OLGU SUNUMU
29
Bilateral Yarýk Damak-Yarýk Dudak Olgusunda
Entubasyon Deneyimimiz
Intubation Experience In Patient With Bilateral Cleft Lip And Palate
1
1
1
2
Yrd.Doç.Dr. Senem KORUK
Arþ.Gör.Dr. Gülþen Özkan TANRIVERDÝ
1
Yrd.Doç.Dr. Rauf GÜL
2
Arþ.Gör.Dr. Metin TEMEL
1
Prof.Dr. Sýtký GÖKSU
1
Prof.Dr. Ünsal ÖNER
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD.
Gaziantep Týp Dergisi 2009;15(3):29-32.
Giriþ
Özet
Dudak ve damak yarýklarý, baþ ve boyun bölgesinin sýk görülen
konjenital malformasyonlarý arasýndadýr. Yarýk dudak ve damak hem
ektrodaktili-ektodermal displazi-yarýk dudak/damak sendromu (EEC
sendromu) hem de yarýk damak-kardiak defekt-genital anomalilerektrodaktili sendromu’nun (akrokardiofasial sendrom- CCGE sendromu)
bir komponentidir. Dudak ve damak yarýklarýna eþlik eden
malformasyonlar ve dudak-damak yarýklarýnýn dâhil olduðu sendromlarýn
tanýnabilirliði ve oranlarý yýllar içinde artýþ göstermiþtir. Maksillo-fasial
defektlerde entübasyon zorluðu beklenen bir komplikasyondur.
Entübasyon güçlüðü beklenen olgularda Mallampati (orofarangial
görünüm), Wilson, Cormack ve Lehane testleri gibi risk belirleme
kriterleri kullanýlabilir. Bu yazýmýzda yarýk damak-yarýk dudak tanýsý
alan, ekstremite anomalileri olan, on yaþýnda, 30 kg aðýrlýðýndaki kýz
çocuðunun entübasyon güçlüðü riski ve uygulamamýzý tartýþmayý
amaçladýk.
Anahtar Kelimeler: Yarýk damak-yarýk dudak, Mallampati, Zor
entübasyon.
Dudak ve damak yarýklarý, baþ-boyun bölgesinin sýk
görülen konjenital malformasyonlarý arasýndadýr. Yarýk
dudaklý hastalarýn %50 sinde yarýk damak bulunmaktadýr.
Etkilenen hastalarýn önemli bir kýsmýnda ek bir anomali
saptanmazken, eþlik eden konjenital malformasyonlar
zaman zaman karþýmýza çýkabilmektedir. Yarýk dudak
ve yarýk damak embriyolojik, fonksiyonel ve genetik
açýlardan farklý antitelerle yakýndan iliþkilidir. Olasý
nedenler annenin ilaç maruziyeti, bir sendrommalformasyon kompleksi veya genetik faktörlerdir. Yarýk
dudaklý çocuklarda özellikle yarýk damakla birlikte
olanlarda geliþme geriliði ve iliþkili konjenital
malformasyon sýklýðý artmýþtýr ve bu açýdan araþtýrýlmasý
gerekir (1,2). Yarýk dudak ve damak hem ektrodaktiliektodermal displazi-yarýk dudak/damak sendromu (EEC
sendromu) hem de yarýk damak-kardiak defekt-genital
anomaliler-ektrodaktili sendromu’nun (akrokardiofasial
sendrom-CCGE sendromu) bir komponentidir.
Abstract
Cleft lip and palate is one of the common congenital malformations
of head and neck region. Cleft lip and palate anomaly may be component
of other syndromes like ectrodactily – ectodermal dysplasia (EEC)
syndrome and cleft palate – cardiac defect – genital anomalies –
ectrodactily acrocardiofacial (CCGE) syndrome. The diagnosis of
accompanying malformations to cleft lip/palate and also syndrome
complexes are increased in recent years. Difficult intubation is a
desirable complication in maxillo-facial defects. For risk stratification
of difficult intubation some tests are defined. Mallampati, Wilson,
Cormack and Lehane tests can be used for this purpose. Our aim in
this study was to discuss the difficult intubation risk and our experience
of 10 years old, 30 kg of body weight girl with cleft lip and palate.
Key words: Cleft lip and palate, Mallampati, Difficult intubation
Yarýk dudak-yarýk damak hastalarýnda normal
koþullarda ve deneyimli ellerde bir güçlükle karþýlaþmadan
yapýlan entübasyon iþlemi bazý durumlarda güç, hatta
olanaksýz olmaktadýr. Entübasyon iþlemi, uygulayýcýnýn
deneyimi ve becerisi ile hastanýn kendi özelliklerinden
kaynaklanan nedenlerle zor olabilir. Hastaya ait nedenler
en önemli problem olmakla birlikte, uygulayýcýnýn bu
konuda yeterli deneyim ve beceriye sahip olmasý
önkoþuldur (3).
Zor entübasyon; üç kez laringoskopik giriþimde
bulunmak, direkt laringoskopi yapýlamamasý, yardýmcý
bir alet kullanmak zorunda kalýnmasý ve dýþarýdan basý
yapýlmasýna karþýn glottisin bir kýsmý veya tamamýnýn
görülememesi olarak tanýmlanmaktadýr. Entübasyon
güçlüðü riskini belirlemek için Mallampati testi (oro
farangial görünüm), laringoskopik görünümde Wilson,
Cormack ve Lehane deðerlendirmeleri kullanýlmaktadýr.
Ýnsidans %1-13 arasýnda deðiþmekle birlikte genellikle
olgularýn %2-3’ünde ciddi entübasyon zorluðu ile
karþýlaþýlmaktadýr (4).
Yrd.Doç.Dr. Senem KORUK, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi, 34668 27310 Þehitkamil / GAZÝANTEP
Tel: 0342 360 60 60 / Dahili: 77804 Fax: 0342 360 22 44 E-mail: [email protected]
Geliþ Tarihi: 05.08.2009 Kabul Tarihi: 02.09.2009
Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 3
Koruk ve ark.
30
Zor entübasyonun yaný sýra ayrýca maske ile
ventilasyonda da güçlüðe yol açan nedenler arasýnda;
hastaya ait anatomik nedenler (kýsa ve kaslý boyun yapýsý
vb), konjenital anomaliler (koanal atrezi, yarýk damak,
yarýk dudak vb), inflamatuvar, dejeneratif fibrotik durumlar
(abse, epiglottit vb), tümörler, endokrin nedenler (büyük
guatr vb), travmalar (larengial vb), yabancý cisim
sayýlabilmektedir. Obezite, sýnýrlý boyun hareketi ve sýnýrlý
aðýz açýklýðý en yaygýn anatomik yan faktörlerdir. Baþboyun anomalileri içerisinde yer alan yarýk damak, yarýk
dudak olgularýnda farklý oranlarda zor entübasyon riski
mevcuttur (5). Biz bu olgu sunumunda yarýk dudak-yarýk
damak ile beraberlik gösteren ektodermal displaziektrodaktili þeklindeki sendromu literatürler eþliðinde
tartýþmayý planladýk.
Olgu
On yaþýnda ve 30 kg aðýrlýðýnda kýz çocuk, bilateral
yarýk damak-yarýk dudak deformitesi nedeniyle plastik
cerrahi anabilim dalý tarafýndan opere edilmek üzere
ameliyathaneye alýndý. Özgeçmiþinde ebeveyninde birinci
derece akrabalýk dýþýnda bir özellik yoktu. Üçüncü
gebelikten doðan hastamýzýn diðer 4 kardeþi saðlamdý.
Preoperatif yapýlan fizik muayenesinde fýrlak-hareketli ön
iki kesici diþler, bilateral maksillofasial defekt, aðýz açýklýðý
Grade II (1/3 daralma), üst ekstremitede fokomelia ve
adaktili, alt ekstremitede dizlerde fleksiyon kontraktürü
mevcuttu (Resim 1). Mallampati deðerlendirmesinde
sadece sert damak görülebildiði için Grade III olarak
deðerlendirildi. Yarýk dudak-damak patolojisine ek olarak
multiple ekstremite anomalileri olan hastada yapýlan
incelemelerde iç organlarý ilgilendiren anomali olmadýðý
tespit edildi. Bu þekilde hastada entubasyon güçlüðü
dýþýnda risk faktörü olmadýðýna karar verildi.
Operasyona alýnan hasta noninvaziv teknikle
(elektrokardiyogram, kan basýncý, ýsý, pulse oksimetre)
monitorize edildi. Sedasyon saðlamak ve laringoskopik
deðerlendirme yapmak amacýyla propofol 1 mg/kg
intravenöz olarak uygulandý. Hasta anesteziyoloji uzmaný
tarafýndan entubasyon için deðerlendirildi. Fýrlak ve
hareketli ön diþlere zarar vermemek için laringoskop
lateralden ilerletilerek laringoskopik görünüm
deðerlendirildi. Buna göre entubasyon güçlüðü Wilson’a
göre IV, Cormack ve Lehane göre ise III. derece olarak
belirlendi. Entübasyon güçlüðü riski belirlendikten sonra,
1 mg/kg propofol ve 1 mg/kg süksinilkolin eklenerek
maske ile ventilasyon saðlandý. Yeterli kas gevþekliðine
ulaþýldýktan sonra, yönlendirilmesini saðlamak amacýyla
kýlavuz yerleþtirilmiþ 6.5 nolu kaflý, spiralli, endotrakeal
tüp ile entübasyon giriþimi denendi.
Denemenin baþarýsýz olmasýný takiben kas gücü geri
dönen hastaya 1 mg/kg ek süksinil kolin yapýldý. Lateral
yaklaþým ve Sellick manevrasý uygulanarak ikinci denemede
entübasyon baþarýlý oldu (Resim 2). Vakanýn anestezi
idamesine %50 N2O, %50 O2 ve %2 Sevofluran ile devam
edildi. Ýntraoperatif 8–10 ml/kg/saat %5 Dekstroz +
%0.2 NaCl kullanýlan hastaya yapýlan operasyon 2 saat
sürdü. Kan gereksinimi olmayan ve hemodinamik
parametrelerin stabil seyrettiði vakada ekstubasyon
sorunsuz olarak saðlandý. Postoperatif dönemde plastik
cerrahi servisinde takibi yapýlan hasta, operasyonunun
6. günü taburcu edildi.
Resim 2. Yarýk dudak-damak anomalisi ve entube hali
Tartýþma
Resim 1. Hastanýn genel görünümü ve
ekstremite anomalileri
Hasta 6 saatlik açlýk süresi sonunda, elektif koþullarda
ameliyata alýndý. Hastada zor entübasyon olabileceði
düþünülerek gerektiðinde trakeostomi açýlabilmesi için
aileden izin alýndý. Premedikasyon verilmedi. Çeþitli
boylarda oral, nazal airwayler ve endotrakeal tüpler,
Magill ve Macintosh bleydler, laringeal masklar (LMA) ve
fiberoptik bronkoskop aleti hazýrlandý.
Dudak ve damak yarýklarý, baþ-boyun bölgesinin sýk
görülen konjenital malformasyonlarý arasýndadýr. Yarýk
dudak/damaklý bir çocuðun deðerlendirilmesinde yarýk
dudak ve damaðýn bir sendromun komponenti olup
olmadýðýnýn saptamasý gereklidir (2). EEC olarak
adlandýrýlan sendromda; ektrodaktili, ektodermal displazi’ye
yarýk dudak/damak anomalileri eþlik eder. Akrokardiofasial
sendrom (CCGE sendromu) ise yarýk dudak/damak,
ektrodaktili, kardiak defekt ve genital anomalilerden
oluþmaktadýr.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 3
Koruk ve ark.
31
Hastamýzda yarýk dudak/damak, üst ekstremitede
fokomelia ve adaktili, alt ekstremitede dizlerde fleksiyon
kontraktürü dýþýnda ek olarak ektrodaktili, ürogenital ve
kardiovasküler anomali, konjenital dakriostenoza
rastlanmadý.
Maksillo-fasial defektleri bulunan bebeklerde
entübasyon zorluðu beklenen bir durumdur. Isada ve ark
(5) tarafýndan konjenital anomalisi bulunan bebeklerde
zor entübasyon riskinin arttýðý gösterilmiþtir. Obezite,
kýsýtlý boyun hareketleri ve aðýz açýklýðýnýn tam olarak
saðlanamadýðý olgularda zor entübasyon riskinin önemli
oranda arttýðý, konjenital anomalili bebeklerde özellikle
dikkatli bir preoperatif incelemenin zorunlu olduðu
bildirilmektedir (6). Ayrýca bu hastalarda eþlik eden fýrlak
üst diþlerin de entubasyon zorluðuna yol açacaðý literatürde
bildirilmiþtir (7). Biz de olgumuzda, konjenital bir anomali
olan bilateral yarýk damak, yarýk dudak, fýrlak ve hareketli
ön diþlere baðlý olarak zor entübasyon riski olduðunu
düþünerek direkt ve laringoskopik deðerlendirmelerle
güçlüðün derecesini belirledik ve zor entübasyon için
hazýrlýk yaptýk. Ýkinci denemede baþarýlý olduðumuz bu
vakada fýrlak ve hareketli ön diþler sebebiyle zor
entubasyon ile karþýlaþýlabileceðini ve lateral yaklaþýmla
laringoskopi yapýlmasýnýn faydalý olabileceði kanaatine
vardýk.
Cattano ve ark (8) Mallampati’nin (orofarangial
görünüm) zor entübasyon riskini öngörmek açýsýndan
önemli bir sýnýflama olduðunu, Siddiqi ve ark (9) ise
Mallampati sýnýflamasý ile Wilson deðerlendirmesinin bir
arada yapýlmasýnýn zor entübasyon riskini öngörmek
açýsýndan daha deðerli olduðunu ortaya koymuþlardýr.
Olgumuzda Mallampati, Wilson, Cormack ve Lehane
deðerlendirmelerinin hepsinin zor entübasyon riskini
belirlemek açýsýndan güçlü testler olabileceðini düþünerek
her üç deðerlendirmeyi birlikte yaptýk. Olguyu Mallampati
III, Wilson IV, Cormack ve Lehane göre III. derece olarak
belirledik. Bu deðerlendirmelerle olgunun entübasyonunun
zor olabileceðini düþündük.
Marquez ve ark (10) bebek hastalarda endotrakeal
entübasyonun güvenli yapýlabilmesi için zor entübasyona
yol açabilecek durumlarýn deðerlendirilip, entübasyon
öncesi yeterli ventilasyonun kontrollü bir biçimde
saðlanmasý halinde, ender gerçekleþebilecek problemlerin
ortadan kaldýrabileceðini belirtirken, bir baþka çalýþmada
baþ-boyun anomalisi olan bebeklerde hýzlý entübasyon
algoritmasýnýn uygulanabileceði ve hatta uyanýk
entübasyonun denenebileceði belirtilmektedir (11).
Biz de anestezi indüksiyonundan sonra, maskeyle
ventilasyon problemi olmadýðýný belirledik, kýsa etkili
süksinil kolini uyguladýk ve ikinci denemede entübasyonu
gerçekleþtirdik Süksinil kolini tercih etmemizin nedeni
etkisinin kýsa olmasý ve entübasyonun
gerçekleþtirilememesi durumunda hastanýn spontan
solunumunun hýzla geri dönebilmesidir.
Stauffer ve ark (12) larengial maske ve gerekebileceði
düþünülerek hazýrda bekletilen fiberoptik bronkoskopi
aletinin de zor entübasyonlarda kullanýlabileceðini
belirtmiþlerdir. Olgumuzda ikinci denemede baþarýlý
olunduðundan, önceden hazýrlamýþ olduðumuz fiberoptik
bronkoskopiye ihtiyacýmýz olmadý. Ancak entübasyonu
gerçekleþtirememiþ olsaydýk, fiberoptik entübasyonu
deneyebilirdik.
Windsor ve ark (13) tüm zor entübasyon kriterlerini
deðerlendirdikten sonra, hastanýn bireysel özelliklerini
hesaplayarak ve zor entübasyon ile ilgili tüm gereçleri
saðladýktan sonra yapýlacak entübasyon giriþimlerinin
baþarýlý olabileceðini belirtmektedir.
Entübasyonda baþarýnýn iþlemi yapan anestezistle
iliþkili olduðu kabul edilmiþtir. Bizim olguda da entubasyon
deneyimli bir anestezi uzmaný ile yapýlmýþtýr. Yapýlan
çalýþmalarda, beceri ve ustalýðýn özellikle pediatrik
hastalardaki zor entübasyonda morbidite ve mortaliteyi
önlediðini belirtmiþlerdir (14). Li ve ark. da (15) güç hava
yolu yönetimi ve zor entübasyon açýsýndan en önemli
parametrenin, anestezistin yeteneði ve becerisi olduðunu
belirtmiþlerdir.
985 tane yarýk damak yarýk dudak anomalisi olan ve
yaþlarý 1-3 arasý deðiþen çocuklarýn entübasyonlarýnýn
deðerlendirilmesinde, hastalarýn %4.7’sinde zor
entübasyon olduðu tespit edilmiþtir. Zor entübasyona
etki eden faktörler arasýnda mikrognati, hastanýn yaþý
(1-6 ay %7; 6-12ay %2.9; 1-3 yaþ %3.13), deformitenin
derecesi sayýlmýþtýr. En büyük zorluk ise bilateral dudak
damak yarýklarýnda görülmüþtür (16).
Yapýlan bir çalýþmada zor entübasyon vakalarýnda
lateral yaklaþýmýn standart orta hat yaklaþýmla yapýlan
entübasyona göre iþlemi daha kolaylaþtýrdýðý bildirilmiþtir
(17). Yarýk damak dudaklý hastalarda konvansiyonel
önden yaklaþýmla bu hastalarda ön diþlerde zedelenme
olabileceði bildirilmiþtir. Ayrýca bu hastalarda orta hat
destek dokusundaki kayýp nedeni ile sol lateral yaklaþýmýn
daha uygun olabileceði bildirilmiþtir (18).
Sonuç olarak, bu olguda olduðu gibi bilateral maksillofasial kleftleri bulunan olgularda spontan solunumun
devamýný saðlayacak anestezik ajanlarla zor entübasyon
riskinin deðerlendirilmesi uygun olacaktýr. Maske ile
ventilasyonda sorun olmadýðýnýn gösterilmesi,
laringoskopinin lateral yaklaþýmla yapýlmasý ve kýsa etkili
kas gevþetici kullanýlmasý da faydalý olabilir. Yardýmcý
aletlerin ve uygun pozisyonun saðlanmasýnýn, bunun için
de iyi bir ekip çalýþmasýnýn baþarýlý entübasyon oranýný
arttýracaðýný düþünmekteyiz.
Kaynaklar
1.Tinanoff N. The Oral Cavity In: Behrman R, Kliegman
RM, l Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics
(17th Ed) Philadelphia: Saunders. 2003;1207-1208.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 3
Koruk ve ark.
32
2.Elias ER, Tsai ACT, Manchester DK. Genetic
Dysmorphology. In: Hay W.W, Hayward A.R, Levin MJ,
Sondheimer J.M, Current Pediatric Diagnosis Treatment.
(16th Ed) 2003;1042-43.
16.Xue FS, Zhang GH, Li P, Sun HT, Li CW, Liu KP, et al.
The clinical observation of difficult laryngoscopy and
difficult intubation in infants with cleft lip and palate.
Pediatric Anest. 2006;16:283-9.
3.Morgan E, Mikhail S, Murray M. Case Discussion:
Evaluation and management of a difficult airway. Clinical
Anesthesiology, Fourth edition. 2006;5:111-6.
17.Bozdogan N, Sener M, Bilen A, Turkoz A, Donmez A,
Arslan G. Does left molar approach to laryngoscopy make
difficult intubation easier than the conventional midline
approach? Eur J Anaesth. 2008;25:681-4.
4.Paix AD, Williamson JA, Runciman WB. Crisis
management during anaesthesia: difficult intubation.
Qual Saf Health Care. 2005;14:5-6.
5.Isada T, Miwa T, Hiroki K, Fukuda S. The management
of the difficult pediatric airway. Masui. 2005;54:490-5.
18.Sen I, Kumar S, Bhardwaj N, Wýg J. A left paraglossal
approach for oral intubation in children scheduled for
bilateral orofacial cleft reconstruction surgery–a prospective
observational study. Ped Anesth. 2009;19:159-63.
6.Naguib M, Farag H, Ibrahim Ael-W. Anaesthetic
considerations in Klippel-Feil syndrome. Can Anaesth
Soc J. 1986;33:66-70.
7.Tüfekçioðlu S. Pediatrik hastalarda entübasyon. Klinik
Pediatri. 2003;2(2):78-80.
8.Cattano D, Panicucci E, Paolicchi A, Forfori F, Giunta
F, Hagberg C. Risk factors assessment of the diffucult
airway: an Italian survey of 1956 patients. Anesth Analg.
2004;99:1774-9.
9.Siddiqi R, Kazi WA. Predicting difficult intubation- a
comparison between Mallampati classification and Wilson
risk- sum. J Coll Physicians Surg Pak. 2005;15:253-6.
10.Marquez X, Roxas RS. Induction of anesthesia in
infant with frontonasal dysplasia and
meningoencephalocele: A case Report. Anesth Analg.
1977;56:736-8.
11.Stopar T, Jankovic VN, Casati A. Four different airwaymanagement strategies in patient with Launois-Bensaude
syndrome or Madelung's disease undergoing surgical
excision of neck lipomatosis with a complicated
postoperative course. J Clin Anesth. 2005;17:300-3.
12.Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and
consequences of endotracheal intubation and tracheotomy.
A prospective study of 150 critically ill adult patients.
Am J Med. 1981;70:65-76.
13.Windsor J, Middleton P. A ‘difficult airway kit’ for the
emergency department. Emerg Med Australas.
2005;17:290-1.
14.Frei FJ, Ummenhofer W. Difficult intubation in
paediatrics. Paediatr Anaesth. 1996;6:251-63.
15.Li CW, Xue FS, Deng XM, Xu KL, Tong SY, Lia OX.
Tracheal intubation under general anesthesia in patients
with difficult laryngoscopy. Zhongguo Yi Xue Ke Xue
Yuan Xue Bao. 2004;26:651-6.
Gaziantep Týp Dergisi / Yýl 2009 / Cilt 15 / Sayý 3
Download

PDF Fulltext - Gaziantep Medical Journal