GÖMÜK 3. MOLAR DİŞLER
GÖMÜK DİŞ NEDİR?
•
Sürme yaşı tamamlandığı halde normal okluzyonda yerini almamış kemik ve
yumuşak doku içinde kısmen veya bütünüyle kalmış dişlerdir.
•
Gömük dişlerin çıkarılması maksillofacial ve oral cerrahlar tarafından en çok
uygulanan cerrahi uygulamalardandır ve pek çok cerrah 3. azı dişinin
çıkarılması işleminin basit bir operasyon olarak görüldüğünden
bahsetmektedir. Bu işlemi minimum travma ile yapmak için yoğun bir pratik,
yetenek ve deneyim gerekmektedir. Pratik yapmayan ve deneyimsiz
cerrahlarda komplikasyon oranı belirgin bir şekilde artmaktadır.
Asemptomatik dişin çıkarılma gereksinimine karar verilirken pek çok durumda
karar, klinik deneyime ve profesyonel yargıya dayanır; diğerleri ise varolan
bilimsel verilere dayalı kesin kararlardır.
Bu çalışmada gömük dişlerin sınıflandırılması, ameliyatlarının zorluk
seviyesinin değerlendirilmesi, preoperatif hasta bakımı parametreleri,
çekilmesi, sık rastlanan komplikasyonlar ve bunların ele alınması konularına
değinilmiştir.
•
•
•
•
•
•
•
MANDİBULER 3.MOLARLARIN GELİŞİMİ
Alt çene 3. azı dişleri en çok gömük kalan dişlerdir. Bu dişler ayrıca çekiminde
en çok anlaşmazlığa yol açan ve en çok zorluk gösteren dişlerdir. Cerrah 20
yaş dişinin gömük kalıp kalmadığa, alınması gerekip gerekmediğine karar
verirken dişin 7-25 yaş arasındaki gelişimini ve hareketini iyi anlamış olması
gerekmektedir.
Mandibular 3. azı dişi jermi genellikle 9 yaşından sonra röntgende görülebilir
ve tüberkül mineralizasyonu 2 yıl içinde tamamlanır. 11 yaşlarında dişin
okluzal yüzeyi ramusun anterior kenarının önünde lokalize olmaktadır.
Diş jermi neredeyse okluzal düzlem seviyesinde gelişmiştir. Kron oluşumu
genellikle 14 yaşlarında tamamlanır ve köklerin % 50si 16 yaşına kadar
gelişimini tamamlar. Bu zaman içerisinde alt çenenin corpusu uzunlamasına
gelişme gösterirken ramusun anteriorunda rezorpsiyon görülür. Bu süreç
gerçekleşirken 3. azı dişinin pozisyonu; 2. azı dişinin kök seviyesinde kabul
edilerek yer değiştirir. Ayrıca kronun açısı daha yatay hale gelir. Dişler 18
yaşına gelindiğinde apeksleri açık bir şekilde kök gelişimini tamamlar. 24
yaşında tüm sürecek 3. azı dişlerinin % 95i erüpsiyonlarını tamamlamış olur.
Okluzal yüzeyin tam yatay pozisyondan dikey pozisyona değişimi öncelikle
kök oluşumu sırasında gerçekleşir. Bu süre boyunca kökler önce horizontale,
mezyoangulere, sonra vertikale yönelir. Böylelikle normal gelişim ve
•
•
•
•
•
•
•
•
•
erüpsiyon sürme için yeterli alanı olduğu varsayılarak 20 yaşında dişi son
pozisyonuna getirir.
Birçok 3. azı dişi bu tipik erüpsiyon sırasını takip etmez ve bunun yerine
gömük diş haline gelir. Yaklaşık olarak yarısı vertikal pozisyona ulaşamaz ve
mezyoanguler gömülme şeklinde kalır. Bunun için pek çok olası açıklama
bulunmaktadır. Belfost çalışma grubu mezyal ve distal kökler arasında farklı
kök büyümesi olabileceğini iddia etmektedir. Bu durum dişin mezyal olarak
eğik kalmasına veya kök gelişiminin düzeyine göre vertikal pozisyona
dönmesine sebep olmaktadır. Çalışmalarında mezyal kökün az gelişmişliğinin
mezyal gömülme ile sonuçlandığını bulmuşlardır. Aynı kökün aşırı gelişimi
distoanguler gömülmüş 3. azı dişin aşırı rotasyona uğramasıyla
sonuçlanmıştır.
Distal kökün mezyale aşırı dönüşü mezyoanguler veya horizontal gömülme ile
sonuçlanır. Belfast grubuna göre beklenen normal rotasyon; horizontalden
mezyoangulare, mezyoangularden vertikale rotasyonla gerçekleştiğinden
mezyoangularden horizontale rotasyonla gömüklük yaygındır.
Mezyoangularden horizontale gömülme ve mezyoangularden distoangulare
angulasyonun kötüleştiğini kanıtlamışlardır. Mezyoangularden horizontale ve
mezyoangularden distoangulare aşırı rotasyonları kök gelişiminin terminal
kısmında meydana gelmektedir.
3.molarları dikey yönde rotasyona uğratmadaki başarısızlığın 2.önemli sebebi
arktaki kemiğin, dişin mezyodistal çapının sürecek genişliğini içermemesidir.
Birçok çalışma kemik uzunluğu yetersiz olduğunda daha yüksek bir oranda
gömük diş olduğunu göstermiştir. Genellikle gömük diş hastaları neredeyse
istisnasız, gömüksüz hastalara göre daha büyük dişlere sahiptir. Diş-kemik
ilişkisi müsait olduğunda dahi, normal pozisyona göre yana konumlanmış bir
mandibular 3. molar neredeyse her zaman sürmede başarısızdır. Bu ayrıca dış
oblik kabartıdaki yoğun kemik varlığının sonucudur.
Diş gömüklüğünün artmış insidansıyla ilişkili son faktör; 3.moların yavaş
olgunlaşmasıdır. Dişin dental gelişimi çenenin iskeletsel gelişimi ve
olgunlaşmasının gerisinde kaldığı zaman gömülme oranında bir artış olur. Bu
daha çok dişin gelişimindeki ve mandibulanın rezorpsiyonundaki azalmanın
bir sonucudur. Bu fenomen nadir olarak beklenenin aksine 20 yaşında, kökü
kısmen gelişmiş olan gömük 20 yaş dişinin tamamıyle gelişmiş kökü olan 20
yaş dişine göre sürmeye daha az yatkın olduğu gözlemiyle sonuçlanmıştır.
CERRAHİ ZORLUKLARIN BELİRLENMESİ
3. molarların operasyon öncesi hem klinik hem de radyografik
değerlendirmesi gömük dişin alınmasındaki cerrahi prosedürün kritik bir
basamağıdır. Cerrah gömük dişin cerrahisini az ya da çok zor hale getirdiği
bilinen faktörlerin çeşitliliğine dikkat eder. Çeşitli sınıflandırma sistemleri
zorluğun derecesinin belirlenmesine yardımcı olmak için geliştirilmiştir. En
çok kullanılan 3 tanesi, gömük dişin angulasyonu, gömük dişle 2. molar diş
arasındaki ilişki ve gömük diş derinliği ve üzerindeki doku çeşididir.
Genellikle tüm gömük mandibular 3. molarların yaklaşık % 45 ini oluşturan
mezyoangular gömüğün alınmasının en kolay olan operasyon olduğunu
•
•
•
•
•
•
•
•
belirtilir. Distoangular gömüklük en zoruyken ( %5), dikey gömüklük (%40) ve
yatay gömüklük (%10) orta derecede zorluğa sahiptir.
Ramusun ön bölgesi ile gömük diş arasındaki ilişki planlanan çekim için
olduğu kadar diş sürme için de yeterli alanın bulunması açısından önemli bir
faktördür. Eğer ramusun ön bölgesi ile anterior alveolar proses arasındaki
uzunluk dişin sürmesine uygunsa genellikle dişin alınması kolaydır. Diğer
taraftan, esas olarak mandibulun ramusuna gömülü dişlerin alınması daha
zordur.
Sert ve yumuşak dokunun altındaki gömüklüğün derinliği zorluk derecesinin
tespitinde benzer şekilde önemli bir kavramdır. Zorluk tespitinde en çok
kullanılan sınıflama; yumuşak doku ve kısmi ya da tamamen kemiksel gömük
kavramlarını içerir.
Şaşırtıcı olarak, gömük angulasyonu, dişin ramusun ön bölgesiyle ilişkisi, kök
morfolojisi gibi faktörlerin operasyon için gereken süreye küçük bir etkisi
olabilir.
Diğer faktörler dişin alınma işlemini daha zor hale getirdiği gösterilmiştir.
Kökler ya konik ve kaynaşmış ya da alınması daha zor olan, ayrı ve birbirinden
uzaklaşan şekilde olabilir. Diş kronunun çevresindeki geniş bir foliküler kese,
çekimi, kronun çevresinde boşluk olmayan dişin alınmasına göre daha kolay
hale getirerek, dişe ulaşmak için daha geniş alan sağlar.
Çekim zorluğunda önemli bir diğer belirleyici faktör, hastanın yaşıdır. Eğer
gömük diş 20 yaşından önce çekilirse, cerrahi işlem hemen hemen her zaman
daha kolay gerçekleşir. Kökler genellikle tam oluşmamıştır ve böylelikle diş
çekimi daha az kemik kaybı gerektirir. Genellikle, dişe kemik kaybı olmadan
ek bir erişim sağlayan, dişin folikülüyle oluşan daha geniş bir perikoronal alan
vardır. Gömük dişin kökleri tam olarak oluşmadığı için genellikle nervus
alveolaris inferiordan ayrılmıştır.
Aksine daha yaşlı hasta gruplarında gömük dişin alınması hemen hemen her
zaman daha zordur. Kökler tamamen oluşmuştur ve bu yüzden daha fazla
kemik kaybı gerektirecek şekilde daha uzundur ve anestezi ve parestezi riskini
artıracak şekilde inferior alveolar kanala daha yakındır. Foliküler kese hemen
hemen her zaman yaşla birlikte peri koronal alanı inceltecek şekilde dejenere
olur; bunun sonucu olarak dişin kronuna ulaşabilmek için daha fazla kemiğin
alınması gerekir. Sonuçta, dişi yuvasından almak için daha fazla kemik kaybı
gerektiren, kemikte azalan esneklik ve artan yoğunluk mevcuttur.
Tam kemik gömüğü her zaman yumuşak doku gömüklerinden daha zor alınır
ve aynı derinlikteki iki gömükten yaşlı hastanınki genç hastanınkinden daha
zordur.
Operasyonel zorluğun doğal bir sonucu, cerrahi işlem sonrasında iyileşmedeki
zorluktur. Genel kural olarak, daha uğraştırıcı ve zaman alıcı cerrahi
prosedürler daha zahmetli ve uzatılmış postoperatif iyileşme ile sonuçlanır.
Daha yaşlı bireylerde cerrahi işlemin gerçekleştirilmesi ve cerrahi girişim
sonrası iyileşme daha zordur.
Gömük kalma nedenleri nelerdir?
• A)lokal faktörler
-komşu dişlerde yapı veya dizi bozukluğu
- uzun süreli kronik iltihaplanmalar
-dişin süreceği istikamette yoğun dokuların bulunması
- çene gelişiminin erken tamamlanmasına baglı ortaya cıkan yer
darlıkları
-yanlış yönde sürme istikameti
- dişlerde distopik gelişim
-Sürme istikametinde patolojik engel varlığı
-süt dişlerinin uzun süre ağızda kalması
•
B)sistemik faktörler
-prenatal faktörler
heredite
hatalı beslenme
spesifik enfeksiyon
- postnatal faktörler
raşitizm,anemi,herediter sifilis,tüberküloz,ateşli hastalıklar,endokrinal
hastalıklar
travma
beslenme bozukluğu
• C)gelişim bozukluğu
-cleidocranial displazi
-progeria
-acondroplazi
-damak yarığı
*Yer darlığı;
Etki eden faktörler
-mandibula boyundaki yetersiz büyüme
- Vertikal kondiler büyümenin yönü
- Dentisyonun erüpsiyonunun posteriora yönelmesi
- Mandibuler dişlerin mesiodistal genisliği toplamı(dental ark uzunluğu)
*3. Molar angulasyonu
•
Molar angulasyonları iki sekılde olabilir
1)Mesiodistal eğilim
2) Bucco lingual eğilim
*Ektopik pozisyon
• 3. molar diş germinin başlangıç pozisyonunun sapkınlığı normal erupsiyonu
olanaksızlastırır
• 3. molar germlerinin mesial eğilimlerinin artışı gömüklük riskini arttırır
*Erüpsiyon yolunun tıkanması
• Odontoma, kist,tümör,süpernümerer diş
• Ramustaki kompakt kemik yapısı
• Çapraşıklığın sagittal expansiyon ve 2. molar dişlerin distalizasyonu ile
tedavi edildiği çekimsiz ortodontik tedaviler
• 2. molar pozisyonu
*3. Molarların geç mineralizasyonu/erken fiziksel gelişim
•
•
Yapılan çalışmalarda özellikle erkeklerde geç mineralizasyonun gömük
kalma olasılığını arttırdığı saptanmıştır
Geç mineralizasyonun gömük kalma olasılığına etkisinin erken fiziksel
maturasyondan daha fazla olduğu saptanmıştır. Ancak genelde bu iki faktör
gömük kalma üzerine birlikte etki eder.
Gömüklük sekelleri nelerdir?
1.caries: yarı retansiyonlu mesioanguler ve horizontal gömük 3. molar dişlerin
bulunduğu durumlarda bakteriler hem 2. molarların distalinde hemde 3.
molarlarda çürük meydana getirebilirler.
2. molar distalinde çürük tespit edildiğinde 3. molar diş çıkarılıp çürük
tedavi edilmelidir
2.Perikoronitis:
•
Yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonudur
TİPLERİ
• Akut Perikoronitis:
-Çiğneme ile artan ağrı
-trimus
-ektraoral şişlik
-ateş
-palpasyonda hasssiyet
-Ağız kokusu
-lenfadenit
-Ufak temasta pü akışı
• Kronik perikoronitis:
-Röntgende yarımay şeklinde defekt
-Bir gün boyunca süren ve ara ara tekrarlayan ağrı
TEDAVİSİ
• Akut Perikoronitis:Abse varsa drenaj,subkutan hale gelmişse extraoral
drenaj,abse iyileştikten sonra diş çekimi
•
•
SubakutPerikoronitis:Lokal tedavi ve diş çekimi
KronikPerikoronitis:Lokal tedavi ve diş çekimi
3.Retansiyon ve 2. Molar rezorbsiyonu
• 3. molar gelişimi için sınırlı yer olan vakalarda 2. ve 3. molar diş germlerinin
çatışması iki dişinde gömük kalmasına neden olabilir.
• Gömük diş komşu olduğu diş üzerine belli bir basınç yaparak rezorpsiyona
neden olabilir.(rezorbe olan kökte sement tamir olabilir veya endodontik
tedavi gerekebilir.
4.Enfeksiyon odağı
• Çalışmalarda gömük dişlerin enfektif endokardit, akut miyokardial
enfeksiyon beyin enfeksiyonları,gibi hastalıklarda immunsupresan ilaç
kullananlarda ve organ transplantasyonu yapılan hastalarda fokal
enfeksiyon odağı olabileceği saptanmıştır
• Bu hastalıklarda komplikasyon riskini azaltmak ,radyasyon tedavisi görecek
hastalarda osteoradyonekroz ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla bu
dişlerin çıkarılması yaklaşımı doğrudur.
5.Mandibuler kırık riski
• Gömülü dişler çene kemiğinde zayıf bir hat oluştururlar. Kırık oluşumu
kolaylaşır.
• Klinik ve radyografik muayenede gömülü dişlerin çene kırığı oluşumuna yol
açabileceği tespit edilirse gömük diş atravmatik olarak( bölünerek)
çıkarılmalıdır.
6.Odontojenik Kist ve tümör oluşumu:
Gömülü dişin follikül kesesi kistik dejenerasyon sonucu dentigeröz kist,
keratokist,odontojenik tümöre dönüşebilir.
Bu nedenle gömülü dişlerin düzenli olarak radyolojik ve klinik muayeneleri
yapılmalıdır.
Gömülü dişlerin çıkartılma endikasyonları nelerdir?
•
•
•
•
•
•
•
•
tekrarlayan perikoronitis
Çürük
Periodontal hastalık
Yüz ağrısı
Protetik nedenler
Ortodontik nedenler
Sosyo-ekonomik faktörler
Enfeksiyon,göz kulak şikayeti gibi komplikasyonlara neden olması
Gömülü dişlerin çıkartılma kontrendikasyonları nelerdir?
• Kötü prognoza neden olabilecek durumlar (kanser, terminal safhada
kardiak şikayetler gibi)
• Mental retardasyon gibi kooperasyon zorluğu olan hastalar
• Aşırı kanamaya sebep olabilecek hastalıklar(hemofili,purpura gibi)
• Anestezi yapmayı güçleştiren durumlar
• Dişe ait veya alveoler yapıda anomalilerin olması
• Direnci düşüren ve iyileşmeyi geciktiren şartlar(diabet)
• Lokal kontrendikasyonlar(ektopik dişler,vital dokulara gereksiz zarar
verilmesi gibi)
Cerrahi işlem basamakları
• Uygun ensizyon
• Flebin kaldırılması
• Gerekiyorsa kemik kaldırılması
• Gerekiyorsa dişin bölünmesi
• Dişin çıkarılması
• Soketin küretajı
• Soketin irrigasyonu
• Flep kenarlarının düzeltilmesi
• Dikiş atılması
• Tampon yerleştirilmesi
• Tavsiyeler !!!!!
Download

Gömük 3. Molar Dişler - Ağız ve Diş Estetiği