Türk Aile Hek Derg 1998; 2(4): 154-161
GASTRO‹NTEST‹NAL LENFOMALAR
GASTROINTESTINAL LYMPHOMAS
Gülen Do€usoy
1
Özet
Summary
Primer gastrointestinal lenfomalar; daha önceden periferik lenf dü¤ümü tutulumu olmaks›z›n gastrointestinal lezyona ba¤l› bulgularla
baflvuran hastalar› kapsar. Bat› tipi ve Akdeniz tipi birbirinden ay›rdedilmelidir. Düflük grade’li B-hücreli gastrointestinal lenfomalar›n
büyük k›sm›, mukoza iliflkili lenfoid dokudan (MALT) kaynaklan›r.
MALT tipi lenfomalar, midede, Helicobacter pylori infeksiyonu
sonras› oluflur. Düflük grade’li MALT lenfomalar, yüksek grade’e
dönüflebilir. ‹mmünoproliferatif ince barsak hastal›¤›, (IPSID)
MALT lenfoman›n özel bir tipi olup, Akdeniz ve Ortado¤u ülkelerinde daha çok görülür ve immünoglobulinin alfa a¤›r zinciri yap›m›yla karakterizedir. Di¤er barsak lenfomalar›, mantle hücreli tip
(lenfomatöz poliposis), Burkitt lenfomas› ve enteropati iliflkili Thücreli lenfomad›r.
Primary gastrointestinal lymphomas include the patients with predominant gut lesions who presented with symptoms caused by gastrointestinal involvement without previously diagnosed involvement
of peripheral lymph nodes. Lymphomas of the western type have to
be clearly distinguished from those of Mediterranean type. Most low
grade B-cell gastrointestinal lymphomas are of mucosa associated
lymphoid tissue (MALT). MALT lymphomas in stomach arise in
MALT acquired after Helicobacter pylori infection. Low grade
MALT lymphomas may transform to high grade tumors.
Immunoproliferative small intestinal disease (IPSID) is a special
type of MALT lymphoma mostly seen in Mediterranean and Middle
East regions, which is characterized by synthesis of alpha heavychain immunoglobulin. Other lymphomas of intestines are mantle
cell type (lymphomatous polyposis), Burkitt’s lymphoma and
enteropathy associated T-cell lymphoma.
A n a h t a r s ö z c ü k l e r : Gastrointestinal lenfoma, MALT, IPSID
Key words: Gastrointestinal lymphoma, MALT, IPSID
Girifl
enfoid dokunun habis tümörleri olan lenfomalar,
genel olarak hastal›¤›n lokalize nodal tipi; Hodgkin hastal›¤› ve sistemik hastal›¤›n yüksek oranda
hematojen yay›lma olas›l›¤› tafl›yan heterojen grubu;
non-Hodgkin lenfoma (NHL) olmak üzere ikiye ayr›l›r.
NHL s›kl›kla, lenf dü¤ümü d›fl› (ekstranodal) dokularda
da ortaya ç›kmaktad›r.1 Ekstranodal lenfomalar içinde en
s›k görülenleri, gastointestinal kanal›n (G‹K) primer lenfomalar›d›r (%52). Bunlar›n hemen tamam› NHL tipinde
olup, primer Hodgkin hastal›¤› çok nadirdir.2,3 Ekstranodal lenfomalar›n %24’ü mide, %10’u ince barsak, %7’si
kal›n barsak ve %11’i Waldeyer halkas› kaynakl›d›r.3
Son y›llarda, mide ve barsak lenfomalar›n›n s›kl›¤›n›n
artt›¤› bildirilmektedir.4 Pek çok seride mide, %37-77
oran›yla G‹K lenfomalar›n›n en çok görüldü¤ü yer iken
%9-55’inin ince barsakta, %5-20’sinin kal›n barsakta
L
1)
lokalize oldu¤u belirtilmektedir. Kal›n barsakta en çok
tutulan k›s›m ileoçekal bölge olup, olgular›n ço¤u çocuklarda izlenmektedir. Apendiks tutulumu nadir olup, özofagus lenfomas› çok s›rad›fl›d›r. G‹K lenfomalar›n›n s›kl›¤›n›n co¤rafi bölgelere göre belirgin olarak de¤iflti¤i de
ileri sürülmektedir. Bat› dünyas›nda mide lenfomalar› ve
G‹K’da genifl alanlarda tümörün olmad›¤›, fokal lezyonlarla karakterize bat› tipi lenfomalar›n daha fazla görüldü¤ü, Ortado¤u ve Akdeniz ülkelerinde ise, mide lenfomalar›ndan daha s›k olarak Akdeniz tipi denilen barsak
lenfomalar›na rastlan›ld›¤› bildirilmektedir. Akdeniz tipi
lenfomalar, ince barsa¤›n tamam› ya da büyük k›sm›nda
(bazen mide ve kal›n barsakta da) yayg›n infiltrasyonla
karakterizedir. Avrupa’da da bölgelere göre G‹K lenfomalar›n›n görülme s›kl›¤› fark göstermektedir.2,4-9 Örne¤in, Kuzey ‹talya’da mide NHL’s› ‹ngiltere’ye göre 1116 kat fazla olup, 5/1000 gastroskopide NHL tan›s› konulmaktad›r.4,10
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, Patoloji Uzman›, Doç. Dr.
