POSUDOK
o zdravotnej spôsobilosti na výkon konkrétnej činnosti
Údaje o zamestnávateľovi :
a) ak ide o právnickú osobu*) ...................................................................................................
Obchodné meno a právna forma :
WINLOG,s.r.o.
Sídlo: Pod hájom 952/1, 018 41 Dubnica nad Váhom, IČO: 44 681 879
b) ak ide o fyzickú osobu – podnikateľa*) ................................................................................
Meno a priezvisko : .....................................................................................................................
Bydlisko : .....................................................................................................................................
Údaje o zamestnancovi :
Meno a priezvisko : .....................................................................................................................
Rodné číslo : ................................................................................................................................
Bydlisko : .....................................................................................................................................
Pracovné zaradenie - konkrétna činnosť : skladník v textilnom priemysle
Posúdenie zdravotnej spôsobilosti k: Práca s PC** - Práca s bremenami** - Nočná práca** Vodič motorového vozidla** Práca v epidemiologicky závažných činnostiach**
- poživatiny
- práca s ľudských telom
Iné: žehliareň – vyššie teploty, horúca para,
chemická čistiaca látka – technický benzín
(uviesť aj iné dôležité informácie pre lekára, napr. spolupôsobiace faktory práce, rozpis používaných
chemických látok a pod .)
Návrh termínu kontrolného vyšetrenia : ....................................
Záver posudku :
-
Spôsobilý na výkon konkrétnej činnosti*)
-
Spôsobilý na výkon konkrétnej činnosti s obmedzením*) :
..................................................................................................................................................
(ak je potrebné, uviesť napr. časové obmedzenie)
-
Nespôsobilý na výkon konkrétnej činnosti*)
...............................................................................
odtlačok pečiatky a podpis lekára
vykonávajúceho lekársku preventívnu prehliadku
Dátum :
*
) nehodiace sa škrtnite
** požadované zakrúžkujte
Download

Tlačivo pre lekársku prehliadku