DIAGNOSTICKÝ POSTUP
P R I LYM FA D E N O PAT I I
N E J A S N E J E T I O LÓ G I E
Andrej Vranovský a kolektív
Termín lymfadenopatia znamená zväčšenie lymfatickej uzliny, bez bližšej
špecifikácie patológie ochorenia. Vyskytuje sa vo všetkých vekových
skupinách a je asociovaná s veľkým počtom ochorení. Vo väčšine prípadov
ide o benígne, spontánne odoznievajúce stavy, malá časť pacientov
s lymfadenopatiou však má vážne, napr. malígne nádorové ochorenia.
Tento prehľad sumarizuje súčasné poznatky o etiológii lymfadenopatií,
základných vyšetrovacích metódach, indikáciách biopsie uzliny.
Obsah
1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Anamnéza a fyzikálny nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3. Fyzikálne vyšetrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4. Diagnostický postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
5. Diferenciálna diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
6. Záver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7. Lymfadenopatia – Diagnostický algoritmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Literatúra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. Úvod
Lymfadenopatia je definovaná ako abnormalita veľkosti alebo
konzistencie lymfatických uzlín. Ide o často sa vyskytujúci stav,
postihujúci pacientov všetkých vekových kategórií. Kľúčovým
problémom v diferenciálnej diagnostike je určiť, či ide o prejav
benígneho, spontánne regredujúceho stavu, alebo ide o
malígny nádorový proces, respektíve iné vážne ochorenie,
vyžadujúce špecifickú a neodkladnú liečbu.
Lymfatické uzliny, ako dôležitá súčasť imunitného systému, sa
nachádzajú v priebehu lymfatických ciev v celom tele. Samotná
lymfatická uzlina (LU) má hmotnosť približne 1 g a obsahuje
okolo 2x109 lymfocytov (1). Lymfatické uzliny tvoria bariéru organizmu na zachytávanie mikroorganizmov, abnormálnych proteínov a nádorových buniek, ale zároveň aj štruktúru, v ktorej
dochádza k dozrievaniu a diferenciácii lymfocytov, ako aj produkcii protilátok po antigénnej stimulácii. Lymfatická uzlina
(obrázok 1) pozostáva z troch hlavných častí: kôry (kortex),
parakortexu a drene (medula). Bunkovú populáciu uzliny tvoria najmä makrofágy, dendritické bunky, B a T lymfocyty (2).
Lymfa, vstupujúca do lymfatickej uzliny aferentnými lymfatickými cievami, sa v subkapsulárnom sínuse dostáva do priameho kontaktu s lymfocytmi, antigén prezentujúcimi bunkami
a fagocytmi kortexu. Kontakt týchto buniek s antigénmi má za
následok zväčšenie lymfatických folikulov v kortexe a tvorbu
zárodočných centier (oblastí s intenzívnou proliferáciou B lymfocytov a produkciou protilátok). Parakortex, v ktorom sa
nachádzajú prevažne T lymfocyty, sa nachádza medzi kôrou a
dreňou LU. V tejto časti lymfatickej uzliny dochádza k diferenciácii a proliferácii T lymfocytov a zároveň k prechodu B a T
lymfocytov zo žilového do lymfatického systému. Medula je
Obrázok 1. Anatomická stavba lymfatickej uzliny
4
tvorená spleťou sínusov, spájajúcich sa v híle LU do odvodnej
lymfatickej cievy. Obsahuje najmä malé B lymfocyty a plazmocyty, ktoré produkujú imunoglobulíny vylučované do lymfy.
V ľudskom tele sa nachádza približne 600 lymfatických uzlín
(obrázok 2), zdraví ľudia môžu mať hmatné drobné LU na
krku, v axilách a najčastejšie v ingvínach.
Nález lymfadenopatie v supraklavikulárnej oblasti je vo väčšine
prípadov príznakom vážneho ochorenia. Podľa údajov z jednej
klinickej štúdie až 56 % pacientov, vyšetrených z iných
dôvodov, malo hmatné krčné lymfatické uzliny (3). V drvivej
väčšine prípadov ide o následok v minulosti prekonanej infekcie v oblasti hlavy a krku. Nezriedkavým nálezom u zdravej
populácie sú aj hmatné ingvinálne uzliny do priemeru 2 cm.
Literárne údaje o výskyte lymfadenopatie v primárnej zdravotnej starostlivosti sú pomerne skúpe. Holandská štúdia odhalila
0,6 percentnú ročnú incidenciu nevysvetlenej lymfadenopatie
v populácii (4). Z 2556 pacientov v štúdii, ktorí mali nález lymfadenopatie nejasnej etiológie, 256 bolo referovaných špecialistom, 82 sa podrobilo biopsii LU, ale len 29 (1,1 %) malo
malignitu. Na druhej strane, prevalencia malignít z biopsií lymfatických uzlín vykonaných na špecializovaných pracoviskách
sa udáva okolo 40 - 60 % (5), treba si však uvedomiť, že u 97
% pacientov s lymfadenopatiou nie je biopsia nutná, preto
veľká väčšina z nich nie je odosielaná na špecializované pracoviská. V primárnej starostlivosti pacienti s nejasnou lymfadenopatiou, starší ako 40 rokov, majú približne 4 - percentné
riziko malignity, v porovnaní s 0,4 - percentným rizikom pacientov mladších ako 40 rokov (4).
Obrázok 2. Lokalizácia lymfatických uzlín (LU)
Lymfadenopatia je lokalizovaná, ak je postihnutá len jedna
oblasť lymfatických uzlín, pri generalizovanej lymfadenopatii sú
zväčšené LU v dvoch nesusediacich alebo viacerých oblastiach.
Približne 3/4 pacientov prichádza k lekárovi s lokalizovanou
a 1/4 s generalizovanou lymfadenopatiou (6). V tabuľke 1 sú
uvedené najčastejšie ochorenia a stavy, pri ktorých sa môže
objaviť lymfadenopatia. Kľúčom k stanoveniu správnej diagnózy
u zriedkavých, ale vážnych príčin lymfadenopatií, sú znalosť
anatómie lymfatického systému, získanie podrobnej anamnézy
a dôkladné fyzikálne vyšetrenie.
Infekčné ochorenia
Bakteriálne
Streptokoky, stafylokoky, „cat scratch disease“, brucelóza, tularémia, salmonelóza,
týfus, tuberkulóza, primárny
a sekundárny syfilis, diftéria, leptospiróza, mor, atypické mykobaktérie, borelióza
Vírusové
Infekčná mononukleóza (EBV), cytomegalovírus, herpes simplex, HHV-6 (human
herpes virus-6), varicella/zoster, rubeola, osýpky, HIV, adenovirózy, infekčné
hepatitídy, postvakcinačné lymfadenitídy
Fungálne
Histoplazmóza, kryptokokóza, kokcidiomykóza
Protozoárne
Toxoplazmóza
Chlamýdiové
Lymfogranuloma venereum
Malígne ochorenia
Hematologické
Hodgkinov lymfóm, non-Hodgkinov lymfóm, akútne a chronické leukémie,
malígna histiocytóza, systémová mastocytóza, myelofibróza
Metastatické
rôzne
Syndrómy hypersenzitivity
Sérová choroba
Lieková hypersenzitivita (pozri tabuľku 2)
GvHD (reakcia štepu proti hostiteľovi)
Reakcia na silikón
Ochorenia spojivového tkaniva
Reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída,
Sjögrenov syndróm, Feltyho syndróm, Stillova choroba, reumatická horúčka
Iné ochorenia
Dermatopatická lymfadenopatia, Castlemanova choroba, sarkoidóza, Kawasakiho
choroba, Kikuchiho choroba, Churgov-Straussov syndróm, Wegenerova
granulomatóza, sínusová histiocytóza s masívnou lymfadenopatiou
(Rosaiova-Dorfmanova choroba), Gaucherova, Niemannova-Pickova,
Fabryho choroba, hypertyreóza
Tabuľka 1. Príčiny lymfadenopatie
5
2. Anamnéza a fyzikálny nález
Anamnéza
VEK PACIENTA: u zdravých detí často nachádzame palpovateľné LU v oblasti predných cervikálnych, ingvinálnych, ale
často aj axilárnych uzlín. Od narodenia do puberty postupne
narastá masa lymfatického tkaniva, od adolescencie naopak
dochádza k postupnej atrofii. Ako už je uvedené vyššie, riziko
malignity je relatívne nízke u pacientov mladších ako 40 rokov,
a naopak, napríklad infekčná mononukleóza je zriedkavá u pacientov starších ako 40 rokov.
POHLAVIE: vo všeobecnosti nie sú rozdiely vo výskyte lymfadenopatií medzi mužmi a ženami, jednou z výnimiek je toxoplazmóza, postihujúca častejšie ženy.
TRVANIE LYMFADENOPATIE: lymfadenopatia, ktorá trvá kratšie
ako dva týždne alebo dlhšie ako jeden rok, bez veľkostnej progresie uzlín, je len veľmi zriedkavo neo-plastického pôvodu (7).
Možné výnimky predstavujú indolentné malígne lymfómy a
chronická B - lymfocytová leukémia.
LIEKOVÁ ANAMNÉZA: užívanie liekov, ktoré môžu spôsobovať
lymfadenopatiu (tabuľka 2).
EXPOZÍCIA PACIENTA: kontakt so zvieratami (napr. s mačkou toxoplazmóza, cat scratch disease), poľovníctvo (borelióza, tularémia), cestovanie do zahraničia - mnohé tropické a neendemické ochorenia môžu byť spojené s lymfadenopatiou, napr.
tuberkulóza, tularémia, brucelóza, antrax, leishmanióza a mnohé iné. Zamestnanie, kde je prítomná expozícia berýlia alebo
kremíku, môže tiež viesť k lymfadenopatii. Rizikové správanie
(napr. užívanie intravenóznych drog, promiskuita) je asociované s vyšším výskytom lymfadenopatií spôsobených ochoreniami ako je HIV infekcia, syfilis, hepatitída B, herpes genitalis,
atď. Lymfadenopatia u chronických fajčiarov a alkoholikov býva
často prejavom metastatického nádorového ochorenia.
karbamazepín
difenylhydantoín
CELKOVÉ PRÍZNAKY: zvýšené teploty sú typickým prejavom infekčných ochorení, ale môžu byť prítomné u ktoréhokoľvek pacienta s lymfadenopatiou. Teploty nad 38°C, profúzne nočné
potenie a hmotnostný úbytok viac ako 10 % hmotnosti
v priebehu posledných 6 mesiacov tvoria tzv. “B” symptómy,
vyskytujúce sa u približne 30 % pacientov s Hodgkinovým lymfómom a 10 % pacientov s non - Hodgkinovými lymfómami.
Únavnosť, myalgie, artralgie sú častým prejavom viróz, ale aj
ochorení spojivového tkaniva, ako je napr. systémový lupus
erythematosus (SLE).
primidon
alopurinol
sulindak
sulfasalazín
kaptopril
atenolol
chinidín
pyrimetamín
cefalosporíny
LOKÁLNE PRÍZNAKY: svedčiace pre infekciu alebo malignitu,
napr. bolesti hrdla sú typické pre streptokokové infekcie
Waldeyerovho oblúka, infekčnú mononukleózu, iné virózy.
Anamnéza poranení a iných lézií kože, dentálna anamnéza,
bolesti napr. ucha môžu byť, pri znalosti regionálnej lymfatickej
drenáže, kľúčom ku správnej diagnóze.
6
soli zlata
hydralazín
sulfonamidy
Tabuľka 2. Lieky, ktoré môžu spôsobiť lymfadenopatiu
3. Fyzikálne vyšetrenie
Palpácia lymfatických uzlín by mala byť robená špičkami prstov,
ktoré vykonávajú kruhovité pohyby s postupným narastaním
tlaku. Pri palpácii LU vyšetrujeme:
LOKALIZÁCIU: generalizovaná versus lokalizovaná lymfadenopatia.
VEĽKOSŤ: neexistuje striktný veľkostný limit na rozlíšenie normálnych a abnormálnych uzlín, vo všeobecnosti sa však
u dospelých pacientov za abnormálne považujú lymfatické
uzliny s priemerom väčším ako 1 cm, s výnimkou ingvinálnej
oblasti (8).
KONZISTENCIU: tvrdé a nebolestivé LU sú typické pre
metastázy solídnych nádorov, ale napr. aj pre Hodgkinov lymfóm (tvrdosť je spôsobená fibrózou indukovanou Reedovej Sternbergovými bunkami).
FIXÁCIU: normálne LU sú voľne pohyblivé v podkožnom
priestore. Ak sú uzliny fixované k priľahlým tkanivám, zväčša
ide o metastázy prerastajúce kapsulu uzliny alebo o zápalový
proces v okolitom tkanive. O “paketoch” LU hovoríme, ak sa
skupina uzlín zdá byť spojená a pohyblivá ako celok. Vyskytujú
sa tak pri benígnych chorobách (napr. sarkoidóza, tuberkulóza,
lymfogranuloma venereum), ako aj pri malígnych ochoreniach
(metastatické karcinómy, lymfómy).
BOLESTIVOSŤ: svedčí pre proces (obyčajne zápalový), ktorý
spôsobuje rýchle zväčšovanie uzliny a napínanie kapsuly.
Okrem infekcií nachádzame bolestivé uzliny aj pri niektorých
vysoko agresívnych lymfómoch, event. pri zakrvácaní do LU.
Pri vyšetrení si musíme tiež položiť otázku, či palpovaná rezistencia je lymfatická uzlina, najčastejšie sa vyskytujúce iné
príčiny hmatných rezistencií sú uvedené v tabuľke 3.
Zväčšené priušné žľazy
Cervikálne hygrómy
Tyreoglosálne cysty
Branchiálne cysty
Hemangiómy
Abscesy
Lipómy
Iné tumory
Tabuľka 3. Iné príčiny hmatnej rezistencie
7
4. Diagnostický postup
Pacientov s lokalizovanou lymfadenopatiou, veľkosťou uzlín do
3 cm, u ktorých anamnéza a fyzikálny nález neobjasnia príčinu
lymfadenopatie, môžeme tri až štyri týždne observovať. Tento
prístup je bezpečný a mnohých pacientov ušetrí zbytočných
vyšetrení, pretože vo väčšine prípadov dôjde ku regresii lymfadenopatie. Kompletný krvný obraz a zhodnotenie náteru
môžu byť nápomocné v diagnostikovaní niektorých systémových ochorení, ako napr. infekčná mononukleóza (nález
atypických lymfocytov). Ak nedôjde k regresii alebo zistíme
dokonca progresiu lymfadenopatie, je indikovaná biopsia lymfatickej uzliny. V klinickej praxi sa často stretávame s postupom,
že v prípade nálezu napr. krčnej lymfadenopatie, bez prítomnosti iných symptómov, lekár predpíše pacientovi nezriedka 2
- 3 línie antibiotík, kým indikuje biopsiu LU. Takýto postup je nesprávny, ATB liečba by nemala byť indikovaná “naslepo”. Rovnako nesprávna je aj empirická liečba kortikosteroidmi
(zriedkavými výnimkami sú život ohrozujúca obštrukcia hltana,
ktorá sa môže vyskytnúť pri infekčnej mononukleóze alebo
edém hlasiviek).
Pacient s generalizovanou lymfadenopatiou by mal mať
urobený kompletný krvný obraz s náterom a RTG snímku hrudníka. Ak je nález normálny, do úvahy podľa klinického obrazu
prichádza sérologické vyšetrenie infekčnej mononukleózy, purifikovaný proteínový derivát (PPD), stanovenie titra protilátok
proti Toxoplazme gondii, cytomegalovírusu (CMV), anti - HIV
protilátok, ANA (anti - nukleárnych protilátok), event. v prípade
dôvodného podozrenia iné, špeciálne testy.
V prípade, že už iniciálny nález je vysoko suspektný z
malígneho ochorenia (napr. uzliny väčšie ako 3 - 4 cm alebo
veľmi tvrdé LU), ale tiež ak vyššie uvedený postup neobjasní
príčinu lymfadenopatie, ako aj u pacientov, ktorí majú veľké
obavy z nádorového ochorenia, indikujeme biopsiu lymfatickej
uzliny. Cytologické vyšetrenie (punkcia tenkou ihlou) môže byť
nápomocné napr. pre potvrdenie metastázy solídneho nádoru,
je však absolútne nepostačujúce v diagnostike lymfoprolifera-
8
tívnych stavov. Otvorená biopsia je najlepším diagnostickým
testom, pretože histologické vyšetrenie neporušeného tkaniva
poskytuje informáciu tak o prítomnosti abnormálnych buniek
(karcinóm, mikroorganizmy), ako aj o abnormálnej architektúre uzliny (lymfómy). Ak má pacient viac ako jednu zväčšenú
LU, kľúčovou otázkou je, ktorú uzlinu extirpovať. Vo všeobecnosti platí, že biopsia najväčšej uzliny prinesie najpravdepodobnejšie diagnózu. Pokiaľ sú abnormálne LU aj v iných
oblastiach (krk, axily), vyhýbame sa biopsii inguinálnych uzlín
pre častý nález reaktívnych lymfadenopatií a vyššie percento
komplikácií. Ak nie je prítomná periférna lymfadenopatia, mediastinálne LU sú dostupnejšie ako abdominálne uzliny. V prípade generalizovanej lymfadenopatie sa rozhodujeme pre
biopsiu uzliny v tomto poradí: supraklavikulárna, cervikálna, axilárna a ingvinálna oblasť. Nie je zriedkavosťou, že pre stanovenie správnej diagnózy je nevyhnutná rebiopsia lymfatickej
uzliny, pretože až v 25 % prípadov reaktívnych lymfadenopatií
sa neskôr zistí závažné ochorenie, najčastejšie malígny lymfóm. Biopsia lymfatických uzlín naopak nie je vhodná v prípade
infekčnej mononukleózy alebo hypersenzitívnych reakcií na
lieky, pretože histologický obraz môže byť veľmi podobný
nálezu pri malígnych lymfómoch.
Na hodnotenie rozsahu lymfadenopatie v hrudnej a brušnej
dutine slúžia zobrazovacie vyšetrenia ako štandardné RTG vyšetrenie, CT vyšetrenie, ultrasonografia, nukleárna magnetická
resonancia (MRI), lymfangiografia (na Slovensku sa už prakticky prestala vykonávať), gáliová scintigrafia a pozitrónová
emisná tomografia (PET).
Podľa Slapovej retrospektívnej analýzy 88 mladých pacientov
so zväčšenými lymfatickými uzlinami, mali len tri faktory signifikantný význam v indikovaní biopsie LU: uzliny priemeru
viac ako 2 cm a abnormálny nález na RTG snímke hrudníka
favorizovali diagnózu ochorenia vyžadujúceho terapiu (malignity, granulomatózne ochorenia), naopak anamnéza nedávnych symptómov ochorenia v ORL oblasti spolu s cervikálnou
lymfadenopatiou predstavovali silný dôkaz svedčiaci proti prítomnosti závažného ochorenia, t.j. proti biopsii LU (9).
5. Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnostika lymfadenopatií je v mnohom
podobná ako pri riešení horúčky nejasného pôvodu (FUO,
fever of unknown origin) alebo zvýšenej sedimentácie erytrocytov (10, 11). Oblasť nálezu lymfadenopatie býva, pri znalosti
anatómie lymfatickej drenáže, dôležitou informáciou v diagnostickom postupe.
CERVIKÁLNA LYMFADENOPATIA: oblasť krku je najčastejšou oblasťou, kde nachádzame zväčšené lymfatické uzliny. Vo
väčšine prípadov sú príčinou nezávažné vírusové ochorenia
alebo bakteriálne faryngitídy, zubné abscesy, zápaly vonkajšieho a vnútorného ucha, infekčná mononukleóza, toxoplazmóza. Najčastejšími malignitami v tejto oblasti sú
Hodgkinov a non - Hodgkinov lymfóm, ako aj epidermoidné
karcinómy hlavy a krku. Izolované postihnutie retroaurikulárnych, zadných krčných alebo subokcipitálnych LU býva
najčastejšie spôsobené infekciou vlasatej časti hlavy, event.
rubeolou, toxoplazmózou, pedikulózou a tiež malígnym lymfómom.
SUPRAKLAVIKULÁRNA LYMFADENOPATIA: len zriedkavo
(5 %) nachádzame nešpecifickú (reaktívnu) lymfadenopatiu(7).
Veľmi často postihujú túto oblasť malígne lymfómy. Tzv. Virchowova uzlina (patologická LU v prednej časti ľavej
supraklavikuly) signalizuje malignitu v hrudnej alebo abdominálnej oblasti, ako napr. karcinóm prsníka, nádory zažívacieho
traktu alebo bronchogénne tumory (12). Tuberkulóza a chronické mykotické infekcie môžu tiež spôsobovať zväčšenie LU
v tejto oblasti.
AXILÁRNA LYMFADENOPATIA: býva často spôsobená streptokokovou alebo stafylokokovou infekciou ako následok drobných poranení horných končatín, drénovaných práve axilárnymi
LU. Tiež “cat scratch disease”, tularémia, toxoplazmóza môžu
spôsobovať lokalizovanú axilárnu lymfadenopatiu. Z malígnych
ochorení bývajú najčastejšie zastúpené malígne lymfómy,
metastázy karcinómu prsníka alebo melanómu.
EPITROCHLEÁRNA LYMFADENOPATIA: LU v tejto oblasti
nebývajú palpovateľné u zdravej populácie (13), Častou príčinou zväčšenia bývajú pyogénne infekcie, tularémia, lymfómy,
mononukleóza, syfilis.
MEDIASTINÁLNA LYMFADENOPATIA: od hílovej lymfadenopatie je nutné odlíšiť vaskulárne príčiny rozšírenia tieňa
pľúcneho hílu na RTG snímke. Jednostranná hílová lymfadenopatia býva spôsobená infekčným procesom, ako je napr.
bakteriálna pneumónia, TBC, pneumonitída, alebo malignitami
ako metastázy karcinómu pľúc, prsníka a malígne lymfómy. Bilaterálnu hílovú lymfadenopatiu nachádzame často pri lymfómoch, sarkoidóze, metastatických karcinómoch. Rozšírený tieň
mediastína môže byť spôsobený akútnou mediastinitídou, krvácaním, lipomatózou(11). Masy v prednom mediastíne najčastejšie predstavujú tymómy, germinatívne tumory, Hodgkinov
lymfóm, lymfoblastový lymfóm T fenotypu, primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm alebo spektrum benígnych
nádorov, event. retrosternálnu strumu. V strednom mediastíne
sa najčastejšie vyskytujú lymfómy, metastatické karcinómy,
pleuroperikardiálne cysty, bronchogénne cysty, Castlemanova
choroba (angiofolikulárna hyperplázia LU). Masy v zadnom
mediastíne sú zväčša cysty, neoplázie a divertikle pažeráka,
neurogénne tumory.
INGVINÁLNA LYMFADENOPATIA: väčšina dospelej populácie má hmatné LU priemeru 1 - 2cm v tejto oblasti. Reaktívne
uzliny, ako následok drobných poranení, sú častým nálezom
u ľudí chodiacich naboso vonku(14). V diferenciálnej diagnostike
musíme tiež myslieť na pohlavne prenosné choroby: lymfogranuloma venereum, primárny syfilis, herpes genitalis. Malígne
lymfómy, melanómy, karcinómy penisu, či vulvy tiež môžu spôsobovať zväčšené LU v tejto oblasti. Tzv. Cloquetova uzlina
(hlboká inguinálna LU v blízkosti femorálneho kanála) môže
byť v prípade zväčšenia omylom považovaná za inguinálnu
herniu (15).
9
6. Záver
Lymfadenopatia je relatívne častým nálezom v klinickej praxi
rôznych medicínskych odborov. Predstavuje, vzhľadom na
veľmi extenzívnu diferenciálnu diagnostiku, výzvu vyšetrujúcemu lekárovi. Napriek zväčša benígnej, spontánne
odoznievajúcej príčine, treba vždy mať na pamäti možnosť
závažných chorôb, ako sú najmä malígne nádory. Na druhej
strane však, dobrá znalosť problematiky umožňuje vyhnúť sa
mnohým zbytočným vyšetreniam, ktoré traumatizujú pacienta
a zvyšujú finančné náklady.
DEFINÍCIA LYMFADENOPATIE: abnormalita veľkosti, konzistencie alebo počtu hmatateľných lymfatických uzlín. Môže byť
lokálna (regionálna), alebo generalizovaná.
ETIOLÓGIA:
INFEKČNÉ CHOROBY
Bakteriálne:
streptokoky, stafylokoky, choroba mačacieho škrabnutia („cat scratch disease“),
brucelóza, tularémia, salmonelóza, týfus, tuberkulóza, primárny a sekundárny syfilis,
diftéria, leptospiróza, mor, atypické mykobaktérie, borelióza
Vírusové:
infekčná mononukleóza (vírus Epsteina a Barrovej, EBV), cytomegalovírus, herpes
simplex, HHV-6 (human herpes virus-6), varicella/herpes zoster, rubeola, osýpky,
HIV, adenovirózy, infekčné hepatitídy, postvakcinačné lymfadenitídy
Fungálne:
histoplazmóza, kryptokokóza, kokcidiomykóza
Protozoárne:
toxoplazmóza
Chlamýdiové:
lymfogranuloma venereum
MALÍGNE OCHORENIA
Hematologické:
Hodgkinov lymfóm, non-Hodgkinov lymfóm, akútne a chronické leukémie, malígna
histiocytóza, systémová mastocytóza, myelofibróza
Metastatické:
rôzne
SYNDRÓMY HYPERSENZITIVITY
sérová choroba
lieková hypersenzitivita (pozri nižšie), GvHD (reakcia štepu proti hostiteľovi), reakcia na silikón.
OCHORENIA SPOJIVOVÉHO TKANIVA
reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm, Feltyho syndróm, Stillova choroba,
reumatická horúčka
INÉ OCHORENIA
dermatopatická lymfadenopatia, Castlemanova choroba, sarkoidóza, Kawasakiho choroba, Kikuchiho choroba, Churgov-Straussov syndróm,
Wegenerova granulomatóza, sínusová histiocytóza s masívnou lymfadenopatiou (Rosaiova-Dorfmanova choroba), Gaucherova choroba,
Niemannova-Pickova choroba, Fabryho choroba, hypertyreóza
Lieky, ktoré môžu spôsobiť lymfadenopatiu:
karbamazepín
difenylhydantoín
primidon
alopurinol
sulindak
sulfasalazín
kaptopril
atenolol
chinidín
pyrimetamín
cefalosporíny
soli zlata
hydralazín
sulfónamidy
REGIONÁLNA DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA LYMFADENOPATIE:
KRČNÁ
Infekcie:
Malignity:
Iné:
10
faryngitída, odontogénne infekcie, otitídy, infekčná mononukleóza, toxoplazmóza,
hepatitída, rubeola, cytomegalovírusové infekcie, adenovírusové infekcie
Hodgkinov lymfóm, non-Hodgkinov lymfóm, skvamocelulárny karcinóm (ca) hlavy a krku
Kikuchiho choroba
SUPRAKLAVIKULÁRNA
Infekcie:
Malignity:
mykobaktériové, fungálne
malígne lymfómy, metastázy (mts) karcinómov
(Virchowova uzlina - mts hrudnej alebo brušnej malignity)
AXILÁRNA
Infekcie:
Malignity:
stafylokové a streptokokové infekcie hornej končatiny,
„cat-scratch disease“, tularémia
ca prsníka, malígne lymfómy, melanóm
INGUINÁLNA
Infekcie:
Malignity:
pohlavné choroby, celulitída, infekcie dolnej končatiny
malígne lymfómy, análny ca, skvamocelulárny ca penisu alebo vulvy
Iné:
benígna, reaktívna LAP
MEDIASTINÁLNA + HILÁRNA
Infekcie:
baktériové pneumónie, mykobaktériové infekcie,
mykotické infekcie, tularémia, psitakóza
malígne lymfómy, ca prsníka, bronchogénny ca, extragonádové germinatívne
tumory, tymómy, mts nádorov gastrointestinálneho traktu
sarkoidóza, berylióza, silikóza
Malignity:
Iné:
KĽÚČOVÉ OTÁZKY DIAGNOSTIKY LYMFADENOPATIE:
Je palpovateľná masa naozaj lymfatickou uzlinou (LU)?
Ak ide o LU, je to abnormálny nález pre vek daného pacienta?
Ide o akútnu alebo chronickú lymfadenopatiu (LAP)?
Aká je lokalizácia LAP; nachádza sa v drenážnej oblasti LU nejaký abnormálny nález?
Aký má charakter (veľkosť, konzistencia, tvar, pohyblivosť, bolestivosť)?
Lokalizovaná alebo generalizovaná LAP?
Sú prítomné asociované lokálne alebo systémové príznaky?
Nie je v anamnéze prítomná infekcia, úraz, malignita, užívanie liekov, chovanie zvierat, cestovanie, ktoré by vysvetľovali pôvod LAP?
V RÁMCI DIFERENCIÁLNEJ DIAGNOSTIKY LYMFADENOPATIE JE NEVYHNUTNÉ VYLÚČIŤ:
Zväčšené príušné žľazy
cervikálne hygrómy
thyreoglosálne cysty
branchiálne cysty
ABDOMINÁLNA LYMFADENOPATIA
Infekcie:
Malignity:
GENERALIZOVANÁ LYMFADENOPATIA
Infekcie:
Malignity:
Iné:
hemangiómy
abscesy
lipómy
iné tumory
tuberkulóza
mts karcinómu tráviaceho traktu, močových ciest, malígne lymfómy
HIV, tuberkulóza, infekčná mononukleóza, cytomegalovírusová infekcia,
toxoplazmóza, brucelóza
malígne lymfómy, chronická lymfocytová leukémia, myeloproliferatívne ochorenia
sarkoidóza, reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus
RIZIKOVÉ FAKTORY MALIGNITY:
vek > 40 rokov
veľkosť LU > 1,5cm
lokalizácia v supraklavikulárnej oblasti
tvrdá konzistencia uzliny
chýbanie bolestivosti, citlivosti LU
ZÁVER:
1. Antibiotiká podávať len pri zjavnej infekčnej príčine lymfadenopatie
2. Nepodávať kortikosteroidy „naslepo“
3. LAP v supraklavikulárnej oblasti je vysokosuspektná z malignity
4. V diagnostike preferovať biopsiu (exstirpáciu LU) pred cytológiou
5. Biopsiu inguinálnej LAP indikovať len vtedy, ak nie je dostupná LU z inej oblasti (krčná, supraklavikulárna, axilárna oblasť)
11
7. LYMFADENOPATIA – Diagnostický algoritmus
Lymfadenopatia
Anamnéza + fyzikálny nález
Zjavná príčina
(napr. faryngitída, infekcie
horných dýchacích ciest,
„cat-scratch disease“,...)
Suspektná infekcia
(napr. mononukleóza, HIV, syfilis)
Suspektná malignita
(pozri rizikové faktory)
Špecifické testy
(napr. sérológia)
Adekvátna terapia
Príčina neobjasnená
Negatívne
Exstirpácia LU
Pozitívne
Negatívna
Pozitívna
Pozri „Príčina neobjasnená“
Adekvátna terapia
Generalizovaná
Regionálna
Kontrola epidemiologických údajov, liekovej anamnézy ...
Bez rizikových faktorov
malignity alebo iných
vážnych ochorení
Prítomné
rizikové faktory
Observácia 3 – 4 týždne
Biopsia
Regresia
Nie
Áno
Sledovanie pacienta
12
Krvný obraz s manuálnym hodnotením
náteru, sérológia inf. mononukleózy
Pozitívny nález
Negatívny nález
Terapia
RTG hrudníka, ANA,
PPD, HIV, HBsAg
Pozitívny nález
Negatívny nález
Biopsia
Literatúra
1. Rubinstein E, Levi I, Rubinovitch B. Infectious diseases. Edited by Armstrong D, Cohen J. Mosby; 1999: 9.1 - 9.12.
2. Armitage JO. Cecil Textbook of Medicine, edn. 21. Edited by Goldman L,
Bennett JC. Philadelphia: W.B.Saunders; 2000: 958 - 962.
3. Linet OI, Metzler C. Incidence of palpable cervical nodes in adults. Postgrad Med 62:1977, 210 - 213.
4. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice.
An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physician`s workup. J Fam Pract 1988; 27: 373 - 376.
5. Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical
study. J Surg Oncol 1980; 14: 53 - 60.
6. Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice.
J Fam Pract 1981; 12: 27 - 32.
7. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach
to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993; 20: 570 - 582.
8. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam
Physician 2002;66:2103 - 2110.
9. Slap GB, et al. When to perform biopsies of enlarged lymph nodes in
young patients. JAMA 1984; 252: 1321.
10. McCurley TL, Greer JP. Diagnostic approach to malignant and nonmalignant disorders of the hematopoietic - lymphoid system. In: Lee GR., Foerster J., Lukens J., Paraskevas F., Greer JP, Rodgers GM. eds. Wintrobe`s
Clinical Hematology. Vol 2. 10th ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins;
1999: 1821 - 1835.
11. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc.
2000;75:723 - 732.
12. Ferrer R. Lymphadenopathy: Differential Diagnosis and Evaluation. Am
Pham Physician 1998;58:1313 - 1320.
13. Selby CD, Marcus HS, Toghill PJ, Enlarged epitrochlear lymph nodes: an
old physical sign revisited. J R Coll Physicians Lond. 1992; 26:159 - 161.
14. Oluwole SF, Odesanmi WO, Kalidasa AM. Peripheral lymphadenopathy in
Nigeria. Acta Trop. 1985; 42:87 - 96.
15. Connelly JH, Osborne BM, Butler JJ. Lymphoreticular disease masquerading as or associated with an inguinal or femoral hernia. Surg Gynecol Obstet. 1990; 170:309 - 313.
Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Andrej Vranovský, Národný onkologický ústav
Klenová 1, 833 10 Bratislava, e-mail: [email protected]
13
poznámky:
14
poznámky:
MAB 1320088
Roche Slovensko s. r. o., Cintorínska 3/A, 811 08 Bratislava
Tel: 02/52 63 82 01-5, fax: 02/52 63 50 14
Download

zobraziť v PDF - letakyPreZdravie.sk