Aripiprazol Tedavisinden
Fayda Gören Bir Tardiv
Diskinezi Olgusu
Tuğçe Toker Uğurlu*, Cem Şengül**, Osman Özdel***
ABSTRACT A CASE OF TARDIVE DYSKINESIA: TREATMENT WITH ARIPIPRAZOLE
Aripiprazole is a new generation antipsychotic drug with partial dopaminergic effect.
In recent reports, it is stated that dopaminergic modulation effect of aripiprazole might
be beneficial in treatment of tardive dyskinesia. The purpose of this paper is to present
the beneficial effect of aripiprazole to a case with severe tardive dyskinesia. Aripiprazole
may be considered as a beneficial treatment agent for tardive dyskinesia with its specific
receptor profile and site of action.
ÖZET Aripiprazol parsiyel dopaminerjik etkisi olan bir yeni kuşak antipsikotik ilaçtır. Son
yayınlarda, Aripiprazolün dopaminerjik düzenleyici etkisinin Tardiv Diskinezi’nin tedavisinde
fayda sağlayabileceği bildirilmektedir. Bu sunumda, aripirazol tedavisinden fayda gören
şiddetli bir tardiv diskinezi olgusunu sunmayı amaçladık. Aripiprazolün kendine has
reseptör profili ve etki mekanizması ile tardiv diskinezi tedavisinde faydalı bir ajan olduğu
düşünülebilinir.
Giriş
Tardiv Diskinezi (TD), nöroleptiklerin neden olduğu, geç ortaya çıkan, genellikle yüz, gövde veya ekstremite kaslarında görülen istemsiz koreo-atetoik
hareketlerdir (Şengül ve Yıldız 2007). Tanımlamaların çoğu; dilin dışarı çıkarılmasıyla kıvrılması, dudakların şapırdatılması, büzülmesi, emme hareketi,
yanakların şişirilmesi, çiğneme ve çenenin lateral
hareketinin de bulunduğu oro-fasiyal hareketleri
vurgulamaktadır (Şengül ve Yıldız 2007, Işık 2009).
Oro-fasiyal diskinezi en sık ve karakteristik hareket
olmasına rağmen, ekstremiteler ve gövde de tutulmaktadır (Soka ve ark 2007). İleri yaş, kadın cinsiyet, affektif bozukluk, özellikle yineleyen depresyon
ataklarının olması, ek nörolojik hastalık, diabetes
mellitus, ilaç kullanma süresi ve dozu, akut dönemde hastada ekstrapiramidal bulguların olması TD
için risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (Şen-
Keywords
Aripiprazole,
Tardive Dyskinesia,
Treatment
Anahtar Kelimeler
Aripiprazol,
Tardiv Diskinezi,
Tedavi
gül ve Yıldız 2007, Soka ve ark 2007). Antipsikotik
ilaçların aralıklı olarak kullanılması TD’den korumak bir yana riski arttırmaktadır; dönem dönem
antipsikotik ilaç kullanılan duygudurum bozukluklarında TD riski, sürekli antipsikotik kullanımı olan
psikotik bozukluklara göre artış göstermektedir
(Soka ve ark 2007).
TD tablosu ortaya çıktığında antipsikotik ilaç endikasyonu gözden geçirilmeli, kesilme veya ilaç azaltma olanağı değerlendirilmelidir (Soka ve ark 2007).
TD tedavisinde etkin olduğu söylenen ilaçlar arasında dopamin depletörleri (rezerpin, tetrabenazin),
kolinomimetik ajanlar (kolin, lesitin), GABA agonistleri (sodyum valproat), kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem, verapamil), E vitamini (alfa tokoferol)
bulunmaktadır (Soares-Weiser ve Fernandez 2007).
Düşük doz yeni nesil antipsikotik (örn. ketiyapin,
* Asist Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli
** Yrd.Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak. Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli
***Doç.Dr., Pamukkale Üniv.Tıp Fak.Psikiyatri Anabilim Dalı, Denizli.
Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
olanzapin, risperidon, ziprasidon) kullanımında,
diskinezi durumunun kötüleşmediği hatta düşük
doz ilaca rağmen iyileşme görüldüğü bildirilmesine rağmen bu ajanlarla ortaya çıkan TD olguları da
mevcuttur (Correll ve Schenk 2008). Atipik antipsikotikler arasından ise klozapin, TD tedavisinde en
sık kullanılan ajan olmuş, ulusal ve uluslar arası yayınlarda TD tedavisinde etkinliği bildirilmiştir (Akdeniz ve ark. 2000).
Son zamanlarda TD tedavisinde üzerinde en çok
durulan ajan ise aripiprazoldür (Lykouras ve ark.
2007). Aripiprazol yeni nesil bir antipsikotiktir ve
presinaptik D2 dopamin otoreseptörü üzerinde parsiyel agonistik etkiye sahiptir. Aynı zamanda postsinaptik D2 dopamin reseptörü üzerinde de antagonistik etkisi mevcuttur (Sharma ve ark. 2005). Bu
sebeple ortamda dopamin olmadığı zaman agonist,
aşırı miktarda bulunduğunda ise antagonist gibi etki
etmektedir. Aripiprazolun parsiyel agonist olması
sebebi ile dopaminerjik sistem üzerindeki düzenleyici etkisinin TD tedavisinde olumlu katkı sağladığı
yayınlarda belirtilmektedir (Osorio ve ark. 2009).
Biz bu sunumda aripiprazol tedavisinden fayda gören bir TD olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu
R. Y., 24 yaşında bayan hasta, 4–5 ay önce başlayan,
yürümede ve oturmada güçlük, boyun, omuz, kollar ve özellikle de bacaklarda, yüzde belirgin olmak
üzere tüm vücutta istemsiz hareketler şikayetleri ile
başvurdu. Hastanın istemsiz hareketleri uyku sırasında ortadan kalkmakta, sinirlendiğinde ve yorulduğunda ise artmaktaydı. Hastanın öyküsünden
şikayetlerinin ilk olarak 3–4 yıl önce görüntüler
görme, sesler işitme ve sinirlilik şeklinde başladığı,
poliklinik başvurusu sonucu risperidon 2 mg/gün
kullandığı öğrenildi. Takiplerinde hastanın tedaviden fayda görmemesi ve kilo artışı gibi yan etkiler
ortaya çıkmasıyla risperidon kesilerek, amisülprid
200 mg/gün başlanmış. Süreçte manik belirtiler
gözlenmesi nedeniyle tedaviye valproat 500 mg/
gün eklenmiş. Son 4–5 aydır belirginleşen hareket
bozukluğu ortaya çıkması üzerine, TD öntanısı ile
amisülprid azaltılarak kesilmiş ve klozapin, vitamin
E, pirasetam 2,4 g/gün başlanmış. Hasta tanının netleştirilmesi ve tedavi planlanması amacıyla servisimize yatırıldı. Yapılan ruhsal durum muayenesinde;
hasta uyumlu, duygudurumu depresif, duygulanımı labil, dikkat ve konsantrasyonu dağınık, öyküde
işitsel, görsel ve koku varsanıları vardı. Soyutlama,
34
RCHP 4:1-2 2010
gerçeği değerlendirme ve yargılaması kısıtlı, zeka ise
sınır izlenimdeydi. Yapılan fiziksel muayenesinde
tüm vücutta ve yüzde belirgin istemsiz hareketler,
büyük amplitudlu, ekstremitelerin proksimalini tutan hiperkinetik hareketler ve göz kırpma şeklinde
basit motor tikler gözlendi. Takiplerinde hastanın
ilaçları azaltılarak kesildi, öncelikle hastanın detaylı
nörolojik değerlendirilmesi amacıyla EEG, EMG ve
kraniyal MR çekimi planlandı. EEG çekimi hastanın istemsiz hareketleri nedeniyle yapılamadı, EMG
normal olarak değerlendirildi. Kraniyal MR çekimi
ise anestezi eşliğinde çekilebildi, sonucunda hastanın var olan durumunu açıklayacak bir patoloji
saptanmadı. Ayırıcı tanılara (nörobehçet, nöroakantositoz, romatizmal kapak hastalığı, Wilson hastalığı, vaskülitik hastalıklar vs…) yönelik periferik
yayma, serum seruloplazmin, ANA, ANA profili,
hemogram, tiroid fonksiyon testleri, parathormon,
sedimantasyon, CRP, CK, VDRL ve geniş biyokimyasal tetkikler çalışıldı, paterji testi, ekokardiyografi
(EKO) yapıldı. Hastada sedimantasyon yüksekliği,
hemoglobin ve folik asit düşüklüğü dışında tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmadı, paterji
testi negatif, EKO ise normal olarak değerlendirildi.
Hasta sonuçlarla ilgili bölümlere (kardiyoloji, dermatoloji, hematoloji ve nöroloji) danışıldı, değerlendirmeler neticesinde TD tanısı konularak aripiprazol 10 mg/gün, klonazepam 2 mg/gün başlandı,
takiplerinde aripirazol 15 mg/güne, klonazepam 3
mg/güne çıkıldı. Tedavinin ikinci haftasında hastanın istemsiz hareketlerinde belirgin azalma, yürüme
bozukluğunda düzelme gözlendi. Anormal İstemsiz
Hareketler Ölçeği (AIMS) skoru 31’den 13’e geriledi. Tedavinin 3. haftasında klonazepam azaltılarak
kesildi ve tedaviye aripiprazol 15mg/gün ile devam
edildi. Tedavinin başlangıcından 3 ay sonra yapılan
kontrolde hastanın iyilik hali devam etmekteydi.
Tartışma
TD’nin henüz literatürde kabul görmüş kesin bir
tedavisi bulunmamakla birlikte yayınlarda farklı tedavi yöntemlerinden söz edilmektedir. Örneğin, 34
yaşında bir erkek hastada, TD gelişimi sonrası, tetrabenazin, klonazepam ve vitamin E tedavisi ile AIMS
skorunun 21’den 13’e gerilediği bildirilmiştir (Sharma 2009). Bir diğer olguda haloperidol ve sonrasında olanzapin kullanımı ile TD gelişmiş; klozapin
tedavisi ile belirtilerde ve ölçek puanlarında gerileme gözlenmiştir (Duggal ve Mendhekar 2006). Margolese ve Ferreri’nin 42 yaşında bir bayan hastanın
haloperidol tedavisi sırasında TD geliştirdiğini, ha-
Tuğçe Toker Uğurlu, Cem Şengül, Osman Özdel
loperidol kesilip risperidon başlandığında hastanın
tedaviden kısmen fayda gördüğünü, süreçte belirtileri tekrar artması üzerine, risperidon tedavisinin
olanzapin ile değiştirildiğini, şikâyetlerin gerilememesi üzerine başlanan klozapin monoterapisinden
ise hastanın çok fayda gördüğünü bildirmişlerdir
(Margolese ve Ferreri 2007). Bizim olgumuzda ise,
hastaya kliniğimize başvurmadan önce E vitamini,
klozapin tedavileri denenmiş fakat hastanın belirtilerinde gerileme olmamıştır.
Aripiprazol TD ilişkisine ise son zamanlardaki yayınlarda rastlanmaktadır. Yayınların bir kısmında
aripiprazole bağlı TD olgularından bahsederken,
çoğunluğunda ise TD gelişmiş hastaların tedavisinde aripiprazolün etkinliği üzerinde durulmaktadır
(Greenaway ve Elbe 2009). Aripiprazol tedavisi sırasında TD gelişen hastalarda, ilacın azaltılması ile
belirtilerde gerileme elde edilebildiği gibi bazen de
farklı bir atipik antipsikotiğe geçilmesinden de fayda gören hastalar olmuştur (Schwartz ve Raza 2008,
Abbasian ve Power 2009). Farklı antipsikotiklerin
kullanımına bağlı gelişen TD olgularının, aripirazol
tedavisinden fayda gördüğünü belirten bildiriler ise
çoğunluktadır. Örneğin, ziprasidon ve ketiyapin
ilişkili TD olgularının aripiprazol kullanımından
fayda gördüğü bildirilmiştir (Sharma ve ark. 2005,
Lykouras ve ark. 2007). Rajarethinam ve arkadaşları altı TD olgusunda aripiprazol kullanımı ile AIMS
skorlarında anlamlı düşüş saptarken, psikotik belirtilerde anlamlı bir düzelme tespit edememişlerdir (Rajarethinam ve ark 2009). Bizim olgumuzda
da amisülprid kullanımına bağlı TD gelişmiş, hasta
klozapin tedavisinden fayda görmemiş ancak aripiprazol ve klonazepam kullanımı ile belirtilerde
düzelme sağlanmıştır. TD belirtilerinin azalmasında
muhtemelen aripiprazolün yanı sıra klonazepamın
da katkıları olmuştur. Klonazepam hastanın ilk yattığı dönemde hem belirtilerinin düzelmesine katkı
sağlasın hem de hastanın sıkıntısını azaltsın ve belirtilerinin şiddetinden uyuyamayan hastanın uyumasına yardımcı olsun diye verilmiştir. Klonzepam
kısa sürede kesilmiş, daha sonrasında belirtilerin
şiddetinde yeniden bir artış gözlenmemiştir.
