www.cza.pl • e-mail: [email protected]
®
Patronat
CJI
MA
AMBA
SA
R FA
DO
R
POLSKIE
TOWARZYSTWO
LEKARSKIE
POLSKI
KOMITET
ZIELARSKI
Kontynuator tradycji Czasopisma utworzonego w roku 1871 we Lwowie
ISSN 1233-2755
Vol. XIX
Rok za³o¿enia 1992
Nr 4 (220)
Kwiecieñ 2012
Punktacja:
Ministerstwa Nauki
i Szkolnictwa Wy¿szego: 6 pkt
Index Copernicus
Wydawnictwo Farmapress®: 10,63 pkt
Zdrowych i spokojnych Œwi¹t Wielkanocnych
Naszym Autorom, Przyjacio³om, Czytelnikom i Sympatykom
¿yczy Redakcja i Rada Naukowa „Czasopisma Aptekarskiego”
Informacja o leku na str. 2
DIAPREL ®MR (Gliclazidum), tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu, 30 mg
SK£AD
Jedna tabletka o zmodyfikowanym uwalnianiu
zawiera 30 mg gliklazydu (Gliclazidum)
WSKAZANIA DO STOSOWANIA
Cukrzyca insulinoniezale¿na (typ 2) u doros³ych,
kiedy leczenie dietetyczne i wysi³ek fizyczny oraz
zmniejszenie masy cia³a nie wystarczaj¹ do
utrzymania prawid³owego stê¿enia glukozy we
krwi.
DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA
Doustnie. Do stosowania tylko u osób doros³ych.
Dawka dobowa wynosi od 1 tabletki do 4 tabletek
na dobê, tj. od 30 do 120 mg przyjmowanych doustnie, jednorazowo, w porze œniadania. Tabletki
(tabletkê) nale¿y po³ykaæ w ca³oœci. W przypadku
pominiêcia jednej dawki nie nale¿y jej zwiêkszaæ
w dniu nastêpnym. Podobnie jak w przypadku innych leków o dzia³aniu hipoglikemizuj¹cym,
dawka powinna byæ dostosowana indywidualnie
w zale¿noœci od reakcji pacjenta (stê¿enie glukozy we krwi, HbA1c).
Dawka pocz¹tkowa:
Zalecana dawka pocz¹tkowa wynosi 30 mg na
dobê. Jeœli stê¿enie glukozy we krwi jest skutecznie kontrolowane, dawka ta mo¿e byæ stosowana jako leczenie podtrzymuj¹ce. Jeœli stê¿enie
glukozy we krwi nie jest odpowiednio kontrolowane, dawkê mo¿na stopniowo zwiêkszyæ do 60,
90 lub 120 mg na dobê. Nie powinno siê zwiêkszaæ dawki czêœciej, ni¿ co najmniej po up³ywie
1 miesi¹ca, z wyj¹tkiem pacjentów, u których stê¿enie glukozy we krwi nie uleg³o zmniejszeniu po
dwóch tygodniach leczenia. W takich przypadkach, dawkê mo¿na zwiêkszyæ pod koniec drugiego tygodnia leczenia. Maksymalna, zalecana
dawka dobowa to 120 mg.
Zamiana tabletek produktu zawieraj¹cego 80 mg
gliklazydu (np. Diaprel) na Diaprel MR:
1 tabletka produktu zawieraj¹cego 80 mg gliklazydu jest porównywalna z 1 tabletk¹ produktu
Diaprel MR. Zmiana mo¿e byæ przeprowadzona
pod warunkiem monitorowania parametrów krwi.
Zamiana innego, doustnego leku przeciwcukrzycowego na Diaprel MR:
Diaprel MR mo¿e byæ stosowany w celu zast¹pienia innego, doustnego leku przeciwcukrzycowego. Podczas zamiany na Diaprel MR nale¿y
wzi¹æ pod uwagê dawkê oraz okres pó³trwania
uprzednio stosowanego leku przeciwcukrzycowego. Zastosowanie okresu przejœciowego nie
jest konieczne. Nale¿y zastosowaæ dawkê pocz¹tkow¹ 30 mg i tak j¹ modyfikowaæ, aby by³a
dostosowana do reakcji stê¿enia glukozy we krwi
danego pacjenta, tak jak to przedstawiono powy¿ej. W razie zmiany z innych hipoglikemizuj¹cych
pochodnych sulfonylomocznika o przed³u¿onym
okresie pó³trwania mo¿e byæ konieczna kilkudniowa przerwa w leczeniu, aby zapobiec wyst¹pieniu efektu addycyjnego dwóch preparatów,
który mo¿e powodowaæ hipoglikemiê. Schemat
dawkowania w takich sytuacjach powinien byæ
taki sam jak na pocz¹tku stosowania leku, tzn. leczenie nale¿y rozpocz¹æ od dawki 30 mg, a nastêpnie j¹ zwiêkszaæ w zale¿noœci od reakcji metabolicznej pacjenta.
Leczenie skojarzone z innymi lekami przeciwcukrzycowymi:
Diaprel MR mo¿e byæ stosowany z biguanidami,
inhibitorami alfa-glukozydazy lub insulin¹. U pacjentów ze stê¿eniem glukozy we krwi niedostatecznie kontrolowanym z u¿yciem leku Diaprel
MR leczenie skojarzone z insulin¹ powinno byæ
wprowadzone pod œcis³¹ opiek¹ medyczn¹.
U osób w podesz³ym wieku (powy¿ej 65 lat) lek
nale¿y stosowaæ zgodnie z tymi samymi zasadami dawkowania, jakie s¹ zalecane u pacjentów poni¿ej 65 lat. U pacjentów z ³agodn¹
i umiarkowan¹ niewydolnoœci¹ nerek powinny
byæ zastosowane takie same zasady dawkowania, jak u pacjentów z prawid³ow¹ czynnoœci¹
nerek. Pacjenci ci powinni pozostawaæ pod obserwacj¹. Dane te zosta³y potwierdzone w badaniach klinicznych.
Stosowanie u pacjentów z ryzykiem wyst¹pienia
hipoglikemii
Wiêksze ryzyko hipoglikemii dotyczy nastêpuj¹cych pacjentów: niedo¿ywionych lub Ÿle od¿ywionych; z ciê¿kimi lub niedostatecznie wyrównanymi zaburzeniami endokrynologicznymi (niedoczynnoœæ przysadki, niedoczynnoœæ tarczycy,
niewydolnoϾ kory nadnerczy); po zaprzestaniu
d³ugotrwa³ego leczenia i (lub) leczenia du¿ymi
dawkami kortykosteroidów; z ciê¿kimi chorobami
têtnic (ciê¿ka choroba wieñcowa, ciê¿ka niewydolnoœæ têtnicy szyjnej, choroba naczyñ obwodowych). Zaleca siê stosowanie minimalnej dawki
pocz¹tkowej 30 mg. Brak danych oraz badañ klinicznych dotycz¹cych stosowania u dzieci.
PRZECIWWSKAZANIA
Stwierdzona nadwra¿liwoœæ na gliklazyd lub któr¹kolwiek substancjê pomocnicz¹, inne pochodne sulfonylomocznika, sulfonamidy. Cukrzyca typu 1. Stan przedœpi¹czkowy lub œpi¹czka cukrzycowa. Ketoza i kwasica cukrzycowa. Ciê¿ka niewydolnoœæ nerek lub w¹troby: w tych przypadkach zaleca siê zastosowanie insuliny. Leczenie
mikonazolem. Okres karmienia piersi¹.
SPECJALNE OSTRZE¯ENIA I ŒRODKI
OSTRO¯NOŒCI DOTYCZ¥CE STOSOWANIA
HIPOGLIKEMIA
Doustne leki hipoglikemizuj¹ce mo¿na stosowaæ
jedynie u pacjentów regularnie i prawid³owo od¿ywiaj¹cych siê. Hipoglikemia czêœciej pojawia siê
podczas stosowania diet niskokalorycznych, w nastêpstwie d³ugotrwa³ego lub forsownego wysi³ku fizycznego, picia alkoholu lub w przypadku, gdy zastosowano leczenie skojarzone lekami przeciwcukrzycowymi. Hipoglikemia mo¿e wyst¹piæ w nastêpstwie stosowania pochodnych sulfonylomocznika. Niektóre przypadki hipoglikemii mog¹ wymagaæ leczenia szpitalnego i podawania roztworu glukozy do¿ylnie. Aby zmniejszyæ ryzyko hipoglikemii,
nale¿y indywidualnie ustalaæ sposób leczenia oraz
odpowiedni¹ dawkê. Czynniki zwiêkszaj¹ce ryzyko
wyst¹pienia hipoglikemii: brak wspó³pracy ze strony pacjenta; niedo¿ywienie, nieregularne pory spo¿ywania posi³ków, opuszczanie posi³ków, okresy
poszczenia lub zmiany w diecie; brak równowagi
pomiêdzy wysi³kiem fizycznym a poda¿¹ wêglowodanów; niewydolnoœæ nerek; ciê¿ka niewydolnoœci
w¹troby; niektóre zaburzenia endokrynologiczne:
zaburzenia czynnoœci tarczycy, niedoczynnoœæ
przysadki oraz niewydolnoœæ nadnerczy; przedawkowanie produktu Diaprel MR; równoczesne podawanie innych preparatów wp³ywaj¹cych na glikemiê. Niewydolnoœæ nerek i w¹troby: farmakokinetyka i (lub) farmakodynamika gliklazydu mo¿e byæ
zmieniona u pacjentów z niewydolnoœci¹ w¹troby
lub ciê¿k¹ niewydolnoœci¹ nerek. U tych pacjentów
hipoglikemia mo¿e siê przed³u¿aæ, co mo¿e wymagaæ specjalnego postêpowania.
Informowanie pacjenta
Ryzyko hipoglikemii, objawy, leczenie i czynniki
predysponuj¹ce do jej wyst¹pienia, nale¿y wyjaœniæ pacjentowi oraz cz³onkom jego rodziny.
S³aba kontrola glikemii
Na kontrolê glikemii u pacjentów otrzymuj¹cych leczenie przeciwcukrzycowe mog¹ mieæ wp³yw: gor¹czka, uraz, infekcja lub zabieg chirurgiczny. W niektórych przypadkach mo¿e byæ konieczne podanie
insuliny. Przed stwierdzeniem wyst¹pienia u pacjenta wtórnego niepowodzenia terapeutycznego nale¿y rozwa¿yæ odpowiednie dostosowanie dawki oraz
opracowanie diety. Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mo¿e prowadziæ do
rozwoju niedokrwistoœci. U tych pacjentów konieczne jest zachowanie ostro¿noœci i rozwa¿enie zastosowania leczenia lekami z innej grupy.
Badania laboratoryjne: oznaczanie stê¿eñ glikowanej hemoglobiny (lub pomiar glukozy w osoczu na czczo) zaleca siê do oceny kontroli glikemii. U¿yteczna jest równie¿ samokontrola stê¿enia glukozy we krwi.
DZIA£ANIA NIEPO¯¥DANE
Na podstawie doœwiadczenia ze stosowaniem gliklazydu oraz innych pochodnych sulfonylomocznika opisuje siê dzia³ania niepo¿¹dane:
Hipoglikemia
Tak jak w przypadku innych pochodnych sulfonylomocznika leczenie tym lekiem mo¿e powodowaæ hipoglikemiê, zw³aszcza w razie nieregularnego od¿ywiania siê. Objawy hipoglikemii: ból
g³owy, silny g³ód, nudnoœci, wymioty, zmêczenie,
sennoϾ, zaburzenia snu, pobudzenie, agresja,
os³abiona koncentracja, zaburzenia œwiadomoœci
oraz spowolnienie reakcji, depresja, uczucie spl¹tania, zaburzenia widzenia i mowy, otêpienie,
dr¿enie, niedow³ady, zaburzenia czucia, zawroty
g³owy, uczucie bezsilnoœci, utarta samokontroli,
drgawki, p³ytki oddech, bradykardia, sennoœæ
i utrata œwiadomoœci, co mo¿e prowadziæ do
œpi¹czki oraz zgonu. Dodatkowo mog¹ byæ obserwowane objawy pobudzenia adrenergicznego
takie jak: pocenie siê, wilgotnoœæ skóry, tachykardia, ko³atanie serca, wzrost ciœnienia têtniczego,
bóle w klatce piersiowej oraz zaburzenia rytmu
serca. Zazwyczaj objawy ustêpuj¹ po podaniu
wêglowodanów (cukier). Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e sztuczne substancje s³odz¹ce nie wywo³uj¹ ¿adnego efektu. Doœwiadczenia z innymi pochodnymi sulfonylomocznika pokazuj¹, ¿e hipoglikemia mo¿e wyst¹piæ ponownie nawet, jeœli
pomiary pocz¹tkowo wskazuj¹ na skutecznoœæ
leczenia. W przypadku ciê¿kiej lub d³ugotrwa³ej
hipoglikemii, nawet jeœli jest okresowo kontrolowana poprzez spo¿ycie cukru, niezw³ocznie nale¿y rozpocz¹æ leczenie lub nawet mo¿e byæ konieczna hospitalizacja.
Zaburzenia ¿o³¹dkowo-jelitowe; ból brzucha,
nudnoœci, wymioty, niestrawnoœæ, biegunka oraz
zaparcia.
Nastêpuj¹ce dzia³ania niepo¿¹dane s¹ rzadziej
obserwowane: zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: wysypka, œwi¹d, pokrzywka, rumieñ, wykwity
plamkowo-grudkowe, odczyny pêcherzowe; zaburzenia krwi: zmiany w obrazie hematologicznym krwi wystêpuj¹ rzadko, mog¹ one obejmowaæ: niedokrwistoœæ, leukopeniê, ma³op³ytkowoœæ, granulocytopeniê. Zmiany te przemijaja po
zaprzestaniu leczenia; zaburzenia w¹troby:
zwiêkszona aktywnoœæ enzymów w¹trobowych
(AspAT, AlAT, fosfatazy zasadowej), zapalenie w¹troby (odosobnione przypadki). Nale¿y przerwaæ
leczenie w przypadku pojawienia siê ¿ó³taczki
cholestatycznej. Objawy te zazwyczaj przemijaj¹
po odstawieniu leku; zaburzenia oka: przemijaj¹ce zaburzenia widzenia mog¹ pojawiaæ siê szczególnie na pocz¹tku leczenia na skutek zmian stê¿eñ glukozy we krwi.
Dzia³ania niepo¿¹dane danej grupy leków:
W przypadku stosowania preparatów nale¿¹cych
do grupy pochodnych sulfonylomocznika opisywano: niedokrwistoœæ, agranulocytozê, niedokrwistoœæ hemolityczn¹, pancytopeniê i alergiczne zapalenie naczyñ; obserwowano tak¿e przypadki zwiêkszenia aktywnoœci enzymów w¹trobowych, a nawet zaburzenia czynnoœci w¹troby (np.
z zastojem ¿ó³ci i ¿ó³taczk¹) oraz zapalenie w¹troby, które przemija³o po odstawieniu pochodnej
sulfonylomocznika, lub w odosobnionych przypadkach prowadzi³o do zagra¿aj¹cej ¿yciu niewydolnoœci w¹troby.
PODMIOT ODPOWIEDZIALNY
ANPHARM Przedsiêbiorstwo Farmaceutyczne
Spó³ka Akcyjna, ul. Annopol 6B, 03-236 Warszawa
POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
(Wydane przez Ministra Zdrowia) Nr 4430
Produkt leczniczy wydawany na receptê.
Adres korespondencyjny: Servier Polska Sp.
z o.o., 01-248 Warszawa, ul. Jana Kazimierza 10, tel.
(22) 594 90 00, fax (22) 594 90 10. Internet: www.servier.pl, e-mail: [email protected] (11.12.2009)
* Cena detaliczna wynosi 31,63 PLN. Odp³atnoœæ dla pacjenta wynosi 25,12 PLN. Poziom
odp³atnoœci dla pacjenta R. wg „Obwieszczenie
MZ z dnia 27.02.2012 w sprawie wykazu refundowanych leków, œrodków spo¿ywczych specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych”.
®
●
Nr 4 (220) ● ISSN 1233-2755
●
Rok 2012
KONTYNUATOR TRADYCJI CZASOPISMA
UTWORZONEGO w ROKU 1871 we LWOWIE
Punktacja:
Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wy¿szego – 6 pkt
Indeks Copernicus:
Wydawnictwo Farmapress® – 10,63 pkt
Niezale¿ny Ogólnopolski Miesiêcznik Farmaceutyczno-Medyczny
dla Aptekarzy, Farmaceutów, Lekarzy, Producentów i Dystrybutorów Leków
Wydawca, Redaktor Naczelny: Wiktor Szukiel – tel. kom. 601 282 404
Pe³nomocnik Wydawcy Z-ca Redaktora Naczelnego:
Jadwiga Szymañska – tel. kom. 601 986 688, tel. (22) 879-92-62
Honorowy z-ca Redaktora Naczelnego: mgr prawa Barbara Jendryczko
Honorowy z-ca Redaktora Naczelnego: dr n. farm. Marek Jêdrzejczak
Sekretarz Redakcji: Bogdan Ostrowski
RADA NAUKOWA
prof. dr hab. n. farm. Kazimierz G³owniak
kierownik Katedry i Zak³adu Farmakognozji z Pracowni¹
Roœlin Leczniczych, Uniwersytet Medyczny w Lublinie – przewodnicz¹cy
prof. dr Benito del Castillo Garcia
cz³onek Narodowej Akademii Farmaceutycznej w Hiszpanii
prof. dr hab. n. farm. Roman Kaliszan cz³. koresp. PAN i PAU
kierownik Katedry i Zak³adu Biofarmacji i Farmakodynamiki,
Gdañski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski
Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii
prof. dr hab. n. farm. Maciej Paw³owski
kierownik Katedry Chemii Farmaceutycznej,
Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum
prof. dr n. farm. Eduardas Tarasevicius
Prezes Litewskiego Towarzystwa Farmaceutycznego (Litwa)
prof. dr hab. n. med. Jerzy Woy-Wojciechowski
prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego
dr hab. n. farm. Anita Magowska
kierownik Katedry i Zak³adu Historii Nauk Medycznych,
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
dr n. farm. Roman Duda
Okrêgowa Izba Aptekarska w Kielcach
dr n. farm. Jerzy Jambor
prezes Polskiego Komitetu Zielarskiego w Poznaniu
dr n. farm. Marek Jêdrzejczak
wyk³adowca farmakologii na Uniwersytecie Jana Kochanowskiego
dr n. farm. Jerzy £azowski
cz³onek Miêdzynarodowej Federacji Farmaceutycznej (FIP)
Pomys³ artystyczny i koncepcja typograficzna – Bogdan Ostrowski
Opracowanie graficzno-techniczne i korekta – Zespó³
Redakcja zastrzega sobie prawo adiustacji i skracania nades³anych
tekstów. Publikacje w „Czasopiœmie Aptekarskim” nie mog¹ byæ kopiowane
w ¿adnej formie ani ¿adnymi metodami mechanicznymi lub elektronicznymi,
³¹cznie z wykorzystaniem systemów przechowywania i odtwarzania informacji
bez pisemnej zgody wydawcy, Wydawnictwa Farmapress.
Realizacja Wydania
Biuro Wydawcy i Redakcji: Zofia Soborowska
ul. Obarowska 23/2, 04-337 Warszawa Box 81
tel. 22 879-98-69, fax 24 h 22 879-92-32
e-mail: [email protected]
Kolporta¿ i prenumerata: tel. 22 879-98-69
Prenumerata roczna – 210 z³ (w tym VAT 5%)
Prenumerata pó³roczna – 126 z³ (w tym VAT 5%)
Wp³aty nale¿y dokonywaæ na konto: 13 1130 1017 0200 0000 0005 1195
Adres strony WWW „Czasopisma Aptekarskiego”: www.cza.pl
„Czasopismo Aptekarskie” ukazuje siê tylko w prenumeracie.
Za treœæ tekstów promocyjnych, reklam, og³oszeñ, insertów
Redakcja nie odpowiada.
Nak³ad nie przekracza 15 000 egz.
Tytu³ i znak s³owno-graficzny prawnie zastrze¿ony.
Œwiadectwo ochronne nr 106721 i nr 145359
wydane przez Urz¹d Patentowy RP
© Copyright by FARMAPRESS®
Rola informacyjna farmaceuty jest wa¿n¹ funkcj¹ spo³eczn¹ w systemie ochrony zdrowia. Farmaceuta powinien œwiadczyæ us³ugi polegaj¹ce na poradach dotycz¹cych stosowania leków, specjalnego nadzoru farmakologicznego nad przewlekle chorymi oraz edukacji pacjentów nowo zdiagnozowanych. Farmaceuta powinien oceniæ zrozumienie przez pacjenta wskazówek lekarskich
i w ten sposób minimalizowaæ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia b³êdu. Wspó³praca z pacjentem dotyczyæ winna
równie¿ redukowania ryzyka wyst¹pienia problemów lekowych wynikaj¹cych z korzystania z porad kilku lekarzy
jednoczeœnie lub niew³aœciwego samoleczenia.
Zapisy za³¹cznika do Rezolucji 97/2 Rady Europy
wskazuj¹, ¿e farmaceuta powinien informowaæ pacjenta
o mo¿liwych dzia³aniach niepo¿¹danych, interakcjach,
przeciwwskazaniach, niebezpieczeñstwie wyst¹pienia chorób jatrogennych jak równie¿ o œrodkach ostro¿noœci, które nale¿y zachowaæ. Rezolucja Rady Europy RsAP
(2001)2 dotycz¹ca roli farmaceuty w zakresie bezpieczeñstwa zdrowia wskazuje na obowi¹zek farmaceutów udzielania pacjentom wskazówek dotycz¹cych w³aœciwego stosowania leków, nawet w formie pisemnej.
Ustawa o izbach aptekarskich w art. 2a mówi o obowi¹zku farmaceuty udzielania informacji i porad odnoœnie
dzia³ania produktów leczniczych i stosowania wyrobów
medycznych. Rozporz¹dzenie ministra zdrowia dotycz¹ce
zasad wydawania produktów leczniczych i wyrobów medycznych w par. 2 ust. 1 pkt 3 zobowi¹zuje osobê wydaj¹c¹ lek z apteki do udzielania informacji o sposobie jego
stosowania i przechowywania oraz dzia³aniu farmakologicznym i ewentualnych interakcjach.
Obowi¹zek informowania pacjenta o mo¿liwoœci zastosowania terapii innym lekiem refundowanym ni¿ zlecony przez lekarza wynika z nowej ustawy z dnia 12 maja
2011 roku o refundacji leków, œrodków spo¿ywczych specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów
medycznych (zwanej w dalszej czêœci pracy „ustaw¹ refundacyjn¹”). Obowi¹zek na³o¿ony przez ustawodawcê
wywo³uje obawy farmaceutów zwi¹zane z mo¿liwoœci¹
poniesienia odpowiedzialnoœci za ingerencjê w terapiê
pacjenta. Zdarzaj¹ siê bowiem przypadki, w których
chory, korzystaj¹c z mo¿liwoœci zakupu innego leku,
wraca do apteki z wykupionym zapasem preparatów i informuje aptekarza o z³ej tolerancji zastosowanego odpowiednika czy wyst¹pieniu dzia³añ niepo¿¹danych.
dr n. farm., mgr prawa Agnieszka Zimmermann
Szerzej na str. 11 niniejszego wydania „CzA”
Integraln¹ czêœci¹ niniejszego kwietniowego numeru jest wydanie specjalne „Czasopism Aptekarskiego”
poœwiêcone 20-leciu Pañstwowej Inspekcji Farmaceutycznej.
VOL XIX
Wspó³praca farmaceuty
z pacjentem
TREή
SPRAWY ZAWODU
Agnieszka Zimmermann
Wspó³praca farmaceuty z pacjentem
3
Wiktor Szukiel
14. Sejmik Zielarski – „Zio³a – leki, ¿ywnoœæ, kosmetyki”
5
Wojciech KuŸmierkiewicz
Jak zosta³em szefem nadzoru farmaceutycznego
7
Agnieszka Zimmermann
Ekspedycja odpowiedników produktów leczniczych
w œwietle zapisów ustawy refundacyjnej
11
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
Renata Firlit-Smoluchowska
Wies³aw Kazimierz Fusek
aptekarz z dusz¹ artysty (czêœæ I)
17
NAUKA I PRAKTYKA
Agnieszka Zagórska, Anna Czopek,
Gra¿yna Ch³oñ-Rzepa, Maciej Paw³owski
Wspó³czesne pogl¹dy na etiopatogenezê
i leczenie bólu neuropatycznego
24
Mariola Herbert
Niebezpieczeñstwo stosowania leków dostêpnych bez recepty
w celach odurzaj¹cych
35
Jerzy Jambor
Wierzba bia³a – pomocna nie tylko w reumatyzmie
39
LISTY
Bo¿ena Sawicka-Wiœniewska, Ryszard Wiœniewski
Apteki M³awy i Raci¹¿a na pocztówkach z 1915 roku
42
Ostatnia czêœæ podsumowuj¹ca testy z jêzyka angielskiego
pt. „Spotkania z angielskim” autorstwa Jolanty Suchockiej-Strysko
i Christophera A. Strysko uka¿e siê w majowym wydaniu
„Czasopisma Aptekarskiego”.
s. 39
=$3526=(1,(
Polski Komitet Zielarski]DSUDV]DGRXG]LDáXZ6HMPLNX=LHODUVNLP
=,2à$/(.,ĩ<:12ĝû.260(7<.,
=,2à$/(.,ĩ<:12ĝû.260(7<.,
organizowanym w dniach 25-26 maja 2012 r. przez Polski Komitet ZielarskiZHZVSyáSUDF\
z ,QVW\WXWHP:áyNLHQ1DWXUDOQ\FKL5RĞOLQ=LHODUVNLFKoraz 6HNFMą)LWRWHUDSLL3ROVNLHJR7RZDU]\VWZD/HNDUVNLHJR
pod patronatem
=2),,8/=
*áyZQHJR,QVSHNWRUD)DUPDFHXW\F]QHJR
35=(0<6à$:$%,/,ē6.,(*2
*áyZQHJR,QVSHNWRUD6DQLWDUQHJR
*5=(*25=$&(66$.$
3UH]HVD8U]ĊGX5HMHVWUDFML3URGXNWyZ/HF]QLF]\FK:\UREyZ0HG\F]Q\FKL3URGXNWyZ%LREyMF]\FK
6HMPLN=LHODUVNLRGEĊG]LHVLĊZ2ĞURGNX.RQIHUHQF\MQR6]NROHQLRZ\P0LFNLHZLF]RZVNLHJR&HQWUXP7XU\VW\F]QHJRZĩHUNRZLH
352*5$05$02:<
25 maja 2012 r.
L3URGXNWyZ%LREyMF]\FKZ]DNUHVLHNV]WDáWRZDQLD
09.00 – 10.00 5HMHVWUDFMDXF]HVWQLNyZ
10.00 – 10.15 2WZDUFLHNRQIHUHQFML
± :VSRPQLHQLDRZ\ELWQ\FKSRVWDFLDFKSROVNLHJR
Z\PDJDĔVWDZLDQ\FKW\PSURGXNWRP
17.30 – 18.00 SURIGUKDE,:DZHU5RODLPHFKDQL]P\G]LDáDQLD
VNáDGQLNyZERWDQLF]Q\FKVXSOHPHQWyZGLHW\
18.00 – 18.30 GU$%XG]LDQRZVND=DVWRVRZDQLDNRVPHW\F]QH
]LHODUVWZD
± :UĊF]HQLHRG]QDF]HĔ]DVáXĪRQ\PGODUR]ZRMX
VXURZFyZURĞOLQQ\FK
18.30 – 19.00 GU:6WHF/HF]QLF]H]DVWRVRZDQLHURĞOLQDLFK
SROVNLHJR]LHODUVWZDL]LRáROHF]QLFWZD
11.00 – 11.30
:\VWąSLHQLDJRĞFL
11.30 – 12.00
GUKDE$0DJRZVND:\NáDGLQDXJXUDF\MQ\5RĞOLQ\
OHF]QLF]HZV]WXFHLOLWHUDWXU]H
nazwy
20.00
.RODFMDNRQFHUW]HVSRáXÄĩXNL´
26 maja 2012 r.
12.00 – 12.30 3U]HUZDNDZDKHUEDWD
09.00 – 09.10 2WZDUFLHGUXJLHMF]ĊĞFLVHMPLNX]LHODUVNLHJR
± 6HVMD,=LHODUVWZRL]LRáROHF]QLFWZRZ(XURSLH±
09.10 – 12.30 6HVMD,,,3UREOHP\ZVSyáF]HVQHJR]LHODUVWZD
L]LRáROHF]QLFWZD prof. dr hab. I. Wawer,
NLHUXQNLUR]ZRMX prof. dr hab. A. P. Mazurek,
SURIGUKDE%.ĊG]LD
SURIGUKDE=:ĊJODU]
12.30 – 13.00 SURIGUKDE.*áRZQLDN.LHUXQNLUR]ZRMX
± PJU.7RPDV]HZVND3URGXNW\OHF]QLF]HURĞOLQQH
±Z\]ZDQLDZGRNXPHQWRZDQLXMDNRĞFL
WHFKQRORJLLOHNXURĞOLQQHJR
13.00 – 13.30 GU%.OLHU=DU]ąG]DQLHU\]\NLHPGODNU\WHULyZ
VNXWHF]QRĞFLLEH]SLHF]HĔVWZD
F]\VWRĞFLVXURZFyZ]LHODUVNLFK
± PJU0=DJUDMHN6XSOHPHQW\GLHW\௅NRU]\ĞFL
L]DJURĪHQLD
± 2.UDIND3UREOHP\LZ\]ZDQLDZNRQWURORZDQ\P
SR]\VNLZDQLXURĞOLQOHF]QLF]\FK
± PJU-&]DUQRFNL5\QHNSURGXNWyZEH]UHFHSW\
LMHJR]QDF]HQLHQDU\QNXIDUPDFHXW\F]Q\PPLHMVFH
± GU%6WHLQKRII0RQRJUD¿HVXURZFyZ]LHODUVNLFK
SUHSDUDWyZURĞOLQQ\FK
±VWDWXVLSHUVSHNW\Z\GODRFHQ\VNXWHF]QRĞFL
LEH]SLHF]HĔVWZD
± GU$2VWURZLF]:VSyáLVWQLHQLHSURGXNWyZ
± 3U]HUZDRELDGRZD
OHF]QLF]\FKURĞOLQQ\FKLVXSOHPHQWyZGLHW\QDU\QNX
16.00 – 16.15 2WZDUFLHVHVMLSRVWHURZHMÄ.LHUXQNLUR]ZRMX
IDUPDFHXW\F]Q\P
]LHODUVWZDL]LRáROHF]QLFWZD´SURIGUKDE.*áRZQLDN
11.10 – 12.00
'\VNXVMDQDGDNWXDOQąV\WXDFMą
16.15 – 16.30 2WZDUFLHZ\VWDZ\Ä8URGD]Lyá´GUKDE$0DJRZVND
ZSROVNLP]LHODUVWZLHL]LRáROHF]QLFWZLHRUD]QDG
16.30 – 19.00 6HVMD,,5RĞOLQ\LSU]HWZRU\]LHODUVNLH
QDMZDĪQLHMV]\PLSUREOHPDPLSROVNLFKSURGXFHQWyZ
SURIGUKDE5.DOLV]DQSURIGUKDE*6S\FKDOVNL
VXURZFyZLSU]HWZRUyZ]LHODUVNLFK
16.30 – 17.00 SURIGUKDE-:R\:RMFLHFKRZVNL7URSLFLHOH]Lyá
12.00 – 13.00 3U]HUZDNDZDKHUEDWDNDQDSNL
17.00 – 17.30 PJU*&HVVDN']LDáDOQRĞü8U]ĊGX5HMHVWUDFML
± .(NHUW.RQFHUWRUJDQRZ\ZNRĞFLHOHSZĝZ
3URGXNWyZ/HF]QLF]\FK:\UREyZ0HG\F]Q\FK
6WDQLVáDZD%LVNXSDZĩHUNRZLH
:V]HONLFKLQIRUPDFMLGRW\F]ąF\FK6HMPLNX=LHODUVNLHJRXG]LHOD
%LXUR=DU]ąGX*áyZQHJR3ROVNLHJR.RPLWHWX=LHODUVNLHJRXO/LEHOWD3R]QDĔ
WHOHPDLOSN]#LZQLU]SOPDOJRU]DWDJRUVNDSDXNV]WD#LZQLU]SO
opr. Wiktor Szukiel
AMBA
SA
R
DO FA
ACJI
RM
Wszystkim inspektorom
i pracownikom inspekcji z okazji
jubileuszu 20-lecia dzia³alnoœci
Pañstwowej Inspekcji Farmaceutycznej
najlepsze ¿yczenia wszelkich sukcesów
w pracy dla dobra polskiej farmacji
oraz pomyœlnoœci w ¿yciu osobistym
sk³adaj¹ farmaceuci – czytelnicy
„Czasopisma Aptekarskiego”,
„Farmacji Szpitalnej w Polsce
i na Œwiecie”, Rady Naukowe redakcji,
Ambasadorzy Farmacji, przyjaciele
i wspó³pracuj¹cy z redakcj¹ partnerzy:
Polskie Towarzystwo Lekarskie, Polski
Komitet Zielarski, GlaxoSmithKline,
Stowarzyszenie Forum Polskiej
Farmacji, Stowarzyszenie Pacjentów
Aptek, Servier Polska, Eprus, Instytut
W³ókien Naturalnych i Roœlin
Zielarskich, PhytoPharm Klêka, Sekcja
Fitoterapii Polskiego Towarzystwa
Lekarskiego, Krajowa Izba Diagnostów
Laboratoryjnych, Pierre Fabre Dermo-Cosmétique, Egis Polska, Centrum
Informacji o Leku oraz Litewskie
Towarzystwo Farmaceutyczne.
®
ISSN 1233-2755
Vol. XIX
Rok za³o¿enia 1992
Nr 4 (220)
Kwiecieñ 2012
Punktacja:
Ministerstwa Nauki
i Szkolnictwa Wy¿szego: pkt
6
Index Copernicus:
Wydawnictwo Farmapress®: 10,63 pkt
Czasopismo Aptekarskie®: 4,15 pkt
Kontynuator tradycji Czasopisma utworzonego w roku 1871 we Lwowie
20-lat Pañstwowej Inspekcji Farmaceutycnej
JAK ZOSTA£EM SZEFEM
NADZORU FARMACEUTYCZNEGO
dr n. farm. Wojciech KUMIERKIEWICZ
Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Spo³ecznej
Krajowy Inspektor Farmaceutyczny
w latach 1992-1997
Pracuj¹c
na
uczelni (Zak³ad
Chemii Organicznej w Akademii Medycznej w Gdañsku)
jako nauczyciel akademicki,
myœla³em o urzêdowaniu jako
o wyj¹tkowo nudnej, nieciekawej pracy, na któr¹ nigdy bym
siê nie zdecydowa³. Zw³aszcza
¿e praca badawcza w chemii
zwi¹zków heterocyklicznych
pasjonowa³a mnie i przynosi³a
ciekawe rezultaty. Szczególnie
owocna naukowo by³a moja
trzyletnia praca pod kierunkiem genialnego uczonego,
profesora Alana R. Katritzky
na Uniwersytecie Florydy. Wracaj¹c ze stypendium na jesieni
1991 r., planowa³em z³o¿enie
pracy habilitacyjnej, sta³o siê
jednak inaczej. Dlaczego?
Du¿o wczeœniej w latach
1980-81 wci¹gnê³a mnie „Solidarnoœæ”. Pocz¹tkowo dzia³a³em na uczelni, póŸniej tak¿e
w sekcji regionalnej, a nastêpnie krajowej pracowników s³u¿-
by zdrowia. Zawsze zajmowa³em siê kwesti¹ zaopatrzenia
chorych w leki. W 1istopadzie
1980 r. uczestniczy³em w dwutygodniowym strajku w Urzêdzie Wojewódzkim w Gdañsku. Sam strajk by³ dla mnie
istotnym wydarzeniem zmieniaj¹cym rozumienie wielu
aspektów spo³ecznych i politycznych. Tam pozna³em Bogdana Borusewicza, Lecha Kaczyñskiego, a przede wszystkim
Alinkê Pieñkowsk¹, która wywar³a najwiêkszy wp³yw najpierw na przebieg strajku,
a w póŸniejszych latach na to,
co siê dzia³o w œrodowisku pracowników ochrony zdrowia.
W strajku uczestniczy³o wielu
ludzi, z którymi przysz³o mi
póŸniej wspó³pracowaæ w administracji ochrony zdrowia:
Janina Mañko, Piotr Mierzejewski (uczestniczy³ w równoleg³ym strajku studenckim),
Marek Balicki, Olga Krzy¿anowska (póŸniejsz¹ marsza³ek
Sejmu), Anna Grêziak.
Wydarzenia oraz ludzie,
którzy razem ze mn¹ brali
w nich udzia³, spowodowa³y, ¿e kiedy W³adek Sidorowicz zaproponowa³
mi pracê w resorcie zdrowia, postanowi³em od³o¿yæ plany naukowe na
póŸniej i zgodziæ siê na
pracê w administracji.
Pocz¹tkowo jako doradca ministra Mariana Miœkiewicza,
wspania³ego fachowca, œwietnie zorganizowanego cz³owieka, który niestety, ze wzglêdu
na zmianê rz¹du pracowa³ na
tym stanowisku zaledwie pó³
roku (styczeñ-lipiec 1992 r.).
Po kilku miesi¹cach zosta³em
powo³any na stanowisko krajowego inspektora farmaceutycznego w randze podsekretarza stanu.
Najpilniejszym zadaniem by³a
budowa nadzoru farmaceutycznego, zmiana organizacji instytucji prowadz¹cej rejestracjê leków i opracowanie kilkunastu
aktów wykonawczych do ustawy
➤
➤
8
o œrodkach farmaceutycznych
z 10 paŸdziernika 1991 r.
Uczciwie mówi¹c, by³em kiepsko do tych zadañ przygotowany. Moja wczeœniejsza dzia³alnoœæ spo³eczna nie pozwala³a
mi odmówiæ podjêcia siê tych
zadañ, ale przecie¿ nie dawa³a
mi wystarczaj¹cej wiedzy. Decyduj¹c siê na pracê w administracji, zamierza³em siê oprzeæ
na ludziach, z których czêœæ
zna³em i ceni³em, ale pracownicy Departamentu Farmacji,
od których przecie¿ zale¿a³o,
czy moja praca bêdzie efektywna, stanowili dla mnie zagadkê.
I tu mia³em szczêœcie, a wraz
ze mn¹ polska farmacja. W departamencie pracowa³a niezwyk³a osoba. Zna³a prawo farmaceutyczne, kocha³a farmacjê
i farmaceutów, posiada³a umiejêtnoœæ wspó³pracy z ludŸmi,
w sposób taktowny, a jednoczeœnie skuteczny egzekwowa³a
przydzielone wspó³pracownikom zadania. Taka by³a i jest
pani Maria G³owniak, wtedy
naczelnik wydzia³u w Departamencie Farmacji, nastêpnie jego wicedyrektor, a póŸnej g³ówny inspektor farmaceutyczny.
Maria cieszy³a siê powszechnym uznaniem i sympati¹.
Uczy³a mnie aptekarstwa i nadzoru nad nim. Œwietna by³a tak¿e w budowaniu zespo³u inspektorskiego, jego szkoleniu,
wypracowywaniu standardów
i procedur kontroli farmaceutycznej. Z Mari¹ wspó³pracowa³o wiele osób w nadzorze z ca³ego kraju – nie wymieniam nazwisk, ¿eby przez niedopatrzenie nie dotkn¹æ nikogo. W pracy departamentu, poza Janin¹
Mañko i nastêpnie Adamem
W¹siewiczem, chcia³bym podkreœliæ du¿y udzia³ prawniczki
Heleny Feliksiak w rozwi¹zywaniu wielu trudnych organizacyjnych i prawnych problemów.
By³ to czas wielkich zmian
w pracy Departamentu Farmacji, wymagaj¹cy od nas wszystkich nowych umiejêtnoœci, kompetencji i innej wiedzy. Dla inspektorów kursy szkoleniowe
koñcz¹ce siê egzaminami prowadzi³a Szko³a Zdrowia Publicznego w Krakowie, korzystaj¹c przy tym z pomocy inspektorów z Francji i krajowych specjalistów prawa administracyjnego. Trzeba by³o widzieæ ich zapa³, przejêcie, pracê
nad notatkami, a nawet strach
przed egzaminami koñcowymi.
Zdawali je szefowie inspektoratów, a nastêpnie ich pracownicy. Jakoœæ kursów, wspania³a
atmosfera pracy i kole¿eñskiej
pomocy to w zgodnej opinii inspektorów du¿a zas³uga szefa
szko³y Andrzeja Rysia, dzisiaj
wysokiego urzêdnika Komisji
Europejskiej oraz jego „Anio³ków” – Ewy Zygad³o i Beaty
Stêpniewskiej, które w dalszym
ci¹gu, w ró¿nym zakresie pracuj¹ na rzecz lepszej praktyki
farmaceutycznej i prawa farmaceutycznego.
Pocz¹tki nadzoru to wspólna praca z powo³anymi inspektorami nad wypracowaniem wielu procedur
kontrolnych i standardów
pracy inspekcji, czêste narady ze wszystkimi inspektorami wojewódzkimi. Spotkania trwa³y zwykle do póŸnych godzin nocnych, dyskusje
odnosz¹ce siê do sposobu wykonywania zadañ nadzoru,
zmian organizacyjnych czy ró¿nych kwestii prawnych trwa³y
czêsto do godzin rannych. Wy-
je¿d¿a³em z nich zbudowany
pe³nym zaanga¿owaniem inspektorów, ich pragnieniem doskonalenia dzia³alnoœci, wspólnego rozwi¹zywania trudnych
problemów, czêsto wykraczaj¹cych znacznie poza zawodowe
przygotowanie farmaceutów.
W pierwszych latach pracy inspekcji, poza Mari¹ G³owniak
i Adamem W¹siewiczem, najbardziej zaanga¿owanymi byli
Zbyszek Niewójt (obecnie zastêpca g³ównego inspektora
farmaceutycznego), œp. Kazimierz Bilski, œp. Krzysztof Zió³kowski, Halina Gabor, Maria
Skakuj, Danuta Gajek, Boles³awa Podolska, Mieczys³aw
Lach, a póŸniej tak¿e Zofia Ulz.
Praca tego zespo³u u³atwi³a
z pewnoœci¹ budowê nowoczesnego nadzoru farmaceutycznego, uwzglêdniaj¹cego dotychczasowe dobre doœwiadczenia
krajowe i europejskie.
Wa¿nym zadaniem by³o opracowanie receptariusza ambulatoryjnego, bez którego trudno
by³o z wielu powodów oczekiwaæ, ¿e farmakoterapia bêdzie
racjonalna. W trakcie prac
uczestnicz¹cy w nich dr Janusz
Szajewski, wspania³y cz³owiek,
lekarz-toksykolog, specjalista
farmakoterapii, zaproponowa³
mi opracowanie receptariusza
ambulatoryjnego, bez którego
trudno by³o z wielu powodów
oczekiwaæ, ¿e farmakoterapia
bêdzie racjonalna. Tak narodzi³
siê w 1995 r. „Przewodnik Farmakoterapii” wydany pod patronatem Polskiego Towarzystwa Farmakologicznego i Naczelnej Izby Lekarskiej. Szefem Komitetu Redakcyjnego
i pomys³odawc¹ by³ dr Janusz
Szajewski, jego zastêpc¹ prof.
Andrzej Czarnecki, a cz³onka-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
mi Andrzej Cz³onkowski, Waldemar Janiec i Maciej Jêdrasik. Zespó³ autorów liczy³ 45
osób – najczêœciej profesorów,
specjalistów ró¿nych dziedzin
medycyny. Podrêcznik, za zgod¹ redakcji „British National
Folmulary” wzorowany na tym
opracowaniu, doczeka³ siê niestety tylko pierwszego wydania.
Tymczasem, aby spe³nia³ swoj¹
rolê, musi byæ wydawany co
najmniej dwa razy w roku – tak,
aby uwzglêdnia³ nowe zarejestrowane leki oraz zmieniaj¹c¹
siê wiedzê farmakologiczn¹.
Trudno poj¹æ, dlaczego nie dostrzegamy potrzeby posiadania
tego narzêdzia s³u¿¹cego do
optymalizacji farmakoterapii,
wykorzystywanego w 24 krajach
Unii Europejskiej. Ci¹gle mam
nadziejê, ¿e administracja
wprowadzi do praktyki lekarzy
rodzinnych receptariusz u³atwiaj¹cy podejmowanie przez
lekarzy racjonalnych decyzji ordynacyjnych.
W trakcie kilkuletniej pracy
nadzoru farmaceutycznego musieliœmy broniæ inspekcji przed
wcieleniem do struktur wojewodów, co przy ogromnym rozdrobnieniu administracyjnym
(49 województw) mog³o doprowadziæ do os³abienia dopiero
budowanego nadzoru. G³ównie dlatego, ¿e powszechnie
postrzegano jako najwa¿niejszwe zadanie, które zreszt¹ nie
by³o przypisane inspekcji przez
ustawê, a które wojewodowie
w owym czasie uznali za istotne, by³a kontrola rozliczeñ refundacyjnych aptek. Przyczyn
szybkiego wzrostu wydatków na
refundacjê, obci¹¿aj¹cych nadmiernie bud¿ety województw
wojewodowie upatrywali w nieuczciwoœci niektórych aptek.
Rzeczywist¹ przyczyn¹ by³a rosn¹ca zawartoœæ wykazu refundacyjnego i poprawiaj¹ce siê
szybko zaopatrzenie aptek, co
by³o zjawiskiem po¿¹danym,
ale z racji rosn¹cych kosztów
wywo³ywa³o zrozumia³y niepokój p³atnika.
W tym czasie wspó³pracowa³em blisko z wojewodami,
a przede wszystkim z Konwentem Wojewodów. Szczególnie
pomocni w poszukiwaniu najlepszych rozwi¹zañ kontroli
wydatków refundacyjnych byli
profesor Janusz Zaleski, szef
Konwentu oraz Jerzy Miller,
wicewojewoda krakowski. To
ich rozs¹dne stanowisko pozwoli³o na wypracowanie procedur, które usprawni³y kontrolê rozliczeñ finansowych aptek, pozwalaj¹c w konsekwencji na utrzymanie inspekcji jako administracji scentralizowanej. W wyniku tego powsta³
sprawny kompetentny nadzór
farmaceutyczny.
Od pocz¹tku mojej pracy w resorcie zdrowia
zdawa³em sobie sprawê,
¿e ogrom nowych zadañ
do wykonania przerasta
mo¿liwoœci 20-osobowego zespo³u Departamentu Farmacji. Wiedzia³em, ¿e
muszê siê zwróciæ z proœb¹
o wspó³pracê do zewnêtrznych
specjalistów. W ten sposób powsta³o ca³kiem spore grono
osób, które chêtnie z nami pracowa³y i to bez ¿adnej gratyfikacji. Widocznie uznali, ¿e
sprawy, którymi siê zajmowali,
na to zas³ugiwa³y – w tym czasie wielu ludzi anga¿owa³o siê
bezinteresownie w rozwi¹zywanie ró¿nych problemów spo³ecznie wa¿nych. Z wiêkszoœci¹
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
z nich utrzymujê kontakt do
dzisiaj, a z niektórymi ci¹gle
wspó³pracujê.
Moim nauczycielem i przyjacielem sta³ siê od pierwszych
moich dni w ministerstwie
dr Tadeusz Szuba, cz³owiek
o ogromnej wiedzy (ukoñczy³
studia farmaceutyczne i ekonomiczne) i doœwiadczeniu w zarz¹dzaniu kosztami leków (kilka
lat pracowa³ w WHO, podejmuj¹c decyzje o zakupach leków
dla krajów Trzeciego Œwiata).
Wyk³ada³ ekonomikê leków na
Wydziale Farmacji Akademii
Medycznej w Warszawie, autor
podrêcznika „Ekonomika leku”
oraz wieloletni wydawca czasopisma „Aptekarz”, w którym
wyk³ada³ podstawy zarz¹dzania
kosztami leków. Jego opracowania i wspólne nocne dyskusje
pozwoli³y mi na lepsze rozumienie zawi³oœci ekonomii farmacji,
a tak¿e uœwiadomi³y, jak wiele
muszê siê jeszcze nauczyæ...
W naszych nocnych spotkaniach
czêsto uczestniczy³a Danusia,
¿ona Tadeusza, tak¿e farmaceutka, która poza licznymi zaletami opanowa³a sztukê kulinarn¹ w stopniu mistrzowskim.
Jednym z zadañ, które nadzorowa³em, by³o zarz¹dzanie lekiem w szpitalach. Powsta³a
wiêc koniecznoœæ opracowania
przez zespó³ lekarzy i farmaceutów receptariuszy, czyli wykazów leków, którymi s¹ leczeni
pacjenci w danej placówce. Receptariusz umo¿liwia szpitalowi
prowadzenie skutecznej i efektywnej kosztowo farmakoterapii. Uczy³em siê tego w czasie
mojej pracy na Uniwersytecie
Florydy, gdzie mia³em okazjê
poznaæ profesora Heplera,
twórcê opieki farmaceutycznej.
PóŸniej, ju¿ w trakcie pracy
➤
9
➤
10
w ministerstwie praktyczne
aspekty funkcjonowania receptariusza poznawa³em dziêki
wspó³pracy z pani¹ Teres¹ Kot,
farmaceutk¹ z Australii pracuj¹c¹ dla Banku Œwiatowego.
Przypadek sprawi³, ¿e w tym
samym czasie na konferencji
poœwiêconej gospodarce lekami spotka³em profesora Jacka
Sp³awiñskiego. Pamiêtam nasz¹ wielogodzinn¹ dyskusjê na
temat potrzeby tworzenia receptariusza szpitalnego – profesor obawia³ siê podstêpu polegaj¹cego na zast¹pieniu leków skutecznych lekami tanimi. Nie wierzy³, ¿e chodzi o najlepszy dobór leków, uwzglêdniaj¹cy skutecznoœæ i cenê jednoczeœnie. Ostatecznie zgodzi³
siê na wspó³pracê z Teres¹ Kot
i tak w szpitalu w Rzeszowie
w ci¹gu kilku miesiêcy powsta³
receptariusz. Twórcy receptariusza dzielili siê póŸniej swoim
doœwiadczeniem przy jego tworzeniu z lekarzami i farmaceutami z innych szpitali.
Ogromn¹ rolê w pracach s³u¿¹cych zbudowaniu kompetentnej instytucji rejestruj¹cej leki
odegra³a Komisja Rejestracji,
a zw³aszcza jej przewodnicz¹cy
prof. Waldemar Janiec. Praca
nie by³a ³atwa z wielu powodów, g³ównie dlatego, ¿e w³aœciwie trzeba by³o opracowaæ
wytyczne i procedury rejestracyjne uwzglêdniaj¹ce zmieniaj¹ce siê szybko prawo rejestracyjne – zawartoœæ i kryteria oceny dokumentacji rejestracyjnej
w Europie. Profesor poœwiêci³
wiele czasu na wdro¿enie tych
zasad. Pomaga³ nam w tym Tomek Krasucki, szef Biura Rejestracji, bardzo dobry organizator, umiej¹cy motywowaæ swój
zespó³ do wytê¿onej pracy.
Wtedy wiedzieliœmy ju¿, ¿e
w ci¹gu kilku lat bêdziemy
cz³onkiem UE, dlatego przyjmowaliœmy rozwi¹zania na
wzór istniej¹cych w krajach
Wspólnoty. Nasze wyst¹pienie
do KE, wsparte przez Patricka
Deboyser, szefa zespo³u Farmaceutycznego Komisji (w opracowaniu koncepcji wspó³pracy
z KE pomóg³ mi Hubertus
Cranz – szef organizacji producentów leków wydawanych bez
recepty – AESGP), umo¿liwi³a
powstanie CADREAC (Collaboration Agreement between
Drug Regulatory Authorities in
European Union Associated Countries). Organizacja okaza³a
siê bardzo pomocna w zrozumieniu prawa i procedur prawnych, a nastêpnie we wdro¿eniu
wspólnotowego prawa farmaceutycznego w krajach stowarzyszonych. Przydatnoœæ organizacji potwierdzi³ fakt, ¿e
przetrwa³a ona do dzisiaj, pomagaj¹c nastêpnym krajom
wchodz¹cym do UE.
W zakresie moich obowi¹zków by³a tak¿e wspó³praca
z zak³adami farmaceutycznymi, które musia³y szybko podj¹æ zadanie wdro¿enia procedur tzw. Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) oraz zbudowania systemów zarz¹dzania jakoœci¹. Czêœæ rozporz¹dzeñ,
które opracowaliœmy, dotyczy³a
tego zagadnienia. Mogê powiedzieæ, ¿e po pewnym okresie
dyskusji zarz¹dzaj¹cy pañstwowymi wówczas zak³adami podjêli trud organizacyjny i finansowy wdro¿enia wymagañ okreœlonych przez prawo europejskie. Œmia³o mo¿emy dzisiaj powiedzieæ, ¿e mamy jedne z najbardziej nowoczesnych zak³adów wytwórczych w Europie.
W bran¿y farmaceutycznej
pracowa³o wielu wspania³ych
mened¿erów. Najlepiej pamiêtam Edwarda Surówkê, Tadeusza Bejma, Stefana Lubawskiego, W³odzimierza Stylo,
W³adys³awa Karasia, Zdzis³awa Mroczka i Mariana Anysza. To w³aœnie oni na po¿egnalnym spotkaniu z³o¿yli mi
ofertê pracy na rzecz zak³adów
farmaceutycznych. Przyj¹³em
j¹, zosta³em w Warszawie i definitywnie zrezygnowa³em z kontynuowania kariery naukowej.
Po roku zwi¹za³em siê z pañstwow¹ wówczas Polpharm¹.
Kiedy piszê o niektórych zadaniach, które realizowa³em,
pracuj¹c w ministerstwie, myœlê z wdziêcznoœci¹ i szacunkiem o wielu ludziach, z którymi przysz³o mi wspó³pracowaæ.
Mimo ¿e ich w tekœcie nie wymieniam, to o nich pamiêtam
i o przyjaŸniach nawi¹zanych
wówczas, i o serdecznych stosunkach kole¿eñskich, które
przetrwa³y do dzisiaj. To dziêki
ich pracy polska farmacja apteczna i przemys³owa wyró¿niaj¹ siê pozytywnie.
■
Przekazano do druku
w „Czasopiœmie Aptekarskim”
24.02.2012 r.
Autoryzowano 23.03.2012 r.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
SPRAWY ZAWODU
EKSPEDYCJA ODPOWIEDNIKÓW
PRODUKTÓW LECZNICZYCH W ŒWIETLE
ZAPISÓW USTAWY REFUNDACYJNEJ
dr n. farm., mgr prawa Agnieszka ZIMMERMANN, aptekarz praktyk
Gdañski Uniwersytet Medyczny
e-mail: [email protected]
Konstytucja RP zgodnie z art. 68 gwarantuje
obywatelom, niezale¿nie od ich sytuacji materialnej, równy dostêp do œwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych.
Pañstwo powinno zatem podejmowaæ dzia³ania
u³atwiaj¹ce korzystanie ze skutecznych, bezpiecznych i nowoczesnych leków, odci¹¿aj¹c
w miarê mo¿liwoœci pacjenta z kosztów leczenia.
Celem powinno byæ wykszta³cenie systemu refundacji tak, by przy okreœlonych publicznych
œrodkach finansowych zapewniæ najwy¿szy stopieñ realizacji zapotrzebowania spo³eczeñstwa
na produkty lecznicze i wyroby medyczne.
Mankamentem polskiego systemu refundacji
jest wysoka dop³ata ponoszona przez pacjentów
kupuj¹cych leki refundowane, która wynosi ok.
37%. Wed³ug Œwiatowej Organizacji Zdrowia
(WHO) tak wysoki udzia³ chorego w p³atnoœci za
farmakoterapiê powoduje, ¿e nie s¹ wykupowane wszystkie zaordynowane przez lekarza preparaty. Czêœæ pacjentów ze wzglêdów finansowych
nie realizuje w ca³oœci recept, przez co ma ograniczony dostêp do œwiadczeñ zdrowotnych.
W celu poprawy tej sytuacji ustawodawca
przewidzia³ mo¿liwoœæ proponowania terapii zamiennej i wydania w aptece tañszego ni¿ zapisany przez lekarza odpowiednika leku. Wydawanie produktów leczniczych i udzielanie o nich
informacji to œwiadczenie us³ug farmaceutycznych. Zasady wydawania leków okreœlaj¹ regulacje wynikaj¹ce z wielu ustaw i rozporz¹dzeñ.
Zakres obowi¹zku informacyjnego, który farmaceuta musi wype³niæ, zosta³ równie¿ przewidziany w aktach prawnych.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
OBOWI¥ZEK INFORMACYJNY
Rol¹ wspó³czesnego farmaceuty jest udzielanie pacjentowi w³aœciwej informacji dotycz¹cej
zleconej terapii. Pacjent zaœ, w œwietle uregulowañ zaproponowanych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku
Praw Pacjenta, ma prawo do informacji o swoim
stanie zdrowia. Prawo to powinno byæ w aptece
respektowane poprzez udzielanie informacji
pe³nej, rzetelnej i zrozumia³ej.
Rola informacyjna farmaceuty jest wa¿n¹
funkcj¹ spo³eczn¹ w systemie ochrony zdrowia.
Farmaceuta powinien œwiadczyæ us³ugi polegaj¹ce na poradach dotycz¹cych stosowania leków,
specjalnego nadzoru farmakologicznego nad
przewlekle chorymi oraz edukacji pacjentów nowo zdiagnozowanych. Farmaceuta powinien
oceniæ zrozumienie przez pacjenta wskazówek
lekarskich i w ten sposób minimalizowaæ prawdopodobieñstwo wyst¹pienia b³êdu. Wspó³praca
z pacjentem dotyczyæ winna równie¿ redukowania ryzyka wyst¹pienia problemów lekowych wynikaj¹cych z korzystania z porad kilku lekarzy
jednoczeœnie lub niew³aœciwego samoleczenia.
Zapisy za³¹cznika do Rezolucji 97/2 Rady Europy wskazuj¹, ¿e farmaceuta powinien informowaæ pacjenta o mo¿liwych dzia³aniach niepo¿¹danych, interakcjach, przeciwwskazaniach, niebezpieczeñstwie wyst¹pienia chorób jatrogennych jak równie¿ o œrodkach ostro¿noœci, które
nale¿y zachowaæ. Rezolucja Rady Europy RsAP
(2001)2 dotycz¹ca roli farmaceuty w zakresie
bezpieczeñstwa zdrowia wskazuje na obowi¹zek
➤
11
SPRAWY ZAWODU
➤
12
farmaceutów udzielania pacjentom wskazówek
dotycz¹cych w³aœciwego stosowania leków, nawet w formie pisemnej.
Ustawa o izbach aptekarskich w art. 2a mówi
o obowi¹zku farmaceuty udzielania informacji
i porad odnoœnie dzia³ania produktów leczniczych i stosowania wyrobów medycznych. Rozporz¹dzenie ministra zdrowia dotycz¹ce zasad
wydawania produktów leczniczych i wyrobów
medycznych w par. 2 ust. 1 pkt 3 zobowi¹zuje
osobê wydaj¹c¹ lek z apteki do udzielania informacji o sposobie jego stosowania i przechowywania oraz dzia³aniu farmakologicznym i ewentualnych interakcjach.
Obowi¹zek informowania pacjenta o mo¿liwoœci zastosowania terapii innym lekiem refundowanym ni¿ zlecony przez lekarza wynika z nowej ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, œrodków spo¿ywczych specjalnego
przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych (zwanej w dalszej czêœci pracy „ustaw¹
refundacyjn¹”). Obowi¹zek na³o¿ony przez
ustawodawcê wywo³uje obawy farmaceutów
zwi¹zane z mo¿liwoœci¹ poniesienia odpowiedzialnoœci za ingerencjê w terapiê pacjenta.
Zdarzaj¹ siê bowiem przypadki, w których chory, korzystaj¹c z mo¿liwoœci zakupu innego leku,
wraca do apteki z wykupionym zapasem preparatów i informuje aptekarza o z³ej tolerancji zastosowanego odpowiednika czy wyst¹pieniu
dzia³añ niepo¿¹danych.
Rola farmaceuty okreœlona w ustawie refundacyjnej (art. 44 ust. 1) wskazuje na obowi¹zek
poinformowania pacjenta o mo¿liwoœci zakupu
odpowiednika leku zaordynowanego przez lekarza. Musz¹ byæ przy tym spe³nione nastêpuj¹ce
przes³anki:
1) oba leki musz¹ byæ objête refundacj¹,
2) lek przepisany i lek wydawany musz¹ mieæ:
– tê sam¹ nazwê miêdzynarodow¹,
– tê sam¹ dawkê,
– tê sam¹ postaæ farmaceutyczn¹, przy
czym dopuszczalne jest, aby zaproponowana postaæ farmaceutyczna by³a zbli¿ona, jednak niepowoduj¹ca powstania
ró¿nic terapeutycznych,
– to samo wskazanie terapeutyczne,
3) cena detaliczna proponowanego leku nie
mo¿e przekraczaæ limitu oraz ceny detalicznej leku przepisanego,
4) apteka ma obowi¹zek posiadaæ lek zamienny.
Zasada powy¿sza odnosi siê tak¿e do wyrobów
medycznych i œrodków spo¿ywczych specjalnego
przeznaczenia ¿ywieniowego.
Ustawa refundacyjna w art. 2 pkt 13 definiuje
odpowiednik:
a) leku – jako lek zawieraj¹cy tê sam¹ substancjê czynn¹ oraz maj¹cy te same wskazania i tê sam¹ drogê podania przy braku ró¿nic postaci farmaceutycznej,
b) œrodka spo¿ywczego specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego – jako œrodek spo¿ywczy specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego maj¹cy ten sam albo zbli¿ony sk³ad, zastosowanie lub sposób przygotowania,
c) wyrobu medycznego – jako wyrób medyczny maj¹cy takie samo przewidziane zastosowanie oraz w³aœciwoœci.
Spraw¹ sporn¹ jest sam sposób udzielenia informacji pacjentowi. Nale¿a³oby rozwa¿yæ mo¿liwoœæ wywi¹zania siê z tego obowi¹zku poprzez
wywieszenie plakatu. Wydaje siê, ¿e poinformowanie powinno rozumieæ siê jako czynnoœæ wymagaj¹c¹ zaanga¿owania, zatem nie to¿sam¹
z udostêpnianiem informacji. Ponadto, zgodnie
z brzmieniem przepisu art. 44 ust. 1 i 2 obowi¹zek informowania o mo¿liwoœci wymiany leku na
inny i obowi¹zek zamiany leku na tañszy na ¿¹danie pacjenta powinien byæ realizowany przez
osobê wydaj¹c¹ leki. Ta zaœ zaoferowaæ mo¿e pacjentowi tylko bezpoœredni¹ rozmowê. Zwrócenie uwagi pacjentowi na treœæ plakatu wydaje siê
ma³o fachowe i jednoczeœnie niezgodne z zamys³em ustawodawcy, który pos³u¿y³ siê form¹ dokonan¹ czasownika „informowaæ”, wskazuj¹c na
obowi¹zek rozpoczêcia i efektywnego zakoñczenia samego procesu informacyjnego.
Kolejny problem zwi¹zany z t¹ regulacj¹ dotyczy czêstotliwoœci udzielania informacji. Trzeba
by zastanowiæ siê, czy obowi¹zek poinformowania pacjenta o odpowiedniku obejmuje wydanie
ka¿dego pojedynczego leku refundowanego, czy
dotyczy rozmowy z jednym pacjentem realizuj¹cym receptê na leki refundowane. Z literalnego
brzmienia przepisu art. 44 ust. 1 wynika obowi¹zek odnosz¹cy siê do leku. Zatem w rozmowie
z pacjentem powinniœmy udzielaæ informacji
o tañszym odpowiedniku, wydaj¹c ka¿dy lek refundowany, który taki odpowiednik posiada.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
SPRAWY ZAWODU
Do tej pory obowi¹zek informowania o mo¿liwoœci zamiany leków spoczywa³ na aptece i wynika³ z art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (zwanej dalej „ustaw¹ o œwiadczeniach”). Poprzedni zapis by³ ma³o
precyzyjny, gdy¿ w aptece osoby uprawnione (art.
86 ust. 1 i 2, art. 96 ust. 1 ustawy Prawo farmaceutyczne) œwiadcz¹ us³ugi farmaceutyczne polegaj¹ce m.in. na wydawaniu leków i udzielaniu informacji o produktach leczniczych i wyrobach medycznych. Apteka jako placówka ochrony zdrowia
publicznego leków nie wydaje – jest jedynie miejscem ich dyspensowania. Nie œwiadczy na rzecz
pacjenta tak¿e innych us³ug farmaceutycznych,
w tym nie udziela informacji (art. 86 ust. 2 ustawy
Prawo farmaceutyczne). Obecny zapis pod tym
wzglêdem nale¿y uznaæ za bardziej w³aœciwy.
Kolejna ró¿nica dotyczy braku w dawnych zapisach ustawy o œwiadczeniach wymogu nieprzekroczenia przez cenê proponowanego preparatu ceny leku zapisanego. Wymagano jedynie, by
cena nie przekracza³a ustalonego limitu.
OBOWI¥ZEK SPE£NIENIA
¯¥DANIA PACJENTA
Na podstawie art. 44 ust. 2 ustawy refundacyjnej osoba wydaj¹ca lek ma obowi¹zek na ¿¹danie œwiadczeniobiorcy (pacjenta) wydaæ lek, którego cena jest ni¿sza ni¿ cena leku przepisanego
na recepcie. Przy czym ustawodawca zastrzeg³,
¿e nabycie odpowiednika jest mo¿liwe tylko
w sytuacji, gdy lek wydawany:
– jest objêty refundacj¹,
– ma t¹ sam¹ nazwê miêdzynarodow¹, dawkê,
postaæ farmaceutyczn¹, która nie powoduje
powstania ró¿nic terapeutycznych, i to samo
wskazanie terapeutyczne,
– ma cenê detaliczn¹ nieprzekraczajac¹ limitu finansowania ze œrodków publicznych,
– ma cenê detaliczn¹ ni¿sz¹ ni¿ cena leku
przepisanego na recepcie.
Nie dotyczy to sytuacji, w której wystawiaj¹cy
receptê dokona³ odpowiedniej adnotacji na druku recepty, wskazuj¹c na niemo¿noœæ dokonania
zamiany przepisanego leku (np. NZ – „nie zamieniaæ”). Zasada powy¿sza odnosi siê tak¿e do
wyrobów medycznych i œrodków spo¿ywczych
specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
Zgodnie z zapisem ustawy jedyn¹ mo¿liwoœci¹
wydania odpowiednika leku zaproponowanego
przez lekarza jest wyraŸne i kategoryczne roszczenie pacjenta. Przepis art. 44 ust. 2 jednoznacznie wskazuje na sytuacjê „¿¹dania” pacjenta.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e wymiana leku refundowanego mo¿liwa jest tylko w obrêbie innych leków refundowanych. Ustawa refundacyjna nie
przewiduje mo¿liwoœci zaproponowania leku
pe³nop³atnego i jednoczeœnie przewiduje obowi¹zek spe³nienia poni¿ej opisanych warunków
dotycz¹cych nazwy, dawki, postaci, wskazañ, ceny
i limitu.
Zgodnie z ustaw¹ Prawo farmaceutyczne nazw¹ produktu leczniczego jest nazwa nadana
produktowi leczniczemu, która mo¿e byæ nazw¹
w³asn¹ niestwarzaj¹c¹ mo¿liwoœci pomy³ki z nazw¹ powszechnie stosowan¹ albo nazw¹ powszechnie stosowan¹ lub naukow¹, opatrzon¹
znakiem towarowym lub nazw¹ podmiotu odpowiedzialnego (art. 2 pkt 14).
Nazwa miêdzynarodowa leku to zgodnie z definicj¹ okreœlon¹ w art. 2 pkt 12 ustawy refundacyjnej nazwa leku zalecana przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia. Niestety, nie ma w Polsce
oficjalnych publikatorów nazw miêdzynarodowych, co mo¿e stwarzaæ praktyczne problemy,
zwi¹zane np. z dopuszczalnoœci¹ spolszczania
nazw miêdzynarodowych. Stosowanie wy³¹cznie
nazwy miêdzynarodowej (International Nonproprietary Name – INN) w nazewnictwie produktów leczniczych by³o czêst¹ praktyk¹ w przesz³oœci. Obecnie, zgodnie z rezolucj¹ 46. XIX Œwiatowego Zgromadzenia Zdrowia (WHA) najwa¿niejszego organu decyzyjnego w strukturach
WHO – nazwy produktów leczniczych nie powinny wywodziæ siê od nazwy INN ani nie powinny zawieraæ jej w rdzeniu nazwy. Obwieszczenie
refundacyjne nie zawiera nazw miêdzynarodowych, wyszczególniona jest tylko substancja
czynna i nazwa handlowa leku. Ustalaj¹c nazwê
miêdzynarodow¹, korzystaæ mo¿na z nieoficjalnych baz danych (np. www.mednet.who.int czy na
stronie Centrum Informacji o Leku: www.leki-informacje.pl).
Wskazania do stosowania produktu leczniczego
s¹ okreœlone i zatwierdzone w Charakterystyce
Produktu Leczniczego. Obwieszczenie ministra
zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, œrodków spo¿ywczych
➤
13
SPRAWY ZAWODU
➤
14
specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz
wyrobów medycznych w za³¹czonej tabeli okreœla „zakres wskazañ objêtych refundacj¹”. W sytuacji, kiedy w opisie zakresu wskazañ objêtych
refundacj¹ pojawia siê okreœlenie: „we wszystkich zarejestrowanych wskazaniach na dzieñ wydania decyzji”, lekarz mo¿e zapisaæ lek refundowany tylko zgodnie z Charakterystyk¹ Produktu
Leczniczego. Nowe wskazania, uzupe³nione po
dniu wydania decyzji refundacyjnej (decyzji administracyjnej o objêciu leku refundacj¹), wy³¹czone zosta³y przy zastosowaniu takiego zapisu
z procesu refundowania. Jednoznacznie zmieniono dotychczasow¹ zasadê refundacji schorzeñ na refundacjê wskazañ.
Obecne obwieszczenie z dnia 27 lutego 2012
roku rozszerza mo¿liwoœæ refundacji tak¿e na
wskazania okreœlone stanem klinicznym. Umo¿liwi³a to zmiana art. 40 ust. 1 ustawy refundacyjnej dokonana przez ustawê z dnia 13 stycznia
2012 roku o zmianie ustawy o refundacji leków,
œrodków spo¿ywczych specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych
oraz niektórych innych ustaw. Obecnie minister
zdrowia, po zasiêgniêciu opinii Rady Przejrzystoœci oraz konsultanta krajowego w odpowiedniej dziedzinie medycyny, mo¿e wydaæ decyzjê
administracyjn¹ o objêciu refundacj¹ leku przy
danych klinicznych, w zakresie wskazañ do stosowania lub dawkowania, albo sposobu podawania odmiennych ni¿ okreœlone w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Jednak skorzystaæ
z tego uprawnienia mo¿na jedynie wtedy, gdy
jest to niezbêdne dla ratowania ¿ycia i zdrowia
œwiadczeniobiorców, w przypadku braku innych
mo¿liwych do zastosowania w danym stanie klinicznym procedur medycznych finansowanych
ze œrodków publicznych.
Wydawany odpowiednik leku zapisanego na
recepcie musi spe³niaæ przewidziane ustaw¹ kryterium ceny i limitu. Jego cena detaliczna nie
mo¿e przekraczaæ limitu finansowania ze œrodków publicznych oraz musi byæ ni¿sza od ceny
detalicznej leku przepisanego na recepcie. Odmienne stanowisko przedstawi³ resort zdrowia
w komunikacie z dnia 16 stycznia 2012 roku.
Wskazano w nim, i¿ mo¿liwa jest zamiana przepisanego leku na lek refundowany z cen¹ ni¿sz¹
od ceny leku przepisanego, ale powy¿ej ustalonego limitu. Komunikat taki nie ma ¿adnej
mocy prawnej i do tego sprzeczny jest z literalnym brzmieniem przepisu art. 44 ust. 1 i 2. Przes³anka ceny detalicznej ni¿szej od ceny detalicznej leku zaordynowanego i ceny mieszcz¹cej siê
w ustalonym limicie (równej lub ni¿szej limitowi) musz¹ byæ spe³nione jednoczeœnie.
Trzeba zauwa¿yæ, ¿e ustawodawca nak³ada na
osoby realizuj¹ce recepty na leki refundowane
obowi¹zek poinformowania pacjenta o mo¿liwoœci nabycia leku objêtego refundacj¹, innego ni¿
lek przepisany na recepcie, którego cena detaliczna nie przekracza ceny detalicznej leku
przepisanego na recepcie (czyli cena w tym przypadku mo¿e byæ równa cenie leku zaproponowanego przez lekarza), ale wydaæ mo¿na tylko
lek w cenie ni¿szej.
W œwietle prawa leki oryginalne i ich generyczne odpowiedniki s¹ biorównowa¿ne. Lekarze jak i aptekarze praktycy wiedz¹ jednak, ¿e
nie u ka¿dego pacjenta obserwuje siê pe³n¹ tolerancjê leków zawieraj¹cych tê sam¹ substancjê
czynn¹. Nie bez znaczenia jest zatem zamiana
leków oryginalnych na generyczne lub odwrotnie. Podkreœla siê stanowisko, ¿e decyzja o zamianie leku powinna byæ zawsze decyzj¹ terapeutyczn¹, a nie handlow¹. Wskazuje siê tak¿e,
¿e skuteczna farmakoterapia gwarantowana jest
m.in. przez jej sta³oœæ i compliance.
Dokonuj¹c wymiany leku przepisanego na
tañszy odpowiednik, farmaceuta œwiadomie
przyjmuje na siebie odpowiedzialnoœæ za dokonan¹ zmianê. Musi zatem pamiêtaæ o wy¿ej
przytoczonych ustawowych przes³ankach dopuszczaj¹cych tak¹ sytuacjê. Wydaj¹c lek zaordynowany przez lekarza, aptekarz niejako biernie uczestniczy w procesie terapii. W sytuacji
substytucji wkracza w terapiê chorego.
OdpowiedzialnoϾ farmaceuty wobec pacjenta
kupuj¹cego lek mo¿e wynikaæ z niezgodnoœci
przedmiotu (leku) z umow¹. Zasady odpowiedzialnoœci za sprzedany towar wobec kupuj¹cego
bêd¹cego osob¹ fizyczn¹, która nabywa okreœlon¹ rzecz ruchom¹ w celu niezwi¹zanym z dzia³alnoœci¹ zawodow¹ lub gospodarcz¹, opisuje ustawa z dnia 27 lipca 2002 r. o szczególnych warunkach sprzeda¿y konsumenckiej oraz o zmianie
Kodeksu cywilnego. Farmaceuta mo¿e ponosiæ
odpowiedzialnoϾ wobec pacjenta, gdy produkt
nie nadaje siê do celu, dla którego jest u¿ywany,
np. gdy uszkodzeniu uleg³a zapakowana fabrycz-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
SPRAWY ZAWODU
nie ampu³ka leku ja³owego. Podstaw¹ przyjêcia
zwrotu leku do apteki w takiej sytuacji bêdzie
wyst¹pienie wady jakoœciowej (art. 96 ust. 5 ustawy Prawo farmaceutyczne).
W sytuacji wyst¹pienia dzia³ania niepo¿¹danego u pacjenta wracaj¹cego do apteki z reklamacj¹, którego nie traktuje siê jak wadê jakoœciow¹, nale¿y dokonaæ zg³oszenia tego faktu do
Urzêdu Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Pacjentowi mo¿e przys³ugiwaæ roszczenie
z tego tytu³u tylko wzglêdem podmiotu odpowiedzialnego (firmy farmaceutycznej). Za szkodê wyrz¹dzon¹ na zdrowiu chorego przez lek
aptekarz mo¿e odpowiadaæ tylko w razie swojej
winy, polegaj¹cej np. na nieprawid³owym przechowywaniu preparatu, b³êdnym wydaniu leku
czy wydaniu leku przeterminowanego.
Problematyczne wydawaæ siê mo¿e dopuszczenie mo¿liwoœci uzyskania poœwiadczenia od
pacjenta, któremu w aptece wydany zosta³ odpowiednika leku zaordynowanego przez lekarza. Obecnie w niektórych aptekach na odwrocie recepty umieszczana jest adnotacja (czêsto
w formie piecz¹tki) o zrealizowaniu ¿¹dania pacjenta i wydaniu innego leku, opatrzona dat¹
i podpisem pacjenta. Z formalnego punktu widzenia mo¿na oczywiœcie taki standard wprowadziæ i stosowaæ, ale wydaje siê, ¿e nie zmienia on
pozycji farmaceuty. Je¿eli dokonano zamiany leków w sposób zgodny z prawem, spe³niaj¹c
wszystkie przewidziane przes³anki, a mo¿liwe
jest to tylko w sytuacji wyraŸnego ¿¹dania pacjenta, jest to jednoznaczne z dzia³aniem w granicach prawa.
Farmaceuci obawiaj¹ siê swojej odpowiedzialnoœci finansowej wzglêdem NFZ i odpowiedzialnoœci wzglêdem pacjenta w sytuacji substytucji zleconej farmakoterapii. Umowa na realizacjê recept ³¹cz¹ca aptekê i oddzia³ wojewódzki NFZ przewiduje konsekwencje nieudzielania
informacji czy niewydania odpowiednika leku
zapisanego. Za³¹cznik nr 1 rozporz¹dzenia ministra zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie
ogólnych warunków umów na realizacjê recept
oraz ramowego wzoru umowy na realizacjê recept za ka¿dy ujawniony i potwierdzony w trakcie kontroli przypadek:
– nieudzielenia informacji o mo¿liwoœci wykupienia odpowiednika,
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
– niewydania tañszego leku, œrodka spo¿ywczego specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego, wyrobu medycznego na ¿¹danie pacjenta, przy spe³nieniu ustawowych przes³anek ekspedycji odpowiednika
pozwala na³o¿yæ karê umown¹ w wysokoœci
200 z³ jako sankcjê wynikaj¹c¹ z przepisu § 8
ust. 2 pkt 1.
Wa¿kim problemem jest ewentualna odpowiedzialnoœæ farmaceuty, który dokona³ wymiany
przepisanego przez lekarza leku na odpowiednik, który jednak nie posiada takich samych
wskazañ. Sytuacja taka mo¿e zdarzyæ siê tylko
w odniesieniu do produktów pe³nop³atnych, bowiem leki refundowane mo¿na wymieniæ przy
spe³nieniu przes³anki wystêpowania takich samych wskazañ. Jeœli pacjent poniesie szkodê
w wyniku stosowania leku wymienionego przez
farmaceutê (a zamiennik nie mia³ takich samych
wskazañ jak lek przepisany, czyli by³ zastosowany jako off label), bêdzie mia³ prawo dochodziæ
swoich roszczeñ w³aœnie od farmaceuty. Podmiot odpowiedzialny nie ponosi bowiem odpowiedzialnoœci za stosowanie leku niezgodne
z oficjalnie zatwierdzon¹ Charakterystyk¹ Produktu Leczniczego.
Apteki ogólnodostêpne s¹ zobowi¹zane ustaw¹ Prawo farmaceutyczne do posiadania produktów leczniczych i wyrobów medycznych w iloœci i asortymencie niezbêdnym do zaspokojenia
potrzeb zdrowotnych miejscowej ludnoœci, ze
szczególnym uwzglêdnieniem leków refundowanych, na które ustalono limit ceny (art. 95 ust. 1).
Przepis art. 44 ust. 1 ustawy refundacyjnej zobowi¹zuje aptekê do zapewnienia dostêpnoœci leku
refundowanego bêd¹cego odpowiednikiem zapisanego na recepcie. Jednoczeœnie na podstawie
zapisów ustawy Prawo farmaceutyczne w sytuacji
braku leku kierownik apteki odpowiedzialny jest
za zapewnienie jego nabycia w terminie ustalonym z pacjentem (art. 95 ust. 3).
Dotychczas ustawa o œwiadczeniach przewidywa³a w art. 38 ust. 5 mo¿liwoœæ zamiany refundowanego leku przepisanego przez lekarza na lek
nierefundowany, je¿eli w wykazach refundacyjnych zamieszczono lek o nazwie miêdzynarodowej lub w³asnej. Wówczas apteka mog³a wydaæ
równie¿ w ramach tzw. refundacji u³omnej inny
lek dopuszczony do obrotu, niezamieszczony
w wykazach. Musia³y przy tym byæ spe³nione
➤
15
SPRAWY ZAWODU
➤
przes³anki zgodnoœci dawki, postaci, drogi podania, wielkoœci opakowania, nazwy oraz ceny, która nie mog³a byæ wy¿sza od limitu ceny, a je¿eli
limit nie zosta³ ustalony – nie mog³a byæ wy¿sza
od ceny leku zamieszczonego w wykazach.
Obecne regulacje nie przewiduj¹ mo¿liwoœci
zamiany przepisanego leku refundowanego na
lek nierefundowany. Jednoczeœnie nie ma zapisanego wprost zakazu wymiany leków refundowanych na pe³nop³atne, co jednak oznacza brak
okreœlenia przes³anek formalnych niezbêdnych
do uznania takiego dzia³ania za legalne.
W obecnym stanie prawnym nale¿y przyj¹æ, ¿e
farmaceuta mo¿e dokonaæ zmiany zapisanej terapii tylko w obrêbie produktów refundowanych,
które s¹ odpowiednikami. Wydanie leku nierefundowanego (spe³niaj¹cego kryterium tej samej
substancji leczniczej, tej samej dawki i postaci
farmaceutycznej) powinno zostaæ uznane za
przekroczenie uprawnieñ zawodowych. Zgodnie
z postanowieniami rozporz¹dzenia Ministra
Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept
lekarskich realizacja recepty obejmuje bowiem
wydanie przepisanych na niej leków, nie przewiduj¹c mo¿liwoœci jakiejkolwiek ingerencji farmaceuty w zaordynowan¹ terapiê.
Polityka cenowa pañstwa wzglêdem produktów leczniczych uwzglêdnia mo¿liwoœæ zamiany
leków na ich tañsze odpowiedniki, podkreœla zatem rolê apteki i farmaceuty. Jednoczeœnie
nowe regulacje w porównaniu z wczeœniejszymi
w praktyce ograniczaj¹ mo¿liwoœæ zaproponowania substytucji lekowej. Niestety, nie wprowadzaj¹ równie¿ ¿adnych elementów mobilizuj¹cych lekarzy do zlecania racjonalnej farmakoterapii, nie ma procedur doboru leku w danym
schorzeniu pozwalaj¹cych oprzeæ siê na analizach farmakoekonomicznych.
■
4. Rezolucja Rady Europy AP (97)2 przyjêta przez Komitet Ministrów dnia 30 wrzeœnia 1997 r. o rozwoju funkcji aptekarzy i dostosowaniu ich wstêpnego kszta³cenia.
5. Rezolucja Rady Europy ResAP (2001)2 przyjêta przez
Komitet Ministrów dnia 21 marca 2001 r. o roli aptekarza w zakresie bezpieczeñstwa zdrowia.
6. Rezolucja Rady Europy AP(93)1 przyjêta przez Komitet Ministrów 23 listopada 1993 r. o roli i kszta³ceniu
aptekarzy z aptek ogólnodostêpnych.
7. Guidelines on the use of International Nonproprietary
Names for pharmaceutical substances, www.who.int
8. Kondrat M. (red.): Prawo farmaceutyczne. Komentarz.
Wyd. ABC Wolters Kluwer Business, Warszawa, 2009.
9. Czech M.: Farmakoekonomika jako narzêdzie zarz¹dzania w gospodarowaniu lekami w Polsce. IPiS, Warszawa,
2006.
10. £anda K. (red.): Pricing ceny leków refundowanych, negocjacje i podzia³ ryzyka. Ceestahc, Kraków, 2009.
11. Marczak J.T.: Rozwa¿ania o rekomendacji technologii
medycznych. Aptekarz Polski, 47/25 online, lipiec 2010.
12. Jakubiak L.: Substytucja generyczna – decyzja terapeutyczna czy handlowa. Rynekaptek.pl online, lipiec 2010.
Akty prawne:
• Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, œrodków spo¿ywczych specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. nr
122, poz. 696).
• Ustawa z dnia 6 wrzeœnia 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. nr 45, poz. 271).
• Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz.
417 ze zm.).
• Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych
(tekst jednolity Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027).
• Ustawa z dnia 27 lipca 2002 r. o szczególnych warunkach sprzeda¿y konsumenckiej oraz o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2002 r. nr 141, poz. 1176 ze zm.).
• Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca
2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2012 r.
poz. 260).
• Rozporz¹dzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia
2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizacjê recept oraz ramowego wzoru umowy na realizacjê
recept (Dz. U. z 2011 r. Nr 271, poz. 1606 ze zm.).
Piœmiennictwo i dokumenty miêdzynarodowe:
1. Christensen D. B., Farris K. B.: Pharmaceutical care in
community pharmacies: Practice and research in the US.
Ann. Pharmacother., lipiec-sierpieñ 2006, tom 40, nr 7-8,
1400-1406.
2. Dietrich E. S.: The division of labour in healthcare – The
role of the pharmacist. Pharmacy Education, czerwiec
2006, tom 6, nr 2, 149-153.
3. Resnik D.B., Ranelli P.L., Resnik S.P.: The conflict between ethics and business in community pharmacy: what
about patient counseling? Journal of Business Ethics, listopad 2000, tom 28, nr 2, 179-186.
16
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
Od Redakcji
Sylwetkê mgr. farm. Wies³awa Fuska z Biecza po raz pierwszy zaprezentowaliœmy na ³amach „Czasopisma Aptekarskiego” w numerze 12 z 1998 roku, licz¹c na znacznie wiêksze, ni¿ do tamtej pory, zainteresowanie postaci¹ tego niezwyk³ego cz³owieka ró¿nych œrodowisk zwi¹zanych z polskim aptekarstwem.
Istotnie, wkrótce ukaza³o siê wiele artyku³ów poœwiêconych naszemu bohaterowi, zarówno w prasie
regionalnej, jak i ogólnopolskiej; z mgr. Wies³awem Fuskiem przeprowadzono szereg wywiadów
i rozmów, a w biuletynie Okrêgowej Izby Aptekarskiej w Koszalinie przez wiele lat publikowane by³y
„Listy z Biecza” oraz akwarele Jego autorstwa. O rodzie Fusków nakrêcono tak¿e film.
Powsta³a te¿ praca magisterska „Biecz – zas³ugi rodu Fusków dla rozwoju miasta”, napisana przez
Renatê Firlit (obecnie Firlit-Smoluchowsk¹) na podstawie Ÿróde³ archiwalnych i materia³ów fotograficznych znajduj¹cych siê w zasobach Muzeum Regionalnego w Bieczu, jak te¿ osobistych kontaktów
Autorki z mgr. Wies³awem Fuskiem. Praca ta pos³u¿y³a do opracowania poni¿szego artyku³u.
Redakcja, zachêcaj¹c do jego lektury, prosi o kontakt Czytelników, którzy w swoim œrodowisku
aptekarskim znaj¹ osoby o podobnych pasjach i zas³ugach, a których dzia³ania warte s¹ szerszego
upowszechnienia.
Wiktor Szukiel
W setn¹ rocznicê urodzin
WIES£AW KAZIMIERZ FUSEK
APTEKARZ Z DUSZ¥ ARTYSTY
(czêœæ I)
mgr Renata FIRLIT-SMOLUCHOWSKA
Miejska Biblioteka Publiczna im. Stanis³awa Gabryela w Gorlicach
e-mail: [email protected]
W wieku 99 lat w dniu
3 wrzeœnia 2011 r. zmar³ ostatni w linii mêskiej potomek
s³ynnego rodu bieckich farmaceutów i malarzy – phm., p³k,
mgr farm. Wies³aw Fusek – aptekarz i uznany malarz – akwarysta, weteran II wojny œwiatowej odznaczony za wojenne zas³ugi medalami – brytyjskimi:
The Africa Star, The Italy Star,
The 1939-1945 Star, The Defence Medal, amerykañskimi:
War Medal Gen. Eisenhower,
Interallied Dist, Service Cross,
alianckimi: Pro Vestra Liobertate, Littrarius Socus, w³oskim
Croce al merito di guerra, au-
stralijskim Tobruk Siege, no
i polskimi: Virtuti Militarri IV
klasy, Medalem Wojska, Krzy¿em Czynu Bojowego, Medalem za Wojnê Obronn¹, Srebrnym Krzy¿em Zas³ugi z Mieczami, autor wydanego przez
Ossolineum opisu przebytego
szlaku bojowego pt. „Przez piaski pustyñ – z dziennika ¿o³nierza Brygady Karpackiej”.
Miasteczko Biecz, gdzie urodzi³ siê i gdzie powróci³ po wojennej tu³aczce z w³osk¹ urodziw¹ ¿on¹ jak do rodzinnego
gniazda, dok¹d przywiod³a go
z dalekiej obczyzny têsknota
serca, zamiast przygotowywaæ
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
siê do uczczenia za kilka miesiêcy setnych urodzin tego zas³u¿onego bieczanina, po¿egna³o go
w dniu 8 wrzeœnia ub.r. na miejscowym cmentarzu.
BIECZANIN
Z RODOWODEM
Wies³aw Fusek przyszed³ na
œwiat 27 kwietnia 1912 roku
w Bieczu jako trzeci z synów
w znanym bieckim rodzie Fusków, a poniewa¿ jego dwaj
bracia zmarli w bardzo m³odym wieku (Marian, maj¹c
szeœæ i pó³ lat, zgin¹³ pod stert¹
desek na podwórzu u s¹siada
➤
17
© Reprodukcja „CzA” nr 12/1998
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
Fronton apteki „Pod Polskim Or³em”
Bronis³awa Augustowskiego,
a Andrzej po oparzeniu ³ugiem
nie prze¿y³ operacji zrostów
w gardle w krakowskiej klinice), sta³ siê ostatnim w linii mêskiej potomkiem tego rodu, na
którym skupi³a siê nadzieja na
przekazanie i prowadzenie rodzinnej apteki.
Sk¹d siê wywodzi rodzina Fusków, która tak mocno wpisa³a
siê w dzieje bieckiego aptekarstwa, dok³adnie nie wiadomo.
W tej czêœci Rzeczypospolitej
zawsze miesza³y siê ró¿ne nacje, a do przeœwietnego miasta
Biecza, po³o¿onego na wa¿nych
szlakach handlowych, chêtnie
© Wiktor Szukiel
➤
Modrzewiowe meble z apteki „Pod Polskim Or³em”
s¹ ozdob¹ miejscowego muzeum
18
œci¹gali ludzie z ró¿nych stron.
Potem jeszcze wszystko przemiesza³o siê w wielkim tyglu,
jakim by³a monarchia austro-wêgierska, do której w³¹czono
te ziemie w wyniku rozbiorów
Polski. Istniej¹ jednak powa¿ne
przes³anki, ¿e rodzina mia³a co
najmniej szlacheckie korzenie.
W starych dokumentach rodziny Fusków dziadek pana Wies³awa widnieje bowiem jako
Guillaume Joseph de Fusek,
choæ nie wiadomo, dlaczego pisa³ siê „de Fusek”. – Pewnie
trzeba by szukaæ dokumentów
gdzieœ w œwiecie – mówi³ o tym
kilka lat temu w rozmowie z nami biecki aptekarz.
Nikt w rodzinie nie wie tak¿e,
dlaczego dziadek, Wilhelm Fusek lubi³ chodziæ w czamarze –
typowym XVII-wiecznym mêskim stroju szlacheckim, uroczystym, bogato szamerowanym, szczególnie modnym
w okresie Sejmu Czteroletniego – wszak nie ka¿demu godzi³o siê go nosiæ...
Nie bez powodu tak¿e Fuskowie ¿enili siê z herbowymi pannami. Dziadek Wilhelm wzi¹³
za ¿onê Wandê, z domu Sucheck¹ herbu Poraj, córkê profesora jêzyków s³owiañskich
w Pradze, który poprzez familiê
swojej ma³¿onki z Chrz¹stowskich by³ spokrewniony ze s³awnym pisarzem Józefem Conradem Korzeniowskim.
Sucheccy byli urodzonymi poliglotami i lubili w³óczyæ siê po
œwiecie. Jeden z nich, Jan czy –
jak kto woli – Johan von Suchecki, by³ oficerem marynarki
niemieckiej, potem w dramatycznych okolicznoœciach przedosta³ siê na amerykañski statek, sk¹d telegraficznie zameldowa³ niemieckiemu dowódz-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
twu, ¿e wykona³ swój... obywatelski obowi¹zek. Zanim na sta³e osiad³ w Nowym Jorku, op³yn¹³ co najmniej pó³ œwiata.
W czasie jednego z rejsów wybiera³ siê odwiedziæ wielkiego
Conrada; niespokojny globtrotter o rodzinie w Bieczu nie zapomina³, s³a³ jej systematycznie
kolorowe kartki i listy z ró¿nych
portów œwiata. W domu pana
Wies³awa czekano na te wieœci
od œwiatowego kuzyna. Niestety, pisarz zmar³, nim Jan zrealizowa³ zamiar odwiedzenia go.
W Bieczu Fuskowie pojawili
siê dziêki dziadkowi Wilhelmowi w koñcu XIX wieku. Z rodzinnych przekazów wiadomo,
¿e dziadek Wilhelm jako 21-letni ch³opiec bra³ udzia³ w powstaniu styczniowym. Nale¿a³
do oddzia³u ¯ap³achty, walczy³
pod Tyszowcami i Tuczapami.
By³ ranny w praw¹ rêkê, w której ju¿ nigdy nie odzyska³ pe³nej sprawnoœci, co jednak nie
zniechêci³o go do malowania.
Precyzyjne, niemal fotograficzne ilustracje roœlin i grzybów,
których zachowa³o siê oko³o
500, to dziœ chyba jedna z cenniejszych tego typu kolekcji.
Aptekarstwa Wilhelm Fusek
uczy³ siê najpierw w aptece „Pod
Z³ot¹ Gwiazd¹” w Krakowie tu¿
obok Bramy Floriañskiej, potem w aptece „Pod Matk¹ Bosk¹” w £añcucie. Tak przygotowany wybra³ siê na studia farmaceutyczne do Wiednia, gdzie
w roku 1870 uzyska³ dyplom
magistra. Praktykowa³ jeszcze
przez kilka lat w aptece „Pod
Opatrznoœci¹” w Chrzanowie
i „Pod Or³ami” w Wilamowicach, a¿ wreszcie w 1876 roku
kupi³ od Zenona Hellera aptekê
w Bieczu, któr¹ nazwa³ patriotycznie „Pod Polskim Or³em”.
Naby³ j¹ dziêki pomocy finansowej wuja Rewakowicza, który za
caratu by³ wiêziony w twierdzy
szlisselburskiej tak d³ugo, ¿e a¿
oœlep³. To jego oszczêdnoœci pozwoli³y dziadkowi Wies³awa Fuska stan¹æ mocno na nogi.
Apteka mieœci³a siê w tym samym domu, gdzie Fuskowie
mieszkali tak¿e przez resztê
swego powojenngo ¿ycia w Bieczu. Wchodzi³o siê do niej
z naro¿nika, po dwustronnych
schodkach z barierk¹, która by³a
co nieco nadwerê¿ona, poniewa¿ Kozacy mieli zwyczaj wi¹zaæ do niej konie. Obok wejœcia
wisia³a bia³a tabliczka z napisem
„Spoczynek niedzielny od godz.
13.00” (dziœ mo¿na j¹ ogl¹daæ
w bieckim muzeum). Apteka
sp³onê³a podczas po¿aru miasta
w 1903 roku, ale rodzina doϾ
szybko j¹ odbudowa³a.
W ostatnich latach ¿ycia
dziadek Wilhelm Fusek najwidoczniej straci³ serce do swojej
apteki, bo odda³ j¹ w zarz¹d innym bieckim farmaceutom,
a sam poœwiêci³ siê ulubionym
studiom nad przyrod¹. Gdy
zmar³ w 1914 roku, aptekê po
nim obj¹³ jego syn Witold – ojciec Wies³awa Fuska.
ZBÓJ BECZ
W HARCERSKIM
MUNDURZE
Witold Fusek by³ bez w¹tpienia cz³owiekiem niezwyk³ym,
o szerokich horyzontach, pe³nym energii i inicjatywy; mia³
swoist¹ charyzmê i talenty przywódcze, a tak¿e szerokie kontakty – mocno zatem zapisa³ siê
w ludzkiej pamiêci. Urodzony
w roku 1885, ukoñczy³ studia
farmaceutyczne na Uniwersytecie Jagielloñskim w Krakowie,
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
uzyskuj¹c dyplom magisterski
w 1908 roku. Pracowa³ najpierw jako asystent na uczelni,
potem w krakowskich aptekach, a¿ w koñcu powróci³ do
Biecza. Zgodnie z rodzinn¹ tradycj¹ o¿eni³ siê z pann¹ dobrego rodu, Stefani¹ z Oczkowskich herbu Œlepowron.
By³a to rodzina tak¿e wielce
osobliwa. Doœæ wspomnieæ, ¿e
ojciec panny Stefanii by³ bliskim wspó³pracownikiem Wincentego Witosa, a czu³ siê tak
mocno zwi¹zany z ludem, ¿e jego ostatnim ¿yczeniem by³o, by
po œmierci wieziono go na
cmentarz... na ch³opskim wozie. I jak tu siê dziwiæ, ¿e jego
syn o boskim imieniu Olimp zakocha³ siê w wiejskiej dziewczynie i uciek³ z ni¹ do Ameryki!
Jeszcze wiêkszym orygina³em
by³ dziadek Ludwik Oczkowski,
ceniony lwowski matematyk,
który przez pewien czas by³ podobno wychowawc¹ arcyksiêcia
Ottona Habsburga. Oczkowskiego chêtnie zapraszano na
goœcinne wyk³ady, tak¿e do
Wiednia. Podobno jedno z takich spotkañ zaszczyci³ kiedyœ
austriacki minister oœwiaty, któremu nie spodoba³y siê bujny
dziadkowy w¹s i broda, wiêc po
wyk³adzie przys³a³ mu do hotelu
fryzjera. Wzburzony tym gestem
pan Ludwik wprawdzie nie spoliczkowa³ ministra, ale natychmiast z³o¿y³ rezygnacjê. Godnoœæ i honor w takich rodzinach
zawsze ceniono wysoko, ale
i fantazji w nich nie brakowa³o.
Witold Fusek wniós³ do katalogu rodzinnych cnót now¹ wartoœæ: pasje spo³ecznikowskie.
Aptekarstwo traktowa³ bardzo
powa¿nie – jako misjê niesienia
pomocy ludziom chorym. Wyczulony na ludzkie nieszczêœcia
➤
19
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
© Reprodukcja „CzA” nr 12/1998
➤
Fragment (licz¹cego ponad dwieœcie
stron) rêcznie spisywanego receptariusza
aptecznego z XIX i XX w. ...
20
i powszechn¹ tu „galicyjsk¹ biedê”, nie od wszystkich swoich
pacjentów oczekiwa³ zap³aty za
leki. Nic dziwnego, ¿e znali go
tu i szanowali wszyscy po mieszkañców odleg³ych ³emkowskich
wiosek i z daleka nisko mu siê
k³aniali, kiedy kroczy³ uliczkami
Biecza w s³ynnej czamarze.
Rozmi³owany w przyrodzie,
co w tej rodzinie przekazywano
w genach, pan magister z powodzeniem stosowa³ zio³olecznictwo. Uprawia³ ca³e zagony
ukochanych zió³ek (melisy, œlazu, koz³ka lekarskiego itp.),
a na temat ich walorów leczniczych dyskutowa³ z takimi autorytetami jak profesorowie
Adam Wodziczko, Jan Dobrowolski czy W³adys³aw Szafer.
Mia³ te¿ osobne plantacje facelii, któr¹ wysiewa³ specjalnie
dla swoich 30 rodzin pszczelich. Nic wiêc dziwnego, ¿e
biecka apteka s³ynê³a z wysokiej jakoœci miodów, które produkowa³ Witold Fusek.
Sk¹d u tego potomka dumnych sarmatów i rozmaitej maœci orygina³ów wziê³y siê spo³ecznikowskie pasje? Nasta³a
wszak ju¿ inna epoka, w której
nie z broni¹ w rêku, ale codzienn¹ prac¹ przysz³o s³u¿yæ krajowi.
Bezpoœrednim Ÿród³em nowych idei by³o filareckie stowarzyszenie „Eleusis”, z którym
Witold Fusek zwi¹za³ siê od
m³odych lat, sk³adaj¹c przysiêgê
„na s³u¿bê OjczyŸnie z ca³kowitym poœwiêceniem spraw osobistych”. Cz³onkowie tego stowarzyszenia œlubowali pe³n¹ abstynencjê, wystrzegaj¹c siê alkoholu, papierosów, hazardu i rozpusty. Te normy etyczne przejê³o potem polskie harcerstwo,
którego wspó³twórc¹ by³ tak¿e
biecki farmaceuta, który swoj¹
dru¿ynê skautow¹ w Bieczu nazwa³ imieniem legendarnego
zbója Becza. Wkrótce te¿ samego Witolda Fuska zaczêto nazywaæ tym przydomkiem. Do naszych czasów przetrwa³a legenda o zbóju Beczu, który cieszy³
siê podobna s³aw¹ jak Janosik
na Podhalu, a kryjówkê mia³
w jednej z najpiêkniejszych kamieniczek przy bieckim rynku.
Ju¿ w m³odzieñczych latach
przysz³y farmaceuta Witold
Fusk przemierza³ czêsto na
piechotê dziesi¹tki kilometrów, nios¹c ludziom z okolicznych wiosek wiedzê i oœwiatê.
By³ wspó³twórc¹ Czytelni Ludowej im. Tadeusza Koœciuszki
w Bieczu, w której pocz¹tkowo
pracowa³ spo³ecznie jako bibliotekarz, a potem przez wiele
lat prezesowa³. Dziêki uzyskanym ze spo³ecznej dzia³alnoœci
funduszom przyczyni³ siê do
wykupienia zabytkowej kamienicy, w której powsta³a pierwsza Miejska Biblioteka Publiczna (obecnie mieœci siê tam Muzeum Bieckiej Ziemi).
W czasie pobytu w Krakowie
utworzy³ organizacjê o zabarwieniu narodowym i etycznym
„Zwi¹zek Nadziei”, która zrzesza³a uczniów szkó³ œrednich
z ca³ej Polski. Jej organem by³
miesiêcznik „M³odzie¿”, który
redagowa³ oczywiœcie sam Witold Fusek. Zanim pasj¹ jego ¿ycia sta³o siê harcerstwo, jeszcze
przed pojawieniem siê skautingu organizowa³ w Bieczu tzw.
Dru¿yny Bartoszowe. Potem poœwiêci³ siê harcerstwu. Przewodzi³ bieckim dru¿ynom, ale tak¿e bywa³ na zlotach skautowych
w Pradze, Gödöle na Wêgrzech
czy na „Jamboree” w Anglii.
Porywa³ za sob¹ nie tylko
m³odzie¿. By³ tak¿e twórc¹
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
wojskow¹ – przywióz³ mu wtedy
swoj¹ ksi¹¿kê o Bieczu i jego legendach. Kiedy ojciec umiera³,
on by³ w dalekim Tobruku...
NADZIEJA RODZINY
W dzieciñstwie ogromny
wp³yw na wychowanie Wies³awa Fuska mia³a jego babka
Wanda, która wpaja³a mu podstawowe zasady ³adu, porz¹dku
i dok³adnoœci. By³a wychowank¹ klasztornych szkó³ wiedeñskich zakonnic, osob¹ pe³n¹ pedanterii, a jednoczeœnie oczytan¹, inteligentn¹ i dowcipn¹.
Dobrze wykszta³cona, biegle
mówi³a po francusku, niemiecku, czesku i angielsku i w ka¿dym z nich opowiada³a zabawne dykteryjki. Czêsto czyta³a
wnukowi „Robinsona Crusoe”
i niejednokrotnie rozmawia³a
z nim o literaturze.
W wieku 10 lat Wies³aw Fusek rozpocz¹³ naukê w gimnazjum jezuitów w B¹kowicach
pod Chyrowem. Mieœci³a siê
tam olbrzymia sala, w której
odbywa³y siê zajêcia z rysunku.
Klasê nazywano „dywizja”, ta
dzieli³a siê na po³owy, zaœ ka¿da po³owa mia³a osobno lekcjê.
Ma³y Wiesiek malowa³ najlepiej ze wszystkich uczniów,
a zajêcia malarskie by³y dla
niego najprzyjemniejszym zajêciem. Rysunkiem kierowa³ brat
Wojtych (bez œwiêceñ). Wiesiek wybiera³ kolorowe ilustracje i malowa³ takie same na
w³asnym papierze.
Najbardziej fascynowa³y go
jednak motyle, które by³y jego
pierwsz¹ pasj¹ w wieku dzieciêcym. Pierwszy zbiór motyli odda³ do gabinetu przyrodniczego, gdy przeniós³ siê ze szko³y
jezuitów do Gorlic. Przyczyn¹
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
© Reprodukcja „CzA” nr 12/1998
Sk³adnicy Kó³ek Rolniczych,
Kongregacji Kupieckiej, „Soko³a”, „Caritasu”, Akcji Katolickiej Mê¿ów, Stowarzyszenia
Mi³oœników Biecza... Zbiera³
eksponaty do przysz³ego muzeum regionalnego, spisywa³
miejscowe legendy, obyczaje,
ciekawostki, które z³o¿y³y siê
na niebanaln¹ ksi¹¿kê „Biecz
i dawna ziemia biecka na tle legend, bajek, przes¹dów i zwyczajów”, wydan¹ nak³adem autora w 1939 roku. Przez wiele
lat by³ radnym miejskim, ale
oferowanej mu funkcji burmistrza nie chcia³ nigdy przyj¹æ.
W ostatnich latach ¿ycia zaanaga¿owa³ siê w dzia³alnoœæ Stronnictwa Narodowego.
Przeczuwaj¹c nadci¹gaj¹ce
zagro¿enie dla Polski, stara³ siê
szukaæ ratunku. Podobnie jak
w 1914 roku, kiedy to zostawi³
m³od¹ ¿onê z dzieckiem, aby
pracowaæ w Polowym Rezerwowym Ruchomym Szpitalu nr
1/1, za którego uratowanie
otrzyma³ krzy¿ „Signum Laudis”, tak¿e we wrzeœniu 1939 roku dotar³ z kadr¹ zapasow¹ 10.
Szpitala Okrêgowego z Przemyœla a¿ do Brze¿an. Cudem wymkn¹³ siê z r¹k Rosjan i Ukraiñców, przewêdrowa³ ponad 300
kilometrów na piechotê, aby po
miesi¹cu pojawiæ siê w Bieczu
i tu natychmiast w³¹czyæ siê
w dzia³alnoœæ konspiracyjn¹.
Aresztowany przez gestapo najpierw w lipcu 1940, a ponownie
w maju 1941 roku, trafi³ do obozu w Oœwiêcimiu, gdzie otrzyma³ numer 18699. Nieustraszony „zbój Becz” zmar³ z g³odu
i wycieñczenia 6 grudnia 1941
roku w wieku 56 lat.
Wies³aw Fusek ostatni raz widzia³ ojca w 1939 roku w Krakowie, gdzie odbywa³ s³u¿bê
...Wilhelma, Witolda i Wies³awa Fusków
21
© Ze zbiorów Renaty Firlit-Smoluchowskiej
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
Podharmistrz Wies³aw Fusek (1932 r.)
➤
22
przeniesienia z Chyrowa do
Gorlic by³y rygory panuj¹ce
w jezuickiej szkole. Wed³ug
przes³añ rodzinnych zakonnicy
odnosili siê do dzieci bardzo
ostro, stosowali kary cielesne.
Ka¿dy z nich nosi³ w kieszeni
tzw. ¿mijkê, czyli rzemieñ, i gdy
tylko któryœ z uczniów zachowywa³ siê nieodpowiednio, bez
s³owa ostrze¿enia dostawa³ solidne lanie. Obowi¹zywa³o te¿
prawie przez ca³y dzieñ ca³kowite milczenie – mo¿na by³o
rozmawiaæ tylko podczas posi³ków, rekreacji i spacerów. By³
te¿ obowi¹zek pisania raz w tygodniu listów do rodziców. Ka¿dy list by³ jednak skrupulatnie
czytany przez zakonników, aby
ró¿ne „nieprzyzwoite” wiadomoœci dotycz¹ce warunków
i dyscypliny nie wydosta³y siê za
mury klasztoru. Ma³y Wiesiek,
pisz¹c do rodziców, zamieszcza³
w listach swoje odczucia, opisywa³ ró¿ne przykre wydarzenia,
wiêc jego listy nie trafia³y do adresatów, bo poddawano je dok³adnej cenzurze, po której nie
opuszcza³y murów klasztoru.
Rodzice Wies³awa w trosce o jego zdrowie zabrali go do III klasy Gimnazjum im. M. Kromera
w Gorlicach, którego dyrektorem by³ wówczas Jan Prokopek.
Jako gimnazjalista Wies³aw
Fusek bardzo zaanga¿owa³ siê
w dzia³alnoœæ ówczesnego harcerstwa. Prowadzi³ w bieckiej
dru¿ynie zastêp „Kruków”. Do
dru¿yny zapisa³ go w 1922 r. ojciec, hm. Witold Fusk. Nale¿a³
do niej tylko przez 4 miesi¹ce,
ponownie wst¹pi³ 6 marca
1927 r., zaœ 29 czerwca 1928 r.
noc¹ przy ognisku w lesie grodzkim na rêce dru¿ynowego Witolda Fuska (ojca) z³o¿y³ przyrzeczenie harcerskie. By³a to
stara, za³o¿ona przez ojca w roku 1911 jako jedna z najpierwszych w Polsce I Mêska Dru¿yna
Harcerska im. K. Pu³askiego,
najpiêkniejsza i najprê¿niejsza
organizacja w Bieczu, której
czarowi nie móg³ oprzeæ siê ¿aden m³ody ch³opiec.
Harcerstwo zaw³adnê³o m³odym Wies³awem prawie bez
reszty. Zyska³ tu wspania³ych
przyjació³, wspó³towarzyszy
niezapomnianych zabaw – niezliczonych podchodów dziennych i nocnych, ognisk i gawêd,
biegów harcerskich z przeszkodami, przewspania³ych w³óczêg
wœród rozkwieconych ³¹k i wilgotnych lasów podkarpackich
gór, wypraw kajakami w³asnej
roboty po Ropie, budowania
sza³asów z jedliny lub kuku³ki,
tajemniczych zbiórek w kopule
dzwonnicy, chodzenia z szopk¹
i turoniem, nocnych æwiczeñ
w lesie grodzkim i nigdy nie
koñcz¹cych siê dyskusji...
Oprócz Wies³awa do zastêpu
nale¿eli tak¿e Ludek Burczyk,
Adam Koczanowicz, Felek Dobrowolski, W³adys³aw Chrz¹szcz,
Ludwik Bartusiak oraz szewc
o nazwisku Tadkiewicz – doros³y mê¿czyzna, ojciec dzieciom,
który by³ najstarszym cz³onkiem harcerstwa.
Wies³aw nale¿a³ tak¿e do Starszoharcerskiej Gromady „Ogniwo”. W harcerstwie przeszed³
wszystkie stopnie od m³odzika
do podharcmistrza. W 1930 r.
zdoby³ sprawnoœæ „Leœnego
Cz³owieka”. Ho³dowa³ te¿ has³om filareckiego zwi¹zku „Elsów”. W latach 1928-1932 wzi¹³
udzia³ w 16 obozach harcerskich
sta³ych i wêdrownych.
TALENT MALARSKI
W GENACH
Po dziadku Wilhelmie Wies³aw Fusek odziedziczy³ talent
malarski i artystyczn¹ duszê.
Ju¿ w szkole mimo nawa³u zajêæ i obowi¹zków nie zaniedbywa³ swej pasji ¿yciowej, jak¹ by³o dla niego malarstwo. Gdy
mia³ 13 lat, rodzinê Fusków odwiedzi³ in¿ynier Gutkowski,
œwietny miejscowy malarz. On
to pierwszy dostrzeg³ malarskie
zdolnoœci Wieœka, po obejrzeniu jego prac, stwierdzi³, ¿e najwy¿sza pora ruszyæ z nim w plener i uczyæ go trudnej sztuki
malowania akwarel¹ i olejem
na ³onie natury.
W³adys³aw Gutkowski by³ synem Edwarda, kierownika
Szko³y Powszechnej w Bieczu.
Gimnazjum ukoñczy³ w Nowym
S¹czu, a miernictwo na Politechnice Lwowskiej. W³adys³aw by³
uczestnikiem I wojny œwiatowej,
z której przez Singapur wróci³
do Polski. W tu³aczej wojennej
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NIEZWYK£E BIOGRAFIE NIEZWYK£YCH FARMACEUTÓW
inny motyw i malowa³, odk³ada³
i powraca³ do pierwszego.
W trakcie jednego wyjœcia w plener tworzy³ dwa obrazy na raz.
By³ niezmordowany, ka¿d¹
woln¹ chwilê przeznacza³ na
malarstwo. Sam te¿ oprawia³
swoje dzie³a i wysy³a³ do brata
do Katowic, który sprzedawa³ je
g³ównie do Niemiec. Wiesiek
wiele nauczy³ siê przy in¿ynierze Gutkowskim. Jego obrazy
stawa³y siê coraz lepsze. Olbrzymim zaszczytem dla m³odzieñca by³o uczestnictwo
w wystawie razem z „mistrzem”
w Bieczu, Gorlicach i Jaœle.
Swojskie pejza¿yki cieszy³y siê
du¿ym powodzeniem. Wiesiek
równie¿ odnotowa³ w tym czasie swój pierwszy sukces, zdobywaj¹c II nagrodê w konkursie
Ksi¹¿nicy ATLAS na ilustracje
do „Davida Copperfielda”. Jego prace in¿ynier Gutkowski
wys³a³ te¿ na wystawê turystyczn¹ w Krakowie. I tak Wiesiek
rozpocz¹³ swoj¹ „karierê malarsk¹”, nie zaniedbuj¹c tego zajêcia w póŸniejszych okresach
swojego ¿ycia, nawet podczas
s³u¿by wojskowej na pustyniach
Afryki i w s³onecznej Italii.
Jednak „dla chleba” Wies³aw
skupiæ siê musia³ na edukacji aptekarskiej. W roku 1932 po
ukoñczeniu gimnazjum w Gorlicach podj¹³ studia farmaceutyczne na Uniwersytecie w Poznaniu
przy Wydziale Matematyczno-Przyrodniczym. To, ¿e na szeœæ
lat jego losy zosta³y zwi¹zane
z Poznaniem, nie by³o dzie³em
przypadku – wyboru dokona³ ojciec, który pos³a³ go na studia do
Poznania, bo farmacja sta³a tu
wysoko, a do nauki trzeba by³o
solidnie siê przyk³adaæ.
■
Piœmiennictwo u Autorki
© Reprodukcja „CzA” nr 12/1998
drodze du¿o malowa³. By³ niezmiernie p³odnym malarzem zarówno akwarel jak i w oleju. Z zawodu by³ in¿ynierem
geodet¹ i z tego tytu³u czêsto
wyje¿d¿a³ do pobliskich wsi
i miejscowoœci. Zabiera³ ze sob¹
ma³ego Wieœka i cierpliwie uczy³
ch³opca sztuki malowania w terenie. Siadywa³ zawsze za plecami m³odego artysty, aby ten nie
móg³ odmalowywaæ jego obrazów, zmuszaj¹c go w ten sposób,
by wyostrzy³ swoj¹ wyobraŸniê
i sam stara³ siê stworzyæ dzie³o.
Sam Gutkowski mia³ specyficzny sposób tworzenia obrazu.
Zabiera³ ze sob¹ dwa bloki
i znajdywa³ takie miejsce, z którego mo¿na by³o malowaæ dwa
motywy naraz. O³ówkiem szkicowa³ rysunek, potem bra³ siê
do „chlapania” farbami, odk³ada³, aby przesch³o i szed³ do
drugiego bloku, znów szkicowa³
Akwarela Wies³awa Fuska (1993 r.)
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
23
NAUKA I PRAKTYKA
WSPÓ£CZESNE POGL¥DY
NA ETIOPATOGENEZÊ I LECZENIE
BÓLU NEUROPATYCZNEGO
pdr n. farm. Agnieszka ZAGÓRSKA, dr n. farm. Anna CZOPEK
dr n. farm. Gra¿yna CH£OÑ-RZEPA, prof. dr hab. Maciej PAW£OWSKI
Zak³ad Chemii Leków Katedry Chemii Farmaceutycznej Uniwersytetu Jagielloñskiego,
Collegium Medicum
e-mail: [email protected]
Current views on pathogenesis and treatment of neuropathic pain
Streszczenie. Ból jest jedn¹ z najczêstszych dolegliwoœci, które towarzysz¹ nam na
ka¿dym etapie ¿ycia. W pracy przedstawiono teorie i mechanizmy dotycz¹ce bólu, ze
szczególnym uwzglêdnieniem bólu neuropatycznego. Zasadnicza czêœæ pracy dotyczy
wspó³czesnych mo¿liwoœci leczenia farmakologicznego bólu neuropatycznego, najczêœciej stosowanych leków, podstawowych cech charakteryzuj¹cych ich wartoœæ terapeutyczn¹. Omówiono mechanizmy dzia³ania leków moduluj¹cych obwodow¹ i oœrodkow¹
sensytyzacjê, zalecenia kliniczne dotycz¹ce leczenia bólu neuropatycznego, zgodnie
z wytycznymi Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych, tak¿e mo¿liwoœci
terapii skojarzonej. Przedstawiono punkty uchwytu dla nowych leków modyfikuj¹cych
przewodnictwo bólu, omówiono znaczenie opieki farmaceutycznej w terapii bólu
neuropatycznego.
S³owa kluczowe: analgetyki, adjuwantowe leki przeciwbólowe, ból neuropatyczny; leki przeciwbólowe.
Summary. Pain is one of the most common ailments, which accompanies us at every
stage of life. The paper presents theories and mechanisms of conduction of pain with
particular emphasis on neuropathic pain. The main part of the work relates to drug
therapy and most commonly used drugs in the treatment of neuropathic pain. Discuss
of the mechanism of action of therapeutic drugs that modulate the peripheral and
central sensitization; opioid analgesics, clinical guidelines treatment of neuropathic
pain, according to the guidelines of the European Federation of Neurological Societies,
and the combination therapy. It also provides grip points for new drugs modifying the
conduction of pain and discuss of the importance of pharmaceutical care in the treatment of neuropathic pain.
Keywords: analgetics, adjuwant analgetic drugs, neuropathic pain.
WSTÊP
Ból jest jedn¹ z najczêstszych dolegliwoœci, które towarzysz¹ nam na ka¿dym etapie ¿ycia. Wed³ug definicji Miêdzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (International Association for Study of Pain –
24
IASP), ból to przykre, zarówno czuciowo
jak i emocjonalnie, prze¿ycie o charakterze
subiektywnym, wskazuj¹ce na zagro¿enie
organizmu [1]. Specyficznym rodzajem bólu jest neuropatyczny – patologiczny ból
przewlek³y powstaj¹cy po uszkodzeniu
w³ókien nerwowych oœrodkowych (ucisk
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
guza nowotworowego) lub obwodowych,
zwi¹zanych z uszkodzeniami po infekcyjnymi (pó³pasiec) i mono- oraz polineuropatiami (neuralgia nerwu trójdzielnego, cukrzyca, zespo³y po chemio- i radioterapii).
Kategoria „ból neuropatyczny” nie jest
specyficzna, obejmuje bowiem szerok¹ gamê odmian bólu (szarpi¹cy, piek¹cy, pal¹cy), z których ka¿da charakteryzuje siê odmienn¹ patofizjologi¹ [2].
MECHANIZMY PRZEWODZENIA BÓLU
Ból receptorowy (nocyceptywny) powstaje w wyniku uaktywnienia receptorów bólowych na zakoñczeniach nerwowych,
w wyniku zadzia³ania bodŸca bólowego –
mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Neurony obwodowe przekazuj¹ impulsy bólowe od nocyceptorów znajduj¹cych siê w tkankach obwodowych, nastêpnie do rogów grzbietowych rdzenia krêgowego i dalej, drog¹ doœrodkow¹ do wzgórza. Odbywaæ siê to mo¿e bezpoœrednio;
drogami rdzeniowo-wzgórzowymi, potem
do j¹der œródblaszkowych wzgórza, lub poœrednio: drogami rdzeniowo-siatkowatymi,
przez j¹dra siatkowate i substancjê szar¹
oko³owodoci¹gow¹, do j¹der brzuszno-tylnych wzgórza. Komórki te przekazuj¹ impulsy za pomoc¹ odpowiednich aksonów
do kory mózgowej [3].
W przewodnictwie bólowym bior¹
udzia³ dwa rodzaje w³ókien nerwowych,
typu C oraz typu A-δδ. W³ókna typu C nie
posiadaj¹ os³onki mielinowej, s¹ d³ugie
i cienkie. Po³¹czenie pomiêdzy tymi w³óknami w charakterystyczn¹ siatkê, prowadzi
do odczuwania przez pacjentów bólu rw¹cego, szarpi¹cego lub pulsuj¹cego o charakterze rozlanym. W³ókna C s¹ wra¿liwe
na bodŸce mechaniczne, termiczne i chemiczne, przewodz¹ nie tylko ból, ale tak¿e
bodŸce œwi¹dowe, co jest zwi¹zane ze
szczególn¹ wra¿liwoœci¹ tych w³ókien na
histaminê [4]. Na zakoñczeniach w³ókien
typu C znajduj¹ siê receptory opioidowe,
których bia³ka syntetyzowane s¹ w komórkach zwojowych i transportowane wewn¹trz aksonów, zarówno w kierunku sy-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
naps w rogach tylnych rdzenia krêgowego
jak i w kierunku tkanek obwodowych.
W warunkach fizjologicznych, wiêkszoœæ
receptorów opioidowych jest w formie
nieaktywnej, wbudowana w b³onê komórkow¹ zakoñczeñ nerwowych. Aktywacja
tych receptorów zachodzi pod wp³ywem
cytokin, prostaglandyn i innych mediatorów reakcji bólowej. Receptory opioidowe
zakoñczeñ w³ókien C dopiero po uwra¿liwieniu s¹ w stanie reagowaæ na endogenne i egzogenne opiaty. Po kilku dniach
trwania zapalenia gêstoœæ receptorów
opioidowych w tkance zmienionej zapalnie jest wielokrotnie wiêksza w porównaniu z tkank¹ zdrow¹. Pozwala to na hamowanie bólu ju¿ w miejscu, gdzie on powstaje, gdy¿ w miejsce zapalenia wêdruj¹
limfocyty i makrofagi, które zawieraj¹
zsyntetyzowane przez siebie endogenne
opioidy [5]. Dodatkowo dochodzi do hamowania transmisji bólu, gdy¿ opioidy
uwolnione przez cytokiny oraz czynnik
uwalniaj¹cy kortykotropinê powoduj¹ zahamowanie powstawania potencja³u czynnoœciowego we w³óknach C.
W³ókna typu A-δ ró¿ni¹ siê od w³ókien
typu C budow¹ i funkcj¹. Maj¹ mniejsze
pola receptorowe, przez co pozwalaj¹ na
precyzyjne okreœlenie miejsca, które boli.
Na tych w³óknach praktycznie nie ma receptorów opioidowych, natomiast receptory bólowe na zakoñczeniach tych w³ókien
s¹ zawsze w gotowoœci [6].
BÓL NEUROPATYCZNY
Pod³o¿em wra¿eñ bólowych w bólu neuropatycznym s¹ zjawiska prowadz¹ce do
d³ugotrwa³ego pobudzenia w³ókien C w obrêbie rogów tylnych rdzenia krêgowego.
Generalnie w wyniku uszkodzenia nerwu
dochodzi w tych miejscach do uaktywnienia siê kana³ów sodowych, odpowiedzialnych za przewodzenie bólu, równoczeœnie
maj¹ miejsce procesy doprowadzaj¹ce do
„rozkrzewiania siê” uszkodzonego nerwu. Podobne zjawisko obserwowane jest
w rogach tylnych rdzenia krêgowego;
w efekcie dochodzi do powstania samo-
Ból receptorowy
(nocyceptywny)
powstaje w wyniku
uaktywnienia
receptorów bólowych
na zakoñczeniach
nerwowych,
w wyniku
zadzia³ania bodŸca
bólowego –
mechanicznego,
termicznego lub
chemicznego.
Neurony obwodowe
przekazuj¹ impulsy
bólowe od
nocyceptorów
znajduj¹cych siê
w tkankach
obwodowych,
nastêpnie do rogów
grzbietowych rdzenia
krêgowego i dalej,
drog¹ doœrodkow¹
do wzgórza.
➤
25
NAUKA I PRAKTYKA
➤
W wyniku sta³ego
przewodzenia
bólowego z obwodu
dochodzi
do wtórnych zmian
w rdzeniu
krêgowym.
Brak w³aœciwego
leczenia bólu i ci¹g³e
jego odbieranie mo¿e
prowadziæ do zmian
organicznych
w rdzeniu krêgowym.
W rogach tylnych
wypustki doœrodkowe
aferentnych
neuronów rozrastaj¹
siê i zaczynaj¹
tworzyæ synapsy
z innymi drogami.
26
podtrzymuj¹cych siê ognisk ektopowych
szlaku bólowego. Dodatkowo uszkodzenie
nerwów obwodowych powoduje uwalnianie z tkanek i naczyñ mediatorów stanu zapalnego (chemokin, cytokin, bradykininy),
ale tak¿e ATP, NO, prostanoidów oraz znacz¹cych stê¿eñ jonów wodorowych, które
nasilaj¹ ból i przyspieszaj¹ reakcjê zapaln¹
[3]. W wyniku sta³ego przewodzenia bólowego z obwodu dochodzi do wtórnych
zmian w rdzeniu krêgowym. Aktywacja receptorów NMDA, co za tym idzie – zwiêkszony nap³yw jonów wapnia do komórki
i aktywacja systemu drugich przekaŸników,
s¹ odpowiedzialne za zjawisko utrwalenia
siê bólu. Wzrost w rdzeniu krêgowym stê¿enia dynorfiny, dodatkowo pobudza receptory NMDA. Obserwowany jest wyraŸny spadek stê¿enia kwasu γ-aminomas³owego (GABA) w interneuronach rdzenia
krêgowego, ale tak¿e spadek gêstoœci presynaptycznych receptorów GABA i opioidowych. Równoczeœnie zwiêksza siê aktywnoœæ antyopioidowego uk³adu cholecystokininy (CCK) i jej receptorów, z czym
zwi¹zana jest koniecznoœæ podawania
wiêkszych dawek opioidów w leczeniu bólu
neuropatycznego, w porównaniu z dawkami stosowanymi do hamowania bólu nocyceptywnego [6].
Brak w³aœciwego leczenia bólu i ci¹g³e jego odbieranie mo¿e prowadziæ do zmian
organicznych w rdzeniu krêgowym. W rogach tylnych wypustki doœrodkowe aferentnych neuronów rozrastaj¹ siê i zaczynaj¹
tworzyæ synapsy z innymi drogami. Powstaj¹ synapsy pomiêdzy w³óknami C i A-δ
przewodz¹cymi ból i dotyk (A-β). We w³óknach A-β dochodzi do produkcji substancji
pronocyceptywnych. Wynikiem tego jest
najbardziej charakterystyczny objaw bólu
neuropatycznego – alodynia, tj. odczuwanie bólu pod wp³ywem bodŸca, który normalnie nie wywo³uje bólu, np. dotyk, delikatne g³adzenie skóry czy zimno. Inne charakterystyczne zaburzenia czuciowe o ró¿nej lokalizacji to hiperalgezja lub hiperestezja, neuralgia (nerwoból) oraz znieczulica bolesna (ból w okolicy lub czêœci cia³a
objêtej zanikiem czucia) i znieczulenie bo-
lesne (ból w okolicy lub czêœci cia³a objêtej
znieczuleniem) [1].
LECZENIE BÓLU NEUROPATYCZNEGO
Terapia bólu neuropatycznego jest trudniejsza ni¿ bólu nocyceptywnego; jej skutecznoœæ zale¿y przede wszystkim od czasu
rozpoczêcia w³aœciwej, farmakologicznej
terapii przeciwbólowej, przeciwdzia³aj¹cej
zmianom organicznym w OUN.
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu uwa¿a siê za drugoplanowe. Zalicza siê
do nich przezskórn¹ elektryczn¹ stymulacjê nerwów, ró¿nego rodzaju blokady, neurolizê, termolezjê, stymulacjê rdzenia krêgowego lub stymulacjê nerwów obwodowych. Psychoterapia poznawcza i behawioralna stanowi¹ równie¿ wa¿ne wspó³istniej¹ce metody leczenia bólu neuropatycznego. Odrêbnym problemem jest prawid³owe
leczenie choroby zasadniczej bêd¹cej przyczyn¹ bólu, np. choroby nowotworowej lub
cukrzycy.
Leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego prowadzone jest inaczej ni¿ bólu
nocyceptywnego, nie uwzglêdnia drabiny
analgetycznej i jest skuteczne tylko w przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, opioidów, antagonistów receptorów NMDA i niektórych
leków stosowanych powierzchniowo [7].
Do okreœlenia skutecznoœci i tolerancji
w leczeniu bólu neuropatycznego stosuje siê
dwa wskaŸniki: NNT (number needed to treat) oraz NNH (number needed to harm).
Pierwszy okreœla liczbê chorych, którym
trzeba podaæ dany lek, aby uzyskaæ u jednego z nich zmniejszenie bólu o 50%, drugi
liczbê chorych, którym trzeba podaæ lek, aby
u jednego z nich wyst¹pi³y objawy uboczne
wymagaj¹ce przerwania terapii [8].
Leki stosowane w farmakoterapii bólu
neuropatycznego mo¿na podzieliæ uwzglêdniaj¹c ich mechanizm dzia³ania na:
1) leki moduluj¹ce obwodow¹ sensytyzacjê, które dzia³aj¹ na patologiczne kana³y sodowe (karbamazepina, okskarbazepina, topiramat, lamotrygina,
trójpierœcieniowe leki przeciwdepre-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
syjne – TLPD (amitryptylina, imipramina), leki miejscowo-znieczulaj¹ce
(lidokaina);
2) leki moduluj¹ce oœrodkow¹ sensytyzacjê
a) blokuj¹ce kana³y wapniowe (gabapentyna, pregabalina, lamotrygina),
b) antagoniœci NMDA (amantadyna,
metadon, dekstrometorfan, ketamina, jony Mg2+, które pozwalaj¹
na przywrócenie wra¿liwoœci na
opioidy, hamuj¹c równoczeœnie
rozrost gleju w rdzeniu krêgowym,
c) dzia³aj¹ce poprzez zahamowanie
zwrotnego wch³aniania noradrenaliny i serotoniny (duloksetyna, wenlafaksyna), które nasilaj¹ dzia³anie hamuj¹ce proces nocycepcji
przez aminy biogenne na poziome
rdzenia krêgowego,
3) leki opioidowe (morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon), które s¹ skuteczne w bólu neuropatycznym, choæ
ich aktywnoœæ jest ni¿sza w porównaniu ze skutecznoœci¹ w bólu nocyceptywnym, a wra¿liwoœæ na nie jest
zmienna [9].
Karbamazepina hamuje nadpobudliwoœæ neuronów poprzez oddzia³ywanie na
przewodnictwo w patologicznych kana³ach
sodowych, ponadto hamuje fosforylacjê
bia³ek regulowan¹ uk³adem Ca2+-kalmodulina, konieczn¹ do uwalniania neuroprzekaŸników hamuj¹cych. W kontrolowanych badaniach randomizowanych, wspó³czynnik NNT skutecznoœci karbamazepiny
w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego
wynosi³ 2,6, a w neuropatii cukrzycowej
3,3. Lek ten jest stosowany w dawkach od
100 do 1800 mg/24 godz [7].
Topiramat blokuje przewodnictwo w patologicznych kana³ach sodowych, ale jednoczeœnie nasila przewodnictwo w receptorach GABAA, blokuje neurotransmisjê
glutaminergiczn¹, wi¹¿¹c siê z receptorem
AMPA oraz moduluje bramkowane napiêciem kana³y wapniowe. Stosowany w neu-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
ropatii cukrzycowej w dawkach od 200 do
1000 mg na dobê. Jak dot¹d nie ma wystarczaj¹cej liczby badañ kontrolowanych
wskazuj¹cych na jego korzystne dzia³anie
przeciwbólowe [7].
TLPD (Amitryptylina, Imipramina) –
mechanizm dzia³ania leków przeciwdepresyjnych polega na zahamowaniu zwrotnego
wch³aniania noradrenaliny i serotoniny ze
szczeliny synaptycznej, co powoduje nasilenie dzia³ania hamuj¹cego proces nocycepcji przez aminy biogenne na poziomie
rdzenia krêgowego. Analgezja wywo³ana
przez leki przeciwdepresyjne mo¿e równie¿ wynikaæ z dzia³ania hamuj¹cego na receptory NMDA, zablokowania przewodnictwa kana³ów sodowych oraz dzia³ania
sympatykolitycznego. Leki przeciwdepresyjne potencjalizuj¹ analgezjê opioidow¹,
zmniejszaj¹ napiêcie miêœni i wykazuj¹
dzia³anie przeciwlêkowe. Leczenie rozpoczyna siê od zastosowania dawki 10 mg
amitryptyliny lub imipraminy, nastêpnie
dawki nale¿y stopniowo zwiêkszaæ a¿ do
75 mg/24 godziny [10].
Lidokaina – lek miejscowo znieczulaj¹cy, którego dzia³anie polega na blokadzie
kana³ów sodowych znajduj¹cych siê w b³onie komórkowej neuronów. Badania wykaza³y, ¿e po uszkodzeniu nerwu dochodzi do
zwiêkszenia ekspresji tych kana³ów, a ich
aktywnoœæ mo¿na hamowaæ lidokain¹. Lidokaina 5% podana w plastrze nie wch³ania siê do kr¹¿enia [11], natomiast dobrze
wnika do tkanek podana miejscowo, dlatego plaster powinno siê naklejaæ bezpoœrednio na bol¹ce miejsce, najczêœciej na 12-16
godzin, odklejaj¹c go na noc. Dotychczas
wykazano bardzo dobry efekt przeciwbólowy lidokainy w bólu neuropatycznym, trwaj¹ badania nad mo¿liwymi, innymi wskazaniami do stosowania tego preparatu.
Gabapentyna dzia³a na podjednostkê
α2δ napiêciowo-zale¿nego kana³u wapniowego, co powoduje hiperpolaryzacjê komórki i efekt analgetyczny [12]. Gabapentyna zwiêksza liczbê receptorów opioido-
➤
27
NAUKA I PRAKTYKA
➤
wych κ i µ w rdzeniu krêgowym; wykazuje
dzia³anie antyhiperalgetyczne i antyallodyniczne. Skutecznoœæ tego leku jest jednak ograniczona – zmniejszenie stopnia
natê¿enia bólu w grupie chorych z neuralgi¹ popó³paœcow¹ wynosi³o 33%, w porównaniu do 8% u chorych otrzymuj¹cych
placebo [13].
Pregabalina – mechanizm dzia³ania tego leku jest zbli¿ony do gabapentyny, jednak wyró¿nia siê on wiêksz¹ skutecznoœci¹
i wy¿szym powinowactwem do miejsca wi¹¿¹cego w podjednostce á2ä napiêciowo-zale¿nego kana³u wapniowego.
Lamotrygina blokuje przewodnictwo
w patologicznych kana³ach sodowych oraz
kana³ach wapniowych typu T. Stosowana
jest w dawkach od 200 do 400 mg/24 godz.
w neuropatii cukrzycowej, bólu oœrodkowym i neuralgii nerwu trójdzielnego. Przy
stosowaniu lamotryginy nale¿y pamiêtaæ
o powolnym „wysycaniu” chorego; dawkowanie nale¿y rozpocz¹æ od 50 mg leku na
dobê. Lamotrygina mo¿e powodowaæ wyst¹pienie wysypki i obrzêku naczyniowego
oraz nasilaæ objawy niepo¿¹dane zwi¹zane
ze stosowaniem karbamazepiny [7].
Amantadyna wp³ywa na syntezê, akumulacjê i uwalnianie katecholamin w OUN,
wywiera tak¿e silny efekt antagonistyczny
wobec receptorów NMDA. Amantadyna
aktywuje biosyntezê i zwiêksza uwalnianie
dopaminy zarówno w oœrodkowym jak
i obwodowym uk³adzie nerwowym, hamuje równie¿ jej wychwyt zwrotny ze szczeliny synaptycznej, zmniejszaj¹c skutecznie
ból neuropatyczny u pacjentów z nowotworami [14].
Metadon jest skutecznym lekiem opioidowym stosowanym najczêœciej w bólach
nowotworowych z komponent¹ bólu neuropatycznego. Ju¿ w dawce dobowej 20 mg,
metadon jest silnym agonist¹ receptora
opioidowego µ i antagonist¹ receptorów
NMDA, tak¿e inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny [7].
28
Dekstrometorfan jest tak¿e antagonist¹ receptorów NMDA. Wyniki badañ klinicznych nie wykaza³y jednak jednoznacznie wy¿szej skutecznoœci analgetycznej
w leczeniu bólu neuropatycznego, dekstrometorfanu w porównaniu z placebo.
Ketamina jest doœæ selektywnym antagonist¹ receptorów NMDA stosowanym
w przewlek³ym bólu neuropatycznym dla
przywrócenia wra¿liwoœci na opioidy oraz
zahamowania rozrostu gleju w rdzeniu krêgowym [15].
Jony Mg2+ – jony magnezu blokuj¹ aktywnoœæ receptorów NMDA. Przy normalnych zasobach jonów magnezu w ustroju
dzia³anie to prawdopodobnie nie odgrywa
wiêkszej roli. Jednak w niektórych stanach
chorobowych, szczególnie u chorych wyniszczonych i w stanach terminalnych, czêsto
dochodzi do niedoboru magnezu [16]. Szacuje siê, ¿e ponad 50% populacji chorych leczonych przez specjalistów medycyny paliatywnej ma niedobór magnezu [16]. Brak jonów magnezu i odblokowanie receptorów
NMDA powoduje otwarcie kana³ów jonowych i zwiêkszone przewodnictwo bólowe.
Stan ten w swojej charakterystyce jest nie do
odró¿nienia od hiperalgezji opioidowej.
Siarczan magnezu podany do¿ylnie mo¿e
mieæ sam w sobie dzia³anie analgetyczne
w przypadku bólu neuropatycznego lub mo¿e potêgowaæ dzia³anie morfiny i innych
opioidów [17, 18]. Mimo ¿e siarczan magnezu jest bardzo tani, a tak¿e dostêpny i ma³o
toksyczny, nie jest on szeroko stosowany
w praktyce klinicznej. Ograniczenia (prawdopodobnie) wi¹¿¹ siê z jego dostêpnoœci¹
jedynie w preparatach do podawania do¿ylnego. Niestety, nie mo¿na go podawaæ podskórnie, drog¹ tak preferowan¹ w medycynie paliatywnej, a podawanie doustne prowadzi do biegunek. Choæ wch³anianie jonów magnezu z przewodu pokarmowego
jest ograniczone, to podanie doustne preparatów magnezowych jest w stanie zapobiec
niedoborowi tego jonu, nie jest jednak
w stanie uzupe³niæ poziomu Mg2+ w przypadkach znacz¹cego jego niedoboru [19].
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
Duloksetyna jest inhibitorem wychwytu
zwrotnego serotoniny (5-HT) i noradrenaliny (NA), s³abo hamuj¹cym równie¿ wychwyt zwrotny dopaminy. Lek ten nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych,
cholinergicznych i adrenergicznych. Zale¿nie od dawki duloksetyna powoduje zwiêkszenie zewn¹trzkomórkowego stê¿enia serotoniny i noradrenaliny w ró¿nych obszarach mózgu u zwierz¹t. W badaniach z wykorzystaniem modeli bólu neuropatycznego i bólu wywo³anego procesem zapalnym
duloksetyna powodowa³a normalizacjê progu bólowego, wydatnie zmniejszaj¹c nasilenie zachowañ zwi¹zanych z bólem, tak¿e
w modelu bólu ci¹g³ego [20].
Wenlafaksyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny,
który w badaniach klinicznych wykaza³
skutecznoœæ wy¿sz¹ ni¿ placebo, porównywaln¹ do TLPD, w redukcji bólu neuropatycznego. Szczególn¹ poprawê zaobserwowano w bólach neuropatycznych towarzysz¹cych nowotworom piersi i w przebiegu
neuropatii cukrzycowej; NNT 3,1- dla dawek 75 mg, 150 mg i 225 mg [21].
Morfina jako podstawowy analgetyk
opioidowy u chorych z neuralgi¹ popó³paœcow¹ (PHN), z bólem fantomowym i z bolesn¹ polineuropati¹ cukrzycow¹ wykazuje
wy¿sz¹ skutecznoœæ ni¿ placebo; œrednia
wartoœæ NNT wynosi³a 2,5 (1,9-3,5) [9].
Fentanyl – agonista receptorów opioidowych (silny receptora µ i s³aby δ i κ),
w postaci plastrów (system transdermalny)
– jest stosowany w leczeniu bólu przewlek³ego [22].
Buprenorfina – pó³syntetyczny opioid,
który nale¿y, z jednej strony do grupy czêœciowych agonistów receptora opioidowego µ, κ i δ, a z drugiej – do ca³kowitych agonistów receptora opioidopodobnego (przez
niektórych badaczy nazywany receptorem
orfanowym) – dzia³a silniej przeciwbólowo
ni¿ morfina w bólu neuropatycznym. Wy-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
daje siê ¿e jej oddzia³ywanie na receptor
orfanowy odgrywa wa¿n¹, choæ jeszcze ma³o poznan¹ rolê [23].
Oksykodon jest pe³nym agonist¹ receptorów opioidowych. Wartoœæ NNT u chorych z PHN i bolesn¹ polineuropati¹ cukrzycow¹, stosuj¹cych oksykodon, jest porównywalna z wartoœci¹ uzyskiwan¹ przy
podawaniu morfiny, rzadziej jednak u tych
chorych obserwowano dzia³ania niepo¿¹dane, charakterystyczne dla tej grupy leków. Grup¹ chorych odnosz¹c¹ szczególne
korzyœci ze stosowania oksykodonu zamiast morfiny, s¹ osoby w starszym wieku,
obci¹¿one wieloma innymi schorzeniami,
wra¿liwe na dzia³ania niepo¿¹dane morfiny na OUN. Oksykodon mo¿e byæ równie¿
skuteczny u chorych, u których inne leki
przeciwbólowe s¹ niewystarczaj¹ce [9].
ZALECENIA KLINICZNE
Leczenie bólu neuropatycznego w warunkach klinicznych powinno byæ prowadzone zgodnie z zaleceniami Europejskiej
Federacji Towarzystw Neurologicznych
(EFNS). Zalecenia te sformu³owano po
porównaniu wyników badañ randomizowanych, zgromadzonych w bazach Cochrane
i Medline. Potwierdzono skutecznoϾ
TLPD (25-150 mg/24 godz.), gabapentyny
(1200-3600 mg/24 godz.) i pregabaliny
(150-600 mg/24 godz.), stosowanych jako
leki pierwszego rzutu we wszystkich przypadkach bólu neuropatycznego, z wyj¹tkiem neuralgii nerwu trójdzielnego. Nale¿y
pamiêtaæ, ¿e klasyczne TLPD nie s¹ skuteczniejsze od gabapentyny, maj¹ jednak
cechê, która musi byæ w wielu przypadkach
wziêta pod uwagê – s¹ mniej kosztowne.
W przeprowadzonych meta-analizach wykazano pe³n¹ porównywalnoœæ w zakresie
efektywnoœci i tolerancji pomiêdzy pregabalin¹ i gabapentyn¹. U osób starszych czêsto zalecane jest stosowanie miejscowe plastrów z lidokain¹ (wiêcej ni¿ 3 plastry dziennie). W leczeniu bolesnych polineuropatii cukrzycowych zalecane jest stosowanie
jako leków pierwszego rzutu inhibitorów
Leczenie bólu
neuropatycznego
w warunkach
klinicznych powinno
byæ prowadzone
zgodnie
z zaleceniami
Europejskiej
Federacji
Towarzystw
Neurologicznych
(EFNS).
➤
29
NAUKA I PRAKTYKA
➤
W leczeniu bólu
przewlek³ego obok
monoterapii
stosuje siê terapiê
skojarzon¹,
polegaj¹c¹
najczêœciej
na podawaniu
dwóch leków
przeciwbólowych
o ró¿nych
mechanizmach
dzia³ania lub leku
przeciwbólowego
i tzw. koanalgetyku,
nazywanego równie¿
lekiem
adiuwantowym.
Skojarzona
farmakoterapia bólu
pozwala na
zmniejszenie dawek
poszczególnych
leków, co mo¿e byæ
wynikiem efektu
addytywnego i/lub
synergistycznego.
30
wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny; duloksetyny (60-120 mg/24 godz.)
i wenlafaksyny (150-225 mg/24 godz.). Leki
drugiego rzutu obejmuj¹ tramadol (200-400 mg/24 godz.) oraz kremy z kapsaicyn¹.
Silnie dzia³aj¹ce opioidy rekomendowane
s¹ dopiero jako drugi/trzeci rzut leczenia,
szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego o pod³o¿u nienowotworowym, ze
wzglêdu na problem uzale¿nienia i tolerancji. W neuropatiach towarzysz¹cych HIV
zalecane jest stosowanie plastrów z kapsaicyn¹. Niektóre kanabinoidy, podawane
w postaci aerozolu na b³onê œluzow¹ jamy
ustnej, s¹ zaaprobowane w leczeniu bólu
neuropatycznego w przebiegu stwardnienia rozsianego [24].
znaczenie ma równie¿ analgezja bêd¹ca wynikiem po³¹czenia ró¿nych mechanizmów
oœrodkowego dzia³ania przeciwbólowego
tych leków; inhibicja cyklooksygenazy
COX-3 (paracetamol) i agonizm w stosunku
do receptorów opioidowych (tramadol).
TERAPIA SKOJARZONA
Morfina i gabapentyna. Efekty przeciwbólowe uzyskiwane po podaniu tych leków wskazuj¹ na równowa¿ny lub nieco
lepszy efekt ni¿ w przypadku stosowania
samej morfiny [25]. Po³¹czenie gabapentyny z morfin¹, wykorzystuj¹ce ró¿ne mechanizmy docelowego dzia³ania przeciwbólowego, mo¿e poprawiæ skutecznoœæ leczenia
bólu neuropatycznego. Nale¿y jednak
przeprowadziæ dalsze badania kliniczne
potwierdzaj¹ce t¹ tezê. £¹czne podawanie
opioidu i leku przeciwdrgawkowego, pacjentom z bólem neuropatycznym, prowadzi do zmniejszenia skutecznych dawek
obu leków, mo¿e zmniejszyæ ich dzia³ania
niepo¿¹dane, a tak¿e poprawiæ jakoœæ ¿ycia
leczonych chorych [25].
W leczeniu bólu przewlek³ego obok monoterapii stosuje siê terapiê skojarzon¹, polegaj¹c¹ najczêœciej na podawaniu dwóch
leków przeciwbólowych o ró¿nych mechanizmach dzia³ania lub leku przeciwbólowego i tzw. koanalgetyku, nazywanego równie¿ lekiem adiuwantowym. Skojarzona
farmakoterapia bólu pozwala na zmniejszenie dawek poszczególnych leków, co mo¿e
byæ wynikiem efektu addytywnego i/lub synergistycznego. Celem takiego postêpowania jest zwiêkszenie skutecznoœci terapeutycznej oraz zmniejszenie czêstoœci i nasilenia objawów niepo¿¹danych. Poni¿ej przedstawiono przyk³ady najczêœciej stosowanych
po³¹czeñ analgetyków.
Tramadol i paracetamol. Po³¹czenie to
prowadzi do uzyskania dobrego efektu analgetycznego dziêki addytywnemu skojarzeniu sk³adników. Pozwala to na zastosowanie
mniejszych dawek leków; 37,5 mg tramadolu w skojarzeniu zastêpuje 50 mg (i wiêcej)
tego leku w monoterapii; 325 mg paracetamolu w skojarzeniu zastêpuje 500 mg (i wiêcej) tego leku w monoterapii. Korzystn¹ cech¹ tego skojarzenia jest po³¹czenie szybkiego pocz¹tku dzia³ania przeciwbólowego
paracetamolu z wyd³u¿onym, choæ opóŸnionym czasem dzia³ania tramadolu. Istotne
Paracetamol i ibuprofen. Skojarzenie
to jest przyk³adem ³¹czenia typowego, niesteroidowego leku przeciwzapalnego
(NLPZ – ibuprofen) z paracetamolem.
Dzia³anie przeciwzapalne wiêkszoœci NLPZ
zwi¹zane jest z zahamowaniem COX-2
w uszkodzonych tkankach. Mniejsze znaczenie dla dzia³ania NLPZ ma oœrodkowe
blokowanie COX-3, charakterystyczne dla
paracetamolu.
Morfina i ketamina. Tego typu po³¹czenie opioidu i antagonisty reeptora
NMDA powoduje wyraŸne podwy¿szenie
dzia³ania analgetycznego morfiny w bólu
neuropatycznym, przy jednoczesnym z³agodzeniem objawów niepo¿¹danych [26].
PUNKTY UCHWYTU DLA NOWYCH
LEKÓW MODYFIKUJ¥CYCH
PRZEWODNICTWO BÓLU
W rogach tylnych rdzenia krêgowego, do
których dociera bodziec czuciowy, znajduj¹
siê po³¹czenia synaptyczne, które w czêœci
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
pre-synaptycznej zawieraj¹ receptory opioidowe (µ i δ), α2-adrenergiczne, GABAB
i serotoninowe (5-HT2, 5-HT3). Receptory
te s¹ potencjalnym miejscem dzia³ania leków modyfikuj¹cych przewodzenie bólu
(tabela 1). Nale¿y pamiêtaæ, ¿e opioidy,
zw³aszcza morfina, dzia³aj¹c na presynaptyczne receptory opioidowe, powoduj¹ zahamowanie uwalniania neuromediatorów
do przestrzeni synaptycznej, w ten sposób
wygaszaj¹c transmisjê bólu. Pod wp³ywem
impulsu elektrycznego do przestrzeni synaptycznej zostaj¹ wydzielone transmitery
bólowe, m.in. kwas glutaminowy i substancja P, które nastêpnie wi¹¿¹ siê ze specyficznymi receptorami postsynaptycznymi –
NMDA i AMPA, których aktywnoœæ jest
modyfikowana przez uk³ad GABA-ergiczny, NK-1 i opioidowy (tabela 1) [3].
Œródmózgowie i rdzeñ przed³u¿ony to kolejne miejsca modyfikacji przewodnictwa
bólu. W ich obrêbie rozpoczynaj¹ siê drogi
zstêpuj¹ce, które podtrzymuj¹ albo hamuj¹
przewodzenie bólu w rdzeniu krêgowym.
Dla drogi zstêpuj¹cej istotnymi neurotransmiterami s¹ serotonina i noradrenalina.
Zahamowanie ich wychwytu zwrotnego
(tramadol, amitryptylina) w efekcie powoduje hamowanie przewodzenia bólu. Podanie opioidów, szczególnie do¿ylne, gwaran-
tuj¹ce ich zwiêkszone przenikanie przez barierê krew-mózg, aktywuje hamuj¹c¹ drogê
zstêpuj¹c¹, w ten sposób generowany jest
efekt przeciwbólowy. Wa¿nym czynnikiem
wp³ywaj¹cym na percepcjê bólu, s¹ równie¿
wszelkie emocje (tak¿e depresja i lêk) zwi¹zane z czynnoœci¹ oœrodków korowych. Ból
mo¿e byæ zatem modyfikowany przy zastosowaniu metod psychoterapeutycznych [3].
Ból neuropatyczny generalnie charakteryzuje siê opornoœci¹ na dzia³anie leków
przeciwbólowych [27]. Badania ostatnich
lat wskazuj¹, ¿e zaktywowane komórki
mikrogleju bior¹ istotny udzia³ w jego generowaniu, maj¹ one bowiem zdolnoœæ
produkowania wielu czynników pozapalnych – cytokin (IL-1α, IL-1β, TNFα,
IL-6), chemokin i zwi¹zków cytotoksycznych (NO, wolne rodniki tlenowe i azotowe) [23]. Ponadto dochodzi do indukcji
ró¿nych receptorów powierzchniowych,
które przyspieszaj¹ odpowiedŸ immunologiczn¹ tkanki glejowej. Badania ostatnich
lat wykaza³y, ¿e inhibitory aktywnoœci gleju
– propentofylina, pentoksyfilina, fluorocytrynian i minocyklina – hamuj¹ wydzielanie licznych cytokin, dziêki zmniejszaniu
aktywacji mikrogleju, w ten sposób hamuj¹c procesy narastania natê¿enia bólu
neuropatycznego.
Ból neuropatyczny
generalnie
charakteryzuje siê
opornoœci¹
na dzia³anie leków
przeciwbólowych.
Tabela 1. Receptory pre- i postsynaptyczne w rogach tylnych rdzenia krêgowego jako miejsce
dzia³ania leków [3]
➤
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
31
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Udzia³ farmaceuty
w opiece paliatywnej
jest zró¿nicowany
w zale¿noœci
od miejsca
sprawowania tej
opieki. W przypadku
œwiadczenia us³ug
w aptece szpitalnej
i sprawowania
stacjonarnej opieki
rola farmaceuty
wydaje siê doœæ
oczywista,
odnosi siê g³ównie
do u³atwienia
bezpiecznego
korzystania z leków,
do prawid³owego ich
dawkowania,
zapobiegania
interakcjom
lekowym oraz
monitorowania
dzia³añ
niepo¿¹danych.
32
Badania prowadzone na zwierzêtach
w modelach bólu neuropatycznego wykaza³y, ¿e ibudilast (AV411), nieselektywny
inhibitor fosfodiesteraz, hamuje aktywacjê
komórek glejowych, podnosi stê¿enie
IL-10, obni¿a stê¿enie IL-1β, TNFα, IL-6
oraz zwiêksza efektywnoœæ morfiny [28].
Badania przedkliniczne potwierdzaj¹, ¿e
stosowany doustnie ibudilast, ³atwo przechodz¹cy przez barierê krew-mózg, jest
dobrze tolerowany. Preparat redukuje aktywacjê gleju, zmniejszaj¹c symptomy bólu
neuropatycznego i nasilaj¹c analgezjê
morfinow¹ [29].
Badania ostatnich lat wykaza³y, ¿e selektywni agoniœci receptorów kanabinoidowych CB2 mog¹ byæ obiecuj¹cymi kandydatami na leki t³umi¹ce ból zapalny i neuropatyczny. W modelach zwierzêcych bólu,
selektywni agoniœci receptora CB2 (HU-308, AM1241, GW405833) t³umi¹ hiperalgezjê i allodyniê. Zwi¹zki M1241 i JWH-133 t³umi¹ reakcje nocyceptywnych neuronów preferencyjnie, w warunkach, w których te neurony s¹ pobudzone przez czynniki patogenne. Wydaje siê, ¿e zwi¹zki te s¹
bardziej skuteczne w hamowaniu nadwra¿liwoœci na bodŸce mechaniczne ni¿ na
bodŸce cieplne, powoduj¹ce stymulacjê
neuronów nocyceptywnych [30].
Intensywnoœæ doznania bólowego zale¿y
od szybkoœci wy³adowania potencja³u czynnoœciowego w nocyceptorach. Modulowaæ
ten proces mog¹ kana³y jonowe typu HCN
(Hiperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-gated chanels), które generuj¹ charakterystyczny pr¹d, oznaczany jako If. Nazwa pr¹du pochodzi od kana³u f („funny” –
zabawny), ze wzglêdu na jego niezwyk³e,
stwierdzone w momencie odkrycia w³aœciwoœci. Pr¹d If (w literaturze równie¿ Ih lub
Iq) jest mieszanym pr¹dem Na+-K+, skierowanym do wewn¹trz komórek nerwowych, aktywowanym przez hiperpolaryzacjê i modulowanym przez czynnoœæ uk³adu
autonomicznego. Kana³y HCN wystêpuj¹
w czterech izoformach: HCN1-HCN4. Wykazano, ¿e genetyczne usuniêcie HCN2
powoduje zanik zale¿nego od cAMP, wra¿liwego komponentu pr¹du If, przez co do-
chodzi do zniesienia powstawania potencja³u czynnoœciowego w nocyceptorach, na
skutek podniesienia poziomu cAMP. Myszy pozbawione kana³ów HCN2 w nocyceptorach mia³y normalny próg aktywnoœci
bólowej w bólu ostrym, jednak stan zapalny nie powodowa³ u nich powstania hyperalgezji. Po mechanicznym uszkodzeniu
nerwów u ww. myszy nie stwierdzono wystêpowania bólu neuropatycznego. Autorzy eksperymentów sugeruj¹, ¿e wystêpowanie bólu neuropatycznego jest inicjowane w kana³ach HCN2 i jest zwi¹zane z szybkoœci¹ wy³adowania w nich potencja³u
czynnoœciowego [31].
ROLA FARMACEUTY
W FARMAKOTERAPII
PRZECIWBÓLOWEJ
Udzia³ farmaceuty w opiece paliatywnej
jest zró¿nicowany w zale¿noœci od miejsca
sprawowania tej opieki. W przypadku
œwiadczenia us³ug w aptece szpitalnej
i sprawowania stacjonarnej opieki rola farmaceuty wydaje siê doœæ oczywista, odnosi
siê g³ównie do u³atwienia bezpiecznego korzystania z leków, do prawid³owego ich
dawkowania, zapobiegania interakcjom lekowym oraz monitorowania dzia³añ niepo¿¹danych. W przypadku aptek otwartych
nale¿y podkreœliæ rolê konsultacyjn¹ i/lub
doradcz¹, sprawowan¹ w ramach opieki
farmaceutycznej. Pacjenci lub rodziny pacjentów podczas realizacji recept korzystaj¹ z porad dotycz¹cych farmakoterapii i postêpowania niefarmakologicznego. Wa¿nym aspektem edukacyjnym jest w tych
przypadkach wyjaœnianie pojêæ: lek, odpowiednik leku (tañszy „zamiennik”), lek generyczny, lek o nazwie synonimowej – wynikaj¹cych ze znaczenia tych pojêæ mo¿liwoœci stosowania tych samych substancji
leczniczych pod ró¿nymi nazwami lub
w ró¿nych postaciach. Farmaceuta mo¿e
tak¿e wyjaœniæ ró¿nice w szybkoœci dzia³ania przeciwbólowego leków, w zale¿noœci
od ich postaci i dróg podania [32].
W przypadku opieki farmaceutycznej
nad pacjentami z bólem neuropatycznym
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
wydaje siê, i¿ istotne mo¿e byæ tak¿e zasugerowanie przeprowadzenia konsultacji
w poradni leczenia bólu. W Polsce dzia³a
ok. 80 takich poradni, zwykle w du¿ych
miastach, przewa¿nie przy szpitalach uczelni medycznych. Wizyta w nich pozwoli na
obiektywny pomiar cierpienia poprzez
okreœlenie natê¿enia bólu wg skali VAS, indywidualne dobranie terapii farmakologicznej z ewentualnym uwzglêdnieniem leczenia uzupe³niaj¹cego. Poni¿ej podano
adresy, gdzie mo¿na szukaæ pomocy:
• Chorzów – ul. Œw. Paw³a 11, NZOZ
„Atomed” Poradnia Leczenia Bólu
• Czechowice-Dziedzice – ul. Sienkiewicza 8, NZOZ „Salus” Poradnia Leczenia Bólu Przewlek³ego
• Gdañsk – ul. Dêbinki 7, SP Szpital Kliniczny nr 1 AM w Gdañsku Poradnia
Leczenia Bólu
• Gdañsk – ul. Nowe Ogrody 1-6, Wojewódzki Szpital Zespolony Poradnia
Przeciwbólowa
• Katowice – ul. Medyków 14, SP Centralny Szpital Kliniczny ŒUM w Katowicach im. prof. K. Gibiñskiego Poradnia Leczenia Bólu
• Katowice – ul. Medyków 14, Zespó³
Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych Wojewódzka Poradnia Leczenia bólu
• Kielce – ul. Jagielloñska 72, Wojewódzki Specjalistyczny ZOZ Poradnia
Leczenia Bólu
• Knurów – ul. Stefana Batorego 1,
NZOZ Centrum Medyczne „Medan”
Poradnia Leczenia Bólu
• Kraków – ul. Œniadeckich 10, Szpital
Uniwersytecki CM UJ w Krakowie Poradnia Leczenia Bólu
• Olsztyn – ul. Mariañska 4, Miejski
Szpital Zespolony Poradnia Leczenia
Bólu Przewlek³ego
• Poznañ – os. Rusa 25a, SP Szpital Kliniczny nr 1 Przemienienia Pañskiego
AM w Poznaniu Poradnia Leczenia
Bólu
• Pszczyna – ul. Korfantego 6, Zespó³
Opieki Zdrowotnej w Pszczynie Poradnia Leczenia Bólu
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
• Puszczykowo – ul. Kraszewskiego 11,
„Medicor” Sp. z o.o. Specjalistyczne
Poradnie Lekarsko-Stomatologiczne
Poradnia Leczenia Bólu
• Rybnik – ul. Œl¹ska 1, Niepubliczny
Specjalistyczny ZOZ „Algos” Poradnia Leczenia Bólu
• Œwidnica – ul. Gdyñska 25a, NZOZ
Medyk Poradnia Leczenia Bólu
• Œwidnik – al. Lotników Polskich 18, SP
ZOZ Przychodnia Specjalistyczna Poradnia Leczenia Bólu
• Tomaszów Mazowiecki – ul. Mireckiego 90, NZOZ „Mirmed” Poradnia Leczenia Bólu
• Tychy – ul. Andersa 6a, Poradnia Leczenia Bólu Przewlek³ego NZOZ Poradnia Leczenia Bólu
• Warszawa – ul. Banacha 1a, Centralny
Szpital Kliniczny Akademii Medycznej
Poradnia Przeciwbólowa
• Warszawa – ul. Czerniakowska 231, SP
Szpital Kliniczny im. prof. W. Or³owskiego CMKP Poradnia Leczenia Bólu
• Warszawa – ul. Roentgena 1, Centrum
Onkologii im. M. Sk³odowskiej-Curie
w Warszawie Poradnia Przeciwbólowa
• Wyszków – ul. Pu³tuska 27, NZOZ
w Wyszkowie Specjalistyczna Poradnia
Leczenia Bólu
• Zabrze – ul. Pawliczka 20, NZOZ
„Opifer” Poradnia Leczenia Bólu
■
Piœmiennictwo:
1. IASP Taxonomy. http://www.iasp-pain.org (stan
z 29.09.2011)
2. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N., Cruccu
G., Dostrovsky J.O., Griffin J. W., Hansson P.,
Hughes R., Nurmikko T., Serra J.: Neuropathic
pain: redefinition and a grading system for clinical
and research purposes. Neurology, 2008, 70(18):
1630-1635.
3. ¯ylicz Z., Krajnik M.: Jak powstaje ból? Neurofizjologia bólu dla pocz¹tkuj¹cych. Polska Medycyna Paliatywna, 2003, 2(1): 49-56.
4. Schmelz M., Schmidt R., Bickel A., Handwerker
H.O., Torebjörk H.E.: Specific C-receptors for itch
in human skin. J. Neurosci., 1997, 17: 8003-8008.
5. Stein C.: The control of pain in peripheral tissue by
opioids. N. Engl. J. Med., 1995, 332: 1685-1690.
➤
33
NAUKA I PRAKTYKA
➤
34
6. DeLeo J.A., Sorkin L.S., Watkins L.R.: Immune
and glial regulation of pain. Wyd. 1. Seattle: IASP
Press, 2007, 1-24.
7. Dobrogowski J., Wordliczek J.: Terapia bólu neuropatycznego. Nowa Medycyna 2002, 5: 10-16.
8. Stêpieñ A., Dobrogowski J., Wordliczek J.: Leczenie bólu neuropatycznego. Propozycje terapeutyczne oparte na kontrolowanych badaniach klinicznych. Ból, 2006. 7: 17-24.
9. Suchorzewski M., Wujtewicz M.: Opioidy w leczeniu bólu neuropatycznego. Polska Medycyna Paliatywna, 2007, 1(2): 49-53.
10. Saarto T., Wiffen P.J.: Antidepressants for neuropathic pain (Review). The Cochrane Collaboration,
Willey & Sons, Ltd, 2010: 1-76. (stanz 29.09.2011)
11. Ebert B., Thorkildsen C., Andersen S., Christrup
L.L., Hjeds H.: Opioid analgesics as noncompetitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonists.
Biochem. Pharmacol., 1998; 56: 553-559.
12. Sindrup S. H., Bach F. W.: Antidepresants, antiepileptics, and antiarrhythmic drugs. [in:] Breivik H.,
Campbell W., Eccleston C. (red.). Clinical pain
Management. Practical Applications and Procedures. Wyd. 1. London: ARNOLD, 2003: 101-113.
13. McQuay H.J.: Neuropathic pain: evidence matters. Eur. J. Pain., 2002, 6(Suppl. A): 11-18.
14. Fukui S., Komoda Y., Nosaka S.: Clinical application of amantadine, an NMDA antagonist, for
neuropathic pain. J. Anesth., 2001, 15: 179-181.
15. Bespalov A.Y., Zvartau E.E., Beardsley P.M.:
Opioid-NMDA receptor interactions may clarify
conditioned (associative) components of opioid
analgesic tolerance. Neurosci. Biobehav. Rev.,
2001, 25: 343-353.
16. Crosby V., Wilcock A., Lawson N., Corcoran R.:
The importance of low magnesium in palliative care. Palliat. Med., 2000, 14: 544-552.
17. Buvanendran A., McCarthy R.J., Kroin J.S., Leong W., Perry P., Tuman K.J.: Intrathecal magnesium prolongs fentanyl analgesia: a prospective,
randomized, controlled trial. Anesth. Analg.,
2002, 95: 661-666.
18. Begon S., Pickering G., Eschalier A., Dubray C.:
Magnesium increases morphine analgesic effect in
different experimental models of pain. Anesthesiology, 2002, 96: 627-632.
19. ¯ylicz Z., Krajnik M.: Postêpy w medycynie paliatywnej w 2005 roku. Medycyna Paraktyczna, 2006,
03, 101-109.
20. Europejskie sprawozdanie oceniaj¹ce preparat Cymbalta. http://leki-informacje.pl/lek/epar/275,cymbalta.html (stan z 12.06.2008)
21. Yucel A., Ozyalcin S., KoknelTalu G., Kiziltan
E., Yucel B., Andersen O.K., Arendt-Nielsen L.,
Disci, R.: The effect of venlafaxine on ongoing and
experimentally induced pain in neuropathic pain
patients: a double blind, placebo controlled study.
Eur. J. Pain, 2005, 9(4): 407-16.
22. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyñska A., Woron J., Wordliczek J.: Zasady kojarzenia leków
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
w terapii bólu. Medycyna Paliatywna w Praktyce,
2007, 1(1): 6-15.
Mika J.: Systemy opioidowe oraz udzia³ komórek
glejowych w efektach opioidów. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2009, 3(1): 28-39.
Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpää M.,
Hansson P., Jensenand T. S., Nurmikko T.: EFNS
guidelines on the pharmacological treatment of
neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol.,
2010, 17: 1113-1123.
Gilron I., Bailey J.M., Tu D., Holden R.R., Weaver D.F., Houlden R.L.: Morphine, gabapentin,
or their combination for neuropathic pain. N.
Engl. J. Med., 2005, 352: 1324-1334.
Kotliñska-Lemieszek A., £uczak J., B¹czyk E.:
Miejsce ketaminy w leczeniu bólu nowotworowego.
Pol. Med. Paliat., 2003, 2(1): 61-70.
Mika J., Schafer M.K., ObaraI., Weihe E., Przewlocka B.: Morphine and endomorphin-1 differently influence pronociceptin/orphanin FQ system in
neuropathic rats. Pharmacol. Biochem. Behav.,
2004, 78: 171-178.
Ledeboer A., Hutchinson M.R., Watkins L.R.,
Johnson K.W.: Ibudilast (AV-411). A new class
therapeutic candidate for neuropathic pain and
opioid withdrawal syndromes. Exp. Opin. Investig.
Drugs, 2007, 16: 935-950.
Avigen-homepage. http://www.avigen.com (stan
z 12.06.2009)
Guindon J., Hohmann A.G.: Cannabinoid CB2
receptors; a therapeutic target for the treatment of
inflammatory and neuropathic pain. B. J. Pharmacol., 2008, 153: 319-334.
Emery E.C., Young G.T., Berrocoso E.M., Chen
L., McNaughton P.A.: HCN2 ion channels play
a central role in inflammatory and neuropathic pain. Science, 2011, 333: 1462-1466.
Paw³owski L., Wapniarska I., Lichodziejewska-Niemierko M.: Rola farmaceuty w opiece paliatywno-hospicyjnej – aspekty organizacyjne i prawne. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2009, 3(1):
19-27.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
NIEBEZPIECZEÑSTWO STOSOWANIA
LEKÓW DOSTÊPNYCH BEZ RECEPTY
W CELACH ODURZAJ¥CYCH
dr n. farm. Mariola HERBET
Katedra i Zak³ad Toksykologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
e-mail: [email protected]
Risk associated with using OTC drugs for achieving narcotic effects
Streszczenie. W ostatnich latach zarówno w Polsce jak i na œwiecie obserwuje siê wzrost
liczby osób przyjmuj¹cych œrodki odurzaj¹ce. Z uwagi na restrykcje prawne dotycz¹ce
narkotyków i tzw. dopalaczy zwiêksza siê zainteresowanie m³odzie¿y stosowanymi
w tym celu lekami. Nale¿¹ do nich m.in. dostêpne bez recepty leki zawieraj¹ce pseudoefedrynê, dekstrometorfan, benzydaminê i dimenhydrynat. Leki te przyjmowane s¹
w dawkach kilkakrotnie przekraczaj¹cych dawki terapeutyczne, co niesie ryzyko wyst¹pienia bardzo niebezpiecznych dzia³añ niepo¿¹danych (drgawki, tachykardia, podwy¿szone ciœnienie têtnicze, depresja uk³adu oddechowego, zaburzenia widzenia), a nawet
œmierci. D³ugotrwa³e przyjmowanie wymienionych substancji powoduje równie¿ uzale¿nienie. Celowe wydaj¹ siê zatem zmiany legislacyjne zmierzaj¹ce do ograniczenia
dostêpnoœci ww. œrodków, niezbêdna zaœ edukacja m³odzie¿y.
S³owa kluczowe: benzydamina, dekstrometorfan, dimenhydrynat, pseudoefedryna.
Summary. In recent years the number of people addicted to narcotics has been growing
steadily. Legal restrictions lead to increased interest of young people in legal psychoactive substances such as prescription-free drugs containing pseudoephedrine, dextrometorphan, benzidamine and dimenhydranate. In order to achieve the stupefying effect
these substances are taken in doses highly exceeding therapeutical ones, which can lead
to very dangerous adverse effects (convulsion, tachycardia, increased blood pressure,
depression of respiratory system, vision disorder) and even death. Prolonged intake of
all the discussed substances causes mental addiction. Legislation changes aiming at
restricting accessibility of the discussed substances, seem necessary. Teaching young
people about risks for health and life resulting from using psychoactive substances is an
indispensable prevention tool.
Keywords: benzidamine, dextrometorphan, dimenhydrinate, pseudoephedrine.
Leki po papierosach i alkoholu s¹ najbardziej rozpowszechnionymi wœród m³odzie¿y œrodkami odurzaj¹cymi. Wed³ug raportu ESPAD z 2003 r. polskie nastolatki
za¿ywaj¹ najwiêcej leków w Europie.
Szczególnie niepokoj¹ca jest w tym kontekœcie percepcja zagro¿eñ zwi¹zanych z przyj-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
mowaniem leków, jaka wynika z przeprowadzonych badañ ankietowych [7]. Wœród
m³odzie¿y rozpowszechnione jest przekonanie, ¿e „leki s¹ legalne, u¿ywane przez
bliskich i generalnie pomagaj¹, a nie szkodz¹”, „leki w porównaniu z innymi œrodkami odurzaj¹cymi s¹ bezpieczniejsze”.
➤
35
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Do substancji
najczêœciej
u¿ywanych przez
m³odzie¿ w celach
odurzaj¹cych
mo¿na zaliczyæ
pseudoefedryê,
dekstrometorfan,
benzydaminê
i dimenhydrynat.
Z obserwacji
oœrodków
toksykologicznych
w Polsce wynika,
¿e odurzanie
dekstrometorfanem
przez m³odzie¿
jest obecnie bardzo
czêstym zjawiskiem.
36
Ponadto czêœæ m³odzie¿y nie uznaje leków
za substancje psychoaktywne i twierdzi, ¿e
„przyjmowanie ich nie jest narkotyzowaniem siê”, „leki przyjmowane bez recepty,
bez wzglêdu na przyjêt¹ dawkê, nie mog¹
doprowadziæ do œmierci”, „w braniu tabletek nie ma niczego z³ego” [7, 8]. W ostatnim czasie leki zast¹pi³y tak¿e dopalacze.
W paŸdzierniku 2010 r., kiedy wskutek
zmasowanej akcji policji i s³u¿b sanitarnych
znacz¹co ograniczono legalny dostêp do
dopalaczy, wzros³a sprzeda¿ dostêpnych
w aptekach bez recepty leków zawieraj¹cych substancje psychoaktywne, a szpitale
zaczê³y notowaæ coraz wiêksz¹ liczbê przyjêæ nastolatków zatrutych lekami. Do substancji najczêœciej u¿ywanych przez m³odzie¿ w celach odurzaj¹cych mo¿na zaliczyæ pseudoefedryê, dekstrometorfan, benzydaminê i dimenhydrynat.
Efedryna jest to alkaloid wystêpuj¹cy
w roœlinach z rodzaju przêœl, takich jak:
Ephedra vulgaris, Ephedra sinica, Ephedra
distachya czy Taxus baccata. W staro¿ytnej
medycynie chiñskiej by³a ona stosowana
w leczeniu astmy i przeziêbieñ. W latach
90. XX wieku by³a wykorzystywana do syntezy metamfetaminy i metkatynonu. Efedryna jest agonist¹ receptorów α i β, zwê¿a
naczynia krwionoœne, dzia³a tak¿e na
oœrodkowy uk³ad nerwowy, powoduj¹c pobudzenie psychoruchowe i bezsennoœæ. Ponadto przyspiesza przemianê materii oraz
zwiêksza proces termogenezy.
Diastereoizomerem efedryny jest pseudoefedryna. W dawce maksymalnej
240 mg/dobê znajduje ona zastosowanie
w objawowym leczeniu przeziêbienia, kataru siennego, alergicznego nie¿ytu nosa, zapalenia zatok, oskrzeli oraz ucha œrodkowego (m.in. Sudafed, Acatar Acti-Tabs,
Claritine Active, Gripex). Najczêstsze dzia³ania niepo¿¹dane leków zawieraj¹cych
pseudoefedrynê to nerwowoœæ, niepokój,
napiêcie, pobudzenie psychomotoryczne,
tachykardia, wzrost ciœnienia krwi, bezsennoœæ. Mog¹ one wywo³ywaæ te¿ nudnoœci,
wymioty, zawroty g³owy, a przy d³u¿szym
stosowaniu utratê apetytu i zaparcia. Dzia³anie pseudoefedryny na uk³ad nerwowy
sprawia, ¿e bywa ona stosowana przez m³odzie¿ jako œrodek do „wspomagania” nauki. Jest wówczas przyjmowana w bardzo
wysokich dawkach (od 540 do 1200 mg jednorazowo), które mog¹ spowodowaæ nag³y
wzrost ciœnienia têtniczego, udar mózgu,
uszkodzenie naczyñ krwionoœnych, wywo³aæ euforiê, omamy, halucynacje i drgawki.
Z kolei nadu¿ywanie pseudoefedryny
mo¿e powodowaæ uzale¿nienie psychiczne,
lêki, depresjê, psychozy paranoidalne, nadmiern¹ pobudliwoœæ, jak równie¿ mo¿e
prowadziæ do uszkodzenia mózgu i naczyñ
krwionoœnych [2, 9].
We wrzeœniu ubieg³ego roku do szpitali
zaczêto przyjmowaæ m³odzie¿ z objawami
przypominaj¹cymi chorobê Parkinsona.
U osób zatrutych obserwowano zaburzenia
mowy i równowagi, zaburzenia emocjonalne, otêpienie. Przyczyn¹ zatruæ by³o za¿ywanie narkotycznej mieszanki, której przepis pojawi³ siê w internecie, a której g³ównym sk³adnikiem by³a pseudoefedryna. Po
kilku miesi¹cach za¿ywania takiej mieszanki mog¹ pojawiæ siê nieodwracalne zmiany
w mózgu.
Dextrometorfan (DXM) – prawoskrêtny izomer lewo-metorfanu zosta³ wprowadzony do lecznictwa w 1959 r. jako substytut nadu¿ywanej i powoduj¹cej uzale¿nienie kodeiny. W 1973 r. zosta³ wycofany ze
wzglêdu na wykorzystywanie w celach pozamedycznych, jednak niebawem przywrócono go do sprzeda¿y z powodu braku leku
alternatywnego. Na prze³omie XX i XXI
wieku zjawisko nadu¿ywania DXM znacznie siê nasili³o. Z obserwacji oœrodków toksykologicznych w Polsce wynika, ¿e odurzanie dekstrometorfanem przez m³odzie¿
jest obecnie bardzo czêstym zjawiskiem [5].
Dekstrometorfan jest antagonist¹ receptora NMDA, agonist¹ receptorów σ 1 i σ 2
oraz antagonist¹ receptora nikotynowego;
blokuje te¿ zwrotny wychwyt serotoniny.
Za¿ywany w dawkach terapeutycznych
(90 mg/dobê), jest lekiem bezpiecznym.
Jest on stosowany jako lek hamuj¹cy nie-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
produktywny kaszel ró¿nego pochodzenia,
w przebiegu infekcji, urazach klatki piersiowej, nowotworach p³uc (m.in. Acodin,
Tussal, Tussidex). Do najczêstszych dzia³añ
niepo¿¹danych nale¿¹: sennoœæ, uczucie
zmêczenia, zawroty g³owy, nudnoœci, biegunka. Natomiast za¿yty w wiêkszych dawkach, znacznie przekraczaj¹cych dawki terapeutyczne, DXM wykazuje dzia³anie
narkotyczne. Przyjmowany w dawkach 225-1500 mg jednorazowo, wywo³uje euforiê,
halucynacje, pobudzenie psychoruchowe,
„bad-trip” (przera¿aj¹ce halucynacje, lêki),
depersonalizacjê, spl¹tanie.
Zatrucia maj¹ zwykle przebieg lekki lub
œredniociê¿ki. U osób zatrutych wystêpuje
agresja z tendencj¹ do u¿ywania przemocy,
niezbornoœæ ruchów, niepokój, zaburzenia
rytmu serca, wzrost ciœnienia têtniczego,
wzrost temperatury cia³a, swêdzenie, zaczerwienienie skóry. Mog¹ te¿ wyst¹piæ
drgawki, oczopl¹s oraz skrajne pobudzenie
z objawami psychotycznymi, depresja
oœrodka oddechowego i œpi¹czka [4, 6]. Zatrucia ciê¿kie lub œmiertelne dotycz¹ najczêœciej osób, które ³¹cz¹ DXM z alkoholem i innymi substancjami. Z wielu obserwacji klinicznych wynika, ¿e dekstrometorfan mo¿e powodowaæ uzale¿nienie psychiczne i fizyczne. U osób nadu¿ywaj¹cych
go wystêpuj¹ zaburzenia procesów poznawczych i pamiêci. U osób uzale¿nionych wystêpuje silny g³ód leku oraz objawy abstynencyjne: niepokój, bóle miêœni i stawów,
bezsennoœæ, dr¿enie koñczyn górnych, obni¿enie nastroju. Mo¿e siê równie¿ rozwin¹æ
tolerancja. Charakterystyczne jest powracanie do za¿ywania dekstrometorfanu [10].
Benzydamina – pochodna indazolu, jest
niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym
o dzia³aniu przeciwzapalnym, przeciwobrzêkowym, przeciwbólowym, miejscowo
znieczulaj¹cym oraz antyseptycznym. Znalaz³a ona zastosowanie w leczeniu stanów
zapalnych jamy ustnej i gard³a (tabletki do
ssania, p³yn do p³ukania, aerozol: Tantum
Verde, Hascosept), w zapaleniu sromu, pochwy i szyjki macicy, w higienie osobistej
w czasie po³ogu (proszek do przyrz¹dzania
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
roztworu do irygacji – Tantum Rosa) oraz
w stanach zapalnych w przebiegu obwodowej niewydolnoœci ¿ylnej, w obrêbie miêœni
i œciêgien (Tantum ¿el).
W ostatnich latach benzydamina bywa te¿
wykorzystywana przez m³odzie¿ w celach
odurzaj¹cych. Po za¿yciu dawki przekraczaj¹cej 500 mg pojawia siê euforia, spl¹tanie,
poczucie b³ogostanu, urojenia, pobudzenie
psychoruchowe. Osoby przyjmuj¹ce benzydaminê (g³ównie Tantum rosa) w celach
psychoaktywnych opisuj¹, ¿e wydo³uje ona
przywidzenia i przes³yszenia, zaburzenia
postrzegania wzrokowego („przeci¹ganie”
œwiate³, wystêpowanie poœwiaty), intensywne halucynacje wzrokowe i s³uchowe, spowolnienie ruchowe. U osób zatrutych mog¹
siê pojawiæ: niepokój, tachykardia, nudnoœci, wymioty, zawroty g³owy i drgawki. Po
ust¹pieniu jej dzia³ania wystêpuje zmêczenie, wyciszenie, dr¿enia r¹k i bezsennoœæ.
Charakterystyczne jest wystêpowanie zaburzeñ wzrokowych jeszcze przez kilka miesiêcy po przyjêciu substancji [1].
Dimenhydrynat wykazuje dzia³anie
przeciwhistaminowe, parasympatykolityczne i uspokajaj¹ce. Jest on stosowany w celu
zapobiegania nudnoœciom w zaburzeniach
b³êdnikowych, g³ównie w chorobie lokomocyjnej oraz po znieczuleniu ogólnym i elektroterapii (Aviomarin). Do podstawowych
dzia³añ niepo¿¹danych nale¿¹: sennoœæ,
zmêczenie, os³abienie, niepokój, suchoœæ
b³ony œluzowej, biegunka lub zaparcia. Dimenhydrynat ³atwo pokonuje barierê krew-mózg i w dawkach powy¿ej 400 mg, czyli
znacznie przekraczaj¹cych dawki terapeutyczne, wykazuje dzia³anie depresyjne na
oœrodkowy uk³ad nerwowy.
M³odzie¿ za¿ywa go dla wywo³ania bardzo realistycznych omamów, po których nastêpuje d³ugi, trwaj¹cy nawet ca³¹ dobê sen.
Dla wzmocnienia efektów dzia³ania czêsto
bywa ³¹czony z alkoholem. Po przyjêciu
w wysokich dawkach wywo³uje ponadto zaburzenia widzenia, majaczenie, spadek ciœnienia têtniczego, suchoœæ w ustach, reakcje alergiczne, nudnoœci, wymioty oraz bóle
i zawroty g³owy. Dimenhydrynat posiada
Za¿yty w wiêkszych
dawkach, znacznie
przekraczaj¹cych
dawki terapeutyczne,
DXM wykazuje
dzia³anie
narkotyczne.
Z wielu obserwacji
klinicznych wynika,
¿e dekstrometorfan
mo¿e powodowaæ
uzale¿nienie
psychiczne
i fizyczne.
➤
37
NAUKA I PRAKTYKA
➤
Byæ mo¿e, lepszym
rozwi¹zaniem by³oby
zaliczenie
leków prostych,
które zawieraj¹
pseudoefedrynê oraz
pozosta³e omawiane
substancje, do grupy
leków wydawanych
tylko na receptê.
niski potencja³ uzale¿niaj¹cy, ale u osób
nadu¿ywaj¹cych obserwowano stany depresyjne oraz zespó³ amotywacyjny. Poza tym
nadu¿ywanie wi¹¿e siê z ryzykiem uszkodzenia ¿o³¹dka, w¹troby oraz nerek [3].
W œwietle przeprowadzonych rozwa¿añ
celowe wydaje siê wprowadzenie zmian legislacyjnych, które zmniejszy³yby dostêpnoœæ leków zawieraj¹cych substancje
o dzia³aniu psychoaktywnym. Dzia³ania takie s¹ ju¿ proponowane przez Ministerstwo Zdrowia, które chce m.in. utrudniæ
zakup leków zawieraj¹cych pseudoefedrynê. Proponowana regulacja ograniczaj¹ca
mo¿liwoœæ sprzeda¿y odrêcznej do jednego
opakowania ma znaleŸæ siê w ustawie
o przeciwdzia³aniu narkomanii. Mo¿na
jednak wyraziæ w¹tpliwoœæ, czy tego typu
zmiana pozwoli na osi¹gniêcie zak³adanego celu. Byæ mo¿e, lepszym rozwi¹zaniem
by³oby zaliczenie leków prostych, które zawieraj¹ pseudoefedrynê oraz pozosta³e
omawiane substancje, do grupy leków wydawanych tylko na receptê.
Równie istotne wydaj¹ siê dzia³ania informacyjne prezentuj¹ce zagro¿enia dla
zdrowia i ¿ycia, jakie wynikaj¹ z przyjmowania omawianych leków w celach odurzaj¹cych, a skierowane do rodziców, nauczycieli i farmaceutów. Jak pokazuj¹ badania
ankietowe przeprowadzane wœród nastolatków, bardzo czêsto leki otrzymuj¹ oni od
rodziców, znajomych albo kupuj¹ w aptece.
Mo¿e to œwiadczyæ o braku wiedzy na temat pozamedycznego u¿ywania omawianych leków, b¹dŸ o lekcewa¿eniu skali problemu. Niezwykle niepokoj¹cy jest brak
œwiadomoœci zagro¿eñ, jakie wynikaj¹
z przyjmowania leków dostêpnych w aptekach bez recepty tak¿e wœród m³odzie¿y.
Informacje na ich temat czerpie ona g³ównie z internetu, gdzie podkreœlane s¹ wy³¹cznie dzia³ania „dobroczynne”, czyli euforyzuj¹ce, halucynogenne itp. Konieczna
wydaje siê wiêc tak¿e edukacja samej m³odzie¿y, ze szczególnym naciskiem na dzia³ania toksyczne wymienionych leków.
Piœmiennictwo:
1. Anand J.S., Glebocka M.L., Korolkiewicz R.P.:
Recreational abuse with benzydamine hydrochloride
(Tantum Rosa). Clin. Toxicol., 2007, 45, 198-199.
2. Bowyer J.F., Newport G.D., Slikker W., Gough
B., Ferguson S.A., Tor-Agbidye J.: An evaluation
of l-ephedrine neurotoxicity with respect to hyperthermia and caudate/putamen microdialysate levels of ephedrine, dopamine, serotonin, and glutamate.. Toxicol Sci., 2000, 1, 133-142.
3. Halpert A.G., Olmstead M.C., Beninger R.J.:
Mechanisms and abuse liability of the anti-histamine dimenhydrinate. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 2002, 26, 61-67.
4. £ukasik-G³êbocka M., Sommerfeld K.: Ostre zatrucia dekstrometorfanem w materiale Oddzia³u
Toksykologii i Chorób Wewnêtrznych w Poznaniu.
Przegl¹d Lekarski 2009, 10, 853-856.
5. £ukasik-G³êbocka M.: Dekstrometorfan i benzydamina – nowe substancje odurzaj¹ce. Serwis Informacyjny Narkomania, 2008, 2 (41).
6. Miller S.C.: Dextromethorphan psychosis, dependence and physical withdrawal. Addict Biol., 2005,
10, 325.
7. Okulicz-Kozaryn K., Borucka A., Kocoñ K.:
Przyjmowanie leków psychoaktywnych a u¿ywanie
innych substancji odurzaj¹cych przez m³odzie¿. Alkoholizm i Narkomania, 2006, 1, 35-52.
8. Pisarska A., Ostaszewski K.: Stosowanie wybranych leków przez 15-letnich uczniów szkó³ warszawskich. Alkoholizm i Narkomania, 2006, 1,
53-70.
9. Roberge R.J., Hirani K.H., Rowland P.L., Berkeley R., Krenzelok E.P.: Dextromethorphan-and
pseudoephedrine – induced agitated psychosis and
ataxia: case report. The Journal of Emergency
Medicine, 1999, 17, 285-288.
10. Wolfe T.R., Caravati E.M.: Massive dextrometorphan ingestion and abuse. Am. J. Emerg Med.,
1995, 13, 174.
■
38
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
WIERZBA BIA£A
POMOCNA NIE TYLKO W REUMATYZMIE
dr n. farm. Jerzy JAMBOR
Polski Komitet Zielarski
e-mail: [email protected]
Tajemnicza i piêkna wierzba nale¿y do
najwa¿niejszych roœlin strefy umiarkowanej. Jest Ÿród³em surowca leczniczego, posiada te¿ olbrzymie znaczenie gospodarcze. Uroda wierzby jest porównywana do
wschodu s³oñca. Ona sama symbolizuje
elegancjê i wdziêk kobiety, jej si³ê w s³aboœci i witalnoœæ. Nie ma u nas drzewa tak ¿ywotnego jak wierzba. Je¿eli z wierzby, jak¿e przecie¿ kruchej, ptak od³amie ga³¹zkê
na gniazdo i zgubi w locie, mo¿e z niej wyrosn¹æ drzewo.
Wierzba stanowi te¿ symbol negatywny,
a mianowicie lizusostwa i pochlebstwa, co
wyra¿a porzekad³o „byæ wierzb¹ a nie dêbem”. Stare wierzby obfitowa³y w dziuple,
w których – jak s¹dzono w ludowych wierzeniach – mieszka³y diab³y. St¹d kolejne
powiedzenie: „diabe³ mieszka w wierzbie”.
Podczas Nocy Walpurgii czarownice na
wierzbowych miot³ach mia³y udawaæ siê
ponad chmurami na sabat.
Przyci¹gaj¹ce uwagê od pradawnych dziejów wierzby zosta³y zaakceptowane równie¿
przez judaizm i chrzeœcijañstwo. Ju¿ w Biblii, w Ksiêdze Kap³añskiej, mowa jest
o ga³¹zkach wierzb nadrzecznych u¿ywanych w czasie Œwiêta Namiotów. U staro¿ytnych ¯ydów nieustanne odrastanie ga³¹zek wierzby symbolizowa³o Bibliê jako
Ÿród³o niewyczerpanej m¹droœci. Œwiêcone
w Niedzielê Palmow¹ „kotki” pochodz¹
z wierzb, bo trudno o roœlinê, która by tak
wczeœnie zakwita³a.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
Ju¿ w staro¿ytnoœci znane by³y tak¿e
lecznicze w³aœciwoœci wierzby. Hipokrates
zaleca³ ¿ucie kory wierzby przy bólach
i wysokiej temperaturze, a Dioskurides
stosowanie jej przy schorzeniach reumatycznych. Wergiliusz i Katon Starszy podaj¹ ³aciñsk¹ nazwê wierzby – Salix, prawdopodobnie zaczerpniêt¹ z jêzyka Celtów,
dla których sal oznacza pobli¿e, s¹siedztwo, a lis – wodê.
Zastosowanie wierzby w europejskiej medycynie konwencjonalnej zaczê³o siê od
przypadkowego odkrycia dokonanego przez
ksiêdza Edwarda Stone’a, który w 1763 r.
spostrzeg³, ¿e sproszkowana kora wierzby
ma gorzki smak podobny do kory chinowej.
Uzna³, ¿e kora wierzby mo¿e te¿ mieæ podobne zastosowanie jak niesamowicie droga wówczas egzotyczna kora chinowa. Minê³o jednak wiele lat, a¿ w 1830 r. z kory
wierzby wyizolowano pierwszy aktywny
zwi¹zek o charakterze fenolowym, nazwano go salicyn¹ i zastosowano w leczeniu
ostrej gor¹czki reumatycznej. Piêæ lat póŸniej z aldehydu salicylowego otrzymanego
z ziela wi¹zówki b³otnej (Spirea ulmaria)
uzyskano po raz pierwszy kwas salicylowy,
pocz¹tkowo stosowany g³ównie jako wewnêtrzny œrodek odka¿aj¹cy w durze
brzusznym. Dziêki intensywnemu rozwojowi syntezy organicznej, co mia³o miejsce na
prze³omie XIX i XX wieku, kwas salicylowy sta³ siê powszechnie dostêpnym œrodkiem leczniczym, a ponadto produktem
Ju¿ w staro¿ytnoœci
znane by³y tak¿e
lecznicze w³aœciwoœci
wierzby. Hipokrates
zaleca³ ¿ucie kory
wierzby przy bólach
i wysokiej
temperaturze,
a Dioskurides
stosowanie jej przy
schorzeniach
reumatycznych.
Zastosowanie wierzby
w europejskiej
medycynie konwencjonalnej zaczê³o siê
od przypadkowego
odkrycia dokonanego
przez ksiêdza Edwarda
Stone’a, który
w 1763 r. spostrzeg³,
¿e sproszkowana kora
wierzby ma gorzki
smak podobny do kory
chinowej. Uzna³,
¿e kora wierzby mo¿e
te¿ mieæ podobne
zastosowanie jak
niesamowicie droga
wówczas egzotyczna
kora chinowa.
➤
39
NAUKA I PRAKTYKA
wyjœciowym do otrzymywania leków o ró¿nym dzia³aniu.
Kolejnego odkrycia dokona³ w 1899 r.
Felix Hoffmann z firmy Bayer. Bardzo
chcia³ pomóc swojemu ojcu, który cierpia³
na silny reumatyzm, a nie móg³ przyjmowaæ kwasu salicylowego, bo odczuwa³ silne
podra¿nienie b³ony œluzowej ¿o³¹dka.
Wpad³ wiêc na pomys³, jak z³agodziæ agresywnoœæ tego zwi¹zku. Otrzyma³ kwas acetylosalicylowy, czyli aspirynê. Jest to prosta
synteza, wiêc aspiryna sta³a siê w krótkim
czasie jednym z najwa¿niejszych leków.
W 1971 r. angielski uczony, John R. Vane z Royal Medical College w Londynie
ustali³ molekularny mechanizm dzia³ania
kwasu acetylosalicylowego, zwi¹zany z cyklem przemian kwasu arachidonowego
i hamowania syntezy prostaglandyn.
W 1982 r. otrzyma³ za to odkrycie wraz
z dwojgiem uczonych szwedzkich Nagrodê
Nobla. W tym samym roku Henning Schroeder z Duesseldorfu stwierdzi³, ¿e ju¿ jednorazowy kontakt trombocytu z kwasem acetylosalicylowym powoduje hamowanie wytwarzania tromboksanu przez p³ytkê krwi.
Wydawa³o siê, ¿e ju¿ nic nowego nie da siê odkryæ, jeœli
chodzi o kwas salicylowy, gdy
nagle odkryto jego nowe w³asnoœci – antyagregacyjne.
Wierzba pod wzglêdem botanicznym jest przedstawicielem rodziny wierzbowatych
(Salicaceae), licz¹cej prawie
400 gatunków zamieszkuj¹cych g³ównie obszary o klimacie umiarkowanym pó³nocnej
pó³kuli. Najliczniejszy w tej rodzinie rodzaj wierzba (Salix)
obejmuje oko³o 350 gatunków
i nieokreœlon¹ liczbê mieszañców. Ksi¹dz Krzysztof Kluk
wymienia w swoim „Dykcyonarzu roœlinnym” a¿ 14 gatunków wierzb. Obecnie w Polsce
roœnie dziko oko³o 28 gatunków, spoœród których korê dla
celów leczniczych pozyskuje
siê a¿ z 6 gatunków.
Wierzby reprezentuj¹ bardzo zró¿nicowan¹ grupê roœlin. Znane s¹ gatunki osi¹gaj¹ce wysokoœæ 35 m i œrednicê
pnia ponad 1 m, s¹ te¿ gatunki
kar³owate, nie przekraczaj¹ce
5 cm (np. Salix polaris, wystêpuj¹ca na dalekiej pó³nocy).
Rosn¹ w bardzo ró¿nych wa© Wiktor Szukiel
➤
40
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
NAUKA I PRAKTYKA
runkach, przede wszystkim na terenach
podmok³ych i w dolinach rzek. Nale¿¹ do
roœlin œwiat³o¿¹dnych.
Z gatunków drzewiastych najwa¿niejsza
jest wierzba bia³a (Salix alba), wystêpuj¹ca w ca³ej Europie. W Polsce pospolita na
ca³ym ni¿u. Osi¹ga du¿e rozmiary, nawet
do 30 m i ¿yje do 200 lat. Bardzo podobna
do wierzby bia³ej i tworz¹ca z ni¹ mieszañce jest eurazjatycka wierzba krucha (Salix
fragillis), w ca³ej Polsce bardzo pospolita,
czêsto sadzona przy wiejskich drogach
i og³awiana. Osi¹ga wysokoœæ do 20 m.
Nad rzekami i potokami roœnie wierzba
purpurowa (Salix purpura), zwana najczêœciej wiklin¹. Jest to szeroko rozroœniêty,
wysoki krzew, o pêdach pocz¹tkowo purpurowych, a póŸniej zielonkawo¿ó³tych,
po³yskuj¹cych.
Surowcem farmaceutycznym jest tylko
kora wierzby (Salicis cortex), pochodz¹ca
z 2-3-letnich ga³¹zek wierzby, g³ównie purpurowej. Zbierana jest wczesn¹ wiosn¹,
przed wytworzeniem siê liœci. Korê zdejmuje siê z m³odych i g³adkich ga³¹zek
w odcinkach d³ugoœci oko³o 20 cm.
Kora wierzby posiada nastêpuj¹ce monografie: Farmakopei Polskiej VI, Farmakopei Europejskiej, Komisji E i ESCOP. Farmakopea Polska wymaga, by surowiec zawiera³ nie mniej ni¿ 1,0% glikozydów fenolowych w przeliczeniu na salicynê, natomiast Farmakopea Europejska wymaga, by
zwi¹zków tych by³o ponad 1,5%.
Kora wierzby zawiera przede wszystkim
glikozydy fenolowe (salicyna, salikortyna)
dzia³aj¹ce przeciwgor¹czkowo, przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Ponadto zawiera
te¿ wzmagaj¹ce filtracjê w k³êbkach nerkowych glikozydy flawonoidowe i fenolokwasy oraz dzia³aj¹ce przeciwbakteryjnie garbniki. Nie wszystkie gatunki wierzby zawieraj¹ identyczne iloœci cia³ czynnych. Zaznaczaj¹cy siê w ostatnich latach powrót do
naturalnych leków sprawi³, ¿e zaczêto szukaæ wierzb o najwiêkszej zawartoœci salicylanów. Okaza³o siê, ¿e najwiêcej, nawet
12%, zawiera ich wierzba wawrzynowa (Salix daphnoides), typowa dla Skandynawii,
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
nadaj¹ca siê do upraw i najlepsza do produkcji surowca farmaceutycznego.
Ostatnio wpad³a mi w rêce ciekawa publikacja o wynikach badañ klinicznych wyci¹gów otrzymanych z kory wierzby. Okaza³o siê, ¿e w leczeniu bólów lêdŸwiowo-krzy¿owych mog¹ zast¹piæ nawet niektóre
œrodki syntetyczne. Dziœ z pokor¹ wracamy
do leków roœlinnych, bo okazuje siê, ¿e s¹
niezast¹pione.
Jest w Polsce gmina nazywaj¹ca siê
Wierzbinek. Postanowiono w niej, ¿e rozwój ca³ej okolicy bêdzie oparty na wierzbie.
Ma ona olbrzymie znaczenie gospodarcze.
Kiedyœ z drewna wierzby wytwarzano ³opaty, narzêdzia gospodarcze, klepki do beczek. Korzenie i korê wierzby stosowano
w farbiarstwie. W œredniowieczu liœæmi
wierzby karmiono zwierzêta domowe, a ga³¹zki stanowi³y opa³ albo budowano z nich
p³oty. Dzisiaj wierzba jest cennym Ÿród³em
wikliny.
Jest te¿ niezast¹pionym drzewem do osuszania gruntów i oczyszczania œcieków –
dzia³a jak pompa, a jej liœcie wyparowuj¹
znaczne iloœci wody. Nie ma drugiego drzewa tak po¿ytecznego dla cz³owieka jak
wierzba.
Wierzba dostarcza surowca do wytwarzania preparatów przeciwgor¹czkowych,
przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
Standaryzowane wyci¹gi z kory wierzby
s¹ zalecane jako œrodki przeciwgor¹czkowe
dla m³odzie¿y, rekonwalescentów, osób
starszych i o wyniszczonym systemie immunologicznym.
Surowcem
farmaceutycznym jest
tylko kora wierzby
(Salicis cortex),
pochodz¹ca
z 2-3-letnich ga³¹zek
wierzby, g³ównie
purpurowej. Zbierana
jest wczesn¹ wiosn¹,
przed wytworzeniem
siê liœci.
Korê zdejmuje siê
z m³odych i g³adkich
ga³¹zek w odcinkach
d³ugoœci oko³o 20 cm.
Kora wierzby posiada
nastêpuj¹ce
monografie:
Farmakopei Polskiej VI, Farmakopei
Europejskiej,
Komisji E i ESCOP.
Farmakopea Polska
wymaga, by surowiec
zawiera³ nie mniej
ni¿ 1,0% glikozydów
fenolowych
w przeliczeniu na
salicynê, natomiast
Farmakopea
Europejska wymaga,
by zwi¹zków tych by³o
ponad 1,5%.
■
41
LISTY
APTEKI M£AWY I RACI¥¯A
NA POCZTÓWKACH Z 1915 ROKU
Bo¿ena SAWICKA-WIŒNIEWSKA, Ryszard WIŒNIEWSKI
Rzeszów
Wœród zachowanych widokówek miasta M³awa znajduj¹
siê pocztówki obrazuj¹ce tê
miejscowoœæ w okresie pierwszej wojny œwiatowej. Na uwagê zas³uguje interesuj¹ce ujêcie wschodniej pierzei Rynku,
w którym uwidoczniono miêdzy innymi szyld z dwujêzycznym napisem „Sk³ad Apteczny” i „Lekarz dentysta” (po lewej stronie pocztówki) oraz
sterowiec nad miastem.
Na pocztówce z Raci¹¿a z tego samego okresu widoczne
jest wojsko zgromadzone na
Rynku przed kamienic¹, w której mieœci³a siê apteka. Nad
drzwiami apteki, oprócz szyldu
Raci¹¿, Rynek. Pocztówka z oko³o 1915 r. L.F.R.
dwujêzycznego „Apteka”, widnieje herb Cesarstwa Rosyjskiego. Z rozmieszczenia wojska w budynku mo¿na s¹dziæ,
¿e by³ to obiekt wojskowy.
Utrwalone na kartach pocztowych obrazy zawieraj¹ elementy œwiadcz¹ce o rusyfikacji zajmowanych terenów i stanowi¹
materia³ Ÿród³owy do poznania
historii miasta oraz dziejów aptekarstwa w M³awie i Raci¹¿u.
■
Niemieckie samoloty w rosyjsko-polskiej M³awie. Plac targowy. Pocztówka ze stemplem pocztowym 19.08.1915. J. Themal, Poznañ.
Tx 5084. (ze zbioru autorów)
42
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 4 (220) 2012
No
w
oœ
æ
Apteka
w nowym systemie refundacyjnym
Redakcja „Czasopisma Aptekarskiego” i „Technika Farmaceutycznego w Aptece”
informuje, ¿e zakoñczy³y siê prace nad poradnikiem dla farmaceuty pod wiod¹cym
tytu³em „Apteka w nowym systemie refundacyjnym”, w której zosta³ omówiony
wp³yw ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, œrodków spo¿ywczych,
specjalnego przeznaczenia ¿ywieniowego oraz wyrobów medycznych (³¹cznie
z wynikaj¹cymi z niej rozporz¹dzeniami) na funkcjonowanie aptek.
Na 160 stronach zosta³y szczegó³owo omówione i skomentowane nastêpuj¹ce
problemy:
• nowe zasady refundacji
(omówiono m.in. maksymalny poziom wydatków, obowi¹zek zwrotu przekroczeñ
i kategorie dostêpnoœci refundacyjnej)
• obowi¹zki apteki i farmaceuty
(omówiono m.in. obowi¹zek zaspokajania potrzeb zdrowotnych i obowi¹zek
informacji wobec pacjentów)
• umowa na realizacjê recept
(omówiono m.in. warunki zawarcia umowy o refundacjê i egzekwowanie wykonania
umowy o refundacjê przez aptekê)
• realizacja recept refundowanych
(omówiono m.in. uzyskiwanie refundacji przez aptekê na podstawie zrealizowanych
recept i zwrot refundacji nienale¿nej)
• relacje z dostawcami produktów refundowanych
(omówiono m.in. dopuszczalne dzia³ania w odniesieniu do produktów refundowanych
w relacjach dostawca – apteka)
• kontrola realizacji recept w aptece
(omówiono m.in. prawa kontrolowanej apteki i postêpowanie po kontroli)
• ograniczenia w dzia³alnoœci aptek
(omówiono m.in. zakaz reklamy apteki i jej dzia³alnoœci oraz sankcje i nadzór
nad przestrzeganiem zakazu reklamy aptek)
Ca³oœæ zosta³a wzbogacona o indeks rzeczowy,
bogate piœmiennictwo i orzecznictwo.
Ksi¹¿ka uka¿e siê w maju br.
Download

nr 4/2012 - Czasopismo Aptekarskie