1998 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 1998 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Gastrointestinal lenfomal› hastalar›n büyük ço¤unlu¤u, yaflam›n 5 ya da 6. dekad›nda olup, 2:1 gibi erkek üstünlü¤ü görülmektedir.3,4,11 Ancak, baz› araflt›rmalarda,
intestinal lenfomalar›n daha genç yaflta görüldü¤ü vurgulanmaktad›r.3,6-8 Yafl fark›, epidemiyolojik nedenlere
ba¤l› olabildi¤i gibi, olgu seçimine de ba¤l› olabilir.4
Bazen nodal lenfoma da G‹K’a yay›labildi¤inden,
primer G‹K lenfomas› tan›s› koymak için kesin kriterler
gereklidir. 1961’de Dawson taraf›ndan tarif edilen kriterler, lenfoman›n G‹K ve onunla iliflkili lenf dü¤ümleri ile
s›n›rl› olmas› fleklinde belirtilirken, modern evreleme sistemlerinin hastal›¤›n baflka bölgelerdeki küçük odaklar›n› da saptayabilece¤i hesaba kat›lmam›flt›r. O nedenle,
do¤ru tan›m, tedavinin o bölgeye yönelik olmas›n› sa¤layacak flekilde lenfoman›n ana kitlesinin G‹K’da bulunmas›d›r.2,4,12 Primer G‹K lenfomas› diyebilmek için ana
kriterler, de¤iflik araflt›rmac›lara göre, operasyonda ana
kitlenin G‹K’da bulunmas›, tan›dan sonraki 3 ay içinde
G‹K d›fl› yay›l›m olmamas›, ya da G‹K’›n tek lokalizasyon veya klinikte bask›n bölge olmas›, tümör kitlesinin
%75’den fazlas›n›n evrelendirme ile G‹K’da oldu¤unun
saptanmas›, hastan›n primer semptomlar›na neden oluflturmas›d›r. Nodal lenfoman›n gidifli s›ras›nda G‹K’a yay›l›m olursa sekonder olarak kabul edilmelidir.4
Midede, makroskopik olarak bir kaç patern izlenebilir. En s›k görüleni, büyük, ülsere, mide duvar›n› tamamen infiltre eden, bazen çok say›da olan lezyonlard›r
(Resim 1). Ülserasyonun derinli¤i ve çap› de¤ifliktir. Genifl yüzeyel ülserler, özellikle multipl oldu¤unda lenfoma
lehinedir, ancak peptik ülser benzeri lezyonlar, ya da eritemli mukoza üzerinde erozyonlar da nadir de¤ildir.
Gastrik pililerin infiltrasyonu dev mukoza k›vr›mlar›na
neden olur. Nodüler, multinodüler, yüzeyel yay›lan patemler de görülebilir.11,12 ‹nce barsakta ise, farkl› büyüme
paternleri görülmektedir. Daha çok distal ileumda bazen
invaginasyona neden olan, büyük polipoid kitleler görülür. Derin ülserler, perforasyon da s›kt›r. Anüler infiltrasyon, baz› durumlarda, küçük kabar›k nodüller intestinal
Resim 1
Midede lenfoman›n makroskopik görünümü
t›kanmaya yol açar (Resim 2). Kar›fl›k paternler birarada
olabilir, multipl kitleler öncelikle lenfoma yönünde kuflku uyand›rmal›d›r.6,7,9 Kal›n barsakta ise en s›k görülen
tip, büyük, tek, ülsere kitlelerdir. Tüm kolona serpilmifl,
polipozis koliye benzeyen çok say›da polipoid tümörler
hastal›¤›n özel bir tipinde görülür.2,9
Resim 2
‹nce barsakta lenfoman›n makroskopik görünümü
Klinik Bulgular
Öncelikle G‹K’a özgü olan bulgular; kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, diyare, konstipasyon, kanama, ifltahs›zl›k,
halsizlik görülür. En s›k görüleni kar›n a¤r›s› olup, mide
lenfomalar›nda epigastrik bölgededir. Olgular›n bir k›sm›nda G‹K’›n lenfoma ile tutulumuna ba¤l› bulgular, bir
k›sm›nda da acil cerrahi gerektirecek komplikasyonlara
ba¤l› yak›nmalar görülür. Özellikle ince barsak ve ileoçekal bölge tümörleri t›kanma ya da perforasyon gibi
komplikasyonlar ile baflvururlar.9-11
Tan› Yöntemleri
Rutin biokimyasal, hematolojik ve immünolojik yöntemlerin çok az yarar› vard›r. Anemi s›k ama hafiftir,
LDH düzeyi düflüktür. Malabsorpsiyon sendromu nadirdir. Serumda monoklonal gammapati bulunmaz. Radyolojik ve endoskopik bulgular makroskopik görünümü
yans›t›r. ‹nce barsakta multipl lezyonlar, anevrizmatik
geniflleme, fissür oluflumu daha çok lenfomay› düflündürmekle birlikte di¤er habis hastal›klar›ndan ve Crohn
hastal›¤›ndan kesin ay›r›m› zordur. Endoskopi, gastroduodenal ve jejunal bölgede oldu¤u kadar rektokolik ve
distal ileal bölgede de yararl› olup, al›nan multipl biyopsiler ile kesin tan› konur. Ancak endoskopik biyopsiler
küçük bir alan› kapsad›¤›ndan, kesin histolojik tipi belirlemek deneyim gerektirir. Cerrahi sonras› materyalin incelenmesi ile kesin histolojik alttipleme yap›l›r. Endoskopik biyopside immünohistokimyasal boyama (‹HK) da
yararl›d›r.10,11 Ultrasonografi ve tomografi, tan›dan çok,
evrelemede ve takipte yarar getirir. Bunlar›n eflli¤inde
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 4 1998
155
i¤ne biyopsisi ve sitoloji de tan› koydurur. Mide lenfomalar›nda, endoskopik ultrasonografi, tan›da, takipte ve
evrelemede gelecekte önemli rol oynayacak gibi görülmektedir. Çok az olguda, tan› ya da evre için laparotomi
gerekmektedir.11
Gidifl
Düflük grade’li (DG) tümörler daha yavafl, yüksek
grade’liler (YG) h›zl› gidifllidir. Lokalize tümörler (Evre 1 ve 2) yayg›n olanlara ve mide lenfomalar› barsak
