27.09.2014
KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK
SINIFLAMA
Hipertansif ve Aterosklerotik
Küçük Damar Hastalığı
Dr. Gökhan Erkol
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı
Türk Nöroradyoloji Diploması 1. Dönem 2. Kursu “Damarsal
Hastalıklar”
Küçük Damar Hastalığının Patolojik Özellikleri: (A) Lipohiyalinosis (basal ganglia ×100).
(B) Sağ talamusta mikroanevrizma. Sol talamusta gelişen masif kanama sonrası ölen 70
yaşında hipertansif hasta. Anevrizma duvarının fibrinoid nekrozu kanamaya yol açmak
üzere. Phosphotungstic asid haematoxylin boyası. ×25. (C) Microatheroma (basal ganglia
×20). (D) Fibrinoid nekroz (pons ×20).
• Tip 1: arteriolosklerozis(yaşla ilişkili ya da risk faktörleri ile ilişkili).
Fibrinoid nekroz.
Lipohiyalinozis.
Mikroatheroma.
Mikroanevrizmalar(sakküler, lipohiyalinotik, asimetrik fusiform, bleeding
globe-rüptüre anevrizma)
• Segmental arteryel dizorganizasyon.
•
•
•
•
• Tip 2: sporadik ve herediter amiloid anjiyopati.
• Tip 3: HAA dışındaki herediter ve genetik KDH( CADASIL, CARASIL,
MELAS, Fabry hast., İsveç tipi MİD…)
KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI ETYOLOJİK
SINIFLAMA
• Tip 4: İnflamatuvar ya da immünolojik olan KDH. Wegener, ChurgStrauss, primer MSS vasküliti, Sjögren, Sneddon sendromu, SLE ve
diğer bağ dokusu hastalıklarına ya da infeksiyonlara ikincil MSS
vasküliti.
• Tip 5: Venöz kollagenozis.
• Tip 6: Diğer KDH tipleri. Radyasyon anjiyopatisi, AH’nın amiloid dışı
küçük damar dejenerasyonu.
Pantoni, Lancet Neurol 2010; 9: 689–701
Nörovasküler Ünite
Nörovasküler Ünite
• Enerji depolarının olmayışı ve yüksek enerji gereksinimi
nedeni ile beyin sürekli ve iyi düzenlenmiş bir kan akımı
ihtiyacı içinde.
• Enerjinin çoğunu sinaptik aktivite için gerekli iyonik
pompaların çalıştırılması için nöronlar kullanır.
• Ak maddede sinapslar az, enerji ihtiyacı ve kan akımı gri
maddeye göre 1/3 oranında az.
• Beyin Willis poligonundan kaynaklanan ana damarlar, beyin
yüzeyinde zengin bir pial arter ve arteryel ağı yapar.
• Bu arterlerin tek tabakalı endotelyal hücreleri saran düz kas
tabakası vardır.
• Beyin dokusunun içine giren bu arterler arteriollere ayrılır
beraberlerinde BOS ile dolu subaraknoid yapıları da kadar
götürür (perivasküler boşluklar).
• Vasküler ve glial bazal membran ile sınırlı bu boşluklar
istenmeyen proteinlerin ve peptidlerin ( Ab )
uzaklaştırılmasında önemli.
• Daha derinlere indikçe arteriollerin çapı azalır, vasküler bazal
lamina nöronal bazal lamina ile yapışır.
• Bunları astrositlerin son ayakları çevreler.
• Düz kas hücrelerinin yerini KBB’nin sürdürülmesinde önemli
olan perisitler alır.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
1
27.09.2014
Nörovasküler Ünite: Görevlerinden Birkaçı
• Beyin aktivitesi değişiklikleri aktive olan bölgede kan dolaşımı artışına yol
açar bu da fMRI gibi yöntemlerle görülebilir.
• Gün içindeki kan basıncı değişiklikleri sırasında, vasküler kas tonusu artırılıp
azaltılarak beyin kan akımı sabit tutulmaya çalışılır.
• Endotel hücreleri ve aralarındaki sıkı bağlantılar kan ile beyin arasındaki
hidrofilik maddelerin serbest geçişini engeller.
• Ancak endotelde çeşitli taşıyıcı proteinler (örn. glukoz için Glut1) de var.
• Perisitler ve perivasküler makrofajlar antijen sunucu görevi yapabilir
(afferent immun yol)
• Endotel hücreleri çeşitli trofik faktörler (örn. BDNF) ya da adhezyon
molekülleri (efferent immun yol) salgılayabilir.
Iadecola, Neuron 2013
Iadecola, Neuron 2013
Iadecola, Neuron 2013
Küçük Damar Hastalığının
Görüntüleme Özellikleri
(A) Multipl mikrokanamalar, olası AA,
Gradient echo.
(B) Tomografide akut hematom.
(C) MRG’de ak madde lezyonları ve
hiperintensiteleri, FLAIR
(D) T1 ağırlıklı MRG’de sağ talamusta
laküner infarkt.
A) <2 cm akut, derin infarkt( lakün). DWI, T’ ve FLAIR hiperintens, T1 hipointens.
B) FLAIR , eski lakün. BOS kavitesi 3-20 mm arası.
C) Yaygın ak madde hiperintensiteleri
D) Perivasküler genişleme, sıvı içeren kaviteler genellikle < 3mm.
Pantoni, Lancet Neurol2010; 9: 689–701
Wardlaw, Lancet Neurol 2013;
12: 483–97
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
2
27.09.2014
Ak Madde Tutulumu Radyolojik Gidiş
• Periventriküler lezyonlar lateral
ventriküllerin frontal hornları
üzerinde kep (capping) şeklinde
yerleşir sonra diğer bölgelere
uzanır.
• Derin lezyonlar ise önce frontal
lobdan başlar ve sonra
pariyetooksiptal loba ilerler.
• Ön temporal bölge tutulumu bu
tabloda nadir, varsa CADASIL?
Akut derin infarktlar değişik şekilde sonlanabilir.
MRG’de Ak Madde
Lezyonları
Derecelendirilmesi
Wardlaw, Lancet Neurol 2013;
12: 483–97
http://www.owndoc.com/dutch-radiology-lymecoverup.htm#p45963f368e01c
Bilişsel Perrormans
Başlangıç Evresi
Orta Evre
Son Evre
Hafif sorunlar(yürütücü işlevler,
dikkat, set değiştirme) sadece
uygun testlerle saptanır.
Demans düzeyine
ulaşmamış, klinik olarak
saptanabilen sorunlar
(vasküler MCI).
Bellek kaybı ile beraber de
olabilen demans (SİVD).
•Fazekas 0: Lezyon yok ya da tek
noktasal lezyon (Ak madde
hiperintensitesi)
Duygudurum
Depresif belirtiler
Klinik depresyon
Değerlendirilemez.
•Fazekas 1: Birçok noktasal lezyon.
Sfinkter İşlevleri
Zaman zaman inkontinans.
•Fazekas 2: Birleşme eğiliminde
lezyonlar (köprülenme)
Normalsık ve acil idrar yapma
ihtiyacı.
Tam üriner ve bazen fekal
inkontinans.
Yürüme
Normalhafif yavaşlama,
sübjektif denge sorunları.
Apraksik yürüyüş( yavaş,
küçük adımlarla, ayakları
sürüyerekalt beden
parkinsonizmi)
Yatağa bağımlı.
Pseudobulber Belirtiler
Yok (NM’de ilkel refleksler –
Palmomental, kavrama, snout,
Myerson)
Disfaji, dizartri, patolojik
ağlama, gülme
İleri disfaji, PEG gerekli
olabilir, konuşma anlaşılmaz
olabilir.
Günlük Yaşam Aktiviteleri
Bağımsız, hafif enstrümental
GYA bozukluğu.
İşlevsel kayıp, EGYA’da
belirgin, temel GYA’da kısmi
sorun.
Tam otonomi kaybı.
•Fazekas 3: Geniş, birleşik lezyonlar
Klasik Laküner Sendromlar
• Saf motor hemiparezi:
• Lokalizasyon internal kapsül ve bazis pontis.
