www.solen.sk
ISSN 1336-5975
Ročník 10.
Slovenská
chirurgia
1/2013
Prehľadové články
• Larválna terapia a chronické nehojace sa rany
• Predoperačná a perioperačná lokalizačná diagnostika
primárnej hyperparatyreózy
• Minimálne invazívna ezofagektómia
• Komplikácie orálneho a labiálneho piercingu
PôVODNÉ PRÁCE
• Možnosti riešenia stenóz v ileo-pouch análnej anastomóze
•
•
•
•
Kazuistiky
Lézia močového mechúra pri laparoskopickej resekcii sigmy –
kazuistika
Inkarcerovaná diafragmálna hernia ako neskorý následok
poranenia hrudníka. Kazuistika a prehľad literatúry
Intermitentná ileocekálna invaginácia v dospelosti
Význam sentinelovej biopsie v chirurgickej liečbe tenkého
malígneho melanómu – kazuistika
Časopis Slovenskej
chirurgickej spoločnosti
Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solen
vyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu
Slovenská chirurgia
Štruktúra časopisu (rubriky):
Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii
chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické
využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu.
Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika,
výsledky, diskusia, záver.
Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.
Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od
odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.

Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.
Pokyny pre autorov
Náležitosti rukopisu:
 Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku
 Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska
 Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora
 Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská
 Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch
 Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami
(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte)
 Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,
nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)
Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú
na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.
Spracovanie citovanej literatúry:
Bibliografické citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných
periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografických citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého
v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje
v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke.
Príklad na citovanie monografie
1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006.
2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2011.
Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku
1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva
a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96–102.
2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fibroplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis,
MO: Mosby; 2001:276–278.
Príklad na citovanie článku v časopise
1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88–91.
2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563–564.
Príklad citácie elektronického článku
1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in differentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online].
J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.
Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografických odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk
Spracovanie rukopisu:
 Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku
 Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia
 Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené
 Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe
Prílohy rukopisu:
 Prehlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise
 Portrétová fotografia hlavného autora
Práce posielajte v elektronickej podobe:
e-mailom: [email protected]
poštou: Solen, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava
Úvodné slovo
Čo znamená profesionalita v chirurgii
Profesionálni zdravotnícki pracovníci (lekár-chirurg) s priamym kontaktom k chirurgickým pacientom majú na rozdiel od iných inštitúcií ešte
stále dôveru svojich pacientov, čo je zrejme podmienené aj starostlivosťou
týchto profesionálov o ľudské zdravie a život – jednu z najdôležitejších ľudských hodnôt. Z ich pohľadu ide o právo na ochranu života a zdravia, na
zdravotnú starostlivosť a na zodpovedajúcu pomoc v prípade choroby, alebo ohrozenia chorobou.
Na druhej strane je nám však vyčítaná prílišná expertokracia, expertná moc vychádzajúca z expertného poznania v špecifickej oblasti života. Vedeckí experti v špeciálnych oblastiach poznania,
akým je i zdravotníctvo, majú v súčasnej spoločnosti významnú inštitucionálnu systémovú moc
a tým determinujú možnosti rozhodovania a konania laikov. Žiaľ, potvrdzuje to aj množstvom
zdravotníckych profesionálov minimalizovaná kompetencia laikov a následne ich neschopnosť
ovplyvňovať liečebné postupy, i keď vo všeobecnosti akceptujeme vo verejnosti známe práva
pacientov. Je teda otázne, či táto tzv. bezmocnosť skupiny laikov je systémovo vytváraná a reprodukovaná ako forma sociálnej nerovnosti? V spoločnosti sa veľa diskutuje o morálnej kríze ako
o strate dôveryhodnosti jednotlivcov, skupín, inštitúcií a sociálneho systému ako celku. Morálku
v profesii podporuje bezpečné a empatické prostredie v danej spoločnosti pre jej členov. Čiže naša
profesijná identita, ktorá je tvorená sociálnou a osobnou identitou zdravotníka, je prejavená aj
formou jeho uznania ako člena profesijnej skupiny. Toto dosiahneme slušnosťou, rešpektovaním
pravidiel a nezneužívaním moci závisiacej od našej pozície v danom systéme podľa schopnosti,
kompetencie a zručnosti, teda jedinečnosťou povolania lekára-chirurga. Podľa § 80 zákona č.
578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, je zdravotnícky pracovník povinný poskytovať bez meškania prvú pomoc každej osobe, ak by bez takejto pomoci bol ohrozený jej život
alebo bolo ohrozené jej zdravie, a ak je to nevyhnutné, zabezpečiť podľa potreby ďalšiu odbornú
zdravotnú starostlivosť; sústavne sa vzdelávať; oznámiť údaje na zápis do registra a oznamovať
zmenu údajov; vykonávať svoje zdravotnícke povolanie odborne v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi a s etickým kódexom. Podľa bodu 2 tohto zákona je zdravotnícky
pracovník povinný zachovávať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa dozvedel v súvislosti
s výkonom svojho povolania. Obsahom povinnosti zachovávať mlčanlivosť sú osobné údaje
pacienta, anamnestické údaje, priebeh ochorenia, vykonané diagnostické a liečebné výkony,
ich výsledky, všetky údaje, ktoré pacient alebo jeho zákonný zástupca oznámi lekárovi a tiež
výsledky pitvy. Všeobecne pre výkon povolania zdravotníckeho pracovníka sú definované právne
normy, ktoré ustanovujú množstvo povinností. Najvýznamnejšie z tejto oblasti sú: „Ústava SR
č. 460/1992 v článku 40; zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti a službách súvisiacich
s poskytovaním zdravotnej starostlivosti; a zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej
starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch a stavovských organizáciách“. Mechanizmus kontroly nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti stanovuje zákon č. 581/2004 o zdravotných
poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou. Z procesného hľadiska je veľmi dôležité,
aby sme ako špecifická profesijná a sociálna skupina podporovali autonómiu laikov-pacientov
a nedochádzalo k napádaniu, že zneužívame svoju expertnú moc, ale že dodržiavame odbornosť.
Musíme si uvedomiť, že sociálna dôvera a súdržnosť v spoločnosti sú natoľko narušené, že stačí
minimálny podnet na spochybnenie stavovskej povinnosti zdravotníckeho pracovníka a iniciovanie trestnoprávneho postihu. Pre lekárov je príznačná aj iná forma ich sociálneho útlaku, keď
ako predstavitelia pomáhajúcich profesií sú považovaní za ekonomicky neproduktívnu sféru
a ich činnosť je marginalizovaná. Marginalizácia činností rôznych foriem starostlivosti i v súčasnej
spoločnosti je dôsledkom pretrvávajúceho dichotomického vzťahu výrobnej a nevýrobnej sféry.
Teda výkon zdravotníckej starostlivosti údajne neprodukuje žiadne zdroje. Preto je veľmi dôležité
dodržiavať zákonné nariadenia definované v uvedených právnych normách, čo chcem zdôrazniť
na objasnení niektorých pojmov bežne používaných v procesných konaniach.
Postup lege artis znamená, že zdravotná starostlivosť je poskytovaná správne, ak sa bezodkladne vykonajú všetky zdravotné výkony potrebné na určenie správnej diagnózy a zabezpečí
sa správny preventívny postup alebo správny liečebný postup. Tento aspekt má svoju medicínsko-právnu genézu a v súčasnosti je ustálený v podobe exaktnej dikcie zákona, týkajúcej sa
poskytovania zdravotnej starostlivosti (§ 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti s doplnkami). Zdravotnú starostlivosť treba poskytovať v súlade so súčasnými dostupnými
poznatkami lekárskej vedy s prihliadnutím na technické a vecné vybavenie zdravotníckeho
Informácie o časopise
Slovenská chirurgia
časopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti
Ročník 10, 2013, číslo 1, vychádza 4-krát ročne
Dátum vydania: marec 2013
Predseda redakčnej rady:
prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.
Šéfredaktor:
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
Redakčná rada:
prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.
prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.
prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.
MUDr. Andrej Ferenčík
prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
MUDr. Rastislav Johanes, PhD.
prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.
doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.
MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.
prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.
prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Čestní členovia redakčnej rady:
prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.
prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.
Vydavateľ:
SOLEN, s. r. o., IČO 35865211
Sídlo vydavateľa a adresa redakcie:
SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk
fax: 02/5465 1384, [email protected]
Redaktorka časopisu:
Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381,
mobil: 0910 956 370, [email protected]
Grafická úprava a sadzba:
Ján Kopčok, [email protected]
Obchodné oddelenie:
Renáta Kajanovičová, mobil: 0910 902 599, [email protected]
Predplatné na rok 2013:
Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis
distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu
objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected],
faxom: 02/5465 1384. Predplatné za 4 čísla na rok 2013 je 12 €
Všetky publikované články prechádzajú recenziou.
Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09
ISSN 1336-5975
Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)
Citácie sú spracované v CIBaMed.
Citačný index: Slov. chir.
Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť
kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania
akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej,
fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného
súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv
na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií
stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch
spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo
spoločnosť Solen.
Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory
autorov jednotlivých článkov či inzerátov.
4
Úvodné slovo
zariadenia, v ktorom sa zdravotná starostlivosť poskytuje. Túto povinnosť obsahuje Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, ktorý je prílohou zákona č. 578/2004
Z. z. Neposkytovanie starostlivosti podľa súčasných poznatkov lekárskej vedy (up to date) s potvrdením ujmy na zdraví sankcionuje aj § 123 Trestného zákona
pre porušenie dôležitej povinnosti vyplývajúcej zo zamestnania, povolania, postavenia, funkcie alebo uloženej podľa zákona. Preto postup lege artis znamená
poskytovanie zdravotnej starostlivosti v súlade so súčasnými poznatkami lekárskej vedy. Hodnotenie toho, čo je postupom lege artis, prislúcha odborníkovi
v medicíne a nie právnikovi. Ak lekárska veda pripúšťa viac rôznych postupov, metód a prostriedkov treba zdôrazniť, že lekár, ktorý sa pridržal ktoréhokoľvek
z uznávaných postupov, postupoval lege artis.
V prípade, že pacient odmietne lekárom navrhovaný spôsob liečenia, ktorý je podľa súčasného stavu lekárskej vedy postupom lege artis (napr. odmietne
operáciu), musí lekár akceptovať rozhodnutie pacienta a postupovať ďalej podľa želania pacienta, aj keď lekárom navrhnutý postup by bol vhodnejší a účinnejší.
Postup, ktorý lekár zvolí ako terapeutickú alternatívu, bude iný ako postup v súlade so súčasnými poznatkami lekárskej vedy, nebude však postupom non lege
artis. Otázku, či bol v konkrétnom prípade postup lekára lege artis, rieši kvalifikovaný orgán či jednotlivec (znalec v súdnom konaní, príslušná znalecká komisia).
Pojem vitium artis používaný v medicínskej právnej terminológii znamená pochybenie v lekárskom umení. Tým môže byť napr. jednorazové manuálne zlyhanie kvalifikovaného operatéra. Vitium artis implementuje v sebe aj omyl a chybu. Ak k nemu dôjde napriek dôslednej starostlivosti a pozornosti,
treba uviesť, či ide o ospravedlniteľný omyl v rámci mimoriadne zložitej diagnostickej rozvahy. Lekár sa síce zodpovednosti za vitium artis nezbavuje, no
jeho zodpovednosť nie je taká závažná, ako pri konaní non lege artis. Postup lekára sa však musí hodnotiť ex ante, teda na základe informácií, ktoré mal
lekár v čase rozhodovania k dispozícii. Aby sme sa mohli obhájiť v prípade rozdielneho stanoviska k nášmu odbornému postupu, je potrebné adekvátne
a podrobne dokumentovať naše rozhodovanie a následný postup v liečebnej starostlivosti. Vedenie spracúvanie a poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie sa riadi ustanoveniami zákona č. 578/2004 Z. z., §§ 18-25 o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti.
Súhlas osoby, ktorej sa zdravotná dokumentácia týka (dotknutej osoby v zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov) na spracúvanie,
poskytovanie a sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie sa nevyžaduje.
(pokračovanie v časopise Slovenská chirurgia 2/2013)
doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD.
vedúci Chirurgickej kliniky JLF UK a UN v Martine
Pozn.: Literárne zdroje sú v prípade záujmu k dispozícii u autora.
Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Slovenská chirurgická spoločnosť
Česká chirurgická společnost
Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek
Slovenská zdravotnícka univerzita
Univerzitná nemocnica Bratislava
a Chirurgická klinika SZU a UNB
vás pozývajú na
XIII. dni
7. – 8.
jún
mladých chirurgov
2013
Hotel Senec,
Slnečné jazerá-sever, Senec
prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.
Témy
Chirurgická a traumatologická sekcia
Sesterská sekcia
1. Urgentné operácie v chirurgických
4. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta
disciplínach
po urgentnej operácii
2. Overené postupy v miniinvazívnej
5. Miniinvazívna chirurgia z pohľadu
chirurgii
sálovej sestry
3. Varia
6. Varia
Podujatie bude ohodnotené kreditmi SACCME
Čestný prezident kongresu
Hosť kongresu
prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.
Mgr. Eva Čárska
manželka prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.
Predseda organizačného výboru
MUDr. Alexander Mayer
Organizačný výbor
prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.
doc. MUDr. Filip Danninger, PhD.
MUDr. Ivan Brychta, PhD.
MUDr. Marek Vician, PhD.
MUDr. Igor Tibenský, PhD.
MUDr. Peter Malinovský, PhD.
MUDr. Alan Dostál, PhD.
MUDr. Michal Gergel
MUDr. Martin Hladík
MUDr. Veronika Longauerová
MUDr. Dušan Matejíčka
MUDr. Tomáš Doležal
MUDr. Daniel Knapp
MUDr. Róbert Duchoň
Mgr. Marcela Javorová
Bc. Paula Čičkánová
Eva Packová
Juraja Šalková
Organizačné pokyny
Registrácia:
Online registrácia aktívnej alebo pasívnej účasti je
prostredníctvom www.kmch2013.sk v termíne od 1. 12. 2012
do 31. 3. 2013.
Aktívna účasť:
Lekár a zdravotná sestra je bez registračného poplatku.
Prihlášky spolu s abstraktom prednášky treba poslať
najneskôr 31. 3. 2013. O akceptovaní abstraktu k prednáške,
bude každý správne zaregistrovaný účastník informovaný
prostredníctvom e-mailu.
Registračný poplatok pasívnej účasti:
Lekár 20 € a zdravotná sestra 10 €. V registračnom poplatku
je zahrnutá účasť na odbornom programe s občerstvením,
ako aj účasť na spoločenskom večere. Registračný poplatok
je potrebné uhradiť v hotovosti počas registrácie ráno v deň
kongresu. Každému správne online zaregistrovanému účastníkovi
kongresu, bude odoslaný e-mail s registračným číslom, ktoré je
potrebné doložit pri registrácii, ráno v deň kongresu.
Upozornenie:
Online registráciu je potrebné zrealizovať najneskôr
do 31. 3. 2013 ako pri aktívnej, tak aj pri pasívnej účasti.
Pokiaľ neprebehne online registrácia pri pasívnej účasti
s pridelením registračného čísla, je poplatok v deň kongresu
za PASÍVNU ÚČASŤ lekár 40 € a zdravotná sestra 20 €.
Organizátor:
Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava
MUDr. Alexander Mayer (predseda organizačného výboru)
e-mail: [email protected]
tel.: +421 948 699 318
Viac informácií na www.kmch2013.sk
6
Obsah
Úvodné slovo
3
doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD.
Čo znamená profesionalita v chirurgii
8
MUDr. Marek Čambal, PhD., MUDr. Pavel Zonča, Ph.D., prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.,
MUDr. Boris Hrbatý, PhD., MUDr. Alexander Škoda, MUDr. Ivan Satko
Larválna terapia a chronické nehojace sa rany
Prehľadové články
12
MUDr. Michal Gergel, MUDr. Ivan Brychta, PhD.
Predoperačná a perioperačná lokalizačná diagnostika primárnej
hyperparatyreózy
16
MUDr. Miroslav Janík, PhD., MUDr. Martin Lučenič, MUDr. Zsolt Zsemlye,
doc. MUDr. Roman Benej, PhD., prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
Minimálne invazívna ezofagektómia
21
doc. MUDr. Peter Stanko, PhD., MUDr. Dušan Poruban, CSc.,
MUDr. Dušan Hollý, PhD., MUDr. Bohuslav Novák, PhD.
Komplikácie orálneho a labiálneho piercingu
23
MUDr. Dušan Leško, prof. MUDr. Juraj Bober, CSc., MUDr. František Nigut,
MUDr. Eduard Veseliny, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
Možnosti riešenia stenóz v ileo-pouch análnej anastomóze
Pôvodné práce
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Obsah
Kazuistiky
MUDr. Martin Múdry, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Igor Milichovský,
26
MUDr. Ján Slávik
Lézia močového mechúra pri laparoskopickej resekcii sigmy – kazuistika
doc. MUDr. Jana Kaťuchová, PhD., MUDr. Pavol Harbuľák, MUDr. Rastislav Kalanin,
29
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
Inkarcerovaná diafragmálna hernia ako neskorý následok poranenia
hrudníka. Kazuistika a prehľad literatúry
MUDr. Marek Čambal, PhD., MUDr. Tomáš Malý, MUDr. Pavel Zonča, Ph.D.
32
Intermitentná ileocekálna invaginácia v dospelosti
MUDr. Eva Rovenská, MUDr. Peter Vereš, MUDr. Iveta Kopecká, PhD., MUDr. Lucia
35
Havrlentová, prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Význam sentinelovej biopsie v chirurgickej liečbe tenkého malígneho
melanómu – kazuistika
Informácie
prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.
37
Nová kniha: História Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura
v Košiciach
SOLEN rozširuje portfólio tlačovín
pre lekárov o knižnú produkciu
edícia MEDUCA
Neviete, komu zveriť
vydanie svojej knihy?
ZAISTÍME VÁM:
KVALITNÚ REDAKČNÚ A EDITORSKÚ PRÁCU, RECENZIE, GRAFIKU, TLAČ,
PUBLICITU A PREDAJ VRÁTANE ELEKTRONICKEJ VERZIE
Pre viac informácií píšte a volajte: [email protected], 02/ 5413 1380, 02/ 5413 1381
Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk
7
8
Prehľadové články
Larválna terapia a chronické nehojace sa rany
MUDr. Marek Čambal, PhD.1, MUDr. Pavel Zonča, Ph.D.1,2, prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.1,
MUDr. Boris Hrbatý, PhD.1, MUDr. Alexander Škoda1, MUDr. Ivan Satko1
1
1. chirurgická klinika LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava
2
Center for Visceral and Miniinvasive Surgery, Wesseling, Nemecko
Rôzne druhy hmyzu produkujú široké spektrum biologicky aktívnych látok, vrátane hormónov, obranných látok a jedov. Terapia larvami – pri
ktorej sa využívajú najčastejšie larvy muchy bzučivky zelenej (Lucilia sericata) – je dobrým príkladom využitia biomolekúl produkovaných
hmyzom na liečenie pacientov trpiacich chronickými nehojacimi sa ranami, ktoré spôsobujú významné zhoršenie kvality života pacienta
a jeho okolia, často vedú k septickým komplikáciám či amputáciám končatín. Mnohé klinické štúdie z celého sveta čoraz častejšie popisujú
vynikajúce účinky larválnej terapie, ktoré spočívajú hlavne vo vyčistení, v dezinfekcii a urýchlení hojenia chronických nehojacich sa rán.
Maggot debridement therapy je úmyselná aplikácia živých, „medicínskych“ muších lariev do rán za účelom debridementu, dezinfekcie
a nakoniec zhojenia rany. Larválnu terapiu v jej modernej podobe sme v podmienkach Slovenskej republiky postupne zavádzali do klinickej praxe od roku 2004, pričom dodávka sterilných lariev bola až do polovice roku 2011 zabezpečená bezplatne, v súčasnosti cena lariev
pokrýva len časť nákladov potrebných na prevádzku laboratória a predstavuje tak len zlomok ceny bežnej v iných krajinách Európskej únie.
Kľúčové slová: larválna terapia, nehojace sa rany, debridement, cena, biologicky aktívne látky.
Maggot therapy and chronic non-healing wounds
Different species of insects produce a wide range of biologically active substances, including hormones, defense substances and poisons. Using
the maggot therapy, the most commonly used maggots are the larvae of Lucilia sericata - is a good example of the use of biomolecules produced
by insects in the treatment of patients with chronic non-healing wounds, which result in significant deterioration of the patient‘s life and his
relatives (surroundings), often lead to septic complications and to limb amputation. Many clinical studies around the world increasingly describe
excellent effects of maggot therapy, which consists mainly of cleaning, disinfecting and speeding the healing of chronic non-healing wounds.
Maggot debridement therapy is the intentional application of living, „medical“ maggots into the wounds aimed at the debridement, desinfection
and eventually wound healing. Maggot (larval) therapy in its modern form in the Slovak Republic has been progressively introduced into clinical
practice since 2004, while the supply of sterile maggots (larvae) was until mid-2011 provided free of charge. At present price of maggots covers
only a part of the costs necessary for the functioning of the laboratory and thus represents only a small part of current prices in other EU countries.
Key words: maggot therapy, non-healing wounds, debridement, costs, biologically active substances.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 8–11
Rôzne druhy hmyzu produkujú široké spektrum biologicky aktívnych látok, vrátane hormónov, obranných látok a jedov. Terapia larvami
– pri ktorej sa využívajú najčastejšie larvy muchy
bzučivky zelenej (Lucilia sericata) – je dobrým
príkladom využitia biomolekúl produkovaných
hmyzom na liečenie pacientov trpiacich chronickými nehojacimi sa ranami, ktoré spôsobujú významné zhoršenie kvality života pacienta a jeho
okolia, často vedú k septickým komplikáciám či
k amputáciám končatín. Mnohé klinické štúdie
z celého sveta čoraz častejšie popisujú vynikajúce účinky larválnej terapie, ktoré spočívajú
hlavne vo vyčistení, v dezinfekcii a urýchlení
hojenia chronických nehojacich sa rán.
Maggot debridement therapy (MDT) rany
sa v súčasnosti uplatňuje v mnohých krajinách
ako alternatíva chirurgického ošetrenia, ktorá
poskytuje rýchly a efektívny debridement rany
a prispieva tak k procesu hojenia a k znižovaniu
celkových nákladov na liečbu (16, 21).
Maggot debridement therapy je úmyselná
aplikácia živých, „medicínskych“ muších la-
riev do rán za účelom debridementu, dezinfekcie a nakoniec zhojenia rany (12).
Larválnu terapiu v jej modernej podobe sme
v podmienkach Slovenskej republiky postupne
zavádzali do klinickej praxe od roku 2004, pričom
dodávka sterilných lariev bola až do polovice
roku 2011 zabezpečená bezplatne, v súčasnosti
cena lariev pokrýva len časť nákladov potrebných na prevádzku laboratória a predstavuje
tak len zlomok ceny bežnej v iných krajinách
Európskej únie.
S rastúcou incidenciou rezistencie na antibiotiká v 90-tych rokoch 20. storočia pozorujeme
obnovu záujmu o larvy a ich potenciál v manažmente chronických rán (6, 2). Preto v poslednom
desaťročí pozorujeme obrodenie používania
Maggot debridement therapy (MDT).
Chronická rana
Chronická rana má zvyčajne vlastný skrytý
patologický podnet, ktorý produkuje opakujúci sa a prolongovaný inzult vedúci k ťažkému poškodeniu. Chronická rana neprogreduje
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
normálnym hojivým procesom, často ostáva
v zápalovom, infikovanom štádiu a spôsobuje
pacientovi dyskomfort a utrpenie.
Nehojace sa rany majú navyše sklon ku komplikáciám, medzi ktoré patria funkčné limitácie,
infekcie a malígna transformácia. Chronické rany
nohy sú jednou z najčastejších príčin netraumatickej amputácie dolnej končatiny.
Larválna terapia
Larválna terapia je alternatívou, ktorá
v súčasnosti priťahuje určitú pozornosť. Larvy
čistia rany rýchlo a efektívne, bez poškodenia
živých tkanív. Larvy sú fotofóbne a prirodzene
sa presúvajú do hlbokých štrbín, ktoré môžu byť
mimo dosahu chirurgovho skalpela. Publikované
práce s obdivom popisujú benefity tejto terapie
vo všetkých druhoch rán, zahrňujúc abscesy,
popáleniny, gangrenózne rany, arteriálne a venózne ulcerácie, osteomyelitídu, diabetickú
nohu a dekubity.
Sherman (13) porovnal larválnu s konzervatívnou terapiou v liečbe dekubitov. 80 % dekubitov
Prehľadové články
Tabuľ ka 1. Míľniky v histórii larválnej terapie
Míľniky v histórii larválnej terapie
Francúzsky chirurg Ambroise Pare (1510 – 1590)
zaznamenal blahodarné účinky lariev.
Americký chirurg Forney Zacharias (1837 – 1901)
oficiálne zdokumentoval používanie larválnej terapie počas Americkej občianskej vojny (1861 – 1865).
V roku 1929 William Baer publikoval sériu prípadov
osteomyelitídy liečených larválnou terapiou založenou na jeho pozorovaniach počas 1. svetovej vojny.
V 90-tych rokoch 20. storočia Ronald Sherman
a Edward Pechter znovu objavili a propagovali použitie larválnej terapie v USA.
liečených larvami Lucilia sericata sa kompletne
vyčistilo, zatiaľ čo konvenčným spôsobom sa vyčistilo len 48 % liečených rán. Medicínske larvy sú
v debridemente precízne ako vysoko vyškolení
mikrochirurgovia.
Efekty larválnej terapie
Larválna terapia má na ranu tri podstatné
prospešné efekty: debridement, dezinfekciu a zlepšenie hojenia. V poslednom čase
sa predpokladá i ďalší mechanizmus účinku
– inhibícia a likvidácia biofilmov rôznych
baktérií (12, 4). Medicínske larvy ranu nielen
vyčistia a dezinfikujú, ale tiež podporujú
hojenie rany.
Indikácie MDT
Larválna terapia je používaná hlavne za
účelom vyčistenia a dezinfekcie chronických
rán, ktoré obsahujú nekrotické tkanivo. Rôzne
klinické štúdie demonštrovali účinnosť MDT
v liečení rán, ktoré neodpovedali na konvenčnú liečbu. Larválna terapia bola okrem iných
indikácií úspešne použitá v liečbe množstva
ulkusov, nekrotizujúcej fasciitídy, pri perineálnej
gangréne, pooperačných ranových infekciách
či popáleninách (22) (tabuľka 2). S objavením
sa rezistencie na antibiotiká sa MDT ukázala
ako užitočná metóda v liečbe rán infikovaných
MRSA (2, 18). V porovnaní s konvenčnými metódami bola MDT oveľa účinnejšia pri chronických
venóznych ulkusoch, diabetických defektoch
a dekubitoch (19, 11).
Terapia larvami muchy bzučivky sa v súčasnosti používa na vyčistenie širokého spektra
nehojacich sa kožných rán a rán mäkkých tkanív,
zahŕňajúcich neuropatické a ischemické ulkusy
na nohách, dekubity, venózne ulcerácie a nehojace sa traumatické rany (tabuľka 2 a 3). Larvy
sa tiež používajú na liečbu popálenín a problematických pooperačných rán (7) a na eradikáciu
vzdorujúcej ranovej infekcie, napríklad aktinomykózy a methicilín rezistentného Staphylococcus
aureus (9, 10).
Tabuľ ka 2. Typy rán/lézií liečených MDT
– prehľad literatúry (5)
Tabuľ ka 3. Klinické indikácie použitia larválnej
terapie vo Veterans Affairs Medical Center, Long
Beach, California podľa R. A. Shermana (13),
autormi pridaný parameter „suchá rana“
a „masívna infekcia Ps. aeruginosa“.
Typy rán v liečbe ktorých bola použitá
larválna terapia
Diabetické ulkusy
Venózne ulkusy
Neuropatické (nediabetické) ulkusy
Dekubity
Thrombangoitis obliterans
Posttraumatické rany / ulkusy
Nekrotizujúca fasciitída
Pyoderma gangraenosum
Excidované abscesy na malleole
Pilonidálny sínus
Výrazne infikovaný palec
Osteomyelitída
Infikované rany po replantácii predlaktia
Rany po protéze kolena
Infekcia v rane po operácii prsníkov
Infikované strelné rany
Malígne rany
Popáleniny
Nehojace sa chirurgické rany
Rany infikované Methicilín rezistentným
S. aureus (MRSA)
Zmiešané arteriálno-venózne ulkusy
Subakútna mastoiditída
INDIKÁCIE:
Otvorená rana mäkkých tkanív po zlyhaní 2 a viacerých konvenčných terapií, napr.
- dekubity
- neuropatické alebo ischemické ulkusy na dolných končatinách
- v enózne ulcerácie
-p
opáleniny tretieho stupňa
- otvorené pooperačné rany (zlyhaná laloková
plastika alebo primárne uzavretie rany)
ABSOLÚTNE KONTRAINDIKÁCIE:
- rapídne postupujúca infekcia
-n
emožnosť dosiahnuť informovaný súhlas pacienta alebo jeho rodiny
RELATÍVNE KONTRAINDIKÁCIE:
- osteomyelitída
- arteriálna insuficiencia
+ suchá rana
+ masívna infekcia Ps. aeruginosa
Pri ranách, liečených larválnou terapiou ako
alternatívou amputácie je percento úspešnosti
záchrany končatiny okolo 50 % (11). Larválna terapia by mohla byť dokonca omnoho účinnejšia,
keby bola v terapii použitá skôr.
Debridement pri ranách ohrozujúcich život
alebo končatinu musí byť vykonaný chirurgicky.
Chirurgický debridement je rýchlejší ako debridement larválny a preto je za týchto okolností
metódou voľby.
Kontraindikácie MDT
Relatívnou kontraindikáciou je ischémia.
Larvy môžu vykonať debridement u väčšiny
rán mäkkých tkanív, ale nedokrvená rana sa pravdepodobne nezhojí. Neadekvátna arteriálna
perfúzia môže byť preto indikáciou na amputáciu. Pokiaľ máme pochybnosti, krátka kúra (1 – 3
Obrázok 1. Odstraňovanie cyklu larválnej terapie – aplikácia lariev priamo v rane u pacientky
s nehojacim sa defektom predkolenia
cykly) larválnej terapie zvyčajne ukáže buď hranicu vaskularizovaného zdravého tkaniva, alebo
stále sa zväčšujúci okraj šedého neprekrveného
tkaniva. Týmto spôsobom bola larválna terapia
použitá na určenie úrovne životnosti tkaniva
a posúdenia potreby alebo výšky amputácie (9).
Dnes by larválna terapia nemala byť použitá ako alternatíva chirurgickému odstráneniu
nekrotickej kosti. Larválny debridement nekrotickej kosti je pomalý proces, ktorý si vyžaduje týždne liečby. Larvy nie sú schopné liečiť
nádorové ochorenia, ale boli úspešne použité
v manažmente troch komplikácií nekrotických
nádorov – môžu efektívne zmenšiť nekrotickú
masu, znížiť drenáž z rany a kontrolovať zápach
(13). Relatívnou kontraindikáciou sú suché defekty, nakoľko larvy vyžadujú vlhké prostredie.
Použitiu lariev by sme sa mali vyhnúť v otvorených ranách komunikujúcich s telesnými dutinami alebo v ranách v tesnej blízkosti veľkých
krvných ciev (8). Larválna terapia by sa nemala
ďalej odporúčať pri ranách, ktoré pozostávajú
z fistúl a pri ranách komunikujúcich s vitálnymi
Obrázok 2. Odstraňovanie cyklu larválnej terapie –
aplikácia lariev v biovreckách. Na fotografii zreteľne
vidieť, že larvy v proximálnej časti rany, ktorá obsahovala menej nekrotického materiálu majú rovnomernú
belavú farby, zatiaľ čo larvy v strednom biovrecku sú
zafarbené požitým nekrotickým tkanivom.
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
9
10
Prehľadové články
Obrázok 3. Príklad liečby pacienta larválnou terapiou
počas liečby, majú tendenciu posúdiť vzhľad
rany ako zlepšený (20). Najčastejším nežiaducim
účinkom asociovaným s larválnou terapiou je
bolesť, všeobecne je dobre kontrolovaná bežnými analgetikami.
Strach pacienta (tzv. fuj faktor) nie je všeobecný a je často deklarovaný ako zásadný nedostatok larválnej terapie. V štúdiách s pacientmi
trpiacimi chronickými ranami väčšina pacientov
larválnu terapiu dobre akceptovala (14, 17).
Malo by sa pamätať na to, že rany, ktoré
budú pravdepodobne liečené larvami, sú samotné signifikantne rizikové bez závislosti od
druhu liečby. Pri týchto ranách je možné šírenie
infekcie (celulitída, bakteriémia, osteomyelitída),
krvácanie, vaskulitída a iné komplikácie.
Aplikácia MDT
V priebehu vývoja MDT bolo navrhnutých
niekoľko spôsobov aplikácie lariev do rany. V našej práci používame tri základné techniky aplikácie lariev do rán: 1. retenčnú klietku – nami
modifikovanú techniku aplikácie (3), ktorá vychádza z techniky navrhnutej R. A. Shermanom (13),
2. nový spôsob aplikácie „retenčnej klietky“
s použitím lepiacej hmoty na báze polyvinylalkoholu a 3. aplikáciu lariev v „biovreckách“
vlastnej výroby.
Odstraňovanie cyklu larválnej
terapie
Všeobecne sa môžeme riadiť princípom,
že minimálny čas pôsobenia lariev v rane je 48
až 72 hodín, samozrejme s prihliadnutím na
typ rany a množstvo nekrotického tkaniva v rane. Pri odstraňovaní retenčnej klietky vypadne
z defektu spolu s ranovým krytím väčšina narastených lariev. Larvy ktoré ostanú v defekte
vyplachujeme fyziologickým roztokom. V prípade optimálneho načasovania cyklu larválnej terapie je odstránenie násady lariev rýchle
a jednoduché. Odstraňovanie biovrecka (obrázok 2) je podobne ako jeho aplikácia veľmi
jednoduché. Naplnené biovrecko s narastenými
pohybujúcimi sa larvami po odstránení krycieho
obväzového materiálu odstraňujeme pinzetou.
Aplikácia vajíčok ako alternatívna
možnosť larválnej terapie
orgánmi (15). Antibiotická liečba, vek, tehotenstvo, imobilita a mentálne poškodenie nie sú
kontraindikáciami larválnej terapie. Masívne
osídlenie liečenej rany kmeňom Ps. aeruginosa
môžeme podľa našich skúseností i literárnych
údajov (1) považovať za relatívnu kontraindikáciu
larválnej terapie. Samozrejmou kontraindikáciou
aplikácie larválnej terapie je nesúhlas pacienta
s touto liečbou.
Maggot debridement therapy nie je spájaná
s významnými nežiaducimi účinkami alebo komplikáciami. Dokonca aj pacienti trpiaci bolesťou
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Poznajúc základné biologické charakteristiky
muchy bzučivky zelenej, testovali sme možnosť
aplikácie nie živých sterilných lariev, ale priamo
sterilných vajíčok do liečených rán. Uvedená idea
vychádza z poznatku, že larvy bezprostredne po
svojom vyliahnutí z vajíčok sa začínajú aktívne
kŕmiť. Výsledkom našich laboratórnych i klinic-
Prehľadové články
kých experimentov je záver, že vajíčka lariev
muchy bzučivky zelenej je alternatívne možné
použiť v larválnej terapii, dokonca je možná po
navýšení ich počtu i aplikácia vajíčok po viacerých dňoch ich skladovania v chladničke.
Závery z klinického používania
larválnej terapie

