Rijit Özofagoskopi
Yener Aydın, Bayram Altuntaş, Atilla Eroğlu
Giriş
Rijit özofagoskopi ilk kez 1868’de Adolf Kussmaul tarafından özofagustan mideye
13 mm çaplı içi boş metal tüpün yutturulması ile kullanılmaya başlamıştır [1]. O günden bu zamana kadar özofagoskipi tekniğinde ciddi ilerlemeler olmuştur. Günümüzde özofagoskopi büyük ölçüde fleksibl aletlerle yapılmasına rağmen rijit özofagoskopinin de kullanımı devam etmektedir.
Rijit özofagoskopi işlemi özellikle göğüs cerrahları tarafından yapılmaktadır. İşlemi
ustaca yapmak zor olup komplikasyon riski yüksek işlemlerdir. Özellikle anastomozla
ilişkili darlıkların tedavisinde bu işlemi yapabilmek önemli bir avantajdır.
Endikasyonlar
Rijit veya fleksibl özofagoskopi için en yaygın endikasyonlar tümör, travma, striktür
ve benign inflamatuar durumların tanısıdır. Daha nadiren striktür veya weblerin dilatasyonu, endolüminal stent yerleştirilmesi, yabancı cisim çıkartılması, Zenker divertikülü için krikofaringeal kas miyotomisi ve obstruksiyon yapan tümörlerin laser ile eksizyonu için özofagoskopi uygulanılmaktadır [2, 3].
Rijit özofagoskopi günümüzde belli başlı merkezlerde uygulanmaktadır. En önemli
üç kullanım alanı travma, özofagustaki gıda artıklarının ve yabancı cisimlerin çıkartılmasıdır [2, 3]. Kliniğimizde rijit özofagoskopiyi en çok yabancı cisimlerin ve et/kemik gibi gıda parçalarının çıkartılmasında kullanmaktayız. Travmalı olgularda özofageal yaralanma ve perforasyonu değerlendirmek için fleksibl özofagoskopiyi tercih etmekteyiz.
Kontrendikasyonlar
Rijit özofagoskopi hasta için büyük risk taşıyan en zor endoskopik girişimdir. Her
hastaya rijit özofagoskopi uygulanamaz. Ciddi artriti olan ve boynu yeterince ekstansiyona gelemeyen olgularda rijit özofagoskopi kesinlikle kontrendikedir. Ayrıca
bazı hastalarda servikal vertebranın çıkıntısı özofagoskopun distale ilerlemesine en1
Rijit Özofagoskopi
gel olabilir. Cerrahın bu aşamada kemik çıkıntıyı geçmede ısrar etmesi özofagus perforasyon riskini artıracaktır [4].
Anatomi
Rijit özofagoskopi yapacak kişi özofagusun anatomisini iyi bilmelidir. Servikal özofagus sola doğru torasik özofagus ise sağ doğru meyillidir. Sol ana bronş ve aorta ile
yakın komşuluk göstermektedir. Erişkinlerde özofagus krikofaringeus seviyesinden
başlar ve kardiyada sonlanır. Boyu yaklaşık 22 cm’dir. Endoskopist kardiyaya ulaşabilmek için ön dişlerden itibaren yaklaşık 38 cm özofagoskopu ilerletmelidir. Gelişmiş enstrümanlara rağmen özofagoskopi esnasında üç darlık bölgesi geçilirken dikkatli olunmalıdır. Bunlar kesici dişlerden itibaren 16. cm’deki krikofaringeal sfinkter,
27. cm’deki sol ana bronş ve 38. cm’deki gastroözofageal bileşkedir. Özellikle krikofaringeal sfinkter en dar nokta olup perforasyon veya yaralanma riski en yüksek olan
bölgedir [5].
Rijit Özofagoskopi Aletleri
Rijit özofagoskoplar rijit bronkoskoplardan daha düz ve daha kabarık tiptedir. Değişik uzunluk, çap ve şekilde içi boş metal tüp şeklinde aygıtlardır. Pediyatrik ve yetişkin
formları mevcut olup uzunluğu 20 cm ile 50 cm arasında değişmektedir. Rijit özofagoskopi aletinin içinden rahatlıkla aspirasyon sondası, forseps ve optik aletler geçebilmektedir. Direkt görüş altında 12 mm’ye kadar olan dilatatörler özofagoskop içinden geçirilerek dilatasyon uygulanabilmektedir (Resim 1) [6, 7].
Resim 1. Kliniğimizde rijit özofagoskopide kullandığımız özofagoskop, forceps ve optik teleskopların bir kısmı ile ışık kaynağı görülmektedir.
Teknik
Özofagoskopinin rijit veya fleksibl olması cerrahın tercihine, özofagoskopinin yapılma nedenine ve hastanın genel durumuna bağlıdır. Genel bir kural olarak servikal özofagusun değerlendirilmesinde rijit özofagoskopi daha faydalıdır. Bu alandaki multipl katlar nedeniyle insüflasyonun zorluğu fleksibl enstrümanlarla değerlendirilmesine izin vermeyebilir. Distal faringeal, postkrikoidal ve krikofaringeal bölgedeki
tümör gözden kaçabilir. Rijit özofagoskopi ile bu bölgeler daha iyi değerlendirilmektedir. Ayrıca rijit özofagoskopi geniş emme kanalı ile direk görüş altında büyük ya2
Rijit Özofagoskopi
bancı cisimlerin çıkarılmasına ve cerrahi aletlerin kolay manuplasyonuna imkân tanımaktadır [6, 7].
Hasta ameliyathane odasına alınır. Bütün hastalar işlem esnasında rutin bir cerrahi ameliyatta olduğu gibi monitorize edilmelidir. Hasta anestezist tarafından entübe edilir. Biz endotrakeal tüpü ağzın sol tarafına doğru tespit ettirerek özofagoskopi
aletini ağzın sağ tarafından girmeyi tercih ediyoruz. Endotrakeal entübasyon sonrası hasta supin pozisyonda boyun nötral pozisyonda olarak rijit özofagoskopi işlemine başlanır. Boyun ekstansiyona getirilerek servikal omurların doğal lordozu artırılır.
Böylece rijit özofagoskopun özofagusa girişi kolaylaştırılır. Bu esnada hastanın dişlerine zarar vermemek için dikkatli olunmalıdır. Cerrah aktif kullandığı eliyle endoskopu ilerletirken diğer eli hastanın ağız içinde olmalıdır. Endoskop ağız içindeki elin baş
ve işaret parmakları arasında ilerletilir. İşlem boyunca bu şekilde baş ve işaret parmağı arasından endoskop hareket ettirilerek muayene veya müdahale yapılır. Endoskop ucu ağız içine yerleştirilerek dil üzerinde posterior faringeal duvara doğru ilerletilir. Bu işlem daha kısa bir metotla endotrakeal entübasyonda olduğu gibi bir laringoskop yardımıyla daha kolay bir şekilde de yapılabilir. Özofagoskopi posterior faringeal duvar boyunca ilerleyip hipofarinkse geldiğinde faringoözofageal oluğa paralel olarak giriş açısı 90 derece değiştirilir. Özofagoskop direkt görüş altında başparmak ve işaret parmağı arasından ilerletilir. Diğer yandan giriş açıları değiştirilerek özofagus duvarındaki aşırı basınç önlenmeye çalışılır. Özofagoskop içinden künt
uçlu aspiratör yardımıyla sekresyonlar aspire edilip farinks ve özofagus duvarlarının
görüşü iyileştirilir. Özellikle entübe hastalarda özofagoskopla krikofaringeal sfinkterin geçişinde zorluk yaşanabilir. Bu durum hastaya kas gevşetici ajan verilmesi, endotrakeal kafın indirilmesi ve daha küçük çaplı endoskop kullanılması ile çözülebilir.
Alternatif olarak balon dilatatörle üst özofagus sfinkteri dilate edilebilir. Ancak biz bu
metodu sadece proksimal özofagusta striktürü olan olgulara uygulamayı tercih ediyoruz. Genel olarak endoskop gastroözofageal bileşkenin alt kısmına kadar ilerletilir.
Özofagoskop yavaşça geri çekilerek özofagus duvarı tekrar değerlendirilir ve işleme
son verilir. Hasta ameliyathane odasında ekstübe edilerek odasına alınır (Resim 2).
Resim 2. Rijit özofagoskopi ile inceleme görülmektedir.
3
Rijit Özofagoskopi
Postoperatif Bakım
İşlemden sekiz saat sonra özofagusta herhangi bir patoloji yoksa sulu rejim başlanıp,
rahat tolere ediyorsa hasta taburcu edilebilir. Disfaji, odinofaji, göğüs ağrısı veya taşikardi durumunda farinks veya özofagusta perforasyon olabileceği akılda tutulmalıdır. Eğer perforasyon şüphesi varsa oral alıma izin verilmemeli ve kontrastlı özofagogram ile inceleme yapılmalıdır [8, 9].
Komplikasyonlar
Rijit özofagoskopide komplikasyon oranı fleksibl özofagoskopiye göre oldukça yüksektir. Özellikle yaşlı hastalarda diş kırılmalarına karşı dikkatli olunmalıdır.
Perforasyon özellikle dilatasyon, yabancı cisim çıkarılması, biyopsi veya malign tümör yükünün endoskopik olarak azaltılması gibi tedavi amacıyla yapılan özofagoskopi sırasında görülmektedir. Perforasyondan sakınmak için cerrah önemli darlık bölgelerini veya tümör bölgesini geçmek için özofagoskopu zorla ilerletmeye çalışmamalıdır. Eğer dilatasyon uygulanacak veya özofageal stent takılacaksa biz rutin olarak klavuz tel kullanılmasını öneriyoruz. Klavuz telin lümen içinden darlık bölgesinin
distaline geçtiği skopide görüldükten sonra dilatasyon veya stent yerleştirme uygulanmalıdır.
Aspirasyon özofagoskopi sırasında görülebilecek önemli bir komplikasyondur. Entübasyon için indüksiyon sonrası hasta gastroözofageal içeriği kusup aspire ederse
hayatı tehdit edici pnömoni gelişebilir. Bunun için biz acil olgular dışında rijit özofagoskopi uygulayacağımız hastalar için açlık süresinin dolmasını bekliyoruz. Ancak kemik gibi kesici cisimlerin veya alkalen pillerin yutulmasında açlık süresinin dolmasını
beklemeden hastaya rijit özofagoskopi uygulanmalıdır. Bu olgular hızlı ve dikkatli bir
şekilde entübe edilirse bu komplikasyonun riski azaltılabilir. Biz açlık süresi dolmamış olan olgularda işlem sonrası özofagoskopi içinden aspirasyon sondası göndererek mide içeriğini aspire ediyoruz. Böylece ekstübasyon esnası veya sonrasında hastanın mide içeriğini aspire etmesini engellemiş oluyoruz.
Bazı olgularda intraoperatif vazovagal reflekse bağlı olarak aritmi veya kan basıncı değişiklikleri görülebilir. Özofagoskopun çıkarılmasıyla genellikle aritmi de düzelir [10-14].
Kaynaklar
1. Huizinga E. On esophagoscopy and sword-swallowing. Ann Otol Rhinol Laryngol 1969; 78: 323-9.
2. Glaws WR, Etzkorn KP, Wenig BL, Zulfiqar H, Wiley TE, Watkins JL. Comparison of rigid and flexible esophagoscopy
in the diagnosis of esophageal disease: diagnostic accuracy, complications, and cost. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;
105: 262-6.
3. Gmeiner D, von Rahden BHA, Meco C, Hutter J, Oberascher G, Stein HJ. Flexible versus rigid endoscopy for treatment
of foreign body impaction in the esophagus. 2007; 21: 2026-2029.
4. Hirsc ho witz BI, Mod lin IM. The His tory of En dos copy: Ame ri can pers pec ti ve. In: Clas sen M, Tytgat GNJ, Lightda
le CJ. Gast ro en te ro lo gi cal En dos copy. Stut gart-New York: Thi eme 2002; 2-45.
5. Broering DC, Walter J, Halata Z. Surgical anatomy of the esophagus. In: Izbicki JR, KutupA, Broering DC, Yekebas EF,
Gallinger YI eds. Textbook andAtlas of Surgical Practice. Steinkopff Verlag: Springer, 2009, 3-10.
6. Gaer JA, Blauth C, Townsend ER, Fountain SW. Method of endoscopic esophageal intubation using a rigid esophagoscope. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 152-3.
7. Staffel JG, Pillsbury HC: The rigid esophagoscope: A new handle on an old problem. Otolaryngol Head Neck Surg 1991;
105:483-486.
8. Daniel M, Kamani T, Nogueira C, Jaberoo MC, Conboy P, Johnston M, et al. Perforation after rigid pharyngooesophagoscopy: when do symptoms and signs develop? J Laryngol Otol. 2010; 124: 171-4.
9. Wennervaldt K, Melchiors J. Risk of perforation using rigid oesophagoscopy in the distal part of oesophagus. Dan Med
J. 2012; 59: A4528.
10. Türkyilmaz A, Aydin Y, Yilmaz O, Aslan S, Eroğlu A, Karaoğlanoğlu N. Esophageal foreign bodies: analysis of 188 cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; 15: 222-7.
4
Rijit Özofagoskopi
11. Berggreen PJ, Harrison E, Sanowski RA, Ingebo K, Noland B, Zierer S. Techniques and complications of esophageal
foreign body extraction in children and adults. Gastrointest Endosc. 1993; 39: 626-30.
12. Tsao GJ, Damrose EJ. Complications of esophagoscopy in an academic training program. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2010; 142: 500-4.
13. Gmeiner D, von Rahden BHA, Meco C, Hutter J, Oberascher G, Stein HJ. Flexible versus rigid endoscopy for treatment
of foreign body impaction in the esophagus. 2007; 21: 2026-2029.
14. Tsao GJ, Damrose EJ. Complications of esophagoscopy in an academictraining program. Otolaryngol Head Neck Surg
2010;142:500-4.
5
Download

Rijit Özofagoskopi