Döküntülü Hastalıklar
Oğuzhan Babacan, Fatih Çelikel, Şeref Demirbaş
Giriş
Çocukluk çağında döküntülü hastalık grubu çok geniş bir yelpazeye sahiptir. Ateşle seyredenler genellikle enfeksiyöz kaynaklı olsa da ateşsiz olanlarda etiyoloji daha
karmaşıktır (romatolojik hastalıklar, ilaçlar vb).
Her hastalıkta olduğu gibi öykü ve fizik muayene tanının esasını oluşturur. Hastanın
ateşinin olup olmaması, döküntünün başlangıç noktası, karakteri, kaşıntılı olup olmaması, ilaç öyküsü, döküntüye eşlik eden ek bulguların olup olmaması, hayvanlarla temas ve seyahat öyküsü sorgulanmalıdır. Döküntünün tipi makülopapüler, peteşiyal, ürtikeryal, büllöz, veziküler veya papüler olabilir. Döküntü bazen bir hastalığın
major bulgusu olabilirken bazı hastalıkların da seyri esnasında görülen minör bir bulgu da olabilir.
Tanımlar
Papül, solid, deriden kabarık, en geniş çapı 0.5 cm olan lezyonlardır. Nodül, papüle benzer fakat dermis veya subkutan dokuda daha derin yerleşimlidir. Papülden boyutundan çok palpe edilebilmesi ve daha derinde olması ile ayrılır. Makül, normal
deri renginin değiştiği sınırları belli olan, deriden kabarık veya çökük olmayan alandır. Herhangi bir boyutta olabilir. Plak, ciltte daha fazla yer işgal eden kabarıklık, genellikle papüllerin birleşmesi ile oluşur. Püstül, çeşitli özellikte (beyaz, sarı, yeşilimsi
veya hemorajik vb.) pürülan içerikli deriden kabarık lezyondur. Vezikül, sınırları belirgin, deriden kabarık, sıvı içeren, en geniş çapı 0.5 cm’den küçük olan kökeni intraepidermal veya subepidermal olan bir lezyondur. Bül, vezikül ile aynı, ancak en geniş yerinde çapı 0.5 cm’den büyüktür. Eritrositlerin damar içinden cilt ve/veya cilt altı dokulara sızması sonucu oluşan ve 2 mm ‘den küçük lezyonlara peteşi, 2-10 mm arasındakilere purpura ve 10 mm den büyük lezyonlara ekimoz denir
Kızamık
Kızamık virüsü nazofarengeal sekresyonlarda, kan ve idrarda bulunur. Damlacık yo61
1
Döküntülü Hastalıklar
luyla en fazla prodromal dönemde bulaşır. Kızamık, yüksek ateşin eşlik ettiği önce
boyun ve yüz, sonra gövde, kollar ve bacaklarda makülopapüler döküntü ile seyreder. Kızamık üç klinik evreden oluşur: İnkübasyon evresi, prodromal evre ve yüksek
ateşe makülopapüler döküntünün eşlik ettiği son evre. İnkübasyon süresi 10-12 gündür. Prodromal evre 3-5 gün sürer ve kuru öksürük, koriza, ateş ve konjonktivit görülür. Bunlardan 3-4 gün sonra kızamık için patognomonik olan koplik lekeleri görülür.
Bukkal mukoza üzerinde alt molarların karşısında görülebildiği gibi düzensiz şekilde
dağılmış da olabilirler. Genellikle 12-18 saat içinde kaybolurlar. Döküntü kulak arkası, saç çizgisi, boyun üst kısmından soluk maküler olarak başlar, 24 saat içinde göğüs duvarı üst kısmı, yüz, kolların üst kısmına doğru yayılır ve makülopapüler karakter kazanır. Sonraki 24 saat içinde ise sırta, karına, kasıklara yayılır. İkinci veya üçüncü günde ayaklara ulaştığında ise yüz bölgesindekiler solmaya başlar. Fotofobi eşlik
edebilir. Hafif olgularda döküntü birleşme eğiliminde değilken, daha ağır olgularda
birleşme eğilimi gösterir. Ağır olgularda el ayası ve ayak yabanları dahil döküntü ile
kaplanabilir. Ağır olgularda peteşi ve yaygın ekimozlar oluşabilir.
Tanısı klinik ile genellikle konur. Ancak tanıda şüphe varsa serolojik olarak konulabilir.
Tam kan sayımında lökopeni görülebilir ve göreceli olarak lenfositoz vardır.
Ayırıcı tanıda, kızamık döküntüsü özellikle kızamıkçık, rozeola infantum, coxsackie virüs, adenovirüs, kızıl ve Kawasaki hastalığından ayırt edilmelidir. Rozeola infantumda döküntü ateş düştükten sonra iken kızamıkta eş zamanlıdır. Kızıldaki döküntü kaz
derisi gibi eritemli zemin üzerine yaygın ince papülerdir. Rubella, adenovirüs ve enterovirüslerde klinik tablo hafiftir.
Komplikasyonlarının en sık görülenleri otitis media, intertisyel pnömoni (dev hücreli
pnömoni) ve ensefalittir. Dissemine intravasküler koagülasyon ve subakut sklerozan
panensefalit görülebilir. Ayrıca hemipleji, retrobulber nörit, serebral trombofilebit de
nadir de olsa da bildirilmiştir.
Tedavisi, destekleyicidir. A vitaminin kızamığa bağlı mortalite ve morbiditeyi azalttığı bildirilmektedir. Ölüm en sık pnömoniye ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlara
bağlıdır.
Korunma ve önlenmesinde aşı çok önemlidir. 12. ayda kızamık kızamıkçık kabakulak (MMR) olarak yapılır. Ancak salgınlarda ve maruziyet durumunda 6. aya kadar erken aşı yapılabilir. Kızamık aşısı immün yetmezlikte ve gebelikte önerilmez. Kızamıkla
maruziyet durumunda ilk 6 gün içerisinde immunglobulin ile pasif immünizasyon ile
kızamığı önleme ve belirtileri hafifletme sağlanabilir. İmmün yetmezlikli hastalar bağışıklık durumuna bakılmaksızın IM immünglobulinle korunmalıdır. Okullarda ve kreşlerde maruziyetin yedinci gününden döküntülerin kaybolmasını izleyen beşinci güne
kadar izolasyon önlemleri alınmalıdır.
Kızamıkçık
Rubella virüsünün etken olduğu hastalığın tek doğal kaynağı insanlardır. Damlacık
yoluyla bulaşır. Transplasental yolla geçerek çok ciddi bir hastalık olan konjenital rubella sendromuna yol açabilir. Hastalık esnasında kan, idrar, gaita ve nazofarengeal sekresyonlarla virüs atılır. Döküntüden bir hafta önce ve döküntü kaybolduktan bir
hafta sonra nazofarenksten izole edilebilir.
İnkübasyon dönemi 4-21 gündür. Prodromal dönem kızamıktan kısadır. Enfeksiyonun
% 60’ı subkliniktir. En spesifik bulgu, retroauriküler, posterior servikal ve postoksipital lenfadenopatidir. Döküntüden bir gün önce ortaya çıkıp bir hafta sonrasına ka62
2
Döküntülü Hastalıklar
dar kalabilir. Yumuşak damakta birbirinden ayrık gül rengi noktacıklar oluşur. Bunlara Forscheimer benekleri denir.
Döküntü makülopapüler olup yüzde başlar ve çok hızlı ilerler. O kadar hızlıdır ki gövdeye geçtiğinde yüzde solmaya başlar. İkinci günden sonra kızıldaki gibi iğne ucu
şeklinde belirgin döküntü olabilir. Genellikle üçüncü günde kaybolur. Kaşıntı hafif bir
şekilde eşlik edebilir. Farengeal ve konjonktival hiperemi olabilir ancak kızamığın aksine fotofobi yoktur.
Ateş birkaç gün sürer, döküntü esnasında hafiftir veya olmayabilir. Artralji, poliartrit
özellikle adolesan kızlarda görülebilir.
Tanısı klinik ile genellikle konulsa da şüphe durumunda serolojik testler ve virüs kültürü yapılabilir. Ayırıcı tanıda kızıl ve kızamığın hafif formları ile karışabilir. Rozeola
infantum, ateşin yüksek olması ve döküntünün ateşli dönem sonrası ortaya çıkması
ile kızamıkçıktan ayrılır. İlaç döküntüsünü kızamıkçıktan ayırt etmek çok zordur. Ancak kızamıkçıkta görülen lenfadenopati ayırıcı tanıda yardımcı olur. Tedavisi destekleyicidir.
Komplikasyonları nadirdir. Ama en önemlisi konjenital rubella sendromudur. Hastalık için en büyük risk gebeliğin ilk trimesterinde primer enfeksiyon geçirmektir (%90).
İlk trimester sonrası konjenital hastalık oranı % 10-20‘ye düşer. Konjenital rubella
sendromunda, intrauterin büyüme geriliği en sık rastlanılan bulgudur. Ayrıca, mikroftalmi, katarakt, miyokardit, patent duktus arteriozus (PDA), pulmoner arter stenozu,
sensörinöral işitme kaybı, meningoensefalit ve blueberry muffin deri lezyonları görülebilir. Persiste eden hastalıkta pnömoni, hepatit, trombositopenik purpura, anemi ve kemik lezyonları oluşabilir. Nörolojik belirtiler infantil dönem boyunca ilerlerse prognoz kötüdür.
Çocuklarda rubellanın prognozu iyidir. Önlemede aşılama 12. ayda kızamık kızamıkçık kabakulak (MMR) olarak yapılır. Özellikle kız çocuklarının doğurganlık yaşına gelmeden önce aşılanmaları gerekir (konjenital rubella sendromunu engellemek için).
Adolesan dönemde aşı yapılacaksa serolojik olarak kontrol gereksizdir. İmmün yetmezlikli hastalarda ve gebe kadınlarda aşı yapılmamalıdır. Aşı yapılan kadınlar ise 3
ay boyunca gebe kalmamalıdır.
Temas sonrası proflaksi için gebe haricindekiler aşılanmalıdır. Temas eden gebe kadınlara antikor testi yapılmalıdır. Bağışıklığı olanlar açısından sorun yoktur. Bağışıklığı olmayanlar aşılanmamalıdır. Hastalık yönünden izlenmeli, serolojik olarak 3 hafta sonra kontrol edilmelidirler. Seronegatif olanlar temastan altı hafta sonra tekrar
serolojik olarak kontrol edilmelidir. Herhangi bir dönemde pozitiflik saptanması enfeksiyonu gösterir ve annelere konjenital rubella sendromu açısından bilgi verilmelidir. Gebe kadınlara ise immunglobulin verilmesi önerilmez ama gebeliğin sonlandırılması kabul edilmiyorsa düşünülmelidir (atak hızını azaltır ama bebekteki anomali riskini azaltmaz)
Eritema enfeksiyozum (Beşinci hastalık)
Etkeni parvovirüs B 19 ‘dur. Damlacık ve solunum yoluyla bulaşır. Parvovirüs B 19’un
primer hedefi eritroid öncül hücrelerdir. Bu nedenle eritropoez azalarak tamamen
durabilir. Eritema enfeksiyozum kendini sınırlayan ve 5. hastalık adı ile de anılan
bir hastalıktır. Beşinci hastalık denilmesinin sebebi, çocuklarda ekzantemle seyreden
hastalıklardan kızamık, kızıl, kızamıkçık, Filatov Dukens hastalığı (atipik kızıl) sonrasında beşinci olarak sıralanmasındandır. İnkübasyon 4-8 gündür. Döküntüsü üç evre63
3
Döküntülü Hastalıklar
Döküntülü Hastalıklar
de oluşur, birincisi genellikle ‘’tokatlanmış yüz görünümü’’ olarak adlandırılan yüzdeki parlak hiperemidir. İkinci evre, hızla gövdeye yayılan diffüz maküler eritem evresidir. Avuç içi ve ayak tabanlarını tutmaz. Çocuklar genellikle ateşsizdirler ve genel durumları iyidir. Artralji ve artrit görülebilir. Geçici aplastik krize yol açabilir. Peteşi ve
purpura ile seyreden biyopsi ile vaskülit bulguları saptanan papüler purpurik eldiven
çorap sendromu (PPGSS)’na yol açabilir. Tedavisi özgül değildir. Anemi ve kemik iliği
yetmezliği yaparsa IVIG kullanılabilir.
Varisella enfeksiyonu
Varisella zoster virüsünün neden olduğu primer hastalıktır. Latent enfeksiyonunda
zona zoster oluşur. Varisella döküntü başlamadan 24-48 saat önce ve döküntüden
3-7 gün sonra bulaştırıcıdır. 10-21 günlük prodromal evresi vardır. Birinci viremide
virüs solunum yollarında çoğalır. İkinci viremik evrede yaygın cilt lezyonları oluşur.
Döküntü genellikle önce kafa veya gövdede başlar. İlk döküntü çok kaşıntılı olan eritemli maküllerdir. Bunları papül ve berrak veziküller izler. İlk lezyonlar kabuk bağlarken yenileri oluşur. Farklı gelişim evresindeki lezyonların bir arada görülmesi suçiçeği için tanısaldır. Tedavi özgül değildir. Ancak immün yetmezlikli hastalarda morbidite ve mortaliteye neden olabileceğinden asiklovir kullanılmalıdır. Komplikasyonları,
sekonder cilt lezyonları, serebellar ataksi, pnömoni olarak sıralanabilir. Gebelerde ve
immün yetmezlikli çocuklarda canlı olduğundan varisella aşısı yapılamaz. Temas sonrası gebelerde ve immün yetmezlikli çocuklarda varisella immunglobulin (VZIG) önerilmektedir. Sağlıklı çocuklarda temas sonrası ilk 3-5. günlerde yapılan aşı suçiçeğini
önler veya hastalığın hafif atlatılmasını sağlayabilir.
Rozeola İnfantum (Altıncı hastalık)
Ekzantema subitum veya altıncı hastalık da denilir. Genellikle human herpes virüs tip
6 ve nadiren human herpes virüs tip 7 etkendir. Rozeola infantumun %95’i üç aydan
küçük çocuklarda görülür. Ateş ve döküntü ile seyreder. 37.9-40 °C arasında seyreden
ateş 3-4 gün devam eder. Ateşin aniden düşmesini izleyen ilk 12 saat içinde döküntü başlar. Döküntü gül renginde olup gövdede başlar sonra yüz ve ellere yayılır. En sık
kızamıkçıkla karışır. Rozeolada prodromal dönem görülmezken kızamıkçıkta posterior servikal lenfadenopatinin eşlik ettiği prodromal evre vardır. Ayrıca genel durumu
iyi olan bir çocukta 3-4 gün süren yüksek ateşin düşmesiyle döküntünün başlaması rozeola infantuma özgüldür. Sağlıklı çocuklarda tedavi gerekmez, prognozu iyidir.
Ancak bağışıklığı baskılanmış seçilmiş olgularda sidefovir ve foskarnet kullanılabilir.
Kızıl
A grubu beta-hemolitik streptokokların eritrojenik toksininin neden olduğu yaygın
eritematöz döküntü ile karakterize bir hastalıktır. İnkübasyon süresi 1-7 gün arasında değişir. Prodromal evre 12-24 saattir. Ateş, kusma, boğaz ağrısı ve baş ağrısı görülür. Döküntü gövdenin üst bölümünde skarlatiniform biçimde, eritrodermi zemininde zımpara kağıdı şeklinde noktasal kırmızı papüllerle karakterizedir. 4-5 günde tüm
vücuda yayılır, el ve ayakta daha belirgin olan yaygın deskuamasyon ile iyileşir. Kıvrım yerlerindeki peteşiyal döküntülere Pastia çizgileri denir. İlk iki gün hiperkeratotik
membran nedeniyle beyaz çilek dili oluşur. 4-5. günler membran kalkarak parlak kırmızı mukoza kalır ve kırmızı çilek dili görülür. Tonsiller ödemlidir, üzerinde eksuda ve
damakta peteşiler görülebilir. Tedavi edilmezse ateş 39.5 °C’ye kadar yükselip 5-7
güne kadar uzayabilir. Penisilin ile 12-24 saatte ateş düşer.
64
4
Döküntülü Hastalıklar
Meningokoksemi
Etkeni Neisseria meningitis’tir. İnsanlar tek doğal rezervuarlardır. Solunum yolu ile
alınır, Hastalık ateş ve gizli bakteriyemiden ölüme kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Ateş, miyalji, kusma ve ishal gibi özgül olmayan bulgularla başlar. Ağır bulgular gelişmeden önce makülopapüler döküntü oluşur. Fulminan seyir gösteren olgularda saatler içerisinde asidoz, hipotansiyon, azalmış periferik perfüzyon, dissemine intravasküler koagülasyon, kalp yetmezliği, koma ve şok tablosu gelişir. Peteşi ve purpura hastalıkla beraber giderek artarak purpura fulminans denilen tabloyu oluşturur.
Hastalık fatal seyredebilir ve yoğun bakım şartlarında acil tedavisi gerekir. Penisilin
G ve üçüncü kuşak sefalosporinler ampirik tedavide kullanılır.
Hasta ile ev, kreş ve okulda yakın temas içinde bulunanlara ve hastalığın başlangıcından bir hafta içerisinde hastanın oral sekresyonları ile temas öyküsü olanlara proflaksi başlanır. Çocuklarda rifampisin 10 mg/kg iki dozda toplam dört doz (maksimum
doz 600 mg) kullanılır. Bir aydan küçük bebeklere 5 mg/kg dozunda verilmelidir. Proflakside ayrıca seftriakson IM tek doz uygulanabilir. (12 yaş altında 125 mg ve 12 yaş
üzerinde 250 mg)
Burada bahsedilen belli başlı ve sık görülen enfeksiyon hastalıkları dışında diğer bazı
enfeksiyonların seyrinde, Kawasaki başta olmak üzere vaskülitik sendromlarda ve
ilaçlara bağlı döküntüler görülebilir. Döküntülerin tipi, karakteri, başlama zamanı, yayılımı yanında hastalığa ait ek bulgular da dikkate alınarak hasta bir bütün halinde
değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıya varılmalıdır.
Kaynaklar
1. Yvonne M. Viral infections The Lymphatic System. In: Nelson textbook of Pediatrics. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman RM,Jenson HB eds. 17th Edition. Saunders. Philadelphia. 2004; 1026-1034
2. Furness C, Sharma R, Harnden A. Morbilliform rash. BMJ. 2004; 329: 719
3. Aber C, Alvarez Connelly E, Schachner LA. Fever and rash in a child: when to worry? Pediatr Ann 2007;36:30-8.
4. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acutely ill patient with fever and rash. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, p.729-746.
5. Ramundo MB. Fever and rash. In: Medical Management of Infectious Disease. Ed: Grace C.Marcel Dekker, Inc. New
York, 2003, p129-150.
65
5
Download

Döküntülü Hastalıklar