HAVA YOLU SAĞLANMASI VE YÖNETİMİ
GİRİŞ
Hava yolu açıklığının sağlanması ve ventilasyon, CPR ın temel bileşenlerindendir.
Solunum kesintiye uğraması sonucunda dakikalar içinde hipoksi gelişir. Hipoksiyi takiben beyin başta olmak üzere
diğer hayati organlarda geriye dönüşü olmayan hasarlar oluşabilir.
BÖLÜMÜN İÇERİĞİ
•
•
•
•
Hava yolu anatomisi ve çocuklarda anatomik farklılıklar,
Hava yolu açma yöntemleri ve ileri havayolu uygulamaları,
Solunum desteği sağlanabilmesi,
Oksijen tedavisi uygulanabilmesidir.
HAVA YOLU ANATOMİSİ
Üst solunum yolları
Larinkse (dahil) kadar olan yapılar
Alt solunum yolları
Trake, bronşlar , alveoller ve akciğerler
Üst solunum yollarının görevleri :
Havayı ısıtmak
Nemlendirmek
Süzmek(filtre etmek)
Korumak (öksürmek ve öğürme refleksi)
Konuşmak
Vokal Kordlar
Vokal kordlar larinksin girişinde yer alan renksiz yapılardır
Trekeal entübasyon esnasında yapılan laringoskopide mutlaka görülmesi gereken anatomik
yapılardır
Alveoller
Alveoller akciğerlerde gaz değişiminin yapıldığı fonksiyonel yapılardır. Solumak ile alveoller
gelen oksijenden zengin hava alveoller aracılığı ile kana geçer ve metabolizma sonucunda
ortaya çıkan karbondioksit de alveoller aracılığı ile hava yollarına geçer.
Çocuklarda anatomik farklar:
Hava yolunun çapı dar ve boyu kısadır
Dil daha büyük
Dişler ve dişetleri hassas
Epiglot dar uzun ve gevşektir
Gırtlak geniş ve huni şeklinde
8-10 yaşına kadar, krikoid halka en dar kısmı oluşturmaktadır
Havayolunu tıkayan başlıca nedenler
1)Dil (bilinç kayıbı)
2) Krup / Epiglottit(enf.hastalıkları)
3) Anaflaksi/anjiyoödem
4) Üst soluk yolu yanıkları
5) Maksillafasyal/laringeal/trakeobronşiyal yaralanmalar
6) Yabancı cisim
Hava yolu yabancı cisimle tıkanması
Tam Olmayan Tıkanıklık:
( bilinç açık, konuşabilir veya etkili öksürük)
Dokunma !
Öksürmeye teşvik et.
Yabancı cisimle tıkanma
Tam Tıkanıklık
Sırtına vur !
Karnına bastır !
Bu işlem hastanın bilinci açıkken yapılır. Bilinçi kapanan hastada TYD başlanmalı.
Krikotirotomi
Krikotriotomi üst solunum yolu tıkanıklarında (yabanci cisim.larink ödemi,travma..vb.) yapılan tüm girişimlere
ragmen havayolu açıklığı sağlanamıyor ve hastanın bilinçi kapanmış ise KKM onayı ile
eğitim almış personel tarafından uygulanır.
Uygulama: sırt üstü yatan hastanın boyunu ekstansiyona getirilir,(travma yoksa)
başparmak ve işaret parmağı ile larinks sabitlenir.tiroid kıkırdagın üzerinde parmak
kaydırılarak palpasyonla krikotiroid membran bulunur.45 derecelik açı ile soluk yoluna
girilir.
(Maket üzerinde uygulama yapılacak)
Krikotirotomi Uygulama
Solunumun mekanizması
Nefes almak ve nefes vermek fiziksel bir olaydır. Co2 nin artması ile solunum merkezi
uyarılır ve solunum kaslarının kasılmasını sağlar böylelikle göğüs hacmi artar basınç
düşer ve hava akımı başlar(inspirasyon) solunum kaslarının gevşemesi ile göğüs içi
basınç artar nefes verme (ekspirasyon) oluşur.
