Zbornik sažetaka
Abstract book
Welcome,
With great pleasure we are honoured to invite you to the second congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation wich will
take place in the Presidenetial building of Republic of Srpska between 10. - 12.
May of 2012.
Banja Luka is a beautiful town layed upon the river banks of Vrbas. By size, it is
the second largest city in Bosnia and Herzegovina and by many considered the
most beautiful city in all of country. It is the administrative center of Republic of
Srpska as of its cultural and business importance with the bigest clinical center
and University, it is presented as a important scientific stonghold of our country.
After fourty years of the egistance of our Association we are proud to organize
this Congress and honoured with the presence of experts and professors wich will
with your paticipation highlight the scientific discussion of our manifestation.
Congress is also opened for the colleagues in other areas of expertise related to
pathology.
Our goal is to make your presence eminent in this Congress and to provide you
with the pleasurable experiences with lots of private and professional friendships.
We are hoping to have a interesting congress which will provide you a lot of interesting papers and presentations. It is important to say that we will make some
new and confirm some of older friendships.
Once more we are using this opportunity to invite you to enrich our manifestation with your presence.
Best regards,
Prof. dr Radoslav Gajanin
Doc. dr Ljiljana Tadić-Latinović
dr Nikolina Balaban
Dobro došli,
Sa velikim zadovoljstvom Vas pozivamo da učestvujete na II kongresu patologa
Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem koji će se održati u Administrativnom centru Vlade Republike Srpske od 10. do 12. maja 2012. godine.
Banja Luka je grad u zapadnom dijelu Bosne i Hercegovine, smješten na rijeci
Vrbas. Po veličini je drugi grad u cijeloj BiH, a mnogi ga smatraju jednim od
njenih najljepših gradova. Upravno je središte Republike Srpske, te privredni
i kulturni centar ove regije sa najvećim Kliničkim centrom u Republici i Medicinskim fakultetom predstavlja Univerzitetsko-naučno sjedište. Poslije četrdeset
godina postojanja Zavoda za patologiju, čast nam je biti domaćin naučnostručnog skupa, čijem će izvođenju prisustvovati stručnjaci i predavači koji će
uz Vaša izlaganja omogućiti široku i korisnu diskusiju. Kongres je otvoren i za
kolege iz drugih oblasti medicine koje su bliske ili povezane sa patologijom.
Cilj nam je učiniti Vaše prisustvovanje eminentnim u izvođenju Kongresa i
pružiti prijatna iskustva kao i lijepe uspomene koje ćete ponijeti iz našeg grada
sa mnogobrojnim stručnim i ličnim prijateljstvima.
Nadamo se da ćemo imati zanimljiv i sadržajan Kongres patologa, na kojem će
biti predstavljeni naučni i stručni radovi. Takođe je značajno napomenuti da
ćemo potvrditi naša stara prijateljstva i započeti nova.
Uz srdačan pozdrav, još jednom Vas pozivamo da svojim prisustvom i aktivnim
učešćem uveličate II kongres patologa Bosne i Hercegovine sa međunarodnim
učešćem.
S poštovanjem,
Prof. dr Radoslav Gajanin
Doc. dr Ljiljana Tadić-Latinović
dr Nikolina Balaban
Organizator | Organisers
Udruženje patologa Republike Srpske | Association of Pathologists of Republic of Srpska
Udruženje patologa i laboratorijskih tehničara Federacije Bosne i Hercegovine | Association of
Pathologists and Pathology Laboratory technicians of Federation of Bosnia and Herzegovina
Klinčki centar Banja Luka | Clinical center Banja Luka
Pokrovitelj
Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske
Ministry of health and social welfare of Republic of Srpska
Predsjednik organizacionog odbora | President
Prof. dr Radoslav Gajanin
Potpredsjednici | Vice-presidents
Doc. dr Ljiljana Tadić - Latinović
Dr Nikolina Balaban
Sekretar | Secretary
Dr Aleksandra Salapura-Dugonjić
Blagajnik | Bankar
Dr Svetlana Tomašević – Pavlović
Kongresni sekretarijat | Congress Secretariat
Radoslav Gajanin, Ljiljana Tadić Latinović, Nikolina Balaban,
Aleksandra Salapura Dugonjić, Božana Babić, Goran Čampara
Naučni odbor | Scientific board
Ljiljana Tadić-Latinović, Radoslav Gajanin, Živka Eri, Pavle Budakov, Slaviša Đuričić, Gordana
Basta Jovanović, Slavica Knežević Ušaj, Elmir Čičkušić, Ermina Iljazović, Nurija Bilalović, Svjetlana Radović, Mirsad Babić.
Članovi
Miroslav Oprić, Marjan Micev, Marija Havelka, Svetislav Tatić, Sanja Milenković, Ištvan Klem,
Snežana Cerović, Lejla Mujbegović, Snježana Tomić, Tanja Pleša, Mirjana Ćuk, Jovanka Čvoro
Projević, Nebojša Mitić, Boris Dobrojević, Ljubomir Curkić, Mirsad Dobrić, Jelena Šehović,
Filip Vukmirović, Ljiljana Vučkovć, Mileta Golubović, Nebojša Jovanić, Zdenka Gojković, Brano
Topić, Milan Simatović, Mirko Stanetić, Saša Vujnović, Stevan Trbojević, Gordana Jovičić.
Počasni odbor | Honorary board
Prof. dr Ranko Škrbić,Prof. dr Rusmir Mesihović, Prof. dr Brano Topić, Prof. dr Jasmin Komić,
Anton Kasipović, Prof. dr Zoran Stanković, Akademik Rajko Kuzmanović, Akademik Dragoljub
Mirjanić,Prim. dr Amela Lolić, Prim. dr Milan Latinović, Dragoljub Davidović, Doc. dr Momčilo
Biuković, Prof. dr Duško Vasić, Prof. dr Nikola Špirić, Prof. dr Zdenka Krivokuća, Prof.dr Veljko
Marić, Prof. dr Vujadin Tatić, Prof. dr Branko Pikula
SADRŽAJ | contents
Ginekološka patologija | Pathology of woman reproductive system
Ermina Iljazović
INCIDENCA RAKA GRLIĆA MATERNICE I STATUS HPV
INFEKCIJE U BOSNI I HERCEGOVINI: TRENUTNA SITUACIJA
CERVICAL CANCER INCIDENCE AND HPV STATUS IN
BOSNIA AND HERZEGOVINA: CURRENT SITUATION.......................................3
Kari Syrjänen
OPTIONAL CERVICAL CANCER SCREENING
TOOLS IN LOW-RESOURCE SETTINGS.........................................................................6
Vesna Kesić
ZNAČAJ KOLPOSKOPIJE U DETEKCIJI PROMENA GRLIĆA
MATERICE INDUKOVANIH HPV INFEKCIJOM........................................................8
Kari Syrjänen
HPV IN PATHOGENESIS OF CERVICAL CANCER
AND ITS PRECURSOR LESIONS........................................................................................10
Milana Panjković
CITOLOGIJA PREKANCEROZNIH I MALIGNIH LEZIJA GRLIĆA
MATERICE I/ILI ZAMENSKE METODE CITOLOŠKOG TESTIRANJA
(LBC/HPV DNA TESTIRANJE) | CYTOLOGY OF PRECANCEROUS
AND MALIGNANT LESIONS OF THE CERVIX ADDITIONAL
AND/OR REPLACEMENT METHODS OF CYTOLOGICAL
TESTING (LBC/HPV DNA TESTING)..............................................................................11
Ljiljana Tadić Latinović
DILEME U PATOLOGIJI INTRAEPITELIJALNE SKVAMOZNE
NEOPLAZIJE GRLIĆA MATERICE | DILEMMAS IN PATHOLOGY
OF INTRAEPITHELIAL SQUAMOUS NEOPLASIA OF THE CERVIX...............14
Michael Wells
GLANDULAR LESIONS OF THE CERVIX:
CONCEPTS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS..........................................................16
Vesna Kesić
MOGUĆNOSTI I OGRANIČENJA HIRURŠKIH
TRETMANA CERVIKALNOG KARCINOMAA.............................................................19
Ljiljana Tomic, Gordana Tomasevic, Slaviša Đuričić
IMMUNOHISTOCHEMICAL DETECTION OF UTERINE CERVICAL
LYMPHOEPITHELIOMA - LIKE CARCINOMA (LELC) ............................................20
Tanja Pleša, Slaviša Đuričić, Siniša Kunarac, Slavko Ždrale, Milorad Šupić
BENIGNI METASTAZIRAJUCI LEJOMIOM | BENIGN
METASTASIZING LEIOMYOMA........................................................................................22
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
VII
Matilda Djolai, Sandra Trivunić, Bojana Andrejić, Jelena Amidžić, Miljan Milić
HEMANGIOM GRLIĆA MATERICE
HAEMANGIOMA OF THE CERVIX UTERI...................................................................27
Boris Dobrojević, Milica Mijović, Gordana Mitrović, Radomir Topić
KRUKENBERGOV TUMOR - PRIKAZ SLUČAJA
KRUKENBERG TUMOR..........................................................................................................29
Sasa Savic, Dragica Draganović, Zoran Aničić, Radoslav Gajanin
PRIMARNI RETROPERITONEALNI TERATOM: PRIKAZ SLUČAJA
PRIMARY RETROPERITONEAL TERATOMA: A CASE REPORT.......................31
Patologija dojke | Pathology of the breast
Zerina Jašarević
INTRAEPITELIJALNE LEZIJE DOJKE - RIZIČNE I PRECURSOR LEZIJE
U IGLENIM BIOPSIJAMA | RISK AND PRECURSOR INTRAEPITHELIAL
LESIONS OF THE BREAST IN CORE BIOPSIES...........................................................39
Vincenzo Eusebi
CLASSIFICATIONS OF BREAST CANCER....................................................................44
Vincenzo Eusebi
ENDOCRINE TUMOURS OF THE SKIN........................................................................46
Mirsad Dorić
LIMFANGIOGENEZA I METASTATSKO ŠIRENJE KARCINOMA DOJKE
LYMPHANGIOGENEISI AND BREAST CANCER METASTASIS.........................48
Branislav Đerković, Vladica Nedeljković, Milica Mijović,
Danica Vukićević, Nebojša Mitić
ANALIZA PRISUSTVA KLACIFIKACIJA U KARCINOMIMA DOJKE
AN ANALYSIS OF CALCIFICATIONS IN BREAST CANCER.................................50
Zdenka Gojković, Predrag Dašić, Radoslav Gajanin, Brano Topić, Dejan Oprić,
Željka Cvijetić, Ivanka Rakita, Brana Jakovljević, Aleksandar Guzijan, Marija Vještica
KORELACIJA DIFERENCIRANOSTI TUMORA SA
MIKROVASKULARNOM GUSTOĆOM I IZRAŽAJNOŠĆU
RECEPTORA ZA VEGF KOD OBOLJELIH OD KARCINOMA DOJKE
CORRELATION OF TUMOR DIFFERENTIATION WITH
MICROVASCULAR DENSITY AND EXPRESSION OF VEGF
RECEPTORS IN BREAST CANCER...................................................................................52
Slaviša Đuričić, Aleksandar Vlahović, Milena Đukić,
Dragan Milanović, Gordan Vujanić
GALAKTOCELA KOD DEČAKA: PRIKAZ DVA PACIJENTA SA
KOMPARATIVNOM ANALIZOM PODATAKA IZ LITERATURE
GALACTOCELE IN MALE INFANTS: REPORT OF TWO CASES
AND REVIEW OF THE LITERATURE..............................................................................65
Nurija Bilalović, Delila Hodžić, Amina Omanović, Semir Vranić
GRANULOCITNI SARKOM DOJKE
GRANULOCYTIC SARCOMA OF THE BREAST.........................................................67
VIII
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Aleksandar Guzijan, Božana Babić, Radoslav Gajanin, Bojan Jovanić, Brano Topić
HEMORAGIJSKI INFARKT DOJKE SA NEKROZOM KOŽE KAO
POSLEDICA ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE | HEMORRHAGIC
INFARCTION WITH SKIN NECROSIS OF THE BREAST
COMPLICATING ANTICOAGULANT THERAPY......................................................69
Siniša Ristić, Mirjana Ćuk, Nenad Todorović, Svjetlana Todorović
SONOELASTOGRAFIJA DOJKE
SONOELASTOGRAPHY OF THE BREAST ....................................................................71
Zdenka Gojković, Predrag Dašić, Ljerka Kezić,
Aleksandar Guzijan, Radoslav Gajanin
PRIKAZ SLUČAJA-NON HODGKIN LIMFOM-PRIMARNA
LOKALIZACIJA U DOJCI | CASE REPORT:NON HODGKIN
LYMPHOMA - PRIMARY LOCALIZATION IN THE BREAST...............................72
Pedijatrijska i gastrointestinalna patologija | Pediatric pathology
and pathology of gastrointestinal tract
Gordan Vujanic
PEDIJATRIJSKA PATOLOGIJA - DA LI NAM TO ZAISTA TREBA?
PAEDIATRIC PATHOLOGY - DO WE REALLY NEED IT?.......................................77
Slaviša Đuričić
KLINIČKO-PATOLOŠKE KARAKTERISTIKE NEOPLAZMI U
DJEČIJEM DOBU | CLINICO-PATHOLOGIC FEATURES OF
NEOPLASTIC PAEDIATRIC DISEASE..............................................................................79
Slavica Knežević-Ušaj, Tatjana Ivković-Kapicl, Živka Eri, Ištvan Klem,
Milana Panjković, Gordana Bogdanović, Ljiljana Latinović-Tadić
KOLOREKTALNI KARCINOM. POD MIKROSKOPOM: OD MORFOLOGIJE
I MOLEKULARNE PATOLOGIJE DO KLINIČKE PRAKSE | COLORECTAL
CARCINOMA. UNDER MICROSCOPY: FROM MORPHOLOGY AND
MOLECULAR PATHOLOGY TO CLINICAL PRACTICE...........................................81
Vesna Čemerkić
PRIMARNI B-ĆELIJSKI LIMFOMI GASTROINTESTINALNOG TRAKTA
PRIMARY B-CELL LYMPHOMAS OF GASTROINTESTINAL TRACT..............85
Svjetlana Radović
PATOHISTOLOŠKI, IMUNOHISTOHEMIJSKI I MOLEKULARNO
GENETSKI PROFIL GASTROINTESTINALNIH STROMALNIH
TUMORA | HISTOLOGICAL, IMMUNOHISTOCHEMICAL, AND
MOLECULAR GENETIC PROFILE OF GASTROINTESTINAL
STROMAL TUMORS................................................................................................................87
Zdravko Marić, Ozren Kordić, Radoslav Gajanin,
Gordana Kecman, Milan Simatović
GASTROINTESTINALNI STROMALNI TUMOR: AKTUELNA
RAZMATRANJA PROBLEMA HIRURŠKOG LIJEČENJA
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR:
CONSIDERAtIONS SURGERY PROBLEMS.....................................................................90
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
IX
Nurija Bilalovic
SMJERNICE ZA DIJAGNOZU GASTROENTEROPANKREATIČNIH
NEUROENDOKRINIH TUMORA | GUIDELINES FOR THE
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GASTROENTEROPANCREATIC
NEUROENDOCRINE TUMOR............................................................................................92
Ivan Boričić
PATOHISTOLOŠKA DIJAGNOZA BOLESTI MASNE JETRE
HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS OF FATTY LIVER DISEASE......................94
Gordana Samardžija, Slaviša Đuričić, Milena Đukić,
Danica Jovanović, Blagoje Grujić
DUPLIKATURE DIGESTIVNOG TRAKTA-ANALIZA DESETOGODIŠNJEG
RADA JEDNE USTANOVE | DUPLICATIONS OF THE ALIMENTARY
TRACT-TEN YEAR SINGLE INSTITUTION ANALYSIS...........................................96
Jovan Ćulum, Božo Krivokuća, Nebojša Trkulja, Miroslav Regoda,
Zoran Aničić, Jugoslav Đeri, Igor Stakić
EKSTENZIVNA HIRURGIJA KARCINOMA ŽELUCA – NAŠA ISKUSTVA
EXTENSIVE SURGERY FOR GASTRIC CANCER – OUR EXPERIENCE..........98
Milena Đukić, Aleksandra Bosković, Ivana Kitić, Dragan Prokić,
Ivica Stanković, Gordana Samardžija, Slaviša Đuričić
EPIDEMIOLOGIJA INFLAMATORNNIH BOLESTI CREVA U
DETINJSTVU: PREGLED 66 PACIJENATA PRAĆENIH U
JEDNOM CENTRU | EPIDEMIOLOGY OF INFLAMMATORY BOWEL
DISEASE IN CHILDHOOD: A REVIEW OF 66 PATIENTS FOLLOWED
AT A SINGLE CENTER............................................................................................................104
Mirjana Ćuk, Slavica Ušaj Knežević, Radoslav Gajanin, Siniša Ristić, Nenad Lalović
PROGNOSTIČKI ZNAČAJ NEOVASKULARIZACIJE U
KOLOREKTALNOM KARCINOMU | PROGNOSTIC SIGNIFICANCE
OF NEOANGOGENESIS IN COLORECTAL CANCER..............................................114
Miljan Milić, Golub Samardžija, Aleksandra Lovrenski,
Dragana Tegeltija, Gordana Đurić
SIRENOMELIA (SINDROM SIRENE)
SIRENOMELIA (MERMAID SYNDROME)....................................................................116
Maida Kuljanin, Ermina Latifagić Iljazović,Jasminka Mustedanagić Mujanović
Zinaida Karasalihović, Amra Nadarević
HEMANGIOM PUPČANIKA I HORANGIOZA POSTELJICE PRIKAZ SLUČAJA | HEMANGIOMA OF UMBILICAL CORD AND
CHORANGIOSIS PLACENTAE - CASE REPORT.........................................................118
Daliborka Gavranović, Goran Čampara, Radoslav Gajanin, Goran Tukić, Saša Savić
SUPRATENTORIJALNI KONGENITALNI HEMANGIOBLASTOM
MOZGA - PRIKAZ BOLESNIKA | SUPRATENTORIAL CONGENITAL
HEMANGIOBLASTOMA OF THE BRAIN - CASE REPORT....................................120
X
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Marinko Karalić, Tatjana Risović, Dejan Đurđević, Mario Mizdarić, Radoslav Gajanin
REKONSTRUKCIJA POSTRESEKCIONOG DEFEKTA DONJE VILICE I
PROTETSKA REHABILITACIJA NAKON HIRURŠKOG LIJEČENJA
ORALNOG KARCINOMA-PRIKAZ BOLESNIKA | RECONSTRUCTION
OF POSTRESECTION MANDIBULAR DEFECT AND PROSTHETIC
REHABILITATION AFTER SURGICAL TREATMENT OF ORAL
CANCER - CASE REPORT......................................................................................................125
Goran Čampara, Dalibor Nedić, Daliborka Gavranović, Goran Tukić
CAROLIJEVA BOLEST (KONGENITALNA DILATACIJA
INTRAHEPATIČNIH ŽUČNIH VODOVA) SA HOLANGIOCELULARNIM
KARCINOMOM | CAROLI’S DISEASE (CONGENITAL DILATATION OF
THE INTRAHEPATIC BILE DUCTS) WITH CHOLANGIOCARCINOMA).......134
Saša Vujinović, Dragana Jeftić, Ljubomir Stajčić, Goran Čampara, Radoslav Gajanin
MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP DIJAGNOSTICI PERIFERNOG
HOLANGIOKARCINOMA | A MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO
DIAGNOSIS OF PERIPHERAL CHOLANGIOCARCINOMA..................................139
Bojana Kisić, Dijana Mirić, Aleksandra Ilić, Ilija Dragojević
ULOGA REAKTIVNIH RADIKALA KISEONIKA I OKSIDACIONOG
STRESA U PATOGENEZI ALKOHOLNE BOLESTI JETRE | THE ROLE
OF REACTIVE OXYGEN SPECIES AND OXIDATIVE STRESS IN
PATHOGENESIS OF ALCOHOLIC LIVER DISEASE..................................................147
Bojana Kisić, Ilija Dragojević
UTICAJ JEDNOKRATNE HEMODIJALIZE NA AKTIVNOST KSANTIN
OKSIDAZE KOD VIRUS HEPATITIS C SEROPOZITIVNIH PACIJENATA............149
Jasminka Mustedanagić-Mujanovic, Ermina Latifagić-Iljazovic, Samra Iljazović - Topčić
WHIPPLE-OVA BOLEST: TRENUTNO PRISTUP DIJAGNOZI
INTESTINALNE FORME I PRIKAZ SLUČAJA | WHIPPLE DISEASE:
CURRENT CONCEPT IN DIAGNOSIS OF INTESTINAL
FORM AND CASE REPORT...................................................................................................150
Danijela Batinić Škipina, Snežana Božanić, Mile Krunić, Veljko Marić, Mirjana Ćuk
SINHRONI ADENOMATOZNI POLIP I SUBMUKOZNI LIPOM
DEBELOG CRIJEVA KAO IMITATORI KARCINOMA | SYNCHRONOUS
ADENOMATOUS POLYP AND SUBMUCOSAL LIPOMA OF THE
COLON AS A CANCER IMITATOR....................................................................................152
Bojana Andrejić, Snežana Božanić, Nenad Šolajić
KSANTOM ŽELUCA: ISKUSTVO JEDNOG CENTRA | XANTHOMA
OF THE STOMACH: A SINGLE CENTER EXPERIENCE.........................................154
Milica Mijović, Danica Vukićević, Nebojša Mitić,
Branislav Đerković, Vladica Nedeljković
HISTOPATOLOŠKE I KLINIČKO-MORFOLOŠKE KARAKTERISTIKE
KOLOREKTALNOG KARCINOMA | HISTOPATHOLOGICAL AND
CLINICAL-MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF
COLORECTAL CARCINOMA..............................................................................................156
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
XI
Julijana Rašić, Snežana Janićijević Hudomal, Dragiša Rašić,
Vesna Piperski, Nebojša Mitić
PATOHISTOLOŠKE PROMENE U MUKOZI ŽELUCA PACOVA IZLOŽENIH
RAZLIČITIM EKSPERIMENTALNIM MODELIMA STRES ULKUSA
PATHOHISTOLOGICAL CHANGES IN GASTRIC MUCOSA OF
THE RATS EXPOSED TO DIFFERENT EXPERIMENTAL
MODELS OF STRESS ULCERS.............................................................................................158
Citopatologija | Cytopathology
Milana Panjkovic, Živka Eri
CITOLOGIJA RESPIRATORNOG TRAKTA: OD OSNOVNE
MORFOLOGIJE DO MOLEKULARNE ANALIZE | CYTOLOGY OF
THE REASPIRATORY TRACT: FROM THE BASIC MORPHOLOGY
TO THE MOLECULAR ANALYSIS.....................................................................................163
Dragana Tegeltija, Aleksandra Lovrenski
CITOLOGIJA PLEURALNOG IZLIVA
CYTOLOGIC EXAMINATION OF PLEURAL EFFUSIONS.....................................166
Ljiljana Vučković, Milana Panjković, Živka Eri
ULOGA ASPIRACIONE CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI OBOLJENJA
DOJKE | DIAGNOSTIC ROLE OF ASPIRATION CYTOLOGY IN
BREAST LESIONS......................................................................................................................168
Radoslav Gajanin, Dejan Đurđević, Marinko Karalić, Radojka Bijelić, Slavko Grbić
ALGORITAMSKI PRISTUP INTERPRETACIJI FNA
PLJUVAČNIH ŽLIJEZDA | ALGORITHMIC APPROACH IN FNA
OF SALIVARY GLANDS...........................................................................................................170
Živka Eri, Slavica Knežević-Ušaj, Ištvan Klem
FNAC ŠTITASTE ŽLEZDE: MOŽEMO LI TO BOLJE RADITI?
THYROID FNAC: CAN WE DO IT BETTER?..................................................................179
Marija Havelka, Svetislav Tatić, Duško Dunđerović
KORELACIJA HISTOLOŠKIH I CITOLOŠKIH NALAZA ŠTITASTE
ŽLEZDE | THE CORRELATION OF HISTOLOGICAL AND
CYTOLOGICAL FINDINGS OF THE THYROID GLAND.......................................184
Snežana Božanić
ZNAČAJ CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI UVEĆANIH PERIFERNIH
LIMFNIH ČVOROVA | SIGNIFICANCE OF CYTOLOGY IN
MANAGEMENT OF ENLARGED PERIPHERIAL LYMPH NODES.....................188
Jelena Sopta, Zoran Vucinic, Jelena Bokun, Dusan Ristić, Vesna Mijučić
CITOLOGIJA MEKOTKIVNIH TUMORA
CYTOLOGY SOFT TISSUE TUMOURS...........................................................................190
Gordana Basta-Jovanović
PRIMENA CITOLOŠKOG ISPITIVANJA U DIJAGNOSTICI OBOLJENJA
URINARNOG TRAKTA | APLICATION OF URINARY TRACT
CYTOLOGY IN URINARY TRACT DISEASES..............................................................197
XII
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Mirjana Ćuk, Radoslav Gajanin, Slavica Ušaj Knežević, Dražan Erić,
Danijela Batinić Škipina, Siniša Ristić, Nenad Lalović, Helena Marić
ZNAČAJ CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI RIJETKIH PRIMARNIH
I METASTATSKIH TUMORA DOJKE - PRIKAZ DVA SLUČAJA
THE IMPORTANCE OF CYTOLOGY IN DIAGNOSING
RARE PRIMARY AND METASTATIC BREAST
CARCINOMA - TWO CASE REPORTS.............................................................................199
Leonida Vitković, Vesna Piperski, Nebojša Mitić,
Danica Vukićević, Aleksandar Vitković
ZNAČAJ P16INK4A TESTA KOD ŽENA SA CITOLOŠKIM NALAZIMA
ASCUS, ASCH I LSIL | IMPORTANCE OF P16INK4A TEST IN WOMEN
WITH ASCUS, ASCH AND LSIL CYTOLOGICAL FINDINGS...............................208
Danica Vukićević, Milica Mijović, Vladica Nedeljković,
Branislav Đerković, Leonida Vitković
KOMPARATIVNA ANALIZA CITOLOŠKIH I HISTOPATOLOŠKIH
PROMENA NA GRLIĆU MATERICE | COMPARATIVE ANALYSIS
OF CYTOLOGICAL AND HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN
THE CERVIX................................................................................................................................210
Druge oblasti patologije | Other areas of pathology
Sanja Milenkovic, Vidosava Rakočević-Stojanović
BIOPSIJE MIŠIĆA: ZAŠTO, KO I KAKO?
MUSCULAR BIOPSY: WHY, WHO AND HOW?............................................................215
Sandra Trivunic Dajko, Pavle Budakov, Bojana Andrejic,
Nenad Solajic, Mira Živojinov
HISTOLOPATOLOŠKI TIPOVI, INCIDENCA I STADIJUMI TUMORA
BUBREGA | HISTOPATHOLOGICAL TYPES, INCIDENCE
AND STAGE OF THE RENAL TUMORS..........................................................................228
Lj. Bogdanović, S. Radojević-Škodrić, M. Lazić, C. Tulić,
Z. Džamić, G. Basta-Jovanović
ULOGA CYCLINA E KAO PROGOSTIČKOG MARKERA U
KARCINOMIMA URETERA | ROLE OF CYCLIN E AS A PROGOSTIC
MARKER IN URETER CARCINOMAS.............................................................................230
Nurija Bilalović
APOCRINE CARCINOMA, DOBRO DIFERENCIRANI
(SYRINGOCYSTADENOCARCINOMA PAPILLIFERUM)
NASTAO U PREEGZISTIRAJUĆEM SYRINGOCYSTADENOMA
PAPILLIFERUM I NAEVUS SEBACEUS | APOCRINE CARCINOMA
WITH GOOD DIFFERENTIATION AND........................................................................232
Ermina Iljazović, Gordana Mitrović, Dejana Božić
EKRINI SPIRADENOM: PRIKAZ SLUČAJA MALIGNE
TRANSFORMACIJE | ECCRINE SPIRADENOMA: A CASE REPORT
OF MALIGNANT TRANSFORMATION..........................................................................233
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
XIII
Đuka Ninković, Vesna Gajanin, Radoslav Gajanin, Alma Prtina, Gorana Popović
KERATOSIS FOLLICULARIS | KERATOSIS FOLLICULARIS
(MORBUS DARIER-WHITE).................................................................................................234
Radojka Bijelić, Irena Balaban, Slobodan Hajder, Radoslav Gajanin, Slavko Grbić
AUTOZOMNO DOMINANTNA POLICISTIČNA BOLEST BUBREGA:
PRIKAZ BOLESNIKA | AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC
KIDNEY DISEASE: A CASE REPORT.................................................................................238
Nurija Bilalović, Delila Hodžić
HEMOFAGOCITNI SINDROM | HEMO-FAGOCYTIC SYNDROME..................243
Golub Samardžija, Slavica Knežević Ušaj, Laslo Štajer,
Miljan Milić, Aleksandra Lovrenski
INTRANODALNI PALISADNI MIOFIBROBLASTOM: PRIKAZ SLUČAJA
INTRANODAL PALISADED MYOFIBROBLASTOMA: A CASE REPORT.........245
G. Basta-Jovanovic, S. Đuročić, D. Brašanac,
Lj. Bogdanović, S. Radojević-Škodrić
IMUNOHISTOHEMIJSKA ANALIZA EKSPRESIJE FAS I FAS-L U
WILMSOVOM TUMORU | IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS
OF FAS AND FAS-L EXPRESSION IN WILMS TUMOR.............................................247
S. Radojević-Škodrić, Lj. Bogdanović, D. Brašanac,
A. Jovanović, G. Basta-Jovanović
ISPITIVANJE EKSPRESIJE KI-67 U WILMS-OVOM TUMORU
INVESTIGATION OF KI-67 EXPRESSION IN WILMS TUMOR...........................249
Filip Vukmirović, Mihailo Vukmirovic
INVAZIVNA GRANULOMATOZNA ASPERGILOZA PLUĆA
INVASIVE GRANULOMATOUS PULMONARY ASPERGILLOSIS ......................251
Gordana Djuric, Zivka Eri, Dragana Tegeltija, Aleksandra Lovrenski, Miljan Milic
SINHRONO JAVLJANJE HAMARTOMA I SKVAMOZNOG KARCINOMA
PLUĆA | SYNCHRONOUS PRESENCE OF HAMARTOMA AND
SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE LUNG......................................................255
Aleksandra Lovrenski, Milana Panjkovic, Dragana Tegeltija,
Miljan Milic, Gordana Djuric
UDRUŽENOST INFLAMATORNOG PSEUDOTUMORA PLUĆA I
SARKOIDOZE- PRIKAZ BOLESNIKA | COEXISTANCE OF INFLAMMATORY
PSEUDOTUMOR OF THE LUNG AND SARCOIDOSIS- CASE REPORT............257
Aleksandra Salapura Dugonjic, Danijela Vasiljevic, Radoslav Gajanin,
Ljiljana Latinovic Tadic, Suzana Deura, Radivoje Vasiljević
MIJELOLIPOM NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE - PRIKAZ BOLESNIKA
ADRENAL MYELOLIPOMA - A CASE REPORT ..........................................................259
Siniša Kunarac, Tanja Pleša, Dragan Jovović
PRIMARNI PAPILARNI KARCINOM TIREOIDEJE U CISTI
TIREOGLOSALNOG KANALA, PRIKAZ BOLESNIKA SA
JEDNOGODIŠNJIM PRAĆENJEM | PRIMARY PAPILLARY THYROID
CARCINOMA IN THE THYROGLOSSAL CYST - CASE REPORT AND
TWELVE-MONTH FOLLOW UP.........................................................................................263
XIV
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Ermina Iljazović, Goran Šarkanović, Nedžad Salkić, Hasan Altumbabić
RIJETKA LOKALIZACIJA MALIGNOG FIBROZNOG HISTIOCITOMA/
NEDIFERENCIRANOG PLEOMORFNOG SARKOMA: PRIKAZ
BOLESNICE | RARE LOCALIZATION OF MALIGNANT FIBROUS
HISTIOCYTOMA/ UNDIFFERENTIATED PLEOMORPHIC
SARCOMA: CASE REPORT ..................................................................................................268
Dragana Tegeltija, Aleksandra Lovrenski, Milana Panjković, Milan Miljić
PLEOMORFNI HIJALINIZIRAJUĆI ANGIEKTATSKI TUMOR
PLEOMORPHIC HYALIZING ANGIECTATIC TUMOR .........................................269
Dalibor Nedic, Zeljko Karan
OSOBINE SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA SA SMRTNOM
POSLJEDICOM | CHARACTERISTICS OF FATAL VICTIMS
OF TRAFFIC ACCIDENTS.....................................................................................................271
Draško Prtina, Vojo Buzadžija, Alma Prtina, Teodora Talić
PODMUKLI IMITATOR - HRONIČNA INFLAMATORNA
DEMIJELINIZIRAJUĆA POLIRADIKULONEUROPATIJA | CHRONIC
INFLAMMATORY DEMIYELITIC POLIRADICULONEUROPATHY................277
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
XV
Herceptin® je osnova
terapije za pacijente
sa HER2 pozitivnim
karcinomom dojke.
Naziv gotovog lijeka i aktivne supstance
Herceptin® 150 mg, prašak za koncentrat za rastvor za infuziju
Trastuzumab, ATC oznaka: L01XC03
Terapijske indikacije
Metastatski rak dojke
Herceptin je indiciran u liječenju bolesnika s HER2 pozitivnim metastatskim rakom dojke i to:
- kao monoterapija za liječenje bolesnika koji su prošli najmanje dva hemoterapijska protokola
za liječenje metastatske bolesti. Prethodna hemoterapija morala je uključivati liječenje barem
antraciklinom i taksanom, osim ako je riječ o bolesnicima za koje nije prikladno liječenje na
taj način. U bolesnika s pozitivnim hormonskim receptorima indiciran je ukoliko hormonska
terapija takođe nije bila uspješna, osim ako je riječ o bolesnicima za koje nije prikladno liječenje na taj način.
- u kombinaciji s paklitakselom za liječenje bolesnika koji nisu primali hemoterapiju za metastatsku bolest i oni za koje nije prikladno liječenje antraciklinom.
- u kombinaciji s docetakselom za liječenje bolesnika koji nisu primali hemoterapiju za metastatsku bolest.
- u kombinaciji s inhibitorom aromataze za liječenje bolesnica u postmenopauzi koje boluju
od metastatskog karcinoma dojke pozitivnog na hormonske receptore, koje nisu prethodno
liječene trastuzumabom.
Rani stadij raka dojke
Herceptin je indiciran za liječenje bolesnika s HER2 pozitivnim rakom dojke u ranom stadiju.
- nakon hirurškog zahvata, hemoterapije (neoadjuvantne ili adjuvantne) i radioterapije (ako
je primjenjivo)
- nakon adjuvantne hemoterapije sa doksorubicinom i ciklofosfamidom, u kombinaciji sa paklitakselom ili docetakselom.
- u kombinaciji sa adjuvantnom hemoterapijom, koja sadrži docetaksel i karboplatin.
- u kombinaciji sa neoadjuvantnom hemoterapijom, nakon koje slijedi primjena Herceptina
u vidu adjuvantne monoterapije za lokalno uznapredovalo (uključujući upalno) oboljenje ili
tumore čiji je promjer > 2 cm.
Herceptin treba davati samo onim bolesnicima s metastatskim ili ranim stadijem raka dojke
čiji tumor ima povećanu ekspresiju HER2 ili HER2 gensku amplifikaciju utvrđenu preciznom
i validiranom metodom.
Metastatski rak želuca
Herceptin je u kombinaciji s kapecitabinom ili 5-fluorouracilom i cisplatinom indiciran za liječenje
bolesnika s HER2 pozitivnim metastatskim adenokarcinomom želuca ili spoja želuca i jednjaka,
čija metastatska bolest nije prethodno liječena lijekovima protiv raka.
Herceptin treba davati samo onim bolesnicima s metastatskim rakom želuca čiji tumori imaju
povećanu ekspresiju HER2 definisanu kao IHC2+ i potvrđenu SISH ili FISH rezultatom, ili kao
IHC3+, utvrđeno preciznom i validiranom metodom.
Kontraindikacije
Preosjetljivost na trastuzumab, murinske proteine ili na bilo koji drugi sastojak lijeka.
Teška dispneja u mirovanju zbog komplikacija uznapredovale maligne bolesti ili kojima je potrebna dodatna terapija kisikom.
Doziranje i način primjene
Testiranje HER2 obavezno je prije početka liječenja Herceptinom. Liječenje Herceptinom može
započeti samo ljekar koji ima iskustva u primjeni citotoksične hemoterapije.
Metastatski rak dojke
Trosedmični raspored primjene
Preporučena inicijalna početna doza je 8 mg/kg tjelesne mase. Preporučena doza održavanja
koja se daje u intervalima od tri sedmice je 6 mg/kg tjelesne mase, pri čemu njena primjena
započinje tri sedmice nakon primanja početne doze.
Sedmični raspored primjene
Preporučena inicijalna početna doza Herceptina iznosi 4 mg/kg tjelesne mase. Preporučena
doza Herceptina za terapiju održavanja koja se daje svake sedmice je 2 mg/kg tjelesne mase,
pri čemu njena primjena započinje sedmicu dana nakon primanja početne doze.
Primjena u kombinaciji s paklitakselom ili docetakselom
U ključnim kliničkim ispitivanjima, paklitaksel ili docetaksel primjenjivan je dan nakon prve doze
Herceptina (za doziranje vidjeti Sažetak opisa svojstava lijeka za paklitaksel ili docetaksel) i
neposredno nakon sljedećih doza Herceptina ako je bolesnik prethodnu dozu Herceptina
dobro podnio.
Primjena u kombinaciji s inhibitorom aromataze
U ključnom ispitivanju Herceptin i anastrozol primjenjivani su od prvog dana. Nisu postojala
ograničenja vezana uz vrijeme primjene Herceptina i anastrozola (za doziranje vidjeti Sažetak
opisa svojstava lijeka za anastrozol ili ostale inhibitore aromataze).
Rak dojke u ranom stadiju
Trosedmični i sedmični raspored primanja
U trosedmičnom režimu primanja terapije, preporučena inicijalna početna doza Herceptina je
8 mg/kg tjelesne mase. Preporučena doza Herceptina za terapiju održavanja koja se daje u
intervalima od tri sedmice je 6 mg/kg tjelesne mase, pri čemu njena primjena započinje tri
sedmice nakon primanja početne doze.
U sedmičnom režimu primanja terapije (nakon inicijalne početne doze od 4 mg/kg terapija se
nastavlja primanjem doze od 2 mg/kg koja se daje svake sedmice), zajedno sa paklitakselom,
nakon provedene hemoterapije doksorubicinom i ciklofosfamidom.
Metastatski rak želuca
Trosedmični raspored primjene
Preporučena inicijalna početna doza je 8 mg/kg tjelesne mase. Preporučena doza za terapiju
održavanja koja se daje u intervalima od tri sedmice je 6 mg/kg tjelesne mase, pri čemu njena
primjena započinje tri sedmice nakon primanja početne doze.
Rak dojke (metastatski rak dojke i rak dojke u ranom stadiju) i rak želuca
Trajanje liječenja
Pacijente oboljele od metastatskog raka dojke ili metastatskog raka želuca treba liječiti Herceptinom sve dok ne dođe do progresije oboljenja. Pacijente oboljele od raka dojke u ranom
stadiju treba liječiti Herceptinom godinu dana (18 ciklusa, trosedmično) ili sve dok se oboljenje
ponovno ne pojavi, šta god se od to dvoje prvo dogodi.
Način primjene
Početnu dozu Herceptina treba dati u vidu intravenske infuzije u trajanju od 90 minuta. Ne smije
se primijeniti davanjem direktno u venu ili kao intravenski bolus. Intravensku infuziju Herceptina
treba da daje zdravstveni radnik spreman da reaguje u slučaju anafilaktične reakcije, a na
raspolaganju treba da mu bude oprema za pružanje hitne medicinske pomoći.
Ako je bolesnik dobro podnio početnu dozu, sljedeće se doze mogu primjenjivati kao 30-minutna infuzija.
Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi
Kardiotoksičnost, infuzijske reakcije, reakcije slične alergijama i preosjetljivost, plućne reakcije.
Neželjena djelovanja
Kao i svi drugi lijekovi, Herceptin može izazvati nuspojave, iako se one neće razviti kod svakog
pacijenta. Neke od njih mogu biti ozbiljne, te mogu dovesti do hospitalizacije.
Za vrijeme primanja infuzije Herceptina mogu se pojaviti zimica, vrućica i drugi simptomi nalik
gripi. Oni su veoma česti (javljaju se u više od 1 na 10 bolesnika). Ostale nuspojave izazvane
infuzijom jesu: osjećaj mučnine, povraćanje, bol, povećana napetost mišića i drhtanje, glavobolja, omaglica, poteškoće u disanju, piskanje, visok ili nizak krvni pritisak, poremećaji srčanog
ritma (palpitacije, treperenje srca, nepravilan srčani ritam), oticanje lica i usana, osip i umor.
Takvi simptomi mogu biti ozbiljni.
Ove nuspojave se najčešće javljaju kod primanja prve infuzije („drip“ u venu) i tokom prvih
nekoliko sati nakon početka primanja infuzije. Najčešće su privremene.
Ostale se nuspojave mogu pojaviti bilo kada tokom liječenja Herceptinom, a ne samo u vezi
s infuzijom. Katkad se tokom liječenja mogu pojaviti problemi sa srcem, a povremeno i nakon
liječenja, te katkad mogu biti i ozbiljni.
Vrlo česte nuspojave pri primjeni Herceptina (koje se pojavljuju u više od 1 na 10 bolesnika)
su: proljev, slabost, osip na koži, bol u grudnom košu, bol u trbuhu, bol u zglobovima, febrilna
neutropenija, i bol u mišićima.
Za detalje pogledati posljednji odobreni sažetak glavnih karakteristika lijeka i uputstvo o lijeku
Ime i adresa nosioca odobrenja za stavljanje u promet gotovog lijeka u BiH
ROCHE d.o.o. - ROCHE Ltd., Zmaja od Bosne 7, 71000 Sarajevo
Broj i datum odobrenja za stavljanje u promet gotovog lijeka u BiH
Herceptin® 150 mg, 04-07.2-4303-2/10 od 10.11.2011.
Režim izdavanja
Lijek se upotrebljava u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi
Ginekološka patologija
Pathology of woman
reproductive system
INCIDENCA RAKA GRLIĆA MATERNICE I STATUS
HPV INFEKCIJE U BOSNI I HERCEGOVINI:
TRENUTNA SITUACIJA
Ermina Iljazović, Ustanova, Zavod za patologiju, UKC Tuzla, Bosna i Hercegovina
Apstrakt
Uvod: Rak grlića maternice još uvijek predstavlja značajan javno zdravstveni
problem u Evropi. Razike koje postoje u Evropi uglavnom su posljedica odsustva
efektivnih programa skrininga u Istočnoj Evropi i nedostatka implementacije organizovanih programa prevencije koji imaju najveći uticaj na pojavu ovog oboljenja. Bosna i Hercegovina nema jedinstven registar malignih oboljenja i broj novih
slučajeva cervikalnog karcinoma godišnje ovise o velićini ispitivanog grada ili
regije.
Posljednji popis stanovništva je bio 1991. godine, što značajno utiče na statističku
analizu. Prema posljednjim studijama u Istočnoj Evropi, baziranoj uglavnom na
procjeni učestalosti u susjednim zemljama, gruba incidence za Bosnu i Hercegovinu iznosi 26.6. U studiji koju smo sproveli pokušali smo prikazati preliminarne
podatke o približnoj incidenci i stopi smrtnosti u Bosni i Hercegovini od carcinoma grlića maternice. Gruba stopa učestalosti u region Sarajevo je ujednačenija
(približno 30.4), dok na Tuzlanskom kantonu ova stopa varira od 18.5 u 2005. do
4.8 u 2000.g. Na Tuzlanskom kantonu (najnaseljenijoj oblasti u BiH), u period
od 1993-2006., 27.11% svih žena sa dijagnostikovanim cervikalnim karcinomom
je bilo mladje od 30 godina, a 1.5% žena čak mladje od 20 godina. Podaci sa Tuzlanskog kantona pokazuju blagi porst stope mortaliteta u posljednjih 5 godina
(4.9) sa pikom u 2007. (7.0). U regiji Banja Luke, gruba stopa učestalosti raka grlića
maternice iznosi 24.5; odnosno varira od 15.8 u 2006. do 28.5 u 2002.g. Prema
posljednjoj studiji iz Istočne Evrope, kako je navedeno, gruba stopa učestalosti za
BiH iznosi 26.6. Poredeći sa našim rezultatima, ova stopa može biti čak i visočija.
Infekcija sa jednim od par onkogenih tipova humanog papiloma virusa (HPV) je
neophodni uzrok raka grlića maternice. Nema validnih podataka o tip-specifičnoj
distribuciji I prisustvu HPV u invazivnom raku grlića maternice u većini zemalja,
i to uglavnom zemalja u razvoju. HPV testiranje u Bosni i Hercegovini započelo je
još 2000. U Univerzitetskom kliničkom centru Tuzla, koja je danas laboratorija sa
najviše iskustva u ovoj oblasti i sa najvećim brojem uradjenih testiranja.
HPV testiranje je započelo u Sarajevu prije 5 godina, a u Banja Luci prije nepune
2 godine. Ne postoje jedinstveni podaci za zemlju o incidence infekcije sa HPV,
a najkompletniji i najpotpuniji podaci (baza podataka za 12 godina) postoje za
Regiju Tuzlanskog kantona. Prema podacima Retrospektivnog Internacionalnog
pregleda i HPV studijske grupe (Laboratorij UKC Tuzla je učestvovao u projektu)
incidenca HPV infekcije u tumorskom tkivu iznosi 55.17/ I to uglavnom prisutna
kao infekcija 1 tipom virusa. Učestalost HPV infekcije u opštoj populaciji žena u
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
3
ovoj regiji iznosi izmedju 31.37% (2001.) I 59.25% (2003.) sa jednim stabilnim
periodom tokom posljednjih 6 godina (App 45%). Incidenca HPV infekcije u regiji
Sarajeva takodje iznosi oko 45%, sa 47.7% u 2005. I 45.9% u 2011.
Zaključak: Prezentirani podaci, premda detaljno izneseni za jednu regiju u Bosni
i Hercegovini, (najgušće naseljenu), mogu reflektirati situaciju u zemlji u cjelosti i
ujedno podcrtavaju značaj usvajanja organiziranih programa prevencije. Jedan od
prvih koraka u bližoj budučnosti u Bosni i Hercegovini bi trebalo biti uspostavljanje jedinstvenog registra malignih oboljenja, baze podataka PAPA-a nalaza i
uspostavljanje dobro organizovanog preograma prevencije raka grlića maternice
prema preporukama Evropskog vijeća.
Ključne riječi: rak grlića maternice, HPV status, incidenca, Bosna i Hercegovina
CERVICAL CANCER INCIDENCE AND HPV STATUS IN
BOSNIA AND HERZEGOVINA: CURRENT SITUATION
Abstract
Introduction: Cervical cancer still constitutes a considerable public health problem in Europe. The differences within Europe is largely due to the absence of effective cervical screening in Eastern Europe and the implementation of properly
organised cervical screening programmes which would inevitably have a major
impact on this disease. Bosnia and Herzegovina does not have a population based
registry of malignant disease and the number of new cases, of cervical cancer per
year, varies depending on the size of the city or region. Last population census was
at 1991 which affect the statistical analysis. According to the recent study in East
Europe, based mostly on the estimation from neighbouring countries, crude incidence rate for Bosnia and Herzegovina is 26.6. In this study we try to present the
preliminary data about approximate cervical cancer incidence and mortality rate
in Bosnia and Herzegovina. Crude incidence rate in Sarajevo region is more equable (app 30.4), while in Tuzla Canton varied from 18.5 in 2005. to 4.8 in 2000. In
Tuzla Canton (the most populated region in B&H), in period 1993-2006, 27.11%
of all women with cervical cancer were younger than 30, while 1.5% of women were
younger than 20. Data from Tuzla Canton showed slight increase in mortality rate
in last 5 years (4.9), with the peak in 2007 (7.0) In Banja Luka region, the crude
incidence in cervical cancer is 24.5; varied from 15.8 in 2006 to 28.5 in 2002. As
mentioned above, crude incidence rate for Bosnia and Herzegovina is 26.6. based
mostly on the estimation from neighbouring countries. Compared with our data,
real crude incidence in country could be even higher. Infection with one of the
few oncogenic human papillomavirus (HPV) types is a necessary cause of invasive
cervical cancer. No reliable information exists about the type-specifi contribution
4
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
of HPV in invasive cervical cancer in many, mostly developing, countries. HPV
testing in Bosnia and Herzegovina started at 2000. in Tuzla University Clinical
Center, and today is the most experience laboratory in this field and the greatest
number of the performed tests. 5 years ago HPV testing started also in Sarajevo,
and almost 2 years ago in Banja Luka. There is not unique data incidence for whole
country yet, but most complete and most reliable data (12 years data base) exist for
the Tuzla region. According to the data from the Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group (UCC Tuzla lab was participated in the
project) the incidence of HPV infection in the cervical cancer tissue was 55.17%,
mostly present as single infection. The frequency of HPV infection among female
in the same region is between 31.37% (2001.) and 59.25% (2003.) with more stable
rate over the past 6 years (app 45%). The HPV incidence at Sarajevo region is also
app 45%, with 47.7% in 2005. and 45.9% in 2011.
Conclusion: Presented data, although the most detailed for one region in Bosnia
and Herzegovina, may reflect the situation throughout the country and underline
the importance of the adoption of organized screening programme. One of the
first steps of Bosnia and Herzegovina in the near future should be establishing of
the registry of malignant disease, Pap test database and setting up well-organized
cervical cancer prevention programmes as proposed by the European Council
Recommendation.
Key words: cervical cancer, HPV status, incidence, Bosnia and Herzegovina
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
5
OPTIONAL CERVICAL CANCER SCREENING
TOOLS IN LOW-RESOURCE SETTINGS
Kari Syrjänen, Department of Oncology & Radiotherapy, Turku University Hospital, Turku,
Finland., Finska, [email protected]
Abstract
Introduction: Organized screening programs based on Pap smear are available
in a few privileged countries only, and not feasible in the majority of low resource
settings in a foreseeable future. Effective prophylactic HPV vaccines are available
but their implementation on the global scale is a low process. It has been estimated
that if the current unsatisfactory situation continues, there will be more than 1
million annual new cases of cervical cancer in the year 2050, and to avoid this to
happen, translational research testing optional preventive measures is mandatory.
Methods: During the past several years, the author has had a privilege in coordinating two major international multi-centre trials (funded by EC) testing several
optional screening tools in low resource settings of the NIS countries (NIS cohort
study) and in Latin America (the LAMS study). In the NIS cohort, a series of 3.187
consecutive women (screening-, gynecological-, or STD patients) from six clinics in Russia, Belarus and Latvia received routine cytology and HPV testing with
Hybrid Capture 2 (HC2). All women with HPV positive results or abnormalities
in cytology were subjected to colposcopy and biopsy. In the LAMS study, a cohort
of 12.114 women attending four clinics: Campinas (CA), Sao Paulo (SP), Porto
Alegre (PA), Buenos Aires (BA), were interviewed for the risk factors, and examined using 8 diagnostic arms: conventional diagnostic techniques (PAP smear/
liquid-based cytology, screening colposcopy) were compared with 1) three optional screening tools (VIA, VILI, cervicography) and with 2) HC2 from a) conventional samples and from b) self-samples, in women at different risk for cervical
cancer in Brazil and Argentina. In both studies, the sensitivity, specificity, receiver
operating characteristics (ROC) as well as positive and negative predicting values (PPV, NPV) were determined for the different tests using biopsy- confirmed
CIN2+ as the gold standard.
Results: The results of both the NIS and LAMS studies have been reported in
a growing number of original reports and reviewed on several occasions. Apart
from getting valuable information on the performance of optional screening tests
in different settings and compared with each other, these two studies have provided important new insights in the dynamics of HR-HPV infections and their
associated clinical disease as well as on various implicated risk factors on CIN, e.g.
smoking, drug addiction, use of oral contraception. In most respects, the results
have confirmed the data reported in the other major studies with similar design,
as to the different performance indicators of the various diagnostic tests. In general, Pap smear cytology is less sensitive and more specific test as compared with
6
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
HPV detection by HC2 assay. However, we were unable to reproduce the overoptimistic performance indicators of VIA and VILI, reported in other studies run
e.g. in India and Africa. Except for disease prevalence, the test performance is critically dependent on the age of the target population; most tests (PAP, HC2 but not
VIA/VILI) perform significantly better in older women than among those below
30-35 years of age. Furthermore, correcting for the verification bias significantly
increases test specificity at the expense of sensitivity.
Conclusions: Selection of the optimal screening test depends on whether a test
with the highest PPV or a test with the best SE/SP balance is preferred. In lowresource settings, the cost-benefit issues will be the limiting factor for the adoption
of any new test as a screening tool. In such settings, it is likely that the test with
the highest PPV is the optimal choice, which is difficult to achieve with any of the
existing tools used as stand-alone tests. At least in theory, it seems possible to obtain very high (>98%) PPV by using a panel of molecular markers with adjustable
cut-off to eliminate false positive test results.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
7
ZNAČAJ KOLPOSKOPIJE U DETEKCIJI PROMENA
GRLIĆA MATERICE INDUKOVANIH HPV INFEKCIJOM
Vesna Kesić, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija,
E-mail: [email protected]
Apstrakt
Rak grlića materice razvija se kroz spektar abnormalnosti epitela koje se nazivaju
cervikalnim intraepitelijalnim neoplazijama (CIN). Ovaj proces je veoma spor i
u većini slučajeva potrebno je 8 do 10 godina da iz CIN nastane invazivni karcinom. Prema današnjim saznanjima, najvažniji faktor rizika za nastanak bolesti je
infekcija Humanim papiloma virusom (HPV). Međutim, iako najvažniji, ovo nije
jedini faktor rizika. Da bi HPV infekcija dovela do nastanka raka grlića materice
neophodni su i drugi faktori od kojih su najvažniji pušenje i oslabljen imuni sistem.
Premaligna faza i rana invazivna bolest otkrivaju se citološkim ili kolposkopskim
pregledom. Definitivna dijagnoza se postavlja histološkim pregledom tkiva dobijenog biopsijom i/ili endocervikalnom kiretažom, a u nekim slučajevima početnih
oblika bolesti konizacijom.
Uloga kolposkopije uključuje definisanje veličine i proširenosti lezije, otkrivanje
zahvaćenosti endocerviksa, kao i prisustva multicentričnih lezija grlića i vagine.
Sem toga, kolposkopijom se odredjuje najteže promenjeno mestu na epitelu, odakle
je potrebno uzeti ciljanu biopsiju. Takođe, planiranje tretmana zahteva detaljnu orijentaciju o veličini i poziciji promene, što je moguće postići jedino kolposkopijom.
Kolposkopski, cervikalna intraepitelijalna neoplazija (CIN) se vidi kao atipična
zona tranformacije. Displastične ćelije sadrže velika jedra, sa abnormalno velikim
količinama hromatina (proteina) i minimalne količine glikogena, nasuprot normalnom epitelu koji ima minimalne količine proteina i veliku količinu glikogena.
Ovakav sastav ćelija je osnova biohemijskih reakcija koje se koriste u kolposkopiji
u kojima sirćetna kiselina sa proteinima produkuje belu boju, a jod sa glikogenom
braon prebojenosti. Zbog toga polja sa CIN posle primene 3% rastvora sirćetne
kiseline postaju bela, a stepen bele prebojenosti zavisi od težine lezije. Posle aplikacije joda površine na kojima se nalazi CIN ostaju neobojene, jer u njima nema
glikogena.
Promene blagog stepena (HPV/CIN 1) su neodređene i teško ih je opisati. Najčešće
se mogu videti kao acido-bele promene. Ove promene obično nastaju sporo i imaju
neprovidnu do bledo belu boju, sa granicama koje su paperjaste i nejasne. Obično se
ne vide vaskularne promene. Ako i postoje vaskularne abnormalnosti, to je tipično
fini mozaik ili fine punktacije. Polja su mala i homogena, a interkapilarni razmaci
izmedju vaskularnih kanala su normalni. Promene koje odgovaraju CIN 1 često se
mogu pomešati sa: metaplazijom, HPV infekcijom, trudnoćom i zarastanjem.
Promene koje odgovaraju promenama težeg stepena (CIN2 i CIN3) su jasno
vidljive. Površina je obično ravna, ali je granica promene oštra i jasna. Nije
8
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
neobično da ove promene imaju izgled bilo mozaika, bilo punktacija. Stepen bele
boje je izrazito veliki, a posle primene sirćetne kiseline, lezije postaju vidljive veoma brzo, zadržavaju se dugo vremena i blede polako. Obično su promene teškog
stepena velike površine. Ne treba zaboraviti, međutim, da CIN 3 može biti prisutan i na veoma maloj površini, ali i tada, intenzitetom boje, granicama i površinom,
zadržava koloskopske odlike teške lezije.
Kolposkopija ima svoju punu vrednost samo udružena sa citologijom. Ukoliko se
utvrdi postojanje CIN, postupak zavisi od težine i proširenosti lezije, godina života
pacijentkinje, pariteta i verovatnoće da će žena dolaziti na kontrolne preglede.
Uopšteno promene blagog stepena se prate zbog velike verovatnoće za spontanu
regresiju, a promene teškog stepena se, sem ukoliko se radi o trudnoći, otklanjaju.
U većini sredina u kojima je razvijena kolposkopska služba postoje strogo utvrdjeni protokoli prema kojima se postupa u slučaju pojedinih kolposkopskih nalaza. Tako je, na primer, nekad neophodno sprovesti lečenje drugih udruženih
stanja kao što su vaginalne infekcije, izvaditi intrauterini uložak (spiralu) ili primeniti estrogene kako bi se isključilo prisustvo drugih faktora koji mogu uticati
na kolposkopsku sliku. Nepridržavanjem protokola čak i iskusni kolposkopičari
mogu načiniti propuste koji smanjuju tačnost kolposkopije, odnosno povećavaju
učestalost grešaka ove inače veoma pouzdane metode.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
9
HPV IN PATHOGENESIS OF CERVICAL
CANCER AND ITS PRECURSOR LESIONS
Kari Syrjänen, Department of Oncology & Radiotherapy, Turku University Hospital, Turku,
Finland., Finska, [email protected]
Abstract
Well over 150 different human papillomavirus (HPV) types are currently recognised, divided according to their preferential targets into a) cutaneous and b)
mucosal HPV types. The latter are further classified as low-risk (HPV6,11,40,42,
43,44,54,61,70,72,81, and CP6108), intermediate risk (HPV26,53, and 66) and
high-risk (HPV16, 18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73, and 82) types, according to their association with malignant lesions at genital- and extra-genital
mucosal sites. Since the recognition of their close association with cervical cancer
precursor (CIN) lesions in 1976, HPVs have emerged as the most important human tumour viruses. To fully confirm the virus as a causative agent of human cancer, the modified Koch’s postulates should be fulfilled: i) viral infection precedes
development of cancer; ii) viral genome present in tumor lesions or in tumor cells;
iii) epidemiologic association between presence of virus and development of cancer; iv) ability of virus or viral proteins to transform cells in vitro; v) ability of virus
or viral proteins to promote tumor formation in animals; and vi) treatment or vaccination eliminates cancer. In the light of the accumulated evidence, there is no
doubt that oncogenic HPV types are the single most important etiological agents
of cervical cancer (CC) and CIN lesions, whereas low-risk HPV types are associated with benign mucosal squamous cell lesions (papillomas and condylomas).
Apart from extensive epidemiological documentation, the link between HPV and
CC has been confirmed by molecular biological research and prospective cohort
studies disclosing the natural history of HPV infections and the true precancer
nature of high-grade CIN lesions. The latter develop as a result of persistent oncogenic HPV infections, known to predispose the women to significantly increased
risk of CC. Factors predicting both the disease outcome (persistence, progression,
regression) and the viral events (incident infections, HPV persistence, virus clearance) have been extensively explored in several recent cohort studies, including
the NIS and LAMS cohort coordinated by the author.
In addition to testing the feasibility of various optional screening tools in early
detection of CC precursors, as well as to ongoing clinical trials with prophylactic
HPV vaccines, another major focus of current HPV research includes the intense
screening of new biomarkers as potential predictors of disease progression and
outcome of oncogenic HPV infections.
Keywords: HPV; infection; CIN
10
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
CITOLOGIJA PREKANCEROZNIH I
MALIGNIH LEZIJA GRLIĆA MATERICE I/ILI
ZAMENSKE METODE CITOLOŠKOG TESTIRANJA
(LBC/HPV DNA TESTIRANJE)
Milana Panjković, Institut za plucne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Apstrakt
Bethesda System (TBS) za izveštavanje dijagnoze citoloških uzoraka grlića materice ili vagine, uveden u upotrebu 1988., a revidiran u 1991. godine utvrdio je jedinstvenu terminologiju i standardizaciju dijagnostičkih izveštaja. 2001 Bethesda
System je uveo neke promene u toj terminologiji.
Uz promene u analizi adekvatnosti i opštim kategorijama kao što su uvođenje kategorije nalaz “negativan na intraepitelijalnu leziju ili malignitet” (NILM) umesto
\”u granicama normale\” i \”benigne ćelijske promene”, promene su uvedene i u
tumačenju epitelnih ćelijskih abnormalnosti. Nova kategorija \”atipične skvamozne
ćelije” (ASC) zamenila je kategoriju \”atipične skvamozne ćelije neodređenog
značenja\” (ASCUS) i podijeljena je u dve grupe: \”ASC neodređenog značenja\”
(ASC-US) i \”ne može isključiti visokostepena skvamozna intraepitelijalna lezija
\” ili ASC-H. Terminologija i kriterijumi za niskostepenu i visokostepenu skvamoznu intraepitelijalnu leziju (LSIL i HSIL) ostali su s nepromenjeni kao i kategorija invazivnog skvamoznog carcinoma. Kategorija \”atipične glandularne ćelije
neodređenog značenja\” (AGUS) eliminisana je da bi se izbegla konfuzija sa ASCUS i zamenjena je pojmom \”atipične glandularne ćelije\” (AGC) za koje je, ako
je moguće, potrebno odrediti poreklo (endocervikalne, endometrijalne ili neko
drugo). Endocervikalni adenokarcinom in situ i AGC “verovatno neoplastične”
uključeni su kao AGC kategorije, dok je invazivni adenokarcinom ostao zasebna
kategorija. Prisustvo normalnih ili abnormalnih ćelija endometrijuma mora biti
zabeleženo kod žena koje imaju najmanje 40 godina starosti.
Američko društvo za kolposkopiju i patologiju grlića materice donelo je smernice
2001. godine za postupke kod citoloških abnormalnosti grlića materice, dok su
nove smernice uspostavljene 2006. godine. Smernice iz 2006. godine uključuju
preporuke za posebne populacije (adolescenti i trudnice), kao i testiranje prisustva
humanog papiloma virusa kod nalaza atipične glandularne citologije, za praćenje
nakon lečenja cervikalne intraepitelijalne neoplazije i u kombinaciji sa citološkim
skriningom kod žena starosti 30 godina i više. Preporuka za postupke kod nalaza atipičnih skvamoznih ćelija neodređenog značenja kod odraslih žena je testiranje na humani papiloma virus. Kolposkopija se preporučuje za odrasle žene sa
niskostepenom skvamoznom intraepitelijalnom lezijom, atipičnim glandularnim
ćelijama, visokostepenom skvamoznom intraepitelijalnom lezijom i atipičnim skvamoznim ćelijama gde se ne može isključiti visokostepena skvamozna intraepII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
11
itelijalna lezija. Neposredno lečenje je opcija za odrasle žene, ali ne i za adolescente
s visokostepenom skvamoznom intraepitelijalnom lezijom.
Konzervativno lečenje se preporučuje kod adolescenata sa bilo kojom citološkom
ili histološkom dijagnozom, osim cervikalne intraepitelijalne neoplazije gradus 3
i adenokarcinoma in situ ili invazivnih lezija. Kolposkopija je poželjna za trudnice
sa niskostepenom i visokostepenom skvamoznom intraepitelijalnom lezijom, ali
se dalja evaluacija može odgoditi za ne ranije od šest nedelja nakon porođaja.
Lečenje tokom trudnoće je neprihvatljivo ako je nađen invazivni karcinom.
Smernice su razvijene da savetuju lekare o odgovarajućem trijažiranju i lečenju
žena sa abnormalnim citološkim nalazom grlića materice, čime se razlikuju žene
sa visokim rizikom za nastanak bolesti grlića materice visokog stepena u odnosu
na one koje imaju minimalni rizik ili su bez bolesti. Smernice treba da eliminišu
nepotrebne kliničke procene i smanje troškove kontrolnih pregleda uz povećanje
upotrebe kolposkopije i HPV DNA testiranja.
Ključne riječi: citologija; grlić materice; anormalnosti
CYTOLOGY OF PRECANCEROUS AND MALIGNANT
LESIONS OF THE CERVIX ADDITIONAL AND/OR
REPLACEMENT METHODS OF CYTOLOGICAL TESTING
(LBC/HPV DNA TESTING)
Abstract
The Bethesda System (TBS) for reporting cervical or vaginal cytologic diagnoses was introduced in 1988 and revised in 1991 to establish uniform terminology
and standardize diagnostic reports. The 2001 Bethesda System is an incremental
change in that uniform terminology.
Besides revisions and changes in statements of adequacy and general categorization such as introduction of category “negative for intraepithelial lesion or malignancy” (NILM) instead of “ within normal limits” and “benign cellular changes”,
changes were made in the interpretation of epithelial cell abnormalities. The new
category of “atypical squamous cells” (ASC) replaces the category of “atypical
squamous cells of undetermined significance” (ASCUS) and is divided into two
groups: “ASC of undetermined significance” (ASC-US) and “can not exclude high
grade squamous intraepithelial lesion” or ASC- H. The terminology and criteria
for low grade and high grade squamous intraepithelial lesions (LSIL and HSIL)
remaines unchanged as well as the category of invasive squamous carcinoma.
The category of “atypical glandular cells of undetermined significance” (AGUS)
is eliminated to avoid confusion with ASCUS and is replaced by term “atypical
glandular cells” (AGC) for wich if it is possible the origin (endocervical, endome12
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
trial or other) has to be identify. Endocervical adenocarcinoma in situ and AGC
“favor neoplastic” are included as AGC categories while invasive adenocarcinoma
remains separate category. The presence of normal or abnormal endometrial cells
has to be reported in women who are at least 40 years of age. The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology developed guidelines in 2001 for the
management of cervical cytologic abnormalities and new data have emerged in
2006. The 2006 guidelines include recommendations for special populations (adolescents and pregnant women) as well as Human papillomavirus testing for management of atypical glandular cytology, for follow up after treatment for cervical
intraepithelial neoplasia and in combination with cytologic screening in women
30 years and older. The preferred management of atypical squamous cells of undetermined significance in adult women is Human papillomavirus DNA testing.
Colposcopy is recommended for adult women with low grade squamous intraepithelial lesion, atypical glandular cells, high grade intraepithelial lesion and atypical squamous cells cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion. Immediate treatment is an option for adult women but not for adolescents with high
grade squamous intraepithelial lesion. Conservative management of adolescents
with any cytologic or histologic diagnosis except specified cervical intraepithelial
neoplasia grade 3 and adenocarcinoma in situ or invasive lesions is recommended.
Colposcopy is preferred for pregnant women with low grade and high grade squamous intraepithelial lesion, but evaluation of the former may be deferred until no
earlier than six weeks postpartum. Treatment during pregnancy is unacceptable
unless invasive carcinoma is identified. The guidelines were developed to advise
physicians about appropriate triage and management of women with abnormal
cervical cytology, thus distinguishing women at significant risk for high grade cervical disease from those who have minimal or no disease. The guidelines eliminate
unnecessary clinical evaluations and decrease costs of multiple follow-up visits
while increasing use of colposclopy and HPV DNA testing.
Keywords: cytology; cervix. abnormalities
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
13
DILEME U PATOLOGIJI INTRAEPITELIJALNE
SKVAMOZNE NEOPLAZIJE GRLIĆA MATERICE
Ljiljana Tadić Latinović, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka,
BiH (Republika Srpska), [email protected]
Apstrakt
Cervikalni kacinom još uvijek širom svijeta značajno doprinosi morbiditetu i mortalitetu uzrokovanom malignim oboljenjima. Uloga humanih papiloma virusa
(HPV) u nastanku prekanceroznih lezija grlića materice i invazivnog karcinoma
je jasno dokazana. Morfologija i dalje predstavlja „zlatni“ standard u dijagnostici
pomenutih lezija uprkos činjenici da postoji intra i interprocjenitelsko odstupanje
u procjeni lezija. Većina invazivnih karcinoma započinje kao prekancerozna lezija,
cervikalna intraepitelijalna neoplazija lakog stepena (CIN 1, lakostepena displazija) zatim prelazi u displaziju umjerenog gradusa (CIN 2) i na kraju u visokostepenu displaziju (CIN 3/ karcinom in situ). Isključivo morfološko razlikovanje visokostepenih skvamoznih intraepitelijalnih lezija (HSILs- high-grade squamous
intraepithelial lesions) ponekad može biti gotovo nemoguće. Atipične skvamozne
lezije (ASL) grlića materice se mogu podijeliti na neneoplastične i neoplastične.
Cilj ocog rada je bio odrediti morfološke karakteristike pomenutih lezija. Postoje
brojne benigne promjene koje mogu imitirati displaziju u skvamoznom cervikalnom epitelu (npr. atrofija, nezrela skvamozna metaplazija) što je pokrenulo pokušaj
da se identifikuju markeri za visokostepenu displaziju. Postoje morfološki kriterijumi koji se koriste u hirurškoj patologiji, a koji olakšsvaju postavljanje dijagnoze i
smanjuju procenat pogrešaka u razlikovanju imitatora cervikalne neoplazije i CIN
lezija. Neke od savremenih tehnika koje olakšavaju dijagnostiku prekanceroznih
lezija grlića materice podrazumijeva korištenje imunohistohemijskih markera
p16INK4a i Ki-67.
Ključne riječi: karcinom grlića; CIN; biomarkeri p16INK4a i Ki-67
DILEMMAS IN PATHOLOGY OF INTRAEPITHELIAL
SQUAMOUS NEOPLASIA OF THE CERVIX
Abstract
Cervical carcinoma is a significant contributor to cancer-related morbidity and
mortality worldwide and role of human papillomavirus (HPV) in the development of preinvasive and invasive cervical lesions is well established. Morphology
remains the gold standard for lesion diagnosis, despite the fact that it can be ham14
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
pered by inter- and intra-observer variability. Most cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is a continuum of changes and generally begins as a well-differentiated
lesion (CIN 1 or mild dysplasia), passes through a less well-differentiated phase
(CIN 2 or moderate dysplasia) and leadstoan undifferentiaitned intraepithelial lesion (CIN 3, the classical severe dysplasia/carcinoma in situ). Pure morphological distinction of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSILs) from their
mimics can be challenging. Atypical squamous lesion (ASL), a histologic diagnosis of unclear significance in uterine cervix, can be divided into neoplastic and
nonneoplastic groups. We aimed to determine the morphologic characteristics of
these lesions. Fact that there are many benign changes that can mimic dysplasia of
the cervical epithelium (eg, cervical atrophy and immature squamous metaplasia)
have led to significant efforts to identify a surrogate marker for high-grade CIN. In
the following discussion, we will present the criteria that we use in our general surgical pathology practice, along with potential pitfalls and approaches to histological mimics of cervical neoplasia. We will propose incorporating the use of ancillary techniques such as immunohistochemistry for p16INK4a and MIB-1 (Ki-67)
in the detecting of CIN. Surrogate biomarkers such as immunohistochemistry for
p16INK4a and Ki-67 have been shown to improve diagnostic accuracy and reduce
interobserver variability.
Keywords: cervical carcinoma; CIN; biomarkers p16INK4a and Ki-67
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
15
Glandular lesions of the cervix:
concepts and differential diagnosis
Michael Wells, Academic Unit of Pathology School of Medicine & Biomedical Sciences
University of Sheffield Beech Hill Road Sheffield, UK, FRCOG, [email protected]
The most important recent advances in endocervical pathology relate to the following:
1. The somewhat controversial suggestion that there is a pyloric type of
glandular metaplasia of the endocervix that may be particularly related to
minimal deviation adenocarcinoma
Lobular endocervical glandular hyperplasia may exhibit a pyloric gland phenotype,
being positive for HIK1083 (an antibody directed against a gastric mucin-type oligosaccharide) and M-GGMC-1 (an antibody that reacts with pyloric gland-type
mucin. The gastric phenotype is also frequently expressed in minimal deviation
adenocarcinoma and a possible link between minimal deviation adenocarcinoma
and lobular endocervical glandular hyperplasia has recently been suggested. Stromal immunoreactivity for alpha-smooth muscle actin is seen in minimal deviation
adenocarcinoma and well differentiated endocervical adenocarcinoma, whereas
stromal cells in lobular endocervical glandular hyperplasia and adenocarcinomain-situ are alpha-smooth muscle actin negative. This finding may aid the recognition of destructive stromal invasion in difficult cases.
2. The role of p16 and other markers of cell proliferation/apoptosis in the immunolabelling of glandular intraepithelial neoplasia
p16 is a tumour suppressor gene that plays a central role in the regulation of cell
cycle progression and differentiation by controlling the activity of tumour-suppressor protein pRb. In squamous cervical neoplasia, overexpression of p16 protein is induced by HPV. P16 is also proving to be a useful marker for the detection
of adenocarcinoma of the cervix and its precursors. All cases of cervical glandular
intraepithelial neoplasia exhibit strong positivity. Its overexpression is associated
with the presence of high-risk HPV. However, tubo-endometrioid metaplasia and
endometriosis may show focal p16 immunoreactivity. MIB-1 is also a useful marker of endocervical neoplasia, although in rare cases an overlap between benign and
neoplastic cases may exist. Recent evidence suggests that rare HPV – negative cervical adenocarcinomas may express p16.
3. The application of immunohistochemistry in the distinction between primary endocervical adenocarcinoma and endometrial adenocarcinoma
metastatic to the endocervix
Great emphasis has been placed in the literature on the immunohistochemical distinction between endocervical and endometrial adenocarcinoma in biopsy speci16
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
mens. Those histopathologists who regularly attend multidisciplinary team meetings in gynaecological oncology are aware, however, that this is often an artificial
diagnostic scenario created by the pathologist working in isolation. In reality, such
a diagnostic conundrum is often satisfactorily and accurately resolved by modern
gross imaging techniques, rendering time consuming immunohistochemistry unnecessary. Nevertheless, the (often redundant) immunocytochemical gymnastics
that may be performed to resolve such a diagnostic dilemma include CEA, hormone receptors, vimentin, p16, CD10 and even HPV typing.
However, there continue to be difficult/controversial aspects of endocervical pathology including:
1. The recognition of benign lesions that may be erroneously diagnosed as
intraepithelial or invasive glandular neoplasia
In reality, whilst much is made of the distinction between a variety of benign and
neoplastic endocervical lesions, most cases of tunnel clusters, microglandular and
mesonephric hyperplasia provide little diagnostic challenge and the detailed discussion of their potential misdiagnosis is sometimes perhaps, somewhat contrived.
Hopefully, the time has long since gone when florid mesonephric hyperplasia, for
example, was erroneously diagnosed as adenocarcinoma. Uncommon lesions such
as “diffuse laminar endocervical hyperplasia”, endocervical-type adenomyoma
and ectopic prostatic tissue, however, still have the potential for diagnostic confusion whilst Aria-Stella change in the endocervix may be diagnosed erroneously as
cervical glandular intraepithelial neoplasia by the unwary.
2. The recognition of the spectrum of cervical glandular intraepithelial neoplasia of a lesser degree than adenocarcinoma-in-situ
This remains one of the most controversial areas of endocervical pathology and,
it is fair to say, that there is a greater acceptance in the United Kingdom than in
the United States of a spectrum of endocervical glandular neoplastic change that
falls short of adenocarcinoma-in-situ. The evidence base provided by special techniques for this spectrum has recently been rehearsed. A new scoring scheme for
non-invasive endocervical glandular lesions has recently been proposed based on
nuclear atypia, stratification and mitoses/apoptosis.
3. The clinical significance of involvement of margins cervical excision biopsy specimens by cervical glandular intraepithelial neoplasia
Residual disease was found at hysterectomy in 43%, 50% and 33% for low grade,
high grade cervical glandular intraepithelial neoplasia and microinvasive adenocarcinoma respectively. This was correlated with positive margins, or disease
within 3mm of margins of loop specimens. It has been suggested that some apparent post biopsy “failures” might be due to de novo neoplasms that begin at the
neosquamocolumnar junction rather than recrudescence of persistent adenocarcinoma-in-situ.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
17
4. The recognition of “microinvasive adenocarcinoma”
We are indebted to the work of the late Andrew Östör who provided much of the
evidence base to guide our recognition and management of this lesion. Microinvasive adenocarcinoma is a distinct pathological entity that can be confidently
diagnosed in most cases. Because it seems to behave in the same manner as its
squamous counterpart, it should be treated similarly. However, only one-third of
patients with microinvasive adenocarcinoma (as with squamous lesions) are eligible for cold knife conization as conservative treatment because of compromised
margins. To be treated successfully, the cone biopsy must be adequately sampled.
There is no role for loop electro-excision procedures in the management of glandular neoplasms, either in situ or early invasive, as the state of the margins cannot be
assessed adequately due to fragmentation and/or diathermy artefact.
5. The recognition of rare variants of endocervical adenocarcinoma
Whilst minimal deviation adenocarcinoma continues to cause diagnostic difficulty (one can be reassuring that most putative cases seen in consultation are, in fact,
benign lesions), the single biggest problem in this area is the over-enthusiastic use
of the term villoglandular adenocarcinoma, since the mere presence of a villoglandular architecture is insufficient for this particular diagnosis. Well differentiated
villoglandular (papillary) adenocarcinoma is a term that should be reserved only
for those cases showing minimal (Grade 1) cytological atypia.
18
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
MOGUĆNOSTI I OGRANIČENJA HIRURŠKIH
TRETMANA CERVIKALNOG KARCINOMA
Vesna Kesić, Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija,
E-mail: [email protected]
Apstrakt
Invazivni karcinom grlića materice se smatra bolešću koja se može izlečiti zbog
toga što ima dug preinvazivni period, što je moguće organizovati efikasan skrining
i zato što je tretman preinvazivnih lezija uspešan. Uprkos tome, karcinom grlića
materice se i dalje nalazi se na vrhu liste najučestalijih malignih tumora žena.
Skoro polovina žena koja oboli od ove bolesti je u godinama kada još želi da rađa,
što lečenje čini još komplikovanijim.
Tretman invazivnog karcinoma grlića materice određen je stadijumom bolesti. Za
mikroinvazivni karcinom nisu neophodne radikalne operacije, pa se kod većine
žena koje žele da očuvaju mogućnost rađanja, lečenje završi konizacijom.
Većina pacijentkinja sa ranim stadijumima bolesti (FIGO Ib-IIa) leči se bilo radikalnom hirurgijom, bilo radikalnom radioterapijom. Dokazano je da su oba terapijska modaliteta jednako efikasna, ali da se razlikuju u morbiditetu udruženom sa
lečenjem. U većini centara za ovaj stadijum bolesti primenjuje se hirurško lečenje.
Standardna hirurška procedura za invazivni karcinom grlića materice je radikalna
histerektomija sa pelvičnom limfadenektomijom. Kod malih tumora prvog stadijuma, koji su povoljnih histoloških osobina, poslednjih godina sve više se primenjuje radikalna trahelektomija, kojom se odstranjuje ceo grlić, ali ne i telo uterusa,
čime fertilitet ostaje očuvan. Nepovoljni prognostički faktori (pozitivne limfne
žlezde, veliki volumen tumora, limfovaskularna invazija i drugi) kod operisanih
kod pacijentkinja sa stadijumom Ib i IIa cervikalnog kancera zahtevaju adjuvantnu zračnu terapija koja može poboljšati prognozu.
Primarna terapija za stadijume IIb do IV je zračenje, u novije vreme komibnovano
sa hemioterapijom. Hirurgija ima veoma ograničenu ulogu u postupku sa uznapredovalim karcinomom grlića i ograničena je na otklanjanje uvećanih limfnih nodusa koje provode neki centri ili ostaje kao mogućnost posle neoadjuvantne hemioterapije. Takođe u odabranim slučajevima, stadijum kod stadijuma IVa može se
primeniti egzenteracija.
Dijagnostikovan u ranim fazama, rak grlića materice je izlečiv. Nažalost, veliki
broj naših žena prvi put se javi ginekologu kada je bolest već uzela maha i kada je
lečenje teško i neizvesno. Zbog toga je najvažniji deo borbe protiv raka glića materice uvođenje organizovanog skrininga.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
19
IMMUNOHISTOCHEMICAL DETECTION OF
UTERINE CERVICAL LYMPHOEPITHELIOMA LIKE CARCINOMA (LELC)
Ljiljana Tomic, Department of Pathology, Institute for Pathology and Forensic Medicine,
Military Medical Academy
Gordana Tomasevic, Department of Forensic Medicine, Institute for Pathology and Forensic
Medicine, Military Medical Academy, Crnotravska 17, 11000 Belgrade, Serbia
Slaviša Đuričić, Department of Pathology, Institute for Mother and Child’s Care “Vukan Čupić”,
Novi Beograd, Serbia
Abstract
Background: Lymphoepithelioma-like carcinomas (LELC) have been reported
outside the nasopharynx in many sites.This distinct neoplasm is a very rare variant
of squamous cell carcinoma accounting for only 0,7% of all uterine cervix primary
malignant neoplasms. It has been proposed that cervical LELC may be related to
Epstein-Barr virus (EBV) infection, since it occurs in LELC, arising at other location. This relation is suggested, but still controversial. Until now, EBV genome has
only been demonstrated in Asian women with cervical LELC, whereas no reports
were submitted about a connection between LELC and EBV in Caucasians.
Method: We report a case of LELC of the uterine cervix in a 64 year old Caucasian
woman from Serbia detected immunohistochemically. The patient presented with
pelvic pain, emphasized spotting on her underwear, of the previous days. Cervical cytologic test results were reported as negative 2 years before. At gynecologic
examination,there was a fungating tumor, 2cm in diameter, that occupied the posterior lip of the cervix.
Results: Microscopic examination of the biopsy specimen disclosed a poorly differentiated nonkeratinizing carcinoma composed of cohesive nests surrounded by
prominent lymphoplasmocytic infiltrate. No adjacent carcinoma in situ was identified. The depth of invasion was more than 1,5cm. Small foci of nonkeratinizing
carcinoma appeared in the stroma, surrounded by marked inflammatory reaction.
There was no evidence of glandular differentiation, keratinization or intercellular
bridges. Cells were large and had indistinct cell margins (syncytial-like pattern).
The tumor cells were strongly positive for Anti-Epithelial Membrane antigen
(EMA). P63 protein as homologue of the p53 protein, being a powerful marker
for squamous differentiation, was diffusely expressed, which excluded a glandular
or neuroendocrine differentiation. Anti-p53 protein was expressed as well. Tumor
cells also expressed a high proliferative rate i.e. Ki-67 (MIB1) of more than 80%
positive tumor nuclei. Neoplastic cells were negative for HMB45 and Desmin. The
inflammatory background contained many Leucocyte Common Antigen (LCA)
positive cells. Immunohistochemical detection of the Anti-EBV latent membrane
proteine was inconclusive.
20
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Conclusion: LELC is a rare variant of squamous cell carcinoma of the uterine cervix. This is the first case of LELC of the uterine cervix in Caucasian woman from
Serbia that was detected immunohistochemically. We present LELC in order to
bear in mind such possibility whenever confronted with poorly differentiated carcinoma rich in lymphoplasmocytic infiltration regardless of the anatomic site.
Keywords: lymphoepithelioma-like carcinoma; cervical carcinoma; immunohistochemistry
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
21
BENIGNI METASTAZIRAJUCI LEJOMIOM
Tanja Pleša, Klinički Centar Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Kasindolu, Istočno
Sarajevo, Republika Srpska, BiH, [email protected]
Slaviša Đuričić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd,
Srbija
Siniša Kunarac, Klinički Centar Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Kasindolu, Istočno
Sarajevo, Republika Srpska, BiH
Slavko Ždrale, Klinički Centar Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Kasindolu, Istočno
Sarajevo, Republika Srpska, BiH
Milorad Šupić, Klinički Centar Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Kasindolu, Istočno
Sarajevo, Republika Srpska, BiH
Apstrakt
Uvod: Benigni metastazirajući lejomiom (BLM) je termin koji opisuje kontroverzan entitet karakterisan proliferacijom benignih glatkomišićnih ćelija u plućima.
Izuzetno je rijetko oboljenje kod žena u reproduktivnoj dobi koje imaju lejomiome
materice povezane sa multiplim benignim glatkomišićnim tumorima u plućima.
Prikaz pacijentkinje: Pacijentkinja starosti 52 godine liječena zbog suspektnih
infiltrativnih promjena u plućnom parenhimu, slučajno otkrivenih tokom ispitivanja benigne lezije dojke. Prije 19 godina kod nje je urađena histerektomija sa
desnom adneksektomijom zbog lejomioma materice. Na RTG i CT snimcima
pluća, obostrano u svim režnjevima, uočeni su brojni, jasno ograničeni nodusi.
Urađena je eksplorativna torakotomija i ekscidirano sedam isječaka plućnog parehima sa jasno ograničenim, srednje čvrstim, sivobijelim nodusima tumorskog tkiva promjera od 0,5 do 2,3 cm. Histopatološki, jasno ograničeni, neinkapuslisani
noduli u plućnom parenhimu, građeni su od isprepletenih fascikulusa vretenastih
ćelija uniformnih jezgara. Tumorske ćelije su bile imunopozitivne na vimentin,
mišićnospecifični aktin, glatkomišićni aktin, WT-1, estrogen i progesteron, Ki-67 je
markirao proliferativnu aktivnost manju od 1 % ćelija. Tumorske ćelije bile su imunonegativne na HMB-45, ALK-p i LCA. U tumor uklopljene žljezdolike strukture,
obložene CK imunopozitivnim epitelom, odgovarale su bronhima i bronhiolama.
Uz poznate kliničke podatke zaključeno je da histološke i imunohistohemijske
karakteristike plućnih nodusa u potpunosti odgovaraju BML.
Zaključak: BML je asimptomatska bolest koja se najčešće slučajno otkriva, a
obilježena je dobro definisanim, brojnim plućnim nodusima, bez pleuralnog izljeva i bez medijastinalne limfadenopatije. Prema podacima iz literature, do danas je
opisano oko 75 pacijentkinja sa BML koji su otkriveni u vremenskom intervalu od
3 mjeseca do 20 godina nakon histerektomije. Prezentacija i kliničko-patološke
karakterstike bolesti kod naše pacijentkinje karakterstične su za BML, a period
od pretehodne histerektomije zbog lejomioma je bio 19 godina. Diferencijalnodijagnostičke dileme u pogledu primarnog i metastatskog tumora su timskim
radom uspješno riješene, a osnovane pretpostavke da BML ipak predstavlja niskogradusni lejomiosarkom predmet su aktuelnih istraživanja.
22
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Ključne riječi: benigna nodularna lezija pluća; metastazirajući lejomiom; plućni
nodul; uterus.
BENIGN METASTASIZING LEIOMYOMA
Abstract
Introduction: Benign metastasizing leiomyoma (BLM) is a term that describes a
controversial entity characterized by benign proliferation of smooth muscle cells
in the lungs. Extremely rare disease in women of childbearing age who have uterine
leiomyomas associated with multiple benign smooth muscle tumors in the lungs.
Case report: patient age 52 years was treated for suspected infiltrative changes in
the pulmonary parenchyma, accidentally discovered during the investigation of benign breast lesions. 19 years ago with her hysterectomy was performed with a right
adnexectomy because of uterine leiomyoma. The X-ray and lung CT images, both
sides in all lobes, have been observed by numerous, circumscribed nodules.Underwent exploratory thoracotomy and excised seven irregular clips pulmonary parehima with clearly limited, medium hard, gray-white tumor nodules between 0.5 and
2.3 cm. Pulmonary tumors had benign histology and immunohistochemical profiles identical to uterine leiomyoma. The smooth-muscle component was histologically benign without anaplasia or increased mitotic activity Tumor cells were imunopositive to vimentin, muscle specific actin, smooth muscle actin, WT-1, estrogen
and progesterone, and Ki-67 proliferative activity was less than 1% of cells. Tumor
cells were immunonegative the HMB-45, ALK-P and LCA. With the known clinical data it was concluded that the histological and immunohistochemical characteristics of lung nodules in fully correspond metastasizing benign leiomyoma.
Conclusion: BML is asymptomatic disease that is usually incidentally discovered
and characterized by well-defined, number of pulmonary nodules without pleural
effusion and no mediastinal lymphadenopathy.It is a rare phenomenon with approximately 75 documented cases in the literature. Nodules can be seen 3 months
to 20 years after hysterectomy, an interval that corresponds closely to that of our
pacient. Presentation and clinical-pathological features of disease in our patient
are a characteristic of BML and the period of the previous hysterectomy for leiomyomas was 19 years. Differential diagnostic dilemmas in terms of primary.
Keywords: benign nodular lesions of the lung; metastazirajući leiomyoma; pulmonary nodule; the uterus.
Uvod: Benigni metastazirajući lejomiom (BML) je kontroverzan entitet karakterisan nodularnom proliferacijom benignih glatkomišićnih ćelija u plućima žena u reproduktivnoj dobi kod kojih je dokazano prisustvo lejomioma materice (1). Najčešće
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
23
se slučajno otkriva, a klinički je važan jer imitira malignitet i uzrok je ozbiljnim terapijskim dilemama.
Cilj rada: Kliničko-patološki prikaz bolesnice sa BML, komparacija sa sličnim
prikazima u literaturi, posebno iz aspekta terapijskih dilema.
Metod: Analizirane su anamnestičke, radiološke, hirurške i patološke karakteristika oboljenja.
Prikaz pacijentkinje: Kod bolesnice starosti 52 godine u sklopu rutinskog, kontrolnog pregleda, 5 mjeseci nakon resekcije fibroadenoma desne dojke, na radiografskom snimku otkrivene su obostrane plućne lezije suspektne na metastatsku
prirodu. Kod nje je prije 19 godina urađena histerektomija sa desnom adneksektomijom zbog lejomioma materice. Standardnom radiografijom grudnog koša u
donjim i srednjim partijama pluća obostrano, uočeno je više oštro ograničenih,
kružnih sijenki suspektnih na sekundarne tumorske depozite. CT snimkom dokazuje se prisustvo brojnih, bez reda u plućnom parenhimu raspoređenih, jasno
ograničenih nodusa, nešto brojnijih u subpleuralnoj lokalizaciji. U medijastinumu i abdomenu nije bilo značajnih promjena. Biohemijskim i hematološkim
ispitivanjima nisu nađena odstupanja u standardnim parametrima (sedimentacija 8/22, broj leukocita 6.0, hemogram u granicama referentnih vrijednosti).
Standardnim ginekološkim pregledom konstatovano je normalno stanje nakon
pomenute operacije. Kolonoskopski nalaz je bio u granicama normale. Prilikom
eksplorativne torakotomije uzeta su četiri nepravilna biopsijska uzorka plućnog
parenhima u kojima su se nalazili jasno ograničeni, srednje čvrsti, svijetlosivi
čvorovi promjera od 0,5 cm do 2,3 cm. Ti čvorovi su na osnovu intraopertivne
histopatološke analize označeni kao benigni, vretenastoćelijski, mezehimalni tumori i nakon toga su u toku iste operacije odstranjena još tri nepravilna isječka
plućnog parenhima, svaki sa po jednim čvorom već opisanih osobina, promjera
manjeg od 2 cm.
Histopatološki, noduli su bili građeni od isprepletenih fascikulusa vretenastih ćelija jednoličnog oblika, jednoličnih, normohromnih jezgara. Nisu uočene
atipične mitoze, niti nekroza tumorskog tkiva. Vretenaste tumorske ćelije su bile
imunopozitivne na vimentin, mišićnospecifični aktin (MSA), glatkomišićni aktin (SMA), WT-1, estrogen i progesteron, a Ki-67 je markirao proliferativnu aktivnost manje od 1% tumorskih ćelija. Tumorske ćelije bile su imunonegativne
na zajednički leukocitni antigen (LCA), HMB-45 i ALK-p. U tumor uklopljene
žljezdolike strukture, obložene citokeratin-imunopozitivnim epitelom, odgovarale su bronhima i bronhiolama. Oko tih epitelnih struktura, posebno na periferiji
čvorova nalazio se uzak pojas guste limfocitne infiltracije.
Makroskopske, histopatološke i imunohistohemijske karakteristike u potpunosti
su odgovarale čvorovima BML u plućnom parenhimu.
Jedanaest mjeseci nakon postavljanja dijagnoze BML pacijentkinja je bez kliničkih
simptoma i osjeća se dobro. Na kontrolnom radiogramu se i dalje registruje prisustvo tumorskih čvorova u plućnom parenhimu, ali tumorski čvorovi nisu brojniji i
nisu se povećali. Nakon operativnog zahvata predložena je lijeva ooforektomija ili
hormonalna terapija (supresija estrogena) čime bi se podstaknula regresija tumorskih čvorova, ali pacijentkinja nije prihvatila ovakav tretman.
24
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Diskusija: Benigni metastazirajući lejomiom je asimptomatska bolest obilježena
brojnim, jasno ograničenim, histološki benignim tumorskim čvorovima, najčešće
u plućima, bez pratećeg pleuralnog izljeva i medijastinalne limfadenopatije. Ona
se najčešće otkriva slučajno kod žena u reproduktivnom dobu, a uvijek nakon
različitog vremenskog perioda (3 mjeseca do 20 godina) od prethodno dijagnostikovanih i najčešće hirurški odstranjenih lejomioma materice (2,3). Kod naše
pacijentkinje, klinička prezentacija, radiografske i patološke osobine bolesti, bile
su u potpunom skladu sa karakteristikama bolesti definisanim u literaturi. Vremenski period otkrivanje BML, 19 godina nakon histerektomije zbog lejomioma,
jedan je od najdužih registrovanih perioda.
BML je rijedak fenomen jer je do sada u literaturi na engleskom jeziku dokumentovano manje od 100 bolesnica. Štajner (Steiner) je 1939. godine prvi opisao ovaj
entitet i nazvao ga “benigni metastazirajući fibrolejomiom” (4). Termin benigni
metastazirajući lejomiom prvi je predložio i obrazložio Horstman (Horstman),
čime je definitivno istaknuto mijometrijalno porijeklo ove tumorske bolesti (5).
Mada su pluća najčešće zahvaćen organ, BML nađeni su i u limfnim čvorovima,
mekim tkivima, mezenterijumu, kostima, CNS-u i srcu (6,7,8).
Postoji više hipoteza o prirodi i patogenezi BML. Moguće je da djelići lejomioma
materice u toku operacije hematogenim putem dospijevaju u pluća ili druge organe, ali je mnogo vjerovatnije da se radi o niskogradusnim lejomiosarkomima
materice koji su metastazirali u pluća. (9) Prema nekim autorima, bar kod nekih
bolesnica, moguće je da se radi o primarnoj lejomiomatozi pluća koja nije povezana sa koegzistirajućim lejomiomima materice (10.11).
Kao i kod naše pacijentkinje, BML je morfološki benigna neoplazma, bez citoloških
atipija, nekroze i atipičnih mitoza. Kod većine tumora postoji ćelijska ekspresija
estrogena i progesterona, te nizak Ki-67 proliferativni indeks, te imunopozitivnost
na SMA, MSA, Vimentin, WT-1 (12).
U skladu sa podacima iz literature, u histopatološkom diferencijalno dijagnos­
tičkom razmatranju analizirali smo mogućnost da se radi o limfangiolejomiomatozi (LAM). Bila je neophodna primena više radioloških dijagnostičkih metoda
i korelacija kliničkih karakteristika bolesti sa patološkim nalazom u timskom
dijagnostičkom razmatranju i planiranju lečenja. LAM se takođe javlja isključivo
kod žena u fertilnom dobu, ali je za nju karakteristična proliferacija glatkomišićnih
ćelija duž limfnih sudova u abdomenu, grudnom košu i plućima, praćena intersticijalnom i opstruktivnom plućnom bolešću, rekurentnim pneumotoraksima i
zastojem limfne drenaže (13,14).
Zaključak: Prema kliničkim, radiološkim, histopatološkim i imunohistohemijskim karakteristikama, oboljenje kod naše 52-godišnje pacijentkinje u potpunosti
odgovara BML koji su slučajno otkriveni tokom praćenja prethodno operisanog
fibroadenoma dojke, a 19-godina nakon histerekotmije zbog lejomioma materice, što je veoma dug period latencije, blizak najdužem periodu zabilježenom
u literaturi. Rijetkost i neobičnost pojave povezani su sa opasnošću da se plućni
čvorovi dijagnostikuju kao sarkomi i tako liječe neopravdano agresivnom terapijom, mada je prema nekim od najnovijih molekularnogenetičkih istraživanja
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
25
veoma moguće da se radi o niskogradusnom lejomiosarkomu materice koji je
metastazirao u plu­ća, pre nego o potpuno benignim lejomiomima čije je širenje u
pluća teško objašnjivo.
Literatura
1. Saira Fatima, Zubair Ahmed, Mohammad Azam. Benign metastasizing leiomyoma Pakistan Microbiol
2010;53:802-4
2.Gerard J. Nuovo, MD and Thomas D. Schmittgen. Benign Metastasizing Leiomyoma of the Lung Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Micro-RNA Analyses Diagn Mol Pathol. 2008; 17(3): 145–150.
3. He Huang, MD, PhD; Lucia Balos, MD; Frank Chen, MD, PhD* Case Report: Pulmonary Benign Metastasizing Leiomyoma Appears 26 Years after Resection of Uterine Leiomyoma. N A J Med Sci. 2012;5(1):55-57.
4.Steiner PE. Metastasizing fibroleiomyoma of the uterus. Am J Pathol 1939;15:89-109
5.Horstman JP, Pietra GG, Harman JA, Cole NG, Grinspan S. Spontaneous regression of pulmonary leiomyomas during pregnancy. Cancer 1977;39:314-21.
6. Mckeeby JL, Li X, Zhuang Z, Vortmeyer AO, Huang S, Pirner M et al. Multiple leiomyomas of the esophagus, lungs and uterus in multiple endocrine neoplasia type 1. Am J Pathol 2001;159:1121-7.
7. Fattaneh AT, Devilee P. WHO Classification of Tumors. Tumors of the breast and female genital organs.
Fattaneh AT, Devilee P. IARC Lyon; 2003. P. 42.
8.Nucci MR, Drapkin R, Dal Cin P, Fletcher CD, Fletcher. Distinctive cytogenetic profile in benign metastasizing leiomyoma: pathogenetic implications. Am J Surg Pathol. 2007;31(5):737-43.
9.Jose M. Esteban, Warren M. Allen, Raymond H. Schaerf. Benign Metastasizing Leiomyoma of the Uterus.
Histologic and Immunohistochemical Characterization of Primary and Metastatic Lesions. Archives of
Pathology & Laboratory Medicine: 1999; Vol. 123, No. 10, pp. 960-962.
10.Kurt T Patton1, Liang Cheng2, Veronica Papavero1, Matthew G Blum3, Anjana V Yeldandi1, Brian P
Adley1, Chunyan Luan1, Leslie K Diaz1, Pei Hui4 and Ximing J Yang1 Benign metastasizing leiomyoma:
clonality, telomere length and clinicopathologic analysis. Modern Pathology (2006) 19, 130–140.
11. Mlika M, Ayadi-Kaddour A, Smati B, Ismaïl O, El Mezni. Benign metastasizing leiomyoma: report of 2
cases and review of the literature. F.Pathologica. 2009 Feb;101(1):9-11.
12.Gerard J. Nuovo, MD and Thomas D. Schmittgen. Benign Metastasizing Leiomyoma of the Lung Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Micro-RNA Analyses Diagn. Mol Pathol. 2008; 17(3): 145–150.
13. Daniel T. Cohen, Esther Oliva, Peter F. Hahn, Arlan F. Fuller, Jr., and Susanna I. Lee Pictorial Essay:
Uterine Smooth-Muscle Tumors with Unusual Growth Patterns: Imaging with Pathologic Correlation. AJR
2007; 188:246-255
14. Banner AS, Carrington CB, Emory WB, Kittle F, Leonard G, Ringus J, Taylor P, Addington WW. Efficacy
of oophorectomy in lymphangioleiomyomatosis and benign metastasizing leiomyoma. N Engl J Med 1981;
305:204-209
26
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
HEMANGIOM GRLIĆA MATERICE
Matilda Djolai, Centar za patologiju i histologiju, Klinički centar Vojvodine Novi Sad,
Katedra za histologiju i emb, Srbija, [email protected]
Sandra Trivunić, Centar za patologiju i histologiju, Klinički centar Vojvodine Novi Sad,
Katedra za patologiju, Srbija
Bojana Andrejić, Katedra za histologiju i embriologiju Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija
Jelena Amidžić, Centar za patologiju i histologiju, Klinički centar Vojvodine Novi Sad, Katedra
za histologiju i emb, Srbija
Miljan Milić, Centar za patologiju i histologiju, Klinički centar Vojvodine Novi Sad, Katedra za
patologiju, Srbija
Apstrakt
Uvod: Benigne, posebno polipoidne, lezije grlića materice su česte u svakod­nev­
nom radu. Najčešće benigne lezije grlića materice su fibroepitelniali polipi. Redji
tumori ove regije su vaskularni tumori, i to kapilarni i/ili kavernozni hemangiomi.
Hemangiomi grlića materice su posebno retki i klinički se mogu manifestovati kao
vaginalna krvarenja, polipi, ili su najčešće bez tegobe i slučajno se otkrivaju. Prikaz
slučajnog nalaza hemangioma grlića materice na konizatu uradjenom zbog H-SILa. PRIKAZ SLUČAJA: Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 57. godina, kojoj je
zbog H-SILa uradjena konizacija. Na patohistološku analizu primljen je obeleženi
kupasti isečak dužine 2,8cm i baze prečnika 2cm. Serijskim rezovima konusni
fragment je podeljen u 15. isečaka. Mikroskopskom analizom isečaka potvrdjeno
je postojanje displatičnih promena u površnom epitelu i epitelu žlezda tipa CIN 3 i
CIN 2. U 2. od 15. isečaka, u dubljim slojevima zida, uočeni su dilatirani i nepravilni krvni sudovi obloženi endotelom. Umnoženi i nepravilni vaskulani prostori su
nejasno ograničeni od okolnog veziva lamine proprije i glatke musculature zida
grlića materice. Promena po svojim karakteristikama odgovarala je hemangiomu.
Zaključak: Grlić materice je retka lokalizacija hemangioma. U radu je prikazan
slučaj asimptomatskog hemangioma grlića materice udruženog sa H-SIL promenama na površnom epitelu i epitelu žlezda.
Ključne riječi: hemangiom; cerviks; displazija
HAEMANGIOMA OF THE CERVIX UTERI
Abstract
Introduction: Benign, especially polypoid, lesions of the cervix are common. Rare
tumors of this region are vascular tumors, sach as capillary and / or cavernous
hemangiomas. Haemangiomas of the uterine cervix are particularly rare and can
be clinically manifested as vaginal bleeding, polyps, or without symptoms. OBII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
27
JECTIVE: Display the accidental discovery of cervical hemangioma after conisation wich done due to H-SIL. CASE: A case of 57 old patients, which is due to
H-SIL done conization. On histopathological analysis was admitted marked cone
clip length 2.8 cm and a diameter of 2cm. Serial sections of conical fragment is divided into 15 slices. Microscopical analysis confirmed the existence of dysplastic
changes in the surface epithelium and gland epithelium, wich grade was CIN 3
and CIN 2. In two slices of fifteen, in the deeper layers of the wall were observed irregular and dilated blood vessels lined with endothelium. Those irregular vascular
spaces was well demarcated from surrounding connective and muscle tissue of the
wall of the cervix. Changes in its characteristics corresponded to the hemangioma.
Conclusion: The cervix is a rare localization of the haemangioma. This paper presents a case of asymptomatic cervical haemangioma of the cervix uteri with H-SIL
changes in the superfitial epithelium and gland epithelium.
Keywords: haemangioma; cervix uteri; dysplasia
28
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
KRUKENBERGOV TUMOR - PRIKAZ SLUČAJA
Boris Dobrojević, Opšta bolnica Brčko (Distrikt Brčko), BiH, [email protected]
Milica Mijović, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija,
[email protected]
Gordana Mitrović, Opšta bolnica Brčko (Distrikt Brčko), BiH, [email protected]
Radomir Topić, Opšta bolnica Brčko (Distrikt Brčko), BiH
Apstrakt
Krukenbergov tumor je metastatski signet ring ili mucinozni adenokarcinom jajnika, porijekla gastrointestinalnog trakta. Tumor nije čest i čini 1-2% svih tumora
jajnika. Kod pacijenata sa gastrointestinalnim malignitetom, Krukenbergov tumor se rijetko otkrije prije primarnog tumora. Mi prikazujemo slučaj 45-ogodišnje
žene koja se javila ginekologu zbog nejasnih bolova u maloj karlici. Ultrazvučnim
pregledom je dijagnostikovan obostrani tumor jajnika, što je potvrđeno magnetnom rezonansom. Pacijentkinji je urađena totalna histerektomija sa adneksetomijom. Makroskopski, oba jajnika su uvećana, nodularna, glatke i sjajne površine. Na
presjeku oba tumora su sivobjeličaste i žućkaste boje, nodularne građe, sa nekoliko
manjih cisti. Histološki se samo u jednom jajniku vidi komprimovano ovarijalno
tkivo. Tumorske ćelije tipa signet ring raspoređene su pojedinačno, u trakama, u
gnijezdima, većim dijelom u dezmoplastičnoj, a manjim dijelom u edematoznoj
stromi. Prisutni su tumorski embolusi. Imunohistohemijski tumorske ćelije su
PAS+, CK7+ difuzno, CK20+ samo rijetke pojedinačne ćelije. Dijagnoza Krukenberg tumora je postavljena na osnovu makroskopskog (bilateralnost, nodularnost, prečnik od 10 cm) i mikroskopskog nalaza, nakon čega je predloženo ispitivanje gornjeg gastrointestinalnog trakta. Nakon izlaska iz bolnice, pacijentkinji
je urađena gastroskopsija, koja je pokazala postojanje manjeg ulceroinfiltrativnog
tumora na velikoj krivini ispod incizure angularis. Sa tog mesta uzete su multiple
biopsije. Histološki je dijagnostikovan Signet ring gaster carcinoma, čime je dokazano porijeklo Krukenbergovog tumora.
Ključne riječi: Krukenbergov tumor; jajnik; želudac
KRUKENBERG TUMOR
Abstract
Krukenberg tumor is metastatic signet ring or mucinous adenocarcinoma of
the ovary, gastrointestinal tract origin. The tumor is not common and it,s part
of all ovarian tumors is only 1-2%. In patients with gastrointestinal malignancies, Krukenberg tumor is rarely detected before the primary tumor. We report
a case of a 45-year-old woman referred gynecologist because of unclear pain in
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
29
the pelvis. Bilateral ovarian tumor was diagnosed by ultrasound examination,
and diagnose was confirmed by magnetic resonance. The patient underwent total
hysterectomy with adnexectomia. Grossly, both ovaries were enlarged, nodular,
smooth and shiny surface. At the intersection both tumor were greywhitish and
yellowish, nodular structure, with several small cysts. Histologically, only in one
ovary compressed ovarian tissue can be see. Tumor cell type signet ring are arranged individually, in strips, in nests, in large part in desmoplastic, and smaller
one in edematous stroma. They are tumor embolus, also. Tumor cells are PAS +,
diffuse CK7 +, CK20 + only rare single cells. The diagnosis of Krukenberg tumor
was made based on the macroscopic (bilaterality, nodularity, diameter of 10 cm)
and microscopic findings, after which examination of the upper gastrointestinal
tract was proposed. After leaving the hospital, the patient underwent gastroscopy,
which revealed the existence of small tumore ulceroinfiltrative type on the great
curvatura below incisura angularis. Multiple biopsies were taken from these place.
Histologically, the diagnose of Signet ring gaster carcinoma was made, which
proved origin of Krukenberg tumor.
Keywords: Krukenberg tumor; ovary; gaster
30
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PRIMARNI RETROPERITONEALNI TERATOM:
PRIKAZ SLUČAJA
Sasa Savic, Univerzitetski klinički centar-Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Ul.12 beba,
Republika Srpska, Bosna i Hercegovina, telefon +387 51342276 E mail:[email protected]
Dragica Draganović, Univerzitetski klinički centar-Klinika za ginekologiju i akušerstvo
Zoran Aničić, Univerzitetski klinički centar-Klinika za abdominalnu hirurgiju
Radoslav Gajanin, Univerzitetski klinički centar-Zavod za patologiju
Apstrakt
U ovom radu se prikazuje ultrazvučno dijagnostikovana retroperitonealna infar­
ceri­rana dermoidna cista kod 19-godišnje pacijentkinje osam mjeseci nakon po­
ro­da dovršenog Carskim rezom, te uspješan tretman i liječenje abdominalnim
hirurš­k im pristupom.
Ključne riječi: ehosonografija; dijagnoza; retroperitoneum; dermoidna cista
PRIMARY RETROPERITONEAL TERATOMA:
A CASE REPORT
Abstract
Retroperitoneal dermoid cystic tumor is a very rare tumor in human. Dermoid
cysts (teratomas) are the most frequent ovarian tumors in childhood and adoloscence. Case report. We describe the ultrasound detection and surgical management of a retroperitoneal dermoid cyst in 19 old year women, 8 months after Caesarean delivery. Conclusion. In summary, ultrasound played important role in the
diagnosis of the these very rare condition, namely retroperitoneal dermoid cyst in
young female patient
Keywords: ultrasound; diagnosis; retroperitoneal; dermoid cyst
Uvod
Dermoidne ciste (teratomi) su najčešći tumori ovarijalnog porijekla. Najčešće se
javljaju u djetinjstvu i adoloscenciji, a vrlo rijetko u adultnoj dobi [1,2].
To su benigne neoplazme koje nastaju iz tri klicina listića (ektoderm, mezoderm i endoderm) [3,4]. Ekstragonadalna sekvestracija teratoma je vrlo rijetka,
uključujući i retroperitonealnu lokalizaciju [5].
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
31
Prikaz slučaja
Ć.S.,19-godišnja žena se javila u Kliniku za ginekologiji i akušerstvo Univerzitetskog kliničkog centra zbog bolova u predjelu krsne kosti te konstipacije koja
je trajala 10 dana prije prijema u kliniku. U toku prijema i uzimanja anamneze,
pacijentkinja afebrilna, normotenzivna.
U prijemnoj ginekološkoj ambulanti se učini ginekološki pregled, te nakon toga
digitorektalni pregled i konstatuje se sledeće:
Vanjske genitalije nulipare, vagina uska, glatkih zidova, cerviks uterusa čuvan, izrazito anteponiran, vanjsko materično ušće tačkasto, zatvoreno. Uterus u nivou
terminalne linije, u indiferentnom položaju, normalne veličine, tvrd, gladak, slobodan, neosjetljiv. Adneksa nisu dostupna u toku palpacije. Zadnji forniks vagine
jako izbočen i osjetljiv na palpaciju. Digitorektalnim pregledom se u retrouterinom prostoru palpira ovalna tumorozna tvorba veličine oko 7-8 cm u promjeru,
solidno-tjestaste konzistencije, nepokretna, lako osjetljiva.
Odmah po prijemu se učine laboratorijsko-biohemijske analize krvi, urina, koagulacioni status, te tumorski markeri (Ca-125, Ca-19-9 i CEA), te učini transabdominalna i transvaginalna sonografija abdomena i male karlice, te kolonoskopija.
Analizom laboratorijskih nalaza krvi se uočava blaga sideropenijska anemija, a
tumorski markeri sa vrijednostima u referentnim granicama. Ultrazvučni (UZ)
nalaz unutrsšnjih genitalnih organa (uterus, jajnici i jajovod) su bez promjena. U
retroperitonealnom prostoru UZ se uočava prisustvo solidno-cistične ovalne tumefakcije veličine 11,5x11cm, sa nejasnim ograničenjem od okolnih unutrašnjih
genitalnih organa.(slika 1) Tumorozna formacija ultrazvučno je dijelom solidna a
dijelom cistična, sa mjestimičnim kalcifikatima.
Slika 1. Ultrazvučni izgled retroperitonealnog teratoma
S obzirom na veličinu tumora, progredirajuće simptome,konzilijarno se sa hirurgom odluči učiniti eksplorativna laparotomija uz ekstirpaciju tumora i potom
njegovu patohistološku verifikaciju.
Nakon detaljnog upoznavanja pacijentkinje sa prirodom njenog oboljenja i informativni pristanak na predloženi operativni zahvat, preoperativne pripreme, učini
se planirani operativni zahvat abdominalnim pristupom. U toku hirurške eksploracije nađu se unutrašnji genitalni organi urednog morfološkog izgleda, a retro32
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
peritonealno i desno, u predjelu izmedju sakralne kosti i rektuma, ovalna solidnocistična tvorba veličine11,5x11cm, inkapsulisana, ispunjena kašastim sadržajem,
pomješanim sa dlakama (slika 2).
Slika 2. A. Makroskopski izgled torkliranog, cističnog zrelog teratoma lokaizovanog u
retroperitoneumu. B, C, D. Histološki izgled torkliranog cističnog zrelog teratoma
Nakon pristupa u retroperitonealni prostor učini se totalna ekstirpacija solidnocističnog tumora, a preparat se pošalje na PH analizu. Operativni zahvat protekao
uredno, kao i postoperativni oporavak pacijentkinje.
U histološki pregledanom materijalu nalaye se elementi zida cistične formacije.
Zid cistične formacije je bio sagrađen od vezivnog, masnog tkiva i nervnih valakana. Unutrašnju površinu većim dijelom prekrivaju komponente kože (epidermis,
dermis i kožni adneksi). Lumen je ispunjen keratinskim materijalom. U zidu se ne
nelaze elementi tkiva ovarijuma. Difuzno u zidu se nalaze dilatirani krvni sudovi
krcati krvlju, a u okolnoj stromi nalaze se zanaci svježeg i starog krvarenja (Slika
2). Na osnovu navedenih karakteristika cistične formacije utvrđena je dijagnoza:
Dg.: Teratoma cysticum maturum retroperitonei torquatus (Cystis dermoides).
Diskusija
Retroperitonelani dermoidni cistični tumori (teratomi) su vrlo rijetki tumori germinativnog porijekla, kao i njihova drug ekstragonadalna lokalizacija. Primarni
retroperitonealni teratomi su najčešće zastupljeni kod fetusa ili male djece i to,
najčešće, u sakrokokcigealnoj regiji, iako je i tada njihova učestalost manja od 4 %
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
33
od svih ekstragonadalnih teratoma. Cistični dermoidni retroperitonealni tumori
koji se jave u ranom djetinjstvu ili u adoloscenciji, vrlo teško se dijagnostikuju
zbog svoje niske učestalosti u opštoj populaciji, te i zbog nespecifičnih simptoma i
znakova koje daju u toku svog razvoja. Ovi tumori ekstragonadalnih regija su posljedica defektne migracije germinativnih ćelija iz žumanjčane vrećice, koje mogu
migrirati u razne regije humanog organizma (abdomen, retroperitoneum, perivaskularni i perilimfatično, sakrokokcigeum, retroorbitalno, medijastinalno kao i
u centralni nervni sistem [5,6,7]. Dijagnostika cističnih dermoidnih retroperitonealnih tumora je vrlo zahtjevna i podrazumijeva anamnezu, analizu nespecifičnih
simptoma, te ciljanu upotrebu ehosonografije, kompjuterizovane tomografije
(KT), magnetne rezonance (MR) i drugih visoko-specifičnih dijagnostičkih pretraga (radiološke, biohemijske, limfografija, urografija, laparoskopija itd.) [7,8].
Ehosonografska dijagnoza retroperitonealnog cističnog teratoma podrazumijeva
serijsko transabdominalno i transvaginalno skeniranje uz verifikaciju specifičnih
ehosonografskih kriterijuma koji se koriste u skoring-u tumora (benigno/maligno): veličina tumora, lokalizacija tumora, prisustvo ili odsustvo kalcifikata,
regularnost ivica, te znakovi degeneracije ili nekroze [8]. Makroskopski teratome
dijelimo na dva tipa:
a)cistične-uobičajeno su benigne forme i
b)solidne-generalno,maligne forme sa dijelovima nezrelog embrionalnog tkiva.
Pristup liječenju pacijentkinja kod kojih se dijagnostikuje dermoidni cistični
tu­mor retroperitonealne lokalizacije je isključivo hirurškim putem. Uobičajen
postupak je otvorena hirurška ekstirpacija retroperitonealnog tumora, a u novije
vrijeme, i laparoskopskim pristupom, uz akva disekciju te ekstirpaciju pomoću
endobaga Prednosti endoskopske hirurgije u odnosu na klasičan hirurški pristup
u ekstirpaciji retroperitonealnog dermoidnog cističnom tumora su mnogostruke:
bolja vizuelizacija, manja mogućnost rupture ciste u toku zahvata (iako ruptura
ciste u toku zahvata nema posljedice za pacijenta), minimalan kozmetski efekat,
smanjenje morbidnosti i brži oporavak pacijenta [7,8].
Pacijentkinje kod kojih se na adekvatan hirurški način učini totalna resekcija
i ekstirpacija benignog dermoidnog retroperitonealnog tumora, imaju izvrsnu
prog­nozu.
Zaključak
Ovaj slučaj ukazuje na izuzetnu važnost serijske ultrasonografije kao prve speci­fič­
ne fizikalne dijagnostičke metode u dijagnostici retroperitonealnih tumora. Dodatno uključivanje ostalih radioloških pretraga (KT, MR, urografija), te invazivne
dijagnostike (laparoskopija) zbirno će samo potvrditi senzitivnost i specifičnost
ehosonografije u diferencijalno-dijagnostičkom isključivanju sličnih oboljenja sa
istom topografskom lokalizacijom (limfangiom, sakrokokcigealni teratom, rabdomiom, schvannom). Ultrasonografija igra važnu ulogu u definisanju lokacije ovog
ekstragonadalnog tumora i vrlo uspješno se može koristiti i u operacijskoj sali u
sa­dejstvu sa laparoskopijom.
34
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
LITERATURA
1. Kaniszai B, Turi Z, Örley J, Szigetvari J, Doszpod J. Sonographic diagnosis of retroperitoneal dermoid
cyst in young girl. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:367-68.
2. Fakhir B, Mamouni N, Bouardane N, Bouchikchi C, Bouguern H, Chaara H,et al. A rare case of Giant
Pelvic Retroperitoneal Epidermoid Cyst.Libyan journal of Medicine 2009;4:61.
3. Lukanovich A, Patrelli S. Retroperitoneal mass with ischiorectal fossa extension:diagnosis, clinical
features and surgical aprouch.European journal of gynec onc 2010;31:709-13.
4. Koseoglu B, Ulusov M, Karsiday T. A retroperitoneal dermoid cyst wich causes mechanical joundice.
European Journal of Radiology Extra 2005;55:61-3.
5. Bilal R, Koukab J. A case of retroperitoneal dermoid cyst.Pakistan armed forces medical journal 2011;
185-86.
6. Jeong HK, Min OK, Joung JC, Hyun YH, Kang SP, Byung SC, Dong WS. A giant retroperitoneal lymphangioma in patient with neurofibromatosis type 1. J Korean Surg Soc 2011;30:S 43-46.
7. Sherer DM, Znn H, Gavrilescu T, Abdelmalek E, Hellmann M, Sokolovski M. Transvaginal sonographic
diagnosis of a large retroperitoneal pelvic epidermoid cyst (monodermal teratoma). J Ultrasound Med
2006;25(2):265-8.
8. Nakashima J, Ueno M, Nakamura K, Tachibana M, Baba S, Taaoki H, Murai M.Differential diagnosis of
primary benign and malignant retroperitoneal tumor.Inter J Urol 1997;4(5):441-6.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
35
KOMPANIJA VAMA U POMOĆ.
GENERALNI ZASTUPNIK I SAVJETNIK.
www.milestonemedsrl.com
www.weinkauf-medizintechnik.de
Tehnologija u medicini za
diagnostiku uz jednodnevnu
obradu rezultata:
- mikrotalasni histoprocesori,
- specialni digitalni sistemi
za patologiju.
»Made in Germany«
Sigurno i trajno:
- Hladne ploče,
- vodena kupatila,
- mikrotomi.
www.dr-nemo.si
[email protected]
Patologija dojke
Pathology of the breast
INTRAEPITELIJALNE LEZIJE DOJKE - RIZIČNE
I PRECURSOR LEZIJE U IGLENIM BIOPSIJAMA
Zerina Jašarević, Akademska bolnica Feldkirch Medicinskog Univerziteta u Insbruku, Austrija,
[email protected]
Apstrakt
Uvodjenjem nacionalnih mamografskih screening programa u evropskim zemljama, kao i razvojem sve boljih i preciznijih radioloskih tehnika u dijagnostici, porasla je incidenca i prevalenca benignih i preinvazivnih lezija dojke. Jos uvijek nedostaju tacni podaci o incidenci takvih promjena, a pogotovo su nejasni i
nedostatni podaci i upustva o klinickim konsekvencama i terapijskim preporukama..
Dignitet, maligni potencijal i rizik progresije takvih lezija je jos nejasan.
Na osnovu evidenc- baziranih podataka, postoje u linijama smjernicama Njemackog drustva za rak (Deutsche Krebsgesselschaft DKG) - tzv. S-3 Leitlinien, jasne
upute o terapiji i daljnjem pracenju do sada samo za DCIS.
Zlatni standard u dijagnostici svih lezija dojke je mamografija (sa ili bez ultrazvuka i MRT) i iglena biosija; svi radioloski nalazi podlijezu BIRADS klasifikaciji
– Breast Imaging Reporting and Data System, sa graduiranjem promjena od 1 do
5. Kao BIRADS 4/5 oznacene lezije se moraju biopsirati iglom – (stereotakticka
vakumbiopsija), sto vecinom rezultira preoperativnom nedvojbenom dijagnozom
malignog tumora sa preoperativno!!! potrebnim hormonskim i HER-2/neu statusom. Mikrokalcifikacije su glavni nalaz za sumnju na DCIS; ovdje se mora uraditi
mamotombiopsija sirom iglom.
Medjutim, za nisko proliferativne lezije (UDH, LN, ADH i flat atypia) ne postoje patognomicni mamografski nalazi.
Ove lezije su cesto slucajni nalazi u iglenim biopsijama iz kao BIRADS 3, 4 ili 5
oznacenih radioloskih promjena.
Histološka dijagnostika promjena dojke u iglenim biopsijama pokazuje takodjer
nejasnoce u pojedinim slucajevima; pod uvjetom da je provodi posebno trenirani
„mamapatolog“, velika je vaznost i interdisciplinarne komunikacije.
Duktalna hiperplazija bez atipije (UDH) je benigna promjena vrlo niskog, skoro
zanemarljivog rizika i ne predstavlja precursor leziju; izuzeta je je iz DIN klasifikacije.
Flat Atypia (FEA) je proliferativna promjena cilindricnih stanica u TDLU niskog
stupnja atipije. Njen klinicki znacaj je nejasan a cini se da lezi u asociranim lezijama, uglavnom grupi lowe nuclear grade breast neoplasia family. Smatra se lowe
grade precursor lezijom.
Atipicna duktalna hiperplazija(ADH) je klonalna proliferacija duktalnih stanica, citoloski identicna i molekularnogenetski do 70% slicna lowe grade DCIS. Poznata
je kao indikator rizika i non-obligatni precursor DCISa i invazivnog karcinoma.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
39
Lobularna neoplazija (LN II-III) uglavnom se ne smatra obligatnim precursorom
invazivnog lobularnog karcinoma, prije indikatorom rizika. Mamografski je to
“mirna” lezija i klinicki okultna. Izuzetak je LN III sa high grade jezgrama tj. pleomorfni LCIS.
LN I- lobularna hiperplazija bez atipije nema klinickog znacenja.
Papilarne lezije su relativno ceste i imaju klinicki znacaj u iglenim biopsijama ako
su asocirane sa atipijama i sa epitelijalnim proliferacijama.
Kompleksne sklerozirajuce lezije su benigne a u iglenim biopsijama su interesantne, jer je poznato da su cesto udruzene sa atipijama (ADH/DCIS; LN) kao i sa
lowe grade invazivnim karcinomima uglavnom na periferiji lezije.
Kljucni clanak koji je poznat kao osnova uvodjenja B (Biopsy)- Klasifikacije objavila je engleska grupa autora 2004 godine - „Guidelines for breast needle core
biopsy handling and reporting in breast screening assessment“ (1)
Opce prihvacena i u Evropi standardno primjenjena B- klasifikacija histoloskih
nalaza u iglenim i mamotom biopsijama dojke dijeli histoloske dijagnoze u benigne, benigne sa nesigurnim malignim potencijalom i maligne dijagnoze.
Pojednostavljena B- Klasifikacija:
B1- normalno tkivo ili nije reprezentativno za interpretaciju
B2- benigne lezije
B3- benigne lezije i lezije sa nesigurnim malignim potencijalom (LN, FEA, ADH,
papilarne lezije, kompleskne sklerozirajuce lezije, sumnja na phyloides tumor i td.)
B4- sumnja na maligni tumor (ova kategorija se rijetko dijagnosticira i odnosi se
uglavnom na maligne tumore, koji nisu adekvatno biopsirani, ali i na B-3 lezije sa
pojacanim atipijama)
B5 - invazivni maligni tumori
B5a- DCIS i pleomorfni LCIS
B5b- invazivni karcinom
B5d- drugi maligni invazivni tumori
Dok je za invazivne tumore i benigne lezije prosjecno u 98% slucajeva konkordantna dijagnoza izmedju opcih (lokalnih) i subspecijaliziranih patologa (referalnih
centara), kod B 3 lezija su dijagnoze konkordantne u samo 24 -61% slucajeva.
Dijagnostika i terapijske preporuke su za benigne i maligne lezije jasne i provode
se prema internacionalno propisanim standardima (European Guidelines for
Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2006))
Za B 3 lezije su stavovi razliciti. Dok jedni zagovaraju zbog niskog evidenz-nivoa
uzdrzanost u operativnom pristupu, drugi preporucuju zbog nedostatka podataka i iskustava duzeg follow up intervala za sve B 3 lezije u korelaciji sa radioloskim
nalazima otvorenu biopsiju, odnosno lokalnu eksciziju. S druge strane, vise autora
ukazuje na opasnost od over-therapy i nepotrebnih operacija kod benignih lezija.
Buduci da se kod dijagnoze ADH postojanje veceg DCIS I ne moze iskljuciti,
postupak je relativno jasan- lokalna ekscizija.
40
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Kvadrantna resekcija sa konsekutivnim zracenjem je terapija izbora za vecinu slucajeva DCIS.
Primjenom konsekventne WHO klasifikacije i terminologije, kao i B klasifikacije smanjuju se nesporazumi i statisticka nesigurnost i poveceva reproducibilnost
dijagnoza.
Ključne riječi: DCIS; dojka; B - klasifikacija; lezija
RISK AND PRECURSOR INTRAEPITHELIAL
LESIONS OF THE BREAST IN CORE BIOPSIES
Abstract
Introduction of the national breast screening programme in the european countries and development of novel sampling techniques has led to the increase in incidence and prevalence of benign and precancerous lesions of the breast. However,
the exact data are still not available including the clinical guidance and recommendations for treatment. The consequent application of WHO classification is
the way forward to avoid misunderstandings and statistical unceirtanty.
Malignant potential and risk of progression in these lesions is still unclear. Evidence-based recommendations by the German Society for Cancer offers clear
guidances for the therapy and follow-up of DCIS only at the moment.
The golden standard in breast diagnostics is still mammography (with or without
ultrasound and MRI) and core biopsy. All radiological examinations are based on
Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), grading the lesions from 1
to 5. For BIRADS LESIONS 4/5 a stereotactic vacuum biopsy is recommended. It
often results in definite diagnosis of malignat tumours with preoperative analysis
of ER, PR and HER-2 status. Microcalcifications are the main reason to suspect
DCIS, where mammotome-biopsy using a thicker needle is advised. Low proliferative lesions (UDH, LN, ADH and flat atypia) are however not associated with
specific mammografic findings. These lesions are often incidental findings in core
biopsies following BIRADS 3, 4 and 5.
The important issue in histological interpretation of breat lesions on core biopsies
is diagnostic discrepancies related to the level of subspecialization of the reporting pathologist (breast versus general pathologist). In addition, the importance of
interdisciplinary approach can not be empasized enough.
Ductal hyperplasia withou atypia (UDH) is a benign lesion of very low or insignificant risk, which is not regarded as a precursor lesion, being exempt from DIN
classification as well.
Flat epithelial atypia (FEA) is a low grade proliferative lesion arising in TDLU.
Its clinical importance remains unclear, possibly relating to the low grade lesion
associated with it. FEA is regarded as a low grade precursor lesion.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
41
Atypical ductal hyperplasia (ADH) is a clonal ductal proliferation, cytologically
and genetically identical (up to 70%) to the low grade DCIS. It has been recognized
as a risk indicator and non-obligatory precursor of DCIS and invasive cancer.
Lobular neoplasia (LN II-III) is rather regarded as a risk indicator than nonobligatory precorsor of lobular cancer. It is an occult lesion mammographically,
except for the pleomophic variant. Lobular hyperplasia without atypia has no
clinical significance.
Papillary lesions are relatively frequent and have clinical significance when associated with epithelial proliferations and atypia.
Complex sclerosing lesions Kompleksne sklerozirajuce lezije are benign and often associated with atypia (ADH/DCIS, LN) as well as low grade cancer.
The introduction of biopsy classification “Guidelines for breast needle core biopsy
handling and reporting in breast screening assessment“ (1) is of key importance.
As widely accepted in Europe, it distinguishes between benign, atypical and malignant lesions:
B1- normal tissue/unsatisfactory
B2- benign
B3- atypical (LN, FEA, ADH, complex sclerosing lesions)
B4- suspicious of malignancy (this applies to inadequate biopsie with malignant
features or B3 lesions with a high grade atypia)
B5a- DCIS
B5b- invasive cancer
B5c-uncertain insitu or invasive
Although diagnostic concordances between generalists and specialist breast pathologists on breast core biopsies are high (98%), it falls down to 24-61% in case
of B3 lesions.
International therapeutic recommendations have been set up (EU guidelines …),
however, when dealing with B3 lesions no consensus has been reached. Conservative approaches have been advocated due to lack of overwhelming evidence otherwise. The open biopsy or local excision have been argued as prefferable due to
variable experience in longer follow up. At he same time, many authors point to the
danger of unnecessary surgeries in patients with benign conditions.
As the complete exclusion of DCIS in case with histological evidence of ADH, the
procedure of choice is a local excision. For majority of cases of DCIS, a quadrant
excision has been widely used.
Keywords: DCIS; breast; B- classification; lesion
LITERATURA
1. I O Ellis, S Humphreys, M Michell, S E Pinder, C A Wells, H D Zakhour: Guidelines for breast needle core
biopsy handling and reporting in breast screening assessment. J Clin Pathol 2004;57:897–902
2. W. Beckmann, L. Kahman, J.Strehl, R.Schulz-Wentland, A.Hartmann, M.R.Bani: Vorstufen des
Mmammkarzinoms. Gynäkologe 2010;43:757-771
42
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
3. U. Bettendorf, A. Fissler-Eckhoff: Die Rolle des Pathologen im Mammographie-Screening. Pathologe
2009;30:20-30
4. W. Böcker, D. Hungermann, S. Weigel, K. Rotterberg, T. Decker: Atypische duktale hyperplasie und
atypische epitheliale proliferationen vom duktalen Typ. Pathologe 2009; 30:42-48
5. W. Böcker, D. Hungermann, J. Tio, S. Weigel, T. Decker: Flache epitheliale Atypie. Pathologe
2009;30:36-41
6. F.A. Tavasolli, P. Devilee: Tumours of the Breast and Female Genital organs WHO 2003
7. F. A. Tavasolli, V. Eusebi: Tumors of the Mammary Gland. AFIP Atlas of Tumorpathology, Serie 4, Washington 2009
8. D. Dabbs: Breast Pathology. Phyladelphia 2012
9. F. Monfair: Essentials of Diagnostic Breast Pathology. Springer Verlag Berlin-Heidelberg 2007
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
43
CLASSIFICATIONS OF BREAST CANCER
Vincenzo Eusebi, Sezione Anatomia Istologia e Citologia Patologica “ Marcello Malpighi”, Università di Bologna, Osped, Italija, [email protected]
Abstract
To use Professor Azzopardi’s words “ No classification is perfect nor is it likely that
it will ever be. All classifications depend on our knowledge of the pathology...since
this knowledge is far from perfect or complete, no classification can be other than
a reasonable working compromise”. Classifications (at least in tumour pathology)
are a sort of language to simplify comunications among different specialists and
in point of fact they constitute virtual categories in which “all” tumours are enclosed. Unfortunatelly often it happens that a specific tumour escapes classifications. Traditionally classifications were based purely on morphological grounds
but recently technology has brought a lot of hopes into tumour pathology (1). In
2003 the WHO breast tumours classification was published(2). The WHO classification was primarily histological, but in each chapter a section of cytogenetics
as well as molecular pathology was present. The various problems of terminology
were solved introducing for each histological group a paragraph where most of the
synonyms were included. When an agreement was not reached a table was presented where the different terminologies were compared. This was mostly evident for
the ductal intraglandular neoplastic proliferations and accordingly the traditional
terminology of DCIS (Ductal Carcinoma in Situ) was taken in consideration, together with the “novel” terminology of DIN (Ductal Intraepithelial Neoplasia)(3).
It was also stated that all invasive carcinomas had to be graded according to the
Nottingham system(4). It was also recognised that the first sign of intraductal neoplasia was represented by FEA (Flat Epithelial Atypia) and that the morphological
counterpart of ADH (Atypical Duct Hyperplasia) was constituted by a minute
well differentiated DCIS extending no more than 2 spaces or 2 mm.
In the second part of 2012 a new edition of WHO will be published and most of
the novelties will concern the introduction of a “new” nomenclature more oriented
towards David Page’s views(5).
Using DNA microarrays Perou et al.(6) were able to classify breast cancer along
6 different categories of which basal-like was at an extreme representing the most
undifferentited tumours. Luminal subtype A represented the majority of their
cases which were the most differentiated beeing ER and PR positive and HER2
negative. Along this line there was the proposal by van de Vijver et al.(7) of a geneexpression signature as a predictor of survival in breast cancer. They found two
groups with indipendent prognosis statistically significant among 295 patients on
the account of 70 genes; 180 patients had a “genetic signature” of bad prognosis
while 115 had a signature of good prognosis. The average survival was ten years in
54.5% for those with bad “signature” and 94.5% for those with “good” signature.
Subsequently Wang et al.(8) proposed gene expression profiles to predict distant
44
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
metastases of lymph node negative primary breast cancer. The number of genetic
and prognostic studies were numerous and Fan et al. (9) studied the concordance
among the five models that showed concordance in four of them, despite minimal
ovelap in the gene sets used. This led Dr. Ioannidis(10) to the very negative statement that micoarrays studies used a technology that performed no better than flipping a coin. More recently Reis-Filho et al.(11) did consider basal-like carcinomas
the most reliable class of all. In conclusion for the present conventional histology
seems still reliable for the clinical practice.
Reference List
1. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, Aas T, Geisler S, Johnsen H et al. Gene expression patterns of breast
carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Medical Science 2001;98:10869-74.
2. WHO. Tumours of the breast and female genital organs, vol. 5th, 3rd ed. IARC Press, Lyon, 2003.
3. Tavassoli FA. Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 2001;438:221-7.
4. Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in
breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991;19:403-10.
5. Page DL, Anderson TJ. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.
6. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, Van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA et al. Molecular portraits of human
breast tumours. Nature 2000;406:747-52.
7. Van De Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ, Dai H, Hart AAM, Voskuil DW et al. A gene-expression signature
as a predictor or survival in breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1999-2009.
8. Wang Y, Klijn JG, Zhang Y, Sieuwerts AM, Look MP, Yang F et al. Gene-expression profiles to predict
distant metastasis of lymph-node negative primary breast cancer. Lancet 2005;365:671-9.
9. Fan C, Oh DS, Wessels L, Weigelt B, Nuyten DSA, Nobel AB et al. Concordance among gene-expressionbased predictors for breast cancer. N Engl J Med 2006;355:560-9.
10. Ioannidis JP, Allison DB, Ball CA, Coulibaly I, Cui X, Culhane AC et al. Repeatability of published microarray gene expression analyses
57. Nat.Genet. 2009;41:149-55.
11. Weigelt B, Mackay A, A’hern R, Natrajan R, Tan DS, Dowsett M et al. Breast cancer molecular profiling
with single sample predictors: a retrospective analysis 1. Lancet Oncol. 2010;11:339-49.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
45
ENDOCRINE TUMOURS OF THE SKIN
Vicenzo Eusebi, Dept. of Pathology University of Bologna, Ospedale Bellaria, Via Altura 3,
40139 Bologna Osped, Italy, [email protected]
Abstract
This paper is dealing with endocrine tumours of the skin, which are very similar to
those of the other organs.
Toker in (1) described three cases of trabecular carcinoma of the skin, that were
found to be neuroendocrine in nature as at EM level endocrine –like granules were
present(2). A derivation from Merkel Cells (MC) was suggested. MC are neuroendocrine cells found at basal level of the epidermis(3) that are positive for chromogranin and keratin 20(4;5). Several series were then reported of these neoplasms
that were named Merkel cell carcinoma (6;7). These cases consisted of poorly differentiated carcinomas and most of them were located in the dermis. The neoplastic cells are positive for keratin 20 and chromogranin, and show neuroendocrine
granules at EM level(7). These tumours affect elderly patients, their localization
is primarily in the head and neck region and limbs, tend to recurr and metasize
to lymph nodes and distant organs. MC carcinomas have specific chromosome
changes that include trisomy of chromosome 6(8;9).
Similar tumours to MC carcinomas have been reported in parotid(10;11), breast
and in lymph nodes(12) in absence of primary tumours. Nodal MC carcinomas are
in all respect similar to the counterpart in the skin in terms of cytogenetics(13).
They also harbour Merkel polyomavirus (Human Pathology ahead of print Dec
2011, Ragazzi M. et al) which is frequently observed in MCC of the skin (14). It is
not clear if MCC of lymph nodes are really primary in the nodes or are metastases
from a regressed MCC of the skin.
If the distinction between MCC of skin and lymph nodes is very problematic, the
same cannot be said when small cell neuroendocrine carcinomas of the lung have
to be differentiated from MCC of lymph nodes. Keratin 20 is not seen in small cell
neuroendocrine carcinoma of the lung, while TTF1 has never been seen in MCC.
Primary insular argentaffin carcinoids have been reported in the skin(15); nevertheless these lesions must be very rare as only five cases at the most have been
reoprted in the skin(16). The same appears to be for trabecular carcinoids of the
skin which are also very rare. A more frequent neuroendocrine differentiation is
seen in basal cell carcinomas. Neuroendocrine cells in BCC are argyrophilic, have
neuroendocrine granules and also display chromogranin positivity(17;18). Keratin 20 is distinctly negative in these neuroendocrine cells indicating a different
neuroendocrine pathway from MC.
Finally sweat gland carcinomas can occasionally show neuroendocrine differentiation similarly to all adenocarcinomas of the rest of the body.
46
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Reference List
1. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Derm 1972;105:107-10.
2. Tang C-K, Toker C. Trabecular carcinoma of the skin: further clinicopathologic and ultrastructural study.
the mount sinai j med 1979;46(5):516-23.
3. Merkel F. Tastzellen und tastkorperchen bei den hausthieren und beim menschen. Arch Mikrosk Anat
1876;11:636-52.
4. Chan JKC, Suster S, Wenig BM, Tsang WYW, Chan JBK, Lau ALW. Cytokeratin 20 immunoreactivity
distinguishes Merkel cell (primary cutaneous neuroendocrine) carcinomas and salivary gland small cell
carcinomas from small cell carcinomas of various sites. The American Journal of Surgical Pathology
1997;21(2):226-34.
5. Collina G, BAGNI A, Fano RA. Combined neuroendocrine carcinoma of the skin (Merkel cell tumor) and
trichilemmal cyst. Am J Dermatopathol 1997;19(5):545-8.
6. Sibley RK, Rosai J, Foucar E, Dehner LP, Bosl G. Neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma of the skin. The
American Journal of Surgical Pathology 1980;4(3):211-21.
7. Frigerio B, Capella C, Eusebi V, Tenti P, Azzopardi JG. Merkel cell carcinoma of the skin: the structure
and origin of normal Merkel cells. Histopathology 1983;7:229-49.
8. Gancberg D, Feoli F, Hamels J, de Saint-Aubain N, André J, Rouas G et al. Trisomy 6 in Merkel cell carcinoma: a recurrent chromosomal aberration. Histopathology 2000;37:445-51.
9. Larsimont D, Verhest A. Chromosome 6 trisomy as sole anomaly in a primary Merkel cell carcinoma. virc
1996;428:305-9.
10. Fornelli A, Eusebi V, Pasquinelli G, Quattrone P, Rosai J. Merkel cell carcinoma of the parotid gland
associated with Warthin tumor: report of two cases. Histopathology 2001;39:342-6.
11. Tanda F, Scott C, Pittaluga S, Massarelli G. Undifferentiated neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma of
the salivary glands; a light and electron microscopic study of two cases. Pathol Res Pract 1983;178:167.
12. Eusebi V, Capella C, Cossu A, Rosai J. Neuroendocrine carcinoma within lymph nodes in the absence
of a primary tumor, with special reference to Merkel cell carcinoma. The American Journal of Surgical
Pathology 1992;16:658-66.
13. Vasuri F, Magrini E, Foschini MP, Eusebi V. Trisomy of chromosome 6 in Merkel cell carcinoma within
lymph nodes. Virchows Arch 2008;452:559-63.
14. Duncavage EJ, Le BM, Wang D, Pfeifer JD. Merkel cell polyomavirus: a specific marker for Merkel cell
carcinoma in histologically similar tumors 1. Am J Surg.Pathol 2009;33:1771-7.
15. Van Dijk C, Ten Seldam REJ. A possible primary cutaneous carcinoid. Cancer 1975;36(3):1016-20.
16. Collina G, Quarto F, Eusebi V. Trabecular carcinoid of the skin with cellular stroma. Am J Dermatopathol 1988;10(5):430-5.
17. Eusebi V, Mambelli V, Tison V, De Lellis R, Betts CM. Endocrine differentiation in basal cell carcinoma.
Tumori 1979;65:191-9.
18. George E, Swanson PE, Wick MR. Neuroendocrine differentiation in basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol 1989;11:131-5.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
47
LIMFANGIOGENEZA I METASTATSKO
ŠIRENJE KARCINOMA DOJKE
Mirsad Dorić, Institut za patologiju,KC-Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected]
Apstrakt
Limfati čko metastaziranje je glavni prognostički faktor preživljavanja pacijentica
sa karcinomom dojke i drugih epitelijalnih maligniteta. Veza između metastaza
u limfne čvorove i loše prognoze karcinoma dojke zabilježena je prije nekoliko
desetljeća. Međutim, mehanizmi kojima tumorske stanice infiltriraju u limfni sustav nisu potpuno razjašnjeni. U prošlosti je bio mali broj studija o limfangiogenezi,
zbog nedostatka specifičnih limfatičkih endotelnih markera i specifičnih limfogenih faktori rasta. Nedavno, ta su ograničenja razrješena otkrićem specifičnih
limfatičkih markera.
Okvirni klinički i eksperimentalni podaci pokazuju da je migracija tumorskih
stanica u limfne čvorove uvelike olakšana limfangiogenezom, procesom koji generira nove limfatičke žile iz već postojećih limfatika uz pomoć cirkulirajućih
limfnih progenitornih endotelnih stanica. Ključni protein koji uzrokuje limfangiogenezu je receptor-3 vaskularno-endotelog faktora rasta (VEGFR-3), koji se
aktivira vaskularno endotelnim faktorima rasta-C i-D (VEGF-C i VEGF-D). Ovi
limfangiogeni faktori često su eksprimirani u malignim tumora i infiltrovanim
stromalnim stanicama, stvaranjem povoljnog okruženja za proizvodnju novih
limfnih žila. Ovi rezultati ukazuju na to da je tumorska limfangiogeneza, slično
hemangiogenezi složen proces koji je reguliran sa više faktora rasta. Upoznavanje temeljnih mehanizama pomoću kojih tumori potiču limfangiogenezu može
pružiti važne informacije za nove pristupe anti-metastatskoj terapiji.
Ovaj pregled sažima suvremene spoznaje vezane uz limangiogenezu raka dojke i
limfogene metastaze naglašavajući kontroverze i pitanja bez odgovora.
Ključne riječi: limfangiogeneza; VEGF-C•VEGFR-3 osovina; karcinom dojke;
LYMPHANGIOGENEISI AND BREAST
CANCER METASTASIS
Abstract
Lymphatic metastasis is the main prognostic factor for survival of patients with
breast cancer and other epithelial malignancies. An association between lymph
node metastasis and poor prognosis in breast cancer was observed decades ago.
However, the mechanisms by which tumor cells infiltrate the lymphatic system are
not completely understood. There have been few studies on lymphangiogenesis in
48
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
the past due to the lack of specific lymphatic endothelial markers, and lymphaticspecific growth factors. Recently, these limitations have been relieved by the discovery of a lymphatic-specific markers. Mounting clinical and experimental data
suggest that migration of tumor cells into the lymph nodes is greatly facilitated by
lymphangiogenesis, a process that generates new lymphatic vessels from pre-existing lymphatics with the aid of circulating lymphatic endothelial progenitor cells.
The key protein that induces lymphangiogenesis is vascular endothelial growth
factor receptor-3 (VEGFR-3), which is activated by vascular endothelialgrowth
factor-C and -D (VEGF-C and VEGF-D). These lymphangiogenic factors are
commonly expressed in malignant, tumor-infiltratingand stromal cells, creating
a favorable environment for generation of new lymphatic vessels. These findings
indicate that tumour lymphangiogenesis, similar to haemangiogenesis, is a complex process that is regulated by multiple growth factors. Understanding the underlying mechanisms by which tumours induce lymphangiogenesis might provide
important information for new approaches for anti-metastatic therapy. This review
summarizes the current concepts related to breast cancer lymphangiogenesis and
lymphatic metastasis while highlighting controversies and unanswered questions.
Keywords: Lymphangiogenesis; VEGF-C•VEGFR-3 axis; Breast cancer;
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
49
ANALIZA PRISUSTVA KLACIFIKACIJA U
KARCINOMIMA DOJKE
Branislav Đerković, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica,
Srbija, [email protected]
Vladica Nedeljković, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica,
Srbija, [email protected]
Milica Mijović, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija,
[email protected]
Danica Vukićević, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija
Nebojša Mitić, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija
Apstrakt
Uvod: Kalcifikacije su čest uzgredan nalaz u karcinomima dojke. Malo je radova
koji se bave ispitivanjem zastupljenosti kalcifikacija kod raznih tipova karcinoma
dojke, njihovom analizom u okviru Bloom-Richardson klasifikacije, kao i njihovom udruženošću sa nekrozom i fibrozom.
Cilj: Ispitati učestalost kalcifikacija u različitim tipovima karcinoma dojke, njihovom gradusu, fibrozi i nekrozi. Materijal i metode rada: Korišten je materijal Medicinskog fakulteta u Kosovskoj Mitrovici, u periodu 2009-2011. godine. Pregledane
su samo postojeće pločice iz arhive.
Rezultati: Od pregledanih 31 karcinoma, kalcifikacije su nađene kod 14 karcinoma (45,2%). Najveći broj kalcifikacija na jednoj pločici u karciomima je bio: 1-4
kalcifikacije su nađene kod 6 karcinoma (42,9%); 5-10 kod 7 (50,0%); >10 kod 1
(7,1%). Duktalnih invazivnih karcinoma je bilo 17 (54,8%), od kojih je 7 (41,2%)
imalo kalcifikacije. Lobularnih invazivnih je bilo 4 (12,9%) od kojih su 2 (50,0%)
bili sa kalcifikacijama. Mešovitih je bilo 8 (25,8%), od toga sa kalcifikacijama 4
(50,0%). Ostalih karcinoma je bilo 2 (6,5%), od toga 1 (50,0%) sa kalcifikacijama. Na osnovu Bloom-klasifikacije u Gradusu 1 je bilo 20 (64,5%) karcinoma, od
toga 7 (35,0%) sa kalcifikacijama; Gradus 2 je bilo 9 (29,0%), sa kalcifikacijama 5
(55,6%); Gradus 3 je bilo 2 (6,5%), sa kalcifikacijama 2 (100,0%). Izražena fibroza
je nađena kod 6 (19,4%) karcinoma, od kojih je 4 (66,7%) bilo sa klacifikacijama.
Izražena nekroza je nađenakod 7 (22,6%) karcinoma, od toga sa klacifikacijama 5
(71,4%).
Zaključak: Kalcifikacije su česte kod karcinoma dojke. Obično se nalazi najviše
do 10 sitnih kalcifikacija na jednoj pločici. Tip karcinoma ne utiče bitno na pojavu
kalcifikacija. Karcinomi sa većim gradusom više kalcifikuju. Izražena nekroza i fibroza su češće udružene sa kalcifikacijama.
Ključne riječi: karcinom dojke; kalcifikacije
50
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
AN ANALYSIS OF CALCIFICATIONS IN BREAST CANCER
Abstract
Introduction: Calcifications are common incidental finding in breast cancers.
There are few papers dealing with the examination of the representation of various types of calcifications in breast cancer, their analysis of the Bloom-Richardson
classification, and their association with necrosis and fibrosis.
Goal: Examination the prevalence of calcification in different types of breast cancer in association with their grade, fibrosis and necrosis. Matherial and methods:
Biopsy material of the Institute of Pathology Medical Faculty in Priština-Kosovska
Mitrovica, from 2009. to 2011. We reviewed only existent microscope slides from
our archive.
Results: We egzamined 31 cancers and calcifications were founded in 14 (45.2%)
carcinomas. The largest number of calcifications on one slide in carcinomas was:
1-4 in 6 (42.9%); 5-10 in 7 (50%); >10 in 1 (7.1%) cancers. There were 17 (54.8%)
ductal invasive cancers, of which 7 (41.2%) had calcifications and 4 (12.9%) lobular invasive cancers, of which 2 (50.0%) were with calcifications. We also found 8
(25.8%) mixed type cancers, of which 4 (50.0%) were with calcifications. Other
types were 2 (6.5%), of wich 1 (50.0%) with calcifications. According to BloomRichardson clasification there were 20 (64.5%) grade 1 carcinomas, among them 7
(35.0%) with calcifications; 9 (29.0%) grade 2 carcinomas, among them 5 (55.6%)
with calcifications and 2 (6.5%) grade 3 carcinomas, with calcifications 2 (100.0%).
Expressed fibrosiswas founded in 6 (19.4%) cases, of wich 4 (66.7%) with calcifications. Expressed necrosis was founded in 7 (22.6%) carcinomas, of wich 5 (71.4%)
with calcifications.
Conclusion: Calcifications are common in breast cancer. Usually there is more
than 10 small calcifications on one microscope slide. Type of cancer does not significantly affect the appearance of calcification. There were more calcifications at
high grade breast carcinomas.
Keywords: breast cancer; calcifications;
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
51
KORELACIJA DIFERENCIRANOSTI TUMORA SA
MIKROVASKULARNOM GUSTOĆOM I IZRAŽAJNOŠĆU
RECEPTORA ZA VEGF KOD OBOLJELIH OD
KARCINOMA DOJKE
Zdenka Gojković, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka, [email protected]
Predrag Dašić, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka, [email protected]
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju KC BL, [email protected]
Brano Topić, Centar za dojku KC BL, [email protected]
Dejan Oprić, Institut za patoilogiju, Med.Fakultet,Univerziteta u Beogradu, [email protected]
Željka Cvijetić, Interna klinika KC BL
Ivanka Rakita, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka,
Brana Jakovljević, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka
Aleksandar Guzijan, Centar za dojku KC BL
Marija Vještica, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka
Apstrakt
Uvod: Histološki gradus (HG) i nuklearni gradus (NG) su važni prognostički faktori karcinoma dojki. Viši NG odgovara lošije diferenciranim tumorima sa lošijom
prognozom. Progresija tumora povezana je sa vaskularnim endotelijalnim faktorom rasta (VEGF) te stepenom mikrovaskularne gustoće (MVD).
Cilj: Korelirati stepen diferenciranosti tumora sa izražajnošću VEGFR u recidivu
karcinoma dojki i sa stepenom MVD.
Metod: Ukupno je analizirano 45 uzoraka primarnog tumora i 40 uzoraka recidiva.Određeni su HG i NG te izražajnost VEGFR i MVD.Dobijeni podaci su
obrađeni Hi-kvadrat testom.
Rezultati: Najučestaliji je duktalno invazivni karcinom (NOS) u 75,3%.Histološki
gradus I je češći od nuklearnog gradusa III i bilo ih je 27,4% u odnosu na 13,7% HG
III. Tumorskih uzoraka gradusa II je bilo u 58,9%. U slučaju NG I bilo je 24,7% a
NG II u 46,6% slučajeva dok je NG III bilo u 28,8% slučajeva.VEGFR je bio pozitivan u 15,1 %. a izraženost faktora 8 (MVD) je bila prisutna u 58,8% uzoraka.
Povećana MVD nije statistički korelirala sa stepenom diferenciranosti tumora
(p=0,156). Korelacijom HG i VEGFR, nije nađena statistička značajnost između
različitih HG i pozitivnih VEGFR (p=0,571). Međutim, nađena je značajnost u
pozitivnosti VEGFR i različitih NG: NG I prema NG II i prema NG III. Receptor
za VEGF je bio srazmjerno manje zastupljen u NG II u odnosu na druga dva gradusa (p=0,05 za NG II i NG III i p=0,02 za NG II i NG III).
Zaključak: Receptor za VEGF korelira sa lošije diferenciranim karcinomima.
Veća MVD je zapažena u svim analiziranim uzorcima, podjednako izražena za sve
stepene diferenciranosti.
Ključne riječi: Histološki gradus; nuklearni gradus; receptori za VEGF; mikrovaskularna gustoća; karcinomi dojki.
52
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
CORRELATION OF TUMOR DIFFERENTIATION WITH
MICROVASCULAR DENSITY AND EXPRESSION OF
VEGF RECEPTORS IN BREAST CANCER
Abstract
Introduction: Histological grade (HG) and nuclear grade (NG) are important
prognostic factors in breast cancer. The higher NG corresponds to poorer differentiated tumors with poorer prognosis. Tumor progression is with vascular endothelial growth factor (VEGF) and the degree of microvascular density (MVD).
Objective: To correlate the degree of tumor differentiation with expression of
VEGFR in breast cancer recurrence and the degree of MVD.
Methods: A total of 45 samples of primary tumors and 40 samples of recurrence
tissue were analyzed. We determined HG and NG and the expression of VEGFR
and MVD. The obtained data were processed by chi-square test.
Results: The most common histological type was ductal invasive carcinoma
(NOS) in 75.3% cases. Histological grade I was more common than nuclear grade
III, and there were 27.4% compared to 13.7% of HG III. Tumor samples were grade
II in 58.9%. In the case of nuclear grade I (NG) there was 24.7% of samples and
NG II in 46.6% cases, while the NG III was 28.8% of cases. Receptors for VEGF
were highly expressed in breast cancer recurrence in the 15.1%. and expression of
factor 8 (MVD) was present in 58.8% of samples. Increased MVD was not statistically correlated with different degrees of tumor grades (p = 0.156). Correlation of
histological grade and receptors for VEGF, there was no statistical significance between different histological grade and positive receptors for VEGF (Person Chi2 =
4.791 p = 0.571). However, significance was found in the receptor for VEGF positivity and different nuclear grades: NG I to NG II and NG III. Receptor for VEGF
was proportionally less frequent in the NG II in relation to the other two grades p
= 0.05 for NG II and III and p = 0.02 for NG II and NG III.
Conclusion: Receptor for VEGF positivity correlates with poor differentiated carcinomas. Increased MVD was observed in all samples analyzed, expressed equally
in all degrees of differentiation.
Keywords: histological and nuclear grade; receptors for VEGF; microvascular
density and breast cancer.
Uvod
Karcinomi su svojom učestalošću i visokom smrtnošću, te nizom epidemio­loš­k ih
nepoznanica već desetljećima među glavnim izazovima savremene epidemiologije1.
Karcinom dojke je treći po učestalosti u svijetu i vodeće je maligno oboljenje kod
žena, i predstavlja veliki problem u javnom zdravstvu širom svijeta. Prema podacima Instututa za zaštitu zdravlja RS incidenca karcinoma dojke u 2008. god
je bila 334, odnosno stopa incidence je 47,5 a procenat novotkrivenih slučajeva
karcinoma dojki u Republici Srpskoj je bio 19,72 .
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
53
U literaturi je opisano preko 30 različitih faktora koji utiču na dužinu preživljavanja
bolesnica operisanih od karcinoma dojke3. Nakon sprovedenog primarnog liječenja relaps nastaje kod 10-30% pacijenata u stadijumu I, a tokom 10 godina pračenja
i u 40-50% u stadijumu II. Do 85%, relaps nastaje unutar pet godina od postavljanja dijagnoze. Nakon sprovedene postoperativne radijoterapije, lokoregionalni
recidiv javlja se u manje od 10% pacijenata (I,A). Odnosi između epidemioloških
faktora rizika i rekurencije karcinoma dojke, teme su mnogobrojnih studija4. Lokalni recidiv znači ponovnu pojavu karcinoma dojke u polju operacije ili zračenja.
Stopa nastanka lokoregionalnog recidiva, uprkos adekvatnoj i prikladnoj lokoregionalnoj i sistemskoj terapiji, varira između 5 i 30%. Stope, čak i do 50% su opisane
u literaturi, u zavisnosti od pacijentovih inicijalnih faktora rizika5.
Histološki gradus koji označava zrelost tumora i kao i nuklearni gradus, koji predstavlja nuklearnu morfometriju, je vrlo bitan prognostički faktor karcinoma dojki.
Viši nuklearni gradus odgovara lošije diferenciranim tumorima sa lošijom prognozom. Kod tumora dojke histološki gradus se najčešće određuje prema uputstvima
Scarf-Bloom-Richardsona 6 . Gradusi I i III pokazuju dobru korelaciju sa kliničkim
parametrima, što se ne može reći za gradus II koji je dosta široka kategorija sa heterogenim članovima7.
Sa progresijom tumora povezan je i vaskularni endotelijalni faktor rasta kao i stepen
mikrovaskularne gustoće. Transfekcija tumorskih ćelija sa angiogenim stimulatornim proteinima povećava tumorski rast, invazivnost, razvoj mikrovaskulature i metastaza. Još nije utemeljen marker za povezanost angiogeneze i mikrovaskularne gustoće. Obimni laboratorijski podaci ukazuju da angiogeneza igra esencijalnu ulogu
u razvoju karcinoma dojke. Vaskularni endotelijalni faktor rasta (VEGF) je jedan od
brojnih faktora povezanih s angiogenezom, procesom esencijalnim za rast tumora 8 .
Judah Folkman je 1971. postavio prvi postulat da je tumorski rast zavisan od formiranja novih krvnih sudova iz već postojeće vaskulature9. On izvještava da tumor nije
rastao dalje od 2-3mm kad nema stimulacije angiogeneze. Angiogeneza je zahtjev
za rast tumora i formiranje metastaza. Interakcija VEGF i odgovarajućih receptora
dovodi do proliferacije endotelnih ćelija i formiranja novih krvnih sudova. U kliničkim studijama je potvrđeno nedvosmislena povezanost VEGF i stepena napredovanja bolesti (sa ili bez metastaze)10 . In vivo je dokumentovano da se za napredovanje
solidnih tumora zahtijeva VEGF, i da inhibiranje VEGF-a, inhibira i rast tumora. U
uslovima hipoksije povećana je sekrecija VEGF. Tumorske ćelije otpuštaju VEGF in
vitro. Obilna ekspresija VEGF kod ljudskih tumora je u vezi sa gustoćom mikrokrvnih sudova i kliničkom prognozom11.
Weidner i saradnici su definisali odnos izmađu gustoće mikrovaskularizacije i preživljavanja žena u ranom stadiju karcinoma dojke. Oni izvještavaju da je gustoća
mikrovaskularizacije u području intenzivne neovaskularizacije bila nezavisan faktor za preživljavanje i slobodan period, DFS.
Cilj rada
Pokazati da loše diferencirani karcinomi dojki koreliraju sa markerima neoangiogeneze i to receptorima za vaskularni endotelijalni faktor rasta i mikrovaskularnom
gustoćom, kao važnim prognostičkim faktorima oboljelih od karcinoma dojki.
54
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Metod
U rad su uključene pacijentkinje koje su nakon sprovedenog adjuvantnog liječenja
karcinoma dojke dobile recidiv bolesti. Ukupno je analizirano 40 uzoraka recidiva karcinoma dojke i 45 uzoraka primarnog tumora. Određeni su histološki i
nuklearni gradusi i u primarnom tumoru i u recidivu te izražajnost i receptora za
VEFG i mikrovaskularna gustoća. Za dokazivanje krvnih sudova u tumorskom
tkivu korištena je metoda IHH antitijela na faktor 8-related antigen. U analizi
podataka koristile su se metode deskriptivne statistike (aritmetička sredina, standardne devijacije, grupisanje, tabeliranje i grafikoni). Dobijeni podaci su obrađeni
Hi-kvadrat testom.
Rezultati: Najmlađa pacijenkinja u uzorku bila je stara 35 a najstarija 71 godinu,
prosečna starost iznosila je 53,24 godine, medijana 53 godine
Grafikon 1. Starost pacijentkinja i karcinomi dojke
Podatak o veličini tumora postojao je kod 90,6% pacijentkinja. Prema pTNM
klasifikaciji najveći broj pacijentkinja je pripadao pT2 grupi (48,1%), zatim pT1
(23,4%), dok je 9,1% imaolo lokalno uznapredovalu bolest (pT4).
Tabela 1. Distribucija veličine tumora-pT
Frequency
Valid
Missing
Total
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
pT1
18
21,2
23,4
23,4
pT2
37
43,5
48,1
71,4
pT3
15
17,6
19,5
90,9
pT4
7
8,2
9,1
100,0
Total
77
90,6
100,0
System
8
9,4
85
100,0
Prema histološkom tipu 75.3% su činili duktalni karcinomi a 24.7% lobularni.
Najčešći histološki podtip bio je duktalni NOS karcinom i to u 62.4% slučajeva,
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
55
zatim lobularni (22.4%) a potom podgrupe duktalnih karcinoma i to medularni
(8.2%) i tubularni (4.7%).
Ukupno je 58,9% tumora bilo histološkog gradusa II. Gradus I tumori su bili češći
od gradus III tumora i bilo ih je 27,4% u odnosu na 13,7% tumora.
Tabela 2. Distribucija Histološkog gradusa tumora
Frequency
Valid
Missing
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
1
20
23,5
27,4
27,4
2
43
50,6
58,9
86,3
100,0
3
10
11,8
13,7
Total
73
85,9
100,0
System
Total
12
14,1
85
100,0
Ukupno je 46,6% tumora bilo nuklearnog gradusa II. Gradus III tumori su bili
nešto češći od gradus I tumora i bilo ih je 28,8% u odnosu na 24,7% tumora.
Tabela 3. Distribucija Nuklearnog gradusa tumora
Valid
Missing
Total
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
1
18
21,2
24,7
24,7
2
34
40,0
46,6
71,2
3
21
24,7
28,8
100,0
Total
73
85,9
100,0
System
12
14,1
85
100,0
Nuklearni gradus je dobar prognostički parametar.
Najveći procenat, 43,6%, recidiva su bili veličine 11-20mm. Recidiv veličine ispod
10mm, bio je dijagnostikovan u 24,4%. Ovo čini 68,0% svih recidiva. Manji broj recidiva, 10,3%, je bio veličine preko 21-30mm a u 21,8% su bili veličine preko 30mm.
VEGFR je bio prisutan kod manjih recidiva, veličine <10mm i od 11-20mm, dok se
kod većih recidiva nije nalazio.
Sl.br.1. Izražena reakcija VEGFR
56
Sl.br.2. Izražena reakcija VEGFR
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Relativno je mali broj pacijentkinja sa pozitivnim VEGFR (u 7,1% svih uzoraka),
ali pregledom uzoraka utvrđeno je da se kod 15,1% uzoraka recidiva nalazi pozitivan receptor za VEGF. Najizraženija pozitivnost VEGFR je kod duktalnog karcinoma NOS. Iako je VEGFR bio negativan kod tubularnih, tubulolobularnih
i medularnih karcinoma, zbog cjelokupno male pozitivnosti nije bilo statistički
značajne razlike u pozitivnosti među histološkim tipovima (Mann Whitney
U=177.000 p=0.233). Najizraženija pozitivnost VEGFR je kod duktalnog karcinoma NOS.
Tabela 4. Distribucija VEGFR prema histološkom gradusu
VEGFR pozitivan/negativan
Histoloski
gradus tumora
1
2
3
Total
Total
Da
Ne
2
18
20
10,0%
90,0%
100,0%
3
40
43
7,0%
93,0%
100,0%
0
10
10
,0%
100,0%
100,0%
5
68
73
6,8%
93,2%
100,0%
Iako su svi tumori histološkog gradusa 3 imali negativan VEGFR ne postoji
statistički značajna razlika (Pearson Hi2=4.791 p=0571)
Rezultati su drugačiji kada je u pitanju nuklearni gradus i korelacija sa pozitivnočću
re­ceptora za VEGF. Postoji statistički značajna razlika u VEGFR pozitivnosti
između nuk­learnog gradusa 2 prema gradusu 1 i prema gradusu 3. VEGFR je bio
srazmerno manje zastupljen kog gradusa 2 u odnosu na druge graduse (Mann
Whithey U= 272.000 p=0.05 za gradus I i II i Mann Whithey U= 306.000 p=0.02
za gradus II i III).
Tabela 5. Distribucija VEGFR prema nuklearnom gradusu NG
VEGFR pozitivan/negativan
Da
Nuklearni
gradus tumora
1
2
3
Total
Total
Ne
2
16
18
11,1%
88,9%
100,0%
0
34
34
,0%
100,0%
100,0%
3
18
21
14,3%
85,7%
100,0%
5
68
73
6,8%
93,2%
100,0%
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
57
Analizirajući stepen mikrovaskularne gustoće kroz identifikaciju stepena zastupljenosti faktora 8 i vizualizaciju krvnih sudova u tumoru nađeni su sledeći rezultati. Postoji statistički značajna razlika između duktalnih prema svim ostalim
histološkim tipovima, kao i između lobulatnih i tubularnih, tubulolobularnih i
medularnih karci­noma. Nije bilo razlike među tubularnim, tubulolobularnim i
medularnim karcinoma. Najveći broj krvnih sudova identifikovanih je kod duktalnih NOS karcinoma, zna­čajno manji kod lobularnih, a još znatno manji kod
preostala tri histološka podtipa.
Tabela 6. Broj pozitivnih krvnih sudova-Faktor 8
Valid
Frequency
Percent
Valid Percent
0
35
41,2
41,2
Cumulative Percent
41,2
1
19
22,4
22,4
63,5
72,9
2
8
9,4
9,4
3
16
18,8
18,8
91,8
4
1
1,2
1,2
92,9
5
5
5,9
5,9
98,8
8
1
1,2
1,2
100,0
85
100,0
100,0
Total
U 58,8%, u uzorcima je bila izražena mikrovaskularna mreža. Zastupljenost u gustini (stepenovano od 1-8) je različito učestala, a primjećuje se naročita učestalost
stepena 3 i 1 gustine mikrovaskularizacije u tumorima.
Sl. br. 4. Pozitivna reakcija intra-tumorskih
58
Sl.br.3. Pozitivni intratumorski i perifernih krvnih sudova
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Distribucija faktora 8 prema histološkom gradusu je sledeća:
Tabela 7. Histoloski gradus tumora i Faktor 8.
Faktor 8
0
1
2
3
Total
1
2
Total
3
4
5
5
6
1
8
0
0
20
25,0%
30,0%
5,0%
40,0%
,0%
,0%
100,0%
19
11
4
5
0
4
43
44,2%
25,6%
9,3%
11,6%
,0%
9,3%
100,0%
5
1
1
1
1
1
10
50,0%
10,0%
10,0%
10,0%
10,0%
10,0%
100,0%
29
18
6
14
1
5
73
39,7%
24,7%
8,2%
19,2%
1,4%
6,8%
100,0%
Ne postoji statistički značajna razlika između histološkog gradusa i ekspresije F8
(Kruskal Wallis Hi2=1.736 p=0.420).
Ako se pogleda distribucija fasktora 8 prema nuklearnom gradusu, rezultati su
sledeći:
Tabela 8. Nuklearni gradus tumora i Faktor 8.
Faktor 8
0
1
2
3
Total
1
2
Total
3
4
5
3
6
1
8
0
0
18
16,7%
33,3%
5,6%
44,4%
,0%
,0%
100,0%
15
9
3
5
0
2
34
44,1%
26,5%
8,8%
14,7%
,0%
5,9%
100,0%
11
3
2
1
1
3
21
52,4%
14,3%
9,5%
4,8%
4,8%
14,3%
100,0%
29
18
6
14
1
5
73
39,7%
24,7%
8,2%
19,2%
1,4%
6,8%
100,0%
Ne postoji statistički značajna razlika ni u odnosu na nuklerni gradus tumora
(Kruskal Wallis Hi2=3.740 p=0.156)
Diskusija: Odnosi između epidemioloških faktora rizika i rekurencije karcinoma
dojke, teme su mnogobrojnih studija12 . Svi biljezi mogu se mjeriti u uzorku tumorskog tkiva. Svjedoci smo povezanosti molekularne biologije i kliničke onkologije
u prvoj dekadi 21.vijeka. Rapidan progres u polju proteomiks-a, genomiks-a, i najnovije metabolomiks, i integraciju ovih „omic“ tehnologija, rezultiraće i novim i
bolje odabranim terapijskim izborima za svakog pacijenta pojedinačno13. Stvaranje krvnih žila (angiogeneza) može biti slično proteolizi, a stvaranje antiinvazivnih
tvari imalo bi uticaj na stvaranje tumorske krvne mreže14 . Zahvaljujući napretku
dijagnostike, razvojem ultrazvuka, moguce je otkriti vrlo mali lokalni recidiv,
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
59
velićine nekoliko mm, uraditi iglenu punkciju sumnjive promjene, pod kontrolom
ultrazvuka i dobijeni materijal citološki analizirati15 .
Obilje novih podataka i ogroman istraživački trud mora rezultirati pojavom novih
lijekova. Već sada se može reći da će terapija karcinoma biti vrlo individualna,
praćena mnogobrojnim testiranjima, koja će sve više zahtijevati i eksperimentalnog rada za svakog pacijenta ponaosob. Tek na osnovu svakog procijenjenog
parametra svakog pojedinačnog bolesnika biće određen izbor terapije iz palete svih
mogućih opcija. Vjerovatno će terapija biti više upravljena na praćenje dinamičkih
promjena klona malignih ćelija i selektivno blokiranje njihovih ustaljenih karakteristika nego njihovo neselektivno i nespecifično uništavanje. A takvih sistema
ima još mnogo i biće potrebno još mnogo znanja i rada da bi se oni otkrili
Sama činjenica da je u ispitivanju bilo najviše pacijentkinja sa pT2 tumorom u
dojci, govori u prilog činjenice da će kod njih češće i doći do relapsa bolesti. Ako se
tome pridoda i veličina pT4, taj broj se povećava na 57,2% pacijentkinja koje imaju
veću šansu za relaps bolesti. U ispitivanju je bilo i pacijentkinja sa tumorima pT1.
I ako je rizik za relaps bolesti manji, ipak postoji jer se i kod njih našao lokalni recidiv bolesti, ali i metastaze. Poznato je da se u 10% bolesnica sa tumorom manjim
od 1 cm s godinama javljaju udaljene metastaze. I one imaju korist od adjuvantne
HT16. Najčešći karcinom, prema patohistološkoj slici, kako je i očekivano, je ductalni invazivni karcinom koji je zastupljen sa 75,3%, a lobularni sa 24,7%. Prema
navodima iz literature ovaj tumor čini 70-80% svih tumora dojke17.
Kod tumora dojke histološki gradus se najčešće određuje prema uputstvima
Scarf-Bloom-Richardsona. Gradusi I i III pokazuju dobru korelaciju sa kliničkim
parametrima, što se ne može reći za gradus II koji je dosta široka kategorija sa heterogenim članovima. Histološki gradus (bolje rečeno „zrelost tumora“) je vrlo bitan prognostički faktor, a povoljniji je niži histološki gradus. U ispitivanom uzorku
najzastupljeniji je bio histološki gradus II, zastupljen sa 58,9%. Gradus I tumori su
bili češći od gradusa III i bilo ih je 27,4% u odnosu na 13,7% tumora gradusa III.
Parametri histološkog gradusa su tubularne formacije, nuklearna hiperhromazija i
broj mitoza. Na osnovu ovoga tumor se dijeli u dobro diferentovan (gradus I), umjereno diferentovan (gradus II), i slabo diferentovan (gradus III). Sve veća pažnja
poklanja se morfometriji nukleusa. Tako je utvrđeno da postoji dobra korelacija sa
prognozom u odnosu na „thymidil labeling test“18 . Nuklearnom morfometrijom
određujemo: veličinu i oblik jedra, dijametar jedra, njegovu površinu, nuklearni
perimetar i broj mitoza. U radu je bilo ukupno 46,6% tumora sa nuklearnim gradusom II. Gradus III tumori su bili nešto češći od gradusa I i bilo ih je 28,8% u
odnosu na 24,7%. Preživljavanje se smanjuje ako se povećava gradus. Histološki
gradus korelira s petogodišnjim slobodnim intervalom. Tako se navodi da je 68%
pacijentkinja sa Gr I imalo slobodan petogodišnji interval, dok je s Gr II bilo 39%,
a s Gr III ni jedna bolesnica nije imala slobodnog intervala19. Takođe i drugi autori
iznose podatke da je histološki gradus usko povezan sa incidencom nastanka recidiva i dužinom preživljavanja bolesnica 20 .
60
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
VEGF pozitivan status je bio u 7,1% svih uzoraka, a kod 15,1% recidiva. U svim
slučajevima gdje je pokazana pozitivnost VEGFR, radilo se o veličnini T2 i T3 primarnih tumora 21. Mali tumor zahtijeva formiranje novih krvnih sudova-neoangigenezu, da bi osigurao dotok hranjivih materija i kiseonika i tako rastao. Dalji rast
zahtijeva stvaranje nove vaskularne mreže 22 . Ako se pažljivo pogledaju histološki
preparati, kod kojih je potvrđeno prisustvo VEGFR, kod većine tumora se vide
stiješnjene krvne žile. To je rezultat brzog rasta tumora. Ovo rezultira hipoksijom.
Hipoksija, preko već opisanih mehanizama, indukuje rast novih krvnih sudova.
Rubno, uz tumor se nalazi pozitivnost VEGFR-a. Zanimljivo je da je pozitivnost receptora za VEGF značajnije izražena u recidivima (15,1%). Samo kod jednog recidiva sa pozitivnim VEGFR, veličina je bila manja od 20. Svi ostali su bili reda veličine
ispod 10mm. Ovo govori u prilog hipotezi da je za rast malih tumora (naročito za
brz rast) neophodno izgraditi novu vaskularnu mrežu-neoangiogeneza. Kada su u
pitanju veliki tumori, oni već imaju dobro razgranatu mrežu krvnih sudova. Što više
tumor raste, to više stišće vaskularne strukture. Razlog zbog čega nije verifikovano
pojačano prisustvo VEGFR-a kod primarnih tumora je vjerovatno u tome što su u
rad uzeti (retrogradno) uzorci. Pri tome je bilo malo preparata koji prikazuju rubni
dio tumora, gdje bi se i očekivala najizraženija neoangiogeneza, te bi to mogao biti
jedan od razloga zašto nije bilo više izražajnosti VEGFR-a u primarnim tumorima.
Nešto češće je bio prisutan (VEGFR) kod duktalnih nego kod lobularnih karcinoma. Ali u svim slučajevima sa izraženim VEGFR, bio je i visoko prisutan faktor
8 kao indikator guste mreže krvnih sudova. Zanimljivo je da je u većini slučajeva,
gdje je dokazana izražajnost VEGFR, recidiv se ponavljao više puta (i do 3x). Iako,
zbog malog uzorka, nije postojala statistička značajnost u pozitivnosti VEGFR kod
različitih histoloških tipova tumora, kao ni kada je u pitanju histološki gradus, ali
postojala je statistički značajna razlika u VEGFR pozitivnosti između nuklearnog
gradusa 2 prema gradusu 1 i prema gradusu 3. VEGFR je bio srazmjerno manje
zastupljen kod gradusa 2 u odnosu na druge graduse (Mann Whithey U=272.000
p=0,05 za gradus 1 i 2, i Mann Whithey U 306.000 p 0,02 za gradus 2 i 3). Mjeren je
i stepen pozitivnosti VEGFR (0,1,2 i 3). S obzirom na veličinu uzorka, distribucija
stepena pozitivnosti VEGFR prema nuklearnom gradusu, nije potvrdila statistički
značajnu razliku među nuklearnim gradusima 23 .
Faktor 8 je indikator krvnih sudova. Tumor je snabdjeven bogatom mrežom
krvnih sudova, koji su mu neophodni za rast i razvoj zbog dotoka kiseonika i hranjivih materija. Više radova iznosi da određena gustoća mikrovaskularizacije u tumoru može pružiti prognostičke informacije za predikciju rekurencije i udaljenih
metastaza. Najčešće upotrebljavani metod je IHH (imunohistohemijsko) antitijelo za faktor 8-related antigen, CD31 ili CD34, type IV collagen ili laminin.
Ovi reagensi imaju različitu senzitivnost i specifičnost. Ispitivanja govore o jakoj
povezanosti između visoke vaskularne gustine i lošeg kliničkog ishoda. Mikrovaskularna gustoća čini se može biti nezavisan prediktor i vremena do progresije
i sveukupnog preživljavanja i u nod-pozitivnih kao i nod-negativnih pacijenata.
Mnoge od studija imale su mali broj pacijenata sa različitim stadijumima bolesti
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
61
i relativno kratkim vremenom praćenja. Još nije utemeljen marker za povezanost
angiogeneze i mikrovaskularne gustoće. Potrebne su dobro opremljene studije 24 .
U radu je pokazana prisutnost VEGF receptora na rubu tumora. Već je napomenuto da se u pravilu radilo o malim tumorima-recidivima-veličine ispod 10mm.
Smatra se da tokom brzog rasta tumora, tumor zarobi matične krvne sudove, zajedno sa VEGFR, i komprimira ih, i ne može se vizualizirati. S obzirom da je u
radu, kod većine ispitanica tumor bio T2 ili T3, a da su uzorci uzimani u rad retrogradno i da najčešće nije bilo ruba tumora, jasno je zašto nije dobijen veći procenat pozitivnosti VEGFR u uzorcima primarnih tumora. Međutim jako izražena
pozitivnost faktora 8, kao znak pozitivne reakcije krvnih sudova i unutar tumora
a i na periferiji, indirektno upućuje na povezanost VEGFR i faktora 8. Faktor 8
je bio prisutan kod svih histoloških tipova tumora, i nije se mogla naći značajnija
statistička razlika u zastupljenosti istog prema tipu tumora, ali je ipak najveći broj
krvnih sudova identifikovan kod duktalnih NOS karcinoma, značajno manji kod
lobularnih, a još znatno manji kod tubularnog, tubulolobularnog i medularnog.
Nije postojala statsistički značajna razlika u postojanju krvnih sudova u odnosu
na histološki i nuklearni gradus (Kruskal Wallis Hi2=1,736 p=0,42 za HG, a za
nuklearni gradus Kruskal Wallis Hi 2=3,740 p=0,156).
Tačno prepoznavanje prognostičkih faktora i prediktivnih parametara u odgovoru
na specifične terapijske programe i dalje predstavlja veliki istraživački problem 25 .
Prepoznato je da bi se neki pacijenti sa niskim stepenom bolesti trebali svrstati u
srednje rizičnu skupinu za relaps ako npr. imaju peritumorsku vaskularnu invaziju
(PVI). Pojava PVI je značajno povezana sa drugim prognostičkim značajkama kao
što su mlađa dob, veći tumor, veći histološki i nuklearni gradus, visok Ki-67 i HER2
prekomjerna ekspresija. PVI se smatra ogledalom diseminacije tumorskih ćelija ka
aksilarnim limfnim žlijezdama i širenje na udaljena mjesta. Period preživljavanja
bez bolesti kod pacijenata sa ekstenzivnim PVI je bio znatno kraći za pacijente koji
su imali tzv. trostruko negativni tumorski fenotip (ER-/PR-/HER2). Ovoj grupi
pacijenata trebaju biti istraživana nova, ciljana terapijska rješenja 26 .
Prema poslednjem St Gallen-skom konsenzusu odluke o vrsti specifičnih onkološ­
kih tretmana se donose na osnovu nove podjele karcinoma dojki na: Luminal A,
Luminal B (HER2 neg i HER2 poz), HER2 pozitivni (ne luminalni) i Basal like
(tripl negativni) karcinomi dojki 27.
Zaključak: Dobiveni podaci o biohemijskom i genetskom mehanizmu koji su
važni u procesu metastaziranja, pridonijeli su novim pristupima dijagnozi i
liječenju karcinoma dojki. Biohemijske promjene na malignom fenotipu, mogle bi
biti cilj novih strategija liječenja, koje bi bile uspješnije od sadašnjih konvencionalnih citotoksičnih terapija.
Poznavanje molekularne patofiziologije karcinoma dojke omogućiće dijagnostičke
i terapijske postupke koji će biti usmjereni prema identifikaciji ili modulaciji funkcije određene makromelekule. Od takvih podataka očekuje se visoka selektivnost,
ali njihova primjena tražiće individualizaciju liječenja u pogledu svojstava tumora
i domaćina.
62
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Sa kliničkog stajališta najvrednije je upozoriti i predložiti savremene preporuke i
kriterije dijagnostike i liječenja pojedinih zloćudnih tumora. Na osnovu rezultata
dobijenih tokom ispitivanja može se zaključiti:
Najveći broj pacijentkinja je u dobi oko 53 godine. Bolest se najčešće verifikuje
kada su tumori veličine pT2, a najzastupljeniji je duktalni NOS karcinom, a potom
lobularni karcinom dojke, HG i NG II i III.
Pozitivnost VEGFR je bila u 7,1% svih uzoraka a kod 15,1% slučajeva recidiva.
Statistički manja izraženost u NG-I u odnosu na druge graduse (p=0,02), a kao
i kod NG-II u odnosu na druge graduse (p=0.05), VEGFR je statistički značajno
pozitivniji kod visokog NG (NG-III) u odnosu na druge graduse, znači kod lošije
diferenciranih tumora, te kod duktalnih i lobularnih karcinoma.
Uočena je visoka mikrovaskularna gustoća u tumorima, određena identifikaciom
faktora 8. Veća izražajnost faktora 8, uočena je kod duktalnih karcinoma u odnosu
na sve druge histološke tipove, ali je faktor 8 podjednako dobro bio izražen za sve
histološke i nuklearne graduse. Faktor 8, kao i VEGFR su izraženiji kod duktalnih
NOS karcinoma.
Recidivi su bili češći kod duktalnih karcinoma, a receptor za VEGF je značajnije
pozitivan kod manjih tumora i najčešće na rubovima tumora.
Literatura
1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and prevalence
Worldwide IARC CancerBase No 5, version 2.0. Lyon, France: IARC Press 2004
2. Institut za zaštitu zdravlja Republike Srpske; Publikacija o zdravstvenom stanju stanovništva za 2008.
godinu;198-220.
3. Isaacs C, Stearns V, Hayes DF. New prognostic factors for breast cancer recurrence, Semin Oncol 2001;
28: 53-67.
4. Brewster AM, Do KA, Thompson PA, Hahn KM, Sahin AA, Cao Y, Stewart MM, Murray JI, Hortobagyi
GN, Bondy M. Relatioship between epidemiologic risk factors and breast cancer recurrence in J Clin Oncol
2007; 25(28): 4438-43.
5. Bruce G.H. The role of radiation therapy in breast cancer management in Nabholtz J-M, Tonkin K, Reese
D.M, Aapro M.S, Buzdar A.U. Breast cancer management, 2th, 2003, Lippincott Williams Wilkins: 31-5.
6. J. Albanell, A. Gonzalez, M.Ruiz-Borrego, E. Alba at all; Prospectivae transGEICAAM study of the Impact
of the 21-gene Recurrence Score assay and traditional clinicopathological factors on adjuvant clinical decision making in women with estrogen receptor-positive (ER+) node-negative breast cancer: Ann of Onco;
jun, 2011:1093.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Breast Cancer, Version 2.2011. NCCN Guidelines for Patients available at www.nccn.com; ST-3.
8. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vaskular, rheumatoid and other disease. Nat Med, 1995; 1(1): 27-31;
9. Folkman, J. Endothelial cells and angiogenic growth faktors in cancer growth and metastasis. Introduction. Cancer Metastasis Rev, 1990; 9(3): 171-4
10. Burstein H.J. Angiogenesis inhibitors in breast cancer, EJC 2008; 6(7): 41-2.
11. Henk M.W, Verheul and Herbert M. The role of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) in Tumor
Angiogenesis and Erly Clinical Development of VEGF-Receptor Kinase Inhibitors in Clinical Breast Cancer,
vol 1, supl 1, 2000: s80-3.
12. Brewster AM, Do KA, Thompson PA, Hahn KM, Sahin AA, Cao Y, Stewart MM, Murray JI, Hortobagyi
GN, Bondy M. Relatioship between epidemiologic risk factors and breast cancer recurrence in J Clin Oncol
2007; 25(28): 4438-43.
13. Piccart-Gebhart M.J, Sotiriou C. Update on molecular markers as tools for chemotherapy selection in
breast cancer, Ann ONCO 2007; 18:12,doi:10,1093/annonc/mdm531
14. Erman M. Molecular mechanisms of signal transduction: Epidermal growth factor receptor family,
Vascular endothelial factor family, Kit, Platelet-derived growth factor receptor, Ras. Journal of BUON
2007; 12(1): S83-S94
15. Gojković Z, Maksimović B, Cvijetić Ž, Gajanin R, Maksimović S, Rakita I, Jakovljević B, Rašeta R,
Vranješ Ž, Jungić S. Parameters for the evaluation of diagnostic examination by detection of breast cancer
recurence. Arch of Oncol 2008; 16(1),12.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
63
16. Piccart-Gebhart M.J, Sotiriou J, Adjuvant chemotherapy-yes or no? Prognostic markers in early breast
cancer in Ann Oncology 18 (12) 2007, xii2-xii7.
17. Oprić M, Granić M. Tumori dojke, Sing Logos, Beograd 1996: 51-67.
18. R. Soares, Y. Shvets, N. Afonso, H. Rodrigues. Evaluation of Molecular Parameters and Risk Factors of
Breast Cancer in Therapeutic Decisions: Abstract Book, EJC march, 2012:S129).
19. Križanac Š. Patohistološka dijagnostika bolesti dojke u Savremena dijagnostika dojke, Fajdić J, i sur.
Medicinska naklada zagreb, 2001: 308-324.
20. Mušanović M, Bašić H, Bešlija S. Karcinom dojke u Mušanović M, Obralić N. Onkologija, Sarajevo, 2001:
251-2.
21. Van Iterson, Heikkila P, Mansfield A, Smitten K, Leidenius M. VEGF-C in association with VEGFR-3
promotes nodal metastases but dose not stimulate peritumoral lymph vessel growth in breast cancer with
extensive intraductal component. EJC 2008; 6(7): 80-1
22. Bikfalvi A, Angiogenesis: health and disease. Ann of Oncol 17 (10) 2006: x65-x70.
23. F. Lumachi, D.A. Santeufemia, G.M. Fadda, G. Lo Re, S. Tumolo, G.M. Miolo, G.B. Chiara, S.M.M.
Basso, Vascular Endothelial Growth Factor as prognostic Factor in Patients with Breast cancer, a Multicentric Long-term Follow up Study; Abstract book EJC; march 2012:S137.
24. Mohsin S.K, Bardou V-J, Arpino G, Chamness G.C, and Aller D.C. Prognostic and predictive factors in
breast cancer: An evidence-based medicine approach in Nabholtz J-M, et al. Breast cancer management,
2th edition, Lippincott Williams&Wilkins, 2003: 391-402.
25. S. Krenn-Pilko, G. Hofmann, W. Renner, A. Gerger, E.M. Thurner, K.S. Kapp, U. Langsenlehner, T.
Langsenlehner, The Role of VEGF Gene Polymorphismus in the Development of Distant Metastasses in
Postmenopausal Breast cancer Patients; Abstract book EJC, march 2012:S184.
26. Colleoni M, Rotmensz N, Maisonneuve P, Sonzogni A, Pruneri G, Casadio C, Luini A, Veronesi P, Intra
M, Galimberti V, Torrisi R, Andrighetto S, Ghisini R, Goldhirsch A, Viale G. Prognostic role of the extent of
peritumoral vascular invasion in operabile breast cancer, Ann Oncol 2007; 18 (10): 1632-39.
27. A. Goldhirsch, W.C. Wood, A.S. Coates, R.D. Gelber, B. Thurlimann, H-J. Senn, Panel members: Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011, Ann of Onco, august 2011; 1736-1747.
64
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
GALAKTOCELA KOD DEČAKA: PRIKAZ DVA
PACIJENTA SA KOMPARATIVNOM ANALIZOM
PODATAKA IZ LITERATURE
Slaviša Đuričić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija,
[email protected]
Aleksandar Vlahović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”,
Srbija
Milena Đukić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija
Dragan Milanović, University Hospital of Wales, Velika Britanija, University Hospital of Wales
Gordan Vujanić, University Hospital of Wales, Velika Britanija
Apstrakt
Uvod: Galactocela predstavlja retku, benignu leziju dojke koja se pojavljuje kod
žena u toku ili nakon laktacije. To je cistična masa koja sadrži mleko ili mlečnu
tečnost. Galaktocela se opisuje enormno retko kod odojčadi i male dece, i to
isključivo muškog pola.
Cilj: Prikaz dva nova bolesnika i komparativna analiza podataka iz literature.
Methods: Analiza kliničkih i patoloških karakteristika galaktocele kod dva
dečaka. Analiza odgovarajućih podataka iz literature uz komparaciju ključnih karakteristika bolesti.
Results: Kod dva dečaka, jednog uzrasta 20 meseci u beogradskoj i drugog uzrasta
9 meseci u kardifskoj bolnici, konstatovano je jednostrano, bezbolno, progresivno
uvećavanje leve dojke koje je započelo pre nekoliko meseci. Nisu nađane druge
značajne patološke promene pri fizikalnom pregledu i laboratorijskim analizama.
Ultrazvučnim pregledom viđena je cistična promena veličine 40 x 20 mm kod jednog i 25 x 20 mm kod drugog dečaka. Početna klinička dijagnoza je bila cistična
limfatična malformacija. Lezije su hirurški kompletno ekscidirane. Mikroskopski
nalaz kod obe lezije je bio sličan: solitarna, cistična promena nepravilnog oblika,
glatkog, ponegde nabranog, tankog zida vezivnoelastične tkivne građe, s unutrašnje
strane obloženog jednorednim, sekretornim, cilindričnim epitelom bez atipija. Na
osnovu takve građe lezije kod oba dečaka odgovarale su galaktocelama.
Zaključak: U literature smo našli prikaze galaktocela kod svega 26 dece,
uključujući naša dva bolesnika. Svi su bili muškog pola, sa medijanom uzrasta od
7 meseci. Galakrocele su bile obostrane kod 8/26 (31%) dečaka. Jedan od naših
dečaka je prvi bolesnik kod koga je uvećavanje dojke primećeno već na rođenju.
Kod svega 5/26 prikazanih bolesnika dokumentovana su druga pridružena oboljenja. Etiologija galaktocele kod dečaka je nepoznata, a najverovatnije je multifaktorska sa opstrukcijom žlezdanih duktusa kao najznačajnijim činiocem. Ostale
diferencijalno-dijagnostičke mogućnosti su ginekomastija, hemangiom i hipertrofijski mastitis. Najbolji tretman galaktocela je jednostavna ekscizija.
Ključne riječi: galaktocela; odojče; muškarci
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
65
GALACTOCELE IN MALE INFANTS: REPORT OF TWO
CASES AND REVIEW OF THE LITERATURE
Abstract
Introduction: Galactocele is an uncommon benign breast lesion that generally
occurs in young women during or after lactation as a cystic mass containing milk
or milk-like fluid. It is extremely rare in infants and children.
Goal: Presentation of two new cases and review of the literature data.
Methods: Analysis of clinical and pathologic characteristics of galactocele presentation in two infant patients. Analysis of the results from literature data and
comparative presentation of key facts.
Results: Two male children, a 20-month-old from Belgrade hospital, and 9-monthold from Cardiff hospital, presented with several months history of unilateral
left-sided progressive, painless breast enlargement, without any other significant
pathologic finding on physical and laboratory examination. Ultrasound revealed
a cystic mass in the breast, measuring 40 x 20 mm and 25 x 20 mm, respectively.
Initial clinical diagnosis was a cystic lymphatic malformation. Lesions were completely excised in both children. Microscopic examination of both lesions showed
similar features consisting of an irregularly shaped empty, unilocular cyst with
smooth, focally rugged inner surface with a thin wall of fibroelastic connective
tissue lined by secretory active, columnar epithelium focally protruding into the
cyst lumen. Histology of lesions in both children was consistent with galactocele.
Conclusion: We found galactoceles reported in the literature only in 26 children,
including our two new cases. All children were male. Median age at onset was 7
months. Galactoceles were bilateral in 8/26 (31%) children. One of our patients
appears to be only one who presented with an enlarging breast since birth. Some
different associated conditions are noted only in 5/26 patients. Etiology of galactocele is unknown, but may be multifactorial with ductal obstruction as a major
factor. Other differential diagnosis includes gynecomastia, hemangioma, and hypertrophic mastitis. The treatment of galactocele is simple excision.
Keywords: galactocele; infant; male
66
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
GRANULOCITNI SARKOM DOJKE
Nurija Bilalović, Klinička patologija i citologija Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, BiH,
[email protected]
Delila Hodžić, Faculty of Health Sciences University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark
Amina Omanović, Klinička patologija i citologija Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, BiH
Semir Vranić, Klinička patologija i citologija Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, BiH
Apstrakt
Mijeloidni sarkom je ekstramedularni tumor građen od nezrelih i zrelih granulocita ili monocita. Ovaj tumor je poznat pod različitim drugim imenima u literaturi,
uključujući: granulocitni sarkom, mijeloidni sarkom, monocitni sarkom, ekstramedularni mijeloidni tumor, myeloblastoma i chloroma. Glede na anatomsku lokaciju najčešće je lociran u kostima lubanje, paranazalnim sinusima, prsnoj kosti,
rebrima, kralježnici, limfnim čvorovima, meko tkivo i kožu.
Rijetko, granulocitni sarkom može nastati u bolesnika bez istorije akutne mijeloične
leukemije (AML). Češće se granulocitni sarkom javlja u bolesnika s poznatom
poviješću AML, mijeloproliferativne neoplazme, ili mijelodisplastičnog sindroma.
Bolesnici s granulocitnim sarkomom imaju lošu prognozu, a većina bolesnika bez infiltracije koštane srži umiru od leukemije u prosjeku za 16,5 mjeseci.
17-aesto godišnja djevojka sa kratkotrajnom istorijom bolesti operirana zbog tumora desne dojke. Histološka, citološka i analiza protočnom citometrijom tkiva dojke,
pokazala je infiltraciju monomorfnim nezrelim- stanicama krupnog, zarezanog nepravilnog jezgra, srednje grubog hromatina i prominentnih 1 - 2 nukleolusa (blastnog izgleda) koje su bile pozitivne na CD45, MPO, CD68,CD38, CD43,CD34,
Kappa, dijelom pozitivne na CD56, AE1-AE3 je bio pozitivan samo u rijetkim
preostalim epitelnim stanicama. Imunohistohemijsko bojenje na Pax5 -, CD43 +,
MPO +, CD38 +, CD34 +, S-100 -, CD79a -, CD138 -, CD4 -, Lambda -, ALK -,
CD30 -, EMA -, CD3 - i TdT su bili negativni. U aspiratu (FNA) i biopsiji koštane
srži nije dokazana akutna leukemija. Osim toga,protočna citometrija i citogenetike
iz koštane srži nije pokazala abnormalnosti i krvna slika je bila u granicama normale.
Ključne riječi: granulocitni sarkom; neoplazma dojke;AML
GRANULOCYTIC SARCOMA OF THE BREAST
Abstract
Myeloid sarcoma is a neoplasm composed of immature and mature granulocytes
or monocytes that occurs at an extramedullary anatomic site. These neoplasms
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
67
are known by a variety of other names in the literature, including granulocytic
sarcoma, monocytic sarcoma, extramedullary myeloid cell tumor, myeloblastoma,
and chloroma. The anatomic sites most commonly involved in myeloid sarcoma
include periosteal bone structures of the skull, paranasal sinuses, sternum, ribs,
vertebra, lymph nodes, soft tissue, and skin. Several studies have addressed the
clinicopathologic and immunohistochemical features of these neoplasms.
Rarely, myeloid sarcoma may occur as a mass in patients without a history of acute
myeloid leukemia (AML) or evidence of peripheral blood or bone marrow involvement at time of diagnosis. Subsequently, many of these patients go on to develop
AML. More often, myeloid sarcoma occurs in a patient with a known history of
AML, myeloproliferative disorder, or myelodysplastic syndrome. 17-year-old girl
with a brief history of the disease and tumor mass of right breast. Histology, cytology and flow cytometry analysis of breast tissue showed infiltration by monomorphous immature cells with large, irregular nucleus medium coarse chromatin and
prominent 1-2 nucleoli. The neoplastic cells showed strong immunoreactivity for
CD45, MPO, CD68, CD38, CD43, CD34, and Kappa. CD56 showed very weak
staining and was focal positive, Pax5 -, CD43 +, MPO +,CD38 +, CD34 +, S-100 -,
CD79 -, CD138 -, CD4, lambda -, ALK-, CD30 -, EMA -, CD3 - and TDT were
negative, as well as epithelial markers (epithelial Immunohistochemical staining
for were negative).The aspirate (FNA) and biopsy of bone marrow has not been
proven acute leukemia. In addition, flow cytometry and cytogeneticsin the bone
marrow showed no abnormalities and blood count was within normal limits.
Keywords: granulocytic sarcoma; breast neoplasm; AML
68
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
HEMORAGIJSKI INFARKT DOJKE SA NEKROZOM KOŽE
KAO POSLEDICA ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE
Aleksandar Guzijan, Klinički centar Banja Luka, Centar za dojku, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Božana Babić, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Radoslav Gajanin, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Bojan Jovanić, Klinički centar Banja Luka, Zavod za radiologiju, BiH (Republika Srpska)
Brano Topić, Klinički centar Banja Luka, Centar za dojku, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Apstrakt
Hemoragični infarkt sa nekrozom kože dojke je veoma rijetka ali značajna komplikacija za vrijeme antikoagulantne terapije i vrlo rijetko se opisuje u literaturi.
Pacijentica starosti 57 godina dolazina našu kliniku sa bolnom i uvećanom lijevom
dojkom. Tegobe traju unazad par dana. U zadnje tri sedmice je bila pod antikoagulantnom terapijom (acenocoumarol). Uzimala je Sintrom® 1mg peroralno dnevno
za prevenciju tromboze dubokih vena nakon urađene transpoplitealne embolektomije. Pri prijemu je bila febrilna i adinamična. Kliničkim pregledom smo utvrdili otok, crvenilo i umjereno osjetljivu bolnu tumefakciju u lijevoj dojci sa edemom
kože po tipu narandžinekore („peau d’orange“). Tumefakcija je bila zauzela čitav
korpus dojke, pokretna i bez infiltracije pektoralnog mišića. Ultrazvukom dojke
smo utvrdili kompleksnu homogenu masu bez vidljivih stvaranja kolekcija i bez
sigurnih znakova za malignitet. Na prijemu je uključen parenteralno antibiotik
širokog spektra a drugi dan po prijemu dolazi do markiranja zone nekroze na koži
lijeve dojke. Urgentni hirurški tretman je verifikovao postojanje nekroze kože i
tkiva dojke. Utvrdili smo da je i ostatak dojke u potpunosti nekrotičan. Operativni zahvat je urađen u dva akta, prvi sa parcijalnom resekcijom nekrotičnog tkiva
dojke a drugi sa totalnom ablacijom resta lijeve dojke. Histološki nalaz jepokazao
superficijalnu nekrozu sa potkožnom difuznom venskom trombozom na arterijama i krvnimsudovima male i srednje veličine. Fokalno se primjećivala ekstenzivna nekroza u parenhimu dojke.
Ključne riječi: antikoagulantna terapija; nekroza; dojka; hemoragija
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
69
HEMORRHAGIC INFARCTION WITH SKIN
NECROSIS OF THE BREAST COMPLICATING
ANTICOAGULANT THERAPY
Abstract
Hemorrhagic infarction with skin necrosis of the breast is a rare but significant
complication during anticoagulant therapy. In the literature review only few articles described this complication. 57 years female comes on our clinics with few
days history of a progressively increasing painful lump and tender mass in the left
breast. In the last 3 weeks she was under treatment acenocoumarol. She take 1
mg per os on day for prevention deep venous thrombosis and after transpopliteal
embolectomy on her left leg. At presentation she was febrile and pale. Clinical examination show warm, redness, moderately tender mass occupying the subareolar
region and entire outer half with a peau d’orange appearance on her left breast.
The mass was fixed to the nipple and skin but not to the underlying fascia. Ultrasound of her breast demonstrated a complex mass of mixed homogeneous with no
evidence of collection and a high likelihood of malignancy. Treatment with broadspectrum antibiotics was started. On next day of admission irregular grayish blue
areas of the skin, ecchymosis were noted overlying the previously noticed mass.
Urgent surgical debridment revealed extensive necrosis of the skin and breast substance. The remaining breast was completely necrotic on the following day and
we prepare total mastectomy. Histology showed severe superficial necrosis with
underlying diffuse venous thrombosis, marked arteritis involving the medium and
small vessels. Focal areas extensive necrosis was found deep in the breast parenchyma.
Keywords: anticoagulant therapy; necrosis; breast; hemorrhagic
70
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
SONOELASTOGRAFIJA DOJKE
Siniša Ristić, Medicinski fakultet u Foči, BiH (Republika Srpska), [email protected]
Mirjana Ćuk, Medicinski fakultet u Foči, BiH (Republika Srpska), [email protected]
Nenad Todorović, Medicinski fakultet u Foči, BiH (Republika Srpska)
Svjetlana Todorović, Medicinski fakultet u Foči, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Ultrazvučna dijagnostika kod oboljenja dojke ima pored brojnih prednosti i odredjena ogranicenja. Koristi se kao dio dijagnostickog algoritma koga čine klinicki pregled
dojki i regionalnih limfatika, mamografija i magnetna rezonanca dojke, a ne kao izdvojeni dijagnosticki modalitet. Razvoj tehnologije u oblasti ultrazvucne dijagnostike
doveo je do nastanka sonoelastografije, koja se bazira na registrovanju razlika elasticnih svojstava izmedju tkiva razlicitih karakteristika (prvenstveno maligno/benigno tkivo). Istraživanja značaja sonoelastografije u senologiji su u toku, a dosadasnji
rezultati pokazuju da bi ova metoda mogla smanjiti broj nepotrebno uradjenih biopsija kod palpatornih promjena u dojci, koje po BIRADS-u odgovaraju lezijama 3, 4 i
5 nivoa. Pri tome treba uvijek imati na umu indirektnost procjenjivanja pomenutih
karakteristika tkiva kod izvodjenja sonoelastografije, kako bi se ispoštovalo nacelo
„primum non nocere“. Tako, za sada, ostaje nedostižna težnja radiologa-senologa da
se primjenom raspoložive dijagnostike što više približe histopatološkoj dijagnostici.
Ključne riječi: elastičnost; ultrazvuk; karcinom dojke
SONOELASTOGRAPHY OF THE BREAST
Abstract
Ultrasound diagnosis of breast disease has many advantages in addition to certain
restrictions, and is used as part of the diagnostic algorithm, which consists of clinical
breast examination and regional lymphatics, mammography and breast magnetic
resonance imaging, and not as an isolated diagnostic modality. Technology development in the field of diagnostic ultrasound has led to the emergence sonoelastography,
which is based on registering the difference between the elastic properties of tissues
with different characteristics (especially malignant / benign tissue). Research the
importance of sonoelastography in senology are ongoing, and recent results show
that it could reduce unnecessary biopsy for palpatory lession in the breast, which according BIRADS correspond to lesions in 3.4 and 5 levels. We should always bear in
mind the above indirect of assessing tissue characteristics at the sonoelastography,
in order to respect the principle of “primum non nocere”. Today it remains unobtainable aspiration of radiologist-senologist to use the available diagnostic making more
similar to histopatological diagnosis.
Keywords: elasticity; ultrasound; breast cancer
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
71
PRIKAZ SLUČAJA-NON HODGKIN LIMFOM PRIMARNA LOKALIZACIJA U DOJCI
Zdenka Gojković, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka, [email protected]
Predrag Dašić, Klinika za onkologiju, KC Banja Luka
Ljerka Kezić, Klinika za hematologiju, KC Banja Luka
Aleksandar Guzijan, Centar za dojku, KC Banja Luka
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, KC Banja Luka
Apstrakt
Uvod - Non Hodgkin limfomi (NHL) su heterogena skupina limfoproliferativnih neoplazmi, obilježena pojavom maligno izmjenjenih limfocita, najčešće
u limfnim čvorovima, rijetko primarno u drugim organima. Non Hodgkin limfom čini 2,5 % svih maligniteta. Od toga 85 % NHL su B ćelijskog fenotipa dok
je 15 % T/NK ćelijskog porijekla. Velikoćelijski limfom je heterogena grupa limfoma koja čini 20 % svih NHL. Lokalizacija limfoma u dojci je veoma rijetka.
Incidenca karcinoma dojke je 31.9 /100 000 kod žena,dok je pojava ovog karcinoma kod muškaraca rijetka pojava (1:100 odnos M:Ž). Karcinom dojke obuhvata
više histoloških oblika u zavisnosti od porijekla ćelija iz kojih nastaje. Najčešće je
to duktalni invazivni karcinom koji je zastupljen u oko 65-80 % slučajeva,a zatim
invazivni lobularni karcinom koji čini oko 10-15 % (21,25,34,137,125) dok su znatno rijeđi medularni (1-7 %) i tubularni (1-2 %) (25,34,140). Incidenca primarnog
limfoma dojke je prema različitim studijama od 0.08 do 0.53 % svih malignoma
dojke. On čini 2,2 % ekstranodalnih limfoma,a 0,4 % svih Non Hodgkin limfoma.
Cilj rada je da se opiše rijetka primarna lokalizacija limfoma u dojci.
Prikaz - Pacijentica A.G. se javila ljekaru zbog otvrdka u GVK lijeve dojke veličine
oko 4-5 cm. Inače pacijentica je u periodu pojave mase dojila. Nakon iglene biopsije, postavi se sumnja na limfom. Pacijentkinja je dijagnostički obrađena radi
uvrđivanja stadijuma bolesti-urađeni su CT endokranijuma, grudnog koša, abdomena i male karlice. Nakon detaljne dijagnostičke obrade nisu nađene druge
lokalizacije maligne bolesti te je pacijentica operisana. Odstranjeno tkivo je
patohistološki i dodatno imunohistohemijski, označeno kao limfoma Non Hodgkin. Pacijentkinja je započela sa adjuvatnim hemotrapijskim liječenjem (tretirana
je protokolom CHOP).
Zaključak: Najčešći histološki tip karcinoma dojke je invazivni duktalni karcinom, dok limfom vrlo rijetko može imati primarnu lokalizaciju u dojci te je neophodno misliti i druge tumore u dojci
Ključne riječi: tumor dojke; Non Hodgkin limfom; hemioterapijski protokol
72
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
CASE REPORT:NON HODGKIN LYMPHOMA PRIMARY LOCALIZATION IN THE BREAST
Abstract
Introduction - Non Hodgkin\’s lymphoma (NHL) are a heterogeneous group of
lymphoproliferative neoplasm’s, characterized by the appearance of malignantly
altered lymphocytes, usually in the lymph nodes, rarely primary in other organs.
Non Hodgkin lymphoma makes 2.5% of all malignancies.Of that 85% of NHL
are B cell phenotype, while 15% are T / NK cell origin. Large cell lymphoma is a
heterogeneous group of lymphomas, which accounts for 20% of all NHL. Localization of lymphoma in the breast, is very rare. The incidence of breast cancer is
31.9 / 100 000 among women, whereas the occurrence of this cancer in men is rare
(1:100 ratio M: F). Breast cancer comprises several histological types depending
on the origin of cells from which originates. Most common type is invasive ductal
cancer that is present in approximately 65-80% of cases, then invasive lobular carcinoma, which accounts for about 10-15%, while much rarer forms are medullar
(1-7%) and tubular (1-2%) carcinoma. The incidence of primary breast lymphoma,
according to various studies, is between 0:08 to 0:53% of all malignancies of the
breast. It makes 2.2% of extra nodal lymphomas and 0.4% of all non Hodgkin\’s
lymphoma. The aim of this paper is to describe a rare primary localization of lymphoma in the breast.
Case presentation: Patient A.G. appeared in the doctor’s office because of the lump
in the left breast, size about 4-5 cm. During the appearance of the mass patient was
breastfeeding. After needle biopsy, the suspected diagnosis was lymfoma. Patient
was diagnostically processed to stage the establishing disease-CT of the chest, abdomen and pelvis was performed. After detailed diagnostic examination revealed
no other localization of malignant disease, the patient went to surgery. Excised
tissue was histologically and in addition immunohistochemically tested, and was
marked as lymphoma Non Hodgkin.
Patient began adjuvant chemotherapy (treated with CHOP protocol)
Conclusion - The most common histological type of breast cancer is invasive ductal carcinoma, and lymphoma very rarely have a primary localization in the breast
and is necessary to think of other tumors in the breast.
Keywords: breast tumor; lymphoma Non Hodgkin; chemotherapy protocol
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
73
Innovation & Competence
Innovation & Competence
TISSUE DIAGNOSTICS
TISSUE
Your perspectiveDIAGNOSTICS
is clear
Your perspective is clear
IHC/ISH
New Technologies
Special Stainings
Workflow
BenchMark Series
HER2 Dual Hapten Probe
NexES Special Stains
Vantage
Roche Diagnostics
Bulevar Vojvode Stepe bb
78000 Banja Luka, Bosnia and Herzegovina
Tel. +387 51 434 002, Fax. +387 51 434 000
Pedijatrijska i gastrointestinalna patologija
Pediatric pathology and pathology
of gastrointestinal tract
PEDIJATRIJSKA PATOLOGIJA - DA LI NAM
TO ZAISTA TREBA?
Gordan Vujanic, School of Medicine Cardiff University, Velika Britanija, [email protected]
Apstrakt
Pedijatrijska patologija (PP) je jedna od najmlađih subspecijalizacija u patologiji.
Iako prvi počeci datiraju u 50-im godinama prošlog veka, svoj puni razvoj doživljava
tek sredinom 90-ih godina i u XIX veku. Međutim, ona je još uvek nedovoljno razvijena u nekim / mnogim zemljama, i mnogi ljudi koji se bave PP, to rade uz bavljenje još nekom drugom oblašću patologije, što znači da ne mogu u potpunosti da se
posvete unapređivanju svojih znanja u PP. U Evropi, PP je najbolje razvijena u UK,
gde postoje 23 regionalna centra u kojima rade timovi od 2-4 patologa. PP je u UK
i SAD prepoznata kao posebna specijalizacija i / ili subspecijalizacija, i patolozi se
školuju prema posebnim programima, polažu posebne ispite, i imaju posebne vrste
poslediplomskog / kontinuiranog medicinskog usavršavanja, kao što su kongresi,
kursevi i seminari. Takođe, postoje specijalizovane knjige i časopisi iz PP. Ipak, u
poslednje vreme, u Evropi, pa čak i u UK postoji trend ka tzv. subspecijalističkom
izveštavanju o biopsijajskim analizama i stratifikaciji po uzrastu (PP se bavi bolestima dece obično do 16 godine starosti), a ne prema organskim sistemima (GI patolozi, plućni patolozi, dermatopatolozi, ginekopatolozi, itd.), što ugrožava opstanak
i razvoj PP, jer bi mogla da se svede samo na perinatalnu patologiju. Iako PP ima
mnogo sličnosti sa adultnom patologijom, postoje i brojne razlike, kao što su različite
bolesti, od kojih se mnoge razvijaju isključivo u dečjem dobu (većina tumora dečje
dobi, tzv. –blastomi, ili histološke karakteristike tumora dečje dobi koje nemaju isti
značaj u odraslih i u dece, zatim urođene anomalije, urođene bolesti metabolizma,
Hirschsprung-ova bolest, itd.), ili različit pristup autopsijama, i u pogledu tehnike i
naročito pravljenja kliničko-patoloških korelacija, kao i saradnja sa drugačijim vrstama kliničara (pedijatri, dečji hirurzi, genetičari, akušeri). Zbog svega toga, pedijatrijska patologija treba da postoji i razvija se kao posebna grana patologije.
Ključne riječi: pedijatrijska patologija
PAEDIATRIC PATHOLOGY - DO WE REALLY NEED IT?
Abstract
Paediatric pathology (PP) is one of the youngest (sub)specialities in pathology. Although it started in 1950-ies, its full development came later, in the 1990-ies and in
the 21st century. However, it is still not fully developed in many countries and people
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
77
who are dealing with PP cases, are also often involved in other areas of pathology,
meaning that they cannot fully focus on developing their PP skills and expertise.
In Europe, PP is best developed in the UK where there are 23 PP centres with 2-4
specialists per centre. PP is recognised as a specialty or sub-speciality in the UK and
the USA, and people are trained according to special programmes, they have their
own exams, and their own post-graduate and continuing medical education such as
congresses, course, EQA and seminars. Also, there are specialised books and journals. Still, there is a trend, even in the UK, towards specialised reporting of surgicals
and stratification not according to age (PP deals with patients up to 16 years of age)
but according to organic systems (GI pathology, dermatopathology, gynaecopathology, etc.), which is a threat for PP which could be reduced to perinatal pathology
only. PP has many similarities with adult pathology, but also numerous differencies
such as age-related diseases many of which only develop in children (the majority of
paediatric tumours such as blastomas, or histological features of different tumours
which in children have different significance that in adults, then congenital anomalies, inborn errors of metabolism, Hirschsprung’s disease, etc.), or different approach
to autopsy, with different autopsy techniques and clinico-pathological correlations,
as well as collaboration with different clinicians (paediatricians, paediatric surgeons,
geneticists, obstetricians). For all these reasons, it is important that PP continue to
exists and further develop as a separate (sub)speciality.
Keywords: paediatric pathology
78
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
KLINIČKO-PATOLOŠKE KARAKTERISTIKE
NEOPLAZMI U DJEČIJEM DOBU
Slaviša Đuričić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, Srbija, [email protected]
Apstrakt
Mada su neoplazme u dječjem dobu rijetke (1-2% svih malignih tumora), one su
i pored velikog napretka u dijagnostici, liječenju i preživljavanju, drugi vodeći
uzrok smrti u tom uzrastu u razvijenim zemljama, a nakon nesrećnih slučajeva.
U zemljama u razvoju bilježi se porast njihove incidencije. Karakteristike pojave
malignih neoplazmi u dječjem dobu značajno se razlikuju u odnosu na njihovu pojavu u odraslih ljudi, i to po ćelijskom porijeklu, biološkim, histološkim i kliničkim
karakteristikama, odgovoru na terapiju i prognozi. Ponekad je teško razlikovati
neoplazme od kongenitalnih malformacija i hamartoma, kao u slučaju vaskularnih malformacija i hemangioma, najčešćih kongenitalnih tumora. Za razliku
od neoplazmi kod odraslih koje su uglavnom epitelnog porijekla i povezane sa uticajem činioca životne sredine, neoplazme kod djece su najčešće mezenhimalnog
porijekla i posljedica poremećenog sazrijevanja tkiva (embrionalni tumori; tumori tipa malih okruglih ćelija dječjeg doba). Povezanost između embriogeneze,
teratogeneze i kancerogeneze u dječjem dobu dokazana je u mnogim studijama.
Benigni kongenitalni tumori mogu da imaju smrtni ishod zbog svoje anatomske
lokalizacije, dok maligni tumori često imaju povoljnu prognozu, a neki od njih čak
mogu da regrediraju ili sazrijevaju u odgovarajuće benigne tipove. Klasični mikroskopski kriterijumi maligniteta ne mogu se uvijek primijeniti na neoplazme u
dječjem dobu. Učestalost neoplazmi u dječjem dobu je varijabilna, pa su u perinatalnom period najčešći teratomi i neuroblastomi, do 5. godine leukemije i tumori mozga, a nakon 15. godine Hočkinov limfom i tumori germinativnih ćelija.
Pedijatrijski patolozi suočeni su sa velikim napretkom u razotkrivanju bioloških
osobina neoplazmi i sličnih lezija, među kojima su neke donedavno smatrane idiopatskim ili komponentama određenih sindroma. Zbog njihove retkosti i pomenutih specifičnosti, iskustvo sa neoplazmama dječjeg doba mogu da steknu samo
patolozi i kliničari koji rade u specijalizovanim dječjim bolnicama i porodilištima.
Na putu do završne patološke dijagnoze sve veći je značaj genetičkih ispitivanja
tumorskih ćelija.
Ključne riječi: pedijatrijska patologija; embrionalni tumori; kongenitalne malformacije; incidencija
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
79
CLINICO-PATHOLOGIC FEATURES OF
NEOPLASTIC PAEDIATRIC DISEASE
Abstract
Although neoplasms in children are rare (1-2% of all cancers), they are the second
leading cause of death (after accidents) in children and adolescents in developed
countries despite significant progress in diagnosis, multimodal treatment, and
survival. The increasing rate of this neoplasms is noticed in developing countries.
Childhood cancers comprise a spectrum of malignancies that significantly differ
from cancers in adults regarding their site of origin, biology, histologic types, clinical features, prognosis, and response to treatment. Occasionally, it is difficult to
distinguish between certain neoplasms, congenital malformations and hamartomas, as in case of vascular malformation and haemangioma, the most common
congenital tumour mass. Whereas most adult cancers are epithelial and may be
influenced by environmental factors, most paediatric cancers are non-epithelial,
dysontogenic in nature (embryonal cancers), belonging to a histomorphologic
group of small round blue cell tumours of childhood. Histological and genetic
characteristics of paediatric neoplasms, clinical, epidemiological and experimental studies confirm the close link between altered embryogenesis, teratogenesis
and cancerogenesis. Histologically benign congenital tumours may cause death
because of their anatomic location. Conversely, most of malignant tumours have
favourable prognosis and some of them may regress or differentiate into mature
types. Classical histological criteria of malignancy are not always helpful or valid in the young. Age incidence pattern of childhood cancer is also diverse. Most
common malignancies are: perinatal period – teratoma, neuroblastoma; < 5 yrs
– leukemia, CNS tumors, neuroblastoma; > 15 yrs – Hodgkin´s lymphoma, germ
cell tumors. Paediatric pathologists have witnessed a growth in the knowledge of
biology of neoplastic and other lesions, many of which have been previously considered “idiopathic” or “syndromic”. Because of their rarity and clinico-pathologic
specificities only pathologists and clinicians working in obstetric or neonatal/
paediatric clinics can expect to see occasional childhood neoplasms. They need a
substantial contribution of geneticians in reaching the final diagnosis.
Keywords: paediatric pathology; embryonal neoplasms; congenital abnormalities; incidence
80
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
KOLOREKTALNI KARCINOM. POD MIKROSKOPOM:
OD MORFOLOGIJE I MOLEKULARNE PATOLOGIJE DO
KLINIčKE PRAKSE
Slavica Knežević-Ušaj, Department of Pathology, Institute of Oncology of Vojvodina and Medical Faculty of Novi Sad, Serbia,
Tatjana Ivković-Kapicl, Department of Pathology, Institute of Oncology of Vojvodina and Medical Faculty of Novi Sad, Serbia,
Živka Eri, Department of Pathology, Institute of Lung Disease and Medical faculty of Novi Sad,
Serbia,
Ištvan Klem, Department of Pathology, Institute of Lung Disease and Medical faculty of Novi
Sad, Serbia,
Milana Panjković, Department of Pathology, Institute of Lung Disease and Medical faculty of
Novi Sad, Serbia,
Gordana Bogdanović, Department of Experimental Medicine,, Institute of Oncology of Vojvodina, Serbia,
Ljiljana Latinović-Tadić, Department of Pathology, Clinical Centre of Banja Luka and Medical
Faculty of Banja Luka, Republic of Srpska
Apstrakt
Uvod: Klasifikacija kolorektalnog karcinoma (KK) tradicionalno se bazira na
patohistološkim karakteristikama tumora. Još uvek, tumor-limfni nodus-meta­
sta­za(TNM) “staging” sistem predstavlja zlatni standard za prognostičku klasifikaciju KK, uprkos činjenici da ovaj sistem daje malo informacija o odgovoru na
terapiju ili o razlozima za neuspeh primenjene terapije.
Predmet analize: Danas je jasno da KK nije jedinstveno oboljenje, i da ovi tumori
obuhvataju heterogeni kompleks bolesti koji odražava različite mehanizme koje
leže u osnovi kolorektalne karcinogeneze. Tri glavna puta u nastanku KK uključuju
hromozomsku nestabilnost (CIN - od Chromosomal Instability), mikrosatelitnu
nestabilnost (MSI - od Microsatellite Instability) i epigenomski status – (CIMP - od
CpG Island Methylator Phenotype). Nedavno je Jass predložio novu klasifikaciju
KK baziranu na korelaciji morfoloških i molekularnih karakteristika. Prema ovoj
klasifikaciji, KK se mogu klasifikovati u 5 molekularnih podtipova sa specifičnim
morfološkim karakteristikama. Ove grupe su definisane na osnovu: 1. Tipa genetske
nestabilnosti; 2. Metilacionog statusa i 3. KRAS ili BRAF mutacije. Iako molekularna istraživanja zahtevaju relativno skupe testove, dostupne samo u specijalizovanim
referentnim laboratorijama, morfološke i imunohistohemijske karakteristike KK
mogu da ukažu na pojedine molekularne karakteristike tumora. U ovom revijalnom
radu, opisujemo genetske mehanizme razvoja KK i njihove morfološke korelate i
kako su ti poremećaji povezani sa biomarkerima u ranoj detekciji KK, stratifikaciji
rizika, prognozi i predikciji odgovora na klasične i nove vidove biološke, personalizovane terapije. Osim toga, u ovom radu će biti sumirana i otkrića vezana za kancerske
stem ćelije i diskutovan njihov značaj za dijagnozu i terapiju KK.
Zaključak: U eri personalizovane medicine, patolozi moraju biti spremni da promene svoju ulogu od pasivne analize morfoloških karakteristika u integrisanje
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
81
rezultata histološke i molekularne dijagnostike u cilju omogućavanja optimalne
terapije pacijenata sa KK.
Ključne riječi: kolorektalni karcinom; molekularna klasifikacija; personalizovana
medicina
COLORECTAL CARCINOMA. UNDER MICROSCOPY:
FROM MORPHOLOGY AND MOLECULAR PATHOLOGY
TO CLINICAL PRACTICE
Abstract
Context: Classification of colorectal cancer (CC) is historically based on pathological features. Currently, tumor-node-metastasis (TNM) staging system remains the gold standard for prognostic classification of CC despite the facts that
this system offers little information about response to treatment in individual patients or reasons for treatment failure.
Objective: It has become clear that CC is not single disease, and that these tumors
encompass a heterogeneous complex of diseases that reflects different underlying mechanisms of carcinogenesis. Three main pathways ocur in CC including
chromosomal instability (CIN), microsatellite instability (MSI) and epigenomic
status- CpG Island Methylator Phenotype(CIMP. Recently, Jass proposed a new
classification of colorectal carcinoma based on correlation of morphological and
molecular features. The author proposed 5 molecular subtypes of colorectal carcinoma with specific morphological features. These groups are defined according
to: 1. Underlying type of genetic instability (microsatellite instability or chromosomal instability), 2. Methylation status, and 3. BRAF or KRAS mutations. Although many molecular studies involve relatively expensive tests available only
in specialized reference laboratories, several key molecular characteristics of CC
can be strongly suggested from morphology alone and/or routine immunohistochemistry. In this review, we described genetic mechanisms of CC and their morphological correlates and how these alterations relate to emerging biomarkers for
early detection of CC and risk stratification, prognosis and prediction of therapy
responses. In adition, in this review we will summarise the new discoveries about
colon cancer stem cells and discuss their relevance to the diagnosis and treatment
of colorectal carcinoma.
Conclusion: Pathologists have to be able to change their role from looking into
morphology alone towards integrating the results of both histology and molecular
diagnostics for the optimal personalized treatment of CC patients.
Keywords: colorectal carcinoma; molecular classification; personalized medicine
82
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Context: Classification of colorectal cancer (CC) is historically based on pathological features. Currently, tumor-node-metastasis (TNM) staging system remains the gold standard for prognostic classification of CC despite the facts that
this system offers little information about response to treatment in individual patients or reasons for treatment failure. Recent medical advances have broadened
the array of therapeutic option available for CC with significant impact on survival. The promise of personalized medicine is now a clinicaly reality, with colorectal
cancer genetic at the forefront of this major advance in clinical medicine.
Objectives: During the last 20 years, there have been significant advances in our
understending of colorectal cancer (CC) pathogenesis. It has become clear that
CC is not single disease, and that these tumors encompass a heterogeneous complex of diseases that reflects different underlying mechanisms of carcinogenesis1.
Most pathologists are familiar with the genetic model of colorectal cancer progression as proposed by Vogelstein and a number of other investigators. But, today, we
know that CC arise through multistep carcinogeneic process in which genetic and
epigenetic alterations accumulate in a sequential manner. Recently, a number of
morphological observations have led to some new molecular genetic insights into
colorectal neoplasia.
According Pritchard CC, Grady WM Gut 2011;60:116-129
Three main pathways ocur in CC (Figure 11) including chromosomal instability
(CIN), microsatellite instability (MSI) and epigenomic status- CpG Island Methylator Phenotype- (CIMP)2. These new findings have important implications to
the practicing surgical pathologists. Many molecular markers are actively being
investigated for their potential prognostic and predictive value as for example KRas, BRAF, MSI, mismatch repair status, Adenoma Polyposis Coli (APC) gene,
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) etc. But none of them alone has consistently reached the prognostic significance of TNM staging in multivariate analysis and there is no consensus about their clinical use3. Recently, Jass proposed a
new classification of colorectal carcinoma based on correlation of morphological
and molecular features2. The author proposed 5 molecular subtypes of colorectal
carcinoma with specific morphological features. These groups are defined accordII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
83
ing to: 1. Underlying type of genetic instability (microsatellite instability or chromosomal instability), 2. Methylation status, and 3. BRAF or KRAS mutations.
Although many molecular studies involve relatively expensive tests available only
in specialized reference laboratories, several key molecular characteristics can be
strongly suggested from routine immunohistochemistry and morphology, as for
example as medullary histological type and serrated adenoma and carcinoma for
MSI4. Several authors described genetic mechanisms of CC and their morphological correlates and how these alterations relate to emerging biomarkers for early
detection and risk stratification, prognosis and prediction of treatment responses.
The discovery that the presence of KRAS mutations are a robust predictive marker
of resistance to antiEGFR antobodies, cetuximab and panitumumab, has led to
clinically validated and cost-effective testing strategies to direct these drugs to
appropriate patients3. This discovery resulted from a detailed understanding of
colorectal cancer genetics, including the role of KRAS mutations in colorectal carcinogenesis, as well as knowledge of the EGFR signalling pathways. The success
of KRAS mutation testing in predicting treatment response is just the beginning
of the use of genetic markers for directing the care of patients with colorectal cancer. In addition, one of the most promising new strategy is to eliminate the cancer
stem cells (CSC) and thus lower the recurrence of cancer. The hypothesis of stem
cell-driven tumourigenesis in colorectal cancer has received substantial support
from the recent identification and phenotypic characterisation of a subpopulation
of colon cancer cells able to initiate tumour growth and to reproduce human colon
carcinomas faithfully in mice5. New discoveries in the field of colon CSC show
their relevance to the diagnosis and treatment of colorectal carcinoma.
Conclusion: Pathologists play an increasingly important role in the diagnosis and
menagement of colorectal patients. Pathologists are able to develop a “diagnostic
algorithm” with conventional histopathology in combination with immunohistochemistry. Pathologists have to be able to change their role from looking into
morphology alone towards integrating the results of both histology and molecular
diagnostics for the optimal personalized treatment of patients.
Key words: colorectal carcinoma, molecular classification, personalized medicine
LITERATURE
1. Pritchard C and Grady W. Colorectal cancer molecular biology moves into clinical practice. Gut
2011;60:116-129.
2. Jass JR:Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular
features. Histopathology 2007; 50:113-130.
3. Furlan D, Carnevali I, Bernasconi B, Sahnane N, Milani K, Cerutti R. Et al. Hierarchical clustering analysis of pathologic and molecular data identifies prognostically and biologically distinct groups of colorectal
carcinomas. Mod Pathol 2011; 24: 126-137.
4. Ogino S and Goel A. Molecular Classification and Correlates in Colorectal Cancer. Journal of Molecular
Diagnostics, 2008; 10 (1): 13-27.
5. Dalerba P, Dylla S,, Park I-K, Liu R, Wang X, Cho R. et al. Phenotypic characterization of human colorectal cancer stem cells. PNAS 2007; 104: 10158-10163.
84
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PRIMARNI B-ĆELIJSKI LIMFOMI
GASTROINTESTINALNOG TRAKTA
Vesna Čemerkić, Beolab, Srbija, [email protected]
Apstrakt
Gastrointestinalni trakt je najčešća ekstranodalna lokalizacija non-Hodgkinovih
limfoma. U toj regiji nastaje 4% do 20% svih non-Hodgkinovih limfoma. Najčešće
su lokalizovani u želucu (60%-70%), zatim u tankom crevu, debelom crevu i rektumu. Izuzetno retko se mogu naći u jednjaku. Najveći broj gastrointestinalnih
limfoma je sekundaran i nastaje u toku sistemske diseminacije limfoma nastalih
u limfnim čvorovima. Primarni limfomi su retki i predstavljaju 1%-4% svih gastrointestinalnih malignih tumora. Više od 90% primarnih non-Hodgkinovih limfoma u gastrointestinalnom traktu potiče od B-limfocita. Određeni faktori kao
što su Helicobacter pylori infekcija, inflamatorne bolesti creva, urođena i stečena
imunodeficijencija, HIV infekcija i jatrogena imunosupresija mogu dovesti do
nastanka ovih neoplazmi. Difuzni krupnoćelijski limfom porekla B-limfocita je
najčešći histološki tip. Sledi ga ekstranodalni non-Hodgkinov limfom porekla
marginalne zone limfnih folikula (MALT). Lifomi porekla mantle zone limfnog
folikula, folikularnog centra i Burkittov limfom su retki. Limfomatozna polipoza
predstavlja poseban oblik rasta non-Hodgkinovih limfoma u gastrointestinalnom traktu u vidu brojnih polipoidnih izraštaja. Najčešća je prezentacija nonHodgkinovog limfoma porekla mantle zone limfnih folikula, ali se može javiti i
u sklopu limfoma folikularnog centra i MALT limfoma. Klinički znaci primarnih
gastrointestinalnih limfoma su nekarakteristični: bol, anoreksija, gubitak u težini,
krvarenje, opstrukcija, mučnina i povraćanje, groznica, palpabilna tumorska masa
i perforacija. Do ileusa može da dođe kod velikih tumora u ileocekalnom predelu.
Patohistološka dijagnoza podrazumeva rutinsku histologiju, imunohistohemiju i
citogenetičke analize. Diferencijalna dijagnoza uključuje reaktive limfoidne hiperplazije i slabo diferentovane karcinome gastrointestinalnog trakta.
Ključne riječi: limfom; non-Hodkin; gastrointestinalni trakt; B-limfocit
PRIMARY B-CELL LYMPHOMAS OF
GASTROINTESTINAL TRACT
Abstract
The gastrointestinal tract is the most common extranodal site involved by lymphoma. Among 4% and 20% of all non-Hodgkin lymphomas arise in this site.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
85
The stomach is most often involved (60-70% of cases), followed by small intestine, colon, rectum and esophagus. Gastrointestinal tract lymphomas are usually
secondary to the widespread nodal disease. Primary gastrointestinal lymphomas,
however, are very rare, constituting only about 1%-4% of all gastrointestinal malignancies. Histopathologically, almost 90% of primary gastrointestinal lymphomas
are of B-cell origin. Predisposing factors include Helicobacter pylori infection, inflammatory bowel disease, congenital immunodeficiency syndromes, human immunodeficiency virus infection and iatrogenic immunosuppresion. Diffuse large
B-cell lymphoma is the most common type, followed by extranodal marginal zone
(MALT) lymphoma. Other lymphomas, including mantle cell-, follicular- and
Burkitt’s lymphomas are uncommon. Widespread involvement of mucosa and submucosa sometimes takes form of multiple polyps-lymphomatous polyposis. This is
the common presentation of mantle cell lymphoma but sometimes it can be found
in MALT lymphoma and follicular lymphoma. The clinical findings in primary
gastrointestinal lymphomas are pain, anorexia, weight loss, bleeding, obstruction,
palpable mass, diarrhea, nausea or vomiting, fever and perforation. Intussusception may be seen with bulky lymphomas in the ileocecal region. Routine histology
and immunohistochemistry with cytogenetic studies are needed for diagnosis.
The differential diagnosis includes a reactive lymphoid hyperplasia and poorly differentiated carcinoma.
Keywords: lymphoma; non-Hodgkin; GI tract; B-lymfocyte
86
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PATOHISTOLOŠKI, IMUNOHISTOHEMIJSKI
I MOLEKULARNO GENETSKI PROFIL
GASTROINTESTINALNIH STROMALNIH TUMORA
Svjetlana Radović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Sarajevo, BiH (Federacija BiH),
[email protected]
Apstrakt
Najčešći mezenhimalni tumori gastrointestinalnog trakta (GIT) su gastrointestinalni stromalni tumori (GIST). Vode porijeklo od Cajalovih intersticijalnih stanica
(ICC) koje se nalaze u zidu oko Auerbach-ovog mijenteričnog pleksusa, imaju funkciju pace-maker stanica koje regulišu motilitet zida digestivne cijevi. GIST-omi su
podjednako učestali u oba spola, mogu nastati u bilo kojoj životnoj dobi, ali najčešće
između 40. i 60. godine života. Manifestacije simptomatskih lezija ovise od veličine,
načina rasta i lokalizcije tumora. Tumor se obično razvija u vidu jednog, mada može
i u vidu većeg broja čvorova. Mogu da se jave u bilo kom dijelu digestivnog trakta.
Najčešće nastaju u želucu (60-70%) i tankom crijevu (20-30%), dok su u jednjaku,
kolonu i rektumu veoma rijetki (5%). Maligni GIST-omi se šire intraabdominalno
i daju udaljene metastaze prvenstveno u jetru, a potom u pluća i kosti. GIST-omi
mogu nastati i van digestivnog trakta (5%), obično u retroperitoneumu, mezenteriju i omentumu, kada se jednim imenom nazivaju ekstragastrointestinalni stromalni tumori. Napretkom dijagnostičkih metoda, a posebno imunohistohemije (IH),
utvrđeno je da GIST-omi imaju specifične imunofenotipske i ultrastrukturne osobine, na osnovu kojih se razlikuju od njima veoma sličnih mezenhimalnih tumora porijekla glatkih mišićnih stanica (leiomioma i leiomiosarkoma), švanoma, inflamatornih fibroidnih polipa i dezmoidne fibromatoze. Očigledno je da su GIST-omi češći
nego što se to prije vjerovalo. GIST-omi mogu biti građeni od vretenastih (70-80%),
a rjeđe od epiteloidnih (20-30%) ili od obje vrste stanica. 95% GIST-oma pokazuju
IH ekspresiju c-KIT proteina (CD 117), koji je kodiran od strane c-kit gena. CD 117
se nalazi i u velikom broju drugih stanica, pretežno koštane srži, u mastocitima i melanoctima. Mutacije c-kit gena (koje su najčešće locirane na eksonima 9, 11, 13 i 17)
dovode do autoaktivacije KIT receptora, čime se pokreće kaskada signalnih puteva,
koji vode nekontrolisanom tumorskom rastu stanica i njihovoj neosjetljivosti na proces apoptoze. GIST-omi pokazuju i IH ekspresiju proteina CD34 (70%), SMA (3040%), dezmina (1-2%), S-100 proteina (1-2%) i keratina (1-2%). Oko 3-5% GIST-oma
su c-KIT negativni i sadrže mutaciju gena za faktor rasta alfa receptora porijeklom iz
trombocita (PDGFRA).
Oko 85-90% GIST-oma imaju mutaciju jednog od ova dva gena. Mali broj GISToma nema mutacije niti KIT, niti PDGFRA gena, te se nazivaju „divljim tipom“.
Podjela GISt-oma na osnovu genske mutacije ima i biološki i klinički značaj. Molekularno različiti tipovi GIST-oma razlikuju se međusobno u odgovoru na tretman
inhibitorima tirozin kinaze. Najvažniji prognostički faktori kod ovih lezija su
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
87
lokalizacija, veličina i mitotski indeks tumora. National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) dao je najnovije smjernice u procjeni rizika primarnih GISToma, uz naznaku da je svaki GIST potencijalno klinički agresivan. Kompletna
hirurška resekcija je metoda izbora kod pacijenata sa primarnim, nemetastatskim
GIST-omom. Nakon kompletne hirurške resekcije, česta je pojava recidiva, ali su
udaljene metastaze rijetke.
Tretman uznapredovalih oli neresektabilnih GIST-oma bazira se na upotrebi
ciljne terapije (imatiniba), koja je farmakološki antagonist KIT proteina.
Analiza genskih mutacija ima prognostički, ali i prediktivni značaj tumorskog odgovora na amatinib. Konvencionalna hemo- i radioterapija nemaju efekta u tretmanu GIST-a.
Ključne riječi: gastrointestinalni stromalni tumor (GIST); imunohistohemija;
c-kit protein
HISTOLOGICAL, IMMUNOHISTOCHEMICAL,
AND MOLECULAR GENETIC PROFILE OF
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS
Abstract
Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is the most common mesenhymal tumor
of the gastrointestinal tract (GT). GISTs arise from interstitial cell of Cajal (ICC)
in the wall of the intestine, and ICC comprise a complex network around the Auerbach’s myenteric plexus. ICC serve a pacemaker function in controlling motility throughout the GIT. No significant difference in the sex incidence, they occur over a wide age distribution, but predominantly occur between 40 to 60 year.
The symptomatic lesion have manifestation that depend on tumor size, growth
pattern, and location. The tumours usually present as single nodules but they can
consist of many nodules. They can occur at any point along tubal gut. The commonest site of developement are stomach (60-70%) and small intestine (20-30%),
while oesophagus, colon and rectum are rarely (5%). Tipical of malignant GISTs
is intra-abdominal sread and distant metastases most commonly to liver followed
by lung and bone. They may arise outside of the GT (5%), within the retroperitoneum, mesentery and omentum, and are known as extra-gastrointestinal stromal
tumours. Enormous progress made in the field of diagnostics, particulary the immunohistochemistry (IH), it has been determined that GISTs have distinct immunophenotypical and ultrastructural features compared with smooth muscle
tumours (leiomyomas and leiomyosarcomas), schwannoma, inflammatory fibroid
polyp, and desmoids fibromatosis. It is now apparent that GISTs are much more
common than previously belived. GISTs containing spindle cells (70-.80%), less
88
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
commonly epitheloid cells (20-30%) or rarely both. 95% of GISTs stain positively
for protein called KIT (also called CD 117), encodes from c-kit gene.
KIT is also expressed on large number of other cells, mainly one marrow, mast
cells and melanocytic cells. Mutataions in c-kit gene (the commonest located in
exon 9, 11, 13 and 17) are responsible for autoactivation of KIT receptors resulting
in activation of signaling cascade, leading to inhibition of apoptosis and cell proliferation. GISTs are immunohistochemically CD34 (70%), SMA (30-40%), desmin
(1-2%), protein S-100 (1-2%), and keratin (1-2%) positive.
About 3-5% tumours are c-KIT negative and have mutations in homologous receptor tyrosine kinase, platelet derived growth factor receptor alpha – PDGFRA.
About 85-90% of GISTs have a mutation in one of these two kinase genes. A few
GISTs show no mutation in either KIT or PDGFRA and are called „wild type“.
Subclassification of GISTs according to their kinase mutation status has both biological and clinical implications. The molecular subtypes of GISTs differ greatly in
their response to treatman with kinase inhibitors. The most important prognostic
factors are anatomic localisation, size and mitotic count. Recently, new guidelines
were issued by the National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Central
to these guidelines was the idea that all GISts have potential fo agressive clinical
behavior. For patienst with primary, localized, nonmetastatic GIST, complete surgical resection represents the only chanse for cure.
After complete resection, the rate of recurrence is high, but distant metastasis is
rare. The treatment of advanced or unresectable GIST is based on the use of a targeted therapy (imatinib), which is a pharmacological antagonist of the KIT protein.
Mutation analysis can add prognostic information, as well as being relevant to the
tumor s response to imatinib. Conventional chemotherapy and radiation therapy
is neefective in the treatment of GIST.
Keywords: gastrointestinal stromal tumors (GIST); immunohistochemistry;
protein C-kit
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
89
GASTROINTESTINALNI STROMALNI TUMOR:
AKTUELNA RAZMATRANJA PROBLEMA
HIRURŠKOG LIJEČENJA
Zdravko Marić, Klinički centar Banja Luka, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju Banja
Luka, BiH (Republika Srpska)
Ozren Kordić, Klinički centar Banja Luka, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju Banja Luka,
BiH (Republika Srpska)
Radoslav Gajanin, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju, BiH (Republika Srpska)
Gordana Kecman, Klinički centar Banja Luka, Klinika za onkologiju Banja Luka, BiH
(Republika Srpska)
Milan Simatović, Klinički centar Banja Luka, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju Banja
Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Liječenje gastrointestinalnog stromalnog tumora (GIST) zadnjih jedanaest godina ima prosječno preživljavanje 64-72 mjeseca. To je znatno bolje u odnosu
na raniji period sa prosječnim preživljavanjem 6-12 mjeseci. Bolji rezultati multidisciplinarnog liječenja rezultat su poboljšanja imunohistohemijskih analiza
koje su omogućile preciznije dijagnostikovanje i razlikovanje od sličnih tumora
i bolje genetsko profiliranje GIST-a za primjenu taget (sunitinib) terapije. Znatno
poboljšanje kliničkih iskustava ohrabruje i obavezuje za daljnjim unapređenjem
imunohistohemijskih analiza, preciznijim profiliranjem administriranja taget
(sunitinib) terapije i promjenu timing-a, obima i nivoa hirurškog liječenja. U
razmatranju problema hirurškog liječenja ističu se: (1) Dijagnostičke zamjene
GIST-a sa sličnim (fibromatoznim) tumorima; (2) Liječenje bulky tumora; (3)
Relacija kvaliteta hirurgije i ranog peritonealnog širenja; (4) Lymph node disekcija i bezbjedna linija resekcije; (5) Biopsija; (6) Postupak sa metastatskim GISTom i/ili rezistentnim čvorom. U deestogodišnjem multidisciplinarnom liječenju
GIST-a u UKC Banjaluka, samo jednu godinu iza prvih svjetski multidisciplarnih
liječenja, liječili smo 32 bolesnika. Svi liječeni su imali imunohistohemijsku analizu, taget (sunitinib) terapiju gdje je bila indikovana (po aktuelnim standardima)
uz hiruško liječenje. Cilj rada je da pokažemo naše rezultate multidisciplinarnog
liječenja GIST.a a posebno kako su se hirurški stavovi mijenjali prema novim
saznanjima.
Ključne riječi: gist; liječenje; bulky; rezistentni; tumor
90
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR:
CONSIDERAtIONS SURGERY PROBLEMS
Abstract
Treatment of gastrointestinal stromal tumor (GIST) past eleven years and has an
average survival of 64-72 months. It is much better compared to the previous period with an average survival of 6-12 months. Better results of a multidisciplinary
treatment are the result of immunohistochemical analysis of improvements that
have enabled more accurate diagnosis and differentiation from similar tumors and
better genetic profiling of GIST and the application of taget (sunitinib) therapy.
Significant improvement of clinical experience is encouraging and committed
to further improving the immunohistochemical analysis, a more specific profiling administration taget (sunitinib) therapy and change in timing, the scope and
level of surgical treatment. In considering the problem of surgical treatment are
the following: (1) Diagnostic replacement with a GIST-like tumors, (2) Treatment
of bulky tumors, (3) The relationship of quality of surgery and early peritoneal
spread, (4) Lymph node dissection and safe line resection, (5) biopsy, (6) the treatment of metastatic GIST and / or resistant facility. Multidisciplinary treatment
of GIST in the UKC Banja Luka after 10 years, just one year after the first world
multidisciplarnih treatment, we treated 32 patients. All had been treated for immunohistochemical analysis, taget (sunitinib), where therapy was indicated (by
current standards) with surgical treatment. The aim is to show our results of a multidisciplinary treatment GIST. Especially as they are surgically changing attitudes
towards new knowledge.
Keywords: GIST; treatment; bulky; resistant; tumor
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
91
SMJERNICE ZA DIJAGNOZU
GASTROENTEROPANKREATIČNIH
NEUROENDOKRINIH TUMORA
Nurija Bilalovic, Klinicka patologija i citologija Klinicki centar univerziteta u Sarajevu/
Panevropski univerzitet Apeiron Banja Luka, BiH, [email protected]
Apstrakt
Neuroendokrini tumori (NET) probavnog trakta su rijetke neoplazme i predstavljaju heterogenu skupinu tumora s različitim funkcionalnim i biološkim
ponašanjima ovisno o lokaciji, veličini tumora i kliničkim simptomima i definirane
su kao epitelne neoplazme s dominantnom neuroendokrinom diferencijacijom.
Oni nastaju iz neuroendokrinih stanica difuznog neuroendokrinog sistema, i locirani su u jednjaku, želucu, dvanaestopalačnom crijevu, gušterači, tankom crijevu,
slijepom i debelom crijevu kao i rektumu, te se mogu nazvati zajedničkim imenom
gastroenteropankreatični tumori (GEP). Ovisno o njihovoj veličini, anatomskom
položaju i da li je ili nije došlo do metastaze, ovi tumori mogu pokazati različite
kliničke prezentacije i obično imaju različitu prognozu. Većina neuroendokrinih
tumora ima endokrinu funkciju i izlučuju peptide i neuroamine koje uzrokuju
različite kliničke sindrome, uključujući karcinoidni sindrom, no mnogi su klinički
mirni do krajnje prezentacije bolesti. Stoga istraživanje i menandžment ovih tumora treba biti individualan za svakog pacijenta, uzimajući u obzir vjerojatnu prirodnu povijest tumora i opće zdravlje pacijenta. Strategije menandžmenta uključuju
operaciju i citoreduktivna liječenja, uključujući kemoterapiju i bioterapiju za kontrolu simptoma hormonima tumorskog rasta, somatostatinskim analogom (SSAs)
i alfa-interferonom. Klinički i patološki izgled neuroendokrinih tumora katkad
je ovisan od anatomske lokalizacije i porijekla tumora što je usmjerilo mnoge
studije na anatomsko mjesto ili regiju porijekla tumora, npr. pluća, gušterača, ili
tanko crijevo. Razvijeni su različiti, specifični sistemi nomenklature, gradiranja
i određivanja stadijuma bolesti ovisno o lokalitetu, što je rezultiralo značajnom
konfuzijom. NET je klasificiran u skladu sa standardiziranim histopatološki
kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije 2010 neovisno o mjestu porijekla.
Unatoč izazovima patološke dijagnoze i klasifikacije postoji dobro uspostavljen
gradus i stadij bolesti koji pomaže u prognostičkoj stratifikaciji tumora. Nedavnim
nastojanjima pojednostavljen je patološki pristup neuroendokrinim tumorima, a
pozornost je usmjerena na stvaranje uniformnog patološkog nalaza koji služe za
uspješno praćenje pacijenata oboljelih od NET koji odubvata stepen diferencijacije, gradus, proliferativni indeks, stadij tumora, vaskularnu invaziju, nekrozu.
Ključne riječi: neuroendokrini tumor; NET; patologija; klasifikacija; gradus;
stadij
92
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF GASTROENTEROPANCREATIC
NEUROENDOCRINE TUMOR
Abstract
NETs of the gastrointestinal tract are rare neoplasms and represent a heterogeneous group of tumours with distinct functional and biological behaviour depending on location, tumour size and clinical symptoms. NETs arise from the neuroendocrine cells of the diffuse neuroendocrine system. Located in the oesophagus,
stomach, duodenum, pancreas, ileum, jejunum, appendix, colon or rectum, these
tumours are summarised as gastroenteropancreatic (GEP) NETs. Depending on
their size, anatomical location and upon whether or not metastasis has occurred,
these tumors can show different clinical patterns and have different prognoses.
Most NETs have endocrine function and secrete peptides and neuroamines that
cause distinct clinical syndromes,including carcinoid syndrome;however,many
are clinically silent until late presentation with mass effects. Investigation and
management should be individualized for each patient,taking into account the
likely natural history of the tumor and general health of the patient. Management
strategies include surgery for cure or palliation, and a variety of other cytoreductive techniques,and medical treatment including chemotherapy, and biotherapy to
control symptoms due to hormone release and tumor growth, with somatostatin
analogues(SSAs)and alpha-interferon. Some of the clinical and pathologic features
of NETs are characteristic of the organ of origin, while other attributes are shared
by NETs irrespective of their anatomic origin. Many studies of NETs have focused
on only 1 anatomic site or region, such as the lung, pancreas or small intestine. For
this reason, a variety of different organ-specific systems have developed for the
nomenclature, grading, and staging of NETs, resulting in significant confusion.
NETs were recently classified according to standardized histopathological criteria
established by the WHO 2010. Despite challenges in the pathologic diagnosis and
classification of NETs, there are well-established grading and staging systems that
aid in the prognostic stratification of these tumors. Recent efforts have simplified
the pathologic approach to NETs, and attention is being focused on the generation
of pathology reports that contain uniform, reproducible data for the clinical management of NET patients.
Keywords: neuroendocrine tumor; NET; pathology; classification; grade; stage
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
93
PATOHISTOLOŠKA DIJAGNOZA BOLESTI MASNE JETRE
Ivan Boričić, Institut za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Srbija,
[email protected]
Apstrakt
Dijagnostičke procedure kod pacijenata za koje se sumnja da imaju masnu bolest
jetre, bez obzira da li piju, ili ne, trebalo bi standardizovati i generalno prihvatiti.
Svetlosno-mikroskopski nalaz masnih kapljica u više od 5% hepatocita se naziva
steatoza, ili masna promena. Postoje mikrovezikularna i makrovezikularna masna
promena, a viđaju se i mešoviti oblici. Laka steatoza zahvata manje od 33% hepatocita, umerena kada je zahvaćeno između 33% i 66%, a izražena kada je zahvaćeno
više od 66% hepatocita. U jetri može postojati samo steatoza, steatoza praćena zapaljenjem u lobulusu (neutrofili i limfociti), a važan morfološki kriterijum je nalaz
baloniranih hepatocita (hepatocita koji zbog oštećenja imaju izraženu hidropsnu
promenu). Druge tipične promene, koji nisu odlučujuće za postavljanje dijagnoze
su nalaz lipogranuloma i glikogenizacija jedara periportnih hepatocita. Malorijeva telašca se takođe mogu videti u hepatocitima. Progresija u cirozu se može
videti u jetri osoba koje imaju balonsku promenu hepatocita, Malorijeva telašca
ili fibrozu. Osobe koje imaju zapaljenje u lobulusu imaju steatohepatitis, koji sa
etiološkog aspekta može biti alkoholni i nealkoholni. Trenutno nema pouzdanih
kliničkih testova na osnovu kojih se može razlikovati da li u jetri postoji samo
steatoza, ili steatohepatitis, pa je biopsija jetre „zlatni standard“ za postavljanje dijagnoze steatohepatitisa i procenu prognoze bolesti. Ne može se samo na osnovu
patohistoloških promena napraviti diferencijalna dijagnoza izmeđz alkoholnog i
nealkoholnog steatohepatitisa. Postoje razni pokušaji da se semikvantitativno proceni inflamatorna aktivnost u masnoj jetri, kao i da se proceni stepen fibroze, sa
željom da se predvidi prognoza bolesti kod pacijenata. Ni jedan od predloženih
sistema bodovanja nije opšteprihvaćen.
Ključne riječi: steatoza; alkoholni steatohepatitis; nealkoholni steatohepatitis
HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS OF
FATTY LIVER DISEASE
Abstract
The diagnostic procedures in patients with suspected fatty liver disease, with or
without known alcohol consumption, should be standardized and generally accepted. The lower limit has been set at fatty degeneration of 5% of the surface
of the liver parenchyma. Microvesicular and macrovesicular steatosis can be
94
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
distinguished;mixed forms occur.Mild steatosis affects 66%. The variable degree
of steatosis is accompanied by (usually only slight) mixed-cell (neutrophilic, and
lymphocytic) inflammatory infiltrate in the hepatic lobes. A further morphological criterion is the demonstration of liver cell damage in the form of swelling (ballooning). Other typical,albeit not diagnostically decisive, parameters are lipogranulomas and the demonstration of periportal glycogen containing nuclei,Mallory
bodies and fibrosis.Progression to cirrhosis is found predominantly in liver with
cell swelling (ballooning), and Mallory bodies or fibrosis. Steatohepatitis is present when steatosis is accompanied by mixed-cell inflammatory infiltrates in the
hepatic lobes and damage (ballooning) of the hepatocytes and may be alcoholic
or non-alcoholic. There are no reliable clinical tests for diagnosis of different forms
of fatty liver disease and liver biopsy represents the “golden standard” for confirming diagnosis and determining nflammatory activity and potential fibrosis of fatty
liver disease. There are different scoring systems for assesing activity (grade) and
fibrosis (stage) of steatohepatitis, but no one is widely accepted.
Keywords: steatosis; alcoholic ateatohepatitis; non-alcoholis steatohepatitis
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
95
DUPLIKATURE DIGESTIVNOG TRAKTA-ANALIZA
DESETOGODIŠNJEG RADA JEDNE USTANOVE
Gordana Samardžija, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, Srbija,
[email protected]
Slaviša Đuričić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija
Milena Đukić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija
Danica Jovanović, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija
Blagoje Grujić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić”, Srbija
Apstrakt
Uvod: Duplikature digestivnog trakta (DDT) su vrlo retke kongenitalne anomalije i mogu se javiti u bilo kom delu digestivnog trakta (DT). Utvrđena su tri
dijagnostička kriterijuma: dobro razvijen glatkomišićni sloj, pokrovni epitel koji
histološki odgovara jednom od segmenata DT i bliska anatomska povezanost sa
DT.
Cilj rada: Analiza anatomskih i histopatoloških karakteristika u hirurškim resektatima i upoređivanje sa podacima iz literature. Materijal i metode: Desetogodišnja
retrospektivna analiza (01.01.2002.-31.12.2011.) operativnih biopsija na osnovu
arhivirane dokumentacije i tkivnih uzoraka Odeljenja za kliničku patologiju.
Rezultati: Četrnaest bolesnika sa 15 DDT je lečeno u analiziranom period. Uzrast
bolesnika je bio od 5 dana do 14 godina i 8 meseci (prosečno 3 godine i 7 meseci).
57.14% bolesnika je bilo mlađe od 1 godine. Pretežno je bio zahvaćen muški pol
(85.71%). Veličina DDT je bila od 2,8 cm do 18 cm (medijana 5 cm). Najčešći oblik
DDT bile su ovalne ciste bez komunikacije sa DT (60%). Ileum i jednjak su bili
najčešće zastupljeni (po 33.33%), potom jejunum i debelo crevo sa po 13.33%, pa
rektum sa 6.68%. Jedna bolesnica (7.14%) je imala sinhronu zahvaćenost jednjaka
i jejunuma. Osam od devet cističnih DDT bile su potpuno nezavisne, dok je samo
jedna cistična DDT imala zajednički mišićni zid sa odgovarajućim segmentom
creva. Šest DDT su bile tubularne, tri od njih su imale komunikaciju sa lumenom
creva na proksimalnom kraju, a četiri zajednički mišićni zid. Ektopična želudačna
mukoza je nađena kod tri DDT (20%).
Zaključak: Distribucija DDT u našoj seriji, u odnosu na pol, uzrast, oblik,
histološki tip mukoze i anatomski položaj, bila je u skladu sa prethodno publikovanim podacima. Jedini izuzetak bila je češća zahvaćenost jednjaka, što smatramo
verovatnom posledicom nešto manjeg broja bolesnika u našoj seriji.
Ključne riječi: digestivni trakt; duplikatura
96
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
DUPLICATIONS OF THE ALIMENTARY TRACT-TEN
YEAR SINGLE INSTITUTION ANALYSIS
Abstract
Introduction: Duplications of alimentary tract (DAT) are very rare congenital
anomalies and may occur in any portion of the alimentary tract (AT). Three criteria for the diagnosis are established: the well-developed smooth muscle coat, the
epithelial lining representing some portions of AT and the intimate attachment to
AT.
Purpose of the study: Anatomical and histopathological characteristics of surgical material were analyzed and results were compared with data from the literature.
Material and methods: The ten-year retrospective analysis (2002-2012) of documentations and paraffin embedded tissue samples from archive of Department of
Clinical Pathology.
Results: Fourteen patients with 15 DAT were treated between 2002 and 2012.
Ages ranged from 5 days to 14 years and 8 months (average of 3 years and 7
months). 57.14% of patients were less than 1 year old. Males were predominantly
affected (85.71%). A size of DAT varies from 2.8cm to 18cm (median 5cm).
Most of DAT were noncommunicating spherical cysts (60%). Ileum and esophagus were most frequently involved (33.33% each), followed by jejunum and colon
with 13.33% and rectum with 6.68%. One patient (7.14%) had two synchronous
duplications of esophagus and jejunum. Nine DAT were spherical (cystic) and
completely independent, only 1 cyst had common muscular wall situated between
normal and duplicated segment.
Six duplications were tubular, three of them had luminal communication on proximal end and 4 of them had common muscular wall. Ectopic gastric mucosa was
found in three DAT (20%).
Conclusion: Distribution of DAT in relation to sex, age, shape, histological type of
mucosa and anatomic location in our series is in concordance with previously published data. Only exemption is more frequent involvement of esophageal site that
we consider as a consequence of relatively small number of patients in our series.
Keywords: alimentary tract; duplication
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
97
EKSTENZIVNA HIRURGIJA KARCINOMA ŽELUCA –
naša iskustva
Jovan Ćulum, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka, Braće Čubrilović 16a,
Banja Luka, Tel +38751 430 410, Mob.+387 65 580 088, email: [email protected]
Božo Krivokuća, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Nebojša Trkulja, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Miroslav Regoda, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Zoran Aničić, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Jugoslav Đeri, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Igor Stakić, Klinika za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka
Apstrakt
Uvod: Karcinom želuca je jedna od najčešćih visceralnih neoplazmi i zapažen je
porast incidencije u posljednje vrijeme. Naročito je čest na Dalekom istoku (Japan,
Kina, Koreja...) gdje dominira u odnosu na ostale neoplazme probavnog trakta. U
porastu je proksimalna lokalizacija koja ima nepovoljniji tok i lošiju prognozu.
Cilj rada: Evaluacija naših rezultata u zadnjih nekoliko godina od kada koristimo
tehnološka pomagala (staplere, „Force triad“, ultrazvučni nož) i komparacija sa ranijim periodom kada to nismo koristili, te drugim koji se bave istom patologijom.
Materijal i metode: Analizirali smo pacijente operisane na Klinici za opštu i abdominalnu hirurgiju KC Banjaluka u periodu od 01.01. 2008. do 30. 04. 2012. godine. Ukupan boroj operisanih je bio 221, od toga je bilo 140 muških (63,35%),
a 81 žene (36,65%). Urađene su 88 operacije (39,82%) sa namjerom eradikacije
bolesti, od toga 65 totalnih gastrektomija (73,86%) i 23 (26,14%) subtotalnih resekcija.
Rezultati: Mortalitet u periodu 2008-2012 je bio 14,77% (13 pacijenata), a stopa
hospitalnog morbiditeta 22,5%. Prosječni boravak u bolnici je iznosio 14,25 dana
(7-25). Mortalitet u periodu 19988-2003 je bio 4,71% a stopa ranog morbiditeta 28
%. Prosječni boravak u bolnici bio je 15,36 dana. Kvalitet života pratimo.
Zaključak: Obzirom da smo referentni centar za liječenje ove bolesti stope mortaliteta i morbiditeta su visoke i podložne kritici. Neophodno je redukovati stopu
mortaliteta selektivnijim odabirom pacijenata, poboljšanjem operativne tehnike i
pravilnijim korištenjem tehnoloških pomagala.
Ključne riječi: karcinom želuca, hirurški tretman
98
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
EXTENSIVE SURGERY FOR GASTRIC CANCER –
our experience
Abstract
Background: Gastric cancer is one of the most common visceral neoplasm and
there is increased incidence. It is particularly common in the Far East (Japan, China, Korea...) and dominated in comparison to other gastrointestinal malignancies.
Proximal localization is more often occur and have less favorable course and worse
prognosis.
Aim: Evaluation of our results in the last few years than when we use technological tools (staplers, “Force triad”, ultrasonic knife) and comparison with an earlier
period when they were not used, and the other dealing with the same pathology.
Material and Methods: We analyzed patients treated at the Department of General and Abdominal Surgery Clinical Center Banja Luka from 01.01. 2008. to 30.
04. 2012. Total number operated was 221, of which there were 140 males (63,35%)
and 81 women (36,65%). Were performed 88 operations (39,82%) with the intention of eradicating the disease, 65 of total gastrectomy (73,86%) and 23 (26,14%)
subtotal resection.
Results: Mortality in the period 2008-2012 was 14,77% (13 patients) and morbidity 22%. The average hospital stay was 14,25 days (7-25days).). Mortality rate in the
period 19988-2003 was 4,71%, and rate of hospital morbidity was 28 %. Average
hospital stay was 15,36 days. We follow-up quality of life.
Conclusion: Since we have a reference center for the treatment of this disease
mortality and morbidity are high and subject to criticism. It is necessary to reduce
the mortality rate by selective choice of patients, improved surgical techniques
and adequate use of technological tools.
Key words: gastric cancer, surgical treatment
Uvod
Karcinom želuca je sve doskora predstavljao najučestaliju visceralnu neoplazmu
širom svijeta. I danas još uvijek predstavlja najčešći oblik gastrointestinalnog
maligniteta u mnogim zemljama (Japan, Kina, Koreja, Kostarika, Čile, Finska,
Španija, Italija...)(1-4). U razvijenom, Zapadnom svijetu zapažen je pad incidencije u posljednje nekolike decenije. U Sjedinjenim Američkim Državama danas
zauzima osmo mjesto na listi smrtnosti zbog maligniteta (25.000 novooboljelih
i 15.000 umrlih godišnje) (5,6). Ekstenzivna hirurgija visceralnog maligniteta je
aktuelni hirurški trend, ali je ona izazvala nove dileme i diskusije jer je dokazana veća stopa morbiditeta i mortaliteta kod ekstenzivnijih hirurških procedura.
Standardizovani nivo luminalne resekcije koji determiniše lokalizacija i patohistološka analiza, danas trpi kritike, tako da su aktuelni koncepti novijih procedura.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
99
Tehnološka pomagala koja se koriste u ekstenzivnoj hirurgiji malignoma želuca su
značajno skratila i pojednostavila zvođenje same procedure, naročito rekonstruktivnog dijela koji je najrizičniji dio samog operativnog zahvata i kad se najčešće
dešavaju eventualni hirurški propusti. (8-12).
Materijal i metode
Analizirali smo pacijente operisane na Klinici za opštu i abdominalnu hirurgiju
KC Banjaluka u periodu od 01.01.2008. godine do 30. 04. 2012.godine. Ukupan
broj operisanih je bio 221 (140 muških i 81 žena).
Tabela 1. Pol
broj
%
140
67,87
Žene
81
32,13
Ukupno
221
100
Muškarci
Patohistološka analiza je pokazala dominaciju adenokarcinoma (92%).
Tabela 2. PH analiza
Adenokarcinom
81
92,05
4
4,54
GIST
3
3,41
Ukupno
88
100
Limfom
Intestinalni tip (Lauren) je bio kod 55% radikalno operisanih, a češća lokalizacija
je bio distalni gastrični malignom.
Urađene su 88 operacije sa namjerom eradikacije bolesti, (procenat resektabilnosti 39,82%), a od toga 65 totalnih gastrektomija i 23 subtotalne resekcije.
Tabela 3. Vrsta operativnog zahvata
broj
%
Radikalne operacije
88
39,82
Palijativne operacije
133
60,18
Ukupno
221
100
Tabela 4. Radikalne operacije
Radikalni operativni zahvati
broj
%
Totalne gastrektomije
65
73,86
Subtotalne gastrektomije
23
26,14
Ukupno
88
100
Kod svih pacijenata smo postoperativno plasirali nazogastričnu sondu, kod 25
(50%) totalnih gastrektomija uradili smo nutritivnu jejunostomiju, te drugog
100
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
postoperativnog dana uvodili enteralnu nadoknadu). Rutinski smo provjeravali
suficijentnost anastomoze 5-7 postoperativnog dana, te nakon toga uvodili oralnu
ishranu.
Rezultati
Stopa resektabilnosti u periodu 2008-2012 godina bila je 39%, stopa mortaliteta
14,77% (13 umrlih), hospitalni morbiditet je zabilježen u 22,5% slučajeva, od kojih
je 14,5% imalo ozbiljnije forme hospitalnog morbiditeta.. Najveći broj pacijenata
umro je zbog dehiscencije anastomoze (9 pacijenata ili 69,2%) kardiopulmonalnog zatajivanja (2 pacijenta ili 15,4%), te renalne insuficijencije (2 umrla ili 15,4%).
Reoperacija je rađena kod 5 pacijenata od kojih su 2 umrla. Najčešće forme morbiditeta su bile intraabdominalne gnojne kolekcije (apscesi), dehiscencije anastomoze, kardijalne dekompenzacije i plućne komplikacije (upale, izlivi, pneumotoraks, embolija). Prosječno trajanje hospitalnog liječenja je bilo 14,25 dana (7-26
dana). U periodu 1997-2003, stopa resektabilnosti bila je 50%, stopa mortaliteta
značajno niža (5,41 %), dok je približno isto trajanje bolničkog liječenja (14,25:
15,36 dana)(13).
Tabela 5. Resektabilnost
Tabela 6. Mortalitet
Diskusija
Samo radikalna resekcija primarne tumorske lezije, uključujući limfatičnu
drenažu, te postizanje bezbjednih resekcionih margina (tumor-free margins) nudi
realnu nadu za adekvatnu kontrolu bolesti. Uvođenje novih tehnoloških pomaII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
101
gala značajno skraćuje i pojednostavljuju ove izuzetno komplikovane i dugotrajne
hirurške procedure, te smanjuje stope mortaliteta i morbiditeta (1-4).
U velikoj seriji od 401 pacijenta operisanih u Seulu, autori izvještavaju o smrtnosti
kod 4 pacijenta u 30-odnevnom postoperativnom periodu (1%), a najčešći modaliteti ranog morbiditeta su krvavljenje, dehiscencija i intestinalna opstrukcija (5).
Analizirajući hospitalni mortalitet nakon pojedinih opcija hirurške rekonstrukcije digestivnog kontinuiteta, iznosi se podatak o smrtnosti 2,7% u ukupnoj seriji
od 89 totalnih gastrektomija, nakon subtotalne gastrektomije mortalitet je iznosio
0%, a nakon kreacije gastričnog S rezervoara hospitalna smrtnost je bila 3% (6).
Maruyama i sar. u seriji od 299 pacijenata tretiranih pankreas prezervirajućom
totalnom pankreatektomijom (PP grupa) i 319 pacijenata operisanih totalnom
gastrektomijom sa distalnom splenopankreatektomijom (PR grupa), iznose podatke o operativnom mortalitetu od 0,3% i hospitalnom mortalitetu od 1,6% u PP
grupi, dok je u PR grupi operativni mortalitet bio 0,9%, a hospitalni mortalitet
3,1% (7). Analizirajući efikasnost ekstenzivne hirurgije gastričnog karcinoma sa
multivisceralnom resekcijom, u seriji od 57 pacijenata, autori nalaze 26,4% stopu
postoperativnog mortaliteta (30 dana) nakon ekstenzivne totalne gastrektomije, a
17,2 % nakon ekstenzivne subtotalne gastrektomije (8).
Stopa hospitalnog mortaliteta u našoj seriji se uklapa u stopu hospitalne smrtnosti
u ranijim statističkim serijama za ekstenzivnu multiorgansku resekciju malignoma
želuca, ali uvođenjem novije tehnologije i ona je značajno smanjena u referentnim
centrima ili onima koji preferišu da to budu (9-10).
Stopa ranog morbiditeta je različita u pojedinim izvještajima. Mendes de Almeida iz Lisabona, nalazi 6,5% stopu ukupnog morbiditeta u seriji od 93 pacijenta.
S.J.Kwon i sar. u Department of Surgery, School of Medicine, Hanyang University
of Seoul, Korea, u seriji od 401 pacijenta, operisanog u uznapredovalom stadijumu
oboljenja (stadij III i IV), izvještavaju o najčešćim formama ranog morbiditeta,
kao što su: krvavljenje, dehiscencija i intestinalna opstrukcija (10). Hyodo i sar.
analizirajući morbiditet nakon pojedinih opcija hirurške rekonstrukcije digestivnog kontinuiteta, iznose sljedeće podatke: dehiscencija anastomoze u ukupnoj
seriji od 89 pacijenata bila je 4%; intraabdominalni apsces je dijagnostikovan kod
12% pacijenata, plućne komplikacije su registrovane kod 9% operisanih, a ostale
komplikacije (kardiološke, urološke...) su dijagnostikovane kod 24% operisanih.
Kod jednostavne Roux en Y opcije restauracije digestivnog kontinuiteta u seriji
od 49 pacijenata, dehiscencija anastomoze je registrovana kod 2 pacijenta (4%),
ali je kod jednog pacijenta zahtijevala reoperaciju. Učestalije pojavljivanje postoperativnog pankreatitisa je registrovano kod totalne gastrektomije koja kod jednog
broja operisanih uključuje resekciju repa pankreasa (11-13).
Među posmatranim vidovima ranog morbiditeta u našem uzorku ispitanika
najčešće su dehiscencija anastomoze, intraabdominalna gnojne kolekcije, pankreatitis i kardiopulmonalne komplikacije. Nešto češća pojava intraabdominalnog apscesa kod ekstenzivnijih nivoa limfatične disekcije se može objasniti radikalnošću
hirurškog zahvata i postoperativnom curenju limfe iz oštećenog limfotoka.
102
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Trajanje hospitalnog tretmana je oko 15 dana i komparabilno je sa drugim serijama. Preoperativno je neophodno dodatno pripremiti pacijenta, a postoperativno
radiografski testirati suficijentnost anastomoza, te nakon toga postepeno uvoditi
oralnu ishranu.
U poređenju sa ranijim periodom u našoj ustanovi (1997-2003), stopa resektabilnosti je manja (39:50%), a stopa mortaliteta značajno veća (14,77:5,41 %)(13).
Tada nismo koristili mehanički šivač (stapler) u kreiranju anastomoza, nismo
imali elektrohiruršku platformu “Force triad”, niti ultrazvučni nož (“harmonic
scalpel”) za sigurne i brze elektrohirurške rezove. Sva ova tehnološka pomagala
značajno pojednostavljuju i skraćuju rekonstruktivni dio hirurške procedure koja
je najkomplikovaniji i najrizičniji dio samog hirurškog liječenja. Na stopu resektabilnosti utiče selektivan odabir pacijenata, te postavljanje dijagnoze u ranijoj fazi
oboljenja. Za smanjenje stope mortaliteta i morbiditeta neophodna je pravilnija
preoperativna procjena pacijenata za radikalne procedure sa namjerom postizanja
kurabilnosti, te uvježban tim u korištenju tehnoloških pomagala, jer ona sama po
sebi ne predstavljaju garanciju za uspjeh hirurškog liječenja.
Literatura
1. Enzinger PC, Benedetti JK, Meyerhardt JA, McCoy S, Hundahl SA, Macdonald JS, Fuchs CS. Impact of
hospital volume on recurrence and survival after surgery for gastric cancer. Ann Surg. 2007;245(3):426
2. Kolodziejczyk P, Kulig J, Popiela T, Sierzega M, Jedrys J, Czupryna A, Kubisz A, Szczepanik A,
Klek S. Outcome of gastric cancer surgery in elderly patients. Hepatogastroenterology. 2005 NovDec;52(66):1911-5.
3. Lin ZH, Ma T, Yang K, Li ZM, Liu WC, Wu ZD, Gong JP, Yan Q. Total resection of lesser curvature for
radical treatment of distal gastric carcinoma. Hepatogastroenterology. 2010 Nov-Dec;57(104):1625-30.
4. Peško P, Stojakov D, Bjelović M, Sabljak P, and Kotarac M.: Modified Techniquae of Mechanical Esophago-Jejunal Anastomosis. Personal Technique. 4th International Gastric Cancer Congress. Murray F, Brennan
MD eds. NY April 30-May 02 2001. p.267-271..
5. Wu CW, Chiou JM, Ko FS, Lo SS, Chen JH, Lui WY, Whang-Peng J. Quality of life after curative gastrectomy for gastric cancer in a randomised controlled trial. Br J Cancer. 2008 Jan 15;98(1):54-9.
6. Chi-Cheng Huang, Heng-Hui Lien, Pa-Chun Wang, Jiao-Chiao Yang, Chan-Yeh Cheng, Ching-Shui Huang.
Quality of Life in Disease-Free Gastric Adenocarcinoma Survivors: Impacts of Clinical Stages and Reconstructive Surgical Procedures. Dig Surg 2007;24:59-65.
7. Shinsuke Usui, Koji Ito, Susumu Hiranuma, Noriaki Takiguchi, Akio Matsumoto, Takehisa Iwai. Handassisted laparoscopic esophagojejunostomy using newly developed purse-string suture instrument “EndoPSI”. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 2007; 17(2):107-10
8. C-W Wu, J-M Chiou, F-S Ko, S-S Lo, J-H Chen, W-Y Lui, and J Whang-Peng4. Quality of life after curative
gastrectomy for gastric cancer in a randomised controlled trial. Br J Cancer. 2008 January 15; 98(1): 54–59.
9. Verlato G, Roviello F, Marchet A, Giacopuzzi S, Marrelli D, Nitti D, de Manzoni G. Indexes of surgical
quality in gastric cancer surgery: experience of an Italian network.Ann Surg Oncol. 2009 Mar; 16(3):594602.
10. Fukagawa T, Gotoda T, Oda I, Deguchi Y, Saka M, Morita S, Katai H Stenosis of esophago-jejuno anastomosis after gastric surgery.. World J Surg. 2010 Aug;34(8):1859-63.
11. Kim T, Yu W, Chung H. Handsewn Versus Stapled Gastroduodenostomy in Patients with Gastric Cancer:
Long-Term Follow-up of a Randomized Clinical Trial.World J Surg. 2011 May;35(5):1026-9.
12. Hyodo M, Hosoya Y, Hirashima Y, Haruta H, Kurashina K, Saito S, Yokoyama T, Arai W, Zuiki T, Yasuda
Y, Nagai H. Minimum leakage rate (0.5%) of stapled esophagojejunostomy with sacrifice of a small part of
the jejunum after total gastrectomy in 390 consecutive patients. Dig Surg. 2007;24(3):169-72.
13. Ćulum J. Izbor optimalne rekonstruktivne procedure u hirurškom tretmanu malignih tumora želuca,
Medicinski fakultet Banja Luka 2004.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
103
EPIDEMIOLOGIJA INFLAMATORNNIH BOLESTI CREVA
U DETINJSTVU: PREGLED 66 PACIJENATA PRAĆENIH
U JEDNOM CENTRU
Milena Đukić, Služba histopatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i
deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija, Radoja Dakića 6-8, 11070 Novi Beograd,
Srbija, Tel.: +381 64 2666 232, Email: [email protected]
Aleksandra Bosković, Služba gastroenterohepatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i
deteta Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Ivana Kitić, Služba gastroenterohepatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije
„dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Dragan Prokić, Služba gastroenterohepatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta
Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Ivica Stanković, Služba gastroenterohepatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta
Srbije „dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Gordana Samardžija, Služba histopatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije
„dr Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Slaviša Đuričić, Služba histopatologije, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „dr
Vukan Čupić“, Beograd, Srbija
Uvod: Cilj studije je da utvrdi epidemiološke i kliničke karakteristike inflamatorne bolesti creva (IBC) dece lečene u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i
deteta Srbije u petogodišnjem periodu.
Materijal i metode: Medicinska dokumentacija bolesnika sa novodijagnostikovanom IBC u petogodišnjem periodu pregledana je retrospektivno.
Rezultati: IBC je dijagnostikovana kod 66-oro dece, 69% imalo je Kronovu bolest
(KB), 36% ulcerozni kolitis (UK) i 4,5% neklasifikovanu IBC. Dijagnoza IBC je bazirana na kliničkoj prezentaciji, laboratorijskim nalazima, serološkim markerima
(antisaharomicesna antitela-ASCA, perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska
antitela-pANCA), endoskopskoj evaluaciji, patohistološkom pregledu biopsijskih
uzoraka i radiološkim nalazima. Od ukupno 66-oro dece, 36 (54%) je bilo muškog,
a 30 (46%) ženskog pola. Učestalost muškog u odnosu na ženski pol je 1,1: 1 za KB
i 1,7: 1 za UK. Uzrasna distribucija u IBC za 10-18 godina je 78%. Najzastupljeniji
tip KB je inflamatorni (71%).
Pankolitis je najčešća forma ulceroznog kolitisa (66%). Težak oblik KB je imalo
69% bolesnika (PCDAI-pedijatrijski indeks aktivnosti KB >300). Bolesnici sa KB
i kožnim ekstraintestinalnim manifestacijama u 23% su imali visokopozitivna
ASCA antitelima.
KB sa penetrantnim oblikom (62%) imalo je negativna ASCA antitela. Svi pacijenti su lečeni po ECCO protokolu.
Zaključak: Incidenca IBC u detinjstvu je u porastu. Najčešći oblik IBC je Kronova bolest. Najčešći tip KB je inflamatorni. Pankolitis je najčešća forma UK.
Uočena je minimalna predominantnost dečaka za UK. Ekstraintestinalne mani104
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
festacije IBC su retke u detinjstvu, najčešće su povezane sa inflamatornim tipom
KB i visoko pozitivnim ASCA antitelom.
Ključne riječi: Inflamatorna bolest creva; Kronova bolest; ulcerozni kolitis; neklasifikovana IBC
EPIDEMIOLOGY OF INFLAMMATORY BOWEL
DISEASE IN CHILDHOOD: A REVIEW OF 66 PATIENTS
FOLLOWED AT A SINGLE CENTER
Background: The aim of study was to determine the epidemiological and clinical
characteristics of inflammatory bowel disease (IBD) in children hospitalized in
Mother and Child Health Care Institute of Serbia during a 5-year period.
Materials and Methods: The medical records of patients with newly diagnosed
IBD during a 5-year period were retrospectively reviewed.
Results: 66 children received new diagnoses of IBD, 69% had Crohn disease (CD),
36% had ulcerative colitis (UC), and 4,5% had unclassified IBD. The diagnosis of
IBD was based on clinical history, laboratory findings, serological markers (antisaharomices antibody-ASCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodypANCA), endoscopic evaluation, histological assessment of mucosal biopsy specimens, and radiological findings. Of 66 children, 36 (54%) were male and 30 (45%)
were female. The male-to-female ratio was 1,1 to 1 for CD, and 1,7 to 1 for UC. The
age distribution at IBD diagnosis was 78% for 10-18 years old. The most common
type of CD at presentation was inflammatory (71%).
Pancolitis was the most frequent form of UC (66%). A severe form of CD at its
onset had 69% patients (PCDAI>300). Nine patients (23%) with CD had skin extraintestinal manifestations (all with highly positive ASCA antibody). CD with
penetrating form (62%) had negative ASCA antibody. All of them had medical
treatment by ECCO protocol.
Conclusion: The incidence of IBD in childhood is rising. The most common type
of IBD is CD. The most common type of CD is inflammatory.
Pancolitis is the most frequent form of UC. There was a slight predominance of
male patients with UC.
Extra-intestinal manifestations of IBD are rare in childhood, usually connected
with inflammatory type of CD and highly positive ASCA antibody.
Keywords: Inflammatory bowel disease; Crohn`s disease; Ulcerative colitis; Unclassified IBD
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
105
Uvod: Inflamatorna bolest creva (IBC) sa svoje tri podgrupe: Kronova bolest
(KB), ulcerozni kolitis i neklasifikovana IBC je hronično inflamatorno zapaljenje
gastrointestinalnog trakta (GI) koga karakterišu remisije i relapsi. Kronova bolest
može da se javi u bilo kom delu GI trakta, dok se ulcerozni kolitis javlja samo u
debelom crevu. IBC se javlja kod odraslih, ali i kod dece i adolescenata. Ulcerozni
kolitis i Kronova bolest se mogu javiti pre 20-te godine života u 25-30% svih bolesnika sa IBC. Uočena je visoka incidenca Kronove bolesti u kasnom adolescentskom uzrastu i kod mlađih odraslih i visoka incidenca ulceroznog kolitisa između
10-te i 18-te godine života. U vreme postavljanja dijagnoze 10-15% bolesnika je
dijagnostikovano kao neklasifikovana IBC.
Etiologija IBC je i dalje nepoznata uprkos obimnim istaživnjima na tom polju.
Smatra se da faktori životne sredine imaju ključnu ulogu. Međutim veća učesta­
lost IBC među bliskim rođacima ukazuje i na gensku predispoziciju. IBC uklju­
ču­je heterogenu grupu imunski povezanih zapaljenskih stanja GI trakta, sa ili
bez ekstraintestinalnih manifestacija. IBC se javlja sa različitom učestalošću u
različitim delovima sveta i češća je u industrijskim zemljama Evrope i Amerike.
Dijagnoza Kronove bolesti, ulceroznog kolitisa i neklasifikovane IBC je bazirana
na kliničkim znacima i simptomima, endoskopiji, patohistološkim i radiološkim
nalazima. Svako dete sa sumnjom na IBC trebalo bi da se podvrgne kompletnom
dijagnostičkom programu, koji obuhvata kolonoskopiju sa terminalnom ileoskopijom, endoskopiju gonjeg GI trakta i radiloško snimanje tankog creva. Višestruke
biopsije svih segmenata GI trakta su neophodne za potpunu patohistološku evaluaciju.
U proučavanju IBC kod dece neophodna je međunarodna saradnja više centara.
Osnovni princip u ispitivanju i lečenju je uniformnost u radu i primena istih ili
sličnih dijagnostičkih kriterijuma (Porto dijagnostički kriterijum), koji su rezultat
konsenzusa radne grupe (ESPGHAN IBD).
Metod: Retrospektivno smo prikupili podatke za svu decu i adolescente do 18
godina sa sumnjom na IBC dijagnostikovanu i lečenu u Institutu za zdravstvenu
zaštitu majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“ (Služba za histopatologiju i Služba
za gastroenterohepatologiju) u petogodišnjem periodu (2005-2009).
Naša studija je obuhvatila oko dve trećine pedijatrijske populacije Srbije do 18 godina sa sumnjom na IBC.
Za svakog bolesnika pregledani su sledeći podaci: dijagnoza, godina dijagnoze,
uzrast u vremenu postavljanja dijagnoze, pol, simptomi pri pregledu, laboratorijski nalazi (SE, CRP, Tr, itd.), serološki markeri (antisaharomicesna antitela-ASCA, perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitela-pANCA), aktivnost i
rasprostranjenost bolesti i ekstraintestinalne manifestacije.
Dijagnoza IBC je bazirana na anamnestičkim podacima, laboratorijskim nalazima,
endoskopskoj proceni, histološkom pregledu biopsijskih uzoraka i radiološkim nalazima (kontrastna radiografija-pasaža gastrointestinalnog trakta do terminalnog
ileuma). Podaci iz medicinske dokumentacije bolesnika su poređeni po trenutnom
106
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
kriterijumu Porto Criteria 2005 (3). Kod svih bolesnika je urađena kolonoskopija.
Terminalni ileum je uspešno pregledan u 97% bolesnika (samo kod 2 bolesnika
nije bio moguć pregled zbog stenozantnog oblika bolesti). Gornja GI endoskopija
je rutinski izvedena kod svih bolesnika.
Svi bolesnici koji su uključeni u studiju imali su dijagnozu IBC. Bolesnici čija dijagnoza IBC nije bila potvđena endoskopijom ili patohistološkim nalazima su bili
isključeni iz studije. Bolesnici sa alergijskim kolitisom, mikroskopskim limfocitnim i kolagenskim kolitisom su isklučeni iz studije. Infekcija i drugi mogući uzroci
su bili isključeni kod svih bolesnika na osnovu mikrobioloških i drugih relevantnih laboratorijskih testova. Svi bolesnici sa dijagnostikovanom IBC su dalje kategorizovani u 3 podgrupe: KB, ulcerozni kolitis i neklasifikovana IBC na osnovu
Pariske klasifikacije 2009 (20).
KB je definisana kao segmentno zapaljenje, najčešće zahvata terminalni ileum i
debelo crevo, ali može da se javi i u ostalom delu tankog creva, kao i u gornjem
delu GI trakta. Endoskopski se uočava zapaljenje, mogu se javiti ulkusi, fistule i
stenoze tankog i/ili debelog creva. KB je potvrdjena histološkim promenama u
biopsijskim uzorcima (akutna i hronična inflamacija, poremećena građa kripti,
neuralna hiperplazija, ulceracije, fisure, kriptitisi, kriptabscesi, granulomi), zatim
kliničkim, laboratorijskim i radiološkim nalazima (Tabela 1).
Ulcerozni kolitis je definisan kao kontinuirano kolorektalno zapaljenje, najčešće
zahvata distalni deo debelog creva (ulcerozni proktitis, levostrani ulcerozni kolitisdistalno do splenične fleksure, ekstenzivni ulcerozni kolitis-distalno do hepatične
flesure i pankolitis-proksimalno do hepatične fleksure). Endoskopski se uočavaju
eritem, ulkusi, pseudopolipi, fragilnost i krvarenje sluznice. Ulcerozni kolitis je
potvrđen histološkim promenama (akutna i hronična inflamacija, poremećena
građa kripti, ulceracije, kriptititsi, kriptabscesi) i kliničkim i laboratorijskim nalazima (Tabela 1).
Dijagnoza neklasifikovane IBC je postavljena u slučajevima gde nije bilo definitivnih karakteristika za KB i ulcerozni kolitis, ali je bilo kliničkih, radiloških, endoskopskih i histoloških dokaza hronične IBC.
Tabela 1. Endoskopske i histološke promene IBC
Kronova bolest
Ulcerozni kolitis
Endoskopski
nalaz
Ulkusi, fistule, stenoze
lezije na preskok
promene u oralnoj i analnoj regiji
segmentne promene
asimetrija lezija
Histologija
zahvatanje submukoze ili transmuralno širenje,
ulkusi, poremećena građa kripti
kriptitisi, kriptabscesi, granulomi
fokalne promene
eritem, ulkusi, pseudopolipi
gibitak vaskularne šare
fragilnost sluznice
spontano krvarenje sluznice
promene u kontinuitetu,
počevši od rektuma
zahvatanje mukoze
poremećena građa kripti
kriptitisi, kriptabscesi
deplecija mucina
promene u kontinuitetu
Aktivnost bolesti je potvrđena pedijatrijskim indeksom aktivnosti za KB (PCDAI)
(3,20) i pedijatrijskim indeksom aktivnosti za ulcerozni kolitis (PUCAI) (21). Za
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
107
neklasifikovanu IBC je predložen sistem bodovanja sa indeksom aktivnosti bez
bolesti za odrasle i pedijatrijske bolesnike. Svi pacijenti su lečeni po ECCO protokolu. Osam bolesnika sa KB i dva bolesnika sa ulceroznim kolitisom su bila podvrgnuta hirurškom lečenju.
Cilj rada: Cilj ove studije je da utvrdi epidemiološke i kliničke karakteristike inflamatorne bolesti creva kod dece hospitalizovane u Institutu za zdravstvenu zaštitu
majke i deteta Srbije „dr Vukan Čupić“ tokom petogodišnjeg perioda (2005-2009).
Statistička analiza: Statistička analiza izvršena je SPSS statističkim programom.
Rezultati: Broj dece i adolescenata (0-18 godina) sa novootkrivenom IBC u
petogodišnjem periodu (2005-2009) je 66; 39 (69%) je imalo KB, 24 (36%) je
imalo ulcerozni kolitis i 3 (4,5%) neklasifikovanu IBC.
U poslednje dve godine studije imali smo značajan porast (dvostruko više) boles­
nika sa novodijagnostikovanom IBC (Grafikon 1).
Grafikon 1. Raspodela podgrupa IBC u petogodišnjem periodu (2005-2009)
Uzrastna distribucija IBC bila je 78% za bolesnike uzrasta 10-18 godina, 21% za
mladje od 10 godina i 2 bolesnika (3%) su bila mladja od 3 godine (Tabela 2).
Tabela 2. Uzrastna distribucija u vreme postavljanja dijagnoze IBC
Uzrast (godine)
Broj ispitanika
Procenat(%)
108
Ukupno
1-3
3-10
10-18
2
12
52
66
3,0
18,2
78,8
100,0
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Od ukupno 66-oro dece, 35 (53%) je muškog, a 31 (47%) ženskog pola. Učestalost
muškog u odnosu na ženski pol je 1,1:1 za KB i 1,7:1 za ulcerozni kolitis. Predominacija dečaka nad devojčicama kod obolelih od ulceroznog kolitisa bila je
izraženija nego kod obolelih od Kronove bolesti, ali ta razlika nije bila statistički
značajna (P>0,05) (Tabela 3).
Tabela 3. Učestalost muškog u odnosu na ženski pol kod IBC
Pol
Broj ispitanika
Procenat (%)
Ukupno
Muški
Ženski
35
31
66
53,0
47,0
100,0
Najčešći simptomi i znaci IBC su bili proliv (33,3%), bol u trbuhu (30,3%) i krvava
stolica (18,2%), dok su ostali ređi: gubitak težine (6,1%), anemija (9,1%) i temperatuta (3,0%) (Tabela 4). Bol u trbuhu je bio najčešći simptom kod bolesnika sa KB, dok
je proliv udružen sa krvavom stolicom bio najčešći simptom kod ulceroznog kolitisa.
Tabela 4. Učestalost simptoma i znakova u IBC
Simptomi/Znaci
Broj ispitanika
Procenat (%)
Proliv
22
33,3
Bol u trbuhu
20
30,3
Krvava stolica
12
18,2
Gubitak težine
4
6,1
Anemija
6
9,1
Temperatura
2
3,0
66
100,0
Ukupno
Srednje trajanje simptoma i znakova pre dijagnoze bolesti za sve tipove IBC je bilo
3,7 meseci; za podgrupe KB, ulcerozni kolitis i neklasifikovanu IBC je bilo 3,8; 3,4
i 4 meseca respektivno. Razlika u srednjem trajanju simptoma i znakova pre dijagnoze bolesti izmedju tri podgrupe nije bila statistički značajna (P>0,05).
Distribucija KB je kategorizovana na osnovu Pariske klasifikacije iz 2009. godine. 14 (35,9%) bolesnika imalo je izolovanu bolest na terminalnom ileumu,
18 (46,2%) bolesnika imalo je bolest na debelom crevu i 36 (92,4%) bolesnika
imalo je bolest na tankom i debelom crevu. Kod 4 (10,3%) bolesnika je utrvđena
bolest gornjeg GI trakta. U odnosu na karakter KB je najčešće opisivana kao
zapaljenski proces (71,8%), praćen penetrativnim (20,5%) i stenozantnim procesom (7,7%).
Od 39-oro dece sa novootkrivenim ulceroznim kolitisom; ulcerozni proktitis
(limitiran na rektum) je nađen kod 1 bolesnika (4,2%), levostrani kolitis (distalno
do splenične fleksure) kod 5 (20,8%) bolesnika, dok je ekstenzivni kolitis (distalno
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
109
do hepatičke fleksure) nađen kod 2 (8,3%), a pankolitis (proksimalno do hepatičke
fleksure) kod 16 bolesnika (66,7%).
Od ukupnog broja bolesnika sa novodijagnostikovanom IBC, 15 (22,7%) je imalo
ekstraintestinalne manifestacije u vreme postavljanja dijagnoze. Među bolesnicima sa KB, 3 (7,6%) imalo je artritis i artralgiju, 5 (12,8%) imalo je eritema nodosum, 1 imao je eritema nodosum i piodermu gangrenozum, 4 (10,2%) imalo je
aftozni stomatitis i 3 (12,5%) bolesnika sa ulceroznim kolitisom imalo je primarni
sklerozirajući holangitis (jedan bolesnik je imao kombinovani sklerozirajući holangitis i dva bolesnika sklerozirajući holangitis malih žučnih kanala).
Težina bolesti je bila ocenjena indeksom aktivnosti bolesti koristeći PCDAI za KB
i PUCAI za ulcerozni kolitis. Od 39-oro dece sa novootkrivenom KB; 26 (39,4%)
je imalo tešku bolest na početku (PCDI>300) (Tabela 5).
Tabela 5. Indeks aktivnosti KB (PCDAI)
Indeks aktivnosti
Broj ispitanika
Procenat (%)
Blagi
3
4,5
Srednji
9
13,6
Teški
26
39,4
Ukupno
38
57,6
*
28
42,4
Ukupno
66
100,0
* Odsustvo kliničkih podataka
Teški ulcerozni kolitis (PUCAI>65) je bio prisutan kod 17 (37,9%) od ukupnog
broja bolesnika (Tabela 6).
Tabela 6. Indeks aktivnosti ulceroznog kolitisa (PUCAI)
Indeks aktivnosti
Broj ispitanika
Procenat (%)
S0
8
12,2
S1
17
25,8
Ukupno
25
37,9
*
41
62,1
Ukupno
66
100,0
So umerena aktivnost, S1 teška aktivnost, * Odsustvo kliničkih podataka
Među bolesnicima sa KB; 25 (64,1%) je imalo pozitivna ASCA antitela, 2 (5,1%)
je imalo pozitivna pANCA antitela i 12 (30,8%) je imalo negativne serološke
markere. Nije bilo bolesnika sa ulceroznim kolitisom i pozitivnim ASCA antitelima, ali 14 (58,3%) je imalo pozitivna pANCA antitela (Tabela 7).
110
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Tabela 7. Odnos tipa IBC i pozitivnost antitela ASCA, pANCA
Antitela
ASCA
pANCA
negativna
Ukupno
Broj
IBC %
Broj
IBC %
Broj
IBC %
Broj
IBC %
Kronova
bolest
25
64,1%
2
5,1%
12
30,8%
39
100%
Tip IBC
Ulcerozni
kolitis
0
0%
14
58,3%
10
41,7%
24
100%
Ukupno
Neklasifikovana
IBC
0
0%
0
0%
3
100%
3
100%
25
37,9%
16
24,2%
25
37,9%
66
100%
Bolesnici sa KB i ekstraintestinalnim manifestacijama u 23% je imalo visoko pozitivna ASCA antitela. Šest od osam bolesnika (62%) sa penetrantnom formom KB
je imalo negativna ASCA antitela. Tri bolesnika sa ulceroznim kolitisom i pozitivnim pANCA antitelima (4,5%) je imalo primarni sklerozirajući holangitis.
Tromboembolijske komplikacije su potvrđene kod jedne devojčice sa ulceroznim
kolitisom i pozitivnim pANCA antitelima.
Diskusija: Studija pokazuje kliničke i epidemiološke karakteristike IBC dece u
našoj ustanovi. Srednja godišnja incidenca IBC u Srbiji nije poznata, jer ne postoji jedinstven registar ovih bolesnika u našoj zemlji. Incidenca IBC i njegovih
podgrupa KB, ulceroznog kolitisa i neklasifikovane IBC kod dece i adolescenata
je visoka i stiče se utisak kontinuiranog porasta. KB je i dalje najzastupljeniji oblik
IBC i raste brže nego incidenca ulceroznog kolitisa. KB je najčešća podgrupa IBC.
Slično je ustanovljeno i u većini drugih Evropskih zemalja. Samo nekoliko radova
opisuje ulcerozni kolitis kao češću podgrupu IBC u pedijatrijskoj populaciji, npr. u
Finskoj, Norveškoj, Danskoj i Poljskoj (11,15,17). U poslednje 2 godine naše studije otkrili smo dvostruko više bolesnika sa IBC nego u prve tri godine studije, zbog
najverovatnije zajedničkog dejstva faktora životne sredine i genske predispozicije
bolesnika, kao i abnormalnog imunskog odgovora crevne flore.
Najviša incidenca IBC je u uzrastu od 16 godina (sa srednjim uzrastom pri dijagnozi 12,5 godina). Uzrastna distribucija IBC bila je 78% za bolesnike uzrasta 10-18
godina, 21% za mladje od 10 godina i 2 bolesnika su bila mladja od 3 godine (3%)
slično kao i kod drugih studija (1,2).
Većina autora je utvrdila značajno veći stepen incidence KB među dečacima,
dok u incidencama za ulcerozni kolitis i neklasifikovanu IBC nije uočena razlika
među polovima (4,5,7,8,9,10,11,14). Predominacija dečaka nad devojčicama kod
obolelih od ulceroznog kolitisa bila je nešto izraženija za razliku kod obolelih od
Kronove bolesti i neklasifikovane IBC kod kojih razlika u polovima nije uočena.
Ovakvi rezultati se opisuju i kod rugih studija (4,5,7,8).
Najčešći simptomi IBC na početku bolesti su bili proliv (33,3%), bol u trbuhu
(30,3%) i krvava stolica (18,2%), dok su ostali ređi: gubitak težine (6,1%), anemija
(9,1%) i temperatuta (3,0%). Bol u trbuhu je bio najčešći simptom kod pacijenta
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
111
sa KB, dok je proliv udružen sa krvavom stolicom bio najčešći simptom kod ulceroznog kolitisa. Naši rezultati su slični onima koji su objavili drugi autori (1,2).
Ekstraintestinalne manifestacije viđene su kod 22,7% bolesnika. Među bolesnicima sa KB, 3 (7,6%) je imalo artritis i artralgiju, 5 (12,8%) imalo je eritema nodosum, 1 je imao eritema nodosum i piodermu gangrenozum, 4 (10,2%) je imalo
aftozni stomatitis i 3 (12,5%) bolesnika sa ulceroznim kolitisom imalo je primarni
sklerozirajući holangitis (jedan bolesnik je imao kombinovani sklerozirajući holangitis i dva bolesnika sklerozirajući holangitis malih žučnih kanala). Slične proporcije ekstraintestinalnih manifestacija su nađene i kod drugih autora (5,13).
Većina naših bolesnika sa KB imali su IBC (71,8%) praćenu fistulama (20,5%)
i stenozama (7,7%). Kronova bolest je najčešća podgrupa IBC u pedijatrijskoj
popula­ciji i predstavlja čak do 90% svih slučajeva (5). Najčešće zahvaćen segment
creva kod pedijatrijskih bolesnika sa KB je debelo crevo ili u kombinaciji sa tankim
crevom, kao što je pokazano u našoj studiji, ali i u drugim studijama (5,6,13). IBC
je zahvatala gornji GI trakt kod 4 (10,3%) bolesnika.
Kod dece sa ulceroznim kolitisom bolest je češće zahvatala celo debelo crevo.
Dve trećine naših bolesnika sa ulceroznim kolitisom je imalo pankolitis. Druge
pedijatrisjke studije su potvrdile sličan ili čak veći udeo bolesnika sa pankolitisom
(5,6,18), dok su proktitis ili levostrani kolitis predominantne lokalizacije samo u
nekoliko radova (9,16).
Među bolesnicima sa KB: 25 (64,1%) je imalo pozitivna ASCA antitela, 2 (5,1%)
je imalo pANCA pozitivna antitela i 12 (30,8%) je imalo negativne serološke
markere. Nije bilo bolesnika sa ulceroznim kolitisom i pozitivnim ASCA antitelima, ali 14 (58,3%) je imalo pozitivna pANCA antitela. Slično je potvrđeno i u
drugim studijama (1,2).
Bolesnici sa KB i ekstraintestinalnim manifestacijama u 23% je imalo visoko pozitivna ASCA antitela. Šest od osam (62%) bolesnika sa penetrirajućim oblikom
KB imalo je negativna ASCA antitela. Troje sa ulceroznim kolitisom i poztitivnim
pANCA antitelima (4,5%) je imalo primarni sklerozirajući holangitis. Tromboembolijske komplikacije utvrđene su kod jedne devojčice sa UK i pozitivnim
pANCA antitelima.
Zaključci: Incidenca IBC i njegovih podgrupa: KB, ulceroznog kolitisa i neklasifikovane IBC kod dece i adolescenata je u porastu.
Incidenca KB raste brže nego incidenca ulceroznog kolitisa.
IBC se javlja kod svih starosnih grupa čak i kod dece mlađe od 3 godine.
Odnos dečaci:devojčice za IBC je 1,2:1, a za KB 1,1:1.
Ulcerozni kolitis je najčešći kod dečaka (1,7:1).
Najčešći tip KB je inflamatorni tip (71%).
Najčešća distribucija ulceroznog kolitisa je pankolitis (66%) i visoko aktivna forma (dve trećine bolesnika).
Ekstraintestinalne manifestacije IBC kod dece su retke, ali uobičajeno su povezane sa visoko pozitivnim ASCA antitelima i zapaljenskom formom KB.
112
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Literatura
1. Mamula P, Markowitz E. J, Baldassano N.R, et al. Editors.Pediatric Inflammatory Bowel Disease;
Springer 2008.
2. Moreno J, Polanko I, at al. editors.Pediatric gastroenterology; Clinical publishing, Oxford 2009;19:104116
3. IBD Working Group of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN). Inflammatory bowel disease in children and adolescents: recommendations for diagnosis-the
Porto Criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41:1-7.
4. Griffiths AM, Hugot JP. Crohn disease. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, et al., editors. Paediatric
Gastrointestinal Disease. 4th ed Ontario: BC Decker; 2004.
5. Kugathasan S, Judd RH, Hoffman RG, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of children with
newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide population-based study. J Pediatr
2003; 143:525-531.
6. Hildebrand H, Finkel Y, Grahnquist L, et al. Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease
in northern Stockholm 1990-2001. Gut 2003; 52:1432-1434.
7. Sawczenko A, Sandhu BK, Logan RFA, et al. Prospective survey of childhood inflammatory bowel disease
in the British Isles. Lancet 2001; 357:1093-1094.
8. Hassan K, Cowan FJ, Jenkins HR. The incidence of childhood inflammatory bowel disease in Wales. Eur J
Pediatr 2000; 159:261-263.
9. Pozler O, Maly J, Bonova O, et al. Incidence of Crohn disease in the Czech Republic in the years 1990 to
2001 and assessment of paediatric population with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2006; 42:186-189.
10. Walters TD, Critch J, Kundhal P, et al. Epidemiology of paediatric IBD in the greater Toronto area. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 390:S330-S331.
11. Karolewska-Bochenek K, Lazowska I, Szamotulska K, et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease
among children in Poland: a 2-year prospective study’s preliminary findings. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2004; 39:S308.
12. Barton JR, Gillon S, Ferguson A. Incidence of inflammatory bowel disease in Scottish children between
1986 and 1983; marginal fall in ulcerative colitis, three-fold rise in Crohn’s disease. Gut 1989; 30:618-622.
13. Mamula P, Telega GW, Markowitz JE, et al. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and
younger. Am J Gastroenterol 2002; 97:2005-2010.
14. Ishige T, Tomomasa T, Suzuki T, et al. Childhood IBD in Japan: analysis of a nationwide registry. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:S45.
15. Urne FU, Paerregaard A. Chronic inflammatory bowel disease: an epidemiology study from eastern
Denmark 1998-2000. Ugeskr Laeger 2002; 164:5810-5814.
16. Auvin S, Molinie F, Gower-Rousseau C, et al. Incidence and presentation of paediatric inflammatory
bowel disease (IBD) at diagnosis: a prospective population-based study in northern France (1989-1999). J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:S331.
17. Olafsdottir EJ, Fluge G, Haug K. Chronic inflammatory bowel disease in children in western Norway. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; 8:454-458.
18. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and
Ireland. Arch Dis Child 2003; 88:995-1000.
19. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological
classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology 2005. Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A):5-36.
20.Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson CD, et al. Pediatric modification of the Montreal classification for Inflammatory bowel disease: Paris classification. Inflamm Bowel Dis 2010;00:000-000.
21.Turner D, Hyams J, Markowitz J, Leler T, et al. Appraisal of the pediatric ulcerative colitis activity
index (PUCAI). Inflamm Bowel Dis 2009;15:1218-1223.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
113
PROGNOSTIČKI ZNAČAJ NEOVASKULARIZACIJE U
KOLOREKTALNOM KARCINOMU
Mirjana Ćuk, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Slavica Ušaj Knežević, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Siniša Ristić, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, BiH (Republika Srpska)
Nenad Lalović, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Uvod: Prema podacima iz literature, kolorektalni karcinom je treći najčešći uzrok
smrti oboljelih od malignih bolesti u humanoj populaciji. Tumorom indukovana
angiogeneza je centralni korak u procesu tumorskog rasta, invazije i metastaziranja. Gustina sitnih krvnih sudova (MVD) na invazivnom frontu tumora je
nadomjesni marker određivanja tumorske angiogeneze.
Cilj istraživanja: Analiza korelacije između MVD na invazivnom rubu tumora
i standardnih parametara nepovoljne prognoze kod pacijenata sa kolorektalnim
karcinomom. METODE: Studijom je obuhvaceno 90 pacijenata sa kolorektalnim karcinomom kod kojih je urađena radikalna hirurška operacija. Standardni
parametri nepovoljne prognoze su određivani na histološkim preparatima bojenim hematoksiln-eozin-om. Imunohistohemijsko bojenje sa CD 34 antitijelom
je primijenjeno za vizualizaciju endotelnih ćelija. MVD je određivan kvantitativnom metodom.
Rezultati: Srednja vrijednost MVD iznosila je 32,76 ±10,25, a medijana je 33. U
grupi pacijenata sa povoljnim stadijumom bolesti (Astler- Coller: A i B1) prosjecna
vrijednost MVD iznosila je 19,31, a u grupi pacijenata sa nepovoljnim stadijumom
bolesti (Astler- Coller: B2,C1 i C2) prosjecna MVD je iznosila 35,03. Nađena je
statistički značajna pozitivna korelacija između visokog stepena MVD i ekstramuralne venske invazije, nepovoljnog stadijuma bolesti pacijenata, metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, visokog histološkog i nuklearnog gradusa, slabog
inteziteta limfocitne reakcije na invazivnom rubu i neuralne invazije.
Zaključak: Visok stepen gustine sitnih krvnih sudova na invazivnom frontu tumora može biti upotrebljen za identifikaciju pacijenata sa visokim rizikom pojavljivanja metastaza kolorektalnog karcinoma i važan prediktivni faktor u individualizaciji postoperativne terapije kod ovih pacijenata, posebno pri odabiru
pacijenata koji mogu imati korist od anti-angiogene terapije.
Ključne riječi: kolorektalni karcinom; neoangiogeneza; gustina sitnih krvnih sudova
114
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEOANGOGENESIS IN
COLORECTAL CANCER
Abstract
Introduction: Colorectal cancer holds the third position in relation to the number
of people suffering from cancer within human population. Tumor-indused angiogenesis is a central step in the process of tumor growth, invasion and metastasis.
The density of small blood vessels(microvessel density, MVD) at the invasive front
of tumors is a surrogate marker to determine tumor angiogenesis. AIM: Analysis
of correlation between MVD at an invasive edge of the tumor and standard parameters of unfavorable prognosis in patients with colorectal cancer.
Methods: 90 patients who had undergone curative resection with colorectal cancer are included in the study. Standard parameters of unfavorable prognosis were
determined in histological preparations stained by hematoxylin and eosin. Immunohistochemical staining for the CD 34 antibody was performed to visualize
endothelial cells. MVD is determined by quantity method.
Results: The mean MVD was 32.76 ± 10.25, and the median is 33. In the group
of patients at the favorable stage of disease (Astler-Coller: A and B1) the average
value of MVD was 19.31, and in the group at the unfavorable stage of disease (B2,
C1 i C2) the average MVD was 35.03. There was a statistically significant positive
correlation between high degree of MVD and extramural venous invasion, unfavorable stage of disease, metastases in regional lymph nodes, high histologic and
nuclear grade, low-intesity lymphocitic reaction at the invasive front and neural
invasion.
Conclusion: The high degree of microvessel density in the invasive front of tumors
can be used to identify patients at high risk of metastases appearance of colorectal cancer and can be an important predictive factor in the individualization of
postoperative therapy in these patients, especially in selecting patients who may
benefit from anti-angiogenic therapy.
Keywords: Colorectal carcinoma; Neoangiogenesis; Microvessel density
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
115
SIRENOMELIA (SINDROM SIRENE)
Miljan Milić, Klinički centar Vojvodine, Srbija, [email protected]
Golub Samardžija, Klinički centar Vojvodine, Srbija, [email protected]
Aleksandra Lovrenski, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Dragana Tegeltija, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Gordana Đurić, Opšta bolnica, BiH (Republika Srpska), [email protected]
Apstrakt
Uvod: Sirenomelija (Sindrom sirene) je retka kongenitalna anomalija koju
karakteriše različit stepen fuzije donjih ekstremiteta dajući im izgled sireninog repa. Incidenca se procenjuje na oko 1:70,000 trudnoća. Etiopatogeneza je
nepoznata, iako su predložene različite teorije za njeno objašnjenje. Smatra se
najtežim oblikom poremećaja razvoja kaudalne regije tela (sindrom kaudalne regresije) i verovatno nastaje kao posledica poremećaja cirkulacije u donjem delu
tela (fenomen vaskularne krađe) u periodu razvoja između 28. i 32. dana gestacije.
Sirenomelija je klasifikovana u tri tipa prema stepenu fuzije donjih ekstremiteta
(dipus, unipus i apus). Osim fuzije donjih ekstremiteta, karakterišu je i poremećaji
razvoja spoljašnjih i unutrašnjih polnih organa, anorektalne anomalije, anomalije
bubrega i urinarnog trakta.
Prikaz pacijenta: Prikazujemo plod muškog pola dužine 26cm i mase 320 g
(gestacijske starosti oko V/VI lunarnih meseci prema tabelarnim vrednostima)
kod kojeg je spoljašnjim pregledom utvrđena potpuna nerazvijenost spoljašnjih
genitalija, neperforirani anus, izmenjena konfiguracija lica po tipu Potter’s facies,
nepravilno razvijena sakralna kost i fuzionisani donji ekstremiteti sa nerazvijenim
stopalom u obliku patrljka. Pregledom donjih ekstremiteta ustanovljena je potpuna mekotkivna i koštana fuzija, izuzev na nivou proksimalnih krajeva femura.
Unutrašnjim pregledom uočena je bilateralna agenezija bubrega i uretera, agenezija mokraćne bešike, agenezija debelog creva distalno od hepatične fleksure (delovi
koji se embriološki razvijaju iz zadnjeg creva), traheoezofagealna fistula, hipolobulacija desnog pluća i hipoplazija desne glavne plućne arterije. U našem slučaju radi
se o najtežem stepenu fuzije (apus – jedan kompletno razvijen femur, jedna tibija i
bez jasno razvijenog stopala).
Zaključak: Prvi slučaj sirene opisan je u 16. veku, a do danas je u literaturi opisano svega 300 slučajeva. Sindrom sirene se zbog pratećih malformacija smatra
nespojivim sa preživljavanjem. Etiopatogeneza poremećaja je nepoznata, mada
je poznata povezanost sa dijabetesom majke. Drugi faktori rizika su zloupotreba
kokaina, različiti vidovi korišćenja duvana i monohorionska blizanačka trudnoća.
Ključne riječi: Sirenomelija; Sindrom sirene; Sindrom kaudalne regresije
116
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
SIRENOMELIA (MERMAID SYNDROME)
Abstract
Introduction: Sirenomelia (Mermaid Syndrome) is a rare congenital anomaly
characterized by varying degree of fusion of lower extremities, resulting in mermaid’s tale appearance. The incidence is estimated at about 1:70,000 pregnancies.
Etiopathogenesis is unknown, although various theories have been proposed. It
is considered the most severe disorder in development of caudal regions of the
body (syndrome of caudal regression) and probably occurs as a result of circulatory disorders (vascular steal phenomenon) in period between 28th and 32nd day
of gestation. Sirenomelia is classified into three types according to the degree of
fusion of lower limbs (dipus, unipus and apus). In addition to the fusion of lower
extremities, developmental disorders of genitourinary tract, anorectal anomalies
and anomalies of kidney are often present.
Case report: We report a case of a male fetus, 26cm long and 320g of weight (gestational age of approximately V/VI lunar months) with undeveloped external genitalia and anus, Potter’s facial configuration, maldeveloped sacral bone and fused
lower extremities with undeveloped foot resembling stump. Examination of lower
limbs discovered complete soft tissue and bone fusion, except at the proximal end
of the femur. Internal examination discovered bilateral agenesis of kidney and ureter, agenesis of urinary bladder, agenesis of large intestine below the level of hepatic flexure (“hindgut” origin), tracheoesophageal fistula, hypoplastic right lung
and hypoplastic right pulmonary artery. Our case represents the highest degree
of lower limbs fusion (apus – a single fully developed femur, single tibia, with no
developed foot).
Conclusion: The first case of mermaid was described in 16th century. To date,
literature describes only 300 cases. Mermaid syndrome is due to associated malformations considered incompatible with survival. Etiopathogenesis of disorder
is unknown, although its association with maternal diabetes is well documented.
Other risk factors include use of cocaine and tobacco products and monochorionic
twin pregnancy as well.
Keywords: Sirenomelia; Mermaid syndrome; Caudal regression syndrome
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
117
HEMANGIOM PUPČANIKA I HORANGIOZA
POSTELJICE - PRIKAZ SLUČAJA
Maida Kuljanin, JZU UKC TUZLA, BiH (Federacija BiH), [email protected]
Ermina Latifagić Iljazović, JZU UKC TUZLA, BiH (Federacija BiH)
Jasminka Mustedanagić Mujanović, JZU UKC TUZLA, BiH (Federacija BiH)
Zinaida Karasalihović, JZU UKC TUZLA, BiH (Federacija BiH)
Amra Nadarević, Dom zdravlja Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt
Hemangiomi su vaskularni tumori u kojima proliferacija krvnih sudova dovodi do
formiranja tumorske mase. Mogu se javiti u bilo kojem dijelu tijela, ali su najčešći
u koži i potkožnom tkivu. Hemangiom pupčanika je rijedak tumor koji potiče od
endotelnih ćelija krvnih sudova pupčanika. Horangioza je stanje u kome se javljaju
brojne uvećane jako vaskularizirane horionske resice u posteljici.Stroma resica je
obilna i difuzno prožeta brojnim kapilarima.
Mi smo opisali jedan slučaj horangioze posteljice i hemangioma pupčanika koji
je dijagnostikovan kod 22 godišnje žene u Zavodu za patologiju Univerzitetskog
kliničkog centra Tuzla. Zdravo muško novorođenče je rođeno carskim rezom u
39 sedmici gestacije. Pupčanik je bio dug 28 cm sa unutar pupčanika prisutnom
cističnom tumorskom masom veličine 9x5x5 cm. Histopatološkim pregledom
pupčanika pronađen je hemangiom sa prisutnom horangiozom posteljice.
Pregledom literature pronađeno je 36 slučajeva (uključujući i naš)hemangioma
pupčanika. Četrnaest slučajeva je otkriveno nakon poroda kao slučajan nalaz ili
kao dio postmortalnog pregleda. U 22 slučaja prenatalno je otkriven ili je postavljena sumnja na postojanje tumora, ali se nije uvijek sumnjalo na hemangiom.
Ključne riječi: hemangiom; pupčanik; horangioza; posteljica
HEMANGIOMA OF UMBILICAL CORD AND
CHORANGIOSIS PLACENTAE - CASE REPORT
Abstract
Hemangiomas are vascular tumors in which proliferation of blood vessel leads to
a mass that resembles a neoplasma. Hemangioma can occur anywhere in the body
but they are most frequently noticed in skin and subcutaneous tissues. Hemangioma of the umbilical cord is a rare tumor arising from the endothelial cells of the
vessels of the umbilical cord. Chorangiosis refers to the occurence of numerous
enlarged, highly vascular villi throughout the placenta. The villous stroma is usually abundant and is diffusely interspersed with the numerous capilaries.
118
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
We describe one case of chorangiosis placentae and hemangioma of umbilical cord
diagnosed to 22 years old women at the Departmen of pathology in University
Clinical Center Tuzla. A normal male infant was born at 39 weeks of gestation
via cesarean section. The umbilical cord was 28 cm long with a cystic tumorous
mass(9x5x5 cm). Histopathology examination of the umbilical cord revealed a
hemangioma with chorangiosis placentae.
Exhaustive literature review has shown only 36 cases (including our own)of hemagioma of umbilical cord.Fourteen of them were detected after delivery, either as a
coincidental finding or as a part of post mortem investigation. The remaining of
22 cases were identified or suspected prenatally, but not always as umbilical cord
hemangioma.
Keywords: hemangioma; umbilical cord; chorangiosis; placenta
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
119
SUPRATENTORIJALNI KONGENITALNI
HEMANGIOBLASTOM MOZGA - PRIKAZ BOLESNIKA
Daliborka Gavranović, Zavod za patologiju, UKC Banjaluka, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Goran Čampara, Zavod za patologiju, UKC Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, UKC Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Goran Tukić, Služba za patologiju, Opšta bolnica Prijedor, BiH (Republika Srpska)
Saša Savić, Klinika za ginekologiju i akušerstvo,UKC Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Hemangioblastom je histološki benigan tumor koji se obično javlja u malom
mozgu i čini 1-2% intrakranijalnih tumora. Histološki, izgrađen je od malih krvnih
sudova i stromalnih ćelija. Autori prikazuju intrakranijalni hemangioblastom kod
ženskog fetusa gestacijske starosti 30 nedjelja. Ženski fetus iz terapijskog pobačaja,
nakon ultrazvučno ustanovljene tumorske promjene u lobanjskoj jami, poslan je
na autopsijsku analizu. Autopsijom je potvrđeno postojanje tumorske promjene
u lobanjskoj jami dimenzija 13,5x13x9 cm, težine 270 grama. Histološka slika
dopunjena imunohistohemijskom analizom pokazala je da se radi o cerebralnom
hemangioblastomu. U literaturi cerebralni hemangioblastom je često povezan sa
von Hipple-Lindauovom (VHL) bolešću.
Ključne riječi: mozak; supratentorijalno; tumor; kongenitalni; hemangioblastom
SUPRATENTORIAL CONGENITAL
HEMANGIOBLASTOMA OF THE BRAIN - CASE REPORT
Abstract
Hemangioblastoma is a histologically benign tumor that usually occurs in cerebellum and constitute between 1-2% of intracranial tumors. Histologically, tumor is
composed of small blood vessels and stromal cells. The authors report a case of intracranial hemangioblastoma in female fetus of gestational week: 30. Female fetus
from therapeutic abortion after ultrasound-established tumor changes in cranial
fossa was sent to the autopsy analysis. The autopsy was confirmed the existence of
tumor in cranial fossa dimensions 13.5 x13x9 cm, weight 270 grams. Histological
examination complemented by immunohistochemical analysis showed that it is a
cerebral hemangioblastoma. In the literature cerebral hemangioblastoma is often
associated with von Hippe-Lindau (VHL) disease.
Keywords: brain; supratentorial; tumour; congenital; hemangioblastoma.
120
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Uvod
Hemangioblastom je benigni mezenhimalni tumor porijekla krvnih sudova koji
se najčešće javlja kao obilježje von Hippel- Lindauove bolesti (VHL) pri čemu
tumor, udružen sa ovim nasljednim poremećajem, čini 20-25% klinički dijagnostikovanih slučajeva. Čini 1,5 do 2,5% svih intrakranijalnih tumora [1]. VHL
je autozomno dominantan poremećaj uzrokovan mutacijom tumor supresorskog
gena koji je smješten na hromozomu 3p25-26. Većina hemangioblastoma nastaje
u malom mozgu i uzrokuje neurološke simptome dok ekstracerebelarni tumori zahvataju produženu i kičmenu moždinu. Većina je lokalizovana infratentorijalno,
uglavnom smještena u malom mozgu (76%) [1,2,3]. Supratentorijalna lokalizacija
je rijetka, a mogu biti lokalizovani u frontalnom, parijetalnom i temporalnom
režnju. Lokalizacija u moždanim ovojnicama je rijetka. Srednja dob u kojoj se dijagnostikuju hemangioblastomi udruženi sa VHL-om je oko 30 godina [1,4,5].
Prikazaćemo slučaj cerebralnog hemangioblastoma nakon ultrazvučno ustanovljene tumorske promjene u lobanjskoj jami ženskog fetusa starog 30 gestacijskih
nedjelja.
Prikaz slučaja
Autori prikazuju slučaj prekida trudnoće kod trudnice stare 24 godine, a zbog
ultrazvučno dijagnostikovanog tumora lokalizovanog u lobanji fetusa, supratentorijalno. Na ultrazvučnom pregledu tumorska promjena je dimenzija 8,7x7,4cm.
Veći dio lobanjske šupljine je zauzet tumorom, koji je dobro ograničen od ostatka
mozga (slika 1 A i B). Učinjen je terapijski prekid trudnoće, a fetus je dostavljen na
autopsijku analizu. Na autopsiji je ženski fetus, čije mjere i dimenzije odgovaraju
30. nedjelji gestacije. Autopsijom je utvrđeno prisustvo intrakranijalnog tumora,
lokalizovanog supratentorijalno, dimenzija 13,5x13x9 cm i težine 276 grama,
tamno crvene boje sa mjestimično žućkastim poljima, mekše konzistencije. Tumor je dobro ograničen od okoline (slika 1 C i D). Histološki analiziran tumorski
čvor po svojim morfološkim karakteristikama odgovara hemangioblastomu što je
i potvrđeno imunohistohemijski. Tumor je izgrađen od stromalnih vaskularnih
ćelija. Stromalne ćelije su krupne, sa vakuolizovanom i blijedom citoplazmom
zbog prisustva neutralnih masti. Smještene su između proliferisanih i razgranatih
kapilarnih krvnih sudova, koji su tankih zidova. U tumoru je prisutna i infiltracija
mastocita (slika 2). Imunohistohemijska analiza urađena na uzorku tumorskog
tkiva upotrebom sledećih antitijela: GFAP (glial fibrillar acidc protein), Cytokeratin 7, Cytokeratin 20, CD 34, CD 31, EMA (epithelial membrane antigen) S-100
protein, Cytokeratin 20, NSE (neuron specific enolase), Synaptophisin, VEGF
(vascular endothelial growth factor). Stromalne ćelije su pozitivne na sledeća antitijela: CD34, CD 31, NSE. Negativna imunohistohemijska reakcija na sva preostala antitijela (slika 3).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
121
Slika 1. A. B. Ultrazvučni izgled tumora u lobanji fetusa. C. D. Makroksopski izgled tumora u
lobanji fetusa
Slika 2. Histološki izgled hemangioblastoma. A i B. Tipični izgled hemangioblastoma, koji je
sagrađen od vakuolizovanih stromalnih ćelija i bogate kapilarne mreže
122
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Slika 3. Hemangioblastom. Vaskularna komponenta tumora pokazuje pozitivnost na anti-CD31
i anti-CD34. Stromalne ćelije su pozitivne na anti-NSE
Diskusija
Hemangioblastom je benigni mezenhimalni tumor porijekla krvnih sudova koji
se najčešće javlja kao obilježje von Hippel- Lindauove bolesti (VHL) pri čemu tumor, udružen sa ovim nasljednim poremećajem, čine 20-25% klinički dijagnostikovanih slučajeva [1,2]. Većina hemangioblastoma nastaje u malom mozgu i uzrokuje neurološke simptome dok ekstracerebelarni tumori zahvataju produženu
i kičmenu moždinu. Supratentorijalna lokalizacija je rijetka, i u nama dostupnoj
literaturi je objavljeno 120 slučajeva. Srednja dob u kojoj se dijagnostikuju hemangioblastomi udruženi sa VHL-om je oko 30 godina. Od neuroloških simptoma,
javljaju se posljedice povišenog intrakranijalnog pritiska i hidrocefalus. Hemangioblastomi produkuju eritropoetin i mogu prouzrokovati sekundarnu policitemiju. Dijagnoza se može postaviti na osnovu histološke i imunohistohemijske analize.
Diferencijalno dijagnostički, histološka slika hemangioblastoma zbog nakupljanja
stromalnih ćelija u kohezivna gnijezda i režnjeve dovodi do nastanka “celularnih
hemangioblastoma” koji se zbog svoje epiteloidne histološke slike mogu zamjeniti
sa metastatskum karcinomima bubrega svijetloćelijskog tipa [3,4,5].
Perinatalna dijagnoza intrakranijalno lokalizovanih tumora je teška. S obzirom
da je ovaj tumor lokalizovan supratentorijalno jeko rijedak, a naročito prenatalno
teškoće čini većim. Dijagnostičke tehnike koje se mogu primijenti su ultrazvučna
dijagnostika i magnetna rezonanca. Definitivna dijagnoza tumora je moguća iskII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
123
ljučivo patohistološkom analizom. Imunohistohemijske tehnike pomažu u difernecijaciji ovih tumora od drugih mogo češćih lokalizovanih supratentorijalno.
Važnost definitivne diferencijacije je zbog povezanosti ovog benignog tumora sa
VHL sindromom i njegovim komplikacijama [5,6,7]. Genetska analiza u našem
slučaju nije rađena.
LITERATURA
1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO Classification of Tumors Central Nervous System.
4th edition. Lyon: IARC, 2007.
2. Elguezabal A, Díaz ML, Landeyro J, Gené M, Boutayeb L, Escosa M, Sirvent JJ. Solid-cystic supratentorial hemangioblastoma affecting the falx cerebri - Report of a case. Neurocirugia (Astur) 2010; 21(5):401-4.
3. Kim JM, Cheong JH, Bak KH, Kim CH, Park DW, Oh YH. Congenital supratentorial hemangioblastoma
as an unusual cause of simultaneous supra- and infratentorial intracranial hemorrhage: case report. J
Neurooncol. 2006; 77(1):59-63.
4. Karabagli H, Karabagli P, Alpman A, Durmaz B. Congenital supratentorial cystic hemangioblastoma:
Case report and review of the literature. J Neurosurg. 2007; 107(6 Suppl):515-8.
5. Tekkök IH. Sav A. Supratentorial cystic hemangioblastoma with infratentorial extension--a unique location and a rare infant case. Childs Nerv Syst. 2006; 22(9):1177-81.
6. Peyre M, Di Rocco F, Varlet P, Giraud S, Richard S, Sainte-Rose C, Puget S. Supratentorial hemangioblastoma in the neonatal period. Pediatr Neurosurg. 2009; 45(2):155-6.
7. Johnson MD, Mitchell AR, Troup EC, Bhowmick DA, Wait SD, Aulino J, Zhuang Z, Weil RJ. Congenital
cystic hemangioblastomas of the cerebral hemisphere in a neonate without alteration in the VHL gene.
Pediatr Neurosurg. 2004; 40(3):124-7.
124
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
REKONSTRUKCIJA POSTRESEKCIONOG DEFEKTA
DONJE VILICE I PROTETSKA REHABILITACIJA NAKON
HIRURšKOG LIJEčENJA ORALNOG KARCINOMAPRIKAZ BOLESNIKA
Marinko Karalić, Klinicki centar Banja Luka, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju BiH
(Republika Srpska), [email protected]
Tatjana Risović, Klinicki centar Banja Luka, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju BiH
(Republika Srpska), [email protected]
Dejan Đurđević, Klinicki centar Banja Luka, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju BiH
(Republika Srpska), [email protected]
Mario Mizdarić, Klinicki centar Banja Luka, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju BiH
(Republika Srpska), [email protected]
Radoslav Gajanin, Klinicki centar Banja Luka, Zavod za patologiju BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Apstrakt
Uvod: Liječenje primarnog oralnog skvamocelularnog karcinoma sa penetracijom u
donju vilicu zahtijeva hiruršku resekciju i primarnu rekonstrukciju. Ponekad postoje
specifični uslovi koji zahtijevaju jedino moguće riješenje rekonstrukcije defekta titanijumskom adaptabilnom pločom kao što je to urađeno kod prikazanog bolesnika,
s ciljem da bi se omogućila funkcija gutanja, žvakanja, govora, kao i normalan izgled.
Cilj: Prikazati mogućnost rekonstrukcije i protetske nadoknade postresekcionog
defekta donje vilice nakon hirurškog uklanjanja oralnog karcinoma u cilju rješavanja
hendikepa ovih pacijenata u funkcionalnom, estetskom i socijalnom smislu.
Prikaz slučaja: Pacijent Z. B., star 51 godinu, hospitalizovan je u Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju, Kliničkog centra Banja Luka, zbog liječenja biopsijom verifikovanog skvamocelularnog karcinoma poda usne šupljine i jezika sa penetracijom u donju
vilicu. Po prijemu u Kliniku učinjena je potrebna laboratorijska i radiografska dijagnostika, a potom i operativni zahvat u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Hirurškim
zahvatom odstranjenjno je meko tkivo poda usne šupljine u bloku sa tijelom donje
vilice i tumorom, te su odstranjeni drenažni limfni čvorovi vrata. Takođe je izvršena
rekonstrukcija nastalog defekta donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom
fiksiranom sa osam vijaka i protetska rehabilitacija zuba.
Zaključak: Zbog uznapredovalih aterosklerotičnih promjena obe ilijačne i femoralne arterije onemogućeno je uzimanje mikrovaskularnog koštanog fibularnog
grafta za rekonstrukciju defekta donje vilice, te je ista sanirana jedino mogućom titanijumskom adaptabilnom pločom i mobilnom akrilatnom protezom, što pacijentu
omogućava zadovoljavajuću funkciju govora, žvakanja i izgleda, a nakon uspješno
izliječenog oralnog karcinoma u uznapredovalom stadijumu bolesti.
Ključne riječi: oralni karcinom; donja vilica; rekonstrukcija; protetska rehabilitacija; zadovoljstvo pacijenta
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
125
RECONSTRUCTION OF POSTRESECTION MANDIBULAR
DEFECT AND PROSTHETIC REHABILITATION AFTER
SURGICAL TREATMENT OF ORAL CANCER-CASE
REPORT
Abstract
Introduction: Treatment of primary oral squamosus cell carcinoma with penetration into the mandibule requires surgical resection and primary reconstruction.
Sometimes, there are specific conditions that require only possible solution of defect
reconstruction with adaptable titanium plate as in the case presented, in order to
facilitate the function of swallowing, chewing, speech and normal appearance of the
patient.
Aim: To describe the possibility of reconstruction and prosthetic rehabilitation of
mandibular defect after the removal of oral cancer in order to adress the hendicap of
these patients in the functional, aesthetic and social terms.
Case report: Patient Z.B. 51-year-old, hospitalized in Clinic of Maxillofacial Surgery, Clinical Center of Banja Luka for treatment of biopsy-verified oral squamosus
cell with penetration into the mandibule. Upon receipt of the clinic so the necessary
laboratory and radiographic diagnostic, and surgery is done in the general endotracheal anesthesia. Bases of oral cavity on the left side was surgically removed en-block
with partial mandibular resection and neck dissection. Also, remaining is the reconstruction of mandibular defect with adaptable titanium plate fixed with eight screws
and teeth prosthetic rehabilitation.
Conclusion: Because of the advanced atherosclerotic changes both iliac and femoral arteries prevented the taking of vascularized fibular graft for skeletal reconstruction of mandibular defect and it is only possible to reconstruct adaptable titanium
plate and mobile acrylic prosthesis, which allows the patient satisfactory function
of speech, chewing and appearance and after successfully cured of oral cancer in advanced stages.
Keywords: oral cancer; mandibule; reconstruction;prosthetic rehabilitation; patient satisfaction
Uvod
Oralni karcinom zauzima značajno mjesto u patologiji malignih oboljenja. Javlja
se u procentu od 3-5% u odnosu na sve maligne tumore u organizmu. Približno
85-95% svih oralnih karcinoma je skvamocelularni karcinom, dok preostale čine:
maligni tumori malih pljuvačnih žlijezda, sarkomi, limfomi, melanomi ili metastaska oboljenja bilo kojeg dijela tijela.[1]
Na osnovu etioloških studija došlo se do saznanja da skvamocelularni oralni karcinom najčešće nastaje zbog kumulativnih genetskih promjena ćelija kao posljedica
126
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
izloženosti karcinogenima iz duvana i alkohola, te pod uticajem virusa ( papiloma
humani virus tip 16 ) uz pozadinu genetske predispozicije. Kod pušača 2-12 puta
je češća pojava ovog karcinoma nego kod nepušača, dok 90% oboljelih u anamnezi
iznosi podatak o pušenju duvana. Muškarci su zahvaćeni češće od žena, iako udio
žena u oboljevanju od ovog karcinoma raste zbog sve većeg broja pušača među
ženama.[2]
Postoji niz sekundarnih faktora, stanja i lezija usne šupljine koji predstavljaju
prekanceroze, tj. prijetnju za njihovu alteraciju u skvamocelularni karcinom, kao
što su leukoplakija, eritroplakija, oštre ivice proteza ili zuba i sl.
Putevi širenja primarnog oralnog skvamocelularnog karcinoma su višestruki: direktno širenje po površini tjelesnih šupljina, limfogeno, hematogeno i perineuralno širenje. Rast i širenje tumora ugrožava život bolesnika, što je praćeno vrlo jakim
bolovima, izobličenjem, te oštećenjem funkcija govora, disanja, gutanja i žvakanja.
(Sl.1)
Zbog toga otkrivanje i tretman u ranoj fazi bolesti daju znatno bolje rezultate u liječenju. Novije razumijevanje genetske i molekularne osnove potiče na
istraživanje i otkrivanje specifičnih molekularnih promjena u skvamocelularnom
oralnom karcinomu, koji bi mogli pomoći u prevenciji, ranoj dijagnozi i odabiru
liječenja.[5]
Preoperativna dijagnostička obrada obuhvata:
1. Standardne procedure
- anamneza
- klinički pregled
- endoskopija
- radiografija (UZ, CT, NMR, ponekad scintigrafija i karotidna angiografija)
2. Citološka dijagnostika
- aspiraciona biopsija finom iglom
3. Operativna dijagnostika
- biopsija
- Ex-tempore
- biopsija sentinel nodusa
Slika1. Klinički izgled uznapredovalog oralnog skvamocelularnog karcinoma
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
127
Nakon učinjene dijagnostičke obrade, a prije početka liječenja, bolest se klasifikuje prema TNM klasifikaciji Međunarodne unije za borbu potiv raka
(franc. Union Internationale Contre le Cancer, UICC).[3] Ova klasifikacija predstavlja opšte prihvaćen metod označavanja proširenosti jednog malignog tumora, gdje T označava primarni tumor, N regionalne, a M udaljene metastaze koje
se označavaju ili sa M0 ukoliko nema udaljenih metastaza ili M1 kada udaljene
metastaze postoje. (Tabele 1 i 2) [1]
Tabela 1.
T – Primarni tumor
TX – tumor se ne može ustanoviti
T0 – nema znakova tumora
Tis – carcinoma in situ
T1 – tumor veličine do 2cm
T2 – tumor veličine od 2-4cm
T3 – tumor veći od 4cm
T4a – tumor infiltriše okolne strukture (kortikalni dio kosti, mišiće jezika,maksilarni
sinus,kožu)
T4b – tumor infiltriše mastikatorni prostor, pterigoidne nastavke bazu lobanje,unutrašnju
karotidnu arteriju
Preoperativno i postoperativno određivanje stadijuma tumora određuje kako radikalnost hirurškog liječenja, tako i modalitet liječenja i prognozu bolesti (eng.
American Joint Commite on Cancer, AJCC). Prema podacima Memorial SloanKettering Cancer Center (MSKCC) u trenutku postavljanja dijagnoze 37% bolesnika je u stadijumu I, 36% u stadijumu II, 18% u stadijumu III, a 9% u stadijumu
IV. Najvažniji prognostički faktor skvamocelularnog karcinoma usne šupljine je
stadijum bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Stope izliječenja ovisno o stadijumu su 75-95% u stadijumu I, 65-85% u stadijumu II, 45-65% u stadijumu III i 1015% u stadijumu IV. Prognostički faktori koji se u ovom trenutku koriste u odabiru
liječenja su veličina i lokalizacija primarnog tumora, prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, te prisutnost udaljenih metastaza (Tabela 3) [4]
Tabela 2.
N – Regionalne limfne žlijezde
NX – regionalne metastaze se ne mogu ustanoviti
N0 – nema regionalnih metastaza
N1 – metastaze u jednoj ipsilateralnoj limfnoj žlijezdi čiji dijametar ne prelazi 3cm
N2 – N2a – metastaze u jednoj ipsilateralnoj limfnoj žlijezdi,veća od 3cm a manja od 6cm u
prečniku
N2b – metastaze u više ipsilateralnih limfnih žlijezda,do 6cm u prečniku
N2c – metastaze u bilateralnim ili kontralateralnim limfnim žlijezdama od kojih ni jedna ne
prelazi 6cm u prečniku
N3 – metastaza u limfnoj žlijezdi prelazi 6cm u prečniku
128
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Tabela 3.
Stadijum bolesti
Karakteristike
Stadijum
Stadijum
Stadijum
Stadijum
Stadijum
Stadijum
Stadijum
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T4a
T1
T2
T3
T4a
T*
T4b
T*
0
I
II
III
IVA
IVB
IVC
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N2
N2
N2
N3
N*
N*
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
* bilo koji T ili N
Histopatološki prognostički faktori:
1. dubina invazije
2. odnos granice tumora prema zdravom tkivu
- tumor gura zdravo tkivo-bolja prognoza
- tumor infiltriše zdravo tkivo u obliku tračaka i otočića tumorskog tkiva 1 i
unutar zdravog tkiva – loša prognaza
- tumor na resekcionom rubu-loša prognoza
- perivaskularna ili perineuralna invazija-loša prognoza
- ekstrakapsularno širenje tumora u metastatskom limfnom čvoru-loša prognoza [2]
Cilj rada
Prikaz liječenja pacijenta koji boluje od skvamocelularnog karcinoma poda usne
šupljine sa prodorom u donju vilicu (stadijum T4aN1M0), te rekonstrukcija post­
re­sekcionog defekta donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom uz protet­
sku rehabilitacija mobilnom akrilatnom protezom u cilju uspostavljanja funkcije
govora, gutanja i žvakanja, kao i izgleda pacijenta.
Prikaz pacijenta
Pedesetogodišnji pacijent Z.B.javio se u ambulantu maksilofacijalne hirurgije
19.11.2008. god. zbog egzulcerativne promjene poda usne šupljine i margine jezika lijevo sa prodorom u donju vilicu koja krvari na dodir, te više klinički uvećanih
limfnih čvorova vrata veličine do 3cm u regiji grupe I,II i III. (Sl. 2)
Iz anamneze se saznaje da puši više od jedne kutije cigareta dnevno, umjereno
pije, te da je ranjavan u ratu. U drugoj ustanovi urađena je biopsija promjene usne
šupljine Hp br.1009/2008 Ca planocellularae-histološki gradus I.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
129
Slika 2. Infiltracija donje vilice tumorom
Navodi da je promjenu primijetio prije tri mjeseca koja se postepeno uvećavala do
sadašnje veličine uz bolove i krvarenje. Po pregladu savjetuje se dodatna radiografska dijagnostika i preoperativna priprema te planira operativni zahvat.
02.12.2008.god. pacijent se prima u Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju KC
Banjaluka, svjestan, orijentisan, slabe osteomuskularne građe. Iz lične anamneze
navodi da se od 1993.god. liječi zbog epi-napada , negira oboljenja vezana za hereditet. Fizikalni nalaz po sistemima uredan.
Nakon prijema urađeni su dodatni laboratorijski nalazi, RTG pulmo, UZ vrata,
ortopantomogramski snimak vilica (Sl. 2) i CT donje trećine lica i vrata ,te se po
konsultaciji sa anesteziologom učini operativni zahvat u opštoj endotrahealnoj
anesteziji.
Karakterističnim operativnim rezom po Risdonu, uz odizanje kože i platizme, tupom i oštrom preparacijom učini se en-block evakuacija limfnih čvorova grupe
I, II i III. Distalni čvor jugularnog lanca pošalje se na Ex-tempore analizu (nalaz-reaktivan limfni čvor). Potom se kombinovanim transoralnim i ekstraoralni
pristupom učini radikalna ekscizija primarnog karcinoma poda usne šupljine sa
resekcijom donje vilice od medijalne linije simfizealne regije do distalnog dijela
angulusa. Uzmu se granični preparati kosti medijalno i distalno. Nastali defekt se
rekonstruiše okolnom sluznicom jezika i obraza, te preostalom žvačnom muskulaturom.
Slika 3.Izgled postresekcionog defekta donje vilice
130
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Postavi se aktivna aspiraciona drenaža, rana na vratu ušije po slojevima, te plasira
nazogastrična sodna. Odstranjeni materijal pošalje se na histopatološku dijagnostiku. Treći postoperativni dan odstrani se dren,a sedmi nazogastricna sonda. Potom se učini kontrolni ortopan (Sl. 3).
Deseti dan pacijent se dobrog opšteg stanja i zadovoljavajućeg lokalnog nalaza
otpušta kući.
Definitivni Hp nalaz br. 10107 Ca planocellularea gingivae cum infiltrativum
man­d i­bulae HG1NG1 sa jednim pozitivnim metastatskim čvorom grupe Ib do
3cm veličine sa prognostičkim parametrima:
1. Tip tumora planocelularni karcinom
2. Histološki gradus:
dobro diferencirani HG1NG1
3. Veličina tumora: 7,5x1,4 cm
4. Lokalizacija tumora:
alveolarni greben mandibule
5. Perineuralna invazija prisutna
6. Perivaskulana invazija prisutna
7. Limfatička invazija prisutna
8. Limfni čvorovi: pozitivan perimandibularni limfni čvor
9. Metastatski depozit: limfni čvor i širenje tumora u koštani dio mandibule
10.Resekcioni rubovi: tumorsko tkivo se ne nalazi na resekcionim rubovima
Pacijent prikazan Onkološkom konzilijumu za tumore glave i vrata KC Banja Luka,
koji donosi odluku da se sprovode postoperativna hemioterapija i radioterapija.
Rekonstrukcija defekta donje vilice i protetska rehabilitacija
Slika 4. Učinjena rekonstrukcija defekta intraoperativno
Na predloženu rekonstrukciju defekta donje vilice vaskularizovanim slobodnim
koštanim fibularnim graftom pacijent se odlučuje dvije godine nakon operativnog zahvata, te se prima u Kliniku za maksilofacijlnu hirurgiju zbog potrebne
dijagnostičke obrade.
Do tada se javljao na redovne kontrolne preglede na kojima nije ustanovljena progresija bolesti. Konsultovani vaskularni hirurg i hirurg plastičar koji indikuju arII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
131
teriografiju krvnih sudova donjih ekstremiteta. Zbog uznapredovale ateroskleroze
obe ilijačne i femoralne arterije odustaje se od angiografije i planirane rekonstrukcije navedenim koštanim graftom.
09.11.2010.god. u opštoj endotrahealnoj anesteziji učini se rekonstrukcija defekta
donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom koja se fiksira sa osam vijaka.
(Sl. 4 i 5)
Slika 5. Izgled defekta donje vilice nakon
rekonstrukcije titanijumskom pločom
Rani postoperativni tok protekao uredno, rana srasla per primam, pacijent dobro
otvara usta, funkcija govora i žvakanja zadovoljavajuće. Intraoralno zaostaje defekt alveolarnog grebena donje vilice lijevo.(Sl. 6)
Slika 6. Intraoralni izgled defekta donje vilice
Nakon učinjene rekonstrukcije dobije se zadovoljavajuća simetrija i izgled lica
pacijenta kao i funkcija govora i gutanja.U specifičnim uslovima zbog defekta
kosti protetskom rehabilitacijom mobilnim akrilatnim protezama u obe vilice
obezbjeđuje se i funkcija žvakanja. (Sl. 7)
Slika 7. Izgled simetričnosti lica
132
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Pacijent se otpušta iz Klinike sretan i zadovoljan sa postignutom željenom rehabilitacijom funkcija govora, gutanja i žvakanja.(Sl.8)
Na posljednjem kontrolnom pregledu u martu 2012.god. pacijent bez recidiva osnovnog oboljenja, funkcionalno rehabilitovan prikazanom metodom.
Slika 8. Izgled pacijenta nakon protetske rehabilitacije
Diskusija
U hirurškom liječenju uznapredovalog skvamocelularnog oralnog karcinoma čes­
to zaostaju defekti mekih i koštanih tkiva koji zahtijevaju primarnu rekonstrukciju.
Ponekad ista nije moguća zbog specifični uslova te se rekonstrukcija defekta i rehabilitacija funkcija govora, žvakanja, gutanja i izgled pacijenta postižu kao u prikazanom slučaju.
Zaključak
Liječenje skvamocelularnog oralnog karcinoma u uznapredovalom stadijumu
zahtijeva radikalnu hiruršku intervenciju nakon koje zaostaje defekt mekih i
koštanih tkiva, zbog čega je neophodna primarna rekonstrukcija komplikovanim
hirurškim metodama liječenja. Naši pacijenti se često javljaju u uznapredovalom
stadijumu oboljenja što ima lošu prognozu. Nejasne lezije sluzokože usne duplje
(ulceracija, induracija), koje poslije isključivanja iritativnog faktora (oštre ivice
proteza ili zuba, dugotrajni pritisak na sluzokožu), ne zarastu za 7-10 dana, moraju
se smatrati sumnjivim na malignitet sve dok se histološkim pregledom isječka
tkiva uzetog biopsijom sa sumnjivog mjesta ne dokaže suprotno. Prema tome
zdravstveno prosvjećivanje i rano otkrivanje bolesti svim raspoloživim savremenim metodama znatno poboljšava procenat izliječenja pacijenta.
LITERATURA
1. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd ed.,617-631,London, 2004.
2. Barnes L.,Eveson J.W.,Reichart P.,Sidransky D.,ur. World Health Organization Classification of tumors.
Pathology and genetics of Head and Neck Tumors Lyon: IARC Press,107-208, 2005.
3. Wittekind C., Green FL, Hutter RVP, ur. TNM Atlas, 5-50, Berlin, 2004.
4. Green FL, Page DL, Fleming ID, ur. AJCC, Cancer Staging Manual, New York, 2003.
5. Jefferiers S. Foulkes WD., Genetic mechanisms in squamosus cell carcinoma of the Head and Neck, Oral
Oncol., 115-126, 2001.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
133
CAROLIJEVA BOLEST (KONGENITALNA DILATACIJA
INTRAHEPATIČNIH ŽUČNIH VODOVA) SA
HOLANGIOCELULARNIM KARCINOMOM
Goran Čampara, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju, ulica 12 beba bb, 78000 Banja
Luka, Bosna i Hercegovina; Telefon: + 387 51 342 341; e-mail: [email protected]
Dalibor Nedić, Zavod za sudsku medicinu, Banja Luka, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Daliborka Gavranović, Zavod za patologiju, UKC Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Goran Tukić, Služba za patologiju OB Prijedor, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Carolijeva bolest odgovara kongenitalnoj dilataciji većih intrahepatičnih žučnih
vodova. Poznata su dva oblika bolesti. Jedan oblik obilježen jedino ektazijom
intrahepatičnih žučnih puteva (Carolijeva bolest) i kombinovani oblik u kojem
je Carolijeva bolest povezana sa oštećenjima zbog hepatične fibroze (Carolijev
sindrom). Prikazaćemo slučaj muškog pacijenta starog 67 godina sa dijagnozom
„Choledocholithiasis et abscessus hepatis“. Intraoperativno se dijagnostikuje dilatacija intrahepatičnih žučnih vodova sa formiranim kamencima i holangitisom.
Histološkom analizom reseciranog dijela jetre utvrdi se dilatacija intrahepatičnih
žučnih vodovia uz formiranje kamenaca i holangitisom uz komplikaciju Carolijeve bolesti u vidu holangiocelularnog karcinoma.
Ključne riječi: Karolijeva bolest; holangiokarcinom.
CAROLI’S DISEASE (CONGENITAL DILATATION
OF THE INTRAHEPATIC BILE DUCTS) WITH
CHOLANGIOCARCINOMA)
Abstract
Caroli’s disease corresponds to a congenital dilatation of the larger intrahepatic
bile ducts. Two variants are recognized: a pure type characterized by only ectasia of intrahepatic bile ducts (Caroli’s disease) and a combined type in which
Caroli’s disaese is associated with lesions of congenital hepatic fibrosis (Caroli’s
syndrome). We present a case of male patients 67-year-old, diagnosed with “Choledocholithiasis et abscessus hepatis”. Intraoperatively dilatation intrahepatic bile
ducts with intrahepatic lithiasis was diagnosed. Histologic analysis of the resected
segment of liver determines the dilatation of intrahepatic bile lines with complications: intrahepatic lithiasis and cholangiocarcinoma.
Keywords: Caroli’s disease; cholangiocarcinoma.
134
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Uvod: Carolijeva bolest odgovara kongenitalnoj dilataciji većih intrahepatičnih
žučnih vodova. Ovo je autozomno recesivna bolest koja se češće javlja kod žena.
Karakteriše se vrećastim dilatacijama većih intrahepatičnih žučnih puteva. Dilatacija duktusa je predispozicija za česte holangitične napade i posljedične komplikacije kao što su intrahepatična litijaza, amiloidoza i holangiokarcinom. Opisana je i udruženost Carolijevog sindroma s Laurence-Moon-Biedl-Bardetovim
sindromom (Gojaznost, srčane malformacije, pigmentozni retinitis, mentalna
retardacija, deformacija lobanje, polidaktilije i sindaktilija) [1,2]. Klinički, bolest
karakteriše hepatomegalija te ponekad palpabilni policistični bubrezi. Multifokalna dilatacija može biti difuzna i zahvata čitao intrahepatično bilijarno stablo
ili može biti prisutna samo u dijelovima jetre, najčešće u lijevom lobusu. Tokom
napada bakterijskog holangitisa, bolesnici imaju simptome poput abdominalnog
bola, povišene temperature i intermitentnog ikterusa. Često se, kao komplikacija
napada holangitisa, razvijaju sepsa i multipli jetreni apscesi [3,4].
Prikaz slučaja: Pacijent star 67 godina se prima na Kliniku za opštu i abdominalnu
hirurgiju u hitnom protokolu gdje se uradi operativni zahvat. Pacijentu je u Opštoj
bolnici Doboj urađen pregled abdomena kompjuterizovanom tomografijom
(KT) i konstatovan je akutni holestazni holangitis komplikovan stvaranjem apscesnih kolekcija u petom segmentu jetre. Laboratorijski nalazi: alkalna fosfataza
156; gama GT 213,5; albumini 26,5. Intraoperativno se dijagnostikuje dilatacija
intrahepatičnih žučnih vodova sa forfmiranim kamencima. Resekat jetre dostavljen u Zavod za patologiju Kliničkog centra Banja Luka. Makroskopski resekat jetre je dimenzija 12x6x8cm sa prisutnim cistično dilatiranim žučnim vodovima čiji
je prečnik od 0,3-2,5 cm, ispunjenim žućkasto-zelenkastim kalkulusima uz koje se
nalazi sivkasto-bjeličasta, srednje čvrsta tumorska promjena dimenzija 11x7,2x5,5
cm (slika 1A i 1B).
Histološkom analizom reseciranog dijela jetre utvrdi se dilatacija intrahepatičnih
žučnih vodova uz formiranje kamenaca i holangitisom uz prisutnu komplikaciju
Carolijeve bolesti u vidu holangiocelularnog karcinoma (slika a C, 1D, 2A). Dijagnoza holangiocelularnog karcinoma potvrdi se i imunohistohemijskom analizom.
Tumoskrske ćelije su pozitivne na sledeća antitijela: Cytokeratin (AE1/AE3),
Cytokeratin 7, Cytokeratin 19, CA 19-9. Tumorske ćelije su negativne na sledeća
antitijela: Cytokeratin 20, CDX2, TTF-1. (slika 2 B, 2C, 2D, slika 3 A, 3B, 3C, 3D)
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
135
Slika 1. Carolijeva bolest. A., B. Makroskopski izgled jetre, dilatacija velikih intrahepatičnih
žučnih puteva, intrakanalikularni kalkulusi. U okolini se nalazi bjeličasta tumorska promjena.
C., D. Histološki izgled dilatiranih velikih intrahepatičnih žučnih puteva. Prisutni konkrementi,
a epitel u pojedinačnim kanalima je zamjenjen displastičnim (displazija teškog stepena) D
Slika 2. Carolijeva bolest, sa intrahepatilčnim holangiokarcinomom. A. Histološki izgled holangiokarcinoma, HE x 200. B, C, D. Tumorske ćelije su pozitivne na antitijela: anti-CK(AE1/AE3)
x200, anti-CK7x200, anti-CK19x200
136
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Slika 3. Carolijeva bolest, sa intrahepatilčnim holangiokarcinomom. A. Tumorske ćelije su
pozitivne na antitijela: anti-CA 19-9x200. B, C, D. Tumorske ćelije su negativne na antitijela:
anti-CK20x200, anti-CDX2x200, anti-TTF-1x200.
Diskusija: Carolijeva bolest odgovara kongenitalnoj dilataciji većih intrahe­patič­
nih žučnih vodova. Ovo je autozomno recesivna bolest koja se češće javlja kod
žena. Karakteriše se vrećastim dilatacijama većih intrahepatičnih žučnih puteva.
Dilatacija duktusa je predispozicija za česte holangitične napade i posljedične komplikacije kao što su intrahepatična litijaza, amiloidoza i holangiokarcinom. Opisana je i udruženost Carolijevog sindroma s Laurence-Moon-Biedl-Bardetovim
sind­­romom (Gojaznost, srčane malformacije, pigmentozni retinitis, mentalna retardacija, deformacija lobanje, polidaktilije i sindaktilija).
Patofiziologija bolesti nije poznata. Klinički, bolest karakteriše hepatomegalija te
ponekad palpabilni policistični bubrezi. Bolest obično zahvata cijelu jetru ali može
biti ograničen na jedan lobus ili segment. Kod zahvaćenosti jednog lobusa, lijevi
lobus jetre je češće zahvaćen sa omjerom 3:1. Dijagnoza se postavlja na osnovu
karakteristične kliničke slike, ultrazvuka i KT-a, te holangiografijom [5,6].
Važno je razlikovati intrahepatične ciste kod Carolijevog sindroma od multiplih
jetrenih cista, te jetrenih cista kod adultne policistoze bubrega. Diferencijalno
dijagnostički treba misliti i na dilatirane žučne vodove kod opstrukcije glavnog
žučovoda te na ektatične žučne vodove kod primarnog sklerozirajućeg holangitisa
[7,8].
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
137
LITERATURA
1. Hamilton HR, Aaltonen LA. Pathology and Genetics of mours of the Digestive System. Lyon: IARCPress,
2000.
2. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO Classification of Tumours of the Digestive System.
Lyon: IARCPress, 2010.
3. Desmet VJ. Pathogenesis of ductal plate abnormalities. Mayo clin. Proc 1998, 73: 80-89.
4. Ludwig J, MacCarty RL, La Russo NF, Krom RAF, Wiesner RH, Intrahepatic cholangiectasis and large-duct
obliteration in primary sclerosing cholangitisd. Hepatology 1986, 6: 560-568.
5. Boris Vucelić i saradnici: Gastoenterologija i hepatologija, 2002, 1409-1410.
6. Barros, J.L., Polo, J.R. Sanabia, J. et al (1979). Congenital cystic dilatation of the interhepatic bile duct
(Caroli’s disease): Report of the case and review of the literature. Surgery, 85, 589-592.
7. Blumgart, L. H. (1994). Surgery of the liver and Biliary tract, 2nd end. P. 1193. London: Longman Group
Limited.
8. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical pathology. Ninth edition. London: Mosby, 2004.
138
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
MULTIDISCIPLINARNI PRISTUP DIJAGNOSTICI
PERIFERNOG HOLANGIOKARCINOMA
Saša Vujinović, Zavod za radiologiju, Klinički centar Banja Luka, [email protected]
Dragana Jeftić, Zavod za radiologiju, Klinički centar Banja Luka
Ljubomir Stajčić, Zavod za radiologiju, Klinički centar Banja Luka
Goran Čampara, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka
Apstrakt
Intrahepatički holangiokarcinom je najrjeđi oblik holangiocelularnog karcinoma. Dijagnostika je otežana varijabilnom morfološkom prezentacijom tumora,
kasnom i nespecifičnom kliničkom prezentacijom kao i odsustvom specifičnih
tumorskih i imunohistohemijskih markera. U radu je prikazan pacijent kod koga
je otkrivena espanzivna tumorska lezija jetre tokom dijagnostičke evaluacije opstruktivnog ikterusa. Radiološki, na temelju tipičnih KT i MRI karakteristika lezije, kao i isključivanjem drugih potencijalnih primarnih izvora, postavljena je dijagnoza primarnog, perifernog holangiocelularnog karcinoma jetre. Patohistološka
i imunohistohemijska analiza resekcionog materijala nakon naknadno izvedene
parcijalne hepatektomije, išla je u prilog metastaze adenokarcinoma pankreasa u
jetru. Na zahtjev radiologa, izvršena je revizija patohistološkog nalaza. Uvidom u
kliničke, laboratorijske, radiološke i patohistološke nalaze, postavljena je definitivna dijagnoza perifernog holangiocelularnog karcinoma.
Ključne riječi: holangiocelularni karcinom; adenokarcinom; dijagnoza
A MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO DIAGNOSIS OF
PERIPHERAL CHOLANGIOCARCINOMA
Abstract
Intrahepatic cholangiocarcinoma is the rarest form of cholangiocarcinoma. It
poses a diagnostic challenge owing to a broad range of morphologic presentations,
late and non-specific clinical manifestations, as well as the lack of specific tumor
and immunohistochemical markers. We present a case of malignant liver tumor
in an adult, discovered incidentally during the diagnostic evaluation of obstructive jaundice. The diagnosis of primary peripheral cholangiocarcinoma was made
based on typical MRI and CT appearances and the exclusion of other primary
sites. Pathohistological and immunohistochemical analysis of the tumor specimen has revealed pancreatic adenocarcinoma metastasis. The radiologist requested a revision of pathohistological analysis. Based on clinical, laboratory, imaging
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
139
and pathohistological findings, a definitive diagnosis of peripheral cholangiocarcinoma was made.
Keywords: cholangiocarcinoma; adenocarcinoma; diagnosis
Uvod
Holangiocelularni karcinom (CCC) je drugi najčešći primarni maligni tumor jetre, sa značajnim porastom mortaliteta u poslednjih 30 godina [1,2]. Intrahepatički,
periferni holangiokarcinom (PCC) je najrjeđa forma ovog oboljenja, javlja se u
10% slučajeva CCC-a. Rano otkrivanje i pouzdana dijagnostika su od izuzetne
važnosti obzirom da je hirurška resekcija jedina kurativna terapija, a manje od
20% tumora je resektabilno u doba otkrivanja [1,2].
Međutim, uprkos novim dijagnostičkim pristupcima, definitivna dijagnoza CCCa ostaje izazov zbog širokog spektra histoloških tipova, obrazaca rasta, kliničkih
manifestacija i radioloških prezentacija, što involvira veliki broj alternativnih
dijagnoza uključujući primarne i sekundarne maligne tumore jetre, ali i benigna
oboljenja jetre i žučnihh vodova [1,3].
Zbog toga je multidisciplinarni pristup dijagnostici CCC i PCC od vitalnog
značaja, što ilustruje slijedeći prikaz slučaja.
Prikaz slučaja
Pacijent, starosti 58 godina, hospitalizovan je na Klinici za unutrašnje bolesti, Odjel
za gastroenterologiju sa hepatologijom, zbog bola u epigastrijumu u trajanju 10 dana,
praćenog znacima i simptomima opstruktivnog ikterusa. Anamnestički, pacijent
navodi gubitak tjelesne težine i daje podatak o ranije dijagnostikovanoj holelitijazi.
Na inicijalnom ultrazvučnom (UZV) pregledu abdomena, urađenom na Klinici
za unutrašnje bolesti, evidentirana je hepatomegalija sa dilatacijom intra- i ekstrahepatičkih žučnih vodova. Nisu uočene fokalne lezije u jetri niti patološke promjene na drugim pregledanim intraabdominalnim organima.
Laboratorijske pretrage pokazale su povišene vrijednosti bilirubina (BilU 370,
BilD 234), AST i ALT (106 i 144), te GGT-a (748), kao i značajno povišene vrijednosti tumorskih markera: Ca 19-9 (38 334), CEA (511), dok su vrijednosti AFP-a
bile u referentnim granicama.
Nalazi endoskopskih pretraga, ezofago-gastro-dupdenoskopije i kolonoskopije,
učinjenih nekoliko dana po prijemu na Kliniku, bili su u fiziološkim granicama,
kao i rendgenski pregled pluća i srca.
Drugog dana po prijemu u bolnicu, pacijent je upućen na Zavod za klinički radiologiju na pregled abdomena kompjuterizovanom tomografijom (KT) sa uputnom dijagnozom opstruktivnog ikterusa.
Pregled je urađen na 16-slojnom KT aparatu (SIEMENS SOMATOM Sensation,
Erlangen, Njemačka), sa slijedećim parametrima: debljina sloja 5mm, kolimacija
1,5mm, „pitch“ 0,75. Urađena je nativna serija aksijalnih slojevnih snimaka, te
140
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
postkontrastne serije – nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva (automatskim injektorom, 2,5ml/ sek, 70ml, Ultravist 370 mg Iod/ml, iopromid, Bayer
Shering Pharma)
– arterijska (4sek po dostizanju 100HU na bolus markeru – descedentna aorta) i
portna (15 sekundi nakon arterijske faze). Naknadno su urađene rekonstrukcije
portne faze u koronalnoj i sagitalnoj ravni.
Utvrđeno je prisustvo nejasno ograničene, iregularne, hipodenzne lezije, najvećeg
dijametra do 43 mm, locirane u II i III segmentu jetre, sa djelimičnim zahvatanjem
IV segmenta i kompresijom račve ductus hepaticus communisa. Postkontrastno,
tek u portnoj fazi pregleda, uočeno je minimalno, rubno, pojačanje denziteta lezije
(slika 1).
Slika 1. – portna faza KT pregleda, uočava se
heterogena infiltrativna masa dominantno u
II i III segmentu jetre, praćena dilatacijom
intrahepatičnih žučnih puteva
Evidentirana je hepatomegalija, dilatacija intrahepatičkih žučnih vodova, bez dilatacije ekstrahepatičkih žučnih vodova i prisustvo intraluminalnog kalkulusa,
dijametra do 20mm u kontrahovanoj žučnoj kesi.
Nalaz na preostalim intraabdominalnim organima bio je u fiziološkim granicama.
U cilju bolje karakterizacije lezije pacijent je upućen na pregled abdomena magnetnom rezonancom (MRI) sa holagngiopankreatografijom (MRCP-om), koji je
urađen na aparatu jačine 1,5T (SIEMENS MAGNETOM Avanto 1.5T, Erlangen,
Njemačka), prije i nakon davanja paramagnetnog kontrastnog sredstva (manuelna
aplikacija, 7,5 ml Gadovist 1.0, gadobutrol, Bayer Health Care Pharmaceuticals).
MR karakteristike opisane ekspanzivne lezije bile su T1W heterogen hipointenzitet signala, T2W hiperintenzitet signala, u odnosu na jetrin parenhim, sa centralnom T2W hipointenznom zonom, što ogovara fibroznom tkivu.
Nakon aplikacije paramagnetnog kontrastnog sredstva evidentirano je progresivno centripetalno pojačanje intenziteta signala, u odloženim fazama pregleda te
retrakcija kapsule jetre, karakteristika tipična za CCC (slika 2).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
141
Slika 2. Aksijalna postkontrasna T1 vibe sekvenca
u odloženoj fazi pokazuje prolongirano
kontrastno pojačanje fibrozne strome tumora i
retrakciju kapsule jetre
MR pregledom je potvrđena kalkuloza žučne kesice, koja je diskretno zadebljalog
zida.
Preostali intraabdominalni organi, uključujući i pankreas bili su u fiziološkim
granicama.
Na temelju KT i MRI karakteristika lezije, uzevši u obzir kliničku sliku, vrijednosti tumorski markera, kao i odsustva patoloških promjena u preostalim pregledanim intraabdominalnim organima, zaključeno je da se radi o primarnom, perifernom holangiocelularnom karcinomu čije je ishodište distalno od bifurkacije
desnog hepatičnog duktusa „mass – forming“ tipa, sa posljedičnom dilatacijom
intrahepatičnih žučnih vodova zbog propagacije procesa u hilus.
Pacijent je operisan 20 dana po prijemu u bolnicu, urađena je parcijalna hepatektomija i holecistektomija, a uzorci poslani na PH analizu. Na osnovu fenotipske i
imunohistohemijske analize (CK7 i CK20 pozitivne tumorske ćelije, a CD15, hepatocitni i alfa fetoprotein) utvrđena je PH dijagnoza „adenocarcinoma metastaticum
in hepate“, diferencijalno dijagnostički na prvom mjestu karcinoma pankreasa.
Ordinirajući radiolog je zatražio reviziju PH nalaza. te je zaključeno da se radi o
primarnom tumoru jetre – perifernom holangiocelularnom karcinomu. Patolog je
prilikom ponovne analize imao na uvidu radiološke nalaze, laboratorijske nalaze,
te dodatne histohemijeke i imunohistohemijske analize. Utvrđeno je prisutvo tumora u jeti koji je sagrađen od tubularnih i papilarnih struktura. Tumorske ćelije
su kubičnog izgleda, centralno smještenih, ovalnih jedara, uočljivih nukleolusa.
Citoplazma je svijetloeozinoflna, mjestimično vakuolizovana. Stroma je obilna,
vezivna. U okolini tumora žučni putevi su obloženi siplastičnim epitelom (high
grade dysplasia). Imunofenotipski tumorske ćelije su pozitivne na sledeća anti142
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
tijela: CK7, CA-19-9. Tumorske ćelije su negativne na sledeća antitijela: HepPar-1,
CD10, pCEA, CK20. Na osnovu morfološke, imunohistohemijske, laboratorijske
i radiološke slike utvrđena je dijagnoza dobro diferentovanog intrahepatičnog holangiokarcinoma. (slika 3).
Slika 3. Intrahepatični holangiokarcinom. A. Displazija teškog stepena u epitelu žučnih kanala
koji se nalaze periferno od tumora, HE x 200. B. Dobro diferentovani intrahepatični holangiokarcinom, Hex200. C. Ekspresija citokeratina 7 u tumorskim ćelijama, anti-CK7x400. D.
Negativna imunohistohemijska reakcija na citokeratin 20, anti-CK20x400
Diskusija
Holangiocelularni karcinom (CCC) je maligni tumor porijekla epitela žučnih vodova, u 90% slučajeva je adenokarcinom [4,5].
Nomenklatura holangiocelularnog karcinoma je još uvijek upitna [1]. Tradicionalno, klasifikacija CCC-a je bazirana na anatomskoj lokalizaciji od koje zavisi
klinička slika, tok i prognoza bolesti [1,2,5], te se anatomski CCC označava kao
intrahepatički i ekstrahepatički (40%). Intrahepatički CCC se dalje klasifikuje u
periferni – porijekla epitela žučnih vodova distalno od sekundarne bifurkacije lijevog ili desnog hepatičnog duktusa (10%) i hilarni (Klatskin) – porijekla epitela
lijevog, desnog ili zajedničkog hepatičnog duktusa (50%) [1,2,3].
Ovaj kontraverzni klasifikacijski sistem u novijoj literaturi se mijenja - hilarni
CCC svrstava u kategoriju ekstrahepatičnih CCC, a isključivo periferni označava
kao intrahepatički CCC (PCC). [1].
Intra- i ekstra- hepatički CCC se rakođe razlikuju u pogledu morfologije.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
143
Intrahepatički, periferni CCC su obično velikih dimenzija u vrijeme otkrivanja,
iako napredak medicinskog imidžinga vodi ka ranijem otkrivanju manjih lezija.
Patohistološki prema morfološkom sistemu klasifikacije - „Liver Cancer Study
Group of Japan“, intrahepatički – periferni CCC se na temelju makroskopskih
karakteristika opisuje kao „mass-forming“ – egzofitni tip, periduktalni – infiltrativni i intraduktalni – polipoidni tip. 4 9 10 Velika većina perifernih CCC-a su
„mass-forming“ tipa, a periduktalni i intraduktalni tip se češće sreću kod hilarnih
i ekstrahepatičnih CCC-a [4,5].
Makroskopski, tipičan, periferni, „mass-forming“ CCC je multilobularna,
neinkapsulirana sklerotična masa, vijabilne, visoko celularne periferije i hipocelularnog, fibrotičnog centra sa koagulacionom nekrozom. Sporog je rasta, lokalno
invazivan sa tendencijom perineuralne propagacije, moguće su intrahepatičke
metastaze u formi satelitskih nodusa, ali iznimno rijetko dalje udaljene matastaze.
Često je udružen sa dilatacijom intrahepatičnih žučnih vodova na periferiji tumora [1].
Ne postoji specifičan tumorski marker za CCC. Uopšte, senzitivnost i specifičnost
mjerenja tumorskih markera je niska, ali njihove vrijednosti mogu biti korisne
uz druge dijagnostičke modalitete kada postoji sumnja na CCC. CEA, CA 19-9
i CA-125 su najbolje proučeni markeri, iako je njihova dijagnostička vrijednost
ograničena zbog značajnog preklapanja sa benignim oboljenjima i drugim malignitetima, te niske senzitivnosti za rane stadije bolesti [2,6].
Radiologija ima veliku ulogu u neinvazivnoj dijagnostici i karakterizaciji CCCa, preoperativnom planiranju kao i u skriningu pacijenata sa visokim rizikom
oboljevanja. Radiološke manifestacije CCC-a su ekstremno varijabilne, obzirom
na različite lokalizacije tumora, načine rasta i histološke tipove. CCC tipičnog
radiološkog izgleda se relativno lako prepoznaje, ali atipične forme predstavljaju
značajan diferencijalno dijagnostički problem [1]. Tipični intrahepatički, periferni
CCC (PCC) je “mass – forming” tipa – homogena, obično velika masa, iregularne,
ali jasno definisane margine, često uz dilataciju perifernih intrahepatičkih žučnih
vodova, retrakciju kapsule jetre, satelitske intrahepatičke noduse, sa mogućom
atrofijom zahvaćenog segmenta parenima jetre periferno od tumora, te uvećanim
regionalnim limfnim čvorovima [1,4,5,6]. Ultrazvučno se manifestuje kao solitarna, homogena ili heterogena lezija, nejasnih margina ili kao difuzno izmijenjena ehostruktura jetre. Varijabilne je ehogenosti, u 75% slučajeva hiperehogena,
obično kod lezija većih od 3cm, a znatno rjeđe izo- / hipo- ehogena masa. U 35%
slučajeva evidentira se periferni hipoehogeni rub komprimiranog parenhima
jetre. Eventualno se mogu uočiti satelitski nodusi i ostali gore pomenuti prateći
znaci [1,4,5,6,7].
Tipično se “mass-forming” PCC na KT pregledu manifestuje kao iregularna,
velika (5-20cm), lobulirana, hipodenzna masa sa minimalnim postkontrastnim
pojačanjem denziteta periferije i prolongiranim, progresivno centripetalnim,
postkontrastnim pojačanjem denziteta u odloženoj fazi pregleda, zbog difuzije
144
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
kontrastnog sredstva u intersticijalni prostor fibrozne strome. Uz gore pomenute
prateće znake, moguća je pojava i detekcija THAD (tranzitorna hepatička razlika
atenuacije) [1,4,5,6,7].
MR tipično pokazuje veliku, centralno heterogenu, hipointenznu T1W mas leziju,
koja je na T2W sekvencama tipično periferno hiperintenzna (visoko celularni
dio tumora), a centralno hipointenzna (područje fibroze). Hiperintenzni fokusi
centralnog dijela na T2 sekvencama predstavljaju fokuse nekroze ili mucina. Na
postkontrastnim T1W fs sekvencama u ranim fazama evidentira se minimalno
periferno pojačanje intenziteta signala, a na odloženim, kasnim fazama pregleda
progresivno, koncentrično pojačanje intenziteta signala – fibrozne strome tumora) [1,4,5,7].
Nakon inicijalne evaluacije neinvazivnim dijagnostičkim metodama, često je neophodna primjena invazivnih tehnika sa uzimanjem uzoraka tkiva u cilju potvrde
dijagnoze. Direktna holangiografija ili endoskopski UZV sa FNA primjenjuju se u
slučajevima ekstrahepatičkog CCC-a, dok je metod izbora za periferni CCC UZV
ili KT-om vođena perkutana biopsija) [2,5].. Međutim, čak i nakon ekstenzivne
dijagnostičke obrade u mnogim slučajevima neophodna je hirurška eksploracija u
cilju potvrde dijagnoze.
Patohistološki, ne postoji specifičan marker za CCC tj. PCC. Dijagnoza se postavlja isključivanjem metastatskog carcinoma i HCC-a oslanjanjući se u prvom redu
na kliničku sliku i istoriju bolesti, radiološke osobine, potom na morfološke karakteristike tumora i konačno na imunohistohemijske parametre) [,6,7].
Osnovni imunoistohemijski panel uključuje CK7, CK20, CDX-2, TTF-1, ER, PR, i
PSA, koji se odabiru na temelju kliničkog konteksta u cilju isključivanja uobičajenih
primarnih lokacija – kolon, pluća, dojka, prostata. PCC je najčešće CK7 pozitivan,
a u 47% slučajeva i CK20 pozitivan (ekstrahepatički CCC CK 20 pozitivan u 82%
slučajeva), dok je za ostale pobrojane markere negativan. Međutim ni histološke
ni imunoistohemijske pretrage ne mogu diferencirati CCC od metastatskog adenokarcinoma žučne kesice, pankreasa i gornjeg GI trakta – svi su CK7 pozitivni,
varijabilno CK20 pozitivni i negativni na preostale markere. U slučaju biopsije
sa ovakvim imunoprofilom u odsustvu dodatnih kliničkih informacija može biti
nemoguće odrediti mjesto porijekla te se ovakav tumor patoistološki označava
kao adenokarcinom primarnog ili sekundarnog porijekla sa listom potencijalni
primarnih organa) [6,7].
Zaključak
Definitivna dijagnoza CCC-a ostaje izazov zbog širokog spektra histoloških tipova, obrazaca rasta, kliničkih manifestacija i radioloških prezentacija, što involvira
veliki broj alternativnih dijagnoza uključujući primarne i sekundarne maligne tumore jetre, ali i benigna oboljenja jetre i žučnih vodova. U cilju pravovremene i
tačne dijagnostike PCC-a izuzetno važna interdisciplinarna saradnja gastroenterologa, onkologa, hirurga, radiologa i patologa sa uvidom u kliničku sliku i istoriju
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
145
bolesti, radiološke osobine, morfološke karakteristike tumora i konačno imunohistohemijske parametre, što je demonistrirano na konkretnom prikazu slučaja.
LITERATURA
1. Young Eun Chung, Myeong-Jin Kim, Young Nyun Park, Jin Young Choi et al. Varying appearances of CCC:
radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2009; 29:683–700.
2. S A Khan, B R Davidson, R Goldin, S P Pereira, W M C Rosenberg et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of cholangiocarcinoma – consensus document. Gut 2002;51(Suppl VII): vi1- vi9.
3. Andreas Weber, Roland M Schmid, Christian Prinz. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World
J Gastroenterol 2008 July 14; 14(26): 4131-4136.
4.Michael P. Federle et al. Cholangiocarcinoma (Peripherial) in Diagnostic Imaging Abdomen, First Edition,
Amirsys Inc, Salt Lake City, Utah, 2004; II-1-128 – 131.
5. Nisha I. Sainani, Onofrio A. Catalano, Nagaraj- Setty Holalkere, Andrew X. Zhu et al. CHolangiocarcinoma: Current and novel imaging techniques. RadioGraphics 2008; 28:1263–1287.
6. Hamilton HR, Aaltonen LA. Pathology and Genetics of mours of the Digestive System. Lyon: IARCPress,
2000.
7. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO Classification of Tumours of the Digestive System.
Lyon: IARCPress, 2010.
146
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ULOGA REAKTIVNIH RADIKALA KISEONIKA
I OKSIDACIONOG STRESA U PATOGENEZI
ALKOHOLNE BOLESTI JETRE
Bojana Kisić, Institut za biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija,
[email protected]
Dijana Mirić, Institut za biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija
Aleksandra Ilić, Institut za biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija
Ilija Dragojević, Institut za biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija
Apstrakt
Uvod: Bolesti jetre uzrokovane toksičnim delovanjem etanola ispoljavaju se kao:
alkoholna masna jetra, alkoholni hepatitis, alkoholna ciroza i hepatocelularni karcinom. Produkcija reaktivnih radikala kiseonika (ROS) i nastanak oksidacionog
stresa je jedan od mehanizama koji dovodi do nastanka alkoholom indukovane
bolesti jetre (ALD). U etanol-indukovanom oksidacionom stresu uključeno je više
mehanizama koji povećavaju produkciju ROS: promena odnosa NAD/NADH;
stimulacija reoksidacije i protoka elektrona u respiratornom lancu; indukcija mikrozomalnih enzimskih sistema i povećanje aktivnosti NADPH oksidaze; aktivacija makrofaga. ROS mogu inicirati lipidnu peroksidaciju koja narušava integritet
ćelijskih membrana, pri čemu se mogu produkovati reaktivni aldehidi sa proinflamatornim i profibrotičkim svojstvima. Reakcije produkata lipidne peroksidacije sa jetrinim proteinima stimulišu reakcije humoralnog i celularnog imuniteta
tokom alkoholne bolesti jetre. Moguće je da imuni odgovor predstavlja mehanizam kojim alkoholom izazvan oksidacioni stres doprinosi održavanju hronične
inflamacije jetre. Cilj ove studije bilo je ispitivanje uticaja slobodnih radikala
kiseonika i oksidacionog stresa u patogenezi alkoholne bolesti jetre, praćenjem
markera lipidne peroksidacije i oksidacije proteina, kao i aktivnosti antioksidacionih enzima u serumu bolesnika sa alkoholnom bolesti jetre. Pacijenti i metode.
Markeri oksidacionog stresa: proizvodi oksidacije proteina (AOPP), produkti
lipidne peroksidacije (MDA) i redukovani glutation, aktivnost enzima glutation
peroksidaze (GPx), superoksid dismutase (SOD) i arilesteraze (AE) su određivani
u serumu pacijenata sa ALD (N=30) i zdravih ispitanika (N=30). Serumski AOPP
i MDA određivani su spektrofotometrijski.
Rezultati: U poređenju sa kontrolnom grupom, u serumu pacijenata sa ALD izmerena je značajno veća koncentracija MDA i AOPP (p
Ključne riječi: oksidacioni stres; alkohol; alkoholna bolest jetre.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
147
THE ROLE OF REACTIVE OXYGEN SPECIES
AND OXIDATIVE STRESS IN PATHOGENESIS OF
ALCOHOLIC LIVER DISEASE
Abstract
Introduction: Alcoholic liver disease (ALD) is associated with a spectrum of liver
injury ranging from steatosis and steatohepatitis, to fibrosis and cirrhosis. While
multifactorial pathogenesis plays a role in the disease progression, oxidative stress
plays an important role on the development and progression of alcoholic liver
disease. Chronic ethanol treatment induced oxidative stress is the result of the
combined impairment of antioxidant defences and the production of reactive oxygen species by the mitochondrial electron transport chain, the alcohol-inducible
cytochrome P450 and activated phagocytes. ROS initiate lipid peroxidation that
directly damages plasma and intracellular membranes and leads to the production
of reactive aldehydes with potent proinflammatory and profibrotic properties. The
reactions of lipid peroxidation products with hepatic proteins stimulate the humoral and cellular immune reactions during ALD. Thus, immune responses might
represent the mechanism by which alcohol-induced oxidative stress contributes to
the maintenance of chronic hepatic inflammation. The aim of the present study
was to investigate the involvement of free radical mechanisms in the pathogenesis
of ALD, by detection of lipid peroxidation and protein oxidation markers in the
serum of patients with alcoholic liver disease. Patients and methods. Serum markers of oxidative stress: levels of advanced oxidation protein products (AOPP), lipid
peroxidation product (MDA) and reduced glutathione (GSH); activities of glutathione peroxidase (GPx), superoxide dismutase (SOD) and arylesterase (AE)
were determined in thirty (30) patients with ALD and twenty (20) healthy subjects. Serum AOPP and MDA were determined by spectrophotometry.
Results: Compared with the healthy controls, patients with ALD had significantly
increased serum levels of MDA and AOPP (p
Keywords: oxidative stress; alcohol; alcoholic liver disease
148
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
UTICAJ JEDNOKRATNE HEMODIJALIZE NA
AKTIVNOST KSANTIN OKSIDAZE KOD VIRUS
HEPATITIS C SEROPOZITIVNIH PACIJENATA
Bojana Kisić, Institut za Biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija
Ilija Dragojević, Institut za Biohemiju, Medicinski fakultet Priština (Kosovska Mitrovica), Srbija
Apstrakt
Uvod: Infekcija hepatitis C virusom (HCV) je česta kod pacijenata na hroničnoj
hemodijalizi (HD) i predstavlja značajan faktor rizika za razvoj ciroze i hepatocelularnog karcinoma. Uz ćelije intestinalne sluznice hepatociti su glavno mesto sinetze ksantin oksidaze (XOD), čija se visoka serumska aktivnost dovodi u vezu sa
holestazom i aterosklerozom. XOD međutim može da učestvuje i u nespecifičnom
imunološkom odgovoru.
Cilj rada: Uz markere sintetske sposobnosti, citolize i inflamacije, u ovom je radu
procenjivan uticaj HCV infekcije na promenu serumske aktivnost XOD uzrokovane jednokratnom HD. Materijal i metode: Određivana je aktivnost serumske XOD, transaminaza (AST i ALT) i alkalne fosfataze (AF), ukupnih proteina,
albumina i CRP-a kod 35 HCV seronegativnih i 8 HCV seropozitivnih odraslih
HD pacijenata.
Rezultati: U odnosu na seronegativne pacijente, HCV seropozitivni pacijenti su
bili nešto stariji (56.4 ± 13.4 vs. 64.6 ± 8.7 godina; p=0.107), sa većim stažom na
HD (40.5 ± 35.3 vs. 72.6 ± 33.8 meseci; p<0.05), većom aktivnošću ALT (Me 13
vs. 38 U/L; p<0.05), AST (Me 13 vs. 37 U/L; p<0.05), AF (Me 194 vs. 307 U/L;
p<0.05), dok je kod HCV seropozitivnih pacijenata bila značajno snižena (15.1 ±
8.9 vs. 6.7 ± 3.8 U/L; pre i posle HD; p<0.05).
Zaključak: S obzirom na moguću protektivnu ulogu u odbrani od infektivnih agenasa, pad aktivnosti XOD je verovatni odraz anergije HCV seropozitivnih pacijenata na hroničnoj HD.
Ključne riječi: ksantin oksidaza; hepatitis C; hemodijaliza; aktivnost
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
149
WHIPPLE-OVA BOLEST: TRENUTNO PRISTUP
DIJAGNOZI INTESTINALNE FORME I PRIKAZ SLUČAJA
Jasminka Mustedanagić-Mujanovic, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), [email protected]
Ermina Latifagić-Iljazovic, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Samra Iljazović - Topčić, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt
I nakon 100 godina od prvog opisa George H. Whipple-a, dijagnoza i liječenje
Whipple-ovog oboljenja su još uvijek predmet brojnih kontorverzi. Whipple-ova
bolest je rijetka, hronična, multisistemska bolest. Najčešći simptomi su u gastrointestinalnom traktu i to: bol u trbuhu, dijareja, anoreksija i posljedični gubitak na težini. Manifestacije izvan gastrointestinalnog sistema, premda mnogo
rjedje, takodje su opisivane. Prezentujemo slučaj muškog pacijenta sa GI manifestacijama i višestrukim hospitalizacijama. Inicijalna klinička dijagnoza je bila
celijaklija i bilijarna gastropatija. Kod slučajeva sa simptomima vezanim za gastrointestinalni trakt dijagnostička strategija podrazumijeva biopsiju crijevne
mukoza u svrhu patohistološke analize (uključujući odgovarajuća histohemijska
i imunohistohemijska bojenja) i test lančane reakcije polimeraze. Finalna dijagnoza, zasnovana na mikroskopskoj analizi isječka je intestinalna lipodistrofija sa
karakterističnim PAS + i CD68 + velikim ćelijama u mukozi. Kod pacijenata sa
Whiplovim oboljenjem i dominantnom zahvaćenošću probavne cijevi, biopsija
crijeva je indicirana kao prva dijagnostička procedura. Ukoliko je negativna, onda
slijedi analiza metodom lančane reakcije polimeraze - PCR kao sljedeća opcija. Ključne riječi: Whippleova bolest; gastrointestinalne manifestacije i biopsija
WHIPPLE DISEASE: CURRENT CONCEPT IN DIAGNOSIS
OF INTESTINAL FORM AND CASE REPORT
Abstract
One hundred years after its first description by George H Whipple, the diagnosis and treatment of Whipple’s disease is still a subject of controversy. Whipple’s
disease is a rare, chronic, multisystemic disease. The most common presenting
symptoms are gastrointestinal one and they include abdominal pain, diarrhoea,
anorexia and associated weight loss. Nongastrointestinal manifestations of the
disease, although less common, are also reported. We present a case of male patients with gastrointestinal manifestations and several addmissions to the hospital. Initial clinical diagnosis was coeliakia and gastropathia billiaris. In patients
with clinically predominant intestinal involvement, diagnostic strategy includes
150
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
intestinal biopsy for histologic analysis (including appropriate staining) and the
polymerase chain reaction testing. The final diagnosis based on microscopic analysis was intestinal lipodistrophy with caractersitic PAS + and CD68 + large cells in
mucosa. In patients with Whipple’s disease having predominant digestive involvement, intestinal biopsies for histology should be indicated first and, if negative, a
polymerase chain reaction determination should be the next option.
Keywords: Whipple disease; gastrointestinal manifestations; biopsy
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
151
SINHRONI ADENOMATOZNI POLIP I
SUBMUKOZNI LIPOM DEBELOG CRIJEVA KAO
IMITATORI KARCINOMA
Danijela Batinić Škipina, Istocno Sarajevo, Klinike i bolnicke službe u Foci, BiH
(Republika Srpska), [email protected]
Snežana Božanić, Klinicki centar Vojvodine, Srbija
Mile Krunić, KC Istocno Sarajevo, Klinike i bolnicke službe u Foci, BiH (Republika Srpska)
Veljko Marić, KC Istocno Sarajevo, Klinike i bolnicke službe u Foci, BiH (Republika Srpska)
Mirjana Ćuk, KC Istocno Sarajevo, Klinike i bolnicke službe u Foci, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Uvod: Lipomi debelog crijeva su rijetki tumori, obično malih dimenzija i asimptomatski. Najčešće su lokalizovani u desnom kolonu i češći su kod osoba ženskog
pola. Preoperativna dijagnostika ovih tumora je teška zbog submukozne lokalizacije.
Prikaz bolesnika: U radu je prikazan pacijent starosti 73 godine sa manifestnim
rektalnim krvarenjem. Endoskopskim pregledom debelog crijeva otkrivena su
dva tumorska izraštaja. U predjelu sigmoidnog kolona polip prečnika 3 cm i tumor u predjelu lijenalne fleksure koji potpuno zatvara lumen crijeva, nekrotične
površine i sa krvarenjem na dodir endoskopskih kliješta. Pod sumnjom da se
radi o malignom tumoru pacijent je podvrgnut radikalnom hirurškom zahvatu
u Univerzitetskoj bolnici u Foči. Na operativnom materijalu se u transferzalnom
kolonu nađe egzofitni tumor dimenzija 6,5x5 cm na širokoj peteljci, ulcerisane i
nekrotične površine. Postavljena je patohistološka dijagnoza: Lipoma submucosum intestini crassi transversi cum ulcerationem mucosae supra tumorem et
lymphadenitis chronica reactiva numero 18. Nakon naknadne polipektomijom
tumora iz sigmoidnog kolona, postavljena je mikroskopska dijagnoza: Adenoma
tubulovillosum cum dysplasia gradus minoris.
Zaključak: Iako su lipomi debelog crijeva rijetki tumori i najčešće se slučajno
otkrivaju, mogu da daju simptome karakteristične za karcinome debelog crijeva.
Svaka sumnja da se radi o lipomu debelog crijeva mora da bude pažljivo ispitana
naročito kod pacijenata starije životne dobi. Uklanjanju lipoma debelog crijeva
treba pristupiti minimalno invazivnom metodom mini- laparatomijom ili endoskopski. Metoda izbora za dijagnostiku ovih tumora je endoskopski ultrazvuk.
Ključne riječi: submukozni lipom; kolon; dijagnoza; liječenje; sinhroni adenomatozni polip
152
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
SYNCHRONOUS ADENOMATOUS POLYP AND
SUBMUCOSAL LIPOMA OF THE COLON AS A
CANCER IMITATOR
Abstract
Introduction: Colon lipomas are rare tumours, usually of small dimensions and
being asymptomatic. They are usually located in the right colon and are more common in women. Preoperative diagnostics of these tumours is difficult due to submucosal localization.
Case report: The case of 73-old patient with rectal bleeding manifestations is
shown in this paper. Two tumours outgrowths were detected by endoscopic examination of the colon: a polyp with a diameter of 3 cm in the sigmoid colon area and
a tumour, which completely enclosed the intestinal lumen, had a necrotic surface
and bled when touched with endoscopic pliers, in the lineal flexure area. Under the
suspicion of having a malignant tumour, the patient was subjected to radical surgery at the University Hospital Foca. The exofit tumour with dimensions of 6.5×5
cm, having the ulcerated and necrotic surface, was found in operated material on
a wide stalk in the transverse colon. Established patohysthological diagnosis was
Lipoma submucosum intestini crassi transversi cum ulcerationem mucosae supra
tumorem et lymphadenitis chronica reactiva numero 18. By additional polypectomy of tumour from the sigmoid colon the established diagnosis was Adenoma
tubulovillosum cum dysplasia gradus minoris.
Conclusion: Although colon lipomas are rare tumours and most frequantly are
casually detected, they can display symptoms as found in the colon cancer. Every
suspicion of the colon lipoma should be carefully examined, especially in elder patients. Removal of the colon lipoma should be done by the least invasive method,
mini-laparatomy or endoscopy. The chosen method for diagnosis of these tumours
is an endoscopic ultrasound.
Keywords: submucosal lipoma; colon; diagnosis; treatment; synchronous adenomatous polyp
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
153
KSANTOM ŽELUCA: ISKUSTVO JEDNOG CENTRA
Bojana Andrejić, Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija, [email protected]
Snežana Božanić, Klinički Centar Vojvodine, Centar za patologiju i histologiju, Srbija,
[email protected]
Nenad Šolajić, Klinički Centar Vojvodine, Centar za patologiju i histologiju, Srbija,
[email protected]
Apstrakt
Uvod: Ksantomi gastrointestinalnog trakta su beličasto-žute dobro ograničene
promene u sluznici koje mogu nalikovati tumoru. Građeni su od nakupina
penušavih histiocita koji sadrže lipide, i kao takvi mogu nalikovati određenim
malignim lezijama kao što su karcinomi sa ćelijama tipa prstena pečatnjaka,
svetloćelijski karcinoid i drugi.
Materijal i Metode: Retrospektivno (1. januar 2006 – 1. avgust 2011) je urađena
revizija patohistoloških nalaza u tercijarnom zdravstvenom centru (Klinički Centar Vojvodine) tokom koje je otkriveno samo tri dijagnostikovana slučaja ksantoma želuca. Materijal je analiziran nakon bojenja hematoksilinom i eozinom, histohemijskim i imunohistohemijskim metodama.
Rezultati: Postojanje gastričnog polipa dijagnostikovano je kod dvoje pacijenata
muškog pola (starosti 77 i 56 godina) i jedne pacijetkinje (starosti 28 godina). U
bioptičkim uzorcima na patohistološkoj analizi nadjene su papilarne lezije lokalizovane u lamini propriji sluznice antralnog dela želuca. Promena je izgrađena od
nakupina ovalnih i poligonalnih ćelija sa obilnom, penušavom citoplazmom bez
intracelularnog mucina (Periodic acid-Schiff (PAS) i Alcian blue bojenje negativno). U sluznici nije verifikovano postojanje intestinalne metaplazije kao ni prisustvo H. Pylori. Jedan od slučajeva bio je udružen sa blago redukovanim brojem
žlezda sluznice. Imunohistohemijskom analizom uočena je jasna citoplazmatska
pozitivnost opisanih, penušavih ćelija na CD68 antigen i negativna reakcija na
CKMNF116, što je potvrdilo dijagnozu ksantoma želuca.
Zaključak: Ksantomi su retke, benigne promene koje morfološki nalikuju malignim tumorima, ali se od njih jasno mogu diferencirati primenom histohemijskih i
imunohistohemijskih metoda bojenja. U našem dosadašnjem iskustvu nije uočena
povezanost ksantoma želuca i premalignih ili malignih lezija.
Ključne riječi: ksantom; želudac; diferencijalna diijagnoza; CD68 antigen; citokeratin MNF116
154
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
XANTHOMA OF THE STOMACH:
A SINGLE CENTER EXPERIENCE
Abstract
Background: Xanthomas of the gastrointestinal system are yellow to white, well
demarcated mucosal tumor-like lesions. Xanthomas consist of clusters of foamy
histiocytes containing lipid that can resemble certain malignant lesions like signet
ring carcinoma, clear cell carcinoid or some other malignant tumor.
Methods: A retrospective chart review (January 1st 2006– August 1st 2011) at
the tertiary medical center (Clinical center of Vojvodina) revealed only 3 cases of
xanthma of the stomach. Material was examined using hematoxilin-eosin, histochemical and immunohistochemical methods.
Results: One female (28-year-old) and two male patients (77- and 56-year-old)
were diagnosed with gastric polyp. Papillary lesion was located in the lamina propria of the antral part of the stomach. It consisted of clusters of oval to polygonal cells with abundant, foamy cytoplasm without intracellular mucin (Periodic
acid-Schiff (PAS) and Alcian blue negative). Intestinal metaplasia and H. pylori
were not found, and one case was associated with mild glandular atrophy. The cells
showed distinct cytoplasmic CD68 positivity and CKMNF116 negativity, which
confirmed the diagnosis of xanthoma.
Conclusion: Xanthomas are rare benign lesions which morfologically resemble
diffuse carcinoma, clear cell carcinoid and some other malignant tumors, but are
readily distinguishable from them by means of histochemistry and immunohistochemistry. No association of gastric xanthomas with precancerous and/or malignant lesions was found in our experience.
Keywords: xanthoma; stomach; differential diagnosis; CD68 antigen; cytokeratin MNF116
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
155
HISTOPATOLOŠKE I KLINIČKO-MORFOLOŠKE
KARAKTERISTIKE KOLOREKTALNOG KARCINOMA
Milica Mijović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska Mitrovica, Srbija
[email protected]
Danica Vukićević, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska Mitrovica, Srbija
Nebojša Mitić, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska Mitrovica, Srbija
Branislav Đerković, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska Mitrovica, Srbija
Vladica Nedeljković, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska Mitrovica,
Srbija
Apstrakt
Uvod: Kolorektalni karcinom (KRK) je najčešći uzrok smrti od kancera, koji
nisu direktno povezani sa pušenjem cigareta. Najveća incidenca KRK beleži se u
SAD-u. Kao glavni faktori rizika navode se uzrast, prethodni KRK, ulcerozni kolitis, Kronova bolest, genetski faktori i ishrana siromašna u vlaknastim materijama,
a bazirana na životinjskim mastima.
Cilj: Analiza morfoloških karakteristika KRK, polne i starosne distribucije, lokalizacije, makroskopskog izgleda, veličine tumora, simptoma bolest i dužine njihovog trajanja, histološkog gradusa i kliničkog stadijuma.
Materijal i metode: Biopsijski materijal Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta u Prištini u periodu od 2004. do 2011. godine. Deskriptivno-retrospektivna
metoda.
Rezultati: U ispitivanom periodu nađen je 51 reseciran kolon sa adenokarcinomom (muškaraca 29 - 56,86%; žena 22 - 43,14%).
Prosečna starost osoba oba pola je 65,66 god. (min: 26 g., max: 79 g.). KRK je
pretežno lokalizovan u rektosigmoidnom delu 34 (66,67%), a najčešći je od 53.
do 79. god. Makroskopski, preovlađivao je infiltrativno-stenozirajući tip kod 48
(94,12%) pacijenata. Prosečna veličina KRK bila je 6,4 cm (min: 2 cm; max: 14
cm).
Glavni simptomi bolesti bili su bolovi u stomaku, rektalno krvavljenje i meteori­
zam kod 24 (47,05%) pacijenta i nisu trajali duže od 2 godine. U našem materijalu
kod svih pacijenata dijagnostikovan je adenokarcinom kao jedini histološki tip,
pretežno gradusa II.
Klinički stadijum je utvrđen Aster-Coller metodom. Najveći broj tumora bio je
u stadijumu B2, 28 (54,9%), dok je u stadijumu C1 bilo 15 (29,41%) KRK. KRK
stadijuma B i stadijuma D bili su češći kod muškaraca. Invazija limfatika i krvnih
sudova, kao i perineuralna invazija nađeni su u 40 (78,43%) KRK.
Zaključak: KRK je u našem materijalu dijagnostikovan u oba pola, prosečne starosti 65,66 godina, najčešće u rekto-sigmoidnom delu, pretežno u stadijumu B2. Ključne riječi: kolorektalni karcinom; morfologija; histopatologija.
156
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
HISTOPATHOLOGICAL AND CLINICALMORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF
COLORECTAL CARCINOMA
Abstract
Introduction: Colorectal carcinoma (CRC) is the most frequent carcinoma,
which is not directly connected to the cigarette smoking. The highist incidence
of CRC is in USA. The main risk factors are age, previously CRC, ulcerative colitis, Crohn disease, genetic predisposition, and diet with low grade fiber materials,
based on animal fat.
The aim of study: The analyse of morphological characteristics of CRC, gender
and age distribution, anatomic localisation, macroscopic characteristics, tumor
size, symptoms and their duration, histological grade and clinical stage.
Material and methods: Biopsy material from Institute of pathology, School of
Medicine, Pristina-Kosovska Mitrovica, from 2004. to 2011. Descriptive-retrospective method.
Results: We found 51 dissected colons with adenocarcinoma in analized period.
There were 29 CRC (56.86%) in male and 22 (43.14%) in female patients. The
average age for both genders was 65.66 years (min age-26, max age-79). CRC was
most frequently found in the rectosigmoid junction 34 (66.67%), most frrequently
in the age from 53 to 79 year. Macroscopically, infiltrative-stenosing type was predominated (48 - 94.12%) patients. The average size of CRC was 6.4 cm (min: 2
cm, max: 14 cm). The main symptoms were abdominal pain, rectal bleeding and
meteorism (24 - 47.05% patients), with maximal 2-year duration. All colorectal
carcinomas belonged to histologic category of adenocarcinomas, most of them in
grade II. Clinical stage was determined according to the Astler-Coller method.
Most of CRC were in stage B2: 28 (54.9%) and stage C1: 15 (29.41%). CRC stage
B and stage D predominantely were found in male patients. Invasion of lymphatic
and blood vessels was found in 40 (78.43%) of CRC.
Conclusion: CRC was diagnosed in both gender, median age was 65.66 years,
mostly in rectosigmoid junction and stage B2.
Keywords: colorectal carcinoma; morphology; histopathology
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
157
PATOHISTOLOŠKE PROMENE U MUKOZI ŽELUCA
PACOVA IZLOŽENIH RAZLIČITIM EKSPERIMENTALNIM
MODELIMA STRES ULKUSA
Julijana Rašić, Institut za farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet Priština- Kosovska
Mitrovica, Srbija, [email protected]
Snežana Janićijević Hudomal, Nstitut za farmakologiju i toksikologiju, Medicinski fakultet
Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija
Dragiša Rašić, Interna klinika, Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija
Vesna Piperski, Galenika a.d., Srbija
Nebojša Mitić, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica, Srbija
Apstrakt
Uvod: Stres ulkus predstavlja akutnu leziju (petehije, erozije ili ulceracije) mukoze
želuca ili akutni hemoragični gastritis, nastao kao posledica delovanja različitih
stresora.
Cilj: Cilj rada bio je da ispitamo kako različiti eksperimentalni modeli stres ulkusa utiču na patohistološke promene u mukozi želuca pacova. Materijal i metode:
Eksperiment je izveden na mužjacima Wistar pacova, TM 220-230 g koji su bili
izloženi imobilizacionom stresu ubrzanom hladnoćom (CRS) i alkoholnom
stresu. Ukupna veličina lezija izražavana je kao ulkusni indeks (UI) kod CRS-a,
tj. indeks krvarenja (IK) kod alkoholnog stresa. Za patohistološku obradu preparati su pripremani standardnim tehnikama, rezanjem, kalupljenjem u parafinu
i sečenjem na kliznom mikrotomu 4-6 µm debljine, a potom bojeni hematoksilineozinom. Patohistološki preparati analizirani su svetlosnim mikroskopom tipa
Leica DML S2, a specifične promene su fotodokumentovane digitalnim aparatom
tipa Canon Power Shot S70.
Rezultati: Kod životinja izloženih CRS-u makroskopski su uočene duboke,
crne erozije, a UI iznosio je 4.98±6.18 mm2. Patohistološki je potvrđeno prisustvo plićih i dubljih defekata mukoze, ali i prisustvo ekstravaziranih eritrocita i
hiperemičnih krvnih sudova. U submukozi i l.m. mucosae zapaženi su i znaci zapaljenja, tj. edem i masa leukocita (polimorfonukleara). Alkoholni stres izazvao je
obilna submukozna krvarenja, a IK iznosio je 128.94±71.30 mm 2 . Patohistološki
su uočena intramukozna i submukozna krvarenja, hiperemični krvni sudovi i
mnoštvo leukocita (polimorfonukleara i mononukleara), kao i plićih ili dubljih
defekata mukoze.
Zaključak: Patohistološke promene u mukozi želuca pacova izloženih različitim
eksperimentalnim modelima stres ulkusa vrlo su slične, možemo reći gotovo
identične. I kod CRS-a, i kod alkoholnog stresa potvrđeni su defekti mukoze, zapaljenje i krvarenje.
Ključne riječi: patohistološke promene; stres ulkus; mukoza želuca
158
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PATHOHISTOLOGICAL CHANGES IN GASTRIC
MUCOSA OF THE RATS EXPOSED TO DIFFERENT
EXPERIMENTAL MODELS OF STRESS ULCERS
Abstract
Introduction: Stress ulcer is an acute lesion (petechiae, erosion or ulceration) of
gastric mucosa or acute hemorrhagic gastritis, emerged as a consequence of the
different stressors. Aim: The aim of this study was to examine how different experimental models of stress ulcers affect the pathohistological changes in rat gastric mucosa.
Material and methods: The experiment was performed on male Wistar rats,
weighing 220-230g, exposed to cold restraint stress (CRS) and alcohol stress. The
total size of the lesions was expressed as ulcer index (UI) in the CRS, i.e. bleeding index (BI) in alcohol induced stress. For the purpose of pathohistological
processing the samples were prepared using standard techniques, cutting, molding in paraffin, and cutting in a sliding microtome 4-6μm of thickness, and then
stained with hematoxylin-eosin. The pathohistological samples were analyzed by
Leica DML S2 light microscope, and specific changes are photodocumented with
Canon Power Shot S70 digital camera.
Results: In animals exposed to CRS there were macroscopically observed deep,
dark erosions, and the UI was 4.98±6:18 mm2. The presence of shallow and deep
defects of the mucosa was pathohistologically confirmed, and the presence of extravasated erythrocytes and hyperemic blood vessels. In the submucosa and l.m.
mucosae were noted the signs of inflammation, i.e. edema and mass of leucocytes
(polymorphonuclears). The alcohol induced stress caused an abundant submucosal hemorrhage, and the BI was 128.94±71.30 mm2. The intramucous and submucosal hemorrhages, hyperemic blood vessels and many leucocytes (polymorphonuclears and mononuclears), as well as shallow or deep mucosal defects were
pathohistologically observed.
Conclusion: Pathohistological changes in gastric mucosa of the rats exposed to
different experimental models of stress ulcers are very similar, we can say almost
identical. Both the CRS and the alcoholic stress confirmed mucosal defects, inflammation and bleeding.
Keywords: pathohistological changes; stress ulcer; gastric mucosa
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
159
Citopatologija
Cytopathology
CITOLOGIJA RESPIRATORNOG TRAKTA: OD OSNOVNE
MORFOLOGIJE DO MOLEKULARNE ANALIZE
Milana Panjkovic, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Živka Eri, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Apstrakt
Citološki uzorci u analizi respiratornog trakta su brojni i podeljeni su na eksfolijativnu i aspiracionu citologiju. U prvu grupu spadaju sputum, ispiranje i četkanje.
Dijagnostička senzitivnost sputuma kreće se od 42% do 97%, u zavisnosti od
dnevnog broja uzoraka i lokalizaciji lezije. Sa razvojem fleksibilnog optičkog bronhoskopa, četkanje i ispiranje kao eksfolijativna citologija postaju direktniji, dok
se lavaža izvodi za periferne abnormalnosti. Za lezije smeštene centralno senzitivnost za četkanje, ispiranje i lavažu iznosi 59%, 48% i 40%, dok je za periferne
mase senzitivnost 52%, 33% i 37%. Aspiraciona citologija uključuje transbronhijalnu (TBNA) i transtorakalnu punkciju tankom iglom (TTFNA) i njihova osjetljivost je oko 56% i 89%. Najnovija metoda je transbronhijalna punkcija pod
endoskopskim vođstvom ultrazvuka (EBUSNA). Ova metoda ima veliku prednost u direktnoj vizualizaciji lezije, unutar zida bronha i medijastinuma i njena
senzitivnost kreće se od 88% do 95%. Potencijalna zamka kod dijagnostike limfnih čvorova aspiracionom citologijom je da li je igla uzorkovala limfni čvor ili ne,
tako da citolog treba da prijaviti prisutnost ili odsutnost limfocita u citološkom
uzorku. Uloga citologije respiratornog trakta je otkrivanje i tipizacija tumora,
postterapeutsko praćenje bolesnika sa rakom pluća i dijagnostikovanje raznih benignih bolesti, kao i detekcija infektivnih uzročnika posebno kod imunokompromitovanih domaćina. Glavna uloga respiratorne citologije je otkrivanje malignih
tumora. Karcinom pluća je jedan od najčešćih malignih bolesti kod muškaraca i
žena. Histološka i citološka klasifikacija karcinoma pluća se promenila. SZO klasifikacije iz 1967., 1981. i 1999. godine su se zasnivale samo na histomorfologiji
dok se SZO klasifikacija iz 2004. godine temeljila na histomorfologiji i genetici.
Nova predložena Međunarodna multidisciplinarna klasifikacija Međunarodnog
društva za proučavanje raka pluća (IASLC), Američkog torakalnog društva
(ATS) i Evropskog respiratornog udruženja (ERS) daje smernice za dijagnostiku
u citološkim uzorcima pošto se u 70% slučajeva rak pluća dijagnostikuje na osnovu citologije. Primena ograničenog panela imunocitohemije (ICC) povećava
pouzdanost u tipizaciji tumora. Sa velikim napretkom u terapiji ne-sitnoćelijskog
karcinoma pluća postao je imperativ pružiti što specifičniju dijagnozu i sačuvati
dovoljno tkiva za molekularnu analizu. U razlikovanju skvamoznog karcinoma i
adenokarcinoma najčešće korišćena antitela su p63 i TTF-1, a potvrda neuroendokrine diferencijacije može se obaviti pomoću jednog antitela (CD56, sinaptofizina ili hromogranina). Pojavom personalizovane torakalne onkologije molekularna dijagnostika raznih mutacija može biti neophodna. Iako je pronađen velik
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
163
broj mutacija tri su značajne sa prognostičkog i prediktivnog aspekta: EGFR, kras i EML4ALK. Testiranje se može obaviti na ćelijskim blokovima i karcinomskim ćelijama ogrebanim sa citološkog razmaza. Za sve tri mutacije PCR je verovatno najčešće korišćena metoda. Međutim, za EGFR i ALK mutacije, ICC može
biti takođe od koristi, a za ALK analizu koriste se i FISH probe usmerene protiv
najčešće translociranih hromosomskih segmenata. Eksfolijativna i aspiraciona citologija se dugo koristi u dijagnozi benignih i malignih (primarni i metastatski)
lezija respiratornog trakta i često je jedini tip uzorka dostupan za dijagnostiku.
Pojava imunocitohemije poboljšala je dijagnostičke sposobnosti, transbronhijalni
punktati limfnih čvorova u medijastinumu omogućili su određivanje stadijuma
bolesti, a molekularna analiza omogućila je evaluaciju prognostičkih i prediktivnih parmetara.
Ključne riječi: citologija; respiratorni trakt
CYTOLOGY OF THE REASPIRATORY TRACT:
FROM THE BASIC MORPHOLOGY TO THE
MOLECULAR ANALYSIS
Abstract
Cytologic samples from the respiratory tract are numerous and divided into exfoliative and aspiration types. The former include sputum, washings and brushings. The levels of diagnostic sensitivity for sputum range from 42% to 97%, according to the daily number of sputum specimens and mass location. With the
development of the flexible fiberoptic bronchoscope, brushings and washings as
exfoliative cytology became more direct, while lavages are done for more peripheral abnormalities. For central masses sensitivity for brushings, washings and
lavages averages 59%, 48% and 40%, whereas for peripheral masses sensitivity is
about 52%, 33% and 37%. Aspiration cytology includes transbronchial (TBNA)
and transthoracic fine needle aspiration cytology (TTFNA) and their sensitivity
is about 56% and 89%. The newest method is transbronchial aspiration under endoscopic ultrasound guidance (EBUSNA). This method has the major advantage
of directly visualizing lesions, within bronchial wall and in the mediastinum and
its sensitivity ranges from 88% to 95%. Potential pitfall of aspiration diagnoses of
lymph nodes is whether the needle semples a node or not so the cytologist should
report the presence or absence of lymphocytes in the cytological sample. Role of
respiratory cytology is tumor detection and typing, posttherapeutic monitoring of
patients with lung cancer and diagnosing a variety of benign diseases as well as assessing the presence of infection and microorganisms particulary in immunocompromised hosts. However, the main role of respiratory cytology is detection of ma164
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
lignant tumors. Lung carcinoma is one of the most common malignancies in both
men and women. The histological and cytological classification of lung carcinoma
have changed. WHO classifications from 1967, 1981, and 1999 were based only on
histomorphology while WHO classification from 2004. was based on histomorphology and genetics. New proposed International Multidisciplinary Classification of the International Association for the study of lung cancer (IASLC), American Thoracic Society (ATS) and European Respiratory Society (ERS) provides
guidance for diagnosis in cytology samples as 70% of lung carcinoma cases are diagnosed by cytology. Application of limited immunocytochemistry (ICC) panel
increases the accurancy of tumor subtyping. With major advances in therapy in
NSCLC it is now imperative to render diagnosies as specifical as possible and also
to preserve sufficient tissue for molecular analysis. In distinguishing squamous
cell carcinoma (SQCA) and adenocarcinoma (ACA) most widely used antibodies
are p63 and TTF-1, while confirmation of neuroendocrine differentiation can be
done by using single antibody (CD56, synaptophysin or chromogranin). With the
advent of personalized thoracic oncology molecular testing for a variety of mutations may be necessary. Although a great number of mutations are recognized
three basic evaluations are important currently for therapeutic and predictive purposes, mutations in: EGFR, k ras and EML4ALK. Testing may be done on cell
blocks and carcinoma cells scrapped from smears. For all three mutations PCR is
probably the most widely used method. However, for EGFR and ALK mutations,
ICC may be of service too, and for ALK analyses FISH probes are directed against
commonly translocated chromosomal segments. Exfoliative and aspiration cytology specimens have long provided the diagnosis of benign and malignant (primary and metastatic) respiratory tract leasions and very often are the only type of
diagnostic specimen. The advent immunocytochemistry has improved our diagnostic abilities, transbronchial aspirates of mediastinal lymph nodes added staging
capibilities and molecular analysis contributed to the evaluation of the prognostic
and predictive data.
Keywords: cytology; respiratory tract
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
165
CITOLOGIJA PLEURALNOG IZLIVA
Dragana Tegeltija, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Aleksandra Lovrenski, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Apstrakt
Pleuralni izliv (PI) je nakupljanje nenormalne količine tečnost u pleuralnom prostoru. PI nastaje kao posledica: porasta hidrostatskog kapilarnog pritiska, pada
onkotskog pritiska, porasta propustljivosti kapilarne membrane, opstrukcije limfne drenaže i prelaska tečnosti iz abdominalne šupljine. Najčešći simptomi su:
kašalj, groznica, gubitak telesne težine, dispnea. PI može biti klasifikovan kao
transudat ili eksudat. U analizi PI se koristi: citološka analiza, (razmaz centrifugiranog sedimenta ili ćelijski blok), imunocitohemijska, biohemijska, bakteriološka
i citogenetska analiza. Citološka analiza je jednostavan, brz, precizan, jeftin, minimalno invazivan i za pacijenta najbezbedniji dijagnostički postupak. U odsustvu
malignih ćelija u pleuralnom izlivu se nalaze: mezotelne ćelije (pojedinačne, u
parovima, klasterima), makrofagi (pojedinačni, u grupama, multijedarne ćelije),
ćelije krvi (eritrociti, limfociti, granulociti, plazma ćelije, megakariociti), ćelije jetre, ćelije koje vode poreklo iz respiratornog trakta, pigmenti. Opšti i cirkulatroni
poremećaji, akutni i hronični inflamatorni procesi, ciroza jetre i tumori udruženi
su sa PI. U identifikaciji malignih ćelija u PI koriste se: veličina i oblik ćelija, izgled
citoplazme, ćelijski produkti i karakteristike jedra. Ćelije malignih tumora u PI
se mogu porediti sa mezotelnim ćelijama i s obzirom na veličinu one se klasifikuju u grupe: krupne (krupnije), male (manje) i srednje ćelije u odnosu na mezotelne ćelije. Tri najčešća maligna tumora koji se nalaze u PI su adenokarcinom,
sitnoćelijski karcinom i skvamozni karcinom. Mezoteliomi, drugi primarni tumori mezotelne površine i metastatski tumori mogu biti udruženi sa PI. Senzitivnost
citološke analize PI se kreće od 40% do 87% i zavisi od utreniranosti citopatologa,
razmere u kojoj je zahvaćena pleura i tipa tumora. Citološka analiza PI daje najveći
doprinos u dijagnostici malignih bolesti
Ključne riječi: citologška analiza; pleuralni izliv.
CYTOLOGIC EXAMINATION OF PLEURAL EFFUSIONS
Abstract
Pleural effusions (PE) are abnormal collections of fluid in the pleural space. Mechanism of fluid accumulation are: increased pulmonary capillary pressure, decreased
oncotic pressure, increased pleural membrane permeability, obstruction of lymphatic flow, increased pressure in pleural cavity, and entry fluid from abdominal
166
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
cavity. The common symptoms are cough, fever, weight loss, dyspnea. PE may be
classified as transudates or exudates. The methods of investigation of PE are cytologic examination of the fluid (smears of centrifuged sediment or a cell block),
immunocytochemical, biochemical, bacteriological or cytogenetic analysis. Cytologic examination is a simple, fast, accurate, inexpensive, minimally invasive, and
the least painful diagnostic procedure. The cell types in the abscense of cancer are:
mesothelial cells (single, doublets, clusters), macrophages (single, groups, multinucleated), blood cells (erytrocytes, lymphocytes, granulocytes, plasma cells,
megacariocytes), liver cells, cells derived from respiratory tract, pigments and
other. General and circulatory disorders, acute and chronic inflammatory processes, cirrhosis of liver and tumors associated with PE. Cell features useful in the
identification of cancer cells in PE are: cell size, configuration, area, cytoplasmic
features, cell products, cell aggregates, and characteristics of the nucleus.
The cells of malignant tumors in PE may be compared with mesothelial cells and
classified in the size group: large (larger), small (smaller) and medium (approximately of the same size as mesothelial cells). The tree most common types of tumors encountered in PE: adenocarcinoma, small cell carcinoma, and squamous
cell carcinoma. Mesothelioma, other primary malignant tumor of mesothelial
surface and metastatic tumors may be assotiated with PE. The sensitivity of cytologic examination ranges from 40% to 87% depending mainly on the cytologist’s
training, the extent of pleural involvement, and tumor type. Cytological examination of the pleural fluid is among the tools offering the highest yield for diagnosing
malignancy.
Keywords: cytological examination; pleural effusion
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
167
ULOGA ASPIRACIONE CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI
OBOLJENJA DOJKE
Ljiljana Vučković, Centar za patologiju, Podgorica, Crna Gora, [email protected]
Milana Panjković, Centar za patologiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica, 21 000
Novi Sad, Srbija
Živka Eri, Centar za patologiju, Institut za plućne bolesti, Sremska Kamenica, 21 000 Novi Sad
Apstrakt
Uvod: Već decenijama mali uzorci tkiva, koji se dobijaju iglom se koriste u dijagnostici mnogih patoloških procesa. Lezije dojke su odavno prepoznate kao
tehnički veoma pristupačne za ovu dijagnostičku proceduru. U citološkoj dijagnostici lezija u dojci koristi se pet kategorija. Ovaj petostepni sistem govori o riziku
da se radi o malignom tumoru.
Cilj rada: Određivanje koji se patološki procesi najčešće dijagnostikuju kao
atipični: C3 (atipija, vjerovatno benigno) i C4 (atipija, vjerovatno maligno) kategorija.
Materijal i metode: U radu je obrađeno 212 pacijenata, koji su operativno liječeni
na Klinici za hirurgiju, KC CG u periodu od 2006 do 2010. godine, čija je citološka
dijagnoza bila C3 ili C4. Svi pacijenti su bili klinički obrađeni, rađen je ultrazvuk
i/ili mamografija i/ili magnetna rezonanca.
Rezultati: Najveći broj obrađenih pacijenata su bile žene (98,1%), starosti od 30
do 59 godina. Kod pacijenata kod kojih je preoperativno postavljena citološka dijagnoza C3, na operativnom materijalu je dijagnostikovan benigni patološki proces
(67,2%), dok se kod pacijenata kod kojih je preoperativna citološka dijagnoza bila
C4, najčešće radilo o malignom tumoru (90,8%).
Zaključak: I pored poznavanja brojnih morfoloških kriterijuma koji se koriste
u citološkoj dijagnostici oboljenja dojke, određeni procenat pacijanata se dijagnostikuje kao citološka kategorija C3 ili C4 (“sive” zone citologije dojke). Kod
određenog broja pacijanata sa citološkom dijagnozom C3 se dijagnostikuje na
histološkom pregledu maligni tumor, a kod pacijenata sa C4 dijagnozom, benigni
patološki proces. O ovim ograničenjima dijagnostičke procedure treba uvijek informisati pacijenta, a rezultate citološke dijagnostike tumačiti u okviru triple testa,
koji pored citološke dijagnostike, podrazumijeva rezultate kliničkih i radioloških
pretraga.
Ključne riječi: karcinom dojke; citologija; C3; C4
168
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
DIAGNOSTIC ROLE OF ASPIRATION CYTOLOGY IN
BREAST LESIONS
Abstract
Introduction: For decades, small pieces of tissue, which are performed with
needle, have been used in diagnostic procedures of many pathological processes.
Breast lesions are well known, so far, as very technically accessible for this procedure. Five diagnostic categories have been used in cytology of breast lesions. This
five grade system informs about risk for malignant tumour.
Purpose: The purpose of this paper is to determine the most frequent pathological
processes in following cytological categories: C3 (atypical, probably benign) and
C4 (atypical, probably malignant).
Matherial and methods: 212 patients were observed, which were operated at
Surgery department of the Clinical center of Montenegro, during the period from
2006 to 2010. All of the patients had cytological diagnoses C3 or C4. All of the patients were clinicaly examined. Ultrasound, mamography or magnetic resonance
were performed.
Results: Most of the patients were women (98,1%), aged between 30 to 59. Benign histological diagnosis had most of the patients with C3 citological category
(67,2%). Among patients with preoperately existing cytological diagnosis C4, malignant tumour was diagnosed in 90,8% of cases.
Conclusion: In spite of knowing numerous morphological criteria which are used
in cytology of breast diseases, certain percentage of patients are diagnosed as C3
cytology category or C4 (grey zone of breast cytology). Among certain number of
patients with C3, malignant tumours are diagnosed on pathohistological examination.In the group of patients with C4, there will be always patients with benign
processes. Patients should be informed about these diagnostic procedure limitations. Results of the cytology examinations must be interpreted in terms of triple
test, together with results of clinical and radiological examinations.
Keywords: breast carcinoma; cytology; C3; C4
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
169
ALGORITAMSKI PRISTUP INTERPRETACIJI FNA
PLJUVAČNIH ŽLIJEZDA
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Dejan Đurđević, Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]
Marinko Karalić, 2Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Klinički centar Banja Luka,
[email protected]
Radojka Bijelić, Dom zdavlja, Banja Luka, BiH (Republika Srpska), rada.bijelic@ gmail.com
Slavko Grbić, Klinika za torakalnu hirurgiju, Klinički centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), [email protected]
Apstrakt
Aspiracija tankom iglom (fine-needle aspiration - FNA) pljuvačnih žlijezda predstavlja jedno od najzahtjevnijih područja u citopatologiji. FNA žlijezda slinovnica
predstavlja značajan i efikasan način dijagnostikovanja kompleksnih lezija. Trenutno je FNA široko prihvaćena kao prva linija u procjeni patoloških procesa
(uvećanja) u pljuvačnim žlijezdama. FNA kao dijagnostički test ima značajnu
ulogu u evaluaciji lezija u pljuvačnim žlijezdama, kao i kliničkim postupcima
(algoritam) kod tumora pljuvačnih žlijezda. Faquin WC i Powers CN su predstavili pojednostavljen i praktičan algoritamski pristup za procjenu i dijagnostiku
širokog spektra promjena u pljuvačnim žlijezdama od ne-neoplastičnih, benignih i malignih promjena. Nakon provjere da je FNA uzorak adekvatan za analizu, citopatolog se usredsređuje na utvrđivanje prisustva osnovnih tipova ćelija,
matriksa i inflamacijske komponente. Navedene komponente FNA predstavljaju
tri glavna ogranka dijagnostičkog algoritma, koji je baziran na citomorfološkim
detaljima. Algoritam je fokusiran na diferencijaciji pojedinih vrsta lezija čije se
citomorfološke slike dijelom preklapaju. FNA izvještaji treba da sadrže povrdu o
adekvatnosti uzorka, te svrstavanje u odgvarajuće kategorije (nezadovoljavajući,
nedijagnostički, negativan na maligne ćelije, atipični, suspektan na maligne ćelije
i pozitivan na maligne ćelije), kao i specifičnu ili opisnu dijagnozu. Za slučajeve
gdje je FNA interpretirana kao atipična, suspektna, ili u slučajevima diskrepance
između nalaza FNA i kliničkog i/ili radiološkog nalaza indikovano je uraditi ex
tempore dijagnostiku. FNA je jednostavan i jeftin postupak koji daje značajne
informacije kliničaru i treba da bude izvedena rutinski u procjeni većine lezija
pljuvačnih žlijezda.
Ključne riječi: Pljuvačne žlijezde; FNA; Algoritam; Interpretacija
170
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ALGORITHMIC APPROACH IN FNA OF
SALIVARY GLANDS
Abstract
Fine needle aspiration – FNA of salivary glands represents one of the most challenging areas in cytopathology. FNA makes an important and efficient way in
diagnostic procedures of complex lesions. Currently it is the most competent
procedure of the pathological swellings in salivary glands. As a diagnostic test it
has a very important role in evaluation of the salivary lesions as in clinical treatments (algorithm) within salivary tumors. Faquin WC and Powers CN presented
a simplified and practical algorithm way to evaluate pathological signs in salivary
glands from non-neoplastic, benign to malignant changes. After it is taken and validated, the FNA sample is used by the specialist (pathologists / cytopatologist) to
determine the presence of normal cells, matrix and inflammatory changes which
present tri basic pillars of diagnostic algorithm based on cyto-morphological details. The algorithm is used to focus on the differentiation of lesions within cytomorphological images that are similar. The FNA report is consisted of conformation about the sample validity, classification in the subcategories (unsatisfactory,
non-diagnostic, negative to malignant cells, atypical, suspected for malignity and
positive to malignant changes) as it need to consist the definite specific diagnosis.
For the FNA atypical, suspect cases and cases with FNA and clinical / radiologic
divergency we need a ex tempore conformation of diagnosis. FNA makes a simple
and very affordable way for the physician to acquire needed information about the
type of lesions in salivary glands.
Keywords: Salivary glands; FNA; algorithm; interpretation
Aspiracija tankom iglom (fine-needle aspiration - FNA) pljuvačnih žlijezda
predstavlja jedno od najzahtjevnijih područja u citopatologiji. Naime, opisuje se
široki spektar reaktivnih i neoplastičnih lezija koje se mogu dijagnostikovati u
preko 500 pljuvačnih žlijezda prisutnih u ljudskom tijelu. Histološke i citološke
analize potvrđuju da su tumori pljuvačnih žlijezda najheterogenija grupa humanih
tumora. Opisano je više od 40 podtipova tumora. Dodatna teškoća u citodijagnostici salivarnih žlijezda je citomorfološko preklapanje mnogih benignih i malignih tumora. Dodatne analitičke metode imaju ograničen značaj u rješavanju ovih
dilema, s obzirom da mnogi tumori pljuvačnih žlijezda imaju sličan sastav epitelnih i mioepitelnih ćelija [1].
Bez obzira na sve ove teškoće, FNA žlijezda slinovnica predstavlja značajan i
efikasan način dijagnostikovanja kompleksnih lezija. Trenutno je FNA široko
prihvaćena kao prva linija u procjeni patoloških procesa (uvećanja) u pljuvačnim
žlijezdama.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
171
U većini zdravstvenih ustanova FNA se zajedno sa kliničkom i radiološkom
slikom, koristi u procjeni uvećanja velikih i malih pljuvačnih žlijezda. Pacijenti
koji su kandidati za FNA često imaju uvećanje i/ili bol na licu, gornjim dijelovima vrata i ustima. U nekim slučajevima klinički se prezentuje kao djelimična
paraliza ili parestezija lica. FNA je jednostavan i jeftin postupak koji daje značajne
informacije kliničaru i treba da bude izvedena rutinski u procjeni većine lezija
pljuvačnih žlijezda.
Kontraindikacije za FNA pljuvačnih žlijezda su rijetke. Neke od mogućih kontraindikacija su hemoragijska dijateza, infekcije kože u području mjesta gdje bi se
izvodila FNA, nekooperativni, agitirani pacijenti, te odsustvo detektibilne lezije u
pljuvačnoj žlijezdi [1,2,3].
Klinička obrada kod pacijenata koji imaju uvećanje velikih pljuvačnih žlijezda podrazumijeva sljedeće dijagnostičke parametre:
1. Kompletna anamneza (vrijeme pojave simptoma, brzina rasta promjene,
prisustvo opštih simptoma, izloženost drogama ili alkoholu, bol, prisustvo
drugih maligniteta, prisustvo hroničnih bolesti),
2. Klinički pregled (palpacija promjene, odnos prema okolini, prisustvo trizmusa, stanje facijalnog živca, prisutnost hipoestezija ili anestezija na koži lica i
vrata, procjena limfnih čvorova vrata),
3. Imiging tehnike (sialografija, ultrazvuk, CT, MRI),
4.FNA,
5. Završna procjena i prehirurško planiranje [4].
FNA kao dijagnostički test ima značajnu ulogu u evaluaciji lezija u pljuvačnim
žlijezdama, kao i kliničkim postupcima (algoritam) kod tumora pljuvačnih
žlijezda. Kao primjeri se navode zapaljenske i druge ne-neoplastične promjene
u pljuvačnim žlijezdama koje se mogu adekvatno dijagnostikovati primjenom
dijagnostičkih postupaka kao što su klinički pregled, imaging tehnike i FNA,
kako bi se pacijenti svrstali u grupu koja se liječi nehirurškim metodama. Dakle,
adekvatna primjena kliničko-radioloških nalaza i reprezentativnih uzoraka FNA,
može biti korisna u definitivnom odlučivanju o terapijskom pristupku kod svakog
pacijenta. Kada je promjena maligna FNA može ukazati na to da li se radi o primarnoj ili metastatskoj bolesti. Takođe, ako se radi o primarnim tumorima pljuvačnih
žlijezda, gdje je operativna intervencija neizbježna, radikalnost intervencije zavisi
od prirode tumora (benigni ili maligni), a u slučaju maligne, primarne lezije, zavisi i od stepena malignosti. Za benigne tumore i maligne tumore niskog stepena
malignosti, operacija je metoda izbora. Postoperativna radioterapija je rezervisana
za one slučajeve gdje su resekcione ivice pozitivne. Nasuprot tome, kod tumora visokog stepena malignosti, ili u odmaklom stadijumu, neophodna je radikalna operacija koja uključuje i leziju facijalnog živca i disekciju limfnih čvorova. Sobzirom
da je FNA vrlo efikasna u razlikovanju tumora visokog i niskog stepena malignosti, predstavlja vrlo korisnu dijagnostičku metodu za preoperativno planiranje za
svakog pacijenta [1,5,6].
172
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Faquin WC i Powers CN su predstavili pojednostavljen i praktičan algoritamski
pristup za procjenu i dijagnostiku širokog spektra promjena u pljuvačnim žlijezdama
od ne-neoplastičnih, benignih i malignih promjena. Nakon provjere da je FNA uzorak adekvatan za analizu, citotehnolog ili citopatolog se usredsređuje na utvrđivanje
prisustva osnovnih tipova ćelija, matriksa i inflamacijske komponente. Navedene
komponente FNA predstavljaju tri glavna ogranka dijagnostičkog algoritma, koji je
baziran na citomorfološkim detaljima. Algoritam je fokusiran na diferencijaciji pojedinih vrsta lezija čije se citomorfološke slike dijelom preklapaju (slika 1) [1,7].
Slika 1. Algoritam u interpretaciji FNA pljuvačnih žlijezda
Procjena adekvatnosti uzorka
Prvi korak u analiziranju bilo kojeg FNA uzorka, pa tako i pljuvačnih žlijezda, je
određivanje da li je uzorak zadovoljavajući za analizu. Nezadovoljavajući uzorci
FNA pljuvačnih žlijezda su najčešće acelularni ili hipocelularni uzorci, ali mogu
biti i posljedica niza drugih faktora, obilna krv, inflamacija, nekrotični materijal,
artefakti fiksacije, bojenja, pripreme razmaza (kraš artefakti). Tačan broj ćelija
neophodan za analizu FNA pljuvačnih žlijezda nije utvrđen i dalje je procjena na
osnovu ovog parametra subjektivna. Hipocelularni uzorci koje citopatolog može
proglasiti “ne zadovoljava” mogu biti kod cističnih lezija, benignih tumora i sl. U
takvim slučajevima korelacija kliničke i radiološke slike, te sadržaja uzorka može
pomoći u smanjenju broja “nezadovoljavajućih” uzoraka [1,8,9].
Analiza komponenti FNA uzorka
Nakon ocjene da je uzorak zadovoljavajući za analizu, na osnovu mikroskopskog
pregleda uzorak se kategoriše u jednu od tri algoritamske grupe: 1. predominantno
ćelijski, 2. inflamacijski i limfoidni, 3. cistični. Dalji dijagnostički kriterijumi se primjenjuju kako bi se došlo do konkretne dijagnoze ili usmjerene diferencijalne dijagnoze
unutar svake od kategorija (slika 1).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
173
Slika 2. Algoritam u interpretaciji FNA pljuvačnih žlijezda - celularne lezije
Slika 3. Algoritam u interpretaciji FNA pljuvačnih žlijezda - inflamacijske i limfoidne lezije
174
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Celularne lezije predstavljaju veliku kategoriju unutar algoritma FNA pljuvačnih
žlijezda. Ova kategorija se dijeli na podgrupe: normalno tkivo, matriks (koji je komponenta nekih tumora), bazaloidni tumori, onkocitni tumori, high grade tumori,
vretenastoćelijske lezije i svijetloćelijski tumori. Osim navedenih, metastatski tumori
su uključeni u diferencijalnu dijagnozu različitih lezija i svakako su značajni (slika 2).
Inflamacijske i limfoidne lezije se karakterišu aspiratima u kojima dominiraju inflamacijske ćelije ili neoplastični limfociti. U ovoj kategoriji se mogu vidjeti inflamacije i tumori u čijoj stromi dominiraju leukociti. U slučaju sumnje na limfom,
potrebno je primijeniti dodatne analitičke metode (imunocitohemiju i protočnu
citometriju) (slika 3).
Cistične lezije u pljuvačnim žlijezdama uključuju različite entitete, koje sadrže
mucin (mucocele, low grade mukoepidermoidni karcinom), te druge lezije koje ne
sadrže mucin (Warthinov tumor, branhijalne ciste, cistični pleomorfni adenom i
sl.) (slika 4) [1,7,9].
Slika 4. Algoritam u interpretaciji FNA pljuvačnih žlijezda - cistične lezije
Izvještaj FNA pljuvačnih žlijezda
Kao što je preporučeno u Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopatology (1997.) u saradnji sa NCI Consensus Conference on “The Uniform Approach
to Breast Fine-Needle Aspiration Biopsy” FNA izvještaji treba da sadrže povrdu
o adekvatnosti uzorka, te svrstavanje u odgvarajuće kategorije (nezadovoljavajući,
nedijagnostički, negativan na maligne ćelije, atipični, suspektan na maligne ćelije
i pozitivan na maligne ćelije), kao i specifičnu ili opisnu dijagnozu. Komentar
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
175
može biti sastavni dio izvještaja, a posebno kod FNA pljuvačnih žlijezda (npr.
bazaloidne neoplazme) gdje definitivna dijagnoza nije uvjek moguća [10]. Većina
autora preporučuje primjenu jedinstvenog načina izvještavanja FNA uzoraka,
uključujući i FNA uzorke pljuvačnih žlijezda (slika 5) [1,9].
Slika 5. Citološki izvještaj FNA pljuvačnih žlijezda
Treba naglasiti da kliničar i citopatolog moraju komunicirati o svakom pacijentu pojedinačno, tako da kliničar u potpunosti razumije značenje i implikacije
citopatološke dijagnoze.
Opšta interpretacija FNA pljuvačnih žlijezda
Početna, ključna odluka je procjena da li je uzorak odgovarajući za analizu. Uzorci
se klasifikuju u tri kategorije: zadovoljavajući za analizu, zadovoljavajući za analizu
ali ograničenja postoje zbog... i nezadovoljavajući za analizu. Nakon toga uzorci se
dijele u opšte kategorije: nezadovoljavajući, nedijagnostički, negativan na maligne
ćelije, atipični, suspektan na maligne ćelije, pozitivan na maligne ćelije.
Nezadovoljavajući uzorci. Stopa nezadovoljavajućih FNA pljuvačnih žlijezda je
različita i kreće se od 5% do 9%. Izvještaj o nezadovoljavajućem uzorku je značajan,
kako bi se osigurao kvalitet izvještaja, ali i unaprijedio kvalitet uzorkovanja od
strane ljekara (kliničar). Za svaki uzorak koji se interpretira kao nezadovoljavajući,
potrebno je, prije odluke, dobiti sve potrebne informacije od kliničara, kako bi se
našao razlog nezadovoljavajućeg uzorkovanja.
Nedijagnostički uzorci. Ova kategorija se preklapa sa “ne zadovoljava”, a odluka o
176
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
korištenju jedne ili druge kategorije zavisi od individualnih okolnosti ili sklonosti.
Preporuke su da se koristi kategorija nedijagnostički za one FNA uzorke koji sadrže
ćelije ili ne ćelijske elemente lezije ili ne sadrže dovoljno materijala za specifičnu
dijagnozu. Primjer za to je FNA u kojem se nalazi sadržaj ciste, bez dovoljno epitelnih ćelija za definitivnu klasifikaciju ciste. Takav slučaj bi se klasifikovao kao
“nedijagnostički” i u opisu je potrebno navesti “samo sadržaj ciste”. U napomeni se treba napisati da je neophodno praćenje pacijenta i eventualna reaspiracija
područja čvrstih ili složenih dijelova, koji bi mogli dati dovoljan dijagnostički materijal. Ultrazvuk (UZ) je često koristan za ovakve slučajeve.
Negativan na maligne ćelije. Ova kategorija FNA pljuvačnih žlijezda obuhvata
one uzorke koji su zadovoljavajući za analizu i sastoje se od benignih tumorskih
promjena (npr. pleomorfni adenom) ili netumorskih promjena (npr. lymphoepithelial sialoadenitis LESA). Izvještaj “negativan na maligne ćelije” može biti dopunjen specifičnom dijagnozom (npr. tumor Warthin) ili opisno, sa diferencijalnom dijagnozom prema potrebi.
Atipični. Ova kategorija se koristi za uzorke FNA koji sadrže grupice ćelija
atipičnog izgleda, ali se smatra da je mala mogućnost da je lezija maligna. Ovu kategoriju treba oprezno koristiti, budući da postoji mogućnost pretjeranog korištenja
upravo ove kategorije. Radovi ukazuju da se ova kategorija koristi u rasponu od 1%
do 9% FNA uzorka pljuvačnih žlijezda. Sobzirom da postoji povećana mogućnost
maligniteta kod pacijenata koji su svrstani u ovu kategoriju, u odnosu na opštu
populaciju, većina pacijenata će biti detaljno praćena ili upućena na hiruršku
eksciziju promjene. U nekim slučajevima, kliničar može odlučiti da se ponovi FNA
(uz pomoć radioloških metoda), kako bi se dobio bolji dijagnostički materijal.
