Derleme | Review
Türk Aile Hek Derg 2011;15(1):29-35
doi:10.2399/tahd.11.029
www.turkailehekderg.org
Yeme bozukluklar›na yaklafl›m
Approach to eating disorders
Demet Güleç Öyekçin1, Erkan Melih fiahin2
Summary
Yeme bozukluklar› t›bbi, sosyal ve psikolojik sorunlara yol açan, yaflam kalitesini olumsuz etkileyen yeme davran›fl› bozukluklar›d›r. Aile hekimleri, özellikle ergen k›zlarda görülen yeme bozuklu¤u ile
günlük pratiklerinde s›kça karfl›lafl›rlar. Bu yaz›, aile hekimlerinin uygulamalar›nda ihtiyaç duyacaklar› güncel bilgileri gözden geçirmektedir. Yeme bozukluklar› iki ana kategoride; anoreksiya nervoza ve
bulimiya nervoza olarak toplanmakla birlikte; çok say›da k›smi ve
subklinik sendromu da içerir. Anoreksiya, çok az miktarda besin al›m›, yemeyi reddetme ve kilo kayb›; bulimiya ise yemeyi k›s›tlama giriflimi sonras› geliflen denetimsiz yeme ataklar› ve izleyen telafi edici
kusma ile karakterizedir. Tan›; öykü ve ruhsal durum muayenesi s›ras›nda konulabilir. De¤erlendirme için temel biyokimyasal testler
gereklidir. Birinci basamak koflullar›nda kullan›m için geçerli tarama
sorular› önerilmifltir. Hastal›k, s›kl›kla efllik eden psikiyatrik efl tan›larla seyreder. Tedavinin amac› normal, sa¤l›kl›, bireysellefltirilmifl, sabit
bir vücut kilosu elde etmek, anormal yeme davran›fl›n› denetlemek
ve nüksleri önlemektir. Hastane bak›m› sadece baz› özel koflullarda
gerekebilir. Yeme bozuklu¤unda, aile hekimi, psikiyatr, beslenme
uzman›n› içeren bir ekip yaklafl›m› gereklidir; aile hekimleri çevrelerindeki sa¤l›k kaynaklar›n›n fark›nda olmal›d›rlar.
Eating disorders are defective eating behaviors that cause medical, social and psychiatric problems and affect the quality of life
of the patient. They are common especially among adolescent
girls and seen frequently by family physicians in daily practice.
Patients usually have accompanying psychiatric diagnosis. The
two main categories of eating disorders are anorexia nervosa and
bulimia nervosa, although there are too many partial and sub clinical syndromes. Anorexia is taking very little food and weight loss
due to rejecting eating; bulimia is characterized by uncontrolled
eating episodes after limiting eating and following purging behaviors such as vomiting. Diagnosis can be confirmed with history
and mental examination. Basic biochemicals workouts are necessary for the management of the patients. Suggested screening
questions are valid for use in primary care practice. Aim of the
treatment is to get a normal, healthy, stable body weight, to control abnormal eating behaviors, and to control relapses.
Hospitalization might be needed rarely for certain conditions. A
team approach consisting of a family physician, a psychiatrist and
a dietitian is needed so family physicians should be aware of all
health resources in their surroundings.
Anahtar sözcükler: Yeme bozuklu¤u, anoreksiya nervosa,
bulimiya nervosa, aile hekimli¤i, birinci basamak sa¤l›k bak›m›.
Key words: Eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa,
family practice, primary health care.
eme bozukluklar› t›bbi, sosyal ve psikolojik sorunlara yol açan, yaflam kalitesini olumsuz etkileyen
yeme davran›fl› bozukluklar›d›r.[1] Aile hekimleri,
toplumda özellikle ergenler aras›nda yayg›n görülen bu
konuyu iyi bilmeli, hastalar› saptamal› ve tedavilerini
sürdürmelidir. Aile hekimlerinin uygulamalar›n› düzenlerken ihtiyaç duyacaklar› güncel bilgiler bu yaz›da sunulmufltur.
Yeme bozukluklar› flüphesiz ki de¤iflik flekillerde yüzy›llarca var olmufl, ancak 1950’lerden bu yana yayg›nl›klar› giderek artm›flt›r. Bir sendrom ya da semptom kümesi olarak de¤erlendirilebilecek bu bozukluklar›n seyri öngörülebilir ve ço¤unlukla tedaviye iyi yan›t verirler. Yeme bozukluklar›na tan› koymak için kilo kayb›n›n dereceleri, kilo ve beden imgesine karfl› tutumlar gibi boyutsal niteliklerin ne oldu¤una dair kesin s›n›rlar gerekir.[2]
Y
1)
2)
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›, Psikiyatri Uzman›, Çanakkale
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr., Çanakkale
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
Derleme
Özet
29
DSM IV’e göre, yeme bozukluklar› nadiren tek bafl›na
görülürler, bu bozuklulara neredeyse her zaman psikiyatrik bozukluklar efllik eder.[3,4]
Derleme
Yeme bozukluklar›n›n iki ana kategorisini oluflturan
anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza yan›nda çok say›da k›smi ve subklinik sendrom vard›r. Etiyolojileri henüz
ayd›nlat›lamam›fl bu bozukluklar s›kl›kla genç k›zlarda görülür. Kronik ve ilerleyicidirler. Tedavi edilmeden b›rak›ld›¤›nda yaflam› tehdit edebilecek sonuçlar› vard›r.[5]
Yeme bozuklu¤u tan›s› erken yaflta ve hastal›¤›n erken
döneminde konabilir ve tedavi edilirse klinik sonuçlar iyi
olabilir. Ergenlerin sa¤l›k bak›m›nda önemli yeri olan aile
hekimleri bu hastal›¤›n tan›s›nda kritik roldedirler.[6] Bu
bozukluklar›n bir fleklinden di¤erine geçifl, örne¤in anoreksiya nervozadan bulimiya nervozaya veya tam sendromlardan subklinik sendromlara geçifl yayg›n olarak görülür.[7]
Anoreksiya Nervoza
Anoreksiya, çok az miktarda besin al›m›, yemeyi reddetme ve sonucunda oluflan kilo kayb›yla karakterizedir.
