ZÁZNAM SOCIÁLNÍHO ŠETŘENÍ DOMOVA PRO SENIORY HÁJE
(kopie je součástí karty uživatele)
jméno žadatele
datum vypracování
zájem o službu
☐domov pro seniory ☐odlehčovací služba ☐denní stacionář Parkinson
jméno sociálního pracovníka,
který šetření provedl
poslední profese
zájmy a záliby
jak se o naší službě žadatel dozvědět
☐od sociálního odboru
☐z propagačních materiálů
☐z internetu
☐od fyzické osoby
jinak, jak:
Chůze po pravidelném terénu (místnost):
Chůze po schodech:
☐sám/sama
☐sám/sama
☐s berlemi
☐s pomocí druhé osoby
☐s chodítkem
☐neschopen
☐s pomocí druhé osoby
☐neschopen
Transport (k lékaři):
☐pomocí vozíku
☐cestuje sám/sama
☐cestuje s doprovodem
Chůze po nepravidelném terénu (zahrada,
dlažba):
☐sám/sama
☐s berlemi
☐s chodítkem
☐s pomocí druhé osoby
☐neschopen
☐pomocí vozíku
☐neschopen
Posazení na lůžku:
☐sám/a
☐s pomocí
☐neschopen
Použití WC:
Užívání léků:
☐samostatně bez pomoci
☐sám/sama
☐s pomocí
☐samostatně, jsou-li připraveny
☐neschopen/a
☐léky musí být podávány druhou osobou
Používání inkontinenčních pomůcek:
Zrak:
☐nepoužívá
☐dobrý
☐vložky
☐zhoršený (brýle, čtení za pomoci lupy)
☐inkontinenční kalhotky
☐zbytky zraku
☐WC křeslo
☐nevidomý
Hygiena:
Sluch:
☐sám/sama
☐dobrý
☐s pomocí
☐zhoršený
☐nedodržuje
☐neslyšící
☐neschopen
naslouchadlo: ☐ANO ☐NE
Oblékání:
Finance:
☐sám/sama
☐spravuje samostatně
☐s pomocí
☐zvládá pouze drobné výdaje
☐neschopen
☐spravuje s pomocí druhé osoby
Schopnost najíst se:
Kdo v současné době zajišťuje péči:
☐sám/a
☐soběstačný/á
☐s pomocí
☐rodina
☐neschopen
☐pečovatelská služba
☐jiná osoba
☐zařízení (LDN, SOZ…)
Aktuální potřeba péče:
☐v současné době není potřeba komplexní péče
potřeba pomoci v některých úkonech:
☐pomoc a podpora při pohybu mimo lůžko
☐pomoc a podpora pří hygieně
☐pomoc a podpora při oblékání
☐pomoc podpora při obstarávání nákupu nebo jiných záležitostí
☐pomoc a podpora při péči o domácnosti
☐potřeba zvýšené péče a pomoci ve všech základních úkonech péče o sebe sama i své okolí
Další záznamy:
Download

Dotazník k sociálnímu šetření PDF