A XYYY.ZZ
Poukaz na genetické vyšetření pro samoplátce -
testy
genetické
příbuznosti
LaboratořKomplexní
GHC GENETICS genetické
akreditována ČIA
o.p.s. a
pod
číslem M 8124vyšetření
dle ČSN EN ISO
15189
Zdravotnické zařízení/lékař
Jméno a příjmení lékaře:
Razítko a podpis lékaře:
(adresa, telefon, fax, e-mail)
Specializace:
IČZ:
Tímto podpisem stvrzuji, že byl odběr proveden s informovaným souhlasem pacienta.
Pacient
Jméno a příjmení:
Zdravotní pojišťovna:
Rodné číslo:
Telefon:
Bydliště:
E-mail1:
Základní diagnóza:
Ostatní diagnózy:
Indikace k vyšetření:
Materiál primárního odběru
Odebraný materiál:
Bukální stěr*
*V případě odběru bukálního stěru samotným pacientem:
Potvrzuji, že odebraný vzorek bukálního stěru je můj
vlastní.
Jiný, uveďte:
Venózní krev v EDTA
Podpis pacienta
Např.: cervikální, uretrální či mikrobiální stěr
Datum/ čas odběru:
Obj.
Číslo objednávky:
Odběr2
Výsledek3
Cena vč. DPH4
GenScan®, vč. USB disku s výslednou genetickou zprávou
K, B
3 měsíce
17 500,-
GynGen®, vč. USB disku s výslednou genetickou zprávou
K, B
3 měsíce
4 550,-
GenForMen®, vč. USB disku s výslednou genetickou zprávou
K, B
3 měsíce
5 700,-
KardioGen®
K, B
3 měsíce
3 900,-
OsteoGen®
K, B
3 měsíce
7 000,-
Název analýzy
Komplexní genetické testy
Vysvětlivky: K – 2-5 ml venózní krve do EDTA; B – 3x bukální stěr; 1 – Nepovinný údaj; 2 – Typy primárních vzorků a pokyny k odběru; 3 – Uvedené termíny jsou
v pracovních dnech a nezapočítává se do nich doba odeslání z/do laboratoře; 4 – společnost GHC GENETICS si vyhrazuje právo změnit cenu produktu. Doporučujeme
kontrolu aktuálních cen na webových stránkách: www.ghcgenetics.cz;
Laboratoř GHC GENETICS je certifikována dle ČSN ISO EN 9001:2009 a dle ČSN ISO/IEC 27001:2006 v oborech:
Provádění prediktivních genetických analýz vzorků DNA za účelem prevence nemocí. Provádění forenzních genetických analýz vzorků
DNA. Provádění diagnostických genetických testů za účelem detekce a prevence geneticky podmíněných nemocí.
Společnost GHC GENETICS, s.r.o. je registrována u Úřadu pro ochranu osobních údajů.
GHC GENETICS, s.r.o. – Nestátní zdravotnické zařízení
Krakovská 8/581, 110 00, Praha 1, Česká republika
Tel.: bezplatná linka +420 800 390 390, +420 234 280 280; Fax: +420 234 280 000
E-mail: [email protected]; Web: www.ghcgenetics.cz
IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625
Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze
F-173A
Strana 1 (celkem 2)
Poukaz na genetické vyšetření pro samoplátce -
A XYYY.ZZ
testy
genetické
příbuznosti
LaboratořKomplexní
GHC GENETICS genetické
akreditována ČIA
o.p.s. a
pod
číslem M 8124vyšetření
dle ČSN EN ISO
15189
Žadatel o vyšetření:
Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Adresa:
Telefon:
E-mail1:
Číslo objednávky:
Prohlašuji, že údaje uvedené na tomto poukazu jsou pravdivé, a že vzorky biologického materiálu byly
odebrány níže uvedeným osobám.
Datum a podpis žadatele o vyšetření
Objednávka vyšetření:
Obj.
Odběr2
Výsledek3
Zjištění genetického profilu pro určení otcovství
(otec-dítě, popř. otec-dítě-matka)
K, B
10 dní
3 990,-
PapaGen® do 48 hodin5,6
Expresní zjištění genetického profilu pro určení otcovství
(otec-dítě, popř. otec-dítě-matka)
K, B
2 dny
5 950,-
PapaGen® do 24 hodin5,6
Expresní zjištění genetického profilu pro určení otcovství
(otec-dítě, popř. otec-dítě-matka)
K, B
1 den
6 950,-
MamaGen®
Zjištění genetického profilu pro určení mateřství
(matka-dítě)
K, B
10 dní
3 990,-
Vyšetření
Informace o vyšetření
PapaGen®5
Cena v Kč vč. DPH4
Příplatek za každou další testovanou osobu (další pravděpodobný otec, další dítě či matka)
1 500,-
Vyšetřované osoby:
Příbuzenský vztah:
Jméno a příjmení:
Rodné číslo:
Kontaktní údaje (adresa, telefon): Odebraný materiál Etnikum
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
Matka
Pravděpodobný
otec
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
Dítě 1
bělošské
Dítě 2
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
bukální stěr
venózní krev
v EDTA
bělošské
Další osoba (uveďte)7:
Další osoba (uveďte)7:
Další osoba (uveďte)7:
Další osoba (uveďte)7:
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
černošské
asijské
Způsob převzetí výsledné zprávy
Žádám, aby byla výsledná zpráva tohoto vyšetření byla předána níže uvedeným osobám následujícím způsobem8:
Všem zletilým vyšetřovaným osobám:
osobní převzetí na recepci GHC GENETICS
doporučenou poštovní zásilkou
Žadateli o vyšetření:
osobní převzetí na recepci GHC GENETICS
doporučenou poštovní zásilkou
Zákonnému zástupci testovaného dítěte:
osobní převzetí na recepci GHC GENETICS
doporučenou poštovní zásilkou
Jiné osobě (uveďte):
Jméno a příjmení:
osobní převzetí na recepci GHC GENETICS
doporučenou poštovní zásilkou
Adresa:
Vysvětlivky:
1 – Nepovinný údaj; 2 – Typy primárních vzorků a pokyny k odběru: K – 2-5 ml venózní krve do EDTA, B – 2-3x bukální stěr; 3 – Uvedené termíny jsou v pracovních dnech a
nezapočítává se do nich doba odeslání z/do laboratoře; 4 – společnost GHC GENETICS si vyhrazuje právo změnit cenu produktu. Doporučujeme kontrolu aktuálních cen na
webových stránkách: www.ghcgenetics.cz; 5 – Určení genetického profilu matky testovaného dítěte/ dětí je v rámci tohoto vyšetření ZDARMA; 6 – V případě expresní
příbuzenské analýzy VŽDY DOPORUČUJEME do testu zahrnout matku testovaného dítěte/ dětí; 7 – příklady dalších osob: pravděpodobný otec 2, dítě 3, matka 2 apod.;
8 – Je možno zatrhnout více možností.
GHC GENETICS, s.r.o. – Nestátní zdravotnické zařízení
Krakovská 8/581, 110 00, Praha 1, Česká republika
Tel.: bezplatná linka +420 800 390 390, +420 234 280 280; Fax: +420 234 280 000
E-mail: [email protected]; Web: www.ghcgenetics.cz
IČ: 28188535, DIČ: CZ28188535, zapsaná v OŘ MS Praha, oddíl C, vložka 131625
Číslo účtu: 1990237/0100, Komerční banka, a.s. v Praze
F-173A
Strana 2 (celkem 2)
Download

A XYYY.ZZ - GHC Genetics