KREDİ KARTI İLE ÖDEME FORMU
KART HAMİLİNİN
ADI – SOYADI
: _______________________________________________________
 VISA
 MASTERCARD / EUROCARD
1. KART NO
:  -  -  - 
1. KART GEÇERLİLİK TARİHİ : /
1. KART GÜVENLİK KODU :…………… 
1. KART TiPİ
:
EV ADRESİ
: _______________________________________________________
e-mail
: _______________________________________________________
TELEFON
:
TAKSİT
NO
İŞ ________________
EV ________________
ÖDEME TARİHİ
ÖNCELİKLİ
KART NO
CEP _____________________
ÖDEME TUTARI ( TL)
/  / 
1
T O P L A M ( TL )
Yukarıda belirtilen tarihlerdeki ödeme tutarlarının, aşağıda belirtilen uyarılar doğrultusunda, yukarıda belirttiğim kredi kartı
hesabından tahsil edilmesini rica ederim.
TANZİM TARİHİ
: _____ / _____ / _______
KART HAMİLİ
İMZASI
: ___________________________
KART HAMİLİ
KİMLİK KARTI NO.SU : _______________
Yukarıda kimlik kartı numarası verilen kredi kartı hamili müşterinin kimlik kartı kendisi tarafından tarafımıza ibraz edilmiş ve
kimlik kartının kredi kartı hamiline ait olduğu tarafımızdan teyid edilmiştir.
İŞYERİ YETKİLİSİ
İMZASI
: ____________________________
ŞAHİTLER
: 1. __________________________
2. ________________________
SAYIN KART HAMİLİ,
Herhangi bir ödeme tarihinin, kartın geçerlilik tarihinden sonra olması durumunda, kartınızın geçerlilik tarihi
bitiminde ilgili banka tarafından otomatik olarak yenileceği varsayılarak bu ödeme emri hazırlanmıştır. Herhangi bir
şekilde kredi kartınızın yenilenmemesi durumunda bize şahsen veya telefonla ulaşmanız ve borcunuz varsa ödeme
yapmanız gerekmektedir.
Kredi Kartınızın son ödeme döneminden önce çalınma, kaybolma vb. nedenlerle iptali söz konusu olduğunda bize
şahsen müracaat ederek veya telefonla lütfen bilgi veriniz.
Kredi Kartınızdaki hesabınızdan provizyon alınmadığında ikinci bir kez banka ile temasa geçilmektedir. Ancak yine
provizyon onayı alınamadığında borcunuzu en geç 7 gün içerisinde ödemeniz için sizinle temasa geçilecektir;
belirtilen sürede ödeme yapılmaması durumunda yasal yollara başvurmak zorunda kalınacaktır.
Bizi tercih ettiğiniz için teşekkür eder, yeniden görüşmek dileğiyle iyi günler dileriz.
DORANA TURİZM - TEL: 0392 223 44 21
Download

maıl order formu