ORJİNAL
Türk Biyokimya Dergisi [Turkish Journal of Biochemistry–Turk J Biochem] 2014; 39 (2) ; 221–225
doi: 10.5505/tjb.2014.04274
Araştırma Makalesi [Research Article]
Yayın tarihi 30 Haziran, 2014 © TurkJBiochem.com
[Published online 30 June, 2014]
Rabia Şeker1,
Ali Kemal Oğuz2,
Sedat Özdemir1,
Selda Demirtaş1,
Meltem Aylı3,
Konçuy Mergen1
Ufuk Üniversitesi, 1Klinik Biyokimya, 2Dahiliye,
3
Hematoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi
[Correspondence Address]
1976
1. ÖRNEK
ÖZET
Amaç: Mekanizması hala net olmamakla birlikte iskemi modifiye albüminin (İMA); reaktif
oksijen ürünlerinin üretimi ile albüminin metal bağlama bölgelerinde değişim meydana gelmesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Fakat bu değişimin farklı durumların nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmemektedir. Çalışmamız; kan kaybına bağlı hemoglobin düşüklüğü, hipoksemi ve İMA düzeyleri arasındaki korelasyonun değerlendirilmesi amacı ile planlanmıştır.
Yöntemler: Araştırma 83 hasta (28E, 55K; ort. yaş: 51±22 yıl) ve 19 kontrol olgusu (7 E, 12K
ort yaş: 35±18 yıl) üzerinde yapılmıştır. Hasta grubumuz hemoglobin düzeylerine göre 3 alt
gruba ayrılmıştır (<8, 8-10, 10-12 g/dL). Ayrıca aynı hastalar ayaktan takipli (40E,15K; ort. yaş:
48±20 yıl), postoperatif (8E, 11K; ort. yaş: 49 ± 24 yıl) ve yoğun bakım (6E, 5K; ort yaş: 64±20
yıl) hastaları olarak ikinci bir gruba ayrılmıştır. İMA düzeyini belirlemek için albüminin kobalt bağlama özelliğine dayanan kolometrik tayin yöntemi kullanılmıştır.
Bulgular: Hemoglobin düzeyleri esas alındığında hafif (10-12 g/dL)[(n=47; 0.61±0.23
ABSU)], orta (8-10 g/dL) [(n=26; 0.58±0.24 ABSU)] ve ağır(<8 g/dL) [(n=9; 0.62±0.12
ABSU)] olarak ayrılan gruplar arasında İMA düzeyleri açısından istatistisel olarak anlamlı
bir fark bulunmamıştır. Ancak postoperatif hastaların oluşturduğu grupta aşırı ve akut kan
kaybına uğramaları nedeniyle ortaya çıktığı düşünülen akut hipoksemiye bağlı olarak serum İMA düzeylerinde kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı yükselme olduğu belirlenmiştir. Minimal invazif cerrahi geçiren hastaların oluşturduğu ayaktan takipli
hastalar ve kronik kan kaybına bağlı hemoglobin düşüklüğü bulunan hastaların oluşturduğu yoğun bakım hasta gruplarında (bu grubun 2’si ağır; 6’sı orta; 1 tanesi hafif anemi grubundadır) ise serum İMA düzeyleri, kontrol grubuna göre anlamlı bir fark göstermemiştir.
Sonuç: Çalışmamızda akut ve aşırı kan kaybı olup miyokardiyal oksijenizasyonun sorgulandığı vakalarda; miyokardial iskemi belirteci olarak iskemi modifiye albüminin değerli bir test
olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: albümin kobalt bağlama testi, iskemi modifiye albümin, hipoksemi, hipohemoglobinemi
Çıkar Çatışması: Çalışmada yazarlar arasında çıkar çatışması bulunmamaktadır.