Solunumun değerlendirilmesi
Hız;
Erişkin 12 – 16 / dak
Çocuk 18 – 24 / dak
İnfant 30 – 40 / dak
Yenidoğan 40 – 50 / dak
Kalite; Solunum sesleri eşit, bilateral dolu, her akciğer iyi ekspanse oluyor Yardımcı solunum kasları kullanılmıyor
Ritm; Her nefes aynı hacimde ve belirli aralıklarla düzenli
Derinlik; tidal hacim Dinlenen solunum sesleri yeterli, göğüs inip kalkıyor
Hava yolunu açma yöntemleri
Bilinci kapalı hastaya yaklaşım
Bilinç kapalıysa, önce ağız açılır, ağız içi incelenir, havayolunu tıkayan kusmuk,
kan, sekresyon ve yabancı cisimler aspire edilir.
Aspirasyon
Eğer trekael tüp aspire edilecekse ;
Asla 15 saniyeden fazla aspire edilmemeli.
Aspirasyon öncesinde ve sonrasında hasta %100 oksijenle ventile edilmeli.
Trakeal tüpün aspirasyonunda steril olunmalı ve kateterin ucu tüpü geçmemeli
Çocuklarda vagal uyarıya bağlı bradikardi gelişebileceği unutulmamalı..
1-Baş çene pozisyonu
Solunum yoksa veya horlama varsa dil
havayolunu kapatıyor demektir
başı geri it (ekstansiyon), çene ucunu kaldır!
2-Jaw Trust’- Çene İtme
Üç parmak mandibulayı yukarı - ileri asar, başparmaklar çeneyi açar. Spinal travma
şüphesi olan hastanını pozisyon ile hava yolunu açma tekniği
Orofaringeal airway – Nazofaringeal airway
Orofaringeal airway
Çocuk ve yetişkin olmak üzere farklı numaraları bulunan orofaringeal airwayler bilinci kapalı
hastada hava yolunun açıklığını sağlamak için kullanılır. Aspirasyon işleminde kolaylık
sağlar,hastanın trekeal tüpü ısırmasını önler. Airway oral kaviteye kadar ters ilerletilir, 180
derece çevirilerek yerleştirilir. (Büyüklükleri uygun olmayan airwayler havayolunu açmada
yetersiz olabildiği gibi mekanik olarakda tıkayabilirler)
Nazofaringeal airway
Nazofaringeal airwayler bilinci açık olan vakalar ve orafaringeal airwaylerin kontrendike
oldugu durumlarda tercih edilir.
Ölçü: burun kanadı –kulagın
NOT:Midfasyal travması olan, kanama bozuklugu olan ,kaide kırıgı şüphesi olanlarda
kullanılmamalıdır
Oksijen uygulama
Solunum varsa:
Maske ile oksijen uygulanır.
Basit yüz Maskesi
Geri solumasız yüz maskesi,
Nazal kanül ile oksijen uygulanır
Solunum yetersiz veya yoksa; balon valf-maske ile oksijen uygulanır
Oksijen Tedavisi
Oksijen tedavisi: uzun süre %100 oksijen uygulamak hiperoksemiye
neden olur. Hiperoksemi hücre DNA yapısını bozarak norolojik sekkeleri
atırabilir. Bu nedenle oksijen uygularken hastanın saturasyonunu %94 -98
arasında tutacak şekilde ayarlamak gerekir
Basit yüz maskesi ile 5-10 L/dk arasında uygulanır ve yaklaşık %60
konsantrasyonda
Nazal kanül ile 2-4 L/dk dan verilir %44 konsantrasyonda
Geri solumasız yüz maskesi ile 10L/dk dan verilmek koşulu ile %95 in üzerinde yoğunlukda oksijen verilmiş olur.
Balon valf maske uygulama
Maske ölçüsü: Burunda, burun kemeri hizasından, ağızda ise çenenin hemen üzerinden
ayarlanmalıdır.gözlere bası yapmamalı ve alt çeneyi taşmamalıdır.
Maske ile ventilasyon:
Maske ağız ve burunu içine almalı
Maske C-E tekniği ile tutulmalı
Yüze tam oturmayan maskeler yüzünden kaçaklar olabilir!
Çene manevrası ve boyun ekstansiyonu (sevikal travma riski yoksa) aynı anda uygulanmalı
Erişkin CPR’da 500-600 ml (6-7ml/kg) tidal hacimler uygulanır
Kazazedenin sadece göğsünün kalkması yeterlidir.
Kuvvetli ve hızlı soluklardan kaçınılmalıdır. (hiperventilasyon)
CPR esnasında göğüs kompresyonları ile senkronize olunmalı bu durum göğüs kompresyonlarının etkinliğini azaltır .
Gastrik havalanma nedeniyle aspirasyon riski vardır.
KRİKOİD BASI (SELLİCK MANEVRASI)
Krikoid bası: özefagusu, vertebra ile trekea arasına sıkıştırarak gastrik distansiyonu engelleme
ve aspirasyon riskini önlemeye yönelik yapılmaktaydı.
Son yapılan çalışmalarda krikoid bası, aspirasyonu önleyemediği gibi ventilasyonuda zorlaştırdığı
kanısı ağır basmaktadır.(özellikle çocuklarda) bu nedenle krikoid bası artık önerilmemektedir.
Endotrakeal Entübasyon
Trakea içine Kaflı veya kafsız bir tüpün yerleştirilmesidir
Havayolu devamlılığını koruyamayacak hastalarda, havayolu kontrolünü sağlayacak en güvenli havayolu açma
yöntemidir.
Endotrakeal Entübasyon Endikasyonlar
Kardiyopulmoner arrest
Solunum yetmezliği ve solunum arrestleri
Multiple yaralanmalar
Kafa travmalı hastalar
Gks <=8 altında olan hastalar
Uygun tüp seçimi
Entübasyon İçin Gerekli Malzemeler
Laringoskop
Uygun boy ve çapta tüp
Aspiratör
Enjektör
Tesbit malzemesi
Steteskop
Magil forsepsi
Stile
Endotrakeal Entübasyon Uygulama
Oral aks faringeal aks ve trekeal aks aynı
düzleme alınarak göz hizasına getirilmesi gerekir
Ağız sağ el parmakları ile açılır ve larengoskop sol el ile tutulur ve bleyd ağzın sağ
yanından içeri sokulur, dil sola doğru çekilerek dil köküne ilerletilir.
Eğri bleyd kullanılıyorsa, bleydin ucu vallekulaya (epidlotun kökü ile dil kökü arasındaki
boşluğa)yerleştirilir ve larengoskop sapı 45 derece açıyla yukarı doğru kaldırılır.
Bu sayede epiglot yukarıya kalkar ve ses telleri ortaya çıkar.
Larengoskop ile üst dişler kaldıraç olarak kullanılmamalı.
Ses telleri (vokal kordlar) görüldükten sonra endotrakeal tüp ağzın sağ yanından içeri sokulur ve tüp
ses telleri arasından nazikçe geçirilir. Tüpün balonu ses tellerinin hemen altında olacak şekilde
yerleştirilir.
Tüpün yerinin doğrulanması
Entübasyondan sonra kaf şişirilir ve en az 3 anatomik noktadan dinlenmeli,göğüs bilateral
oskülte edilir solunum sesi her iki akcigerden eşit duyulmalı. Epigastriumdan ise ses
duyulmamalı
Tüpün yerleşimini doğrulamanın en güvenilir yöntemi end-tidal CO2 ölçümü ile
yapılır.(kapnometre)
Veya direkt laringoskopi yapılır.
