Koncentrace léčiv (S)
● Digoxin
● Valproát
● Karbamazepin
1301 1901
© STAPRO s. r. o.
OCR 119_0 Tisk 2014
BIOCHEMIE – moč
IČ 25275445
statim Hormony (S)
Enzymy (S)
● ALT
● ● TSH thyreotropin
● AST
● ● FT4 thyroxin volný
● ALP
● ● T3 volný
● GMT
● ● TT4 thyroxin
● CHE
● TT3 trijodtyronin
● Alfa-amyláza
● ● Anti TPO
● Alfa-amyláza pankreatická
● Anti TG
● Lipáza
● Anti TSH (TRAK)
● LDH
●
● CK-Kreatinkináza
● ● HCG
Kardiomarkery (S)
● Testosteron
● Troponin I
● ● shbg
● Myoglobin
● Lutropin
● Folitropin
Bílkoviny (S)
● Prolaktin
● Celková bílkovina
● ● Estradiol
● Albumin
● ● Progesteron
● CRP
● ● Kortizol čas:
● ASLO
● RF
● DHEAS
● PTH intaktní (P)*
Imunoglobuliny (S)
Nádorové markery (S)
● IgA
● IgG
● CEA
● IgM
● CA 15-3
● IgE celkové
● CA 19-9
Specifické proteiny (S)
● CA 72-4
● Alfa-1-Antitrypsin
● CA 125
● Orosomukoid
● HE4 premenopauza
● Ceruloplasmin
● HE4 postmenopauza
Screening monok. bílkovin
● Alfa 1 fetoprotein
● ELFO bílkovin (S)
● PSA
● Imunofixace bílkovin (S)
● PSA volný
● Imunofixace bílkovin (U)
● Tyreoglobulin
● HCG
Mikrobiologická a sérologická vyšetření na 2. straně žádanky
statim
Hotově
Faktura
Kopie
EU
●
●
Biochemická a hematologická laboratoř AXIS-CZ
tř. E. Beneše 1549, Hradec Králové
tel/fax: 800 611 611, +420 495 260 374, +420 606 636 023 , e-mail: [email protected]
Příjmení:
● Moč jednorázová (U)
● ● Moč chemicky
● ● Moč chemicky + sediment
● ● Alfa - amyláza
●
●
ACR (MAU/KREA)
Návykové látky
ŠTÍTEK
BIOCHEMIE – sérum
statim
Substráty (S)
● Glukosa
●
● C-peptid
● Bilirubin celk.
●
● Bilirubin přímý
●
● Urea
●
● Kreatinin
●
● eGFR
● K.močová
●
Ionty, stopové prvky (S)
● Natrium
●
● Kalium
●
● Chloridy
●
● Calcium
●
● Calcium ioniz. výp.
● Fosfor
● Hořčík
● Měď
● Zinek
● Osmolalita výp.
Metabolismus železa (S)
● Železo
● Transferin
● Saturace transferinu výp.
● Ferritin
● sTfR
● Vitamín B12
● Foláty
Lipidy a apolipoproteiny (S)
● Cholesterol
● HDL-Cholesterol
● LDL-Cholesterol
● Triglyceridy
● Apo A1
● Apo B
● Lp(a)
Jméno, titul:
Moč sběr (U)
● Kreatinin clearance
Objem:
Pojišťovna:
Čas sběru:
Datum
Čas
Výška:
odběru:
odběru:
Přijato:
Hmotnost:
● Glukosa
Odebral:
● Urea
Razítko (vč. IČZ), odbornost a podpis lékaře:
● Kreatinin
● K. močová
● Natrium
● Kalium
● Chloridy
● Jiné než léčebné účely:
● Calcium
HEMATOLOGIE
● Fosfor
Kostní markery (S)
statim
Krevní obraz (EDTA)
● ALP kostní isoenzym
statim ● Hořčík
● Osteokalcin (NMID)
● Krevní obraz (KO)
● ● Celk.bílkovina
● Mikroalbuminurie (MAU)
● PINP
● KO + Rozpočet leukocytů
● Kortizol
● Beta-Crosslaps (CTX)
● KO + Retikulocyty
● LE buňky
● Vitamín D
Imunohematologie (EDTA)
Ostatní vyšetření (S)
● Krevní skupina
● Homocystein
● Hamburgerův sed.
Diagnostika a monitor. DM
Stolice
●
● HbA1C
Koagulace (Na citrát 1:9)
● Stolice OK
● Glukosa
● PT (QUICK)
●
● APTT
●
● Fibrinogen
●
● D-dimery
● Poznámky:
● INR (léčba)
Zátěžové testy
● OGTT dospělí*
● Trombocyty shluky
● OGTT těhotné*
Místo pro štítek laboratoře
● Krvácivost DUKE*
(nevpisovat)
FW (Na citrát 1:4)
Vysvětlivky:
* odběr přímo v laboratoři
Smluvní laboratoř
● Sedimentace ery
Zákl. Dg.:
Rodné číslo:
Ost. Dg.:
/
ml
hod/min
cm
kg
8.10.13 12:34
Diagnostika infekčních onemocnění
Sérologická vyšetření
Bakteriologická vyšetření
Hepatitidy (S)
Hepatitida A
●
●
●
●
●
●
●
●
Anti-HAV
Anti-HAV IgM
Hepatitida B
HBsAg
Vyšetření dýchacích cest
●
●
●
●
●
Žena
Výtěr z krku, tonzil
●
●
●
●
●
Výtěr z nosu
Výtěr z hrtanu
Výtěr z ústní dutiny
Výtěr z ORL dutiny
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HCV
Ostatní serologická vyšetření (S)
●
Borrelia burgdorferi sensu lato IgM, IgG
(screening na boreliózu)
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Borrelia burgdorferi, afzelii, garinii – WB
Vyšetření močové soustavy
●
●
●
●
Toxoplasma gondii IgM, IgG, avidita
EBV VCA IgM, VCA IgG, EBNA IgG, EA IgG
CMV IgM, IgG, avidita
HSV-1, 2 IgM, IgG
Rubella IgM, IgG
Treponema pallidum – celkové Ab, RPR
HIV-1, 2 Ab/Ag
Mycoplasma pneumoniae IgM, IgG
Chlamydia species (rodové Ab) IgM, IgA, IgG
Chlamydia pneumoniae IgM, IgA, IgG
Chlamydia trachomatis IgA, IgG
Léčba ATB (druh a délka léčby):
Výtěr z vulvy
Výtěr z děložního hrdla
Výtěr z uretry
GBS – screening Str. agalactiae
Muž
● Výtěr z rekta
● Rotaviry, Adenoviry
● Vyšetření na roupy
Hepatitida C
●
Výtěr z pochvy
Vyšetření trávicí soustavy
Anti-HBc
Anti-HBc IgM
Stěr z penisu
Výtěr z uretry
Ejakulát
Prostatický sekret
Stanovení antigenu
Cévkovaná moč
Moč z permanent. katetru
Ostatní
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Moč
URICULT
Výtěr z oka ● P ●
L
Výtěr z ucha ● P ●
L
●
●
●
Chlamydia trachomatis Ag
Cervix, vaginální stěr
Uretra
Moč
Mateřské mléko
Urogenitální mykoplazmata
Dekubitus
M.hominis, U.urealyticum
Cervix, vaginální stěr
●
●
Absces
Rána z …………………………. ●
Hnis z ………………………….. ●
Bércový vřed
PCR vyšetření
Vyšetření pohlavní soustavy
Průkaz nukleové kyseliny
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
HBV DNA – kvalita
HBV DNA – kvantita
HCV RNA – kvalita
HCV RNA – kvantita
HCV RNA – genotyp
HPV low risk DNA
HPV high risk DNA
HSV-1, 2 DNA
VZV DNA
EBV DNA
CMV DNA
Enteroviry RNA
Virus chřipky A/H1N1 2009 RNA
Chlamydia trachomatis DNA
Chlamydia pneumoniae DNA
Mycoplasma pneumoniae DNA
Materiál
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Sérum
Plasma
Plná krev
Mozkomíšní mok
Moč
Výtěr z uretry
Cervikální stěr
Kožní stěr
Stěr z oka
Výtěr z úst
Výtěr z krku
Výtěr nosohltan
Plicní aspirát
Punktát
Sputum
Jiný …………………………......
Mycobacterium tuberculosis DNA
Borrelia burgdorferi s. l. DNA
Uretra
Moč
Sperma
Punktát z ……………………....
Kůže
Pahýl
Jiný vzorek ………………….....
Poznámky:
Adresa pacienta (rektální výtěry):
OCR 119_0 Medila_Axis.indd 2
8.10.13 12:34
Download

žádanka o vyšetření