• Duysal belirtiler olmaksızın, bir beden yarısında yüzü de içerebilen hemiparezi
ya da hemipleji (Fisher ve Curry 1965).
• Sonraları başka lokalizasyonlardaki küçük lezyonlarda da gözlenmiş.
• En sık gözlenen laküner sendrom.
• Ataksik hemiparezi:
Bağımsız EGYA’dan belirgin
özürlülük ya da ölüme gidiş.
• Orijinal olgularda lezyon üst bazis pontisde.
• Ataksi ve aynı tarafta hemiparezi, bacak>kol (Boiten ve Lodder 1995).
• Anteriyor cerebral arter alanı (karşı), talamus (ağrılı ataksik hemiparezi),
parietal lob tutulumları.
• Kontralateral trigeminal tutulumlu ve tetraparetik formlar da var, bazis pontis.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
3
27.09.2014
Klasik Laküner Sendromlar
• Dizartri, beceriksiz el sendromu:
• Ataksik hemipareziye benzer. Orijinal tanımlamada hafif yüz güçsüzlüğü, serebellar
dismetri, dizartri ve hafif dengesizlik.
• Lezyon karşı üst ponsta (Fisher 1967).
• Saf duysal inme:
• Tamamen sübjektif bir sendrom.
• Lezyon talamusun posteroventral çekirdeğinde ( Boiten ve Lodder 1995).
• Duysal-motor inme:
•
•
•
•
Klasik tanımında internal kapsül ve talamus lakünü sorumlu.
Ortak kanlanma söz konusu.
Sadece yüz, kol ve bacağı tutan duysal-motor beliritlerle sınırlı olmalı.
Kortikal bulgu olmamalı.
Iadecola, 2013
Hachinski İskemi Skoru
VKB Ölçütleri
Ani başlangıç 2
Basamaklı bozulma 1
Risk
Altındaki
Beyin
Dalgalı seyir 2
Artan Bilişsel Bozukluk
Demans
Gece konfüzyonu 1
Kimlik ve kişilikte rölatif korunma 1
Depresyon 1
Somatik şikayetler 1
Emosyonel inkontinans 1
Öyküde Hipertansiyon 1
Öyküde strok 2
Ateroskleroz varlığı 1
Varolan VaD
Ölçütleri
Fokal nörolojik semptomlar 2
Fokal nörolojik bulgular 2
VaD için skor >7, AD için skor < 4
NINDS-AIREN Ölçütleri
NINDS-AIREN Ölçütleri
Mümkün VaD
Olası VaD
1. Demans
1-Demans = bellek ile beraber 2 veya daha fazla kognitif alan kaybı
2-Serebrovasküler hastalığın birlikteliği
• Fokal işaretler
• Görüntüleme desteği (CT veya MRI) birden fazla veya geniş tek arter veya tek stratejik
infarkt (angular girus, talamus, bazal ön beyin)
3-İki durum arası ilişki
• 3 ay
• Ani, dalgalı basamaklı bozulma
2a. Görüntüleme destekli olmayan fokal nörolojik işaretler, veya
2b. İnme ve demans arasında şüpheli zaman ilişkisi veya
2c. Değişken gidiş
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
4
27.09.2014
ADDTC Ölçütleri
Olası VD
1. Demans
2. İki ve daha fazla iskemik inme, nörolojik bulgular, ve/veya görüntüleme desteği veya tek bir inme
3. Serebellum dışında gösterilmiş en az bir infarkt
Muhtemel VD
1. Demans
2a. İnme demans ilişkisi net olamayan tek bir inme öyküsü
2b. Binswanger sendromu
SİVD Ölçütleri:
• SİVD’ın klinik tanısı aşağıdakilerin hepsini içerir:
• Bilişsel sendrom hem bir yürütücü işlev bozukluğunu (amaca yönelik
formülasyonda etkilenme, inhibisyon eksikliği, planlama, organizasyon,
sıralama, yürütme, set değiştirme ve sürdürme sorunları ve soyutlama
bozukluğu)
• ve bir bellek bozukluğunu (hafif olabilir, geri çağırma ön planda bozuktur,
tanıma görece korunmuştur, daha az unutkanlık yakınması vardır ve ipuçları
yararlıdır) içerir.
(i) İnkontinans veya yürüme bozukluğu
(ii) Vasküler risk faktörleri
(iii) Görüntülemede yaygın beyaz cevher lezyonları
Erki njuntti T, Inzitari D, Pantoni L, et al. Research criteria for subcortical vascular dementia
i n cl inical trials. J Neural Transm 2000;59(Suppl 1):23–30.
SİVD Ölçütleri:
SİVD Ölçütleri:
• SVH:
• Destekleyici bulgular:
• Beyin görüntülemesinde gösterilir.
• Subkortikal tutulumun nörolojik belirti ve bulguları öykü ya da muayene ile
saptanır (Babinski pozitifliği, hemiparezi, dizartri, yürüme bozukluğu,
ekstrapiramidal bulgular).
SİVD Ölçütleri:
• Erken başlangıçlı sık idrara çıkma, kaçırmalar ve ürolojik bir hastalıkla
açıklanamayan diğer üriner yakınmalar ve belirtiler.
• Dizartri, disfaji, hipokinezi, rjidite varlığı.
• Depresyon, kişilik değişmesi, duygusal labilite, psikomotor yavaşlama tarzında
psikolojik ve davranışsal belirtiler.
• Hafif üst motor nöron tipi tutulum atakları (refleks asimetrisi, inkoordinasyon,
güçsüzlükte artış).
• Erken gelişen yürüme bozukluğu (küçük adımlarla yürüme, ataksik-apraksik ya
da parkinsonyen).
• Dengesizlik hikayesi ve nedensiz düşmeler.
SİVD Ölçütleri:
• SİVD tanısını şüpheli ya da olanaksız hale getiren özellikler:
• Erken başlangıçlı bellek bozukluğu, beyinde uyumlu bir görüntüleme
olmaksızın erken gelişen praksi, dil yada gnozi bozukluğu.
• CT ve MRG’de uyumlu lezyonların olmayışı.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
5
27.09.2014
Mevcut Ölçütlerin Sınırlılıkları
• Bozukluğun hafif formunun Tanımı yoktur (VaMCI-HKB).
• Ölçütler sadece iskemik olayları kapsamakta, hemorajik
olaylar (lober ya da mikro kanamalar) etyolojide yok.
• Ölçütler arasında korelasyon yoktur, bazen aynı seride bile
hastalar farklı gruplara girebilir.
2011 AHA/ASA VKB Tanımı
• VKB terimi Va HKB’dan VaD’a uzanan ve vasküler hasar sonrası oluşan
tüm bilişsel bozuklukları kapsar.
• Bu ölçütler alkol ya da ilaç kötüye kullanımı olan kişilere uygulanamaz,
kişi en az 3aydır bu maddeleri kullanmıyor olmalıdır.
• Bu ölçütler deliryum tablosu içindeki kişilere uygulanamaz.
Vasküler Demans (VaD)
• İki ya da daha fazla bilişsel alanda, kişinin günlük yaşamını etkileyecek
dereceye ulaşmış, daha önceden edinilmiş daha yüksek bir düzeyden
düşüş olmalı.
• Demans tanısı; yürütücü işlevler/dikkat, bellek, lisan ve viziyospasyal
yetileri içeren en az 4 alanı değerlendiren nöropsikolojik inceleme ile
konulmalı.
• Günlük yaşam aktivitesi kısıtlılığı, vasküler olayın motor ya da duysal
sekellerinden bağımsız olmalı.
Olası VaD
• Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme
kanıtları vardır ve
• Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir
zamansal ilişki vardır ya da,
• Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler
hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır.
• İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı
düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
6
27.09.2014
Mümkün VaD
• Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait
kanıtlar vardır ancak,
• Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar
hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı)
yoktur.
• VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı
düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur).
• Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol
açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık
testlerle) hastalar, olası VaD olarak adlandırılabilir.
VaHKB
• VaHKB, daha önce HKB için öne sürülen 4 alt tipi içerir:
•
•
•
•
Amnestik tek alan
Amnestik çoklu alan
Non amnestik tek alan
Non amnestik çoklu alan
• Minimum 4 alan test edilmelidir
•
•
•
•
Yürütücü işlev/dikkat
Bellek
Viziyospasyal yetiler
Lisan
• En azından bir alanda bozukluk olmalıdır,
Mümkün VaD
• Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer
dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır:
• Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD);
• Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği
(PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da
• Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın
varlığı söz konusudur.
Olası VaMCI
• Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler hastalığa ait görüntüleme
kanıtları vardır ve
• Bilişsel bozukluk ve serebrovasküler olay (örn. inme) arasında açık bir
zamansal ilişki vardır ya da,
• Bilişsel bozukluğun ağırlığı ve tipi ile yaygın, subkortikal serebrovasküler
hastalık arasında (CADASIL vs.) açık bir ilişki vardır.
• İnme öncesi ya da sonrasında; non vasküler bir dejeneratif hastalığı
düşündürecek şekilde; yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluk yoktur.
• Enstrümental GYA normal veya hafif bozuk, motor ve duysal semptomlardan
bağımsız
Mümkün VaHKB
• Bilişsel bozukluk ve görüntülemede serebrovasküler hastalığa ait
kanıtlar vardır ancak,
• Bilişsel bozuklukla vasküler hastalık (sessiz infarktlar, subkortikal küçük damar
hastalığı) arasında açık bir ilişki (zamansal, bilişsel yıkımın şekli ya da ağırlığı)
yoktur.
• VaD tanısı için yeterli bilgi yoktur (klinik belirtiler serebrovasküler olayı
düşündürür ancak CT/MRI tetkiki yoktur).
• Afazinin ağırlığı uygun bir bilişsel değerlendirmeye engeldir. Ancak afaziye yol
açan vasküler olaydan önce bilişsel açıdan normal olduğu bilinen (yıllık
testlerle) hastalar, olası VaHKB olarak adlandırılabilir.
Mümkün VaHKB
• Serebrovasküler olaya ek olarak bilişsel durumu etkileyebilecek bir diğer
dejeneratif hastalık ya da duruma ait kanıtlar vardır:
• Nörodejeneratif bir hastalık hikayesi ( PH, PSP, LCD);
• Biyoişaretleyicilerle saptanmış AH biyolojisi (PET, BOS, Amiloid ligandları) ya da genetiği
(PS1 mutasyonu vs.) varlığı ya da
• Bilişsel bozukluğa neden olabilecek; aktif kanser, psikiyatrik ya da metabolik bir hastalığın
varlığı söz konusudur.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
7
27.09.2014
Kalıcı Olmayan (Unstable) VaHKB
• Daha önce olası ya da mümkün VaHKB ölçütlerini doldururken, bilişsel
durumu normale dönen hastalar kalıcı olmayan VaHKB olarak
sınıflanır.
Pür subkortikal iskemik demans PIB-PET kullanarak
mixt demanstan ayrılabilir.
PIB+ ve PIB- olguların karşılaştırılması
• PIB+ olgular
•
•
•
•
•
daha yaşlı,
Daha düşük MMSE
Daha az lakün,
Daha kötü bellek performansı ve
Daha fazla hipokampal atrofiye sahip olgulardır.
Vasküler Kolinerjik Yetersizlik Kanıtları
• Meynert nükleusu ve bağlantıları
hipertansiyonun etkilerine çok hassas
olan derin penetran arterlerce sulanır.
• Meynert’ten başlayıp kortekse
projekte olan iki ayrı kolinerjik lif
demeti vardır.
• Bu demetler SV hastalıkların en
sıklıkla tuttuğu yapıların içerisinde
seyretmektedir.
Bu sunumda kullanılan materyallerin tüm hakları saklıdır, sahibinin izni olmadan kullanılamaz, çoğaltılamaz ve dağıtılamaz.
8
Download

Hipertansifve Aterosklerotik Küçük Damar Hastalığı