C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(2)
NEMLİ YARA İYİLEŞMESİ VE OKLUSİF PANSUMANLARIN NEMLİ YARA
İYİLEŞMESİNDEKİ ÖNEMİ
Ülkü YAPUCU GÜNEŞ*, İsmet EŞER**
yara
ÖZET
ABSTRACT
Oklusif pansuman uygulamasıyla kolaylaştırılan nemli
Moist wound healing and importance of
iyileşmesi
kavramı
M.Ö.
1615
tarihine
dayanır.
occlusive dressings in moist wound healing
Günümüzde bu tekniği destekleyen fazla miktarda veri
The concept of moist healing, which is facilitated by
bulunmaktadır. Oklusif pansumanların alternatiflerine göre
the application of occlusive dressings, dates back to 1615 BC,
birçok vakada epitelizasyon hızını arttırdığı, enfeksiyon riskini
and the technique is currently supported by a relatively large
azalttığı ve yara iyileşmesini hızlandırdığı belirtilmektedir. Bu
volume of data. It is clear that occlusive dressings are in many
makalede, nemli yara iyileşmesinin başlangıcından itibaren
cases associated with more rapid reepithelization, a reduced
tarihsel süreci araştırılmakta, etki mekanizması, avantaj ve
risk of infection, and more rapid wound healing than the
dezavantajları incelenmektedir.
alternatives. This paper, traces the history of moist wound
Anahtar Sözcükler: Nemli yara iyileşmesi, oklusif
healing from its earliest inception, examines the theoretical
pansumanlar
mechanisms
of
its
effect,
and
its
advantages
and
disadvantages.
Key Words: Moist wound healing, occlusive dressings
uygun ve farklı ürünlerin kullanılması gerekir (Nelson ve
Dilloway 2002).
GİRİŞ
Vücudun en geniş organı olan deri, insan
vücudunu dış organizmalara karşı koruyan ilk savunma
hattıdır. Derinin en önemli fonksiyonları koruma,
termoregülasyon, metabolizma, duyu ve iletişimdir. Deri
bütünlüğünde bozulma ortaya çıkıncaya dek sağlam
derinin önemi çoğunlukla göz ardı edilmektedir (Nelson
ve Dilloway 2002).
Yara tedavisinde pansuman materyali seçilirken
pansumanın etkili olup olmadığına karar vermek için
materyal
mutlaka
etkinliği
yönünden
değerlendirilmelidir. Eaglstein’in (2001) belirttiğine göre,
kronik yaralarla ilgili yapılan çalışmalarda, tedavinin 2-4
haftası içinde yara boyutunda anlamlı bir küçülme
olmamasının, kullanılan pansuman materyalinin etkisiz
olduğunu gösterdiği bulunmuştur. Pansuman materyali
ile ilgili kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildikten sonra
seçim yapılmalı ve tarafsız olunmalıdır.
Yara, genellikle “normal deri bütünlüğünün
ortadan kalkması” olarak tanımlanır. Vücutta dış bir etki
ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü
lezyona yara adı verilir. Yara tedavisi insanlığın var
oluşundan bu yana güncelliğini koruyan ve sürekli
üzerinde çalışılan konuların başında gelir. Yaralar
insanlık tarihi kadar eskidir ve Smith papirüsüne göre
yara pansumanlarının 5000 yıllık tarihi vardır (Çetinkale
2000).
Islak
pansumanların
yara
iyileşmesindeki
yararları pek çok kez ortaya konulmuştur (Wiechula
2003). Nemli ortam oluşturulan yaralar açıkta havaya
maruz bırakılan yaralara göre daha hızlı iyileşmektedir
(Nelson ve Dilloway 2002). Islak pansumanlar, yara
pansumanının yüzeyleri arasında hastanın kendi vücut
sıvılarının birikimini sağlaması, dehidrasyonu ve
kurumayı önlemesinden dolayı yara iyileşmesinde etkili
olmaktadır (Hess 2000) .
Her yara birbirinden farklı özelliklere sahiptir.
Pansuman malzemesi olarak piyasada yüzlerce materyal
bulunmaktadır ve bu durum uygun pansuman seçimini
zorlaştırmaktadır. Birçok klinik derecelerde olabilen
yaralar değerlendirildikten sonra her yaranın evresine
*
**
Arş.Gör., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir
Doç.Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir
57
Güneş ve Eşer
Nemli Yara İyileşmesi ve Yararları
ilgili bulgular olmasına karşın, bu bulguların klinik
enfeksiyon oranının arttığını göstermediğini iletmektedir
(Friedman ve Su 1984, Hutchinson ve McGuckin 1990).
Yara hipoksisi bakteriyel proliferasyonu önleyen asit
çevre oluşumuyla sonuçlanmaktadır (Varghese ve ark.
1986). Hutchinson ve McGuckin (1990) oklusif
pansuman uygulanan yaralarda enfeksiyon insidansını
inceledikleri çalışmalarında, oklusif pansumanlar için
enfeksiyon oranını %2.6, oklusif olmayan pansumanlar
için ise %7.1 olarak saptamışlardır.
Çalışmacılar yara iyileşmesinin nemli bir ortamda
kuru bir ortama göre daha hızlı gerçekleştiğini
belirtmektedir (Hinman ve Maibach 1963, Peocock
1995, Vogh ve ark. 1993, Winter 1962). Nemli yara
iyileşme mekanizmasının anlaşılması, yara iyileşmesinde
değişik pansuman tipleri arasındaki farklılıkların
anlaşılması açısından yararlı olacaktır.
Nemli yara ortamı yara iyileşmesi açısından
birçok yararlar sağlamaktadır. Bu yararlar nekrotik
dokuların debridmanı, proliferasyon ve büyüme
faktörlerinin salınımı, hücre gelişiminin uyarılması,
anjiyogenezisin hızlandırılması ve klinik enfeksiyonun
önlenmesidir.