Sonuç
TD tedavisinde aripiprazolün etkinliğini gösteren
yayınlar umut vericidir. Bu bulguların kontrollü çalışmalarla doğrulanması, TD tedavisinde klinisyenlere oldukça yardımcı olacaktır.
Kaynaklar
Abbasian C, Power P. A case of aripiprazole and tardive dyskinesia. J Psychopharmacol. 2009; 23:2145.
Akdeniz F,Noyan MA, Veznedaroğlu B. Geç diskinezide klozapin: Sağaltıma dirençli duygudurm bozukluğu tanılı dört olgu. Anadolu Psikiyatri Dergisi
2000; 1:235-240.
Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların
Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü baskı (DSMIV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington
DC, 2000’den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın
Birliği, Ankara, 2001.
Correll CU, Schenk EM. Tardive dyskinesia and
new antipsychotics. Curr Opin Psychiatry. 2008;
21:151-6.
Duggal H, Mendhekar ND. Atypical antipsychotics,
tardive dyskinesia, and D2 receptors (letter). Am J
Psychiatry. 2006; 163:8.
Greenaway M, Elbe D. Focus on Aripiprazole: A Review of its use in Child and Adolescent Psychiatry.
J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;18:250260.
Işık E. Erişkinlerde Klinik Psikofarmakoloji. In: Işık
E, Uzbay T, (ed). Güncel Temel ve Klinik Psikofarmakoloji. İstanbul: Golden Medya Baskı; 2009. s.
59-128.
Lykouras L, Rizos E, Gournellis R. Aripiprazole in
the treatment of tardive dyskinesia induced by other
atypical antipsychotics. Neuro-Psychopharmacology
& Biological Psychiatry. 2007; 31:1535-1536.
Margolese CH, Ferreri F. Psychopharmacology for
the Clinician Psychopharmacologie pratique. Rev
Psychiatr Neurosci. 2007; 32:72.
Osorio RS, Agüera-Ortiz L, Hurtado de Mendoza
A, Ramos I, Palomo T. Treatment of Tardive Dyskinesia with Aripiprazole. Neurotox Res. 2009 DOI
10.1007/s12640-009-9123-0
Rajarethinam R, Dziuba J, Manji S, et al. Use of aripiprazole in tardive dyskinesia: An open label study
of six cases. The World Journal of Biological Psychiatry. 2009; 1-4.
Schwartz T, Raza S. Aripiprazole (Abilify) and tardive dyskinesia. P&T. 2008; 33:32-34.
RCHP 4:1-2 2010
35
Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu
Sharma A, Ramaswamy S, Dewan VK. Resolution of
ziprasidone-related tardive dyskinesia with a switch
to aripiprazole (letter). Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 2005; 7:36.
Sharma H. Treatment of tardive dyskinesia by tetrabenazine, clonazepam and vitamin E. Indian J
Psychiatry. 2009; 51:162-163.
Soares-Weiser K, Fernandez HH. Tardive dyskinesia. Semin Neurol. 2007 ;27:159-69.
Soka CM, Özgüven DH, Atbaşoğlu CE. Antipsikotik İlaçların Yan Etkileri. In: Soygür H, Alptekin K,
Atbaşoğlu CE, Herken H, (ed). Şizofreni ve Diğer
Psikotik Bozukluklar. Ankara: Tuna Baskı; 2007. s.
385-425.
Şengül C, Yıldız M. Tardif Diskinezi: Fizyopatalojik
Düzeneği Bilinmeyen Bir Sendrom. Türkiye’de Psikiyatri. 2007; 9:160-165.
36
RCHP 4:1-2 2010
Download

Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv