Slovenská lekárska spoločnosť
Slovenská hepatologická spoločnosť
Slovenská gastroenterologická spoločnosť
Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva
Slovenská spoločnosť infektológov
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
14. kongres Slovenskej lekárskej spoločnosti
s medzinárodnou účasťou
P RAKTICKÁ HEPATOLÓGIA
A GASTROENTEROLÓGIA
FÓRUM SPOLUPRÁCE PRAKTICKÉHO LEKÁRA A ŠPECIALISTU
pod záštitou
MUDr. Richarda Rašiho, MPH, ministra zdravotníctva SR
Prof. MUDr. Jána Štencla, CSc., rektora
rektora SZU v Bratislave
T ÁLE , 29.
APRÍL
– 1.
MÁJ
2010
PROGRAM, ABSTRAKTY
14. kongres SLS
Prezidenti
J. Holomáň, P. Krištúfek
Viceprezidenti
E. Jurgová, Ľ. Jurgoš, P. Jarčuška
Generálny sekretár
J. Glasa
Vedecký výbor
Ľ. Jurgoš (predseda), P. Marko (podpredseda)
M. Bátovský, L. Kužela, P. Mĺkvy, M. Zakuciová,
Z. Nedelková, V. Cehuľová, E. Jurgová,
Š. Hrušovský, Ľ. Skladaný, M. Zima, V. Kupčová,
M. Oltman, M. Szántová
Organizačný výbor
J. Holomáň (predseda)
J. Glasa, P. Jarčuška, Ľ. Jurgoš,
E. Jurgová, P. Krištúfek
Sekretariát a registrácia
Sekretariát SLS
Ing. Ingrid Bieliková
SLS, Cukrová 3, 813 22 Bratislava 1
tel.: 02/5263.5603, 5292.2017
fax.: 02/5263.5611
e-mail: [email protected]
Výkonná manažérka
Ing. Mgr. Eva Čikelová
SZU, Limbová 12-14, 833 03 Bratislava
tel.: 02/59370.838, fax: 02/59370.770
e-mail: [email protected]
Web
www.hepatologia.sk
www.sls.sk
www.sprl.sk
www.svld.sk
14. kongres SLS
Program
29.4.2010
ŠTVRTOK
TVRTOK
12:00-13:30
Registrácia účastníkov
13:30-14:00
Slávnostné otvorenie
Čestné predsedníctvo (pozvané)
Udeľovanie vyznamenaní SLS
14:00-15:30
PZ 1 – Choroby pažeráka a žalúdka
Koordinátori: Ľ. Jurgoš, L. Kužela, E. Jurgová
14:00-14:15
Refluxová choroba pažeráka
L. Kužela (Bratislava)
14:15-14:30
Praktický pohľad na diagnostiku a liečbu GERDu
Ľ. Jurgoš (Bratislava)
14:30-14:45
Možnosti diagnostiky a liečby Barrettovho pažeráka
P. Mlkvý (Bratislava)
14:45-15:00
Dyspeptický syndróm – odporúčania pre klinickú prax
E. Jurgová (Piešťany)
15:00-15:15
Krvácanie z hornej časti GITu – možnosti a riešenia
B. Kunčák (Nové Zámky)
15:15-15:30
Diskusia
15:30-15:45
Prestávka
15:45-17:00
PZ 2 – Choroby tenkého a hrubého čreva
Koordinátori: M. Zakuciová, M. Huorka, M. Bátovský
15:45-16:00
Súčasné možnosti diagnostiky chorôb tenkého a hrubého čreva
M. Huorka (Bratislava)
16:00-16:15
Nešpecifické črevné zápaly (UC a MC) – praktický pohľad
M. Zakuciová (Košice)
16:15-16:30
Úskalia krvácania z dolnej časti GITu
B. Kunčák (Nové Zámky)
16:30-16:45
Colon irritabile – komplexný pohľad
M. Bátovský (Bratislava)
16:45-17:00
Diskusia
14. kongres SLS
17:00-17:15
Prestávka
17:15-18:15
PZ 3 – Kazuistiky
Koordinátori: S. Kešjarová, P. Mĺkvy, J. Holomáň
17:15-17:25
Dohľad nad správnym poskytovaním zdravotnej starostlivosti
– štatistika ÚDZS r. 2005-2009
S. Kešjarová, B. Černáková (Bratislava)
17:25-17:35
Perforácia hrubého čreva pri kolonoskopii (kazuistika ÚDZS)
B. Černáková, S. Kešjarová, V. Šebeková (Bratislava)
17:35-17:45
Nepoznané ochorenie žlčových ciest ako príčina exitu
(kazuistika ÚDZS)
E. Šoltýsová, V. Šebeková, M.Palková, D. Španielková (Bratislava)
17:45-17:55
Legislatívne aspekty pracovného zaradenia pacienta
s chronickou hepatitídou C (kazuistika SSPVL)
D. Bezáková (Bratislava)
17:55-18:15
Diskusia
V spolupráci s Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
18:15-18:45
Sympózium 1 – GERD: Status quo v diagnostike a liečbe
Predsedajúci: P. Mlkvý, M. Huorka
18:15-18:25
Etiopatogenéza a diagnostika ochorenia GERD
M. Huorka (Bratislava)
18:25-18:35
Terapeutické možnosti liečby GERD
P. Mlkvý (Bratislava)
18:35-18:45
Diskusia
V spolupráci so spoločnosťou Nycomed, s.r.o.
18:45-19:30
Sympózium 2 – Manažment pacienta s hepatitídou B/C
v ambulancii praktického lekára
Predsedajúci: J. Holomáň, I. Schréter
18:45-18:55
Manažment hepatitíd B/C v ambulancii praktického lekára
J. Holomáň (Bratislava)
18:55-19:05
Spolupráca praktického lekára s centrom pre liečbu vírusových
hepatitíd
B. Lukovicsová (Trstice)
19:05-19:15
Výskyt CHC a CHB u pacientov so zvýšenou aktivitou ALT
P. Kristian (Košice)
14. kongres SLS
19:15-19:25
19:25-19:30
Liečba pacientov s normálnou aktivitou ALT/AST
P. Jarčuška (Košice)
Diskusia
V spolupráci so spoločnosťou Roche Slovensko, s.r.o.
20:00
Spoločenský večer
30.4.2010
30
.4.2010
PIATOK
08:00-09:15
PZ 4 – Alkohol/lieková toxicita
Koordinátori: Š. Hrušovský, V. Kupčová, M. Oltman
08:00-08:15
Liekové poškodenie pečene – závažný medicínsky problém
M. Oltman, L. Kužela (Bratislava)
08:15-08:30
Imunologicky sprostredkované liekové poškodenie pečene
M. R. Piják, V. Csibová, Š. Hrušovský, M. Žigrai,
A. Gregušová (Bratislava)
08:30-08:45
Špecifická komorbidita u pacientov s alkoholovou chorobou pečene
J. Ulický, M. Žigrai, M. R. Piják, A. Gregušová,
Š. Hrušovský (Bratislava)
08:45-09:00
Alkohol a umenie
M. Szántová (Bratislava)
09:00-09:15
Diskusia
09:15-09:30
Prestávka
09:30-10:45
PZ 5 – Metabolický syndróm a NAS/H
Koordinátori: J. Glasa, M. Zima, P. Marko
09:30-09:45
Metabolický syndróm: význam pre medicínu prvého kontaktu
J. Lietava (Bratislava)
09:45-09:55
Metabolický syndróm a pečeň v pediatrii: možnosti včasnej
diagnostiky, prevencie a liečby
R. Szépeová, Z. Havlíčeková, Z. Bánovčin (Martin)
09:55-10:05
Nealkoholová steatóza pečene a nealkoholová steatohepatitída:
významné orgánové prejavy metabolického syndrómu
M. Zima (Nové Zámky)
10:05-10:15
Liečba a prevencia NAS/H v rámci komplexnej liečby
metabolického syndrómu
J. Glasa (Bratislava)
14. kongres SLS
10:15-10:25
Potenciálne hepatotoxický účinok fibrátov a statínov
P. Marko (Kežmarok)
10:25-10:35
Nealkoholová tuková choroba pečene
– vybrané biochemické aspekty
T. Hanesová, Š. Hrušovský, I. Kajaba (Bratislava)
10:35-10:45
Diskusia
10:45-11:00
Prednáška ‘State-of-the-Art’
Primárna a sekundárna prevencia rakoviny pečene
Š. Hrušovský (Bratislava)
11:00-11:15
Prestávka
11:15-12:30
PZ 6 – Transplantácia pečene
Koordinátori: Ľ. Skladaný, Š. Hrušovský
11:15-11:35
Indikácie a kontraindikácie transplantácie pečene pre potreby
gastroenterológa a praktického lekára
Š. Hrušovský, M. Žigrai, F. Danninger, A. Gregušová, M. R. Piják
(Bratislava)
11:35-11:50
Transplantácie pečene v banskobystrickom transplantačnom
centre – analýza vlastného súboru pacientov s výstupom pre
gastroenterológov a praktických lekárov
J. Baláž, Ľ. Skladaný, S. Adamcová – Selčanová, P. Kothaj,
F. Hampl, J. Valky, M. Okál, J. Janek, M. Uhliar,
R. Kminiak (Banská Bystrica)
11:50-12:05
Hepatocelulárny karcinóm: analýza súboru pacientov
a prehľad literatúry
S. Adamcová-Selčanová, Ľ. Skladaný, J. Baláž, S. Okapec,
E. Pritzová, F. Hampl, P. Kothaj (Banská Bystrica)
12:05-12:30
Diskusia
12:30-14:00
Prestávka (obed)
14:00-15:15
PZ 7 – Hepatiká, probiotiká
Koordinátori: Ľ. Skladaný, M. Szántová, J. Lata
14:00-14:12
Probiotikum – liek
M. Kuchta, B. Nováková (Košice)
14:12-14:24
Probiotiká v hepatologii
J. Lata, V. Příbramská, O. Stibůrek (Brno, Česká republika)
14. kongres SLS
14:24-14:34
Esenciálne fosfolipidy v hepatológii
P. Jarčuška (Košice)
14:34-14:44
UDCA v hepatológii
J. Glasa (Bratislava)
14:44-14:54
Systematika a racionálne indikácie hepatík
J. Holomáň (Bratislava)
14:54-15:04
Možnosti využitia Lactobacillus reuteri pri chorobách pečene
M. R. Piják, V. Csibová, Š. Hrušovský, M. Žigrai,
A. Gregušová (Bratislava)
15:04-15:15
Diskusia
15:15-16:00
Sympózium 3 – Pečeň a metabolický syndróm – od teórie k praxi
Predsedajúci: J. Holomáň, Ľ. Skladaný
15:15-15:35
Metabolický syndróm z pohľadu hepatológa
M. Szantová (Bratislava)
15:35-15:50
Problematika metabolického syndrómu v psychiatrii
V. Provazník (Bratislava)
15:50-16:00
Interaktívny blok otázky/odpovede
V spolupráci so spoločnosťou Wörwag Pharma GmbH & Co. KG.
16:00-17:15
PZ 8 – Vírusové hepatitídy
Koordinátori: P. Jarčuška, M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová
16:00-16:10
Epidemiológia vírusových hepatitíd
P. Kristián (Košice)
16:10-16:20
Monitorovanie výskytu VHB a VHC na Slovensku
v rokoch 2007-2009
Z. Krištúfková (Bratislava), M. Avdičová (Banská Bystrica)
16:20-16:30
Klinický obraz a diagnostika chronickej hepatitídy B a C
M. Belovičová (Bratislava)
16:30-16:40
Liečba chronickej hepatitídy B
P. Jarčuška (Košice)
16:40-16:50
Liečba chronickej hepatitídy C
M. Oltman (Bratislava)
16:50-17:00
Extrahepatálne manifestácie chronickej hepatitídy C
S. Dražilová (Poprad)
14. kongres SLS
17:00-17:15
Diskusia
17:15-17:30
Prednáška ‘State-of-the-Art’
Prevencia vírusových hepatitíd
I. Schréter (Košice)
17:30-18:00
Sympózium 4
Predsedajúci: B. Kunčák (Nové Zámky)
17:30-17:45
Terapeutické indikácie UDCA sa stále rozširujú
B. Kunčák (Nové Zámky)
17:45-18:00
Lawarin v ambulantnej praxi všeobecného lekára
M. Čaprnda (Bratislava)
V spolupráci so spoločnosťou PROM. MEDIC.SK spol. s r. o.
18:00-19:15
PZ 9 – Aktuálne farmakoekonomické otázky v hepatológii
a gastroenterológii
Koordinátori: J. Bielik, V. Foltán, J. Holomáň
18:00-18:10
Význam farmakoekonomiky v liekovej politike
J. Holomáň (Bratislava)
18:10-18:20
Utilizácia liekov v gastroenterológii a hepatológii
V. Foltán, D. Tomek (Bratislava)
18:20-18:30
Kvalita života v gastroenterológii a hepatológii
M. Hlista (Trenčín)
18:30-18:40
Kvalita života u pacientov s M. Crohn
J. Bielik (Nové Mesto nad Váhom), M. Hlista, S. Černok
(Trenčín)
18:40-18:50
Farmakoekonomické aspekty významu odporúčaní pre
diagnostiku a liečbu chronickej hepatitídy C
M. Lukáč (Bratislava), J. Bielik (Nové Mesto nad Váhom),
J. Glasa, J. Holomáň (Bratislava)
18:50-19:00
Farmakoekonomika hepatocelulárneho karcinómu
D. Tomek (Bratislava)
19:00-19:15
Diskusia
20:00
Spoločenský večer
14. kongres SLS
Sekcia posterov
P1
P2
P3
P4
Laboratórne testy a stratégia skríningu hepatitídy C
V. Csibová, M. R. Piják, Š. Moricová, Š. Hrušovský, J. Hegyi (Bratislava)
Nové odporúčania pre skríning chronickej hepatitídy B
V. Csibová, M. R. Piják, Š. Moricová, Š. Hrušovský, J. Hegyi (Bratislava)
Laboratórna medicína a vývoj modernej hepatológie
J. Glasa, H. Glasová (Bratislava – Londýn)
Vybrané etické problémy v hepatológii a gastroenterológii
J. Glasa, Ľ. Jurgoš (Bratislava)
Postery budú prezentované na paneloch umiestnených vo výstavných priestoroch kongresu dňa 30. apríla 2010.
Diskusia s autormi počas prestávok. Rozmery posteru: výška 120 cm, šírka 75 cm.
1.. 5. 2010
SOBOTA
08:00-11:15
Postgraduálny kurz
Praktická gastroenterológia a hepatológia 2010
08:00-09:30
PZ 10 – Gastroenterologická problematika
v ambulancii praktického všeobecného lekára
Koordinátori: A. Vavrečka, Ľ. Jurgoš, V. Cehuľová
08:00-08:10
Choroby pažeráka v ambulantnej praxi
D. Malík (Bratislava)
08:10-08:20
Choroby žalúdka v ambulantnej praxi
Ľ. Jurgoš (Bratislava)
08:20-08:30
Nové možnosti terapie PPI´s v ambulancii praktického lekára
V. Cehuľová (Spišská Nová Ves)
08:30-08:50
Choroby tenkého a hrubého čreva v ambulantnej praxi
T. Novotná (Bratislava)
08:50-09:10
Choroby žlčníka, žlčových ciest a pankreasu v ambulantnej praxi
A. Vavrečka (Bratislava)
09:10-09:30
Diskusia
09:30-09:45
Prestávka
09:45-11:15
PZ 11 – Hepatologická problematika
v ambulancii praktického všeobecného lekára
Koordinátori: Š. Hrušovský, Z. Nedelková, J. Holomáň
09:45-10:00
Akútne zlyhanie pečene
Š. Hrušovský, M. Žigrai, A. Gregušová, M. R. Piják,
J. Ulický (Bratislava)
14. kongres SLS
10:00-10:15
Transplantačný program pečene
A. Gregušová, M. Žigrai, M. R. Piják, J. Ulický, G. Bernasovská,
Š. Hrušovský (Bratislava)
10:15-10:30
Možnosti skorého zachytenia nádorov pečene
M. Žigrai, J. Ulický, A. Gregušová, M. R. Piják,
Š. Hrušovský (Bratislava)
10:30-10:45
Hepatocelulárny karcinóm v alkoholovej cirhóze
M. Lábska (Šurany)
10:45-11:00
Potreba sledovania HBsAg pozitívneho pacienta
Z. Nedelková (Piešťany)
11:00-11:15
Diskusia
11:15-11:30
Prestávka
11:30-12:45
Workshop – Pacienti v ambulancii vs. praktický lekár
“Chráň si svoju pečeň III.”*
Koordinátor: J. Holomáň
Členovia panelu: E. Ďuráková, Ľ. Skladaný, E. Jurgová
11:30-11:40
Pacient v ambulancii praktického lekára a hepatológa
J. Holomáň (Bratislava)
11:40-11:50
Včasná diagnostika hepatitídy B/C v ambulancii
praktického lekára
E. Jurgová (Piešťany)
11:50-12:00
“Žltačka”, hepatitída typu B
E. Ďuráková (Bratislava)
12:00-12:10
Kvalitná informácia – predpoklad lepšej spolupráce pacienta
M. Sebestyénová (Nové Zámky)
12:10-12:20
Manažment pacienta s hepatitídou B/C v resocializačných
zariadeniach
M. Belovičová (Bratislava)
12:20-12:30
NASH – epidémia storočia? (Ako si neprejesť pečeň!)
J. Glasa, J. Pavlovová (Bratislava)
12:30-12:45
Diskusia
13:00
Ukončenie kongresu
*Koná sa pri príležitosti Svetového dňa hepatitíd ako akcia WHD´10.
14. kongres SLS
prof. MUDr. J. Holomáň, CSc.
prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
prezident 14. kongresu SLS
prezident 14. kongresu SLS
MUDr. Eva Jurgová, CSc.
doc. MUDr. Ľ. Jurgoš
viceprezidentka 14. kongresu SLS
viceprezident 14. kongresu SLS
doc. MUDr. P. Jarčuška, PhD.
doc. MUDr. J. Glasa, CSc., PhD.
viceprezident 14. kongresu SLS
generálny sekretár 14. kongresu SLS
MUDr. Richard Demovič, PhD.
prof. MUDr. J. Štencl, CSc.
predseda ÚDZS
rektor SZU v Bratislave
Partneri a vystavovatelia
Hlavní partneri
Roche Slovensko, s.r.o.
Wörwag Pharma GmbH & Co. KG
Partneri
Ewopharma spol. s r.o.
Krka Slovensko, s. r. o.
MERCK SHARP & DOHME IDEA, INC.
Nycomed s.r.o.
PROM.MEDIC.SK spol. s r.o.
Vystavovatelia
Benela s.r.o.
Bio G spol. s r.o.
BTL Slovakia s.r.o.
CSC Pharmaceuticals Handels GmbH
Generica s.r.o.
GlaxoSmithKline Slovakia s.r.o.
Medirex, a.s.
Orion Diagnostica
Swedish Orphan International
Zentiva a.s.
Stav k 21.4.2010
Grafická úprava: Bc. Attila Pápay
14. kongres Slovenskej lekárskej spoločnosti
s medzinárodnou účasťou
PRAKTICKÁ HEPATOLÓGIA
A GASTROENTEROLÓGIA
ABSTRAKTY
14. kongres SLS
PZ 1, PZ 2 – abstrakty nedodané
PZ 3
Dohľad nad správnym poskytovaním zdravotnej starostlivosti – štatistika
ÚDZS za roky 2005 – 2009
S. Kešjarová, B. Černáková, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
Bratislava
V prvej časti vysvetľuje výkon dohľadu nad správnym poskytovaním zdravotnej
starostlivosti podľa zákona č. 581/2004 Z. z., venuje sa právam a povinnostiam
úradu a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v tomto procese. V druhej
časti poskytuje celoslovenský pohľad na štatistiku riešených podnetov za
5 rokov existencie úradu, počte, opodstatnenosti podaní v SR celkovo, ako aj
opodstatnenosť podľa jednotlivých medicínskych odborov.
Perforácia hrubého čreva pri kolonoskopii (kazuistika)
B. Černáková, S. Kešjarová, V. Šebeková, Úrad pre dohľad nad zdravotnou
starostlivosťou, Bratislava
Prezentovaná kazuistika analyzuje zistenia z výkonu dohľadu v prípade
poskytovania zdravotnej starostlivosti 77 ročnému pacientovi na internom
oddelení všeobecnej nemocnice, n.o. Dohľad bol vykonaný na základe podnetu
pacienta, ktorý sa sťažoval na hrubé, neodborné a nesprávne poskytnutie
zdravotnej starostlivosti, pri ktorej došlo ku komplikácii a vynútenej ďalšej operácii
s nutnosťou vývodu a tým ujme na zdraví . Na výkone dohľadu sa ako prizvaná
osoba podieľal aj odborník z medicínskeho odboru gastroenterológia.
77 ročný pacient (v OA: hypertonik, stav po CHOCHP, DM na PAD, chronická
pankreatitída, stav po obštrukčnom iktere) bol prijatý 11.6.2007 na plánovanú
hospitalizáciu za účelom diferenciálnej diagnostiky váhového úbytku za
posledný polrok (10-12 kg), s nechutenstvom. U pacienta boli plánované
vyšetrenia CT vyšetrenie, pankreas, hepar, brucho, GFS a kolonoskopia.
Na 3. deň príjmu vykonané kolonoskopické vyšetrenie. Vyšetrenie bolo
predčasne ukončené z dôvodu prekážky vo vyšetrení (divertikel v oblasti sigmy
s pozápalovými zmenami) a netolerovaní ďalšieho vyšetrenia pacientom.
Pacient v prekolapsovom stave, s nauzeou, zvracaním, TK 180/100 a palpačnou
citlivosťou v ľavom hypogastriu, bez známok peritoneálneho dráždenia po
následnom CT kolononoskopickom vyšetrení urgentne preložený na chirurgické
oddelenie z dôvodu susp. perforácia čreva. Vykonaná exploratívna laparotómia,
14. kongres SLS
naložená stómia. Pacient po 13 dňoch hospitalizácie prepustený do ambulantnej
starostlivosti.
Záver a zistenia úradu. Indikácia ku kolonoskopii v dif. dg. chudnutia bola
správna ako aj postup ošetrujúcich lekárov po potvrdení diagnózy perforácie
kolonu. V časti poskytovania zdravotnej starostlivosti nebol porušený §4 ods.
3 zákona č. 576/2004 Z.z.. Boli zistené iné nedostatky: porušenie §79 ods. 1
písm. a) zákona č. 578/2004 Z.z. v tom, že ošetrujúci zdravotnícki pracovníci,
ktorí kolonoskopiu vykonali, nemali získanú odbornú spôsobilosť na výkon
certifikovanej pracovnej činnosti – diagnostická a intervenčná kolonoskopia.
Zdravotná dokumentácia bola vedená v rozpore s §19 zákona č. 576/2004
Z.z.
Nepoznané ochorenie žlčových ciest ako príčina exitu (kazuistika)
E. Šoltýsová, V. Šebeková, M. Palková, D. Španielková, Úrad pre dohľad nad
zdravotnou starostlivosťou, Banská Bystrica
Autorky uvádzajú kazuistiku spracovanú na základe vykonaného dohľadu nad
správnosťou poskytnutej zdravotnej starostlivosti 60r. pacientke u 2 všeobecných
lekárov a na internom oddelení nemocnice s poliklinikou n. o. Dohľad bol
vykonaný na základe podnetu syna, ktorý sa sťažuje, že vinou zlej diagnostiky,
nevenovaním pozornosti žltému sfarbeniu pokožky jeho matka v priebehu 7 dní
zomrela.
Na výkone dohľadu sa ako prizvaná osoba podieľali aj odborníci z medicínskeho
odboru všeobecné lekárstvo a vnútorné lekárstvo.
60-ročná pacientka prekonala poliomyelitídu s chabou paraparézou dolných
končatín, viac rokov trpela vertebrogénnym algickým syndrómom na podklade
degeneratívnych zmien, koxartrózou a gonartrózou, mala artériovú hypertenziu
a obezitu exogénneho pôvodu. Od 6.7.08 (pondelok) pre vertebrogénne bolesti
bola liečená všeobecným lekárom. Iné chorobné príznaky u pacientky nezistil.
5 dňová liečba antiflogistikami i.m. nebola dostatočne efektívna, preto v piatok
rodina privolala LSPP službu. Lekár stav posúdil ako vertebrogénny algický
syndróm a pre zažívacie ťažkosti, ktoré uzavrel ako dyspeptický syndróm post
NSA ordinoval liečbu Oprazolom. O 2 dni lekár LSPP pre zhoršujúce sa bolesti
v chrbte indikoval hospitalizáciu na neurologickom oddelení. Dňa 13.07.08
(nedeľa) v popoludňajších hodinách vyšetrená neurológom. Pre hyperglykémiu
a hypokaliémiu, bolesti v oblasti hrudníka bola odoslaná na príjem na interné
oddelenie. Podozrenie na koronárnu príhodu bolo vylúčené. Dňa 14.7.2009
v popredí ťažkostí boli bolesti v LS a Th chrbtici, pridružila sa dýchavica
a tachykardia. Pre instabilitu obehu pacientka preložená na JIS interného
oddelenia. podozrenie na iný akútny stav – embólia do AP prípadne disekcia
14. kongres SLS
aorty vylúčené CT vyšetrením. Zistená dilatácia žlčových ciest, cholecystolitiáza.
V laboratórnych parametroch kolísajúci Bi, znaky zápalu s rozvojom šokového
stavu. Doplnené bolo CT vyšetrenie abdomenu pre suspektnú akútnu brušnú
príhodu. Počas vyšetrenia došlo k alterácii vitálnych funkcií s potrebou KPR
a pacientka bola preložená na OAIM do iného zdravotníckeho zariadenia.
Tam vykonané diagnostické a liečebné opatrenia ktorými sa nepodarilo stav
pacientky priaznivo ovplyvniť a v pondelok 14.07.08 o 23,30hod pacientka
zomrela. Pitva určila ako základnú príčinu smrti cholecystolithiasis, cholecystitis
chronica fibroproductiva acute exacerbans, dilatacio magna ductus choledochi
sine obstructione.
Zo šetrenia úradu vyplýva, že postup lekárov v prednemocničnej starostlivosti
nemožno hodnotiť ako zanedbanie zdravotnej starostlivosti, nakoľko v tom
čase nebola prítomná symptomatológia ochorenia žlčových ciest. Nasadená
analgetická liečba bola správna, avšak v ďalšom priebehu mohla zakryť
príznaky ochorenia charakteristické pre ochorenia žlčových ciest.
V prvý deň hospitalizácie z výsledkov vykonaných vyšetrení a klinického
stavu pacientky nebol diagnostikovaný nastupujúci septický stav. Výrazné
zhoršenie zdravotného stavu bolo zaznamenané na druhý deň ráno, kedy lekári
bezprostredne zahájili príslušné diagnostické a liečebné postupy a preklad
na JIS. Ani USG a MR vyšetrenia pečene a žlčových ciest a ďalšie výsledky
laboratórnych vyšetrení, vykonaných na druhý deň hospitalizácie pri plne
vyvinutom ochorení nediagnostikovali jednoznačne príčinu vzniku septického
šoku. Žltú farbu pokožky nezaznamenal ani jeden z lekárov, ktorý pacientku
vyšetrovali. Záver dohľadu znel: Pri poskytovaní ZS nebol porušený §4
ods. 3 zákona č. 576/2004 Z.z. Zdravotná dokumentácia bola vedená v rozpore
s § 79 ods.1 písm. l) zákona č. 578/2004 Z.z.
Legislatívne aspekty pracovného zaradenia pacienta s chronickou hepatitídou C
D. Bezáková, Ambulancia Služby zdravia pri práci, Prievidza
Cieľ: Poukázať na úskalia posudzovania pracovného zaradenia pacientov
s hepatitídou pri vykonávaní epidemiologicky závažnej činnosti.
Dizajn: Kazuistika prípadu mladej kaderníčky s hepatitídou typu C, manažment
pacientky v kontexte nielen terapeutických, ale i socio-ekonomických
a legislatívnych aspektov.
Výsledky: Asymptomatický priebeh prvého štádia ochorenia hepatitídy typu
C môže u pacientov navodzovať sklon k bagatelizovaniu možných následkov.
Uvedomelosť pacienta nie vždy koreluje s jeho vzdelaním, silný vplyv má
sociálne postavenie a ambície. V priebehu liečby sa podľa stavu rôzne vyvíja
i náhľad pacienta na svoju chorobu. Kam siaha právomoc všeobecného lekára
14. kongres SLS
v manažovaní práceneschopnosti pacienta – SZČO? Ako by mala vyzerať
spolupráca VLD, špecialistu a epidemiológa?
Závery: Dôsledná diagnostika a edukácia pacienta v ambulancii všeobecného
lekára je veľmi dôležitá, napriek skutočnosti, že liečba poväčšine prebieha
v špecializovaných centrách. Manažovanie priebehu práceneschopnosti, ako
i následné hodnotenie pracovného potenciálu, patrí k dôležitým výkonom PLD,
o to viac, ak pacient vykonáva epidemiologicky závažnú činnosť.
PZ 4
Imunologicky sprostredkované liekové poškodenie pečene
M. R. Piják1, V. Csibová2, Š. Hrušovský1, M. Žigrai1, A. Gregušová1; 1I. interná
klinika SZU a FNsP Bratislava, 2Oddelenie dlhodobo chorých FNsP Bratislava,
Nemocnica ak. L. Dérera,
Poškodenie pečene liekmi (DILI) sa klasifikuje na predvídateľné (typ A; toxické
reakcie závislé na dávke) alebo nepredvídateľné (typ B; reakcie nezávislé
na dávke). Väčšina DILI je typu B a možno ich rozdeliť na hypersenzitívne
a idiosynkratické. V oboch prípadoch sa uplatňujú mechanizmy vrodenej
i adaptívnej imunity. Mechanizmy vrodenej imunity zahrňujú Kupfferove
bunky, NK a NKT bunky. Účasť adaptívneho imunity vysvetľuje hapténova
hypotéza a tzv. koncepcia p-i (farmakologická interakcia liekov s imunitnými
receptormi). Predispozícia je multifaktoriálna a závisí na farmakogenetických,
imunogenetických a environmentálnych faktoroch. Najdôležitejšie rizikové
faktory sú vek, pohlavie, gravidita, príjem alkoholu, niektoré infekcie (napr.
HIV) a febrility. Spektrum klinických prejavov je od malých biochemických
abnormalít po akútne zlyhanie pečene. Rozlišujú sa tri typy poškodenia:
hepatocelulárne, cholestatické a zmiešané. Najhorší priebeh, s mortalitou cca
10% má hepatocelulárny typ, spojený s hyperbilirubinémiou viac ako 2-násobok
normy. Prolongovaný priebeh je častejší pri cholestatickom alebo zmiešanom
type. Diagnostika sa zakladá na dôkladnom zhodnotení anamnézy a časového
vzťahu medzi suspektnou medikáciou a manifestáciou klinických prejavov,
za predpokladu vylúčenia alternatívnych príčin. Hypersenzitívne reakcie sa
objavujú za 1-8 týždňov po expozícii (kratšie po re-expozícii) a bývajú spojené
s horúčkou, kožným exantémom, eozinofíliou. Metabolické idiosynkratické reakcie
sa vyznačujú variabilnejšou latenciou (0,5 – 12 mesiacov). Pri diagnostike možno
využiť niektorý z diagnostických bodovacích systémov ako sú CIOMS/RUCAM
ap. V ostatných rokoch sa oživil záujem o funkčné testy lymfocytov ako sú test
transformácie lymfocytov (LTT) a leukocytový migračno-inhibičný test (LMIT),
ktoré ukázali vyšší stupeň detekcie ako vyšetrenia špecifických protilátok.
14. kongres SLS
Alkohol a umenie
M. Szántová, III. Interná klinika LFUK, Bratislava
Písomné zmienky o užívaní alkoholu siahajú do obdobia neolitu pred 12 000
rokmi. História nás sprevádza celým ľudským vývojom spolu s vínom od boha
Dionýza, cez náboženské obrady až po dnešok. Už Hippokrates odporúčal
absint pri bolestiach žalúdka, reume, anémii či menštruačných bolestiach. História
nám podáva dôkazy o sprievode alkoholu a umenia a následných zdravotných
dôsledkoch u mnohých slávnych osobností (Elvis Presley, Ludwig van Beethoven,
Ernest Hemingway, Karol Duchoň a ďalší). Je alkohol bránou k tvorivosti? Alebo
je umenie bránou k alkoholu? Faktorov spolupodieľajúcich sa na nadmernom
užívaní alkoholu je mnoho. Dominantnými sú psychosociálne a spoločenské
faktory, genetické sú až na druhom mieste. U väčšiny nadmerných užívateľov
alkoholu sa stretávame s týmito spoločnými faktormi: stres, depresia, bipolárna
porucha a iné psychické poruchy, dyslexia, sociálne faktory, nepochopenie atď.
Na detekciu etylabúzu v ambulancii slúži jednoduchá otázka: Koľkokrát ste
mali za posledný rok 5 (muži) / 4 (ženy) drinky za deň? Pozitívnou odpoveďou
je viac ako 1. Populačné programy by sa mali zamerať na redukciu rizikovej
spotreby. Pri jednotlivcoch musia odporúčania zahŕňať súhrn rizík a prínosov.
Kanadské usmernenia nízko rizikového pitia zahŕňajú: menej ako 2 štandardné
drinky denne, piť pomaly, počkať aspoň hodinu medzi drinkami, piť s jedlom
a nealkoholickými nápojmi. Hippokrates nedovolil do 15. roku veku ani kvapku,
do 30. rokov trochu s mierou a po 40. roku objavil v alkohole liečivý potenciál
proti starobe. Dnešné štúdie skutočne potvrdili redukciu mortality na IM o 37%,
Alzheimerovej choroby o 75%, prevenciu Parkinsonovej choroby a pozitívny vplyv
na inzulínovú rezistenciu. Pravdepodobnosť alkoholového poškodenia pečene
zvyšuje celoživotný príjem, ženské pohlavie, pitie nalačno a pri flámovaní vysoko
koncentrovaných alkoholických nápojov, mnohonásobné pitie rôznych druhov
nápojov, malnutrícia a súčasná infekcia vírusmi hepatitíd.
PZ 5
Hepatopatia pri liečbe hypolipidemikami v praxi všeobecného lekára
P. Marko, Ambulancia VLD, Kežmarok
Cieľ: Analyzovať výskyt nežiaducich účinkov hypolipidemík a frekvenciu
hepatopatie v praxi všeobecného lekára pre dospelých.
Dizajn: V uplynulom desaťročí sa podstatne zlepšila diagnostika a liečba
dyslipidémií v ambulanciách všeobecných lekárov. Zjednodušila sa preskripcia
moderných liekov pre pacientov a dostupnosť účinných molekúl v primárnom
14. kongres SLS
kontakte. Statíny v súčasnosti predstavujú pre hypolipidemický a pleiotropný
efekt najpredpisovanejšiu skupinu liekov, pričom je dôležité v liečbe brať na zreteľ
možné liekové interakcie, vrátane vzniku hepatopatie. Indikácia hypolipidemík by
mala byť zvolená s ohľadom na laboratórne parametre a pridružené ochorenia
pacienta. Aká je bezpečnosť jednotlivých hypolipidemík a aké sú vhodné ich
kombinácie vzhľadom na klinickú účinnosť a prípadné nežiaduce účinky ?
Výsledky: V klinických štúdiách s nižšími dávkami statínov sa poliekové riziko
pohybovalo často na úrovni placebových reakcií. Kvôli nežiaducim účinkom
preruší terapiu statínmi menej ako 3% pacientov.
Vzhľadom na stúpajúcu prevalenciu obezity a diabetes mellitus 2. typu môžu
fibráty zohrávať významnejšiu úlohu v rámci komplexnej farmakoterapie
metabolického syndrómu. Novšou kombináciou je použitie statínov s ezetimibom.
Priaznivý účinok statínov je dobre zdokumentovaný na poklade “evidence based
medicine”. Ostatné hypolipidemiká nepreukázali takú výraznú redukciu celkovej
i kardiovaskulárnej mortality, ako skupina statínov.
Závery: Úlohou všeobecného lekára je edukovať a liečiť pacientov s dyslipidémiou,
ako i pravidelne monitorovať laboratórne parametre kvôli včasnému určeniu
nežiaducich účinkov liečby a na posúdenie efektívnosti ordinovanej terapie.
Dlhoročná liečba vyžaduje i farmakoekonomický pohľad pri voľbe vhodných
molekúl liečiv, nakoľko neustále rastie počet liečených pacientov v populácii.
Autor prináša prehľad o bezpečnosti moderných liekov pri ich pravidelnom
užívaní, ako aj identifikáciu rizikových skupín pacientov.
Analýzou možnej organotoxicity na pečeň poukazuje na faktory, ktoré zvyšujú
riziko hypolipidemickej liečby a zároveň hľadá možnosti účinnej prevencie
komplikácií liečby v ambulantnej praxi.
Metabolický syndróm a pečeň v pediatrii; možnosti včasnej diagnostiky
a liečby
R. Szépeová, Z. Havlíčeková, P. Bánovčin, Klinika detí a dorastu MFN a JLF UK,
Martin
Nealkoholová steatóza (NAFDL) je najčastejšou príčinou pediatrických ochorení
pečene. Podobne ako u dospelých, aj u detí sa NAFDL spája s obezitou
s inzulínovou rezistenciou. S nárastom detskej obezity rastie aj počet detí
s NAFDL. Signifikantnými rizikovými faktormi pre vznik NAFDL u detí sú pohlavie,
inzulínová rezistencia a adipocytokíny implikované v patogenéze pediatrickej
NAFDL. K potvrdeniu diagnózu sa vyžaduje pečeňová histológia.
V súčasnej dobe neexistuje konsenzus o liečbe NAFDL u detí. Sú dostupné údaje
potvrdzujúce benefit cvičenia a niektorých druhov farmakologickej liečby.
14. kongres SLS
PZ 6
Transplantácie pečene vo FNsP FDR Banská Bystrica: analýza vlastného
súboru pacientov s výstupom pre gastroenterológov a praktických lekárov
J. Baláž, Ľ. Skladaný, P. Kothaj, F. Hampl, J. Janek, J. Valky, S. Okapec, E. Čellárová,
S. Adamcová-Selčanová, R. Kminiak, M. Okál, M. Uhliar, Transplantačné centrum
FNsP FDR, Banská Bystrica
Transplantačné centrum FNsP FDR v Banskej Bystrici realizovalo od 27.5.2008
do 10.4.2010 29 ortotopických transplantácií pečene. Transplantačný program
bol začatý s podporou Institutu klinické a experimentální medicíny v Prahe.
Súbor transplantovaných pacientov pozostával z 24 mužov a 5 žien, priemerný
vek pri transplantácii bol 50,2 roka (min. 27, max. 67, medián 51,9 roka),
s priemernou dobou čakania na waiting-liste 14,1 týždňa (min. 0, max.
59, medián 10 týždňov). V etiológii hepatálneho ochorenia dominovala
alkoholová choroba pečene (15 pacientov), u ďalších 5 pacientov kombinovaná
s inou chronickou hepatitídou alebo hepatocelulárnym karcinómom. Funkčný
status podľa Childovej-Pughovej klasifikácie bol v štádiu A u 1 pacienta
s hepatocelulárnym karcinómom, v štádiu B u 15 pacientov, v štádiu C u 13
pacientov; priemerné MELD skóre bolo 17,3 (min 7, max 42, medián 15). Dve
pacientky boli transplantované po premosťovaní hepatálneho zlyhania pomocou
extrakorporálnej eliminačnej metódy MARS, u dvoch pacientiek bola vykonaná
veľkostná redukcia štepu. Reoperácia do 30 dní bola potrebná u 6 pacientov,
t.j. 20,7% (4 intraperitoneálne krvácania, 1 biliárny leak, 1 nekrotizujúca
pankreatitída). Z neskorších komplikácií dominovali biliárne stenózy riešené
endoskopicky (6 pacientov, 21%) a sekundárny diabetes mellitus (8 pacientov,
28%). Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 25 dní (min. 11, max. 90, medián 20
dní). Prežívanie pacientov po transplantácii za uvedené obdobie bolo 96,5%
s úhrnným prežívaním 1404 paciento-týždňov.
Na základe doterajších takmer dvojročných výsledkov je oprávnené
predpokladať, že aj v dlhodobom horizonte budú transplantácie pečene vo FNsP
FDR Banská Bystrica poskytovať pacientom s hepatálnym zlyhaním porovnateľný
liečebný prínos ako transplantácie v zabehnutých zahraničných centrách.
Hepatocelulárny karcinóm: analýza súboru pacientov a prehľad literatúry
S. Adamcová-Selčanová, Ľ. Skladaný, J. Baláž, S. Okapec, E. Pritzová, F. Hampl,
P. Kothaj, Transplantačné centrum FNsP FDR, Banská Bystrica
Úvod a ciele: Demografické a klinické charakteristiky pacientov s hepatocelulárnym karcinómom sú charakteristické signifikantnými geografickými rozdiel-
14. kongres SLS
mi, sledovaním a analýzou súboru pacientov s hepatocelulárnym karcinómom,
sme chceli vyhodnotiť lokálne dostupné dáta vo FNsP F. D. Roosevelta v Banskej
Bystrici.
Pacienti a metodika: Postupne sme mapovali pacientov s HCC, ktorí boli prijatí
na hepatologickú jednotku II. Internej kliniky FNsP F. D. R. v Banskej Bystrici (počet
obyvateľov v regióne 662 121), analyzované dáta zahŕňali obdobie od júla
2007 do februára 2010. Hodnotenými premennými boli: 1. pohlavie, 2. vek,
3. etiológia cirhózy, 4. diagnostika HCC v rámci surveillance a non-surveillance,
5. BCLC klasifikácia, 6. terapia, 7. prežívanie.
Výsledky: 1. Kohorta: hodnotiteľné údaje boli získané pre 47 pacientov(79 %
mužov), 2. Vek: priemerný vek 62,1 rokov ( 33-85r.); Muži: 60,9 (33-79), Ženy
65,3 (42-85) (p = 0,13). 3. Cirhóza bola diagnostikovaná u všetkých sledovaných
pacientov. 3. Etiológia cirhózy: ALD 21 (50%); HCV 11 (26 %); HBV 4 (10%);
NASH 3 (7%); neznáma 3 (7%). 4. Surveillance – zo surveillance pochádzalo
10 pacientov (24%). 5. BCLC klasifikácia v celej skupine: A – 6 pacientov (15%;
6 mužov 100%, priemerný vek 58 ); B – 6 pacientov (15%; 5 mužov 83%, 63,2
rokov); C – 17 pacientov (40%; 12 mužov 71%, 64,65rokov); D – 12 pacientov
(29 %; 10 mužov 83%, 62,42rokov), jeden pacient sa stratil zo sledovania
1 (2%). BCLC klasifikácia u podskupiny pacientov zo surveillance: A – 4 pacienti
zo 6 (67%); B – 4 zo 6 (67%); C – 1 zo 17 (6%); D – 1 z 12 (8%). 5. Terapia:
Transplantácia pečene (LTx) – 4 pacienti (vek 60,75 r); RFA u 2 pacientov (vek
51 r); DEB-TACE u 4 pacientov (vek 69,25 r); systémovú onkologickú terapiu
sorafenibom podstúpilo 17 pacientov (vek 64,65 r); suportívne boli liečení 12
pacienti (vek 62,42 r). 6. Prežívanie: BCLC A žije 5 (83%) – exitoval 1 (17%)
prežívanie 15,92 mesiacov; BCLC B žijú 3 (50%), exitovali 3 (50%), prežívanie
11 mesiacov, BCLC – C: žije 10 (59 %) – exitovali 7 (41%) prežívanie 10
mesiacov; BCLC – D: nežije ani jeden pacient, exitovalo 12 pacientov (100%),
prežívanie bolo 3,42 mesiacov.
Záver: 1. Vek a pohlavie pacientov z HCC je v sledovanej skupine podobný
ako v krajinách západného sveta. 2. Všetci pacienti v sledovanej skupine mali
cirhózu pečene, najčastejšou etiológiou bola ALD a CHC. 3. Minoritnú skupinu
tvorili pacienti z programu surveillance, čo korelovalo so štádiom ochorenia
v čase zachytenia, BCLC klasifikáciou v čase stanovenia diagnózy, terapiou
a mediánom prežívania pacientov. V r. 2007 bolo zachytených 10 pacientov,
v r. 2008 13 pacientov, r. 2009 15 pacientov, r. 2010 zatiaľ 3 pacienti.
14. kongres SLS
PZ 7
Probiotikum – liek
M. Kuchta1, B. Nováková2, 1II. klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice,
2
III. Interná klinika a CPŠM LF UPJŠ a FNLP, Košice
Človek sa vo svojej evolúcii nutne musel stýkať s fylogeneticky najstaršími
obyvateľmi Zeme a to s mikroorganizmami. Tieto majú nezastupiteľné miesto
v prostredí, kde sa človek vyvíjal, čo nemohlo ostať bez vzájomného ovplyvnenia
týchto systémov (mikrosveta baktérií a makrosveta cicavcov). Vo vývoji človeka
však paralelne dochádzalo aj k vývoju jeho subsystémov, medzi ktorými má
osobitné postavenie imunitný, ale i tráviaci systém. V maturácii oboch týchto
systémov zohrávajú významnú úlohu baktérie, s ktorými ľudský organizmus žije
v symbióze, využíva niektoré ich vlastnosti a naopak tieto mikroorganizmy si svoj
“životný priestor” chránia a zveľaďujú.
Niektoré batérie sú tak špecializované, že sa vyčlenili ako osobitná skupina,
nazývaná probiotiká (podľa WHO sú to živé mikroorganizmy, ktoré podávané
v dostatočných množstvách majú preukázateľne pozitívny efekt na hostiteľa/
príjemcu).
V posledných rokoch sa naše vedomosti o vzájomnom vplyve ľudského
makroorganizmu a jeho mikrobiotov významne rozšírili a tak sa popri
“preventívnych” účinkoch probiotík sa do popredia dostávajú aj ich
“terapeutické” účinky. I keď podľa princípov EBM ešte nie sú naplnené všetky
atribúty, je dostatok klinických skúsenosti, pre využitie probiotík aj ako liečiva,
avšak s rešpektovaním špecifických kontraindikácií pre ich použitie.
V prednáške budú predstavené vlastnosti probiotík, ktoré sa zúčastňujú
na budovaní orálnej tolerancie, pri ovplyvňovaní črevnej permeability, ale aj
tukového metabolizmu, cytokínov či dysmikróbie.
Z ostatných štúdií vyplýva, že probiotiká by mohli zohrať úlohu efektívneho,
finančne nenáročného, každodenného “pomocníka” v pôsobení proti neinfekčným,
hromadne sa vyskytujúcim chorobám, medzi ktoré radíme napr. aj metabolický
syndróm a jeho atribúty, poruchy lipidového metabolizmu čí dyspeptické
syndrómy.
Probiotika v hepatologii
J. Lata, V. Příbramská, O. Stibůrek, Interní hepatogastroenterologická klinika
LF MU a FN Brno, Brno, Česká republika
Probiotika byla původně definována jako “mikroorganizmy, vyvolávající růst
jiných mikroorganismů”, později jako “živé mikroorganismy, které vyvolávají
14. kongres SLS
nebo podporují prospěšnou rovnováhu autochtonní mikrobiální populace
gastrointestinálního traktu (GIT)”. Tyto mikroorganismy nemusejí být nezbytně
stálou součástí GIT, ale měly by mít “prospěšný vliv na celkový a zdravotní stav
člověka”. Nyní se probiotika definují přesněji jako “mono nebo smíšené kultury
živých mikroorganizmů, které, pokud jsou podány člověku, příznivě hostitele
ovlivňují zlepšením vlastností vlastní mikroflóry” (1).
V přehledu The Cochrane Library neexistuje v nynější době jednoznačné
doporučení podání probiotik v žádné hepatologické indikaci. V klinické praxi
jsou nyní podávána v podstatě jen v léčbě jaterní encefalopatie, s nevýhodou
vyšší ceny v porovnání se standardní léčbou. Do budoucna lze předpokládat
jejich užití především v léčbě nealkoholické steatohepatitidy a v prevenci infekcí
či některých komplikací u nemocných s jaterní cirhózou.
Minimální jaterní encefalopatie
Dominantní postavení v léčbě jaterní encefalopatie mají v současné době
laktulóza a nevstřebatelná antibiotika. Jedním z mechanizmů účinku laktulózy
může být i prebiotický efekt pro lactobacily, které snižují aktivitu bakteriálních
ureáz, což může vést k poklesu hyperamonémie. V pilotní studii na 97 nemocných
byl prokázán příznivý efekt synbiotika (směsi probiotika a prebiotika) na
minimální jaterní encefalopatii (MJE) – došlo ke snížení hladiny amoniaku i ke
zlepšení projevů MJE (2). Jako minimální jaterní encefalopatie je označována
jinak nevysvětlitelná porucha kognitivních funkcí jako je např. zpomalená
psychomotorika, nedostatek pozornosti, poruchy jemné motoriky a vnímavosti
zrakových vjemů detekovatelná pouze speciálními neurofyziologickými testy a je
přítomna asi u 30-70% nemocných s jaterní cirhózou bez jaterní encefalopatie
(3). V léčbě klinicky rozvinuté jaterní encefalopatie byl v jedné studii popsán
i příznivý efekt Enterococcus faecium, po jehož podání se zlepšil klinický stav, EEG
nález a snížila se hladina amoniaku (4). Užití probiotik v běžné klinické praxi
stejně jako zhodnocení ekonomického efektu této léčby však bude vyžadovat
více studií.
Ovlivnění bakteriální střevní translokace
U 50 – 70% nemocných s jaterní cirhózou dojde v tenkém střevě k mikrobiálnímu
přerůstání v důsledku kontaminace gram-negativní kolonickou mikroflórou.
Důsledkem je porucha střevní bariéry se zvýšením bakteriální translokace. Ta je
patrně nejdůležitějším vstupem infekce u cirhotiků; obecně jsou infekce u jaterní
cirhózy velmi časté a mohou se podílet na řadě komplikací s chorobou spojených.
Podání synbiotika snížilo endotoxémii, která je ukazatelem stupně translokace
(3). V naší studii jsme snížení endotoxémie dosáhli podáváním Escherichia coli
Nissle po dobu 42 dnů (5). Klinický význam této skutečnosti bude nutné ověřit,
ale lze předpokládat příznivý vliv na prevenci závažných infekčních komplikací,
14. kongres SLS
především spontánní bakteriální peritonitidy. V obou výše citovaných pracích
došlo i ke zlepšení funkční schopnosti jater, hodnocené Childovou Pughovou
klasifikací. Lze předpokládat, že obnova fyziologické mikroflory v trávicím traktu
sníží zátěž jater potenciálními vstřebanými toxickými metabolity, především
endotoxinem. Ten stimuluje sekreci cytokinů. Cytokiny, jako např. TNF α, IL-1
a IL-6 mohou ovlivnit tvorbu a degradaci extracelulární matrix, což je důležité
při rozvoji jaterní fibrózy i cirhotické přestavby (6). Mimo výše uvedeného snížení
hladiny endotoxinu , bylo v literatuře popsáno po podání probiotika VSL#3
i přímé snížení hladiny cytokinů (7). Také tento velmi závažný nález však bude
nutno dále ověřit.
Nealkoholická steatohepatitida
Nealkoholická steatohepatitida (NASH) je v poslední době velmi studovanou
chorobou, neboť je relativně častá a může vést až k rozvoji jaterní cirhózy. Léčba
doposud není jasná a probiotika by mohla hrát důležitou roli, neboť bakteriální
přerůstání a s ním opět související vzestup prozánětlivých cytokinů jsou důležitým
etiopatogenetickým mechanismem (8). Klinické studie v této oblasti zatím chybějí,
ale ve dvou laboratorních studiích již byl příznivý vliv probiotik popsán. U myší
s nealkoholickou jaterní steatózou léčba probiotiky nebo anti-TNF protilátkami
zlepšila histologický obraz stupně poškození jaterního parenchymu, snížila
hladinu ALP, rozvoj inzulinové rezistence a došlo k poklesu obsahu celkových
mastných kyselin v játrech. V další studii na modelu nealkoholické jaterní steatózy
léčba probiotikem VSL#3 nebo protilátkami TNF-alfa pozitivně ovlivnila nález
histologický, došlo k redukci mastných kyselin v hepatocytech, poklesla hladina
ALT a u myší léčených VSL#3 se snížila exprese TNF-alfa (9,10).
Snížení infekcí po jaterní transplantaci
Bakteriální infekce jsou častou a závažnou komplikací po transplantaci jaterní
a možnost jejich ovlivnění probiotiky je v poslední době často diskutována (11).
Translokace je hlavním zdrojem těchto infekcí (12) a její ovlivnění podáním
synbiotika obsahujícího směs lactobacilů signifikantně snížilo výskyt infekcí
v posttransplantačním období i nutnost antibiotické léčby (13). V současné době
probíhají obdobné studie na více pracovištích včetně našeho.
Literatura
1.
Havenaar R, Ten Brink B, Huis in‘t Veld JHJ. Selection of strains for probiotic use. Probiotics: the scientificbasis)
London: Chapman and Hall 1992, p.209–224.
2.
Liu, Q, Duan, ZP, Ha D.et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis- Hepatology 2004; 39: 1441-1449
3.
Brůha R, Mareček Z, Petrtýl J, Kaláb M. Jaterní encefalopatie – komplikace jaterní cirhózy. Praha, Medprint,
2000.
14. kongres SLS
4.
Boča M, Vyskočil M, Mikulecký M et al. Komplexná liečba chronickej hepatálnej encefalopatie doplnená
probiotikom Čas Lék Čes 2004; 143: 324 – 328
5.
Lata J, Juránková J, Příbramská V et al. Vliv podání Escherichia coli Nissle (Mutaflor) na střevní osídlení,
endotoxemii, funkční stav jater a minimální jaterní encefalopatii u nemocných s jaterní cirhózou. Vnitř. Lék
2006; 52 (3): 215-220
6.
Wu CD, Li MZ, Chen CL et al. Endotoxin-induced liver injury and plasma tumor necrosis factor alfa, interleukin
6 level changes in rabbits. Chin J Dig 1995;15:256-258
7.
Loguercio C, Federico A, Tuccillo C et al. Beneficial effects of probiotic VSL#3 on parameters of liver
dysfunction in chronic liver diseases. J Clin Gastroenterol 2005; 39(6): 540-543
8.
Medina J, Fernández-Salazar LI, García-Buey L, Moreno-Otero R. Approach to the Pathogenesis and
9.
Fedorak, R.N., Madsen, K.L.: Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders. Curr Opin Gastroentrol,
Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis Diabetes Care 2004; 27: 2057-2066
20, 2004, 146-155
10.
Li, Z., Yang, S., Lin, H. et al.: Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity and improve
nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 37, 2003, 344-349
11.
Levitsky J. Probiotics: application of “Healthy” Bacteria to Liver Transplant Recipients. Hepatology 2006,
44(2): 507-510
12.
Juránková J, Příbramská V, Lata J et al. Průkaz bakteriální translokace po transplantaci jaterní monitorací
bakteriálního osídlení a hladiny endotoxinu v krvi. Čes a slov gasatroent hepatol 2007, 61(2) suppl. 2:
55-56
13.
Rayes N, Seehofer D, Theruvath T et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after
liver transplantation – a randomized double-blind trial. Am J Transplant 2005;5:125-130
Možnosti využitia Lactobacillus reuteri pri chorobách pečene.
M. R. Piják1, V. Csibová2, Š. Hrušovský1, M. Žigrai1, A. Gregušová1; 1I. interná
klinika SZU a FNsP Bratislava, 2Oddelenie dlhodobo chorých FNsP Bratislava,
Nemocnica ak. L. Dérera,
Lactobacillus reuteri (LR) je jedným z mála druhov enterolaktobacilov, ktorých
prirodzeným ekosystémom je GIT stavovcov, včítane ľudí. Ide tiež o jediný
druh, u ktorého sa preukázala syntéza a vylučovanie antimikrobiálnej látky,
nazvanej reuterin (3-hydroxypropionaldehyd), ktorá ma širokospektrálny účinok
proti rôznym mikroorganizmom. Pretože inhibičné koncentrácie reuterinu na iné
probiotické baktérie (PB) sú 4- 5 násobne vyššie ako na iné baktérie, pomáha
táto baktéria udržovať normálnu črevnú flóru. Komparatívne štúdie ukázali, že
LR je účinnejší v prevencii črevných infekcií v porovnaní s inými PB. Nové dôkazy
ukazujú, že PB majú potenciál redukovať riziko vzniku zápalových chorôb čreva
a udržovať normálnu črevnú flóru po chirurgických zákrokoch čreva. Hlavný
benefit PB pri chorobách pečene sa pripisuje prevencii tvorby a vstrebávania
lipopolysacharidov v čreve, čím redukujú intenzitu zápalového procesu. Nové
14. kongres SLS
dôkazy ukazujú, že dôležitú úlohu v účinnosti LR hrá jeho schopnosť modulovať
imunitnú odpoveď. Špecifická stimulácia imunitnej odpovede môže mať význam
v zlepšení imunitného stavu pacienta a pomáhať v prevencii translokácie
črevných patogénov. PB zvyšujú tvorbu a sekréciu protizápalových cytokínov,
včítane IL-10 a TGF-beta a subpopuláciu imunitných buniek označovanú
ako T-regulačné bunky. Modulácia systémovej imunitnej odpovede môže byť
primárne sprostredkovaná cez GALT (Gut-associated lymphoid tissue). Je
dôležité, že LR preukázal výbornú schopnosť priľnutia a kolonizácie na všetky
úseky tráviaceho traktu, včítane tenkého čreva, kde je relatívne nízky počet
rezidentných črevných baktérii, ale najvyššia koncentrácia GALT. Táto vlastnosť
je nevyhnutným predpokladom PB ovplyvniť systémovú imunitnú odpoveď.
Ukazuje sa tiež , že PB môžu priaznivo ovplyvňovať metabolizmus tukov a hrať
dôležitú úlohu v patogenéze alkoholovej a nealkoholovej steatohepatitídy.
PZ 8
Klinický obraz a diagnostika chronickej hepatitídy B a C
M. Belovičová, Národné referenčné centrum pre liečbu chronických hepatitíd
(NRCCH), Ústav farmakológie a klinickej farmakológie SZU (ÚFKF SZU),
Bratislava
Príznaky chronických hepatitíd sú pomerne nenápadné, môžu svojím priebehom
napodobniť chrípku – únavnosť, malátnosť, bolesti v svaloch a kĺboch,
nechutenstvo, občas sa vyskytne vracanie, zvýšená teplota. Vírusy hepatitídy
B (HBV) a C (HCV) sú jednou z najčastejších príčin vzniku chronických hepatitíd
(CHB, CHC) s možným následným vývojom cirhózy pečene. Považujú sa za
prekancerózu s vysokým rizikom vzniku hepatocelulárneho karcinómu (HCC),
ktorý je 3. najčastejšou onkologickou príčinou smrti.
Vyšetrenie pacientov s chronickou hepatitídou B a C by malo zahŕňať anamnézu
a fyzikálne vyšetrenie so špeciálnym zameraním na rizikové faktory infekcie,
užívanie alkoholu, rodinnú anamnézu chorôb pečene a HCC. Laboratórne testy by
mali zahŕňať stanovenie tzv. pečeňových testov, markerov replikácie HBV (HBsAg,
antiHBc total – skríning v ambulancii praktického lekára, HBeAg, anti-HBe, HBV
DNA – vyšetrenie indikuje a výsledky interpretuje hepatológ, gastroenterológ,
infektológ), testov zameraných na koinfekciu s hepatitídou D (HDV) alebo HIV
(u rizikových pacientov), markerov replikácie HCV (anti HCV – skríning v ambulancii
praktického lekára, HCV RNA kvalita, kvantita, genotyp – vyšetrenie indikuje
a výsledky interpretuje hepatológ, gastroenterológ, infektológ). Osoby s CHB
by mali byť zaočkované proti hepatitíde A, osoby s CHC – proti hepatitíde B.
Účelom pečeňovej biopsie je zistiť stupeň poškodenia pečene, identifikovať znaky,
14. kongres SLS
ktoré sú užitočné pri rozhodnutí o začatí liečby a odhaliť pokročilú fibrózu alebo
cirhózu, vylúčiť iné príčiny chorôb pečene. Biopsia je však invazívna metodika
zaťažená nežiaducimi účinkami, je vystavená možnej “chybe vzorky” vzhľadom
na malý rozsah bioptovaného tkaniva, limitovaná v čase a možnosti opakovania
a je zle akceptovaná pacientom. Tranzientná elastografia (TE) je neinvazívna
metodika, ktorá meria tuhosť tkaniva pečene. Tuhosť pečene (liver stiffness) je
parameter, ktorý veľmi dobre koreluje s fibrózou pečene, dosahuje vysoký stupeň
presnosti pri detekcii fibrózy pečene u pacientov s CHC.U pacientov s CHC ale
najmä CHB by sa mal vykonávať pravidelne skríning HCC, a to stanovenie alfafetoproteínu (AFP) a ultrasonografické vyšetrenie abdomenu. Odporúča sa
vykonávanie ultrasonografických vyšetrení(aj AFP) u nosičov s vysokým rizikom
vzniku HCC každých 6-12 mesiacov. Z pohľadu prevencie vírusových hepatitíd
zohráva preto nezastupiteľnú úlohu praktický lekár, ktorý by mal v indikovaných
prípadoch realizovať skríningové vyšetrenia protilátok proti HBV a HCV a pri
potvrdení pozitivity odoslať pacienta k hepatológovi. Posilnenie vzájomnej
spolupráce praktický lekár – hepatológ prispeje k správnej diagnostike, liečbe
a dispenzarizácii pacientov s chronickými vírusovými hepatitídami.
Prednáška ‘State of the Art‘
Prevencia vírusových hepatitíd
I. Schréter, Klinika infektológie a cestovnej medicíny LF UPJŠ a FN LP, Košice
Vďaka preventívnym opatreniam výskyt akútnych vírusových hepatitíd
v posledných desaťročiach na Slovensku výrazne poklesol. Napriek tomu táto
skupina ochorení ostáva jedným z vážnych zdravotníckych problémov najmä
pre možný prechod niektorých typov vírusových hepatitíd do chronicity.
Preventívne opatrenia na zabránenie prenosu pôvodcov nákazy závisia od
spôsobov šírenia jednotlivých typov vírusových hepatitíd. Pri vírusovej hepatitíde
A a E je to najmä osobná hygieny, hygiena prípravy potravín a zabezpečenie
vyhovujúcou pitnou vodou. Pri hepatitídach B,C a D sú opatrenia zamerané
proti prenosu parenterálnou cestou na bezpečnosť krvi a krvných derivátov, na
dôslednú sterilizáciu nástrojov resp. používanie jednorazových nástrojov, ihiel
a pod., ale aj proti prenosu sexuálnou cestou.
Pri niektorých typoch hepatitíd je možnosť špecifických opatrení vo forme pasívnej
alebo aktívnej imunizácie. Okrem podávanie normálneho gamaglobulínu na
prevenciu hepatitídy A, resp. hyperimúnneho globulínu proti hepatitíde B, bola
prvým najvýznamnejším prínosom možnosť aktívnej imunizácie proti hepatitíde B
vakcínami pripravovanými spočiatku z plazmy nosičov tohto vírusu a neskôr oveľa
bezpečnejšími rekombinantnými vakcínami. V Slovenskej republike podobne ako
14. kongres SLS
v iných krajinách bola aktívna imunizáciu spočiatku zameriavaná na vybrané
rizikové skupiny (niektorí zdravotnícki pracovníci, hemofilici a pod., neskôr aj
novorodenci vo vysokom riziku infekcie). Na základe odporúčaní WHO sa
aj u nás začalo s očkovaním všetkých novorodencov od roku 1998 a neskôr aj
s očkovaním adolescentov v 11. roku života.
Aktívna imunizácia proti hepatitíde A, pre ktorú sú k dispozícii vakcíny obsahujúce
inaktivovaný vírus hepatitídy A sa obmedzuje nateraz len na rizikové skupiny.
V súčasnosti je u nás dostupná aj kombinovaná vakcína proti hepatitíde A
a B a predpokladá sa, že v pomerne krátkej dobe bude možné očkovanie aj
proti hepatitíde E, ktorá ohrozuje hlavne cestovateľov. Keďže očkovanie proti
hepatitíde B chráni aj pred získaním hepatitídy D problémom zostáva najmä
možnosť aktívnej imunizácie proti hepatitíde C, pri ktorej vývoj účinných vakcín
je nateraz vzdialenou perspektívou.
PZ 9
Utilizácia liekov v gastroenterológii a hepatológii
V. Foltán, D. Tomek, Farmaceutická fakulta UK, MPH SSFE, Bratislava
Ochorenia gastrointestinálneho traktu a nešpecifické zápalové ochorenia
predstavujú širokú škálu terapeutických intervencií. Farmakoterapia často
zastupuje chirurgické intervencie, alebo je ich doplňujúcim prejavom.
Terapeutické intervencie za použitia hodnotených liekov dosahujú aj na základe
farmakoekonomických štúdií adekvátne parametre, akceptujú intervencie
a používanie liekov v podskupine pacientov aj napriek zvýšeniu úhrad.
Utilizácia liekov sa aj v dôsledku vysokej incidencie daných ochorení v SR
prejavuje vo vysokých nákladoch. Pri ochoreniach GIT predstavovali náklady
v roku 2009 cca 115 mil. € a vzrástli od roku 2000 o 40% pri znížení frekvencie
počtu balení používaných liekov cca o 2 mil.
Pri hĺbkovej analýze sa ukazuje, že daná tendencia je spôsobená zvýšeným
používaním finančne náročných liečiv a zaraďovaním nových molekúl zo skupiny
geneticky alebo biologicky modifikovaných liečiv. Z vybraných finančne náročných
liečiv ide predovšetkým o biologické liečivá zaradené do praxe v poslednom
období. Znamená to, že aj v Slovenskej republike je vo farmakoterapii snaha
využívať v liečbe najnovšie možnosti.
Nakoľko jednotlivé liečivá sa používajú pri viacerých typoch ochorení, nie je
možné zistiť, ktoré konkrétne sú nahradzované novými, no úplne zrejmý je nový
prístup k liečbe celého radu chronických ochorení.
Pre farmakoekonomickú prax je zaujímavé zistiť, nakoľko vyššie uvádzané
údaje korešpondujú s chorobnosťou obyvateľstva. V prípade liekov používaných
14. kongres SLS
v gastroenterológii a hepatológii by najideálnejším údajom mohol byť počet
liečených pacientov, zistený prostredníctvom pacientskych registrov. Takýto
systém zatiaľ je skôr výnimočný u vybraných diagnóz, ale pre širokú prax
nie je rozšírený. Preto odhad nemusí predstavovať adekvátne východiská
pre budúcnosť aj vzhľadom k najnovším výskumným trendom v danej oblasti
V súvislosti s rastúcimi nákladmi však konštatujeme, že ich výrazný nárast nie
je spôsobený zmenou incidencie, ale rastom ceny za jedno použité balenie
lieku. Na základe vývoja incidencie preto v budúcnosti predpokladáme mierny
rast spotreby liekov v hodnote DDD a na základe liečebných trendov výrazné
zvyšovanie nákladov.
Kvalita života v gastroenterológii a hepatológii
M. Hlista, Gastroenterologická amb. Int. odd. FN Trenčín
Cieľ: Existuje celá rada definícii “kvality života”, no žiadna z nich nie je všeobecne
uznávaná. Pri hodnotení kvality života vychádzame z definície zdravia podľa
WHO.
Existujú 4 oblasti ovplyvňujúce kvalitu života (QoL): fyzická, psychologická,
sociálna, duchovná. Na kvalitu života vplývajú jednak všeobecné faktory – vek,
pohlavie, vzdelanie, spoločenské postavenie, psychický stav človeka, a jednak
faktory špecifické, ktorých podstata spočíva v konkrétnych ochoreniach.
Kvalitu života hodnotíme porovnávaním stavu zdravia a miery rozsahu jeho
straty – HRQoL (Health Related Quality of Life). Na kvantifikáciu týchto hodnôt
používame všeobecné a špecifické dotazníky.
Záver: Autor sa v práci zameriava na princípy hodnotenia kvality života
všeobecne a v rámci gastroenterológie a hepatológie, aké sú možnosti merania
kvality života, čo je jej cieľom a aký má význam pre každodennú lekársku
prax.
Kvalita života u pacientov s M. Crohn
Ján Bielik1, Milan Hlista2, Slavomír Černok3, 1Fakulta zdravotníctva, Trenčianska
univerzita A. Dubčeka v Trenčíne, Trenčín, 2Fakultná nemocnica Trenčín, 3NsP Nové
Mesto nad Váhom, n.o.
Východisko: Podľa literárnych údajov nebola doposiaľ na Slovensku
realizovaná štúdia, ktorá by sa venovala problematike stanovenia kvality života
u pacientov s M. Crohn. Štúdiu tohto druhu sme uskutočnili u pacientov z dvoch
gastroenterologických ambulancií v Trenčíne a v Novom Meste nad Váhom.
Metódy: Kvalita života bola skúmaná v súbore 60 pacientov s M. Crohn. Uvedené
14. kongres SLS
zisťovanie bolo založené na analýze odpovedí získaných štandardizovaným
dotazníkom “Inflammatory Bowel Disease Questionnaire” (IBDQ, Guyatt,1989).
Vo vzťahu ku kvalite života boli hodnotené nasledovné parametre: vek, – rodinný
stav, – viera, – trvanie ochorenia, – priebeh ochorenia, – extraintestinálne prejavy,
– histologický nález, – lokalita, – medikamentózna liečba, – chirurgické výkony
vo vzťahu k M. Crohn, – CDAI (Crohn´s Disease Activity Index), – zdravotné
postihnutie, – očakávania pre budúcnosť.
Výsledky: Priemerná hodnota kvality života podľa IBDQ v celom súbore bola
174.4 bodov, z toho ženy dosiahli priemernú hodnotu 170.5 bodov a muži
dosiahli priemernú hodnotu 179.1 bodov. Najviac významné výsledky boli
zaznamenané v nasledovných parametroch: A. Trvanie ochorenia: a, do 3 rokov
– 181.2; b, medzi 3 r. až 6. r. – 182.6; c, viac ako 6 r. – 160.9. B. CDAI:
a, do 150 (priemer- 55.7) – 179.4; b, 151 a viac (priemer- 213) – 152. C.
Chirurgické výkony: a, žiadny – 179.8; b, všetky chirurgické výkony- 165.6;
ba, 1 chirurgický výkon – 178.1; bb, dva a viac chirurgických výkonov – 137.3.
Viera: a, neveriaci – 191.1; b, veriaci – 170.2; ba, “slabo” veriaci – 182.9; bb,
“stredne” veriaci – 163.4; bc, “silno” veriaci – 169.5.
Závery: Z uvedených zreteľahodných parametrov boli na hladine zjavnej
štatistickej významnosti (p<0.05) u pacientov s M. Crohn vo vzťahu ku kvalite
života identifikované tieto parametre: trvanie ochorenia, – mnohopočetné
chirurgické výkony, CDAI a viera. U ostatných parametrov nebol vzťah ku kvalite
života dokázaný.
Farmakoekonomika hepatocelulárneho karcinómu
D. Tomek, Slovenská spoločnosť pre farmakoekonomiku, Bratislava
Klinický onkológ v dnešnej dobe v prípade biologickej liečby indikuje
miliónové sumy a mal by zvažovať koreláciu klinických prínosov (benefitov) pre
konkrétneho pacienta a cenu, ktorú za to spoločnosť zaplatí. Saturácia slovenskej
onkológie inovatívnymi biologickými liekmi je v každom ohľade porovnateľná
aj s najbohatšími krajinami. Keby sme chceli použiť čisto ekonomickú rozvahu
z pohľadu udržateľnosti rozpočtových zdrojov zákonného zdravotného poistenia,
natláča sa otázka, či slovenská ekonomika s jej výkonnosťou na to má. Základný
ekonomický problém v onkológii nie sú samotné onkologické lieky, bez ohľadu
na ich cenu. Základný ekonomický problém je predlžovanie prežívania a drahé
onkologické lieky. Predlžovanie prežívania a nové onkologické lieky ponúkajú
možnosť ďalších LÍNIÍ liečby a ďalších KOMBINÁCIÍ liečby stále ŠIRŠIEMU počtu
a stále DLHŠIE prežívajúcich pacientov.
Platitelia preto čoraz dôraznejšie budú žiadať demonštráciu nákladovej
efektivity. Z didaktických dôvodov môžeme pri hodnotení nákladovej efektivity
14. kongres SLS
hovoriť o troch hodnotách: Účtovné náklady za časový interval liečby (cyklus,
líniu, rok) = náklady na počet podaných balení; prírastkové náklady za
dosiahnutý klinický efekt (čas do progresie – TTP, rok získaného života – LYG, etc.)
= náklady na počet podaných balení prepočítané na počet získaných týždňov/
mesiacov/rokov do progresie alebo získaného prežívania; prírastkové náklady
za dosiahnutý klinický efekt vztiahnutý ku kvalite života (QALY) = náklady na
počet podaných balení prepočítané na počet získaných týždňov/mesiacov/
rokov do progresie alebo získaného prežívania vynásobené koeficientom kvality
života. Veľmi orientačne sa dá konštatovať, že pri použití biologickej liečby
u karcinómov sa táto suma približne zdvoj až strojnásobuje v každom kroku
a 1 QALY tak v porovnaní s klasickou chemoterapiou (resp. BSC) získavame
za dodatočné náklady vo výške okolo 40 000 – 60 000 EUR a viac. Výnimky
pritom potvrdzujú pravidlo.
PZ 10
PPI – prínos a riziká v ambulancii všeobecného praktického lekára – PLD
V. Cehuľová, Neštátne zdravotnícke zariadenie, Spišská Nová Ves
Cieľ: Poukázať na to, že všeobecný praktický lekár pre dospelých na svojej
ambulancii dokonale odborne zvláda aj liečbu hypersekrečných stavov PPI,
najmä PPI I. generácie (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) ako terapie, ktorá
má dominantné postavenie v súčasnej medikamentóznej liečbe hypersekrečných
stavov.
Dizajn: V dnešnej dobe, keď sa v medicíne ponúka množstvo terapeutických
informácií, diagnostických metód, hľadanie príčin ochorení na genetickej úrovni,
atď., liečba polymorbídneho pacienta na ambulancii všeobecného praktického
lekára pre dospelých, musí byť absolútne zodpovedná a a rutinovaná. Seniori,
polymorbídni pacienti sú dispenzarizovaní častokrát aj u piatich špecialistov,
s doporučenou terapiou. Od každého špecialistu ako dlhodobou terapiou.
Poznať farmakokinetiku a liekové interakcie je pre všeobecného praktického
lekára pre dospelých kľúčové. PPI a možné interakcie medzi novými molekulami
ovplyvňujúcimi napr. zrážanie krvi klopidogrel (Plavix). Pacienti by v súčasnosti
nemali prestať užívať ani klopidogrel ani PPI bez konzultácie s lekárom.
Všeobecný praktický lekár pre dospelých na svojej ambulancii sleduje a koriguje
svojich pacientov seniorov, polymorbídnych pacientov tak, aby k liekovým
interakciám nedošlo. Dôležité je rozložiť takémuto pacientovi liečbu počas
celého dňa správne.
Závery: Všeobecný praktický lekár pre dospelých poznajúc svojho pacienta
v jeho rodinnom, sociálnom, pracovnom, či spoločenskom živote tak, ako žiadny
14. kongres SLS
iný, svojím ľudským a medicínskym prístupom získava dôveru pacienta, ktorá je
pre úspešnosť liečby, zlepšenia kvality života, zlepšenia zdravia, či záchrany
života, tá kľúčová vo vzťahu pacient – lekár.
PZ 11
Rýchla progresia včasne zachyteného hepatocelulárneho karcinómu –
kazuistika
M. Lábska, Š. Hrušovský, M. Žigrai, P. Paulíny, I. Uhrin, S. Belan, GE ambulancia
MsPK Šurany, I. interná klinika SZÚ a FNsP Bratislava, MRI pracovisko Nové
Zámky, Rádiologická klinika FNsP akad. L. Dérera Kramáre Bratislava
HCC sa dlhé roky klinicky nemanifestuje, asymptomatické štádium obvykle
trvá viac ako 2 roky. Nádor býva spočiatku solitárny a opuzdrený. Trvá 2-12
mesiacov, kým HCC zdvojnásobí svoju veľkosť. Existujú jasné dôkazy, že nádor je
možné ľahko detegovať vo včasnom štádiu pomocou periodických kontrol osôb
chronicky infikovaných VHB aj VHC s verifikovanou cirhózou pečene, alebo bez
nej, ako aj u osôb s verifikovanou cirhózou pečene inej etiológie.
Za jednu zo základných skríningových metód sa považuje monitorovanie hladín
alfa-fetoproteínu (AFP) a pravidelné vykonávanie kontrol pečene ultrazvukom
u pacientov s cirhózou pečene. Dispenzárne kontroly sa odporúča vykonávať
v našej populácii v 3-mesačných intervaloch.
Popis prípadu pacienta: 65-ročného pacienta s roky verifikovanou cirhózou
pečene Child/Pugh A/A exogénnej etiológie (chronický abúzus etanolu) sme
pravidelne sledovali v 3-mesačných intervaloch od roku 2004. Až do októbrovej
kontroly 2009 sme nezistili progresiu zmien pri ultrazvukovom vyšetrení, hodnoty
AFP však stúpali (hodnota do 90ng/ml). Vzhľadom k uvedenej skutočnosti sme
kontrolné vyšetrenie (z určitej ostražitosti) naplánovali už na polovicu mesiaca
januára roku 2010. Pri vyšetrení nás “prekvapila” nielen hodnota enormne
zvýšeného onkomarkeru, ale aj progresia zmien v pečeni. Ďalší vývoj choroby
u pacienta, diagnostika a jeho liečba budú predmetom prednášky.
Workshop
Včasná diagnostika hepatitídy B a C v ambulancii praktického lekára
E. Jurgová, Prvá privátna prax, Piešťany
Cieľ: Poukázať na kľúčovú rolu všeobecných praktických lekárov pri včasnom
odhaľovaní séropozitívnych pacientov s hepatitídou B alebo C.
14. kongres SLS
Dizajn: Významné zmeny v spoločnosti za posledných 20 rokov priniesli so sebou aj
niektoré negatívne stránky. Drogy, promiskuita a slobodné cestovanie si vyžiadali
svoju daň vo zvýšenom výskyte Hepatitídy B a Hepatitídy C. Ide o obzvlášť
nebezpečné a zákerné ochorenia. Nebezpečné tým, že neliečené môžu viesť
k hepatálnemu zlyhaniu a smrti pacienta. Zákernosť oboch ochorení spočíva
v plazivom nástupe a larvovanom priebehu. Keďže v prvom štádiu ochorenia sú
symptómy neurčité, imitujúce banálnu virózu, či dokonca sa neraz stretáme s úplne
asymptomatickým priebehom prvého štádia, včasná diagnostika sa nemôže
opierať len o klinickú symptomatológiu. Ako teda včas podchytiť pacientov, kým
choroba nenarobí nenapraviteľné škody? V poslednom desaťročí sa významne
zlepšili možnosti praktických lekárov pri využití viacerých metód laboratórnej
diagnostiky, včítane paušálnej možnosti uskutočňovania sérologických testov na
vyšetrenie HBsAg a anti-HCV protilátok. Aké sú indikácie pre tieto vyšetrenia?
Využívajú ich praktickí lekári dostatočne? Ktoré sú rizikové skupiny pacientov?
Poznajú lekári ďalší postup manažmentu pacienta pri potvrdení séropozitivity?
Závery: Sú to predovšetkým všeobecní praktickí lekári, ktorí môžu uplatniť výhody
komplexnej a kontinuálnej starostlivosti o pacienta, či už na poli prevencie alebo
v oblasti včasnej diagnostiky hepatitídy B a C. Praktický lekár zvyčajne pozná
sociálne správanie pacienta, a preto má možnosť cielene uplatniť zdravotnú
výchovu, ako formu prevencie hepatitídy B a C u rizikových pacientov a súčasne
pravidelne kontrolovať somatický a laboratórny nález v súvislosti s rizikom
výskytu týchto prenosných ochorení. Autorka uvedie štyri základné premisy,
kedy a u koho je potrebné dať urobiť sérologické vyšetrenia na Hepatitídu B
a C, a ako ich správne interpretovať v praxi.
Kvalitná informácia – predpoklad lepšej spolupráce pacienta
M. Sebestyénová, Interná klinika FNsP, Nové Zámky
Cieľom našej práce bolo získanie údajov o edukácii pacientov s chronickou
hepatitídou C. Na jej zistenie sme zostavili dva dotazníky. Prvou cieľovou skupinou
boli pacienti s chronickou hepatitídou C dispenzarizovaní v hepatologickej
ambulancii Kliniky vnútorného lekárstva II. FNsP Nové Zámky, druhou skupinou
sestry toho istého pracoviska . Prvý súbor tvorilo 70 pacientov, druhý súbor
30 sestier. Z výsledkov prieskumu vyplýva, že edukačná oblasť týkajúca sa
vedomostí pacientov o chronickej hepatitíde C, vrátanej biopsie pečene, ako
aj aplikácie liečebného postupu nie je dostatočne rozpracovaná. Našim cieľom
bolo dosiahnutie komplexnej informovanosti pacientov o chronickej hepatitíde C.
Preto sme vytvorili dva edukačné letáky týkajúce sa práve týchto chýbajúcich
informačných oblastí.
14. kongres SLS
Manažment hepatitídy B/C v resocializačných zariadeniach
Belovičová Mária1, Holomáň Jozef1, Brázdilová Ivana1, Cymbalová Daniela2,
1
Národné referenčné centrum pre liečbu chronických hepatitíd (NRCCH), Ústav
farmakológie a klinickej farmakológie SZU (ÚFKF SZU), Bratislava, 2Resocializačné
zariadenie TOMKY
Injekční užívatelia drog (injecting drug users – IDUs) predstavujú v Európskej
únii 0.2% všeobecnej populácie. Spoločné zdieľanie ihiel je často hlavnou
príčinou prenosu vírusových hepatitíd medzi IDUs. Vírusové hepatitídy B a C
sú najzávažnejšími ochoreniami z tzv. krvou prenosných ochorení u drogovo
závislých osôb (DRID – drug related infectious diseases). Sledovanie DRID je
celoeurópsky koordinované Európskym monitorovacím centrom pre drogy
a drogové závislosti v Lisabone (EMCDDA). Zachytenie, diagnostika a liečba
IDUs s infekciou HBV/HCV resp. s chronickými vírusovými hepatitídami sú spojené
so špecifickými problémami, ktoré sa týkajú compliance pacientov, zvýšeného
výskytu depresie, možnej recidívy konzumu drogy, potreby multidisciplinárnej
starostlivosti, organizačných a finančných problémov a limitov.
Podľa údajov Výročnej správy za rok 2008 Regionálneho úradu verejného
zdravotníctva v Banskej Bystrici bolo v r. 2008 na Slovensku hlásených
celkovo 377 prípadov chronických vírusových hepatitíd, z čoho 305 prípadov
predstavovala chronická hepatitída C. Anamnéza drogovej závislosti bola
uvedená v 107 hlásených prípadoch (35.1%).
V resocializačných zariadeniach (RZ) v SR sa poskytuje nadväzujúca starostlivosť
osobám, ktoré sa podrobili liečbe pre drogovú závislosť.
Od 1.01.2008 prebieha vo vybraných resocializačných zariadeniach v SR
projekt RESOC. Jeho cieľom je zistiť prevalenciu a riziká vzniku CHC, CHB
v RESOC, iniciovať nevyhnutné opatrenia na prevenciu a zníženie výskytu
týchto ochorení. Priebežná (interim) analýza projektu ukázala, že u doteraz
397 vyšetrených klientov RZ v rr. 2008 – 2009 sa zistila prítomnosť HBV/ HCV
infekcie u 73 osôb (prevalencia 18.4%). Heroín (55.4%) a pervitín (30.4%)
patrili medzi najčastejšie primárne drogy. Priebežná analýza doterajších
výsledkov jednoznačne potvrdila vysokú prevalenciu infekcie HBV, HCV v prostredí
RZ. Zároveň odhalila potrebu zadefinovania postavenia praktického lekára
v systéme starostlivosti o pacientov s DRID a to už pri realizácii preventívnych
skríningových programov. Prínos výsledkov spočíva nielen v získaní nových,
doposiaľ neúplných údajov a poznatkov o prevalencii a incidencii vybraných
krvou prenosných ochorení v prostredí RZ v SR, ale aj o špecifických rizikách
ich prenosu v týchto podmienkach. Prínosom je aj priebežná edukácia klientov,
zachytenie konkrétnych osôb s infekciou CHC, CHB a realizácia sekundárnej
prevencie. Výsledná analýza skríningových výsledkov spresní skutočný výskyt
CHC/CHB v sledovanom súbore a ich následný manažment.
14. kongres SLS
Sekcia posterov
Laboratórne testy a stratégia skríningu hepatitídy C
V. Csibová1, M. R. Piják2, Š. Moricová1, Š. Hrušovský2, J. Hegyi3; 1Oddelenie
dlhodobo chorých FNsP Bratislava, Nemocnica ak. L. Dérera, 2I. interná klinika
SZU a FNsP Bratislava, 3Gastroenterologická ambulancia, Dunajská Streda
Hoci prevalencia infekcie HCV v bežnej populácii Slovenskej republiky je
0,5-1%, čo je zdanlivo malé číslo, ide o 25-50 tisíc infikovaných a vo vysoko
rizikových skupinách môže byť prevalencia až 60-70%. Choroba progreduje
do chronického štádia až v 80% prípadoch a za 20-30 rokov môže vyústiť
do cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu u 10-20% prípadov. Chronická
hepatitída si môže vyžadovať liečbu približne u 50-80 % prípadov.
Skríning HCV je opodstatnený z nasledovných dôvodov: vysoká prevalencia
a potenciálna morbidita v rizikových skupinách; neškodnosť a jednoduchosť
skríningu, ktorý zahrňuje iba jeden test (anti-HCV); vysoká kvalita iniciálneho
skríningového testu (EIA) z hľadiska senzitivity a špecifickosti; chronická povaha
choroby, vyžadujúca pravidelné lekárske kontroly; zabránenie progresie
choroby prostredníctvom rutinných dietetických opatrení (vyhýbanie sa alkoholu)
a zdravého životného štýlu (skončenie s drogami ap.); redukcia dlhodobých
vedľajších účinkov antivírusovou liečbou. Efektívnosť skríningu HCV je spojená
s rutinným stanovením rizika s následným testovaním rizikových osôb na prítomnosť
anti-HCV. Vyšetrenie HCV RNA by sa malo robiť u osôb s pozitivitou anti-HCV,
ale aj u osôb s negativitou anti-HCV testu, ktorí patria do rizikovej skupiny alebo
majú nevysvetliteľnú chorobu pečene, u imunokompromitovaných a pri podozrení
na akútnu HCV infekciu. Súčasťou skríningu je aj poučenie infikovaných osôb, ako
majú zabrániť prenosu infekcie. Potenciálnym rizikom skríningu je vplyv falošne
pozitívnych a negatívnych testov. Napriek možnosti falošne pozitívnych výsledkov,
ich výskyt nie je častý, ak sa urobia vhodné konfirmačne testy (RIBA). Škodlivé
účinky skutočne pozitívnych výsledkov zahrňujú anxietu a zbytočné diagnostické
a terapeutické intervencie u pacientov, ktorí nemajú agresívny vývoj.
Nové odporúčania pre skríning chronickej hepatitídy B
V. Csibová1, M. R. Piják2, Š. Moricová1, Š. Hrušovský2, J. Hegyi3; 1Oddelenie
dlhodobo chorých FNsP Bratislava, Nemocnica ak. L. Dérera, 2I. interná klinika
SZU a FNsP Bratislava, 3Gastroenterologická ambulancia, Dunajská Streda
Autori podávajú prehľad najnovších poznatkov o význame skríningu infekcie
vírusom hepatitídy B (VHB). Ťažiskom je posledná smernica Centra pre kontrolu
a prevenciu chorôb (CDC), publikovaná 19. septembra 2008 a závery štúdie
14. kongres SLS
IOM (Institute of Medicine), publikované v januári 2010. Oba uvedené
materiály poskytujú v súčasnosti najkomplexnejší pohľad na skríning infekcie
VHB, založený na nových poznatkoch o epidemiológii a výsledku preventívnych
opatrení šírenia tejto infekcie v USA. Alarmujúcim bolo zistenie, že 1 z 50
Američanov má chronickú vírusovú hepatitídu a 65-75% z nich nevie o svojej
chorobe. Navyše sa zistilo, že poskytovatelia zdravotníckej a sociálnej
starostlivosti majú veľmi malé poznatky o týchto infekciách a nedodržujú
smernice týkajúce sa ich skríningu, prevencie a liečby. Konštatovalo sa, že
infekcie HBV a HCV sú jedným z najzanedbávanejších problémov verejného
zdravotníctva v USA. Prieskum literatúry ukazuje, že podobná situácia je aj
v iných rozvinutých krajinách. Sérologické vyšetrenie HBsAg je prvým krokom
identifikácie osôb s chronickou hepatitídou B. V USA sa pôvodne odporúčalo pre
tehotné ženy, novorodencov HBsAg pozitívnych matiek, pre osoby žijúce v jednej
domácnosti s HBV infikovanými pacientmi a pre ich sexuálnych partnerov, ďalej
pre pacientov narodených v krajinách s prevalenciou HBsAg ≥8%, u osôb po
expozícii s infikovanou krvou a telesnými výlučkami, ktoré môžu vyžadovať
postexpozičnú profylaxiu a pre ľudí infikovaných HIV. Dnes sa rutinné testovanie
HBsAg odporúča aj u osôb narodených v oblastiach s prevalenciou HBsAg
≥2%, u ľudí narodených v USA, ktorí neboli očkovaní v detstve a ich rodičia sa
narodili v oblastiach s HBsAg prevalenciou ≥8%, u mužov, ktorí mali pohlavný
styk s mužmi, u abuzérov intravenóznych drog, u pacientov so zvýšenou aktivitou
ALT/AST neznámej etiológie a u osôb, ktoré potrebujú imunosupresívnu liečbu.
Laboratórna medicína a vývoj modernej hepatológie
J. Glasa, H. Glasová, ÚFKF a NRCCH SZU (Bratislava – Londýn)
Práca poukazuje na niektoré aspekty vzájomného vplyvu a spoločného vývoja
modernej laboratórnej medicíny a hepatológie v posledných desaťročiach, so
zvláštnym zreteľom na niektoré skutočnosti v podmienkach SR. Tento vývoj priniesol
nielen mimoriadne úspešný rast vedecko-výskumného potenciálu oboch odborov,
ale najmä úspešné zavedenie a využívanie nových diagnostických, terapeutických
a preventívnych postupov. V súčasnosti je možné pozorovať niektoré nové trendy,
ktoré znamenajú predpoklad ďalšieho urýchlenia vedecko-výskumného vývoja
s prínosom nových klinických aplikácií. Medzi takéto trendy možno ako príklady
zaradiť: vstup a plné využitie nových technológií a konvergujúcich technológií
(nanotechnológie, IT,...), zvýšenie presnosti, rýchlosti (stanovenia ‘real time’),
počtu vyšetrovaných parametrov (‘profiling’), rozvoj a praktické uplatnenie
expertných systémov novej generácie, rozvoj a prínos “-omík” (genomika,
transkriptomika, proteomika, metabolomika, ...), individualizácia laboratórnej
diagnostiky a ďalšie zvýšenie jej významu pre rozhodovacie procesy v klinickej
14. kongres SLS
praxi (individualizovaná a ‘cielená’ (angl. targeted) terapia, individualizovaný
monitoring, prevencia,...), budovanie a využitie populačných databáz, biobanky,
nárast a zvyšovanie významu etickej problematiky.
Vybrané etické problémy v hepatológii a gastroenterológii
J. Glasa1, Ľ. Jurgoš2, 1Ústav farmakológie a klinickej farmakológie SZU, 1Ústav
medicínskej etiky a bioetiky n. f., Bratislava; 2Súkromná GEA, Bratislava
Vzhľadom k vecne vymedzenému okruhu svojej odbornej činnosti – ako aj
jej relatívnej exkluzivite, sa gastroenterológ a hepatológ pri výkone svojho
povolania stretávajú s etickými problémami, ktoré sa v takejto forme alebo
závažnosti len zriedkavo vyskytujú v iných medicínskych disciplínach. “Od
‘efektívneho gastroenterológa’ (a hepatológa) sa dnes očakávajú vedomosti,
ktoré presahujú tradičný rámec jeho odbornosti. Musí byť efektívnym zároveň
v jej vedeckom, technickom – technologickom i etickom kompartmente. Potreba,
aby gastroenterológ (a hepatológ) bol hlboko zakorenený v etike svojej
disciplíny, sa nikdy neukazovala jasnejšie” (1).
Medzi oblasti, kde sa etické problémy v práci gastroenterológa a hepatológa
hromadia najčastejšie, bezpochyby patria: gastrointestinálna endoskopia,
štandardné a inovatívne diagnostické (a liečebné) postupy, racionálna
farmakoterapia a ‘lieková politika’, paliatívna a terminálna starostlivosť
– a indikácia príslušných výkonov u starších osôb alebo u pacientov v ťažkom
stave, finančné aspekty zdravotnej starostlivosti a jej “racionalizácia”, vzťahy
s výrobcami prístrojov a liekov (a ich zástupcami), komerčné aktivity – a možné
konflikty záujmov, transplantológia, biomedicínsky výskum, vzťahy s pacientmi
– a ich rodinnými príslušníkmi, vzťahy k iným zdravotníckym pracovníkom
(kolegialita – konkurencia?), a mnohé iné.
Etické problémy sú vždy nové. Prichádzajú s konkrétnym pacientom, v jeho
konkrétnej zdravotnej a životnej situácii, so zaangažovaním jeho príbuzných,
niekedy i širšieho okolia. Hotové recepty nie vždy existujú, alebo sú v danom
prípade nepoužiteľné, či neúčinné. Často je potrebný “tvorivý prístup”. Preto
gastroenterológ a hepatológ potrebuje i v etickej oblasti určitú prípravu:
vzdelávanie, praktické skúsenosti, ba aj primeraný “tréning”. A v zložitejších
prípadoch, dnes stále častejšie, i kvalifikovanú radu, či pomoc. Kolegiálna, či
priateľská konzultácia alebo diskusia by sa mali opäť stať súčasťou nášho,
niekedy takého uponáhľaného profesionálneho života. Uchopiť, pochopiť
etický problém, práve preto, že v ňom ide o určité, niekedy veľmi individuálne,
hodnoty pacienta, jeho blízkych – ale aj členov ošetrovateľského tímu, či
konkrétneho lekára alebo sestry, nie je vždy jednoduché, ani ľahké. Žiada sa
odborný prístup a špecifické vedomosti. Niekedy je namieste zaangažovanie
14. kongres SLS
odborníka s vhodným humanitným vzdelaním (napr. duchovný (teológ), ale dnes
už i “bioetik”). Inštitucionalizáciu tejto pomoci predstavujú tzv. etické komisie.
Hoci sa dnes venujú predovšetkým posudzovaniu projektov biomedicínskeho
výskumu (vrátane protokolov klinického skúšania liečiv), v niektorých krajinách
– napr. i v Slovenskej republike – sú už zriaďované na základe zákona, aby
predovšetkým v podmienkach nemocničnej (ale aj ambulantnej) starostlivosti
poskytovali konzultácie, ale aj konkrétny priestor na riešenie etických problémov
vznikajúcich pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Podľa novších skúseností
z okolitých európskych krajín možno očakávať nárast ich počtu i “agendy”.
Poznanie etických princípov a noriem a ich uplatňovanie v každodennej praxi je
pre gastroenterológa a hepatológa rovnako dôležité ako ovládnutie odbornej
stránky a techniky diagnostických a terapeutických výkonov a postupov. Práca
poukazuje na niektoré etické problémy, s ktorými sa lekár i sestra najčastejšie
stretávajú v ambulantnej praxi.
Poznámka: 1. Stanciu C., Ladas, S. (Ed.): Medical Ethics. Focus on Gastroenterology & Digestive Endoscopy.
Proceedings of the European Symposium “Ethics in Gastroenterology & Digestive Endoscopy”, 27. – 30. 6. 2002,
Kos (Grécko), 2002, 202 s.
***
Download

praktická hepatológia a gastroenterológia