ARAŞTIRMA MAKALESİ
Duygudurum Bozukluğu ile Darier
Hastalığı ve Mega Sisterna Magna Varyantı
Birlikteliği: Olgu Sunumu
n Ferda Can Güngör*, Yasemin Görgülü**,
ürün Özer***
* Samsun Terme Devlet Hastanesi, Psikiyatri Uzmanı
** Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Yrd. Doç. Dr.
*** Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Psikiyatri
Uzmanı
Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Yasemin Görgülü
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD,
Edirne
[email protected]
+902842357641
ÖZET
Duygudurum Bozukluğu ile Darier Hastalığı ve Mega Sisterna Magna Varyantı Birlikteliği: Olgu Sunumu
Darier hastalığı, en sık seboreik bölgeleri tutan, keratinizasyon bozukluğu ile karakterize, otozomal dominant geçişli genetik bir hastalıktır. Darier hastalığının, duygudurum bozuklukları, epilepsi, mental retardasyon, yavaş ilerleyen ensefalopati ve şizofreni gibi çeşitli psikiyatrik ve nörolojik hastalıklarla birlikteliği
tanımlanmıştır. Duygudurum bozuklukları etiyolojisine yönelik araştırmalarda Darier hastalığı ile birlikteliğine dikkat çekilerek 12q23-q24 kromozomu üzerine yoğunlaşılmıştır.
Mega sisterna magna, morfolojik olarak sağlam serebellar hemisferler ve vermis ile birlikte sisterna magnanın genişlemesi ile karakterize gelişimsel arka fossa varyasyonudur. “Dandy-Walker kompleksi” içinde
değerlendirilmektedir ve duygudurum bozukluğu ile birlikteliğine dair vakalar bildirilmiştir. Mega sisterna
magnaya bağlı serebellar disfonksiyonun afektif semptomlara yol açabileceği öne sürülmüştür.
Bu yazıda, darier hastalığı, mega sisterna magna ve duygudurum bozukluğu birlikteliği olan bir olgu sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: bipolar bozukluk, Darier Hastalığı, mega sisterna magna
ABSTRACT
Mood Disorders associated with Darier’s Disease and Mega Cisterna
Magna Variant: Case Report
Darier’s disease is a genetic disorder of keratinization with an autosomal dominant form of inheritance involving primarily the seborrheic areas. The co-occurrence of various neurologic and psychiatric diseases with
Darier’s disease has been reported, including mood disorders, epilepsy, mental retardation, slowly progressive
encephalopathy, and schizophrenia. Recent studies investigating the affective disorders’ etiology attract attention to association with Darier’s disease and the chromosome 12q23-q24.
Mega cisterna magna is a developmental variation of the posterior fossa characterized by expansion of the
cisterna magna with morphologically intact vermis and cerebellar hemispheres. It is a part of “Dandy-Walker
Malformation” and there are case reports about association with mega cisterna magna and affective disorders
and it is suggested that any cerebellar dysfunction due to mega cisterna magna may cause or contribute to
the appearance of affective symptoms.
In this article, we report a case of Darier’s disease and mega cisterna magna variant associated with mood
disorder.
Keywords: bipolar disorder, Darier’s Disease, Mega Cisterna Magna
GİRİŞ
Darier hastalığı (Darier-White hastalığı,
keratozis follikularis), en sık seboreik bölgeleri
tutan, keratinizasyon bozukluğuyla karakterize, otozomal dominant geçişli genetik bir
hastalıktır. Hastalık nadir olarak görülür ve
görülme sıklığı 1/55.000–1/100.000 arasında
değişir. Her iki cins eşit olarak etkilenir
(Pişkin ve ark. 2000).
Darier hastalığı ve nöropsikiyatrik hastalıklar arasındaki bağlantı 1996’dan itibaren
rapor edilmeye başlanmış ve mental retardasyon, şizofreni, duygudurum bozuklukları
ve intihar ile ilişkisi tanımlanmıştır (Cheour
ve ark. 2009)
Son yıllarda duygudurum bozukluklarının,
özellikle de bipolar bozukluğun Darier hastalığının bir sonucu olarak göründüğü belirtilmiş, bunun nadir görülen bir komplikasyon
olabileceği düşünülmüştür. İki hastalık arasındaki ilişkinin, ortak ektodermal kökeni
paylaşan deri ve beyindeki hücre adhezyon
defektinin sonucu olduğu varsayılmıştır
(Craddock ve ark.1994).
Serebellumun motor ve vestibulo-oküler
regulasyon dışında duygudurum modülasyonu
ile de ilişkili olduğu, serebellar yapıların,
özellikle vermisin, psikiyatrik hastalıkların
patofizyolojisi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca limbik sistem ile bağlantıları
Sempozyum
25
www.literatursempozyum.com n temmuz/ağustos/eylül 2014 n cilt: 1 n sayı: 3
aracılığıyla emosyon ve affektif bozukluklarla
da ilişkili olduğu düşünülmektedir (Turan
ve ark. 2010).
Mega sisterna magna, morfolojik olarak
sağlam serebellar hemisferler ve vermis ile
birlikte sisterna magnanın genişlemesi ile
karakterize gelişimsel arka fossa varyasyonudur (Turan ve ark. 2010).
Bu yazıda, daha önce literatürde ayrı ayrı
bildirilmiş olmakla birlikte ilk kez Darier
hastalığı, mega sisterna magna varyantı ve
duygudurum bozukluğu birlikteliği olan bir
vaka sunulmuş ve klinik birliktelikleri literatür eşliğinde tekrar gözden geçirilmiştir.
OLGU
36 yaşında, ilkokul mezunu, düzenli çalışma hayatı olmayan erkek hasta, işlediği
“kasten yaralama” suçu için ilgili mahkemenin verdiği koruma ve tedavi altına alınması
kararı nedeniyle ve işlediği diğer bir “kasten
yaralama” suçu için ceza sorumluluğunun
belirlenmesi amacıyla hastanemiz adli psikiyatri servisine yatırıldı.
Psikiyatrik özgeçmişinde yaklaşık 20 yıldır
her gün ortalama 35 cl alkol ve 2,5 gr/gün
esrar, haftada bir kez 1 gr eroin ve yılda bir
kez ortalama 1 gr kokain kullanımı olduğu,
ek olarak 17 yıldır özellikle bahar aylarında
belirginleşen hareketlilik, sinirlilik, çok konuşma, uykusuzluk, aşırı temizlik yapma
ve madde kullanımında artış şeklinde şikâyetlerinin olduğu, 1993-2010 yılları arasında
hastanemizde “Bipolar bozukluk, manik hecme”, “Atipik psikoz” ve “Madde kullanımına
bağlı psikotik bozukluk” tanılarıyla yedi kez
yatarak tedavi gördüğü öğrenilmiştir.
Hastanın özgeçmişinde ilk gençlik yıllarından itibaren özellikle göğüs ve sırt bölgesinde belirgin kaşıntılı cilt döküntülerinin olduğu ancak herhangi bir poliklinik başvurusunun olmadığı öğrenildi. Soygeçmişinde babada da dönem dönem artan sinirlilik, uykusuzluk tablosu ile göğüs ve sırt bölgesinde
hastamızdakine benzer döküntüler olduğu
ancak psikiyatri ya da dermatoloji başvurusunun olmadığı öğrenildi.
Yapılan ilk psikiyatrik muayenesinde; bilinci açık, koopere, oryanteydi. Özbakımı
azalmış, psikomotor aktivitesi artmıştı. Duygulanımı irritabl, duygudurumu öfkeliydi.
Konuşma hızı hafif artmış, yüksek sesle konuşuyor, amaca yöneliyordu. Algı bozukluğu
ve düşünce içeriğinde hezeyan saptanmadı.
Bilgi dağarcığında güncel-sosyal olaylara
Sempozyum
26
ilgisi yeterli, soyut düşünce, hesaplama ve
konsantrasyon işlevleri kısmen yetersizdi.
Hastalığına yönelik içgörüsü kısmen vardı.
Hastanın tedavisi yatışında Olanzapin ampul 20 mg/gün ve Ketiapin 300 mg/gün şeklinde düzenlendi ve beşinci günden itibaren
tamamen oral tedaviye geçildi. Ancak klinik
takiplerinde eksitasyon tablolarının olması
ve mevcut tedavi ile düzelme izlenmemesi
üzerine Haloperidol 20 mg/gün, Biperiden
10 mg/gün enjeksiyonuna geçildi, Ketiapin
dozu 900 mg/gün yapıldı, yaklaşık 10 günlük
enjeksiyon tedavisi sonrası aynı dozlarda
oral tedaviye geçilerek Valproik asit dozu
1000 mg/gün başlandı ve Zuklopentiksol dekanoat 15 günde bir uygulandı.
Hastanın yatışında yapılan fizik muayenesinde göğüs ve sırtta yaygın kaşıntılı, yapışık krutlu papüler döküntüler saptanması
üzerine dermatoloji konsultasyonu istendi.
Alınan cilt biyopsisinin sonucu yüzeyde sepetsi osteokeratoz gösteren epidermis olduğu,
bir alanda epitelin yüzey tabakası bütünlüğünün bozulduğu, yerini akantolitik hücreler,
deskuame epitelyum ve polimorf kalıntıların
aldığı, bu alanda epitelin suprabazal alanda
ayrışmış olduğu ve bazal tabakada papillamatoz bulunduğu, papiller dermiste dağınık
lenfosit infiltrasyonu olduğu rapor edilerek,
tanı “Darier Hastalığı” olarak belirtildi.
Yapılan rutin laboratuar tetkiklerinde patoloji saptanmayan hastanın çekilen EEG’sinde
her iki frontal bölgede hafif biyoelektrik aksama hali saptanması üzerine nöroloji konsultasyonu planlandı. Yapılan değerlendirmede nörolojik muayenesinin normal olduğu,
EEG bulgularının nonspesifik olduğu belirtilerek kranial MR önerildi. Çekilen kranial
MR’da posterior fossada mega sisterna magna
varyantı rapor edildi (Şekil 1). MR sonucu
ile tekrarlanan nöroloji konsultasyonunda
nörolojik muayenenin normal olduğu ve kranial MR incelemesinde nörolojik açıdan anlamlı bulgu olmadığı, EEG bozukluğunun çekim tekniği ya da kullandığı ilaçlarla ilgili
olabileceği belirtilerek kontrol EEG önerildi.
İlk çekimden yaklaşık iki ay sonra çekilen
kontrol EEG normal bulundu.
Sonuç olarak hastanın tanısı “Başka Türlü
Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk” ve “Çoğul Madde Bağımlılığı” ve “Darier Hastalığı
ve Mega Sisterna Magna varyantı” olarak
belirlendi.
Yaklaşık üç ay yatırılarak devam eden
takip ve tedavi ile psikiyatrik olarak klinik
www.literatursempozyum.com n temmuz/ağustos/eylül 2014 n cilt: 1 n sayı: 3
ŞEKİL 1: Hastanın sajital plan kranial MR
kesitinde posterior fossada mega
sisterna magna varyantı izlenmektedir.
tabloda tam düzelme izlenen hasta, ceza sorumluluğunun olmadığı tespit edilip, istenilen
raporları düzenlendikten, koruma ve tedavisi
tamamlandıktan sonra, poliklinik takipleri
önerilerek taburcu edildi.
TARTIŞMA
Darier hastalığına neden olan gen,
sarko/endoplasmik retikulum Ca ATPaz–2
(SERCA–2) pompasını kodlayan 12q23–24
kromozomu üzerindeki ATP2A2 genidir. SERCA–2, epidermal hücre adhezyonu ve diferansiasyonundan sorumludur. Bu pompa, sitozoldeki kalsiyum iyonlarının endoplazmik
retikulum lümenine aktif transportunu sağlayarak sitoplazmik Ca düzeyinin düşük
kalmasını sağlar. SERCA-2’de görülen bir
anomali hücre içi sinyal sisteminde değişikliğe
neden olabilir ve desmozomal komponentlerin
sentezini ve iletimini etkileyebilir. Bunun sonucunda hastalığın esas nedeni olan tonofilament-desmozom kompleksinde gelişim kusuru oluşur ve epidermal hücrelerin bağlantılarının kopmasıyla akantoliz, hatalı keratinleşme ve ayrışma görülür (Canpolat ve
ark. 2009).
Hastalık genellikle birinci ve ikinci dekadda
başlar ve ilk lezyonlar daha çok seboreik
alanlarda ortaya çıkar. Sıklıkla tutulan bölgeler yüz, alın, saçlı deri, göğüs ve sırttır.
Başlangıç lezyonları küçük, sert, deri renginde
papüllerdir. Daha sonra papüllerin üzeri es-
mer-siyah renkte, yağlı krutlarla kaplanır.
Papüller birleşerek plaklar ve vejetan kitleler
oluştururlar, enfekte olma ve kötü kokma
eğilimindedirler. Lezyonlar genellikle kaşıntılıdır (Pişkin ve ark. 2000).
Hastamızda ilk gençlik yıllarında başlayan,
göğüs ve sırtta yaygın eritemli döküntü ve
yapışık krutlu papülerler mevcuttu, yaz aylarında döküntülerin arttığını ve kaşıntılı
hal aldığını belirtiyordu.
Darier hastalığının, duygudurum bozuklukları, epilepsi, mental retardasyon, yavaş
ilerleyen ensefalopati ve şizofreni gibi çeşitli
psikiyatrik ve nörolojik hastalıklarla birlikteliği tanımlanmıştır (Wang ve ark. 2002).
Craddock ve arkadaşları 1994 yılında Büyük Britanya’da bir aile üzerinde yaptıkları
çalışmada 12. kromozomun q23-q24.1 bölgesinin darier hastalığı ve bipolar hastalık
için ortak bir gen bölgesi olduğunu bildirmişlerdir. Bu görüşü desteklemeyen çalışmalar
mevcut olmakla beraber, aynı araştırmacının
çalıştığı aile sayısını arttırarak 23 ayrı aile
üzerinde benzer sonuçlara ulaştığı bildirilmiştir (Craddock ve ark.1994).
Daha sonraki yıllarda yine literatürde
duygudurum bozukluğu ve Darier hastalığının
birlikte görüldüğü olgular bildirilmiş (Canpolat
ve ark. 2009, Wang ve ark. 2002), bağlantı
analizleri ile 12q23-q24 kromozom bölgesinde
duygudurum bozuklukları için yatkınlık oluşturan gen varlığı desteklenmiştir. Green ve
arkadaşları 2005 yılında yaptıkları bağlantı
(linkage) ve haplotip analizinin, diğer bağlantı
analizlerinin verileri ile birlikte, bipolar bozukluğun patogenezi ile ilgili gen veya genlerin
12q23-q24 bölgesinde varlığı ile ilgili ikna
edici kanıtlar sağladığını öne sürmüş,
gen(ler)in tanımlanması için bu bölgenin
daha fazla moleküler genetik analizinin yapılması gerektiğini belirtmişlerdir (Green ve
ark. 2005).
Bu olguda, darier hastalığı tanısının konulmasını takiben çekilen kranial MR’da
rastlantısal olarak mega sisterna magna
varyantı saptanmıştır. Literatürde darier
hastalığında nörogörüntüleme çalışmasına
rastlanmamış ve mega sisterna magna ile
birlikteliğine dair veri bulunamamış ancak
mega sisterna magna ile affektif bozukluk
birlikteliğine dikkat çeken çalışmalar olduğu
görülmüştür.
Serebellumun, kognisyon ve davranış üzerine etkili dorsolateral prefrontal kortex,
medial frontal kortex, anterior singulat ve
Sempozyum
27
www.literatursempozyum.com n temmuz/ağustos/eylül 2014 n cilt: 1 n sayı: 3
posterior hipotalamusu içeren çok sayıda
beyin bölgesi ve talamus ile yaygın bağlantıları bulunmaktadır. Limbik bölgeler ve kortikal
assosiasyon bölgeleri ile olan bağlantıları
aracılığıyla, motor fonksiyonlarda olduğu
kadar duyusal, emosyonel, yargılama ve dil
aktiviteleri ile ilgili olduğu bilinmektedir
(Monkul ve ark. 2008).
Bipolar bozuklukta kortiko-sub-kortikal ve
serebellar bölgelerde disregulasyon olduğu
ve bunun semptomların ortaya çıkmasına
neden olabileceği öne sürülmüştür.
Literatürde, mega sisterna magna ile
psikoz ve duygudurum bozukluğu birlikteliği
olan vaka bildirimleri bulunmaktadır. Langarica ve ark (2005) mega sisterna magna
ile psikoz birlikteliğini yayınlamış, yazının
bu birlikteliğin belirtildiği ilk yazı olduğunu
ve iki durumun altta yatan bir nörogelişimsel
anomalinin görünümü olabileceğini belirtmişlerdir (Langarica ve Peralta 2005). Daha
sonraki yıllarda, Ferentinos ve ark mega
sisterna magna olan bir hastada, tedaviye
dirençli psikotik bozukluk ve belirgin kognitif
defisit tanımlamışlardır (Ferentinos ve ark.
2007).
Turan ve arkadaşları, (2010) mega sisterna magna ile manik epizod birlikteliği
olan bir vaka sunmuş, bu durumun rastlantısal olabileceği gibi mega sisterna magnaya
bağlı serebellar disfonksiyonun da affektif
semptomlara yol açabileceğini belirtmişlerdir.
Duygudurum bozuklukları, genetik olarak
“heterojen” hastalıklardan olup bu güne
kadar yapılan çalışmalar, poligenik ve multifaktöriyel bir hastalık grubu olduğunu göstermektedir. Hastalığın “beyin kökenli” olduğu
bilinmekle beraber, altta yatan nöroanatomik
nedenler halen araştırılmaktadır ve yapılan
nöroanatomik çalışmalarda serebellum ile
ilgili daha fazla çalışma gerektiği vurgulanmıştır.
Bipolar bozukluk literatürde hem darier
hastalığı hem de mega sisterna magna ile
ilişkilendirilmiştir. Darier hastalığı ve bipolar
bozukluk birlikteliği olan bir hastada saptanan
mega sisterna magna dolayısıyla “Bipolar
bozukluk, Darier hastalığı, Mega sisterna
magna” birlikteliği açısından dikkat çekici
bir olgu olduğu düşünülmüş ve sunulmaya
layık görülmüştür. Bu birlikteliğin rastlantısal
olabileceği gibi nörogelişimsel ya da genetik
temelli de olabileceği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
Canpolat F ve ark (2009) Darier hastalığı ile Bipolar Affektif Bozukluk Birlikteliği. Türkiye Klinikleri J Dermatol; 19:46-50.
Cheour M, Zribi H, Abdelhak S, Drira S, Ben Osman A
(2009) Darier’s disease: an evaluation of its neuropsychiatric component. Encephale.;35:32–35.
Craddock N, Owen M, Burge S, Kurian B, Thomas P,
McGuffin P (1994) Familial cosegregation of major affective disorder and Darier’s disease. Br J Psychiatry;
164:355–358.
Ferentinos PP, Kontaxakis VP, Havaki-Kontaxaki BJ et al
(2007) Refractory psychosis and prominent cognitive
deficits in a patient with mega-cisterna magna. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.;31:561-563.
Green E, Elvidge G, Jacobsen N (2005) Localization of bipolar susceptibility locus by molecular genetic analysis
of the chromosome 12q23-q24 region in two pedigrees
with bipolar disorder and Darier’s disease. Am J
Psychiatry; 162:35–42.
Langarica M, Peralta V (2005) Psicosis asociada a megacisterna magna. An. Sist. Sanit. Navar.; 28: 119-121.
Monkul et al (2008) MRI Study of the Cerebellum in
Young Bipolar Patients Prog Neuropsychopharmacol
Biol Psychiatry.;32:613–619.
Pişkin S, Özyılmaz F, Akgün N, Durukan N (2000) Darier
Hastalığı. T Klin Dermatoloji;10:206-208.
Turan T, Beşirli A, Asdemir A ve ark (2010) Manic
episode associated with mega cisterna magna. Psychiatry Investig;7:305-307.
Wang SL, Yang SF, Chen CC, Tsai PT, Chai CY (2002) Darier’s disease associated with bipolar affective disorder:
a case report. Kaohsiung J Med Sci.;18:622–6.
Psikiyatrik Semioloji
ve Medikal Psikoloji
ADNAN ZİYALAR
YÜCE reklam/yayım/dağıtım a.ş. Telefon: 0212-279 10 26
Faks: 0212-279 18 64 • www.yuceyayim.com.tr
Sempozyum
28
30
TL
Download

Sempozyum 25