HIV A HEPATITÍDA
∼ ∼ ∼
ODOLNOSŤ HIV PROTI ÚČINKU
LIEKOV
Liga proti AIDS Na Slovensku
2007
1
HIV A HEPATITÍDA
(str. 3-31)
∼ ∼ ∼
ODOLNOSŤ HIV PROTI ÚČINKU LIEKOV
(str. 32-49)
HIV A HEPATITÍDA
2
3
HIV A HEPATITÍDA
Táto brožúra je určená pre ľudí s infekciou vírusom HIV, ktorí sú postihnutí tiež hepatitídou B alebo hepatitídou C. Posledné dve choroby spôsobujú vírusy, ktoré môžu vážne poškodzovať pečeň. Predmetná brožúrka nie je
napísaná preto, aby nahradila rozhovor s Vaším ošetrujúcim lekárom, ale
aby Vám pomohla upresniť otázky, na ktoré chcete odpovede. Súhrn pojednávanej problematiky je na str. 26 a Slovníček používaných odborných výrazov na str. 27.
4
OBSAH
PEČEŇ ..................................................................................................
Úloha pečene v organizme ...................................................................
Ochorenia pečene ..................................................................................
OČKOVANIE (vakcinácia) ...................................................................
HEPATITIS B (zápalové ochorenie pečene spôsobené infekciou
vírusom hepatitídy B) ...........................................................................
– Prenos ochorenia
– Príznaky ochorenia
– Štádiá ochorenia
– Sledovanie priebehu ochorenia
– Liečba
– Hepatitída B a HIV
– Hepatitída B a HAART (intenzívna antiretrovírusová liečba)
– Liečba hepatitídy B v prípade, že ste HIV-pozitívny (-a)
HEPATITÍDA C (zápalové ochorenie pečene spôsobené infekciou
vírusom hepatitídy C) ...........................................................................
– Prenos
– HAART (intenzívna antiretro– Príznaky
vírusová liečba) ak ste infikovaný /-á
– Rozvoj ochorenia
vírusmi HIV a hepatitídy C
– Fibróza a cirhóza
– Liečba hepatidídy C
– Rakovina pečene
– Ciele liečby hepatitídy C
– Diagnóza a sledovanie
– Nežiaduce účinky liečby
priebehu hepatitídy C
hepatitídy C
– Hepatitída C a infekcia
– Ktorú infekciu liečiť najprv- HIV
vírusom HIV
alebo hepatitídu C
– Lieky proti hepatidíde C, ktoré sú
vo vývoji
TRANSPLANTÁCIA PEČENE ...........................................................
HEPATITÍDA A ALTERNATÍVNE SPÔSOBY LIEČBY ..................
ŠPECIALIZOVANÉ STREDISKÁ PRE LIEČBU ..............................
SÚHRN .................................................................................................
SLOVNÍČEK ODBORNÝCH VÝRAZOV .........................................
5
6
6
6
7
8
14
22
22
24
26
27
PEČEŇ
Pečeň (latinsky názov: hepar) je najväčší vnútorný orgán vo vašom tele.
Je umiestnená v pravej hornej časti brušnej dutiny. Mať zdravú pečeň je dôležité pre každého, ale osobitne dôležité pre HIV-pozitívnych ľudí, nakoľko
počeň hrá dôležitú úlohu pri premene liečiv proti HIV a to na ich aktívnu
formu. Vírusové infekcie ktoré postihujú pečeň, t.j. infekcie spôsobené vírusmi hepatitídy A, hepatitídy B a hepatitídy C môžu spôsobiť nielen závažné ochorenie vašej pečene, ale tiež zapríčiniť, že pečeň nie je potom
schopná spracovávať liečivá proti HIV potrebným spôsobom.
FUNKCIE PEČENE
Vaša pečeň má tri hlavné funkcie:
– Uskladňuje krv a „ čistí „ ju tým, že odstraňuje z nej nežiaduce látky
– Tvorí žlč, ktorú odovzdáva do čreva, kde pomáha tráviť tuky
– Spracováva živiny, obsiahnuté v prijímanej potrave tak, že z nich uvoľňuje energetické látky, ktoré sa dostávajú do krvi. Uskladňuje vitamíny
a potrebné minerálne látky.
OCHORENIA PEČENE
Pitie väčších množstiev alkoholu po dlhšiu dobu obvykle poškodzuje
vašu pečeň a vedie ku vzniku choroby označovanej ako cirhóza pečene. Pri
cirhóze je pečeň trvale zjazvená a nemôže správne pracovať.
Niektoré zakázané drogy, ako napr. heroin, kokain alebo extáza môžu
vašu pečeň tiež poškodzovať.
Ďalej, lieky, používané pri liečbe určitých chorôb a nákaz, vrátane niektorých liekov proti HIV, môžu svojimi toxickými účinkami taktiež poškodzovať vašu pečeň.
Ochorenia pečene môžu spôsobovať tiež vírusy. Táto brožúrka poskytuje viaceré informácie o takýchto vírusoch, hlavne o pôvodcoch hepatitídy
B a hepatitídy C, ktorí spôsobujú dlhodobé (chronické) ochorenia. Obsahuje tiež informáciu o hepatitíde A, ktorá môže byť pobodne príčinou zdravotných obtiaží, ale krátkodobých.
Odkedy sú dostupné lieky proti i nfekcii vírusom HIV, predlžujúc život
mnohých HIV-pozívnych ľudí robiac ich zdravšími, ochorenia pečene, spô6
sobené infekciou vírusom hepatitídy B alebo vírusom hepatitídy C, stali sa
jednými z hlavných príčin ochorení a úmrtia ľudí postihnutých nákazou retrovírusom získanej i munitnej nedostatočnosti.
VAKCINÁCIE (ochranné očkovania)
Sú dostupné ochranné očkovania, účelom ktorých je chrániť vás pred
infekciou vírusom hepatitídy A a hepatitídy B. Ak ste HIV-pozitívny (-a),
odporúča sa, aby ste sa dali zaočkovať čo najskorej, ako je to len možné.
Samotná vakcinácia je bezpečná a účinná u ľudí s infekciou HIV. Očkovanie je bezplatné a robí sa ako na pracoviskách špeciliazovaných na liečbu
infekcie HIV, na ambulanciách pre kožné a pohlavné choroby, alebo u väčšiny
praktických lekárov (vzťahuje sa na situáciu v Spojenom kráľovstve – u nás
sa treba informovať u ošetrujúceho lekára).
Vakcinácie proti obidvom nákazám pozostávajú zo sledu injekcií – dvoch
pre hepatitídu A a troch alebo štyroch na zábranu nákazy vírusom hepatitídy B. Injekčné dávky sa podajú behom niekoľkých mesiacov. Aby vaše
očkovanie bolo účinné, je potrebné podať všetky predpísané dávky
v predpísaných časových intervaloch. Taktiež je potrebné previdelne kontrolovať krvnými skúškami, či potrebujete v priebehu času posilniť účinok
očkovania podaním ďaľšej dávky.
Zatiaľ nejestvuje očkovacia látka proti nákaze vírusom hepatitídy C.
Určitý neveľký počet ľudí je imúnny (odolný) proti nákaze vírusmi hepatitídy A alebo B v dôsledku predchádzajúcich nákaz a preto je potrebné,
aby sa pomocou krvnej skúšky zistilo, či potrebujete ochranné očkovanie
alebo nie.
7
HEPATITÍDA B
Nákaza vírusom hepatitídy B (často známeho pod skratkou HBV) je
infekcia, ktorá môže spôsobiť závažné, dokonca až smrteľné o chorenie vašej pečene.
Vo svete je to veľmi častá nákaza, najmä v Afrike a na indickom subkontinente. Medzi pacientmi niektorých londýnskych kliník sa zistilo až
u 6 percent homosexuálnych mužov, že sú súčasne infikovaní obidvomi vírusomi, HBV a HIV. Je to častá situácia u ľudí, ktorí spoločne používajú
napr. tie isté injekčné ihly a striekačky.
PRENOS
Príčina, prečo tak mnohí ľudia s HIV majú aj hepatitídu B spočíva v tom,
že obidve infekcie sa šíria týmže spôsobom a rovnakou cestou. V prvom
rade kontaktom s krvou, semenom a poševnými výlučkami. Nákaza sa prenáša taktiež z infikovanej matky na jej dieťa počas tehotenstva a pôrodu.
Hepatitída B je mnohonásobne infekčnejšia ako HIV a naviac, môže sa
šíriť aj slinami.
V bohatších krajinách, ako je napr. Spojené Kráľovstvo, hepatitída B
postihuje najmä homosexuálnych a bisexuálnych mužov, ľudí čo užívajú
zakázané drogy podávané injekčnou cestou a ľudí trpiacich vrodenou krvávavosťou (lieči sa injekciami prípravkov podporujúcich zrážlivosť krvi, vyrábanými z darovanej krvi). V Afrike a v Indii sa zaznamenáva zvyšujúci
sa počet prípadov vírusových hepatitíd.
Je veľmi dôležoté, aby ľudia s infekciou HIV boli očkovaní proti hepatitíde B. Používanie prezervatívu pri análnom, poševnom alebo orálnom pohlavnom styku znižuje pravdepodobnosť šírenia infekcie počas pohlavného
styku. Rovnako, nemal (-a) by ste nikdy použiť spoločne užívané injekčné
ihly alebo striekačky.
U nás sa rutínne kontroluje darovaná krv, použitá pre krvnú transfúziu
a na výrobu krvných prípravkov.
PRÍZNAKY
Väčšina dospelých ľudí infikovaných vírusom hepatitídy B nemá príznaky, ktoré by u nich nasvedčovali tejto nákaze a lekár veľmi často dospeje
k diagnóze iba urobením rutinej krvnej skúšky.
Avšak, ak sa po infekcii objavia príznaky, tak pozorujete zažltnutie pokožky a očných bielkov (žltačka), stratu chuti do jedla, bolesti žalúdka, nevoľnosť a zvracanie, ku ktorým sa nezriedka pridružujú zvýšená teplota až
horúčka, bolesti kĺbov a svalov, spolu s celkovým pocitom o chorenia.
Opísané klinické príznaky môžu byť veľmi ťažké a vo vzácnych prípadoch môžu spôsobiť aj smrť.
ŠTÁDIÁ INFEKCIE
Infekcia vírusom hepatitídy B má štyri štádiá:
* Imunitná tolerancia – v tomto štádiu je vírus hepatitídy B schopný
voľne sa pomnožovať v organizme, aj keď nespôsobuje klinicky rozpoznateľné príznaky. Táto fáza pretrváva u dospelých jednotlivcov zvyčajne niekoľko týždňov potom, čo u nich bolo došlo k infekcii HBV, ale u detí môže
trvať roky.
* Imunitná odpoveď – počas tohto štádia prirodzené obranné sily organizmu – teda imunitný systém – napádajú pečeňové bunky infikované vírusom hepatitídy B a začínajú eliminovať infekciu z tela infikovaného jednotlivca. Pri niektorých ľuďoch s čerstvou hepatitídou B táto fáza nemusí trvať
dlhšie ako niekoľko týždňov. Avšak u ľudí, ktorí nie sú schopní sa svojimi
silami s nákazou vyrovnať, môže trvať roky. U mnohých ľudí sa počas tohto
štádia pozorujú klinické príznaky a cítia sa chorí.
* Eliminácia infekcie (fáza tzv. „ klírens“ vírusu) – predmetné štádium
sa tiež nazýva štádium „sérokonverzie„ , pretože počas nej organizmus tvorí
protilátky zamerané voči bielkovinovej štruktúre povrchu vírusu hepatitídy
B, nazývanej „e„ antigén. Počas tejto fázy, vírus hepatiitídy B sa prestáva
pomnožovať.
* Imunita voči hepatitíde B – toto štádium infekcie vzniká vtedy, keď
imunitný systém vyprodukuje úplnú protilátkovú odpoveď voči vírusu hepatitídy B (teda voči všetkým antigénom HBV) a v dôsledku jej pôsobenia sa z tela postihnutého odstraňuje HBV. Z buniek tela postihnutého sa obvykle taktiež stráca genetický materiál (DNA) vírusu hepatitídy B.
Ak nedôjde k posledným dvom fázam, infekcia pretrváva a dochádza
k poškodzovaniu pečene.
8
9
ĎAĽŠIE SLEDOVANIE PRIEBEHU INFEKCIE (monitorovanie)
Jestvuje viacero laboratórnych skúšok aby sa zistilo, či ste infikovaný
(-á) vírusom hepatitídy B, alebo či ste bol (-a) i nfikovaný (-á) alebo či ste
bol (-a) schopný eliminovať nákazu.
Ak krvná skúška dokazuje u vás prítomnosť fragmentov vírusu hepatitídy B, označovaných ako povrchové antigény, po dobu dlhšiu ako šesť mesiacov, stal (-a) ste sa chronickým nosičom vírusu hepatitídy B a ste potenciálne infekčný (-á) pre i ných ľudí.
U ľudí ktorí sú „ e antigén – pozitívni „ sa HBV výraznejšie pomnožuje
a v dôsledku tohto sú viacej infekční.
Ak laboratórna krvná skúška po šiestich mesiacoch od prenosu nákazy
dokáže, že máte v krvi špecifické protilátky a už nie viacej antigén HBV,
potom váš imunitný systém bol schopný infekciu eliminovať.
Je potrebné pravidelne sledovať prostredníctvom krvných skúšok či vaša
pečeň bola napadnutá hepatitídou B. Takéto laboratórne skúšky sa nazývajú „pečeňové funkčné skúšky„. Pomocou nich sa monitorujú v krvi hladiny
určitých bielkovín a enzýmov, ktoré ukazujú nakoľko funkcie vašej pečene
sú normálne. Mali by sa robiť každých šesť mesiacov.
Vyšetrenie pomocou ultrazvuku sa tiež používa, osobitne však vtedy, ak
vaša pečeň je poškodená. V niektorých prípadoch je potrebné urobiť tzv.
biopsiu pečene. Vtedy sa pomocou dutej ihly vyberie maličký kúsok pečeňového tkaniva, aby sa preskúmal pod mikroskopom na prípadne prítomné
známky choroby.
LIEČBA
Ku liečbe treba pristúpiť, ak váš imunitný systém nedokázal eliminovať
infekciu HBV. Dnes sú v Spojenom Kráľovstve k dispozícii tri lieky, registrované pre liečbu hepatitídy B.
Ide o alfa-interferon, liek 3TC (lamivudin, používa sa tiež pri liečbe infekcie vírusom HIV) a liek adefovir. Prvé dva lieky sú registrované už aj
u nás.
Lieky, používané pri liečbe infekcie spôsobenej vírusom HIV a to tenofovir (Viread) a FTC (emtricitabin, Emtriva) sú účinné tiež proti hepatitíde
B. Ich neškodnosť a účinok u ľudí ko-infikovaných vírusom HIV a vírusom
HBV sa ešte overuje v klinických skúškach (r. 2005).
Prediskutujte s vašim ošetrujúcim lekárom, či by bolo pre vás potrebné
alebo výhodné, stať sa účastníkom spomenutých klinických skúšok (Spojené Kráľovstvo).
10
Cieľom liečby hepatitídy B je oslabenie zápalu pečene, zníženie množstva DNA vírusu hepatitídy B a v ideálnom prípade eliminovať antigény
hapatitídy B z organizmu. Takisto uľahčiť tvorbu protilátok, ktoré znižujú
riziko vzniku cirhózy a ďaľšieho poškodzovania pečene.
U ľudí, ktorí trpia iba hepatitídou B, opísané lieky obvykle eliminujú
infekciu vírusom hepatitídy B približne u tretiny liečených prípadov.
Alfa – Interferon
Alfa-interferon sa podáva injekčnou cestou, obvykle trikrát za týždeň.
Liečba vedie k eliminácii dokázateľnej infekcie vírusom hepatitídy B približne u 20 – 40 % ľudí postihnutých len hepatitídou B (tzv. monoinfekcia
vírusom hepatitídy B). Liečba alfa interferónom je však menej úspešná
u mužov, u ľudí čo trpia hepatitídou B po dlhú dobu, u ľudí pri ktorých sa
dokazuje vysoké množstvo DNA vírusu HBV a u ľudí, ktorí sú súčasne infikovaní vírusom HIV.
Podávanie alfa-interferonu môže spôsobovať nežiaduce vedľajšie účinky, vrátane príznakov podobných príznakom chrípky, bolestivosti v mieste
podania, psychickej depresie. Pozoruje sa nepriaznivý účinok na činnosť
kostnej drene.
3TC
3TC je viacej známy ako liek proti infekcii vírusom HIV, avšak je účinný aj proti hepatitíde B a je registrovaný ako liek proti obidvom týmto nákazám. Pri liečbe hepatitídy B dávka 3TC je 100 mg, užívaná orálne (ústami)
raz denne. Táto dávka je nižšia ako dávka 150 mg 3TC užívaná dvakrát
denne, ak je súčasťou liekových kombinácií používanej pri liečbe infekcie
vírusom HIV. 3TC sa nesmie nikdy používať ako monoterapia (t.j. liečba
len jedným liekom) u ľudí s koinfekciou vírusom HIV a vírusom hepatitídy
B v prípade, že je u nich dokázateľná hladina vírusovej záťaže HIV (množstvo vírusu v krvi, merané počtom kópií HIV RNA – pozri Významový
slovníček), nakoľko môže u liečených vzniknúť o dolnosť voči účinku tohto
lieku.
Liečba s 3TC eliminuje infekciu vírusom hepatitídy B približne v 20 –
40 percentách ľudí s monoinfekciou HBV. Nie je zatiaľ známe, ako dlho by
liečba mala trvať. Výsledky liečby sa sledovali po dobu jedného – dvoch
rokov, avšak je možné že tu môže byť potrebá doživotná liečba.
Adefovir
Adefovir (Hespera) bol registrovaný v Európe a v USA pre liečbu hepatitídy B iba v posledných rokoch. Obvyklá dávka tohto lieku je 10 mg den11
ne. Liek je účinný proti vírusu hepatitídy B, ktorý je odolný voči pôsobeniu
lieku 3TC. Jeho nežiaduce účinky zahrňujú bolesti hlavy, žaludočné obtiaže, hnačky a vyvolávajú celkový pocit ochorenia. Adefovir sa už skoršie
študoval ako liek proti infekcii vírusom HIV, nebol však ako taký registrovaný (podávanie vo vyššie uvedenej dávke) pre značné riziko toxického
účinku na obličky.
HEPATITÍDA B A INFEKCIA VÍRUSOM HIV
Zatiaľ nie je úplne jasné, či hepatitída B môže urýchliť resp. zhoršiť progresiu alebo závažnosť ochorenia spôsobeného infekciou vírusom HIV.
Choroba pečene spôsobená infekciou vírusom hepatitídy B sa však
ukázala ako významná príčina ochorenia a úmrtí ľudí s nákazou HIV odkedy sa začali používať účinné anti-HIV lieky (spôsob liečby označovaný
ako „intenzívna antiretrovírusová terapia“, resp. zkratkou HAART jej anglického označenia „Highly Active Antiretroviral Therapy„), čo viedlo
k predĺženiu a zkvalitneniu života mnohých ľudí s monoinfekciou vírusom HIV.
HAART A HEPATITÍDA B
HAART je bezpečná a účinná aj ak máte hepatitídu B.
Pri niektorých ľuďoch, koinfikovaných vírusom HIV a vírusom hepatitídy B môže pri započatí HAART dôjsť ku krátkodobému zhoršeniu príznakov hepatitídy B. Obvykle to býva v dôsledku zlepšenia funkcií imunitného
systému, ku ktorému dochádza pri HAART. Výkonnejší imunitný systém
môže potom lepšie bojovať s rôznymi infekciami, vrátane aj hepatitídy B.
Zlepšená imunitná odpoveď môže viesť k určitej aktivácii ochorenia spôsobeného infekciou vírusom hepatitídy B a to v dôsledku napadnutia infikovaných pečeňových buniek imunitnými mechanizmami.
Mnohí lekári, aby predišli tejto krátkodobej aktivácii odporúčajú, aby
pacienti s chronickou hepatitídou B, ktorí začínajú liečbu HAART, započali anti-HIV terapiu súčasne s liečbou proti hepatitíde B.
Vidí sa, že u ľudí s hepatitídou B je vyššie riziko zvýšenia hladín určitých enzýmov v krvi, ku ktorému dochádza pri užívaní niektorých liekov
proti infekcii vírusom HIV. Lieky, spôsobujúce nežiadúce účinky zo strany
pečene sú ritonavir, indinavir, nevirapin, AZT, ddI, ako aj niektoré lieky
používané pri liečbe iných infekcií, ku ktorým sú HIV-pozitívni ľudia vnímavejší, vrátane liekov pentamidinu, ketakonazolu alebo antibiotík (obsahujúcich v svojej skladbe síru).
12
LIEČBA HEPATITÍDY B V PRÍPADE, ŽE STE INFIKOVANÝ (–Á)
AJ VÍRUSOM HIV
Ak užívate HAART
Britská asociácia pre liečbu infekcie vírusom HIV (inštitúcia, ktorá vypracováva usmernenia pre liečbu HIV platné v Spojenom Kráľovstve) odporúča pre prípad, ak jednotlivec s hepatitídou B sa lieči s HAART, aby táto
kombnácia liekov obsahovala aj anti-HIV liek, ktorý je tiež účinný proti
hepatitíde B. Takýmto liekom je 3TC alebo tenofovir. Niektorí lekári sú
toho názoru, že antiretrovírusový terapeutický režim, kombinujúci 3TC
a tenofovir, môže byť veľmi účinnou liečbou pri obidvoch infekciách, vírusom HIV a vírusom HBV. Klinické skúšky, overujúce takýto názor t.č. prebiehajú (Spojené Kráľovstvo, r. 2005). Iný anti-HIV liek, ktorý je tiež účinný proti hepatitíde B je FTC. Klinické skúšky, overujúce jeho účinnosť ako
súčasti HAART pri ľuďoch s infekciou vírusom HIV a súčasne prebiehajú
s hepatitídou B (r. 2005).
Ak neužívate HAART
Užívať anti-HIV lieky pre liečbu hepatitídy B sa neodporúča, iba v režime
HAART. V takomto prípade anti-HIV liečba nemusí byť dostatočne účinná
a u vírusu HIV, ktorým je daný pacient infikovaný, môže vzniknúť odolnosť
voči liekom ktoré užíva. Za takýchto okolností sa odporúča použiť pre liečbu hepatitídy B alfa-interferon alebo adefovir.
13
HEPATITÍDA C
Vírus hepatitídy C (často sa používa zkratka HCV) bol objavený v roku
1989. Môže postihnúť pečeň a lymfatický systém (patria k nemu lymfatické
uzliny, slezina, lymfatické tkanivo v zažívacom trakte atď.). Nie je príbuzný
vírusu hepatitídy B, hoci spôsobuje často podobné ochorenie s obdobnými
klinickými príznakmi.
V Spojenom Kráľovstve sa odhaduje až 500.000 ľudí s infekciou vírusom hepatitídy C.
Niektoré štúdie zistili zvýšené riziko prenosu hepatitídy C dojčením,
avšak dôkazy nie sú tu jednoznačné. V rozvinutých krajinách, ako napr.
v Európe, kde sú k dispozícii aj iné možnosti dojčeneckej výživy, matky
s infekciou vírusom HIV by nemali nikdy dojčiť.
PRÍZNAKY
V prípade infekcie vírusom hepatitídy C, príznaky nákazy sa pozorujú
pri menej ako v 5 percentách nakazených ľudí. Ak sa objavia, príznaky
môžu zahrňovať žltačku, hnačku a celkový pocit choroby.
Počas dlhšieho trvania nákazy, klinicky rozpoznateľné príznaky sa objavujú približne u poloviny pacientov. Najčastejšie sú: nápadná únavnosť,
intenzívny pocit celkového narušenia zdravia, ztrata na hmotnosti, neznášanlivosť alkoholu a mastnej stravy. Pozorujú sa duševné depresie.
PRENOS INFEKCIE
Hepatitída C sa prenáša infekčnou krvou. Najčastejšie spoločným používaním tých istých nesterilných injekčných ihiel a striekačiek (vnútrožilové vpravovanie zakázaných drog).
U mnohých ľudí došlo k infekcii pri užívaní liečebných prípravkov vyrobených z darovanej krvi predtým, ako boli zavedené prísne kontrolné skúšky, zaručujúce aby sa za týmto účelom používala iba neinfekčná krv.
Prenos hepatitídy C sexuálnou cestou je zatiaľ predmetom diskusií. Predpokladá sa, že k nemu dochádza, ale iba zriedkavo. Zvýšený výskyt infekcie vírusom hepatitídy C sa pozoruje u homosexuálnych mužov, čo uvedený predpoklad podporuje. Mnohí z nich sú HIV-pozitívni a uvádzali nechránený análny sex ako jedinú rizikovú aktivitu. Násilnejšie spôsoby
análneho sexu, pri ktorom dochádza k drobným krvácaniam pravdepodobne zvyšujú možnosť prenosu infekcie vírusom hepatitídy C. Prípady prenosu hepatitídy C pri vaginálnom pohlavnom styku ostávajú vzácne.
Treba sa vyhýbať spoločnému používaniu niektorých predmetov
v domácnosti, na povrchu ktorých sa môžu nachádzať malé množstvá krvi,
ako sú napríklad britvy, zubné kefky alebo nožnice na nehty.
Prenos HCV z infikovanej matky na jej dieťa sa nepokladá za častý, avšak
zvýšené riziko tu jestvuje, ak matka je súčasne infikovaná vírusom HIV.
Veľké množstvo vírusu hepatitídy C v krvi matky (vysoká hladina vírusovej záťaže HCV) zvyšuje pravdepodobnosť prenosu infekcie na dieťa. Ako
v prípade vertikálnej infekcie vírusom HIV, aj pri infekcii matky vírusom
hepatitídy C, znižuje cisársky rez – v porovnaní s normálnym pôrodom –
riziko prenosu nákazy na dieťa.
ROZVOJ OCHORENIA
U menšej časti ľudí postihnutých hepatitídou C dochádza prirodzenými
obrannými pochodmi k eliminácii vírusu HCV. Avšak u približne 85 percent infikovaných vzniká hepatitída C s dlhodobým, chronickým priebehom.
Klinické prejavy ochorenia a ich závažnosť kolíšu od pacienta
k pacientovi. Pri niektorých infikovaných ľuďoch sa klinické príznaky nepozorujú, avšak približne u tretiny postihnutých nákazou sa za 15 – 20 rokov po infekcii rozvinie závažné ochorenie pečene.
Závažnosť ochorenia môže súvisieť so stupňom choroboplodnosti kmeňa vírusu hepatitídy C ktorý daného jednotlivca infikoval a od schopnosti
obranných mechanizmov jeho organizmu účinne odpovedať na nákazu. Predpokladá sa, že ku vzniku cirhózy, klinicky závažného zjazvovatenia pečene, dochádza pri chronickej hepatitíde C po 30 – 40 rokoch jej trvania. Zdá
sa však, že u mužov, u ľudí ktorí nadmerne pijú alkohol, u starších ľudí
a u ľudí, ktorí sú HIV-pozitívni, rozvoj hepatitídy C je rýchlejší.
14
15
FIBRÓZA A CIRHÓZA
Hepatitída C (práve tak ako hepatitída B, nadmerné pitie alkoholu
a škodlivé užívanie zakázaných drog) môže viesť k poškodeniu tkaniva pečene. Pre stanovenie rozsahu a závažnosti tohto poškodenia sa používajú
dve opisné označenia – fibróza a cirhóza.
Ak poškodenie vašej pečene dosiahlo štádium fibrózy, tak to znamená,
že pečeň je ztvrdnutá a zjazvovatená. Zpočiatku je tento chorobný proces
ešte vyliečiteľný.
Závažnejší stupeň poškodenia pečene sa označuje ako cirhóza. Vtedy
ide o trvalé rozsiahle zjazvovatenie pečene, čo znamená tiež, že pečeń už
nemôže vykonávať svoje funkcie v potrebnej miere. Toto poškodenie môže
byť veľmi závažné, spôsobuje žltačku, vnútorné krvácanie a opuchnutie brušnej oblasti (hromadením tekutiny vo vnútrobrušbej dutine). Poškodenie pečene v dôsledku vzniku cirhózy je trvalé.
Chronická hepatitída B a hepatitída C významne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku rakoviny pečene.
RAKOVINA PEČENE
Ak trpíte hepatitídou C, rakovina pečene môže najskôr vzniknúť vtedy,
ak máte cirhózu a najmä ak pijete nadmerné množstvá alkoholu. Fajčenie
môže taktiež urýchliť rozvoj cirhózy a zvýšiť tak riziko rakoviny pečene.
Rakovina pečene sa dá len veľmi obtiažne liečiť. Chirurgická terapia je
často iba jednou z možností, pričom sa odstraňuje len najviac postihnutá
časť tohto orgánu. Malé rakovinné nádory možno dobre odstrániť, ale pravdepodobnosť vzniku nového tumoru v priebehu piatich rokov po prvej operácii, je vysoká. Chemoterapia sa pri rakovine pečene neukázala ako účinná.
tída C vašu pečeň. Sú však jednotlivci, pri ktorých sú hladiny týchto enzýmov normálne, hoci ich pečeň je vážne poškodená.
V prípade, že sa nepodarí určiť stupeň poškodenia vašej pečene, môže
byť potrebná jej biopsia. Pri nej sa pomocou vpichu dutou ihlou získa maličný kúsok tkaniva pečene, ktorý sa potom mikroskopicky skúma na známky
poškodenia.
Bioptické vyšetrenie pečene môže tiež pomôcť pri rozhodovaní, akú liečbu hepatitídy C potrebujete a ako dlho by mala trvať.
Treba však vedieť, že pečeňové biopsie môžu byť nepríjemným úkonom
a môžu spôsobovaťť krvácanie. Ak trpíte vrodenou krvácavosťou (hemofíliou), bude potrebné aby pred daným úkonom a po ňom vám bol podaný
prípravok vyrobený z darovanej krvi, obdsahujúci faktory potrebné pre jej
zrážanie (faktor VIII, Faktor IX). Veľmi malému počtu jednotlivcov
s vrodenou krvácavosťou sa nedá urobiť biopsia vôbec, pre ťažko zastaviteľné alebo neovplyvniteľné krvácanie.
Pre tieto nepriaznivé okolnosti, niektorí lekári skúmajú možnosti ako
vyhodnotením viacerých rôznych laboratórnych krvných skúšok získať celkový obraz o stupni poškodenia pečene a jej funkcií, než v prípadoch vrodenej krvácavosti pristúpiť ku rizikovej biopsii.
DIAGNÓZA A SLEDOVANIE ROZVOJA HEPATITÍDY C
Výsledok krvnej skúšky ukáže, či u vás v minulosti došlo k infekci vírusom hepatitídy C resp. či máte voči nemu špecifické protilátky. Vyššiespomenutá Britská asociácia odporúča, aby ste bol (-a) takto aspoň raz vyšetrený (-á) a v prípade, že u Vás je riziko infekcie vírusom hepatitídy C, aby ste
bol (-a) vyšetrovaný (-á) častejšie.
Dnes je už k dipozícii tiež krvná skúška, ktorá meria množstvo vírusu
hepatitídy C v krvi (hladinu vírusovej záťaže HCV). Výsledok skúšky ukáže, či ste jeden (-a) z tej malej skupiny ľudí, čo dokážu prirodzenými imunitnými procesmi eliminovať hepatitídu C zo svojho organimu. Na rozdiel
od stanovenia hodnoty vírusovej záťaže pri infekcii vírusom HIV, jej hodnota pri hepatitíde C nie je ukazateľom, kedy započať liečbu. Je však užitočná
v tom zmysle, že naznačí, ako dlho sa máte liečiť pri vašej hepatitíde C. Ak
hladina vašej vírusovej záťaže pri hepatitíde C je veľmi vysoká (vyššia ako 2
milióny kópií nukleovej kyseliny vírusu HCV v kubickom centimetri krvnej plazmy), tak to znamená, že budete potrebovať dlhšie trvajúcu liečebu.
Laboratórne vyšetrenie hladín enzýmov ktoré syntetizuje vaša pečen (tzv.
funkčné pečeňové skúšky) môže ukázať či, alebo nakoľko poškodila hepati-
AKO INFEKCIA HIV VPLÝVA NA PRIEBEH HEPATITÍDY C
V posledných rokoch viacej štúdií potvrdilo vzťah medzi priebehom jednotlivých nákaz pri ko-infekcii vírusom HIV a vírusom hepatitídy C. Zdá
sa, že hepatitída C sa za týchto podmienok rozvíja rýchlejšie. Takisto u ľudí
koinfikovaných vírusom HIV a vírusom hepatitídy C sa poškodenie pečene
rozvinie s väčšou pravdepodobnosťou ako u ľudí infikovaných iba HCV.
Pozorovania nasvedčujú, že k tomu dochádza aj pri HIV-pozitívnych jednotlivcoch s vysokým počtom T CD4 buniek. U ľudí v pokročilej fáze infekcie vírusom HIV dochádza tiež k závažnejšiemu poškodeniu pečene pri
koinfekcii s hepatitídou C.
16
17
VPLYV KOINFEKCIE S HEPATITÍDOU C NA NÁKAZU VÍRUSOM
HIV
Vo vyspelých krajinách, napr. európskych, v ktorých je široko dostupná
HAART a kde ľudia s infekciou HIV žijú dlhšie a zdravším , kvalitnejším
spôsobom, ochorenie pečene je v tejto dobe významnou príčinou hospitalizácie a úmrtia u HIV-pozitívnych jednotlivcov s ko-infekciou vírusom hepatitídy C. K tomuto stavu prispievajú aj ko-infekcie s vírusom hepatitídy
B. Hepatitída C, podľa doterajších poznatkov, neovplyvňuje závažnejšie
chorobnosť pri infekcii vírusom HIV, rozvoj nákazy HIV smerom ku vzniku AIDS alebo účinnosť nasadenej anti-HIV liečby.
HAART V PRÍPADE, ŽE STE KOINFIKOVANÝ (-Á) VÍRUSOM HIV A HEPATITÍDY C
Liečba typu HAART je bezpečná a účinná aj v prípade, že ste ko-infikovaný vírusom HIV a vírusom hepatitídy C. Je tu však vyššie riziko nežiaducich účinkov niektorých anti-HIV liekov, ktoré toxicky postihujú tkanivo pečene.
Túto okolnosť by ste mali mať na pamäti, ak s vaším ošetrujúcim lekárom hovoríte o výbere antiretrovírusových preparátov pre vašu liečbu. Rovnako dôležité je pravidelné laboratórne sledovanie funkcií vašej pečene potom, čo započnete HAART.
Rozhodnutie, kedy započať HAART má vychádzať z počtu vaších T CD4
buniek a hladín vírusovej záťaže, podobne, ako je tomu u ľudí
s monoinfekciou vírusom HIV.
Nezabúdajte, že v prípade ko-infekcie je pri HAART aj vyššie riziko
vzniku metabolických porúch ako je cukrovka a rezistencia voči účinku
inzulínu, ktoré môžu byť nežiaducim vedľajším účinkom HAART.
Pri niektorých jednotlivcoch s koinfekciou sa pozoruje nižší nárast počtu T CD4 buniek po započatí HAART ako u prípadov s monoinfekciou HIV.
LIEČBA HEPATITÍDY C
Hepatitída C sa dá liečiť. Britská asociácia pre liečbu ochorenia spôsobenom infekciou vírusom HIV odporúča, aby skôr, ako započnete liečbu
hepatitídy C, vyhodnotil váš zdravotný stav tiež lekár-expert na terapiu hepatitídy C a terapiu infekcie vírusom HIV.
Skôr ako započnete liečbu, je dôležité urobiť laboratórnu skúšku, ktorá
ukáže, akým kmeňom, alebo ktorým genotypom vírusu hepatitídy C ste
infikovaný, pretože tieto údaje majú predpovednú cenu vzhľadom na úspešnosť terapie.
Je známych najmenej šesť typov genotypu vírusu hepatitíédy C.
V Spojenom Kráľovstve a v Európe sa vyskytuje najčastejšie typ 1. Žiaľ, proti
HCV typu 1 je t.č. dostupná liečba hepatitídy C najmenej účinná.
