T.C
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dalı
AĞIZ KOKUSU
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Sümeyra AKKOÇ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ
İZMİR- 2014
ÖNSÖZ
“Ağız Kokusu” adlı tezimi hazırlamamda bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan
çok değerli hocam Prof. Dr. Sayın Nurcan BUDUNELİ’ye ve hayatımın her anında
yanımda olan ve beni her zaman destekleyen ailem ve arkadaşlarıma tüm kalbimle
teşekkür ederim.
İzmir-2014
Stj. Diş Hekimi Sümeyra AKKOÇ
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................... 1
2. AĞIZ KOKUSUNUN TANIMI VE ÖZELLİKLERİ .................................................... 2
3. AĞIZ KOKUSUNUN SOSYAL ÖZELLİKLERİ ....................................................... 3
4. AĞIZ KOKUSUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ............................................................... 3
5. AĞIZ KOKUSUNUN SINIFLANDIRILMASI ........................................................... 5
6. AĞIZ KOKUSUNUN SEBEPLERİ ......................................................................... 6
6.1. Fizyolojik Ağız Kokusu .................................................................................... 6
6.2. Patolojik Ağız Kokusu ..................................................................................... 6
6.2.1. Ağıziçi Kaynaklı Ağız Kokusu .................................................................... 7
6.2.1.1. Ağız Kuruluğu ve Ağız Kokusu ........................................................... 8
6.2.1.2. Periodontal Durum ve Ağız Kokusu .................................................. 10
6.2.1.3. VSB’ nin Periodontal Hastalığa Etkileri ............................................. 11
6.2.2. Ağızdışı Kaynaklı Ağız Kokusu ............................................................... 12
6.2.2.1. Boğaz ve Sinüs Kaynaklı Nedenler ................................................... 12
6.2.2.2. Sindirim Kanalı Kaynaklı Nedenler.................................................... 12
6.2.2.2.1. Helicobacter pylori ve Ağız Kokusu ............................................ 13
6.2.2.3. Sistemik Hastalıklarda Görülen Özel Ağız Kokusu ........................... 14
6.3. Yalancı Ağız Kokusu ..................................................................................... 15
6.4. Halitofobia ..................................................................................................... 15
7. AĞIZ KOKUSUNUN MOLEKÜLER MEKANİZMASI ............................................ 16
8. TANI YÖNTEMLERİ ............................................................................................ 18
8.1. Direkt Ölçüm Teknikleri ................................................................................ 18
8.1.1. Organoleptik Metod ................................................................................. 18
8.1.2. Gaz Kromatografisi ................................................................................. 19
8.1.3. Sülfür Monitörleri (Halimeter) .................................................................. 20
8.2. İndirekt Ölçüm Teknikleri ............................................................................... 20
8.2.1. Tükürük İnkübasyon Testi ....................................................................... 20
8.2.2. Mikrobiyal Testler ................................................................................... 21
9.3. Son Yıllarda Geliştirilen Yeni Yöntemler ........................................................ 22
9.3.1. Elektronik Burun ...................................................................................... 22
9. TANIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR ....................................... 22
10. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI ................................................................................... 22
10.1. Anamnez ..................................................................................................... 23
10.2. Temel Muayene ve İleri Muayene ............................................................... 26
10.3. Ağız Kokusunun Ölçümü ............................................................................. 27
10.4. Tedavi Planı ................................................................................................ 27
10.4.1. Maskeleme Ürünleri .............................................................................. 28
10.4.2. Mikroorganizma Mekanik olarak Uzaklaştırılması ................................. 28
10.4.2.1. Tükürük Salgısını Arttırmak ............................................................ 28
10.4.2.2. İyi Plak Kontrolü .............................................................................. 29
10.4.2.3. Dil Temizliği .................................................................................... 29
10.4.2.4. Profesyonel Ağız Bakımı ................................................................. 30
10.4.3. Mikroorganizmaların Kimyasal olarak Azaltılması ................................. 31
10.4.3.1. Klorheksidin .................................................................................... 31
10.4.3.2. Triklosan ......................................................................................... 32
10.4.3.3. Temel Yağlar................................................................................... 32
10.4.3.4. Setilpiridinyum klorür....................................................................... 33
11. ÖZET .................................................................................................................. 34
12. EK ....................................................................................................................... 35
13. KAYNAKLAR ...................................................................................................... 37
14. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 47
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kötü ağız kokusu, malodor veya halitozis; hoş olmayan nefesi tanımlamak için
kullanılan terimlerdir (1). Halitozis; genellikle ağızda veya dişlerde bulunan bir
sorunun habercisidir ve yaşadığımız sosyal ortamda çağdaş insana yakışmayan
rahatsız edici bir durumdur. Bu nedenle, ağız kokusu sosyal ve psikolojik bir problem
olarak görülmektedir. Bu sorun, çoğu zaman mahcubiyete, sosyal-psikolojik
problemlere
sebep
olmakta,
hatta
evlilikleri
bile
etkileyebilecek
boyuta
varabilmektedir. Halitozis problemi olan hastaların sosyal faaliyetlere girememe
korkusuyla diş hekimine başvurduğu bildirilmiştir (2). Diş hekimine başvurma
nedenleri arasında, diş çürüğü ve periodontal hastalıklardan sonra üçüncü sırada
gelmektedir (3).
Halitozisin varlığını ve sebeplerini belirlemeye yönelik birçok araştırma yapılmış
ve halitozisin sebepleri arasında, ağız boşluğundan kaynaklanan fizyolojik durumlar
başta olmak üzere, psikolojik ve sistemik etkenler olabileceği bildirilmiştir (4). Ayrıca
halitozis, bazı sistemik hastalıkların ayırıcı tanısında yararlanılan önemli bir bulgudur
(5).
Zaman içinde halitozise sebep olan etkenlerin tespitinde belirteç olarak volatil
sülfür bileşikleri (VSB) ön plana çıkmış, tükürükten ve nefesten direkt ölçümünü
sağlayan “gaz kromotografi cihazı” ve “portatif sülfür monitörü” gibi aygıtlar
kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemlerle elde edilen bulgular, kötü ağız kokusunun
esas olarak VSB ile ilişkili olduğuna işaret etmektedir (6,7). VSB, ağızdaki gıda
artıkları, hücreler, tükürük ve kanın pütrifikasyonu sonucunda ve özellikle gram (-)
bakterilerce üretilmektedir (8). Gram (-) bakteriler özellikle dil sırtı üzerinde kolonize
olarak VSB üretiminde büyük rol oynar (9). Ağız kokusunun tedavisi altta yatan
nedeni bulup ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır (10).
Sosyal ve psikolojik açıdan bu kadar önemli olan halitozis konusunda diş
hekimlerinin daha dikkatli olup hastalarını uygun bir dille uyarması ve bu konuda
hastalarına yardımcı olması son derece önemlidir. Bu derlemenin amacı da
halitozisin etiyolojisi, sınıflaması, tanı yöntemleri ve tedavi yaklaşımları konusunda
güncel bilgileri ortaya koymaktır.
2. AĞIZ KOKUSUNUN TANIMI VE ÖZELLİKLERİ
Birden fazla kişi, günün her hangi bir saatinde, yakın temasa gerek olmadan,
aynı bireyin ağzında çirkin koku saptıyorsa ve bu durum en az birkaç ay kesintili veya
kesintisiz olarak devam ediyorsa, bireyin kendisi bu çirkin kokuyu duymuyor olsa bile
bu klinik tabloya kötü ağız kokusu denir (11). Halitozis kelimesinin kök anlamı latince
“halitus” yani “nefes” dir. Aynı anlamda fetor oralis, fetor ex ore, oral malador terimleri
de kullanılmaktadır (12).
Ağız kokusunun özellikleri şöyle sıralanabilir (11):
 Ağız kokusu bireyin fiziksel, ruhsal ve mental iyilik halini bozduğu için bir
hastalıktır.
 Her sağlıklı birey sabah uyandığında, ilk birkaç saate kadar uzayabilen bir
süre boyunca kabul edilebilir seviyede ağız kokusu duyabilir. Bu durum
fizyolojik ağız kokusu olarak kabul edilir.
 Her sağlıklı bireyin ağzı, zaman zaman kötü kokabilir. Bu koku bireyin kendisi
dahil birden fazla kişinin konforunu bozduğunda hastalık başlar.
 Bireyin ağzında kötü kokulu gaz ölçülse bile, bireyin kendisi dahil birden fazla
kişi tarafından algılanmıyorsa hastalık olmaktan çıkar.
 Ağız kokusu olgusunun patolojik olma sınırı insan burnunun koku algılama
sınırına bağlıdır. Fizyolojik ve patolojik ağız kokusunun rakamsal sınırı 50 ppb
aromatik gaz konsantrasyonudur. Bu sınırın altındaki koku fizyolojik olarak
kabul edilir ve tedaviye gerek duyulmaz.
 Ağız kokusu endojendir (11). Belirli özel kokulu besin maddelerinin (soğan,
sarımsak gibi) sindirimi sonrasında akciğerlerden gelen koku ile karıştırmamak
gerekir. Bu tür besinler içinde bulunan koku verici moleküller sindirimle kana
2
geçmekte, daha sonra kan yolu ile akciğerlere gelen bu uçucu bileşikler
nefesle dışarı atılmaktadır. Ağızda geçici olarak ortaya çıkan bu durum
hastalık kapsamı dışında tutulmalıdır (13).
3. AĞIZ KOKUSUNUN SOSYAL ÖZELLİKLERİ
Koku duyusu ve koklama deneyimleri bireyler için duygusal anlamda ve
karşılıklı iletişimde oldukça önemlidir.
Ağız kokusu kliniğinde kayıtlı 55 hasta
üzerinde yapılan retrospektif kalitatif bir çalışmada, hastaların %75’ nin sosyal
ilişkilerini olumsuz yönde etkilemesi ve psikolojik olarak huzursuzluk yaratması
nedeniyle tedavi olmak amacıyla “ağız kokusu kliniğine” başvurduğu belirlenmiştir
(14).
Halitozisli bir kişiyle kimse ilişki kurmak istemez. Bu durum bireyi toplumdan
izole eder, sevmekten, sevilmekten, dolayısıyla sevgiden uzaklaştırır. İzolasyon iki
taraflıdır. Hem birey kendi kokusundan başkalarının rahatsız olmasını istemediği için
kendisini toplumdan uzaklaştırır, hem de diğer insanlar ağzı kokan bireyin yanında
bulunmak istemezler. Ağız kokusu olan bireyler yalnızlığa meyilli olarak yaşar, içe
dönükleşir, az konuşur, giderek daha duyarlı ve daha kolay incinebilir bir iç yapı
kazanırlar (11).
4. AĞIZ KOKUSUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ
Halitozisin prevalansını genel toplumda araştıran az sayıda çalışma vardır.
Bunun en önemli sebebi, halitozis tanısında kullanılacak objektif ya da subjektif,
uluslararası
çalışmalarda
kabul
görmüş
halitozis
standart
prevalansı
kriterlerin
%15-50
(15).
Yapılan
değişmektedir
(16,17).
bulunmayışıdır
arasında
Yetişkinlerin en az yarısında hayatlarının bir döneminde, özellikle sabah kalktıktan
sonra, sosyal olarak kabul edilemeyecek derecede ağız kokusu olur (16).
3
Miyazaki ve ark. nın (18) Japonya’ da 2672 kişi üzerinde yaptıkları bir
çalışmada (uçucu sülfür bileşiklerinin solunum havasında ölçülmesi suretiyle),
halitozis prevalansı %6-23 bulunmuştur. Liu ve ark. nın Çin toplumunda yaptıkları
araştırmada, halitozis prevalansı %27.5 olarak saptanmıştır (19). Al-Ansari ve ark.
1551 Kuveyt’li hastada yaptıkları çalışmada hastaların kendilerinin fark ettikleri
halitozis prevalansını %23.3 olarak bulmuşlardır (20). Günlük diş fırçalama sıklığı
halitozis ile en güçlü ilişkiyi gösterir. Diğer faktörler arasında gastrointestinal
hastalıklar, kronik sinüzit, ileri yaş, kadın cinsiyeti ve düşük eğitim seviyesi
bulunmuştur. A.B.D.’ de 60 yaş üzeri bireylerin dahil edildiği bir çalışmada, olguların
%24’ ü halitozisten şikayetçi olmuşlardır (15). Yine A.B.D.’ de diş hekimlerinin %41’
inin haftada 6 veya daha fazla sayıda kronik olarak halitozisten şikayetçi olan hasta
muayene ettikleri tespit edilmiştir (15). A.B.D.’ de erkeklerin yaklaşık %50’ sinin,
kadınların ise %60’ ının kozmetik ağız spreyi kullandıkları belirtilmektedir. Diğer
çalışmalarda erkekler ve kadınlar arasında halitozis insidansı açısından anlamlı bir
fark bulunmamış olmakla birlikte kadınların halitozis için daha fazla tedavi aldıkları
belirtilmektedir (15).
Yaşla birlikte ağız kokusunun yoğunluğunda bir artış olmaktadır. Ayrıca farklı
yaş gruplarının spesifik ağız kokuları bulunabilmektedir. Örneğin 2-5 yaş arası
çocuklarda, tonsil kriptlerinde yerleşen besin artıkları ve bakterilere bağlı olarak
gelişen spesifik bir ağız kokusu olabilir. Orta yaş grubundaki bireylerde özellikle
sabahları şiddetli bir ağız kokusu görülebilir. İleri yaş gruplarında ise kullanılan
protezler, tükürük akışkanlığının azalması ve sistemik hastalıklara bağlı olarak ağız
kokusu gelişebilir (15). Ağız kokusundan şikayetçi olan kişilerin yaklaşık %25
kadarında ise gerçekte, ağız kokusu bulunmamaktadır (halitofobi) (17).
4
5. AĞIZ KOKUSUNUN SINIFLANDIRILMASI
Diş hekimi, hastaları doğru bir şekilde yönlendirebilmek ve tedavi edebilmek için
öncelikle doğru sınıflandırmalıdır. Tablo 1’ de halitozisin sınıflandırması görülmektedir
(6,21-23).
AÇIKLAMA
SINIFLAMA
1. Gerçek
Hissedilebilen kötü koku, kabul edilebilir seviyenin üzerindeki şiddette olan koku.
ağız kokusu
A. Fizyolojik
ağız kokusu
Ağızda pütrefaksiyona dayanan halitozis. Spesifik hastalık yada patolojik durum yoktur.Bunun
kaynağı başlıca dilin dorsoposterior kısmıdır. Beslenme rejimine dayanan (sarımsak gibi) geçici bir
halitozis hesaba katılmamalıdır.
B. Patolojik
Ağız dokularında patolojik durum veya kötü fonksiyon sonucu görülen halitozis (Çürük dişler,
ağız kokusu
periodontal hastalık, kserestomia gibi).
a. Ağız içi
Paranazal ve / veya laringeal bölgeden kaynaklı ağız kokusu. Akciğer bölgesi ya da üst sindirim
b. Ağız dışı
sistemi bölgesinden, vücuttaki herhangi bir bölgedeki bozukluktan kaynaklanan ağız kokusu.Kan
yoluyla taşınmış ve akciğerlerden gelen koku (Diabet, hepatik siroz, iç kanama gibi).
2. Yalancı
Belli bir ağız kokusu başkaları tarafından alınmıyor. Buna rağmen hasta ısrarla onun varlığından
ağız kokusu
şikayetçi. Bu sorun konsultasyon yapılarak ve basit ağız hijyeni tedbirleri alınarak düzeltilebilir.
3. Halitofobia
Gerçek ve yalancı halitozis tedavisi sonucunda hasta hala halitozisi olduğuna inanır. Halitozis
varlığını gösteren herhangi bir fiziksel veya sosyal kanıt yoktur.
5
6. AĞIZ KOKUSUNUN SEBEPLERİ
6.1. Fizyolojik Ağız Kokusu
Fizyolojik halitoziste ağız kokusuna neden olabilecek sistemik bir hastalık veya
patolojik durum söz konusu değildir. Ağız kokusu bazı bireylerde özellikle uyku
sonrası sabahları hissedilir (24). Sabah nefesi olarak da bilinen bu ağız kokusunun
sebepleri arasında yatmadan önce plak kontrolünün yeterince yapılmaması, uyku
esnasında fizyolojik olarak tükürük miktarında azalma ve tükürüğün yıkayıcı
etkisinden korunduğu için kötü koku çıkmasından sorumlu olan bakterilerin çoğalması
vardır (11,25).
Fizyolojik
ağız
kokusuna
sahip
bireylerde
yapılan
ölçümlerde
VSB
konsantrasyonu dil ucunda 0.006 mM, dilin orta kısmında 0.4 mM ve dil kökünde 1.6
mM olarak bulunmuştur. Bu yapılan araştırmayla fizyolojik ağız kokusunun ana
kaynağının dil sırtının arka kısmı olduğu görülmektedir (11).
Fizyolojik ağız kokusu hiçbir müdahaleye gerek kalmadan tükürük bezlerinin
doğal temposuna yeniden ulaşması ile uyandıktan bir süre sonra kaybolur. Ağzın su
ile çalkalanması, dişlerin fırçalanması, bir şeyler yenilip içilmesiyle tükürük bezlerinin
çalışması uyarılır ve kokunun kaybolması hızlanır (11,26). Fizyolojik ağız kokusuna
sahip bireyler tedavi edilmezler. Sabah uyandıklarında VSB ölçümleri 80-100 ppb
gösterse bile bireylerin gün içinde ppb seviyesi 40’ ın altına düşer (11).
6.2. Patolojik Ağız Kokusu
Patolojik halitozis ise kalıcı, oral hijyen metotlarıyla geçmeyen ve kişinin günlük
hayatını zorlaştıran bir durumdur. Mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi sırasında
6
izlenecek strateji halitozisin kaynağına yönelik olmalıdır. Patolojik halitozis kokunun
kaynağına göre ağız içi ve ağız dışı kaynaklı olmak üzere iki grupta incelenir (27).
6.2.1. Ağıziçi Kaynaklı Ağız Kokusu
Günümüzde kabul edilen görüş halitozisin temel sebebinin ağız içi sebepler
olduğudur. Fakat ağız içi kaynaklı olduğunu söyleyebilmek için şu koşullar
gerçekleşmelidir (28);
 Koku burundan değil, ağızdan gelir.
 Oral hijyen uygulamaları ve dilin fırçalanması ile koku azalır.
 Ağız kuruluğu olgularında koku şiddetlenir.
 Konuşmaya başlandığında koku şiddetlenir.
Rosenberg ile Delange ve ark. yaptıkları araştırmalarda, ağız kokusu şikayeti
olan vakaların %86-90’ ında problemin ağız içinden kaynaklandığını saptamışlardır
(28,29).
Ağız içi kaynaklı halitozisin sık rastlanan sebepleri (11);
 Hijyenik olmayan köprü gövdesi
 Gingivitis
 Yirmi yaş dişi perikuroniti
 İnterdental yüzeylerde besin retansiyonuna sebep olan dolgu ve kuronlar
 Ağızdaki bütün cilasız yüzeyler
 Kronik apikal lezyonlar
 Ağız kuruluğu
 Ağız içindeki her türlü enfeksiyon
7
Bu saydığımız nedenler enfeksiyon odaklıdır. Ağız kokusu için en önemli
kaynak bölge olan dil, bakterilere rezervuar teşkil eden kaynaktır. Bu nedenler
kokunun değil fakat bakterinin kaynağıdır (11). Genellikle dil sırtının arka bölgesi
sorumludur. Bu bölge dilin en geniş yüzeyli bölgesidir ve papillaların yapısı bakterileri
barındırmak için çok elverişlidir. Bu bölgede biriken bakteriler tükürüğün yıkayıcı
etkisinden gizlenebilirler. Ayrıca besin ve diğer atıklarda bu bölgeye kolayca
tutunabilir. Tükürük akışının azaldığı dönemlerde daha fazla olmak üzere bu ortam
bulundurduğu proteinleri enerji kaynağı olarak kullanan özellikle gram (-) anerob
bakteriler başta olmak üzere tüm bakteriler için ağızda en önemli kokuşturma
ortamıdır. Bu bakteriler proteinleri parçalayarak peptitlere daha sonra aminoasitlere
dönüştürür. Açığa çıkan aminoasitlerden özellikle sistein, metyonin gibi kükürtlü
olanların parçalanması sonucu uçucu kükürtlü gazlar ortaya çıkar. Ağız kokusuna
sebep olan uçucu kükürtlü gazlara volatil sülfür bileşikleri (VSB) denir. Parçalanan
proteinlerin kaynağı; besinler, tükürük ve dişeti oluğu, ölü konak hücreleri ve ölü
bakteri hücreleridir. Yine bu bölgede halk arasında dil pası olarak bilinen plak örtüsü
kolaylıkla oluşabilmektedir. Bu örtünün varlığı plak yapıcı bakterilerin varlığı ile sıkı bir
ilişki gösterir (11,30).
6.2.1.1. Ağız Kuruluğu ve Ağız Kokusu
Tükürük miktarındaki aşırı azalma veya duyusal problemler sonucu ortaya çıkan
ağız kuruluğu tablosuna kserostomi denir. Toplumun yaklaşık %22-26‘ sında çesitli
oranlarda kserostomi vardır (31). Daha çok yaşlı bireylerde ve kanser hastalarında
görülür. Ancak yaşın ileri olması tek başına yeterli bir sebep değildir (31,32). İlaç
almayan sağlıklı yaşlılarda genç bireylerden önemli farklılıklar görülmez (33).
8
Kserostomi etiyolojisinde önemli etkenler şunlardır;
 Bazı ilaçlar (Tablo 2) (37,38)
 AIDS, Sjögren sendromu gibi bazı sistemik hastalıklar (Tablo 3) (39)
 İmmunoterapi, kemoterapi ve major tükrük bezlerini etkileyen radyoterapi
Halitozis hastalarında sıklıkla ağız kuruluğu vardır. Bazı çalışmalarda oral
mukoza yüzeylerindeki artık tükürük kalınlığı miktarı ile ağız kuruluğu arasında bir
bağlantı olduğu bildirilmiştir. Artık tükürük; yutkunma sonrası ağzın sert ve yumuşak
dokularında kalan tükürük tabakasını tanımlar. Artık tükürük tabakası oral mukozayı
sürekli nemli tutmak için yenilenir (34,35). Halitozis ve ağız kuruluğu vakaları
arasında ilişkinin ana nedeni ise VSB gazlarının ağız havasına karışmasında tampon
görevi yapan bir engelin yokluğudur. VSB’ nin bir kısmı suda çözünebildiği için
mokozanın yüzeyindeki tükürük içindeki bir miktar VSB çözünerek tutulur, daha az
oranda ve zaman içinde daha yavaş bir hızla ağız havasına katılır. Kuruluk gözlenen
bir ağızda ise mukoza yüzeyinde tükrük bulunmayacağı için VSB gazları bireyin ağız
havasına doğrudan ve kolayca dahil olur (11). Ayrıca tükrük akışındaki azalma;
ağzın doğal temizleme mekanizmasını bozar, gram (–) bakterilerin floraya
yerleşmesini mümkün kılar, Candida ve çürük prevelansını arttırır. Tüm bu faktörler
ağız kuruluğuna sahip bireylerde kokunun bol ve kuvvetli olmasında rol oynayabilir
(11,36).
Ağız kuruluğunun ölçülmesi ve saptanması ağız kokusu açısından önemlidir.
Ağız kuruluğuna bağlı olarak görülen halitoziste tat almada değişiklik, dil yüzeyinin
sertleşmesi ve yanan ağız hissi vardır (35).
Ağız kuruluğunun tedavisi halitozis için gereklidir. Eğer ilaçların sebep olduğu
bir ağız kuruluğu varsa hastanın sağlığı elverdiği müddetçe ağız kuruluğuna neden
9
olmayacak diğer alternatif ilaçlar önerilebilir. Tükürük salgısını uyaran şekersiz sakız
çiğnemek, şekersiz tatlandırıcılar ve yapay tükürük preparatlarının kullanılması,
pilokarpin gibi parasempatomimetik preparatlar kullanılması ve sigara, alkol
tüketiminden kaçınılması, bol sıvı tüketilmesi ve kafein içeren yiyecek ve
içeceklerden uzak durulması önerilir (36).
6.2.1.2. Periodontal Durum ve Ağız Kokusu
Periodontal durumunun halitozise neden olup olmadığı tartışmalıdır. Çalışmalar,
periodontal hastalıkla ağız kokusu arasındaki ilişki varlığını düşündürmektedir. SoilsGaffer ve ark., dişeti oluğu sıvısı örneklerinde hidrojen sülfür üretimini ölçtükleri
çalışmada, gingival indeks, dişeti oluğu sıvısı miktarı ve hidrojen sülfür üretimi
arasında pozitif bir ilişki tespit etmişlerdir (40). Coil ve Tonzetich, periodontitis
hastalarında
periodontal
ceplerdeki
VSB
miktarını
ölçtükleri
çalışmada,
enflamasyonlu ve sondalama sırasında kanama olan ceplerdeki VSB miktarının,
enflamasyonsuz ve sondalama sırasında kanama olmayan ceplerdekinden önemli
derecede daha fazla olduğunu göstermişlerdir (41). Berg ve ark. periodontal açıdan
sağlıklı ve hastalıklı bireylerin tükürük örneklerini 3 saat boyunca 37°C’de inkübe
ettikleri çalışmada, periodontitisli hastalardan alınan örneklerde hidroliz, indol ve
sülfür miktarının daha fazla olduğunu göstermişlerdir (42). Başka bir çalışmada da
VSB’ nin, 4 mm ceplere sahip periodontitisli bireylerde periodontal yönden sağlıklı
bireylere göre daha yüksek olduğu bulunarak, metil merkaptanın periodontal
hastalıkların şiddetini artırmada pozitif bir rolü olduğu ileri sürülmüştür (30). Ayrıca
Morita ve Wang, radyografik kemik kayıp ölçümleri ile VSB miktarı arasındaki pozitif
ilişkiyi göstererek, diğer klinik verilerle de (sondalanan cep derinliği, klinik ataşman
seviyesi, sondalamada kanama) ağız kokusu arasında güçlü bir ilişki olduğunu
belirtmişlerdir (43). Kozlovsky ve ark., İsrail toplumunda yürüttükleri bir çalışmada,
10
periodontal
hastalıklarla
ilgili verilerle
ağız kokusu
skorları arasında
yüksek
oranda bir ilişki bulmuşlardır (44).
Birçok araştırma sonucunda periodontal hastalıklarla ağız kokusu arasında
pozitif bir ilişki bulunurken bazı araştırmalar bu sonucu desteklememektedir. Kanada’
da 127 bireyle yapılan bir çalışmada periodontal hastalık verileriyle ağız kokusu
ölçümleri arasında bir ilişki bulunmamıştır (45).
6.2.1.3. VSB’nin Periodontal Hastalığa Etkileri
VSB oral malodor oluşmasının bir sebebi olmakla birlikte gingivitis ve
periodontitisin etyolojisinde de etkilidir. Periodontal hastalıklar,
immün sistemin
kronik aktivasyonu, bağ dokusu metabolizmasındaki değişiklikler, proteinaz ve
sitokinlerin fazla üretimi, bakteri enzimlerinin doğrudan konak dokusunu yıkıma
uğratması, virulans faktörleri ve başka birçok mekanizmadan etkilenir (46).
Gingivitiste gingival sulkus epitelinin geçirgenliği artar. VSB gingival dokuların
geçirgenliğini arttırabilir, enflamatuar cevabı uyarır ve gingival fibroblastların
fonksiyonunu değiştirebilir. Sağlıklı dişeti hidrojen sülfür (H2S) ile muamele
edildiğinde
bakteri
antijeni
olan
lipopolisakkaritlerin
penetrasyonu
artar
ve
enflamasyon oluşur (47). Ayrıca yapılan histolojik incelemelerde VSB’ nin derin
dokulara penetre olarak non-keratinize epitelde, bazal membranda ve lamina
propriada olumsuz değişimlere sebep olduğu belirlenmiştir (48). VSB, non-keratinize
yumuşak dokularda düşük konsantrasyonda bile çok kısa sürede değişikliğe sebep
olmaktadır. VSB dokular için doğrudan toksik etki göstermese de bakteri kaynaklı
lipopolisakkaritin lamina propria’ dan geçişini kolaylaştırır. Metil merkaptan (CH3SH)
kültür ortamında mononükleer hücrelerden interlökin-1 beta (IL-1ß) salımını arttırır.
11
IL-1ß ise enflamasyonlu dişeti hücrelerinden izole edilebilen ve periodontal
hastalıkların patogenezinde oldukça önemli bir sitokindir (36).
6.2.2. Ağızdışı Kaynaklı Ağız Kokusu
6.2.2.1. Boğaz ve Sinüs Kaynaklı Nedenler
Kokunun kaynağı yine dil sırtıdır. Ama bakteri rezervuarının adresi değişmiştir.
Bakteri kaynağı paranazal sinüsler, farenks veya orta kulak olabilir. Buradan kalkan
bakteriler dil sırtında toplanarak ağız kokusuna kaynak teşkil eder.
Sık rastlanan sebepler şunlardır (11);
 Sinüzit
 Tonsillit
 Farenjit
 Otit
 Postnazal akıntıya sebep olan KBB hastalıkları
6.2.2.2. Sindirim Kanalı Kaynaklı Nedenler
Bu kez koku ağız değil sindirim kanalı kaynaklıdır. Sağlıklı bireylerde, besinlerin
yapısında bulunan yağlar, lipazlar tarafından suda çözünebilen parçalara ayrılır.
Proteinler proteaz isimli enzimler tarafından parçalanarak polipeptidlere ve peptidlere
dönüştürülür. Eğer bireyin sindirim enzimlerinde miktar veya fonksiyon bakımından
bir eksiklik varsa sindirilmeyen besin öğeleri bakterilere terk edilmiş demektir. Bu
durumda
bakteriler
proteinleri
anaerobik
koşullarda
zincirleme
olarak
dekarboksilasyon işlemine sokar. Bu bir bozulma olayıdır. Ayrıca proteinlerin
çürümesi olarak tanımlanabilen pütrefikasyon gerçekleşir. Açığa çıkan kötü kokulu
gazlar ağızdan dışarı sızar (11).
12
Sık rastlanan gastroentestinal hastalıklar şunlardır (11);
 gastrit
 ülser
 divertikülit
 duodenit
 enterit
 kabızlık
 ishal
 malabsorbsiyon
 sindirim yetmezliği
 bunlara sebep olan bütün hastalıklar
 barsak parazitleri
Ağız kokularının % 90’ı ya gastrointestinal veya orolaringealdir (49). Ben Aryeh ve
ark.na göre ise sindirim kanalından gelen ağız kokusunun oranı %10’ dur (50).
6.2.2.2.1. Helicobacter pylori ve Ağız Kokusu
Helicobacter pylori (H. pylori) gastrit ve peptik ülserden sorumlu, mikroaerofilik
bir patojendir. H. pylori, subgingival plaktan daha çok supragingival plakta, dil ve ağız
boşluğunda birikir. Yapılan bir çalışmada gastrit şikayeti olan 18 hastanın midesinde
kolonize olan H. pylori ortadan kaldırıldıktan sonra 16 hastada önceden mevcut olan
ağız kokusu şikayetlerinin kaybolduğu görülmüştür (51). Bir başka çalışma, 124
sindirim hastasından 46’ sında ağız kokusu ve dil hiperplazisi, bu hastaların 40’ ında
ise H.pylori tespit edilmiştir. Dolayısıyla sindirim hastasının %87’ sinin ağzında bu
bakterinin bulunduğu iddia edilmiş, ağız kokusu ile bu bakteri arasında ilişki
kurulmuştur (52).
13
H. pylori olan hastalarda, negatif olanlara oranla daha şiddetli halitozis
görülmektedir (53,54). VSB ve H. pylori arasında yakın bir ilişki bulunmuştur (55).
6.2.2.3. Sistemik Hastalıklarda Görülen Özel Ağız Kokusu
Bazı metabolik hastalıklar sonucu oluşan metabolik artıklar ve kan dolaşımında
yer alan ve koku oluşumuna neden olan ajanlar alveolar gaz değişimi ile nefese
karışabilir ve ağız kokusuna neden olabilir. Çeşitli hastalıklar ve ilgili kötü nefes
kokusu sıralandığında şöyle bir tablo çıkar (Tablo 4) (56,57):
HASTALIK
AĞIZ KOKUSUNUN ÖZELLİKLERİ
Böbrek hastalıkları
Üremiye bağlı amonyak kokusu
Diabetes mellitus
Ketoasidoza bağlı aseton kokusu
Karaciğer yetmezliği
Amin kokusu, küf kokusu, taze ölü kokulu nefes
Akut romatizmal ateş
Asit kokulu nefes
Karaciğier sirozu
Bozulmuş kan kokusuna benzer kokulu nefes
Ateş / dehidratasyon
Xerestomi, kötü ağız bakımı ve toksik yıkım ürünlerinin birikimi
nedeniyle kötü kokulu nefes
Skorbüt
Kötü kokulu nefes
Eozinofilik granuloma
Kötü kokulu nefes
Letterer-Siwe hastalığı
Kötü koku ve hoş olmayan tad
Hand Schüller-Christian hastalığı
Kötü koku ve hoş olmayan tad
Wegner’ s granulomatozis
Yara benzeri çürüme kokulu nefes
Dizanteri, kızamık
Aşırı pis ve kötü kokulu nefes
Kızıl, tüberküloz
Aşırı pis ve kötü kokulu nefes
Sifiliz
Pis kokulu nefes
İç kanama
Çürümüş kan
Sjögren sendromu
Pis kokulu nefes
14
6.3. Yalancı Ağız Kokusu
Başkaları tarafından fark edilmeyen, ancak hastanın kendisi tarafından
varlığıileri sürülen halitozis durumudur. Bu türlü insanlar çevresinde bir kişi eliyle
burnunu kapatsa kendisinin ağız kokusundan rahatsız olduğunu düşünecek kadar
duyarlıdır. Ayrıca kendi probleminin psikolojik olduğuna da inanmazlar.