ABSTRACT
Objective: Although the mechanism is still not so clear, ischemia modified albumin is produced as a result of the occurrence of changes in metal binding regions on the albumin with
the production of reactive oxygen species. But it is not known whether this change is the cause
or the result of different states. This study is designed to investigate the correlation between
Beypazarı Devlet Hastanesi Biyokimya Laborahypohemoglobinemia, hypoxemia due to blood loss and IMA.
tuvarı
Methods: The research is carried out with 83 patients (28 Male, 55 Female; mean age: 51±22
Tel. 05552542026
year) and 19 subject as control group (7Male, 12 Female; mean age 35±18 year). Patients were
E-mail. [email protected]
divided into three sub-groups according to their hemoglobin levels (<8, 8-10, 10-12 g/dL). Additionally, same patients were divided into second sub-group according to their follow-up status
as outpatient (40 male, 15 female, mean age: 48 ± 20 year), postoperative (8 male, 11 female,
mean age: 49 ± 24 year) and intensive care unit (6 male, 5 female; mean age: 64±20 year) patients. To determine the IMA levels the measurement method based on albumin cobalt binding
assay was used.
Results: In IMA levels, no significant difference is found between the mild (Hb: 10-12 g/dL)
[(n=47; 0,61±0,23 ABSU)], moderate (Hb: 8-10 g/dL) [(n=26; 0.58±0.24 ABSU)] and severe
(Hb: <8 g/dL) [(n=9; 0.62±0.12 ABSU)] anemia groups. However, because of acute blood loss
related acute hypoxemia; IMA levels of the postoperative patients are statistically higher as
compared to control group. As compared to control groups, no statistically significant difference is observed in the levels of the serum IMA in the outpatient group who had minimally
invasive surgery and in the intensive care patient group.
Conclusion: Our results suggest that; if mycardial oxygenization is questioned in cases of acute
and heavy blood loss, ischemia modified albumin is not a valuable test for the indicator of the
myocardial ischemia.
Key Words: albumin cobalt binding (ACB) test, ischemia modified albumin, hypoxemia, hypohemoglobinemia
Kayıt Tarihi: 15 Ocak 2013; Kabul Tarihi: 8 Ocak 2014
[Registered: 15 January 2013; Accepted: 8 January 2014] Conflict of Interest: Authors have no conflict of interest.
Rabia Şeker
http://www.TurkJBiochem.com
221
D R
AD
NNEE
MYYA ER
İM
Kİ
1976
K BİİYYO
RRK
O
TTÜÜ
RK BİYO
TÜ
[The evaluation of IMA as a cardiac ischemia marker in the cases of
hypohemoglobinemia and hypoxemia due to blood loss]
YA DERN
İM
E
DERGİSİ
Ğİ
K
RG
GİİSSİ
ER
DE
D
İ
Ğİİ
Ğ
Kan kaybına bağlı hemoglobin düşüklüğü ve hipoksemi
durumunda kardiak iskemi belirteci olarak İMA
ISSN 1303–829X (electronic) 0250–4685 (printed)
2. ÖRNEK
Giriş
Mekanizması hala net olmamakla birlikte iskemi modifiye albüminin (İMA); reaktif oksijen ürünlerinin etkisiyle albüminin metal bağlama bölgelerindeki değişim
sonucu oluştuğu düşünülmektedir [1,2].
Albümin molekülünün amino terminali (N-terminali);
kobalt, nikel ve bakır gibi metaller için bir bağlanma
bölgesidir [3]. İskemi, asidoz, serbest radikal hasarı gibi
durumlarda bu bölge değişime uğrar ve metaller için
bağlanma kapasitesi azalır. Albüminin bu değişik
formu, İMA olarak adlandırılır [4,5].
İMA; iskemik olayların değerlendirilmesinde umut vadeden bir belirteçtir. İskemi ile ilişkili birçok hastalıkta
serum İMA seviyeleri artar [1,6]. Eldeki veriler İMA’nın
sadece kardiyak iskemide değil; karaciğer sirozu [7,8],
pulmoner emboli [9], son dönem böbrek yetmezliği [10],
serebrovasküler hastalıklar, kanser, sistemik skleroz,
intrauterin bozukluklar [11,12], diabetes mellitus [13], çoklu travmalı hastalar [14] ve polikistik overli hastalarda [15]
da yükseldiğini göstermektedir.
Bu çalışma; İMA düzeyi ile hemoglobin düşüklüğü ve/
veya hipoksemi arasında ilişki olup olmadığını incelemek amacıyla planlanmıştır. Akut kan kaybına bağlı ve
kronik anemi arasındaki farkın da belirlenmesi hedeflenmiştir. Bu nedenle akut kan kaybı durumunu daha iyi
yansıttığı düşünüldüğü için kan transfüzyonu gerektiren
operasyon geçiren ortopedi kliniği hastaları ve kronik
anemi durumunu daha iyi yansıttığı düşünüldüğü için
de yine aynı klinikte basit cerrahi işlem uygulanan
ayaktan takipli ve yoğun bakım hastaları çalışmaya dahil edilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma için Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi klinik araştırmalar etik kurulundan onam alındı.
Hastaların seçimi
Araştırma Ufuk Üniversitesi Dr. Rıdvan Ege Hastanesi
Ortopedi Polikliniği’ne başvuran 83 hasta (28E, 55K;
ortalama yaş:51±22 yıl) ve 19 kontrol olgusu (7 E, 12K
ortalama yaş: 35±18 yıl ) üzerinde yapılmıştır. Hasta
grubumuz hemoglobin düzeylerine göre ağır, orta ve
hafif anemi olmak üzere 3 alt gruba ayrılmıştır (sırasıyla <8 g/dL, 8-10 g/dL, 10-12 g/dL). Ayrıca aynı hastalarda akut kan kaybına bağlı ve kronik Hb düşüklüğünün
İMA düzeyine etkisinin araştırılması amacıyla ayaktan
takipli (40E, 15K; ortalama yaş: 48±20 yıl ), postoperatif (8E, 11K; ortalama yaş: 49 ± 24 yıl) ve yoğun bakım
(6E, 5K; ortalama yaş:64±20 yıl) hastaları olarak ikinci
bir gruplama yapılmıştır. Postoperatif hasta grubunda
standardizasyonun sağlanması amacı ile örnekler operasyon sonrası birinci günde alınmıştır. Ayaktan takip
edilen hastalardan, polikliniğe başvurduğu gün veya
ertesi gün alınan kan örnekleri; yoğun bakım hastalarından da sabah rutin kontrol kanı olarak alınmış olan
kan örnekleri kullanılmıştır.
Bu hastaların, herhangi bir sistemik (diabetes mellitus,
hipertansiyon, astım, kronik böbrek yetmezliği), akut
Turk J Biochem, 2014; 39 (2) ; 221–225
veya kronik infektif, inflamatuar hastalığı olmamasına
ve sürekli ilaç (teofilin, nitrat, antikolinerjikler, kalsiyum
kanal blokörleri, oral kontraseptif gibi) kullanım öyküsü
olmamasına özen gösterildi.
Kan örneklerinin değerlendirilmesi
Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamından kan
örnekleri ön kol veninden açlık durumu esas alınarak alınmıştır. Çalışmada; hastalardan rutin takip için
alınmış olan kan örnekleri kullanılmıştır. Mor kapaklı
(EDTA’lı) tüplere alınan kanlardan tam kan ölçümleri
hemen yapılarak hemoglobin değerleri elde edilmiştir. Tam kan ölçümleri Beckman Coulter LH 780
analizöründe gerçekleştirilmiştir. Aynı seansta kırmızı
kapaklı tüplere alınan açlık kanından İMA ölçümü için
ayrılan serum örnekleri ise -80°C’de çalışma gününe
kadar dondurularak saklanmıştır. Çalışma günü örneklerin tamamı oda sıcaklığına getirilmiş ve çalışma aynı
gün tamamlanarak sonuçlar değerlendirilmiştir. İMA
düzeyini belirlemek için albüminin kobalt bağlama
özelliğine dayanan kolorimetrik tayin yöntemi kullanılmış ve albümine bağlanmayan kobalt II’nin dithiothreitol ile oluşturduğu renkli bileşik kolorimetrik olarak
ölçülmüştür. Ölçümler HUMAN HUMALYZER 2000
marka spektrofotometre ile 470 nm’de yapılmış ve sonuçlar absorbans birimi (ABSU) olarak elde edilmiştir.
Bu yöntem için belirlenen çalışma içi ve çalışmalar arası
varyasyon katsayısı (CV) % 3.6’dan düşüktür.
İstatistik
Elde edilen tüm veriler SPSS 16 programına aktarıldı.
Verilerin normal dağılımı olup olmadığı kontrol edildi.
Gruplar arası farklılığı saptamak amacıyla tek yönlü
varyans analizi kullanıldı ve p<0.05 değeri istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi. Verilerin homojen olması
nedeni ile gruplar arasındaki farkın kaynağının tespiti
için de ikili karşılaştırma testi uygulandı. Grup içi ve
gruplar arası ilişki düzeyini saptamak için Pearson korelasyon testi kullanıldı.
Sonuçlar
Hemoglobin düzeyleri esas alındığında hafif (10-12 g/
dL)[(n=47; 0.61±0.23 ABSU)], orta (8-10 g/dL) [(n=26;
0.58±0.24 ABSU)] ve ağır (<8 g/dL) [(n=9; 0.62±0.12
ABSU)] anemik olarak ayrılan hasta grupları arasında
İMA düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmamıştır (Şekil 1). Ancak ayaktan takipli
(n=54; 0.57±0.19 ABSU), postoperatif (n=18; 0.74±0.3
ABSU) ve yoğun bakım (n=11; 0.51±0.11 ABSU) olarak
ayrılan hasta gruplarından; postoperatif hasta grubunda
(ki bu hastaların sadece 2 tanesi ağır, 7 tanesi orta, 5
tanesi hafif anemi grubunda yer almaktadır) serum İMA
düzeylerinde kontrol, yoğun bakım ve ayaktan takipli
hasta gruplarına oranla istatistiksel olarak anlamlı yükselme olduğu belirlenmiştir (Şekil 2). Minimal girişimsel cerrahi geçiren hastaların oluşturduğu ayaktan takipli hastalar ve yoğun bakım hasta gruplarında (bu grubun
2’si ağır; 6’sı orta; 1 tanesi hafif anemi grubundadır) ise
222
Şeker ve ark.
Şekil 1. Anemi ve kontrol gruplarında İMA değerlerinin dağılımı.
Şekil 2. Yoğun bakım, postoperatif ve ayaktan takipli hasta ve kontrol gruplarında İMA değerlerinin dağılımı.
serum İMA düzeyleri, kontrol grubuna göre anlamlı bir
fark göstermemiştir. Ayaktan takipli ve yoğun bakım
hasta gruplarının kendi aralarında da anlamlı fark tespit
edilmemiştir. Yapılan korelasyon çalışmasında da İMA
ile hemoglobin düzeyleri arasında herhangi bir ilişki tespit edilmemiştir.
Turk J Biochem, 2014; 39 (2) ; 221–225
Tartışma
Elde ettiğimiz sonuçlara göre hafif, orta ve ağır anemili
hasta grupları arasında İMA düzeyleri anlamlı fark göstermemiştir. Ancak postoperatif hasta grubundan elde
edilen İMA değerleri; ki bu hastalardan sadece 2 tanesi ağır anemiktir; kontrol grubuna göre anlamlı olarak
223
Şeker ve ark.
yüksek bulunmuştur. Beklenenin aksine yoğun bakımda takip edilen hastalar ve kontrol grubu İMA değerleri
arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bu sonuç; uzun
süreli ve yavaş gelişen hemoglobin düşüklüğü ve/veya
hipoksemi durumlarında hemoglobinin oksijen taşıma
kapasitesinin vücuttaki kompansasyon mekanizmaları
tarafından korumaya alınmış olabileceği için İMA seviyelerinin yükselmeyebileceği şeklinde yorumlanmıştır. Minimal girişimsel cerrahi uygulanan ayaktan takipli hastalarda da kontrol grubuna kıyasla serum İMA
düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Bu
sonuçlara göre, ani ve fazla miktarda kan kaybıyla giden durumlarda serum İMA düzeyi anlamlı bir şekilde
yükselebilmektedir. Bu durumda; akut koroner sendrom
şüphesi olan vakalarda aynı zamanda ani ve fazla miktarda kan kaybı varsa, bulunan yüksek İMA düzeyleri
yanlışlıkla miyokardiyal iskemi olarak yorumlanabilir.
Literatürde altta yatan herhangi bir kronik hastalık olmadan sadece hemoglobin ve kanama düzeyi ile İMA
ilişkisini araştıran çalışmaya rastlanmadığı için sonuç
karşılaştırması yapılamamıştır. 2008 yılında yapılmış ve anemi nedeni ile İMA düzeyinin yükseldiğini
gösteren bir çalışma mevcuttur [16]. Ancak çalışma 17
kronik böbrek yetmezliği hastası üzerinde yapılmış ve
anemi derecelendirmesi yapılmamıştır. Kronik böbrek
hastalığı durumunda İMA düzeylerinin yükseldiği bilinmektedir ve var olan anemi de kronik bir durumdur.
Bu nedenle bizim çalışma hedefimizin tamamen dışında
kalmaktadır.
Türedi ve arkadaşlarının 2010 yılında yaptıkları çalışma
da kronik böbrek yetmezliği hastalarında yapılmış ve
hastalar 10 g/dL’nin altında ve üstündeki hemoglobin
düzeyine göre iki gruba ayrılmıştır. Çalışmada bu iki
grupta hemodiyaliz önce ve sonrasında İMA düzeyleri ölçülmüştür. Hemoglobin düzeyi 10 g/dL’nin altında
olan grupta; hemodiyaliz sonrasında öncesine göre
İMA düzeylerinde anlamlı yükseklik bulunmuştur [10].
Çalışmadaki bu sonuç; hemoglobin düşüklüğünün İMA
düzeylerine etkisini destekler niteliktedir ve aneminin
hemodiyalizin İMA düzeylerine etkisi için bir etki düzenleyici olduğu belirtilmiştir. Ancak hemoglobin düzeyi
10 g/dL’nin üzerinde olan grupta; hemodiyaliz önce ve
sonrasında İMA düzeyleri arasında fark bulunmamıştır.
Bizim çalışmamızda hemoglobin düzeyine göre ayrılan
gruplar arasında İMA düzeyleri açısından anlamlı fark
bulunmamıştır. Sadece ani ve aşırı kan kaybının olduğu postoperatif hasta grubu ile kontrol grubu arasında
anlamlı fark bulunmuştur. Ancak Türedi ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada sadece düşük hemoglobin
grubunda hemodiyaliz önce ve sonrası arasında İMA
düzeyi farkının tespit edildiği ve hasta grubunun kronik
böbrek yetmezliği olduğu unutulmamalıdır. Nitekim
her iki hemoglobin grubunda da İMA düzeyleri kontrol
grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuştur.
Çalışmanın Sınırlamaları
Literatürde 1– 4.9 g/dL’lik serum albümin konsantrasyonlarında albümin ve İMA seviyeleri arasında bir neTurk J Biochem, 2014; 39 (2) ; 221–225
gatif korelasyon tanımlanmıştır [17, 18]. Referans aralığı
içindeki albümin düzeylerinde bu korelasyonun daha
düşük olduğu gösterilmiştir [17]. Bizim çalışmamızda
albümin ölçümü yapılmadığı için böyle bir korelasyon
çalışması da yapılamamıştır. Albümin konsantrasyonunun İMA değerlerini ve elde edilen sonuçları etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Tam kan sayımı parametrelerinden hematokrit, MCV,
RDW ve retikülosit gibi hemoglobin dışındaki diğer veriler kullanılmadığı için anemi tipi ve aneminin oluştuğu zaman ile ilişkili bir yorum veya değerlendirme de
yapılamamıştır.
Özetle çalışmamızda; ani ve fazla kan kaybı olup miyokardiyal oksijenasyonun sorgulandığı hastalarda miyokardiyal iskemi belirteci olarak İMA’nın değerli bir test
olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Literatürde bu konuda
yapılmış ilk ve tek çalışma olduğu için başka ve geniş
çaplı çalışmalarla desteklenmelidir.
Kaynaklar
[1] Bar-Or D, Curtis G, Rao N, Bampos N, Lau E. Characterization of the Co(2+) and Ni(2+) binding amino-acid residues of the
N-terminus of human albumin. An insight into the mechanism
of a new assay for myocardial ischemia. Eur J Biochem. 2001:
268(1):42-7
[2] Gidenne S, Ceppa F, Fontan E, Perrier F, Burnat P. Analytical
performance of the Albumin Cobalt Binding (ACB) test on the
Cobas MIRA Plus analyzer. Clin Chem Lab Med. 2004: 42(4):
455-61
[3] Tsakiris A, Marnelos P, Nearchou N, Papadakis J, Karatzis E, et
al. The influence of thrombolytic therapy on C-reactive protein
in ST-segment elevation acute myocardial infarction. Hellenic
J Cardiol. 2006; 47(4): 218-222
[4] Chan B, Dodsworth N, Woodrow J, Tucker A, Harris R. Sitespecific N-terminal auto-degradation of human serum albumin. Eur
J Biochem. 1995; 227(1-2): 524-528
[5] Roy D, Quiles J, Gaze D, Collinson P, Kaski J, et al. Role of reactive
oxygen species on the formation of the novel diagnostic marker ischaemia modified albumin. Heart. 2006: 92(1): 113-114
[6] Bar-Or D, Lau E, Winkler J. A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia- a
preliminary report. J Emerg Med. 2000: 19(4): 311–315
[7] Chen C, Tsai W, Lin P, Shiesh S. The value of serum ischemiamodified albumin for assessing liver function in patients with
chronic liver disease. Clin Chem Lab Med. 2011;49(11):1817–21
[8] Cakir M, Karahan S, Mentese A, Sag E, Cobanoglu U, et al . Ischemia-Modified Albumin Levels in Children with Chronic Liver
Disease. Gut Liver. 2012; 6(1): 92-97
[9] Turedi S, Patan T, Gunduz A, Mentese A, Tekinbas C, et al. Ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism: an experimental study. Am J Emerg Med. 2009: 27(6):635–
640.
[10] Turedi S, Cinar O, Yavuz I, Mentese A, Gunduz A, et al. Differences in ischemia-modified albumin levels between end stage
renal disease patients and the normal population. J Nephrol.
2010: 23(3):335–40
[11] Gunduz A, Turedi S, Mentese A, Altunayoglu V, Turan I, et al. Ischemia-modified albumin levels in cerebrovascular accidents.
Am J Emerg Med. 2008: 26(8):874–8
[12] Ma S, Xu W, Wei C. Role of ischemia-modified albumin and total
homocysteine in estimating symptomatic lacunar infarction in
224
Şeker ve ark.
type 2 diabetic patients. Clin Biochem. 2011: 44(16):1299–1303
[13] Shao-gang M, Yao J, Wen H, Feng B, Wen X , et al. Evaluation
of Ischemia-Modified Albumin and C-Reactive Protein in Type
2 Diabetics With and Without Ketosis. Biomark Insights. 2012:
7:19-26
[14] [Can M, Demirtas S, Rolat O, Yıldız A. Evaluation of effects of
ischemia on the albumin cobalt binding (ACB) assay in patients
exposed to trauma. Am J Emerg Med. 2006: 23(7):537-539
[15] Caglar G, Oztas E, Karadag D, Pabuccu R, Demirtas S. Ischemia
Modified Albumin and cardiovascular risk markers in polycystic ovary syndrome with or without insulin resistance. Fertil
Steril. 2011: 95(1): 310-313
[16] Cichota L, Moresco R, Duarte M, Silva Jose E. Evaluation
of Ischemia-Modified Albumin in Anemia Associated to Chronic Kidney Disease. J Clin Lab Anal. 2008: 22(1):1–5
[17] Gaze D, Crompton L, Collinson P. Ischemia-Modifi ed
Albumin Concentrations
[18] Should Be Interpreted with Caution in Patients with Low Serum
Albumin Concentrations. Med Princ Pract 2006: 15:322–324
[19] Zapico-Muniz E, Santalo-Bel M, MerceMuntanola J, Montiel JA,
Martinez-Rubio A, et al. Ischemia-modifi ed albumin during
skeletal muscle ischemia. Clin Chem 2004: 50: 1063–1065
Turk J Biochem, 2014; 39 (2) ; 221–225
225
Şeker ve ark.
Download

özelleştirme idaresi ihale ilanı