Na rozdiel od HAART, liečba hepatitídy C nie je doživotná. Pozostáva
z terapeutického režimu trvajúceho 24 alebo 48 týždňov. Trvanie liečby
ktorú podstupujete bude závisieť od genotypu HCV ktorým ste infikovaný
(-á) a od toho, ako je daná liečba pri vás účinná. Po 12 týždňoch od jej
započatia laboratórna skúška ukáže stupeň účinnosi, prípadne jej neúčinnosť.
18
Nateraz (r. 2005) sú pre liečbu hepatitídy C k dispozícii tri antivírusové
lieky. Je to alfa-interferon, tzv. pegylovaný inteferon (alebo peg-interferon)
a ribavirin.
Alfa-interferon sa používa sám ako taký, alebo v kombinácii
s ribavirinom. Pegylovaný interferon sa môže použiť samotný, alebo tiež
v kombinácii s ribavirinom. Ribavirin sa nesmie nikdy sám ako taký používať pri liečbu hepatitídy C.
Pegylovaný interferon sa injikuje raz v týždni podkožne alebo podáva
sa perorálne. Váš ošetrujúci lekár vám odporučí, ako postupovať.
Ribavirin je k dispozícii v tabletách, ktoré sa užívajú perorálne . Denná
dávka pre ľudí s hmotnosťou nižššou ako 75 kg sú 2 tabletky (každá po 200
mg lieku) ráno a tri tabletky (každá po 200 mg lieku) večer. Ak vaša váha je
vyššia ako 75kg, tak vašou dennou dávkou sú tri tablety (každá po 200 mg
lieku) ráno a rovnako večer. Ribavirin je potrebné brať vždy s jedlom.
Liečba pegylovaným interferonom a ribavirinom sa stala dnes štandardnou liečbou, nakoľko sa vidí, že sa ňou dosahujú lepšie výsledky. Túto terapiu taktiež odporúča vyššie spomínaná Britská asociácia pre liečbu ochorenia spôsobeného infekciou vírusom HIV.
CIELE LIEČBY HEPATITÍDY C
V prípade, že počet vaších T CD4 lymfocytov prevyšuje 200 (v kubickom
milimetri krvi) cieľom liečby by malo by úplné vyliečenie hepatitídy C.
Treba mať však na pamäti, že liečba pegylovaným interferonom
a ribavirinom, hoci účinná pri 50 – 80 percentách ľudí ktorí nie sú HIV –
pozitívni, je u ľudí koinfikovaných vírusom HIV a vírusom hepatitídy C
úspešná v značne nižšom percente.
Ak úplné vyliečenie hepatitídy C (označované tiež ako „klírens„ –
z anglického výrazu „clearance“) nie je možné, potom cieľom liečby by mala
byť normalizácia pečeňových funkcií, zmiernenie zápalu pečene spôsobeného hepatitídou C a snaha predísť ďaľšiemu poškodzovaniu tohto orgánu.
Ak však infekcia vírusom HIV u vás postúpila už do pokročilého štádia,
liečba hepatitídy C by mala mať iný cieľ. Mala by sa zamerať na zvýšenie
tolerancie liekov proti HIV, na zlepšenie pečeňových funkcií, zníženie rizika úmrtia v dôsledku postihnutia pečene. Mala by dbať na zvýšenie kvality
vášho života, zabezpečenie maximálneho pohodlia a zmierňovania bolestí.
NEŽIADUCE ÚČINKY LIEČBY HEPATITÍDY C
Vedľajšie, t.j. nežiaduce účinky liečby hepatitídy C sú závažné, hoci sa
obvykle oslabujú počas pokračovania liečby.
19
Vedľajšie účinky zahrnujú vysokú teplotu, bolesti v zhyboch, ztratu
hmotnosti, pocit choroby a nezriedka aj depresívne stavy. Depresívne stavy
sú časté najmä u ľudí liečených alfa-interferonom alebo pegylovaným interferonom, takže ak sa týmto spôsobom liečite, váš ošetrujúci lekár vám môže
odporúčať súčasné užívanie liekov proti depresii.
Iné závažnejšie nežiaduce účinky alfa-interferonu môžu byť nenormálne počty krviniek.
Znižujú sa počty bielych krviniek alebo krvných doštičiek (dôležitých
z hľadiska zrážanlivosti krvi) – trombocytopénia.
Ak užívate pri liečbe ribavirin, nemá sa brať spolu s niektorými liekmi
proti vírusu HIV, ako sú ddI, d4T alebo tenofovir, nakoľko ich interakciou
môžu vzniknúť veľmi vážne nežiaduce účinky, napr. pankreatitída alebo
acidóza spôsobená nadbytkom kyseliny mliečnej.
V prípade užívania lieku AZT, majte na pamäti, že ribavirin môže vtedy
spôsobovať u vás chudokrvnosť a poškodzovať funkcie kostnej drene (krvitvorba).
Pri liečbe hepatitídy C s ko-infekciou vírusom HIV, by ste mali (-a)
s vaším ošetrujúcim lekárom prebrať všetky prípadné interakcie medzi liekmi ktoré užívate pri liečbe ochorenia spôsobeného vírusom HIV a liekmi
ktoré užívate pri liečbe infekcie vírusom hepatitídy C.
typ interferónu, označovaný ako inteferon tau. Môže však ešte prejsť viacero rokov, pokiaľ tieto nové lieky budú odporúčané pre klinické použitie.
Ak ste postihnutý hepatitídou C a váš ošetrujúci lekár vám odporúča
podstúpiť jej liečbu, mali by ste zvážiť či sa nezaujímať o účasť na klinických
skúškach nových spôsobov liečby, ak sa také konajú (r. 2005, platí hlavne
pre Spojené Kráľovstvo). Treba si pritom uvedomiť, že budete síce častejšie
vyšetrovaný, ale na druhej strane môžete byť liečený novšími, v danej dobe
vyvíjanými terapiami.
KTORÚ INFEKCIU LIEČIŤ AKO PRVÚ: VÍRUSOM HIV ALEBO
HEPATITÍDY C?
Britská asociácia pre liečbu infekcie spôsobenej vírusom HIV odporúča, aby sa započala liečiť ako prvá tá infekcia, ktorá najviac ohrozuje vaše
zdravie.
Ak počet vaších T CD4 buniek je dostatočne vysoký a neochorel (-a)
ste na žiadnu komplikáciu nákazy vírusom HIV, potom by mal váš ošetrujúcim lekár odporúčať započať ako prvé liečenie hepatitídy C, t. j. predtým
ako započnete anti- HIV liečbu.
V prípade, že počet vaších T CD4 buniek je nižší (menej ako 200
v kubickom milimetri krvi), ak rýchlo klesá, alebo ak ste ochorel (-a)
v dôsledku rozvíjajúcej sa infekcie vírusom HIV, vtedy by ste mal (-a) započať s HAART, ako s prvou liečbou.
VYVÍJANÉ LIEKY PROTI HEPATITÍDE C
Mnohí lekári sú optimistickí, že snáď už v neďalekej budúcnosti budú
k dispozícii efektívnejšie lieky proti hepatitíde C. Tieto by mali zahrňovať
inhibítory proteinázy, životne dôležitého enzýmu vírusu hepatitídy C a nový
20
21
TRANSPLANTÁCIA PEČENE
Transplantovanie pečene môže byť úspešné ako u ľudí s infekciou vírusom HIV tak, ako u ľudí HIV-negatívnych.
Transplantácia pečene bude u vás úspešná najskôr vtedy, ak máte cirhózu a vírus HIV ešte nepoškodil vážne váš imunitný systém, alebo ak liečba
HAART pri vás prebieha úspešne.
Štúdium zverejnené koncom roku 2003, sledovalo 24 ľudí s infekciou vírusom HIV ko-infikovaných hepatitídou B resp. hepatitídou C, ktorým bola urobená transplantácia pečene. Výsledky ukázali, že jeden, dva a tri roky po chirurgickom úkone títo HIV-pozitívni ľudia prežívali takisto, ako ľudia HIV- negatívni ktorým bola urobená tiež transplantácia tohto orgánu. Je potrebné však
poznamenať, že transplantácie pečene nebývajú vždy úspešné a v priebehu troch
rokov po transplantácii pečene zomiera približne štvrtina takto liečených ľudí.
Je ale dôležité vedieť, že tu má veľký význam predoperačný zdravotný stav
pacientov. Niekedy býva transplantácia pečene len posledným východiskom.
Nádej na úspešné prežitie je menšia u ľudí, ktorý po transplantácii zle
alebo vôbec netolerujú HAART, alebo u ľudí, ktorých počet T CD4 lymfocytov je nižší ako 200 a vírus HIV sa intenzívnejšie pomnožuje (vyššie hodnoty hladín vírusovej záťaže HIV).
HEPATITÍDA A
Hepatitída A sa šírí kontaktom s infekčnou stolicou postihnutých ľudí.
Obyklou cestou prenosu je kontaminácia stravy, pitnej vody (napr. aj kociek
ľadu), avšak môže sa šíriť tiež sexuálnym stykom, najmä orálne-análnym
kontaktom.
Ochorenie spôsobené hepatitídou A môže trvať dlhšie v prípade, ak ste
súčasne infikovaný (-á) vírusom HIV. Byť postihnutý hepatitídou A môže
tiež znamenať, že bude potrebné na krátky čas pozastaviť liečbu antiretrovírusovými liekmi (ktoré zdravá pečeň premieňa na anti-HIV aktívne látky!)
alebo obmeniť liečbu. Zápalové ochorenie pečene spôsobené infekciou vírusom hepatitídy A zabraňuje pečeňovým bunkám vykonávať správne tieto
funkcie, čo na druhej strane znamená zvýšené riziko vzniku nežiaducich
vedľajších účinkov.
ALTERNATÍVNE (DOPLNKOVÉ) LIEČBY
Mnohí ľudia s hepatitídou sa obracajú k doplnkovým alebo alternatívnym liečbam. Obracajú sa k nim s očakávaním, že budú účinnejšie liečiť ich
chorú pečeň alebo zmiernia príznaky hepatitídy resp. nežiaducich vedľajších účinkov predpísanej terapie.
V Spojenom kráľovstve, ale aj v iných krajinách je t.č. populárna tzv.
čínska medicína. Niektorí ľudia užívajú za uvedenými účelmi doplnkové
prípravky, vyrábané napr. z bodliakov, hoci je potrebné sa im vyhýbať, ak
beriete anti-HIV like nevirapin.
Aj keď niektorí takíto pacienti pozorovali, že doplnkové alebo alternatívne liečby zlepšovali ich stav alebo prispievali k ich pocitu zdravia, je potrebné poznamenať, že takéto pozorovania sú len ojedinelé. Zatiaľ neboli
robené prísne kontrolované klinické skúšky, ktoré by ukázali, že doplnkové
resp. alternatívne liečby sú v týchto situáciach skutočne účinné. Niektoré
populárne liečby bylinkami, užívané najmä proti depresívnym náladám, môžu
mať za následok, že predpísané anti-HIV lieky neúčinkujú primerane. Napr.
doplnkové užívanie prípravkov vyrobených z cesnaku pôsobí proti účinku
saquinaviru, významného inhibítoru enzýmu proteinázy vírusu HIV a veľké
dávky vitamínu C pôsobia takým istým spôsobom na iný proteinázový inhibítor, indinavir.
Infekcia vírusom hepatitídy A spôsobuje najčastejšie krátkodobé (t.j.
akútne) ochorenie, ktoré obvykle trvá 10 až 14 dní. Ochorenie samotné neprechádza do dlhodobej alebo chronickej fázy. Postihnutý môže očakávať,
že sa uzdraví bez žiadnej, resp. osobitnej liečby. Je dôležité vedieť, že ak ste
raz prekonal hepatitídu A, nemôžete na ňu ochorieť znovu.
22
23
SPOLUPRÁCA ŠPECIALIZOVANÝCH
LIEČEBNÝCH STREDÍSK
BANSKÁ BYSTRICA:
Rooseveltova nemocnica, Infekčné oddelenie.
KOŠICE:
Nemocnica L. Pasteura, Klinika infekčných chorôb
Britská asociácia pre liečbu ochorenia spôsobeného infekciou vírusom
HIV odporúča, aby liečba ko-infekcie vírusom HIV a vírusom hepatitídy B
resp. C sa robila za spolupráce špecializovaných stredísk. Toto odporúčanie
sa týka aj iných krajín.
To znamená, že ošetrujúci lekár (HIV) by mal spolupracovať na vašej
liečbe s miestnym hepatologickým strediskom (kde pôsobia lekári – odborníci na liečbu chorôb pečene), so špecializovaným virologickým laboratóriom a v prípade potreby tiež s regionálnym strediskom pre transplantácie.
Takáto spolupráca predpokladá, že pri liečbe vašej ko-infekcie vírusom
HIV a vírusom hepatitídy (HBV resp. HCV) sa budú komplikovaným ochorením zaoberať viacerí lekári a zdravotné sestry v rôznych nemocniciach
a nemocničných oddeleniach.
Medzi jednotlivnými lekármi, resp. oddeleniami ktorí /-é vám poskytujú špecializovanú zdravotnú starostlivosť by mala byť dobrá vzájomná komunikácia. V prípade, ak zbadáte, že určitá dôležitá informácia týkajúca sa
vášho zdravotného stavu napr. nebola odoslaná inému špecializobvanému
tímu, je vhodné aby ste bez váhania oboznámili pracovníkov daného tímu
s touto okolnosťou.
Nezabúdajte, že v prípade vašej nespokojnosti so štandardom poskytovanej zdravotnej starostlivosti, napr. anti-HIV liečby, je v prvom rade vhodné prediskutovať vaše pripomienky s ošetrujúcim lekárom, resp. v krajnom
prípade dospieť potom k rozhodnutiu obrátiť sa na iné špecializované oddelenie alebo kliniku.
V Slovenskej republike sú tri strediská pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti pri ochorení spôsobenom infekciou vírusom HIV a to:
V pôsobnosti týchto nemocníc sú aj špecializované strediská pre choroby pečene a je možný kontakt s pracoviskami venujúcimi sa transplantácii
orgánov.
BRATISLAVA:
Nemocnica s poliklinikou akad. L. Dérera, Klinika infektológie
a geografickej medicíny
Bratislava – Kramáre, Limbová 5.
24
25
SÚHRN
VÝZNAMOVÝ SLOVNÍČEK
– Pečeň je orgánom ľudského tela ktorý hrá dôležitú úlohu pri premene
užívaných liečiv na účinné látky.
– Hepatitída B a hepatitída C sú vážne vírusové nákazy ktoré napádajú
pečeň.
– Je potrebné aby vám bola urobená krvná skúška, či ste neprekonal už
skoršie hepatitídu B alebo hepatitídu C.
– Ko-infekcia nákazy vírusom HIV s infekciou hepatitídy B alebo hepatitídy C (prípadne s obidvomi) je relatívne častá.
– Ochorenie hepatitídou B môže mať krátkodobý aj dlhodobý priebeh.
– Dnes je dostupných viac spôsobov liečby hepatitídy B, niektoré lieky
používané pri nich sú účinné aj proti nákaze vírusom HIV.
– Hepatitída C môže spôsobiť vážne dlhodobé zdravotné obtiaže. Je dnes
jednou z najdôležitejších príčin chorobnosti a úmrtia u ľudí s infekciou
HIV.
– Dnes je dostupných viac spôsobov liečby hepatitídy C. Rozhodnutie,
ktorý z nich použiť, záleží na posúdení zdravotného stavu individuálneho pacienta ošetrujúcim lekárom.
– Ak sa pri hepatitíde C odporúča liečba, mala by pozostávať z kombinácie
pegylovaného interferonu a ribavirinu.
– Proti hepatitíde B a proti hepatitíde C sú dostupné očkovacie látky. Každý kto je HIV-pozitívny by mal byť nimi očkovaný.
AKÚTNY (-A): Pred krátkym časom vzniknutá situácia
ANÉMIA: Nedostatok alebo chorobná zmena funkcie červených krviniek.
Červené krvinky prinášajú v tele jednotlivým bunkám potrebný kyslík
ANTIGEN: Niečo, čo imunitný systém môže rozpoznať ako „cudzie“
a napadnúť to svojimi obrannými mechanizmami
ANTIRETROVÍRUSOVÝ: Látka, ktorá pôsobí proti retrovírusom, napr. proti
HIV
ANTIVÍRUSOVÝ: Liečivo, ktoré pôsobí proti vírusom (vírusovej infekcii)
BIOPSIA: Postup, ktorým sa vyberie malá vzorka určitého tkaniva, ktorá sa
po spracovaní preskúma mikroskopom na známky ochorenia
CD4: Molekulová štruktúra na povrchu niektorých buniek, na ktorú sa vírus HIV môže naviazať. Počet buniek s CD4 (v krvi) je približným ukazateľom stavu imunitného systému
CHOLESTEROL: Voskovitá látka, vytváraná prevažne v tele. Organizmus
ju používa na tvorbu steroidných hormónov
CHRONICKÝ (-Á): Dlhodobo trvajúca situácia
KLINICKÁ SKÚŠKA: Štúdium výskumnej povahy, na ktorom sa dobrovolne účastnia pacienti alebo zdraví ľudia. Účelom štúdia je stanoviť ako
je účinný nový liek alebo liečebný spôsob u ľudí a nakoľko je neškodný
DIABETES: Chorobný stav pre ktorý je charakteristická zvýšená koncentrácia cukru v krvi, spôsobený problémami pri tvorbe alebo účinnosti
inzulínu
GENOTYP: Dedičné (genetické) uspôsobenie organizmu
HAART: Skratka anglického označenia „Highly Active Antiretroviral Therapy“. U nás sa tento typ liečby značuje ako „intenzívna antiretrovírusová liečba“
HEMOFÍLIA: Lekársky termín pre vrodený, dedičný stav, pre ktorý je charakteristická neschopnosť krvi zrážať sa, čo spôsobuje hojné krvácanie
aj po malých rezných alebo iných poraneniach resp. pri úrazoch.
V slovenskej lekárskej terminológii sa tento stav označuje jako „vrodená krvácavosť„
HEPATITÍDA: Zápalové ochorenie pečene
INZULIN: Hormón ktorý produkuje pankreas (slinivka brušná). Znižuje
hladiny cukru v krvi
26
27
KMEŇ: Variant určitého mikroorganizmu charakterizovaný špecifickým
genotypom
METABOLIZMUS: Mechanizmus organizmu, udržujúci život, premieňajúci cukor a tuk, ako aj iné vhodné látky na energiu
NAUZEA: Pocit nevoľnosti, najčastejšie zo strany žalúdka
NEDOKÁZATEĽNÁ VÍRUSOVA ZÁŤAŽ: Hladina vírusu v krvi (vírusová záťaž), ktorá je príliš nízka na to, aby ju detekovala použitá laboratórna metóda dôkazu
NEUTROPENIA: Nedostatok neutrofilných bielych krviniek. Sú to bunky
imunitného systému prítomné v krvi, schopné napadnúť baktérie
a choroboplodné huby
NRTI: Inhibítóry reverznej transkriptázy (dôležitého enzýmu vírusu HIV)
v skladbe ktorých sú nukleozidové analógy. Ide o skupinu antiretrovírusových látok, ktorá zahrnuje napr. AZT, ddI, 3TC, d4T, ddC, abacavir
a FTC
PANKREAS: Žľazový orgán uložený za žalúdkom, ktorý secernuje inzulin
a tráviace enzýmy
PANKREATITÍDA: Chorobný stav pankreasu, ktorý spôsobuje silné brušné bolesti, šok, kolaps a ktorý môže byť smrteľný
PEČEŇ: Dôležitý telesný orgán, účastniaci sa na trávení potravy a vylučovaní
jej zbytkov z tela
PROTEINÁZA: Dôležitý enzým vírusu HIV, uplatňujúci sa pri dozrievaní
vírusových častíc. Inhibítory proteinázy tvoria skupinu antiretrovírusových látok, pôsobiacich proti proteináze
PROTILÁTKA: Bielkovinová látka produkovaná imunitným systémom ako
odpoveď na „cudzie“, napr. na prítomnosť choroboplodného mikroorganizmu
SÉROKONVERZIA: Doba, za ktorú organizmus daného jednotlivca vytvorí dostatok protilátok kolujúcich v krvi, takže sa ich prítomnosť dá
dokázať sérologickými metódami. Tento stav sa označuje ako konverzia
z negativity do pozitivity
TOXICITA: Rozsah a spôsob akým je určitá látka jedovatá pre organizmus.
Najčastejšie ide o nežiaduce účinky liekov
TRANSAMINÁZA: Enzým, ktorého hladina možnu stanoviť v krvi. Určuje sa ňou zdravotný stav (funkčná schopnosť) pečene
TUMOR: Nekontrolovaný rast nového tkaniva s rýchlym množením nových
buniek
VAKCÍNA: Preparát obsahujúci neinfekčné zložky infekčného mikroorganizmu alebo napr. celý, avšak umrtvený mikrób. Podnecuje odozvu imunitného systému (nie však ochorenie), napr. tvorbu špecifických protilá-
tok, kolujúcich v krvnom obehu. Chráni pred prípadnou budúcou infekciou týmto mikroorganizmom
VÍRUS: Mikroskopický choroboplodný zárodok, ktorý pomnožujú infikované vnímavé živé bunky napadnutého organizmu
VÍRUSOVÁ ZÁŤAŽ: Stanovenie množstva vírusu v určitej vzorke (obvykle krvi)
ŽLTAČKA: Zožltnutie pokožky a očného beľma súvisiave súvisiace
s ochorením pečene a žlčových ciest
28
29
Táto brožúra je prekladom pôvodnej publikácie vydanej NAM, nezávislej organizácie informujúcej o otázkach infekcie HIV.
Slovenskú verziu brožúry pripravilo v r. 2006 neziskové občianske združenie „Liga proti AIDS na Slovensku„, vďaka podpore European AIDS Treatment Group v rámci projektu Continuous Patient Education Project
(COPE).
KTO JE EATG?
European AIDS Treatment Group (EATG), t.j. Európska skupina pre
liečbu AIDS, je nezisková organizácia, ustanovená v r. 1991. Je to vzájomne
spolupracujúca skupina ľudí rôznych národností a z rôznych skupín obyvateľstva, postihnutých HIV, v Európe.
Poslaním EATG je dosahovanie čo možno najrýchlejšieho prístupu
k liekom a iným výrobkom, ako aj k diagnostickým testom, zodpovedajúcim súčasnému pokroku lekárskej vedy za účelom predchádzania alebo liečby
nákazy HIV, ako aj zvyšovanie kvality života ľudí žijúcich s infekciou HIV,
prípadne tých pri ktorých je vyššie riziko nákazy.
EATG zameriava svoju činnosť na to, aby postihnutí boli lepšie orietovaní a lepšie rozumeli liečbe HIV/AIDS a jej súčasným trendom a aby vedeli
lepšie obhajovať ciele a záujmy boja proti HIV/AIDS.
EATG, za svoj prvoradý záujem považuje rozvíjanie horespomenutých
činností v členských štátoch Európskeho regiónu Svetovej zdravotníckej
organizácie.
B, resp. C, ktorú viacnásobnú infekciu treba vždy konzultovať s ošetrujúcim
lekárom.
Neziskové rozširovanie tejto publikácie je vítané, v prípade potreby žiadajte ďaľšie exempláre od ošetrujúceho lekára alebo od Ligy proti AIDS na
Slovensku, prostredníctvom Národného referenčného centra pre HIV/AIDS,
Vedeckovýskumná základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity, Limbová
12, 833 03 Bratislava. Telefon 59369 174, 59369 563,
Na internetovej stránke www.aidsmap.com je možné sa oboznámiť
s ďaľšími informačnými brožúrami NAM:
– úvodom do problematiky infekcie vírusom HIV a ochorenia AIDS
– ako získať „on line„ prístup k iným informačným brožúram a ostatným
publikáciám NAM
– NAM Factsheets – zrozumiteľne podané aktuálne spracovanie (v rozsahu
jednej strany) vyše 90 rôznych problematík súvisiacich s infekciou vírusom HIV
– kontaktnými údajmi o 3000 svojpomocných organizáciách v Spojenom
kráľovstve a inde vo svete
– databázou o stave liečby infekcie vírusom HIV
– zoznamom centier liečby infekcie vírusom HIV/AIDS v Spojenom kráľovstve
– „kolesom“ – osobným príručným zariadením pre plánovanie správneho
každodenného užívania antiretrovírusových a iných potrebných liekov
COPE
Continuous Patient Education Project (COPE), t. j. projekt pre trvalé
informovanie a výchovu pacientov je projektom EATG. Predstavuje mechanizmus podporujúci preklad a výrobu materiálov súvisiacich s liečbou HIV/
AIDS a s kvalitou života jednotlivcov žijúcich s HIV alebo s AIDS
(PLWHA). Každú mimovládnu organizáciu, angažujúcu sa v prevencii,
v pripravenosti na liečbu a v prospech iných záležitostí súvisiacich s HIV/
AIDS a to každej krajiny, definovanou Svetovou zdravotníckou o rganizáciou
ako európskej, EATG vyzýva a povzbudzuje uchádzať sa prostredníctvom
COPE o financovanie.
Publikácia je nepredajná, je určená na bezplatné používanie, v prvom
rade HIV-pozitívnymi ľuďmi.
Účelom publikácie je napomôcť orientácii v otázkach súvisiacich
s povahou a liečbou koinfekcie vírusom HIV a vírusom hepatitídy A, resp.
30
31
ODOLNOSŤ VÍRUSU HIV PROTI ÚČINKU
LIEKOV
ODOLNOSŤ HIV PROTI ÚČINKU LIEKOV
32
Ak ste HIV-pozitívny (-a) a užívate, alebo zvažujete započatie liečby
infekcie vírusom HIV, poznatky – aspoň tie najzákladnejšie – o odolnosti
(rezistencii) vírusu HIV proti antiretrovírusovým liekom, sú pre vás mimoriadne dôležité. Lieková odolnosť je závažnou príčinou, pre ktorú lieky proti vírusu HIV môžu stratiť svoju účinnosť. Oboznámenie sa s liekovou rezistenciou a s tým, ako znižovať riziko jej vzniku, pomôže významne pri snahe
udržať vašu antiretrovírusovú liečbu čo najúčinnejšou.
Krátky súhrn kľúčových poznatkov, ktorými sa táto brožúra zaoberá je
na str. 46.
Významový slovníček odborných termínov je na str. 47.
Predmetná brožúrka bola spracovaná za tým účelom,aby vám pomohla
rozhodnúť sa, aké otázky klásť vášmu ošetrujúcemu lekárovi ohľadom akýchkoľvek spôsobov liečby, o ktorých uvažujete. Brožúrka však nie je určená
k tomu, aby nahradila dôverný rozhovor s ošetrujúcim lekárom, týkajúci sa
vašej liečby.
33
OBSAH
ČO JE TO LIEKOVÁ REZISTENCIA (ODOLNOSŤ) VÍRUSU HIV ...
ZNIŽOVANIE RIZIKA VZNIKU REZISTENCIE .............................
– Znižovanie hladiny vírusovej záťaže
– Opatrnosť pri obmene liečby novými preparátmi
– Rýchla výmena liekov
– Dodržujte anti-HIV liečbu tak, ako je predpísaná
SKRÍŽENÁ REZISTENCIA ................................................................
INFEKCIA LIEKOVO REZISTENTNÝM VÍRUSOM HIV ..............
LABORATÓRNE SKÚŠKY LIEKOVEJ REZISTENCIE .................
– Robenie laboratórnych skúšok a interpretácia ich výsledkov
– Ktorú laboratórnu skúšku použiť
SÚHRN .................................................................................................
VÝZNAMOVÝ SLOVNÍČEK .............................................................
34
ČO JE TO LIEKOVÁ REZISTENCIA?
35
37
41
42
43
46
47
Vírus HIV sa v tele veľmi rýchlo pomnožuje, denne vznikajú miliardy
nových vírusových častíc. Pretože vírus pri svojom pomnožovaní vnímavými bunkami hostiteľa robí často chyby, každá nová generácia potomstva vírusu sa do istej miery líši od generácie rodičovskej, t.j. generácie predchádzajúcej. Tieto malé zmeny v skladbe vírusu (v jeho genetickom, t.j. dedičnom uspôsobení) sa nazývajú mutáciami.
Niektoré z účinkov mutácií sa môžu nachádzať v tých častiach vírusu
HIV, ktoré sú terčom anti-HIV liekov. Pozmenená skladba tých častí vírusu,
na ktoré pôsobia protivírusové liečivá býva príčinou, že v tele postihnutého
sa potom, napriek liečbe, pomnožujú kmene vírusu HIV, citlivosť ktorých
voči účinku užívaných liekov je znížená. Takéto kmene vírusu HIV sa označujú ako liekovo rezistentné, t.j. odolné voči účinku daných liekov.
Stupeň liekovej rezistencie kmeňov vírusu HIV je rôzny – niektoré môžu
byť vysoko rezistentné voči účinku anti-HIV liekov, niektoré zasa menej.
Ak sa započne liečba určitým anti – HIV liekom (resp. kombináciou viacerých liekov), vírus HIV, plne vnímavý na jeho účinok (resp. niektorého
lieku z užívanej kombinácie), rýchlo vymizne, pričom ale ostávajú vírusy
HIV rezistentné voči danej liečbe. Tieto vírusy sa ďalej vo vnímavých bunkách pomnožujú, napriek prítomnosti užívaného lieku. Graf na str. 36 ukazuje ako tento pochod prebieha.
Lieková rezistencia (odolnosť) je dôležitou príčinou, prečo určitá antiHIV liečba môže zlyhať. Hladina vírusovej záťaže (pozri Významový slovníček), ktorá by mala klesnúť a takto aj zotrvávať, keď pacient začal užívať
určitú alebo novú liekovú kombináciu, znovu sa zvýši potom, čo v jeho tele
vznikla, resp. sa objavila populácia rezistentného vírusu HIV, schopná sa
ďalej intenzívne pomnožovať.
35
Graf č. 1. AKO SA ROZVÍJA LIEKOVÁ REZISTENCIA PRI VÍRUSE HIV
1
ZNIŽOVANIE RIZIKA VZNIKU
REZISTENCIE
Vysvetlivky symbolov:
3
liekovo rezistentný vírus HIV
vírus HIV vnímavý voči účinku
daného lieku
4
2
5
6
1) Graf znázorňuje, ako môže vzniknúť rezistencia voči anti-HIV liekom. Plná línia ukazuje
hladiny vírusovej záťaže. Vidno, ako pred započatím liečby (šipka) hladina vírusovej
záťaže je vysoká, na čom sa podiela ako vírus HIV citlivý na účinok daného lieku, tak aj
vírus HIV odolný voči jeho účinku.
2) Výška hladiny vírusovej záťaže
3) Začiatok liečby
4) Hladina vírusovej záťaže klesá pri miznutí vírusu HIV citlivého na účinok daného lieku
5) Liekovo odolný vírusu HIV pokračuje v množení, napriek liečbe V priebehu času množenie odolných vírusov spôsobuje opätovné zvýšenie hladiny vírusovej záťaže.
6) Čas
ZNÍŽENIE HLADINY VÍRUSOVEJ ZÁŤAŽE
Lieková odolnosť môže vzniknút kedykoľvek, keď sa počas pomnožovania vírusu HIV užívajú anti-HIV lieky. Pri HIV môže vzniknúť rezistencia
voči ktorémukoľvek alebo súčasne voči viacerým z jestvujúcich anti- HIV
liekov. Ak sa však užívajú v kombináciách, t.j. keď sa súčasne užívajú viaceré lieky, ku vzniku liekovej odolnosti môže dôjsť významne pozdejšie.
Dôvodom tu je, že súčasné užívanie viacerých liekov má silnejší anti-HIV
účinok ako aj to, že je o mnoho ťažšie aby došlo ku vzniku populácie vírusu
odolného voči všetkým liekom vašej kombinácie, než vznik odolnosti voči
len jednomu lieku.
U ľudí, pri ktorých hladina vírusovej záťaže klesne po započatí liečby
pod hodnotu 50 kópií RNA vírusu HIV v mililitri krvnej plazmy (pozri
Významový slovníček) a takáto aj pozdejšie ostáva, je menšie riziko vzniku
liekovej rezistencie vírusu ako u ľudí, pri ktorých neklesne tak nízko. AntiHIV liečba, považovaná t.č. za štandardnú, je užívanie kombinácie troch
liekov. Niektorí ľudia užívajú štvor- alebo aj viacliekovú kombináciu, napr.
ak hladina ich vírusovej záťaže je vysoká alebo ak už v minulosti užívali
rôzne anti-HIV lieky.
Najnižšia hodnota na ktorú klesne hladina vašej vírusovej záťaže po započatí terapie, často označovaná ako nadir, predznamenáva stupeň pravdepodobnosti prípadného opätovného stúpnutia hladiny vírusovej záťaže počas pokračovania vašej liečby.Čím je nadir nižší, tým je nižšie riziko opätovného zvýšenia hladiny vírusovej záťaže, teda tým je nižšie riziko vzniku
liekovej rezistencie.
OPATRNOSŤ PRI OBMENE LIEČBY NOVÝMI PREPARÁTMI
Pridanie iba jedného lieku ku kombinácii, ktorá neudržuje vírusovú záťaž na potrebnej nízkej hladine, môže uľahčiť vznik rezistencie voči tomuto
lieku, nakoľko nie je pravdepodobné, že účinok jedného (hoci nového) lieku bude dostatočný na to, aby zabránil reprodukcii vírusu HIV. To znamená, že ak je potrebné obmeniť liečbu ktorá neznižuje dostatočne hladinu
vírusovej záťaže, odporúča sa nahradiť čo možno najväčší počet z liekov
36
37
vašej kombinácie – v ideálnom prípade všetky – aby sa tak poskytli optimálne podmienky pre čo možno najväčšiu účinnosť novej kombinácie.
Lieky pre obmenu nie dostatočne účinnej kombinácie by sa mali vybrať
pomocou špeciálnej laboratórnej skúšky, ktorá ukáže, či vírus HIV ktorým
ste infikovaný (-á), je rezistentný voči pôsobeniu niektorého z liekov, ktoré
užívate. Podrobnejšie pojednáme o tomto spôsobe výberu nových liekov
v časti venovanej laboratórnym skúškam stanovujúcim liekovú odolnosť
vírusu HIV.
V prípade, ak je potrebné obmeniť vašu kombinaciu liekov pre nežiaduce vedľajšie účinky napr. niektorého z nich a pritom je hladina vašej vírusovej záťaže dostatočne nízka, tak takáto situácia nie je natoľko riziková pre
vznik liekovej rezistencie. Vtedy je postačujúce, ak váš ošetrujúci lekár vymení len určitý liek.
RÝCHLA VÝMENA LIEKOV
Rýchlosť, s ktorou vzniká a rozvíja sa rezistencia voči rôznym anti-HIV
liekom nie je vždy rovnaká. Napr. vírus HIV potrebuje iba jednu mutáciu
aby sa stal plne o dolným voči pôsobeniu napr. lieku 3TC, voči efavirenzu
alebo voči nevirapinu. K takejto neveľkej, jednoduchej zmene štruktúry vírusu HIV – v dôsledku iba jedinej mutácie – môže dôjsť ľahko, už pri relatívne neveľkom zvýšení hladiny vírusovej záťaže.
Úplná odolnosť voči pôsobeniu iných anti-HIV liekov môže si vyžadovať vznik istej súhry viacerých určitých mutácií. Takýto proces si vyžaduje
dlhší čas. Uskutoční sa, len vtedy, ak sa dané lieky užívajú pri prebiehajúcom pomnožovaní vírusu HIV. Inými slovami, situácia bude rizikovejšia,
keď pokračujete v užívaní daných liekov počas zvyšovania hladiny vašej
vírusovej záťaže. Čím vyššie je zvýšenie hladiny vírusovej záťaže, tým je
vyššie riziko, že vzniknú podmienky pre vznik potrebnej súhry špecifických mutácií.
Pre uvedené príčiny, zvyšujúce sa hodnoty hladiny vírusovej záťaže treba považovať za znamenie aby sa urýchlene zvážilo užívanie novej liekovej
kombinácie (a pokiaľ vaša situácia dovoľuje, aby sa k obmene pristúpilo
vôbec).
Vynechanie dávok, ich opozdené užívanie, alebo užitie dávky bez odporúčaného druhu potravy, bude mať za následok zníženie množstva lieku,
aktívneho vo vašom tele. Tento stav oslabuje účinok vašej kombinácie liekov na pomnožovanie vírusu HIV. Vírus, ktorého pomnožovanie bolo potlačené, započne sa vtedy intenzívnejšie reprodukovať. Súčasne sa pritom
zvyšuje riziko vzniku rezistentných vírusov. Graf čís. 2 na str. 40 znázorňuje, ako sa takáto situácia rozvíja.
Vynechanie čo aj len niekoľkých dávok liekov behom jedného mesiaca
môže byť dostačujúce k tomu, aby vaša liečba zlyhala. Je to vážny dôvod,
prečo je pre vás životne dôležité, aby ste bol (-a) pre takýto prípad pripravený (-á) začať liečbu novou kombináciou. Je potrebné, aby sa vám pritom
dostalo pomoci a podpory. Jestvujú viaceré zdroje takejto pomoci – špecializované stredisko kde sa liečite, miestna svojpomocná organizácia postihnutých infekciou HIV/AIDS, priatelia, rodina a iní ľudia, takisto HIV-pozitívni.
Je potrebné, aby liečba kombináciou liekov bola vybraná tak, aby vyhovovala vášmu životnému štýlu a spôsobu vášho života. Takisto dôsledné
osvojenie si režimu užívania liekov a vypracovanie si vlastného spôsobu
ako nevynechávať dávky liekov. Stáva sa však, v priebehu času, že sa stretnete s rôznymi momentami ktoré napomáhajú alebo sú na prekážku adherencii k vašej liečbe. Ak máte v tomto ohľade obavy, alebo ak máte dojem,
že vybraná liečba nie je pre vás a váš spôsob života, z rôznych príčin, tou
správnou, prehovorte s vaším ošetrujúcim lekárom alebo s niekym zo strediska pre liečbu infekcie vírusom HIV/AIDS. Neprerušujte preto náhle sami
vašu liečbu predtým než najprv vyhľadáte odbornú radu. Pri užívaní niektorých liekových kombinácií takýto svojvolný postup môže uľahčiť vznik rezistentného vírusu.
DODRŽUJTE ANTI-HIV LIEČBU TAK, AKO JE PREDPÍSANÁ
Je nanajvýš dôležité užívať anti-HIV lieky takým spôsobom, ako odporúčal váš ošetrujúci lekár. To znamená, užiť každú dávku liekov v správnom
množstve a v správnom čase, rešpektujúc každý pokyn o druhu stravy ktorú môžete alebo máte prijímať spolu s danou dávkou liečby. Prísne dodržiavanie týchto pokynov sa označuje ako adherencia.
38
39
Graf č. 2. ÚČINOK VYNECHANIA DÁVOK LIEKOV
SKRÍŽENÁ REZISTENCIA
Kľúč k použitým symbolom:
vynechaná dávka lieku
normálne dávka lieku
hladina lieku v tele
nízka hladina lieku, ktorá už
nezabraňuje pomnožovaniu vírusu
liekovo rezistentný vírus HIV
vírus HIV vnímavý voči účinku
daného lieku
Fázy vývoja rezistentnej populácie HIV
Pred započatím liečby, populácia vírusu HIV vo vašom tele je zmesou
vírusu vnímavého k účinku liekov (väčšinová časť populácie) a vírusu
v rôznom stupni liekovo rezistentného (výrazne menšinová časť vírusovej
populácie).
Ojedinelé mutácie alebo špecifická súhra viacerých mutácií HIV môže
mať za následok vznik rezistencie vírusu voči anti-vírusovému účinku viacerých liekov. To znamená tiež, že akonáhle sa objavila pri danom víruse
HIV rezistencia voči jednému lieku, tento vírus môže byť súčasne už rezistentný voči účinku tiež takých liekov, ktoré ste ešte neužíval (-a). Väčšinou
patriacich do tej iste j skupiny liekov s podobným mechanizmom účinku.
Tento jav sa označuje ako skrížená rezistencia.
Skrížená rezistencia sa môže týkať všetkých, t.č. bežne dostupných antiHIV liekov a to vo väčšom alebo menšom merítku. Tak napr. rezistencia
voči jednému nukleozidovému analógu (pozri Významový slovníček) môže
nepriaznivo ovplyvniť, v prípade potreby, výber iných nukleozidových analógov pre vašu liečbu v danej situácii. Rezistencia voči účinku jedného nenukleozidového analógu zasa ovplyvní výber potrebného ne-nukleozidového analógu iného. Takisto rezistencia voči jednému inhibítoru preoteinázy
HIV negatívne ovplyvní vyhľadanie iného vhodného inhibítoru v prípade
nutnosti obmeniť vašu liekovú kombináciu.
Vo vývoji sú ďaľšie nové lieky účinné proti HIV, avšak nie je vylúčené,
že aj na tieto bude nepriaznivo pôsobiť skrížená rezistencia.
1. Vrcholy a zníženia vlnovej krivky znázorňujú ako v tele stúpajú a klesajú
hladiny lieku pri jeho pravidelnom užívaní. Jeho anti-HIV účinok je optimalizovaný, čo má za následok len minimálnu reprodukciu vírusu infikovanými vnímavými bunkami
2. Pri vynechaní dávok hladina lieku v tele klesá. Dôsledkom je opätovné
urýchlenie reprodukcie vírusu HIV, čo sa prejavuje zvýšením hladiny
vírusovej záťaže, nakoľko sa pomnožuje vírus citlivý na pôsobenie lieku
a aj virus rezistentný.
3. Užitím následujúcej dávky lieku sa obnovuje anti-HIV účinok liečby.
Avšak vo vírusovej populácii je už prítomné väčšie množstvo liekovo
rezistentného vírusu ako pred vynechaním dávok. Liekovo rezistentný
vírus môže sa ďalej pomnožovať, čo sa prejavuje stúpajúcou hladinou
vírusovej záťaže. Jednorázové vynechanie predpísanej dávky lieku nemusí zapríčiniť vždy zlyhanie vašej liečby, avšak treba mať na pamäti, že
čím viacej dávok sa vynechá, tým je riziko vzniku rezistentného vírusu
väčšie.
40
41
INFEKCIA LIEKOVO REZISTENTNÝM
VÍRUSOM HIV
LABORATÓRNE SKÚŠKY LIEKOVEJ
REZISTENCIE
Čoraz častejšie používanie anti-HIV liekov, rozširujúce sa takmer vo
všetkých častiach sveta a čoraz naliehavejší sprievodný problém narastajúcej liekovej rezistencie má za následok, že nové prípady infekcie sú spôsobené, dnes už nie neobvykle, liekovo odolnými kmeňmi vírusu HIV.
K tomuto môže dochádzať pri sexuálnom prenose nákazy, stykom
s infikovanou krvou (napr. pri vnútrožilovom vpravovaní zakázaných škodlivých drog) alebo pri prenose vírusu z infikovanej matky na jej dieťa.
Infekcia liekovo rezistentným kmeňom vírusu HIV môže závažným spôsobom zúžiť možnosti vašej liečby podobne, ako pri vzniku rezistencie počas nesprávneho užívania predpísanej liečby, čo na druhej strane znižuje
počet tých antiretrovírusoých látok, ktoré by mohli byť v budúcnosti prospešné pri vašej terapii.
V Spojenom Královstve (ale aj inde vo svete, vrátane Európy a Severnej Ameriky) častosť prenosu nákazy liekovo rezistentným vírusom HIV je
na vzostupe. V priebehu času a rozširujúcim sa užívaním kombinácií antiHIV liekov rôznych tried, prenos vírusu HIV, rezistentného voči viacerým
liekom (viacliekovo rezistentný vírusu HIV) stáva sa viacej obvyklým javom.
V poslednej dobe sa objasnilo, že u niekoho, kto je už HIV-pozitívny,
môže dôjsť k ďalšej infekcii (re-infekcii), tentoraz s liekovo rezistentným
kmeňom vírusu HIV. Tento jav sa označuje aj ako superinfekcia. Nie je
zatiaľ známe, ako často sa to stáva, zatiaľ sa však superinfekcia považuje za
zriedkavú. Vo svete bolo identifikovaných iba neveľa takýchto prípadov. Ak
by ste si chcel (-a) prediskutovať ako prípadná možnosť re-infekcie môže
ovplyvniť vaše sexuálne správanie, navštívne vášho ošetrujúceho lekára
v stredisku pre liečbu nákazy vírusom HIV/AIDS alebo iného člena tímu
tohto zdravotníckeho zariadenia.
Dnes už sú vypracované laboratórne krvné skúšky, pomocou ktorých sa
dá stanoviť, či vírus HIV, ktorým ste infikovaný (-á), je už rezistentný voči
niektorým anti-HIV liekom. Boli vyvinuté len nedávno a sú cennou výzbrojou pre zlepšenie zdravotnej starostlivosti o HIV-pozitívnych ľudí.
V následujúcich rokoch možno očakávať, že sa získa viacej poznatkov
o spôsoboch, ako ich najlepšie používať. Takisto sa dajú očakávať metodicko – technologické vylepšenia, ktoré prispejú k presnejšiemu stanoveniu
liekovej odolnosti.
Nateraz sa odporúča použitie laboratórnych skúšok na stanovenie liekovej rezistencie vírusu HIV v prípadoch, keď vznikla potreba obmeny zlyhávajúcej alebo zlyhanej liečby (ak sa nedarí pomocou nej znižovať hladinu
vírusovej záťaže). Laboratórne vyšetrenie liekovej rezistencie sa zvažuje tiež
u ľudí, ktorí po prvý raz začínajú liečbu. Tu však výsledok skúšky nemusí
byť vo všetkých prípadoch dostatočne spoľahlivý, pretože u pacientov, ktorí
ešte nikdy neboli liečení, liekovo rezistentné kmene vírusu HIV nemusia
byť prítomné v takom množstve, aby dnes používané krvné skúšky dokázali ich prítomnosť.
Výnimkou sú tu prípady nachádzajúce sa vo veľmi včasnej fáze infekcie
vírusom HIV. Laboratórne skúšky liekovej rezistencie vírusu HIV sa odporúčajú v prípadoch, pri ktorých sa začína s liečbou behom prvých šiestich
mesiacoch po nákaze. Počas tejto doby sa môže dokázať u postihnutého prítomnosť liekovo rezistentného kmeňa vírusu.
Laboratórne skúšky na stanovenie liekovej rezistencie sa tiež odporúčajú pre lepšiu voľbu liečby u infikovaných žien alebo infikovaných detí.
42
43
ROBENIE LABORATÓRNYCH SKÚŠOK A INTERPRETÁCIA ICH
VÝSLEDKOV
Laboratórne krvné skúšky na stanovenie liekovej rezistencie vírusu HIV
sú len nedávnym prínosom ku zkvalitneniu zdravotnej starostlivosti o HIVpozitívnych ľudí. Zásady na ktorých sú založené a povaha týchto skúšok sú
komplexné. Ich výsledok musí interpretovať odborník, ktorý má skúsenosti
s ich používaním a ktorý je pracovníkom centrálneho akreditovaného viro-
logického laboratória, kam bola poslaná vzorka vašej krvi na stanovenie
liekovej rezistencie vírusu HIV.
Pri robení skúšky je nevyhnutná vysoká odborná a metodická zdatnosť,
takže opísané skúšky môže robiť len osobitne školený pracovník, dobre ovládajúci molekulovo-genetické metódy určené pre takéto vyšetrenia.
Výsledky skúšok je potrebné posudzovať vždy u jednotlivých pacientov
individuálne a to v kontexte s celým rozvojom a liečbou ochorenia spôsobeného infekciou HIV, nikdy nie len izolovane. Dôvodom je, že lieková
rezistencia ako taká, nemusí byť v každom prípade jedinou príčinou zlyhania liečby – môžu sa tu uplatňovať vynechané dávky liekov, nepostačujúce
vstrebávanie liekov v zažívacom ústrojenstve, vzájomné interakcie rôznych
liekov a momenty iné, čo všetko treba starostlivo zvažovať.
Výsledok skúšky nemusí byť spoľahlivý, ak vo vašom prípade hladina
vírusovej záťaže je nižšia ako 1000 kópií RNA HIV v kubickom centimetri
krvnej plazmy. V prípade, že ide u vás o infekciu vírusom HIV označovaného ako nie-B subtyp, budete potrebovať zvláštnu konzultáciu ohľadom
výsledku robenej skúšky. Predmetné subtypy sa vyskytujú častejšie v častiach
sveta mimo Európy a Severnej Ameriky. U väčšiny HIV-pozitívnych ľudí
v Spojenom Kráľovstve (r. 2005), pri ktorých došlo k infekcii vírusom HIV
napr. v Afrike, pôjde o nie-B subtyp. V takýchto prípadoch najčastejšou
cestou prenosu nákazy je heterosexuálny pohlavný styk. Počet prenosov
infekcie vírusom HIV heterosexuálnou cestou sa zvyšuje. V strednej Európe sú prípady infekce nie-B subtypom vírusu HIV ešte veľmi zriedkavé.
Naopak, B subtyp vírusu HIV je nejrozšíreniejším vírusom v západnej
a strednej Európe a v Severnej Amerike.
Výsledky laboratórnych skúšok na stanovenie liekovej rezistencie vírusu HIV budú presnejšie, ak sa urobia v čase, pokiaľ ešte stále užívate zlyhávajúcu liečbu, skôr ako potom, čo ste s ňou už boli prestali. Príčinou je tu
skutočnosť, že keď prestanete užívať vašu terajšiu liečbu, rezistentný vírus
HIV sa pravdepodobne nebude výraznejšie pomnožovať ako vírus na ňu
citlivý – skôr naopak. Nad rezistentnou časťou populácie vírusu, ktorý bol
vo vašom tele na počiatku infekcie, najčastejší bude v jej včasnej fáze prevládať vírus liekovo citlivý a to dovtedy, pokiaľ rezistentný vírus nevytvorí
vo vašom tele dostatočne veľkú podskupinu. Laboratórne skúšky zatiaľ nie
sú schopné dokázať prítomnosť takejto podskupiny, iba ak tvorí 10-20 percent z celkového množstva vírusu vo vašom tele. Ak by sa započala liečba
takým liekom voči ktorému je takáto podskupina rezistentná, tak takáto situácia umožní danej podskupine aby sa opäť pomnožovala, čo povedie ku
zlyhaniu vašej liečby.
KTORÚ LABORATÓRNU SKÚŠKU POUŽIŤ
Nateraz sa používajú dve laboratórne krvné skúšky na stanovenie liekovej rezistencie vírusu HIV:
– Genotypové skúšky, ktoré sú zamerané na zistenie prítomnosti špecifických mutácií v génoch HIV, o ktorých je známe, že majú vzťah k rezistencii
voči účinku anti-HIV liekov
– Fenotypové skúšky, ktorými sa meria koncentrácia anti-HIV lieku potrebná, aby zabraňovala v pomnožovaní určitému množstvu vírusu. Ak
začína narastať odolnosť sledovaného vírusu HIV voči určitému lieku,
bude teda potrebné väčšie množstvo tohto lieku, aby potláčal pomnožovanie tohto vírusového kmeňa.
Nie je nateraz ešte úplne jasné, či jeden typ laboratórnej skúšky je užitočnejší ako typ druhý – každý z nich má svoje pre a svoje proti. Genotypové skúšky sú lacnejšie a ich výsledky sú známe skoršie – približne za dva
týždne od odberu vzorky krvi.
Zmeny vo fenotype sú dôsledkom zmien v genotype, takže genotypové
testovanie môže poskytnúť informácie o rozvíjajúcej sa liekovej odolnosti
relatívne najvčasnejšie.
Fenotypovými laboratórnymi skúškami sa získavajú kvantitatívne údaje
o účinkoch určitého lieku na vírus HIV vo vašom tele. Fenotypové skúšky
sú ale drahšie, prácnejšie a vyžadujú si viacej času. Výsledky bývajú
k dispozícii obvykle po štyroch týždňoch.
Jestvuje pomocný interpretačný systém resp. program, tzv. „virtualny
fenotyp„ (Virtual Phenotype TM), ktorý – neustále zdokonalovaný – sa bude
v budúcnosti pravdepodobne stále častejšie používať pri analýze liekovej
odolnosti.
Poskytuje „fenotypový„ výsledok, založený na porovnaní vyšetrovaného liekovo rezistentného vírusu HIV s rozsiahlou databázou genotypových
a fenotypových údajov.
44
45
SÚHRN
VÝZNAMOVÝ SLOVNÍČEK
– Lieková rezistencia je významnou príčinou, prečo anti-HIV lieky prestávajú byť účinné.
– Vírus HIV, rezistentný voči účinku jedného lieku, môže byť odolný voči
účinku aj iného lieku, ktorý ste nemuseli ešte vôbec užívať.
– Pravdepodobnosť vzniku liekovej rezistencie ostane nižšou, ak hladina
vašej vírusovej záťaže počas liečby bude pod hranicou dôkazu súčasnými metódami a keď budete správnym spôsobom užívať každú dávku predpísaných liekov.
– Čím viac dávok liekov vynecháte, tým je zlyhanie vášho liečebného režimu viacej pravdepodobné.
– Niektorí ľudia sa infikujú vírusom HIV, rezistentným už v okamihu nákazy.
– Pri výbere anti-HIV liekov ktoré by vhodne nahradili lieky vo vašej t.č.
užívanej kombinácii nedostatočne kontrolujúcej hladinu vírusovej záťaže, môžu sa použiť laboratórne skúšky na stanovenie prípadnej liekovej
rezistencie vírusu HIV.
ADHERENCIA – prísne dodržiavanie liečebného režimu tak, ako je predpísaný
ANTIRETROVÍRUSOVÝ – chemická látka, ktoré je účinná voči retrovírusom, ako je napr HIV
FENOTYP – povaha, povahový rys alebo správanie vyplývajúce z istého
uspôsobenia genómu
GÉN – sekvencia deoxiribonukleovej kyseliny (DNA) ktorá určuje štruktúru určitého proteinu
GENOTYP – genetické uspôsobenie organizmu
INHIBÍTOR PROTEINÁZY – skupina antiretrovírusových liekov ktorá zahrnuje amprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir a saquinavir.
Proteináza je dôležitý enzým vírusu HIV
KMEŇ – variant pre ktorý je charakteristický špecifický genotyp
MUTÁCIA – zmena v sekvencii génu
NADIR – najnižšia hodnota zo série meraní
NNRTI – nie-nukleozidový inhibítor revereznej transkriptázy, enzýmu vírusu
HIV. Skupina antiretrovírusových liekov, ktorá zahŕňa napr. efavirenz
a nevirapin
NUKLEOZIDOVÝ ANALOG – skupina antiretrovírusových látok, zahŕňajúca AZT, ddI, 3TC, d4T, ddC a abacavir
REZISTENCIA – liekovo rezistentný kmeň vírusu HIV je taký, ktorý je
menej citlivý voči účinku jednoho alebo viacerých anti-HIV liekov, v čom
hrá úlohu uspôsobenie jeho genotypu
SKÚŠKA NA STANOVENIE REZISTENCIE – laboratórna krvná skúška,
ktorá dokazuje rezistenciu voči účinku anti-HIV liekov
SKRÍŽENÁ REZISTENCIA – mechanizmus, ktorým vírus HIV, pri ktorom vznikla rezistencia voči účinku jednoho lieku sa môže stať rezistentným aj voči účinku iných podobných anti-HIV liekov
SUPERINFEKCIA – vírusová reinfekcia, pravdepodobne s iným kmeňom,
subtypom resp. liekovo-rezistentným kmeňom vírusu HIV
VÍRUSOVÁ ZÁŤAŽ – stanovenie množstva vírusu HIV vo vzorke krvi.
Hladina vírusovej záťaže pri infekcii vírusom HIV poukazuje na rozsah
pomnožovania vírusu HIV v tele
46
47
ZVÝŠENIE VÍRUSOVEJ ZÁŤAŽE – intenzívnejšie pomnožovanie vírusu
HIV má za následok zvýšenie množstva vírusu v krvi (zvýšenie hladiny
vírusovej záťaže). Najčastejšie ide o zvýšenie hladiny z nedetekovateľných
hodnôt na vyššie.
Táto brožúra je prekladom pôvodnej publikácie vydanej NAM, nezávislej organizácie informujúcej o otázkach infekcie HIV.
Slovenskú verziu brožúry pripravilo v r. 2006 neziskové občianske združenie „Liga proti AIDS na Slovensku“, vďaka podpore European AIDS Treatment Group v rámci projectu Continuous Patient Education project
(COPE).
KTO JE EATG?
European AIDS Treatment Group (EATG), t.j. Európska skupina pre
liečbu AIDS, je nezisková organizácia, ustanovená v r. 1991. Je to vzájomne
spolupracujúca skupina ľudí rôznych národností a z rôznych skupín obyvateľstva, postihnutých HIV v Európe.
Poslaním EATG je dosahovanie čo možno najrýchlejšieho prístupu
k liekom a iným výrobkom, ako aj k diagnostickým testom, zodpovedajúcim súčasnému pokroku lekárskej vedy, za účelom predchádzania alebo
liečby HIV/AIDS, ako je zvyšovanie kvality života ľudí žijúcich s infekciou
HIV, prípadne tých, pri ktorých je riziko nákazy.
EATG zameriava svoju činnosť na to, aby postihnutí boli lepšie orientovaní, lepšie rozumeli liečbe HIV/AIDS a jej trendom a aby vedeli lepšie
obhajovať záujmy HIV- pozitívnych ľudí a ciele boja proti HIV/AIDS.
EATG, za svoj prvoradý záujem považuje rozvíjanie horespomínaných
činností v členských štátoch Európskeho regiónu Svetovej zdravotníckej
organizácie.
COPE
Continuous Patient Education Project (COPE), t.j. projekt pre trvalé informovanie a výchovu pacientov, je prijektom EATG. Predstavuje mechanizmus podporujúci preklad a výrobu materiálov súvisiacich s liečbou HIV/
AIDS a kvalitou života jednotlivcov žijúcich s HIV alebo s AIDS (PLWHA).
Každú mimovládnu organizáciu, angažujúcu sa v prevencii a v pripravenosti
na liečbu ako aj v prospech iných záležitostí súvisicich s HIV/AIDS a to
z každej krajiny, definovanej Svetovou zdravotníckou organizáciou ako európskej, EATG vyzýva a povzbudzuje uchádzať sa prostredníctvom COPE
o financovanie.
Publikácia je nepredajná, je určená na bezplatné používanie, v prvom
rade HIV-pozitívnymi ľuďmi.
Účelom publikácie je napomôcť orientácii v otázach súvisiacich
s povahou liekovej rezistencie vírusu HIV a so snahou, ako sa vyhýbať jej
48
49
vzniku pri liečbe nákazy. Nenahradzuje konzultácie s ošetrujúcim lekárom,
ale jej cieľom je pomôcť formulácii otázok jemu kladených.
Neziskové rozširovanie tejto publikácie je vítané, v prípade potreby žiadajte ďalšie exempláre od ošetrujúceho lekára alebo od Ligy proti AIDS na
Slovensku, prostredníctvom Národného referenčného centra pre HIV/AIDS,
Vedeckovýskumná základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity, Limbová
12, 833 03, Bratislava. Telefon 59369 174, 59369 563.
Na internetovej stránke www.aidsmap.com je možné sa oboznámiť
s ďaľšími informačnými brožúrami NAM:
– úvodom do problematiky infekcie vírusom HIV a ochorenia AIDS
– ako získať „on line„ prístup k iným informačným brožúram a ostatným
publikácia NAM
– NAM Factsheets – zrozumiteľne podané aktuálne spracovanie (v rozsahu
jednej strany) vyše 90 rôznych problematík, súvisiacich s infekciou vírusom HIV
– kontaktnými údajmi o 3000 svojpomocných organizáciach v Spojenom
kráľovstve a inde vo svete
– databázou o stave liečby infekcie vírusom HIV
– zoznamom centier liečby infekcie vírusom HIV/AIDS v Spojenom kráľovstve
– „kolesom“ – osobným príručným zariadením pre plánovanie správneho
každodenného užívania antiretrovírusových a iných potrebných liekov
50
Download

∼ ∼ ∼