Böyle hastaların doğru tanısında yöntem ağız kokusu ölçümleri ve anamnezde
kullanılan sorgulama formudur (11). Yaegaki’ye göre bu ayrımı yapmakta altın kural
(2) pseudohalitozis olgularının başkalarının ağız kokusundan yakınması, rahatsız
olduğunu söylemesidir. Oysa gerçekte ağız kokusu bulunan vakalar, çevresindeki
insanların ağız kokusunu tolere ederler, görmezden gelirler, onlardan şikayet
etmezler. Çünkü Yaegaki‘ ye göre, bir bireyin, ağzı kokan diğer bireylere gösterdiği
reaksiyon kendi ağız kokusunun yansımasıdır. Buna rağmen pseudohalitozis
hastalarının %4’ü bu kurala uymaz (2).
6.4. Halitofobia
Gerçek ve pseudohalitozis hastalarına uygulanan tedavi sonrası, ağız kokusu
olmadığı halde şikayetinin devam ettiğine inanan hasta grubudur. Bu pseudohalitozis
vakaların daha ileri formudur ve “olfactory reference sendromu” olarak adlandırılır. Bu
hastalarda vücuttan veya ağızdan kötü koku yayıldığı inancı vardır (58). Duygusal
bozukluklar ve şizofrenide bu komplikasyon da ortaya çıkabilir. Olfactory reference
sendromunun trisiklik antidepresanlarla tedavi edildiğine dair yayınlar mevcuttur
(59,60).
15
7. AĞIZ KOKUSUNUN MOLEKÜLER MEKANİZMASI
Kötü kokulu bileşiklerin başında bakterilerin pütrefikasyonu sonucu proteinlerin
yıkılması ile ortaya çıkan uçucu kükürt bileşikler gelir. Kadaverin, pütresin, indol ve
skatol gibi kükürt içermeyen bileşikler de ağızda kötü kokuya neden olabilir (Tablo 5).
Ancak bu bileşiklerin etkisinin oldukça sınırlı olduğu düşünülmektedir. Uçucu kükürtlü
bileşiklerden hidrojen sülfür, metil merkaptan, dimetil sülfür ağızda meydana gelen
kötü kokunun başlıca sorumlularıdır (61).
Hidrojen sülfür (H2S): Kükürtlü hidrojen olarak da bilenen, renksiz çürük
yumurtaya karakteristik kokusunu veren kötü kokulu bir uçucu kükürt bileşiğidir.
Metil merkaptan (CH3SH): Kötü ağız kokusu ile birlikte en yaygın olarak
bulunan bileşiklerden biridir. Renksiz bir gazdır. Bitki ve hayvan dokularının yapısında
ve soğanın yapısında bulunur. Soğanın kesilmesi sırasında açığa çıkan kokuya
neden olan metil merkaptandır. Bitki ve hayvan dokularının bozulması sırasında
yapılarında bulunan metyonin özellikle metil merkaptan kaynağıdır (61).
Dimetil sülfür (CH3-S-CH3): Kötü ağız kokusuna neden olan bileşikler
arasındadır. Karakteristik, hoş olmayan kokuludur ve suda çözünmez. Lahana,
pancar, deniz ürünlerinin pişirilmesi sırasında açığa çıkar (61).
Uçuçu kükürt bileşiklerin bakteriler tarafından oluşturulması için ortamda yeterli
kükürt içeren öncü moleküller bulunmalıdır. Protein içeren ölü epitel hücreleri ve
lökositler, besin artıkları, ölü bakterilerin yapılarında bulunan proteinler yıkılarak
substrat olarak kullanılır. Yıkılmış epitel hücreleri ve lökositler bakterilerin en önemli
protein kaynaklarıdır. Protein yapıyı oluşturan amino asitlerden yapılarında kükürt
içeren sistein ve metiyonin özellikle uçuçu kükürtlü bileşiklerin sentezinde kullanılır.
Bu bileşiklerden metiyonin bakteriler enzimleriyle parçalanarak metil merkaptan ve
16
sisteine indirgenir. Bir başka reaksiyonla bakterilerin aminoasitleri parçalamak
amacıyla sentezlediği ve hücre dışına bıraktığı sülfidraz enzimi ile sistin aminoasidi
önce iki molekül sisteine, daha sonra H2S’ e indirgenir. Bu aktivitenin optimum ph’
ının 7.2 olduğu belirlenmiştir. Bu kötü koku bileşiklerin oluşum mekanizmasında rol
oynayan bakteriler çeşitli in vitro metodlarla araştırılmıştır. Kötü bozuşma kokusunun
gram (+) bakterilerin yerine gram (-) anaerobik floranın baskın olmasıyla arttığı
görülmüştür. Florada meydana gelen bu artışla birlikte karbonhidrat tüketiminde
artma ve tükrük ph’ sında yükselme olur (61). Bu proteolitik bozulmada etkin olan
bakterilerden bazıları Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema
denticola,
Fusobacterium
nucleatum,
Tannerella
forsythia,
Porphyromonas
endodontalis ve Eubacterium türleridir (62). Fusobacterium nucleatum, gingivitis ve
periodontitisle ilişkili bir bakteridir ve en önemli VSB sentezleyicisidir (61).
Anerobik şartlarda uçuçu kükürt bileşikleri oluşturmak için farklı mikroçevreler
oluşturulması
gereklidir.
Plak
ve
besin
artıklarının
birikim
ve
tükürüğün
durağanlaşması diş ve doku aralarında çok geniş durağan mikro çevrelerin
oluşmasına neden olur. Plak birikimi ve uçucu kükürt bileşiklerin yapıldığı en geniş
durağan bölgeler dilin posterior dorsumu, interdental bölgeler ve sugingival
bölgelerdir (61).
Ağızda meydana gelen kötü kokunun şiddeti büyük oranda bakteri plağından,
subtratın varlığından, günün değişen saatlerinden, ağız kuruluğundan ve bakterilerin
pütrefikasyon yapabilirliğinden de etkilenir (61).
17
8. TANI YÖNTEMLERİ
Ağız kokusu tanı yöntemleri şu şekilde gruplanabilir (63):
Direkt ölçüm teknikleri:
 Organoleptik ölçüm
 Gaz kromotagrafisi
 Sülfür monitörleri- halimeter
İndirekt ölçüm teknikleri:
 Tükürük inkübasyon testi
 Mikrobiyal testler (BANA testi)
Son yıllarda geliştirilen yeni yöntemler:
 Elektronik burun
 Dil sülfür sondaları
8.1. Direkt Ölçüm Teknikleri
8.1.1. Organoleptik Metod
Çok eskiden beri uygulanan ekonomik ve pratik bir yöntemdir. Hasta nefesinin
koklanmasıyla yapılır. Hasta ağzına 10 cm uzunluğunda, 2.5 cm çapında lastik bir
tüp yerleştirilir ve hastanın nefesini yavaşça vermesi istenir, bu sırada araştırmacı
tüpün diğer ucundan çıkan havayı koklayarak organoleptik skorlama yapar (22).
18
Organoleptik skorlar şu şekildedir (63):
 0: Halitozisin var olmaması; halitozis farkedilemiyor.
 1: Halitozis varlığının düşünülmesi; koku var, fakat bu
kokunun halitozis
olarak yorumlanması şüpheli
 2: Az derecede halitozis; eşik değerinde tanımlanabilen koku
 3: Orta derecede halitozis; koku kesinlikle fark edilebilir.
 4: Keskin koku; keskin bir koku fark ediliyor, fakat muaneyi yapan hekim bu
kokuyu tolere edebiliyor.
 5: Sert koku; koku muaneyi yapan hekim tarafından tolere edilemiyor.
Organoleptik ölçüm kaşık testi ile de yapılabilir. Dilin arka dorsal yüzeyi plastik
bir kaşıkla kazınır, sonra kaşık koklanır (64).
Subjektif bir metod olması ve bu şekilde yapılan muayenenin hastaları rahatsız
etmesi yöntemin dezavantajlarıdır. Ayrıca ölçümü yapan hekimin ruhsal durumu,
dikkat derecesi ve aldığı gıdaların sonucu etkileyebilme olasılığı da yine bu yöntemin
dezavantajıdır (6,65,66).
8.1.2. Gaz Kromatografisi
Ağız içindeki sülfürü tespit eden fotometrik detektörden oluşan cihaz yardımıyla
yapılır. Sorumlu uçucu sülfür bileşenlerin miktarını saptar (30). Örnekler fotometrik
detektör ile analiz edilir ve mevcut bileşiklerin kütle spektrumu karşılaştırılarak
bilgisayar kaynaklı veri tabanı ile saptanır. Bu ölçüm aletinin oldukça fazla yer
kaplaması ve deneyimli kişiler tarafından kullanım gereği nedeniyle pratik değildir.
Ayrıca aletin pahalı oluşu, aletin mobil olmaması ve ölçüm işleminin zaman alması bu
yöntemin dezavantajıdır (6,66). Avantajları ise gazların ayrı ayrı ölçülebilmesi ve
19
miktarının belirlenebilmesidir. Düşük konsantrasyondaki gazlar da bu şekilde
belirlenebilir (63).
8.1.3. Sülfür Monitörleri (Halimeter)
İlk olarak Rosenberg nefeste bulunan VSB’ nin ölçümünü laboratuar ortamı
dışında rahatlıkla yapmayı sağlayacak portatif bir cihaz geliştirmiştir. Cihaz, zaman
içinde geliştirilerek, Halimeter® ticari adıyla satışa sunulmuştur. 0-1000 ppb
aralığında ölçme imkanı sağlayan elektro kimyasal sensöre sahiptir. Bu sensor sülfür
ve merkaptan gaz ile karşılaştığında sinyal vermekte ve milyonda bir hasssiyetle bu
gazların miktarını belirlemektedir. Portatif sülfür monitörü ile ölçüm yapmadan önce
hastanın ağzının
5 dakika kapalı kalması sağlanır. Daha sonra hasta burundan
nefes alıp verirken hastanın ağzına sülfür monitörüne bağlı tek kullanımlık bir tüp
yerleştirilir. Nefesteki sülfür içeren bileşiklerde meydana gelen elektrokimyasal
reaksiyon bileşiklerin seviyeleriyle doğru orantılı olarak elektrik akımı meydana getirir
(67). Bu cihaz hidrojen sülfüre karşı yüksek duyarlılık göstermesine karşı daha çok
periodontal hastalıkta görülen metil merkaptanla oluşan halitoziste aynı duyarlılığı
göstermemektedir (68). Bu cihazlar gaz kromatoğrafisine göre daha ucuzdur,
kullanımı ve taşınması kolaydır, ölçüm kısa zaman alır. Ancak en önemli dezavantajı
bütün volatil sülfür bileşiklerine aynı duyarlılığı göstermemesi, periyodik aralıklarla
kalibrasyon gerektirmesidir (69,70). Ayrıca hastaların parfüm, sprey ve deodorantı
ölçümden belirli bir süre öncesinden itibaren kullanmaması gerekmektedir.
8.2. İndirekt Ölçüm Teknikleri
8.2.1. Tükürük İnkübasyon Testi
Tükürük inkübasyon testinde cam bir tüp içine toplanan tükürük 37°C’de, %80
nitrojen, %10 karbondioksid, %10 hidrojen içeren anaerobikortamda birkaç saat
20
inkübe edilir ve oluşan koku araştırmacı tarafından değerlendirilir. Bu yöntemle elde
edilen skorlar, hem sülfür monitör skorları ile hem de organoleptik skorlar ile
korelasyon göstermektedir. Bununla birlikte tükürük inkübasyon testinde sigara,
kahve, sarımsak, soğan, baharatlı yiyecekler ve kokulu kozmetik ürünler gibi dış
etkenlerin etkisi değerlendirme dışı kalmaktadır (66).
8.2.2. Mikrobiyal Testler
N-benzoyl-DL-argine-naphthylamide isimli maddeyi tespit etmek için kullanılan
teste kısaca BANA testi ismi verilir. Bu madde VSB üreten oral anaerob bakteriler
tarafından parçalanır (11). Loesche ve ark., tarafından enzimin plak ve dil sürüntü
örneklerindeki varlığını belirleyen 5-10 dakikalık sürede tamamlanabilen oldukça
pratik bir test olarak geliştirmişlerdir (71). Bu testi yapan hazır stripler piyasada
satılmaktadır. Bu striplerle muamele edilen tükürükte BANA pozitif bakteri varsa strip
üzerindeki BANA molekülü ß–naphthylamide dönüşür ve mavi renk alır. Böyle
ağızlarda metil merkaptan üreten Treponema denticola, Porhyromonas gingivalis ve
Bacteroides forsythus isimli 3 bakteriden en az biri var demektir (11).
Hastanın tükürüğü veya plak kazıma materyali veya dil kazıma materyali temiz
bir kabın içine alınır. Test kitlerinin içinde bulunan bir kağıt strip tükürüğün içine
sokulurveya strip üzerine kazıma materyali bulaştırılır. Kitin kendi inkübatörüne
yerleştirilip cihaz çalıştırılır. İnkübatör bu materyali 15 dak içinde 55 dereceye ısıtır.
Bu süre sonunda strip üzerinde oluşan mavimsi renk değişimi cihazın kutusunun
üzerinde bulunan kendi skalasından okunur. Kolorimetrik (renksel) bir değer tespit
edilmiş olur. Koyu renk fazla, açık renk az pozitiftir (11). BANA testinin dezavantajı
farklı
bakteri
türlerinin
halitozis
oluşumundaki
belirleyememesidir (72).
21
etkilerini
spesifik
olarak
9.3. Son Yıllarda Geliştirilen Yeni Yöntemler
9.3.1. Elektronik Burun
Elektronik burun elde taşınabilen bir alettir. Bilinmeyen hava içindeki
kimyasalları sınıflamak için geliştirilmiştir (13). Tanaka ve ark., halitozisi organoleptik
testle saptanmış 49 hasta ve 29 sağlıklı bireyde elektronik burnu kullanarak yaptıkları
araştırmada, bu cihazın halitozisin klinik değerlendirilmesinde faydalı olabileceği
sonucuna varmışlardır (73).
Bu cihazdan başka di sülfür sondaları, sensörlü çalışan monitör ve amonyak
monitörü de vardır (63).
9. TANIDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR
Halitozis hastaları genellikle sosyal ilişkilerinin etkileneceği korkusu ile
dişhekimine başvururlar. Muayenede şu konulara dikkat edilmelidir (23):
 Değerlendirmeden üç hafta öncesine kadar antibiyotik alınmamalı
 En az 8 saat süreyle sarımsak, soğan ve baharatlı yiyecekler yenilmemeli
 En az 6 saat süreyle herhangi bir şey yenmemeli ve dişlerini fırçalamamalı
 Değerlendirmeden 2 saat öncesine kadar kozmetik kullanılmamalı
 Değerlendirme günü ağız gargarası veya nefes rahatlatıcı kullanılmamalı
 Değerlendirmeden 12 saat öncesine kadar sigara içilmemeli
 Kadınlarda mutlaka menstrual dönem dışında ölçüm yapılmalıdır.
10. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Sosyal ve psikolojik probleme yol açan halitozisin tedavi edilmesi kişiye
özgüven sağlaması açısından önemli olduğu kadar, toksik uçucu sülfür bileşiklerinin
periodontal dokulara zarar vermesinin önlenmesi açısından da önemlidir (74). Tedavi
22
öncesinde etken mutlaka tespit edilmiş olmalıdır (34). Doğru tanı verilerin toplanması,
hasta hikayesi ve fiziksel muayeneye dayanır.
10.1. Anamnez
Ağız kokusundan yakınan kişiler, çoğunlukla bu sorunlarını objektif olarak
değerlendirmede zorluk çekerler. Bu yüzden bütün hastalar bu sorun için hekime
giderlerken, beraberinde güvendikleri bir aile üyesini ya da arkadaşını götürmelidir.
Eşlik eden kişi, kokunun gerçekten fark edilip edilmediğini, yoğunluğunu hekime
anlatması için önemlidir.
Halitozis bazı günler daha belirgin olabilir, hatta gün içinde bile değişiklikler
gösterebilir. Bu durum akılda bulundurulmalıdır. Hastadan ve yakınından kokunun
durumu hakkında bilgi alındıktan sonra, ağız kokusuna yol açılabilecek problemlere
ilişkin sorular en olası sebeplerden başlanarak sorulmalıdır. Ayrıntılı bir anamnez çok
önemlidir. Ağız kokusu hastalarının teşhisi amacıyla kullanılan sorgulama formu
örneğinden yararlanılabilir. Sorgulama formu hasta ile birlikte hekim tarafından
doldurulmalı, hasta ile göz teması kaybedilmemelidir (11).
Ağız Kokusu Sorgulama Formu (11);
1. Sizce başka insanların da ağızları kokuyor mu?
2. Ne kadar zamandan beri ağız kokusundan şikayetçisiniz?
Gerçekten yardım gereken bir vaka olduğundan emin olmak için ağız kokusunun hiç
değilse 1 aydan daha uzun süreden beri mevcut olması gerekir.
3. Ağız kokunuz başladığından bu güne kadar sürekli mi var yoksa kesintili olarak mı
devam ediyor? Örneğin 1-2 ay veya birkaç gün için kendiliğinden kesildiği oldu mu?
23
4. Herhangi bir işlem yapınca ağız kokunuz kayboluyor mu?
Evet ise ne yapınca ağız kokusunun durduğu mutlaka öğrenilmelidir.
5. Kendinizden başkası sizin ağız kokunuzu duyuyor mu? Ağzınızın koktuğunu birileri
mi söylüyor?
Hayır ise; sosyal gizlenme veya yakınlarının nezaketi sebebiyle olabilir veya bu hasta
pseudohalitozis hastasıdır.
6. Kaç kişi ağzınızın koktuğunu söyledi? Neyiniz olurlar?
7. Sabahları uyandığınızda duyduğunuz ağız kokusu 1-2 saat içinde kayboluyor mu?
8. Başkaları algılamadığı halde sadece sizin algıladığınız güzel veya çirkin bir koku
duyduğunuz oluyor mu? Veya hiç böyle bir şey oldu mu?
9. Herkesi rahatsız etmeyen ama sizi çok rahatsız edenbir koku duyduğunuz oluyor
mu? Böyle bir koku var mı?
8. ve 9. sorular ile bireyin koku sağlığı test edilmelidir. Etmoid ve frontal sinüzit
vakalarında, nörolojik hastalıklarda birey hiç kimsenin duymadığı kokular duyabilir.
10. Koku günün hangi saat (ler) inde oluyor?
Fizyolojik / patolojik halitozis değerlendirmesinde kokunun sabah saatlerinden ne
kadar uzak olduğu önemlidir.
11. Bir günde kaç defa diş fırçalıyorsunuz?
12. Her diş fırçalamanız kaç saniye veya dakika sürüyor?
13. Fırçalarken ağzınızda kanayan bir bölge var mı?
24
14. Fırçalarken veya dilinizi dişlerin arasında gezdirirken değişik bir tat veya değişik
bir koku duyduğunuz bölge var mı?
Hastanın gösterdiği bölgeyi hedef alan tedavi muhakkak yapılmalıdır. Genellikle
hastalar problemin kaynağını büyük bir isabetle gösterirler.
15. Geceleri ağzınız açık mı uyuyorsunuz?
16. Alkol kullanır mısınız?
15 ve 16. sorulara evet cevabı ağız kuruluğunu düşündürmelidir.
17. Herhangi bir yerinizden ameliyat oldunuz mu?
18. Bildiğiniz veya önceden tedavi olduğunuz önemli bir hastalığınız var mı?
19. Genzinizden boğazınıza doğru bir akıntı oluyor mu?
20. Tek veya iki taraflı baş ağrınız var mı? Veya oluyor muydu?
21. Yerden bir şey almak için başınızı öne doğru eğdiğinizde başınızda veya
yüzünüzde ağrı / dolgunluk duyar mısınız?
22. Kulak rahatsızlığınız var mı veya var mıydı?
23. Balgam çıkarma, uzun süren bronşit veya bildiğiniz bir akciğer hastalığınız var
mı?
17- 23. sorular ile ekstraoral sebeplerin varlığı değerlendirilir.
24. Sürekli kullandığınız bir ilaç var mı?
Evet cevabı durumunda konsültasyon ile ilaç kesilerek 1 hafta gözlem yapılmalıdır.
Her ilaç önceden kestirilemeyen bir mekanizma ile ağız kokusu yapıyor olabilir.
25
25. Zayıflama veya başka sebeplerle beslenme rejimi uyguluyor musunuz? Her gün
özellikle ve mutlaka yediğiniz besin maddesi var mı?
26. Mide, yemek borusu veya barsaklarınızda herhangi bir hastalığınız var mı?
27. Size göre, sizin ağız kokusu şikayetiniz iyileşebilecek bir hastalık mıdır?
Bu sorunun cevabı abartılı şekilde hayır ise hasta ağız kokusunda düzelme olsa bile
iyileşmedi şeklinde ifade vermeye meyillidir.
10.2. Temel Muayene ve İleri Muayene
Fizyolojik halitozis ve halitofobi ekarte edildikten sonra, fizik muayeneye geçilir.
Çok dikkatli bir oral ve otolaringolojik muayene yapılır. Ağız kokusunun nedeninin,
%90 oranında ağız içinden kaynaklandığı düşünülerek ileri muayene ve tedaviye
geçmeden önce basit temel muayene yapılmalıdır. Bu kriterler ağız içinde (11);
Mukozaya basan köprü gövdesi
Diş çürüğü
Gingivitis
Ağız kuruluğu
Kötü yapılmış ara yüz dolgusu
Kronik apikal lezyon (fistül)
Dolgu, kuron, protezlerde cilasız yüzey
Ağızda koku ve tad geldiği söylenen bir diş veya bölge
Radyolojik olarak ise perikuroner cep, kemik cebi, apikal lezyon, herhangi bir
infektif odak değerlendirilmelidir.
Bu temel muayene kriterleri tanıya götürmediyse yada tedaviden sonra şikayet
geçmediyse ileri tedavi kriterlerine başvurulmalıdır. Bunlar sırasıyla; kulak-burun26
boğaz, sindirim kanalı, böbrek/karaciğer ve son olarak psikolojik açıdan hastanın
değerlendirilmesi için ilgili bölümlere sevki içerir. Bu ileri tanı kriterleri (11);
 Boğaz kültürünün yapılması
 Sinüslerin radyografik açıdan değerlendirilmesi (Waters tekniği)
 Sindirim kanalının değerlendirilmesi için dışkı analizi, sindirim testi yapılması
 Akciğer röntgenleri
 Kan testlerinin yapılması ve açlık kan şekerinin değerlendirilmesi
 İdrar tahlili ve idrarın protein, keton içerip içermemesi
 Son olarak psikiyatrisin hastayı değerlendirmesi
10.3. Ağız Kokusunun Ölçümü
Ölçüm metodlarından hekim ve hastaya en uygun olanı seçilerek ölçüm
yapılmalıdır.
10.4. Tedavi Planı
Hekim bu hastaların tedavisini halitozis sınıflamasına göre yapmalıdır. Fizyolojik
ve ağız içi sebeplere bağlı patolojik halitozis diş hekimi tarafından tedavi edilebilir.
Bununla beraber yalancı halitozis ve ağız dışı kaynaklı nedenlerin varlığında tedavi
planında mutlaka tıp uzmanları ile görüşülmelidir. Halitofobia hastaları ise psikiyatris
yardımı almalıdır (21-23).
Ağız kaynaklı tedavi planında ilk hedef dil sırtına bakteri sağlayan ekolojiyi
düzeltmek olmalıdır. İkinci hedef ağız kokusu seviyesini azaltmaya yardımcı olmaktır.
Tedavinin sonunda 1 hafta beklendikten sonra hastanın ağız kokusu şikayetlerinin
olmaması ve ağızdaki VSB ölçümlerinin < 50 ppb sınırın altında kalması başarı
kriteridir (11).
27
Ağız içindeki köprüler ağız kokusunda birinci planda sorumlu tutulmalıdır. Her
köprü potansiyel ağız kokusu sebebi olarak görülmelidir. Bakteri kaynağı köprü
gövdesinin dişetine temas ettiği yüzey olarak belirlenmiştir. Ağızdaki köprülerin
hijyenik köprü gövdesi yapımı planlanmalıdır (11).
Ağız kokusu seviyesini azaltmaya yardımcı olan mevcut yöntemler ise;
maskeleme ürünleri kullanımı, mikroorganizmaların mekanik olarak uzaklaştırılması,
antimikrobiyal maddelerin kullanılması ve uçucu sülfür içeren bileşenler gibi kokulu
bileşenlerin kimyasal nötralisazyonu olarak sayılabilir.
10.4.1. Maskeleme Ürünleri
Maskeleme ürünlerinin kullanımı halitozisin gerçek tedavisi değildir. Yine de
nane, diş macunu, ağız yıkama suyu, spreyler ve sakızlar gibi bazı ticari ürünler hoş
tat ve kokularıyla halitozisi kontrol etmeye yardımcı olabilir. Aktif bileşenler içermeyen
nane ve sakızlar kullanımdan sonra dil sırtı kokusunda 3 saat gibi önemli bir etki
göstermiştir (75). Üç saatten sonra mentollü sakız, şekersiz sakız çiğneyen veya hiç
sakız çiğnemeyen deneklerde benzer organoleptik ve sülfür gözlem skorları
bulunmuştur. Yalnız mentollü sakızda kısa süreli bir maskeleme olmuştur (76).
10.4.2. Mikroorganizmaların Mekanik olarak Uzaklaştırmak
Mikroorganizmaların mekanik olarak uzaklaştırılması, sağlam şekilde kahvaltı
yaparak, tükürük salgısını arttırarak, sakız kullanarak, dişleri fırçalayarak, diş ipi ve
kürdan kullanarak, dili temizleyerek ve profesyonel ağız bakımı yaparak sağlanabilir.
10.4.2.1. Tükürük Salgısını Arttırmak
Fizyolojik halitozis gösteren denekler kahvaltıdan 1 saat sonra hiçbir ağız
temizliği yapmadan %60’ a kadar hidrojen sülfür redüksiyonu ve %83’ e kadar metil
28
merkaptankonsantrasyonu redüksiyonu göstermiştir (77). Çürüğü, periodontal
hastalığı ve görülen dil kaplaması olmayan deneklerde, sert kuru ekmek tükettikten
sonra herhangi bir ağız temizleme prosedürü uygulamadan sabah nefeslerinde
uçucu sülfür bileşeni konsantrasyonlarının kromatografik olarak önemli ölçüde
azaldığı görülmüştür (78).
Aşırı azalmış tükürük salgısı, uçucu sülfür içeren bileşenlerin üretimini arttırır
(79). Gece boyunca salgılanan tükürük seviyesinin azalması fizyolojik bir durumdur.
Tükürük seviyesi ağızdan nefes alıp verme ve horlama ile de azalabilir. Sabahki kötü
nefes etkisi tükürük uyarımı ile kolayca tedavi edilebilir. Kahvaltı yaparak, sakız
çiğneyerek, asitli yiyecek ve yapay tükürük preparatları etkilidir (80). Sakız
çiğneyerek tükürük salgısı uyarılabilir (76). Ancak, aktif bir bileşen içermeyen sakızın
hailtozisi yalnızca bir miktar azalttığı gösterilmiştir (81). Şekersiz sakızlar uçucu sülfür
içeren bileşen yoğunluğunda herhangi bir etki göstermemiştir (82).
10.4.2.2. İyi Plak Kontrolü
Diş fırçalamak, diş ipi yapmak ve kürdan kullanmak gibi mekanik işlemler,
bakterileri azaltarak ağız kokusunu büyük ölçüde hafifletir (83). Buna karşın, klinik
çalışmalar diş fırçalamanın ağız kokusu nedenlerini azaltmada çok etkili olmadığını
göstermiştir (84). Diş fırçalamak çürük, periodontal hastalık bulunmayan deneklerde,
fırçalama yapmayan ve su ile ağız çalkalamayan deneklere kıyasla sabah nefesinde
uçucu sülfür yoğunluğunda önemli bir etkiye sahip olmamıştır (78).
10.4.2.3. Dil Temizliği
Dile çeşitli araçlar uygulanabilir ve yumuşak hareketlerle dil sırtı büyük oranda
temizlenebilir (82). Diş macunu ile dil sırtını fırçalamak dişleri fırçalamaktan daha
etkili olmuştur. Uçucu sülfür içeren bileşen seviyesi dişleri ve dili fırçalayarak ve ağzı
29
suyla çalkalayarak en az 1 saatte azaltılmıştır (77). Diğer çalışmalarsa dil temizliği
ileuçucu sülfür içeren bileşen seviyelerinin azalması arasında bir ilişki bulmuştur (78).
Yüksek seviyede ağız kokusu olan hastalarda düzenli diş fırçalama dil temizliğinde
fırçalı bir alet ya da bir kazıyıcıdan çok daha az etkili olmuştur (85). Sistein yükleme
testinden sonra dili kazımak halitozisi yalnızca belli seviyeye kadar azaltmıştır, ancak
dil sırtını fırçalamak oldukça etkili olmuştur (84). Periodontitis olmayan hasta
grubunun dil fırçaladığı ya da kazıdığı iki hafta sonunda dildeki bakterilerde oldukça
az miktarda azalma olmuştur. Dolayısıyla, dil temizliğinin bakteriyel yükten çok
kokuya neden olan alt katmanları azalttığı görülmektedir (86).
10.4.2.4. Profesyonel Ağız Bakımı
Bir araştırmada, günlük hemşire bakımına gereksinim duyan, yaşlı bir hasta
grubuna haftada bir profesyonel ağız bakımı yapılmış, dişler, protezler, ağız
mukozası ve dil profesyonel olarakel kazıyıcısı, elektrikli diş fırçası, arayüz fırçası ve
süngerli fırça ile temizlenmiştir. Kontrol grubunda ise yalnızca protez temizliği ve
süngerli fırçayla ağız boşluğu temizliği yapılmıştır. Profesyonel bakım metil
merkaptan seviyesini oldukça azaltmıştır (87). Periodontitisi olan hastalara tek
aşamalı tam ağız dezenfeksiyonu (klorheksidinle gargara, diştaşı temizliği ve 1-2
hafta aralıklarla her kadranda art arda yapılan kök yüzeyi düzleştirilmesi) yapılmış ve
böylece 2 ay sonra bile organoleptik nedenlerde daha hızlı ve ek azalma
sağlanmıştır. Ancak, uçucu sülfür içeren bileşenlerin seviyesi iki grupta da
değişmemiştir (88).
30
10.4.3. Mikroorganizmaların Kimyasal olarak Azaltılması
Antimikrobiyal özellikli diş macunları ve ağız yıkama suları mikroorganizmaların
sayısını kimyasal yolla azaltarak ağız kokusunu hafifletebilir (91). Bu amaçla sıklıkla
klorheksidin, triklosan, temel yağlar ve setilpridinyum klorürür kullanılır.
10.4.3.1. Klorheksidin
Klorheksidin, katyonik doğası nedeniyle bakterisit ve bakteriyostatik plak karşıtı
etkiye sahiptir (89). Pek çok çalışmada, %0.2’lik klorheksidin ağız yıkama suyu,
uçucu sülfür içeren bileşenlerde ve organoleptik nedenlerde önemli azalmaya neden
olmuştur
(90).
%0.12
klorheksidin
diglukonat
ile
dil
ve
diş
fırçalama
kombinasyonunda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (9). %0.025 klorheksidin içeren
bir ağız yıkama suyu yalnızca orta derecede bir etkiye sahipken %0.2’ lik
konsantrasyon çok daha etkili olmuş ve 3 saatte artan bir etki göstermiştir (91).
Halitozisli gençlerde, %0.12 klorheksidin glukonatla ıslatılan sert bir diş fırçası ile
dil temizlendikten sonra organoleptik nedenler önemli ölçüde azalmıştır. Ancak,
mekanik temizleme ve klorheksidin
etkilerini
birbirinden
ayırmak mümkün
olmamıştır (34). Dolayısıyla, sonuçların klorheksidinden mi, dil ve dişlerin
temizlenmesinden mi yoksa her ikisinden mi kaynaklandığı belli olmamıştır.
Klorheksidin, diş lekelenmesi ve en az %0.2’ lik konsantrasyonlarda kötü tat gibi
yan etkilere sahiptir (90). Diş lekelenmesinin, dişe bağlı klorheksidin ve gıda
maddeleri ve içeceklerde bulunan kromojen arasındaki lokal çökelme tepkimesinin
sonucu olduğu görülmektedir. Dahası, klorheksidinin aktivitesi diş macununun belirli
çeşitlerinde bulunan anyonik ajanların varlığını azalmaktadır (90). Ağız yıkama
suyundaki klorheksidin konsantrasyonunun %0.12 ve günde bir kez 1 dakikayı
geçmeyen kullanımın en uygun yöntem olduğu görülmektedir (92).
31
10.4.3.2. Triklosan
Lipidle çözünür triklosan, 2,4,4’-trikloro-2’ hidroksidifenileter, ağız bakımı
ürünlerinde en yaygın kullanılan antibakteriyel ve plak karşıtı ajandır. Suda çözülmez.
Organik çözücü veya temizleyicilerde çözündürülmelidir. Triklosan bakterilere karşı
özellikle de gram (-) anaerob türlere karşı geniş antimikrobiyel etkiye sahiptir (93).
Yağlar, yağlı maddeler ve doldurulmamış temizleyiciler çözücü olarak kullanıldığında
ağız kokusunu azaltmamıştır (94). %0.3 triklosan, %0.2 polivinil metil eter maleik asit
ve %0.243 sodyum florür kopolimeri içeren bir diş macununun, organoleptik nedenleri
12 saate kadar azaltmada plasebo diş macunundan çok daha etkili olduğu
gösterilmiştir. Buna karşın, plasebo diş macunuyla karşılaştırıldığında triklosanın
yararı oldukça azdır. Deneysel gingivitis gelişimi esnasında ortaya çıkan uçucu sülfür
bileşenlerindeki artış %0.3 triklosan içeren diş macunları ile azaltılmıştır (95).
Kalsiyum karbonata dayalı sistemde triklosan seviyesini %0.2’den %0.3’e çıkarmanın
triklosan etkisini artırdığı ileri sürülmüştür (93).
10.4.3.3. Temel Yağlar
Temel yağlar, çoğu antimikrobiyal özelliğe sahip uçucu ve kokulu ürünlerdir
(96). Temel yağ ve mentol içeren ağız yıkama suyunun kısa dönemli etkisi, plasebo
ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir. Bir saatten 3 saate kadar koku yapıcı bakteri
seviyelerinde daha fazla etkinlik sağlanmıştır (97). Klinik deneylerde, %1 çinko sitrat
ilaveli temel yağ içeren diş macununun yanı sıra temel yağ içeren diş macunu da 1.5
saatten 2 saate kadar ağız kokusunu azaltmada, kontrol diş macunundan çok daha
etkili olmuştur (98).
32
10.4.3.4. Setilpiridinyum klorür
Benzalkonium klorür ve setilpiridinyum klorür gibi dörtlü amonyum bileşikleri
bakteriyel büyümeyi engeller (99). İyi ağız sağlığına sahip deneklerin hem hidrojen
sülfür hem de metil merkaptan seviyelerinde kromatografik olarak belirlenmiş önemli
ölçüdeki azalmaya dörtlü amonyum bileşiği ve alkol içeren bir ağız yıkama suyu ile
ulaşılmıştır (100). Setilpiridinyum klorür içeren ağız yıkama suyunun günlük kullanımı,
ağız kokusunu daha fazla azaltmıştır (67). Benzer setilpiridinyum klorür içeren ağız
yıkama suyu 3.5 saatte uçucu sülfür bileşenlerini %80 azaltmıştır (101). Sistein
yükleme testi kullanılarak, %0.025 setilpiridinyum klorür içeren bir ağız yıkama suyu
sudan daha etkili olmamışken, %0.2 konsantrasyonu orta derecede etkili olmuştur
(91).
33
11. ÖZET
Ağız kokusu ağızdan nefes yoluyla çıkan kötü koku durumu olarak adlandırılır.
Ağız kokusu etkilenen bireyler için sosyal ve psikolojik sorun yaratan bir durumdur.
Gerçek halitozis, yalancı halitozis ve halitofobia olarak sınıflandırılır. Halitozis
etiyolojisinde pek çok faktör olmasına rağmen büyük oranda ağız içi sorunlardan
kaynaklanmaktadır. Kötü kokunun nedeni oral kavitedeki anaerob bakterilerdir. Bu
bakteriler sülfür içeren aminoasitleri sistein ve metiyonini indirgeyerek H2S ve CH3SH
gibi volatil sülfür bileşiklerinin açığa çıkmasına neden olurlar. Ayrıca teşhis ve tedavi
gerektiren ciddi bir sistemik hastalığa bağlı olarak da ağız kokusu oluşabilir. Oral
malodorun tayininde organoleptik ölçümler ve VSB ölçümlerinden faydalanılmaktadır.
Kötü ağız kokusunun tedavisinde detaylı anamnez ile tedavi planı oluşturularak ağız
içi mikroorganizmaların uzalaştırılması ve uçucu sülfür bileşenlerin uçucu olmayan
ürünlere dönüştürülmesi amaçlanır. Ağız kokusunun tedavisi altta yatan nedene
yönelik yapımalıdır.
34
12. EK
TABLO 3: AĞIZ KURULUĞUNA SEBEP OLABİLEN SİSTEMİK HASTALIKLAR
•Otoimmun bağ dokusu hastalıkları (Sjögren
• Kontrolsüz diabet
sendromu)
• Amiloidozis
•Granülamatöz hastalıklar (sarkoidoz, tüberküloz)
• HIV enfeksiyonu
•Graft versus host hastalığı
• Hipo ve hipertiroidizm
• Kistik fibrozis
• Yeme bozuklukları (anoreksia, bulimia)
• Bell palsy (yüz felci)
AĞIZ KURULUĞUNA SEBEP OLABİLEN İLAÇLAR
• Anoreksiyantlar
• Antipsikotikler
• Antihipertansif ilaçlar
• Antiakne ajanlar
• Bronkodilatatörler
• Non-steroid antiinflamatuar
• Antikolinerjik / antispazmotik
• Kemoterapi ajanları
analjezikler
ajanlar
• Dekonjestanlar
• Antiemetikler
• Antikonvulsifler
• Diüretikler
• Narkotik analjezikler
• Antidepresanlar
• Kas gevşetici ajanlar
• Sedatif ajanlar
• Antihistaminikler
• Antiparkinson ilaçlar
35
TABLO 5: AĞIZDA BULUNAN BAKTERİLERCE ÜRETİLEN
MADDELER VE KOKULARI
MADDE ADI
KOKU TİPİ
Hidrojen sülfit
Çürük yumurta kokusu
Metil merkaptan
Feçes kokusu
Skatole
Feçes kokusu
Cadaverin
Leş kokusu
PutresiN
Çürümüş et kokusu
Sovalerik asit
Terli ayak kokusu
36
13. KAYNAKLAR
1. Richter JL. Diagnosis and treatment of halitosis. Compendium, 1996, 17, 370-386.
2. Yeagaki K, Coil JM. Clinical aplication of the questionnaire for diagnosis and
treatment for halitosis. Quintessence Int, 1999, 30, 302-306.
3. Scully C, Felix DH. Oral medicine uptade for the dental practitioner: oral malador.
Br Dent J, 2005, 199, 498-500.
4. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and
methods of analysis. J Periodontol, 1977, 48, 13–20.
5. Orbak R, Çiçek Y, Tezel A. Ağız kokusu. İst Diş Hek Oda Derg, 2001, 76, 28-29.
6. Murata T, Yamaga T, Lida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and
examination of halitosis. Int Dent J, 2002, 52, 181–186.
7. Krespi YP, Shrime MG, Kacker A. The relationship between oral malodor and
volatile sulfur compound-producing bacteria. Otolaryngo-Head Neck Surg, 2006, 135,
671–676.
8. Kleinberg I, Westbay G. Oral Malodor. Crit Rev Oral Biol Med, 1990, 1, 247–259.
9. De Boever EH, Loesche WJ. Assessing the contribution of anaerobic microflora of
the tongue to oral malodor. J Am Dent Assoc, 1995, 126, 1384-1393.
10. Usalan G, Erten H. Halitozis: tanı ve tedavi yaklaşımları. Ondokuz Mayıs Üniv Diş
Hek Fak Derg, 2009, 10, 30-34
11. Aydın M. Teşhisten Tedaviye Ağız Kokusu, 2008, S: 21-219
12.
Delanghe
G,
Bollen
C,
Desloovere
C.
Halitosis
foetor
ex
ore.
Laryngorhinootologie, 1999, 78, 521-524.
13. Yılmaz T. Halıtosis: a review. Atatürk Üni Diş Hek Fak Temel Tıp Bilimleri
Anabilim Dalı, 69-74
14. McKeown, L. Social relations and breath odor. Int J Dent Hyg, 2003, 1, 213-217
37
15. Birkent H, Şölen H. Halitozis. J Surg Med Sci, 2005, 1.
16. Cortelli JR, Barbarosa M, Westphal M. Halitosis: a review of associated factors
and therapeutic approach. Braz Oral Res, 2008, 22, 44-54.
17. Rosenberg M. Bad breath, 2012
18. Miyazaki H, Sahao S, Katoh Y, Takehora T. Correlation between volatile sulphur
compaunds and certain oral health measurements in the general population. J
Periodontol, 1995, 66, 679-684.
19. Liu XN, Shinada K, Chan XC, et al. Oral malodor-related parameters in the
Chinese general population. J Clin Periodontol, 2006, 33, 31-36.
20. Al-Ansari JM, Boodai H, Al-Sumait N, et al. Factors associated with selfreported
halitozis in Kuwaiti paintens. J Dent, 2006, 34, 444-449.
21. Coil JM, Yaegaki K, Matsuo T, Miyazaki H. Treatment Needs and practical
remedies for halitosis. Int Dent J, 2002, 52, 187-191.
22. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification and treatment of halitosis; clinical
perspectives. J Can Dent Assoc, 2000, 66, 257-261.
23. Yaegaki K, Coil JM. Genuine halitosis, pseudo halitosis and halitophobia:
classification, diagnosis, and treatment. Compend Contin Educ Dent, 2000, 21, 880889.
24. Porter SR, Scully C. Oral malodour (halitosis). Br Medical J, 2006, 333, 632−635.
25. Rosenberg M. ve Leib E. Bad breath: research perspectives. Tel Aviv, Israel:
Ramot Publishing, 1995, 137-148.
26. Faveri M, Hayacibara MF, Pupio GC, Cury JA, Tsuzuki CO, Hayacibara RM.
A cross-over study on the effect of various therapeutic approaches to morning breath
odour. J Clin Periodontol, 2006, 33, 555–560.
38
27. Morita M, Wang HL. Association between oral malodour and adult periodontitis:
a rewiew. J Clin Periodontol, 2001, 28, 813-819.
28. Rosenberg M. Clinical assessment of bad breath: Current concepts. J Am Dent
Assos, 1996, 127, 475-482.
29. Delange G, Ghyselen J, Bollen C, Steenberge D, Vandekerchove BNA, Feenstra
L. An inventory of patiens response to treatment at a multidiscpilinary breath odor
clinic. Quintessence Int, 1999, 127, 307-310.
30. Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur comounds in mouth air from clinically
healthy subjects and patiens with periodontal disease. J Periodont Res, 1992, 27,
223-238.
31. Peterson DE. Oral problems in supportive care: no longer an orphan topic?
Support Care Cancer, 2000, 8, 347.
32. Narhi TO. Prevalence of subjubjective feelings of dry mouth in the eld-erly. J Dent
Res, 1994, 73, 5-20.
33. Orellana MF, Lagravère MO, Boychuk DG, Major PW, Flores-Mir C. Prevalence
of xerostomia in population-based samples: a systematic review. J Public Health
Dent, 2006, 66, 152-158.
34. Çiçek Y, Orbak R, Tezel A, Orbak Z, Erciyas K. Effect of tongue brushing on oral
malodor in adolescent. Pediatrics Int, 2003, 45, 719-723.
35. Kleinberg I. Wolff MS, Codipilly DM. Role of saliva in oral dryness, oral feel and
oral malador. Int Dent J, 2002, 52, 236-240.
36. Kuşakçı B. Periodontal durum ve oral hijyen alışkanlıklarının ağız kokusu üzerine
etkisinin değerlendirilmesi. KKTC Yakın Doğu Üni Sağlık Bilimleri Ens Lefkoşa, 2012,
1-40
37. Myers N, Ferris R. Salivary Gland Disorders. 1st edn. New York, 2007.
39
38. Ciancio SG. Medications' impact on oral health. J Am Dent Assoc, 2004, 135,
1440-1448.
39. Von Bültzingslöwen I, Sollecito TP, Fox PC, Daniels T, Jonsson R, Lockhart PB,
et al. Salivary dysfunction associated with systemic diseases: systematic review and
clinical management recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, 2007, 103, 1-15.
40. Solis-Gaffar MC, Rustogi KN, Gaffar A. Hydrogen sulfide production from gingival
crevicular fluid. J Periodontol, 1980, 51, 603–606.
41. Coil JM, Tonzetich J. Characterization of volatile sulphur compounds production
at individual gingival crevicular sites in humans. J Clin Dent, 1992, 3, 97–103.
42. Berg M, Burrill DY, Fosdik LS. Chemical studies in periodontal disease. IV.
Putrefaction rates as index of periodontal disease. J Dent Res, 1947, 26, 67–71.
43. Morita M, Wang ML. Relationship of sulcular sulfide level of severity of
periodontal disease and BANA test. J Periodontol, 2001, 72, 74–78.
44. Kozlovsky A, Gordon D, Gelertner I and et al. Correlation between the BANA test
and oral malodor parameters. J Dent Res, 1994, 73, 1036–1042.
45. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, McCulloch CAG. Relationship of oral
malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J
Periodontol, 1994, 65, 37–46.
46. Offenbacher S. Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann Periodontol, 1996, 1,
821-878.
47. Chen W, Kajiya M, Giro G, Ouhara K, Mackler HE, Mawardi H et al. Bacteriaderived hydrogen sulfide promotes IL-8 production from epithelial cells. Biochem
Biophy Res Commun, 2010, 391, 645-650.
40
48. Johnson PW, Yaegaki K, Tonzetich J. Effect of volatile thiol compounds on
protein metabolism by human gingival fibroblasts. J Periodont Res, 1992, 27, 553561.
49. Henker J, Schuster F, Nissler K. Successful treatment of gud–caused halitosis
with a suspension of living non pathogenic Escherichia coli bacteria–a case report.
Eur J Pediatr, 2001, 160, 592-594.
50. Ben Aryeh H, Horowitzh G, Nir D, Laufer D. Halitosis: an interdisciplinary
approach. Am J Otolaryngol, 1998, 19, 8-11.
51. Katsinelos P, Tziomalos K, Chatzimavroudis G, Vasiliadis T, Katsinelos T,
Pilpilidis I, Triantafilidis I, Paroutoglou G, Papaziogas B. Eradication therapy in
Helicocbacter pylori positive patiens with halitosis: long term out come. Med Princ
Pract, 2007, 16, 119-123.
52. Adler I, Denninghoff VC, Alvarez MI, Avagnina A, Yoshida R, Elsner B.
Helicobacter pylori associated with glossitis and halitosis. Helicobacter, 2005, 10,
312-317.
53. Hoshi K, Yamano Y, Mitsunaga H, Shimizu S, Kawaga J, Ogiuchi H.
Gastrointestinal diseases and halitosis: association of gastric Helicobacter pylori
infection. Int Dent J, 2002, 52, 207-211.
54. Umeda M, Kobayashi H, Takeuchi Y, Hayashi J, Hayashi YM, Yano K, Aoki A,
Ohkusa T, Ishikawa I. High prevalence of helicobacter pylori detected by CR in the
oral cavities of periodontitis patients. J Periodontol, 2003, 74, 129-134.
55. Lee H, Kho H.S, Chung J.W, Chung, S.C, Ku Kim Y. Volatile sulfur compounds
produced by Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol, 2006, 40, 421- 442.
56.
Lu Dominic. Halitosis: an ıdeologic classification, a treatment approach and
prevention, Mosby's Volume 54, 1982, 1
41
57. Lu DP. Halitosis: an etiologic classification, a treatment approach, and
prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1982, 54, 521-526.
58. Iwu CO, Akpata O. Delusional halitosis: review of the literature and analysis of
32 cases. Br Dent J, 1990, 168, 294–296.
59. Malasi TH, El-Hilu SR, Mirza IA, El-islem MF. Olfactory delusional syndrome
with various etiologies. Br J Psychiatry, 1990, 156, 256-260.
60. Davidson M,
Mukherjee S. Progression of olfactory reference syndrome to
mania-a case report. Am J Psychiatry, 1982, 139, 1623-1624.
61. Yılmaz T. Ağız ve Diş Biyokimyası, Ankara. 2012, 8, S: 264 -273.
62. Persson S, Edlund MB, Claesson R. ve Carlsson J. The formation of hydrogen
sulfide and methyl mercaptan by oral bacteria. Oral Microbiology and Immunology,
1990, 5, 195–201.
63. Dusdata Periodontoloji, Ankara. 2012, S: 257-258.
64. Tangerman A. Halitosis in medicine: A review. Int Dent J, 2002, 52, 201-206.
65. Figueiredo LC, Rosetti EP, Marcantanio E, Marcantanio RAC, Salvador SL. The
relationship of oral malodour in patiens with or without periodontal disease. J
Periodontol, 2002, 73, 1338-1342.
66. Quirynen M, Zhao H, Avondtroodt P, Soers C, Pauwels M, Coucke W. A salivary
incubation test for evaluation of oral malodor: a pilot study. J Periodontol, 2003, 74,
937–944.
67. Kozlovsky A, Goldberg S, Natour I, Rogatky-Gat A, Gelernter I, Rosenberg M.
Efficacy of a 2-phase oil: water mouthrinse in controlling oral malodour, gingivitis,
and plaque. J Periodontol, 1996, 67, 577-582.
68. Richter JL, Diagnosis and treatment of halitosis. Compend Contin Educ Dent,
1996, 17, 370-388.
42
69. Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CAG: Reproducibility and
sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulfide monitor. J Dent Res
1991, 11, 1436-1440.
70. Silwood CJ, Groontveld MC, Lynch E. A multifactorial investigation of oral heath
care products (OHCPs) to alleviate oral malodour. J Clin Periodontol, 2001, 28, 634641.
71. Loesche WJ, Lopatin DE, Giordano J, Alcoforado G, Hujoel P. Comparison of the
benzoyl-DL-arginine-naphthylamide (BANA) test, DNA probes, and immunological
reagents for ability to detect anaerobic periodontal infections due to Porphyromonas
gingivalis, Treponema denticola and Bacteroides forsythus. J Clin Microbiol, 1992,
30, 427–433.
72. De Boever EH, De Uzeda M, Loesche WJ. Relationship between volatile sulfur
compounds. BANA-hydrolizing bacteria and gingival health in patients with and
without complaints of oral malodor. J Clin Dentistry, 1994, 4, 114-119.
73. Tanaka M, Anguri H, Nonaka A et al. Clinical assessment of oral malador by the
electronic nose system. J Dent Res, 2004, 83, 317-321.
74. Ng W, Tonzetich J. Effect of Hydrogen Sulfide and methyl mercaptan on the
permeability of oral mucosa. J Dent Res, 1984, 63, 994-997.
75. Greenstein RB, Goldberg S, Marku-Cohen S, Sterer N, Rosenberg M. Reduction
of oral malodour by oxidizing lozenges. J Periodontol, 1997, 68, 1176–1181.
76. Reingewirtz Y, Girault O, Reingewirtz N, Senger B, Tenenbaum H. Mechanical
effects and volatile sulfur compound-reducing effects of chewing gums: comparison
between test and base gums and a control group. Quintessence Int, 1999, 30, 319–
323.
43
77. Tonzetich J, Ng SK. Reduction of malodor by oral cleansing procedures. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol, 1976, 42, 172–181.
78. Suarez FL, Furne JK, Springfield J, Levitt MD. Morning breath odor: influence of
treatments on sulfur gases. J Dent Res, 2000, 79, 1773–1777.
79. Koshimune S, Awano S, Gohara K, Kurihara E, Ansai T, Takehara T. Low
salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod, 2003, 96, 38–41.
80. Edgar WM, Higham SM, Manning RH. Saliva stimulation and caries prevention.
Adv Dent Res, 1994, 8, 239–245.
81. Waler SM. The effect of zinc-containing chewing gum on volatile sulfur-containing
compounds in the oral cavity. Acta Odontol Scand, 1997, 55, 198–200.
82. Yaegaki K, Coil JM, Kamemizu T, Miyazaki H. Tongue brushing and mouth
rinsing as basic treatment measures for halitosis. Int Dent J, 2002, 52, 192–196.
83. Tanaka M, Anguri H, Nishida N, Ojima M, Nagata H, Shizukuishi S. Reliability of
clinical parameters for predicting the outcome of oral malodour treatment. J Dent
Res, 2003, 82, 518–522.
84. Kleinberg I, Codipilly DM. Cysteine challenge testing: a powerful tool for
examining oral malodour processes and treatments in vivo. Int Dent J, 2002, 52, 221228.
85. Seemann R, Kison A, Bizhang M, Zimmer S. Effectiveness of mechanical
tongue cleaning on oral levels of volatile sulfur compounds. J Am Dent Assoc, 2001,
132, 1263-1267.
86. Quirynen M, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, Van Steenberghe D.
Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol, 2004, 31,
506–510.
44
87. Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of professional oral
health care on the elderly living in nursing homes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod, 2002, 94, 191–195.
88. Quirynen M, Mongardini C, Van Steenberghe D. The effect of a one stage fullmouth disinfection on oral malodor and microbial colonization of the tongue in
periodontitis patients. J Periodontol, 1998, 69, 374–382.
89. Brading MG, Marsh PD. The oral environment: the challenge for antimicrobials in
oral care products. Int Dent J, 2003, 53, 353–362.
90. Jones CG. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontol 2000, 1997, 15,
55–62.
91. Young A, Jonski G, Rolla G. Inhibition of orally produced volatile sulphur
compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride–effect of concentration.
Eur J Oral Sci, 2003, 111, 400–404.
92. Marinone MG, Savoldi E. Chlorhexidine and taste. Influence of mouthwashes
concentration and of rinsing time. Minerva Stomatol, 2000, 49, 221–226.
93. Brading MG, Cromwell VJ, Green AK, DeBrabander S, Beasley T. The role of
triclosan in dentifrice formulations, with particular reference to a new 0.3% triclosan
calcium corbonate- based system. Int Dent J, 2004, 54, 291–298.
94. Young A, Jonski G, Rolla G. A study of triclosan and its solubilizers as inhibitors
of oral malodour. J Clin Periodontol, 2002, 29, 1078–1081.
95. Nogueira-Filho GR, Duarte PM, Toledo S, Tabchoury CP, Cury JA. Effect of
triclosan dentifrices on mouth volatile sulphur compounds and dental plaque trypsinlike activity during experimental gingivitis. J Clin Periodontol, 2002, 29, 1059–1064.
96. Kalemba D, Kunicka A. Antibacterial and antifungal properties of essential oils.
Curr Med Chem, 2003, 10, 813–829.
45
97. Pitts G, Pianotti R, Feary TW, McGuiness J, Masurat T. The in vivo effects of an
antiseptic mouthwash on odor-producing microorganisms. J Dent Res, 1981, 60,
1891–1896.
98. Olshan AM, Kohut BE, Vincent JW et al. Clinical effectiveness of essential oilcontaining dentifrices in controlling oral malodor. Am J Dent, 2000, 13, 18–22.
99.
Xiong H, Li Y, Slavik MF, Walker JT. Spraying chicken skin with selected
chemicals to reduce attached Salmonella typhimurium. J Food Protect, 1998, 61,
272–275.
100. Solis-Gaffar MC, Niles HP, Rainieri WC, Kestenbaum RC. Instrumental
evaluation of mouth odor in a human clinical study. J Dent Res, 1975, 54, 351–357.
101. Yaegaki K, Sanada K. Effects of a two-phase oil-water mouth wash on halitosis.
Clin Prev Dent, 1992, 14, 5–9.
46
14. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Kütahya’da doğdum. İlkokul eğitimimi Özel Başarı İlköğretim
Okulu’nda tamamladım. 2005 yılında Kütahya Nafi Güral Fen Lisesi’nde lise
öğrenimime başlayıp 2009 yılında mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
47
Download

1278 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi