Transplantasyon ve İnfeksiyon
Fungal İnfeksiyonlar ve Tedavileri
Dr. Atahan Çağatay
İstanbul Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Transplantasyonda Mantar
İnfeksiyonları
Nakledilen Organ
Böbrek
Karaciğer
Kalp
Akciğer
Pankreas/pankreasböbrek
İncebarsak
Tahmini İnsidans
(%)
0-20
5-40
5-20
10-36
Mortalite-Aspergillus
(%)
20- 100
50 -100
78
21 - 100
Mortalite-Candida
(%)
23 - 71
6 -77
27
27
6-38
100
20 - 27
33-59
0 - 100
0-5
Transplantasyonu Takiben Gelişen
İnfeksiyon Hastalıkları Riskleri
 Epidemiyolojik maruziyetler
 Toplum kökenli patojenler
 İnfeksiyonların reaktive Olması
 Nozokomiyal infeksiyonlar
 Donör kaynaklı infeksiyonlar
 Dolaşım yolu infeksiyonları
 İmmünosüpresyonla alevlenen infeksiyonlar
 İmmünosüpresyonun son durumu
Kemoterapi Sonrası Küf ve Mayaların
Kolonizasyon Risk faktörleri
– Kortikosteroid
– Geniş spektrumlu antibiyotik
– Sonda takılı olması
– Entübe olmak
– Aldıkları bakım
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Organ Transplant Alıcılarında Mantar
İnfeksiyonları Riskleri
Net İmmünosüpresyon Durumları
Çevresel Maruziyetler
Yapısal Anormallikler
Fırsatçı Fungal İnfeksiyon
• Aspergilloz
• Kriptokokoz
• Zigomikoz
Nakil Sonrası İnfeksiyon
Zamanlaması
 İmmünosüpresif tedaviler, merkezler, transplante
edilen organlar ve hasta gruplarına göre
değişmektedir. Poliklonal veya monoklonal anti-T
lenfosit antiserumların kullanıldığı indüksiyon
tedavileri kadavradan böbrek nakilleri için
kullanılabilirken, karaciğer donör transplant
alıcılarında veya hepatit C infeksiyonu olan
karaciğer organ alıcılarına kullanılmaz.
 İnfeksiyonlar: ilk bir ay, 1-6 ay arası, 6 aydan
uzun süren dönemler olmak üzere 3 başlıkta ele
alınmaktadır.
 Cerrahi ile ilişkili infeksiyöz komplikasyonlar; aspirasyon pnömonisi,
CAİ, kateterle ilişkili infeksiyonlar, akciğer embolisi sayılabilir.
İskemik/hasarlı graft dokuları, sıvı koleksiyonları (hematomlar, lemfosel,
plöral
sıvı,
ürinoma).
Bu hastalar aynı zamanda damar yolu infeksiyonları ve üriner sonda
infeksiyonları
ve
cerrahi
dren
infeksiyonları
riski
artar.
Postoperatif komplikasyonlardan sorumlu organizmalar sıklıkla operasyon
öncesinde alıcı veya donörde kolonize olan ya da hastanede yerleşik
floraya ait bakteriler ve mantarlardır. Nakil öncesi edinilmiş infeksiyon
etkenleri bazen dirençli patojenler (VRE gibi) olabiliyor, bazen profilaktik
ajanlara dirençli Aspergillus spp. gibi patojenler de olabilmektedir. Ayn
zamanda hastaların aldığı antimikrobik ajanlar nedeniyle C.difficile
infeksiyonlarının görülme riski artar.
Tekrarlayan infeksiyonlar
 Donör kaynaklı infeksiyonlar; Donör kaynaklı bakteri ve mantarlar, VRE,
MRSA veya flukonazol dirençli kandida infeksiyonları alıcıya geçebilir.
Graft kaynaklı viral infeksiyonlar (LCMV, WNV, kuduz ve HIV) ve
paraziter infeksiyonar (Toksoplasma gondii, Chagas hastalığı, Balamuthia
mandrillaris) nadirdir, fakat immünosüprese konakta klinik ağır
seyredebilir. Endemik infeksiyonlar (histoplasmoz veya tüberküloz) nakil
sonrası infeksiyonların ayırıcı tanısında veya olağan dışı klinik sendromlar
(ensefalit, hepatit) olarak düşünülmelidir.
 Rekürran infeksiyonlar: Donörde veya alıcıda nakilden önce infeksiyon
olabilir. Nakil öncesi değerlendirmede bu tür infeksiyonların tanımlanması
önemlidir. Bazı yaygın virus infeksiyonları (HBV, HCV) nakil sonrası
erkan alevlenme olabilir. Alıcı kaynaklı tüberküloz veya toksoplazmoz
nakil sonrası bir aydan uzun zamanda reaktive olma eğilimindedir.
Strongyloides reaktivasyonu GNÇ sepsis, menenjit veya pnömoni eşlik
edebilir.
İlk ay
 Tüm solid organ transplant alıcılarında iki major etyoloji söz
konusudur: ya donörden kaynaklı ya da alıcıdan kaynaklı
infeksiyonlar olabilir. Transplant cerrahisi ve hastanede
edinilen infeksiyonlardır. Otoimmün hepatitlerdeki alına
immünosüpresif tedavilerin rolü istisna olarak düşünülmelidir.
 Donör kaynaklı infeksiyonlar: Allograft ile ilişkili
infeksiyonların riski olabilir. Donör kaynaklı bakteri,
mantarların (VRE, MRSA, Azol dirençli kandidalar) donörden
alıcıya geçebildiği bilinmektedir. Graft ile ilişkili viral etkenler
(LCMV, Batı Nil virusu, kuduz, HIV), parazitler (toksoplazma,
Chagas hastalığı, Balamuthia mandrillaris) sık değildir ancak
immunosüpresyonu artırabilir.
 Endemik infeksiyonları da (endemik mikozlar, tüberküloz) göz
önünde bulundurmak gerekebilir.
<1 Ay
Antibiyotiklere Dirençli İnfeksiyonlar:
MRSA
VRE
Candida spp. (non-albicans)
Aspirasyon
Kateter infeksiyonları
Anastomoz kaçağı ve iskemi
Clostridium difficile koliti
Donörle İlişkili İnfeksiyonlar (sık değil):
HSV, LCMV, rabdovirus
WNV, HIV, T.cruzi
Alıcıyla İlişkili İnfeksiyonlar (Kolonizasyon):
Aspergillus spp.
Pseudomonas spp.
Nakil Sonrası Erken Dönem
(İlk 30 gün)
• Fırsatçı infeksiyonlar olağan değildir.
• Hücre ile ilişkili tedavinin etkin olabilmesi için 1 aydan fazla
süren bir medikal tedavi gerekir.
• Geniş ve uzun süreli tedavi istisnadır.
• İnfeksiyonlar genellikle ya donör kaynaklıdır ya da cerrahinin
kendisinden kaynaklı olan komplikasyonlardandır.
İnfeksiyonun Reaktivasyonu: Reaktivasyon donör
organ veya alıcı ile ilişkili olabilir. Yaygın viral
infeksiyonlar (HSV, CMV, VZV, HBV, HCV, HPV,
BK polyomavirus) nakil sonrası reaktive olabilir.
Nakil öncesi yıllar önce edinilmiş bazı sistemik
mantar etkenleri (histoplasmoz, koksidiodimikoz,
blastomikoz),
M.tuberculosis,
S.stercoralis,
Leishmania sp. veya T.cruzi reaktive olabilir.
Nozokomiyal infeksiyonlar; Transplant alıcıları, MV
gereksinimi veya hastanede yatış süresi uzayan
hastalar nakil sonrası özellikle erken dönemde
nozokomiyal infeksiyonlara hassastır. Patojenler,
GNÇ, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa,
GPK (VRE, MRSA), mantarlar (Aspergillus spp.,
albicans dışı ve azole dirençli Candida spp.),
Clostridium difficile kolit olasıdır.
 Hastaneye veya eve su, hava, malzeme gereksinimi
sağlanan merkezden Aspergillus spp., Legionella
spp., veya GNÇ etkenleri ile kontamine olur.
Donör Kaynaklı İnfeksiyonlar: Donör organından
kaynaklı olan ve alıcıda aktive olan infeksiyonlar
transplantasyon infeksiyonları arasında önemli yer tutar.