Larválny debridement je mimoriadne účinný, spojený je i s dezinfekciou rany a stimuláciou jej hojenia.

Bezprostredný účinok larválnej terapie je
vynikajúci pri všetkých typoch liečených rán.
Dlhodobý účinok je najlepší v skupine defektov venózneho pôvodu, najhorší je v skupine
pacientov s arteriálnym postihnutím, v ktorej
je kauzálnou liečbou rekonštrukcia arteriálneho zásobenia.

L arválnu terapiu môžeme aplikovať do
rany priamo metódou podľa Shermana,
i pomocou našej modifikácie metódy bez
použitia lepiacej pásky s použitím lepidla
na disperznej báze.

Vynikajúcou alternatívou aplikácie larválnej
terapie je použitie biovrecák, ktoré je rýchle
a mimoriadne pohodlné pre pacienta i pre
ošetrujúci personál.

Larválna terapia je žiaľ v našich podmienkach zvyčajne používaná až ako posledný
pokus o záchranu často nezachrániteľnej
končatiny. V takomto prípade nám 1 – 2
cykly larválnej terapie môžu pomôcť s rozhodnutím o indikácii amputácie. Larválna
terapia by mala byť podľa našich skúseností
používaná v liečbe nehojacich sa chronických rán v skorších štádiách.

Na základe našich klinických skúseností môžeme konštatovať, že účinok MDT spočíva
aj v dezinfekcii liečených rán. Dochádza
k redukcii počtu bakteriálnych druhov infikujúcich liečený defekt, k redukcii spektra
rezistencie mikroorganizmov voči antibiotikám, čo spolu s účinkom odstránenia nekrotických tkanív, na ktorých mikroorganizmy
prežívajú a môžu patogénne pôsobiť a spolu so stimuláciou rastu nového granulačného tkaniva vedie k naštartovaniu hojivého
procesu v prospech liečeného pacienta.

Bolestivosť spojená s aplikáciou larválnej terapie je vo všeobecnosti pacientmi dobre tolerovaná, reaguje na bežne dostupné analgetiká.

Pri dodržaní kontraindikácií larválnej terapie
a správnom ošetrovaní liečenej rany je larválna metóda bezpečná, s minimom vedľajších
účinkov.

Použitie vajíčok v indikáciách larválnej terapie je aj prakticky možné, larvy vyliahnuté
z vajíčok naložených do liečeného defektu
debridujú nekrotické tkanivo rovnako účinne, ako larvy bežne používané na MDT.
V
súčasnosti po izolácii aktívnych molekúl začíname v spolupráci s SAV a s ďalšími
zdravotníckymi zariadeniami v Slovenskej
republike s testovaním aktívnych látok aplikovaných formou hydrogélov a mikrokapsúl
do chronických nehojacich sa rán.
B
ezprostredný lokálny efekt bioterapie je klinicky významný i v prípade jej použitia ako symptomatickej liečby, ktorá kauzálne nerieši základné ochorenie – nádorové bujnenie.
N
a základe našich skúseností môžeme konštatovať, že metóda larválneho debridementu
mení chronickú ranu na „akútnu“ tým, že ju
zbavuje nekrotického tkaniva, bakteriálnej
nálože a biofilmu a zároveň stimuláciou
hojenia rany vytvára predpoklady pre použitie ďalších vhodných terapeutickým metód za účelom jej definitívneho zhojenia.
Príklad liečby pacientov larválnou
terapiou
65-ročný pacient s anamnézou diabetickej mikro- a makroangiopatie, ICHDK, St. p. F-P
bypass vľavo, St. p. suprakondylickej amputácii
PDK pre diabetickú gangrénu, ICHS, poruchou
diastolickej funkcie, St. p. IM, hyperlipoproteinémia, DM 2. typu na INZ, Art. hypertenzia
III. stupňa, CHRI na podklade diabet. nefropatie,
St. p. plastike skróta pre flegmónu, BHP, St. p. op.
katarakty, chronická hepatopatia.
Pacient preložený z rajónneho chirurgického
oddelenia po transmetatarzálnej amputácii ľavej
nohy pre diabetickú gangrénu prstov.
Kultivácie 5. 9. 2007 pred MDT: Serratia odorifera, Staphyloccocus sp. koag. negat., Meticilín
rezistentný koaguláza negatívny stafylokok.
Po 2 cykloch MDT: Proteus mirabilis citlivý
na 15 testovaných ATB, rezistentný na 4 testované ATB, spolu aplikované 4 cykly MDT, raz
zaznamenaná silná bolestivosť. Defekt zhojený.
4. Gottrup F, Jorgensen B. Maggot Debridement: An Alternative Method for Debridement. Open Access Journal of Plastic
Surgery. July 2011, Vol. 11: 290–302. www.eplasty.com
5. Chan D CW, Fong D HF, Leung J YY, Patil NG, Leung G KK.
Maggot debridement therapy in chronic wound care. Hong
Kong Med J. 2007;5:382–386.
6. Mumcuoglu KY. Clinical applications for maggots in wound
care. Am J Derm. 2001;2:219–227.
7. Namias N, Varela JE, Varas RP, et al. Biodebridement: a case
report of maggot therapy for limb salvage after fourth degree burns. J Burn Care Rehab. 2000;21:254–257.
8. Richardson M. The benefits of larval therapy in wound care.
Nurs Stand. 2004;19:70,72,74.
9. Sherman RA, Pechter EA. Maggot therapy: a review of
the therapeutic applications of fly larvae in human medicine, especially for treating osteomyelitis. Med Vet Entomol.
1988;2:225–30.
10. Sherman RA. Maggot debridement in modern medicine.
Infect Med. 1998;15:651–656.
11. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot
ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care.
2003;26:446–451.
12. Sherman RA. Maggot Therapy Takes Us Back to the Future
of Wound Care: New and Improved Maggot Therapy for the
21st Century. J Diab SccTech. Volume 3, Issue 2, March 2009
© Diabetes Technology Society
13. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement
therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair
Regen. 2002;10:208–214.
14. Steenvoorde P, Buddingh TJ, van Engeland A, Oskam J.
Maggot therapy and the “yuk” factor: an issue for the patient? Wound Repair Regen. 2005;13(3):350–2.
15. Thomas S, Andrews A, Jones M, Church J. Maggots
are useful in treating infected or necrotic wounds. BMJ.
1999;318:807–808.
16. Thomas S, Jones M, Wynn K, Fowler T. The current status
of maggot therapy in wound healing. Br J Nurs. 2001;10(22
Suppl):S5–8, S10, S12.
17. Thomas S, Jones M. Wound debridement: evaluating the
costs. Nurs Stand. 2001;15:59–61.
18. Tse TW. Maggot therapy in Hong Kong a case report.
Hong Kong J Dermatol Venereol. 2006;14:78–81.
19. Wayman J, Nirojogi V, Walker A, Sowinski A, Walker MA.
The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J
Tissue Viability. 2000;10:91–94. Erratum in: J Tissue Viability
2001 Jan;11(1):51.
20. Wolff H, Hansson C. Larval therapy – an effective method
of ulcer debridement. Clin Exp Dermatol. 2003;28:134–137.
21. Wollina U, Liebold K, Schmidt WD, et al. Biosurgery supports granulation and debridement in chronic wounds-clinical
data and remittance spectroscopy measurement. Int J Dermatol. 2002;41:635–639.
22. Zarchi K, Jemec GB. The efficacy of maggot debridement therapy – a review of comparative clinical trials. Int
Wound J. 2012; doi: 10.1111/j.1742-481X.2011.00919.x. [Epub
ahead of print]
Literatúra
1. Andersen AS, Joergensen B, Bjarnholt T, et al. Quorum-sensing-regulated virulence factors in pseudomonas aeruginosa are toxic to Lucilia sericata maggots. Microbiology. 2010;156:400–7.
2. Beasley WD, Hirst G. Making a meal of MRSA-the role
of biosurgery in hospital-acquired infection. J Hosp Infect.
2004;56:6–9.
3. Čambal M, Krumpálová Z, Kozánek M, Takáč P. Larválna terapia. Bratislava, Slovakia: vyd. NOI; 2008.
MUDr. Marek Čambal, PhD.
1. chirurgická klinika LF UK a UNB
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
11
12
Prehľadové články
Predoperačná a perioperačná lokalizačná
diagnostika primárnej hyperparatyreózy
MUDr. Michal Gergel, MUDr. Ivan Brychta, PhD.
Chirurgická klinika SZU a UNB, Nemocnica akad. L. Dérera, Bratislava
Prístup k chirurgickej liečbe sa za uplynulú dekádu významne zmenil od klasickej obojstrannej explorácie k jednostrannej cielenej
explorácii prištítnych teliesok. Chirurgická liečba je cielená predoperačnou diagnostikou, kde dominuje ultrasonografia a scintigrafia,
a perioperačnou diagnostikou, kde dominuje intraoperačné meranie dynamiky hladiny parathormónu. Kombináciou lokalizačných
metód možno dosiahnuť úspešnosť liečby až 98 %.
Kľúčové slová: primárna hyperparatyreóza, chirurgická liečba, lokalizačná diagnostika, intraoperačný parathormón.
Preoperative and perioperative localisation of primary hyperparathyreosis
The approach to surgery of primary hyperparathyreosis has changed radically over the last decade, advancing from bilateral neck exploration to unilateral approach. Surgery is guided by preoperative localisation studies, dominated by ultrasonography and scintigraphy,
and by perioperative localisation studies with intraoperative parathormone in first place. Combining localisation techniques leads to
therapeutical efficiency up to 98%.
Key words: primary hyperparathyreosis, surgery, localisation studies, intraoperative parathormone.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 12–15
Úvod
Problematika primárnej hyperparatyreózy
(pHPT) predstavuje jednu z ťažiskových oblastí
modernej endokrinochirurgie, a to predovšetkým vzhľadom na prakticky výlučné postavenie chirurgických postupov v jej efektívnej
liečbe. Spolu s primárne endokrinologickým
manažmentom a významnou úlohou zobrazovacích metód, ako aj zasahovaním symptómov
do oblastí ortopédie, urológie, reumatológie
či kardiológie, predstavuje multidisciplinárnu
problematiku.
Spoločenský význam spočíva v pomerne vysokej prevalencii nepoznaných a subklinických
prípadov, spojených s všeobecne vyššou morbiditou a mortalitou pacientov, a to predovšetkým
s kardiovaskulárnymi a renálnymi ochoreniami.
Až do 90-tych rokov 20. storočia zaujímala
chirurgia dominantnú úlohu nielen v liečbe, ale
aj v lokalizačnej diagnostike prištítnych teliesok
(PT), pretože výťažnosť zobrazovacích metód
bola nízka. Predovšetkým ich rozvoj, spolu s metodikou intraoperačného stanovovania PTH viedol k významnej zmene v prístupe k chirurgickej
liečbe primárnej hyperparatyreózy.
Najčastejšou príčinou pHPT je adenóm
paratyroidei (75 – 90 % pHPT). Má makroskopicky typickú okrovú farbu, jeho veľkosť je rôzna
a je dobre ohraničený od okolia. Jeho tvar býva
väčšinou kompaktný, niekedy laločnatý či tvaru
presýpacích hodín. Hyperplázia prištítnych
teliesok (8 – 21 % pHPT) typicky postihuje všetky telieska, často asymetricky a nerovnomerne.
Histologické odlíšenie hyperplázie od adenómu
býva problematické. Duplexný (resp. viacpočetný) adenóm (3 – 6 % pHPT) sa v princípe
neodlišuje od solitárneho adenómu, ale problematické môže byť odlíšenie viacpočetných adenómov od asymetrickej hyperplázie. Karcinóm
prištítneho telieska (menej ako 1 % pHPT) sa
vyznačuje lokálnou invazivitou, pričom postihnuté teliesko dosahuje zvyčajne väčšie rozmery
ako pri adenóme a hyperplázii. Makroskopicky
máva na reze slanovitý vzhľad. Karcinóm prištítnych teliesok je veľmi zriedkavým ochorením
a jeho chirurgická liečba sa riadi osobitnými
pravidlami, s plným rešpektom k onkochirurgickým princípom.
Prvenstvo medzi príčinami pHPT teda zaujíma solitárny adenóm. Prípady, keď je patologicky secernujúce tkanivo rozdelené do viacerých ložísk (hyperplázia teliesok a viacpočetný
adenóm), sa zahŕňajú pod spoločné označenie
„mnohožľazová choroba“ (multiglandular
disease, MGD). Práve výskyt MGD a jej spoľahlivá identifikácia predstavuje ťažiskový problém
v chirurgii prištítnych teliesok. Naopak, solitárny
adenóm sa pre prehľadnosť označuje ako tzv.
„jednožľazová choroba“ (uniglandular disease, UGD).
Predoperačná lokalizácia
Predoperačnú diagnostiku riadi endokrinológ. Možno ju rozdeliť do dvoch etáp. Prvou
etapou je biochemická diagnostika poruchy
kalciového metabolizmu, diferenciálna diagnostika a odlíšenie sekundárnej, prípadne terciárnej
hyperparatyreózy a iných, vzácnejších porúch
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
kalciového metabolizmu. Druhou etapou, po
laboratórnom potvrdení diagnózy, je lokalizačná
diagnostika pomocou zobrazovacích techník. Jej
cieľom je zistiť, či ide o solitárny adenóm alebo
mnohožľazové postihnutie (MGD).
Ultrasonografia (USG) štítnej oblasti je jednoduchá, dostupná a minimálne zaťažujúca zobrazovacia metóda. Nevýhodou je subjektívnosť
vyšetrenia a závislosť od skúseností vyšetrujúceho. V našich podmienkach ju väčšinou vykonávajú ambulantní endokrinológovia, menej často
rádiodiagnostici. Z praktického hľadiska predstavuje prvý najdôležitejší krok v lokalizačnej
diagnostike. Adenóm sa typicky zobrazuje ako
hypoechogénna, dobre ohraničená štruktúra,
kontrastujúca s parenchýmom štítnej žľazy.
USG zlyháva najmä pri hlboko uložených adenómoch a pri mediastinálnej ektopii. Senzitivita
USG vyšetrenia sa udáva od 61 do 85 %,
špecificita 90 – 95 % (1, 2).
Scintigrafia je ďalšou modalitou v lokalizačnej diagnostike. Ako nosič pre rádioaktívny
izotop sa využíva tzv. SESTAMIBI (metoxy-izobutyl-izonitril) a 99mTc pertechnetát s vyššou afinitou k štítnej žľaze. Výsledný obraz sa generuje
subtrakciou oboch obrazov. Senzitivita tohto vyšetrenia sa udáva 69 – 86 %. Technologicky vyšší
stupeň v scintigrafii predstavuje SPECT (Single
Photon Emision Computed Tomography), vysoko senzitívna metóda s podstatne vyššou
zobrazovacou a priestorovou presnosťou, ale aj
tomu zodpovedajúcou technickou a finančnou
náročnosťou. Senzitivita podľa niektorých súborov dosahuje až 96 % a špecificita 100 % (3, 4, 5).
Prehľadové články
Význam počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie v tejto oblasti je okrajový,
uplatňujú sa hlavne pri pátraní po ektopických
telieskach, a to v korelácii s ostatnými metódami,
najmä scintigrafickými. Osobitne treba spomenúť techniku 4d-CT, ktorá využíva dynamiku
vysycovania kontrastnej látky. Starker udáva
senzitivitu 4dCT vyšetrenia až 93,9 % v určení
strany a 85,7 % v určení kvadrantu, pričom pozitívna prediktívna hodnota pre MGD dosiahla
85,7 % (6).
Najvyššia senzitivita a špecificita sa dosahuje
kombináciou zobrazovacích techník, najčastejšie
sonografie a scintigrafie. V prípade konkordantného nálezu významne stúpa presnosť predoperačnej lokalizácie. Modernou kombinačnou
metódou je SPECT/CT, kde sa v jednom prístroji kombinuje klasická počítačová tomografia
a technika SPECT, čo umožňuje syntézu oboch
obrazov do jedného. Výsledky tejto metódy
sa javia spoľahlivejšie ako SPECT a subtrakčnej
scintigrafie (7). Invazívne lokalizačné metódy
ako tenkoihlová aspiračná biopsia, cielená angiografia a cielený venózny odber na stanovenie
hladiny PTH sa už nepoužívajú (8).
Chirurgická liečba a perioperačná
lokalizácia
Klasickou metódou pri liečbe pHPT je obojstranná explorácia prištítnych teliesok. Tento
prístup sa zaužíval v čase, keď mali predoperačné lokalizačné metódy, vzhľadom na technické
možnosti, len obmedzenú výpovednú hodnotu.
Explorácia má, okrem terapeutického efektu,
významný efekt diagnostický. V rukách skúseného chirurga dosahuje úspešnosť operácie 95
– 99 %, s minimálnou peroperačnou morbiditou
a prakticky nulovou mortalitou. Ako pomocná
peroperačná lokalizácia sa uplatňuje peroperačná histológia zo zmrazeného rezu, niektorí autori
uvádzajú využitie peroperačnej USG. Cieľom je
chirurgická vizualizácia všetkých teliesok a exstirpácia všetkých patologicky zmenených teliesok.
Pri hyperplázii všetkých 4 teliesok sa odporúča
subtotálna paratyroidektómia. V prípade negatívneho nálezu pri explorácii sa odporúča výkon
ukončiť a zopakovať lokalizačné vyšetrenia so
zameraním na ektopické lokalizácie.
Vynikajúce výsledky tohto prístupu, ktoré
dosahuje len málo terapeutických metód v chirurgii aj modernej medicíne ako takej, viedli
k názoru, že vlastne nie je čo vylepšovať. Napriek
tejto skutočnosti nastal na prelome storočí výrazný odklon od tejto metódy. Hlavnou motiváciou je snaha o redukciu invazívnosti. Prvým
dôvodom pre miniinvazívnosť je prirodzene
Tabuľ ka 1. Prehľad chirurgických metód liečby pHPT
Necielený prístup
Obojstranná revízia PT
Cielený prístup
invazívny
miniinvazívny
– Jednostranná revízia PT
– Endoskopická paratyroidektómia z extracervikálneho prístupu
– Otvorená miniinvazívna
paratyroidektómia (OMIP)
– Video-asistovaná miniinvazívna
paratyroidektómia (MIVAP)
– Totálna endoskopická
paratyroidektómia
z cervikálneho prístupu
kozmetický efekt. Druhým, z chirurgického hľadiska významnejším dôvodom, je snaha o minimalizáciu lokálnych zmien, ktoré nutne po revízii
nastanú – zjazvenie a retrakcia tkanív v okolí
štítnej žľazy, predovšetkým v okolí návratných
nervov. Prípadná reoperácia, či vynútená operácia v takto zmenenom teréne, nesie so sebou
významne vyššie riziko špecifických komplikácií.
Vysoká koincidencia primárnej hypertyreózy
a uzlovej strumy, ako aj papilárneho karcinómu
štítnej žľazy je významným argumentom v prospech čo najšetrnejšieho prístupu (9, 10).
Nevýhody obojstrannej explorácie viedli
k rozvoju techník jednostrannej a cielenej operačnej techniky v rôznych modifikáciách. Kým
pri jednostrannom prístupe sa revidujú obe
telieska na príslušnej strane, určenej podľa predoperačnej lokalizácie, pri cielenom prístupe
sa exstirpuje konkrétne označené teliesko, bez
revízie ostatných. Obmedzením explorácie len
na postihnutú stranu sa eliminujú nevýhody
obojstranného prístupu. Hlavnou nevýhodou
cielených postupov je principiálne malý potenciál identifikácie MGD – unikajú všetky prípady,
kde nie je prípadný druhý adenóm lokalizovaný na rovnakej strane ako prvý. Preto väčšina
chirurgov opiera diagnosticko-terapeutický
algoritmus o niektorú z peroperačných lokalizačných metód s potenciálom identifikácie
MGD. Týmto prístupom možno dosiahnuť až
99 % úspešnosť liečby (3, 11, 12). Otvorená miniinvazívna paratyroidektómia (OMIP) a miniinvazívna videom asistovaná paratyroidektómia
(MIVAP) zodpovedajú obdobným technikám
tyroidálnej chirurgie (OMIT, MIVAT). Používajú sa
aj „čisto“ endoskopické metódy, predovšetkým
z cervikálneho prístupu. Endoskopické prístupy
z extracervikálnych a transorálnych prístupov
však ťažko možno radiť k miniinvazívnym operáciám (tabuľka 1).
Paralelne so zavádzaním cielených metód
zaznamenali viacerí autori nápadný pokles podielu mnohožľazového postihnutia v porovnaní
so súbormi pacientov, u ktorých sa vykonala
obojstranná explorácia. Spočiatku bol tento fakt
argumentom v rukách skeptikov, ale porovnávacie štúdie prišli s jednoduchým vysvetlením.
Zistili totiž, že napriek tomu, že pri jednostrannej
alebo cielenej explorácii bol podiel MGD len
okolo 5 % (oproti 20 % u BNE), rozdiel v dlhodobom sledovaní sa nedokázal (13, 14). Vyplýva
z toho, že počty MGD boli pri BNE nadhodnotené a väčšina pacientov by bola vyliečená exstirpáciou jediného telieska. Každé zväčšené prištítne teliesko totiž nemusí byť nutne patologické.
Podmienkou úspechu jednodobého cieleného výkonu je včasná a spoľahlivá identifikácia
pacientov s MGD a to predoperačne alebo počas
operácie. Tak ako pri predoperačnej lokalizácii,
je možná kombinácia viacerých metód aj peroperačne. Optimalizácia algoritmu peroperačnej
lokalizácie, najmä pomeru medzi prínosom
a nákladmi, je jedným z hlavných predmetov
výskumu v oblasti chirurgie pHPT.
Peroperačná histológia je štandardná
metóda, využívajúca rýchle vyhodnotenie exstirpovaného tkaniva v kryopreparáte. Realizuje
sa v spolupráci s erudovaným a patrične vybaveným bioptickým pracoviskom. Praktický význam
tohto vyšetrenia je obmedzený na odlíšenie
prištítneho telieska od iných makroskopicky
podobných útvarov – lymfatických uzlín, tkaniva týmu či štítnej žľazy, tukového tkaniva. Za
pozitívny výsledok považujeme potvrdenie tkaniva prištítneho telieska, pričom rozlíšenie medzi adenómom a hyperpláziou je nespoľahlivé.
Histopatológ teda nedokáže identifikovať MGD.
Práve to je hlavná slabina a dôvod na postupné
upúšťanie od tejto metódy, hlavne pri snahe
o ekonomickú racionalizáciu.
V súčasnosti je najrozšírenejšiou peroperačnou modalitou stanovenie dynamiky hladiny parathormónu v sére (ioPTH). Využíva sa
pomerne krátky plazmatický polčas PTH (cca
3,5 minúty), a teda rýchly pokles po odstránení
zdroja nadprodukcie. Hlavný prínos je v schopnosti presnej a včasnej identifikácie MGD bez
potreby revízie zdravých teliesok. Správnou aplikáciou môže spoľahlivo nahradiť iné peroperačné lokalizačné metódy. PTH sa meria niektorou
z metód súhrnne označovaných ako quick PTH
assay (qPTH), založených na princípe imunochemoluminiscencie. Dĺžka vlastného vyšetrenia sa
pohybuje od 8 do 20 minút.
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
13
14
Prehľadové články
Obrázok 1. Cielená paratyroidektómia s aplikáciou intraoperačného merania PTH – algoritmus
operačnej liečby
pHPT
lokalizačná
diagnostika
(USG, scinti)
cielená
paratyroidektómia/
jednostranná revízia
ioPTH
ukončenie
výkonu
pozitívny
negatívny
revízia
druhej
strany
exstirpácia
suspektných
útvarov
Tabuľka 2. CaPTHUS skóre (Kebebew et al. 2006)
Parameter
body
Kalcémia >3,0 mmol/l
1
PTH >2x horná hranica normy
1
Scintigrafia pozitívna na 1 teliesko
1
USG pozitívna na 1 teliesko
1
Konkordancia USG a scintigrafie
1
radioguided parathyroidectomy). Väčšina autorov
túto metódu kombinuje s ioPTH. Vzhľadom na
vynikajúce výsledky samotnej MIRP sa takáto
kombinácia ukazuje ako málo odôvodnená (20,
21). Lokalizáciu gama sondou možno s úspechom použiť aj v prípadoch, keď zlyhala scintigrafia v predoperačnej fáze (22). Obavy z použitia gama sondy v teréne nodóznej strumy sa
nepotvrdili (23).
Obrázok 2. Aplikácia CaPTHUS skóre (Kebebew et al. 2006, upravené)
pHPT
Aktuálne otázky
USG
SCINTI
BIOCHÉMIA
>3
UNE/MIP
bez peroperačnej
lokalizačnej
diagnostiky
<3
UNE/MIP
s lokalizačnou
diagnostikou
CaPTHUS
BNE
Vysvetlivky: UNE – jednostranná revízia, BNE – obojstranná revízia, MIP – miniinvazívna paratyroidektómia
Nejednotnosť panuje v načasovaní odberov
a v presnej interpretácii výsledkov. Načasovanie
prvého odberu je pomerne jednotné – pred začiatkom operácie. Väčšia časť autorov odoberá
druhú vzorku tesne pred zaklemovaním cievnej
stopky telieska, v snahe zachytiť výstup vyprovokovaný mechanickou manipuláciou. Tretí odber
sa odporúča v 5. minúte po ligácii stopky, kedy by
podľa polčasu mala klesnúť hladina pod polovicu,
štvrtý odber v 10. minúte, ďalšie odbery podľa
rôznych autorov v 15., 20., 30. minúte (15, 16, 17, 18).
Snaha o racionalizáciu postupu smeruje k redukcii
odberov na 2, a to pred incíziou a v 10. alebo 15.
minúte, s prípadnými dodatočnými odbermi pri
negatívnom výsledku. Ako pozitívny hodnotíme
výsledok, ak nastane očakávaný pokles PTH. Podľa
väčšiny autorov je cieľové kritérium pokles o 50 %
oproti vstupnej hodnote alebo pokles do normy.
Takýto výsledok by mal čo najspoľahlivejšie
vylúčiť MGD. Naopak, negatívny výsledok naznačuje prítomnosť MGD (za predpokladu, že
exstirpovaný útvar je adenóm PT).
Falošne negatívny výsledok môže nastať
v prípadoch spomaleného poklesu PTH, napríklad u pacientov s renálnou insuficienciou
(znížená clearance PTH). Falošná pozitivita môže
nastať pri MGD, ak je veľký váhový rozdiel medzi
adenómami. Tento jav sa vysvetľuje supresiou
menšieho adenómu dominantnou produkciou
väčšieho, čo má za následok prechodný pokles
PTH s následným vzostupom po „prebudení“
menšieho adenómu (19).
Lokalizácia tkaniva prištítnych teliesok gamasondou peroperačne je metóda využívajúca akumuláciu na MIBI viazaného technécia
prištítnymi telieskami, analogicky ako pri scintigrafických metódach. Po predoperačnom venóznom podaní rádiofarmaka v definovanom
čase sa následne chirurg pri lokalizácii telieska
riadi lokálnym meraním rádioaktivity pomocou
špeciálne upraveného scintilačného detektora
(gamasonda).
Miniinvazívna paratyroidektómia vedená
gamasondou sa označuje ako MIRP (miniinvasive
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Presun od obojstrannej revízie prištítnych
teliesok k jednostrannej je daný predovšetkým
zavedením presnejšej predoperačnej a perioperačnej lokalizácie. Kým počiatkom tohto milénia
celosvetovo prevládal klasický prístup, v súčasnosti viac ako 90 % svetových endokrinochirurgov
volí cielený prístup s ioPTH lokalizáciou. Nový
pohľad na túto problematiku prinieslo zistenie,
že skutočný podiel MGD je podstatne nižší ako
sa predpokladalo. Na mieste je preto otázka, či
je vôbec perioperačná lokalizácia potrebná (24).
To vedie ku konceptu chirurgie pHPT riadenej
predoperačnou diagnostikou. Jednoduché riešenie navrhuje Kebebew et al. (2006). Porovnaním
predoperačných a operačných nálezov a dlhodobých výsledkov aplikuje jednoduchý bodovací
systém CaPTHUS (Calcium, PTH, ultrasonography, scintigraphy, tabuľka 2). Čím viac bodov,
tým väčšia je pravdepodobnosť jednožľazového
postihnutia (UGD). Pri CaPTHUS skóre väčšom
alebo rovnom 3 nepovažuje autor za potrebné
použitie perioperačných lokalizačných metód.
Vo vlastnom súbore pri tomto prístupe referuje
úspešnosť liečby 99,2 %. Otvorená zostáva otázka,
čo s pacientmi s nižším skóre, u ktorých sa predpokladá MGD. Prvá možnosť je cielená operácia
zameraná na pravdepodobnejšiu stranu podporená ioPTH, druhá možnosť je ihneď realizovať
„klasickú“ obojstrannú revíziu (25).
Záver
Algoritmy chirurgickej liečby sa u rôznych
autorských skupín líšia v menších či väčších detailoch, pričom nijaký z aktuálne publikovaných
prístupov nie je jednoznačne celosvetovo preferovaný. Všetky používané postupy však vykazujú
prakticky rovnocennú úspešnosť liečby, voľba
Prehľadové články
algoritmu je preto daná skúsenosťami a technicko-ekonomickými možnosťami konkrétneho
pracoviska. O dynamickom vývine v metodike
chirurgickej liečby primárnej hyperparatyreózy
svedčí aj bohatá publikačná aktivita zameraná
na túto tému.
Literatúra
1. Henry JF, Taeb D, Van Slycke S. Parathyroid Localization
and Imaging. In: Hubbard GH, Inabnet WB, Lo CY. Endocrine surgery: Principles and practice. London, Springer-Verlag;
2009:235–251.
2. Grant CS, Thompson G, Farley D, van Heerden J. Primary
hyperparathyroidism, surgical management since the introduction of minimally invasive parathyroidectomy: Mayo Clinic experience. Arch Surg. 2005;140(5):472–479.
3. Hindić E, Ugur O, et al. 2009 EANM parathyroid guidelines.
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36:1201–1216.
4. Chan RK, Ruan DT, Gawande AA, Moore FD. Surgery for
Hyperparathyroidism in Image-Negative Patients. Arch Surg.
2008;143(4):335–337.
5. Glynn N, Lynn N, et al. The utility of (99m)Tc-sestamibi
scintigraphy in the localisation of parathyroid adenomas in
primary hyperparathyroidism. Ir J Med Sci. 2011;180(1):191–4.
6. Starker LF, Mahajan A, et al. 4D Parathyroid CT as the Initial
Localization Study for Patients with De Novo Primary Hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1723–8.
7. Lavely WC, Goetze S, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT
and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084–9.
8. Alvarado R, Meyer-Rochow G, et al. Bilateral Internal Jugular Venous Sampling for ParathyroidHormone Determination
in Patients with Nonlocalizing Primary Hyperparathyroidism.
World J Surg. 2010;34:1299–1303.
9. Adler JT, Chen H, Schaefer S, Sippel RS. Does routine use
of ultrasound result in additional thyroid procedures in patients with primary hyperparathyroidism? J Am Coll Surg.
2010;211(4):536–9.
10. Morita SY, Somervell H, et al. Evaluation for concomitant
thyroid nodules and primary hyperparathyroidism in patients undergoing parathyroidectomy or thyroidectomy. Surgery. 2008;144(6):862–6.
11. Carneiro-Pla D. Contemporary and practical uses of intraoperative PTH monitoring. Endocr Pract. 2011;17:1–34.
12. Slepavicius A, Beisa V, Janusonis V, Strupas K. Focused versus conventional parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized, blinded trial. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):659–66.
13. Genc H, Morita E, et al. Differing histologic findings after bilateral and focused parathyroidectomy. J Am Coll Surg.
2003;196(4):535–40.
14. Lee NC, Norton JA. Multiple-gland disease in primary hyperparathyroidism: a function of operative approach? Arch
Surg. 2002;137(8):896–9.
15. Barczynski M, Konturek A, et al. Evaluation of Halle, Miami, Rome, and Vienna intraoperative iPTH assay criteria in
guiding minimally invasive parathyroidectomy. Langenbecks
Arch Surg. 2009;394(5):843–9.
16. Caneiro DM, Solorzano CC, et al. Comparison of intraoperative iPTH assay (QPTH) criteria in guiding parathyroidectomy: which criterion is the most accurate? Surgery.
2003;134(6):973–9.
17. Riss P, Kaczirek K, et al. A “defined baseline” in PTH monitoring increases surgical success in patients with multiple
gland disease. Surgery. 2007;142:398–404.
18. Lombardi CP, Rafaelli M, et al. Intraoperative PTH monitoring during parathyroidectomy: the need for stricter criteria to detect multiglandular disease. Langenbecks Arch Surg.
2008;393:639–645.
19. Sitges-Serra A, Díaz-Aguirregoitia FJ, et al. Weight difference between double parathyroid adenomas is the cause
of false-positive IOPTH test after resection of the first lesion.
World J Surg. 2010;34(6):1337–42.
20. Goldstein RE, Blevins L, Delbeke D, Martin WH. Effect of
minimally invasive radioguided parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary
hyperparathyroidism. Ann Surg. 2000;231(5):732–42.
21. Goldstein RE, Billheimer D, Martin WH, Richards K. Sestamibi scanning and minimally invasive radioguided parathyroidectomy without intraoperative parathyroid hormone
measurement. Ann Surg. 2003;237(5):722–30.
22. Chen H, Sippel RS, Schaefer S. The effectiveness of radioguided parathy-roidectomy in patients with negative technetium tc 99m-sestamibi scans. Arch Surg. 2009;144(7):643–8.
23. Sendt W, Spieker K, et al. Radio-guided parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism and concomitant multinodular goiter. Surg Today. 2010;40(9):825–30.
24. Jacobson SR, van Heerden JA, et al. Focused cervical exploration for primary hyperparathyroidism without intraoperative parathyroid hormone monitoring or use of the gamma probe. World J Surg. 2004;28(11):1127–31.
25. Kebebew E, Hwang J, et al. Predictors of single-gland
vs multigland parathyroid disease in primary hyperparathyroidism: a simple and accurate scoring model. Arch Surg.
2006;141(8):777–82.
MUDr. Michal Gergel
Chirurgická klinika SZU a UNB
Nemocnica akad. L. Dérera
Limbová 5, 833 05 Bratislava
[email protected]
Josef Stingl, Miloš Grim, Rastislav Druga:
REGIONAL ANATOMY
Publikace vznikla jako základní učební text pro zahraniční studenty na lékařských fakultách v České republice. Obsahuje topografickou anatomii lidského těla, které je členěno na jednotlivé krajiny podle klinických a praktických
potřeb. U každé krajiny je vymezen její rozsah, popsán její reliéf a hmatné útvary a uvedena projekce orgánů. Obsah
krajiny je popsán po vrstvách ve vztahu k fasciím a osteofasciálním prostorům a s ohledem na chirurgické přístupy.
Uvedena je poloha a vzájemné vztahy orgánů, není však popisována jejich anatomická stavba, která je obsahem
dílčích částí základních učebnic oboru.
Nedílnou součástí učebnice je barevná obrazová dokumentace malířů Ivana Helekala a Jana Kacvinského, doplněná
několika obrazy Stanislava Macháčka a snímky CT a MR z archivu rtg oddělení Nemocnice Na Homolce.
Dílo poskytuje dostatečně ilustrovaný popis regionální anatomie celého těla, který svým rozsahem odpovídá
současným požadavkům pregraduálního studia, navíc poskytne základní informace i začínajícímu lékaři.
Praha: Galén – Karolinum 2012, První vydání, ISBN 978-80-7262-879-7 (Galén) a ISBN 978-80-246-2115-9 (Karolinum), 123 s.
Ivan Čapov et al.:
PRVNÍ ČESKO-MORAVSKÁ CHIRURGICKÁ KUCHAŘKA
aneb Jak to dělám já (chirurgové sobě)
Přední čeští a moravští chirurgové se netradičně sešli při psaní kuchařky. Čtyřicet tři autorů napříč naší republikou shromáždilo 200 osvědčených receptů na přípravu chutných pokrmů, aby tak vyjádřili své nadšení z kreativního
vaření a lásku ke gurmetství. A protože nesmírně důležité je také snoubení jídla s vínem, je zde detailně pojednáno
o jeho správném výběru. Své produkty v knize představila i nejlepší moravská vinařství. Kuchařka je originálně koncipována a v úvodu ji slovem podpořily významné osobnosti duchovního a společenského života.
Praha: Galén 2012, První vydání, ISBN 978-80-7262-946-6, 239 s.
Kontakt: Galén, spol. s r. o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel.: 257 326 178, fax: 257 326 170, e-mail: [email protected]
www.galen.cz
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
15
16
Prehľadové články
Minimálne invazívna ezofagektómia
MUDr. Miroslav Janík, PhD., MUDr. Martin Lučenič, MUDr. Zsolt Zsemlye, doc. MUDr. Roman Benej, PhD.,
prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava
Miniinvazívna ezofagektómia je efektívny operačný postup u pacientov s rôznymi benígnymi i malígnymi ochoreniami. Ambíciou v takýchto prípadoch nie je kozmetický efekt, ale najmä redukcia pooperačných komplikácií ako je pooperačný zápal pľúc a SIRS. Rovnako
dôležitá je i dostatočná radikalita v prípade zhubného ochorenia. K dispozícii je niekoľko operačných postupov. V zásade ide o kombináciu
laparoskopického a torakoskopického prístupu, alebo ako úplná novinka, kombinácia transcervikálneho a laparoskopického postupu.
Samozrejmosťou musí byť dostatočné operačné vybavenie a skúsenosti pracoviska s ezofageálnou chirurgiou. Nevyhnutnosťou je adekvátne intenzivistické zázemie. Takýto operačný postup je stále u mnohých vnímaný s rezervou. Avšak renomované pracoviská, ktoré
sa zaoberajú aj takouto chirurgiou už na veľkých súboroch dokázali benefit tejto operácie pre pacienta. Nie je to postup, ktorý by mal
byť volený za každú cenu a už vôbec nie v záujme výcviku.
Kľúčové slová: minimálne invazívna ezofagektómia, TEMLA, rendez vouz ezofagektómia, laparoskopická torakoskopická ezofagektómia,
gastroenteroanastomóza staplerova, gastroenteroanastomóza ručne šitá.
Minimaly invasive esophagectomy
Minimaly invasive esophagectomy is an effective operating procedure in patients with esophageal disorders or malignancy. Cosmetic
effect is not the aim in such cases. The most importatnt is reduction of postoperating pneumonia and SIRS . It is also necessary to perform
radicality in case of malignancy. There are some operating procedures to achieve this. In principle it is about combination of laparoscopic
and thoracoscopic aproaches and as new combination of transcervical and laparoscopic aproaches. It is not possible to reach results
without adecvate intensive care, operating equipment and sufficient experiences in this operating field. Some surgeons have proved
benefit from this operation. It is not the procedure of choice but in exactly set indications is an effective method to treat the pacient.
Key words: minimaly invasive esophagectomy, TEMLA procedure, rendez vouz esophagectomy, laparoscopic thoracoscopic esophagectomy, stapled anastomosis, instrumental anastomosis.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 16–20
Minimálne invazívna ezofagektómia (MIE)
sa vyvinula tak ako i iné minimálne invazívne výkony postupne, ale ešte stále nie je častým javom
na mnohých pracoviskách. Kontroverzie sú najmä
čo sa týka trvania operácie, v prípade malignity radikalita takéhoto výkonu a tiež odrádza od takejto
operácie samotná cena použitého materiálu.
Resekcia pažeráka minimálne invazívnym
spôsobom sa indikuje v rovnakým prípadoch
tak ako otvorená. Vhodnou indikáciou je benígna striktúra pažeráka, rôzne ochorenia pažeráka
rezistentné na konzervatívnu liečbu a v neposlednom rade aj karcinóm pažeráka. O tom, ako sa
bude postupovať rozhodne jednak lokalita a pokročilosť nádoru, konštitúcia pacienta, prípadné
predchádzajúce operačné výkony v hrudníkovej
alebo brušnej dutine. MIE patrí do rúk chirurga
s rozsiahlymi skúsenosťami s minimálne invazívnou chirurgiou, ale i s konvenčnou ezofageálnou
chirurgiou. Patričné zázemie s intenzívnou peria pooperačnou starostlivosťou je nevyhnutné, aj
keď ide o minimálne invazívny výkon. Operuje sa
minimálne invazívnym prístupom, avšak svojim
charakterom tento výkon ostáva stále mimoriadne extenzívny. Benefit z takto voleného prístupu
sa očakáva najmä v zlepšení pooperačného priebehu, v zmenšení SIRS, redukcii pooperačných
komplikácií v zmysle hojenia a rýchlejšej rekonvalescencii. Netreba zabúdať na všeobecné výhody
minimálne invazívnej chirurgie ako je redukcia
bolesti a takisto i kozmetický efekt.
K dispozícii je niekoľko stratégií ako postupovať. V podstate sa kombinuje laparoskopická príprava žalúdka, transhiatálna separácia pažeráka,
torakoskopická mobilizácia pažeráka. Nakoniec
jednou z najvýhodnejších metód je metóda
rendez vouz. Tu sa kombinuje laparoskopický
prístup s transcervikálnym, ktorý je odvodený
od TEMLA (transcervikálna extenzívna medias-
tinálna lymfadenektómia). Metóda rendez vouz
je vhodná pri resekciách pažeráka s ochorením
benígneho charakteru (striktúra). Z hľadiska
radikality (lymfadenektómia) je vhodná aj pri
karcinómoch pažeráka v nižších štádiách.
Niekedy sa minimálne invazívny postup
kombinuje s tzv. „hand assisted“ postupom,
alebo v iných prípadoch sa napríklad žalúdočný tubulus konštruuje z pomocnej limitovanej
laparotómie. Takýmto spôsobom sa už dnes
pri súčasnom materiálovom vybavení možno
vyhnúť, najmä ak je ambíciou eliminovať SIRS.
Obrázok 1. Umiestnenie portov pri laparoskopickej fáze MIE
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Prehľadové články
Obrázok 2. Mobilizácia abdominálneho pažeráka do mediastína
Obrázok 3. Identifikovaná art. gastroepiploica
l. dx.
Obrázok 4. Retrogastrický priestor
Slezina
Pankreas
Obrázok 5. Žalúdočný tubulus
Obrázok 6. Laparoskopická jejunostómia
Rozdelenie MIE
hore. Šikmá optika je samozrejmosťou. Operatér
stojí medzi nohami pacienta, asistent obsluhujúci kameru po pravej strane pacienta a druhý
asistent po ľavej strane (obrázok 1).
Po revízii peritoneálnej dutiny sa elevuje lavý
lalok pečene, čím sa sprístupní hiátus. Začína
sa preťatím pars flaccida malého omenta a separáciou pravého bráničného krus. Pretne sa
frenoezofageálna membrána a sprístupní sa
predná stena pažeráka. Tu napomáha orientácia
za pomoci zavedenej hrubej sondy. V prípade malignity sa spolu s pažerákom oddeľuje
aj periezofageálny tuk s lymfatickou drenážou,
v prípade benígneho ochorenia toto nie je potrebné. Postupne sa separuje čiastočne aj ľavé
bráničné krus (obrázok 2).
Pokračuje sa skeletizáciou veľkej kurvatúry,
pričom sa presne identifikuje priebeh pravých gastroepiploických ciev (obrázok 3). Ich identifikácia pri
chudých pacientoch nebýva problém, evidentná je
jasná pulzácia a často priebeh týchto ciev možno
priamo pozorovať. Pri obéznejších pacientoch je
dobré začať skeletizáciu tesne pri hrubom čreve a po preniknutí do omentálnej burzy je z jej
vnútornej strany artéria viditeľná, jej pulzácia je
v tomto prípade veľmi nápomocná. Na skeletizáciu
sa s výhodou využíva harmonický skalpel.
Skeletizácia sa začína zhruba v úrovni strednej
časti tela žalúdka. Robí sa najprv orálnym smerom,
pričom je dobré zachovať arkádu medzi pravou
a ľavou arteria gastroepiploica. Dokončuje sa mobilizácia fundu, pretína sa gastrolienálne ligamen-

Torakoskopická laparoskopická ezofagektómia (TLE) s anastomózou na krku podľa
Mc Keowna

Torakoskopická laparoskopická ezofagektómia podľa Ivor Lewisa s anastomózou
v hrudníku

Rendez vouz ezofagektómia s anastomózou na
krku (neopažerák je umiestnený ortotopicky)

Hand assisted laparoskopická torakoskopická
ezofagektómia
Torakoskopická laparoskopická
ezofagektómia
TLE je vhodné začínať laparoskopicky. Ak
sa totiž začína torakoskopicky, je možné, že
pri nasledujúcej laparoskopickej fáze nebude
možné udržať dostatočné kapnoperitoneum
vzhľadom nato, že bude vzduch z brucha unikať
do hrudníka.
Pacient je vo „french polohe“ tak ako pri
fundoplikácii. Vhodná je intubácia endobronchiálne do ľavej strany a do pažeráka je zavedená taká hrubá sonda aká cez lúmen prenikne
hladko. Porty sú umiestnené podobne ako pri
antirefluxnej procedúre. Ak je pacient vyššieho
vzrastu, posúvame porty vyššie, to znamená
bližšie k hiátu. V podstate konštitúcia pacienta
rozhodne o presnom umiestnení portov. Ich
veľkosť závisí od použitých inštrumentov v závislosti od zvyklostí pracoviska. Operačný stôl sa
nakláňa šikmo asi o 30 stupňov hlavou pacienta
Obrázok 7. Mediastínum po radikálnej ezofagektómii
Aorta
Proximálny
pažerák
Pravá
predsieň
Bifurkácia
tum a dokončuje sa separácia ľavého bráničného
krus. V tejto fáze je možné podísť pažerák tupou
preparáciou tampónom z pravej i ľavej strany.
Následne sa mobilizuje pažerák smerom do mediastína najvyššie ako sa dá, v ideálnych prípadoch je možné túto mobilizáciu ukončiť v úrovni
vena azygos. Ak ide o karcinóm, dôraz sa kladie
na odstránenie všetkého periezofageálneho tukovolymfatického tkaniva, pričom sú vizualizované
oba pleurálne listy, srdcová predsieň a bifurkácia.
Zo strany malej kurvatúry sa identifikuje priebeh art. gastrica l. sin., ktorú je možné prerušiť
vaskulárnym endostaplerom, v niektorých prípadoch stačia endoklipy, centrálne však treba naložiť
dva. Podľa Watsona (12) stačí identifikovať cievny
pedikel a ten prerušiť endostaplerom. Aj tu je potrebné v prípade malignity myslieť na dôkladnú
disekciu uzlín. Tukové tkanivo zo strany malej
kurvatúry sa ponecháva pri stene žalúdka a v ďalšom bude odstránené s resekátom. Dokončuje
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
17
18
Prehľadové články
Obrázok 8. Side to side anastomóza pomocou staplera
Obrázok 9. End to side anastomóza pomocou
cirkulárneho staplera
Obrázok 10. Ručne šitá anastomóza end to side
nad úroveň vena azygos. Ak sa naopak, plánuje
anastomóza na krku, separácia sa robí vysoko do
kupuly. V prípade karcinómu netreba zabudnúť
na separáciu aj s periezofageálnym tukom, pričom je nutné exstirpovať tukovolymfatické tkanivo
z oblasti bifurkácie a aj z oblasti pulmonálneho
ligamenta (obrázok 7).
Ak sa plánuje anastomóza v hrudníku, v tejto
fáze sa vtiahne žalúdočný tubulus do hrudníka.
Pažerák sa resekuje elektrokoaguláciou v úrovni
v. azygos. Tubulus sa skráti na potrebnú dĺžku,
pričom sa priečne pretína za použitia endostaplera. Resekát sa extrahuje z pleurálnej dutiny
za použita endoskopického vrecka. Anastomóza
sa v hrudníku môže robiť pomocou lineárneho
endostaplera spôsobom side to side, pričom
ostávajúci otvor sa ručne zašije (podľa Watsona,
12) (obrázok 8).
Iným spôsobom je možné vytvoriť anastomózu pomocou cirkulárneho staplera spôsobom end to side a otvor v žalúdku sa uzatvorí
pomocou lineárneho endostaplera (obrázok 9).
Nakoniec je možné šiť anastomózu aj ručne,
typ anastomózy sa zvolí podľa skúseností operatéra a zvyklostí pracoviska.
Ak sa plánuje anastomóza na krku, ukončí
sa torakoskopická fáza a pokračuje sa na krku.
Torakoskopická fáza sa ukončuje v oboch prípadoch štandardne inzerciou hrudných drénov.
Krčná fáza sa vykonáva tak ako pri otvorenej
ezofagektómii, pažerák spolu s náhradou sa vytiahnu do rany na krku a tu sa resekát odstraňuje
a vytvára sa ezofagogastroanastomóza podľa
zvyklostí pracoviska. Za najvhodnejší typ považujeme ručne šitú teleskopickú anastomózu
typu end to side (obrázok 10).
sa skeletizácia malej kurvatúry. Rovnako sa dokončuje skeletizácia veľkej kurvatúry aborálnym
smerom do úrovne pyloru. Mobilizuje sa zadná
stena žalúdka, pri veľmi chudých pacientoch to
väčšinou nebýva potrebné (obrázok 4).
Keď je dokončená mobilizácia žalúdka, možno urobiť extramukóznu pyloromyotómiu, nie
je však nevyhnutná. Podla Luketicha sa pretne
pylorus a suturuje sa jednotlivými stehmi. Ak
sa teda pyloromyotómia predsa urobí, treba ju
prekryť cípom priľahlého tukového tkaniva. S využitím endostaplera sa resekuje malá kurvatúra
a vytvorí sa tak tubulus z veľkej kurvatúry žalúdka ako budúca náhrada pažeráka (obrázok 5).
Pri tvorbe tubulu treba zvažovať lokalitu
nálezu v prípade malignity. Ak ide o GEJ nádor,
treba resekovať aj podstatnú časť proximálneho
žalúdka. V tomto prípade však nie je dĺžka tubulu
taká podstatná, lebo plánovaná anastomóza bude v hrudníku. Ak sa ale plánuje anastomóza na
krku, ako v prípade postihnutia stredného pažeráka, treba sa snažiť tubulus vytvoriť čo najdlhší.
Rovnako treba dávať pozor na dostatočnú hrúbku tubulu, ktorá by mala byť podľa Luketicha
(2) okolo 5 cm. Extrémny pozor treba dávať na
poranenie žalúdka počas manipulácie s ním. Po
dokončení tubulu tento fixujeme k distálnej časti
pažeráka. Malú kurvatúru extrahujeme cez port
v endobagu bez väčších problémov.
Za účelom výživy sa odporúča konštruovať
nutritívnu jejunostómiu laparoskopickým spôsobom (obrázok 6).
Nakoniec sa opäť reviduje peritoneálna
dutina, kontroluje sa prípadné krvácanie alebo
porušená kontinuita GIT. Do brušnej dutiny sa
umiestňuje silikónový drén pod kontrolou zraku
a ukončuje sa laparoskopická fáza štandardným
spôsobom.
Po ukončení laparoskopickej fázy sa pacient
prepolohuje na ľavý bok a anestéziológ dýcha
selektívne do ľavej strany. Pozícia pacienta sa môže
upraviť aj na brucho – tzv. „prone position“ (viacerí
autori, napr. Luketich, Decker, Watson) (1, 2, 12). Pre
disekciu pažeráka torakoskopicky sú potrebné štyri
porty. Port pre optiku sa inzeruje pod uhlom lopatky. Ďalší pracovný port sa umiestňuje v zadnej axilárnej čiare maximálne dole nad bránicu. Ostatné
porty sa zavádzajú podľa potreby podľa konštitúcie
pacienta tak, aby disekcia bola pohodlná a prehľadná. V celom rozsahu priebehu pažeráka sa pretína
mediastinálna pleura. Vena azygos sa preruší medzi
dvojitými ligatúrami, ktoré sa uzlia najlepšie extrakorporálne, eventuálne za použitia vaskulárneho
endostaplera. Pažerák sa zhruba v strednej tretine podchádza a podvlieka sa najlepšie textilnou
páskou. Za súčasného ťahu za pažerák sa tento
separuje z mediastína v potrebnom rozsahu. Ak
sa plánuje anastomóza v hrudníku, stačí separácia
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Ezofagektómia spôsobom
rendez vouz
Pri tomto spôsobe sa kombinuje laparoskopický prístup s trancervikálnym. Ten je
odvodený od transcervikálnej lymfadenektómie podľa Zielinskeho. K takémuto postupu je
Prehľadové články
Obrázok 11. Pacient zavesený na trakčný rám
najmä z ľavej strany, čím sa tento postup odlišuje
od tradičného postupu pri TEMLA. Keďže je vizualizovaný priebeh ľavého vratného nervu, nedochádza k jeho poškodeniu. Distálnejším smerom
separácia prebieha postupne dorzálnejšie za tracheu, tu treba dávať pozor na poškodenie pars
membranacea trachey (obrázok 12).
Metódou rendez vouz sa pažerák teda separuje zdola laparoskopicky a zhora transcervikálne, zhruba v úrovni v. azygos sa separačné úrovne stretnú. Zároveň sa odstráni všetko dostupné
tukovolymfatické tkanivo z mediastína, čo je
významné v prípade karcinómu. Ďalší postup
už je rovnaký ako pri bežnej krčnej fáze pri iných
spôsoboch ezofagektómie.
Záver
Obrázok 12. Endoskopický pohľad do mediastína z krčného prístupu: E – ezofagus, T – trachea,
Ao – aorta, aa – arteria anonyma, as – arteria subclavia l. sin., acc – art. carotis communis l. sin., LN –
lymfatická uzlina, vb – vena brachiocephalica l. sin.
Minimálne invazívna ezofagektómia nie je novým postupom. Stále najväčší súbor viac ako 200
pacientov, ktorí postúpili MIE, uviedol v roku 2003
Luketich. Prvé zmienky v literatúre boli už v roku
1993 (Cushieri A. Endoscopic subtotal esophagectomy for cancer using right toracoscopic approach.
Surg. Oncol. 1993;2:3–11.). Stále je u mnohých vnímaná s rezervou. Avšak renomované pracoviská,
ktoré sa zaoberajú aj takouto chirurgiou už na veľkých súboroch dokázali benefit tejto operácie pre
pacienta. Nie je to postup, ktorý by mal byť volený
za každú cenu a už vôbec nie v záujme výcviku. Mal
by sa vykonávať na pracoviskách s patričným vybavením a zázemím, ale najmä tam, kde sú skúsenosti
s pažerákovou chirurgiou dlhoročné a výsledky
vyhovujúce medzinárodným štandardom. Ak sú
splnené tieto požiadavky, môže byť táto náročná
chirurgia výzvou pre chirurga a prijateľnou alternatívou pre pacienta.
Literatúra
nutné špeciálne vybavenie. Spočíva v špeciálne
navrhnutom retrakčnom ráme, na ktorý sa po
predchádzajúcej operačnej príprave zavesí pacient na trojzubý háčik zachytený o manubrium
sterna, čím sa vzdiali manubrium od chrbtice
a vytvorí sa väčší priestor pre disekciu v mediastíne (obrázok 11).
Postatou je disekcia krčného oddielu tukovolymfatického tkaniva, vizualizácia rekurentných
nervov, čím sa dá pohodlne vyhnúť ich poraneniu.
Postupnou, najmä tupou preparáciou tampónom
sa oddelia jednotlivé etáže uzlín mediastína od
veľkých ciev a zároveň sa separuje krčný a horný
intratorakálny pažerák. V tejto fáze sa postupuje
1. Georges Decker, Willy Coosemans, Paul De Leyn, Herbert
D Philippe Nafteux, Dirk Van Raemdonck, Toni Lerut. Minimally invasive esophagectomy for cancer. European Journ al
of Cardio-thoracic Surgery. 2009;35:13–21.
2. Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, Christie
NA, McCaughan JS, Litle VR, Schauer PR, Close JM, Fernando HC. Minimally invasiveesophagectomy. Outcomes in 222
patients. Ann Surg. 2003;238:486–95.
3. Delgado Gomis F, Gomez Abril SA, Martinez Abad M,
Guallar Rovira JM. Assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy for the treatment of esophageal cancer. Clin
Transl Oncol. 2006;8:185–92.
4. Larry R. Kaiser, Glyn G. Jamieson. Operative Thoracic Surgery. 5th edition. Published by Hodder Arnold; 2006: 336–506.
5. Blair A. Jobe, Charles R. Thomas, Jr., John G. Hunter. Esophageal Cancer. Priciples and Practice. Published by demosmedical; 2009:553–560.
6. Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R, Senthilnathan P,
Parthasarathi R, Rajan PS, Ventkatachlam. Minimally invasive
esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience in 130 patients . J Am Coll Surg. 2006;203:7–16.
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
19
20
Prehľadové články
7. Omar A. Jarral, Sanjay Purkayastha, Thanos Athanasiou,
Emmanouil. Best evidence topic – Esophagus Should thoracoscopic three-stage esophagectomy be performed in the
prone or left lateral decubitus position? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2011;13:60–65.
8. Cushieri A. Endoscopic subtotal oesophagectomy for
cancer using the right thoracoscopic approach. Surg Oncol. 1993;2:3–11.
9. McKeown KC. Total three-stage oesophagectomy for cancer of the oesophagus. Br J Surg. 1976;63:259–262.
10. Fabian T, Martin J, Katigbak M, McKelvey AA, Federico JA.
Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy: a head-to-head comparison of prone
versus decubitus positions. Surg Endosc. 2008;22:2485–2491.
11. J. Rodney Landreneau, Matthew J. Schuchert and Miguel
Alvelo-Rivera Costas Bizekis, Michael S. Kent, James D. Luketich, Percival O. Buenaventura. Initial Experience with Minimally Invasive Ivor Lewis Esophagectomy. Ann Thorac Surg.
2006;82:402–407.
12. Watson DI, Davies N, Jamieson GG. Totally endoscopic Ivor
Lewis esophagectomy. Surg Endosc. 1999;13:293–7.
13. DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, de Paula RA, Grecco
E. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc. 1995;5:1–5.
14. Orringer MB, Marshall B, Iannet Toni MD. Eliminating
the cervical esophago gastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg.
2000;119:277–88.
15. Bizekis C, Kent MS, Luketich JD, Buenaventura PO, Landreneau RJ, Schuchert MJ, Alvelo-Rivera M. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy. Ann
Thorac Surg. 2006;82:402–6.
16. Yamamoto S, Kawahara K, Maekawa T, Shiraishi T, Shirakusa T. Minimally invasive esophagectomy for stage I and II
esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2005;80:2070–5.
17. Senkowski C, Adams MT, Beck AN, Brower ST. Minimally
invasive esophagectomy: early experience and outcomes.
Am Surg. 2006;72:677–83.
18. Palanivelu C, Prakash A, Parthasarathi R, Senthilkumar
R, SenthilnathanPR, Rajapandian S. Laparoscopic esophagogastrectomy without thoracic or cervical access
for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction:
an Indian experience from a tertiary center. Surg Endosc. 2007;21:16–20.
19. Law S. Minimally invasive techniques for oesophageal
cancer surgery. Best Pract Res Clin Gastroent. 2006;20:925–40.
20. Martin DJ, Bessell JR, Chew A, Watson DI. Thoracoscopic
and laparoscopic esophagectomy. Initial experiences and
outcome. Surg Endosc. 2005;19:1597–601.
21. Tinoco R, el-Kadre L, Tinoco A, Rios R, Sueth D, Pena F.
Laparoscopic transhiatal esophagectomy: outcomes. Surg
Endosc. 2007;21:1284–7.
22. Godiris-Petit G, Munoz-Bongrand N, Honigman I, Cattan
P, Sarfati E. Minimally invasive esophagectomy for cancer:
prospective evaluation of laparoscopic gastric mobilization. World J Surg. 2006;30:1434–40.
MUDr. Miroslav Janík, PhD.
Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB
Nemocnica Ružinov
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
[email protected]
Tlačová správa
Každému tretiemu onkologickému ochoreniu možno zabrániť
Liga proti rakovine SR sa spolu s ďalšími 155 krajinami pri príležitosti
Svetového deň proti rakovine 4. februára 2013 zapojila do kampane pod
názvom Rakovina – vedeli ste?, ktorá má za cieľ šíriť poznatky o rakovine a odstraňovať mylné predstavy o tejto chorobe. K mýtom patria
tvrdenia: Rakovina je len zdravotný problém; Rakovina je ochorením
bohatých, starších a rozvinutých krajín; Rakovina je rozsudkom smrti;
Rakovina je môj osud. V skutočnosti však: Rakovina nie je len zdravotný
problém, ale má ďalekosiahle sociálne, ekonomické dôsledky i dopad
na ľudské práva; Rakovina si nevyberá, je to globálna epidémia, týka sa
všetkých vekových skupín i krajín; Mnoho typov onkologických ochorení, ktoré boli považované za smrteľné, sa už dnes dá liečiť a mnoho
ľudí môže byť úspešne vyliečených; Správnou stratégiou je možné
každému tretiemu onkologickému ochoreniu zabrániť.
Každý rok ochorie vo svete na rakovinu 12 miliónov ľudí a každý rok
podľahne tejto chorobe 7,6 miliónov ľudí. I preto 4. február v zmysle
Európskej deklarácie pripomína, čo všetko sa môže a musí urobiť, aby
sa do roku 2025 znížila incidencia, morbidita a mortalita o 25 %. Pokrok
vyspelých krajín, a medzi nimi i Slovenska, nás od mýtov posúva k odstráneniu samotného bremena rakoviny dôsledným plnením programu
kontroly rakoviny, ktorý spočíva na piatich pilieroch: prevencia, včasné
zistenie choroby, účinná liečba, starostlivosť o pacienta vo všetkých
štádiách choroby a cielený výskum. V prevencii sa kladie veľký význam
na výchovu k zdravému spôsobu života už od detstva so zameraním
na najzávažnejšie rizikové faktory – fajčenie, alkohol, nezdravá strava,
nedostatok pohybu, obezita, nadmerné slnenie. V stratégii primárnej
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
prevencie hrajú dôležitú úlohu aj programy vakcinácie proti HPV a HBV.
Sekundárna prevencia formou kontrolovaných skríningových programov na najčastejšie druhy rakoviny je cestou včasného zistenia choroby
a tým aj včasnej a účinnej liečby. Liečba onkologických chorôb vyžaduje
dlhodobé a komplexné riešenie a koordináciu práce s účasťou mnohých
špecificky orientovaných odborníkov. K tomu patrí aj odstraňovanie
rôznych škodlivých mýtov o povahe choroby a jej liečbe i zavádzajúcich
návodov. Pacient potrebuje komplexnú starostlivosť, čo je v novom
poňatí obsahom práce psychosociálnej onkológie s poskytovaním
rôznych služieb, vrátane onkologickej rehabilitácie a paliatívnej starostlivosti. Výskumná práca umožňuje prenos nových poznatkov do
praxe, vyžaduje medzinárodnú komunikáciu, koordináciu spolupráce,
stanovenie priorít, odstránenie trieštenia a duplicity a rýchlejšiu aplikáciu
výsledkov do inovačných programov.
Liga proti rakovine sa ako jedna z členských organizácií Únie pre
medzinárodnú kontrolu rakoviny (UICC) usiluje vo svetovom partnerstve dosiahnuť vyhlásené ciele. O zavedenie potrebných krokov
do praxe sa pokúsila aj prostredníctvom III. fóra onkologických
pacientov v decembri 2012 v Bratislave. Počas dvoch dní diskutovalo
210 onkologických pacientov z celého Slovenska s lekármi i zástupcami
zdravotníckych a štátnych inštitúcií s cieľom vyriešiť aktuálne problémy
onkologických pacientov a zlepšiť ich postavenie na Slovensku – prijatá rezolúcia bola bol zaslaná na Ministerstvo práce, sociálnych vecí
a rodiny SR, Ministerstvo zdravotníctva SR i predsedovi výboru NR SR
pre zdravotníctvo.
Prehľadové články
Komplikácie orálneho a labiálneho piercingu
doc. MUDr. Peter Stanko, PhD., MUDr. Dušan Poruban, CSc., MUDr. Dušan Hollý, PhD., MUDr. Bohuslav Novák, PhD.
Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LF UK a OÚSA, Bratislava
Nosenie orálneho a labiálneho piercingu môže spôsobovať mnohé lokálne a celkové komplikácie, ktoré sa prejavia po zavedení piercingu
ako včasné alebo neskoré. Vyskytujú sa v širokom rozmedzí, od jednoduchého poškodenia chrupu až po ohrozenie života. V rámci prevencie majú byť pacienti s piercingom pravidelne kontrolovaní zubným lekárom aspoň dva razy ročne. Populácia s dôrazom na vekovú
skupinu adolescentov má byť informovaná o rizikách nosenia piercingu, zvlášť jazykového.
Kľúčové slová: orálny a labiálny piercing, lokálne a celkové komplikácie.
Complications of oral and labial piercing
Wearing of the oral and labial piercing may cause many local and general complications developing early or late after the piercing
insertion. The complications range from simple tooth damage to life-threatening situations. In prevention all piercing wearers have be
followed up by a dentist twice a year at least. The teenage population has be informed about the piercing risks, especially on the tongue.
Key words: oral and labial piercing, local and general complications.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 21–22
Úvod
Orálny a labiálny piercing je výrazne propagovaný na stránkach internetu a iných sférach
reklamy ako neškodná ozdoba, ktorá napĺňa nevinné intímne túžby ich nositeľov napriek tomu,
že odborné práce upozorňujú na mnohé riziká
nosenia piercingu v týchto lokalitách. Motivácia
nosenia piercingu mala v minulosti korene spoločensko-rituálne, dnes prevládajú osobnostné
aspekty, najmä u adolescentov a mladých ľudí
(4). Prirodzené materiály ako kosť, slonovina,
rohovina a koraly nahradili kovy (chirurgická oceľ,
titánové zliatiny, zlato a iné), biosklo, polytetrafluoroetylénové živice, silikóny a ich kombinácie
Obrázok 1. Guľôčkový piercing na facies inferior jazyka (vlastný klinický materiál)
Obrázok 2. Mediálny piercing dolnej pery na
ortopantomograme (vlastný klinický materiál)
v najrôznejších tvaroch. Orálne piercingy zahŕňajú lokalizácie na jazyku, líci alebo uvule. Z nich
najbežnejší je jazykový piercing – vertikálny typ
(spája dorsum linguae a facies inferior linguae
mediálne alebo paramediálne, môže byť jednoduchý alebo viacnásobný), potom marginálny
a frenulový typ (obrázok 1). Labiálne piercingy
bývajú najčastejšie aplikované do dolnej pery mediálne (obrázok 2). Cieľom predloženej
práce je upozorniť na možné lokálne (včasné,
neskoré) a celkové (infekčné, alergické, obštrukčné, onkologické) komplikácie zavedenia týchto
piercingov.
Lokálne komplikácie
Včasné lokálne komplikácie zahŕňajú
najmä krvácanie a bolesť po zavedení piercingu (samotné zavedenie bolí minimálne), opuch
a sťažené prehĺtanie. Riziko krvácania a ostatných problémov vzrastá pri aplikácii piercingu
smerom hlbšie do orofaryngu, napr. pri porovnaní aplikácie na pere, do špičky jazyka a do
strednej tretiny jazyka. Inokuláciou saprofytickej
ústnej flóry môžu vznikať akútne hlboké glositídy a flegmonózne okoločeľustné zápaly typu
angína Ludovici (20, 21, 23). K včasným lokálnym
komplikáciám sa zaraďujú aj zlomeniny zubov
pri náhodnom záhryze do piercingu (15).
Neskoré lokálne komplikácie sú chronického charakteru a vyskytujú sa priamo úmerne k dĺžke nosenia piercingu, pričom vplývajú
negatívne na tvrdé zubné tkanivá, parodont
a sliznice, koža je relatívne odolnejšia. Frekvencia
vzniku iregulárnych abrázií skloviny a lokálnej
atrofie parodontu frontálnych zubov pri labiálnom piercingu je už po 2 rokoch až 50 % (2,
27). Na tvorbu prominujúceho granulačného
tkaniva v rane vplýva nedostatočná hygiena
úst s tvorbou plaku a príliš mobilný piercing.
Pri krátkych spojovacích komponentoch môže
dôjsť naopak k zarasteniu do mäkkých častí (14).
U citlivejších jedincov sa vyskytujú prechodné
alebo trvalé parestézie pier resp. jazyka a dysgeuzia. Problémy s rečou a artikuláciou niektorých
hlások sa objavujú pri zníženej schopnosti jazyka
prispôsobiť sa povrchu distálnych plôšok frontálnych zubov a podnebia.
Celkové komplikácie
Zavádzaním orálnych a labiálnych piercingov v nelegálnych zariadeniach s neštandardnými hygienickými podmienkami vzniká riziko
prenosu rôznych infekčných ochorení, napr.
hepatitídy typu B a C, HIV, tuberkulózy alebo tetanu (3, 9). Boli opísané aj viaceré prípady vývinu
bakteriálnej endokarditídy (1, 26), ako aj prípad
mozočkového abscesu (19). Vzácna letálna komplikácia v súvislosti so zavedením piercingu sa
vyskytla po fulminantnej generalizovanej infekcii
vírusom herpes simplex u imunodeficientého
pacienta (16).
Systémové alergie nie sú veľmi časté, lebo
používané materiály sú väčšinou hypoalergénne
(12, 28). Napriek tomu toto riziko existuje, nakoľko
mladí ľudia niekedy uprednostňujú lacnejšie,
menej kvalitné typy z kombinácie materiálov.
Kontaktná alergizácia môže nastať po uvoľnení
povrchových nekovových vrstiev a obnažení
vrstvy kovu, najmä s vyšším obsahom niklu, menej často chrómu a kobaltu (4).
Náhodne uvoľnený orálny piercing, napr.
pri stomatologickom ošetrení alebo športových
aktivitách, pôsobí obštrukčne ako cudzie teleso v respiračnom alebo gastrointestinálnom
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
21
22
Prehľadové články
Obrázok 3. Spinocelulárny karcinóm okraja
jazyka vpravo v mieste po odstránení piercingu
(vlastný klinický materiál)
trakte. Nakoľko je veľké riziko aspirácie počas
intubácie, odporúča sa dočasné odstránenie
piercingu pred každou celkovou anestéziou (22).
Bol opísaný aj kuriózny prípad ingescie piercingu s následným vznikom apendicitídy, ktorá si
vyžiadala u pacienta urgentnú laparoskopickú
apendektómiu (8, 13).
Onkologické komplikácie sú našťastie
vzácne. Stanko a kol. (25), publikoval kazuistiku
26-ročného pacienta, ktorý bol poukázaný na
Kliniku stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie
LF UK a OÚSA v Bratislave s 2-mesačnou anamnézou bolestivej nehojacej sa ulcerácie na okraji
jazyka vpravo. V uvedenej oblasti nosil 5 rokov jazykový piercing, ktorý mu odstránili krátko pred
vyšetrením na klinike (obrázok 3). Diagnostická
excízia potvrdila stredne diferencovaný spinocelulárny karcinóm grading II. Bezprostredne
po stanovení stagingu T3N1M0 bola nasadená
simultánna chemoterapia a externá rádioterapia,
no napriek intenzívnej liečbe pacient po krátkej
remisii zomrel v dôsledku pľúcnych metastáz 18
mesiacov od prvých príznakov ochorenia.
Diskusia
Prevalencia nosenia orálneho a labiálneho
piercingu sa pohybuje podľa rôznych autorov
medzi 3,4 % až 20,3 % s miernou dominanciou
mužov 54,5 % (5, 11, 17), na Slovensku sa takáto
štúdia zatiaľ nerealizovala. Nosenie orálneho
a labiálneho piercingu rozhodne nie je neškodným módnym trendom. Kým labiálny piercing
poškodzuje hlavne chrup, linguálna lokalizácia
je nebezpečná jednak z hľadiska pooperačného priebehu (krvácanie, okoločeľustné zápaly),
ale najmä z možnosti malígnej transformácie
slizničného epitelu. Metalické komponenty piercingu pôsobia nielen mechanickou iritáciu, ale
aj elektrogalvanickými potenciálmi vznikajúcimi
v okolí počas nepretržitého dlhodobého nosenia
(7). Vzrastajúca incidencia orálnych spinocelulárnych karcinómov medzi mladými jedincami
je alarmujúca v Európe aj zámorí (18, 24). Popri
negatívnych vplyvoch piercingu sa dá zvažovať
aj infekcia ľudským papiloma vírusom v rámci
orálneho sexuálneho styku (6, 10).
Záver
V rámci prevencie komplikácií by mali byť
pacienti s orálnym a labiálnym piercingom pravidelne kontrolovaní zubným lekárom aspoň dva
razy ročne. Štát by mal represívne pôsobiť proti ilegálnemu zavádzaniu piercingov všeobecne, nielen
v týchto lokalitách. V oblasti zdravotnej výchovy
má byť populácia s dôrazom na vekovú skupinu
adolescentov vhodným spôsobom informovaná
o rizikách nosenia piercingu, zvlášť jazykového.
Literatúra
1. Akhondi H, Rahimi AR. Haemophilus aphrophilus endocarditis after tongue piercing. Emerg Infect Dis. 2002;8(8):850–851.
2. Antoszewski B, Szychta P, Fijalkowska M. Are we aware of
all complications following body piercing procedures? Int J
Dermatol. 2009;48(4):422–425.
3. Escudero-Castano N, Perea-García MA, Campo-Trapero J,
Cano-Sánchez, Bascones-Martínez A. Oral and perioral piercing complications. Open Dent J. 2008; 4(2):133–136.
4. Finsterlová M. Piercing – módní fenomén u dnešních
adolescentů. Pediatr. prax. 2010;11(4):159–160.
5. Firoozmand LM, Paschotto DR, Almeida JD. Oral piercing
complications among teenage students. Oral Health Prev
Dent. 2009;7(1):77–81.
6. Furniss CS, McClean MD, Smith JF, Bryan J, Nelson HH, Peters ES, Posner MR, Clark JR, Eisen EA, Kelsey KT. Human papillomavirus 16 and head and neck squamous cell carcinoma. Int J Cancer. 2007;120:2386–2392.
7. Garcia-Pola MJ, Garcia-Martin JM, Varela-Centelles P, Bilbao-Alonso A, Cerero-Lapiedra R, Seoane J. Oral and facial
piercing: associated complications and clinical repercussion.
Quintessence Int. 2008;39(1):51–59.
8. Hadi HI, Quah HM, Maw A. A missing tongue stud – an
unusual appendicular foreign body. Int Surg. 2006;2:87–89.
9. Hayes MO, Harkness GA. Body piercing as a risk factor for
viral hepatitis – an integrative research review. Am J Infect
Control. 2001;29(4):271–274.
10. Hennessey PT, Westra WH, Califano, JA. Human papillomavirus and head and neck squamous cell carcinoma: recent
evidence and clinical implication. J Dent Res. 2009;88:300–306.
Viac informácií nájdete na
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
11. Hickey BM, Schoch EA, Bigeard L, Musset AM. Complications following oral piercing. A study among 201 young
adults in Strasbourg, France. Community Dent Health.
2010;27(1):35–40.
12. Jeger F, Lussi A, Zimmerli B. Oral jewelry: a review. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2009;119(6):615–631.
13. Jovankovičová A, Jakubíková J. Riziká pírsingov v orálnej
a tvárovej oblasti (Piercing risks in oral and facial region). Lek
Obz. 2012;61(7–8):248–251.
14. Jurkovič R, Satko I, Kubisová J. Piercing jazyka a jeho možné komplikácie. Čes Stomat. 1999;99(6):240–244.
15. Kapferer I, Berger K, Stuerz K, Beier US. Self-reported
complications with lip and tongue piercing. Quintessence
Int. 2010;41:731–737.
16. Lakhan SE, Harle L. Fatal fulminant herpes simplex hepatitis secondary to tongue piercing in an immunocompetent
adult – a case report. J Med Case Reports. 2008;2:356–358.
17. Levin L, Zadik Y. Oral piercing: complications and side effects. Am J Dent. 2007;20(5):340–344.
18. Llewellyn CD, Linklater K, Bell J, Johnson NW, Warnakulasuriya S. An analysis of risk factors for oral cancer in young
people: a case-control study. Oral Oncol. 2004;40(3):304–313.
19. Martinello RA, Cooney EL. Cerebellar brain abscess associated with tongue piercing. Clin Infect Dis. 2003;36(2):32–34.
20. Olsen JC. Lingual abscess secondary to body piercing. J
Emerg Med. 2001;20:409–414.
21. Perkins CS, Meisner J, Harrison JM. A complication of tongue piercing. Br Dent J. 1997;182(4):147–148.
22. Roth R, Plotz J. Zungenpiercing (Ein Modenphänomen
nicht ohne anästhesiologische Bedeutung). Anaesthetist.
1998;47(8):690–691.
23. Sands M, Pepe J, Brown RB. Tongue abscess − case report
and review. Clin Infect Dis. 1993;16(2):133–135.
24. Shiboski CH, Schmidt BL, Jordan RCK. Tongue and tonsil carcinoma. Increasing trends in the U.S. population ages
20–44 years. Cancer. 2005;103:1843–1849.
25. Stanko P, Poruban D, Mračna J, Hollý D, Janíček B, Piňáková Z, Porubská M, Galbavý Š. Squamous cell carcinoma and
piercing of the tongue – a case report. J Cranio Maxillofac
Surg. 2012;40(3):329–331.
26. Tronel H, Chaudemanche H, Pechier N, Doutrelant L, Hoen
B. Endocarditis due to Neisseria mucosa after tongue piercing. Clin Microbiol Infect. 2001;7:275–276.
27. Vilchez-Perez MA, Fuster-Torres MA, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Periodontal health and lateral lower lip piercings – a split-mouth cross-sectional study.
J Clin Periodontol. 2009;36(7):558–563.
28. Ziebolz D, Stuehmer C, van Nüss K, Hornecker E, Mausberg RF. Complications of tongue piercing – a review of
the literature and three case reports. J Contemp Dent Pract.
2009;10(6):1065–1071.
doc. MUDr. Peter Stanko, PhD.
Klinika stomatológie a maxilofaciálnej
chirurgie LF UK a OÚSA
Heydukova 10, 812 05 Bratislava
[email protected]
Slovenskachirurgia.sk
www.
Pôvodné práce
Možnosti riešenia stenóz v ileo-pouch
análnej anastomóze
MUDr. Dušan Leško1, prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.1, MUDr. František Nigut2, MUDr. Eduard Veseliny, PhD.3,
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.1
1
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
2
I. klinika rádiodiagnostiky a zobrazovacích metód LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
3
I. interná klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
Proktokolektómia s ileo-pouchanálnou anastomózou (IPAA) je v súčasnosti považovaná za štandardnú chirurgickú terapeutickú procedúru
u pacientov s ulceróznou kolitídou. Napriek komplexite operácie, je proktokolektómia s ileo-pouch análnou anastomózou pre pacientov
bezpečná a zahŕňa akceptovateľné riziko komplikácií. Hoci väčšina pacientov využíva signifikantné zlepšenie kvality života, s dobrými
funkčnými výsledkami, môže byť táto operácia spojená so značným počtom komplikácií vedúcich k zlyhaniu poucha eventuálne až
k excízii poucha s trvalou ileostómiou. Medzi najčastejšie komplikácie vedúce k zlyhaniu poucha patrí pouchitída a chronická panvová
sepsa: stenózy a fistuly. Naša práca prináša prehľad o možnostiach riešenia a naše skúsenosti s liečbou stenózy v IPAA.
Kľúčové slová: proktokolektómia, stenóza, dilatácia, pneumatická dilatácia.
Treatment options of stenosis ileo-pouch anal anastomosis
Proctocolectomy with ileal-pouch anal anastomosis (IPAA) is now considered the standard surgical treatment option for patients with
ulcerative colitis. Despite the complexity of the operation is proctocolectomy with ileo-pouch anal anastomosis considered safe and
includes acceptable risk of complications. Although most patients benefit from improvement of quality of life, with good functional
results, this operation can be associated with a significant number of complications leading to pouch failure and pouch excision with
permanent stoma. The most common complications leading to pouch failure are pouchitits and chronic pelvis sepsis: stenosis and fistulas.
Our work gives an overview of possible solutions and our experience in the treatment of stenosis in the IPAA.
Key words: proctocolectomy, stenosis, dilatation, pneumatic ballon dilatation without fluoroscopy.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 23–25
Úvod
Aj napriek pozitívnemu vývoju, ktorou prešla
chirurgická liečba ulceróznej kolitídy a familiárnej
adenomatóznej polypózy, stále je ešte mnoho
diskutovaných problémov, ktoré nie sú v súčasnosti definitívne vyriešené (1). Cieľom našej práce
je zhodnotiť náš klinický súbor operovaných a naše skúsenosti s riešením stenóz v IPAA. Definícia
stenózy je nepresná a nejednotná. Pri klinickom
vyšetrení definujeme stenózu ako zúženie s nutnosťou viac ako jednej dilatácie (2). Niektorí autori
udávajú nutnosť dilatácie v celkovej anestézii.
Na základe rtg štúdií sa definuje ako tzv. kritický
kaliber zúženie na 8 mm a menej (3). Na základe
klinického vyšetrenia môžeme stanoviť dva typy
zúžení. Jednými sú mäkké/nefibrózne, ktoré sú
väčšinou dobre zvládnuteľné už pri rektálnom
vyšetrení, eventuálne postačí jemná dilatácia.
Druhú skupinu tvoria tuhé/fibrózne stenózy.
Možnosti riešenia
1.dilatácia pomocou Hegarových dilatátorov
event. pneumatická dilatácia
2.excízia striktúry s prekrytím pomocou mukozálneho ileálneho laloka, ktorá je vhodná pre
krátke zúženia s tuhým fibróznym prstencom
3.excízia poucha a permanentná ileostómia –
najmä pri pridružených komplikáciách ako
fistuly, retrakcie pouchu a abscesu
4.segmentálna resekcia stenózy poucha s novou ileo-pouch análnou anastomózou (2, 5)
Klinický materiál a metodika
Na I. chirurgickej klinike LF UPJŠ a UNLP sme
v období 1997 – 2011 vykonali u 54 pacientov
restoratívnu proktokolektómiu. Základnou diagnózou bola u 40 pacientov ulcerózna kolitída
a u 14 pacientov familiárna adenomatózna polypóza hrubého čreva. Dvaja pacienti pre pridružené komplikácie neboli t. č. indikovaní na uzáver
poistnej ileostómie. U zvyšných pacientov sme
v rámci predoperačných kontrol v koloproktologickej poradni a pred uzáverom vykonali
rektálne vyšetrenie eventuálne aj pouchoskopiu.
V prípade nejasného nálezu a u pacientov, ktorí
mali predtým pooperačnú komplikáciu sme
vykonali aj pouchografické vyšetrenie. V roku
2012 sme vykonali dotazníkovú štúdiu ohľadom
funkčných výsledkov a zhodnotili sme modifikované funkčné Öresland skóre. Skóre zahŕňa
frekvenciu stolíc počas dňa a noci, ťažkosti s defekáciou, nutnosť katetrizácie rezervoáru, únik
stolice, abdominálne bolesti, používanie vložiek
počas dňa a noci, diétne obmedzenia, užívanie
liekov na spomalenie pasáže a sociálne reštrikcie.
Jednotlivé otázky sú bodované od 0 – 2 podľa
priloženého vzorca. Pri hodnote 0 sú najlepšie
funkčné výsledky a najhoršie pri hodnote 15 (4).
Zúženie v mieste ileo-pouchanálnej anastomózy sme zaznamenali u 9 pacientov. Ak
sa však budeme držať definície, že za stenózu
pokladáme nutnosť viac ako jednej dilatácie,
zúži sa nám súbor na 5 pacientov. V skupine
operovaných pre adenomatóznu familiárnu polypózu sa stenóza vyskytla u 1 zo 14 pacientov,
čo predstavuje 7,6 %. V skupine operovaných
pre ulceróznu kolitídu sme zaznamenali stenózu u 4 z 38 operovaných, čo predstavuje 10,5 %.
Stenóza pri staplerovej anastomóze bola prítomná len u jedného pacienta, čo predstavuje
incidenciu 9,1 % (1/11). Pri mukozektómii s ručne
šitou anastomózou bola incidencia 9,7 % (4/41).
Dvakrát bola pravdepodobnou príčinou akútna
pelvická sepsa s klinickým leakom. U pacienta
s FAP bola príčinou pravdepodobne parciálna
nekróza poucha, ktorá sa neprejavila známkami leaku eventuálne akútnou sepsou. Štyria
pacienti boli riešení pomocou hegarových
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
23
24
Pôvodné práce
dilatátorov a pre neúspech dilatačnej liečby
sme u jednej pacientky pre recidivujúcu krátku stenózu doplnili výkon o excíziu stenózy
s plastikou. U posledného pacienta pre úzku
a dlhú stenózu sme v spolupráci s rádiológom
využili možnosť pneumatickej dilatácie a inzercie vstrebateľného stentu.
V troch uvedených kazuistikách referujeme
o našich skúsenostiach.
Obrázok 1. Zobrazená stenóza pred liečbou
Obrázok 2. Stenóza po 5 dilatáciách, viditeľné
pretrvávajúce zúženie
Kazuistika č. 3
Obrázok 3. Stav po zavedení stentu, zobrazené
rtg kontrastné okraje stentu. Anastomóza voľne
priechodná.
Kazuistika č. 1
Pacient vo veku 27 rokov, liečený 2 roky na
ulceróznu kolitídu. Pre zlyhanie liečby bol indikovaný na operačný výkon. Následne sme
realizovali restoratívnu proktokolektómiu so
staplerovou IPAA. Pooperačne na 14. pooperačný deň bol revidovaný pre hematóm v malej
panve, verifikovaná dehiscencia v IPAA s definitívnym histologickým nálezom Crohnovej
kolitídy. Po 4 mesiacoch indikovaný na uzáver
ileostómie. Na predoperačných vyšetreniach
sme zistili krátku 4 mm stenózu. Vykonané
2 dilatácie pomocou Hegarových dilatátorov. T. č.
4. rok bez nutnosti dilatačnej liečby a pridružených komplikácií. Sfinktero-manometrické vyšetrenie v norme. Priemerný počet stolíc počas dňa
3 a počas noci 0 – 1, s diétnym obmedzením, bez
pravidelného užívania antidiarrhotík, s ojedinelým pocitom nočného špinenia.
Kazuistika č. 2
49-ročná pacientka 12 rokov liečená pre ulceróznu kolitídu. Indikovaná pre zlyhanie liečby a kortikorezistenciu. Vykonaná proktokolektómia s mukozektómiou a ručne šitou IPAA.
Pooperačne na 8. deň zisťujeme prítomnosť
dehiscencie IPAA. Stav zvládnutý bez nutnosti
reoperácie. Pri kontrolných vyšetreniach zistená stenóza, ktorú riešime opakovanými dilatáciami pomocou Hegarových dilatátorov. Na
sfinktero-manometrickom vyšetrení prítomný
mierne znížený pasívny tonus. Následne na
4. mesiac uzáver ileostómie. Pacientka však
opakovane podstúpila dilatačnú liečbu pre
ťažkosti s defekáciou a zhoršenie funkčných
výsledkov. Po 6 mesiacoch od uzáveru stómie
vykonávame v celkovej anestézii čiastočnú
excíziu stenózy s plastikou. Pooperačne v nepravidelných intervaloch ojedinelé dilatácie.
Posledné dva roky je bez nutnosti liečby a bez
pridružených komplikácií. Priemerný počet
stolíc počas dňa udáva 12, počas noci 3 – 4,
s diétnym obmedzením a pridávaním vlákniny
k strave, bez užívania antidiarrhotík, pocit špinenia počas dňa a noci s používaním vložiek
počas spánku.
60-ročný pacient s FAP operovaný 2/2011
a vykonaná proktokolektómia s ručne šitou
anastomózou. Pooperačne bez komplikácií prepustený domov na 15. POD. Na 3. pooperačný
týždeň pacient spozoroval nutkanie na stolicu
s odchodom nekrotického tkaniva o veľkosti
50 x 3 mm. Daný nález pripisujeme možnej
ischémii a nekróze v mieste IPAA, eventuálne v mieste staplerovej línie pri konštruovaní
poucha. Pravdepodobnou príčinou ischémie
bola tzv. anastomóza šitá pod ťahom, keďže
išlo o vysokého a chudého muža s nutnosťou
viacerých incízií na seróze mezentéria. Na 3.
mesiac pri kontrolných vyšetreniach zistená
tuhá, úzka a dlhá stenóza, nepriechodná ani
pre najmenší Hegarov dilatátor. Vzhľadom na
to, využitá možnosť pneumatickej dilatácie. Na
obrázku 1 je viditeľná stenóza o dĺžke 32 mm
a priemere 3 mm. Po absolvovaní viacerých
dilatácií opakovane prítomné zúženie, preto
sme sa rozhodli pre možnosť inzercie vstrebateľného stentu (SX-ELLA Stent Degradable)
(obrázok 2 a obrázok 3). Po absolvovaní kontrolného CT a pouchoskopického vyšetrenia
sme vykonali uzáver poistnej ileostómie 4/2012.
Po 7 mesiacoch pre zhoršenie funkčných výsledkov zistená mäkká 7 mm stenóza, ktorá
bola zvládnutá v dvoch sedeniach pomocou
pneumatickej dilatácie. Priemerný počet stolíc
počas dňa 4 – 5 a počas noci 2 – 3, bez ťažkostí
s defekáciou, s miernym diétnym obmedzením, s pravidelným užívaním antidiarrhotík,
bez nutnosti pravidelného používania vložiek
počas dňa/noci.
Tabuľka 1. prezentuje funkčné výsledky 5 pacientov liečených pre stenózu v IPAA. Priemerné
Öresland skóre a počet stolíc počas dňa/noci je
o niečo vyššie ako je priemer u všetkých našich
pacientov, rozdiel však nie je v ani jednej zložke
štatisticky významný.
Diskusia
Pooperačná sepsa sa pokladá za predispozičný faktor na vznik stenózy. Prekonaná pelvická
sepsa najmä pri dehiscencii IPAA anastomózy,
alebo pri formovaní poucha vedie k skleróze
a fibróznej prestavbe za vzniku fibrózneho zúženia. Svalovina análnych zvieračov môže byť
poškodená týmto jazvovitým procesom. Výskyt
stenóz v ileo-pouch análnej anastomóze závisí
od dĺžky sledovania. Viaceré štúdie udávajú výskyt 5 – 38 % (2). V poslednej metaanalýze, ktorá
zahŕňala 4 863 pacientov, Lovegrove konštato-
Tabuľ ka 1. Počet stolíc cez deň/noc a funkčné Öresland skóre po dilatácii
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Pacient
Počet stolíc počas dňa
Počet stolíc počas noci
Öresland skóre
Pacient 1
4,5
2,5
7
Pacient 2
12
3,5
10
Pacient 3
8
2,5
7
Pacient 4
3
0,5
5
Pacient 5
10
2,5
13
Priemer
7,5 ± 3,34
2,3 ± 0,97
8,4 ± 2,8
Pôvodné práce
val incidenciu stenózy u 12 % operovaných (6).
V našom súbore bola dvakrát príčinou akútna
pelvická sepsa s klinickým leakom. U pacienta
s FAP bola príčinou pravdepodobne parciálna
nekróza poucha, ktorá sa neprejavila známkami
leaku, eventuálne akútnou sepsou. Staplerova
anastomóza bola vykonaná len u jedného pacienta, čo predstavuje incidenciu stenózy v súbore
9,1 %, v súbore s mukozektómiou a ručne šitou
anastomózou 10 %. Podobné výsledky zaznamenal aj Lovegrove, ktorý konštatoval incidenciu 12
% (6). Viacerí autori uvádzajú vyšší výskyt stenóz
pri ručne šitej anastomóze (7). Lovegrove vo
svojej metaanalýze udáva percentuálne vyšší
výskyt (12,5 % vs. 18,2 %), avšak bez štatistickej
významnosti. Medzi hlavné rizikové faktory vzniku stenózy patria anastomózy šité pod ťahom
a ischémia v oblasti anastomózy (6). Druhým
dôvodom je tzv. learning curve, keď prví operovaní pacienti boli podrobení mukozektómii (8).
Remzi sa zameral aj na štúdium vplyvu veľkosti
staplera na možný výskyt stenóz. Vplyv veľkosti
staplera na stenózu je popisovaný najmä pri
konštrukcii anastomózy po resekciách pažeráka
pre karcinóm a pri obnovení pasáže po gastrektómii. Autori z Clevelandského pracoviska vo
svojej práci nepovažujú veľkosť staplerovej hlavičky za prediktívny faktor rozvoja dehiscencie
anastomózy. Ako prediktívny faktor pre stenózu
uvádzajú ženské pohlavie a pre dehiscenciu
mužské pohlavie a obezitu (9). Ako hlavný dôvod
rozdielu uvádzajú sťažené podmienky na disekciu v úzkej mužskej panve a predĺžený operačný
výkon u obéznejších pacientov.
Za prvý krok v liečbe stenózy pokladáme odber a histologické vyšetrenie tkaniva, za účelom
vylúčenia nádorového procesu a Crohnovej choroby. Stenózy sme riešili pomocou Hegarových
dilatátorov. Pacienti danú procedúru dobre tolerovali. Podľa Prudhommeho je liečba v prípade
mäkkej stenózy úspešná vo viac ako 95 % a v prípade tuhej len v 45 %. Priemerný počet dilatácií
sa uvádza 1,5 (2). Liečba pomocou pneumatickej
dilatácie u pacientov s IPAA sa všeobecne pokladá za bezpečnú, účinnú a pacientmi dobre
tolerovanú (10).
Priemerné funkčné skóre podľa Öresland
v našom súbore predstavovalo 6,5 ± 3,4 (0 – 13),
počet stolíc v priebehu dňa 6,8 ± 3,5 (2 – 20)
medián: 6, počas noci udávali pacienti 1,9 ± 1,2 (0
– 6), medián 1,5. Výsledky po dilatačnej liečbe boli
o niečo horšie, avšak bez štatistickej významnosti.
Záver
Výskyt stenóz v IPAA je na našom pracovisku
zhodný so svetovou literatúrou. Výskyt bol spojený
s pooperačnou komplikáciou. Najčastejšou metódou liečby bola dilatačná liečba. Prvýkrát sme na
pracovisku využili možnosť pneumatickej dilatácie
a inzercie stentu v liečbe stenóz IPAA. Pacienti po
liečbe udávali vyšší počet stolíc a horšie funkčné
výsledky, nález však nebol štatisticky významný.
2. Prudhomme M, Dozois RR, Godlewski G, Mathison S, Fabbro-Peray P. Anal canal strictures after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum. 2003;46(1): 20–3.
3. Dolinsky D, Levine MS, Rubesin SE, Laufer I, Rombeau JL.
Utility of contrast enema for detecting anastomotic strictures after total proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(1):25–9.
4. Oresland T, Fasth S, Nordgren S, Hulten L. The clinical
and functional outcome after restorative proctocolectomy. A prospective study in 100 patients. Int J Colorectal Dis.
1989;4(1):50–6.
5. Obusez EC, Lian L, Oberc A, Shen B. Multimedia article. Successful endoscopic wire-guided balloon dilatation of angulated and tight ileal pouch strictures without fluoroscopy.
Surg Endosc. 2011;25(4):1306.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, Athanasiou T,
Darzi A, Remzi FH, Nicholls RJ, Fazio VW, Tekkis PP. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of
4183 patients. Ann Surg. 2006;244(1):18–26.
7. Michelassi F, Lee J, Rubin M, Fichera A, Kasza K, Karrison
T, Hurst RD. Long-term functional results after ileal pouch
anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study. Ann Surg. 2003;238(3):433–41;
discussion 442–5.
8. Kirat HT, Remzi FH, Kiran RP, Fazio VW. Comparison of outcomes after hand-sewn versus stapled ileal pouch-anal anastomosis in 3,109 patients. Surgery. 2009;146(4):723–9; discussion 729–30.
9. Kirat HT, Kiran RP, Lian L, Remzi FH, Fazio VW. Influence of
stapler size used at ileal pouch-anal anastomosis on anastomotic leak, stricture, long-term functional outcomes, and
quality of life. Am J Surg. 2010;200(1):68–72.
10. Shen B, Fazio VW, Remzi FH, Delaney CP, Achkar JP, Bennett A, Khandwala F, Brzezinski A, Doumit J, Liu W, Lashner BA.
Endoscopic balloon dilation of ileal pouch strictures. Am J
Gastroenterol. 2004;99(12):2340–7.
Literatúra
1. Bober J, Vrzgula A, Zakuciová M, Steranková M, Múdry M.
Proktokolektómia s ileo-pouch-análnou anastomózou v liečbe ulceróznej kolitídy a familiárnej adenomatóznej polypózy (príspevok k diskutovaným otázkam v súčasnosti). Slov.
chir. 2008;5(3):1–15.
MUDr. Dušan Leško
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP
Trieda SNP 1, 040 01 Košice
[email protected]
Pavel Michálek, Michael Stern, Petr Štádler et al.:
ANESTEZIE A POOPERAČNÍ PÉČE V CÉVNÍ CHIRURGII
Monografie je určena zvláště anesteziologům, kteří poskytují perioperační péči u pacientů cévní chirurgie,
a lékařům podílejícím se na péči pooperační. Je také důležitá pro lékaře cévní chirurgie, jimž poskytuje přehled
o předanestetické péči, anesteziologických postupech a péči o pacienta po výkonech cévní chirurgie. Potřebné informace zde naleznou též lékaři a nelékařští pracovníci ostatních specializací, kteří se na péči o pacienta cévní chirurgie podílejí: kardiologové, angiologové, radiologové a perfuziologové. Základní přehled o problematice perioperační
péče v cévní chirurgii přináší kniha i anesteziologickým sestrám a personálu na odděleních pooperační péče.
Kniha má pět oddílů, které komplexně popisují péči o pacienta cévní chirurgie z pohledu anesteziologa a intenzivisty – počínaje teoretickými základy anatomie, fyziologie, patofyziologie, farmakologie a radiologie. Další oddíly se zabývají předoperačním vyšetřením pacienta, jeho monitorováním v průběhu chirurgického výkonu, technikami regionální anestezie pro výkony cévní chirurgie. Nejrozsáhlejší oddíl popisuje anesteziologické postupy pro
jednotlivé výkony cévní chirurgie včetně „tipů a triků“ pro klinickou praxi. V oddíle věnovaném pooperační péči
jsou shrnuty obecné principy, nejčastější komplikace spojené se selháním funkce orgánových systémů a je popsána
pooperační péče u výkonů na aortě a krčních tepnách.
Hlavním cílem knihy je shrnout současné poznatky v oboru perioperační a pooperační péče o pacienta cévní chirurgie a poskytnout jednotlivým lékařům i nelékařským pracovníkům maximum informací pro jejich každodenní praxi
a vodítko v případě nejasností. Na vzniku publikace se podíleli erudovaní specialisté z více oborů – anesteziologie a intenzivní péče, cévní chirurgie, radiologie, kardiologie, vnitřního lékařství – a z výukových pracovišť, která
provádějí velké množství výkonů cévní chirurgie každý rok.
Praha: Galén 2012, První vydání, ISBN 978-80-7262-891-9, 443 s.
Kontakt: Galén, spol. s r. o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel.: 257 326 178, fax: 257 326 170, e-mail: [email protected]
www.galen.cz
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
25
26
Kazuistiky
Lézia močového mechúra pri laparoskopickej
resekcii sigmy – kazuistika
MUDr. Martin Múdry1, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD.1, MUDr. Igor Milichovský1, MUDr. Ján Slávik2
1
III. chirurgická klinika SZU, Nemocnica Košice-Šaca a. s., 1. súkromná nemocnica, Košice
2
Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny, Nemocnica Košice-Šaca a.s., 1. súkromná nemocnica, Košice
Lézia močového mechúra je pomerne zriedkavou, ale obávanou komplikáciou pri laparoskopických operáciách. Autori prezentujú
kazuistiku 54-ročného muža, u ktorého došlo k peroperačne nepoznanému poraneniu močového mechúra suprapubicky zavedeným
trokárom pri laparoskopickej resekcii sigmy.
Kľúčové slová: lézia močového mechúr, trokár, laparoskopia.
Lesion of urinary bladder during laparoscopic sigmoid resection – case report
Lesion of urinary bladder is a quite rare, but feared complication during laparoscopic surgery. Authors present a case report of 54 years
old male patient with perioperatively not recognized urinary bladder lesion during laparoscopic sigmoid resection, casued by the
suprabupic trocar.
Key words: urinary bladder injury, trocar, laparoscopy.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 26–28
Úvod
Kazuistika
Iatrogénna lézia močového mechúra je
jednou z možných komplikácií pri laparoskopických operáciách v dolnej polovici brušnej
dutiny, resp. v malej panve. Jej výskyt je pomerne nízky, avšak so zväčšujúcim sa repertoárom
a počtom laparoskopických výkonov možno
očakávať aj zvýšenú incidenciu tejto komplikácie. Hoci väčšina poranení močového mechúra sa vyskytuje u pacientov bez významných
rizikových faktorov, ich incidencia sa zvyšuje
u pacientov s anamnézou predchádzajúcich
operačných výkonov, so zápalovými črevnými
ochoreniami, prekonanými infekciami v oblasti malej panvy a u pacientov s rozsiahlymi
nádormi, ktoré spôsobujú narušenie normálnych anatomických pomerov. Mechanizmy
poranenia sú rôzne, vyskytujú sa tupé aj ostré
poranenia pri disekcii, termické poranenia pri
použití vysoko energetických zdrojov, príčinou
môže byť aj devaskularizácia tkaniva. Jedným
z možných mechanizmov býva tiež poranenie
suprapubicky zavedeným trokárom.
Na III. chirurgickej klinike SZU a Nemocnice
Košice-Šaca a. s., 1. súkromná nemocnica, sme
za posledných 10 rokov vykonali 593 laparoskopických operácií, pri ktorých štandardne zavádzame trokár v suprapubickej oblasti. Z toho bolo
206 laparoskopických resekcií kolorekta a 387
laparoskopických appendektómií. Pri analýze
tohto súboru sme poranenie močového mechúra trokárom zaznamenali iba raz – incidencia
0,17 %. V kazuistike podrobne rozoberáme tento
prípad.
54-ročný muž bol ambulantne vyšetrený
gastroenterológom pre pozitívny test stolice na
okultné krvácanie. Pri kolonoskopii bol zistený
prisadlý polyp sigmy vo vzdialenosti 25 cm od
anu. Vykonaná bola parciálna polypektómia,
histologickým vyšetrením bol dokázaný adenokarcinóm s dobrým stupňom diferenciácie
v tubulovilóznom adenóme. Realizované bolo
CT brucha, kde stena sigmy kontúrovaná, bez
známok infiltrácie okolia, parenchymatózne orgány bez ložiskových zmien, LU nezväčšené.
Pacient bol prijatý na III. chirurgickú kliniku SZU
a Nemocnice Košice-Šaca a. s., dňa 14. 6. 2012
za účelom operačného riešenia. Anamnesticky
pacient liečený na arteriálnu hypertenziu, diabetes mellitus kompenzovaný diétou, BMI 25.
V minulosti bol operovaný klasicky pre bilaterálnu inguinálnu herniu.
Po predoperačnej príprave bol operovaný
15. 6. 2012. Po uvedení do anestézie bol zavedený permanentný katéter (PK) do močového
mechúra. Vykonaná bola laparoskopická resekcia
rektosigmy a drenáž brušnej dutiny, operačný
výkon prebehol bez komplikácií, operačný čas
bol 185 minút. V pooperačnom období 1. až
4. pooperačný deň bol pacient afebrilný, KPPA
sme po 24 hodinách vysadili, drén odvádzal
sérosangvinolentný obsah 90 – 100 ml denne,
KO v norme, hodnoty urey a sérového kreatinínu
boli v referenčných hodnotách, denná diuréza
1 400 až 2 400 ml.
Katéter odvádzal číry moč a na 4. pooperačný deň bol odstránený. Pacient realimentovaný
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
per os, peristaltika obnovená na 3. pooperačný
deň. Na 5. pooperačný deň poistný drén odviedol iba 30 ml, pozorovali sme však obtekanie
číreho obsahu povedľa drénu, preto sme drén
skrátili a na ranu nalepili kolostomické vrecko,
do ktorého odtieklo 1 000 ml čírej tekutiny.
Biochemické vyšetrenie potvrdilo, že ide o moč.
Pacientovi sme znovu zaviedli močový katéter
a indikovali intravenóznu urografiu a ascendentnú cystografiu cez PK. Na cystografii pozorujeme
miernu stranovú deviáciu močového mechúra
doprava (pravdepodobne po predošlej plastike
inguinálnej hernie), poistný drén je zavedený
cez stenu močového mechúra (obrázok 1). Po
odstránení poistného drénu pozorujeme únik
kontrastnej látky kanálom po dréne a tiež intraperitoneálne (obrázok 2), pričom intravenózna
urografia potvrdila intaktnosť oboch ureterov
(obrázok 3).
Následne sme dňa 20. 6. 2012 spolu s urológom vykonali laparotómiu a revíziu, pri ktorej
nachádzame na pravej strane fundu močového
mechúra perforačný otvor v oblasti prednej aj
zadnej steny, spôsobený trokárom zavedeným
pri prvotnej operácii (obrázok 5 a 6). Obe lézie sme ošetrili sutúrou pokračujúcim stehom
Maxonom 2/0 v dvoch vrstvách, vodotesnosť
sme overili instiláciou metylénovej modrej cez
PK. Do cavum Douglasi sme zaviedli poistný
drén a do prevezikálneho priestoru Redonov
drén. V následnom pooperačnom priebehu
ordinované ATB – ciprofloxacin i. v., 1. až 2. pooperačný deň bol pacient subfebrilný – teplota
do 37,5 °C, prevezikálny Redon odviedol do 5 ml
Kazuistiky
Obrázok 1. Ascendentná cystografia so zavedeným poistným drénom
Obrázok 3. Intravenózna urografia
Obrázok 2. Ascendentná cystografia s únikom
kontrastnej látky
až po veľké dilacerácie steny močového mechúra. Pri poranení trokárom býva najčastejšie
postihnutý fundus močového mechúra, buď
tangenciálne, alebo býva poškodená predná aj
zadná stena mechúra.
Ako rizikové faktory sa uvádzajú predchádzajúce operácie, divertikuly a vývojové anomálie močového mechúra, ožarovanie, malígna
infiltrácia, chronické infekcie a zápaly, endometrióza. Často diskutovanou otázkou býva aj neskúsenosť operatéra v spojitosti s vykonávaním
urgentných laparoskopií, najmä laparoskopických apendektómií (6).
U nášho pacienta došlo k poraneniu fundu
močového mechúra, pričom na základe anamnézy a zobrazovacích vyšetrení sa domnievame,
že na vzniku komplikácie sa mohla podieľať aj
