İnvaziv Fungal İnfeksiyon Tanısı Dr. Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İnvaziv Mantar İnfeksiyonlarının Tanısı ÖYKÜ Nötropeni İmmünsupresyon Ateş Kuru Öksürük Nefes Darlığı PlöreJk Ağrı HemopJzi FİZİK MUAYENE Ateş Anormal solunum sesleri Deri döküntüsü Duyarlılık??? Özgüllük??? LABORATUAR İnvaziv Mantar İnfeksiyonlarının Tanısı AlSn Standart Steril sıvı/dokularda etkenin üreJlmesi (kültür) etkenin gösterilmesi (histopatoloji, boyalar) •  Örnek Almak Zor: Trombositopeni/Teknik zorluklar •  Örneklerin alınması-­‐transferi-­‐saklanması-­‐işlenmesi •  Sonuçların yorumlanması •  Duyarlılık??? %50-­‐90! Histopatoloji > taze preparat > kültür Örnek Hazırlığı-­‐1 •  Solunum örneğini homojenize etmek için; pankreaJn, sputolizin benzeri bir mikoliJk ajan önerilir (AIII) NOT: Solunum materyalinin yüksek miktarda olması mantar üreJlme olasılığını belirgin olarak arSrır. •  Solunum örneğini homojenize etmek için; Sonikasyon ve diJyoteritol kullanılması önerilir (AIII) NOT: İki yöntemin birlikte kullanılması PCR’ın başarısını arSrır ve PCR kültürden daha duyarlı hale gelir. Örnek Hazırlığı-­‐2 •  Bronkoalveoler Lavaj (BAL) veya bronşial aspiratlardan santrifüj ve sedimenJn incelenmesiyle Aspergillus gösterilmesi için örnekler >1000g en az 10 dakika santrifüj edilmeli (AIII) NOT: Aspergillus’un üreJlme şansı ekim yapılan miktara bağlıdır. •  Taze klinik örneklerde (BAL vb) mantar yapılarını gösterebilmek için floresan boyalar (Kalkoflor beyazı, Uvitex 2B, Blankofor) kullanılması önerilir (AIII) NOT: Aspergillusa spesifik değil, flamentöz mantarları birbirinden ayırt edemez ancak yüksek duyarlılığa sahip, kolay uygulanabilir, hızlı Histopatoloji •  Doku örneklerinin Hematoksilen eozin (HE), periyodik asit-­‐schiff (PAS) ve Gomorinin metenamin gümüş (GMS) boyası ile boyanması önerilir (AIII) NOT: Histopatoloji tanıda esas yöntemlerdendir. Cins-­‐Tür ayrımı yapılamaz. HE: zor uygulanır, PAS: hifal yapıları daha iyi gösterir PAS: cins-­‐tür ayrımında daha başarılı, hızlı, kolay uygulanabilir, duyarlılığı kültüre göre daha yüksek. •  floresan boyalar (Kalkoflor beyazı, Uvitex 2B, Blankofor) kullanılması önerilir (AII) NOT: “Frozen” ve parafin içerisindeki örneklere uygulanabilir •  İmmünhistokimya, monoklonal anJkorlar, insitu hibridizasyon önerilir (BII) NOT: Cins-­‐tür ayrımı mümkün, Jcari monoklonal Ab kitleri var. Klinik örneklerden kültür •  Doku, kan, BOS gibi steril örneklerden primer izolasyon için SDA, BHI agar ve PDA besiyerinde 30oC ve 37oC’de 72 saat inkübasyon önerilir (AIII) NOT: Kan konidiaların gelişmesini engller, BHI bazı suşların üreme olasılığını arSrır, tekrarlayan örneklerde aynı mantar türünün üremesi anlamlı kabul edilir. •  Steril olmayan örneklerden (balgam, solunum aspiratları, cilt vb) primer izolasyon için SDA, BHI agar ve PDA besiyerine gentamisin ve kloramfenikol eklenerek 30oC ve 37oC’de 72 saat inkübasyon önerilir (AIII) NOT: Kan konidiaların gelişmesini engeller, kanJtaJf kültür infeksiyon/kolonizasyon ayrımını yapmaz Kan kültürü •  Candida, Fusarium, Scedosporium türlerinin tanısında etkili –  Kandidemi ve akut disemine kandidiyazis: %50-­‐75 –  Fusarium ve Scedosporium inf. %50 –  40-­‐60 ml/gün her gün (2-­‐4 vasat) –  Tek kan kültüründe üreme: ANLAMLI •  Aspergillus ve Mucorales tanısında etkisiz İnvaziv Kandida İnfeksiyonları ECIL Kan kültürü: daima yapılmalı (?) Mannan/anJ-­‐mannan: kandidemide CII Tanı Hepatosplenik kandidiyaziste BII BetaD-­‐Glukan: hematoloji hastaları BII ESCMID Kan kültürü: temel yöntem (?) Mannan/anJ-­‐mannan: kandidemide önerilir Hepatosplenik kandidiyaziste önerilir Invaziv kandidiyaziste önerilmez (veri yok) BetaD-­‐Glukan: kandidemi ve invaziv kandidiyaziste önerilir IDSA -­‐ Klinik Örneklerin Saklanması •  Klinik örneklerde Aspergillus türlerinin canlılığını koruması için örnek laboratuara ulaşana kadar -­‐kısa süreli-­‐ 4oC’de saklanmalı (AIII) •  Serumda veya BAL/BL örneklerinde GM’nın parçalanmasını engellemek (yanlış negaJf sonuçları önlemek) için örnek lab’a ulaşır ulaşmaz çalışılmalı. Serumun 4oC’de -­‐kısa veya uzun süreli-­‐ saklanmasından kaçınılmalı (AI) NOT: Serum 4oC’de -­‐kısa veya uzun süreli-­‐ saklandığında GM parçalanır. BAL sıvısında GM daha uzun süre stabil kalır Serum ve BAL -­‐20oC’de saklandığında GM’nın 11 ay değişmeden kaldığı gösterilmişJr. Biyolojik Belirteçler (Galaktomannan) •  Aspergillus türlerinin hücre duvarında yer alır. AkJf üreme sırasında dış ortama salgılanır. GM düzeyi dokudaki mantar yükü ile oranSlı •  Hematolojik kanserli hastalar – Duyarlılık= %58 (%95 CI; 52-­‐64) – Özgüllük= %95 (%95 CI; 94-­‐96) • Kök hücre alıcıları – Duyarlılık= %65 (%95 CI; 60-­‐78) – Özgüllük= %65 (%95 CI; 44-­‐83) • Solid organ alıcıları – Duyarlılık= %41 (%95 CI; 21-­‐64) – Özgüllük= %85 (%95 CI; 80-­‐89) ECIL-­‐3 Biyobelirteç rehberi Bone Marrow TransplantaJon (2012) 47, 846–854 Galaktomannan tesJnin performansını etkileyen faktörler •  Hasta grubunun özellikleri •  Alza yatan hast ve imm baskılanma derecesi •  İA prevalansı •  İA tanım kriterleri •  Salınan GM’nın moleküler konfigürasyonu •  Renal klirens ve hepaJk metabolizma •  GM anJkor varlığı •  Beslenme faktörleri •  Örnek alma stratejisi (sıklık) •  Yarı senteJk beta-­‐laktam AB tedavi •  Örneklerin saklanması •  İnfeksiyonun yeri •  Laboratuarın deneyimi •  Örneğin işlenmesi •  İnfeksiyon bölgesindeki mikro-­‐ •  AnJfungal ajana maruziyet çevre •  İnfeksiyona sebep olan Aspergillus türü Lancet Infect Dis,2004;4: 349-­‐57 Bone Marrow Transplant 2012;47:846–854 Galaktomannan tesJnin performansını etkileyen faktörler •  Hasta grubunun özellikleri •  Alza yatan hast ve imm baskılanma derecesi •  İA prevalansı •  İA tanım kriterleri •  Salınan GM’nın moleküler konfigürasyonu •  Renal klirens ve hepaJk metabolizma •  GM anJkor varlığı •  Beslenme faktörleri •  Örnek alma stratejisi (sıklık) •  Yarı senteJk beta-­‐laktam AB tedavi •  Örneklerin saklanması •  İnfeksiyonun yeri •  Laboratuarın deneyimi •  Örneğin işlenmesi •  İnfeksiyon bölgesindeki mikro-­‐ •  An.fungal ajana maruziyet çevre •  İnfeksiyona sebep olan Aspergillus türü Lancet Infect Dis,2004;4: 349-­‐57 Bone Marrow Transplant 2012;47:846–854 GALAKTOMANNAN GM düzeyi dokudaki mantar yükü ile oranSlı GM kineJği ??? Blood 2001;97:1604-­‐1610 30 kanıtlı İA olgusu; 24 ünde GM yüksekliği devam etmiş, daha da artmış: Tamamı eksitus 6’sında GM düşmüş: 4’ü sağ, biri hemopJzi, biri bakteriyel pnömoni nedeniyle eksitus Clinical Infec.ous Diseases 2002; 34:939–43 Allo HSCT yapılan ve GM ölçümü olan 37 hasta Yanıtsızlık kriteri: GM düzeyinde bazal değerin üzerine 1.0 ODI’lik arSş olması 7. günde: Duyarlılık: %44, Özgüllük: %87, ppv: %94 14. günde: Duyarlılık: %55, Özgüllük: %92, ppv: %92 Yanıt veren/vermeyen gruplar arasında başlangıç GM düzeyleri farklı değil “Several studies have shown that the course of the GM index during anJfungal therapy is predicJve of the outcome. Persistent GM anJgenemia during therapy is a poor prognosJc sign and should prompt clinical reassessment” “Decreased sensiJvity has been reported during exposure to mould-­‐acJve anJfungal agents, for instance in paJents receiving posaconazole or voriconazole prophylaxis which may prevent the circulaJon of GM” Mycoses, 2013, 56, 471–476 9 hasta; 6’sı Aspergillus türlerine etkili AF kullanıyor Tanı öncesi 2hf-­‐tanı sonrası 3 hf içinde gelen 76 serum ve BAL örneğinde GM retrospekJf incelenmiş İA tanısı için hematolojik kanseri olan hastalarda kan GM düzey takibi önerilir. Nötropenik hastalar için öneri düzeyi: AII Nötropenik olmayan hastalar için öneri düzeyi: BII NOT: Nötropenik olmayan hastalarda duyarlılık daha düşüktür. Yoğun bakım hastalarında ve Solid organ nakil alıcılarında İA tanısı için kanda GM bakılabilir (CII) NOT: YBÜ hastası nötropenikse başarı daha yüksek SOT alıcılarında duyarlılık düşük, özgüllük yüksek. Verilerin çoğu akciğer alıcılarından Akciğer aspergillozu tanısı için tüm hasta gruplarında BAL GM düzeyi ölçümü önerilir (AII) NOT: BAL GM tayini tanı için iyi bir araçSr. En doğru eşik değer 0.5-­‐1.0 arasında olup <0.5 İA tanısını dışlamak için yeterlidir. Beyni tutan İA için BOS’ta GM ölçümü yapılabilir (BII) NOT: Eşik değer henüz belli değil! Akciğer dokusunda GM tayini yapılabilir (BII) NOT: Eşik değer 0.5 olduğunda duyarlılık %90, özgüllük %95 SF içinde dilüe edilmiş doku kesitleri kullanılarak yapılabilir Biyolojik Belirteçler Beta-­‐D-­‐Glukan Pek çok mantar türünün hücre duvarında bulunan heterojen bir molekül Limulus lizat tesJ ile ölçülür (zor bir test) -­‐  Fungitell-­‐Glucatell test (80pg/ml) -­‐  Fungitec-­‐G-­‐Test MK (30pg/ml) -­‐  Fungitec G-­‐Test (20pg/ml) -­‐  Wako ß-­‐Glucan (11pg/ml) Biyolojik Belirteçler: Beta-­‐D-­‐Glukan •  OpJmal cut-­‐off ? •  Tarama ? Tanı ? •  İFİ lehine karar vermek için kaç kez poziJf olmalı? •  Hangi hasta grubu ? •  Kan dışındaki örnekler ? •  Pan-­‐fungal test olduğu için ardışık kullanım? •  AnJfungal proflaksi/tedavi etkilenmesi ? •  AnJfungal tedavinin izlenmesi ? Moleküler Tanı (Aspergilloz) Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) •  Duyarlılığı ve NPV yüksek •  Özgüllük ve PPV düşük •  BAL’da serumdan daha etkili •  Standardizasyonu henüz yapılabilmiş değil (in-­‐house primerler) •  EORTC/MSG kriterlerine dahil edilemiyor •  Aspergillus PCR Girişimi çalışmalarına devam ediyor •  Hematolojik kanserli hastalar BAL PCR •  Bir AF ajan kullananlarda PCR etkinliğinde anlamlı değişiklik yok •  İki ve daha fazla küfe etkili AF kullananlarda BAL PCR duyarlılığı çok azalıyor (p<0.001) ESCMID-­‐EFISG PCR önerisi: •  Allojeneik KHN alıcısı olup küflere etkili profilaksi almayan hastalarda BAL’da PCR önerilir BII •  Hematolojik kanseri ve uzamış nötropenisi olan hastalarda, yoğun bakım hastalarında, Akciğer alıcılarında BAL’da PCR önerilir BII NOT: PCR standardı henüz yeterli değil. AnJfungal tedavi alanlarda duyarlılık düşer, GM kombine edilirse özgüllük artar. •  Kanda Aspergillus PCR önerilir ?? BII?; NOT: Standart yöntem kullanılmalı, başka yöntemle birlikte kullanımı veya birden fazla örnekte (serum ve hücre fraksiyonları) çalışılması başarı şansını arSrır. Kanda tek örnekte negaJf sonuç İA tanısını ekarte e•rir, İA tanısını doğrulamak için iki poziJf sonuç gerekir. Lateral Akım Yöntemi (Lateral-­‐Flow Device) Aspergillus türlerinin akJf çoğalma aşamasında salgıladıkları ekstraselüler glikoproteine karşı gelişJrilen monoklonal anJkor (JF5) kullanılarak gerçekleşJrilen immünkromatografik yöntem. •  Aspergillusa spesifik, hızlı (15-­‐20 dk), az teknoloji isteyen bir test •  Farklı materyallere (BAL, serum) uygulanabilir •  Hasta başında yapılabilir BAL LFD: 27 Hematolojik kanserli, 10 SOT alıcısında BAL sıvısında Yüksek olasılıklı İA için: Duyarlılık: %100 Özgüllük %81, PPV:%71, NPV:%100 Çelişkili/arada sonuçlar veren hastaların tamamı AF tdv alSnda J Infect 2012;65:588-­‐91 103 hematolojik kanserli hasta, 529 serum örneği Serumda LFD performansı PCR ve GM ile karşılaşSrılabilecek düzeyde Duyarlılık: %81.8 (PCR:%95.5, GM:%77.3) Özgüllük %98 (PCR:%96.6, GM:%91) PCR+LFD: Duyarlılık %100, Özgüllük:%100 J Clin Microbiol 2013;51:1510-­‐6 “Performance of Galactomannan, Beta-d-Glucan, Aspergillus Lateral-Flow
Device, Conventional Culture, and PCR Tests with Bronchoalveolar Lavage Fluid
for Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergillosis”
Hoenigl M et al. J Clin Microbiol. 2014 Jun;52(6):2039-­‐45. •  78 bağışıklığı baskılanmış hasta 78 BAL örneği, •  3 kanıtlı, 14 yüksek olasılıklı, 17 düşük olasılıklı İA, 44 non-­‐İA •  Kültür dışındaki yöntemlerin duyarlılığı %70-­‐88 •  GM + LFD: Duyarlılık %94 Özgüllük %95 •  GM + PCR: Duyarlılık %100 Özgüllük %98 ESCMID-­‐EFISG LFD önerisi: İnvaziv Aspergilloz tanısında: Hematolojik kanseri /solid organ nakli olan hastalarda BAL’da LFD BIII HKHN alıcılarında serumda LFD BIII Bağışıklığı baskılanmış hastalarda BAL’da LFD BII ESCMID-­‐EFISG AnJ-­‐Aspergillus AnJkor önerisi: •  Akciğer aspergillozisi ve invaziv aspergilloz tanısında anJ-­‐aspergillus anJkorlar (Serion-­‐Almanya, Omega-­‐Fransa, Bio-­‐Rad-­‐Fransa, Bio-­‐
Enoch-­‐Çin)) kullanılabilir CII NOT: AnJkor oluşumu hastalık başlangıcından ortalama 10.8 gün sonra gerçekleşir. İA hastalarının %29-­‐100’ünde poziJƒir) ESCMID-­‐EFISG önerisi: Küf etkili AF profilaksi veya tedavi alan hastalarda; Serumda GM tayini önerilir AII (profilaksi alanlarda duyarlılık düşer), GM + PCR yapılabilir CII (PCR standardı olmadığı için öneri gücü düşük) Serumda BDG tayini önerilir BII (standartları henüz kesinleşmiş değildir) Akciğer filminde IA düşündüren lezyonların ayırıcı tanısı için; ince kesit Akc-­‐BT önerilir: AII AnJfungal Profilaksi Kullanmayan Yüksek Riskli Hematoloji Hastası GM taramasında >2 gün AnJbiyoJk tdv’e dirençli/nüks eden ateş >0.5 ODI Akc filminde infiltrasyon İPA belirJ/bulguları Burun, boğaz balgam kültürü (+) 24 saat içinde toraks BT Mantar inf Jpik bulgular AJpik bulgular Normal bulgular Radyolojik bulguların disiplinler arası değerlendirmesi 24 saat içinde bronkoskopi ve BAL (şüpheli bölgeden) AF tedavi 6-­‐8 günde yanıt yoksa biyopsi düşün (+) kültür ve/veya (+) mikroskopi ve/veya (+) GM/PCR (-­‐) kültür ve (-­‐) mikroskopi ve (-­‐) GM/PCR Başka bir bölge veya başka bir eJyoloji araşSr KÜLTÜR GM/BDG BT PCR LFD 
Download

Tanı önerileri