MEDIASTINITÍDA
NAŠE SKÚSENOSTI
Michalka P.1, Tarabová K.1, Vlček Z.1, Janík M.2, Haruštiak S.2
anesteziológie a intenzívnej medicíny – OIM II.
2Klinika hrudníkovej chirurgie
Univerzitná nemocnica Bratislava, pracovisko Ružinov
1Klinika
Ostrava, 12. jún 2014
Anatómia
Úvod
Mediastinitída - hnisavo nekrotizujúci proces
v riedkom väzive medzihrudia.
 Príznaky sú často nejednoznačné - nepresná
diagnostika.
 Neliečená a neskoro rozpoznaná má vysokú
úmrtnosť.
 Negatívnym faktorom je neschopnosť ohraničiť
zápal v tomto priestore.

Rizikové faktory
choroby pažeráka
 diabetes
 patologické procesy v hornej časti GIT-u
 nedávna hrudnochirurgická alebo
kardiochirurgická operácia
 nedávne endoskopické vyšetrenie
 poruchy imunitného systému

Rozdelenie mediastinitíd podľa etiológie

Zápalové
 prestupujúce
infekcie z okolia
 perforácia pažeráka

Nezápalové
 fibrotizujúce
procesy – vzácne sa vyskytujúce
choroby
o
o
o
o
sarkoidóza
tuberkulóza
histoplazmóza
postradiačná fibróza
Zápalová etiológia I.

Descendentné (v predantibiotickej ére)
parafaryngeálne a paratonzilárne abscesy
 odontogénne



Perforačné - 90%
Iné príčiny:
komplikácie po hrudnochirurgickom a
kardiochirurgickom operačnom zákroku
 postintubačné
 antrax

Zápalová etiológia II.

Perforačné
 iatrogénne
poškodenie pažeráka
 cudzie telesá
 ruptúra pažeráka pri patologických procesoch na
pažeráku (najčastejšie tumory)
 profúzne zvracanie

Boerhaaveho syndróm (15%)
 trauma
 dehiscencia
anastomózy
Mikrobiologický pôvodcovia I.

Pozákrokové mediastinitídy:
 gram-pozitívne
koky (Staphylococcus aureus
a Staphylococcus epidermidis) 70 – 80%
 zmes gram-pozitívnych a gram-negatívnych
pôvodcov 40%
 izolované gram-negatívne infekcie sú vzácne
 Candida species 0,3%
Baldwin RT, Radovancevic B, Sweeney MS, et al. Bacterial mediastinitis after heart
transplantation. J Heart Lung Transplant. May-Jun 1992;11(3 Pt 1):545-9
Mikrobiologický pôvodcovia II.

Descendentná nekrotizujúca mediastinitída:
 zmes
aeróbnych a anaeróbnych baktérií
pochádzajúch z ústnej flóry
o
o
o
najčastejšie aeróbne baktérie – alfa hemolytický
streptokokus, Staphylococcus aureus a Klebsiella
pneumoniae,
najčastejšie anaeróbne baktérie – Peptostreptococcus,
Bacteroides fragilis, Prevotella a Porphyromonas,
ostatný možný pôvodcovia – Streptococcus viridans,
Serratia marcescens, Enterobacter, Neisseria,
Fusobacterium, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli, Stenotrophomonas a Veilonella.
Brook, I., Frazier, E. H.: Microbiology of mediastinitis. Arch Intern Med 1996; 156: 333–336
Patofyziológia
mediastínum je oddelené len tenkou vrstvou
mediastinálnej pleury od pleurálnych dutín, nie
je ohraničené voči krčným priestorom
 sterilné anaeróbne prostredie
 negatívny tlak
 neschopnosť ohraničiť zápal

Príznaky
subjektívne – bolesť na hrudníku, pocit tlaku,
dušnosť, deglutinačné ťažkosti
 objektívne – teplota, zimnica, tachykardia,
tachypnoe, opuch krku a hrudníka, lokálne
začervenanie kože, útlak cievnych štruktúr,
pneumotorax, príznaky sepsy a
multiorgánového zlyhávania
 Mecklerovo trias – bolesť na hrudníku, prudké
vracanie, podkožný emfyzém
 Hammannove chropy

Diagnostika


RTG Hrudníka - rozšírené mediastínum,
kolekcia tekutiny v medzihrudí, okrúhle
prejasnenia s hladinkami, pleurálny výpotok,
pneumothorax, podkožný emfyzém
CT vyšetrenie s kontrastnou látkou - únik
kontrastu extraluminálne, vzduch v mediastíne
Liečba

Adekvátne chirurgické ošetrenie
(rozdielny postup perforačná versus neperforačná
mediastinitída)
a toaleta + dokonalá preplachová drenáž –
sŕkavá drenáž
 sutúra ruptúry, dokonalá preplachová drenáž
 parciálna/totálna ezofagektómia
 revízia
(podľa lokalizácie perforácie)


Antibiotická liečba
Intenzivistická starostlivosť
– liečba sepsy
Sŕkavá drenáž
Antibiotická liečba
Cielená liečba
 Ak nie je možná cielená liečba – empirická
kombinovaná antibiotická liečba.


Skoré, stredne ťažké infekcie:
treťogeneračný penicilín alebo cefalosporín,
 + klindamycín,
 + metronidazol.


Neskoré, ťažké infekcie:
karbapenem,
 + linezolid,
 + metronidazol.


Z našich skúseností je výhodnou kombináciou
karbapeném s linezolidom a metronidazolom:
významné skrátenie doby hospitalizácie,
 minimalizácia komplikácií,
 bez nutnosti úpravy antibiotickej liečby.



LINEZOLID – syntetické antibiotikum –
oxazolidin, výborná biologická dostupnosť,
inhibuje proteo-syntézu bakterií na úrovni
ribozómov.
Prioritne liečba rezistentných
G+ pôvodcov.
MEROPENEM - inhibuje syntézu bunkovej steny
G+ a G- baktérií. Dobrý účinok na Gnefermentujúce paličky.
Prienik Linezolidu
Tkanivo
Vankomycín
Linezolid
Kosti
7 – 13%
60%
CSF
0 – 18%
70%
Surfaktant
11 – 17%
450%
Svaly
30%
94%
Periférny dialyzát
20%
61%
Pľuzgiere
-
104%
Mortalita



Neliečená/neadekvátne ošetrená mediastiníta
→ sepsa → MODS → exitus
Descendentná mediastinitída 25 – 40%*
Perforačné 16% letalita (do 24 hod.)
versus 57% (viac ako 24 hod.)**
 Boerhaaveho
syndróm 20 – 30%***
* Freeman R.K., et al.: Descending necrotizing mediastinitis: An analysis of the effects of serial
surgical debridement on patient mortality. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20
** Merkle, N. M., Foitzik, Th., Fritz, Th.: Infektionen das Mediastinums. 1990
*** Jougon, J., Bride, M. D., Delcambre, F., Minniti, A., Velly, J. F.: Primary esophageal repair for
Boerhaave's syndrome whatever the free interval between perforation and treatment. 2004
Výsledky I. – základné
informácie






Za obdobie: júl 2006 - marec 2014
(7 rokov + 10 mesiacov)
Počet pacientov: 65
Vekové rozdelenie: najstarší pacient 82 r.,
najmladší pacient 23 r., medián 57 r.
Priemerná dĺžka hospitalizácie: 15 dní
Priemerná dĺžka UVP: 7,8 dňa
Mortalita 6,15% v.s. 0% po zmene antibiotickej
stratégie.
Výsledky II.
Rozdelenie podľa pohlavia
25; 38%
40; 62%
Etiológia mediastinitídy
19; 29%
46; 71%
Ženy
Muži
Perforačná mediastinitída
Descendentná mediastinitída
Výsledky III.
Rok
Etiológia
Hospitalizovaný na OIM II.
Descendentná
Perforačná
Počet pacientov
Počet zomretých
2006
3
1
(25%)
4
0
2007
0
7
(100%)
7
1
(14,3%)
2008
2
(28,6%)
5
(71,4%)
7
1
(14,3%)
2009
1
(14,3%)
6
(85,7%)
7
1
(14,3%)
2010
3
(30%)
7
(70%)
10
1
(10%)
2011
2
(33%)
4
(67%)
6
0
2012
4
(30,8%)
9
(69,2%)
13
0
2013
3
(42,9%)
4
(57,1%)
7
0
2014
1
(25%)
3
(75%)
4
0
Celkovo
19
65
4
(75%)
(29%)
46
(71%)
V roku 2012 – 1 pacient zomrel na KHCH po 83 dňoch od prepustenia z OIM II.
V roku 2013 – 1 pacient zomrel na KPF I. JIS po 265 dňoch od prepustenia z OIM II.
(6,15%)
Výsledky IV. – etiológia I.
Etiológia
2006
2007
2008
2009
Descendent Odontogénne
né
2010
2011
2
1
2012
1
Epiglotitída
1
1
1
Submandibulárny absces
1
1
Celkov
o
4
(6,2%)
1
1
(1,5%)
1
4
(6,2%)
1
(1,5%)
Sublinguálnasialoadenitída
Iná infekcia krku
2014
1
Paratonzilárny ebsces
Parafaryngeálny absces
2013
1
1
1
1
(1,5%)
2
3
(4,6%)
1
1
5
(7,7%)
Výsledky V. – etiológia II.
Etiológia
Perforač
né
2006
Spontánna ruptúra pažeráka
(Boerhaavehosy.)
Perforácia
Rybacia kosť
zapríčinená
cudzím
Iné (mäso,
telesom
zubná
protéza,
kuracie
krídlo)
Perforácia pri achalázii
Perforácia devertikula
pažeráka
Perforácia v oblasti tumoru po
lokálnej externej rádioterapii
Iatrogénna perforácia
pažeráka
Perforácia ako komplikácia po
fundoplikácie
Ruptúra neopažeráka alebo
dehiscenciaanastomózy
Perforácia pri intubácii
Poškodenie trachey
2007
2008
2009
1
2
1
1
2010
2011
2012
2013
2014
2
3
2
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
1
1
1
Celkov
o
12
(18,5%)
2
(3,1%)
6
(9,2%)
1
(1,5%)
1
(1,5%)
1
(1,5%)
9
(13,8%)
5
(7,7%)
6
(9,2%)
2
(3,1%)
1
(1,5%)
Výsledky VI. – ATB
Nutnosť výmeny antibiotík
Meronem + Edicin
Meronem + Zyvoxid
Iné
Meronem
Edicin
Zyvoxid
Celkový počet podaných
7
21
37
32
12
21
Nutnosť výmeny
4 (57%)
2 (9,5%)
15 (40,5%)
6 (18,8%)
6 (50%)
1 (4,8%)
Antibiotická liečba – iniciálna
Počet zomretých
Meronem + Edicin
2
Meronem + Zyvoxid
0
Iné antibiotiká
2 (ciprofloxacín + metronidazol;
cefotaxím + metronidazol)
Výsledky VII. – mikrobiológia I.
Mikrobiologické
záchyty
Vstupné
Pozit.
vyšetrenie
Negat.
Peroperačn Pozit.
é vyšetrenie
Negat.
2006 2007 2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
3
5
2
6
3
8
6
4
4
4
2
5
4
3
5
1
0
2
2
5
3
5
4
4
5
4
2
5
2
4
5
2
9
2
0
Vstupné a peroperačné kultivačné vyšetrenia sa zhodovali v 24%.
Výsledky VIII. – mikrobiológia II.
Etiológia
Mikrobiologický pôvodcovia –
vstupné vyšetrenie
Descendentné E. coli
Streptococcus betahaemolyticus
Staphylococcus aureus
Počet
2006 200
7
2008
2009
201
0
201
1
201
2
2013
1
1
Spolu
1
1
1
2
Klebsiella oxytoca
Enterobacter aerogenes
1
3
1
1
2
3
Haemophyllus influenza
1
Neisseria sp.
1
Serratia marcescens
1
Pseudomonas
1
Candida albicans
1
1
1
2
1
1
1
1
Acinetobacter
Kvasinky 10na2-3
2014
2
1
Výsledky IX. – mikrobiológia III.
Etiológia
Perforačné
Mikrobiologický pôvodcovia
– vstupné vyšetrenie
Enteroccocus fecalis
Enteroccocus avium
Staphylococcus aureus
Staphyloccocus epidermidis
Peptostreptococcus sp.
Lactobacillus sp.
E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumonia
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp.
Citrobacter freundii
Serratia marcescens
Candida albicans
Candida glabrata
Candida tropicalis
Candidas krusei
Kvasinkovyté mikroorganizmy
Počet
2006 2007
1
2008
1
2009
2010
2011
1
1
2012
2013
2014
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3
1
1
2
Spolu
2
1
2
1
1
1
4
1
4
2
4
1
2
14
Výsledky X. – mikrobiológia IV.
Etiológia
Descendentn
é
Mikrobiologický
pôvodcovia – peroperačné
vyšetrenie
Počet
2006 2007
2008
Streptococcus sp.
1
2
Lactobacillus sp.
1
Veilonella
Peptostreptococcus
1
2009
2010
2011
2
1
2012
2013
2014
Spol
u
1
1
8
1
1
1
1
Pseudomonas aeruginosa
1
Enterobacter cloace
1
1
Prevotella sp.
1
1
Staphylococcus aureus
E. coli
Micrococcus sp.
1
1
3
2
1
1
1
1
1
1
Výsledky XI. – mikrobiológia V.
Etiológia
Perforačné
Mikrobiologický pôvodcovia – peroperačné Počet
vyšetrenie
200 2007
6
200
8
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
1
1
2
Streptococcus sp.
Staphylococcus aureus
Peptostreptococcus sp.
Enterococcus sp.
Klebsiella pneumonia
Acinetobacter sp.
Lactobacillus sp.
Veilonella
Fusobacterium sp.
Eubacterium lentum
Propionibacterium sp.
Proteus vulgaris
Prevotella melaninogenica
1
2
Kvasinkovité mikroorganizmy
1
2
1
1
1
2
200
9
201
0
2011 201
2
201
4
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
1
2
1
1
1
3
2
1
1
1
2
2
1
1
13
5
5
10
6
3
3
2
1
1
1
1
1
2
12
2
1
1
1
1
2
1
2
2
Spol
u
4
1
1
1
201
3
1
Záver – zhrnutie
Najvýznamnejší faktor - včasná diagnostika
 Adekvátne chirurgické ošetrenie
 Adekvátna antibiotická liečba


karbapenem, linezolid, metronidazol
Download

Akútna mediastinitída pri perforácii pažeráka