mierna stranová deviácia a fixácia pravej strany
fundu po predošlej inguinálnej hernioplastike.
Peroperačne sa diagnostikuje niečo vyše 53 %
iatrogénnych poranení močového mechúra,
ktoré vzniknú počas laparoskopických operácií
(9). Peroperačná identifikácia poranenia, ak sa
na ňu myslí, nebýva ťažká. Pri pochybnostiach
je odporúčaná instilácia roztoku metylénovej
modrej do močového mechúra cez permanentný katéter počas operácie. Cystoskopia by mala
pomôcť posúdiť rozsah poranenia a jeho vzťah
k ureterálnym ústiam (1). Nepovšimnuté poranenia sa manifestujú v skorom pooperačnom
denne, odstránený bol na 4. pooperačný deň.
Poistný drén odvádzal 250 ml sérosangvinolentného obsahu, postupne sekrécia zmenšená, bol
odstránený na 7. pooperačný deň. Permanentný
močový katéter (20 Charr) sme ponechali 11 dní
a pacient bol prepustený domov 12. deň po
revízii, resp. 17 dní po prvej operácii.
Pacient absolvoval urologickú kontrolu
2 mesiace po operácii – fyzikálny nález, močový
sediment a USG boli v norme. Na kontrolu v koloproktologickej poradni sa dostavil 3 mesiace
od operácie – subjektívne bol bez ťažkostí, klinicky primeraný pooperačný stav, USG brucha
a onkomarkery v norme, onkologická terapia
nebola indikovaná.
Diskusia
priebehu hematúriou, odtokom moču z rany,
resp. drénu, abdominálnym dyskomfortom až
paralytickým ileom, febrilitami, oligúriou a močovým ascitom so zvýšenými hladinami sérového kreatinínu v dôsledku reabsorpcie. Stanoviť
diagnózu a určiť rozsah poranenia pomôžu
zobrazovacie vyšetrenia, indikovaná je ascendentná cystografia vo viacerých projekciách,
i. v. urografia a CT cystografia (2).
U nášho pacienta došlo k prehliadnutiu poranenia počas operácie, takisto nekomplikovaný
bezprostredný pooperačný priebeh nepoukazoval na možnosť tejto komplikácie. Domnievame
sa, že došlo k tamponáde perforačných otvorov zavedeným drénom, čo malo za následok
neskorú prezentáciu močového leaku až po
odstránení drénu.
Diagnostika a liečba poranení močového
mechúra vyžaduje multidisciplinárny prístup,
liečebný postup je potrebné konzultovať s urológom. Malé extraperitoneálne lézie je možné
liečiť konzervatívne, zavedením permanentného
močového katétra, ktorý sa ponecháva 7 až 14
dní, do cystografickej kontroly. Mnohí autori
však odporúčajú aj tieto lézie riešiť chirurgicky
kvôli minimalizácii možnosti vzniku fistuly (5). Pri
peroperačne diagnostikovaných poraneniach je
možné ošetriť léziu laparoskopicky vstrebateľným monofilamentným stehom v jednej alebo
Obrázok 5. Peroperačný nález lézie zadnej
steny močového mechúra
Obrázok 6. Peroperačný nález – kanál po trokári zavedenom cez stenu močového mechúra
Obrázok 4. Stav pred operačnou revíziou
Poranenie močového mechúra pri laparoskopických operáciách je komplikáciou spojenou so závažnou morbiditou. Jeho incidencia
sa v literatúre udáva od 0,02 % do 8,3 % (1).
Najčastejšími mechanizmami sú termické poranenia elektrokoaguláciou, tupé a ostré poranenia pri disekcii, resp. trokármi zavádzanými
suprapubicky. Rozsah poranenia býva rôzny, od
bežnej kontúzie a intramurálneho hematómu,
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
27
28
Kazuistiky
v dvoch vrstvách, sutúra musí byť vodotesná.
Pri neskoro diagnostikovaných a intraperitoneálnych poraneniach je nutná urgetná operačná
liečba. Väčšinou postačuje prostá sutúra močového mechúra pokračujúcim vstrebateľným
stehom 2/0 resp. 3/0 v dvoch vrstvách vodotesne, u rizikových pacientov a pacientov po
ožarovaní sa pridáva tretia vrstva Lembertovými
stehmi. Nevstrebateľné stehy by nemali byť používané, pretože môžu mať za následok vznik
granulómov a fistúl. Lézia v oblasti trigona
močového mechúra a v blízkosti ureterálnych
ústí spravidla vyžaduje ošetrenie cez prednú
cystotómiu. Zásadné je zabezpečiť adekvátnu
drenáž, permanentný močový katéter by mal byť
ponechaný 7 až 10 dní na podporu hojenia (2).
Záver
Najlepším manažmentom iatrogénnych poranení močového mechúra zostáva prevencia.
Mala by zahŕňať dôkladnú znalosť anatomických
pomerov a rizikových faktorov, rutinnú katetri-
záciu močového mechúra predoperačne, precíznu preparáciu a hemostázu, inzerciu trokárov
laterálne od mm. recti abdominis, resp. od plica
umbilicalis lateralis intraperitoneálne. Včasná
identifikácia a chirurgická reparácia iatrogénnych
poranení močového mechúra sú kľúčové k minimalizácii morbidity a predchádzaniu častým
právnym sporom.
Literatúra
1. Lam A, Kaufman Y, Khong SY, Liew A, Ford S, Condous G.
Dealing with complications in laparoscopy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009;23:631–646.
2. Delacroix Scott E Jr., Winters JC. Urinary Tract Injures: Recognition and Management. Clin Colon Rectal Surg.
2010;23(2):104–112.
3. Franko J, O‘Connell BG, Mehall JR, Harper SG, Nejman JH,
Zebley DM, Fassler SA. The Influence of Prior Abdominal Operations on Conversion and Complication Rates in Laparoscopic Colorectal Surgery. JSLS. 2006;10(2):169–175.
4. Rose J, Schneider C, Yildirim C, Geers P, Scheidbach H, Kockerling F. Complications in laparoscopic colorectal surgery: results
of a multicentre trial. Tech Coloproctol. 2004;8(Suppl 1):25– 28.
5. Ho Christopher CK, Alexander H, Singam P, Cheok LB, Zainuddin Z. Iatrogenic bladder injury: A single institution‘s ten-
-year experience in treatment and outcome 1999-2009, Kuala
Lumpur, Malaysia. Colombia Médica. 2011;42(2).
6. Levy BF, De Guara J, Willson PD, Soon Y, Kent A, Rockall TA.
Bladder injuries in emergency/expedited laparoscopic surgery in the absence of previous surgery: a case series. Annals
of The Royal College of Surgeons of England. 2012;94(3):118E–
–120E(3).
7. Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder
perforations: longterm followup of 65 patients. J Am Coll
Surg. 2004;198(1):78–82.
8. Rao D, Yu H, Zhu H, Duan P. The diagnosis and treatment
of iatrogenic ureteral and bladder injury caused by traditional gynaecology and obstetrics operation. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(3):763–5. Epub 2011 Sep 10.
9. Ostrzenski A, Ostrzenska K. Bladder injury during laparoscopic surgery. Obstet Gynecol Surv. 1998;53(3):175–180.
10. Gómez RG, Ceballos L, Coburn M, Corriere JN, Dixon CM.
Consensus on genitourinary trauma; Consensus statement
on bladder injuries. Br J Urol. 2004;94: 27–32.
MUDr. Martin Múdry
III. chirurgická klinika SZU
Nemocnica Košice-Šaca a.s.,
1. súkromná nemocnica
Lúčna 57, 040 15 Košice-Šaca
[email protected]
knižná novinka
EKG v klinické praxi
doc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc., doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA
Recenzenti: prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.
Počet strán: 272
o autorech…
Metoda klinické elektrokardiografie patří k základním neinvazivním vyšetřením v každodenní praxi internisty i kardiologa. Za zcela samozřejmé se předpokládá, že každý z takto zaměřených lékařů je schopen posoudit a bezpečně rozlišit nejen všechny akutní situace, ale i takové změny, ke kterým je nutno zaujmout ať již další diagnostický či terapeutický postoj. Řada elektrokardiografických jevů však vyžaduje
bližší zkoumání křivky včetně klinických souvislostí. Interpretaci mnohých dějů nelze vyjádřit vyslovením nějaké diagnózy, ale je nutno dotyčnou EKG křivku interpretovat popisně s využitím teoretických znalostí základních principů tvorby a šíření vzruchu v srdci. Některé děje
jsou natolik vzácné či prchavé, že ačkoliv o jejich existenci teoreticky víme, prakticky se nám je podaří zachytit jen velmi zřídka. Připravovaná
publikace v sedmnácti logicky uspořádaných kapitolách představuje ucelený soubor téměř 200 EKG křivek s popisem a teoretickým rozborem příslušného nálezu od základních elektrokardiografických obrazů až po ukázky prakticky všech dosud známých dějů zachytitelných
elektrokardiograficky. Publikace si takto klade za cíl seznámit čtenáře s širokým spektrem elektrokardiografické diagnostiky a v praktických
ukázkách upozornit na úskalí v hodnocení jednotlivých EKG záznamů.
doc. MUDr.
Čestmír Číhalík, CSc.
Doc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc., se narodil v roce 1949 v Olomouci. Vystudoval Lékařskou fakultu UP v Olomouci. Po promoci v roce
1973 začal pracovat jako sekundární lékař ve FN Olomouc. V roce 1978 přešel na Lékařskou fakultu, kde začal pracovat jako odborný asistent
na 1. interní klinice. V roce 1978 složil I. atestaci z oboru vnitřního lékařství, v roce 1981 II. atestaci. Věnoval se interní medicíně, speciálně kardiologii se zaměřením na elektrofyziologii srdeční aktivity a interpretaci EKG. V roce 1986 dosáhl hodnosti kandidáta lékařských věd (CSc.)
a o deset roků později habilitoval v oboru interní medicína (doc.). Od roku 1994 po dobu 10 let zastával akademické funkce na olomoucké
lékařské fakultě (proděkan, děkan). Krátce působil ve funkci přednosty Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace, v letech 2006–2010
působil jako přednosta Interní kliniky Baťovy nemocnice ve Zlíně. Po svém návratu na Lékařskou fakultu v Olomouci pracuje jako docent na
I. interní klinice – kardiologické LF a FN v Olomouci, kde se nadále věnuje elektrofyziologii a výuce v pregraduální i postgraduální oblasti.
doc. MUDr.
Miloš Táborský, CSc.,
FESC, MBA
Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA se narodil v roce 1962. Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze, po promoci
začal pracovat jako lékař na I. interní klinice LF UK v Praze, kde v roce 1990 získal 1. atestaci z vnitřního lékařství a v roce 1995 pak i nástavbovou atestaci – specialista kardiolog. Kandidátskou dizertační práci v oblasti vnitřního lékařství obhájil v roce 2001 a v roce 2006 byl jmenován docentem. Doc. Táborský v letech 1998–2008 působil v Nemocnici Na Homolce jako lékař, primář a poté jako vedoucí lékař kardiologického oddělení. Od roku 2009 působí v moravské metropoli jako přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Ve své
práci se věnuje především implantaci kardiostimulátorů a implantabilních kardioverter-defibrilátorů, diagnostice srdeční elektrofyziologie
a radiofrekvenční ablaci poruch srdečního rytmu. Jeho zásluhou byly také ve FN Olomouc otevřeny dva angiosály. Mezi jeho další aktivity
patří i graduální výuka studentů medicíny, vědecká a výzkumná činnost, prezentační a publikační činnost ve školství a zdravotnictví.
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Cena publikácie: 19 eur, poštovné a balné: pri platbe vopred 3,50 eur, pri objednávke na dobierku 4,50 eur
Objednávka v SR: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, e-mailom na [email protected], tel.: 02/ 5465 0649, mob.: 0911 345 599
Kazuistiky
Inkarcerovaná diafragmálna hernia ako neskorý
následok poranenia hrudníka. Kazuistika
a prehľad literatúry
doc. MUDr. Jana Kaťuchová, PhD., MUDr. Pavol Harbuľák, MUDr. Rastislav Kalanin, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice
Autori popisujú prípad 40-ročného muža s posttraumatickou diafragmálnou herniou, vzniknutou po penetrujúcom poranení ľavej strany hrudníka,
prejavujúcou sa náhlou príhodou brušnou, ileóznym stavom. Na základe klinického stavu pacienta a diagnostických vyšetrení bola indikovaná
urgentná operácia, počas ktorej bola zistená ľavostranná posttraumatická diafragmálna hernia s inkarceráciou lienálnej flexúry a ľavej časti
hrubého čreva. Autori poukazujú na potrebu dôkladného vyšetrenia pacientov pri poranení hrudníka, ktoré môže byť spojené aj s perforáciou
bránice. Neskoro rozpoznaná diafragmálna hernia u dospelých sa môže prejavovať gastrointestinálnymi ťažkosťami viac ako respiračnými.
Kľúčové slová: diafragmálna hernia, poranenia hrudníka, diagnostika.
Diaphragmatic incarcerated hernia as a later result of chest injury. Case report and review of the literature
Authors present a case of a 40 year-old male with post-traumatic diaphragmatic hernia resulting from a penetration injury of chest. The
patient had acute abdominal pain and ileus. Based on clinical examination and diagnostic procedures emergency operation was indicated.
During the operation left-sided posttraumatic diaphragmatic hernia with incarceration of left colonic flexure and left colon was found.
The authors have mentioned the necessary of careful patient examination after chest injury, which could combine with perforation of
diaphragm. In adults later recognized diafragmal hernia could present with gastrointestinal symptoms rather than respiratory symptoms.
Key words: diaphragmatic hernia, chest injury, diagnosis.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 29–31
Úvod
Diafragmálne hernie, ktoré sa nachádzajú
mimo pažerákového hiátu sú pomerne vzácne.
Vyskytujú sa skôr v detskom veku a sú to vrodené hernie. Väčšinou sa prejavujú akútnym
respiračným syndrómom a vyžadujú urgentnú
operáciu. Diafragmálne hernie v dospelom veku
sú spôsobené skôr traumou spojenou s poranením hrudníka alebo brucha v oblasti epigastria.
Nezriedka sa stáva, že sa poranenia bránice prejavia až v neskoršom období, a kým v detskom
veku dominujú respiračné príznaky, u dospelých
sú príznaky skôr gastrointestinálne (1).
Obrázok 1. RTG natívna snímka abdomenu, dilatácia hrubého čreva s vysokým stavom ľavej bránice
sledovaní sa pacient dostavil len na dve kontroly
po troch mesiacoch a po pol roku, na ďalšie
kontroly neprišiel. Počas kontrolných vyšetrení sa
cítil klinicky dobre, bez udania tráviacich ťažkostí.
Kazuistika
Na I. chirurgickú kliniku LF UPJŠ bol prijatý 40-ročný muž pod obrazom náhlej príhody
brušnej. Pacient sa v anamnéze o úraze hrudníka,
ktorý prekonal pre 4 rokmi nezmienil. Ťažkosti
nasvedčovali pre ileózny stav, abdominálna sonografia vyslovila podozrenie na tumor v oblasti
lienálnej flexúry. Natívna RTG snímka hrudníka
a brucha ukázala vysoký stav ľavej bránice a dilatáciu hrubého čreva (obrázok 1 a 2). Pacient
bol dňa 4. 6. 2010 urgentne operovaný. Počas
operácie zistená ruptúra bránice vľavo a dislokácia časti veľkého omenta, lienálnej flexúry
a časti ľavého kolonu do hrudníka (obrázok 3
a 4). Počas operácie vykonaná repozícia hrubého
Obrázok 2. RTG snímka hrudníka, vysoký stav
ľavej bránice
čreva, sutúra bránice. Vzhľadom na ischemicky
až gangrenózne zmenenú časť hrubého čreva,
ktorá bola presunutá do hrudníka, bola vykonaná ľavostranná hemikolektómia.
Dodatočne po operácii pacient priznal úraz
hrudníka pred štyrmi rokmi. Pacient bol bodnutý
dvakrát do ľavej strany hrudníka, ošetrený bol
v inom zdravotníckom zariadení ambulantne.
Podľa udania pacienta mu nebola navrhovaná
hospitalizácia ani žiadne ďalšie vyšetrenia.
Pooperačný priebeh bol u pacienta bez
komplikácií, na 10. pooperačný deň prepustený do ambulantnej starostlivosti. V dlhodobom
Diskusia
Poranenie bránice je pomerne zriedkavé,
i keď je pozorovaný istý nárast týchto poranení, najmä vďaka vyšším počtom úrazov pri
automobilových nehodách. Pri tupých alebo
penetrujúcich poraneniach hrudníka a hornej
časti brucha stúpa výskyt poranenia bránice
často v spojení s herniáciou brušných orgánov
do hrudníka. V literatúre je udávaný výskyt poúrazových poranení bránice približne 1 – 7 % po
tupom poranení a 10 – 15 % po penetrujúcom
poranení hrudníka (2). Wiencek a kol., uvádzajú
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
29
30
Kazuistiky
až 90 % výskyt diafragmálnych hernií na ľavej strane bránice, i keď výskyt hernií vpravo sa zvýšil práve v dôsledku zvýšenia úrazov pri autohaváriách
(3). Väčšina diafragmálmych hernií sa vyskytuje na
ľavej strane bránice najmä pre ochrannú polohu
pečene voči bránici vpravo (3, 4, 5, 6).
Po tupom poranení dochádza k náhlym
zmenám vnútrobrušného tlaku, čo je častou
príčinou poranenia bránice, a to buď ako rozrušenie alebo odtrhnutie. Ruptúra ​​zvyčajne
vzniká v centrálnej časti alebo zadnej bočnej
časti bránice (7). Najčastejšie príznaky poranenia
bránice sú bolesť brucha a dolnej časti hrudníka,
dýchavičnosť, cyanóza, srdcové arytmie a hypotenzia. Je tiež možné, že pacienti sú po úraze len
s minimálnymi príznakmi alebo dokonca môžu
byť úplne bez ťažkostí, a to aj niekoľko rokov.
Poranenie bránice sa môže prejaviť neskôr, po
rokoch, avšak vtedy už častejšie s gastrointestinálnymi ťažkosťami pacienta, menej časté sú
respiračné a obehové ťažkosti (2). Diafragmálne
hernie môžeme rozdeliť podľa prezentácie
príznakov na dve kategórie, a to 1. poranenia
bránice, ktoré sa prejavujú ihneď ťažkosťami
pacienta a symptómy vznikajú bezprostredne
po úraze a na 2. poranenia bránice, ktoré sa
prejavujú oneskorene, niekedy po rokoch (8).
Neskorá diagnóza je však spojená so zvýšenou
morbiditou a mortalitou pacientov. Pri poranení
bránice môže vzniknúť herniácia orgánov dutiny
brušnej do hrudníka, pričom môže dôjsť k ich
ischémii až gangréne (1, 9).
Ho a kol., referujú prípad 48-ročného pacienta
tri roky po tupom úraze hrudníka, u ktorého sa vyvinula diafragmálna hernia vpravo. Diagnóza bola
potvrdená pomocou CT vyšetrenia hrudníka a dutiny brušnej. U pacienta bol pomerne veľký defekt
v pravej časti bránice s dislokáciou pečene, žlčníka,
časti veľkého omenta a časti hrubého čreva. Počas
operácie vykonali repozíciu orgánov do dutiny
brušnej, ošetrili poranenú bránicu. Vzhľadom na
pomerne rozsiahly defekt bránice u dislokovaných
orgánoch nezaznamenali ischemické zmeny a stav
si nevyžadoval ich resekciu (10).
Goi a kol., popisujú prípad 28-ročného pacienta, u ktorého po jedenástich rokoch od úrazu
hrudníka došlo k inkarcerácii ľavej časti hrubého
čreva v mieste poranenej bránice. Počas operácie bola diagnostikovaná diafragmálna hernia
s inkarceráciou ľavého kolonu a vykonaná resekcia postihnutej časti hrubého čreva. Autori
zdôrazňujú starostlivú anamnézu v predoperačnom období, ktorá môže pomôcť stanoviť
presnú diagnózu ochorenia (9).
Filitz a kol., sledovali v období troch rokov 13
pacientov s poranením bránice po tupom alebo
Obrázok 3. Perforácia v ľavej časti bránice, dislokovaná časť omenta a hrubého čreva, lienálna
flexúra ľavé kolon
Obrázok 4. Uvoľnená časť hrubého čreva,
ischemicky až gangrenózne zmenený úsek si
vyžadoval resekciu
penetrujúcom poranení hrudníka alebo epigastria. U všetkých pacientov pozorovali poranenie
bránice na ľavej strane, boli to zväčša mladí pacienti, priemerný vek bol 23 rokov. Štyria pacienti boli
operovaní urgentne s repozíciou orgánov a sutúrou bránice. U deviatich pacientov sa vyvinula
intratorakálna hernia s dislokáciou orgánov, pričom oneskorenie diagnózy bolo po 12 až 48 mesiacoch. Najčasnejšie bolo dislokované kolon transverzum. V súbore pacientov zaznamenali 30 %
morbiditu a nulovú mortalitu. Autori zdôrazňujú
u pacientov s tupým alebo penetrujúcim poranením hrudníka alebo epigastria myslieť na možné
poranenie bránice. V neskoršom období je poranenie bránice väčšinou spojené s herniou a dislokáciou orgánov dutiny brušnej, ako aj s častejším
výskytom pooperačných komplikácií (11).
O poúrazovej hernii referujú poľskí autori,
ktorí diagnostikovali dislokáciu časti žalúdka do
hrudníka. Po repozícii vykonali sutúru a plastiku
bránice. V pooperačnom období zaznamenali
pneumotorax, ktorí riešili drenážou hrudníka.
Hrudný drén odstránili na štvrtý pooperačný
deň a nasledujúci deň, piaty pooperačný, pacienta v stabilizovanom stave prepustili do ambulantnej starostlivosti (12).
V niektorých prípadoch nie je diafragmálna hernia spojená s úrazovou anamnézou.
Svolgaard a kol., popisujú prípad 78-ročného
muža, bez úrazovej anamnézy, prijatého s obštrukciou hrubého čreva ako komplikáciou
diafragmálnej hernie. U pacienta bol pri irigografickom vyšetrení popísaný tumor lienálnej
flexúry a až operačný nález potvrdil defekt v ľavej časti bránice s herniáciou lienálnej flexúry
a veľkého omenta (13).
Kongenitálne diafragmálne hernie prejavujúce sa až v dospelom veku sú pomerne vzácne,
väčšina z nich sa prejaví a rieši v detskom veku.
Ide o urgentné stavy prejavujúce sa respiračnými
ťažkosťami a vyžadujúce si urgentné riešenie.
Rygl a kol., popisujú tri prípady kongenitálnej
diafragmálnej hernie, ktoré sa prezentovali
akútnou gastrointestinálnou obštrukciou až
v dospelom veku. Vo všetkých troch prípadoch
autori zaznamenali malý posterolaterálny defekt
v bránici bez herniálneho vaku. U žiadneho pacienta nebol v anamnéze úraz. Kongenitálne diafragmálne hernie sa v dospelom veku prejavujú
skôr gastrointestinálnymi ťažkosťami, niekedy aj
respiračnými a obehovými. Autori zdôrazňujú
šetrnú operačnú techniku pri uvoľňovaní dislokovaných orgánov (14).
Cristofaro a kol., zdôrazňujú, že v súčasnosti
dochádza k nárastu kombinovaných poranení
hrudníka a abdomenu, ktoré môžu spôsobiť
poranenie bránice. V prípadoch podozrenia na
poranenie bránice je potrebné okrem bežných
RTG vyšetrení hrudníka a brucha vykonať aj CT
vyšetrenie, ktoré môže léziu bránice odhaliť (15,
16, 17).
Retrospektívne desaťročné vyhodnotenie pacientov s poranenou bránicou vykonali
Hasdiraz a kol. (18). V sledovanom období zaznamenali 35 pacientov s ruptúrou diafragmy (24
mužov a 11 žien). Častejšie popisovali diafragmálnu herniu po tupom poranení hrudníka. V diagnostike využili RTG hrudníka v 8 prípadoch,
CT hrudníka v 8 prípadoch a videoasistovanú
torakoskopiu u 20 pacientov. Poranenú bránicu autori ošetrili sutúrou počas torakotómie.
Autori v práci zdôrazňujú pri nejednoznačných
RTG a CT nálezoch vykonanie torakoskopie za
účelom definitívneho stanovenia diagnózy a potvrdenia alebo vylúčenia poranenia bránice. Jej
neskoré následky môžu spôsobiť intratorakálne
hernie, ktorých riešenie je spojené s väčším počtom komplikácií ako primárne ošetrenie poranenej bránice (11, 18, 19).
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
Kazuistiky
Záver
V ostatných rokoch stúpa počet kombinovaných poranení hrudníka a brucha, vďaka čomu
je pozorovaný aj zvýšený výskyt poranení bránice. V diagnosticko-terapeutickom postupe
je nutné myslieť na túto možnosť. V nejasných
prípadoch je nutné vykonať CT vyšetrenia hrudníka, prípadne torakoskopické vyšetrenie, ktoré
stanoví presnú diagnózu. Ak nebolo poranenie
bránice diagnostikované v čase úrazu, v neskoršom období sa môže prejaviť ako intratorakálna
hernia, často s gastrointestinálnymi ťažkosťami
v dôsledku dislokácie orgánov dutiny brušnej
do hrudníka. Nezriedka dochádza k inkarcerácii
orgánov brušnej dutiny.
Literatúra
1. Moses Y, Sapoznicov S, Manoskin Y, et al. Incarcerated diaphragmatic hernia presenting as colonic obstruction. Harefuah. 1998;135(1–2):12–14.
2. Reber P, Schmied B, Seiler C, et al. Missed diaphragmatic injuries and then long-term sequelae. J Trauma. 1998;44(1):183–188.
3. Wiencek R, Wilson R, Steiger Z. Acute injuries of the diaphragm: an analysis of 165 cases. J Thorac Cardiovasc Surg.
1986;92(6):989–993.
4. Van de Sande S, Hamerlijnck R, Derom F, et al. Surgical experiences with traumatic diaphragmatic rupture. Acta Chir
Belg. 1982;82(6):569–577.
5. Müller-Farber J, Katthagen B. Rupture of the diaphragma
caused by blunt trauma. Unfallchirurgie. 1981;7(3):147–155.
6. Seghers K. Rupture of the right diaphragma. Acta Chir Belg.
1979;78(1):27–35.
7. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassiou M, et
al. Blunt diaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg.
1999;15(4):469–474.
8. Wirbel R, Mutschler W. Blunt rupture of the right hemi-diaphragm with complete dislocation of the right hepatic lobe:
report of a case. Surg Today. 1998;28(8):850–852.
9. Goi G, Callegaro D, Villa R, et al. Large-bowel obstruction
as a result of occult diaphragmatic hernia 11 years after injuries. Ann Ital Chir. 2012;83(5):425–428.
10. Ho M, Wu Y, Tsai K. Delayed herniation of intra-abdominal contents after blunt right-sided diaphragm rupture. Am
J Emerg Med. 2012;30(9):2089.
11. Filiz A, Kurt Y, Sucullu I, et al. Traumatic diaphragma rupture: An experience of 13 cases. Eastern Journal of medicine.
2008;13(1–2):26–29.
12. Dabrowski B, Berent A, Wójcik Z, et al. Post-traumatic diaphragma hernia. Chir Pol. 2007;9(4):244–248.
13. Svolgaard O, Burcharth F. Diaphragmatic hernia presenting with colonic strangulation. Ugeskr Laeger. 2009;171
(1–2):36–37.
14. Rygl M, Skába R, Lisý J, et al. Acute gatro-intestinal obstruction as a late presentation of congenital diaphragmati hernia.
A report of three cases. Acta Chir. Belg. 2006;106(4):430–432.
15. Cristofaro M, Lazzaro F, Cafaro D, et al. Post-traumatic
diaphragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case. Ann Ital Chir. 2000;71(5):595–598.
16. Narci A, Sen T, Köken R. Asymptomatic diaphragmatic rupture with retroperitoneal opening as a result of blunt trauma.
J Emerg Trauma Shock. 2012;3(3):301.
17. Desir A, Ghaye B. CT of blunt diaphragmatic rupture. Radiographics. 2012;32(2):477–498.
18. Hasdiraz L, Kahraman A, Ogˇuzkaya F. Traumatic diaphragmatic ruptures: A retrospective study of 35 cases. Erciyes Tip
Dirgisi. 2006;28(4):216–219.
19. Plekhanov A. Traumatic diaphragmatic hernia. Vestn Khirk
Im I I Grek. 2012;171(5):107–110.
doc. MUDr. Jana Kaťuchová, PhD.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP
Trieda SNP 1, 040 01 Košice
[email protected]
Váš partner
v medicínskom vzdelávaní
Vzdelávacie kongresy pre lekárov a sestry
Pripravujeme na rok 2013:
 XXIII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie
22. – 23. marec 2013, DFNsP, Bratislava
 II. slovenská konferencia zriedkavých chorôb
24. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava
 X. slovenský pediatrický kongres
25. – 27. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava
 VI. neuromuskulárny kongres
25. – 26. apríl 2013, Hotel Tatra, Bratislava
 VII. pracovné dni neuropsychiatrie Levoča
12. – 14. september 2013, Levoča
 Medicína pre prax – kongres lekárov prvého kontaktu, IX. ročník
20. – 21. september 2013, Hotel Saffron, Bratislava
 Bratislavské onkologické dni, L. ročník
10. – 11. október 2013, Hotel Holiday Inn, Bratislava
 XXIV. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii
10. október 2013, COOP Jednota, Bratislava
 Sympózium praktickej neurológie, VII. ročník
18. – 19. október 2013, Grandhotel Praha, Tatranská Lomnica
www.solen.sk
[email protected]
viac informácií na www.solen.sk, sekcia Kongresy a semináre
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
31
32
Kazuistiky
Intermitentná ileocekálna invaginácia v dospelosti
MUDr. Marek Čambal, PhD.1, 2, MUDr. Tomáš Malý3, MUDr. Pavel Zonča, Ph.D.1, 2
1
1. chirurgická klinika LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava
2
Center for Visceral and Miniinvasive Surgery, Wesseling, Nemecko
3
1. chirurgická klinika FN Olomouc, Česká republika
Cieľ: Cieľom našej práce je prezentácia kazuistiky chronickej invaginácie v dospelosti.
Materiál: 28-ročná žena s ročnou anamnézou intermitentnej bolesti brucha s príznakmi subileózneho stavu. Absolvovala nasledujúce
vyšetrenia: usg brucha, natívnu snímku brucha, kolonoskopiu, irigografiu a CT brucha. Pre diagnózu chronickej appendicitídy indikovaná
appendektómia neviedla k zlepšeniu stavu. Následne bola pri akútnych ťažkostiach irigografiou a CT vyšetrením stanovená diagnóza
neúplnej obštrukcie v oblasti colon transversum pred lienálnou flexúrou na nejasnom podklade. Bolo vyslovené podozrenie na intususcepciu. Pacientka bola pre opakované poruchy črevnej pasáže indikovaná na exploratívnu laparotómiu. Pri nej bola identifikovaná
trojnásobná invaginácia – kolokolická, ileokolická a ileoileálna. Ako vodiaci bod invaginátu bol nájdený v terminálnom ileu intraluminálny
polypózny nádor s priemerom 5 cm. Vzhľadom na skutočnosť, že aj stena pravého kolonu, aj stena terminálneho ilea bola chronickým
procesom už výrazne sekundárne zmenená, bol stav po čiastočnej dezinvaginácii riešený pravostrannou hemikolektómiou.
Výsledky: Pacientka sa zahojila per primam intentionem a je bez ďalších zdravotných ťažkostí.
Záver: Invaginácia je akútnou brušnou príhodou typu obturačno-strangulačného ilea a vo väčšine prípadov je ochorením dojčenského
veku. Je podivuhodné, ako dlho trvali ťažkosti pacientky, pričom nedošlo k manifestnej akútnej ileóznej príhode. V klinickej praxi je
nutné myslieť i na tieto vzácne príčiny poruchy pasáže gastrointestinálnym traktom.
Kľúčové slová: intususcepcia, dospelý, chronický.
Intermitent ileocoecal intususception in adult
Aim: Aim of our paper is to present a case-report of chronic invagination in adult patient.
Material: 28-years old woman with one year history of intermitent abdominal pain with symptoms of subileus state. She has underwent
abdominal ultrasonography, abdominal X-ray, colonoscopy, irigography and abdominal CT. Appendectomy indicated for diagnosis of
chronic appendicitis didn´t improve symptoms. Consecutively during acute problems were irigography and CT performed and diagnosis
of an incomplete colon transversum obstruction of uncertain origin was established. There was stated suspicion of an intususception
and patient was due to a repeated gastrointestinal passage indicated for an explorative laparotomy. During operation there was identified threefold invagination – colo-colonic, ileo-colonic and ileo-ileal. As a leading point of invagination was found in terminal ileum
intraluminal polypous tumor 5 cm in diameter. Because of the secondary chronic changes of right colon wall and terminal ileum wall,
after partial desinvagination right hemicolectomy was performed.
Results: Patient was primary healed and now is without any subjective problems.
Conclusion: Invagination is an acute abdominal event of obturative-strangulative type and it mainly occurs in infantile age. It is astonishing how long were patient´s difficulties lasting without obvious acute ileus. It is necessary in clinical practice to think on these rare
reasons of gastrointestinal passage disorders.
Key words: intususception, adult, chronic.
Úvod
Intususcepcia je teleskopické vsunutie jedného črevného úseku s príslušným mezentériom
do susedného úseku. Ako pravdepodobne prvý
odlíšil črevnú nepriechodnosť pri intususcepcii
od nepriechodnosti z iných príčin Paul Barbette
z Amsterdamu v roku 1674 (1). Prvú úspešnú operáciu črevnej nepriechodnosti pri intususcepcii vykonal v roku 1871 J. Hutchinson (2). Prvú
úspešnú hydrostatickú dezinvagináciu vykonal
v roku 1876 Hirschprung.
Podľa smeru vsunutia rozlišujeme intususcepciu zostupnú a intususcepciu vzostupnú. Podľa lokalizácie rozdeľujeme intususcepcie
na najčastejšie intususcepcie ileokolické, ileocekálne, jejunálne a kolické. Vo viac ako 50 %
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 32–34
sa vyskytujú intususcepcie na tenkom čreve.
Prolongovaná intususcepcia vedie k edému
a k ischémii čreva. Následkom toho dochádza
k infarzácii, gangréne a perforácii.
Z hľadiska etiopatogenézy rozlišujeme primárnu intususcepciu, ktorá je častejšia u detí.
Etiologický činiteľ je neznámy. Ako o príčine
vzniku sa uvažuje o lymfatickej hyperplázii,
o zmene peristaltiky po enterokolitíde, o caecum mobile a ďalších. K sekundárnym príčinám
patri Meckelov divertikel, intestinálne duplikatúry, polypy, tumory, vaskulárne príčiny a ďalšie.
Intususcepcia je veľmi zriedkavá v dospelosti. U dospelých sa zvyčajne líši svojou etiológiou, klinickými príznakmi a spôsobom liečby.
Incidencia invaginácie sa u dospelých udáva
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
2 – 3 na 1 000 000 obyvateľov (3). Cieľom našej
práce je prezentácia pomerne vzácnej kazuistiky
chronickej invaginácie v dospelom veku.
Materiál a metódy
V prezentovanej kazuistike ide o 28-ročnú
pacientku s ročnou anamnézou intermitentných kolikovitých bolestí brucha a s črevnou
nepriechodnosťou. Ťažkosti pacientke vždy
spontánne ustúpili. Následné klinické vyšetrenie spolu s biochemickým vyšetrením boli
vždy negatívne. Opakovane boli urobené ultrazvukové vyšetrenie brucha a natívny snímok
brucha, vždy s negatívnym výsledkom. Boli
urobené gynekologické, urologické a ortopedické vyšetrenia, tiež s negatívnym výsledkom.
Kazuistiky
Gastroskopické vyšetrenie ukázalo chronickú
gastritídu a kolonoskopia bola negatívna. Pre
diagnózu chronickej appendicitídy bola urobená
plánovaná appendektómia, po operácii však
pretrvávali ťažkosti charakteru intermitentných
kolikovitých bolestí brucha s poruchou črevnej
pasáže. Anamnesticky nebolo možné identifikovať vyvolávajúcu príčinu. Okrem obdobia,
v ktorom mala pacientka bolesti brucha, bola
úplne bez ťažkostí. Mala normálnu chuť do jedla
bez poruchy črevnej pasáže. Hmotnosť pacientky bola stabilná. Bola bez príznakov ťažkostí
v zmysle črevného ochorenia. Boli vylúčené aj
systémové ochorenia. K diagnostike príčiny
viedla následne irigografia (obrázok 1) a CT
vyšetrenie (obrázok 2) urobené v subakútnom
stave. Pacientka bola indikovaná na exploratívnu
laparotómiu s podozrením na ileokolickú intususcepciu. Bola afebrilná a kardiopulmonálne
stabilizovaná. Vyšetrenie krvného obrazu s výnimkou leukocytózy (10,1 tis/mm3) nevykazovalo
žiadne patologické hodnoty. Normálne hodnoty
vykazovalo i biochemické vyšetrenie. Klinické
vyšetrenie ukázalo palpačnú bolestivosť v pravom podbrušku a v mezogastriu bez prítomnosti
príznakov peritoneálneho dráždenia. Nebola
hmatná žiadna rezistencia. Peroperačne bola
nájdená trojnásobná intususcepcia – ileo-ileálna,
ileo-kolická a kolo-kolická, ktorej organickou
príčinou bol nádor pred Bauhinskou chlopňou
veľkosti 5 centimetrov (obrázok 3). Operačným
riešením bola dezinvaginácia a ileocekálna resekcia s ileoascendentnou anastomózou side
to side anizoperistalticky. Resekcia bola vynútená prítomnosťou vodiaceho tumoru a ďalej
chronickými zmenami črevnej steny v zmysle
ich značného zhrubnutia. Pooperačný priebeh
bol bez komplikácií. Histologicky išlo o GIST.
Pacientka je v ďalšom ambulantnom sledovaní
a je celkom bez ťažkostí.
Diskusia
Udáva sa, že intususcepcia je u dospelých
v porovnaní s detskou populáciou veľmi vzácna.
Odhaduje sa, že len 5 % všetkých intususcepcií
sa objaví v dospelom veku (4). Tiež sa udáva, že
intususcepcia je príčinou 1 – 5 % všetkých intestinálnych obštrukcií u dospelých (5). U detí sú
typickými príznakmi kolikovitá bolesť s asymptomatickými intervalmi, zvracanie, porucha pasáže,
prímes hlienu v stolici, brušná distenzia a hmatný
nádor. Atypickými príznakmi sú dyspepsia, gastroenteritída a ďalšie. V dospelosti sú symptómy
a aj diagnostika zložitejšie. Ťažkosti môžu byť
rozmanité, najvýznamnejším príznakom býva
črevná nepriechodnosť. Niektorí autori zdô-
Obrázok 1. Irrigografia s nálezom intususcepcie
Obrázok 2. CT brucha s nálezom intususcepcie
Obrázok 3. Nádor v terminálnom ileu, ktorý
zapríčinil intususcepciu
razňujú ich periodický intermitentný charakter
s kolikovými bolesťami. Nekróza čreva nebýva
popisovaná veľmi často (6, 7).
Príčina intususcepcií u dospelých sa rozlišuje na benígnu, malígnu a idiopatickú. Z benígnych príčin sa uvádzajú benígne nádory, ale tiež
Meckelov divertikel, niektoré stavy po zápaloch,
zrasty, endometrióza alebo anastomóza na čreve
urobená v minulosti (8). Tiež sa udáva zvýšený
výskyt intususcepcií u pacientov so sprue alebo
celiakiou (9), u pacientov s traumou abdomenu
alebo v pooperačnom období (10, 11).
K diagnostike prispieva natívna snímka
brucha, sonografické a CT vyšetrenie brucha
a eventuálne i irigografia. Ultrazvukové vyšetrenie a natívna snímka brucha sú prvými vyšetreniami, ktoré pacient podstupuje. Natívny snímok
môže poukázať na črevnú obštrukciu s dilatovanými kľučkami a eventuálne i na prítomnosť
hydroaerických útvarov. V prípade jednoznačnej
rezistencie zistenej pri klinickom vyšetrení môže byť diagnostickým usg vyšetrenie brucha.
Ultrazvukové vyšetrenie môže poukázať na typické „target“ alebo „doughnout“ v priečnej rovine a obraz „pseudo-kidney“ v longitudinálnej rovine. Avšak prítomnosť plynu pri distenzii brucha
alebo obezita pacientov je značnou prekážkou
v diagnostike (12). Spoľahlivosť CT vyšetrenia
sa udáva v rozmedzí 58 – 100 %. CT vyšetrenie
je najefektívnejším a najspoľahlivejším vyšetrením u tejto entity (13). Úloha kolonoskopie je
zložitejšia. Wang udáva, že intraoperačná kolonoskopia môže pomôcť rozlíšiť benígnu od
malígnej lézie pred redukciou intususcepcie. To
umožní previesť limitovaný zákrok ako napríklad
polypektómiu alebo divertikulektómiu v prípade
benígneho ochorenia (14). To môže mať význam
pri vysoko špecifických situáciách. Zvyčajne je
rozsah zákroku daný ďalšími faktormi, ako je
vitalita čreva, zmeny čreva pri chronickom postihnutí, mobilita črevných závesov a ďalšími.
Mnoho lézií je tiež umiestnených intramurálne
a nemôžu byť kolonoskopicky identifikované.
Ďalšou možnou úlohou kolonoskopie je úspešná
redukcia intususcepcie pri insuflácii vzduchu (15).
V dospelosti je liečebným zákrokom prakticky vždy operačné riešenie. Podľa literatúry má
60 – 100 % intususcepcií v dospelom veku organickú príčinu. Správy o intususcepcii v dospelosti
sú zvyčajne limitované na jednotlivé kazuistiky.
Zaujímavá je už vyššie citovaná práca Wanga
z Číny, ktorý prezentoval celkovo 41 pacientov
s intususcepciou v dospelom veku. Išlo o 18 mužov a 23 žien. 24,4 % pacientov malo akútne symptómy, 24,4 % malo subakútne ťažkosti a 51,2 %
pacientov malo chronické ťažkosti. Subakútne
symptómy boli definované ako ťažkosti trvajúce
4 – 14 dní a chronické symptómy ako ťažkosti trvajúce dlhšie ako 2 týždne. Klasická symptomatológia ako v detskom veku bola prítomná len v 9,8
% prípadov. Vo väčšine prípadov bola v rôznej
miere vyjadrená porucha pasáže. Celkom išlo
o 20 enterálnych, 15 ileo-kolických, 8 kolických
a jednu sigmoido-rektálnu intususcepciu. 65,9 %
intususcepcií bolo diagnostikovaných predoperačne pomocou CT vyšetrenia a ultrazvuku.
U 54,5 % pacientov bol príčinou intususcepcie
nádor. Traja pacienti podstúpili len hydrostatickú
redukciu. Ostatní boli operovaní po neúspešnej
hydrostatickej redukcii alebo bez pokusu o jej
vykonanie. V celom súbore, ktorý bol sledovaný
6 mesiacov po zákroku, nebola pozorovaná ani
jedna rekurencia.
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
33
34
Kazuistiky
Rozsiahlu multicentrickú štúdiu so 44 pacientmi prezentoval Barussaud z Francúzska.
Predoperačne bolo diagnostikovaných 52 %
pacientov. Celkom zaznamenal 29 enterálnych
a 15 kolických intususcepcií. Ultrazvukové vyšetrenie malo senzitivitu 35 %, CT senzitivitu 58 %
a irigografia senzitivitu 73 %. Organická príčina
bola zistená u 95 % intususcepcií. V 47 % išlo
o malignitu (16). Guillen-Paaredes vo svojej zostave 14 pacientov diagnostikoval predoperačne
pomocou CT brucha 12 pacientov (17).
Čo sa týka lokalizácie intususcepcie v tráviacom trakte, najčastejšie býva popisovaná
entero-enterická intususcepcia. Ileo-kolická
a kolo-kolická intususcepcia býva popisovaná
už zriedkavajšie. Niektorí autori ju však naopak
popisovali často (18). Naša kazuistika s trojnásobou intusucepciou (ileo-ileálnou, ileo-kolickou
a kolo-kolickou) je raritná.
Väčšina autorov i napriek úspešnej hydrostatickej redukcii odporúča exploráciu. Vykonanie
hydrostatickej redukcie zostáva kontroverzné.
Námietkou proti redukcii je možná intraluminálna alebo venózna diseminácia malígnych buniek
v prípade malígnej príčiny, možná perforácia
čreva pri manipulácii a zvýšené riziko komplikácií anastomózy v súvislosti s edematózne
a zápalovo zmeneným črevom. Niektorí autori
udávajú, že hydrostatická redukcia má byť urobená v prípade podozrenia na benígnu príčinu
invaginácie a tiež v prípade, že redukcia zabráni
masívnemu rozsahu resekcie. Ho naopak z vyššie uvedených dôvodov hydrostatickú resekciu
neodporúča (19). Intraoperačne je pri stratégii
liečby potrebné zvažovať nasledujúce faktory:
etiológiu intususcepcie, prítomnosť event. malígneho ochorenia, rozsah zápalu alebo ischémie
či perforácie postihnutého úseku čreva. Udáva
sa, že malignita je príčinou asi 40 % intusucepcií
na tenkom čreve a v 65 % na hrubom čreve
(20). Špecifické situácie predstavuje gastrodu-
odenálna intususcepcia. V prípade koloanálnej
intususcepcie je preferovaným prístupom redukcia intususcepcie pred operáciou. To môže
umožniť sfinkter zachovávajúcu operáciu v porovnaní s abdominoperineálnou resekciou (21).
Záver
Predoperačná diagnóza intususcepcie
u dospelých zostáva problematická. Dôležitá je
podrobná anamnéza, pri ktorej nás rekurentné
kolikovité bolesti brucha s poruchou pasáže,
ktoré sa opakujú, môžu k tejto diagnóze priviesť.
CT brucha je najviac prínosným vyšetrením v diagnostike intususcepcie u dospelých. Na rozdiel
od intususcepcie v detskom veku je liečba intususcepcie u dospelých chirurgická. V prípade
benígnej príčiny je dostačujúca segmentálna resekcia. V prípade malígnej etiológie je nutná radikálna operácia podľa onkologických princípov.
Hydrostatická redukcia intususcepcie u dospelých
nemá byť vykonaná v prípade podozrenia na
malignitu alebo ak nie je známa jej príčina. Na tenkom čreve je tiež riskantná pre možnú perforáciu.
Literatúra
1. Barbette P. Ouevres Chirurgiques at Anatomiques. Ženeva: Francois Miege 1674.
2. Hutchinson J. A successful case of abdominal section for
intussusceptin. Proc R Med Chir Soc 1873, 7; 195–8.
3. Donhauser DL, Kelly EC. Intussusception in the adult. Am
J Surg 1950; 79: 673–7.
4. Zubaidi A, Al-Saif F, Silverman R. Adult intussusception: a
retrospective review. Dis. Colon Rektum 2006; 49: 1546–1551.
5. Eisen LK, Cunningham JD, Aufses AH. Intussusception in
adults: institutional review: J Am Coll Surg 1999; 188: 390–395.
6. Beattie GC, Peters RT, Guy S, Mendelson RM. Computed
tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ J Surg 2007; 77: 160–165.
7. Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg 1997;
226: 134–138.
8. Reijnen HA, Joosten HJ, De Boer HH. Diagosis and treatment of adult intussusception. Am J Surg 1989; 158: 25–8.
9. Felix EL, Cohen MH, Bernstein AD, et al. Adult intussusception: case report of recurrent intussusception and review of
the literature. Am J Surg 1976; 131: 758–61.
10. Brooks A, Bebington Bd, Lucas S, et al. Intussusception
cause by blunt abdominal trauma. J Trauma 1999; 47: 156–7.
11. Eke N, Adotey JM. Post operative intussusception, causa
or casnal relationship? Int Surg 2000; 85: 303–8.
12. Nylund K, Odegaard S, hausken T, Folvik G, Lied GA, Viola I,
Hauser H, Gilja OH, Sonography of the small intestine. World
J Gastroenterol 2009; 15: 1319–1330.
13. Gayer G, Zissin R, Apter S, Papa M, Hertz M, Pictorial review: adult intussusception-a CT diagnosis. Br J Radiol 2002;
75: 185–190.
14. Wang LT, Wu CC, Yu JC, Hsiao CW, Hsu CC, Jao SW. Clinical entity and treatment strategie for adult intussusceptions:
20 years´ experience. Dis colon Rektum 2007; 50: 1941–1949.
15. Kitamura K, Kitagawa S, Mori M, Haraguchi Y. Endoscopic
correction of intussusception and removal of a colonic lipoma. Gastrointest Endosc 1990; 36: 509–511.
16. Barussaud M, Regenet N, Briennon W, de Kerviler B, Pessaux P, Johnem-Sharhi N, Lehur PA, Hamy A, Leborgne J, le
Neel JC, Mirallie E. Clinical spektrum and surgical approach of
adult intussusceptions: a multicentric study. Int J Colorectal
Dis 2006, 12; 21(8): 834–9.
17. Guillen-Paredes MP, Campillo-Soto A, Martin-Lorenzo JG,
Torralba-Martinez JA, Mengual-Ballester M, CASE-Baldo MJ,
Aguayo-Albasini JL, Adult intussusception – 14 case reports
and thein outcomes. Rev esp Enferm dig 2012; 1, 2010: 32–40.
18. Goh BK, Quah HM, Chow PK, Tan KY, Tay KH, Eu KW, Ooi
LL, Wong WK. Predictive factors of malignancy in adults with
intussusception. World J Surg 2006; 30: 1300–1304.
19. Ho MM, Park JJ, Prasat LM. Post Colonoscopy Colonic Intussusception Reduced via a Laparoscopic Approach. JSLS
2010; 14: 596–599.
20. Nuno-Guzman CM, Arroniz-Jauregui J, Espejo I, Solis-Ugalde J, Gomez-Ontiveros JI, Vargas-Geronimo A, Valle-Gonzalez
J. Adult intussusception secondary to an ileum hamartoma.
Word J Gastrointest Oncol 2011; 7, 15; 3(6): 103–106.
21. Yalamarthi S, Smith Rc. Adult intussusception: sace reports and review of literature. Dostupné na: www.postgradmedj.com.
MUDr. Marek Čambal, PhD.
1. chirurgická klinika LF UK a UNB
Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava
[email protected]
Schumpelick Volker:
CHIRURGIE - STRUČNÝ ATLAS OPERACÍ A VÝKONŮ
Publikace obsahuje 50 stručných kapitol, což ve skutečnosti znamená 50 chirurgických zákroků, výkonů či operačních
diagnóz zobrazených na 412 didaktických obrázcích s minimem přehledného textu - často formou stručných bodů.
Dělí se na obecnou a speciální část. Obecná část se týká převážně traumatologie, tedy postupů, které chirurg uplatní v každé chirurgické ambulanci. Ve speciální části jsou stručně popsány a zobrazeny operační postupy v chirurgické léčbě. Všechny uvedené postupy jsou zcela moderní, nejsou opomenuty ani laparoskopické výkony.
Kniha je vhodná pro všechny začínající chirurgy, mladé lékaře před atestací, ale rovněž medici mohou s její pomocí
získat lepší představu o prováděných chirurgických zákrocích. Pro atestované lékaře je kniha vhodná zejména jako
rychlé “připomenutí” některých postupů, které lékař delší dobu neprováděl.
Publikace je vhodným doplňkem všech učebnic chirurgie a náleží jí místo v příruční knihovničce každého chirurga.
Grada, ISBN: 978-80-247-4531-2, kat. číslo 1589, 208 s.
Distribúcia v SR: Grada Slovakia, s.r.o., Moskovská 29, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5564 5189
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
www.grada.sk
Kazuistiky
Význam sentinelovej biopsie v chirurgickej liečbe
tenkého malígneho melanómu – kazuistika
MUDr. Eva Rovenská¹, MUDr. Peter Vereš², MUDr. Iveta Kopecká, PhD.³, MUDr. Lucia Havrlentová4,5,
prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.¹
¹Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava
²Medicyt, s. r. o., Cytologické a bioptické laboratórium, Bratislava
³Patologicko-anatomické oddelenie FN Trnava
4
Chirurgické oddelení Vítkovické nemocnice a.s., Ostrava
5
Ústav histológie a embryológie LF UK, Bratislava
Malígny melanóm je najzhubnejším kožným nádorom. V súčasnosti je u pacientov s hrúbkou primárnej lézie viac ako 1 mm v rámci chirurgickej
liečby štandardom aj vykonanie biopsie sentinelových uzlín. Autori predkladajú kazuistiku pacientky po excízii kožného tumoru z oblasti pravej
lopatky iniciálne histopatologicky hodnoteného ako melanoma in situ, u ktorej sa po ôsmich rokoch objavila regionálna supraklavikulárna a axilárna
lymfadenopatia a preto sa v rámci diferenciálnej diagnostiky vykonalo aj prehodnotenie histopatologického nálezu z primárneho tumoru. Revízia
prehodnotila a klasifikovala primárny tumor ako superficiálne sa šíriaci malígny melanóm Breslow 0.9mm, Clark III s mitotickým indexom 5 mitóz na
1 mm². Na podklade histopatologického vyšetrenia exstirpovanej supraklavikulárnej lymfatickej uzliny s nálezom metastatického postihnutia bunkami
malígneho melanómu sa u pacientky vykonala exenterácia pravej axily. Vo všetkých extirpovaných uzlinách sa potvrdilo metastatické postihnutie
bunkami malígneho melanómu. Autori diskutujú individuálne zváženie indikácie sentinelovej biopsie aj u pacientov s malígnym melanómom
s hrúbkou infiltrácie menej ako 1 mm pri prítomnosti rizikových faktorov ako je mitotický index rovný alebo viac ako 1 mitóza na 1 mm² a ulcerácia.
Kľúčové slová: tenký malígny melanóm, sentinelová biopsia.
Value of sentinel node biopsy in surgical treatment of thin melanoma – case report
Melanoma is the most malignant cutaneous tumor. In the present time, sentinel node biopsy is a standard of care in patients with thickness
of primary lesion more than 1 mm. Authors present a case report of a patient after excision of cutaneuos tumor from the right shoulder which
was initially histopathologically diagnosed as melanoma in situ. This patient developed after eight years regional supraclavicular and axillary
lymphadenopathy, and therefore the histopatological examination of the specimen was revised. This revision classified the primary tumor as
a superficial spreading melanoma Breslow 0.9mm, Clark III with mitotic rate of 5 mitoses/1 mm². On the basis of the histopathologic finding of
metastatic involvement of the supraclavicular lymph node a complete dissection of the right axillary lymph nodes was performed. Metastases
were present in all dissected axillary lymph nodes. Authors discuss individual consideration for offering sentinel node biopsy to patients with
melanoma of thickness less than 1 mm if risk factors such as mitotic rate equal to or more than 1 mitosis/1 mm² and ulceration are present.
Key words: thin melanoma, sentinel node biopsy.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 35–36
Úvod
Malígny melanóm (MM) je vysoko agresívny
tumor, ktorý vzniká malígnou transformáciou
melanocytov. Incidencia MM celosvetovo rapídne stúpa, pričom spôsobuje až 90 % mortality na
kožné nádory (1). V súčasnosti chirurgická liečba
MM spočíva v radikálnej excízii primárnej lézie
a vykonaní sentinelovej biopsie (Sentinel node
biopsy – SNB) s prípadnou kompletnou disekciou regionálnych lymfatických uzlín (Complete
lymphadenectomy – CLND) a to v prípade nálezu metastatického postihnutia sentinelovej
uzliny (Sentinel lymph node – SLN). V operačnej
liečbe teda nastal odklon od v minulosti zaužívanej primárnej preventívnej CLND k menej
prvotne extenzívnemu prístupu v zmysle SNB
s prípadnou sekundárnou CLND (2). V súčasnosti sa SNB indikuje u pacientov s primárnym
MM hrúbky 1,0 mm a viac a klinicky normálnym
nálezom na regionálnych lymfatických uzlinách
(3). Viaceré štúdie sa však začínajú prikláňať k názoru, že SNB by sa mala vykonať aj u pacientov
s tenkým MM hrúbky < 1 mm ak sú súčasne
prítomné rizikové faktory ako vertikálna fáza
rastu, ulcerácia a mitotický index (Mitotic rate
– MR) 1 mm² alebo vyšší (3, 4).
Cieľom našej práce je prostredníctvom kazuistiky upozorniť na významnosť indikácie SNB
u pacientov s tenkým MM.
Obrázok 1. Lymfatická uzlina postihnutá metastatickými bunkami malígneho melanómu (HE , 400x)
Obrázok 2. Imunohistochemický dôkaz buniek
malígneho melanómu v lymfatickej uzline
(melanA+, HMB45+, S100+, vimentin+, 400x)
Kazuistika
61-ročná pacientka, bez významnejšej osobnej
anamnézy, bola v roku 2004 operovaná mimo
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
35
36
Kazuistiky
Obrázok 3. Superficiálne sa šíriaci malígny
melanóm Breslow 0.9mm, Clark III (HE, 200x)
nášho pracoviska, kedy bola vykonaná široká excízia pigmentovanej kožnej lézie v oblasti pravého
ramena. Histopatologický nález léziu hodnotil s nasledovným záverom: dysplastický melanocytárny
névus prevažne junkčného charakteru s mikroložiskom nodulárneho malígneho melanómu, bez
infiltrácie epidermy, hĺbka nepresahuje 0,1 mm
– léziu možno považovať za in situ. Pacientka bola
následne dispenzarizovaná a pravidelne sledovaná
v spádovej onkologickej ambulancii a až do roku
2012 nemala známky pokračujúceho ochorenia.
V júni 2012 sa u pacientky objavila rýchlo progredujúca a bolestivá axilárna a supraklavikulárna
lymfadenopatia vpravo. Pacientku v rámci diferenciálno-diagnostického procesu vyšetrili infektológ, hematológ a mamológ, ale nezistili diagnózu
spadajúcu do ich špecializovaných odborov. Zo
zobrazovacích metód pacientka absolvovala sonografické a CT vyšetrenie, kde dominovala objemná
axilárna lymfadenopatia vpravo, tiahnuca sa aj
infraklavikulárne s lymfatickými uzlinami veľkosti
do 35 mm, bez zjavných ložiskových zmien v parenchymatóznych orgánoch. Supraklavikulárna
zväčšená lymfatická uzlina bola ambulantne exstirpovaná za účelom histopatologického vyšetrenia,
pri ktorom sa zistilo metastatické postihnutie lymfatickej uzliny bunkami epiteloidného malígneho
melanómu (obrázok 1, obrázok 2). Následne bola
vykonaná aj revízia preparátov z primárneho tumoru, ktorá prehodnotila pôvodný nález MM in situ na
superficiálne sa šíriaci melanóm s radiálnou aj vertikálnou fázou rastu, Breslow 0.9mm, Clark III, bez ulcerácie s MR 5/1 mm² (obrázok 3, obrázok 4). Podľa
najnovšej 7. edície klasifikácie AJCC (American Joint
Committee on Cancer) išlo o štádium pT1bNxMx.
Pacientka bola v septembri 2012 odoslaná na naše
pracovisko, keď sme u nej vykonali exenteráciu
pravej axily v paliatívnej intencii. V exenterovanom
materiáli boli makroskopicky prítomné pakety lymfatických uzlín s uzlinami veľkosti do priemeru
7 cm, ktoré pri mikroskopickom histopatologickom
vyšetrení vykazovali známky kompletnej infiltrácie
nekrotizujúcimi metastázami malígneho melanómu. V súčasnosti pacientka absolvuje ambulantne
Obrázok 4. Imunohistochemické farbenie
buniek malígneho melanómu s pozitívnym
imunohistochemickým profilom HMB45, melan
A , S-100 a vimentin (200x)
adjuvantnú chemoterapiu a je zatiaľ bez zjavných
známok vzdialeného ochorenia.
Diskusia
V chirurgickom prístupe riešenia spádovej lymfatickej drenáže u pacientov s MM nastal za posledné desaťročie významný posun od primárnej
extenzívnej disekcie spádových lymfatických uzlín
(CLND) k menej agresívnej diagnostike a liečbe (5).
CLND vychádzala z pozorovania, že väčšina primárnych kožných melanómov metastázuje iniciálne cez
intradermálne lymfatické cievy do spádových lymfatických uzlín. Preventívna CLND preukázala metastatické postihnutie spádových lymfatických uzlín
len u 20 % operovaných pacientov, teda pre 80 %
pacientov nemala klinický prínos a vystavovala ich
potenciálnej operačnej morbidite (6). Vzhľadom
k uvedeným skúsenostiam sa na špecializovaných
pracoviskách začalo používať duálne lymfatické
mapovanie patentovou modrou a rádioizotopom
s následnou SNB (7, 8). Táto metóda je založená
na pozorovaniach a skúsenostiach Mortona et al.,
z ktorých vyplýva, že SLN je prvá lymfatická uzlina
alebo skupina uzlín, do ktorých sa drénuje lymfa
z oblasti postihnutia kože MM (9). Ide teda o uzliny
najbližšie k nádoru a preto sa dá predpokladať, že ak
sa z MM uvoľnia metastatické bunky, tak sa uchytia
práve v SLN a až následne sa rozšíria aj do ďalších regionálnych lymfatických uzlín (1). Hematogénne šírenie nie je vylúčené, ale pomerne nízka frekvencia
vzdialených metastáz u pacientov s tumor-negatívnou SLN naznačuje, že táto cesta metastázovania
je v počiatočných štádiách ochorenia menej častá
(3). Výsledky multicentrickej štúdie (First Multicenter
Selective Lymphadenectomy Trial – MSLT-I) potvrdili SNB ako minimálne invazívnu diagnostickú
a stagingovu metódu (6). MSLT-I nepreukázala signifikantný rozdiel v celkovom prežívaní pacientov
s MM, ale potvrdila zlepšenie intervalu prežívania
bez choroby u tých, ktorí sa podrobili SNB v porovnaní s tými, ktorí mali len nodálne sledovanie (3).
Špeciálna je situácia pri mikrometastázach v SLN
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
(≤ 0,1 mm), keď je minimálna pravdepodobnosť postihnutia v nesentinelových uzlinách (Non-Sentinel
lymph node – non-SLN) a dlhodobé prežívanie je
rovnaké ako u pacientov s negatívnou SNB. Otázka,
či všetci pacienti s pozitivitou SNB musia podstúpiť
CLND je predmetom diskusie a skúma sa pomocou
multicentrickej štúdie MSLT-II (5).
Na zásadný význam mitotického indexu upozorňuje aj nová AJCC – 7. edícia, ktorá ho v klasifikácii T1 tumorov používa namiesto Clarkovej
klasifikácie invázie. Najnovšia NCCN (National
Comprehensive Cancer Network) smernica odporúča vykonanie SNB aj u pacientov v štádiu
Ib, teda s tumorom hrúbky < 1 mm s ulceráciou
alebo MR ≥ 1/mm² (10, 11, 12). Ak by sa podľa
dnešných odporúčaní u pacientky bola bývala
po excízii primárnej lézie vykonala SNB, je otázne,
či by sa zachytila mikrometastáza MM do SLN.
Záver
V čase excízie primárneho tumoru u našej
pacientky metóda SNB ešte nebola zaužívaná na
všetkých chirurgických pracoviskách. Záverom považujeme za potrebné zdôrazniť, že SNB je jednoznačným prínosom v liečbe MM a jej indikácia by sa
mala zvažovať aj u pacientov s MM hrúbky < 1 mm.
Literatúra
1. Krajsová I. Melanom. Praha, Česká Republika: Maxdorf; 2006.
2. Morton DL, Thompson JF, Essner R, et al. Validation of the
accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel
lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter
trial. Ann Surg. 1999;230(4):453–63.
3. Balch CM, Morton DL, Gershenwald JE, et al. Sentinel node
biopsy and standard of care for melanoma. J Am Acad Dermatol. 2009;60(5):872–5.
4. Sekula-Gibbs SA, Shearer MA. Sentinel node biopsy should
be offered in thin melanoma with mitotic rate greater than
one. Dermatol Surg. 2011;37(8):1080–8.
5. Hlavatá Z. Čaká nás „nová éra” v malígnom melanóme?
Onkológia. 2011;6(5):282–285.
6. Morton DL. Overview and update of the phase III Multicenter Selective Lymphadenectomy Trials (MSLT-I and MSLT-II) in
melanoma. Clin Exp Metastasis. 2012;29(7):699–706.
7. Šimša J et al. Sentinelová uzlina. Lymfadenektomie u solidních
nádorů. Praha, Česká Republika: Maxdorf; 2010.
8. Neoral Č, Bohanes T, et al. Biopsie sentinelové uzliny. Praha,
Česká Republika: Galén; 2012.
9. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of
intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992;127(4):392–9.
10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Melanoma (Version 1.2013). ©National Comprehensive
Cancer Network,Inc. http://www.nccn.org Accessed 09/30/2012.
11. Pribulová Z. Malígny melanóm. Onkológia. 2011;S(1):41–42.
12. Burton AL, Egger ME, Gilbert JE, et al. Assessment of mitotic rate reporting in melanoma. Am J Surg. 2012;204(6):969–75.
MUDr. Eva Rovenská
Klinika chirurgickej onkológie
SZU a NOÚ
Klenová 1, 833 10 Bratislava
[email protected]
Informácie
Nová kniha: História Univerzitnej nemocnice
Louisa Pasteura v Košiciach
Koncom roka 2012 vyšla významná monografia „História Univerzitnej nemocnice Louisa Pasteura v Košiciach“ od autorov prof. MUDr.
Miroslava Mydlíka, DrSc. a prof. MUDr. Júliusa Vajó, DrSc., vydavateľ: UPJŠ Košice, tlač: EQUILIBRIA, ISBN 978-80-7097-976-1, počet strán 428.
Slov. chir., 2013; roč. 10(1): 37–38
Autori vydali hodnotnú a dobre dokumentovanú knihu o histórii Univerzitnej nemocnice
Louisa Pasteura, Univerzity P. J. Šafárika a Lekárskej
fakulty UPJŠ v Košiciach. Nie je ľahké získať historické podklady a ucelený pohľad z posledných
storočí a zvlášť XX. storočia, kde rýchly rozvoj,
vedecko-technická revolúcia, nové medicínske
objavy a nové technické vymoženosti posunuli
všetky medicínske disciplíny míľovými krokmi
dopredu. Autori a ich spolupracovníci túto úlohu výborne zvládli aj z historického pohľadu, aj
z pohľadu súčasnej medicíny.
Košice boli po stáročia významným kultúrnym, hospodárskym a politickým centrom,
kde sa už od 13. storočia stretávame so špitálmi
(hospital) a inými inštitúciami (chudobince) zameranými na starostlivosť o chorých a chudobných. Siedmeho augusta 1660 bola potvrdená
Univerzita v Košiciach – Universitas Cassoviensis
Zlatou bulou (bulla aurea) uhorským kráľom a rímskym cisárom Leopoldom I., ktorý jej udelil veľké
privilégiá a práva. V tom čase to bola najvýchodnejšia univerzita v Európe.
Dôležitým míľnikom v historickom vývoji
štátnej nemocnice v Košiciach bol rok 1948, keď
bola v Košiciach zriadená pobočka Lekárskej fakulty Slovenskej univerzity v Bratislave. Na zriadení
Lekárskej fakulty v Košiciach mali veľkú zásluhu
medzi inými najmä prof. MUDr. Ján Kňazovický
a prof. MUDr. Teodor Schwartz. Výučba sa začala
zápisom študentov 3. a 4. ročníka v počte 32 poslucháčov. V školskom roku 1949/50 na Lekárskej
fakulte v Košiciach boli už otvorené všetky ročníky.
Prvým dekanom Lekárskej fakulty v Košiciach
sa stal prof. MUDr. Ján Kňazovický. Povereníctvo
školstva v Bratislave poverilo vedením kliník a ústavov v Košiciach týchto prednostov: Chirurgická
klinika: prof. MUDr. Ján Kňazovický; Interná klinika:
prim. MUDr. František Pór; Ortopedická klinika:
doc. MUDr. Jaroslav Štepán; Pôrodnícka klinika:
doc. MUDr. Teodor Schwartz; Psychiatrická klinika:
doc. MUDr. Zoltán Klimo; Očná klinika: doc. MUDr.
Jozef Pajtáš; Kožná klinika: doc. MUDr. Eugen Malý;
Ušná klinika: doc. MUDr. Michal Sivák; neurologická klinika: MUDr. Jaroslav Hympán; Zubná klinika: MUDr. Ernest Ružička; Detská klinika: MUDr.
Ferdinand Démant; Laryngologická klinika: prim.
MUDr. Michal Šuster; Ústav pre patologickú anatómiu: Dr. Igor Kutlík; Ústav pre farmakológiu: Dr.
MrPh. Miloš Lukasiewicz; Ústav pre mikrobiológiu:
MUDr. Ladislav Dubay; Ústav pre súdne lekárstvo:
MUDr. Jozef Lukáči.
Z hľadiska histórie Lekárskej fakulty v Košiciach
bol dôležitý dátum 28. november 1959, keď
bola založená Univerzita Pavla Jozefa Šafárika.
Univerzita dostala meno po Pavlovi Jozefovi
Šafárikovi (1795 – 1861), rodákovi z Kobeliarova
(okres Rožňava), významnom národnom buditeľovi, básnikovi, jazykovedcovi, historikovi a národopiscovi slovenského národa. Prvým rektorom
UPJŠ bol prof. MUDr. Jozef Pajtáš.
Významnou udalosťou pre rozvoj LF UPJŠ bola výstavba nových objektov Fakultnej nemocnice
s poliklinikou a Lekárskej fakulty, ktoré sa začali
stavať v roku 1966. V januári 1981 bola otvorená
lôžková časť nemocnice s poliklinikou s 1 107
posteľami s architektonicky dominujúcim objektom nemocničného monobloku s dvadsiatimi
podlažiami.
V roku 1984 bol otvorený aj blok teoretických
katedier Lekárskej fakulty. V nových priestoroch
sa vytvorili mimoriadne vhodné podmienky na
moderné formy organizovania a realizovania výučbového procesu študentov LF ako aj postgraduálnych foriem štúdia pre lekárov. Pre všetky kliniky v nových priestorových podmienkach vznikli
výborné možnosti pre ich ďalší rozvoj, z čoho
najviac profitovali pacienti.
Nová Univerzitná nemocnica Louisa Pasteura
na Triede SNP č. 1 v Košiciach umožnila široký
rozvoj jednotlivých kliník, oddelení a ústavov paraklinických a teoretických, čo sa prejavilo rozvojom vedecko-výskumnej a liečebno-preventívnej
činnosti. Univerzitná nemocnica L. Pasteura a LF
UPJŠ v Košiciach vychovala množstvo vysoko erudovaných odborníkov a vedcov uznávaných doma
i v zahraničí prakticky zo všetkých medicínskych
odborov na jednotlivých klinikách a ústavoch.
Bohatá činnosť jednotlivých kliník a ústavov LF
UPJŠ je podrobne opísaná v jednotlivých kapitolách tejto významnej monografie hlavnými autormi
prof. Mydlíkom a prof. Vajóm a ich spoluautormi.
Spomeniem len niektoré veľké kliniky Univerzitnej
nemocnice v Košiciach: internú a chirurgickú.
Históriu internej kliniky podrobne analyzuje a opisuje prof. Mydlík. Zakladateľom a prvým prednostom internej kliniky a vedúcim
katedry vnútorného lekárstva na novozaloženej
Lekárskej fakulte v Košiciach sa stal prof. MUDr.
František Pór. Po druhej svetovej vojne prof. Pór
na východnom Slovensku vykonal priekopnícke dielo v odbore vnútorné lekárstvo. Okrem
vedecko-výskumnej činnosti sa venoval budovaniu ďalších odborov vnútorného lekárstva
na internej klinike v Košiciach (kardiológii,
nefrológii, hematológii, reumatológii, gastroenterológii a iným). Treba zdôrazniť, že prof. Pór
vytvoril na východnom Slovensku internistickú
školu v pravom slova zmysle. Z jeho žiakov sa
traja stali doktormi lekárskych vied (M. Takáč,
M. Mydlík, J. Kollár), siedmi profesormi vnútorného
lekárstva (M. Takáč, P. Schweitzer, G. Matejíčková,
M. Mydlík, M. Tajtáková, B. Bohuš, J. Zimáček)
a trinásti sa stali docentmi vnútorného lekárstva
(E. Neubauer, J. Burger, J. Orčo, B. Gomboš,
T. Hildebrand, F. Mikuš, M. Bilčíková, L. Benický,
J. Kollár, J. Mechír, J. Mriňák, M. Torma, J. Štubňa),
siedmi sa stali prednostami interných kliník
(M. Takáč, G. Matejíčková, J. Mriňák, M. Torma,
J. Mechír, T. Hildebrand, M. Mydlík).
Zaujímavá a bohatá je tiež história chirurgickej
kliniky v Košiciach. Prvým primárom novovybudovanej Štátnej nemocnice a súčasne aj jej riaditeľom sa stal MUDr. Jozef Uram, žiak prof. Herczla
z Nemocnice Sv. Rocha v Budapešti.
V roku 1929 primárom už vtedy 192-posteľového chirurgického oddelenia Štátnej nemocnice
v Košiciach – najväčšieho chirurgického oddelenia na Slovensku, sa stal MUDr. Ján Kňazovický,
odchovanec prof. MUDr. S. Kostlivého z LF UK
v Bratislave. Prof. Kňazovický bol odborne vyspelý
chirurg, vedecký pracovník a vysokoškolský učiteľ.
Počas okupácie Košíc od roku 1938 krátke
obdobie vykonával funkciu primára chirurgického
oddelenia MUDr. Ladislav Nemessányi, po ňom
profesor chirurgie MUDr. Alexander Lumniczer,
dobre známy ako úspešný športový strelec
a účastník olympiády v Paríži v roku 1924. U prof.
Lumniczera pracoval aj MUDr. Vojtech Farkaš, neskorší primár chirurgického oddelenia v Rožňave
a tiež krajský chirurg v Košickom kraji.
www.solen.sk | 2013; 10(1) | Slovenská chirurgia
37
38
Informácie
Po skončení druhej svetovej vojny sa primárom chirurgického oddelenia v Košiciach
stal prof. Pavol Šteiner, ktorý sa vrátil z Londýna,
kde predtým pracoval. Dňa 30. 8. 1946 sa prof.
Kňazovický vrátil z Martina do Košíc a prof. Šteiner
nastúpil do Martina (miesta si vymenili). Prof.
MUDr. Šteiner, DrSc., sa stal v Martine prvým prednostom Katedry chirurgických disciplín a šéfom
Chirurgickej kliniky Ústavu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov v Martine a neskôr aj
zakladateľom LF UK v Martine. Prof. Kňazovický
v Košiciach rozvíjal modernú chirurgiu, mal výborné organizačné schopnosti, zastával funkciu
primára chirurgického oddelenia a zároveň aj
riaditeľa Štátnej nemocnice v Košiciach.
Chirurgická klinika LF v Košiciach bola zriadená
na báze chirurgického oddelenia Štátnej nemocnice
a jej prednostom sa 1. 9. 1948 stal prof. Kňazovický,
ktorý bol súčasne aj prvým dekanom LF v Košiciach.
Prof. Kňazovický založil vedecké laboratórium pri
chirurgickej klinike a stal sa jej prvým riaditeľom.
Laboratórium sa zameriavalo na transplantáciu
tkanív a orgánov, reverzibilitu ischémie orgánov,
implantáciu cievnych štepov, zmeny vnútorného
prostredia a na metabolizmus bielkovín. Doc. MUDr.
E. Matejíček sa zameral na revaskularizáciu myokardu a ako prvý lekár na Slovensku dosiahol v r. 1960
vedeckú hodnosť doktora lekárskych vied. Veľmi
úspešná bola vedecká činnosť laboratória a spolupráca s n. p. Imuna Šarišské Michaľany, o ktorú sa
zaslúžil doc. MUDr. J. Andrašina. Táto spolupráca
umožnila vyriešiť výrobu, klinicky preskúšať a overiť
účinnosť ľudského albumínu, plazmínu, fibrínu,
gamaglobulínu, tetanického anatoxínu a ďalších
preparátov. Vo vedeckom laboratóriu sa uskutočnili prvé experimentálne transplantácie orgánov
(obličiek a srdca) v bývalej ČSSR.
Od r. 1965 došlo k zlúčeniu vedeckého laboratória chirurgickej kliniky s vedeckými laboratóriami ostatných kliník a k vzniku Ústavu experimentálnej medicíny UPJŠ a jeho vedúcim sa stal
prof. MUDr. E. Matejíček, DrSc.
Po odchode prof. MUDr. J. Kňazovického do
dôchodku bol na základe výberového konania
v r. 1965 do funkcie prednostu chirurgickej kliniky
v Košiciach menovaný prof. MUDr. Emil Matejíček,
ktorý v rokoch 1964 – 1969 vykonával aj funkciu
rektora UPJŠ a v rokoch 1972 – 1986 funkciu ministra zdravotníctva SSR. V r. 1974 bol odovzdaný
do užívania nový chirurgický monoblok s 225
lôžkami, čo prispelo ku skvalitneniu liečebno-preventívnej starostlivosti. Vďaka aktívnej angažovanosti prof. MUDr. E. Matejíčka, DrSc., ktorý sa
z pozície ministra zdravotníctva významne zaslúžil
o výstavbu nových nemocničných a fakultných
objektov, bola 21. decembra 1973 na Triede SNP
č. 1 otvorená poliklinika – prvá časť novej FNsP.
Lôžková časť bola slávnostne otvorená 26. januára
1981. V septembri 1984 bol otvorený blok A teoretických ústavov.
Hlavné objekty LF UPJŠ sú umiestnené
v dvoch budovách – v 12-podlažnom bloku A
a v 9-podlažnom bloku B, ktoré sú komunikačne
prepojené s pracoviskami FN. V 12-podlažnom
bloku A sú umiestnené teoretické ústavy, dekanát LF a riaditeľstvo FNsP. Výučbová časť je
centralizovaná v dolných troch podlažiach budovy a stavebne nadväzuje na aulu pre 800 poslucháčov, na 4 posluchárne pre 200 poslucháčov, 2 posluchárne pre 100 poslucháčov a dve
seminárne miestnosti pre 50 osôb. Lôžková
časť NsP, ktorá bola otvorená v januári 1981 má
1 107 postelí. Umiestnená je v dominujúcej časti
nemocničného monobloku s dvadsiatimi podlažiami. Zriadením a fungovaním týchto súčastí
LF UPJŠ a FN sa vytvorili vhodné podmienky na
realizáciu nielen vedecko-výskumných činností,
ale aj spoločnej vedecko-výskumnej základne
teoretických, predklinických, paraklinických a klinických odborov, a to v priamej nadväznosti na
liečebno-preventívne a pedagogické činnosti
týchto ustanovizní. V nových priestoroch sa vytvorili mimoriadne vhodné podmienky na moderné
formy organizovania a realizovania výučbového
procesu študentov LF, ako aj zabezpečenie postgraduálnych foriem štúdia pre lekárov.
V Univerzitnej nemocnici Louisa Pasteura
v Košiciach na Triede SNP č. 1 je 14 kliník, 8 oddelení spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek
a 14 poliklinických oddelení. Na Rastislavovej ul.
č. 43 (dolná nemocnica) je 11 kliník, 15 oddelení
a 7 oddelení spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek a stanica rýchlej zdravotnej pomoci.
Po odsťahovaní chirurgickej kliniky r. 1982
z Rastislavovej č. 43 do nových priestorov na
Triede SNP č. 1 sa v priestoroch chirurgického
monobloku na Rastislavovej zriadila Klinika detskej chirurgie a jej prednostom sa stal doc. MUDr.
Jozef Andrašina, CSc. Neskôr sa premenovala na
II. chirurgickú kliniku so zameraním na hrudnú
chirurgiu a všeobecnú chirurgiu a jej prednostom
sa stal prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. V r. 1996 – 2005
bol prof. Vajó hlavným odborníkom MZ pre chirurgiu a zároveň aj prorektorom UPJŠ v Košiciach.
Venoval sa hrudnej, cievnej a všeobecnej chirurgii. Po odchode do dôchodku 1. 11. 2005 bol za
prednostu II. chirurgickej kliniky menovaný doc.
MUDr. Jozef Belák, PhD.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ pôsobila od
r. 1982 v nových priestoroch a mala 158 lôžok.
Po odchode prof. Matejíčka do dôchodku bol do
funkcie prednostu I. chirurgickej kliniky v r. 1990
Slovenská chirurgia | 2013; 10(1) | www.solen.sk
menovaný prof. MUDr. J. Bober, CSc. Po odchode
prof. Bobera do dôchodku sa 1. 9. 2008 stal novým prednostom I. chirurgickej kliniky prof. MUDr.
Jozef Radoňak, CSc.
Veľkým pokrokom bolo zriadenie oddelenia
kardiochirurgie a cievnej chirurgie v Košiciach.
Prvým primárom kardiochirurgického oddelenia
bol MUDr. Vasil Čorňák. Kardiochirurgické oddelenie Kardiocentra bolo otvorené v októbri 1997
a prvá operácia srdca bola vykonaná 22. 10. 1997
v ECC – sutúra defektu predsieňového septa.
Od januára 2002 pôsobil ako primár kardiochirurgie MUDr. Michal Hulman, ktorý prišiel
z Bratislavy. Po odchode prim. Hulmana späť na
bratislavskú kardiochirurgiu sa v júli 2007 stal
primárom oddelenia MUDr. František Sabol.
Významným medzníkom sa stal dátum 2. 3. 2009,
keď bola založená Klinika srdcovej chirurgie LF
UPJŠ a VÚSCH, a. s. ako prvá klinika srdcovej chirurgie na Slovensku v rámci lekárskych fakúlt a jej
prvým prednostom sa stal MUDr. František Sabol,
PhD. Najvýznamnejšou zmenou fungovania
Kliniky srdcovej chirurgie bolo jej presťahovanie
dňa 26. 6. 2009 do novej modernej budovy na
Ondavskej ul. 8 v Košiciach, kde má v súčasnosti
34 lôžok, 4 operačné sály. Štvrtá sa využíva pre
cievnu chirurgiu. Moderné priestory so špičkovým
prístrojovým vybavením spĺňajú aj tie najprísnejšie kritériá špičkovej kardiochirurgie. Už r. 2010 tu
bolo vykonaných 1 047 operácií srdca.
Prednostkou Kliniky cievnej chirurgie LF UPJŠ
je prof. MUDr. Mária Frankovičová, PhD., ktorá
16. 1. 2011 získala prestížne ocenenie Krištáľové
krídlo za rozvoj cievnej chirurgie, mikrochirurgie
a transplantačnej chirurgie ako prvá profesorka
chirurgie v dejinách slovenskej medicíny. Klinika
má 15 lôžok a 4 lôžka JIS vybavené modernou monitorovacou technikou. Na klinike bolo už v r. 2011
vykonaných 1 207 cievnych operácií. Pracovisko
je akreditované MZ SR v cievnej chirurgii od 12. 8.
2008 a na jar 2010 sa na klinike po prvýkrát konali
atestačné skúšky z cievnej chirurgie.
Záverom chcem pripomenúť, že ku Košiciam
a zvlášť k LF UPJŠ mám veľmi pozitívny vzťah, kde
som ukončil svoje medicínske štúdium (r. 1954
– 1960) a moja alma mater významne ovplyvnila moje medicínske zameranie chirurgickým
smerom. Prajem LF UPJŠ a Univerzitnej nemocnici
L. Pasteura rozkvet a veľa úspechov v ďalšej činnosti.
prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.
Chirurgická klinika JLF UK a UN
v Martine
Kollárova 2, 036 01 Martin
[email protected]
časopisy
kongresy a podujatia
knihy
technické zabezpečenie
grafika a tlač
už
10 rokov
váš partner v medicínskom vzdelávaní
www.solen.sk
RAZ DENNE
• intraabdominálne infekcie
• pneumónia získaná v komunite
• akútne gynekologické infekcie
• infekcie kože a mäkkých tkanív
pri infekciách diabetickej nohy
Voľba správnej antibiotickej liečby je rozhodujúca
pre minimalizáciu rizika rehospitalizácie2
INVANZ je vysoko účinný proti patogénom vyskytujúcim
sa pri komunitných intraabdominálnych infekciách,
vrátane E. coli produkujúcich ESBL3,4,5
Skrátená informácia o lieku
INVANZ® 1 g prášok na koncentrát na infúzny roztok
Zloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 1,0 g ertapenému. Pomocná látka so známym účinkom: každá 1,0 g dávka ertapenému obsahuje približne 6,0 mEq sodíka (približne 137 mg). Lieková forma: Prášok na koncentrát na infúzny
roztok. Terapeutické indikácie: INVANZ sa u detí a dospievajúcich (vo veku 3 mesiace až 17 rokov) a u dospelých používa na liečbu nasledujúcich infekcií, keď sú zapríčinené baktériami citlivými alebo veľmi pravdepodobne citlivými na
ertapeném a keď je potrebná parenterálna liečba: • intraabdominálne infekcie, • pneumónia získaná v komunite, • akútne gynekologické infekcie, • infekcie kože a mäkkých tkanív pri infekciách diabetickej nohy. INVANZ je indikovaný
u dospelých pacientov na profylaxiu infekcie operačného miesta po elektívnom kolorektálnom chirurgickom zákroku. Je potrebné brať do úvahy oficiálne odporúčania na vhodné používanie antibakteriálnych látok. Dávkovanie a spôsob
podávania: Dospelí a dospievajúci (vo veku od 13 do 17 rokov): Dávka INVANZ-u je 1 gram (g) podaná jedenkrát denne intravenóznou cestou. Dojčatá a deti (vo veku od 3 mesiacov do 12 rokov): Dávka INVANZ-u je 15 mg/kg podaná
dvakrát denne (neprekročiť dávku 1 g/deň) intravenóznou cestou. Profylaxia: Dospelí: Na prevenciu infekcií po elektívnom kolorektálnom chirurgickom zákroku je odporúčané dávkovanie 1 g ako jednotlivá intravenózna dávka, ktorej podanie
sa ukončí 1 hodinu pred chirurgickou incíziou. Bezpečnosť a účinnosť INVANZ-u u detí mladších ako 3 mesiace neboli doteraz stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje. Porucha funkcie obličiek: INVANZ sa môže použiť na liečbu infekcií
u dospelých pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek. U pacientov, ktorých klírens kreatinínu je > 30 ml/min/1,73 m2, nie je potrebná žiadna úprava dávky. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek
nie je dostatok údajov o bezpečnosti a účinnosti ertapenému na to, aby bolo možné odporučiť dávku. Ertapeném sa preto nemá použiť u týchto pacientov. Žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich s poruchou funkcie obličiek nie sú
k dispozícii. Pacienti na hemodialýze: Nie sú dostatočné údaje o bezpečnosti a účinnosti ertapenému u pacientov na hemodialýze, aby bolo možné odporučiť dávku. Ertapeném sa preto nemá použiť u týchto pacientov. Porucha funkcie
pečene: Neodporúča sa žiadna úprava dávky u pacientov s porušenou funkciou pečene. Spôsob podania: Intravenózne podanie: INVANZ sa má podať v infúzii trvajúcej 30 minút. Zvyčajná dĺžka liečby INVANZ-om je 3 až 14 dní, ale môže
sa meniť v závislosti od typu a závažnosti infekcie a vyvolávajúceho (vyvolávajúcich) patogénu (patogénov). Keď je to klinicky indikované, po zaznamenaní klinického zlepšenia možno prejsť na vhodné perorálne antibakteriálne liečivo.
Kontraindikácie: • Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. • Precitlivenosť na ktorúkoľvek inú karbapenémovú antibakteriálnu látku. • Silná precitlivenosť (napr. anafylaktická reakcia, ťažká kožná reakcia) na
ktorýkoľvek iný typ beta-laktámovej antibakteriálnej látky (napr. penicilíny alebo cefalosporíny). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Precitlivenosť: U pacientov užívajúcich beta-laktámy boli hlásené závažné a niekedy fatálne
hypersenzitivne (anafylaktické) reakcie. Výskyt týchto reakcií je pravdepodobnejší u jedincov s anamnézou citlivosti na mnohopočetné alergény. Pred začatím liečby ertapenémom je potrebné starostlivo pátrať po predchádzajúcich reakciách
z precitlivenosti na penicilíny, cefalosporíny, iné beta-laktámy a ďalšie alergény. Ak sa vyskytne alergická reakcia na ertapeném, okamžite ukončite terapiu. Závažné anafylaktické reakcie vyžadujú okamžitú urgentnú liečbu. Superinfekcia:
Dlhodobé používanie ertapenému môže mať za následok prerastanie necitlivých organizmov. Pri ertapenéme boli hlásené kolitída a pseudomembranózna kolitída v súvislosti s antibiotickou liečbou a ich závažnosť sa môže pohybovať od miernej
po život ohrozujúcu. Preto je dôležité myslieť na túto diagnózu u pacientov, ktorí majú hnačku po podaní antibakteriálnych látok. Je potrebné zvážiť ukončenie terapie INVANZ-om a podanie špecifickej liečby na Clostridium difficile. Nemajú sa podávať
lieky, ktoré inhibujú peristaltiku. Počas klinických vyšetrení boli u dospelých pacientov liečených ertapenémom (1 g jedenkrát denne) v priebehu liečby alebo počas 14-dňového sledovania hlásené záchvaty. Záchvaty sa vyskytli najčastejšie
u starších pacientov a pacientov s už existujúcimi poruchami centrálneho nervového systému (CNS) (napr. lézie mozgu alebo záchvaty v anamnéze) a/alebo zhoršenou renálnou funkciou. Súbežné používanie ertapenému a kyseliny valproovej/
nátriumvalproátu sa neodporúča. Tento liek obsahuje približne 6,0 mEq (približne 137 mg) sodíka na 1,0 g dávku, čo sa má vziať do úvahy u pacientov na kontrolovanej sodíkovej diéte. Skúsenosti s používaním ertapenému v liečbe
závažných infekcií sú limitované. Účinnosť INVANZ-u v liečbe pneumónie získanej v komunite zapríčinenej penicilín-rezistentným Streptococcus pneumoniae nebola stanovená. Účinnosť ertapenému v liečbe infekcií diabetickej nohy so
súbežnou osteomyelitídou nebola stanovená. Skúseností s ertapenémom u detí mladších ako dva roky je pomerne málo. V tejto vekovej skupine sa má venovať zvláštna starostlivosť, aby sa stanovila citlivosť infikujúceho mikroorganizmu
(mikroorganizmov) na ertapeném. Liekové a iné interakcie: Pri súbežnom podávaní kyseliny valproovej s karbapenémovými liečivami boli hlásené zníženia hladín kyseliny valproovej, ktoré môžu klesnúť pod terapeutické rozpätie. Znížené
hladiny kyseliny valproovej môžu viesť k nedostatočnej kontrole záchvatov. Súbežné používanie ertapenému a kyseliny valproovej/nátriumvalproátu sa preto neodporúča a je potrebné zvážiť alternatívne antibakteriálne alebo antikonvulzívne
lieky. Gravidita a laktácia: Adekvátne a dobre kontrolované štúdie u gravidných žien sa nerobili. Ertapeném sa však nemá používať počas gravidity, pokiaľ potenciálny prospech nepreváži možné riziko pre plod. Ertapeném sa vylučuje do
materského mlieka. Matky, ktoré dostávajú ertapeném, nemajú svoje deti dojčiť vzhľadom na možné nežiaduce reakcie na dieťa. Nežiaduce účinky: Dospelí: U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšími nežiaducimi účinkami
počas liečby a v období 14 dní po ukončení liečby: hnačka (4,8 %), komplikácie žily v mieste podania infúzie (4,5 %) a nauzea (2,8 %). U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšie hlásené laboratórne abnormality a ich incidencia
počas liečby a 14 dní po ukončení liečby: zvýšenie ALT (4,6 %), AST (4,6 %), alkalickej fosfatázy (3,8 %) a počtu trombocytov (3,0 %). Deti a dospievajúci (vo veku od 3 mesiacov do 17 rokov): U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli
najčastejšími nežiaducimi reakciami počas liečby a v období 14 dní po ukončení liečby: hnačka (5,2 %) a bolesť v mieste podania infúzie (6,1 %). U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšie hlásené laboratórne abnormality a ich
incidencia počas liečby a 14 dní po ukončení liečby: pokles počtu neutrofilov (3,0 %) a zvýšenie ALT (2,9 %) a AST (2,8 %). Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C. Druh obalu a obsah balenia:
20 ml injekčná liekovka zo skla. Dodáva sa v baleniach po 1 injekčnej liekovke alebo po 10 injekčných liekovkách. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Merck Sharp & Dohme Limited,
Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Veľká Británia Registračné čísla: EU/1/02/216/001, EU/1/02/216/002 Dátum prvej registrácie: 18. apríl 2002 Dátum revízie textu: jún 2012 Výdaj lieku viazaný na lekársky
predpis. Podrobné informácie sú uvedené v súhrne charakteristických vlastností lieku.
Literatúra:
1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Invanz, jún 2012 2. Tellado JM, Sen SS, Caloto T, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with communityacquired intra-abdominal infections in Spain. Scan J Infect Dis.2007;39(11–12):947-955. 3. Weigelt JA. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections. Cleveland
Clinic Journal of Medicine 2007;74(suppl 4):S29-S37. 4. Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, Paterson DL, Bochicchio GV, Snyder TA, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative
bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). J Antimicrob Chemother 2006;58:205-10. 5. Hawser
SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative anaerobic Gram-negative bacilli from patients with intra-abdominal infections worldwide from 2005–2007: results from the
SMART study. Int J Antimicrob Agents. 2009, 34:585-588.
Copyright © 2012 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.
Všetky práva vyhradené. Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc. Mlynské nivy 43, 821 09 Bratislava AINF-1051858-0000
Dátum vypracovania: august 2012
Download

Slovenská chirurgia - Slovenská Chirurgická Spoločnosť