KOLLAPS RİTİMLERİ VE
İLERİ KARDİYAK YAŞAM
DESTEĞİ
Doç. Dr. Ayşegül Bayır
S. Ü. Selçuklu Tıp Fakültesi
Acil Tıp A. D.
ÖĞRENİM HEDEFLERİ




Kardiyak arrest sırasında görülebilecek
ritimlerin tanınması
Etkin KPR’ın ve defibrilasyonun öneminin
bilinmesi ve uygulanması
Kardiyak arrest yönetimi sırasında
kullanılması gereken ilaçların, dozlarının ve
uygulama zamanlarının bilinmesi
Geri döndürülebilir nedenlerin bilinmesi ve
sorgulanması
ILCOR (International Liaison
Committee on Resuscitation)

Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation
(2010) Vol. 81, 1219 1219-1451



İskemik kalp hastalığı, dünyada en
önde gelen ölüm nedenidir
Avrupa’da, kardiyovasküler hastalıklar
75 yaş altı ölümlerin yaklaşık
%40’ından sorumludur
Ani kardiyak arrest, koroner kalp
hastalığına bağlı erişkin ölümlerinin
%60’ından fazlasından sorumludur

Miyokard infarktüsü gelişen hastaların
üçte biri hastaneye ulaşmadan önce ve
bu hastaların büyük bir kısmı da, akut
semptomların başlamasından sonraki 1
saat içinde yaşamlarını yitirmektedir


Bu ölümlerin çoğunda mevcut olan başlangıç
ritmi, ventriküler fibrilasyon (VF) veya
nabızsız ventriküler taşikardidir (nVT)
Bu aritmilerin her ikisinde de, tek etkili
tedavi yöntemi defibrilasyondur ve
defibrilasyon uygulamasında her 1
dakikalık gecikme başarı şansını %1012 azaltmaktadır



EMS sisteminin hastaya ulaşım
süresinin kısaltılması faydalı olacaktır.
Erken KPR VF’ye bağlı ani kardiyak
ölümde VF süresini uzatır, sağ kalımı 23 kat arttırır.
Erken defibrilasyon ile sağ kalım %4975 artar



Hastanede yatan hastalarda gelişen kardiyak
arrestlerin yaklaşık olarak 2/3’ünde, ilk belirlenen
ritim asistoli veya nabızsız elektriksel
aktivitedir (NEA)
Bu hastaların çoğunda belirgin bir yandaş hastalık
vardır ve bu durum, başlangıçtaki ritmi etkiler
Yapılan bazı çalışmalarda, hastanede akşam veya
gece görülen kardiyak arrestlerin daha sık olarak
tanık olunmamış özellikte olduğu ve sağ kalım
oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir
Erişkin Yaşam Zinciri
– Erken tanı, 112 aranması
– Erken KPR (Kardiyopulmoner resüsitasyon)
– Erken defibrilasyon
– Erken İleri Kardiyak Yaşam Desteği


1. Acil durumun erken tanınması ve
yardım çağrılması: Kardiyak arresti
önlemek için, 112 Ekibi’nin çağrılması
2. KPR’ın erken dönemde başlatılması:
Erken dönemde başlatılan KPR, VF/nVT
ritmindeki ani kardiyak arrestte, hayatta
kalma şansını iki veya üç kat arttırmaktadır


3. Erken defibrilasyon: Başlatılan KPR
ile birlikte, kollaps sonrasındaki 3-5
dakika içinde uygulanan erken
defibrilasyon, hayatta kalma şansını %4975’e kadar yükseltir
4. KPR sonrası bakım: KPR sonrası
dönemde uygulanan tedavinin kalitesi,
hastanın prognozu açısından önem taşır
CPR VE YAŞ GRUPLARI




Yenidoğan: 0 - 28 gün
Bebek: 1 - 12 ay
Çocuk: 1 yaş - Puberte
Erişkin: Puberte ve üzeri
NEDEN ÖNCE GÖĞÜS
KOMPRESYONU?



Çünkü, asfiksiye bağlı olmayan
kardiyak arrestlerin ilk birkaç
dakikasında; Kan oksijen içeriği zaten
yüksektir
Kalp aracılığı ile beyine oksijen taşınması,
akciğerlerdeki oksijen yokluğundan çok,
azalmış kalp debisi nedeniyle sınırlıdır
Bu nedenle, ventilasyon, başlangıçta, göğüs
kompresyonlarından daha az önemlidir
KOMPRESYON/VENTİLASYON
ORANI




Entübasyon öncesinde,
kompresyon/ventilasyon oranı 30:2’dir
Çocuklar ve bebekler için,
kompresyon/ventilasyon oranı 15:2’dir
Entübasyon sonrasında, 30:2 veya 15:2
oranı ortadan kalkar ve kompresyon ile
ventilasyon birbirinden bağımsız olarak
uygulanır (kesintisiz kompresyon ve
10/dk ventilasyon)
Kompresyon hızı, her iki durumda da
100/dk’dır (ancak 120/dk’yı geçmemelidir)


Hastane dışında oluşmuş ve tanık
olunmuş veya tanık olunmamış
kardiyak arrestlerde (şok uygulanabilir
ritimlerde) defibrilasyon geciktirilmemeli
Hastane içinde oluşan kardiyak
arrestlerde (şok uygulanabilir ritimlerde),
defibrilasyon geciktirilmemeli
KOLLAPS RİTİMLERİ


ŞOKLANABİLİR RİTİMLER
Nabızsız VT
VF
ŞOKLANAMAZ RİTİMLER
Asistoli
NEA
NABIZSIZ VT


Monomorfik NVT: Geniş ve sabit bir QRS
morfolojisi vardır. Hızlı bir ritim söz
konusudur.
Polimorfik nVT (torsades de pointes):
Geniş, ancak sabit-olmayan bir QRS
morfolojisi vardır. Sabit - Hızlı, ancak
izoelektrik hat üzerinde dalgalanan bir ritim
söz konusudur (Hipomagnezemi,
hipokalsemi, hipopotasemi, Ailesel uzun QT
sendromu)
VENTRİKÜLER
FİBRİLASYON (VF)






Elektriksel aktivite ve dalga formu
düzensizdir
QRS kompleksi tanınamaz
Artefaktlar (harekete bağlı) veya elektriksel
interferans olabilir
Kablo bağlantılarının kontrol edilmesi gerekir
Frekansı ve amplitüdü değişkendir
Kaba veya ince VF şeklinde olabilir
UYGULAMA DÖNGÜSÜ
(VF/nVT)




Şok: Her döngüde, bir kez 360 J monofazik
veya 200 J bifazik uygulayın ( Güvenliğe
dikkat edin !!)
CPR: Şoktan hemen sonra (< 2 saniye) hiç
beklemeden başlayın ve 2 dakika süreyle hiç
ara vermeyin (Kesintisiz sürdürün !!)
İlaç: 3. Şok sonrasına kadar
bekleyebilirsiniz (Acele etmeyin !!)
Ritim Analizi ve Nabız Kontrolü:
Mümkün olabildiğince kısa sürede (< 5 sn)
DEFİBRİLASYON



Defibrilasyondan beklenen:
Fibrilasyonun sonlanması, yani şok
verilmesinden sonra VF/nVT ritminin yok
olmasıdır
Bunu başarmak için: Yeterli miktardaki kalp
kasını eşzamanlı olarak depolarize etmek
amacıyla, “miyokard”tan bir elektrik akımının
geçirilmesi ve doğal bir “pacemaker” etkisi
gösteren kalp kası dokusunun, kontrolü
yeniden ele geçirmesi gerekmektedir
KAŞIKLARIN YERLEŞİMİ
‘Apeks’ yazan kaşık, sol 4-5. interkostal
aralığa, orta aksiller hatta yerleştirilir
Anterior’ yazan kaşık, sağ klavikula altına,
2-3. interkostal aralığa yerleştirilir
• Bir başka yöntem ise, apeks
yazan kaşığı sol prekordiyuma
yerleştirirken, ‘anterior’ yazanı
sağ infraskapular alana
Yerleştirmektir
• Her iki kaşığı, asla tek elle, bir arada
tutmayın
DEFİBRİLASYONDA
GÜVENLİK





Yalnızca, kaşıkları yerleştireceğiniz bölgelere jel
uygulayın
Kaşıkları, yalnızca hastanın göğsünde iken şarj edin
Hasta ile, dolaylı ya da dolaysız temastan kaçının
(ekibinizi ve çevredekileri uyarın !!)
Hastanın göğsündeki en ufak bir sıvıyı temizleyin
(kurulayın)
Şoklama öncesinde, yüksek akımlı O2’i defibrilasyon
alanından uzaklaştırın

Hasta ambulansta ise, hastaya
defibrilasyon uygulamadan önce
ambulans mutlaka
durdurulmalıdır!.
ADRENALİN


İlk dozu, 3. şoktan sonra (KPR
sırasında), 1 mg İV veya İO yoldan
Adrenalin amp verin
Sonraki dozları, her 3-5 dakikada bir (2
döngüde bir) yine 1 mg İV veya İO
tüm KPR boyunca tekrarlayın
AMIODARONE


3. şoktan sonra (adrenalin uygulamasından
hemen sonra) KPR sırasında bolus olarak 20
ml %5 dekstroz içinde 300 mg
(Cordarone amp 150 mg x 2) İV veya İO
yoldan verin
Tekrarlayan veya dirençli VF/Nvt
durumunda, 150 mg’lık bir doz daha İV
veya İO yoldan verilebilir
Magnezyum (Torsades de
pointes varlığında 1-2
gr IV/IO)
ASİSTOLİ
Ventriküler aktivite (QRS) yoktur
- Atriyal aktivite (P dalgaları bulunabilir
- Nadiren düz çizgi halinde görülür
-
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL
AKTİVİTE (NEA)
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL
AKTİVİTE (NEA)


Kardiyak arrestin klinik belirtileri
mevcuttur
Normal veya normale yakın
elektriksel aktivite bulunmasına
rağmen, kardiyak output
(perfüzyon bulguları) yoktur
NEA Nedenleri
6H
•Hipovolemi
•Hipoksi
•Hidrojen iyonu (Asidoz)
•Hipo/Hiperkalemi
•Hipoglisemi
•Hipotermi
6T
•Toksinler
•Tamponad, kardiyak
•Tansiyon pnömotoraks
•Tromboz koroner
•Tromboz pulmoner
•Travma
ASİSTOLİ / NEA




KPR sırasında:
Monitör/defibrilatörün bağlantılarını
kontrol edin
Geri döndürülebilir nedenlerin (6H 6T) bulunup bulunmadığını araştırın /
tedavi edin
Her 3-5 dakikada bir, Adrenalin 1 mg
İV veya İO yoldan uygulayın
CPR SIRASINDA SIVI
UYGULAMA



Hipovolemi söz konusu değilse, aşırı
volümde sıvı infüzyonu yapmayın
Periferden enjekte edilen ilaçları
santral dolaşıma ulaştırmak için,
intravenöz sıvı verin
%0,9 NaCl (SF) veya Ringer
Laktat kullanın
CPR SIRASINDA
TAMPON SOLÜSYON UYGULAMA


Kardiyak arrest, pulmoner gaz değişiminin
durması ve anaerobik hücresel
metabolizmanın gelişmesi nedeniyle,
solunumsal + metabolik asidoza yol
açar
Kardiyak arrestte ortaya çıkan asideminin
en iyi tedavisi göğüs kompresyonudur;
ventilasyonlada bir miktar ek yarar sağlanır


Sodyum bikarbonat, alkalinize edicidir (pH’yı
yükseltir)
Ancak:






Karbondioksit yükünü arttırır
Dokulara oksijen verilmesini inhibe eder
Miyokard kontraktilitesini bozar
Hipernatremiye neden olur
Konsantre sodyum bikarbonatın subkutan
ekstravazasyonu ile, ağır doku hasarı oluşabilir
Kalsiyum tuzları ile geçimsizdir


Bu nedenle:
Sodyum bikarbonat verilecekse
metabolik asidoz, bunu hak edecek
kadar ağır olmalıdır
Özellikle hastane dışı kardiyak
arrestlerde, uygulanan KPR sırasında veya
spontan dolaşımın tekrar başlamasından
sonra rutin olarak sodyum bikarbonat
verilmesi tavsiye edilmemektedir
SODYUM BİKARBONAT



