Případ č. 66
Případ č. 66
Klinická historie a anamnéza
NO: 70letý muž, který se dostavil do gastroenterologické poradny k vyšetření pro opakované silné
zvukové projevy ve střevech (uvádí jako škroukání
v břiše). Jinak neudává vážnější zažívací potíže.
Objednán ke kolonoskopii.
Případ č. 66
Výsledky vyšetření:
Kolonoskopie: V 65 cm nacházíme organický nález na
sliznici střeva – velikosti asi 3×4 cm s překrvenou
sliznicí v okolí a pseudopolypózním exofytickýcm
vzhledem. Odebíráme části pseudopolypózních okrajů
na histologii a stavíme krvácení.
Histologické vyšetření:
Nekrotizující fragilní částice, kde v zachovalejších
partiích jsou zastiženy vysoce dysplastické žlázové
struktury. V jednom z řezů po PAS reakci již jejich
zjevná kancerizace.
Případ č. 66
Klinická historie a anamnéza
Pacient hospitalizován na chirurgickém oddělení.
NO: Asi před 10 lety nález krve ve stolici,
endoskopická kontrola bpn. Od té doby bez potíží,
stolice pravidelná, bez příměsi krve. V poslední době
pociťoval škroukání v břiše, při kolonoskopii nález
polypoidního útvaru v 65 cm, vyšetření bioptického
vzorku stanovuje dg. tumoru tlustého střeva.
RA: Bratr zemřel pro karcinom rekta.
OA: Léčen pro vředovou chorobu duodena, jinak se
cítí zdráv, léky neužívá, operace neprodělal,
v minulosti úraz se zlomeninou obratle a LHK
(fractura Collesi).
PA: Pracoval v zemědělství, nyní v důchodu.
Případ č. 66
Výsledky vyšetření:
Při přijetí: Orientovaný, spolupracuje, hlava a krk – bpn,
srdce – akce pravidelná, plíce – poslechově dýchání čisté,
DK – bez otoků, břicho – měkké prohmatné, bez
rezistence, palpační bolestivost v levém epigastriu při
hluboké palpaci, játra a slezina – nezvětšené , ledviny –
tapotment bilaterálně negativní, zevní genitál – normální,
per rectum vyšetření – prostata nezvětšená, patrné zevní
hemoroidy klidné, na prstu hnědá stolice.
Laboratorní nálezy: bilirubin 20 μmol/l, glykemie 7,7 –
6,5 – 5,3 – 7,2.
Zobrazovací metody: RTG plic – oboustranně bazálně na
plících indurativní změny.
Předoperační interní vyšetření: Kardiopulmonálně
kompenzován.
Případ č. 66
Provedena operace (dolní mediální laparotomie) pro
dg. susp. tumoru sigmoidea. V operačním protokolu
uvedeno: Ve vzdálenosti asi 35 cm od análního
otvoru je v distálním sigmoideu tuhá infiltrace
neobturující lumen střeva. Proto provedena resekce
v bezpečné vzdálenosti asi 10 cm pod infiltrací
a 20 cm nad ní, spádové lymfatické uzliny
nezvětšeny, játra bez viditelných nebo palpovatelných metastáz.
Případ č. 66
Histologický nález:
Stěna tlustého střeva s četnými divertikly a exacerbujícím zánětem. Nádorové ani dysplastické změny
střevní sliznice nenalezeny.
Pooperační průběh byl komplikován dehiscencí rány
po zvracení pacienta. Provedena resutura laparotomické rány po 2 dnech od operace. Třetí den od
operace přeložen na ARO pro subfebrilie, po jejich
úpravě zpět na chirurgické oddělení. Propuštěn po
týdnu v dobrém stavu.
Případ č. 66
Po dvou měsících opět přijat na chirurgické oddělení
ke kontrolní kolonoskopii. Udává, že má pravidelnou
hnědou stolici, ale 3-4 hodiny po jídle pociťuje
škroukání a přelévání v břiše. Váha přiměřená, bez
teplot.
Kolonoskopie: Asi ve 20 cm stenóza lumen s překrvením v.s. v místě anastomózy, stenóza je
neprůchodná pro koloskop. Klidné zevní hemoroidy.
Odebrán bioptický vzorek.
Histologický nález: Částečka sliznice tlustého střeva
s edematózně prosáklým stromatem, dále zastiženy
drobné okrsky arteficiálního prokrvácení a řídký
lymfoplasmocytární infiltrát. Tumor nezastižen.
Případ č. 66
Výsledky dalších vyšetření:
Laboratorní nálezy: Hb 136, L 14,6
Zobrazovací metody: RTG plic – indurativní změny
oboustranně bazálně, irigoskopie – obraz svědčí pro
stenózu v místě anastomózy, na descendens se
zobrazuje několik divertiklů, známky nádoru nelze
prokázat, CT sigmoidea – obvyklý nález na sigmoideu
i v malé pánvi, sonografie břicha – známky městnání
I. stupně v dutém systému levé ledviny.
Gastrofibroskopie: V.s. ulcerace v deformovaném
bulbu duodena, za ním susp. stenóza. Hiátová hernie
bez známek refluxní ezofagitidy.
Případ č. 66
Po dalších dvou týdnech indikován k další laparotomii.
V operačním protokolu uvedeno: V pravé polovině
břicha těžké adhezivní změny na kličkách tenkého
střeva, adheze i ke stěně břišní. V místě původní
střevní resekce nalezen tuhý tumor, který nelze
jednoznačně prohlásit za maligní nebo benigní. Uzliny
nezvětšeny, játra bez patrných metastáz. V levé
polovině transverza nalezen malý tumor nedosahující
serózy, který se makroskopicky jeví jako maligní.
Provedena levostranná hemikolektomie s transverzorektoanastomózou „end to end” a lyse adhezí tenkého
střeva.
Případ č. 66
Diskuze studentů
Případ č. 66
Histologický nález:
V ložisku z transverza struktury hlenotvorného
středně diferencovaného tubulopapilárního adenokarcinomu infiltrujícího svalovinu, na povrchu nádor
exulceruje. Tuková tkáň a lymfatické uzliny bez
nádorových změn, resekční linie bez nádorové
infiltrace.
Jde o typický intestinální adenokarcinom infiltrující jen
vnitřní vrstvu muscularis propria a nepronikající do
zastižené lymfatické uzliny. Jde tedy o stadium A-B
podle Dukese a stadium B1 podle Astler-Collerovy
klasifikace. 5leté přežití pacientů s tímto stadiem
choroby je vysoké (uváděno 67%).
Případ č. 66
Diagnóza
Adenokarcinom příčného tračníku
nemetastazující, divertikulóza
tlustého střeva.
Případ č. 66
Pooperační průběh bez komplikací, v průběhu hospitalizace se
objevuje v laboratorním nálezu anemie (pokles Hb 136/112, Ery
4,35/3,68, Ly 15,2/6,6. Pacient po 18 dnech od operace
propuštěn do domácího ošetřování.
Po 1 měsíci kontrola: Dřívější perimaleolární otoky menší,
subfebrilie přetrvávají, v břiše pohmatově rezistence, tapotment
bilaterálně negativní.
Po dalších 5 měsících: objektivně bez potíží.
Po dalším 1 měsíci:
Kontrolní kolonoskopie: Proniknuto do oblasti céka,
anastomóza v oblasti rekta bez patologických změn, zevní
hemorrhoidy, v ostatních oblastech normální nález.
Sonografické vyšetření břicha: Játra nezvětšena, obvyklé
echogenity, ložiskové změny neprokázány, choledochus
nerozšířen, žlučník špatně přehledný, pankreas a slezina bpn.
Hodnocení je obtížnější pro arteficiální meteorismus po insuflaci
pro kolonoskopii.
Případ č. 66
Shrnutí
V prvním vzorku z kolonoskopie byly prokázány těžké
dysplastické změny epitelu, které v jednom vzorku
byly vysoce suspektní z karcinomu. V prvním
resekčním preparátu prokázána divertikulóza bez
výraznějších projevů divertikulitidy. Vzorek odebraný
při kontrolní kolonoskopii před druhou operací je bez
větších patologických změn a zřejmě nebyl odebrán
z místa tumoru. V resekčním preparátu z druhé
operace zjištěn typický kolorektální karcinom.
Případ č. 66
Otázky
Možné důvody vysoké incidence kolorektálních
karcinomů v ČR.
Současná léčba kolorektálních karcinomů a její
komplikace.
„Staging” kolorektálních karcinomů a vztah
k prognóze.
Případ č. 66
Případ č. 66
Případ č. 66
Případ č. 66
Dukesova klasifikace
střevních karcinomů
Případ č. 66
Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta
Hereditární karcinomy tlustého střeva a rekta
Tvoří asi 25% karcinomů této oblasti.
Netvoří homogenní skupinu. Kromě
dobře poznaných jednotek jako jsou
hereditární nepolypózní kolorektální
karcinom (HNPCC), která tvoří asi 5%
všech
karcinomů
tlustého
střeva
a
karcinomu
při
familiární
adenomatózní polypóze (FAP), tvořící
jen asi 1% všech kolorektálních
karcinomů, existuje ještě poměrně
rozsáhlá skupina karcinomů s familiárním výskytem (přibližně 19% všech
karcinomů této oblasti), které nelze
zařadit do žádné z výše uvedených
skupin.
Případ č. 66
Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta
Sporadické karcinomy (SC)
Představují asi 3/4 (75%) karcinomů
této oblasti
Karcinomy při FAP a také většina
(85-90%) sporadických karcinomů
a familiárních karcinomů, které
nesouvisí s HNPCC nebo FAP,
vznikají v na základě chromosomální
nestability, zatímco všechny HNPCC
a
zbytek
(10-15%)
ostatních
karcinomů
vzniká
v
souvislosti
s
indukovanou
mikrosatelitní
nestabilitou.
Případ č. 66
Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta
Karcinomy jejichž vznik a vývoj souvisí s chromosomální nestabilitou se
vyvíjí na podkladě postupných genetických změn v buňkách kolorektální
sliznice a mají řadu morfologicky definovaných mezistupňů.






Jsou přesně definovány mutace a delece jednotlivých
onkogenů a nádorových supresorů.
Pro změnu normálního epitelu v dysplastický je nezbytná
LOH 5q, mutace nebo dalece APC a amplifikace myc.
Hypometylace DNA potom vede k vývoji adenomů.
Mutace genu K-ras a delece DCC na 18q ke vzniku
adenomu s těžkou dysplasií.
Po LOH 17p a mutaci p53 může dojít ke vzniku invazivního
karcinomu.
Po deleci nm23 spolu s LOH 8p dochází k vývoji
metastatického fenotypu.
Případ č. 66
Vývoj karcinomů tlustého střeva a rekta
Vogelsteinův model vývoje karcinomů tlustého střeva a rekta
hypometylace DNA
Normální
epitel
Dysplastický
epitel
LOH 5q
mutace nebo delece APC
amplifikace myc
Adenom
LOH 17p a mutace p53
Adenom s těžkou
dysplasií
mutace K-ras
delece DCC na18q
Karcinom
Metastázy
delece nm23
LOH 8p
Download

Případ č. 66 - karcinom tlustého střeva a divertikulóza