Vücut Sıvı Volümünün Değerlendirilmesi!
Non-invaziv
Monitörizasyon!
Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK!
İnönü Ü. Tıp Fakültesi!
Anestezi ve Rean. AD!
1!
Volüm Resüsitasyonu!
Kalp Debisini Artırmak!
Oksijen Sunumu Optimizasyonu!
2!
Aşırı Volüm Resüsitasyonu!
Pulmoner Ödem!
Doku Ödemi!
Bozulmuş Oksijenasyon!
3!
İdeal İntravasküler Volüm!
Hastane yatış süresi!
Yoğun bakım!
Mortalite!
4!
Lowell 1990!
Aşırı!
(-) Denge!
Sıvı Yükü!
5!
Aşırı!
(+) Denge!
Düşük!
Yüksek!
İdeal Sıvı Replasmanı
(Hedef)!
Perioperatif Morbidite!
There are no accepted gold standards for cardiac output
measurement. With this in mind, it is more clinically useful to
follow trends in cardiac output rather than consider absolute
values. !
CO ölçümü için kabul edilmiş bir altın standart
yoktur. Bu düşünceyle, mutlak değerleri
gözetmekten ziyade klinik olarak, CO daki
trendleri takip etmek daha yararlıdır !
–Longnecker 2008!
6!
İntravasküler Volüm Değerlendirmesi!
Pasif Bacak Kaldırma!
Termodilüsyon!
Statik!
Dinamik!
Ekokardiyografi!
*CVP *PAK!
Arteryel Basınç!
İnvaziv!
Pletismografi!
Volüm durumu ile "
korele değil!
7!
Az-invaziv!
Non-invaziv!
SVV!
PVI !
PPV!
Nexfin!
SPV!
Torasik Bioempedans-Bioreaktans!
Ekokardiyografi!
Pasif Ayak Kaldırma!
!TEE, TTE!
*VIP*!
8!
İdeal Monitörizasyon Yöntemi!
ik!
l
n
i
s
Ke
!
NON-İNVAZİV OLMALI!
!
m
ı
n
a
l
ul
K
y
a
l
Ko
9!
Functional indices based on respiratory variation in
hemodynamic parameters are better predictors of fluid
responsiveness compared to static filling pressures or
volumetric indices. !
Hemodinamik parametrelerde, statik dolum
basınçları veya volümetrik göstergelerle
kıyaslandığında respiratuar değişimlere dayanan
fonksiyonel göstergeler sıvı cevabının daha iyi
belirtecidir. !
–Longnecker 2008!
10!
SV!
Preload!
11!
Mekanik Ventilasyon!
Döngüsel Basınç Değişiklikleri$
İntratorasik$
Transpulmoner!
Geçici Venöz Dönüş Azalması!
Stroke Volümde Döngüsel Değişiklikler!
Preload Bağımlı!
12!
Volüm yüklenmesine cevap!
-
+
!
!
SV!
Preload!
13!
SPV, SVV, PPV, ∆POP, PVI!
SV!
Preload!
14!
SPV-PPV-SVV!
15!
PPV-SVV-SPV!
PiCCO, Pulsiflex!
❖  İnvaziv
❖  Pahalı
?!
?!
❖  Kalibrasyon
FloTrac-Vigileo!
?!
16!
Pletismografik Ölçümler!
17!
EKG!
İnvaziv AP!
Pletismograf!
Ventilasyon!
18!
Bendjelid, 2008"
Desebbe, 2008!
19!
20!
Cannesson ve ark, 2005!
Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic
waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients!
Prospektif klinik çalışma!
MV yapılan 22 erişkin!
21!
Cannesson ve ark, 2005!
Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic
waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients!
22!
Cannesson ve ark, 2005!
Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic
waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients!
$
Sonuç olarak$
∆POP and ∆PP arasında kuvvetli bir paralellik ve iyi
bir uyuşma vardır.$
$
Ayrıca, ∆POP intraarteryel kateter olmayan
hastalarda ∆PP yi saptama potansiyeline sahiptir.$
23!
PVI
!
24!
Cannesson ve ark, 2008!
∆POP un otomatik ve devamlı monitörizasyonu için$
PVI yeni bir parametredir.$
$
PVI, genel anestezi altında MV lu hastalarda$
sıvı cevabını gösterebilir mi?!
Metot$
KABG olan 25 ardışık hasta, standart indüksiyon.$
İnvaziv arter, CVP, PAK (CI ve SVI), $
∆PP, PPV, ∆POP, PVI!
25!
Cannesson ve ark, 2008!
PVI,$
MV altındaki hastaların sıvı cevabının,
non-invaziv, otomatik ve sürekli$
bir monitördür.!
26!
Zimmermann, Eur J Anaesthesiol 2010!
27!
Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter–Derived Pleth
Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management!
Forget ve ark, Anesth Analg 2010!
Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta!
RCT!
PVI Grubu!
Kontrol Grubu!
❖ 
❖ 
❖ 
❖ 
500 mL krist infüzyonu, 2
mL/kg/sa infüzyon!
PVI >%13 ise 250 mL
kolloid, gerekirse her 5
dk da tekrar!
OAB<65 mmHg ise NE
infüzyonu!
❖ 
❖ 
❖ 
500 mL krist infüzyonu, 4-8 mL/
kg/sa infüzyon!
Kan kaybı >50 mL, CVP <6 mmHg
veya OAB <65 mmHg ise bolus
kolloid, gerekirse her 5 dk da
tekrar !
OAB<65 mmHg ise NE infüzyonu!
28!
Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter–Derived Pleth
Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management!
Forget ve ark, Anesth Analg 2010!
❖ 
• 
Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta!
İntraoperatif laktat, Postoperatif kreatinin ve komplikasyonlar!
Sonuç!
Postoperatif kreatinin
ve komplikasyonlar
açısından gruplar
arasında bir fark yok.!
29!
30!
31!
32!
33!
KAH!
PVI!
34!
35!
36!
37!
Kısıtlamalar!
❖ 
Hipotermi!
❖ 
Yoğun vazokonstriktif ajan kullanımı!
38!
Nexfin !
39!
Teknik!
Nexfin, parmak manşonunun şişirilmesi ile klempe
edilen parmak arterinin her atımda çapındaki
değişikliğin infrared fotoelektriksel pletismografla
ölçülmesi esasına dayanır.!
40!
❖ 
25 hastada 66 çift ölçüm!
❖ 
CO ölçümü!
❖ 
Özefagial Doppler ve Nexfin ile!
❖ 
Bazal değer ve fenilefrin bolusu sonrası!
41!
CO ölçümü
!
Fenilefrin!
Öncesi!
Sonrası!
42!
CO ölçümü
!
Fenilefrin!
Öncesi! ve Sonrası!
Sonuç:!
Nexfin ile ölçülen CO, özofageal Doppler ile ölçülen
CO arasında güçlü bir korelasyon vardır!
43!
44!
Neden uygun değil?!
Tekrarlayan ölçümlerin hassasiyeti azaltması$
Yaygın ödem varlığı (10 hasta)$
Uzun süreli vazokonstriktör kullanımı!
45!
Pasif Bacak Kaldırma!
❖ 
MV gerekmez!
❖ 
46!
ETE gerekmez!
Marik 2011!
Spontan soluyan bir hastada volüm
değerlendirmenin yegane yoludur.!
47!
Teboul 2008!
Kısıtlamalar!
❖ 
Acil resusitasyon!
❖ 
YB a ilk kabul sırasında!
48!
TEE - TTE!
49!
Teknik!
❖ 
IVC ve SVC çapındaki!
❖ 
Aortik kan akımındaki!
❖ 
Stroke volümdeki !
! !solunumsal değişmelerle volüm gereksinimini !
!belirlemeye yardımcı olur.!
50!
Pugsley 2010!
!!
Kısıtlamalar!
❖ 
Pratik değil$
❖ 
Devamlı ölçüm yok$
❖ 
Deneyim gerekli$
❖ 
Uzun eğitim süreci$
❖ 
Göreceli invaziv$
❖ 
İnsan hatasına yatkınlık!
51!
Biyoempedans!
Kardiyak siklus sırasındaki yüksek frekansdaki
elektriksel sinyalin amplitüdündeki değişikliklere
dayanarak kalp debisini hesaplamayi sağlayan
non-invaziv ölçüm yöntemidir.!
52!
Hofer 2014!
Biyoempedans!
53!
Dazzani 2005!
Kısıtlamalar!
❖ 
Aşırı intratorasik sıvı varlığında güvenilirlik azalır$
❖ 
Elektrotlar arası mesafe arttıkça güvenilirlik bozulur$
❖ 
YB da uygun değil$
❖ 
Elektriksel gürültü$
❖ 
Hareketli hasta!
54!
Biyoreaktans!
Biyoreaktans ise ciltteki elektrotlar aracılığı ile göğüs
boşluğundan geçen elektriksel akımın frekansındaki
değişiklikleri analiz etmeyi içerir. Bu değişiklikler
pulsatil aortik kan akımından kaynaklanır.!
55!
Marik 2013!
Biyoreaktans!
NICOM!
56!
Marik 2013!
Avantajları!
❖ 
Tamamıyla NON-İNVAZİV dir!
❖ 
Kullanımı kolaydır!
❖ 
Kullanıcı hatası yoktur!
❖ 
Aritmilerde de ölçüm yapabilir!
❖ 
Elektrotlar arası mesafe önemli değildir!
57!
Fluid responsiveness predicted by noninvasive
Bioreactance-based passive leg raise test!
Benomar, Intensive Care Med 2010!
Prospektif, iki merkezli$
Açık kalp cerrahisi sonrası YB a giden Ardışık 75 hasta!
Devamlı Biyoreaktans CO ölçümü$
$ $Bazal, PLR ve 500 mL kolloid inf sonrası!
Sonuç$
PLR sırasında CO daki
değişikliklerden sıvı cevabını
belirlemede$
bioreaktans-bazlı$
NICOM sistemi$
klinik olarak geçerli metotdur.!
58!
Benomar 2010!
Kısıtlamalar!
❖ 
Elektrokoter!
❖ 
Geniş sıvı şiftlerinde !
❖ 
Pulmoner patolojilerde!
❖ 
Torasik patolojilerde!
!!
!
!doğru bilgi vermeyebilir!
59!
Hofer 2014"
Dazzani 2005!
NICO!
❖ 
Fick prensibine dayanır!
❖ 
CO2 in yeniden solutulması ile çalışır.!
60!
Marik 2013!
Kısıtlamalar!
❖ 
❖ 
Endotrakeal entübasyon gereklidir !
Yeniden solumayı (rebreathing) tolere edemeyen
kastalarda kontrendikedir!
❖ 
Yeniden soluma valvi ölüboşluğu artırır!
❖ 
Şantlar etkinliğini azaltır!
61!
Pediyatrik Hastalar!
62!
Operasyon geçiren 30 çoçuk hasta !
Volüm ekspansiyonu!
öncesi ve sonrası!
• 
• 
• 
△PP, PPV, !
△POP, PVI, !
△Vpeak!
Aortik pik akımdaki (△Vpeak) solunumsal değişiklikler !
sıvı yanıtını öngörmede daha uygundur!
63!
Gan ve ark, 2013!
Sonuçlar!
Statik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir. !
•  Dinamik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir. !
•  Platismografik yöntemleri içeren çalışmalar yetersizdir.!
• 
Aortik pik akımdaki (△Vpeak) solunumsal değişiklikler$
pediyatrik yaş grubunda sıvı yanıtını öngormede tek uygun metottur.!
64!
Az-invaziv!
Non-invaziv!
Transpulmoner termodilüsyon!
Torasik bioempedans!
!PiCCO!
Ekokardiyografi!
Lityum dilüsyon yöntemi!
!TTE, TEE!
!LiDCO!
Nexfin!
Kan basıncı eğrisi analizi!
PVI!
!Flotrac/Vigileo!
Pasif Ayak Kaldırma!
VIP!
65!
V I P!
Noninvaziv monitör en iyisidir !
!
En iyi noninvaziv monitör ise!
– ANESTEZİ HEKİMİ dir!!
66!
SONUÇ!
Beklenmedik şekilde uzayan!
ve beklenmedik şekilde kanayan cerrahilerde
non-invaziv monitörler!
daha kolay uygulanabilir.!
67!
SONUÇ!
Acil durumlarda!
non-invaziv monitörler!
daha kolay uygulanabilir.!
68!
O halde neden İNVAZİV monitörizasyon?
69!
!
70!
Download

Vücut Sıvı Volümünün Değerlendirilmesi