Journal of Contemporary Medicine 2014; 4(Supp): CR 48-51
Gulec et al.
Case Report / Olgu Sunusu
Akut Karın ile Eş Zamanlı Gelişen Mortal Nekrotizan Fasiit Olgusu
Necrotizing Faciitis-Acute Abdomen And Anaesthesia
Handan Güleç1, Yurdal Akın Kepek1, Hansa Yaşar1, Aysun Kurtay1, Zehra Tutal1, Münire
Babayiğit1, Eyüp Horasanlı1
1
Keciören Training and
Research Hospital
Ankara-Turkey
Corresponding Author:
Dr. Handan Güleç
Department of
Anaesthesiology, Kecioren
education and research
hospital, Pinarbasi M,
Adatepe S, No 25 06380,
Kecioren, Ankara, Turkey
E-mail:
[email protected]
Tel: +905056725948
Fax: +903123569017
Özet
Nekrotizan fasiit (NF) yüksek morbidite ve mortaliteya sahip deri,
derialtı dokusu ve fasyanın ilerleyici nekrozu ile karakterize nadir görülen
bir yumuşak doku enfeksiyonudur . Genellikle toksin üreten bakterilerin
neden olduğu bu enfeksiyon
vücudun herhangi bir bölgesinde ortaya
çıkabilir ancak ağırlıklı olarak abdominal duvar, perine ve ekstremitelerde
gelişir. NF tedavisi tüm nekrotik dokuların radikal cerrahi debridmanı ,
geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve beslenme desteğini içerir. Bu
yazıda, akut karın nedeniyle opere edilen, eş zamanlı olarak lösemi ön tanısı
alan bir nekrotizan fasiit olgusunu sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: fasiit, anestezi
Abstract
Başvuru Tarihi/Received :
05-02-2014
Düzeltme Tarihi/Revised:
08-03-2014
Kabul Tarihi/Accepted:
26-04-2014
Necrotizing fasciitis ( NF) is a rare soft-tissue infection characterized
by progressive necrosis of the skin, subcutaneous tissue, and fascia with a
high morbidity and mortality. This infection, which is usually induced by
toxin producing bacteria, can occur in any region of the body but it is
predominantly located in the abdominal wall, perineum and extremities . NF
treatments consist of radical surgical debridement of all involved necrotic
tissue, use of broad spectrum antibiotics, and nutritional support. In this
article, we aimed to present a necrotizing fasciitis case who underwent
operation due to an acute abdomen in the same period with an initial
diagnosis of leukemia.
Key Words: faciitis, anaesthesia
CR-48
Çağdaş Tıp Dergisi 2014; 4(Supp): CR 48-51
Giriş
Nekrotizan fasiit (NF) yumuşak doku ve
fasyaların hızla yayılan nekrozu ile karakterize,
uygun ve zamanında tedavi edilmezse mortal
seyredebilen, nadir görülen bir hastalıktır.
Ciltteki epidermis lezyonları: impetigo, erizipel,
follikülit, ektima, fronkülozis ve karbonkülozis
şeklinde kendini belli eder. Selülit, cilt ve
kısmen cilti altı yağlı dokuyu ilgilendiren bir
infeksiyondur. En sık olarak streptokoklar ile
gelişir, nadiren de daha sınırlı bir alanda
stafilokoklar tarafından oluşabilirler. Deride
kızarıklık, hassasiyet ve şişlik şeklinde
belirirler. Erizipel ise peteşi ve ekimozlarla
seyreden bir selülit türüdür.
Hızlı, agresif seyreden bu hastalıkta erken
tanı ve tedaviyle mortalite ve morbidite
önlenebilir. Tedavisi geniş cerrahi debridman,
antibiyoterapi ve destek tedaviden oluşur.
Olgu
Karın ağrısı yakınması ile acil servise
başvuran 63 yaşındaki erkek hastanın
özgeçmişinde koroner arter hastalığı,koroner
bypass, benign prostat hipertrofisi mevcuttu.
Yapılan fizik muayenesinde bilinci açık,
oryante, koopere, Glaskow Koma Skalası
(GKS): 15, kardiovasküler sistem doğal,
solunum sesleri azalmış, batında distansiyon ve
yaygın hassasiyet, sol diz bölgesinde 3x5 cm
ebatlarında ekimoz saptandı (Resim 1). Ateş:
37.3⁰C, kan basıncı:140/67mmHg, nabız:130
atım/ dk, solunum sayısı:28/dk idi. Kan gazında
pH:7.40,PO2:68.9,PCO2:19.8,HCO3:12.4,BE:9.6 olarak ölçüldü. Laboratuar tetkiklerinde
WBC:81.2x10/Ul,
Hgb:11.6
g/dl,
Plt:21x1000/Ul, Üre:39 mg/dl, Cr:1.12, Na: 130
mEq/L, K: 3.7 mEq/L tespit edildi.
Öyküsünden bir gün önce arkadaşlarıyla
şakalaşırken diz üstü bölgesine hafif bir travma
aldığı oluşan ekimozun bu travmaya sekonder
olduğu öğrenildi. Acil serviste çekilen tüm
abdomen bilgisayarlı tomografisinde batın sağ
alt kadranda çekum anteriorunda çapı 3 cm
mayi tesbit edildi. Yapılan iç hastalıkları kliniği
tarafından yapılan değerlendirme sonucu
Güleç ve ark.
mevcut kan tablosu nedeniyle lösemi öntanısı
konularak hematoloji kliniği olan bir merkezde
ileri tetkik ve tedavisi önerildi.
Resim 1
Hasta Amerikan Society of Anesthesiologist
(ASA) sınıflamasına göre ASA III-E olarak
değerlendirilen hasta onamı alınarak genel
anestezi altında akut batın tanısıyla acil
operasyona alındı. Operasyon odasında
Elektrokardiyografi (EKG), SpO2, intraarteriyel
kan basıncı monitörizasyonunu takiben 18 G
branül ile damaryolu açıldı. İntravenöz (iv)
tiyopental (0.7 mg/kg) ve fentanil (1 mcg/kg)
ile 0.1 mg/kg veküronyum ile indüksiyonu
takiben entübe edildi. Anestezi idamesi %1-2
sevofluran ve %50-50 O2-NO2 ile sağlandı.
Cerrahi steril örtünmesi esnasında sol bacaktaki
ekimoz ve şişliğin tüm uyluk bölgesine
yayıldığı tespit edildi. Bunun üzerine ortopedi
kliniğinden konsültasyon istendi. Laparotomiye
başlanmadan floroskopi ile tüm extremiteler
tarandı. Herhangi
bir patolojik kırık
saptanmaması
nedeniyle
ekstremitedeki
patolojinin
postoperatif
tekrar
değerlendirmesine karar verildikten sonra
operasyona başlandı. Laparotomide nekroz
geliştiği tespit edilen 15-20 cm. uzunluğundaki
ince
bağırsak
bölümü
rezeke
edildi.
İntraoperatif hipotansiyon gelişmesi üzerine 5
mcg/kg/dk
dopamin,
0.1
mcg/kg/dk
noradrenalin infuzyonu başlandı. Perioperatif
5 Ü TDP, 2 Ü ES replasmanı yapıldı.
Operasyonun sonunda i.v. 40 mg tramadol
injeksiyonunu takiben 40 mg/ sa infüzyona
başlanarak analjezi sağlandı. Hasta postoperatif
dönemde
genel yoğun bakım ünitesine
Journal of Contemporary Medicine 2014; 4(Supp): CR 48-51
(GYBÜ) alınarak mekanik ventilatöre bağlandı.
Buradaki kontrol muayenesinde sol bacakta
ekimoz ve şişliğin olduğu yerde cilt altı
krepitasyonlar alındı ve periferik nabızlar palpe
edilemedi. Doppler USG çekildi ve sol bacakta
cilt altında ve kasların arasında yaygın hava
olduğu tespit edildi. Kompartman sendromu
tanısıyla ortopedistler tarafından GYBÜ
içerisinde fasiotomi yapıldı. Kalp damar
cerrahının değerlendirmesi sonucu arteriyel
oklüzyonu düşünülmedi ve anjiodel infüzyonu
başlandı. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı
tarafından gazlı gangren tanısıyla penisilin G
6x4 milyon Ü, Klindamisin 3x900 mg,
vankomisin 4x500 mg başlandı. Postoperatif 1.
gün inotropik desteğin arttılmasına rağmen
hipotansiyon gelişen hasta postoperatif
18.saatte arrest oldu. Bir saatlik resusitasyona
cevap vermeyen hasta exitus kabul edildi.
Tartışma
Nekrotizan fasiiti ilk olarak ünlü Fransız
cerrah Ambrose Pare (1510- 1590) tarafından
tariflenmiştir. 18. Ve 19. Yüzyıllarda aynı
klinik tablo Pouteau, Jones ve Fournier gibi
farklı hekimlerce farklı isimlerle tariflenmiştir.
Meleney 1924 ‘te kliğine streptekokların etken
olduğunu olduğunu tespit ederek akut hemolitik
streptokokal gangren ismini vernmiştir.
Bundan 30 yıl sonrasında da Wilson nekrotizan
fasiit ismini kullanıp literatüre kazandırmıştır
(1).
Etyolojisinde sinerjistik etki gösteren aerob
ve anaerob pek çok bakterinin rol aldığı bilinen
NF benzer seyir gsteren birçok hastalıkla
beraber nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu
(NYDE) olarak tanımlanmaktadır. Yeterli
çalışma olmamakla birlikte NYDE larının
100.000 hastada 5-27 oranında görüldü
bildirilmektedir. Erkeklerde ve 50-60 yaş arası
sık görülmektedir (2).
Tamamen sağlıklı bireylerde de görülebilen
NF için ileri yaş, diabetes mellitus, obezite,
sigara alkol kullanımı,
immünsupresyon,
alkolizm,
travma,
operasyon,
yanık,
ateroskleroz, kronik karaciğer hastalığı böcek
ısırması, bağışıklık sistemini baskılayan
Gulec et al.
durumlar, parenteral ilaç kullanımı risk
faktörüdür(3,4).
Hastamızın laboratuar değerlendirmesinde
lökositoz saptanmış olup lösemi olabileceği
düşünüldü. Minör travmayı takiben cerrahi
stres ile birlikte lösemi varlığının nekrotizan
fasiiti
gelişimine
neden
olduğunu
düşünmekteyiz. Literatürde uzun süreli
nonsteroid antienflamatuar ilaç (NSAİ)
kullanımı da NF için tek başına bir risk faktörü
olabileceği belirtilmiştir(5). Ancak hastamızın
anamnezinde NSAİ kullanım hikâyesi tespit
edilmedi.
NF’in başlangıç bulguları; etkilenen bölgede
ödem, kızarıklık, ısı artışı ve ağrıdır(6).
Olgumuzda ise sadece ekimoz ve ödem
mevcuttu. Erken dönem bulgular sıklıkla
selüliti taklit eder ve bu nedenle vakaların
çoğunda tanı gecikir. Damarlarda oluşan
trombüse ikincil deri nekrozu gelişebilir.
Tedavi edilmeyen vakalarda lezyon bölgesinde
kırmızı-mor renkten gri-maviye dönüşen renk
değişlikliği görülür ve 3-5 gün içinde bu
bölgede ince duvarlı hemorajik büller oluşur.
Damarlarda oluşan trombüse ikincil deri
nekrozu gelişebilir (7). Tedavinin temelini
erken tanı, geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisi, geride nekrotik doku kalmayacak
şekilde, sağlam dokulara kadar ulaşan ve
gerektiğinde tekrarlanan geniş debridmanlar,
sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi, enfekte
bölgenin yeterli oksijenizasyonu için gereğinde
hiperbarik O2 tedavisi ile birlikte yeterli
nütrisyonel destek ve analjezinin sağlanması
oluşturur(8,9). Hastamızda etkilenen bölge
üzerinde ekimotik lezyonlar oluştu. Biz de
gerekli konsültasyonları yaparak hastamıza
intravenöz hidrasyon ve geniş spektrumlu
antibiyoterapi başladık. Postoperatif dönemde
tramadol infüzyonu ile analjezi sağladık.
Hastamızın takibinde kreatinin değerlerinde
yükselme olurken elektrolitleri imbalansı
gelişmedi.
Klindamisin gram pozitif koklar ve
anaeroblar üzerine etkili olduğundan başlangıç
tedavisi içerisinde yer alması önerilir(10).
Enfeksiyon hastalıkları kiniğinin önerisiyle
hastamıza penisilin G 6x4 milyon Ü,
CR-50
Çağdaş Tıp Dergisi 2014; 4(Supp): CR 48-51
klindamisin 3x900 mg, vankomisin 4x500 mg
ile geniş antibiyoterapi başlanmıştır.
NF’te erken tanı ve etkili tedaviye rağmen
mortalite yüksektir (% 30-70) ve hastalığınn
seyrini belirleyen temel faktör etken patojenin
virülansıdır(11). Hastamızda da çok agresif bir
seyir gerçekleşmiş olup hızlı ve multidisipliner
yaklaşımla
tedaviye
rağmen
hastaneye
gelişinden yaklaşık olarak bir gün sonra
kaybedilmiştir.
Sonuç olarak nadir görülmekle birlikte
yüksek mortaliteye sahip olan bu hastalıkta
tanıda şüpheci olup multidisipliner bir
yaklaşımla
hızlı
ve
agresif
tedavi
uygulanmalıdır.
Kaynaklar
1-Ayhan S., DemirtaşY., Biri A., Başterzi Y.,
Bayramoğlu Ö., Latifoğlu O.,Güner H., Çenetoğlu S. Akut
Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu: Derleme ve İki
Olgu Sunumu. Türk plast rekonstr est cer der .2004; 12:1.
2-Demir CY, Kunt A. Nekrotizan yumuşak doku
enfeksiyonları: Klinik sonuclarımız. İnonu Univ Tıp Fak
Derg. 2003; 10(4): 187-90.
3-Ozgenel GY, Akın S, Kahveci R, Ozbek S, Ozcan
M. Nekrotizan fasiitli 30 hastanın klinik değerlendirmesi
ve tedavi sonucları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2004;
10(2): 110-4.
4.Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections
in injection drug users. InfectDisClin North Am 2002; 16:
697–712.
5. Simonart T. Group A beta-haemolytic streptococcal
necrotizing fasciitis: early diagnosis and clinical features.
Dermatology 2004; 208: 5–9.
6.Krieg A., Röhrborn A., Schulte am Esch J., et all.
Necrotizing fasciitis: icrobiological characteristics and
predictors of postoperative outcome. Eur J Med Res
(2009) 14: 30-36
7-Jallali N. Necrotizing fasciitis: its aetiology,
diagnosis and management. Nurs Times 2003; 99: 51–53.
8. Scott SD, Dawes RF, Tate JJ, Royle GT, Karran SJ.
Thepractical management of Fournier’s gangrene. Ann R
CollSurgEngl. 1988; 70: 16–20.
9. Clark LA, Moon RE. Hyperbaric oxygen in the
treatment of life-threatening soft-tissue infections. Respir
Care Clin N Am 1999; 5: 203-19.
10.Elliott DC, Kufera JA, Myers RA. Necrotizing soft
tissue infections. Risk factors formortality and strategies
for management. AnnSurg 1996; 224: 672–683.
11.Simonart
T.
Group
A
beta-haemolytic
streptococcal necrotizing fasciitis: early diagnosis and
clinical features. Dermatology 2004; 208: 5–9.
Güleç ve ark.
Download

Akut Karın ile Eş Zamanlı Gelişen Mortal