Endikasyonları:
Yaşamı tehdit eden hiperpotasemi
Aşırı dozda trisiklik antidepresan
kullanımı
Ağır metabolik asidoz (pH < 7.1)
KPR SONRASI YAKLAŞIM









SDGD sağlandıktan sonra:
Birincil bakı
İkincil bakı
- Fizik muayene (özellikle toraks)
- Vital parametreler:
* Kan basıncı
* SpO2
* Kan glukoz düzeyi
* Vücut ısısı
* EKG (mümkünse, 12-kanallı)
S-AMPLE
KPR SONRASI YAKLAŞIM



SDGD sağlandıktan sonra, aşırı oksijen
(hiperoksemi) uygulaması zarar verici olabilir
Arter kanının oksijen satürasyonu (SaO2 / SpO2)
izlenebilir hale geldikten sonra, uygulanacak
oksijen, %94-98 oranında bir satürasyon elde
edecek şekilde ayarlanmalı
SDGD sağlandıktan sonra, kan glukozu mutlaka
kontrol edilmeli: kan glukoz düzeyi 180 mg/dl ise
tedavi edilmeli ancak hipoglisemiden kaçınılmalı
KPR SONRASI YAKLAŞIM


SDGD sağlandıktan sonra, hastada ortaya
çıkabilecek nöbetler kontrol altına alınmalı:
benzodiazepinler (Diazem) kullanılabilir
SDGD sağlandıktan sonra, hastalar
(komatöz durumdakiler de dahil olmak
üzere), PKG yapılabilecek uygun hastaneye
nakledilmeli Soğutmaya mümkün olduğunca
çabuk başlanmalı ve en az 12-24 saat
sürdürülmelidir
KPR SONRASI
TERAPÖTİK HİPOTERMİ




SDGD sağlandıktan sonra, vücut ısısı mutlaka
kontrol edilmeli: arrest-sonrası yüksek ateş (≥
37.6◦C) mutlaka kontrol altına alınmalı ve hastaya
terapötik hipotermi uygulanmasına başlanmalı
(12-24 saat süreyle 32-34◦C)
Hastane-öncesi ortamda, 4°C NaCl 30 ml/kg dozda
İV veya İO olarak uygulanabilir
Ayrıca eksternal soğutma yöntemleri de
önerilmektedir
Hastane ortamında, hasta, yavaş bir şekilde
yeniden ısıtılmalı (0.25- 0.5O°C/saat) ve
hipertermiden kaçınılmalıdır
ÇOCUKLARDA İYD
ADRENALİN





VF/nVT’de 3. şoktan sonra ve Asistoli/NEA’da
başlangıçtan itibaren, İV/İO yoldan 0,01 mg/kg
(1/10000’lik solüsyondan 0,1 ml/kg) dozunda verin
1/10000’lik solüsyon elde etmek için: Adrenalin 1
mg ampul (1 ml) + 9 ml SF = 10 ml’ye tamamlanır
Adrenalin 0,5 mg ampul (1 ml) + 4 ml SF = 5 ml’ye
tamamlanır
Adrenalin 0,25 mg ampul (1 ml) + 1,5 ml SF = 2,5
ml’ye tamamlanır
Rutin olarak önerilmese de, endotrakeal tüp
yerleştirilmişse, bu yolla, İV/İO erişim sağlanıncaya
kadar, 10 kat dozda verilebilir (0,1 mg/kg;
1/1000’lik solüsyondan 5 ml SF ile sulandırılarak)
AMIODARONE


VF/nVT’de:
3. şoktan sonra İV veya İO olarak 5
mg/kg dozunda uygulanır
VF/nVT devam ediyorsa aynı doz 5
şoktan sonra tekrar edilebilir
Kaynaklar







European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation,
2010
American Heart Association, Guidelines for the
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care 2010
European Resuscitation Council, Guidelines for Resuscitation,
2005
American Heart Association, Guidelines for the
Cardiopulmonary Ressuscitation 2005
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, • J.E.
Tintinalli, Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide,
6th Edition, 2004
Dr. M. Turhan Sofuoğlu, Dr. R. Okan Erol, Doç. Dr. Hakan
Topaçoğlu, Ambulans Ekipleri Standardizasyonu (AES), 1.
Baskı, 2009
Download

Acilde ACLS Protokolleri