Anoreksiya nervoza terimi Yunanca ‘ifltah kayb›’ anlam›na
gelir.
Bafll›ca üç ölçütü vard›r:
• Birincisi, kiflinin kendisinin neden oldu¤u önemli bir
dereceye varan fliddetli açl›kt›r.
• ‹kincisi zay›fl›¤a karfl› amans›z bir dürtü ve/veya fliflmanl›¤a
karfl› hastal›k derecesine varan bir korkudur.
• Üçüncüsü, fliddetli açl›ktan kaynaklanan t›bbi belirti ve
bulgular›n varl›¤›d›r.
Beden imgesinin çarp›t›lmas› rahats›z edicidir ama de¤iflmez veya tan› koydurucu de¤ildir.[2] Anoreksiya nervozan›n k›s›tl› alt tip ile t›kan›rcas›na yeme ve/veya ç›kartma
gösteren iki alt tipi vard›r. Anoreksiya nervoza olgular›n›n
yaklafl›k yüzde 50’sinde; klasik, geleneksel g›da al›m› oldukça k›s›tl›d›r veya kompulsif olarak afl›r› hareketlidirler.[8] ‹kinci alt tip olan t›k›n›rcas›na yeme ve ç›kartma tipinde, hastalar diyet çabas› ile birlikte t›k›n›rcas›na yeme
ve ç›kartma dönemleri yaflarlar. Anoreksiya nervoza hastalar›nda büyük oranda tedaviye direnç görülür.[9]
Anoreksiya nervozada kifliler, yafl› ve boy uzunlu¤u için
ola¤an say›lan en az kiloda ya da bunun üzerinde bir vücut
a¤›rl›¤›na sahip olmay› kabul etmezler, beklenenin alt›nda
bir vücut a¤›rl›¤›na sahip olmalar›na karfl›n, kilo almaktan
ya da fliflman olmaktan afl›r› derecede korkarlar. Söz konusu olan, vücut a¤›rl›¤›n› ya da biçimini alg›lama bozuklu¤udur, kifli kendini nesnel bir flekilde de¤erlendiremez,
30
Güleç Öyekçin D, fiahin ME | Yeme bozukluklar›na yaklafl›m
vücut a¤›rl›¤›n›n düflüklü¤ünün önemini inkar eder. Menarfl sonras› genç k›zlarda ard›fl›k en az üç menstruel siklusun olmamas› ile karakterize amenore görülür.
Bulimiya Nervoza
Bulimiya teriminin Yunanca’daki anlam› ‘öküz açl›¤›’d›r. Tekrarlayan t›k›n›rcas›na yeme nöbetleri, zaman,
zaman afl›r› miktarda g›da tüketme ve/veya yeme dürtüsü
denetimi eksikli¤i yeme nöbetlerine efllik eder.[2] Birey kilo almas›n› engellemek için isteyerek kusma, laksatif, diüretik, lavman ya da di¤er ilaçlar› kötüye kullanma, diyet,
afl›r› egzersiz gibi tekrarlayan uygunsuz dengeleyici davran›fllarda bulunur. T›k›n›rcas›na yeme ve uygunsuz dengeleyici davran›fllar birlikte, ortalama 3 ay boyunca, haftada en az iki kez meydana gelir. Kiflilerin öz de¤erlendirmeleri beden ölçüleri ve kilodan fazlas›yla etkilenir.
De¤erlendirme bozuklu¤u sadece anoreksiya nervoza
nöbetlerini süresi ile s›n›rl› de¤ildir. Bu belirtilerin bir
arada olmas› ile bulimiya nervoza tan›s› konur.
Bulimiya nervozan›n iki tipi vard›r. Ç›kartma olan tip
ve ç›kartma olmayan tip. Ç›kartma olan tipte, bulimiya
nöbetinde, istemli kusma veya laksatif, diüretik ve lavmanlar›n kötüye kullan›m› görülür.[10]
Etiyolojik Faktörler
Yeme bozukluklar›n›n etiyolojisi ve patofizyolojisi
günümüzde halen tart›flmal›d›r. Yap›lan ikiz araflt›rmalar›nda anoreksiya ve bulimiya için ortalama %50’den
%80’e varan genetik yatk›nl›k bulunmufltur. Bu durum,
hastal›¤›n biyolojik do¤as›na iflaret eder.[11,12] Psikososyal
ve çevresel etmenler de patojenezde önemli rol oynar.[13]
Dolay›s›yla genellikle hastal›¤›n çok faktörlü oldu¤u düflünülür. Yeme bozukluklar›nda çoklu nörobiyolojik duyarl›l›ktan söz edilir.[14] Bulimiya ve iliflkili t›k›n›rcas›na
yeme bozukluklar›nda özellikle santral serotonin sistemindeki bozukluklar›n etkili oldu¤u bilinmektedir.[15]
Yeme bozukluklar›nda epidemiyolojik risk faktörleri
aras›nda kültürel özellikler, cinsiyet, yafl, ailedeki ruhsal
bozukluklar, ailenin yaflam tarz›, sosyo-ekonomik s›n›f,
kiflilik rolü, önceki psikolojik bozukluklar, ergenlik yafl›,
genetik, cinsel e¤ilim, t›bbi efl tan› ve meslek yer al›r.
Özellikle anoreksiya nervozan›n nörolojik gelifliminde
bu faktörler önemlidir.[16] Aile içindeki yaflant›, yeme bozuklu¤u tan›s› alm›fl kiflinin ana ya da baba ile ba¤lanma
iliflkisi, kiflilik ve mizaç özellikleri, emosyonel durumun
düzenlenmesi ve aile içinde kiloyu belirleyen ögeler ve fiziksel yaklafl›mlar da bu bozukluklar›n geliflmesine katk›da bulunur.[17] Günümüz toplumu zay›f bedene yüksek
cinsel çekicilik atfeder. Zay›f bir bedene sahip sanatç› ve
sporcular kitle iletiflim araçlar› ile özellikle ergenlere rol
model oluflturarak zay›flama bask›s›na ve yeme bozukluklar›n›n geliflimine katk›da bulunmaktad›rlar.[18]
Ailedeki yeme bozuklu¤u geçmifli, afektif spektrum
bozukluklar›, anksiyete bozukluklar›, obsesif kompulsif
bozukluklar (OKB), obezite, aileden gelen al›flkanl›klar
etiyopatogenezdeki di¤er önemli etmenlerdir.[19] Çocuklukta görülen duygu durum ve anksiyete bozukluklar›,
OKB, mükemmeliyetçi kiflilik e¤ilimlerinin erkenden ortaya ç›kmas›, yeme bozukluklar›n›n geliflmesinde özellikle anoreksiya nervozada etkilidir.[20]
Tip 1 diyabetik genç yetiflkinlerde yeme bozuklu¤unda
herhangi bir art›fl gözlenmemifltir; ancak insuline ba¤›ml›
diabetes mellitus varl›¤› yeme bozuklu¤unun varl›¤›n› gizleyebilir ve bu da kesin olarak tedaviyi karmafl›klaflt›r›r.[23]
Yeme bozuklu¤unun ortaya ç›kmas›na neden olan
hiçbir tetikleyici faktör tek bafl›na yeterli de¤ildir. Bir yeme bozuklu¤unun ortaya ç›kma olas›l›¤›, h›zland›r›c› risk
faktörlerinin say›s› ve a¤›rl›klar›yla ilgili görünmektedir.
Yeme bozukluklar›nda çok fazla tetikleyici faktör tan›mlanm›flt›r. Bunlar aras›nda en s›k tan›mlanan faktörler:
Anoreksiya için:
• Obstetrik sorunlar,
• Çocukluk ça¤› beslenme ve uyku sorunlar›,
• Afl›r› kayg›l› ebeveynler,
• Obsesif-kompülsif özellikler,
• Mükemmeliyetçilik.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diyet yapma,
Çocukluk ça¤› obezitesi,
Ailede obezite varl›¤›,
Alkolizm, erken ergenlik,
Elefltirilere hassasiyet,
Cinsellik ve menstruasyon döneminden i¤renme,
Yer de¤iflikli¤i,
Cinsel kötüye kullan›m,
Aile içi uyumsuzluklard›r.[24]
Kal›c› yeme bozukluklar›n›n en önemli sürdürücüleri
d›flsal sosyal pekifltireçler ile içsel, psikolojik ya da fizyolojik pekifltireçlerin bir arada olmas›d›r.
Yeme Bozukluklar›nda Tan› ve
Klinik Özellikler
Derleme
Bulimi olgular›n› ele alan bir çal›flma, bu grubun, çocukluk ça¤›nda sa¤l›kl› kontrollerden daha fazla fiziksel,
duygusal ya da cinsel kötüye kullan›ma maruz kald›¤›n›,
bulimik olgular›n %30’nun çocukluk ça¤›nda cinsel istismara, %50’sinin ise fiziksel kötüye kullan›ma u¤rad›¤›n›
saptam›flt›r.[21] Bu yaflant›lar›n, yaflam›n ileri dönemlerinde
bir tür psikiyatrik bozukluk geliflmesine sebep oldu¤una
iliflkin kuflku yoktur, ancak bu bozuklu¤un mutlaka yeme
bozuklu¤u olmas› flart de¤ildir. Tek bafl›na cinsel kötüye
kullan›m›n bulimiya nervozan›n en büyük sebebi oldu¤una dair kan›t yoktur. Yeni bir araflt›rma, bulimik hastalarda Bcl-1 (glukokortikoid reseptör polimorfizm geni) alelinin normal bireylerden düflük oldu¤unu, çocuklukta cinsel ve fiziksel istismar›n yarataca¤› kronik stresin bu düflük
polimorfizm nedeniyle bulimiya etiyolojisinde önemli bir
temel mekanizma olabilece¤ini belirtmektedir.[22]
Bulimiya için ise:
Yeme bozukluklar›n›n tan›s› kolay konur. Konu hakk›nda bilgi birikimi ve deneyim sahibi bir hekim t›bbi öykü ve ruhsal durum muayenesi sonucunda tan›ya ulaflabilir.
Yapt›klar› spor veya geçim kayna¤›n› oluflturan ifl vücut
a¤›rl›¤› s›n›rlamas› ile iliflkili olan bireylerin kesinlikle yak›n izlemi gerekir. Anoreksiya ve bulimiya için en fazla risk
alt›nda olanlar; ergenler ve genç eriflkin k›zlard›r; bu konuda 14-18 yafl aral›¤›nda tarama yapmak uygun olacakt›r.[5]
Birinci basamak sa¤l›k görüflmelerinde önerilen tarama
sorular› flunlard›r:[5,6]
• Geçen y›l kaç kez diyet uygulad›n?
• Görüntünden memnun musun? Kendini fliflman görüyor
musun?
• Kilolu olman kendin hakk›nda nas›l düflündü¤ünü etkiler mi?
• Kilonda bir de¤iflim oldu mu?
• Kilo vermek için ya da afl›r› yemekten sonra hiç isteyerek
kustun mu? Müshil, idrar söktürücü ya da lavman
kulland›n m›?
Bu sorulardan herhangi birine olumlu yan›t al›n›rsa
tan›ya yönelik derinlemesine sorgulamalar› içeren araflt›rma yap›lmal›d›r.[25]
Yeme bozukluklar›nda bozulmufl beden alg›s›na s›kça
rastlan›r ancak olmas› zorunlu veya de¤iflmez de¤ildir.
Hekimler bulimiya nervoza tan›s›n› koyarken, bulimik
hastalar›n›n yaklafl›k yar›s›nda bulunan k›sa veya uzun bir
anoreksiya nöbeti geçirmifl olma olas›l›¤›n› araflt›rmal›d›r. Yeme bozuklu¤u olanlar utanç duyduklar›ndan, s›k
olarak semptomlar› gizlerler, tan› koymak için bir tak›m
özel çal›flmalar gerekebilir. Bir yeme bozuklu¤una tan›
koymada baflar›s›zl›¤›n en önemli nedeni yerinde sorular
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011
31
Derleme
sormamak olsa da, hastalar bulimiya nervozay› inkar etmektedir. Bulimik hastalarda difl (enamel kayb›), orofarenks de¤ifliklikleri gastroözefageal reflu, kendi kendini
kusturma nedeniyle parmak bo¤umu afl›nmas›, zay›f veya
normal kilolu bireylerde paratiroid ve tükrük bezlerinin
büyümesinden kaynaklanan fliflkin yanaklar bulimiya nervoza flüphesi uyand›rabilir.[26] Serum potasyum düflüklü¤ü
flüphe uyand›rmal›d›r.
Yeme bozuklu¤undan flüphelenildi¤inde ana-baba ve
yak›nlardan bilgi almak oldukça önemlidir. Temel tan›
ölçütleri bir yeme bozuklu¤u tan›s›n› do¤rular veya d›fllar. Benzer flekilde s›n›r düzeyde zekas›, hafif zeka gerili¤i veya geliflim bozuklu¤u olanlarda yeme bozukluklar›
gözden kaç›r›lmamal›d›r.[2]
Yeme Bozukluklar› ve Efl Tan›l› Durumlar
Yeme bozukluklar›nda efl tan›l› psikiyatrik durumlara
s›k rastlan›r; DSM-IV eksen 1 ve eksen 2 bozukluklar›
yayg›nd›r.[10] Özellikle B kümesi (narsisistik, histriyonik, s›n›r ve antisosyal) kiflilik bozukluklar›, duygu durum, anksiyete, obsesif-kompulsif bozukluklar ve madde kötüye kullan›m› yeme bozukluklar› ile birlikte görülen di¤er psikiyatrik hastal›klard›r.[3,4] Epidemiyolojik çal›flmalar ergen ve
yetiflkin popülasyonda bipolar bozukluk ve yeme bozuklu¤u iliflkisini göstermifltir. Özellikle bipolar bozukluk ile bulimiya nervoza birlikteli¤ine s›kl›kla rastlanmaktad›r.[27,28]
Yeme Bozukluklar›nda Kullan›lan
Laboratuar Tetkikleri ve
Klinik Özellikler
Yeme bozuklu¤u açl›k miktar› ve kilo vermek için kullan›lan yöntemler ile ortaya ç›kar. Afl›r› egzersiz, diyet,
müshil, diüretik kullan›m› ile açl›k sonucunda, kalp kas›
kayb›, aritmi, hipokalemi ve özk›y›m sonucu hasta yaflam›n› yitirebilir. Hastalarda fizik muayene, vücut a¤›rl›¤›,
boy, yaflamsal bulgular›n takibi, ortostatik kan bas›nc› de¤ifliklikleri, deri, kas, deri alt› ya¤ dokusunun incelenmesi, nörolojik inceleme (genellikle normaldir) mutlaka yap›lmal›d›r. Laboratuvar incelemeleri, yeme bozuklu¤u ve
bu bozuklu¤un yol açt›¤› t›bbi sonuçlar›n ciddiyetini anlamak için yararl› olabilir ancak belirsiz etiyolojilerin peflinden koflulmamal›d›r. Anoreksiya nervoza hastalar›n›n
tüm t›bbi sonuçlar› normal ç›ksa da yaflamlar›n› yitirebildikleri unutulmamal›d›r. Bu hastalar›n tedavisinde düzenli olarak uzman görüfllerinin al›nmas› gereklidir.[2]
Anoreksiya ya da bulimiya nervoza’da; kilo kayb›,
hastal›¤›n fliddeti, alt tipi ve morbidite oran› gibi bilgilerin elde edilebilmesi için tam kan say›m› (anemi s›kt›r),
elektrolitler, kan üre nitrojeni, kreatinin, TSH, serbest
32
Güleç Öyekçin D, fiahin ME | Yeme bozukluklar›na yaklafl›m
tiroksin, total protein, albumin, açl›k flekeri, kusma varsa
amilaz, serum fosfat ölçümleri ile EKG mutlaka yap›lmal›d›r. Her ne kadar anoreksiya hastalar›n›n tipik laboratuar de¤ifliklikleri olmasa da; hipokalemi, hiponatremi, karaci¤er fonksiyon testleri yüksekli¤i, leptin, T3, FSH,
LH ve östrojen düzeylerinin beklenen s›n›rlar›n alt›nda
olmas›, ghrelin, pankreatik polipeptid, TNF-α ve kortizol düzeylerinde yükselme saptanmaktad›r.[29] Üç aydan
uzun süredir amenore varsa kemik mineral yo¤unlu¤u,
kilo kayb› olan erkeklerde testesteron düzeyi ölçülmelidir. Diüretik, laksatif veya emetikleri kötüye kullananlarda böbrek fonksiyon testleri mutlaka yap›lmal›d›r.[30] ‹laç
kötüye kullan›m›ndan flüphelenildi¤inde kan ve idrar tetkikleri yap›lmal›d›r. Hastalar›n amfetamin gibi uyar›c›
ilaçlar› ifltah kontrolü ve heyecan yaflamak için kullan›labildi¤i ak›lda tutulmal›d›r.[31]
Hastaya uygulanacak laboratuar tetkikleri korkutmak
amaçl› kullan›lmamal› ve anormal test sonuçlar› aç›kça
konuflulmal›d›r. Yap›lan test sonuçlar›n›n konuflulmas›
hastal›¤›n ciddiyetini küçümseyen, inkar eden anoreksiya
hastalar›n›n durumunu gözden geçirmesi ve ciddiye almas›na yard›mc› olabilir.[2]
Ay›r›c› Tan›
Hastan›n öyküsü ve ruhsal durum muayenesi sonucunda yeme bozuklu¤u ayr›c› tan›s›n› yapmak zor de¤ildir.
Yeme bozukluklar›n›n temel olarak duygu durum bozukluklar›n›n dolayl› bir biçimde ortaya ç›kt›¤› hipotezi, aile
araflt›rmalar›n› da içeren baz› kan›tlar ile çürütülmüfltür.
Ancak duygu durum bozukluklar› genel olarak yeme bozukluklar› ile beraber var oldu¤undan (ya önce, ya ayn› anda veya yeme bozuklu¤undan sonra oluflur) ikisinin varl›¤›
dikkatli biçimde betimlenmeli ve bu bozukluklarla ilgili
zaman ak›fl› ve zamansal ard›fl›kl›k not edilmelidir.[32] Ço¤unlukla depresif belirtiler yeme bozuklu¤u bafllad›ktan
hemen sonra bafllar; bu belirtiler neredeyse hiçbir zaman
melankolik ya da psikotik belirtilere sahip de¤ildirler. Baz› araflt›rmalar bipolar mizaç bozuklu¤u tip I formunun
anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza ile san›ld›¤›ndan
daha fazla olguda beraber görüldü¤ünü ortaya koymufltur.[33] Efl zamanl› tipik olmayan depresyon örnekleri ve
mevsimsel duygu durum bozuklu¤u yaflayan (k›fl aylar›nda
afl›r› yemek yiyen ve uyuma e¤ilimi olan) bulimiya nervoza hastalar›; bulimiya nervoza ve depresif özelliklerin mevsimlere ba¤l› olarak kötüleflti¤inin göstergesi olabilir.[34]
Benzer biçimde yeme bozukluklar› ortaya ç›kmadan önce
veya sonras›nda anksiyete belirtileri ortaya ç›kabilir.[35]
Her ne kadar yeme bozukluklar›n›n %15 ile 20’sinde
OKB görülse de yeme bozukluklar› farkl› grup bozukluklard›r. Anoreksiya nervoza hastalar›nda ›srarc›l›k, mü-
kemmeliyetçilik, inatç›l›k, baflar›s›zl›k durumlar›nda gösterilen afl›r› duygusal hassasiyet gibi obsesif-kompulsif
özellikler ya da obsesif-kompulsif kiflilik bozukluklar› görülme olas›l›¤› OKB görülme oran›ndan daha fazlad›r.[36]
Yeme bozuklu¤u tan›l› hastalarda efl zamanl› t›bbi
hastal›klar›n da bulunabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Yeme
bozuklu¤u tan›s› alanlar›n yaklafl›k %98’inde fonksiyonel
sindirim bozukluklar› görülmektedir.[40] Bulimiya nervoza ile irritabl barsak sendromu, fibromyalji gibi t›bbi hastal›klarla birlikteli¤i s›kt›r.[41]
Yeme bozukluklar›n›n Gidifl ve
Sonlan›fl Özellikleri
Yeme bozukluklar›n›n gidifl ve sonlan›fl özellikleri son
derece de¤iflkendir. Bu bozukluklar, baflta bulimiya nervoza olmak üzere, gerçek birer spektrum bozukluklar›d›r. Hastane yat›fl› olan anoreksiya hastalar›nda iyi bak›lmazlarsa sonraki 20 y›l içindeki ölüm oran›n›n %19’a varabilece¤i bildirilmektedir.[42] Ayaktan, grup ve aile terapisi ile biriikte kilo iyilefltirme için iyi yap›land›r›lm›fl tedavi merkezlerinde; izleyen 10-15 y›l içinde herhangi bir
ölüm vakas› bildirilmemektedir. Son araflt›rmalar yatarak
tedaviden sonra ayaktan kan›ta dayal› iyi yap›land›r›lm›fl
psikoterapi uygulanan gençlerde nüks oranlar›n›n azald›¤›n› bildirmektedir. Yeme bozuklu¤u hastalar›yla yap›lan
30 ayl›k bir izlem çal›flmas›nda olgular›n %42’sinde tam
remisyon, %72’sinde k›smi remisyon saptanm›flt›r.[43]
Yeme bozukluklar›nda tedavinin sonucunu hastal›¤›n
kendisinden çok psikiyatrik efl tan›lar belirler. Tüm yeme
bozukluklar›nda hastal›¤›n tekrar etme riskinin en yüksek
oldu¤u dönem baflar›l› bir tedaviyi izleyen ilk 12 ayd›r.[44]
Yeme Bozukluklar›n›n Tedavisi
Yeme bozukluklar›nda en önemli ilke kan›ta dayal›
tedavi uygulamalar›, hastal›¤›n yo¤unlu¤una uygun gerekli t›bbi müdahale, ciddi olgulara multidisipliner yakla-
Tüm yeme bozukluklar›nda amaç normal, sa¤l›kl› bireysellefltirilmifl, sabit bir vücut kilosu elde etmek, anormal yeme davran›fllar›n› kontrol alt›na almak, sa¤l›ks›z
biliflsel flemalar›n yerine dengeli bir duygusal ve biliflsel
durum oluflturmak, efllik eden hastal›klar› tedavi etmek,
nüksleri kontrol alt›na almakt›r.[46,47]
Derleme
Yeme bozuklu¤u hastalar›nda madde kullan›m bozukluklar› oldukça s›k görülür. Özellikle ifltah kesici özelikleri nedeniyle merkezi sinir sistemi uyar›c›lar› en s›k
kullan›lan ajanlard›r. Alkol kullan›m bozukluklar›n›n ise
bulimiya ve anoreksiya nervoza hastalar›n›n k›s›tl› tipinde daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Bulimiya nervoza hastalar›n›n %15’lik bir bölümü madde ba¤›ml›l›¤›, kontrolsüz para harcama ve rastgele cinsel iliflki kurma gibi birçok alanda dürtü denetim sorunlar› yaflarlar. Bu hastalar
genellikle borderline kiflilik bozukluklar›n›n ve di¤er karma kiflilik bozukluklar›n›n hatta bipolar II mizaç bozuklu¤unun tan› kriterlerini karfl›larlar.[37-39]
fl›md›r. Yeme bozuklu¤u hastalar›na aile hekimi, psikiyatri ve beslenme uzmanlar›n› içeren bir ekip yaklafl›m›
gerekli olaca¤›ndan aile hekimleri çevrelerindeki sa¤l›k
kaynaklar›n›n fark›nda olmal›d›rlar.[45] Aile hekimli¤i uzman› ekibin merkezinde bulunarak özel yaklafl›m gerektiren durumlar d›fl›nda bak›m›n yürütülmesinde temel