Suspektan na maligne ćelije. FNA pljuvačnih žlijezda koristi ovu kategoriju, kao
i FNA drugih anatomskih regija, kada postoji velika vjerovatnoća da su lezije maligne, ali nemaju dovoljno citoloških karakteristika za definitivnu interpretaciju
i svrstavanje u kategoriju “pozitivan na maligne ćelije”. Stopa malignih lezija u
ovoj kategoriji ima tendenciju da bude veća od 50% i zahtijeva intenzivno kliničko
praćenje i/ili eksciziju lezije.
Pozitivan na maligne ćelije. FNA pljuvačnih žlijezda je interpretirana kao maligno u oko 10% do 24% slučajeva. Učestalost malignih tumora u parotidnoj žlijezdi
je najniža, a najviša je u malim pljuvačnim žlijezdama. Većina FNA iz ove kategorije će biti i definitivno dijagnostikovana u vidu specifične dijagnoze malignog
procesa. Prosječno 1/3 ili više slučajeva će ostati bez definitivne subtipizacije
(naročito lezije visokog stepena). U ovoj kategoriji je bitnije razlikovanje lezija
koje pripadaju kategoriji low grade od lezija koje pripadaju kategoriji high grade,
zbog značajnih razlika u terapijskom pristupu.
Dijagnoza. Kad god je moguće specifična dijagnoza lezije treba da bude napisana u citopatološkom izvještaju. Stopa specifičnih dijagnoza navedenih u FNA
izvještaju pljuvačnih žlijezda se kreće između 60% i 70%. Neophodno je još jednom napomenuti značaj kliničko-morfološke komunikacije, koja će omogućiti da
više od 30% dijagnoza koje bi bile opisne postanu definitivne, specifične. Veoma je
značajno da citopatolog u izvještaju koristi jasan tekst, koji je razumljiv kliničaru.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
177
Napomena (komentar). Sobzirom na širok spektar lezija u pljuvačnim žlijezdama,
gdje se kod nekih morfološki elementi preklapaju, češće nego u bilo kojoj drugoj
oblasti citoplatologije u izvještaju se koristi termin napomena, komentar ili preporuka. Preporuka se može koristiti i za objašnjenje ograničenja u FNA citodijagnostici određene lezije, preporuka da se koriste druge metode u dijagnostici, da se
vrši praćenje, ponavljanje punkcije, ekscizija lezije i sl. [1,9,11].
Na osnovu literarnih podataka naših iskustava dijagnostički algoritam lezija
u pljuvačnim žlijezdama zahtijeva klinički pregled, radiološki pregled i FNA
[1,2,9,10]. Za slučajeve gdje je FNA interpretirana kao atipična, suspektna, ili u
slučajevima diskrepance između nalaza FNA i kliničkog i/ili radiološkog nalaza
indikovano je uraditi u FS (frozen section). Prijedlog za postupanje sa pacijentima
koji imaju verifikovanu leziju u pljuvačnoj žlijezdi je prikazan na slici 6 [9].
Slika 6. Dijagnostički algoritam lezija u pljuvačnim žlijezdama - postupanje
sa palpabilnim ili RTG uočenim lezijama u pljuvačnim žlijezdama
Literatura
1. Faquin WC, Powers CN. Salivary gland cytopathology. New York: Springer, 2008.
2. Hughes JH, Volk EE, Wilbur DC. Pitfalls in salivary gland fine-needl aspi­ration cytology: Lessons from
the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Nongynecologic Cytology.
Arch Pathol Lab Med 2005;129:26-31.
3. Engzell V, Esposti DL, Rubio C, Sigurdson A, Zajicek J. Investigation of tumor spread in connection with
aspiration biopsy. Acta Radiol Ther 1971;10:385–398.
4. NCCLS. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) techniques: approved guideline. NCCLS document GP20-A.
NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 1986 [www.clsi.org].
5. Wong DS, Li GK. The role of fine-needle aspiration cytology in the man- agement of parotid tumors: a
critical clinical appraisal. Head Neck 2000;22:469–473.
6. Powers CN and Frable WJ. Fine Needle Aspiration of the Head and Neck, Boston: Butterworth-Heinemann, 1996:1–21.
7. Das DK, Petkar MA, Al-Mane NM, Sheikh ZA, Mallik MK, Anim JT. Role of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of swellings in the salivary gland regions: A study of 712 cases. Med Princ Pract
2004;13:95–106.
8. Koss LG, Melamed MR. Koss diagnostic cytology and its histopathologis bases. Fifth edition. London:
Lippincott Williams Wilkins, 2006.
9. Gajanin R. Uloga aspiracione citologije u dijagnostici oboljenja pljuvačnih žlijezda. [Rad iz uže specijalizacije: Medicinska citologija] Novi Sad: Univerzitet u Novom Sadu, 2011.
10. Suen KC, et al. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the Fine-Needle Aspiration
Procedure and Reporting. Mod Pathol 1997;10(7):739–747.
11. Stewart B, Kruskal B, Kelly D, Sosna J, Kane RA. Utility and safety of ultrasound-guided fine-needle
aspiration of salivary gland masses including a cytologist’s review. Ultrasound Med 2004;23:777–783.
178
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
FNAC ŠTITASTE ŽLEZDE: MOŽEMO LI TO
BOLJE RADITI?
Živka Eri, Institut za plućne bolesti, Srbija, [email protected]
Slavica Knežević-Ušaj, Institut za onkologiju Vojvodine, Srbija, susaj [email protected]
Ištvan Klem, Institut za plućne bolesti, Srbija, [email protected]
Apstrakt
U radu je prikazan značaj, indikacije, prednosti i mane aspiracione citologije tankom iglom (FNAC) štitnjače u dijagnostici oboljenja štitaste žlezde s posebnim osvrtom na Bethesda terminologiju koju rutinski primenjujemo.
Ključne riječi: FNAC; štitasta žlezda; Bethesda terminologija
THYROID FNAC: CAN WE DO IT BETTER?
Abstract
The paper shows the importance, indications, advantages and disadvantages of
fine needle aspiration cytology (FNAC) in the diagnosis of thyroid gland diseases
with special reference to the Bethesda terminology that we use routinely.
Keywords: FNAC; thyreoid gland; Bethesda terminology
U poslednje dve decenije, aspiraciona citologija tankom iglom (FNAC-Fine Needle Aspiration Cytology, engl.) je postala osnovna dijagnostička procedura u evaluaciji čvorova u štitastoj žlezdi. Epidemiološke studije ukazuju da su nodularna
oboljenja štitaste žlezde česta, sa prevalencom od 4-15% u adultnoj populaciji. Autopsijski i ultrasonografski nalazi sugerišu da je prevalencija nodusa štitaste žlezde
skoro 50% u klinički asimptomatskih individua. Međutim, incidenca malignih
bolesti štitaste žlezde iznosi samo 50/1 000 000 stanovnika.
Velika pogodnost aspiracione citologije je mogućnost njenog izvođenja i u ambulantnim uslovima. Njene druge prednosti su jednostavnost metode, niske cene,
odsustvo većih komplikacija i velika pouzdanost.
Godinama je smatrano da citologija ima manji dijagnostički značaj od histopatologije. Tokom poslednjih 15 godina, postignut je napredak i citologija je počela
da se penje na lestvici dijagnostičkih metoda. Tome je svakako doprinela i primena
imunocitohemije, a u novije vreme i metoda molekularne patologije koje se mogu
primeniti i na citološkom materijalu sa istom pouzdanošću i bez ograničenja kao i
na bioptičkim uzorcima.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
179
Citopatologiju kao dijagnostičku metodu ne treba upoređivati sa histopatologijom jer obe imaju svoje prednosti i mane. Ukoliko se koriste zajedno, obezbediće
najbržu i vrlo pouzdanu dijagnostiku lezija štitaste žlezde. Za izvesne tumore, kao
što je papilarni karcinom štitaste žlezde, smatra se čak superiornom metodom u
odnosu na ex tempore dijagnostiku.
Iako FNA tehnika deluje jednostavno, neophodno je značajno iskustvo da bi se
dobio adekvatan uzorak. Još uvek traju diskusije na temu ko je najkvalifikovaniji da uzima FNA bioptički, odnosno, citološki materijal. Kada je FNAC štitaste
žlezde u pitanju, preovlađuje mišljenje da je iskusan endokrinolog, koji je ovladao
tehnikom, najkvalifikovaniji u tom smislu.
Adekvatan uzorak je imperativ za tačnost FNAC. Iz tih razloga, preporučuje se
minimum od 3 uzorka za svaki čvor. Aspiraciona tehnika izvodi se korišćenjem
tanke igle, ne veće od 21 gauge, a najbolje veličine 25-27 gauge.
Tačnost metode, prema nekoliko velikih studija, iznosi preko 95%, sa pozitivnom
prediktivnom vrednošću od 89% do 98% i negativnom prediktivnom vrednošću
od 94 do 99%. Senzitivnost i specifičnost ove metode iznose od 43 do 98% odnosno 72 do 100%. Međutim, navedene vrednosti zavise od brojnih faktora kao što su
izbor analiziranih slučajeva, veština doktora koji izvodi FNAC i strpljivog pregledanja svih preparata i znanja citopatologa.
Oktobra 2007. godine održana je dvodnevna konferencija u Betezdi (Bethesda,
Maryland, SAD) pod pokroviteljstvom Nacionalnog instituta za kancer (NCI) sa
ciljem da se postigne multidisciplinarni konsenzus za FNAC štitaste žlezde. Šest
vodećih citopatologa i endokrinologa za bolesti štitaste žlezde usaglasili su stavove
u pogledu indikacija i preduslova za FNAC štitaste žlezde, edukacije i kredibiliteta
za dijagnostiku, tehnike, terminologije i morfoloških kriterijuma, pomoćnih (ancilarnih) tehnika i postupaka koje treba preduzeti posle dobijanja FNA citoloških
nalaza za kontrolu i tretman pacijenata.
Indikacije za FNAC štitaste žlezde su sledeće:
1. Dijagnostika difuzne netoksične strume
2. Dijagnostika solitarnog ili dominantnog čvora u žlezdi
3. Dijagnostika čvora otkrivenog imidžing metodama
4. Dijagnostika „toplog“ čvora otkrivenog ultrazvukom
5. Potvrda klinički manifestnog malignog tumora štitaste žlezde
6. Evakuacija jednostavne ciste štitaste žlezde
7. Dijagnoza tireoiditisa
Prvi korak u evaluaciji lezija štitaste žlezde jeste brzi skrining svih preparata na
malom uveličanju kojim se citolog orijentiše u pogledu adekvatnosti uzoraka.
Preporuke prema konsenzus konferenciji u Betezdi:
• kod solitarnih čvorova štitaste žlezde potrebno je najmanje 6 grupa folikularnih ćelija od kojih svaka treba da sadrži najmanje 10 ćelija na najmanje 2
pločice
• uzorci sa obilnim koloidom ali malo folikularnih ćelija smatraju se „nedovoljno
optimalnim, ali konzistentnim sa benignim koloidnim čvorom”
180
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
• uzorci koji sadrže makrofage i cistični sadržaj su „nedovoljno optimalni i ne­
dijag­nostič­k i“, a označavaju se samo kao „tečnost ciste“, pre svega zbog moguć­
nosti lažno negativnih nalaza kod cističnog papilarnog karcinoma
• nedijagnostička stopa veća od 20% može biti posledica tehničkih problema
• bilo koji uzorak koji sadrži atipične ćelije ne bi trebalo smatrati nezadovolja­
vajućim.
Postoji nekoliko klasifikacionih šema od strane profesionalnih udruženja ili pojedinih autora, baziranih na njihovom ličnom ili institucionalnom iskustvu.
Većina studija prepopručuje višestepeni sistem za klasifikaciju FNAC štitaste
žlezde, koji podrazumeva 3-6 ili više dijagnostičkih kategorija.
U Lisabonu je oktobra 2009. godine u okviru 35 evropskog kongresa citologa,
održana konsenzus konferencija autora Betezda citološke klasifikacije tireoidnih
lezija i evropskih citologa sa ciljem da evropski citolozi usvoje ovu klasifikaciju kao
standardnu nomenklaturu (tabela 1.).
Tabela 1. Nova klasifikaciona šema citoloških kategorija.
Sugerisana
kategorija
Alternativna
terminologija*
I. Nedijagnostička
Nezadovoljavajuća
II. Benigna
Rizik
maligniteta**
< 1%
III. Atipija neodređenog značaja
IV. Folikularna neoplazma
Atipija neodređenog značaja
Atipična folikularna lezija
Celularna folikularna lezija
5-10%
Suspektna na folikularnu neoplazmu
20-30%
V. Suspektna na maligni tumor
(papilarni, medularni karcinom,
metastatski tumori, limfomi, drugo)
50-70%
VI. Maligna
(papilarni, medularni, anaplastični,
skvamozni karcinom, metastatski
tumori, non-Hodgkinov limfom, drugi
maligni tumori)
100%
* Ovi se termini mogu koristiti umesto termina predloženih konsenzusom
** Podaci prema literaturi
Predloženi sistem dijagnostičkih kategorija je izašao iz štampe januara 2010. godine.
Kategorija benignih, ne-neoplastičnih lezija
U benigne, ne-neoplastične lezije spadaju nodularna struma i tireoiditisi.
Kategorija lezija folikularnog tipa
U folikularne lezije štitaste žlezde spadaju hiperplastični čvorovi u strumi, folikularni adenomi, folikularni karcinomi, neoplazme Hürthleovih ćelija i folikularna
varijanta papilarnog karcinoma. Hirurška ekscizija i sa ekonomskog stanovišta i sa
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
181
stanovišta rizika operativnog zahvata za svakog pacijenta, zahteva pažljivu evaluaciju ovih pacijenata.
FNA je skrining metoda za folikularni tip lezija štitaste žlezde,jer ne postoje jasno
definisani citomorfološki kriterijumi za razlikovanje benignih od malignih folikularnih lezija, niti standardizovana terminologija. Nije postignuta reproducibilnost
nalaza zasnovana samo na citološkoj atipiji benignih i malignih folikularnih lezija.
Prema postignutom konsenzusu folikularne lezije štitaste žlezde se mogu podeliti
na: 1. lezije sa atipijom neodređenog značenja (atipične folikularne lezije), 2. folikularne neoplazme (lezije suspektne na folikularnu neoplazmu) u koje spadaju i
neoplazme Hürthleovih ćelija i 3. maligne neoplazme folikularnog tipa.
Kategorija folikularnih neoplazmi/lezija suspektnih na
folikularnu neoplazmu
Ovaj se termin odnosi na benigne i maligne folikularne tumore, tj. adenome i karcinome, kao i neoplazme Hürthleovih ćelija.
Kategorija primarnih malignih tumora
Jedna od najvažnijih uloga FNAC jeste dijagnostika malignih tumora štitaste
žlezde i razlikovanje primarnih od sekundarnih malignih tumora. Najčešći maligni tumor štitaste žlezde je papilarni karcinom koji čini oko 80% svih karcinoma
štitaste žlezde. Pored papilarnog karcinoma, u dobro diferentovane primarne maligne tumore spadaju i folikularni i medularni karcinom štitaste žlezde. Oko 2%
svih malignih tumora štitaste žlezde čini anaplastični karcinom. Citološke karakateristike ovog karcinoma se mogu zameniti sa mezenhimalnim malignim neoplazmama ili metastatskim karcinomima.
Citološki izveštaj
Citološki izveštaj treba da sadrži procenu adekvatnosti, tj. kvaliteta uzorka,
dijagnostičku kategoriju kao i, kad god je to moguće, specifičnu dijagnozu. U nekim izveštajima može se dati komentar ili preporuka kliničaru.
Citološki uzorak se može svrstati u jednu od 3 kategorije: zadovoljavajuća,
nezadovoljavajuća i prihvatljiva, ali ispod optimalne.
S obzirom na širok spektar dijagnostičkih kategorija koje su u upotrebi, veoma je
važna komunikacija sa kliničarima i konzistentnost u primeni određenog načina
kategorisanja citoloških nalaza u datoj laboratoriji.
Zbog jednostavnosti metode, niske cene, odsustva većih komplikacija i pouzdanosti, primena ove dijagnostičke metode je u porastu. Prema novim vodičima,
FNAC bi trebalo primenjivati kao inicijalni dijagnostički postupak zbog njegove
superiornosti u pogledu dijagnostičke pouzdanosti, ali i sa ekonomskog stanovišta.
Literatura
1. Baloch Z, Cibas E, Clark D, Layfield L, Ljung B, Bishop M. The National Cancer Institute Thyroid fine
needle aspiration state of the science conference: A summation. Cytojurnal 2008, 5: 6-23.
182
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
2. Knežević-Ušaj S, Eri Ž. Patologija u dijagnostici tumora. U: Jovanović D. Osnovi onkologije i palijativna
nega onkoloških bolesnika. Prvo izdanje. Medicinski fakultet Novi Sad 2008.
3. Kocjan G. Fine Needle Aspiration Cytology – Diagnostic Principles and Dilemmas. 1st ed. Springer – Verlag Berlin Heidelberg 2006.
4. Clark DP, Faquin W. eds. Thyroid Cytopathology. Springer, 2005.
5. Fadda G. Thyroid nodule „Cytologic Consensus“ Review. 2009. www.efcs.eu/documents-mainmenu-32/
hints/fna-italy.html.
6. AACE/AME guidelines. American association of clinical endocrinologists and associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and anagement of thyroid nodules AACE/
AME Task Force on Thyroid Nodules. Endocr Pract. 2006;12: 63-102.
7. Ali S, Cibas E. (Eds). The Bethesda system for Reporting Thyroid Cytopathology. Springer, 2010.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
183
KORELACIJA HISTOLOŠKIH I CITOLOŠKIH NALAZA
ŠTITASTE ŽLEZDE
Marija Havelka, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
Svetislav Tatić, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
Duško Dunđerović, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
Apstrakt
Koloidna cistična struma je uvećanje obima i težine štitaste žlezde koje može biti
difuzno, polinodozno i nodozno. Histološki se vide veliki folikuli štitaste žlezde ispunjeni sa inaktivnim koloidom koji je zgusnut i izbrazdan. Folikularne ćelije su
pravilne, aplatirane sa tamnim bazalno postavljenim jedrima. Kod polinodozne
strume su grupe folikula ograničene sa vezivnim tkivom. Koloidni adenom je soli­
tar­na jasno inkapsulirana promena sa velikim folikulima. Citološki se vidi velika
količina zgusnutog tamnog koloida i pojedinačne ili grupisane uniformne okrugle
fo­likularne ćelije sa centralno postavljenim, pravilnim tamnim, homogenim jedrima bez mitoza. Pozadinu preparata čine eritrociti i pojedinačni limfociti. Solitarna
cis­ta u štitastoj žlezdi je deo koloidne strume koji je jasno ograničen fibroznom kapsulom.
U lumenu se nalazi tečnost sa dosta hemosiderina. Vide se delovi pregrada izmedju
folikula koji su obloženi sa pravilnim folikularnim ćelijama i grupe makrofaga sa hemosiderinom u citoplazmi. U citološkim nalazu se nalazi velika količina koagulisanih belančevina, pojedinačne pravilne folikularne ćelije sa tamnim, okruglim jedrima
i brojni veliki makrofagi sa hemosiderinom u citoplazmi. Koloidna hiperplastična
struma je difuzno, polinodozno ili nodozno uvećanje štitaste žlezde praćeno hipersekrecijom tireoidnih hormona. Histološki se vide veliki folikuli štitaste žlezde
ograničeni sa lako povećanim folikularnim ćelijama koje imaju tamna jedra bez
mitoza. Mestimično u lumen prominiraju papile bez fibrovaskularne strome. Lobulacija je očuvana. Citološki se vide redak rasvetljen koloid i grupe lako povećanih
ćelija sa tamnim jedrima. Hashimotov tireoiditis je autoimuna organ specifična
promena koje može da dovede do difuznog ili nodularnog uvećanja štitaste žlezde
koja je čvrste konzistencije. Histološki je gradja poremećena, lobulacija je narušena
zbog brojnih limfnih folikula sa izraženim germinativnim centrima.
U neposrednoj okolini limfnih folikula se nalaze oksifilne ćelije koje mogu da grade
folikule bez koloida i solidna polja.Oksifilne ćelije su različite veličine sa obilnom oksifilnom citoplazmom i tamnim nepravilnim jedrima i retkim mitozama. Citološki
se nalazi minimalna količina retkog koloida, ćelijski crtasti debris nastao oštećenjem
oksifilnih ćelija, nepravilne povećane oksifilne ćelije sa obilnom citoplazmom i nepravilnim jedrima. Uz oksifilne ćelije se nalaze grupisni pravilni limfociti. Benigni
tumori štitaste žlezde su folikularni i oksifilni adenom. Histološka slika je definisana a citološki nalaz ne razdvaja benignu od maligne promene jer nema uvida u stanje kapsule nodusa. Folikularni adenom je solitarni nodus. Histološki je ograničen
184
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
intaktnom fibroznom kapsulom sa čije se unutrašnje strane nalaze sitni folikuli sa
malo koloida.Folikularne ćelije su pravilne sa tamnim jedrima bez mitoza.Folikularni karcinom štitaste žlezde je najčešće solitarna promena ograničena kapsulom.
Histološki se u kapsuli vidi raslojavanje sa folikularnim ćelijama i tumorske tromboze u krvnim sudovima kapsule. U samom nodusu se nalaze pravilne folikularne
ćelije sa tamnim jedrima sa malim brojem mitoza. Citološki su obe promene folikularna lezija kod koje se nalazi malo inaktivnog koloida, i grupe pravilnih folikularnih ćelija sa tamnim jedrima koje mestimično grade ovoidne strukture. Oksifilni
adenom je solitarna lezija gradjena od oksifilnih ćelija. Histološki se nalazi očuvana
kontinuirana kapsula. Vide se folikuli i solidna polja gradjena od velikih oksifilnih
ćelija sa obilnom oksifilnom citoplazmom i tamnim nepravilnim jedrima. Oksifilni
–Hurthleov karcinom štitaste žlezde može biti solitarna i difuzna promena.
Karakteriše se prisustvom nepravilnim oksifilnih ćelija različitog oblika i veličine
koje grade papile, solidna polja i folikule.Uvek su prisutni invazija kapsule oko nodusa i tumorske tromboze u krvnim sudovima samog tumora i kapsule oko tumora.
Citološki se oksifilni adenom i karcinom definišu kao oksifilna lezija kod koje se nalaz malo koloida i grupe velikih, nepravilnih oksifilnih ćelija sa hiperhromatičnim
jedrima sa umerenim brojem mitoza. Papilarni karcinom štitaste žlezde može biti
pravi tumor čevste konzistencije ili maligna proliferacija u inkapsuliranom nodusu
koji je ponekad cističan. Histološki postoji klasična forma sa papilama, folikularni
tip i solidan oblik. Osnovna histološka karakteritika kod svih tipova su folikularne
ćelije sa velikim rasvetljenim-hipohromnim ulegnutim jedrima koje se redjaju u
kontinuitetu.Peščana tela se mogu naći. Citološki je prisutan koloid, grupe ćelija
sa hipohromnim jedrima i retki makrofagi. Anaplastični karcinom štitaste žlezde
je dediferenciran tumor koji brzo raste i nekrotiše.Histološki su prisutne polimorfne, džinovske ili vretenaste ćelije sa hiperhromatičnim jedrima i brojnim mitoza. Tumorske ćelije su orijentisane pod pravim uglom u odnosu na nekrozu. U
citološkom nalazu postoji nekrotični detritus,ćelije zapaljenja i brojne grupisane
velike, hiperhromatične ćelije sa mnoštvom mitoza. Medularni karcinom štitaste
žlezde se javlja kao multicentrični tumor u familijarnoj formi ili solitarna lezija u
sporadičnom obliku. Histološka slika kod oba oblika je identičnaPrisutna su solidna
polja gradjena od okruglih pravilnih ćelija sa oksifilnom citoplazmom i pravilnim
tamnim jedrima sa malo mitoza. Kod familijarne forme se vide polja C ćelijske hiperplazije. Hijalinizacija strome može biti prisutna. Citološki se nalaze grupe okruglih pravilnih eozinofilnih ćelija sa pravilnim jedrima. Tačna dijagnoza se postavlja
imunocitohemijskim analizama.
Ključne reči: Štitasta žlezda, histologija, citologija.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
185
THE CORRELATION OF HISTOLOGICAL AND
CYTOLOGICAL FINDINGS OF THE THYROID GLAND
Abstract
Colloid cystic goiter is the enlargement of the volume and weight of the thyroid gland
which can be diffuse, polynodular and nodular. At the histological level, large follicles of the thyroid gland filled with inactive condensed, cleft colloid can be observed.
The follicular cells are regular in shape, flattened, with dark basally positioned nuclei. In polynodular goiter groups of follicles are encompassed by connective tissue.
Colloid adenoma is a solitary, well encapsulated formation with large follicles. At the
cytological level, a large quantity of condensed, dark colloid as well as individual or
grouped uniform round follicular cells with centrally positioned, regularly shaped,
dark homogenous nuclei without mitoses are visible. The background of the specimen is made up of erythrocytes and individual lymphocytes. The solitary cyst in
the thyroid gland is a part of the colloid goiter, which is clearly separated from its
surroundings by a fibrous capsule. The lumen contains a liquid rich in hemosiderin.
Parts of the septums between the follicles which are lined with regularly shaped follicular cells as well as groups of macrophages with hemosiderin in the cytoplasm are
visible. A great quantity of coagulated proteins, individual, regularly shaped follicular cells with dark, round nuclei and numerous large macrophages with hemosiderin
in the cytoplasm are visible in the cytological finding. Colloid hyperplastic goiter is
a diffuse, polynodular or nodular enlargement of the thyroid gland accompanied by
hypersecretion of thyroid hormones. At the histological level, large follicles of the
thyroid gland surrounded by mildly enlarged follicular cells containing dark nuclei
without mitoses are visible.
Papillae lacking the fibrovascular stroma sparsely protrude into the lumen. Lobulation is intact. At the cytological level, a thin, transparent colloid and groups of slightly enlarged cells with dark nuclei are visible. Hashimoto thyroiditis is an autoimmune, organ-specific change that can lead to diffuse or nodular enlargement of the
thyroid gland, which is of a solid consistency. Histologically speaking, the structure
is altered, the lobulation is disturbed due to numerous lymph follicles with marked
germinal centers. Oxyphilic cells, which can form follicles devoid of colloid, as well
as solid patches can be found in the immediate area surrounding the lymph follicles.
The oxyphilic cells are of different size with abundant oxyphilic cytoplasm and dark,
irregularly shaped nuclei and rare mitoses. At the cytological level, a minimal quantity of thin colloid as well as teardrop-shaped cellular debris resulting from the damage in oxyphilic cells, and irregularly shaped, enlarged oxyphilic cells with abundant
cytoplasm and irregularly shaped nuclei can be found. Grouped near the oxyphilic
cells are regularly shaped lymphocytes.
Benign tumors of the thyroid gland are follicular adenoma and oxyphilic adenoma.
The histological picture is characteristic while the cytological finding does not differentiate between the benign and the malignant change, as there is no insight into
the state of the node capsule. Follicular adenoma is a solitary node. Histologically, it
186
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
is separated by an intact, fibrous capsule whose inner side displays tiny follicles with
a small amount of colloid. The follicular cells are regularly shaped with dark nuclei
which have no mitoses. Follicular carcinoma of the thyroid gland is most frequently
a solitary formation encompassed with a capsule. At the histological level, the capsule displays an infiltration of follicular cells amongst its collagen fibres as well as
tumor thromboses in the blood vessels of the capsule. Regular follicular cells with
dark nuclei displaying a small number of mitoses are located in the node itself.
At the cytological level, both formations are follicular lesions which display a small
quantity of inactive colloid and groups of regularly shaped follicular cells with dark
nuclei which sporadically create ovoid structures. Oxyphilic adenoma is a solitary
lesion made up of oxyphilic cells. Histologically, a continuous capsule is preserved.
Follicles and solid patches made up of large oxyphilic cells with plentiful oxyphilic
cytoplasm and dark, irregularly shaped nuclei are visible. Oxyphilic- Hurthle cell
carcinoma of the thyroid gland can be a solitary or diffuse formation. It is characterized by the presence of irregularly shaped, oxyphilic cells of different shape and size
which make up papillae, solid patches and follicles. Invasion of the capsule around
the node as well as tumor thromboses in the blood vessels of the tumor itself and in
the capsule surrounding the tumor are always present. Cytologically, both oxyphilic
adenoma and carcinoma are defined as an oxyphilic lesion which displays the presence of a small quantity of colloid and groups of large, irregularly shaped oxyphilic
cells with hyperchromatic nuclei demonstrating a moderate number of mitoses.
Papillary carcinoma of the thyroid gland can be a real tumor of solid consistency or
a malignant proliferation in an encapsulated node, which can sometimes be cystic.
Histologically, there is the classic form with papillae, the follicular type and the solid
type. The main histological characteristic present in all types is the presence of follicular cells which constitute a continuous formation and display large, hypochromatic
indented nuclei. Sand bodies can be found. At the cytological level, colloid, groups of
cells containing hypochromatic nuclei and rare macrophages can be found. Anaplastic carcinoma of the thyroid gland is a dedifferentiated tumor which displays rapid
growth and necrosis. Histologically speaking, polymorphic, giant or spindle cells
with hyperchromatic nuclei with numerous mitoses are present. The tumor cells are
oriented at a right angle to the necrosis. The cytological finding shows necrotic detritus, inflammation cells and numerous large, grouped hyperchromatic cells with
numerous mitoses. Medullary carcinoma of the thyroid gland occurs as a multicentric tumor in the familiar form or as a solitary lesion in the sporadic form. The histological picture in both forms is identical. Solid patches made up of round, regularly
shaped cells with oxyphilic cytoplasm and regularly shaped, dark nuclei with a small
number of mitoses are present. The familiar form displays patches of C-cell hyperplasia. Stroma hyalinization may also be present. At the cytological level, groups of
round, regularly shaped, eosinophylic cells with regularly shaped nuclei are present.
The exact diagnosis is established through immunocytochemical analyses.
Ključne riječi: thyroid gland; histology; cytology
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
187
ZNAČAJ CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI UVEĆANIH
PERIFERNIH LIMFNIH ČVOROVA
Snežana Božanić, Klinički centar Vojvodine, Centar za patologiju i histologiju, Srbija,
[email protected]
Apstrakt
Uvod: Uvećani periferni limfni čvorovi su čest klinički nalaz, čiji uzroci mogu
biti inflamacije, metastaze ili limfomi. Aspiraciona citologija tankom iglom je jednostavna, sigurna, gotovo bezbolna i jeftina metoda koja omogućava brzu početnu
dijagnozu i praćenje pacijenata.
Materijal i metode: Istraživanje je obuhvatilo citološki analiziran materijal dobijen aspiracionom citologijom tankom iglom (FNAB) uvećanih perifernih limfnih
čvorova, pacijenata lečenih na Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj
Kamenici, tokom jednogodišnjeg perioda. Izvršena je retrospektivna analiza na
osnovu protokola Centra za patologiju. Pregledano je 180 limfnih čvorova. Od
histopatoloških nalaza kod pojedinih pacijenata je bila je postavljena dijagnoza
plućne lezije, dok histologija limfnih čvorova nije rađena. Za obradu podataka
korišćena je deskriptivna i analitička statistika.
Rezultati: Najveća frekvenca pacijenata bila je u šestoj deceniji života, sa neznatnom razlikom između polova. Najveći broj punktiranih limfnih čvorova pripadao
je vratnoj regiji. Nereprezentativnost uzoraka je u 95,59% slučajeva bila posledica
lošeg uzorkovanja materijala. Utvrđena je visoko statistički značajna razlika u korist malignih oboljenja, sa neznatnom razlikom između polova. Najzastupljeniji je
bio adenokarcinom (42,71%). Izvršeno je poređenje histopatološkog nalaza bronhoskopije sa citološkim nalazom limfnog čvora, pod pretpostavkom da pacijent
ima jedan maligni tumor i dobijen je statistički značajan visok nivo slaganja.
Zaključak: Na osnovu rezultata našeg rada, kao i podataka iz literature može se
zaključiti da je FNAB značajna metoda u dijagnostici periferne limfadenopatije
koja će u korelaciji sa kliničko radiološkim nalazom mnoge pacijente poštedeti
ekscizione biopsije limfnog čvora. Brojne studije iz literature govore u prilog visoke tačnosti ove metode, naročito ukoliko postoji mogućnost dodatne primene
pomoćnih tehnika, kao što su imunocitohemija, protočna citometrija i molekularna genetika.
Ključne riječi: limfadenopatija; aspiraciona citologija; tanka igla
188
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
SIGNIFICANCE OF CYTOLOGY IN MANAGEMENT OF
ENLARGED PERIPHERIAL LYMPH NODES
Abstract
Introduction: Enlarged peripherial lymph nodes are common clinical finding.
The enlargement can be caused by inflammation, metastatic tumor or lymphoma.
Fine needle aspiration biopsy (FNAB) is a simple, safe, almost painless and inexpernsive method which provides rapid initial diagnosis and monitoring of the
patient. Material and methods: The retrospective study included cytologically analysed
material obtained by FNAB of enlarged peripherial lymph nodes in patients hospitalised in the Institute for Pulmonary Diseases of Vojvodina in Sremska Kamenica, during the one-year period. Total of 180 lymph nodes were examined. Some
of the patients were patho-histologically diagnosed with a pulmonary lesion, while
surgical biopsies of the enlarged lymph nodes were not performed. The data were
processed by means of descriptive and analytical statistics.
Results: Most of the patients were in the sixth decade of life with no significant
difference in frequency between sexes. The cervical lymph nodes were most commonly subjected to FNAB. Sampling error was the cause of inappropriate material
in 95.59% of cases. Malignant tumors were diagnosed most frequently, the difference between sexes being insignificant. The commonest diagnosis was adenocarcinoma (42.71%). Assuming that a patient has only one malignant tumor, pathohistological finding of bronchoscopic biopsy specimens and FNAB analyses were
correlated, and they were highly concordant.
Conclusion: FNAB is an important diagnostic procedure in the management of
peripherial lymphadenopathy, which potentially eliminates the need for surgical
lymph node biopsy. Ancillary techniques, especially immunocytochemistry, flow
cytometry and molecular genetics, make FNAB a highly accurate diagnostic tool.
Keywords: lymphadenopathy; aspiration cytology; fine needle
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
189
Citologija mekotkivnih tumora
Jelena Sopta, Institut za patologiju, Srbija, [email protected]
Zoran Vucinic, IOHB Banjica, Srbija
Jelena Bokun, IORS, Srbija
Dusan Ristić, IORS, Srbija
Vesna Mijučić, IORS, Srbija
Apstrakt
Koštani i mekotkivnu tumori predstavljaju veliki izazov u standardnoj analizi
bioptičkog ili operativnog uzorka. Od svih citoloških tehnika, otisak bioptičkog
uzorka (“imprint” citološka tehnika) najbliži je patohistološkom. Na Institutu za
patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu u period od 5 godina (2007-2011.)
uradjeno je 286 imprint citoloških analiza tumora kostiju i mekih tkiva. Poredeći
rezultate citološke imprint analize sa definitivnom patohistološkom dijagnozom
utvrdili smo da je stepen sigurnosti u našem uzorku iznosio 89%. Mesto citološke
analize je sve zapaženije u sklopu multidisciplinarne i sve složenije interperetacije
bioptičkog materijala.
Ključne riječi: imprint citologija; tumori; kosti; meka tkiva
Cytology soft tissue tumours
Abstract
Bone and soft tissue tumors represent a major challenge in the standard analysis of
biopsy or surgical samples. Of all cytological techniques, fingerprint biopsy specimen (“imprint” cytological techniques) is the closest to histopathologic At the Institute of Pathology, University of Belgrade in the period of 5 years (2007-2011.) was
done 286 imprint cytological analysis of bone tumors and soft tissue. Comparing the
results of imprint cytology analysis with definitive histopathological diagnosis we
found that the level of security in our sample was 89%. Place of cytology is noticeable
in the multidisciplinary and more complex biopsy interpretation.
Keywords: imprint cytology; bone; soft tissue; tumor
Uvod
Od svih citoloških tehnika, otisak bioptičkog uzorka (“imprint” citološka tehnika) najbliži je patohistološkom. Ovaj metod je brz, pouzdan i široko prihvaćen u
dijagnozi solidnih tumora, pa tako i tumora kostiju i mekih tkiva. Ovakav način
obrade bioptičkog materijala podrazumeva dostavljenje svežeg, nefiksiranog tkiva
i obično je “korak” koji prethodi ex temore dijagnostici. (1,2,3)
190
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Intraoperativna ex tempore dijagnostika, svakako je jedna od najzatevnijih i najodgovornijih dijagnostiških procedura u patologiji. Ona podrazumeva brzu,
preciznu i tačnu interpretaciju bioptičkog uzorka koja je vremenski ograničena.
(2,4,5) Intraoperativna dijagnostika ima varijabilni opseg tačnosti, ali je konvencionalno prihvaćeno da je “dozvoljena varijabilnost” od 85-98%, u odnosu na
definitivnu dijagnozu postavljenu na trajnim preparatima. Stepen tačnosti zavisi
od mnoštva parametara, od kojih su najzastupljeniji: tip tkiva, reprezentativnost
uzorka, tehnička obrada materijala i iskustvo patologa. (1,4,6,7)
Koštani i mekotkivnu tumori predstavljaju veliki izazov u standardnoj analizi
bioptičkog ili operatvnig uzoraka. Problematika patohistološke dijagnostike mezenhimalnih neoplazija se značajno komplikuje u ex temore dijanostici. Postoji
nekoliko studija koje se odnose na mogućnosti i ograničenja ex tempore dijagnostike u koštano-zglobnoj patologiji. (3,5,6,8,9)
Kada se komentariše mogućnost primene intraoperativne dijagnostike u ortopedskoj onkologiji, neophodno je, pre svega, napomenuti da postoje tkiva koja
su nepogodna za ovakav tip analize. To se odnosi na tumore koji sadrže osteidni
matriks u kome može biti prisutan različit stepen mineralizacije. Takodje ne sme
se zanemariti ni značajan broj biopsija tumora porekla masnog tkiva ili tumora sa
naglašenom miksoidnom degeneracijom, jer oni kompromituju tehničku obradu
materijala.
Kako su sarkomi retke neoplazije, uz navedena ograničenja i činjenicu da je mali
broj patologa specijalizovan za dijagnostiku ove vrste tumora, dugo je intraoperativna dijagnostika ovih tumora bila nedovoljno precizna i relativno zapostavljena.
(2,5,8,9)
Poznato je da ne postoje jasne preporuke, definisane smernice, kao ni “zlatni standard” za ex tempore dijanostiku koštanih i mekotkivnih tumora. Ipak, u literaturi
je prisutan stav koji podrazumeva “dijagnostički trijas”:
I Odluku o indikaciji za biopsiju koštanih i mekotkivnih tumora donosi konzilijum lekara koga čine: ortoped- hirurg onkolog, radiolog, hemioterapeut i patolog
II Biopsija se uzima pod supervizijum ortopeda-hirurga onkolaga ili inteventnog
radiologa
IIIEx tempore biopsija uz imprint citološku analizu tkiva od strane patologa, čija
su subspecijalnost sarkomi kostiju i mekih tkiva.
Ovakav pristup je rezultirao znatnim povećanjem stepena sigurnosti, odnosto
tačnosti intraoperativne dijagnostike sarcoma, te on danas na osnovu literaturnih
podataka varira od 85,9-93,9%. Utvrdjeno je da je uvodjenjem citološke anilize
tehnikom otiska tkiva značajno poboljšana interpretacija bioptičkog materijala.
(10,11,12)
Najveći benefit u imprint citiološkoj analizi dobijen je kod visokocelularnih neoplazija, pre svega metastatskih carcinoma, plazmocitoma/multiplih mijeloma,
“small blue round cell” tumora, kao i sinoviosarkoma, high grade tumora porekla
poprečno prugastog i glatkog mišićnog tkiva. Tumori i tumoru slične lezije koje
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
191
sadrže multijedarne džinovske ćelije tipa osteoklasta se takodje mogu dijagnostikovati ovom metodom.(5,8,10,12,13,14)
Suprotno navedenom, tehnika otiska kod hipocelularnih lezija fibroblastnog i miofibroblastnog porekla ima veoma ograničenu upotrebnu dijagnostičku primenu.
Citološke tehnike su interesantne jer se na imprint preparatima može uraditi i brza
imunocitohemijska analiza. To je visoko primenljivo za verifikaciju metastatiskih
depozita u koštanom tkivu, kod pacijenata sa poznatom ili nepoznatom primarnom lokalizacijom carcinoma.(7,8,10,12)
Takodje je sa ovih preparata moguće koristiti ćelije za protočnu citometriju, FISH
i citogenetiku.
Materijal i metod
Na Institutu za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu u period od 5 godina
(2007-2011.) uradjeno je 286 imprint citoloških analiza tumora kostiju i mekih
tkiva. Svi preparati su bojeni standardnom hematoksilin-eozin tehnikom. Kod
32 pacijenta je klinički postavljena sumnja na metstatski karcinom u koštanom
tkivu, te je imunocitohemijski aplikovano primarno At CKAE1/AE3 (DAKO),
tehnikom streptavidin-biotin, uz vizuelizaciju hromogenom.
Citološkom analizom su postavljene sledeće dijagnoze:
1. Metastatski karcinom
2. Okrugloćelijski tumor (Round cell tumor – RCT)
3. Primarni maligni mezenhimalni tumor mekih tkiva (STS – Soft tissue sarcoma)
4. Primarni maligni mezenhimalni tumor kosti (BS – Bone sarcoma)
5. Tumor sa džinovskim ćelijama tipa osteoklasta (GCT)
6. Plazmocitom/multipli mijelom
Postavljene dijagnoze su poredjene sa definitvnom patohistološkom dijagnozom,
koja je deobijena nakon primene standardnih, histohemijskih i imunohistohemijskih tehnika.
Cilj rada
Utvrditi stepen korelacije citoloških i definitivnih patohistoloških dijagnoiza primenom imprint citološke tehnike u biopsijama tumora kostiju i mekih tkiva.
Rezultati
Od ukupnog broja citološki dijagnostikovanih tumora najviše je bilo metastatskih
carcinoma 78 (27,3%). Okrugloćelijski tumori su verifikovani kod 56 (19,6%),
zatim slede primarni maligni mezenhimalni tumori mekih tkiva 52 (18,2%). Primarni maligni mezenhimalni tumori kosti su bili prisutni kod 24 pacijenta (8,4%).
Džinovske ćelije tipa osteoklasta su citološki opisane u 10 biopsija (3,5%). (Fotografija 1) Plazmocitom koji predstavlja apsulutnu indikaciju za punkcionu biopsiju
kosti je potvrdjen kod 66 pacijenata (23,1%).
Poredeći rezultate imprint citološke analize sa definitivnom patohistološkom
dijagnozom utvrdili smo da je stepen sigurnosti u našem uzorku iznosio 89%.
192
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Najveći stepen podudarnosti postignut je u grupi plazmocitom (100%), a najmanji u grupi “tumori sa džinovskim ćelijama” (70%) (Tabela 1). Od ukupnog broja
RCT 53 (95%) je pripadalo ovoj grupi. Dva sinovosarkoma i jedan slabodiferovani
MPNST, gradus IV smo priključili ovoj grupi umesto primarnim malignim mezenhimalnim tumorima.
Tabela 1: Rezultati citološke dijagnostike imprint tehnikom i korelacije sa definitivnom
patohistološkom dijgnozom
Tumor
Metastatski karcinom
Broj
Procenat (%)
78
27,3
Broj potvrdjenih
dijagnoza
70
Procenat potvrdjenih
dijagnoza (%)
90
Okrugloćelijski tumor
56
19,5
53
95
Primarni maligni
mezenhimalni tumor
mekih tkiva
52
18,2
39*
100
Primarni maligni
mezenhimalni tumor
kosti
24
8,4
20
86
Tumor sa džinovskim
ćelijama tipa osteoklasta
10
3,5
7
70
Plazmocitom/multipli
mijelom
66
23,1
66
100
286
100
255
89
Ukupno
*Svi tumori su bili mezenhimalni, ali nisu subklasifikovani.
Medju okrugloćerlijskim tumorima kosti dominantno je dijagnostikovan Ewing sarkom/PNET. (Fotografija 2) On je u procesu dalje patohistološke analize
verifikovan kod 79% pacijenata, dok je kod 11% utvrdjeno prisustvo primarnih
intraosealnih ekstranodalnih B ćelijskih non-Hodgkin limfoma. Ovoj grupi su
pripadali i sinoviosarkomi, kao i jedan metastatski sitnoćelijski karcinom pluća.
Najheterogenija grupa je dijagnostikovana kao “primarni maligni mezenhimalni
tumori mekih tkiva”. Kod svih tumora iz ove grupe smo, na osnovu ćelijsko/nuklearnog pleomorfizma, karakteristika citoplazme, prisustva mitoza, postojanja
ćelijskog debrisa, tipa produkcije, kao i eventualnih sekundarnih promena u tkivu,
pokušali da se izjasnimo o stepenu maligniteta (low /high grade). Uspešnost našeg
pokušaja je iznosila 88%, odnosno kod 7 pacijenta od 52 nismo tačno odredili gradus. Od tih 7 pacijenata kod 4 (7%) smo smanjili, a kod 3 (5%) povećali gradus
tumora.
Od ukupno 52 tumora iz ove grupe čak 24 (46%) su bila potpuno neklasifikovana.
Njih nismo na osnovu citološkog nalaza ni pokušali da subklasifikujemo. Odnosno njiva citološka prezentacija je bila visoko nespecifična, te je i dalja klasifikacija
bila, za nas, nemoguća. Medju mezenhimalnim neoplazmama najlakše je bilo
klasifikovati liposarkome, gde je stepen sigurnosti iznosio 100% (12/12). (Fotografija 3) Rabdomiosarkomi su, takodje, relativno lako dijagnostikovani na osnII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
193
ovu citoloških osobina 89% (8/9). Lejomiosarkomi su potvrdjeni sa sigurnošću od
80% (4/5). (Fotografija 4)
Tačnost u grupi BS je iznosila 86% (20/24). Kod 4 slučaja slabodiferentovanih
carcinoma, koji su posle pokazali pozitivnost na epitelne markere, postavljena je
citološka dijagnoza intraosealnog sarcoma. Iz ove grupe svi tumori sa hondroidnom diferencijacijom-hondrosarkomi su (10/10) dijagnostikovani na citološkim
preparatima.
Iako se smatra da su metstatski karcinomi u koštanom tkivu apsolutna indikacija
za citološku dijagnostiku u našem uzorku je od 78 metastaza 8 (10%) dijagnostikovano kao mezenhimalne neoplazme. Ipak, primenom imunocitohemije na
imprint preparatima sve metastaze su ispoljile pozitivnost na CKAE1/AE3, što je
rezultiralo 100% verifikacijom lezija.
Diskusija
Dijagnostika koštanih i mekotkivnih neoplazija je kompleksna i danas nezamisliva
bez primene svi potojećih tehnika savremene patologije.(12,13)
Mesto citološke analize je sve zapaženije u sklopu multidisplinarne i sve složenije
interperetacije bioptičkog materijala. Imprit citološka tehnika je laka, pristupačna,
jeftina, brza i često veoma ilustrativna. Već na samom početku analize ova tehnika
omugućava uvid u celularnost, koja u mezenhimalnim tumorima značjno korelira
sa histološkim gradusom lezije, odnosno sa stepenom diskoherentnosti tumorskih
ćelija.(7,9,10,14)
Na imprint citološkim preparatima ćelijska morfologija je jasna, jedro i/ili jedarce
se lako vizuelizuju, moguće je odrediti N/C indeks, kao i uočiti mitoze, ukoliko
su prisutne. Može se reći da je morfološki prikaz na ovom tipu citološke analize
gotovo najjasniji. S obzirom na tehniku, u preparatu nije prisutan “crush” fenomen
koji bi mogao da kompromituje citološku interpretaciju.(11,12,13,14,15)
Možda je najveći limit ove metode brzina bojenja koja rezultira nedovoljnom dehidratacijom ćelija, te se stiče utisak da su ćelije krupnije, veće, obilnije citoplazme,
a jedro prominentno. To može rezultirati donošenju pogrešnog zaključka, odnosno proglašavanju benignih lezija za paligne. Ipak, permanentnim gledanjem ovaj
nedostatak se može prevazići.(1,4,6,8)
Naše iskustvo ukazuje da imprint citologija, svakako ima svoje mesto u dijsgnostici koštanih i mekotkivnih neoplazija. Njene mugućnosti su najveće u verifikaciji
plazmocitoma/multiplog mijeloma, hipercelularnih koštanih neoplazija, kao mezenhimalnih tumora iz grupe liposarkoma i rabdomiosarkoma. (5,8,13,14)
Dijagnostika tumora sa hondroidnom diferencijacijom zahteva striktnu korelaciju
sa radiološkom prezentacijom lezije, gde je od presudnog značaja intra/ekstraskeletna lokalizacija tumora. Grupa osteosarkoma je veoma zahtevna za citološku
interpretaciju. Medjutim, prisustvo osteoidnog matreksa (sitni fragmenti “woven
bone”) u citološkom nalazu, uz poznat klinički i radiološki podatak o odsustvu
fracture je apsolutno specifičan za osteosarkom. S toga je dijagnozu osteosarkoma
u citološkom nalazu moguće postaviti samo uz prethodno poznavanje kliničko
radiološke prezentacije tumora.(1,7,10,12,14,15)
194
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Generalno, poštovanje “dijgnostog trijasa” je condition sine qua non bez koga je
kako citološka, tako i definitivna patohistološka analiza tumora kostiju i mekih
tkiva nemoguća.(1,2,3,9)
Zaključak
Imprint tehnika omogućava brzu, laku, ekspeditivnu, jednostavnu i jeftinu
citološku analizu. Nju je moguće primeniti u svim granama patologije kao “korak” koji prethodi ex tempore dijagnostici. Njena prednost se ogleda i u tome što
su ćelije dobijene tehnikom otiska dostupne za primenu savremenih metoda molekularne i eksperimetalne patologije.
Fotografija 1: Gigantocelularni tumor kosti
(HE, 200x) Fotografija 2: Ewing sarcoma/PNET
(HE, 400x)
Fotografija 3: Liposarkom (HE, 400x)
Fotografija 4: Lejomiosarkom (HE, 200x)
Literatura
1.Bui MM, Smith P, Agresta SV, Cheong D, Letson GD. Practical issues of intraoperative frozen section
diagnosis of bone and soft tissue lesions. Cancer Control. 2008 Jan;15(1):7-12
2.Shah MS, Garg V, Kapoor SK, et al. Fine-needle aspiration cytology,frozen section, and open biopsy: relative significance in diagnosis of musculoskeletal tumors. J Surg Orth Adv. 2003;12:203-207.
3. Ashford RU, McCarthy SW, Scolyer RA, et al. Surgical biopsy with intra-operative frozen section: an
accurate and cost-effective method for diagnosis of musculoskeletal sarcomas. J Bone Joint Surg Br.
2006;88:1207-1211.
4. Altuntas AO, Slavin J, Smith PJ, et al. Accuracy of computed tomography guided core needle biopsy of
musculoskeletal tumours. ANZ J Surg.2005;75:187-191.
5. Jelinek JS, Murphey MD, Welker JA, et al. Diagnosis of primary bone tumors with image-guided percutaneous biopsy: experience with 110 tumors. Radiology. 2002;223:731-737.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
195
6. Issakov J, Flusser G, Kollender Y, et al. Computer tomography-guided core needle biopsy of for bone
and soft tissue tumours. Isr Med Assoc J. 2003;5:28-30.
7. Saifuddin A, Mitchell R, Burnett SJ, et al. Ultrasound-guided needle biopsy of primary bone tumours. J
Bone Joint Surg Br. 2000;82:50-54.
8. Domanski HA, Akerman M, Carlen B, et al. Core-needle biopsy performed by the cytopathologist: a
technique to complement fine-needle aspiration of soft tissue and bone lesions. Cancer. 2005;105:229-239.
9. Akerman M, Ryd W, Skytting B. Fine-needle aspiration of synovial sarcoma: criteria for diagnosis: retrospective reexamination of 37 cases, including ancillary diagnostics. A Scandinavian Sarcoma Group study.
Diagn Cytopathol. 2003;28:232-238.
10. Khalbuss WE, Teot LA, Monaco SE. Diagnostic accuracy and limitations of fine needle aspiration cytology of bone and soft tissue lesions: a review of 1114 cases with cytological-histological correlation. Cancer
Cytopathol. 2009;118(1):24–32.
11. Rekhi B, Gorad BD, Kakade AC, Chinoy R. Scope of FNAC in the diagnosis of soft tissue tumors – a study
from a tertiary cancer referral center in India. Cytojournal. 2007;4:20.
12. Dey P, Mallik MK, Gupta SK, Vasishta RK. Role of fine needle aspiration
cytology in the diagnosis of soft tissue tumors and tumor like lesions. Cytopathology. 2004;15:32–37.
13. Hirachand S, Lakhey M, Singha AK, Devkota S, Akhter J. Fine needle aspiration (FNA) of soft tissue
tumours (STT). Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2007;5(3):374–377.
14. Layfield LJ. Cytologic diagnosis of osseous lesions: a review with emphasis on the diagnosis of primary
neoplasms of bone. Diagn Cytopathol. 2009;37(4):299–310.
15. Fleshman R, Mayerson J, Wakely PE Jr. Fine-needle aspiration biopsy of high-grade sarcoma: a report
of 107 cases. Cancer. 2007;111(6):491–498.
196
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PRIMENA CITOLOŠKOG ISPITIVANJA U DIJAGNOSTICI
OBOLJENJA URINARNOG TRAKTA
Gordana Basta-Jovanović, Institut za patolofiju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu,
Srbija, Srbija
Apstrakt
Citološko ispitivanje urina je jedna od najstarijih laborqatorijskih metoda koje se
koriste u dijagnostici oboljenja bubregžnog parenhima i svih segmenata urinarnog
trakta. Nastavljajući pionirsko delo Papanicolaou-a i Marshall-a, koji su 1945. postavili temelje urinane citologije, brojni citolozi su modikovali i usavršili ovaj metod
koji je kao diagnostiči metod često kritikovan kao nedovoljno pecizan i pouzdan.
Razvojem transplantacije bubrega, čestom aplikacijom imunosupresivne i hemioterapije u lečenju oboljenja urinarnog trakta, kao i sve intenzivnijim izlaganjem ljudi
raznovrsnim nefrotoksičnim agensima i karcinogenima, poraslo je interesovanje za
citološko ispitivanje urinarnog sedimenta, u prvom redu kao „skrining“ metoda u
dijagnostici oboljenja urinarnog trakta. Analizom urinarnog sedimenta od necelularnih komponenti citolozi nalaze: amorfni materijal (belančevinasti debri, pigmentni debri, detritus, nekrotički debri), kristale koji se mogu naći u urinu, fibrin,
lipide i artefakte. Ćelije koje se nalaze u urinarnom sediment obuhvataju krvne
ćelije, ćelije zapaljenja, epitelne ćelije (ćelije prelaznog epitela, glandularne i skvamozne epitelne ćelije), kontaminacija urina ćelijama poreklom iz muškog ili ženskog
genitalnog trakta, i ćelije bubrežnih kanalića. Celularnost se gradira kao blaga, umerena i izražena. Urinarna citologija se danas koristi u „skriningu“ benignih oboljenja
(bakterijske, virusne, parazitarne ili gljivične infekcije, malakoplakia, skvamozna
metaplazija, glandularni cystitis, urinarni kalkuli, hiperplazija urotela i codylomata
acuminata), kao i malignih procesa urinarnog trakta (različiti tipovi urotelnih tumora, infiltracija mokraćne bešike ili uretera karcinomima iz okolnih organa i metastaze
različitih karcinoma (najčešće karcinoma bubrega i adenokarcinoma prostate).
Ključne riječi: citologija; urin; bubreg; tumor
APLICATION OF URINARY TRACT CYTOLOGY
IN URINARY TRACT DISEASES
Abstract
The examination of urine (urinalysis) represents one of the oldest medical laboratory procedures for the evaluation of renal parenchyma and urinary tract disorders. Following the pioneer work of Papanicolaou and Marshall, who in 1945 inII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
197
troduced urinary cytology, many cytologists modified and improved this method
which was as a diagnostic procedure often criticized by urologists mainly because
of the lack of the accuracy. With the advent of renal transplantation, the common
use of immunosuppresive and chemotherapeutic agents and industrial exposure to
nephrotoxic agents and carcinogens, a new approach to the urin sediment examination is required, so the utilisation of urinary citology is rising. In the urine sediment evaluation common noncellular entities are: amorphus matherial (proteinaceous debris, pigmented debris, detritus, necrotic debri), crystals, mucus, fibrin,
concretions, lipid and artifacts. Urine sediment cellularity includes hematopoetic,
inflamatory, and epithelial cells (transitional epothelial cells, glandullar and squamous epithelial cells, contamination of urine with male or female reproductive
tract cells, renal tubular cells). Cellularity is graded mild, moderate and marked.
Urinary citology has its application in screening of benign (bacterial, viral, parasitic or micotic infections, malakoplakia, squamous metaplasia, glandular cystitis,
urinary calculi, hyperplasia of urothelium and codylomata acuminata), and malignant diseases of urinary tract (all types of urothelial tumors, infiltration of the
bladder or ureter from adjecent carcinomas and metastasis of other carcinomas,
carcinoma of the kidney, adenocarcinoma of the prostate).
Keywords: cytology; urin; kidney; tumor
198
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ZNAČAJ CITOLOGIJE U DIJAGNOSTICI RIJETKIH PRIMARNIH I METASTATSKIH TUMORA DOJKE - PRIKAZ
DVA SLUČAJA
Mirjana Ćuk, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, Služba za patologiju
Radoslav Gajanin, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju
Slavica Ušaj Knežević, Institut za Onkologiju Vojvodine, Služba za patohistološku i laboratorijsku dijagnostiku,
Dražan Erić, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, II hirurška klinika
Danijela Batinić Škipina, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, Služba za
patologiju
Siniša Ristić, Medicinski fakultet u Foči, Katedra za Fiziologiju
Nenad Lalović , KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, II hirurška klinika
Helena Marić, KC Istočno Sarajevo, Klinike i bolničke službe u Foči, II hirurška klinika
Apstrakt
U ovom radu predstavljamo dva slučaja veoma rijetkih tumora dojke: prvi slučaj je
sebacealni karcinom dojke, koji je veoma rijetko opisan u medicinskoj literaturi,a
drugi slučaj je metastaza melanoma kože u dojku koji je inicijalno imitirao primarni tumor dojke, takođe rijetko opisan u medicinskoj literaturi. U prvom slučaju
prezentujemo pacijentkinju starosti 73 godine koja je došla u našu bolnicu u januaru 2008. godine sa tumorom u desnoj dojci u gornjem spoljašnjem kvadrantu.
U drugom slučaju prezentujemo pacijentkinju starosti 54 godine koja je došla u
našu bolnicu u martu 2011. godine sa tumorom u gornjem unutrašnjem kvadrantu
desne dojke. U oba slučaja urađena je biopsija tumorskog tkiva tankom iglom, tj.
primijenjena aspiraciona citologija kao dijagnostički metod, a u toku operacije
primijenjena je brza dijagnostika na zaleđenim rezovima i citološka dijagnostika. U dijagnozi sebacealnog karcinoma ove metode su pokazale ograničenja u
definitivnoj dijagnozi. Konačna dijagnoza je postavljena nakon pažljive sinteze
histološke slike i imunohistohemijskog fenotipa. U dijagnostici metastaze malignog melanoma aspiraciona biopsija tankom iglom pokazala se dijagnostičkom
metodom, ali ipak u kombinaciji sa istorijom bolesti pacijentkinje. Neophodna je
pažljiva i tačna klasifikacija ovih tumora.
Zaključak: Precizna klasifikacija tumora dojke na citološkim preparatima nije
moguća ukoliko se radi o loše diferentovanim i rijetkim tumorima. Aspiraciona
citologija je adekvatan dijagnostički metod u postavljanju dijagnoze metastaze
malignog melanoma, ukoliko se radi o melanotičnom tumoru.
Ključne riječi: karcinom dojke; sebacealni karcinom; metastaza melanoma u
dojku
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
199
THE IMPORTANCE OF CYTOLOGY IN DIAGNOSING
RARE PRIMARY AND METASTATIC BREAST
CARCINOMA - TWO CASE REPORTS
Abstract
In this paper we are presenting the two cases of very rare tumors of breast: breast
sebaceos carcinoma, which has been described rarely in medical literature and the
other case is metastasis melanoma to the breast, which initially imitated primary
tumor of the breast, and it was rarely described as well. In the first case, we present
a 73-year-old female admitted to our hospital in January 2008 with tumor of the
right breast in the upper outer region of the breast. In the second case we present
a 54-year-old female with metastasis melanoma in the breast. She was admitted to
our hospital in March 2011 with history of lump in the upper internal quadrant. In
both cases, biopsy of tumor tissue was carried out with a thin needle that is aspiration cytology was applied as a diagnostic method, and during the operation fast
diagnostics of frozen slides and cytologic diagnostics were applied. In diagnosis
of sebaceos carcinoma these methods showed certain limitations in diagnosing
this tumor. The final diagnosis of sebaceos carcinoma was established after careful
synthesis of histological findings and immunohistochemical fenotype. Diagnosis
of metastasis melanoma established after aspiration cytology findings is proved
to be a diagnostic method but only in combination with patient’s medical history.
Careful and accurate classification of these tumors is necessary.
Conclusion: Accurate classification of breast tumors on cytological preparations
is not possible if we have badly differentiated and rare tumors. Aspiration cytology
is an adequate diagnostic method in establishing metastasis malignant melanoma
diagnosis if it is a melanotic tumor.
Keywords: breast carcinoma; sebaceos carcinoma; metastatic melanoma to the
breast
Uvod: Karcinom dojke se nalazi na drugom mjestu po učestalosti kada govorimo
o malignim bolestima (na prvom mjestu je karcinom pluća) i najčešći uzrok smrti
među oboljelim od malignih tumora, kada govorimo o ženskom dijelu populacije
[1].
Citologija je dijagnostička grana medicine, čija je osnova mikroskopski pregled
ćelija u cilju prepoznavanja fizioloških procesa, benignih, premalignih i malignih
procesa.
Citološki uzorci dobijeni aspiracijom, u cilju dijagnostike su analizirani još daleke
1933. godine kada je Stewart prijavio seriju od 2500 uzoraka, uključujući i 500
uzoraka dobijenih iglenom aspiracionom biopsijom iz dojke [2]. Nedostaci ove
metode su ograničenost u postavljanju decidne dijagnoze histološkog tipa tumo200
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ra, nemogućnost razlikovanja in situ od invazivnog tumora, ograničenost uzorka,
nemogućnost da se uzorči cijela lezija, manjak materijala za dalja istraživanja,
eksperimentalnu terapiju itd [3, 4]. Precizna klasifikacija neoplazme obično
zahtjeva obilniji i bolje očuvani materijal, nego diferencijacija da li se radi o benignom ili malignom tumoru. Pored aspiracione citologije, kao metode postoji
još i eksfolijativna citologija, koja podrazumijeva analizu deskvamovanih ćelija,
bilo spontano, ili upotrebom abrazivnih instrumenata (kao što su četke i slično).
Citološke razmaze dobijene eksfolijativnom metodom možemo formirati u toku
intraoperativne ili „ex tempore“ analize uzoraka, kada se ćelije dobijaju sa presjeka
lezije grebanjem, otiskom ili stiskanjem u cilju brže i preciznije dijagnoze[5,6].
Sebacealni karcinom je maligni epitelni tumor sa diferencijacijom u pravcu sebacealnih žlijezda i najčešćom lokalizacijom u periorbitalnoj regiji. Sebacealni karcinom dojke je rijetko opisan u literaturi sa nejasnim prognostičkim značajem i
nedovoljno razjašnjenim primarnim ishodištem[8].
Metastaze u dojku su rijetke, a hirurški tretman i terapija metastaza u dojci zavise
od brojnih faktora od kojih su glavni tip tumora i raširenost udaljenih metastaza[10]. Ne-hematološki metastatski maligni tumori čine manje od 0,2% svih tretiranih malignih tumora dojke, a maligni melanom metastazira u dojku u manje
od 1,2% slučajeva[11, 12]. Ipak prema podacima iz literature maligni melanom i
neuroendokrini tumori daju najčešće metastaze u dojku[13, 14, 15].
Prikaz slučajeva - Prvi slučaj: Pacijentkinja starosti 73 godine dolazi u našu
ustanovu u januaru 2008. godine sa palpabilnim tumorom u gornjem spoljašnjem
kvadrantu desne dojke. Uradi se aspiraciona biopsija tankom iglom. Citološki
razmazi se svrstaju u kategoriju nedijagnostičkih, jer se na preparatima nalazio
isključivo obilan eozinofilan sitnozrnast materijal, suspektan na nekrozu. Uradi
se tumerektomija, a makroskopskim pregledom operativnog materijala evidentira
se relativo jasno ograničen tumor veličine 5x4,5x3,5 cm sa opsežnom centralnom
nekrozom. Intraoperativni otisak tumora je bojen brzom May-Grunwald-Giemsa
(MGG) metodom.
Slika 1. Sebacealni karcinom, MGG, 600x
Slika 2. Sebacealni karcinom, HE, 200x
Na intraoperativnom otisku tumora nalaze se pojedinačne ćelije i krupniji ćelijski
klasteri atipičnih krupnih epitelnih ćelija. Jedra su krupna, jako pleomorfna,
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
201
hiperhromatična, u pojedinim jedrima prominentni nukleolusi. Citoplazma je
dominantno eozinofilna, samo u rjeđim grupama ćelija svijetla. Postavlja se dijagnoza C5-maligne ćelije. Najbliži rub resekcije bio je udaljen 0,5 cm. Tumor
infiltruje samo najdublje slojeve derma, a epidermis je u cjelosti intaktan. Poslije
intraoperativne dijagnoze invazivnog karcinoma uradi se kvadrantektomija sa
evakuacijom aksile. Nakon fiksacije i standardne obrade materijala za parafinske kalupe sijeku se 4 µm
debeli tkivni rezovi i oboje se hematoksilin – eozin metodom (HE). Na ovako obojenim preparatima nalaze se isječci tumorskog tkiva sagrađenog od solidnih i lobularnih koherentnih nakupina krupnih, pleomorfnih tumorskih ćelija eozinofilne,
samo fokalno svijetle, citoplazme. Mitoze su veoma brojne, fokalno više od 20 mitoza na jednom vidnom polju velikog uvećanja (HPF). Nekroze obilne, komedo
tipa, giriformnog tipa i slivene, opsežne u većem dijelu tumora. Margine tumora
većim dijelom ekspanzivne, ali prisutna žarišta infiltrativnog tipa tumorskih margina. Stroma oskudna sa obilnim infiltratima dominanto limfocita, a na granici
tumora se nalaze obilni folikuloidni infiltrati limfocita. Na hematoksilin- eozin
bojenim preparatima postavljamo definitivnu dijagnozu duktalnog invazivnog
karcinoma dojke nespecifičnog tipa (NOS), loše diferentovan, ER-, PR-, HER2-.
Nisu nađene metastaze u 19 pregledanih limfnih čvorova iz desne aksile. Pacijentkinja odbija postoperativnu adjuvantnu terapiju.
Slika 3. Sebacealni karcinom, HE, 200x
Slika 4. Sebacealni karcinom, IHC S-100, 200x
U junu mjesecu 2010. godine dolazi ista pacijentkinja sa palpabilnom tumorskom
masom u gornjem unutrašnjem kvadrantu desne dojke. Tumor nije u kontinuitetu
sa ožiljnim tkivom. Uradi se kvadrantektomija sa intraoperativnom dijagnozom
invazivnog karcinoma. Makroskopski lobularan, relativno jasno ograničen tumor 4x3,5x2,5 cm sa nekrozama i krvarenjem. Koža fiksirana, intaktne površine.
Na definitivnim patohistološkim preparatima tumorsko tkivo oskudne strome,
giriformnog aranžmana krupnih atipičnih epitelnih ćelija dominanto eozinofilne
citoplazme i hiperhromatičnih jedara. Mitoze brojne. Tumorsko tkivo je manje
nekrotično u odnosu na prethodnu biopsiju, jasnije izraženog lobularnog i giriformog tipa rasta sa većim žarištima sagrađenim od krupnih ćelija svijetle citoplazme i centralno postavljenih krupnih i pleomorfnih jedara. Uradi se revizija
prethodnog nalaza. U diferencijalanoj dijagnozi se razmatraju loše diferentovane
202
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
varijante: Carcinoma ductale, Lipid - rich carcinoma i Sebaceus carcinoma. Na
osnovu imunohistohemijskog profila tumorskog tkiva: EMA+, CD 15+, S-100+.
ESA -, GCDFP-15 -, CEA -, ER -, PR -, HER2 – i patohistološke slike postavlja se
dijagnoza: Sebaceus carcinoma, grade III.
Pacijentkinja odbija postoperativnu terapiju. Sredinom maja 2011. godine pacijentkinja dolazi na pulmološko odjeljenje u našu bolnicu zbog kašlja, gušenja i simptoma od strane CNS. Poslije kliničke obrade, CT pregleda grudnog koša i glave
konstatuju se multiple metastaze u plućima. Pacijentkinja se otpušta kući sa simtomatskom terapijom. Pacijentkinja u aprilu 2012. godine živa, pokretna, relativno
dobrog opšteg stanja.
Drugi slučaj: U martu mjesecu 2011. godine dolazi u našu ustanovu pacijentkinja
starosti 54 godine sa palpabilnim tumorom u gornjem unutrašnjem kvadrantu
desne dojke. Nakon ultrazvučne i mamografske dijagnostike postavi se indikacija
za aspiracionu biopsiju tankom iglom. Na citološkim preparatima bojenim MGG
metodom nalazimo brojne nekoherentne poligonalne ili ovalne tumorske ćelije
krupnih hiperhromatičnih jedara.Citoplazma je umjereno obilna eozinofilna, dok
se u pojedinim ćelijama u citoplazmi opažaju prašinaste granule tamnosmeđeg
pigmenta. Postavi se sumnja da se radi o ćelijama malignog melanoma.
Iz anamneze se doznaje da je pacijentkinja 2003 godine operisala u našoj ustanovi „sumnjiv mladež“. Pregledom arhive ustanovi se da je pacijentkinja operisala
maligni melanom koji se razvio unutar postojećeg intradermalnog nevusa. Pacijentkinji se uradi tumerektomija. U isječku tkiva dojke nađe se relativno jasno
ograničen čvor prečnika 3 cm i u njegovoj neposrednoj blizini, na razdaljini manje
od 0,5 cm još jedan nejasno ograničen čvor prečnika 0,6 cm. Na intraoperativnoj
„ex tempore“ citološkoj i biopsijskoj dijagnostici potvrdi se dijagnoza metastaze
malignog melanoma. U toku istog operativnog zahvata uradi se disekcija masnog
tkiva i limfnih čvorova desne aksile. U masnom tkivu aksile nađu se 23 limfna
čvora koji su reaktivno izmijenjeni, bez tumorskog tkiva. Pacijentkinji se uradi
postoperativni CT snimak grudnog koša, glave i abdomena na kojem se ne dijagnostifikuju aktuelne metastaze. Pacijentkinji se ordinira hemioterapija. U martu
mjesecu 2012. godine ista pacijentkinja dolazi u našu ustanovu. Uradi se MR na
osnovu koje se dijagnostifikuju metastaze u bubregu, nadbubregu i u mekim tkivima prednjeg i zadnjeg trbušnog zida.
Slika 5. Melanoma malignum, MGG, 600x
Slika 6. Melanoma malignum, HE, 400x
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
203
Diskusija: Aspiraciona citologija je veoma bitna komponenta trostrukog algoritma u dijagnostici tumora dojke i ima visoku senzitivnost i specifičnost kod karcinoma visokog stepena maligniteta[8]. Tot i saradnici preporučuju da procenat
nezadovoljavajućih uzoraka mora biti manji od 20%, apsolutna senzitivnost preko
60% i kompletna senzitivnost preko 80%. Najznačajniji kriterijum je da lažno pozitivni rezultati moraju težiti nuli [16]. Kada je u pitanju eksfolijativna intraoperativna citologija tumora dojke postoji malo podataka u literaturi, ali su primjenjivi
svi kriterijumi kao i za aspiracionu preoperativnu citologiju. Eksfolijativna intraoperativna citologija ima prednost u dobijanju kvalitetnog i adekvatnog uzorka i
brze korelacije sa patohistološkim nalazom. Citološka dijagnostika je bazirana na
potrebi da se definiše vjerovatnoća da se u dojci nalazi maligni tumor, dok subtipizacija karcinoma dojke često nije moguća [17].
U prvom slučaju mi smo opisali veoma rijedak sebacealni karcinom dojke, do sada
prvi opisani slučaj ovog tipa karcinoma dojke u bosanskoj medicinskoj literaturi.
Sebacealni karcinom dojke je rijedak karcinom dojke sa diferencijacijom u pravcu
epitela sebacealnih žlijezda. Sebacealni karcinom je inače rijedak tumor porijekla sebacealnih žlijezda sa najčešćom lokalizacijom u periorbitalnoj regiji, veoma
rijetko opisan u drugim regijama. Sebacealni karcinom dojke, bez obzira da li je
primarno ishodište porijekla adneksalneih struktura kože ili parenhima dojke,
veoma rijetko je opisan u literauri[18].
Sebacealnu sliku u karcinomu dojke inicijalno su opisali Bogaert i Maldaguae
1977. godine. Prvobitno je sebacealni karcinom dojke opisan kao varijanta mastima bogatog karcinoma dojke[19]. Savremenije WHO klasifikacije dojke su formulisale sebacealni karcinom dojke u poseban podtip karcinoma dojke [20]. Broj
do sada dokumentovanih karcinoma dojke sa sebacealnom diferencijacijom je
veoma mali, svega 6 slučajeva [8, 18, 21, 22] i detaljne kliničko patološke informacije su oskudno dostupne kao i prognostički značaj ovog tipa karcinoma dojke.
Sebacealni karcinom može nastati u dojci i sa primarnim ishodištem sebacealnih
žlijezda kože i zahvatiti parenhim dojke, ali u tom slučaju se ne radi o primarnom
sebacealnom karcinomu dojke[9]. Kriterijumi koji se moraju ispoštovati da bi se
karcinom sa sebacealnom diferencijacijom proglasio za primarni sebacealni karcinom dojke su da ne postoji ulceracija kože i da ne postoji jasna povezanost karcinoma sa adneksima kože. Postojanje in situ komponente u tumoru sa sebacealnom
diferencijacijom bi bio siguran znak primarnog ishodišta u parenhimu dojke. Sam
način nastanka sebacealne diferencijacije karcinoma dojke nije dovoljno do sada
objašnjen, kao ni biološko ponašanje ovog tipa karcinoma. Mikroskopski sebacealni karcinom dojke se karakteriše lobularnim i gnjezdolikim aranžmanom tumorskih ćelija koje pokazuju varijabilan stepen sebacealne diferencijacije. Naš opisani
slučaj je sličan slučajevima koji su opisali Hisaoka i sar.[18] i Ramljak i sar.[8], ali
u našem slučaju se radilo o loše diferentovanom sebacealnom karcinomu dojke
koji je na patohistološkim preparatima bojenim HE metodom u diferencijalnoj dijagnozi odgovarao na prvom mjestu loše diferentovanom duktalnom karcinomu
sa bazaloidnom slikom. Imunohistohemijski fenotip tumorskog tkiva i fokalna
sebacealna diferencijacija u ponovljenim isječcima su bili odlučujući za postavl204
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
janje definitivne dijagnoze. Citološki preparati dobijeni aspiracijom tankom iglom
su bili nedijagnostički, a komparacijom sa histološkim isječcima jasno je da je u
ovim preparatima dobijen isključivo nekrotični detritus. Citološki preparati dobijeni intraoperativnim otiskom tumorskog tkiva su pokazali insuficijentnost u tipizaciji tumorskog tkiva, kao i zaleđeni rezovi bojeni brzom metodom (ex tempore
dijagnostika). Ovo objašnjavamo činjenicom da je tumor bio loše diferentovan sa
veoma oskudnim područjima sebacealne diferencijacije, kao i činjenicom da se
radi o veoma rijetkom tumoru dojke. Tumorsko tkivo u našem slučaju je pokazalo
pozitivnost na sledeća antitijela: EMA+, CD 15+, S-100+. Negativna imunohistohemijska reakcija je bila prisutna na sledeća antitijela GCDFP-15, ER, PR i HER2.
Iste rezultate su dobili Ramljak i sar. [8].
Manje od 1% tumora dojke su maligni tumori koji ne pripadaju karcinomima, a
metastatski depoziti su zastupljeni u ovoj grupi tumora sa 0,5-2% slučajeva[23, 24].
Melanomi uobičajeno metastaziraju u regionalne limfne žlijezde i kožu, a najčešće
visceralne metastaze su u plućima, jetri i kostima. Metastaze u dojku su rijetke[10,
11]. Međutim melanomi su ipak najčešći metastatski tumori u dojci. Drugi tumori
koji metastaziraju u dojku su tumori jajnika, štitne žlijezde, pluća, usta i bubrega
[12, 13].. Klinička manifestacija metastaze melanoma u dojci je obično bezbolna, palpabilna tumorska masa, slobodna i pokretna u odnosu na kožu, a koža je
uobičajenog izgleda bez patomorfoloških promjena i veoma često klinički imitiraju fibroadenom[23,24]. Ravdel i saradnici su u svojoj retrospektivnoj studiji kojom
je obuhvaćen period dug 30 godina(1975- 2005) objavili 27 slučajeva metastaza
malignog melanoma u dojku. 20 pacijentkinja su bile premenopauzalne žene sa
prosječnom starosti 41,4 godina. Većina pacijenata je imala primarni tumor u
gornjim dijelovima tijela 82,6%, dok su 4 pacijentkinje imale primarni tumor na
donjim ekstremitetima. Prosječno vremensko razdoblje između operacije primarnog tumora i pojave metastaza u dojci je u ovoj studiji bilo 52,5 mjeseci. 5 pacijenata je imalo bilateralne metastaze u dojci i metastaze u drugim organima. Prosječno
preživljavanje pacijenata od momenta postavljanja dijagnoze metastaze malignog
melanoma u dojci iznosilo je 12,9 mjeseci[12].
U našem radu smo prikazali pacijentkinju sa palpabilnim čvorom u unutrašnjem
gornjem kvadrantu, pokretnom i dobro ograničenom u odnosu na kožu i zid grudnog koša. Dijagnoza metastaze malignog melanoma bila je moguća na osnovu
citoloških preparata dobijenih aspiracionom biopsijom tankom iglom zahvaljujući
činjenici da se radilo o melanotičnom malignom melanomu, kao i činjenici da je
anamnestički dobijen podatak da je pacijentkinja operisala melanom prije 8 godina. Period od operacije primarnog tumora do pojave metastaze u dojci je duži
od većine slučajeva prikazanih u literaturi, a pacijentkinja u momentu postavljanja
dijagnoze metastaze u dojci nije imala raširenu metastatsku bolest u drugim organima. Ove činjenice su otežavale postavljanje sumnje na metastazu malignog
melanoma samo na osnovu kliničke slike i anamnesičkih podataka.
Wood i saradnici[25] su u svojoj studiji prikazali 32 slučaja metastaza malignih
tumora u dojku. Najčešće zastupljen je bio maligni melanom(10 slučajeva), dok su
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
205
ostali bili sa primarnim ishodištem u plućima(8 slučajeva), non-Hodkgin limfomi(5 slučajeva), mekotkivni tumori(4 slučaja) i debelo crijevo 2 slučaja. U njihovoj
studiji citološka slika je bila suspektna na metastatsku bolest u polovini slučajeva,
dok je kod ostalih dijagnoza metastatskog depozita bila nemoguća bez dodatne
imunohistohemijske analize. U zaključku njihove studije navodi se važnost sinteze citoloških nalaza sumnjivih na metastatski depozit sa kompletnom kliničkom
istorijom pacijenta. Na mogućnost metastaze u dojci treba posumnjatu uvijek
kada imamo maligne ćelije u citološkim preparatima sumnjive na metastatski depozit uz prisutan rašireni stadijum metastatske bolesti, a pri tome nema evidentnih uvećanja limfnih čvorova aksile[25].
Zaključak: Precizna klasifikacija tumora dojke na citološkim preparatima nije
moguća ukoliko se radi o loše diferentovanim i rijetkim tumorima. Za definitivnu
dijagnozu rijetkih tumora dojke potrebna je detaljna i pažljiva sinteza citološke
slike, definitivne patohistološke slike i imunohistohemijskog fenotipa tumorskog
tkiva. Prognostički značaj rijetkih tipova karcinoma dojke još uvijek je nedovoljno
razjašnjen i neophodna je analiza većeg broja slučajeva.
Metastaze melanoma u dojku su rijetke ali treba misliti na njih u pacijenata sa
tumorskim čvorom u dojci i prethodnom istorijom primarnog melanoma kože.
Aspiraciona citologija je adekvatan dijagnostički metod u postavljanju dijagnoze
metastaze malignog melanoma, ukoliko se radi o melanotičnom tumoru. Za postavljanje dijagnoze metastaze malignog tumora u dojci neophodna je korelacija
citološkog, odnosno patohistološkog nalaza sa kliničkim podacima i istorijom
bolesti pacijenta.
LITERATURA
1. World Health Organization. Global cancer rates could increase by 50% to 15 million
by 2020. 3 april, 2003. Available at: www.who.int/mediacentre/releases/2003/pr27/en/.
2. Stewart FW. The Diagnosis of Tumors by Aspiration. Am J Pathol 1933;9(Suppl):801–
812.
3. Australasia Breast fine needle aspiration cytology and core biopsa: a guide for
practice. National Breast and Ovarian Cancer Center 2005. (http://nbocc.org.au)
4. Panjković M. Transtorakalna punkcija plućnih lezija – dijagnostički značaj i najčešće
dileme – Rad iz uže specijalizacije. Medicinski fakultet Novi Sad, 2007.
5. Koss L. Koss diagnostic cytology. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005
6. Knežević Ušaj S. Značaj citološke dijagnostike nodularnih lezija štitaste žlijezde iz
uzoraka dobijenih aspiracijom tankom iglom – Rad iz uže specijalizacije. Medicinski
fakultet Novi Sad, 2010.
7. Vučković Lj. Uloga citološke dijagnostike u dijagnostici oboljenja dojke iz uzoraka dobijenih aspiracijom
tankom iglom. Rad iz uže specijalizacije. Medicinski fakultet Novi Sad, 2011.
8. Ramljak V, Šarčević B, Vrdoljak DV, Bobuš Kelčec I, Agai M, Trutin Ostović K. Fine needle aspiration
cytology in diagnosing rare breast carcinoma- two case reports. Coll. Antropol 2010; 1(34):201-205.
9. Tavassoli FA, Eusebi V. Tumors of the mammary gland: AFIP atlas of tumor pathology, 10nded. The
American registry of Pathology 2009; 10: 217-247
10. O’Donnell M, McCavert M, Carson J, Mullan F, Whiteside M, Garstin WI. Non-epithelial malignancies
and metastatic tumours of the breast. Ulster Med J. 2009 May; 78(2): 105–112.
11. Vaughan A, Dietz JR, Moley JF, Debenedetti MK, Aft RL, Gillanders WE, et al. Metastatic disease to
the breast: the Washington University experience. World J Surg Oncol. 2007;5(5):74.
12. Ravdel L, Robinson WA, Lewis K, Gonzalez R. Metastatic melanoma in the breast: a report of 3. Vergier
B, Trojani M, de Mascarel I, Coindre JM, Le Treut A. Metastases to the breast: differential diagnosis from
primary breast carcinoma. J Surg Oncol. 1991;48(2):112–6. 206
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
14. Upalakalin JN, Collins LC, Tawa N, Parangi S. Carcinoid tumors in the breast. Am J
Surg.2006;191(6):799–805. 15. Ravdel L, Robinson WA, Lewis K, Gonzales R. Metastatic melanoma in the breast: a report of 27
cases. J Surg Oncol. 2006;94(2):101–4. 16. Tot T, Tabar L, Dean PB. Practical Breast Pathology. Stuttgart, New York: Thieme,
2002.
17. Kocjan G. Fine needle aspiration cytology-diagnostic principles and dilemmas. Springer. Verlag, Berlin,
Heidelberg. 2006.
18. Hisaoka M, Takamatsu Y, Hirano Y, Maeda H, Hamada T. Sebaceous carcinoma of the breast: case
report and review of the literature Virchows Archiv 2006; 449(4):484-5.
19. Van Bogaert LJ, Maldaguae P. Histologic variants of lipid- secreting carcinoma of the breast. Virchows
arch. A path. and Histol. 1977;375:345-353.
20. Tavassoli FA, Deville P. World Health Organization: Classification of tumours: tumours of the breast
and female genital organs. IARS, Lyon, 2003.
21. Tavassoli FA. Pathology of the breast, 2nd ed. Stamford, CT: Appleton and Lange/McGraw Hill
1999:555-558.
22. Prescott RJ, Eyden BP, Reeve NL. Sebaceous differentiation in a breast carcinoma with ductal, myoepithelial and squamous elements. Hystopathology 1992;21(2):181-4.
23. Young JL, Jr, Ward KC, Wingo PA, Howe HL. The incidence of malignant non-carcinomas of the female
breast. Cancer Causes Control. 2004;15(2):313–9. 24. Loffeld A, Marsden JR. Management of melanoma metastasis to the breast: case series and review of
the literature. Br J Dermatol. 2005;152(6):1206–10. 25. Wood B, Sterrett G, Frost F, Swarbrick N. Diagnosis of extramammary malignancy metastatic to the
breast by fine needle biopsy. Pathology. 2008 Jun;40(4):345-5
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
207
ZNAČAJ P16INK4A TESTA KOD ŽENA SA CITOLOŠKIM
NALAZIMA ASCUS, ASCH I LSIL
Leonida Vitković, Institut za Histologiju i embriologiju Medicinski fakultet Priština, Kosovska
Mitrovica, Srbija, [email protected]
Vesna Piperski, Galenika a.d., Srbija
Nebojša Mitić, Institut za patologiju Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija
Danica Vukićević, Institut za Patologiju Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija
Aleksandar Vitković, Gradski zavod za bolesti pluća i tuberkulozu Beograd, Srbija
Apstrakt
Uvod: Najveće dileme u cervikalnoj citologiji predstavljaju interpretacije
citoloških nalaza tipa ASCUS, ASCH i LSIL. Zato se traga za novim dijagnostičkim
metodama koje bi povećale tačnost cervikalne citologije. Danas se po najvišim
ocenama dijagnostičkih performansi izdvaja protein p16INK4a, inhibitor ciklin
zavisnih kinaza 4 i 6 (CDK4/6), kao značajan biomarker u prognozi premalignih
lezija na grliću materice.
Cilj: Ispitati značaj molekularnog biomarkera proteina p16INK4a u citološkoj
analizi cervikalnih razmaza tipa ASCUS, ASCH i LSIL. Materijal i metode: Retrospektivnom studijom bilo je obuhvaćeno 55 žena sa citološkim nalazima ASCUS, ASCH i LSIL. Analizirana je cervikalna citologija na malignitet (Papa test)
i r16INK4a. Histološki nalaz biopsije sa grlića materice predstavljao je,,zlatni
standard”. Za imunocitohemijsku analizu korišćen je CINtecTM (Dako Cytomation) citološki kit, prema uputstvu proizvođača. Za analizu podataka korišćene su
deskriptivne statističke metode.
Rezultati: U našem istraživanju je od 55 ispitanica 30 imalo citološki nalaz ASCUS, 15 ASCH i 10 LSIL. Histološki dijagnostikovanu premalignu leziju na grliću
materice imalo je 30 (54,5%) ispitanica; kod 22 dijagnostikovan je LSIL, a kod 8
HSIL. Pozitivan p16INK4a test u cervikalnom razmazu detektovan je kod 16 ispitanica sa premalignim lezijama na grliću materice; 8 (36,1%) sa LSIL i 8 (100%)
sa HSIL histološkim nalazom. Stepen ekspresije proteina p16INK4a u epitelnim
ćelijama cervikalnog razmaza povećavao se sa težinom histološke promene.
Zaključak: Dobra korelacija stepena ekspresije proteina p16INK4a i težine
histološke promene ukazuje da bi ovaj test mogao da pomogne u interpretaciji rezultata cervikalne citologije. Pozitivan p16INK4a test, kao faktor progresije premaligne lezije u teži stepen, mogao bi da ima značajnu ulogu u trijaži i terapiji žena
sa citološkim nalazima ASCUS, ASCH i LSIL.
Ključne riječi: biomaeker p16INK4a; cervikalna citologija
208
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
IMPORTANCE OF P16INK4A TEST IN WOMEN WITH
ASCUS, ASCH AND LSIL CYTOLOGICAL FINDINGS
Abstract
Introduction: The greatest dilemma in cervical cytology is interpretation of cervical findings of ASCUC, ASCH and LSIL types. Therefore, novel diagnostic
markers are needed to enhance accurasy of cervical cytology. Today, the highest
diagnostic performance has protein p16INK4a, an inhibitor of cyclin dependent
kinases 4 and 6 (CDK4/6), as a very important biomarker in diagnosis and prognosis of premalignant cervical lesions.
Aim: To study the importance of molecular biomarker p16INK4a protein in cytological analysis of cervical smears diagnosed as ASCUS, ASCH and LSIL.
Material and Method: This was a retrospective study of 55 women with cytological diagnoses of ASCUS, ASCH and LSIL. Malignant changes (Papa test) and
r16INK4a staining were analyzed in cervical smears. Histological findings of cervical biopsy were considered as a ”golden standard”. Immunocytochemical staining was performed using the CINtecTM p16INK4a cytology kit (Dako Cytomation), according to the instructions of the manufacturer. Data was analysed using
descriptive statistical methods.
Results: From 55 women, 30 were cytologicaly diagnosed as ASCUS, 15 as ASCH
and 10 as LSIL. Histological diagnosis of premalignant lesion had 30 (54.5%) patients; 22 with LSIL and 8 with HSIL. Positive staining for p16INK4a protein in
cervical smears was detected in 16 patients with premalignant cervical lesions; in
8 (36.1%) with LSIL and 8 (100%) with HSIL histological diagnosis. The intensity of p16INK4a protein detection correlated well with the degree of histological
changes.
Conclusion: Good correlation of p16INK4a protein expression and histological
changes suggests that this test could help interpretation of cervical cytology results. Positive p16INK4a test, as a factor of progression of premalignant lesions
to malignant ones, could have important role in screening and therapy of women
with ASCUS, ASCH and LSIL cytological findings.
Keywords: biomarker p16INK4a; cervical cytology
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
209
KOMPARATIVNA ANALIZA CITOLOŠKIH I
HISTOPATOLOŠKIH PROMENA NA GRLIĆU MATERICE
Danica Vukićević, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica,
Srbija, [email protected]
Milica Mijović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija
Vladica Nedeljković, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica,
Srbija
Branislav Đerković, Institut za patologiju, Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica,
Srbija
Leonida Vitković, Institut za histologiju i embriologiju, Medicinski fakultet Priština, Kosovska
Mitrovica, Srbija
Apstrakt
Uvod: Rak grlića materice je drugi po učestalosti malignih oboljenja kod žena u
svetu. On predstavlja globalan problem naročito u zemljama u razvoju. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije Srbija ima najveću incidencu raka grlića
materice u Evropi.
Cilj: Cilj rada je da se komparativnom analizom citoloških nalaza koji ukazuju na
ćelijsku atipiju i histopatoloških nalaza biopsijskih uzoraka uzetih od istih pacijentkinja, dođe do zaključka o pouzdanosti citološke dijagnostike. Materijal i
metode: Citološki nalaz dobijen je od 1750 uzoraka koji su obrađeni i analizirani
na Institutu za patologiju Medicinskog fakulteta u Prištini - Kosovska Mitrovica.
Rezultati: U 68 slučajeva (2,0%) zabeleženo je prisustvo atipičnih ćelija od kojih
je kod 35 pacijentkinja dobijen i biopsijski uzorak. U šest slučajeva (17,14%) nije
došlo do podudaranja citološke i HP dijagnoze što je statistički značajno (T.prop.=
2.449; p
Ključne riječi: grlić materice; citodijagnostika; neoplazma; atipija
COMPARATIVE ANALYSIS OF CYTOLOGICAL AND
HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN THE CERVIX
Abstract
Introduction: Cervical cancer is the second most common cancer in women
worldwide. It represents a global problem especially in developing countries. According to the World Health Organization, Serbia has the highest incidence of cervical cancer in Europe.
The aim of study: The aim is to establish the reliability of cytological diagnosis
based on comparative analysis of cytological findings indicating cellular atypia
and histopathologic findings of biopsy samples taken from the same patient.
210
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Material and methods: The cytological findings were detected from 1750 samples
that were processed and analyzed at the Institute of Pathology, School of Medicine
in Pristina - Kosovska Mitrovica.
Results: In 68 cases (2.0%) we found the presence of atypical cells and for 35 patients after that we got biopsy samples. In six cases (17.14%) there was no matching
HP and cytological diagnosis, which is statistically significant (T.prop. = 2449, p
Keywords: cervix; cytodiagnostics; neoplasm; atypia
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
211
Druge oblasti patologije
Other areas of pathology
BIOPSIJE MIŠIĆA: ZAŠTO, KO I KAKO?
Sanja Milenkovic, Služba kliničke patologije, KBC Zemun-Beograd, Srbija, Srbija,
[email protected]
Vidosava Rakočević-Stojanović, Klinika za neurologiju Medicinski fakultet Beograd, Srbija,
Srbija
Apstrakt
Cilj ovo revijalnog prikaza je da opiše uzorkovanje, histopatološko procesiranje biopsijskih uzoraka mišića, nerava i kože, kao i dijagnostiku mišićnih bolesti. Pored
opisa standardnih procedura i protokola, naglasićemo i probleme koji se javljaju,
s obzirom na to, da smo zemlja u razvoju i da moramo da pratimo tokove razvijenih zemalja u i praktičnom i u naučnom smislu. Opisom tehnika obrade i bojenja
koje su neophodne prema standardima razvijenih zemalja dajemo kratak uvid u
ovo nedovoljno poznato dijagnostičko područje. Prikazivanjem reprezentativnih
fotografija iz sopstvene prakse smo pokušali da dokumentujemo značaj određenih
metoda i njihovu primenjljivost u rutinskoj praksi. Kliničar mora prvo doći do
racionalne diferencijalne dijagnoze na osnovu informacija dobijenih iz kliničke
istorije, fizikalnog pregleda, laboratorijskih i elektrodijagnostičkih studija. Izbori
pravog trenutku za biopsiju, izbor mišića i dalje procesiranje uzorka individualno
je za svakog pacijenta. U članku prvo opisujemo osnovno razlikovanje bolesti na
neurogene i mišićne lezije, a nakon toga, opisujemo ključne patološke nalaze na
biopsiji mišića. U poslednjem delu obrađujemo primenu imunohistohemijskih bojenja i nove tehnologije koje su aktuelne.
Ključne riječi: mišićna biopsija; laboratorija; histohemija; imunohistohemija; dijagnostika
MUSCULAR BIOPSY: WHY, WHO AND HOW?
Abstract
The aim of this review articles is to describe the sampling, histological processing
of biopsy samples of muscles, nerves and skin, as well as diagnostics of muscular
diseases. In addition, to description standard procedures and protocols will emphasize the problem that can occur, bearing in mind that we are a developing country and we need to follow the trends of developed countries in the practical and
scientific sense. Description of the processing techniques and staining required by
the standards of developed countries to give a brief insight into this under-known
diagnostic field. Displaying representative images from our own practice we have
tried to document the significance of certain methods and their applicability in
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
215
routine practice. The clinician must first arrive at a rational differential diagnosis
by synthesizing information obtained from the clinical history, physical examination, and laboratory and electrodiagnostic studies. The choices of the right time for
biopsy, which muscle to select, how many specimens to obtain, and how to handle
the specimen immediately following excision are individualized for each patient.
This article first presents and contrasts neurogenic and myopathic features, and
after that, describes the key clinical characteristics and pathologic findings on
muscle biopsy. The last part of the articles describes process immunohistochemical staining and current new technologies.
Keywords: muscle biopsy; laboratory; histochemistry; immunohistochemistry;
diagnostic
Uvod
Neuromuskularne bolesti (NMB) se javljaju kod ljudi svih uzrasta od rođenja,
preko adolescentnog i odraslog doba do duboke starosti. Mogu biti u vidu blagih
formi, ali i u vidu teških formi sa smrtnim ishodom. Ne postoji zemlja ni region
na svetu u kome se ove bolesti ne javljaju. U opštoj populaciji incidenca iznosi 1
na 1000 novorođenčadi, muskularne distrofije javljaju sa incidencom 1 na 2000
novorođene dece a, posebno teška, ali i najčešća Duchenne-ova muskularna distrofija je sa incidence 1 na 3.500 muške novorođene dece (1.). Do sada je definisano oko 40 različitih tipova NMB podeljenih u dve grupe: neuropatije i miopatije
u zavisnosti od tkiva koje primarno zahvataju.
Veliki, vekovni, problem pacijenat sa NMB je njihova kulturalna i socijalna marginalizacija u većini zemalja sveta, a posebno u nerazvijenim zemljama i zemljama u
razvoju. Pored navedenog problema, dodatni problem zemalja u razvoju i nerazvijenih zemalja je nepostojanje adekvatne dijagnostike i formiranje nacionalnih baza
podataka koje bi omogućile uvid u distribuciju i familijarne rizike oboljevanja.
U Republici Srbiji je 2009. god. u Službi kliničke patologije Kliničko bolničkog
centra Zemun, a po odluci Ministarstva zdravlja Republike Srbije, počela rutinska
dijagnostika NMB na biopsijskim uzorcima mišiča, nerava i kože. Većina pacijenata su pacijenti iz pet centara: Klinike za neurologiju Kliničkog centra Srbije, Instituta za dečiju neurologiju i psihijatriju, Vojnomedicinske akademije Beograd, Univerzitetske dečije klinike Tiršova Beograd i Kliničkog centra Vojvodine. Takođe,
sporadično se upućuju pacijenti iz drugih ustanova u Srbiji, susednih država ali i
iz inostranstva. Za protekli period (3 godine) je analizirano 184 neuro-mišična
biopsijska uzorka. Takođe, u cilju pravljenja Nacionalne baze Ministrstvo nauke
je odobrilo petogodišnji naučni projekat pod nazivom “Ispitivanje molekularno
genetskih, patohistoloških i biohemijskih karakteristika neuromišićnih bolesti”
Cilj ovo revijalnog prikaza je da opiše uzorkovanje, histopatološko procesiranje
biopsijskih uzoraka mišića, nerava i kože, kao i dijagnostiku mišićnih bolesti.
Pored opisa standardnih procedura i protokola naglasićemo i probleme koji se
216
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
javljaju, s obzirom na to, da smo zemlja u razvoju i da moramo da pratimo tokove
razvijenih zemalja u i praktičnom i u naučnom smislu (2.).
Zašto su neophodne neuromišićne biopsije i
kolika je njihova dijagnostička uspešnost?
Bliska saradnja neurologa (3.) i neuropatologa kod sumnje na NMB predstavlja ključ uspešne dijagnostike, dok uzorak tkiva dobijen biopsijom mišića, nerva ili kože, predstavlja samo „oruđe“ u dijagnostici (4.). Odluku o uzimanju
neuromišićne biopsije (NMBI) donosi neurolog i ona je zasnovana na brojnim
kliničkim i praktičnim detaljima (5.). Mišićna biopsija (MB) se planira tek kada su
poznati relevantni podaci dobijeni iz kliničke i familijarne anamneze, neurološkog
pregleda, neurofizioloških testova (elektromiografije- EMG), procene nivoa
kreatin kinaze (CK) i validnih biohemijskih i seroloških testova. Prisustvo evidentne mišićne bolesti (opšta slabost i nelagodnost, grčevi, slabost pri specifičnim
aktivnostima, povišena ili veoma visoka vrednost CK, miopatski EMG), prisustvo
neuropatije za koju je indikovana mišićna biopsija ili prisustvo sistemskih bolesti
sa mišićnom simptomatologijom su apsolutne indikacije za mišićnu biopsiju (6.).
Uzimanje NMBI predstavlja hiruršku procedure koja se obično svrstava u kategoriju “male” hirurgije i sprovodi pod obaveznom lokalnom anestezijom u hirurškoj
sali, kod odraslih pacijenata, a kod dece u opštoj anesteziji (6.). Hirurška sala je
obavezna, i kada se procedura sprovodi pod lokalnom anestezijom, jer pacijenti sa
NMB ponekad i na najmanju dozu lokalnog anestetika odreaguju respiratornom
insuficijencijom (6.). Mišićna biopsija se može uzeti na dva načina (2, 7.): a) otvorena biopsija b) iglena ili punkciona biopsija. Prilikom uzimanja biopsije hirurg
koristi lokalnu anesteziju infiltracijom lidokaina bez epinefrina i ne infiltriše
mišićni deo koji će biti uzet za biopsiju. Takođe, nije dozvoljeno korišćenje termokautera sve do momenta kada se izvadi uzorak mišićnog tkiva, jer kauter može
da napravi teške artefakte (pored toplotnog efekta kauter izaziva i hiperkontraktilnost mišića) i praktično onemogući primenu procedura u daljoj obradi tkiva
u patohistološkoj laboratoriji. Preporučljivo je uzimanje uzorka iz srednjeg dela
mišića (“trbuha” mišića) (7.) i treba izbegavati uzimanje uzorka iz subfascijalnih i
miotendinoznih oblasti (koje su preporučljive samo kod sumnji na inflamatorne
stečene miopatije). Otvorenom biopsijom se dobija uzorak dovoljne veličine. Iako
se drugi vid biopsije, punkciona biopsija koristi od 1960-te godine i iako je manje
invazivna od otvorene procedure veliki nedostatak su mali biopsijki uzorci nedovoljni za dijagnostiku (2).
Za uspešnost uzimanja biopsije je neophodna bliska saradnja neurologa i hirurga pri donošenju odluke koji mišić je idealan za uzimanje uzorka. Kombinacija
neurološkog pregleda, magnetne rezonance i EMG je u najvećem broju slučajeva
dovoljna za izbor reprezentativnog mišića. Najbolje je izabrati mišić srednjeg
oštećenja (Medical Research Council grade - 4/5) (7.) jer ukoliko je niži gradus
promene u mišiću su terminalnog karaktera i nereprezentativne za dijagnostiku.
Kod pacijenata sa blagom slabošću ili pak imaju slabost needostupnih mišića priII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
217
menjuju se EMG i MR da bi se izabrao reprezentativan mišić za biopsiju. Veomaa
je važno izabrati kontralateralni mišić u odnosu na onaj na kome je vršeno EMG
ispitivanje zbog artefakta koji je nastao tokom te procedure.
Uobičajeno je biceps brachi mišić izbora, a posle njega slede: deltoideus, triceps
i quadriceps. Ukoliko neki od ovih mišića nije zahvaćen, ili pak zahvaćeni mišić
nije lako dostupan, na osnovu EMG nalaza se određuje mišić koji će biti bioptiran. Za distalne miopatije je idealan m.tibialis anterior, gastroknemijus i extensor
digitorum. Neurolog treba vaoma da vodi računa prilikom donošenja odluke da
izabrani budu gastroknemijus ili tibijalis jer asimptomatske radikulopatije ili nezavisne aksonalne polineuropatije mogu dati lažan utisak neurogene lezije. Veoma
dobar za biopsiju u jednom aktu sa peronealnim nervom je m. peroneus brevis
posebno kod sumnje na vaskulitis (6, 7).
Sa aspekta patologa neophodno je podvezati biopsijski uzorak mišića pre vađenja,
kako bi se sprečio hiperkontrakcioni artefakt, i razvući na špatulu (Slika 1.). Idealno je uzeti dva uzorka pojedinačnih dimenzija: dužine 1-2cm, a širine do 0,5cm.
Uzorak se dostavlja odmah u patohistološku laboratoriju, a najduže pola sata po
uzimanju pri čemu se uzorak uvija u sasvim blago natopljenu gazu i čuva na ledu
(poželjno suvom).
Slika 1. Reprezentativno pripremljen uzorak za
slanje u patohistološku laboratoriju
Ko može biti uspešan u dijagnostici neuromuskularnih bolesti?
Kada reprezentativan uzorak MB stigne u patohistološku laboratoriju oprema
(Tabela 1.) i kadar u laboratoriju moraju zadovoljiti osnovne standarde da uzorak
procesiraju na najbolji mogući način. Uvek se odvojeno procesiraju dva uzorka
mišića jer mišićne bolesti ne prave uniformnu sliku u mišiću i njihova osnova karakteristika je multifokalnost, ne samo u mišiću nego i u mišićnom vlaknu (6.).
Proces obrade je standardan i rutinski, ali ga prate tehnički problemi. U razvijenim zemljama neuropatološke laboratorije koje se bave NMB isključivo obrađuju
materijal vezan za NMB. U nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju je veoma izražen deficit kadra u patologiji, tako da je trenutno neizvodljivo obrađivati
isključivo neuromišićno tkivo. Brzim smrzavanje uzorka u izopentanu ohlađenom
u tečnom azotu počinje proces obrade. Prometne laboratorije sa velikim brojem „ex temore“ biopsija mogu biti veoma rizične za korišćenje izopentana zbog
218
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
njegove zapaljivosti na 18C°. Mogu se primenjivati stare tehnike oblaganje uzorka
filter papirom ili talkom, a potom smrzavanje u tečnom azotu. Potom se pravi 2030 smrznutih preseka na super frost pločicama za histohemiju, enzimohistohemiju ili biohemijske, DNA,Western blot i druge analize. Obrada se nastavlja procesiranjem uzorka kroz formalinsku fiksaciju do parafinskog kalup, a deo tkiva za
elektronsku mikroskopiju se može procesirati kroz 4% glutaraldehid.
Tabela 1. Minimun opreme neophodne za patohistološku obradu mišićne biopsije
Posebna brižljivost mora biti ispoljena pri orjentaciji mišićnog vlakna, gde je stereo
mikroskop od velike pomoći. Neophodan je što idealniji poprečni presek (Slika 2.)
kako bi se procenilo postojanje atrofije (hipertrofična vlakna sa cepanjem mogu
biti pogrešno procenjena kao atrofična ukoliko uzorak nije idealno orjentisan i
onemogućava da se vide jedra duž pukotine) (Slika 2.). Preciznost u orjentisanju
je neophodna i prilikom procene dijametara vlakana. Uglavnom se za određivanje
dijametara vlakana koriste različiti programi za analizu žive slike i procena stepena atrofije se određuje na minimalno 100 izmerenih vlakana uvek po najužem
prečniku (6.).
Hematoksilin eozin (H&E) i modifikovano Gomori trichrom bojenje su idealni za
procenu arhitekture mišićnih vlakana, inflamatornog infiltrate, vaskulitisa. Modifikovano Gomori trichrom bojenje (Engel trichrome uvedeno od strane W. King
Engel 1963.god.) je neprikosnoveno za dijagnostiku patognomoničnih abnormalnosti kod: mitohondrijalnih miopatija, nemalinske miopatije, tubularnih agregata
i “rimmed” vakuola (Slika 3.).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
219
Slika 2. Varijacije oblika vlakana u zavisnosti od orjentacije uzorka biopsije mišića u kalupu
Slika 3. Modifikovano Gomoritrichrom bojenje pokazuje patognomonične abnormalnosti kod
nekih bolesti: a) mitohondrijalna miopatija; b) nemalinska miopatija; c) tubularna miopatija;
Enzimohistohemijska bojenja (Tabela 2.). tipa ATP-aza (pH- 4.3, 4.6 i 9.4) se koriste za određivanje tipa vlakana, ali su u sve većoj meri zamenjena imunohistohemijskim metodama. Mišićno tkivo se skuplja tokom procesiranja za parafinsku biopsiju i gubi kvalitet za analizu histohemijskih abnormalnosti. Zato je neophodno
napraviti veći broj smrznutih preseka (20-30), za ponovljena histohemijska, ali i
mnoga imunohistohemijska bojenja. Standardna baterija (8 -13) histohemijskih
bojenja na smrznutim presecima tkiva za svetlosno mikroskopsku analizu je prikazana na Tabeli 2.
Kadar u laboratoriji pored patologa edukovanog za analizu neuromišićnih biopsija
mora ispunjavati uslove u pogledu obrazovanja, iskustva i redovnnog treninga.
Kako “čitati” neuromišićnu biopsiju?
Ni u jednoj grani patologije patolog ne pokazuje toliku sklonost da podržava uputnu kliničku dijagnozu. Prilikom analiziranja neuromišićne biopsije patolog uporno i neprekidno traga za morfološkim detaljima koji bi potvrdili uputnu dijagnozu.
U tom dugotrajnom procesu, nizu ponovljenih bojenja i velikom broju preseka on
odustaje i počinje da traži alternativne morfološke pokazatelje tek kada je duboko
uveren da nema patognomoničnih promena za predloženu dijagnozu. Takođe,
neuropatolog pri analizi neuromišićne biopsije, pokazuje duboko nepoverenje u
220
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
morfološke promene koje vidi u kontinuirano ih upoređuje sa naučnim usvojenim
standardima i sopstvenim kontrolnim bojenjima.
Tabela 2. Standardna baterija histohemijskih metoda bojenja propisana prema Standardnim
operativnim procedurama referentnih centara (14)
“Čitanje” biopsije mišića počinje na preparatu obojenom sa H&E pri čemu se
utvrđuju postojanje tipičnih promena. Mišić specifično reaguje na oštećenje i shodno tome abnormalnosti su klasifikovane u tri glavne kategorije (1-7): 1. neurogene
lezije kod kojih su promene u mišiću sekundarne i primarno je oštećenje nerva; 2.
miopatske lezije kod kojih je mišić oštećen sam po sebi (distrofije, kongenitalne
miopatije, inflamatorne, metaboličke i toksične miopatije; 3. bolesti neuromuskularnog spoja (kada su abnormalnosti blage i nespecifične na svetlosnoj mikroskopiji
i koje se praktično dijagnostikuju u veoma specijalizovanim centrima
Na preparatima obojenim H&E se procenjuje: oblik, veličina i međusobno
morfološko odstupanje vlakana, lokalizacija jedara, prisustvo nekroze, inflamatorni infiltarat (tip infiltrate i lokalizacija infiltrata - endommizijalna, perimizijalna ili
perivaskularna), proliferacija vezivnog tkiva, a takođe se utvrđuje stanje okolnih
krvnih sudova (vaskulitis, amiloidoza itd.). Na osnovu podataka dobijenih mikroskopskom analizom H&E preparata sa velikom sigurnošću možemo promene
svrstati u neurogene ili miopatske lezije (Slika 4.)
Histohemijske tehnike (6.) su esencijalne za analizu mišićnih biopsija i u humanoj
i u veterinarskoj patologiji (15). Periodic acid Schiff (PAS) je zlatni standard za
bojenje glikogena i polisaharida. Specifičnost bojenja glikogena se može proveriti
digestijom sa amilazom (D-PAS). Oil red O (ORO) i Sudan Black su idealna bojenja za lipida i u patološkim stanjima se nakupljaju mnogo veće lipidne kapljice
nego u normalnom vlakna sa rafiniranom i nežnom kapljičastom akumulacijom.
Amiloid se može detektovati Congo red bojenjem.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
221
Slika 4. Tipične karakteristike a) neurogene lezije mišića; b) miopatske lezije mišića c) distrofijska lezija mišića
Postoje tri osnovna pristupa (6.) u histohemijskoj analizi mišićnih vlakana: a) procenu
tipa vlakana; b) procenu dijametra vlakana; c) utvrđivanje specifičnih promena. Dugo
vremena su ATP-aza tehnike bile neprikosnovene za procenu tipa vlakana u mišiću.
Prisustvo sporih - Tip 1 vlakana i brzih - Tip 2A i 2B se razlikuje prema mišićnim
grupama, ali i u odnosu na starost pacijenta. Za NMB je veoma važno da se detaljno
proceni procentualna zastupljenost pojedinih tipova (16.). Najčešće bioptirani mišići
biceps brachi, triceps i deltoideus poseduju približno jednak odnos tri glavna tipa
vlakana, iako deltoideus ima nešto više sporih Tip 1 vlakana. Prilikom procene tipa
vlakan patolog se vodi fiziološko-anatomskom činjenicom:”Mišićna vlakna koja su
inervisana iz jedne motorne jedinice su nasumično distribuirana između mišićnih
vlakana koja su inervisana drugom motornom jedinicom, tako da mišićna vlakna u
fascikulusu pokazuju mozaičan raspored” (8.) Pored ATP-aza tehnika, koje su veoma
kapriciozne, moguće je drugim tehnikama: sucunat dehidrogenaza (SDH), nicotindinucleotid (NADH), Gomori trichrome, PAS tehnikom diferentovati tipove vlakana,
ali sa manjom preciznošću. Rapidan razvoj imunohistohemijskih tehnika u oblasti
neuromišićnih biopsija, u poslednjih deset godine je omogućio imunohistohemijsku
detekciju tipa vlakana, na parafinskim ili kriopresecima. U našoj laboratoriji rutinski
koristimo na parafinskim presecima imunohistohemijsko bojenje na brzi miozin Tip
2 (Myosin Heavy Chain, Fast, Clone Wb-MHCf) i spori T2 miozin (Myosin Heavy
Chain, Slow, Clone WB-MHCs) na kriopresecima (Slika 5.). Pored dva osnovna
tipa neophodno je posebno u proceni kongenitalnih miopatija i utvrđivanju da li su
atrofična vlakna regeneratorna ili stvarno atrofilčna primeniti i drufe izoforme miozina: neonatalni i razvojni. Takođe patentirano i antitelo na 2B tip vlakana (17).
Slika 5. Ekspresija različitih izoformi miozina
222
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Mozaičan raspored vlakana je poremećen u stanjima kada se denervisani mišić
reinervisan i kada dolazi do grupisanja vlakana po tipu usled kolateralne inervacija. Druga enzimohistohemijska bojenja omogućavaju analizu intermiofibrilarne
mreže koju grade mitohondrije i sarkoplazmatični retikulum. Abnormalnosti
unutrašnje fibrilarne arhitekture su veoma važni pokazatelji mnogih mišićnih
bolesti i veoma je bitno prilikom analize utvrditi postojanje ciljnih tzv.”target”
vlakana (Slika 6): taman, svetao ili prazan centar bez bojenja mitohondrija; pojava tzv. “lobuliranih” vlakana je opšta karakteristika ali je česta kod LGMD 2A;
Ullrich Congenital Muscular Dystrophy; Bethlem myopathy; abnormalnosti u
bojenju čistih mitohondrijalnih enzima, kao na primer subsarkolemalnaa akumulacija sucinic dehydrogenase (SDH) kao i negativnost u pojedinim vlaknima cytochrome oxidase (COX) je patognomonična pojava mitohondrijalne miopatije.
Slika 6. Abnormalnosti unutrašnje fibrilarne arhitekture mišića
Sledeći korak u dijagnostici je primena imunohistohemije koja je od uvođenja
histohemijskih tehnika šezdesetih godina prošlog veka, napravila neverovatan
pomak u dijagnsotici neuromišićnih bolesti. Krajem 20.tog veka je zahvaljujući
identifikaciji specifičnih proteina omogućena imunohistohemijska detekcija antigenih mesta, ali još uvek uglavnom na kriostatskim presecima. Samo mali broj
antitela se može primenjivati na parafinskim uzorcima tkiva (7,8). Laboratorija za
dijagnostiku mišićnih bolesti mora raspolagati minimalnom paletom od oko 30
antitela (Tabela 3).
U imunohistohemiji mišićnih bolesti je imperativ primeniti sve vsrte raspoloživih
klonova antitela kako bi se sa sigurnošću potrdio nedostatak nekog protein. Osnovni vodič u detekciji antigenih mesta u mišićnoj patologiji je da se ona detektuju
na membrane mišićnog vlakna. Za brojne vrste mišićnih bolesti su detektovani proteinski defekti i moguće ih je utvrditi imunohistohemijski. Danas, imunohistohemija ima esencijalnu ulogu u evaluaciji mišićnih biopsija i omogućava utvrđivanje
lokalizacije proteina. Termin “ekspresija proteina” se često koristi da se opiše nalaz
imunohistohemijske analize, ali ne sme da se zaboravi da mi tehnikom samo pokazujemo lokalizaciju proteina. Mi ne prikazujemo RNA sintezu i praktično gen koji
kodira taj protein. Bitno je da u vreme primene metode i utvrđivanja lokalizacije,
protein uopšte ne mora biti aktivan.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
223
Tabela 3. Standardna baterija imunohistohemijskih antitela propisana prema Standardnim
operativnim procedurama referentnih centara (14)
Druga bitna činjenica je da epitop nekog proeteina može biti maskiran i da mi
praktično dobijemo negativan rezultat. Histologija, histohemija i imunohistohemija su komplementarne i imunohistohemija nikada ne sme biti interpretirana nezavisno od prethodne dve metodologije.
Kada imunohistohemijski utvrdimo postojenje nekog proteina i njegovu lokalizaciju
postoje dve situacije: 1. defekt u genu koji kodira taj protein – primarni defect ili 2. da
je pojava tog proteina sekundarni efekat defekta nekog drugog gena, odnosno protein. U prvoj situaciji imunohistohemija ima veliki značaj u utvrđivanju recesivno
naslednih stanja kada su oba alela mutirana. U drugoj situaciji, kod dominantnog
nasleđivanja ekspresija normalnog alela može maskirati bilo kakvu alteraciju mutantnog alela i tada je onemogućeno obeležavanje i normalnog i mutiranog proteina.
Rapidnim razvojem tehnike je omogućeno utvrđivanje brojnih proteinskih defekata
do te mere da se napravila potreba da se bolesti klasifikuju prema proteinskom defektu. Distrofinopatije, disferlinopatije, sarkoglikanopatije, aktinopatije...) (Slika 7.).
Slika 7. Imunohistohemijski dijagnostikovana sarkoglikanopatija
224
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Interpretacija rezultata u imunohistohemiji mišićnih bolesti zavisi od tri faktora:
vizuelizacione tehnike, primene kontrole i zrelosti vlakna (6.). Rezultati variraju
između laboratorija čak i kada se koristi isto antitelo u istim stanjima i praktično je
neophodno da svaka laboratorija utvrdi optimalna stanja i razradi upotrebu svakog pojedinačnog antitela.
Osnovni aspekt imunohistohemije mišićnih biopsija je utvrđivanje pozitivnosti
na mišićnoj membrani. I plazmalema i bazalna membrana mogu biti oštećene ili
pak izgubljene tokom procesiranja mišićnog uzorka, ali ih i određena patološka
stanja oštećuju. Veoma je važno vreme koje protekne od uzimanja biopsije do
smrzavanja uzorka tj., primene metode kako bi proteini bili sačuvani i postmortalni materijal veoma često nije moguće adekvatno obraditi.
Bazalna membrana je mnogo otpornija od plazmaleme i može ponekad biti
sačuvana i u nekrotičnim vlaknima. Plazma membrane proteini se takođe poneka
gube u regeneratornim vlaknima ali u regeneratornim vlaknima ponekad možemo
videti ekspresiju istih proteina. Praktično uvek kada se analiziraju proteini plazma
membrane neophodno je utvrditi njenu sačuvanost. Najbolje je upotrebiti laminin
γ1 kako bi se utvrdila sačuvanost bazalne lamine ili kolagena VI u utvrđivanju
očuvanosti komponenti bazalne membrane. Takođe se obeležavanjem sarkolemalnih proteina veoma lepo vide varijacije u veličini vlakana.
U imunohistohemiji mišićnih biopsija je veoma važno da se zna gde su proteini
lokalizovanu u zrelom, neonatalnom i fetalnom mišiću, jer su mnogi proteini
specifični za fazu razvoja mišića i ekspresija se menja tokom godina. Pored toga
različite izoforme mišiće mogu biti eksprimirane u različitima fazama razvoja.
Ovo je veoma važno kada u uzorku posedujemo regeneratorna vlakna ili kada analiziramo neonatalni mišić.
Neki proteini menjaju svoje izoforme tokom sazrevanja. Proučavanja razvojnih
formi miozina mogu da omoguće utvrđivanje nezrelosti i da pomognu od razdvajanja atrofičnih vlakana od onih koja su takođe mala, ali su regeneratorna.
Utvrđeno je da su nezrele forme miozina dugotrajnije, tj. mogu se detektovati u
dužem vremenskom periodu u odnosu na druge regulatorne razvojne proteine kao
što su utrofin, dezmin i neural cell adhesive molecul (N-CAM). U praktične rutinske svrhe koristi se antitelo neonatalni miozin za utvrđivanjenezrelosti.
Broj vlakana pozitivnih na neonatalni miozin opada sa godinama tako da je na
rođenju prisutan veoma veliki broj vlakana ali do 6-tog meseca ostane samo nekoliko vlakana. Postoji jedan praktičan problem: neka pozitivna vlakna se u pojedinim slučajevima mogu videti do 2 godine života ali još uvek nije jasno da li je
to normalno ili patološko jer si studije rađene na uzorcima dobijenim iz drugih
kliničkih razloga (6.).
Drugi važan protein koji menja svoje izofrome tokom razvoja je aktin. Utvrđeno
je 2003 god. da postoje dve izoforme i da se one razlikuju samo u 4 aminokiseline
na N- terminalnom kraju. Kod fetalnog skeletnog mišića forma koja se nalazi u
srčanom mišiću je dominantna ali vremenom, veoma brzo po rođenju, biva zamenjena skeletnom formom. Još uvek se istražuje dužina perioda kojom dolazi do
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
225
prelaska kardiačne forme u skeletnu. Kardijačna foma se može naći samo u malim
regeneratornim vlaknima kod distrofičnog mišića.
U analizi mišićnih biopsija je veoma važno proceniti zrelost odnosno nezrelost
mišićnih vlakana u neonatalnom mišiću posebno kada su regeneratorna vlakna
brojna. Neki proteini se eksprimiraju više u nezrelom mišiću, drugi manje. Studije
o RNA nivou tih proteina su limitirane.
Laminin α5 i MHC class I su proteini koji su veoma izraženi u regeneratornim
vlaknima i procena njihivig postojanja mora biti usmerena na korelaciju sa neonatalnim miozinom. Laminin α5 je prisutan u fetalnom mišiću i njegova ekspresija
opada tokom fetalnog razvoja. Suprotno laminini MHC class I nije prisutna na
sarkolemi fetalnog mišića. Ali u regeneratornom vlaknu, kao i svi proteini bazalne
lamine, biva veoma izražen zbog dupliciranja bazalne lamine. Vimentin i dezmin
se takođe veoma eksprimiraju u fetalnom i regenetarornom mišiću i ona pokazuju
opadajuću ekspresiju tokom razvoja tako da se vimentin detektuje samo u vaskularnom tkivu zrelog mišića a dezmin se viđa samo na sarkolemi i unutra na novou
Z linija. N-CAM-je prisutan u regeneratornim i ne inervisanim fetalnim vlaknima
(Slika 8). Onog trenutka kada mišićno vlakno biva inervisano N-CAM ostaje
samo na neuromuskularnom spoju. Takođe N- CAM postaje ekstrajunkcionalni
posle denervacije.
Slika 8. Imunoekspresija N-CAM na
neuromuskularnom spoju (naranžasta strelica),
na membrane (zelena strelica) i u
citoplazmi (plava strelica)
Molekularne tehnike i genetske tehnike, takođe, u poslednjoj deceniji su izuzetno unapredile dijagnostiku neuromišićnih bolesti. Publikovano je. da za FISH
metode ne mora u potpunosti da bude zadovoljena reprezentativnost uzorka (18)
što u svakom slučaju omogućava bolji komfor pri dijagnostici ovih bolesti.
Zaključak
Savremeni razvoj molekularnih tehnika snažno širi mogućnosti na polju dijagnostike mišićnih bolesti. Ipak, neprikosnoveno “oruđe” predstavlja mišićna biopsija.
Veoma često nije moguće postaviti decidnu dijagnozu na uzorku mišićne biopsije, čak i primenom kompletno raspoložive imunohistohemijske palete. No to
ne umanjuje značaj mišićne biopsije jer podaci dobijeni njenom patohistološkom
226
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
analizom mogu usmeriti dalja molekularna i genetska ispitivanja. Zemlje u razvoju
imaju potrebu i neophodno je razvijanje centara za dijagnostiku ovih bolesti. Iako
nisu u mogućnosti da u korak prate razvijene zemlje, pre svega zbog nedovoljnih
budžet usmerenih ka dijagnostici mišićnih bolesti, primenjivanjem minimalnih
ali standardnih procedura one mogu ostavriti oavakva tip usluge.
Reference
1. Rakocević-Stojanović V. Mišićne distrofije. Medicinski fakultet Beograd, I izd., CIBID, 2011, Beograd
2. Meola G, Bugiardini E, Cardani R. Muscle biopsy.J Neurol. 2012 Apr;259(4):601-10.
3. Dubowitz V. Current and future therapy in muscular dystrophy; need for a common language between
basic scientists and clinicians. Acta Myol. 2004;23(2):V-IX.
4. Nowak L, Reyes PF. Muscle Biopsy: A Diagnostic Tool in Muscle Diseases. Journal of Histotechnology
2008;31(3):101- 108
5. Bridges RL.The Clinical Pathology of Muscle Disease. ACNR2006;1(6):14-16.
6. Dubowitz V. Sewry AC. Muscle Biopsy: A Practical Approach, 3rd Edition, Saunders, 2007, London
7. Amato AA,. Russell AJ. Muscle and Nerve Histopathology. In Neuromuscular disorders. Ed.2008 McGrawHill Companies, Inc, New York, pp.85-98
8. Banker BQ, Engel AG. Basic reactions of muscle. In EngelAG, Franzini-Armstrong C (eds). Myology, 3rd
edn. New York: McGraw-Hill, 2004, pp. 691–747.
9. Carpenter S, Karpati G. Pathology of Skeletal Muscle, 2nd edn. New York: Oxford, 2001.
10. De Girolami U, Frosch M, Amato AA. Biopsy of nerve and muscle. In Samuels M, Feske S (eds). Office
Practice of Neurology, 2nd edn. Philadelphia: Harcourt Health Sciences,2003, pp. 217–225.
11. Dumitru D, Amato AA. Introduction to myopathies and muscle tissue’s reaction to injury. In Dumitru D,
Amato AA, Swartz MJ (eds). Electrodiagnostic Medicine, 2nd edn. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2002, pp.
1229–1264.
12. Engel AG. The muscle biopsy. In Engel AG, Franzini-Armstrong C (eds). Myology, 3rd edn. New York:
McGraw-Hill, 2004, pp. 681–690.
13. Colling-Saltin A-S. Enzyme histochemistry on skeletal muscle of the human foetus. J Neurol Sci
1978;39:169–185
14. http://www.specialisedservices.nhs.uk/
15. Nešić S, Andrić N, Jovanović M, Milenković S, Aleksić Kovačević S. Heritable myopathy in a Labrador
retriever. Journal of Comparative pathology 2012;146(1):74 (Meeting Abstract)
16. Johnson MA, Polgar J, Leightman D, et al. Data on the distribution of fiber types in thirty-six human
muscles. An autopsy study. J Neurol Sci 1973;18:111–129.
17. Raheem O, Huovinen S, Suominen T, Haapasalo H, Udd B. Novel myosin heavy chain immunohistochemical double staining developed for the routine diagnostic separation of I, IIA and IIX fibers. Acta
Neuropathol. 2010 Apr;119(4):495-500. Epub 2010 Jan 28.
18. R. Cardani, E. Mancinelli, M. Giagnacovo, V. Sansone, G. Meola. Ribonuclear inclusions as biomarker
of myotonic dystrophy type 2,even in improperly frozen or defrozen skeletal muscle biopsies.European
Journal of Histochemistry 2009;(53)2:107-112
19. O’Neal Copeland, Nowak JV, Laing GN, Ravenscroft G, Messer AE, Bayliss Cr, Marston BS. Investigation
of changes in skeletal muscle α-actin expression in normal and pathological human and mouse hearts.
Journal of Muscle Research and Cell Motility 2010;31(3):207-214.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
227
HISTOLOPATOLOŠKI TIPOVI, INCIDENCA
I STADIJUMI TUMORA BUBREGA
Sandra Trivunic Dajko, Centar za patologiju i histologiju, Klinicki centar Vojvodine, Srbija
Pavle Budakov, Centar za patologiju i histologiju, Klinicki Centar Vojvodine, Srbija
Bojana Andrejic, Katedra za histologiju, Medicinski fakultet, Srbija
Nenad Solajic, Centar za patologiju i histologiju, Klinicki Centar Vojvodine, Srbija
Mira Živojinov, Centar za patologiju i histolgiju, Klinicki Centar Vojvodine, Srbija
Apstrakt
Uvod: Zahvaljujući savremenim vizuelnim dijagnostičkim metodama unapređena
je detekcija tumorskih masa u bubregu, prevashodno karcinoma bubrega (RCC),
ali u velikom procentu i benignih tumora. Cilj ovog rada je bio da se odrede incidenca i histopatološke karakteristike, kao i tipovi tumora bubrega tokom perioda
od tri godine.
Metode: U Centru za patologiju i histologiju, Kliničkog Centra Vojvodine analizirali smo 219 pacijenata, kod kojih je izvršena parcijalna ili radikalna nefrektomija u periodu od 1. januara 2008. godine do 31. decembra 2010. godine. U studiji
smo analizirali: dob i pol pacijenata, veličinu tumora, gradus po Fuhrmanu, stadijum i histološki tip tumora.
Rezultati: Prosečna starost pacijenat je bila 59 godina, a tumori su bili prosečne
veličine 5,8 cm (0,7-20,0 cm). Većina pacijenat su bili muškarci (68,9%). Benigni
tumori su dijagnostikovani kod 10,96% pacijenata, od čega su u 5,48% slučajeva
bili angiomiolipomi, 4.57% renalni onkocitomi i 0.91% metanefrički adenomi.
Maligni tumori su predstavljali 89.04% svih dijagnostikovanih neoplazmi u vidu
nekoliko histoloških tipova: svetloćelijski RCC (64.84%), papilarni RCC (9.13%),
urotelni karcinomi (7.76%), hromofobni RCC (4.57%), RCC sa sarkomatoidnim i
rabdoidnim karakteristikama (4 slučaja/1.83%), mucinozno-tubularni i RCC vretenastih ćelija (2 slučaja - 0.91%). Tumori su bili uglavnom Fuhrman gradusa 2
(40.54%), a samo kod 9% pacijenatao gradusa 1. Većina pacijenata je tretirana kao
stadijum I i 13.04% kao stadijum IV.
Zaključak: Prezentovani rezultati su u korelaciji sa literaturnim navodima.
Ključne riječi: Tumori bubrega; Histoloski tipovi; Incidenca
HISTOPATHOLOGICAL TYPES, INCIDENCE
AND STAGE OF THE RENAL TUMORS
Abstract
Background: Imaging technology have led to an increased detection of renal
masses, mostly renal cell carcinomas (RCC), but also a high proportion of benign
masses. The objective of this study was to determine incidence and histopathological characteristics, types of renal masses during 3-year period.
228
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Methods: 219 patients who underwent partial or radical nephrectomy during period from January 1st 2008. to December 31st 2010. were analyzed at Department
of pathology and histology, Clinical Center of Vojvodina. Obtained data included
age, gender, size, Fuhrman grade, stage and tumor histology type.
Results: Average age at surgery was 59, with median tumor size 5.8 cm (0.7 - 20.0
cm). Majority of patients (68.04%), were male. Benign tumors were diagnosed in
10.96%, of which 5.48% were angiomyolipomas, 4.57% renal oncocytomas, and
0.91% metanephric adenomas. Overall, 89.04% malignant tumors were diagnosed,
with several types present: clear cell RCC in 64.84%, papillary RCC in 9.13%, urothelial carcinoma 7.76%, chromophobe RCC in 4.57%, RCC with sarcomatoid and
rhabdoid features in 4 cases (1.83%), mucinous tubular and spindle cell RCC in 2
cases (0.91%). Fuhrman grade was mostly 2 (40.54%) and only 9% patients had
grade 1. Most of the patients (46.96%) were treated at stage I, and the least at stage
IV (13.04%).
Conclusion: The data presented are consistent with the literature data.
Keywords: Renal tumors; Histopathological types; Incidence
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
229
ULOGA CYCLINA E KAO PROGOSTIČKOG
MARKERA U KARCINOMIMA URETERA
Lj. Bogdanović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
S. Radojević-Škodrić, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
M. Lazić, Klinika za urologiju, KBC „Dr Dragiša Mišović”
C. Tulić, Klinika za urologiju, KCS
Z. Džamić, Klinika za urologiju, KCS
G. Basta-Jovanović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Apstrakt
Uvod: Poremećaji ekspresije regulatora ćelijskog ciklusa imaju važnu ulogu u
razvoju i prognozi urotelnog karcinoma (UC). Tokom ćelijskog ciklusa menja se
ekspresija ciklina.
Cilj: Ciljevi rada bili su da se analizira ekspresija ciklina E u UC, da se uporedi
ekspresija ciklina E sa stadijumom i histološkim gradusom ovog karcinoma, kao
i da se utvrdi eventualno postojanje razlike u ekspresiji ciklina E u karcinomima
gornjeg i donjeg urotela.
Materijal i metode: Ovo istraživanje je obuhvatilo 92 bolesnika sa primarnim UC
(65.9% tumora mokraćne bešike, 23.4% pijelona, 17.1% uretera, 3.2% uretre) koji
su dijagnostikovani u periodu od 2007. do 2011. godine. U uzorcima tumora je
analizirana imunohistohemijska ekspresija ciklina E.
Rezultati: U karcinomima urotela, sa porastom tumorskog stadijuma i histološkog
gradusa dolazi do smanjenja ekspresije ciklina E, ali ova razlika nije statistički
značajna. S obzirom da UC pokriva čitav region od pijelona do dela uretre pažljivo
je analizirana ekspresija ovog prognostičkog markera u svim segmentima urotrakta. Detaljnijom analizom pokazano je da postoji statistički značajna razlika u
ekspresiji ciklina E u karcinomima uretera u odnosu na karcinome u ostalim segmentima urotrakta.
Zaključak: Smanjena ekspresija ciklina E korelira sa višim stadijumima karcinoma uretera što znači da bi se u slučajevima karcinoma uretera (gornjeg urotela) on
mogao koristiti kao negativni prognostički marker.
Ključne reči: Cyclin E, tranzicio celularni karcinom, tumor uretera, prognostički
marker, imunohistohemija
230
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ROLE OF CYCLIN E AS A PROGOSTIC
MARKER IN URETER CARCINOMAS
Abstract
Introduction: Disorders of expression of cell cycle regulators play an important
role in the development and prognosis of urothelial carcinoma (UC). During the
cell cycle expression of cyclins is changing.
Objective: Our objectives were to evaluate the association of cyclin E expression
with the presence of UC and clinical outcome in patients with non-invasive and
invasive UC of upper and lower urothelium.
Methods: Between 2007. and 2011., 92 patients with primary UC were selected
for the study (65.9% in urinary bladder, 23.4% in pyelon, 17.1% in ureter, 3.2% in
urethra). Immunohistochemical staining for cyclin E was performed on UC tissue
specimens. Results: In the UC, in cases with increased tumor stage and histological grade we found decreased expression of cyclin E, but this difference was not
statistically significant. Since the UC covers a region that includes pyelon, ureter,
urinarz bladder and urethra we carefully analyzed the expression of cyclin E in all
segments of the urinary tract. Our analysis demonstrated a statistically significant
difference in the expression of cyclin E in cancers of the ureter in comparison to
cancers in other segments of the urinary tract.
Conclusion: Reduced expression of cyclin E correlated with higher stages of ureter cancer and we concluded that in cases of ureter carcinoma it may be used as a
negative prognostic marker.
Key words: Cyclin E, transitio cellular carcinoma, tumor of ureter, prognostici
marker, immunochistohemistry
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
231
APOCRINE CARCINOMA, DOBRO DIFERENCIRANI
(SYRINGOCYSTADENOCARCINOMA
PAPILLIFERUM) NASTAO U PREEGZISTIRAJUćEM
SYRINGOCYSTADENOMA PAPILLIFERUM I NAEVUS
SEBACEUS.
Nurija Bilalović, KC Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected]
Apstrakt
Predstavljamo primjer apokrinog karcinoma koji je povezan sa syringocystadenoma papilliferum i nalazi se u nevus sebaceous sa ekspresijom MSH2 na čelu
70-godišnjeg muškarca. Apokrini karcinom je prisutan u dermisu bez širenja U
potkožno masno tkivo. Syringocystadenocarcinoma papilliferum je izuzetno rijetka neoplazma, i većina primjera je nastala u syringocystadenoma papilliferum
koji se smatra hamartomom s apokrinom diferencijacijom. Sa histopatološke tačke
gledišta, syringocystadenocarcinoma papilliferum obično ima papilarnu konfiguraciju sličnu syringocystadenoma papilliferum.
Ključne riječi: syringocystadenoma papilliferum; apokrini karcinom; sebacealni
adenoma; Muir-Torre syndrome
APOCRINE CARCINOMA WitH GOOD
DIFFERENTIATION AND....
Abstract
We present an example of apocrine carcinoma connected to a syringocystadenoma
papilliferum situated in a nevus sebaceous on the forehead of a 70-year-old men.
The apocrine carcinoma involved the entire of the dermis without extension to the
subcutaneous fat. Because syringocystadenoma papilliferum is considered a hamartoma with apocrine differentiation, the ductal carcinoma here described was
interpreted as an apocrine ductal carcinoma.Syringocystadenocarcinoma papilliferum is an exceedingly rare neoplasm, most examples of which seem to have
arisen in its benign counterpart, syringocystadenoma papilliferum. From a histopathologic point of view, syringocyst adenocarcinoma papilliferum usually shows
a papillary configuration similar to that of syringocystadenoma papilliferum. In
contrast, the case here described a apocrine carcinoma superficially connected to
a syringocystadenoma papilliferum.
Keywords: syringocystadenoma papilliferum; apocrine carcinoma; adenoma sebaceous; Muir-Torre syndrom
232
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
EKRINI SPIRADENOM: PRIKAZ SLUČAJA
MALIGNE TRANSFORMACIJE
Ermina Iljazović, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Gordana Mitrović, Opšta bolnica Brčko, [email protected]
Dejana Božić, Opšta bolnica Zvornik
Apstrakt
Ekrini spiradenom je dobro diferencirani dobroćudni tumor znojnih žlijezda. Maligne promjene u spiradenomu su rijetkost. Ovaj tumor može pokazivati ili ekrinu
ili apokrinu diferencijaciju i može imati značajna morfološka preklapanja sa cilindromom. Većina spiradenoma se pojavljuju na licu i gornjem dijelu trupa, ali i
na drugim dijelovima tijela. Na maligne promjene u tumoru upućuje povećanje
mase koja je do tada bila stabilna mnogo godina. Dvije različite komponente se
histološki vide u tumoru: tipični ekrini spiradenom, koji čini najveći dio tumora i
karcinom sa područijima tranzicije. Mi prikazujemo bolesnicu starosti 47 godina
sa čvorom na desnoj strani vrata veličine zrna kafe. Mjeseca dana prije nego što se
javila doktoru čvor je počeo da otiče i boli. Nakon operativnog zhavata dijagnostikovan je maligni ekrini spiradenom.
Ključne riječi: eccrini spiradenom; maligne promjene; karcinom
ECCRINE SPIRADENOMA: A CASE REPORT
OF MALIGNANT TRANSFORMATION
Abstract
Eccrine spiradenoma is a well-differentiated benign tumor of the sweat glands.
Malignant change arising within eccrine spiradenoma is rare. Untill now about
60 cases is reported. This tumor can show either eccrine or apocrine differentiation, and significant morphological overlap with cylindroma Most spiradenomas
appear on the face and upper trunk, but they can also affect other sites. These
lesions presented as enlarging masses that previously had been stable for many
years. Two histologically distinct components were seen in the tumour: typical
eccrine spiradenoma, constituting the most part of the tumor, and carcinoma
with areas of transition, smaller part of tumor. We represent a case of 47 old year
woman with node on the right side of neck size of coffee bean. One month before
she wisit doctor, the node start to swelling and began to hurt. After surgical operation malignant eccrine spiradenoma was diagnosed.
Keywords: eccrini spiradenoma; malignant change; carcinoma
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
233
KERATOSIS FOLLICULARIS
Đuka Ninković, Klinički centar Banja Luka, Klinika za dermatologiju, [email protected]
Vesna Gajanin, Medicinski fakultet Banja Luka, Katedra za anatomiju, [email protected]
Radoslav Gajanin, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju, [email protected]
Alma Prtina, Medicinski fakultet Banja Luka, Katedra za patološku fiziologiju,
[email protected]
Gorana Popović, Klinički centar Banja Luka, Klinika za dermatologiju, [email protected]
Apstrakt
Keratosis follicularis je rijetko autozomno nasljedno oboljenje koje se javlja sa
tipičnom kliničkom slikom u vidu papula boje kože koje postaju žućkastomrke sa
krustom ili skvamom na površini. Promjene često konfluiraju u veće plakove na
koži trupa, poglavine i na pregibnim površinama. Prikazujemo pacijenticu u dobi
od 23 godine sa promjenama u vidu eritematoznih plakova sa keratotičnim papulama diseminovanim na trupu i gornjim ekstremitetima. Na licu su prisutni eritem
i madidacija, uz izražen foetor i znake sekundarne infekcije. Patohistološkom analizom je potvrđena dijagnoza Keratosis follicularis. U liječenju bolesti su korišteni
sistemski retinoidi (Roaccutane 40 mg dnevno), topijski antibiotici, keratinolitici
i emolijentna sredstva. Na kontrolnom pregledu je ustanovljena zadovoljavajuća
regresija kožnih promjena.
Ključne riječi: skin; keratosis follicularis; retinoids
KERATOSIS FOLLICULARIS (MORBUS DARIER-WHITE)
Abstract
Keratosis follicularis is a rare autosomal hereditary disease that occurs with a typical clinical picture in the form of papules which become yellowbrown color with
crust or scaling on the surface. This skin changes are often connected into larger
plaques on the skin of the trunk, scalp, and the folding surfaces. We present a patient aged 23 years with changes in the form of erythematosus plaques with keratotic papules disseminated on the trunk and upper extremities. On the face looks
erythema and madidation with pronounced foetor and signs of secondary infection. Histopathological analysis confirmed the diagnosis of Keratosis follicularis.
In the treatment of systemic diseases have been used systemic retinoids (Roaccutane 40 mg daily), topical antibiotics, keratolitic agents and emollients. The control examination was found satisfactory regression of skin lesions.
Keywords: skin; keratosis follicularis; retinoids
234
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Uvod
Keratosis follicularis je autozomno nasljedno oboljenje, ali u rijetkim slučajevima
se javlja i kao mutacija na hromozomu 12 q23-q24.1. Javlja se u drugoj deceniji
života, najčešće između 6. i 20. godine [1]. Kao precipitirajući faktori navode se
toplota, znoj i ultraviolentno zračenje. Oboljenje je najprije opisao Darier, a kasnije i White 1889. godine koji je ukazao na nasljedni karakter bolesti [2]. Javlja se
sa tipičnom kliničkom slikom u vidu papula boje kože koje postaju žućkastomrke
sa krustom ili skvamom na površini. Promjene često konfluiraju u veće plakove na koži trupa, poglavine i na pregibnim površinama. Na šakama se javljaju
bradavičaste papule, a na noktima je prisutna subungvalna keratoza, te uzdužne
brazde koje završavaju u obliku slova “V”. Bukalna sluznica može imati kaldrmast
izgled zbog prisustva udubljenih bijelih ili mesnatih papula [3]. Pacijenti su skloni
virusnim i bakterijskim infekcijama, a često se javljaju i psihijatrijski poremećaji
[4,5]. Histološka slika folikularne keratoze pokazuje sljedeće morfološke promjene: neobični oblici diskeratoze (corpus rounds - pojavljuju se u gornjem dijelu Malpigijevog sloja i u granularnom sloju, te grains - lokalizovani u keratinskom sloju, a
promjene izgledaju kao akantolitične ćelije smještene u lakunama); suprabazalna
akantoliza koja dovodi do formiranja suprabazalnih pukotina i lakuna; nepravilni
papilarni izraštaji prema gore u lakune, prekriveni jednim slojem bazalnih ćelija
(villi); papilomatoza, akantoza i hiperkeratoza; u dermisu se nalazi hronični inflamacijski infiltrat [6]. Oboljenje treba razlikovati od bradavičastog diskeratoma,
prolazne i perzistentne akantolitičke dermatoze, benignog familijarnog pemfigusa ili vegetantnog pemfigusa, acanthosis nigricans i seboroičnog dermatitisa.
Patohistološka analiza je neophodna za utvrđivanje dijagnoze ovog oboljenja. U
liječenju se primjenjuju lokalni i sistemski retinoidi [7].
Prikaz slučaja
Prikazujemo pacijenticu u dobi od 23 godine sa promjenama u vidu eritematoznih
plakova sa keratotičnim papulama diseminovano na trupu i gornjim ekstremitetima (Slika 1). Iz anameze dobijamo podatak da su se promjene javile prije devet
mjeseci sa pojavom crvenila i eritemskih papula na vratu, a kasnije na koži trupa i gornjih ekstremiteta. Unazad dva mjeseca su se na koži lica javili crvenilo i
keratotične papule, uz pojavu deskvamacije na poglavini. Promjene su bile praćene
madidacijom uz izražen foetor i znake sekundarne infekcije. Liječena je pod kontrolom dermatologa lokalnim kortikosteroidnim pripravcima i keratoliticima. Negira slične promjene i bolesti u porodici. Pacijentica je hospitalizovana na Klinici
za kožne i polne bolesti UKC Banjaluka u februaru ove godine. Tokom hospitalizacije su rađene laboratorijske i mikrobiološke pretrage, te biopsija izmijenjene
kože. Na osnovu kliničke slike i patohistološkog nalaza postavljena je dijagnoza
Darier-ove bolesti (Slika 1,2).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
235
Slika 1. A. Keratotične papule na rubu eritematoznog plaka; B.Eritematozni plakovi sa
keratotičnim papulama po smirenju sekundarne infekcije
Slika 2. Keratosis follicularis (morbus Darier): A. Na slici se uočava hiperkeratoza, akantoza,
suprabazalna akantoliza i formiranje pukotina i lakuna, villi, diskeratoza; B. i C. Na slici se uočava
hiperkeratoza, diskeratoza (corpus rounds i grains), suprabazalna akantoliza i formiranje pukotina;
D. Na slici se uočavaju suprabazalna akantoliza i formiranje pukotina i lakuna, villi, diskeratoza
236
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Laboratorijski nalazi
Le 7,55; Er 4,62; Tr 264; Hgb 134; MCV 88,5; MCHC 327; DKS: neutrofili 59,0;
Ly 30,3; Eo 2,9; bazofili 0,5; Ast 22; Alt 16; urea 2,0; kreatinin 70; Brisom promjene na kulturu i ABG izolovan je Staphylococcus aureus senzitivan na ciprofloksacin, cefalosporin i amoksicilin sa klavulonskom kiselinom. Promjene pod
Wood-om lampom ne fluoresciraju. Patohistološkom analizom je utvrđena dijagnoza keratosis follicularis Darier.
Terapija
Tokom hospitalizacije provedena je antibiotska terapija zbog sekundarne infekcije i lokalna keratolitička terapija uz emolijentnu lokalnu terapiju. Na otpustu je
predložena terapija sistemskim retinoidima (Roaccutane 40 mg dnevno u trajanju
od nekoliko mjeseci). Na kontrolnom pregledu je utvrđeno povlačenje sekundarne
infekcije i neugodnog pratećeg mirisa kutanih lezija, uz zaravnjenje keratotičnih
papula.
Zaključak
Keratosis follicularis je rijetko autozomno nasljedno oboljenje. Klinički se manifestuje u vidu papula boje kože koje postaju žućkastomrke sa krustom ili skvamom
na površini. Prikazana je pacijentica sa karakterističnom kliničkom slikom, ali nasljedni karakter bolesti nije potvrđen.
LITERATURA
1. Onozuka T, Sawamura D, Yokota K, Shimizu H. Mutational of the ATP2A2 gene in two Darier disease
families with intrafamilial variability. Br J Dermatol. 2004; 150:652-7.
2. Heo EP, Park SH, Yoon TJ, Kim TH. Induction of Darier’s disease by repeated irradiation by ultraviolet B;
protection by sunscreen and topical ascorbic acid. J Dermatol. 2002 Jul;29:455-8.
3. Jacobsen NJ, Lyons I, Hoogendoorn B, Burge S, Kwok PY, O’Donovan MC et al. ATP2A2 mutations in Darier’s disease and their relationship to neuropsychiatric phenotypes. Hum Mol Genet. 1999 Sep;8:1631-6.
4. Mei S, Amato L, Gallerani I, Perrella E, Caproni M, Palleschi GM et al. A case of vesiculo-bullous Darier’s
disease associated with bipolar psychiatric disorder. Dermatol. 2000 Oct;27:673-6.
5. Peterson CM, Lesher JL Jr, Sangueza OP. A unique variant of Darier’s disease. Int J Dermatol. 2001
Apr;40:278-80.
6. Wedon D. Wedon´s skin pathology. Third edition. London: Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
7. Miljković J, Kecelj N, Balkovec V et al. Darier’s disease in Slovenia. Acta Dermatoven APA. 2000; 9: 10-7.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
237
AUTOZOMNO DOMINANTNA POLICISTIČNA BOLEST
BUBREGA: PRIKAZ BOLESNIKA
Radojka Bijelić, Dom Zdravlja - Banja Luka, rada.bijelic@ gmail.com
Irena Balaban, Klinika za nefrologiju, Klinički centar Banja Luka
Slobodan Hajder, Klinika za urologiju, Klinički centar Banja Luka
Radoslav Gajanin, Zavod za patologiju, Klinički centar Banja Luka
Slavko Grbić, Klinički centar Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Policistična bolest bubrega je najčešća nasljedna bubrežna bolest. Postoje dva
glavna oblika bolesti policističnih bubrega: autozomalna dominantna policistična
bolest bubrega (ADPKD) gdje roditelj prenosi mutiran gen na dijete i autozomalna recesivna bolest policističnih bubrega (ARPKD) gdje je mutirani gen prisutan
kod oba roditelja. Njena učestalost u opštoj populaciji iznosi 1:1000 stanovnika.
Značajna je po tome što bubrežna bolest obično progredira i 4-10% bolesnika nalaze se na dijalizi upravo zbog bolesti policističnih bubrega. Autori prikazuju slučaj
policistične bolesti bubrega kod muškarca u dobi od 38 godina. Na programu
hemodijalize je unazad dvije godine. Dominantni simptomi su bili makrohematurija, hipertenzija, jaki bolovi u stomaku i pogoršanje opšteg stanja. Pod dijagnozom akutnog abdomena pacijent je opserviran u Kliničkom centru Banja Luka.
Zbog takvog stanja on je operisan i učinjena je obostrana nefrektomija. Materijal
je upućen na patohistološku analizu i utvrđena je morfološka dijagnoza ADPKD.
Kod prikazanog bolesnika ADPKD je veoma kasno dijagnostikovan sa kliničkim
manifestacijimama bubrežene insuficijencije, simptomima koji su nastali kao posljedica prisustva mase u retroperitonealnom prostoru i kompresije abdominalnih
organa. U prognozi bolesti su od velikog značaja rana dijagnoza, diferencijacija
ADPKD od drugih cističnih promjena u bubrezima i adekvatna terapija.
Ključne riječi: Bubreg; policisična bolest bubrega; insuficijencija bubrega.
AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY
DISEASE: A CASE REPORT
Abstract
Polycystic kidney disease is the most common inherited kidney disease. There are
two types of polycystic kidney disease: autosomal dominant polycystic kidney
disease (ADPKD) where child inherits mutation in the gene from one affected
parent, and autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD) where both
parents are affected. It is progressive kidney disease that affects one in every 1000
238
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
people and approximately 4-10 percent of people on dialysis treatment have polycystic kidneys. In this study, authors are processing a case of a 38-year-old male
suffering from polycystic kidney disease (PKD), who has been on hemodialysis for
the past two years. The patient was confirmed a diagnosis of an acute abdomen and
as such observed in the Clinical center of Banja Luka. Dominant symptoms were
macrohematuria, hypertension, intensive abdominal pain along with patient’s
general condition deterioration. Due to his condition, the patient was submitted
to bilateral nephrectomy. All of the extracted material was sent to pathohistological analysis which confirmed morphological diagnosis of ADPKD. As shown in
this study, the case of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD)
was lately diagnosed with clinical manifestations of renal insufficiency. Symptoms
of renal insufficiency appeared as a consequence of both retroperitoneal mass and
abdominal compression. When determining prognosis for kidney disease it is extremely important to make an early diagnosis of disease, as well as differentiating
ADPKD from other renal cystic disorders of the kidneys and adequate treatment.
Keywords: kidney; polycystic kidney disease; renal insufficiency.
Uvod
Policistična bolest bubrega je nasljedni poremećaj kod kojega se stavaraju brojne
ciste u oba bubrega, bubrezi su uvećani, ali imaju manje funkcionalnog tkiva koje
normalno radi. Genetski poremećaj koji uzrokuje ovu bolest može biti dominantan ili recesivan, odnosno osoba sa bolešću naslijedila je ili jedan dominantan gen
od jednog roditelja ili dva recesivna gena od po svakog roditelja. Oko 85% slučajeva
sa autosomno dominantnom bolesti policističnih bubrega (ADPKD) ima abnormalnosti na hromosomu 16. Te ososbe imaju PKD1 bolest koja je klinički teža
bolest, ima veću prevalencu hipertenzije, povećan rizik od progresije u zatajenje
bubrega i manje očekivano vrijeme žvota. Preostalih 15% slučajeva ima defekt koji
pogađa gen na hromosomu 4; koji se zove PKD 2 bolest. Zna se za postojanje bar
još jednog gena koji može dovesti do nastanka ADPKD, ali njegova hromosomska
lokacija još nije poznata [1]. Osobe sa dominantnim načinom nasljeđivanja obično
nemaju simptome do odrasle dobi, dok osobe sa recesivnin načinom nasljeđivanja
pokazuju tešku bolest već u djetinjstvu. Kod djece, policistična bolest bubrega
uzrokuje jako povećanje bubrega zbog čega je stomak izbočen. Teško pogođena
novorođenčad mogu umrijeti ubrzo po porodu, jer zatajenje bubrega u fetusa
dovodi do lošeg razvoja pluća. Kod odraslih bolest bubrega napreduje sporo, godinama. Tipično, simptomi započinju u ranoj mladosti ili srednjoj odrasloj dobi
sa zamorom, mučninom, bolom u leđima, krvi u urinu, infekcijom ili bolom usljed bubrežnih kamenaca, hipertenzijom. Problem koji je dosta čest je hronična
infekcija bubrega koja može da pogorša i ubrza zatajenje bubrega. Trećina oboljelih imaju takođe i ciste u jetri, ali one ne utiču na njen rad. Prisustvo cista je
takođe moguće u slezini i pankreasu [1,2,3]. Više od 20% ljudi sa ovom bolesti
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
239
ima proširene krvne sudove u glavi, a 75% tih ljudi dobije izljev krvi u mozak (subarahnoidalno krvarenje). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, porodične
anamneze, kliničkog pregleda, te ultrazvuka i kompjuterizovane tomogrefija (KT)
stomaka koji pokazuje karakteristično obostanouvećanje bubrega sa brojnim cistama različite veličine u kori i meduli bubrega. Liječenje policistične bolesti bubrega je simptomatsko, jer još uvijek nije moguće uspješno zaustaviti razvoj cisti.
Kako su kardiovaskularne komplikacije glavni uzrok smrti, liječenje povišenog
krvnog pritiska je obavezno. Takođe urinarna infekcija, koja može dovesti do
progresije bolesti, mora energično da se liječi. Infekcija ciste je uporna i zahtijeva
primjenu lipofilnih antibiotika koji postižu visoku koncentraciju u tečnosti cista.
U stadijumu terminalne bubrežne insuficijencije primjenjuje se dijaliza i transplatacija bubrega [1,3,4,5].
Prikaz slučaja
Na Kliniku za opštu i abdominalnu hirurgiju Kliničkog centra Banja Luka prima
se muškarac star 38 godina koji boluje od policistične bolesti bubega. Na programu
hemodijalize je posljednje dvije godine. Na hrirušku kliniku je upućen zbog bolova u abdomenu (slikom dominiraju bolovi u abdomenu - “akutni abdomen”).
U kliničkoj slici dominiraju bolovi u abdomenu, makrohematurija, opstipacija,
pogoršanje opšteg stanja, koje kulminira opštom prostracijom sa znacima urosepse. Posle pregleda od strane abdominlnog hirurga, urologa, radiologa i anesteziologa, postavi se indikacija za operativni zahvat u smislu bilateralne nefrektomije, a zbog verifikovanih infektivnih fokusa u policistično promijenjenim
bubrezima. U toku preoperativne pripreme urađena je laboratorijska obrada.
Laboratorijski nalazi: eritrociti 2,96; hemoglobin 85 g/L, hematokrit 0,25; leukociti 18,00; urea 25 mmol/l; kreatinin 633 mmol/l; Na 127 mmol/L; K 5,9 mmol/L;
Ca 2,07 mmlo/L; fosfor 2,28 mmol/L; Cl 94 mmol/L; ukupni proteini 53,3 g/L;
albumini 21 g/L; CRP 400; prokalcitonin 20.
Pacijentu je uvedena antibiotska terapija, date su tri doze deplazmatisanih eritrocita, izvršena je hemodijaliza, postavljen je venski kateter. Urađen je ultrazvučni
pregeled i KT pregled abdomena na kome se uočavaju uvećani i cistično izmijenjeni bubrezi, bez parenhima ispunjeni tečnošću denziteta krvi, a koja bi mogla
odgovarati zagnojenim i hemoraghičnim cistama. Takođe je konstatovano stanje
koje odgovara crijevnoj opstrukciji (ileus). Konzervativnim tretmanom stanje
pacijenta je poboljšano, ali pacijent i dalje ima bolove u abdomenu uz konstantne
znake izraženog infektivnog sindroma, te crijevne subokluzije. Zbog svega navedenog odlučeno je da se izvrši planirani operativni zahvat. Isti je učinjen na Klinici za urologiju Kliničkog Centra Banja Luka. Učinjena je obostrana nefrektomija.
Materijal je upućen na patohistološku analizu.
Makroskopski desni bubreg je dimenzija 29x15x13cm, mase 4009,5 grama. Vanjska površina bubrega je neravna, čvornovata. Kapsula bubrega se teško odvaja
od površine. Većim dijelom nije moguće odvojiti perirenalno masno tkivo od
površine. Na površini bubrega se uočavaju brojne cistične formacije promjera
240
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
od 0,5 do 6cm. Na presjeku bubreg je u cjelosti cistično izmijenjen, a ciste su
smještene u kori i meduli bubrega, ovalnog su oblika, ispunjene tečnim bistrim ili
zamućenim sadržajem. Između cističnih formacija nalaze se ostaci bubrežnog parenhima, bjeličasete boje (slika 1. A, i B). Lijevi bubreg je dimenzija 27x18x13cm,
mase 4147,1 grama. Makroksopski bubreg je istih karakteristika kao desni (slika
1. A, i B).
Histološki u isječcima se nalaze elementi bubrežnog parenhima sa cističnim
promjenama. Ciste su obložene kockastim ili spljoštenim epitelom. Mjestimično
se nalaze hiperplastični, papilarni i polipoidni proliferati epitela prema lumenu
pojedinačnih cista. Između cista nalazi se parenhim bubrega, u kome su prisutni
znaci hroničnog intersticijskog nefritisa. Veći broj glomerula je parcijalno ili u
cjelosti hijalinizovan. U stromi se nalazi infiltrat sagrađen od limfocita, plazma
ćelija, histiocita, neutrofilnih granulocita. Na površini bubrega nalazi se umnoženo
vezivno tkivo (slika 1, C, D).
Postoperativni tok je protekao uredno i pacijent se u stabilnom stanju i sa preporukama za dalji nastavak liječenja na redovnom programu hemodijalize.
Slika 1. Autozomalno dominantna policistična bolest bubrega. A. i B. Makroskopski izgled
bubrega: Na površini oba bubrega uočavaju se brojne cistične promjene koje čine površinu
bubrega neravnom. Na presjeku uočavaju se cistične formacije različitog dijametra, ispunjene
tečnim bistrim ili zamućenim sadržajem. C. i D. Parehnim bubrega je zamjenjen cistama,
koje su prekrivene kubičnim epitelom. Mjestimično epitel gradi papilarne proliferate u lumen
cista. Između cista uočavaju se ostaci bubrežnog parenhima sa zanacima hronične inflamacije
Diskusija
Uprkos velikom napretku u liječenju hroničnih bubrežnih bolesti ADPKD je jesan od najčešćih uzroka hronične bubrežne insuficijencije. Njen značaj je u tome
što je bolest progersivnog toka i 4-10% bolesnika na dijalizi je sa policističnim bubrezima. Prvi simptomi bolesti se javljaju tek u 3. ili 4. deceiniji života, ali bolest se
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
241
može dijagnostikovati značajno ranije. Napredak u dijagnostičkim tehnikama, razumijevanju patogeneze nastanka bolesti može pomoći u usporavanju progresije
bolesti, kod asimptomatskih bolesnika [1,4,5].
U dijagnostici su najznačajniji anamneza i radiološke tehnike (UZ, MR, KT).
Veoma značajno je dijagnostikovati boest, kao i pratiti progresiju. Praćenje progresije se vrši pomoću procjene ukupnog volumena bubrega. Ovaj parametr se
danas koristi u kliničkim ispitivanjima. Tehnike kao što su KT i MR su pouzdane u procjeni napredovanja bolesti, ali su kao metode skupe. UZ ne daje tačne
procjene o velčičini i nije dovoljno senzitivna metoda za praćenje napredovanja
bolesti. Drugi testovi su takođe značajni: glomerular filtration rate (GFR), albuminurija, arterijski pritisak, nivo kreatinina, poremećaj lipidnog statusa. Značajno
je dijagnostikovati bolest prije pojave evidentnih kliničkih simptoma, a po dijagnostikovanju potrebno je učiniti sve da se uspori progresija bolesti i preveniraju
komplikacije [5,6,7].
Trenutno se ispituju različiti tretmani pacijenata sa ADPKD, a sa ciljem usporavanja progresije bolesti, smanjenja rasta cističnih formacija, smanjenje komplikacija i duže preživljavanje pacijenata. Tolvaptan je selektivni vazopresin receptor antagonist, dokazano je da inhibira rast cisti u bubrezima i pomaže očuvanju
bubrežne funkcije [6,7].
U ovom radu je prikazan uspješan hirurški tretman komplikacija ADPKD.
LITERATURA
1. Amaout MA.Cystic kidney diseases.24th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.
2. Wołyniec W, Jankowska MM, Król E, Czarniak P, Rutkowski B. Current diagnostic evaluation of autosomal dominant polycystic kidney disease. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118(12):767-73. 3. Torres VE, Meijer E, Bae KT, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, et al. Rationale and design of the
TEMPO (Tolvaptan Efficacy and Safety in Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
and its Outcomes) 3-4 Study. Am J Kidney Dis. 2011; 57(5):692-9.
4. Dehesa-López E, Pérez-Gutiérrez RA, Valdez-Ortiz R, Morales-Buenrostro LE, Correa-Rotter R. Clinical
and laboratorial predictors related to progression to chronic kidney disease in patients with autosomal
dominant polycystic kidney disease. Rev Invest Clin. 2009; 61(5):364-70.
5. Masoumi A, Elhassan E, Schrier RW. Interpretation of renal volume in autosomal dominant polycystic
kidney disease and relevant clinical implications. Iran J Kidney Dis.2011; 5(1):1-8.
6. Serra AL, Wüthrich RP. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): rapamycin as a new
treatment option. Praxis (Bern 1994). 2009; 98(25):1511-6.
7. Chapman AB. Approaches to testing new treatments in autosomal dominant polycystic kidney disease:
insights from the CRISP and HALT-PKD studies. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(4):1197-204.
242
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
HEMOFAGOCITNI SINDROM
Nurija Bilalović, KC Sarajevo, BiH (Federacija BiH), [email protected]
Delila Hodžić, Faculty of Health Sciences University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark,
Danska
Apstrakt
Hemofagocitni poremećaji rezultat su poremećaja kritičnih regulatornih mehanizama odgovornih za prirodan prestanak imunološke / upalne reakcije. Hemofagocitni poremećaji reflektuju patološke defekte koje mijenjaju normalan
odnos između urođenog i adaptivnog imunog odgovora, i kompromis je homeostatskog uklanjanja stanica koje su suvišne i opasne za organizam. Hemofagocitni
sindrom (hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) predstavlja ozbiljno i teško
hiperinflamatorno stanje sa simptomima dugotrajne groznica, citopenije, hepatosplenomegalije i prisustvom hemofagocitozom aktiviranih, morfološki benignih
makrofaga. Biohemijski markeri trigliceridi i feritini su povišeni, a fibrinogen je
nizak. Familijarna hemofagocitna limfohistiocitoza (FHLH) je veoma rijedak
poremećaj koji se javlja kod dojenčadi i male djece (mlađih od dvije godine), genetski je uslovljena i prenosi se autosomalno recesivno. Kod većina odraslih osoba
s HLH imunološki defekt koji stoji u onsovi oboljenja nije poznat. Ipak, oslabljene
funkcije natural killer (NK) stanica i citotoksičnih T-stanica karakteristične su za
genetske i stečene oblike HLH. Virusi iz herpes skupine najčešći su okidači tog
procesa. Maligni limfomi, pogotovo odraslih, mogu biti povezani s HLH. Jedan
poseban oblik HLH kod bolesnika sa reumatskom bolešću, nazova se sindromom
aktivacije makrofaga. U ovom radu predstavljamo 12-godišnju bolesnicu koja
je obducirana u našem odjelu sa dijagnozu hemoragijskog sindroma, diseminirane
intravaskularne koagulopatije (DIC) i kardiorespiratornog zatajenja. Obdukcija je
pokazala opsežno širenje Candide albicans i značajnu hemofagocitozu u koštanoj
srži, jetri, CNS, limfnim čvorovima i slezeni. Nakon mikroskopskog pregleda i
pregleda laboratorijskih nalaza dijagnosticirana je bolest aktivacije makrofaga ili
haemofagocitni sindrom udružen sa sistemskom kandidijazom koja je vjerovatno
bila rezultat teške imunodeficijencije.
Ključne riječi: hemofagocitni sindrom; sistemska mikoza; imunodeficijencija
HEMO-FAGOCYTIC SYNDROME
Abstract
Hemophagocytic disorders result when critical regulatory pathways responsible
for the natural termination of immune/inflammatory responses are disrupted or
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
243
overwhelmed. Hemophagocytic disorders reflect pathologic defects that alter the
normal crosstalk between innate and adaptive immune responses, and compromise homeostatic removal of cells that are superfluous or dangerous to the organism. Hemophagocytic syndromes (hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)
represent a severe hyperinflammatory condition with the cardinal symptoms
prolonged fever, cytopenias, hepatosplenomegaly, and hemophagocytosis by activated, morphologically benign macrophages. Biochemical markers include elevated ferritin and triglycerides, and low fibrinogen. Familiar hemophagocytic
lymphohistiocytosis (FHLH) is a very rare disorder that occurs in infants and
young children (younger than two years), genetically conditioned and transmitted
autosomal recessive. Nevertheless, impaired function of natural killer (NK) cells
and cytotoxic T-cells (CTL) is characteristic for both genetic and acquired forms
of HLH. Frequent triggers are infectious agents, mostly viruses of the herpes
group. Malignant lymphomas, especially in adults, may be associated with HLH.
A special form of HLH in rheumatic diseases is called macrophage-activation syndrome. We present the case of 12-year-old girl autopsied in our Department under
the clinical diagnosis of hemorrhagic syndrome, disseminated intravascular coagulopathy (DIC) and cardio respiratory failure. An autopsy revealed widespread
dissemination of C. albicans and significant hemophagocytosis in the bone marrow, liver, CNS, lymph node,lung and spleen Following this microscopic examination macrophage activation or haemophagocytic syndrome was diagnosed and
associated with systemic Candida infections which was probably a result of severe
immunodeficiency.
Keywords: hemophagocytic syndromes; systemic mycosis; immunodeficiency
244
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
INTRANODALNI PALISADNI MIOFIBROBLASTOM:
PRIKAZ SLUčAJA
Golub Samardžija, Klinički centar Vojvodine Novi Sad, Srbija, [email protected]
Slavica Knežević Ušaj, Institut za onkologiju Vojvodine Novi Sad, Srbija, [email protected]
Laslo Štajer, Opšta bolnica “Đorđe Jovanović” Zrenjanin, Srbija, [email protected]
Miljan Milić, Klinički centar Vojvodine Novi Sad, Srbija, [email protected]
Aleksandra Lovrenski, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Novi Sad, Srbija,
[email protected]
Apstrakt
Intranodalni palisadni miofibroblastom (IPM) je redak benigni mezenhimalni tumor lokalizovan prevashodno u ingvinalnim limfnim čvorovima, ali se može naći
i na drugim mestima kao što su na primer vrat i medijastinum. Tumor se odlikuje
proliferacijom vretenastih ćelija benignog izgleda, često u palisadirajućem rasporedu, žarištima starog i svežeg krvarenja i nakupinama kolagenih vlakana u vidu
rozeta tzv. amiantoidna vlakna. Prikazujemo slučaj dvadesetdevetogodišnje žene sa
odstranjenim ingvinalnim limfnim čvorom zauzetim tumorskim tkivom veličine
2,5 x 1,5 x 1,5 cm. Makroskopski tumorski čvor je beličaste boje, homogene, fokalno vlaknaste građe sa manjim područjima krvarenja. Mikroskopski tumorsko
tkivo je sagrađeno od vrtložastih snopova uniformnih, tankih vretenastih ćelija,
eozinofilne citoplazme i nejasnih ćelijskih granica, koje su mestimično palisadno
raspoređene. Jedra su izdužena, ponegde sa zaobljenim krajevima, vezikularna, s jednim nukleolusom, uniformna i bez mitoza. Prisutna su i retka amiantoidna vlakna i
područja svežeg krvarenja. Oko tumorskog tkiva uočava se i komprimovano tkivo
limfnog čvora. Ki 67 proliferativni indeks je manji od 1%. Imunohistohemijski, tumorske ćelije su pozitivne na SMA (smooth muscle actin), vimentin, CD99 i fokalno na CD34. Na osnovu opisanih histopatoloških karakteristika i navedenog imunofenotipa postavljena je dijagnoza intranodalnog palisadnog miofibroblastoma.
IPM vodi poreklo od glatkih mišićnih ćelija i miofibroblasta. Iako je IPM benigni
tumor često se može pomešati sa metastatskim tumorima u limfnom čvoru, kao
što su Kapošijev sarkom, intranodalni švanom i drugi. Zbog toga je za pouzdanu
dijagnozu tumora, pored morfoloških karakteritika, neophodno primeniti imunohistohemijsku analizu.
Ključne riječi: Limfni čvor; intranodalni palisadni miofibroblastom
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
245
INTRANODAL PALISADED
MYOFIBROBLASTOMA: A CASE REPORT
Abstract
Intranodal palisaded myofibroblastoma (IPM) is a rare benign mesenchymal tumor localized predominantly in the inguinal lymph nodes but can be
found elsewhere such as for instance the neck and mediastinum. The tumor
is characterized by proliferation of spindle cells of benign appearance, often in a palisaded arrangement, in foci of fresh and old hemorrhages and in
clusters of collagen fibers in the form of rosettes, so-called amianthoid fibers.
A case of 29-year-old female patient with excised inguinal lymph node occupied
by tumor tissue, 2.5 x 1.5 x 1.5 cm in size, is reported within this study. Macroscopically, the tumor node is of whitish color, of homogenous focal fiber structure
with smaller hemorrhagic areas. Microscopically, the tumor was built from whirllike thread of uniformed thin spindle cells, eosinophilic cytoplasm and of unclear
cell boundaries, which are partially palisadedly distributed. Nuclei are elongated,
somewhere with rounded ends, vesicular with a single nucleolus, uniformed and
without mitoses. There are also rare amianthoid fibers and fresh hemorrhagic areas.
Compressed lymphoid tissue was noticed around the tumor. The Ki-67 proliferative index was less than 1%. Tumor cells were positive for SMA (smooth muscle actin), vimentin, CD99 and focally on the CD34. In light of these results, the case was
diagnosed as “intranodal palisaded myofibroblastoma.” IPM originated from the
smooth muscle cells and myofibroblast. Although IPM is benign, it is frequently
confused with metastatic tumors in the lymph node (Kaposi\’s sarcoma, intranodal
schwannoma and other). That is why is necessary, besides morphological characteristics, to apply immunohistochemical analysis for a reliable tumor diagnosis.
Keywords: Lymph node(s); intranodal palisaded myofibroblastoma
246
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Imunohistohemijska analiza ekspresije FAS I
FAS-L u Wilmsovom tumoru
G. Basta-Jovanovic, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
S. Đuročić, Instut za zaštitu zdravlja mejke i deteta „Dr Vukan Čupić”, Beograd, Srbija
D. Brašanac, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
Lj. Bogdanović, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
S. Radojević-Škodrić, Instut za patologiju, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija
Apstrakt
Uvod: Wilms-ov tumor (WT) je embrionalni maligni tumor bubregaza čiji nastanak može biti odgovorna disregulacija ekspresije Fas i FasL. Javlja se najčešće
kod dece 3-5 godina starosti. Centralna uloga u terapiji pripada hemoterapiji i
hirurškom tretmanu. Cilj studijebio je da se ispita ekspresija Fas i FasL u normalnom tkivu bubrega i da se uporedi sa ekspresijom u WT, kao i da se analizira odnos
ekspresije sa kliničko-morfološkim karakteristikama WT.
Materijal i Metode: Analizirali smo 28 slučajeva WT, kao i dvauzorka metastaza i
normalnog tkiva bubrega. Za određivanje tumorskog stadijuma, histološkog tipa i
prognostičke grupe korisćena je SIOP klasifikacija. Uradili smo imunohistohemijsko bojenje streptavidin-biotin tehnikom uz primenu DAKO LSAB+ kit-a.
Rezultati: Unutar 28 uzoraka, 64.3% je eksprimiralo Fas a 53.6% FasL. Ekspresija
Fas i FasL je bila prisutnija kod nižih stadijuma nego kod viših(p=0.032 za Fas),
kao i kod srednje prognostičke grupe u odnosu na grupu visokog rizika(p=0.007
za Fas). Statistički značajna veza između primene terapije i ekspresije Fas/FasL
nije pronađena(p=0.322/p=0.254), kao ni povezanostekspresije sa histološkim
tipom(p>0.05). Poređenjem sa drugim tipovima, anaplastični tumori su bili Fas-.
Bilateralni nefroblastom bio je Fas+ i FasL+, dok su metastaze bile Fas- a samo
jedna FasL+.
Zaključak: Smanjena ekspresija Fas i povećana FasL, koja se može videti kod viših
stadijuma, visokorizičnih grupa i anaplastičnih tipova može stvoriti osnov za progresiju tumora.
Ključne reči: Wilms-ov tumor, Apoptoza, Ekspresija Fas i FasL.
IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS OF FAS
AND FAS-L EXPRESSION IN WILMS TUMOR
Abstract
Introduction: Wilms’s tumor (WT) is an embryonal tumor of the kidney, where
dysregulation of Fas and FasL expression may be responsible for its formation. It
occurs most commonly in children 3-5 years of age. The central role in tretment
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
247
belongs to chemotherapy and surgical treatment. The aim of this study was to investigate the expression of Fas and FasL in normal kidney tissue and to compare it
with the expression in WT, and to analyze the correlation between expression and
the clinical-morphological characteristics of the WT.
Materials and Methods: We analysed 28 cases of WT, as well as two samples of
metastases and normal kidney tissue. For determing tumor stage, histological
type and prognostic group we used the SIOP classification. We did immunohistochemical staining via streptavidin-biotin techniqueusing DAKO LSAB + kit.
Results: Within 28 samples, 64.3% expressed Fas and 53.6% FasL. Fas and FasL
were present at lower stages compared to higher(p=0.032 for Fas), as well as in
intermediate-risk groups compared to the high-risk groups(p=0.007 for Fas). A
significant correlation between the use of therapy and Fas/FasL expression wasn’t
found(p=0.322/p=0.254), as well as the correlation between expression and histological types(p>0.05). Compared to other types, anaplastic tumors were Fas-.
Bilateral nefroblastoma was Fas+ and FasL+, whereas metastases were Fas- and
only one was FasL+.
Conclusion: Decreased Fas expression and increased FasL, which can be seen in
higher tumor stage, high-risk groups and anaplastic types may provide abase for
tumor progression.
Key words: Wilms tumor, Apoptosis, Fas/ FasL expression.
248
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ISPITIVANJE EKSPRESIJE KI-67 U
WILMS-OVOM TUMORU
S. Radojević-Škodrić, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Lj. Bogdanović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
D. Brašanac, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
A. Jovanović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
G. Basta-Jovanović, Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Apstrakt
Uvod: Wilms-ov tumor (WT) ili nefroblastom je najčešći maligni tumor bubrega.
Uprkos ogromnom napretku u lečenju, jedan broj WT-a ne reaguje na hemioterapiju ili dolazi do relapsa tumora Zbog toga je važno uvođenje molekularnih markera koji bi se koristili u prognozi WT-a. Cilj rada je da se ispita ekspresija Ki-67 u
WT-u kao i odnos ekspresije prema kliničko-morfološkim karakteritikama WT-a.
Materijal i Metode. Analizirali smo 59 slučajeva primarnih WT-a. Za kliničkomorfološke korisćena je SIOP klasifikacija. Imunohistohemijsko bojenje urađeno
je streptavidin-biotin tehnikom.
Rezultati: Prosečna vrednost Ki-67 pozitivnih ćelija u tumorskom tkivu kod svih
bolesnika je bila (14,5±13,3)%. Ekspresija Ki-67 je bila prisutna u sve tri komponente WT-a. Nije bilo značajne razlike (p=0,580) u prosečnim vrednostima Ki-67
pozitivnih ćelija u tumorskom tkivu i kliničko-morfoloških karakteristika WT-a
(stadijumi, p=0,366; histološki tipovi,prognostička grupa, p=0,520).U epitelnoj
i blastemskoj komponenti, prosečne vrednosti Ki-67 su bile značajno veće u odmaklim u odnosu na početne stadijume (p=0,03,p=0,04, redom), u tumorima
visokog rizika u odnosu na tumore srednjeg rizika (p=0,02, p=0,02; redom) i u
tumorima sa difuznom anaplazijom u odnosu na ostale histološke tipove, ali bez
značajne razlike (p=0,09,p=0,016, redom).
Zaključak: U epitelnoj i blastemskoj komponenti WT-a prosečne vrednosti Ki -67
su bile značajno veće u odmaklim stadijumima WT-a, značajno veće u grupi visokog rizika i u slučajevima difuzne anaplazije, što ukazuje da povećana ekspresija Ki67 u ove dve komponente može biti povezana sa nepovoljnom prognozom WT-a.
Ključne reči: Wilms-ov tumor, proliferativni markeri, Ki-67
INVESTIGATION OF KI-67 EXPRESSION
IN WILMS TUMOR
Abstract
Introduction: Nephroblastoma or Wilms tumor (WT) is one of the most common malignant solid tumors of the childhood. Despite enormous progress in
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
249
treatment, a number of WT does not respond to therapy or tumor relapse occurs.
Therefore, it is important to identify molecular markers to be used in the prognosis
of a WT. The aim of this study was to investigate the expression of Ki-67 in WT, as
well as the relation between expression and clinical-morphological characteristics
of WT.
Materials and Methods: We analyzed 59 cases of primary WT. For clinical-morphological characteristics we used the SIOP classification. We did immunohistochemical staining via streptavidin-biotin technique..
Results: We found 14,5±13,3% tumor cells to be positive for Ki-67. Ki-67 expression was present in all three components of WT. There was no statistically significant difference in average values of Ki-67 tumor positive cells. No correlation was
observed between average values of Ki-67 positive cells and clinical-morphological characteristics of WT (stage, p=0,366; Hystological type, prognostic group,
p=0.520). Average values of Ki-67 positive cells in epithelial and blastemal components were significantly higher in advanced compared to lower stages of WT
(p=0.03, p=0.04, respectively), in high risk tumors compared to low risk tumors
(p=0,02, p=0,02; respectively) and in tumors with diffuse anaplasia compared to
other histological types (p=0,09, p=0,016, respectively)
Conclusion: In epthelial and blastemal components of WT we observed significantly higher expression of Ki-67 in advanced stages of WT, in the group of high
risk WTs and in diffuse anaplastic WTs, which suggest that Ki-67 increased expression may be associated with the unfavorable prognosis.
Key words: Wilms tumor, Proliferative markers, Ki-67 expression
250
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
INVAZIVNA GRANULOMATOZNA ASPERGILOZA PLUćA
Filip Vukmirović, Klinički centar CG, Crna Gora
Mihailo Vukmirović, Klinički centar CG, Crna Gora
Apstrakt
Uvod: Pluća predstavljaju najčešće mjesto infekcije gljivicom Aspergillus.
Najčešća vrsta ove gljive je Aspergillus fumigatus, dok se ređe javljaju Aspergilus
Niger, Aspergilus Nindulans i Aspergilus Flavus. Ova gljivica je široko rasprostranjena u prirodi i nalazi se u zemlji, žitaricama, humusu i sl., dok se spore ove gljivice
mogu naći u vazduhu. Respiratorni trakt predstavlja glavna ulazna vrata za prodor
infekcije. Aspergiloza pluća može se javiti u obliku primarne aspergiloze koja se
viđa kod zdravih osoba, bez patoloških promjena na plućima i bez poremećaja
imuniteta, te u formi sekundarne aspergiloze koja se javlja kao komplikacija nekog
postojećeg oboljenja pluća. Takođe, infekcija ovom gljivicom može se podijeliti na
neinvazivnu i invazivnu formu. U neinvazivne forme spada Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza i aspergilom. U invazivne forme spada nekrotizirajuća bronhopneumonija, granulomatozna plućna aspergiloza i milijarna aspergiloza.
Prikaz bolesnika: U radu je prikazan bolesnik starosti 53 godine sa kliničkom
i radiološkom sumnjom na infiltrativni maligni proces u gornjem režnju desnog
pluća. Pacijent je imao simptome otežanog gutanja, brzog zamaranja, malaksalosti
i bola u desnom ramenu. Na CT-u je identifikovana promjena u desnom gornjem
režnju veličine 40x20 mm, sa suspektnom infiltracijom jednjaka. Urađena je desna posterlateralna torakotomija i wedge klinista resekcija gornjeg režnja sa ekstirpacijom promjene. Na patohistološki pregled je dostavljen fragment plućnog tkiva
veličine 5,5 cm, sa promjenom sivožute boje veličine oko 1,5 cm. Nakon mikroskopskog pregleda postavljena je dijagnoza plućne aspergiloze.
Zaključak: Jedna od kliničkih diferencijalnih dijagnoza kod suspektnih promjena
u vrhovima pluća trebala bi biti i aspergiloza.
Ključne riječi: invazivna granulomatozna aspergiloza; pluća
INVASIVE GRANULOMATOUS PULMONARY
ASPERGILLOSIS
Abstract
Introduction: The lungs are the most common site of infection with fungus Aspergillus. The most common type is Aspergillus fumigatus, while less common
is Aspergillus Niger, Aspergilllus Nindulans and Aspergillus Flavus. This fungus
is widespread in the soil, grains, humus, etc..,while the spores of can be found in
the air. The respiratory tract is the main portal for a breakthrough infection. PulII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
251
monary aspergillosis can occur in the form of primary aspergillosis that is seen in
healthy subjects, and in form of secondary aspergillosis, which occurs as a complication of an existing lung disease. Also, infection can be divided into noninvasive
and invasive form. In a noninvasive form is allergic bronchopulmonary aspergillosis and aspergiloma. Invasive form isnclude necrotizing bronchopneumonia, miliary aspergillosis and granulomatous pulmonary aspergillosis.
Case report: The paper presents case of patients 53 years old man with clinical and
radiological suspicion of a malignant infiltrative process in the upper lobe of right
lung. The patient had symptoms of dysphagia, rapid fatigue, malaise and pain in his
right shoulder. On CT were identified mass in the right upper lobe size 40x20mm,
with suspected infiltration of the esophagus. The patient underwent posterlateral
right thoracotomy and Wedge resection of the upper lobe. On histopathological
examination in lung tissue (size of 5.5cm) we found a mass of approximately size
1.5cm gray-yellow color. After microscopic examination, the diagnosis of pulmonary aspergillosis was made.
Conclusion: One of the clinical differential diagnosis of suspected changes in the
tops of the lungs should be also pulmonary aspergillosis.
Keywords: invasive granulomatous aspergillosis; lung
Uvod
Pluća predstavljaju najčešće mjesto infekcijom gljivicom Aspergillus. Najčešća
vrsta ove gljive je Aspergillus fumigatus, dok se ređe javljaju A. Niger, A. Nindulans i A. Flavus (1). Ova gljivica je široko rasprostranjena u prirodi i nalazi se u
zemlji, žitaricama, humusu i sl., dok se spore ove gljivice mogu naći u vazduhu.
Respiratorni trakt predstavlja glavna ulazna vrata za prodor infekcije. Aspergiloza
pluća može se javiti u obliku primarne aspergiloze koja se viđa kod zdravih osoba, bez patoloških promjena na plućima i bez poremećaja imuniteta, te u formi
sekundarne aspergiloze koja se javlja kao komplikacija nekog postojećeg oboljenja
pluća i kod imunokompromitovanih bolesnika (1). Takođe, infekcija ovom gljivicom može se podijeliti na neinvazivnu i invazivnu formu. U neinvazivne forme
spada Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza i aspergilom. U invazivne forme
spada nekrotizirajuća bronhopneumonija, granulomatozna pulmonarna aspergiloza i milijarna aspergiloza (2). Komplikacije bolesti su ređe a mogu biti aspergilusna septikopiemija i bronhopulmonalna alergijska reakcija (1).
Prikaz slučaja
U radu je prikazan slučaj bolesnika starosti 53 godine sa kliničkom i radiološkom
sumnjom o infiltrativnom malignom procesu u gornjem režnju desnog pluća. Pacijent je imao simptome otežanog gutanja, brzog zamaranja, malaksalosti i bola u
desnom ramenu koji su počeli dva mjeseca prije operacije. Nakon mjesec dana od
početka simptoma urađen je CT pregled na kome je u desnom plućnom vrhu iden252
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
tifikovana promjena veličine 40x20 mm, sa suspektnom infiltracijom jednjaka
(slika 1).
Slika 1. CT prikaz promjene u vrhu pluća
Nakon toga je kod pacijenta urađena ekstirpacija uvećanog limfnog čvora sa vrata
u kome su patohistološki verifikovane reaktivne promjene. Dva mjeseca nakon
početka simptoma kod pacijenta je urađena posterlateralna desna torakotomija i
Wedge klinista resekcija gornjeg režnja pluća sa ekstirpacijom promjene uočene
na CT-u. Na patohistološki pregled je dostavljen fragment plućnog tkiva veličine
5,5 cm, sa promjenom sivožute boje veličine oko 1,5 cm. Promjena je bila mekše
konzistencije, nejasno ograničena od okolnog plućnog tkiva. Histološki su u centru promjene nađene hife Aspergilusa (slika 2) okružene umnoženim vezivom sa
okolnom granulomatoznom reakcijom. Na osnovu navedenog mikroskopskog
pregleda postavljena je dijagnoza plućne aspergiloze.
Slika 2. Hife aspergilusa (HEx200)
Diskusija
Aspergilus je ubikvitarna gljivica kojom se čovjek inficira udisanjem spora. Kolonizacija pluća uglavnom se javlja kod osoba koje imaju neku udruženu hroničnu
plućnu bolest, kao što je astma, bronhiektazije ili cistična fibroza. U bronhima naII KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
253
kupljeni celularni debris, mucus, i sl. su značajni za zadržavanje spora aspergilusa.
U literature se navodi podatak da se kolonije aspergilusa mogu naći u oko 25%
bolesnika sa astmom (3). Takođe, aspergiloza se viđa i kod pacijenata sa malignim
bolestima kod kojih postoji neutropenija, kod pacijenata na kortikosteroidima,
kod pacijenata sa dekompenzovanom cirozom jetre kao i kod HIV pozitivnih
osoba (4,5). U eri porasta obolijevanja od karcinoma pluća, kako kod muškaraca
tako i kod žena, neke druge bolesti često se nedovoljno uzimaju u obzir pri diferencijaciji patoloških promjena koje se uoče na plućima. Tuberkuloza više nije tako
rijedak nalaz u odstranjenim promjenama sa pluća, ali se aspergiloza dosta rijetko
uočava. Granulomatozna aspergiloza je rijetka ali značajna forma invazivne apsergiloze u kojoj je ćelijska reakcija slična kao i kod tuberkuloze (2). Histološki je
karakteriše nekrotična zona sa hifama aspergilusa okružena histiocitima i multijedarnim ćelijama Langhans-ovog tipa. Ponekad se hife mogu uočiti i u citoplazmi
multijedarnih ćelija. Ova forma aspergiloze se može javiti kao primarna, kod bolesnika bez evidentnog ranijeg oboljenja pluća i bez imunokopromitacije. Kao komplikacije aspergiloze pluća opisan je pneumopericardium (6,7), pleuralna efuzija
(8) i fatalne hemoptizije (9).
Zaključak
Invazivna forma plućne aspergiloze može imati kliničke manifestacije nalik malignoj bolesti. Jedna od kliničkih diferencijalnih dijagnoza kod suspektnih promjena u vrhovima pluća trebala bi biti i plućna aspergiloza.
Literatura
1. Ž. Eri. Patologija respiratornog sistema. Edicija „Univerzitetski udžbenik“, 1995.
2. M. S. Dunnill. Pulmonary Pathology. Churchill Livingstone. Second Edition. 1987.
3. Pinel C, Fricker-Hidalgo H, Lebeau B, Garban F, Hamidfar R, Ambroise-Thomas P, Grillot R: Detection
of circulating Aspergillus fumigatus galactomannan: value and limits of the Platelia test for diagnosis of
invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 41; 2003: 2184-2186.
4. S. Ascioglu et all. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients
with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 34(1);
2002: 7-14.
5. H. Prodanovic et all. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with decompensated cirrhosis: case
series. BMC Gastroenterology 7; 2007 :2. 6. A. E.van Ede et all.: Pneumopericardium Complicating Pulmonary Aspergillosis. Infection 22, No. 2,
1994: 102-05.
7. N. L. Muller, et all. Tension pneumopericardium: an unusual manifestation ofinvasive pulmonary aspergillosis. Am. J. Roentgenol. 148; 1987; 678-680.
8. S. Rajalingham, FM. Anshar. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis presenting as bilateral pleural
effusion: a case report. J Med Case Reports, 14:6; 2012: 62.
9. I. Kokkonouzis, et all. Fatal Hemoptysis due to Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosis Complicated by
Nontuberculous Mycobacterial Tuberculosis. Case Reports in Infectious Diseases 2011; 4.
254
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
SINHRONO JAVLJANJE HAMARTOMA I
SKVAMOZNOG KARCINOMA PLUĆA
Gordana Djuric, Opsta bolnica Sveti Vracevi, BiH (Republika Srpska),
[email protected]
Zivka Eri, Institut za plucne bolesti Vojvodine, Srbija, [email protected]
Dragana Tegeltija, Institut za plucne bolesti Vojvodine, tegeltijadragana@sbb.rs
Aleksandra Lovrenski, Institut za plucne bolesti Vojvodine, ajalovrenski@yahoo.com
Miljan Milic, Klinicki centar Vojvodine, Srbija, mimiljan@gmail.com
Apstrakt
Uvod: Plućni hamartomi su benigne lezije koje su tradicionalno smatrane razvojnom anomalijom, ali se danas ubrajaju u benigne neoplazme mezenhimalnog
porekla. Češće se javljaju u muškaraca, više od 90% nalazi se na periferiji pluća, a u
manje od 10% slučajeva javljaju se endobronhijalno. Njihova udruženost sa malignim tumorima pluća je retka.
Prikaz bolesnika: Pacijent star 57 godina, dugogodišnji pušač, koji dve godine
unazad boluje od šećerne bolesti regulisane peroralnom terapijom, primljen je u
bolnicu zbog hemoptizija i ovalne promene uočene na PA radiogramu grudnog
koša. Tada se na CT-u grudnog koša opisuje ekskavirana promena najvećeg dijametra 4,5 cm u S3 segmentu, desno. Bronhoskopski, u dubini anteriornog segmenta desnog gornjeg režnja nađe se režnjevit tumor koji nepotpuno opturira
intermedijalni bronh. Histološkim pregledom materijala dobijenog bronhobiopsijom dokazan je hamartom. Urađena je resekcija gornjeg i srednjeg režnja desnog
plućnog krila. Makroskopski, pleura je bila tanka, sivkasta i glatka, sem u bazalnom delu gornjeg režnja gde je bila zamućena i neravna usled prisustva pupčastog
uvlačenja na području od 2 cm. Na ishodištu anteriornog segmenta bronha nađen
je endoluminalan, kvrgav, sivobeličast čvor veličine 1,3x1 cm koji je u potpunosti
ispunjavao lumen bronha. Na preseku, čvor je bio beličast, konzistencije hrskavice. Subpleuralno, u bazalnim partijama gornjeg režnja nađen je ekskaviran tumorski čvor najvećeg prečnika 4,5 cm. Histološki, u isečcima iz opisanog čvora
nađen je srednjediferentovan skvamozni karcinom. Okolno alveolarno tkivo bilo
je lako zadebljalih septi infiltrovanih limfocitima, a u alveolarnim prostorima su
se nalazili limfociti, plazma ćelije i penušavi makrofagi. Visceralna pleura nije bila
infiltrovana tumorskim tkivom. Opisani endoluminalni čvor histološki je odgovarao hamartomu.
Zaključak: I skvamozni karcinom i hamartom se relativno često javljaju u plućima,
ali je njihova koegzistencija sporadičan nalaz. Udružena pojava hamartoma sa malignim tumorom ne utiče na tok i prognozu bolesti.
Ključne riječi: hamartom; skvamozni karcinom; udruženost; pluća
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
255
SYNCHRONOUS PRESENCE OF HAMARTOMA AND
SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF THE LUNG
Abstract
Introduction: Hamartomas of the lung are benign lesions which were considered
to be developmental abnormalities, but now they are considered to be benign mesenchymal neoplasms. Hamartomas are more frequent in men than women. 90%
of the tumors are peripheral, and 10% are endobronchial. Their coexistance with
maligant tumors of the lung is rare.
Case report: 57-years-old man, heavy smoker, who is suffering from diabetes
for two years, was admitted to hospital because of hemoptysis and oval change
observed in the PA chest radiograph. On the CT of the thorax excavating lesion
4.5cm in diameter in the S3 segment of the right lung was described. Bronchoscopically, in the anterior segment of right upper lobe lobular tumor with incomplete opturation of intermediate bronchus was found. Histologically, material
obtained from the tumor demonstrated hamartoma. Patient underwent resection
of the upper and middle lobe of right lung. Macroscopically, the pleura was thin,
grayish and smooth except in the basal part of the upper lobe, where it was cloudy
and thickened in the area of 2cm. On the origin of anterior segment bronchus endoluminal, graywhitish node 1.3x1cm in diameter, which completely fills the lumen of the bronchus was found. At the intersection, it was whitish, consistency
of cartilage. In subpleural parties of the basal upper lobe excavating tumor node
4.5cm in diameter was described. Histologically, diagnosis of moderately differentiated squamous cell carcinoma was set. The surrounding alveolar tissue were
easily thickened septa infiltrated with lymphocytes, and in alveolar spaces foamy
macrophages were found. The tumor did not spread into visceral pleura. The described endoluminal tumor histologically corresponded to hamartoma.
Conclusion: The squamous cell carcinoma and hamartoma are often found in the
lungs, but their coexistence is sporadic finding. Association of hamartoma and
malignant tumors do not affect the prognosis of the disease.
Keywords: hamartoma; squamous cell carcinoma; coexistence; lung
256
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
UDRUŽENOST INFLAMATORNOG PSEUDOTUMORA
PLUĆA I SARKOIDOZE- PRIKAZ BOLESNIKA
Aleksandra Lovrenski, Institut za plucne bolesti Vojvodine, Srbija, ajalovrenski@yahoo.com
Milana Panjkovic, Institut za plucne bolesti Vojvodine, Srbija, milanapanjkovic@yahoo.com
Dragana Tegeltija, Institut za plucne bolesti Vojvodine, tegeltijadragana@sbb.rs
Miljan Milic, Zavod za histologiju i patologiju, Srbija, mimiljan@gmail.com
Gordana Djuric, Opsta bolnica Sveti Vracevi, BiH (Republika Srpska),
djuricgordana80@gmail.com
Apstrakt
Uvod: Inflamatorni pseudotumor pluća je benigna lezija koja predstavlja neneopla­
stičnu proliferaciju inflamatornih ćelija. Retko, može biti agresivan sa invazijom
krvnih sudova, pleure i medijastinuma, kada nakon odstranjivanja recidivira. Prikaz bolesnika. Pacijent star 76 godina, dugogodišnji pušač koji 35 godina unazad
boluje od HOBP, primljen je u našu ustanovu zbog tegoba u vidu bolova u levom
hemitoraksu, kašlja sa obilnom ekspektoracijom, intenzivnog gušenja i izrazite
malaksalosti. Tada se na CT-u grudnog koša opisuje promena najvećeg dijametra 8,5 cm u donjem levom lobusu pluća, kao i difuzno naglašen intersticijum i
znaci hiperinflacije plućnog parenhima. Bronhoskopsko ispitivanje nije otkrilo
etiologiju promene, a u citološkim uzorcima dobijenim transtorakalnom iglenom
punkcijom nađeni su retki granulomi bez nekroze, izgrađeni od epiteloidnih ćelija
i limfocita. Zbog nedokazane etiologije promene u levom donjem režnju urađena
je ivična resekcija pluća. Makroskopski, pleura je bila zadebljana, zamućena,
sivobeličasta, a na preseku je nađen ovalan, čvrst, sivomrk čvor, relativno jasno
ograničen od okolnog tkiva, promera 7x4x3 cm. Histološki, u isečcima iz opisanog
čvora nađena su područja guste kolagene strome, okružena infiltratima limfocita
i plazma ćelija sa fokalno prominentnim germinativnim centrima i višejedarnim
džinovskim Touton ćelijama. Fokalno, nađeni su granulomi bez nekroze izgrađeni
od epiteloidnih ćelija, limfocita, makrofaga i džinovskih ćelija Langhansovog tipa.
Opisani granulomi nalazili su se i u okolnom alveolarnom tkivu, peribronhijalno,
u zidu bronha i bronhiola, perivaskularno, kao i u parijetalnoj i visceralnoj pleuri.
Oko retkih granuloma nađena su žarišta koncentrične fibroze. Okolni plućni parenhim bio je raskidanih i na krajevima batičasto zadebljalih alveolarnih septi, a
u lumenima pojedinih alveola nalazili su se hemosiderofagi i penasti makrofagi.
Zaključak: Povezanost inflamatornog pseudotumora pluća i granulomatoznog
zapaljenja je retka. Prema našim saznanjima, ovo je prvi bolesnik kod koga je
opisana udruženost inflamatornog pseudotumora i sarkoidoze. Njihova koegzistencija je slučajna.
Ključne riječi: Inflamatorni pseudotumor; pluća; sarkoidoza; dijagnoza
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
257
COEXISTANCE OF INFLAMMATORY PSEUDOTUMOR
OF THE LUNG AND SARCOIDOSIS- CASE REPORT
Abstract
Introduction: Inflammatory pseudotumor of the lung is a benign lesion, which
represents nonneoplastic proliferation of inflammatory cells. Rarely, it can be aggressive with invasion of blood vessels, pleura and mediastinum, and it relapses
after surgical removal. Case report. 76-year-old patient, a heavy smoker who are
suffering from COPD for 35 years, was admitted to our hospital on the occasion of
discomfort in the form of pain in the left hemithorax, exacerbation of cough and
extreme fatigue. On the CT scan of the thorax diffuse and pronounced intersticium and lesion 8.5 cm in greatest diameter in the left lower lobe were described.
Bronchoscopic examination did not reveal the etiology of lesion, and in cytologic
specimens obtained by transthoracic needle biopsy rare granulomas without necrosis composed of epithelioid cells and lymphocytes were found. Because of unproven etiology of the change patient underwent marginal resection of the lung.
Grossly, the pleura was thickened, graywhitish, the tissue section showed oval,
firm, graybrown node, relatively well circumscribed from the surrounding tissue
7x4x3cm in diameter. Histologically, areas of dense collagen stroma surrounded
by infiltrates of lymphocytes and plasma cells with focal prominent germinate centers and multinucleate Touton giant cells were found. Also, granulomas without
necrosis composed of epithelioid cells, lymphocytes, macrophages and Langhanstype giant cells were found. Described granulomas were present in the surrounding alveolar tissue, peribronchial, in the wall of the bronchus and bronchioles, perivascular, and in the parietal and visceral pleura. Around some granulomas foci of
concentric fibrosis were present. The surrounding lung parenchyma showed scattered and thickened septa, and in the alveolar lumen hemosiderophages and foamy
macrophages were present.
Conclusion: The association of inflammatory pseudotumor of the lung and granulomatous inflammation is rare. To our knowledge, this is the first case reporting
an association of inflammatory pseudotumor and sarcoidosis. Their coexistence
is coincidental.
Keywords: Inflammatory pseudotumor; lung; sarcoidosis; diagnosis
258
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
MIJELOLIPOM NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE PRIKAZ BOLESNIKA
Aleksandra Salapura Dugonjic, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju,
salapura_aleksandra@yahoo.com
Danijela Vasiljevic, Opšta bolnica Doboj, Služba za patologiju
Radoslav Gajanin, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju
Ljiljana Latinovic Tadic, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju
Suzana Deura, Klinički centar Banja Luka, Zavod za patologiju
Radivoje Vasiljević, Dom zdravlja Doboj
Apstrakt
Mijelolipom je rijetka benigna tumorolika promjena sagrađena od zrelog masnog
tkiva i aktivnih hematopoetskih elemenata, prisutna u nadbubrežnoj žlijezdi, ali i
u medijastinumu, perirenalnoj regiji, presakralnom području, jetri i gastrointestinalnom traktu. Najčešće je incidentalan nalaz kod asimptomatskih pacijenata,
ali kod nekih pacijenata je praćena abdominalnim bolom, hematurijom, hipertenzijom, hormonskom disfunkcijom, masivnom retroperitonaelnom hemoragijom.
Prikazujemo tok bolesti kod muškarca starog 65 godina sa tumorskom masom
u desnoj nadbubrežnoj žlijezdi, praćenom mučninom, povraćanjem i bolovima
u abdomenu. Nakon urađene desne adrenalektomije, nadbubrežna žlijezda je u
cjelosti uvećana, dimenzija 20x12x9 cm, najvećim dijelom očuvane kapsule, na
presjeku skoro u cjelosti zauzet promjenom žućkaste boje, sa područjima krvarenja i tačkastih nekroza. Histološki promjena se sastoji od zrelih adipocita i brojnih
hematopoetskih ćelija. Terapijska metoda izbora za simptomatske i velike incidentalne promjene je hirurška ekscizija, a opservacija za male, klinički nijeme lezije.
Mijelolipomi su benigni i ne recidiviraju nakon kompletne ekscizije.
Ključne riječi: mijelolipom; nadbubrežna žlijezda
ADRENAL MYELOLIPOMA - A CASE REPORT
Abstract
Myelolipoma is a rare benign tumor like lesion composed of both mature adipose
tissue and active hematopoietic elements. It is most often found in the adrenal,
but also in mediastinum, perirenal region, presacral area, liver and gastroinestinal tract. It is most commonly an incidental finding in an asymptomatic patient,
but some patients may complain of abbominal pain, hematuria, hypertension,
hormonal dysfunction, massive retroperitoneal hemorrhage. We report a case of
a 65-year-old man with a large tumorous mass in right adrenal gland, causing abdominal pain, vomiting and nausea. Right adrenalectomy was performed, adrenal
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
259
gland was completely enlarged, measured 20x12x9 cm, mostly encapsulated, circumscribed, the cut surface was yellow and fatty, with areas of hemorrhage and
focal necrosis. Histologicaly, lesion was composed of mature adipocytes and aggregates of hematopoietic cells. Therapeutic metod of choise is surgical excision
for symptomatic or large incidental lesions, and observation for small, clinically
silent lesions. Myelolipomas are benign and do not reccur after complete excision.
Keywords: myelolipoma; adrenal gland
Uvod
Mijelolipom je rijetka benigna tumorolika promjena sagrađena od zrelog masnog
tkiva i aktivnih hematopoetskih elemenata, najčešće lokalizovana u nadbubrežnoj
žlijezdi, ali i u medijastinumu, perirenalnoj regiji, presakralnom području, jetri i gastrointestinalnom traktu1-6. Najčešće se otkriva izmedju treće i sedme decenije života,
podjednako kod oba pola, sa incidencom 2 / 100 000 osoba, a samo 3 % ovih lezija se
javlja u nadbubregu. Najčešće je incidentalan nalaz kod asimptomatskih pacijenata,
ali kod nekih pacijenata je praćen abdominalnim bolom, hematurijom, hipertenzijom, opstrukcijomcrijeva, hormonalnom disfunkcijom, masivnom retroperitonaelnom hemoragijom. Tumor može biti povezan sa Kušingovom bolešću, kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom i tumorima kore nadbubrežne žlijezde. Za razliku
od ostalih ekstramedularnih žarišta hematopoeze u odraslih, adrenalni mijelolipom
je gotovo uvijek praćen normalnom koštanom srži7-9. Iako etiologija i priroda mijelolipoma nisu u potpunosti razjašnjeni, cini se da ne predstavljaju prave neoplazme,
neke teorije sugerisu na metaplastične promjene adrenalnih stromalnih celija, metaplasticne promjene u adrenokortikalnim ćelijama, embolusima kostne srži naseljenima u nadbubregu i embrionalnim zaostacima u nadbubregu8,9. Najčešće su jasno
ograničeni, ali i neinkapsulirani, nejasnih granica u odnosu na tkivo komprimovane
nadbubrežne žlijezde. Površina presjeka je žuta,nalik na masno tkivo sa fokusima
crvenkastog do ljubičastog izgleda,sa područijma hemoragije i infarkta koji su češći
u većim promjenama. Histološki, mijelolipom grade zreli adipociti, izmješani sa
nakupinama hematopoetskih ćelija sa mijeloidnim,eritroidnim i megakariocitnim
komponentama u različitom omjeru sa mogucim fokusima fibroze, hijalinizacije ili
metaplasticnog koštanog tkiva9,10,11.
Materijal i metode
Prijavljujemo slučaj mijelolipoma nadbubrega. Isječci tkiva promjene fiksirani su
u formalinu, ukalupljeni u parafinske kalupe, bojeni hematoxylin-eosin (HE) histohemijskim bojenjem.
Rezultati
Radi se o pacijentu muškog pola, starosti 65 godina, primljenog u bolnicu zbog
bolova u abdomenu praćenih mučninom i povraćanjem. MRI pregled abdomena
je pokazao prisustvo velikog ekspanzivnog procesa na desnom nadbubregu latero260
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
lateralnog dijametra 12 cm, koji potiskuje VI i VII segment jetre anteriorno, te
gornji pol desnog bubrega posterokaudalno (Slika 1).
Slika 1.
Laboratorijski nalazi su preoperativno pokazali neznatno povišene vrijednosti
kortizola. Nakon učinjene radikalne desne adrenalektomije odstranjena je tumorska promjena, najvećeg dijametra 20 cm, bez znakova diseminacije bolesti abdominalno i retroperitonealno.
Makroskopski je tumorsko tkivo dimenzija 20x12x9 cm, zrnaste površine presjeka,
najvećim dijelom žućkaste boje izgleda masnog tkiva, periferno crvenkastosmeđe
boje sa tačkastim područjima nekroze i krvarenja, dijelom inkapsulirano, samo fokalno rubno raspoznatljive žućkaste kore nadbubrega debljine do 0,1cm (Slika 2).
Slika 2.
Slika 3.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
261
Histološki promjenu najvećim dijelom čini zrelo masno tkivo i komponente hematopoetskih elemenata (mijeloidni i eritroidni prekursori i megakariociti), a samo fokalno periferno raspoznatljive morfološke strukture atrofične kore nadbubrega (Slika 3)
Diskusija
Mijelolipomi su rijetki benigni tumori koji sporo rastu, uglavnom se otkrivaju na
autopsijama ili slučajno uslijed šireg korištenja dijagnostičkih radioloških tehnika
(CT, MRI)8-11. Klinički simptomi se uglavnom javljaju zbog povećanja obima tumora (abdominalni bol, hematurija, hipertenzija, hormonalna disfunkcija, masivna retroperitonealna hemoragija). Jednostrani su, najčešće se javljau između
30-te i 70-te godine života, kod oba pola podjednako, češće sa desne strane. Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir bubrežni angiomiolipom, retroperitonealni
lipom i liposarkom, mijelolipomatozni fokusi u adrenokortikalnim neoplazmama
ili hiperplaziji, kao i ekstramedularna hematopoeza. Makroskopski, veličine variraju od malih incidentalnih promjena nađenih na autopsiji do hirurški odstranjenih promjena veličine i do 34 cm10,11
U slučaju koji prijavljujemo predstavljen je 65- godišnji pacijent sa bolom u abdomenu praćenim mučninom i povraćanjem i MRI dijagnostikovanom masom
na gornjem polu desnog bubrega najvećeg prečnika 20cm, uz neznatno preoperativno povišene vrijednosti kortizola, sa planiranom i urađenom adrenalektomijom. Odstranjena promjena je makroskopski nepotpuno inkapsulirana, histološki
sagrađena od zrelih adipocita i agregata hematopoetskih ćelija.
Zaključak
Terapijska metoda izbora za simptomatske i velike incidentalne promjene je
hirurška ekscizija, a opservacija za male, klinički nijeme lezije. Mijelolipomi su
benigni i ne recidiviraju nakon kompletne ekscizije. Veliki mijelolipomi mogu uzrokovati rupturu i masivno retroperitonalno krvarenje.
LITERATURA
1. Gierke E. Ueber Knochenmarksgewebe in der Nebenniere Beitr. Pathol. Anat. 1905; 311-25.
2. Oberling C. Les formations myelo-lipomatenses, Bull. Assoc.Franc Cancer. 1929; 234-46.
3. Lan KY. Lipomatous tumors of the adrenal. gland. J. Urol. Path. 1995; 3-25.
4. repassy DL, Csata S, Sterlak G, Ivanyi A. Giant adrenal myelolipoma. Pathl. Oncol. Res. 2001; 7-21.
5. Olsson CA, Krane Klugo RC, Selikowitz SM. Adrenal Myelolipoma Surgery. 1973; 73: 665-70.
6. Amin MB, Tickoo SK, Schultz D. Myelolipoma of the renal sinus. An unusual site of a rare extraadrenal
lesion. Arch. Pathol. Lab. Med. 1999; 123: 631-4.
7. Bennett BDMcKenna TJ, Hough AJ, et al. Adrenal myelolipoma associated with Cushing’s disease. Am J
Clin Pathol. 1980; 73: 443-447.
8. Gee WF, Chikos PM. Greaves JP, et al. Adrenal myelolipoma. Urology 1975; 5: 562-566.
9. Page DL, DeLillis RA, Hough AJ. Myelolipoma and related lesions. In: Page DL,DeLallis RA, Hough AJ,
eds. Tumors of the Adrenal Gland. Fascicle 23, second series. Washington, DC: Armed Forces Institute of
Pathology, 1986. pp. 162-182.
10. Travis W D,Oertel J E,Lack E E 1990. Miscellaneous tumors and tumefactive lesions of the adrenal
gland.In: Lack E E (ed) Pathology of the adrenal gland.Churchill Livingstone,New York,p 351
11. Allison K H,Mann G N,Norwoord T H et al.2003 an unusual case of multiple giant myelolipomas:Clinical
and pathogenetic features.Endocrine Pathology 14:93-100
262
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PRIMARNI PAPILARNI KARCINOM TIREOIDEJE U CISTI
TIREOGLOSALNOG KANALA, PRIKAZ BOLESNIKA SA
JEDNOGODIšNJIM PRAćENJEM
Siniša Kunarac, KBS bolnica Kasindo, BiH (Republika Srpska), sija05@gmail.com
Tanja Pleša, KBS bolnica Kasindo, BiH (Republika Srpska)
Dragan Jovović, KBS bolnica Kasindo, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Uvod: Cista tireoglosalnog kanala predstavlja najčešću kongenitalnu anomaliju
štitaste žlijezde sa najvećom incidencom u dječijem dobu (70% dječije doba, 7%
odrasli). Maligna transformacija je vrlo rijetka, i javlja se u oko 1% cisti tireoglosalnog kanala. Sveukupna prognoza je dobra. Najčešće se radi o papilarnom karcinomu štitaste žlijezde koji se pronalazi u oko 80% svih slučajeva. Kod odraslih, ova
promjena se najčešće dijagnostikuje u životnom dobu od 20 do 50 godina života.
Prikaz bolesnika: Predstavljamo tok bolesti kod 28-godišnjeg pacijenta sa tumorskom promjenom na prednjoj strani vrata, u srednjoj liniji koja se pojavila unazad
4 mjeseca bez bolova, i bez smetnji prilikom gutanja i govora. Na ultrazvučnom
pregledu vrata uočava se cistična promjena vezana za srednji dio tijela hioidne kosti, sa solidnom unutrašnjom zonom prožetom sitnim kalcifikatima, te prisustvom
uvećanih limfnih čvorova obostrano. Inicijalno se pristupa operativnom zahvatu
po Sistrunku i patohistološka analiza otkriva da se radi o papilarnom karcinomu
štitaste žlijezde sa invazijom u kapsulu i okolno tkivo. Naknadno je urađena totalna tireoidektomija i disekcija limfnih čvorova vrata u kojima se pronalaze metastaski depoziti. Štitasta žlijezda je bila bez tumora. Postoperativno se sprovodi
ablaciona terapija radioaktivnim jodom. Posle godinu dana praćenja pacijenta koji
je na supstitucionoj terapiji L-tiroksinom, nema znakova osnovne bolesti.
Zaključak: Karcinom ciste tireoglosalnog kanala je rijetko maligno oboljenje
koje se obično dijagnostikuje na osnovu patohistološkog pregleda resektata ciste.
Kliničke i patohistološke osobine oboljenja kod našeg bolesnika su u skladu sa
podacima objavljenim u literaturi. Dobro stanje našeg bolesnika podudara se sa
podacima o dobroj prognozi oboljenja.
Ključne riječi: Cista tireoglosalnog kanala; Papilarni karcinom; Tireoidektomija
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
263
PRIMARY PAPILLARY THYROID CARCINOMA IN
THE THYROGLOSSAL CYST - CASE REPORT AND
TWELVE-MONTH FOLLOW UP
Abstract
Introduction: The thyroglossal duct cyst is the most common congenital anomaly
of the thyroid gland with the higest incidence in children`s age (70% chilhood, 7%
adult). Malignants lesions are very rare in thyroglossal duct cysts, occurring in
about 1% of cases but overall prognosis is good. Usually, there is a thyroid papillary
carcinoma which is found in about 80% of all cases. In adults, this change is most
often diagnosed between 20 to 50 years of age.
Case report: We represent a case of 28-year-old man who had neck midline mass
which had been present for 4 months, without neck pain and without any signs
of swalling or diffuculties of speech. A nack ultrasonography identified a cystic change related to middle part of the body of hyoid bone, within it solid zone
with tiny internal calcification. Cervical lymph nodes was apperantly enlarged. A
Sistrunk surgical procedure was perfomed and microscopic examination showed
presence of papillary carcinoma inside thyroglossal duct cyst with invasion of capsule and surrounding skeletal muscle. After a month, total thyroidectomy and also
regional lymph nodes dissection was perfomed and metastatic deposits was found.
The thyroid gland was without tumor. Ablation therapy with radioactive iodine is
continued. After followed-up for 12 months, patinet who is in suppression l-thyroxin therapy, had not signs of recurrence or metastatic disease.
Conclusion: Thyroglossal duct cyst carcinoma is a rare malignant tumor that is
usually diagnosed postoperatively. Clinical and pathological characteristics of disease are in accordance with reported data from the literature. Long time survival
coincide with the data of the good prognosis of the disease.
Keywords: thyroglossal duct cyst; papillary carcinoma; thyroidectomy
Uvod
Tiroidna žlijezda je prvi endokrini organ koji se počinje razvijati u embrionu, 24.
dana embriogeneze iz dijela mezehimalnih ćelija poda faringsa između prvog
i drugog škržnog luka. Žlijezda se postepeno spušta duž prednje strane traheje,
putem u obliku slova S i doseže do tiroidne hrskavice u 7. nedelji. Ovaj kanal u
normalnim okolnostima atrofiše, međutim može se održati u vidu tireoglosalnog
kanala kao veza između tiroidne žlijezde i jezika (foramen cecum). Sekretornom
aktivnošću ćelija koje oblažu zaostali kanal formira se cista tireoglosalnog kanala
(CTK). (1,2) Od 1,5% do 45% cista tireoglosalnog kanala sadrži ektopično tkivo
štitnjače (9). Cista tireoglosalnog kanal je najčešća abnormalnos štitaste žlijezde u
djetinstvu i srednjoj liniji vrata sa učestalošću od 70 %, a kod odraslih 7%. Najčešće
264
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
se javlja u uzrasnoj dobi od 20 do 50 godina. Incidenca javljanja je češća kod žena
nego muškaraca sa odnosom 1,5: 1. Sveukupna distribucija po uzrastu i polu je
slična kao kod karcinoma štitaste žlijezde. (9) Cista tireoglosalnog kanal se javlja
najčešće u srednjoj linij prednje strane vrata, mada kod 10 – 24 % pacijenta je ona
locirana spolja, više lijevo (2). Oko 1 % cisti tireoglosalnog kanala je maligno ali
je uopšteno prognoza dobra(1). Papilarni karcinom predstavlja najčešću malignu
leziju u cisti tireoglosalnog kanal, i predstavlja oko 80% svih slučajeva (5).
Prvi slučaj ovog oboljenja je otkrio Bretano, 1911 (2), a do danas je predstavljeno
preko 250 slučajeva, u stručnoj literaturi, primarnog karcinoma ciste tireoglosalnog kanala (8).
Prikaz slučaja
Predstavljamo slučaj pacijenta starog 28 godina, kod kojeg je prisutna cistična
promjena s prednje strane u srednjoj liniji vrata unazad 4 mjeseca bez značajnije
izraženih simptoma. Nakon pregleda u privatnoj poliklinici i urađenog ultra­
zvučnog pregleda vrata klinički se sumnja na cistu tiroglosusnog kanala i predlaže
se FNA koja nije urađena.
Ultrazvučni nalaz: promjena 39x24 mm s centralnim, nepravilnim resičastim
sadržajem solidne građe 22 mm sa dosta kalcifikata. Štitasta žlijezda bez promjena. Lijevo i desno uz velike krven sudove signifikantno uvečani limfni čvorovi,
kao i jedan desno u supraklavikularnoj jami.
Pri pregledu u našoj ustanovi otkriva se pokretna, jasno ograničena i bezbolna
promjena, bez ograničavanja pokreta vrata i problema sa govorom i gutanjem. Pacijent se podvrgava operativnom zahvatu po Sistrunk proceduri u opštoj anesteziji.
Histopatološki nalaz pacijenta ukazuje da se radi o ispražnjenoj cisti promjera
3x2,5x1,5 cm koja je dijelom iznutra obložena resičastom sivosmeđom masom.
Mikroskopskim pregledom uočava se papilarni karcinom štitnjače koji invadira
u vezivnu kapsulu i poprečnoprugasti mišić iza nje. U drugom aktu posle mjesec
dana, i posle scintegrafskog pregleda štitnjače koja je pokazivala uredan izgled,
urađena je totalna tireoidektomija sa disekcijom izmjenjenih limfnih čvorova vrat.
Štitasta žlijezda je bez prisustva tumorskog tkiva, dok su neki limfni čvorovi i lijeve i desne strane vrata infiltrovani metastaskim tumorskim tkivom.
Diskusija
Incidenca karcinoma koji nastaje u cisti tireoglosalnog kanala je manje od 1% i
karakteriše se relativno neagresivnim ponašanjem i rijetkim širenjem u limfne
čvorove. Uzroci koji dovode do maligne transformacije nisu jasno dokazani ali se
smatra da zračenje vrata u dječijem dobu može biti predisponirajući faktor.
Najčešći histološki tip karcinoma CTK je papilarni karcinom (80%), a manje su
zastupljeni mješani papilo-folikularni (7%), skvamocelularni (5%), folikularni i
adenokarcinom (po 1,7%) i maligna struma, epidermoidni karcinom i anaplastični
(po 1%), dok medularni karcinom do sada nije nikada prikazan kao maligna transformacija CTK (8).
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
265
Inicijalni hirurški tretman za ovaj karcinom je Sistrunk procedura koja se izvodi
podjednako za sve ciste vrata, bez obzira na sumnju u benigni ili maligni aspekt
cistične promjene.
Još 1928, Sistrunk je opisao proceduru gdje je odstranio cistu sa preciznom disekciom tireoglosalnog kanala do hioidne kosti, uključujući resekciju srednjeg dijela
tijela hioidne kosti. Na ovaj način se postiže odstranjenje svih mogućih dijelova
ostataka tireoglosalnog kanala čak i ako oni nisu vidljivi (2).
U preoperativnoj pripremi našeg pacijenta, vrši se ultrasonografski pregled vrata,
i otkriva prisustvo solidne resičaste mase i prisustvo sitnih kalcifikata u zidu ili lumenu ciste, što bi po nekim autorima trebalo pobuditi pažnju kliničara da posumnja na maligni aspekt promjene (60% paipilarni karcinom štitaste žlijezde stvara
psamozna tjelašca) (7). Sumnja na malignitet zahtjeva da se uradi CT vrata što u
našem slučaju nije urađeno (2).
Totalna ili subtotalna tireoidektomija je indikovana: 1. ako je štitnjača nodularno
izmjenjena, a na scintegrafiji čvor označen kao hladan, 2. kod prisustva uvečanih
limfnih čvorova, 3. postojanja podataka da je nekad vrat zračen.
S patohistološkog aspekta, ako je zid ciste infiltrovan tumorom ili ako je karcinom veći od 1 cm indikuje se tireoidektomija jer veće lezije pokazuju agresivnije
ponašanje.
Nakon urađene tireoidektomije predlaže se postoperativni tretman sa radioaktivnim jodom i supresivnom terapijom L-tiroksinom. Disekcija vrata se obavlja
samo kod dokazanih slučajeva prisustva metastaza u limfnim čvorovima kao što je
u slučaju našeg pacijenta. Metastaze u regionalne limfne čvorove, kod papilarnog
karcinoma CTK se javljaju u nešto manje od 8 % slučajeva (2), što je opet manje
nego u slučajevima primarnog papilarnog karcinoma štitaste žlijezde.
Zaključak
Maligni procesi su vrlo rijetki u cisti tireoglosalnog kanala, obično se radi o papilarnom karcinomu koji se dijagnostikuju postoperaivno, te bi ih trebali uvijek
razmotriti u diferencijalnoj dijagnozi tumoroznih promjena srednje linije vrata
koji uz cističnu komponentu imaju solidan nodus sa kalcifikatima. Prognoza papilarnog karcinoma CTK je odlična, s pojavom udaljenih metastaza u manje od 2 %
slučajeva, slično kao i primarni karcinom u štitastoj žlijezdi.
Posle godinu dana pračenja pacijenta, koji je na substitucionoj terapiji L-tiroksinom nema znakova osnovne bolesti što se poklapa sa podacima o dobroj prognozi
bolesti i kontrolisanom toku.
REFERENCE
1. Papillary carcinoma in a thyroglossal duct: case report, Sao Paulo Med. J. vol.117 n.6 2. Presentation and management of a thyroglossal duct cyst with a papillary carcinoma. By: Walton BR,
Koch KE, Southern Medical Journal, 0038-4348, 1997 Jul, Vol. 90, Issue 7
3. LiVolsi VA, Perzin KH, Savetsky L: Ectopic thyroid (including thyroglossal duct tissue). Cancer 1974;
34:1303-1315
4. Chen F, Sheridan B, Nankervis J: Carcinoma of the thyroglossal duct: case reports and a literature
review. Aust NZ J Surg 1993; 63:614-616
266
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
5. Weiss SD, Orlich CC: Primary papillary carcinoma of a thyroglossal duct cyst: report of a case and literature review. Br J Surg 1991; 78: 87-89
6. TDC: Report of 12 Cases by Hassan M. Hashmati, M.D., Mayo Clinic Proc 1997; 72:315-319
7. Barton F. Branstettera, Jane L. Weissmana, Thomas L. Kennedya and Mark Whitaker. The CT Appearance of Thyroglossal Duct Carcinoma, American Journal of Neuroradiology AJNR 2000 21: 1547-1550
8. Leila Aghaghazvini, Habib Mazaher, Hashem Sharifian, Shirin Aghaghazvini and Majid Assadi. Invasive
thyroglossal duct cyst papillary carcinoma: a case report Journal of Medical Case Reports 2009, 3:9308 9. Vittorio Gebbia, Carlo Di Gregorio and Marco Attard. Thyroglossal duct cyst carcinoma with concurrent
thyroid carcinoma: a case report Journal of Medical Case Reports 2008, 2:132 II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
267
RIJETKA LOKALIZACIJA MALIGNOG FIBROZNOG
HISTIOCITOMA/ NEDIFERENCIRANOG PLEOMORFNOG
SARKOMA: PRIKAZ BOLESNICE
Ermina Iljazović, Zavod za patologiju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Goran Šarkanović, Zavod za patologiju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH),
gosarkanovic@gmail.com
Nedžad Salkić, Klinika za otorinolaringologiju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Hasan Altumbabić, Klinika za otorinolaringologiju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt
Maligni fibrozni histiocitom je najčešći tumor mekih tkiva u kasnoj odrasloj dobi i
najčešće se pojavljuje na donjim ekstremitetima, zatim na gornjim ekstremitetima
i u retroperitoneumu. Druge lokacije, uključujući hipofarinks, vrlo su rijetke. Prema nama dostupnim podacima iz literature, ovaj tumor je do sada u farinksu dijagnostikovan kod samo četiri bolesnika. Predstavljamo tok bolesti kod 69-godišnje
žene sa 3-mjesečnom istorijom promuklosti i otežanog gutanja čvrste hrane.
Patohistološko ispitivanje pokazalo je da je riječ o malignom fibroznom histiocitomu. Imunohistohemija je bila ključna za isključivanje nekih drugih tumora, i za
postavljanje dijagnoze.
Ključne riječi: Maligni fibrozni histiocitom; hipofarinks; lokalizacija; imunohistohemija
RARE LOCALIZATION OF MALIGNANT FIBROUS
HISTIOCYTOMA/ UNDIFFERENTIATED PLEOMORPHIC
SARCOMA: CASE REPORT
Abstract
Malignant fibrous histiocytoma is the most common soft tissue tumor of the late
adult life, and it is the most frequently located on the lower extremities, then on the
upper extremities and retroperitoneum. Other locations, including hypopharynx,
are very rare. To our knowledge, there were only four cases of this type of soft-tissue tumor in pharynx reported and published till now. We report a case of 69-year
old woman with 3 months long history of hoarseness and difficulties of solid food
deglutition. Histopathological examination showed that it was malignant fibrous
histiocytoma. Immunohistochemistry was the key to exclude some other tumors,
and to set the diagnosis.
Keywords: Malignant fibrous histiocytoma; hypopharinx; localization; immunohistochemistry
268
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PLEOMORFNI HIJALINIZIRAJUĆI
ANGIEKTATSKI TUMOR
Dragana Tegeltija, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija, Srbija,
tegeltijadragana@sbb.rs
Aleksandra Lovrenski, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija,
ajalovrenski@yahoo.com
Milana Panjković, Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Srbija,
milanapanjković@yahoo.com
Milan Miljić, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad, Srbija, mimiljan@gmail.com
Apstrakt
Uvod: Pleomorfni hijalinizirajući angiektatski tumor (PHAT) je veoma redak
mekotkivni tumor nejasnog porekla. Recidivira u 33% do 50% oboljelih i ne daje
metastaze. Najačešće raste u potkožnom masnom tkivu donjih ekstremiteta u vidu
bezbolnog, nejasno ograničenog čvora. Češći je kod žena u 50-im godinama.
Prikaz bolesnika: Žena stara 73 g. javila se zbog čvora u desnoj potkolenici. Lobuliran, beličasto-smeđ čvor prečnika 4 cm ekstirpiran je u celosti. Centralni deo
tumora zauzimali su buketi dilatiranih krvnih sudova tankih zidova. Krvni sudovi
su bili obloženi endotelnim ćelijama ispod kojih se nalazio amorfni eozinofilni
materijal koji se širio u okolno tumorsko tkivo. Tumorske ćelije su bile sitne, vretenaste, okrugle i pleomorfne sa krupnim jedrima, vidljivim nukleolusima i intracitoplazmatskim inkluzijama, a bile su aranžirane u plaže i snopove bez mitotske
aktivnosti. U citoplazmi pojedinih ćelija bio je prisutan smeđ pigment, a između
njih plazma ćelije, mastociti, limfociti i eozinofilni granulociti. Neoplastične ćelije
bile su imunohistohemijski pozitivne na vimentin, CD34 i negativne na CD31 i
α-SMA. Mast ćelije u pozadini su bile fokalno pozitivne na CD117. Godinu dana
nakon kompletne ekscizije pacijentknja se oseća dobro i na kontrolnim pregledima je bez recidiva.
Zaključak: PHAT je veoma redak mekotkivni tumor čija kompletna hirurška
ekscizija dovodi do izlečenja. Morfološki izgled ovog tumora uz primenu imunohistohemijskih metoda bojenja je dovoljan za postavljanje dijagnoze.
Ključne riječi: PHAT; imunohistohemija; diferencijalna dijagnoza
PLEOMORPHIC HYALIZING ANGIECTATIC TUMOR
Abstract
Introduction: Pleomorphic Hyalinizing Angiectatic Tumor (PHAT) is a rare soft
tissue tumor of uncertain origin. Relapses in 33% -50% of cases and does not give
metastases. PHAT located within superficial subcutaneous tissues of the lower
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
269
extremities as a painless vaguely limited facilities. It is more common in women
in their 50’s.
Case report: A woman old 73rd arose due to the node on the right calf. Lobular,
whitish-brown node diameter of 4 cm was extirpated in its entirety. The central
part of the tumor occupied the bouquets ectatic blood vessels with thin walls.
Blood vessels were lined with endothelial cells, beneath which there was an amorphous eosinophilic material, which spread into the surrounding tumor tissue.
Tumor cells were small spindle-shaped, round and pleomorphic with large nuclei,
visible nucleoli and intracytoplasmatic inclusions are arranged in bundles with no
beach and mitotic activity. In the cytoplasm of individual cells was present brown
pigment, and between plasma cells, mast cells, lymphocytes and eosinophilic
granulocytes. Neoplastic cells were immunohistochemically positive for vimentin, CD 34 and negative for CD 31 and α-SMA. Mast cells in the background were
focal positive for CD 117th A year after the complete excision woman feels well
without recurrence.
Conclusion: PHAT is a rare soft tissue tumor with complete surgical excision results in cure of the patient. The morphological appearance of tumors, using immunohistochemical staining was sufficient for the diagnosis of PHAT.
Keywords: PHAT; immunohistochemistry; differential diagnosis
270
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
OSOBINE SAOBRAĆAJNOG TRAUMATIZMA
SA SMRTNOM POSLJEDICOM
Dalibor Nedic, Zavod za sudsku medicinu, BiH (Republika Srpska), danedic@gmail.com
Zeljko Karan, Zavod za sudsku medicinu, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt
Uvod: Saobraćajne nezgode su globalan problem. U saobraćajnim nezgodama
godišnje smrtno strada preko 1,2 milona ljudi na planeti. Detaljnije sagledavanje ove
problematike neophodno je u cilju preduzimanja adekvatnih preventivnih mjera.
Cilj: Sagledati zastupljenost smrtnog stradanja i specifičnosti povređivanja pojedinih grupa učesnika u saobraćaju.
Metod: U ovoj retrospektivnoj studiji upotrebljen je materijal Zavoda za sudsku
medicinu u Banjaluci, obdukovani nastradali u saobraćajnim nezgodama u periodu 2010. g. – 2011.g. Posmatrane su polna i starosna distribucija, vrste i anatomska
distribucija povreda, uzrok smrti za pojedine grupe učesnika u saobraćaju.
Rezultati: Od 126 obdukovanih 108 (85,7%) je muških, 18 (14,3%) ženskih. Treća
decenija života i starija životna dob su posebno ugrožene grupe. Povreda glave je
ubjedljivo najčešći uzrok smrti (47,6%). Vozači (31,7%) i pješaci (27%) najčešće
stradaju, a kod obe grupe vodeći uzrok smrti je povreda glave. Njihova distribucija
povreda je slična, uz češće povređivanje kičme i donjih ekstremiteta kod pješaka.
Diskusija: Muškarci stradaju znatno češće, a od 40 poginulih vozača, 38 je muških!
Da li zbog veće zastupljenosti muških u ovoj grupi ali i ponašanja u saobraćaju?
Broj stradalih vozača vjerovatno je i nešto veći, nažalost u pojedinim slučajevima
tužilaštva ne traže obdukciju.
Zaključak: Muškarci dominiraju među stradalima, posebno među vozačima.
Povreda glave je najčeši uzrok smrti. Dvije najugroženije grupe su vozači i pješaci,
sa dominantnim povredama glave i grudi. Rezultati iz ove studije uglavnom ne
odskaču od svjetske literature.
Ključne riječi: Žrtve saobraćajnih nezgoda; obdukcija; uzrok smrti; povreda glave
CHARACTERISTICS OF FATAL VICTIMS
OF TRAFFIC ACCIDENTS
Abstract
Introduction: Road traffic deaths are one of major global health and social problems. More than 1,2 million people killed annually in road traffic crashes worldwide. An understanding of significance of that problem is necesssary for developing effective preventive measures.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
271
Objective: To outline distribution of road traffic deaths by road user groups, characteristics of injuries by different road user groups.
Method: In this retrospective analysis were used data from autopsy records of
road traffic victims autopsied during the period of 2010-2011 at Department of
Forensic Medicine, Banja Luka. Results: Out of 126 road traffic victims autopsied,
108 (85,7%) male and 18 (14,3%) female. Two commonest age groups affected
were 20-29 year and more then 60 year. Overall the most common cause of death
was head injury (47,6 %). Drivers (31,7 %) and pedestrians (27%) were leading
groups of fatally injured, with head injuries as the most common cause of death.
Distribution of injuries were similar, but vertebral and lower extremity injuries
were more common in pedestrians.
Discussion: Men suffer more frequently, and of 40 drivers killed, 38 is a male!
Drivers and pedestrians were the most commonly victims.
Conclusion: There was a predominance of males among victims, particularly
among drivers. Head trauma was the most common cause of death. Most at risks
were drivers and pedestrians, with a predominant head and chest injuries. Results
of this study are inconcordance with data form international literature.
Keywords: Road traffic victims; autopsy; cause of death; head injury
Uvod
Kao neželjeni efekat ekspanzije saobraćaja pojavio se problem saobraćajne traumatologije, koji je odavno poprimio razmjere globalne epidemije. U saobraćajnim
nesrećama u svijetu godišnje pogine oko 1,2 miliona ljudi, a broj povređenih
procjenjuje se i do 50 miliona 1, 2 . Uzrok porasta saobraćajnog traumatizma vidi
se u povećanju broja motornih vozila, usavršavanju njihovih tehničkih osobina
i povećanju brzina s jedne strane te nedovoljno kvalitetnim saobraćajnicama
i neodgovarajućim preventivnim mjerama s druge strane. Visoko razvijene
zemlje poslednjih godina pokazuju tendenciju smanjivanja broja nastradalih u
saobraćajnim nezgodama 3. U zemljama u razvoju pješaci čine blizu 40% nastradalih, u pojedinim dijelovima Afrike do 55% 4. Oko polovina svih smrtno stradalih jesu pješaci, biciklisti i motociklisti, tri najvulnerabilnije grupe učesnika u
saobraćaju, što je takođe izraženije u manje razvijenim državama 5,6,7,8.
Postojanje Zavoda za sudsku medicinu RS u Banjaluci od kraja 2009.g. kao
ustanove u kojoj se obavljaju sudsko-medicinske obdukcije, omogućio nam je
neposredan uvid u situaciju po pitanju saobraćajnog traumatizma sa smrtnom posljedicom.
Metod
U ovoj retrospektivnoj studiji kao materijal poslužili su podaci iz obdukcionih zapisnika sačinjenih nakon obdukcija smrtno stradalih učesnika u saobraćajnim nezgodama, obdukovanih u Zavodu za sudsku medicinu RS u Banjaluci, u periodu 2010.g.
272
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
– 2011.g. Posmatrane su polna i starosna distribucija poginulih, vrste i distribucija
povreda, te uzrok smrti za pojedine grupe učesnika u saobraćaju.
Istraživanjem su obuhvaćene ozbiljnije povrede koje svojim osobinama i lokalizacijom posredno ili neposredno ugrožavaju život povređenog. U Krivičnom zakonu RS
ove povrede su označene kao teške ili kvalifikovani oblik teških tjelesnih povreda.
Površinske ozljede kože i potkožnih tkiva (oguljotine, krvni podlivi, nagnječine,
razderine), a koje su bile brojne kod skoro svih stradalih, nisu bile predmet
istraživanja ove studije, jer su od značaja u određivanju mehanizma povređivanja,
ali nebitnog uticaja na mehanizam umiranja.
Cilj rada
Sagledati zastupljenost smrtnog stradanja i specifičnosti povređivanja pojedinih
grupa saobraćajnih učesnika, te identifikovati rizične grupe.
Rezultati
Od ukupno 326 obdukovanih u posmatranom periodu, 126 (38,6%) je smrtno
stradalih učesnika saobraćaja.
Polna distribucija
Od njih 126, 108 (85,7%) je muških a 18 (14,3%) ženskih (gr. 1).
Gr. 1.
Distribucija po grupama učesnika u saobraćaju:
U odnosu na vrstu učesnika u saobraćaju, najviše je smrtno stradalih vozača (ukupno 40, od kojih je 38 muških!), zatim slijede pješaci (34), suvozači (19), putnici na
zadnjim sjedištima (11), motociklisti (10), biciklisti (9), te troje traktorista (gr. 2).
Gr. 2.
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
273
Starosna distribucija:
Posmatrano prema starosnoj dobi, primjetna su dva pika; 20 - 29 godina starosti i
osobe u poznoj životnoj dobi (60 godina i više) (gr. 3).
Gr. 3.
Uzrok smrti:
Kao najčešći uzrok smrti, ukupno posmatrano kod svih učesnika jeste povreda
glave (48%), zatim slijedi politrauma (29%), povreda grudi (18%)... (gr. 4)
Gr. 4.
Dvije najzastupljenije grupe smrtno stradalih učesnika saobraćaja su vozači
(31,75%) i pješaci (26,98%). Distribucije uzroka smrti ove dvije skupine su slične
(gr. 5).
Gr. 5.
Distribucija povreda kod vozača i pješaka:
Kod vozača najučestalije su povrede grudi (80%), zatim povrede glave (75%),
povrede trbuha (62%) i donjih ekstermiteta (42%). Kičma najrijeđe strada.
Kod povređivanja glave, najčešće je riječ o prelomima lobanjskih i kostiju lica, a
znatno rijeđe nastaju povrede unutarlobanjskog sadržaja (kontuzije mozga itd.).
274
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Kod povređivanja grudi, najčešće nastaju prelomi kostiju grudnog koša, hematotoraks, te kontuzije i laceracije pluća. U slučajevima povređivanja trbuha, najčešći
su krvarenje u trbušnu duplju uzrokovano rupturama jetre i slezine. Od kostiju
donjih ekstremiteta najčešće nastaju prelomi femura i tibije.
Kod pješaka najučestalije su povrede glave i grudi (po 85%), zatim povrede donjih
ekstremiteta (65%), trbuha i kičme (po 53%).
Kod povređivanja glave, najčešće je riječ o prelomima lobanjskih ili kostiju lica, a
znatno rijeđe nastaju intrakranijalne ozljede (kontuzije mozga itd).
Kod povređivanja grudi, najčešće nastaju prelomi kostiju grudnog koša, te kontuzije i laceracije pluća sa hematotoraksom.
U slučajevima povređivanja trbuha, najčešći su krvarenje u trbušnu duplju uzrokovano rupturama jetre. Od kostiju donjih ekstremiteta najčešće nastaju prelomi
femura, karlice i tibie.
Ako se uporede distribucije povreda kod vozača i pješaka, uočava se izvjesna razlika u povredama kičmenog stuba i donjih ekstremiteta (učestalije kod pješaka),
dok povrede gornjih ekstremiteta su češće kod vozača (gr. 6).
Gr. 6. Usporedba distribucije povreda kod vozača i pješaka
Suvozači imaju sličnu distribuciju povreda, kao i uzroka smrti. Od 19 poginulih
suvozača kod 10 uzrok smrti je povreda glave, a kod 7 povreda grudi, što su ujedno
i najčešće povređivani dijelovi tijela.
Diskusija
Muškarci stradaju znatno češće (85%), što bi se samo dijelimično moglo objasniti većim učešćem muškaraca u saobraćaju. U svjetskoj literaturi ovako drastična
polna raspodjela registrovana je u radu indijskih autora, na populaciji Nju Delhija9.
Podatak da od 40 poginulih vozača, 38 je muških, a samo 2 žene, možda govori i
o ponašanju muških vozača u saobraćaju. Polovina poginulih vozača je starosti do
29 godina.
Istraživanja sprovedena na globalnom nivou pokazuju da smrtnost pješaka u
saobraćajnim nezgodama znatno varira i obrnuto je srazmjerno sa razvijenošću
i ekonomskim blagostanjem društva. Dok u visoko razvijenim društvima pješaci
čine oko 15% od ukupno poginulih u saobraćajnim nezgodama, u srednje razvijenim oko 29%, dok u nekim afričkim regijama dostiže 55% ukupnog broja smrtno
stradalih učesnika sabraćaja 5, 6. U našem istraživanju pješaci čine skoro 27% od
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
275
ukupnog broja poginulih u saobraćajnim nezgodama, što je procenat koji nas prema gore spomenutoj studiji svrstava u srednje razvijena društva.
Veća zastupljenost nastradalih među starijim osobama mogla bi se objasniti njihovom smanjenom spretnošću, okretnošću, koncentracijom, pažnjom, kao i opštom
slabijom otpornošću organizma na traumu.
Međutim, za objašnjenje povećanog broja stradalih u trećoj deceniji života, bilo
bi neophodno uzeti u obzir vremensku distribuciju povređivanja (dane u nedelji,
doba dana ili noći), kao i ulogu alkoholisanosti, te eventualno dovesti u vezu sa
rizičnim načinima ponašanja.
Najčešći uzrok smrti jeste povreda glave (generalno, kod vozača, pješaka,
suvozača), zatim slijedi politrauma, pa povreda grudi. Ovo ukazuje na činjenicu da
je glava kod svih učesnika saobraćaja, uprkos unapređenim sigurnosnim mjerama
i strožijim zakonodavnim propisima, i dalje nedovoljno zaštićena.
Vozači i pješaci su dvije najugroženije grupe, sa sličnom distribucijom povreda
na tijelu. Iako kod nesmrtno stradalih pješaka postoje određene specifičnosti u
povređivanju, koje ih razdvajaju od vozača, u slučajevima smrtnog povređivanja
ove razlike blijede. Ipak, primjetno je da kod pješaka češće stradaju kičmeni stub i
donji ekstremiteti, dok kod vozača nešto češće bivaju povređeni gornji ekstremiteti.
Zaključak
Muškarci ubjedljivo češće smrtno stradaju u saobraćajnim nezgodama, posebno
među vozačima.
Treća decenija života i starija životna dob jesu najugroženije dobne skupine.
Najčešći uzrok smrti jeste povreda glave, kod svih učesnika.
Najčešće stradaju vozači i pješaci, sa sličnom distribucijom uzroka smrti. I distribucija povreda kod ove dvije grupe je slična, uz opasku da su povrede kičmenog
stuba i donjih ekstremiteta češće kod pješaka.
LITERATURA
1. WHO, Department of Violence & Injury Prevention & Disability, Global status report on road safety:
Time for action, Geneva 2009. (www.who.int/violence_injury_prevention/road_safety_status/2009.
2. Paulozzi LJ, United States pedestrian fatality rates by vehicle type, Injury prevention 2005;11:232-236.
3. 2006 Traffic Safety Annual Assessment – A Preview, www.nhtsa.gov July 2007.
4. World health statistics 2008. Geneva, WHO 2008 (http://www.who.int/whosis/whostat/2008/en/index.
htm,accessed 7.april 2009.
5. Dulal P, Khadka SB, Victims of road traffic crashes attending the emergency department
of Kathmandu Medical College Teaching Hospital, Kat Uni Med Jour 2004; 2(4): 301-306.
6. Naci H, Chisholm D, Baker TD, Distribution of road traffic deaths by road user group: A global comparison, Injury prevention 2009; 15(1):55-9.
7. Crandall JR, Bhalla KS, Madeley NJ, Designing road vehicles for pedestrian protection, BMJ 2002;
324:1145-8.
8. National Pedestrian Crash Report, U.S. Department of transportation, NHTSA 2008.
9. Krivični zakon RS, Službeni glasnik br. 49/2003.
10. Kumar A et all. Fatal road traffic accidents and their relationship with head injuries: An epidemiological survey of five years, Indian Journal of Neurotrauma (IJNT), 2008; 5(2): 63-67.
276
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
PODMUKLI IMITATOR - HRONIČNA INFLAMATORNA
DEMIJELINIZIRAJUĆA POLIRADIKULONEUROPATIJA
Draško Prtina, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka,
RS, BiH, drprtina@yahoo.com
Vojo Buzadžija, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka,
RS, BiH
Alma Prtina, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Banja Luci, RS, BiH
Teodora Talić, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka,
RS, BiH
Apstrakt
Dijagnoza hronične inflamatorne demijelinizirajuće poliradikulopatije (CIDP) se
prije svega zasniva na kliničkim i elektrofiziološkim kriterijima. Pouzdani anam­
nes­tički podaci o vremenu nastanka prvih tegoba kao i detaljan klinički pregled su
od presudnog značaja za donošenje pravilnih dijagnostičkih zaključaka. U slu­čaju
nedovoljno pouzdanih anamnestičkih podataka, atipične kliničke slike te dvojbenih
elektrofizioloških nalaza kao u ovoj studiji pacijenta sa CIDP, lako je moguće izgubiti
dragocijeno vrijeme za pravovremene i tada efikasne terapij­ske postupke. U takvim
slučajevima biopsija nerva bi se mogla biti značajna dijag­nostič­ka metoda.
Ključne riječi: Neuropatija, CIDP, EMNG
CHRONIC INFLAMMATORY DEMIYELITIC
POLIRADICULONEUROPATHY
Abstract
The diagnosis of chronic inflammatory demyelinating poliradikulopatije (CIDP) is
primarily based on clinical and electrophysiological criteria. Reliable history data
on the time of first symptoms, as well as a detailed clinical examination are essential for making correct diagnostic conclusions. In case of lack of reliable anamnestic
data, atypical clinical presentation and electrophysiological findings as in this study,
patients with CIDP, it is very likely to lose valuable time for efficient therapeutic procedures. In such cases, nerve biopsy could be an important diagnostic tool.
Keywords: Neuropathy, CIDP, EMNG
Uvod
Dyck i saradnici (1) su 1975 godine prvi opisali hroničnu inflamatornu demijeli­
ni­zirajuću poliradikuloneuropatiju (CIDP). Bolest se karakterisala predominant­
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
277
no simetričnom senzorimotornom neuropatijom sa relapsnim, hroničnim mono­
fazičnim ili stabilnim progresivnim kursom bez prisustva druge uzročne bolesti
(2). Oboljeli najčešće imaju simptome parestezija i slabosti proksimalne i distalne
muskulature, izraženije donjih ekstremiteta. Ovakva učestala simpto­matologija
može da zavede ljekare u pravcu češćih manje onesposobljavajućih obo­ljenja.
Polineuropatije nastaju usljed difuznog oštećenja perifernog nervnog sistema i
karakteriše ih postojanje bilateralnog simetričnog poremećaja funkcije perifernih
živaca. One predstavljaju u etiološkom smislu heterogeni kompleks oboljenja koja
nastaju usled oštećenja perifernog nervnog sistema. Postoje dve osnovne grupe
neuropatija i to su genetski determinisane i stečene neuropatije. CIDP je imunski
posre­dovana stečena polineuropatija koju karakteriše progresivni razvoj mišićne
slabosti u periodu od najmanje dva mjeseca. Godišnja incidenca je između 0.250.5 na 100 000 stanovnika (3). Javlja se u bilo kom životnom dobu, nešto češće
u muškaraca nego u žena. Albuminocitološka disocijacija prisutna je u likvoru u
95% bolesnika. Elektrofiziološki postoje svi parametri demijelinizacije. Dijagnoza
se postavlja na osnovu kliničkih, fizioloških, patoloških i nalaza cerebrospinalnog
likvora (4,5). Osnovni princip lečenja CIDP je primena imunosupresivne i imunomodulatorne terapije (6). Primjenom kortikosteroida postiže se signifkantno
poboljšanje u 65% do 90% bolesnika. Ovo je terapija izbora u bolesnika sa blažom
formom bolesti. U bolesnika sa većim neurološkim deficitom, kao i bolesnika sa
evidentno progresivnim kliničkim tokom kao inicijalna terapija se primijenjuju
imunoglobulini. Daju se u dozi od 0.4g/kg dnevno u toku pet dana u kombinaciji sa
malim dozama kortikosteroida. Plazmafereza se takođe može primijeniti kao inicijalna terapija CIDP u kombinaciji sa kortikosteroidima Azatioprin se može koristiti
zajedno sa kortikosteroidima u onih bolesnika kod kojih nije preporučljiva primjena visokih doza kortikosteroida. Dnevna doza je 2-2.5mg/kg. Početno dejstvo lijeka se registruje odloženo tek nakon 6-12 nedelja. U prosjeku se daje oko 2 godine.
EMNG u dijagnostici neuropatija
Elektrodijagnostika-elektromiografija /EMG/ je ključna dijagnostička procedura
kod bolesnika kod kojih se sumnja na neuropatiju. Uopšteno rečeno nije moguće
samo kliničkim pregledom razlikovati aksonalne i demijelinizacione poremećaje
i zato se koristi elektromioneurografija. Elekromioneurografske karakteristi­ke
demijelinizacije su usporavanje brzine provođenja nerva (BPN), disperzija slože­
nih evociranih akcionih potencijala mišića, blok provođenja ( bitno smanjenje am­
pli­tude složenih evociranih akcionih potencijala mišića u poređenju sa amplitudom
istog pri distalnoj stimulaciji) i značajno produženje distalnih latenci (7). Elekromioneurografske karakteristike aksonalnih neuropatija su redukcija amplitude
slo­ženih evociranih akcionih potencijala mišića sa relativno očuvanim brzinama
pro­vođenja. Utvrđivanje razlike između primarno demjelinizacionih i aksonalnih
neuropatija je veoma bitno zbog različitog dijagnostičkog i terapijskog pristupa
kao i različite prognoze oboljenja. EMNG karakteristike CIDP su usporenje brzi­
ne provođenja kroz periferne nerve (više od 40% od normale) kroz najmanje dva
278
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
ner­va, blokovi provođenja u najmanje jednom nervu, produženje distalnih latenci i
odsustvo ili produženje latenci F talasa te znaci aksonalne degeneracije.
Biopsija nerva u dijagnostici polineuropatija
Za kutanu biopsiju najpogodniji je n. suralis. Postoji mali broj indikacija za primjenu ove invazivne tehnike. Jedna od osnovnih indikacija je postojanje asimetrične
i multifokalne neuropatije sa kliničkom slikom mononeuritis multiplexa nepoznate
etiologije gde su prethodno urađena sva standardna i dopunska ispitivanja. Ova
metoda se koristi kada postoji sumnja da se radi o vaskulitisu, amiloidozi, lepri,
sarkoidozi kao i u slučaju utvrđivanja prirode multifokalne demijelinizacione neuropatije (8).
Prikaz pacijenta
Hronologija dostupne medicinske dokumentacije:
Pacijent Ž.M. iz Kulaša, 1958g., zaposlen u pekari kao vozač, oženjen otac troje
djece. 02.09.2011godine prvi put se javlja na pregled u Dom zdravlja Prnjavor
Nalaz fizijatra; Anamnestički i klinički znaci „abortivnog herpes zostera“ lumbalne regije lijevo sa dvije, tri krastice, jedna 7x7 mm, dvije sitne. UZ abdomena i urotrakta; Upalna hipotonija čašice lijevog bubrega, mikronefrolit, u prilog
pijelonefritisa, jetra voluminozna fibrozno masno difuzno infiltrirana.15.09.2011g.
Dom zdravlja Prnjavor. Nalaz interniste; HTA prim., Cor hypertonicum comp.,
DM tip 2, Herpes zoster, Lumboischialgia lat sin? UZ abdomena, odgovara
prethodnom.14.10.2011g. U banji Kulaši ambulantni nalaz dermatologa; Bol
u lijevom lumbalnom predijelu, Nalaz na koži uredan, Neuralgia posherpetica
lumbalis sin. 25.10.2011g. Nalaz neurologa, Specijalistički centar Prijatelji, Prnjavor; Bol..., hiperestezije lumbalno desno, Dg. Neuralgija postherpetica obs. Th.
Lyrica 03.11.2011. MR LS kičme; slabinska polidiskopatija, najizraženija L4-L5.
10.11.2011g. UZ abdomena-urotrakta; Nalaz odgovara prethodnom. 23.11.2011g.
Nalaz neurologa, Spacijalistički centar Prijatelji. Nalaz odgovara prethodnom. Od
02.12 do 09.12.2011g. pacijent je hospitalizovan u Klinici za endokrinologiju dijabetes i bolesti metabolizma UKC Banja Luka; SE 8, ŠUK 11,0...8.7...7.5...6.5,
HGBA1c 11.1.; Konsultativni neurološki pregled: Polyneuropathia diabetica
incipiens. Dg Diabetes mellitus tip 2. Po anamnezi pacijent već tada ima slabost
i utrnulost u obe noge. Od 29.12 do 20.01. 2012.g. pacijent je liječen na Klinici
za unutrašnje bolesti UKC Banja Luka, Odjeljenje za gastroenterologiju i hepatologiju; Gastritis et bulbitis erosiva chr; Paraparesis e causa ignota. Konzilijarno:
Neurolog: Lumboischialgia bil. Fizijatar: Paraparesis e causa ignota. 17.01.2011g.
MR abdomena: Infracentimetaraska prosta cista jetre. 30.01.2012g. RTG vratnog
i grudnog dijela kičme: Spondylosis et dyscarthrosis. 01.02.2012. Nalaz fizijatra
Dom zdravlja Prnjavor: Iz anamneze postepena nepokretnost za vrijeme bolničkog
liječenja od oko 15.01.2012g. sa pogoršanjem hoda do nemogućnosti samostalnog hoda. Klinički atrofije muskulature DE. 10.02.2012g. pacijent primljen na rehabilitaciju u Zavod „dr Miroslav Zotović“ Banja Luka, pri prijemu nepokretan,
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
279
izražena slabost proksimalne i distalne muskulature obe noge, MMT od 2 do 3, te
umjerena klinička slabost obe ruke uz ispad senzibiliteta za sve modalitete. Drugi
dan po prijemu uradi EMNG DE i GE- cjelokupan nalaz ide u prilog postojanja
hronične inflamatorne demijelinizirajuće poliradikuloneuropatije CIDP veoma
izražene na DE i umjereno na GE.
15.02 do 22.02 2012g. Pacijent premješten na Kliniku za Neurologiju UKC BL
gdje od dijagnostičkih metoda radi NMR vratne kičme- bez patoloških promjena,
NMR grudne kičme Šmorlove hernije, lumbalnu punkciju- likvor bistar, proteinorahija 1.18gr/l, L 4, Ly2. MR endokranijuma-Mikro i lakunarne ishemijske lezije
frontalno obostrano i insularno desno te EMNG nalaz- Syndroma Guillain Barre.
23.02. Dijagnostički centar Euromedik Beograd; EMNG nalaz ukazuje na Guillain Barre ili obzirom na početak bolesti CIDP 23.02 do 13.03 2012g.Pacijent
ponovo hospitalizovan na Klinici za neurologija UKC BL; Dg Polyneuropathia
inflamatoria..., Imunologija Anti-dsDNA pozitivna 35.2U/ml.
U šest navrata sprovdena terapijska izmjena plazme- subjektivno lako poboljšano.
16.03. do 21.03. 2012g. Hospitalizovan na Klinici za unutrašnje bolesti UKC BL,
Odjeljenje za gastroenterologiju i hepatologiju zbog pojave svježe krv u stolici. Od
21.03. ponovo hospitalizovan u Zavodu „dr Miroslav Zotović“ BL radi rehabilitacije. Od medikamentozne terapije prima Imuran 50mg dva puta dnevno uz redovne kontrole krvne slike i transaminaza, sada, tri sedmice po prijemu, pokretan
uz pomoć hodaljke uz nešto bolju grubu motornu snagu donjih ekstremiteta.
Zaključak
U ovoj studiji slučaja smo prezentovali pacijenta sa tipičnom kliničkom slikom
nastanka hronične inflamatorne demijelinizirasjuće poliradikuloneuropatije koja
svojim podmuklim tokom može usloviti zakašnjelo postavljanje dijagnoze a samim tim i zakašnjele i umanjene terapijske efekte. Bolje upoznavanje ljekara svih
specijalnosti sa ovim oboljenjem će značajno ubrzati postavljenje dijagnoze.
LITERATURA
1. Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, et al. Chronic inflammatory polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc
1975;50:621–37.
2. McCombe PA, Pollard JD, McLeod JG. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a
clinical and electrophysiological study of 92 cases. Brain 1987;110:1617–30.
3. Kusumi M, Nakashima K, Nakayama H, Takahashi K. Epidemiology of inflammatory neurological and inflammatory neuromuscular diseases in Tottori Prefecture, Japan. Psychiatry Clin Neurosci 1995;49:169–74.
4. Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP). Report
from an Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Neurology
1991;41:617–8.
5. The French CIDP Study Group: Recommendations on diagnostic strategies for chronic infl ammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 79: 115-118;
6. P. Y. K. Van den Bergh, R. D. M. Hadden, P. Bouche, D. R. Cornblath, A. Hahn, I. Illa, C. L. Koski, J.-M.
Leger, E. Nobile-Orazio, J. Pollard, C. Sommer, P. A. van Doorn and I. N. van Schaik: European Federation
of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic infl ammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy, European Journal of Neurology 2010;
7. P.B. Anderson et al: Electrodiagnostic features of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, American Academy of Neurology, 2000;
8. S Sander, R A Ouvrier, J G McLeod, G A Nicholson, J D Pollard: Clinical syndromes associated with
tomacula or myelin swellings in sural nerve biopsies, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:483–488;
280
II KONGRES PATOLOGA BOSNE I HERCEGOVINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM
2nd Congress of pathologists in Bosnia and Herzegovina with international participation
Informacije o sponzorima
Information about sponsors
GENERALNI SPONZOR
ROCHE d.o.o. - ROCHE Ltd.
ROCHE DIJAGNOSTIKA
www.roche.com
GENERAL SPONSOR
ROCHE d.o.o. - ROCHE Ltd.
ROCHE DIAGNOSTICS
www.roche.com
Sponzori
KLINIČKI CENTAR Banja Luka
Dvanaest beba bb
Sponsors
CLINICAL CENTER Banja Luka
Dvanaest beba bb
GRAD BANJA LUKA
CITY OF BANJA LUKA
OPŠTA BOLNICA Prijedor
Milana Vrhovca 1
GENERAL HOSPITAL PRIJEDOR
Milana Vrhovca 1
FOND ZDRAVSTVENOG
OSIGURANJA Republike Srpske
Zdrave Korde 8, Banja Luka
FOND OF HEALTH INSURANCE
OF REPUBLIC OF SRPSKA
Zdrave Korde 8, Banja Luka
ACTAVIS INTERNATIONAL LTD.
Predstavništvo u BiH
Brace Podgornik bb Banja Luka
ACTAVIS INTERNATIONAL LTD
Predstavništvo u BiH
Brace Podgornik bb Banja Luka
MEDICOM D.O.O.
Save Šumanovica bb, Bijeljina
MEDICOM D.O.O.
Save Šumanovica bb, Bijeljina
NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc.,
Switzerland
Ljubljanska br. 9 , Sarajevo
NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc.,
Switzerland
Ljubljanska br. 9 , Sarajevo
GALEN FOCUS
Hadžimilentijeva 34, Beograd
GALEN FOCUS
Hadžimilentijeva 34, Beograd
GLAXO- SMITHKLINE
Grbavicka a, Sarajevo
GLAXO- SMITH -KLINE
Grbavicka a, Sarajevo
KRAJINA LIJEK A.D.
Ilije Garašanina br. 6, Banja Luka
KRAJINA LIJEK A.D.
Ilije Garašanina br. 6, Banja Luka
STEPMED D.O.O.
Gunduliceva 30, Banja Luka
STEPMED d.o.o.
Gunduliceva 30, Banja Luka
ENA d.o.o.
Safet Bega Bešernica 40 , Sarajevo
ENA D.O.O.
Safet Bega Bešernica 40 , Sarajevo
DIAMEDIC
Dr. Fetaha Becirbegovica bb, Sarajevo
DIAMEDIC
Dr. Fetaha Becirbegovica bb, Sarajevo
MEDICINSKI FAKULTET Banja Luka
Save Mrkalja 14, Banja Luka
MEDICAL FACULTY BANJA LUKA
Save Mrkalja 14, Banja Luka
KOMORA DOKTORA MEDICINE
REPUBLIKE SRPSKE
Prvog krajiškog korpusa br. 4, Banja Luka
CHAMBER OF MEDICAL DOCTORS
OF REPUBLIC OF SRPSKA
Prvog krajiškog korpusa br. 4, Banja Luka
DRUŠTVO DOKTORA MEDICINE
REPUBLIKE SRPSKE
Prvog krajiškog korpusa br. 4, Banja Luka
SOCIETY OF MEDICAL DOCTORS
OF REPUBLIC OF SRPSKA
Prvog krajiškog korpusa br. 4, Banja Luka
DR NEMO
Štrekljeva 3, 1000 Ljubljana
DR NEMO
Štrekljeva 3, 1000 Ljubljana
CARL ZEISS
Prote Mateje 48, 11000 Beograd
CARL ZEISS
Prote Mateje 48, 11000 Beograd
ODKJP GRADSKO GROBLJE
Sime Matavulja br. 8, Banja Luka
ODKJP CITY CEMETERY
Sime Matavulja br. 8, Banja Luka
TATJANA
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна и универзитетска библиотека
Републике Српске, Бања Лука
616(048)
КОНГРЕС патолога Босне и Херцеговине са
међународним учешћем (2 ; 2012 ; Бања Лука)
Zbornik sažetaka / II kongres patologa Bosne i
Hercegovine sa međunarodnim učešćem, Banja Luka,
10-12. maj 2012. = Abstract book / 2nd Congress of
patologists in Bosnia and Herzegovina with
international participation ; [predsjednik
organizacionog odbora Radoslav Gajanin]. - Banja
Luka : Udruženje patologa Republike Srpske, 2012
(Banja Luka : CGM design). - XV, 282 str. :
ilustr. ; 24 cm
Uporedo srp. tekst i engl. prevod.
ISBN 978-99955-729-0-7
COBISS.BH-ID 2764824
Download

ovdje