lenfomalar›na göre daha iyi prognoz gösterir. Derin duvar invazyonu gösterenler, çap› büyük olanlar, perforasyon gösterenler ve multipl olanlar›n kötü gidiflli oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r.3,6,9,11
Teorik olarak, baz› deri lenfomalar› d›fl›nda, tüm
NHL alttipleri G‹K’da görülebilmektedir. Ancak, primer
G‹K lenfomalar›, ayr› bir antite olup, yaln›zca morfolojik de¤il, biyolojik davran›fl aç›s›ndan da nodal lenfomalardan farklar gösterdi¤inden bu konuyla u¤raflan patolog ve klinisyenler bu lenfomalar› s›n›fland›rma konusunda 1980’li y›llar›n bafl›nda, Isaacson ve Wright’›n ilk
yay›nlar›na dek, s›k›nt› çekmekteydi. 1983’de, Isaacson
ve arkadafllar›, mide, tükürük bezi, tiroid gibi normalde
lenfoid doku içermeyen ekstranodal organlarda, ilk kez
mukoza iliflkili lenfoid doku (MALT) kavram›n› ortaya
att›lar. MALT’›n, bu organlarda çeflitli iltihabi olaylar
sonucu (tiroidde Hashimoto tiroiditi, tükürük bezinde
Sjögren sendromu gibi) edinsel olarak geliflti¤ini ve primer lenfomalar›n da bu edinsel MALT’tan kaynakland›¤›n› ileri sürdüler. Bunlarda oluflan lenfoid doku Peyer
plaklar›na benzemektedir. Midede ise Helicobacter pylori (Hp) infeksiyonu k›smen de¤iflik otoimmun süreçler
sonras› MALT geliflimine yol açmakta ve bu edinsel
MALT’tan lenfoma kaynaklanmaktad›r. Bu lenfomalar›n morfolojik ve klinik olarak ayn› özellikleri tafl›mas›,
onlar›n MALT orijinini yans›tmaktad›r.2,8,10
Nodal lenfomalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, G‹K’›n
MALT lenfomalar› en az üç aç›dan fark göstermektedir:
1) Uzun süre lokalize kalmakta, bu nedenle cerrahi rezeksiyon ile hasta tamamen kurtulmaktad›r. 2) Düflük grade’li tümörlerde, dalaktaki ya da ince barsakta bulunan
Peyer plaklar›ndaki lenfositlere benzer özel morfolojik
özellikler göstermektedir. 3) Hastal›k uzun y›llar süren
remisyondan sonra nüks ederse de, yine Waldeyer halkas›
ve parotis dahil olmak üzere G‹K’da, ortaya ç›kmaktad›r.3 MALT lenfomal› hastada yine MALT bölgelerinde
nüks %2 oran›nda görülmektedir. Genellikle remisyonda
oldu¤u kabul edilen hastalarda, bu nüks, 14 y›l sonra gibi geç bir dönemde de olabilir. MALT lenfomada nüks
olmas›, dolanan MALT lenfositleri yöneten organ spesifik lenfositlerin endoteli tan›mas›na ba¤l›d›r. Yani MALT
spesifik homing reseptörler yolu ile lenfoma hücreleri
mukozal bölgelere yay›l›r.3 Bu tümörler ayr›ca nadiren
156
kemik ili¤ine yay›lmaktad›r,4,11 B hücrelerinden kaynaklanan lenfomalar klinikte pek az semptom vermekte ve
kan analizlerinde LDH düzeyi düflük bulunmaktad›r.4
S›n›flama
Pek çok nodal lenfoma tipi G‹K’da görülürse de büyük ço¤unlu¤u mevcut s›n›flamalara uymamaktad›r. Bu
nedenle Isaacson ve arkadafllar›, G‹K lenfomalar› için
yeni s›n›flama önermifllerdir (Tablo 1).
Tablo 1
Gastrointestinal lenfomalar›n s›n›fland›r›lmas› (Isaacson)
B-hücreli
1. Mukoza iliflkili lenfoid doku (MALT) lenfomas›
a. Düflük grade’li B-hücreli MALT lenfoma
b. Yüksek grade’li B-hücreli MALT lenfoma, düflük grade
komponenti içeren veya içermeyen
c. ‹mmünoproliferatif ince barsak hastal›€› (IPSID), düflük,
kar›fl›k veya yüksek gradeli
2. Mantle hücreli malign lenfoma (Lenfomatöz polipozis)
3. Burkitt veya Burkitt benzeri lenfoma
4. Periferik lenf dü€ümündeki eflde€erlerine benzer düflük veya
yüksek gradeli di€er lenfoma tipleri
T-hücreli
1. Enteropati iliflkili T-hücreli lenfoma
2. Enteropati iliflkili olmayan di€er tipler
Di€erleri
B hücreli MALT tipi en fazla görüleni olup, DG veya YG olabilmektedir. DG’li MALT lenfomalar, YG’e
dönüfltü¤ü zaman, histolojik özelliklerinin hepsini kaybedebilmektedir. DG’e ait kal›nt› odaklar› yoksa, YG’li
bu lenfoman›n MALT olup olmad›¤›n› söylemek mümkün olmamaktad›r. Ancak, YG’li MALT ve nodal lenfomalar aras›nda, immünofenotipik ve moleküler genetik
yöntemler ile belirgin farklar oldu¤u anlafl›lmaktad›r.2,10
‹mmünoproliferatif ince barsak hastal›¤› (IPSID), bir
MALT lenfoma alttipi olup, epidemiyolojik özellikleri
ve anormal alfa a¤›r zincir yap›m› nedeniyle di¤erlerinden ayr›lmaktad›r.2 IPSID, bat› ülkelerinde çok nadir
olup, mide lenfomas›ndan çok intestinal lenfoman›n görüldü¤ü Akdeniz bölgesi, Ortado¤u, Uzakdo¤u ve Afrika’da s›kt›r.2,4,6-9,11,13-15
Burkitt ve Burkitt-benzeri lenfoma, özellikle Ortado¤u’da s›k görülen bir ince barsak lenfomas›d›r.
Nodal lenfomalar›n herhangi bir tipi G‹K’da görülebilirse de özellikle bir tipi olan mantle hücreli lenfoma;
G‹K’da kendini lenfomatöz polipozis olarak göstermektedir. ‹mmün yetmezlik sendromlar›nda da G‹K’da s›kça
B-hücreli lenfomalar ortaya ç›kmaktad›r.2
Do€usoy G. Gastrointestinal Lenfomalar
G‹K’da T-hücreli lenfomalar daha az olup, en s›k görüleni enteropati iliflkili T-hücreli lenfoma (EATL)’d›r.2
Çöliak hastal›¤› olanlarda, bu tip intestinal lenfoma geliflmesi riski normal insanlara göre 20 kat daha fazlad›r.
EATL’nin Bat› ‹rlanda’da fazla oldu¤u ve insan lökosit
antigeni (HLA)-DR3 ile iliflkili oldu¤u bildirilmektedir.4
Evreleme
G‹K lenfomalar›n›n evrelemesinde Ann-Arbor sisteminin primer ekstranodal lenfomalar için gelifltirilen
evrelendirmesinin Musshoff taraf›ndan modifikasyonu
kullan›lmaktad›r (Tablo 2).3,4
Tablo 2
Gastrointestinal lenfomalarda evrelendirme
(Ann Arbor Sisteminin Musshoff Modifikasyonu)
Evre I:
Diyafram›n bir taraf›nda, lenf nodu tutulumu olmaks›z›n bir
veya daha çok bölgenin lokalize tutulumu
EI1: Mukoza ve submukozaya s›n›rl›
EI2: Submukozay› geçen
Evre II: Diyafram›n bir taraf›nda, lenf nodu tutulumu ile birlikte bir
veya daha çok bölgenin lokalize tutulumu
EII1: Bölgesel lenf dü€ümleri
EII2: Bölge d›fl› lenf dü€ümleri
Evre III: Diyafram›n her iki taraf›nda gastrointestinal kanal ve lenf
nodlar›n›n lokalize tutulumu
Evre IV: Gastrointestinal kanal ve/veya lenf nodlar›n›n lokalize
tutulumu ile birlikte gastrointestinal kanal d›fl› organlar›n
veya dokular›n yayg›n tutulumu
G‹K lenfomalar›n›n klinikopatolojik özellikleri ve
prognostik faktörleri hakk›nda yap›lan pek çok çal›flman›n sonuçlar›ndan anlafl›ld›¤› üzere, en az›ndan bat› ülkelerinde, mide lenfomalar› barsak lenfomalar›na oranla
daha s›k,2,4,8 daha yafll› hastalarda daha lokalize ve daha
DG’li olarak görülmektedir.2,4 G‹K lenfomalar›nda, evrenin 1’den fazla olmas›, bölgesel lenf dü¤ümlerine karfl›l›k paraaortik lenf dü¤ümlerinin tutulmas›, büyük tümör çap›, seroza d›fl› infiltrasyon, mide yerine barsak
yerleflimi, gibi baz› klinik özelliklerin kötü prognoz belirtisi oldu¤u düflünülmektedir. Histolojik tipler içinde
ise, DG MALT lenfomalar en iyi, mantle hücreli ve
EATL en kötü prognozu göstermektedir.4 Genel olarak
sa¤kal›m süresinde en çok etkili olan faktörün evre oldu¤u kabul edilmektedir. Mide lenfomalar›nda 5 y›ll›k sa¤kal›m %39-60 aras›ndad›r. EI-EII aras›nda ise anlaml›
fark vard›r. Duvardaki infiltrasyonun derinli¤i de önemli olup, EI1, EI2’den daha iyidir. Midede lokalizasyon da
etkili olup, korpus ve antrum yerleflimlilerin, kardiofundik ve multifokal olanlara göre daha iyi prognozlu oldu¤u belirtilmektedir. Histolojik tiplerde, YG’lilerden,
sentroblastik olanlar, immünoblastik tipe göre daha iyi
prognoza sahiptir. Çap› 5 cm’in üzerinde olan tümörlerin
prognozu kötü oldu¤undan, mide lenfomalar›n› çapa göre 7 ve 10 cm üstü diye ay›ranlar vard›r.3
Düflük Grade’li MALT Tipi Mide Lenfomas›
Normal midede organize lenfoid doku yoktur. Hp infeksiyonundan sonra, mide mukozas›nda lenfoid foliküller (LF) ortaya ç›kmakta ve edinsel MALT oluflmaktad›r.
Midenin MALT lenfomalar› da bu edinsel MALT’tan
kaynaklanmaktad›r ve bu lenfomalar›n pek ço¤unda Hp
saptanmaktad›r.3,11,16-24
DG MALT lenfoma daha çok yafll›larda görülür. Klinik bulgular› daha çok gastrit veya peptik ülser gibidir.
Pek ço¤u antrumda yerleflmifltir. Mide duvar›nda s›n›r›
belirsiz bir kal›nlaflma fleklindedir. Ülser veya erozyon
görülebilir. Primer gastrik lenfomalar›n makroskopik
özelliklerini gösteren pek az çal›flma vard›r. Bir araflt›rmada makroskopik tipler; diffüz ülseröz, kitle yapan, yüzeyel yay›lan diye ayr›lmakta olup, kitle yapan tümörlerin büyük k›sm› YG’dir.21 Histolojik özellikleri MALT’›
taklit etmektedir. Reaktif, tümöral olmayan LF de¤iflik
oranda görülür (Resim 3). Peyer plaklar›n›n marjinal zonu gibi LF’leri çevresindeki lenfoma hücreleri çevre dokuya infiltre olur, mide guddelerini invaze ederek lenfoepitelyal lezyonu (LEL) oluflturur. Tümör hücreleri küçük-orta çapl›, orta genifllikte, soluk sitoplazmal›, düzensiz çekirdekli sentrositlere benzeyen hücrelerdir. Bu nedenle sentrosit benzeri hücre (CCL) denirse de Peyer
plaklar›n›n marjinal zon hücrelerine daha yak›n olup,
de¤ifliklik gösterebilirler. Baz› LF’lerinde ise, CCL folikülün yerini alarak kolonizasyona neden olur. Lamina
propria’da, yüzey epitelinin hemen alt›nda belirgin olarak, plazma hücresi (PC) art›fl› vard›r ama reaktif PC infiltrasyonu ile maskelenebilir, ay›r›m için immünoglobulin (Ig) hafif zincir monoklonalitesinin immünohistokimyasal olarak, gösterilmesi gereklidir. Seyrek olarak büyük blastik hücreler aralarda görülebilir.2,5,11
DG MALT lenfoma s›kl›kla multifokaldir.2,3 Çok küçük odaklar uzak alanlarda olabilir. En küçük odak, tek
bir LF ve çevresinde genifllemifl marjinal zonda bulunan
tümöral hücrelerdir.2,16
Düflük grade’li MALT tipi lenfomada fenotip
ve genotip
MALT lenfomada görülen CCL’ler B hücre orijinli
olup, yüzeyde ve az oranda sitoplazmik Ig tafl›r.2,11,21, 25-28
Hafif zincir k›s›tlamas› vard›r. CD5, CD20 negatif olup,
CD21, CD35 pozitif ve bcl-2 ekspresyonu vard›r. Genotipik araflt›rmalarda, monoklonal Ig geninin yeniden düzenlenmesi (YD) görülür.2
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 4 1998
157
Yüksek Grade’li MALT Tipi Mide Lenfomas›
DG MALT lenfomada seyrek, büyük transforme
blast hücreleri oldu¤u daha önce belirtilmifltir. DG
MALT lenfomada, daha belirgin blast transformasyonu
görülür. Pek çok YG MALT lenfomada da önceden oluflmufl DG komponenti kalm›flt›r.2 Bunlarda DG lenfomada
blastlar m› var, yoksa YG lenfoma m› denmeli karar›n›
vermek zor olabilir. Ay›r›mda kabul edilen ölçüt kolonize LF d›fl›nda ayr› kümeler veya genifl alanlar fleklinde
transforme hücreler varsa YG’li denmesidir.2,20,21 Baz›
yazarlara göre %20’den fazla blastik hücrenin varl›¤›
YG tan›s› koydurmak için yeterlidir.20 Düflük ve yüksek
grade komponenti ayn› Ig tafl›r.2,27,28
bir yerinde bulunabilir. Tan› s›ras›nda mezenter lenf dü¤ümlerine yay›l›m s›k, ekstranodal yay›l›m nadir olarak
saptan›r.2
Histopatolojik bulgular, gastrik MALT lenfomada
görülenlerle ayn›d›r (Resim 3). Yaln›zca LEL mide lenfomalar›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, daha zor bulunur. YG
lenfomalar daha fazla olup, bunlar›n bir k›sm›nda, DG
MALT komponenti vard›r. YG MALT lenfomalar da
midedekilere benzer. DG ve YG barsak MALT lenfomalar›, midenin MALT lenfomalar› ile ayn› immünofenotipik ve moleküler genetik özellikleri gösterir.2, 6-8
Ancak LF ve LEL gibi DG komponenti bulunmayan
YG MALT lenfomay› di¤er YG lenfomalardan ay›rmak
histolojik ve sitolojik olarak mümkün de¤ildir. Sitolojik
olarak tümör hücreleri, sentroblasta veya plazmoblasta
ve bazen multinükleer hücrelere benzeyebilir.2,5,8 IHK ile
sitoplazmik Ig gösterilebilir, ancak, folikül merkez hücre orijinli di¤er YG lenfomalardan farkl› olarak bcl-2
proteini bulunmaz. C-myc negatifli¤i de di¤er YG lenfomalardan ay›rabilir.2
MALT tipi mide lenfomas›nda klinik
DG B-hücreli nodal lenfomalar›n tersine, DG MALT
lenfoma tan› kondu¤unda genellikle kaynak ald›¤› yere
lokalizedir (Evre IE veya IIE), çok yavafl yay›l›r, özellikle kemik ili¤i yay›l›m› geçtir.2,4,5,12 DG nodal lenfoma tedavi edilemezken, DG MALT lenfomada lokal tedaviye
cevap iyi, sa¤kal›m oran› mükemmeldir. YG’lerin de
prognozu iyi olup, düflük grade komponentinin olup olmamas› fark yaratmaz.2,4,12,29
Son y›llarda, neoplastik lenfositlerin Hp antigenlerine cevap verdi¤i, bu cevab›n intratümoral T lenfositleri
ile yürütüldü¤ü gösterilmifltir. Hp eradikasyonu MALT
lenfomada belirgin gerileme sa¤lad›¤›ndan, mideyi koruyucu tedavi olarak kabul görmektedir.2,17,19,21-24
MALT Tipi Barsak Lenfomas› (Bat› tipi)
B-hücreli intestinal lenfomalar›n ço¤u MALT tipidir.
Büyük k›sm› ince barsaklardan kaynaklan›r, kolorektal
olanlar nadirdir. Tüm dünyada görülebilen ve bat› tipi
denilen barsak lenfomalar› MALT’›n özel bir tipi olan,
Ortado¤u’da ve Akdeniz’de, ayr›ca Güney Afrika’da fazla görülen ve alfa a¤›r zincir paraproteini salg›lanmas›yla karakterize olan IPSID’den ayr›lmal›d›r. Baz› yazarlara göre barsak lenfomalar›; IPSID, IPSID d›fl› ve tam ayr›lamayan lenfoma tipi olarak incelenmelidir.2,6-8,27,29
Barsak lenfomalar›n›n büyük k›sm› yafll›larda ve t›kanma ya da melena bulgular› ile ortaya ç›kar. Kolorektal olgularda, inflamatuvar barsak hastal›¤› öyküsü olabilir. Büyük ço¤unlu¤u tek lezyon olup, barsa¤›n herhangi
158
Resim 3
‹nce barsakta düflük grade’li MALT lenfoma, mikroskopik görünüm
(HEx100)
Klinik davran›fl
‹ntestinal MALT lenfomalar mide lenfomalar› kadar
iyi gidiflli de¤ildir.2,3,9 5 y›ll›k sa¤kal›m›n DG lenfomalarda, %44-75, YG lenfomalarda ise %25-37 oldu¤u bildirilmektedir. Histolojik grade, evre ve cerrahi ç›kar›labilme sa¤kal›ma etkili faktörlerdir.2
‹mmünoproliferatif ‹nce Barsak Hastal›€›
IPSID Tablo 1’de de görüldü¤ü gibi bir MALT lenfoma alttipi olup en çok Ortado¤u’da görülmekle birlikte dünyan›n baflka yerlerinde de seyrek olarak rastlanabilmektedir.2,6-9,13-15,30-33 IPSID, ince barsak mukozas›nda
difüz lenfoplazmositik infiltrasyon ve plazma hücrelerinin hafif zincir olmaks›z›n anormal alfa a¤›r zincir sentezlemesiyle karakterizedir. Daha çok gençlerde (15-40
yafl aras›) görülür ve a¤›r malabsorpsiyona neden olur.
Hastalarda, kronik diyare, kilo kayb›, çomak parmak, kar›n a¤r›s›, a¤›r vakalarda villöz atrofiye ba¤l› protein
kaybettiren enteropati, ödem, asit görülür.13-15,30-33 Erken
dönemlerde bu malabsorpsiyon genifl spektrumlu antibiyotiklerle düzelir ve lenfoplazmositik infiltrasyon da geriler.2,7,8,13,14, 30-33
Olgular›n ço¤unda ince barsa¤›n üst k›s›mlar›nda,
difüz hafif kal›nlaflma olup, mezenter lenf dü¤ümleri de
Do€usoy G. Gastrointestinal Lenfomalar
tutulmufltur, bazen iyi s›n›rl›, multipl lenfoma kitleleri
görülür. Histopatolojik bulgular, DG MALT lenfoma ile
ayn› olup, plazma hücre diferansiyasyonu belirgindir. Üç
dönemi vard›r:8,32 Evre A’da, lenfoplazmositik infiltrasyon mukozada ve mezenter lenf dü¤ümlerindedir. Evre
B’de nodüler mukozal lenfoid infiltrasyon vard›r ve
muskularis mukoza’dan daha derin katlara yay›l›r. Evre
C’de lenfomatöz kitleler ve YG lenfomaya dönüflüm vard›r. Buna Akdeniz lenfomas› denilir.2,13,14,30
IPSID, genetik olarak predispoze kiflilerde ortaya ç›kar. Doku gruplar›ndan HLA AW19, A9 ve B12 ile iliflki vard›r. Afl›r› antijenik uyar›, düflük hijyende kronik
G‹K infeksiyonu, diyare (bilinen organizma yok), sonucu oluflur.8,14
IPSID’de Fenotip ve Genotip
‹HK çal›flmalar IPSID’de CCL hücreleri, plazma
hücreleri ve blastik hücrelerin hafif zincir olmaks›z›n alfa a¤›r zincir salg›lad›klar›n› desteklemektedir. Az say›da olguda monoklonal olan Ig hafif zinciri yap›labilmektedir.2,13,14,30-33 Ayr›ca, serum, idrar ve G‹K kesitlerinde
%65-70 vakada bu anormal, alfa a¤›r zincir tesbit edilebilir. Gen YD çal›flmalar›nda, antibiyotiklere yan›tl› olan
Evre A’da bile Ig hafif ve a¤›r zincirlerinde gen YD oldu¤u gösterilmifltir.2,15
Klinik davran›fl
IPSID, uzun süreli bir gidifl gösterir, nadiren bat›n d›fl›na, YG’e dönüflüm olduktan sonra yay›l›r.2 Nüks fazla
olup, Evre B ve C çok kötü gidifllidir. 3 ayl›k sa¤kal›m
en iyi sonuçlarda %67’dir. Evre A’da antibiyotik verilir,
3-6 ay içinde antibiyotik etkilemiyorsa kemoterapi gereklidir. Lenfoma döneminde de kemoterapi bafllanmal›d›r. IPSID insanda bir biyolojik belirleyici ile birlikte
olan tek lenfoma modelidir.8,14,33
Habis Lenfoma, Mantle Hücreli Tip
(Lenfomatöz Polipozis-LP)
LP bat› dünyas›nda tan›mlanm›fl, 50 yafl üstünde görülen nadir bir hastal›kt›r. ‹lk bulgular›, bazen melenan›n
efllik etti¤i kar›n a¤r›s›d›r. Di¤er semptomlar birkaç aydan 2 y›la kadar de¤iflen sürede kilo kayb›, halsizlik, yorgunluk, letarji, diyare, anemi, seyrek olarak protein kaybettiren enteropati, malabsorpsiyondur. Baryumlu grafilerde ya da endoskopide multipl polipler saptan›r.
G‹K’›n herhangi bir bölümünde olabilir ancak, en büyük
tümör ileoçekal bölgededir.2, 34-36
Çaplar› 0.5 ile 2 cm aras›nda de¤iflen çok say›da beyaz, gevrek polipler görülür. Mezenter lenf dü¤ümleri de
genellikle tutulur. Histopatolojik incelemede, poliplerde
nodüler ya da difüz lenfoid infiltrasyon, bazen reaktif fo-
likül merkezleri görülür. Folliküllerin bask›n oldu¤u durumlarda foliküler lenfoma ile kar›fl›r. Hücreler sentrositlere benzer ve asl›nda mantle hücrelerinden kaynaklan›r.
Bu hücreler, olgun B-hücre antijenleri yan›nda tipik olarak CD5 eksprese ederler. Sitogenetik ve moleküler çal›flmalar pek çok olguda t11,14 ya da bcl-1 gen YD göstermifltir.2, 34-36
Klinik davran›fl
LP, normalde periferik lenf dü¤ümlerinde görülen
mantle hücreli lenfoman›n intestinal fleklidir. Erken dönemde, karaci¤er, dalak, kemik ili¤i ve periferik lenf dü¤ümlerinde yay›l›m olur. Bu davran›fl MALT lenfomadan farkl› oldu¤u için, iki hastal›k mutlaka do¤ru ayr›lmal›d›r.2 Kemoterapi ile tedavi edilir ancak, tam remisyon yoktur, parsiyel veya k›sa süreli iyileflme olur. Ortalama yaflam süresi 20.4 ayd›r. Morfolojik özellikler DG
gibi olmakla birlikte prognoz kötüdür. Bir yerden ç›k›p
metastaz yoluyla m› yay›l›yor, lenfosit homing reseptörler arac›l›¤›yla m› ayn› lezyonlar olufluyor bilinmemektedir.2,34-36
Burkitt Lenfomas› ve
Burkitt Benzeri Lenfoma
Burkit lenfomas›, kendi içinde klinik ve epidemiyolojik bulgulara göre Afrika’da görülen endemik ve di¤er
bölgelerde görülen sporadik tip olarak ikiye ayr›lmaktad›r. Endemik Burkitt lenfomas› nadiren t›kanma, invajinasyon gibi G‹K bulgular› verirken, Burkitt benzeri ya
da sporadik Burkitt lenfomas› Bat› ve Ortado¤u ülkelerinde, ileoçekal bölgenin tutulmas›na ba¤l› olarak, kar›n
a¤r›s› ve t›kanma bulgular› ile ortaya ç›kar.2,37,38
Burkitt lenfomas›nda hücreler, küçük çentiksiz hücreler olup, granüler nükleer kromatinli, 3-4 nükleollü,
küçük ya¤ vakuolleri içeren dar, koyu bazofil sitoplazmal›d›r.
Proliferasyon h›z› ve apoptoz çok yüksek olup, çok
say›da y›ld›zl› gök görünümüne neden olan makrofajlar
bulunur. Tümör hücreleri, yüzey IgM, B-hücre iliflkili
antijenler (CD19,20,22,79a), CD10 pozitif olup, CD23
ekspresyonu yoktur.39
Moleküler genetik
Endemik Burkitt lenfomas› olgular›n›n tümünde,
sporadik olgular›n ise 1/3’ünde Epstein-Barr virüs genomu saptanm›flt›r. %75 olguda 8. kromozomda bulunan cmyc geninin 14. kromozomda bulunan Ig a¤›r zincir bölgesine t,8,14 %5 olguda 2. kromozomdaki kappa bölgesine t,2,8 %10 olguda ise 22. kromozomdaki lambda bölgesinin translokasyonu mevcuttur. Afrika’da görülen olgularda 14. kromozomdaki k›r›lma noktas›, a¤›r zincirin J
bölgesinde oldu¤undan, translokasyonun erken B-hücre-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 4 1998
159
sinde oldu¤u anlafl›lmaktad›r. Sporadik olgularda ise, bu
k›r›lma a¤›r zincirin de¤iflim bölgesinde oldu¤undan
translokasyonunun B-hücresinin gelifliminin geç döneminde oldu¤u düflünülmektedir.2,39
Burkitt benzeri lenfomalar›n morfolojik özellikleri,
Burkitt ile YG büyük hücreli lenfoma aras›nda olup, eriflkinlerde daha fazla görülür.2,39 Baz› olgularda immünosüpresyon hikayesi vard›r.2 Lenf dü¤ümleri ekstranodal
bölgelere göre daha fazla tutulur. Eriflkinde daha agresif
gidiflli ve fatal bir tümörken, çocuklarda Burkitt lenfomas›na benzer davran›fl gösterir. Burkitt ve Burkitt benzeri lenfomalar kemoterapiye iyi yan›t verirler.37,38
Enteropati ‹liflkili T-Hücreli Lenfoma (EATL)
‹lk kez 1960’larda malabsorpsiyonun lenfomaya öncülük etti¤i bildirilmifltir. Daha sonralar›, Isaacson ve arkadafllar› Çöliak hastal›¤› ile iliflkili bu lenfomalar›n histiyosit kökenli oldu¤unu ileri sürdüler.40,41 Sonralar›,
‹HK ve moleküler çal›flmalar, bu tümörlerin T hücre kökenli oldu¤unu göstermifl olup, EATL terimi kullan›lmaya baflland›.42
lar›nda bat› tipi ile Akdeniz tipini kar›flt›rmamal›, çocuklarda s›k görülen Burkitt lenfomas› ile Çöliak hastal›¤›
sonras› geliflen EATL’nin de az olmad›¤› unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1.
Villar HV, Wong R, Paz B ve ark. Immunophenotyping in the management of gastric lymphoma. Am J Surg Pathol 1991; 61: 171-6.
2.
Isaacson P. Gastrointestinal lymphoma. Hum Pathol 1994; 25: 1020-9.
3.
Radaszkiewicz T, Dragocis B, Bauer P. Gastrointestinal malignant
lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue: factors relevant to
prognosis. Gastroenterology 1992; 102: 1628-38.
4.
D ’ A m o r e F , B r i n c k e r H , G r o n b a e k K ve ark. Non-Hodgkin’s lymphoma of the gastrointestinal tract: A population-based analysis of incidence,
geographic distribution, clinicopathologic presentation features and prognosis. J Clin Oncol 1994; 12: 1673-84.
5.
Isaacson P, Wright D. Malignant lymphoma of mucosa-associated
lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;
52: 1410-6.
6.
Shih LY, Liaw SJ, Dunn P, Kuo TT. Primary small intestinal lymphomas in Taiwan: immunoproliferative small intestinal disease and nonimmunoproliferative small intestinal disease. J Clin Oncology 1994; 12:
1375-82.
7.
Al-Bahrani ZR, Al-Mondhiry H, Bak›r F, Al-Saleem T. Clinical and
pathologic subtypes of primary intestinal lymphoma. Experience with
132 patients over a 14-year period. Cancer 1983; 52: 1666-72.
8.
Salem P, el-Hashimi L, Anaissie E ve ark. Primary small intestinal
lymphoma in adults. A comparative study of IPSID versus non-IPSID in
the Middle East. Cancer 1987; 59: 1670-6.
9.
Domizio P, Owen RA, Shepherd NA ve ark. Primary lymphoma of the
small intestine. A clinicopathologic study of 119 cases. Am J Surg Pathol
1993; 17 (5): 429-42.
Klinik bulgular
EATL’de ortalama yafl 60 olup, hafif erkek üstünlü¤ü vard›r. Pek çok hastada birkaç aydan birkaç y›la kadar de¤iflen kar›n a¤r›s›, kilo kayb›, ya da az k›sm›nda
Çöliak hastal›¤› öyküsü vard›r. Perforasyon, t›kanma ya
da kanama ile acile baflvurma da s›kt›r.2,42
Genellikle jejunumda tek ya da G‹K’›n baflka bölgelerindeki lezyonlarla birlikte ortaya ç›kar. S›kl›kla ülser,
nadiren kitle fleklindedir. Histopatolojik olarak tümör daha çok vasküler çekirdekli, belirgin nükleollü, genifl sitoplazmal›, orta boy ya da büyük blastik hücrelerden oluflur. Baz› olgular pleomorfik iken, baz›s›nda küçük lenfositler ya da eozinofiller bask›n olabilir. Lenf dü¤ümleri
genellikle tutulur. Jejunumda, tutulmam›fl mukozada,
villöz atrofi ve intraepitelyal lenfosit art›fl› vard›r. MALT
lenfomadan farklar›; perforasyonun, jejunum tutulumunun ve multifokal tümörün fazla olmas›d›r.2,42
Fenotip ve genotip
EATL’de hücreler CD3 ve CD7 pozitif, CD4 ve CD8
negatif T-hücreleridir. Human mucosal lymphocyte-1
(HML 1) karakteristik olarak pozitiftir. Genotipik çal›flmalarda, T-hücre reseptörü beta geninde YD saptanm›flt›r.2,42
Sonuç
Sonuçta, primer gastrointestinal lenfomalar, kendine
özgü klinikopatolojik özellikler içeren bir gruptur. Ço¤u,
B-hücre kökenli MALT orijinli olup, midede Hp gastritine sekonder olarak geliflmektedir. DG MALT lenfomalar YG’e dönüflüm gösterebilmektedir. Barsak lenfoma160
10. Doglioni C, Wotherspoon AC, Moschini A, de Boni M, Isaacson PG.
High incidence of primary gastric lymphoma in northeastern Italy. Lancet 1992; 339: 834-5.
11. Ruskone-Fourmestraux A, Aegerter P, Delmer A ve ark. Primary digestive tract lymphoma: A prospective multicentric study of 91 patients.
Gastroenterology 1993; 105: 1662-71.
12. Isaacson P. Recent developments in our understanding of gastric
lymphomas. Am J Surg Pathol 1996; 20(Suppl. 1): S1-S7.
13. Akbulut H, Soykan I, Yakary›lmaz F ve ark. Five-year results of the
treatment of 23 patients with immunoproliferative small intestinal disease. A Turkish experience. Cancer 1997, 80: 8-14.
14. M a r t i n I G , A l d o o r i M I . Immunoproliferative small intestinal disease:
Mediterranean lymphoma and alpha heavy chain disease. Br J Surg 1994;
1: 20-4.
15. Smith WJ, Price SK, Isaacson PG. Immunoglobulin gene rearrangement in immunoproliferative small intestinal disease (IPSID). J Clin Pathol 1987; 40: 1291-7
16. G e n t a R M . H a m n e r W , G r a h a m D Y . Gastric lymphoid follicles in Helicobacter pylori infection. Hum Pathol 1993; 24: 577-83.
17. Wotherspoon AC, Hidalgo CO, Falzon MR. Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B cell gastric lymphoma. Lancet 1991; 338:
1175-6.
18. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC ve ark. Regression of primary
low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue
type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993; 342: 575-7.
19. Nakamura S, Yao T, Aoyagi K, Lida M, Fujishima M, Tsuneyoshi M.
Helicobacter pylori and primary gastric lymphoma. A histopathologic
and immunohistochemical analysis of 237 patients. Cancer 1997; 79: 311.
20. C h a n J K C , I s a a c s o n P . Relationship between high-grade lymphoma and
low-grade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MAL
Toma) of the stomach. Am J Pathol 1990; 136: 1153-1164.
21. Nakamura S, Akazawa K, Yao T ve ark. Primary gastric lymphoma.
Cancer 1995; 76: 1313-24.
22. P a r s o n n e t J , H a n s e n S , R o d r i g u e z L ve ark. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Eng J Med 1994; 330: 1267-71.
Do€usoy G. Gastrointestinal Lenfomalar
23. Weber DM, Dimopoulos MA, Anandu DP, Pugh WC, Steinbach G.
Regression of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue
with antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology 1994;
107: 1835-8.
24. Roggero E, Zucca E, Pinotti G ve ark. Eradication of Helicobacter pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated
lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995; 122: 767-9.
33. Isaacson PG, Do¤an A, Price SK, Spencer J. Immunoproliferative
small intestinal disease. An immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 1989; 13(12): 691-9.
34. O’Briain DS, Kennedy MJ, Daly PA ve ark. Multiple lymphomatous
polyposis of the gastrointestinal tract. Am J Surg Pathol 1989; 13(8):
691-9.
25. Hsi ED, Eisbruch A, Greenson JK, Singleton TP, Ross CW, Schnit zer B. Classification of primary gastric lymphomas according to histologic features. Am J Surg Pathol 1998; 22(1): 17-27.
35. L a v e r g n e A , B r o u l a r d J P , L a u n a y E , N e m e t h J , R u s k o n e - F o u r m e s t raux A, Galian A. Multiple lymphomatous polyposis of the gastrointestinal tract. Cancer 1994; 74: 3042-50.
26. Narita M, Yatabe Y, Asai J, Mori N. Primary gastric lymphomas:
Morphologic, immunohistochemical and immunogenetic analyses. Pathol Int 1996, 46: 523-9.
36. M o y n i h a n M J , B a s t M , C h a n W C ve ark. Lymphomatous polyposis. A
neoplasm of either follicular mantle or germinal center cell origin. Am J
Surg Pathol 1996; 20(4): 442-52.
27. Laszewski MJ, Kamat D, Kemp JD ve ark. Immunophenotypic and genotypic characterization of primary non-Hodgkin’s lymphoma of the
gastrointestinal tract. Modern Pathology 1990; 3: 423-9.
37. H a r r i s N L , J a f f e E S , S t e i n H , B a n k s P M , C h a n J K C , C l e a r y M L ve
ark. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms:
A proposal from the international lymphoma study group. Blood 1994;
4(5): 1361-92.
28. Lavergne A, Kanavaros P, Galian A. Primary B-cell gastric lymphomas
of mucosa-associated lymphoid tissue. Histological and immunohistochemical study of ten cases on surgical specimens. Histol Histopath 1992; 7:
129-36.
29. DeJong D, Boot H, van Heerde P, Hart GAM, Taal BG. Histological
grading in gastric lymphoma: pretreatment criteria and clinical relevance.
Gastroenterology 1997; 112: 1466-74.
30. Price SK. Immunoproliferative small intestinal disease: A study of 13 cases with alpha heavy-chain disease. Histopathology 1990; 17: 7-17.
31. Rambaud JC, Novis BH, Manousos O, Brouet JC, Ben Ayed F. Alpha-chain disease. Gastroenterol Int 1993; 6(4): 231-8.
32. Galian A, Lecestre MJ, Scotto J, Bognel C, Matuchansky C, Rambau d J C . Pathological study of alpha-heavy-chain disease, with special
emphasis on evolution. Cancer 1977, 39; 2081-2101.
38. H e n r y K . Neoplastic disorders of lymphoreticular tissue. Symmer’s
Systemic Pathology: Thymus, lymph nodes, spleen and lymphatics’de,
Ed. Henry K. 3. Bask›. Edingburgh, C. Livingstone, 1992.
39. Yano T, van Krieken HJM, Magrath IT, Longo DL, Jaffe ES, Raffeld
M. Histogenetic correlations between subcategories of small noncleaved
cell lymphomas. Blood 1992; 79: 1992, 1281-90.
40. Isaacson PG, Wright DH. Intestinal lymphoma associated with malabsorption. Lancet 1978; 14: 67-72.
41. Isaacson PG, Spencer J, Connolly CE ve ark. Malignant histiocytosis
of the intestine: A T-cell lymphoma. Lancet 1985; 28: 688-91.
42. Chott A, Dragosics B, Radaszkiewicz T. Peripheral T-cell lymphomas
of the intestine. Am J Pathol 1992; 141: 1351-71.
Gelifl tarihi: 01. 06. 1998
Kabul tarihi: 15. 08. 1998
‹letiflim adresi:
Doç Dr. Gülen Do¤usoy
Hatboyu Sok. 48/5
Erenköy ‹STANBUL
Tel: (0216) 358 14 81
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 2 Say› 4 1998
161
Download

PDF - Gastrointestinal Lenfomalar