Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Çocuk Sahibi Olma Đsteği
Giriş
Çocuk sahibi olamama, birçok çifti ilgilendiren, sorulara, endişelere ve kuşkulara
yol açan bir konudur. Ancak aynı zamanda kabullenilmemesi gereken de bir
konudur. Ümidinizi yitirmemelisiniz: Modern tıp sayesinde bugün bu sorunu
yaşayan kişilerin yüzde 70’inden fazlasına yardım edilebilmektedir.
Çocuk sahibi olmak zaman, anlayış ve sabır gerektirir. Bu nedenle dünya çapında
lider bir şirket olarak Merck Serono’nun kısırlık tedavisinde çok büyük gelişmeler
kaydedebileceğini bilmek faydalıdır.
Bu broşür çocuk sahibi olamamanın çeşitli nedenlerini anlamanıza yardımcı olacaktır. Nedenler, tedavi olanakları, ihtimaller ve risklerin yanı sıra yararlı adresler
ve bağlantılar ve hem eğlenceli, hem de bilgilendirici literatür seçenekleri de bulacaksınız.
Güveninizi yitirmeyin. Yeniden cesaret toplayın. Bu broşürü okumakla ilk adımı
atmış olacaksınız.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Đçindekiler
1.
Vücudumuzda Neler Oluyor?
1.1 Hamilelik nasıl gerçekleşir?
6
8
1.2 Ne zaman kısırlıktan söz edilebilir?
10
1.3 Erkekte kısırlık nedenleri
11
1.4 Kadında kısırlık nedenleri
12
1.5 Moralin rolü nedir?
14
2.
16
Tıbbi Geçmiş ve Tanı
2.1 Erkekte muayene yöntemleri
18
2.2 Kadında muayene yöntemleri
20
2.3 Hangi tedavi olanakları vardır?
22
2.4 IVF için hangi koşullar yerine getirilmelidir?
25
3.
26
Hazırlık ve Gelişim Aşaması
3.1 Yumurta hücresinin olgunlaşmasından sonra neler olur?
28
3.2 Embriyo transferi
30
4.
31
Hamile Kalma Sonrası
4.1 Đhtimaller ve riskler
32
5.
Çocuk Sahibi Olmak için Yapılan Tedavinin Maliyetleri
34
6.
Yasal Temeller
36
7.
Adresler ve Diğer Bilgiler
38
7.1 Literatür önerileri
40
7.2 Sözlük
42
5
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Vücudumuzda
Neler Oluyor?
Rahim
Çocuk sahibi olunamamasının nedenlerini anlamak
Tüp
için cinsel organların önemini ve yumurtanın döllenmesine ve bir gebeliğin oluşmasına neden olan süreçleri göz önünde bulundurmak önemlidir.
Yumurtalık
Rahim boynu
Kadının üreme organları
Rahim ağzı
Üreme organları hem dış, hem de iç cinsel organlarını kapsar. Kadında bunlar vulva (büyük ve küçük dış
Vajina
dudaklar, klitoris ve Venüs tepesi) ile birlikte vajina, rahim, tüpleri ve yumurtalıklardır (ovaryum). Yumurtalık
ayrıca gonad da denmektedir.
Bu nedenle beyin, diğer biyolojik süreçlerde olduğu
gibi, üreme sürecinde de özel bir öneme sahiptir. Bü-
Kadının Siklüsü (Yumurtlama Dönemi)
Kadının siklüsü periyodik olarak tekrarlanan süreç
olarak üremenin ön koşulunu oluşturmaktadır. Her siklüste döllenebilir bir yumurta olgunlaşır ve rahminde
tün iç ve dış uyarılar algılanıp beynimizde işlenir ve
aynı biçimde aşk, heyecan ve zevk gibi duygularımız
da yönetilir.
Đlk sırada GnRH hormonu (Gonadotropin-Relea-
değişme meydana gelir. Siklüs her seferinde baştan
sing-Hormon/Gonadotropin Salgılayıcı Hormon)
olası döllenmiş bir yumurta için hazırlanır.
vardır. GnRH’ın beyinde salgılanması FSH (folikül uy-
Đki sürecin seyri ve “doğru sırası” hormonlarla
arıcı hormon) ve LH (lüteinizan hormon) hormon-
yönetilir. Hormonların yönetilmesi ve serbest
larının salınmasına (release = salınma) neden olur. Đki
bırakılmasında beyin en üst kumanda merkezi olarak
hormon da kan üzerinden yumurtalıklara etki ederler.
çalışır.
Hormonların gebeliğin oluşumunda oynadıkları rol
hakkında bilgi almak için “Hamilelik nasıl gerçekleşir?”
bölümünü okuyun.
6
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Erkeğin üreme organları
gün testislerin sperm kanacıklarında gelişen milyonlar-
Erkeğin dış üreme organları testisleri (gonad), testis
ca semen hücresinin (spermler) oluşumuna büyük öl-
dışı boşaltım yolunu (epididimisi) ve penisi kapsar. Đç
çüde katkıda bulunur. Buradan, tam olarak
cinsel organlar, prostat, sperm kesesi (seminal vezikül)
olgunlaştıkları testis dışı boşaltım yoluna (epididimise)
ve sperm yolu.
ulaşırlar. Sperm (semen) boşalması (ejakülasyon)
sırasında spermler çeşitli kasların toplanmasıyla sperm
yolu ve idrar yolu üzerinden büyük bir basınçla dışarıya
Sperm yolu
doğru fırlatılır. Her sperm boşalma, yalnızca birkaç yüzünün yumurtaya ulaşabileceği üç ila dört yüz milyon
Mesane
Sperm kesesi
(seminal vezikül)
Prostat
Đdrar yolu
sperm hücresi içerir.
Sperm hücresi, baş, gövde ve kuyruktan oluşur.
Sperm başında, başarılı bir döllenmede çocuğun bir
erkek mi, kız mı olacağını belirleyen babadan gelen
genetik faktör bulunmaktadır. Gövde, spermlerin en-
Epididimis
erjisinden sorumludur ve sperm hücresinin kuyruk bölümü ise spermlerin kırbaç şeklinde hareketlerle ilerle-
Testisler
Erkekte sperm hücresinin olgunlaşması
melerini sağlar.
= xx (kız)
Tıpkı kadında olduğu gibi erkekte de üreme süreçleri
hormonlar tarafından düzenlenir. Burada da salınım
= xy (erkek)
hormonu GnRH ile FSH (folikül uyarıcı hormon) ve LH
(lüteinizan hormon) cinsel hormonları kana boşaltılır.
Đki hormon testislerdeki süreçleri düzenler: FSH, her
7
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Hamilelik nasıl
gerçekleşir?
1
2
Đlk siklüs (yumurtlama dönemi) yarısında FSH hor-
3
Tüpten rahime hareket ederken yumurta hücresi
monu, yumurtalıklardan birinde bir folikül (yumur-
döllenir. Buraya kadar ulaşan sayısız spermlerden
ta keseciğinin) büyümesini ve gelişmesini uyarır.
her seferinde yalnızca bir tanesi yumurta hücresini
Folikül içinde yumurta hücresi olgunlaşır. Yumurta
koruyan zarı geçmeyi başarır. Bu eylemle, baba ve
kesecikleri tarafından (foliküllerce) yumurtalıkta
annenin genetik faktörlerinin kaynaşma süreci
oluşturulan kadın cinsiyet hormonu (östrojen hor-
başlar; bir embriyo yani gebeliğin ilk 12 haftalık
monu) rahimiçi yüzeyini kaplayan doku
sürecinde gelişen genç organizma oluşmuştur ve
tabakasındaki (mukozasındaki) artışı uyarır.
yeni bir hayat başlar.
Bir yumurta hücresi olgunlaştığında LH hormonu-
4
Đlk hücre bölünmeleri sırasında embriyo gitgide
nun ani artışı yumurtlamayı tetikler. 28 günlük dü-
daha fazla rahim yönünde hareket eder ve rahime
zenli bir siklüste (yumurtlama döneminde) bu te-
yerleşmeden kısa bir süre önce yumurta zarından
tikleme 14. ila 16. siklüs günü arasında meydana
çıkması gerekir.
gelir. Yumurta keseciği çatlar ve döllenebilir durumda olan yumurta hücresi tüpüne hareket eder.
Döllenmeden itibaren en erken altı gün sonra
Kalan folikül hücrelerinden sarı cisim (corpus lu-
yumurta besin maddesi açısından zengin rahimiçi
teum) oluşur ve bu cisim, sarı cisim hormonu ola-
yüzeyini kaplayan doku tabakasına (mukozasına)
rak da adlandırılan progesteronu üretir. Progeste-
yerleşmeye başlar.
ron, rahmi olası bir gebeliğe hazırlar.
8
5
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Yerleşme yerinde anneyle embriyo arasında besin
Döllenme gerçekleşmezse ya da embriyo başka
ve gaz alışverişini gerçekleştiren ve gebelik hormon-
nedenlerle rahme yerleşmezse rahim mukozası atılır
ları üreten plasenta (“döl eşi”) gelişir.
ve adet kanaması gerçekleşir ve yumurtlama dönemi
(siklüsü) tekrar baştan başlar.
5
Embriyonun rahimiçi
mukozasına yerleşmesi
4
Rahime giden yolda
ilk hücre bölünmeleri
3
Döllenmiş yumurta hücresi
Döllenebilir yumurta hücresinin 1
yumurtalıkta olgunlaşması
2 Yumurtlamada yumurta
hücresi tüpe hareket eder
9
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Ne zaman kısırlıktan
söz edilebilir?
Kısırlık için kullanılan tıbbi terim, infertilitedir. Daha
Kısırlık çoğu kez genetik olmaktan ziyade, bir enfek-
dar anlamda bu terim, başarılı olarak sonuna kadar
siyon sonucu fallop tüpünün tıkanması gibi edinilmiş
sürdürülemeyen bir gebelik için kullanılır. Daha geniş
bir nedene dayanmaktadır. Yaşın da belirleyici bir rolü
anlamda ise bu terim steriliteyle eşanlamlı olarak kul-
vardır: Kadının doğurganlığı henüz 30 yaş sonrasında
lanılır, yani döllenememe veya gebe kalamama an-
ve 35 ve 40 yaşından sonra da daha güçlü şekilde
lamında. Bir yıl içinde düzenli, korumasız cinsel bir-
azalmaktadır. Yaklaşık 40 yaşından itibaren erkekteki
leşmeye rağmen gebe kalınamaması durumunda
semen üretimi ve işlevselliği yavaş yavaş azalır. Bu
kısırlıktan söz edilmektedir.
nedenle aile planlamasının daha ileriki yaşlara
kaydırılması kısırlık sorununa büyük ölçüde katkıda
bulunur. Günümüzde çiftlerin dörtte biri ilk çocukları
doğduğunda 30 yaşın üstündedir, oysa örneğin 1970
yılında kadınlarla erkeklerin yaklaşık yüzde 90’ı ilk
çocukları doğduğunda 30 yaşın altındaydı.Kısırlık
nedenleri kadınlarda ve erkeklerde neredeyse aynıdır.
10
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Erkekte kısırlık nedenleri
Erkekte en yaygın kısırlık nedeni normal ve iyi
Nadir olarak kısırlık, spermlerin taşınmasındaki bir
hareket eden spermlerin yeterli sayıda üretilmemesidir.
bozukluktan kaynaklanır. Bu durumda yeterince sperm
Bunun altında yatan nedenler ise çok çeşitli olabilir ve
üretilmesine rağmen sperm yolları herhangi bir ne-
çoğu durumda kesin olarak sınıflandırılamazlar.
denden dolayı engellendiği için sperm kadının vücuduna ulaşamaz. Çoğu kez yeterince gelişmiş veya bir-
• Çocuklukta geçirilen kabakulak enfeksiyonu
birine yapışmış yan testis kanalları buna nedendir.
• Testiste varis
• Đnmemiş testis
• Hormon bozuklukları
• Diyabet
• Ameliyat edilmiş tümörler
• Genetik bozukluk
• Stres
• Enfeksiyonlar
• Çevresel etkiler
• Aşırı nikotin ve/veya alkol tüketimi
11
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Kadında kısırlık nedenleri
Kadında da kısırlığın nedenleri çok yönlüdür.
Endometriyozis
Endiyometriyozis, işlevini yerine getiren rahimiçi
Yumurta hücresinin olgunlaşmasında
bozukluk
yüzeyini kaplayan doku tabakasının rahim yerine,
örneğin tüplerde veya yumurtalıklarda, hatta idrar
Kadının kısırlığında sık görülen bir neden olan
kesesi veya bağırsakta gelişmesidir. Nedeni genellikle
yumurta hücresinin olgunlaşmasındaki bozukluğun
bilinmemektedir, ancak endometriyozis bir gebeliğin
ardında çoğu kez yumurtalıklarda hormon bozukluğu
oluşmasını zorlaştırmaktadır.
bulunur. Hormonlar birbirlerine karşı dengesiz
olduklarında yumurta hücresi gelişmesinin yanı sıra
yumurtlama ve sarı cisim oluşumu da olumsuz
etkilenebilir.
Rahimde ve rahim boynunda meydana
gelen değişiklikler
Rahim boynu spermler için yumurta hücresine
giden yolun en dar kısmıdır. Kabuk bağlamalar
Tüplerine bağlı kısırlık
Tüpler, sperm hücrelerini yumurta hücresine taşıyan
“taşıma bandıdır”. Ayrıca döllenmiş yumurta hücreleri-
(örneğin ameliyattan sonra), kapanmalar veya iltihaplar nedeniyle yumurtanın döllenmesi engellenebilir.
Rahimiçi miyomlar (kas dokusunda gelişen iyi
ni rahim boşluğu yönüne de taşırlar. Tüplerin duvarları
huylu tümörler) da bazen devam eden kısırlığa veya
birbirine yapıştığında veya tüpler başka biçimde ka-
düşüklere neden olabilir.
pandığında yumurta hücresinin taşınması zorlaşabilir,
hatta tümüyle olanaksız hale gelebilir.
Bunun nedenleri arasında iltihaplar veya tüplerde
daha önce gelişmiş dış gebelikler, ameliyatlar veya
Çok nadir durumlarda üreme organlarındaki çoğu
rahimiçi yüzeyini kaplayan doku tabakasının, rahmin
kez doğuştan olan bozukluklar da çocuk sahibi olam
dışında spontane olarak gelişmesi (endometriyozis)
amanın bir nedenidir.
sayılabilir.
12
Yumurtalıklar, tüpler veya rahimdeki
bozukluklar
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Polikistik Over Sendromu (PCO Sendromu)
Çoğu kez kadındaki kısırlık yumurtalıklarda çok
Yaşam tarzı
Yaşam tarzı da kadın ve erkekte aynı ölçüde doğur-
sayıda kistin (içi sıvıyla dolu kesecikler) gelişmesinden
ganlığı etkiler: Aşırı kilo, sağlıksız beslenmeyle birlikte
(polikistik over sendromu) kaynaklanmaktadır. Çoğu
aşırı alkol, kahve veya nikotin tüketimi etkin bir rol
kez bu hastalık artan erkeklik hormonlarıyla ilişkilidir.
oynayabilir. Aynı şekilde, bazı durumlarda çevrenin
verdiği sayısı gittikçe artan zararlar veya aşırı stres
Bağışıklık sistemindeki bozukluklar
de doğurganlığı olumsuz yönde etkiler.
Bağışıklık sistemindeki bir bozukluk da kadındaki
Çiftlerin yaklaşık yüzde beşi ila onunda bir ge-
kısırlık konusunda oldukça nadiren karşılaşılan bir ne-
beliğin oluşmaması konusunda organik bir neden
dendir. Bu bozuklukta kadının kendi bağışıklık sistemi
belirlenemez.
yumurta hücresini veya sperm hücrelerini yabancı bir
cisim olarak algılar ve “işgalci” olduğundan saldırır.
13
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Moralin rolü nedir
Ortak bir çocuğa “evet” demek iki insan arasındaki
Zevk alınan bir eylem olmaktan çıkıp hayal
derin sevgi ve güvenin açık bir ifadesidir. Bu “evet”, her
kırıklığının fazlasıyla yaşandığı, “takvime göre”
ikisinin de bir parçası olan yeni bir insan için sorumlu-
yaşanan bir cinsel hayat tekrar doyurucu olması için
luk almak istemeleri anlamına gelir.
yönlendirilebilir.
Çocuk sahibi olamamak ilişkide kolaylıkla sorunlara
Çocuk olmamasına karşı tutumunuzun ne olduğunu
neden olabilir, zira hayattaki ortak hedeflerden biri gö-
daha iyi anlayabilmeniz için siz ve eşiniz terapistte ör-
rünüşe göre gerçekleşmeyecek demektir. Bu nedenle
neğin aşağıdaki soruları sorabilirsiniz:
de sık olarak kısırlık konusu tabu haline getirilir. Sessizlik aynı zamanda çocuk sahibi olamamanın yaratabile-
• Neden şimdi çocuk istiyoruz?
ceği sorunla tek başına kalmak anlamına da gelir. Bu
• Birlikteliğimizde çocuğun önemi nedir?
şekilde birçok durumda dile getirilmeyen suçlamalar
• “Başarılı” olamadığımızdan beri ilişkimizde
ve başarısızlık duygularının körüklediği ve vücudun
gebeliği “reddettiği” bir kısırdöngü oluşur.
Bu gibi durumlarda bir terapistle yapılacak bir konuşma oldukça yardımcı olabilir. Profesyonel psikolojik
yardım eşler arasındaki iletişimin tekrar
oluşturulmasına katkıda bulunabilir.
14
neler değişti?
• Cinselliğimizi nasıl yaşıyoruz?
