Sociální služby Vsetín, příspěvková organizace
Záviše Kalandry 1353, 755 01 Vsetín
www.socialnisluzbyvsetin.cz
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
o
o
o
v níže uvedeném zařízení sociálních služeb (u DS doporučujeme uvést více možností)
o
Domov pro seniory Karolinka
o
Domov pro seniory Podlesí
o
Domov se zvláštním režimem Pržno
DOZP Zašová
Domov se zvláštím režimen Podlesí
Domov pro seniory Rožnov p. R.
Datum podání žádosti Ěpodací razítkoě
rodné číslo žadatele
1. Žadatel: …………………………………………………………………………………………………………………..
příjmení Ěpopř. i rodné ě
jméno
titul
2. NarozenĚaě:……………………………………………………………………………………………………………….
den, m síc, rok
místo
3. Bydlišt : …………………………………………………………………………………PSČ……………………………….
Telefon: ………………………………………..
Nyní bytem: ………………………………………………………….
U koho: ………………………………..
4. Státní příslušnost:…………………………………………………..
5. Rodinný stav:
národnost: ……………………………….
svobodnýĚáě, ženatý, vdaná, rozvedenýĚáě, ovdov lýĚáě, žiji s druhem s družkou *ě
6. Druh důchodu: **ě
Přísp vek na péči: ANO/NE
Stupeň: …………………………**ě
7. V péči praktického lékaře - u koho: …………………………………………………………………………………..
Adresa, telefon: ……………………………………………………………………………………………………….…
8. Důvod podání žádosti Ěpotřeby,přáníě:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Kontakt na osobu, která má být informována při vyřizování žádosti nebo při přijetí:
Jméno a přesná adresa:
Telefon …………………………………
10. Rodinní příslušníci a osoby blízké žadatele: **ě
Jméno a příjmení
*ě Nehodící se škrtn te
Vztah k žadateli
**ě Nepovinný údaj
Adresa bydlišt
Telefon, e.mail
SSVS - vz.2
11. Byl/je žadatel uživatelem jiné sociální služby?
ANO - NE *)
Které ……………………………………………………..
od ……………………..do ………………….
…………………………………………………….
od ……………………..do ………………….
12. Způsobilost k právním úkonům:
aě Žadatel způsobilý k právním úkonům
bě Žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům
cě Žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům
dě Žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům - § 29 Občanského zákoníku *ě
Jméno, adresa a telefon/e-mail zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:
.………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rozhodnutí soudu v ……………………………………….
ze dne …………………………………
č. j. …………………………………………………nabylo právní moci…………………………...
13. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) a souhlas se zpracováním osobních údajů:
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdiv a jsem si v dom toho, že nepravdivé údaje by
m ly za následek vyřazení žádosti z evidence, popř. ukončení Smlouvy o poskytnutí sociální služby.
Zavazuji se při jakékoliv zm n v datech uvedených v žádosti informovat do osmi dnů organizaci, která vede
evidenci žadatelů.
Žadatel o umíst ní dává svým podpisem souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů
souvisejících s pobytem v zařízení, do n hož bude přijat, a to až do doby jejich archivace a skartace, v souladu
s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochran osobních údajů, ve zn ní pozd jších předpisů.
………………………………………………………………………………….
Podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce
V ………………………………………………….. Dne ………………………………………………………………….
Upozornění!!
Pokud z důvodu změny adresy nebude možné doručit výzvu k nástupu - v důsledku nenahlášených změn ve stanovené
lhůtě - bude žádost vyřazena.
14. Vyjádření komise:
Přijetí
DOPORUČUJE - NEDOPORUČUJE
Ve Vsetín
dne …………………………
podpis …………….
Přílohami žádosti jsou:
1. Lékařská zpráva praktického lékaře
2. Zpráva odborného lékaře - psychiatra, pokud jej žadatel/ka navšt vuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že
vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné
3. Je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům - pravomocný rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a usnesení o ustanovení opatrovníka
4. U žadatelů bez OP doložit rodný list a doklad o státním občanství
Poznámka:
Při nástupu do DOZP Zašová musí být žadatel očkován alespoň dv ma dávkami séra proti HEPATITID B
*ě Nehodící se škrtn te
SSVS - vz.2
Sociální služby Vsetín, příspěvková organizace
Záviše Kalandry 1353, 755 01 Vsetín
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby.
rodné číslo žadatele
Datum podání Ěpodací razítkoě
1. Žadatel: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
p íjmení Ěpop . rodné jménoě
k estní jméno
narozenĚaě:……………………………………………………………………………………………………………………………….
den, m síc, rok
místo
bydlišt : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
zdravotní pojišťovna ………………………………………………………………………………………………………….….
2. Anamnéza rodi
á, oso
í, pra ov í
3. Objektivní nález status praese s ge eralis: v případě orgá ového postiže í i status lo alis :
4. Duševní stav popř. projevy arušují í kolektiv í soužití :
5. Diagnóza česky
aě hlavní
bě ostatní choroby nebo chorobné stavy
Statistická značka hlavní choroby
podle mezinárodního seznamu
6. Přílohy: a popis RTG s í ku pli , pokud je i diková . V případě o e o ě í hrud í h orgá ů usí ýt přiloženo i vyjád ení územn p íslušného odborného léka e pro nemoci plicní a tuberkulózu.
bě výsledky vyšet ení na bacilonosičství, pokud je indikováno.
cě podle pot eby - výsledky vyšet ení neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, pop . laboratorních vyšet ení.
SSVS - vz. 2
7. Je schopen chůze bez cizí pomoci
Je schopen chůze s pomocí
ANO - NE*)
- hole
- berle jedné - dvou
- chodítka
Pohybuje se pomocí invalidního vozíku
ANO - NE*)
Je upoután TRVALE - P EVÁŽN *ě na lůžko
ANO - NE*)
Je schopen sám sebe obsloužit
ANO - NE*)
Inkontinence: I. stupn
ANO - NE*)
II. stupn
ANO - NE*)
III. stupn
ANO - NE*)
Pot ebuje léka ské ošet ení: trvale
ANO - NE*)
občas
ANO - NE*)
Je pod dohledem specializovaného odd lení ZZ - nap . plicního, neurologického, psychiatrického,
ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*ě
ANO - NE*)
Pot ebuje zvláštní péči? Jakou?
Ř. Další speciální údaje, nap .:
HB s Ag
ANO - NE*)
TBC
ANO - NE*)
Abusus alkoholu
ANO - NE*)
Abusus toxických látek
ANO - NE*)
Patologické hráčství
ANO - NE*)
Psychiatrické onemocn ní
ANO - NE*)
Alzheimerova nemoc
ANO - NE*)
ř. Jiné údaje:
Dne:
……………………………………
razítko ZZ
…………………………………………
podpis vyšet ujícího léka e
10. Vyjád ení léka e komise
Dne:
………………………………………………….
………………………………………………
podpis léka e
SSVS - vz. 2
Download

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby