RINITIDY, SINUSITIDY A NOSNÍ POLYPY
TRITON
Praha/Kroměříž
Kniha vyšla za laskavého přispění firem:
Hlavní sponzor
GlaxoSmithKline, s. r. o.
Další sponzoři
Medtronic Czechia s.r.o.
GE Healthcare (SCE) HandelsGmbH
Siemens s.r.o.
ASI Prag s.r.o.
Merck Pharma k.s.
Schering-Plough s.r.o.
Medial spol. s r.o.
SERVIER s.r.o.
HOSPIMED, spol. s r.o.
Surgipa Medical, spol. s r.o.
i’‹˜Œêt„•Ž„’˜–±êm•„‘—ŒOˆŽêj‹„•™5—±ê
q„‘êuˆˆ‡U±êl™„êUŽ’™5
ypup{pk€±ê ê
zpu|zp{pk€ê ê
hêuvzuêwvs€w€
Nꄏˆ•ŠŒˆ±êŒ˜‘’“„—’’ŠŒˆ
NꙜOˆ—d’™„†Bꐈ—’‡œ
NꈓŒ‡ˆŒ’’ŠŒˆê„ꎏ„–Œ‰ŒŽ„†ˆê•Œ‘’–Œ‘˜–Œ—Œ‡
Nꖗ„‘‡„•‡œê‡Œ„Š‘’–—ŒŽœê„ê>:…œ
Nꄑ„—’Œˆê„ê“„—’’ŠŒˆê™ê’…•„ˆêj{±êty
Nꎒ“ŒŽ„†ˆê–Œ‘˜–Œ—Œ‡
NꙏŒ™ê•Œ‘’–Œ‘˜–Œ—Œ‡ê‘„ꇒ‘Bê‡U†‹„†Bꆈ–—œ
NꈓŒ–—„›ˆ±êŒŽ™’•’™>ê“BO—?ˆ±ê…’ˆ–—Œê‹„™œ
Nꇌ‰ˆ•ˆ‘†Œ5‘Bꇌ„Š‘I„
Nꉘ‘Ž:‘Bꈑ‡’–Ž’“Œ†Ž5ꈑ‡’‘„5‘BꆋŒ•˜•ŠŒˆ
Nꑄ™ŒŠ’™„‘5ꆋŒ•˜•ŠŒˆ
{yp { v u
AUTOŘI
MUDr. Bohumil Markalous, primář Otorinolaryngologického oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec, a. s.
MUDr. František Charvát, Ph.D., primář Radiodiagnostického oddělení Ústřední vojenské nemocnice v Praze
MUDr. Jan Nejedlý, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
a Fakultní nemocnice Motol v Praze
SPOLUAUTOR
MUDr. Eva Zýková, Anesteziologicko-resuscitační oddělení a ambulance pro léčbu bolesti Nemocnice Jindřichův
Hradec, a. s.
LEKTOŘI
Prof. MUDr. Jan Betka, DrSc., přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol v Praze
Doc. MUDr. Jan Vokurka, CSc., Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, přednosta Kliniky
otorinolaryngologie Fakultní nemocnice v Hradci Králové
Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence
označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný.
Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné
a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je
proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný
i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
© Bohumil Markalous, František Charvát, Jan Nejedlý, 2009
© TRITON 2009
Ilustrations © Ervín Černý, Evžen Markalous,
Iveta Kalinová, Jiřina Furtáková 2009
Figures and color photographs © Bohumil Markalous, 2009
Cover © Renata Brtnická, 2009
Tisk Ekon Jihlava
ISBN 978–80–7387–260–1
Důležité upozornění:
Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči
a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich
aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku
vydání. Nakladatel však za údaje o použití
léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách,
nenese žádnou odpovědnost a vylučuje proto
jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu
případných škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel
je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke
každému balení léku, který chce aplikovat.
Notice
The Publishers have made an extensive effort
to trace original copyright holders for permission to use borrowed material. If any have
been overlooked, they will be corrected at the
first reprint. Please notice the Publishers in
such a case.
OBSAH HLAVNÍCH KAPITOL
Seznam zkratek v textu 13
Seznam zkratek v popisu obrazů 15
Uspořádání obrazů 18
Poděkování 19
Předmluva 20
1 Anatomie 21
2 Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest 76
3 Skladba a funkce imunitního systému 82
4 Imunopatologie 91
5 Vyšetření a diagnóza rinosinusitid 100
6 Zobrazovací metody 110
7 Definice a klasifikace rinitid, sinusitid a nosních polypů 131
8 Doporučení diagnostiky a léčby založená na důkazech 135
9 Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy 136
10 Chronické infekční nespecifické rinosinusitidy 145
11 Neinfekční, nealergické rinitidy – rinosinusitidy 163
12 Neoperační léčba nealergických rinosinusitid 170
13 Alergické rinitidy – rinosinusitidy 180
14 Neoperační léčba alergické rinitidy a konjunktivitidy 190
15 Mykotické (fungální) rinosinusitidy 198
16 Granulomatózní rinosinusitidy 203
17 Rinosinusitidy při systémových chorobách 210
18 Rinosinusitidy u dětí 225
19 Léčba rinosinusitid u dětí 231
20 Vliv rinosinusitid na dolní dýchací cesty 235
21 Endoskopická endonazální chirurgie 237
22 Anatomické a slizniční variace 274
23 Chirurgicky nebezpečné oblasti 294
24 Rinosinusitidy v obraze 300
25 Rinosinogenní komplikace 311
26 Záněty očnice 328
27 Epistaxe a metody léčby 332
28 Likvorové píštěle 338
29 Dekomprese orbity a zrakového nervu 350
30 Bolesti hlavy a somatoformní poruchy 354
31 Diferenciální diagnóza nemocí horních dýchacích cest 367
32 Chyby a omyly 375
33 Socio-ekonomické náklady chronické rinosinusitidy a nosních polypů
34 Priority a perspektivy dalšího výzkumu rinosinusitid 378
Základní literatura 380
Ostatní literatura 382
Webové adresy 401
O autorech 402
377
Avamys – zmírnění nosních a očních
symptomů pomocí moderního aplikátoru 6
Krátký vstřikovací
nástavec
pohodlný pro pacienty 7,8
Snadné použití
s bočním
ovládáním 7,9
Prohlížecí okénko
ke sledování
zbývajícího množství 7,9
Jemný sprej, příjemný pro pacienty
Zanedbatelné
či žádné stékání
do krku či nosu 7
Pokaždé stejné
množství 7,8
GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17/1685, 140 21 Praha 4,
tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444, www.gsk.cz
Reference a zkrácenou informaci o přípravku naleznete na straně č. 405.
Bez zápachu
a bez pachuti nebo jen
s minimální pachutí 7
Flutikazon furoát
GPV01190609
Poloviční objem
než u jiných
intranazálních
steroidů 7
PODROBNÝ OBSAH
Seznam zkratek v textu 13
Seznam zkratek v popisu obrazů 15
Uspořádání obrazů 18
Poděkování 19
Předmluva 20
1 ANATOMIE 21
1.1 Vývojové poznámky 21
1.2 Nosní dutina a laterální nosní stěna 21
1.3 Paranazální dutiny 24
1.4 Sliznice nosní dutiny a paranazálních dutin 26
1.4.1 Čichová oblast 26
1.4.2 Respirační oblast 26
1.5 Cévní zásobení a inervace 28
1.5.1 Cévní zásobení 28
1.5.2 Inervace 29
1.6 Orbita 33
1.6.1 Skelet 33
1.6.2 Pojivové tkáně a topografické rozdělení prostorů orbity 36
1.6.3 Zrakový nerv 37
1.6.4 Slzný aparát 37
1.7 Obrazová část – koronární a sagitální rovina 40
1.8 Obrazová část – axiální rovina 64
2 FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE HORNÍCH DÝCHACÍCH CEST 76
2.1 Funkce nosu a vedlejších nosních dutin 76
2.1.1 Respirační – klimatizační funkce 76
2.1.2 Obranná funkce v rámci imunitního systému 76
2.1.3 Reflexní funkce ˝77
2.1.4 Rezonanční funkce 77
2.1.5 Čichová funkce 78
2.1.6 Sexuální funkce nosu – Jacobsonův vomeronazální orgán 78
2.1.7 Funkce paranazálních dutin 78
2.2 Normální bakteriální osídlení kůže a sliznic 79
2.3 Patofyziologie zánětů nosní sliznice 80
2.4 Patologicko-anatomické rozdělení zánětů nosní sliznice 80
2.4.1 Obecné dělení zánětů 80
2.4.2 Rhinitis acuta (exsudativa) 81
2.4.3 Rhinitis chronica (productiva) 81
3 SKLADBA A FUNKCE IMUNITNÍHO SYSTÉMU 82
3.1 Definice a rozdělení 82
3.1.1 Lymfatické orgány a tkáně 82
3.1.2 Nespecifická (přirozená, vrozená, neadaptivní) imunita 83
3.1.3 Specifická (získaná, adaptivní) imunita 83
3.2 Komplement 84
3.3 Buněčné složky 84
3.4 Humorální – protilátková imunita 86
3.5 Buněčná imunita 86
3.6 Komunikace mezi složkami imunity 87
3.6.1 Cytokiny 87
3.6.2 Chemokiny 88
3.6.3 Adhezní molekuly (molekuly buněčných membrán, adheziny) 88
3.6.4 Leukotrieny (eikosanoidy) 89
3.6.5 Metaloproteinázy, TGF-β1, NF-kappa B 90
3.6.6 Surfaktanty 90
7
3.6.6 Zpracování a prezentace antigenu 90
4 IMUNOPATOLOGIE 91
4.1 Rozdělení 91
4.2 Reakce z přecitlivělosti (hypersenzitivní) – typ I-IV 91
4.2.1 Genetická predispozice 92
4.3 Slizniční imunita a její význam v alergii 92
4.3.1 Klinický význam slizniční imunity 92
4.3.2 Slizniční lymfatická tkáň, žírné buňky sliznic 93
4.3.3 Sekreční imunoglobulin IgA 93
4.4 Alergie a infekce 94
4.5 Mechanismy rozvoje bakteriální infekce sliznic dýchacích cest 95
4.5.1 Patogenní bakterie 95
4.5.2 Biofilmy 96
4.5.3 Staphylococcus aureus 97
4.5.4 Defensiny 98
5 VYŠETŘENÍ A DIAGNÓZA RINOSINUSITID 100
5.1 Hodnocení příznaků rinosinusitidy 100
5.2 Vyšetřovací metody 101
5.2.1 Vyšetřování nosní průchodnosti 102
5.2.1.1 Rinomanometrie 102
5.2.1.2 Akustická rinometrie 102
5.2.1.3 Měření vrcholové výdechové rychlosti 103
5.2.2 Nosní cytologie, biopsie a bakteriologie 103
5.2.3 Hodnocení mukociliární funkce 103
5.2.4 Stanovení oxidu dusnatého 103
5.2.5 Nosní provokační testy 104
5.3 Poruchy a vyšetřování čichu 104
5.4 Kvalita života 106
5.5 Poruchy a vyšetřování chuti 107
5.5.1 Anatomie a fyziologie 107
5.5.2 Poruchy chuti, vyšetření a léčba 108
6 ZOBRAZOVACÍ METODY 110
6.1 Výpočetní tomografie 110
6.1.1 Princip 110
6.1.2 Multidetektorová (MDCT, multislice CT) 110
6.1.3 Virtuální zobrazení CT 111
6.1.4 CT cisternografie v diagnostice rinolikvorey a otolikvorey 114
6.2 Magnetická rezonance 115
6.2.1 Princip 115
6.2.2 Intenzita signálu ve výsledném MR obraze 116
6.2.3 Kontrastní látky 117
6.2.4 MR angiografie (MRA) 118
6.2.5 Protokoly vyšetření MR 118
6.3 Navigovaná chirurgie 120
6.4 Indikace a volba zobrazovací metody 127
6.5 Korelace CT s endoskopickými nálezy 128
7 DEFINICE A KLASIFIKACE RINITID, SINUSITID A NOSNÍCH POLYPŮ 131
7.1 Starší klasifikace rinitid – rinosinusitid 131
7.2 Nové definice a členění rinosinusitid podle doporučení EP3OS 2007 132
7.3 Přehled rinosinusitid uvedených v monografii 134
8 DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY A LÉČBY ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH 135
9 AKUTNÍ INFEKČNÍ NESPECIFICKÉ RINOSINUSITIDY 136
9.1 Epidemiologie a predisponující faktory 136
9.2 Mechanismus zánětu 137
9.3 Klinický obraz 138
9.3.1 Akutní respirační infekce, chřipka (influenza) 138
9.3.2 Akutní rinosinusitida 141
9.3.2.1 Akutní virová rinosinusitida 141
8
9.3.2.2 Akutní bakteriální rinosinusitida 141
9.3.2.3 Odontogenní maxilární sinusitida 142
9.4 Doporučení diagnostiky a léčby založená na důkazech 142
10 CHRONICKÉ INFEKČNÍ NESPECIFICKÉ RINITIDY – RINOSINUSITIDY 145
10.1 Chronická rinosinusitida bez nosních polypů 145
10.1.1 Epidemiologie a predisponující faktory 145
10.1.2 Mechanismus zánětu 146
10.1.2.1 Histopatologie a zánětlivé buňky 146
10.1.2.2 Patofyziologie a zánětlivé mediátory 147
10.1.3 Klinický obraz 148
10.1.3.1 Chronická jednoduchá rinosinusitida 149
10.1.3.2 Chronická hypertrofická rinosinusitida 149
10.1.3.3 Chronická suchá atrofická přední rinitida 150
10.1.3.4 Chronická atrofická krustózní rinitida 150
10.1.3.5 Chronická hypertrofická a současně atrofická rinosinusitida bez a/nebo s nosními
polypy 151
10.1.3.6 Eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida 152
10.1.4 Doporučení diagnostiky a léčby založená na důkazech 152
10.2 Chronická rinosinusitida s nosními polypy 154
10.2.1 Definice a rozdělení 154
10.2.2 Epidemiologie a predisponující faktory 156
10.2.3 Mechanismus zánětu 157
10.2.4 Klinický obraz 160
10.2.4.1 Antrochoanální, choanální polyp 160
10.2.5 Doporučení diagnostiky a léčby založená na důkazech 161
11 NEINFEKČNÍ, NEALERGICKÉ RINITIDY – RINOSINUSITIDY 163
11.1 Nealergická hyperreaktivní rinitida (dříve vazomotorická, neurovaskulární, idiopatická
rýma) 163
11.2 Nealergická rýma s eozinofilním syndromem (NARES) 164
11.3 Profesionální rinitida (zaměstnanecká, work-related rhinitis) 165
11.4 Léky indukovaná rinitida 165
11.5 Medikamentózní rinitida (rhinitis medicamentosa) 166
11.6 Endokrinně podmíněná rinitida (hormonální rinitida) 166
11.6.1 Rýma v těhotenství (těhotenská rýma) 166
11.7 Rýma (nosní příznaky) na podkladě fyzikálních a chemických faktorů 167
11.8 Rýma u kuřáků 167
11.9 Potravinová rinitida (alimentární rýma) 167
11.10 Rýma u seniorů (senilic rhinitis) 167
11.11 Rýma u sportovců 168
11.11.1 Rýma a barotrauma u potápěčů 168
11.12 Psychogenní, emoční, stresová rinitida 169
12 NEOPERAČNÍ LÉČBA NEALERGICKÝCH RINOSINUSITID 170
12.1 Léčba rinosinusitid steroidy 170
12.1.1 Mechanismus působení a indikace 170
12.1.2 Léčba jednotlivých druhů rinosinusitid steroidy 171
12.2 Léčba rinosinusitid antibiotiky 172
12.2.1 Antibiotika v léčbě akutní rinosinusitidy 172
12.2.2 Antibiotika v léčbě chronické rinosinusitidy 173
12.2.3 Léčba antibiotiky při exacerbaci chronické rinosinusitidy 173
12.3 Ostatní medikamentózní léčba rinosinusitid 174
12.3.1 Dekongestiva 174
12.3.2 Mukolytika 175
12.3.3 Antihistaminika, kromony, anticholinergika 175
12.3.4 Antimykotika 175
12.3.5 Bakteriální lysáty 175
12.3.6 Imunomodulátory, imunostimulátory 176
12.3.7 Nosní a antrální irigace izotonických roztoků a hypertonických solí (saline) 176
12.3.8 Kapsaicin 177
9
13
14
15
16
17
10
12.3.9 Furosemid 177
12.3.10 Inhibitory protonové pumpy 178
12.3.11 Antileukotrieny 178
12.3.12 Aspirinová desenzibilizace 178
12.3.13 Kyselina hyaluronová 178
12.3.14 Fytopreparáty 179
12.3.15 Punkce čelistních dutin 179
ALERGICKÉ RINITIDY – RINOSINUSITIDY 180
13.1 Nový pohled na alergickou rinitidu podle doporučení ARIA 2008 180
13.2 Definice a klasifikace alergické rýmy 180
13.3 Epidemiologie 182
13.4 Patofyziologie alergické rýmy 183
13.5 Diagnostika alergické rinitidy 184
13.5.1 Charakteristika alergické rinitidy 184
13.5.2 Testy a vyšetření 186
13.5.3 Projevy alergie v průběhu života 187
13.6 Sezonní alergická rinitida (polinóza) 187
13.7 Celoroční alergická rinitida (nesezonní, pereniální) 188
13.8 Vztahy mezi alergickou rinitidou a astmatem a jiné komorbidity 188
13.9 Podpora zdraví a prevence 189
13.10 Závěry 189
NEOPERAČNÍ LÉČBA ALERGICKÉ RINITIDY A KONJUNKTIVITIDY 190
14.1 Úvod 190
14.2 Farmakoterapie alergické rinitidy a konjunktivitidy 190
14.2.l Přehled 190
14.2.2 Antihistaminika 193
14.2.3 Kortikosteroidy 195
14.2.4 Kromony 196
14.3 Specifická imunoterapie alergenem 196
14.4 Anti-IgE (Omalizumab) 196
MYKOTICKÉ (FUNGÁLNÍ) RINOSINUSITIDY 198
15.1 Alergická mykotická rinosinusitida (alergic fungal sinusitis, eozinofilní fungální RS) 199
15.2 Neinvazivní mimoslizniční (povrchová) mykotická rinosinusitida 199
15.2.1 Povrchová mykotická rinosinusitida 199
15.2.2 Povrchová rinosinusitida s mykotickými hmotami („fungal ball“, aspergilom) 199
15.3 Invazivní mykotická rinosinusitida 200
15.3.1 Akutní fulminantní mykotická rinosinusitida 200
15.3.2 Chronická invazivní mykotická rinosinusitida 200
15.3.3 Granulomatózní mykotická rinosinusitida 201
GRANULOMATÓZNÍ RINOSINUSITIDY 203
16.1 Sarkoidóza 203
16.2 Mykobakteriální rinosinusitida 205
16.3 Lepra 205
16.4 Syfilis 206
16.5 Infekční sklerom (rinosklerom) 207
16.6 Onemocnění destruující střední nosní oblast 207
16.6.1 Letální granulom střední čáry 207
16.7 Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytosis X) 207
16.7.1 Letterer-Siweho histiocytóza 208
16.7.2 Hand-Schüller-Christianova histiocytóza 208
16.7.3 Eozinofilní granulom 208
16.8 Cholesterolový granulom 209
RINOSINUSITIDY PŘI SYSTÉMOVÝCH CHOROBÁCH 210
17.1 Přehled 210
17.2 Nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové (ASA triáda, Samterův sy) 210
17.2.1 Chronická rinosinusitida s nosními polypy 211
17.3 Cystická fibróza (mukoviscidóza) 212
17.4 Ciliární dyskineze 214
18
19
20
21
22
17.4.1 Rozdělení a klasifikace 214
17.4.2 Primární ciliární dyskineze a Kartagenerův syndrom (sy nepohyblivých řasinek, dyskinetický
ciliární sy) 214
17.5 Woakesova choroba, syndrom 216
17.6 Youngův syndrom 216
17.7 AIDS 216
17.7.1 Definice a projevy 216
17.7.2 ORL nálezy 217
17.8 Vaskulitidy s pozitivními antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami (ANCA) 219
17.8.1 Vyšetřovací metody 220
17.8.1.1 Protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) 220
17.8.1.2 Eozinofilie 220
17.8.2 Vyvolávající faktory, léze plic a nosního septa 220
17.8.3 Churgův-Straussové syndrom 221
17.8.4 Wegenerova granulomatóza 221
17.8.5 Léčba ANCA pozitivních vaskulitid 222
17.9 Limitované (neúplné, oligosymptomatické) formy vaskulitid 224
17.10 Překryvný polyangiitický syndrom (overlap sy) 224
17.11 Hypereozinofilní syndrom 224
RINOSINUSITIDY U DĚTÍ 225
18.1 Rozdíly mezi chronickou rinosinusitidou dětí a dospělých 225
18.2 Epidemiologie a patofyziologie 225
18.3 Klinický obraz 226
18.4 Akutní infekční rýma u kojenců a batolat 227
18.5 Adenoidní vegetace 227
18.6 Přidružené chorobné stavy 230
LÉČBA RINOSINUSITID U DĚTÍ 231
19.1 Léčba akutní rinosinusitidy u dětí 231
19.2 Léčba chronické rinosinusitidy u dětí 232
19.3 Léčba alergické rinitidy dětí 233
VLIV RINOSINUSITID NA DOLNÍ DÝCHACÍ CESTY 235
20.1 Bronchiální astma a chronická rinosinusitida bez nosních polypů 235
20.2 Bronchiální astma a chronická rinosinusitida s nosními polypy 236
20.3 Chronická obstrukční plicní nemoc a rinosinusitida 236
ENDOSKOPICKÁ ENDONAZÁLNÍ CHIRURGIE 237
21.1 Koncepce metody a patofyziologické poznámky 237
21.2 Indikace operace 240
21.2.1 Obecné indikace 240
21.2.2 Indikace při rinosinusitidách 241
21.3 Technické vybavení 241
21.4 Názvosloví operací 242
21.5 Poznámky k operační technice 244
21.5.1 Redukce nosních skořep 244
21.5.2 Rozsah chirurgického výkonu 246
21.6 Pooperační hojení 246
21.7 Efektivita FESS v porovnání s medikamentózní terapií 247
21.8 Vliv věku a přidružených onemocnění na výsledky FESS 249
21.9 Revizní FESS 250
21.10 Operační komplikace 250
21.11 Pooperační stavy
21.11.1 Stavy po klasických operacích 256
21.11.2 Stavy po FESS 258
21.11.3 Doporučené postupy léčby při přetrvávajícím onemocnění po FESS 258
21.12 Endoskopické nálezy 268
ANATOMICKÉ A SLIZNIČNÍ VARIACE 274
22.1 Pneumatizovaná crista galli 275
22.2 Deviace nosního septa 277
22.3 Perforace nosní přepážky 277
11
22.4 Asymetrie a atrézie choan 278
22.5 Variace nosních skořep a uncinátního výběžku 278
22.6 Uncinátní výběžek 282
22.7 Příčiny změn nosní průchodnosti 284
22.8 Čichové sklepy 284
22.9 Sklípky agger nasi 286
22.10 Hallerovy sklepy 286
22.11 Čelistní dutina 287
22.12 Čelní dutina 290
22.13 Klínová dutina 292
22.14 Slizniční variace 293
23 CHIRURGICKY NEBEZPEČNÉ OBLASTI RINOBAZE 294
24 RINOSINUSITIDY V OBRAZE 300
25 RINOSINOGENNÍ KOMPLIKACE 311
25.1 Orbitální komplikace 316
25.2 Intrakraniální komplikace 316
25.3 Komplikace od kostěného ohraničení paranazálních dutin 319
25.4 Neobvyklé komplikace rinosinusitid 319
25.5 Cysty a mukokély 319
25.5.1 Pneumosinus dilatans 322
25.5.2 Chronická atelektáza čelistní dutiny, silent sinus syndrom 323
26 ZÁNĚTY OČNICE 328
27 EPISTAXE A METODY LÉČBY 332
27.1 Epistaxe a metody léčby 332
27.2 Morbus Rednu-Osler-Weber (hereditární hemoragická teleangiektazie) 336
27.3 Cévní poškození při střelných poraněních hlavy a krku 337
28 LIKVOROVÉ PÍŠTĚLE 338
28.1 Etiopatogeneze a vyšetřovací metody 338
28.2 Léčba 340
28.3 Arachnoidální cysta tureckého sedla a syndrom prázdného sedla 349
29 DEKOMPRESE ORBITY A ZRAKOVÉHO NERVU 350
30 BOLESTI HLAVY A SOMATOFORMNÍ PORUCHY 354
30.1 Obecně o bolesti 354
30.2 Klasifikace bolestí hlavy 356
30.3 Diferenciální diagnóza bolestí hlavy při závažných život ohrožujících onemocněních 357
30.4 Bolesti v orofaciální oblasti 357
30.5 Bolesti zubů 358
30.6 Bolesti při rinosinusitidách 359
30.7 Bolesti hlavy a operace paranazálních dutin 359
30.8 Sluderův syndrom, dolores e vacuo, kontaktní bolest, midfacial segment pain 360
30.9 Léčba bolesti 361
30.10 Cévní komprese mozkových nervů 362
30.11 Somatoformní poruchy (psychogenní, psychosomatické poruchy) 365
31 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA NEMOCÍ HORNÍCH DÝCHACÍCH CEST 367
31.1 Přehled 367
31.2 Odlišení rinitid 369
31.3 Odlišení sekretů při rinosinusitidě 370
31.4 Diferenciální diagnóza kašle 370
32 CHYBY A OMYLY 375
33 SOCIO-EKONOMICKÉ NÁKLADY CHRONICKÉ RINOSINUSITIDY A NOSNÍCH POLYPŮ
33.1 Přímé náklady 377
33.2 Nepřímé náklady 377
34 PRIORITY A PERSPEKTIVY DALŠÍHO VÝZKUMU RINOSINUSITID 378
Základní literatura 381
Ostatní literatura 383
Webové adresy 402
O autorech 403
12
377
SEZNAM ZKRATEK V TEXTU
ACI ............. arteria carotis interna
ADCC ......... antibody-dependent cell-mediated
cytotoxicity (na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita)
AIDS ........... acquired immune deficiency syndrome
ALI ............. influenza like illness
ANA ............ antinukleární protilátky
ANCA ......... antineutrophil cytoplasmatic antibody
ANS............. autonomní nervový systém
AR ............... alergická rinitida
ARI ............. acute respiratory infection
ARIA .......... dokument Allergic rhinitis and its impact
on asthma
ARS............. akutní rinosinusitida
ASA............. kyselina acetylsalicylová
ASA sy ........ intolerance kyseliny acetylsalicylové
ATA ............. atmosféra
ATB ............. antibiotika
AV ............... adenoidní vegetace
BCR ............ breakpoint cluster region
C.................. komplement
CD ............... diferenciační znak (cluster of differentiation)
CF ............... cystická fibróza
CFTR.......... cystic fibrosis transmembrane regulator
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
CNS............. centrální nervový systém
COX 2 ......... cyklooxygenáza 2 = prostaglandin-endoperoxidsyntáza-2 (pohotovostní enzym
s funkcí opravovat a bránit buňku)
CR ............... komplementové receptory
CRP ............ C-reaktivní protein
CRS............. chronická rinosinusitida
CS ............... Churgův-Straussové syndrom
CF ............... cystická fibróza (mukoviscidóza)
CSF ............. faktor stimulující kolonie (cytokin)
CT ............... computer tomography (výpočetní tomografie)
CTC ............ CT cisternografie
CW.............. continuous wave
CY ............... cytochrom
CysLT ......... cysteinyl-leukotrienes
DC ............... dendritické buňky
DCD ............ dolní dýchací cesty
DCRS.......... dakryocystorinostomie
DD ............... diferenciální diagnóza
DNA ............ deoxyribonukleová kyselina
DTH ............ delayed type hypersensitivity (oddálená
přecitlivělost)
EBM ........... evidence-based medicine
ECP............. eozinofilní kationický protein obsažený
v eozinofilních granulích poškozující epitel dýchacích cest
ECRS .......... eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida
ELISA......... enzyme-linked immunosorbent assay
Eotaxin ....... chemokin CCL11
EP3OS ......... dokument Position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps
EPS ............. extracelulární polymerní substance
FEV1........... forced expiratory volume in 1 second (jednovteřinový usilovný výdech)
FESS ........... functional endonasal sinus surgery
FIESTA ...... firemní název (GE Medical System) pro
T2 váženou sekvenci zobrazující ve velmi
tenkých vrstvách
FLASH ....... fast long angle shot
FMLP ......... chemotaktický tetrapeptid produkovaný
řadou mikroorganismů
fMR............. funkční zobrazení MR
FOV ............ field of view
FS ................ fat suppressed
FSE ............. fast spin echo
FSE ............. fast spin echo nebo TSE turbo spin echo
Gd-DTPA ... gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic
acid
GIT ............. gastrointestinální trakt
GM-CSF ..... granulocyte-macrophage colony stimulating factor (název cytokinu)
GR............... glukokortikoidní receptory
GRASS ....... gradient recalled acquisition at steady state
GRE ............ gradient echo
HA............... kyselina hyaluronová
HBD ............ human beta defensine
HCD............ horní dýchací cesty
HIV ............. human immunodeficiency virus
HLA ............ human histocompatibility complex
HRCT ......... high resolution CT (vysokorozlišovací CT)
HRMR ........ high resolution MR (vysokorozlišovací
MR)
HRQoL ....... health-related quality of life (zdraví – kvalita života pacienta)
HU............... Hounsfieldova jednotka
CHOPN ...... chronická obstrukční plicní nemoc
i. v. ............... intravenózní
ICAM-1 ...... integrine cell adhesion molecule 1
IFN.............. interferon (cytokin)
IgA .............. imunoglobulin A
IgE .............. imunoglobulin E
IgG .............. imunoglobulin G
IgM ............. imunoglobulin M
IL ................ interleukin
iNOS ........... indukovatelná syntáza oxidu dusnatého
IR ................ inversion recovery
k. l. .............. kontrastní látka
LB ............... lební baze
LGL ............ large granular lymphocyte
13
LCH ............ histiocytóza z Langerhansových buněk
lig. ............... ligamentum
LT................ leukotrien
M. ................ morbus
m. ................ musculus
MAC ........... membrane attack complex (konečný produkt komplementové kaskády působí lýzu
a zničení buňky)
MALT ......... mucous associated lymphoid tissue
MBL ........... lektin vázající manózu
MBP............ hlavní bazický protein obsažený v eozinofilních granulích
MC .............. mukociliární clearence
MCP ........... monocyte chemotactic protein (eozinofilní
chemotraktor)
MDCT ........ multidetektorová (multislice) CT
mGy ............ miligray
MHC ........... hlavní histokompatibilní komplex
MHz ............ megahertz
MIP ............. macrophage inflammatory protein (eozinofilní chemotraktor)
MIST .......... minimally invasive sinus technique
MMP7......... proteiny matrix metaloproteinázy
MP .............. mikroskopická polyangiitida
MPB............ major basic protein
MPO ........... myeloperoxidáza
MR .............. magnetic resonance (magnetická rezonance)
MRA ........... MR angiografie
mRNA......... messenger ribonucleic acid
MRS............ MR spektroskopie
MRSA ......... methicilin resistant Staphylococcus aureus
n. ................. nervus
n. I ............... olfactorius
n. II ............. opticus
n. III............ oculomotorius
n. IV ............ trochlearis
n. IX ............ glossopharyngeus
n. V.............. trigeminus
n. VI ............ abducens
n. VII .......... facialis
n. VIII ......... statoacusticus
n. X ............. vagus
n. XI ............ accessorius
n. XII .......... hypoglossus
NAAGA ...... n-acetyl-aspartyl glutamová kyselina (stabilizátory žírných buněk)
NADPH ...... nikotinamid adenin dinukleotid fosfát
(oxydázový mikrobicidní systém využívající kyslík)
NARES ....... non allergic rhinitis with eosinophilia
syndrome
NC ............... navigovaná chirurgie
NFB............. nuclear factor kappa B
NF-kappa B nuclear factor kappa B (účastní se nukleární transkripce)
NK............... natural killer cells (přirození zabíječi)
NO............... oxid dusnatý
14
NP ............... nosní polypy
NC ............... navigovaná chirurgie
N-CAM ....... nerve-cell adhesion molecule
NS ............... intranazální steroidy
NSA............. nesteroidní antirevmatika
OEP ............ olfactory evoked potentials
OMJ............ ostiomeatální jednotka
ORL ............ otorinolaryngologie
p. o. ............. per os
PAF ............. platelate activating factor
PAMP ......... patogen associated molekular patterns
PAR............. pereniální alergická rýma
PC ............... phase contrast
PCD ............ primární ciliární dyskineze
PCR ............ polymerase chain reaction
PD ............... proton denzní
PDGF.......... platelet derived growth factor (destičkový
růstový faktor)
PEES........... pediatrická FESS
PG ............... prostaglandin
PGD2 .......... prostagladnin
PIA.............. polysacharid intracellular adhesion
PR ............... enzym proteináza
QoL ............. quality of life (kvalita pacientova života)
r. .................. ramus
RANTES .... regulated upon activation normal T cell
expressed and secreted (eozinofilní chemotraktor)
RARE ......... rapid acquisition with relaxation enhancement
ROI ............. region of interest
RS ............... rinosinusitida
RTG ............ konvenční rentgenografie
RSV............. respiračně syncytiální virus
SAEs ........... enterotoxiny Staphylococcus aureus
SAg ............. superantigen
SAR............. sezonní alergická rýma
SCF ............. stem-cell factor (faktor kmenových buněk)
SE................ spin echo
SIT .............. specifická imunoterapie
SNR............. signal to noise ratio
SPA ............. sérový amyloidový protein
SPECT .........jednofotonová emisní výpočetní tomografie
SPT ............. skin prick test
SRSA .......... slow reacting substance of anafylaxy
STA ............. Staphylococcus aureus
sy ................. syndrom
T1 ................ (time) relaxační doba T1
T1 W ........... T1 weighted image (T1 vážený obraz)
T2 ................ (time) relaxační doba T2
T2 W ........... T2 weighted image (T2 vážený obraz)
tbc ............... tuberkulóza
TCR ............ komplex receptorů T lymfocytů (zajišťuje
specifitu rozpoznávání antigenu)
TE ............... time echo
TF ............... table feet (posun stolu)
TGF ............ transforming growth factor
Th................ T helper lymphocyte (podtřída pomocných
T lymfocytů)
Th1.............. T lymfocyty podskupiny Th1
Th2.............. T lymfocyty podskupiny Th2
TIMP-1 ....... tkáňový inhibitor matrix metaloproteinázy
TLR ............ toll-like receptor
TNF alfa ..... tumor nekrotizující faktor (cytosin, navozuje expresi jiných autokrinních růstových
faktorů, protoonkogenů a indukuje signální
dráhy vedoucí k proliferaci)
TOF ............ time of flight
TR ............... time repetition
TSE ............. turbo spin echo
TSS ............. toxic shock syndrome
TSST ........... toxic shock syndrome toxin
v. .................. véna
VACM ......... vascular cell adhesion molecule (cévně
buněčná adhezivní molekula)
VAS ............. visual analogue scale
VDN ............ vedlejší dutiny nosní
VJI .............. vena jugularis interna
VPF/VEGF. vascular permeability factor/vascular
endothelial growth factor
WG ............. Wegenerova granulomatóza
WHO .......... World Health Organisation
SEZNAM ZKRATEK V POPISU OBRAZŮ
II ................ optic nerve (nervus opticus)
III ............... oculomotor nerve (nervus oculomotorius)
IV ............... trochlear nerve (nervus trochlearis)
V1 ............... ophthalmic nerve (nervus ophthalmicus)
V2 ............... maxillary, infraorbital nerve (nervus
maxillaris, infraorbitalis)
V3 ............... mandibular nerve (nervus mandibularis)
VII .............. facial nerve (nervus facialis)
VIII ............ vestibulocochlear nerve (nervus
vestibulocochlearis)
IX ............... glossopharyngeal nerve (nervus
glossopharyngeus)
X ................. vagus nerve (nervus vagus)
XI ............... accessory nerve (nervus accessorius)
XII .............. hypoglossal nerve (nervus hypoglossus)
A ................. mastoid antrum (antrum mastoideum)
AC .............. anterior clinoid process (processus
clinoideus anterior)
ACA ........... anterior cerebral artery (arteria cerebri
anterior)
ACC ........... common carotid artery (arteria carotis
communis)
ACE ........... external carotid artery (arteria carotis
externa)
ACF ............ anterior cranial fossa (fossa cranii anterior)
ACI ............ internal carotid artery (arteria carotis
interna)
ACM .......... medial cerebral artery (arteria cerebri
media)
ACP ............ posterior cerebral artery (arteria cerebri
posterior)
AE .............. anterior ethmoid cells (cellulae
ethmoidales anteriores)
AM ............. nerve and vasa alveolar mandibular
(nervus et vasa alveolaris mandibulae)
AN .............. agger nasi cells (agger nasi cellulae)
AP .............. alveolar process (processus alveolaris)
APA ............ ascending pharyngeal artery (arteria
pharyngea ascendens)
AS .............. anterior subarachnoid space (spatium
subarachnoideale anterius)
AW ............. anterior wall (paries anterior)
B ................. ethmoid bulla (bulla ethmoidalis)
BA .............. basilar artery (arteria basilaris)
BL .............. basal lamella (lamella basalis)
BM ............. buccinator muscle (musculus buccinator)
BV .............. basal vein (vena basalis)
C ................. cochlea
C1 ............... anterior arch of atlas (arcus anterior
atlantis)
CI ............... cochlear first (basal) turn of the cochlea
C2 ............... body of axis (corpus axis)
CII .............. cochlear second turn of the cochlea
CA .............. cochlear aqueduct (aquaeductus
cochlearis)
CB .............. concha bullosa
CC .............. common crus (crus commune)
CER ........... cerebellum
CG .............. crista galli
CL .............. clivus
COC ........... corpus callosum
CON ........... confluens sinuum
COR ........... coronoid process of the mandible
(processus coronoideus mandibulae)
CP .............. cribriform plate (lamina cribriformis)
CS .............. cavernous sinus (sinus cavernosus)
DA .............. dens axis
DISC .......... articular disc (discus articularis)
DS .............. dorsum sellae
E ................. ethmoid sinus (sinus ethmoidalis)
EA .............. ethmoid artery (arteria ethmoidalis)
EAC ........... external auditory canal (meatus acusticus
externus)
EM ............. emissarium mastoideum
EPI ............. epitympanum
ET .............. Eustachian tube (tuba pharyngotympanica
Eustachi)
F ................. facial recess (recessus facialis)
FA ............... facial artery (arteria facialis)
FC .............. falciform crest (crista falciformis,
transversa)
FL .............. foramen lacerum
15
FM ............. foramen magnum
FO .............. foramen ovale
FP ............... frontal process of the maxilla (processus
frontalis maxillae)
FR .............. fossa Rosenmüller (fossa Rosenmülleri)
FRO ........... foramen rotundum
FS ............... frontal sinus (sinus frontalis)
FSP ............ foramen spinosum
FV .............. fourth ventricle (ventriculus quartus)
G ................ globe (globus)
GF .............. geniculate fossa (fossa geniculatum)
GG ............. geniculate ganglion, anterior genu
(ganglion geniculatum)
GP .............. greater palatine canal, nerve (canalis,
nervus palatinus major)
GW ............ greater wing of the sphenoid bone (ala
major ossis sphenoidalis)
HC .............. Haller cells (cellulae Halleri)
H ................ hypotympanum
HM ............. head of the malleus (capitulum mallei)
HP .............. hard palate (palatum durum)
HS .............. hiatus semilunaris
HY .............. hypophysis
CH .............. chiasma opticum
I .................. incus
IAC ............ internal auditory canal (meatus acusticus
internus)
IC ............... incisive canal (canalis incisivus)
ICE ............ inferior cerebellar vein (vena cerebellaris
inferior)
IMA ........... internal maxillary artery (arteria
maxillaris)
IM .............. inferior meatus (meatus nasi inferior)
IN ............... infundibulum
IOF ............ inferior orbital fissure (fissura orbitalis
inferior)
IPS ............. inferior petrosal sinus (sinus petrosus
inferior)
IS ................ incudostapedial articulation (articulatio
incudostapedialis)
IT ............... inferior turbinate (concha nasi inferior)
ITF ............. infratemporal fossa (fossa infratemporalis)
IVN ............ canal for inferior vestibular nerve (canalis
nervi vestibularis inferioris)
JB ............... jugular bulbus (bulbus venae jugularis)
JF ............... jugular fossa, foramen (fossa, foramen
jugularis, -e)
JS ............... jugular spina (spina jugularis)
JT ............... jugular tubercle (tuberculum jugulare)
L ................. lacrimal fossa (fossa lacrimalis)
LA .............. lingual artery (arteria lingualis)
LAB ........... labyrinthal artery (arteria labyrinthi)
LB .............. skull base (basis cranii)
LC .............. longus capitis muscle (musculus longus
capitis)
LENS ......... lens
LER ........... lateral epitympanic recess, Prussak’s space
(recessus epitympanicus lateralis Prussaki)
16
LF .............. lobus frontalis
LO .............. lamina orbitalis
LP .............. lateral pterygoid plate (lamina lateralis
processus pterygoidei)
LPF ............ lesser palatine foramina (foramina palatina
minora)
LPM ........... levator palpebrae superioris muscle
(musculus levator palpebrae superioris)
LPT ............ lateral pterygoid muscle (musculus
pterygoideus lateralis)
LR .............. lateral rectus muscle (musculus rectus
lateralis)
LS ............... lacrimal sac (saccus lacrimalis)
LSC ............ lateral semicircular canal (canalis
semicircularis lateralis)
LSR ............ lateral superior recess (recessus lateralis
superior)
LT ............... lobus temporalis
LV .............. levator veli palatini muscle (musculus
levator veli palatini)
LVE ............ lateral ventricle (ventriculus lateralis)
LW ............. lesser wing of the sphenoid bone (ala
minor ossis sphenoidalis)
M ................ maxillary sinus (sinus maxillaris)
MA ............. masseter muscle (musculus masseter)
MC ............. mandibular condyle (condylus
mandibulae)
MCF .......... middle cranial fossa (fossa cranii media)
MD ............. mandibula
ME ............. mesotympanum
MEF ........... mental foramen (foramen mentale)
MES ........... mesencephalon
MIA ........... malleoincudal articulation (articulatio
incudomallearis)
MM ............ middle meatus (meatus nasi medius)
MMA ......... middle meningeal artery (arteria meningea
media)
MO ............. medulla oblongata
MP ............. medial pterygoid plate (lamina medialis
processus pterygoidei)
MPT ........... medial pterygoid muscle (musculus
pterygoideus medialis)
MT ............. middle turbinate (concha nasi media)
N ................. nasopharynx
NL .............. nasolacrimal duct (ductus nasolacrimalis)
NM ............. neck of the malleus (collum mallei)
NR .............. nasofrontal recess (recessus nasofrontalis)
NS .............. nasal septum (septum nasi)
NV .............. trigeminal nerve (nervus trigeminus)
O ................ orbit (orbita)
OA .............. ophthalmic artery (arteria ophthalmica)
OC .............. Onodi cells (cellulae Onodi)
OCA ........... occipital artery (arteria occipitalis)
OCC ........... occipital condyle (condylus occipitalis)
OI ............... obliqus inferior muscle (musculus
obliquus inferior)
OMJ ........... ostiomeatal unit
OMS .......... occipitomastoid suture (sutura
occipitomastoidea)
OP .............. occipital protuberance (protuberantia
occipitalis)
OS .............. obliqus superior muscle (musculus
obliquus superior)
OW ............. oval window (fenestra ovalis)
P ................. pyramida of the petrous bone (pyramis
ossis petrosi)
PC .............. posterior clinoid process (processus
clinoideus posterior)
PCF ............ posterior cranial fossa (fossa cranii
posterior)
PE .............. pyramidal eminence (eminentia
pyramidalis)
PET ............ posterior ethmoid cells (cellulae
ethmoidales posteriores)
PF ............... pterygoid fossa (fossa pterygoidea)
PG .............. parotid gland (glandula parotis)
PGE ........... posterior genu (genu posterior)
PH .............. pharynx
PI ................ petrous inferior sinus (sinus petrosus
inferior)
PIC ............. posterior inferior cerebellar artery (arteria
cerebellaris posterior inferior)
PN .............. pars nervosa of the jugular foramen (pars
nervosa foraminis jugulare)
PONS ......... pons Varoli
PPF ............ pterygopalatine fossa (fossa
pterygopalatina)
PR .............. cochlear promontory (promontorium)
PS ............... petrooccipital synchondrosa
(synchondrosis petrooccipitalis)
PSC ............ posterior semicircular canal (canalis
semicircularis posterior)
PV .............. pars vascularis of the jugular foramen
(pars vascularis foraminis jugulare
R ................. sphenoid rostrum (rostrum sphenoidale)
REC ........... rectus sinus (sinus rectus)
RL .............. rectus lateral muscle (musculus rectus
lateralis)
RM ............. rectus medial muscle (musculus rectus
medialis)
RV .............. retromandibular vein (vena
retromandibularis)
RW ............. round window, niche (fenestra rotundum)
S ................. sphenoid sinus (sinus sphenoidalis)
SC .............. scutum
SH .............. semilunar hiatus (hiatus semilunaris)
SIG ............. sigmoid sinus (sinus sigmoideus)
SIN ............. sinus tympani (sinus tympani)
SM .............. scalene muscle (musculus scalenus)
SMF ........... stylomastoid foramen (foramen
stylomastoideum)
SO .............. superior oblique muscle (musculus
obliquus superior)
SOF ............ superior orbital fissure (fissura orbitalis
superior)
SP ............... soft palate (palatum mole)
SPC ............ spinal cord (medulla spinalis)
SPF ............ sphenopalatine foramen (foramen
sphenopalatinum)
SPI ............. short process of incus (crus breve incudis)
SPP ............ spinous process (processus spinosus)
SPR ............ sphenoethmoidal recess (recessus
sphenoethmoidalis)
SPS ............. sphenoparietal sinus (sinus
sphenoparietalis)
SPSI ........... superior petrosal sinus (sinus petrosus
superior)
SR .............. supraorbital recess (recessus
supraorbitalis)
SS ............... sphenosquamosal suture (sutura
sphenosquamosa)
SSC ............ superior semicircular canal (canalis
semicircularis superior)
SSS ............. superior sagittal sinus (sinus sagittalis
superior)
ST ............... superior turbinate (concha nasi superior)
STA ............ superior thyroid artery (arteria thyreoidea
superior)
STM ........... sternocleidomastoid muscle (musculus
sternocleidomastoideus)
STY ............ styloid process (processus styloideus)
SVN ............ canal for superior vestibular nerve (canalis
nervi vestibularis superioris)
T ................. tongue
TA .............. superficial temporal artery (arteria
temporalis superficialis)
TEG ........... tegmen tympani
TEM .......... temporal muscle (musculus temporalis
superficialis)
TF .............. temporal fossa (fossa temporalis)
TG .............. trigeminal ganglion (ganglion trigemini)
TH .............. thalamus
TIP ............. mastoid tip (processus mastoideus)
TL .............. temporal lobe (lobus temporalis)
TM ............. tympanic membrane (membrana tympani)
TRF ............ transvers foramen (foramen
transversarium)
TS ............... transvers sinus (sinus transversus)
TTM .......... tensor tympani muscle (musculus tensor
tympani)
TV .............. tensor veli palatini muscle (musculus
tensor veli palatini)
TVE ........... third ventricle (ventriculus tertius)
U ................. uncinate process (processus uncinatus)
V ................. vomer
VA .............. vertebral artery (arteria vertebralis)
VC .............. pterygoid, Vidian canal (canalis
pterygoideus Vidii)
VE .............. vestibule (vestibulum)
VJI ............. internal jugular vein (vena jugularis
interna)
VL .............. vein of Labbé (vena Labbé)
Z ................. zygoma (processus zygomaticus)
17
USPOŘÁDÁNÍ OBRAZŮ
Všechny obrazy a topograficko-anatomická schémata mají shodné značení s následujícím snímkem:
COC
FV
insula
TVE
TH
TL
ACI
S
V2
TEM
V3
CL
PPF
LV
LPT
TV
N
R
A
C
MD
GP
Obr. 7.75 A Corpus callosum (COC), IV. (FV) a III. (TVE)
mozková komora, thalamus (TH), temporální lalok (TL),
MPT
tonsilla
klínová dutina (S), clivus (CL), ver tikální úsek ACI,
palatina
MA
n. maxillaris (V2), n. mandibularis (V3), m. temporalis
PH
(TEM), nosohltan (N), uvula (+), hltan (PH), jazyk (T),
m. tensor (TV) a levator (LV) veli palatini, mandibula (MD),
fossa pterygopalatina (PPF), m. pterygoideus lateralis
T
(LPT) a medialis (MPT), corpus adiposum buccae (*),
T1 W postkontrastní MR obraz – koronární rovina m. masseter (MA), glandula parotis (GP)
Obr. 3.22 C Tři základní polohy retinovaných zubů moudrosti: vertikální, šikmá
a horizontální poloha
Stranové označení obrazů je stejné jako při pohledu na pacienta (R – right).
Pořadí obrazů A až F je značeno v popisu pod obrazem vlevo (viz horní obraz) nebo v pravém dolním rohu obrazu
(viz dolní snímek).
Druh zobrazení a rovina pohledu jsou vyznačeny kurzivou v popisu pod obrazem vlevo.
Číslování obrazů:
• Číslo 7 odpovídá příslušné kapitole obsahu
• Číslo 75 znamená číslo obrazu v dané kapitole
Popis obrazu následuje za jeho očíslováním.
Zkratky na snímcích jsou voleny převážně z angličtiny a jsou v textu u každého obrázku vysvětleny. Přesný popis
jednotlivých zkratek v angličtině a v latině je v kapitole Seznam zkratek v popisu obrazů.
18
PODĚKOVÁNÍ
Děkujeme Ing. J. Hodanovi za zpracování videoendoskopických nálezů.
Poděkovat bychom chtěli také kolektivu zaměstnanců Radiodiagnostického oddělení Ústřední vojenské nemocnice
v Praze a Nemocnice v Jindřichově Hradci za obětavou spolupráci při pořizování obrazové dokumentace.
MUDr. M. Zatloukalové děkujeme za korekturu anglických lékařských termínů.
Doc. prim. MUDr. M. Samešovi, CSc., a MUDr. P. Vachatovi, Ph.D., z Neurochirurgického oddělení Masarykovy
nemocnice v Ústí nad Labem děkujeme za příspěvek ke kapitole Navigovaná chirurgie.
Náš dík náleží doc. MUDr. P. Komínkovi, Ph.D., MBA, přednostovi Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku FN v Ostravě, za zapůjčení snímků rinolitu a dakryocystografií.
Primáři MUDr. P. Lhotákovi a kolektivu spolupracovníků z Radiologického oddělení Nemocnice České Budějovice,
a. s., děkujeme za svolení k prezentaci některých obrazů CT a MR.
Prim. MUDr. P. Pavlíčkovi a MUDr. M. Svobodovi z Otorinolaryngologického oddělení Nemocnice České Budějovice,
a. s., děkujeme za poskytnutí snímků navigace při operaci estezioneuroblastomu a skenů CT a MR meningoencefalokély klínové dutiny.
Děkujeme prim. MUDr. P. Střihavkovi ze Stomatochirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., za
zapůjčení snímků Wegenerovy granulomatózy čelisti.
Děkujeme firmě SIEMENS a MUDr. J. Novotnému ze ZRIR IKEM za svolení prezentovat některé snímky MDCT.
Naše poděkování náleží také kolegům z Krajské nemocnice Pardubice, prof. MUDr. V. Chrobokovi, CSc., Ph.D.,
z Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a prim. MUDr. D. Spitzerovi z pracoviště Multiscan, s. r. o.
– Radiodiagnostické centrum, za poskytnutí snímků trombózy sigmoidního splavu.
Ing. E. Markalousovi, bratru autora, patří naše díky za zhotovení části kreseb topograficko-anatomických a pomoc
s výpočetní technikou.
Ivetě Kalinové děkujeme za provedení části kreseb topograficko-anatomických obrazů.
V neposlední řadě bychom chtěli poděkovat lektorům prof. MUDr. Janu Betkovi, DrSc., a doc. MUDr. Janu Vokurkovi,
CSc.
Bohumil Markalous
19
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
PŘEDMLUVA
Záněty dýchacích cest jsou závažným a narůstajícím zdravotním problémem s rozsáhlými ekonomickými důsledky
pro společnost ve vyspělých zemích. Chronická rinosinusitida je jedním z nejčastějších chronických onemocnění
v těchto oblastech. Nové poznatky základního výzkumu přispěly k lepšímu porozumění řady chorobných dějů na
úrovni molekulární biologie. O výrazném vzestupu počtu studií a publikací o rinosinusitidách svědčí údaj, že se počet
randomizovaných studií v posledních šesti letech vyrovnává počtům až dosud publikovaných sdělení.
Evropská rinologická společnost (ERS) předložila na podkladě těchto nových poznatků a přehodnocení dosavadních
léčebných standardů již 3. vydání Evropského doporučeného postupu v diagnostice a terapii rinosinusitidy a nosních
polypů se zkratkou EP3OS 2007 (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps), publikované v časopise
Rhinology. Tento materiál vznikl ve spolupráci s Evropskou akademií alergologie a klinické imunologie (EAACI). Ta
vydala v časopise Allergy v roce 2008 obdobný dokument ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma). Oba tyto
materiály jsou prezentovány na podkladech medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine), obsahují řadu
citací z posledních let (EPOS 1 112, ARIA 2 241 citací) a shrnují řadu meta-analýz.
Komentář k závěrům dokumentů EP3OS, ARIA i výsledkům studií medicíny založené na důkazech jsme omezili tak,
aby čtenáře inspirovaly k zamyšlení nad problematikou a limity současného vědeckého poznání a obtížností jeho realizace v praxi. Volba a způsob příslušné diagnostiky a léčby závisí na politicko-ekonomických okolnostech v daném
regionu a na klinických nálezech, individuálně případ od případu. Pacienti nestonají podle učebnic a nelze všechny léčit
podle doporučených standardů diagnostiky a léčby založených na důkazech. Na druhé straně budou lékaři i v budoucnu
nadále ostražití na tvrzení, která jsou bez podpory prospektivní, dostatečně ověřené randomizované klinické studie.
V naší republice ani na Slovensku dosud není specializovaná monografie zabývající se rinosinusitidami, a proto jsme
se pokusili shrnout současné literární údaje a případně je doplnili o vlastní zkušenosti. Z ryze pragmatických důvodů
(aby byla kniha přehlednější a „čtivější“) jsme většinou neuváděli v textu citace autorů prezentovaných v dokumentech
EPOS a ARIA, protože bychom museli vložit více než tisíc těchto odkazů. Oba tyto materiály jsou volně dostupné na
internetu, viz webové stránky v závěru knihy.
Dílo se skládá ze dvou částí, které se prolínají. V první se poukazuje na současnou klasifikaci, epidemiologii, fyziologii
a patofyziologii, standardy diagnostiky a léčby rinosinusitid. Čerpáno je zejména z uvedených dvou dokumentů.
Druhá část monografie je převzata z druhého vydání monografie Zobrazení hlavy autorů Charvát, Markalous a kol.,
vydané v roce 2006 nakladatelstvím Triton v Praze. Obsahuje topograficko-anatomická schémata, rentgenovou a magnetickou rezonancí zobrazenou anatomii a základní patologické stavy včetně indikace a porovnání zobrazovacích možností jednotlivých metod v korelaci s klinickým obrazem. Většina publikovaných vyobrazení byla klinicky i operačně
ověřena.
Monografie má 404 strany A4 formátu, obsahuje 78 tabulek, 19 schémat a celkem 542 obrazů, z nichž 465 tvoří snímky
různých zobrazovacích metod a 79 představují topograficko-anatomické kresby. 78 těchto schémat, převážně z prvního
vydání knihy Zobrazení hlavy, namaloval prof. MUDr. Ervín Černý, DrSc., emeritní přednosta Otorinolaryngologického oddělení Ústřední vojenské nemocnice v Praze, jeden z hlavních představitelů československé otorinolaryngologie
s mezinárodním věhlasem v 60. až 80. letech minulého století.
Popisky i grafickou úpravu obrazů a kompozici obrazových stránek včetně zhotovení barevných fotografií vytvořil
Bohumil Markalous.
Monografie je určena pro širokou lékařskou veřejnost, zejména pro otorinolaryngology, alergology a imunology, oftalmology, stomatochirurgy, pneumology, praktické lékaře, pediatry a radiology. Užitečnou se stává i pro studující medicíny a středních zdravotnických škol.
Bohumil Markalous
20
1
ANATOMIE
1.1
VÝVOJOVÉ POZNÁMKY
U šestitýdenního embrya lze rozlišit primitivní patro,
oronazální membránu a základ etmoidální kosti v laterální stěně, ve které se vytváří prohlubeň, tzv. paleosinus.
V něm se zakládá pět lamel a čichové sklípky, které se
vtlačují do sousedních kostí a dávají tak vznik všem ostatním vedlejším nosním dutinám (VDN).
Z lamel vznikají tyto útvary
• Ucinátní výběžek
• Etmoidální bula
• Střední nosní skořepa
• Horní a nejhořejší (suprema) skořepa
Z čichových sklepů se utvářejí následující dutiny
• Čelní dutina
• Čelistní dutina
• Klínová dutina
Pneumatizace se vytváří interakcí sliznice a kostní
spongiózy. Z poruch pneumatizace vychází i vysvětlení
některých variací VDN. Vmezeřením, vtlačením dvou
a více sklípků na místo jednoho vzniká:
• Hallerův sklípek (jeden či skupina) mezi čelistní dutinou a spodinou očnice mediálně od n. infraorbitalis
• Frontálně rozdělená čelistní dutina
• Zdvojení čelní dutiny tzv. frontoetmoidální sklep
(bula)
• Zdvojení klínové dutiny tzv. sfenoetmoidální sklep
(bula)
• Onodiho sklep – nad klínovou dutinou v pokračování zadních etmoidů (zdvojená pneumatizave klínové dutiny).
Hyperpneumatizovaný obkružuje n. II
Nadměrná pneumatizace dává vznik i dalším strukturám
• Pneumatizovaná
– Crista galli
– Lamina perpendicularis etmoidální kosti (nosní septum)
– Intersinózní přepážka v klínové dutině (pokračování
pneumatizace nosního septa)
– Malá a velká křídla klínové kosti
– Pterygoidní výběžky
– Přední a zadní klinoidální výběžky
• Bulózní
– Střední skořepa
– Horní skořepa
– Uncinátní výběžek
Čichové sklepy mají klíčovou roli ve fyziologii i v patologii horních dýchacích cest, což je jedním ze základních
principů funkční endoskopické endonazální chirurgie
(FESS). Předoperační CT ozřejmí možné variace v rozvoji VDN, jejichž rozpoznání má zásadní význam jak pro
sanaci všech patologicky změněných sklepů, tak i pro orientaci o důležitých anatomických strukturách.
Postnatální vývoj
Věková hranice vzniku a rozvoje pneumatizace, stejně
jako ukončení definitivního tvaru VDN se v posledních
desetiletích snižuje (viz tabulku 1.1). Radiologické studie potvrzují, že rozvoj pneumatizace akceleruje mezi 1.
až 5. rokem věku a po 10. až 12. roce má většina paranazálních dutin téměř definitivní tvar i velikost. Znalost
rozvoje VDN umožňuje lépe korelovat klinické a radiologické nálezy u dětí do 12 let, které jsou vyšetřovány pro
rinosinogenní choroby. V případě dlouhodobých závažných obtíží u dětí mladších než 12 let je nezbytné před
plánováním FESS opakovat CT, lépe však MR alespoň
v intervalu jednoho roku.
1.2
NOSNÍ DUTINA
A LATERÁLNÍ NOSNÍ
STĚNA
Nosní dutina
Apertura piriformis je utvářena frontálními výběžky
maxil a nosními kůstkami.
Choany ohraničuje kraniálně tělo klínové kosti, po
stranách mediální ploténka pterygoidního výběžku a kaudálně patrová kost.
21
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Tabulka 1.1 Vývoj, objem a hypoplazie VDN
VDN
tvar
u novorozence
čichové sklepy
hrášek
čelistní dutina
hrášek
čelní dutina
nevytvořena
klínová dutina
hrášek
postnatální vývoj
4 až 17 sklípků (nejčastěji 10 až 15), prudký rozvoj mezi
1.–4. rokem, po 12. roce je velikost téměř jako u dospělých
do 8 let definitivní tvar včetně recesů
vzniká mezi 1.-5. rokem věku, variabilní tvar i velikost,
asymetrie intersinózního septa
pneumatizace bývá ukončena okolo 10 let, typ preselární,
selární a konchální, asymetrie intersinózního septa
dospělost
objem (ml)
hypoplazie (%)
8–10
neuvedeno
16–20
5–20
5–30
2–35
5–20
2,5
d
10
5
2
d
n
1
2
5
n
n
3
4
5
10
25 st
1
10
st
Obr. 1.1 Vývoj čelistní dutiny
Novorozenci (n), 1, 2, 5, 10 let,
dospělí (d). Staří jedinci (st)
Obr. 1.2 Vývoj čelní dutiny
Novorozenci (n), 1, 2, 5, 10 let,
dospělí (d)
Strop nosní dutiny je tvořen nosními kůstkami, čelní
kostí, kribriformní ploténkou čichové kosti a tělem klínové kosti.
Spodinu vytváří premaxila (os incisivum), patrový
výběžek maxily a horizontální ploténka patrové kosti.
V přední části sutura palatina mediana je foramen incisivum (viz obr. 1.21 s. 40 a 1.73 s. 65) vedoucí kanálkem
do nosní dutiny. Obsahuje n. nasopalatinus přicházející
spolu s tepénkou po nosní přepážce.
Zadní kostěný okraj septa utváří lamina perpendicularis čichové kosti a vomer. Vomer končí kraniálně na
výběžku klínové kosti při rostrum sphenoidale, kaudálně
se spojuje se spina nasalis posterior maxillae. Septum
může pneumatizovat samostatně nebo přechází kraniálně
v pneumatizaci crista galli a dorzálně v intersinózní septum klínové dutiny.
Lamina cribrosa obsahuje 15 až 20 otvorů pro vlákna
n. I. Leží ve variabilní výši vzhledem k úrovni stropu
čichových sklepů, zpravidla leží níže. Vztah je významný
pro možné iatrogenní poškození rinobaze při endoskopických operacích viz odd. 23 s. 294.
Crista galli je vertikální extenzí perpendikulární ploténky čichové kosti nad kribriformní laminu v přední jámě
lební. Tvrdá plena mozková je pevně srostlá s kristou.
Area olfactoria (čichová oblast – horní část nosní přepážky a mediální horní porce střední skořepy) je vyjma
onkologické léčby pro rinochirurga nedotknutelná, neboť
při jejím poranění může vzniknout likvorea. Fila olfactoria jsou doprovázena mozkovými obaly, a tudíž i likvorovými prostory i pod úrovní kribriformní ploténky v nosní
22
Obr. 1.3 Vývoj klínové dutiny
Novorozenci (n), 3, 4, 5, 10, 25 let.
Staří jedinci (st)
dutině. Na filamentech v čichové oblasti byla prokázána
arachnoidea. Tento nazomeningeální trakt vede i podél
krevních a lymfatických cév, které procházejí skrz lamina
cribrosa.
Laterální nosní stěna
Laterální kostěnou stěnu utváří odpředu dozadu: frontální výběžek a tělo maxily, slzná kost, dolní nosní skořepa, vertikální ploténka patrové kosti a mediální ploténka
pterygoidního výběžku klínové kosti.
Tři konchy (výjimečně i čtvrtá – suprema) probíhají
sagitálním směrem. Dvě horní jsou součástí čichové kosti,
s níž souvisejí vysoko při lamina cribrosa v její laterální
části. Dolní skořepa je samostatná kost a zasahuje více
dopředu.
Nazolakrimální duktus ústí pod přední částí dolní skořepy v dolním nosním průduchu.
Sfenoetmoidální reces je mezi horní skořepou a kribriformní ploténkou, dorzálně pak pokračuje ke klínové
kosti, mediální hranicí je nosní septum. Drénují do něho
zadní čichové sklípky a klínová dutina.
Incisura sphenopalatina (mezi orbitálním a sfenoidálním výběžkem svislé ploténky patrové kosti) je uzavřena
připojením k lební bazi (LB) ve foramen sphenopalatinum. Otvor leží těsně za zadním okrajem střední skořepy na laterální nosní stěně; obsahuje a. sphenopalatina
(větev a. maxillaris) a nn. nasales posteriores superiores.
Prostřednictvím foramen sphenopalatinum je nosní dutina
Anatomie
propojena s fossa pterygopalatina (viz odd. 2.57 s. 57 až
obr. 1.61 s. 59, obr. 1.81 s. 69 až 1.83 s. 70).
Bazální lamely
Každá etmoidální skořepa má mediální část, která je
viditelná v nosní dutině a část laterální, kterou je ukotvena
na laterální nosní stěně. Tato část se označuje jako bazální
lamela (základní lamela, ground lamela, Ursprungslamelle). Zpravidla bývají lamely konstantní, a představují
tak důležité orientační body při operaci. Mohou být dehiscentní i bulózní.
Druhy bazálních lamel
• Lamely ve frontální rovině
– Střední skořepa (viz obr. 1.46 s. 51 a 1.83 s. 70)
– Horní skořepa
– Nejhořejší skořepa
• Lamela v sagitální rovině
– Uncinátní výběžek
Střední lastura
Podle připojení k LB a laterální nosní stěně se dělí
střední lastura na tři části:
• Svislá přední ploténka střední skořepy je volná, leží
paramediálně v sagitální rovině. Kotví se k laterálnímu okraji kribriformní ploténky. Její nalomení nebo
odtržení vede k perforaci do přední jámy lební a eventuální ztrátě čichu
• Střední část střední lastury se nazývá bazální lamela a vzniká rotací přední části skořepy do koronární
roviny. Odděluje přední a zadní čichové sklepy, kde
utváří zadní stěnu etmoidální buly. Částečně se upíná
na lamina papyracea nebo maxilu
• Zadní oddíl skořepy leží horizontálně a připojuje se na
laterální stěnu nosní (lamina papyracea nebo maxila
a svislá ploténka patrové kosti). Těsně za zadním okrajem ukotvení střední skořepy je foramen sphenopalatinum
Anatomické útvary přední OMJ
• Sklípky agger nasi
• Uncinátní výběžek
• Frontální reces
• Hiatus semilunaris, infundibulum
• Etmoidální bula
• Přední čichové sklepy
Agger nasi
(viz obr. 1.35 s. 47, 21.8 s. 257)
Jde o návalek kosti frontálního výběžku maxily nad
a před předním úponem střední skořepy. Je-li pneumatizován, tvoří nejpřednější čichové sklípky. Těsně před
agger nasi je sutura s os lacrimale a fossa lacrimalis se
slzným vakem a kaudálně směřujícím slzovodem. Vztah
je významný pro možné šíření zánětu (vzhledem k tenké
slzné kosti) jak z etmoidů zevně, tak i mediálně do VDN
při dakryocystitidě. Frontální reces, nazolakrimální duktus a agger nasi leží společně v jedné koronární rovině
(viz obr. 2.24 s.74). Jestliže agger nasi není pneumatizován, jsou frontální reces i slzný vak laterálně od agger.
Uncinátní výběžek
(viz obr. 1.40 s. 48 až 1.42 s. 49 a 1.67 L s. 63)
Tento útvar formuje přední a mediální stěnu etmoidálního infundibula. Má přibližně tvar písmene L (bumerangu). Delší je vertikální část, kratší část horizontální,
jež se spojuje s etmoidálním výběžkem dolní lastury asi
l cm dorzálně od nazolakrimálního duktu. Rozděluje tak
fontanelu na přední a zadní část.
Uncinátní výběžek se odstraňuje při vytváření supraturbinální antrostomie (viz odd. 21 s. 237).
Frontální reces (infundibulum frontale)
Frontální výběžek dává vznik pneumatizaci čelní
dutiny, která do něho ústí (viz odd. 22.12 s. 290) nejčastěji v anterosuperiorní oblasti recesu. Mediální hranicí
je horní přední část střední skořepy a laterálně je reces
4
2
6
Ostiomeatální jednotka (ostiomeatální komplex, OMJ,
viz obr. 1.41 a 1.42 s. 49)
15
1
3
12
OMJ je klíčovou oblastí, do níž ústí skupina předních
VDN (čelní, čelistní a přední čichové dutiny). Je ohraničena střední skořepou mediálně, lamina papyracea laterálně, bazální lamelou střední skořepy kraniálně a dorzálně. Dopředu a dolů OMJ komunikuje s nosním nitrem.
Definice OMJ není jednotná.
Nověji se tento prostor nazývá přední OMJ na rozdíl
od zadní OMJ (dorzálně od bazální lamely), kam drénují
zadní čichové sklepy a klínová dutina. Toto rozdělení je
důležité pro fyziologii i patologii a volbu rozsahu etmoidektomie.
5
10
14
7
13
8
11
9
Obr. 1.4 Bočná projekce nosních kůstek:
1 – os nasale, 2 – radix
nasi, 3 – sutura na
somaxil laris, 4 – os
frontale, 5 – sulcus
ethmoida lis, 6 – foramen nasale, 7 – okraj
apertura piriformis, 8 –
spina nasalis anterior, 9
– processus alveolaris
maxillae,10 – processus frontalis maxillae
11 – palatum durum,
12 – margo infraorbi
talis, pars zygomatica,
13 – okraj os zygomaticum, 14 – septum
nasi osseum (přední okraj), 15 – sutura
frontonasalis
23
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
ohraničen lamina papyracea (orbitalis) ossis ethmoidalis.
Zadní stěna je variabilní v závislosti na úponu etmoidální
buly. Jestliže se přední stěna buly upíná na strop etmoidů, je
současně zadní stěnou frontálního recesu, a ten je tak oddělen od laterálního sinu. Protože však je úpon přední stěny
buly na stropu etmoidů většinou nekompletní nebo chybí,
propojuje se frontální reces častěji s laterálním sinem.
V závislosti na úponu uncinátního výběžku se otevírá
frontální reces do středního nosního průchodu nebo do
etmoidálního infundibula.
Velikost frontálního recesu je závislá na rozvoji pneumatizace etmoidální buly a sklípků agger nasi.
Laterální sinus (recessus suprabullaris et retrobullaris,
viz obr. 22.9 B s. 280)
Laterální sinus je variabilní štěrbina, která leží kraniálně a dorzálně od etmoidální buly. Nachází se mezi
lamina papyracea a střední skořepou. Dorzálně může
extendovat mezi bazální lamelu střední lastury a vpředu
je propojen s frontálním recesem nebo bývá separován
etmoidální bulou.
Hiatus semilunaris
Jde o štěrbinu ohraničenou vpředu výstupkem uncinátního výběžku (je těsně za agger nasi) a dorzálně etmoidální bulou. V hiatu ústí vpředu přímo nebo skrz etmoidální sklípek nazofrontální duktus v malém rozšíření infundibulum frontale (frontální reces). Asi uprostřed délky
hiátu je druhé rozšíření, infundibulum ethmoidale, do
něhož ústí ostium maxillare, někdy krátkým kanálkem.
Bulla ethmoidalis
(viz obr. 1.39 s. 48 až 1.43 s 50, 1.67 K s. 63 a 1.83 s. 70)
Etmoidální bula představuje největší a téměř konstantně
se vyskytující přední čichový sklep, který dorzálně ohraničuje semilunární hiatus. Je překryta mediálně a částečně
i vpředu střední skořepou a laterálně vpředu uncinátním
výběžkem. Tvoří důležitý orientační útvar pro vstup do
čichových sklepů (viz FESS – etmoidektomie). Pod ní
a dále dorzálně je zadní fontanela, skrz niž ústí přídatná
ostia čelistní dutiny.
Etmoidální bula je sklípek, který zaujímá celou šíři
čichových sklepů, mediálně od střední skořepy až po orbitální lamina papyracea. Představuje tak nejzazší mediální
i laterální chirurgickou hranici při etmoidektomii.
Hyperpneumatizovaná bula je v kontaktu se střední
lasturou a může zhoršovat drenáž OMJ a být zdrojem
kontaktní bolesti.
Zadní stěna buly bývá totožná s bazální lamelou
střední lastury nebo je od ní oddělena zadní částí laterálního sinu.
Horní stěna buly dosahuje ke stropu etmoidů a k zadní
stěně frontálního recesu. Zpravidla těsně před ní probíhá
horizontálně a. ethmoidalis anterior. Obě jmenované
struktury tvoří dorzální (nejzazší) hranici při vytváření
frontální sinusotomie a současně dorzální ohraničení čelní
dutiny vzhledem k mozku. Někdy je horní stěna separována od stropu čichových sklepů laterálním sinem.
24
1.3
PARANAZÁLNÍ DUTINY
Čichové sklípky
Tvar, velikost a množství čichových sklípků jsou variabilní.
Anatomické i chirurgické hranice etmoidálního labyrintu:
Laterálně leží lamina papyracea (bývá dehiscentní),
která je mediální stěnou orbity. Mírným tlakem zevně na
oční bulbus dochází v endoskopickém pohledu při etmoidektomii k vyklenování lamina papyracea (manévr se
užívá pro orientaci).
Mediální hranicí je střední a částečně i horní skořepa.
Kaudálně a laterálně od střední lastury je střední nosní
průchod a inferolaterálně od horní skořepy je horní nosní
průchod. Přístup mediálně skrz střední lasturu při stropu
etmoidů, stejně jako mediokraniálně, je zapovězen pro
riziko nejčastěji zde vznikajících iatrogenních perforací
rinobaze (olfaktorní bulbus, čelní mozkový lalok) s likvoreou při intranazálních operacích.
Stropem (fovea ethmoidalis – strop čichových sklepů
po provedené etmoidektomii) je v předních dvou třetinách
velmi tenká lamina interna ossis frontalis (časté dehiscence), k níž pevně lne tvrdá plena mozková. Dorzálně
je horní stěna etmoidů tlustší, ale i v ní mohou být dehiscence. Ostřejší zakřivení přední jámy lební na přechodu
zadních čichových sklepů v klínovou dutinu je příčinou
možných iatrogenních perforací LB při sfenoetmodiektomii.
Horní stěna čichových sklepů bývá umístěna výše nad
úrovní lamina cribrosa, a to až o 17 mm (viz lamella lateralis laminae cribriformis str. 104). Fragilní je zejména
horní mediální část se vstupem přední etmoidální tepny.
Klasifikace čichových sklepů
Přední sklípky jsou odděleny od zadních bazální lamelou (ground lamela) střední skořepy.
• Přední sklípky drénují společně s čelistní a čelní dutinou do středního nosního průduchu v OMJ. Jsou početnější a menší než zadní sklepy, tvoří se ve více etážích
jak v předozadním, tak i ve svislém směru
• Zadní čichové sklepy ústí do horního nosního průchodu. Jsou méně početné a objemnější než přední sklípky,
nejzazší sklep bývá jediný a nejobjemnější
Pro rinochirurga jsou důležité všechny skupiny sklípků,
které si i navzdory velké variabilitě ponechávají určité
pravidelné uspořádání.
Čelistní dutina (antrum Highmori)
Spodina maxilárního sinu leží u dospělého asi 5 mm
pod úrovní dna nosní dutiny; u novorozenců může být
naopak výše. Do dutiny mohou zasahovat zubní kořeny
(predispozice odontogenních sinusitid při kariézním
chrupu, riziko oroantrální komunikace při extrakcích).
Anatomie
4
1,5 cm
3
2
0,7 cm
1,5 cm
5
1
3 cm
4,5 cm
6
Obr. 1.5 Čichové sklípky
1 – cellulae ethmoidales, 2 – crista galli, 3 – lamina cribrosa,
4 – lamella lateralis ossis cribriformis, 5 – fila olfactoria, 6 – lamina
perpendicularis ossis ethmoidalis
Strop tvoří spodní stěnu orbity, přibližně uprostřed
je prominence n. infraorbitalis, jehož kanálek může být
dehiscentní.
Zadní stěna sousedí s fossa pterygopalatina.
Recesy čelistní dutiny: alveolární, zygomatický, superomediální (DD na axiálním snímku CT od velkých čichových sklepů, viz obr. 1.83 s. 70 a 23.5 s. 296).
Etmoidomaxilární ploténka (viz obr. 1.50 s. 53 a 1.51
s. 54) odděluje zadní čichové sklepy od čelistní dutiny.
Perforuje se při transantrální etmoidektomii.
Ostium maxillare (viz obr. 1.41–2 s. 49) je v přední
horní části dutiny, několik milimetrů od jejího stropu.
Vyústění mívá tvar elipsoidní nebo 1 až 20 mm dlouhého
kanálku, který ústí mezi uncinátním výběžkem, lamina
papyracea a etmoidální bulou asi ve středu semilunárního hiatu. Průměrná vzdálenost od slzného kanálku je
asi 4 mm, často i méně (možné poranění slzovodou při
vytváření supraturbinální antrostomie zpětným štípákem,
viz odd. 21 s. 237).
Akcesorní ostium – ostia (viz obr. 1.49 s. 52, 1.82 s.
69, 21.26–27 s. 266) existují v 10 až 51 % případů. Zpravidla jsou v oblasti zadní i přední fontanely těsně nad
dolní skořepou. Neúčastní se na drenáži čelistní dutiny.
Mukociliární transport směřuje vždy k primárnímu ostiu.
Přídatná ostia, zvláště v zadní fontanele, jsou dobře přístupná endoskopickému vyšetření, zatímco vlastní pravé
ostium maxilární dutiny není přehledné, neboť je kryto
uncinátním výběžkem.
Přední a větší zadní fontanela (viz obr. 1.29 s. 43 a 1.50
s. 53) je vazivová část (paries membranacea) mediální
stěny čelistní dutiny s průměrem 0,5 až 2,5 cm. Fontanelu
rozděluje na přední a zadní část uncinátní výběžek spolu
s protilehlým etmoidálním výběžkem kosti dolní skořepy.
Dorzálně je fontanela ukončena svislou ploténkou patrové
kosti. Objem čelistní dutiny je 15 ml.
Při hodnocení CT a MR by neměla být fontanela zaměňována s dehiscentní nebo destruovanou mediální stěnou
čelistní dutiny. Naopak při supraturbinální antrostomii se
většina této fontanely odstraňuje k zajištění vhodné drenáže (viz obr. 21.26–7 s. 266).
Čelní dutina
Čelní dutina má mezi všemi VDN největší variabilitu
svou velikostí i tvarem. Většinou jsou dutiny asymetrické,
oddělené přepážkou, která může být dehiscentní (oboustranné šíření zánětů). Při extrémně velké pneumatizaci
expanduje frontální sinus až do temporoparietální oblasti.
Objem je přibližně 7 ml.
Supraorbitální reces a drenáž čelní dutiny viz odd. 22
s. 274.
Nazofrontální spojení je přístupné endoskopickému
pohledu zpravidla až po snesení uncinátního výběžku
a po přední etmoidektomii.
Tabulka 1.2 Klasifikace a výskyt čichových sklepů
skupina
systém
sklípky
uncinátní
(laterálně od
uncinátního výběžku)
prebulární
PŘEDNÍ
meatální
(mediálně od
uncinátního výběžku)
bulární
(střední etmoidální)
ZADNÍ
terminální – nejvýše uložen, může vytvářet frontální bulu
přední (agger nasi)
zadní – umístěn v bule
dolní – může vytvářet Hallerovy sklepy
premeatální – těsně za ventrokraniálním úponem střední složky
přední - dává vznik nazofrontálnímu duktu a čelní dutině
zadní (orbitofrontální) – obsahuje při stropu a. ethmoidalis anterior
intrabulární - dávají vznik bulózní střední skořepě
suprabulární
superior
přední - u stropu etmoidů
(odděleny bazální
lamelou horní skořepy) centrální
zadní horní (Onodi) - vždy jeden, dosahuje stropu etmoidů,
supreme
je nad a zevně od klínové dutiny
výskyt
(%)
100
52
25
46
–
–
–
0–41
10–41
–
–
12–42
25
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Vstup do čelní dutiny je tak mediálně ohraničen střední
skořepou, dorzálně horním okrajem etmoidální buly nebo
přední čichovou tepnou a laterálně orbitou. Laterokraniálně leží rovněž LB, která může být zaměněna se supraorbitálními sklepy nebo s čelní dutinou.
Klínová dutina
Pneumatizace i tvar jsou značně variabilní. Chirurgicky je významné, že intersinózní septum se téměř vždy
uchyluje. Naopak konstantní bývá středový úpon vomeru
a lamina perpendicularis i při jinak vybočené nosní přepážce. Objem je okolo 7,5 ml.
Zadní stěna při stropu dutiny sousedí s tureckým sedlem a hypofýzou.
Laterální stěna leží v bezprostřední blízkosti důležitých
struktur (viz odd. 22 s. 274 a 23 s. 294): n. II, ACI, n. III,
IV, VI, 1. a 2. větev n. V, ganglion Gasseri a sphenopalatinum, a. ophthalmica, sinus cavernosus.
Ostium klínové dutiny je ve sfenoetmoidálním recesu,
kde nemá konstantní polohu. Bývá v recesu mediálně
i laterálně a převážně kraniálně (15 až 25 mm od horního okraje choany). Ústí leží poměrně těsně za lamina
cribrosa, která může být, stejně jako planum sphenoidale,
poraněna při instrumentaci v ostiu.
1.4
SLIZNICE NOSNÍ DUTINY
A PARANAZÁLNÍCH DUTIN
1.4.1
ČICHOVÁ OBLAST
Čichová oblast se nachází na části horní skořepy, odstupu
střední lastury, v horní třetině nosního septa a přilehlém okrsku stropu nosní dutiny (lamina cribrosa), jde
o štěrbinu asi 1 mm širokou. Velikost čichové sliznice je
přibližně 2 cm2, což činí přibližně 1,25 % plochy nosní
sliznice. Při FESS je tato oblast zapovězena pro možnost
vzniku likvorey poraněním fila olfactoria či kribriformní
ploténky.
Čichový epitel je roztroušen na způsob šachovnice
mezi respiračním epitelem. Za patologických stavů má
tendenci ke zmenšování plochy včetně úbytku čichových
buněk. Čichový epitel je pseudostratifikovaný, cylindrický
s bohatě celulizovanou lamina propria. Obsahuje buňky
mikrovilární, bazální, podpůrné cylindrické a čichové.
Epitel nemá submukózu.
Čichové buňky jsou čichové receptory – bipolární neurony, na volném povrchu mají 8–20 cilií dlouhých 200
mikrometrů, které jsou receptorovou dendritickou částí
buňky. Jsou citlivé na chemické podněty z látek rozpuště-
26
ných ve vzduchu. Tyto jsou nejprve uchyceny na vazebné
proteiny v povrchovém hlenu sliznice čichové oblasti,
rozpuštěny a poté vnímány. Z bazální membrány čichové
buňky vychází nervové vlákno – neurit (axon), které
prochází skrze lamina cribrosa a vstupuje do čichového
bulbu kůry frontálního mozku (bulbus olfactorius) na bazi
přední mozkové jámy.
Odhaduje se asi 107 čichových receptorů. Soubory
neuritů čichový buněk o 10–100 nemyelinizovaných axonech obklopených cytoplazmou Schwannových buněk se
nazývají fila olfactoria. Ta představují nervus olfactorius
(1. hlavový nerv).
Čichový epitel má ojedinělou schopnost regenerovat. Všechny typy čichových buněk vznikají z bazálních
buněk. Bazální buňky jsou zdrojem nových receptorových
neuronů při fyziologické obměně i při poškození čichového epitelu, regenerační cyklus se pohybuje v rozmezí
3 až 7 měsíců. Regenerace trvá, dokud jsou nepoškozené
bazální buňky.
Podpůrné buňky obsahují mikroklky, které jsou propleteny s ciliemi čichových buněk. Pravděpodobně se podílejí na odstraňování molekul odorantů.
Funkce mikrovilárních buněk není objasněna.
Příležitostně se v čichové oblasti vyskytují degenerativní
buňky a migrující zánětlivé buňky, zejména lymfocyty.
Glandulae olfactoriae (Bowmanovy žlázky) jsou serózní
tuboalveolární žlázky zasahující pod epitel v čichové
oblasti. Jejich sekret je bohatý na tuk a předpokládá se, že
rozpouští a koncentruje látky vnímané čichem a následně
je odplavuje.
Organum vomeronasale (Jacobsonův orgán) je kanálek
smyslového epitelu 2–10 mm dlouhý, uložený ve sliznici
nosního septa při cartilago vomeronasalis. Je všeobecně
považován za rudimentální orgán, protože nemá nervové
spojení s mozkem. U některých zvířat slouží k chemorecepci feromonů a ke vnímání vůní z potravy v ústech (nervové spojení přes ductus incisivus), viz odd. 2.1.6 s. 78.
1.4.2
RESPIRAČNÍ OBLAST
Vzduch proudí do nosní dutiny přes vestibulum nasi
– nozdry oddělené kolumelou, které vedou do vlastní
nosní dutiny přes chlopeň. Nosní chlopeň (valvula nasi)
je utvářena dolní částí laterální nosní chrupavky (podmiňuje vyklenutí laterální nosní stěny – limen nasi), předním okrajem dolní lastury a nosním septem. Nejužší částí
nosní dutiny je právě v úrovni nosní chlopně a v oblasti
přední části dolní skořepy. Nosní chlopeň představuje přibližně 50 % celkového odporu dýchacích cest od předních
nostril až do alveolů.
Nosní průchodnost ovlivňují také výraznější deformace
nosní přepážky. Na jejich rozvoji okolo třetí dekády života
má podíl až do tohoto věku trvající enchondrální osifikace
chrupavčité části nosní přepážky, která vede k deformaci
kostěné lamina perpendicularis čichové kosti.
Anatomie
Výstelka nosní dutiny a vedlejších nosních dutin (buňky ciliární, intermediální, bazální, podpůrné)
• Nosní vestibulum: dlaždicový vícevrstevnatý epitel,
vlasové folikuly, potní a mazové žlázky
– Přední část: rohovějící dlaždicový vícevrstevnatý
epitel
– Zadní část – nosní chlopeň: nerohovějící dlaždicový
vícevrstevnatý epitel
• Nosní dutina
– Čichová oblast viz výše
– Respirační část nosní dutiny: víceřadý cylindrický
epitel s řasinkami
~ Horní oddíl: pseudovrstevnatý respirační cylindrický epitel se mísí s čichovým epitelem
~ Přední část: řasinkové buňky jsou ploché, kubického tvaru, malé množství pohárkových buněk
i seromucinózních žlázek, tenká lamina propria
~ Střední část: vysoké řasinkové buňky cylindrického tvaru, silná lamina propria s hojným počtem
pohárkových buněk i žlázek
~ V přední části septa a na skořepách obsahuje
lamina propria kavernózní plexy
~ Zadní část nosní dutiny a nosohltan: přechod
cylindrického epitelu v nerohovějící dlaždicový
vícevrstevnatý epitel
~ Novorozenec až do 10 let věku dítěte: víceřadý
cylindrický epitel s řasinkami
– Na předním okraji dolní i střední skořepy a přední
části nosního septa se mohou vyskytovat okrsky
dlaždicobuněčné metaplazie epitelu
• VDN: nižší víceřadý cylindrický epitel s řasinkami
a s chudším vybavením sekrečními elementy
V úrovni nosní chlopně se mění kožní kryt vchodu do
nosu ve slizniční povrch nosního nitra. Slizniční povrch
nosní dutiny má vzhledem k členité laterální stěně s lasturami celkovou plochu 100–200 cm2. Tento velký povrch
se uplatňuje při naplnění funkcí nosní dutiny, viz níže.
Respirační oblast zujímá ostatní plochu nosního nitra
vyjma čichové oblasti a přechází do VDN. Nemá smyslové buňky. Na přední části septa, na skořepách a v okolí
ostií VDN přechází v plexus cavernosi, což jsou bohaté
pleteně širších žilek, nejnápadněji na dolní lastuře.
Bazální buňky se mohou diferencovat při regeneraci
sliznice buď v řasinkové, nebo pohárkové a jejich uchování má význam pro regeneraci epitelu. Poroto se podle
současné koncepce FESS sliznice maximálně šetří a po
operaci se hojení podporuje, např. medikamentózně.
Epitel je oddělen bazální membránou od lamina propria, kde jsou glandulae nasales – smíšené tuboalveolární
žlázy. Dominantní množství nosního sekretu produkují
tyto glandulae nasales, v jejichž seromcinózním sekretu
převažuje serózní složka nad mucinózní v poměru 8 : 1.
Odhaduje se, že těchto žláz je v nosní dutině 90 tisíc.
Zdroje nosní sekrece jsou vícečetné, zahrnují:
• Malé množství serózního sekretu ze žláz v nosním vestibulu (anterior nasal glands)
• Smíšené tuboalveolární seromucinózní žlázy v lamina
propria
• Epiteliální pohárkové buňky
• Slzy z ductus nasolacrimalis ústícího do dolního nosního průduchu pod předním úponem dolní skořepy
• Exsudace z krevních cév, zejména z oblasti kavernózních soustav
Množství a vzájemný poměr řasinkových buněk,
pohárkových buněk i seromucinózních žlázek kolísá
v závislosti na lokalitě a množství proudícího vzduchu.
Průměrná hustota seromucinózních žlázek je v nosním
nitru vyšší (8/1 mm2) než ve VDN (1/2 mm2). Hustota
pohárkových buněk v čelistní dutině je 9 6000/1 mm2,
zatímco v nosní dutině je jejich denzita přibližně třikrát
vyšší.
Řasinkový epitel se podílí na odstraňování prachových
částic z vdechovaného vzduchu. V nosní dutině kmitají řasinky směrem dorzálním do nosohltanu, ve VDN
k ostiím (viz obr. 1.28 s. 43 a 21.1 s. 238).
Mukociliární clearence (transport) je podmíněna kmitáním řasinek (cilií). Každá řasinková buňka nosní sliznice
i VDN má 50–200 cilií dlouhých 6 mikrometrů. Řasinka
má na povrchu buněčnou membránu, která je pokračováním membrány řasinkové buňky. Uprostřed řasinky je
centrální pár mikrotubulů obklopený 9 páry periferních
mikrotubulů. Centrální pár je u zdravého jedince uložený
konstantním směrem, protože pohyb cilie je vždy v pravém úhlu k linii spojující oba mikrotubuly. Periferní
dvojice se spojují se sousedními a oddělují pomocí dvou
pohyblivých ramének (vnitřního a vnějšího), která jsou
umístěna na levém mikrotubulu v každém páru a zajišťují
tak pravidelný a směrově stálý pohyb řasinky. S centrální
dvojicí mikrotubulů jsou periferní dvojice spojeny radiálně uloženými raménky.
Bazální membrána odděluje epitel od lamina propria.
Její funkce není blíže objasněna, zbytňuje nespecificky
působením různých škodlivin a stárnutím.
Lamina propria se skládá ze sítě fibrocytů, kolagenních
a elastických vláken, v nichž jsou rozmístěny reaktivní
buňky, zejména lymfocyty, plazmatické buňky a eozinofily (viz. odd. 3 s. 82). Další složkou lamina propria je
základní hmota tvořená proteiny a mukopolysacharidy.
Sliznice vedlejších nosních dutin
VDN vznikají z laterální nosní dutiny jako výchlipky
nosní sliznice (viz s. 21). Ve VDN má sliznice nižší víceřadý cylindrický epitel s menším množstvím pohárkových
buněk i žláz, než je v nosní dutině. Sekret těchto žláz
přechází činností řasinkového epitelu do nosního nitra.
Bazální membrána většinou chybí.
27
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
1.5
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ
A INERVACE
dutiny. Může být poraněna při vytváření endoskopické
sfenoidotomie, je-li snesena přední stěna klínové dutiny
příliš kaudálně.
1.5.1
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ
Žilní řečiště
Žíly tvoří bohaté pleteně, zejména v nosním nitru, které
jsou spojeny s žílami okolí (obličeje, očnice, intrakrania,
patra a nosohltanu). Mají význam při šíření zánětlivých
procesů oběma směry. Vény odtékají skrz v. facialis ant.,
plexus pterygoideus a kraniálně skrz vv. ethmoidales ant.
et post. do žil očnice (v. ophthalmica). S orbitálními žílami
souvisí i prostřednictvím canalis nasolacrimalis. Jedna
z etmoidálních vén je propojena skrze lamina cribrosa
s žilní pletení bulbus olfactorius nebo s některou žílou na
orbitální ploše čelního laloku mozku. U dětí probíhá ve
foramen caecum žilní spojka do sinus sagittalis superior.
Kavernózní systémy leží v úrovni sliznice nosních skořep (zejména na dolní), nosní přepážky (zbytek tzv. Zuckerkandlova tělesa – erektilní tkáně) a ostií VDN (vchod
do OMJ). Rychlou změnou objemu protékající krve se
reguluje nosní odpor, výdej tepla a sekrece podle aktuální
potřeby klimatizace vdechovaného vzduchu. Ovládány
jsou vazomotorickou inervací, která se podílí na regulaci
objemu náplně krví a rychlosti jejího průtoku zvláště ve
sliznici mohutně zduřujících kavernózních soustav. Zvětšení objemu dolní skořepy se podílí až 65 % na obturaci
nosní dutiny.
Parasympatická stimulace (ganglion sphenopalatinum)
vede k vazodilataci a vzrůstu serózního typu sekrece.
Sympatická stimulace (horní krční ganglion) způsobuje
vazokonstrikci a zvýšení mucinózní sekrece.
Tepny
V dolní etáži jsou tkáně zásobeny z povodí a. carotis
externa. Její větev a. sphenopalatina (z a. maxillaris) vstupuje do nosní dutiny za úponem střední skořepy a bývá
zde zdrojem silného krvácení, zvláště u hypertoniků.
Další větví zevní krkavice je a. nasopalatina procházející
canalis insicivus, která anastomozuje na nosním septu
s větvemi a. sphenopalatina i s. a labialis superior.
Horní část nosní dutiny je zásobena z povodí a. carotis
interna prostřednictvím přední a zadní etmoidální tepny
odstupujících z a. ophthalmica. Obě povodí spolu komunikují včetně pravé a levé strany a vytvářejí v přední části
nosního septa arteriolovenózní pleteň tzv. locus Kieselbachi. Z něho je většina epistaxí, které lze dobře ošetřit.
Povodí zevní a vnitřní karotidy jsou propojena v oblasti
agger nasi, lastur, orbity a někdy i nosohltanu. Tato spojení, zejména pokud jsou širší, mohou být zdrojem iatrogenních komplikací (intranazální injekce, punkce čelistních dutin, embolizace, operace aj.).
A. ethmoidalis anterior je větví a. ophthalmica (viz
obr. 1.19 s. 39). Tepna probíhá ve švu mezi čelní a čichovou kostí do přední jámy lební, kde zásobuje oblast tvrdé
pleny a pak teprve sestupuje skrz lamina cribrosa do nosní
dutiny. Větvení ve foramen ethmoidale ant. se někdy zobrazuje na CT v koronární i axiální rovině (viz obr. 1.87A
s. 72, 21.45 s. 270 a 23.1 s. 295). Nervově-cévní kanálek
může procházet v subseptu několik milimetrů vzdáleném
od stropu etmoidů, někdy má tepna více větví. Arterie leží
zpravidla v místě mírného oblého zlomu (asi l5°) mezi
horní šikmou a zadní, spíše horizontální částí etmoidálního stropu. Nejzranitelnější je tepna v místě perforace
lamella lateralis ossis cribriformis (viz s. odd. 23 s. 294).
Tepna bývá ve většině případů těsně před horním ukotvením přední stěny etmoidální buly a spolu s ní tak vytváří
dorzální hranici při frontální sinotomii a současně přechod dolní stěny čelní dutiny v přední jámu lební s frontálním mozkovým lalokem.
Nekonstantní je a. ethmoidalis media.
A. ethmoidalis posterior (větev a. ophthalmica, viz obr.
1.89 s. 73) je na stropu čichových sklepů v úrovni sfenoetmoidálního přechodu asi o 12 mm dále od přední čichové
tepny dorzálním směrem. I její kanálek bývá dehiscentní,
avšak méně často než kanálek přední tepny.
A. sphenopalatina je větví a. maxillaris. Vstupuje skrz
foramen sphenopalatinum, které leží za zadním okrajem
střední skořepy na laterální nosní stěně při zadním horním obvodu choany. Tepna se záhy rozděluje na laterální
větev pro boční stěnu nosní dutiny a větev mediální. Bývá
častým zdrojem krvácení ze zadního okraje supraturbinální antrostomie, zadních partií dolní a střední lastury.
Mediální větev zásobuje dolní část přední stěny klínové
28
Faktory, které způsobují změny krevního průtoku
• Místní vlivy: teplota, vlhkost a znečištění vzduchu,
trauma (i operační), infekce, aplikace lokálních dekongestiv aj.
• Celkové vlivy: léky (některá antihypertenziva, estrogeny, hormonální antikoncepce), hypertyreóza a hypotyreóza, gravidita, emoce, fyzická zátěž aj.
Nosní cyklus je fyziologický proces zvětšování objemu
nosní sliznice (zejména v oblasti kavernózních systémů)
střídavě po dvou až čtyřech hodinách v obou nosních průduších. Významně ovlivňuje nosní průchodnost.
Demonstrace cyklu je možná jak CT, tak zejména MR
T2 W obrazem, na kterém je patrný vzrůst intenzity signálu a zvětšení objemu sliznice.
DD: po dekongesci normální sliznice oplaskává, na
rozdíl od hypertrofické sliznice, jejíž objem se anemizací
příliš nemění. Malignity mají nízkou intenzitu signálu při
MR T2 W zobrazení.
Lymfatické řečiště
Téměř všechny lymfatické cévy z VDN směřují k ostiím
a jimi do nosní dutiny. Menší část lymfy je odváděna do
nosohltanu.
Rychlé a objemné zbytnění sliznice VDN v průběhu
zánětu je důsledkem venostázy, zánětlivé infiltrace a lym-
Anatomie
IT
IT
A
CT koronární rovina
B
T1 W MR obraz koronární rovina
Obr. 1.6 A, B Po slizniční dekongesci vlevo stejně jako během nazálního cyklu, dochází ke zmenšení objemu nosní sliznice, zejména
na dolní skořepě (IT). Sliznice VDN není výrazněji ovlivněna
fostázy v důsledku strangulace lymfatických cév v oblasti
vývodů. Nevhodné operační výkony na VDN mohou
vyvolávat a udržovat otoky sliznice.
Klinicky významná je drenáž lymfy z čelistní dutiny
nejen přes ostia a fontanely, ale i ze zadní stěny, putující
společně s krevními cévami do chrupavčité části sluchové
trubice a torus tubarius.
Z oblasti hilus semilunaris směřuje míza do patrových
oblouků a patrových tonzil a dále do hlubokých krčních
uzlin při v. jugularis interna.
Lymfatické řečiště pravděpodobně také komunikuje
okolo vláken čichové nervu s nitrolebím: cavum subdurale et subarachnoidale.
1.5.2
INERVACE
Inervace nosní dutiny
Nervus terminalis
U člověka jde o rudimentární nerv, jenž začíná ve sliznici nosní přepážky jako četná rozvětvená vlákna. Tato
po spojení v jediný nerv procházejí skrz lamina cribrosa
spolu s vlákny n. I. Podél tractus olfactorius pokračuje n.
terminalis do kůry v okraji substantia perforata anterior,
probíhá dále do oblasti lamina terminalis, septum verum
a snad až do hypotalamu. Vzhledem k nálezu i eferentních vláken se předpokládá funkce spojená s činností
autonomního nervového systému, u senzitivní složky se
uvažuje o chemorecepční funkci.
Nervus olfactorius
Tenká vlákna fila olfactoria bez myelinové pochvy
(lokalizovaná v regio olfactoria nosní sliznice na stropu
nosní dutiny) prostupují lamina cribrosa ossis ethmoidalis
a vnikají do bulbus olfactorius, dále pokračují jako tractus
olfactoris do trigonum olfactorium a laterální části hypotalamu (limbický systém).
Nervus trigeminus
Nerv vystupuje z ventrolaterální plochy pontu do
oblasti prepontinních cisteren, dále do Meckelovy dutiny
= cavum trigeminale (oblast durální invaginace při hrotu
pyramidy) a v zadní části kavernózního sinu. Obsahuje
vlákna motorická, senzorická a ganglion Gasseri. Větve
n. V probíhají do orbity, fossa pterygopalatina, do žvýkacích svalů, do obličeje a kalvy:
• N. ophtalmicus (1. větev) je senzitivní, vystupuje laterokaudálně vzhledem ke kavernóznímu splavu a ACI,
probíhá kaudálně ke klinoidálnímu výběžku a společně
s n. III, IV a VI vstupuje do fissura orbitalis superior,
kde se dále dělí na n. frontalis, lacrimalis a nn. nasociliares
• N. maxillaris (2. větev) je senzitivní, vstupuje ventrálně
od třetí větve kaudálně do kavernózního splavu a skrz
foramen rotundum pokračuje do fossa pterygopalatina.
Zde komunikuje s ganglion pterygopalatinum a fissura
orbitalis inferior. Dělí se na n. infraorbitalis, zygomaticus a nn. pterygopalatini
• N. mandibularis (3. větev) je senzitivní i motorický.
Probíhá v dorzokaudální části sinus cavernosus a skrz
foramen ovale vystupuje extrakraniálně. Větví se na n.
massetericus, buccalis, auriculotemporalis, lingualis
a n. alveolaris inferior
Přední části nosní sliznice náleží 1. větvi n. trigeminus (n. etmoididalis ant. et. post. z n. ophtalmicus). Část
přední dolní oblasti nosního septa a laterální nosní stěny
je zásobena z n. alveolaris a plexus dentalis superior.
Jejich poškození při septoplastice může způsobit necitlivost a „trnutí“ horních zubů (zpravidla se tato léze upravuje do 2–3 měsíců).
29
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
r. frontalis
a. supraorbitalis (ex
a. carotide int.)
a. supratrochlearis (ex a.
carotide int.)
r. parietalis
aa. temporales proff.
a. angularis
a. infraorbitalis
a. temporalis media
a. transversa faciei
a. alveolaris sup. post.
a. temporalis superficialis
a. buccalis
r. auricularis post.
a. occipitalis
a. meningea media
a. maxillaris
a. labialis
sup. et. inf.
a. alveolaris inf.
a. mentalis
a. submentalis
a. facialis
ACE
Obr. 1.7 Povrchové tepny hlavy
ACA
TA
ACM
a. ophtalmica
ACI – p. petrosa
ACI – p. cavernosa
OCA
IMA
APA
FA
ACI
ACE
LA
STA
katetr
ACC
DSA ACE bočná projekce
DSA ACC bočná projekce
Obr. 1.8 Větvení společné krkavice. A. cerebri anterior (ACA), a.
cerebri media (ACM)
30
Obr. 1.9 Větve ACE: a. thyreoidea superior (STA), a. lingualis
(LA), a. facialis (FA), a. pharyngea ascendens (APA), a. maxillaris (IMA), a. temporalis (TA), a. occipitalis (OCA), a. auricularis
posterior (šipka)
Anatomie
a. hypophysialis superior
pars
r. basalis tenotrii
cerebralis
r. marginalis tentorii
pars
cavernosa
r. clivi
r. ganglii terminalis
rr. nervorum
aa. caroticotympanicae
r. meningeus
r. sinus cavernosi
pars petrosa
a. hypophysialis inferior
r. pterygoideus
pars cervicalis
9
locus
Kieselbachi
B
a. labialis sup.
11
a. nasopalatina
aa. nasales
poster. later.
A
10
Obr. 1.10 A, B Tepenné zásobení nosní dutiny, patra (obr. A) a sifon
ACI s větvemi ACI (obr. B, ramus = r.)
Obr. A: 1 – aa. nasales posteriores superiores, 2 – a. ethmoidalis anterior, 3 – a. ethmoidalis posterior, 4 – a. spehnopalatina, 5
– a. palatina descendens, 6 – ACI, 7 – ACE, 8 – a. palatina major,
9 – a. canalis pterygoidei, 10 – sinus caroticus, 11 – r. pharyngeus
ACA
ACM
A1
A2
ACM
a. ophtalmica
sifon ACI
DSA ACI bočná projekce
Obr. 1.11 Normální angiogram – větve ACI: a. cerebri anterior
(ACA), a. cerebri media (ACM)
DSA ACC vpravo předozadní projekce
Obr. 1.12 A 1 první úsek a. cerebri anterior. Přes a. communicans
anterior se plní i levostranný úsek A 2. A. cerebri media (ACM)
31
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
A
Obr. 1.13 A, B, C, D Obr. A: vény lebky – možnosti šíření tromboflebitidy ze
sinus sigmoideus
1 – sinus sagittalis sup., 2 – s. sagittalis inf., 3 – s. cavernosus, 4 – s. rectus,
5 – s. petrosus sup., 6 – confluens sinuum, 7 – s. transversus, 8 – thrombus
v sinus sigmoideus, 9 – vena emissaria mastoidea, 10 – s. petrosus inf., 11
– bulbus VJI, 12 – VJI, 13 – v. facialis comm., 14 – v. retromandibularis, 15 – v.
facialis, 16 – plexus pterygoideus, 17 – v. ophthalmica inf., 18 – v. angularis,
19 – v. ophthalmica sup.
B
bočný pohled
Obr. B Zobrazení MR 3D phase contrast. Lební splavy,
sinus cavernosus (šipky)
SSS
REC
SIG
TS
CON
JB
VVJI
Obr. C Zobrazení MR 3D phase contrast. Lební splavy: sinus
cavernosus (šipky), sinus sagittalis superior (SSS), s. rectus (REC),
confluens sinuum (CON), s. transverus (TS), s. sigmoideus (SIG),
bulbus VJI (JB), VJI. Zadopřední pohled
32
Obr. D Zobrazení PC MRA – 3D, zadopřední
bočná poejekce
Anatomie
Zadní polovinu nosní dutiny inervuje 2. větev n. trigeminus – n. maxillaris a jeho větev n. nasopalatinus jdoucí
skrz foramen sphenopalatinum. Senzitivní nervy provázejí i autonomní vlákna z ganglion pterygopalatinum
a z autonomní pleteně provázející a. ophtalmica.
Bohatá senzitivní inervace je v oblasti středního nosního průduchu, kde proudí největší množství vzduchu.
Má pravděpodobně dominantní roli v autonomní inervaci
regulace vazomotorů (překrvení nosní sliznice) a sekrece
žláz. Je utvářena vzájemně propojeným systémem adrenergním (sympatikus), cholinergním (parasympatikus)
a peptidogenním (neuropeptidy), který je také ovlivňován
n. V a n. I.
Ganglion pterygopalatinum hraje klíčovou roli v inervaci nosní dutiny, obsahuje senzitivní, sympatická i parasympatická nervová vlákna:
• Eferentní větve
– Senzitivní inervace nosní dutiny z n. maxillaris (2.
větev n. trigeminus)
– Autonomní regulace seromucinózních žláz nosní
sliznice
– Autonomní regulace žláz na tvrdém patře a slzné
žlázy
• Aferentní větve
– Parasympatická vlákna z n. intermedius (z ganglion
geniculi n. VII) přicházejí z n. petrosus major. Prochází skrz canalis pterygoideus spolu s n. petrosus profundus, oba pod názvem n. pterygoideus Vidii. Jeho
přetětí se provádělo při vazomotorické rinitidě, avšak
bylo spojeno s rizikem atrofické rýmy. Neurotransmitery asociované s těmito parasympatickými nervy jsou
acetylcholin (ovlivnění sekrece žláz), vazoaktivní intestinální peptid (působí vazodilataci), neuropeptid Y,
oxid dusnatý, enkefalin a somatostatin
– N. petrosus profundus přivádí sympatická vlákna
(působí vazokonstrikci) z plexus caroticus internus.
Neurotransmitery zahrnují norepinefrin a neuropeptid Y
Na regulaci funkce nosní sliznice se také podílí respirační reflexy z nitrohrudních mechanoreceptorů (aferentní
vlákna z n. vagus). Naopak nazopulmonálním reflexem je
ovlivňována činnost hladkých svalů průdušek.
Inervace paranazálních dutin
Nervové zásobení VDN je v porovnání s nosním nitrem chudší, zřejmě vzhledem k menšímu vystavení sinů
zevním noxám.
Nervové zásobení VDN:
• Čelní dutina je inervována n. nasociliaris a n. frontalis
z 1. větve trigeminu (n. ophtalmicus)
• Maxilární sinus: n. alveolaris superior posterior a n.
infraorbitalis z 2. větve n. V (n. maxillaris)
• Čichové sklepy: n. ethmoidalis anterior et posterior (1.
větev n. V) a z nn. pterygopalatini (2. větev n. V)
• Klínová dutina: n. ethmoidalis posterior
1.6
ORBITA
1.6.1
SKELET
RTG orbity a optického kanálku (v současnosti se
nahrazuje CT a MR)
• Zadopřední projekce orbity: centrální paprsek je skloněn v úhlu 25° od vertikály kaudálním směrem, aby
směřoval kolmo k rovině zevního okraje očnice
• Bočná projekce lebky
• Šikmá, temporoorbitální projekce orbity se užívá pro odprojikování očnic, které se v bočné projekci překrývají
• Projekce podle Rhese-Goalwina: kanálek n. II se promítá při zevní části orbity jako ostře konturované kruhové projasnění
Orbita obsahuje oční bulbus, okohybné svaly a oční
adnexa. Očnice má tvar pyramidy, jejíž základnou je
plocha otevřená zevně. Ta představuje vchod do orbity.
Vrcholem je nejdále v dorzálním směru uložený pól
orbity, v němž do ní vstupuje n. II.
Skelet tvoří tyto kosti: čelní, čichová, slzná, lícní, patrová, klínová a čelistní.
Orbitální vchod má průměrnou šířku 41 mm, výšku
34 mm, hloubka orbity je asi 42 mm. Nejširší místo očnice
je však v sagitálním průřezu asi 10 mm za vchodem. Mediální stěny orbit jsou navzájem rovnoběžné s průměrnou
interorbitální vzdáleností 25 mm.
Strop orbity tvoří tenká lamina orbitalis ossis frontalis. Mediálně je strop orbity spodinou čelní dutiny, často
zdvojenou supraorbitálním recesem (výjimečně může
krýt i celou orbitu – obr. 22.34 s. 289), dorzálně pak
spodinou přední jámy lební. Nejčastějším onemocněním
bývá přechod zánětů z čelních dutin, expanze mukokél
a penetrující poranění.
Mediální stěna orbity je nejtenčí zvláště v místech, kde
sousedí s labyrintem čichových sklípků (lamina orbitalis, papyracea ossis ethmoidalis). V přední části je svislá
brázda slzného vaku, která kaudálně přechází v nazolakrimální vývod.
Pro svoji křehkost i časté dehiscence (až ve 30 %) se
stává lamina papyracea místem menší rezistence obdobně
jako strop orbity. Je chirurgickou laterální hranicí při
etmoidektomii, a proto může být iatrogenně perforována
s následným výhřezem tukové tkáně. Poškození m. rectus
medialis vede k poruše hybnosti bulbu mediálním směrem. Orbitální ploténka je snadno destruována při nádorech čichových sklepů.
U dětí je nejčastějším patologickým stavem této lokality flegmóna a absces orbity při orbitocelulitidě.
Mediální a dolní stěna očnice se nejčastěji snáší při
dekompresích orbity (viz odd. 29 s. 350).
Spodina orbity je tvořena tenkou kostí (facies orbitalis maxillae), jež bývá dehiscentní až v 16 % případů.
Často se láme při úrazech v místě svého největšího oslabení (na rozhraní vnitřní a střední třetiny šířky), které je
33
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
G
V1
18
13
V2
16
2
P
14
15a
15b
17
V3
1
3
12
19
9
10
11
4
8
6
7
5
20
B
Obr. 1.14 Lebka – přibližně parasagitální rovina. Hlavové nervy
G – ganglion trigeminale Gasseri, V1 – n. ophthalmicus, V2 – n. maxillaris, V3 – n. mandibularis, P – ganglion pterygopalatinum,
1 – nn. temporales profundi, 2 – r. meningeus (n. spinosus), 3 – n. pterygoideus lateralis, 4 – n. pterygoideus medialis, 5 – n. buccalis,
6 – n. massetericus, 7 – rr. parotidei, 8 – rr. communicantes (cum nervo faciali), 9 – n. auriculotemporalis, 10 – rr. membranae tympani,
11 – n. meatus acustici externi, 12 – nn. auriculares anteriores, 13 – rr. temporales superficiales, 14 – n. petrosus major (parasympat.) a n.petrosus profundus (sympat.) probíhají v canalis pterygoideus Vidii, 15a – n. palatinus major, 15b – nn. palatini minores, 16
– rr. nasales posteriores superiores mediales, 17 – n. nasopalatinus (incisivus), 18 – rr. orbitales (fissura orbitalis inf.), 19 – a. meningea
media, 20 – n. VII
nn. nasales post. sup. (foramen sphenopalatinum)
nn. pterygopalatini
V1
n. zygomaticus
rr. alveolares sup. post.
ganglion trigeminale
V2
n. infraorbitalis
fissura orbitalis inf.
foramen rotundum
V3
P
n. petrosus major
n. petrosus profundus
canalis pterygoideus Vidii
n. palatinus major
nn. palatini minores
nn. nasales post. inf.
A
lamina lateralis processus pterygoidei
tuber maxillae
Obr. 1.15 A, B Fossa pterygopalatina
Ganglion pterygopalatinum (P), n. ophthalmicus (V1), n. maxillaris (V2), n. mandibularis (V3)
34
Anatomie
n. opticus
n. trochlearis
radix sympathica
n. oculomotorius
decussatio nervorum
trochlearium
ramus superior
nn. ciliares breves
radix sensoria
ganglion ciliare
radix parasympathica
n. trigeminus
Obr. 1.16 Nervus oculomotorius a nervus trochlearis
n. ethomidalis ant.
n. zygomaticus
n. infraorbitalis
n. ethomidalis post.
r. communic. cum. ganglio ciliari
r. nasalis
externus
n. nasociliaris
n. frontalis
rr. palpebrales
n. ophtalmicus
n. maxillaris
nn. ciliares
longi
rr. palpebrales
r. meningeus
rr. nasales
externi
rr. nasales
interni
rr. labiales
superiores
n. mandibularis
nn. pterygopalatini
ganglion pterygopalatinum
rr. alveolares sup. post. et. med.
r. zygomaticotemporalis
plexus dentalis sup.
rr. gingivales sup.
r. zygomaticofacialis
rr. alveolares sup. ant.
Obr. 1.17 Hlavové nervy: n. nasociliaris, n. maxillaris
35
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
dáno průchodem nervově-cévního infraorbitálního svazku
(délka kanálku 3 až 11 mm). Z chirurgického hlediska je
významné, že infraorbitální kanálek bývá dehiscentní na
své spodině při stropu čelistní dutiny, kterou může zcela
ojediněle i volně procházet.
Laterální stěna očnice je tlustá. Vpředu hraničí se
spánkovou jámou, zadní dvě třetiny sousedí se střední
jámou lební. Je zřídka patologicky změněna. Její část se
snáší při laterální orbitotomii, která se často provádí při
onkologických orbitálních operacích. Na rozhraní vnitřní
a střední třetiny je v horním orbitálním okraji incisura
supraorbitalis pro stejnojmenný nerv a cévy a mediálně
pak incisura frontalis. Mediálně od incisury je za okrajem
orbity hmatná jamka – fossa trochlearis, k níž je s periorbitou fixována chrupavčitá kladka pro šlachu horního
šikmého svalu.
Paranazální dutiny
Orbita leží v těsném sousedství všech VDN. Čelistní
a čichové dutiny i dutina čelní se užívají pro otevření
jako přístupové cesty k očnici při operacích tumorů nebo
dekompresi orbity. N. II lze dekomprimovat nejen transkraniálně, ale i endoskopickou endonazální cestou přední
stěnou klínové dutiny a zadními čichovými sklípky.
Optický kanál a orbitální fisury
Optický kanálek (délka asi 9 mm) je uložen v malém
křídle klínové dutiny, má oválný průřez asi 5×4,5 mm. Na
skiagramech se považuje průměr větší než 6 mm za patologické rozšíření (např. gliom). Kanálek probíhá nejčastěji při úhlu mezi stropem a bočnou stěnou klínové dutiny
a obsahuje optický nerv a tepnu se sympatickým plexem.
Arterie je v optickém kanálku uložena pod n. II.
Průběh a dehiscence n. II v klínové dutině a zadních
horních čichových (Onodiho) sklepech z endoskopického
pohledu při FESS viz odd. 23 s. 294 a obr. 1.59 s. 58, 1.89
s. 73, 21.59 a 21.66 s. 272–3).
Fissura orbitalis superior (cerebralis) je štěrbina mezi
dolním okrajem malého a horním okrajem velkého křídla
klínové kosti. Prochází zde n. III, IV, VI, n. ophthalmicus
(l. větev n. V) a sympatická vlákna. Jsou zde i venózní
spojky do kavernózního splavu (v. ophthalmica superior).
Při nádorovém nebo jiném útlaku může vzniknout v této
lokalitě „syndrom horní orbitální fisury“ s poruchou
funkce uvedených struktur.
Fissura orbitalis inferior (sphenomaxillaris) je úžina
mezi dolním okrajem velkého křídla klínové kosti a zadní
plochou horní čelisti. Probíhá zde n. et vasa infraorbitales, n. zygomaticus (z druhé větve n. V) a v. ophthalmica
inferior. V oblasti dolní orbitální fisury jsou v periorbitě
hladké svalové buňky, které svým tonusem tlačí obsah
orbity navenek.
Foramen ethmoidale anterius et posterius v mediální
stěně orbity jsou vytvořeny spojením kostních žlábků
36
v čichové a čelní kosti. Procházejí jimi stejnojmenné
tepny, které jsou větvemi ACI, a větve n. nasociliaris
(z 1. větve n. V). Při masivní epistaxi lze čichové tepny
koagulovat zevním přístupem při vnitřním očním koutku
(obdobný řez jako při zevní etmoidektomii).
1.6.2
POJIVOVÉ TKÁNĚ
A TOPOGRAFICKÉ ROZDĚLENÍ
PROSTORŮ ORBITY
Pojivové tkáně orbity: kost, periorbita (periost), orbitální
septum (tarzoorbitální fascie), svalová pouzdra s mezisvalovou membránou (svalový kužel), Tenonovo pouzdro
(fascia bulbi), brzdné vazy okohybných svalů a trámčina
orbitálního tuku. Pojivové struktury jsou významné při
šíření zánětů a nádorů.
Periorbita
Periorbita je periostální membrána, která kryje kostěné stěny orbity a dorzálně přechází v optickém kanálku
v duru n. II. Ventrálně přechází v septum orbitale (tvořící val arcus marginalis), které zasahuje do očních víček
a spolu s očním bulbem vytváří uzávěr orbity navenek.
Orbitální septum se laterálně spojuje s ligamentem
zevního koutku a mediálně se upíná k zadnímu hřebenu
slzné kosti. Cirkulárně se periorbita ztlušťuje okolo střední
části fissura orbitalis superior a orbitálního okraje kanálku
n. II a vytváří zde anulus tendineus communis Zinni (viz
obr. 1.51 s. 54, 1.55 s. 56 a 23.8 s. 294). V prstenci se
upínají čtyři přímé okohybné svaly. Periorbita bývá často
jedinou přepážkou mezi obsahem očnice a cystou nebo
tumorem rostoucím z okolí. Periorbitu lze při operacích
dobře odloučit od kosti, pevně lne jen v oblasti trochley,
orbitálních fisur a etmoidálních otvorů.
Orbitální tuk vyplňuje za normálních okolností periorbitou ohraničený prostor tak, že ji udržuje napjatou.
Při protětí periorbity vyhřezává tuk ven, což je zvláště
nápadné při zvýšeném intraorbitálním tlaku, který vzniká
expanzí tumoru, nebo u endokrinní orbitopatie.
Okohybné svaly
V orbitě jsou čtyři přímé a dva šikmé okohybné svaly
a levátor horního víčka. Každý sval je kryt vazivovou
tkání a laterální plochy přímých očních svalů jsou spojeny
mezisvalovým septem, které rozděluje orbitu na periferní
a centrální prostor.
M. obliquus inferior začíná na spodině orbity (crista
lacrimalis posterior), probíhá po dolní stěně očnice a upíná
se v zadním dolním laterálním kvadrantu na bulbus.
M. obliquus superior, m. levator palpebrae superioris,
m. rectus lateralis, medialis, superior a inferior začínají
Anatomie
ze společného vazivového prstence (anulus tendineus
communis Zinni), který obkružuje n. II a je upevněn ve
hrotu orbity.
Horní šikmý sval směřuje z hrotu mediálně a při mediálním okraji stropu orbity obkružuje trochleu a upíná se
na zadní laterální horní kvadrant bulbu. Zdvihač, levátor
horního víčka probíhá těsně pod stropem orbity, rozšiřuje se ve šlachu v horním víčku a končí v horní tarzální
ploténce.
Inervace laterálního přímého svalu je z n. VI, horního
šikmého z n. IV. Ostatní svaly inervuje n. III. Porucha
funkce okohybných svalů vzniká postižením svalových
vláken nebo příslušných nervů. Projevuje se typickým
omezením hybnosti očního bulbu.
Funkce: m. rectus medialis stáčí bulbus mediálně, m.
rectus lateralis laterálně, m. rectus inferior dolů a mírně
mediálně a m. rectus superior otáčí bulbus vzhůru a poněkud mediálně. M. obliquus superior otáčí bulbem dolů
a laterálně, m. obliquus inferior nahoru a laterálně.
1.6.3
ZRAKOVÝ NERV
N. II je ontogeneticky traktem bílé mozkové hmoty.
Jeho funkce může být porušena přímým tlakem expanze
v orbitě, která utlačuje a. ophthalmica, a tím dochází
k ischémii čivých buněk bulbu. N. II bývá postižen i přímým prorůstáním tumoru. Změny na nervu se přenášejí
na sítnici a mohou být pozorovány při vyšetření očního
pozadí jako edém papily nebo atrofie optiku.
nix conjunctivae superior. Konstantním projevem nádoru
slzné žlázky je protruze bulbu s kaudální dislokací.
Odvodné slzné cesty začínají od puncta lacrimalia,
pokračují v canaliculi lacrimales sup. et inf., které jsou
v místě ohybu rozšířeny v ampuly. Kanálky probíhají
blízko okraje víčka a otevírají se v 90 % případů společným ústím (ampulou) nebo samostatně do slzného vaku,
který má délku 12 až 15 mm a šíři 3 až 6 mm. Slzný vak
je uložen ve fossa sacci lacrimalis mezi crista lacrimalis anterior et posterior a zde jej objímají obě raménka
ligamentum palpebrae mediale. Vzhůru se vak vyklenuje
svým fornixem výše nad horní okraj vazu. Zezadu naléhá
na slzný vak pars lacrimalis m. orbicularis oculi, který
začíná na crista lacrimalis posterior, připíná se do stěny
slzného vaku a při kontrakci rozšiřuje jeho lumen. Vak
přechází v ductus nasolacrimalis, dlouhý asi 17 až 20 mm,
jenž ústí pod dolní nosní skořepu (obvykle na rozhraní
přední a střední třetiny) do dolního nosního průduchu.
Odtok slz je zabezpečen aktivní pumpou palpebrální,
ampulokanalikulární a sakální při pohybu víček a výše
uvedeným m. orbicularis. Pasivní tok vzniká gravitací
v saku a zábranou retrográdního toku slz systémem slizničních chlopní.
Dakryocystografie (viz obr.1.37 s. 47): po lokální anestézii spojivky se nasonduje slzný kanálek ve vnitřním
očním koutku na dolním víčku. Následuje injekce 1 až
3 ml 30 až 60procentního roztoku vodné k. l. Vyšetření
se dokumentuje zadopředním a bočným snímkem lebky,
event. VDN nebo CT v koronární a axiální rovině. Je fakultativním vyšetřením při zjišťování lokalizace obstrukce ve
vývodných slzných cestách, zejména u komplikovaných
stavů (revize, po traumatech, hypoplazie aj.).
Tabulka 1.3 Úseky n. II
délka v mm
úsek n. II
intrakraniální
intrakanalikulární
intraorbitální
intraokulární
1.6.4
10
5–6
25
1,5
SLZNÝ APARÁT
Slzný aparát je složen ze slzné žlázy, přídatných slzných žlázek uložených v horní klenbě spojivky a odvodných slzných cest.
Glandula lacrimalis (viz obr. 1.87 s. 72 a 1.93 B
s. 75) je uložena ve fossa glandulae lacrimalis při zevním
obvodu stropu očnice. Aponeurotická šlacha m. levatoris
palpebrae superioris ji rozděluje na dvě části: pars orbitalis je nad šlachou víčkového zdvihače. Vzadu sousedí
s orbitálním tukem, zevně se dotýká m. rectus lateralis
a mediálně dosahuje k okraji m. levator palpebrae superioris. Pars palpebralis glandulae lacrimalis je menší, netvoří
kompaktní žlázu, její lalůčky jsou od sebe odděleny a mají
samostatné vývody. Palpebrální část žlázy spočívá na for-
Intervence v oblasti odvodných slzných cest
Intervence se provádějí při obstrukci slzných cest po
zhodnocení dakryocystografií. Provádějí se následující
výkony
• Balónková dilatace (balónková dakryocystoplastika)
• Zavedení stentu
• Extrakce konkrementu a dočasné zavedení stentu
Balónková dilatace
Metoda se vyvinula z angioplastických balónkových
dilatací. Zavedení katétru je možné anterográdně i retrográdně za skiaskopické kontroly. Dilatace se provádí
naplněním balónku kontrastní látkou. Nejčastěji jsou
používány balónky 3–4 mm. Délka insuflace balónku je
různá, kolísá od 20 sekund do 5 minut. Úspěšnost metody
se uvádí mezi 85 až 95 %. Balónková dilatace by měla být
indikována u dětí pro všechny typy obstrukcí, kde selže
místní masáž či sondáž bez ohledu na věk.
Po balónkové dilataci striktur je možné fragmentovat
konkrement a odstranit úlomky výplachem. Pokud přetrvávají zbytky dakryolitu, lze je aspirovat a/nebo odstranit
speciální kličkou přes dolní nosní meatus slzovodem.
37
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
periorbita
subperiostální prostor
periferní prostor
periost čelní kosti
m. rectus superior
m. rectus inferior
centrální prostor
arcus marginalis
septum orbitale
m. levator palpebrae sup.
m. obliquus superior
n.II
Tenonovo pouzdro
m. obliquus inferior
orbitální vchod
přední orbita
A
prostory orbity
orbitální hrot
retrobulbární prostor
incisura frontalis (a. supratrochlearis et r. medialis n. supraorbitalis)
foramen supraorbitale (a. et ramus lateralis n. supraorbitalis)
ala minor ossis sphenoidalis
facies orbitalis alae majoris
canalis opticus
foramen ethmoidale post.
foramen ethmoidale ant.
lamina orbitalis
crista lacrimalis post.
fissura orbitalis sup.
fossa sacci lacrimalis
processus frontalis
maxillae
sulcus infraorbitalis
foramen zygomaticoorbitale
processus orbitalis ossis
palatini
fissura orbitalis inf.
margo infraorbitalis
concha nasalis med.
foramen zygomaticofaciale
concha nasalis inf.
spina nasalis ant.
foramen infraorbitale
B
fossa canina
Obr. 1.18 A, B Orbita
38
Anatomie
m. levator palpebrae sup.
a. frontalis media
m. rectus bulbi sup.
trochlea
r. muscularis
m. obliquus bulbi superior
a. ethmoidalis ant.
a. supraorbitalis (front. lat.)
a. ethmoidalis post.
lamina cribrosa
a. lacrimalis
m. rectus superior
aa. ciliares posteriores
a. ophthalmica
chiasma opticum
ACI
Obr. 1.19 Tepenné zásobení orbity – axiální rovina
19
18
15
14
2
16
17
6
20
12
3
28
1
27
13
11
21
8
22
5
9
10
7
29
23
24
4
25
26
A
schéma rentgenogramu
B
RTG zadopřední projekce
Obr. 1.20 A, B Zadopřední projekce
očnice
1 – orbita, 2 – margo supraorbitalis, pars
frontalis, 3 – margo medialis, pars maxillaris, 4 – margo infraorbitalis, pars maxillaris
et zygomatica, 5 – margo lateralis, pars
zygomatica, 6 – incisura frontalis, 7 – foramen infraorbitale, 8 – fissura orbitalis sup.,
9 – fissura orbitalis inf., 10 – os frontale,
11 – processus frontalis ossis zygomatici,
12 – processus zygomaticus os. frontalis,
13 – sutura frontozygomatica, 14 – sinus
frontalis, 15 – septum sinuum frontalium,
16 – crista galli, 17 – sutura frontonasalis,
18 – sutura frontalis, 19 – sutura sagittalis,
20 – sutura lambdoidea, 21 – labyrinthus
ethmoidalis, 22 – planum sphenoideum,
23 – sinus sphenoidalis (dolní okraj),
24 – septum nasi osseum, 25 – pars
petrosa ossis temporalis (horní hrana),
26 – eminentia arcuata, 27 – ala major
(ortorentgenográdní projekce části), 28
– ala minor ossis sphenoidalis, 29 – sinus
maxillaris
39
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
1.7
OBRAZOVÁ ČÁST – KORONÁRNÍ A SAGITÁLNÍ ROVINA
FS
DS
CG
CP
CL
S
lamina
perpendicularis
ossis ethmoidalis
vomer
LP
MP
IC
HP
Obr. 1.21 Lebka – sagitální vrstva v úrovni nosní přepážky
Sinus frontalis (FS), crista galli (CG), lamina cribrosa (CP), fossa hypophysialis (*), dorsum sellae (DS), clivus (CL), sinus sphenoidalis
(S) s apertura sinus sphenoidalis (šipka směřující vpravo). Spina nasalis anterior (šipka směřující vlevo), canalis incisivus (IC), palatum
durum (HP), sutura palatina transversa (šipka směřující doprava dolů), lamina medialis (MP) a lateralis (LP) processus pterygoidei
apertura cellularum posteriorum sinus ethmoidalis
sinus frontalis
crista galli
crista pro concha nasali superiori
bulla ethmoidalis
sinus sphenoidalis
dorsum sellae
lamina cribrosa
hiatus semilunaris
processus uncinatus
processus ethmoidalis
conchae nasalis inf.
foramen sphenopalatinum (*)
crista pro concha nasalis media
apertura ductus nasolacrimalis (+)
crista conchalis
lamina lat. proc. pterygoidei
canalis incisivus
lamina med. proc. pterygoidei
sutura palatina transversa
Obr. 1.22 Laterální nosní stěna
40
Anatomie
meatus nasi sup.
sinus frontalis
concha nasalis inf.
concha nasalis sup.
recessus sphenoethmoidalis, do kterého ústí apertura sinus sphenoidalis (šipky)
os frontale
infundibulum
hypophysis
os nasale
dorsum sellae
sinus sphenoidalis
pars basilaris ossis
occipitalis
torus tubarius
concha nasalis med.
bulla ethmoidalis
hiatus semilunaris
meatus nasi medius
limen nasi
ostium pharyngeum
tubae auditivae
vestibulum nasi
plica lacrimalis – pod ní
ductus nasolacrimalis
meatus nasi inf.
labium oris sup.
plica salpingopharyngea
recessus Rosenmülleri
area ant. atlantis
canalis incisivus
dura mater
palatum durum
axis
torus levatorius
vestibulum oris
cavum oris proprium lingua
palatum mole
plica salpingopalatina
Obr. 1.23 Laterální nosní stěna a nosohltan
1
2
3
5
4
6
7
T1 W MR obraz sagitální rovina
Obr. 1.24 VDN a nosohltan
Obr. 1.25 Nosohltan – pohled při zadní nepřímé
rinoskopii
1 – tonsilla pharyngea (reziduum adenoidní vegetace), 2 – concha nasalis sup., med., inf., 3 – recessus lateralis – fossa Rosenmülleri, 4 – ostium
pharyngeum tubae auditivae, 5 – torus tubarius,
6 – uvula, 7 – pharynx
41
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
cartilago tubae auditivae
m. tensor veli palatini
m. levator veli palatini
pars basilaris ossis occipitalis
palatum durum
hamulus pterygoideus
m. salpingopharyngeus
m. buccinator
m. pterygoideus medialis
m. constrictor pharyngis superior
arcus anterior et posterior atlantis
raphe pterygomandibularis
n. lingualis
m. palatoglossus
axis
a. facialis
m. constrictor pharyngis medialis
Obr. 1.26 Laterální stěna nosohltanu a orofaryngu
M. constrictor pharyngis superior se připojuje k hamulu a k raphe pterygomandibularis a pokračuje jako m. buccinator
cellulae ethmoidales post.
a. ethmoidalis ant.
lamina papyracea (pohled
etmoidální bulou)
agger nasi
a. ethmoidalis post.
n. II
recessus lateralis superior
prominentia fossae
sacci lacrimalis
ACI
processus uncinatus
infundibulum
ostium maxillare
concha nasalis suprema
přední stěna klínové dutiny
prominentia ductus
nasolacrimalis
concha nasalis inf.
sinus lateralis
ground lamela
a. sphenopalatina
A
preselární typ klínové dutiny
B
selární typ klínové dutiny
C
Obr. 1.27 A, B, C Laterální nosní stěna, čichové sklepy, typy pneumatizace klínové dutiny
42
konchální typ klínové dutiny
Anatomie
Obr. 1.28 Vyústění paranazálních dutin do nosního nitra
Frontální sinus (FS), nazolakrimální duktus (NL), maxilární sinus
(M), přední (AE) a zadní (PET) etmoidy, sfenoidální sinus (S)
FS
AE
PET
S
M
NL
foramen ethmoidale post. et post.
processus uncinatus
processus frontalis maxillae
canalis opticus
fissura orbitalis superior (na řezu)
processus clinoideus ant.
crista lacrimalis ant.
fossa sacci lacrimalis
lamina
orbitalis os. et.
corpus ossis sphenoidalis
foramen rotundum
foramen sphenopalatinum
crista lacrimalis post.
foramen infraorbitale
fossa pterygopalatina
lamina per pendicularis
ossis palatini
spina nasalis anterior
processus ethmoidalis
conchae nasalis inf.
canalis palatinus major
sinus maxillaris
A
*
B
Obr. 1.29 A, B Obr. A: mediální stěna orbity, čelistní dutina, fossa pterygopalatina – laterální pohled. Přední a zadní fontanela (+)
Obr. B: defektní kost dolní a mediální stěny očnice s pohledem do předních čichových sklepů a čelistní dutiny, foramen ethmoidale
ant. et post. (šipky), canalis opticus (*)
43
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Obr. 1.30 A, B, C Watersova poloaxiální (okcipitonazální neboli okcipitomentální) projekce VDN
Obr. B: 1 – sinus maxillaris, 2 – sinus frontalis,
3 – labyrinthus ethmoidalis, 4 – septum sinuum
frontalium, 5 – septum nasi osseum, 6 – foramen
infraorbitale, 7 – orbita, 8 – sinus maxillaris (vnitřní
okraj), 9 – sinus maxillaris (horní okraj), 10 – sinus maxillaris (zevní okraj), 11 – sinus maxillaris
(dolní okraj), 12 – orbita (nejnižší část), 13 – sinus
maxillaris (horní okraj superponovaný na dolní
okraj orbity), 14 – sinus sphenoidalis, 15 – jazyk,
16 – os zygomaticum, 17 – processus frontalis
ossis zygomatici, 18 – processus zygomaticus
ossis frontalis, 19 – sutura zygomaticofrontalis,
20 – processus temporalis ossis zygomatici, 21
– ala major (or torentgenográdní projekce části),
22 – ala minor ossis sphenoidalis, 23 – dolní okraj
os zygomaticum, 24 – canalis rotundus, 25 – capitulum mandibulae, 26 – processus coronoideus
mandibulae, 27 – pars petrosa ossis temporalis
(horní hrana)
2
4
18
19
3
7
21
22
13
5
6
9
10
1
17
12
16
24
20
8
23
27
11
25
14
26
15
10 stupňů
B
A
schéma projekce
A
3D CT pohled zepředu
schéma rentgenogramu
B
Obr. 1.31 A, B Lebka
44
C
RTG Watersova projekce
Anatomie
FS
E
MT
S
DS
CL
A
CT rekonstrukce v parasagitální rovině
B
MDCT parasagitální rovina
CL
MT
IT
HP
T
C
T1 W MR obraz parasagitální rovina
Obr. 1.32 A, B, C Obr. A: čelní dutina (FS), nazofrontální duktus (+), přední (šipka směřující vpravo dolů) a zadní (šipka směřující vlevo
dolů) čichové sklepy (E), klínová dutina (S), střední lastura (MT), clivus (CL), dorsum sellae (DS)
Obr. C: VDN, nosní dutina a mozek. Dolní (IT) a střední (MT) lastura, tvrdé patro (HP), jazyk (T)
45
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
THALAMUS
LOBUS
FRONTALIS
MES
PONS
E
ACI
S
MT
B
CEREBELLUM
DA
C1
IT
HP
C2
TONGUE
C3
T1 W postkontrastní MR obraz parasagitální rovina
Obr. 1.33 Genu corporis callosi (+), mezencefalon (MES), spodina přední jámy lební (šipka dolů). Čichové sklepy (E), klínová dutina (S),
intrakraniální úsek ACI, etmoidální bula (B), horní (*), střední (MT) a dolní lastura (IT), tvrdé patro (HP). Dens axis (DA), přední oblouk
atlasu (C1), tělo obratle C2 (C2) a C3 (C3)
FS
FP
NS
VE
A
CT koronární rovina
B
CT koronární rovina
Obr. 1.34 A, B Obr. A: aplazie čelní dutiny vpravo. Mohutný edém sliznice levého frontálního sinu při akutní sinusitidě. Nosní pyramidu
tvoří nosní kůstky, je zřetelná jejich sutura s čelní kostí
Obr. B: processus frontalis maxillae (FP) spoluvytvářející konturu zevního nosu, nosní septum (NS), lamina perpendicularis ossis
ethmoidalis (*), vestibulum nasi (VE). Čelní dutina (FS): septum intersinuum je posunuto vpravo (šipka směřující vpravo), hyperplazie
sliznice při bazi (šipka dolů)
46
Anatomie
E
FS
LPM
CP
AN
EA
L
O
AN
M
FP
LS
MT
CT koronární rovina
snímek je mírně rotován vlevo dopředu
Obr. 1.35 Velké čelní dutiny. Vlevo jsou již patrné sklípky agger
nasi (AN), fossa lacrimalis (L) a přední část čelistní dutiny (M),
zatímco vpravo se ještě zobrazuje frontální výběžek maxily (FP).
Vlevo je široký, vpravo užší nazofrontální přechod (šikmé šipky).
Rozšíření (*) lokalizované ve spojení kostěné a chrupavčité části
nosního septa je zbytkem tzv. Zuckerkandlova tělesa – erektilní
tkáně. Spina nasalis anterior (šipka nahoru), m. levator palpebrae
superioris (LPM)
2
4
Obr. 1.36 VDN v úrovni nazofrontálního istmu – koronární rovina
Čelní dutina (FS), nazofrontální reces (*), sklípky agger nasi (AN),
strop čichových sklepů (E), lamina cribrosa (CP), a. ethmoidalis
anterior (EA), střední lastura (MT), orbita (O), slzný vak (LS)
6
3
1
5
B
U
B
dakryocystografie zadopřední projekce
C
dakryocystografie zadopřední projekce
7
A
Obr. 1.37 A, B, C
Obr. A: Vývodné slzné cesty: 1 – punctum lacrimale inf., sup.,
2 – pars horizontalis duct. lacrimalis, 3 – ductus lacrimalis communis, 4 – fornix sacci lacrimalis, 5 – saccus lacrimalis, 6 – mediální
stěna slzného vaku resekovaná při endonazální DCRS, 7 – ductus
nasolacrimalis, processus uncinatus (U), bulla ethmoidalis (B)
Obr. B: normogram vlevo, slzné cesty se volně plní včetně
horního a dolního slzného kanálku, kontury vaku i slzovodu jsou
štíhlé, hladké
Obr. C: vpravo normogram. Vlevo se plní horní i dolní slzný
kanálek. Vak je mírně dilatován s hladkými konturami. V místě
přechodu vaku do slzovodu je stop k.l.. Řešeno endoskopickou
endonazální DCRS
47
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
CG
E
LO
SR
CP
CG
MT
+
LS
B
M
MT
M
IT
CT koronární rovina
CT koronární rovina
přední etmoidy, snímek je rotován vpravo
dopředu
Obr. 1.38 Pneumatizovaná crista galli (CG), etmoidy (E), lamina
orbitalis (LO), frontální reces (*). Úpon střední lastury (MT) na
laterální části lamina cribrosa (CP, viz Obr. 23.1 s. 295). Přední část
dolní lastury (IT), čelistní dutina (M). Vpravo je znázorněn slzný
vak (LS) a vlevo přechod slzného vaku v slzovod (+)
Lamella lateralis laminae cribriformis (šipka směřující vlevo)
Obr. 1.39 Pneumatizovaná crista galli (CG), supraorbitální reces
(SR), drenáž čelní dutiny (šipka směřující doleva dolů), laterální
reces (+, viz také Obr. 22.15 s. 283) etmoidální bula (B), střední
lastura (MT), ductus nasolacrimalis (*). Frontální reces, sklípky
agger nasi a slzovod leží ve společné koronární rovině
TF
E
CB
B
U
NL
NL
M
IT
CT koronární rovina přední etmoidy
Obr. 1.40 Etmoidy (E), etmoidální bula (B), uncinátní výběžek (U), maxilární sinus (M), dolní lastura (IT), concha bullosa (CB). Vlevo
se zobrazuje dolní část slzovodu (NL) a vpravo je již patrné ústí slzného kanálku do dolního nosního průduchu. Svaly orbity vlevo: m.
obliquus superior (dvojice šipek), m. levator palpebrae superioris (* nahoře), m. rectus medialis, superior a lateralis (+), m. obliquus
inferior (* dole). Fossa temporalis (TF)
48
Anatomie
Obr. 1.41 A, B Ostiomeatální jednotku tvoří
etmoidální bula (B), uncinátní výběžek (U)
a střední skořepa (MT). Dolní lastura (IT),
dolní nosní průduch (IM), infraorbitální
nerv (V2)
Obr. A: hyperpneumatizace čelních
dutin, široká a septovaná nazofrontální
ostia. Pravostranné zastínění všech VDN
odpovídalo zánětlivě prosáklé sliznici a purulentnímu výpotku při exacerbaci chronické
pansinusitidy. Řešeno endoskopickou pansinusoperací
Obr. B: normální VDN a kompakta kosti
(protilehlé šipky) jsou bez signálu (černé
prostory), kostní spongióza dává hypointenzní signál, tuková tkáň orbit a tváří je
hyperintenzní (bílá). Hypertrofická sliznice
nosních skořep. Pravá čelistní dutina má
nástěnně ztluštělou sliznici při chronické
sinusitidě pravděpodobně v důsledku zhoršení drenáže Hallerovými sklepy (HC), které
zužují ostium čelistní dutiny (šipka směřující
doleva nahoru). Čelní mozkový lalok (LF),
crista galli (CG), bulbus olfactorius (šipka
dolů), etmoidy (E), tvrdé patro (HP), hltan
(PH), jazyk (T), m. buccinator (BM). Žíla (*)
z povodí v. facialis
Svaly orbity: m. obliquus superior (OS),
m. rectus medialis, lateralis, inferior a superior (+)
B
MT
U
V2
V2
IM
IT
A
CT koronární rovina střední etmoidy, snímek je stočen vpravo dopředu
LF
OS
CG
NR
E
LO
B
MT
HC
MT
U
B
IT
SH
U
PH
HP
T
BM
B
T1 W MR obraz koronární rovina střední etmoidy
Obr. 1.42 Ostiomeatální jednotka (mřížkovaná plocha)
Recessus nasofrontalis (NR), lamina papyracea (orbitalis, LO),
concha nasalis media (MT), bulla ethmoidalis (B), hiatus semilunaris (SH), canalis nasoantralis (šipka), processus uncinatus (U)
49
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
SR
SR
B
U
MT
V2
AR
HP
CT koronární rovina střední etmoidy
Obr. 1.43 Bulbus olfactorius (šipka dolů), supraorbitální reces (SR) čelní dutiny. Obturace primárního ostia (šipka směřující doleva nahoru)
čelistní dutiny hyper trofickou sliznicí může být příčinou recidivujících maxilárních sinusitid. Etmoidální bula (B), osifikovaná střední lastura
(MT), kanálek n. infraorbitalis (V2), alveolární reces čelistní dutiny (AR), uncinátní výběžek (U). Tvrdé patro (HP) přechází v alveolární
výběžky. Orbita: m. levator palpebrae superioris (* nahoře), m. obliquus superior (spojené šipky), m. rectus medialis, lateralis, superior
a inferior (+), m. obliquus inf. (* dole), lamella lateralis laminae cribriformis (šipka směřující vlevo)
LPM
OS
FS
II
M
OI
T1 W MR obraz koronární rovina
T1 W MR obraz parasagitální rovina
Obr. 1.44 Svaly orbity (viz také Obr. 1.55 s. 56): m. rectus medialis,
lateralis, superior a inferior (+), m. levator palpebrae superioris
(LPM), m. obliquus superior (OS) a inferior (OI)
Obr. 1.45 Sinus frontalis (FS), m. rectus superior et inferior (+),
n. II (II), sinus maxillaris (M)
50
Anatomie
A
CT rekonstrukce v koronární rovině
B
U
MT
B
3D CT pohled zepředu
Obr. 1.46 A, B Střední čichové sklípky
A
CTC koronární rovina v úrovni středních etmoidů
TF
Z
Obr. 1.47 A, B Bazální lamela (šipky dolů,
vlevo bulózní) středních skořep se upíná na
laterální nosní stěně
Obr. A: je zobrazen úpon středních (MT)
skořep jak na laterálním okraji lamina cribrosa,
tak i na laterální nosní stěně. Etmoidální bula
(B) je v kontaktu s uncinátním výběžkem (U)
Obr. B: temporální jáma (TF), jařmová kost
(Z) s obloukem, zubní kořen (šipka směřující
doleva dolů) zasahuje ke dnu čelistní dutiny
B
CT koronární rovina v úrovní zadních etmoidů
51
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
concha nasalis superior
meatus nasi superior
septum nasi (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis)
lamina cribrosa ossis ethmoidalis
sinus sphenoidalis
lamina orbitalis ossis ethmoidalis
os ethmoidale
m. obliquus superior
cellulae ethmoidales
m. levator palpebrae superioris
sinus frontalis (reces.
supraorbitalis)
corpus adiposum
orbitae
n. II
m. temporalis
periorbita
ala major ossis
sphenoidalis
fascia m. temporalis
fissura orbitalis
inferior
m. rectus medialis,
inferior et lateralis
sinus
maxillaris
corpus adiposum
buccae
arcus zygomaticus
processus coronoideus
mandibulae
m. masseter
fascia masseterica
ductus parotideus
glandula parotis
cutis
m. buccinator
vestibulum oris
meatus nasi inferior
maxilla
concha nasalis inferior
concha nasalis media
palatum durum
cavum oris
meatus nasi medius
meatus nasi communis
septum nasi (vomer)
Obr. 1.48 Lební baze v úrovni zadních čichových sklepů vpravo a klínové dutiny vlevo v koronární rovině
LPM
LF
OS
II
ST
OS
TEM
BL
II
ST
MM
IM
V2
NS
V2
HP
AR
T
A
CT koronární rovina v úrovni zadních etmoidů, obraz
rušen artefakty od zubních výplní
B
T1 W MR obraz koronární rovina
Obr. 1.49 A, B Přehledně jsou zobrazeny dolní, střední a horní (ST) lastury. Horní skořepy se upínají kraniálně na LB, střední na laterální nosní stěně. Orbita: m. rectus medialis, lateralis, superior a inferior (+), m. levator palpebrae superioris (LPM), m. obliquus superior
(OS), n. II (II), n. infraorbitalis (V2)
Obr. A: střední (MM) a dolní (IM) nosní průduch. Bulózní bazální lamela (BL) střední skořepy se upíná na laterální nosní stěnu
Obr. B: nemocný snímkován pro vazomotorickou rinitidu a cefaleu (vlevo byla před skenováním anemizována nosní sliznice). Spina
nosního septa (NS) se vyklenuje mezi dolní a střední skořepu (možný zdroj kontaktní bolesti). Kompenzatorní hypertrofie dolní lastury
vpravo. Sekundární ostium levé čelistní dutiny (šipka směřující doprava). Alveolární reces (AR) levého antra zasahuje hluboko pod
úroveň dna nosní dutiny. Kořeny molárů – prázdný signál (vodorovné šipky) jsou těsně pod dnem čelistní dutiny. Lobus frontalis (LF),
gyrus rectus (*), tvrdé patro (HP), jazyk (T), m. temporalis (TEM)
Po endoskopické septoplastice a resekci spodní třetiny pravé dolní lastury (vodorovná přímka) ustoupily obtíže pacienta
52
Anatomie
II
E
ST
ST
TEM
IOF
MT
V2
Z
MA
PH
T
A
CT koronární rovina v úrovni zadních etmoidů
LF
E
TEM
V2
IOF
Z
MA
PH
T
BM
B
T1 W MR obraz koronární rovina
Obr. 1.50 A, B Zadní čichové sklepy (E), n. infraorbitalis (V2), fissura orbitalis inferior (IOF), m. temporalis (TEM), jařmový oblouk (Z),
m. masseter (MA), hltan (PH), jazyk (T). Přes etmoidomaxilární ploténku (dvojice šipek směřující doleva nahoru) se provádí transantrální etmoidektomie
Obr. A: supraorbitální reces čelní dutiny (*), horní lastura (ST), úpon střední skořepy (MT), n. II (II). Hyperplazie sliznice OMJ a zadní fontanely (protilehlé šipky) s deviací nosní přepážky byly příčinou recidivujících sinusitid. Řešeno endoskopickou septoplastikou
a infundibulotomií oboustranně
Obr. B: frontální mozkový lalok (LF), m. buccinator (BM). Alveolární výběžek se zuby (*) jsou bez signálu (černé). Tuk orbity a tváře
(+) jsou hyperintenzní (bílé)
53
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
LW
MCF
SOF
II
GW
E
ITF
IOF
V2
MD
MA
A
CT koronární rovina
E
B
T1 W MR obraz koronární rovina
Obr. 1.51 A, B Zadní etmoidy (E) Obr. A: střední jáma lební (MCF), malé křídlo klínové kosti (LW) s naznačenou pneumatizací (*), velké
křídlo klínové kosti (GW). Infratemporální jáma (ITF) s m. temporalis, fissura orbitalis superior (SOF) a inferior (IOF). Hrot orbity: n. II
(II) a svaly orbity upínající se v anulus tendineus communis Zinni. N. infraorbitalis (V2), rameno mandibuly (MD) s úponem m. masseter
(MA). Zastínění nosní dutiny a VDN odpovídá difuzní polypóze
Obr. B: vlevo jsou anemizované skořepy, obdobný obraz vzniká i během nazálního cyklu
54
Anatomie
crista sphenoidalis
apertura sinus sphenoidalis
canalis opticus
ala minor
margo parietalis
facies temporalis
alae majoris
fissura orbitalis superior
margo zygomaticus
facies orbitalis alae majoris
foramen rotundum
sulcus tubae auditivae
crista infratemporalis
spina ossis sphenoidalis
facies maxillaris
lig. pterygospinosum
canalis pterygoideus Vidii
canalis palatinus major (pterygopalatinus)
processus pterygospinosus
lamina lateralis processus pterygoidei
lamina medialis processus pterygoidei
incisura pterygoidea
corpus ossis sphenoidalis et rostrum
hamulus pterygoideus
A
B
3D CT LB v úrovni klínové kosti pohled zepředu
Obr. 1.52 A, B Klínová kost zepředu
MCF
S
GW
1
MD
FR
LPT
2
ET
N
3
MPT
LV
SP
TV
PH
4
5
T
Obr. 1.53 Nosohltan a fossa infratemporalis v koronární rovině
Střední jáma lební (MCF), klínová dutina (S), nosohltan (N), hltan
(PH), měkké patro (SP), uvula (+), jazyk (T), velké křídlo klínové kosti (GW), mandibula (MD), chrupavčitá část (*) a ústí (ET)
Eustachovy trubice, laterální reces – fossa Rosenmülleri (FR),
m. pterygoideus lateralis (LPT) a medialis (MPT), m. levator (LV)
a tensor veli palatini (TV)
Obr. 1.54 Svaly hlavy – pohled zepředu
1 – horní a dolní bříško m. pterygoideus lateralis, 2 – m. masseter,
3 – m. pterygoideus medialis, 4 – angulus mandibulae, 5 – úpon
m. mylohyoidei
55
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
n. III (sup.)
m. levator palpebrae superioris
n. IV
m. rectus superior
n. IV
m. obliquus superior
n. lacrimalis
n. frontalis
n. II
n. nasociliaris
n. VI
m. rectus lateralis
m. rectus medialis
anulus tendineus
communis Zinni
n. III (inf.)
fissura orbitalis superior
m. rectus inferior
ganglion ciliare
m. obliquus inferior
A
Obr. 1.55 A, B Začátky očnicových svalů a průchod nervů do očnice. Obr. B: canalis opticus (*)
LW
II
SOF
S
GW
*
SPR
MT
IOF
IT
B
PH
T
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny
Obr. 1.56 Sfenoidální sinus (S), malé (LW) a velké (GW) křídlo klínové kosti, n. II (II). Oblast anulus tendineus communis Zinni (*), fissura
orbitalis superior (SOF) a inferior (IOF). Sfenoetmoidální reces (SPR) je mezi horní částí nosního septa a horní skořepou (+), vpravo je
obturován hypertrofickou sliznicí. Deviace a spina nosní přepážky, celkové zúžení levého nosního průduchu, střední (MT) a dolní (IT)
lastura. Molár vlevo (šipka dolů) ční do čelistní dutiny. Hltan (PH), jazyk (T)
56
Anatomie
Obr 2.57 Sfenoidální sinus (S), střední jáma lební (MCF), pneumatizovaný přední klinoidální výběžek (AC). N. II (II) prominuje do lumina Onodiho sklípku (OC).
Fissura orbitalis superior (SOF) a inferior (IOF), fossa pterygopalatina (PPF)
AC
II
MCF
OC
SOF
S
PPF
IOF
MCF
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny
M
A
CT koronární rovina
II
AC
SOF
S
MCF
R
PPF
GW
Z
SPF
TEM
ITF
GP
Obr. 1.58 A, B Klínová dutina (S), n. II (II),
pneumatizovaný přední klinoidální výběžek
(AC), oblast anulus tendineus communis Zinni (*), fissura orbitalis superior (SOF), střední
jáma lební (MCF), velké křídlo klínové kosti
(GW). Fossa infratemporalis (ITF) kraniomediálně přechází (šipky směřující doprava
nahoru) ve fossa pterygopalatina (PPF) a ta
je propojena prostřednictvím foramen sphenopalatinum (bílé úsečky na obr. A, SPF) s nosní dutinou (viz také Obr. 1.82 s. 69). Rostrum
sphenoidale (R), kanálek n. palatinus major
(GP), jazyk (T), mandibula (MD). M. temporalis (TEM) se upíná na processus coronoideus
mandibulae (COR). Arcus zygomaticus (Z),
m. masseter (MA)
Obr. A: čelistní dutina (M)
COR
MA
T
MD
B
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny
57
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Obr. 1.59 A, B Střední jáma lební (MCF), velké
křídlo klínové kosti (GW), jařmový oblouk (Z),
koronoidní výběžek mandibuly (COR), rameno
mandibuly (MD), m. masseter (MA), dorzální
část maxilár ního sinu (M), jazyk (T), fissura
orbitalis superior (SOF), foramen rotundum
(FRO), Onodiho sklep (OC), pneumatizace
dorsum sellae (DS)
M. temporalis (TEM), crista infratemporalis
(šipka nahoru, viz také obr. 1.73 s. 65), fossa
infratemporalis (ITF) přechází ve fossa pterygopalatina (PPF) a ta je propojena s nosní dutinou prostřednictvím foramen sphenopalatinum
(SPF)
Do lumina klínové dutiny (S) prominuje
kanálek n. II (II) a ACI. Mezi nimi se vytváří
ve sfenoidálním sinu tzv. recessus lateralis superior (LSR), který pokračuje kraniodorzálně
v přední klinoidální výběžek (AC) – viz také
s. 291. Zastínění VDN odpovídá hyperplastické
sliznici
MCF
II
SOF
AC
S
LSR
ACI
FRO
GW
TEM
PPF
Z
SPF
ITF
COR
M
MA
MD
T
A
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny snímek je rotován vlevo dorzálně
OC
II
LSR
S
ACI
SOF
AC
n.II
proc. clinoideus ant.
n. III, IV, V1, VI
DS
B
a. ophthalmica
v. ophthalmica
CT axiální rovina
sinus
sphenoidalis
foramen rotundum (n.V2)
n. pterygoideus Vidii
Obr. 1.60 Vztah nervově-cévních struktur ke klínové dutině – koronární rovina (viz také s. 61)
58
Anatomie
LVE
TL
TVE
II
AC
V2
S
PPF
TEM
VC
LPT
Z
MPT
IT
COR
SP
MA
T
T1 W MR obraz koronární rovina
Obr. 1.61 Postranní (LVE) a III. (TVE) mozková komora, temporální lalok (TL), n. II (II), přední klinoidální výběžek (AC). ACI (šipky
směřující vpravo a vlevo nahoru) se vyklenuje do nitra klínové dutiny (S). N. maxillaris (V2), n. pterygoideus Vidii (VC), fossa pterygopalatina (PPF). Zadní konec dolní lastury (IT), měkké patro (SP), jazyk (T), m. pterygoideus lateralis (LPT) a medialis (MPT), a. et
n. buccalis (+), processus coronoideus mandibulae (COR), m. temporalis (TEM), m. masseter (MA), arcus zygomaticus (Z), corpus
adiposum buccae (*)
AC
FRO
ACI
S
GW
VC
Z
TEM
COR
GP
SP
MA
PH
T
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny
Obr. 1.62 Klínová dutina (S) zastíněná hypertrofickou sliznicí. Polypy obturují choany. Křídla (+) a spina (*) vomeru, měkké patro (SP),
hltan (PH), jazyk (T). Velká křídla klínové kosti (GW), přední klinoidální výběžek (AC), ACI, foramen rotundum (FRO), canalis pterygoideus Vidii (VC, viz také s. 291), kanálek n. palatinus major (GP). M. temporalis (TEM) se upíná na processus coronoideus (COR)
mandibulae, m. masseter (MA) začíná na jařmovém oblouku (Z)
59
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
n. mandibularis
hypophysis
tuba Eustachi
fossa cranii media
ACI
sinus cavernosus
n.V
m. temporalis
fossa temporalis
GW
S
fossa infratemporalis
m. pterygoideus
lateralis
N
TV
a. maxillaris
LV palatum molle
m. masseter
pharynx
mandibula
lingua
Obr. A: Lební baze v úrovni klínové dutiny a hypofýzy
v koronární rovině
m. pterygoideus
medialis
tonsilla
palatina
spatium parapharyngeale
glandula sublingualis
AC
Obr. 1.63 A, B, C, D Obr. A:
Velké křídlo klínové kosti (GW),
klínová dutina (S), nosohltan
(N), m. tensor (TV) a levator
(LV) veli palatini
Obr. B: střední jáma lební
(MCF), pneumatizovaný přední klinoidální vý bě žek (AC),
klínová dutina (S), velké křídlo
klínové dutiny (GW), canalis pterygoideus Vidii (VC), mediální
(MP) a laterální (LP) ploténka
pterygoidního výběžku klínové
kosti, fossa pterygoidea (PF),
no so hl tan (N), měk ké pa t ro
(SP), jazyk (T), ver tikální rameno mandibuly (MD), fossa
infratemporalis (ITF), jař mový oblouk (Z), m. temporalis
(TEM), mediální (MPT) a laterální (LPT) pterygoidní sval,
m. masseter (MA)
Obr. C, D jsou ve stejné rovině. Foramen ovale (FO). Na
obr. D je patrné dorsum sellae
při hypopneumatizaci klínové
dutiny
TEM
MCF
S
Z
VC
GW
N
PF
MP
MPT
ITF
LP
MD
SP
MA
T
B
CT koronární rovina v úrovni klínové dutiny
FO
FO
C
CT koronární rovina
D
60
CT koronární rovina
Anatomie
septum pellucidum
putamen
capsula externa
capsula extrema
claustrum
cisterna chiasmatica
os temporale
sulcus lateralis
gyrus temporalis super.
lobus et cisterna nsular.
a. cerebri media
chiasma opt., a. cerebr. ant.
n. III, IV, VI
glandula pituitaria
ACI
sinus cavernosus
gyrus occipitotemporalis lat.
ganglion trigemini
m. pterygoideus lateralis
m. levator veli palatini
ramus mandibulae
sinus
sphenoid.
nasopharynx
glandula parotis
m. pterygoideus med.
tuba auditiva
Obr. 1.64 Lební baze v úrovni klínové dutiny, hypofýzy a chiasma opticum
infundibulum
LVE
processus clinoideus post.
selární můstek 6 %
LVE
TVE
ACA
ACM
n.III
n.IV
II
ACI
hypophysis
CH
IN
II
ACI
n.V1
n.VI
ACI
sinus
sphenoidalis
n.V2
S
dehiscence 10 %
sinus cavernosus
III
IV
TG
18 %
canalis
pterygoideus
Vidii
CL
34 %
38 %
A
Hypofýza a okolní struktury v koronární rovině
B
T1 W postkontrastní MR obraz koronární rovina
Obr. 1.65 A, B Obr. B: Postranní (LVE) a III. mozková komora
(TVE), a. cerebri anterior (ACA), a. cerebri media (ACM), chiasma
opticum (CH), n. II (II), infundibulum (IN), mikroadenom hypofýzy
(*), klínová dutina (S), clivus (CL), vertikální a horizontální úsek
ACI, n. III (III), n. IV (IV), ganglion trigeminale (TG)
DS
PC
MCF
ACI
S
VC
Z
LPT
FR
LP
MD
ET
SP
MA
T
CT koronární rovina v úrovni dorsum sellae
Obr. 1.66 Fossa cranii media (MCF), dorsum sellae (DS), processus
clinoideus posterior (PC), ACI, sinus sphenoidalis (S), canalis
pterygoideus Vidii (VC), canalis vomerovaginalis (šipka dolů) pro
větev a. sphenopalatina, m. pterygoideus lateralis (LPT), lamina
lateralis processus pterygoidei (LP), recessus Rosenmülleri (FR),
ústí Eustachovy trubice (ET), měkké patro (SP), jazyk (T), rameno
mandibuly (MD), m. masseter (MA), arcus zygomaticus (Z)
61
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Poznámka: Obr. 1.67 A-M skeny normálních VDN téhož pacienta v sagitální rovině. Pohled z levé laterální strany směrem mediálním
A
B
fossa pterygopalatina
+ fissura orbitalis inferior
fissura
pterygomaxillaris
ACI
processus
pterygoideus
C
D
E
F
G
H
62
Anatomie
J
I
etmoidální bula
bazální lamela
zadní etmoidy
čelní dutina
etmoidální bula
sklep
agger
nasi
turecké sedlo
střední lastura
K
M
*
klínová dutina
*
klínová dutina
uncinátní
výběžek
L
dolní lastura
*
*** infundibulum
A T1 W MR
obraz sagitální
rovina nos, ústní
dutina a kořen
jazyka jsou
rušeny artefakty
od kovové zubní
protézy
LF
ACP
CH
II
E
S
PONS
ST
MT
IT
CL
B T1 W postkontrastní MR obraz parasagitální rovina
C
MDCT
Obr. 1.68 A, B, C Obr. A: mozek, nosní přepážka, nosohltan
Obr. B: čelní mozkový lalok (LF), baze přední jámy lební (šipka dolů), čichové sklepy (E), horní (ST), střední (MT) a dolní (IT) skořepa, klínová dutina (S), mikroadenom hypofýzy (*), chiasma opticum (CH), n. II (II), a. cerebri posterior (ACP), pons Varoli (PONS),
prepontinní cisterna (+), clivus (CL)
63
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
1.8
OBRAZOVÁ ČÁST – AXIÁLNÍ ROVINA
vestibulum oris
a. et v. facialis
m. zygomaticus minor
gland. buccales
m. buccinator
m. zygomaticus major
gland. molares
corpus adiposum
ductus parotideus
n. lingualis
m. masseter
raphe pterygomandibularis
ramus mandibulae
m. palatoglossus
tonsilla palatina
n. et vasa alveolaris mandibulae
spatium pterygomandibulare
spatium paratonsillare
m. pterygoideus medialis
m. palatopharyngeus
a. palatina ascendens
spatium praestyloideum
m. stylopharyngeus et n. IX (+)
m. styloglossus
a. pharyngea asc.
v. retromandibularis
m. constrictor pharyngis superior
spatium retropharyngeum
m. longus colli
ACE
processus styloideus
m. stylohyoideus
glandula parotis (fossa retromandib.)
n. XI
nodi lymph. retropharyng.
ACI
truncus sympathicus
m. digastricus
septum styloideum
m. sternocleidomastoideus
n. X
n. XII
VJI
mm. scaleni
spatium retrostyloideum
Obr. 1.69 Obličej a infratemporální krajina v axiální rovině
IC
AR
MP
LP
LPT
MD
MPT
PH
LC
STY
DA
GP
C1
SPC
MA
CT axiální rovina
Obr. 1.70, 1.71 Alveolární výběžek (AR) čelistní dutiny, canalis incisivus (IC), mediální (MP) a laterální (LP) pterygoidní výběžek klínové
kosti, mediální (MPT) a laterální (LPT) pterygoidní sval, hltan (PH), mandibula (MD), m. masseter (MA), glandula parotis (GP). M. longus
colli et capitis (LC), processus styloideus (STY) – septum styloideum (+), dens axis (DA), atlas (C1), medulla spinalis (SPC)
64
Anatomie
Obr. 1.72 Basis cranii externa
pars palatinus maxillae
foramen incisivum
oblast premaxily, oddělená
zbytkem sutura incisiva
sutura palatina mediana
foramina palatina minora
foramen palatinum majus
sutura zygomaticomaxillaris
os zygomaticum – facies temporalis
fissura orbitalis inferior
lamina medialis processus pterygoidei
crista infratemporalis
lamina lateralis processus pterygoidei
foramen ovale
sutura sphenosquamosa
foramen spinosum
canalis caroticus
sutura palatina transversa
lamina horizontalis
ossis palatini
processus pyramidalis
ossis palatini
spina nasalis posterior
vomer et ala
foramen lacerum
pars basilaris ossis occipitalis
fissura sphenopetrosa
tuberculum pharyngeum
processus styloideus
fossa mandibularis
porus acusticus externus
condylus occipitalis
fossa jugularis
processus mastoideus
foramen magnum
foramen stylomastoideum
canalis condylaris
incisura mastoidea
foramen mastoideum
sutura occipitomastoidea
crista occipitalis externa
os parietale
linea nuchae inferior
protuberantia occipitalis externa
linea nuchae superior
sutura lambdoidea
linea nuchae suprema
Obr. 1.73 Basis cranii externa
65
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
IC
M
MA
MD
ET
AM
N
MPT
LC
ACI
RV
STY
GP
ACE
DA
VJI
C1
TIP
MO
T1 W MR obraz axiální rovina v úrovni tvrdého patra a obratle C1
Obr. 1.74 Foramen incisivum (IC), sutura palatina mediana (šipka směřující doprava) a transversa (šipka dolů), spina nasalis posterior
(šipka nahoru), nosohltan (N), ústí Eustachovy trubice (ET). Alveolární výběžek čelistní dutiny (M), tukový polštář tváře (černá *), mandibula (MD), n. et vasa alveolaris mandibulae (AM). M. masseter (MA) a po něm probíhající ductus parotideus (šipka směřující doleva),
m. pterygoideus medialis (MPT), m. tensor et levator veli palatini (+). M. longus colli (LC), ventrolaterálně od něho pak m. longus capitis.
Processus styloideus (STY), ACI, VJI. Dens axis (DA), přední oblouk atlasu (C1), prodloužená mícha (MO), tonzily mozečku (*), ver tebrální
tepny (šipky dolů). Styloidní septum (přerušovaná bílá čára), ACE, v. retromandibularis (RV), příušní slinná žláza (GP), mastoideální hrot
(TIP)
IC
M
HP
Z
GP
LPF
COR
TEM
PF
MPT
FR
LPT
ET
MC
STY
CT axiální rovina
Obr. 1.75 Tvrdé patro (HP), canalis insicivus (IC), jařmový oblouk (Z). Zubní kořen (šipka směřující doprava) vyčnívá do spodiny čelistní
dutiny (M). Fossa pterygoidea (PF) je ohraničena mediální a laterální ploténkou pterygoidního výběžku (protilehlé šipky). M. temporalis
(TEM), m. pterygoideus lateralis (LPT) a medialis (MPT), m. tensor a levator veli palatini (+). Tangenciálně zachycený canalis palatinus
major (GP), canalis palatinus minor (LPF). Ústí Eustachovy trubice (ET) do nosohltanu, recessus Rosenmülleri (FR), koronoidní (COR)
a kondylární (MC) výběžek mandibuly, styloidní výběžek (STY)
66
Anatomie
M
Z
COR
TEM
MP
LP
m. tensor veli palatini
LPT
N
ET
hamulus pterygoideus
m. levator veli palatini
foramen Morgagni
area quadrata
(úpon tenzoru)
fossa scaphoidea
(úpon levatoru)
okraj faryngobazilární fascie
MPT
TV
FR
LV
MC
LC
DA
C1
TRF
SPC
Obr. 1.76 Nosohltan (N) a fossa infratemporalis v axiální rovině
Faryngobazilární fascie leží mezi m. levator (LV) a tensor (TV) veli
palatini. Parafaryngeální prostor leží mezi skupinou polykacích
a žvýkacích svalů, tedy mediálně od mediálního pterygoidního
svalu. Sinus maxillaris (M), arcus zygomaticus (Z), mediální (MP)
a laterální (LP) ploténka pterygoidního výběžku, processus coronoideus (COR) et condylaris (MC) mandibulae, ústí Eustachovy
trubice (ET) do nosohltanu (N), laterální reces – fossa Rosenmülleri (FR), m. longus colli et capitis (LC), processus styloideus (*),
m. pterygoideus medialis (MPT) et lateralis (LPT), hluboká hlava
m. temporalis (TEM). Atlas (C1), dens axis (DA), medulla spinalis
(SPC), foramen transversarium (TRF)
Z
Obr. 1.77 Patrové svaly a LB
Úpony m. levator a tensor veli palatini vycházejí anteromediálně od
canalis caroticus (*). Foramen ovale je značen křížkem
M
NS
IM
GP
PF
MA
MP
MPT
N
LP
TV
LC
STY
OCC
FM
LPT
Obr. 1.78 Septum nasi (NS), meatus nasi inferior
(IM), sinus maxillaris (M), arcus zygomaticus (Z),
nasopharynx (N), canalis palatinus major (GP),
MD
foramina palatina minora (šipka směřující doleva).
PG
Lamina lateralis (LP) et medialis (MP) processus
pterygoidei ohraničují fossa pterygoidea (PF), jež
obsahuje m. pterygoideus medialis (MPT). ProMC
cessus styloideus (STY), m. levator et tensor veli
palatini (TV), m. longus colli et capitis (LC), m. pterygoideus lateralis (LPT), rameno mandibuly (MD),
m. masseter (MA), glandula parotis (PG), condylus
mandibulae (MC), septum styloideum (+), condylus
CT axiální rovina occipitalis (OCC), foramen magnum (FM)
67
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
IT
IT
GP
TEM
ET
LPT
COR
LPF
MPT
FR
LC
MC
C1
TIP
A
CT axiální rovina měkkotkáňové okno
B
CT axiální rovina kostní okno
Obr. 1.79 A, B Dolní lastura (IT), canalis palatinus major (GP) a minor (LPF), koronoidní (COR) a kondylární (MC) výběžek mandibuly,
m. temporalis (TEM), mediální (MPT) a laterální (LPT) pterygoidní sval, m. tensor (*) a levator (+) veli palatini. Mezi ústím Eustachovy
trubice (ET) a recessus Rosenmüleri (FR) vyčnívá do nosohltanu torus tubarius, m. longus capitis et colli (LC), oblouk atlasu (C1),
mastoideální výběžek (TIP)
V2
IM
IT
IT
M
TEM
GP
ET
LPT
MPT
LC
MC
CL
ACI
EAC
P
VA
VJI
MO
TIP
SIG
CER
REC
T1 W MR obraz axiální rovina
Obr. 1.80 Čelistní dutina (M), dolní nosní průchod (IM), dolní lastura (IT), a. palatina descendens a n. palatinus major (GP), n. infraorbitalis (V2), ústí Eustachovy trubice (ET). M. temporalis (TEM) s úponovou šlachou, která je hypointenzní. M. pterygoideus lateralis (LPT)
a medialis (MPT), m. longus capitis et colli (LC), m. tensor et levator veli palatini (*), kondyl mandibuly (MC). Zevní zvukovod (EAC)
a mastoideální výběžek (TIP) spolu s pyramidou skalní kosti (P) jsou bez signálu (černé). Clivus (CL), ACI, VJI, sinus sigmoideus (SIG)
a rectus (REC), mozeček (CER), ver tebrální tepny (VA), prodloužená mícha (MO), kaudální část IV. mozkové komory (+), foramen
Magendi (šipka směřující doprava)
68
Anatomie
NL
MT
PPF
LP
MP
CL
A
CT axiální rovina
B
Obr. 1.81 A, B Deviace nosního septa, dolní část střední lastury (MT), slzný kanálek (NL). Cysta čelistní dutiny vpravo (šipka nahoru) se
zahuštěným obsahem, která je uložena na dehiscentním kanálku infraorbitálního nervu. Po endoskopickém odstranění cysty ustoupily
pacientovi neuralgiformní bolesti. Mediální (MP) a laterální (LP) ploténka pterygoidního výběžku klínové kosti, fossa pterygopalatina
(PPF), clivus (CL). Viz také obr 1.58 s. 57
NL
O
IOF
Z
M
MT
TEM
PPF
ITF
S
MCF
CL
P
PS
CI
MIA
IAC
PCF
A
VE
LSC
CT axiální rovina
Obr. 1.82 Úpon střední lastury (MT), sekundární ostium čelistní dutiny (M) v zadní fontanele (šipka směřující doprava dolů), slzný kanálek
(NL). Subseptum v pravé klínové dutině (S). Ve sfenoetmoidálním recesu je foramen sphenopalatinum (šipka směřující doleva dolů),
které propojuje nosní dutinu s fossa pterygopalatina (PPF). Ta přechází do fossa infratemporalis (ITF, obsahuje m. temporalis – TEM),
jež komunikuje prostřednictvím fissura orbitalis inferior (IOF) s orbitou (O). Lícní kost s odstupem jařmového oblouku (Z), střední (MCF)
a zadní (PCF) jáma lební, horizontální úsek ACI (+), clivus (CL), sutura petrooccipitalis (PS)
Bohatě pneumatizovaná spánková kost: hrot pyramidy (P), vnitřní zvukovod (IAC), bazální (první) závit kochley (CI), vestibulum (VE),
laterální semicirkulární kanálek (LSC), antrum mastoideum (A), inkudomaleární skloubení (MIA)
69
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
NL
O
U
IOF
B
Z
M
ITF
M
E
S
MCF
ACI
CL
P
PCF
A
CT axiální rovina
MT
U
M
O
NL
U
IOF
B
Z
M
B
M
M
ITF
E
S
ACI
TL
S
V2
TG
B
T1 W MR obraz axiální rovina
C
CT axiální rovina
Obr. 1.83 A, B, C Horní reces čelistní dutiny (M), uncinátní výběžek (U), bazální lamela (šipka dolů na obr. A) střední skořepy je zadní
stěnou etmoidální buly (B), odděluje přední a zadní etmoidy (E). Klínová dutina (S), slzný kanálek (NL), orbita (O), fissura orbitalis inferior
(IOF), fossa pterygopalatina (*), fossa infratemporalis (ITF) s m. temporalis, jařmová kost (Z)
Obr. A: clivus (CL), ACI, hrot pyramidy (P), střední (MCF) a zadní (PCF) jáma lební
Obr. B: mezi uncinátním výběžkem a etmoidální bulou ústí primární ostium (šipka směřující doleva) septované čelistní dutiny do
semilunárního hiatu. Foramen sphenopalatinum (šipka směřující doleva dolů), temporální lalok (TL), ganglion trigemini (TG), n. maxillaris (V2) ve foramen rotundum
Obr. C: na skenu (více kraniálně vzhledem k obr. A, B) jsou členité etmoidy. Crista lacrimalis anterior et posterior (šipky vlevo),
recessus sphenoethmoidalis (šipka dolů), hyperpneumatizovaná septovaná klínová dutina, ACI. Drobné okrsky hyperplastické sliznice
mohou být ještě v rámci normální variability
70
Anatomie
1
2
3
4
RM
LS
5
LO
RL
II
E
13
8
9
OC
6
OC
7
SOF
S
S
10
ACI
11
12
AW
CT axiální rovina
Obr. 1.84 Slzný vak – axiální rovina
1 – ligamentum palpebrae med., 2 – processus frontalis maxillae,
3 – vestibulum nasi, 4 – kost (hřeben) odstraňovaná při endonazální DCRS, saccus lacrimalis (LS), 5 – os lacrimale, 6 – processus
uncinatus, 7 – hiatus semilunaris, 8 – pars lacrimalis m. orbicularis
oculi, 9 – infundibulum, 10 – bulla ethmoidalis, 11 – lamina papyracea, 12 – concha nasalis media, 13 – processus zygomaticus
Obr. 1.85 Přehledné zobrazení čichových sklepů (E) částečně
zastíněných při polypóze a klínových dutin (S), které se dorzálním
směrem zužují. Ostium hypoplastického pravého sfenoidálního
sinu (šipka) směřuje do sfenoetmoidálního recesu, je blokováno
hyperplastickou sliznicí. Lamina papyracea (LO), mediální (RM)
a laterální (RL) přímý oční sval, n. II (II), Onodiho sklípek (OC).
Fissura orbitalis superior (SOF), přední stěna tureckého sedla
(AW), imprese ACI do klínové dutiny
MT
B
RM
RL
II
OC
S
II
S
T1 W MR obraz axiální rovina v úrovni čichových sklepů
Obr. 1.86 Ostiomeatální jednotka (šipka) je oboustranně ucpána hyperplastickou sliznicí a vpravo také hyperpneumatizovanou etmoidální bulou (B), která medializuje uncinátní výběžek (+) i střední lasturu (MT). M. rectus medialis (RM) a lateralis (RL). N. II (II) vyčnívá
do obou klínových dutin (S) i Onodiho sklípku (OC) vlevo, chiasma opticum (*)
71
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
glandula lacrimalis
FS
CG
E
II
RL
OC
SOF
S
S
AW
ACI
DS
A
CT axiální rovina v úrovni lamina cribrosa
FS
glandula
lacrimalis
CG
E
Z
TEM
RM
II
RL
OC
S
TL
ACI
NV
PONS
FV
CER
B
T1 W MR obraz axiální rovina je paralelní s LB
Obr. 1.87 A, B Pneumatizovaná crista galli (CG), levá lamina cribrosa (vodorovné protilehlé šipky), foramen ethmoidale anterius (svislé
protilehlé šipky, viz také s. 295), etmoidy (E), nazofrontální přechod (FS), Onodiho sklep (OC), prominence ACI do klínové dutiny (S),
fissura orbitalis superior (SOF), přední (AW) a zadní (DS) stěna tureckého sedla s pneumatizovanými zadními klinoidálními výběžky.
N. II (II), m. rectus lateralis (RL) a medialis (RM)
Obr. A: zastínění VDN denzity měkkých tkání odpovídá zánětlivému prosáknutí sliznice při akutní pasinusitidě
Obr. B: jařmová kost (Z), m. temporalis (TEM), temporální lalok (TL), hypofýza (+), spánková kost (*), mozeček (CER), a. basilaris
(šipka směřující doprava nahoru), pons Varoli (PONS), n. V (NV), IV. mozková komora (FV)
72
Anatomie
OA
II
A
T1 W MR obraz axiální rovina
B
T1 W MR obraz axiální rovina
Obr. 1.88 A, B Chiasma opticum (*), n. II (II), a. ophthalmica (OA). Etmoidy napěchovány polypy (šipka)
Obr. B (viz také obr. 29.2 s. 352 téže pacientky): snímek nemocné s endokrinní orbitopatií (exoftalmus a zbytnění orbitálních svalů)
oboustranně. Řešeno endoskopickou endonazální dekompresí orbit. Výsledek: zmenšení protruze bulbů o 5 mm
FS
OS
CG
E
RS
ACF
OA
OC
AC
AW
HY
PC
CL
CT axiální rovina v úrovni spodiny přední jámy lební
Obr. 1.89 Přední jáma lební (ACF), pneumatizovaná crista galli (CG), etmoidy (E) zasahují nad úroveň lamina cribrosa (+), foramen
ethmoidale posterius (protilehlé šipky), baze čelní dutiny (FS), Onodiho sklep (OC), přední klinoidální výběžek (AC), přední (AW)
a zadní stěna tureckého sedla s patrnými zadními klinoidálními výběžky (PC), hypofýza (HY), clivus (CL)
Orbita: m. obliquus superior (OS) a trochlea, a. ophthalmica (OA), m. rectus superior (RS). Žlábek chiasma opticum (*) přechází
anterolaterálně v kanálek n. II (*)
73
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
FS
AN
LS
LO
nazofrontální
istmus
EA
MT
Orbita
CP
E
Obr. 1.90 Přední jáma lební – axiální rovina
Frontální sinus (FS), horní úpon střední skořepy (MT) a kribriformní ploténka (CP) jsou vidět ve stejné úrovni jako struktury vztažené
k nazofrontálnímu recesu (vodorovně šrafovaná plocha). Nazofrontální istmus je laterálně od anterosuperiorního úponu střední skořepy,
leží vedle lamina papyracea (LO) v přední části nazofrontálního recesu. Slzný vak (LS), a. ethmoidalis ant. (EA), strop čichových sklepů
(E), sklípky agger nasi (AN), septum intersinuum (šipka dolů)
FS
OS
glandula
lacrimalis
CG
E
RL
TEM
OA
ACF
II
lobus
temporalis
S
HY
TG
NV
BA
PONS
FV
SIG
cerebellum
T1 W MR obraz axiální rovina
Obr. 1.91 Čelní dutina (FS), etmoidy (E), klínová dutina (S), crista galli (CG), přední jáma lební (ACF) se spodinou čelního laloku,
m. temporalis (TEM). M. obliquus superior (OS) s trochleou, a. ophthalmica (OA), n. II (II), horní okraj m. rectus lateralis (RL). Hypofýza
(HY), sifon ACI (*), ganglion (TG) a odstup n. V (NV). A. basilaris (BA), pons Varoli (PONS), IV. mozková komora (FV), spánková kost
(+), sinus sigmoideus (SIG)
74
Anatomie
FS
CG
ACF
TF
S
AC
B CT axiální rovina v úrovni přední jámy lební
AW
MCF
DS
A
CT axiální rovina v úrovni přední jámy lební
Obr. 1.92 A, B Hypopneumatizace VDN na obr. A. Čichové sklepy nejsou patrné, protože nedosahují nad lamina cribrosa. Nazofrontální
duktus (FS) je na průřezu vlevo úzký, nepravidelný a vpravo štěrbinovitý. Přední (ACF) a střední (MCF) jáma lební, temporální jáma
(TF), crista galli (CG), sfenoidální sinus (S). Přední klinoidální výběžek vlevo (AC) je osifikován s přední stěnou (AW) a ta se zadní
stěnou (DS) tureckého sedla
glandula lacrimalis
OS
FS
FS
O
E
Z
LPM
TF
CG
CG
TEM
LPM
ACF
FL
A CT axiální rovina v úrovni spodiny čelní dutiny a stropu orbity
B
T1 W MR obraz axiální rovina
Obr. 1.93 A, B Crista galli (CG), m. levator palpebrae superioris a m. rectus superior (LPM), fossa temporalis (TF) obsahující
m. temporalis (TEM)
Obr. A: supraorbitální reces čelní dutiny (FS) zasahuje hluboko dorzálně nad a za orbitu (O) vpravo. M. obliquus superior a trochlea
(OS), přední jáma lební (ACF)
Obr. B: nazofrontální duktus (FS), etmoidy (E), jařmová kost (Z), frontální lalok (FL)
A
CT axiální rovina kostní okno
B
CT axiální rovina měkkotkánové okno
Obr. 1.94 A, B Obr. A: středně pneumatizovaná čelní dutina bez patologické sliznice. Obr. B: hypopneumatizace čelní dutiny
75
2
FYZIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE HORNÍCH
DÝCHACÍCH CEST
2.1
FUNKCE NOSU
A VEDLEJŠÍCH NOSNÍCH
DUTIN
Přehled funkcí (viz také odd. 21.1.s. 237)
•
•
•
•
•
•
Respirační – klimatizační
Obranná v rámci imunitního systému
Reflexní
Rezonanční
Senzorická – čichová
Sexuální funkce nosu – Jacobsonův vomeronazální
orgán
• Ostatní
2.1.1
RESPIRAČNÍ – KLIMATIZAČNÍ
FUNKCE
Nosní dutina filtruje, ohřívá a zvlhčuje inspirovaný
vzduch a detekuje odéry. Zkoumají se mechanismy vnímání proudění vzduchu, avšak receptory pro vnímání
proudu vzduchu nebyly zatím jasně identifikovány. Proudění vzduchu nosní dutinou tvaru štěrbiny je pomalejší
laminární. K rychlému turbulentnímu proudění dochází
v oblastech náhlého rozšíření prostoru za zúženými místy: za
nosní chlopní, zadními konci dolních lastur, za deformacemi
nosní přepážky či její perforací. Nosní chlopeň se na regulaci
průchodu vzduchu nepodílí. Přibližně polovina vdechovaného vzduchu proudí přes střední a dolní nosní průduch a asi
15 % přichází do kontaktu s čichovou oblastí.
Vzduch proudí nosem s určitým odporem, který se
v dětství významně podílí na utváření horního rtu, ústní
dutiny včetně tvrdého patra a hrudníku. Dýchání ústy je
pouze náhradní při nosní neprůchodnosti a při zvýšené
potřebě kyslíku a/nebo snížené saturaci (sportovní výkony
a různé formy dušnosti). Souběžné nosní dýchání a polykání je možné jen v období kojení, později tyto funkce
alternují.
Fyziologické dýchání u lidí je pouze nosem. Při něm
prochází nosem 6 l/min, maximální ventilace je 50–70
l/min. Nosní odpor, rozdíl tlaku mezi nosním vchodem
a nosohltanem je normálně 8–20 mm H2O. Zjišťuje se
76
rinomanometricky, při hodnotě nad 40 mm H2O je nutné
přídatné dýchání ústy.
Hlavní funkcí nosu je úprava vdechovaného vzduchu,
spojená s reakcí sliznice na podněty z vnějšího prostředí.
Vzduch proudící do dolních dýchacích cest musí být
tepelně upraven, nasycen vodními parami a musejí být
vychytány prachové částice.
Anatomické uspořádání v nosním nitru umožňuje co
nejdelší kontakt vzduchu s nosní sliznicí, která reaguje
zejména na jeho vlhkost a teplotu (klimatizační funkce).
Na reflexním překrvení a zbytnění nosní sliznice spolu
se zvýšenou produkcí sekretu má hlavní vliv kavernózní
soustava. Umožňuje optimální ohřátí a zvlhčení vzduchu
nezávisle na zevním prostředí. V nosohltanu je teplota
vzduchu 31–34 °C, pro dolní dýchací cesty je optimální
teplota 31 °C a 90% vlhkost. Nosní sekret se tvoří trvale
v množství přibližně 15–30 ml za den. V nosním vchodu
byly prokázány tlakové receptory pro vnímání proudu
vzduchu a termoreceptory.
Čisticí funkce: z více než 50 % jsou v nosním nitru vychytány prachové částice o velikosti 1–10 mikrometrů. V nosní
dutině se zachytí 85 % částic menších než 4,5 mikrometrů
a jen 5 % částic větších než 1 mikrometr.
2.1.2
OBRANNÁ FUNKCE V RÁMCI
IMUNITNÍHO SYSTÉMU
(viz také odd. 3 s. 82)
Nosní sliznice náleží k bariérovým orgánům, je bohatě
vybavena rozpoznávacími i efektorovými strukturami
Obr. 2.1 Schéma směru a rychlosti vdechovaného vzduchu v nosní dutině. Velikost teček je přímo úměrná rychlosti a šipky značí
směr proudícího vzduchu (podle Proctora, Andersena – 1982,
publ. Naclerio)
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
imunitního systému. Následkem kontaktu se zevním prostředím je značně rezistentní a adaptabilní vůči bakteriální infekci, snadněji podléhá virům a nadměrným fyzikálním a chemickým noxám. Nosní sliznice má schopnost získávat odolnost nespecifickými podněty, například
otužováním. Tepelnými podněty na tělo či končetiny lze
snižovat odezvu vazomotorů, zvyšovat toleranci respiračního epitelu k nepřiměřeným podnětům a stimulovat tak
nespecifický obranný systém.
Nosní sliznice se zbavuje škodlivin odsunem, zředěním,
neutralizací a izolací. Tato funkce je realizována epitelem, lamina propria a inervační a cévní soustavou.
Sekreční žlázky a pohárkové buňky tvoří dvojvrstevný
sekreční film (pH 5,6–6,5, 3 % glykoproteinů, 2 % solí,
95 % vody), vnitřní serózní, v němž kmitají řasinky. Zevní
mucinózní film zachycuje prachové částice. Vdechovaný
vzduch je v nosním nitru zbaven prachu, část ulpívá
v nosním vchodu, část je odstraněna mukociliárním aparátem. Je tvořen řasinkami respiračního epitelu a sekretem vytvářejícím na povrchu epitelu film. Koloidní film je
kontinuálně posunován řasinkami od nosního vchodu do
choany a unáší zachycené částice směrem do nosohltanu.
Rychlost transportu celou nosní dutinou je 10–20 minut.
Čelistní dutiny se vyčistí (např. od kontrastní látky) do
24 hodin.
Nosní sekret představuje biofyzikální a biochemický
ochranný systém. Neutralizace se realizuje prostřednictvím lysozymu a sekrečních imunoglobulinů.
V lamina propria se odehrávají převážně specifické
imunologické procesy. Základní hmota submukózy je
koloidní soustavou, kde probíhá transport mezibuněčných
tekutin a elektrolytů. Absorbují se zde zplodiny a je také
cílovým působištěm některých hormonů (štítné žlázy,
nadledvin a pohlavních hormonů), enzymů hyaluronidázy a kolagenózy, kyseliny askorbové a léků (salicyláty,
některá hypotonika a diuretika).
Nosní sliznice má velmi dobrou resorpční schopnost
pro vodné roztoky, což je využíváno ve farmakoterapii.
Vstřebávají se i některé koloidní roztoky, avšak tuky se
nevstřebávají.
2.1.3
nému uzávěru nosního průduchu. Zvětšení objemu dolní
skořepy se podílí až 65 % na obturaci nosní dutiny.
Stupeň kongesce venózních sinusů kavernózních těles
závisí na krevním průtoku nosem, který determinuje
plnicí tlak, a na adrenergních sympatických nervových
pleteních, které regulují hladké svaly v žilních sinusech.
Obecně tedy závisí úroveň prokrvení kavernózních plexů
na následujících regulačních vlivech: neurální, mechanické, termální, psychogenní, chemické aj.
Zvýšení amplitudy nosního cyklu – vystupňovaná
nosní kongesce (zvýšenou náplní kavernózních těles)
vzniká na podkladě řady vlivů zevních (iritace, alergie,
infekce) i vnitřních (hormonální, emoční změny aj.).
Zánětlivé i alergické faktory způsobují vazodilataci a vzestup plnicího tlaku v žilách.
Kavernózní systém může také reagovat zvýšenou
náplní žil na změny polohy těla, kdy je hlava skloněna,
a/nebo změnou polohy hlavy při lehu na boku, kdy
dochází ke kongesci nosního průduchu níže uloženého.
Tyto posturální změny se nazývají „korponazální reflex“.
Uplatňují se zejména při hyperreaktivních nealergických
formách rinitid, pravděpodobně na podkladě dysfunkce
autonomního nervového systému.
Kýchání je typický nazonazální reflex. Při kýchání
dochází k explozivnímu výdechu při otevřené glottis
a nosohltanu. Podráždění především n. V vzniká endogenně uvolněnými vazoaktivními látkami nebo zevními
fyzikálně-chemickými podněty. Následuje hypersekrece
a snížená nosní průchodnost. Nazopedální reflex působí
obdobně. Vzniká například působením chladu na kůži
končetin. Kýchání může být vyvoláno též podrážděním
subglotis a/nebo r. auricularis n. vagi při manipulaci ve
zvukovodu.
Nazopulmonální reflex je nazofugální a vzniká podrážděním n. V a I. Jeho efektorem je n. X a inervace dýchacích
svalů. Odezvou je kašel a/nebo uzávěr glottis. Obdobně,
avšak retrográdně mění patologie v DCD reflexně nosní
průchodnost a sekreci.
Při nazokardiálním reflexu dochází podrážděním autonomního nervstva nosní dutiny k bradykardii.
Prostřednictvím n. I se uplatňují reflexy mezi nosní
dutinou a zažívacím traktem.
REFLEXNÍ FUNKCE
2.1.4
Tato funkce není zcela objasněna, zahrnuje nosní cyklus
a reflexy kýchání, slzení, kašle a ve výjimečných situacích až zástavu dechu. Jedná se tedy o řadu obranných
reflexů.
Každý nosní průduch má oddělenou senzorickou
a autonomní inervaci a každá strana reaguje odděleně.
Proto je nosní kongesce na podkladě reflexních i dalších
zevních či vnitřních vlivů často asymetrická.
Reflexní činnost se uplatňuje také při fyziologických
změnách nosní průchodnosti – nosním cyklu. Kongesce
a naplnění kavernózních těles v přední části nosního septa
a na dolní skořepě může dosahovat až 0,5 cm a vést k úpl-
REZONANČNÍ FUNKCE
Nosní nitro se podílí na tvorbě barvy hlasu a formaci
hlásek „m“ a „n“, kdy proud vzduchu prochází otevřeným
nosem, zatímco u jiných hlásek je měkkým patrem více
či méně uzavřen. Při patologicky neprůchodném nosu
vzniká zavřená huhňavost (rinolalia clausa) a naopak
při poruše patrohltanového uzávěru uniká část vzduchu
nosem (rozštěpové vady aj.) a dochází k otevřené huhňavosti (rinolalia aperta).
77
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
2.1.5
ČICHOVÁ FUNKCE
V porovnání s nižšími savci je čich u člověka méně vyvinut. Význam má obranný při detekci škodlivin. Vnímáním
řady libých i nelibých pachů ovlivňuje nepřímo chování
jedinců.
Člověk dokáže vnímat přibližně 10 000 čichových
látek (1/3 všech odorantů) a rozeznat asi 200 z nich. Na
vyvolání čichového vjemu mají vliv:
• Proudění vzduchu v nosní dutině
• Hlenová vrstva kryjící čichový epitel
• Čichový epitel
• Čichový nerv a bulbus olfactorius
Formy chemosenzorického vnímání v nosní dutině
• Hlavní podíl má n. I
• Dále se účastní n. trigeminus, n. glossopharyngeus a n.
vagus
• N.V zajišťuje modulaci čichové informace, rozpoznání
zápachu (např. amoniak) a somatosenzorickou inervaci. Trigeminální receptory jsou rozmístěné v celé nosní
dutině
• Většina odorantů stimuluje jak olfaktorické, tak i trigeminální receptory. Např. nikotin není vnímán pouze
jako zápach, ale může také způsobit štípání a svědění
v nose
Čichový vjem je vyvolán při inspiriu prouděním vzduchu do čichové oblasti, difuzí a při jídle i retronazálním
průnikem odorantů z ústní dutiny.
V olfaktorním bulbu existuje topicita vjemů z čichové
oblasti. Olfaktorní bulbus má propojení s řadou dalších
struktur: čichové tuberculum, prepyriformní mozková
kůra, nucleus amygdaloideus, nucleus stria terminalis,
hypothalamus. Tyto oblasti CNS se podílejí na řadě dalších funkcí a dějů, například zrak, sluch, chuť, regulace
příjmu potravy a teploty, spánkový cyklus.
Teorie vzniku čichového vjemu
• Teorie molekulárního tvaru (specifických receptorových proteinů): přeměna chemické informace odorantu
v elektrický impuls na podkladě interakce molekuly
odorantu s receptorovým proteinem na povrchu čichových cilií
• Teorie propustných pórů (selektivní absorpce): pachové molekuly procházejí membránou čichových receptorů
• Teorie piezo-efektu
• Teorie molekulární rezonance
78
2.1.6
SEXUÁLNÍ FUNKCE
NOSU – JACOBSONŮV
VOMERONAZÁLNÍ ORGÁN
Jacobsonův vomeronazální orgán je u většiny savců chemoreceptorem reagujícím na feromony a ovlivňuje reprodukční chování a agresivitu. Je uložen ve spojení vomeru
a patrové kosti nebo vomeru a chrupavky nad canalis
incisivus na nosní přepážce a nemá spojení s vlastním
čichovým orgánem. Pravděpodobně slouží také ke vnímání vůní z potravy v ústech (nervové spojení přes ductus
incisivus). U některých jedinců může docházet ke kongesci nosní sliznice na podkladě sexuální iritace.
U člověka se vyskytuje Jacobsonův orgán ve fetálním
období a většinou i v dospělosti. Epitel kanálku této struktury obsahuje bipolární receptorové neurony s mikroklky
na povrchu. Spojení neuronů tohoto orgánu s mozkem se
u člověka neprokázalo. U člověka se jedná o rudimentární
strukturu s nejasným významem, nicméně při septorinoplastikách by měl být zachován.
2.1.7
FUNKCE PARANAZÁLNÍCH
DUTIN
Sliznice VDN má chudší vybavení obranného systému
i méně žláz, ale současně je méně zatížena antigeny a dalšími noxami.
Poloha ostií VDN je u člověka poněkud atypická,
a pravděpodobně souvisí s evolucí, kdy se z primátů
(poloha na všech čtyřech končetinách) vyvinul Homo
erectus. Maxilární i sfenoidální sinus mají zhoršené podmínky pro drenáž a samočištění vzhledem k poloze ostia
kraniálně ve vrcholu dutiny. Drénování čelní dutiny je zase
ovlivněno četnými anatomickým variacemi jak vlastního
nazofrontálního přechodu, tak i čichových sklepů. Stagnace hustého sekretu ve VDN podporuje rozvoj infekce
a/nebo bolestí hlavy.
VDN ventilují přes svá ústí s nosní dutinou. Při vdechu
je z nich vzduch vysáván a při výdechu opět doplňován.
Obměna vzduchu v čelistní dutině trvá asi 10 minut. Fyziologické dutiny nejsou sterilní.
Funkce ostií VDN a jejich vliv na rozvoj zánětu viz
odd. 21 s. 237. Při uzávěru ostia klesá tlak v dutině na
–20 až –50 mm H2O a dochází k příznakům bolesti či
sinusitidy z podtlaku tzv. „doloros e vacuo“.
Nadměrná komunikace paranazální dutiny s nosním
nitrem (například po nadměrném operačním rozšíření
ostia) by mohla vést k poruše mikroklimatu, nadměrnému
přísunu antigenů a nox a patologické reakci sliznice, která
zpravidla reaguje otokem.
Funkce VDN není dosud zcela objasněna, podílí se
také na rezonanci při tvorbě hlasu.
Dosud je sporné, zda mají VDN význam pro fyziognomii obličeje, architekturu lebky, pevnost lebky, odlehčení
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
hmoty obličeje či vliv na zvlhčování vzduchu. Nověji se
uvažuje i o tepelné izolaci očnice a teorii „chlazení“
mozku, který má vyšší tělesnou teplotu, než je v organismu.
2.2
NORMÁLNÍ BAKTERIÁLNÍ
OSÍDLENÍ KŮŽE A SLIZNIC
Za normální flóru kůže a sliznice se považuje trvalé osídlení bakteriemi, event. plísněmi (ale nikoliv viry), které
mají zásadní protekční úlohu. Horní dýchací cesty jsou
kolonizovány aerobními i anaerobními mikroorganismy
s převahou anaerobních. Dlouhodobé přetrvávání tzv. přechodné flóry (např. v tonzilách Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli) se považuje za změnu fyziologických
poměrů, ale nemusí ještě vyvolávat chorobu.
Druhy patřící k normální flóře nejsou primárními patogeny, ale mohou se jimi stát v případě jejich lokalizace
v jiné oblasti.
Při narušení fyziologické rovnováhy bakteriálního
osídlení (nádory, diabetes, aplikace ATB, chemoterapeutik, imunosupresiv, těžké operace, dlouhodobé zavedení
katétrů aj.) představuje i normální flóra riziko infekčních
komplikací.
Nos, orofarynx a tonzily jsou hustě kolonizovány.
V nosní dutině převažuje Staphylococcus epidermidis,
méně často koryneformní bakterie a asi v 10–30 % Staphylococcus aureus.
Při změně fyziologických poměrů a v podmínkách
intenzivní péče kolonizují HCD gramnegativní tyčky,
zejména enterobakterie (klebsiely, escherichie), ale
i pseudomonády.
Výskyt Streptococcus pyogenes je lépe hodnotit jako
patologický.
Mikrobiální složení orofaryngu
• Predominantní skupinou fakultativních mikroorganismů jsou alfa-hemolytické streptokoky: St. mitis, St.
milleri, St. sanguis, St. intermedius, St. salivarius aj.
• Moraxella catarrhalis a Haemophilus influenzae produkují beta-laktamázu a mohou způsobit v jiných lokalitách otititu, sinusitidu nebo bronchitidu
• Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis
jsou rovněž v orofaryngu a produkují beta-laktamázu;
mohou způsobovat infekce
• Normální orofarynx je zřídka kolonizován gramnegativními Enterobacteriaceae v kontrastu s hospitalizovanými pacienty, kteří jsou obecně silně kolonizováni
těmito mikroby
• Anaeroby jsou široce zastoupeny v orofaryngu, zvláště
pak u pacientů se špatnou dentální hygienou, zubními kazy, nemocemi periodontu. Predominantně jsou
zastoupeny streptokoky, Veillonella, Bacteroides, Prevotella a Porphyromonas, Fusobacterium species. Tyto
organismy mohou být potenciálním zdrojem různých
chronických infekcí: otitida, sinusitida, aspirační pneumonie, plicní absces, absces orofaryngu a zubů
Tabulka 2.1 Normální bakteriální osídlení kůže a sliznic
bakterie
Aerobní a fakultativně anaerobní
Staphylococci
Streptococci viridans
Streptococci viridans skupina A
Streptococci viridans skupina D
Streptococci pneumoniae
Neisseriae
Corinebacteriae
Haemophili
Enterobacteriacae
Anaerobní clostrida
Propionibacteria
Actinomycetes
Lactobacilli
Bifidobacteria
Bacteroides
Fusobacteria
Koky
Grampozitivní
Gramnegativní
kůže
spojivky
horní dýchací cesty
ústa
+
+
--------+
-----
+
+
----+–
+–
+
+–
---
+
+
+–
+
+
+–
+
+
+–
+
++
+–
+
+
+
+
+
+–
++
-----------
-------------
+
+
----+
+
+–
+
+
+
++
++
+
---
-----
+
+
++
++
Legenda: + – nepravidelný, + obvyklý, ++ četný
79
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
2.3
PATOFYZIOLOGIE ZÁNĚTŮ
NOSNÍ SLIZNICE
Nosní sliznice je složena z řasinkového epitelu ležícího na
souvislé bazální membráně, která jej odděluje od lamina
propria. Sliznice dále obsahuje sekreční složky – pohárkové buňky a smíšené žlázky. Nosní sliznice je vybavena
četnými cévami, které tvoří síť kapilár, arteriovenózních
anastomóz, a kavernózních venózních sinusoid. Všechny
tyto cévní elementy umožňují rychlé změny průtoku krve
a objemu sliznice, výměnu plynů, absorpci zevních agens
(např. farmaka) a přestup tekutiny cévní stěnou.
Respirační epitel je pro běžnou bakteriální flóru nepropustný, jestliže normálně fungují obranné mechanismy,
zejména sekrece a odsun. Bakterie se mohou uplatnit
v případě poškození epitelu, nejčastěji virovou infekcí.
Viry po prostupu vrstvou hlenu a řasinek napadají epitelové buňky, ve kterých dochází po několika hodinách ke
kalnému zbobtnání. Méně často viry pronikají epitelem
a napadají až buňky endotelu cév a nervové buňky. Tyto
mechanismy jsou spouštěči vazomotorických reakcí, a to
buď přímo, a/nebo zprostředkovaně přes uvolněné vazoaktivní látky. Dochází k aktivní a později pasivní hyperémii se serózní sekrecí a nosní neprůchodností. Tyto změny
jsou charakteristické pro akutní infekční záněty.
Pasivní hyperémie se také vyskytuje při lokální
venostáze, například v okolí nádorů, a/nebo při celkové
venostáze, např. při dekompenzovaných srdečních onemocněních.
Aktivní hyperémie je kromě iniciálního projevu zánětu
také reakcí na nejrůznější podráždění prachovými částicemi a fyzikálně-chemickými faktory.
Obdobný mechanismus zánětu vzniká i ve VDN, kde je
dalším patofyziologickým faktorem uzávěr ostií s omezením ventilace a drenáže sinů. V dutině stoupá tenze CO2
a klesá obsah kyslíku, rozvíjí se kyselé pH, a tím dochází
k omezení činnosti řasinek. Stagnace sekretu umožňuje
pomnožení mikroorganismů.
V dalším průběhu zánětu dochází k desintegraci cilií
i epitelu. Zbytnění lamina propria je výrazem probíhajících obranných mechanismů. Zánět přestupuje do fáze
zánětlivé infiltrace. Ta je provázena hnisavou sekrecí.
Později převládnutím obrany nastává proliferace a reparace a případně i restituce.
Respirační epitel je značně odolný a adaptivní i na
vleklou zátěž. Dysplastické změny se proto objevují sporadicky, častěji bývá metaplastický dlaždicový epitel
pozorován na nosních polypech.
Vlivem noxy se nejprve zmnožují pohárkové buňky
a sekreční žlázky, které stupňují svoji činnost v souvislosti
s probíhajícími vazomotorickými reakcemi. Jejich častým
opakováním a dále v souvislosti s trváním infekce a/nebo
alergie či jiných nox dochází k postupnému vyčerpání
vazomotorů. Vznikají periflebitidy s následnou stázou
a s projevy otoků sliznice a posléze tvorbou polypů. Tyto
jevy jsou obrazem chronického hypertrofického mikrobi-
80
álního zánětu, vyznačujícího se zmnožením submukózního vaziva a kulatobuněčným infiltrátem.
Hrubší průnik škodlivin způsobuje eroze, ulcerace,
periarteritidy a poruchy výživy tkání, které mají za následek sklerotizaci a atrofii lamina propria a sekrečních elementů. Malé množství viskózního sekretu je pak zdrojem pro pomnožení mikroorganismů. Vzniká tak obraz
chronické atrofické rinitidy, který je ovšem v současnosti
vzácný.
Lepším poznáním patofyziologických mechanismů
se prokázalo, že respirační sliznice má značnou regenerační a restituční schopnost a že většina zánětlivých
změn je reverzibilní. Pro regeneraci musí být vytvořeny
podmínky, kterými jsou dostatečný přístup vzduchu
neboli ventilace postižených VDN a funkční mukociliární
clearence. Tyto poznatky vedly chirurgy ke změně orientace z tzv. velkých dutin do oblasti vývodů VDN – tzv.
istmus chirurgie, a na laterální nosní stěnu k ostiomeatální
jednotce, event. na techniky MIST (minimally invasive
sinus technique viz odd. 21.5 s. 237).
2.4
PATOLOGICKOANATOMICKÉ ROZDĚLENÍ
ZÁNĚTŮ NOSNÍ SLIZNICE
Definice zánětu nebyla dosud uspokojivě vyřešena,
a proto je také mnoho různých definic a klasifikací rinitid
a sinusitid.
Zánět je základním ustáleným typem reakce vyšších
organismů, kterou se přizpůsobují na poruchy rovnováhy,
vyvolané zásahem různých škodlivin.
Popisná definice zánětu vyzdvihuje komplex jevů alterativního, exsudativního, proliferativního a imunitního
rázu, jež probíhají postupně, jde-li o reparativní zánět,
nebo současně, jde-li o defenzivní zánět.
2.4.1
OBECNÉ DĚLENÍ ZÁNĚTŮ
• Nespecifické záněty
– Alterativní (parenchymatózní)
– Exsudativní zánět se dělí podle charakteru exsudátu
na 5 typů (první dva typy nemají sklon k destrukci
tkání, hnisavý zánět je na rozhraní, poslední dva
typy destruují tkáně)
~ Serózní zánět
~ Nehnisavý neboli lymfoplazmocytární zánět je
charakterizovaný infiltrací intersticia lymfocyty
a plazmocyty
~ Hnisavý zánět má hojnou účast neutrofilních gra-
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
nulocytů
~ Fibrinózní zánět má exsudát vyztužený fibrinem, člení se na zánět: pablánový (pseudomembranózní), difterický a escharotický (nekrotický)
~ Gangrenózní (putridní) zánět je s fibrinózním
exsudátem sekundárně změněným ischemií
a hnilobou
– Proliferativní zánět charakterizuje vytváření primitivního vaziva zmnožením fibroblastů, endotelií a tvorba kolagenních fibril. Výsledkem tohoto
zánětlivě tvořeného vaziva nebo granulační tkáně
je zmnožení stávajícího vaziva a později jizvení.
Rozlišují se následující formy:
~ Reparativní fáze akutního zánětu (forma hypertrofická a atrofická)
~ Reparace numerické atrofie, jejímž výsledkem je
skleróza nebo fibróza
~ Primárně proliferativní zánět (např. fibromatóza,
fascitida)
• Specifické (granulomatózní) záněty: jejich etiologie je
různá, zahrnují některé bakterie, treponemy, plísně a viry.
Specifickou granulační tkáň tvoří převážně tvarově modifikované histiocyty nakupené do epiteloidních granulomů. Chybí vzestup sérových protilátek, jde o alergickou
reakci tuberkulinového typu. Přetrvává intracelulární
lokalizace etiologického agens, a proto je imunologická reakce zaměřená i proti buňkám obsahujícím agens.
Výsledkem tohoto zánětu je jejich nekróza. Specifické
záněty zahrnují následující formy:
– Tuberkulóza
– Lepra
– Syfilis
– Sarkoidóza
– Infekční sklerom
variole
• Rhinitis acuta purulenta (blenorhoica) je charakterizována hlenohnisavou až hnisavou sekrecí s příměsí
krve. Často představuje další nebo těžší stadium katarální rinitidy. Je vyvolána bakteriální infekcí, popřípadě v rámci akutních infekčních chorob (spála, listerióza, černý kašel). Navazuje na některé virové infekce
(spalničky, neštovice). Vzniká i po poranění a při nádorech
• Rhinitis pseudomembranacea (fibrinosa, diphterica) je pablánový zánět. V typické formě se vyskytuje při infekci Corynebacterium diphteriae (tato však
může vyvolat jen katarální rinitidu, zvláště u kojenců
a malých dětí). Sliznice je pod pablánami nekrotická,
při stržení krvácí a tvoří se ulcerace. Při přidružené
infekci může dojít k rozsáhlé deskvamaci a ztrátě tkáně
nosních křídel aj.
– Pablánová rinitida může být způsobena také pneumokoky, streptokoky a stafylokoky. Někdy provází
erysipel nebo spálu. Vzniká také následkem poleptání a popálení
• Rhinitis necroticans je průvodním příznakem při difterii a vzácně i při jiných mikrobiálních infekcích. Vyvolávají ji také některé chemické látky. Tvoří se vředy
(rhinitis ulcerosa) a nekróza může pronikat do hloubky
a způsobovat defekty chrupavky i kosti. Hojení vede
k tvorbě jizev a synechií
• Rhinitis phlegmonosa je vzácná. Dochází při ní k hnisavému roztavení sliznice, chrupavek i kostí s destrukcí
tkání a provalením hnisavého procesu do okolí. Příčiny
jsou shodné jako u nekrotických zánětů včetně infikovaných traumat a nádorů
2.4.3
2.4.2
RHINITIS CHRONICA
(PRODUCTIVA)
RHINITIS ACUTA (EXSUDATIVA)
Akutní nespecifická rinitida má řadu forem, mezi nimiž
existují přechody. Uplatňují se zde všechny základní typy
povrchového exsudativního slizničního zánětu.
• Rhinitis acuta catarrhalis (koryza, rhinitis simplex,
rýma, rinitida). Sliznice je zduřelá, překrvená, zužuje ostia VDN. Zvýšená sekrece je serózní, mucinózní
až purulentní. Při deskvamaci sliznice vznikají eroze
a hemoragie. V zánětlivé infiltraci převládají neutrofily, při převaze alergické složky převládají eozinofily
– Rýma z nachlazení (virová koryza, common cold) je
katarální forma rýmy
– Streptokoková akutní rinitida může být katarální
a/nebo při vzácném těžkém průběhu přestupuje
zánět do intersticia a vznikají nekrózy sliznice,
pablány i vředy
– Vezikulopustulózní proces katarální rýmy vzniká při
Tato forma nespecifického zánětu vzniká při opakovaném
nebo trvalém poškozování sliznice. Zánět je charakterizován novotvorbou vaziva s převahou malobuněčné celulizace a s častou dlaždicovou metaplazií epitelu. Zánět
zůstává katarální difuzní, vzácně je ohraničený. Sekrece
je serózní, mucinózní až hnisavá.
Vystupuje ve formě atrofické nebo hypertrofické, ale
obě formy se mohou kombinovat. Atrofický zánět se
obvykle vyvíjí z hypertrofické formy po jejím dlouhém
trvání, ale může vznikat i samostatně.
Zahrnuje všechny typy chronických rinosinusitid bez
a/nebo s nosními polypy
• Chronická jednoduchá rinitida
• Chronická hypertrofická rinitida bez a/nebo s nosními
polypy
• Chronická suchá atrofická přední rinitida
• Chronická atrofická krustózní rinitida, ozéna
• Chronická atrofická a současně hypertrofická RS
81
3
SKLADBA A FUNKCE IMUNITNÍHO SYSTÉMU
3.1
DEFINICE A ROZDĚLENÍ
3.1.1
Imunitní systém je jedním z hlavních systémů podílejících se na zachování homeostázy lidského těla. Úkolem
imunitního systému je ochrana proti antigenům ze zevního
prostředí, tolerance vůči vlastním složkám a odstraňování
škodlivin zevního i vnitřního původu. Jeho součástí je rozsáhlá síť imunokompetentních buněk, lymfatických orgánů
a jejich produktů. Imunita se dělí na přirozenou neboli
vrozenou – nespecifickou a získanou – specifickou.
LYMFATICKÉ ORGÁNY
A TKÁNĚ
Buňky imunitního systému spolu s pojivovými buňkami
a dalšími strukturami tvoří anatomické a funkční celky
– lymfatické orgány a tkáně, které se dělí na centrální
a periferní.
Centrální (primární) lymfatické orgány
Těmito orgány jsou kostní dřeň a thymus. V nich vznikají, diferencují se a zrají imunokompetentní buňky.
V kostní dřeni vznikají všechny imunitní buňky ze společné kmenové buňky. Ta se dále diferencuje na myelo-
infekční agens
fagocytóza
humorální imunita
buněčná imunita
T-lymfocyt
mezibuněčná
spolupráce
interleukin 1
makrofág
kolonie
stimulující faktor
kmenová buňka
Schéma 3.1 Základní schéma imunitní odpovědi
82
B-lymfocyt
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
idní a lymfoidní prekurzory, z nichž pak vznikají buňky
myeloidní a lymfoidní řady. Z lymfoidní řady se oddělují
prekurzory lymfocytů T, jejichž diferenciace pokračuje
v thymu, ostatní řady se vyvíjejí v kostní dřeni.
Periferní (sekundární) lymfatické orgány
Tyto složky jsou místem, kde probíhá imunitní reakce
a kde se terminálně diferencují lymfocyty B a lymfocyty T
do výkonných populací. Zahrnují následující struktury:
• Slezina
• Lymfatické uzliny
• Lymfatická tkáň asociovaná se sliznicemi (MALTmucous associated lymphoid tissue). Ve slizniční lymfatické tkáni probíhá extrathymická diferenciace části
lymfocytů T, takže MALT funguje součastně i jako
centrální lymfatický orgán. MALT se dále dělí na:
– Část difuzní, tvořenou intraepitelovými lymfocyty
a lymfocyty lamina propria mucosae
– Část organizovanou, tvořenou shluky lymfatické
tkáně: tonzily, Peyerovy plaky
Anatomická struktura periferních lymfatických orgánů
umožňuje optimální interakci lymfocytů T a B s buňkami
prezentujícími antigen. Dochází k jejich aktivaci, proliferaci, diferenciaci a konečnému vzniku efektorových lymfocytů.
3.1.2
NESPECIFICKÁ (PŘIROZENÁ,
VROZENÁ, NEADAPTIVNÍ)
IMUNITA
Vrozená imunita je fylogeneticky starší, je dědičná, nemá
imunologickou paměť. Reakce jsou širokospektré a rychlé,
nastupují během několika minut až hodin. Součásti přirozené imunity jsou intaktní sliznice a kůže, mukociliární
clearence, humorální a buněčné prvky imunity. Imunitní
systém rozpoznává cizorodé struktury, které jsou společné různým mikroorganismům, případně apoptotickým
či nádorově změněným buňkám. Na obraně organismu
a udržování jeho integrity vůči zevnímu okolí se podílejí
i další součásti organismu. Patří k nim neporušený povrch
kůže a sliznic a jejich přirozené obranné a mikrobicidní
mechanismy. Ty lze rozdělit na:
• Mechanické: např. pohyb řasinek
• Chemické: např. mastné kyseliny na kůži, enzymy
– lysozym ve slinách, slzách a potu, pepsin v žaludku
a střevě, antibakteriální peptidy – defensiny
• Mikrobiální: normální nepatogenní flóra soutěží
s patogenními mikroorganismy o živiny a o receptorová místa, která zprostředkovávají adhezi k epiteliím
V případě senzibilizace pacienta vůči alergenům hraje
porucha těchto bariér důležitou úlohu.
Součásti nespecifické imunity
• Humorální složky přirozené imunity
– Komplementový systém
– Interferony
– Cytokiny a chemokiny, lektiny, pentraxiny a další
sérové proteiny
~ Lektin vázající manózu (MBL) má výrazný
opsonizační učinek vazbou na struktury bohaté
na cukerné manózové zbytky. Účastní se tím
opsonizace některých virů, bakterií, plísní a také
alergenů. Je produkován jaterními buňkami,
v rámci reakce akutní fáze se jeho syntéza zvyšuje.
Snížení koncentrace MBL může být asociováno se
zvýšenou náchylností k infekcím („nezralý“ imunitní systém u dětí nebo při imunosupresi) a se
závažnějším průběhem autoimunitních chorob
~ Další složky nespecifické imunity jsou proteiny
nazývané pentraxiny, z nichž nejdůležitější je Creaktivní protein (CRP)
– Lze sem z funkčního hlediska zařadit i tzv. přirozené protilátky produkované lymfocyty B typu B1
• Buněčné složky přirozené imunity
– Fagocytující buňky: monocyty/makrofágy a neutrofily
– Buňky uvolňující zánětlivé mediátory: bazofily,
mastocyty, eozinofily, mikrofágy, epiteliální buňky,
hepatocyty
– Natural killer buňky (přirození zabíječi, NK cells)
• V přirozené imunitě se uplatňuje i řada dalších faktorů
– Receptory epitelových buněk
– Receptory na imunitních buňkách (buňkách předkládajících antigen, fagocytech a lymfocytech),
které rozpoznávají patogeny
3.1.3
SPECIFICKÁ (ZÍSKANÁ,
ADAPTIVNÍ) IMUNITA
Složky specifické imunity jsou evolučně mladší. Označují se také jako adaptivní, protože jejich konečný vývoj
probíhá až po styku s adekvátním antigenem, při kterém
se diferencují buňky mající specifický receptor pro daný
antigen. Základ adaptační imunity je rovněž v genetické
informaci, protože tkáně, orgány a receptory odpovídající
za specifickou imunitu vznikají během ontogeneze prenatálně. Jsou specificky zaměřené proti určitému antigenu.
Rozvíjí se až v průběhu života jednice, dozrává okolo
10. roku. Imunitní reakce vznikají s odstupem několika
dnů až týdnů. Charakteristickým rysem je vznik imunologické paměti.
Součásti specifické imunity
• Humorální – protilátková imunita, kterou představují
imunoglobuliny A, G, M, D, E
• Imunita zprostředkovaná buňkami – T-lymfocyty
83
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
3.2
KOMPLEMENT
Komplement, hlavní složka přirozené imunity, je systém
plazmatických bílkovin produkovaných především jaterními buňkami a z menší části makrofágy.
Komplementový systém se skládá z desítek různých
proteinů s ejektorovými a regulačními funkcemi. Devět
základních složek přítomných v séru v neaktivní formě
se označuje C1–C9. Aktivují se třemi způsoby: klasickou,
alternativní a lektinovou cestou. Dochází ke kaskádovité
reakci, při níž produkty jedné reakce aktivují reakci další.
Konečný komplex (MAC-membrane attack complex) způsobí vazbou na membránu lýzu a zničení buňky.
Pro jednotlivé součásti komplementu existují na buňkách komplementové receptory (CR1-4).
Prevence poškození vlastních tkání před účinkem komplementu je zajišťována plazmatickými a membránovými
inhibitory.
Funkce komplementu a jeho štěpů v organismu
• Zajišťuje transport antigenu vazbou na komplementový
receptor na erytrocytech
• Má pomocnou funkci při prezentaci antigenu vazbou
na folikulární dendritické buňky v mízních uzlinách
• Vazbou na cizorodou látku, opsonizací, usnadňují složky komplementu její fagocytózu (složky C3b,
C4b)
• Má chemotaktickou aktivitu (složky C3a, C5a, komplex C5, 6, 7)
• Složky C3a, C5a působí také jako anafylatoxiny (látky
způsobující degranulaci žírných buněk, uvolnění histaminu a zvýšenou propustnost cév)
• Zajišťuje přídatnou aktivaci lymfocytů B (vazbou na
komplementový receptor CR2)
• Lyzuje cílové buňky vazbou konečného membranolytického komplexu
• Potencuje účinek protilátek v cytotoxické reakci zprostředkované protilátkami (ADCC, antibody-dependent
cell-mediated cytotoxicity) a v aktivitě buněk NK
Některé alergeny mohou působit jako enzymy štěpící
komplementové složky. Například enzymy roztočů štěpí
C5 složku, jejíž fragment C5a se váže na receptor mastocytů a může spustit degranulaci žírných buněk.
3.3
BUNĚČNÉ SLOŽKY
Buněčné nespecifické složky představují fagocytující
buňky a NK buňky (natural killer, přirození zabíječi).
Fagocyty
Do skupiny fagocytujících buněk se řadí neutrofilní
a eozinofilní granulocyty, monocyty a z nich se diferen-
84
cující makrofágy a dendritické buňky. Jednotlivé fagocytující buněčné populace se liší v receptorové a enzymové
výbavě:
• Neutrofilní granulocyty neexprimují za normálních
okolností molekuly HLA II. třídy a nejsou tedy buňkami prezentujícími antigen
• Granulocyty mají význam v antiinfekční obraně, zejména
proti extracelulárním bakteriím
• Makrofágy jsou určeny především k obraně proti intracelulárně žijícím organismům
Neutrofily
Neutrofily se tvoří v kostní dřeni. Jejich uvolňování
závisí mimo jiné na přítomnosti infekce. Role neutrofilů
v zánětlivém procesu je nenahraditelná. Migrace neutrofilů do místa zánětu zahrnuje několik na sobě závislých
kroků, počínaje adherencí k cévnímu endotelu a konče
penetrací do tkáně. Při tom se uplatňuje množství mediátorů produkovaných aktivovanými T-lymfocyty a makrofágy (interleukin-1 a 8, transformující růstový faktorE).
Podobně jako makrofágy jsou granulocyty aktivně
fagocytujícími buňkami. V procesu fagocytózy se uplatňují lytické enzymy a baktericidní látky obsažené v primárních a sekundárních granulích. Mezi nejvýznamnější
patří peroxidáza, lysozym, kolagenáza a laktoferin.
Neutrofily jsou schopny vytvářet velké množství reaktivních kyslíkových a dusíkatých metabolitů, které se
uplatňují při tzv. metabolickém vzplanutí v procesu zabíjení (O2, OH, H2O2, NO, NO2).
Eozinofily
Eozinofily jsou nejvýznamnějšími buňkami pozdní
fáze alergické reakce, tj. jsou odpovědny za vznik tzv.
alergického zánětu.
Vznikají v kostní dřeni pod vlivem diferenciačních faktorů: IL-3 a 5 a GM-CSF aj. Tyto cytokiny mají význam
také pro přežívání eozinofilů ve tkáni a jsou zapojeny i do
jejich aktivace.
Eozinofilní granula obsahují bazické polypeptidy, eozinofilní protein, eozinofilní neurotoxin a eozinofilní peroxidázu.
Účinek těchto mediátorů – cytokinů je následující:
• Přímé poškozování složek bazální membrány a deskvamace epitelu
• Přímá cytotoxicita na okolní buňky
• Zvyšují expresi adhezivních molekul, která zpětně
podporuje průnik zánětlivých buněk do tkáně
Monocyty
Monocyty jsou největší bílé krvinky v periferní krvi.
Do stejné skupiny se řadí tkáňové makrofágy. Po migraci
do tkání se diferencují do specifických tkáňových makrofágů (alveolární v plicích, histiocyty v pojivové tkáni,
Kupfferovy buňky v játrech, mesangiální buňky v ledvinách, mikroglie v mozku).
Makrofágy jsou aktivovány cytokiny produkovanými
Th-lymfocyty nebo antigeny bakterií. Mezi nejvíce
potentní aktivátory patří interferon gama (IFN-J) produkovaný aktivovanými Th-lymfocyty.
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
Kmenová buňka
Myeloidní prekurzor
Pluripotentní kmenová buňka
Lymfoidní prekuzor
Thymus
B buňky
Erytrocytární
CFU
Magakaryocyt
Bazofilní
CFU
Eozinofilní
CFU
Erytrocyt
Trombocyt
Bazofil
Eozinofil
T buňky
NK buňky
Granulocyt/lymfocyt CFU
Neutrofil
Monocyt
Dendritická
buňka
Schéma 3.2 Hematopoéza buněk imunitního systému (colony forming unit /CFU/ jsou prekurzorové buňky, ze kterých se tvoří
příslušné linie buněk)
Monocyt je v periferní krvi neúčinný, jedná se tedy
o prekurzor makrofágu (nezralý makrofág). Funkcí monocytů v krvi je:
• Tvorba zásob makrofágů pro potřeby všech tkání
v těle
• V případě vzniku imunitní odpovědi organismu na antigen a následné potřeby makrofágů se může zvyšovat
procentuální zastoupení monocytů v krvi. Stav je označován jako monocytóza a má diagnostický význam při
hematologickém vyšetření
• Hlavním úkolem makrofágů je eliminace patogenních
mikroorganismů, poškozených a mrtvých buněk
vzplanutí vznikají kyslíkové metabolity, které mohou
poškozovat tkáně při jejich úniku vně buňky.
Vzhledem k nebezpečnosti těchto radikálů obsahují
živé buňky systémy antioxidační ochrany: na úrovni
membrán je to vitamin E, uvnitř buněk molekula BCL-2
a oxidovaná či redukovaná forma glutathionu.
Aktivací NO-syntázy vzniká oxid dusnatý, který má
mikrocidní účinky, dále působí jako signální molekula
a jako vazodilatátor. K aktivaci NO-syntázy dochází
zejména v makrofázích pod vlivem cytokinů. Oxid dusnatý je hlavním nástrojem zabíjení intracelulárních parazitů.
Makrofágy
Fagocyty pohlcují cizorodé částice na základě rozpoznávání jejich povrchových struktur nebo prostřednictvím
vazby příslušného opsoninu. Na mikroorganismech rozeznávají konzervované molekuly (např. bakteriální polysacharidy a teichoové kyseliny). Pohlcení probíhá zipovým mechanismem postupným obchvacováním cizorodé
částice za vzniku fagosomu, který splývá s lyzosomy, ve
kterých je cizorodá částice degradována aktivací mikrobicidních systémů využívajících kyslík (NADPH-oxidázový
systém a NO-syntáza) nebo obsah granul.
NAPDH-oxidázový systém je účinný zejména v ničení
extracelulárních patogenů. Jako produkty oxidačního
Natural killer buňky
Natural killer cells („přirození zabíječi“) dovedou
rozpoznat a ničit nádorové buňky nebo buňky napadené
virem a vyhnout se přitom poškození zdravých buněk
vlastního těla. Jsou třetí hlavní podskupinou lymfocytů
– spolu s B-lymfocyty a T-lymfocyty. Tvoří 5–10 % celkové populace lymfocytů v periferní krvi.
Morfologicky reprezentují heterogenní populaci s nejvyšším podílem velkých granulárních lymfocytů (LGL
– large granular lymphocyte). Jejich granule obsahují dva
typy cytotoxických látek – perforiny a granzymy.
Dnes je známo, že NK buňky nesou na povrchu dva
typy receptorů:
85
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Jsou charakterizovány expresí vysoce afinitního receptoru pro IgE na svém povrchu, který je obsazován molekulou IgE. Přemostění několika molekul IgE antigenem
vede k degranulaci mastocytů.
Mastocyty jsou zdrojem:
• Granul mastocytů, které obsahují aminy (histamin),
proteázy a proteoglykany
• Cytokinů: NF, IL-4 až 6
Dendritické buňky
Dendritické buňky (DC) jsou antigen prezentující
buňky, které jsou nutné k primární imunitní odpovědi.
Nezralé DC se usídlují ve tkáních, kde tvoří imunologickou bariéru a vyznačují se vysokou fagocytární aktivitou. Po antigenním stimulu vychytávají antigen z tkáně
a migrují s ním do lymfatických orgánů, kde selektivně
kontaktují specifické T-lymfocyty, a tím iniciují imunitní
odpověď. DC prezentují opracované antigeny T-lymfocytům, které regulují imunitní efektorové mechanismy, tj.
antigen-specifické T cytotoxické lymfocyty a B-lymfocyty, jakož i antigen-nespecifické makrofágy, eozinofily
a NK buňky. Navíc DC „instruují“ efektorové buňky, aby
byly schopny se dostat do místa postižené tkáně.
3.4
HUMORÁLNÍ –
PROTILÁTKOVÁ IMUNITA
Reprezentanty humorální imunity jsou imunoglobuliny.
V séru je přítomno 5 hlavních izotypů protilátek – IgG,
IgA, IgM, IgE a IgD.
Producentem protilátek jsou B-lymfocyty tvořené
v kostní dřeni. Jsou charakteristické přítomností povrchového imunoglobulinu (BCR). Tento imunoglobulin
86
IgG
8–18
IgA
0,9–3,5
6
IgM
0,9–2,5
6
IgD
0,1
3
IgE
3x10–4
2
3.5
21
sérum,
intersticiální
tekutina
sérum, slzy,
sliny, povrch
sliznic, mléko
sérum,
membrána
lymfocytů B
sérum,
membrána
lymfocytů B
sérum,
intersticiální
tekutina
funkce
tělesné
tekutiny
biologický
poločas (dny)
Žírné buňky (mastocyty)
Žírné buňky představují tkáňovou formu bazofilů,
jejichž základní funkcí je:
• Zabezpečení fyziologické funkce sliznic
• Obrana proti parazitárním infekcím
• Zodpovídají za časný typ přecitlivělosti
Tabulka 3.1 Přehled imunoglobulinů
obsah v séru
dospělých g/l
Pokud tedy NK buňka pozná na povrchu jiné buňky
HLA I, nedojde k její destrukci. Jestliže se ale setká s buňkou, která tyto proteiny postrádá, je okamžitě zničena
(právě u nádorových buněk a buněk napadených virem
dochází ke ztrátě HLA I).
zajišťuje reakci receptoru s antigenem. Od této vazby
se odvíjí celý řetězec imunitních reakcí – proliferace
a diferenciace v plazmatickou buňku, která představuje
konečné diferenciační stadium B-lymfocytů s produkcí
protilátek.
IgE je hlavní protilátkou zprostředkovávající alergické
reakce I. typu.
izotyp
• Lektinové receptory aktivují cytotoxickou reakci, tj.
zničení cílové buňky
• Receptory rozpoznávající třídu I HLA antigenů (human
histocompatibility complex) cytotoxickou reakci zase
„vypínají“
opsonizace,
neutralizace, aktivace
komplementu,
přestup placentou,
sekundární
protilátková reakce
ochrana sliznic,
opsonizace
aktivace
komplementu,
primární protilátková
reakce, receptor pro
antigen
receptor pro antigen
ochrana proti
parazitům, atopická
reakce
BUNĚČNÁ IMUNITA
Reprezentantem buněčné imunity jsou T-lymfocyty, jejichž
název je odvozen od místa jejich vyzrávání – thymu. Na
jejich povrchu je T buněčný receptor (TCR), který rozeznává antigen pouze při jeho asociaci s proteiny hlavního
histokompatibilního komplexu (MHC). To je také zásadní
rozdíl vzhledem k B-lymfocytům, které jsou schopny
vázat rozpustný antigen, zatímco T-lymfocyty rozpoznají
antigen pouze při jeho asociaci s MHC proteiny.
T-lymfocyty se rozdělují podle exprese CD (diferenciační znak, cluster of differentiation) na:
• Pomocné (helper, Th), charakterizované přítomností
CD4 znaku. Ty se dále rozdělují podle funkce na
– Th1 charakterizované jejich funkcí a schopností
secernovat jednotlivé cytokiny. Napomáhají proliferaci a diferenciaci cytotoxických T buněk. Th1buňky secernují interleukiny (IL-2 a 12), TNF alfa
(faktor nekrotizující nádory) a interferon gama.
Reprezentují buněčnou imunitní reakci zaměřenou
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
proti intracelulárním a virovým patogenům
– Th2 jsou dominantní v produkci IL-4–6 a 9, 10,
13, což znamená aktivaci zejména B-buněk. Th2
se spolupodílejí na humorální imunitní reakci proti
extracelulárním patogenům na produkci protilátek,
ovlivňují alergické reakce a produkci IgE
• Cytotoxické (cytotoxic, Tc) se znakem CD8
3.6
KOMUNIKACE MEZI
SLOŽKAMI IMUNITY
Imunokompetentní buňky disponují řadou komunikačních cest jednak vzájemně, jednak s dalšími homeostatickými systémy v organismu. Tato komunikace není závislá
pouze na mezibuněčném kontaktu.
Solubilní molekuly (mediátory) hrají zásadní roli v signalizaci, aktivaci a inhibici procesů, které jsou nezbytné
pro správné fungování imunitních efektorových mechanismů.
Mediátory můžeme schematicky členit na: cytokiny,
chemokiny, solubilní receptory a solubilní povrchové
molekuly. Většinou se jedná o látky glykoproteinové
povahy, které zajišťují pouze část komunikačních funkcí.
NF-kappa B (nukleární faktor kappa B) je faktor nukleární transkripce účastnící se buněčné odpovědi (mimo
jiné) na stres, prozánětlivé cytokiny, volné radikály a bakteriální či virové antigeny. Tento faktor se váže na cílové
geny a zvyšuje tak transkripci mnoha jiných faktorů
včetně prozánětlivých mediátorů, např. cytokinů.
Metalloproteinázy tvoří rodinu enzymů ze skupiny
proteináz. Existují dvě podskupiny metalloproteinaz:
exopeptidázy – metalloexopeptidázy a endopeptidázy
– metalloendopeptidázy.
Transformující růstový faktor beta 1 (TGF-E1) je
polypeptid patřící do skupiny TGF (transforming growth
factor, tumor growth factor). Zajišťuje řadu buněčných
funkcí, včetně kontroly buněčného růstu, buněčné proliferace, buněčné diferenciace a apoptózy.
Dalšími složkami jsou hormony, vitaminy a prostaglandiny.
3.6.1
CYTOKINY
Existují dva mechanismy interakce buňka-buňka. První
komunikační systém se děje cestou přímého kontaktu
(ligand-receptor) pomocí adhezních molekul lokalizovaných na povrchu buněk, druhý je realizován solubilními
faktory, jako jsou cytokiny.
Cytokiny jsou početnou skupinou proteinových mediátorů, které jsou secernovány většinou T-lymfocyty
(CD4+) a makrofágy, ale též jinými buňkami. Cytokiny hrají důležitou úlohu při aktivaci efektorové fáze
vrozené i specifické imunity. Kontrolují vývoj a funkci
buněk imunitního systému, stejně tak i jiných buněk. Jsou
významnými molekulami, které mohou ovlivňovat proliferaci, diferenciaci a migraci buněk. Podobně jako hormony začínají realizovat své funkce vazbou na specifické
receptory, které jsou na buněčných membránách cílových
buněk. Na rozdíl od hormonů jsou cytokiny produkovány
nikoliv ve žlázových útvarech, ale různými jednotlivými
buňkami, a především působí lokálně: parakrinně nebo
autokrinně, a ne jako hormony endokrinně. Cytokiny mají
pleiotropní účinek (jeden cytokin má více efektů); působí
i redundantně (více cytokinů má stejný účinek) a někdy
též antagonisticky (jeden cytokin inhibuje jiné).
Aktivitu cytokinů lze rozdělit do pěti větších okruhů:
• Vývoj humorální a buněčné imunitní odpovědi
• Navození zánětlivé reakce
• Regulace hematopoézy
• Kontrola buněčné proliferace a diferenciace
• Indukce hojení poranění
Rozdělení cytokinů
• Interleukiny (IL 1–18) jsou cytokiny produkované leukocyty. Regulují interakci mezi leukocyty některými
růstovými faktory zaměřenými na hematopoetické
buňky
• Interferony jsou produkovány jako odpověď na virovou
infekci. Jsou však i potentními imunomodulátory, které mohou podporovat a/nebo tlumit tvorbu protilátek
z aktivovaných B-lymfocytů, dále mohou aktivovat
makrofágy, NK-buňky a T-lymfocyty. Mají též přímou antiproliferační aktivitu a jsou cytostatické nebo
cytotoxické vůči různým typům nádorových buněk
• Chemokiny viz níže
• Faktory stimulující kolonie (CSF) ovlivňují růst
a množení určitých typů progenitorových buněk.
Například G-CSF je faktor stimulující kolonie progenitorových buněk granulocytů k proliferaci a diferenciaci. M-CSF ovlivňuje proliferaci a diferenciaci kmenových buněk na makrofágy, a především diferenciaci
na monocyty. GM-CSF je odpovědný za růst a vývoj
progenitorů jak granulocytů, tak makrofágů
• Tumor-nekrotizující faktory (TNF) jsou odvozeny
od makrofágů, mají antitumorovou aktivitu. Rodina
TNF se skládá ze dvou molekulových jedinců: TNFa,
TNFb:
– TNFa navozuje expresi jiných autokrinních růstových
faktorů, zvyšuje odpovídavost buněk na růstové faktory a indukuje signální dráhy, které vedou k proliferaci. Kromě toho navozuje expresi řady protoonkogenů v jádře, stejně jako jiných interleukinů
– TNFb je charakterizován schopností ničit řadu různých typů buněk a/nebo indukovat u jiných terminální diferenciaci
87
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Příkladem může být receptor pro tumor nekrotizující
faktor (TNF), který u pacientů v sepsi blokuje vazbou
na volný TNF jeho zánětlivou aktivitu
Tabulka 3.2 Přehled a základní charakteristika cytokinů
skupina cytokinů
prozánětlivé cytokiny
protizánětlivé cytokiny
(inhibující zánětlivou reakci,
event. podporující hojení)
cytokiny s aktivitou růstových
faktorů hematopoetických
buněk
cytokiny typu Th2 podporující
humorální imunitu
cytokiny typu Th1 podporující
buněčnou imunitu
cytokiny s protivirovým
účinkem (interferony)
3.6.2
hlavní představitelé
IL-1D a E, IL-8 a další chemokiny, IL-6, IL-12, IL-18, TNF
IL-1Ra, IL-4, IL-10, TGF-E
IL-2 až 7, IL –9, IL-11, IL-14,
IL-15, C-CSF, M-CSF, GMCSF, SCF, LIF, EPO
IL-4 až 6, IL-9, IL-10, IL-13
IL-2, IL-12, IFN-E, GM-CSF,
TNF, LF
IFN-D, IFN-E, IFN-J
CHEMOKINY
Cytokiny, které působí jako chemotraktory, se nazývají chemokiny. Vykonávají funkci „atraktantů“ do místa
zánětu. Zdroj jejich produkce je spojen s typem zánětlivého infiltrátu – např. eotaxin (produkovaný eozinofily) se
váže k chemokinovému receptoru 3, a tak je atraktorem
pro další eozinofily, které putují do místa zánětu.
Tabulka 3.3 Přehled základních chemokinů
chemokin
IL-8 (NAP-1)
beta-tromboglobulin
(NAP-2)
gro/MGSA
ENA-78
MCP-1 (monocyte
chemotactic protein)
MIP-1 alfa
(macrophage
inflammatory protein)
RANTES (regulated
upon activation
normal T cell
expressed and
secreted)
zdroj
granulocyty,
monocyty,
endotelie
granulocyty
monocyty,
endotelie
a fibroblasty
epitelie
různé buňky
monocyty,
lymfocyty T,
bazofily
lymfocyty T,
destičky
funkce
chemotaxe
a aktivace granulocytů
chemotaxe
a aktivace granulocytů
a fibroblastů
chemotaxe
a aktivace granulocytů
a fibroblastů
chemotaxe neutrofilů
chemotaxe a aktivace
monocytů a bazofilů
chemotaxe
a aktivace monocytů,
granulocytů,
lymfocytů T
chemotaxe
a aktivace monocytů,
lymfocytů T
Nejdůležitější eozinofilní chemotraktory
• Interleukiny: IL-2, 5, 6
• RANTES (regulated upon activation, normal T cell
expressed and secreted)
88
•
•
•
•
•
Eotaxin
MIP-1alfa (macrophage inflammatory protein)
MCP-3, 4 (monocyte chemotactic protein)
LTB4 (leucotriene)
PAF (platelate activating factor)
3.6.3
ADHEZNÍ MOLEKULY
(MOLEKULY BUNĚČNÝCH
MEMBRÁN, ADHEZINY)
Jde o různorodou skupinu proteinů, které nejen vážou
kolageny a proteoglykany, ale tvoří i specifické receptory na povrchu buněk. Jedná se o bílkoviny, které jsou
důležité pro organizaci extracelulární matrix, regulují
buněčné interakce, ovlivňují migraci a utváření tvaru
buněk. Adhezní proteiny obsahují několik specializovaných domén. Všechny obsahují doménu, která se napojuje
na buněčný povrch, jiná doména interaguje s kolagenem
a další se váže na proteoglykany. Tripeptidová sekvence
arginin-glycin-aspartát (RGD-sekvence) je nezbytná pro
adhezivní schopnost buněk k extracelulární matrix.
Rozdělení adhezinů podle struktury
• Imunoglobuliny čítají více než 70 členů, počítaje v to
receptory T-buněk, imunoglobuliny, MHC-molekuly,
CD2, CD3, CD4, CD8, NCAM (nerve-cell adhesion
molekule), ICAM1–5 (integrine cell adhesion molekule), VCAM-1 (vascular cell adhesion molekule),
PECAM-1
• Selektiny se vážou na sacharidy. Kontakt mezi leukocyty cirkulujícími v krvi a endotelovými buňkami cévní
stěny je zprostředkován specifickými adhezními molekulami, kde hraje důležitou úlohu P-selektin
• Integriny jsou hlavními mediátory adheze mezi buňkami a extracelulární matrix. Integriny „integrují“ intracelulární cytoskeleton s extracelulární matrix (integrine cell adhesion molekule, ICAM1–5)
• Kadheriny jsou důležitým faktorem buněčné diferenciace a tkáňové morfogeneze
Na mezibuněčné komunikaci se podílejí také mediátory – receptory a molekuly na povrchu membrán. Příkladem může být receptor pro tumor nekrotizující faktor
(TNF), který u pacientů v sepsi blokuje vazbou na volný
TNF jeho zánětlivou aktivitu.
Adheziny se významně podílejí na vzniku zánětlivého
buněčného infiltrátu. Prezentují se na povrchovém epitelu
a na povrchu cirkulujících leukocytů. Proces přestupu cirkulujících buněk z krve do tkáně má následující fáze:
• V iniciální adhezi se cirkulující leukocyty volně zachytí a rolují na povrchu epitelu. Tento proces umožňují
adhezní molekuly ze skupiny selektinů
• Ve druhé fázi dochází k pevnější adhezi aktivací
adhezinů zvaných integriny, které jsou aktivovány chemokiny. Z imunoglobulinové rodiny jsou nejdůležitější
Fyziologie a patofyziologie horních dýchacích cest
ligandy leukocytových integrinů ICAM-1, 2, 3, ligand
alfa 4–beta 1 integrinu VCAM-1, adhezivní receptor
T-lymfocytů CD2, jeho ligand CD58 a další
• Další fází je sekundární adheze se zastavením leukocytů na povrchu endotelu, na němž se podílejí adhesiny
a chemokiny
• Poslední fází je transmigrace leukocytů mezi endotelovými buňkami
• Expresi endotelových adhezních molekul regulují
cytokiny
3.6.4
LEUKOTRIENY (EIKOSANOIDY)
Eikosanoidy
Eikosanoidy (též ikosanoidy) jsou tkáňové hormony,
jejichž prekursorem je kyselina arachidonová. Obsahují
20 uhlíkových atomů (řecky eikosi = dvacet). Nejvýznamnější skupiny eikosanoidů jsou prostaglandiny, thromboxany a leukotrieny. Zprostředkují alergické reakce, podílejí se na rozvoji zánětu, vzniku horečky, bolesti, ovlivňují
vazomotoriku, procesy srážení krve a činnost nervového
systému.
Všechny tyto eikosanoidy mají četné, většinou lokální
a dosud ne zcela probádané účinky na hladký sval. Většina
leukotrienů, tromboxanů a některé prostaglandiny působí
plicní vazokonstrikci. Jiné prostaglandiny a některé produkty monooxidázy patří naopak k látkám se silným vazodilatačním působením na plíce. Plíce mají enzymatické
vybavení pro tvorbu i inaktivaci všech tříd eikosanoidů.
Deriváty arachidonové kyseliny tedy představují systém
schopný účinně se podílet na regulaci plicních cév.
Leukotrieny (LK)
LK jsou látky ze skupiny eikosanoidů (molekuly odvozené z polynesaturovaných mastných kyselin), které se
tvoří v imunitních buňkách (bazofily, žírné buňky a makrofágy) a ve tkáni plic. Tyto molekuly mají několik rolí
v alergické odpovědi včetně přitahování imunitních buněk
a zvyšování cévní permeability.
LK hrají významnou roli při některých patofyziologických dějích a v průběhu některých klinických jednotek (kopřivka, angioedém, migréna, schizofrenie, záněty
střev, nádory střev aj.). Níže prezentujeme ty, které se
týkají chorob dýchacích cest.
Leukotrieny a virové infekce
Infekce vyvolaná respiračně syncytiálním virem (RSV)
patří mezi infekce dýchacích cest postihující kojence
a batolata (působí až úmrtí několika stovek dětí ročně).
Přínos léčby ribavirinem je omezený, stejně jako podávání steroidů a bronchodilatancií. Na myším modelu RSV
infekce se prokázalo zvýšené množství LT v průběhu
onemocnění a jejich hladina korelovala s tíží obstrukce
dýchacích cest a úrovní tachypnoe. Podání LT v prvních
pěti dnech nemoci snížilo tíži obstrukce i tachypnoi.
Potvrzením efektu antileukotrienu montelukastu jsou
výsledky studie Prevention of viral-induced asthma.
U 542 dětí ve věku 2–5 let s intermitentním astmatem
se záchvaty dušnosti v průběhu virových infekcí poklesl
během léčby montelukastem počet exacerbací o 32 %.
Leukotrieny a chronická obstrukční plicní nemoc
LTB4 je silný chemotaktický faktor a aktivátor neutrofilů, ale i eozinofilů. Podporuje tak zvýšení množství aktivovaných neutrofilů v místě zánětu. U pacientů s CHOPN
bylo zjištěno v kondenzátu vydechovaného vzduchu větší
množství LTB4 a PGE2 u nemocných rezistentních na
podávání inhalačních steroidů. Při zhoršení CHOPN byla
ve sputu zjištěna větší množství LTE4.
Leukotrieny a oxid dusnatý
Antileukotrien montelukast potlačuje zánět a snižuje
množství vydechovaného NO dvěma mechanismy: přímou inhibicí receptorů a nepřímo potlačením přestupu
eozinofilů do plic. Naproti tomu dexametazon snižuje
hladinu NF-kappa B (nuclear factor kappa B, účastní se
nukleární transkripce), která reguluje expresi iNOS (indukovatelná syntáza oxidu dusnatého).
Montelukast tedy účinkuje i jako protizánětlivá látka
jiným mechanismem než jen jako antagonista leukotrienových receptorů.
Leukotrieny a rýma
Zvýšené hladiny LT se prokázaly v nosním sekretu
u některých druhů rýmy, převážně LTC4. Zdrojem cysteinylových LT jsou eozinofily, žírné buňky, bazofily, kdežto
neutrofily tvoří LTB4, jen monocyty tvoří LTC4 a LTB4.
Zvýšené hladiny LT v nosním sekretu byly potvrzeny
u nemocných s těmito stavy:
• Alergická rýma: LT jsou zvýšeny jak během časné
alergické reakce, tak i během pozdní fáze alergické
odpovědi
• Nealergická rýma vyvolaná například studeným vzduchem
• Intolerance kyseliny acetylsalicylové
Léčebný efekt montelukastu byl potvrzen na podkladě
studií u pacientů s alergickou rýmou, a to buď samotný,
a/nebo v kombinaci s loratadinem. Indikován je při selhání
základní terapie AR.
Leukotrieny a nosní polypy
Mechanismus vzniku NP je stále nejasný. Mnoho
pacientů s NP nemá alergii ani astma či přecitlivělost na
aspirin. Uvažuje se o buňkami mediované reakci jako
imunologické příčině vzniku NP. Ve tkáni NP byla prokázána zvýšená množství LTC4 a LTB4. NP jsou důsledkem
odlišných chronických zánětlivých onemocnění nosní
sliznice, která spouštějí metabolickou cestu kyseliny arachidonové.
89
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
U pacientů léčených na astma antileukotrieny došlo
k omezení tvorby NP.
3.6.5
METALOPROTEINÁZY, TGF-E1,
NF-KAPPA B
Metaloproteinázy tvoří rodinu enzymů ze skupiny proteináz. Existují dvě podskupiny metaloproteináz: exopeptidázy – metaloexopeptidázy a endopeptidázy – metaloendopeptidázy. Zahrnují MMP-7, MMP-9 (proteiny matrix
metaloproteinázy) a TIMP-1 (tkáňový inhibitor matrix
metaloproteinázy) a další.
Transformující růstový faktor beta 1 (TGF-E1) je
polypeptid patřící do skupiny TGF (transforming growth
factor, tumor growth factor). Zajišťuje řadu buněčných
funkcí, včetně kontroly buněčného růstu, buněčné proliferace, buněčné diferenciace a apoptózy.
NF-kappa B (nukleární faktor kappa B) je faktor nukleární transkripce účastnící se buněčné odpovědi na stres,
prozánětlivé cytokiny, volné radikály a bakteriální či
virové antigeny aj. Tento faktor se váže na cílové geny
a zvyšuje tak transkripci mnoha jiných faktorů včetně
prozánětlivých mediátorů, např. cytokinů.
3.6.6
SURFAKTANTY
Surfaktanty jsou lipidové proteinové komplexy, které se
tvoří a vylučující ve sliznici dýchacích cest. Jejich povrchově aktivní vlastnosti zabezpečují správné fungování
řady orgánů a systémů. Popisuje se nález lamelárních tělísek (hlavní zásobní a sekreční formy lipidů surfaktantu),
stejně jako mRNA, případně specifických surfaktantových proteinů (SP-A, B, C, D) ve sliznici nosní i VDN,
středního a vnitřního ucha. Vyšetření elektronovým mikroskopem prokázala, že lamelární tělíska se nacházejí ve
sliznici dolní i střední skořepy a uncinátního výběžku.
Byla potvrzena možná úloha nedostatku surfaktantu
v etiopatogenezi primární atrofické rinitidy. V laváži
z nosní dutiny pacientů s touto chorobou se zjistil signifikantní pokles v množství celkových fosfolipidů i změny
v zastoupení jednotlivých fosfolipidů v porovnání se
zdravými jedinci. Jde tedy o důkaz biochemických změn
v surfaktantu sliznice nosu u nemocných s primární atrofickou rinitidou.
Lamelární tělíska byla prokázána ve sliznici horních
dýchacích cest u zdravých osob i u pacientů s alergickou
RS, eozinofilní RS, cystickou fibrózou a mukokélou frontální dutiny.
Přestože funkce surfaktantu není zcela objasněná,
je prokázáno, že se podílí na lokálních fyziologických
i patofyziologických slizničních imunitních mechanismech v horních dýchacích cestách.
90
3.6.7
ZPRACOVÁNÍ A PREZENTACE
ANTIGENU
Antigeny jsou látky, které imunitní systém rozpoznává
a reaguje na jejich přítomnost:
• Nejčastější antigeny jsou cizorodé látky z vnějšího
prostředí, tzv. exoantigeny, představované infekčními
činiteli a jejich produkty
• Antigeny, které pocházejí z organismu samotného, se
nazývají autoantigeny
Nejčastějšími antigeny jsou proteiny, glykoproteiny,
různé komplexní polysacharidy, také lipidy, lipoproteiny
a fosfolipidy. Jsou rozpoznávány buňkami prezentujícími
antigen ve formě makromolekul. Mezi buňky prezentující antigen patří makrofágy, dendritické buňky a lymfocyty B.
Alergen je schopen u vnímavého jedince vyvolat patologickou alergickou imunitní reakci.
4
IMUNOPATOLOGIE
4.1
ROZDĚLENÍ
• Snížená rezistence vůči infekčním chorobám – imunodeficience
• Přemrštěná, neadekvátní reakce
– Na vnitřní podněty, které ve svém důsledku vedou
k autoimunním chorobám
– Na zevní podněty, jež způsobují alergické nemoci
• Podíl imunitního systému v kontrole ontogeneze se
může při jeho poruchách projevit také zvýšeným sklonem ke vzniku nádorových chorob
4.2
REAKCE Z PŘECITLIVĚLOSTI (HYPERSENZITIVNÍ)
– TYP I-IV
Fyziologická protektivní funkce imunitního systému se za
určitých okolností může změnit v poškozující reakci. Tradiční klasifikace podle Coombse a Gella dělí tyto reakce
do 4 typů.
Typ I
Reakce časné přecitlivělosti je zprostředkována IgE
protilátkami, které jsou navázány na žírné buňky a bazofily, a po reakci s antigenem (např. pylovým) dochází
k uvolnění preformovaných mediátorů. Ty zvyšují cévní
permeabilitu a způsobují degranulaci eozinofilů a neutrofilů. Mediátory zahrnují následující látky:
• Histamin způsobuje kontrakci hladkých svalů v dýchacích cestách a v gastrointestinálním traktu, zvyšuje
permeabilitu, vazodilataci, produkci hlenu a žaludeční
sekreci a způsobuje pruritus, působí prozánětlivě
• Adenozin-bronchokonstriktor zvyšuje IgE mediovanou
degranulaci žírných buněk
• Bradykinin-kininogenáza uvolňovaná ze žírných buněk.
Způsobuje vazodilataci, zvýšenou cévní permeabilitu,
kontrakci hladkých svalů
• Tryptáza-proteáza uvolňovaná žírnými buňkami
• Metabolity kyseliny arachidonové: leukotrieny B4, C4,
D4, E4, prostaglandin D2, F2 a tromboxan A2
• Cytokiny: IL-4 až 6, IL-13, tumor nekrotizující faktor-D
Klinickým příkladem reakce typu I jsou anafylaktická
reakce, některé typy bronchiálního astmatu a polinóza.
Typ II
Cytotoxická reakce je zprostředkována IgG a IgM
protilátkami, které se vážou na antigeny membrán vlastních buněk. Reakce antigenu s protilátkou aktivuje
cytotoxické buňky (NK-buňky a fagocyty) a vyvine se
reakce „cytotoxicity závislé na protilátce a zprostředkované buňkami“ (ADCC). Současná aktivace komplementu
vede k cytolýze nebo poškození tkáně.
Klinickým představitelem je RhD-indukovaná hemolýza, některá autoimunitní onemocnění: autoimunitní
cytopenie, glomerulonefritida při Goodpastuerově syndromu, kožní puchýřnatá onemocnění (pemphigus) či
polékové cytopenie.
Typ III
Reakce zprostředkovaná imunitními komplexy zahrnuje
tvorbu cirkulujících antigen-protilátkových komplexů,
které se deponují v poskapilárních venulách s následnou
lokální aktivací komplementového systému. Důsledkem
je migrace polymorfonukleárů a zánět v místě akumulace
těchto imunokomplexů.
Příkladem je lokalizovaná Arthusova reakce po aplikaci séra, vaskulitida kůže a ledvin při perzistující virové
hepatitidě nebo alveolitida při „farmářské plíci“.
Typ IV
Reakce oddálené přecitlivělosti (delayed type hypersensitivity – DTH) je zprostředkována T-lymfocyty senzibilizovanými po kontaktu se specifickým antigenem.
Protilátky se na této reakci nepodílejí. Senzibilizované
T-lymfocyty působí poškození přímým toxickým účinkem nebo uvolněním rozpustných látek.
Příkladem jsou granulomatózní vaskulitidy, poškození
při infekčních onemocněních, například tuberkulóza nebo
alergická kontaktní dermatitida.
91
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Tabulka 4.1 Příznaky a nálezy alergických zánětů
alergický zánět
akutní
chronický
příznaky a nálezy
zarudnutí
otok (nebezpečný je otok jazyka a hrtanu)
zvýšená propustnost cév
svědění
zvýšená sekrece: slzení, rýma, kašel, průjmy
stahy hladkých svalů průdušek (dušnost)
a střev (bolesti břicha a průjmy)
snížení krevního tlaku až kolaps
poškození tkáně
hyperreaktivita
vazivová přeměna
porucha funkce
Genetická podmíněnost alergických chorob je komplexní a genové oblasti predisponující k jejich výskytu se
nacházejí prakticky po celém genomu.
Geny spojené se zvýšenou predispozicí k alergickým
chorobám byly identifikovány na chromozomu 5, 6, 11 až
14, 16 a 20. Významné rozdíly ve vnímavosti k alergickým chorobám existují v rámci různých etnik. Genetické
variace postihující TH2 cestu signalizace (IL-4, IL-13
a jejich receptory) jsou významnými rizikovými faktory
pro vznik atopie a astmatu. Genotyp pacientů s astmatem
a jejich odpověď na terapii (dlouhodobě působící bronchodilatačníE2–adrenergní agonisté) jsou spojeny s genetickým polymorfismem E2 adrenergních receptorů.
Tabulka 4.2 Druhy alergických nemocí
alergický zánět
akutní
chronický
druh onemocnění
akutní alergická rýma
akutní konjunktivitida
angioedém – Quinckeho otok
laryngospasmus
akutní průduškové astma
akutní kopřivka
anafylaktický šok
chronická alergická rýma
chronické astma, chronická bronchitida
chronická kopřivka nebo ekzém
chronická enterokolitida
Obraz alergického zánětu je často pozměňován těmito
vlivy:
• Opakovaný kontakt s alergeny
• Rozšiřování spektra alergenů (polyvalentní alergie):
s přibývajícím věkem se může rozšiřovat množství
alergenů. Například původní přecitlivělost na jarní
období se při rozvoji alergie i na roztoče změní na
alergii po celý rok. Jindy se zvýší počet léků vyvolávajících alergické obtíže
• Kombinace alergie, infekce a vazomotorických změn
sliznice
• Fyzická námaha a psychický stav pacienta
4.2.1
4.3
Na sliznicích a kůži se odehrává každodenní kontakt
organismu se zevním prostředím. Jedná se o obrovské
množství antigenních a mitogenních podnětů, které jsou
složkami potravy, normální mikroflóry a vzduchu. Je to
i řada látek, které jsou potenciálními alergeny.
Slizniční imunitní systém zajišťuje tyto základní
úkoly:
• Obrana proti patogenním mikroorganismům
• Zábrana pronikání infekčních a imunogenních složek
přítomných na sliznicích do cirkulace a tím do vnitřního prostředí organismu (bariérová funkce)
• Nereaktivnost imunitního systému organismu vůči
antigenům přítomným na sliznici (slizniční tolerance)
• Udržení homeostázy na sliznicích (imunoregulační
úloha)
K základním rysům slizniční imunity, které ji odlišují
od imunity systémové, patří existence charakteristických
populací lymfocytů lišících se například od lymfocytů
krevních jak původem, genotypem a repertoárem, tak
i vytvářenými produkty.
GENETICKÁ PREDISPOZICE
4.3.1
Genetická predispozice hraje významnou roli v patogenezi alergických chorob:
• Riziko projevů alergického onemocnění u dítěte, jehož
oba rodiče jsou zdrávi, se pohybuje mezi 5–15 %
• Pokud je jeden z rodičů atopik, riziko se zvyšuje na
20–40 %
• Jsou-li oba rodiče atopici, je toto riziko zvýšené na
60–80 %
92
SLIZNIČNÍ IMUNITA A JEJÍ
VÝZNAM V ALERGII
KLINICKÝ VÝZNAM SLIZNIČNÍ
IMUNITY
K poruše rovnováhy na sliznici dochází:
• Při napadení patogenními mikroorganismy nebo toxiny
• Nefungují-li adekvátně jednotlivé složky imunitního
systému (např. při autoimunodeficitních stavech)
• Jsou-li porušeny regulační mechanismy lokálního imunitního systému
Imunopatologie
Hlavní mechanickou bariéru sliznic představuje epitelová vrstva krytá glykokalyxem, který je tvořen komplexními glykoproteiny a muciny. Významný podíl mají
surfaktanty viz odd. 3.6.6 s. 90.
Epitel většiny sliznic je tvořený vrstvou navzájem
spojených polarizovaných epitelových buněk oddělených
bazální membránou od pojivové a podpůrné tkáně, která
obklopuje různé druhy buněk v lamina propria (myofibroblasty, dendritické buňky, lymfocyty, makrofágy
a žírné buňky). Epitel jednotlivých sliznic má společné
základní struktury nutné pro soudružnost, liší se však
znaky a vlastnostmi, které odrážejí zvláštnosti příslušného systému (např. řasinky v epitelu dýchacích cest).
Základním mechanismem imunity na sliznicích je
imunita přirozená – nespecifická, představovaná procesy,
které chrání hostitele hned v prvních minutách a hodinách
po vystavení infekčnímu podnětu.
Komplexní mechanismy přirozené obrany na epitelových površích jsou tedy základem fungující slizniční
bariéry a její porušení dědičnými defekty nebo infekčními podněty vede ke zvýšenému průniku antigenů včetně
alergenů.
Účast epitelových buněk v imunitě
• Bariérová funkce
• Interakce se zevním prostředím
• Exprese molekul (adhezinů) umožňující interakci
s lymfocyty (IEL)
• Exprese transplantačních antigenů II. třídy
• Prezentace antigenů
• Účast v cytokinové síti (produkce, receptory)
• Transport sekrečních imunoglobulinů
• Transport imunitních komplexů obsahujících sekreční
IgA
• Intracelulární neutralizace virů pomocí sekrečního
IgA
4.3.2
SLIZNIČNÍ LYMFATICKÁ TKÁŇ,
ŽÍRNÉ BUŇKY SLIZNIC
Lymfatická tkáň sliznic (MALT) je tvořena:
• Tkání organizovanou, kterou představují lymfatické
folikuly (např. peyerské plaky). Organizovaná tkáň je
ústředním indukčním místem společného slizničního
imunitního systému, uskutečňuje kontakt lymfatické
tkáně s antigeny přítomnými na sliznici
• V epitelu volně rozptýlenými lymfocyty (IEL) nebo
lymfocyty umístěnými v mezibuněčné hmotě pod vrstvou epitelu (LPL). IEL představují výkonné, efektorové složky slizničního imunitního systému
Žírné buňky (mastocyty) se dělí podle místa výskytu:
• Na vazivové žírné buňky obsahující enzymy tryptázu
i chymázu
• Slizniční žírné buňky obsahující enzym tryptázu
Bylo prokázáno, že žírné buňky nejen hrají významnou
roli při alergii, ale jsou i jedněmi z nejdůležitějších ejektorových buněk nespecifické obranyschopnosti organismu.
Tabulka 4.3 Produkty mastocytů a jejich účinky při alergickém zánětu
mediátor
histamin
protézy (tryptáza,
chymáza,
karboxypeptidáza aj.)
metabolity kyseliny
arachidonové
leukotrieny B4, C4, D4
prostaglandin D2
tromboxan A2
cytokiny
IL-3
IL-4
IL-5
TNF-D
GM-CSF (granulocytymakrofágy kolonie
stimulující faktor)
PAF (platelate
activating factor)
4.3.3
účinky
vaskulární permeabilita, vazodilatace,
produkce hlenu, bronchokonstrikce,
aktivace nociceptivních neuronů
přímé poškození tkáně, produkce
hlenu, tvorba bradykininu
vaskulární permeabilita, produkce
hlenu, bronchokonstrikce,
chemoatrakce neutrofilů a eozinofilů,
zvýšená exprese adhezních molekul na
leukocytech
vaskulární permeabilita,
bronchokonstrikce
bronchokonstrikce
hematopoetický růstový faktor,
chemoatraktant pro bazofily
produkce IgE protilátek, lymfocytů B,
diferenciace buněk Th2 z thymocytů
Th0
proliferace a diferenciace eozinofilů,
chemoatraktant pro eozinofily
a bazofily
stimulátor zánětu, zvýšená exprese
adhezivních molekul pro leukocyty na
endotelu
proliferace granulocytů
chemoatraktant pro eozinofily
a neutrolily, vaskulární permeabilita
SEKREČNÍ IMUNOGLOBULIN
IgA
IgA je jedním z hlavních obranných faktorů humorální
povahy na sliznicích. Zdrojem sérového monomerního
IgA je kostní dřeň, zdrojem polymerního IgA jsou plazmatické buňky ve sliznicích a exokrinních žlázách.
Sekreční IgA je vhodným obranným faktorem v sekretech, je obtížně štěpitelný sekrečními proteázami.
Vlastnosti a funkce sekrečního IgA
• Hlavní funkcí IgA je blokovat specifickým i nespecifickým mechanismem adherenci bakterií na slizniční
povrch a bránit průniku antigenů do vnitřního prostředí
organismu
• Odolnost vůči proteolytickým enzymům
• Neutralizace toxinů, virů a enzymů
• Inhibice adherence mikroorganismů k epiteliím
93
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
•
•
•
•
•
Zábrana průniku antigenů a mikrobů
Opsonizační efekt
Protilátkami mediovaná cytotoxicita
Protizánětlivá aktivita kompetitivní vazbou na antigen
Intracelulární neutralizace virů v epitelových buňkách
při transportu IgA
U osob se selektivním deficitem izotopu IgA byl
popsán vyšší výskyt alergií. Nedostatečně fungující slizniční bariera je zřejmě propustnější pro alergeny, které
stimulují imunitní systém k vyšší produkci IgE. Molekuly
IgE v přítomnosti alergenu aktivují žírné buňky a eozinofily k produkci mediátorů. Ty pak vedou k alergické
reakci na sliznicích.
4.4
ALERGIE A INFEKCE
Alergeny i infekční antigeny se uplatňují v převážné většině případů jako podněty ze zevního prostředí, proto
s organismem prvotně reagují prostřednictvím složek
imunitního systému, které se nacházejí v kůži a především na sliznicích.
Existují důkazy o rozvoji hyperreaktivity dýchacích
cest pod vlivem opakovaných nebo dlouhodobě probíhajících virových či bakteriálních infekcí. Tato infekce
vyvolává ve sliznici chronické zánětlivé změny, které
v důsledku poruchy regulace imunitních mechanismů při
lokalizaci a utlumení zánětlivé reakce působí destruktivně
na slizniční buňky i podslizniční tkáň. Tímto působením
dochází k narušení přirozené slizniční bariéry, a viry,
bakterie, plísně i aeroalergeny mohou mnohem snadněji
pronikat do podslizničních prostorů. V těchto místech pak
vyvolávají patologické procesy s celou škálou klinických
projevů.
Obecně virové infekce (RSV, rinoviry, viry influenzy
a parainfluenzy) zvyšují riziko rozvoje alergie, zvláště
průduškového astmatu, kdežto běžné bakteriální infekce
horních dýchacích cest spíše riziko rozvoje astmatu
snižují.
Srovnávací studie ukazují, že v oblastech s nižší životní
úrovní, větším znečištěním životního prostředí a větší
četností běžných infekčních onemocnění v dětském věku
mají nižší incidenci alergických onemocnění. Na základě
těchto zjištění byla formulována tzv. hygienická teorie
nárůstu alergických onemocnění. Je založena na hypotéze, že snížená antigenní stimulace dítěte, hlavně v časném poporodním a kojeneckém období (např. vysoká
sterilita porodu, nedostatečná délka přirozeného kojení),
nenavodí přeladění imunitních reakcí z intrauterinního
života a nedojde k přirozené rovnováze Th1–Th2, která
reguluje imunitní mechanismy a zabraňuje rozvoji alergické aktivity. Převaha cytokinové aktivity Th2 navozuje
94
výraznější citlivost na alergeny, snadnější a výraznější
tvorbu specifických IgE a rozvoj alergické reakce.
Infekce jako spouštěč reakce zprostředkované IgE
V četných studiích byla potvrzena schopnost mikroorganismů vyvolat tvorbu specifických IgE protilátek.
Nejčastěji jsou uváděny:
• Viry: RS-virus, rinoviry, virus influenzy A a parainfluenzy
• Bakterie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Salmonela typhimurium
• Plísně: Clodosporium, Alternaria, Penicillium aj.
Infekce jako spouštěč alergické reakce nezávislé na IgE
Tento mechanismus byl prokázán na bazofilech periferní krve nebo tkáňových žírných buňkách, a to jak prostřednictvím virů, tak hlavně bakteriemi Haemophilus
influenzae a Staphylococcus aureus.
Kromě samotného antigenního působení je zřejmě
důležité množství antigenu, kdy nižší koncentrace bakteriálních antigenů není samotná schopna vyvolat uvolnění
histaminu, ale přítomnost bakteriálních antigenů zvyšovala IgE zprostředkovanou alergickou reakci navozenou
anti-IgE protilátkami.
Předpokládá se, že tyto mechanismy by se mohly uplatňovat při exacerbacích chronické bronchitidy a vytvářet
obraz průduškového astmatu.
Infekce jako spouštěč pseudoalergické reakce
U některých kmenů Haemophilus influenzae a H. parainfluenzae byla prokázána vlastní produkce histaminu,
který se tak může uplatnit v místě infekce podobným klinickým obrazem jako alergie.
Některé bakterie (např. Salmonela) dokážou svými
enzymy štěpit histidin ve svalovině nebo hemoglobinu
ryb a vzniká množství histaminu. Klinické projevy takové
otravy mohou mít pestrý obraz podobný potravinové alergii s postižením GIT, kopřivkou, projevy astmatu až anafylaktického šoku.
Infekce jako příčina tkáňové hyperreaktivity
Existuje mnoho dokladů o zvýšené vnímavosti k alergenům na základě zvýšené reaktivity sliznic a tkání
– hyperreaktivity vlivem opakovaných nebo dlouhodobě
trvajících onemocnění.
Infekce přímo poškozuje epitelové buňky nebo druhotně dochází k destrukci a odlupování epitelových
buněk prostřednictvím proteolytických enzymů. Tím
dochází k usnadnění prostupu alergenů a senzibilizaci
organismu.
Dále dochází ke stimulaci nervových zakončení
v postižených tkáních a navození neurogenního zánětu
provázeného degranulací žírných buněk, vazodilatací
a hypersekrecí hlenových žlázek.
Imunopatologie
Expozice alergenům
Časná expozice potencionálním alergenům je spojena
se zvýšenou incidencí atopických chorob.
Děti krmené v prvních 6 měsících života kravským
mlékem nebo exponované dalším potravinovým alergenům mají významně vyšší riziko vzniku atopického onemocnění (atopická dermatitida).
V posledních letech je diskutována tzv. „hygienická
hypotéza“ zvýšeného výskytu alergických onemocnění
v populaci (viz též výše). Podstatou je nižší výskyt alergických onemocnění u dětí vyrůstajících v prostředí
zemědělských farem s kontaktem se zvířaty v raném
věku. Součástí této hypotézy je důsledek změny infekční
zátěže populace v důsledku očkování, nadměrného používání antibiotik, a tím tedy změny celkové imunologické
odpovídavosti ve směru převahy TH2 cesty.
Expozice znečišťujícím látkám zevního prostředí je
dalším z faktorů, který se významně podílí na zvýšeném
výskytu alergických onemocnění. Mezi tyto faktory patří:
ozón, výfukové plyny, oxidy síry a dusíku, cigaretový
kouř, které se uplatňují mechanismem oxidativního stresu
– reakcemi vyvolanými působením volných kyslíkových
radikálů.
4.5
MECHANISMY ROZVOJE
BAKTERIÁLNÍ INFEKCE
SLIZNIC DÝCHACÍCH CEST
4.5.1
PATOGENNÍ BAKTERIE
Jedním z predisponujících faktorů CRS jsou patogenní
bakterie:
• Mají vynikající schopnost adaptace, rychlých mutací
a změny genetických informací prostřednictvím DNA
(„kolektivní komunikace bakterií“), které jsou předávány dceřiným buňkám. Tyto adaptační mechanismy
mohou hrát důležitou roli v možnosti kódování rozmanitých faktorů virulence a tak ovlivňovat rozvoj infekce
• Adaptační schopnost bakterií se uplatňuje i v rozvoji
rychlé rezistence k ATB
• Za určitých okolností vytvářejí společenství – biofilmy,
ve kterých spolupracují a mohou měnit fenotyp
• Disponují řadou faktorů virulence, které poškozují hostitele a umožňují ochranu proti imunitním reakcím
Tabulka 4.4 Přehled hlavních mediátorů a cytokinů v buňkách zánětu
buněčný typ – výskyt – funkce
– histiocyt
– alterativní zánět aj.
– fagocytóza, úprava antigenů
mediátor chemický/enzymatický
– jako granulocyt
– lysozomální enzymy, kyselé proteázy,
plazminogen, fibrinogen, kalikrein,
lysozym, interferony
– lymfocyt T8
– serózní zánět
– rozpoznání antigenů, aktivace T4,
cytotoxicita
– lymfocyt T4
– reakce B
– lymfocyt NK
– cytotoxicita
– lymfocyt B a plazmocyt
– nehnisavý zánět
– tvorba imunoglobulinů
– granulocyt
– nehnisavý zánět
– fagocytóza přes T, IgG, C3, TNF aj.
– bradykinin
– aktivace proteinů akutní fáze
– eozinofilní leukocyt
– fagocytóza komplexů
– permeabilita
– leukocyt bazofilní
– antikoagulace
– trombocyt
– fibrózní zánět
– hemokoagulace
– endotelie
– reparativní zánět
– bariérový systém
– fibroblast
– reparativní zánět
– kolagenizace, kontrakce, devaskularizace
– interferon
cytokin – efekt
– IL1 – stimulace T
– IL6 – stimulace IgA
– IL8 – chemoatrakce
– TNF – antiproliferace
– fagocytóza
– MIF – inhibice makrofágů
– IL2 – aktivace T
– IL3 – aktivace kmen. buněk
– IL4 – aktivace B-lymfocytů, eozinofilů aj.
– IL5 – aktivace prekurzorů, eozinofilů aj.
– interferon
– peroxin – cytotoxin
----
----
– aktivní radikály, selektiny, integrity, kation.
proteiny, leukotrieny
– prostaglandin, tromboxan, proteázy aj.
lysozomální enzymy, lysozym
– heparin, histamin, serotonin
– leukotrien C4, katonický a velký bazický
protein
– heparin, histamin
– faktor neovaskularizace
– elastáza
– heparin, histamin
– tromboxan (TXA2)
– faktor růstu fibroblastů
– prostaglandin
– antikoagulační faktor
– aktivace hemokoagulace
– von Willebrandův faktor
– kontaktní systém F XII
– bradykinin
– permeabilita cév
– transformační růstové faktory (TGF)
– glukosaminoglykany, bazické proteiny
(letální)
– antiproteázy
----
– faktor aktivace destiček (PAF)
95
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Bakterie mohou obsahovat extrachromozomální úseky
DNA a plazmidy, které jsou nositeli informace ovlivňující schopnosti mikroorganismu uplatnit se v patogenezi určité infekce. Produkují různé toxiny, adheziny a další faktory virulence a mechanismy rezistence
k ATB
4.5.2
BIOFILMY
Biofilmy jsou strukturovaná, specializovaná společenstva přilnavých mikroorganismů, zabudovaná v komplexu extracelulární polymerní substance (EPS, skládá se
z exopolysacharidů, nukleových kyselin a bílkovin), kdy
biomasa tvoří 15 % a EPS 85 % objemu. Biofilm hraje
významnou roli v rozvoji a perzistenci chronické infekce.
Uvádí se, že 50 % všech léčených infekcí je v souvislosti
s biofilmem a tyto chronické infekce jsou zpravidla velmi
odolné ke konzervativní léčbě.
Biofilm je druhem komplexně organizovaného společenství bakterií s vysoce účinnou spoluprací, výraznou
adaptační schopností a odolností. Představuje vysoce
odolný způsob existence bakteriální populace. Chrání
bakterie před imunitními reakcemi hostitele a před ATB.
Mukopolysacharid brání kontaktu s imunitními buňkami
i s rozpustnými látkami, které se uplatňují v imunitních
reakcích. Imunitní odpověď na biofilmy je zprostředkována Th-lymfocyty (CD4+ helper T cells).
Biofilm disponuje komunikačním systémem (tzv.
quorum sensing, „zjištění, kolik jich je“) neboli signalizací mezi bakteriálními buňkami na molekulární úrovni.
Jeho úlohou je výměna informací za účelem optimálního
přežití bakterií. Biofilm je společenství bakterií, které lze
přirovnat ke kolonii mravenců nebo roji včel. Taková společenství projevují „swarm inteligenci“, což je kolektivní
chování nezávislých jednoduchých prvků systému, které
není centrálně řízeno a vychází z interakcí mezi jednotlivými prvky navzájem a jimi s prostředím. Bakterie jsou
v biofilmu schopné komunikace a koordinace svého chování, takže fungují jako vícebuněčný organismus. Bakterie
komunikují, neboli kódují a dekódují informace výměnou
DNA, kterou si mohou v biofilmu předávat, a tak mezi
sebou šířit například rezistenci na ATB.
Biofilm přichycený k povrchu sliznice již nemůže být
odstraněn mukociliární clearencí. Adheruje k přirozeným
nebo pro organismus cizorodým povrchům (vyjma vlastních bakteriálních buněk).
Biofilm se vytváří za vhodných podmínek na jakémkoliv povrchu smáčeném tekutinou. Vyskytuje se na organických i anorganických látkách. Při „hladovění“ pohybujících (planktonických) buněk se jejich aktivní molekuly
přichytí na jakýkoliv pevný povrch, pokud jim poskytne
živiny. Tyto molekuly se nazývají adheziny.
Bakterie v biofilmu mají nižší nároky na živiny i kyslík
a mají exprimované jiné geny než planktonické bakterie.
Bakterie v biofilmu jsou proto odolnější a mají odlišné
96
vlastnosti než volně pohyblivé bakterie, a proto jsou rezistentní k ATB. Proto také neodpovídají výsledky terapie
ATB bakteriologickým nálezům na podkladě běžných
stěrů vykultivovaných ze živných půd in vitro.
Mechanismy vzniku biofilmu
Asi 20 % bakterií se vyskytuje ve volné formě a 80 %
je přisedlých k povrchům, podle okolností přecházejí
v obě formy. Za fyziologických podmínek je adherence
bakterií k povrchům obtížná. Dýchací epitel je pokryt
sekretem s antimikrobiálními látkami a je trvale „čištěn“
mukociliární clearencí.
Biofilm se může formovat jen za podmínek narušení
obranných slizničních mechanismů, včetně skladby bakteriálního osídlení. Biofilm působí jako faktor virulence
u chronických infekcí. Vytvářejí jej bakterie i plísně, které
zahrnují:
• Pseudomonas aeruginosa
• Některé enterobakterie
• Legionely
• Některé ústní streptokoky
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus infulensae
• Staphylococcus aureus
• Některé koaguláza negativní stafylokoky
• Kandidy aj.
Při běžném bakteriologickém vyšetření se nemusí zdařit získat životaschopné kultivačně prokazatelné bakterie.
Ke zvýšení pravděpodobnosti průkazu bakterií se někdy
užívá sonifikace cizorodých materiálů za účelem rozrušení biofilmu a uvolnění bakterií.
Jinými metodami identifikace biofilmu jsou speciální
barvicí techniky, vyšetření konfokálním nebo elektronovým skenovacím mikroskopem, PCR, některé formy
elektroforézy, molekulární metody s průkazem mikrobiální DNA aj.
Existence biofilmu je závažným problémem v medicíně
• Jakýkoliv implantát přestavuje riziko vzniku biofilmu
a chronické infekce. Jedná se zejména o intravenózní katétry, chlopenní náhrady, cévní stenty, shunty
a kloubní náhrady
• Na přirozených površích se může uplatnit biofilm jako
predisponující faktor při perzistenci chronické infekce
• Nejčastější výskyt biofilmu v organismu:
– Sliznice při CRS a nosní polypy
– Výskyt biofilmu byl popsán i na stentu odstraněném
z čelní dutiny
– Zánět nosohltanové mandle
– Chronická otitida, cholesteatom
– Tonzilitida
– Sliznice urogenitálního traktu
– Chronické postižení tkání pohybového aparátu
(osteomyelitidy, artritidy)
– Vegetace na chlopních
– Podílí se na vzniku zubního kazu
– Vliv na rozvoj nosokomiálních infekcí
Imunopatologie
Biofilm při CRS s NP
• Biofilm je mediátorem zánětu při CRS
• Na polypech při difuzní polypóze byl nalezen biofilm
• Na intranazální části a stopce antrochoanálního polypu,
ale nikoliv na stěně maxilárního sinu
• Existuje korelace mezi schopností bakterií tvořit biofilm a nepříznivým průběhem RS po FESS
• Biofilm odebraný ze vzorků sliznice při FESS pro CRS
byl prokázán v 80 %, avšak nebyl blíže mikrobiologicky určen
• Staphylococcus aureus patří mezi nejčastější bakteriální druh, který tvoří biofilm
Možnosti eradikace biofilmu
• Určitou prevenci rozvoje biofilmu představují přirozené reologické vlastnosti a surfaktant na povrchu sliznic
dýchacích cest
• Biofilm lze eradikovat ATB jen v omezené míře, avšak
lze jej odstranit i s postiženou sliznicí. To je však v rozporu s koncepcí FESS
• Podíl na rozrušení a mechanické eradikaci biofilmu
ze sliznic horních dýchacích cest mají v posledních
letech i opětovně doporučované irigace solnými roztoky, sprejování a nosní laváže (nasal douching)
• In vitro byla zjištěna po aplikaci laseru disrupce biofilmu při infekci Pseudomonas aeruginosa bez poškození okolní tkáně. V budoucnu by se mohla uplatnit klinická miniinvazivní endoskopická flexibilní aplikace
laseru do preformovaných dutin v oblasti hlavy a krku
(Krespi)
• V budoucnu se pravděpodobně uplatní ATB se změněnými vlastnostmi, které budou schopné rozrušit biofilm, možná i synteticky připravené defensiny
• Výhledově se pravděpodobně podaří vytvořit substance, které budou preventivně působit proti adhezi bakterií, blokovat komunikační systém bakterií (tzv. quorum
signalling) a modulovat EPS
• Uplatní se také nové imunomodulační metody
4.5.3
• Vzhledem k tomu, že STA může být slizničním komenzálem, je příčinou rozvoje chronické infekce zřejmě
dočasné selhání obranných mechanismů. U imunokompetentních pacientů by se mohlo jednat o porušení mukociliárního transportu a/nebo místně změněné
imunitní reakce
Stafylokoky se dělí podle produkce plazmakoagulázy na:
• Koaguláza pozitivní, které zahrnují především STA
(nepohyblivý fakultativně anaerobní grampozitivní
kok)
• Koaguláza negativní, z nichž většina jsou kožními
a slizničními komenzály. Zahrnují především Staphylococcus epidermidis. Významné jsou zvláště při infekci
katétrů a dalších cizorodých materiálů v organismu
Vyšetřování stafylokoků zahrnuje mikroskopický nález,
vzhled kolonií, biochemické vlastnosti. Molekulárními
metodami se stanovuje například průkaz genů virulence
(produkce toxinů, hemolyzinů aj.).
Vlastnosti STA
• Význam STA spočívá především ve vzniku multirezistentních kmenů, které omezují možnosti léčby ATB
• U jednotlivých bakterií je možná exprese a represe
genů v závislosti na podmínkách zevního i vnitřního
prostředí. Exprese genů se manifestuje ve fenotypu
syntézou proteinů, které mohou na jiné působit jako
faktory virulence
• U STA byly prokázány exprese jiných genů u volných
forem a jiných genů u struktur biofilmu
• Tvorba biofilmu začíná expresí speciálních ICA (intracellular adhesion) genů, které řídí produkci polysacharidového intracelulárního adhezinu (polysacharid
intracellular adhesion, PIA)
• STA je hlavní původce nemocničních i komunitních
infekcí:
– Benigní kožní choroby
– Přechodné nebo trvalé asymptomatické nosičství
STA
– Fulminantně probíhající systémové infekce
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
(viz také s. 159)
Staphylococcus aureus (STA) je nejčastějším patogenem
u nemocných s CRS:
• Může se podílet na chronickém zánětu sliznic jako
původce chronické infekce s tvorbou biofilmu
• A/nebo je producentem superantigenů
• Výskyt STA
– STA nemusí pronikat do sliznice, ale kolonizuje
pouze povrchy sliznic, kde vyvolává zánět aktivací
imunitních reakcí směřujících k jeho odstranění
– STA byl prokázán intraepiteliálně a ve žlázách
– Intracelulární STA je chráněn před imunitními reakcemi i před ATB, tvoří rezervoár, z něhož se může
aktivovat infekce
Faktory virulence STA
• Protizánětlivé molekuly působí proti defensinům (antimikrobiální látky v sekretu na povrchu epitelu)
• STA produkuje proteiny vázající se na fibronektin epiteliálních a endoteliálních epitelů, fibrinogen v krevním koagulu a obnažený kolagen poškozených tkání
• Proteiny podporující invazi do tkáně: leukociodin, stafylokináza, hyaluronidáza
• Proteiny chránící před imunitními reakcemi
• Protein A, který se váže na Fc oblast imunoglobulinu
G, který je takto inaktivován. Tím je STA chráněn před
fagocytózou a opsonizací
• Membrány poškozující toxiny: hemolyzin, leukotoxin,
leukocidin (poškozuje leukocyty), A toxin (poškozuje
trombocyty a monocyty, může způsobit septický šok)
97
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Exotoxiny poškozují tkáň hostitele a působí symptomy nemoci, zahrnují: enterotoxin, TSST-1, exfoliativní
toxin
– Uvolnění enterotoxinu v zažívacím traktu vede
k průjmům a zvracení
– Systémové uvolnění enterotoxinu je příčinou syndromu toxického šoku (toxic shock syndrom, TSS)
asi u 25 % pacientů s tímto postižením
– TSST-1 (toxic shock syndrom toxin) je příčinou
sy toxického šoku u zbývajících 75 % nemocných
s tímto syndromem
• Superantigen (SAg) je produkován enterotoxinem
i TSST-1. SAg má superantigenní aktivitu, stimuluje
nespecificky T-lymfocyty, protože je schopen se navázat přímo na class II major histokompatibilní komplex
antigen prezentujících lymfocytů. Takto dochází ke
stimulaci jednoho z pěti lymfocytů, na rozdíl od specifické stimulace, kde je stimulován jen jeden lymfocyt
z 10 000. SAg tak dokáže uvolnit z lymfocytů obrovské množství cytokinů, které jsou příčinou šoku
– V patofyziologii CRS aktivuje SAg T-lymfocyty,
produkci cytokinů a místní produkci IgE a je tak
příčinou zánětu
– Z postižené sliznice při CRS s NP lze detekovat
stafylokokové SAg i zvýšené hladiny superantigen
specifických IgE
Methicilin resistant Staphylococcus aureus – MRSA
Pro rozvoj a chronicitu infekce má také význam vrozená a/nebo získaná rezistence STA na antimikrobiální
léky.
V současnosti se stávají problémem STA rezistentní ke
stabilním protistafylokokovým penicilinům (methicilin,
oxacillin aj.). Kmeny MRSA jsou rezistentní ke skupině
beta-laktamových ATB (peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy, monobaktamy) a obvykle i k dalším skupinám
ATB (makrolidy, linkosamidy, fluorochinolony, aminoglykozidy).
Charakteristika kmenů MRSA
• Mohou se vyskytovat ve formě nosičství a/nebo jsou
klinicky manifestní
• Jejich eradikace je velmi obtížná
• Podporují chronicitu zánětu
• Přispívají k tvorbě biofilmu
• Napomáhají k intracelulárnímu přežívání
4.5.4.
DEFENSINY
Defensiny jsou antimikrobiální a imunomodulační peptidy, které jsou součástí přirozené obranyschopnosti.
U člověka jsou přítomny v leukocytech, na sliznicích
a v kůži.
98
Funkce a výskyt defensinů:
• Ovlivňují náchylnost k bakteriální infekci
• Mohou přispívat ke zvýšené produkci cytokinů a chemokoinů
• Vyšší výskyt defensinů byl prokázán u pacientů s NP
i u pacientů s NP provázenými bakteriální infekcí
• Nalezeny byly také ve sliznici nemocných s cystickou
fibrózou a Crohnovou nemocí
Nové informace o defensinech umožňují lepší poznání
infekčních chorob a skýtají nové perspektivy v jejich
léčbě, protože je snadné je zhotovit synteticky:
• Mohly by částečně nahradit terapii ATB
• Současně by sloužily i jako imunomodulátory podporující protiinfekční imunitu a zároveň by tlumily patologické zánětlivé reakce
V přirozené imunitě se uplatňuje kromě intaktních
povrchů kůže a sliznice, mukociliárnícho transportu
a humorální a buněčné imunity i řada dalších faktorů.
Patří mezi ně i receptory epitelových buněk a receptory
na imunitních buňkách (buňkách předkládajících antigen, fagocytech a lymfocytech), které rozpoznávají patogeny.
Tyto receptory rozeznávají molekulární charakteristiky
(pattern), které se vyskytují na bakteriálním povrchu a nejsou přítomny na povrchu eukaryontních buněk.
K bakteriálním charakteristikám patří lipopolysacharidy, peptidoglykany, kyselina lipoteichová (patogen
associated molekular patterns, PAMP).
Po rozpoznání patogenu zahájí receptory (pattern recognition receptors, PRR) rychlou nespecifickou zánětlivou
reakci přirozené imunity. Do skupiny signálních receptorů
patří toll-like receptory, které rozpoznají patogen a regulují produkci antimikrobiálních peptidů a cytokinů.
Antimikrobiální peptidy destruují mikroorganismy
a mají také imunomodulační vlastnosti. Zahrnují defensiny
a cathelicidiny. Skupina genů kódujících defensiny je na
chromozomu 8p23.
Defensiny se rozdělují podle struktury na alfa a beta 1
až 4:
• Alfa defensiny jsou v granulocytech ve sliznici urogenitálního a intestinálního traktu
• Beta defensiny (human beta defensin, HBD) produkují
všechny epiteliální tkáně; dělí se na několik skupin:
– HBD1 jsou produkovány konstitučně v epiteliálních
buňkách dýchacích cest
– HBD2 a HBD3 jsou indukovány jako odpověď na
infekční agens
– Jejich vyšší výskyt byl prokázán ve tkáni NP
v porovnání se zdravou nosní sliznicí
– HBD3 se vyskytuje v extrémně velkém množství ve
vzorcích z NP se současnou přítomností Staphylococcus aureus
– Nejvýraznější zvýšení HBD2 bylo zjištěno u polypů
pacientů s cystickou fibrózou
Imunopatologie
Antimikrobiální účinek defensinů a Staphylococcus
aureus
• Na povrch respirační sliznice se dostávají defensiny
jako součást serózní sekrece, která pochází ze žláz
a buněk. Tento sekret obsahuje také další antimikrobiální peptidy: lysozym a laktoferin
• Defensiny jsou hydrofobní i hydrofilní a jsou pozitivně
nabité – kationické. Tyto vlastnosti usnadňují adherenci defensinů na buněčnou stěnu bakterie
• Naproti tomu bakteriální membrány obsahují aniontové molekuly, fosfolipidy, lipopolysacharidy, kyselinu
teichoovou, které umožňují adsorpci pozitivně nabitých antimikrobiálních peptidů
• Defensiny pravděpodobně narušují funkci bakteriálních membrán
• Některé bakterie se dokážou proti defensinům bránit.
Grampozitivní bakterie modifikují svoji membránu
a sníží její negativní náboj, a proto jsou odolnější vůči
defensinům. Tyto vlastnosti má i STA
• HBD2 působí na STA bakteriostaticky, HBD3 baktericidně
Imunomodulační účinky defensinů
• Působí jako chemotraktory, rekrutují antigen prezentující buňky, které zahajují reakce adaptační imunity,
a mastocyty
• Funkčně se částečně překrývají s chemokiny
Tabulka 4.5 Nejčastější infekční agens při zánětech v oblasti dýchacích cest a uší (modifikace v závislosti na regionu a aktuální epidemiologické
situaci)
oblast zánětu
common cold
faryngitida
akutní supraglotitida, epiglotitida
akutní laryngotracheobronchitida
akutní rinosinusitida
chronická rinosinusitida
akutní mezotitida
chronická mezotitida
druh infekčního agens
rinoviry, coronaroviry, parainfluenza, respiračně syncytiální viry, influenza,
viry
adenoviry
rinoviry, coronaroviry, adenoviry, influenza, parainfluenza, respiračně syncytiální
viry
viry, coxsackie viry
bakterie
beta hemolytické streptokoky skupiny A, anaerobní bakterie, Neiseria gonorrhoae
bakterie
Haemophilus influaenzae typu B, streptokoky skupiny A
viry
viry parainfluenzy a influenzy
bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influaenzae, Morraxella catarrhalis
bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influaenzae, Morraxella catarrhalis,
(smíšená infekce)
anaeroby, Staphylococcus aureus, alfa hemolytický streptokok
bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influaenzae, Morraxella catarrhalis
bakterie
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influaenzae, Morraxella catarrhalis,
(smíšená infekce)
anaeroby, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Tabulka 4.6 Infekční rinosinusitidy a příčinná agens
druh infekce
podtřída infekce
viry
common cold
bakterie
plísně
protozoa
paraziti
influenza
mukokutánní herpes
chickenpox, herpes zoster
furunkulus
sekundární infekce
aktinomykóza
diftérie
rinosklerom
lepra
vozhřivka (glanders)
tuberkulóza
syfilis
aspergilóza
zygomykóza subkutánní
zygomykóza rinocerebrální
zygomykóza – blastomykóza
kryptokokóza
histoplazmóza
sporotrichóza
kandidóza
leismaniáza
myiáza
rinosporidóza
infekční agens
Rhinovirus, Coxsackie virus, Reovirus, Echovirus, virus parainfluenzy, adenovirus,
respiračně syncytiální virus
virus influenzy
Herpes simplex
Varicella zoster
Staphylococcus aureus
různé aeroby, anaeroby, bacteroides
Actinomyces israeli
Corynebacterium diphteriae
Klebsiela rhinoscleromatis
Mycobacterium leprae
Pseudomonas mallei
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Aspergillus sp.
Conidiobolus coronatus
Mucor, Rhizopus oryzae
Blastomyces dermatidis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Sporothrix schenkii
Candida
Leismania
Chrysomia
Rhinosporidium seeberi
99
5.
VYŠETŘENÍ A DIAGNÓZA RINOSINUSITID
(viz také odd. 21 s. 237)
5.1
HODNOCENÍ PŘÍZNAKŮ
RINOSINUSITIDY
RS se vyznačuje místními, vzdálenými a celkovými subjektivnímí příznaky:
• Místní symptomy: ztížené nosní dýchání až obturace,
přední a zadní rýma (často hlenohnisavá), pocit tlaku
až bolesti v obličeji, bolest hlavy a zhoršení až ztráta
čichu
• Vzdálené příznaky: dráždění hltanu, hrtanu a průdušnice, které způsobují bolesti v krku, chrapot. Na kašel si
stěžuje jen malá část nemocných s purulentní RS, kteří
nemají postižení dolních dýchacích cest
• Celkové symptomy: ospalost, únava, malátnost, nevolnost a subfebrilie
Tabulka 5.1 Příznaky rinosinusitidy (u nemocných se dvěma a více
velkými příznaky a/nebo se třemi a více malými symptomy je diagnóza RS vysoce pravděpodobná)
velké příznaky
malé příznaky
bolest/tlak v obličeji
nosní obstrukce
hnisavá sekrece (přední a/nebo zadní rýma)
porucha čichu
febrilie
bolest hlavy
subfebrilie
halitóza
únavnost
bolesti zubů
kašel
bolest/tlak v uchu
Příznaky jsou shodné u akutní i chronické RS bez
i s NP, liší se však ve své intenzitě; akutní formy RS
a akutní exacerbace CRS mají mnohem bouřlivější symptomatologii.
Nekomplikovaná nosní polypóza má zpravidla konstantní nosní obturaci, která může mít ventilový charakter v závislosti na vdechu a výdechu nosem. Bývá častý
tlak až bolest při kořeni nosu, při pokročilém nálezu se
rozvíjí Woakesův sy. Je častější porucha až ztráta čichu
v porovnání s CRS bez NP.
100
Hodnocení příznaků
Subjektivní hodnocení obtíží závisí na stupni, rozsahu a tíži symptomů. V současnosti se klade důraz na
vliv choroby na kvalitu života pacienta. Vyšetřují se klinický stav na podkladě nazofaryngoskopie, sinoskopie,
CT, rinomanometrie, vyšetření čichu aj. Vyhodnocují se
výpovědi nemocných na podkladě vlastních kontinuálních, dvakrát denně prováděných písemných záznamů
(VAS – visual analogue scale, těžký, střední, lehký aj.).
Dosud však neexistuje dostatečně rozšířená a realizovaná
standardizace jednotlivých metod pro možnost vhodného
srovnání výsledků.
Shoda subjektivních a objektivních nálezů je zřejmá
pro symptomy zhoršení až ztráty čichu u difuzní RS
zejména s NP. Koreluje také porucha čichu – kakosmie
a bolest tváře na podkladě odontogenní formy (a/nebo
cizího tělesa) přední sinusitidy.
Nosní obstrukce
Interpretace nosní blokády pacientem kolísá od typického ztížení až ucpání nosu pro dýchání, přes pocity
plnosti v nose, včetně pocitu sucha v nose při nálezu
zasychajícího sekretu a krust.
Většina studií prokazuje dobrou korelaci subjektivního
hodnocení nosní obstrukce s rinomanometrií; a to jak
u pacientů se strukturálními abnormalitami, tak i s hyperreaktivními a infekčními druhy RS.
Neexistuje vztah mezi měřením rozměrů nosní dutiny
a nosní průchodností.
Subjektivní hodnocení nosní průchodnosti je variabilním a ne vždy zcela spolehlivým ukazatelem.
Diferenciální diagnóza nosní obstrukce:
• Struktura nosní dutiny: kostní, chrupavčitá a vazivová
tkáň, sliznice s cévami
• Senzitivní inervace n. trigeminus
• Autonomní inervace: sympatikus a parasympatikus
• Funkce tlakových receptorů a termoreceptorů nosního
vchodu
Nosní výtok – rýma
Technika objektivního zjištění nosního výtoku je
obtížně zjistitelná: počet vysmrkání za den, počet kapesníků včetně vážení užitých kapesníků pro každou nosní
dírku zvlášť, odsávání, užívání hygroskopických papírových proužků aj.
Vyšetření a diagnóza
Poruchy čichu
Kolísání čichu je spojeno s CRS. Je způsobeno:
• Obstrukcí čichové štěrbiny – převodní porucha
• A/nebo degenerativním poškozením čichové sliznice
nemocí
• A/nebo její léčbou, včetně opakovaných operací
Bolest a tlak v obličeji (viz odd. 30 s. 354)
Bolest tváře či zubů, zvláště jednostranná, je typická
pro akutní maxilární sinusitidu s retencí tekutiny, kterou
lze prokázat aspirací tekutiny a/nebo RTG, USG.
U CRS není bolest hlavním ukazatelem, neboť bývá
více difuzní a kolísající. Některé studie poukazují na
špatnou korelaci mezi lokalizací bolesti tváře ve srovnání s patologií na snímcích CT VDN jak u akutní, tak
i u chronické RS.
Tabulka 5.2 Mechanismy a mediátory symptomů rinitidy
příznak
mechanismus
svědění
nervový
kýchání
nervový
nervový
sekrece
cévní
obstrukce
5.2
cévní
mediátor (subtyp receptoru)
histamin (H1)
endotelin (?)
histamin (H1)
endotelin (?)
histamin (H1)
endotelin (?)
histamin (H1)
kininy (B2)
leukotrieny (LTC4/ D4)
histamin (H1 + H2 + ?H3)
kininy (B2)
prostaglandin D2 (DP)
leukotrieny (LTC4/ D4)
VYŠETŘOVACÍ METODY
Přehled
• Přední rinoskopie
• Nazofaryngoskopie, sinoskopie
• Vyšetření nosní průchodnosti
– Rinomanometrie: aktivní a pasivní, přední a zadní
– Akustická rinometrie
– Měření vrcholové výdechové rychlosti (peak-flow
metry)
– Rinostereometrie
• Nosní cytologie, biopsie a bakteriologie
• Hodnocení mukocilární funkce
• Stanovení oxidu dusnatého
• Nosní provokační testy
• Vyšetření čichu
– Subjektivní olfaktometrie
– Objektivní olfaktometrie
~ Čichové evokované potenciály (OEP)
~ FMR
~ SPECT
• Zobrazovací metody: USG, RTG, CT, MR, DSA, PET,
scintigrafie aj.
• Imunoalergologické testy viz odd. 13.5.2 s. 186
• Vyšetření funkce štítné žlázy
Přední rinoskopie je prvním vyšetřením, avšak není
adekvátní metodou.
Endoskopie se provádí bez i po slizniční dekongesci.
Hodnotí se skóre, odděleně na pravé a levé straně, na přítomnost, charakter a rozsah NP, otoku sliznice, patologického sekretu, pooperačního jizvení aj. Endoskopické
sledování se provádí v intervalech 3, 6, 9 a 12 měsíců.
Velikost NP a symptomy spolu nekorelují.
Tabulka 5.3 Ukázka endoskopického skóre podle EP3OS 2007 (pozn.
autorů: význam pro výzkum, v praxi se příliš neuplatňuje)
charakteristika
polyp vlevo (0, 1, 2, 3)
polyp vpravo (0, 1, 2, 3)
edém vlevo (0, 1, 2)
edém vpravo (0, 1, 2)
výtok vlevo (0, 1, 2)
výtok vpravo (0, 1, 2)
skóre pro hodnocení operačních výsledků
jizvení vlevo (0,1, 2)
jizvení vpravo (0, 1, 2)
krusty vlevo (0,1, 2)
krusty vpravo (0, 1, 2)
celkem
body
sledování
Legenda:
0 – absence polypů
1 – polypy jen ve středním nosním průduchu
2 – polypy mimo střední nosní průduch, ale neblokující kompletně
nosní dutinu
3 – totální obstrukce nosní dutiny polypy
Edém: 0 – není, 1 – střední, 2 – silný
Výtok: 0 – není, 1 – čirý, slabý, 2 – purulentní, silný
Jizvení: 0 – není, 1 – střední, 2 – silné
Krusty: 0 – nejsou, 1 – střední, 2 – silné
Tabulka 5.4 Skóre hodnocení měkkotkáňového zastínění při rinosinusitidách na CT VDN podle Lund-Mackay (pozn. autorů: význam
pro výzkum, v praxi se příliš neuplatňuje; není rozlišeno, zda se jedná
o tekutinu, nástěnné zesílení sliznice či polypy)
vedlejší nosní dutina
čelistní dutina (0, 1, 2)
přední čichové sklepy (0, 1, 2)
zadní čichové sklepy (0, 1, 2)
klínová dutina (0, 1, 2)
čelní dutina (0, 1, 2)
ostiomeatální jednotka (jen 0 nebo 2)*
celkem
vlevo
vpravo
Legenda: 0 – bez patologie, 1 – částečná opacifikace, 2 – úplná opacifikace, *0 – volná, *2 – obturovaná
101
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
5.2.1
VYŠETŘOVÁNÍ NOSNÍ
PRŮCHODNOSTI
V současnosti jde o standardní vyšetřovací techniky
objektivizující průběh nemoci, výsledky léčby a nazální
provokační testy. Dosud neexistuje shoda, která z vyšetřovacích metod nejlépe odráží stupeň nosní obstrukce a její
rychlé změny.
Přehled
• Rinomanometrie: aktivní a pasivní, přední a zadní
• Akustická rinomanometrie
• Měření vrcholové výdechové rychlosti (peak-flow
metry)
• Rinostereometrie
5.2.1.1 RINOMANOMETRIE
Rinomanometrie posuzuje průchodnost nosní dutiny
pomocí současného měření průtoku vzduchu a tlaku
v nosní dutině. Měří nosní odpor (rezistenci) při dýchání,
Je semiobjektivní, protože pacient může aktivně ovlivnit
rychlost proudění vzduchu během vyšetřování.
Rinomanometrie hodnotí průtok vzduchu nosem
v závislosti na transnazálním tlakovém gradientu. Tlakový
gradient je rozdíl mezi tlakem v nosním vchodu a tlakem
v choaně. Čím je horší nosní průchodnost, tím větší je
i tento rozdíl, aby nosem prošel určitý objem vzduchu.
Metody rinomanometrie
• Aktivní: vyšetření v průběhu normálního dýchání
• Pasivní: měření při průchodu insuflovaného vzduchu
• Přední: rinomanometer je spojen s obličejovou maskou, v níž je nosní obturátor. Pacient dýchá jedním
nosním průduchem s přiloženou maskou, na níž je
napojen pneumotachometr, a maskou se měří tlak
v nosním vchodu. Druhý nosní průduch je obturován,
trubička procházející obturátorem umožňuje měření
tlaku v nosohltanu. Vyšetření nelze provést při: perforaci nosního septa, při úplné jednostranné nosní neprůchodnosti. Nepřesnosti metody vycházejí z chyb při
technice měření
• Zadní: měření tlaku sondou přímo v nosohltanu
Jde o limitovanou metodu v užití měření nosního odporu
při CRS. Je vhodnější pro měření ústupu nosní kongesce
než pro vyšetřování mechanické nosní obstrukce. Metoda
neposkytuje údaje o tvaru nosní dutiny.
5.2.1.2 AKUSTICKÁ RINOMETRIE
Tato metoda měří topografii (prostorovou geometrii) nosní dutiny. Je objektivní, neinvazivní metodou,
nemocný ji nemůže ovlivnit. Hodnotí se velikost plochy
102
průřezu nosní dutinou v závislosti na vzdálenosti od nosního vchodu. Validita metody byla ověřena vyšetřením
nosní dutiny CT i MR a dalšími metodami. Tato metoda
je vhodná především pro vyšetření přední a střední třetiny
nosní dutiny. Se vzrůstající vzdáleností od nozder se přesnost vyšetření snižuje.
Do nosní dutiny se přivádí sondou akustický puls
(150–10 000 Hz – spektrum slyšitelné lidským uchem).
Akustická impendance se měří v závislosti na anatomických strukturách v nosním nitru.
Po zpracování dat (vyšetřuje se před a 15 minut po
dekongesčním testu) se hodnotí následující údaje:
• Křivka akustické impendance
• Minimální průřez nosní dutinou v cm2: normální hodnoty jsou 0,7 cm2 s rozmezím 0,3–1,2 cm2. Po dekongesčním testu jsou hodnoty 0,9 cm2 s rozmezím 0,5–
1,3 cm2. Za normální výsledek dekongesce se považuje
zvětšení hodnot o 23–28 %
• Objem nosní dutiny v cm3
Hodnocení akustické rinometrie (pomocné vyšetřovací
metody) se provádí pouze v korelaci s endoskopickým
nálezem, případně přední aktivní rinomanometrií, které
jsou provedeny ve stejném čase a event. zobrazovacími
metodami. Nejmenší plocha příčného průřezu nosní dutinou je v přední části nosní dutiny v úrovni nosní chlopně
a/nebo v oblasti přední části dolní skořepy.
Indikace:
• Hodnocení nosní průchodnosti před a po dekongesčním testu. Tím je určen podíl reaktivity cév na sympatomimetikum a podíl hypertrofie sliznice na nosní
obstrukci. Při významném rozdílu změn nosního průřezu lze léčit konzervativně, nejsou-li změny výrazné,
je vhodná chirurgická terapie
• Zkreslení zvukové křivky nosní topografie umožní
kvantifikaci oblasti, kde je zmenšený objem nosní
dutiny. Vyšetřování je přínosné pro důkaz drobných
změn při hodnocení efektu konzervativní i chirurgické
léčby
• Sledování efektu konzervativní léčby a nazálních provokačních testů při alergické rinitidě
• Vyšetření při chrápání a syndromu spánkové apnoe
• Kontrolní vyšetření při trvání nosní neprůchodnosti po
operaci (synechie, opětovná hypertrofie sliznice aj.)
• Vyšetření před a po rinoplastikách
• Forenzní důvody (úrazy, reoperace aj.)
Metoda vyžaduje menší míru spolupráce pacienta,
lze ji provádět i při nosní neprůchodnosti. Vyšetření
není vhodné při perforaci nosního septa a při rozštěpech
patra.
Nevýhodou je nedostatečná standardizace a rozdílná
prezentace výsledků. Pro hodnocení výsledků je optimální současné vyšetření aktivní kontralaterální rinomanometrií.
Vyšetření a diagnóza
5.2.1.3 MĚŘENÍ VRCHOLOVÉ
VÝDECHOVÉ RYCHLOSTI
5.2.3
Měření vrcholové výdechové rychlosti (peak-flow metry)
zjišťuje maximální průtok při výdechu v litrech za minutu.
Užívá se k dennímu sledování léčby, provádí ji samostatně pacient. Při dýchání nosem si hodnotí stav HCD,
při dýchání ústy pak sleduje stav DCD.
Jedná se o levný, rychlý a snadný test užitečný pro
odhad proudění vzduchu, může být prováděn doma stejně
jako v nemocnici. Nicméně má malou přímou úlohu při
posuzování CRS. Mohl by být použit k posouzení u NP
a srovnán s rinomanometrií.
Rinostereometrie umožňuje měření drobných změn
slizničního otoku, zejména na dolní lastuře. Není proto
přímo indikována pro vyšetřování CRS.
5.2.2
NOSNÍ CYTOLOGIE, BIOPSIE
A BAKTERIOLOGIE
Nosní cytologie se rutinně neprovádí.
Biopsie je významná pro odlišení nádorů, vaskulitid aj.
Interpretace výsledků bakteriologického vyšetření je
obtížná. Například Staphylococcus aureus byl prokázán
na sliznici zdravých osob ve 28 %. U některých typů CRS
s NP je občasná hlenohnisavá sekrece jedním ze symptomů choroby a vyžaduje terapii jen v případě exacerbace. Takové pacienty není vhodné léčit jen na základě
výsledků kultivace. Naopak, při nálezu typického hlenohnisavého sekretu jsou kultivace opakovaně negativní;
příčinou může být nevhodná technika odběru a zpracování, existence biofilmu, přítomnost anaerobů a plísní,
jejichž kultivace je obtížnější.
Meta-analýza hodnocení korelace bakteriologických
nálezů ze středního nosního průduchu odebraných za
endoskopické kontroly a vzorků punktátu z čelistní dutiny
u akutní maxilární sinusitidy uvádí shodu nálezů okolo
85 %.
HODNOCENÍ MUKOCILIÁRNÍ
FUNKCE
Principem je zjišťování doby pohybu určité částečky po
povrchu epitelu. Vyšetřuje se trvání mukociliárního transportu:
• Sacharinový test: částice umělého sladidla o velikosti
0,5 mm se vloží cca 1 cm za přední okraj dolní skořepy. Pacient sedí s mírně předkloněnou hlavou, nesmrká
a nekýchá. Ohlásí, až cítí sladkou chuť. Normální doba
je 20–35 minut. Pokud je test opakovaně negativní,
provádějí se další vyšetření
• Scintigrafie: užívá se albumin značený techneciem99. Po aplikaci nosiče do přední části nosu se pomocí
gama-kamery hodnotí rychlost transportu v mm/min
• Mikroskopem s fázovým kontrastem se vyšetřuje ciliární pohyb a jeho frekvence. Normální hodnoty jsou
10–12 kmitů za vteřinu
• Dále se vyhodnocuje charakter cilií elektronovým mikroskopem
5.2.4
STANOVENÍ OXIDU DUSNATÉHO
Oxid dusnatý (NO) působí jako intracelulární i extracelulární mediátor. Je významný v imunitních a zánětlivých reakcích. Tento metabolit se nachází v horních
i dolních dýchacích cestách, největší množství je ve
VDN, kde vzniká v epitelových buňkách. Uplatňuje se
také v srdečně-cévním, močovém, zažívacím a nervovém
aparátu.
Koncentrace NO v nosní dutině činí 200–2 000 ppb
(parts per bilion, odpovídá nanolitrům na litr), zatímco
v dolních dýchacích cestách je 4–160 ppb.
NO vzniká lokální syntézou za aktivity NO syntázy.
Rozlišují se následující NO syntázy přítomné v nosní
tkáni:
• Konstituční NO syntázy, které syntetizují bazální
množství NO za fyziologických podmínek
Tabulka 5.5 Nálezy nosní cytologie při rinosinusitidách
druh RS
zdravá nosní sliznice
alergická rýma
hyperreaktivní rýma
NARES
těhotenská rýma
medikamentózní rýma
iritanty podmíněná rýma
bakteriální RS
virová RS
nosní polypóza
atrofická rinitida
eozinofily
0
1–4+
0
1–4+
0
0
0
0
0
1–4+
0
bazofily
0
1–4+
0
1–4+
0
0
0
0
0
0–4+
0
neutrofily
0–1+
1–4+
0–1+
?
0–1+
0–1+
1–4+
1–4+
1–4+
?
1–4+
bakterie
0
0
0
0
0
0
0
1–4+A
0
?
0
ciliární buňky
normální
normální
normální
normální
normální
normální
normální
normální
poklesB
pokles
poklesC
Legenda: A intracelulární bakterie, B ciliacytophthoria (degenerativní změny ciliárních buněk), C skvamózní metaplazie
103
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Induktabilní NO syntázy se mohou syntetizovat v makrofázích, neutrofilech, endotelových a epitelových buňkách. Vytvářejí zvýšené množství NO při zánětu
Účinky NO
• Obranná funkce spočívá v antibakteriálním a antivirovém působení
• Aerokrinní messenger mezi HCD a DCD
• Ovlivnění ciliární aktivity
• Mediátor zánětlivé reakce
NO je citlivým ukazatelem přítomnosti zánětu a ciliární
dysfunkce:
• Zvýšená hladina NO
– Při zánětu nosní sliznice, avšak s volnou ostiomeatální jednotkou
– U astmatiků
• Snížená hladina NO
– Při ciliární dyskinezi extrémně nízké hodnoty
– Cystická fibróza (viz odd. 17.3 s. 212)
– Při obstrukci VDN, např. při CRS s NP
Stanovení NO se provádí snadno a rychle pomocí chemiluminiscence, která je založena na reakci NO s O3.
Při tom dojde k vyzáření světla, jež se detekuje. Měří
se NO ve vydechovaném vzduchu z DCD a nosní NO.
Dostupnost měřicího zařízení v současné době omezuje
její použití.
Tato metoda by mohla být použita pro hodnocení
výsledků léčby; zatím však jde o stadium experimentů.
álních). Úroveň CRP dobře koreluje s klinickým nálezem.
CRP lze spolehlivé užít pro vyloučení bakteriální
infekce: dvě hodnoty nižší než 10 mg/l provedené v intervalu 8 a 12 hodin mohou být považovány za téměř jisté
vyloučení závažné bakteriální infekce.
5.3
PORUCHY A VYŠETŘOVÁNÍ
ČICHU
Zpravidla přechodné poruchy čichu jsou nejčastěji způsobeny nosní obstrukcí při infekcích horních dýchacích
cest. Nejméně 25 % ztrát čichu je způsobeno CRS. Při
nosní polypóze je výrazné zhoršení čichu způsobené
nosní obstrukcí, ale také dalšími vlivy: zesílení čichové
sliznice a dyskrasie hlenu v čichové oblasti.
Poruchy čichu mohou být i manifestací závažných onemocnění přední lební jámy, především nádorových a posttraumatických. Poruchy čichu mají dopady na kvalitu
života nemocných, protože jim chybí důležitý obranný
reflex, mají dyskomfort při požívání stravy, kterou necítí.
U onkologických pacientů může docházet k poruchám
výživy.
Tabulka 5.6 Rozdělení poruch čichu podle symptomatologie
5.2.5
NOSNÍ PROVOKAČNÍ TESTY
Výsledky provokačních testů hyperreaktivity nosní sliznice na kyselinu acetylsalicylovou nepotvrdily vhodnost
pro praktické využití, na rozdíl od rutinně prováděných
testů bronchiální reaktivity.
Intolerance aspirinu je zásadním faktorem při vyšetřování nemocných vzhledem k možnosti podání medikamentů se závažnou reakcí organismu.
Stanovení diagnózy přecitlivělosti na aspirin je důležité,
protože poskytuje pacientovi dlouhý seznam běžných léků,
které nesmí užívat s ohledem na riziko těžké reakce.
Diagnóza určitého typu astmatu a RS umožňuje výběr
konkrétní terapie, tj. aspirinové desenzibilizace.
Aspirinový perorální test byl zaveden do klinické praxe
v sedmdesátých letech 20. století.
Inhalační test byl uveden v roce 1977, je bezpečnější
a rychlejší než perorální test, i když je méně citlivý. Na
rozdíl od perorální zkoušky nezpůsobuje systémové
reakce.
Laboratorní vyšetřování C-reaktivního proteinu (CRP)
Zvýšení hladiny CRP koresponduje se všemi druhy
infekcí (bakteriálních, virových, mykotických i protozo-
104
kvantitativní
porucha čichu
kvalitativní
porucha čichu
anosmie
hyposmie
hypersomie
parosmie
fantosmie
specifická
anosmie
úplná ztráta čichu
částečná ztráta čichu
zvýšení čichu*
zkreslený čichový vjem
čichový vjem bez stimulu
porucha čichu pro určité
pachové látky
Legenda: * výskyt u neléčené adrenokortikální insuficience a někdy
při epilepsii během interiktových period
Kallmanův sy (olfaktogenitální dysplazie) je kongenitální primární hypogonadotrofický hypogonadismus
s anosmií. Anosmie je způsobena chyběním spojení mezi
nervovými vlákny v nose a mozkem. Hypoganadismus je
projevem nízké sekrece gonadotropin-releasing hormonu
(GnRH) z hypotalamu.
Vyšetřování čichu
Základem objasnění příčiny poruchy čichu je podrobná
anamnéza a klinické ORL vyšetření včetně endoskopie.
Dále se provádí vyšetření zobrazovacími metodami CT
VDN a lební baze a mozku s aplikací k. l. Vhodnější je
zhotovení MR (viz obr. 1.42 s. 49) se zaměřením na oblast
přední lební jámy.
Vyšetření a diagnóza
Tabulka 5.7 Rozdělení poruch čichu podle etiopatogeneze
typ poruchy
konduktivní: molekuly
pachových částic se
nedostanou k receptorům
čichových buněk
senzorineurální:
léze receptorových
buněk, čichových drah
a/nebo čichového centra
mechanismus
mechanická obstrukce nosní
dutiny a nosohltanu
porucha ventilace nosní dutiny
při její zachovalé průchodnosti
patologie oblasti receptoru
patologie oblasti čichové dráhy
a čichového centra
nejasná etiologie
smíšená, nejasná
nejasná etiologie
nejasná etiologie
onemocnění
strukturální poruchy s obstrukcí, rinosinusitidy, nádory, cizí tělesa, úrazy
stav po tracheostomii
atrofická rinitida, deficit vitaminu A, inhalace toxických látek: kadmium,
nikl, amoniak, CO, chlorovodík, aceton, benzen, etylacetát, cement, dřevěný
prach, vápno, asfalt, olovnaté barvy, kyseliny
stavy po frontobazálních úrazech, stavy po virózách, ateroskleróza,
vaskulární etiologie, diabetes mellitus a další metabolické choroby, anemie,
Kallmanův sy, neurodegenerativní choroby, nádory VDN a přední lební jámy,
léze temporálních laloků
aktinoterapie, chemoterapie, pooperační stavy (traumata, onkologie) VDN
a mozku
psychogenní poruchy
neznámé
Tabulka 5.8 Etiologie poruch čichu
vzdušné polutanty
a průmyslový prach
léky
endokrinní a metabolické
choroby
halucinogeny
infekce
nosní léze a blokáda
dýchacích cest
medikamentózní
a chirurgické intervence
kraniocerebrální poranění
nádory a nádorům podobné
léze
neurologická onemocnění
cévní insuficience, anoxie
nutriční a metabolické
poruchy
psychiatrická onemocnění
plicní choroby
aceton, kyseliny, popel, benzen, butylacetát, kadmium, karbondisulfid, cement, křída, chlor, chrom, uhelný
prach, bavlna, kresol, etylacetát, mouka, formaldehyd, obilí, hydrazin, selenovodík, sirovodík, uhličitan
železitý, olovo, nikl, nitrous gases, rozpouštědla barev, papír, pepř, peprmintový olej, oxichlorid fosforu, potaš
(draslo), silikon, koření, trichloretylen
chronické užívání steroidů, cystein, histidin, antipyrin, kokain, prokain, tetrakain, chemoterapeutika, některá
antihistaminika, ATB (griseofulvin, linkomycin, makrolidy, neomycin, peniciliny, streptomycin, tetracyklin),
antirevmatika (soli rtuti a zlata, D-penicilamin), tyreostatika, antivirotika, antihypertenziva, cimetidin,
atorvastatin, cholestyramin, intranazální solné roztoky (acetylcholin, mentol, strychnin, síran zinečnatý),
lokální vazokonstringencia, opiáty (kodein, morfin), sympatomimetika (amfetamin sulfát, fenmetrazin
thecolát)
Addisonova nemoc, kongenitální adrenální hyperplazie, Cushingův sy, diabetes mellitus, Fröhlichův
sy, gigantismus, hypergonadotropní hypogonadismus, hypotyreóza, Kallmanův sy, těhotenství,
panhypopituitarismus, pseudohypoparatyroidismus, Sjögnerův sy, Turnerův sy
LSD, psilocybin
AIDS, akutní virová rinitida, bakteriální RS, bronchiektazie, mykózy, influenza, riketsie, mikrofilarie
strukturální poruchy, všechny druhy rinitid a sinusitid
adrenalektomie, anestezie, frontální kraniotomie, arteriografie, chemoterapie, frontální lobektomie,
gastrektomie, hemodyalýza, hypopfyzektomie, vakcinace proti chřipce, laryngektomie, ovarektomie,
exenterace VDN, radioterapie, rinoplatiky, resekce temporálního laloku, tyroidektomie bez následné
substituce
ruptura fila olfactoria (porucha vzniká ihned po úraze), hypoxie, ischemie, hematomy, kontuze olfaktorního
bulbu, frontálního a temporálního laloku (porucha může v případě menší léze vzniknout v delším intervalu po
úraze, vzácně se částečně upravuje)
intranazální: estezioepiteliom, estezioneuroblastom, estezioneurocytom, estezioneuroepiteliom,
adenokarcinom, leukemická infiltrace, nazofaryngeální tumory, neurofibrom, tumory VDN, schwannom
intrakraniální: gliom, midline cranial, meningiom, tumor corpus callosum, osteom, aneuryzma,
kraniofaryngeom, nádory hypofýzy, cholesteatom
metastázy karcinomů prsu, plic, GIT, hrtanu, ovaria, varlat
amyotrofická laterální skleróza, Alzheimerova nemoc, absces mozku ve frontálním a temporálním laloku,
Downův sy, familiární dysautonomie, amyotrofická laterální skleróza, Parkinsonova nemoc, demence, trauma
hlavy, Huntingtonova nemoc, hydrocefalus, Korsakoffova psychóza, migréna, meningitida, roztroušená
skleróza, myastenia gravis, Pagetova nemoc, Refsumova nemoc, sy neklidných nohou, syfilis, syringomyelie,
epilepsie temporálního laloku, hamartomy, iktová a jizevnatá ložiska mozku
drobné mnohočetné cerebrovaskulární ikty, subclavian steal sy, tranzitorní ischemické ataky
abetalipoproteinémie, chronický alkoholismus, chronická renální insuficience, ciróza jater, dna, malnutrice
proteinů, deficit zinku a mědi, Whippelova choroba, deficit vitaminu A, B6, B12
těžší stadium anorexie, poruchy pozornosti, deprese, hysterie, simulace, olfactory reference sy
(autodysomophobia, strach z toho, že nepříjemně páchnu), schizofrenie, sezonní afektivní poruchy
chronická obstrukční plicní nemoc
105
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Subjektivní olfaktometrie je zatížena relativně velkou
chybou na straně nemocného, je pouze orientační:
• Screeningová vyšetření k hrubé orientaci o čichové
poruše
• Při prahových kvalitativních testech se užívá odhad
čichového prahu použitím sériového ředění čistého
odorantu (např. carbinol) aj.
• Jiné kvantitativní čichové testy jsou komerčně vyráběny. Jedná se například o škrabací a šňupací testy používající náplasti napuštěné v mikrokapslích odoranty
• Testy k diskriminaci čichu a čichové paměti
Objektivní olfaktometrie
• Vyšetření na základě registrace čichových evokovaných potenciálů (olfactory evoked potentials – OEP),
kdy byly zaznamenávány odpovědi u látek stimulujících jen čichový nerv (fenyletylalkohol, vanilka). Toto
vyšetření nelze zaznamenat při anosmii a neprovádí se
dosud rutinně
• Výhledově se bude hodnotit čich neuro-zobrazovacími
metodami, kdy vyšetření mozku zjišťuje změny v perfuzi určitých oblastí v závislosti na olfaktorní stimulaci
– Funkční magnetická rezonance (fMR)
– SPECT (single photon emission computed tomography)
Výskyt, prognóza a terapie poruch čichu
Věk, nosní polypy, kouření a astma jsou výrazně asociovány s poruchami čichu u nemocných s chronickou
rinosinusitidou.
Deformace nosní přepážky ani hypertrofie dolní skořepy nejsou podle studií spojeny s poruchou čichu. U pacientů s předchozí FESS ani anamnézou alergické rinitidy
nebyla prokázána asociace s poruchami čichu.
V populaci do 65 let věku se vyskytují závažné poruchy čichu přibližně v 1–2 %. S přibývajícím věkem se
snižuje čich. Téměř polovina populace ve věku 65–80 let
má hyposmii. Nad 80 let věku má okolo 75 % populace
zhoršený čich.
• Zlepšení čichu lze očekávat v některých případech
CRS:
– Po lokálním podávání steroidů (omezený průnik do
čichové oblasti) a současně systémových steroidů
spolu s perorálními ATB po dobu přibližně jednoho
měsíce
– V případě alergie jsou vhodná perorální antihistaminika
– Při výrazných hypertrofických formách CRS
a retenci patologického sekretu ve VDN a při nosní
polypóze se indikuje FESS
• Navzdory standardní terapii CRS (včetně zajištění
přístupu vdechovaného vzduchu do čichové oblasti)
nedochází vždy k plné úpravě čichu v důsledku trvalého poškození neuroepitelu a pravděpodobně toxického
poškození čichových neuronů, kdy se jedná o senzorineurální poruchu
• Po kraniocerebrálních poraněních může vzniknout
ruptura fila olfactoria, pak je trvalá anosmie ihned po
poranění. Dále se podílejí na poruchách čichu hypoxie,
ischemie, hematomy, kontuze olfaktorního bulbu, frontálního a temporálního laloku (porucha může vzniknout v delším intervalu po úraze). V těchto případech
je ojediněle možná úprava poruch čichu při neurolézi
menšího stupně přibližně do půl roku po úraze
• V případech prokázaných deficitů stopových prvků
a vitaminů se doporučuje jejich substituce
• Při některých závažných centrálních čichových poruchách (olfaktorní halucinace a jiná psychiatrická onemocnění) se někdy zmírní obtíže podáním antikonvulsiv a/nebo se doporučuje stereotaktická amygdalotomie
• V případech těžkých invalidizujících čichových postižení se výjimečně provádí endoskopická endonazální
ablace či stripping sliznice v regio olfactoria, krajním
řešením pak je resekce olfaktorního bulbu transkraniálním přístupem
5.4
Prognóza a terapie poruch čichu
• Lepší prognóza úpravy čichové poruchy je u pacientů
s menším postižením
• Pokud je známa příčina a je-li to možné, je terapie kauzální
• Při čichových poruchách by měl platit striktní zákaz
kouření, které poškozuje čich
• Po virových akutních respiračních infekcích (influenza a další virové ARS) někdy dochází k trvalé hyposmii a anosmii, pravděpodobně následkem poškození
neuroepitelu i centrálních čichových struktur. Terapie
topickými ani systémovými steroidy není účinná.
V bioptických vzorcích sliznice se prokázala poškození čichového epitelu
106
KVALITA ŽIVOTA
Během posledního desetiletí se věnuje více pozornosti
nejen příznakům nemoci, ale také kvalitě pacientova
života (quality of life, QoL) nebo přesněji pojmu zdraví
– kvalita života (health-related quality of life, HRQoL).
QoL dotazníky mohou poskytnout buď obecné (generické), nebo specifické posouzení zdravotního stavu.
Závažnost nosních příznaků nebo zjištění objektivního
nálezu ne vždy korelují s QoL stupnicí.
Bylo navrženo několik testů kvality života s CRS, zahrnujících dotazy na specifické symptomy, které se obvykle
užívají pro hodnocení léčby.
Kvalita života pacientů s CRS je statisticky významně
zhoršena při porovnání se zdravou populací.
Vyšetření a diagnóza
Četné studie dokázaly zlepšení kvality života po konzervativní i chirurgické terapii (FESS) u nemocných
s CRS, včetně omezení medikace pro léčbu horních i dolních dýchacích cest a ústupu příznaků astmatu.
5.5
PORUCHY A VYŠETŘOVÁNÍ
CHUTI
5.5.1
ANATOMIE A FYZIOLOGIE
Pocity chutě, jako je sladko, kyselo, hořko a slano, stejně
jako „kovová“ (soli železa), „křídová“ (vápenaté soli),
jsou zprostředkované přes chuťové pohárky chuťového
systému. Na rozdíl od čichu, chuťové vjemy jsou vedeny
několika kraniálními nervy n. VII, IX, X.
Umami je vedle čtyř základních (lidských) chutí
(sladká, hořká, slaná a kyselá) pátou chutí. Název je
odvozený z japonštiny (umai, česky chutný, delikátní).
Specifický chuťový receptor pro umami taste-mGluR4 byl
objeven v roce 2000 a vnímá v jídle obsaženou aminokyselinu – kyselinu glutamovou nebo její soli (glutamáty).
Úplná ztráta chuti u traumat je vzácná, musely být
poškozeny všechny nervy zprostředkující chuťové vjemy.
U takové ztráty je tedy větší pravděpodobnost systémové
nebo centrální poruchy. Intraorální volná nervová zakončení n. V jsou rovněž stimulována některými potravinami
a nápoji (např. sycené nebo kořeněné potraviny) a přispívají tak k celkovému chuťovému vjemu. Chuť a vůně
jsou zahrnuty pod pojem „chuť“ (proto kousek mléčné
čokolády v ústech není jen sladký, ale má také texturu
a teplotu).
K pocitu a vnímání potravy v ústech přispívá více faktorů:
• Základní chutě (viz výše)
• Vůně či zápach zachycený čichovým epitelem z nosu
• Textura potravy detekovaná mechanoreceptory
• Teplota pokrmů detekovaná termoreceptory
Chuťové pohárky jsou útvary ve sliznici jazyka, jejichž
prostřednictvím je vnímána chuť. Chuťový pohárek má
tvar soudečku prostupujícího epitelem. Směrem k povrchu epitelu tvoří malý otvor – chuťový pór (porus gustatorius), do kterého vybíhají chuťové vlásky (mikroklky)
chuťových buněk. Na jejich těle se zakončují nervy odvádějící vjemy do mozku.
Chuťové pohárky jsou distribuovány na hřbetu a hrotu
jazyka, měkkém patře, hltanu, hrtanu, epiglottis, uvule
a první třetině jícnu. Největší množství je jich v epitelu
hrazených papil.
Existují čtyři typy papil: nitkovité (p. filiformes), houbovité (p. fungiformes), listovité (p. foliatae) a hrazené
(p. vallatae). Chuťové pohárky jsou omývány sekretem
specializovaných slinných žláz (Ebnerovy žlázy, gll. gustatoriae), ve kterém jsou rozpouštěné molekuly látek vnímaných jako chuť.
Sliny neobsahují pouze proteiny, jako je amyláza, ale
i růstové faktory důležité pro hojení ran a udržování funkce
chuťových pohárků. Například odstranění submandibulárních a sublingválních slinných žláz u potkanů vede ke
ztrátě chuťových pohárků, které lze předejít tím, že bude
dodáván epidermální růstový faktor v pitné vodě.
Lidský jazyk obsahuje v průměru kolem 4600 chuťových pohárků. Každý pohárek se skládá z 50 až 150 tenkých epiteliálních buněk uspořádaných podobně jako
měsíčky pomerančů.
Stejně jako buňky čichového neuroepitelu mají i buňky
chuťových pohárků schopnost se pravidelně obměňovat.
Pro nervový přenos chuti musí stimulující látka být
ve formě roztoku pro vstup k chuťovým pórům. Z tohoto
důvodu umístění cukru nebo soli ve formě krystalu na
suchý povrch jazyka nevede bezprostředně ke sladkému
či slanému vjemu; a jde o častý omyl u některých lékařů,
kteří se snaží posoudit chuťové funkce pacienta.
Po vstupu testované látky do chuťového póru je transdukční proces aktivovaný jedním ze dvou mechanismů:
• Aktivace receptorů vazbou na G proteiny, které aktivují
druhý messengerový systém (vnímání sladké a hořké
chuti)
• Přímé působení na iontové kanály chuťových pohárků
(vnímání kyselé a slané chuti)
Chuťové aferentní nervy
Chuťové pohárky jsou inervované různými kraniálními
nervy v závislosti na oblasti dutiny ústní. Na rozdíl od
n. I, jsou tyto nervy smíšené motorické i senzorické a přenášejí více forem informací. Chuť je vedena do mozkového kmene třemi kraniálními nervy:
• N.VII: přední 2/3 jazyka
• N. IX: zadní třetina jazyka
• N. X: malá oblast epiglotis
První centrální spojení chuťového systému je nucleus
tractus solitarius (NTS). Buňky z NTS tvoří reflexní propojení přes retikulární formaci s kraniálním motoneuronem, kontrolujícím chování spojené s chutí, jako je žvýkání, slinění, polykaní i výraz obličeje. Hlavní chuťová
projekce z NST vede přes thalamické chuťové jádro k aktivaci kortikálních chuťových struktur hluboko v parietálním operkulu a přilehlé parainsulární kůře. Sekundární
kortikální chuťová oblast je v kaudomediální a kaukolaterální orbitofrontální mozkové kůře, několik milimetrů
anteriorně od primární chuťové oblasti. Specifická úloha
chuťové kortikální oblasti není jasná.
107
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
5.5.2
PORUCHY CHUTI, VYŠETŘENÍ
A LÉČBA
Klasifikace chuťových poruch
• Totální ageuzie: ztráta vnímání všech chutí, je vzácná
• Parciální ageuzie je ztráta vnímání některých chutí
• Hypogeuzie představuje sníženou senzitivitu vnímání
chuti
• Dysgeuzie je porucha vnímání chuti. Jedná se o nepříjemné vnímání stimulu, který je normálně asociovaný
s příjemným pocitem
• Chuťová agnozie: neschopnost rozpoznat chuťové pocity, dokonce i když chuťové zpracování na jazyku
a duševní funkce jsou neporušeny
Vyšetření
Anamnéza
• Předchozí nebo současné problémy se sliněním, žvýkáním, polykáním, bolest nebo pálení a sucho v ústech,
onemocnění parodontu, artikulace řeči, fetor ex ore
• Dotaz na stravu, žaludeční problémy. Gastrozofageální
reflux může dráždit nebo poškodit chuťové pohárky
• Poruchy sluchu nebo rovnováhy, ušní infekce nebo
ušní chirurgie mohou vyústit ke změně funkce chorda
tympani a způsobit ztrátu nebo poruchu chuti
• Některé léky, včetně hypolipidemik, ATB a antihypertenziva mohou produkovat značné deformace či jiné
změny ve vnímání chuti
Fyzikální vyšetření
• Vyšetření hlavy a krku je nezbytné pro zjištění možných příčin chuťových onemocnění
• Nechuťový deficit n.VII, IX a X může osvětlit chuťovou
dysfunkci (např. abnormální pohyby obličeje, polykání, slinění, říhací reflexy, hlasové produkce)
• Změny v epiteliálním zbarvení nebo příznaky zjizvení,
zánětu nebo atrofie papil jazyka
• Neoplastické léze hluboko v jazyce by měly být vyloučeny palpací, event. MR
• Posouzení stavu chrupu a dásní
• Pokud nález není jasný, je třeba vyloučit tumor CNS
(MR mozku)
• V některých případech může být užitečná biopsie
z hrazených papil
• Obecně platí korelace mezi počtem fungiformních
papil a počtem pohárkových buněk
Kvantitativní chuťové testy
• Kvantitativní chuťové vyšetření se realizuje zřídka
z důvodu obtížné realizace v praxi a pro omezenou
výtěžnost
• Regionální chuťové testy se provádějí pomocí chemických nebo elektrických impulsů. Vyžaduje se užití známé koncentrace kapalného podnětu (např. sacharóza,
kyselina citronová, kofein, chlorid sodný jako zástupci
108
sladké, kyselé, hořké a slané chuti). Tyto zkoušky jsou
však časově náročné
• V praxi se provádí testování elektrogustometrem
Zobrazovací metody
• Detekce velkých centrálních lézí a nádorů MR
• Pomocí moderních technik MR lze zjistit i diskrétní
léze mozkových struktur (např. infarkty pontu byly
opakovaně spojené s ageuzií a poruchou chuti), které korelují jak se stížnostmi pacientů, tak i s výsledky
senzorického testování
Příčiny chuťové dysfunkce
Přestože centrální nebo systémové faktory jsou nejpravděpodobnějšími příčinami ageuzie, místní faktory
mohou významně změnit vnímání chuti. Příčiny poruch
chuti zahrnují:
• Záněty dásní
• Sialadenitida
• Problémy při pohybu tastants k chuťovému pohárku
(např. popálení)
• Poškození chuťových pohárků louhy nebo alergickou
reakcí na toxiny
• Poškození chuťových nervů (např. postvirová obrna
lícního nervu, stomatologické nebo chirurgické zákroky)
• Poškození CNS (např. nádory, epilepsie, infarkty)
• Jednou z příčin poruch chuti může být i použití různých kovů v ústech (sanace chrupu)
Vliv věku
Vnímání chuťové ostrosti se zhoršuje s věkem. Starší
lidé mají sklon vnímat chutě jako méně intenzivní.
V souvislosti se zhoršením vnímání chuti u seniorů může
docházet k omezení příjmu potravy.
Bellova paréza
Tato obrna je nejčastější příčinou postižení n. VII.
Obvykle je virového původu (např. herpes simplex), přestože je běžně doprovázena ipsilaterální chuťovou ztrátou
předních dvou třetin jazyka, pacienti často neregistrují
poruchu bez formálního testování. Návrat chuťové funkce
do 2 týdnů po nástupu je pozitivní prognostický ukazatel pro kompletní úpravu parézy obličeje. Déle trvající
poškození chuti je spojeno se špatnou prognózou.
Glosodynie
Tato porucha je spojena se slanou nebo hořkou dysgeuzií. Neobjasněný syndrom je charakterizován idiopatickou intenzivní „pálivou“ bolestí v ústech bez zjevné
fyzické příčiny. Obvykle začíná pozdě ráno a pokračuje
po celý den. Příčiny zahrnují:
• Diabetes mellitus (predispozice ústní kandidózy)
• Výživové nebo hormonální nedostatky (např. železa,
kyseliny listové, vitaminů B, estrogenu, zinku)
• Dentální alergie (včetně reakcí na amalgámové výplně)
Vyšetření a diagnóza
• Mechanické podráždění z náhrad nebo ústních zařízení
• Parafunkční ústní návyky (např. vyčnívající jazyk,
broušení zubů)
• Jazyková ischemie v důsledku temporální arteriitidy
Ústní kandidóza
• Parodontální choroby
• Refluxní ezofagitida
• Úzkost a deprese jsou běžné v populaci s pálením
v ústech
Centrální léze a nádory
• Chuťová dysfunkce u různých nádorů a jiných lézí:
neurinom akustiku, nádory hypofýzy s extraselárním
růstem, faciální nervové schwannomy šířící se do
střední lební jámy a léze mostomozečkového koutu
• Jednostranná léze nad mozkovým kmenem nezpůsobí úplnou ztrátu funkce pro multifokální zpracování
chuťové informace
Úrazy
Ztráta chuti související s traumatem je mnohem méně
častá než traumatická ztráta čichu. Poruchu chuti má
méně než 1 % osob s vážným poraněním hlavy. Ztráta
chuti nebo poruchy chuti se mohou vyskytnout u některých typů traumat hlavy:
• Zlomenina temporální kosti a další zranění zasahující
do středního ucha mohou potenciálně poškodit chordu
tympani (jednostranné poškození chuti) a vyvolat změny slinné sekrece
• Traumatické poranění nervus lingualis (senzitivní inervace hrany a těla jazyka)
• Traumatické poškození n. auriculotemporalis je vzácným klinickým syndromem posttraumatické chuťové
neuralgie, charakterizovaným paroxysmální, pronikavou faciální bolestí v dermálním regionu n. auriculotemporalis po chuťové stimulaci. Může být způsobeno
viry i iatrogenně (např. chirurgie příušní žlázy). Produkuje epizodickou bolest v preaurikulární krajině na
postižené straně a chutí zprostředkované poúrazové
pocení a návaly horka v tomto regionu jsou známé jako
syndrom Freyové. Ačkoliv je obvykle vyvolán chuťovým podnětem, uvádí se, že takové reakce lze v některých případech vyvolat i vůní potravin nebo i citovým
vzrušením
hubnutí a dokonce i sebevraždám. Jedná se o následující
preparáty: antilipidemika, antihypertenziva, diuretika, antifungální látky, antirevmatika, ATB, penicilamin a kaptopril.
Vznik chuťové dysfunkce po použití některých léků
může trvat týdny nebo dokonce měsíce. Ve většině případů trvala rekonvalescence po vysazení léčiv několik
měsíců.
Chuťové funkce je podle některých studií možno změnit opakovaným používáním některých ústních látek,
včetně peroxidu vodíku, nebo podáním kortikosteroidů.
Některé léky (např. anticholinergika, antidepresiva, antihistaminika) způsobují snížení glandulární sekrece, která
vede k hyperviskozitě slin, což je podmínkou pro pozdější
snížení chuťové ostrosti.
Radiační terapie
Radioterapie hlavy a krku může vyvolat ztrátu chuti
a poruchy chuti a slinné dysfunkce. Tyto problémy zhoršují výrazně kvalitu života. Příznaky začínají počátkem
léčby a mohou přetrvávat měsíce, ve vzácných případech
i roky. Příčiny chuťových poruch jsou různorodé, včetně
přímého, zářením indukovaného poškození buněk, slinných žláz a chuťových nervových vláken.
Ostatní příčiny poruch chuti
Poruchy chuti způsobují následující stavy: hypotyreóza, onemocnění ledvin a jater, svalová slabost, sy Guillain-Barre, četné novotvary a familiární dysautonomie
(genetická porucha s nedostatkem chuťových pohárků
a papil).
Léčba
Stejně jako u jiných smyslových orgánů, prognóza
v případech chuťové dysfunkce je inverzně úměrná stupni
neurálního či strukturálního poškození, i když klinicky
takové poškození může být obtížně posouzeno. Chuťové
nervy a pohárky se zdají být relativně odolné, protože
mnoho případů poruch chuti se samovolně upraví v průběhu času.
Základem terapie poruch chuti je kauzální odstranění
primární příčiny a úprava chronické medikace. V některých případech se uplatňuje antimykotická a antibiotická
terapie.
Iatrogenní chirurgické poškození
Četné chirurgické výkony mohou vyvolat chuťové dysfunkce:
• Léze n. IX: poškození při tonzilektomii, bronchoskopii, laryngoskopii, uvuloplastikách, intubaci
• Poškození chorda tympani: myringoplastiky, středoušní operace
Medikamentózní léčba
Léky mohou způsobovat poruchy chuti častěji než
čichové poruchy. Tyto nežádoucí účinky mohou být velmi
vysilující a ve vzácných případech přispěly k extrémnímu
109
6
ZOBRAZOVACÍ METODY
6.1
VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE
6.1.1
PRINCIP
Ve druhé polovině šedesátých let byla zpracována analytická matematická metoda umožňující rekonstruovat
výpočtem ze superprojekce matic rotujících v prostoru
rovinnou matici (vrstva, řez). Tato metoda byla východiskem realizovaným pomocí dostatečně výkonné výpočetní
techniky, které prakticky uskutečnil Geoffrey Hounsfield
v konstrukci výpočetního tomografu. Sama idea medicínsky využitelné transverzální (příčné) tomografické (vrstvové) metody vychází od Alana McCormicka.
V roce 1971 byl zprovozněn přístroj, nazvaný výpočetní tomograf (computed tomograph). Zatím produkoval
pouze zobrazení s malou rozlišovací schopností (matice
80 × 80 bodů), jedno zobrazení (vrstva, řez) se provádělo
v řádu až několika minut, ale zanedlouho se stal jednou
z nejužívanějších vyšetřovacích metod. Vyšetření CT
produkuje vrstvová zobrazení v rovině kolmé na dlouhou
osu těla. S vývojem došlo ke zkrácení akvizičních časů
a výraznému zvýšení rozlišovací schopnosti.
Základní konstrukční prvky CT
• Zobrazovací soustava složená ze zdroje rentgenového záření a detekčního systému uložená v gantry
(„tunel“)
• Vyšetřovací stůl
• Výpočetní systém
• Zdroj vysokého napětí
Vývoj technického řešení zobrazovací soustavy CT
• 1. generace: Hounsfieldův jednodetektorový rotačnětranslační systém (jeden oběh rentgenky – posun stolu
o šíři vrstvy – další oběh rentgenky v opačném směru,
opět posun stolu o šíři vrstvy…)
• 2. generace: vícedetektorové rotačně-translační zařízení
• Helikální (spirální) systém: plně rotační zařízení, kdy
rentgenka rotuje po celém obvodu gantry a současně
se pohybuje stůl s vyšetřovaným nemocným plynule
v ose otáčení rentgenky s kontinuálním načítáním dat
detektory. Helikální CT procházela následujícím vývojem:
– Single-slice CT: přístroje pořizující jednu stopu dat
během rotace
110
– Dual-slice (double-slice) CT: zařízení se zdvojením
detektorové řady
– Multi-slice CT (multidetektorová CT, MDCT)
obsahuje čtyř– a šestidetektorový systém. Pořizuje
během rotace deset až šestnáct datových stop
Zároveň s vývojem zobrazovací soustavy CT se
výrazně zkrátila doba jednoho otočení rotoru (rentgenky):
na konci osmdesátých let činila přibližně 4 vteřiny,
v polovině devadesátých let jednu vteřinu, u současných
přístrojů je 420 až 500 milisekund. Výrazným pokrokem
je i použití vysoce citlivých keramických detektorů, což
umožňuje výrazné snížení radiační dávky během vyšetření CT a zároveň pořizování ultratenkých řezů 0,5 až
0,75 milimetrů. Současně s rozvojem technického vybavení dochází k bouřlivému vývoji výpočetního systému,
který umožňuje zpracovávání objemných dat. Při vyšetření MDCT se produkuje až 1 000 řezů na jednoho pacienta. „Postprocesingovým zpracováním“ se vyprodukuje
dalších 1 000 až 3 000 řezů v různých rovinách. Při isotropickém zobrazení je možnost tvorby 3D rekonstrukcí
vznikajících prakticky v reálném čase, a z toho pramenící
možnost vyšetřování relativně velkých rozsahů lidského
těla (samozřejmě s ohledem na radiační zátěž pacienta).
6.1.2
MULTIDETEKTOROVÁ (MDCT,
MULTISLICE CT)
MDCT umožňuje provádět široký rámec rutinních i specializovaných vyšetření, včetně kardiologických studií
a submilimetrových isotropických neurologických a ortopedických zobrazení.
Vyšetřovací časy jsou natolik krátké (mozek cca 12–15
sekund, hrudník cca 14–20 sekund), že prakticky nijak
neomezuje spektrum vyšetření.
Umožňuje vyšetřování pacientů podstatně rychleji,
komfortněji a kvalitněji vzhledem ke zkrácení rotace
rentgenky (420 ms) a submilimetrovému isotropickému
zobrazení.
Modulový systém umožňuje v budoucnu zcela bezproblémový přechod na systém s vyšším počtem řad detektorů (16 až 40)
Zobrazovací metody
Hlavní přednosti MDCT oproti CT přístrojům předchozích generací
• Zkrácení doby vyšetření
• Získání většího množství informací (tzv. izotropní pole
dat), což umožňuje tvorbu rekonstrukčních obrazů
v libovolné rovině prakticky ve stejné kvalitě, jakou
mají obrazy v nejčastější základní axiální rovině
• Více se proto u těchto přístrojů uplatňují rekonstrukce
multiplanární (MPR) i prostorové (MIP, SSD, VRT),
navíc jsou MDCT přístroje schopny rekonstrukce
obrazů v HRCT kvalitě
• Pro pacienta je vyšetření kratší, vyšetřuje se pouze
vleže na zádech, odpadá méně pohodlné, někdy až
neuskutečnitelné vyšetření v koronární rovině
• Při MDCT se lze vyhnout beam hardening artefaktům
ze zubní výplně, přítomným při vyšetření v koronární
rovině
• Vzhledem k rychlosti vyšetření lze MDCT s výhodou
použít u obtížněji vyšetřitelných pacientů k redukci
pohybových artefaktů, úzká kolimace snižuje přítomnost
parciálního volumového artefaktu, a navíc lze získat věrohodné density i z multiplanárních rekonstrukcí
MDCT rozšiřuje spektrum vyšetřovaných oblastí (oproti původní konvenční CT)
• Nové indikace
– Vyšetření srdce a věnčitých tepen
– Vyšetření mozkové perfúze při mozkových ischémiích, které umožňuje plánovat další léčbu pacienta
a upřesňuje prognózu onemocnění
– Vyšetření cév a to včetně prostorových 3D rekonstrukcí s možností plánování další léčby (operace,
angioplastiky, zavádění stentů aj.). Jedná se o neinvazivní metodu, kdy se kontrastní látka aplikuje
nitrožilně (nikoliv nápichem tepny v třísle), což
výrazně zkracuje a ve většině případů prakticky eliminuje nutnost hospitalizace pacienta. CT angiografie, zejména provedená pomocí MDCT, je v současnosti v řadě indikací metodou volby, na rozdíl od
DSA
– Ortopedická i traumatologická vyšetření skeletu
včetně multiplanárních rekonstrukcí a rekonstrukcí
ve 3D
– Vyšetření dutých orgánů včetně „virtuální endoskopie“
– Zobrazení dýchacích cest (virtuální bronchoskopie),
bronchoskopie), tlustého střeva (virtuální kolonoskopie) apod.
• Ostatní indikace
– Vyšetření prakticky všech částí těla s výjimkou
páteřního kanálu (mícha), zde zůstává doménou
MR
– Rekonstrukce obrazu v libovolné rovině a z toho
plynoucímu zlepšení diagnostiky
– Výrazné zkvalitnění rozlišení (0,75 mm řezy, matice
až 1024 × 1024)
Nevýhody MDCT
• Zvýšení radiační dávky
• Stále se jedná o rentgenové vyšetření, proto musí být
vyšetření indikované s ohledem na radiační zátěž a diagnostickou výtěžnost. Nelze paušálně vyšetřit „celého
člověka“, a poté provádět diagnózu. Tzv. celotělové
(„whole body“) vyšetření se provádí výjimečně, například u pacientů s polytraumaty a při stavech akutně
ohrožujících život
6.1.3
VIRTUÁLNÍ ZOBRAZENÍ CT
Základním předpokladem pro využití virtuálního zobrazování je technické zázemí pracoviště. Spirální (single či
lépe multislice) CT přístroj a pracovní stanice se speciálním softwarovým programem pro 3D zobrazování a virtuální realitu jsou nutnou podmínkou.
Protokoly tohoto vyšetření se postupně měnily, liší se
podle typu CT přístroje. Standardně se využívá tenkých
řezů a malého rekonstrukčního inkrementu a snížených
proudových hodnot.
Všechny skeny jsou odeslány na pracovní stanici, kde
jsou vyhodnocovány speciálním softwarem jak v axiálních a multiplanárních 2D projekcích, tak v 3D obraze
s možností virtuálního – endoskopického pohledu do
lumen.
Využití je především u zobrazení lumen tlustého střeva,
trachey a bronchů.
3D angiografie – virtuální endoskopie
Obr. 6.1 Pro porovnání prezentujeme sken 3D angiografie. Pohled
do lumina ACI, v níž je šicí materiál (prošitá karotida)
111
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
A
D
B
C
E
F
G
H
Obr. 6.2 A-H Ukázky možností zobrazování MDCT
112
Zobrazovací metody
A
virtuální pohled shora do trachey
B virtuální pohled shora z trachey na bifurkaci hlavních bronchů
Obr. 6.3 A, B Snímky téhož pacienta. Virtuální pohled shora do trachey a na bifurkaci hlavních bronchů – normální nález
A
CT axiální rovina
Obr. 6.4 A, B Snímky téhož nemocného s tumorem epiglotis
vpravo
B
virtuální pohled shora na epiglotis
113
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Při porovnání „klasického“ endoskopického a virtuálního zobrazování má virtuální zobrazování celou řadu
nepopiratelných výhod. Jsou to:
• Rychlost a neinvazivita
• Vyšetření se provádí bez sedace pacienta a nejsou
u něho dosud známy žádné komplikace
• Vysoká tolerance pacientem
• Možnost zobrazení a zhodnocení i úseků pro endoskopii nedostupných:
– Oblast za těsnou stenózou
– Možnost pohledu do lumen z libovolného směru
– Přesný popis lokalizace léze
– Možnost měření density léze a stěny dutého
orgánu
– Hodnocení měkkých tkání v okolí léze
Nevýhody virtuálního zobrazení
• Nemožnost odebrání histologických vzorků a detekce
jemných slizničních změn
• Radiační dávka je vzhledem k parametrům vyšetření
zvýšená
• Omezená dostupnost tohoto vyšetření
• Časová náročnost vyhodnocování
6.1.4
CT CISTERNOGRAFIE
V DIAGNOSTICE
RINOLIKVOREY
A OTOLIKVOREY
(viz také odd. 28 s. 338)
Protože se v současnosti klade důraz na minimalizaci jak
zevního, tak endoskopického operačního traumatu, je
vhodná cílená předoperační diagnostika místa poranění
lební baze (LB).
Nám se nejlépe osvědčila CT cisternografie (CTC).
Poměrně přesně se zobrazí nejen mozkové likvorové cesty,
ale zejména poloha a rozsah defektu LB i okolní struktury.
Průnik kontrastně značeného mozkomíšního moku do nosního nitra, VDN nebo do středouší či mastoideálních sklípků
je jednoznačným důkazem porušení dury a kostí LB.
Podle klinického stavu a výsledku CTC se zvažuje
léčebná taktika. Eventuální endonazální endoskopický
postup při uzávěru mokové píštěle umožní cílený zákrok,
který má nižší morbiditu, než zevní rinologický nebo neurochirurgický výkon.
CTC velmi dobře koreluje s operačními nálezy i klinickými výsledky konzervativní terapie.
Význam CTC spočívá zejména v prokazování malých
a/nebo v době snímkování intermitentně aktivních likvorových píštělí. Pro možnost určení přesné lokalizace
mokových (i vícečetných) píštělí, dostupnost a malou
morbiditu se CTC považuje za velmi vhodnou metodu při
průkazu likvorey.
114
Postup vyšetření
CTC plánujeme tak, abychom mohli provést sanační
operační zákrok v týž nebo následující den. Používáme ve
vodě rozpustnou jodovou kontrastní látku (k. l.) Iopamiro
(iopamidol) 300, která se aplikuje intratekálně v množství
15 až 20 ml za kontroly tlaku likvoru. Nemocný je ihned
převeden do polohy na břiše se zakloněnou hlavou
a snímkován. Vyšetření je možné také v Trendelenburgově poloze nebo při jiném sklonu hlavy v závislosti na
předpokládané lokalizaci mokové píštěle.
CT obrazy zhotovujeme v koronární a axiální rovině
s kostním a měkkým okénkem a eventuálně algoritmem
HRCT.
Kontraindikace CTC je přibližně shodná s kontraindikací lumbální punkce (riziko tlakového konusu) a při
alergii na jod.
Výtěžnost zobrazovacích metod při identifikaci likvorových píštělí
• RTG lebky 21 až 24 %
• Polytomografie, nativní CT a radioizotopová cisternografie shodně okolo 50 %
• CTC v době aktivního výtoku 70 až 100 %
Další radiologické metody průkazu likvorových píštělí
(dále viz s. 145)
• HRCT
• Radioizotopová cisternografie
• CTC s Valsalvovým manévrem
• CTC s polohováním
• CTC se zvýšením nitrolebního tlaku: lumbální jehla
se po aplikaci k. l. ponechává in situ a pomocí trojcestného kohoutku, manometru a intratekální aplikace
fyziologického roztoku se zvýší intrakraniální tlak na
5,88 kPa (600 mm vodního sloupce) podle tolerance
nemocného a následně se zobrazuje CT. Tuto metodu
CTC koronární rovina v úrovni předních etmoidů
Obr. 6.5 Je patrné depo kontrastně značeného likvoru nad lamina crirosa (*) a přiléhající likvorové cesty (šipky). k. l neproniká do
nosní dutiny ani do VDN
Zobrazovací metody
bychom volili pro průkaz eventuální lokalizace defektu
LB a dury v době, kdy likvorea není aktivní, u nemocných s intermitentním výtokem a meningitidami
• Pneumoencefalografii nepokládáme za přínosnou
s ohledem na malou výtěžnost a diskomfort pro nemocného
• S novými metodami – digitální subtrakční cisternografií a pozitronovou emisní tomografií při průkazu
likvorey nemáme zkušenosti
• Vyšetřením MR se nám nepodařilo aktivní likvorovou
píštěl bezpečně prokázat. k. l pro intratekální aplikaci
jsou podle literárních údajů zatím ve stadiu zkoušek
K náhlé zástavě likvorey ihned po provedení CTC došlo
u jednoho našeho pacienta. Byl bez rinolikvorey 10 let,
pak zemřel na jiné onemocnění. O obdobných případech
se referuje v literatuře, je však zdůrazňována možnost
recidivy. Čtyřleté, asymptomatické období bez likvorey,
která ustala po CTC, uvádí také Katz.
Příčina ústupu výtoku mozkomíšního moku po CTC je
nejasná. Ačkoliv Iopamiro má velmi malou neurotoxicitu,
byly popsány mírné reakce při pokusech na zvířatech i po
aplikaci u lidí. Šlo o reaktivní zánětlivé změny a arachnoiditidy s následným jizvením.
Diagnostika a endonazální endoskopická nebo otochirurgická sanace některých likvorových píštělí LB je
specializovanou, nově vznikající oblastí otorinolaryngologie. Provádí se v některých zařízeních, která současně
mohou komplexně interdisciplinárně zabezpečit nemocného včetně dostupnosti a možné kombinace moderních
zobrazovacích metod.
6.2
MAGNETICKÁ REZONANCE
Magnetická rezonance (MR) je tomografická diagnostická zobrazovací metoda využívající ke vzniku obrazů
fyzikální (magnetické) vlastnosti protonů umístěných
v silném magnetickém poli a ovlivněných radiofrekvenčním vlněním. Fyzikální jev magnetické rezonance byl
objeven v roce 1946. MR zobrazení použitelné v klinické
praxi se objevilo až v roce 1973. Výrazný pokrok výpočetní techniky v 80. letech 20. století umožnil uplatnění
MR jako diagnostické zobrazovací metody.
6.2.1
PRINCIP
Vznik obrazů vyšetřovaného objektu (pacienta) na
základě rezonance atomových jader v magnetickém poli
je značně komplikovaný proces, proto pouze schematicky
popíšeme jeho základní body. Pro zobrazení MR se využí-
vají nejčastěji protony vodíku, které jsou obsaženy v tkáních lidského těla. Každý proton vykonává rotační pohyb
(spin) kolem osy procházející jeho středem. Rotačním
pohybem elektricky nabité částice (protonu) vzniká magnetické pole. Osa tohoto magnetického pole je shodná
s osou rotace protonu. Osy rotace protonů jsou ve tkáni,
resp. v těle pacienta orientovány zcela nahodile. Při MR
vyšetření je pacient umístěn do středu silného zevního
magnetu. Tím dojde k uspořádání os všech protonů paralelně s hlavní osou (osou Z) zevního magnetického pole.
Protony ovlivněné silným zevním magnetickým polem
vykonávají kromě spinu i druhý pohyb, nazývaný precese.
Osa protonu při něm opisuje kružnici, jejímž středem prochází osa Z zevního magnetického pole. Rychlost tohoto
kruhového pohybu (precese, frekvence) je přímo úměrná
síle magnetického pole a je pro danou sílu magnetického
pole konstantní. Na protony uspořádané v silném magnetickém poli krátkou dobu působí radiofrekvenční (RF)
vlnění. To dodává protonům energii a vychyluje jejich osu
od osy Z zevního magnetického pole (protony jsou excitovány). Aby došlo k excitaci protonů (předání energie),
musí být frekvence RF vlnění shodná (v rezonanci) s precesí protonů. Přestane-li působit RF vlnění, vrací se protony do klidového (energeticky nejméně náročného) stadia
a jejich osy se orientují opět paralelně s osou Z zevního
magnetického pole. V průběhu návratu protonů do klidového stadia dochází k uvolnění původně dodané energie.
Protony uvolněná energie ve formě radiofrekvenčního
vlnění je detekována anténami (cívkami) jako rezonanční
signál. Ten je následně počítačově zpracován a po složité
matematické operaci tvoří bod výsledného obrazu MR.
Frekvence rezonančního signálu odpovídá frekvenci precese (určuje polohu ve vyšetřovaném objektu), amplituda
rezonančního signálu odpovídá počtu zkoumaných jader
(určuje hustotu protonů) a doba, po kterou rezonanční
signál trvá, určuje relaxaci. Relaxace je doba, za kterou
se protony z excitovaného stavu vrátí do klidového (energeticky nenáročného) stavu. Excitací protonů RF vlněním
(vychýlením jejich os) dojde ke dvěma jevům: zmenší se
podélná magnetizace (paralelní s osou Z magnetického
pole) a zvýší se příčná magnetizace. Při následné relaxaci
dochází k jevům opačným: zpětně se zvětšuje podélná
magnetizace a mizí příčná magnetizace. Délku relaxace
podélné magnetizace charakterizuje tzv. relaxační čas T1
(T z anglického time), délku relaxace příčné magnetizace
určuje relaxační čas T2. Oba děje probíhají vždy současně, proto v každém rezonančním signálu je obsažena
informace o relaxačním čase T1 i T2. Zvýrazníme-li ve
výsledném zobrazení informace o relaxačním čase T1,
hovoříme o obrazech T1 vážených (T1W – z anglického
weighted), zvýrazníme-li informace o relaxačním čase
T2, hovoříme o obrazech T2 vážených (T2W). Relaxační
čas T1 je ovlivňován jinými fyzikálními vlastnostmi tkání,
než relaxační čas T2. Relaxační doby různých tkání se
od sebe liší, proto jednotlivé tkáně ve výsledném obrazu
vykazují rozdílný signál a lze je vzájemně od sebe odlišit. Není-li zvýrazněn ani jeden z relaxačních časů, jsou
výsledné obrazy založené na hustotě protonů, hovoříme
115
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
pak o protonové denzitě či protondenzitně vážených
obrazech (PDW).
Pro vznik MR obrazu vhodného k morfologické
a funkční diagnostice je nezbytný gradientní systém MR
přístroje. Ten vytváří spád síly magnetického pole ve
všech třech jeho osách. U hlavy pacienta je tak nepatrně
jiná síla magnetického pole než u nohou, vlevo je jiná než
vpravo a vpředu je jiná než vzadu. Síla magnetického pole
a tím i precese protonů je proto v každém místě pacientova těla trochu odlišná. Přesným nastavením frekvence
RF vlnění (pulsů) je ovlivněna právě ta část protonů, která
má s danou frekvencí shodnou precesi. Tím lze přesně
změřit hodnotu signálu v jednotlivých částech vyšetřované oblasti pacientova těla. Gradientní systém odpovídá
za orientaci rovin zobrazení. Obrazy jsou orientovány ve
třech základních rovinách (transverzální, koronární, sagitální) nebo v rovinách šikmých – jakkoli skloněných vůči
osám pacientova těla.
K získání jedné série obrazů (vrstev proložených vyšetřovanou oblastí pacientova těla) se používá tzv. sekvence.
Je to sled velkého počtu excitačních RF pulsů v přesných časových intervalech, mezi kterými jsou prodlevy
k měření protony uvolňované energie (signálu). Každý
RF puls či jejich skupina slouží k získání signálu jednoho
bodu obrazu. Vyšetření MR sestává z více sekvencí. Různé
sekvence trvají různou dobu – řádově desítky sekund až
několik minut. Po celou dobu vyšetření je pacient umístěn
v „tunelu“ přístroje MR a musí ležet zcela klidně.
U nepohybujících se orgánů a tkání může sekvence
probíhat kontinuálně. U orgánů, které pulsují a/nebo
vykazují souhyb s dýcháním, je však situace komplikovanější. K tomu, aby bylo možné získat přesné morfologické obrazy, je třeba tyto pohyby „zastavit“. Děje se tak
různými způsoby synchronizace sekvence s EKG křivkou,
případně i s dechovou křivkou pacienta. Sekvence probíhá
jen po vymezenou část srdečního cyklu (R-R intervalu
EKG křivky), zbývající dobu měření signálu neprobíhá.
Dechové pohyby lze eliminovat měřením při zadrženém
dechu pacienta nebo sekvencí spouštěnou jen v určité
části dechové křivky. Někdy jsou dechové exkurze zanedbatelné a synchronizace s dechem není potřebná.
Výstupem MR vyšetření jsou obrazy zvolených vrstev
zobrazované oblasti. Morfologická vyšetření lze hodnotit
z obrazovky MR přístroje, z pracovní stanice či jiného
A
T1 W MR obraz
B
T2 W MR obraz
Obr. 6.6 A, B Skeny v axiální rovině téhož pacienta. Chronická
sinusitida: hyperplazie sliznice obou čelistních dutin a zadního
konce dolní lastury vpravo. Obě antra jsou vyplněna homogenně
zahuštěným sekretem se sníženým obsahem vody. Hypointenzní
ložisko v pravém antru je nejspíše rinolit
116
počítače nebo z obrazů zaznamenaných laserovou kamerou na filmový materiál. Dynamická MR vyšetření se
hodnotí na obrazovce pracovní stanice (počítač vybavený
příslušným softwarem).
Faktory uplatňující se při tvorbě obrazu
• Hustota sledovaných atomových jader vodíku v daném
objemu
• Přítomnost atomových jader vodíku ve statické tkáni
nebo v pohybujícím se prostředí (například: průtok
krve v cévách, proudění mozkomíšního moku)
• Relaxační doba T1 (podélná relaxace, relaxace spinmřížka) vyjadřuje přenos energie mezi nabuzenými
jádry a okolním prostředím schopným absorbovat
energii, kterou relaxační jádra uvolňují. Má-li okolí
spinů velkou schopnost absorpce energie, je podélná
relaxace krátká a naopak. Podélný relaxační čas závisí
na intenzitě magnetického pole, molekulární struktuře,
teplotě a přítomnosti paramagnetických iontů
• Relaxační doba T2 (příčná relaxace, relaxace spinspin) charakterizuje zánik magnetického momentu
v rovině x, y, kolmé k ose základního pole, do níž byly
spiny vychýleny radiofrekvenční pulsem. Doba trvání
je výsledkem vzájemného působení spinů. V tuhých
látkách, kde jsou nehybné molekuly, které přispívají
k rychlé ztrátě vektoru, je zánik rychlý a relaxační čas
krátký. U vody je zánik pomalý a relaxační čas dlouhý.
Obě relaxační doby jsou závislé zejména na biologických poměrech tkání, na vzájemných magnetických
vazbách jader a na jejich vazbách s okolím
6.2.2
INTENZITA SIGNÁLU VE
VÝSLEDNÉM MR OBRAZE
Výsledné MR obrazy jsou ovlivněny zejména rozdílnými
relaxačními časy vody a tuku a podle jejich obsahu se
proto také nejvíce mění poměry vzájemného kontrastu
tkání.
• Voda nebo tkáň s vysokým obsahem vody má nízký signál v T1 – a vysoký v T2 W obraze. Zobrazí se tedy
v T1 W obraze tmavě a v T2 W obraze světle až bíle
• Tuková tkáň má naopak vysoký signál v T1 W obraze,
zatím co v T2 W obrazech intenzity jejího signálu ubývá. Tuk bývá zpravidla v T2 vážených obrazech tmavší
než tekutina
• Patologické ložisko se obecně může zobrazit tehdy,
jestliže je v něm změněn obvyklý poměr vody a tuku
a odlišuje se proto signálem od okolí
− Pro většinu lézí v mozkové tkáni (edém, zánětlivá
infiltrace, nekróza, cysta, glióza, porucha myelinizace aj.) je typické zvýšení obsahu vody bez ohledu
na vyvolávající příčinu. Je proto zřejmé, že na relativně tmavším „pozadí“ mozkové tkáně vynikne
ložisko s vyšším obsahem vody zřetelněji na T2 W
Zobrazovací metody
Tabulka 6.1 Intenzita signálu tkání a patologických procesů v MR obraze
typ tkáně nebo léze
T1 W
T2 W
kost, vzduch
voda, likvor
tkáň s vysokým obsahem vody
prázdný
hypointenzní
hypointenzní
tuk, lipom
hyperintenzní
hypointenzní
izointenzní, variabilní
izointenzní
prázdný
izointenzní
ztluštělá sliznice hypointenzní
hypointenzní
hypointenzní
variabilní
hypointenzní
hyperintenzní
hypointenzní
prázdný
hypointenzní
hyperintenzní
hypointenzní nebo izointenzní
prázdný
prázdný
hyperintenzní
hyperintenzní
mírně hyperintenzní
(tmavší než tekutina)
hyperintenzní
hyperintenzní
hyperintenzní
prázdný
hypointenzní
ztluštělá sliznice hyperintenzní
hyperintenzní
hyperintenzní
variabilní
hyperintenzní
hyperintenzní
více hypointenzní až prázdný
prázdný
hypointenzní až prázdný
hyperintenzní
více hypointenzní až prázdný
prázdný
variabilní
hyperintenzní
variabilní
izointenzní, hypointenzní
hypointenzní, variabilní
hyperintenzní
hyperintenzní
hyperintenzní, variabilní
normální sliznice dýchacích cest (do 3 mm)
nosní skořepy a přepážka
zduření sliznice nosní dutiny během nazálního cyklu
normální sliznice VDN (do 1 mm)
krevní sraženina, jizva, Ca, zub, sval
sinusitida
cysta
polypóza
dlouhotrvající polypy
vysoký obsah vody
méně vody, více proteinů
mukokéla
hustý, pastózní obsah
suchý obsah bez volného vodíku
akutní
hemoragie
subakutní až chronická
kazeózní
mykóza
suchá
cholesteatom, cholesterolový granulom (změny T1 W
viz hemoragie)
hemangiom
neurinom
maligní nádory
Tabulka 6.2 MR obrazzhemoragie
g
hemoragie
časový údaj
metabolity
T1
T2
hyperakutní
akutní
subakutní
do 24 hodin
1–3 dny
3–14 dnů
oxyhemoglobin
deoxyhemoglobin
methemoglobin
hemochromy
hemosiderin
střední
hypointenzní
hyperintenzní
hyperintenzní až střední
střední
střední
hypointenzní
hypointenzní
hyperintenzní až střední
hypointenzní
chronická
vnitřek
okraj
více než 14 dnů
obraze
− Při patologické infiltraci kosti se na T1 W obraze
projeví úbytek tukem prostoupené kostní dřeně
a patologická oblast má nízký signál oproti okolí
MR obraz hemoragie
• Akutní hemoragie: rychlá deoxygenace na deoxyhemoglobin, který je hypointenzní, zejména při vyšetření
dlouhým TR a dlouhým TE v T2 W obraze
• Subakutní a chronická hemoragie: oxidovaný intrai extracelulární methemoglobin způsobuje jasný
hyperintenzní signál ve fázi T1 i T2 W, který dobře
kontrastuje s přiléhající kostí. DD: cévní tumory, metastáza melanomu obsahující melanin, který představuje
paramagnetickou látku, podobně jako některé produkty degradace krve
6.2.3
KONTRASTNÍ LÁTKY
Kontrastní látky (k. l.) používané při MR zobrazení se
zásadně liší od kontrastních látek používaných při vyšetření pomocí rentgenového záření. Základní principem
kontrastních MR látek je lokální ovlivnění magnetických
vlastností protonů v těsném okolí k. l. Přítomnost k. l ve
tkáni mění její magnetické vlastnosti a tím mění intenzitu výsledného signálu tkáně. k. l používané v MR jsou
mnohem menšími alergeny v porovnání s jodovými k. l
používanými pro vyšetření na RTG, CT či DSA. k. l se
v MR diagnostice užívá mnohem vzácněji v porovnání
s CT vyšetřením. To proto, že různé měkké tkáně v těle
vykazují v MR obraze rozdílný signál (jsou vzájemně
kontrastní) i bez použití k. l. Oproti CT se aplikují mno-
117
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
hem menší dávky k. l – obecně se podává cca 1 ml k. l na
10 kg hmotnosti pacienta.
Gadolinium (Gd3+), nejběžnější k. l v zobrazování
MR, je paramagnetický kovový ion s nenaplněnou vnitřní
elektronovou vrstvou nesený chelátem Gd-DTPA (gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid). Aplikuje
se především intravenózně, vzácně perorálně. Z těla se
vylučuje především močí. Má stejnou distribuci v těle
a shodná pravidla použití jako rentgenové k. l.
V poslední době jsou komerčně dostupné i některé
tkáňově specifické k. l (látky vychytávané jen určitými
tkáněmi). Ty se používají především pro zobrazení jater,
slinivky a žlučovodů. Ve fázi klinického výzkumu jsou
kontrastní látky pro zobrazení lymfatických uzlin a tzv.
blood-pool k. l pro MR angiografii, jejichž hlavní vlastností je dlouhodobé přetrvání v cévním řečišti.
6.2.4
MR ANGIOGRAFIE (MRA)
Pro získání cílených informací o cévním řečišti lze provádět MR angiografii. Jejím výstupem jsou obrazy, na
kterých krev v cévách vykazuje velmi vysoký signál,
všechny ostatní tkáně mají signál značně potlačený (nízký
nebo žádný).
Po MIP (maximal intenzity projection) rekonstrukci
vzniknou „odlitkové“ obrazy cévního řečiště, připomínající klasické nebo digitálně zpracované rentgenové
obrazy. Počítačové zpracování dat umožní vytvoření trojrozměrného (3D) modelu cévního řečiště.
• Jeden typ MR angiografie využívá vlastností protonů
pohybujících se v zevním magnetickém poli, nepotřebuje aplikaci k. l
– TOF (time of flight) MRA: užívá se většinou pro
zobrazení intrakraniálních tepen
– PC (phase contrast) MRA: zpravidla se využívá k
zobrazování intrakraniálních žil
• Při druhém typu MRA je potřebná periferní nitrožilní aplikace malého množství „rezonanční“ k. l. Jde o
metodu CE (contrast enhanced) MRA, která se používá
zejména při zobrazování tepen aortálního oblouku
Není třeba žádné katetrizace, jde tedy o výkon neinvazivní, který je prováděn ambulantně.
k. l používaná pro MRA je nesrovnatelně menším alergenem v porovnání s jodovou kontrastní látkou používanou pro klasickou angiografii nebo DSA. MRA lze využít
i u pacientů alergických na jod.
Indikace
• MRA je vhodná zvláště v případech, kdy selže US a/
nebo, když je DSA kontraindikována (zejména u starších nemocných) a pro dlouhodobé sledování
• Intrakraniální tepenná aneuryzmata nebo AVM
• Tepenné stenózy (hlavně karotické tepny)
• Žilní obliterace, zejména akutní trombózy
118
MRA volume rendering předozadní projekce
Obr. 6.7 Mozkový tepenný Willisův okruh
• Kontrolní vyšetření po některých vaskulárních intervenčních výkonech (coiling aneuryzmatu)
• Vhodnou indikací je také cévní komprese nervu (n. V –
neuralgie trigeminu, n. VII – faciální hemispazmy aj.),
kterou nelze spolehlivě předem prokázat angiograficky.
Nerv není zobrazitelný, angiografie se proto neprovádí.
Kompresi nervu cévou lze prokázat pouze speciální technikou MR vyšetření. Metodou volby v léčbě je mikrovaskulární dekomprese (viz odd. 30 s. 354)
US a MRA v kombinaci s běžným MR zobrazením
ušetří mnoha pacientům, zejména dětským a alergickým,
rizikovou klasickou angiografii.
MRA je možno indikovat jako neinvazivní vyšetření před
DSA, která zůstává v současnosti standardní diagnostickoterapeutickou metodou. MRA však stále nedosahuje v rozlišení drobnějších cév kvality moderních DSA zařízení.
Výhledově se MRA pravděpodobně stane hlavní metodou v diagnostickém zobrazovacím procesu cévních onemocnění a DSA bude vyhrazena jako léčebná metoda
– intervenční angiografie (viz odd. 30.9 s. 362).
6.2.5
PROTOKOLY VYŠETŘENÍ MR
Protokoly vyšetření MR v oblasti hlavy a krku jsou značně
nekonstantní, mezi jednotlivými pracovišti jsou výrazné
rozdíly. Závisí především na technických možnostech
jednotlivých přístrojů MR. Každá firma vyrábějící přístroj magnetické rezonance má poněkud odlišné technické postupy vedoucí ke vzniku obrazu. Záleží i na stáří
přístroje MR – modernější přístroje MR jsou vybavené
nesrovnatelně širším spektrem sekvencí, které umožňují
typy zobrazení nedosažitelných na starších zařízeních
MR.
Obecně lze konstatovat, že jsou tři základní možné
přístupy k zobrazování patologických procesů v oblasti
hlavy a krku:
• T2 vážené sekvence s potlačením signálu tuku – patologický proces je většinou hypersignální na hyposignálním pozadí (vycházíme z předpokladu, že patolo-
Zobrazovací metody
gický proces obsahuje více tekutiny oproti okolním
měkkým tkáním)
• T1 vážené sekvence nativně, bez potlačení signálu
tuku – patologický proces je většinou hyposignální na
hypersignálním pozadí (které tvoří tuková tkáň)
• T1 vážená sekvence s aplikací kontrastní látky
a s potlačením signálu tuku (v případě, že po aplikaci
kontrastní látky patologický proces mění signál oproti
okolní tkáni) – patologická léze je většinou hypersignální na hyposignálním pozadí
Výhody MR
• Vyšší rozlišení měkkých tkání než u CT
• Citlivost na průkaz krvácení, podmíněná paramagnetickými účinky produktů degradace hemoglobinu
• Možnost zobrazení v libovolných rovinách (axiální,
sagitální, koronární, šikmé) bez manipulace s nemocným
• Rozlišení cév je velmi dobré i bez užití kontrastu. MRA
v budoucnu pravděpodobně nahradí v diagnostické
oblasti DSA
• U standardně užívaných přístrojů není znám závažnější
negativní vliv magnetického pole na organismus
• Kortikální kost, drobné předměty z nízkomagnetických
kovů nepůsobí výraznější artefakty (na rozdíl od CT).
V současnosti se většina implantovatelných materiálů
(coilů, stentů a svorek) vyrábí z materiálu kompatibilního s MR (nízkomagnetické kovy, měď, zlato, stříbro,
titan aj.)
Nevýhody MR
• Absolutní kontraindikace: kardiostimulátory a neurostimulátory, kochleární implantáty, inzulinové pumpy,
defibrilátory, neurostimulátory, kostní růstové stimulátory, magneticky ovládané dentální implantáty, elektronické infuzní pumpy
• Neklid pacienta vede k výrazným pohybovým artefaktům
• Klaustrofobie a výrazná obezita komplikují vyšetření –
pacienti s klaustrofobií mohou být vyšetřeni jen v sedaci
či celkové anestezii. U obézních pacientů záleží na typu
přístroje MR – limitem je šíře otvoru v gantry přístroje
(obvykle do 60 cm v průměru) a nosnost vyšetřovacího
stolu (pohybuje se mezi 130 až 200 kg)
• Finanční a časová náročnost. Zhotovení MR vyšetření je přibližně dvakrát až třikrát dražší než CT. Doba
vyšetření je oproti CT téměř dvojnásobná (10 až 45
minut)
implantátech, aby bylo možné volbou vhodných sekvencí
artefakty minimalizovat.
FS (fat suppressed) je metoda se selektivním potlačením signálu tukové tkáně. Lépe se tak diferencují patologické struktury uložené v tukové tkáni (například v orbitě);
neboli hypersignální (světlá) patologická tkáň se zobrazí
na tmavém (hyposignálním) pozadí v T2 váženém obraze
a v T1 vážených obrazech po aplikaci kontrastní látky.
HRMR (high resolution MR) je zobrazení MR
„s vysokým rozlišením“ v závislosti na volbě šíře vrstvy
zobrazení. Tato metoda zobrazování tenkými vrstvami se
používá například v oblasti mostomozečkového koutu, při
vyšetřování neuralgií trigeminu (podezření na neurovaskulární konflikt) aj.
3D MR (trojrozměrná, trojdimenzionální MR): jde o
typ rekonstrukce, kdy výsledné obrazy vytvářejí dojem
trojrozměrného obrazu. Metoda se užívá především pro
rekonstrukce cév v angiografickych obrazech a k zobrazování blanitých struktur vnitřního ucha.
FIESTA: firemní název (GE Medical System) pro T2
váženou sekvenci zobrazující ve velmi tenkých vrstvách.
Využívá se pro zobrazení struktur vnitřního ucha a vnitřního zvukovodu.
Funkční zobrazení magnetickou rezonancí (fMR) se
stává diagnostickou metodou pro provádění neurovědeckých studií a ve vyšetřování v předoperačním mapování
funkčních kortikálních oblastí. Byla zavedena řada stimulačních testů, které dávají reprodukovatelné výsledky
při sledování mozkové aktivace. Naměřené aktivace byly
kvalitativně posuzovány vzhledem ke standardním funkčním mapám zjišťovaným na zdravých dobrovolnících.
MR spektroskopie (MRS) se užívá pro měření koncentrace různých metabolitů v patologicky změněných tkáních. Hlavní uplatnění MRS je v současné době v oblasti
diagnostiky patologických procesů mozku. Do klinické
praxe se zavádí MRS srdce, kosterního svalstva i parenchymových orgánů (např. prostaty).
MR mukokél viz. tbl. 25.3 s. 322.
Kontraindikací MR vyšetření nejsou kovové předměty
používané při operacích a cévních intervenčních výkonech
(cévní svorky, sternotomické drátěné kličky, metalické
stenty, stentgrafty, osteosyntetický materiál a kloubní
náhrady). Tyto předměty však působí různě velké artefakty z nehomogenity magnetického pole (v jejich okolí
je úplná ztráta signálu). Proto je pro personál MR pracoviště nezbytná předběžná přesná informace o těchto
119
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
6.3
NAVIGOVANÁ CHIRURGIE
Počítačově navigovaná, neboli asistovaná chirurgie (computer-assisted surgery – CAS /endoscopy/, image-guided
surgery /endoscopy/, navigační systémy – NC) je postup
využívající US, CT nebo MR při operacích a/nebo endoskopiích, kdy je poloha nástroje nebo endoskopu detekována speciálním zařízením na vedlejším monitoru 2D
nebo 3D obrazem, se kterým lze manipulovat.
Klasické NC umožňují peroperační využití předoperačně získané informace zobrazovací metodou v reálném
čase. Tyto NC nevyužívají aktuální radiologické zobrazení anatomie získané přímo na operačním sále během
vlastního operačního výkonu, což umožňují pouze peroperační zobrazovací systémy (MR, CT, US, RTG).
V současnosti již existují i peroperační CT a MR NC.
Peroperační NC fungují v reálném čase na rozdíl od klasické navigace kde je použito předoperační zobrazovací
vyšetření.
V roce 1987 poprvé využil Schlondorff sondu, jejíž
pozice byla sledována na trojrozměrném modelu vytvořeném na podkladě předoperačních snímků CT. V roce
1990 vznikla navigovaná chirurgie na podkladě stereotaktického softwaru, kdy se plynule určuje během operace
pozice sondy umístěné na konci nástroje. Senzory zaznamenávají její polohu ve vztahu k anatomickým strukturám. Tyto údaje jsou ve spojení s předoperačními CT či
MR geometrickými údaji digitálně zpracovány a výsledkem jsou CT nebo MR vrstvy ve dvou nebo ve třech rovinách a dvojrozměrná (2D) nebo trojrozměrná (3D) rekonstrukce ukazující aktuální polohu sondy v operačním poli.
Přesnost lokalizace sondy je přibližně 1 až 3 mm.
Výhodou NC je zlepšení topografické orientace v rizikových oblastech, zlepšení diferenciace tkání, redukce
operačních komplikací, zlepšení a zrychlení edukace
aj.
A
Využití má tato metoda zejména v neurochirurgii (viz
níže) i v dalších chirurgických oborech. Indikací jsou zvláště
komplikované operační přístupy a výkony při užití zejména
mikroinvazivních technik při složitých anatomických poměrech, při revizních operacích, řešení zánětlivých komplikací,
u některých úrazových stavů, v onkologii aj.
Při endoskopických endonazálních operacích (FESS)
usnadní NC v některých případech otevírání čelní a klínové dutiny, orientaci při dekompresi zrakového nervu
či orbity, lokalizaci uzávěru likvorových píštělí, řešení
abscesů v okolí VDN aj. Uvádí se více než 90% jistota
nalezení požadované anatomické struktury. Přibližně
10 % výkonů při FESS vyžaduje užití NC.
Nevýhodou NC je jejch nákladnost a časová náročnost,
a proto zůstává výběrovou metodou vyhrazenou pro specializovaná pracoviště.
V současnosti se zavádí také „a third hand“ pro
endoskopickou chirurgii lební baze. Jedná se o endoskopický držák (stabilizér) výrazně usnadňující a zpřesňující operace pomocí obou rukou s možností CT, MR NC.
V budoucnu se pravděpodobně prosadí spolu s NC také
robotizovaná chirurgie.
Navigace v chirurgii lební baze
Navigační systémy se dělí na dva typy:
• Rámové NC (frame-based) využívají pro topografickou
lokalizaci pevný rám trvale připojený k hlavě pacienta během předoperačního vyšetření i během následné
operace. Omezují pracovní pole prakticky pouze na
neurokranium, pracovní nástroj (např. bioptická jehla)
se fixuje k rámu, poloha se určuje výpočtem stereotaktických koordinát
• Bezrámové NC (frameless) odstraňují nutnost používání pevného rámu fixovanému k pacientově hlavě,
navigované nástroje jsou volné
B
Obr. 6.8 A, B Estezioneuroblastom VDN. Ukázka navigace při kombinaci endoskopického a zevního neurochirurgického přístupu
120
Zobrazovací metody
Obr. 1. 27 A Peroperační MR v kombinaci s navigací a navigovaným mikroskopem
Obr. 6.9 B Elektro-optický bezrámový navigační systém skládající
se z pracovní stanice s obrazovkou
a infračervené kamery (vpravo),
referenčního rámu (vlevo dole)
a navigovaných nástrojů – v tomto
případě mikroskopu
Obr. 6.10 Navigovaný endoskop při
transsfenoidální chirurgii adenomů
hypofýzy. Vlevo dole obraz klenoucí
se arachnoidey po radikální resekci
adenomu, na ostatních polích poloha konce endoskopu v koronární,
sagitální i axiální rovině
121
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Bezrámové navigační systémy
Spojení mezi pracovní stanicí informující operatéra
prostřednictvím obrazovky o aktuální poloze a volným
navigovaným nástrojem může být zajištěno několika
principy:
• Elektromechanické NC přestavují spojení navigovaného nástroje s NC pomocí kloubového ramena, poloha se
vypočítává podle umístění kloubů detekovaného čidly
• Ultrazvukové NC jsou nástroje a referenční rámy
emitující ultrazvuk, který se zaznamenává mikrofony
pracovní stanice. Limitací metody jsou interference se
zvuky na operačním sále (například aspirátory, ultrazvukové aspirátory, ventilátory)
• Elektromagnetické NC využívají modulované magnetické pole, které určuje polohu v prostoru. Limitací metody je nemožnost používat vybavení a nástroje
z ferromagnetických materiálů
• Elektrooptické NC jsou nejrozšířenější systémy. Infračervená kamera snímá polohu aktivních světlo emitujících diod nebo pasivních odrazových značek na registračním rámu a navigovaných nástrojích. Limitací je
nutnost zachování volné optické dráhy
Obr. 6.11 Skull post. Speciální referenční rám se dočasně připevňuje během operace k lebce pacienta. Umožňuje volné pohyby
hlavou během operace
Nejrozšířenější moderní elektrooptické bezrámové navigační systémy se skládají z následujících komponent:
• Navigační stanicí je počítač s výkonným grafickým
softwarem a obrazovkou znázorňující aktuální radiologickou polohu ve třech rovinách nebo v jiných speciálních projekcích a vrstvách
• Kamera snímá neustále aktuální polohu pacienta
a nástrojů v prostoru
Obr. 6.12 Automatická fúze CT
a MR vyšetření
122
Zobrazovací metody
Obr. 6.13 Registrace navigačního systému pomocí 10 přirozených anatomických bodů
Systémy využívající navigovaného mikroskopu umožňují operatérovi zobrazovat zvolenou trajektorii, cíl nebo
vybrané hranice (např. hranici tumoru nebo vybraných
anatomických struktur) přímo v mikroskopu v pozadí
s operačním polem na základě přesného výpočtu aktuálního optického ohniska při automatickém zaostření při
různých zvětšeních.
Obr. 6.14 Registrace pomocí povrchových značek (fiducials). Hlava
pacienta je fixována v Mayfieldově tříbodovém fixatéru, ke kterému
je pevně připojen referenční rám
• Referenční rám je pevně připojen během operace k hlavě pacienta, pohybuje se v prostoru stejně s operačním
polem, je neustále snímán kamerou
• Navigované nástroje zahrnují firemní navigační sondy,
mikroskop se speciálním navigačním rámem, nebo po
osazení malými referenčními rámy prakticky jakýkoliv
nástroj včetně vrtačky, koagulace, odsavače, endoskopu nebo ultrazvukového aspirátoru
Přesnost navigačních systémů
Registrační přesnost NC určuje shodu počítačem generovaného prostorového anatomického modelu vycházejícího z předoperačního grafického vyšetření se skutečnou
anatomickou realitou. Skutečná přesnost určující aktuální
peroperační shodu mezi generovaným modelem a operačním polem je ovlivněná kromě registrační přesnosti také
peroperační stabilitou.
V chirurgii lební baze (LB) nedochází k ovlivnění možností přesunu tkáně vlivem otoku, derivace likvoru nebo
částečnou resekcí tkáně nádoru. Peroperační stabilita je
tak ovlivněna především kvalitou spojení mezi referenčním rámem informujícím o aktuální poloze a vlastním
operačním polem. Spojení hlavy pacienta a referenčního
rámu může být zajištěno využitím následujících možností:
• Pevné spojení referenčního rámu s Mayfieldovým tříbodovým fixatérem upevňujícím hlavu pacienta (pevné
stabilní spojení, užívané v neurochirurgii, neumožňuje
123
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Obr. 6.15 Výpočet sfér přesnosti u kadaverózního preparátu na základě registrace pomocí přirozených anatomických
bodů. Žlutá kružnice ohraničuje prostor
s registrační chybou do 2 mm, zelená
kružnice do 1 mm
Obr. 6.17 Registrace pomocí obrysového laseru
Obr. 6.16 Registrace navigačního systému pomocí snímání povrchových bodů (surface merge). Patrné rozmístění bodů na povrchu
navigací vytvořeného modelu. Registrační chyba v tomto případě
byla 0.5 mm při použití 42 náhodných povrchových bodů
měnit volně polohu hlavy s výjimkou změny polohy
celého operačního stolu)
• Speciální referenční rám dočasně připevněný šroubky
k lebce pacienta tzv. skull post (pevné stabilní spojení
umožňující volně měnit polohu hlavy během operace,
nutnost zvláštní drobné incize k ukotvení referenčního
rámu k lebce pacienta)
124
• Speciální čelenky nebo čepice s referenčním rámem.
Jde o nestabilní spojení, není pevná fixace k hlavě pacienta; umožňuje měnit polohu hlavy během operace
Registrační přesnost (root mean square error – RMSE)
je ovlivněna těmito parametry:
• Technickou přesností jednotlivých NC (neovlivnitelný
parametr, u současných NC se pohybuje v desetinách
milimetru)
Zobrazovací metody
Obr. 6.18 Peroperační lokalizace tympanomastoideálního ohbí lícního nervu
ve spánkové kosti
• Kvalitou vstupního grafického vyšetření (nejčastěji CT
nebo MR)
• Registrací (proces přiřazení skutečné anatomie k 3D
modelu v NC)
Vstupní grafické vyšetření
Kvalita vstupní radiologické informace přímo ovlivňuje registrační přesnost. Pro NC se využívají dostatečně podrobné kontinuální vrstvy libovolného vyšetření uložené v předepsaném formátu a matrix (nejčastěji
DICOM formát). Vzdálenost vyšetření pro NC se zpravidla pohybuje mezi 1 až 1,5 mm. Lze využít axiální, sagitální i koronární vrstvy. Pro následnou registraci je nutné,
aby vyšetření obsahovalo i akrální části hlavy (nos, uši
nebo brada). Pro chirurgii LB se s výhodou využívá CT
pro zobrazení skeletu baze a pro tumory propagující se do
intrakraniálního prostoru nebo měkkých tkání krku potom
MR. Kromě těchto dvou základních vyšetření lze využít
i např. SPECT, PET, CTA nebo MRA. Výhodou moderních NC je možnost automatické nebo manuální fúze více
vyšetření spojující jejich jednotlivé výhody (např. pro
translabyrintární přístup k vestibulárnímu schwannomu
HRCT pyramidy a pro vlastní resekci tumoru v zadní
jámě lební MR). Data do NC jsou přenášena pomocí sítě,
optického disku nebo klasických CD.
Registrace
Registrací rozumíme proces přiřazení vypočítaného
prostorového modelu v navigaci ke skutečné anatomii
na operačním sále. Vlastní registrace nejvíce ovlivňuje
výslednou registrační chybu. Je založena na registraci
různého počtu stejných bodů (minimálně 3 pro definici
všech tří rovin) na navigačním modelu a pacientovi. Existuje několik registračních metod:
• Přirozené anatomické body (point merge) se definují
nejprve na modelu a následně na pacientovi (cantus,
oční koutky, špička nosu apod.). Nevýhodou je nízká
přesnost při zadávaní bodů jak v NC tak na pacientovi.
Používá se zpravidla do deseti bodů. Registrační chyba
se pohybuje zpravidla kolem 4 až 5 mm
• Umělé samolepící značky (fiducials) jsou nalepené před
grafickým vyšetřením na pacientovu hlavu. Registrovány jsou značky dobře viditelné na grafickém vyšetření a následné navigační rekonstrukci a ponechané nebo
popisovačem označené značky na pacientovi. Používá
se zpravidla do deseti značek. Registrační chyba je
zpravidla kolem 4 mm. Úskalím podobně jako u anatomických bodů je pohyblivost skalpu a relativně malé
množství bodů. Pro orientaci o registrační přesnosti je
možné zobrazit u obou registračních metod sféry přesnosti určující oblasti s různou registrační chybou
• Snímání povrchových bodů (surface merge) znamená snímání náhodně uložených minimálně 40 bodů
bez ohledu na vypočítaný model. Navigační stanice
125
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Obr. 6.19 Lokalizace vniřního meatu na kadaverózním preparátu Obr. 6.20 Navigace při resekci meningeomu apexu orbity. Poloha
navigovaného nástroje prokazuje dosažení mediální hranice tumoru
a CT vypočítaném navigovaném modelu
v oblasti hrotu orbity
Obr. 6.21 MR navigace při resekci tumoru mozkového kmene
Obr. 6.22 Peroperační navigace MR po fúzi s funkční MR, bílé okrsky
– motorika levé horní končetiny, odpovídá stimulaci kůry mozku
(značka 7) na peroperačním videu po resekci mozkového nádoru
126
Zobrazovací metody
postupně snímané body umisťuje na povrch vypočítaného modelu, upravuje polohu modelu a eliminuje
chybné body. Registrační chybu lze touto metodou
snížit pod 1 mm
• Obrysový laser (contour laser) využívá stejný princip
jako snímání povrchových bodů. Body nejsou snímány
jednotlivě, ale kontinuálně pohybem obrysového laseru. Registrační přesnost je obdobná jako u snímání
povrchových bodů
Po vlastní registraci je nutné vyzkoušet systém korelací anatomických bodů pacienta s vytvořeným modelem
v navigaci. Zkouška přesnosti navigace se musí pravidelně během výkonu opakovat k vyloučení nepřesnosti
vzniklé například dislokací referenčního rámu. Peroperačně využíváme k testování přesnosti anatomických
bodů v operačním poli (foramina, kladívko atd.) nebo na
počátku operace mikrovrtačkou připravených bodů v kosti
na okraji přístupu. Tyto minimálně 3 připravené body lze
využít i k event. nové reregistraci během výkonu.
Specifika využití navigace v chirurgii lební baze
Na rozdíl od aplikace NC v klasické neurochirurgii
při operacích intrinsických patologií jsou struktury LB
pevně fixované. Nedochází během operace k přesunu anatomických struktur vlivem derivace mozkomíšního moku,
vnitřní dekomprese tumoru nebo peroperačně proměnlivého perifokálního otoku. Vysoká kondenzace důležitých
anatomických struktur v malém prostoru v některých
topografických regionech baze (např. pyramida nebo
apex orbity) klade vysoké nároky na přesnost a spolehlivost navigačních systémů. V současné době požadovaná
registrační přesnost se pohybuje na hranici 1 mm. Existence úzkých operačních koridorů neumožňuje používání
původních těžkopádných navigačních intrumentárií. Prodloužení celkové doby operace registračním procesem
(u zkušeného pravidelného uživatele kolem 10 minut)
nehraje bez ohledu na následné urychlení výkonu u těchto
často časově náročných zákroků významnou roli.
Obr. 6.23 Zobrazení funkční MR pro levou ruku
body a znesnadňující peroperační orientaci. Příkladem jsou
rozsáhlé tumory baze. Typickou indikační skupinu tvoří
revizní operace po selhání primárních operací a při recidivách. Mezi další vhodné příklady k využití NC náleží případy anatomických variant, biopsie, extrakce cizích těles
nebo miniinvazivní „keyhole“ přístupy. Zajímavou možností
je i využití navigace k posttraumatickým rekonstrukcím se
snahou o docílení maximálního kosmetického efektu.
6.4
Klinické využití navigačních systémů v chirurgii lební baze
Spektrum využití NC je široké. Před vlastní operací lze
využít prostorový model k plánování vlastního výkonu,
výběru vhodného přístupu a optimální trajektorie. Peroperačně umožňují NC minimalizaci invazivity s redukcí
velikosti kožního řezu a rozsahu kraniotomie. Navigace
informuje o poloze žilních splavů nebo o hranici vedlejších nosních dutin. Během výkonu umožňují NC identifikovat anatomické orientační body a důležité struktury.
Příkladem může být identifikace vnitřního meatu při subtemporálních přístupech (middle fossa approach, anterior transtemporal approach). Hlavním přínosem by tedy
mělo být zvýšení operační radikality se snížením celkové
morbidity a mortality výkonů. Nutno zdůraznit, že NC
nemohou nahradit precizní znalost anatomie získanou
v anatomické laboratoři a na operačním sále.
Nejvhodnější indikace k použití NC v chirurgii LB zahrnují veškeré patologie destruující anatomické orientační
INDIKACE A VOLBA
ZOBRAZOVACÍ METODY
(zobrazení u dětí viz s. 226)
Zobrazení paranazálních dutin
• RTG v poloaxiální rovině se v současnosti téměř neprovádí, obdobně jako diafanoskopie
• Omezenou výpovědní hodnotu má i sonografie VDN,
avšak je srovnatelná při diagnostice ARS s konvenční
RTG
• Zobrazování CT je metoda volby pro detailní a klinikům vyhovující posouzení anatomie a patologie VDN
a okolí. Neužívá se však jako první krok v diagnostice
RS, vyjma perakutních případů, kdy se zvažuje operační řešení. Indikuje se po klinickém vyšetření a při
neúspěchu konzervativní léčby
127
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Skóre na přítomnost a rozsah měkkotkáňového zastínění nosního nitra a VDN se užívá v rámci studií, v praxi
jej však nepovažujeme za významné
• Existuje dobrá korelace endoskopických a CT nálezů,
na rozdíl od porovnání s omezenou korelací se subjektivními symptomy RS
Kdy indikujeme RTG VDN?
• Nekomplikované sinusitidy, dobře reagující na konzervativní terapii u hůře spolupracujících pacientů,
případně z forenzních důvodů
• Při nálezu drobných nekomplikovaných cyst či polypů
čelistních dutin, je-li k dispozici již RTG VDN v poloaxiální rovině a/nebo panorex, neprovádíme již CT VDN
• Menší úrazy obličejového skeletu (postačí RTG VDN
v poloaxiální projekci, bočný snímek lebky a nosních
kůstek – forenzní důvody)
Indikace CT VDN
• Vždy před plánovanou operací VDN a přilehlých
oblastí (záněty, kély, úrazy, nádory, likvorové píštěle,
operace slzných cest, vývojové anomálie aj.)
• Akutní stavy
− Hrozící komplikace akutní sinusitidy
− Komplikovaná recidivující nebo exacerbující sinusitida, polypóza, mukokéla aj.
− Rozsáhlejší úrazy obličejového skeletu (včetně CT
lební baze a mozku)
− Algické stavy v oblasti hlavy, nezvládnutelné konzervativní léčbou a při mezioborově neprokázané
příčině (včetně doplnění dalších zobrazovacích
metod)
− Masivní a nezvládnutelná epistaxe (metoda volby
v léčbě je zpravidla superselektivní embolizace po
panangiografii)
• Chronické stavy
− Klidové stadium chronických sinusitid, polypóz aj.
k posouzení „zbytkové nemoci“ (nejlépe po konzervativní terapii zejména systémovými antibiotiky,
kortikoidy a antihistaminiky)
− Nejasné algické stavy v oblasti hlavy (v rámci interdisciplinární spolupráce, včetně event. doplnění
ostatních zobrazovacích metod)
− Kontrolní vyšetření po léčbě onkologických nemocných vždy s aplikací kontrastní látky (event. další
zobrazovací metody)
• Vždy u kverulujících a psychiatrických pacientů a při
podezření na forenzní dopady
Kdy neprovádíme RTG ani CT VDN?
• Nekomplikované sinusitidy, dobře reagující na konzervativní terapii u spolupracujících pacientů
• Před operací nosního septa a skořep, není-li suspekce na
rinosinogenní onemocnění podle anamnézy nebo endoskopického vyšetření (u spolupracujících pacientů)
• Kontroly po konzervativně i operačně zhojené sinusitidě
• Před revizními endoskopickými operacemi pro recidivující polypózu, máme-li k dispozici starší předoperač-
128
ní CT snímky a není li klinické podezření na rinosinogenní komplikaci
• Drobná nekomplikovaná epistaxe
• Lehčí akutní algické stavy v oblasti hlavy dobře reagující na standardní konzervativní léčbu
U benigních onemocnění paranazálních dutin je metodou volby zobrazení CT. MR je indikována jestliže
• CT vyšetřením není zjištěna diagnóza
• Není zřejmá diference mezi benigním a maligním
onemocněním. MR rozliší mezi signálem intenzity
měkké tkáně: normální, zánětlivé, cévnaté a infiltrované maligním nádorem. Souborně jsou malignity VDN
charakterizovány intermediálním signálem intenzity
• Precizní zobrazení v několika rovinách usnadní diagnostiku
• Je suspekce na propagaci léze VDN do měkkých tkání
orbity, subkrania a intrakrania
• Aplikace Gd usnadní a zvýrazní diagnostiku tumorů
a vztah k okolním strukturám
6.5
KORELACE CT S ENDOSKOPICKÝMI NÁLEZY
Retrospektivně jsme vyhodnotili CT VDN u 300 nemocných, které jsme endonazálně endoskopicky operovali pro
rinosinusitidu. Více než polovinu výkonů představovaly
kompletní nazalizace – pansinusoperace. Přibližně jedna
třetina z hodnocených nemocných absolvovala již dříve
opakované klasické operace nosní dutiny a VDN. Zjišťovali jsme korelaci anatomických variací a patologických
slizničních změn na předoperačních CT snímcích s operačními nálezy a vliv CT na plánování postupu a rozsahu
chirurgického zákroku.
Tabulka 6.2 Korelace CT s operačním nálezem (uvádíme literární
souhrn doplněný o naše zkušenosti)
korelace
shoda CT s operačním nálezem
CT nález menšího rozsahu než při operaci
CT nález většího rozsahu než při operaci
CT negativní při pozitivním operačním nálezu
%
81–98
7–13
4–11
9
Faktory, které se podílejí na korelaci CT s operačními
nálezy
• Technické parametry CT: rovina projekce, vzdálenost
a počet jednotlivých snímků, volba měkkotkáňového
nebo kostního okna, centrace aj.
• Aktuální stav sliznice horních cest dýchacích v době snímkování: změny nosního cyklu, akutní a chronický zánět,
vazomotorický i alergický edém, stav po operaci aj.
• Slizniční dekongesce těsně před provedením CT: dochází jen k redukci slizničního ztluštění skořep a na okraji
Zobrazovací metody
Tabulka 6.3 Volba metody CT a MR hlavy (podle současné dostupnosti v ČR)
Tabulka 6.4 Indikace CT VDN
OMJ, sliznice čichových sklípků a čelistní dutiny není
ovlivněna (viz obr. 1.6 s. 29)
• Medikamentózní léčba před snímkováním: ATB, kortikoidy, antihistaminika aj. Za výhodné pokládáme
zhotovení CT u nemocných s chronickou sinusitidou
nebo u alergiků v době, kdy již absolvovali konzervativní léčbu. Na CT jsou pak dobře zobrazeny nejen
anatomické poměry, ale i eventuální „zbytková slizniční nemoc”. Na rozdíl od některých autorů nepodáváme
před snímkováním dlouhodobě ATB
• Při nazalizaci (pansinusoperaci) je většinou operační
nález menší, zejména u polypóz, protože pacient je po
předoperační přípravě systémovými steroidy. Roli hraje i časový faktor, kdy CT bývá provedeno s časovým
předstihem oproti operaci: čím je interval větší, bývají
rozdíly výraznější. Naopak u operací v navigaci, kdy je
CT či MR zhotoveno těsně před výkonem, bývá korelace nálezů velmi přesná
CT obrazy, které jsou zpravidla shodně hodnoceny radiologem i chirurgem, mohou podat jak falešně pozitivní,
tak falešně negativní informaci. Verifikace je možná jen
chirurgickou explorací. Vining zjistil u 100 nemocných se
sinusitidou v 9 % případů negativní CT při abnormálním
endoskopickém nálezu. Šlo o drobné synechie, septální
deformace, slizniční edémy a hyperplazie v OMJ a hypertrofie skořep. Na rozdíl od něho jsme při diagnóze rinosinusitidy vždy prokázali patologické změny i na CT.
Korelace kostních struktur na CT s operačními nálezy je
až 98 %. Hodnocení kostních struktur, včetně anatomických
odchylek na CT, zpravidla velmi dobře koreluje s operačními nálezy. Zřídka jsme na CT mylně identifikovali drobné
kostní defekty, např. v lamina papyracea, etmoidálních sept
nebo LB. Při exploraci však šlo o pergamenovitě ztenčenou
kost. Operatér je takto díky CT předem upozorněn na eventuální rizikové oblasti během operace.
Korelace měkkotkáňových struktur na CT s operačními nálezy dosahuje 95 %. U řady nemocných s kompletním zastřením VDN jsme při exploraci odsáli hustý
hlen a slizniční výstelka byla téměř normální. Hlavní
podíl na přehodnocení CT má právě nemožnost rozlišení
nejen měkkotkáňových struktur sliznice od granulací
nebo jizev, ale zvláště jejich odlišení od hustého sekretu.
Také podhodnocení CT bylo převážně způsobeno nově
vzniklou retencí hlenohnisu nebo progresí polypózy VDN
v intervalu mezi snímkováním a operací.
Pokud jsme hodnotili CT v úzkém vztahu ke klinickému obrazu nemocného, nečinilo nám uvedené přehod-
129
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
B
A
C
E
D
F
G
Obr. 6.24 A-G Snímky CT 31 letého muže s půlroční anamnézou hemikaranií a nosní obturace vlevo při diagnóze chronické purulentní
pansinusitidy komplikované hyperostózou stěn VDN a částečným roztavením střední lastury, etmoidálních sept a lamina orbitalis. Na
skenech je vlevo patrné měkkotkáňové zastínění VDN, mediální vyklenování laterální nosní stěny k nosnímu septu, cirkulární hyperostóza
stěny čelní a čelistní dutiny, defekt střední skořepy, chybění části sept čichových sklepů a lamina papyracea
Úspěšně vyřešeno endoskopickou pansinusoperací. Neprokázala se mykóza, vaskulitida, tumor ani kostní dysplazie. Pacient je
dispenzarizován
nocení nebo podhodnocení měkkotkáňových opacit na
CT výraznější problémy ani při indikaci, ani při vlastním
chirurgickém zákroku. Jeho rozsah jsme přizpůsobili velikosti patologického nálezu ve VDN.
Anatomie skeletu VDN je velmi variabilní a slizniční
abnormality jsou značně rozšířeny jak u nemocných snímkovaných pro sinusitidu, tak u nemocných vyšetřovaných
pro nerinosinogenní onemocnění. Patogenita kostních
anatomických variací a slizničních abnormalit by měla být
vyšetřována a zvažována individuálně u každého nemocného ve spojení s klinickým a endoskopickým obrazem.
Porozumění podstatě vysoké prevalence takových variací
u zdravých osob je nutné k redukci možné falešně pozitivní diagnózy sinusitidy na CT snímku.
130
7
DEFINICE A KLASIFIKACE RINITID, SINUSITID
A NOSNÍCH POLYPŮ
Většina rinitid a sinusitid má podobný klinický průběh,
avšak podstata etiopatogeneze není dosud uspokojivě
objasněna. Příčiny jsou často multifaktoriální, kdy zánětlivé faktory předcházejí vlivy zevního prostředí i endogenní změny a naopak tyto poruchy mohou být predisponujícím faktorem rozvoje infekčních i alergických zánětů
horních dýchacích cest. Proto je terminologie, definice
a klasifikace rým (rinitid, sinusitid, rinosinusitid) dosud
neustálená a nejednotná. Nezařazené, etiologicky nejasné
„nepravé“ rýmy se někdy označovaly jako rinopatie. Jindy
se uvádí jen jednotlivé symptomy rýmy a jejich vyvolávající faktor (např. nosní kongesce při iritaci fyzikálními
či chemickými podněty), bez snahy o zařazení do určité
nozologické jednotky.
Nosní sliznice přechází ve sliznici vedlejších nosních
dutin (VDN), jsou téměř identické; nosní dutina s VDN
tvoří jeden společný kompartment. Většina rinitid je provázena sinusitidou, která vzniká následkem kongesce
ostia a je projevem poruchy ventilace a drenáže a/nebo
infekce a dalších vlivů. Rinitidy a sinusitidy obvykle koexistují a u většiny jedinců probíhají souběžně s různou
mírou manifestace, a proto je zaveden termín rinosinusitida (RS), a to zejména pro chronické stavy.
V následujícím textu uvádíme jak starší a dosud užívané klasifikace RS, tak i nové definice a třídění RS podle
doporučení EP3OS 2007 a ARIA 2008.
Rozdělení RS v monografii jsme volili s ohledem na
stávající a v klinické praxi dosud užívané třídění RS tak,
aby jak vyhovovalo čtenářům, tak i obsahovalo didaktická
a patofyziologická kritéria nové klasifikace RS.
7.1
STARŠÍ KLASIFIKACE
RINITID – RINOSINUSITID
• Infekční rýma
– Akutní
~ Primární
~ Druhotná symptomatická
– Chronická nespecifická
~ Jednoduchá
~ Hypertrofická, která má typy: vaskulární, papi-
lární, polypózní a fibrózní
~ Atrofická
~ Ozéna (rinitis foetida)
– Chronická specifická: sarkoidóza, tuberkulóza, syfilis, lepra, infekční sklerom
• Alergická rýma
– Sezonní (polinóza): alergie způsobená sezonními
alergeny, často vázána na venkovní alergeny, např.
trávní a stromové pyly
– Celoroční (nesezonní, pereniální): alergie způsobená pereniálními (trvalými) alergeny, často vázaná
na domovní alergeny, např. roztoče a domácí zvířata
• Ostatní druhy rýmy
– Profesní (zaměstnanecká, work-related rhinitis)
způsobená alergickými i nealergickými faktory
– Nealergická hyperreaktivní (idiopatická, dříve nazývaná vazomotorická)
– Nealergická rýma s eozinofilním syndromem
(NARES)
– Léky indikovaná
– Medikamentózní (rhinitis medicamentosa)
– Hormonální a těhotenská
– Rýma (nosní příznaky) vzniklá na podkladě iritace
fyzikálními a chemickými faktory
– Rýma u kuřáků
– Potravinová (jídlem způsobená, alimentární)
– Rýma u seniorů (senilic rhinitis)
– Psychogenní (emoční, stresová)
– Při gastroezofageálním refluxu
– Kombinovaná
Rozdělení chronických rinosinusitid podle etiologie
• Infekční: viry, bakterie, plísně, paraziti, protozoa
• Alergické (neadekvátní rekce na zevní podněty)
• Neinfekční, nealergické
• Autoimunitní (neadekvátní reakce na vnitřní vlivy)
• Geneticky podmíněné
• Idiopatické
• Kombinace uvedeného
Z hlediska výsledků FESS a perspektivy uzdravení
nemocného je významné členění RS na:
• RS podmíněné anatomickými – strukturálními variacemi (event. poúrazovými a odontogenními vlivy), kdy
chirurgická léčba je kauzální, a proto vysoce efektivní
131
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Častější hypertrofické a alergické RS, zejména formy
s NP, kdy léčba je symptomatická a tvoří nedílnou součást komplexní interdisciplinární péče
• RS s převahou kulatobuněčného infiltrátu (chronický
zánět)
• RS s převahou eozinofilů (alergický zánět)
Klasifikace RS z hlediska druhu zánětů
• Akutní a chronické
• Specifické a nespecifické
• Samostatné a sdružené
Rozdělení CRS do podjednotek podle stupně postižení
a přítomnosti eozinofilů (Jackson, Kountakis)
• CRS + NP + eozinofilie ve tkání nosní sliznice (nejtěžší onemocnění, obtížná léčba, recidivy, většinou
sdruženo s astmatem)
• CRS + NP bez tkáňové eozinofilie
• CRS bez NP + eozinofilie ve tkání nosní sliznice
• CRS bez NP a bez tkáňové eozinofilie
RS podle klinického průběhu (Lund, Kennedy a spol.)
• Akutní RS trvá do 4 týdnů
• Subakutní RS trvající 4–12 týdnů
• Recidivující akutní RS: 4 ataky za rok s trváním do 10
dnů
• Chronická RS trvá více než 12 týdnů
• Akutní exacerbace CRS
• CRS přetrvávající po terapii
Dělení RS podle odezvy organismu
• Normoreaktivní: patologie vzniká poruchou obranných
a regulačních mechanismů noxou
• Alergické: patologie vlastních imunitních mechanismů
• Hyperreaktivní: patologie vlastních regulačních mechanismů
RS podle zdroje původců
• RS z přetížení zevními noxami: infekce, alergeny, fyzikální a chemické vlivy, léky aj.
• RS z vnitřních poruch organismu: anatomické, humorální, neuroregulační, emoční aj.
• RS při kombinaci uvedených faktorů
Patologická klasifikace RS (viz odd. 2.3 s. 80)
• Nespecifické RS
– Akutní exsudativní záněty
~ Serózní
~ Nehnisavý (lymfoplasmocytární)
~ Hnisavý
~ Fibrinózní (pablánový, pseudomembranózní, difterický)
~ Gangrenózní (putridní)
~ Flegmonózní
– Chronické proliferativní (produktivní) záněty
~ Hypertrofický
~ Atrofický
~ Kombinace hypertrofického a atrofického zánětu
• Specifické (granulomatózní) RS: jejich etiologie je různá, zahrnují některé bakterie, treponemy, plísně a viry.
Manifestují se těmito formami:
– Sarkoidóza
– Tuberkulóza
– Lepra
– Syfilis
– Infekční sklerom
Podle histologického vzhledu reaktivních buněk lamina
propria nosní sliznice se člení RS na:
• RS s převahou granulocytů (akutní zánět)
132
Etiologie a třídění RS
• Vnitřní faktory
– Genetické, kongenitální
~ Cystická fibróza
~ Ciliární dyskineze
~ Woakesův syndrom
– Alergie
– Poruchy imunity
– Anatomické abnormality
– Systémové choroby
– Endokrinní
– Metabolické
– Neuromechanismy
– Nádory
• Vnější faktory
– Infekce: virové, bakteriální, mykotické
– Trauma
– Chemické noxy
– Iatrogenní
~ Léky
~ Operace
7.2
NOVÉ DEFINICE A ČLENĚNÍ
RINOSINUSITID PODLE
DOPORUČENÍ EP3OS 2007
Rinosinusitida podle klinického nálezu
• Zánět nosu a VDN charakterizovaný dvěma a/nebo
více příznaky, z nichž jeden musí být
– Nosní neprůchodnost (obstrukce, blokáda, kongesce) nebo výtok z nosu – nosní sekrece: přední
a/nebo zadní rýma (anterior/postnasal drip)
– ± bolest, pocit tlaku v obličeji
– ± zhoršení až ztráta čichu
• Endoskopický nález
– Hlenohnisavý výtok ze středního nosního průduchu,
který je obturován otokem sliznice
– A/nebo nosní polypy
• CT známky
Definice a klasifikace rinitid, sinusitid a nosních polypů
– Měkkotkáňová zastínění odpovídající slizničním
změnám v ostiomeatální jednotce a/nebo ve VDN
(pozn.: normální sliznice VDN při vyšetření CT
není zřejmá; na MR se jeví jako nástěnný lem do
cca 1 mm)
Definice a členění RS na podkladě epidemiologických
studií (podle symptomatologie, bez ORL či zobrazovacího vyšetření)
Akutní rinosinusitida (ARS)
• Náhlý začátek dvou a/nebo více příznaků, z nichž
jeden musí být
– Nosní obstrukce (blokáda, překrvení) nebo výtok
z nosu (přední a/nebo zadní rýma)
– ± bolest, pocit tlaku v obličeji
– ± zhoršení až ztráta čichu
• Trvání do 12 týdnů
• Bezpříznakové období v případě opakování příznaků
• Potvrzeno telefonem či rozhovorem
• Zahrnuty i alergické příznaky: kýchání, vodnatá rýma,
svědění nosu a očí, slzení aj.
Akutní virová RS – common cold (virová infekce horních
dýchacích cest)
• Trvání příznaků méně než 10 dnů
Akutní nevirová – bakteriální RS
• Zhoršení příznaků od 5. dne
• A/nebo přetrvávání příznaků po 10 dnech
• Trvání do 12 týdnů
Chronická rinosinusida bez a/nebo s NP
• Definice viz ARS
• Trvání choroby více než 12 týdnů (dva příznaky nejméně 1 hodinu denně po většinu dní), může se manifestovat i jako exacerbující RS
Chronická alergická rinitida (AR) podle délky trvání
symptomů
• Intermitentní: příznaky méně než 4 dny v týdnu, méně
než 4 týdny
• Perzistentní: příznaky déle než 4 dny v týdnu, déle než
4 týdny
Chronická AR podle intenzity příznaků a jejich vlivu na
kvalitu života
• Mírná:
– Nenarušený spánek
– Příznaky nenarušují běžné denní aktivity v zaměstnání, škole, ve volném čase, sportu a zábavě
– Příznaky neobtěžují
• Středně silná (těžká)/silná (těžká): jeden a/nebo více
příznaků které:
– Ruší spánek
– Ruší běžné denní aktivity v zaměstnání, škole, ve
volném čase, sportu a zábavě
– Jsou obtěžující
Při členění RS jsou zohledněny následující přidružené
stavy
• Alergie prokázaná specifickým sérovým IgE či SPT
(skin prick test)
• Astma, bronchiální hyperreaktivita, bronchiektazie
prokázané na podkladě příznaků a funkčních testů
• Intolerance kyseliny acetylsalicylové na podkladě
pozitivní anamnézy provokačních testů (orální, bronchiální či nazální)
Chronická rinosinusitida (CRS) bez předchozí operace
VDN
• CRS bez nosních polypů
– Endoskopicky bez průkazu nosních polypů (NP),
s event. předchozí místní dekongescí
• CRS s NP
– Oboustranné polypy zjištěny endoskopicky ve středním nosním průduchu
CRS po operaci VDN
• Pooperační změny anatomie laterální nosní stěny
• Endoskopicky prokázaná hyperplazie sliznice nad
6 mm a/nebo pendulující polypy půl roku po operaci
Z výše uvedených definic jsou vyloučeny CRS v souvislosti s následujícími stavy
• Cystická fibróza
• Ciliární dyskineze
• Těžké imunodeficity
• Mykózy
• Vaskulitidy
• Abusus kokainu
• Nádory
Charakter RS na podkladě subjektivní vizuální analogové škály (visual analogue scale – VAS). Skóre je
0–10 cm. Postup vyšetření – otázka: jak vás obtěžují
příznaky rinosinusitidy? Příklad odpovědi: 0 cm = bez
obtíží, nejhorší možné obtíže = 10 cm. VAS větší než 5
znamená zhoršení kvality života.
Klasifikace RS podle VAS:
• Mírná: VAS 0–3
• Středně silná (středně těžká): VAS 3–7
• Silná (těžká): VAS 7–10
Ve vývoji jsou nové molekulární metody (surface
enhanced laser desorption/ionization time-of-flight mass
spectrometry – SELDI-TOF-MS) testující proteomika
z krve pacientů, které jsou schopny detekovat subtypy
těžké CRS (Das a spol., 2008).
Dělení rinosinusitid podle EP3OS se snaží postihnout
celou problematiku tak, aby je bylo možno diagnostikovat a definovat nejen lékaři, ale i telefonickým rozhovorem s pacientem a prospektivně vytvářet plošný přehled
o jejich incidenci a prevalenci aj. Výsledkem je obtížně
přehledná soustava jednotek sice se vyskytujících v praxi,
133
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
ale přiřazeným názvoslovím působícím přinejmenším rozpaky. Např. RS po operaci FESS jsou obecně známé, ale
etiologicky či patogeneticky tento název nic neříká – příčinou není samotná operace, ale např. pooperační infekce,
operací vzniklé anatomické struktury aj. Společně s recenzentem Vokurkou konstatujeme, že dokument EP3OS je
vytvořen mnohonárodnostní skupinou velmi zkušených
odborníků, jejichž cílem byl nucený konsensus, který vedl
k uvedené klasifikaci RS. Dřívější dělení skupiny konsensu
ERS, kdy se dohodlo rozdělit RS podle etiologie na dobře
definované skupiny a ostatní, špatně definovatelné ponechat
ve skupině idiopatických RS, bylo pro praxi vhodnější, než
je současné. Je možné předpokládat, že se další směr bude
vyvíjet v definování nových jednotek, jejichž podstata se
v budoucnu odhalí, a že se bude skupina idiopatických RS
postupně zmenšovat.
7.3
PŘEHLED RINOSINUSITID
UVEDENÝCH
V MONOGRAFII
• Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy
– Akutní respirační infekce, chřipka (influenza)
– Akutní rinosinusitidy
~ Akutní virová rinosinusitida
~ Akutní bakteriální rinosinusitida
~ Odontogenní maxilární sinusitida (i chronická)
• Chronické infekční nespecifické rinosinusitidy
– Chronická rinosinusitida bez nosních polypů
~ Chronická jednoduchá rinitida
~ Chronická hypertrofická rinitida
~ Chronická suchá atrofická přední rinitida
~ Chronická atrofická krustózní rinitida, ozéna
~ Chronická hypertrofická a současně atrofická
rinosinusitida bez a/nebo s nosními polypy
~ Eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida
– Chronická rinosinusitida s nosními polypy
~ Antrochoanální, choanální polypy
• Neinfekční, nealergické rinitidy – rinosinusitidy
– Nealergická hyperreaktivní (dříve vazomotorická,
neurovaskulární, idiopatická) rýma
– Nealergická rýma s eozinofilním syndromem
(NARES)
– Profesionální rinitida (zaměstnanecká, work-related
rhinitis, etiologie nealergická i alergická)
– Léky indikovaná rinitida
– Medikamentózní rinitida (rhinitis medicamentosa)
– Endokrinně podmíněná rinitida (hormonální rinitida)
~ Těhotenská rýma
– Rýma (nosní příznaky) na podkladě fyzikálních
a chemických faktorů
– Rýma u kuřáků
134
•
•
•
•
– Potravinová rinitida (alimentární rýma)
– Rýma u seniorů (senilic rhinitis)
– Rýma u sportovců
~ Rýma a barotrauma u potápěčů
– Psychogenní, emoční, stresová rinitida
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
– Sezonní alergická rinitida (polinóza, SAR)
– Celoroční alergická rinitida (nesezonní, pereniální,
PAR)
Mykotické (fungální) rinosinusitidy
– Alergická mykotická rinosinusitida (alergic fungal
sinusitis, eozinofilní fungální RS)
– Neinvazivní mykotická rinosinusitida (mimoslizniční RS)
~ Povrchová rinosinusitida
~ Povrchová rinosinusitida s mykotickými hmotami („fungal ball“, aspergilom, mycetom)
– Invazivní mykotická rinosinusitida
~ Akutní fulminantní rinosinusitida
~ Chronická invazivní rinosinusitida
~ Granulomatózní rinosinusitida
Granulomatózní rinosinusitidy
– Sarkoidóza
– Mykobakteriální rinosinusitida
– Lepra
– Syfilis
– Infekční sklerom (rinosklerom)
– Onemocnění destruující střední nosní oblast
~ Letální granulom střední čáry
– Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytosis X)
~ Letterer-Siweho histiocytóza
~ Hand-Schüller-Christianova histiocytóza
~ Eozinofilní granulom
– Cholesterolový granulom
– Wegenerova granulomatóza
Rinosinusitidy při systémových chorobách
– Alergické choroby, zejména v souvislosti se sinobronchiálním syndromem a astmatem
– Nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové (ASA triáda, Samterův sy)
– Cystická fibróza (mukoviscidóza)
– Primární ciliární dyskineze a Kartagenerův syndrom (sy nepohyblivých řasinek, dyskinetický ciliární sy)
– Woakesův syndrom
– Youngův syndrom
– AIDS
– Vaskulitidy
~ ANCA pozitivní vaskulitidy: Wegenerova granulomatóza, syndrom Churgův-Straussové, mikroskopická polyangiitida, limitované (neúplné,
oligosymptomatické) formy vaskulitid
~ Překryvný polyangiitický syndrom (overlap sy)
– Hypereozinofilní syndrom
– Imunodeficientní stavy
~ Leukemie
~ Stavy po transplantaci kostní dřeně
8
DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY A LÉČBY ZALOŽENÁ
NA DŮKAZECH
O výrazném vzestupu počtu studií a publikací o RS
svědčí údaj, že množství studií v posledních šesti letech
se vyrovnává počtům až dosud publikovaných sdělení.
V jednotlivých oddílech knihy uvádíme léčebná doporučení ve schématech a tabulkách podle dokumentu EP3OS
2007 a ARIA 2008.
Na důkazech založená medicína (evidence-based
medicine, EBM) je důležitý způsob přípravy doporučení
(guidelines) vyšetřovacích a léčebných postupů (viz tbl.
1 a 2). EBM vychází z rozsáhlé kolekce databází a obsahuje vysoce kvalitní, nezávislé informace pro lékařskou
praxi. Při přísném respektování EBM poskytuje údaje
pro klinickou praxi, o klinických zkouškách, léčebných postupech, použití léčiv aj. Její největší části tvoří:
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, přes
5 500 záznamů), The Database of Abstracts of Reviews of
Effects (DARE, kolem 9 000 záznamů), Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL, přes 550 tisíc
záznamů), Cochrane Methodology Register (CMR, okolo
11 000 záznamů), Health Technology Assessment Database (HTA, asi 7 500 záznamů), NHS Economic Evaluation Database (NHSEED, přes 24 000 záznamů).
Tabulky a schémata pro stanovení diagnózy a léčby RS
uvedené v jednotlivých oddílech knihy jsou výsledkem
kritického zhodnocení dostupných důkazů.
Tabulky poskytují stupeň důkazů pro studie s pozitivním výsledkem a pro kvalitní studie s negativním výsledkem.
Ib(-) v tabulce znamená dobře konstruovanou studii
(Ib) s negativním výsledkem (negative outcome study).
Je stanoven stupeň doporučení k dostupné terapii.
Podle významu je uvedeno, zda skupina autorů myslí, že
tato léčba je relevantní u indikované choroby.
Volba a způsob příslušné diagnostiky a léčby ovšem
závisí na politicko-ekonomických okolnostech v daném
regionu a na klinických nálezech individuálně případ od
případu. Pacienti nestonají podle učebnic a nelze všechny
léčit podle doporučených standardů diagnostiky a léčby
založených na důkazech. Na druhé straně budou lékaři
i v budoucnu nadále ostražití na tvrzení, která jsou bez
podpory prospektivní, dostatečně ověřené randomizované
klinické studie.
EBM je správný metodický přístup k výzkumu, ale
je v rinologii hendikepován nedostatkem studií a potom
výsledné axiomy vypadají tak, že určité postupy jsou
neprůkazné. To je často, zejména pro mladé a nezkušené
lékaře zavádějící, protože neúčinnost určitých postupů
je dána nedostatkem validních studií a nikoli tím, že by
určitý postup byl skutečně neúčinný. EBM se rozvíjí, ale
pro praxi je zatím stále stejně důležitá „medicína založená
na zkušenostech“. Pacient má určitě větší užitek, pokud
je mu doporučen osvědčený postup, byť není vyhodnocen
dvojitě zaslepenou randomizovanou studií a dá přednost
lékaři se zkušenostmi před tím, který bude do puntíku
dodržovat závěry komisionálně vydanými.
Tabulka 8.1 Kategorie důkazů (průkaznost studie, category of evidence)
pořadí
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
kategorie důkazů
důkazy z meta-analýzy randomizovaných kontrolovaných studií
důkazy o alespoň jedné randomizované kontrolované studii
důkazy o alespoň jedné kontrolované studii bez randomizace
důkazy z nejméně jednoho dalšího typu kvazi-experimentální studie
důkazy neexperimentální deskriptivní studie, jako jsou srovnávací, korelační studie a studie případů
důkazy z odborných zpráv nebo mínění nebo klinické zkušenosti od respektovaných autorit, popř. obojí
Tabulka 8.2 Stupeň – míra doporučení (důkazní síla, strength of recommendations)
pořadí
A
B
C
D
stupeň – míra doporučení
vycházející přímo z důkazů kategorií I
vycházející přímo z důkazů kategorie II nebo extrapolací doporučení z důkazů kategorie I
vycházející přímo z důkazů kategorie III nebo extrapolací doporučení z důkazů kategorie I nebo II
vycházející přímo z důkazů kategorie IV nebo extrapolací doporučení z důkazů kategorie I, II nebo III
135
9
AKUTNÍ INFEKČNÍ NESPECIFICKÉ RINOSINUSITIDY
(viz také odd. 24. s. 300)
9.1
EPIDEMIOLOGIE
A PREDISPONUJÍCÍ
FAKTORY
Na podkladě přehledu současné literatury stále trvá nedostatek informací o epidemiologii a predisponujících vlivech RS.
Akutní rinosinusitida (ARS) je nejčastější choroba,
nemá převahu ani v pohlaví, ani ve věku. Ve struktuře akutních respiračních onemocnění převažují viroví původci.
Incidence akutní virové RS (common cold) je velmi
vysoká. Její výskyt se odhaduje u dospělých 2–5krát za
rok a děti školního věku onemocní dokonce 7–10krát
v jednom roce.
Například v Holansku se odhaduje v průměru 8,4 %
populace s jednou epizodou ARS za rok (1999). V roce
2000 byla incidence ARS v Nizozemsku 20 na 1 000 mužů
a 33,8 na 1 000 žen. Na podkladě dat z USA je sinusitida
pátou nejčastější diagnózou, pro kterou jsou předepisována antibiotika. Přibližně 9–21 % všech předepsaných
antibiotik pro děti a dospělé je pro sinusitidu.
V roce 2000/2001 byl podíl akutních respiračních
infekcí na nemocnosti obyvatel naší republiky přibližně
10 %, tj. přes jeden milion obyvatel.
Nejčastější nemocí dýchacích cest jsou rinofaryngitidy
(výskyt 48 %), laryngotracheitidy (22 %), bronchitidy
(10 %), RS (8 %) a chřipková onemocnění (8 %).
ATB se nejvíce předepisují pro zánět průdušek (33 %),
pro záněty krčních mandlí a hltanu (32 %), záněty hrtanu
a průdušnice (5 %), ostatní nemoci se dělí o zbylých 20 %.
Rezistence bakterií na ATB narůstá na celém světě, a je
proto předmětem trvalého sledování a výzkumu.
Za varovný příznak lze považovat, že v případě akutních infekcí dýchacích cest se obrací na lékaře v USA
pouze 30 % pacientů, a 70 % vystačí se samoléčbou, u nás
je tomu téměř přesně naopak (75 proti 25 %).
Faktory spojené s akutní rinosinusitidou
Viry
• Nejčastější ARS způsobují viry
• Převažuje rhinovirus ve 42 % (u dětí až v 70 %) a viry
influenzy v 11 %, viry parainfluenzy aj.
136
• Symptomatické ARS vznikají při jiných virových onemocněních, zejména zarděnkách, infekční mononukleóze, dětské obrně
• Mnoho virových infekcí nevede k rozvoji celoživotní
imunity (respiratory syncytial virus, virus parainfulenzy, coronavirus aj.), a proto dochází k opakovaným
infektům
Bakterie a plísně
Odhaduje se, že pouze 0,5–2 % akutních virových RS
se komplikuje akutní bakteriální RS, avšak přesná data je
obtížné zjistit. Řada bakterií způsobujících ARS je běžně
přítomná v HCD (viz tab. 2.1 s. 79, 4.5 a 4.6 s. 99) až u 40
% zdravé populace. Bakteriální agens při ARS je pozitivní
jen v 60 % případů při kultivaci z nosního nitra. Aspirát
z VDN je pozitivní ve 49–83 % případů ARS. Klinický
průběh bakteriálních infekcí bývá lehký a zpravidla se
spontánně zhojí do dvou týdnů.
Nejdůležitější příčinou ARS je superinfekce bakteriemi v terénu sliznice poškozené virovou infekcí. Bakteriální spektrum ARS je následující:
• Nejčastější bakteriální agens zahrnují Streptococcus
pnenumoniae, Heamophilus influenzae a Moraxella
catarrhalis
• V menší míře jsou zastoupeny Streptococcus species,
anaerobní bakterie (Peptococcus, Peptostreptococcus,
Fusobacterium, u dětí pak Bacteroides) a Staphylococcus aureus
• U imunokompromitovaných nemocných bývá zdrojem
ARS mykotická infekce: Aspergillus, Mucor, Candida
Poškození cilií
Normální pohyb cilií je nespecifickým obranným
mechanismem v prevenci ARS. Virová infekce poškozuje řasinky i řasinkové buňky a narušuje tak mukociliární
clearence s maximem výskytu týden od vniku infekce. Za
tři týdny od začátku nemoci začíná dosahovat počet cilií
a ciliárních buněk opět normálního vzhledu a množství.
Známkou regenerace je dozrávání zkrácených cilií do normální délky.
Alergie
Atopie je predisponujícím faktorem RS. Při alergické
reakci dochází k otoku nosní sliznice a uzávěru ostiomeatální jednotky s následnou obstrukcí ostií VDN a poruchou jejich ventilace a drenáže. To vede k retenci sekretu
Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy
ve VDN a podpoře rozvoje infekce. Obdobný patogenetický mechanismus – „circulus vitiosus“ (viz schéma s.
237) vzniká obecně při rozvoji a udržování RS.
Odlišnosti alergických a nealergickými nemocných
s RS (viz také odd. 31.2 s. 369)
• Nebyl zjištěn rozdíl mezi alergickými a nealergickými
pacienty v počtu proběhlých atak ARS
• Bakteriologické a radiologické nálezy se významněji
neliší u alergických a nealergických nemocných
• Při virové ARS mají alergici s IgE způsobenou rinitidou větší patologické změny ve VDN při vyšetření
CT než nealergici. Tyto změny pak podporují větší
riziko rozvoje bakteriální superinfekce. Naproti tomu
jiní autoři neprokázali výrazné změny na CT VDN
u alergiků a tvrdí, že rozsah slizničních změn na CT
nedetekuje atopický stav
• Studie srovnávající buněčné změny během virové ARS
neprokázaly rozdíly mezi alergiky a nealergickými
pacienty
• Nebyl zjištěn rozdíl v prevalenci purulentní RS u alergiků a nealergiků. U přibližně 31,5 % pacientů s akutní
maxilární sinusitidou byla prokázána alergie
• Radiologické nálezy neprokázaly korelaci mezi alergií
a RS. Byl zjištěn 60% výskyt slizničních změn ve VDN
při vyšetření CT během alergické sezóny. U jedinců
bez nosních obtíží jsou detekovány patologické slizniční změny ve VDN od 24,7 do 49,2 %. Radiologické
změny nekorelují se symptomy nemocných
• Vzrůstající prevalence RS se popisuje u dětí s alergickou rinitidou a orbitálními komplikacemi ARS, které
se vyskytují zejména v době pylové sezóny. Ve studii
zahrnující 8 723 dětí prokázal Chen prevalenci sinusitidy signifikantně častěji u dětí s alergickou rinitidou
než u dětí bez alergie
Závěrem: dosud neexistuje prospektivní studie, zjišťující incidenci infekční RS v populaci s adekvátní definicí
alergické RS.
Helicobacter pylori a laryngofaryngeální reflux
Existuje řada studií dokazujících souvislost infekce
helicobacter pylori a laryngofaryngeálního refluxu s patogenezí ARS i CRS včetně zadní rýmy (postnasal drip) bez
jednoznačných závěrů.
Je možné, že poškození mukociliárního transportu je
predispozicí rozvoje bakteriální infekce. Dinis referoval
o nálezu helicobacter pylori v klínové dutině u nemocného s těžkou sfenoidální sinusitidou, regredující po terapii helicobacter pylori.
Ostatní faktory, nazotracheální intubace, nazogastrická sonda
Existuje souvislost mezi znečištěním životního prostředí a ARS.
Nozokomiální sinusitida je často diagnostikována
u stavů s nazotracheální intubací a/nebo s nazogastrickou
sondou. Jeví se souvislost s infekčním prostředím na pracovištích intenzivní jednotky.
Terapie je především celková, se snahou o zkrácení
doby intubace a ponechání alimentační sondy. Místně je
důležitá toaleta, odsávání, zajištění drenáže, léčba ATB aj.
9.2
MECHANISMUS ZÁNĚTU
Patofyziologie
Patofyziologie ARS zůstává neobjasněna pro obtížnost získaní slizničních vzorků během stadií nemoci.
Všeobecně se předpokládá, že běžná rýma je způsobena
oportunní bakteriální infekcí v důsledku snížení mechanické, humorální a buněčné obranyschopnosti a poškození epitelu.
Obvykle jsou popisovány dvě fáze akutní katarální
rinitidy:
• První fáze je nespecifická, kdy hrají důležitou roli sliznice a její složky (lysozym, defensin aj.)
• Druhá fáza zahrnuje imunitní odpověď a zánětlivou
reakci
Příznaky běžné rýmy (nachlazení, common cold) jsou
obvykle krátké s maximem obtíží okolo dvou dnů, průběh
bakteriální infekce je delší.
Popisuje se asociace a kooperace mezi viry a bakteriemi, například virus chřipky A a streptokoková infekce,
HRV-14 a Strteptococcus pneumoniae. Mechanismus
superinfekce může být ve vztahu k replikaci viru se vzrůstající adhezí bakterií. Nicméně rhinovirus, nejčastější
příčina akutní katarální rinitidy, není spojen s rozsáhlou
destrukcí epitelu ani imunosupresí. Počáteční mechanismy týkající se uvolňování IL-6 a IL-8 a exprese na
ICAM mohou být relevantní.
Histopatologie, zánětlivé buňky a mediátory
Epiteliální buňky jsou první bariérou při kontaktu
s viry a bakteriemi. Dochází k uvolňování a exprimování
různých mediátorů a receptorů, které zahajují mechanismy virové eliminace.
Při ARS jsou na sliznici nosu i ve VDN neutrofily,
jejich množství je v přímé korelaci s aktivitou a projevy
ARS.
Důkaz o mechanismu biofilmů (viz odd. 4.5.2 s. 96)
byl proveden u experimentálně stimulovaných bakterií
(Pseudomonas) ve VDN u králíků.
Epitelové buňky
Specifické studie o úloze epiteliálních buněk u ARS
nejsou k dispozici.
137
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
V případě experimentálně indukované virové RS bylo
pozorováno epiteliální poškození. In vitro po naočkování
rhinoviru se zjistilo uvolnění IL-6. Epiteliální buňky při
kontaktu s lidským rhinovirem produkují intracelulární
adhezní molekulu 1 (ICAM-1), která patří do imunoglobulinové skupiny. Membranózní (m-ICAM) a cirkulační
(s-ICAM) formy jsou detekovány během nachlazení
a produkovány in vitro epitelovými buňkami.
Granulocyty
Neutrofily svojí funkcí proteáz jsou zodpovědné za
proteolytickou degradaci. U RS vyvolané Streptococcus
pneumoniae in vitro produkují leukocyty mléčnou kyselinu.
Neutrofily jsou pravděpodobně zdrojem IL-8 a TNF
(tumor nekrotizující faktor).
T-lymfocyty
Lymfocyty jsou stimulovány během ARS prozánětlivými cytokiny, jako jsou IL-1ß, IL-6 a TNF.
Experimentálně stimulovaný antigen TH2 se zdá být
aktivní v umocnění reakce na bakterii S. pneumoniae
u alergických myší.
Zánětlivé mediátory – kininy mohou potencovat
symptomy ARS. Experimentální intranazální aplikace bradykininu na nosní sliznici způsobuje obstrukci
a hypersekreci.
Cytokiny
Ve slizničních vzorcích z čelistní dutiny u ARS se zjistily výrazně zvýšené koncentrace IL-8 oproti kontrolám
u zdravých jedinců. IL-8 patří do CXC chemokinů, které
zvyšují množství neutrofilního i chemotaktického proteinu.
Další studie prokázaly, že některé specifické cytokiny
se více zapojují u ARS (IL-12, IL-4, IL-10, IL-13).
IL-8, TNF a celkový obsah bílkovin byly zvýšeny
v nosních výplaších u pacientů s ARS ve srovnání s kontrolami a pacienty s AR.
Tento model cytokinů nalezený u ARS připomíná
výplachy přirozeně získané u virové rýmy.
Adhezní molekuly
Lidské rhinoviry užívají mezibuněčné adhezní molekuly-1 (ICAM-1) jako buněčný receptor. Exprese buněčných adhezních molekul jsou vyvolané prozánětlivými
cytokiny.
Neuromediátory
Role nervového systému u ARS není zdokumentována,
a proto jsou nutné další výzkumy. Lidské axonální odpovědi se považují za mechanismus bezprostřední slizniční
obrany, ale žádné konkrétní šetření nebylo dosud provedeno během ARS.
9.3
KLINICKÝ OBRAZ
Přehled
• Akutní respirační infekce, chřipka (influenza)
• Akutní rinosinusitida
– Akutní virová rinosinusitida
– Akutní bakteriální rinosinusitida
– Odontogenní maxilární sinusitida
9.3.1
AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE,
CHŘIPKA (INFLUENZA)
Symptomy uváděné jako tzv. „nachlazení“ patří mezi
akutní infekce dýchacích cest, které jsou v naprosté většině způsobeny četnými respiračními viry. Rozdělují se
na dva typy:
• Akutní respirační infekce (acute respiratory infection,
ARI) jsou provázeny subfebriliemi, rýmou a kašlem
• Chřipce podobná onemocnění (influenza like illness,
ILI) jsou charakterizována horečkou nad 37,8 °C, kašlem, bolestmi svalů a značnou únavou
Mezi nejčastější původce náhlých nemocí dýchacích
cest patří:
• Viry
– Rinoviry jsou nejčastější, podílejí se na ARI 30 až
50 %. Způsobují akutní infekční rýmu obvykle brzy
na jaře. Vzhledem k velkému množství subtypů
(více než 100), mezi nimiž není zkřížená imunita,
může člověk prodělat nákazu i několikrát za sezónu.
Přenos je přímým kontaktem a sekretem nosní sliznice
– Coxackie viry způsobují spíše „letní chřipky“
s rychlým průběhem, bez výraznějších febrilií, provázené suchým kašlem
– ECHO viry převažují v letních měsících, kdy se
kromě akutního kataru dýchacích cest přidávají
akutní gastroenteritidy. Postihují více děti do 15
let, šíření je výrazné, protože virus je vylučován již
několik dnů před objevením symptomů
– Chřipkové viry A, B, C způsobují 5–15 % akutních
infekcí horních dýchacích cest, ale jsou zodpovědné
za více než 80 % komplikací
• Bakterie: Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, aj.
• Atypická agens: mykoplazmata a chlamydie
Chřipka
Mezi virovými infekcemi je influenza nejzávažnějším
onemocněním nejen z hlediska medicínského a ekono-
138
Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy
mického, ale i ze strategického. Chřipky jsou vyvolány
viry, které zpravidla napadají nejprve dýchací cesty,
popřípadě zažívací trakt. Nejčastější je virus chřipky ze
skupiny ortomyxovirů šířící se v epidemiích. Méně časté,
ale stejně závažné jsou ostatní virové nákazy dýchacích
cest: RS-virózy, enterovirózy, adenovirózy a parainfluenza.
Odlišení chřipky od ostatních virových nákaz dýchacích cest podle příznaků je obtížné. U chřipky nebývají
obvykle známky překrvení sliznice a tvorba hlenu (tzv.
katarální příznaky). Spolehlivá diagnostika je možná jen
laboratorně. Při ojedinělém (sporadickém) výskytu se
laboratorní diagnostika při běžném vyšetření v ambulanci neprovádí. Naproti tomu na počátku virové epidemie je nutné ke spolehlivé diagnóze laboratorní vyšetření.
Rychlé určení druhu viru (izolační a sérologické vyšetření) má význam pro včasná protiepidemická opatření.
K izolaci většiny respiračních virů se používá nazofaryngeální sekret získaný stěrem, který se zalomí do
vhodného virologického transportního média. Užívají se
pro:
• Izolační pokus
• Screening rychlotest. Některé rychlotesty lze využít
přímo v ordinaci lékaře či u lůžka nemocného
• Molekulárněbiologickou diagnostiku
Sérologické vyšetření: provádí se odběr vzorku séra
v akutní a v rekonvalescentní fázi infekce. Prodělané onemocnění tím kterým virem se pak hodnotí jako pozitivní
v případě nejméně čtyřnásobného vzestupu titru protilátek. IgG i IgM protilátky proti respiračním virům přetrvávají řádově měsíce.
Původcem onemocnění je RNA virus ze skupiny ortomyxovirů, který se vyskytuje ve 3 typech: A, B, C.
Úspěšnost šíření chřipkových virů je založena na dvou
typech antigenních změn:
• Antigenní posun (drift) se objevuje u chřipky A i B
a znamená menší změnu antigenních vlastností viru,
která způsobuje opakování epidemie v jedno- až tříletých intervalech. Umožňují opakovanou infekci osob,
které již nákazu daným typem prodělaly. Viry typu
A mají lidské i živočišné hostitele, a proto vyvolávají
pandemie. Viry typu B mají jen lidské hostitele a vyvolávají místní epidemie.
• Antigenní zlom (shift) je závažnějším typem změny,
vyskytujícím se jen u virů chřipky A. Znamená objevení se nového chřipkového viru v lidské populaci,
který obsahuje nové vlastnosti. Takový nový typ viru
se objevuje náhle, je obvykle vysoce nakažlivý a rychle se šíří po světe formou pandemie. Tato změna viru
nastává za 10 a více let
Výskyt chřipky
Zdrojem nákazy je člověk na konci inkubační doby
a v prvních dnech akutního onemocnění. Doba inkubace,
neboli doba od kontaktu s infekcí do jejího vzniku, kolísá
v rozmezí od necelého dne do 4 dnů. Během 4–8 týdnů je
10–30 % populace v dané oblasti promořeno virem.
Virus se přenáší kapénkovou infekcí (šíření v ovzduší
při smrkání, kýchání a kašlání) a přímým kontaktem.
Například viry rýmy mohou být infekční ještě několik
hodin po vysmrkání v kapesníku, výjimečně se uvádí
přežívání virů na povrchu předmětů až 4 dny. Naproti
tomu některé bakterie (např. stafylokoky) mohou přežívat v zaschlém sekretu až 2 týdny. Rozvoj infekce je podporován prochlazením, které vede reflektoricky k zúžení
cév, aby se snížil výdej tepla. Zúží se tedy i slizniční cévy
a protéká jimi menší množství krve. Tím se sníží odolnost
proti infekci, zejména proti virům.
Bránou vstupu viru jsou dýchací cesty, možná je však
i transplacentární nákaza. Vnímavost je všeobecná, nejvyšší u dětí a oslabených dospělých.
Imunita je dlouhodobá, avšak přísně typově a kmenově
specifická, neboli váže se jen na určitý typ viru po prodělané infekci. Vzniklé protilátky nechrání před onemocněním novou variantou viru.
Chřipka je každoročně se opakující onemocnění celosvětového významu, přičemž typ A chřipkového viru
vyvolává epidemie a pandemie, typ B jen menší ohraničené epidemie a typ C pouze sporadická onemocnění.
V České republice probíhá obvykle chřipka v lednu až
dubnu.
Ročně onemocní zhruba 15 % světové populace, v době
pandemií může onemocnět až 50 % populace.
Jaká je charakteristika chřipky v době epidemie? Počet
případů na 100 tisíc obyvatel: 26 000 onemocnění chřipkou, 12 000 návštěv lékaře, 120 hospitalizací, 10 úmrtí.
Šíření viru v organismu
Virus se po vniknutí do organismu pomnožuje v buňkách řasinkového epitelu dýchacích cest. Vzniká zánětlivý infiltrát, edém a poškození sliznice. Po 2 dnech buňky
podléhají zániku (nekróze) a odlučují se, což může vést
k zúžení až ucpání dýchacích cest. Poté dochází k obnově
epitelu s úpravou do 14 dnů. Při rozsáhlém postižení
dýchacích cest lze prokázat drobné krvácení v dolních
dýchacích cestách (DCD). Virus je možné prokázat
i v parenchymatózních orgánech.
Příznaky jsou podmíněny virémií
• Chřipka u mladistvých a dospělých začíná náhle horečkou, pocitem mrazení, třesavkou, intenzivními bolestmi hlavy, očních bulbů, bolestmi svalů, kloubů a únavou
• Celkové symptomy mohou zahrnovat také nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, urologické obtíže
• Zánět HCD se šíří i na DCD včetně faryngitidy, tubárního kataru a mezotitidy a/nebo naopak z DCD putuje
infekce vzhůru na HCD
• Často bývá kašel, který je zprvu suchý, bolestivý,
dráždivý, později jako „volný“ kašel s mírným vykašláváním. Sekret je zpočátku bezbarvý, později nažloutlý (avšak malé děti vykašlávají jen vzácně)
• Viry influenzy a spalniček poškozují také stěny kapilár
a způsobují tak hemoragický zánět. Proto bývá epistaxe, hemoragický výtok při mezotitidě a hemoptýza
139
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Příznaky ustupují při nekomplikovaném průběhu do
5–7 dnů, únava však může přetrvávat déle
Komplikace náhlých nemocí dýchacích cest
• Nejčastější komplikací jsou pneumonie
• Častější je druhotná pneumonie, kterou charakterizuje opětovný vzestup teploty v časné rekonvalescenci, kašel s výraznou expektorací hnisavého sekretu
a bolesti na hrudi
• Prvotní chřipková pneumonie je méně častá. Způsobuje ji přímo virus chřipky. Již druhý nebo třetí den se při
trvající horečce objevuje dušnost, zrychlené dýchání,
neklid, úzkost či zmatenost. Rozvíjí se akutní dechová
nedostatečnost s vysokou úmrtností
• Zejména u malých dětí se může rozvinout akutní laryngitida, trecheobronchitida, RS a mezotitida
• Místní komplikace ARS zahrnují i dermatitidy nosního
vchodu a horního rtu, konjunktivitidy, dakryocystitidy
• Chřipkový virus se může podílet i na syndromu náhlého úmrtí kojenců a malých dětí a/nebo na vzniku
poškození jater a mozku (hepatocerebrálního Reyova
sy)
• Vzácnější komplikací je postižení nervového systému:
léze periferních nervů, meningoencefalitidy
• Vzácné jsou rovněž záněty kosterních svalů, myokarditida, perikarditida
• U osob s chronickým onemocněním plic (obstrukční
nemocí plic nebo cystická fibróza) může chřipka vést
k závažnému zhoršení choroby
• Těžký a často komplikovaný průběh chřipky bývá
u polymorbidních seniorů nad 65 let
Celková léčba
• Tato zahrnuje symptomatickou terapii, cílená antivirová medikace se zpravidla neprovádí
– Domácí ošetřování, dostatek tekutin, teplé čaje,
ovoce s vysokým obsahem vitaminu C (například
citróny), lehká strava, tělesný klid a dostatek spánku,
větrání a zvlhčování ovzduší, event. potní kúra
– Analgetika-antipyretika, antitusika, případně kombinované preparáty Coldrex, Fervex. Pozor, u dětí se
nesmí podávat léky s obsahem kyseliny acetylsalicylové pro možnost vzniku Reyova syndromu (onemocnění vznikající v průběhu virózy a s možným
vlivem podání salicylátů, kdy dochází k těžkému
jaternímu a mozkovému poškození s vysokou úmrtností)!
– Při těžším průběhu rýmy lze podat antihistaminika
s dekongestivy (Clarinase, Disophrol)
• Jen ve výjimečných případech u vysoce rizikových
pacientů lze užít virostatika
– Specifickým protivirovým lékem u chřipky A je
Amantadin, jehož aplikace během prvních 24 hodin
po začátku obtíží snižuje jejich závažnost i trvání
a omezuje vylučování viru. Dalším antivirotikem
je Rimantadin, derivát amantadinu, který má stejný
efekt, ale méně vedlejších účinků
140
– K léčbě a prevenci chřipky A i B lze použít i další
druhy antivirotik 2. generace (inhibitory chřipkové
neuraminidázy). Jejich účinek spočívá v blokaci
výstupu replikovaných virů z napadené buňky,
a tedy šíření infekce v organismu. Lze je vyrobit
na několik let dopředu, protože mají dlouhou dobu
expirace, a užít je tak při pandemii. K inhalacím
slouží preparát zanamivir (Relenza), pro požití ústy
oseltamivir (Tamiflu). U obou preparátů je důležitý
včasný začátek léčby, nejpozději do 2 dnů po vzniku
příznaků (doba největší replikace viru). Pozdější
aplikace snižuje účinnost, a podání po pátém dnu
od vzniku infekce již nemá efekt. Bylo prokázáno,
že jejich podání zkracuje dobu nemoci a zmírňuje
příznaky chřipky, lze je užít i profylakticky. Tato
virostatika nepůsobí na ostatní druhy respiračních
virů
• Titr virů může snížit i včasná léčba interferonem,
avšak příznaky jsou ovlivněny minimálně
• ATB nejsou účinná na virové infekce! ATB se užívají
jen při prokázané bakteriální infekci. Druh ATB závisí
na aktuální citlivosti a rezistenci v daném regionu a na
výsledku kultivačního vyšetření. ATB jsou indikovaná,
jestliže choroba samovolně neustupuje a/nebo hrozí-li
komplikace
Místní léčba
• Odsávání sekretu z nosu, zvláště u nejmenších dětí
• Nosní laváže, dále kapky, spreje a gely (dekongestiva:
Olynth, Mukoseptonex, Sanorin, Nasivin, parasympatolytikum Atrovent, desinficiencia: Bioparox, Fusafungin aj.)
– Dekongestiva deriváty nafazolinu poškozují sliznici svým kyselým pH, návyk vyvolávají do 7–10
dnů, méně škodlivé jsou preparáty z efedrinového
základu
• Profylaktické podání vakcíny
• Profylaktická intranazální aplikace interferonu zatím
není rozšířena
Prognóza
Prognóza nekomplikovaných případů chřipky je příznivá, zejména u dětí a mladších dospělých.
Těžší průběh onemocnění, nezřídka s komplikacemi,
bývá u osob s chronickým onemocněním, především
dýchacích cest, s chorobami srdečně cévními, u diabetiků,
pacientů s onemocněním ledvin, u lidí starších než 60 let,
nemocných s poruchou imunity a u těhotných žen.
Úmrtnost primární chřipkové pneumonie je u neléčených případů vysoká.
Prevence
Prevence spočívá ve zvyšování specifické i nespecifické
obranyschopnosti (zdravý způsob života, otužování, sport,
racionální výživa, hygiena životního prostředí aj.).
Základem prevence chřipky je každoroční očkování.
V naší republice je nejvhodnější dobou pro vakcinaci
období od října do prosince podle epidemiologické situ-
Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy
ace. Vakcína je určena hlavně pro očkování všech oslabených a rizikových osob od 6 měsíců věku, které jsou
vystaveny zvýšenému riziku komplikací při onemocnění
chřipkou. Ochranný účinek očkování je přibližně 60 %.
Postvakcinační imunita bývá efektivní i k jiným virovým
infekcím dýchacích cest, než jen ke chřipce. Vzhledem
k vysoké ceně je jejich užití stále malé. Zkoumá se vztah
opakovaných vakcinací a možného rozvoje autoimunitních chorob.
Druhy očkovacích látek: štěpená inaktivovaná vakcína
(Begrivac, Fluarix, Vaxigrip) a subjednotková inaktivovaná vakcína (Agrippal S 1, Fluad, Influvac). Očkovací
látky obsahují vždy 3 kmeny chřipkových virů (2 subtypy
A a jeden B – trivalentní vakcína) podle výběru WHO
a na základě výskytu v předchozí sezóně. V naší zemi
je proočkovanost mezi nejnižšími při srovnání s rozvinutými státy, nedaří se ji zvýšit nad 7 %.
V období epidemie je nutno včas izolovat nemocné,
omezit shromažďování v uzavřených prostorech a zvážit
zákaz návštěv v lůžkových zdravotnických zařízeních.
9.3.2
AKUTNÍ RINOSINUSITIDA
(viz také odd. 31 s. 367)
Protože nosní vodnatý sekret se přirozeně trvale tvoří
v určitém množství (až 0,3 litru za den), bývá někdy
obtížné určit, kdy se již jedná o rýmu, a kdy tedy musíme
začít léčit. Hrubým odhadem lze považovat užití jednoho
balíčku papírových kapesníčků (10 papírků) denně ještě
za normální.
Avšak za rýmu se považuje i menší množství sekretu
za den, jestliže je chorobně změněný (například hustý až
zasychající v krusty nebo hnisavý žlutavý).
Občasné kýchnutí nebo krátkodobě ucpaný nos neznamenají již rýmu, ale většinou fyziologickou obrannou
reakci dýchacích cest.
ARS vzniká buď prvotně jako samostatné onemocnění,
nebo jako součást celkové infekce. Nejčastěji bývá virového původu, ale může být také od počátku bakteriální.
Nosní a nosohltanová sliznice jsou postiženy buď současně, a/nebo zánět nosohltanu vzniká v těsné návaznosti
(rinofaryngitida).
9.3.2.1 AKUTNÍ VIROVÁ
RINOSINUSITIDA
Tato forma ARS je podskupinou akutních respiračních
infekcí, viz předchozí oddíl. Je nejčastěji infekční, přenáší se kapénkovou infekcí a přímým kontaktem. Rozvoj
infekce je podporován prochlazením (viz výše chřipka).
Doba inkubace kolísá v rozmezí od 1 do 4 dnů.
Obranyschopnost po prodělané virové rýmě je krátká
a trvá nejvýše několik týdnů. Viry, které se během roku
vyskytují, mají odlišné antigenní vlastnosti. Z těchto
důvodů se rýma může opakovat i několikrát do roka.
Doporučuje se vakcinace proti virózám.
Příznaky akutní virové rinitidy – rinosinusitidy
• Prodromální „suché“ stadium, aktivní hyperemie
– Pocit sucha, svědění, pálení v nose, mírně se zhorší
nosní dýchání a čich, kýchání
– Celkové projevy: únava, malátnost, nechutenství,
pocit chladu nebo horkosti, bývá zvýšená teplota až
vysoké febrilie (zvláště u kojenců a batolat s rozvojem febrilních křečí), tlak až bolesti hlavy
• Katarální stadium, pasivní hyperemie se rozvine za
několik hodin
– Vodnatá rýma, ucpe se nos, zhorší se čich, objeví se
slzení a kýchání, zavřená huhňavost. Nosní sliznice
je zarudlá a zduřelá (stadium infiltrace)
– Může dojít k obstrukci sluchové trubice se vznikem
tubárního kataru provázeného tlakem až bolestí uší
a zhoršeným sluchem i k rozvoji mezotitidy
– U kojenců je ohrožena výživa
– Pocit sucha a pálení v nosohltanu a hltanu
• Stadium hlenové sekrece nastupuje za 1 až 3 dny
– Postupně rýma přechází v hustší hlenovitou, obtíže
se zmírňují a do jednoho týdne obvykle rýma
ustoupí, upravuje se čich
Podobné akutní chřipkové příznaky jsou i u alergické
rýmy a odlišení od virové rýmy nebývá snadné pro pacienta ani pro lékaře (viz odd. 31 s. 369). Léčba se však
řídí podobnými pravidly s tím, že alergická terapie je na
prvním místě a je současně diferenciálně diagnostickým
momentem.
9.3.2.2 AKUTNÍ BAKTERIÁLNÍ
RINOSINUSITIDA
Bakteriální ARS většinou nasedá na konečnou fázi virové
rýmy. Nosní sekrece se pak mění na hlenovitou až žlutavou hnisavou a nemoc se prodlužuje. Může dojít ke
komplikacím: mezotitidě, přechodu infekce na DCD,
rinosinogenním komplikacím aj. (viz odd. 25 s. 311).
Symptomy bývají mírnější než u virové ARS.
Pacienti se dvěma a více atakami bakteriální RS za
1 rok by měli být vyšetřeni k vyloučení imunodeficitu.
Frekvence postižení VDN při ARS
• Nejčastěji začíná i postihuje prudký zánět etmoidální
sklípky, které jsou většinou infikované u malých dětí
při každé rýmě. Z etmoidů se zánět šíří a/nebo méně
často vzniká samostatně v jiné VDN
• Druhá je nejčastěji postižena čelistní dutina. Ta je
v 80–90 % infikována rinogenní cestou a ve zbývajících případech odontogenně
• Čelní dutina
• Klínová dutina
141
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Při velmi prudkém zánětu bývají postiženy všechny
VDN současně, jedno- a/nebo oboustranně (tzv. pansinusitida)
Poznámky k léčbě
• Doporučuje se reflexní prohřívání paží a/nebo dolních
končetin po dobu 15–30 minut v horké lázni do 45 °C
• Inhalace formou aplikace originálními inhalátory lze
doporučit při akutní i chronické RS
• Varujeme před inhalací horkých par „nad hrncem“
a nahříváním obličeje včetně soluxu při ARS, může
dojít k progresi zánětu a rozvoji komplikací včetně
popálení nosní sliznice i sliznic hltanu a dýchacích cest
parami destilované vody
• Varujeme též před ledováním obličeje při RS
– V případně cizího tělesa v čelistní dutině okamžitá
extrakce supraturbinální a/nebo infraturbinální
antrostomií a/nebo jejich kombinací
– Akutní intervence při rozvinuté rinosinogenní komplikaci
– Při trvání patologického nálezu po 2. punkci čelistní
dutiny při současné medikamentózní léčbě
– Při progresi klinického nálezu navzdory medikamentózní terapii a/nebo při hrozící rinosinogenní
komplikaci
– Při potvrzeném závažném nálezu na CT a suspekci
na současnou mykotickou infekci se punkce neprovádí a ihned se operuje
Bolest při RS viz odd. 30 s. 354
9.3.2.3 ODONTOGENNÍ MAXILÁRNÍ
SINUSITIDA
Etiologie (akutní, častěji chronická forma RS)
• Přechod infekce z periapikálních zánětlivých cystgranulomů
• Následek imprese zubních výplní do dutiny, zalomením či průnikem zubních kořenů do antra
• Rozvoj oroantrální píštěle
Příznaky a nálezy
• Anamnéza stomatologického ošetření a/nebo zjištění
kariézního chrupu. Nezbytné je provedení RTG zubů,
při nejasných nálezech panorex a/nebo CT VDN
• Klinické formy
– Infekce je zpravidla anaerobní, může probíhat perakutně s typickými příznaky ARS a event. rozvojem
komplikací (viz odd. 25 s. 311)
– Latentní – asymptomatická CRS
– CRS s případnými exacerbacemi
• Sekret bývá zapáchající jednostranný, řídký, někdy
s hrudkami hnisu a/nebo komplikován mykotickou
infekcí. Typický je empyém
• Při nazofaryngoskopii bývá různě vyjádřené prosáknutí až polypózní degenerace sliznice v ostiomeatální
jednotce s nálezem patologického sekretu, ale i bez
něho při obturaci vývodu čelistní dutiny. Může být také
mediální vyklenování laterální nosní stěny způsobené
tlakem zahuštěného sekretu
• DD: zejména u chronických forem nádor a cizí těleso
Léčba
• Základem je sanace odontogenního fokusu, celkově
aplikovaná ATB, perorální antihistaminika s dekongestivem, anemizační a desinfekční nosní kapky, laváže
• Při trvání a/nebo progresi příznaků a/nebo incipientní
komplikaci se výjimečně provádí punkce čelistní dutiny s výplachy, viz také odd. 12.3.15 s. 179. Maximálně
se vykonají 1–2 punkce v závislosti na intenzitě obtíží
a nálezu
• FESS
142
9.4
DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY
A LÉČBY ZALOŽENÁ NA
DŮKAZECH
(podle EP3OS 2007)
Tabulka 9.1 Léčba založená na důkazech
léčba
perorální ATB
intranazální
steroidy
intranazální
steroidy +
perorální ATB
perorální
steroidy
perorální
antihistaminika
nosní laváže
dekongestiva
mukolytika
fytoterapie
kategorie
stupeň
důkazů doporučení
Ia
A
Ib
A
důležitost
(relevance)
ano, po 5 dnech
nebo v těžkých
případech
ano
Ib
A
ano
Ib
A
Ib
B
ano, redukují bolest
u těžké nemoci
ano, jen u alergiků
Ib (-) *
Ib (-) *
D
D
--Ib
--D
ne
ano, jen
symptomatická
léčba
ne
ne
Legenda: * dobře konstruovaná studie s negativním výsledkem
Terapie praktickým lékařem
Diagnóza: základní příznaky
Příznaky: náhlý začátek dvou nebo více symptomů,
z nichž jeden je:
• Nosní obstrukce (blokáda), překrvení a/nebo nosní
sekrece (přední/zadní rýma)
Akutní infekční nespecifické rinosinusitidy
• ± bolest, pocit tlaku v obličeji
• ± zhoršení až ztráta čichu
Nerentgenuje se.
Počáteční terapie závisí na závažnosti choroby.
• Mírná RS: symptomatická léčba: dekongestiva, laváže
solnými roztoky, analgetika
• Středně silná RS: + topické steroidy
• Silná RS: + ATB, topické steroidy
• Ústní dutina: zadní rýma
• Vyloučení zubního původu
• Neprovádí se RTG
CT VDN se indikuje pouze v následujících případech:
• Velmi silné příznaky – perakutní průběh
• Imunokompromitovaný pacient
• Známky rinosinogenních komplikací
Terapie ORL lékařem
Příznaky viz výše
Vyšetření:
• Nazofarygoskopie: otok, zarudnutí sliznice, hnisavá
sekrece
Okamžité doporučení
k ORL lékaři/hospitalizace
Náhlý vznik dvou nebo více příznaků, z nichž jeden musí být
nosní blokáda/obstrukce/kongesce nebo nosní sekrece (přední/zadní rýma)
± bolest/tlak nad VDN, cefalea
± snížení nebo ztráta čichu
Vyšetření: přední rinoskopie
RTG/CT se nedoporučují
Příznaky méně než 5 dní
nebo poté zlepšení
• Periorbitální edém
• Dislokace bulbu
• Dvojité vidění
• Oftalmoplégie
• Snížená ostrost vidění
• Těžká jednostranná nebo
oboustranná bolest čelní krajiny
• Otok čela
• Známky meningitidy nebo
ložiskové neurologické příznaky
Příznaky trvají nebo
se zhoršují po 5 dnech
Nachlazení (common cold)
Mírná ARS
Těžká ARS
(horečka > 38° C, bolest)
Symptomatická úleva
Topické steroidy
ATB
Topické steroidy
Žádné zlepšení po 14 dnech léčby
Účinek do 48 hodin
Žádný účinek do 48 hodin
Uvažovat o odeslání k ORL lékaři
Pokračovat v léčbě 7 až 14 dnů
Odeslat k ORL lékaři
Schéma 9.1 Léčba akutní rinosinusitidy u dospělých praktickým lékařem
143
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Doporučeni z primární péče
Mírné příznaky bez zlepšení
po 14 dnech léčby
Těžké příznaky bez zlepšení
po 48 hodinách léčby
Přehodnotit diagnózu
Nazofaryngoskopie
Zvážit CT VDN
Zvážit kultivační vyš.
Perorální ATB
Léčba podle nové diagnózy
Zvážit hospitalizaci
Nazofaryngoskopie
Kultivační vyš.
CT VDN
Zvážit:
– i. v. ATB
– perorální steroidy
– FESS
Komplikace
Hospitalizace
Nazofaryngoskopie
Kultivační vyš.
CT VDN
i. v. ATB
a/nebo FESS
Schéma 9.2 Léčba akutní rinosinusitidy u dospělých ORL lékařem
144
10
CHRONICKÉ INFEKČNÍ NESPECIFICKÉ RINITIDY –
RINOSINUSITIDY
Přehled
• Chronická rinosinusitida bez nosních polypů
– Chronická jednoduchá rinitida
– Chronická hypertrofická rinitida (přechod do CRS
s NP)
– Chronická atrofická rinitida
~ Ohraničená forma: chronická atrofická suchá
přední rinitida
~ Difuzní forma: chronická atrofická krustózní
rinitida, ozéna
– Chronická hypertrofická a současně atrofická rinosinusitida
– Eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida
• Chronická rinosinusitida s nosními polypy
– Antrochoanální, choanální polyp
10.1
CHRONICKÁ
RINOSINUSITIDA BEZ
NOSNÍCH POLYPŮ
(viz také odd. 24. s. 300)
10.1.1
EPIDEMIOLOGIE
A PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY
Epidemiologická data je obtížné zjistit, vzhledem k různorodým definicím, diagnostice a terapii CRS. Na podkladě
subjektivního hodnocení pacientů (doba trvání obtíží více
než 3 měsíce) je výskyt CRS v populaci dospělých okolo
16 %. Avšak prevalence CRS diagnostikované lékařem je
mnohem nižší, přibližně 2–3 % populace. Většina studií
uvádí výskyt CRS v populaci okolo 2,7–6 %. Poměr žen
k mužům je přibližně 6 : 4.
Poškození mukociliárního transportu
Sekundární ciliární dyskineze se nachází u CRS a je
pravděpodobně reverzibilní. Při výskytu Kartagenerova
sy, primární ciliární dyskinese a cystické fibrózy (CF) byl
prokázán zvýšený výskyt infekcí CD s protrahovaným
průběhem.
U pacientů s CF vede neschopnost cilií transportovat
hustý hlen k poruše cilií a k CRS. NP jsou přítomny ve 40 %,
v polypech se nachází více neutrofilů než eozinofilů, inhalace steroidů vede k redukci zánětlivé neutrofilní reakce.
Alergie
• Atopie i alergický zánět nosní sliznice jsou predisponujícími faktory RS, pravděpodobně též v důsledku
IgE zprostředkované hypersenzitivity
• Atopie a alergický zánět nosní sliznice se vyskytují
častěji u pacientů s RS
• V porovnání s nealergiky mají alergici častěji patologický nález ve VDN při vyšetření zobrazovacími metodami, což může být predispozicí k rozvoji RS
• Nemocní, kteří podstoupili FESS, mají pozitivní kožní
prick testy přibližně v rozmezí 50–84 %, většina z nich
má polyvalentní přecitlivost
• Během sezóny polinózy nebyl prokázán vzestup
infekční RS u pacientů s polinózou
• Neúspěšná léčba alergie u nemocných je podpůrným
faktorem CRS a je pravděpodobně ve vztahu k neúspěchu FESS
Astma viz odd. 20 s. 235
Poruchy obranyschopnosti
V závislosti na typu poruchy imunitního systému může
docházet k manifestaci RS již v dětském věku. Avšak
dysfunkce imunitního systému se může projevit CRS až
v dospělosti. U RS refrakterních na terapii se prokazuje
imunodeficit okolo 10 % a selektivní snížení IgA až u 6 %
pacientů. Imunologicko-alergologické vyšetření je součástí vyšetřovacího algoritmu u nemocných s CRS. Například u HIV pozitivních pacientů se vyskytuje RS okolo 50
% případů, včetně nálezů mykóz (aspergillus) a těžkých
bakteriálních infekcí (pseudomonas aeruginosa).
Genetické vlivy
Přestože se prokazuje CRS u rodinných příslušníků,
nebyla dosud zjištěna genetická abnormalita identifikující
dispozici k CRS. Genetická role je prokázána u pacientů
s cystickou fibrózou a Kartagenerovým sy. CF je nejčastější
autozomálně recesivně dědičné onemocnění u bělošské
populace vykazující mutaci CFTR genu na 7. chromozomu.
CRS a NP se vyskytují u CF ve 25 až 40 % případů.
Na podkladě zmapování celého genomu byl identifikován lokus na chromozomu 7q, který může ovlivnit dispo-
145
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
zici k rozvoji CRS (Pinto a spol., 2008). Pravděpodobně
se jedná o gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) nebo geny v jeho těsné blízkosti.
Endokrinologické vlivy a těhotenství viz odd. 11.6 s. 166
Místní vlivy (viz odd. 22 s. 274)
Významné anatomické a slizniční variace jsou predisponujícím faktorem rozvoje RS. Na podkladě řady studií
však nebyla prokázána kauzální spojitost mezi anatomickými variacemi nosního nitra a VDN a incidencí CRS,
včetně stavů po FESS.
Zubní původ sinusitid je zřejmý, nejsou však k dispozici aktuální epidemiologická data.
Vlivy bakteriální infekce (viz také odd. 4.5 s. 95
a 10.1.3.5 s. 151)
• Nebylo prokázáno, že CRS vzniká z ARS, avšak bakteriální spektrum je obdobné jako při ARS
• Vliv bakteriální infekce u CRS je zřejmý, avšak jejich
působení na sinusitidu není jednoznačně vysvětleno.
U nemocných s CRS byl zjištěn nález aerobní i anaerobní bakteriální flóry na postižené i nepostižené straně, jejich vliv na rozvoj CRS není dosud objasněn
• Anaerobní bakterie jsou častěji prokazovány u odontogenních sinusitid
• Při CRS se zpravidla nachází mnohočetné bakteriální
osídlení
• Arouja izoloval aeroby v 86 % ze středního nosního
průduchu u nemocných s CRS, zatímco anaeroby jen
v8%
• Nejčastěji nalézané patogeny u CRS zahrnují Staphylococcus aureus (36 %), koaguláza negativní stafylokok
(20 %) a Streptococcus pneumoniae (17 %)
• Přibližně v 80 % případů se nacházejí shodné patogeny
ve středním nosním průduchu a v čelistní dutině. Avšak
u zdravých jedinců byl prokázán koaguláza negativní stafylokok v 56 %, Staphylococcus aureus v 39 %
a Streptococcus pneumoniae v 9 %
• Předpokládá se, že rozvoj chronicity sinusitidy je podporován postupným nahrazováním aerobní i fakultativně žijící flóry anaerobními bakteriemi. Tyto změny
mohou být výsledkem selektivního podávání antibakteriálních léčiv na schopnost přežívání rezistentních
bakterií a vytváření podmínek pro růst anaerobních
agens, včetně redukce kyslíku a snížení pH ve VDN
• Perzistence Staphylococcus aureus a jeho superantigenu v epiteliálních buňkách nosní sliznice, který je
rezistentní na antibakteriální i chirurgickou léčbu,
může být podporujícím faktorem recidivujících RS
• V posledních letech narůstá počet aerobních i anaerobních bakterií produkujících beta laktamázu. Tyto
bakterie se nacházejí u více než 50 % pacientů s infekcemi hlavy a krku včetně RS. Jejich nárůst souvisí se
selekcí mikroorganismů v důsledku podávání beta laktamových ATB
• Biofilmy viz odd. 4.5.2 s. 96
146
Plísně viz odd. 15 s. 198 a 10.1.3.5 s. 151
Ostitida
U CRS jsou prokazovány vyšetřením CT následující
kostní změny:
• Zvýšená kostní denzita a nepravidelné zesílení kosti
• V počáteční fázi těžké CRS je patrná rarefakce kosti
v čichových sklípcích
• Kostní proces se šíří Heverskými kanálky a může způsobovat až osteomyelitidu
• Ostitida kostí VDN by mohla být příčinou rezistence
CRS na léčbu
Vlivy prostředí
• V Kanadě byl prokázán vyšší výskyt CRS u kuřáků,
avšak nebyl potvrzen v Koreji
• Vyšší prevalence CRS byla prokázána u skupin
s nižším příjmem
• In vitro zkoumaná toxicita polutantů a ozonu na respirační epitel nepotvrdila vliv na rozvoj CRS
Iatrogenní vlivy
• Se vzrůstajícím počtem endoskopických endonazálních operací narůstá i počet mukokél VDN
• Dalším faktorem bývá pooperační poškození primárního ostia čelistní dutiny s následnou retencí sekretu
a udržováním infekce
Helicobacter pylori a laryngofaryngealní reflux
DNA heliobacter pylori byla detekována od 11% do
33 % ve VDN při CRS, zatímco u kontrol nikoliv.
10.1.2
MECHANISMUS ZÁNĚTU
10.1.2.1 HISTOPATOLOGIE A ZÁNĚTLIVÉ
BUŇKY
Zánětlivý sekret VDN při CRS obsahuje zejména neutrofily (obdobně jako při ARS), ale i malé množství
eozinofilů, mastocytů a bazofilů. Slizniční povrch je charakterizován zesílením bazální membrány, hyperplazií
pohárkových buněk, podslizničním edémem a infiltrací
mononukleáry. Na podkladě studií je zastoupení eozinofilů ve sliznici u nemocných s CRS bez NP menší než
u pacientů s NP. Tkáňová eozinofilie proto není hlavním
faktorem při CRS bez NP.
Lymfocyty
T-buňky, zejména CD4 + T helper cells se účastní
při iniciaci a regulaci zánětu při CRS. Epitelové buňky
u CRS produkuji funkční B7 CO-stimulační molekuly
(B7–H1 až 3 a B7–DC) a mohou tak přispět k regulaci
lymfocytární aktivity na sliznici.
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
Eozinofily
Tkáňová eozinofilie při CRS se popisuje jako ukazatel
zánětu, a má vztah ke stupni postižení a prognóze zánětlivé reakce.
Biopsie u dětí s CRS ukázaly v porovnání s dospělými
menší rozvoj eozinofilního zánětu, ztluštění bazální membrány a hyperplazii mucinozních žláz.
Stupeň eozinofilní infiltrace při cytologickém vyšetření u CRS koreluje s klinickou diagnózou, přítomností
mykotických elementů a sérovými hladinami IgE.
Jiné práce však neprokázaly žádné významné spojení
mezi plísňovou kultivací, eozinofilií ve středním nosním
průduchu a klinickými parametry CRS.
CRS má nižší hodnoty eozinofilních markerů (eozinofily, eotaxin a eozinofil-kationaktivní protein /ECP/) ve
srovnání s NP. Liší se také zastoupení buněčné infiltrace,
eozinofilů a plazmatických buněk. Tyto nálezy mohou
naznačovat, že CRS bez a s NP by mohly být dvě různé
patologické jednotky, avšak mohou být také interpretovány jako různý stupeň zánětu.
Makrofágy (CD68+ cells)
Při CRS a NP se vyskytuje zvýšení počtu makrofágů,
které mají různý fenotyp při různých onemocněních.
Mastocyty
Mastocyty a eozinofily jsou zastoupeny ve sliznici
u alergické i nealergické formy CRS. Tyto buňky včetně
IgE+ cells se vyskytují ve zvýšeném množství u pacientů
s CRS ve srovnání se zdravými jedinci.
Neutrofily
V jedné studii tkáňové infiltrace u CRS převládaly
lymfocyty a neutrofily. V jiné studii dominovaly eozinofily v laváži středního nosního průchodu u astmatických
pacientů, zatímco neutrofily převládaly v nosních cytologiích u nemocných s onemocněním dýchacích cest. Tato
spojitost s funkcí plic napovídá o možném postižení DCD
u CRS.
10.1.2.2 PATOFYZIOLOGIE A ZÁNĚTLIVÉ
MEDIÁTORY
Z tkáně pod dolní skořepou u nemocných s CRS byla
popsána ve zvýšeném množství (na rozdíl od zdravých
jedinců) řada mediátorů a cytokinů, zejména: IL-1, 3, 6,
8, TNF-D, GM-CSF, ICAM-1, MPO a ECP.
Cytokiny
Ve tkáni u CRS byl prokázán IL-8, což je vysoce
účinný chemoatraktant pro neutrofily. Koncentrace IL5, IL-6 a IL-8 v nosním sekretu u pacientů s CRS byly
výrazně vyšší než u nemocných s AR.
Zjistilo se, že cytokin IL-8 je ve zvýšeném množství
v nosní sliznici u ARS a IL-3 je elevován při CRS. Tyto
cytokiny mohou být zapojeny do místní obrany a reparace
sliznic s chronickým zánětem, protože stimulují různé
buněčné populace a nepřímo přispívají k fibróze a zesílení
sliznice.
Zprávy o různých typech a množství zánětlivých mediátorů také podporují hypotézu, že CRS a NP mohou představovat dvě odlišné chorobné jednotky.
Podle hodnocení biomarkerových profilů onemocnění
byly nalezeny u CRS nižší hladiny IgE a IL-5 než u NP.
Pacienti s CRS vykazují přehnanou humorální a buněčnou odpověď Th1 a Th2 (IL-5, IL-13) typu na běžné
vzdušné plísně, zejména Alternaria. Zlepšení parametrů
imunity bylo pozorováno jak po aplikaci betametazonu,
tak i po FESS.
Exotoxin B zlatého stafylokoka zvyšuje hladiny IL-6
v nosních epitelových buňkách u pacientů s CRS.
Toll-Like receptory (TLR) a alternativní cesta komplementu jsou důležité součásti přirozené imunity vyjádřené
v lidském sinonazálním epitelu. Zjistitelné hodnoty TLR
mRNA byly nalezeny ve sliznici nosní i VDN u pacientů
s CRS. U pacientů s CRS byla prokázána zvýšená exprese
TLR2 a prozánětlivých cytokinů (RANTES a GM-CSF)
ve srovnání se zdravými jedinci.
Chemokiny
U pacientů s CRS mají chemokiny odlišnou expresi
u atopiků (zvýšená CCR4 a EG2 + buněk) a u neatopiků
(snížení CCR5 + buněk), což naznačuje potenciální sdružení
eozinofilů s Th2 buněčnou infiltrací u atopické RS.
Ostatní chemokiny, jako je growth-related oncogenealpha (GRO-D) a granulocytový chemotaktický protein-2
(GCP-2), jsou produkovány zejména žlázami a epitelovými
buňkami, což přispívá k chemotaxi neutrofilů u CRS.
Exprese chemokinu CCL-20 byla nalezena na epitelových a submukózních žlázách a zvýšena u pacientů
s CRS.
Adhezní molekuly (viz odd. 3.6.3 s. 88)
Nálezy u pacientů s CRS:
• Eozinofilie a cévní exprese endoteliálních L-selektinových ligandů vzrůstá během CRS ve srovnání s kontrolním vzorkem zdravé tkáně a koreluje se závažností
zánětu
• Hodnota COX-2 mRNA a PGE2 je vyšší u CRS bez
NP než u pacientů s CRS s NP
• 15–lipoxygenasa a lipoxin A jsou zvýšeny u všech skupin s CRS ve srovnání se zdravými sliznicemi
• Hodnoty LTC4 syntázy, 5–lipoxygenázy mRNA a peptidu-LT jsou zvýšeny úměrně k závažnosti onemocnění
• Exprese CysLT1 receptoru je snížena u CRS s porovnáním u pacientů s NP
• CysLT2 je vyšší u pacientů s CRS ve srovnání se zdravými kontrolami
• Hladiny obou Cys receptorů korelují s počtem eozinofilů, s koncentrací sol-IL – 5RD, ECP a peptid-LTS.
• PGE2 protein a prostanoidní receptory (EP1 a EP3)
jsou zvýšeny u CRS, ve srovnání s NP EP2 a EP4
exprese je posílena v obou skupinách nemocných
v porovnání s kontrolami
147
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Eikosanoidy (viz odd. 3.6.4 s. 89)
Metaloproteinázy a TGF-ȕ
Metaloproteinázy tvoří rodinu enzymů ze skupiny proteináz.
Transformující růstový faktor beta 1 (TGF-E1) je
polypeptid patřící do skupiny TGF (transforming growth
factor, tumor growth factor). Zajišťuje řadu buněčných
funkcí, včetně kontroly buněčného růstu, buněčné proliferace, buněčné diferenciace a apoptózy.
NF kappa B je nukleární faktor kappa B, faktor nukleární transkripce účastnící se buněčné odpovědi (mimo
jiné) na stres, prozánětlivé cytokiny, volné radikály a bakteriální či virové antigeny. Tento faktor se váže na cílové
geny a zvyšuje tak transkripci mnoha jiných faktorů
včetně prozánětlivých mediátorů, např. cytokinů.
Nálezy u pacientů s CRS:
• Exprese TGF-E1 v hodnotě proteinů a RNA je signifikantně vyšší u CRS bez NP než u CRP s NP
• MMP-9 (proteiny matrix metaloproteinázy) a TIMP-1
(tkáňový inhibitor matrix metaloproteinázy) jsou zvýšeny při CRS
• U pacientů s CRS je koncentrace MMP-9 v nosní tekutině shodná s koncentrací MMP-9 v extracelulární matrix
• Hodnota MMP-9 nesouvisí s fibrózou, počtem myofibroblastů nebo s expresí TGF-E1
• Několik výzkumů také naznačuje rozdílné histopatologické znaky mezi CRS a NP. CRS je histologicky
charakterizována fibrózou a zvýšenou expresí TGF-E1
v porovnání s NP, což naznačuje možný rozdíl mezi
těmito dvěma jednotkami
• U tkání CRS a NP je vyšší exprese TGF-E1, MMP-7,
MMP-9, TIMP-1 v porovnání s kontrolní skupinou
• U CRS je vyšší TGF-E1 a TIMP-1. U NP je vyšší
MMP-7
• Po operacích VDN jsou zpočátku zvýšeny hodnoty
MMP-9 a TGF– E1
• Kvalita pooperačního hojení korelovala s předoperační
hodnotou MMP 9 v nosním sekretu, MMP-9 byl rovněž nižší u pacientů s dobrým hojením v porovnání se
špatně se hojícími pacienty. MMP-9 by proto mohl být
potenciálním faktorem prognózy a monitorace pooperačního hojení při chirurgii VDN
• Terapie Klaritromycinem redukuje buněčnou expresi
TGF– E1 a NF kappa B v biopsiích u pacientů s CRS
Imunoglobuliny
Počet IgE+ buněk je zvýšený u nemocných s alergickou, mykotickou a eozinofilní CRS.
Předoperační hladiny celkových IgE korelují s rozsahem patologických slizničních změn na snímcích CT
VDN bez jakékoliv změny rok po FESS.
Hladiny mykotických specifických IgG a IgA protilátek k Alternaria alternata a Aspergillus fumigatus (avšak
nikoliv IgE protilátky) jsou zvýšeny při CRS s eozinofilním sekretem ve srovnání se zdravými jedinci.
148
IgG protilátky proti Alternaria a Cladosporium jsou
zřetelně zvýšeny u pacientů s CRS, ve srovnání s zdravými jedinci, zatímco méně než 30 % pacientů s CRS
má specifické IgE protilátky proti Alternaria nebo Cladosporium.
Oxid dusnatý (viz také odd. 5.2.4 s. 103)
Epitelové buňky při CRS vykazují silnější expresi
TLR-4 (toll-like receptor) a iNOS (indukovatelná syntáza
oxidu dusnatého) než kontroly. INOS je zvýšena v nosním epitelu a koreluje s TLR-4.
V prospektivní náhodné studii u pacientů s CRS,
u kterých nebyla úspěšná iniciální konzervativní terapie
intranazálními steroidy, byl zjištěn vzestup nNO u skupin
konzervativně i chirurgicky léčených nemocných v korelaci s příznakovým skóre, s časem sacharinové clearance,
endoskopickým nálezem i velikostí polypů. To naznačuje,
že měření nNO je vhodná neinvazivní metoda k ověřování
účinnosti léčby CRS. Nicméně, existují i některé rozporné
výsledky v roli nNO při zánětu nosní sliznice.
Neuropeptidy
Neurogenní zánět může hrát potenciální roli v manifestaci CRS, avšak jde o stadium výzkumu.
Slizniční sekret
CRS se vyznačuje nadprodukcí hlenovitého sekretu,
jehož hlavní komponentou je mucin. Hlavní složky hlenu
na sliznicích dýchacích cest MUC5AC a MUC5B jsou
zvýšeny ve srovnání s nálezem na zdravé sliznici VDN.
Ostatní mediátory
Vaskulární endoteliální buněčný růstový faktor
(VEGF) se vytváří ve sliznici horních dýchacích cest.
U nemocných s CRS je jeho množství zvýšeno. Hypoxie
je spojena s produkcí VEGF nosními fibroblasty, TNFalfa a endotoxinem.
U dětí byla hodnota VEGF více snížena při CRS než
u NP.
Surfaktant protein A (SP-A) pravděpodobně hraje
důležitou roli v savčí první linii hostitelské obrany. Bylo
zjištěno, že jeho množství je zvýšeno ve sliznici VDN
u CRS ve srovnání se zdravými sliznicemi VDN.
Biofilmy viz odd. 4.5.2 s. 96
10.1.3
KLINICKÝ OBRAZ
(viz také odd. 31 s. 367)
Charakter CRS je zřejmý z vyšetření endoskopického, CT,
histologického a kultivačního. Choroba se postupně vyvíjí
a objektivní nález nemusí korelovat se subjektivními příznaky. Modifikace klinického nálezu závisí rovněž na
přítomnosti přidružených nemocí (viz odd. 5.1 s. 100).
Symptomy CRS nejsou v porovnání s ARS tak výrazné,
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
ale obtěžují pacienty svojí vytrvalostí a úpornou nosní
neprůchodností, kterou řada nemocných řeší chronickým
abusem dekongescenčních nosních kapek.
•
•
•
•
Zvýšení propustnosti kavernózních těles
Zmnožení reaktivních elementů zánětu v lamina propria
Zmnožení intracelulární tekutiny
Tvorba perivaskulárních infiltrátů, proliferace endotelu
a obliterace malých cév
Přehled rinosinusitid
• Chronická jednoduchá rinosinusitida
• Chronická hypertrofická rinosinusitida (přechod do
CRS s NP)
• Chronická atrofická rinitida
– Ohraničená forma: chronická atrofická suchá přední
rinitida
– Difuzní forma: chronická atrofická krustózní rinitida, ozéna
• Chronická hypertrofická a současně atrofická rinosinusitida bez a/nebo s nosními polypy
• Eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida
10.1.3.1 CHRONICKÁ JEDNODUCHÁ
RINOSINUSITIDA
Tento druh RS představuje základní jednotku, z níž se
vyvíjejí ostatní formy rinitid.
Histologické změny jsou charakterizovány:
• Zmnožením slizničního a podslizničního pojiva
• Ložiskovou metaplazií epitelu
• Poruchami krevního oběhu v kavernózních tělesech
lastur a na nosním septu
Příznaky a nálezy
• Střídavé zhoršení nosní průchodnosti, často závislé na
poloze těla
• Zvýšená hlenovitá až hlenohnisavá nosní sekrece
• Mohou být poruchy čichu, pocit tlaku v obličeji až
bolesti hlavy
• Reverzibilní zbytnění nosní sliznice menšího rozsahu,
zejména však na dolních skořepách, které dobře reaguje na dekongesci oplasknutím. Proto tato RS lépe reaguje na konzervativní terapii než hypertrofické formy
10.1.3.2 CHRONICKÁ HYPERTROFICKÁ
RINOSINUSITIDA
Jedná se zpravidla o pokračující a progredující formu jednoduché chronické RS, a to jak v příčinách, tak i v symptomech a nálezech. Je pravděpodobné, že se může jednat o pozdní stadium nealergické hyperreaktivní rinitidy
a/nebo koincidenci obou druhů rým.
Histologický obraz
• Výrazná hyperplazie zvláště hlenotvorných buněk
a sekrečních žláz
• Tvorba slizničních klků, které významně zvětšují
povrch
Příznaky a nálezy jsou výraznější než u prosté rýmy
• Téměř trvale omezená nosní průchodnost, která se
zhoršuje při poloze vleže
• Chybí reakce zmenšení objemu sliznice na anemizační
přípravky (a to také v důsledku paralýzy vazomotorů),
steroidy i antihistaminika. Naproti tomu ostatní typy
rinitid (nealergické hyperreaktivní, alergické i NARES) pozitivně reagují na aplikaci dekongestiv
• Zavřená huhňavost
• Noční chrápání
• Osychání sliznice hltanu při dýchání ústy
• Mucinózní až mukopurulentní sekrece
• Hyposmie až anosmie
• Hypertrofie nosní sliznice, zvláště na zadních koncích
dolních lastur, kde může mít charakter polypózní degenerace („morušovitý“ vzhled)
• Lividní vzhled nosní sliznice
• V úžinách a místech kontaktu sliznice (zvláště v ostiomeatální jednotce) se mohou tvořit drobné polypy
• Větší rozsah postižení VDN než u prosté rinitidy
• Vleklá faryngitida
• Obstrukce sluchové trubice s rozvojem sekretorické
otitidy, akutní a/nebo recidivující a/nebo chronické
mezotitidy
• Sinobronchiální sy, zhoršení chorob dolních dýchacích
cest
DD u jednostranných nálezů především cizí těleso
a/nebo nádor, u oboustranného postižení alergická rinitida
a další typy rým (viz odd. 31 s. 369).
Indikace konzervativní terapie
• Zahájení léčby všech CRS
• Před plánovaným zhotovením CT VDN: snímkování
v klidovém stadiu, kdy je zřejmá tzv. „zbytková slizniční nemoc“. Pozor! Patologické slizniční změny ve
VDN má přibližně 30 % zdravé populace, tedy bez
klinického onemocnění RS
• V rámci předoperační přípravy k potlačení infekce
a k usnadnění FESS (omezení hyperémie a otoků sliznice a krvácení) a vytvoření podmínek k optimálnímu
hojení po operaci
• Pooperační terapie do obnovení mukociliární clearence
Tzv. maximální farmakoterapie je termín pro kombinovanou medikamentózní léčbu s cílem maximálně
potlačit manifestaci CRS. Zahrnuje:
• Systémová ATB cíleně podávaná nejméně 3–6 týdnů
• Intranazální steroidy aplikované dlouhodobě
• Dekongestiva místně i celkově krátkodobě do 7 dnů
• Systémové steroidy krátkodobě cca 14 dnů
• Antihistaminika u alergických nemocných
149
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Chirurgická léčba metodou FESS je indikovaná při
selhání konzervativní terapie
• Úprava nosní průchodnosti
– Septoplastika
– Ošetření variací a hyperplazie sliznice lastur (zejména
dolní, event. střední). Optimální je shaverová submukózní turbinoplastika dolní lastury s její případnou lateropozicí
• Sanace VDN při obturaci ostií v závislosti na rozsahu
klinického nálezu při dodržení „chirurgického konzervatismu“ se zaměřením na ostiomeatální jednotku
(infundibulotomie)
• Rinosinogenní komplikace
10.1.3.3 CHRONICKÁ SUCHÁ
ATROFICKÁ PŘEDNÍ RINITIDA
(RHINITIS CHRONICA
ATROPHICA SICCA ANTERIOR)
Jedná se o ohraničenou formu atrofické rinitidy, která je
civilizační chorobou, na rozdíl od velmi vzácné difuzní
formy – ozény. Obě jednotky atrofické rinitidy se manifestují:
• Úbytkem žláz, lamina propria a někdy i skeletu lastur
• Dlaždicovou metaplazií řasinkového epitelu
• Arteriolitidou, která spolu s ostatními faktory může
být příčinou poruchy krevního zásobení s důsledkem
obnažení perichondria a vzniku perforace nosní přepážky
• Suchostí sliznic a tvorbou krust
Faktory podmiňující rozvoj vchodové atrofické rinitidy (maximum změn je v oblasti locus Kieselbachi
a v nosním vchodu)
• Pokles vlhkosti vzduchu v domácnostech s ústředním
topením
• Suché prašné prostředí, zejména v rámci pracovního
prostředí (dříve cementárny, vápenky, chromovny aj.)
• Subluxace nosní přepážky, která způsobuje turbulenci
proudícího vzduchu
• Opakované automanipulace a nešetrné smrkání, jež
opakovaně traumatizují vchodové nosní sliznice se strháváním a novotvorbou krust včetně drobných epistaxí
a následný rozvoj bakteriální a jiné infekce
• Sanorinismus a stále aktuální šňupání, např. kokainu
(možná destrukce nosního skeletu)
Klinický nález
• Pocit sucha, svědění až pálení v nosním vchodu
• Omezené nosní dýchání s pocitem cizího tělesa
• Krusty na nosní přepážce
• Slizniční eroze na nosním septu, drobné opakované
epistaxe, obnažení perichondria
• Ulcus septi nasi rotundus perforans s přetrváváním
tvorby krust a krvácení (DD perforací nosního septa
viz odd. 22.3 s. 277)
150
Léčba je dlouhodobá: zvlhčení vzduchu, eliminace
škodlivin, zákaz automanipulace v nosním vchodu, desinfekční a antibiotické masti dlouhodobě (několikaminutové tamponády s jodglycerinem podle Goldsteina),
laváže či inhalace fyziologického roztoku.
10.1.3.4 CHRONICKÁ ATROFICKÁ
KRUSTÓZNÍ RINITIDA (RHINITIS
CHRONICA ATROPHICA
CRUSTOSA FOETIDA, OZAENA)
Primární atrofická rýma je difuzní proces charakterizovaný progresivní atrofií nosní sliznice a podkladových
kostí, s rozšířením nosní dutiny vyplněné hojnými zapáchajícími krustami. Příčinou je pravděpodobně infekce
Klebsiella ozaenae, i když její role jako primárního patogenu není jednoznačně potvrzena. Kultivačně se také prokazuje Bacillus foetidus a Corynebacterium diphteriae.
Byla potvrzena možná úloha nedostatku surfaktantu
v etiopatogenezi primární atrofické rinitidy. V laváži
z nosní dutiny pacientů s touto chorobou se zjistil signifikantní pokles v množství celkových fosfolipidů, i změny
v zastoupení jednotlivých fosfolipidů v porovnání se
zdravými jedinci. Jde tedy o důkaz biochemických změn
v surfaktantu sliznice nosu u nemocných s primární atrofickou rinitidou.
Ozéna se vyskytuje od puberty až do vysokého věku.
Jedná se o sporadické onemocnění, avšak vyskytují se
i endemické oblasti ve východní Evropě, v Řecku, Egyptě,
Indii a Číně.
Příznaky
• Navzdory velké nosní dutině při atrofii skořep má
nemocný pocit ztíženého nosního dýchání v důsledku
vysychání sliznice
• Nosní obstrukce způsobená hustou purulentní sekrecí
a masivními krustózními nálety
• Konstantní zápach, proto též název rhinitis chronica
atrophica foetida
• Hyposmie až anosmie
Uvedenou, dnes velmi vzácnou primární atrofickou
rinitidu je nutné odlišit od sekundární atrofické rýmy,
která může vniknout z následujících příčin:
• Stavy po difterické rinitidě
• Suché prašné prostředí, zejména v rámci pracovního
prostředí (dříve cementárny, vápenky, chromovny aj.)
• Stav po poškození parasympatické inervace nosní
sliznice (ganglion pterygopalatinum, n. pterygoideus
Vidii) traumatem, iatrogenní stavy
• Dříve prováděné nosní klasické operace s neadekvátně radikálním snesením dolních a středních skořep.
Vznikala tak nadměrně široká a prostorná nosní dutina
se syndromem „empty nose“ (tunnel nose syndrome).
Při něm dochází k turbulentnímu proudění vzduchu
v nosní dutině, k nadměrnému vysychání nosní sliz-
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
•
•
•
•
•
•
nice s případnou tvorbou krust, které jsou provázeny
subjektivním pocitem ztíženého nosního dýchání,
navzdory volným a širokým nosním průduchům
Po operacích nosní přepážky s následnou subtotální
perforací (klasickou technikou a/nebo také po dříve
prováděných transseptálních hypofyzektomiích). Po
FESS se atrofická rýma zpravidla nevyskytuje
Stavy po onkologických operacích
Stavy po úrazech
Stavy po aktinoterapii
Chronická granulomatóza
U imunodeficientních osob
Léčba
Terapie je shodná jako u suché vchodové rinitidy: antiinfekční, lázeňská.
Závažnější stavy, progredující navzdory konzervativní
léčbě, vyžadují operační zmenšení nosního nitra zpravidla submukózní aplikací autoimplantátů chrupavky, kosti
(méně vhodné jsou alotransplantáty). Jen ojediněle se
provádí dlouhodobé zúžení nosního vchodu mobilizací
nosního skeletu mediálně, případně úplný uzávěr nosního
vchodu.
10.1.3.5 CHRONICKÁ HYPERTROFICKÁ
A SOUČASNĚ ATROFICKÁ
RINOSINUSITIDA BEZ A/NEBO
S NOSNÍMI POLYPY
Již v základním patologicko-anatomickém dělení obecných zánětů se definuje koincidence hypertrofických
i atrofických forem zánětů, jak při reparaci ARS, tak i při
chronické produktivní nespecifické RS:
• Reparativní fáze akutní RS (hypertrofická a současně
atrofická forma) je jedním z typů nespecifického proliferativního zánětu. Ten je charakterizován vytvářením
primitivního vaziva zmnožením fibroblastů, endotelií
a tvorbou kolagenních fibril. Výsledkem tohoto zánětlivě tvořeného vaziva nebo granulační tkáně je zmnožení
stávajícího vaziva a později jizvení
• Chronická hypertrofická i atrofická forma RS je druhem nespecifického produktivního zánětu vznikající
při opakovaném nebo trvalém poškozování sliznice.
Zánět se vyznačuje novotvorbou vaziva s převahou
malobuněčné celulizace a s častou dlaždicovou metaplazií epitelu. Zánět zůstává katarální difuzní, vzácně
je ohraničený. Sekrece je serózní, mucinózní až hnisavá i s tvorbou krust. Vystupuje ve formě atrofické nebo
hypertrofické, ale obě formy se mohou kombinovat.
Atrofický zánět se obvykle vyvíjí z hypertrofické formy po jejím dlouhém trvání, ale může vznikat i samostatně
Každý klinik jistě pozoroval nálezy ohraničené formy
atrofické krustózní RS a současně hypertrofické formy
prezentující se polypózně-hyperplastickou sliznicí a/nebo
i tvorbou NP. Jednotlivé okrsky atrofické a hyperplastické
sliznice se prolínají na způsob šachovnice, zpravidla převládá hyperplazie.
Atrofizace sliznice bývá provázena hustou hnisavou až
putridní sekrecí a úpornou tvorbou krust, které mohou
obturovat nosní nitro. Avšak i drobné neobturující krusty
působí nemocným pocity sucha a zhoršeného nosního
dýchání. Tento nález bývá u nejtěžších, recidivujících
a léčbě vzdorujících RS, výrazně zhoršuje kvalitu života
pacientů.
Důvody, proč vzniká tato forma RS, nejsou dosud studiemi prokázány. Predisponujícími faktory jsou multifaktoriální:
• Místní vlivy
– Zevní noxy: prachy, chemikálie, infekce, biofilmy,
vliv superantigenů aj.
– Poruchy mukociliárního transportu a slizniční
obranné bariéry, nedostatek surfaktantu aj.
– Opakované automanipulace a úrazy nosní sliznice
– Dříve prováděné klasické operace s rozsáhlou
destrukcí sliznice i kosti
– Výjimečně FESS, zejména výkony většího rozsahu
(pansinusoperace), i když byla operace lege artis
indikovaná i provedená. Může se jednat o poškození
již méněcenné sliznice, kdy nedochází k adekvátní
reepitelizaci a vytvoření plnohodnotného slizničního krytu včetně obnovení mukociliární clearence.
Takové okrsky sliznice jsou méně odolné k zevnímu
prostředí i infekci a reagují pak atrofizací. Atrofie
může vznikat po větším rozsahu obnažení tkáně
pod epitelem, pod sliznicí, kdy vznikají granulace,
které brání reepitelizaci. Wigand doporučuje ošetřovat tyto plochy po operaci např. leptáním. Naopak
normálně reparovaná sliznice projevuje v rámci systémového postižení nadále tendenci k hyperplazii
a novotvorbě NP. Protože FESS se ve světě úspěšně
provozuje od 70. let minulého století, nelze předpokládat v budoucnu zásadní změny v koncepci, indikaci nebo ve způsobu provedení. Nicméně pojem
„chirurgický konzervatismus“ by měl mít každý chirurg trvale na paměti. Nedoporučujeme skarifikaci
či snášení sliznice za účelem odstranění biofilmu,
který se snáze obnoví na méně odolné vazivově přestavěné výstelce. Ovšem v budoucnosti se mohou
uplatnit v terapii RS nové imunomodulační preparáty (viz odd. 14 s. 190 a 34 s. 378), které povedou
pravděpodobně k omezení chirurgických léčebných
metod
• Celkové vlivy: ASA intolerance, cystická fibróza, ciliární dyskineze, imunodeficity, polymorbidita aj.
Prevencí rozvoje této formy RS jsou komplexní
a týmová péče o nemocné, řádná místní léčba viz doporučené postupy. Při FESS je nezbytné dodržování zásady
„chirurgického konzervatismu“, event. MIST (viz odd.
21.5.2 s. 246) včetně šetrného pooperačního ošetřování.
Je totiž možný i podíl traumatizace nosní sliznice při příliš
častých endoskopických kontrolách včetně opakovaného
151
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
snášení krust. Krusty jsou normálním projevem pooperačního hojení (cca do 1 měsíce), problémem se stávají,
přetrvávají-li příliš dlouhou dobu a infikují-li se.
10.1.4
10.1.3.6 EOZINOFILNÍ BAKTERIÁLNÍ
CHRONICKÁ RINOSINUSITIDA
Léčba založená na důkazech a doporučení pro
dospělé s chronickou rinosinusitidou bez nosních
polypů
Tato forma CRS je ukázkou obtížnosti klasifikace RS
a přechodů i prolínání různých typů rinosinusitid s multifaktoriální etiologií. Představuje současný pohled na
etiopatogenetickou podstatu CRS, jejíž obraz závisí na
stupni exprese jednotlivých faktorů a mechanismů zánětu
i alergie.
Eozinofilní bakteriální chronická rinosinusitida
(ECRS) je podjednotka CRS (Ferguson). Předpokládané
etiologické vlivy:
• Alergická mykotická CRS (přítomnost plísní v eozinofilním hlenu)
• Nealergická mykotická ECRS
• Aspirin exacerbující ECRS (intolerance kyseliny acetylsalicylové)
• Superantigenem indukovaná ECRS: bakteriální superantigen, zejména Staphylococcus aureus, který podporuje rozvoj alergické fungální RS a další zánětlivé
patologické procesy v horních dýchacích cestách
Rozdělení CRS do podjednotek podle stupně postižení
a přítomnosti eozinofilů (Jackson, Kountakis)
• CRS + NP + eozinofilie ve tkáni nosní sliznice (nejtěžší onemocnění, obtížná léčba, recidivy, většinou
sdruženo s astmatem)
• CRS + NP bez tkáňové eozinofilie
• CRS bez NP + eozinofilie ve tkání nosní sliznice
• CRS bez NP a bez tkáňové eozinofilie
DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY
A LÉČBY ZALOŽENÁ NA
DŮKAZECH
Tabulka 10.1 Léčba založená na důkazech a doporučení pro dospělé
s chronickou rinosinusitidou bez nosních polypů*
léčba
perorální ATB do
2 týdnů
perorální ATB déle než
12 týdnů
intranazální ATB
intranazální steroidy
perorální steroidy
laváže solnými roztoky
intranazální/perorální
dekongestiva
mukolytika
systémová antimykotika
intranazální
antimykotika
perorální antihistaminika
u alergických pacientů
inhibitory protonové
pumpy
bakteriální lyzáty
imunomodulátory
fytoterapie
antileukotrieny
kategorie
důkazů
stupeň
důležitost
doporučení (relevance)
Ib (-)
C
ne
Ib
A
ano
III
Ib (-)
--Ib (-)
D
A
D
A
ne
ano
ne
ano
---
D
ne
III
Ib (-)**
C
D
ne
ne
Ib (-)**
D
ne
---
D
ne
---
D
ne
Ib (-)
Ib (-)**
Ib (-)**
III
A
D
D
C
ne
ne
ne
ne
Legenda:
Některé studie zahrnují také pacienty s CRS s NP, akutní exacerbace
CRS je léčena jako ARS
** Studie s negativními výsledky
*
Nález patogenních bakterií přesahuje 50 % případů
CRS. Při CRS s mykotickou infekcí byly zjištěny patogenní bakterie až v 77 %. Výzkumy se prokázala současná
přítomnost bakterií a plísní při CRS, kdy bakterie jsou
kofaktorem stimulujícím imunitní systém v reakci proti
plísním.
Byla prokázána histopatologická korelace bakteriálního superantigenu indukujícího ECRS a/nebo jeho vztah
k alergické i nealergické mykotické ECRS a aspirin exacerbující ECRS.
Bakteriální superantigen je asociován s Th2 lymfocyty zprostředkovanou alergickou odpovědí na přítomné
plísně. Alergická odezva způsobená přítomností plísní
je rovněž příčinou perzistence zánětu. Role bakterií při
alergické fungální RS je také potvrzena studiemi, kdy
došlo k ústupu obtíží pacientů s alergickou fungální RS
po terapii ATB.
Závěr: byla prokázána statisticky významná souvislost
bakterií s přítomnými plísněmi, kdy bakteriální superantigen podporuje rozvoj alergické fungální sinusitidy.
152
Doporučení terapie chronické rinosinusitidy bez
a/nebo s nosními polypy u dospělých praktickým
lékařem
Diagnóza
Příznaky: trvání více než 3 měsíce dvou nebo více symptomů, z nichž jeden je:
• Nosní obstrukce (blokáda) překrvení nebo nosní výtok
(přední nebo zadní rýma)
• ± bolest, pocit tlaku v obličeji
• ± zhoršení až ztráta čichu
Nálezy a vyšetření:
• Je-li přítomna alergie, provedení testů
• Neprovádí se RTG nebo CT VDN
• Akutní exacerbace CRS se léčí jako ARS
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
Dva nebo více příznaků,
z nichž jeden musí být
nosní blokáda/obstrukce/kongesce
nebo nosní sekrece (přední/zadní rýma)
± bolest/tlak nad VDN, cefalea
± snížení nebo ztráta čichu
Vyšetření: přední rinoskopie
RTG/CT se nedoporučují
Možnost endoskopie
Nedostupná endoskopie
Zvážit jinou diagnózu
• Jednostranné příznaky
• Krvácení
• Tvorba krust
• Kakosmie
Orbitální příznaky
• Periorbitální edém
• Dislokace bulbu
• Dvojité nebo snížené
vidění
• Oftalmoplégie
Silná bolest čelní krajiny
• Otok čelní oblasti
• Známky meningitidy
nebo ložiskové
neurologické příznaky
Systémové příznaky
Nosní polypy
Bez nosních polypů
Postupovat
podle schématu
léčby CRS s NP
pro ORL lékaře
Postupovat podle
schématu léčby CRS
pro ORL lékaře
Doporučení k ORL lékaři
v případě zvažovaného
chirurgického řešení
Vyšetření:
přední rinoskopie
RTG/CT
se nedoporučují
Naléhavá vyšetření
a intervence
Topické steroidy
Nosní laváže
U alergiků
antihistaminika
Přehodnocení
po 4 týdnech
Zlepšení
Bez zlepšení
Pokračování terapie
Doporučení
k ORL lékaři
Schéma 10.1 Léčba chronické rinosinusitidy bez a/nebo s nosními polypy u dospělých praktickým lékařem
Doporučení terapie chronické rinosinusitidy bez
nosních polypů u dospělých ORL lékařem
• ± bolest, pocit tlaku v obličeji
• ± zhoršení až ztráta čichu
Diagnóza
Příznaky: trvání více než 3 měsíce dvou nebo více symptomů, z nichž jeden je:
• Nosní obstrukce (blokáda) překrvení nebo nosní výtok
(přední nebo zadní rýma)
Nálezy a vyšetření:
• ORL vyšetření, nazofaryngoskopie
• Zhodnocení diagnózy léčby praktickým lékařem
• Je-li přítomna alergie, provedení testů
• Hodnocení závažnosti symptomů pomocí skóre VAS
153
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Dva příznaky, z nichž jeden musí být nosní
obstrukce nebo zbarvený nosní výtok
± bolest čelní krajiny, cefalea
± porucha čichu
ORL vyšetření včetně endoskopie
Zvážit CT VDN
Alergologické vyšetření
Zvážit diagnózu a léčbu přidružených nemocí, např. astma
Zvážit jinou diagnózu
• Jednostranné příznaky
• Krvácení
• Tvorba krustální
• Kakosmie
Orbitální příznaky
• Periorbitální edém
• Dislokace bulbu
• Dvojité nebo snížené vidění
• Oftalmoplégie
Silní bolest čelní krajiny
• Otok čelní oblasti
• Známky meningitidy nebo
ložiskové neurologické příznaky
Mírná CRS
VAS 0–3
Střední/těžká CRS
VAS >3–10
Systémové příznaky
Urgentní vyšetření a intervence
Topické steroidy
Nosní laváže
Neúspěch
po 3 měsících
Topické steroidy
Nosní laváže
Kultivační vyšetření
Dlouhodobě makrolidy
Zepšení
Pokračovat v terapii
+ nosní výplachy
+ topické steroidy
± dlouhodobě makrolidy
Neúspěch po 3 měsících
CT VDN
FESS
Schéma 10.2 Léčba chronické rinosinusitidy bez nosních polypů u dospělých ORL lékařem
10.2
CHRONICKÁ
RINOSINUSITIDA
S NOSNÍMI POLYPY
10.2.1
DEFINICE A ROZDĚLENÍ
Historie nosních polypů sahá zpět o 4 000 let do starověkého Egypta. O nosní polypóze jsou zmínky i v antice,
Hippokrates nejen tuto chorobu popsal, ale dokonce se
ji pokoušel léčit pomocí houby protahované nosem do
choany. Navzdory tomu nedovedeme polypózu dosud
spolehlivě pojmenovat ani úspěšně léčit.
154
Definování NP prošlo řadou různých variant, z nichž
prezentujeme následující:
• NP jsou slizniční útvary, které nejsou onemocněním
sui generis, ale důsledkem chronických procesů v nosní dutině a ve VDN
• NP jsou uniformní reakcí sliznice v nosním nitru a ve
VDN na řadu faktorů
• NP jsou projevem chronického zánětu respirační sliznice s multifaktoriální etiologií
• Nosní polypóza je lokální, strukturálně téměř identická manifestace širokého spektra etiologických faktorů
nebo systémových poruch, jejichž podstata není dostatečně definována
• Jedná se o téměř uniformní projev široké škály chorobných procesů, poskytujících kvantitativně spektrum od
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
Tabulka 10.2 Léčba založená na důkazech a doporučení pooperační péče pro dospělé s chronickou rinosinusitidou bez nosních polypů*
léčba
perorální ATB do 2 týdnů
perorální ATB déle než 12 týdnů
intranazální ATB
intranazální steroidy
perorální steroidy
nosní laváže
*
kategorie
důkazů
------Ib (+, -)
-----
stupeň
doporučení
D
D
D
B
D
D
důležitost (relevance)
ano, ihned po operaci, jestliže je přítomna purulentní sekrece
ano
ne
ano
krátkodobě ano, dlouhodobě ne
ano
Některé studie zahrnují také pacienty s CRS s NP
Tabulka 10.3 Histologické členění nosních polypů
histologický typ polypu
edematózní eozinofilní („alergický“) na podkladě alergické a neurovaskulární geneze
– edematózní stroma s množstvím eozinofilů
– častá hyperplazie pohárkových buněk
– zesílení bazální membrány
chronický zánětlivý
– ve stromatu četné lymfocyty a fibroblasty
– mírná hyperplazie seromucinózních žláz
– epitel je často změněn dlaždicobuněčnou metaplazií
polyp s hyperplazií žláz („žlázový polyp“)
– velké množství žláz a žlázových vývodů v řídkém edematózním stromatu polypu
– hyperplazie žlázových struktur, která může napodobovat benigní žlázový tumor
polyp s atypiemi ve stromatu (je vzácný)
– nutno odlišit buněčné atypie od invertovaného papilomu a maligních nádorů
– dif. dg.: nepřítomnost mitóz v polypech
diskrétních lokalizovaných lézí až po masivní slizniční
difuzní polypózu s destrukcí obličejového skeletu
• NP jsou slizniční duplikatury vznikající okrskovitou
hyperplazií nosní sliznice, zejména na podkladě vleklé
lymfostázy. Jsou vyplněny řídkým pojivem s chronickým edémem, s různou četností a zastoupením reaktivních buněk (eozinofilních, plazmatických, neutrofilů)
a častou metaplazií řasinkového epitelu
• NP jsou měkké, želatinové, většinou stopkaté útvary
s hladkým povrchem. Uvnitř mají vodnatou konzistenci, na povrchu jsou kryté epitelem podobným nosní sliznici. Jsou minimálně vaskularizované a nemají
senzitivní inervaci. Většina NP vzniká v čichové kosti
a odtud vyrůstá ze středního nosního průduchu podél
laterální nosní stěny
Rozdíly v histologickém nálezu normální nosní sliznice
a nosního polypu
• Infiltrace zánětlivými buňkami, zejména eozinofily
• Edém sliznice jako výsledek zánětlivého procesu
• Alterace povrchového epitelu, respektive jeho remodelace
• Tvorba nových hlenových žlázek v submukóze
Rozdělení nosních polypů
Klasifikace NP je v současnosti předmětem diskusí
a vývoje, význam má zejména pro určení správné dia-
výskyt v %
86
8
5
1
gnózy, standardizaci léčebných postupů a výzkumných
aktivit.
Třídění NP je možné podle histologického nebo endoskopického nálezu, podle přítomnosti systémového onemocnění aj. Rozsah – staging NP lze hodnotit také podle
nálezu na snímcích CT VDN.
Charakter a oblasti vzniku nosních polypů
NP mohou být solitární a/nebo mnohočetné až po
difuzní polypózu nosního nitra a všech VDN s destrukcí
skeletu (Woakesův sy). NP mohou vznikat v následujících
lokalitách:
• Především v okolí kolem vývodů VDN, nejčastěji v oblasti ostiomeatální jednotky (OMJ) a čichových sklípků
• Polypózní degenerace až pendulující polypy vznikají
na volných okrajích skořep, ve VDN, ojediněle i na
nosním septu (pendulující krvácivý polyp s hemangiomatózní složkou v oblasti locus Kieselbachi)
• Kontaktní NP se mohou tvořit v místě abnormálních
zúžení v nosním nitru a v OMJ
• NP vznikají také okolo cizích těles a nádorů
Tabulka 10.4 Klasifikace nosních polypů podle endoskopického
nálezu
skóre
0
1
2
3
endoskopický nález
žádné NP
NP omezené na střední nosní průduch
NP zasahující pod dolní skořepu
masivní polypóza
155
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Klasifikace nosních polypů podle Stammbergera
1. Antrochoanální polyp
2. Choanální a jiné solitární velké polypy
3. NP s CRS bez eozinofilů
4. NP s CRS s eozinofilií: provází astma, intoleranci aspirinu, alergickou fungální RS
5. NP provázející jiná onemocnění: cystická fibróza, nealergická fungální RS
10.2.2
EPIDEMIOLOGIE
A PREDISPONUJÍCÍ FAKTORY
Výskyt NP je obtížné hodnotit. Případy malých NP, klinicky asymptomatických či dočasně se vyskytujících
nemusí být lékařem diagnostikovány, pokud nejsou ověřeny endoskopicky. Na druhé straně, u pacientů se symptomy polypózy nejsou vždy NP detekovatelné přední
rinoskopií a/nebo nemocný nevyhledá lékaře.
Přibližně 1/3 pacientů trpících CRS s NP se neléčí.
Avšak při vyšetření těchto nemocných je nález NP i jejich
symptomů pokročilejší než u pacientů aktivně vyhledávajících lékařskou péči.
NP se nacházejí u všech ras.
Výskyt NP se uvádí v rozmezí od 0,5 do 5 %. Jsou
častější u mužů, seniorů a u astmatiků. Poměr NP mužů
k ženám je přibližně 2,2 : 1. U seniorů nad 60 let a výše se
vyskytují NP častěji, cca v 5 % případů. Začátek rozvoje
NP bývá přibližně okolo věku 42 let.
Při zkoumání kadaverů je výskyt NP při vyšetření
přední rinoskopií cca 2 %. Při autopsii nazoetmoidálního
bloku prokázal Larsen NP u 5 z 19 kadaverů. Při kombinaci endoskopie a EES zjistil Drake-Lee NP ve 42 %
z 31 autopsií.
Faktory spojené s CRS s NP
Tabulka 10.5 Výskyt nosních polypů u jiných onemocnění
choroba
intolerance kyseliny acetylsalycilové
astma u dospělých
neatopické astma
atopické astma
chronická rinosinusitida
nealergická rinitida
alergická rinitida
dětské astma/rinitida
cystická fibróza
Churgův-Straussové sy
alergická fungální sinusitida
Kartagenerův sy
Youngův sy
benigní i maligní nádory
(viz odd. 31 s. 367)
meningoencefalokéla
156
frekvence výskytu
nosních polypů v %
39–96
13
13
5
2
5
1,5
0,1
20
50
85
?
?
?
?
Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění není dosud
spolehlivě objasněna. Možné faktory jsou:
• Genetická dispozice
• Slizniční reakce v buněčné, mediátorové, žlázové a pojivové tkáni
– Alergická etiologie
– Infekce bakteriální a snad i virová a mykotická,
která je následovaná senzibilizací mikrobiálními
antigeny
~ Pacienti s NP trpí často recidivujícími infekcemi
HCD. Experimentální infekcí pneumokoky se
podařilo vyvolat růst polypů. Infekční etiologii
se ovšem nepodařilo vždy prokázat
~ Mykotické osídlení vyvolává u vnímavých pacientů přestup eozinofilů z podslizniční tkáně do
hlenu na sliznici. Tam uvolňují eozinofily MBP
(major basic protein), který kromě destrukce
plísní zároveň poškozuje celistvost sliznice,
a tím se otevírá cesta infekci. Po určité době
dochází k tvorbě polypózně degenerované sliznice a k obturaci ostiomeatální jednotky
– Ostatní
• Anatomické strukturální abnormality
• Neurovaskulární změny
Alergie
• NP trpí přibližně 0,5 až 4,5 % pacientů s alergickou
rinitidou, což je obdobné jako u normální populace.
Vztah alergie k NP není zcela objasněn
• Výskyt CRS s NP se uvádí u dětí okolo 0,1 %
• Kern nalezl NP u 25 % nemocných s alergií ve srovnání
s 3,9 % u kontrolní skupiny. Naproti tomu prevalence
alergie u pacientů s NP se pohybuje v rozmezí od 10
do 64 %
• Bachert nalezl souvislost mezi hladinou celkových
a specifických IgE a eozinofilní infiltrací NP. Tyto nálezy nekorelují s kožními prick testy. U nemocných s NP
jsou častěji pozitivní intradermální testy na potravinové alergeny, avšak jejich role v iniciaci NP není dosud
objasněna a bude vyžadovat další výzkum
Astma (viz také odd. 20. s. 235)
• Sípání a dýchací obtíže jsou přítomny přibližně u 35 %
nemocných s NP
• Astma má až 26 % pacientů s NP ve srovnání s 6 %
zdravé populace
• Přibližně 7 % astmatiků má NP s prevalencí 13 %
u neatopického astmatu (kožní prick testy a IgE negativní) a u 5 % atopického astmatu
• Pozdní rozvoj astmatu je u nemocných s NP přibližně
ve 13 %
• U nemocných s astmatem a CRS s NP předchází rozvoj
astmatu až v 69 %
• NP se vytvářejí 9 až 13 let, ale jen 2 roky u aspirinem
indukovaného astmatu
• Rozvoj astmatu a současně NP je v 10 %
• Výskyt NP a současně astmatu je dvakrát častější u žen
než u mužů
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
Intolerance kyseliny acetylosalicylové viz odd. 17.2
s. 210
Cystická fibróza viz odd. 17.3 s. 212
Genetické faktory
• Přestože je patogeneze NP dosud nejasná, předpokládá
se genetická predispozice
• Jasná genetická souvislost je u nemocných cystickou
fibrózou s NP
• U přibližně 14 až 50 % pacientů s NP byla prokázána
pozitivní rodinná anamnéza NP
• Studie homozygotních dvojčat nepotvrdily u obou
sourozenců vždy NP. Proto je zřejmý i vliv zevních
faktorů
• NP byly popsány u identických dvojčat, ale vzhledem
k prevalenci NP se tyto nálezy očekávaly
• Některé studie byly schopny prokázat spojitost určitých fenotypů u NP se vztahem ke genovému polymorfismu
• Početné genetické studie zjistily významnou korelaci
mezi některými alelami HLA (human leukocyte antigen) a NP. HLA je obecný název pro skupinu genů
v lidském hlavním histokompatibilním komplexu
(MHC) v oblasti na lidském chromozomu 6 kódujícím buněčný povrch antigen-prezentující bílkoviny.
Například riziko vzniku NP může být několikrát vyšší
u jedinců s HLA-DQA1*0201–DQB1*0201 haplotypem. Přestože u několika alel HLA byly zjištěny
spojitosti s NP, citlivost může být ovlivněna etnickými
vlivy
• Studie se dále zabývají polygenovým vyjádřením
u nosní polypózy. Vznik a perzistence slizničního
zánětu u NP byly hlášeny ve spojitosti s mnoha geny
a možným jednotlivým nukleotidovým polymorfismem (SNPs). Produkty těchto genů determinují různé patologické procesy: například imunitní modulaci
nebo imuno-patogenezi, vývoj zánětlivých buněk
(např. lymfocyty, eozinofily, neutrofily), aktivaci, migraci a životnost, expresi adhezních molekul, syntézu
cytokinů, vystavení buněčných receptorů a procesy,
jimiž se řídí fibróza a epitelové remodelace
• Prokázalo se, že ve tkáni NP je odlišné řízení a regulace genů vzhledem ke srovnání se sliznicí klínové dutiny
• Ve většině z publikovaných studií je třeba ještě zhodnotit funkční význam aberantní exprese genů vztahujících se k patogenezi NP
I když studie byly schopny prokázat u některých NP
spojitost polymorfismu a genotypu, v současnosti dostupná
data jsou stále roztříštěná. Obdobně jako u mnoha společných lidských onemocnění jeví se být zásadní zděděná
genetická varianta, ale dosud toto není adekvátně vysvětleno. Budou potřebné další studie k identifikaci klíčových
genů souvisejících s rozvojem nebo vznikem NP. Identifikace příčinných genů u variant NP je důležitá v cestě
směrem k lepší prevenci, diagnóze a léčbě NP.
Vlivy životního prostředí
Role účasti znečištění životního prostředí na rozvoji
CRS s NP je nejasná. Vliv kuřáctví nebyl potvrzen. Pouze
jedna studie uvádí spojitost mezi použitím kamen na dříví
jako hlavního zdroje vytápění a rozvojem NP.
10.2.3
MECHANISMUS ZÁNĚTU
Přehled patofyziologie vzniku a růstu nosních polypů
Na podkladě nových poznatků molekulární biologie,
elektronové mikroskopie a experimentálních studií se
předpokládají dva možné patomechanismy, které mohou
působit synergicky:
1. Na rozvoji NP mají podíl zánětlivé i nezánětlivé faktory. Jejich účinkem dochází k mnohočetným trhlinkám
epitelu (teorie epiteliální ruptury), k proliferaci granulační tkáně a migraci nezralých epitelových buněk do
místa slizničního defektu. Jiné skupiny buněk se šíří do
submukózy, kde vytvářejí intraepiteliální mikrodutinky ohraničené diferencovanými vrstvami epitelu, které
ohraničují tvořící se polyp od přilehlé sliznice. Místní
tendence sliznice tvořit polypy je dána lokálními rozdíly v mechanismu slizniční proliferace a diferenciace. Odlišný tvar žlázek polypů vzhledem ke slizničním
žlázám nosní sliznice podporuje předpoklad, že žlázky
se tvoří během vývoje polypu a nevrůstají do polypů
dodatečně. Strukturální buňky NP produkují v porovnání se sliznicí dolní skořepy větší množství zánětlivých cytosinů. Ty způsobují aktivaci povrchových
receptorů cévního endotelu a integrinů na povrchu
zánětlivých buněk. V konečném důsledku dochází ke
zvýšené migraci eozinofilů a jejich koncentraci v lamina propria polypů. Uvolnění mediátorů z eozinofilů má
za následek eozinofilní recruitment (další migraci eozinofilů), což zvyšuje koncentraci a přežívání eozinofilů
a zvýšenou produkci bazických proteinů. Ta zvyšuje
produkci hlenu a aktivuje sodíkový a chloridový kanál
a transport vody, čímž vzniká edém
2. Jiný mechanismus vzniku NP charakterizuje restrukturalizace povrchového epitelu s defektní lokalizací CFTR proteinu, který má být správně umístěn na
neapikálním povrchu epitelové buňky. Tento jev může
způsobit dysbalanci sodíkových kanálů. Otevření většího počtu kanálů vede ke zvýšené reabsorpci sodíku
a retenci vody
Histopatologie a zánětlivé buňky
Histomorfologická charakteristika tkáně NP prozrazuje častá epiteliální poškození, ztluštění bazální membrány, edematózní a někdy fibrotickou strukturu tkáně se
snížením počtu cévek a žláz, ale prakticky žádné nervové
struktury.
157
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Stroma zralých polypů je edematózní s obsahem
fibroblastů a zánětlivých buněk, lokalizovaných kolem
„prázdných“ pseudocystických formací.
EG2 (aktivované) eozinofily jsou převládajícími a charakteristickými buňkami u asi 80 % polypů v evropské
populaci.
Naproti tomu lymfocyty a neutrofily jsou dominantními buňkami u cystické fibrózy a CRS bez NP.
Neutrofily jsou také pravidelně nacházeny u NP a jejich
počet je zvýšen ve srovnání s nálezy ve sliznici zdravých
osob.
Typické buněčné složení polypů charakterizuje zvýšený
počet aktivovaných T-buněk a plazmatických buněk.
V luminálním prostoru časného stadia polypů jsou přítomny četné subepiteliální EG2 + eozinofily, které tvoří
strop nad centrální pseudocystovou oblastí.
Žírné buňky jsou zastoupeny méně ve tkáni polypů,
ale jsou obvykle distribuovány v pediklech a v přilehlé
sliznici, která je normálního vzhledu. To ostře kontrastuje
se zralými polypy, kde degranulované žírné buňky a eozinofily jsou často difuzně distribuovány ve tkáni polypů.
Bylo zjištěno, že centrální ukládání plazmatických proteinů v buňkách polypů je „regulované“ subepiteliálním
eozinofilním zánětem, který je patogenetickou podstatou
vzniku a růstu polypů.
NP v různých oblastech světa nevykazují stejnou míru
eozinofilního zánětu.
Transport elektrolytů
Transport elektrolytů v apikální části buněk respiračního epitelu souvisí s transportem vody, a tím se může
podílet na rozvoji edému a změnách ve složení sekretu.
Chemické složení extracelulárního i intracelulárního
prostoru je udržováno tak, aby byla zachována osmotická
rovnováha.V buněčné stěně respiračních buněk je aktivní
chloridový a natriový kanál.
Dysfunkce tohoto kanálu byla prokázána u cystické
fibrózy (CF). Chloridový kanál je tvořen CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) proteinem. Zjištěna byla i porucha natriového kanálu. U CF dochází ke
snížené sekreci Cl– a zvýšené absorpci Na+ a v důsledku
toho k zahuštění sekretu na povrchu epitelu a hromadění
vody ve sliznici.
Obdobné změny v transportu elektrolytů byly prokázány
i v epitelových buňkách NP u pacientů bez CF. Způsobeny
jsou pravděpodobně vlivem zánětlivých mediátorů.
Enzym karboanhydráza hraje roli ve fyziologii normální nosní sliznice. Podle studií může mít změněná
exprese genu pro karboanhydrázu vliv na vznik NP
v důsledku porušeného transportu elektrolytů a vody
v epiteliálních buňkách.
Zvýšená cévní permeabilita slizničních cév
Tímto jevem dochází k exsudaci plazmy do lamina
propria, což může být dalším faktorem rozvoje NP. Při
vývoji edému se z plazmy dostávají do tkáně biologicky
účinné peptidy a proteiny, které mohou ovlivňovat zánětlivý proces.
158
Reakcí na působení histaminu a cytokinů (a/nebo alergenů, virových infekcí, poškození dýchacího epitelu) je
extravazace plazmy z postkapilárních venul subepitelové
mikrocirkulace.
Lymfocyty
Nosní polypy vykazují výrazně zvýšený počet T-lymfocytů (CD3) a aktivovaných T-lymfocytů (CD25).
U nealergických CRS s NP byla tendence snížení počtu
CD4 + buněk v epitelu a výšení CD8 + buněk v lamina
propria.
Superantigeny Staphylococcus aureus (SAg, viz odd.
4.5.3 s. 97) se vážou na V receptor (TCR) T-lymfocytů
u 35 % pacientů trpících CRS s NP.
Eozinofily
Zvýšený počet eozinofilů je znakem polypózy u bělochů. Počet eozinofilů je výrazně vyšší ve tkáni NP
v porovnání se sliznicí při CRS a dalších onemocněních
sliznic horních dýchacích cest kontrolní skupiny.
Hladina eozinofilů je dále zvýšena u pacientů s astmatem a intolerancí aspirinu, avšak není prokázána závislost
na atopii.
Eozinofily se podílejí na iniciaci a udržování zánětlivého procesu na sliznici. Do tkání putují eozinofily z krevního oběhu. Eozinofily syntetizují a uvolňují následující
látky, které mohou zpětně udržovat tkáňovou eozinofilii:
• Mediátory: peroxidáza, MPB (major basic protein),
neurotoxin, kationický protein aj.
• Cytokiny (regulační molekuly): GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor), TNF-alfa
(tumor necrosis factor), interleukin 4
Makrofágy a dendritické buňky
Počty makrofágů jsou mírně zvýšeny u NP. Tyto buňky
zvyšují množství receptorů – macrophage mannose receptors (MMR), což je vrozený vzorec rozpoznávající receptor, který je schopen fagocytózy útočníků a signalizace
transdukce prozánětlivých mechanismů.
Počet makrofágů se rovněž zvyšuje u pacientů s cystickou fibrózou ve srovnání s pacienty s CRS nebo v kontrolních skupinách.
Žírné buňky
Počet žírných buněk se neliší mezi pacienty s NP
a kontrolní skupinou. Tyto buňky jsou však mnohem častěji IgE-pozitivní, zejména u astmatiků.
Byla také zjištěna zvýšená degranulace žírných buněk
u NP ve srovnání s nálezy na dolní lastuře.
Neutrofily
Neutrofily jsou zastoupeny ve vyšším počtu v NP ve
srovnání s kontrolními skupinami. Jejich úloha při nosní
polypóze není v současnosti objasněna.
Epitelové buňky
Lidské nosní epitelové buňky obsahují a vylučují IL-8,
GMCSF (granulocyte-macrophage colony stimulating
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
factor), eotaxin, eotaxin-2 a RANTES. Mohou tedy
poskytnout dostatek růstových faktorů, aby „přilákaly“
eozinofily; spolu s GMCSF jsou důležité pro přežití
těchto buněk.
Epitelové buňky také vylučují faktor kmenových buněk
(SCF) a cytokiny s chemotaktickou aktivitou umožňující
životaschopnost žírných buněk.
Nicméně, klíčový fenomén u NP je otok, jehož etiologie stále čeká na objasnění.
Cévní permeabilita (vaskulární endoteliální růstový
faktor – VPF/VEGF) hraje důležitou roli při indukci
angiogeneze a modulační kapilární propustnosti. Exprese
VPF/VEGF u NP je výrazně vyšší než ve vzorcích zdravé
sliznice.
VPF/VEGF ve tkání NP byly lokalizovány zejména ve
vaskulárních endoteliálních buňkách, bazální membráně,
v perivaskulárních prostorech a v epitelových buňkách.
Výrazné zvýšení u NP jako protiklad ke zdravé nosní
sliznici naznačuje, že VPF/VEGF může hrát významnou
roli jak v oblasti tvorby NP, tak také při indukci rozvoje
těžkých otoků tkání.
Imbalance mezi VPF/VEGF a angiopoietinem 1 a 2
hraje důležitou roli při angiogenezi NP. Předpokládá se,
že VPF/VEGF a angiopoietin 1 jsou pozitivní regulační
faktory a angiopoietin 2 negativní faktor v angiogenezi
NP.
Cytokiny
Prokázalo se, že různé typy buněk NP generují eozinofilní mediátory. Epitelové buňky tkání NP mají schopnost
stimulovat eozinofily a také interleukin 3.
U NP bylo zjištěno zvýšení IL-5 ve srovnání se zdravými jedinci a také, že koncentrace IL-5 je nezávislá na
atopickém stavu pacienta. Nejvyšší koncentrace IL-5 byly
nalezeny u nemocných s nealergickým astmatem a s intolerancí kyseliny acetylsalicylové.
Jinými studiemi však nebyl prokázán dostatek rozdílů
v množství cytokinů, odhalených v NP u alergických
i nealergických nemocných.
Chemokiny
Cytokiny, které působí jako chemotraktory, se nazývají chemokiny. Vykonávají funkci „atraktantů“ do místa
zánětu.
Nedávné studie prokázaly, že NP jsou spojeny s vysokou hladinou RANTES (regulated upon activation normal
T cell expressed and secreted) a eotaxinem, predominantně
rozpoznávaných eozinofilními chemoatraktanty. Exprese
eotaxinu a RANTES mRNA byla vyšší u neatopických
i atopických NP ve srovnání s běžnou nosní sliznicí. Nadměrná produkce eotaxinu u NP byla potvrzena ve srovnání s kontrolní zdravou skupinou a u pacientů s CRS.
Adhezní molekuly
Předpokládá se, že změny v expresi adhezních molekul by se mohly podílet na zvýšené migraci eozinofilů do
respirační sliznice.
Studií buněčných adhezních molekul je relativně málo.
Prokázaly, že ICAM-1 (intracelulární adhezní molekula1), E-selektin a P-selektin byly dobře vyjádřené v endotelu
NP, zatímco exprese VACM-1 (vascular cell adhesion
molecule) byla slabá nebo nepřítomná.
Po terapii topickými steroidy se snížil počet eozinofilů ve tkáni a zároveň se zredukovala exprese adhezních
molekul.
Eikosanoidy (viz. odd. 3.6.4 s. 89)
Hladina leukotrienů a jejich receptorů je stimulována
ve tkáni NP výrazněji u pacientů s intolerancí ASA.
Vysoké hladiny LTC4 syntázy jsou přímo spojeny
s projevem intolerance aspirinu a polymorfismus vázaný
na tento enzym byl navržen jako příčina syndromu.
Eikosanoidové změny u onemocnění VDN jsou obecně
charakterizovány pomocí stimulace CysLTs, LXA4
a PGD2 a útlumem COX-2 a PGE2.
Eozinofilní markery, jako ECP a IL-5, korelují přímo
s LTC4/D4/E4 a inverzně s PGE2 koncentrací, prokazující blízký vztah k závažnosti zánětu. Na sliznici VDN
pacientů s intolerancí aspirinu mohou být tyto změny
extrémně vyjádřeny jako projev vystupňovaného zánětu.
Klinické projevy triády nesnášenlivosti aspirinu mohou
být závislé na vážnosti zánětu dýchacích cest. Naproti
tomu konkrétní změny, jako je relativní útlum lipoxin
LXA4, u těchto pacientů jsou méně nápadné, protože se
uplatňují pouze v případě těžkého zánětu.
Metalloproteinázy a TGF-beta
Studie s neléčenými pacienty s NP v porovnání s kontrolní skupinou prokázaly významně vyšší koncentrace IL5, eotaxinu, ECP (eozinofilní kationický protein obsažený
v eozinofilních granulích poškozující epitel dýchacích
cest) a albuminu a výrazně nižší koncentrace TGF 1
(transforming growth factor).
V kontrastu, steroidní léčba značně redukuje IL-5,
ECP a koncentraci albuminu, kdežto koncentrace TGF-1
se zvyšuje.
Oxid dusnatý
Exprese indukovatelné syntázy oxidu dusnatého
(iNOS) je zvýšena v epitelu NP, a to zejména u pacientů
s astmatem a u nemocných se zhoršujícím se respiračním
onemocněním po požití aspirinu. Role NO u NP a diagnostické použití jsou v současné době vyhodnocovány.
Vliv enterotoxinů Staphylococcus aureus (SAEs)
Studie ukázaly, že tkáňová koncentrace IgE a počet
IgE- pozitivních buněk mohou být zvýšeny u NP a naznačují tak možnost místní produkce IgE. Lokální produkce
IgE je charakteristickým rysem nosní polypózy s více než
desetinásobně vyšší IgE produkcí plazmatických buněk
u NP ve srovnání s kontrolami.
Analýza specifických IgE odhalila multiklonální IgE
odpověď u tkáně NP a IgE protilátky k enterotoxinu Staphylococcus aureus (SAEs) u přibližně 30–50 % pacientů
s NP a v 60–80 % u pacientů s NP a astmatem.
159
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Prokázalo se, že kolonizace středního nosního průduchu zlatým stafylokokem je výrazně častější u NP (cca
64 %) ve srovnání s pacienty s CRS (27 %) a je spojena
s převahou IgE protilátky proti klasickému enterotoxinu
(28 versus 6 %).
U nemocných s nosní polypózou provázenou intolerancí aspirinu a astmatem byla vysoká kolonizace zlatým
stafylokokem (dosahovala 88 %) a IgE protilátky proti
enterotoxinu se prokázaly v 80 % případů.
Závěrem lze říci, že SAEs jsou schopné vyvolat těžký
eozinofilní zánět a syntézu multiklonálních IgE s vysokou koncentrací celkového IgE ve tkáni. To naznačuje, že
SAEs jsou alespoň modifikátory choroby při CRS s NP.
Je zajímavé, že podobné nálezy byly hlášeny u průduškového astmatu (které bývá spojeno s NP) a u CHOPN,
čímž se potvrzuje spojení mezi horními a dolními dýchacími cestami.
Biofilm
Na podkladě vyšetření skenovacím elektronovým mikroskopem byl prokázán biofilm v nosních polypech při
difuzní nosní polypóze.
V antrochoanálních polypech se prokázal biofilm
v nosní části a ve stopce polypu. Naproti tomu biofilm se
nezjistil na zadní stěně maxilárního sinu, z něhož vyrůstal
antrochoanální polyp.
Zánětlivé mechanismy při intoleranci kyseliny acetylsalicylové viz odd. 17.2 s. 210
Nosní polypy u cystické fibrózy viz odd. 17.3 s. 212
10.2.4
KLINICKÝ OBRAZ
Diagnostika je obdobná jako u CRS bez NP, endoskopicky jsou patrné polypy různého rozsahu (viz také odd.
31 s. 367).
Nejčastější subjektivní příznaky
• Zvýšená nosní sekrece může být: vodnatá, hlenovitá,
hlenohnisavá, hnisavá s a/nebo bez fetoru
– Jednostranný nález budí podezření na jinou příčinu
nemoci (odontogenní, cizí těleso, nádor aj.)
• Zhoršení nosní průchodnosti bývá větší než u CRS bez
NP, typický je pocit ventilového příznaku v závislosti
na dýchání nosem při pendulujících polypech
• Porucha čichu je způsobená jak mechanickou obstrukcí, tak i zánětem respirační sliznice. V čichové oblasti
se NP netvoří. U nemocných s alergickou rýmou byl
prokázán zvýšený výskyt eozinofilní infiltrace v senzorickém epitelu a zhoršení čichu bylo více závislé právě na postižení respirační oblasti než na mechanické
obstrukci
160
Méně časté příznaky
• Tlak v obličeji až bolesti hlavy spíše difuzního charakteru, s možnou převahou jedné strany, kolísající v lokalizaci i intenzitě bolesti
– Bolesti jsou zpravidla mírné
– Zvýraznění intenzity bolesti je varovným signálem
pro možnou akutní exacerbaci, blokádu ostia některého sinu a/nebo možnou rinosinogenní komplikaci
• Bolesti v krku, faryngitida, laryngitida
• Kašel, zhoršení a/nebo exacerbace chronické bronchitidy, astmatu
• Ojedinělým nálezem je rozšíření nosu s tlakovou uzurou nosních kůstek a čichové kosti a masivní polypózou
při Woakesově sy (viz odd. 17.5 s. 215)
Průběh nemoci
Jen ve zcela ojedinělých případech může dojít ke spontánní regresi drobných nepočetných NP. Závislost aktivity
rozvoje NP není předvídatelná jak v souvislosti s terapií,
tak také bez léčby.
Interval recidivy NP po komplexní léčbě je rozdílný,
často po několika letech dochází k recidivě. Roli hrají přidružená onemocnění, zejména alergie, astma, intolerance
aspirinu, cystická fibróza, kdy je choroba úporná, progredující, recidivující a obtížně reagující na léčbu; exacerbace a nutnost reoperací bývají i několikrát do roka. Vento
prokázal za 20 let po stanovení diagnózy NP recidivu v 85
% případů.
Léčba viz níže odd. 10.2.5
Realizuje se medikamentózní a chirurgická terapie.
Operace se provádějí zásadně metodou FESS, která je
indikovaná v následujících případech:
• 2. a 3. stadium rozvoje NP
• Neúspěch konzervativní léčby
• Při sekundární sinusitidě na podkladě obturace ostií
VDN, nejčastěji ostiomeatální jednotky
• Při rinosinogenních komplikacích
V budoucnu by se mohly uplatnit protilátky proti
VCAM-1 a VLA-4 (adheziny a integriny), které mohou
inhibovat recruitment a migraci eozinofilů.
10.2.4.1 ANTROCHOANÁLNÍ,
CHOANÁLNÍ POLYP
(viz také odd. 24 s. 300)
Antrochoanální polyp vychází z čelistní dutiny. Vhodnější
by však bylo označení choanální polyp, protože polypy
nacházející se v nosohltanu mohou vycházet i z jiných
lokalit VDN a nosního nitra. Podle některých autorů by se
mohlo jednat o samostatnou klinickou jednotku neznámé
etiologie. Polyp se vytváří v oblasti úžiny a/nebo v některé VDN a v důsledku růstu se propaguje do nosní dutiny,
kterou obturuje a posléze může prominovat do choany,
kterou dále prochází výjimečně až do hltanu. Raritně
Chronické infekční nespecifické rinitidy – rinosinusitidy
může vést k dušnosti a případně být aspirován a/nebo
působit dysfagii a být polknut.
Předmětem dalšího zkoumání je, zda se jedná o solitární polyp a/nebo tlustostěnnou cystu čelistní dutiny,
která svým růstem způsobí rozšíření ostia a protlačuje se
do nosního nitra a dále do nosohltanu.
Choanální polyp vychází z následujících lokalit
• Antrochoanální polyp pochází z čelistní dutiny, je nejčastější, zpravidla se vyskytuje u adolescentů
• Etmoidochoanální polyp vychází z OMJ
• Sfenochoanální polyp má „origo“ v oblasti sfenoetmoidálního recesu a/nebo v klínové dutině
• Výjimečně může polyp vycházet i ze střední nebo dolní nosní skořepy
V sestavách pacientů s nosními polypy se antrochoanální polyp vyskytuje ve 3 až 10 %.
Symptomatologie je typicky jednostranná, včetně přidružené pansinusitidy s typickým nálezem při vyšetření
CT. Histologicky je obdobný jako u NP, bývá častější
dlaždicová metaplazie respiračního epitelu.
Léčba: FESS, nezbytné je důsledné odstranění části
polypu v příslušném sinu, protože jinak dochází k úporným recidivám.
DD: invertovaný papilom, odontogenní a/nebo mykotická sinusitida, cizí těleso, nádor aj.
10.2.5
DOPORUČENÍ DIAGNOSTIKY
A LÉČBY ZALOŽENÁ NA
DŮKAZECH
Terapie ORL lékařem pro dospělé s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy (léčba praktickým lékařem
viz odd. 10.1.4 s. 152)
Diagnóza
Příznaky: trvání více než 3 měsíce dvou nebo více symptomů, z nichž jeden je:
• Nosní obstrukce (blokáda), překrvení nebo nosní výtok
(přední nebo zadní rýma)
• ± bolest, pocit tlaku v obličeji
• ± zhoršení až ztráta čichu
Nálezy a vyšetření:
• ORL vyšetření, nazofaryngoskopie
• Zhodnocení diagnózy léčby praktickým lékařem
• Je-li přítomna alergie, provedení testů
• Hodnocení závažnosti symptomů pomocí skóre VAS
Tabulka 10.6 Léčba založená na důkazech a doporučení pro dospělé s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy*
Léčba
perorální ATB do 2 týdnů
perorální ATB déle než 12 týdnů
intranazální ATB
intranazální steroidy
perorální steroidy
nosní laváže
intranazální/perorální dekongestiva
mukolytika
systémová antimykotika
topická antimykotika
perorální antihistaminika u alergických pacientů
kapsaicin
inhibitory protonové pumpy
imunomodulátory
fytoterapie
antileukotrieny
kategorie důkazů
--Ib
--Ib
Ib
Ib (nejsou studie
pro samostatné užití laváží)
----Ib (-) **
Ib (-) **
Ib (1)
II
II
----III
stupeň doporučení
D
A
D
A
A
A
D
D
D
A
A
B
C
D
D
C
důležitost (relevance)
ne
ano, při pozdním relapsu
ne
ano
ano
ano, pro
subjektivní úlevu
ne
ne
ne
ne
ne, při alergii
ne
ne
ne
ne
ne
Legenda: * některé studie zahrnují také pacienty s CRS bez NP, ** studie s negativními výsledky
161
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Dva příznaky, z nichž jeden musí být nosní obstrukce
nebo zbarvený nosní výtok
± bolest čelní krajiny, cefalea
± porucha čichu
Zvážit jinou diagnózu
• Jednostranné příznaky
• Krvácení
• Tvorba krust
• Kakosmie
ORL vyšetření včetně endoskopie (velikost polypů)
Zvážit CT VDN
Orbitální příznaky
• Periorbitální edém
• Dislokace bulbu
• Dvojité nebo snížené vidění
• Oftalmoplégie
Alergologické vyš.
Zvážit diagnózu a léčbu přidružených nemocí (astma, ASA sy. aj.)
Lehká CRS s NP
VAS 0–3
Silná bolest čelní krajiny
• Otok čelní oblasti
• Známky meningitidy nebo
ložiskové neurologické příznaky
Těžká CRS s NP
VAS > 7–10
Střední CRS s NP
VAS > 3–7
Systémové příznaky
Topické steroidy
(sprej)
Topické steroidy
(kapky)
Perorální steroidy
(krátkodobě)
Topické steroidy
Hodnocení za 3 měsíce
Zlepšení
Urgentní vyšetření a intervence
Hodnocení za 1 měsíc
Bez zlepšení
Zlepšení
Bez zlepšení
Pokračovat
s topickými steroidy
CT VDN
Hodnocení za 6 měsíců
Pokračovat v terapii
Nosní laváže
Topické
± perorální steroidy
± dlouhodobě perorální ATB
FESS
Schéma 10.3 Léčba chronické rinosinusitidy nosními polypy u dospělých ORL lékařem
Tabulka 10.7 Léčba založená na důkazech a doporučení pooperační péče pro dospělé s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy (pozn.:
některé studie zahrnují také pacienty s CRS bez NP)
léčba
perorální ATB do 2 týdnů
perorální ATB déle než 12 týdnů
intranazální steroidy po FESS
intranazální steroidy po polypektomii
perorální steroidy
nosní laváže
162
kategorie důkazů
stupeň doporučení
---
D
Ib
Ib (2 studie +, jedna –)
Ib (+,-)
-----
D
D
B
D
D
důležitost (relevance)
ano, ihned po operaci, jestliže je přítomna
purulentní sekrece při operaci
ano
ano
ano
ano
ano
11
NEINFEKČNÍ, NEALERGICKÉ RINITIDY –
RINOSINUSITIDY
Přehled
• Nealergická hyperreaktivní rinitida (dříve vazomotorická, neurovaskulární, idiopatická rýma)
• Nealergická rýma s eozinofilním syndromem (NARES)
• Profesionální rýma (zaměstnanecká, profesní, work-related rhinitis)
• Léky indikovaná rinitida
• Medikamentózní rinitida (rhinitis medicamentosa)
• Endokrinně podmíněná (hormonální) rinitida
– Rýma v těhotenství
• Rinitida – nosní příznaky spojené s fyzikálními a chemickými faktory
• Rýma u kuřáků
• Potravinová rinitida (alimentární rýma)
• Rýma u seniorů (rhinitis of the elderly, senilic rhinitis)
• Rýma u sportovců
– Rýma a barotrauma u potápěčů
• Psychogenní, emoční, stresová rinitida
11.1
NEALERGICKÁ
HYPERREAKTIVNÍ
RINITIDA (dříve
VAZOMOTORICKÁ,
NEUROVASKULÁRNÍ,
IDIOPATICKÁ RÝMA)
Dříve se označovala tato klinická jednotka jako „vazomotorická rýma“, avšak v současnosti je tento název opuštěn,
protože změny prokrvení nosní sliznice se v různé intenzitě vyskytují u všech forem rinitid.
Charakteristika nealergické hyperreaktivní rinitidy
• Tato forma rýmy má obdobný průběh jako celoroční
alergická rýma (PAR), avšak chybí vazba na určitý
alergen a vyšetření tudíž neprokazují specifickou senzibilizaci
• Nedochází ke tvorbě specifických protilátek, protože
provokující noxa nemá povahu alergenu
• Nelze vyloučit, že část pacientů má v podstatě alergickou rýmu (AR), avšak dostupnými vyšetřovacími
metodami nelze zjistit příslušný antigen. Typickým
příkladem obtížné klasifikace jsou rýmy spojené s prací, která se řadí k AR, jestliže se zjistí alergie, a/nebo
k hyperreaktivním rinitidám, není-li alergen prokázán
• U některých nemocných se prokazuje v nosní sliznici
zvýšené množství eozinofilů, potom se jedná o NARES (non allergic rhinitis with eosinophilia syndrome)
Hyperreaktivní rýma vzniká na podkladě přetížené
neurovegetativní cévní a sekreční regulace. U těchto pacientů byla prokázána dysfunkce autonomního nervového
systému (ANS) ve smyslu hyperaktivity parasympatiku ve
srovnání se zdravými jedinci. Dysfunkce ANS je charakterizovaná relativní hypoaktivitou sympatiku vzhledem
k parasympatiku. Predisponujícími faktory dysfunkce
ANS nejsou zcela objasněny, jistou roli hrají například
traumata nosu, virové infekce, laryngofaryngeální reflux
aj. U pacientů s nealergickou rinitidou byla také zjištěna
porucha krčních sympatických nervů zásobujících horní
dýchací cesty, která se podílela na dysfunkci ANS.
Reakce ve formě rýmy s výraznou obturací a hypersekrecí je nespecifická. Příčinami mohou být:
• Přímé postižení vegetativních nervů
• A/nebo přecitlivělost či přetížení (iritace) nosní sliznice na řadu podnětů, kterými jsou:
– Nespecifické fyzikální vlivy: změna teploty (zejména
chlad) a vlhkosti vzduchu, prachy aj.
– Chemické látky: výfukové plyny, cigaretový kouř,
oxid siřičitý, páry formaldehydu, sloučeniny niklu
a chromu, silné pachy a vůně, alkohol, léky aj.
K dispozici jsou pouze omezené údaje naznačující,
že hyperreaktivní rýmu může vyvolávat několik faktorů
současně:
• Zánět nosní sliznice (u malého počtu pacientů)
• Zvažuje se role C-vláken, i když přímé vysvětlení tohoto mechanismu chybí
• Parasympatická hyperreaktivita a/nebo sympatická
hyporeaktivita
• A/nebo glandulární hyperreaktivita
163
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Klinický obraz
• Intermitentní i perzistující rýma s negativní alergickou
anamnézou
• Proměnlivost obtíží s ranním kýcháním a vodnatou
hypersekrecí a obstrukcí v noci
• Sklon k nosní obturaci a hypersekreci je výraznější než
u PAR
• Opakováním iritace a dlouhodobým průběhem dochází
k ochrnutí vazomotorů a k rozvoji chronické hypertrofické rinitidy
Dosud není zcela objasněno, zda neinfekční a nealergické rýmy jsou hyperreaktivní rinitidou a/nebo zda se
jedná o samostatné formy:
• Rýmy (nosní příznaky) na podkladě fyzikálních a chemických faktorů
– Rýmy dětí po častém koupání v bazénech s chlorovanou vodou, kdy je rinitida predisponujícím faktorem zvětšení adenoidní vegetace, sinusitid a otitid
– Rýma vytrvalostních sportovců (běžci, cyklisté, lyžaři
aj.) se objevuje v průběhu a/nebo častěji po ukončení
sportovního výkonu
– Kuřácká rinitida
• Stařecká rinitida
• U postinfekční rýmy mnohdy přetrvávají příznaky rinitidy po infektu dýchacích cest, zvláště virovém. Role
infekčních a/nebo hyperreaktivních – vazomotorických
vlivů není objasněna
• Rýmy psychogenní, potravinové, lékové aj.
Někteří lidé považují dokonce i mírné nosní příznaky
za nenormální a hledají následně lékařskou pomoc. Lékaři
může dát větší náhled na závažnost onemocnění využití
denního záznamu trvání a intenzity symptomů na skóre
kartu kombinované s rinomanometrií a klinickým vyšetřením. Výrazné rozdíly lze nalézt mezi popisem problému
při první návštěvě a následně s daty z těchto měření.
Léčba
Tato je shodná jako u ostatních rinitid, zásadní je eliminace škodliviny, je-li známá. Užitečné je vyzkoušení perorálních antihistaminik, které je nápomocné též v diferenciální diagnostice. Uplatnění mají zvláště lokální steroidy
a anticholinergika (antagonisté muskarinového receptoru
blokují předpokládanou cholinergní hyperreraktivitu).
Standardně se indikuje FESS až při neúspěchu neoperační léčby. Při významné strukturální poruše s nosní
obturací je FESS vhodná současně se zahájením konzervativní terapie. Příklady výkonů: adenotomie, septoplastika, redukce lastur (zejména dolní), event. sanace VDN.
11.2
NEALERGICKÁ RÝMA
S EOZINOFILNÍM
SYNDROMEM (NON
ALLERGIC RHINITIS WITH
EOSINOPHILIA SYNDROME,
NARES)
Trvalá nealergická rýma s eozinofilií je heterogenní syndrom
sestávající z nejméně dvou podskupin:
• Nealergická rýma s eozinofilním syndromem (NARES)
se vyznačuje:
– Pozitivitou eozinofilů v nosní sliznici i sekretu
– Negativitou kožních testů
– V séru nejsou prokazatelné eozinofily a IgE
– Negativní kultivační a mikroskopické vyšetření na
přítomnost plísní v nosním sekretu
• Intolerance kyseliny acetylsalicylové (ASA), která často souvisí se Samterovým syndromem (ASA intolerance, astma, CRS s NP), se vyskytuje přibližně ve 30 %
případů NARES
Diskuse k etiopatogenezi
NARES byla definována v časných osmdesátých
letech minulého století. Přestože zřejmě nepředstavuje
samostatné onemocnění, může patřit k podskupině idiopatické rýmy charakterizované přítomností nosní eozinofilie s přetrvávajícími příznaky kýchání, svědění, hypersekrece, příležitostnou ztrátou čichu při absenci prokazatelné alergie.
Může se také jednat o skupinu chorob zařazených mezi
alergické eozinofilní fugální RS, kdy se neprokázala přítomnost plísní v nosním sekretu. Vzhledem k obtížnosti
kultivace plísní a současnému téměř stoprocentnímu
výskytu plísní ve VDN, je tato teorie pravděpodobná.
Eozinofily v nosním hlenu pravděpodobně hrají důležitou úlohu v patofyziologickém mechanismu rozvoje a perzistence CRS s významným podílem velkých bazických
proteinů (major basic proteins – MBP).
Tato choroba je také spojena s dysfunkcí autonomního
nervového systému s podílem adrenergní hyperaktivity,
nicméně je zapotřebí dalších studií k objasnění těchto
patofyziologických stavů.
Klinický obraz
• Vyskytuje se u dětí i dospělých
• Obtíže jsou převážně celoroční s tendencí k záchvatovitým exacerbacím
Tabulka 11.1 Dysfunkce autonomního nervového (ANS) systému při rinosinusitidách (podle Todda a Loehrlyho)
druh RS
chronická rinosinusitida
nealergická hyperreaktivní rinitida
NARES
alergická rinitida
164
dysfunkce ANS
pravděpodobně existuje interakce s ANS, chybí objektivní studie
hyperaktivita parasympatiku a/nebo hyporeaktivita sympatiku
adrenergní hyperaktivita
beta adrenergní hyporeaktivita a cholinergní hyperaktivita
Neinfekční, nealergické rinitidy – rinoisnusitidy
NARES reaguje obvykle, ale ne vždy příznivě na intranazální steroidy.
Prevence
Monitorování a diagnostika zaměstnanců v rizikových
prostorech je nezbytná. Optimální je měření zánětlivých
parametrů pomocí nosní laváže a objektivního hodnocení
metodami akustické rinomanometrie a měření vrcholové
výdechové rychlosti.
Sledování senzibilizovaných pracovníků je důležité také
proto, že může odhalit časné formy profesního astmatu.
11.3
11.4
• Bronchiální astma se zdá být méně časté, ale polovina
pacientů prokazuje nespecifickou bronchiální hyperreaktivitu
• Předpokládá se, že NARES, může u některých pacientů
představovat rané stadium aspirinové přecitlivělosti
PROFESIONÁLNÍ RINITIDA
(ZAMĚSTNANECKÁ, WORK-RELATED RHINITIS)
Zaměstnanecká rýma vzniká reakcí na vzdušná agens
přítomná na pracovišti a může být způsobena alergickou
reakcí a/nebo iritací a/nebo toxickým poškozením nosní
sliznice. Řadí se proto jak k alergickým, tak i k nealergickým, neinfekčním hyperreaktivním rinitidám.
Zaměstnanecká rýma je často nediagnostikována v důsledku nehlášení a/nebo nedostatečné informovanosti
lékaře. Diagnóza je podezřelá, když se příznaky vyskytují
v práci, a proto je důležité zjištění podrobné anamnézy,
zejména pracovní.
V rámci odlišení jednotlivých forem rinitidy se provádí
eliminační a expoziční test formou dočasného vyřazení
pacienta z pracovního prostředí a jeho opětovného zařazení do práce. Součástí vyšetřování je sledování praktickým lékařem, imunoalergologem, ORL lékařem a dispenzarizace na odděleních pracovního lékařství.
Faktory a příčiny této formy rinitidy
• Laboratorní zvířata: potkani, myši, Guinea-morčata aj.
• Dřevěný prach, a to zejména tvrdá dřeva (mahagon)
• Živočišné alergeny a iritanty: roztoči, epitelie, peří,
houby, hmyz aj.
• Seno, sláma, krmné směsi a řada živočišných alergenů
v zemědělské výrobě
• Obilí a různé druhy mouky jsou velmi častým iritantem
u pracovníků v potravinářství a v zemědělství
• Textilní vlákna, kožešiny
• Latex se uplatňuje v gumárenství a zdravotnictví (viz.
odd. 32 s. 375)
• Potraviny obecně
• Hmyz
• Enzymy
• Chemikálie, jako dehydrované kyseliny, soli platiny,
lepidla a rozpouštědla, formaldehyd, izokyanáty aj.
Diferenciace mezi imunologickou senzibilizací a iritací
může být obtížná, vzhledem k vysokému výskytu rýmy
v obecné populaci, a to bez ohledu na příčinu. Zásadní jsou
objektivní testy potvrzující původ a povahu choroby.
LÉKY INDUKOVANÁ
RINITIDA
Kyselina acetylsalicylová (ASA) a jiná nesteroidní antirevmatika (NSA) vyvolávají často rýmy a astma. Tato
nemoc byla nedávno definována jako AERD (aspirinem
zhoršené respirační onemocnění). V populaci založené na
náhodném vzorku byla přecitlivělost na aspirin častější
u pacientů s AR než u nemocných bez AR (2,6 % versus 0,3 %). U asi 10 % dospělých pacientů s astmatem
urychlují ASA a NSA inhibující cyklooxygenázy (COX)
a enzymy (COX-1 a -2) astmatický záchvat a nozookulární reakci (viz také odd. 16.2 s. 203).
Tento odlišný klinický syndrom, tzv. ASA vyvolané
astma, se vyznačuje sekvencí typických příznaků: intenzivní eozinofilní zánět nosní a bronchiální tkáně v kombinaci s nadprodukcí cysteinyl-leukotrienů (CysLT) a dalších prostanoidů.
Po požití ASA nebo jiného NSA nastane u disponovaných jedinců akutní astmatický záchvat do tří hodin. Je
obvykle doprovázen hojnou rýmou, spojivkovou injekcí,
periorbitálním otokem a někdy zčervenáním v oblasti
hlavy a krku.
Agresivní nosní polypóza a astma mají dlouhodobý
průběh, navzdory zamezení kontaktu s ASA a NSA.
Krevní eozinofilie je zvýšená a je přítomna i v nosní sliznici a v DCD.
Specifické anti-COX-2 enzymy byly obvykle dobře
snášeny u ASA citlivých pacientů, ale mnoho z nich již
není na trhu.
Paracetamol je dobře snášen většinou pacientů,
zejména v dávkách ne větších než 1000 mg/den.
Existuje řada jiných léků, které jsou příčinou nosních
obtíží. Zahrnují:
• Nimesulid a Meloxicam ve vysokých dávkách může
uspíšit nosní a bronchiální příznaky
• Reserpin
• Guanethidin
• Fentolamin
• Methyldopa
• Inhibitory ACE
• Antagonisté adrenoreceptorů
• Nitrooční nebo ústní oční přípravky s ß-blokátory
165
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Chlorpromazin
• Perorální antikoncepce
• Kokain
11.5
MEDIKAMENTÓZNÍ
RINITIDA (RHINITIS
MEDICAMENTOSA)
Termín rhinitis medicamentosa se vztahuje k nálezu nosní
obstrukce, která se vyvíjí u pacientů užívajících dlouhodobě
(déle než 7 dnů a/nebo při předávkování) intranazální vasokonstriktory (dekongestiva, anemizační prostředky) a/nebo
také perorální dekongestiva. Patofyziologie stavu je nejasná,
nicméně je prokázána vazodilatace a intravaskulární edém.
Dekongescenční léky se podávají intranazálně (deriváty imidazolu) a/nebo perorálně (efedrin, pseudoefedrin). Tyto preparáty (sympatomimetika) stimulují alfa
adrenergní receptory a zvyšují tak tonus cév, jenž vede
k vazokonstrikci.
Nemocní s oblibou vyhledávají anemizační nosní
kapky a často je nadužívají, vzhledem k rychlému bezprostřednímu uvolnění nosní neprůchodnosti. Opakovaná
aplikace dekongestiv je spojena s nebezpečím snížení
citlivosti alfa receptorů na adrenergní podněty, a proto
pacienti aplikují nosní kapky stále častěji. Po vynechání
dlouhodobě podávaného dekongestiva vzniká rebound-fenomén. Výsledkem je stále větší dilatace cév nosní
sliznice následovaná obturací a potřebou stále častějšího
užívání dekongestiva.
Výhodnější je aplikace perorálních dekongestiv, zejména
v kombinaci s antihistaminiky. Jejich místní nežádoucí
účinky jsou menší, ale existuje riziko systémových nežádoucích projevů.
Aplikace dekongestiv je tedy zásadně krátkodobá, nejdéle do 10 dnů, jinak může dojít k rozvoji medikamentózní rinitidy.
Léčba vyžaduje odnětí aktuální dekongesce tak, aby
se umožnilo nosní sliznici zotavení, a následuje léčba
základního onemocnění. Je vhodné nahradit anemizační přípravky lokálními steroidy. U některých pacientů
s výraznou závislostí na dekongestivech aplikujeme ihned
po jejich vysazení na dobu 10–20 dnů střední dávky perorálních steroidů (s předpokladem antiedematózního, protizánětlivého a antialergického účinku) s dobrými výsledky.
Při selhání konzervativní terapie se provádí šetrná
redukce dolních lastur aj. viz odd. 21.5.1 s. 244
Medikamentózní rýmu způsobuje i šňupání či jiná aplikace kokainu. Šňupání bývá spojeno s rýmou, zhoršením
čichu a posléze i se septální perforací.
Benzalkonium chlorid je nejčastější konzervační látkou
mezi multiúčelovými vodnými nosními, očními a ušními
produkty. Intranazální přípravy obsahující tuto konzer-
166
vační látku jsou bezpečné a dobře snášeny jak v dlouhodobém, tak i v krátkém období klinického použití.
11.6
ENDOKRINNĚ PODMÍNĚNÁ
RINITIDA (HORMONÁLNÍ
RINITIDA)
Je známo, že nosní změny nastávají v průběhu řady
endokrinně podmíněných stavů, proto také někdy název
„endokrinní rýma“:
• Puberta
• Menstruační cyklus
• Těhotenství
• Hypotyreóza
• Akromegalie
• Hormonální nerovnováha může být také zodpovědná
za atrofické nosní změny u postmenopauzálních žen
V posledních letech se projevil dobrý efekt antileukotrienů při terapii alergických projevů vázaných na hormonální výkyvy u žen (viz odd. 12.3.11 s. 178).
11.6.1
RÝMA V TĚHOTENSTVÍ
(TĚHOTENSKÁ RÝMA)
Definice: překrvení nosní sliznice během těhotenství bez
ostatních příznaků infekce dýchacích cest, bez známé příčiny alergie, které odezní do 2 týdnů po porodu.
Rýma je často problém, protože během těhotenství
může být nosní obstrukce umocněna těhotenstvím sama
o sobě. V průběhu těhotenství dochází k fyziologickým
změnám nosní sliznice. Zhoršené nosní dýchání má přibližně čtvrtina těhotných žen.
Patogeneze těhotenské rýmy není spolehlivě vysvětlena. Uvažuje se o vlivu estrogenu, progesteronu a placentárního růstového hormonu na nosní sliznici. Těhotenskou rýmu může rovněž působit hypotyreóza.
Výskyt
• Trvalá rinitida či rinosinusitida se může rozvinout
v posledním trimestru těhotenství u jinak zdravých žen.
Její závažnost koreluje s krevní hladinou estrogenu. Příčinou by mohla být relaxace hladké svaloviny cév účinkem
progesteronu. Příznaky vymizí těsně po porodu
• U žen s trvalou rýmou se příznaky mohou zlepšit
a/nebo zhoršit kdykoliv v průběhu těhotenství
Není objasněno, zda je těhotenská rýma predisponujícím faktorem sinusitidy. Sobol uvádí, že 61 % těhotných
Neinfekční, nealergické rinitidy – rinoisnusitidy
žen má nosní obstrukci v prvním trimestru, avšak jen
3 % mají sinusitidu; při srovnání s netěhotnými ženami
je výskyt sinusitidy obdobný. Těhotenství je spojeno se
sinusitidou přibližně v 1,5 % případů.
Zásady léčby
• Optimální je, pokud symptomy nejsou závažné a pacientky se tak často obejdou bez terapie
• Maximální využití režimových a eliminačních opatření, která mohou vést ke snížení spotřeby léků
• Zvážení přínosu a rizik aplikovaných léčiv, protože
většina z nich prostupuje placentou
• V léčbě se pokračuje a/nebo se zahajuje, jestliže symptomy choroby ohrožují matku a/nebo plod
• Preferují se topické formy léčiv v nejnižší účinné dávce: nejčastěji kromony nebo NS
• V případě nutnosti podávání antihistaminik se volí
cetirizin nebo loratadin
• Potřebu aplikace léků v prvním trimestru (období
organgeneze) lze regulovat plánovanou koncepcí v případě pacientek s pravidelnými sezonními obtížemi
• Opatrnosti je třeba při podávání jakéhokoliv léku
během těhotenství, protože většina z nich proniká přes
placentu. Pro většinu léků byly provedeny omezené
studie pouze na malé skupině nemocných. Existují také
rozdíly v právních předpisech jednotlivých zemí, proto
je žádoucí, aby byla terapie v souladu s předpisy dané
země
• NS nejsou příliš účinné u nealergických těhotných žen,
ale mohly by být použity u jiných typů rýmy
• Nosní dekongestiva poskytují dobrou dočasnou úlevu, což však může vést k jejich nadměrnému použití
u těhotenské rýmy
• Výjimečně, při obzvláště závažných případech, lze
podat krátkodobě perorální steroidy. Při těžší infekční
RS jsou nezbytná celkově aplikovaná ATB po dohodě
s mikrobiologem a ošetřujícím gynekologem
• Při prokázané hypotyreóze se zavede hormonální substituce
• Operační řešení metodou FESS je indikováno podle
standardních pravidel
11.7
RÝMA (NOSNÍ PŘÍZNAKY)
NA PODKLADĚ
FYZIKÁLNÍCH
A CHEMICKÝCH FAKTORŮ
Fyzikální a chemické faktory mohou vést k nosním příznakům, které napodobují rýmu u lidí s citlivými sliznicemi a dokonce i u zdravých jedinců v případě, že koncentrace chemického triggeru je dostatečně vysoká.
Náhlé změny teploty mohou vyvolávat nosní příznaky u pacientů s alergickou rýmou. Chronické účinky
studeného suchého vzduchu jsou důležité. Forma rýmy
u lyžařů, tzv. „lyžařský nos“, byla popsána jako samostatný subjekt. Nicméně, rozdíl mezi normální fyziologickou reakcí a onemocněním není zcela jasný a všichni
pacienti s rýmou a/nebo bez rýmy mohou vykazovat přehnané reakce na určité fyzikální nebo chemické podněty.
V současnosti nejsou k dispozici dostatečné informace
o vlivu látek znečišťujících ovzduší na onemocnění a iritaci nosní sliznice.
11.8
RÝMA U KUŘÁKŮ
U kuřáků jsou častější podráždění očí a vnímání pachů
než u nekuřáků.
U neatopických dětí může tabákový kouř změnit
mukociliární transport a způsobit eozinofilní a „jako alergicky vypadající“ zánět nosní sliznice.
Někteří kuřáci vykazují citlivost na tabák, včetně
bolestí hlavy, podráždění nosu (hypersekrece, překrvení
nosní sliznice, zadní rýma a kýchání) a nosní obstrukce.
Nicméně u zdravých jedinců nebylo zjištěno, že kouření poškozuje kvalitu života rozvojem příznaků rinitidy.
Pasivní kouření by mohlo vést k rozvoji forem rýmy
typu NARES.
11.9
POTRAVINOVÁ RINITIDA
(ALIMENTÁRNÍ RÝMA)
Potravinová alergie je velmi vzácnou příčinou izolované
rinitidy. Nicméně, nosní symptomy jsou mezi mnoha příznaky potravinové anafylaxe.
Na druhou stranu, potraviny a alkoholické nápoje
mohou vyvolat příznaky neznámým nealergickým mechanismem.
Existuje také rýma vzniklá na podkladě čichových
vjemů („chuťová rýma“, gustatory rhinitis). Vyvolávajícím faktorem jsou často teplé pikantní potraviny. Například chilli papriky mohou vyvolávat rýmu pravděpodobně
proto, že obsahují kapsaicin. Ten stimuluje smyslová nervová vlákna, která uvolní tachykininy a dalších neuropeptidy.
Některá barviva a konzervační látky (např. profesní
alergeny) mohou navodit rýmu, ale v potravinách hrají
malou roli v několika málo případech.
167
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
11.10
RÝMA U SENIORŮ
(RHINITIS OF THE
ELDERLY, SENILIC
RHINITIS)
Se stárnutím dochází k různým fyziologickým změnám
v pojivové tkáni a v cévách včetně v nosní sliznice, které
mohou vést k větší náchylnosti nebo podporovat rozvoj
chronické rýmy. Není objasněno, zda jde o dříve probíhající vazomotorickou rinitidu a/nebo o stařeckou paralýzu
nosních vazomotorů. Pocity sucha a tvorba krust jsou
způsobeny stařeckou involucí nosní sliznice. U 40 osob
v průměrném věku 70 let byla prokázána nižší teplota
a zvlhčení intranazálního vzduchu se současným rozšířením nosní dutiny v důsledku atrofie sliznice v porovnání
kontrolní skupinou populace ve věku 27 let.
U osob nad 65 let věku je alergie příčinou rýmy ojediněle.
Klinické projevy
• Starší pacienti často trpí přetrvávající čistou vodnatou
sekrecí z nosu bez nosní obstrukce nebo jiných nosních
symptomů. Stěžují si na typickou kapku na špičce nosu
bez zjevného podnětu
• Jindy se objevuje nezáchvatovitá serózní nosní sekrece
při pobytu v chladu a/nebo při jídle horké stravy
• Vyskytuje se také atrofická forma rinitidy
Léčba
• Terapie odpovídá stejným zásadám jako u ostatních
věkových skupin
• U seniorů však existují nepředpověditelné farmakokinetické změny, pro něž není studiemi určena vhodnost léků užívaných u RS i AR
• Při vodnaté hypersekreci jsou vhodná topická anticholinergika
• Aplikace intranazálních steroidů seniorům při doporučeném dávkování není spojena se zvýšeným rizikem
zlomenin
• Některé léky pro terapii AR a RS mohou vyvolat
nežádoucí účinky na podkladě zvýšené citlivosti starších pacientů
– V úvahu musí být brána kardiovaskulární rizika
i postižení močového systému při aplikaci nazálních
nebo perorálních dekongestiv a anticholinergik
– Může být také zvýšen sedativní účinek některých
léků
• U mnoha starších pacientů existuje polypragmazie
vzhledem k polymorbiditě. Některá léčiva mohou vyvolat nebo zhoršit symptomy spojené s AR i s RS. Jedná se
zejména o reserpin, quanetidin, fentolamin, methyldopa,
prazosin, chlorpromazion a inhibitory ACE
• Specifická imunoterapie se u nemocných nad 65 let
nezahajuje ani při splnění podmínek pro její indikaci.
Důvodem je zvýšené riziko nežádoucích reakcí a event.
potíže při jejich zvládání
168
11.11
RÝMA U SPORTOVCŮ
U sportovců se může vyskytovat jakákoliv forma RS
včetně alergické rýmy. Běžná fyzická aktivita nepatří
k typickým spouštěčům AR. Avšak fyzická, zejména
vytrvalostní aktivita, často prováděná v extrémních klimatických podmínkách, se může podílet na specifických
formách onemocnění.
Dosud není zcela objasněno, zda neinfekční a nealergické rýmy jsou hyperreaktivními rinitidami a/nebo zda
se jedná o samostatné formy. Existují rýmy (nosní příznaky) na podkladě fyzikálních a chemických faktorů:
• Rýmy dětí po častém koupání v bazénech s chlorovanou vodou, kdy je rinitida predisponujícím faktorem
zvětšení adenoidní vegetace, sinusitid a otitid
• Rýma vytrvalostních sportovců (běžci, cyklisté, lyžaři
aj.) se objevuje v průběhu a/nebo častěji po ukončení
sportovního výkonu
Během akutních infektů a exacerbací RS je nezbytné
maximálně omezit, event. vysadit fyzickou zátěž. Všechny
druhy RS ovšem postihují mladé lidi a mezi nimi i aktivní
a vrcholové sportovce, u nichž je nutné řešit vhodné formy
terapie včetně možného dlouhodobého podávání léků. Je
nezbytné přihlédnout k tomu, aby nebyla narušena jejich
výkonnost a současně aby podávání léčiv neodporovalo
požadavkům antidopingových doporučení.
Topické steroidy jsou u vrcholových sportovců povoleny. Sportovec je povinen písemně informovat antidopingový výbor o zahájení terapie.
Zakázaný je efedrin, dříve obsažený v nosních kapkách.
Ostatní léky neinterferují s oficiálními předpisy ani
negativně neovlivňují fyzickou výkonnost. Naopak zlepšují kvalitu života a následně se tak podílejí na zlepšení
sportovních výkonů.
11.11.1 RÝMA A BAROTRAUMA
U POTÁPĚČŮ
(upraveno podle Barátha)
Fyziologie potápění
Onemocnění a úrazy v ORL oblasti tvoří až 80 % všech
zdravotních problémů u potápěčů.
Ve výšce mořské hladiny dýcháme vzduch přibližně
pod tlakem 1 atmosféry (1 ATA) nebo 1 baru. Vzestup
tlaku na 1,5 atmosféry je již v hloubce 5 metrů pod hladinou. Při ponoru potápěče pod hladinu se zvyšuje okolní
tlak přibližně o 1 atmosféru na každých 10 metrů hloubky
(v hloubce 10 m je 2 ATA, ve 20 m je 3 ATA). Tento
nárůst tlaku ovlivňuje plyn v tělesných dutinách (plíce,
VDN, střední ucho). Aby nedošlo ke stlačení těchto dutin,
musí se do nich přidat takové množství vzduchu, aby
Neinfekční, nealergické rinitidy – rinoisnusitidy
měly stejný tlak, jako je v okolí. Potápěč tedy dýchá stále
stejné množství vzduchu, ale pod tlakem, který se rovná
tlaku v hloubce, v níž se právě nachází. Pokud by potápěč
zadržel vzduch v plicích a okamžitě se vynořil, došlo by
k prudkému roztažení plic a jejich poškození.
Například čelistní dutina s objemem 12 cm3 , která má
na hladině vzduch pod tlakem 1 ATA, musí v hloubce
40 m obsahovat rovněž 12 cm3 vzduchu, ale pod tlakem
5 ATA. Podle Boyle-Mariottova zákona by bylo toto
množství vzduchu 60 cm3 (5 x 12). Proto se při ponoru
musí do orgánů s kostěnými stěnami (VDN, střední ucho)
vzhledem ke zvyšování okolního tlaku doplňovat potřebné
množství vzduchu, nejčastěji Valsalvovým manévrem. Při
výstupu na hladinu, tedy při poklesu tlaku, musí nadbytečný objem vzduchu volně unikat z těchto dutin.
V lidském těle je přibližně 1 litr inertního plynu dusíku,
který není metabolizován a je rozpuštěný ve tkáních. Při
ponoru se množství dusíku v těle mnohonásobně zvětší
a lze jej eliminovat jen postupným vydýcháním během
pomalého vynořování.
Dekompresní choroba
Tato porucha je způsobena nadbytečným objemem
interního dusíku, který se nahromadí v organismu při
ponoru a nebyl po dostatečně dlouhou dobu vydýchán
při rychlém výstupu na hladinu (v současnosti existují
přístroje informující potápěče o potřebných údajích). Při
rychlém výstupu se uvolňuje nadbytečný dusík ve formě
bublinek vzduchu v krvi a ve tkáních. Dekompresní
choroba postihuje kůži, svaly, srdce, nervový systém,
vnitřní ucho aj. Vyžaduje okamžitý pobyt v dekompresní
komoře.
• Při trvání obtíží, které omezují potápění, lze definitivně
vyřešit FESS zajištěním adekvátní nosní průchodnosti
a trvalým rozšířením ostií VDN (zpravidla provedením
pansinusoperace včetně frontální sinotomie)
Způsobilost k potápění z ORL hlediska
• Provádějí se kontrolní vyšetření: nazofaryngoskopie,
audiometrie, tympanometrie a vestibulární a laryngoskopické vyšetření
• Obecně platí, že všechna akutní infekční onemocnění
jsou kontraindikací potápění až do úplného uzdravení
• CRS bez a/nebo s NP jsou kontraindikací potápění
• Alergická rýma je kontraindikací potápění do ústupu
obtíží
• Po FESS trvá zákaz potápění 3 měsíce
• Pacient musí lehce provést Valsalvův manévr při celistvém bubínku
• Po myringoplastice se povoluje potápění za 3 měsíce
• Senzorineurální porucha sluchu a tinitus nejsou kontraindikací potápění
• Poruchy rovnováhy jsou kontraindikací potápění
• Porucha hybnosti hlasivek je kontraindikací potápění
• Po frontobazálním poranění je riziko pneumocefalu,
proto se za 3 měsíce zhotovuje CT lební baze a mozku
a nález se koreluje s endoskopickým a klinickým stavem, včetně neurologického vyšetření a EEG. Nejsou-li shledána závažná poškození, lze povolit potápění
11.12
Barotrauma paranazálních dutin
Barotrauma VDN se projevuje bolestmi hlavy. Vzniká,
je-li uzavřeno ostium některého sinu; při klesání pod hladinu se nedoplní vzduch do této dutiny a dochází k otoku
sliznice, podslizničnímu krvácení až krvácení s rozvojem
hemosinu. Projevuje se bolestmi obdobnými jako při
sinusitidě. Bolest může ustoupit při zastavení klesání.
Pří výstupu se krev a hlen vytlačují z dutiny do nosu
a následně do masky. Jestliže potápěč užije dekongestiva
před ponorem, nemusí mít na začátku ponoru problémy.
Ale tyto se dostaví až při výstupu, kdy dojde k otoku
sliznice sinů a vzduch z dutiny nemůže volně unikat do
nosu.
Objektivizace je možná při průkazu pískavého šelestu
v nose při vyrovnávání tlaku během a/nebo po vynořování. Na RTG bývá nástěnný otok sliznice a případně hladina tekutiny při hemosinu. Při prolongované obstrukci
VDN se může rozvinout RS.
PSYCHOGENNÍ, EMOČNÍ,
STRESOVÁ RINITIDA
Je známo, že stres a sexuální vzrušení mají u některých
jedinců vliv na nos pravděpodobně vlivem autonomní nervové stimulace s následným překrvením zejména kavernózních těles nosní sliznice s hypersekrecí a nosní obturací.
Uvažuje se i o funkci Jacobsonova vomeronazálního
orgánu, který je u většiny savců chemoreceptorem reagujícím na feromony a ovlivňuje reprodukční chování
a agresivitu. Je uložen v dolní části nosní přepážky a nemá
spojení s vlastním čichovým orgánem.
U člověka se vyskytuje Jacobsonův orgán ve fetálním
období a většinou i v dospělosti. Epitel kanálku této struktury obsahuje bipolární receptorové neurony s mikroklky
na povrchu. Spojení neuronů tohoto orgánu s mozkem se
u člověka neprokázalo. U člověka se jedná o rudimentární
strukturu s nejasným významem.
Léčba
• Někdy bolest po barotraumatu VDN přetrvává i po
ukončení ponoru, pak je vhodné podání intranazálních
i perorálních dekongestiv
• Barotrauma VDN není indikací k léčbě v dekompresní
komoře
169
12
NEOPERAČNÍ LÉČBA NEALERGICKÝCH
RINOSINUSITID
12.1
LÉČBA RINOSINUSITID
STEROIDY
12.1.1
MECHANISMUS PŮSOBENÍ
A INDIKACE
•
Glukokortikoid je jakýkoli kortikosteroid tvořený kůrou
nadledvin, který se specificky váže na kortisolový receptor a reguluje metabolismus sacharidů, lipidů a proteinů
a inhibuje uvolnění kortikotropního hormonu. Syntetické glukokortikoidy jsou vyráběny jako účinnější látky
s větší vazebnou afinitou než glukokortikoidy tvořené
v těle a jsou terapeuticky využívány u zánětlivých onemocnění.
Intranazální kortikosteroidy (topické, lokální, nazální,
NS) jsou protizánětlivé léky, které blokují glukokortikoidní receptory k inhibici uvolnění zánětlivých buněk
(např. žírných buněk) a mediátorů (např. cytokiny), které
normálně vyvolávají alergickou odpověď.
Mechanismy působení a indikace steroidů
• Zavedení NS významně zlepšilo léčbu zánětlivých
onemocnění horních i dolních dýchacích cest (HCD,
DCD) nosní polypózy i astmatu
• Klinický efekt terapie glukokortikoidy je založen
na jejich schopnosti redukovat eozinofilní infiltraci
v dýchacích cestách omezením jejich životaschopnosti
a aktivace
• Topické i systémové steroidy také nepřímo redukují sekreci chemotaktických cytokinů v nosní sliznici
a v polypech přítomných epiteliálních buněk
• Účinnost steroidů je nižší u NP než na nosní sliznici,
což by mohlo naznačovat možnost vyvolání zánětlivé
rezistence na léčbu steroidy u CRS s NP
• Biologické působení steroidů je umožněno aktivací
intracelulárních glukokortikoidních receptorů (GR)
přítomných v mnoha tkáních a buňkách. Byly identifikovány dvě lidské izoformy GR alfa a beta
– GR alfa zvětšují protizánětlivé nebo potlačují prozánětlivé genové transkripce a realizují tak většinu
protizánětlivých účinků glukokortikoidů prostřednictvím interakcí mezi proteiny GR a transkripčními faktory (AP-1 a NF-kappa B)
– GR beta nevážou steroidy, ale mohou kolidovat
170
•
•
•
s funkcemi GR. Může existovat několik mechanismů způsobujících rezistenci vůči protizánětlivým účinkům glukokortikoidů včetně nadměrné GR
exprese nebo snížené exprese GR. Zvýšená exprese
GR byla zaznamenána u pacientů s NP, zatímco po
léčbě steroidy byla snížená exprese GR. To by také
mohlo být jedním z možných vysvětlení pro sekundární glukokortikoidovou rezistenci
NS signifikantně redukují počet COX-1+ (NP cells)
v buňkách nosních polypů, ale neovlivňují COX-2+.
Neprokázala se signifikantní redukce počtu eozinofilů
po léčbě nosní polypózy NS
Po terapii nosní polypózy NS se zvyšuje počet IL-5+
cells
Protizánětlivý efekt steroidů je jak u alergických, tak
i u nealergických RS, což by mohlo dokladovat, že tkáňová eozinofilie je rovněž zřejmá u CRS
NS jsou preferovány před dekongestivy (alfa-mimetika), která jsou často nadužívána a působí jen symptomaticky na omezenou dobu. Dlouhodobé podávání
dekongestiv vede k rozvoji medikamentózní rinitidy
Indikace intranazálních steroidů při rinosinusitidách
• Alergická RS
• NARES
• Těžší ARS
• Profylaktická léčba akutní rekurentní RS
• CRS bez a/nebo s NP
• Stavy po operacích nosního nitra a VDN bez a/nebo
s NP
NS zasahují přímo do patogeneze zánětlivého procesu.
NS jsou lékem první volby při terapii:
• Středně silné a/nebo silné AR (alternativa: a/nebo antihistaminika)
• NP, avšak u rozsáhlé polypózy je nutné včasné řešení
metodou FESS
• Těžší CRS
Účinky nových intranazálních steroidů (např. flutikason
furoát, preparát Avamys, se kterým máme velmi dobré,
roční zkušenosti)
• Supresní působení na antigen-prezentující buňky:
T-lymfocyty, žírné buňky a eozinofily
• Nejlépe potlačují alergenem indukovanou časnou
i pozdní odpověď včetně zánětlivé reakce nosní sliznice
Neoperační léčba nealergických rinosinusitid
• Vysoká afinita a selektivita ke GR
• Navázání na GR v místě účinku > 24 hodin. Tato vysoká tkáňová distribuce prodlužuje dobu účinku s možností dávkování jednou denně
• Pozitivní ovlivnění i očních příznaků na podkladě
snížení iritace neurologické cesty tzv. nazookulárního
reflexu
• Některá léčiva (také steroidy) jsou rozsáhle vylučována
z těla krví a odstraněna průchodem játry (prochází rozsáhlým metabolismem prvního průchodu játry), takže
jen malé množství dosáhne systémového oběhu, a mají tedy nízkou biologickou dostupnost, a často nemají
systémové nežádoucí účinky. Systémová dostupnost
NS je minimální, u nejnovějších NS je biologická
dostupnost menší než 0,5 % (na podkladě mnohaletého
sledování)
• Bezpečnostní studie:
– Hodnocení kortizolémie (spontánní i po stimulaci
ACTH) vyloučilo vliv nových NS v terapeutické
dávce na hypotalamo-hypofyzární-nadledvinovou
osu. Homeostatické interakce mezi těmito třemi
orgány hrají roli v různých tělesných procesech
prostřednictvím regulace produkce kortikosteroidu
kortisolu. Dlouhodobá produkce kortisolu může
vyvolat inhibici růstu, hyperglykémii a potlačení
imunitní odpovědi. Stejné důsledky vyplývají
z dlouhodobého používání glukokortikoidů. Proto
je důležité hodnotit funkci osy HPA u lidí, zejména
dětí, kterým byla předepsána dlouhodobá léčba glukokortikoidy
– Hodnocení růstového indexu dolních končetin
(knemometrie) u dětí neprokázalo nežádoucí vliv
NS
• Bioptická vyšetření potvrdila protizánětlivý efekt NS,
nebyl prokázán negativní vliv (po pětileté aplikaci) na
nosní sliznici včetně atrofizace či zánětlivých projevů,
infektů a/nebo mykóz
Klinický efekt intranazálních steroidů (* aplikace roky)
• NS jsou zlatým standardem terapie první linie pro
středně závažnou až těžkou alergickou rýmu
• NS jsou podle řady studií účinnější proti nosním symptomům než antihistaminika
• Terapie NS může zabránit rozvoji komorbidit a komplikací nemoci, jako např. astmatu, sinusitidy či zánětu
středouší
• Protialergický účinek *
• Zlepšení drenáže VDN u těžších akutních sinusitid
(spolu s ATB a dekongestivy)
• Snížení hyperreaktivity sliznice u nealergické rýmy *
• Zmenšení objemu sliznice u hypertrofických rinitid,
NS jsou vhodné zejména při nosní kongesci *
• Potlačení pooperačního otoku sliznice nosního nitra
a VDN (aplikace měsíce u nealergiků)
• Omezení novotvorby nosních polypů *
• Zlepšení pooperačního hojení
• Zlepšení kvality života včetně úpravy poruch spánku *
(způsobených nosní kongescí)
Nežádoucí účinky nových NS jsou ojedinělé a nezávažné
• Pálení v nose
• Sucho v nose, krusty
• Epistaxe
• Ulcerace, perforace nosní přepážky
• Oční komplikace: suchost spojivek, konjunktivitida.
Studiemi se neprokázal vliv na rozvoj katarakty ani
glaukomu
• Bolest krku, uší, zubů, hlavy a zad
• Nazofaryngitida, kašel
• Změna chuti a/nebo čichu
• Virové infekce
12.1.2
LÉČBA JEDNOTLIVÝCH DRUHŮ
RINOSINUSITID STEROIDY
Léčba ARS intranazálními steroidy
Většina studií potvrzuje dobrý efekt terapie ARS kombinací NS s ATB (amoxicilin klavulanát, erytromyciny,
event. cefuroxim). Přestože se objevují i práce o monoterapii NS při ARS, nedoporučujeme ji.
NS podáváme jen při těžších formách ARS v rámci
komplexní péče za současné aplikace dekongestiv, ATB
a event. antihistaminik u alergiků.
Léčba ARS systémovými steroidy
Na podkladě dvou studií u 706 pacientů s ARS
(Gehanno 2000 a Klossek 2004) nebyl prokázán léčebný
efekt systémových steroidů podávaných současně se systémovými ATB. Nicméně došlo k omezení tlaku v obličeji
a bolestí hlavy a ke zlepšení nosní průchodnosti.
Systémové podání steroidů spolu s ATB indikujeme
u zvláště těžkých, standardní léčbě vzdorujících a/nebo
perakutních ARS. Podobně jako existuje termín „nekrvavá tracheotomie“ podáním vysokých dávek kortikoidů,
analogicky lze použít steroidy při terapii RS (antiedematózní, protizánětlivý, antialergický účinek). V některých
případech prudké ARS mohou kortikoidy odvrátit hrozící
operaci uvolněním ostií VDN a obnovením jejich ventilace a drenáže. Toto pravidlo však neplatí při již rozvinuté
rinosinogenní komplikaci, kdy je indikován urgentní chirurgický výkon.
Profylaktická léčba akutní rekurentní rinosinusitidy
Efekt této léčby nebyl prokázán jako jednoznačně
pozitivní, nicméně řada autorů NS aplikuje i z této indikace. My je nepodáváme.
Chronická rinosinusitida bez nosních polypů
Pozitivní vliv léčby NS na CRS byl prokázán pomocí
subjektivního i objektivního hodnocení.
Přestože je kladně hodnocen i vliv instilace NS do maxilárního sinu, nepovažujeme tuto léčbu za vhodnou, protože
jde o instrumentární výkon s možnými komplikacemi.
171
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Systémové podávání steroidů pro CRS není v literatuře
hodnoceno, nepovažujeme je za indikované.
Chronická rinosinusitida s nosními polypy
Hodnotí se vliv NS na symptomy rinitidy a na velikost polypů. Práce z posledních let potvrdily pozitivní
vliv NS na uvedené parametry po podávání NS alespoň
3 měsíce. Dochází ke zmírnění nosní obstrukce, omezení
nosní sekrece a poklesu frekvence kýchání. Efekt NS na
zlepšení čichu je nevýrazný. Vyšší dávky NS mají větší
efekt v prevenci recidivy NP než nízké dávky NS.
Systémové podání steroidů má signifikantní efekt na
subjektivní i objektivní zlepšení klinického stavu včetně
nálezů CT a MR. Vzhledem k závažným celkovým
nežádoucím účinkům kortikosteroidů není jejich dlouhodobé podávání indikované.
Krátkodobá (2–3 týdny) systémová aplikace steroidů
je vhodná:
• V rámci předoperační přípravy a perioperační péče
o nemocné. Je tak usnadněn operační výkon omezením
nosní obstrukce a otoků, zmenšením krvácení a zlepší
se také pooperační průběh
• Výjimečně se indikuje tato krátkodobá aplikace steroidů (maximálně 2krát ročně) při úporně recidivující
nosní polypóze, kde lze zlepšit klinický obraz, omezit
frekvenci reoperací a prodloužit interval mezi operacemi
• Odmítá-li pacient chirurgické řešení
Nedoporučují se:
• Submukózní instilace steroidů do nosní sliznice či
polypů pro riziko nekrózy a očních komplikací včetně
slepoty
• Aplikace depotních steroidů intramuskulárně pro možnost nekrózy tkáně a nepravidelného vstřebávání kortikoidu s narušením fyziologické tvorby kortikoidů
Pooperační terapie topickými steroidy
Pooperační aplikace NS u nemocných CRS s NP
v rámci prevence recidiv polypů je většinou autorů indikovaná. Pacient si bere „svůj“ NS do nemocnice na operaci a aplikuje jej po odstranění nosní tamponády spolu
s lavážemi nosního nitra. Podávání NS je dlouhodobé
s úpravou dávkování podle klinického nálezu na nejnižší
možnou dávku.
12.2
LÉČBA RINOSINUSITID
ANTIBIOTIKY
Prevalence a stupeň antibakteriální rezistence obvyklých
patogenů dýchacích cest celosvětově narůstá. Vztah mezi
vzrůstající spotřebou ATB a nárůstem rezistence je vše-
172
obecně akceptován. Nezanedbatelné jsou též mnohočetné
a závažné nežádoucí účinky ATB. Proto by jejich indikace
při léčbě RS měla být velmi uvážlivá.
12.2.1
ANTIBIOTIKA V LÉČBĚ AKUTNÍ
RINOSINUSITIDY
Protože většina antimikrobiálních studií prokázala klinické vyléčení v 80 až 90 % do 14 dnů, je důležité prezentovat přehled stávající terapie, která vykazuje významné
rozdíly v čase vymizení příznaků, nebo době potřebné ke
zlepšení symptomů.
Pro amoxicilin byla míra vyléčení nebo zlepšení přibližně 82 %, zatímco u placeba okolo 67 %. Účastníci
léčeni amoxicilinem neměli větší pravděpodobnost vyléčení, než pouze s placebem. Po antibiotické léčbě byly
zlepšeny radiologické výsledky při hodnocení slizničních
změn ve VDN.
Porovnání novějších nepenicilinových ATB (cefalosporiny, makrolidy, minocyklin) s peniciliny (amoxicilin,
penicilin) neprokázala žádné významné rozdíly. Míra
vyléčení nebo zlepšení stavu byla 84 % pro obě třídy ATB.
Přerušení terapie ATB v důsledku nežádoucích účinků
nebylo časté a jejich počty nebyly významně odlišné.
Studie neprokázaly trend omezené účinnosti amoxicilinu
v porovnání s novějšími nepenicilinovými ATB.
Vzhledem k tomu, že makrolidy jsou bakteriostatické
a cefalosporiny baktericidní, podskupina analýzy byla
provedena s cílem zjistit, zda jedna z těchto dvou skupin
byla nadřazena nad peniciliny. V podskupině analýz se
prokázala u makrolidů a cefalosporinů podobná účinnost
ve srovnání s peniciliny.
Šestnáct studií, zahrnujících 4 818 účastníků, srovnávalo novější nepenicilinová ATB (makrolidová nebo cefalosporin) a amoxicilin-klavulanát. Míra pro vyléčení nebo
zlepšení byla 73,7 % u novějších nepenicilinových ATB
a 72,9 % po podání amoxicilin-klavulanátu. Ani vyléčitelnost, ani míra vyléčení a zlepšení se nelišily mezi oběma
skupinami. Ve srovnání s amoxicilin-klavulanátem byly
výpadky v důsledku nežádoucích účinků výrazně nižší
než u cefalosporinových ATB. Míra relapsů v rámci jednoho měsíce po úspěšné léčbě byla 7,7 % a nelišila se
mezi oběma skupinami.
Šest studií zahrnujících 1 067 účastníků srovnávalo
tetracyklin (doxycyklin, tetracyklin, minocyklin) a heterogenní kombinace antibiotik (inhibitor kyseliny listové,
cefalosporin, makrolidy, amoxicilin). Ve výsledku nebyly
zjištěny žádné relevantní rozdíly.
Recenzent těchto studií potvrdil, že u akutního zánětu
maxilárního sinu (potvrzeno RTG nebo aspirací) jsou
dosavadní důkazy omezené, ale podporují používání penicilinu nebo amoxicilinu na 7 až 14 dní.
Odolnost modelů převládajících patogenů, jako je
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
a Moraxella catarrhalis, se značně liší. Proto volba ATB
Neoperační léčba nealergických rinosinusitid
nemůže být stejná ve všech regionech, výběr ATB bude
záviset na místní rezistenci a etiologii onemocnění. Navíc
je sporné, zda omezený přínos antibiotické léčby převažuje nad značnou hrozbou pro rezistenci vůči ATB.
V roce 1995 byla infekce HCD nejčastějším důvodem
pro vyhledání ambulantní péče v USA, jak vyplývá z více
než 37 milionů návštěv u praktických lékařů a pohotovostí.
Dvě studie srovnávající „reálnou“ léčbu ARS s diagnózou na základě příznaků (neprokázáno kultivačně) nezjistily žádnou výhodu léčby pacientů s ARS antibiotiky.
Přestože stále více a více dat poukazuje na velmi omezený účinek antibiotik u ARS, existují rizikové skupiny
pacientů (např. s immunodeficity), u kterých jsou ATB
nutná a prospěšná.
12.2.2
ANTIBIOTIKA V LÉČBĚ
CHRONICKÉ RINOSINUSITIDY
Jedná se o složitou problematiku hodnocení efektu ATB,
protože dochází ke konfliktům v oblasti terminologie
a definice klinické CRS v literatuře. Ve většině studií
nebylo vyšetření CT VDN provedeno k potvrzení diagnózy CRS. Údaje podporující používání ATB v tomto
stavu jsou omezené a nedostává se adekvátních klinických studií.
Krátkodobá léčba antibiotiky (4 týdny) při CRS
Studie srovnávající ATB nevykazují významné rozdíly
mezi ciprofloxacinem a amoxicilin/klavulanovou kyselinou a cefuroximem.
Výsledky léčby ATB nelze hodnotit, protože chybí
studie s placebem. Nebyl zjištěn rozdíl ve druhu užitého
ATB. Krátkodobý efekt terapie se popisuje od 56 do 95 %
včetně několikatýdenní eradikace bakteriálních patogenů.
Dlouhodobá léčba makrolidy (3 měsíce a déle) při CRS
Některé studie prokázaly, že makrolidy inhibují genovou expresi interleukinu IL-6 a IL-8 a potlačují expresi
mezibuněčných adhezních molekul, které jsou důležité
pro stimulaci zánětlivých buněk. Makrolidy snižují produkci cytokinů GM-CSF, TGF-beta a TNF-alfa. Poškozují také struktury a funkci biofilmu a akcelerují apoptózu
neutrofilů.
Řada klinických studií dokazuje, že makrolidy podávané dlouhodobě v nízkých dávkách jsou účinné v léčbě
CRS v 60–80 % případů, které nejsou vyléčitelné pomocí
chirurgického zákroku nebo kortikoidů.
Bylo prokázáno, že makrolidy mají pomalý nástup
s probíhajícím zlepšováním až do 4 měsíců po zahájení
léčby.
Ve studiích na zvířatech zlepšují makrolidy mukociliární clearence, snižují sekreci pohárkových buněk
a zrychlují apoptózu neutrofilů, což jsou faktory, které
mohou omezit symptomy chronického zánětu. K dispozici jsou také důkazy o protizánětlivých účincích makrolidů in vitro.
Existují též doklady in vitro i z klinické praxe, které
svědčí o schopnosti makrolidů snižovat virulenci a poškození tkání způsobených chronickou bakteriální kolonizací
bez eradikace bakterií.
Studie porovnávající skupinu nemocných léčených
3 měsíce makrolidem se skupinou operovaných metodou
FESS pro CRS měla následující výsledky: u obou skupin
došlo k signifikantnímu zlepšení klinického nálezu, navíc
u operovaných pacientů byla lepší nosní průchodnost.
Dlouhodobá léčba nízkými dávkami makrolidů (přibližně poloviční denní dávka, než je obvyklé při ARS)
má výhodu, že je ve vybraných případech účinná i tehdy,
kdy lokální steroidy a krátkodobá léčba ATB selhaly.
Přesný mechanismus účinku není znám, ale pravděpodobně dochází k potlačení imunitní odpovědi hostitele
a oslabení virulence kolonizujících bakterií. Během terapie jsou vhodná opakovaná kontrolní kultivační vyšetření
k vyloučení vzniku rezistentních bakteriálních kmenů
k makrolidům.
Jestliže by ovšem měla být tato léčba přijímána v lékařství jako ověřená, musela by se provést randomizovaná,
placebem kontrolovaná studie ke stanovení účinnosti
makrolidů.
Tabulka 12.1 Volba léčby makrolidy (podle Cervina a Wallworka)
makrolidy doporučeny
normální hladiny sérového IgE
není přítomna alergie
negativní kultivační nález
není efekt léčby steroidy
převažující příznaky: zadní
hustá rýma, bolesti obličeje
a hlavy
-----
12.2.3
makrolidy nedoporučeny
zvýšené hladiny sérového IgE
alergici
pozitivní kultivační nález
pozitivní efekt léčby steroidy
převažující příznaky: vodnatá
rýma, kýchání
primární ciliární dyskineze
alergická fungální RS
LÉČBA ANTIBIOTIKY PŘI
EXACERBACI CHRONICKÉ
RINOSINUSITIDY
Terapie akutní exacerbace CRS perorálními i lokálními
ATB je efektivní jen na nízké hladině v systému hodnocení medicíny založené na důkazech.
Kombinace perorálních ATB a topických steroidů zlepšují výsledky léčby akutních exacerbací CRS.
Existují studie podporující dlouhodobou (3–6 měsíců)
aplikaci lokálních ATB ve formě spreje u nemocných, kde
selhává či je intolerance perorálních ATB; zejména u pooperačních stavů.
173
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
12.3
OSTATNÍ
MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA
RINOSINUSITID
Standardní léčba ARS i CRS je založena na krátkodobé
či dlouhodobé aplikaci ATB a lokálních steroidů s přidáním dekongestiv. Užívá se i řada dalších preparátů,
avšak důkazy pro jejich pozitivní účinek v terapii RS jsou
chudé.
Přehled
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dekongestiva
Mukolytika
Antihistaminika, kromony, anticholinergika
Antimykotika
Bakteriální lysáty
Imunomodulátory, imunostimulátory
Nosní a antrální irigace izotonických roztoků a hypertonických solí (saline)
Kapsaicin
Furosemid
Inhibitory protonové pumpy
Antileukotrieny
Aspirinová desenzibilizace
Kyselina hyaluronová
Fytopreparáty
Punkce čelistních dutin
12.3.1
DEKONGESTIVA
Akutní rinosinusitida
Agonista alfa-adrenergních receptorů je chemická
látka či lék, který se spojuje s alfa-adrenergními receptory, což je třída receptorů spojených s G proteinem.
Vyvolává lokální vazokonstrikci cév a snižuje prokrvení.
Dekongestiva, např. pseudoefedrin, jsou běžnými agonisty alfa-adrenergních receptorů používaných ke snížení
prokrvení nosní sliznice, což pomáhá zmírnit otok a nosní
kongesci.
Dekongestiva se podávají intranazálně (deriváty imidazolu) a/nebo perorálně (efedrin, pseudoefedrin). Tyto
preparáty stimulují alfa-adrenergní receptory a zvyšují tak
tonus cév, jenž vede k vazokonstrikci. Perorální dekongestanty mají rychlý nástup účinku (během 30 minut po
podání dávky), který přetrvává až 6 hodin.
Při ARS se aplikují nosní dekongestiva ke zmenšení
překrvení a zlepšení ventilace a drenáže VDN. Studie CT
a MR (viz obr. 1.6 B s. 29) prokázaly efekt kongesce na
dolní a střední skořepu a sliznici infundibula, avšak žádný
vliv na sliznice čelistní a čichových dutin. Experimentální šetření prokazují protizánětlivý účinek xylometazo-
174
linu a oxymetazolinu v důsledku poklesu syntézy oxidu
dusnatého a antioxidativního působení. Naproti tomu jiní
autoři neprokázali signifikantní rozdíly mezi aplikací
dekongestiv, topických antibiotik, solných roztoků či
placeba při ARS.
Byl prokázán ochranný vliv čtrnáctidenní aplikace
dekongestiv na rozvoj nozokomiální maxilární sinusitidy u mechanicky ventilovaných nemocných na jednotce
intenzivní péče. Radiologicky zjištěná maxilární sinusitida se u ventilovaných pacientů vyskytla v 54 % při podávání dekongestiv, na rozdíl od 82 % bez léčby; respektive
infekční maxilární sinusitida byla zjištěna u 8 % aktivně
léčených a u 20 % neléčených nemocných.
Závěry dokumentu EP3OS 2007:
• Široce rozšířená aplikace místních dekongestiv nemá
vliv na zkrácení průběhu ARS
• Efekt dekongestiv je pouze symptomatický
• Chybí multicentrická randomizovaná studie k ověření
účinku dekongestiv
• Klinické zkušenosti však podporují využití lokální
aplikace dekongestiv do středního nosního průduchu
u ARS, ale ne ve formě spreje nebo kapek
Aplikace dekongestiv u CRS s a/nebo bez NP nebyla
potvrzena jako účinná.
Nežádoucí účinky dekongestiv
Po aplikaci lokálních a/nebo také perorálních dekongestiv (jejichž místní nežádoucí účinky jsou menší) déle
než 7 dnů či při předávkování vzniká medikamentózní rinitida. Tato je dána rebound fenoménem – vazodilatací cév
nosní sliznice. Na rozdíl od jiných autorů nenahrazujeme
při odvykání od lokálních dekongestiv tato systémovými
dekongestivy (viz odd. 9.5 s. 166). CAVE: nafazolin, oxymetazolin, xylometazolin, tetryzolin, phenylephrin.
Závažné nežádoucí celkové účinky mají systémově
podávaná dekongestiva, případně předávkování místními
dekongestivy. Zahrnují bolesti hlavy, třes, kolapsy, srdeční
ischemii, bolesti na hrudi, nespavost, nauseu, zvracení,
závratě, únavu, dysurii aj .
Kontraindikace perorálních dekongestiv jsou: glaukom, těžší formy hypertenze, ICHS, hypertrofie prostaty,
tyreotoxikóza.
Dekongestiva při alergické rinitidě
Délka trvání perzistentní AR indukuje progresivní zhoršení reakce nosní sliznice na intranazální testy s dekongestivy. Ty dokumentují reverzibilitu nosní obstrukce po
podání intranazálních vazokonstriktorů. Tato odpověď
nosní sliznice závisí především na:
• Stupni chronického alergického zánětu
• Bylo prokázáno zesílení bazální membrány nosní sliznice kolagenem a fibrózními proteinovými depozity
• Zjistila se zvýšená exprese angiogenních markerů
u AR
• Významný podíl mají také remodelace nosní sliznice,
poškození neurogenní regulace nosní mikrovaskulatury, eventuálně drobné polypy
Neoperační léčba nealergických rinosinusitid
Obr. 11.1 Prostý záklon po
nakapání nosních kapek
nestačí. Při pocitu dosažení
kapek do zadní části nosu,
event. do nosohltanu musí
následovat rychlý předklon
a šetrné provedení Valsalvova manévru po dobu 10–20
vteřin, aby se nosní kapky
rovnoměrně rozšířily, jinak
zůstanou jen v dolním nosním průduchu a/nebo protečou do nosohltanu
12.3.2
MUKOLYTIKA
• Účinek mukolytik na zkapalnění sekretu VDN při ARS
nebyl prokázán
• Sporný efekt mukolytik je i při terapii CRS bez NP
• U nosní polypózy se neprokázal pozitivní vliv mukolytik
• Mukolytika se v léčbě RS neodporučují
12.3.3
ANTIHISTAMINIKA, KROMONY,
ANTICHOLINERGIKA
Histamin je látka (C5H9N3) uvolňovaná aktivovanými
žírnými buňkami během alergické odpovědi, která zvyšuje propustnost okolních cév, čímž se tvoří otok a zánět.
Histamin je zodpovědný za četné symptomy alergické
reakce.
H1–histaminový receptor je receptor spojený s G-proteinem, který se nachází na hladkých svalech, endotelu
a tkáni centrálního nervového systému, na který se váže
histamin. H1–histaminový receptor je primárním receptorem podílejícím se na vyvolání symptomů alergické rýmy
a následně je tedy cílem četných klinicky používaných
léků, obecně nazývaných antagonisté H1–receptoru.
Antihistaminika jsou reverzibilní antagonisté, která se
kompetitivně vážou na H1-histaminový receptor a blokují
uvolnění histaminu, čímž brání histaminem zprostředkované části alergické odpovědi. Antihistaminika jsou
obvykle klasifikována podle lipofility do dvou tříd: první
generace (např. difenhydramin a prometazin) a druhá
generace (např. desloratadin a fexofenadin). Antihistaminika druhé generace jsou větší molekuly s nízkou lipofilitou, které nesnadno prostupují hematoencefalickou bariérou, a proto nemají žádné nebo jen minimální sedativní
nežádoucí účinky.
Kromony jsou stabilizátory žírných buněk, zastavují
uvolňování histaminu zabráněním degranulace žírných
buněk během alergické odpovědi.
Závěry dokumentu EP3OS 2007
• Léčba ARS u nemocných s AR byla pozitivně ovlivněna podáním loratadinu
• Kromony nemají vliv na terapii ARS
• Vliv antihistaminik a kromonů na CRS nebyl potvrzen
• Po operaci recidivující nosní polypózy redukuje cetirizin kýchání, nosní sekreci a obstrukci, avšak neovlivní
velikost polypů
Anticholinergika
Ipratropium-bromid (preparát Atrovent) je anticholinergikum schválené k léčbě astmatu a dalších obstrukčních plicních onemocnění. Iptratropium-bromid působí
prostřednictvím vazby acetylcholinu na muskarinové
receptory lokalizované na glandulární tkáni, inhibuje
konstrikci a sekreci hlenu. Snižuje sekreci vyvolanou stimulací parasympatiku.
V dokumentu EP3OS 2007 není tento preparát hodnocen.
Charakteristika a užití
• Anticholinergika se používají ke snížení závažnosti
a délky trvání vodnaté hypersekrece na podkladě inhibice muskarinových cholinergních receptorů
• Jejich účinek je symptomatický a neovlivňují ostatní
příznaky rýmy
• S výhodou se kombinují s ostatními léčivy
• Výjimečně způsobují pocity suchosti v nose
• U starších pacientů s hypertrofií prostaty mohou vést
k retenci moči
12.3.4
ANTIMYKOTIKA
• Antimykotika se užívají k místní i celkové léčbě u alergických i invazivních mykotických RS, zejména u imunosuprimovaných nemocných, kdy chirurgická léčba
je prvním krokem terapie. Neexistují však adekvátní
studie, které by efekt antimykotik dokázaly
• Obdobně je sporný efekt antimykotické terapie při CRS
s a/nebo bez NP, navzdory přítomné mykotické infekci
12.3.5
BAKTERIÁLNÍ LYSÁTY
Lokální a/nebo systémová alterace imunitní odpovědi na
bakteriální infekci (antigen) může být predisponujícím
faktorem recidivujících RS. Efekt opakované antibiotické léčby paralelně klesá s narůstající mikrobiální rezis-
175
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
tencí. Takoví pacienti jsou obtížně léčitelní a dlouhodobá
medikamentózní či chirurgická léčba je málo efektivní.
A právě u těchto nemocných je vhodná imunomodulační
a imunostimulační terapie.
Bakteriální lysáty zahrnují následující preparáty: autolysát Enterococcus faecalis, ribosomální frakci Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Haemophilus influenzae, dále membránovou frakci Klebsiella pneumoniae a smíšené bakteriální
lysáty.
Výsledkem studií terapie bakteriálními lysáty byl pokles
frekvence ARS i akutních exacerbací CRS, prodloužení
intervalu mezi relapsy a omezení spotřeby ATB.
12.3.6
IMUNOMODULÁTORY,
IMUNOSTIMULÁTORY
Anti TNF alfa
Tumor nekrotizující faktor alfa (TNF alfa) je důležitý
prozánětlivý cytokin. Poruchy regulace TNF alfa se podílejí na rozvoji těžkých zánětů včetně revmatoidní artritidy. Podání antagonistů TNF alfa zlepšuje skóre aktivity
choroby.
Ve stadiu výzkumů je intranazální podávání TNF alfa,
které vede za 24 hodin ke zvýšení aktivity neutrofilů
a markerů exsudace plazmy na nosní sliznici.
Aplikace Filgrastimu (recombinant human granulocyte colony stimulating factor) je ve stadiu výzkumu.
Pro zavedení uvedených preparátů do klinické praxe
bude zapotřebí dalších studií včetně zkoumání možných
nežádoucích účinků a zvážení nákladů na léčbu. V dokumentu EP3OS 2007 není tato léčba hodnocena.
12.3.7
Gamaglobulin
Při CRS rezistentní na konzervativní i chirurgickou
terapii je jednou z možností doplnění léčby opakované
intravenózní podání gamaglobulinu.
Interferon gama
Bylo zjištěno, že pacienti s imunodeficiencí postihující
regulační mechanismy produkce interferonu gama a jeho
regulačních cytokinů mají na léčbu rezistentní CRS. Predisponují k bakteriálním infekcím, ale neinklinují k mykotickým a virovým onemocněním. U těchto nemocných
byly zjištěny v laváži z VDN a v periferní krvi poruchy
produkce a regulace interferonu gama mononukleáry.
Exogenní IFN-gama byl úspěšně aplikován 9 nemocným s refrakterní CRS a polyvalentní alergií na ATB.
Projevem nežádoucích účinků aplikace exogenního
IFN gama může být indukce Th1 dominantní autoimunitní choroby.
Anti-IL5 monoklonální protilátky
Tyto preparáty snižují hladiny a omezují funkci eozinofilů ve sliznici horních dýchacích cest. Pro klinickou
aplikaci jsou nezbytné další studie. Prokázala se redukce
eozinofilního zánětu a tkáňové invaze eozinofilů při
CRS.
Imatinib
Tento lék se užívá při terapii leukemie. Prokázalo se
u něho antieozinofilní působení a omezení aktivity mastocytů vlivem inhibice tyrosin-kinázy. Preparát byl úspěšně
aplikován při idiopatickém hypereozinofilním syndromu
a při mastocytóze.
O aplikaci pro eozinofilní CRS nejsou v literatuře
údaje. Pozitivní výsledky jsou popisovány u sedmi z osmi
pacientů při podání Imatinibu u pooperačního eozinofilního zánětu, refrakterního na ostatní léčbu.
176
NOSNÍ A ANTRÁLNÍ IRIGACE
IZOTONICKÝCH ROZTOKŮ
A HYPERTONICKÝCH SOLÍ
(SALINE)
Přípravky pro nosní aplikaci v rámci tzv. koncepce péče
o nosní sliznice představují roztoky minerálních solí
včetně balneoterapeutických vod a roztoky z mořské
vody (dead sea solution). Užívají se izotonické roztoky
(tj. osmoticky ekvivalentní fyziologickému roztoku)
a hypertonické roztoky, které mají obvykle koncentraci
ekvivalentní 2–3 % roztoku chloridu sodného.
Indikacemi jsou všechny druhy alergických i nealergických rinitid a rinosinusitid, akutních i chronických včetně
aplikace u pooperačních stavů, a to jak u dospělých, tak
i u dětí. Léčba těmito přípravky se provádí formou vstřikování do nosu (nasal douching) – sprejování a nosních
laváží.
Účinky hypertonických roztoků
• Hypertonické roztoky (ve výše uvedené koncentraci) se
označují pro svoje účinky jako „šetrná dekongestiva“.
Mechanismus jejich působení je založen na osmotickém spádu mezi izotonickým prostředím edematózní
prosáklé nosní sliznice a nosním průduchem, do kterého se aplikuje hypertonický roztok. Nadbytečná voda
z nosní sliznice přejde do prostředí s vyšším osmotickým tlakem v nosním průduchu vlivem podaného
hypertonického roztoku. Pacientem je tato přebytečná
voda vysmrkána či spolykána. Tímto mechanismem
dochází k oplasknutí (dekongesci) nosní sliznice
• Dalším efektem aplikace hypertonických roztoků je
zlepšení mukociliárního transportu. Buňky vystýlající nosní sliznici jsou pokryty tenkou vrstvou roztoku (airway surface liquid – ASL, viz odd. 2.1.2 s. 76
a 3.6.6 s. 90), která tyto buňky chrání před vyschnutím
Neoperační léčba nealergických rinosinusitid
a současně zabraňuje jejich kontaktu s cizorodými částicemi včetně mikroorganismů. Tato vrstva se skládá z
hlubší vrstvy s nižší viskozitou, na kterou naléhá vrstva bohatá na mucin. Složení této vrstvy není dosud
zcela objasněno, nicméně je prokázáno, že její složení
je bezprostředně ovlivňováno iontovým transportem
(zejména absorpcí sodíku a sekrecí chloru) napříč
samotnými epiteliálními buňkami. Hypertonické roztoky mají lepší účinnost (v porovnání s izotonickými)
na stimulaci mukociliární funkce
• Bylo zjištěno, že hypersalinické roztoky zvyšují produkci mucinu indukovanou metacholinem. Tento efekt
se prokázal i na genetické úrovni, kdy po lokální aplikaci hypertonického roztoku došlo ke zvýšení exprese
genu pro mucin MUC5B
Studiemi se potvrdilio, že hypertonické přípravky
zmírňují v řadě případů příznaky RS. U CRS bylo potvrzeno mírné zlepšení mukociliární clearence (hypertonické
roztoky jsou účinnější než izotonické) a endoskopických
nálezů, včetně ověření zobrazením VDN. Hypertonické
roztoky jsou preferovány před izotonickými. Tato léčba
by mohla mít také podíl na mechanické eradikaci biofilmu
ze sliznic horních dýchacích cest.
Efekt antrálních irigací je hodnocen jako pozitivní,
ovšem jedná se o instrumentální zákrok spojený s možnými vedlejšími účinky (viz punkce čelistních dutin).
Provádění punkcí či zavádění dlouhodobých katétrů do
čelistních dutin za účelem laváží nedoporučujeme.
Naopak snadno proveditelné jsou laváže všech VDN
po FESS, kdy jsou nazalizované paranazální dutiny trvale
široce propojeny s nosním nitrem. Výplachy lze realizovat za endoskopické kontroly a/nebo si je pacient provádí
sám, kdy náklonem hlavy do různých poloh usnadní průnik roztoku do VDN.
Grobler a spol. prokázali, že efektivní intranazální irigace s průnikem roztoku do VDN předpokládá minimální
průměr novotvořeného ostia 4,95 cm. Do neoperovaných
VDN a/nebo ostií zajizvených po FESS neproniknou irigované léčivé roztoky.
Nízká koncentrace 3,5 ppm (parts per million) roztoku
kyseliny chlorné (HClO)může být užita jako roztok pro
nosní irigaci. Nemá toxické účinky a působí baktericidně,
fungicidně (vyjma candida albicans) a antiviroticky (virus
influenzy A).
Preparáty zahrnují u nás například Vincentku a přípravky z „mořské vody“ (Stérimar, Sinomarin). Roztoky
upravené mořské vody z kontrolovaných, hygienicky
nezávadných lokalit mají kromě osmotického působení
chloridu sodného i příznivé působení dané obsahem různých solí mořského původu.
Nežádoucími účinky nosních výplachů mohou být iritace nosní sliznice po aplikaci příliš silných hypertonických roztoků (osmolarita vyšší než ekvivalent 5% roztoku
NaCl). Naopak pocity sucha v nose jsou častější po irigaci izotonických solí než hypertonických roztoků. Dále
se popisují nausea, kašel, únava a slzení.
Je ovšem také ke zvážení, jak velké procento populace
je ochotno každodenní proceduru laváží relativně velkého
objemu tekutiny vůbec absolvovat, jestliže vezmeme
v úvahu, že určitá část nemocných (cca 20 %) odmítá aplikaci i běžných nosních kapek a sprejů o množství mnohonásobně menším. Nezanedbatelné jsou také komerční
zájmy firem.
Závěry
Účinnost salinických roztoků prokázala meta-analýza
knihovny Cochrane na podkladě zhodnocení osmi randomizovaných studií, kdy byl potvrzen příznivý klinický
efekt a zároveň velmi dobrý bezpečnostní profil. Tyto roztoky jsou proto vhodnou volbou terapie všech forem RS
a pooperačních stavů, kdy se lze vyhnout nepříznivým
efektům klasických léčiv pro ovlivnění nosní kongesce
a hypersekrece.
12.3.8
KAPSAICIN
Kapsaicin, účinná látka z červených chilli papriček, je
neurotoxin, který „vyčerpává“ substanci P. Obdobně jako
jiné neurokininy a neuropeptidy způsobuje substance P
dlouhodobé poškození nemyelinizovaných axonů a tenkých myelinizovaných axonů, jsou-li opakovaně aplikovány na respirační sliznici.
Kapsaicin redukuje nosní symptomy při léčbě
nealergické hyperreaktivní rýmy. Pravděpodobně působí
jako „desenzitizer“ nosní sliznice v důsledku vyčerpávání
substance P a neurokininů.
Hypotéza neurogenního zánětu může hrát roli v patogenezi NP a vést k pokusu léčby NP kapsaicinem.
Dosud neexistují studie zabývající se léčbou ARS
a CRS kapsaicinem. Pokusy léčby NP kapsaicinem se
zdají být nadějné.
Nežádoucí účinky kapsaicinu: není-li nosní sliznice
před aplikací kapsaicinu topicky anestezována, vzniká
silné pálení nosu a rtů se slzením. Dále se popisuje dušnost, bolest hlavy, kašel, epistaxe, sucho v nose a exantémy.
12.3.9
FUROSEMID
Inhalace furosemidu u astmatiků má bronchoprotektivní
efekt, obdobně jako kromony. Studie s léčbou furosemidem pro RS nejsou k dispozici. Prevence recidiv NP po
operaci po podání furosemidu na nosní sliznice byla
zkoumána v porovnání s aplikací topických steroidů.
Na rozdíl od steroidů, které redukují počet eozinofilů,
dochází po slizničním podávání furosemidu pouze ke
zmenšení otoku NP (histologicky verifikováno). Dlouhodobé studie k této problematice dosud chybí.
177
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
12.3.10 INHIBITORY PROTONOVÉ
PUMPY
Řada prací zkoumá efekt léčby inhibitorů protonové
pumpy (omeprazol) při extraezofageálním refluxu na
postižení dýchacích cest.
O terapii ARS a NP pomocí těchto preparátů nejsou
studie. Léčba CRS touto metodou je na podkladě studií
jak u dětí, tak i u dospělých málo efektivní a sporná.
Mechanismus desenzibilizace je pravděpodobně ve
snížení leukotrienových receptorů.
ASA desenzibilizace s ročním podáváním 300 mg
aspirinu denně prokázala omezení recidiv NP, zlepšení
čichu, omezení potřeby revizních operací pro recidivy NP.
Podávání 100 mg ASA nebylo dostatečné.
Vzhledem k některým pozitivním výsledkům v léčbě
RS pokračují v této oblasti další výzkumy.
12.3.13 KYSELINA HYALURONOVÁ
12.3.11 ANTILEUKOTRIENY
(viz také odd. 3.6.4 s. 89)
Antileukotrien je lék, který inhibuje aktivaci zánětlivých
buněk (např. žírných buněk) k prevenci uvolnění leukotrienů, čímž omezuje otok tkáně a sekreci hlenu. U antileukotrienů byl prokázán široký antialergický účinek jak
v časné, tak i v pozdní fázi alergické reakce:
• Ovlivňují kontrakci hladké svaloviny v bronších
• Snižují prokrvení sliznice v nose, exsudaci plazmy,
sekreci hlenu a aktivaci zánětlivých buněk v celých
dýchacích cestách
• Postihují mechanismy, které nejsou ovlivněny antihistaminiky ani topickými steroidy. Proto jsou vhodné
ke kombinaci s oběma skupinami léků
Antileukotrieny se dělí na dvě skupiny:
• Inhibitory 5–lipooxygenázy (např. preparát zileuton)
• Antagonické leukotrienových receptorů (např. montelukast – Singulair, zafirlukast – Accolate)
Indikace
• Léčba astmatu, aplikují se perorálními přípravky (např.
montelukast, zafirlukast)
• Podílejí se i na terapii současného onemocnění astmatem a AR
• Aspirin senzitivní pacienti s alergiemi
• Antileukotrieny se zkoušejí aplikovat u nemocných
s astmatem a NP, zejména u nemocných s intolerancí
kyseliny acetylsalicylové. Dosud však nejsou přesvědčivé důkazy o efektu této terapie. O léčbě ARS nejsou
v literatuře žádná data
• Alergické projevy vázané na hormonální výkyvu
u žen
12.3.12 ASPIRINOVÁ DESENZIBILIZACE
Existují pouze studie zkoumající vliv systémové aspirinové desenzibilizace kyselinou acetylsalicylovou (ASA),
event. pomocí topického aspirinového lysátu na léčbu
CRS s NP s intolerancí ASA.
178
Novinkou v symptomatické terapii RS je kyselina hyaluronová (HA). V dokumentu EP3OS 2007 není HA uvedena.
HA je nesulfátový glykozaminoglykan, mukopolysacharid charakteru polymeru disacharidových jednotek.
HA tvoří součást mezibuněčné hmoty pojivové tkáně
a stěn kapilár. Představuje významnou součást nosní sliznice, parodontu, synoviální tekutiny, kloubních chrupavek, skloviny, kůže, pupečníku aj.
Význam a uplatnění HA v organismu
• Svojí schopností vázat na sebe vodu zpevňuje buněčné struktury, zlepšuje výměnu plynů a difuzi malých
molekul ve tkáních, mechanicky brání průniku škodliviny do organismu
• Stimuluje angiogenezi, podporuje regeneraci, stimuluje fagocytózu a metabolismus polymorfonukleárů
a makrofágů
• Váže na sebe receptory mnoha buněk (leukocytů, chondrocytů aj.)
• Vazbou na zánětlivé buňky tlumí jejich aktivitu
a redukuje množství zánětlivých mediátorů. Produkty HA modifikují funkce epiteliálních buněk a leukocytů v místě zánětu, zejména prostřednictvím jejich
povrchové molekuly CD44+. Dochází ke stimulaci
fibroblastů a tím k novotvorbě kolagenu a elastinu
a nepřímo se tak zrychluje regenerace
• Nedostatek HA v těhotenství se může projevovat zvýšenou tvorbou strií
• HA se využívá při léčbě počínajících degenerativních
kloubních onemocnění, k hojení ulcerací, k reepitelizaci, xeroftalmie, gingivitid aj.
Role HA v horních dýchacích cestách
HA se vylučuje serózními žlázkami nosní sliznice. Při
zánětech HCD se zvyšuje produkce HA, která stimuluje
činnost cilií a tím zrychluje transport sekretu přes specifické receptory RHAMM (receptory pro motilitu mediovanou kyselinou hyaluronovou).
Při virových RS produkují submukózní žlázky respiračního epitelu v rámci zánětlivé reakce zvýšené množství
enzymu kalikerinu. Při terapeutickém podání HA inhibuje
enzymatickou aktivitu kalikerinu.
Neoperační léčba nealergických rinosinusitid
HA se uplatňuje i při bakteriálních infekcích. Přes
receptor CD44+, na který se HA naváže, probíhá také
vazba pyogenních streptokoků. Exogenně podaná HA se
může navázat na uvedené receptory a vytěsnit tak bakterie.
V kombinaci se standardními léčivy lze použít HA
v rámci symptomatické terapie ARS. HA se podílí na
udržení dostatečné vlhkosti sliznic dýchacích cest,
ochraně řasinek i mukociliárního transportu a napomáhá
k regeneraci tkání.
12.3.14 FYTOPREPARÁTY
Léčba RS pomocí alternativní medicíny, včetně bylinných
přípravků, je běžná v populaci. Studie, které byly provedeny při telefonickém rozhovoru s náhodným vzorkem
populace trpícím CRS a astmatem, ukázala, že 24 % dotázaných užívalo rostlinný přípravek.
Pro hodnocení této léčby je však nedostatek kontrolovaných studií.
12.3.15 PUNKCE ČELISTNÍCH DUTIN
Punkce a výplachy maxilárního sinu (viz také s. 142) jako
léčebný zákrok nejsou v dokumentu EP3OS 2007 uvedeny. Chybí studie, které by dokázaly efekt terapie.
Paradoxně, a na rozdíl od jiných států, se u nás stále
antrální punkce provádějí.
Význam antrálních punkcí spatřujeme v ojedinělých
případech těžších maxilárních sinusitid (zejména odontogenních) s retenčními příznaky (drážděním periostu projevujícím se pulzatorickou bolestí a event. otokem tváře
či dolního víčka). Při trvání a/nebo progresi klinického
nálezu navzdory konzervativní terapii po 1 až 2 dnech se
vykoná punkce antra. Více než 2 punkce s dvoudenním
odstupem nedoporučujeme.
Na ORL oddělení Nemocnice Jindřichův Hradec se za
posledních 8 let provedlo jen několik punkcí čelistních
dutin.
Intenzivní terapie akutních RS celkově aplikovanými
ATB a intranazálními steroidy (při závažném průběhu
i systémovými steroidy) vede k potlačení infekce a zlepšení drenáže VDN, tedy do značné míry nahrazuje dříve
prováděné punkce a je důvodem, proč se punkce nyní provádějí velmi zřídka.
Při trvání maxilární sinusitidy nereagující na medikamentózní terapii (a přetrvávajícím pozitivním nálezem
při punkci, byla-li provedena) volíme chirurgické řešení
metodou FESS, která je v indikaci odontogenní a/nebo
strukturální poruchou způsobené sinusitidy (včetně slizničních forem mykotických sinusitid) vysoce efektivní
s téměř stoprocentním uzdravením. Dále viz indikace
FESS 21.2 s. 240.
Odontogenní maxilární sinusitida probíhá častěji pod
obrazem chronické jednostranné RS různě klinicky vyjádřené, od latentní, přes typickou chronickou, až po akutně
exacerbovanou formu. Na terapii punkcemi čelistní dutiny
pozitivně reaguje spíše akutní, než chronická sinusitida.
Akutní průběh je vzácnější a projevuje se někdy až sinogenními komplikacemi, kdy se mnohdy odontogenní
původ zjistí dodatečně.
Problematika antrálních punkcí
• Technické obtíže až nemožnost nápichu čelistní dutiny
při deviaci nosního septa a paradoxní dolní skořepě.
Také silná kost, zejména v přední dolní části mediální stěny antra, bývá překážkou v provedení punkce.
Při posunutí punkční jehly dorzálněji a kraniálněji na
mediální stěně antra vzrůstá riziko proniknutí do očnice a/nebo fossa pterygopalatina
• Nemožnost výplachu pro obturaci ostií čelistní dutiny
a/nebo zahuštěný hrudkovitý sekret, aspergilom aj.
• Krvácení z poranění nosní a antrální sliznice s možnou
přetrvávající epistaxí a tvorbou hemosinu
• Krvácení, hematom a/nebo emfyzém v oblasti tváře,
fossa pterygopalatina a orbity při průniku jehly mimo
čelistní dutinu s možným následným rozvojem zánětlivých komplikací
• Iritace sliznice čelistní dutiny s tvorbou sufusí a otoku
sliznice včetně možné sekundární obturace ostií. Tyto
změny mohou přetrvávat řadu týdnů a být predisponujícím faktorem perzistence sinusitidy
• Bolesti a riziko sekundární neuralgiformní bolesti
v oblasti n. V
179
13
ALERGICKÉ RINITIDY – RINOSINUSITIDY
13.1
NOVÝ POHLED NA
ALERGICKOU RINITIDU
PODLE DOPORUČENÍ ARIA
2008
• Alergická rýma (AR) je významným chronickým
respiračním onemocněním vzhledem k její:
– Prevalenci
– Vlivu na kvalitu života (QoL)
– Dopadu na pracovní (školní) výkonnost a produktivitu
– Ekonomické zátěži
• Projevy alergie v kojeneckém a batolecím věku jsou
rizikem pro vznik AR a astmatu v pozdějším období
života
• Alergický zánět postihuje současně nosní i bronchiální
sliznici, proto je zaveden termín společné onemocnění
jednotných dýchacích cest (one airway-one disease)
neboli chronický zánětlivý respirační syndrom
• AR by měly být považovány za rizikový faktor pro
vznik astmatu až ve 30 % (u normální populace je prevalence astmatu v 8 %)
– Zhoršení rýmy vede ke zhoršení astmatu (méně
často i naopak)
– Vždy jsou prokazatelné funkční a/nebo morfologické změny jak v oblasti horních, tak i dolních
dýchacích cest
– 80 % astmatiků má AR, zatímco AR trpí 25 % celé
populace
• AR je jeden z projevů systémového alergického procesu, je spojena s dalšími stavy a chorobami:
– Konjunktivitida
– Sinusitida až v 68 %, pozitivní CT VDN až v 60 %,
vzhledem ke kontrolní zdravé populaci s pozitivitou
CT VDN ve 33 %
– Dobře léčená AR snižuje riziko astmatických obtíží
až o 47 %
– Otitida ve 21 %: recidivující mezotitidy, sekretorická mezotitida při obstrukci Eustachovy trubice
– Nosní polypóza 2 až 5 %
– Nespavost, chrápání, migréna, deprese, vaskulitidy
aj.
• Nová klasifikace AR podle frekvence příznaků:
– Intermitentní (IAR)
– Trvalá – perzistentní (PAR)
180
• Nová klasifikace AR podle závažnosti (intenzity) příznaků a vlivu na kvalitu života:
– Mírná
– Středně silná (těžká)
– Silná (těžká)
• V závislosti na rozdělení a závažnosti AR byl navržen
postupný (stupňovitý) terapeutický přístup
• Léčba AR zahrnuje komplexní přístupy k nemocným:
– Režimová opatření, vyhýbání se alergenům, edukace pacienta
– Farmakoterapie
– Alergenová imunoterapie (AIT)
– Další postupy: chirurgická léčba – FESS, podpůrná
léčba aj.
– Kombinace uvedeného
• Pacienti s PAR by měli být hodnoceni z hlediska anamnézy astmatu, vyšetření hrudníku, spirometrií včetně
bronchodilatačních testů
• Nemocní s astmatem by měli být náležitě vyšetřeni
ORL lékařem stran případné rinitidy, sinusitidy, otitidy
aj.
• Strategie by měla být ideálně použita v případě léčby
nemocí horních a dolních cest dýchacích z hlediska
účinnosti a bezpečnosti
13.2
DEFINICE A KLASIFIKACE
ALERGICKÉ RÝMY
(viz také odd. 7 s. 131)
Definice AR podle Špičáka (2004)
AR je zánětlivé onemocnění nosní sliznice. Hlavní
symptomy zahrnují svědění nosní sliznice, kýchání,
hypersekreci a nosní obturaci. Chronická AR má alespoň
dva z uvedených příznaků minimálně jednu hodinu denně
po většinu dní.
Nosní obtíže jsou jen výjimečně plně vyjádřeny, většinou mají variabilní charakter i intenzitu. Jen menší část
nemocných má obtíže denně, 50 % pacientů má symptomy déle než 4 měsíce v roce a 20 % déle než 9 měsíců
v roce.
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
Definice AR podle ARIA (2008)
AR je klinicky definována jako symptomatická nosní
porucha indukovaná po expozici alergenu prostřednictvím
IgE-zprostředkovaného zánětu.
AR se dělí na intermitentní a perzistentní. Podle závažnosti příznaků se klasifikuje AR jako mírná, středně silná
(těžká) a silná (těžká).
AR zhoršuje kvalitu života, spánek, školní i pracovní
aktivity.
Příznaky AR jsou reverzibilní spontánně nebo při
léčbě:
• Nosní svědění a kýchání v salvách
• Svědění a slzení očí
• Vodnatá nosní hypersekrece
• Mírná nosní kongesce (obturace)
• Předškolní děti mohou prostě mít pouze nosní obstrukci. Nicméně, nosní obstrukce jako jediný symptom je
velmi zřídka spojená s alergií. U pacientů s nealergickou rýmou mohou být podobné příznaky
Přítomnost středně závažných až těžkých očních a nosních symptomů při AR v Evropě
• Nosní kongesce a kýchání v 50–60 %
• Oční příznaky ve 40–50 %
Tradiční členění alergické rýmy
• Sezonní AR (polinóza, SAR): alergie způsobená sezonními alergeny, často vázána na venkovní alergeny, jako
např. trávní a stromové pyly
• Celoroční AR (nesezonní, pereniální, PAR): alergie
způsobená pereniálními (trvalými, celoročními) alergeny, často vázána na domovní alergeny, jako např.
roztoče a domácí mazlíčky
• Profesní rinitida je zde někdy uváděna vzhledem k alergické i nealergické etiologii (viz odd. 13.3 s. 182)
Charakteristiky AR
• Každá rýma zhoršuje kvalitu života
• Dochází k trvalému nárůstu výskytu AR, která postihuje 10 až 30 % dospělých a 40 % dětí. Nejčastěji trpí AR
děti po desátém roce a mladí dospělí v produktivním
věku
• Riziko AR je větší u městské populace a v průmyslových oblastech
• Pro rozvoj AR je významné také místo narození, což
dokladuje vliv vnějšího prostředí a vliv imunitního systému záhy po narození
• Jen malá část pacientů s AR je diagnostikována a léčena přibližně v 10–63 %
• Lékařskou pomoc vyhledá méně než 50 % nemocných
AR
• Více než ½ nemocných s AR není dobře léčena praktickými lékaři ani specialisty
• AR je charakterizovaná subjektivními příznaky, které
je obtížné kvantifikovat, protože ve velké míře závisí
na pacientově vnímání
trvání příznaků
INTERMITENTNÍ (OBČASNÁ) AR
PERZISTENTNÍ (TRVALÁ) AR
< 4 dny v týdnu nebo < 4 týdny
> 4 dny v týdnu a > 4 týdny
MÍRNÁ AR
bez narušení spánku
bez narušení denních aktivit, sportu
a zábavy
bez problémů ve škole a zaměstnání
příznaky neobtěžující
STŘEDNĚ SILNÁ/SILNÁ AR
(platí 1 nebo více údajů)
symptomy ruší spánek
narušeny běžné denní aktivity
(sport, zábava)
problémy ve škole a zaměstnání
obtěžující příznaky
intenzita příznaků a jejich vliv na kvalitu života
Schéma 13.1 Nová klasifikace alergické rýmy
181
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Středně závažná až závažná AR svými symptomy ovlivňuje běžné denní aktivity
• Narušená schopnost učení a absolvování zkoušek
• Negativní vliv na výkonnost v práci či ve škole
• Únava a vyčerpání
• Poruchy spánku, potíže s usínáním a opakované probouzení v noci
• Emoční problémy, omezení aktivit a sociálního fungování
• H1–antihistaminika se sedativními vlastnostmi mohou
zvýšit sedaci u pacientů s AR
• Je nejasné, zda je AR spojena se syndromem spánkové
apnoe
Objektivní měřítka závažnosti alergické rinitidy (viz
odd. 5. s. 100 a 7 s. 131)
• Symptomové skóre
• Vizuální analogové stupnice (VAS)
• Měření nosní obstrukce: vrcholný inspirační průtok,
akustická rinometrie a rinomanometrie
• Měření zánětu: stanovení NO, buněk a mediátorů
v nosní laváži, cytologie a nosní biopsie
• Měření reaktivity: provokací s histaminem, metacholinem, alergeny, kapsaicinem nebo studeným suchým
vzduchem
• Měření čichu
Měření VAS, nosní obstrukce a čichu se realizují
v klinické praxi. Ostatní vyšetření jsou vhodná v oblasti
výzkumu.
13.3
EPIDEMIOLOGIE
AR je multifaktoriální onemocnění vyvolané interakcí
genetických faktorů s životním prostředím. Proč vzrůstající počet jedinců reaguje na běžné neškodné podněty
neadekvátní obrannou reakcí, není dosud objasněno.
Zřejmě se jedná o poruchu v regulaci odpovídavosti imunitního systému, který vykonávají Th-lymfocyty (T helper). U zdravých jedinců převažují Th1, zatímco u atopiků
Th2-lymfocyty. Dozrávání imunitního systému během
vývoje jedince (a tedy i Th-lymfocytů) je řízeno geneticky
a ovlivňováno mnoha vlivy zevního i vnitřního prostředí.
Významná je již časná fáze nitroděložního života včetně
organismu matky a jejího životního stylu.
Nárůst alergických onemocnění je podmíněn vlivy
zevního prostředí (nárůst počtu alergenů, pasivní kouření,
které v souhrnu narušují fyziologickou rovnováhu TH1/
Th2 ve prospěch Th2.
Zvyšování socioekonomické a hygienické úrovně
populace nechtěně potlačuje ty mechanismy, které podporují rozvoj Th1 systému, neboli přirozenou mikrobiální
stimulaci (redukce přirozené antigenní stimulace, užívání
182
ATB, vakcín, změna přirozeného osídlení zažívacího
traktu při omezení kojení aj.).
Byly zaznamenány sociálně-ekonomické rozdíly
u alergických onemocnění, ale je třeba více dat:
• Hygienická hypotéza naznačuje, že se způsob imunitní
reaktivity změnil z důvodu snížené expozice bakteriálním infekcím v raném dětství, např. kvůli lepší hygieně
a širokému používání ATB. V důsledku toho děti již
nejsou vystaveny tak velkému počtu mikroorganismů
a nedostatečná stimulace způsobuje, že jejich imunitní
systém neadekvátně reaguje na kontakt s neškodným
alergenem a vzniká alergické onemocnění
• Zvýšené znečištění ovzduší: v posledních letech se
zvýšila populace roztočů kvůli nedostatečně odvětraným domům s ústředním topením. Výsledná vysoká
vlhkost poskytuje roztočům optimální podmínky pro
reprodukci, čímž se zvyšuje kontakt lidí s alergeny,
které potenciálně mohou vyvolat alergenem navozené
onemocnění
U pacientů s AR byla prokázána dysfunkce autonomního nervového systému ve smyslu beta adrenergní hyporeaktivity a cholinergní hyperaktivity.
Rizikové faktory alergické rýmy
• Vnitřní a venkovní inhalační alergeny způsobují alergickou rýmou globálně, zahrnují zejména
– Venkovní alergeny: hlavně pyly a plísně
– Mezi nejdůležitější domácí alergeny patří roztoči,
zvířata a plísně
– Potravinové alergeny jsou jen zřídka příčinou izolovaných nosních symptomů
– Pracovní alergeny mohou způsobit rýmu alergickými i nealergickými mechanismy
– Alergie na latex je redukována pouze na možnou kontaktní problematiku na gumové materiály. V odborném povědomí není zastoupen způsob senzibilizace
na latex cestou inhalační (oděry z pneumatik u silnic) a parenterální (katétry, kanyly, trubice, dýchací
okruhy, drény, infuzní sety, písty stříkaček aj.). Neví
se o rizikových skupinách opakovaně operovaných
nemocných, kteří mohou být vysoce senzibilizovaní
opakovanou expozicí latexovými částicemi
• Seznam častých alergizujících látek
– Pyly: asi 90 % všech pylových alergií je na časnou
jarní směs stromů (bříza, líska, olše), dále na trávy
(psárka, tomka, bojínek, kostřava, lipnice aj.) a plevely pozdního léta (ambrózie a pelyněk)
– Nepochybně významně alergizují i akáty, bezy
a topoly, ale méně často než předchozí jmenované
a období expozice není tak dlouhé. Lze roztestovat
i jiné druhy pylů, je to však značně časově náročné
– Potraviny: ovoce, zelenina (kořenová: mrkev, celer!),
oříšky, ryby, mořští korýši, měkkýši, med a mák.
Bylinné čaje jako možná příčina jsou často pacientem opomíjeny. Rovněž tak kečupy, hořčice a dressingy (zálivky) včetně baget! Poznámka: v ČR
je mnohdy obtížné koupit plněné bagety, ale bez
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
zálivky – dressingu
– Léky: PNC a některá ATB, acylpyrin, řada sulfonamidů, propyphenazon a některá další analgetika, lokální anestetika (v drtivé většině případů
jde o pseudoalergie). Naopak. u polyvalentních
alergiků lze doporučit např. nimesulid jako velmi
vzácně alergizující analgetikum
• Úloha domácího a venkovního znečištění ovzduší je
důležitá, ale je třeba více údajů k posouzení jejich přesného účinku
Genetická dispozice a rodinná anamnéza
AR je multifaktoriální onemocnění s faktory genetickými, stejně tak jako je ovlivňováno životním prostředím.
Alergická onemocnění typu bronchiálního astmatu a AR
mají úzce spojené fenotypy a často se vyskytují s atopií.
Tyto výsledky ukazují silné familiární a intra-individuální
shlukování, což naznačuje překrývající etiologie onemocnění.
Některé genetické polymorfismy jsou spojeny s AR,
ale problémy s reprodukovatelností výsledků stále brání
zobecnění.
Během posledních deseti let byly různé antigeny HLA
systému označeny jako odpovědné za SAR. Je ovšem
jasné, že nedávné zvýšení prevalence AR není způsobeno
změnami v genofondu.
Rodinná anamnéza: atopie, tendence rozvíjet specifickou odpověď IgE na normálně neškodné alergeny ze
životního prostředí byla spojena s četnými genetickými
místy (loci). Proto je přímá rodinná anamnéza nejznámějším rizikovým faktorem pro AR. Odhaduje se, že riziko
alergie se zvyšuje o 50 %, pokud má jeden rodič atopii
v anamnéze, a pokud mají atopii v anamnéze oba rodiče,
zvyšuje se až na 66 %.
Role inhalačních alergenů u rýmy a astmatu (viz také
odd. 20 s. 235)
Vzdušné alergeny (aeroalergeny) jsou velmi často spojeny s AR a astmatem. Obvykle se klasifikují jako:
• Vnitřní (domácí) alergeny: zejména roztoči, domácí
zvířata, hmyz, rostliny (např. fíkus)
• Venkovní alergeny: pyly, plísně, pracovní alergeny aj.
Vliv mikrobů
Mikroby hrají významnou úlohu při vzniku neinfekční
hypereaktivní rinitidy. Mechanismy zhoršení alergických
projevů při infekci zahrnují:
• Infekční agens vyvolává svými antigeny vznik IgE
protilátek (např. RS viry, rinoviry, stafylokoky, hemofily)
• Infekční agens spouští alergickou reakci nezávislou na
IgE tzv. histaminoliberací
• Při reakci na infekci dochází k produkci proalergických cytokinů a mediátorů (např. exprese adhezních
molekul ICAM-1 při infekci rinoviry s následným
zhoršením astmatu)
• Infekční agens samo produkuje histamin nebo enzymaticky štěpí histidin
• Opakované infekce způsobují hyperreaktivitu tkání
a zvyšují citlivost na alergeny (viry i bakterie)
Naopak rozdílná role mikrobů je v období dozrávání
imunitního systému v časném poporodním a kojeneckém
věku. Tehdy je nezbytná vhodná antigenní mikrobiální
stimulace pro navození regulačního vlivu Th1-lymfocytů
(viz výše hygienická hypotéza).
13.4
PATOFYZIOLOGIE
ALERGICKÉ RÝMY
Alergický zánět
AR je klasicky považována za výsledek IgE-zprostředkované alergie spojené se zánětem nosní sliznice s proměnlivou intenzitou. Buňky, mediátory, cytokiny, chemokiny, neuropeptidy, stejně jako adheze buněk a molekul
kooperují ve složitém systému provokujícím specifické
příznaky a nespecifickou nosní hyperreaktivitu.
IgE-dependentní mechanismy
Předpokládá se, že klasické venkovní alergeny představují větší riziko pro SAR než domácí alergeny, zatímco
domácí alergeny jsou rizikové zejména pro rozvoj astmatu a PAR. Avšak studie s využitím klasifikace ARIA
dokladují, že perzistentní AR trpí více než 50 % pacientů
citlivých na pyl, zatímco mírnou intermitentní AR má
v populaci velký počet pacientů senzibilizovaných prachem z roztočů.
Výskyt IgE senzibilizace na vnitřní alergeny (domácí
prach, kočičí alergeny, roztoči) pozitivně koreluje s frekvencí astmatu a jeho závažností.
Spory venkovních plísní (Alternaria a Cladosporinum), prach a hmyz jsou rovněž spojeny s astmatem
a jeho závažností, stejně jako s AR. Proto má význam
určení alergenů v regionu působení pacientů s AR.
Obecně je alergie způsobena trvalou nadprodukcí IgE
jako reakcí na běžné antigeny životního prostředí (vnitřní
a venkovní alergeny, potraviny aj.). IgE představují malý
zlomek z celkových protilátek v lidském séru. Nicméně
biologické činnosti IgE jsou působivě podpořeny činností
specifických receptorů na povrchu buněk, na které se IgE
váže.
IgE produkce vyplývá z komplexních interakcí B-buněk,
T-buněk, žírných buněk a bazofilů, zahrnující tvorbu cytokinů IL-4, IL-13 a IL-18, stejně jako interakci mezi T
a B-buňkami, povrchovými a adhezními molekulami.
IgE se tvoří v lymfatických tkáních, v nosní a bronchiální sliznici. Během a těsně po pylové sezóně probíhá
trvalá syntéza IgE v nosní sliznici.
183
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Jako reakce na alergeny ve vnějším prostředí je syntetizován specifický IgE, který se fixuje na membrány
žírných buněk a bazofily. Žírné buňky akumulované ve
sliznici dýchacích cest jsou důležitým patofyziologickým
faktorem v případě AR a astmatu, neboť vysoké dávky
inhalačních alergenů mají vliv na sliznice v nose a/nebo
plicích.
Agregace receptor-vázající IgE molekuly na konkrétní
expozici alergenu způsobuje produkci mediátorů (histamin, leukotrieny a další), které vyvolávají alergickou
odezvu.
Okamžitá (časná) fáze alergické reakce na nosní
sliznici
Časná fáze se většinou rozvíjí prudce, ihned a/nebo
do několika minut po provokaci, a zpravidla má typické
příznaky (viz také výše):
• Svědění a kýchání jsou vyvolány drážděním zakončení
senzorických nervů
• Nosní sekrece vzniká reflexně stimulací cholinergních
vláken parasympatiku
• Nosní kongesce je způsobena zvýšenou permeabilitou
cév, zvláště kapilár a kapacitních cév v nosní sliznici
po iritaci receptorů H1 a méně H2
Časná alergická reakce začíná aktivací žírných buněk
s následným uvolňováním mediátorů zodpovědných za
typické příznaky. Nejvýznamněji se z mediátorů manifestuje:
• Histamin, který svým působením na nervová zakončení a receptory může i samostatně vyvolat všechny
časné symptomy AR
• Dále se uplatňují enzymy a nově vytvořené mediátory,
zejména metabolity fosfolipidů buněčné membrány:
leukotrieny, prostaglandiny a faktor aktivující destičky
(PAF)
Žírné buňky se dále podílejí na regulaci alergického
zánětu spolu s lymfocyty T a antigen-prezentujícími buňkami. Produkují cytokiny, které dále zprostředkovávají
reakci s dalšími cirkulujícími buňkami. Žírné buňky
tak zasahují i do další pozdní – zánětlivé fáze alergické
reakce.
Časnému typu alergické reakce klinicky odpovídá
převaha svědění, kýchání a vodnaté hypersekrece, hovoří
se pak o pacientech kýchačích (sneesors) a sekretorech
(runners).
Pozdní fáze alergické reakce na nosní sliznici
Tato fáze vzniká za dvě a více hodin. Způsobuje
kongesci nosní sliznice a hypereaktivitu na podprahové
a/nebo nespecifické stimuly. Klinicky se projevuje jen
u části nemocných.
Histologicky jsou patrné zánětlivé změny s edematózním prosáknutím tkání a zvýšenou buněčnou infiltrací.
Mírné změny alergického zánětu se vyskytují také
u alergiků v klidové fázi, kteří nemají příznaky AR. Jedná
184
se o odezvu na mírnou expozici alergenů – tzv. minimální
perzistující zánět.
V důsledku časné alergické fáze se v místě reakce shlukují další zánětlivé buňky: neutrofily, eozinofily a bazofily,
krevní destičky, monocyty, makrofágy a lymfocyty. Tyto
buňky jsou zdrojem sekundárních mediátorů a cytokinů.
Ty jsou zodpovědné za přetrvávání reakce a pozdní ataky
alergických obtíží.
Při podráždění zakončení nervových vláken nosní sliznice se z nich antidromálně uvolňují neuropeptidy, které
podporují místní zánět.
Na nosní kongesci spojené s obturací nosního nitra se
podílí:
• Zejména zvýšená náplň kavernózních sinů při převaze
regulačního vlivu parasympatiku, typická pro nosní
sliznici
• Obecné jevy alergické reakce (jako například ve sliznici průdušek) se uplatňují v případě nosního překrvení
méně
– Edém sliznice
– Místní zánětlivá reakce
Pozdní typ alergické reakce odpovídá klinicky pacientům s převahou nosní obturace (tzv. blockers).
Non-IgE-dependentní mechanismy
Vzhledem k enzymatické a proteolytické aktivitě alergenů mohou tyto přímo aktivovat epitelové buňky a vést
k Th2–imunitní reakci, která indukuje uvolnění cytokinů
a chemokinů. Alergeny mohou proto vyvolat zánět dýchacích cest nezávisle na IgE.
Vztah non-IgE imunitních mechanismů k IgE zprostředkovaným dějům je dosud nejasný.
13.5
DIAGNOSTIKA ALERGICKÉ
RINITIDY
13.5.1
CHARAKTERISTIKA ALERGICKÉ
RINITIDY
Diagnóza AR je založena na koordinaci mezi typickou
anamnézou alergických příznaků a diagnostickými testy.
Testy slouží k potvrzení přecitlivosti na alergen, nebo při
nejasné anamnéze jej pomohou vyhledat. Testování by
mělo být prováděno v relativně klidové fázi onemocnění.
Měly by být alespoň několik dnů předem vysazeny léky
(zejména antihistaminika), které by mohly ovlivnit intenzitu vyšetřovaných testů.
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
histamin
alergeny
jiné vlivy
degranulace
mastocytů
a další
mediátory
mediátory
cytokiny
cílové receptory
(nos, oči, kůže,
bronchy)
adhezní
molekuly
časné příznaky
alergeny
jiné vlivy
Th2
pozdní příznaky
infiltrace
buňkami
zánětu
perzistující zánět
a hyperreaktivita
strukturální změny
Schéma 13.2 Alergická reakce
histamin
lymfotoxin
prostaglandin
bradykinin
destičky aktivující faktor
žírné buňky
okamnžité příznaky
svědění, kýchání
vodnatá sekrece
kongesce
IgE
alergen
B-lymfocyt
IL-4
VCAM-1
T-lymfocyt
(žírné buňky)
eozinofily
IL-3, 5
GM-CSF
pozdní přízanky
obstrukce
nazální hyperreaktivita
Schéma 13.3 Alergická reakce na nosní sliznici ( IL: interleukin, VCAM-1: vascular cellular adhesion molecule 1, GM-CSF: granulocytemacrophage colony stimulating factor)
Charakteristika alergické rinitidy
• AR je chronické onemocnění se značnou spontánní
variabilitou v kvalitě i intenzitě. Různá je i míra tolerance nosních obtíží
• Symptomy AR se objevují záchvatovitě po kontaktu s alergenem. Mohou vznikat téměř okamžitě, ale
i s latencí několika minut až hodin
• V počátečním období AR příznaky rychle odeznívají
po skončení expozice alergenem
• Po delším trvání AR přetrvávají mírné kolísavé symptomy
• Trváním AR dochází ke změně reaktivity, symptomy
vyvolávají i podněty menší intenzity nebo různé nespecifické vlivy
• Po delší době AR se stává vazba na původní alergen
méně výraznou a naopak dochází k rozšíření alergie
na další alergeny
• Trváním AR se rozšiřuje symptomatologie v důsledku
rozvoje dalších onemocnění: RS, dysfunkce sluchové
trubice, otitid, konjunktivitid, faryngitid, bronchiální
hyperreaktivity, cefaley aj.
• Při AR se vyskytují i celkové příznaky, které jsou projevem systémového alergického onemocnění: únava,
185
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Tabulka 13.1 Klinické hodnocení alergické rinitidy
příznak
kýchání
sekrece
svědění
nosní obturace
denní kolísání obtíží
konjunktivitida
ALERGICKÁ RINITIDA
anamnéza: nosní sekrece a obturace, kýchání, svědění
2 a více příznaků více než 1 hodinu po většinu dní
časný typ alergické reakce
„kýchači a sekretoři“ (sneesors and runners)
záchvatovité
vodnatá přední, zadní
ano
občas
zhoršení přes den, zlepšení v noci
často
poruchy koncentrace, zvýšená spavost a naopak i poruchy spánku, subfebrilie, pseudorevmatické obtíže aj.
13.5.2
TESTY A VYŠETŘENÍ
Přehled
• Kožní testy s aeroalergeny (roztoči, plísně, peří, zvířecí srsti, pyly), potravinovými nebo hmyzími alergeny,
případně latexem. Kožní testy mají až 85% výtěžnost.
Provádějí se dva typy testů:
– Intradermální vpich alergenového roztoku. Hodnotí se za 15 až 20 minut. Za hranici pozitivity
se považuje rozvoj pupenu 5 mm nebo zarudnutí
20 mm a větší
– Prick test (test nabodnutí hrotem): na odmaštěnou
a desinfikovanou kůži se nanese kapka testovaného alergenu a přes kapku se provede nabodnutí
pokožky jehlou do hloubky 1 mm. Nesmí přitom
dojít ke krvácení. Hodnocení se provádí za 15 až
20 minut. Za pozitivní se považuje pupen o průměru
3 mm nebo zarudnutí 7 mm a větší
• Laboratorní vyšetření:
– Specifické protilátky IgE (alergen specifický IgE)
proti vzdušným (roztoči, plísně, peří, zvířecí srsti,
pyly), potravinovým a lékovým alergenům. Vyšetření je omezeno vysokými náklady, nejedná se
o screeningový test. Indikuje se:
~ Nelze-li provést kožní testy, vysadit medikaci
(která ovlivňuje kožní reakci), u kardiopulmonálně dekompenzovaných pacientů nebo u vysokého rizika anafylaxe při kožním testování
~ Při diskrepanci mezi anamnézou a výsledkem
kožních testů
– Měření celkového – nespecifického IgE v séru není
užitečné v diagnóze AR ani ostatních alergických
chorob. Více než polovina nemocných s AR má hodnoty sérového IgE v normě
– ECP (eozinofilní kationický protein, produkt eozinofilů poškozující epitel dýchacích cest). Jedná se
o nákladné vyšetření. ECP se zvyšuje při alergické
reakci, využívá se pro monitoraci astmatu. Vysoká
186
pozdní typ alergické reakce
„zablokovaní“ (blockers)
málo nebo žádné
hustý hlen, spíše zadní
ne
často, výrazná
trvalé obtíže,v noci často zhoršení
slabá, nebo ne
hladina ECP u alergika při absenci exacerbace astmatu může být způsobena eozinofilním zánětem
nosní sliznice
– Eozinofily v diferenciálním leukogramu mají jen
pomocný, nikoli diagnostický význam
• Provokační testy se provádějí při podezření na astma
a AR a hodnocení jejich terapie, při potvrzení příčinné souvislosti mezi alergenem a obtížemi nemocného.
Podle specificity a topicity se rozdělují na:
– Nespecifické: testují bronchiální hyperreaktivitu
nespecifickým podnětem
– Specifické
– Nazální: připravené roztoky alergenů v příslušných
ředěních se aplikují do nosních průduchů ve formě
sprejů a odpověď se sleduje vizuálně, respektive
rinomanometricky
– Bronchiální: provádí se nespecificky s metacholinem nebo histaminem
– Perorální u potravinové alergie
• Funkční vyšetření plic: především spirometrie a v případě obstrukčního nálezu bronchodilatační test
Poznámky k diagnostice AR
• Mnoho asymptomatických jedinců může mít pozitivní
kožní testy a/nebo zjistitelné specifické IgE v séru
• Mnoho pacientů má pozitivní testy, které jsou irelevantní
• Pacienti s přetrvávajícími a/nebo středně těžkými příznaky AR by měli být vyšetřeni u lékaře
• Většina nemocných s rýmou je vyšetřena v primární
péči
• Pacienti s přetrvávajícími a/nebo středně těžkými příznaky rýmy vyžadují imunoalergologické a ORL vyšetření
(kultivační vyšetření, endoskopie, CT VDN aj.)
• Pneumologické vyšetření je vhodné k vyloučení bronchiálního astmatu (vyšetření hrudníku, plicních funkcí,
bronchodilatační a bronchoprovokační testy)
Diferenciální diagnostika alergií
• Exantémová infekční onemocnění
• Pseudoalergie (bez IgE mediace)
• Pruritus a edémy jiné etiologie
• Psychogenní obtíže
• Rinosinusitidy
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
•
•
•
•
Astma vs. CHOPN
Astma vs. obstrukční bronchitida u dětí
DD dušnosti zejména kardiální etiologie
DD kašle viz. odd. 31.4 s. 370
13.5.3
PROJEVY ALERGIE V PRŮBĚHU
ŽIVOTA
Výskyt respirační alergie se uvádí u dětí od narození do
4. roku života u 6 % populace, přičemž až 4 % dětí mají
AR. Do druhého roku života má až 20 % dětí AR. Ve
věku 6–7 let se prokázaly až u 26 % dětí problémy s nosní
obturací, rýmou, kýcháním a svěděním nosu.
Charakteristiky alergie v průběhu života
• Pohled na nosní obtíže nemocných s AR musí být komplexní, protože jde o součást systémového alergického
onemocnění
• Ně všichni atopici mají alergické onemocnění, ale
u většiny z nich se v průběhu života projeví alergie
• Orgánové postižení závisí do určité míry na věku
– V časném období života se nejdříve objevuje ekzém,
pak astma a nakonec AR (atopie march – atopický
pochod)
– Rozvoj alergie ve školním věku nebo v dospělosti:
většinou vzniká nejprve AR a potom astma. Alergické projevy v dýchacích cestách v dospělosti jsou
časté zejména u těch osob, které v dětství trpěly
ekzémem a astmatem. Někdy je mezi obdobím alergických projevů v dětství a vznikem alergie v dospělosti mnohaleté asymptomatické období, takže může
vznikat dojem, že „dítě z alergie vyrostlo“
• Častý je dermorespirační syndrom, při němž jsou současně postiženy kůže a dýchací cesty
• Navzdory uvedeným trendům se může ojediněle rozvinout AR poprvé až ve středním a vyšším věku
• Alergie v průběhu života kolísá, ke zhoršování dochází
při větší expozici alergenům, zhoršení celkového zdravotního stavu pacienta, při stresu, při infekci aj.
• Původně monovalentní alergie (na jeden alergen) se
rozšiřuje na další alergeny a stává se polyvalentní
• U alergiků jsou vyjma specifické přecitlivosti i projevy nespecifické hyperreaktivity na nejrůznější podněty,
které nealergik toleruje. Tento fenomén je pravděpodobně projevem minimálního perzistujícího zánětu,
který je ve tkáních udržován podprahovou stimulací
alergenem
• Obecně je hyperreaktivita organismu větší v dětství
a v produktivním věku
• S přibývajícím věkem ubývají čisté projevy alergie
a mění se jejich charakter. U seniorů jsou častější alergie na léky, hmyz a různé kožní hyperreaktivity a projevy nevyléčených alergických nemocí
• Riziko vzniku dalších alergických projevů u atopika
trvá celoživotně, proto musí být dispenzarizováni,
zejména pro možný vznik astmatu
• Délka trvání perzistentní AR indukuje progresivní
zhoršení reakce nosní sliznice na intranazální testy
s dekongestivy
Alergická rýma profesionální, potravinová, léková,
u seniorů, sportovců viz odd. 11 s. 163
13.6
SEZONNÍ ALERGICKÁ
RINITIDA (POLINÓZA)
(viz také odd. 9.3.1 s. 138 a 31 s. 367)
Hlavním příznakem SAR je rinokonjunktivitida s typickými symptomy (viz definice). SAR je způsobena vdechováním pylových zrn. Je pro ni typický sezonní výskyt
se symptomy trvajícími celé vegetační období a/nebo
pro některou jeho část. V našich klimatických podmínkách začíná SAR koncem února a přetrvává do listopadu,
s maximem od května do srpna včetně.
Charakteristiky SAR
• Alergie je způsobená sezonními alergeny, často je
vázána na venkovní alergeny, jako např. trávní a stromové pyly
• V našem prostředí jsou nejdůležitější pylové alergeny jarních stromů a keřů, později travin a plevelných rostlin
• V letních a podzimních měsících kulminuje výskyt
alergizujících spór venkovních plísní (Alternaria a Cladosporinum)
• Mimo vegetační období jsou typičtí polinotici bez
obtíží, vyjma případů, kdy došlo k rozšíření alergie na
jiné než pylové alergeny. Výjimku tvoří zkřížená reakce na některé druhy ovoce, zeleniny a koření. Manifestuje se jako alimentární alergický syndrom, většinou je
celoroční a vzniká po požití příslušného ovoce, zeleniny, ořechů, kokosu zpravidla v syrovém stavu
• U některých pacientů jsou obtíže s denním výskytem
po dobu alergické sezóny, u jiných jsou vázané jen na
určitou lokalitu v přírodě
• Není vzácností výskyt celkových obtíží „typu chřipky“,
zejména u dětí. Jedná se o únavu, malátnost, nesoustředěnost, bolesti hlavy, subfebrilie
• SAR se komplikuje až ve 40 % případů s astmatem
• U některých pacientů se objevují i alergické projevy na
kůži (svědění a exantém), výjimečně vzniká i Quinckeho edém
• V době alergické sezóny má mnoho alergiků sníženou
výkonnost, únavnost, poruchy soustředění, subfebrilie,
pseudorevmatické a gastrointestinální obtíže
187
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
13.7
CELOROČNÍ ALERGICKÁ
RINITIDA (NESEZONNÍ,
PERENIÁLNÍ)
Při PAR je alergie způsobená pereniálními (celoročními,
trvalými) alergeny, často je vázána na domovní – vnitřní
alergeny: roztoče, alergeny zvířecího původu, spory
domovních plísní, některé profesní alergeny aj.
Na rozdíl od SAR (nárazové vystavení velké dávce
alergenů) působí alergen při PAR v malých dávkách
dlouhou dobu a vyvolává výraznější a trvalejší zánětlivé
změny v nosní sliznici.
Příznaky: převaha nosní obturace při kongesci sliznice, svědění je méně časté a oční symptomy výjimečné.
Typické projevy SAR při kontaktu s antigenem zpravidla
chybí, proto je obtížné určení původce alergie.
Při PAR je riziko rozvoje astmatu, protože zde působí
alergeny s nízkou molekulovou hmotností, které astma
často vyvolávají.
Vzhledem k častému charakteru mnohočetné senzibilizace alergiků na různé druhy alergenů vyskytuje se
u mnoha pacientů celoroční AR s výrazným sezonním
zhoršením.
Existuje také skupina nemocných, kteří mimo pylovou
sezónu nepylové alergeny (na něž jsou současně senzibilizováni) tolerují, ale v pylové sezóně jim působí obtíže.
Jedná se o tzv. priming efekt, který klinicky působí zvýšenou reaktivitu sliznice.
13.8
VZTAHY MEZI
ALERGICKOU RINITIDOU
A ASTMATEM A JINÉ
KOMORBIDITY
(viz také odd. 20 s. 235)
Vztahy mezi AR a astmatem
• Vazby mezi IgE zprostředkovanou reakcí a AR a/nebo
astmatem byly potvrzeny pomocí účinku anti-IgE
monoklonální protilátky u těchto chorob
• Většina astmatiků má rinosinusitidu (RS) demonstrovanou při vyšetření CT VDN
• Těžcí astmatici mají závažnější RS než mírní astmatici
• Eozinofilní zánět se vyskytuje v nosní i bronchiální
sliznici astmatiků
• U nemocných s AR není přítomnost eozinofilů v nosní
sliznici trvalá, ale jejich množství se zvyšuje při iritaci
alergenem a v asymptomatickém období jejich počet
klesá až k normě. V tom je odlišnost vzhledem k astmatikům, u nichž jsou eozinofily ve sliznici bronchů
trvale
• Eipitel a bazální membrána se liší v nosní a bronchiální sliznici astmatiků. Na rozdíl od sliznice průdušek
astmatiků nedochází v nosní sliznici při AR ke ztluštění bazální membrány a povrchový epitel je odolnější
k působení proteolytických produktů eozinofilů a také
snáze regeneruje
• Bronchiální a nosní sliznice u pacientů s CHOPN se
zdají být podobné
• Endobronchiální provokace u pacientů s AR vyvolává
astma
• Bronchiální provokace vyvolávají zánět nosní sliznice
• Nosní provokace vyvolávají zánět průdušek
• Alergický zánět má systémovou komponentu
Jiné komorbidity a komplikace
• Alergická konjunktivitida je běžná komorbidita AR
• Jiné formy zánětu spojivek nejsou spojeny s IgE zprostředkovanou alergickou reakcí
• I když může existovat účast VDN během alergické
reakce, úloha alergie jako rizikový faktor pro vznik
CRS je stále předmětem diskusí
• Alergie pravděpodobně není rizikovým faktorem pro
vznik nosní polypózy
• Role alergie jako rizikový faktor pro sekretorické otitidy je stále otázkou diskuse
• Chronický kašel může být způsoben několika mechanismy, mezi něž patří i chronická AR a chronická RS
Nosní a bronchiální sliznice ukazují podobnosti, proto
jsou rýmy a astma běžně spojovány. Nicméně nos a průdušky mají odlišný embryologický původ, hladká svalovina je přítomna pouze v průduškách.
Tabulka 13.2 Odlišení sezonní a celoroční alergické rinitidy
příznak
obstrukce
sekrece
kýchání
porucha čichu
oční projevy
astma
chronická sinusitida
188
sezonní AR
variabilní
vodnatá, profuzní
vždy, často v salvách
nekonstantně
téměř vždy
nekonstantně
někdy
celoroční AR
téměř vždy
seromucinózní se zatékáním
variabilně
často až anosmie
vzácně
často
často
Alergické rinitidy – rinosinusitidy
13.9
PODPORA ZDRAVÍ
A PREVENCE
• Kojení se doporučuje, bez ohledu na atopický profil
kojence
• Aktuální dietní opatření matek a kojenců nemají preventivní úlohu při atopickém onemocnění a nedoporučují se
• Tabákového kouře je třeba vyvarovat těhotné ženy
a děti, přestože je zapotřebí více dat
• Konfliktní data existují pro včasné expozice zvířat případným rozvojem atopie. Žádná obecná doporučení
nejsou
• Vyhýbání se domácímu prachu u novorozenců s předpokladem zabránění rozvoje alergie nebo astmatu je
rozporuplné a nemůže být doporučeno
• Doporučuje se primární prevence nemocí z povolání
dýchacích cest
• Sekundární prevence astmatu je stále předmětem diskuse a jsou potřebné další údaje
•
•
•
•
•
13.10
– Více než 100 milionů lidí v Evropě a Severní Americe
– Více než 150 milionů lidí v asijsko-pacifickém regionu
– Více než 100 milionů lidí v Indii, Pákistánu a v okolních zemích
– Více než 75 milionů lidí ve střední a jižní části Ameriky
– Více než 30 milionů lidí v Africe
– Více než 50 milionů lidí ve zbytku světa
Nealergické rinitidy/rinosinusitidy se vyskytují u stovek milionů lidí po celém světě, z nichž se odhaduje,
že 50–60 % má AR (zjištěno podle dotazníkových studií)
AR má vliv na společenský život, spánek, školu i práci
Ekonomický dopad AR je často podceňován, protože
nemoc neindukuje zvýšené přímé náklady. Nepřímé
náklady jsou podstatné
AR je velmi časté onemocnění v zemích západního
životního stylu. AR má tendenci být častější ve vyspělých zemích. Nárůst ve výskytu AR je i v rozvojových
zemích
Poznání AR není ani zdaleka kompletní. Měly by
být vytyčeny další studie o epidemiologii AR, které
by mohly poskytnout užitečná vodítka k interpretaci
imunologických abnormalit spojených s alergickými
chorobami obecně
ZÁVĚRY
• Počet atopiků ve světové populaci se odhaduje na více
než 35 % a trvale narůstá. Za posledních 20–30 let se
počet alergiků zdvojnásobil až ztrojnásobil. V České
republice se odhaduje podíl atopiků na 22–24 %
• AR a astma jsou celosvětovým zdravotním problémem, který způsobuje závažná onemocnění a zdravotní postižení na celém světě
• AR trpí pacienti ze všech zemí, všech etnických skupin, všech společensko-ekonomických formací a veškerých věkových kategorií
• V mnoha zemích je prevalence alergické senzibilizace
v některých věkových skupinách často vyšší než 50 %
počtu obyvatel. U nás se odhaduje prevalence polinózy u dětí na 0,9–11,8 % a u dospělých 2–10,5 %.
Předpokládá se však, že skutečný počet lidí s AR je
dvojnásobný, přičemž polovina pacientů s AR je léčena
lékaři
• AR má zvyšující se prevalenci v oblastech s nízkou
nebo střední úrovní prevalence. Ta může být rovná
a/nebo stagnovat nebo dokonce klesá v oblastech vysoké prevalence
• Studie naznačují, že existuje více než 300 milionů osob
na celém světě s astmatem
• Odhady celoživotní prevalence AR jsou mezi 10–20 %
populace v USA, Velké Británii, Německu, Švýcarsku
a ve Finsku
• Použitím konzervativního odhadu je navrženo, že AR
se vyskytuje u zhruba 500 milionů lidí, z toho je:
189
14
NEOPERAČNÍ LÉČBA ALERGICKÉ RINITIDY
A KONJUNKTIVITIDY
(viz také odd. 19 s. 231 a 21. s. 237)
14.1
ÚVOD
Přehled
• Terapie AR a zánětů spojivek představuje komplexní
léčebný program realizovaný týmovou spoluprací
• Nefarmakologická léčba: režimová opatření, vyhýbání
se alergenům, edukace pacienta, dieta, klimatická léčba, lázeňská léčba, volba profese, psychoterapie aj.
• Alergenová imunoterapie (AIT) vyžaduje soulad mezi
údaji o příslušné přecitlivělosti v anamnéze a objektivním nálezem v kožním testu nebo laboratorním vyšetření specifických IgE protilátek
– Mezi imunomodulačními postupy se nejnověji
nabízí léčba monoklonálními protilátkami proti IgE
(Omalizumab)
• Farmakoterapie: lokální a systémová
• Chirurgická terapie – FESS. Každý pacient s AR musí
být vyšetřen ORL lékařem včetně endoskopického
a vyšetření CT VDN. V případech strukturálních poruch, trvání obtíží navzdory terapii a/nebo CRS rezistentní na léčbu je indikace FESS (např. septoplastika
a event. subkumózní redukce dolních lastur a u dětí
adenotomie jsou základním výkonem; je-li indikace,
sanují se VDN). FESS vede k úpravě nosního dýchání,
zajištění ventilace a drenáže VDN, a tím ke zlepšení
kvality života nemocných, omezení dávek užívaných
léků, včetně pozitivního efektu na DCD
• Pneumologická léčba
• Kombinace uvedeného
Požadavky na efektivitu při léčbě intermitentní a perzistující alergické rinitidy podle dokumentu ARIA 2008
• Účinnost na všechny nosní příznaky včetně nosní
obstrukce
• Zlepšení očních příznaků
• Je-li současně astma:
– Zlepšení astmatických příznaků (krátkodobé studie)
– Snížení exacerbací astmatu (dlouhodobé studie)
– Zlepšení v ukazatelích plicních funkčních testů, a to
i přesto, že FEV1 a peak-flow hodnoty se obvykle
nemění u pylem vyvolaných bronchiálních příznaků
190
• Je-li požadavek na preventivní účinek, měly by být
prováděny vhodné zkoušky
• Studie by se měly provádět i u malých dětí a starších
pacientů k posouzení účinnosti
• Nežádoucí účinky
– Žádná sedace, žádné kognitivní poruchy nebo psychomotorické poruchy
– Žádné anticholinergní účinky
– Žádný váhový přírůstek
– Žádné srdeční poruchy
– Možné použití v těhotenství a kojení
– Studie by měly být prováděny u malých dětí a starších pacientů s cílem posouzení bezpečnosti
– Post-marketingové analýzy bezpečnosti
• Farmakodynamika
– Rychlý nástup účinku
– Klinické přetrvávání účinku 24 hodin, takže lék
může být podáván jednou denně
– Žádná pravděpodobnost rozvoje tolerance (tachyfylaxe)
14.2
FARMAKOTERAPIE
ALERGICKÉ RINITIDY
A KONJUNKTIVITIDY
14.2.1
PŘEHLED
Léčebná schémata alergické rinitidy podle doporučení ARIA 2008
• U většiny nemocných s AR je nutná farmakoterapie.
Podle klinického nálezu se léky podávají nárazově
a/nebo intermitentně v kratších obdobích a/nebo trvale,
dlouhodobě
• Je třeba odlišit léky s profylaktickým účinkem pro
dlouhodobé podávání od symptomatických léků
• Pro léčbu AR a zánětu spojivek u dospělých a dětí se
doporučuje druhá generace nesedativních perorálních
a/nebo intranazálních H1–antihistaminik
Neoperační léčba alergické rinitidy a konjunktivitidy
Tabulka 14.1 Úroveň důkazů různých forem konzervativní terapie u alergické rinitidy
sezonní rinitida
forma léčby
celoroční rinitida
(většinou aplikováno u studií ≤ 4 týdny)
dospělý
dítě
dospělý
dítě
perorální
intranazální
intraokulární
A
A
A
A
A
A
A
A
B
A
A
B
intranazální
perorální
intramuskulární
A
A
A
A
B
B
A
B
B
A
B
B
A
A
A
A
A
B
B
B
B
C
C
C
A
A nad 6 let
C
A
A
C
C
C
B
D
D
B
D
D
D
D
D
B
A
D
D
D
D
B
A
D
D
D
D
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A více jak 12 let
A
A
A
A
A
A více jak 12 let
D
D
D
D
D
D
D
D
H1–antihistaminika
kortikosteroidy
kromony
intranazální
intraokulární
lokální Naaga (n-acetyl-aspartyl glutamová kyselina,
stabilizátory žírných buněk)
antileukotrieny
dekongestiva
intranazální
perorální
perorální + H1–antihistaminika
anticholinergika
homeopatika
akupunktura
fytofarmaka
jiné metody alternativní medicíny
specifická imunoterapie: rinokonjuktivitida
subkutánní
sublingvální *
intranazální*
specifická imunoterapie: astma
subkutánní
sublingvální *
anti-IgE
eliminace alergenů
domácí roztoči
jiné domácí alergeny
úplná eliminace pracovních
alergenů
částečné vyhýbání se latexu
A (pro astma)
B
Legenda: * užito při léčbě vysokými dávkami
• První generace perorálních H1–antihistaminik se
nedoporučuje při dispozici 2. generace z důvodu obavy
o bezpečnost
• Topická H1–antihistaminika se doporučují pro léčbu
AR a zánětu spojivek
• Intranazální steroidy (NS) se doporučují pro léčbu AR
u dospělých a dětí
– Jsou nejvíce účinné léky pro léčbu AR. NS jsou
zlatým standardem terapie první linie pro středně
závažnou až těžkou AR
– NS jsou podle řady studií účinnější proti nosním
symptomům než antihistaminika
– Terapie NS může zabránit rozvoji komorbidit
a komplikací nemoci, např. astmatu, sinusitid a otitid
• Intramuskulární kortikosteroidy a dlouhodobé podávání perorálních kortikosteroidů se nedoporučuje z důvodu bezpečnosti
• Lokální kromony se doporučují při léčbě AR a zánětu
spojivek, ale jsou jen mírně účinné
• Antileukotrieny (montelukast) se doporučují při léčbě
SAR u pacientů nad 6 let věku
• Intranazální anticholinergika (ipratropium) se doporučují při léčbě výrazné nosní sekrece spojené s AR
• Intranazální dekongestiva mohou být užita pro krátkodobé období (maximálně 7 dnů) u pacientů s těžkou
nosní obstrukcí
• Perorální dekongestiva mohou být použita při léčbě
AR u dospělých, ale jsou časté nežádoucí účinky
191
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Tabulka 14.2 Léčebná schémata alergické rinitidy
ukazatel
typ
diagnostické testování IgE
protilátek (kožní test nebo
sérum-specifické IgE)
eliminace alergenů
H1–blokátory I. generace
H1–blokátory II. generace
topické H1 blokátory
(intranazální nebo spojivkový)
intranazální steroid
antileukotrieny
kromony (intranazální nebo
lokální spojivkové)
orální dekongestiva
depotní steroidy
intranazální anticholinergika
subkutánní imunoterapie
subligvální imunoterapie
doporučení k alergologovi nebo
jinému specialistovi
posouzení lékárníka
postoje pacienta
doporučení
expert panel evidence-based (GRADE)
indikováno pokud:
– přetrvávají příznaky
– a/nebo střední/silná AR
– nebo zhoršení kvality života
– nebo je zvažována SIT
– obvykle nejsou indikována jako veřejná zdravotní opatření
– může být užitečné u některých vysoce selektovaných pacientů
nedoporučují se z důvodu nepříznivého poměru účinnosti/bezpečnosti
terapie první volby s výjimkou pro střední/silnou perzistentní rinitidu (nebo přidat intranazální steroid)
– stejně jako orální H1–blokátory
– rychle účinné
– terapie první volby u střední/silné, zejména u perzistentní rinitidy, navzdory pomalému nástupu
(12 hodin)
– účinná při nazální kongesci
– u rinitidy, účinnost podobná perorálním H1 blokátorům
– účinné na astma i rinitidy
– bezpečné a jednoduše účinné
– méně účinné než ostatní medikace
– indikována v kombinaci s perorálním H1–antihistaminikem k omezení kongesce
– závažné nežádoucí účinky
nedoporučují se z důvodu nežádoucích účinků a nedostatku důkazů o účinnosti
indikována ke snížení nosní hypersekrece nekontrolované ostatními léky
– indikována pouze u 1 nebo 2 relevantní alergeny, je-li farmakoterapie a eliminační terapie
nedostačující
– riziko systémových účinků
– indikována za stejných podmínek jako subkutánní imunoterapie
– je bezpečnější než subkutánní imunoterapie
– indikováno, je-li slabá odpověď na léky
– nebo jestliže příznaky přetrvávají > 3 měsíce
lékárníci jsou součástí léčby rinitidy, antialergické léky jsou běžné po celém světě (pozn.: u nás pro léčiva
bez lékařského předpisu)
postupy spolupráce s pacientem
Tabulka 14.3 Účinky hlavních lékových skupin používaných v léčbě rýmy
skupina léků
H1–antihistaminika
– perorální
– intranazální
– oční
intranazální steroidy
antileukotrieny
kromony
– intranazální
– oční
dekongestiva
– intranazální
– perorální
anticholinergika
kýchání
nosní symptomy
sekrece
nosní obstrukce
oční příznaky
++
++
0
+++
++
++
++
0
+++
++
+
+
0
+++
++
+++
++
0
++
++
++
0
+++
++
++
+
0
0
0
+
0
+
0
0
++
0
0
0
0
0
++
++++
+
0
0
0
0
0
0
0
Legenda: +++ = maximální účinek, ++ = silný účinek, + = nějaký účinek, 0 = bez účinku
192
svědění nosu
Neoperační léčba alergické rinitidy a konjunktivitidy
• V léčbě AR by se měla vzít v úvahu závažnost a délka
trvání onemocnění, pacientovy preference, stejně jako
účinnost, dostupnost a náklady léků
• Je navržen stupňovitý přístup (posloupnost) v terapii
AR v závislosti na závažnosti a době trvání symptomů
• Cílený přístup je nutný pro každého jednotlivého pacienta
• Ne všichni pacienti se středně těžkou AR jsou úspěšně
léčeni a zbaveni obtíží navzdory optimální farmakoterapii
Stupňovitý přístup k terapii alergické rýmy
• Obdobně jako u astmatu je navržen stupňovitý postup
při dlouhodobé terapii AR
• Na podkladě navrženého schématu se volí jednotlivá
léčiva podle výskytu a intenzity příznaků
• Při zlepšení klinického nálezu je vhodné snížit zastoupení léků o jeden stupeň, při zhoršení postoupit o jeden
stupeň výše
• Terapie přidružené konjunktivitidy perorálním a/nebo
očním antihistaminikem nebo očním kromonem se
doporučuje na všech stupních
Výhody intranazální aplikace léčiv
• Vysoké koncentrace léků mohou být dodávány přímo
do cílového orgánu a zamezují a/nebo minimalizují
systémové účinky
• Některé z těchto léků (např. kromony) by měly být
aplikovány pouze intranazálně, protože nejsou dostatečně vstřebávány při perorálním podání
• Některá léčiva mají systémové účinky při perorální
aplikaci (např. kortikosteroidy, atropin a jeho deriváty)
• Nástup účinku intranazálních léků je obvykle rychlejší,
než je tomu při perorální aplikaci (např. vazokonstriktory, H1–antihistaminika)
Nevýhody intranazální aplikace léčiv
• Někteří pacienti mají nežádoucí příznaky v podobě
krust a krvácení
• Mnoho nemocných s AR má současně také zánět spojivek a/nebo astma. Avšak nové NS (např. flutikason
propionát) jsou účinné i u alergické konjunktivitidy
• Lokální nežádoucí účinky jsou závislé na druhu medikace
• Delší používání vazokonstriktorů způsobuje riziko
vzniku rhinitis medicamentosa
• Intranazální anticholinergika a kromony mohou způsobit nepříjemný pocit suchosti nosní sliznice a také
produkovat drobné slizniční sufuse
• NS může vyvolávat mírné místní nežádoucí účinky,
zejména minimální nosní krvácení
• Intranazální léky nelze podávat, pokud jsou nosní dírky
zcela zablokovány (předem vhodná FESS)
• Pacienti mohou být spokojenější s perorálním užitím
léčiv než s lokálními léky, zvláště pokud je více cílových orgánů, které mají být ošetřeny
14.2.2
ANTIHISTAMINIKA
Perorální H1 antihistaminika
Perorální H1 antihistaminika jsou nejužívanější skupinou léků aplikovaných pro léčbu AR. Výhodou perorální aplikace je současné ovlivnění alergických projevů
na jiných orgánech. Jedná se o léky podávané soustavně,
které mají protizánětlivé a preventivní účinky.
Antihistaminika mají typický antihistaminový účinek
na receptorech H1 (reverzibilní blokáda receptorů pro
histamin), ale také disponují širším antialergickým efektem, který zasahuje do různých fází alergické reakce.
Perorální antihistaminika jsou také užívána jako kombinované preparáty s obsahem dekongestiva (např. pseudoefedrin).
středně silná perzistující
mírná perzistující
středně silná intermitentní
mírná intermitentní
intranazální kortikosteroidy
intranazální kromony
perorální a/nebo intranazální antihistaminika, leukotrieny
intranazální a/nebo perorální dekongestanty (aplikace nejdéle 10 dnů)
vyhýbání se alergenům a iritantům
specifická imunoterapie
konjunktivitida: perorální a/nebo oční antihistaminikum nebo oční kromon
Schéma 14.1a Stupňovitý přístup k terapii alergické rýmy u dospělých a adolescentů
193
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Stanovení diagnózy AR
(anamnéza, kožní testy, IgE v séru)
Režimová opatření
Intermitentní obtíže
Mírné
Středně silné/silné
Podle odezvy na léčbu:
Podle odezvy na léčbu:
Perorální antihistaminika
Topická antihistaminika
a/nebo dekongestiva
Perorální antihistaminika
Topická antihistaminika
a/nebo dekongestiva
Topické steroidy
Kromony
U perzistentní rýmy
kontrola za 2–4 týdny
Trvalé obtíže
Mírné
Středně silné/silné
Topické steroidy
Kontrola za 2–4 týdny
Zlepšení
Trvání obtíží
Snížit o 1 stupeň
Pokračovat další měsíc
Revize diagnózy
Kontrola compliance
Vyloučit infekci
a jiné příčiny
Trvání obtíží:
zvýšit terapii o 1 stupeň
Zlepšení:
pokračovat další měsíc
Zvýšit dávku
topických steroidů
+ antihistaminikum
(při svědění, kýchání)
Přidat
+ dekongestivum nebo
krátkodobě perorální
steroidy (při obstrukci)
+ ipratropium
(při hypersekreci)
Trvání obtíží
FESS
Schéma 14.1b Stupňovitý přístup k terapii alergické rýmy u dospělých a adolescentů
194
Neoperační léčba alergické rinitidy a konjunktivitidy
Antihistaminika I. generace mají sedativní a hypnogenní účinky vzhledem k neselektivnímu ovlivnění dalších
typů receptorů.
• Pro terapii AR se neužívají
• U pacientů s akutním astmatem jsou kontraindikována
pro útlum CNS a zahuštění sekretu
Antihistaminika II. generace
• Jsou nesedativní nebo se sníženým sedativním účinkem
• Mají vhodné farmakologické vlastnosti
• Minimálně ovlivňují CNS vzhledem k omezenému
průniku přes hematoencefalickou bariéru
• Vyvolávají potentní a selektivní blokádu H1–receptoru
(větší než u I. generace)
• Aditivní antialergická účinnost na různých úrovních
časné i pozdní fáze alergické reakce
• Rychlý nástup účinku dlouhodobě trvající
• Žádné klinicky významné farmakokinetické interakce
s potravinami, léky nebo střevními transportními proteiny
• Nejsou známy žádné interakce
– S cytochromem P4503A (CYP3A)
– S onemocněním, aby se zabránilo toxické reakci
• Při předávkování hrozí maligní tachyarytmie
• Indikace: symptomatická léčba alergických obtíží,
dlouhodobě, profylakticky
H1 antihistaminika s imunomodulačním účinkem
Uvedené výhody antihistaminik II. generace jsou dále
vystupňovány u této skupiny léků (desloratadin, levocetirizin). Mají i antialergické a imunomodulační efekty
vzhledem k vyšší koncentraci účinné látky v místě alergické reakce a nejsou závislé na H1 receptoru:
• V časné fázi tlumí syntézu a produkci některých mediátorů alergické reakce a cytokinů i expresi adhezních
molekul
• V pozdní alergické fázi brání aktivaci a migraci zánětlivých buněk a rozvoji eozinofilního zánětu
• Mají výrazný vliv na potlačení všech příznaků AR
včetně obtížně ovlivnitelné nosní obstrukce
• Aplikují se u nemocných s AR a lehkou formou astmatu
Topická antihistaminika
Tyto přípravky se aplikují přímo na nosní sliznici a na
spojivky. Výhodou je vyšší koncentrace účinné látky
přímo v místě alergické reakce a rychlý nástup účinku
(během několika minut).
Podávají se symptomaticky i dlouhodobě, samostatně
nebo častěji v kombinaci s ostatními léčivy.
14.2.3
KORTIKOSTEROIDY
(viz také 12.1.2 s. 171)
Intranazální kortikosteroidy (NS)
NS jsou druhou nejčastější skupinou léků při terapii AR.
Hlavní léčebný efekt NS
• Potlačení zánětu se snížením buněčné infiltrace tkáně a s omezením produkce sekundárních zánětlivých
mediátorů a cytokinů
• Brání rozvoji pozdní fáze alergické reakce a vzniku
nových atak daných amplifikačním působením sekundárních mediátorů
• Snižují permeabilitu kapilár a zmenšují odezvu slizničních žláz na cholinergní podněty
• Snížení hyperreaktivity dýchacích cest
• Brání rozvoji přestavbových změn v postižené tkáni
Zásady terapie NS
• NS jsou zlatým standardem terapie první linie pro
středně závažnou až těžkou AR
• NS jsou podle řady studií účinnější proti nosním symptomům než antihistaminika
• Terapie NS může zabránit rozvoji komorbidit a komplikací nemoci, jako např. astmatu, sinusitidy, otitidy
• Nástup účinku je značně individuální. Zejména nové
preparáty s molekulou furoátu (Avamys, Nasonex)
působí velmi rychle, zpravidla do dvou hodin po aplikaci, a dokonce u řady pacientů již za několik minut
• U nemocných se sezonním výskytem je vhodné zahájení profylaktické terapie NS před vznikem obtíží, nejpozději na začátku pylové sezóny, ještě před rozvojem
klinických obtíží
• U alergiků s celoročními obtížemi je někdy nutná trvalá profylaktická protizánětlivá léčba NS
Požadované vlastnosti nových NS (např. flutikason propionát, preparát Avamys)
• Léčí obtěžující nosní a oční symptomy
• 24hodinová účinnost
• Vysoce selektivní a silná afinita ke glukokortikoidním
receptorům
• Rychlý nástup účinku
• Dobrý bezpečnostní profil, minimální biologická
dostupnost bez systémových nežádoucích účinků
• Pohodlný a jednoduchý aplikační systém
Systémové kortikosteroidy
Krátkodobá aplikace systémových steroidů (např. prednisolon, počáteční dávka 20–40 mg/den) se indikuje:
• Ve vzácných případech u pacientů se závažnými příznaky, kteří nereagují na jiné léky
• A/nebo výjimečně u těch, kteří netolerují intranazální
léčbu
195
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
V horizontu perorální aplikace steroidů po dobu několika týdnů a při jakémkoliv podání intramuskulárně vzniká
riziko systémových vedlejších účinků steroidů.
Intramuskulární léčba kortikosteroidů je v současnosti
kontraindikovaná.
• SIT se většinou kombinuje s běžnou farmakologickou
terapií
• Nepatří k léčebným postupům plošně vhodným pro
všechny pacienty. Terapeutický přínos je individuální
v závislosti na diagnóze, stupni a trvání choroby i celkovém stavu nemocného
• Pro výsledek terapie je důležitý typ i druh alergie aj.
14.2.4
Indikace a taktika léčby
• SIT se dosahuje plného léčebného efektu právě při
včasném zahájení, a proto zahájení SIT až po selhání
jiné farmakoterapie je neodůvodněné. Včasnou aplikací SIT se ušetří přímé i nepřímé náklady na léčbu
• Nelze-li alergen, který je prokazatelně v příčinné
souvislosti s chorobou, zcela eliminovat z prostředí
nemocného
• Dosažitelnost standardizovaného alergenu k subkutánní nebo sublinguální aplikaci (roztoči, event. plísně,
zvířecí srst a pyly)
• Doba podávání je přibližně 3–5 let
• Při AR se zahajuje SIT na všech stupních tíže nemoci,
u astmatu spíše u lehčích forem onemocnění
• Při monovalentní alergii lze očekávat dobrý léčebný
efekt, při polyvalentní alergii je nutné podávat současně nebo následně více vakcín
KROMONY
Kromony jsou stabilizátory žírných buněk, které působí
prostřednictvím inhibice alergické odpovědi zabráněním
degranulace stěny žírných buněk, čímž se blokuje uvolnění mediátorů zánětu.
Charakteristika a zásady aplikace
• Hlavním efektem je stabilizace membrány žírných
buněk
• Mají podobný profylaktický účinek jako NS, je ale
slabší a nástup účinku pomalejší. Vyžadují několikadenní aplikaci (účinek trvá 4–8 hodin)
• Indikací je AR u dobře spolupracujících pacientů
• Vhodné jsou u dětí
• S podáváním se začíná 14 dnů před očekávanými
obtížemi a po celou alergickou sezónu se ponechává
neredukovaná dávka
• Nemají vedlejší účinky, jen občasný pocit sucha
v nose
• Kromony jsou ve většině zemí indikovány k použití ve
formě očních kapek k léčbě očních symptomů AR
• Vzhledem k malému počtu nežádoucích účinků může
být tato léčebná varianta vhodná u malých dětí nebo
starých lidí, kromony však nejsou považovány za hlavní terapeutickou možnost u AR
14.3
SPECIFICKÁ
IMUNOTERAPIE
ALERGENEM
Specifická imunoterapie (SIT, desenzibilizace) neboli
alergenová vakcinace je jediná kauzální léčebná metoda,
kterou se omezuje atopická reaktivita nemocného přeladěním jeho odpovídavosti v subsystému Th2 pomocných
lymfocytů na odpovídavost v subsystému Th1, neboli
od atopické odpovídavosti k normální. Do organismu se
vpravují v pravidelných časových intervalech definované
dávky terapeutického alergenu, na který je přecitlivělý.
Charakteristiky SIT
• Obecně léčba alergické reakce I. typu na určitý alergen
• SIT léčí jak AR, tak je i prevencí všech dalších alergických projevů
196
Účinnost SIT na podkladě klinických studií je v následujících oblastech
• Redukce eozinofilního zánětu
• Prevence rozšíření senzibilizace na další alergeny
• Prevence vzniku astmatu nemocných s AR
• Zmírnění příznaků rinitidy i astmatu s možnou redukcí
farmakoterapie a zlepšení kvality života nemocných
• Přetrvávající efekt i po ukončení SIT
• Za indikaci a vedení SIT odpovídá alergolog
14.4
ANTI-IgE (OMALIZUMAB)
Rekombinantní, humanizované, monoklonální anti-IgE
protilátky (Omalizumab) tvoří komplexy s volným IgE,
blokují jeho interakce s žírnými buňkami a bazofily
a snižují hladiny volného IgE v oběhu.
Klinický přínos léčby Omalizumabem je spojen
s protizánětlivými účinky u buněčných markerů v krvi
a v nosní tkáni. Omalizumab inhibuje alergenem indukovanou nosní odpověď a také rapidně snižuje odpověd
a FceRI u bazofilů:
• Ve velké pivotní studii Omalizumab snížil sérové hladiny volného IgE a poskytl klinický přínos u pacientů
se SAR
• U dospělých a dospívajících snížil Omalizumab všechny nosní příznaky a zlepšil RQLQ u pacientů s rýmou
vyvolané břízou a pyly rostliny rodu Ambrosia
Neoperační léčba alergické rinitidy a konjunktivitidy
• U nemocných s astmatem a rýmou zlepšil Omalizumab
nosní a bronchiální příznaky a snížil neplánované návštěvy kvůli astmatu
V budoucnu musí být stanovena relativní účinnost této
léčby ve srovnání s H1–antihistaminiky a intranazálními
steroidy. Omalizumab prokázal v klinických studiích
a postmarketingových sledovacích studiích vzácné (0,1 %
léčených pacientů), ale potenciálně závažné anafylaktické
nebo anafylaktoidní reakce, což vedlo ke změně aplikace.
Doporučuje se, aby byl Omalizumab podáván pacientům
ve zdravotnickém zařízení pod přímým lékařským dohledem 2 hodiny po prvních třech injekcích a dále sledování
30 minut po dalších injekcich.
Ukazatel cena a účinnost anti-IgE byl oceněn u těžkého
astmatu, ale ne pro rýmu.
Subkutánní imunoterapie kombinovaná s anti-IgE
Preventivní podání Omalizumabu snižuje akutní reakce
po úspěšné imunoterapii pro rostliny rodu Ambrosia,
které indukují SAR. Sezonní aplikace Omalizumabu po
předsezonní specifické imunoterapii snižuje oční a nosní
symptomové skóre a záchrannou medikaci u dětí s polinózou.
Tyto kombinace by mohly být užitečné pro léčbu AR,
a to zejména pro polysenzitivní pacienty.
Dekongestiva viz odd. 12.3.1 s. 174
Anticholinergika viz odd. 12.3.3 s. 175
Antileukotrieny viz odd. 12.3.11 s. 178
Léčba dětí viz odd. 19.3 s. 233 , léčba v těhotenství také
odd. 11.6.1 s. 166, terapie seniorů odd. 11.10 s. 168
Tabulka 14.4 Přehled léčiv užívaných v České republice k léčbě alergické rýmy
druh léku
antihistaminika II. generace – nesedativní
systémová
antihistaminika I. generace – sedativní
intranazální + oční
antihistaminika s imunomodulačním účinkem
kombinované léky (antihistaminikum + dekongestivum)
intranazální steroidy
intranazální kromony
intranazální dekongestiva
intranazální anticholinergika
antikleukotrieny
skupina
akrivastin
cetirizin
loratadin
terfenadin
fexofenadin
azelastin
levocabastin
bisulepin
cyproheptadin
difenhydramin
dimetinden
ketotifen
klemastin
promethasin
desloratadin
levocetirizin
loratadin + pseudoefedrin
fenyramin + pseudoefedrin
carbinoxamin + fenylefrin
beclomethason
budesonid
flunisonid
fluticason
mometazon
triamcinolon
flutikason furoát
kromoglykát sodný
fenylefrin
nafazolin
oxymetazolin
tetryzolin
xylometazolin
ipratropium bromid
montelukast, zafirlukast
název
Semprex
Zyrtec, Zodac, Alerid, Cerex
Claritine, Flonidan, Loratadin
Lotanax, Teridin
Afexil
Allergodil
Livostin
Dithiaden
Peridol
Benadryl A
Fenistyl
Zaditen, Ketotifen
Tavegyl
Promethasin, Prothasin
Aerius
Xyzal
Clarinase
Dispohrol
Rhinopront (stažen z výroby)
Aldecin, Beconase, Nasobec, Beclomet
Rhinocort, Tafen, Nazofan
Syntris
Flixonase, Alergonase
Nasonex
Nasocort
Avamys
Allergokrom, Allergo-comod,
Cromobene, Cromohexal
Vibrocil
Sanorin, Sanorin-analergin
Nasivin
Tysine
Otrivin, Olynth, Nasenspray AL
Atrovent
Singulair, Accolate
197
15
MYKOTICKÉ (FUNGÁLNÍ) RINOSINUSITIDY
Plísně jsou mikroorganismy tvořící přirozenou součást životního prostředí a podílející se na biodegradaci
organického materiálu. Plísně patří mezi rostliny, které
jsou umístěny ve spektru mikroorganismů mezi bakterie
a protozoa. Houby se běžně vyskytují v atmosféře, proto
jsou všechny organismy vystaveny jejich přítomnosti.
Po vdechnutí se uchycují na sliznici dýchacích cest tzv.
konidie, což jsou asexuální fungální spory. Za normálních
okolností jsou vdechnuté spory degradovány makrofágy.
Nejčastějším představitelem hub je Aspergillus, který
je přítomen ve všech formách mykotických RS.
Při narušení rovnováhy mezi hostitelem a plísní může
dojít k rozvoji infekce. Jedná se o tyto faktory:
• Místní, například uzávěr ostia VDN s vytvořením lokálních podmínek pro růst houby a tvorbou aspergilomu
• Celkové: imunodeficity (leukemie, AIDS, stavy po
aktinoterapii a chemoterapii, imunosuprese po transplantacích aj.), dekompenzovaný diabetes mellitus,
masivní expozice plísní aj.
Charakteristika plísní v paranazálních dutinách
• Mykózy jsou běžným kultivačním nálezem ve VDN.
Mohou však vyvolávat různé druhy patologických stavů
• Pant naznačuje, že plísňová-specifická imunita je charakterizována sérovým IgG3 a nikoli IgE, což odlišuje
pacienty s CRS a nálezem eozinofilů v nosní sliznici
od zdravých jedinců, a to bez ohledu na to, zda plísně
byly nalezeny na sliznici
• Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi těmi, kdo mají
CRS a v nosní sliznici eozinofily a skupinou s alergickou plísňovou RS
• Předpokládá se, že non-IgE zprostředkované imunitní
mechanismy reagující na plísňové spory by mohly být
odpovědné za eozinofilní zánět. Shin zjistil, že pacienti s CRS měli přehnanou humorální a celulární TH1
a TH2 reakci na běžné vzdušné plísně, zejména pak
Alternaria
• Je možné, že reakce proti plísňovým sporám, zprostředkované jinými než IgE mechanismy, by mohly
být odpovědné za eozinofilní zánět pozorovaný u některých pacientů. Nebylo nalezeno zvýšení citlivosti
typu I u pacientů v porovnání s kontrolní skupinou
• V jiné studii nebyla prokázána korelace mezi plísňovými a klinickými parametry CRS nebo přítomností
eozinofilů
• Ve VDN bylo identifikováno s pomocí různých typů
kultivačních technik široké spektrum plísní, obdobně
198
jako množství bakterií. U těchto pacientů není přítomnost plísní ještě důkazem, že tyto patogeny přímo způsobují nebo udržují onemocnění
• Při tzv. eozinofilní bakteriální chronické RS (viz odd.
10.1.3.5 s. 151) byla prokázána statisticky významná
souvislost bakterií s přítomnými plísněmi, kdy bakteriální superantigen podporuje rozvoj alergické fungální
sinusitidy
• Použití lokálních a/nebo systémových antimykotik
neprokázalo léčebný efekt na CRS
Rozdělení mykotických rinosinusitid
• Alergická mykotická RS (alergic fungal sinusitis, eozinfilní fungální RS)
• Neinvazivní mykotická RS (mimoslizniční RS) představuje povrchový zánět nosní sliznice a VDN v souvislosti s nálezem plísní. Rozděluje se na povrchovou RS
a aspergilom. Je možné, že se jedná o stadia jednoho
procesu, kdy při pokročilém stavu dochází k hromadění mykotických hmot v preformovaných dutinách
a úžinách
– Povrchová RS
– Povrchová RS s mykotickými hmotami („fungal
ball“, aspergilom)
• Invazivní mykotická RS
– Akutní fulminantní RS
– Chronická invazivní RS
– Granulomatózní RS (pravděpodobně jde o variantu
chronické invazivní RS s diabetes mellitus typu II)
• V závislosti na stavu obranyschopnosti hostitele mohou
neinvazivní formy mykóz přecházet v invazivní infekce
Tabulka 15.1 Rozdělení mykotických sinusitid
druh
infekce
povrchová
invazivní
normální imunita
imunodeficit
alergická fugální sinusitida
granulomatózní RS
aspergilom
akutní fulminantní RS
Mykotické (fungální) rinosinusitidy
15.1
ALERGICKÁ MYKOTICKÁ
RINOSINUSITIDA
(ALERGIC FUNGAL
SINUSITIS, EOZINOFILNÍ
FUNGÁLNÍ RS)
Alergická mykotická sinusitida má následující kritéria:
• Chronická rinosinusitida
• Přítomnost alergického hlenu: shluky eozinofilů nebo
jejich produktů – Charcot-Leydenových krystalů a velkých bazických proteinů
• Kultivačně a/nebo histologicky potvrzená přítomnost
fungálních mikroorganismů v hlenu
Charakteristiky nálezů, které mají přibližně 2/3 pacientů:
• Eozinofilie
• Časná kožní reakce na mykotické alergeny u téměř 2/3
pacientů
• Specifické protilátky IgG proti plísňovým alergenům
v séru (ne vždy průkazné)
• Zvýšené hladiny celkového IgE (ne vždy průkazné)
• Edém nosní sliznice a/nebo NP
• Při vyšetření CT VDN nález odpovídající pokročilé CRS s měkkotkáňovým zastíněním většiny VDN
(hyperplazie sliznice, polypy, sekret)
• Tzv. alergický hlen: eozinofilní a mykotické hyfy,
pozitivní kultivace na plísně
Pacienti s mykotickou RS mají až v 75 % nosní polypy
a až v 65 % bronchiální astma, vzácně jsou postiženy také
odvodné slzné cesty. Alergická fungální RS je dnes často
poddiagnostikovaná, navzdory tomu, že je její incidence
u pacientů s chronickou rinosinusitidou okolo 90 %. Je to
zejména proto, že dříve prováděné diagnostické metody
na potvrzení mykózy nebyly dostatečně senzitivní.
Konzervativní i chirurgická léčba se neliší od standardních postupů, místně jsou významné lokální steroidy. Celková léčba antimykotiky je vyhrazena výjimečně,
jen pro rozsáhlé a recidivující případy a při systémovém
mykotickém postižení.
Otázkou do diskuse je, zda vytvoření této nové nozologické jednotky má význam pro klinickou praxi, zda není
přímo totožná a/nebo podjednotkou infekční nespecifické CRS, eozinofilní bakteriální chronické RS, většinou
s výskytem NP, viz odd. 10.1.3.5 s. 151.
15.2
NEINVAZIVNÍ
MIMOSLIZNIČNÍ
MYKOTICKÁ
RINOSINUSITIDA
(POVRCHOVÁ RS)
15.2.1
POVRCHOVÁ MYKOTICKÁ
RINOSINUSITIDA
Diagnostika této formy RS trvá 4 týdny vzhledem k procesu sporulace nebo replikace v kultivačním médiu.
Příznaky nebývají výrazné, zpravidla jde o známky
jednostranné chronické RS, s občasným fetorem, tvorbou
hustého hlenovitého sekretu, hrudek a krust. Akutní exacerbace RS bývají časté. Výjimečně může dojít k invazi
zánětu do sliznice a k arozi přilehlé kosti VDN.
Léčba se neliší od postupů při RS. Antimykotika
místně, event. celkově se podávají jen při závažném průběhu a/nebo komplikacích.
15.2.2
POVRCHOVÁ RINOSINUSITIDA
S MYKOTICKÝMI HMOTAMI
(„FUNGAL BALL“, ASPERGILOM)
Častým původcem této formy mykotické infekce je Aspergillus fumigatus, A. flavus, ojediněle také Pseudallescheria bodyii. Houby jsou lokalizované na povrchu sliznice
– extramukózně. Postihují zpravidla jednu paranazální
dutinu, nejčastěji čelistní. Ojediněle se nachází v ostatních VDN při blokádě jejich ostií a/nebo v anatomických
úžinách OMJ, sfenoetmoidálním recesu aj.
Vyskytuje se převážně u jedinců nad 40 let, ženy jsou
postiženy dvakrát častěji.
Příznaky:
• Onemocnění probíhá dlouhodobě, měsíce až roky,
zpravidla skrytě. Symptomy bývají chudé, často chybí
• Při progresi a expanzi mykotických hmot v čelistní
dutině dochází k mediálnímu vyklenování laterální
nosní stěny, dále k invazi plísně do středního nosního
průduchu, který rovněž odlitkovitě vyplňuje a šíří se do
nosního nitra a čichových sklípků
• Nebývá vzácností uzura kostěných stěn VDN, případně
nález rinolitu
• Pokročilý aspergilom se projevuje typickou jednostrannou symptomatologií recidivující, chronické a/nebo
akutně exacerbované sinusitidy, někdy i s fetorem
Při aspergilomu není postižena sliznice, nebo vykazuje
jen minimální změny. Peroperačně jsou patrné kašovité
až hrudkovité mazlavé mykotické hmoty různé barvy od
bílé přes žlutou, zelenou, hnědou až po černou. Eozino-
199
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
fily nejsou přítomny ve sliznici ani v sekretu. Kultivační
vyšetření je obtížné, rutinně se neprovádí.
Diagnóza se stanovuje na podkladě histologického
vyšetření, které se provádí z kašovitých hmot aspergilomu
a/nebo z nátěru na sklíčku. Průkazný je nález:
• Vláken plísní, neboli hyf
• Konidofor (segement hyfy), na jehož povrchu jsou
konidia
• Krystalů kalcium oxalátu
CT: oblasti malé a velké denzity současně v sinu.
Složkami mykotického metabolismu jsou železo a hořčík, které vedou k hyperdenznímu zastínění na CT (DD:
polypy, invertovaný papilom s dystrofickými kalcifikacemi). Chybí zesílení po i. v. podané kontrastní látkce.
MR: snížení signálu intenzity v T1 a T2 W obraze
následkem přítomnosti Fe, Mg a Ca.
Léčba: FESS, kdy je nezbytné zajištění dostatečné
ventilace a drenáže příslušné dutiny a důsledné odstranění všech hmot z postiženého sinu. Na závěr operace je
vhodné opakovaně vypláchnout dutinu za účelem dokonalé mechanické očisty stěn sinu. Výplachy antimykotickými roztoky peroperačně ani v pooperačním období
neprovádíme, systémová antimykotika nepodáváme.
Při obtížném endoskopickém ošetření čelistní dutiny
supraturbinální antrosotmií lze v ojedinělých případech
vytvořit i infraturbinální antrosotmii.
Zevní klasické operační přístupy pro tuto formu
mykózy považujeme za kontraindikované, vyjma případného řešení rinosinogenních komplikací. Výsledky
operační léčby metodou FESS jsou při řádně provedené
operaci velmi dobré.
15.3
15.3.1
INVAZIVNÍ MYKOTICKÁ
RINOSINUSITIDA
AKUTNÍ FULMINANTNÍ
MYKOTICKÁ RINOSINUSITIDA
Invazivní RS je závažná, při destrukci kostí VDN se může
zánět šířit do orbity, infratemporální oblasti i do intrakrania. Typické jsou nekrózy lastur, černé krusty, vaskulitida,
mykotická aneuryzmata a trombózy, hemoragie, sepse.
Tato forma mykotické RS probíhá pod obrazem perakutního progresivního zánětu s gangrenózní nekrózou
měkkých tkání i kostních struktur, zejména u imunokompententních pacientů. Prognóza je navzdory terapii
nepříznivá.
Při nálezu nejčastějšího původce této formy RS Mucor
se nazývá mucormykóza. Mikroskopicky lze identifikovat
200
tuto mykózu po aplikaci 10–20 % potassium hydroxidu.
Druhým nejčastějším patogenem je Aspergillus.
Histologicky se prokazují hyfy nepravidelného tvaru,
neseptované, větvící se v pravém úhlu. Mucor má hyfy
velké 6–50 mikrometrů, Aaspergillus 2,5–5 mikrometrů.
Tato infekce postihuje nejčastěji oslabené jedince
s dekompenzovaným diabetem mellitem rezistentním na
léčbu, imunosuprimované nemocné po transplantacích, po
aktinoterapii a chemoterapii, při imunodeficitech, u AIDS
aj. Čím větší je porucha imunity, tím je infekce rychlejší
a agresivnější.
Klinický obraz závisí na celkovém stavu pacienta
a postižení VDN a okolních struktur:
• Zánět se šíří nejčastěji z čelistní dutiny do infratemporální jámy
• Z očnice podél n. II a působí syndrom hrotu očnice
• Přes fissura orbitalis superior proniká infekce do střední lební jámy
• Ze sfenoidálního sinu se šíří zánět do tureckého sedla, kavernózního splavu (postižení hlavových nervů)
a karotického kanálu
• Z čelní dutiny probíhá invaze do frontálního mozkového laloku
• Není vzácností prudká meningitida
Diagnostika:
• Akutní febrilní až septický stav korelující se vzestupem hladin zánětlivých markerů
• Zevně otok obličeje a víček, dislokace a poruchy hybnosti bulbu, diplopie, zhoršení vízu a perimetru
• Při rinoeendoskopii jsou patrné černé krusty kryjící
nekrotickou sliznici
• CT a MR VDN, nosohltanu lební baze a mozku s k. l.
• Kultivační a histologické vyšetření
• Interdisciplinární vyšetření intenzivistou, otolaryngologem, stomatochirurgem, oftalmologem, neurologem,
neurochirurgem, mikrobiologem aj.
Léčba: terapie základního onemocnění, i. v. aplikace
antimykotik, radikální chirurgické odstranění destruovaných tkání v rámci mezioborové spolupráce. Doplňkem
terapie podle aktuálního stavu je podání G-CSF faktoru,
krevní převody, hyperbarická oxygenace, transplantace
kostní dřeně. Prognóza je navzdory terapii nepříznivá,
spojená s velkou mortalitou.
15.3.2
CHRONICKÁ INVAZIVNÍ
MYKOTICKÁ RINOSINUSITIDA
Tato forma RS se může vyskytovat u pacientů s těžkým
diabetes mellitus a dále v endemických oblastech, například v Saúdské Arábii a Súdánu.
Většinou probíhá chronicky až léta s minimální invazí
do okolních struktur.
Mykotické (fungální) rinosinusitidy
15.3.3
GRANULOMATÓZNÍ
MYKOTICKÁ RINOSINUSITIDA
Granulomatózní RS se vyskytuje u jedinců s normální
obranyschopností, často u nemocných s diabetes mellitus. Není dosud objasněno, zda se nejedná o pokročilé
stadium chronické invazivní mykotické RS, nebo samostatnou nozologickou jednotku. Nejčastějším patogenem
je Aspergillus flavus.
Histologicky se vyznačuje granulomatózním a nekrotickým zánětem sliznice VDN s nekaseózními granulomy
nebo infiltráty velkých Langhansových buněk. Je přítomna
subepiteliální invaze včetně postižení cév a kosti. Alergický hlen chybí. Typická je subepiteliální invaze včetně
poškození cév a kosti. Postižení cév však nezpůsobuje
akutní nekrózu jako u akutní fulminantní formy.
Klinický obraz je charakterizován počátečními nespecifickými příznaky, obdobně jako u infekční neinvazivní
nespecifické CRS. Postupně dochází k pomalu progredující destrukci okolních struktur, orbity, lební baze s možným přestupem infekce do nitrolebí.
Léčba je shodná jako u akutní fulminantní mykotické
RS.
A
Obr. 15.1 A, B Skeny CT nemocné s mykotickou pansinusitidou
vpravo. Mykotické hmoty v podobě odlitku (+) s nehomogenní denzitou vyplňují čelistní dutinu, OMJ a čichové sklípky, jejichž stěny
jsou destruovány. Sliznice nosní dutiny i VDN je hyperplastická.
Pacientka se zhojila po FESS
A
B
B
Obr. 15.2 A, B Snímky CT v koronární rovině pacientky s chronickou mykotickou rinosinusitidou a rinolitem. V centru rinolitu pravděpodobně méně kontrastní jádro. Úspěšně vyřešeno metodou FESS (viz také s. 300)
201
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
B
A
CT axiální rovina
CT rekonstrukce
v koronární rovině
C
CT axiální rovina
Obr. 15.3 A, B, C Mykotická sinusitida
Obr. A, B: snímky téhož nemocného. V čelistní dutině je zastínění měkkotkáňovými denzitami s centrálním ohraničeným okrskem
denzity kosti, který odpovídá solím kalcia v mykotické drúze. DD: část zubní výpně či jiné cizí těleso, vzácně nádor s kalcifikacemi
Obr. C: sken jiného pacienta
Tyto formy mykotických sinusitid řešíme zásadně metodou FESS
202
16
GRANULOMATÓZNÍ RINOSINUSITIDY
Jedná se o nesourodou skupinu chorob, která zahrnuje
specifické infekční granulomatózní záněty (viz odd. 2.4.1
s. 81), zánětlivé i nezánětlivé choroby destruující střední
nosní oblast, skupinu histiocytóz, některé vaskulitidy aj.
Jejich klasifikace není jednotná a vyvíjí se.
Přehled
• Specifické infekční granulomatózní záněty
– Sarkoidóza
– Mykobakteriální rinosinusitida (viz odd. 16.2.
s. 205)
– Lepra
– Syfilis
– Infekční sklerom (rinosklerom)
• Onemocnění destruující střední nosní oblast
• Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH, Histiocytosis X)
– Multifokální vícesystémová forma s generalizací
(Letterrer-Siwe)
– Monosystémová forma
~ Multifokální (Hand-Schüller-Christian)
~ Monofokální (eozinofilní granulom)
– Kromě histiocytózy X existuje ještě řada jednotek
• Cholesterolový granulom
• Vaskulitidy
– Wegenerova granulomatóza (viz odd. 17.8.5
s. 221)
16.1
SARKOIDÓZA
Sarkoidóza je tkáňovými změnami podobná proliferativní
formě tuberkulózy. Jedná se o specifický granulomatózní
systémový zánět nejasné etiopatogeneze charakterizovaný
akumulací imunokompetentních buněk (T-lymfocytů
a makrogfágů) v místě aktivního zánětu. Přestože sarkoidóza převážně zasahuje plíce, může postihnout kterýkoliv
orgán v těle, a proto je symptomatologie velmi pestrá.
V ORL oblasti se manifestuje sporadicky.
Incidence sarkoidózy je v Evropě 3 až 5 případů na
100 000 obyvatel (v České republice 3,68/100 000), při-
čemž nevyšší výskyt je ve Švédsku, až 64 případů na 100
000 obyvatel. Vyskytuje se nejčastěji mezi 20 až 40 lety,
ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži.
Histologicky je charakterizovaná nekaseifikujícími
tuberkuloidními granulomy s převážně extracelulárními
Schaumannovými inkluzemi (vrstvenými a bazofilními
pro obsah vápenných solí) a asteroidními inkluzemi
(hvězdicovými z nakupených cytocenter) v Langhansových buňkách. Granulomy se mohou resorbovat a/nebo se
přemění ve fibrózní hyalinní tkáň.
Etiologie
• Choroba vykazuje vazbu na HLA systém. Nejčastější
je asociace na haplotypy HLA -A1, -B8 a -DR3 a asociace s HLA DQB1*0201/0202 a HLA DQB1*0503.
Sarkoidóza se spojuje s polymorfismem genu pro
angiotenzin konvertující enzym (ACE), který podmiňuje zvýšené sérové koncentrace tohoto enzymu
• Zvýšený výskyt sarkoidózy se prokázal u lidí s předchozím kontaktem s nemocnými sarkoidózou a u zdravotníků
• Častěji jsou postiženi nekuřáci
• Nálezy mykobakteriální DNA nebo ribozomální RNA
mykobakterií z postižených tkání by mohly poukazovat
na poruchu imunitní odpovědi indukované mykobakteriemi
• Uvažuje se také o možném vlivu Borrelia burgdorferi,
Chlamydia pneumoniae, atypických mykobakteriích,
Corynebacterium species, spirochet, Histoplasma species, Cryptococcus species, Coccydiomyces aj.
• U pacientů se sarkoidózou se prokázaly zvýšené titry
protilátek proti lymfotropním DNA virům (EBV), viru
herpes simplex, CMV, parainfluenzy, rubeoly a viru
HHV-8
• Z anorganických látek se předpokládá vliv berilia, talku, hrnčířské hlíny, z organických látek se poukazuje
na pyl z borovice
• Uvažuje se také proteinech tepelného šoku
Patofyziologie
• Porucha IV. typu reakce oddálené přecitlivělosti, bez
poškození celkové buněčné imunity
• V akutní fázi jsou zmnožené cirkulující imunokomplexy a snížený počet cirkulujících lymfocytů, které jsou
až ve 20 % atypické
• Sarkoidóza pravděpodobně vzniká jako výsledek prestimulované lokální buněčné imunitní reakce zprostřed-
203
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
kované T-lymfocyty. Ty migrují z krve do plic a ostatních orgánů a vedou k fúzi makrofágů do epiteloidních
buněk a k tvorbě granulační tkáně
• Migrace lymfocytů je zprostředkovaná alveolárními
makrofágy, T a B-lymfocyty a mediátory IL-1 a 6,
TNF, interferonem, chemokiny MIP-1, MCP-1. Makrofágy též produkuji angiotenzin-konvertujíci enzym
a 1,25–dihydroxycholekalciferol
• Dlouhodobě probíhající granulomatózní reakce vytváří cytokinové prostředí (TGF, IL-10), které aktivuje
k proliferaci fibroblasty zodpovědné za vznik fibrózy
• Zvýšená aktivace B-lymfocytů způsobuje hypergamagolbulinémii
Postižení jednotlivých orgánů
Plíce (90 %), játra (60–90 %), lymfatické uzliny plicní
(75 %) a periferní (60 %), slezina (40 %), kostní dřeň
(30 %), kůže (25 %), muskuloskeletální aparát (25 %),
oči (25 %), CSN (5 %), srdce (5 %).
Manifestace onemocnění
• Přibližně 50 % pacientů je asymptomatických a diagnóza se u nich stanoví náhodně
• U 40 % nemocných se objevují akutní příznaky během
několika týdnů
• U 60 % pacientů se choroba rozvíjí postupně během
několika měsíců s převládajícím postižením plic
Klinický obraz akutní formy
• Náhlý začátek s příznaky infekčního onemocnění:
horečka, faryngitida, angína, artralgie a preimaleolární otoky, nodózní asymetrický erytém v okolí bérců
a kotníků. Nodozity mizí do 3 týdnů a mění barvu až
k podobě modřin
• Existují i formy s dominujícím suchým dráždivým kašlem, dušností a bolestmi na hrudi
• Dále se mohou vyskytnout i jiné orgánové změny: episkleritidy, uveitidy, granulomatózní změny v kožních
jizvách, periferní adenopatie, izolovaná obrna n. VII.
Popsána byla i koincidence sarkoidózy v krčních uzlinách s papilárním karcinomem štítné žlázy a adenomem příštítného tělíska
• Na RTG srdce a plic je typickým nálezem oboustranné symetrické zvětšení hilových uzlin. Funkční plicní
parametry jsou většinou v normě
Klinický obraz chronické formy
• Nenápadný začátek
• Progredující dušnost a suchý dráždivý kašel při rentgenovém plicním nálezu diseminace a s poruchou funkčních testů
• Časté projevy extrapulmonální: kožní, oční, porucha
metabolismu vápníku
• V bioptických vzorcích převládá hyalinní fibróza
• Spontánní remise onemocnění je sporadická
204
Mainfestace v ORL oblasti
• Rinitida se projevuje otokem nosní sliznice, která má
„vzhled maliny“, tvoří se krusty, vředy nosního septa
až perforace s poklesem nosního hřbetu. Bývá ansomie
• Kožní infiltráty imitující nádory a lupus pernio (purpurovité zabarvení zhrubělé kůže) a granulace na zevním
nose
• Infiltrace epiglotis, subglotická stenóza
• Hluchota, obrna lícního nervu a dalších hlavových nervů
• Postižení slinných žláz, orofaryngu
Diagnóza
• Neexistuje specifický diagnostický test. Podezření
vzniká na podkladě klinického a bioptického nálezu
• Preskalenická biopsie uzlin, kůže, plic a jater bývají
pozitivní
• Kveimův test: intradermální aplikace suspenze sarkoidní tkáně, která vede k tvorbě epiteloidních folikulů.
Biopsie se odebírá za 4–6 týdnů, pozitivita je až u 80 %
pacientů. Zvýšená hladina angiotenzin-konvertujícího
enzymu koreluje u některých nemocných s aktivitou
onemocnění, nemá ovšem diagnostický význam
• Aktivitu choroby a efekt léčby je možné sledovat
vyšetřením T-lymfocytů z bronchoalveolární laváže.
Návrat k rovnováze mezi T-helpry a T-supresory může
potvrzovat dobrou terapeutickou odpověď
• Při sarkoidóze jsou zvýšená FW, hyperkalcémie, hyperkalciurie, hypergamaglobulinémie (zejména u černé
rasy, u níž je výskyt 12krát vyšší), zvýšení jaterních
enzymů
• RTG, CT, MR vyšetření může prokázat patologii měkkých tkání a destrukci kosti
• Rozsah postižení lze detekovat scintigrafií
Léčba
• Ne každý pacient vyžaduje terapii, je možné i spontánní zhojení akutní ataky během několika týdnů přibližně
v 50 % případů. 10–30 % pacientů má chronickou formu a/nebo progredující a 5 % případů je fatálních
• Terapii řídí pneumolog, obvykle se zahajuje léčba při
těžších příznacích akutního onemocnění systémovými
steroidy, které mohou zkrátit průběh nemoci. Případně se kombinují steroidy s cytostatiky. Při neúspěchu
terapie se podávají antimalarika a imunosupresiva
• U chronické formy lze ovlivnit steroidy jen symptomy
bez zřetelného dlouhodobého efektu. Z toho vyplývá
i nejistá dlouhodobá prognóza choroby
• ORL terapie je symptomatická, včetně topických steroidů, v případě masivní nosní obturace a postižení VDN
se volí FESS
Granulomatózní rinosinusitidy
16.2
MYKOBAKTERIÁLNÍ
RINOSINUSITIDA
Specifické záněty se v současnosti sporadicky znovuobjevují v souvislosti s narůstající sociální deprivací,
promiskuitou a drogovými závislostmi. Mykobakterie
jsou aerobní bakterie tyčinkovitého vzhledu s vysokým
obsahem fosfolipidů, zpravidla uložené intracelulárně.
Jedná se o vzácné infekce, způsobené většinou typickým
Mycobacterium tuberculosis (Kochův bacil) a M. bovis.
U této formy je RS spojena se současným postižením
plic.
Infekce atypickými mykobakteriemi jsou rovněž vzácné,
avšak jejich výskyt v současnosti narůstá. Zahrnují tyto
původce: Mykobakterium avium-intracellulare, M. kansasii, M. fortuitum. O M. leprae je pojednáno níže.
Tuberkulózní RS vzniká druhotně porogenní infekcí,
zvláště při otevřené plicní tbc, vzácněji hematogenní cestou.
Základní formy tuberkulózy
Jednotlivé druhy tuberkulózy se prolínají a mohou
během vývoje propadnout kaseózní nekróze (zesýrovatění), které podlehnou i všechny struktury, jež zánětlivý
proces prolíná a pohlcuje. V dalším průběhu se mnohdy
kaseifikace mění v kolikvaci, vzácněji se vytváří vazivové
útvary, které postupně kalcifikují. Existují následující
formy tbc:
• Proliferativní forma, jejímž morfologickým představitelem je tuberkulózní (miliární) uzlík o velikosti 1–2
mm. Ten se skládá z aktivovaných histiocytů nazývaných epiteloidní buňky (svým řazením připomínají epitel). Některé epiteloidní buňky splývají a tvoří obrovské mnohojaderné Langhansovy buňky. Po terapii se
uzlík může zhojit jizvou, bez léčby propadá kaseózní
nekróze
• Exsudativní forma se prezentuje tuberkulózním exsudátem. Ten se makroskopicky podobá nespecifickému,
serózně fibrinóznímu exsudátu. Mikroskopicky obsahuje minimum zánětlivé celulizace, převažují velké
histiocytární elementy
Klinický obraz
• Proliferativní forma je nejčastější a vyskytuje se ve formě tuberculosis luposa. Přechází z kůže nosu a okolí
přímo do sliznice v podobě tuhých nerovných infiltrátů,
které se postupně rozpadají a působí hluboké nekrózy
– Miliární uzlíky se vyskytují při generalizaci a jsou
prokazatelné zejména mikroskopicky
– Slizniční tuberkulomy jsou vzácnou variantou
proliferativní formy. Jsou vzhledu mnohočetných
polypózních výrůstků sliznice, které mohou na
povrchu exulcerovat
• Tuberkulózní exsudát bývá obvykle provázen nespecifickými katarálními hnisavými procesy
• Obě formy tbc proliferativní i exsudativní se mohou
prezentovat ulcerózním stadiem, které vzniká obvykle kaseifikací a exulcerací ložiska granulační tkáně ve
sliznici. Defekt se sekundárně infikuje a tvoří se chronické vředy, které se šíří do hloubky a rozrušují chrupavku i kost. Tato forma bývá spojena s postižením
hltanu a hrtanu
Diagnóza
• Anamnesticky kontakt s infikovaným jedincem
• Celkové příznaky: únava, slabost, nechutenství, pokles
hmotnosti, chrapot při postižení hrtanu, subfebrilie,
kašel, dušnost aj.
• Při aktivní infekci atypickými mykobakteriemi jsou
zasaženy krční a axiální lymfatické uzliny
• Pozitivní kožní testy na TBC
• Mikroskopicky se v sekretu z nosu a plic nacházejí
acidofilní tyčky
• Biopsie z nosní sliznice: kaseózní granulomatózní
hmoty
• Kultivační potvrzení mykobakterií
Léčbu řídí pneumolog. Důležitá je izolace pacienta,
podávají se kombinace antituberkulotik, v případě omezené reakce lymfatických uzlin na antituberkulotika se
provádí exstirpace uzlin.
16.3
LEPRA
Jedná se o chronickou infekční granulomatózu způsobenou Mycobacterium leprae (Hansenův bacil). Onemocnění se prezentuje postižením kůže, periferních nervů
a nosní sliznice. Důkaz lepry je možný standardní kultivační technikou.
V Evropě se vyskytují jen sporadická onemocnění při
zavlečení infekce z tropických a subtropických oblastí.
Z nich je 80 % případů lepry v Indii, Brazílii, Indonésii,
Myanmaru a Nigérii. Ve světě se odhaduje okolo 600 000
nových případů za 1 rok.
Klinický nález
• Tuberkuloidní forma je lokalizovaná v nervových
zakončeních kůže, což vyvolává makulanestetický syndrom (neuropatie)
• Lepromatózní forma malomocenství má změny hlavně
v povrchní škáře kůže. Tvoří se ložiska nakupených
histiocytů přeplněných mykobakteriemi. Manifestuje
se na kůži i na sliznici (lepromatózní rinitida) uzlovitými až nádorovými útvary i plošnými difuzními infiltráty, které hrubě deformují postupně celý obličej (facies
leontina). Na sliznici infiltráty ulcerují, sekundárně se
infikují a destruují přilehlé struktury. Po terapii dochází k výraznému jizvení
205
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Edém až nodulizace sliznice hrtanu s následnými ulceracemi a jizvením
Histologické vyšetření: edém, chronická zánětlivá infiltrace s přítomností velkých pěnovitých buněk, v nichž se
nacházejí acidorezistentní mykobakterie.
Léčba je medikamentózní, aplikuje se chemoterapeutikum dapson dlouhodobě, roky, případně se kombinuje
s rifampicinem aj.
16.4
SYFILIS
Dříve byla syfilis častá, a to jak získaná, tak i vrozená
forma. V současnosti je vzácná, přesto její výskyt v souvislosti s narůstající promiskuitou, migrujícími cizinci
a bezdomovci vzrůstá.
Získaná syfilis
Syphlis acquista (lues) je chronické infekční onemocnění vyvolané spirochetou Treponema pallidum. Projevuje se širokou škálou příznaků a napodobením řady chorob. Dělí se na časnou syfilis (s. recens) a pozdní (s. tarda)
již od 2 let trvání a na formu kongenitální a získanou.
T. pallidum je výhradně lidský patogen, jiné přenosy
než pohlavním stykem (vzácně krevní cestou, transplacentárně, profesionálně) jsou vzácné. Nelze ji kultivovat, jen
pasážovat. Inkubace je 21 dnů s rozmezím 9–110 dnů.
Klinický obraz
I. stadium se projevuje nebolestivou erozí – ulcus durum
(ojediněle lokalizace na zevní části nosu) nebo iniciální sklerózou. 5. den vzniká regionální lymfadenitida.
Tehdy se mění séronegativní syfilis v séropozitivní
II. stadium (generalizace) se objevuje 10. den po infekci,
projevuje se lehkými prodromy a kožními exantémy
i enantémy sliznic. Typické jsou polymorfní rhinitis
papulosa, syfilitická angína a silně infekční condylomata lata. Součástí je i generalizovaná lymfadenopatie a nejizvící alopecie. Syphilis latens je následující,
2–5 let trvající němá fáze onemocnění, kdy je diagnóza možná pouze sérologicky
III. stadium pozdní syfilis se objevuje o 3–30 let později
a zahrnuje:
– Benigní terciální syfilis s charakteristickým specifickým granulomem (gumma). Vychází obvykle
z kosti nebo chrupavky a šíří se do sliznice. Destruuje chrupavku i kost nosního skeletu
– Kardiovaskulární syfilis manifestující se jako aortitida,
insuficience aortálních chlopní, aneuryzma aorty
– Neurosyfilis (asymptomatická paralysis progresiva,
tabes dorsalis)
206
Diagnóza
• Přímý průkaz T. pallidum vyšetřením v zástinu v 1. a 2.
stadiu a u kongenitální syfilis. Lze vyšetřit i punktát
u uzlin
• Sérologicky se prokazují netreponemové protilátky
proti fosfolipidovým antigenům (RRR, VDRL, RPR).
Falešně pozitivní reakce mohou přechodně vzniknout
u infekčních či parazitárních nemocí, v graviditě a po
vakcinaci. Přetrvávají u autoimunitních chorob
• Treponemové protilátky IgM (v časné fázi) a IgG se
později prokazují řadou testů, dále pomocí Syphilis
GE3LISA, M-ELISA, TPI (některé i kvantitativně)
• Vyšetření mozkomíšního moku
• Nespecifické i specifické protilátkové testy (FTA,
TPAH)
• Polymerázová řetězová reakce (PCR) nebo ligázová
řetězová reakce (LCR)
Léčba
Penicilin + alternativně s jinými ATB. Možná Jarischova-Hexhemierova reakce. U neurosyfilis se aplikuje krystalický penicilin i. v.
Prevence: rychlé stanovení diagnózy, depistáž, dispenzarizace, epidemiologické šetření. Včasné zahájení léčby,
kontroly po léčbě, povinné hlášení.
Vrozená syfilis
Tato forma vzniká transplacentárním přenosem. Při
nákaze ženy v první polovině těhotenství je plod nakažen
vždy, v 6. až 8. lunárním měsíci někdy a v posledních
6 týdnech těhotenství se většinou nepřenese.
Klinický obraz
Nález je polymorfní, po narození často asymptomatický. Většinou se symptomy dostaví až po několika týdnech.
• Syphilis foetalis (preaenatalis) může způsobovat nezralost plodu, mors in utero a fetoplacentární anasarku.
Podezřelý je echografický nález ztluštělé placenty
• Syphilis neonatalis congenita recens začíná alterací
celkového stavu během prvních týdnů života polyadenopatií, hepatosplenomegalií, ikterem se zvýšením
transamináz. Bývá anémie, trombocytopenie, purpura. Typické jsou kožní a slizniční příznaky, zánětlivé
kloubní změny, pseudoparalýza
– Rinitida (coryza syphilitica) probíhá pod obrazem
chronického atrofického zánětu typu ozény
• Syphilis congenita tarda se vyvíjí nejdříve 2 roky po
porodu, často v pubertě, případně až v dospělosti
Diagnóza: detekce IgM u novorozenců umožňuje
spolu s klinickými symptomy stanovení diagnózy. Terapie: krystalický i. v. penicilin.
Granulomatózní rinosinusitidy
16.5
INFEKČNÍ SKLEROM
(RINOSKLEROM)
Jedná se o granulomatózní onemocnění horních i dolních dýchacích cest způsobené gramnegativní bakterií
Klebsiela rhinoscleromatis. Nejčastěji se vyskytuje ve
východní Evropě, Asii a v Americe.
Sklerom začíná uvnitř nosu na sliznici, po níž se šíří
zevně na kůži nosu a obličeje, kde vytváří nádorovité malformace. Nosním nitrem postupuje ve sliznici do nosohltanu, úst a do DCD. Na rozdíl od jiných granulomů
nevzniká hlubší rozpad tkání.
Histologický nález: vakuolizované histiocyty – Mikuliczovy buňky, které často obsahují intracytoplazmatické
gramnegativní organismy (Russelova tělíska). Tento
nález ale není specifický pro rinosklerom, vyskytuje se
i u jiných chorob.
Stadia infekčního skleromu
• Katarální stadium: týdny až měsíce trvající purulentní
zapáchající nosní sekrece
• Atrofické stadium s tvorbou krust
• Granulomatózní stadium, kdy je nejčastěji izolována
Klebsiela
• Sklerotizující, jizevnaté stadium se stenózami v choanách, nosohltanu a v průdušnici
Léčba: dlouhodobá aplikace ATB je účinná do granulomatózního stadia včetně. Jizevnaté komplikace onemocnění se řeší chirurgicky. Systémové steroidy ani aktinoterapie nejsou účinné.
16.6
ONEMOCNĚNÍ
DESTRUUJÍCÍ STŘEDNÍ
NOSNÍ OBLAST
– Parazitární: leishmanióza
• Zánětlivá onemocnění
– Sarkoidóza
– Idiopatická destruktivní onemocnění střední čáry
– Vaskulitidy
~ Wegenerova granulomatóza
~ Systémový lupus
~ Polyarteriitis nodosa
• Maligní nádory
– Dlaždicobuněčný karcinom
– Bazaliom
– Estezioneuroblastom
– Adenoidně cystický karcinom
– Sinonazální lymfom
16.6.1
LETÁLNÍ GRANULOM STŘEDNÍ
ČÁRY (letální midline granulom,
T-buněčný lymfom nosu,
NK-buněčný lymfom)
Jedná se o destruktivní nekrotický proces postihující
střední partii obličeje, raritní je v USA a Evropě, běžný
v Asii, prezentuje se nejčastěji ve 4. až 5. dekádě.
Histologicky je charakterizován smíšenou buněčnou
infiltrací s angiocentrickou lymfoidní invazí, cévní okluzí
a následnou ischemickou nekrózou normální a neoplastické tkáně.
Výzkumy naznačují možnou spojitost mezi EBV
a vznikem nosního T-buněčného lymfomu.
Příznaky: vysoká lokální invazivita, nosní perforace je
velmi častá a někdy se může vyskytnout destrukce patra
a infiltrace okolí (např. nazofarynx, orofarynx, orbita, hlavové nervy). Diseminovaná forma postihuje kůži, zažívací
systém,varlata aj.
Léčba: neléčená choroba způsobuje lokální destrukci.
Kombinace radioterapie a chemoterapie je efektivnější
než každá modalita samostatně. Radioterapie může být
dostatečná u low-stage tumorů.
Jedná se o nesourodou skupinu onemocnění, z nichž
některá jsou granulomatózní procesy a jejichž etiologie
není vždy objasněna.
16.7
Přehled
• Používání kokainu
• Trauma
• Infekce
– Bakteriální: brucelóza, syfilis, rinosklerom, lepra,
aktinomykóza, tuberkulóza
– Plísňová: kandidóza, histoplasmóza, blastomykóza,
rinosporidióza, kokcidiomykóza
HISTIOCYTÓZA
Z LANGERHANSOVÝCH
BUNĚK (HISTIOCYTOSIS X)
Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH) je skupina
idiopatických poruch charakterizovaných proliferací specializovaných, z kostní dřeně odvozených Langerhansových buněk (LC) a zralých eozinofilů. Pojem LCH je
obecně upřednostňován před starším termínem histiocy-
207
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
tóza X. Tento nový název zdůrazňuje histogenezi onemocnění uvedením typu postižených buněk a odstraňuje
pojem neznámého „X“, protože nyní je buněčný základ
vyjasněný.
Etiologie LCH zůstává neznámá. Proliferace LC může
být vyvolána virovou infekcí, poruchou mezibuněčné
komunikace (T-buňky-makrofágová interakce) a/nebo jde
o cytokininy řízený proces zprostředkovaný TNF (tumor
necrosis factor), interleukinem 11 a leukemii inhibičním
faktorem.
Kouření cigaret může hrát roli jako chronický iritant ve
vývoji eozinofilního plicního granulomu.
LCH se vyskytuje častěji u mužů než u žen v poměru
2 : 1. Prevalence LCH se zdá být vyšší u bělochů než
u jiných ras.
LCH je nádorová (klonální) proliferace kožních dendritických buněk (Langerhansovy buňky) charakterizovaných antigenem CD1a a ultramikroskopicky přítomností Bierbeckových granul. Při tumorózních formách se
vyskytuje v různých lokalizacích (kosti, parenchymatózní
orgány) a vysvětluje se abnormálními chemokinovými
receptory, které atrahují do příslušných orgánů.
Za normálních okolností jsou dendritické buňky rozloženy v epidermis. Po stimulaci antigeny mění svoje
vlastnosti, ztrácejí CD1a antigen i Bierbeckovy granule
a putují do lymfatických uzlin, kde zprostředkují T4-lymfocytům kontakt s příslušným stimulujícím antigenem.
16.7.2
HAND-SCHÜLLERCHRISTIANOVA HISTIOCYTÓZA
Jde o vzácnou chorobu, která postihuje děti, s maximem
mezi 2–10 lety. Onemocnění je charakterizováno následujícími nálezy:
• Mnohočetné kostní léze s erozí, zejména lebky
• Osteolytické léze dlouhých kostí mohou vést ke spontánním zlomeninám
• Postižení neurohypofýzy vyvolá diabetes insipidus
• Léze mohou ovlivnit celou řadu systémů včetně jater
(20 %), sleziny (30 %), lymfatických uzlin (50 %)
a postižení plic
• Někdy se také vyskytuje exoftalmus
• Často se opakující epizody otitis media a mastoidititidy
• Jedna třetina pacientů má mukokutánní léze (nejčastěji
uzlíky a vředy) zejména v ústech, v axille a anogenitalním regionu. Ostatní kožní projevy jsou rozsáhlé
splývající nebo krustózní papuly
Prognóza je dobrá: u poloviny pacientů onemocnění
regreduje bez léčby, u zbývajících je účinná chemoterapie.
16.7.3
EOZINOFILNÍ GRANULOM
Klasifikace histiocytózy z Langerhansových buněk
• Multifokální vícesystémová forma s generalizací (Letterrer-Siwe)
• Monosystémová forma
– Multifokální (Hand-Schüller-Christian)
– Monofokální (eozinofilní granulom)
• Kromě histiocytózy X existuje ještě řada jednotek
(zpravidla kožních), které vycházejí z přechodných
forem dendritických buněk (například nevykazují Bierbeckova granula, ale mají antigen CD1a). Prognóza je
zpravidla dobrá (self limiting histiocytosis of the head
u dětí, nedeterminovaná histiocytóza a další)
16.7.1
LETTERER-SIWEHO
HISTIOCYTÓZA
Jde o vzácnou chorobu vyskytující se u dětí do 2 let. Má
následující klinické nálezy:
• Mnohočetné kožní infiltráty s rychlou progresí
• Leukemický obraz s infiltrací mnoha orgánů: játra, slezina, lymfatické uzliny, kostní dřeň, plíce
• Anémie, trombocytopenie, sekundární infekce
• Prognóza: neléčení pacienti rychle umírají. Po agresivní chemoterapii přežívá polovina pacientů
208
Jedná se o nepříliš časté onemocnění vyskytující se u dětí
s převahou chlapců i u dospělých. Lokalizovaný eozinofilní granulom se nejčastěji objevuje ve věku 5–15 let.
Histologický nález: nakupení Langerhansových buněk,
eozinofilů a příměsi plazmatických buněk i neutrofilů.
Imunofenotyp: S100 protein, specificky CD1a; elektronmikroskopicky Bierbeckova granula
Charakteristika choroby
• Izolované léze lebky, obratlů, žeber, čelistí, stehenní
kosti, kyčle, lopatky
• Kostní ložiska jsou osteolytická s projasněním na RTG
snímku. Klinicky se mohou manifestovat spontánními
bolestmi nad postiženými kostmi. Vznikají i patologické fraktury
• Příznaky závisí na lokalizaci postižení (očnice, obličejový skelet aj.)
• HCD jsou postiženy vzácně, nad postiženou oblastí
vzniká bolestivý otok, bývá krční lymfadenopatie
• Neurologické příznaky podle lokality postižení CNS
• Hypofyzární dysfunkce při zasažení tureckého sedla
• Otitis media s destrukcí spánkové kosti
• Orbitální tumor se sekundárním exoftalmem
• Infiltrace čelistí s uvolněním zubů
• Kožní onemocnění se prezentuje nodulárně ulcerativními lézemi v ústní, retroaurikulární, perineální nebo
perivulvární krajině
Granulomatózní rinosinusitidy
• Plicní léze může být jedinou manifestací, zejména
u dospělých
Prognóza je velmi dobrá, je známo i spontánní zhojení. Léčba zahrnuje zahrnuje chirurgické ošetření nebo
ozáření.
16.8
CHOLESTEROLOVÝ
GRANULOM
Jedná se o granulomatózní reakci na hemoragii a/nebo
trauma, kdy dochází k tvorbě cholesterolových krystalů
a k reakci na cizí těleso. Takto se vyvíjí granulomatózní
cysta, která se chová expanzivně.
Tato léze vzniká nejčastěji v pneumatické dutině spánkové kosti, která je nedostatečně provzdušněná v důsledku
obturace v pneumatické trati spojující pneumatickou
dutinu s dutinou bubínkovou, sluchovou trubicí nebo
mastoideálním výběžkem. Tím dochází k hemoragiím,
tvorbě cholesterolových krystalů a k reakci na cizí těleso
se vznikem cholesterolového granulomu. Ten uzuruje
kost a nezřídka lne k tvrdé pleně. Ojediněle se šíří do
okolí spánkové kosti, intrakrania nebo do klivu.
Příležitostně se cholesterolový granulom vyskytuje
v orbitě a/nebo ve VDN, s postižením čelní a čelistní
dutiny. Při progresi může postihovat lební bazi.
DD: na rozdíl od matrix cholesteatomu, která má epidermální charakter, stěnu cysty tvoří fibrózní tkáň. Uvnitř
cysty je hnědožlutá tekutina s hemosiderinem a cholesterolovými krystaly.
CT: homogenní ovoidní, dobře ohraničená léze, která
neobsahuje kalcifikace a nepřijímá kontrastní látku. Denzita bývá podobná jako u cholesteatomu.
MR: ve fázi T1 dává intermediální nebo hyperintenzní
signál, ve fázi T2 je signál smíšený, závisí též na obsahu
hemosiderinu po krvácení.
Léčba je chirurgická, podle rozsahu postižení event.
i metodou FESS.
Wegenerova granulomatóza viz odd. 17.8.5 s. 221
209
17
RINOSINUSITIDY PŘI SYSTÉMOVÝCH CHOROBÁCH
17.1 PŘEHLED
V oblasti horních dýchacích cest se může manifestovat
různými projevy řada systémových nemocí. V mnoha případech bývá ORL postižení jedním z prvních klinických
(někdy oligosymptomatických – limitovaných forem) příznaků závažného postižení, které může přejít v generalizovanou a bez léčby dokonce infaustní chorobu. Naopak
u rozvinutých systémových nemocí s multiorgánovým
postižením se ORL symptomatologie někdy přehlédne.
Terapie otorinolaryngologem je důležitou součástí interdisciplinárního léčebného procesu, dlouhodobé sledování
je nezbytné.
Rozdělení
• Alergické choroby, zejména v souvislosti se sinobronchiálním syndromem a bronchiálním astmatem (viz
také odd. 10 s. 145, 13 s. 180, 20 s. 235)
• ASA syndrom (nesnášenlivost kyseliny acetylsalicylové, ASA triáda, Samterův sy)
• Cystická fibróza (mukoviscidóza)
• Primární ciliární dyskineze
• Kartagenerův syndrom (sy nepohyblivých řasinek,
dyskinetický ciliární sy)
• Woakesův sy
• Youngův sy
• Vaskulitidy
– ANCA pozitivní vaskulitidy
~ Wegenerova granulomatóza
~ Syndrom Churgův-Straussové
~ Mikroskopická polyangiitida
– Limitované (neúplné, oligosymptomatické) formy
vaskulitid
– Překryvný polyangiitický sy (overlap sy)
• Hypereozinofilní sy
• Imunodeficeintní stavy
– AIDS
– Leukemie
– Stavy po transplantaci kostní dřeně (CRS ve 40 %)
• Granulomatózní onemocnění viz odd. 16. s. 203
210
17.2
NESNÁŠENLIVOST
KYSELINY
ACETYLSALICYLOVÉ (ASA
TRIÁDA, SAMTERŮV SY)
Definice: intolerance kyseliny acetylsalicylové (ASA) je
nealergická reakce způsobená změnami v metabolismu
kyseliny arachidonové. Příčina není dosud zcela objasněna, předpokládá se hereditární predispozice.
Klinický obraz ASA sy
Symptomy vznikají po podání ASA a/nebo jejích
derivátů. Obdobné reakce mohou vyvolat i nesteroidní
antirevmatika, protože také ovlivňují produkci kyseliny
arachidonové. Příznaky zahrnují:
• Akutní bronchospasmus
• Nosní hypersekreci
• Urtiku a/nebo angioedém
• Zvýšení eozinofilů v krvi a v nosním sekretu
Patofyziologie
Příčinou ASA je pravděpodobně geneticky podmíněná blokáda syntézy prostaglandinů inhibicí cyklooxygenázové metabolické cesty kyseliny arachidonové. Ta je
základním fosfolipidem buněčné membrány. Na podkladě
různých fyzikálních i chemických podnětů se uvolňuje
kyselina arachidonová účinkem fosfolipázy. Její biodegradací vznikají biologicky aktivní látky:
• Prostanoidy se uvolňují působením enzymu cyklooxygenázy. Způsobují zánětlivé příznaky
• Leukotrieny vznikají působením enzymu lipooxygenázy. Vyvolávají bronchokonstrikci, hypersekreci a edém
sliznice
– Iniciální leukotrien LTA4 se přemění v LTB4 a TC4.
Ten je transportován z buňky a metabolizován na
LTD4 a LTE4. Tyto leukotrieny představují tzv.
pomalé substance anafylaxe (slow reacting substance of anafylaxy, SRSA). Po navázání na specifický receptor způsobují produkci mediátorů anafylaxe
– LTB4 stimuluje buněčnou infiltraci, chemotaxi, chemokinezu, agregaci a degranulaci buněk
– LTC4, LTD4, LTE4 působí bronchokonstrikci, zvyšení permeability cév, vazokonstrikci, hypersekreci
hlenu a otok sliznice
Rinosinusitidy při systémových chorobách
Léčebný efekt ASA spočívá v blokádě enzymu cyklooxygenázy s následným snížením produkce prostanoidů.
Po této blokádě převáží produkce leukotrienů, které mohou
vyvolat akutní bronchospasmus a další symptomy.
Mechanismy akutní ASA-indukované reakce na nosní
sliznici
U pacientů s ASA sy mohou být akutní nosní příznaky
(kýchání, rhinorrhea a kongesce) indukovány perorálně
a/nebo intranazálně podáním ASA, ale také dalšími
zkříženě reagujícími léky, zejména nesteroidními antirevmatiky.
ASA-indukovaná nosní reakce je provázena navýšením obou glandulárních (lactoferrin, lysozym) a plazmatických (albumin) proteinů v nosním sekretu, což poukazuje na smíšené reakce, zahrnující glandulární i vaskulární zdroje.
Souběžné uvolnění specifických mediátorů žírných
buněk (tryptáza, histamin) a eozinofiů (ECP – proteinový
produkt eozinofilů poškozující epitel dýchacích cest)
jasně naznačují aktivaci obou typů buněk.
Zvýšená koncentrace cysteinyl leukotrienů v nosní
sekreci byla pozorována během několika minut po
vystavení působení ASA, ačkoli celulární zdroj leukotrienů nebyl zjištěn. Současně se spuštěním zánětlivých
mediátorů se objevuje příliv leukocytů v nosním sekretu
s významným obohacením o eozinofily.
Charakteristika pacientů s ASA sy
• Přítomnost intolerance ASA u pacienta s RS s a/nebo
bez NP je spojena s obzvláště perzistentní a léčbě
odolnou formou onemocnění, která je obvykle provázena těžkým astmatem. Označuje se jako „aspirinová
triáda“, neboli Samterova triáda, event. teráda (syndrom)
• Neobvyklá závažnost onemocnění HCD u těchto pacientů se odráží vysokou rekurencí NP a častou potřebou
endoskopických operací
• Astma těchto nemocných je závažné a často závislé na
chronické aplikaci systémových steroidů
• RS u ASA senzitivních pacientů s NP je charakterizována těžkým postižením všech VDN a nosních průchodů. Výrazná hyperplazie sliznice je zřejmá jak endoskopicky, tak i při vyšetření CT VDN
• Intoleranci ASA má téměř 13 % pacientů při CRS
s NP
• U pacientů s NP, astmatem a negativním anamnestickým údajem o intoleranci ASA jsou nazální provokační testy s ASA pozitivní až v 58 %
• Prevalence nosní polypózy u ASA senzitivních astmatiků dosahuje 60–70 % ve srovnání s méně než 10 %
u populace aspirin-tolerantních astmatiků
• Pacienti s intolerancí ASA mají ve 39–96 % CRS s NP
a většina z nich má radiograficky prokázané patologické nálezy ve VDN
• Nemocní s intolerancí ASA, astmatem a NP jsou
obvykle neatopici a jejich počet narůstá s věkem nad
40 let
• Laboratorní nálezy: eozinofilie v krvi a v nosním sekretu, normální hladiny IgE v krvi a nepřítomnost specifického IgE
• Zhang zjistil u většiny pacientů s NP a intolerancí ASA
protilátky IgE k enterotoxinu
Pacienti s aspirin indukovaným astmatem mají větší
rozsah postižení CRS s NP než astmatici tolerující ASA.
Po FESS (provedené po maximální medikamentózní terapii) došlo u obou skupin nemocných k výraznému zlepšení zdravotního stavu. Pooperační nálezy CT VDN byly
horší u skupiny pacientů s ASA indukovaným astmatem.
Příčinou většího postižení CRS s NP u pacientů s ASA
indukovaným astmatem by mohlo být větší zastoupení
zánětlivých buněk a mediátorů ve sliznici HCD než
u ASA tolerujících astmatiků (Awad). U ASA senzitivních astmatiků byly v porovnání s ASA tolerantními astmatiky zjištěny rozdílné nálezy:
• Vyšší počet eozinofilů v nosní sliznici i v polypech
• Menší počet apoptotických eozinofilů
• Tkáň NP vykazovala nižší expresi cyklooxygenázy-2
• Vyšší kapacita pro tvorbu zánětlivých mediátorů
Diagnostika nesnášenlivosti ASA
Tato se stanovuje na podkladě anamnézy a provokačních testů:
• Perorální test se provádí podáním nízkých dávek ASA
a hodnotí se bronchokonstrikce. Při pozitivní reakci je
zvýšená hladina leukotrienů v moči
• Inhalační testy po aplikaci roztoku lyzinu acetylsalicylového. Oba jmenované testy mohou až do 7 hodin po
provedení způsobit těžký astmatický záchvat, proto je
nezbytné provedení za hospitalizace
• Nazální testy: na nosní sliznici se aplikuje roztok lyzinu acetylsalicylového. Hodnotí se subjektivní obtíže
pacienta, provádí se nazofaryngoskopie a rinomanometrie
17.2.1
CHRONICKÁ RINOSINUSITIDA
S NOSNÍMI POLYPY
Patogeneze chronického eozinofilního zánětu dýchacích
cest a sliznice NP u ASA citlivých pacientů pravděpodobně nemá souvislost s užíváním aspirinu nebo nesteroidních antirevmatik. Přesto se spekuluje, že patofyziologický mechanismus podkladu CRS s NP u ASA senzitivních pacientů by mohl být odlišný od ASA tolerantních
pacientů.
Buňky a cytokinový profil
Vysoký stupeň tkáňové eozinofilie je hlavním rysem
RS s NP u ASA přecitlivělých pacientů. U těchto nemocných se podstatně více uvolňuje ECP u nestimulovaných
i stimulovaných buněk.
211
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Zvýšený počet eozinofilů ve tkáni je spojen s typickým profilem cytokinů; stimulace několika cytokinů je
vztažena k eozinofilní aktivaci a přežití (např. IL-5, GMCSF, RANTES, eotaxin).
Nadprodukce IL-5 by mohla být hlavním faktorem
odpovědným za zvýšené přežití eozinofilů u NP způsobující zvýšení intenzity eozinofilního zánětu, zejména
u pacientů s intolerancí ASA.
U pacientů s ASA sy se zjistila snížená apoptóza
u polypů. Zvýšená infiltrace eozinofily je spojena s predominatním vyjádřením CD45RO + u aktivovaných/
pamětových buněk, a tyto celulární struktury odpovídají
klinickým rysům RS.
Prokázalo se, že IgE protilátky ke stafylokokovým enterotoxinům (SAEs) byly přítomny u NP a jejich koncentrace
odpovídá hladině ECP, eotaxinu a IL-5. Tato souvislost je
patrná zejména u ASA citlivých nemocných, což naznačuje, že zvýšená exprese IL-5 a ECP u NP u ASA citlivých pacientů může být spojena s výskytem SAEs, které
mohou uplatnit přímý vliv na šíření eozinofilní proliferace
a životnost, nebo se může jednat o superantigen k nastartování T-buňkami zprostředkované zánětlivé reakce.
Nejen aktivováné eozinofily, ale také žírné buňky jsou
hojné v NP pacientů s ASA sy. Hustota žírných buněk
pozitivně koreluje s počtem polypektomií, což implikuje
důležitou roli těchto buněk v patogenezi CRS s NP.
Faktor kmenových buněk (SCF, také nazývaný c-kit
ligand) je multipotentní cytokin generovaný epitelem NP
a důležitý k diferenciaci, přežití, chemotaxi a aktivaci
žírných buněk. SCF také ovlivňuje aktivaci a degranulaci
eozinofilů. SCF exprese u epitelových buněk NP v kultuře koreluje s hustotou žírných buněk ve tkáni NP a je
výrazně vyšší u pacientů s astmatem a ASA intolerancí ve
srovnání s nemocnými bez intolerance ASA.
Metabolity kyseliny arachidonové
Buňky NP u pacientů ASA citlivých mají zvýšenou citlivost na inhibiční působení aspirinu. U těchto nemocných
jsou arachidonové metabolické abnormality považovány
za charakteristický rys NP.
U těchto ASA senzitivních pacientů je prokázána
výrazně nižší tvorba PGE2 u NP a epitelových buněk NP,
stejně jako snížení exprese COX-2 u NP.
Nízká exprese COX-2 mRNA při NP u ASA citlivých
pacientů byla spojena se snížením aktivity NF-B a abnormální regulací exprese COX-2 na transkripční úrovni.
Vzhledem k tomu, že PGE2 má výrazné protizánětlivé
účinky, včetně inhibičního vlivu na eozinofilní chemotaxi
a aktivaci, spekuluje se, že defekt místní tvorby PGE2 by
mohl přispět k rozvoji těžšího eozinofilního zánětu u ASA
citlivých pacientů.
Ačkoliv byl prokázán signifikantní deficit PGE2 ve
tkáni polypů u ASA citlivých nemocných ve srovnání
s ASA tolerantními pacienty, zdají se být charakteristickým rysem CRS s NP snížená exprese COX-2 mRNA
a produkce PGE.
212
Léčba pacientů s CRS a intolerancí ASA
• Zpravidla dlouhodobá aplikace lokálních steroidů
• Při akutní purulentní exacerbaci RS krátkodobá aplikace ATB a systémových steroidů (možno opakovat až
4krát do roka)
• Desenzibilizace a dlouhodobá terapie kyselinou acetylsalicylovou se zlepšením nálezu na HCD i DCD.
Zahájení této terapie je nezbytné za hospitalizace pro
riziko těžké bronchokonstrikce a anafylaxe. Po desenzibilizaci následuje podávání léčebné dávky 50–100 mg
kyseliny acetylsalicylové po dobu několika měsíců až
let. Aplikuje se také dlouhodobě intranazálně lyzin
ASA
• Antileukotrieny (antagnoisté leukotrienových receptorů)
• FESS
17.3
CYSTICKÁ FIBRÓZA
(MUKOVISCIDÓZA))
Cystická fibróza (CF) je autozomálně recesivně dědičné
onemocnění s incidencí 1 : 1000 až 1 : 1600 živě narozených, v České republice má incidenci 1 : 2800–3000 dětí.
CF je nejčastější dědičná, život ohrožující choroba bílé
rasy s výskytem 4–5 % v populaci. Naopak u asijských
a afrických národů je CF vzácná s incidencí 1/100 000
narozených dětí.
Patofyziologie
Transport elektrolytů v apikální části buněk respiračního epitelu souvisí s transportem vody, a tím se může
podílet na rozvoji edému a změnách ve složení sekretu.
Chemické složení extracelulárního i intracelulárního
prostoru je udržováno tak, aby byla zachována osmotická
rovnováha. V buněčné stěně respiračních buněk je aktivní
chloridový a natriový kanál. Dysfunkce tohoto kanálu
byla prokázána u CF.
CF je způsobena abnormálním chloridovým transportem na povrchu epiteliálních buněk v exokrinních žlázách.
Následkem je extrémně zahuštěný – viskózní sekret, který
blokuje samočisticí schopnost mukociliárního transportu
řasinkového epitelu. Hlen je 30–60krát viskóznější než
normální hlen. Vytváří se podmínky pro rozvoj chronického zánětu, destrukce, vakuolizace a posléze fibrózy.
Gen zodpovědný za CF je uložený na raménku 7. chromozomu. U evropského bělošského obyvatelstva se jedná
v 70 % o deleci fenylalaninu v pozici 508. CF může způsobit více než 900 mutací genu, z nichž nejběžnějších
15 mutací se prokazuje asi v 80–90 %. Přibližně každý
25. člověk je nosičem genu CF.
CF je způsobena mutací genu FES1 kódujícího protein, který je regulátorem transmembránové vodivosti
Rinosinusitidy při systémových chorobách
(cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR). Tento
gen obsahuje 27 exonů zahrnující přibližně 252 kb DNA
na chromozomu 7q31.2. V České republice je přibližně
každý 27. občan nositelem tohoto genu, takže přibližně
v každém 700. manželství je při narození dítěte 25%
riziko, že bude dítě trpět CF. U nás se každoročně narodí
35 dětí s CF. V dětském věku je však diagnostikováno jen
15–20 nových případů.
CFTR je lokalizovaný v apikální membráně epitelových buněk. CFTR reguluje chloridový kanál prostřednictvím cAMP a ATP-ázy. Dysfunkce CFTR při CF způsobuje neprůchodnost chloridového kanálu a je tak příčinou
multiorgánového postižení. Předpokládá se, že v důsledku
neprůchodnosti kanálu a při nutnosti zachování elektroneutrality dochází ke snížené sekreci Cl– a zvýšené reabsorpci natria z vody. Tím se zahušťuje hlenový sekret,
což vede k poruše mukociliárního transportu v dýchacích
cestách s následným rozvojem infekce. V důsledku této
patologické regulace dochází ke zvýšené retenci nejen
natria, ale i vody v intersticiu, a vzniká tak edém, který je
podstatou nosních polypů.
Klinické formy CF
• Klasická forma
– Pozitivní rodinná anamnéza CF
– Onemocnění dýchacích cest s obrazem těžké RS
s a/nebo bez NP a chronické obstrukční bronchopulmonální choroby
– Postižení zažívacího traktu s insuficiencí pankreatu,
jaterní steatózou až cirhózou
– Zvýšený obsah chloridů v potu, více než 60 mmol/l,
je slaný pot
• Atypická forma
– Postižení dýchacích cest s normální a/nebo lehce
zvýšenou koncentrací chloridů v potu
– U některých mužů s se prokázala oboustranná agenese vas deferens s následnou azoospermií (kombinace dvou abnormálních CFTR genů), trpěli RS,
avšak neměli poruchu DCD ani zažívacího systému,
ani vyšší koncentrace chloridů v potu
Klinický obraz CF
• Zánětlivé změny v horních dýchacích cestách a v nosních polypech s obrazem RS se nacházejí u dětí s CF
přibližně v 50 % případů
• U dětí se vyskytuje mediální vyklenování laterální nosní stěny ve 12 %
• Nejčastějšími patogeny HCD jsou Pseudomonas
aeruginosa a Staphylococcus aureus
• U dětí s CF se vyskytují NP přibližně v 10 % v rozmezí
6 až 86 %
• U dětí s NP a/nebo těžší formou RS nereagující na
terapii je nezbytné vždy vyloučit CF vyšetřením koncentrace chloridů v potu
• Dospělí s CF mají NP až v 86 %
• Při CT vyšetření VDN se nachází až ve 100 % patologické změny předních VDN a okolo 57 % v zadních
VDN (zadní čichové sklípky a klínová dutina)
Tabulka 17.1 Příznaky podezřelé z diagnózy cystické fibrózy (podle Boecka, 2006)
manifestace
chronické
sinopulmonální
onemocnění
vysoce podezřelé příznaky
perzistující mukoidní infekce
dýchacích cest, Pseudomonas
aeruginosa
bronchiektazie obou horních
plicních laloků
perzistující infekce dýchacích cest
komplexem Burkholderia cepacia
nosní polypóza u dětí
mekoniový ileus
gastrointestinální
onemocnění
a porucha stavu
výživy
ostatní
manifestace
exokrinní pankreatická
insuficience u dětí
podezřelé nespecifické příznaky
perzistující nebo recidivující infekce dýchacích cest, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Achromobacter xylosoxidans nebo Haemophilus
infuaenzae
známky bronchiektazie, atelektázy, hyperinflace nebo perzistujících infiltrátů na
RTG hrudníku
hemoptýza při difuzním plicním postižení jiném než tuberkulóza nebo
vaskulitida
chronický a/nebo produktivní kašel
alergická bronchopulmonální aspergilóza
nosní polypóza u dospělých
RTG známky CRS
neprospívání
hypoproteinémie
deficience liposolubilních vitaminů
sy distální střevní obstrukce
prolaps rekta
biliární cirhóza jater
cholelitiáza u dětí bez hemolytické anemie
primární sklerozující cholangitida
exokrinní pankreatická insifucience u dospělých
recidivující pankreatitida
hypochloremická alkalóza bez
zvracení
paličkové prsty
kongenitální bilaterální absence
vas deferens
osteopenie – osteoporóza ve věku nižším než 40 let
typický diabetes mellitus
213
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• RS bývá úporná, mukopurulentní, s polypózní hyperplazií a polypy v nosním nitru i ve VDN a s častou
blokádou nosních průduchů
• Nejnovější údaje naznačují, že v populaci dětí trpících
CRS jsou více zastoupeni heterozygoti s CF než ve
zdravé populaci
• Diagnóza atypických forem je obtížná a CF je pak
diagnostikována až v dospělosti při následujících stavech:
– Na léčbu rezistentní sinobronchiální sy
– Bronchiektazie s kolonizací Pseudomonas aeruginosa
– Chronická idiopatická pankreatitida
– Mužská neplodnost (obstruktivní azoospermie)
• Na rozdíl od nosní polypózy bez CF vykazují NP při
CF velmi výrazný neutrofilní zánět s abnormálně zvýšenými koncentracemi IL-1, IL-8 a MPO a zvýšenou
aktivitu NFB oproti kontrolní skupině
• Reaktivní nerovnováha u vrozených imunitních markerů s mRNA expresí HBD 2 a TLR2 je významně vyšší
u NP při CF v porovnání s prostými NP
• U pacientů s CF s nadprodukcí mucinu je zvýšená
exprese IL-9 a IL-9R, stejně jako stimulace hCLCA1.
To podporuje hypotézu, že IL-9 přispívá k nadprodukci
hlenu u CF
Diagnóza
• Klinické podezření na CF, pozitivní rodinná anamnéza a pozitivní novorozenecký screening jsou indikací
k vyšetření chloridů v potu
• Vyšetření hladiny chloridů v potu. Při CF je opakovaně vyšší než 60 mmol/l. Hraniční hodnoty jsou 30–60
mmol/l. Optimální metodou je pilokarpinová iontoforéza
• Při pozitivním nálezu zvýšení chloridů v potu se provádí genetické vyšetření mutací CFTR specifických pro
danou populaci
• Vyšetření rozdílu transepiteliálních potenciálů nosní nebo rektální sliznice není v současnosti v České
republice dostupné
• Histologicky jsou patrné v NP lymfoplazmocytární
infiltráty bez výraznější účasti eozinofilů a ztluštění
bazální membrány
Léčba je pouze symptomatická, týmová, konzervativní
a FESS. Při správně vedené léčbě je medián života 31
let.
17.4
CILIÁRNÍ DYSKINEZE
17.4.1
ROZDĚLENÍ A KLASIFIKACE
Poruchy mukociliární clearence (MC) se rozdělují podle
příčiny na:
• Změny v kvalitě a kvantitě sekretu
• Poruchy kmitání řasinek
• Poškození zánětem a/nebo infekcí
Klasifikace lézí MC
• Vrozené (primární) poruchy, u kterých se záněty dýchacích cest objevují krátce po narození
– Primární ciliární dyskineze (sy imobilních cilií, PCD),
kdy jsou cilie nepohyblivé a/nebo neefektivně hybné
(porucha frekvence, směru a koordinace kmitání)
– Kartagenerův sy představuje situs viscerum inversus, RS, bronchiektazie. Nezahrnuje však všechny
nemocné s PCD. Téměř polovina dětí s PCD má
tento sy
– Cystická fibróza
• Získané a/nebo dočasné (sekundární) poruchy MC vznikají v důsledku:
– Změn teploty a vlhkosti vzduchu
– Znečištění ovzduší
– Změnou pH
– Změnami osmolarity
– Virovými a bakteriálními infekcemi (zejména Pseudomonas aeruginosa)
– Léky a další topicky aplikované látky: adrenalin,
lokální anestetika. Benzalkonikum chlorid je antimikrobiální agens v topických preparátech, obsahují jej některé steroidy, některá antihistaminika,
dekongestiva a anticholinergika
– Toxické poškození dýchacích cest
17.4.2
PRIMÁRNÍ CILIÁRNÍ
DYSKINEZE A KARTAGENERŮV
SYNDROM (SY
NEPOHYBLIVÝCH ŘASINEK,
DYSKINETICKÝ CILIÁRNÍ SY)
Výskyt této poruchy v populaci je 1 : 20 000. PCD musí
být zvažována u následujících stavů:
• U každého novorozence s nejasnými projevy v oblasti
dýchacích cest a ORL orgánů
• Vyloučení PCD je nezbytné také u větších dětí s následujícími stavy:
– Mukokély a mukopyokély VDN
– Mykotické RS
– Atypické astma nereagující na léčbu
– Chronický produktivní kašel
214
Rinosinusitidy při systémových chorobách
–
–
–
–
Těžký gastroezofageální reflex
Bronchiektazie
Úporná RS, avšak NP nejsou časté
Sekretorická otitida, zvláště s přetrvávající sekrecí
i po zavedení transtympanální drenáže
Klinický obraz
Jednotlivé symptomy se vyskytují jen u části nemocných, takže celkový klinický nález je různorodý.
Vyšetřování primární ciliární dyskineze
Tabulka 17.2 Příznaky primární ciliární dyskineze
příznak
poruchy plodnosti u mužů
sinusitidy
bronchiektazie
situs viscerum inversus
bronchopneumonie
chronická bronchitida
nosní polypy
výskyt v %
66
52
52
50
26
21
15
Sacharinový test je levný a snadno proveditelný pro
screening u starších dětí a dospělých, ale je poměrně
nespolehlivý.
Mukociliární transport je možné také vyšetřit pomocí
scintigrafie.
Měření nosního oxidu dusnatého (viz také odd. 5.2.4 s.
103) se provádí u dětí stařších 5 roků. Hladiny NO jsou při
PCD výrazně snížené. Nejnovější údaje naznačují, že slizniční epitel u jedinců s PCD má společnou vadu – nedostatek indukovatelné syntázy oxidu dusnatého. Vzhledem
k tomu, že velmi nízké hodnoty nNO se mohou vyskytnout u těžce překrvené nosní sliznice, měl by se postup
opakovat po dekongesci nebo po krátké léčbě perorálními
a lokálními steroidy.
Pokud je dítě příliš malé pro testy nebo pokud existuje jakákoliv pochybnost o platnosti sacharinového testu,
nebo jsou tyto výsledky pozitivní a/nebo existuje naléhavé klinické podezření, měla by se vyšetřit pohyblivost
cilií (frekvence kmitání) z biopsie nosního epitelu. Při
nálezu patologického pohybu cilií se provádí vyšetření
ultrastruktury cilií elektronovým mikroskopem. Nejčastějším patologickým nálezem je defekt dyneinového
raménka, defekty tubulů a radiálních paprsků, desorientace cilií, ciliární aplazie a abnormálně dlouhé cilie.
Sekundární ciliární dyskineze nacházející se u CRS je
pravděpodobně je reverzibilní.
Při výskytu Kartagenerova sy, PCD a CF byl prokázán
zvýšený výskyt infekcí dýchacích cest s protrahovaným
průběhem.
U pacientů s CF vede neschopnost cilií transportovat
hustý hlen k poruše cilií a k CRS. NP jsou přítomny ve
40 %, v polypech se nachází více neutrofilů než eozinofilů, inhalace steroidů vede k redukci zánětlivé neutrofilní
reakce.
17.5
WOAKESOVA CHOROBA,
SYNDROM
(viz obr. s. 24.3 s. 309)
V současnosti se popisují tři autozomálně recesivně geneticky podmíněné choroby, které mají jako jeden z příznaků
nosní polypózu. Genový defekt způsobuje poruchu transportu iontů a mukociliární clearence, čímž se podílí na
patogenezi polypů. Jedná se tyto nemoci:
• Cystická fibróza
• Primární ciliární dyskineze
• Syndrom holých lymfocytů je podmíněn funkční poruchou T-lymfocytů s abnormální antigenní prezentací.
U většiny případů je přítomná defektní exprese molekul HLA II. třídy (defektní exprese HLA molekul I. tř.
je vzácná). U pacientů se prokazuje deficit a dysfunkce
T-lymfocytů CD4+ a nízký počet T-lymfocytů CD8+,
které se klinicky manifestují zvýšenou vnímavostí
k infekcím
Woakesova choroba
Jako Woakesova choroba by měla být nazývána vzácná,
pravděpodobně autozomálně recesivně dědičná nozologická jednotka, jak původně popsal Woakes v r. 1885.
Charakterizovaná je těmito nálezy:
• Recidivující nosní polypóza s nekrotizující etmoiditidou a aplazií čelních dutin se zvětšením úhlu nosních
kůstek bez rozpojení mediální sutury
• Viskózní sekret v dýchacích cestách s bronchiektaziemi
• Psychická alterace
Těmto kritériím odpovídá v současnosti minimum pacientů. Dodnes není jasné, zda se dříve jednalo o postižení
dětí s vrozenou formou syfilis. Souvislost choroby s cystickou fibrózou, primární ciliární dyskinezí či syndromem
holých lymfocytů nebyla dosud potvrzena.
Woakesův syndrom
Nověji vzniklý termín Woakesův sy představuje současný výskyt oboustranné rozsáhlé nosní polypózy
s deformací vnějšího nosu, aplazii čelních dutin, bronchiektazie a produkci viskózního hlenu. Ani u tohoto sy se
neprokázala souvislost s CF, PCD či syndromem holých
lymfocytů.
Syndrom se vyskytuje u dětí i u dospělých. U dospělých se deformují měkké i chrupavčité části nosu. Skelet
je buď intaktní, a/nebo dochází k sekundárnímu tlaku na
nosní kosti. Na rozdíl od Woakesovy choroby dochází
u dospělých k roztlačení kostí v mediální sutuře s následným hypertolorismem (frog face) a chybí psychické
postižení.
Klasifikace tohoto syndromu není jednotná:
• Bývá definován jako recidivující nosní polypóza destruující nosní skelet bez dalších příznaků
215
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Jindy je Woakesův sy prezentován jako extrémní nosní
polypóza s deformací vnějšího nosu, kdy čelní dutiny jsou
většinou vytvořeny a neuvádějí se další symptomy
• Je tedy k diskusi, zda má význam uvádět literárně popisovaný další termín při vypuštění názvu Woakesův sy
– extrémní nosní polypóza s destrukcí nosního skeletu,
nejsou li přítomny jiné místní či systémové poruchy
Léčba se řídí zásadami terapie CRS s NP. U našich
dvou nemocných s Woakesovým sy jsme provedli po
endoskopické sanaci také zevní korekci rozšířených nosních kůstek s několikatýdenní fixací pelotou. Oba pacienti
trpěli desítky let recidivující masivní difuzní polypózou,
měli vytvořené čelní dutiny, léčili se pro astma a absolvovali mnoho operací VDN (klasicky i FESS).
17.6
YOUNGŮV SYNDROM
Youngův sy se vyznačuje CRS, chronickým zánětem DCD
s bronchiektaziemi a poruchou reprodukčních orgánů –
obstruktivní azoospermií. Etiologie není známa, usuzuje
se na autozomálně recesivní geneticky podmíněnou vadu
s vrozenou abnormalitou sekretu. Nebyla prokázána porucha cilií ani CFTR.
Prevalence tohoto sy je vyšší než CF a Kartegenerova sy.
Youngův sy je příčinou infertility u 7 % mužů s poruchou plodnosti. Azoospermie je způsobena blokádou cest
v epididymis patologickým sekretem. 54 % infertilních
mužů v důsledku poruchy v epididymis má zároveň plicní
onemocnění s bronchiektaziemi.
Diagnóza tohoto sy je pouze klinická, obtížné je jeho
odlišení od atypických forem CF. Již v dětství vzniká
CRS a chronické plicní onemocnění manifestující se kašlem, hypersekrecí a recidivujícími infekty plic.
Léčba je shodná s terapií cystické fibrózy.
17.7
AIDS
17.7.1
DEFINICE A PROJEVY
(upraveno podle Marka)
Více než 50 % populace s HIV a AIDS má příznaky
a nálezy v oblati hlavy a krku. Nejčastěji se vyskytují
mezotitidy, seboroická dermatitida, CRS, ústní kandidóza
a hyperplazie lymfatických uzlin.
HIV (human immunodeficiency virus), virus lidského
imunodeficitu, se řadí do čeledi Retroviridae rodu Lentivi-
216
rus. Virová partikule o průměru 110 nm je tvořena fosfolipidovým obalem s glykoproteinovými výběžky a vnitřní
strukturou, nukleoidem. Nukleoid obsahuje genom HIV,
dvě identická vlákna ribonukleové kyseliny (RNA),
nesoucí HIV genetický signál. Kromě těchto základních
struktur obsahuje virová partikule HIV některé enzymy,
především reverzní transkriptázu, umožňující replikaci
viru v napadené hostitelské buňce. Pro HIV, stejně jako
pro ostatní retroviry, je charakteristická schopnost zabudovat svou genetickou informaci do genomu hostitelské
buňky a vyvolat její chronickou celoživotně perzistující
infekci. V současné době nemáme prostředky, které by
dokázaly z infikované buňky virový genetický signál eliminovat. HIV napadá především buňky imunitního systému, zejména T-lymfocyty nesoucí receptor CD4. Může
však přímo infikovat i řadu dalších buněk, jako jsou slizniční Langerhansovy buňky, buňky glie a další.
HIV se vyskytuje ve dvou typech značených jako HIV1 a HIV-2, které se liší ve složení povrchových struktur.
Oba typy se také odlišují geografickým výskytem, patogenitou, klinickým obrazem a některými epidemiologickými charakteristikami. V Evropě, na americkém a asijském kontinentu se vyskytuje převážně HIV-1, HIV-2
zůstává lokalizován zejména v oblastech západního pobřeží Afriky.
Definice AIDS (acquired immune deficiency syndrome) podle WHO
Podle této definice má člověk starší dvanácti let AIDS,
jestliže tzv. test na přítomnost protilátek HIV vykázal
pozitivní výsledek a zároveň je splněna aspoň jedna z následujících podmínek:
• Pneumocystová pneumonie
• Toxoplazmová encefalitida
• Ezofageální, tracheální, bronchiální nebo plicní kandidóza
• Chronický anální herpes simplex nebo herpetická bronchitida, pneumonie nebo ezofagitida
• CMV retinitida
• Generalizovaná CMV infekce (kromě jater a sleziny)
• Progresivní multifokální leukoencefalopatie
• Recidivující salmonelová bakteriémie
• Recidivující pneumonie v průběhu 1 roku
• Chronická intestinální kryptosporidióza
• Chronická intestinální isosporóza
• Extrapulmonální kryptokoková infekce
• Diseminovaná nebo extrapulmonální histoplazmóza
• Diseminovaná kokcidioidomykóza
• Tuberkulóza
• Diseminovaná nebo extrapulmonální atypická mykobakterióza
• Kaposiho sarkom
• Maligní lymfomy (Burkittův, imunoblastický a primární cerebrální lymfom)
• Invazivní karcinom děložního hrdla
• HIV encefalopatie
• Wasting syndrom
Rinosinusitidy při systémových chorobách
Léčba
Základem terapie je vedle profylaxe a včasné léčby
oportunních infekcí protivirová léčba. Jejím cílem je
alespoň zpomalit množení HIV a předejít tak zhroucení
imunitního systému. Konečný cíl antiretrovirové terapie
– eliminace viru z organismu, není dosud vyřešen.
Všechna dosud dostupná antiretrovirová chemoterapeutika svým zásahem do replikačního cyklu viru pouze
více či méně úspěšně zpomalují jeho množení v organismu. Existuje celá řada antiretrovirových preparátů,
které působí v různých fázích replikace viru. Jejich kombinací lze dosáhnout zvýšeného účinku a omezit výskyt
rezistentních variant HIV. Základním lékem zůstává azidothymidin. U gravidních žen azidothymidin podávaný
během těhotenství snižuje možnost přenosu HIV infekce
na novorozence.
17.7.2
ORL NÁLEZY
Narůstající incidence RS u HIV infikovaných nemocných
se stává závažným problémem. Faktory podporující rozvoj RS zahrnují zejména:
• Progredující porucha humorální i buněčné imunity
• Zhoršení mukociliárního transportu
• Hyperplazie nazofaryngeální lymfatické tkáně
• Vzestup hladin IgE, pokles počtu CD4 pod 50 buněk
na mm3
• Infekce Pseudomonas aeruginosa a Cytomegalovirus
• HIV pozitivní pacienti mají zvýšené riziko invazivních
mykotických RS
ORL příznaky u HIV pacientů
• Fungální infekce sliznic orofaryngu je nejčastější manifestací AIDS v ORL oblasti. Může se jednat o běžný soor (bělavé, lehce se stírající povláčky) a/nebo
i o invazivní mykózy postihující hlubší struktury sliznice. Původcem je nejčastěji Candida albicans, postiženy
bývají sliznice jazyka, gingivy, patra, hltanu i jícnu.
Výskyt je asi u 50 % nemocných AIDS
• Angulární cheilitis – úporné infekční záněty ústních
koutků mykotického nebo bakteriálního původu
• „Chlupatá“ leukoplakie jazyka – bělavý svraštělý či
„chlupatě povleklý“ okrsek na hraně jazyka. Povlaky
nelze lehce setřít, jak je tomu u mykózy. Příčinou afekce je EBV infekt. Po terapii acyklovirem většinou tyto
léze mizí
• Úporné, opakující se infekce viry herpes simplex a herpes zoster, často neobvykle těžké formy onemocnění
• Bakteriální onemocnění periodontu se vyskytují v několika formách:
– HIV gingivitida se vyznačuje lineárním zarudnutím
gingivy peridentálně. Vyskytuje se přibližně u 7 %
HIV+
– Nekrotizující ulcerativní periodontitida
• Nádory: nejčastěji je s HIV infekcí spojován tzv. Kaposiho sarkom, časté jsou i non-Hodgkinské lymfomy
(Burkittův, imunoblastový)
• Virové afekce charakteru papilomů a kondylomat. HPV
papilomy jsou však poměrně časté i v běžné populaci
• Krční adenopatie je přítomna u 12–45 % HIV pacientů
• S HIV asociovaná ztráta sluchu (možná je periferní
i centrální porucha)
HIV a rinosinusitida
Uvádí se, že až 68 % HIV pacientů onemocní RS, incidence a vážnost koreluje se stadiem onemocnění HIV. Příčinou je jak zvýšená citlivost k infekcím, tak i snížený
mukociliární transport. Typické příznaky a původci onemocnění RS se neliší od séronegativních pacientů. Při
výrazném poklesu CD4 pod 50/mm3 se však zvyšuje
riziko oportunní infekce.
Léčba RS by se měla řídit podle hladiny CD4
Jestliže je počet CD4 více jak 200/mm3, lékem volby
je amoxicilin, amoxicilin/klavulanát, cefuroxim, trimetoprim/sulfametoxazol a/nebo makrolidy.
Je-li je počáteční léčba neúspěšná a dojde k rozvoji CRS
nebo pokud je počet CD4 pod 200/mm3 , mělo by ATB
krytí zahrnovat pseudomonádu, stafylokoky a anaeroby.
Empirická léčba poté spočívá v užívání fluorochinolonů
s klindamicinem nebo metronidazolem. Rovněž by měla
být provedena kultivace. Dekongesce, mukolytika, nosní
sprchy a lokální steroidy mohou zmírnit průběh zánětu.
Při selhání konzervativní léčby je indikována FESS
(nízký počet CD4 není kontraindikací výkonu).
17.8
VASKULITIDY
S POZITIVNÍMI
ANTINEUTROFILNÍMI
CYTOPLAZMATICKÝMI
PROTILÁTKAMI (ANCA)
Vaskulitidy jsou autoimunitní, systémová onemocnění zpravidla se závažnou prognózou, manifestující se i v oblasti
hlavy a krku. ANCA pozitivní vaskulitidy postihují především cévy malého kalibru a zahrnují hlavně Wegenerovu
granulomatózu (WG), Churgův-Straussové syndrom (CS),
mikroskopickou polyangiitidu (MP) a limitované formy
vaskulitid.
ANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibody) jsou
sérové imunoglobuliny ponejvíce třídy IgG namířené
proti cytoplazmatickým granulím neutrofilních granulocytů. Představují jeden z důležitých diagnostických a prognostických markerů.
217
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
Histologicky jsou vaskulitidy charakterizovány nekrotizující vaskulitidou arteriol a venul a nekrotizujícími granulomy. Výtěžnost bioptického vyšetření tkání, které není
specifické, je dána stupněm postižení tkání vaskulitickým
procesem. Podle typu léze se biopsie odebírá ze svalů,
nervů, kůže, sliznice horních dýchacích cest, z plicních
infiltrátů, z ledvin aj.
Etiologie vaskulitid je nejasná, předpokládá se úloha
infekce, imunopatologický děj a genetická predispozice.
Možné patogenetické mechanismy vaskulitid zahrnují
přímé škodlivé působení agens, postižení v procesu cíleném proti specifickým komponentám cévní stěny a postižení
zánětlivým procesem primárně necíleným proti složkám
cévní stěny.
Klasifikace vaskulitid je nejednotná a vyvíjí se. Vaskulitidami se komplexně zabývá od roku 1988 EUVAS
(European Vasculitis Study Group – www.vasculitis.org.)
a v našem písemnictví odkazujeme na souborné referáty
Stárka z roku 2000.
Vzhledem k nárůstu počtu alergických a autoimunitních onemocnění v populaci v posledních desetiletích lze
předpokládat také nárůst počtu vaskulitid. Je také pravděpodobné, že řada případů ANCA pozitivních vaskulitid
zůstává nediagnostikovaných (zvláště neúplně vyjádřené
formy) a/nebo jsou maskovány či zaléčeny celkovou aplikací kortikoidů například pro onemocnění plic aj.
Možnou první i dlouhodobou manifestací vaskulitidy
mohou být neúplně vyjádřené – limitované formy v ORL
oblasti, která může přejít v generalizovanou a bez léčby
infaustní vaskulitidu. Naopak u rozvinuté vaskulitidy
s multiorgánovým postižením se ORL symptomatologie může často přehlédnout. Interdisciplinární přístup
k nemocnému s vaskulitidou a jeho trvalé sledování se
považuje za nezbytné.
Charakteristika ANCA pozitivních vaskulitid – společné vlastnosti
• Střední a vyšší věk, bílá rasa
• Incidence 1–2/100 000 obyvatel za rok
• Celkové nespecifické příznaky: slabost, malátnost,
subfebrilie až febrilie, nechutenství, pokles hmotnosti,
artralgie, myalgie, noční pocení
• Zvýšená sedimentace erytrocytů (FW) a C-reaktivní
protein (CRP), leukocytóza, eozinofilie (u CS nad 10
% diferenciálního rozpočtu), trombocytóza
• Zvýšené IgA a IgE, zřídka zvýšený revmatoidní faktor
a někdy také průkaz kryoglobulinů
• Postižení ORL oblasti, které předchází rozvoj vaskulitidy
• Ćasté multiorgánové postižení: ledviny, plíce, nervová
tkáň, kůže, svaly, klouby, oko, srdce, střeva aj.
• Normocytární normochromní anémie
• Pozitivita ANCA ve 30 až 95 %
• Léčba je imunosupresivní
• Prognóza je bez léčby nejistá, často infaustní
Tabulka 17.3 Klinická kritéria pro orgánové postižení při ANCA pozitivních vaskulitidách
ústrojí, oblast
patologický nález
ledviny
plíce
glomerulonefritida se zhoršením renálních funkcí: sérový kreatinin nad 120 ȝmol/l, mikroskopická hematurie, proteinurie
mnohočetné i solitární uzle plic s možným rozpadem (migrující a prchavé u CS), infiltrace intersticia při hemoragii,
pleuritida, zvětšené hilové a mediastinální uzliny
rinitida, ulcerace nosní sliznice, perforace nosního septa, destrukce laterální nosní stěny, epistaxe, sinusitida, polypóza,
slizniční léze nosohltanu, otitida, postižení vnitřního ucha a hlavových nervů, zduření slinných žláz, stenóza trachey
skleritida, uveitida, keratitida, retinální vaskulitida, ischemická neuropatie zrakového nervu, retrobulbární pseudotumor
s exoftalmem
artritida malých i velkých kloubů, revmatická polymyalgie, myopatie
mononeuritida, akutní bolestivá periferní neuropatie, při postižení CNS bolesti hlavy, reverzibilní deprese a psychózy
průjmy (bolesti břicha s distenzí), hemoragie, perforace střeva
purpura, petechie, sufúze, uzle
perikarditida, myokarditida, infarkt myokardu
ORL oblast
oko
svaly a klouby
nervový systém
střeva
kůže
srdce
Tabulka 17.4 Nejčastější orgánové poškození u ANCA pozitivních vaskulitid
ústrojí, oblast
ledviny
plíce
hlava, krk
svaly a klouby
nervový systém
střeva
kůže
218
Churgův-Straussové
syndrom (%)
45
70
50
50
70
50
60
Wegenerova
granulomatóza (%)
90
90
90
60
50
50
40
mikroskopická
polyangiitida (%)
80
50
35
60
30
50
40
Rinosinusitidy při systémových chorobách
17.8.1
VYŠETŘOVACÍ METODY
Diagnóza vaskulitidy se stanovuje na podkladě kombinace anamnézy a nálezů: klinického, laboratorního,
zobrazovacích metod a histologického.
Na vaskulitidu je třeba myslet (nejsou-li kožní příznaky) u každého nemocného se systémovými projevy
spolu s febriliemi, objeví-li se následující symptomy:
• Náhle vzniklá hypertenze u mladého jedince
• Patologický nález v močovém sedimentu
• Oboustranné plicní infiltráty nebo okrouhlé stíny
• Chronická sinusitida, polypóza
• Jakákoliv onemocnění ORL oblasti rezistentní na obvyklou léčbu
• Uzávěry tepen u mladého jedince
• Cévní mozkové a míšní příhody
• Mononeuritida
• Onemocnění sítnice bez diabetes mellitus nebo hypertenze
Postup vyšetření ke stanovení diagnózy vaskulitidy
při nejasném systémovém onemocnění a příznacích
orgánové ischemie
• Anamnéza a fyzikální vyšetření
• Základní laboratorní vyšetření, clearance kreatininu.
Běžná základní laboratorní vyšetření nemají v iniciální
fázi vaskulitid rozhodující význam. S rostoucí aktivitou onemocnění korelují obecné laboratorní ukazatele
zánětu, jako jsou: FW, leukocyty, CRP, imunoglobuliny, dále bývá anémie a trombocytóza
• RTG plic, EKG, ECHO srdce, US ledvin, elektromyografie, vyšetření CNS a mozkomíšního moku
• Vyšetření humorální a buněčné imunity
• ANCA, ANA, anti dsDNA, revmatoidní faktor, kryoglobuliny, serologie hepatitidy B a C, BWR, HIV aj.
• Hemokultury, opakované biopsie (z HCD většinou
nespecifický nález), transezofageální ECHO srdce
• Nález štěpných produktů fibrinogenu koreluje často
s přítomností onemocnění malých cév diabetického
nebo vaskulitického původu
• Pozitivní sérologie hepatitidy B a C může vést k podezření na vaskulitidu
• Zobrazovací metody (podle klinického nálezu): CT
plic a ledvin, CT VDN, lební baze a event. MR mozku,
arteriografie
• Odlišení časných stadií vaskulitid od RS pomocí CT
ani MR není možné. Pokročilé formy WG se při vyšetření MR liší od zánětlivých změn při RS nálezem lézí
se signálem nízké intenzity při T2 váženém zobrazení
• Postižení kostních struktur v ORL oblasti při vaskulitidách je vhodné zobrazit CT a event. podle rozsahu
zasažení měkkých tkání doplnit MR
17.8.1.1 PROTILÁTKY PROTI
CYTOPLAZMĚ NEUTROFILŮ
(ANCA)
ANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibody) jsou sérové
imunoglobuliny ponejvíce třídy IgG namířené proti cytoplazmatickým granulím neutrofilních granulocytů. Představují jeden z důležitých diagnostických a prognostických markerů.
ANCA se vyšetřují nepřímou imunofluorescencí na
izolovaných lidských neutrofilních leukocytech zdravého
dárce:
• C-ANCA dávají imunofluorescenční pozitivitu distribuovanou především v cytoplazmě neutrofilů a korespondují nejčastěji s přítomností protilátek namířených
proti enzymu proteináze 3 (PR-3)
• P-ANCA imunofluorescence je pozitivní hlavně perinukleárně a prokazuje přítomnost protilátek proti enzymu
myeloperoxidáze (MPO)
Je-li pozitivní fluorescence, provádí se přesná specifikace
antigenu, tj. PR-3 či MPO, například metodou ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay):
• Anti PR3 je senzitivní v 75 až 90 % a specifické v 95
až 98 % pro WG
• Anti MPO je charakteristické, ale nikoli specifické pro
CS a MP
Antigeny anti PR3 a anti MPO představují hlavní cíl
ANCA protilátek. V malém počtu případů (asi do 5 %)
však mohou být ANCA protilátky (prokazatelné imunofluorescencí) namířeny také proti jiným antigenům, jako
jsou například lactiferin, BPL, kataláza, elastáza, katepsin
G aj. Tyto pozitivní ANCA jsou však obvykle přítomny
u jiných onemocnění než u systémových vaskulitid.
Je-li imunofluorescence pozitivní v ANA (antinuclear
antibody), je vyšetření ANCA (především p-ANCA)
Tabulka 17.5 Na diagnózu ANCA pozitivní vaskulitidy myslíme při výskytu společných příznaků a nálezů
Churgův-Straussové sy
Wegenerova granulomatóza
mikroskopická polyangiitida
anamnéza atopie
celkové příznaky: horečka, nechutenství, hubnutí
astma bronchiale a rinitida (zpravidla předchází
až několik let rozvoj CS)
periferní neuropatie
kožní projevy: nodulární léze na místech
vystavených tlaku
eozinofilie nad 10 % diferenciálního rozpočtu
zánět horních dýchacích cest s epistaxí a tvorbou vředů
rentgenový nález uzlovitých zastínění v plicích
mikrohematurie nejasného původu
mikroskopická hematurie
malá až střední proteinurie
artralgie a myalgie
záněty rohovky s tvorbou vředů
artralgie a asymetrická oligoartritida
purpura
recidivující sinusitidy a otitidy
--
anamnéza léčby penicilaminem
219
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
nevalidní a není možné, aby obě protilátky byly pozitivní.
V tomto případě se jedná o laboratorní artefakt.
i sporadické zprávy o CS bez eozinofilie, možná v rámci
neúplné formy CS. U WG je eozinofilie spíše výjimkou.
Nemoci s pozitivitou ANCA
• Systémové vaskulitidy (většinou ANCA pozitivní imunofluorescence)
– WG v 80 až 90 %
– MP v 50 %
– Idiopatická nekrotizující pauciimunní glomerulonefritida v 50 %
– CS ve 35 %
• Jiná onemocnění (většinou s atypickou ANCA pozitivní, tj. PR-3 negativní, MPO negativní)
– Cystická fibróza v 80 %
– Revmatoidní artritida
– Poléková vaskulitida
– Primární sklerozující cholangitida
– Zánětlivá a autoimunitní střevní onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc)
– Autoimunitní onemocnění jater
– Některá parazitární onemocnění
Diferenciální diagnóza eozinofilie
• Bakteriální infekce: spála, tuberkulóza, lepra aj.
• Parazitární infekce
• Alergická onemocnění: polinóza, astma, bronchopulmonální aspergilóza, urtikárie, angioneurotický edém,
sérová nemoc, potravinová alergie
• Kožní onemocnění: lupénka, ekzém, erythema multiforme, dermatitis herpetiformis, exfoliativní dermatitida, pityriasis rosacea, ichtiosis, pemfigus vulgaris
• Polékové reakce
• Hematologická onemocnění: myeloproliferativní a lymfoproliferativní nemoci, akutní nonlymfocytární leukemie, myelodysplastický sy, stav po splenektomii,
hypereozinofilní sy
• Některé malignity: zvláště solidní pokročilé tumory
• Některá autoimunitní onemocnění: CS, polyarteriitis
nodosa, revmatoidní vaskulitida, dermatomyozitida,
systémový lupus erytematodes, eozinofilní fascitida
• Onemocnění zažívacího systému: eozinofilní gastroenteritida, ulcerózní kolitida, regionální enteritida
• Ostatní: adrenální insuficience, Löfflerův syndrom,
chronická eozinofilní pneumonie, sarkoidóza, aktinoterapie, chronická renální onemocnění, familiární eozinofilie, eozinofilní myalgický syndrom
Klinická indikace pro vyšetření ANCA
• Glomerulonefritida, zejména rychle progredující
• Plicní hemoragie
• Pulmo-renální syndrom
• Mnohočetné plicní uzle
• Astma bronchiale nereagující na obvyklou léčbu
• Kožní projevy vaskulitidy, zvláště při systémových příznacích
• Chronické destruktivní onemocnění horních dýchacích
cest
• Onemocnění v ORL oblasti rezistentní na léčbu a/nebo
dlouhotrvající a/nebo s atypickým průběhem (zejména krustózní rinitida s ulceracemi, především na nosní
přepážce, rinosinusitida, otitida, nedoslýchavost aj.)
• Subglotická tracheální stenóza
• Mononeuritida, periferní neuropatie
• Retroorbitální rezistence
Přestože se ANCA vyskytují i u jiných autoimunitních
a infekčních onemocnění, jsou významné jako:
• Diagnostický marker – není zcela specifický, pozitivita
ANCA neznamená diagnózu
• U některých nemocných má titr ANCA význam při
sledování aktivity nemoci
• Dosud hrají nejasnou úlohu v patogenezi onemocnění
17.8.1.2 EOZINOFILIE
Eozinofilie nad 10 % diferenciálního rozpočtu může přispět k diagnóze CS zvláště u astmatiků. Mezi výší eozinofilie u CS a aktivitou onemocnění je úzká korelace. Je
otázkou, zda mírná periferní eozinofilie a zvýšení IgE
při jinak negativním klinickém a laboratorním nálezu
jsou projevem atopie nebo již relapsu CS. Existují však
220
17.8.2
VYVOLÁVAJÍCÍ FAKTORY, LÉZE
PLIC A NOSNÍHO SEPTA
Ne zcela jasnou úlohu v rozvoji vaskulitid mohou mít
některé tzv. spouštěcí či imunitu oslabující faktory
• Stav po tonzilektomii a meningitidě
• Opakované užívání ATB. Například naše druhá nemocná s CS (viz tab. 17.6 s. 223) užívala opakovaně antibiotika i několikrát v roce bez výraznějšího efektu na
infekce dýchacích cest, a to zejména v posledních šesti
měsících před vypuknutím systémové vaskulitidy. Nelze proto u ní vyloučit také polékovou vaskulitidu
• Nosičství pyogenního stafylokoka v horních dýchacích
cestách. U pacientů s WG se vyskytuje v 60 až 70 %.
Vzácně se stává patogenem i Staphylococcus epidermidis
• Očkování, zejména opakované
• Infekce: bakteriální endokarditida, hepatitidy, CMV,
EBV, HIV a parvovirus B 19
• Polyvalentní alergie
• Vznik nemoci těsně po porodu
• Astma a RS (vzniklé v dospělosti) předchází až několik
let rozvoj CS (Bili zjistil rozmezí 1 rok až 20 let)
• Čím kratší je interval mezi vznikem astmatu a začátkem CS, tím je horší prognóza
• Hypereozinofilie
Rinosinusitidy při systémových chorobách
• Neobjasněný zůstává vztah vaskultitid a nádorů. Například Jessurun popsal případ CS bez astmatu a RS při
rozsáhlém tumoru thymu a s kožními lézemi. Diagnóza
CS byla stanovena na podkladě histologického vyšetření
nádoru thymu. Araki referoval o třech případech výskytu
papilárního adenokarcinomu štítné žlázy u WG
Postižení plic
Pro ANCA pozitivní vaskulitidy je typické postižení plic.
Plicní nález zpravidla nereaguje na léčbu ATB. Naopak
rychle regreduje obvykle do několika týdnů po aplikaci
kortikoidů, případně s cytostatiky. Drobné uzle nemusí
být na konvenčním RTG plic patrné, jak jsme se přesvědčili u druhé nemocné s CS. Proto považujeme za vhodné,
je-li klinické podezření, provést HRCT plic. Astma je přítomno u CS a u bronchocentrické granulomatózy.
Diferenciální diagnóza plicní angiitidy s granulomatózou (upraveno podle Fraziera a Choie)
• Vaskulitidy: CS, WG, MP
• Lymfomatoidní granulomatóza
• Sarkoidóza
• Bronchocentrická granulomatóza
• Chronická eozinofilní pneumonie
• Histiocytóza z Langerhansových buněk
• Löfflerova pneumonie (pneumonia migrans)
• Eozinofilní leukemie
• Infekční etiologie
• Plicní mykózy
• Nádory, metastázy
Perforace nosního septa (DD viz odd. 22.3 s. 277)
Hlavními příznaky perforující ulcerace nosní přepážky
jsou opakované epistaxe, nosní obstrukce s pocitem sucha
v nose způsobená krustami a při malé perforaci pískání
při dýchání nosem.
Histologické vyšetření ulcerace nebo okraje perforace není specifické. Obvykle se nachází nekrotická, na
povrchu ulcerovaná nosní sliznice s fibrinózně hnisavou
exsudací. Pod nekrotickou tkání bývá jizvící se granulační
tkáň smíšeně zánětlivě celulizovaná. Cévy jsou se známkami vaskulitidy spíše produktivního rázu až charakteru
obliterující endarteriitidy. Nelze proto jednoznačně rozhodnout, zda jde o primární vaskulitidu nebo o sekundární
změny. Granulomatózní zánět se nalezne zřídka. U naší
pacientky s WG jsme diagnózu na podkladě biopsie nosní
sliznice nepotvrdili, obdobně jako většina autorů.
17.8.3
CHURGŮV-STRAUSSOVÉ
SYNDROM
Tento syndrom, nazývaný také alergická granulomatózní
angiitida, je vzácné systémové onemocnění charakterizované vaskulitidou malých cév, která je spojena s výraznou
krevní a tkáňovou eozinofilií, eventuálně s extravaskulár-
ními granulomy, neuropatiemi, plicními infiltráty aj. (viz
tbl. s. 17.4 s. 218).
Histologický obraz nemoci odpovídá nekrotizující vaskulitidě arteriol, venul a kapilár, tj. malých a středních
cév, velice podobný WG a mikroskopické polyangiitidě,
od nichž se však liší přítomností astmatu a krevní a tkáňovou eozinofilií.
Téměř bez výjimky předchází propuknutí nemoci těžké
bronchiální astma, vzácně astma následuje po rozvoji
klinických známek CS. V běžné populaci, tj. u lidí bez
astmatu, je extrémně vzácný, jeho incidence se odhaduje
na 2,4–6,8 případů na milion lidí ročně. U pacientů s astmatem je incidence vyšší, a to 64,4 případů na milion
obyvatel za rok.
Diagnóza: přítomnost eozinofilních granulocytů a granulomů v postižené tkáni, ANCA je pozitivní přibližně
u 50 % pacientů. Odlišení od WG může být těžké, WG je
úzce spojena s c-ANCA, na rozdíl od CS, který se prezentuje zvýšením p-ANCA.
Fáze onemocnění:
• První fáze může trvat roky, dochází k rozvoji astmatu
a alergické rinitidy s nosní polypózou (70 %). NP se
vyskytují v 50 % případů CS. Raritní je perforace nosního septa
• Druhá etapa je charakterizovaná sérovou a tkáňovou
eozinofilií, primárně v plicích (Löfflerův syndrom)
a v zažívacím traktu
• Třetí fáze představuje rozvoj systémové vaskulitidy
postihující různé orgánové systémy, viz odd. 17.4 s.
218. Tato fáze choroby zdaleka nejvíce ohrožuje život
Prognóza onemocnění je poměrně dobrá. Do remise
se dostane 81–92 % pacientů, z nichž 26–28 % zrelabuje
(přibližně 40 % relapsů se objevuje v prvním roce). Úmrtnost u léčených pacientů s relapsem je pouze 3,1 %. Horší
prognózu mají pacienti se srdečním postižením, s těžkým
krvácením do gastrointestinálního traktu provázeným perforací střeva a s proteinurií větší než 1g/24 hodin.
17.8.4
WEGENEROVA
GRANULOMATÓZA
Při typickém průběhu se WG manifestuje nejprve projevy postižení horních dýchacích cest (v 80–94 %), které
je následováno plicním onemocněním a nakonec fokální
a později difuzní glomerulonefritidou. Granulomatózní
proces způsobuje destrukci nosního septa s perforací,
uzuruje skelet nosu, VDN, orbitu. Typická je superinfekce Staphylococcus aureus. Průběh nemoci ovšem
bývá i limitovaný, oligo- i polysymptomatický.
Klinické formy WG
1. typ WG – limitovaná forma: oboustranná nosní obstrukce, sérosangvinolentní sekrece, krusty a atrofizace sliznice. Symptomy trvají týdny, nereagují na terapii ATB.
221
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
B
A
3D CT zobrazení pro kost, pohled zdola
na alveolární výběžek
CT axiální rovina
Obr. 17.1 A, B Snímky téžhož pacienta s destrukcí alveolárního výběžku vlevo při Wegenerově granulomatóze
Mnohou být subfebrilie, jinak se cítí pacienti zdrávi.
Vyšetřením CT se diagnostikuje pansinusitida. Z dalších ORL postižení bývá otitida, senzorineurální porucha sluchu. Při postižení střední obličejové etáže se
někdy toto onemocnění zahrnuje pod pojem „midline
granuloma“
2. typ WG – pokročilá forma: manifestuje se infiltráty
v nosní dutině a v plicích (na RTG plic jsou patrné solitární uzle nebo mnohočetné kavitární léze). Zhoršení
celkového stavu je projevem systémového postižení,
objevují se kašel, hemoptýza, dušnost, bolesti na hrudi, ledvinové symptomy aj. Dekapitovaná forma je
název pro postižení plic a ledvin bez onemocnění ORL
orgánů
3. typ WG představuje diseminované postižení organismu. V oblasti hlavy a krku bývají chronická mezotitida
s mastoiditidou, obrna lícního nervu, závratě, episkleritida, exoftalmus, obstrukce odvodných slzných cest, ulcerace ústní sliznice, subglotická stenóza průdušnice aj.
Sestava nemocných
V tabulce 17.6 prezentujeme nálezy tří nemocných,
které jsme léčili v rámci mezioborové spolupráce na 3. LF
UK a FN Královské Vinohrady v Praze a na ORL oddělení Nemocnice v Jindřichově Hradci. Před potvrzením
diagnózy předcházely u všech nemocných nespecifické
dlouhodobé těžké infekce dýchacích cest, febrilní stavy,
artralgie a opakovaná terapie ATB. Jedním z prvních projevů, kterými se manifestovala rozvíjející se vaskulitida
u našich pacientek, byly právě příznaky v ORL oblasti.
První dvě nemocné s CS měly nápadně podobnou anamnézu i multiorgánové postižení.
Opakovaně negativní ANCA (viz níže sestava nemocných) u první nemocné s CS mohla znamenat jak možnou
trvalou negativitu (pozitivní jen ve 30 % u CS), tak i vliv
trvalého užívání imunosupresiv. Naše druhá nemocná
222
s CS se stala ANCA negativní po zlepšení klinického
stavu při léčbě kortikoidy. U pacientky s WG dobře koreloval pokles titru ANCA a anti PR-3 s lepšícím se klinickým stavem po nasazení imunosupresivní léčby.
V tabulce shrnujeme jen důležité patologické nálezy
a nepopisujeme všechna specializovaná vyšetření.
Žádná z nemocných neměla závažnější poruchu buněčné
a humorální imunity. ANA byly u všech pacientek negativní. Doba sledování je 10 let.
17.8.5
LÉČBA ANCA POZITIVNÍCH
VASKULITID
Přehled
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kortikosteroidy
Cyklofosfamid
Plazmaferéza
Metotrexát, chlorambucil, azathioprin, cyklosporin A
Intravenózní podávání imunoglobulinů
Cotrimoxazol
Monoklonální protilátky proti lymfocytům
Ve stadiu zkoušek jsou interferon alfa a interleukiny
Kombinace uvedeného, nejčastěji kortikosteroidy
s cyklofosfamidem
Léčba ANCA pozitivních vaskulitid je interdisciplinární, podílí se na ní prakticky všechny obory medicíny.
Koordinují ji zpravidla imunolog s revmatologem a dále
specialista podle typu postiženého ústrojí.
Obecným principem léčby je imunosuprese, dále
pak standardní léčba podle druhu orgánového postižení.
Cílem imunosupresivní terapie je dosažení remise agresivně vedenou úvodní medikací a udržovací léčbou předejít komplikacím a relapsu onemocnění:
Rinosinusitidy při systémových chorobách
Tabulka 17.6 Klinické nálezy a terapie tří nemocných s vaskulitidami
ústrojí, nález, anamnestický
údaj
Churgův-Straussové syndrom
47letá žena
35letá žena
ledviny
* aspirační cytologie ledvin
--
recidivující uroinfekce
dolní dýchací cesty
astma, chr. bronchitida
opakovaně prchavé infiltráty
plic
histologické vyš. (bronchoskopie)
* transparietální aspirační
cytologie plic pod kontrolou CT
chronické zánětlivé změny se
zvýšením eozinofilů
astma, chr. bronchitida
opakovaně prchavé infiltráty
plic
chronické zánětlivé změny se
zvýšením eozinofilů
* eozinofilní pneumonie, pěnité
makrofágy, granulomy 0
horní dýchací cesty
recidivující CRS s NP
recidivující CRS s NP
ucho
periferní nervy
střeva
klouby
kůže
srdce
opakovaně nespecif. chronický
zánět, zvýšení eozinofilů
-parézy, parestezie
+
artralgie
+
+
štítná žláza
--
gynekologická anamnéza
alergie
stav po tonzilektomii
stav po meningitidě
vznik po porodu
eozinofily v KO
ANCA
anémie
Staphylococcus aureus v HCD
opakovaně ATB
HbsAg
dlouhodobě perorální
i topické steroidy
cytostatika
medikace krátkodobě
-+
+
-+
58 %
-+
+
+
+, sérokonverze
opakovaně nespecif. chronický
zánět, zvýšení eozinofilů
-parestezie
+
artralgie
+
+
chronická autoimunitní
tyreoiditida
-+
+
+
+
42 %
p+
-+
+
--, očkována
+
+
+
+
--
+
antihistaminika,
bronchodilatancia,
antileukotrieny
opakovaně FESS
antihistaminika,
bronchodilatancia,
antileukotrieny
opakovaně FESS
histologické vyš. z HCD
ostatní
ORL operace
• U lehčích forem lze vystačit s kortikoidy
• U středně těžkých forem se kombinují kortikoidy
s cytostatiky
• U nejtěžších forem se podávají v úvodu léčby intravenózní pulzy metylprednisolonu, event. se zvažuje
plazmaferéza aj.
Názory na délku terapie nejsou jednotné. Při předčasném vysazení imunosuprese hrozí relapsy nemoci.
Domníváme se společně s řadou autorů, že po ústupu klinických a laboratorních příznaků by měla udržovací léčba
nízkými dávkami steroidů trvat alespoň 10 až 15 měsíců.
Je-li pacient v remisi bez klinických známek vaskulitidy,
ukončuje Falk terapii po šesti měsících. Pokračuje-li nemoc
Wegenerova granulomatóza
49letá žena
* pauiciimunní segmentální
floridní nekrotizující
glomerulonefritida se srpky
naznačená subglotická stenóza,
chr. bronchitida, mnohočetné
infiltráty plic
útržky nekrotické tkáně,
granulomy 0, patologie cév 0
atrofická krustózní rinitida,
recidivující epistaxe
opakovaně nespecif. chronický
zánět
sekretorická otitida
--polyartritida
+
--5krát spontánní abort
+
+
+
-6,4 %
c+
+
--, Staphylococcus epidermidis
+
--
Prestarium, Vasocardin, Furon,
Ulfamid
transtympanální drenáž
dále, ponechává léčbu jeden rok. Trittel doporučuje udržování počtu eozinofilů pod 4 %.
Bez imunosupresivní léčby je možné ponechat jen
některé limitované formy vaskulitid: například některé
kožní vaskulitidy bez systémových projevů či ulcerací,
klidové perforace nosního septa, sekretorické otitidy aj.
Vhodná je pak běžná lokální terapie.
Významné místo v lokální léčbě zaujímá pokus o eradikaci pyogenního strafylokoka z horních dýchacích cest
dlouhodobě podávanými antibiotickými mastmi.
Lokalizované granulomatózní formy lze také léčit
dlouhodobou profylaxí cotrimoxazolem. Infekce je pravděpodobně vyvolávajícím faktorem relapsu. U nemocných s nosičstvím Staphylococcus aureus prokázal Cohen
Tervaert 8krát častěji relaps WG než u pacientů bez této
223
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
infekce. Léčba cotrimoxazolem zřejmě snižuje počet
relapsů WG.
Na užívání antileukotrienů jsou rozporné názory. Naší
první nemocné s CS výrazně pomohl Accolate (ústup projevů astmatu i RS), na rozdíl od druhé nemocné s CS, u níž
Accolate zůstal po více než ročním užívání bez efektu.
Sledování a monitorace léčby
• Klinický nález
• Nespecifické známky zánětu: FW, KO a diferenciální
rozpočet, CRP, moč chem. a sed.
• S-urea, s-kreatinin, s-ionty, proteinurie
• Imunologické parametry, zejména ANCA
• Podle typu orgánového poškození: spirometrie, RTG
nebo HRCT plic, EKG, ECHO srdce, US ledvin,
EMG aj.
Relaps nemoci je zpravidla předcházen vzestupem titru
ANCA a často také infekcí HCD. I drobné obtíže pacientů
mohou být projevem reaktivace onemocnění:
• Běžné příznaky virózy
• Zhoršení alergických projevů
• Únavový syndrom
• Mírné zhoršení orgánových obtíží
V těchto případech se provádí ihned klinické a laboratorní vyšetření a případně se zahajuje nebo upravuje
stávající imunosupresivní léčba.
Nemocní s vaskulitidou jsou trvale dispenzarizováni.
17.10
Obtížně se diagnostikuje tzv. polyangiitis overlap syndrom, kdy nemocný má příznaky příslušející více než
jednomu typu vaskulitidy. Například Yamasaki referoval
o nemocném se současným výskytem WG a Takayashuovy arteriitidy.
ORL symptomy vaskulitid nejsou specifické. Podezření na limitovanou formu vaskulitidy vzniká také
při úporné, na standardní léčbu neodpovídající infekci
horních dýchacích cest včetně polypózy nebo otitidy.
Suspekce na systémovou vaskulitidu je naléhavější, přidruží-li se k uvedeným lokálním obtížím obecné příznaky
zánětlivého postižení, a zejména pak multiorgánové léze.
Ještě naléhavější je podezření na vaskulitidu, jestliže
uvedené symptomy rychle ustupují po celkovém podání
kortikoidů.
Naopak demaskování a rozvoj systémové vaskulitidy
může vzniknout například u astmatiků po vysazení nízkých dávek kortikosteroidů a/nebo antileukotrienů.
17.11
17.9
LIMITOVANÉ (NEÚPLNÉ,
OLIGOSYMPTOMATICKÉ)
FORMY VASKULITID
Problémem v diagnostice vaskulitid jsou tzv. limitované
a neúplně vyjádřené formy. V diferenciální diagnóze pak
hraje významnou roli zjištění ANCA pozitivity. Například u limitované formy WG může být postižen jen jeden
či více orgánů vyjma ledvin a ANCA bývá pozitivní až
v 60 % případů. Popisuje se také WG bez postižení plic.
Předpokládá se, že část limitovaných forem vaskulitid
přechází postupně do generalizované formy nemoci. Proto
je zásadní důsledné a dlouhodobé sledování nemocných
například při netypické a zdlouhavé RS, otitidě, nebo
při perforaci nosní přepážky nejasné etiologie aj. Buiter referoval o nemocném s otokem pravé příušní žlázy
imitujícím nádor (indikovaný k operaci), u kterého se po
několika týdnech rozvinula těžká forma WG. Zduření
pravé parotidy u tohoto pacienta zcela vymizelo po imunosupresivní léčbě.
Naopak u rozvinuté vaskulitidy s multiorgánovým
postižením se vzhledem k těžkému celkovému stavu pacientů ORL symptomatologie často přehlédne .
224
PŘEKRYVNÝ
POLYANGIITICKÝ
SYNDROM (OVERLAP SY)
HYPEREOZINOFILNÍ
SYNDROM
Onemocnění se vyznačuje eozinofilií přesahující 1,5–109/l,
která trvá déle než půl roku u pacienta, kde lze dostupnými
prostředky vyloučit jiné příčiny eozinofilie (alergické,
parazitární, plísňové, systémové, nádorové aj., viz odd.
17.8.1.3 s. 220) a jsou přítomny známky postižení vnitřních orgánů. Vyšetření ANCA je zpravidla negativní.
Příznaky
• Onemocnění může mít celkové příznaky: hubnutí, horečky, různé kožní eforescence
• Neurologické a psychiatrické symptomy: polyneuropatie, poruchy vědomí, zmatenost aj.
• Časté je postižení srdce (kardiomegalie, postižení
chlopní aj.)
• Kromě eozinofilie nejsou žádná laboratorní vyšetření
specifická
• Podobným onemocněním je i vaskulitida ChurgovaStraussové
Léčba: kortikosteroidy, event. kombinovaná imunosuprese.
18
RINOSINUSITIDY U DĚTÍ
(viz také odd. 31. s. 367)
18.1
ROZDÍLY MEZI
CHRONICKOU
RINOSINUSITIDOU DĚTÍ
A DOSPĚLÝCH
Rinosinusitida je všeobecný problém dětského věku,
zejména proto, že bývá často přehlédnuta. Je podmíněna multifaktoriálně, s řadou predisponujících faktorů
a nálezů, které jsou odlišné od dospělých. Léčba je kontroverzní a názory na ni se rychle vyvíjejí.
18.2
EPIDEMIOLOGIE
A PATOFYZIOLOGIE
S rozvojem vyšetření CT bylo potvrzeno, že děti s rýmou
nemají jen ohraničenou rinitidu a hypertrofii adenoidní vegetace, ale že většina z nich má také postiženy VDN. Rýma je
tedy způsobena nejen rinitidou nebo zánětem nosohltanové
mandle, ale ve většině případů i sinusitidou.
Epidemiologické studie RS u dětí jsou limitované,
nicméně klinická sledování umožňují shrnout následující data
• Podpůrné faktory zahrnují denní péči, nosní obstrukci
a pasivní kouření
• Ochranný účinek kojení nebyl prokázán
• Znečištění ovzduší ve městech bývá spojeno s vyšším
výskytem rýmy a RS, než je u školáků na venkově
• CRS je častější u dětí s cystickou fibrózou, primární
ciliární dyskinezí a při poruchách humorální imunity
• Nebyl potvrzen vztah sinusitidy a anatomických variací laterální nosní stěny
Tabulka 18.1 Rozdíly mezi chronickou rinosinusitidou dětí a dospělých
parametr
bakteriální flóra
koaguláza-negativní
stafylokoky
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Corynebacterium species
Streptococcus viridans
imunita
anamnéza
subjektivní obtíže
histologie
endoskopie
CT VDN
komplikace RS
děti
dospělí
30 %
35 %
20 %
40 %
24 %
50 %
52 %
30 %
nedonošení: patologická odpověď na polysacharidové antigeny
IgG2, IgA
8%
0%
0%
26 %
23 %
4%
spontánní zlepšení po 6–8. roce věku
převažují celkové nespecifické příznaky (febrilie, nechutenství,
nevůle, nausea, zvracení aj.), bolesti hlavy spíše difuzní
zejména neutrofilie, menší zesílení bazální membrány
a hyperplazie slizničních žláz, více mastocytů
nosní polypy jsou ojedinělé, vyjma cystické fibrózy, z polypů
převažuje spíše nález antrochoanálních polypů, kombinace
s hypertrofií adenoidní vegetace
mladší děti více difuzní známky sinusitidy postihující všechny
VDN
častější, zejména orbitální
donošení s výjimkou v podskupině
není anamnéza spontánního zlepšení po
dosažení určitého věku
zpravidla dobře definované typické
symptomy korelující s klinickým nálezem
převaha eozinofilů
NP častěji přítomny
zadní čichové sklepy a klínová dutina
méně často postiženy
méně časté
225
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Vyšetření CT u dětí s chronickou purulentní rinitidou
a nazální obstrukcí prokázala v 64 % případů sinusitidu
• U dětí bez ORL obtíží bylo na podkladě vyšetření MR
prokázáno zánětlivé postižení VDN se známkami RS
ve 45 %
• Prevalence RS vzrůstá:
– S přítomností anamnézy nosní obstrukce k 50 %
– Při endoskopicky zjištěném otoku nosní sliznice
dosahuje výskyt RS 80 %
– Po proběhlém infektu dýchacích cest je RS v 81 %
– Výskyt sinusitidy dosahuje 100 % při hnisavé nosní
sekreci
• Kristo prokázal na podkladě MR studií při sledování
půl roku v polovině případů spontánní ústup patologických změn ve VDN bez léčebného zásahu
• Obecná tendence ke spontánnímu zhojení CRS při sledování půl roku
• Pokles prevalence RS po 6. až 8. roce věku (analogicky
klesá výskyt typických forem otitid a začíná regredovat zpravidla hypertrofická adenoidní vegetace). Tento
stav je pravděpodobně podmíněn dozráváním imunitního systému dospívajících dětí
• Nárůst výskytu sinusitid v zimním období. V mírném
podnebí je nepochybný nárůst výskytu CRS u dětí
v průběhu podzimu a zimy, takže sezóna se zdá být
dalším důležitým faktorem
• Děti v mateřských školkách mají vzestup prevalence
chronické a/nebo recidivující RS v porovnání s dětmi,
které jsou vychovávány doma
• Ačkoliv se viry nepodařilo prokázat v aspirátu z VDN,
předpokládá se, že virová infekce je spouštěčem RS.
Akutní respirační infekce se komplikuje jen v 5 až
10 % případů ARS. Doba přechodu virové RS v bakteriální RS je shodná jako u dospělých
• Přibližně v 83 % případů existuje dobrá korelace bakteriologických nálezů z čelistní dutiny a ze středního
nosního průduchu. Horší korelace, jen ve 45 %, je mezi
bakteriologickými nálezy z maxilárního sinu a nosohltanu
18.3
KLINICKÝ OBRAZ
Známky možné RS
• Perzistence příznaků nachlazení déle než 10 dnů (rýma,
denní kašel zhoršovaný v noci)
• Závažnější příznaky nachlazení, než je obvyklé: vysoká teplota, hojná hnisavá nosní sekrece, periorbitální
otok a bolest
• Po přechodném zlepšení nachlazení opětovné zhoršení
stavu
• Je-li obsah neutrofilů v nosních stěrech větší nebo roven 5 %, lze předpokládat maxilární sinusitidu
226
• Při posuzování sinusitidy podle RTG je citlivost 91 %
a prediktivní hodnota 84 %, ale pouze u nealergických
dětí
Fyzikální vyšetření je u dětí obtížné. Nazofaryngoskopie je u dětí hůře proveditelná, proto lze provést vyšetření lege artis u nejmenších dětí zpravidla jen v celkové
anestezii.
Tabulka 18.2 Příznaky rinosinusitidy u dětí
klinický nález
%
nosní sekrece (přední i zadní rýma)
kašel
febrilie
bolest
71–80
50–80
50–60
29–33
70–
100
70–
100
70–
100
--
nosní obstrukce
dýchání ústy
otok nosní sliznice, zejména na
skořepách
překrvení hltanu
hyperplazie hltanového lymfatického
okruhu
zvětšené krční uzliny
druh
rinosinusitidy
všechny formy
všechny formy
akutní
akutní
chronická
chronická
všechny formy
všechny formy
--
všechny formy
--
všechny formy
Indikace mikrobiologického vyšetření a CT VDN
• Těžká nemocnost a/nebo toxický stav dítěte
• ARS neodpovídající na medikamentózní léčbu
• Poruchy obranyschopnosti
• Rinosinogenní komplikace
• Při indikaci operace CT VDN
• Při nekomplikovaném průběhu ARS a CRS neprovádějí někteří autoři mikrobiologické vyšetření; my jej
doporučujeme, jestliže zvažujeme podání ATB
Zobrazení (viz také odd. 6.4 s. 127)
• Zobrazování VDN se neprovádí jen pro diagnostiku
RS
• Konvenční RTG VDN se neprovádí pro omezenou
výpovědní hodnotu a radiační zátěž
• U dětí do 10 let má USG limitovaný význam vzhledem
k zesílené sliznici i kosti a malým rozměrům VDN
• Vyšetření CT je metodou volby v případě indikace
zobrazení VDN. Indikace jsou shodné jako pro mikrobiologické vyšetření, vyjma posledního bodu
• Rinosinogenní komplikace je indikací k CT VDN
• Je nutno mít na zřeteli velký počet patologických
nálezů na CT VDN u dětí, které jsou asymptomatické
a nevyžadují terapii, včetně prokázané spontánní regrese nálezů s přibývajícím věkem dětí (zejména po 6. až
8. roce)
• Při sledování půl roku v polovině případů spontánní
ústup patologických změn ve VDN bez léčebného
zásahu (na podkladě MR studií)
Rinosinusitidy u dětí
• Řada studií prokázala, že růst a velikost čelistní dutiny
nemá vztah k RS, na rozdíl od pneumatizace spánkové
kosti, která je utlumená na podkladě zánětů v útlém
věku
• Nález hypoplastického maxilárního sinu bez patologie
v OMJ a v čelistní dutině není indikací k operaci ani
k léčbě. Hypoplastická čelistní dutina však mívá horší ventilaci a drenáž a inklinuje k častějším akutním
i chronickým zánětům (viz také odd. 22.11 s. 287)
• ARS probíhá při rýmě většinou skrytě, může se podílet spolu s nosohltanovou mandlí na udržování infekce
dýchacích cest
• Komplikace ARS, zejména orbitální
• Akutní zánět dolních dýchacích cest
• Celkové komplikace, zejména gastroenteritidy, uroinfekce, meningitidy, sepse aj.
18.5
18.4
AKUTNÍ INFEKČNÍ RÝMA
U KOJENCŮ A BATOLAT
Až 75 % klientů v pediatrických ambulancích má příznaky nachlazení spojené s rýmou. U kojenců a batolat
se uplatňují zejména adenoviry. Typickými příznaky jsou
kromě rýmy také postižení dalších dýchacích cest, kašel,
konjunktivitida a krční lymfadenitida.
U dětí školního věku způsobují rýmu většinou rhinoviry, coronaviry, viry parainfulenzy, respiračně syncytiální viry a enteroviry. Příznaky jsou více podobné symptomům u dospělých.
Navzdory doporučení symptomatické terapie bývají
již v této počáteční fázi až v 50–60 % případů nevhodně
nasazena ATB. Ve fázi nachlazení virového původu byly
prokázány až v 80 % rentgenové známky RS.
Zvážení indikace ATB je vhodné při bakteriální superinfekci, jestliže příznaky RS trvají více než 10 dnů a/nebo
progredují. Lékem volby v našich podmínkách bývá
obvykle amoxicilin v dávce 60–90 mg/kg/den.
U batolat a zejména u kojenců bývají příznaky akutní
rýmy mnohem závažnější než u dospělých:
• Rýma nezřídka začíná celkovými příznaky: nevůlí, pláčem, odmítáním potravy, zvracením a teplotou, někdy
až 40 °C
• Horečky mohou být vzácně provázeny křečemi
• Při rýmě se ucpe nos, a protože kojenec nedovede
dýchat ústy, nemůže být ani dostatečně kojen ani sát
z láhve. Tím je vážně ohrožena jeho výživa, zvláště
přísun tekutin
• Delší a těžší RS se proto může projevovat také nechutenstvím a celkovým neprospíváním dítěte
• Zpravidla současně s ARS vzniká zánět nosohltanové
mandle, která se natolik dočasně zvětší, že ucpe nosohltan, a tím se obtíže zhoršují
Komplikace akutní rinitidy malých dětí bývají poměrně
časté
• Akutní nazofaryngitida
• Akutní mezotitida, sekretorická otitida
ADENOIDNÍ VEGETACE
(VEGETATIONES
ADENOIDEAE)
(viz také odd. 21.2 s. 240)
Nosohltanová mandle (tonsilla pharyngea) je součástí
Waldeyerova lymfatického okruhu, kde je nakupení lymfoepiteliální tkáně. V dětském věku je tato tkáň často
hypertrofická, pak se nazývá adenoidní vegetace (vegetationes adenoideae, AV). Hyperplazie lymfatické tkáně
hltanu se klinicky projevuje zvětšením hltanové, patrových, jazykové mandle a také zvětšením difuzně uložené
lymfatické tkáně na stěnách hltanu.
Odlišení hyperplazie (zvětšení orgánu zvýšením počtu
buněk) od hypertrofie (zvětšení orgánu zvětšením buněk)
AV je možné jen histologicky. V klinické praxi není přesná
hranice mezi fyziologickým zvětšením a již patologicky
zbytnělou AV. K maximu největšího relativního zvětšení
AV dochází u batolat a dětí do věku okolo 7 let. V pubertě
se začíná zmenšovat a do dospělosti se zpravidla úplně
ztratí. Čím je větší, tím později involuje, výjimečně přetrvává i v dospělosti (DD vzhledem k nádorům, zvláště
maligním).
AV je složena z lymfatické a žlázové tkáně. Vyměšování hlenových žlázek slouží k čištění krypt. Proto je
hltanová mandle jen zřídka postižena angínou. Naopak
patrové mandle slinné žlázky postrádají.
Patogenní bakterie se nacházejí ve tkáni AV až v 79 %.
Nejčastěji jsou zastoupeny Haemophilus influenzae
(28,5 %), Streptococcus pneumoniae (21,7 %), Streptococcus pyogenes (21,0 %) a Staphylococcus aureus
(15,6 %). Nebyla zjištěna závislost mezi závažností RS,
množstvím izolovaných patogenních bakterií v AV ani
velikostí AV.
Etiologie patologického zvětšení, hypertrofie nosohltanové mandle
• Reakce na přirozenou antigenní stimulaci při vytváření
buněčné imunity v dětském věku
• Vystupňovaná antigenní stimulace při opakovaných
a/nebo chronických zánětech HCD
• Nosičství bakteriálních patogenů
• Vliv Helicobacter pylori?
227
Rinitidy, sinusitidy a nosní polypy
• Následek nesprávného dýchání ústy místo fyziologického dýchání nosem (vymizení nepodmíněného reflexu dýchání nosem, např. po proběhlé rýmě)
• Dýchání ústy vede ke stagnaci nosního sekretu a pomnožení mikroorganismů včetně změny pH a rozvoji
infekce
• Znečištění životního prostředí
• Konstituční a hormonální vlivy
• Nedostatečná výživa s karencí vitaminů, nadměrným
přívodem uhlovodanů
• Kompenzatorní hypertrofie AV po nesprávně indikované tonzilektomii
• Ojediněle dochází ke kompenzatorní hyperplazii tubární tonzily po adenotomii
Příznaky a následky zvětšené nosohltanové mandle
Z hlediska mechanické obstrukce nosohltanu není rozhodující absolutní velikost AV, ale vzájemný vztah velikosti AV a nosohltanu. Dlouhodobá obstrukce nosohltanu
může vést k mechanickému a/nebo infekčnímu ovlivnění
okolních i vzdálených struktur a orgánů. Symptomy zahrnují:
• Dýchání ústy a chrápání: následkem částečného nebo
úplného uzavření nosohltanu je nosní neprůchodnost,
proto dítě dýchá ústy, někdy je hlasité dýchání, ve
spánku se objevuje typické chrápání. Někdy může být
spojeno s apnoickými pauzami a hypersomnolencí
během dne
• Ložisko infekce: AV se považuje za nejčastější zdroj
fokální infekce v dětském věku a zdroj bakteriální alergie
• Zavřená huhňavost (rhinolalia clausa)
• Postižení sluchové trubice a středního ucha: porucha
ventilační funkce sluchové trubice. Změna tlakových
poměrů v nosohltanu při dýchání může podporovat
vznik chronického kataru sluchové trubice, sekretorické otitidy, recidivující otitidy, adhezivní procesy
ve středouší. Všechny tyto stavy mohou být spojeny
s převodní nedoslýchavostí
• CRS
• Symptomy, kterými jsou rýma, kašel, bolesti hlavy
a patologický nález při přední rinoskopii, svědčí spíše
pro RS. Naproti tomu nosní obstrukce, chrápání a poruchy řeči jsou převažujícími symptomy při hypertrofii
adenoidní vegetace
• Postižení dolních dýchacích cest: vlivem zatékaní
sekretu z nosohltanu do DCD se vyskytují záněty hrtanu, průdušnice a průdušek. Význam v etiologii infektů
hrají i reflexní vztahy mezi HCD a DCD. Projevem
uvedených vztahů je pravděpodobně i noční kašel
• Postižení horní a dolní čelisti: při trvalém dýchání ústy
chybí fyziologický tlak jazyka na tvrdé patro a vytváří
se gotické patro. Při neprůchodnosti nosní dutiny má
dítě trvale pootevřená ústa, je narušen žvýkací aparát,
jsou možné anomálie postavení zubů, chybná okluze
zubů horní a dolní čelisti
• Změna vzhledu obličeje se projevuje typicky „facies
adenoidea“: tupý výraz, pootevřená