sorumlulu¤u alacakt›r. Aile hekimi; yeme bozuklu¤u hastalar›n›n tedavisinde vücut a¤›rl›¤› ve beslenme durumunun izlenmesi, t›bbi komplikasyonlar›n de¤erlendirilmesi ve di¤er ekip üyelerinin tedaviye kat›l›mlar›n›n koordinasyonunu yürütmelidir. Beslenme uzman›ndan sa¤l›kl›
diyet ve ö¤ün planlamas› yan›nda kiflisel vücut a¤›rl›¤›
hedeflerinin belirlenmesinde destek al›nabilir. Psikiyatri
uzmanlar›ndan ise davran›flç› terapi, aile terapisi, farmakoterapi uygulamalar›, efllik eden psikiyatrik hastal›klarla
bafl etmede destek al›nabilir. Hastane bak›m› gerekti¤inde sorumlulu¤u psikiyatri uzman›na devredilebilir.[25]
Tedavi yöntemleri t›bbi, besinsel, psikoterapötik,
davran›flsal ve farmakolojik yaklafl›mlar› içerir. Tedavi
planlamas› hastal›¤›n fliddetine uygun olmal›d›r. ‹lk kapsaml› ayaktan de¤erlendirme sonras› hastalar gerekli t›bbi müdahale için ihtiyaca göre ilgili merkezlere yönlendirilerek tedavi planlanmal›d›r.[48]
Hastaneye yat›fl gereklili¤i:
• Afl›r› zay›f hastalar (beklenen vücut a¤›rl›¤›n›n %75 veya
daha az›) yan›nda h›zl› kilo kayb›,
• A¤›r elektrolit dengesizli¤i, kardiyak bozukluklar ile di¤er
akut t›bbi durumlar,
• A¤›r ve bafla ç›k›lamayan kusmalar,
• Efllik eden psikoz veya özk›y›m riski
• Ayaktan tedavide sonuç al›namayan hastalarda gündeme
gelecektir.[45]
Anoreksiya Nervoza Tedavisi
Sa¤l›kl› kilonun %20 alt›na inenlerde yatarak tedavi
gerekir. Tedavi istemeyen hastalar›n istem d›fl› tedaviye
al›nmalar› ve uygulanacak tedavinin niteli¤i konusunda
tart›flmalar vard›r. Olgular›n yaklafl›k %10-15’i istem d›fl› tedavi gerektirir. Anoreksiya nervoza hastas› sa¤l›kl› kilosunun %85’ine ulaflt›¤›nda k›smi hastane bak›m›na geçilebilir. Kronik ve tekrarlayan nöbetleri olan, efllik eden
diyabet, eksen 1 veya 2 ciddi efl tan›s› olanlar›n daha yük-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011
33
Derleme
sek kiloya ulaflmalar› ve daha uzun hastane yat›fllar› gerekebilir. Nazogastrik beslenme normalde önerilmemektedir, ancak baz› ergen ve çocuklarda geceleri kullan›labilir. Tedavinin k›sa dönem hedefi hastan›n yafl, boy ve
cinsiyetine uygun ideal kiloya ulaflmas›, adetin normale
dönmesinin %50 oran›nda sa¤lanmas›d›r.[49]
Anoreksiya tedavisinde ikinci kuflak antipsikotiklerden s›kl›kla olanzapin, ketiyapin ve risperidon kullan›ld›¤› saptanm›flt›r. Randomize kontrollü, aç›k uçlu araflt›rmalar ve olgu sunumlar›n›n gözden geçirildi¤i bir derleme yaz›s›nda ikincil kuflak antipsikotiklerin daha çok
depresyon, anksiyete ve yeme bozuklu¤unun çekirdek
belirtileri üzerinde etkin oldu¤u belirtilmifltir.[50] Öte
yandan SSRI ile tedavinin anoreksiyadaki etkinli¤i ile ilgili veriler s›n›rl› olmas›na karfl›n; son dönem araflt›rmalarda relaps› önlemede etkin oldu¤u belirtilmektedir.
SSRI grubunun yeme bozuklu¤unun psikopatolojisi üzerindeki etkisi ile ilgili araflt›rma sonuçlar› çeliflkilidir, randomize kontrollü çal›flmalar gerekmektedir.[51]
Psikoterapi, yeme bozuklu¤unun çekirdek patolojik
inançlar› ve hastal›¤a katk›s› olan psikopatolojik bileflenlerin de¤ifltirilmesine yöneliktir. Psikoterapinin özü baflar›l› bir flekilde hastalar› tutma, onlarla ba¤lant› kurma,
hastalar›n kendilik fark›ndal›¤› ile motivasyonu sa¤lamas›, kilo kaybetmenin çekicili¤i ile ilgili afl›r› de¤er verilen
inançlar› ve fobik fliflmanl›k korkusunun yerine sa¤l›kl›,
normal kiloyu kabul etmesini, kiflisel yeteneklerini fark
etmesini sa¤lamakt›r. Biliflsel-davran›flç› terapilerin etkinli¤i ile ilgili kan›tlar giderek artmaktad›r. Psikodinamik yönelimli psikoterapiler, odaksal analitik yaklafl›mlar, aile ve kifliler aras› terapiler yararl› olmaktad›r.[52]
Bulimiya Nervoza Tedavisi
Normal kilodaki bulimiya hastalar›n›n tedavisi ayaktan takiple sürdürülebilir. Belirgin zay›flamaya neden
olan inatç› semptomlar›n varl›¤›nda, ayaktan tedaviye cevap al›namayan durumlarda, özk›y›ma yatk›n olma, özellikle s›n›r kiflilik bozuklu¤u, madde kötüye kullan›m› ve
duygu durum bozuklu¤u gibi efllik eden tan›lar›n varl›¤›nda hastaneye yat›r›labilir.[53]
Biliflsel davran›flç› psikoterapi programlar› hem bireysel hem de grup formatlar›nda etkilidir. Psikodinamik
yönelimli psikoterapiler bulimik hastalarda henüz yeterli
flekilde araflt›r›lmam›flt›r.[54]
Fluoksetin bulimik hastalarda en fazla araflt›r›lan farmakolojik ajan olup, tek tedavi ajan› olarak kullan›lmas›n›n yeterli olmad›¤› söylenmektedir. Bupropion bulimik
hastalarda epilepsi riski nedeniyle kontrendikedir.[55]
Kan›ta dayal› psikoterapi ve kombine psikofarmakoloji ile birlikte tedavi edilen olgularda önemli yararlar
sa¤lanm›flt›r.
34
Güleç Öyekçin D, fiahin ME | Yeme bozukluklar›na yaklafl›m
Di¤er Yeme Bozukluklar›
Afl›r› yiyen ancak afl›r› yemeden sonra bunu telafi etmeyen hastalar genellikle fazla kilolu veya obez, 30’lu veya 50’li yafllardad›r. Bu hastalar baflka türlü adland›r›lamayan yeme bozuklu¤u tan› kriterlerini karfl›larlar. Bu
grup hastalar›n bulimiya nervozan›n 3. bir alt tipi oldu¤u
ileri sürülmektedir. Bu grup içinde t›k›n›rcas›na yeme
bozuklu¤u yer almaktad›r. T›k›n›rcas›na yeme semptomlar›n›n birkaç farkl› SSRI, imipramin ve topiramat gibi
ilaçtan yarar gördü¤ü bilinmektedir. T›k›n›rcas›na yeme
bozuklu¤u ile iliflkili obezitenin tedavisi hem kalori azatl›m› hem de egzersizi gerektirir. Ciddi obezitede, özellikle evre III için t›bbi gözetim gerekir ve t›bbi yaklafl›mdan
yeterli yarar al›namayan seçilmifl vakalarda cerrahi giriflim (gastrik by-pass, bariatrik cerrahi) yararl› olabilir.[56,57]
Yeme bozuklu¤u olanlara, hekim, s›cak ama sahiplenici olmayan, kontrolcülükten uzak, sa¤lam bir psikoterapötik bilgi ve yetenek içinde, aile dinami¤i ve sosyo-kültürel etkileri dikkate alarak, yeme davran›fllar›n›n t›bbi
semptomatolojisini anlamaya çal›flarak bütüncül bir yaklafl›mda bulunmal›d›r. Yeme bozukluklar›n› erken tan›ma
ve müdahale ço¤u zaman hayat kurtar›c›d›r. Birinci basama¤›n zengin hasta çeflitlili¤i içinde yeme bozuklu¤u hastalar›yla karfl›laflan aile hekimleri konuya yeterli dikkat ve
ilgiyi gösterdiklerinde hastalar›nda olumlu klinik sonuçlar
ve buna ba¤l› güçlü mesleki doyum sa¤layacaklard›r.
Kaynaklar
1.
Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361:407-16.
2.
Andersen AE, Yager J (Çev: Bozkurt A) Yeme bozukluklar›.
Comprehensive Textbook of Psychiatry’de. Ed. Sadok BJ, Sadok VA. 8.
Bask›. Ankara, Günefl Kitabevi, 2007:2002-22.
3.
Forcano L, Fernandez-Aranda F, Alvarez-Moya E ve ark. Suicide
attempts in bulimia nervosa: personality and psychopathological correlates. Eur Psychiatry 2009;24:91-7.
4.
Bulik CM, Klump KL, Thornton L ve ark. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders: a multicenter study. J Clin Psychiatry 2004;65: 1000-6.
5.
Lewis EL, Sbrocco T (Çev: Ünalacak M). Yeme Bozukluklar›. Current
Aile Hekimli¤i Tan› ve Tedavi’de. Ed. South-Paul JE, Matheny SC,
Lewis EL. Ankara, Günefl T›p Kitabevleri, 2007:150-9.
6.
Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders in primary care. Am
Fam Physician 2003;67:297-304,311-2.
7.
Kondo DG, Sokol MS. Eating disorders in primary care: a guide to identification and treatment. Postgrad Med 2006;119:59-65.
8.
Shroff H, Reba L, Thornton L ve ark. Features associated with excessive
exercise in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2006;39:454-61.
9.
Halmi K, Agras WS, Crow S ve ark. Predictors of treatment acceptance
and completion in anorexia nervosa: implications for future study designs.
Arch Gen Psychiatry 2005;62:776-81.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders.(DSM-IV) (Türkçe Çevirisi: E. Köro¤lu ve ark.)
Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 1994.
11. Kendler KS, MacLean C, Neale M, Kessler R, Heath A, Eaves L. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991;148:1627-37.
12. Benninghoven D, Tetsch N, Jantschek G. Patients with eating disorders
and their siblings. An investigation of body image perceptions. Eur Child
Adolesc Psychiatry 2008;17:118-26.
36. Kaye WH, Bulik CM, Thornton L, Barbarich N, Masters K.
Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. Am
J Psychiatry 2004;161:2215-22.
37. Schuckit MA, Tipp JE, Anthenelli RM, Bucholz KK, Hesselbrock VM,
Nurnberger JI. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in alcohol dependent men and women and their relatives. Am J Psychiatry 1996;153:74-82.
38. Wildes JE, Marcus MD, Fagiolini A. Prevalence and correlates of eating
disorder co-morbidity in patients with bipolar disorder. Psychiatry Res
2008;161:51-8.
39. Cassin S, von Ranson K. Personality and eating disorders: a decade in
review. Clin Psychol Rev 2005;25:895-916.
40. Janssen P. Can eating disorders cause functional gastrointestinal disorders? Neurogastroenterol Motil 2010;22:1267-9.
41. Javaras KN, Pope HG, Lalonde JK ve ark. Co-occurrence of binge eating
disorder with psychiatric and medical disorders. J Clin Psychiatry 2008;
69:266-73.
42. Crow SJ, Peterson CB, Swanson SA ve ark. Increased mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry 2009;166:1342-6.
43. Helverskov JL, Clausen L, Mors O, Frydenberg M, Thomsen PH,
Rokkedal K. Trans-diagnostic outcome of eating disorders: A 30-month
follow-up study of 629 patients. Eur Eat Disord Rev 2010;18:453-63.
44. Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S. Twelve-year course and outcome
predictors of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2006;39:87-100.
45. Moser SE, Bober JF. Behavioral problems in children and adolescents.
Textbook of Family Practice’de. Ed. Rakel RE. 7. Bask›. Philadelphia,
Saunders Elsevier, 2007;611-26.
46. Kruger S, Kennedy SH. Psychopharmacotherapy of anorexia nervosa,
bulimia nervosa and binge-eating disorder. J Psychiatry Neurosci 2000;25:
497-508.
47. Thiel A. Are psychotropic drugs necessary for the treatment of anorexia
and bulimia nervosa? Psychother Psychosom Med Psychol 1997;47:332-45.
48. Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for anorexia nervosa.
Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD004780
49. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders.
Int J Eat Disord 2010;43:195-204.
50. McKnight RF, Park RJ. Atypical antipsychotics and anorexia nervosa: a
review. Eur Eat Disord Rev 2010;18:10-21.
51. Holtkamp K, Konrad K, Kaiser N, ve ark. A retrospective study of SSRI
treatment in adolescent anorexia nervosa: insufficient evidence for efficacy. J Psychiatr Res 2005;39:303-10.
52. Carter FA, Jordan J, McIntosh VV ve ark. The long-term efficacy of three
psychotherapies for anorexia nervosa: A randomized, controlled trial. Int
J Eat Disord 2010. DOI:10.1002/eat.20879
53. Zeeck A, Weber S, Sandholz A, Wetzler-Burmeister E, Wirsching M,
Hartmann A. Inpatient versus day clinic treatment for bulimia nervosa: a
randomized trial. Psychother Psychosom 2009;78:152-60.
54. McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, Frampton CM, Joyce PR. Five-year
outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychol Med 2010;2:1-11.
55. Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with
bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003391
56. Wonderlich SA, Gordon KH, Mitchell JE, Crosby RD, Engel SG. The
validity and clinical utility of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2009;
42:687-705.
57. Wadden TA, Faulconbridge LF, Jones-Corneille LR, ve ark. Binge eating disorder and the outcome of bariatric surgery at one year: a prospective observational study. Obesity (Silver Spring) 2011. doi:10.1038/
oby.2010.336
Derleme
13. Klump KL, McGue M, Iacono WG. Age differences in genetic and environmental influences on eating attitudes and behaviors in preadolescent
and adolescent female twins. J Abnorm Psychol 2000;109:239-51.
14. Kaye W. Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa. Physiol Behav
2008;94:121-35.
15. Hildebrandt T, Alfano L, Tricamo M, Pfaff DW. Conceptualizing the
role of estrogens and serotonin in the development and maintenance of
bulimia nervosa. Clin Psychol Rev 2010;30:655-68.
16. Connan F, Campbell I, Katzman M, Lightman S, Treasure J. A neurodevelopmental model for anorexia nervosa. Physiol Behav 2003;79:13-24.
17. Amianto F, Abbate-Daga G, Morando S, Sobrero C, Fassino S. Personality
development characteristics of women with anorexia nervosa, their healthy
siblings and healthy controls: What prevents and what relatesto psychopathology? Psychiatry Research 2010. doi:10.1016/j.physletb.2003.10.071.
18. Derenne JL, Beresin EV. Body image, media and eating disorders. Acad
Psychiatry 2006;30:257-61.
19. Johnson C, Larson R. Bulimia: an analysis of mood and behavior.
Psychosom Med 1982;44:341-51.
20. Vitousek K, Manke F. Personality variables and disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Abnorm Psychol 1994;103:137-47.
21. Wonderlich SA, Brewerton TD, Jocic Z, Dansky B, Abbott DW.
Relationship of childhood sexual abuse and eating disorders. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1107-11.
22. Steiger H, Bruce K, Gauvin L ve ark. Contributions of the glucocorticoid
receptor polymorphism (Bcl1) and childhood abuse to risk of bulimia nervosa. Psychiatry Research 2010. doi:10.1016/j.psychres.2010.10.021
23. Pinhas-Hamiel O, Graph-Barel C, Boyko V, Tzadok M, Lerner-Geva L,
Reichman B. Long-term insulin pump treatment in girls with type 1 diabetes
and eating disorders - is it feasible? Diabetes Technol Ther 2010;12:873-8.
24. Campbell IC, Mill J, Uher R,Schmidt U. Eating disorders, gene–environment interactions and epigenetics. Neurosci Biobehav Rev 2011;35:784-93.
25. Williams PM, Goodie J, Motsinger CD. Treating eating disorders in primary care. Am Fam Physician 2008;77:187-97.
26. Winstead DK, Willard SG. Bulimia: diagnostic clues. South Med J 1983;
76:313-5.
27. McElroy SL, Kotwal R, Keck PE, Akiskal HS. Comorbidity of bipolar
and eating disorders: distinct or related disorders with shared dysregulations? J Affect Disord 2005;86:107-27.
28. McElroy SL, Kotwal R, Keck PE. Comorbidity of eating disorders with
bipolar disorder and treatment implications. Bipolar Disord 2006;8:686-95.
29. Himmerich H, Schönknecht P, Heitmann S, Sheldrick AJ. Laboratory
parameters and appetite regulators in patients with anorexia nervosa. J
Psychiatr Pract 2010;16:82-92.
30. Bulik CM. Abuse of drugs associated with eating disorders. J Subst Abuse
1992;4:69-90.
31. Herzog DB, Franko DL, Dorer DJ, Keel PK, Jackson S, Manzo MP. Drug
abuse in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2006;39:364-8.
32. Altshuler KZ, Weiner MF. Anorexia nervosa and depression: a dissenting
view. Am J Psychiatry 1985;142:328-32.
33. Vieta E, Colom F, Corbella B, ve ark. Clinical correlates of psychiatric
comorbidity in bipolar I patients. Bipolar Disord 2001;3:253-8.
34. Dingemans AE, Bruna MJ, van Furth EF. Binge eating disorder: a review.
Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:299-307.
35. Godart NT, Flament MF, Lecrubier Y, Jeammet P. Anxiety disorders in
anorexia nervosa and bulimia nervosa: co-morbidity and chronology of
appearance. Eur Psychiatry 2000;15:38-45.
Gelifl tarihi: 21.12.2010
Kabul tarihi: 28.02.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Doç. Dr. Erkan Melih fiahin
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi T›p Fakültesi
Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›
Terzio¤lu Yerleflkesi 17100 Çanakkale
e-posta: [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 1 | 2011
35
Download

PDF İndir - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi