UROLOGICZNE ASPEKTY
ZABURZE¡ EREKCJI
prof. zw. dr hab. med. Zygmunt Zdrojewicz,
mgr Karolina Lelakowska, lek. med. Tomasz Tuchendler
Streszczenie
W nimniejszej pracy autorzy starali si´ przedstawiç, mo˝liwie jak najszerzej, zagadnienie zaburzenia
erekcji w aspekcie urologicznym, zwracajàc uwag´ na czynniki wp∏ywajàce, w sposób istotny, na wyst´powanie dysfunkcji erekcyjnej, w tym czynniki psychogenne oraz przybli˝yç poj´cie i fizjologi´ erekcji
cz∏onka. Z naciskiem na poszczególne grupy pacjentów, zwrócono uwag´ na zaburzenia erekcji po operacyjnym leczeniu stulejki, priapizmu czy choroby Peyronie. Dodatkowo przybli˝ono tematyk´ leczenia,
poprzez farmakologi´ i psychoterapi´.
S∏owa kluczowe
dysfunkcja erekcyjna, erekcja cz∏onka, czynniki psychogenne, andropauza, rak prostaty, priapizm, choroba
Peyrone’a, afrodyzjak
THE UROLOGICAL ASPECTS OF ERECTILE DISFUNCTION (ED)
Summary
The aim of this study was to present widely the urological aspect of erectile disfunction (ED).
The authors focused on various factors (also psychological) which can have serious influence on ED and
wanted to explain the notion of penis erection and its physiology. We wanted to analyze ED in different groups of patients, like patient after operation of phimosis, priapism, and Peyronie’s disease. We also included the way of treating ED both pharmacological and psychological.
Key words
erectile disfunction, erection, psychological factors, andropauza, prostate cancer, priapism, Peyronie’s
disease, aphrodisiac
PRACA RECENZOWANA
Zgodnie z definicjà Âwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), ˝ycie seksualne stanowi
zasadniczy element prawid∏owego, a zatem
zdrowego funkcjonowania cz∏owieka w spo∏eczeƒstwie. Jest gwarantem zdrowia fizycznego oraz psychicznego, ∏àczàc biologiczne,
emocjonalne i intelektualne, a tak˝e spo∏eczne aspekty ˝ycia seksualnego. Jest równie˝
nieod∏àcznym czynnikiem wp∏ywajàcym,
w sposób istotny, na rozwój osobowoÊci,
komunikacji oraz stosunków interpersonalnych [1]. Bagatelizowanie problemów w obszarze funkcjonowania seksualnego, mo˝e
mieç negatywny wp∏yw nie tylko na samego
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
pacjenta, ale tak˝e na jego prac´, satysfakcjonujàce relacje interpersonalne, a co za tym
idzie równie˝ ˝ycie rodzinne. Problem zaburzeƒ erekcji jest cz´sto spotykany w praktyce lekarskiej, poniewa˝ zaburzenia erekcji
nale˝à do najcz´Êciej wyst´pujàcych zaburzeƒ seksualnych u m´˝czyzn. ReaktywnoÊç
erekcyjna uto˝samiana jest cz´sto przez
wielu, z istotà roli m´skiej i seksualnoÊci
w ogóle. Z badaƒ prof. Lew-Starowicza
wynika, i˝ problem ten zg∏asza oko∏o 9%
m´skiej populacji [2]. Sà to niepokojàce
dane, tym bardziej, ˝e nadal zaburzenia
erekcji stanowià temat wstydliwy, a tym
prof. dr hab. med.
Zygmunt Zdrojewicz
Katedra i Klinika
Endokrynologii,
Diabetologii i Leczenia
Izotopami
Akademii Medycznej
we Wroc∏awiu
Wydzia∏ Psychologii
Uniwersytetu
Wroc∏awskiego
Kliniczny Oddzia∏
Urologiczny,
4 Wojskowy
Szpital Kliniczny
we Wroc∏awiu
5
samym, cz´sto pomijany w rozmowie z lekarzem pierwszego kontaktu. A˝ 80% pacjentów oczekuje, ˝e lekarz pierwszy podejmie
rozmow´ na ten temat. Mimo, ˝e aspekty
zdrowia seksualnego powinny byç elementem rutynowego wywiadu lekarskiego, wi´kszoÊç lekarzy unika pytaƒ zwiàzanych z tà
sferà zdrowia pacjenta. Mamy tu do czynienia ze swoistym paradoksem, poniewa˝ to
w∏aÊnie lekarze pierwszego kontaktu, z racji
organizacji systemu opieki zdrowotnej
w Polsce, udzielajà porad najwi´kszej liczbie
pacjentów, a wi´c równie˝ i tym, którzy k∏opoty zdrowotne wià˝à w sposób zasadniczy,
bàdê poÊredni, z dysfunkcjà erekcyjnà [3].
First i Tasman sugerujà, i˝ wspó∏czesny
post´p cywilizacyjny, wp∏ywa w sposób
destrukcyjny na tryb ˝ycia jednostki [4]. Niew∏aÊciwa dieta, nadmierna konsumpcja,
brak ruchu, stres dnia codziennego czy stosowanie ró˝norodnych u˝ywek, przyczyniajà si´ do zaburzeƒ w funkcjonowaniu seksualnym m´˝czyzny. Coraz cz´Êciej zwraca si´
uwag´ na rozwój tzw. chorób cywilizacyjnych, b´dàcych wytworem czasów obecnych. Nieustanny poÊpiech i zanik wi´zi
mi´dzyludzkich, Êcis∏a rutyna zbiurokratyzowanej pracy, w sposób zasadniczy wp∏ywa
na stan psychiki ludzkiej, a tym samym chorób i zaburzeƒ, których przyczyny powoli
zaczynamy sobie uÊwiadamiaç. Tak zwane
˝ycie adrenalinogenne, zmusza cz∏owieka
do nieustannego nadwyr´˝ania mechanizmów obronnych sprawiajàc, ˝e jednostka
znajduje si´ w sytuacji nieustannego stresu,
a wi´c gotowoÊci [5].
W przesz∏oÊci m´˝czyêni cierpiàcy z powodu zaburzeƒ erekcji zwykli szukaç pomocy w afrodyzjakach, w kontaktach z prostytutkami – jako próba udowodnienia w∏asnej
m´skoÊci, bàdê rezygnowali z aktywnoÊci
seksualnej w ogóle, poddajàc si´ biernie
losowi. Nieliczni tylko szukali porady u specjalistów czy lekarzy domowych [6].
Pierwsze dane dotyczàce zaburzeƒ seksualnych przekazywane ustnie pochodzà
z rejonu Indii, sprzed 3–4 tysi´cy lat p.n.e.
ZaÊ pierwsze wzmianki odnoÊnie leczenia
zaburzeƒ erekcji, za pomocà afrodyzjaków,
datujà si´ na okres staro˝ytnoÊci [7]. Tak,
wi´c zaburzenia seksualne m´˝czyzn
od wieków stanowi∏y problem wstydliwy,
oÊmieszajàcy w oczach otoczenia. Jednak
obecnie dzi´ki poznaniu fizjologicznych
mechanizmów wzwodu, post´powi w zakresie neurofarmakologii, mo˝na skutecznie
diagnozowaç, zapobiegaç oraz leczyç zaburzenia erekcji (ED – erectile disfunction).
6
Poj´cie i fizjologia erekcji cz∏onka
Pod poj´ciem zaburzenia erekcji rozumiemy utrzymujàcà si´ niezdolnoÊç do osiàgni´cia i/lub utrzymania erekcji potrzebnej
do prowadzenia satysfakcjonujàcego wspó∏˝ycia seksualnego [8]. Istotne jest przy tym
rozró˝nienie poszczególnych typów zaburzeƒ wzwodu cz∏onka na:
1. Pe∏nà erekcj´, pojawiajàcà si´ podczas wst´pnych etapów gry mi∏osnej,
lecz zmniejszajàcà si´, bàdê zanikajàcà
przy próbie podj´cia stosunku (przed wytryskiem jeÊli wyst´puje).
2. Erekcj´ wyst´pujàcà tylko wtedy, kiedy
kontakt seksualny nie jest przewidywany.
3. Wyst´powanie tylko erekcji niepe∏nej.
4. Ca∏kowity brak erekcji.
W warunkach fizjologicznych wzwód pràcia powstaje przez pobudzenie parasympatycznych w∏ókien splotu miednicznego i
nerwów cia∏ jamistych. W nast´pstwie reakcji
na poziomie uk∏adu nerwowego dochodzi
do poszerzenia t´tniczek i zwiotczenia mi´Êniówki g∏adkiej zatok cia∏ jamistych, co zapewnia zwi´kszony nap∏yw krwi t´tniczej
do pràcia. Po wype∏nieniu si´ zatok cia∏ jamistych nast´puje ucisk podos∏onkowych splotów ˝ylnych, w nast´pstwie czego, zmniejsza
si´ odp∏yw krwi z pràcia. Maksymalne rozciàgni´cie os∏onki bia∏awej powoduje zamkni´cie ˝ylnych naczyƒ odprowadzajàcych krew
z cia∏ jamistych, a przep∏yw krwi jest w tym
okresie minimalny. Czynnikiem powodujàcym
relaksacj´ mi´Êni g∏adkich zatok cia∏ jamistych, a wi´c zapewniajàcym odp∏yw krwi
z pràcia, jest czynnik relaksujàcy zwiàzany ze
Êródb∏onkiem (EDRF) – przede wszystkim tlenek azotu dzia∏ajàcy na cGMP.
Etiologia zaburzeƒ erekcji cz∏onka
W leczeniu przyczynowym zasadnicze
znaczenie ma diagnostyka ró˝nicowa [9].
W klasyfikacji DSM – IV – TR zwraca si´ uwag´ na trzy kryteria diagnostyczne zaburzeƒ
erekcji. A wi´c:
czasowe
– pierwotne i wtórne;
dynamiki zaburzenia
– sytuacyjna oraz
uogólniona;
przyczynowe – organiczna, psychogenna,
mieszana bàdê nieznana [10].
Nale˝y uwzgl´dniaç wszystkie spoÊród
wymienianych kryteriów. W urologicznym
aspekcie zaburzeƒ erekcji u m´˝czyzn
na plan pierwszy wysuwajà si´ przyczyny
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
natury organicznej. W postaci chorób naczyƒ krwionoÊnych, takich jak: mia˝d˝yca
bàdê anomalie naczyniowe, równie˝ zaburzenia endokrynne – hipogonadyzm zwiàzany z niskim st´˝eniem testosteronu, choroby
uk∏adu nerwowego – stan po urazie rdzenia
kr´gowego, neuropatia cukrzycowa, choroby gruczo∏u krokowego – BPH, rak prostaty,
czy wreszcie choroby pràcia, jak: priapizm,
choroba Peyronie. Dodatkowo istotnà rol´
odgrywajà czynniki jatrogenne, w postaci
skutków leczenia farmakologicznego, lekami dzia∏ajàcymi na autonomiczny system
nerwowy oraz na naczynia krwionoÊne zwiàzane z niewydolnoÊcià krà˝enia. Równie˝
zasadnicze znaczenia majà leki psychotropowe, takie jak trójcykliczne leki antydepresyjne oraz leczenie chirurgiczne w obr´bie
miednicy – uszkodzenie nerwów miednicznych i t´tnic sromowych, podczas operacji
prostatektomii czy cystektomii.
Na zdrowie seksualne cz∏owieka wp∏ywajà oprócz czynników ÊciÊle biologicznych, tak˝e psychiczne, sytuacyjne
(brak intymnoÊci, stresujàce zachowanie
partnerki) oraz kulturowe (rygoryzm religijny). Dlatego w etiologii zaburzeƒ erekcji
nale˝y zwróciç uwag´ na wszystkie te grupy
czynników, by uzyskaç mo˝liwie pe∏ny obraz
przyczyn zaburzenia. Ocenia si´, ˝e czynniki psychogenne w grupie m∏odszych pacjentów, stanowià wr´cz pierwotne pod∏o˝e
zaburzenia. Nale˝à do nich m.in: l´ki zwiàzane z inicjacjà seksualnà, poczucie niepewnoÊci w roli m´skiej, zadaniowe traktowanie wspó∏˝ycia.
Dysfunkcje seksualne
w praktyce urologicznej
Zaburzenia wzwodu sà cz´sto zg∏aszanym
przez pacjentów problemem w codziennej
praktyce urologicznej. Mogà stanowiç pierwotne schorzenie pacjenta, bàdê wyst´powaç
w przebiegu innych stanów chorobowych.
Jednak zaburzenia erekcji u pacjentów m∏odszych majà najcz´Êciej t∏o psychogenne
(posiadane kompleksy, zas∏yszane b∏´dne
przekonania, znikoma lub niewystarczajàca
edukacja seksualna). W tej grupie pacjentów
istotà rol´ odgrywa osoba partnerki, która
swoim urazowym zachowaniem – krytykowaniem zachowaƒ seksualnych bàdê budowy
anatomicznej partnera mo˝e przyczyniç si´
w sposób zasadniczy do pojawienia si´ kompleksów, a tym samym dysfunkcji seksualnych
u m∏odego cz∏owieka. Natomiast znacznie
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
rzadziej w tej grupie wiekowej pod∏o˝em
dysfunkcji sà przyczyny organiczne, takie
jak: zaburzenia hormonalne, np. hiperprolaktynemia, wrodzone bloki metabolizmu
hormonalnego – hipogonadyzm hipergonadotropowy bàdê genetycznie uwarunkowane
nieprawid∏owoÊci w budowie anatomicznej –
obojnactwo, spodziectwo, hipoplazja jàder.
W zwiàzku z najcz´Êciej wyst´pujàcym psychogennym pod∏o˝em ED kluczowà rol´ odgrywa wywiad lekarski, pozwalajàcy na prawid∏owe zdiagnozowanie przyczyny i ewentualne skierowanie pacjenta do dalszego leczenia
psychologicznego. Dodatkowo, istotne jest
pe∏ne badanie fizykalne pacjenta, pozwalajàce
oceniç anatomicznà budow´ pràcia, zawartoÊç worka mosznowego oraz drugorz´dowe
cechy p∏ciowe, jak: gruczo∏y piersiowe, ow∏osienie ∏onowe itp. Ograniczone znaczenie majà badania labolotoryjne (morfologia, badania
biochemiczne krwi, badania hormonalne),
majàce du˝e znaczenie u wybranej grupy
pacjentów w diagnostyce, na przyk∏ad zaburzeniach hormonalnym i metabolicznych.
Drugà grup´ pacjentów, stanowià m´˝czyêni starsi, bowiem wed∏ug danych statystycznych liczba pacjentów z zaburzeniami
erekcji wzrasta wraz z wiekiem. Ocenia si´,
˝e w 40 roku ˝ycia impotencja dotyka oko∏o
38,9% badanych, a w 70 roku ˝ycia problem
ten dotyczy ju˝ 67,1% m´˝czyzn. Wraz
z up∏ywem wieku zmniejsza si´ tak˝e d∏ugoÊç i nat´˝enie erekcji.
O ile w wieku do 25 lat przeci´tny czas
erekcji wynosi oko∏o 54 minuty, w grupie
wiekowej 51–55 czas ten wynosi 27 minut,
tak w grupie powy˝ej 65 lat czas erekcji wynosi jedynie oko∏o 7 minut. Warto zaznaczyç
przy tym, i˝ na reaktywnoÊç i zadowolenie
seksualne wp∏ywa cz´stoÊç odbywanych
kontaktów seksualnych. Z raportu dotyczàcego seksualnoÊci Polaków, z 2002 r. jasno
wynika, ˝e jedynie 4% Polaków wspó∏˝yje
codziennie, a a˝ 45% kilka razy w miesiàcu,
bàdê rzadziej. OczywiÊcie pomimo zmian
inwolucyjnych, do których nale˝y m.in. wyd∏u˝ajàcy si´ wraz z wiekiem proces erekcji,
niezale˝nie od efektywnoÊci techniki, a tak˝e wyd∏u˝enie okresu niewra˝liwoÊci w fazie
odpr´˝enia – z dwuetapowego dobrze zró˝nicowanego procesu wytrysku (odczucie
nieuchronnoÊci wytrysku ju˝ si´ nie pojawia)
na rzecz jednoetapowego, starzejàcy si´
m´˝czyzna jest zdolny w pe∏ni do wspó∏˝ycia seksualnego i osiàgania zadowolenia
z ˝ycia seksualnego. Utrzymywanie regularnych stosunków p∏ciowych jest najistotniejszym czynnikiem w zachowaniu pe∏nej
7
sprawnoÊci seksualnej starzejàcego si´
m´˝czyzny [11].
Prawdopodobnie najwi´kszy wp∏yw
na reakcj´ seksualnà w starszym wieku
wywierajà czynniki spo∏eczne i seksualne
Êrodowiska, w którym m´˝czyzna przebywa∏
w latach kszta∏towania si´ jego nawyków
seksualnych, a przeÊwiadczenie o nieuchronnoÊci wtórnej impotencji w miar´
up∏ywu lat jest bardzo silnie zakorzeniona w naszej kulturze. Co jest b∏´dnym poglàdem, bo chocia˝ prawdà jest, ˝e proces
starzenia i zwiàzana z nim fizyczna inwolucja
mogà wp∏ynàç na obni˝enie zdolnoÊci erekcyjnej cz∏onka, to jednak wtórna impotencja
nie jest w ˝adnej mierze nieuchronnym wynikiem tego procesu. Najcz´Êciej te˝ jest to
proces przejÊciowy, odwracalny chyba, ˝e
wià˝e si´ z urazami chirurgicznymi lub fizycznymi. Jednak utrzymanie regularnych
stosunków seksualnych w po∏àczeniu z dobrym samopoczuciem i prawid∏owym rozumieniem procesu starzenia si´ pozwoli
na stworzenie w ma∏˝eƒstwie seksualnie
stymulujàcego klimatu, który przyczyni si´
do podwy˝szenia napi´cia seksualnego
i zdolnoÊci do wspó∏˝ycia p∏ciowego u osób
nawet w wieku lat osiemdziesi´ciu, a nawet
powy˝ej tej granicy. Niestety zaburzenia
erekcji u pacjentów po 50 r.˝. wyst´pujà
u ponad po∏owy m´skiej populacji. Pe∏na diagnostyka jest cz´sto trudna i wieloetapowa,
a przyczyny w wi´kszoÊci przypadków z∏o˝one. Tutaj mamy do czynienia z zale˝noÊcià odwrotnà, jak w wypadku m∏odej grupy
pacjentów. Otó˝, na pierwszy plan wysuwajà si´ przyczyny organiczne, czynniki
psychogenne zaÊ wyst´pujà zasadniczo
wtórnie. Podstawowe znaczenie w tej grupie
pacjentów ma fizjologiczne, zwiàzane z
wiekiem os∏abienie czynnoÊci hormonalnej
gruczo∏ów endokrynnych. Zgodnie z definicjà Zgliczyƒskiego – andropauza to taki
okres w ˝yciu m´˝czyzny, w którym pojawiajà si´ niedobory zasadniczych hormonów
androgennych, takich jak: testosteron, dihydroepiandrosteron oraz hormonów wzrostu
i melatoniny [12]. Obni˝enie st´˝enia testosteronu wraz z wiekiem (55–60 lat), prowadzi do zaburzeƒ metabolicznych [13].
Do najcz´stszych zaliczamy: okresowe zaburzenia pami´ci, nadmierna nerwowoÊç,
trudnoÊci w zasypianiu, uderzenia goràca,
pogorszenie zdolnoÊci koncentracji oraz
kojarzenia, sk∏onnoÊci do depresji, bóle i zawroty g∏owy, dolegliwoÊci ze strony uk∏adu
krà˝enia, a tak˝e obni˝enie si∏y oraz masy
mi´Êniowej [14]. Kryteria rozpoznania
8
niedoboru testosteronu u starzejàcych si´
m´˝czyzn nie sà jednoznaczne, poniewa˝
proces starzenia jest uwarunkowany genetycznie, a wi´c nie u wszystkich przebiega
jednakowo [15]. Jednak tzw. wskaênik andropauzy (stosunek testosteronu do LH) jest
pomocny w rozpoznaniu i powinien znaleêç
szerokie zastosowanie w praktyce lekarskiej
[16]. WÊród dost´pnych na rynku polskim
preparatów androgenowych warto wskazaç
m.in: w postaci doustnej – Proviron 25, Undestor 40; plastry do terapii przezskórnej –
Androderm; maÊç – Andraktim oraz iniekcje
– Omnandrem 250, Testoviron – Dewot 250
i inne [17]. JeÊli zaÊ chodzi o przeciwwskazania do stosowania terapii testosteronem,
nale˝y uwzgl´dniç nadciÊnienie t´tnicze, zespó∏ nerczycowy, migreny, padaczk´, czynnoÊciowe zaburzenia mi´Ênia sercowego.
D∏ugotrwa∏e stosowanie testosteronu i pochodnych mo˝e spowodowaç dzia∏ania
niepo˝àdane, w postaci: wystàpienia odczynów alergicznych, zaniku jàder, ginekomastii, uszkodzenia wàtroby czy zahamowania
czynnoÊci przedniego p∏ata przysadki [18].
Nie bez znaczenia jest tak˝e wy˝ej wspomniany fakt, i˝ na funkcjonowanie seksualne
m´˝czyzny nak∏adajà si´ takie czynniki jak
wyd∏u˝ajàcy si´ wraz z wiekiem czas potrzebny do osiàgni´cia ponownej erekcji
cz∏onka. Do typowych przyczyn zaburzeƒ
erekcji w tej kategorii wiekowej nale˝à tak˝e:
szeroko rozumiane u˝ywki (alkohol, narkotyki, kawa, papierosy), zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia, hiperlipidemia) oraz naczyniowe (mia˝d˝yca), leki, monotonia i rutyna w ˝yciu seksualnym, a tak˝e l´k
przed starzeniem si´.
Istotnà grup´ stanowià pacjenci z typowo urologicznymi przyczynami zaburzeƒ
erekcji. Pacjenci ze schorzeniami gruczo∏u
krokowego (przerost ∏agodny i rak). W tej
grupie chorych zaburzenia erekcji mogà
wyst´powaç w przebiegu samej choroby
prostaty. W przypadku ∏agodnego przerostu
prostata, powi´kszajàca si´ z wiekiem, mo˝e powodowaç ucisk na p´czki naczyniowo-nerwowe, odpowiedzialne za prawid∏owy
wzwód. Rak prostaty mo˝e naciekaç okoliczne tkanki, powodujàc zniszczenie struktur nerwowych, a tak˝e uszkodzenie mechanizmu nap∏ywu krwi do/z cia∏ jamistych. Nie
bez znaczenia jest tak˝e zastosowane leczenie farmakologiczne lub zabiegowe. Podstawowe grupy leków stosowane w ∏agodnym
przeroÊcie prostaty (alfa-blokery, inhibitory-5
alfa reduktazy) sà lekami, które same w
sobie mogà powodowaç zaburzenia erekcji.
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
Stàd te˝ w grupie pacjentów m∏odszych
z BPH, stosowanie tych leków (przede
wszystkim inhibitorów-5 alfa reduktazy) powinno byç prowadzone rozwa˝nie, a pacjent
musi zostaç poinformowany o mo˝liwych
dzia∏aniach ubocznych proponowanego
leczenia. Celem prowadzonego leczenia w
zaawansowanym raku prostaty jest zmniejszenie w organizmie st´˝enia hormonów
androgennych. W tym celu wykonuje si´
chirurgicznà lub farmakologicznà kastracj´.
Stosowane leki: antyandrogeny steroidowe
– octan cyproteronu, lub niesteroidowe – flutamid, nilutamid, bikalutamid, cz´sto w po∏àczeniu z analogami GnRH (maksymalna blokada androgenowi) powodujà zaburzenia
funkcji seksualnych u niemal wszystkich leczonych pacjentów. JednoczeÊnie wywo∏ana tymi lekami farmakologiczna impotencja
jest jednà z przyczyn odstawienia przez pacjenta zaleconego leczenia onkologicznego.
Kolejnà grup´ pacjentów z ED stanowià osoby po chirurgicznym leczeniu
operacyjnym.
Zaburzenia erekcji nie sà obce równie˝
pacjentom po operacyjnym leczeniu stulejki,
priapizmu czy choroby Peyroniego, spotykane doÊç cz´sto w praktyce urologicznej.
Zabiegi w zakresie miednicy mogà powodowaç uszkodzenie nerwów miednicznych
i naczyƒ t´tniczych doprowadzajàcych krew
do cia∏ jamistych. Zaburzenia erekcji o ró˝nym nasileniu wyst´pujà u 75–100% pacjentów po radykalnej prostatektomii z powodu
raka prostaty, po cystektomii, nieco mniejszy odsetek impotencji wyst´puje po operacjach w zakresie odbytnicy, a tak˝e po operacjach naczyniowych np. t´tniaki aorty
brzusznej i t´tnic biodrowych.
Choroba Peyroniego, polega na zw∏óknieniu w obr´bie os∏onki bia∏awej pràcia,
uniemo˝liwiajàcym prawid∏owy dop∏yw krwi
do cia∏ jamistych, bowiem oznacza stwardnienie plastyczne (w∏ókniste) cz∏onka [19].
Leczenie w tym wypadku polega na interwencji chirurgicznej, poniewa˝ dochodzi
do skrzywienia cz∏onka, co powoduje bolesne erekcje, utrudniajàce wspó∏˝ycie seksualne [20].
Zaburzenia erekcji mogà tak˝e wyst´powaç w przebiegu priapizmu. Oznacza on
bolesny, d∏ugotrwa∏y oraz nieprawid∏owy
wzwód cz∏onka, bez towarzyszàcego podniecenia seksualnego, który nie ust´puje
po stosunku seksualnym czy te˝ masturbacji [21]. Najcz´stszà przyczynà priapizmu
(oko∏o 30%) sà leki g∏ównie przeciwnadciÊnieniwe i psychotropowe. Przy czym
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
ryzyko zaburzeƒ wzwodu wzrasta, jeÊli
wzwód trwa ponad 6 godzin, a po 24 godzinach zaburzenia erekcji sà powszechne.
Ocenia si´, ˝e problemy ze wzwodem dotyczà 20% chorych leczonych z powodu priapizmu z wysokim przep∏ywem (priapizm
t´tniczy) i u ponad 50% chorych z priapizmem o niskim przep∏ywie (priapizm niedokrwienny) [22].
Leczenie zaburzeƒ erekcji
w chorobach uk∏adu moczowego
Leczenie zaburzeƒ erekcji w schorzeniach urologicznych mo˝emy podzieliç
na dwie podstawowe grupy. A wi´c, leczenie
niezabiegowe i leczenie zabiegowe. Istotne
znaczenie w leczeniu niezabiegowym zaburzeƒ wzwodu odgrywa wspomniany wy˝ej
poziom testosteronu, bowiem zaburzenia
erekcji nie majà najcz´Êciej bezpoÊredniego
zwiàzku z obni˝onym poziomem testosteronu. Tym niemniej wyrównanie st´˝enia testosteronu, szczególnie u pacjentów starszych,
mo˝e mieç korzystny wp∏yw na pop´d p∏ciowy i codziennà aktywnoÊç seksualnà. Poprawa subiektywna obserwowana jest nawet
u 50% pacjentów. W przypadku prawid∏owych st´˝eƒ testosteronu suplementacja
testosteronu jest post´powaniem nieuzasadnionym. Nale˝y wyraênie zaznaczyç, ˝e leczenie preparatami testosteronu mo˝e byç
prowadzone po dok∏adnym badaniu urologicznym oceniajàcym gruczo∏ krokowy – PSA,
badanie per rectum, ze wzgl´du na ryzyko
jatrogennego wyindukowania raka prostaty
lub nasilenia objawów dyzurycznych u pacjentów z BPH. W przypadku podwy˝szonego wyniku PSA (podejrzenie raka stercza),
a tak˝e w przypadku wzrostu st´˝enia PSA
w trakcie leczenia (kontrola co 3 miesiàce)
takie leczenie nale˝y przerwaç do czasu wykluczenia procesu rozrostowego gruczo∏u
krokowego. Obecnie post´powaniem pierwszego rzutu u chorych z zaburzeniami wzwodu cz∏onka sà leki z grupy inhibitorów fosfodiesterazy-5. Wprowadzenie tych leków do
codziennej praktyki lekarskiej stworzy∏o nowe mo˝liwoÊci skutecznego leczenia pacjentów z zaburzeniami erekcji. Lekiem modelowym w tej grupie jest sildenafil (Viagra),
której okres dzia∏ania mo˝e wynosiç do 12
godzin (maksymalny do 4 godzin od przyj´cia). Warto podkreÊliç, ˝e leki z tej grupy wykazujà dzia∏anie tylko w przypadku stymulacji seksualnej. Nowsze inhibitory fosfodiesterazy-5 – tadalafil (Cialis) i vardenafil (Levitra),
9
charakteryzujà si´ d∏u˝szym czasem dzia∏ania. Odpowiednio do 36 i 24 godzin. Nie wykazano dotychczas jednoznacznie przewagi
jednego z leków tej grupy nad innymi, tym
niemniej w niektórych badaniach klinicznych
oceniajàcych subiektywne preferencje pacjentów leczonych inhibitorami PDE-5 stwierdzono przewag´ tadalafilu nad pozosta∏ymi
preparatami [23]. W wi´kszoÊci metaanaliz
skutecznoÊç terapeutyczna wynosi oko∏o
70–90% wszystkich chorych. Zasadniczym
ograniczeniem, przeciwwskazaniem do stosowania inhibitorów PDF-5 jest ró˝noczasowe stosowanie przez chorego leków z grupy
nitratów, wynika to ze stwierdzonego synergistycznego wp∏ywu na syntez´ tlenku azotu
(NO) i zwiàzane z tym ryzyko wyst´powania
podciÊnienia ortostatycznego. Tak, wi´c stosowanie tych leków u chorych kardiologicznych, przede wszystkim przy wspó∏istniejàcej chorobie niedokrwiennej serca wymaga
w pierwszej kolejnoÊci oceny ryzyka ze strony uk∏adu sercowo-naczyniowego tzn. czy
pacjent jest wystarczajàco wydolny krà˝eniowo do podejmowania tego rodzaju wysi∏ku
fizycznego [24]. Wed∏ug niektórych badaƒ
tolerancja wysi∏ku w próbie wysi∏kowej rz´du
3–4 MET bez wspó∏wyst´pujàcych objawów
niedokrwienia mi´Ênia serca wskazuje na
mo˝liwoÊç bezpiecznego stosowania inhibitorów PDE-5 [25]. Leków tych nie powinno
si´ stosowaç tak˝e u pacjentów z chorobami
pràcia – choroba Peyronie, priapizm w wywiadzie.
Prowadzone próby kliniczne u chorych
po prostatektomii radykalnej z powodu raka
prostaty wskazujà, ˝e wczesne stosowanie
leków tej grupy (ju˝ po usuni´ciu cewnika
Foleya) jako rehabilitacja seksuologiczna po zabiegu, pozwala istotnie zmniejszyç
odsetek chorych z zaburzeniami erekcji
(ZE). Podawanie leków nie wymaga aktywnoÊci seksualnej, jest ∏atwe i nieinwazyjne.
O ile po prostatektomii radykalnej odsetek
chorych z ZE wynosi od 37 do 100% – w zale˝noÊci od zastosowanej techniki zabiegu
(oszcz´dzenie p´czków naczyniowo-nerwowych), wczesne podawanie inhibitorów PDE-5
pozwala zachowaç funkcje seksualne, przynajmniej cz´Êciowo u 35 do 75% pacjentów
[26]. Efekty wczesnego pozabiegowego stosowanie inhibitorów PDE-5 widoczne sà nie
wczeÊniej ni˝ po 12 miesiàcach stosowania.
Najlepsze rezultaty obserwuje si´ po 18–24
miesiàcach terapii. Wed∏ug niektórych autorów lepsze efekty zauwa˝alne sà u chorych
m∏odszych [27]. Jest to prawdopodobnie
zwiàzane z wi´kszym potencja∏em regene10
racyjnym (w zakresie nerwów jamistych),
w tej grupie chorych. Odwrotnà zale˝noÊç
stosujàc u chorych Sildenafil, stwierdzi∏
Lowentritt i in. [28]. Nie ma dotychczas ustalonego proponowanego schematu dawkowania leków, tym niemniej w wi´kszoÊci
obserwacji sugeruje si´ stosowanie najwy˝szych dawek (np. Sildenafil 100 mg na dob´
nawet kilka razu w tygodniu). Idealna terapia
to taka, która jest skuteczna, bezpieczna dla
pacjenta, dobrze tolerowana, dyskretna bàdê
akceptowana przez partnera seksualnego.
Zapewniajàca przy tym spontanicznoÊç w
podejmowaniu zbli˝eƒ seksualnych, a wi´c
brak interakcji z innymi lekami, alkoholem
czy pokarmem.
Obecnie leczeniem farmakologicznym
drugiego rzutu sà iniekcje leków do cia∏ jamistych i preparaty docewkowe. Próby leczenia
zaburzeƒ erekcji lekami wstrzykiwanymi
do cia∏ jamistych lub te˝ docewkowo si´gajà
lat siedemdziesiàtych. DziÊ wskazania do stosowania tych leków uleg∏y zdecydowanie
zaw´˝eniu. Tym niemniej istnieje grupa pacjentów, u których w przypadkach nieskutecznego leczenia pierwszego rzutu zastosowanie
mogà mieç iniekcje z papaweryny, fentolaminy lub fenoksybenzaminy, a tak˝e syntetyczna prostacyklina PGE1 (alprostadil) lub
te˝ preparaty z∏o˝one. Jest to leczenie obarczone powik∏aniami ogólnoustrojowymi i miejscowymi (najpowa˝niejszym miejscowym powik∏aniem jest przetrwa∏y wzwód – priapizm),
nie akceptowane przez wielu pacjentów,
szczególnie m∏odszych.
Wielu chorych, zw∏aszcza z nieznacznie
jeszcze nasilonymi objawami stosuje ogólnodost´pne leki bez recepty. Ich skutecznoÊç jest bardzo ró˝na. Najpopularniejsze
obecnie sà preparaty zio∏owe.Ocenia si´, ˝e
przewlek∏e stosowanie preparatów z tej grupy – leki zio∏owe, preparaty suplementacyjne, witaminowy mo˝e mieç w niektórych
przypadkach bardzo korzystne dzia∏anie,
poniewa˝ dost´pne Êrodki farmakologiczne
nierzadko wywo∏ujà dzia∏anie uboczne oraz
przeciwwskazania. Naukowcy wcià˝ poszukujà nowych, skuteczniejszych metod leczenia dysfunkcji seksualnych, si´gajàc do
êróde∏ medycyny ludowej, badajàc bezpieczeƒstwo oraz skutecznoÊç afrodyzjaków
roÊlinnych [7]. Dlatego te˝ warto zwróciç
uwag´ na mo˝liwoÊç ich stosowania. Bogactwo roÊlin oraz ich wp∏yw na funkcje
seksualne sà znane od dawna, stanowiàc
realnà nadziej´ na skuteczne leczenie [29].
Afrodyzjaki to substancje o dzia∏aniu pobudzajàcym zakoƒczenia nerwowe, oÊrodki
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
seksualne w rdzeniu kr´gowym, oÊrodkowym uk∏adzie nerwowym oraz podra˝niajàcym uk∏ad moczowo-p∏ciowy [30]. Do grupy
najbardziej znanych, nale˝à owoce morza.
Skorupiaki, pokarmy zwierz´ce, t∏uste ryby
jak: tuƒczyk, ∏osoÊ, w´gorz, makrela, rekin,
Êledê, sardynka, sola oraz turbot zawierajà
pierwiastki i witaminy: A, D, witaminy z grupy B oraz fosfor, cynk, wapƒ, jod, ˝elazo
[31]. WÊród tych najbardziej popularnych,
jest: johimbina, muszka hiszpaƒska oraz
˝eƒ–szeƒ, a tak˝e „naturalna afrykaƒska
viagra” (vuka–vuka) [32]. Z afrodyzjaków
dost´pnych na polskim rynku farmaceutycznym nale˝y wskazaç: Vame´, Cefadisiac,
Amphosca, L’Ovarine, Erotic, Seximel i
Muramax.
Ponadto w leczeniu niezabiegowym stosuje si´ obecnie coraz rzadziej pompy pró˝niowe, których skutecznoÊç u ÊciÊle wybranej grupy pacjentów mo˝e si´gaç 50–70%.
Osobnà grup´ pacjentów z ZE stanowià
chorzy wymagajàcy leczenia operacyjnego.
Zabiegi operacyjne w zaburzeniach erekcji
mo˝emy podzieliç na dwa rodzaje:
● rewaskularyzacja pràcia – a wi´c protezy pràcia,
● korekcja mechanizmu venookluzyjnego
– a wi´c operacje naczyniowe [33].
Ponadto osobnà grup´ zabiegów stanowià plastyczne operacje korekcyjno-rekonstukcyjne.
Mo˝liwoÊç stosowania protez pràcia nurtowa∏a chirurgów od dawna. Prowadzone
próby z zastosowaniem równych materia∏ów
protezujàcych – chrzàstka ˝ebra (Bogaraz),
p∏ytek akrylowych (Goodwin) lub teflonowych (Darewicz) nie spe∏ni∏y pok∏adanych
nadziei [34, 35, 36]. W latach 90. XX wieku
do u˝ycia wprowadzono protezy cia∏ jamistych pó∏sztywne i hydrauliczne. Aktywacji
protez dokonuje pacjent poprzez umiej´tne
przygi´cie i wyprostowanie cz∏onka (p. pó∏sztywne) lub te˝ wyzwalane przez chorego
(w ró˝ny sposób w zale˝noÊci od rodzaju
protezy) przemieszczenie si´ p∏ynu ze zbiornika znajdujàcego si´ na przyk∏ad w jamie
otrzewnowej do cia∏ jamistych (p. hydrauliczne). Najcz´stszymi powik∏aniami stosowania protez sà odle˝yny i przebicie ˝o∏´dzi
(na skutek zbyt du˝ej protezy) lub te˝ jej
opadanie w stanie wzwodu – efekt Concorde (na skutek zbyt ma∏ej protezy). Powa˝nym powik∏aniem sà zaka˝enia protezy.
Wiele uwagi poÊwi´ca si´ ostatnio mo˝liwoÊci zapobiegania zaka˝eniom poprzez
stosowanie substancji dzia∏ajàcych przeciwifekcyjnie. Z obserwacji Rajpurkar i in. wynika,
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
˝e zastosowanie materia∏u (bioflexu) pokrywajàcego protez´ nasàczonego wankomycynà lub gentamycynà, pozwala ograniczyç
ryzyko zaka˝enia nawet o 50% [37].
W ÊciÊle wybranych przypadkach zaburzeƒ erekcji na tle naczyniowym post´powaniem terapeutycznym mo˝e byç leczenie
zabiegowe polegajàce na przeszczepach
naczyniowych powodujàcych zwi´kszony
nap∏yw krwi do cia∏ jamistych. Jest to post´powanie specjalistyczne, prowadzone w
nielicznych oÊrodkach chirurgicznych na
Êwiecie.
Szczególne miejsce w chirurgicznym leczeniu chorych z zaburzeniami wzwodu zajmujà operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne.
Do zabiegów tych nale˝à operacje wrodzonych lub nabytych anomalii w budowie lub
kszta∏cie pràcia. Do tego rodzaju leczenia
kwalifikujà si´ pacjenci z takimi schorzeniami jak: skrzywienia pràcia – w chorobie Peyronie lub te˝ towarzyszàce spodziectwu
i extropii p´cherza moczowego, deformacjami w nast´pstwie urazów. Osobnà grup´
zabiegów stanowià operacje polegajàce
na wytwarzaniu pràcia u chorych z wrodzonym lub nabytym brakiem i niedorozwojem
pràcia.
A wi´c, wÊród metod leczenia zaburzeƒ
erekcji wyró˝niono trzy stopnie, zale˝nie
od nasilenia dolegliwoÊci. Terapia pierwszego rzutu obejmujàca stosowanie urzàdzeƒ
pró˝niowych, leków doustnych oraz psychoterapi´. Przeciwwskazaniem do psychoterapii jest: niech´ç bàdê opór wobec metody leczenia, walka o dominacj´ w zwiàzku,
g∏´boko zaburzone relacji partnerskie czy
ukryte tendencje homoseksualne [30]. Dodatkowo nale˝y zwróciç uwag´ na metody
edukacyjne. Zalecane czytanie literatury
specjalistycznej z tego zakresu, jak równie˝
korzystanie z metod audiowizualnych, stanowiàcych istotne êród∏o wiedzy niezb´dnej
do zrozumienia prawid∏owego funkcjonowania seksualnego m´˝czyzny. Psychoterapia
reedukacyja jest nieoceniona, bowiem
wprowadzenie nowych, alternatywnych form
stymulacji zapewni urozmaicenie ˝ycia seksualnego partnerów, a wi´c popraw´ i satysfakcj´ z kontaktów seksualnych [38]. JeÊli
jednak okazuje si´ nieskuteczna lub uzyskany efekt jest niezadowalajàcy, bàdê istniejà
przeciwwskazania do leczenia preparatami
doustnymi nale˝y podjàç terapi´ drugiego
rzutu, a wi´c iniekcje do cia∏ jamistych
cz∏onka bàdê podawanie docewkowo
preparatów. Gdy osoba nie poddaje si´ tej
formie leczenia, nale˝y zaleciç terapi´
11
trzeciego rzutu, w postaci implantacji protez
cz∏onka [39].
Sumujàc – zaburzenia erekcji sà powa˝nym, rosnàcym i wcià˝ jeszcze wielokrotnie
lekcewa˝onym przez pacjentów, a tak˝e
lekarzy, problemem klinicznym. Etiologia
tego schorzenia jest z∏o˝ona tym niemniej
wydaje si´, ˝e przyczyny urologiczne sà
jednymi z najwa˝niejszych przyczyn wp∏ywajàcych na ED. Prawid∏owa diagnostyka
oparta równie˝ na specjalistycznych badaniach pozwala u wi´kszoÊci pacjentów
rozpoznaç przyczyn´ ED i tym samym
zastosowaç skuteczne leczenie. Post´p
w zakresie farmakologii sprawi∏, ˝e obecnie
wskazania do operacyjnego leczenia chorych z ED sà znacznie zaw´˝one, a leczenie farmakologiczne z zastosowaniem
przede wszystkim inhibitorów fosfodiesterazy-5 jest zasadniczym sposobem leczenia pacjentów z zaburzeniami erekcji. PodejÊcie do tego typu pacjentów wymaga
ca∏oÊciowej oceny stanu somatycznego,
uwzgl´dniajàc istnienie mo˝liwych ograniczeƒ czy potencjalnych interakcji w stosowaniu leków. ZnajomoÊç ta pozwali poznaç
mechanizmy prowadzàce do rozwoju danego zaburzenia, specyfik´ jego objawów
i przebieg, by zapewniç skuteczne metody
leczenia. Dodatkowo wzrost ÊwiadomoÊci
zdrowotnej w grupie m´˝czyzn dojrza∏ych
jest nieodzownym warunkiem utrzymania
takiej jakoÊci ˝ycia, by nie by∏o ono pasmem udr´ki zwiàzanej z chorobami wieku
podesz∏ego, lecz by stanowi∏o satysfakcjonujàce i pe∏ne radoÊci ˝ycie seksualne. ◗
PiÊmiennictwo
1. Leiblum S.R., Rosen R.C. (2005) Terapia zaburzeƒ seksualnych. GWP. Gdaƒsk.
2. Lew-Starowicz Z. (2002) Raport SeksualnoÊci Polaków 2002, SMG/KRC. Warszawa.
3. Lew-Starowicz Z., Krajka K., Darewicz B., Ciesielska B., Robacza A., Jakima S., Widnak A.,
Haczyƒski J. (2004) Zdrowie seksualne – trudny problem dla lekarzy, Seksuologia Polska. 2.2, 33-38.
4. First M., Tasman A. (2004) DSM-IV-TR Mental Disorders. Wiley, Chichester.
5. Witkin G. (2000) Stres m´ski. Wyd. Rebis. Poznaƒ.
6. Lew-Starowicz Z. (1987) Seks w kulturach Êwiata. Wyd. Zak∏ad Narodowy im. Ossoliƒskich Warszawa.
7. Zanolari B. (2003) Natura aphrodisiac. Studiem of commercially – available herbat recepis and phytochemical investigation of Erythroxylum vacciniifolium Mart. (Erythroxylaceae) from Brazil. Praca
doktorska. Institute of Phytochemistry and Pharmacognosy of the University of Lausanne.
8. Lew-Starowicz Z., Zdrojewicz Z., Dulko S. (2002) Leksykon seksuologiczny. Wyd. Continuo.
Wroc∏aw.
9. Lew-Starowicz Z. (2005) Diagnostyka ró˝nicowa zaburzeƒ erekcji. Seksuologia Polska. 3,1; 60-63.
10. Plaut M., Graziottin A., Heaton J.A. (2004) Sexual Dysfunction. Health Press, Abingdon.
11. Masters W.H., Johnson V.E. (1975) Wspó∏˝ycie seksualne cz∏owieka. PZWL. Warszawa.
12. Prusiƒski A., Zgliczyƒski S., D∏u˝niewski M., KuÊ J. (1999) Nowa klinika – szko∏a interny cz. 2. Wyd.
Agama. Warszawa.
13. Arauno A.B., O Donell A.R., Mc Kinlay B. (2004) Prevalance and Incidence of Androgen Definiency
in Middle – Aged and Older Men Estimates from the Massachiusetts Male Aging Study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 89; 5920 – 5926.
14. Wynne F.L., Khalil R.A. (2003) Testosterone and Coronary Vascular Tone. Implications In Coronary
Artery Disease. J. Endocrinol. Invest. 26; 181 – 186.
15. M´draÊ M. (2003) Niedomoga gonad m´skich. [W:] Endokrynologia na co dzieƒ. Milewicz A. (red.)
Wyd. I, Wroc∏aw.
16. Zgliczyƒski S., Rabijewski M. (2003) Wskaênik andropauzy i st´˝enia testosteronu u starszych
m´˝czyzn. Antyaging 3, 3; 5-9.
17. Zdrojewicz Z. (2006) Testosteron – znaczenie kliniczne, zasady terapii. Przeglàd Seksuologiczny. 1/4, 5;
13-15.
18. Podlewski J.K., Chwalibogowska-Podlewska A. (2003) Leki wspó∏czesnej terapii. Wyd. XVI,
Warszawa.
19. Macfarlane M.T. (1997) Urologia. Wyd. Medyczne „Urban&Partner”. Wroc∏aw.
20. Lew-Starowicz Z. (2001) Encyklopedia erotyki. Wyd. MUZA SA. Warszawa.
21. Westheimer R. (1997) Encyklopedia seksu. Wyd. Al Fine, Warszawa.
22. Zieliƒski J., Leƒko J. (1993) Urologia t. 2. Urologia Kliniczna. PZWL. Warszawa.
23. Dutkiewicz S. (2006) Badania dotyczàce wyboru jednego spoÊród trzech inhibitorów fosfodiesterazy
typu 5 przez chorych na ∏agodny rozrost gruczo∏u krokowego z zaburzeniami erekcji. Seksuologia
Polska. 4,2; 57-59.
24. Lew-Starowicz M. (2006) Leczenie zaburzeƒ erekcji w szczególnie trudnych populacjach pacjentów.
Miejsce inhibitorów fosfodiesterazy – 5 (PDE-5-1) w terapii zaburzeƒ seksualnych i rehabilitacji
seksualnej. Przeglàd Seksuaologiczny. 4; 3-14.
12
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
25. De Busk R., Drory Y., Goldstein I. i in. (2000) Management of sexual dysfunction in patients with
cardiovascular disease: Recommendations of the Princeton consensus Panel. American Journaln of
Cardiology. 86: 175-181.
26. Montorsi F., McCullough A. (2005) Efficacy of Sildenafil Citrate In Man with Erectile Dysfunction
Following Radical Prostatectomy: A. Systematic Review of Clinical Data. The Journal of Sexual
Medicine.
27. Zagaja G.P., Mhoon D.A., Aikens J.E., Brendler C.B. (2000) Sildenafil in the treatment of erectile
dysfunction after radical prostatectomy. Urology. 16-22.
28. Lowentritt B.H., Scardino P.T., Miles B.J., Orejuela F.J., Schatte E.C., Slawin K.M., Elliott S.P.,
Kim E.D. (1999) Sildenafil citrate after radical retropubic prostatectomy. The Journal of Urology. 17-21.
29. Tharakan B., Manyam B.V. (2005) Botanical therapies in sexual dysfunction. Phytother. Res. 19 (6);
457-463.
30. Lew-Starowicz Z. (2004) Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Wyd. terMedia. Poznaƒ.
31. Lew-Starowicz Z. (1988) Seks dojrza∏y. PZWL. Warszawa.
32. Zdrojewicz Z. (2006) Afrodyzjaki – rola w leczeniu zaburzeƒ seksualnych. Przeglàd Seksuologiczny.
10/12, 8; 5-9.
33. Zdrojewicz Z., Belowska-Bieƒ K., Dubliƒski A. (2005) Leczenie zaburzeƒ erekcji [W:] Mi∏oÊç,
hormony i seks. Zdrojewicz Z. (red.) Wyd. Continuo. Wroc∏aw.
34. Bogaraz N.A. (1936) On Complete Plastik reconstruction of a penis Sufficient for Coitus (in Russian)
Soviet Surgery (Sovetskaya Khirurgiya). 8: 303-309.
35. Goodwin W.E, Scardino P.L., Scott W.W. (1981) Penile Prostheses for Impotence: Case Report J. Urol.
126, 409.
36. Krajka K., Lauer W. (2005) Miejsce chirurgii w leczeniu zaburzeƒ erekcji. Przeglàd Seksuologiczny.
6,4; 12-18
37. Rajpurkar A., Folga S., Dhabuwala C. (2004) Antibiotic soaked Bioflex a new startegy in the prevention of penile prosthesis infection. J. Sex. Med. Vol. 1, Supl. 1; 82.
38. Lew-Starowicz Z. (1985) Leczenie czynnoÊciowych zaburzeƒ seksualnych. PZWL. Warszawa.
39. Pawlicki B. (2003) Leczenie zaburzeƒ erekcji iniekcjami do cia∏ jamistych. Seksuologia Polska. 1,1;
31-34.
Przeglàd Seksuologiczny, lipiec/wrzesieƒ 2007, nr 11
13
Download

PRZEGLAD_SEKS_3/11 - Centrum Terapii Lew