Fetal Distress
Dr.Cenk Yaşa
İstanbul Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Fetal Distress
• Fetal sıkıntı olarak ta bilinen bu durum; bir klinik duruma tam
doğruluk ile uygulanması için geniş ve müphem bir kavramdır.
• Fetal distress teşhisinde, fetal kalp hızı yorumlaması ile tanımlama
tam olarak yapılamadığından fetal kalp hızları için ‘’ güven veren’’ ve
‘’güven vermeyen’’ diye tanımlamalar doğmuştur.
• Özellikle doğum olayı çoğunlukla dinamik bir durum olduğundan bu
tanımlamalar birbiri içine girmektedir.
• Sonuç olarak fetal kalp hız ile yapılan fetal distress tanısı çoğunlukla
klinisyenin fetal durum hakkındaki şüphelerini dindiremediği ve
güveninin kaybolduğu anlarda yapılır. Bu fetal değerlendirmeler
tamamen sübjektif klinik kararlar olarak değerlendirilmelidir.
• Doğum sırasında fetusu değerlendirmek zorlu bir görevdir. Fetal
kalp hızı paternleri, fetal kan hacmi değişikliklerine, fetal
hipoksemi ve asidoza karşı olan fetal kardiyak ve medüller cevabın
indirekt göstergesi olduğundan doğum sırasındaki takipte
önemlidir.
• Her ne kadar tüm kadın-doğum organizasyonları doğum sırasında
fetal kalp hızı monitorizasyonunu önerse de, monitörizasyonun
yapılıp yapılmadığı karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamaktadır. Bu
nedenle bu öneri ön planda uzman deneyimlerine ve medikolegal
örneklere dayanmaktadır.
• Amerikan Kadın-Doğum Cemiyeti (ACOG); yüksek riskli gebelerin
(preeklampsi, tip 1 DM, IUGG) doğum sırasında sürekli
monitorizasyonunu önerirken, riski olmayan gebelerde
monitorizasyon ya da oskültasyonun seçilebileceğini
belirtmektedir.
• Bazal Kalp Hızı
v Muhtemelen başlarda 140 atım/dk,
kayıtın sonlarında 120 atım/dk oluyor.
• Kısa dönem variyabilite ˜ 5 atım/dk
• Akselerasyon mevcut değil
• Atipik variyabıl deselerasyonlar
• Tokografik olarak uterin aşırı aktivite
yok
• Bu patolojik bir NST’dir (2007 RCOG
sınıflaması)
• Öncelikle NST’yi değerlendir;
Ø NST’yi sınıflandır
ØBu hastanın ileri değerlendirmesinin ne kadar acil olduğuna karar ver
ØHasta ile ilgili başka hangi bilgilerin gerekli olduğunu düşün;
Klas III Fetal Kalp Trasesi
• Bu sınıftaki traseler anormal olarak değerlendirilirken; yüksek oranda
fetal hipoksemi ve asidoz ile ilişkili olduklarından, serebral palsi ve
yenidoğanın hipoksik iskemik ensefalopatisi ile sonuçlanabilir.
vBazal kalp hızı variyabilitesinin kaybı
tekrarlayan geç deselerasyonlar
tekrarlayan variyabıl deselerasyonlar
bradikardi
vSinuzoidal patern
Gerekli olan diğer bilgiler
• Fetal hipoksemi için ek risk
faktörü var mı?
• Fetal Distressin başka bulgusu var
mı?
• Doğumun evresi?
• Fetal saçlı deri örneklemesi
yapılabiliyor mu?
• Ameliyathaneye ulaşılabilirlik ne
durumda?
• Doğum sonrası pediyatrik ekibe
ulaşılabilinecek mi?
• Normal gebeliğin ardından 41+4
haftalık gebelik için doğum indüksiyonu
• 36 damla/dk ‘dan oksitosin
infüzyonu almakta
• 3cm. dilate, %50 efase,baş -2’de
• Yapılamıyor
• Müsait
• Çocuk ekibi mevcut
Fetal kalp hızı deselerasyonuna neden
olabilecek durumlar
• Maternal hipotansiyon
• Kordon sarkması
• Uterus hiperkontraktilitesi
• Uteroplasental yetmezlik
• Maternal İlaçlar
• Akut olaylar
• Doğumun 2. evresi
• Maternal Hipotansiyon
ØSupin pozisyonu, epidural analjezi ve kan basıncını düşüren ilaçlar
neden olabilir.
ØBu nedenle sol lateral pozisyon verilerek, IV sıvı ile replasman yapılır.
ØBazen epidural anestezinin neden olduğu hipotansiyonlarda
adrenerjik ilaçlar verilmesi gerekebilir.
• Kordon sarkması
ØGenellikle prematuritede, gelen kısmın
yüksekte olduğu ve malprezentasyon
durumlarında meydana gelir.
ØErken dönemde NST’de akselerasyon ve
deselerasyonlar ile ya da variyabıl
deselerasyonlar ile karakterizedir.
ØHemen vajinal muayene ile kord
prolapsusu değerlendirilmelidir.
• Uterus aşırı aktivitesi(hiperkontraktilite)
ØOksitosin ile indüklenen doğumların yaklaşık
%40’ında izlenmektedir.
ØEksternal tokografi ile takibi kolay değildir.
ØOksitosinin kesilmesinden sonra uterusun
kontraktilitesini kaybetmesi 45. dakikaya
kadar sürebilir.
ØBazı multigravid kadınlarda spontan olarak
ta gelişebilir.
• Uteroplasental Yetmezlik
ØGenellikle riskli olan gebeliklerde görülür ( gebeliğin hipertansif
hastalıkları, gelişme geriliği, sigara kullanımı)
ØKlasik olarak NST’de geç deselerasyonlar görülür.
ØOligohidramnios eşlik eden vakalarda kord kompresyonu nedenli
olabilir.
ØDerin variyabıl deselerasyonlar, taşikardi ve azalmış kısa dönem
variyabilite gibi fetal asidoz bulguları görülebilir.
• Maternal ilaç kullanımı
ØSedatif ilaçlar ve narkotikler kısa dönem
variyabiliteyi azaltabilirler.
ØEpidural anestezide veya paraservikal
blokta fetal myokarda ulaşan bolus
miktardaki lokal anestezik bradikardiye
neden olabilir.
• Akut olaylar
ØAblasyo plasenta
ØUterin rüptür
ØFetal kanama
ØEklampsi, emboli nedeniyle maternal
kollaps
ØGenellikle belirgin ve uzun süren fetal
bradikardi ile karakterizedir.
• Doğumun 2. evresi
ØDeselerasyonlar sık olarak gözlenir.
ØBaş basısı ve kordon basısı nedenli olabilir.
ØDeselerasyonların derinliği ve genişliği, deselerasyondan sonraki
toparlanmanın nasıl olduğu NST değerlendirmesi için yardımcı olur.
Yönetim
• Potansiyel fetal dekompansasyon tanındığında bununla birlikte
zamanında yapılan etkili müdahale ile asidoz ve buna bağlı perinatal
mortalite/morbidite oluşması engellenebilir.
• Bu nedenle Klas III fetal kalp trasesi ile karşılaşıldığında uteroplasental
infüzyonu ve maternal/fetal oksijenizasyonu sağlayacak resüsitasyon
işlemleri yapılırken, doğum hazırlıkları da başlamalıdır.
Yönetim
• Resüsitasyon işlemleri sırasıyla;
üAnnenin sol lateral pozisyonu
üOksijen verilmesi (maske ile 8-10 L/dk)
üIV bolus sıvı verilmesi (500-1000 ml laktatlı ringer/izotonik)
üİndüksiyonun kesilmesi
üTokolitik ajan verilmesi
üEpidural analjesi uygulanan hastada sempatik blokajı kaldırması için
alfa-adrenerjik ilaçların verilmesi
gibi adımları içermektedir.
Yönetim
• Biz hastamızda gitmekte olan oksitosin infüzyonunu kestik
• Hastayı sol lateral pozisyona çevirdik
• Maske ile 8 L/dk’dan serbest akım oksijeni verdik
• Bu arada gitmekte olan idame sıvısını hızlandırdık.
Uterus aktivitesi aşırı olamdığından dolayı tokolitik kullanmadık..
Yönetim
• Eğer NST fetal resüsitasyona rağmen
düzelmezse;
üEn iyi doğum şekli (operatif doğum/ sezaryen ile
doğum)
üDoğum için ne kadar daha beklenebileceği
üHangi anestezinin kullanılabileceği
üBebeğin prognozu
üBebeğin mevcut müdahaleden fayda görüp
görmeyeceği
sorgulanmalıdır.
Yönetim
• Ancak fetal resüsitasyona rağmen atipik variyabıl deselerasyonların
persiste etmesi üzerine doğum kararı alındı.
• Tuşe bulgusunun kollum 3cm. dilate, % 50 silinmiş ve gelen kısım baş,
baş -2’de olarak değerlendirilmesi üzerine vajinal doğum
yapamayacağı düşünülerek sezaryen doğum kararı verildi.
• 2760 gr./ 50 cm. ölçülerinde tam oluşumlu 7/9 Apgar skorlu bir KIZ
bebek doğurtuldu.
Yönetim
• Güven vermeyen trasenin yönetiminde ‘’operatif müdahale yapılması
için ne kadar süre olduğu’’ sorusu en kompleks sorudur.
• Bu kompleks soru; fetal monitorizasyonun getirdiği hem medikolegal
baskılardan, hem de güven vermeyen trasenin sonuçlarının tam
tahmin edilememesinden kaynaklanmaktadır.
Yönetim
• Amerikan Kadın-Doğum Cemiyeti (ACOG) ‘’tüm hastanelerin
operasyon kararı verdikten sonra 30 dakika içerisinde sezaryen doğum
yapma imkanı bulunmalıdır’’ şeklinde görüş bildirmektedir.
• Ancak ‘’kanamalı plasenta previa, ablasyo plasenta, umbilikal kord
prolapsusu, uterus rüptürü gibi durumlar bu 30 dakikalık sürenin
dışında tutulmalıdır’’ denmektedir.
• Bazı durumlarda (uzamış fetal bradikardi <70 atım/dk) 30 dakika hasar
oluşmasını engellemek için çok uzun olabilir.
• Bu nedenle kalp hızı paterni, annenin ve bebeğin klinik durumu temel
alınarak bu zor durumda karar verilmelidir.
Sonuç
• Fetal kardiyopulmoner merkezi kalp hızını yönettiğinden dolayı, fetal
kan volümü değişiklikleri, asidemi ve hipoksiye indirekt olarak fetal
kalp hızı paternlerine yansıdığından doğum sırasındaki
monitorizasyonda fetal kalp hızı kullanılır.
• En sık kullanılan modaliteler elektronik kalp hızı monitorizasyonu ve
aralıklı oskültasyondur. Yüksek riskli gebelerde elektronik fetal
monitorizasyon daha uygun olmaktadır.
• Klas III trasesi anormaldir ve genellikle fetal hipoksik asidoz ile
karakterizedir. Bu hastalarda resüsitatif işlemler başlatılırken, doğum
hazırlıkları da yapılmalıdır.
Sonuç
• Eğer fetal resüsitasyon işlemlerine rağmen fetal kalp hızı
monitorizasyonunda iyileşme izlenmiyorsa, Klass III patern tanısı
konulduktan sonra 30 dakika içerisinde annenin güvenliği de
sağlanarak doğum gerçekleştirilmelidir.
TEŞEKKÜRLER…
Download

Fetal Distress - Dr. Cenk Yaşa