Bazıları latent olmaktan dolayı bazıları zamanlama
açısından
riskli
olabilmektedir;
dolaşım
yolu
infeksiyonları (Staphylococci, Pneumococcus, Candida,
Salmonella, E.coli), immünosüpresyon ile alevlenen
görünmez infeksiyonlar (eg, Batı Nil virus, leishmaniyaz,
kuduz, lenfositik koryomenenjit virus, Chagas hastalığı,
HIV, Herpes simpleks virus)ve bir dizi özgün infeksiyon
sayılabilir.
Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation
Solid Organ Nakli Sonrasında İnfeksiyon Çizelgesi
Fishman J. N Engl J Med 2007;357:2601-2614
Ara Dönem
(1-6 ay)
 Viral infeksiyonlar ve allograft rejeksiyonu ateşli
atakların çoğunluğundan sorumludur.
 TMP/SFM ve antiviral profilaksiler ile PCP, Üriner
sistem infeksiyonları, listeria inf, toksoplazmoz ve
HSV infeksiyonları pek olası değildir.
 Mantar infeksiyonları (kriptokok inf. dahil), T.cruzi,
Strongylodiyoz infeksiyonları görülebilir.
 Ayrıca Polyomavirus (BK ve JC) infeksiyonları ve
tekrarlayan HCV infeksiyonları bildirilmektedir.
1-6 Ay
A-PCP ve Antiviral (CMV ve HBV) profilaksisi altında:
Polyomavirus BK infeksiyonu, nefropati
C.difficile koliti
HCV infeksiyonu
Adenovirus infeksiyonu, influenza
Cryptococcus neoformans infeksiyonu
M.tuberculosis infeksiyonu (non-tüberkuloz Mycobacteriler)
Cryptosporidium ve Microsporodium infeksiyonları
B-Anastomik komplikasyonlar
C-Profilaksi altında olmayanlar:
Pnömosistoz infeksiyonu
Herpesviruslar [HSV (HSV1-2, HSV6, HSV7, HSV8), VZV, CMV, EBV] tarafından
gelişen infeksiyonları
HBV infeksiyonu
HCV infeksiyonu
Listeria spp., Nocardia spp., Toxoplasma spp., Strongyloides spp., Leishmania spp.,
T.cruzi (Latent infeksiyonlar)
Nakil Sonrası Geç Dönem İnfeksiyonlar
(> 6 ay)
 İmmünosüpresif tedavi ayarlandıkça risk azalır.
 Her akut rejeksiyon atağında risk profili yeniden baştan
değerlendirilir.
 Kronik viral infeksiyonlar allograft hasarına ne olabilir;
 HCV-siroza
 Akciğerlerde BOOP’a
 CMV-koroner vaskulopatiye
 PTLD
 Deri/anogenital kansere
 Mantar/küfler, viruslar ve bazı bakteriyel patojenler hala
gündemdedir.
>6 ay
 Toplum kökenli pnömoni, idrar yolu infeksiyonu
 Aspergillus spp., atipik küf ve mukor infeksiyonları,
 Nocardia sp., Rhodococcus spp. infeksiyonları






Geç viral infeksiyonlar:
CMV infeksiyonları (kolit ve retinit)
Hepatit (HBV, HCV)
HSV ensefaliti
Tokplum kökenli (SARS, BNV infeksiyonları)
JC polyomavirus infeksiyonları
Deri kanseri, lenfoma (PTLH)
Organ Nakli Sonrası İnvazif Fungal
İnfeksiyon Çizelgesi
Solid Organ Transplantasyonları ve Fungal İnfeksiyonlar
Organ
Aspergillus (%) Mucor spp. (%) Fusarium spp. (%) Scedosporium (%)
Neofytos et al. [2009]; Kontoyiannis et al. [2010]; Pappas et al. [2010]; Park et al. [2011]; Nucci et al. [2004]; Petrikkos et al.
[2012]; Rodriguez-Tudela et al. [2009]; Lamaris et al. [2006]; Nucci and Anaissie [2007]; Trifilio et al. [2007]; Lanternier
et al. [2012]; Safdar et al. [2010]; Fortu´n et al. [2012]; Silveira and Husain [2007]; Singh et al. [2003]; Husain [2009];
Ibrahim et al. [2011]
Solid Organ Transplantasyonu, IFI Sıklıkları
ve Türleri
Neofytos et al. [2009]; Kontoyiannis et al. [2010]; Pappas et al. [2010].
İnvazif Fungal İnfeksiyonlar
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1101–1111
Transplant ile İlişkili İnfeksiyonlarda
İnvazif Fungal İnfeksiyonların Tanımlaması ve Demografik Karakteristikleri
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1101–1111
Transplantasyondan Sonraki Günler
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1101–1111
Kümülatif İnsidans (%)
Ay
Ay
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1101–1111
Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85
Candida spp. Neden Tanımlanmalıdırlar?
Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85
Candida türlerinin Genel Duyarlık Paterni
Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85
Organ Transplant Alıcılarında
Diğer Önemli Fungal Etkenler
 Endemik mikozlar, maruz kalındığında önemli bir
patojenlerdir. Neden olduğu klinik tablolarının ve
birçok morfolojik özelliklerinin benzerlik göstermesi
nedeniyle ciddi sorunlar yaşanan patojenlerdir.
 Konidiaların inhale edilmesi infeksiyonun başlaması
için ilk adımdır. Doku invazyonu maya formları ile
ancak mümkün olmaktadır.
Endemik Mikozlar
Blastomikoz
Cocciodiodomikoz
Histoplazmoz
Coğrafi mikozlar
Coğrafi mikozlar:
– Histoplasma spp.
– Coccidioides spp.
– Blastomyces spp.
İmmünomodulatör etkili viral infeksiyonlar
Reaktivasyon
Kronik graft fonksiyon bozukluğu
Nakil sonrası malignite tedavi sırasında görülebilirler.
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Böbrek Nakilli Hastalarda Fungal İnfeksiyon
İnsidansı ve Diğer SOT Alıcıları ile Kıyaslandığında
– Bölge ile ilişkili patojen
– İnfeksiyon bölgesi
– Konak inflamatuar yanıtının bozukluğu
– Sınırlı sayıda tanısal ölçüt olması
– Hızlı klinik progresyon potansiyeli
– Yüksek riskli hastayı tanımlama başarısızlığı
– Komorbid hastalık (Böbrek yetmezliği ve DM)
görülme sıklığı daha azdır ama mortalite
oranları ise yüksektir.
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Böbrek Nakli
 Candida spp: %95
 Sindirim yolları
 Yaygın infeksiyon: <%5
 Risk faktörleri:
 Diyabet
 Nakil öncesi diyalizin uzamış olması
 Rejeksiyon
 Takrolimus süpresyonu
 İnvazif Aspergillus infeksiyonları daha nadir
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Kandiyaz
Kandiyaz, transplant alıcısı hastaları etkileyen en aygın fungal
infeksiyondur. Mukokutanöz tutulumdan kan dolaşım yolu
infeksiyonlarına ve metastatik infeksiyonlara kadar değişik
çeşitlerdedir. Kandida infeksiyonuna 3 patogenez evresi vardır.
1-Sindirim sisteminde, mukokutanöz yüzeyde ve kadın genital
sisteminde Kandida yükünün artışı
Bölgede glukozun artışı önemli rol oynar.
2-Mukokutanöz bütünlüğün bozulması
3-PNL ve intakt hücresel immünite funksiyonlarının bozulması
Kandiyaz
Candida albicans ve C.tropicalis en sık klinik tabloya neden
olur. Sağlık çalışanlarının elleri arayıcılığıyla insandan insana
bulaşabilir, anatomik bozukluğun
düzeltilmesi olmadan
flukonazole maruz kalmış olması infeksiyonun yerleşmesi,
C.glabrata, C.krusei ve diğer dirençli türlerle reinfeksiyonun
görülmesi ile birliktedir.
Mukokutanöz infeksiyon, idrar yolu infeksiyonları, dren veya
kateterle ilişkili infeksiyonlar (Periton diyaliz kateteri) ve
cerrahi işlemlerle ilişkili infeksiyonlar söz konusu olduğunda
antikandidal preemptif tedavi düşünülmelidir; özellikle cerrahi
manipulasyon planlanıyorsa. Cerrahi kandida organizması
düşnüldüğünde preemtif antikandidal tedavi verilmelidir.
Benzer şekilde, damar yolu girişi, drenaj kateteri ve yoğun
mikrobik yük durumunda antifungal tedavi verilir.
Candida spp.
Nakil sonrası ilk bir ay
içinde en sık karşılaşılan
mantar etkenidir;
Teknik sorun olan
hastalarda,
Erken rejeksiyon olan
hastalarda
İmmünosüpresyonun
artmış olduğu hastalarda
KT/Cerrahi gören
hastalarda daha sık
görülmektedir.
Kaynaklar
– Endojen: Kolonizasyon
kaynağı
– Ekzojen: Sağlık
çalışanların ellerini
yıkamaması
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Kandida kolonizasyonu
Akciğer
ağacı
Vajen
Özefagus/Sindirim
sistemi
Bağırsaklar
 Sıklık merkezden
merkeze değişiklik
gösterir;
 C. albicans
 Diğerleri:
 C.glabrata
 C.tropicalis
 C.krusei
Hand book of renal transplant:( Gabriel)
Candida sp: İnfeksiyon Bölgeleri
C. parapsilosis
C. tropicalis
C. albicans
C. krusei
C. glabrata
İnvazif Kandida İnfeksiyonları Spektrumları
Organ infeksiyonları
Kandidemi
Akut Candida
sepsisi
‘HepatoKandidemi Akut disemine splenik’
kandida
Kandiyaz
Risk faktörlerini elimin et
Özgün kapsama
Acil
Acil
Toksisiteden kaçın
ampirik kapsama Özgün kapsama ampirik kapsama
İnvazif Kandiyaz Modeli
Santral Venöz Kateter
GI tract
Sistem
Antibiyotikler
Saldırı
Normal
kommensal
flora
Hasar
Seleksiyon
İnfeksiyon
Hastalık
Translokasyon
Candida spp.
Candida spp.: Nötropenik Hastada
Kolonizasyondan İnfeksiyona
KOLONIZASYON
MUKOZA
İNVAZYONU DISEMINASYON
ORGAN
İNFEKSİYON
1
2
3
Renal Kandiyazı
Kandidemi Prognostik Faktörleri
Ölüm riskleri yüksektir;
-Daha ciddi klinik semptomlar
-Nötropeninin persiste etmesi
-Organ tutulumunun olması
-İleri yaş
Eğer kateter çıkarılırsa
Antifungal veriliyor ise sağkalım daha
başarılı olmaktadır.
NUCCI & ANAISSIE Clin Infect Dis 2002; 34:591-9
Terapötik ilaç Takibi; Şimdi Neredeyiz?
Azol tedavi ilacı takibi için en iyi yaklaşım konusunda kanıt düzeyleri olan
çalışmlar sınırlıdır. Sorunlardan biri optimal eşik düzeyleri konusundadır,
özellikle vorikonazol ve posakonazol ile ilgili kan düzeyleri, doku
konsantrasyonları henüz net değildir.
Future Microbiol. (2012) 7(2), 179–184
Kümülatif İnsidans (%)
Transplantasyondan Sonraki Günler
Aspergilloz
Filamentöz Mantarlar Nereden Gelir?
Hastalardan
İş/Ev çevresinden
Hastaneden: Havadan/Sudan
Havadaki Aspergillus!
Hastanelerde Aspergillus
Tozlar
Hastaların Evleri
Aspergillozun Gelişmesi
INHALASYONU KOLONIZASYON
1
2
INFEKSİYON
3
DİSEMİNASYON
Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
 200’den fazla Aspergillus etkeni arasında klinik tablolar 3 cins düzeyinde
etken sorumlu bulunmuştur;




A.fumigatus
A.flavus
A.niger
Diğer nadir etkenler: A.nidulans, A.terreus, A. oryzae, and A. versicolor
 Bu etkenler çevrede bulunmaktadır.
 İnfekte konidiaların inhalasyonu ile değişik klinik tablolar oluşmuştur.
I- Astım ve ekstrinsek allerjik alveolitis
II-Önceden hasarlı dokularda, kavitelerde, bronşiektazi alanlarında yerleşen
mantar topları ve miçetomlar kolonizasyon sendromları oluştururlar.
Bu toplar iritasyon ve inflamasyona neden olurlar.
Mantar topu bölgelerinden hayatı tehdit edici kanamalar olabilir.
Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
III- Allerjik bronkopulmoner aspergilloz bir
klinik antitedir, hem hipersensitivite hem
kolonizasyon
sendromu
oluşturmaktadır.
Trakeabronşiyal ağaca kolonizasyon iritatif
öksürük,
balgamda
kahverengi
parçalar
oluşmasına neden olur ve kortikosteroid
tedavisine %80 iyi yanıt verir.
Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
IV- İnvazif aspergilloz: steroidler, nötropeniler
ve çevresel maruziyete kalmış hastalarda
gelişebilmektedir. Bu hasta gruplarında invazif
aspergilloz gelişimi damarsal hasar gelişimi ile
bağlantılıdır; kanama, infarktüs, metastaz önemli
morbiditelerdir.
Aspergillus
kolonizasyonu
belirgin olarak transplant hastalarında riski
artırmaktadır.
Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
V- Yarı İnvazif Seyreden Aspergilloz: grçekte
tam olarak immünokompromize hastalarda
görülmemekle beraber, gizli hiperglisemisi olan,
karaciğer hastalığı olan, influenza gibi hastalıklar
zemin oluşturmaktadır. Hafif düzeyde damarsal
invazyon vardır. Azol tedavisi altında cerrahi
ablasyon en iyi tedavi seçeneği olarak
durmaktadır.
Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
Özellikle akciğer transplant alıcısı hastalarda
Aspergillus spp. infeksiyonlarından ikisi olasıdır;
İnsizyon hattı infeksiyonu (nekroz ile) ve
trakeobronşiyal hastalık.
İnvazif aspergilloz’da, zayıf lökosit fonksiyonundan
dolayı ve steroide sabit maruziyetinden dolayı primer
yerleşebilir.
Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları:
Aspergilloz
Giriş yeri hangi bölge olursa olsun invazif aspergilloz için damar
invazyonu ana özelliktir; 3 mekanizma gelişimi ile sonuçlanır; doku
nekrozu, kanama ve metastaz (KVS’ye doğru).
Tüm Aspergillus türü mantarlar içinde;
A.fumigatus
A.flavus
A.niger
EN sık invazif aspergilloz kliniği;
Akciğer tutulumu
Lösemi ve aspergillozu olan hastaların aksine hala belirtisi ve ayça
belirtisi organ transplant alıcılarında olağan değildir. Özgün tanı
biyopsi ile konur. Galaktomannan kullanılabilmektedir.
İnvazif Aspergilloz
• KC Alıcıları: %1-4.5
• Böbrek Alıcıları: %0.5-2.2
• AC veya AC-Kalp Alıcıları: %18
Renal Aspergilloz
SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz
 Tip
 Böbrek
 Böbrek
 Böbrek
Donör Nakil Sonrası IA Zamanı
Kadavra
21. gün
Kadavra
23. gün
Canlı
26. gün
Ergin et al. Transplant International 2003; 16: 280-286
SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz:
Risk Faktörleri
 «Pulse» steroid
 OKT3
 Antibiyotik kullanımı
 Organ yetmezliği
 Yeniden Nakil
 Trombositopeni
 İnşaat!!!
Ergin et al. Transplant International 2003; 16: 280-286
SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz:
Tanı
• Radyoloji: Akciğer direkt grafi ve CT: «Halo» belirtisi
• Mikrobiyoloji
– Solunum sekresyonları: BAL/biyopsi
• Direkt mikroskopi
• Kültür
– Serologik sürveyans
• Galaktomannan (ELISA)
• PZR
Ergin et al. Transplant International 2003; 16: 280-286
SOT Alıcılarında Zigomikoz
• Nakil sonrası ortalama 2 ay
• Çoğu olgu nakil sonrası ilk 6 ay içinde
görülmektedir.
• Rinoserebral form sıktır.
