TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ DISEKCIOU
AORTY TYPU STANFORD B – KAZUISTIKA
Kilík R., Radoňak J., Vrzgula A., Kubíková M.
I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP v Košiciach
Disekcia aorty je stav, pri ktorom dochádza v dôsledku intramurálneho prenikania krvi
k rozštiepeniu aortálnej steny. Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií
akútnej disekcie aorty typu Stanford B je mezenteriálna ischémia alebo infarzácia.
V kazuistike uvádzame prípad pacienta, ktorý bol operovaný na našej klinike
v spolupráci s angiochirurgami pre príznaky cievneho ilea spôsobeného trombózou
artéria mesenterica superior, ku ktorej došlo v dôsledku disekcie aorty typu Stanford
B. Tento nález bol riešený resekciou postihnutých úsekov čreva a fenestráciou
arteria mesenterica superior s trombektómiou, po ktorej došlo k obnoveniu vitality
ponechaných kľučiek jejuna. Správna diagnostika a najmä včas indikovaná operačná
revízia v prípade podozrenia na mezenteriálnu ischemizáciu alebo infarzáciu môžu
zlepšiť prognózu pacienta. V prípadoch bakteriálnej kontaminácie peritoneálnej
dutiny sa vhodnou metódou javí byť fenestrácia aorty a jej viscerálnych vetiev, keďže
umožňuje jednak zaistiť robustné prekrvenie a zároveň umožňuje chirurgovi
skontrolovať prekrvenie čreva a v prípade potreby resekciu neviabilných segmentov.
ROZSAH LYMFADENEKTOMIE U KARCINOMU ŽALUDKU
Krška Z., Hoskovec D., Šváb J.
I. Chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, Praha
Úvod: Karcinom žaludku je přes celosvětově klesající incidenci čtvrtou nejčastější
malignitou na světě. 70 % nových onemocnění je diagnostikováno
v dálnovýchodních zemích. Jedinou potenciálně kurativní modalitou je chirurgická
resekce doplněná adekvátní lymfadenektomií. Názory na rozsah lymfadenektomie
byly rozdílné mezi chirurgy v Asii, Evropě a USA. (1)
Metóda: Analýza literárních zdrojů, vlastní soubory a zkušenosti
Výsledky: Lymfatické uzliny žaludku se dělí dle JHRSCG do jednotlivých číselně
označených uzlin a ty jsou rozděleny do 3 kompartmentů (I – III). Zjednodušeně lze
konstatovat, že kompartment I představují perigastrické uzliny, kompartment II uzliny
podél větví truncus coeliacus a kompartment III uzlinami podél mesenterických cév.
Rozsah lymfadenektomie se označuje písmenem D 0 – 3, případně 4. Je určen tím,
které skupiny lymfatických uzlin se odstraňují. (2)
D0 lymfadenektomie – žádná nebo nedostatečná lymfadektomie; je akceptovatelná
pouze v případě paliativních výkonů
D1 lymfadenektomie - odstranění perigastrických uzlin (sk 1 – 7)
D1+ lymfadenektomie – D1 + uzliny podél a. hepatica com a odstupu a. lienalis (sk 8
a 9)
D2 lymfadenektomie – odstranění perigastrických uzlin a uzlin podél větví truncus
coeliacus (D1 + sk 8 – 11)
D3 lymfadenektomie – rozšíření D2 o uzliny podél arteria vena mesenterica sup a lig.
hepatoduodenale (D2 + sk 12 – 14)
D4 lymfadenektomie – rozšíření D3 o uzliny podél aorty a vasa colica media (D3 +
sk 15- 16).
V literatuře se rozsah D3 a D4 lymfadenektomie liší, někteří autoři nepoužívají termín
D4 a jako D3 je označeno cokoli nad rozsah D2 lymfadenektomie. Situaci dále
komplikuje, že rozsah odstraněných uzlin se lehce liší u resekčních výkonů a u totální
gastrektomie. (2)
Poslední čtvrtina XX. století je charakterizována 2 přístupy k rozsahu
lymfadenektomie: dálněvýchodní, reprezentovaný Japonskem, uvádí D2
lymfadenektomii jako standard a řada autorů publikuje výhody lymfadenektomií D3 a
více. Japonští autoři vychází z rozsáhlých retrospektivních studií, které ukazují lepší
přežívání po extenzivních výkonech na lymfatickém systému. (3, 4) Evropská a
severoamerická škola zastává méně radikální stanovisko, za standard je považována
D1 lymfadenektomie a pouze někteří autoři se posouvají směrem k japonské škole.
V 90. letech byly v Evropě publikovány výsledky 2 prospektivních studií, které
výrazně ovlivnily náhled na rozsah lymfadenektomie v Evropě a potažmo i v Severní
Americe. Šlo o 2 prospektivní multicentrické randomizované studie srovnávající D1 a
D2 lymfadektomii v evropských podmínkách. MRC trial Medical Research Council
(MRC) Gastric Cancer Surgical Trial (ST01) a tzv. Dutch trial. Celkem bylo
randomizováno 711 a 400 pacientů. Výsledky byly překvapující.
Ukázalo se, že letalita, procento komplikací i procento reoperací je signifikantně vyšší
ve skupině s D2 lymfadenektomií. (5, 6) Naproti tomu dlouhodobé přežití bylo
prakticky stejné v obou skupinách. (7, 8) Při hledání příčin rozdílů mezi Japonskem a
Evropou byla zvažována řada zdůvodnění včetně odlišností mezi evropskou a
asijskou populací a rozdílu mezi biologickým chováním nádoru v Evropě a Asii.(9, 10,
11, 12) Kritici obou studií naopak poukazovali na malé zkušenosti chirurgů s D2
lymfadenektomiemi.
Proto následovala celá řada dalších studií, které srovnávaly D1, 2 a 3
lymfadenektomie. Žádná nepotvrdila vyšší letalitu a morbiditu po D2 (ev. D3)
lymfadenektomii. Tyto studie byly převážně publikovány v prvních 10 letech 21.
století. (13) Dlouhodobé sledování pacientů v Holandské skupině navíc ukázalo, že
pacienti s D1 lymfadenektomií mají signifikantně vyšší úmrtnost na karcinom žaludku
než pacienti, kteří podstoupili D2 operaci.(14)
Závěr: Výsledky publikovaných studií vedly ESMO i JRSGC k revizi doporučení, kdy
obě společnosti doporučují D2 lymfadenektomii u karcinomu žaludku. Distální
pankreatektomie, případně splenektomie je doporučována pouze v případě přímého
prorůstání žaludku.(15, 16)
LAPAROSCOPIC LIVER RESECTIONS
Vavra P., Hasal M., Ihnat P., Nowakova J., Czerny D., Jelinek P., Penhaker M.,
Ostruszka P., Habib N.
Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava
Background: Liver resection is a worldwide well-accepted treatment for benign or
malignant liver lesions. In contrast, there are only few published reports regarding the
usefulness, morbidity and mortality of the combination of mini-invasive approach and
radiofrequency technique. Liver surgery, especially in cirrhotic patients, is one of the
last areas of resistance to progress in laparoscopic surgery. Hand-assisted
laparoscopic liver surgery, a newly developed technique based on an innovative
concept, has proved usefulness and safety for a variety of less invasive
hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be
safe, associated with minimal morbidity and mortality and with decreased
intraoperative blood loss and transfusion requirements.
Method: Between 2007 and 2011 47 patients underwent hand–assisted laparoscopic
radiofrequency assisted hepatic resection at the University Hospital Ostrava, Czech
Republic. The selection criterium for laparoscopic group was a small subcapsular
tumor (size < 5cm) located in the left or peripheral right segments of the liver ( II – VI
segments, Couinaud).
Results: Radiofrequency assisted hepatic parenchymal transection was performed
using bipolar device (Laparoscopic Habib 4X) with minimal blood loss. None of the
patients in the laparoscopic group underwent conversion to laparotomy for
inadequate exposition. The blood loss, lenght of stay at ICU and postoperative
complications were statistically better in laparoscopic group, whereas there was no
statistical difference in mean hospital stay and operative time between laparoscopy
and open surgery. There was also no statistically significant difference in mortality
and survival rates between the two groups.
Conclusion: Laparoscopic liver surgery in properly selected patients results in fewer
blood loss, less postoperative complications and shorter ICU stay than open surgery.
Laparoscopic liver resection seems to be safer and more effective manner of hepatic
tumors resection.
CHIRURGICKÁ LIEČBA INFEKČNEJ ENDOKARDITÍDY .
Luczy J., Sabol F., Kolesár A.
Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice
Úvod: Infekčná endokarditída (IE) je zápalové ochorenie vnútornej výstelky srdca,
ktoré je vyvolané rôznymi druhmi mikroorganizmov. Patologický proces je
najčastejšie lokalizovaný na srdcových chlopniach. Infekciou môže byť postihnutý aj
nástenný endokard prípadne cudzie telesá ktoré sú dlhodobo alebo trvalo do
endokardu vnorené (napr. protézy, stimulačné elektródy a.i. Priemerná incidencia
výskytu IE sa pohybuje v rozmedzí 1,7- 6,2 prípadov na 100 000 obyvateľov/rok.
Endokarditída môže postihovať natívne chlopne, vtedy sa označuje NVE (native
valve endocarditis). V prípade postihnutia chlopňových protéz hovoríme o tzv.
protézovej endokarditíde – PVE (prosthetic valve endocarditis). PVE predstavuje 1015% zo všetkých prípadov IE, pričom najväčšie riziko vzniku PVE je počas prvých 2
mesiacov po kardiochirurgickej operácii, s postupnou epitelizáciou protézy sa riziko
„uchytenia“ infekcie znižuje. Najčastejšími pôvodcami IE sú streptokoky, koaguláza
negatívne stafylokoky, baktérie skupiny HACEK, difteroidy a plesne. Vrámci
diagnostiky zohráva rozhodujúcu úlohu echokardiografia a dôkaz etiologického
agens z opakovane odobratých hemokultúr. Základ konzervatívnej liečby spočíva
v cielenej a agresívnej antibiotickej liečbe, chirurgická liečba spočíva v radikálnom
odstránení infikovaných tkanív a korekcii chlopňovej vady rekonštrukciou alebo
náhradou. Aj napriek pokrokom v antimikrobiálnej a chirurgickej liečbe infekčnej
endokarditídy sa mortalita stále pohybuje okolo 20%.
Obsah: Vo svojej prednáške prinášame krátky informačný prehľad týkajúci
sa diagnostiky a liečby infekčnej endokarditídy so zreteľom na najnovšie doporučenia
americkej ako aj európskej kardiologickej spoločnosti. Zdôrazníme zmeny
v doporučeniach týkajúce sa radikálnejšieho prístupu k liečbe, včasnej indikácie
chirurgickej liečby ako aj zmeny týkajúce sa profylaxie. Na záver prezentujeme dve
kazuistiky pacientov s infekčnou endokarditídou liečených na Klinike srdcovej
chirurgie UPJŠ LF a VUSCH a.s.,Košice. U prvého pacienta sa jednalo o infekčnú
endokarditídu trikuspidálnej chlopne a stenózu pulmonálnej chlopne. Pacient mal
v anamnéze intravenózny príjem narkotík. Vykonali sme náhradu trikuspidálnej
a pulmonálnej chlopne ako aj plastiku výtokového traktu pravej komory. V druhej
kazuistike predstavíme prípad pacienta s protézovou endokarditídou po Bentallovej
operácii. Bola vykonaná náhrada ascendentnej aorty kryoprezervovaným
homograftom. Obaja pacienti boli prepustení do ambulantnej liečby v dobrom stave.
Záver:
Napriek širokej palete dostupných antibiotík predstavuje infekčná
endokarditída závažný medicínsky problém, úmrtnosť na IE sa pohybuje do 20%,
pričom obzvlášť protézová forma IE predstavuje mimoriadne náročný terapeutický
problém. Včasná diagnostika a agresívna liečba v súlade s doporučeniami je jedinou
cestou k zlepšeniu terapeutických výsledkov v liečbe IE.
Kľúčové slová: infekčná endokarditída – protézová endokarditída – homograft
BIOPSIA SENTINELOVEJ UZLINY- CHIRURGICKÁ LIEČBA KARCINÓMU
PRSNÍKA
Lakyová L., Blažejová J., Radoňak J.
I. Chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice
adoňak J.
Úvod. Disekcia axilárnych lymfatických uzlín pri karcinóme prsníka je spojená
s vysokou morbiditou, ako je lymfedém hornej končatiny, bolesť, senzorické poruchy
a poškodenie hybnosti ramena. Biopsia sentinelovej uzliny odstraňuje prvú spádovú
uzlinu drenáže tumoru má naopak nízke percento komplikácií. Je nevyhnutným
výkonom pri stagingu rakoviny prsníka. Vo včasnom štádiu, kedy nie sú uzliny
postihnuté sa javí disekcia lymfatických uzlín ako mutilujúci výkon. Práca sa
zameriava na prezentáciu prvých skúseností pracoviska I. chirurgickej kliniky LF
UPJŠ s metódou biopsie sentinelovej uzliny vo včasnom štádiu karcinómu prsníka.
Metodika a výsledky. V priebehu roku 2011- 2012 podstúpilo na I. chirurgickej
klinike LF UNLP v Košiciach biopsiu sentinelovej uzliny 28 pacientiek s dokázaným
včasným karcinómom prsníka core cut biopsiou pomocou rádioaktívne značeného
Tc
v spolupráci s Klinikou rádiodiagnostiky a nukleárnej medicíny. Značený
rádiokoloid sa
aplikoval subdermálne a perialeolárne deň pred chirurgickým
výkonom. Sentinelova uzlina bola nájdená v 100 % prípadov. V prípade pozitivity
Sentinelovej uzliny sa vykonala disekcia axilárnych lymfatických uzlín I. a 2 etáže.
V súbore okrem troch serómov sa v mieste operačnej rany nevyskytli žiadne
komplikácie.
Záver: Biopsia sentinelovej uzliny predstavuje bezpečnú metódu stagingu ochorenia
karcinómomu prsníka takmr s nulovou morbiditou.
LAPAROSKOPICKÁ HERNIOPLASTIKA 3D SIEŤKOU BEZ FIXÁCIE
Murcko M., Ferenčik A., Štepienová A., Černy R., Hajdu P.,
Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.
Autori na svojom pracovisku operujú laparoskopicky hernie od roku 1994. Od
roku 2010 využívajú pri laparoskopických operáciach slabinových prietrži 2 typy 3D
sieťok. Používajú jednak 3D sieťky tvarované pre pravú a ľavú stranu a 3D sieťky pre
obojstranné použitie. Pacienti po operáciach s použitím 3D sieťok bez fixácie sa
dobre zhojili.
PRIMÁRNY RETROPERITENEÁLNY TUMOR – PARAGANGLIOM
Ferenčik A., Tutka Š., Toutyn A.,
Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.
Autori na svojom pracovisku Chirurgickom oddelení NsP Trebišov, a.s.
operovali vzácne sa vyskytujúci primárny nádor retroperitonea - extraadrenálny
paragangliom. Autori operovali 54 ročnú pacientku, ktorá bola prijatá na chirurgické
oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych vyšetreniach, USG
a CT vyšetrení diagnostikovaný tumor retroperitonea. Pri operácii autori odstránili
ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm. Histologický bol potvrdený
paragangliom. Pacientka po operácii sa zhojila bez komplikácii.
OPTICLOSE – MODERNÝ SPÔSOB UZAVRETIA OPERAČNEJ RANY – PRVÉ
SKÚSENOSTI
Miroslav Mýtnik
Chirurgická klinika FNsP, Prešov
Súhrn: Sutura operačnej rany je vždy spojená s rizikom infekcie, krvácania,
dehiscencie a ďalšími komplikáciami. Autori prezentujú a analyzujú prvé skúsenosti
s využitím moderného spôsobu uzavretia operačnej rany bez klasického šitia,
prostredníctvom fólie OptiClose. U 18 pacientov nezaznamenali žiadne komplikácie
a dosiahli vynikajúci kozmetický efekt.
Kľúčové slová: operačná rana, sutura, komplikácie
Summary: Suture of surgical wound is associated with a risk of infection, bleeding,
dehiscences and other complications. The authors present and analyze their
experiences with the use of modern methods of woundsclosure through film
OptiClose. 18 patients did´nt any complications and achieve excellent cosmetic
effect.
Key words: surgical wound, suture, complication
Úvod: Problém sutury operačnej rany je starý ako samotná história chirurgie. Napriek
množstvu popísaných možností od mravcov v starovekej indickej literatúre, cez
rôzne šijacie materiály, klipy a kožné staplery je spojená s obávaným rizikom
infekcie, krvácania, dehiscencie a s inými komplikáciami. V neposlednej miere je
dnes nanajvýš aktuálny problém kozmetického efektu s minimalizovaním rizika
širokých jaziev, keloidov a pod.
Metodika: Autori k uzavretiu operačných rán veľkosti do 7 cm použili po klasickej
suture peritonea a fascie, k uzáveru kože tzv. náplasťovú sutúru fóliou OptiClose.
Výsledky porovnali so skupinou pacientov, ktorí mali vykonanú suturu rany klasickým
spôsobom jednotlivými stehmi či intradermálnym šitím monofilným materiálom, alebo
použitím kožného stapleru.
Výsledky: V skupine 18 pacientov s uzáverom operačnej rany systémom OptiClose
nebola zaznamenaná žiadna infekcia, krvácanie, seróm, hematóm, dehiscencia, či
iná komplikácia. Podobné výsledky a prijateľný kozmetický efekt autori popisujú aj
v skupine pacientov s kožným staplerom. Najviac komplikácií zaznamenali pri
klasickom šití rán.
Záver: OptiClose možno jednoznačne považovať za veľmi perspektívny
spôsob ošetrenia rán. Jeho veľkou výhodou je optická kontrola počas celého hojenia
operačnej rany, priedušnosť krytia, lepší hygienický štandard pacienta a hlavne
technická nenáročnosť predisponujúca k jeho využitiu predovšetkým u detí.
JE DOSTATOČNE RADIKÁLNA MINIMÁLNE INVAZÍVNA EZOFAGEKTÓMIA
METÓDOU RENDEZ VOUZ PRI KARCINÓME PAŽERÁKA?
Janík M., Lučenič M., Krajč T., Zsemlye Z., Benej R., Haruštiak S.
Klinika hrudníkovej chirurgie, UNB Ružinov
Výsledky liečby karcinómu pažeráka sú dlhodobo známe a aj napriek mnohým
zmenám v chirurgických postupoch či schémach onkologickej liečby sa tieto výsledky
výrazne nemenia čo sa týka prežívania. Významným faktorom zlepšenia prežívania
je štádium ochorenia, v ktorom začal byť pacient liečený a najdôležitejším faktorom,
determinujúcim dĺžku prežívania je postihnutie a počet postihnutých lymfatických
uzlín.
Vzhľadom na vysoké percento pooperačných komplikácií, viazaných na zložitosť
operácie, akou ezofagektómia je, významným faktorom je čoraz častejšie využitie
rozličných minimálne invazívnych postupov v tejto oblasti. Metóda rendez vouz je
novou metódou minimálne invazívnej resekcie pažeráka. Ambíciou tejto operácie je
nielen znížiť percento možných pooperačných komplikácií, ale zároveň zabezpečiť
radikálnu lymfadenektómiu.
Metóda rendez vouz je založená na kombinácii laparoskopického prístupu a krčného
prístupu, ktorý sa používa napríklad pri transcervikálnej extenzívnej mediastinálnej
lymfadenektómii. Laparoskopicky sa jednak pripravý žalúdok ako náhrada za
pažerák a jednak sa vykoná lymfadenektómia príslušných staních lymfatických uzlín
a transhiatalne sa separuje torakálna časť pažeráka.
Transcervikálny prístup je odvodený od transcervikálnej lymfadenektómie podľa
Zielinskeho. K takémuto postupu je nutné špeciálne vybavenie. Spočíva v špeciálne
navrhnutom retrakčnom ráme, na ktorý sa po predchádzajúcej operačnej príprave
zavesí pacient na trojzubý háčik zachytený o manubrium sterna, čím sa vzdiali
manubrium od chrbtice a vytvorí sa väčší priestor pre disekciu v mediastíne.
Postatou je disekcia krčného oddielu tukovolymfatického tkaniva, vizualizácia
rekurentných nervov, čím sa dá pohodlne vyhnúť ich poraneniu. Postupnou najmä
tupou preparáciou tampónom sa oddelia jednotlivé etáže uzlín mediastína od veľkých
ciev a zároveň sa separuje krčný a horný intratorakálny pažerák. V tejto fáze sa
postupuje najmä z ľavej strany, čím sa tento postup odlišuje od tradičného postupu
pri TEMLA. Keďže je vizualizovaný priebeh ľavého vratného nervu, nedochádza
k jeho poškodeniu. Distálnejším smerom separácia prebieha postupne dorzálnejšie
za tracheu, tu treba dávať pozor na poškodenie pars membranacea trachey. Autori
v príspevku uvádzajú vlastné skúsenosti s týmto postupom.
ROBOTICKY ASISTOVANÁ TOTÁLNÍ MESOREKTÁLNÍ EXCIZE (TME)
Langer D., Ryska M., Pudil J.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha
Úvod: Kolorektální karcinom (KRK) je ve vyspělých zemích jedním z nejčastějších
onkologických onemocnění. Česká republika zaujímá v incidenci i mortalitě této
malignity čelní místa ve světových žebříčcích. Ročně je v ČR diagnostikováno více
než 8 100 nových případů (2008). Radikální operační léčba KRK je metoda kurativní.
Počátkem třetího milénia byla na některých pracovištích, především ve Spojených
státech amerických, miniinvazivní chirurgická léčba rozšířena o roboticky asistované
operace, při kterých je využíván robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical, USA).
V posledních letech je publikována robotická asistence i při léčbě karcinomu
konečníku, resp. totální mesorektální excizi (TME). Roboticky asistované rektální
výkony je možno rozdělit na plně robotické a kombinované s laparoskopickou
metodou (hybridní). V případě pokročilé rektální malignity předchází operaci terapie
onkologická (radioterapie či chemoradioterapie).
Metoda: Resekce či amputace konečníku je indikována u nemocných, u kterých
bude operační léčba radikální. Nemocní, kteří podstoupili primární onkologickou
léčbu, byli operováni s časovým odstupem 4 – 6 týdnů od ukončení radioterapie či
chemoradioterapie. Všichni pacienti absolvovali předoperační přípravu trávicí trubice
osmoticky aktivním laxativem. Provedení výkonu s robotickou asistencí se významně
neliší od operace uskutečněné „pouze“ pomocí laparoskopických nástrojů. Pacient
byl uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15°
snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a
laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. 30° optiku jsme
zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro
robotické nástroje jsme lokalizovali v obou podbřišcích a dva porty (12 mm a 5mm)
pro laparoskopické nástroje byly umístěny v obou krajinách mesogastria.
Z robotického instrumentária jsme používali harmonický skalpel a Cadierovy kleště.
Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny byl realizován asistentem. Z pomocného
pravostranného portu nakládal klipy, mezi kterými tepnu přerušil. Pomocí
harmonického skalpelu byla mesorektální tkáň precizně oddělována od presakrální
fascie v avaskulární vrstvě (v souladu TME) s tím, že byly chráněny pánevní nervové
struktury. Perirektální tkáň byla cirkulárně pečlivě oddělována od semenných váčků a
prostaty resp. pochvy (ve smyslu TME). Levý močovod byl vždy vizuálně
kontrolován. Konečník či esovitá klička tračníku byly přerušovány endostaplerem. Při
kontinentních výkonech jsme v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděli
laparotomii, kudy byl vyjmut resekát. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali
cirkulárním staplerem. Metalická anastomóza byla pneumaticky testována.
Protektivní ileostomii jsme konstruovali fakultativně. Při amputaci byl resekát
odstraněn perineální incizí.
Výsledky: Výsledky hodnocených parametrů - konverze na laparotomický výkon,
pooperační obnovení střevní peristaltiky, doba nutná k realimentaci, délka
hospitalizace, skóre bolesti (VAS), perioperační komplikace (intraoperační transfúze,
infekce rány, nitrobřišní infekce – absces, pooperační krvácení, insuficience
anastomózy – leak), nechirurgické komplikace (kardiovaskulární, plicní), výsledky
patologa (vzdálenost okrajů od novotvaru, kvalita TME – celistvost preparátu, počet
mízních uzlin, cirkulární okraj), letalita – jsou v publikovaných studiích obdobné resp.
bez signifikantních rozdílů u obou skupin nemocných (operovaných roboticky nebo
laparoskopicky). Operační čas robotických výkonů je mírně (nesignifikantně) delší ve
většině zveřejněných pracech.
Závěr: Roboticky asistované operace pro malignitu konečníku jsou technicky
proveditelné, bezpečné a onkologicky dostatečně radikální. Nevýhodou je vysoká
pořizovací cena robotického příslušenství. Výsledky v písemnictví dostupných studií
jsou krátkodobé a porovnávané skupiny obsahují menší množství operantů. Seriozní
stanovení potenciálního benefitu roboticky asistovaných výkonů bude možné pouze
na základě dlouhodobých výsledků v budoucnu provedených klinických studií
s vysokým stupněm EBM.
MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O PACIENTA PRI LAPAROSKOPICKEJ
HERNIOPLASTIKE METÓDOU
SILPEC
Macušková M., Tančáková, A.
Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.
Rozvoj chirurgického ošetrovateľstva, ktoré vychádza z odborov chirurgie,
ošetrovateľstva a iných vedných odborov je úzko späté s pokrokmi v medicíne.
Chirurgické odbory sa v súčasnosti snažia o miniinvazívne operačné zákroky s
cieľom dosiahnuť čo najefektívnejší výsledok u pacienta. Tento jav sa odráža v
zavádzaní nových metód diagnostiky a liečby, v nových operačných postupoch a
ošetrovateľskej starostlivosti.
Nové trendy na poli laparoskopickej chirurgie sú zavádzané aj na
Chirurgickom oddelení v NsP Trebišov, a.s. pod vedením p. primára MUDr.
Ferenčíka vďaka jeho nesmiernej snahe, záujmu a entuziazmu pre chirurgiu
a inováciu. História operačných technológii siaha od klasických operácii k
laparoskopickým operáciám, ktoré sa na oddelení realizujú od roku 1993. V
súčasnosti pristupujeme k novým operačným technikám ako je NOTES, SILS,
SILPEC.
Cieľom tejto prednášky je priblížiť operačnú metódu SILPEC, ktorou
operujeme na našom pracovisku inguinálne a umibilikálne hernie u deti a dospelých.
Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na perioperačnú starostlivosť o pacientov
operovaných metódou SILPEC. Poukazujeme na výhody tohto miniinvazívneho
prístupu, ktorý patrí medzi bezpečné, efektívne a spoľahlivé operačné metódy a má
kratšiu rekonvalescenciu.
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII TEP
BEDROVÉHO KĹBU
Ondočková, M., Dzurusová, Ľ.
Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o.
Cieľ:
V práci sme sa zamerali na vlastný problém totálnej endoprotézy, na možnosti
operácie, predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie
a správnu edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
Cieľom je poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou
pooperačnou starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú
a efektívnu starostlivosť.
Výsledky:
V záujmu prevencie pooperačných komplikácii je nutná kvalitná predoperačná
príprava, operačný zákrok by mal byť vykonávaný v aseptických podmienkach
špecializovaných operačných sálach. Počas hospitalizácie komplexnú, kvalitnú
a efektívnu starostlivosť zabezpečuje multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný
ošetrovateľský tím. Optimálny výsledok po operáciách bedrového kĺbu jednoznačne
zaručuje komplexný bio – psycho - sociálny prístup k pacientovi. Záver:
Kvalitnou prípravou pacienta na operáciu bedrového kĺbu sa znižuje riziko vzniku
pooperačných komplikácii. Dodržiavaním zásad naučenej rehabilitácie a správnej
životosprávy sa zaistí plnohodnotný život pacienta s kvalitnou endoprotézou.
ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN
Mayer A., Brychta I., Majtán J., Olejník J.
Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava
Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických
rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť sterilného krytia
impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne infikovaných rán, (ii) antibiofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov vrátane manukového medu voči
klinickým patogénom in vitro.
Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým
tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov
(Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený v
96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné
koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli
použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený
biofilm.
Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri
všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy
medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho
methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok
medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus.
Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný
prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa
manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť
terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.
SÚČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LIEČBY HEREDITÁRNEHO DIFÚZNEHO
KARCINÓMU ŽALÚDKA
Palaj J., Durdík Š., Sabol M., Marek V., Dyttert D.
Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
Abstrakt: Hoci incidencia karcinómu žalúdka v posledných desaťročiach klesá ,
incidencia difúzneho karcinómu zostáva nemenná, podľa niektorých autorov dokonca
stúpa.
Približne 10-15% karcinómov žalúdka má familiárny pôvod. V súčasnosti je známych
viacero syndrómov a génov, pri ktorých jedným z možných orgánov postihnutých
rakovinou môže byť žalúdok. Jedným z týchto syndrómov je hereditárny difúzny
karcinóm /HDKŽ/, ktorý predstavuje 1-3% všetkých karcinómov žalúdka.
Z
morfologického hľadiska sa prezentuje ako signet ring cells karcinóm, v neskorších
štádiách ako linitis plastika. Až u 30- 40% prípadov bývajú prítomné zárodočné
mutácie v E-katherín géne /CDH1/. Penetrácia génu varíruje od 70-80%, ale
predpokladá sa, že i viac takmer 90%. Priemerný vek v čase stanovenia karcinómu u
pacienta je 37 rokov. CDH1 mutácie môžu zvyšovať riziko na vznik lobulárneho
karcinómu prsníka, signet ring cells karcinómu kolorekta, ale aj prostaty. O HDKŽ sa s
veľkou pravdepodobnosťou jedná: 1. Ak sú dokumentované dva , alebo viac prípadov
difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných a minimálne
u jedného bolo ochorenie diagnostikované pred 50. rokom života.
2. . Ak sú dokumentované tri , alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u
prvo- alebo druhostupňových príbuzných nezávisle od veku.
Vyšetrené na CDH1 by mali byť i všetky osoby s manifestným ochorením pred 50.
rokom života s difúznym karcinómom žalúdka, alebo lobulárnym karcinóm prsníka i
bez pozitívnej rodinnej anamnézy.
Diagnostika včasného štádia je mimoriadne obtiažna až nemožná. Signet ring cells
karcinómy rastú v malých zhlukoch často multifokálne , prekryté zdravou sliznicou. Ani
najmodernejšie vyšetrovacie metódy ako chromoendoskopia, endosonografia a PET
CT nie sú dostatočne senzitívne, aj z toho dôvodu mortalita na HDKŽ zostáva
extrémne vysoká, 5 rokov prežíva len okolo 10% pacientov, väčšina umiera pred 40.
rokom života. Preto je u asymtomatických nosičov CDH1 mutácií z rodín s
dokázaným
HDKŽ, odporúčaná profylaktická gastrektómia.
Nakoľko výskyt
karcinómových buniek je multifokálny, s častým postihnutím kardie nesmie byť
ponechaná , ani malá časť žalúdka.
Žalúdok musí byť spracovaný na histologické vyšetrenie kompletne z početných rezov
nakoľko
boli popísané prípady po profylaktikých gastrektómiách, kedy fokusy
karcinómu boli zistené až opakovaným podrobným spracovaním. U profylaktických
gastrektómia nie je nutné vykonávať D2 lymfadenektómiu, z doteraz operovaných
pacientov nebolo dokázané vyššie štádium ako T1,N0M0. Nie je zatiaľ stanovená
veková hranica od kedy by mala byť vykonávaná profylaktická gastrektómia u nosičov
s CDH1 mutácii. Podľa posledného konsenzu by to malo byť od 20 roku života.
V prípade, že nosič mutácie nesúhlasí s profylaktickou gastrektómiou, mal by sa 2x
ročne podrobiť chromogastroskopii s biopsiami z antra, prechodnej zóny, tela žalúdka,
fundu a kardie. U žien by, by mala byť ročne vykonaná mamografia a veku 35 rokov
NMR prsníkov popri pravidelnom mesačnom samovyšetrení a pol ročným intervalom
vyšetrenia u odborníka.
V OUSA bola metodika diagnostiku mutácie CDH1 zavedená v máji tohto roku. V
súčasnosti je mutácia CDH1 testovaná u 3 osôb po operácii difúzneho karcinómu
žalúdka z troch rodín.
KONTRAVERZIE LIEČBY CROHNOVEJ CHOROBY Z POHĽADU CHIRURGA
Sekáč J., Škultéty J., Hlavatý T., Prochotský A., Bartko Ch.
II.
chirurgická klinika LFUK a UNBA, Bratislava
Variabilita a rôzny klinický priebeh ochorení IBD nám natíska otázku, či sa nejedná o
celý komplex ochorení a nie len 2 základné ochorenia – ulcerózna kolitída a Crohnova
choroba (CD) ako sa dnes uvádza. Dnes po potvrdení génových mutácií sa definujú
rôzne subtypy.
V súčasnosti prevláda názor, že črevná flóra je cieľom imunitnej odpovede organizmu.
Bohužiaľ stále nie je jasné, či sa jedná o normálnu črevnú flóru alebo patogénnu - tzn.
či IBD je ekvivalent “ infekčného “ ochorenia.
V roku 2002 Cosnes publikoval prácu, kde na základe dlhodobého sledovania zistil u
pacientov s CD vznik striktúry resp. perforačných komplikácií v 40% u 5-ročného
sledovania a až v 70% u 20 ročného sledovania. Cieľ je jasný – ovplyvniť priebeh
ochorenia tak, aby sa znížilo riziko vzniku komplikácií vedúcich k nutnosti chirurgickej
liečby.
Štúdie hodnotiace účinok medikamentóznej liečby jednoznačne potvrdzujú, že “step
up” prístup tzn. postupovanie od 1. línie smerom k agresívnejším medikamentom vedie
k vývoju striktúr a penetračných komplikácií, ktoré samozrejme vyžadujú chirurgickú
liečbu. Je nutné zmeniť prístup k medikamentóznej liečbe CD s cieľom skoršieho
využitia imunosupresív. Na druhej strane však stojí riziko tzv. “ overtreatment.” Iným
kľúčom k úspešnej liečbe môže byť nie aký druh liečby využiť, ale kedy liek začať
podávať.
Kontraverzie chirurgickej liečby spočívajú v 4 základných oblastiach:
1. “ timing” operácie
2. výber operačného výkonu – bypassové operácie, stómie, striktúroplastiky,
resekcie
3. technické aspekty – typ anastomózy, laparoskopický prístup, alternatívne
metódy liečby – balóniková endoskopická dilatácia, perkutánna drenáž pod CT
4. optimálny management rôznych foriem análneho postihnutia
Zhrnutie:
Väčšina pacientov s Crohnovou chorobou sa počas svojho života stretne s chirurgom s
cieľom zváženia chirurgickej liečby. Chirurgická liečba v súčasnosti rieši komplikácie
ochorenia – striktúry, krvácania, abscesy, fistuly a perforácie. Sú dosiahnuté výrazné
pokroky v liečbe zavedením miniinvazívnych metód liečby, upustením od
dvojetapových operačných výkonov s vyvedením stómie v prvej etape, kombináciou
chirurgickej liečby s biologickou liečbou. Napriek všetkým pokrokom v liečbe stále nie
sme schopní zabrániť možnej recidíve pooperačne. Cieľom prednášky je prezentovať
naše výsledky liečby Crohnovej choroby na súbore pacientov za posledných 5 rokov,
zaujať stanovisko ku kontraverziam chirurgickej liečby tohto ochorenia na podklade
našich skúseností a na podklade “ evidence based” konsenzu ECCO organizácie.
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME A MULTIORGÁNOVÉ ZLYHANIE
U CHIRURGICKÉHO PACIENTA
Smolár M., Vojtko M., Mikolajčík A., Mištuna D.
Chirurgická klinika JLF UK a UNM, Martin
Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických
pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa
zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg, čo sa prejaví
kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou
symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment syndróm
(ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MODS). Pacienti s IAH môžu byť
ľahko identifikovaní pomocou merania IAP v močovom mechúri.
Materiál a metodika: Prospektívna štúdia bola vykonaná na skupine 42 pacientov
hospitalizovaných na chirurgickej JIS, pričom cieľom bolo porovnanie a korelácia
parametrov obličiek a pľúc tj. hodinová diuréza, plazmatická hladiny kreatinínu,
parciálny tlak O2 (PaO2) a CO2 (PaCO2) v arteriálnej krvi, pH krvi, saturácia kyslíkom
v krvi (SaO2), dychový objem (VT) s IAP meraným bezprostredne po operácii (0 hodín)
a o 12, 24 a 48 hodín po operácii.
Výsledky: V sledovanej skupine 15 pacientov nemalo IAH, prvý stupeň IAH bol
nameraný u 14 pacientov, druhý stupeň u 9, tretí stupeň u 1 pacienta a štvrtý stupeň
IAH v 3 prípadoch. Vo všetkých troch prípadoch štvrtého stupňa IAH sa rozvinul obraz
ACS a títo pacienti boli liečení dekompresívnou laprotómiou.
Diskusia: Meranie IAP by malo byť rutinnou metódou sledovania každého pacienta na
JIS. Včasné odhalenie IAH by malo viesť k okamžitej chirurgickej alebo nechirurgickej
terapii. Správnym vyhodnotením meraní a následným manažmentom sa môžeme
vyhnúť prechodu do ťažkej IAH alebo ACS, ktorý môže viesť k MODS a smrti.
Kľúčové slová: intraabdominálny tlak, intraabdominálna hypertenzia, dekompresívna
laparotómia
EMPYÉM HRUDNÍKA – MOŽNOSTI CHIRURGICKEJ LIEČBY
Belák J., Kudláč M., Šimon R., Lazorčák M., Žofčák M., Novotný M.
II.chirurgická klinika UPJŠ LF, UNLP Košice
Empyém hrudníka aj napriek pokrokom v medicíne predstavuje závažné
ochorenie, u ktorého sa uvádza mortalita 1-19%, u imunokompromitovaných pacientov
to môže byť až 40%.. Najčastejšou príčinou vzniku empyému je pneumónia a hnisavé
pľúcne ochorenia, torakochirurgické operácie a úrazy.
Autori analyzujú súbor 297 pacientov s empyémom hrudníka , ktorí boli liečení na
II.chirurgickej klinike UPJŠ LF, UNLP v Košiciach za obdobie 10 rokov (2002-2011).
U 96 pacientov bola realizovaná drenáž hrudníka, z toho u 8 pacientov drenáž aj
s resekciou rebra, u 84 pacientov bola nutná torakotómia s pleurektómiou
a dekortikáciou pľúc, u dvoch pacientov bola realizovaná VTS, u 9 pacientov si
ochorenie vyžiadalo pleurostómiu, u 4 pacientov využili pri konečnom riešení
a uzatvorení pleurálnej dutiny omentoplastiku.
Mortalita v danom súbore pacientov bola 3,6%.
Empyém hrudníka si vyžaduje neodkladnú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa drenáž,
preplach dutiny antiseptickým roztokom a antibiotickú liečbu, v štádiu chronického
empyému je to pleurektómia a dekortikácia pľúc. Niekedy si liečba vyžaduje
pleurostómiu a následne omentoplastiku.
POSUNY V RADIKALITE CHIRURGICKEJ LIEČBY KARCINÓMU PRSNÍKA
Benca J., Karaba M., Pechan J.
Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ
Chirurgická intervencia je stále rozhodujúcou modalitou v liečbe karcinómu prsníka.
Väčšina žien môže byť úspešne liečená limitovaným chirurgickým výkonom najmä vo
včasnejších štádiách ochorenia. Je už dostatočne preukázane že limitovaný výkon na
prsníku v kombinácii s rádioterapiou je rovnako radikálny ako mastektómia v zmysle
dlhodobého prežívania, vzniku vzdialených metastáz a vzniku karcinómu
kontralaterálne. Po limitovanom výkone ale častejšie vzniká lokálna rekurencia. Na
druhej strane uspokojivý kozmetický efekt je pre pacientku dôležitý, preto logicky
existuje snaha o znižovanie radikality chirurgickej liečby, ale pri zachovaní správnosti
onkologickej liečby.
V súčasnosti existuje trend zmenšovania resekčného kraja. Pri kontrole lokálnej
rekurencie hrajú dôležitú úlohu histologický negatívne resekčné okraje, ktoré sú
univerzálne akceptované. Zatiaľ ale neexistuje všeobecne prijatá štandardizovaná
definícia, čo presne predstavuje bezpečný negatívny resekčný okraj pri liečbe
invazívneho karcinómu prsníka. Varíruje od 5 milimetrov až po neprítomnosť
nádorových buniek priamo v resekčnom okraji. Zatiaľ neexistuje prospektívna
randimizovaná štúdia, ktorá by porovnávala resekčný okraj 1, 2 alebo 5 mm.
Konsenzus je problematický aj preto, lebo aj stanovenie resekčného okraja je technicky
náročné a existujú významné inštitucionálne rozdiely a proces je tiež zaťažený
subjektívnou chybou, pretože správne vyhodnotiť celý povrch preparátu je náročné,
jednoduché rozkrojenie preparátu nestačí.
Ďalším faktorom ovplyvňujúcim vyhodnocovanie rekurencie karcinómu je to, že nie je
presná definícia lokálnej recidívy, pretože ložisko v inom kvadrante prsníka môže byť
vzniknuté de novo, alebo prehliadnuté pri predchádzajúcej diagnostike a chirurgickej
intervencii. V štúdii NSABP-06 bola lokálna rekurencia v horizonte 20 rokov 14,2%, ale
nezohľadňovala do novo tumory. Pri zohľadnení toho faktu sa percento recidív v iných
štúdiách pohybuje okolo 6%.
Na našom pracovisku v Národnom onkologickom ústave realizujeme všeobecne
akceptovaný 2 milimetrový resekčný okraj pri liečbe invazívneho karcinómu prsníka
v I a II štádiu ochorenia a minimálne 5 mm resekčný okraj pri intraduktálnom
karcinóme. Limitované výkony realizujeme aj pri viacnásobných léziách v jednom
prsníku. Napriek zmenšeniu resekčného okraja sme nepozorovali zvýšené percento
lokálnych recidív, ktorá sa na našom pracovisku pohybuje okolo 6%.
Optimálny resekčný okraj pri zachovaní bezpečnosti onkologickej liečby pri liečbe
karcinómu prsníka zostáva stále nedoriešeným, ale existuje jednoznačný trend jeho
zmenšovania. Podmienkou znižovania resekčného okraja je správne aplikovaná
adjuvantná liečba, ktorá je komplexná a tiež je dôležitý následný monitoring pacientky.
Preto by sa liečba karcinómu prsníka mala realizovať v centrách. Pri realizovaní liečby
je významným aj spolurozhodovanie pacientky na rozsahu operačného výkonu.
SKÚSENOSTI A VÝSLEDKY PRI RIEŠENÍ TUMOROV KONEČNÍKA METÓDOU
TEM NA NAŠOM PRACOVISKU
Brandebur O., Kilík R., Radoňak J., Vaľko M.
Chirurgická klinika, LF UPJŠ a UN LP, Košice
Karcinóm konečníka predstavuje napriek mnohým pokrokom v diagnostike
a liečbe aj v súčasnosti stály problém so zvyšujúcou sa incidenciou a nízkym počtom
pacientov vo včasných štádiách, kedy je ochorenie riešiteľné kuratívnou operáciou.
V súčasnosti sa považuje rutinná totálna mezorektálna excízia (TME) so zachovaním
autonómnej inervácie panvy, vykonávaná ako súčasť každej nízkej prednej resekcie
rekta alebo abdominoperineálnej resekcie rekta, za zlatý štandard liečby karcinómov
rekta. Na druhej strane, tieto operácie sú pre ich extenzivitu zaťažené pomerne
vysokou morbiditou a mortalitou. Preto majú aj v dobe rutinnej aplikácie TME v liečbe
karcinómu rekta svoje miesto lokálne metódy liečby, za predpokladu vhodného výberu
pacientov precíznym predoperačným stagingom. Kľúčovú úlohu pri predoperačnom
stagingu karcinómu konečníka zohrávajú okrem histologického vyšetrenia a stanovenia
gradingu tumoru najmä zobrazovacie metódy – endorektálna ultrasonografia (ERUS)
a magnetická rezonancia (MR) s použitím endorektálnej cievky. Transanálna
endoskopická mikrochirurgia (TEM) je miniinvazívna technika vyvinutá na excíziu lézií
lokalizovaných kraniálnejšie, ako je dosah transanálnej lokálnej excízie. TEM môže byť
indikovaná u pacientov s adenómom, alebo T1 karcinómom, pri T2 a T3 tumoroch
v kombinácii s chemorádioterapiou alebo môže byť indikovaná ako paliatívna liečba
u pacientov s pokročilými tumormi, ktorí nie sú schopní podstúpiť resekčnú liečbu.
Cieľom práce je retrospektívna analýza súboru pacientov, ktorí podstúpili TEM na
našom pracovisku.
CHIRURGICKÁ A ENDOVASKULÁRNA LIEČBA OCHORENÍ PERIFÉRNYCH
TEPIEN
Kubíková M., Frankovičová M., Torma N., Sihotský V., Arendárčik F., Závacká M.,
Smola A., Tomečko M., Staško P.
Klinika cienej chirurgie LF UPJŠ a VUSCH a.s. Košice
Každý 20. obyvateľ našej starnúcej populácie trpí intermitnetnými klaudikáciami .
Periférne tepnové ochorenie je progredujúce a asi 25% pacientov sa dostáva do štádia
kritickej končatinovej ischémie . Manažment periférnych tepnových ochorení sa mení a
do popredia sa dostávajú menej invazívne revaskularizačné techniky. Znižuje sa
radikalita a rozsah operačných výkonov . Napriek akceptabilnýcm výsledkom
perkutánnych intervencií bypasová operácia stále má svoj význam a indikácie .
AKÚTNA MEZENTERIÁLNA ISCHÉMIA /AMI/ - STÁLE AKTUÁLNY PROBLÉM
Brunčák P., Cseri J., Kovács V., Číčel Š.
Chirurgické oddelenie, NsP Lučenec
Autori vo svojej práci referujú o svojich skúsenostiach s chirurgickým riešením
AMI u 25 pacientov s priemerným vekom 75 rokov. Takmer 50% pacientov je
hospitalizovaných po 24 hodinách od prvých príznakov ochorenia, čoho výsledkom je
vysoká pooperačná mortalita /60%/. V diagnostike je uprednostňované
multidetektorové CT vyšetrenie. Úzka spolupráca s cievnymi chirurgami poukazuje na
možnosti revaskularizácie.
GENOTYPIZÁCIA METABOLICKÝCH ENZÝMOV AKO PREDIKTÍVNY FAKTOR
ROZVOJA KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU
Huľo, E., Strelka, Ľ., Matáková, T., Mištuna, D.
Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin
Vďaka pokrokom vo výskume sa darí objasňovať molekulové mechanizmy
zodpovedné za malígnu transformáciu buniek. Karcinogény, ktoré vystupujú do
organizmu podliehajú metabolickej premene, ktorá prebieha v dvoch fázach. V druhej
fáze sa konjugujú s endogénnymi hydrofilnými látkami akými sú napríklad glutatión,
čím sa uľahčí vylúčenie karcinogénu z organizmu. Glutatión S-transferáza viaže
reaktívne metabolity a katalyzuje ich väzbu s glutatiónom a zúčastňuje sa tak
antikarcinogénnych procesov. Genetické polymorfizmy génov zodpovedných za
metabolizmus karcinogénov sú predmetom výskumu v súvislosti s nádorovými
ochoreniami. Významnými sa javia aj genetické polymorfizmy, ktorých dôsledkom je
zmena reakcie organizmu na genotoxické látky. Táto zmena reakcie následne môže
viesť k rozvoju ochorenia. Prítomnosť polymorfizmov v sledovaných génoch, alebo ich
vzájomná kombinácia, vedie k zvýšenému riziku vzniku kolorektálneho karcinómu,
alebo k nárastu tohto rizika, čo môže viesť k zavedeniu genotypizácie glutatión Stransferázy ako prediktívneho faktoru pre rozvoj kolorektálneho karcinómu do klinickej
praxe.
URČENÍ RIZIKA INFEKCE V OPERAČNÍ RÁNĚ POMOCÍ SKÓROVACÍHO
SYSTÉMU
Jeroušek J., Vystrčilová T., Veverková L.
I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně
Úvod:
S infekcí se setkáváme u mnohých nemocných. U hospitalizovaných nemocných je až
v deseti procentech nutné řešit závažnou či méně závažnou formu nosokomiální
infekce. Pojem infekce v místě operační rány (IMOR), je na 2. až 3. místě mezi
nosokomiálními infekcemi. IMOR výrazným způsobem ovlivňuje morbiditu a letalitu
chirurgických nemocných. Zhodnocení rizika vzniku IMOR je většinou obtížné a
problematické pro značnou heterogenitu nemocných a chirurgických výkonů a
multifaktoriální příčinu vzniku infekční komplikace.
Cílem naší studie je zjištění využitelnosti skórovacího systému k hodnocení rizika
vzniku infekce Wound at Risk na chirurgických pracovištích.
Metodika:
W.A.R. systém je rozdělen do tří tříd rizikových faktorů. Přítomnost každého rizikového
faktoru je hodnocena na škále 1-3 body v závislosti na umístění ve třídě. Dosažení
celkového součtu bodů >= 3 nám signalizuje zvýšené riziko infekce rány a je indikací k
nasazení lokálních antiseptik. Využitím tohoto systému v praxi získáme základní
nástroj pro posouzení rizika infekce u pacientů a jeho předcházení užitím lokálních
antiseptik.
Materiál v období od 29.3. 2012 do 13.6.2012 na I. Chir klinice jsme hodnotlili 175
pacientů, kteří byli vybírání náhodným výběrem, bez ohledu na věk, onemocnění a
rozsah operace.
Výsledky:
Soubor 175 pacientů jsme rozdělili do dvou skupin. Pacienti dosahující skóre >= 3 a
pacienti skóre < 3. Ve skupině >= 3 jsme sledovali 50 pacientů z nichž 38 získalo
pooperačně infekci rány a ve skupině < 3 jsme sledovali 125 pacientů, z nichž
pooperačně získali infekci rány 3.
Závěr:
Využitím skórovacího systému W.A.R. se nám podařilo dokázat, že ve skupině
pacientů se skóre >= 3 zísaklo infekci rány 38/50, což představuje 76% pacientů s
průměrným skóre 5,7 a vznikem infekce 9,2 dne od operace, kdežto u pacientů se
skóre < 3 získali infekci rány 3/125, což představuje 2,4% pacientů. Vzhledem k těmto
výsledkům lze uvažovat o vhodném využití této metody v chirurgické praxi.
NAJNOVŠIE TRENDY V MANAŽMENTE AXILY PRI KARCINÓME PRSNÍKA
Karaba M., Benca J., Pechan J.
Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ
Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sú považované za dôležitý
prognostický faktor v hodnotení prežívania u pacientov s invazívnym karcinómom
prsníka. Na pozitivitu lymfatických uzlín má vplyv predovšetkým veľkosť primárneho
tumoru prsníka, ale takisto záleží aj na ďalších faktoroch, ako je stupeň diferenciácie,
biologická povaha nádoru a prítomnosť, alebo chýbanie lymfovaskulárnej invázie.
Axilárna disekcia (exenterácia) zahrňujúca prvú a druhú úroveň axily poskytuje
dostatočné informácie o stagingu a prognóze, ale príchodom sentinel biopsie
lymfatických uzlín (SNB), sú tieto informácie získané z niekoľkých lymfatických uzlín,
pri znížení morbidity, čo znamená výrazne lepšiu kvalitu života pacientky oproti
axilárnej disekcie uzlín. Hypotéza SNB, založená na jednej strážnej drénujucej
lymfatickej uzliny sa ukázala ako nepresná. Odtok lymfy je zaistený zložitým systémom
kanálikov, vetviacich sa do viacerých smerov. Tieto lymfatické cievy sa zbiehajú
k skupine troch až piatich lymfatických uzlín v prvej úrovni axily a odstránením týchto
uzlín sa falošná negativita znižuje a zabezpečuje dostatočnú informáciu o stave
axilárnych uzlín. V súvislosti so sentinel uzlinou bola dosiahnutá medzinárodná zhoda
v tom, že metódy duálnej lokalizácie, teda kombinácia použitia modrého farbiva
a rádiokoloidu, eventuálne len použitia rádiokoloidu prinášajú optimálne výsledky.
Väčšina mammárnych chirurgov a veľkých centier považujú SNB za štandardný postup
v liečbe karcinómu prsníka a použitie SNB vzrástlo z 27% na 66% za roky 1998 až
2005 v USA. NSABP trial B 32 na 8 ročnom sledovaní pacientov potvrdil, že SNB bez
axilárnej disekcie je bezpečná a efektívna metóda pri klinicky a histologicky
negatívnych LU axily s akceptabilnou lokálnou recidívou od 0,5% - 0.9 %. SNB ako
alternatíva k axilárnej disekcii je schválená v doporučeniach ASCO (American Society
of Clinical Oncology). Kým v roku 2005 bola schválená SNB v liečbe karcinómu
prsníka (ASCO) len v štádiu T1-T2, dnešné doporučenia schválené NCCN sú: T1-T3
štádium, bez klinicky jasnej LAP v axile a pri nejasnosti potrebná PAB z LU axily.
Disekcia axily je doporučovaná len v prípade potvrdených mts v LU. V súčasnosti SNB
je považovaná za bezpečnú metódu aj pri multifokalite, ev. multicentricite karcinómu
prsníka, po neoadjuvantnej liečbe pre lokálne pokročilý karcinóm prsníka a taktiež sú
dobré výsledky re-SNB pri recidíve karcinómu prsníka po predchádzajúcom
limitivanom výkone a SNB.
Chirurgická liečba má významné a nezastupiteľné postavenie v liečbe karcinómu
prsníka. Je súčasťou komplexnej onkologickej liečby a jednoznačne smeruje k menej
radikálnym zákrokom. Minimalizovanie výkonu v axile prináša pacientom lepšiu kvalitu
života po liečbe. SNB je považovaná v dnešnej dobe za štrandardný výkon a jej
indikácie sa stále rozširujú. Nevyriešená otázka ostáva, či je potrebná disekcia
u všetkých pacientok s dokázanými metastázami v lymfatických uzlinách.
SPOMALENÉ VYPRÁZDŇOVANIE ŽALÚDKA PO RESEKCIÁCH NA PANKREASE
Kaťuchová J., Bober J., Harbuľák P., Závacký P., Radoňak J.
I.Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP Košice
Úvod:
So stúpajúcimi množstvom resekčných výkonoch na pankrease, klesá mortalita avšak
morbidita ostáva naďalej pomerne vysoká. Spomalené vyprázdňovanie žalúdka,
delayed gastric emptying ( DGE) patrí medzi pomerne časté pooperačné komplikácie,
i keď bezprostredne neohrozuje život pacientov, môže spôsobiť predĺženie doby
hospitalizácie a zhoršiť pooperačný stav pacientov.
Metodika:
V období od 1.1.2007 do 31.12.2011 bola na I. chirurgickej klinike UPJŠ LF a UNLP
V Košiciach bola vykonaná prospektívna štúdia na vyhodnotenie prítomnosti DGE po
resekciách pankreasu. DGE bolo definované podľa klasifikácie medzinárodnej skupiny
pre pankreatickú chirurgiu ISGPS v troch stupňoch A,B,C podľa závažnosti. Cieľom
štúdie bolo určenie hlavných rizikových faktorov jeho výskytu.
Výsledky:
V sledovanom súbore 131 pacientov po resekčnom výkone na pankrease bola
zaznamenaná 30%morbidita (40 pacientov) a 3% mortalita (4 pacienti). DGE bolo
zaznamenané 8 krát, pričom v stupni A 6 krát a v stupni B 2 krát. Stupeň C
v sledovanom súbore nebol pozorovaný. Pri hodnotení rizikových faktorov jeho výskytu
bolo zistené, že prítomnosť iných pooperačných intraabdominálnych komplikácií
ovplyvňuje aj výskyt DGE, čo bolo potvrdené štatistickou významnosťou p < 0,003.
Najrizikovejší faktor bola prítomnosť pankreatickej fistuly, p < 0,0001 . Typ
pankreatickej resekcie ani spôsob rekonštrukcie GIT po resekciách pankreasu
neovplyvňoval prítomnosť DGE.
Záver:
Napriek tvrdeniam, že DGE sa vyskytuje u väčšiny pacientov po pylorus záchovných
resekciách pankreasu, v sledovanom súbore sme jeho zvýšený výskyt po spomínanom
type operácie nezaznamenali. Zistili sme, že jeho prítomnosť ovplyvňuje prítomnosť
iných intraabdominálnych pooperačných komplikácií, najmä prítomnosť pankreatickej
fistuly.
Kľúčové slová: resekcie pankreasu, spomalené vyprázdňovanie žalúdka, pooperačné
komplikácie, pankreatická fistula
BODNÉ PORANENIE HRUDNÍKA Z POHĽADU OPERAČNEJ SESTRY
Kochlicová M., Olosová M., Rindoš R.
Centrálne operačné sály ÚVN SNP Ružomberok FN
V operačnej sále sa stretávame s rôznymi druhmi operácií, kedy musí op.
sestra vediet vždy pripraviť inštrumenty a v čo najrýchlejšom čase zabezpečiť
operačnú sálu k operácii. V našej prednáške chceme ukázať zaujímavý prípad
bodného poranenia a hrudníka a manažment operácie z hľladiska operačnej sestry.
REKONŠTRUKČNÉ VÝKONY KOREŇA AORTY A AORTÁLNEJ CHLOPNE
Kolesár A., Sabol F., Luczy J.
Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice
Úvod, metodika a súbor pacientov:
Na rozdiel od chirurgie mitrálnej chlopne sa rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne
pri aortálnej regurgitácii dostali do širšieho záujmu kardiochirurgov až v období
posledných 10 - 15 rokov. Najčastejšou príčinou nedomykavosti aortálnej chlopne je
dilatácia aortálneho koreňa (aneuryzma, disekcia), infekčná endokarditída a vrodené
srdcové chyby (bikuspidálna aortálna chlopňa). Autori v svojej práci prezentujú
krátkodobé a strednedobé výsledky 38 pacientov po záchovnej operácii aortálnej
chlopne vykonaných v období od marca 2008 do februára 2012 na Klinike srdcovej
chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s. Aneuryzma ascendentnej aorty a/alebo aortálneho
koreňa s určitým stupňom aortálnej regurgitácie bola diagnostikovaná u 23 pacientov
(elektívnae operácie). U 10 pacientov bola príčinou aortálnej regurgitácie disekcia
ascendentnej aorty typu Stanford A (urgentné operácie). U piatich pacientov bola
primárna příčina regurgitácie izolovaná malkoaptácia cípov aortálnej chlopne. U 16
pacientov sme vykonali suprakoronárnu náhradu ascendentnej aorty a plastiku
aortálnej chlopne. V 8 prípadoch náhradu ascendentnej aorty s reimplantáciou
aortálnej chlopne v modifikácii podľa Davida, u deviatich pacientov bola aortálny koreň
remodelovaný podľa Yacouba, pričom u siedmych z nich bol výkon kombinovaný s
implantáciou extraaortálneho prstenca. V piatich prípadoch bola vykonaná izolovaná
plastika aortálnej chlopne.
Výsledky: Jeden pacient urgentne operovaný pre akútnu disekciu typu A exitoval vo
včasnom pooperačnom období na následky multiorgánového zlyhania pri základnej
diagnóze, dvaja pacienti po reimplantácii a remodelácii boli reoperovaní pre zlyhanie
plastiky. Jeden pacient elektívne operovaný exitoval na primárne podhodnotenú
mitrálnu regurgitáciu. Ostatní pacienti (n=36) boli v dobrom stave prepustení do
domácej starostlivosti.
Priemerný stupeň aortálnej regurgitácie bol pred operáciou 2,9 ± 0,9, pooperačne
signifikantne klesol na 0.5± 0.5. Všetci pacienti boli pri prepustení vo funkčnej
klasifikácii do NYHA I. Doba pooperačného sledovania bola v rozmedzí 6-53 mesiacov.
Záver: Na základe literárnych údajov ako aj prvých vlastných skúseností sa
domnievame, že rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne napriek vyššej technickej
náročnosti je možné vykonávať s akceptovateľnou mierou pooperačnej morbidity a
mortality, a v indikovaných prípadoch, obzvlášť u mladých pacientov a žien vo fertílnom
veku predstavujú vhodnú terapeutickú alternatívu s benefitom pre operovaných
pacientov.
Kľúčové slová: aneuryzma aortálneho koreňa - aortálna regurgitácia – plastika
aortálnej chlopne – prolaps cípu – remodelácia aortálneho koreňa – reimplantácia
aortálnej chlopne – antikoagulácia
PERIPROKTÁLNE INFEKCIE U DIABETIKOV
Korček J., Osuský M., Lazorišák A.
Chirurgická klinika FN Nitra
Všeobecné ustanovenia
DM rôznych typov má 3 – 4 % populácie pričom až 50 % diabetikov sa podrobí
počas života najmenej jednej operačnej intervencii.17,2 % diabetikov má pooperačné
komplikácie. Pooperačné infekčné a ranové komplikácie ( PIRK) má 66 % diabetikov
a až 33 % má kardiovaskulárne komplikácie. V rámci intencií tradičnej koncepcie
majú pacienti s diabetes mellitus (DM) zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu
a majú i zvýšený výskyt periproktálnych infekcií. Podľa novej koncepcie pacienti s
DM nemajú po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú
zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu. Podmienkou je však korektná úprava
vnútorného prostredia pred, počas a po operačnej intervencii. DM je významným
markerom možného výskytu komorbidity pacientov. Pacient s DM je rizikový pre
zvýšenú nazofaryngeálnu kolonizáciu kmeňmi Staphylococcus, pre zníženú funkcie
schopnosť leukocytov (slabá chemotaxia), pre zníženie počtu polymorfonukleárnych
„killerov“ pri súčasnom „end organ“ ochorení a pri nekorektnej úprave glykémie a
parametrov vnútorného prostredia.
Periproktálne infekcie u diabetikov Periproktálne infekcie sa vyskytujú u diabetikov
v rovnakom percentuálnom zastúpení ako u zdravej populácie, ale u pacientov s DM
pozorujeme zvýšený výskyt závažných abscesov a fascitíd. Priebeh periproktálnych
infekcií je fulminantný u viac ako 50 % diabetikov a vyžaduje agresívnu chirurgickú
intervenciu s častejšími kontrolami a preväzmi operačných prístupov, čo potvrdili
autori na klinickom súbore 133 pacientov s periproktálnymi abscesmi. V terapii vždy
aplikujeme intravenózne ATB a súčasne terapeuticky ovplyvňujeme DM a pridružené
ochorenia. Hojenie periproktálnych infekcií u diabetikov je vždy dlhšie, čo súvisí so
závažnejším typom abscesov. Základné princípy chirurgickej terapie periproktálnych
abscesov u pacientov s DM spočívajú vo
včasnej diagnostike a v komplexnej prípravea pacienta pred operačnou intervenciou
súčasne s intravenóznou aplikáciou ATB už pred operačným výkonom. Bidigitálne
určenie typu periproktálneho abscesu v spinálnej anestéze (SA) condiktio sine qua
non. Operačný výkon realizujeme vždy na operačnej sále v SA, v Litotomickej polohe
so zavedeným PK. Operačný výkon musí byť dostatočne radikálny s dostatočnou
drenážou. Vo včasnom pooperačnom priebehu vykonávame dvakrát denne kontroly
a preväzy operačných prístupov.
Závery: Poznanie klinických druhov periproktálnych infekcií je predpokladom ich
úspešnej terapie. Pacient s periproktálnym abscesom a s DM vyžaduje vždy
korektnú predoperačnú prípravu. Terapia periproktálnych abscesov u pacientov s
DM neznesie odklad a je vždy multimodálna. Pri splnení týchto kautel nemajú
pacienti s DM po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú
zvýšenú pooperačnú morbiditu a mortalitu.
PREOPERATIVE PARAMETERS EXPANDING THE INDICATION OF SPHINCTER
PRESERVING SURGERY IN PATIENTS WITH ADVANCED LOW RECTAL
CANCER
Korček J.
Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra
Objective: Tumor differentiation is the most frequently evaluated as the risk factor of
intramural distal spread and poorly differentiated tumors should be excluded from
intersphincteric resection.However, endoscopic biopsies taken from a tumor show
only very limited and superficial portions and do not necessarily represent the
histology of the tumor as a whole,and this parameter is not considered effective as a
guide for determining an adequate margin.
Methods: By using the Transanal submucosal biopsy technique, intramural
spread (IM) could be observed at a rate 6 times higher than that allowed by
conventional endoscopic biopsy Discontinuous spread such as lymphatic spread is
the main mode of IM in the submucosal, the direct spread type of IM is predominant
in the muscularis propria In determining the surgical procedure against cancer,
surgeons are often caught in a dilemma of antithetical concepts, that is, should the
resection margin be extended for curability or should it be at its minimum, giving
thought to the postoperative functional results? Generally, the level of distal tumor
edge has been considered the only informal criterion for the selection of surgical
procedure, and this criterion varies among surgeons.The most limiting factor of
sphincter-preserving surgery has been the tumor’s lower edge, and intersphincteric
resection has allowed us to obtain.
Results: The “ two-centimeter rule “ of distal clearance is predominant at present,
whereas preoperative criteria to determine the individual required distal margin have
not yet been established. Intramural distal spread has been shown to occur in 4 –
24% of patients who have undergone curative surgery.We need criteria to judge the
potential of anal canal involvement below the surface I concluded that it was
acceptable to assess three parameters as IM risk parameters : positive tumor
budding, poor differentiation, presence of vascular invasion. Tumors with one or more
unfavorable histologic marker were determined to
indicate IM risk
Conclusions: The preoperative evaluation of particular parameters related to IM
enabled the accurate selection of rectal cancer to which the one-centimeter rule of
distal clearance can be applied.This could allow us to expand the indication of
sphincter preservation for very low rectal cancer patients. Assessment of intramural
distal spread could be used as the criteria to judge potential anal canal involvement
Based on the precise estimation of the required distal margin for individual tumors,
which is essential to increase the sphincter-sparing procedure rate, we can prudently
select cases of very low rectal cancer patients to whom the one-centimeter rule can
be applied and, consequently, fewer stomies in combination with intersphincteric
resection would be performed.
ANISMUS
Korček J.
Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra
Objective:Anismus (also known as spastic floor syndrome,anal sphincter
dyssynergia, pelvic floor dyssynergia, dyssynergia defecation and paradoxal
puborectal contractionb) is a malfunction(a focal dystonia) of the external anal
sphincter and puborectalis muscle during defecation.
Methods: Author examined 34 patients with Anismus as a set of the diagnostic
algorithm.The author apply this algorithm if the patient’s had history of long standing
constipation (more than 12 month), straining in more than one quarter of defecation,
sensation of incomplete evacuation in more than one quarter of defecations and
manual maneuvers to facilitate more than one quarter of defecations. Diagnosis of
Anismus was made by clinical examinations, colonoscopy,colonic transit time,
anorectal manometry,defecography and EMG of the puborectalis muscle. Author
performed a “unilateral open partial division of puborectalis” in all cases.
Results: Recurrence of symptoms of obstructed defecation was recorded in three
patients and another two patients had symtoms of „ small fecal incontinence“.
Conclusions: Bilateral open partial division of puborectalis used in the surgical
therapy of Anismus is a valuable method in the treatment of Anismus
NÁDORY VRASTAJÚCE DO RETROHEPATICKEJ ČASTI DOLNEJ DUTEJ ŽILY
Kothaj P., Janek J., Kminiak R., Hampl F., Baláž V.
II. chirurgická klinika SZU a II. urologická klinika SZU
Fakultná nemocnica F.D.Roosevelta Banská Bystrica
Nádory vrastajúce do retrohepatickej časti dolnej dutej žily (VCI) sú závažným
chirurgickým problémom, pretože ich odstránenie vyžaduje znalosti z pečeňovej aj
cievnej chirurgie. Pri týchto operáciách treba pečeň od retrohepatickej VCI izolovať
až po vtok pečeňových žíl a použiť aj totálnu venóznu oklúziu VCI a renálnych vén.
Najčastejšie do retrohepatickej časti VCI vrastajú malígne tromby karcinómu obličky,
menej často sem metastazuje liposarkóm alebo sa tu primárne vyskytuje
angioliposarkóm.
Vo Fakultnej nemocnici F.D.Roosevelta v Banskej Bystrici bolo v rokoch 1997 – 2011
spoluprácou II. chirurgickej kliniky SZU a II. urologickej kliniky SZU odstránených 25
nádorov rertrohepatickej časti VCI. V 21 prípadoch sa jednalo o nádorový trombus
karcinómu obličky a v 4 prípadoch o liposarkóm retrohepatickej VCI. V 7 prípadoch
karcinómu obličky zasahoval nádorový trombus až do pravej predsiene a bol riešený
v spolupráci s kardiochirurgom.
Všetky 4 liposarkómy retrohepatickej časti VCI boli odstránené počas totálnej
venóznej oklúzie resekciou časti VCI. V dvoch prípadoch sa VCI rekonštruovala
sutúrou jej steny, v jednom prípade musela byť použitá venózna záplata a v jednom
prípade až náhrada retrohepatickej VCI cievnou protézou a všitím renálnych vén do
protézy. Mortalita súboru bola nulová, všetci pacienti následne absolvovali
onkologickú liečbu. Prednáška dokumentuje operácie liposarkómov v retrohepatickej
časti VCI. V prvom prípade sa jedná o rekonštrukciu VCI sutúrou jej steny, v druhom
prípade náhradou časti VCI cievnou protézou.
Záver: Nádory retrohepatickej časti VCI sú odstrániteľné ak priamo neinfiltrujú oblasť
vtoku pečeňových žíl, treba však byť pripravený aj na náhradu časti VCI venóznou
protézou.
HEPATOCELLULAR CARCINOMA: OPTIONS AND LIMITS
Vavra P., Twardzikova P., Penhaker M., Vavrova M., Jonszta T., Hasal M.,
Nowakova J., Ihnat P., Habib N.
Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava
INTRODUCTION. The hepatocellular carcinoma („HCC“) features approximately 90%
of all primary liver malignities. The largest incidence of the HCC is in the eastern Asia
region, almost 100/100,000 inhabitants, whereas in the North America or in Europe
the incidence achieves approximatelly 2–11 cases per 100,000 inhabitants. In 2008
the HCC incidence in the Czech Republic achieved 10, 9 /100, 000 males and
5,6/100,000 females.
METHODS. TACE - trans arterial chemoembolization with drug eluting beads. The
method is focused on delivering anticancer drug directly into the tumor tissue. The
goal is to achieve a complete blockage of the tumour arterial supply.
Laparoscopic liver surgery has proved useful and safe for a variety of less invasive
hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be
safe, associated with minimal morbidity and mortality and decreased intraoperative
blood loss and transfusion requirements.
Systemic therapy of HCC. The majority of patients diagnosed with HCC have
advanced disease. Based on the results of the clinical trials Sorafenib is recomended
as category 1 option for selected patients with Child-Pugh class A or B liver function.
Radiofrequency ablation (RFA) The procedures are performed under CT guidance.
The RITA needles 10 to 15 cm long, firm or flexible are used, their working diameter
is between 3 to 5 cm. After the insertion pathway planning the needle is placed
carefully into the lesion and the hepatic protocol with 110 W power, final temperature
set to 110 OC and 10 minutes ablation time is employed most often.
Cyber Knife is used for stereotactic ablative radiotherapy of moving targets included
hepatocelullar carcinomas. Perioperative or percutaneous (under CT guidance)
implantation of gold markers is necessary before target definition. Those fudicials are
used for detection of target movements during respiratory cycle and robot is able to
adjust beams to targets on-line. Definition of targets is based on the CT with contrast
or MRi. Calculated dose of radiation in 3D volume has very steep gradient and risk of
normal tissue complication is very low.
RESULTS. Authors present single-centre results of Multidisciplinary team treatment
of 80 patients with HCC during the years 2009-2011.
CONCLUSION. The prognosis depends on the early diagnosis in the preclinical
stage. Patient with uncured HCC has survival prognosis of approximately 6–9months,
but even the prognosis of treated patients in the late stage is not satisfactory. The
best treatment results are in the Asia. This is clearly connected with the quality of
early HCC diagnosis and highly-developed treatment strategy.
ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN
Mayer A., Brychta I., Majtán J. Olejník J.
Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava
Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým
chronických rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť
sterilného krytia impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne
infikovaných rán, (ii) anti-biofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov
vrátane manukového medu voči klinickým patogénom in vitro.
Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým
tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov
(Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený
v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné
koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli
použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený
biofilm.
Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri
všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy
medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho
methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok
medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus.
Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný
prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa
manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť
terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.
LIMITUJE POHLAVIE INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE TYPU SSI V CHIRURGII?
Mištuna, D., Strelka, Ľ., Smolár, M., Huľo, E., Mikolajčík, A., Šutiak, L., Siegler, P.
Chirurgická klinika JLF UK UN v Martine
Pomer pohlavia je evolučná stabilná stratégia a akceptujúc Fišerov princíp
zodpovedá tento pomer 1:1 aj pre populáciu ľudí. Napriek tomu sa v jednotlivých
regiónoch tento pomer odlišuje, ale je odlišný aj v jednotlivých vekových kategóriách.
Pre Slovenskú republiku sa uvádza pomer muži versus ženy 0,94, pomer vo svete sa
uvádza 1,01. V kategórii novorodencov je 1,058, vo vekovej kategórii 15 až 64
ročných je 0,980 a v kategórii nad 65 rokov je 0,656. Vo vekovej kategórii do 40
rokov je tento pomer nad 1,0, ktorý následne rýchlo klesá pre zvýšenú mortalitu
v kategórii mužov.
Infekčné komplikácie v chirurgii sú závažnou komplikáciou, preto je snaha
definovať rizikové faktory určujúce ich častosť. Pri vyhodnocovaní našich výsledkov
som kontroloval súbor 12 305 pacientov, 5989 mužov a 6316 žien, pomer 0,948.
V skupine žien malo 13,6% diabetes mellitus a v skupine mužov 11,0%. Zo
sledovaných parametrov sa peritonitída prípadne sepsa vyskytla u 3,97% mužov
a iba 2,69% žien, čo je štatisticky signifikantný rozdiel. U diabetikov je tento rozdiel
ešte výraznejší, muži 0,65%; ženy 0,45%. Inmfekcia v operačnej rane sa vyskytla
u 4,7% mužov a 4,0% žien, štatisticky významný rozdiel; v skupine diabetikov
u mužov 0,97% a ženy 1,0%, čo je taktiež štatisticky významný rozdiel.
Pri retrospektívnom zhodnotení a veľkosti súboru je možné konštatovať, že
pohlavie je štatisticky signifikantný znak vyskytujúci sa ako riziko vzniku infekčnej
komplikácie v chirurgii.
ROUX –Y GASTRICKÝ BYPASS S PONECHANÍM ADJUSTOVATEĽNEJ
BANDÁŽE ŽALÚDKA- NAŠA ALTERNATÍVA RIEŠENIA ZLYHANIA BANDÁŽE
Holéczy, P., Bolek, M., Havrlentová, L., Pasnišin, L.
Centrum péče o zažívací trakt, Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s. ,
Ostrava-Vítkovice, ČR
Cieľ: bariatrická chirurgia sa v poslednom decéniu mení na metabolickú chirurgiu a
okrem riešenia závažnej obezity sa pozornosť koncentruje na liečbu sprievodných
ochorení, predovšetkým diabetes mellitus 2. typu. Stále sa hľadá ideálny typ
operácie. Cieľom autorov je referovať o svojich skúsenostiach v liečbe pacientov po
zlyhaní gastrickej adjustovateľnej bandáže.
Súbor a metódy: Od r. 2005 autori vykonali viac ako 400 bariatrických operácií
rôzneho typu. Primárny je laparoskopický prístup. Aj pre neblahé zkúsenosti z prvých
revízíí po gastrických bandážach a konverzii na gastrický bypass sa rozhodli autori
modifikovat operačný postup a bandáž ponechávajú in situ. Gastrický pouch
ponechávajú väčší ako pri primárnej operácii a gastroenteroanastomózu našívajú
distálne od bandáže. Dosiaľ vykonali 6 takýchto operácií. Indikáciou bolo zlyhanie
bandáže v zmysle neschopnosti udržať redukovanú hmotnosť.
Výsledky: V súbore nezaznamenali závažnejšie pooperačné komplikácie , u všetkých
pacientov došlo k redukci hmotnosti. Všetci pacienti sú pravidelne sledovaní
bariatrickým týmom.
Záver: Reoperácie po bariatrických operáciách patria k náročným výkonom.
Primárny prístup aj k reoperáciám je laparoskopický. Autormi uvádzaná modifikácia
gastrického bypassu zjednodušuje konverziu bandáže na bypass a prináša ďalší
úbytok hmotnosti. Na serióznejšie závery je potrebný početnejší súbor a dlhodobejšie
sledovanie.
OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII
MEDZISTAVCOVEJ PLATNIČKY.
Kozmová, Z., Šidlovská, D., Vargová, V.,
Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o.
Cieľ:
Poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou pooperačnou
starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú a efektívnu
starostlivosť.
Súbor :
Pooperačnú starostlivosť o neurochirurgického pacienta realizujeme na chirurgickom
oddelení od roku 2011 aj v ZZ v Košiciach.
Výsledky:
V práci sme sa zamerali na problematiku bolesti chrbta, na možnosti operácie,
predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie a správnu
edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
Záver:
Cieľom operácie je čo najšetrnejším spôsobom odstrániť časť platničky, ktorá sa
dostala do kanála chrbtice a tlačí na nervový koreň. Bezprostredne po operačnom
zákroku sestra pacienta poučí o nutnosti zachovania polohy v ľahu na chrbte,
o možnosti otáčania sa na lôžku na bok, o správnej vertikalizácii. Po operácii je
nevyhnutná ďalšia konzervatívna liečba a hlavne rehabilitácia, ktorá umožní návrat
pacienta do práce a bežného života. Cieľom rehabilitácie a cvičení je vytvorenie a
udržanie si pevného svalového korzetu, rozoznávanie nesprávneho držania tela
a nesprávnych pohybov v každodennom živote. To sa docieli len pravidelným a
dlhodobým cvičením chrbtového svalstva, ktoré tvorí oporu chrbtice a zabraňuje tak
nadmernému zaťažovaniu medzistavcových platničiek. Cvičenie sa preto musí stať
každodennou súčasťou života. Pravidelný pohyb zlepšuje i psychickú pohodu. Počas
hospitalizácie multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný ošetrovateľský tím
zabezpečuje komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť.
AKTUÁLNY POHĽAD NA MANAŽMENT SYNDRÓMU HORNEJ DUTEJ ŽILY
A. S. Pashchenko, D. Piovarči
Centrum hrudníkovej chirurgie, NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy
Syndróm hornej dutej žily je najčastejšie spôsobený malígnymi ochoreniami a patrí
medzi akútne stavy v onkológii.Aj napriek výraznému zlepšeniu diagnostických
metód a možností onkologickej liečby je úmrtnosť na syndróm hornej dutej žily stále
vysoká.Nízky počet prežívajúcich pacientov je spôsobený ťažkým klinickým stavom
pri hospitalizácii, ktorý nedovoľuje použiť všetky dostupné metódy na verifikáciu
onkologického procesu a tým pádom oddiaľuje podanie adekvátnej onkologickej
terapie. Dôležité je uvedomiť si, že na prvom mieste v manažmente SHDŽ je
zvládnutie akútneho stavu pacienta a až po stabilizácii stavu je možná diagnostika
príčiny a podanie onkologickej liečby. V posledných rokoch stúpa význam použitia
stentov pomocou intervenčnej rádiológie, extrakorporálneho kavo-kaválneho shuntu
a rádioterapie. Naopak význam chirurgickej liečby klesá. Autori sa pokúsili zamerať
na aktuálne metódy liečby akútneho stavu SHDŽ, poukázať na závažnosť ochorenia
, nutnosť rýchlej diagnostiky a ponúknuť schému manažmentu pacientov s týmto
ochorením.Na základe tejto schémy bolo v rokoch 2007-2011 vyriešených 34
pacientov v urgentnom stave.
Kľúčové slová: syndróm hornej dutej žily - akútny stav v onkológii – stenting extrakorporálny kavokaválny shunt
THROMBOPHLEBITIS SUPERFICIALIS = VENÓZNY TROMBOEMBOLIZMUS?
Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Smolár M.
Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin
Pod pojmom povrchovej tromboflebitídy (PTF) – thrombophlebitis superficialis
rozumieme zápalovo – trombotický proces na povrchovom venóznom systéme
dolných alebo horných končatín.
Keď zápalovo – trombotický proces postihne zdravú žilu – nevarikóznu, je to
trombophlebitis superficialis non varicosa.
Keď proces postihne varikóznu žilu na dolných končatinách je to
thrombophlebitis superficialis varicosa. Tento typ povrchovej tromboflebitídy sa
vyskytuje najčastejšie (až 90%) a postihuje varikózne zmenené žily na dolných
končatinách (DK). V klinickej praxi pre tento stav používame najčastejšie termín
varikoflebitis (VF). VF je komplikácia varikóznej choroby, ale nie je to venózny
tromboembolizmus (VTE). Pod pojmom venózny tromboembolizmus rozumieme
flebotrombózu hĺbkových žíl DK a HK s možnosťou embolizácie do pľúc.
Môže sa však vyskytnúť aj koexistencia PTF s VTE, hlavne u trombofilných
stavov. V takýchto prípadoch je potrebné hemostazeologické vyšetrenie pacienta
a ultrazvukové vyšetrenie celého venózneho systému dolných končatín.
Autori prezentujú vlastné klinické skúsenosti s liečbou VF u 202 pacientov,
kde u 191 (94,45%) intervenovali chirurgicky. U 13 pacientov (6,4%) došlo k ascenzii
trombózy k safeno – femorálnej junkcii (SFJ) a u 2 pacientov sme zaznamenali
prestup trombózy cez SFJ do hĺbkového venózneho systému. Všetky prípady boli
riešené radikálne chirurgicky. Došlo k promptnému ústupu príznakov a k vyliečeniu.
CHIRURGICKÉ ASPEKTY MASÍVNEJ PĽÚCNEJ TROMBOEMBÓLIE
Mazuch J.
Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin
Masívna pľúcna tromboembóloa (MPTE) je najvážnejšou komplikáciou hĺbkových
venóznych trombóz a častou príčinou úmrtia u chirurgických pacientov. Ide o ťažkú
perfúzno – ventilačnú poruchu spojenú s pulmonálnou hypertenziou, systémovou
hypotenziou, vysokým centrálnym venóznym tlakom, hypoxiou, hypertenziou,
hyperkapniou, metabolickou acidózou a šokovým stavom. Na echokardiografii je
prítomná dysfunkcia pravej komory srdca. Zvýšené hladiny troponínov, prognózu
zhoršujú a preto je naliehavé rýchle a konštruktívne riešenie. Po objektivizácii
diagnózy príde do úvahy liečba trombolytická, chirurgická embolektómia, eventuálne
katetrová embolektómia v rámci endovaskulárnej intervenčnej radiológie.
Autor referuje o vlastných skúsenostiach liečby MPTE trombolytikami a chirurgickou
liečbou.
POHRUDNIČNÍ EMPYÉM A JEHO CHIRURGICKÁ LÉČBA, STRATEGIE TERAPIE
NA I. CHIRURGICKÉ KLINICE LF MU A FN U SV. ANNY V BRNĚ
Peštál A., Wechsler J., Jedlička V., Doležel J., Veselý M., Chovanec Z.,
Jeroušek J., Čapov I.
I.
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno
Nejčastější příčinou pohrudničního empyému je infikovaný pohrudniční
parapneumonický výpotek. Další častá příčina vzniku empyému je bakteriální
kontaminace nitrohrudního hematomu. Hematomu rozličné etiologie. Možné je i
přímé zavlečení infekce při penetrujícím poranění hrudní stěny, jícnu... Závažné jsou
pohrudniční empyémy související s plicní resekcí. Velmi závažné jsou empyémy,
které vznikly po pneumonektomii v kombinaci s bronchopleurální píštělí. Včasná
aktivní chirurgická terapie prezentuje korektní léčebnou modalitu v kombinaci
s lokální či celkovou antibiotickou a antibakteriální léčbou. Způsob chirurgické léčby
je stanoven jednak s ohledem na stadium empyému, tedy exudativní, fibroproduktivní
či chronické stadium, dále s přihlédnutím na etiologii vzniku. Spektrum chirurgické
léčby představuje prostou drenáž, tzv. otevřenou drenáž, lavážovací drenáž, založení
pleurostomie. Při plicním „entrapment“ syndromu následuje po bakteriální sanaci
plicní dekortikace. Empyém je možno v časném stadiu sanovat i
videotorakoskopickou miniinvazivní technikou. Do spektra chirurgických zákroků této
problematiky patří dále i omentoplastiky, muskuloplastiky a torakoplastiky. Základním
principem však zůstává důraz na prevenci vzniku empyému, jeho časné řešení
se snahou o kompletní sanaci, zabráněním přechodu do chronického stadia.
Podcenění léčby přináší s sebou značné riziko zdravotních komplikací s možností
vzniku vážných sepsí s multiorgánovým selháním i s následkem smrti. Léčba
pokročilých forem pohrudničního empyému je zpravidla spojena s nutností vysokých
ekonomických nákladů. Autoři v prezentaci předkládají přehledně jednotlivé techniky
léčby a taktiku léčby s ohledem na stadium empyému a etiologii vzniku. Součástí
prezentace je i bohatá ilustrativní obrazová dokumentace, jak rtg a CT nálezů, tak
perioperační fotodokumentace včetně schémat operačních postupů.
OBJEMNÉ TUMORY HRUDNÍKA - ZAUJÍMAVÉ KAZUISTIKY
Piovarči D., Havelka V., Tripský J., Láska M., Dučák O.
Centrum hrudníkovej chirurgie, NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy
Autori v prednáške prezentujú
kazuistiky nie tak často histologicky
frekventných typov nádorov hrudníka, navyše objemovo veľkých. Zaoberajú sa
symptómami týchto tumorov, diagnostikou a možnosťami chirurgickej liečby,
operačným prístupom a rozsahom výkonov. Zhodnocujú pooperačný priebeh
jednotlivých pacientov.
Kľúčové slová: tumory hrudníka
VPLYV TECHNICKÉHO POKROKU NA TAKTIKU A VÝSLEDKY LIEČBY
BENÍGNYCH A MALÍGNYCH OCHORENÍ REKTA
Prochotský A., Okoličány R., Škultéty J., Sekáč J., Huťan M., Dolák S., Bartko CH.
II.Chirurgická klinika LFUK, Bratislava
Technický pokrok výrazne zasiahol do medicíny. Týka sa to rovnako procesu
diagnostiky, ale aj liečby pacientov s benígnymi, či malígnymi ochoreniami.
Anorektum predstavuje z chirurgického hľadiska špecifickú oblasť, ktorého ochorenia
bývajú pre chirurga často nielen dilemou, ale aj výzvou. Technický pokrok ovplyvnil
chirurgickú terapiu v širokom diapazóne ochorení – počnúc hemoroidmi
a karcinómom konečníka končiac. Najmä karcinóm rekta, lokalizovaný v úzkej,
skeletom panvy presne vymedzenej lokalite, je pre chirurga technicky mimoriadne
náročnou operáciou. Osvetlenie, retraktory, rotikulátory, staplery a minimálne
invazívna chirurgia – to sú všetko faktory, ktoré chirurgovi pomáhajú a napokon vedú
k dosahovaniu požadovaných výsledkov liečby.
Prezentácia je zároveň zamyslením sa nad princípmi cost – benefitu a ďalšieho
smerovania liečby pri chirurgicky liečiteľných ochoreniach anorekta.
SÚČASNÉ TRENDY V PREVENCII A LIEČBE TROMBOEMBOLIZMU PRI
CHIRURGICKEJ LIEČBE KARCINÓMU KOLONU A REKTA
Prochotský A., Okoličány R., Škultéty J., Sekáč J., Huťan M., Dolák S., Bartko CH.
II.Chirurgická klinika LFUK, Bratislava
Tromboembolizmus je vážnou hrozbou „veľkej“ všeobecnej chirurgie. Pacienti
s malignitami kolonu a rekta, okrem iného, aj v dôsledku paraneoplastických zmien,
majú riziko tejto potenciálne fatálnej komplikácie pomerne vysoké. Prevencia
tromeboembolizmu je dnes všeobecne a široko akceptovanou súčasťou liečby
pacienta s kolorektálnym karcinómom. Jestvuje viacero možností, ale i schém
prevencie tromboembolizmu, v ktorej hrajú rozhodujúcu úlohu nízko molekulové
hepariny. Napriek platným „guidelines“ však naďalej zostávajú a pri dišputách
s hematológom, či angiológom aj naďalej kontroverzné sú niektoré nie jednoznačne
zodpovedané otázky. Týka sa to nielen vhodného timingu iniciálnej dávky LMWH a
jej volumu, predovšetkým u komorbidného pacienta, ale aj dĺžky profylaktickej
aplikácie liečiva po operácii. Prebehli a prebiehajú štúdie, ktoré by mali pomôcť pri
vyriešení týchto sporných otázok. Jednou z nich je aj práve končiaca paneurópska
štúdia SCALA, na ktorej pracovisko autorov participuje. Tí sa snažia svojim
príspevkom prispieť do diskusie o tomto vážnom probléme.
„NESKORO ROZPOZNANÉ ZRIEDKAVÉ PORANENIA VNÚTROHRUDNÝCH
ORGÁNOV A BRÁNICE“. KAZUISTIKY
Rindoš,R., Kubas,V., Ondrášová,L.
Ústredná vojenská nemocnica SNP – FN Ružomberok
Autori v prednáške prezentujú v jednotlivých kazuistikách neskoro
diagnostikované zriedkavejšie poranenia vnútrohrudných orgánov, konkrétne trachey
a ezofagu, resp. bránice ako aj klinické symptómy či náhodné udalosti , vedúce k
oneskorenej správnej diagnóze. Súčasne predstavujú chirurgické riešenia týchto
nálezov a diskutujú i možné následky týchto poranení, vedúce k vážnemu
poškodeniu zdravia či ohrozeniu života poranených.
KVALITA ŽIVOTA JE DŮLEŽITÝM FAKTOREM INDIKAČNÍ ROZVAHY U
NEMOCNÝCH S KARCINOMEM PANKREATU
MULTICENTRICKÁ PROSPEKTIVNÍ STUDIE
Ryska M, Dušek L, Pohnán R, Bunganič B, Bieberová L, Ryska O, Loveček M, Jon
B, Rupert K , Krejčí M , Jarkovský J.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, Institut biostatistiky a analýz MU, Brno
Úvod: Cílem sdělení je prezentovat hodnocení výsledků prospektivní multicentrické
studie kvality života (QoL) v průběhu léčby nemocných s duktálním
adenokarcinomem pankreatu.
Metoda a sestava nemocných: 151 nemocných s duktálním adenokarcinomem
pankreatu podstoupilo léčbu v závislosti na stagingu nádoru. Ke sledování QoL jsme
použili generický dotazník SF 36/2.verze v české mutaci před léčbou a 3 měsíce po
ní. Aritmetický průměr a směrodatná odchylka (SD) byly použity pro stanovení skóre
QoL. Výsledky byly vypočteny s použitím software SF-36, dvouvýběrového t-testu,
ANOVA, párového t-testu a SPSS 19.0.1 (IBM Corporation, 2010). Hodnota p <0,05
byla uznána za hranici statistické významnosti.
Výsledky: Vstupní celková hodnota QoL je u žen signifikantně nižší oproti mužům
(QoL: 50.3 ± 18.0 vs. 58.3 ± 20.8, p = 0.013). Snížení QoL po 3 měsících je
signifikantně nižší u mužů. U nemocných starších 60 let jsme nalezli signifikantní
snížení QoL po 3 měsících od zahájení léčby ve srovnání s mladšími pacienty (QoL:
54.7 ± 21.0 vs. 47.8 ± 18.9, rozdíl -6.9 ± 18.5, p = 0.009). Nalezli jsme signifikantní
snížení QoL v průběhu léčby u nemocných ve stádiu III a IV (p = 0.003). U
nemocných indikovaných k BDA (s/bez GEA) byla QoL signifikantně vyšší než u
pacientů indikovaných k endoskopicky zaváděnému stentu (QoL: 54.9 ± 18.8 vs. 30.0
± 7.1, p<0.001). U všech nemocných, vyjma skupiny se stentem, jsme pozorovali po
3 měsících signifikantní snížení QoL. Vstupní hodnota QoL u pacientů, u kterých byla
provedena explorace, se signifikantně nelišila od hodnoty QoL po 3 měsících.
Krvácení, nitrobřišní absces, biliární či pankreatická píštěl nebo přítomnost ranné
infekce nevedlo k signifikantnímu snížení hodnot QoL po 3 měsících od zahájení
léčby. CHMT byla podána u 59 nemocných při vyšší vstupní hodnotě celkového
skóre QoL a vedla k nesignifikantnímu zlepšení QoL.
Závěr: Na základě prospektivního sledování kvality života pomocí SF 36/2 autoři
zaznamenali, že 3 měsíce po absolvované léčbě pro karcinom pankreatu dochází u
mužů, na rozdíl od žen, k signifikantnímu snížení QoL. 3 měsíce po léčbě dochází
také u nemocných ve stádiu III a IV k signifikantnímu snížení QoL, nicméně po
endoskopickém zavedení stentu nikoliv. Komplikace v časném období po výkonu
nevedou k signifikantnímu snížení QoL ve srovnání s pacienty bez komplikací.
Podání chemoterapie nesnižuje QoL. Výsledky studie mohou výrazně ovlivnit
indikační úvahu o stanovení optimální léčby u nemocného s karcinomem pankreatu
v rámci multidisciplinárního týmu.
RIEŠENIE INFEKCIE AORTOBIFEMORÁLNEHO BYPASSU
Říha D., Bulejčík J., Šolek R., Blaha L.
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a.s. Třinec
Zlým snom každého cievneho chirurga je infekci aortofemorálneho protetického
bypassu. Infekciou postihnutú protézu je nutné odstranit, ale často súčasne aj
nahradiť explantované riečisko, aby nedošlo k ischémii dolných končatín.
Možnosti sú v zásade dve:
- in situ nový Y bypassus, alebo
- extraanatomický axillo-bifemorálny vypase
Na in situ vypase možno použiť striebrom impregnovanú protézu, antibiotikom (
rifampicin) napúš´taný graft, či allogénny tepenný štep, tieto sú však zaťažené
rizikom novej infekcie ( okolo 20%)a vysokou mortalitou ( 50 a via c %)
Použiti autogénnej safény často n ieje možné pre nepomer riesvitu, alebo jej
neexistenciou. V našom příspěvku predkladáme svoje skúsenosti s použitím
autolognej femorálnej vény v tejto indikácii.
POUZE SPRÁVNĚ PODÁVANÁ ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE SNIŽUJE VÝSKYT
POOPERAČNÍCH INFEKČNÍCH KOMPLIKACÍ U NEJČASTĚJI PROVÁDĚNÝCH
AKUTNÍCH OPERACÍ
Ryska O., Šerclová Z., Konečná E., Fulík J., Marvan J., Dytrych P., Marx J., Antoš F.,
Horová B., Nýčová E
Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN, Praha
Úvod: Antibiotická profylaxe (AP) efektivně snižuje výskyt pooperačních infekčních
komplikací (Surgical Site Infections – SSI), je-li podávána podle současných
doporučení. Compliance s těmito doporučeními je nízká především u akutních
operací, které jsou zatíženy vyšším rizikem komplikací.
Cílem prospektivní studie je prokázat efekt správně podané AP na výskyt SSI po
vybraných akutních operacích. Cílem retrospektivní analýzy je porovnat účinek
profylaxe podané podle zavedeného protokolu nebo bez protokolu.
Pacienti a metoda: Během let 2009 - 2011 byli do prospektivní randomizované
dvojitě slepé, placebem kontrolované studie zařazeni všichni pacienti indikovaní k
revizi pro akutní apendicitidu (APPE), ileus tenkého střeva (ILEUS) a perforační
příhodu gastroduodena (PERF). AP (kombinace Cefuroxim 1,5g + Metronidazole 1g
resp. Amoksiklav 2,4g + Fluconazol 400mg) byla podávána 60 min před operací.
Jako placebo byl použit fyziologický roztok v adekvátním dávkování. Retrospektivní
analýza byla provedena u skupiny APPE. Pacienti operovaní v průběhu studie byli
porovnáni se skupinou operovanou v letech 2008-2009, tzn. před zavedením
protokolu AP.
Výsledky: Ze 455 nemocných operovaných v daném období bylo randomizováno
celkem 303 pacientů. Šedesátidenní follow-up byl dokončen u 152 pacientů ze
skupiny APPE, 32 pacientů ze skupiny ILEUS a 57 ze skupiny PERF. Výskyt SSI byl
prokazatelně vyšší u pacientů s placebem ve všech indikačních skupinách, ve
skupině APPE byl tento rozdíl statisticky významný (RR: 0,811; 95 % CI: 0,7050,933; p = 0,003).
Retrospektivní analýzou nebyl prokázán u skupiny APPE rozdíl ve výskytu SSI mezi
pacienty s podávanou AP mimo protokol a pacienty s placebem (p = 0,303). Nejhorší
compliance byla s timingem podání AP.
Závěr: Správně podaná AP signifikantně snižuje výskyt SSI u nejčastěji prováděných
akutních chirurgických výkonů. Pokud je AP podávaná později než 60 minut před
operací, je její efektivita nízká a je srovnatelná s placebem.
SÚČASNÉ TRENDY V CHIRURGICKEJ LIEČBE HEPATÁLNYCH METASTÁZ
KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU
Sabol M., Chvalný P., Donát R., Palaj J., Durdík Š
Klinika onkologickej chirurgie OUSA A LFUK, Bratislava
Úvod Kolorektálny karcinóm/CRC/ predstavuje 3. najčastejšiu malignitu, pričom
u 50% pacientov s CRC dochádza ku vzniku pečeňových metastáz. Resekčná liečba
je v súčasnosti jedinou potenciálne kuratívnou modalitou. V prípade detekcie
synchrónnych pečeňových metastáz kolorektálneho karcinómu (CLM) je štandardom
resekčná liečba v kombinácii so systémovou, avšak ich optimálny vzájomný timing je
predmetom diskusií. „Bowel first“ predstavuje klasický postup, mnoho chirurgov ale
preferuje simultánnu resekciu, ktorá je v indikovaných prípadoch bezpečná a jej
indikácie sa rozširujú. Reverzný postup „liver first“ je alternatívou pri pokročilom
náleze synchrónnych CLM s asymptomatickým primárnym CRC.
Pacienti a metodika: V období od r. 2003 do júla 2012 sme na Klinike onkologickej
chirurgie OÚsA vykonali celkove 297 resekčných výkonov na pečeni. Pravostrannú
hepatektómiu sme vykonali 74x, ľavostrannú hepatektómiu 22 x, centrálnu
resekcia(S4A+B, S8, + event. S1) 12x, rozšírenú pravostrannú hepatektómiu 16x,
rozšírenú ľavostrannú hepatektómiu 1x, caudatus lobektómiu 12x, segmentektómiu
69x, a neanatomickú resekciu 82 x. Pri synchrónnych CLM sme simultánne resekcie
vykonali najmä pri pravostranne lokalizovaných CRC, pri CRC v ľavom kolon a rekte
boli simultánne realizované len menšie resekcie pečene ( max. 2 segmenty). Pacienti
s progredujúcimi CLM v priebehu neoadjuvantnej CHT väščinou predstavovali
kontraindikáciu k resekcii.
Záver Pokroky v pečeňovej chirurgii a zvýšená odpoveď na moderné
chemoterapeutické režimy v kombinácii s cielenou biologickou liečbou menia prístup
k pacientom s metastatickým pečeňovým ochorením z pôvodne paliatívnej liečby
smerom k agresívnej multidisciplinárnej stratégii s potenciálne kuratívnou intenciou.
RUPTURY BRÁNICE A JEJICH CHIRURGICKÁ LÉČBA
Schützner J, Stolz A, Šimonek J, Pozniak J, Kolařík J, Pafko P, Lischke R:
Fakultná nemocnica Motol, Praha
Bránice je plochý sval, který odděluje dutinu hrudní a břišní, patří k hlavním svalům
podílejícím se na dýchání. K poranění bránice patří její ruptura, která je způsobena
účinkem zevního násilí – tupého či penetrujícího. Poprvé tento nález popsal při pitvě
již v r. 1541 Sennertus a Ambrose Pare v r. 1579. Při ruptuře bránice hrozí prolaps
orgánů dutiny břišní do pleurální dutiny, nejde o typickou kýlu, ale o výhřez. K ruptuře
může dojít při tupém poranění hrudníku či břicha, nebo při pronikajích poranění (
střelná, bodná, cizí tělesa) v oblasti dolní části hrudníku a epigastria. Pro ruptury
bránice platí to, že se nikdy nezahojí spontánně, ale vždy vyžadují suturu defektu
bránice
Zavřená traumata při tupém poranění hrudníku či břicha převažují, tvoří až 90%
všech ruptur bránice.
Z tupých poranění jsou ruptury bránice nejčastějí při
autonehodách (80%), nebo při pádu z výšky (10%) nebo při jiných úrazech se
zhmožděním hrudníku či břicha (10%). Izolovaná ruptura bránice při tupém poranění
bývá vzácná, častěji je spojena s poraněním jiných orgánů dutiny břišní ( lacerace
sleziny, jater, ruptura žaludku, kliček střevních, hemoperitoneum…) nebo dutiny
hrudní ( kontuze, lacerace plíce, pneumotorax, hemothorax…).
Otevřené poranění bránice se vyskytují v 10 – 20% při bodných, střelných či jiných
pronikajích poranění cizími předměty v oblasti hrudníku či břicha v blízkosti bránice.
V rámci polytraumatu se může stát, že ruptura bránice unikne pozornosti při
diagnostice i při operační revizi. Nebo se může stát v případech, kdy tupé zranění
není většího rozsahu, pacient je jen observován, akutně odléčen bez chirurgické
revize, tak s odstupem měsíců nebo i let, se objeví potíže spojené s útlakem plíce
nebo poruchou pasáže a diagnostikujeme starou rupturu bránice.
Autoři se ve svém sdělení zabývají chirurgickou léčbou ruptur bránice. Při akutní
ruptuře se většina případů řeší z laparotomie, u pozdně diagnostikovaných poranění
a ruptur je výhodnější přístup z torakotomie vzhledem k srůstům orgánů v hrudníku
k plíci a okrajům bráničního defektu. Autoři varují před neuváženou drenáží hrudníku
tam, kde by se mohlo jednat o rupturu bránice s posunem nitrobřišních orgánů do
hrudníku.
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM, PROMĚNY V DIAGNOSTICE A LÉČBĚ
Šiller J., Turnovský P., Sákra L., Šácha M.
Chirurgická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Úvod:
Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku patří mezi nejčastější nádorová
onemocnění. Česká republika je ve výskytu tohoto onemocnění na 2. místě v Evropě
u mužů a 5. místě u žen. Četnost onemocnění stále roste. Chirurgická léčba je stále
základní léčebnou modalitou s kurativním potenciálem.
Materiál a metodika:
Volba optimálního léčebného postupu musí být stanovena na základě důkladné
diagnostiky a stagingu. K zjištění lokálního rozsahu nádoru je nutné provedení
endoskopického vyšetření a MRI pánve, pro časná stadia choroby má nezastupitelné
místo endosonografie rekta. CT břicha a pánve je dnes standardním vyšetřením.
Přesný předoperační staging je nezbytný pro rozhodnutí o neoadjuvantní léčbě.
V chirurgické léčbě je zcela správně preferována kompletní excize mezokola a u
karcinomu rekta totální mezorektální excize. Kvalita totální mezorektální excize a
pozitivita cirkumferentního resekčního okraje přímo souvisí s četností výskytu recidiv
a s dlouhodobým přežíváním pacientů.
Prezentace vlastních zkušeností.
Závěr:
V moderní léčbě kolorektálního karcinomu by měly být využívány všechny dostupné
diagnostické a terapeutické možnosti. Jejich správnou indikaci určuje
multidisciplinární tým. Role chirurga
v tomto týmu musí být jednoznačná a
nezastupitelná.
PRIMÁRNÍ POUŽITÍ TNP LAPAROSTOMIE U PACIENTŮ S TĚŽKOU
PERITONITIDOU SNIŽUJE MORTALITU - VÝSLEDKY PROSPEKTIVNÍ
RANDOMIZOVANÉ STUDIE
Šerclová Z, Ryska O, Dytrych P, Marvan J, Marx K, Konečná E, Vlčková L, Mikšíková
A, Antoš F
Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN, Praha
Úvod: Těžká peritonitida (TP) je onemocnění provázené vysokou morbiditou a
mortalitou (20 – 60 %). Principem chirurgické léčby TP je ošetření abdominálního
zdroje sepse, eliminace kontaminace a prevence pooperačních komplikací. Novou
metodou v léčbě peritonitidy je laparostomie s použitím negativního tlaku (TNP –
Topical Negative Pressure), jejíž předpokládanou výhodou je kontinuální ošetření
pokračující infekce a prevence komplikací. Dosud však neexistují vědecké důkazy,
které by význam tohoto typu laparostomie ověřily.
Cílem prospektivní
randomizované studie bylo srovnání primárního založení TNP laparostomie oproti
primární sutuře stěny břišní u pacientů s TP.
Pacienti a metoda: V letech 2009 - 2011 bylo do prospektivní studie zařazeno
celkem 57 pacientů operovaných pro TP, z nichž bylo 28 randomizováno do skupiny
s primární TNP laparostomií a 29 do skupiny s primárním uzávěrem dutiny břišní.
Randomizace probíhala vždy na konci operace v době těsně před eventuálním
uzávěrem břišní stěny. U pacientů s TNP laparostomií byla použita „sandwichová“
technika s dynamickou suturou fascie a laparostomie byla převazována nejpozději po
72 hodinách. Všichni pacienti byli po operaci sledováni na JIP.
Výsledky: Průměrný věk, vstupní APACHE II, ASA a Mannheim Peritonitis Index
byly srovnatelné v obou skupinách. Mortalita ve skupině TNP byla 3 (11%) oproti 12
(41%) ve skupině s primárním uzávěrem stěny břišní (p=0,01). Následné uzavření
fascie (Fascial Closure Rate – FCR) bylo možné u všech přeživších pacientů s TNP.
V této skupině rovněž nebyla pozorována ani jedna iatrogenní enterální píštěl.
Celkem 12 (41%) pacientů ze skupiny s primárním uzávěrem muselo být revidováno
pro nitrobřišní komplikaci. FCR činil v této skupině 76% z přeživších pacientů. U
ostatních pacientů byl defekt břišní stěny kryt kožním štěpem (2 pacienti) nebo
ponechán k sekundárnímu hojení granulační tkání (2 pacienti). Délka hojení
(20,0±25,1 dní vs. 57,5±65,4 dní; p = 0,02) a délka nutné ambulantní péče (9,6±23,1
dní vs. 51,9±67,5 dní; p = 0,008) byly po uzávěru laparotomie, respektive po primární
sutuře, signifikantně delší u pacientů ze skupiny primární sutury. Délka hospitalizace
a délka pobytu na JIP se v jednotlivých skupinách nelišily. Sérové hladiny IL-6, IL-10
a TNFalfa byly v prvních pěti pooperačních dnech srovnatelné.
Závěr: Primární založení TNP laparostomie signifikantně snižuje mortalitu u pacientů
chirurgicky léčených pro TP. Tato metoda zvyšuje frekvenci FCR a nezvyšuje riziko
vzniku enterálních píštělí. Nebyl prokázán přínos sledování sérových hladin cytokinů
v časné diagnostice pooperačních komplikací.
PREVENCIA A LIEČBA VENÓZNEHO TROMBOEMBOLIZMU U PACIENTOV S
MALÍGNYM OCHORENÍM
I.
Šimo, J. Vrtík L.
chirurgická klinika UNB Staré Mesto, Bratislava
Vzťah medzi malígnym ochorením a vznikom tromboembolizmu je známy viac
ako 100 rokov. Faktory, ktoré ovplyvňujú vznik hyperkoagulačného stavu u pacientov
s malígnym ochorením môžeme rozdeliť na 1.špecifické a 2. všeobecné. Medzi
špecifické faktory patria tie, ktoré vznikajú na základe schopnosti tumoróznych
buniek aktivovať koagulačný systém vylučovaním prokoagulačných aj fibrínolytických
substancií a zápalových cytokínov, ako aj schopnosť vytvárať fyzikálne interakcie s
krvnými elementami /monocyty, trombocyty, neutrofily/ a bunkami cievnej steny.
Medzi všeobecné faktory vzniku trombózy zaraďujeme tie faktory ktoré nie sú priamo
produkované malígnymi bunkami, ale vznikajú ako odpoveď organizmu na ich
prítomnosť ako sú reaktanty akútnej fázy, nekróza buniek, abnormálny metabolizmus
proteínov, hemodynamické poruchy, angiogenéza. Aj liečba onkologických pacientov
/ chirurgická, chemoterapia, rádioterapia, hormonoterapia zvyšuje riziko vzniku
tromboembólie podobnými mechanizmami. Spektrum klinickej manifestácie
hyperkoagulačného stavu u pacientov s malígnym ochorením varíruje od
asymptomatických foriem - nálezu abnormálnych hodnôt koagulačných parametrov až po masívny tromboembolizmus s pľúcnou embóliou. V diagnostike venózneho
tromboembolizmu sa najviac používa hemokoagulačné vyšetrenie a zo
zobrazovacích metód duplexná ultrasonografia; v diagnostike embolických
komplikácií má nezastupiteľnú úlohu CT angiografia. Prevencia vzniku venózneho
tromboembolizmu významne znížila morbiditu a mortalitu chirurgických pacientov v
perioperačnom období. Zahŕňa okrem mechanických prostriedkov – rehabilitácie,
bandáže dolných končatín, včasnej mobilizácie pacientov aj farmakologickú
prevenciu nízkomolekulárnymi heparínmi /LMWH/. Profylaktické podávanie LMWH u
pacientov operovaných pre malígne ochorenie má byť protrahované v dľžke 4-6
týždňov od operácie. V špeciálnych prípadoch / napr. u pacientov s inoperabilnými
tumormi / môže byť profylaxia alebo terapia pomocou LMWH doživotná. Kazuistika:
74 ročnému pacientovi s inoperabilným karcinómom sigmy s prerastaním do
retroperitonea a prítomnými vzdialenými metastázami v hepare bola vykonaná
axiálna kolostómia. Po prepustení domov nebolo rešpektované upozornenie o
nutnosti podávania nízkomolekulárneho heparínu, pacient po 10 dňoch prišiel s
príznakmi ilikofemorálnej trombózy vľavo. Počas opakovanej hospitalizácie bola
začatá liečba terapeutickými dávkami LMWH sa stav pacienta výrazne zlepšoval,
došlo k ústupu opuchu a rekanalizácii hlbokých vén. Po prechode na liečbu
antagonistami K vitamínu sa objavila rektoragia, ktorá si vyžiadala návrat k liečbe
pomocou LMWH, ktorá bola doživotná. Pacient exitoval po 6 mesiacoch na základné
ochorenie bez príznakov recidívy hlbokej žilovej trombózy /HŽT/. Záver: Prevencia
tromboembolizmu u pacientov s malígnym ochorením vyžaduje prolongované
podávanie LMWH. V prípade liečby vzniknutej HŽT je postup prísne individuálny.
Prechod od liečby pomocou LMWH na liečbu antagonistami K vitamínu môže viesť k
vážnym hemoragickým komplikáciám. V takom prípade je vhodnou alternatívou
doživotná liečba, eventuálne profylaxia pomocou LMWH.
PERFORAČNÉ PERITONITÍDY V PRVOM ROKU ŽIVOTA
ŠudákM., Drahovský P., Krcho P., Čižmárik M.
Oddelenie detskej chrurgie DFN Košice
Cieľ:
Autori analyzujú peritonitídy spôsobené perforáciou tráviaceho traktu u detí v prvom
roku života. V súbore hodnotia priebeh a výsledky liečby.
Metodika:
Súbor tvorili hospitalizovaní pacienti
do jedného roku života s perforačnou
peritonitídou za päťročné obdobie v Detskej fakultnej nemocnici v Košiciach (DFN)
a operovaní na Oddelení detskej chirurgie DFN.
Výsledky:
V súbore bolo 43 pacientov s perforáciou gastrointestinálneho traktu spôsobenou
nekrotizujúcou enterokolitídou, perforácia u ostatných pacientov bola spôsobená
inou príčinou. Mortalita v súbore operovaných bola vyššia v skupine NEC perforácií
(33%), je nepriamo úmerne závislá na pôrodnej hmotnosti dieťaťa. Šanca na prežitie
je vyššia u detí narodených priamo v Perinatologickom centre po transporte in utero.
Diskusia:
Mortalita v našom súbore je porovnateľná s výsledkami v iných vyspelých krajinách,
na rozdiel od nich máme nižšiu incidenciu perforácii tráviaceho traktu . Klasické
zobrazovacie vyšetrenia, predovšetkým RTG natívna snímka brucha, sú najviac
užitočné pre stanovenie diagnózy a indikáciu k operačnému výkonu.
Záver:
Perforačná peritonitída v prvom roku života je mimoriadne vážny životohrozujúci
stav. Vyššia mortalita je u detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1500g a opačne lepšia
prognóza je u detí narodených priamo v Perinatologickom centre v Košiciach.
VPLYV NOVÝCH TECHNOLÓGII NA OPERAČNÚ LIEČBU OCHORENÍ
PAŽERÁKA
II.
Škultéty J., Sekáč J., Prochotský A.
Chirurgická klinika, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava
Autori prezentujú svoje postoje, k novým technológiám, ktoré sú k
dispozícii pri operačnej liečbe chirurgických ochorení pažeráka. Na
základe
svojich
skúseností
hodnotia
vplyv
rôznych
staplerov
a
sofistikovaných
operačných
skalpelov.
Na
základe
dlhoročných
aj
posledných
skúsenosti
hodnotia
vplyv
nových
technológii,
kladne.
Skracuje sa operačný čas, znižuje sa použitie tranfúzií krvi, skracuje
sa hospitalizačná doba a v konečnom dôsledku sa znižujú aj náklady
operačnej liečby, ako aj operačná a perioperačná mortalita.
VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY U CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ
I.
Ulrych J., Kvasnička T.Krška Z.
chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Úvod: Riziko tromboembolické nemoci (TEN) u chirurgických pacientů se pohybuje
v širokém rozmezí. Podle 9. doporučení ACCP lze rozdělit chirurgické pacienty dle
výše rizika TEN do 4 rizikových skupin a následně zvolit vhodnou formu profylaxe.
Zařazení pacienta do skupiny s velmi nízkým rizikem, nízkým rizikem, středním
rizikem a vysokým rizikem TEN se provádí dle Capriniho skórovacího modelu, který
hodnotí výskyt rizikových faktorů u daného pacienta. Mezi faktory s potenciálně
nejvyšším rizikem pro vznik TEN patří vrozené trombofilní stavy. V běžné populaci se
udává výskyt dvou nejčastějších vrozených trombofilních stavů - Faktor V Leiden
(FVL) 7,8 % a Prothrombin 20210 (PRO) 2,5 %.
Cíl: Verifikovat četnost vrozených trombofilních stavů u chirurgických pacientů a
zhodnotit závažnost vrozených trombofilních mutací ve vztahu k výskytu pooperační
TEN.
Metoda: Prospektivní studie monitorující výskyt vrozených trombofilních stavů (FVL
a PRO), klinicky manifestní hluboké žilní trombózy a hodnoty markerů trombogeneze
u pacientů indikovaných k elektivní cholecystektomii nebo operaci kýly.
Výsledky: V souboru 205 pacientů indikovaných k elektivní operaci pro
neonkologické onemocnění jsme diagnostikovali 19 pacientů (9,2%) s vrozenou
trombofilií – 12 pacientů (5,8%) s mutací FVL, 6 pacientů (2,9%) s mutací PRO a u
jednoho pacienta (0,5%) jsme diagnostikovali obě mutace (FVL a PRO) zároveň.
Klinicky manifestní hluboká žilní trombóza se vyskytla ve sledovaném souboru pouze
u jednoho pacienta (0,5%). Právě u tohoto pacienta jsme nalezli kombinaci mutací
FVL i PRO. Ve všech případech prokázaného vrozeného trombofilního stavu se
jednalo o heterozygotní mutace. U pacientů s vrozenou trombofílií na podkladě
solitární heterozygotní mutace FVL nebo PRO jsme neprokázali statisticky významné
rozdíly v pooperačních hodnotách markerů trombogeneze ani výskytu manifestní
TEN ve srovnání s pacienty bez vrozené trombofilie.
Závěr: Výskyt vrozených trombofilních mutací je ve sledovaném souboru
chirurgických pacientů srovnatelný s četností těchto trombofilních mutací v běžné
populaci. Výskyt hluboké žilní trombózy je přiměřeně nízký. Heterozygotní formy
trombofilních mutací v našem souboru významně nezvyšovaly riziko TEN u pacientů
po operacích kýly a po cholecystektomii. Tento poznatek však nelze automaticky
aplikovat na pacienty s maligním onemocněním, u kterých riziko TEN může být
potencováno kombinací vrozeného trombofilního stavu s dalšími rizikovými faktory
jako jsou rozsáhlé onkologické operace, stadium nádorového onemocnění atd.
VROZENÉ TROMBOFILNÍ STAVY U CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ
I.
Ulrych J., Kvasnička T., Krška Z.
chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Úvod: Riziko tromboembolické nemoci (TEN) u chirurgických pacientů se pohybuje
v širokém rozmezí. Podle 9. doporučení ACCP lze rozdělit chirurgické pacienty dle
výše rizika TEN do 4 rizikových skupin a následně zvolit vhodnou formu profylaxe.
Zařazení pacienta do skupiny s velmi nízkým rizikem, nízkým rizikem, středním
rizikem a vysokým rizikem TEN se provádí dle Capriniho skórovacího modelu, který
hodnotí výskyt rizikových faktorů u daného pacienta. Mezi faktory s potenciálně
nejvyšším rizikem pro vznik TEN patří vrozené trombofilní stavy. V běžné populaci se
udává výskyt dvou nejčastějších vrozených trombofilních stavů - Faktor V Leiden
(FVL) 7,8 % a Prothrombin 20210 (PRO) 2,5 %.
Cíl: Verifikovat četnost vrozených trombofilních stavů u chirurgických pacientů a
zhodnotit závažnost vrozených trombofilních mutací ve vztahu k výskytu pooperační
TEN.
Metoda: Prospektivní studie monitorující výskyt vrozených trombofilních stavů (FVL
a PRO), klinicky manifestní hluboké žilní trombózy a hodnoty markerů trombogeneze
u pacientů indikovaných k elektivní cholecystektomii nebo operaci kýly.
Výsledky: V souboru 205 pacientů indikovaných k elektivní operaci pro
neonkologické onemocnění jsme diagnostikovali 19 pacientů (9,2%) s vrozenou
trombofilií – 12 pacientů (5,8%) s mutací FVL, 6 pacientů (2,9%) s mutací PRO a u
jednoho pacienta (0,5%) jsme diagnostikovali obě mutace (FVL a PRO) zároveň.
Klinicky manifestní hluboká žilní trombóza se vyskytla ve sledovaném souboru pouze
u jednoho pacienta (0,5%). Právě u tohoto pacienta jsme nalezli kombinaci mutací
FVL i PRO. Ve všech případech prokázaného vrozeného trombofilního stavu se
jednalo o heterozygotní mutace. U pacientů s vrozenou trombofílií na podkladě
solitární heterozygotní mutace FVL nebo PRO jsme neprokázali statisticky významné
rozdíly v pooperačních hodnotách markerů trombogeneze ani výskytu manifestní
TEN ve srovnání s pacienty bez vrozené trombofilie.
Závěr: Výskyt vrozených trombofilních mutací je ve sledovaném souboru
chirurgických pacientů srovnatelný s četností těchto trombofilních mutací v běžné
populaci. Výskyt hluboké žilní trombózy je přiměřeně nízký. Heterozygotní formy
trombofilních mutací v našem souboru významně nezvyšovaly riziko TEN u pacientů
po operacích kýly a po cholecystektomii. Tento poznatek však nelze automaticky
aplikovat na pacienty s maligním onemocněním, u kterých riziko TEN může být
potencováno kombinací vrozeného trombofilního stavu s dalšími rizikovými faktory
jako jsou rozsáhlé onkologické operace, stadium nádorového onemocnění atd.
CONGENITAL THROMBOPHILIA IN SURGICAL PATIENTS
Ulrych J., Kvasnička T., Krška Z.
1st Department of Surgery, First Faculty of Medicine of Charles University
Introduction: The risk of Venous Thromboembolism (VTE) varies in surgical patients
in a wide range. Surgical patients can be divided according to the 9 th ACCP
recommendation into 4 VTE risk groups and then should be selected the appropriate
prophylaxis. Inclusion of patients into groups with very low risk, low risk, medium risk
and high risk of the VTE is performed according to Caprini scoring model. The
Caprini scoring model assesses the occurrence of risk factors related patient. The
congenital thrombophilia is factor with potentially high risk for the development of
VTE. Factor V Leiden (FVL) and Prothrombin 20210 (PRO) are the most common
thrombophilias in the European population – FVL 7.8% and PRO 2.5%.
Objective: Verify the frequency of congenital thrombophilia in surgical patients and
assess the severity of congenital thrombophilia in relation to the occurrence of
postoperative
VTE.
Method: A prospective study monitoring the incidence of congenital thrombophilia
(FVL and PRO), symptomatic deep venous thrombosis and markers of
thrombogenesis in surgical patients indicated for elective cholecystectomy or hernia
surgery.
Results: 205 patients were indicated for elective surgery of hernia or cholelithiasis
and included to the study group. 19 patients (9.2%) with congenital thrombophilia
were diagnosed - 12 patients (5.8%) with FVL, 6 patients (2.9%) with PRO mutation
and one patient (0.5%) was carrier both mutations (FVL and PRO) simultaneously.
Only one patient (0.5%) developed symptomatic deep vein thrombosis in the
investigated group – just the patient with both thrombophilic mutations. All patients
with thrombophilia were heterozygous FVL or heterozygous PRO mutation. We did
not demonstrate statistically significant differences in postoperative serum level of
thrombogenesis markers and symptomatic VTE in patients with heterozygous form of
thrombophilia compared with patients without congenital thrombophilia.
Conclusion: The incidence of congenital thrombophilia in the investigated group of
surgical patients is comparable with the frequency of congenital thrombophilia in the
general population. The incidence of symptomatic deep vein thrombosis was
adequately low in observed surgical patients. The heterozygous forms of
thrombophilic mutations were not associated with increased incidence of
symptomatic VTE in surgical patients after hernia surgery or cholecystectomy. This
conclusion should not be automatically used for patients with malignant disease. The
risk of VTE in patients with malignancy should be potentiated by a combination of
congenital thrombophilia and other risk factors such as stage of malignant disease,
extensive cancer surgery, etc.
GALEKTÍN-1 A -3 ROZDIELNE MODULUJE HOJENIE EXCÍZNEJ A INCÍZNEJ
RANY U POTKANOV
Vasilenko T., Gál P., Kováč I., Jakubčo J., Perželova V., Vrzgula A., Andre S., Kaltner
H., Gabius H.J., Smetana K.
II.
Chirurgická klinika SZU, Nemocnica Košice - Šaca
Galektíny, skupina β-galaktozid viažúcich lektínov, patria k významným
modulátorom mnohých biologických procesov a stávajú sa čoraz zaujímavejšími pre
klinické použitie. Ich funkčná všestrannosť nás viedla k štúdiu modulačných účinkov
v procese hojenia rán prostredníctvom in vivo a in vitro techník. V experimentálnej
zvieracej štúdii bola na chrbte samcov potkanov Sprague-Dawley vytvorená jedna
pozdĺžna incízna kožná rana a jedna excízná kruhová rana. Zvieratá boli liečené
použitím bioaktívneho galektínu-1 a -3, mutovaného biologicky neaktívneho
galektínu-1, alebo neliečené slúžiace ako kontrola. V in vitro štúdii boli keratinocyty
umiestnené do matrice vyprodukovanej kožnými fibroblastami, ktoré boli po dobu
desiatich dní stimulované galektínom-1, -3, mutovaným galektínom-1 alebo
kultivované v štandardnom médiu. Naša štúdia potvrdzuje dynamickú reguláciu
galektínov v procese reepitelizácie, organizácie kolagénu a modulácii mikroprostredia
rany. Z našich výsledkov vyplýva, že galektín-1 indukuje u keratinocytov fenotyp
podobný epidermálnym kmeňovým bunkám a kontrakciu rany (stimuláciou
diferenciácie fibroblastov na myofibroblasty), naproti tomu galektín-3 zlepšuje
organizáciu kolagénu čo vedie k zvýšeniu pevnosti rán. Tieto poznatky môžu
napomôcť pri vývoji nových liečiv za účelom zlepšenia hojenia rán a starostlivosti o
pacienta.
ANTIMIKROBNÍ LÉČBA NITROBŘIŠNÍCH INFEKCÍ U CHIRURGICKÉHO
NEMOCNÉHO / ROLE AMINOGLYKOSIDŮ/
F. Vyhnánek
Chirurgická klinika 3.LF UK Praha
Úvod.Nitrobřišní infekce se odlišuje od ostatních infekcí šíří rozmanitosti, závažnosti
a etiologií, která je často polymikrobiální. Chirurgická nebo radiologická intervence je
základním postupem v jejich léčbě s cílem sanace zdroje infekce. Výběr antibiotik
k léčbě nitrobřišní infekce je volbou nejen mezi staršími nebo novějšími nebo mezi
monoterapií a kombinací antibiotik, ale závisí na klinickém stavu nemocného,
spektru účinnosti, načasování a trvání antimikrobní léčby, dále na dávce a frekvenci
podání. Důležitá je adekvátní volba antibiotika při iniciální empirické léčbě většinou
v průběhu operace.U nemocných se sekundární peritonitidou je zdrojem infekce
endogenní smíšená bakteriální flóra a to kombinace aerobních gramnegativních
bakterií a anaerobních bakterií . Odlišná je etiologie pooperačních nitrobřišní infekcí ,
kde jsou častěji izolovány multirezistentní bakterie. Z jednotlivých skupin
antimikrobních léků patří do základního spektra nadále i aminoglykosidy /gentamicin,
tobramycin, netilmycin,amikacin /.Jde o baktericidní antibiotika s účinkem na aerobní
gramnegativní bakterie. Mimo to jsou i účinná na některé aerobní grampozitivní
bakterie/ Staphylococcus spp. /.
Cílem sdělení bylo zhodnocení aktuální citlivosti aminoglykosidů k patogenům
nitrobřišní infekce izolovaným u chirurgických nemocných s uvedením indikací
jejich podání.
Metoda a výsledky. Aktuální citlivost aminoglykosidů k Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae., Proteus mirabilis, Enteroccoccus
fecalis a k Pseudomonas aeruginosa byla stanovena retrospektivním vyhodnocením
výsledků bakteriologického vyšetření . Na základě
prokázaného účinku
aminoglykosidů je indikováno jejich podání u nitrobřišní infekce chirurgických
nemocných. Empirické podání v kombinaci s betalaktámovými antibiotiky , s
karbapenemy, s linkosamidy nebo s nitroimidazoly u sekundární peritonitidy při zdroji
infekce především v aborálním části GIT. Metodou volby v empirickém podání jsou i
tupá nebo penetrující poranění nitrobřišních orgánů s peritonitidou. Cílená
antimikrobní léčba kombinace betalaktamových antibiotik, nebo tigecyklinu a nebo
karbapenemů s aminoglykosidy je indikována u pooperační nitrobřišní infekce /
peritonitida, absces / a i u gramnegativní septikémie při zdroji infekce v oblasti dutiny
břišní.
Závěr. Aminoglykosidy nadále patří do spektra antimikrobních léků u nitrobřišní
infekce chirurgického nemocného. Prokázaná účinnost u vyvolavatelů především
sekundární peritonitidy / nízké procento rezistence u aerobních gramnegativních
bakterií / znamená, že aminoglykosidy jsou nadále antibiotikem volby jak při
empirickém tak a cíleném podání.
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA CYSTICKÝCH LÉZÍ PANKREATU
Záruba P., Chvátalová T., Závada F., Bělina F., Ryska M.
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha
Úvod: Cystické léze pankreatu mají stoupající incidenci s rutinním užíváním
průřezových zobrazovacích vyšetření (US, CT). Tvoří je nesourodá skupina
histopatologických jednotek různé biologické povahy - od zánětlivých, benigních,
přes prekancerosy, hraniční léze až k lézím maligního charakteru. Nepříznivá
specificita a pozitivní prediktivní hodnota rutině využívaných zobrazovacích vyšetření
může vézt k nadhodnocení předoperačních nálezů.
Cíl: Identifikovat kritická místa v diferenciální diagnóze a indikaci k chirurgické léčbě
cystických lézí pankreatu.
Metoda: Mezi léty 2008 – 2011 bylo na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN, Praha
operováno 57 pacientů (průměrný věk 58, interval 22 – 79 let) s diagnózou cystické
léze pankreatu. Předoperační vyšetření (EUS + FNA, ERCP, CT), definitivní
histopatologické nálezy, pooperační morbidita a mortalita byly analyzovány
retrospektivně.
Výsledky: Během 4 let podstoupilo 57 pacientů chirurgický výkon pro cystickou lézi
pankreatu. Bylo provedeno 14 (24 %) levostranných resekcí, 33 (58 %) pylorus
zachovávající resekcí hlavy, 2 (3 %) duodenum zachovávající resekcí hlavy a 2 (3 %)
totální pankreatektomie. Paliativní výkon či explorace byly provedeny u 7 (12 %)
pacientů. Celková pooperační morbidita byla 28 %, 30ti denní mortalita 0 %. 2 (3%)
pacienti zemřeli po dlouhodobé resuscitační péči. Definitivní histopatologické
vyšetření prokázalo zánětlivou afekcí u 37 %, cystický tumor u 38 %, adenokarcinom
u 14 % pacientů. Zbylou část tvořily vzácnější afekce: v 81 % benigní povahy, v 19 %
povahy maligní.
Závěr: Široká diferenciální diagnostika a nízká přesnost dostupných zobrazovacích
vyšetření vede i nadále k významné části falešně pozitivních nálezů, které jsou
nesprávně interpretovány jako cystické afekce maligní, nebo potenciálně maligní.
Vysoký podíl zánětlivých a benigních afekcí v našem souboru tuto skutečnost jen
potvrzuje. Tato skupina pacientů je pak vystavena riziku zbytečného operačního
výkonu.
VÁKUOVO ASISTOVANÁ TERAPIA V LIEČBE EMPYÉMU HRUDNÍKA – NAŠE
PRVÉ SKÚSENOSTI
Zsemlye Z., Haruštiak S., Benej R.
Klinika hrudníkovej chirurgie UNBA , Bratislava
Podklady: Empyém hrudníka patrí k najzávažnejším septickým stavom
v hrudníkovej chirurgii vyžadujúcim agresívnu liečbu a skorú detoxikáciu pacienta.
Možnosti liečby zahŕňajú okrem preplachovej drenáže pleurálnej dutiny,
videoasistovanej torakoskopickej revízie, dekortikácie pľúc a torakoplastiky aj
vákuovo asistovanú terapiu /V.A.C therapy/. Terapeutická modalita závisí od štádia
a rozsahu ochorenia , pričom V.A.C terapia získava uplatnenie najmä v liečbe
empyému hrudníka po pneumonektómii.
Metódy: Cieľom prednášky je predstaviť prvé skúsenosti nášho pracoviska pri využití
V.A.C terapie v liečbe empyému hrudníka. Z 3 pacientov liečených touto metódou
boli 2 po pneumonektómii a 1 po resekcii hrudnej steny pre nádor. V.A.C terapiu sme
využili na detoxikáciu pacientov a prípravu na omentoplastiku, ktorá slúžila na
obliteráciu reziduálnej kavity.
Výsledky: Z 3 pacientov liečených na našej klinike sa 2 vyhojili, po aplikácii V.A.C
terapie sa empyémová dutina zmenšila, pokryla čistým granulačným tkanivom
a vytvoril sa vhodný podklad pre omentoplastiku. 1 pacient zomrel na následky sepsy
s multiorgánovým zlyhaním.
Záver: V.A.C terapia sa stáva účinnou alternatívou liečby intrapleurálnych septických
stavov . Rozširuje terapeutický algoritmus najmä pri liečbe postpneumonektomického
empyému.
Kľúčové slová : empyém hrudníka, vákuovo asistovaná terapia /V.A.C terapia/
ELEKTROCHIRURGIA (RÔZNE PODOBY RÁDIOFREKVENČNEJ ENERGIE V
CHIRURGII)
Ihnát, P., Penhaker, M., Vávra, P., Ostruszka, P., Jelínek, P.
I.
Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava
ÚVOD
Koncept elektrochirurgie je pomerne nový a medzi odbornou verejnosťou málo
známy. Zahŕňa využívanie účinkov vysokofrekvenčného striedavého prúdu (tzv.
rádiofrekvenčnej energie) v chirurgických disciplínach. Jedná sa o typickú
interdisciplinárnu problematiku využívajúcu poznatky troch vedných odborov – fyziky
(striedavý elektrický prúd, tepelná energia, rádiové vlny), biológie (molekulárna
biológia, účinok energie a tepla na bunky a tkanivá) a chirurgie.
Elektrochirugické zariadenia sú v súčasnosti používané na celom svete pri takmer
každom chirurgickom zákroku. Na jednej strane síce jednoznačne zvyšujú efektivitu
a sú veľmi užitočným nástrojom v rukách chirurga, na druhej strane však môžu
spôsobiť závažné komplikácie.
METÓDY
Autori preskúmali problematiku rádiofrekvenčnej (RF) energie v súčasnej odbornej
literatúre s cieľom poskytnúť prehľad dostupných, vedecky overených poznatkov
a doporučení ako správne využívať elektrochirurgické zariadenia.
VÝSLEDKY
Rádiofrekvenčná energia je definovaná ako vysokofrekvenčný striedavý elektrický
prúd s frekvenciami v rozmedzí 300 kHz – 3 MHz (stredné frekvencie rádiových vĺn).
Pri aplikácii RF energie je využívaný lokálny efekt vysokofrekvenčného striedavého
prúdu na organizmus – vzostup intracelulárnej teploty s následnou denaturáciou
intracelulárnych proteínov, bunkovou dehydratáciu, ktoré vedú k bunkovej smrti a
deštrukcii tkaniva.
Autori vo svojej prezentácii ponúkajú definovanie základných pojmov z oblasti
elektrochirurgie, vymedzenie jednotlivých foriem aplikácie RF energie i prehľad
súčasného širokého využitia RF energie v medicíne a predovšetkým v chirurgických
odboroch – monopolárna a bipolárna elektrokoagulácia, elektrokauterizácia, vessel
sealing systém, rádiofrekvenčná ablácia, rádiofrekvenčne asistovaná resekcia.
Autori predstavia základné princípy fungovania monopolárnej koagulácie v režime
„rez“ a „koagulácia“ vrátane rozboru faktorov, ktoré ovplyvňujú efekt RF prúdu na
tkanivo (výkon generátora, intenzita a napätie elektrického prúdu, tvar a časovanie
vĺn vystupujúcich z generátora, povrch aktívnej elektródy, odpor tkaniva, vzdialenosť
aktívnej elektródy od tkaniva).
Budú prezentované správne spôsoby rezu
a koagulácie tkaniva monopolárnou elektokoaguláciou, riešená problematika rezu
kožného krytu pomocou RF energie či jej interakcia s pacemakerom pacienta.
Autori poskytnú prehľad možných komplikácií spojených s používaním RF
energie v otvorenej a laparoskopickej chirurgii, so zameraním sa na ich početnosť,
druhy a možnú prevenciu ich vzniku.
ZÁVĚR
Znalosť základných princípov pôsobenia a využívania rádiofrekvenčnej energie
v chirurgii predstavuje nevyhnutne potrebnú súčasť vedomostí každého
praktikujúceho chirurga. Na ich základe je možné v bežnej praxi správne používať
elektrochirurgické prístroje s maximálnym využitím ich potenciálu a minimálnymi
komplikáciami či nežiaducimi účinkami.
LAPAROSCOPIC PANCREATIC RESECTIONS FOR TUMORS
Khatkov I.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia
Aims: To show the experience in treatment of patients with tumors of the pancreatic
head and periampullary area by using totally laparoscopic approach.
Methods: From February 2006 to June 2011 40 patients were scheduled for
pancreaticoduodenectomy at single center. Totally laparoscopic approach was
successful in 34 patients. Indications included: adenocarcinoma of pancreatic head
(19), ampullary tumor (9), distal common bile duct carcinoma (3), duodenal
adenocarcinoma (1), synchronous neuroendocrine tumor of duodenum and multiple
gastrointestinal stromal tumors (1) and chronic pancreatitis mimicking tumor (1).
There were 21 females and 13 males. Mean age of these 40 patients was 60.6 years
(the oldest 76). Intraoperative and postoperative data were analyzed in the
retrospective study.
Results: Conversion was necessary in 6 out of 40 cases because of tumor infiltration
of mesenteric vessels and massive parapancreatic adhesions. Median operating time
for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy was 520 minutes, in the last 5
cases 360 minutes. Median blood loss was 605 ml, 250 ml in the last 5 cases.
Overall postoperative complication rate was 18 (52.9 %). Among those there were 7
major complications (20.5 %), including pancreatic fistula (5), bile leakage (1), bowel
obstruction (1) and 6 less severe complications (17.6 %) including intraabdominal
fluid collection (3) and delayed gastric emptying (3). Two patients died (6 %) – one of
them due to insufficiency of pancreaticojejunostomy and the other because of acute
heart failure without any surgical complications. In vast majority of patients cancer
was locally advanced (T3). First bowel movement was on the second postoperative
day. Patients were discharged from the hospital after full rehabilitation only.
Conclusion: Totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy is feasible and effective
procedure for patients with cancer of biliopacreatoduodenal area. The results are
comparable with those after open procedures. Results improve after 30 cases.
TECHNIQUE OF LYMPHADENECTOMY IN LAPAROSCOPIC ONCOSURGERY
Khatkov I.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russia
Spreading of minimally invasive surgery for abdominal cavity and extra-peritoneal
organs cancer treatment is limited by complexity of adequate lymphadenectomy. In
the upper part of abdominal cavity standard lymphadenectomy includes removal of
common hepatic, splenic, splenic hilar and celiac lymph nodes, sometimes paraaortic
and paracaval lymph nodes, depending on localization and stage of the cancer.
Lymphadenectomy in the lower part of abdominal cavity includes removal of
paracolic, epicolic, sigmoid, superior and middle rectal lymph nodes in standard
colorectal surgery. In other cases lateral aortic (lumbar), precaval and postcaval,
common iliac, internal iliac, external iliac and obturator pelvic lymph nodes need to be
removed.
Laparoscopic approach permits to remove up to 15-20 lymph nodes in each area
what is similar to the results of open surgery. Postoperative morbidity and mortality
does not grow after laparoscopic procedures. Proper position of trocars suitable for
particular area and use of modern Instruments (30 degree optic, soft curved graspers
with long brunches, ultrasonic scalpel) are key factors for safety of the procedure.
Laparoscopic lymphadenectomy is technically feasible procedure for patients with
malignant diseases of abdominal cavity and extraperitoneal area. Large series are
needed to prove anticipated benefits of laparoscopic approach in terms of long term
oncological results.
INFEKCIA/REJEKCIA SIEŤKY PO TAPP - MÝTUS ALEBO REALITA?
I.
Šoltés M., Pažinka P., Blažejová J.
chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice
Používanie protetického materiálu v chirurgickej liečbe slabinových prietrží so sebou
prináša riziko špecifických komplikácií vo vzťahu k implantovanej sieťke.
Polypropylén, ako najčastejšie využívaný materiál pri laparoskopickej hernioplastike
TAPP sa vyznačuje vysokým stupňom biokompatibility a odolnosti voči infekcii.
Rovnako aj samotný laparoskopický postup je vzhľadom k minimalizácii operačných
rán a ich takmer nulovému kontaktu s vonkajším prostredím zaťažený len minimom
infekčných komplikácií. Autori prezentujú raritnú komplikáciu – migráciu
implantovanej sieťky do podkožia viac ako 10 rokov po operácii – klinicky
manifestovanú abscesom v pravej slabine. Okrem kazuistiky analyzujú publikované
údaje vo vzťahu k infekcii/rejekcii sieťky po TAPP a diskutujú o možných príčinách
a možnostiach prevencie týchto mimoriadne zriedkavých komplikácií.
ŠPECIFIKÁ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI U PACIENTA
S LARVATERAPIOU
Tkáčová K., Štrkolcová J., Janovčíková K.
Chirurgické odd. LNsP MUDr. I. Stodolu, Liptovský Mikuláš
Princíp larválnej terapie:
Metóda larva terapie spočíva v aplikácii presného počtu sterilných lariev muchy
bzučavky zelenej pri dlhodobo nehojacich sa defektoch. Účinok lariev spočíva:
1. vyčistenie nehojacej rany od odumretých zvyškov tkanív,
2. mikrobiálne vyčistenie rany od rezistentných mikroorganizmov,
3. stimulácia hojenia rany.
Procesy hojenia sú sprostredkované výlučkami lariev, ktoré obsahujú množstvo
biologicky účinných látok so širokým antibiotickým spektrom umožňujúce
urýchlené zhojenie rany. Na chirurgickom oddelení sa realizuje aplikácia lariev
priamo do rany, pričom v rane ich pridržiavame pomocou retenčnej sieťky
prichytenej ku koži.
Indikácie aplikácie lariev:
- neuropatické a ischemické ulkusy,
- dekubity,
- diabetická noha,
- venózne ulkusy,
- popáleniny,
- nehojace sa traumatické rany eradikácia
aktinomycétami a meticilín rezistentných S. aureus.
odolných
rán
osídlených
Pacienti sú hospitalizovaní na septickej časti chirurgického oddelenia. Liečba
začína v deň prijatia. Larvy sa nakladajú priamo do rany, pričom v rane ich
pridržiavame pomocou retenčnej sieťky prichytenej ku koži. Kontrola účinku
hojenia je kontrolovaná každých osem hodín, počas troch dní sleduje sa veľkosť
lariev a ich sekrécia. Po 72 hodinách. sú larvy zlikvidované do biologického
odpadu. Na hojaci, vyčistený defekt sa priloží sterilné krytie a pacient je
prepúšťaný do domácej liečby. Pacienti aplikáciu tolerujú dobre. Prípadne
vzniknutá bolesť je tlmená analgetikami.
Nežiadúce účinky liečby:
Nežiadúce účinky liečby sú mimoriadne zriedkavé. Medzi tie, ktoré môžu vzniknúť
patrí: strach, imunitná odpoveď organizmu, infekcia, niekedy erytém alebo
ekzematózna dermatitída. Ošetrujúci personál je o nežiadúcich účinkoch
informovaný, aby včas dokázal rozpoznať reakciu.
Download

TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