Žádost o genetickou konzultaci
Schválení vyšetření klinickým genetikem GHC GENETICS
Razítko a podpis lékaře schvalujícího vyšetření:
Diagnóza
číslem:
Indikované
vyšetření:
Lékař požadující vyšetření
Jméno a příjmení lékaře požadujícího vyšetření:
Razítko a podpis lékaře požadujícího vyšetření:
Specializace:
IČZ:
Pacient
Jméno a příjmení:
Zdravotní pojišťovna:
Rodné číslo:
Telefonní kontakt:
Diagnóza číslem:
Bydliště:
Požadované vyšetření
Materiál primárního odběru
Odebraný materiál:
Venózní krev v EDTA
Bukální stěr
Číslo objednávky:
Datum/čas odběru:
Anamnéza
Osobní
anamnéza
trombóza/ embólie
věk: ………
spontánní aborty (2 a více)
HAK
IM
věk: ………
IUGR
HRT
CMP
věk: ………
abrupce placenty
vaginální estrogeny
preeklampsie
obezita BMI > 30
kouření (počet cigaret) ……… denně
jiné:
primární sterilita
trombóza
/ embólie
Rodinná
anamnéza
gravidita
matka
věk: ………
matka
věk: ………
otec
věk: ………
otec
věk: ………
sourozenec
věk: ………
sourozenec
věk: ………
babička
věk: ………
jiný člen rodiny: …………………
věk: ………
děda
věk: ………
teta
věk: ………
matka
věk: ………
strýc
věk: ………
otec
věk: ………
sourozenec
věk: ………
jiný člen rodiny: …………………
věk: ………
trombofilní mutace v RA
kdo: ………………………………………
FV Leiden
IM
CMP
FII Protrombin
jiné – vypsat:
jiné (karcinom prsu, další nádory):
Součástí tohoto poukazu na vyšetření je i řádně vyplněný informovaný souhlas pacienta s poskytnutím a zpracováním osobních citlivých údajů a
souhlas s genetickou analýzou/genetickým laboratorním vyšetřením.
Já, pacient, potvrzuji, že jsem byl náležitě poučen a souhlasím s genetickou konzultací na níže uvedeném pracovišti.
Datum: ………………………………………………
GHC GENETICS, s.r.o. – Nestátní zdravotnické zařízení
Krakovská 8/581, 110 00, Praha 1, Česká republika
Tel.: bezplatná linka +420 800 390 390, +420 234 280 280; Fax: +420 234 280 000
E-mail: [email protected]; Web: www.ghcgenetics.cz
IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625
Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze
Podpis pacienta: ………………………………………………
F-56B
Strana 1 (celkem 1)
Download

Žádost o genetickou konzultaci