Alternatif hava yolu aletleri
ESOPHAGEAL-TRACHEAL COMBİTUBE (ETC)
Çift lümeni vardır, biri geleneksel endotrakeal tüpe benzer, diğeri orofaringeal bir
balon vasıtasıyla özafagusu kapatır.
Üst havayolunu tamamen kapatabilir.
Regurjitasyon ve gastrik içeriğin aspirasyonu riski yüksek hastalarda kullanılabilir.
Ağızdan görmeden yerleştirilebilir yüksek olasılıkla özefagusa yerleşir.
Laringoskopsuz Körlemesine oral uygulanabilir bir araçtır.
Özefagus ya da trakeadan hangisine yerleşirse yerleşsin etkin havalanma ve
oksijenlenme sağlar.
Büyük farenks balonu bir enjektör ile maksimum 100 ml’ye kadar hava ile
şişirilir.
Distal balon ise 12-15 ml hava ile şişirilir.
Önce uzun tüpten ventilasyon yapılır, eğer akciğer havalanıyorsa
uzun tüp özefagusta demektir, bu şekilde ventilasyona devam edilir
Eğer uzun tüpten akciğerler havalanmıyorsa tüp trakeada
demektir, kısa tüp ile ventilasyona devam edilir. Büyük balon
indirilir.
ESOPHAGEAL-TRACHEAL COMBİTUBE UYGULAMA
Laringeal Maske
Maske ile entübasyon tüpü arasında bir alettir.
Balon-valf maskeye göre daha iyi havayolu sağlar
Gastrik regürjitasyona karşı koruyuculuğu yoktur.
LMA ile ventilasyon göğüs kompresyonları ile senkronize
olmalıdır böylece midenin distansiyonu engellenir
Lma boyutları
5 kg altı  1
5-10 kg  1,5
10-20 kg  2
20-30 kg  2,5
30-50 kg  3
50-70 kg  4
70 kg üzeri  5
Uygulamaya hazırlıkta uygun boyutta bir LMA seçilmelidir.
Yetişkinler 4 veya 5 numara LMA’lar kullanılabilir.
Uygulamadan önce LMA maskesi şişirilerek hava kaçağı olup olmadığı kontrol
edilir, havası tamamen boşaltılır ve jel ile kayganlaştırılır.
Jel şişen bölgenin dış yüzüne sürülmelidir. Bu bölge larenksle direkt temasta
bulunmaz.
Hasta travmalı değilse baş geriye alınır
Tüp bir kalem gibi tutularak distal deliği hastanın ayaklarına yönlenecek şekilde
ağıza yerleştirilir
Larengeal maske açıklığı yukarıya bakacak şekilde dış yüzü sert damak üzerinde ilerletilerek uygulanır
Yerleştirme sırasında dirençle karşılaşılınca ilerletme durdurulur.
Alternatif hava yolu aletlerinin avantajları
Kombitüp ve LMA endotrakeal entübasyona göre yerleştirilmesi daha kolay araçlardır.
Servikal boyun travması olan hastalarda da güvenle kullanılabilir, çünkü boyun fleksiyonu gerekli değildir.
Hızlı havayolu sağlanması ve oksijenlenme için alternatif bir havayolu enstrumanıdır.
Endotrakeal entübasyon konusunda deneyimsiz sağlık çalışanları ve başarısız trakeal girişimler için önerilmiştir.
Kontrendikasyon
Öğürme refleksi varsa
Kostik madde zehirlenmesi
Ciddi orofaringeal travma
Alternatif aletler
Körlemesine yerleştirilir, pozitif basınçlı ventilasyon sağlar
Entübasyon yapılamamış ancak acil havayolu sağlanması gereken durumlarda
Hızlı, basit ve kolay uygulanabilir
larengoskop gerekli değildir
Download

HAVA YOLU SAĞLANMASI VE YÖNETİMİ GİRİŞ BÖLÜMÜN