• Çocuksuz bir hayat bizim için nasıl olabilir?
• Evlat edinme veya bakıcı ebeveynlik konusunda
ne düşünüyoruz?
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Ayrıca size memnuniyetle yardımcı olabilecek
Tedavide başarı garantisi elbette yoktur; insanın
Wunschkind e. V. derneğine de başvurabilirsiniz
doğası mekanik bir dişli sistemi değil, aksine beden
(Đnternet ve posta adresini broşürün ekinde bulabilirsi-
ve ruhun karmaşık bir birlikteliğidir. Ancak şunları
niz). Çocuk sahibi olma isteği konusundaki bütün
fark edeceksiniz:
sorulara ilişkin ayrıntılı bilgiler www.fertinet.de Đnter-
Modern tıpta büyük gelişmeler kaydedilmiştir.
net portalında da sağlanmaktadır. Burada ayrıca aynı
Çocuk sahibi olamayan birçok çifte artık yardım
sorunu yaşayanlarla görüş alışverişinde bulunabilirsi-
edilebiliyor.
niz. Çoğu kez aynı sorunu yaşayan kişilerle yapılan
konuşmalar sorunun çözümünde önemli bir destek
sağlar.
Ruhunuza hak ettiği bütün ilgiyi verin
Profesyonel yardım alın. Almanya’da yaklaşık 100
uzman çocuk sahibi olma merkezleri bulunmaktadır.
Ancak ayrıntılı muayenelerle neden çocuk sahibi olamadığınızın organik nedenleri araştırılıp sizin için en
iyi çözüm bulunabilir.
15
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Tıbbi Geçmiş ve Tanı
Kapsamlı bir tanının ilk adımı her zaman doktorla
Ancak farklı olansa burada duygu dünyanızı ilgilen-
yapılacak görüşmedir (anamnez/tıbbi geçmiş). Çocuk
diren veya özel hayatınızın bir bölümüyle ilgili sorulara
sahibi olmak için yapılacak tedavide de durum farklı
da yanıt bulmanızdır. Bu nedenle bu alanda uzman-
değildir.
laşmış doktorların bu özel sorunların farkında olduklarını ve buna göre davrandıklarını bilmek
rahatlatıcıdır. Bütün istekleriniz, endişeleriniz ve güvensizlikleriniz konusunda sizi ve eşinizi her zaman
önemseyeceklerdir.
Genel olarak her iki eş de muayene olmalıdır. Bunun
nedeni, istenmeyen çocuk sahibi olmama nedenlerinin
hem erkek, hem de kadında yaklaşık aynı sıklıkta görülmesidir. Etkileri ise karmaşık bir biçimde çiftin ortak
ve gündelik hayatını etkiler. Ancak bütün nedenlerin
tanısı konulduğunda çocuk sahibi olmak için anlamlı
ve başarı vaat eden bir tedaviye başlanabilir.
16
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Doktorunuza sormak istediğiniz soruları önceden
Tanı konulması, doktorla yapılan görüşmenin yanı
bir yere not etmeniz size yardımcı olabilir. Bir şeyi anla-
sıra fiziksel muayeneyi ve laboratuar testlerini de kap-
madığınızda aynı konuyu mutlaka bir kez daha sor-
sar. Doğurganlık bozukluğu için tanı konulması genel
malısınız. Ayrıca önceki muayenelerinizin tüm bulgu-
anlamda biraz zaman ve sabır isteyen özel, adım adım
larını ve, varsa, ameliyat raporlarınızı yanınızda getir-
yapılacak bir süreç gerektirir. Ama bu yolu birlikte yü-
meniz de önemlidir.
rürseniz, başaracaksınız!
Doktorun şimdiye kadar neden çocuk sahibi olamadığınızı anlamak amacıyla tıbbi geçmişinizle ilgili şu
soruları sorabilir:
• Ne zamandır çocuk istiyorsunuz?
• Çocuk sahibi olma isteğinizle ilgili olarak daha önce
tıbbi bir tedavi gördünüz mü?
• Neden çocuk sahibi olamadığınız hakkında kendi
açıklamanız var mı?
• Çocuk sahibi olamamanız ikinizi de ne kadar etkiliyor?
• Kısır olduğunuzu anladığınızdan bu yana
hayatınızda neler değişti (evlilik, meslek, kendine
güven duygusu)?
17
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Erkekte muayene yöntemleri
Fiziksel Muayene ve Ultrason Muayenesi
Neden çocuk sahibi olamadığını belirlemek için er-
lir. Prostat rektum (bağırsağın son bölümü) yoluyla
kek bir üroloğa ya da androloğa (erkek cinsel organ
muayene edilir. Kapsamlı bir muayene için testislerin
hastalıkları uzman doktoru) gidecektir. Burada önce fi-
ve prostatın ultrasonu da çekilir.
ziksel muayene yapılır. Muayenede testislerde ve yan
Genetik incelemede kromozomların
yapısı ve sayısı analiz edilir.
18
testis kanallarında gözle görülür özelliklere dikkat edi-
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Spermin incelenmesi
Spermin mikroskobik olarak incelenmesiyle erkeğin
Hormon değerinin belirlenmesi
Çok az sayıda sperm üretimi, hormon üretimindeki
üreme yeteneği belirlenebilir. Mastürbasyon yoluyla
bir bozukluktan kaynaklanabilir. Böyle bir bozukluğu
elde edilen sperm hücreleri, mikroskop altında şekil
ortadan kaldırmak için kanda hormon değerleri belir-
ve hareketlilik açısından kontrol edilir. Sperm işlevi
lenir. Ancak erkekte hormon bozuklukları kadına
çok değişken olabileceği için muayene en az üç aylık
kıyasla belirgin şekilde daha az görülür.
aralıkla iki kere yapılır. Menide (masturbasyon sonucu
atılan sıvı) bozulmamış sperm bulunamazsa ya da
Genetik incelemeler
yeterli oranda bulunamazsa, testislerden bir doku
Sperm hücresi sayısının yetersiz olması halinde
numunesi alınması gerekebilir. Bu numune, sperm
bir başka inceleme olanağı da genetik sorunların
hücresi üretiminde bir bozukluk olup olmadığını
araştırılmasıdır. Bu araştırma, bir laboratuarda in-
belirlemeye yarar.
celenmek üzere alınan basit bir kan örneğiyle
gerçekleştirilir.
19
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Kadında muayene
yöntemleri
Fiziksel muayene
Jinekolojik muayenede ilk olarak fiziksel muayene ile
Dahası, çok düşük ya da çok yüksek bir TSH değeri
doğurganlığa olumsuz etki edebileceğinden, tiroit bezi
cinsel organlarda kısırlığa neden olabilecek belirgin
hormonu TSH da kontrol edilir. Siklüsün ikinci yarısında
özellikler ya da vücutta başka değişiklikler olup ol-
gerekirse progesteron ve östrojen değerleri ölçülür.
madığı saptanır.
Tüplerin incelemesi
Ultrason muayeneleri
Sonraki adımda üreme organları bir ultrason
Tüplerde bir hasar olduğu kuşkusu varsa görüntülü
veya cerrahi müdahale gerektiren inceleme yöntemleri
cihazıyla daha ayrıntılı olarak incelenir. Ağrısı ve tehli-
kullanılabilir. Görüntülü incelemelerde röntgen kayıtları
kesi olmayan bu inceleme vajina yoluyla yapılır, bu yol-
(kontrast maddeleri kullanarak) veya ultrasonla rahim
la tüpler ve rahim en iyi biçimde görünür.
boşluğu ve tüplerin durumu kontrol edilir.
Đncelemeler ayakta ve narkoz verilmeden yapılabilir.
Hormon değerinin belirlenmesi
Yumurta hücresi gelişmesindeki bozukluğu ortadan
kaldırmak için aylık siklüste belirli günlerde kandaki
çeşitli hormonların değerleri belirlenir. Siklüs
başlangıcında örneğin östrojen, LH, FSH, androjenler
ve prolaktin belirlenir.
20
Daha kesin bir açıklama bulabilmek için, gerekirse hastanede kısa bir süre yatmayı gerektirebilen bir abdominoskopi yapılabilir.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Abdominoskopi
Abdominoskopi genel anestezi altında yapılır. Đlk ola-
Bu incelemede ortaya çıkabilecek komplikasyonlar
rak karın üzerinde göbeğin altında çok küçük bir kesi-
oldukça nadirdir. Komplikasyon olarak ilk sırada iç or-
kle boru biçiminde bir araç (laparoskop) karın
ganlarda yaralanma olabilir ya da enfeksiyon gelişebilir.
boşluğunun içine sokulur.
Ayrıca narkozla bağlantılı olarak meydana gelebilecek sorunlar oldukça nadirdir.
Histeroskopi
Bozuklukları, rahatsız edici kas urları (miyom) veya
rahim boşluğunda mukozadaki değişikliklerini belirlemek için vajina yoluyla rahime çok ince bir sonda
sokulur. Bu yöntemle doktor, sondada bulunan bir kamera yardımıyla rahim boşluğunu ve tüplerin çıkışlarını
iyice inceleyebilir ve gerekirse küçük cerrahi müdahaKontrast maddesiyle
doldurulan tüp
lelerde de bulunabilir.
Çocuk sahibi olma isteğinde yardımcı olabilecek çok
sayıda tedavi yöntemi vardır. Nedenlere ve koşullara
Bu aracın bir kamerayla bir monitöre bağlı olması
bağlı olarak farklı yöntemler izlenebilir.
sayesinde doktor üreme organlarını ayrıntılı olarak görebilir. Gerekirse laparoskop vasıtasıyla kistler,
yapışıklıklar veya endometriyoz dokular yok edilebilir.
21
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Hangi tedavi olanakları vardır?
Erkek ve kadında hormon tedavisi
Kısırlığın nedeni olarak hormon bozukluğu kadınlarda olduğu kadar erkeklerde de bulunabilir. Örneğin,
yumurta hücresinin olgunlaşmasında veya yumurtlamadaki bir bozukluğu veya hormonal testis işlevindeki
bir bozukluğu ortadan kaldırmak için uygulanır.
erkekte FSH veya LH eksikliği nedeniyle testislerde işlev
bozukluğu varsa dışarıdan hormon takviyesi yapılabilir.
Çocuk sahibi olamamanın nedeni kadında “eşlik
Yardımcı döllenme
Eskiden kullanılan yapay döllenme yerine bugün
eden" bir hormon bozukluğundan kaynaklanıyorsa
“yardımcı döllenme" terimi tercih edilmektedir. Bu
(örneğin, tiroid bezinde işlev bozukluğu veya erkeklik
yeni terimle mevcut yöntemlerin yalnızca döllenmeyi
hormonlarının yüksek olması), belirli etkiler gösteren
desteklemek için kullanıldığı belirtilmektedir. Gebe
ilaçlar kullanılabilir. Normal hormon değerlerine
kalınması, diğer bir deyişle yumurta ve sperm hücresi-
rağmen yumurtalıkların işlevi kısıtlı olduğunda, klomi-
nin kaynaşması hala bireysel ve doğal bir süreç olmaya
fen tablet veya FSH (yumurta kesecikleri uyarıcı hor-
devam ediyor. Önkoşul ve tıbbi geçmişe göre uygula-
monu) ve gerektiğinde LH (yumurtlamayı tetikleyen
nabilecek bir dizi yöntem vardır.
lüteinizan hormon) enjeksiyonu ile doğal siklüs taklit
edilebilir. Buna ek olarak, gebelik hormonu hCG (insan
koryonik gonadotropin) verilerek de yumurtlama teti-
Bu yöntem, yetersiz sayıda ve özellikle hareket yete-
klenebilir. Kadındaki hormon tedavisinde hedef, yu-
neği az olan sperm hücreleri olması durumunda uygun-
murta hücresinin olgunlaşmasının ve yumurtlamanın
dur. Đnseminasyona başlamadan önce yumurta hücresi-
uyarılmasıdır.
nin olgunlaşması ilaçlar (genelde FSH) verilerek deste-
Eşlik eden tıbbi bir izlemeyle döllenmenin en olası
klenebilir ve yumurtlama hCG verilerek tetiklenebilir.
olduğu en uygun cinsel ilişki zamanı (yumurtlamaya
Sperm, kendini tatminle (mastürbasyon yoluyla) elde
mümkün olduğunca en yakın zaman) belirlenebilir.
edilir ve laboratuarda nitelik açısından hazırlanır.
Hormon tedavisi, hormonlardaki bir dengesizliği,
22
• Đntra Uterin Đnseminasyon (IUI)
Hareketli, ince bir plastik hortum (kateter)
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Laboratuarda hazırlanan spermler, ince bir
kateter kullanılarak rahime yerleştirilir.
Spermler
Kateter
Ardından yumurta hücreleri bir petri kabının içinde
spermlerle bir araya getirilir. 24 saat inkübatörde tu-
yardımıyla semen rahim boşluğuna, yumurta hücresi-
tulduktan sonra yumurta ve semen hücresinin kay-
nin mümkün olduğunca yakınına bırakılır. Bu yöntemin
naşıp kaynaşmadığı kontrol edilir. Kaynaşma meydana
avantajı, çok sayıda sperm hücresinin yumurta hücre-
gelmişse kadına ya iki-üç gün, ya da beş-altı gün son-
sine oldukça yaklaşabilmesidir.
ra en fazla üç embriyo aktarılır (embriyolarla ilgili olarak blastosit transferi, bkz. Sayfa 31).
• In-Vitro Fertilizasyon (IVF)
In vitro (Lat.), “(deney) tüpü içinde” demektir, yani
Neden çocuk sahibi olunamadığının açıklığa
kavuşturulması için gerekli olan tanı amaçlı işlemler
laboratuar koşullarında gerçekleştirilen inceleme yön-
yapıldıktan sonra doktorunuz ayrıntılı bir konuş-
temleridir. Bundan yola çıkılarak, IVF, vücudun dışında
mada sizin için düşünülebilecek tedavi yöntemlerini
bir döllenme yöntemi olarak tanımlanabilir. Temel ola-
açıklayacaktır.
rak IVF’de de tedavinin başında yumurta hücresi FSH
verilerek olgunlaşması için uyarılır. Geleneksel uyarma
yöntemlerinden farklı olarak, uygun biçimde uyarlanmış hormon dozu verilerek birden fazla yumurta
hücresinin olgunlaşması sağlanır ve bu yumurtalar
döllenmek üzere alınır.
Yumurta hücreleri ve
sperm içeren petri kabı
Narkoz ya da hafif bir uyuşturma altında, içlerindeki
yumurta hücrelerini almak amacıyla olgunlaşmış foliküller (yumurta kesecikleri) bir kanülle delinir.
Döllenme
Embriyolar
23
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
IVF için hangi koşullar
yerine getirilmelidir?
IVF tedavisi için ilk önkoşul, başka hiçbir yöntemle
çocuk sahibi olunamamasıdır. Ayrıca genel kural
Kadına özel önkoşullar
Kadın mümkünse 40 yaşın altında olmalıdır. Gebelik
olarak yalnızca eşlerin yumurta ve semen hücreleri
sırasında kızamıkçık hastalığı çocuğa zarar verebileceği
kullanılabilir. Yasal olarak her iki eş bir HIV testi (bir
için kızamıkçık aşısı gereklidir. Yumurtalığın en azından
AIDS enfeksiyonunun bulunmadığını belirlemek için
biri ve rahim işlevini yerine getiriyor olmalıdır.
yapılan kan testi) yaptırmalı ve bulaşıcı karaciğer ilti-
Almanya’da tedaviyi uygulayan doktorlar, yardımcı
habının (hepatit) olmadığını belirleyen bir muayene-
döllenmenin birçok yönlerinin düzenlendiği embriyo
den geçmelidir.
koruma yasasına göre hareket etmelidirler.
Erkeğe özel önkoşullar
Erkekteki en önemli önkoşul, yeterince işleve sahip
spermlerin üretildiğinin saptanmasıdır. Sperm üretimi
bozukluklarında başka tedavi yöntemleri uygulanmadan önce genetik materyalin incelenmesi önerilmektedir.
25
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Hazırlık ve Stimülasyon Aşaması
Đlk tedavi adımı, vücudu hormon stimülasyonuna en
iyi biçimde hazırlamaya hizmet eder.
Genel olarak kadının siklüsü hormonlarla öyle ayar-
manın tetiklenmesi ve yumurta hücresinin alınması
için en uygun zaman belirlenebilir. Gözlemle ayrıca
aşırı stimülasyon riski de azaltılabilir.
lanır ki, yumurtlamanın ve yumurta hücresinin
alınması anı dışarıdan yönlendirilebilir hale gelir. Bu
durum, vücudun kendi doğurganlık hormonları olan
Hangi ilaçlar kullanılır?
Klomifen tabletleri gibi bazı ilaçlar beyni daha fazla
FSH ve LH’nin üretimini azaltan ilaçlarla gerçekleştirilir
doğurganlık hormonları boşaltması için uyarırlar. Yu-
(down regulation). Bu aşamada verilen ilaçlar
murta hücresi gelişiminin amaçlı olarak stimülasyonu
(örneğin, GnRH agonistleri) beynin doğurganlık hor-
ve yumurtlamaya hazırlık olarak, doğurganlık hor-
monlarını salan bölümüne etki ederler.
monlarının doğal işlevine uygun olan ilaçlar
Vücudun kendi hormon üretimini baskılamak için
kullanılmaktadır:
GnRH antagonistleri de kullanılabilir. GnRH antagonistleri, yalnızca stimülasyon aşamasında kullanılırlar.
Böylece toplam tedavi süresi kısaltılır ve hormon eksikliği belirtilerinin ortaya çıkması engellenir.
Yumurtalıkların stimülasyonu, birden fazla yumurta
26
• Rekombinant FSH
(biyoteknolojik olarak imal edilmiş)
Genel olarak folikül uyarıcı hormon (FSH) çeşitli yollarla üretilebilir. hMG gibi FSH da ya menopozdaki
hücresinin eşzamanlı olarak olgunlaştırılmasını ama-
kadınların idrarından, ya da laboratuarda biyoteknolo-
çlar. Her yumurta hücresi döllenemediğinden ve her
jik olarak imal edilir. Đdrar preparatlarının FSH saflığı ve
embriyo rahime yerleşemediğinden bu gerekli bir sü-
içeriği önemli ölçüde farklılık gösterebileceğinden gü-
reçtir.
nümüzde biyoteknolojik FSH tercih edilmektedir. Bu
Hormonla stimülasyon, ultrason muayeneleri ve
rekombinant FSH, vücudun kendi hormonu gibi etki
kandaki hormon değeri belirlemeleri yakından göz-
gösterir ve tıbbi araştırmaların en son bulgularına uy-
lemlenir. Düzenli kontrol sayesinde yumurta kesecikle-
maktadır. Rekombinant FSH en yüksek saflığı sunmak-
rinin sayısı ve boyutuyla birlikte rahimiçi mukozasının
tadır ve bu, mümkün olan en yüksek güvenilirlik ve to-
kalınlığı gözlemlenebilir. Ancak bu yolla yumurtla-
lerans anlamına gelir.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Bunun dışında, bu şekilde imal edilen maddelerin
• LH (lüteinizan hormon)
daha etkili olduğunu gösteren bir çalışma yapılmıştır
LH (lüteinizan hormon) günümüzde biyoteknolojik
ve ilgili çiftler için de en önemli kısım budur. Yani:
olarak da saf madde olarak imal edilmektedir. LH, LH
Daha düşük bir ilaç dozajında çocuk şansı artar.
eksikliği olan kadınlarda takviye olarak kullanılır.
1
Dahası, filled by mass teknolojisi olarak adlandırılan
Biyoteknolojik olarak imal edilmiş ilk saf LH ile FSH
yeni bir imalat yöntemiyle üreme tıbbı kesinlik elde
ve LH’dan oluşan kişiye özel bir kombinasyon yapılabi-
edilmesi konusunda bir adım daha atabilmiştir: Bu te-
lir. Ancak çoğu kadın zaten yeterli miktarda LH ürettiği
knolojiyle üretilen bir FSH preparatında etkin hormon
için birçok durumda FSH tek başına verilmektedir.
içeriği her zaman kesin olarak ölçülebilmektedir. Böylece her iğneyle birlikte doktorunuzun sizin için özel
olarak hesapladığı miktardaki FSH’ı alıyorsunuz.
Ayrıca biyoteknolojik olarak üretilen preparatlar
kullanıldığında iğne yerindeki lokal tolere edilmeme
riski idrar preparatlarından çok daha düşüktür.2
FSH ile tedavi genellikle down regulation’dan (bkz.
sayfa 27) 14 gün sonra veya ilk üç siklüs gününde
(1. siklüs günü = 1. kanama günü) başlar. Yaklaşık
olarak 11-13 gün sürer. Bu sürede, her gün, yaklaşık
aynı saatte olmak üzere, belli bir miktar hormon cildin
altına enjekte edilir.
Doktorunuz vücudunuzun hormon üretimini
baskılamak amacıyla bir GnRH antagonisti verirse,
bu da beşinci günden itibaren yedinci stimülasyon
1
Ludwig et al., Journal Reproduktionsmed. und Endokrin. 4/2004: 284–88
gününe kadar verilir.
2
Ludwig und Rabe, Journal Reproduktionsmed. und Endokrin. 2/2004: 82–90
27
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Yumurta hücresinin olgunlaşmasından
sonra neler olur?
Yumurta keseciklerindeki yumurta hücreleri olgun-
Yumurta hücrelerinin
alındığı içi boş iğne
laştığında FSH kesilir. hCG (insan koryonik gonadotro-
Ultrason başı
pin) olarak adlandırılan başka bir hormonun verilmesiyle yumurta keseciği yumurtlama için hazırlanır.
Preparatın mümkün olan en yüksek saflığını garantilemek için hCG elde edilirken de gittikçe daha fazla
modern biyoteknolojik süreçler kullanılmaktadır.
hCG, doğal siklüsteki LH’ın rolünü üstlenerek yu-
Folikülün delinmesiyle elde
edilen yumurta hücreleri
murtlamayı tetikler. hCG verildikten yaklaşık 36 saat
sonra, yani yumurtlamadan kısa bir süre önce, uzun
bir iğne yardımıyla yumurta hücreleri yumurta keseciklerinden alınır (folikülün delinmesi).
Yumurta hücreleri yumurtlamadan önce alınmalıdır,
semen toplama sorunuyla erken ilgilenmek önemlidir, böylece eşiniz ve tedavi eden çocuk merkeziyle
birlikte uygun bir çözüm bulabilirsiniz.
aksi takdirde fallop tüpü içinde erişilemeyecek kadar
Meni, spermleri en iyi biçimde doğurgan kılmak için
uzaklaşırlar. Ultrasonla kontrol edilen müdahale vaji-
önce laboratuarda hazırlanır. Ancak bundan sonra yu-
nadan gerçekleşir. Rahatlamanız için size bir ağrı kesici
murta ve semen hücresi cam bir kap içindeki besin
veya sakinleştirici verilir veya hafif bir narkoz yapılır.
sıvısı içinde bir araya getirilip 24 saat süreyle inkübatör
Delme işleminden sonra, hafif ağrı ve kanama görüle-
içinde kültürü yapılabilir.
bilir.
Ardından en fazla üç döllenmiş yumurta, iki ila üç
gün (embriyo transferi) ve beş ila altı gün (blastosit
Döllenme
Yumurta hücresinin döllenmesi için aynı gün eşiniz-
28
transferi) süresince daha fazla gelişmeleri için inkübatörde tutulur. Genetik faktörlerin henüz kaynaşmadığı
den taze semen alınması gereklidir. Mastürbasyon
diğer döllenmiş yumurtalar sonraki siklüsler için don-
bazen “talimat üzerine” yapılamayabilir. Bu nedenle,
durulabilir (kriyo konservasyonu).
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Menide sperm bulunmadığında
Bazı durumlarda, örneğin sperm tüpleri tıkanmışsa,
• Đntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI)
IVF’den önce olduğu gibi ICSI’den önce de hormon
menide hiç sperm bulunmaz. Buna rağmen sperm el-
stimülasyonu ve folikülün delinmesi ile yumurta hücre-
de edilebilir: doğrudan testislerden (TESE) ya da epidi-
leri elde edilmelidir. Özel bir mikroskop altında tek bir
dimisten (MESA).
sperm çok ince, içi boş bir cam iğnenin içine çekilir ve
doğrudan yumurta hücresine (hücre plazmasının içine
• Testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) ve mikro
epididmal sperm aspirasyonu (MESA)
Bu işlemlerde küçük bir cerrahi müdahaleyle büyük
= intrasitoplazmik) enjekte edilir.
Bu mikro enjeksiyon böylece bir semen hücresinin
yumurta hücresine doğal girişini taklit eder. Döllenme
olasılıkla sperm içeren doku numuneleri alınır. Sonraki
ve hücre bölünmesi meydana gelmişse IVF işleminde
adımlarda ICSI yöntemine göre işlem yapılır.
olduğu gibi iki üç gün sonra en fazla üç embriyo rahme yerleştirilir.
Đşlevi olan sperm sayısı az olduğunda
Yumurta hücresi
Belirgin bir semen azlığında, yani tam işlev gösteren
sperm sayısı azsa, cam kaptaki döllenme başarı vaat
etmez. Bu durumda IVF yerine ICSI kullanılabilir.
Pipet
Sperm
Đğne ucu
29
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Embriyo transferi
En fazla üç embriyonun rahim boşluğuna aktarılması,
• Yumurta Hücrelerinin Dondurulması
vajina üzerinden rahim boşluğuna itilen ince, kıvrılabilir
(Kriyo konservasyonu)
bir plastik hortum yardımıyla gerçekleşir. Bu işlem
Yumurta hücreleri ön çekirdek aşamasında dondu-
ağrısızdır.
Rahme ne kadar çok embriyo bırakılırsa çoklu gebelik
rarak birkaç yıl saklanabilir. Ön çekirdek aşaması, bir
döllenmenin olduğu ama henüz genetik materyal kay-
olasılığı o kadar artar. Bu nedenle iki, en fazla üç embriyo
naşmasının meydana gelmediği anlamına gelir. Kriyo
sınırlaması anlamlıdır.
konservasyon, eritme işleminden sonra bir yumurta
hücresinin ölmesinden sonra bir alternatifin bulunması
• Yardımla Yuvalama (Assisted Hatching)
Belli koşullarda (örneğin arka arkaya yapılan
için en az üç fazla döllenmiş ve niceliksel olarak değerli
yumurta hücresi varsa gerçekleştirilmektedir.
başarısız embriyo transferlerinde) embriyonun yu-
Dondurmanın avantajı: Tedavi edilen bir siklüste
murta kabuğundan çıkması kolaylaştırılarak gebelik
gebelik oluşmamışsa ve bir tedavi daha yapılacaksa
şansı yükseltilmeye çalışılır. Bu işlemde, rahme
hormon stimülasyonu ve yumurta hücresi alımı tekrar
yerleştirilmeden hemen önce bir lazerle embriyonun
edilmek zorunda değildir.
dış kabuğuna küçük bir delik açılır.
Đşlem kendini kanıtlamıştır ve güvenlidir, ancak
gebelik oranı daha düşüktür. Bu nedenle IVF tedavisi
öncesinde doktorunuzla ön çekirdek safhasındaki
fazla yumurta hücrelerinin dondurulup dondurulmayacağını görüşmeniz önemlidir.
30
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Hamile Kalma Sonrası
Embriyo transferinden yaklaşık iki hafta sonra ilk gebelik testi yapılır. Ancak bu anda gebeliğin kalan seyri
hakkında henüz değerlendirme yapılamamaktadır.
Önemli: Kendinizi ve vücudunuzu şimdi biraz korumalısınız. Sinirsel gerilime rağmen huzur bulmaya ve
rahatlamaya çalışmalısınız. Bu sıradaysa meslekte ve
özel hayatınızdaki alışkanlıklarınıza devam etmelisiniz.
Güvenliğiniz için tedavi eden jinekologunuz ya da
üreme doktorunuz birkaç kontrol muayenesi yapacaktır. Daha ikinci siklüsün yarısında veya gebeyseniz
bunun dışında da embriyonun yerleşmesini desteklemek veya gebeliği korumak için progesteron verilmesi
anlamlı olabilir. Bu işlemin tıbbi adı luteal faz
desteğidir.
31
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Đhtimaller ve riskler
Tedavi önlemlerinin başarısına birçok etken karar
ağrısı meydana gelirse mutlaka doktorunuza
verir: Bu nedenle – doğurganlık bozukluğunun türü
danışmalısınız. Aşırı stimülasyon çok güçlüyse,
ve süresinin yanı sıra – kadının yaşı da önemlidir. Bu
hastanede tedavi gerekli olabilir.
nedenle somut rakamlar vermek mümkün değildir.
Bugün kullanılan tedavi işlemleri, plana uygun ger-
Düzenli bir kontrolle yüksek aşırı stimülasyon riski
çok şükür yüzde bir ila ikiye kadar azaltılabilir. Burada
çekleştiklerinde, doğal bir üremede olduğu gibi siklüs
muayene tarihlerinize kesinlikle uyarak etkin
başına aynı başarıya yaklaşmaktadır. Olumlu koşullar-
işbirliğiniz gerekmektedir.
da ve her türlü olasılıkların kullanılmasından sonra genellikle söz konusu çiftlerin yüzde 60’ına yardım edilebilir. Bazı nadir riskler aşağıda belirtilmiştir.
• Çoklu Gebelikler
Çoklu bir gebelik olasılığı IVF’de genel olarak yüksektir (yüzde 20-30), çünkü başarının garantilenmesi
• Aşırı Stimülasyon
Potansiyel aşırı stimülasyon tehlikesi nedeniyle
için birden fazla (ancak en fazla üç) embriyo rahmin
içine yerleştirilir.
hormon tedavisi, tedavi eden doktor tarafından çok
dikkatlice gözlemlenir. Aşırı stimülasyonda
yumurtalıklar çok fazla yumurta keseciği üretir, buna
karşılık kesecikler de daha fazla hormon salgılar.
Bu aşırı işlev, mide bulantısı ve karın bölgesinde
ağrılarla sıvı birikimine neden olabilir. Artan karın
32
• Düşükler
Artan yaş ve subfertilite (azalan üreme ve gebe kalma yeteneği) ile düşük riski kolaylıkla yükselir.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
• Ameliyata bağlı komplikasyonlar
Nadir olarak IVF ile ilişkili cerrahi müdahalelerde
komplikasyonlar meydana gelmektedir. Örneğin, yumurta hücresi alındığı sırada enfeksiyon gelişmesi
veya, aynı şekilde nadir olarak görülen, leğen bölgesindeki organlarda yaralanmalar meydana gelebilir.
• Psikolojik Stres
Çocuk sahibi olmak için yapılan tedavi, çok zaman,
çeşitli randevular, kısmen de daha kapsamlı muayenelerle ilişkilidir. Bu nedenle her iki eşten de çok sabır gerektiriyor.
Çiftler, güçlü duygular yaşadıkları, kısmen de umutla endişe, sevinç ve hayal kırıklığı arasında gidip gelen
duygu değişimleri yaşadıkları bir dönem geçiriyorlar.
Bu durumda kolayca psikolojik stres yaşanabilir.
Önemli olan konuşmayı sürdürmek: Başkalarına fiziksel ve ruhsal olarak kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatın.
Eşinizle konuşun. Arkadaşlarla konuşun, gerekirse bir
dayanışma grubuna katılın ve özellikle de sizi tedavi
eden doktorunuzla konuşun.
33
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Çocuk Sahibi Olmak için
Yapılan Tedavinin Maliyetleri
Genelde sigortalar, tıbbi geçmiş ve tanıyla birlikte
Özel sağlık sigortaları, genel olarak IVF veya ICSI
gerekli danışmanlık görüşmeleri masraflarını karşılar.
denemelerinin bütün masraflarını ödüyorlar. Ancak
IUI, IVF veya ICSI tedavileri gerekli olduğunda yasal
kendi sözleşmelerinizi bu konu açısından dikkatlice
olarak sigortalı hastalarda tedavi ve ilaç maliyetlerinin
kontrol edin. Dördüncü bir deneme isteyen çiftler, si-
yüzde 50’si karşılanmaktadır. Sigortaların yüzde 50’lik
gortalarından bağımsız olarak maliyetleri kendileri
maliyeti ödemeleri, stimüle edilmiş siklüste üç insemi-
karşılamak zorundadır. Đkinci bir çocuk üreme tıbbıyla
nasyon veya üç IVF veya ICSI siklüsüyle sınırlıdır. Sti-
dünyaya gelecek olursa yasal sigortalar birinci çocukta
müle edilmemiş siklüslerde sekiz inseminasyonun yüz-
olduğu gibi aynı mali yardımları sunarlar. Özel sağlık
de 50’si sigorta tarafından karşılanır.
sigortaları da ikinci çocuk için maliyetleri karşılam-
Bundan sonra bir tedavi, “başarı beklentisi yok”
alıdırlar. Ancak bir gebelik olasılığının yüzde 15 olması
olarak sınıflanır. Sigortanın maliyetleri karşılaması için
önkoşuldur. Ortalama olarak kadınlarda 40. yaşın dol-
başka bir talepte bulunulamaz. Ama: Bir tedavi siklüsü
durulmasından sonra bu oran artık söz konusu değil-
gebelikle sonlandığında yasal olarak sigortalılar, ilgili
dir, ama bireysel etkenlere bağlı olarak belli özel dur-
yönteme bağlı olarak başarısız siklüslerin azami
umlarda bu daha önce veya daha sonra da gerçekl-
sayısına kadar tekrar sigortadan ödeme alma hakkına
eşebilir. Tedaviden önce çocuk isteği merkeziniz, erkek
sahiplerdir. Bu ödeme için yaş sınırı kadınlarda 25 ila
ve kadın için ayrı olmak üzere, bütün masraflarla bir-
40 yaş, erkeklerde 25 ila 50 yaş arasıdır.
likte bir tedavi planı oluşturuyor. Bu planı sigortaya
sunmalısınız. Tedaviniz ancak onaylandıktan sonra
başlayabilir.
34
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Đlaç Maliyeti
Çocuk sahibi olmak için yapılacak tedavinizin ilaçları
yüzde 50 olarak tarafınızca karşılanacağı için, maksimum 10 Euro’luk olağan katkı payınız ödenmez. Reçeteyi yazan doktorunuz reçetenize ilgili bir not
düşecektir. Đlaç maliyetlerinin yüzde 50’lik kendi
payınızı doğrudan eczacınıza ödeyeceksiniz.
Tedavi siklüsü başına, yaklaşık 400 Euro (inseminasyon siklüsünde stimülasyon) veya yaklaşık 800 Euro
(IVF Siklüsü) masraf beklemelisiniz. Ama dikkat:
Tedavi eden doktorunuzun hangi ilaçları hangi dozajlarda yazdığına bağlı olduğundan bu değerler yalnızca
ortalama değerlerdir.