• %76’sında DM ve KS kullanımı var
• % 56 mortalite var
Hava Örnekleme
Hava Örnekleme ile Kültür Besiyerleri
Tanı: İnfeksiyon Bölgesi
Deri
Oral kavite
Sindirim Sitemi
Hava yolları
Akciğer
KC/Dalak
SSS
Disemine
Tedavi Kararını Etkileyecek Tanısal
Ölçütlerin Önemi
•
•
•
•
•
HRCT
Aspergillus galaktomannan
Glukan
Mannan
DNA/RNA: PCR
Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85
Profilaksi
• AmBisome
• Itrakonazol
Transplant Alıcılarında Mantar
İnfeksiyonların Önlenmesi
 Öngörüler:
 Candida sp. Barsak ameliyatı olan veya cerrahi olarak
manipüle edilmesi gereken batın içi solid organ nakli olan
hastalarda önemli bir risktir.
 Aspergillus sp. İse akciğer nakli olan hastalarda sorunlu ana
mantar etkenidir.
 İntra-abdominal: flukonazol: 100-400 mg/gün 1-3 ay
 (KC nakli sonrası)
 Akciğer nakli:
 inhale lipozomal ampho B
 Itrakonazol
Tedavi
 Konvansiyonel Amfoterisin B
 1-1.5 mg/kg/gün
 Nefrotoksisite önemli bir sorundur.
 %30 oranında görülmektedir.
 %18 olguda hemodiyalize ihtiyaç olmaktadır.
 Lipozomal amfoterisin B
 Nefrotoksisite oranı daha düşük
 Üstün etkinlik var
 Itrakonazol: iv formul, veri az
 Vorikonazol/Kaspofungin
Singh 2003 Infect Dis Clin N Am 17; 113-134.
Optimal Antifungal Tedavi Yönetimi
4 Profilaksi
1
40
Ateş (°C)
Tedavi
Empirik
Pre-emptif
Spesifik
39
38
37
36
PCR +
Galaktomannan
Olası
Hastalık
Granülosit (log10x109/L)
10
0
Uzak
Kültür
+
+
Olası Yüksek olası hastalık
Doku +
Kanıtlı
1
0.1
-14
-7
0
7
14
21
28
Nakil Sonrası Günler
35
42
49
56
63
Bugünün Seçenekleri: IFA
Ateş (°C)
41
40
39
38
37
Galaktomannan
oranı
36
15
10
Galaktomannan +
Granülosit (log10x109/L)
5
0
Antibakteriyal Tedavi
10
AmBisome
Kaspofungin
Vorikonazol
1
Itrakonazol
0.1
-14
-7
0
7
14
21
28
35
Nakil Sonrası Günler
42
49
56
63
SOT’lar İçin Önerilen Antifungal Profilaksi Yaklaşımları
Transplant organ
Targeted pathogen*
High risk characteristics
Agent•
Duration
Liver
Aspergillus
Poor allograft function; fulminant hepatic
failure pretransplantation; reexploration or
Lipid AmBΔ
retransplantation; hemodialysis; isolation
of Aspergillus from any site
Liver
Candida
Repeated operation; higher intraoperative
Fluconazole
transfusion requirements; longer operation
Alternatives: echinocandin or lipid-AmBΔ
time; renal failure; ICU stay
1 to 4 weeks
Lung
Aspergillus
Airway specimen cultures positive for
Aspergillus, particularly for patients with
rejection or poor graft function; increased
immunosuppression; CMV◊ infection;
obliterative bronchiolitis
Itraconazole or voriconazole§ or lipidAmBΔ (full dose intravenous) ± nebulized
AmB
(CMV prophylaxis¥)
Depends on CT findings and clearance of
sputum cultures, appearance of tracheal
anastomosis.
1 to 6 months
Pancreas
Candida
All procedures
(Risk increased with enteric drainage,
anastamotic leak, pancreas transplantation
after kidney transplantation, pancreatitis)
Fluconazole
Alternatives: echinocandin or lipid-AmBΔ
(CMV prophylaxis¥)
4 weeks
Bowel
Candida
All procedures
(Risk increased with peritonitis or leaks,
reexploration, renal failure, ischemia, CMV
infection, parenteral nutrition)
Fluconazole
May use echinocandin or lipid-AmBΔ as
alternatives.
(CMV prophylaxis¥)
2 to 4 weeks
1 to 4 weeks
İmmünokompromize Hastalardaki İnvazif
Fungal Patojenler
Teşekkürler...
Download

Candida