Nemli yara ortamını sürdüren pansumanlar
genellikle oklusif olarak tanımlanmaktadır. Buna göre
bazı
pansumanlar
tamamen
oklusif
olarak
nitelendirilmekte, bazıları ise yara ve atmosfer arasında
gaz değişimine izin vererek yarı geçirgen olmalarından
dolayı bunlar için “oklusif” terimi göreceli olarak
kullanılmaktadır. Dolayısıyla bu pansumanlar için “nemi
tutan pansumanlar” terimi daha doğru olmaktadır
(Motta 1993). Genel olarak bakıldığında, nemi tutan
pansumanlar geleneksel gaz pansumanlardan daha hızlı
iyileşme
sağlamaktadırlar.
Yapılan
karşılaştırmalı
çalışmalarda nemli yara pansumanlarının ortalama
iyileşme hızında ortalama 3-4 günlük bir artış sağladığı
saptanmıştır ( Hermans ve Hermans 1986, Perrot ve
ark. 1986, Wyatt ve ark. 1990).
Nekrotik dokuların debridmanı: Nemli yara
koşulları ölü dokuların atılması için gerekli olan su ve
enzimlere sahip olduğu için otolitik debridmanı
kolaylaştırır (Bolton ve ark. 1990, Field ve Kerstein
1994). Bazı bulgular nemli yara koşullarını sürdüren
pansumanların fibrinolizisi hızlandırdığını göstermektedir
(Field ve Kerstein 1994, Motta 1993).
Proliferasyon ve büyüme faktörlerinin
salınımı: Nemli bir yara ortamında büyüme
faktörlerinin salınımı ve üretiminin uyarılması daha kolay
gerçekleşmektedir. Öncelikle fibrinolizis, debridman
fonksiyonunun ötesinde birçok yararlı etkiye sahiptir.
Öncelikle fibrin ürünleri büyüme faktörlerinden ortaya
çıkan makrofajlar üzerinde kemotaktik etkiye sahiptir
(Field ve Kerstein 1994, Lydon ve ark. 1989). İkinci
olarak makrofajlar nemli pansumanların oluşturduğu
hipoksik yara ortamı yoluyla büyüme faktörlerini serbest
bırakmak için aktive edilir (Field ve Kerstein 1994).
Nemli Yara
Pansumanlar
Pansumanı
Olarak
Oklusif
Oklusif bir pansuman, yaralı dokuda nemi tutan
ve böylelikle nemli yara iyileşmesini sağlayan materyal
olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde 1000 farklı çeşitte
oklusif pansuman bulunmaktadır ve bu pansumanların
satışı 1995’te 350 milyon doları bulmuştur. Buna
rağmen, oklusif pansumanlar faydalı olabilecekleri
vakaların
muhtemelen
en
fazla
%30’unda
kullanılmaktadır (Reiter 1994).
Hücre gelişiminin uyarılması: Hücreler ancak
nemli bir yara ortamı içinde canlı kalabilirler (Field ve
Kerstein 1994). Hipoksi, fibroblastların gelişimini
(Horikoshi ve ark. 1986, Varghase ve ark. 1986),
endoteliyal ve epidermal hücre proliferasyonun
uyarmaktadır (Hansson 1997, Katz ve ark. 1991).
Oklusif Pansumanların Tarihçesi
Oklusif pansumanların tarihi çok eskiye
dayanmaktadır. Oklusif pansuman tedavisinin en eski
kayıtlarından biri M.Ö.1615 tarihine ait Smith
Papirüsü’nde yer almaktadır. Bu papirüste kapalı
yaraların açık yaralardan daha çabuk iyileştiği
belirtilmekte ve sakızımsı bir maddeyle kaplı bez
şeritlerden pansuman yapımı tarif edilmektedir. Buna
karşılık Hipokrat, hekimlerin kronik yaraları kapatmak
için uğraşmamaları gerektiğini öne sürmüştür. Onun
döneminde doktorlar kronik yaraları vücudu terk etmesi
gereken zararlı bir şeyin işareti olarak görmüşlerdir. Bu
Anjiyogenezisin hızlandırılması: Nemli yara
pansumanları altında oluşturulan hipoksik ortamın
kapiller proliferasyonu arttırdığı saptanmıştır (Knighton
ve ark. 1981). Mikroanjiyografi kullanarak yapılan
çalışmalar anjiyogenezisin nemli koşullar altında daha
hızlı olduğunu ortaya koymuştur (Choate 1994, Dyson
ve ark. 1998).
Klinik enfeksiyonun önlenmesi: Çalışmalar
nemli pansumanların altında bakteri sayısının artmasıyla
58
C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(2)
nedenle 19. yüzyıla kadar hem kronik yaralarda hem de
akut yaralarda drenajı teşvik etmişlerdir.
Hinman ve Maibach tarafından insanlar üzerinde
tekrarlanmıştır.
Hinman
ve
Maibach
(1963),
enfeksiyonun
tıkamanın
pratik
kullanımını
engelleyebileceğini çünkü bu pansumanların enfekte
organizmaların üremesi için verimli bir çevre sağlayan
nem birikmesine yardımcı olduğunu savunmuşlardır.
Ancak Nature’daki 1963 tarihli yayınlarında kuvvetli
topikal
antibakteriyel
ajanların
kullanımıyla
bu
pansumanlardan faydalanabileceğini belirtmişlerdir.
1948’de Oscar Gilje ülser tedavisi için, “nemli
bölge etkisi”ni açıkladığı tezini yazmıştır. Gilje ülserin
yarısını yapışkan bir bantla kapatarak, diğer yarısını da
açıkta bırakarak nemli ortamın yara iyileşmesinde yararlı
olduğunu açıkça göstermiştir (Nelson ve Dilloway 2002).
1950’de Schilling ve arkadaşları küçük sanayi
yaralarını biri tam oklusif ve diğeri yarı oklusif olan yeni
naylon filmlerle tedavi ettikleri bir çalışmanın sonuçlarını
yayınlamışlardır (Schilling ve ark. 1950). Tam oklusif
pansumanlarla tedavi edilen yaralar iyiye gitmediği için,
araştırmacılar oklusif pansumanların faydalı olmadığı
sonucuna varmışlardır. Yarı oklusif pansuman iyileşmeyi
sağlamada açık tedaviden çok daha etkili olmuştur. Ne
yazık ki yarı oklusif pansumanlar tam oklusif
pansumanlar kadar etkili olmadığı için bu çalışma
aslında bu alanı geriletmiştir. Bugün oklusif denilen
pansumanların çoğu aslında yarı oklusif özelliktedir
(Eaglstein 2001).
Tıkama şartlarında bakteri sayısı daha yüksektir.
Örneğin domuzlar üzerinde yapılan çalışmalar, tıkamayla
tedavi edilen yaralarda daha fazla mikroorganizma
geliştiğini ancak bu yaraların daha hızlı iyileştiğini
kanıtlamıştır (Mertz ve ark. 1985).
Brown ve Zitelli 1993 tarihli “akut yaraların
tedavisi”
kılavuzlarında
oklusif
pansumanların
dermatolojik uygulamada kullanımına onay vermişlerdir.
Amerikan Sağlık Hizmetleri Politika ve Araştırma Kurumu
da (US Agency for Health Care Policy and Research) bu
uygulamayı onaylamıştır. Hem otolitik debridman, hem
de nemli yara iyileşmesini sağlamak için oklusif
pansumanlar önerilmiştir. Islak gazlı bez yarayı sürekli
nemli tutması nedeniyle, kurumadan önce değiştirildiği
taktirde nemli yara iyileşmesi gerçekleşebilmektedir.
Ancak bu uygulamanın oklusif pansumanlara göre
hemşirenin çok fazla zamanını aldığı ve güç harcamasını
gerektirdiği belirtilmektedir (Brown ve Zitelli 1993).
1951’de Beattie ve arkadaşları ameliyat sonrası
“pencere” pansumanını ortaya koymuşlardır. Beattie ve
arkadaşları 300’den fazla abdominal ve toraks yarası
üzerine plastik bir film yerleştirmişlerdir. Filmi
pansumanın tıkayıcı özelliğinden çok yarayı görebilmek
amacıyla uygulamışlardır. Böylelikle yarayı görmek için
pansumanı değiştirme zorunluluğu da ortadan
kalkmıştır. Bu pansumanı yaklaşık 300 vakaya
uygulamışlar ve vakaların hemen hemen hepsinde
herhangi
bir
enfeksiyon
bulgusu
gelişmediğini
gözlemişlerdir (Beattie ve ark. 1951).
Oklusif Pansuman Çeşitleri
Oklusif
patlatılmamış
blisterlerin
(kabarcık)
birkaç
şekilde
sınıflandırılabilir. En yaygın sınıflandırma şekli, saydam
(transparan) örtüler, köpükler, jeller, hidrojeller ve
Yedi yıl sonra 1958’de bir dermatolog olan
Odland,
pansumanlar
hidrokolloidler şeklindedir.
açık
1. Saydam (Transparan) Örtüler
blisterlere göre daha hızlı iyileştiklerini saptamış ve
Saydam
bunun sebebinin tıkama olduğunu ve yaraların nemli
örtüler
genellikle
ikincil
pansuman
olarak kullanılan ince, elastik, transparan ve çoğunlukla
kalması gerektiğini belirtmiştir (Odland 1958).
mikropor poliüretan içeren yapışkan bantlı plastik
George Winter nemli yara iyileşmesinin babası
olarak kabul edilmektedir. Winter 1962’de, yaranın
havaya maruz bırakılarak kurutulması ve oklusif
pansumanların epitelizasyon hızı
üzerindeki etkisini
incelediği çalışmasını yayınlamıştır. Bu çalışma oklusif
pansumanlar için dönüm noktası kabul edilir. Evcil
domuzlar üzerinde yürütülen bu çalışma, iki tedavi
arasında %30 fark olduğunu ve tıkamanın yara
iyileşmesinde daha büyük fayda sağladığını göstermiştir.
membranlardır.
Bunların çoğu yarı tıkayıcı olup nemli
yara çevresinin sürdürülmesini ve kontaminasyona karşı
etkili bir engel oluşturulmasını sağlar. Emici değildirler
ve yara yüzeyiyle temas etmezler. Saydam örtüler yara
yüzeyinde
nemi
tutarak
nekrotik
dokuların
yumuşamasına, büyüme faktörleri ve hücre gelişmesi
üzerinde birçok yararlı etkinin arttırılmasına yardım
ederler. Saydam örtülerin yara iyileşmesinde etkili
Bu sonuçlar, önceleri Winter’ın bulgularının
pratikte uygulanabileceği konusunda şüpheleri olan
olduğuna ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (Leipziger ve
ark. 1985, Lydon ve ark. 1989, Rubio 1991).
59
Güneş ve Eşer
2. Köpükler
polisakkarid pansumanlardır ve eksudası fazla olan
yaralar için çok uygundur. Yaraya yapışmazlar, ancak
yaranın kurumasına izin verilirse epiteliyal dokuya zarar
verirler. Şerit halinde üretildiğinden kavite içerisine
uygulanması kolaydır (Hutchinson ve McGuckin 1990).
Köpük pansumanlar hidrofilik poliüretan sodyum
akrilat köpükten oluşan bir iç tabaka ve hidrofobik yarı
kapatıcı filmden oluşan bir dış tabaka olmak üzere iki
bölümden oluşur (Hansson 1997, Leipziger 1985).
Köpük pansumanlar eksudayı emerler ve yarı kapatıcı
film sayesinde nemli bir yara çevresi oluştururlar. Ancak
köpük pansumanların eksudayı jel haline dönüştürme
özelliği yoktur. Birçok nemli yara pansumanlarında
olduğu gibi köpük pansumanların da eksudayı emici
özelliği sınırlıdır. Bununla birlikte Banks ve arkadaşlarının
çalışmasında (1997), köpük pansumanların hidrokolloid
pansumanlara göre daha az sızıntı meydana getirdiği ve
emici özelliklerinin daha fazla olduğu belirtilmektedir.
Pansumanlar tamamen ıslandığında veya pansuman
yüzeyinde eksuda görüldüğünde değiştirilmelidir.
Pansumanların çok sık değişmesi veya kuru yaralarda
kullanımı yara yatağının irritasyonu ve bozulmasıyla
sonuçlanır. Pansumanlar en az 7 günde bir
değiştirilmelidir (Choate 1994).
Yapılan çalışmalarda aljinat pansumanların
iyileşmeyi hızlandırdığı belirtilmektedir. Hansson’un
(1997) belirttiğine göre, Thomas ve Tucker kalsiyum
aljinatla pansuman yapılan bacak ülserlerinin iyileşme
oranının parafinli gazlı pansumana göre 4 kat daha hızlı
olduğunu bildirmişlerdir. O’Donoghue ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada (1997) kalsiyum aljinatla pansuman
yapılan 30 split deri greft donör bölgesinden 21’inin 10
günde tamamen iyileştiği saptanmıştır. Benzer olarak
Thomas (1985), Basse ve arkadaşları (1992) ve Sayag
ve arkadaşları (1996) aljinat pansumanların yaraların
iyileşme hızını arttırdığını belirtmektedirler.
5. Hidrokolloidler
Hidrokolloidler yara materyalleri içinde oldukça
kullanışlı olan ürünlerdir. Genellikle hidrofilik polimer,
basınca duyarlı yapışkan tabaka ve suya geçirgen
olmayan fakat buhar iletimini kolaylaştıran tabaka içeren
komposit plaklardır. Uygulama bölgesindeki sızıntı
yaradan emilir. Hidrokolloid pansumanlar bileşim ve
özelliklerine göre farklılık gösterirler. Pansumanın
eksudayla temas eden içteki tabakası hidrofilik bir jel
oluşturmak ve nemli bir ortam sağlamak için
karboksimetilsellüloz veya polisakkarit ve proteinlerden
oluşur. Köpük veya filmden oluşan dış tabaka ise yara
bölgesini dış kontaminasyondan etkili bir şekilde korur
(Barnes 1993, Reiter 1994). Hidrokolloid pansumanla
tedavi edilen yaralarda iyileşme hızının arttığı
bildirilmektedir (Gorse ve Messner 1987, HanField ve
Kerstein 1988, Smith ve ark. 1993). Hidrokolloidler aynı
zamanda epitelizasyon hızını ve kollajen üretimini
arttırmaktadır (Graumlich ve ark. 2003). Hidrokolloid
pansumanlar emici özelliklerinden dolayı daha az sıklıkta
değiştirilir (Kannon ve Garrett 1995, Varghase ve ark.
1986).
3. Hidrojeller
Hidrojeller
karboksimetilselüloz
gibi
polisakkaridler, poliakrilamidler veya diğer polimerler ve
jelatinden meydana gelen hidrofilik polimerlerin üç
boyutlu ağıdır. Hidrojeller amorf jel şeklinde tüpte
bulunur veya solid tabakalar şeklindedir. Hidrokolloidler
kullanımdan önce kuru ve siyah eskarların debridmanını
gerektirirken, hidrojeller nekrotik doku ve kabukları
nemlendirirler (Hansson 1997).
Hidrojeller saydam
olması ve kullanım kolaylığı açısından avantajlıdır
(Mulder ve ark. 1993). Pansumanlar eksudanın
miktarına bağlı olmakla birlikte 1-3 günde bir
değiştirilmelidir (Choate 1994).
4. Kserojeller
Kserojeller akıntılı yaranın üzerine temas
ettiğinde jel benzeri maddeye dönüşen kuru
pansumanlardır. Dekstranomer ve aljinatlar bu grupta
yer alırlar ve jel formu oluşturmak için Guluronikasid-Ca
ile kombine edilmiştir. Sızıntının büyük miktarı absorbe
edildikten sonra jel, hidrojele benzer etkiler gösterir ve
nemli yara iyileşmesine katkıda bulunur (Thomas 1985).
Aljinatlar, yüksek emiciliğe sahip olan kompleks yapıdaki
Oklusif
pansumanların
endikasyonları,
avantajları, dezavantajları ve değiştirme sıklıkları Tablo
1’de özetlenmiştir.
60
C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(2)
Tablo 1: Oklusif Pansumanların Özellikleri
Pansuman
tipi
Saydam
(transparan)
filmler
Örnek
ACU–derm,
Biooclusive,
Blisterfilm,
OpSite, Polyskin
II, Tegaderm
Endikasyonları
ƒ
ƒ
ƒ
Yüzeysel, kısmi
kalınlıktaki yaralar
Nekrotik veya kabuklu
yaralar
Eksuda miktarı az veya
hiç olmayan yaralar
Avantajları
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Köpükler
Allevyn, Allevyn
cavity, EPILOCK, Flexzan,
Lyofoam,
Mıtraflex,
NUDERM
ƒ
ƒ
ƒ
Hidrojeller
Kalsiyum
Aljinatlar
AQUSORB,
Biolex, Carrasyn
Hydrogel
Dressing,
ClearSite, ElastoGel, IntraSite,
NORMLGEL, NuGel, RolyDERM
Wound
Hydrogel, Vigilon
ALGOSTERİL,
CURASORB,
KALTOSTAT,
Sorbsan
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hidrokolloidl
er
Comfeel,
Cutinova Hydro,
DuoDERM,
Restore,
Replycare,
Tegasorb,
ULTEC
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Eksuda miktarı azdan
ortaya kadar olan
kısmı ve tam
kalınlıktaki yaralar
Emilimi arttırmak için
ikincil bir pansumanın
gerekli olduğu
durumlar
Tüp etrafındaki
drenajın absorbe
edilmesi gereken
durumlar
Kısmi ve tam
kalınlıktaki yaralar
Eksuda miktarı az olan
derin kraterli yaralar
Nekrotik dokulu ve
eksudalı yaralar
Eksuda miktarı ortadan
fazlaya kadar olan
kısmı ve tam
kalınlıktaki yaralar
Aşınma ve sinüs
boşlukları olan yaralar
Nekrotik dokulu ve
eksudalı yaralar
Enfekte yaralar
Yüzeysel ve kısmi
kalınlıktaki yaralar
Yüzeysel yan
kalınlıktaki yaralar
Nekrotik veya kabuklu
yaralar
Eksuda miktarı azdan
ortaya kadar olan
yaralar
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Dezavantajları
Bakteri ve diğer kontaminasyonlara
karşı geçirgen değildir.
Debridmana yardım eder.
Yaranın görülmesini sağlar.
Kaldırıldığında yarayı travmatize
etmez.
İkincil pansuman gerektirmez.
ƒ
Yapışkan değildir, çevrelediği
dokuyu travmatize etmez.
Kontaminantlara karşı geçirgen
değildir.
Uygulaması ve kaldırması kolaydır.
Orta düzeydeki eksudayı absorbe
eder.
Basınç altında kullanılabilir.
ƒ
Yumuşatıcı özelliğine sahiptir, ağrıyı
azaltır.
Yara yatağını nemlendirir.
Debridmanı sağlar.
Ölü boşlukları doldurur.
Belirli düzeyde emilim sağlar.
ƒ
Ağırlığından 20 kat fazla miktarda
eksudayı emebilir.
Yara üzerinde jel formuna dönüşür.
Debridmanı sağlar.
Ölü boşlukları doldurur.
Uygulaması ve kaldırılması kolaydır.
ƒ
Bakteri ve diğer kontaminasyonlara
karşı geçirgen değildir.
Debridmana yardım eder.
Kendinden yapışkandır.
Orta düzeyde bir emilim sağlar.
Bir hafta kadar yerinde kalabilir,
böylelikle çok sık pansuman
değişiminden kaynaklanan doku
travması ve yara iyileşmesinin
bozulması önlenmiş olur.
Basınç altında kullanılabilir.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
(Kaynak: Motta 1993, Potter ve Perry 1997)
61
Eksuda miktarı ortadan fazlaya
kadar olan yaralarda kullanımı
önerilmez.
Pansumanın yüzeyi yapışkan
olduğu için sağlam derinin olması
gerekir.
Elle manuplasyonu güçtür.
Eksuda miktarı fazla olan yaralarda
yerleşimi güçtür.
Eksudası olmayan kuru yaralar için
önerilmez.
Deri korunmazsa çevrelediği
dokuyu masere edebilir.
İkinci bir pansuman ve flaster
kullanımını gerektirir.
Değiştir
me sıklığı
24-72 saat
arasında
değiştirilir.
1-5 günde
bir
değiştirilir.
Eksuda miktarı ortadan fazlaya
kadar olan yaralar için kullanımı
önerilmez.
İkinci bir pansuman kullanımını
gerektirir.
8-48 saat
arasında
değiştirilir.
Eksuda miktaıı az olan veya kuru
yaralar için kullanımı önerilmez.
İkincil pansuman kullanımını
gerektirir.
12 saat ile
4
gün
içinde
değiştirilir.
Eksuda miktarı fazla olan yaralar,
sinüs boşlukları veya enfekte
yaralarda ve yakın takip gerektiren
kemik ve tendona kadar ilerlemiş
yaralarda kullanımı önerilmez.
Transparan değildir, yara
görünmez.
Eksuda miktarı fazla olan yaralarda
pansumanı tutmak güçtür.
Yara ve atmosfer arasındaki gaz
değişimini sınırlayan oklusif bir
pansuman tipidir.
Pansuman kenarları kıvrılabilir.
Kaldırılırken çevrelediği dokunun
travmatize olmasına neden olabilir.
3-7 günde
bir
değiştirilir.
Güneş ve Eşer
olmaması sayılabilir (Eaglstein 2001, Hutchinson ve
McGuckin 1990).
Oklusif Pansumanların Etki Mekanizmaları
Oklusif pansumanlar uygulandığında epitel
dokusunun oluşumunun daha hızlı olduğu gözlenmiştir.
Ayrıca yara sıvısı içinde meydana gelen büyüme
faktörleri oklusif pansuman altındaki ortamda daha aktif
ve daha uygun hale gelmekte, daha kolay bir şekilde
sentez yapabilmektedir.
Oklusif Pansumanların
Dezavantajları
Avantajları
ve
Oklusif pansumanların pek çok avantajı vardır.
En büyük avantajlarından biri akut yaralarda
epitelizasyon hızını arttırmalarıdır. Kronik yaralarda
epitelizasyon çok hızlı gelişmese de bu ilk kez 1962’de
Winter tarafından tanımlanan önemli bir avantajdır.
Kronik yaralar, granülasyon dokusu geliştirmeye ve
standart yöntemlerden çok tıkayıcı pansumanlarla tedavi
edildiklerinde iyileşmeye müsaittirler, iyileşme oranı
sadece % 50 civarındadır (HandField ve Kerstein 1988,
Kannon ve Garrett 1995). Oklusif pansumanların akut
ve kronik yara tedavisindeki diğer avantajı, ağrıyı
azaltmalarıdır. Enflamasyon, oklusif pansumanla tedavi
edilen akut yaralarda çok nadir geliştiği için akut
yaralarda yara izi ve fibrozis oluşumu azalır (Baranoski
2005, McIsaac 2005).
Bunun yanında matriks materyalleri oklusif
pansumanlar tarafından oluşturulan ortamda daha kolay
sentez yapabilmektedir. Sunulan dördüncü bir hipotez,
nemli bir yarada elektrik akımının sürdürülmesine
dayanır. Deri yaralanması halinde bir iç batarya ve yara
kuruyana dek süren bir akım vardır. Yarayı ıslak tutmak
bu akımın devam etmesini sağlar ki bu da oklusif
pansumanlarda görülen bazı etkileri açıklamaktadır.
Oklusif Pansumanların Seçimi
Oklusif pansumanların seçiminde katı kurallar
olmasa da, klinisyenin birçok pansuman türü arasından
seçimini belirlemeye yardımcı olan belli başlı etmenler
vardır. Bunlardan en önemlisi
klinisyenin kişisel
görüşleridir. Klinisyenler en sık tedavi ettikleri yara
çeşidi için etkili olan bir pansuman ile başlamalıdırlar.
Klinisyenlerin
çoğu
uzun
yıllar
hidrokolloidleri
kullanmışlardır. Günümüzde ise birçok klinisyen
köpükleri tercih etmektedir. Seçimi belirleyen diğer
önemli bir etmen yaranın
eksuda yoğunluğudur.
Eksuda çok fazla olduğunda en uygun seçim köpüklerdir
(Bolton ve ark. 1990, Choate 1994).
Oklusif pansumanlar kullanıldığında standart
pansumanlara kıyasla düşük de olsa enfeksiyon riski
vardır.
Bu
nedenle,
enfeksiyon
riski
oklusif
pansumanların
en
önemli
dezavantajıdır.
Bu
pansumanların kronik yaralardaki bir dezavantajı da,
kuru ülserde eksudatif bir safhaya yol açma riskidir.
Akut yaralarda oklusif pansumanların maliyetinin yüksek
olması da bir dezavantaj olarak görülmektedir (Eaglstein
2001). Oklusif pansumanların altında oluşabilen “sarı
yüzey nekrozu”nun aniden ortaya çıkması da bu
pansumanların bir diğer dezavantajıdır. Biyopsi
yapıldığında sarı yüzey nekrozu fibrindir ve histolojide
mikrotrombi ile ilişkilidir. İyileşme bu nekrotik olay
yüzünden gecikir. Bu nedenle bazı klinisyenler oklusif
pansumanları kullanmakta isteksiz olabilirler çünkü bu
pansumanlar kompresyon işlevi görmezler (Smith ve
ark. 1993).
Aynı zamanda yara türü de önemli bir etmendir.
Örneğin, yüz kırışıklıklarını gidermek veya en aza
indirmek için lazer abrasyon işlemleri günümüzde sıkça
uygulanmaktadır. Bu işlem çok eksüdatif bir yara bırakır
ve bazı klinisyenler bu ortamda hidrojellerin özellikle
etkili olduğunu saptamışlardır (Eaglstein 2001). Bazı
klinisyenler ise yüze yapışan ve kesilip maske biçimi
verilen çok ince bir köpük pansumanın daha etkili
olduğunu savunmaktadırlar (Banks ve ark. 1997, Choate
1994).
Oklusif Pansumanların Klinik Kullanımıyla
İlgili Konular
Oklusif pansuman tedavisiyle ilgili sorulan pek
çok soru bulunmaktadır. Bunlardan en sık sorulanlar:
Yarayı çevreleyen derinin durumu da pansuman
seçimini etkiler. Eğer deri bütünlüğü bozulmuşsa ve
kolaylıkla zarar görebilirse klinisyen yapışkanlı bir
pansuman kullanmaktan kaçınabilir ve yerine güçlü
yapışkan özellik taşımayan hidrojel veya köpük gibi
pansumanları seçebilir. Aynı durum tekrar yaralanma
riski olduğunda da geçerli olabilir. Pansuman seçimini
etkileyen diğer etmenler arasında pansumanın maliyeti,
dolgu gerekliliği, yarayı görme gerekliliği ve dikiş olup
1) Hızlı epitelizasyon için tıkayıcı pansumanlar ne
zaman uygulanmalı ve kaldırılmalıdır?
Domuzlar
üzerinde
yapılan
çalışmalar,
epitelizasyonu hızlandırmak için akut bir yara üzerine
oklusif bir pansumanın bir iki saat içinde yerleştirilmesi
ve en az 48 saat yerinde bırakılması gerektiğini
göstermektedir (Sullivan ve ark. 2001). Eaglstein (2001)
62
C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(2)
oklusif pansumanla akut yara üzerine 6 saatten daha
uzun süre sonra yerleştirilip veya 48 saat dolmadan bir
daha uygulanmamak üzere kaldırılması durumunda hızlı
bir epitelizasyon sağlamayacağını belirtmektedir.
2) Oklusif
pansumanlar
hızlandırır mı?
yanıkların
almaktadır (Bolton ve ark. 1990, Eaglstein 2001, Barnes
1993). Buna rağmen son yirmi yılda oklusif
pansumanlarla ilgili birçok ürün kullanıma sunulmuştur
ve bu ürünlerin kullanımı sayısız hastada yara
iyileşmesine yardımcı olmuştur.
iyileşmesini
Sonuç olarak; yara bakımı, hemşireliğin gittikçe
genişleyen ve gelişen bir alanıdır. Günümüzde yara
bakımının etkili bir hemşirelik hizmeti vermekten daha
büyük bir iş olduğunu savunan görüşler vardır. Tüm
dünyada yaşlı, obez ve hareketsiz bir yaşam tarzını
benimseyen nüfus gittikçe artmaktadır. Bilim ve
teknolojinin gelişmesine paralel olarak yara bakım
ürünleri büyük bir pazar oluşturmaktadır. Ülkemizde
pansuman ürünlerinin seçimi genellikle hemşirelere
bırakılmaktadır. Yaranın durumu, hemşirenin bilgi ve
deneyimleri pansuman seçimini etkilemektedir (Acaroğlu
ve Sendir 2005). Yara pansumanları konusunda bilgisiz
olan hemşirelerin doğru pansuman malzemelerini
seçmemeleri nedeniyle yara iyileşmesi gecikmekte,
bazen de komplikasyonla sonuçlanmaktadır (Ellen
2003). Bütün bunlar yara bakım hemşiresinin yara
yönetimine ilişkin ürünleri değerlendirerek en etkili
ürüne karar vermesini gerektirmektedir. Nemli yara
pansumanları ile ilgili bu bilgilerin yara bakımıyla
ilgilenen hemşirelere yol göstereceği düşünülmektedir.
Davis ve arkadaşlarına göre (1990) yanıklarla
ilgili olarak domuzlar üzerinde yapılan çalışmalar tıkayıcı
pansumanların
epitelizasyonu
hızlandırmadığını
göstermektedir.
3) Oklusif pansumanlar basit
iyileşmesini hızlandırabilir mi?
deri
biyopsilerinin
İnsanlardaki biyopsi yaralarıyla ilgili yapılan bir
klinik çalışmada, tıkayıcı pansumanların tam kalınlıktaki
biyopsilerin
iyileşmesini
hızlandırmadığı,
parsiyel
kalınlıktaki biyopsilerin iyileşmesini hızlandırdığını
göstermiştir. Ayrıca her iki yara çeşidinde de
hidrokolloid oklusif pansumanlar, antibiyotik merhem
üzerine uygulanan bir standart yapışkan bandaj olan
kontrol pansumanına göre ağrıyı azaltmadığı ve
enfeksiyon riskini artırmadığı saptanmıştır (Nemeth ve
ark. 1991).
Phillips ve arkadaşları (1993) yaptıkları çalışmada
parsiyel kalınlıktaki biyopsi yaralarının bir kısmını
hidrokolloid pansuman, bir kısmını ise standart yapışkan
bandaj ve antibiyotik merhemle tedavi etmişler, sonuçta
yaraların iyileşme süreleri arasında hiçbir fark
bulunmadığını
saptamışlardır.
Hidrokolloid
pansumanların her iki çalışmada belirtilen avantajları
maliyetinin düşük olması ve kullanım kolaylığıdır.
KAYNAKLAR
Acaroglu R, Sendir M (2005) Pressure ulcer prevention and
management
strategies
in
Turkey.
J
Wound
Ostomy
Continence Nurs., 32(4):230-7.
Banks V, Bale S, Harding K, Harding EF (1997) Evaluation
Oklusif pansuman tedavisinin kronik yaralar
üzerinde akut yaralardan biraz daha farklı etkileri vardır.
Kronik yaralarda oklusif pansumanlar ağrıyı azaltır,
otolitik debridmanı sağlar (beyaz hücreler debridmanı
gerçekleştirir), granülasyon dokusunu harekete geçirir
ve kontrol tedavilerine göre, iyileşme hızını arttırır
(Barnes 1993, Bennett 1982, Friedman ve Su 1984,
Kannon ve Garrett 1995). Ancak daha önce belirtildiği
gibi en elverişli ortamlarda bile oklusif pansumanlar
kronik yaraların % 50’sinden fazlasını iyileştirebilme
yeteneğine sahip değildir (Eaglstein 2001).
of a new polyurethane foam, J Wound Care, 6(6):266-9.
Baranoski S
(2005)
Wound
dressings:
a
myriad
of
challenging decisions. Home Healthc Nurse., 23(5):307-17.
Barnes HR (1993) Wound care: fact and fiction about
hydrocolloid dressing, J Gerontol Nurs, 19(6):23-6.
Basse P, Siim E, Lohmann M (1992) T reatment of donor
sites calcium alginate versus paraffin gauze, Acta Chir Plast,
34(2):92-8.
Beattie AD, Dodd H, Nixon WC (1951) A post-operative
dressing, Lancet, 14:816-7.
Oklusif pansumanlar günümüzün çarpıcı olmayan
gelişmelerinden biridir (Eaglstein 2001). Güvenliklerini
ve etkinliklerini destekleyen çok az ya da sınırlı sayıda
veri
olmasına
karşın
yaygın
bir
şekilde
kullanılmaktadırlar. Oklusif pansumanların göz alıcı bir
teknolojileri olmadığı için kabul edilmeleri de zaman
Bolton L, Pirone L, Chen J, Lydon M (1990) Dressing
effects of wound healing, Wounds, 2:126-134.
Brown CD, Zitelli JA (1993) Acute wound management
guidelines, J Dermatol Surg Oncol, 19:732-7.
63
Güneş ve Eşer
Choate CS (1994) Wound dressings. A comparison of classes
Kannon G, Garrett A (1995) Moist wound healing with
and their principles of use, J Am Podiatr Med Assoc, 84(9):463-
occlusive dressings: A clinical review, Dermatol Surg, 21:583-
9.
90.
Çetinkale O (2000) Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni
Katz M, Alvarez A, Kirsner R, Eaglstein W, Falanga V
yaklaşımlar, Yara Bakım ve Tedavi Kurs Kitabı, İstanbul, 21-43.
(1991) Human wound fluid from acute wounds stimulates
fibroblast and endothelial cell growth, J Am Acad Dermatol,
Davis SC, Mertz PM, Eaglstein WH (1990) Second-degree
25(6):1054-8.
burn healing: The effect of occlusive dressings and a cream, J
Surg Res, 48:245-8.
Knighton D, Silber I, Hunt T (1981) Regulation of wound
Dyson M, Young S, Pendle C (1998) Comparison of the
healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired
effects of moist and dry conditions of dermal repair, J Invest
oxygen concentration, Surgery, 90:262-70.
Dermatol, 91:434-9.
Leipziger LS, Glushko V, Dibernardo B, Shafaie F, Noble
J, Nichols J, Alvarez OM (1985) Dermal wound repair:role of
Eaglstein WH (2001) Moist wound healing with occlusive
collagen matrix implants and synthetic polymer dressing, J Am
dressings: A Clnical Focus, Dermatologic Surgery, 27:175-81.
Acad Dermatol, 12(2):409-19.
Ellen SB (2003) Community health nursing, wound care and
Lydon M, Hutchinson J, Rippon M,
ethics. J WOCN, 30(5):259.
Field C, Kerstein M (1994) Overview of wound healing in a
tissue under Duoderm, Wounds, 1:95-7.
moist environment, American Journal of Surgery, 167(1):2-6.
McIsaac C (2005) Managing wound care outcomes. Ostomy
Friedman S, Su D (1984) Management of leg ulcer with
Wound Manage., 51(4):54-6.
occlusive dressing, Arch Dermatol, 120:1329.
Mertz PM, Marshall DA, Eaglstein WH (1985) Occlusive
Gorse G, Messner R (1987) Improved pressure sore healing
wound dressings to prevent bacterial invasion and wound
with hydrocolloid dressing, Arch Dermatol, 123:766-771.
infection, J Am Acad Dermatol, 12:662-8.
Graumlich JF, Blough LS, McLaughlin RG, Milbrandt JC,
Motta GJ (1993) How moisture-retentive dressings promote
Calderon CL, Agha SA & Scheibel LW (2003) Healing
healing, Nursing, 23(12): 26-33.
pressure ulcers with collagen or hydrocolloid: A Randomized,
controlled trial, Journal of
et al (1989)
Dissolution of wound coagulum and promotion of granulation
Mulder GD, Altman M, Seeley JE, ve ark. (1993)
American Geriatrics Society,
Prospective randomized study of the efficacy of hydrogel,
51:147-154.
hydrocolloid, and saline solution-moistened dressings on the
Handfield S, Grattan C, Simpson R, Kennedy C (1988)
management pressure ulcers, Wound Rep Reg, 1:213-8.
Comparison of hydrocolloid dressing and paraffin gauze in the
Nelson DB, Dilloway MA (2002) Principles, products, and
treatment of venous ulcers, Br J Dermatol, 118:425-7.
practical aspects of wound care, Critical Care Nursing
Hansson C (1997) Interactive wound dressings: Apractical
Quarterly, 25(1):33-54.
guide to their use in older patients, Drugs & Aging, 11(4):271-
Nemeth A, Eaglstein W, Taylor J, et al (1991) Faster
284.
healing and less pain in skin biopsy sites treated with an
Hermans M, Hermans R (1986) Duoderm an alternative
occlusive dressing, Arch Dermatol, 127(11):1679-80.
dressing for smaller burns, Burns Incl Therm Inj, 12(3):214-9.
Odland G (1958) The fine structure of the interrelationship of
Hess CT (2000) Wound care: How to use gauze dressings,
cells in the human epidermis, J Biophys Bipchem Cytol, 4:529.
Nursing, 30(9):88.
O’Donoghue JM, O’Sullivan ST, Beausang ES, Panchal
Hinman C, Maibach H (1963) Effect of air exposure and
JI, O’Shaughnessy M, O’Connor TP (1997) Calcium
occlusion on experimental human skin, Nature, 200:377-8.
alginate dressings promote healing of split skin graft donor
Horikoshi T, Balin A, Carter D (1986) Effect of oxygen on
sites, Acta Chir Plast, 39(2):53-5.
the growth of human epidermal, Jınvest Dermatol, 86(4):424-
Peocock EA (1995) The past, present, and future of wound
7.
healing, Wound Rep Reg, 3:119.
Hutchinson JJ, McGuckin M (1990) Occlusive dressings: a
Perrot J, Carsin H, Gilbaud J (1986) Use of the duoderm
microbiologic and clinical review, Am J Infect Control. Aug,
dressing in the healing of graft donor, Ann Chir Plast Esthet,
18(4):257-68.
31(3):279-82.
64
C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006, 10(2)
Phillips TJ, Kapoor V, Provan A, Ellerin T (1993) A
Sullivan TP, Eaglstein WH, Davis SC, Mertz P. (2001) The
randomized prospective study of a hydroactive dressing vs
pig as a model for human wound healing.Wound Repair
conventional treatment after shave biopsy excision, Arch
Regen. 9(2):66-76
Dermatol, 129:859-60.
Thomas S (1985) Use of calcium alginate dressing, Pharm J,
Potter PA & Perry AG (1997). Skin Integrity in Fundamentals
235:188.
of Nursing, The Mosby Company, St Louis, 949-987.
Varghase M, Balin A, Carter D, Caldwell D (1986) Local
Reiter
D
(1994)
Methods
and
materials
for
wound
environment of chronic wounds under synthetic dressings,
management, Otolaryngol Head Neck Surg, 110(6):550-6.
Arch Dermatol, 122(1):52-7.
Rubio PA (1991) Use of semiocclusive, transparent film
Vogh P, Andree C, Breuing K, Liu P, Slama J, Helo G,
dressings for surgical wound protection:Experience in 3637
Eriksson E (1995) Dry, moist, and wet skin, Ann Plast Surg,
cases, Int Surg, 76(4):253-4.
34(5):493-9.
Sayag J, Meaume S, Bohbot S (1996) Healing properties of
Wiechula R (2003) The use of moist wound-healing dressings
calcium alginate dressings, J Wound Care, 5(8):357-62.
in the management of split-thickness skin graft donor sites: a
Schilling RS, Roberts M, Lond M, Goodman N (1950)
systematic review. Int J Nurs Pract., 9(2):S9-17.
Clinical trial of occlusive plastic dressings, Lancet, 250:293-6.
Winter G (1962) Formation of scab and the rate of
epitheliazation of superficial wounds in the skin of the young
Smith DJ, Thompson PD, Bolton LL, Hutchinson JJ
domestic pig, Nature, 193:293-4.
(1993) Microbiology and healing of the occluded skin-graft
donor site, Plast Reconstr Surg, 91(6):1094-7.
65
Download

NEMLİ YARA İYİLEŞMESİ VE OKLUSİF PANSUMANLARIN NEMLİ