35
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Yasal Temeller
1978 yılında Đngiltere’de ilk “IVF Bebeğinin”
doğmasından bu yana Almanya’da yasal çerçeve
aktır. Bu yasakla genetik materyale müdahaleler (ör-
koşullarıyla ilgili tartışma henüz tamamlanmamıştır.
neğin semenlerin cinsiyet kromozomlarına göre seçil-
1 Ocak 1991 tarihinde üreme tekniğini uygulama
ve embriyoları kullanmayı düzenleyen bir Embriyo Koruma Kanunu (EschG) kabul edilmiştir.
Genel olarak EschG’de başkalarının yanı sıra
mesi) önlenir. Aynı şekilde, yumurta bağışı ve kiralık
annelik de yasaktır.
Yardımcı döllenme yalnızca özel olarak eğitilmiş
doktorlar tarafından yapılabilir. Bunun dışında
aşağıdaki hususlar belirlenmiştir: Yapay döllenme,
yardımcı döllenme çoğu eyalette yalnızca evli çiftlerce
araştırma amacıyla değil yalnızca üreme amaçlı
gerçekleştirilebilir.
kullanılabilir. Yardımcı döllenme çerçevesi içinde son-
36
Embriyo ile embriyo üzerinde deney yapmak yas-
Evli olmayan çiftlerin de tedavi edilebildiği eyaletler-
radan rahim içine yerleştirilemeyen, yani “fazla” em-
deyse yasal sigortalar maliyete katkıda bulunmazlar.
briyoların oluşması önlenmelidir. Bir tedavi siklüsü için-
Özel sigortalılar da burada sözleşmelerini kontrol et-
de kadına en fazla üç embriyo yerleştirilebilir.
melidirler.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Adresler ve Diğer Bilgiler
Merck Serono adı yalnızca en modern ilaçlarla ilgili
Merck Serono Đletişim Merkezi
değil, aynı zamanda çocuk sahibi olma isteği konu-
Ücretsiz Danışma Hattı
sunda kapsamlı bilgiyle de ilişkilidir. Ünlü bilim adam-
(Almanca ve Đngilizce dillerinde):
larıyla yakın işbirliği yaparak Serono her zaman en yeni
08 00/0 46 62 53
bilgiye sahiptir.
Büyük bilgi portalı: www.fertinet.de
Bu broşürün dışında da bilgimizden faydalanabilmeniz için ücretsiz bir danışma hattı kurduk. Telefonda
eğitimli bir ekipten bilgi alabilirsiniz. Başvurularınız hemen veya sonradan yapılan araştırmayla sizi arayarak
yanıtlanır.
Đnternet portalımız www.fertinet.de’de güncel bilgi-
Tıbbi ve psikolojik danışma yanında bir dayanışma
ler ve hizmetler hakkında geniş bilgi bulabilirsiniz, bu-
grubuyla iletişim de çoğu kez yararlıdır. Burada aynı
nun dışında hem aynı soruna sahip başka insanlar hem
soruna sahip başka kişilerle deneyimlerinizi ve
de uzmanlarla görüş alışverişinde bulunabileceğiniz
endişelerinizi paylaşabilirsiniz. Çocuk sahibi olunama-
yönetilen bir forum bulabilirsiniz.
ması konusundaki sorular hakkındaki Wunschkind e.V.
derneği yakınızdaki bir dayanışma grubunun adresini
size memnuniyetle verecektir. Ayrıca derneğin web sitesinde konuyla ilgili ayrıntılı bilgi de alabilirsiniz.
38
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Wunschkind e. V.
pro familia-Bundes verband
Verein der Selbsthilfegruppen für
Stresemannallee 3
Fragen ungewollter Kinderlosigkeit
60596 Frankfurt
Fehrbelliner Straße 92
Telefon: 0 69/63 90 02
10119 Berlin
Telefax: 0 69/63 98 52
Telefon: 01 80/5 00 21 66
E-Mail: [email protected]
Telefax: 0 30/69 04 08 38
www.profamilia.de
Hotline: Dienstags von 19 bis 21 Uhr
E-Mail: [email protected]
www.wunschkind.de
Psikoterapi yardımı mı almak istiyorsunuz? Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland
(BKID) Đnternette kapsamlı bir adres listesi
Bundes verband
yayınlıyor: w w w.bkid.de
reproduktionsmedizinischer
Zentren Deutschlands e. V.
Özel durumlarda heterolog inseminasyon
Dudweilerstraße 58
(bağışlanan spermlerle döllenme, ya da diğer
66111 Saarbrücken
adıyla donogen inseminasyon) da bir tedavi im-
Telefon: 06 81/37 35 51
kanı olabilir. Đnternette kapsamlı bir adres listesi
Telefax: 06 81/37 35 39
şurada bulunmaktadır:
E-Mail: [email protected]
w w w.donogene-insemination.de
www.repromed.de
39
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Literatür önerileri
Çocuk sahibi olamama konusuyla ilgili bir dizi kitap vardır. Bu bölümde eğlenceli ve bilgilendirici
literatürden küçük bir liste sunuyoruz.
Edebiyat
Judith Uyterlinde:
Eisprung
Barbara Brassel:
Geschichte über die Liebe
„Alles wird gut“
und den Wunsch nach einem Kind
… sagt ein kinderloses Paar
Goldmann, 2002, EUR 17,90
Bakiba, 2002, EUR 17,95
Rachel Morris:
Nancy Thayer:
Ella und ihre Mütter
Das Glück am Rande des Wassers/
Roman
Ein Morgen am Meer
Droemer/Knaur, 1999, EUR 8,90
Zwei Romane in einem Band
Ullstein, 2000, EUR 7,95
Nina Lekander:
Ich will keine Schokolade,
Ben Elton:
ich will unbedingt ein Kind
Die Unempfänglichen/Seitensprünge
Roman
Roman
Klein, 1997, EUR 16,36
Goldmann, 2001, EUR 21,00
Maria Hechensteiner:
Uwe A. O. Heinlein:
Orchideenblüte –
Eisprung
Mein Weg zum Wunschkind
Thriller
Mutmacher-Tagebuch für
Middelhauve, 1999, EUR 17,95
ungewollt kinderlose Frauen
Diametric, 2003, EUR 12,80
40
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Bilimsel kitaplar
Gabriele Grünebaum:
Ich will ein Baby
Martin Spiewak:
Wie weit gehen wir für ein Kind?
Eichborn Verlag, 2002, EUR 19,90
VGS Verlag-GmbH, 2000, EUR 20,50
Roger Neuberg:
Ich will ein Kind!
Tewes Wischmann, Heike Stammer:
Der Traum vom eigenen Kind
Kohlhammer, 2001, EUR 18,00
Ehrenwirt, 1999, EUR 9,95
Niravi B. Payne, Brenda L. Richardson:
Wenn das Wunschkind
Heike Hunneshagen:
auf sich warten lässt
Die Qual der Wahl
Scherz, 1999, EUR 20,40
Centaurus, 2000, EUR 15,24
Thomas Strowitzki:
Sybille Ried, Gertrud Beck-Mannagetta:
Wenn das Wunschkind ausbleibt
Epilepsie und Kinderwunsch
Haug Sachbuch, 1998, EUR 11,45
Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2001, EUR 14,95
Hans H. Pusch:
Krista Federspiel:
Wie kommt der Mann zum Kind
Kinderlos, was tun?
ARISTON, 1996, EUR 18,51
Hirzel, 2000, EUR 9,90
Martin Sillem:
Günter Freundl, Christian Gnoth,
Wirksame Hilfe bei Endometriose
Petra Frank-Hermann:
Trias, 1998, EUR 11,45
Kinderwunsch
Gräfe & Unzer, 2001, EUR 15,90
41
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Terimler – kısa açıklamalar
Nelerden söz edildiğini anlamanız için aşağıda size tıbbi terimlerle ve
açıklamalarını bir araya getirdik.
Androjenler
Erkeklik hormonları
Ayakta tedavi
Hastanede yatmayla bağlantılı olmayan tedavi
(yatarak tedaviden farklı)
Down Regulation
Đngilizce’den türetilmiştir: down = aşağı ve regulation = düzenleme. Vücudun kendisinin salgıladığı hormonların ilaçlarla azaltılması.
Embriyo
Genetik materyallerin kaynaşmasından sonra bir
embriyodan söz edilir. 13. gebelik haftasından sonra
gelişen çocuk fetüs olarak tanımlanır.
Embriyo transferi
Bir yumurta hücresinin vücut dışında döllenmesinden sonra rahim boşluğuna aktarılması.
Endometriyozis
Yunancadan türetilmiş sözcük: endo = iç, metra = rahim. Çocuk sahibi olunamamasında sıkça karşılaşılan bir
nedendir. Endometriyoziste rahimiçi mukozasının doku
parçaları rahim dışına çıkıp burada yara oluşumlarına neden olabilir.
42
Fallop Tüpleri
Semen hücrelerinin yumurtaya ve döllenmiş yumurtaların ise rahim boşluğuna götürüldükleri huni biçimindeki “taşıma bandı”.
Fallop tüplerinde dış gebelik
(ekstra uterin gravidite)
Embriyonun, rahim boşluğu yerine fallop tüplerinden birine yerleşmesi.
Folikül
Đçinde yumurta hücrelerinin bulunduğu sıvıyla dolu
yumurta kesecikleri. Foliküller yumurtalıkta gelişir.
Folikülün delinmesi
Yumurta hücresini almak için yumurta keseciğinin
çok ince, içi boş bir iğneyle delinmesi.
FSH
Yumurta hücrelerinin büyümesini ve gelişmesini
sağlayan folikül uyarıcı hormon.
Gamete Đntra fallopian Transfer (GIFT)
Gonadotroprinler gibi ilaçların yardımıyla birden fazla
yumurta keseciğinin gelişiminin sağlandığı ve bu biçimde
elde edilen olgun yumurta hücrelerinin yumurtalıktan
çıkarıldıkları üreme yöntemi. Bundan sonra semen ve yumurta hücreleri hemen ve ayrı olarak doğrudan fallop tüpüne yerleştirilir ve döllenme meydana gelir.
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Gametler
Döllenmeden önce yalnızca basit bir kromozom setine sahip kadın ve erkek cinsiyet hücreleri için
kullanılan ortak terim.
GnRH
Gonadotropin Releasing Hormone (Gonadotropin
salgılatıcı hormon). Yunanca ve Đngilizceden türetilmiş
sözcük: gonos = üretme, trop = etkilemek, Releasing
= salınım. LH ve FSH’ın salgılanmasına etki eden hormon.
GnRH Agonisti
LH ve FSH’ın salgılanmasını önleyen ilaç (bu hormonların başlangıçta salınmasından sonra)
GnRH Antagonisti
Yunanca sözcük kökü (anti = karşıt). LH ve FSH
doğurganlık hormonlarının salgılanmasını önleyen ilaçlar.
Gonadotrop
Özellikle hormonlar tarafından gonadlara etki eden.
Gonadotropin
Gonadların (gametlerin geliştiği cinsiyet bezleri)
gelişimini sağlayan ve yöneten, hipofiz ön lobunun,
plasentanın (döl eşi) veya rahimiçi mukozasının
gonadotrop hormonları için kullanılan ortak terim.
HIV enfeksiyonu
AIDS virüsünün neden olduğu enfeksiyon.
Hormonlar
Çeşitli organlar arasında vücudun kendi bilgi
taşıyıcıları
Đnsan koryonik gonadotropin (hCG)
Latince: Human = insan, koryon = yumurta
kabuğu, gonaden = cinsiyet bezleri, trop = etkilemek.
Yumurtlamayı tetiklemek için ilaç olarak kullanılan
hormon. hCG, gebe kadınların idrarından elde edilir
veya biyoteknolojik olarak imal edilir.
Đnsan menopozal gonadotropin (hMG):
Latince: human = insan, menopoz = menopoz.
HMG, menopoza girmiş kadınların idrarından elde
edilir. HMG, yumurtalıkların stimüle edilmesi için kullanılır.
Đntrasitoplasmatik sperm enjeksiyonu (ICSI)
Latince: intra = iç, içeri, sitoplazma = hücre içeriği,
spermium = erkek semen hücresi. Tek bir spermin ince, içi boş bir iğneyle tek bir yumurtanın için enjekte
edildiği yapay döllenme yöntemi
43
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Đntra Uterin Đnseminasyon (IUI)
Đnseminasyon, semenin yardımcı teknik araçlarla
vajinaya ya da rahme aktarılmasıdır. IUI’de semen,
yumurtaya mümkün olduğunca yakın olacak şekilde
rahme yerleştirilir.
Đn Vitro Fertilizasyon (IVF)
Latince: in vitro = camda, fertilizasyon = dölleme.
IVF, vücut dışında döllenme anlamına gelir.
Kriyo konservasyonu
Yunanca: kriyo = serin, dondurucu. Kriyo konservasyonuyla yumurta hücreleri ön çekirdek aşamasında
derin dondurulmuş halde saklanabilir.
Kromozomlar
Hücre çekirdeğinin maddeleri ve genetik materyalin
taşıyıcısı. Kromozomlar ağırlıklı olarak desoksiribonükleik asitten (DNA) oluşmaktadır. Asıl genetik materyaldir ve hücre bölünmesi sırasında oluşan hücrelere
geçer. Đnsanda 2 x 23 = 46 kromozom bulunur. 22
kromozom çifti cinsiyetin belirlenmesinde rol oynamaz. Cinsiyet kromozomları olan 23. çiftin yapısı
erkek ve kadında farklıdır:
Kadındaki her hücre çekirdeğinde iki X kromozomu
varken erkekte eşit olmayan bir çift, yani bir X ve bir Y
kromozomu vardır. Yumurta hücresini dölleyen semen
hücresinin taşıdığı kromozoma göre bebeğin cinsiyeti
erkek veya kız olarak belirlenir.
44
Laparoskopi (abdominoskopi)
Karın boşluğunun ve organlarının endoskopisi.
Karın bölgesi organlarının yeri, boyu ve durumunu
araştırmak için gerçekleştirilir.
Lüteinize edici hormon (LH)
Yumurtlamayı tetikleyen hormon.
Miyom
Kas dokularından oluşan, rahimde bulunan iyi huylu
tümör. Miyomlar, bazen devam eden kısırlık veya tekrarlayan düşük nedeni olabilir.
Mukoza
Rahimiçi yüzeyini kaplayan doku tabakası
Östrojen
Latince: östrus = çiftlenmeye hazır olma, gen =
üretmek. Östrojen, yumurtalıklarda gelişen ve
rahimiçi mukozasının gelişmesini sağlayan kadın
cinsel hormonudur.
Plasenta
Çocuğa besin maddelerinin sağlandığı döl eşi.
Doğumdan sonra plasenta rahimiçi mukozasından
ayrılır ve “son etene” olarak atılır..
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Polikistik Over (PCO)
Yunanca: kytis = kese ve poli = çok’tan türetilmiştir.
Birçok küçük kistli yumurtalık
Progesteron
Latince: pro = için, gestatio = gebelik. Progesteron,
sarı cisimlerce üretilir. Progesteron, rahimiçi
mukozasını embriyonun yerleşmesine hazırlar
Prolaktin
Latince: lactis = süt. Beyinde geliştirilen hormon.
Prolaktin, süt akışını sağlar
Rahim (uterus)
Çocuğun içinde geliştiği armut biçimli organ. Rahim, rahim ağzı, rahim boynu ve rahim boşluğundan
oluşmaktadır. Đki fallop tüpü rahme açılır.
Rahimiçi mukozası (endometriyum)
Periyodik olarak rahim tarafından geliştirile, büyük
ölçüde kan taşıyan mukoza. Embriyo endometriyuma
yerleşir.
Sarı cisim (corpus luteum)
Yumurta keseciğinin yumurtlamadan sonra geriye
kalan bölümü sarımsı bir renge dönüşür, bu nedenle
sarı cisim olarak adlandırılır.
Sterilite
Düzenli cinsel ilişkide bir yıldan fazla bir süre gebelik
oluşmazsa doktor kısırlık (sterilite) bulunduğunu farz
eder. Ancak bu durum nihai olmak zorunda değil
TESE/MESA
Menide hiç sperm yoksa, spermleri doğrudan testislerden (TESE = Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) veya
epididimisten (MESA = Mikro Epididmal Sperm Aspirasyonu) elde etme olasılığı vardır.
Testis
Bir çift yumurta şeklinde penis altında bulunan,
sperm ve erkeklik hormonu testosteron üreten organ
Yan testis (Epididimis)
Erkek üreme sisteminde, testislerin üzerinde bulunan spermlerin olgunlaştığı ve kısa bir süre depolandığı yer
Yardımla Yu valama (Assisted Hatching)
Embriyonun rahimiçi mukozasına yerleşmesini kolaylaştırmak için embriyonun dış kabuğunun örneğin
bir lazerle çatlatılması
45
Çocuk Sahibi Olma Đsteği – Bedeni ve Ruhu Đlgilendiren bir Konu
Yumurtalıklar (Overler)
Kadında bulunan, döllenebilir yumurta hücrelerinin
üretildiği, iki adet mürdüm eriği boyunda organ.
Yumurtalıklar östrojen ve gestajen (gestatio = gebelik,
gen = üretmek) hormonlarını üretir.
Yumurtlama (ovülasyon)
Yumurta hücresi yumurtalıktan ayrılıp
fallop tüpüne geçer.
46
Merck Serono Đletişim Merkezi:
Ücretsiz Danışma Hattı
(Almanca ve Đngilizce dillerinde):
08 00 / 0 46 62 53
Aşağıdaki Merck Serono broşürlerini
Almanca olarak buradan ücretsiz sipariş
edebilirsiniz:
Çocuk Đsteği dergisine
ücretsiz abonelik:
Hasta Bilgilendirme Broşürü
„Mutluluk mükemmel olsun diye “
(R-B05ALL1107)
Geniş bilgi portalı:
Download

Çocuk Sahibi Olma Đsteği