9.
Doç. Dr. Okan Solak
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
GÖĞÜS CERRAHİSİNDE UYGULANAN KESİLER VE ENDİKASYONLARI
Ameliyatlarda yapılan kesilerin temel amacı cerrahi olarak tedavi edilmesi planlanan
lezyona en iyi yaklaşımı en kısa yoldan sağlamaktır. Göğüs Cerrahisinde kullanılan
kesilere
genel
olarak
“torakotomi”
adı
verilir.
Kesinin
göğüs
bölgesindeki
lokalizasyonuna göre posterolateral torakotomi, anterior torakotomi ve lateral
torakotomi olarak tanımlanır. Bu bölümde göğüs cerrahisinde en sık kullanılan genel
kesi şekilleri tanımlanacaktır. Hastalığa özel kesi şekilleri, ilgili hastalığın anlatıldığı
bölümde anlatılacaktır.
Göğüs Cerrahisinde En Sık Kullanılan Kesi Şekilleri
1. Posterolateral Torakotomi
2. Aksiller Torakotomi
3. Anterior Torakotomi
4. Sternotomi
5. Anterior mediastinotomi
6. Bilateral Transvers Torakosternotomi
7. Torakofrenolaporatomi
Posterolateral Torakotomi
Toraks patolojilerine yaklaşımda en sık kullanılan kesi şeklidir. Akciğer patolojilerinde
(Tümör, kist, bül, bronşiektazi, vs), posterior mediasten yerleşimli lezyonlarda,
özofagus ve diyafragma patolojilerinde sıklıkla kullanılır (1,2).
Hasta pozisyonu ve Kesi
Anestezi ve entubasyon işlemi tamamlanan hasta, operasyon yapılacak taraf
yukarıda kalacak şekilde lateral dekübitus pozisyona getirilir (Resim 9.1). Göğüs
altına bir yastık yerleştirilerek üstte kalan göğüs bölgesinin dışa açılanması ve
kaburgalar arasındaki açıklığın artması sağlanır. Kollar dirsekten fleksiyona getirilir.
Koltuk altına yastık konarak brakial pleksus basısı engellenir. Üstte kalan bacak tam
ekstansiyona getirilirken altta kalan bacak dizden hafifçe bükülür ve her iki bacağın
89
arasına dizler hizasında bir yastık konarak peroneal sinir hasarı önlenir. Sternum ve
kalça üzerinden destek stabilazatör ile hasta pozisyonu sabitlenir.
Cilt ve cilt altını içine alan kesi, erkeklerde meme başının yaklaşık 4–5 cm kadar
aşağısında anterior aksiler hattan, kadınlarda ise aynı hattan ancak meme dokusunu
kesmeyecek bir noktadan başlar. Orta aksiler hat hizasında bir yay çizerek kot
aralarına paralel hale gelir ve skapulanın alt ucunun yaklaşık 2 cm altından geçip bu
sefer yukarı yönlenecek şekilde bir yay çizerek vertebral sütun ile skapulanın medial
kenarı arasındaki açının açıortayından yukarı doğru devam eder. Kesi bu hat
üzerinde yapılacak torakotominin genişliğine göre uygun bir noktada sonlandırılır.
Kesi tamamlandığında kavisleri geniş bir “S” harfine benzer (Resim 1). İlk planda
ortaya çıkan latissumus dorsi kası koter yardımıyla kesilerek ayrılır. Latissumus dorsi
kesildikten sonra gözlenebilen serratus anterior kası sıklıkla korunarak fasyasından
ayrılır. Arkada oskultasyon üçgeni açılarak skapula ekarte edilir. Skapula altından
elin paraspinal ilerletilmesiyle en üst noktada palpe edilebilen 2. kot bulunur. Kot
sayımı yapılarak lezyonun lokalizasyonuna ve yapılacak ameliyatın şekline göre
uygun interkostal aralık belirlenir. İlgili interkostal aralıkta interkostal kaslar ve
paryetal plevra kesilerek toraks boşluğuna girilir. İki kosta arasına ekartör
yerleştirilerek uygun açıklık sağlanana kadar ekartör açılır (1-3).
Resim 9.1: Posterolateral torakotomi pozisyon ve kesi şekli.
90
Endikasyonlar
Göğüs cerrahisinde torasik kavitenin eksplorasyonu için en sık kullanılan kesi
posterolateral torakotomi kesisidir. Akciğer, mediasten, diyafragma, özofagus
patolojilerin birçoğunun girişimlerinde sıklıkla tercih edilir.
Akciğer rezeksiyonunda; 5. interkostal aralık, diyafragma hernisi-eventrasyonunda,
hiatus hernisi ve özofagus alt ucunu ilgilendiren patolojilerde 7.-8. interkostal aralık,
toraks içi trakea patolojilerinde ise 4.interkostal aralık en uygun seviyedir (1-3).
Komplikasyonlar
Operasyon sırasında en sık gözlenen komplikasyon, kot kırığı oluşmasıdır. Özellikle
ileri yaş osteoporotik hastalarda uygun interkostal açıklığı sağlamak için ekartör
açılırken kotta kırık oluşabilir. Ekartman sırasında oluşan kırıklarda postoperatif inatçı
ağrı oluşur. Riskli hastalarda ve ekartmanda kot kırılması oluşabilecek hastada kotun
kostotom yardımıyla düzgün kırık uçları oluşturularak kesilmesi, kırık oluşumuna göre
postoperatif daha az ağrı yakınması oluşturur (1,2 ).
Torakotomi sırasında toraks duvarına ait kasların ve interkostal kasların kesilmesi
sırasında kanama oluşabilir. Bu kanamalar koterizasyon veya ligasyon yöntemi ile
kontrol altına alınabilir. Ancak hemostazı ihmal edilen veya gözden kaçan kanama
odakları postoperatif toraks içi kanamalara neden olabilir. Postoperatif kanama
nedeniyle retorakotomi yapılan hastalarda en sık kanamanın göğüs duvarındaki
ayrılmış adhezyonlar ve interkostal aralığın köşelerindeki sızıntı tarzı kanamalar
olduğu gözlemlenmiştir (4 ).
Postoperatif torakotomi yerinde ağrı, her hastada gözlemlenen önemli bir yakınmadır.
Postoperatif erken dönem ve geç dönemde devam edebilir. Erken dönemdeki en sık
sebep ekartman sırasında oluşan interkostal aralıktaki kas, yumuşak doku hasarı ve
kot kırıklarıdır. Geç dönemde ise en sık neden interkostal sinir hasarından
kaynaklanan nöropatik ağrıdır (5,6). Tedavide erken dönem ağrıyı engellemek için en
etkin yöntem, lokal anestezik ajanlar ile interkostal blokaj yapılması ve paranteral
narkotik ve nonsteroid antienflamatuar ilaçların kullanılmasıdır. Geç dönem ağrıda
ise ağrının nüks bir patolojiye ait olmadığı ekarte edildikten sonra nöropatik ağrı
değerlendirilmesi yapılmalıdır. Çünkü ağrının nedeni interkostal sinirin hasarına bağlı
ise tek başına nonsteroid antienflamatuar ilaçların yararı olmayacaktır. Hasta
nöropatik ağrı için uygun ilaçlarla ( karbamezebin, gabapentin vs.) tedavi ve takibe
alınmalıdır (5,6).
91
Torakotomi sonrası nadir gözlenen bir diğer komplikasyon özellikle göğüs duvarı
rezeksiyonu yapılmış hastalarda gözlenen stabil olmayan toraks duvarı ve
skapulanın toraks içine herniye olmasıdır (7). Stabil olmayan toraks duvarı solunum
dinamiğinin bozulmasına neden olacaktır. Skapulanın herniyasyonu, çok nadir
komplikasyonlardan olup omuz hareket kaybına ve toraks duvarı şekil bozukluğuna
neden olur (Resim 9.2). Sıklıkla skapula alt ucu seviyesinde kot rezeksiyonu
yapılmış ise gelişir. Tedavide bu bölge revize edilerek normal anatomik lokalizasyon
sağlanmalıdır.
Resim 9.2: Torakotomi sonrası skapulanın toraks içine herniye olması
Aksiller Torakotomi
Transaksiller yaklaşımda uygulanan kesi şeklidir. Akciğerin apikal bölgesindeki ve
torasik çıkış bölgesindeki benign patolojilerde sıklıkla tercih edilir. Torakotomi kesileri
içinde az invazif ve kas koruyucu özelliği ile hasta için konforlu bir kesi şeklidir (8).
Hasta pozisyonu ve Kesi
Anestezi ve entubasyon işlemi tamamlanan hasta, lateral dekübitus pozisyona
getirilir (Resim 9.3a ve b). Göğüs altına yastık yerleştirilip üstte kalan göğüs
bölgesinin dışa açılanması sağlanarak bu bölgedeki kaburgalar arasındaki açıklığın
artması sağlanır.
Koltuk altına yastık konarak brakial pleksus basısı engellenir.
Kesinin yapılacağı bölgedeki kol hem omuzdan hem de dirsekten 90 derece
fleksiyona getirilerek sabit kalması sağlanır. Bacak pozisyonu posterolateral
torakotomideki gibidir. Sternum ve kalça üzerinden destek stabilazatör ile hasta
pozisyonu sabitlenir (1-3).
Cilt kesisi aksiler çukurda, kıllı bölgenin bittiği en alt seviyeden yapılır. Kesi orta
aksiller hatta vertikal (Ginsberg kesisi) (Resim 9.3a) veya en sık kullanılan şekliyle
92
horizantal olarak yapılabilir (Resim 9.3b). Cilt ve yağlı doku kas fasyasına kadar
kesildiğinde arkada latissimus dorsi, önde pektoralis major kası ve orta hatta serratus
anterior kasları gözlenir. Eksplorasyonda torasikus longus ve interkostabrakial sinirler
korunmalıdır. Latissumus dorsi kası arkaya ve pektoralis major kası öne
kesilmeksizin ekarte edilir. Serratus anterior kası, lifleri arasından künt disseksiyon ile
kesilmeden ayrılır. Toraks boşluğuna girilmesi planlanan 3. veya 4. interkostal aralığa
ulaşılır. İnterkostal kaslar ve altındaki pariyatel plevra eloktrokoter ile kesilerek toraks
boşluğuna girilir. Aksiller torakotomi, torasik çıkış sendromu nedeniyle yapılmış ise
1.kot ve torasik çıkış bölgesi bu kesiyle rahatlıkla eksplore edilebilir (1-3).
Aksiller torakotominin hastaya sunduğu avantajlar, koltuk altında kaldığı için kozmetik
olması, ağrının az olması, kas korunduğu için fonksiyon kayıplarının en düşük
düzeyde olması ve hızlı iyeleşme sürecidir. Cerraha sunduğu avantajları hızlı açma
ve kapama süresi ve karşılaşılabilen komplikasyonların azlığıdır (3,8).
Resim 9.3a-b: Aksiler torakotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekilleri
Endikasyonlar
Aksiller torakotomi en sık akciğerin apikal bölgesine yerleşmiş pnömotoraksa neden
olan blep ve/veya bül rezeksiyonlarında tercih edilmektedir. İkinci sıklıkla torasik çıkış
sendromuna
neden
olan
patolojilere
yaklaşımda
kullanılmaktadır.
Diğer
endikasyonlar, akciğerin apikal bölgesinde yerleşmiş lezyonlarda tanı ve/veya tedavi
amaçlı wedge rezeksiyon ve üst torasik sempatik sinir sistemine ait girişimler olarak
sıralanabilir. Günümüzde videotorakoskopinin yaygın kullanımı ile aksiler yaklaşımla
yapılan bir çok ameliyat yerini videotorakoskopiye bırakmıştır (1,3,8).
93
Komplikasyonlar
Posterolateral torakotomiye göre komplikasyonları daha az olup çok daha konforlu
kesi şeklidir. Kesi sırasında karşılaşılan komplikasyonlar, torasikus longus ve
interkostobrakial sinirlerinin zedelenmesi, kanama, sınırlı görüntü (ing: exposure) ile
lezyona ulaşmaktaki güçlük sayılabilir. Postoperatif en sık gözlenenen komplikasyon
hastaya posizyon verilirken kolun abduksiyonunun ileri derecede ve uzun süreli
yapılmasına bağlı brakial pleksusta gerilme, omuz hareketlerinin ağrılı olması ve yara
yerinde seroma gelişmesidir. Vertikal yapılan kesilerde seroma sıklığı daha fazla
gözlenmektedir (3,8).
Anterior Torakotomi
Anterior torakotomi, kas koruyucu torakotomi kesilerindendir. Hastanın FEV1 ve FVC
değerlerinde en az kayıp ile girişim yapılmasına izin verir. Operasyon sırasında hızlı
açma ve kapama süresi, büyük kas gruplarının korunması, postoperatif ağrının az
olması
en
büyük
avantajlarıdır.
Tek
dezavantajı
ise
operasyonda
sınırlı
eksplorasyona izin vermesidir.
Hasta Pozisyonu ve Kesi
Hasta sırtüstü pozisyondayken ameliyat edilecek toraksın altına silikon destek
konarak yükseltilir. Kesi anterior aksiler hattan başlayarak sternuma doğru memenin
altından kota paralel olarak yapılır (Resim 9.4). Kesinin uzunluğu modifiye edilebilir.
Cilt ve cilt altı dokusu kesildikten sonra eğer kesi anterolateral uzanımlı ise
latissumus dorsi kası korunarak laterale retrakte edilir. Serratus anterior kası ise ya
parsiyel olarak kesilir ya da retrakte edilir. 4. veya 5. interkostal aralıktaki interkostal
kaslar kesilerek toraksa girilir. Kotlar toraks ekartörü yerleştirilerek aralanır ve
eksplorasyon sağlanır.
94
Resim 9.4: Anterior torakotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekli
Endikasyonlar
Anterior torakotomi en sık açık akciğer biopsisinde tercih edilmektedir. Günümüzde
akciğer biopsisi için wedge rezeksiyon, risk grubu olmayan hastalarda VATS ile
yapılmaktadır. Ancak özellikle genel anestezinin yüksek riskli olduğu ve solunum
rezervleri sınırda olan selektif entubasyonun kullanılamadığı hastalarda açık akciğer
biopsisi için en uygun yaklaşım halen anterior torakotomidir (1,2). Acil torakotomi
gereken durumlarda anterolateral torakotomi tercih edilen kesi şekillerindendir. Son
zamanlarda artmakta olan
minimal invazif
kardiak cerrahi girişimlerde
de
anterolateral torakotomi kullanımı sıklığı artmaktadır.
Komplikasyonlar
Posterolateral torakotomi ile kıyaslandığında az invaziv kesi şeklidir. Ameliyat
sırasında eksplorasyonun yetersiz kalmasından dolayı kesinin büyütülmesi sık
karşılaşılan bir durumdur. Postoperatif en sık bildirilen komplikasyon %0–20 sıklıkta
seroma gelişimidir (3). Postoperatif ağrı diğer torakotomi kesilerinden daha hafif
seyirlidir.
Median Sternotomi
Median
sternotomi
en
sık
açık
kalp
cerrahisinde
kullanılmaktadır.
Göğüs
Cerrahisinde ise anterior mediasten yerleşimli kitlelerin eksplorasyonunda ve
çıkarılmasında kullanılmaktadır. Sternotominin en büyük avantajı, kas kesilmemesi
postoperatif ağrının azlığı, solunum rezervlerini çok az etkilemesi, hızlı açılıp
kapatılabilmesi, emniyetli ve hızlı iyileşen bir kesi olmasıdır.
95
Hasta Pozisyonu ve Kesi
Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılır. Cerrahın tercihine bağlı olarak kollar açık veya
gövdeye yakın tutulabilir. Kesi, jügüler çentikten başlatılarak sternum ortasından
vertikal olarak ilerletilip ksifoidin 2cm altında bitirilir (Resim 9.5a).
Sternum orta
hattında kas bulunmadığı için cilt altı dokusundan hemen sonra anterior sternal
fasyaya ulaşılır. Juguler bölgede interklavikuler ligament kesilerek jugulumun
posteriorundan parmakla sternum altı mediastinal dokulardan serbestlenir. Ksifoid
altından
da
parmak
disseksiyonuyla
sternum
altı
mediasten
dokularından
serbestlenir. Sternum orta hattı boylu boyunca koterle işaretlenir. Entubasyon tüpü
kısa süreliğine anestezi tarafından anestezi cihazından ayrılır ve otomatik testere ile
sternum tam ortasından jugulumdan ksifoide doğru kesilir. Eğer sternum tam değil
Louis açısının altına kadar kesilirse ‘Parsiyel Sternotomi’ olarak tanımlanır (Resim 9.
5b). Otomatik testerenin olmadığı durumlarda Lebsche sternum bıçağı da
kullanılarak sternum kesilebilir (1–3,8). Ayrılan sternum, sternal korteksin hemostazı
sağlandıktan sonra ekartör yardımıyla aralanır. Sternumun kapatılmasında çelik tel
dikişler kullanılır.
Resim 9.5a-b: Median sternotomi ve parsiyel sternotomi, hasta pozisyonu ve kesi
şekli
Endikasyonlar
Kardiyak girişimler dışında, anterior mediasten yerleşimli kitleler, timoma,
timus
cerrahisi, trakea cerrahisi, sol bronş fistüllerinde karinaya anterior yaklaşımda sıklıkla
tercih edilir. Parsiyel sternotomi özellikle plonjan guatrın anterior mediasten
uzanımının eksplorasyonunda ve trakeanın orta seviyesi lezyonlarında servikal
kesiye ek olarak yapılır.
96
Komplikasyonlar
Median sternotominin ameliyat sırasında oluşabilen komplikasyonları, sternumun
otomatik testereyle tam ortadan kesilememesi, testere ile kesilirken innominate arter
ve/veya vende hasar oluşması, sternum ekarte edilirken kot fraktürleri meydana
gelmesi, mediasten eksplorasyonu sırasında plevral yaprakların açılması ile
pnömotoraks oluşması sayılabilir.
Postoperatif sıkça gözlenen komplikasyonlar arasında: yaşlı ve osteoporotik
hastalarda yaranın iyeleşmesinde geçikme ve sternal ayrılma (ing: dehiscence)
sayılabilir. Ancak en ciddi komplikasyon mediastinit gelişmesidir. Mediastinitin sıklığı
%1–5 olup, mortalite oranı %40’a ulaşabilmektedir (1-3). Bir diğer muhtemel
komplikasyon brakial pleksus hasarıdır. Brakial pleksus hasarlanmasının nedeni
sternumun ekartörle üst bölümden ve geniş açılmasıyla oluşmaktadır. Sıklığı %5
olarak bildirilmektedir (3,8). Mediasten cerrahisi sonrası etkin hemostaz yapılmadığı
veya etkin drenaj sağlanmadığı durumlarda retrosternal hematom veya hemotoraks
gelişebilir.
Anterior mediastinotomi (Chamberlain Prosedürü)
Anterior mediastende yerleşmiş kitlelerde tanı amaçlı yapılan bir girişimdir.
Günümüzde transtorasik iğne biopsisi, ekstended-mediastinoskopi ve VATS’ın
yaygın kullanılması ile yapılma sıklığı azalmıştır (9).
Hasta Pozisyonu ve Kesi
Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır, kolları isteğe bağlı açık veya hasta vücuduna
bitişik yerleştirilir.
Kitlenin lokalizasyonuna göre sağ veya sol 2.kot seviyesinde
sternokostal eklemden midklavikuler hatta uzanan yaklaşık 3-4cm uzunluğunda cilt
kesisi yapılır (Resim 9.6). Pektoral kas künt disseksiyonla ayrılarak, 2.kotun kıkırdak
bölümü subperiostal olarak kesilip çıkarılır. Oluşan açıklıktan ekstraplevral olarak,
parmak diseksiyonu ile plevra açılmadan ön mediastinuma ulaşılır. Bu aşamada
internal mammarian arter ve veni zedelememeye dikkat edilmelidir. Anterior
mediastinal yağlı doku ve/veya kitle eksplore edilerek tanı amaçlı biopsi alınır. Sol
tarafta uygulandığından gerekirse bu kesiden mediastinoskop’un ilerletilmesi ile 5 ve
6 numaralı gangliyonlardan örnek alınabilir.
97
Resim 9.6: Sol anterior mediastinotomi, hasta pozisyonu ve kesi şekli
Endikasyonlar
Anterior mediastinotomi, en sık anterior mediasten yerleşimli kitlelerden biopsi almak
için kullanılmaktadır. İkinci sıklıkla akciğer kanserinde paraaortik patolojik boyutta lenf
nodları varlığında lenf nodlarını evrelemek için kullanılmaktadır. Günümüzde
paraaortik
ve
aortikoplumoner
lenf
nodlarını
örneklemek
için
anterior
mediastinotominin yerine extended mediastinoskopi daha sıklıkla kullanılmaktadır
(9). Anterior mediastinotomi ile perikard içi eksplorasyon da yapılabilmektedir.
Özellikle santral lokalizasyonlu akciğer kanserinde tümörün perikard içi invazyonu
anterior mediastinotomi ile değerlendirilebilir (8).
Komplikasyonlar
Ameliyat sırasında gelişebilecek komplikasyonlar, internal mamarian arter-ven ve
interkostal arter-ven yırtılmalarına bağlı kanamalar, pariyatel plevranın açılmasına
bağlı pnömotoraks sayılabilir. Postoperatif komplikasyon, ağrı ve bu bölgede
interkostal sinir zedelenmesine bağlı hipoestezi ve hiperestezi gelişmesidir.
Transsternal Bilateral Torakotomi (Clamshell Torakotomi)
Açık kalp cerrahisinin ilk dönemlerinde kullanılan bilateral transsternal torakotomi,
günümüzde bilateral akciğer transplantasyonu ve travmalar için tercih edilmektedir.
Hasta Pozisyonu ve Kesi
Hastaya ameliyat masasında sırt üstü yatar şekilde ve kolları açık olarak pozisyon
verilir. Kesi bir taraf toraksın anterior aksiller hat 4. kot seviyesinden başlatılır,
kurvilineer bilateral submamarian hat boyunca ilerletilir ve diğer toraks anterior
98
aksiller hatta sonlandırılır (Resim 9.7). Cilt kesisi superfisyal pektoral fasyaya kadar
uzanabilir.. Pektorel kas ve serratus anterior kas lifleri arasından 4. İnterkostal aralığa
ulaşılır. İnterkostal kas koterize edilerek kesilir. Parasternal bölgede internal
mammarian damarlar bağlanıp kesilir. Bilateral torakotomiler transvers sternotomi
yapılarak birleştirilir. Geniş bir eksplorasyon sağlanmış olur.
Resim 9.7: Transsternal Bilateral Torakotomi kesi yeri ve şekli
Endikasyonlar
Transsternal bilateral torakotomi en sık bilateral akciğer transplantasyonunda tercih
edilmektedir. Transplantasyon sırasında kalp pompasına girilmeyecekse sternum
kesilmeden bilateral torakotomi ile ameliyat tamamlanabilir. Travmalarda özellikle
ateşli silah yaralanmalarında her iki hemitoraksta gelişen pulmoner veya vasküler
hasarın kontrol altına alınmasında transsternal bilateral torakotomi kullanılmaktadır
(1,2,8).
Komplikasyonlar
Hasta için en büyük ameliyat kesilerinden biridir. Ameliyat sırasında en sık
karşılaşılabilen komplikasyon internal mamarian damarların yanlışlıkla yırtılmasına
bağlı kanamadır. Bu tür büyük kesilerin en önemli komplikasyonu hastaların solunum
rezervlerini önemli derecede azaltması ve şiddetli ağrı sonucu solunum yetmezliği
geliştiği için hastaların ekstubasyonlarının gecikmesidir. Ortalama ekstübasyon süresi
2.7 gün olarak bildirilmektedir. Ekstübasyon süresinin uzamasında ağrı önemli role
sahiptir (2,3,8). Elektif şartlarda transsternal bilateral torakotomi planlanan hastalarda
ağrı kontrolu için epidural kateter uygulanmalıdır. Yara yeri enfeksiyonu ve sternal
instabilite daha az sıklıkla gözlenen komplikasyonlardandır (1,2).
99
Torakoabdominal Kesi
Torakoabdominal kesi plevra ile peritoneal boşluğu birleştiren kesi şeklidir. Toraksın
alt bölgesi ile üst abdominal bölgede eksplorasyon sağlar. Bu eksplorasyon sırasında
diyafragmanın da kesilmesiyle torakofrenolabdominal kesi adını alır.
Hasta Pozisyonu ve Kesi
Sol torakoabdominal kesi en sık uygulanan taraftır. Hastanın sol hemitoraksı 45
derece yukarıda kalacak şekilde sırt altı jel yastıklar ile desteklenir (Resim 9.8a).
Kesi 6.,7. veya 8. İnterkostal aralık seviyesinde ve arkus kostarum üzerinden
başlatılır ve kot seyrine uyacak şekilde posteriora uzatılır (Resim 9.8b). Cilt ve cilt altı
doku geçildikten sonra posteriorda latissumus kası kesilmeden laterale ekarte edilir.
Serratus kası kesilerek interkostal kaslara ulaşılır.
Sıklıkla 7. İnterkostal aralık
kullanılarak toraksa girilir ve 7.kot sternumla eklem yerinin 1-2cm lateralinden
kesilerek sternumdan ayrılır.
Kesi göbek üstü median laparotomiye tamamlanır
(Resim 9.8b). Eksternal oblik kaslar ve periton ayrıldıktan sonra üst karın boşluğuna
ulaşılır. Toraks ve karın arasındaki diayafragma kesilerek eksplorasyon alanı
genişletilir.
Resim 9.8a-b: Torakoabdominal kesi, hasta pozisyonu ve kesi şekli
Endikasyonları
Sol torakoabdominal kesi; sıklıkla özofagus alt uç, kardia tümörlerinde özofajektomi +
özofagogastrostomi ameliyatları için tercih edilmektedir. Ayrıca büyük adrenal tümör
rezeksiyonu ve aort cerrahisinde de tercih edilmektedir. Sağ torakoabdominal kesi;
bilier sistemin rekonstruktif işlemleri, karaciğerin sağ lobunun çıkarılması, portokaval
şant operasyonları, böbrek veya sağ adrenal lokalizasyonlu büyük tümörlerin
çıkarılmasında tercih edilmektedir.
100
Komplikasyonlar
Torakoabdominal kesi oldukça büyük bir kesidir. Bundan dolayı açma ve kapama
süresi uzundur. Postoperatif ağrı şiddetlidir. Ağrının kontrolu için operasyondan
hemen önce epidural kateter kullanılması önerilmektedir. Kosta uçlarının stabil
olmaması, yara yeri enfeksiyonu, alt lob pnömonisi, diafragma herniasyonu nadiren
de olsa gözlenen postoperatif komplikasyonlardır. Postoperatif erken dönemde,
torakotomi, frenotomi ve laparotomi birlikteliği solunum rezervlerini önemli ölçüde
azaltır. Torakoabdominal keside ekstübasyon süresi uzadığından postoperatif erken
dönemde hastalar mekanik ventilatörde takip edilmektedirler (2,3,8).
101
Download

Prof.Dr. Okan SOLAK - AKÜ Göğüs Cerrahisi