2010. 5 (87-93)
ISSN-1452-662X
UDK: 616.5-006.81
Pregledni rad
Zorka Inie
-
MELANOM KOZE DIJAGNOSTIKA
I TERAPIJA
Satetak: Melanom je zloeudni tumor koji nastaje
od eelija ko2e, zvanih melanociti. U6estalost melanoma je u stalnom porastu u svim delovima sveta. Me lanom mote da nastane na bilo kom delu ko2e, ali je najde§di na potkolenici kod Lena i na ledima, izmedu lopatica, kod mu§karaca. Dijagnostika melanoma ko2e u
podetnom stadijumu i adekvatna ekscizija su jedina nada bolesnika da pretivi. Ukoliko je melanom ko2e dijagnostikovan u in situ" stadijumu, kada maligne deli-
Ledenje melanoma ko2e nije se znadajno promenilo u poslednjih 20 godina, ali je povedan procenat mela- noma operisanih u ranom, izlaivom stadijumu. Dijagnostika melanoma ko2e u podetnom stadijumu i ade-
kvatna ekscizija su jedina nada bolesnika da pre2ivi.
Ukoliko je melanom ko2e dijagnostikovan u in situ"
stadijumu, kada maligne delije nisu probile bazalnu
membranu, preivljavanje je stopostotno. Obzirom da je
uzrok bolesti nepoznat, primarna i sekundarna prevenci-
je nisu probile bazalnu membranu, preivljavanje je ja melanoma ko2e su jedini garanti da se bolest de§de distopostotno. Obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, primarna i selcundarna prevencija melanoma ko2e su jedi-
ni garanti da se bolest de§de dijagnostikuje u podetnom, izleivom stadijumu.
lajuene reel: melanom, prevencija, le6enje, dij agnoza.
UVOD
jagnostikuje u podetnom, izle6ivom stadijumu (1).
Faktori rizika
Etiologija melanoma je nepoznata. U osnovi, nastaju genetske promene u stem delijama pigmentnih
promena. Najvedi rizik od razvoja melanoma ko2e
imaju bolesnici koji su vee laeni od ove bolesti. Visok
rizik imaju osobe sa multiplim displaznim nevusima,
Melanom je zloeudni tumor koji nastaje od delija displaznim nevus sindromom (DNS), ridom iii svetlom
bojom kose, osetljivom" i pegavom ko2om (2, 3, 4).
k02e, zvanih melanociti.
U6estalost melanoma je u stalnom porastu u svim Postoji i familijarni melanom ko2e, genetski uslovlj en,
sreee se u 5% sludajeva. Spoljanji faktori rizika su:
delovima sveta.
Veeina bolesnika sa melanomom ko2e su odrasle preterano sun6anje, izlaganje ultravioletnom A i B
osobe, u punoj 2ivotrioj aktivnosti. Prosedan uzrast bole- ozrgivanju, posebno u detinjstvu i mladosti (5, 6).
snika su kasne 40-te ili rane 50-te godine. Veoma je redak
Prevencij a
kod dece pre puberteta. U mnogim delovima Europe
Primarna prevencija se sastoji u edukaciji stamelanom ko2e se javlja 6e§de kod tens, ali je u zemljama sa veeom incidencom (Australija i Sjedinjene Ame- novnigtva, posebno rizidnih grupa, da izbegava faktore
rizika: sundanje, ultravioletno A i B ozradivanje, uldjuridce Dr2ave), distribucija po polovima priblizno ista.
Melanom mote da nastane na bilo kom delu ko2e, dujudi i kvarcovanje" ko2e
ali je naj6egei na potkolenici kod Lena i na ledima, izSekundarna prevencija ima za cilj dijagnostiku
medu lopatica, kod mu§karaca. Melanom ko2e lica naj- ranog, tankog, izleeivog melanoma ko2e Odnosi se na
de§de se javlja u treeem 2ivotnom dobu (preko 65 godi- rizi6ne grupe stanovnigtva koje treba da kroz formu
upitnika, prepoznaju make ranog melanoma ko2e kako
na), podjednako kod oba pola.
Smrtnost je u manjem porastu od obolj evanj a. Raz- bi se pravovremeno javili u specijalizovanu ustanovu.
lika se pripisuje ranijoj dijagnostici i ranijem hirurZnaci i simptomi
glom le6enju.
Melanom se mote razviti na prethodno postoje1
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd.
dem nevusu ili nastaje de novo" na naoko zdravom
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
88
Zorka Inie
delu koie. Najdegei znaci razvoja melanoma su: proB) Melanom sa dominantno vertikalnim rastom i
mena boje postojedeg mladeta, nejasna granica prema agresivnijim klinidkim tokom, te vedom smrtnogeu okolini, neravnomemo prebojena i nepravilna povrgi- Nodularni melanom (slika 4).
na, ulceracija na povrgini, vlatenje, i najzad krvarenje i
Postoje i rede varijante melanoma kao gto su depojava satelitskih dvorova u okolnoj koti.
zmoplastidne i neurotropne.
Simptomi su oskudni: swab, i retko - bol u pigNajagresivnij a forma nodulamog melanoma kote
mentovanom tumoru iii prethodnom mladetu.
je Ahromatski melanom dije &We, zbog stepena anaSvaka promena u velidini, obliku i boji mladeta plazije, nisu u stanju da sintetigu melaninski pigment.
mote biti sumnjiva na razvoj melanoma, te se preporuduje pregled iskusnog hirurga.
Cilj je dijagnostikovati tanki" melanom koji je
lediv jednostavnom operacijom, ekscizijom koie i melanoma, u opgtoj iii sprovodnoj anesteziji. Infiltraciona
anestezija mote dovesti do brzog girenja melanoma.
Prirodni tok melanoma koie
Melanom koie, neleden, raste lokalno, prorasta
sve sloj eve koie, infiltrige krvne sudove i limfatike, giri se u okolnu kotu gde mote da formira satelitske noduse, na razdaljini od 2 cm. Limfnim putem se giri prema najblitem drenatnom podrudju te nastaju regionalne, limfonodalne metastaze. Melanomske eelije u limfnim putevima, izmedu primamog tumora i limfnih no-
dusa, mogu formirati noduse koji zahvataju i kola, te
se nazivaju metastazama u prolazu" (in transit"). Krvlju se mote giriti u sve udaljene organe i tkiva. Limfogeno i hematogeno girenje mote biti i jednovremeno.
Neledeni melanomi se zavrgavaju smreu bolesnika u
razliditom vremenskom periodu. Postoji i spontana regresija, najdegde samo primamog melanoma koie. Natalost, kompletna regresija je raritet, te se degava da
mesto primamog melanoma koie nije moguee prepoznati, a bolesnik ima limfonodalne i/ili udaljene organske metastaze kada se govori o okultnom melanomu
(nepoznate primarne lokalizacije). Ponekad masa metastaza, u terminalnoj fazi, mote biti vela od mase iscrpljenog organizma. Praktidno, melanom mote da metastazira u svaki deo tela, izuzev u kosu.
Slika 1. Melanom sa povrfinskim Erenjem
Slika 2. Lentigo maligni melanom
Podtipovi melanoma koie
Prema klinidldm i patologkim osobinama, melanom koie se deli na 2 tipa i vie podtipova:
A) Melanom sa izratenim bodnim, radijalnim, rastom sporijeg klinidkog toka i bolje prognoze sa vige
podtipova:
- Melanom sa povrginskim girenjem (Superficial Spreading Melanoma - SSM) (slika 1),
- Lentigo maligni melanom (slika 2),
- Akralni lentiginozni melanom (lentigo melanom ekstremiteta) (slika 3),
- Subungvalni melanom kao retka forma akralnog.
Slika 3. Akralni lentiginozni melanom
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
MELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA
89
njem, lentigo maligni melanom i akralni) obieno se vidi kao nepravilna pigmentovana promena u koti promera 1 cm ili vige, na bilo kom delu tela. Lociran je, naj degee, na potkolenici kod Lena i na ledima kod mugkara-
ca. Prepoznaje se kao nepravilna braon iii cma pigmentovana promena na koti sa nepravilnim boenim
ivicama i nedostatkom simetrije (kada se uporede dve
polovine promene). U samoj izraslini na koti postoje
varijacije tonova braon iii crne boje, i eesto se vida eritem, uz sivu iii belu pigmentaciju. To je klinieki znak
da postoji izvestan stepen regresije koji se patohistologki odlikuje infiltracijom limfocita u melanomu. Dok
je parcijalna, klinieka iii patologka regresija eesta, potSlika 4. Nodularni melanom
puna regresija melanoma kote je retkost.
Melanom sa povrginskim girenjem, Lentigo maBoeno rastudi melanom de (proseeno za godinu daligni melanom i Akralni melanom imaju osobinu da se na) razviti uzdignute, vidljive i opipljive noduse. To je
sire boeno, preko povrgine kote, gto se histologki vidi znak da je melanom pregao u tofu vertikalnog rasta, kakao radijalna, bodna, faza rasta. Vremenom se kod tu- da agresivne tumorske de*, iz prvobitne promene, ramora sa boenim girenjem obieno razvija nodularna, stu u dubinu, ali i u visinu. Neke od tumorskih delija kod
vertikalna iii invazivna komponenta. Suprotno, mela- vertikalnog rasta imaju sposobnost da metastaziraju i
nom koji je od poeetka nodularan i bez okolnog boenog dovedu do fatalnog ishoda. Razvoj uzdignutih, palpabilgirenja je agresivan od nastajanja, raste vertikalno - nih nodusa na bilo kojoj prethodno pigmentovanoj leziji
jednako u kolu kao i iznad nje.
ravne povrgine je, stoga, zabrinjavajudi klinieki znak.
Na uznapredovalom primamom melanomu se moTanki ili rani melanom
gu razviti ulceracije na povrgini, iz kojih vlati serozna
Tanki melanom je tanji od 1 mm. Vedina tankih teenost poput rose" ili se stvaraju kruste, a povremeno
melanoma je preenika manjeg od 6-8 mm, dok neki, postoji i jasno vidljivo krvavljenje.
naroeito lentigo melanomi, imaju relativno veliku poRazvijeni melanom nodularnog tipa je klinieki
vrginu. Tanki melanom je, obieno, ravna i asimptomat- tee prepoznati. Ovaj tip melanoma east° brzo raste i
ska promena u koti. Veliki broj tankih melanoma se bolesnik izjavljuje da se promena razvila tokom 3 do 4
slueajno otkrije tokom pregleda bolesnika iz drugog meseca. Obieno postoji jasna granica izmedu nodusa i
medicinskog razloga, kao gto je kontrola krvnog priti- okolne normalne kote. Nodus mote da bude braon ili
ska, iii ih nade elan porodice. Osobine maeajne kod di- cm, a eesto ima crvenu nijansu. Javljaju se i amelanojagnostikovanja tankog melanoma:
tieni nodularni melanomi. To su melanomi sa relativno
- prisustvo nove ili rastude pigmentne lezije na malo pigmenta. Obieno su pigmentacije locirane u
koti bolesnika,
uskom pojasu oko ivice tumora zato gto su delije mela- oblik je nepravilan, a pigmentacija unutar mela- noma slabo diferentovane, brzo se mnote i ne sintetigu
noma mote da bude raznih nijansi braon, crne ili sive boje.
Vedina tankih melanoma kote nastaje na prethodno
postojedem nevusu, gto nije slueaj sa debljim melanomom, verovatno zbog einjenice gto je dokaz o prethodnom nevusu unigten tokom evolucije debljeg melanoma.
Diferencij alma dijagnoza
Najznatajniji su:
- benigni pigmentovani nevusi (pigmentovane
mole),
- plavi nevus,
- lentigo senilis,
- superficijalni karcinom bazalnih
Uznapredovali melanom
Razvijeni, uznapredovali melanom sa bo'dnim
Sirenjem (melanom sa povrginskim, radijalnim gire-
melaninski pigment.
Diferencij alma dij agnoza
Kod razvijenog melanoma, diferencijalno dijagnostielci treba razmotriti sledede promene kote:
- seboroienu keratozu,
- pigmentovani karcinom bazalnih delija,
- trombozirani angiom,
- piogeni granulom,
- dermatofibrom.
DIJAGNOSTIKA
Klinielci izgled i diferencijalna dijagnoza se razlikuju kod ranog i uznapredovalog melanoma. Radi lakprepoznavanja, naeinjene su mnemotehnieke lista
koje pomati." u dijagnostici melanoma kote. Postoje
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
90
Zorka Inie
dve korine liste. Prva od njih je ABCDEF sistem" koja
je praktidnija za klinieli razvijeni melanom. Druga je
Glazgovska lista sa 7 tgaka.
Sistem ABCDEF:
A= Asimetrija dve polovine pigmentnog tumora;
B = Border irregularity (Neregulamost ivica);
C = Color (Boja), nehomogena, najdegee razlidite
nijanse kestenjaste boje (slika 5);
D = Dimenzije, prednik > 6 mm
E = Elevatio (izdignutost), podatak dobij en anamnezom;
F = Familial, pozitivna porodidna anamneza na
melanoma ko2e.
Glasgovska lista:
1 = promena velidine,
2 = promena oblika,
3 = promena boje,
4 = inflamacija,
5 = krusta ili krvavljenje,
6 = promena osetljivosti,
7 = prednik >7 mm.
okolnoj ko2i, tkivima ispod ko2e, prisustvo ulceracije,
vla2enje ili krvavljenja na sumnjivoj pigmentnoj leziji
ko2e. Kompletan lokalni status podrazumeva fizikalni
pregled regionalnog podrudja ukljudujudi ko2u, potko2je i regionalne limne noduse.
Pored lokalnog statusa na osnovu koga se odreduje lokoregionalna uznapredovalost bolesti primarnog
tumora (T) i limfnih nodusa (N) potrebno je uraditi fizikalni pregled celog tela (ko2e, potko2ja, svih limfnih
podrudja i dostupnih parenhimskih organa) radi utvrdivanja eventualne metastatske bolesti (M). U tom cilju
pregled je potrebno dopuniti radiografijom pluda, ultrasonografijom trbuha, po potrebi radiografijom skeleta. Pregled odnog dna je obavezan zbog mogudeg simultanog, primarnog intraokularnog melanoma, kao i
zbog potencijalno povigenog intrakranijalnog pritiska
uslovljenog metastazama u mozgu. Kompjuterizovana
tomografija (CT) ili Nukleama Magnetna Rezonancij a
(NMR) su korisne u dijagnostici metastatskih limfnih
nodusa vrata, medijastinuma i retroperitoneuma, meta-
statskih promena u parenhimskim organima, CNS i
kidmenom stubu. Pored kompletne laboratorijske obrade, specifidno se tra2i serumska laktat dehidrogenaza
i prisustvo melanina u urinu. Pozitrona emisiona tomografij a (PET) je najkorisnija u otkrivanju veoma malih
metastaza, bilo gde u telu.
Dodatne metode u dijagnostici
melanoma koie
Pored inspekcije ko2e golim okom, u upotrebi su
jog dve dodatne metode: analiza slike za ispitivanje pojedinih klinidkih osobina pigmentovanih promena ko2e i dermatoskopija ili mikroskopija povrgine ko2e.
Analiza slike
Osnovni princip je kompjutersko registrovanje
Slika 5. 3. tacka ABCDEF sistema
Pregled
Dijagnostika podinje anamnezom o promenama
koje su se desile na ko2i, u postojeeem sumnjivom ili
de novo". Traga se za promenom velidine, asimetrijom u rastu, odnosom prema okolini, eventualnim vla-
2enjem ili krvavljenjem, pojavom novih sumnjivih
dvoriea u okolnoj ko2i, uveeanjem limfnih nodusa u
oboleloj regiji. Bele2e se poznati faktori rizika podev
od porodidne optereeenosti, boje kose i ko1e, prisustva
displaznih nevusa i podaci o ekscesivnom sundanju ili
bilo kom tipu ultravioletnog ozradivanja.
Lokalni status uldjuduje tadan polOaj pigmentnog tumora u ko2i, velidinu, oblik, boju, odnos prema
klinidldh osobina pigmentovane promene ko2e i njihova analiza (asimetrija, nepravilnost oblika, dubina, boja, nijanse prebojenosti lezije itd.) uz korigdenje razliditih programa koji lekaru treba da pomognu u dijagnostici.
Mikroskopija povr§ine koie
(dermatoskopij a, epiluminiscencij a)
Osnova ove tehnike je ispitivanje pigmentovane
lezije in vivo" na povrgini ko2e pri uvedanju od 10-40
puta. Da bi povrgina epidermisa postala providna koristi se ulje koje se nakapa na koku. Aparati koji se koriste za ovu tehniku mogu biti skupi i glomazni hirurgki
mikroskopi ili mali dermatoskopi koji se dr2e u ruci
(7, 8).
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
MELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA
91
Patohistologki izvegtaj treba da sadrti: histologki
tip melanoma, maksimalnu debljinu, dubinu invazije
kote, fazu (horizontalnu i/ili vertikalnu) rasta, prisuMelanom koie mote da ima dve faze rasta.
stvo ulceracije, prisustvo i stadijum regresije, limfocitRadijalna faza se odlikuje rastom malignih ee- ne infiltracije, vaskularne invazije, prisustvo prethodlija bodno u svim pravcima. Prepoznavanje i operacija no postojeeeg nevusa i granice prema okolno ekscidiu toj fazi rasta je kljud za uspeh u ledenju bolesnika, jer ranoj koti.
su metastaze u ovoj fazi retkost. Radijalna faza rasta
nekad mote da traje jednu do dve godine. Posle tog pePrognoza
rioda pojedine grupice malignih eelija mogu da rastu
Najvatniji patohistologld faktor prognoze za prevertikalno i da formiraju nodus.
tivljavanje
je debljina melanoma kote, merena po meVertikalnu fazu rasta odlikuje brzo napredovatodi
Breslow.
Desetogodignje pretivljavanje bolesnika
nje nodusa u odnosu na ostali deo tumora. U ovoj fazi
sa
melanomom
tanjim od 1 mm je oko 95%, dok je prepostoji veliki potencijal za nastajanje regionalnih (lirnfonodalnih) ali i udaljenih metastaza (pluda, jetra, ko- tivljavanje onih sa melanomom debljim od 4 mm oko
sti, meka tkiva). Nema tkiva ni organa u koje melanom 42% za deset godina. Drugi vatan patohistologki faktor prognoze je ulceracija na melanomu, prognoza je
ne mote da metastazira.
Obe faze rasta melanoma nisu obavezne. Nodu- logija kod onih koji imaju ulceraciju. Limfocitna infillarni melanom mote imati samo vertikalnu fazu rasta, tracija u tumoru je dobar znak za prognozu, ukoliko je
prisutna.
te je od samog nastajanja veoma agresivan.
Najvatniji klinicki faktor prognoze je stadijum
Mikroskopska podela melanoma koie se vrgi bolesti u vreme postavljene dijagnoze. Regionalne i
prema dve klasifikacije.
udaljene metastaze pogorgavaju prognozu. Za lokaliOdredivanje debljine prema Klarku (Clarke) je zovanu bolest dutina pretivljavanja zavisi od debljine
zasnovana na dubini zahvadenosti slojeva koie.
primarnog melanoma koie. Postoje i drugi faktori
Odredivanje debljine prema Breslou (Breslow) prognoze. Zene imaju dute pretivljavanje od mugkaraodreduje debljinu tumora u milimetrima. Postoji origi- ca. Dute Live bolesnici sa melanomom na ekstremitetinalna klasifikacija debljine melanoma po Breslowu ma od onih sa melanomom na koti trupa. Bolju prog(tabela 1) i modifikovana (tabela 2).
nozu imaju i bolesnici mladeg uzrasta. Najzad, progno-
Patohistologija primarnog
melanoma koie
Breslow I: tumori debljine do 0,75 mm
Breslow II: tumori debljine od 0,76 do 1,5 mm
Breslow DI: tumori debljine yea iii jednaki od 1,51 mm
Tabela 1. Originalna klasifikacija debljine
melanoma po Breslowu
Breslow I: tumori do 1 mm debljine,
tanki melanom koie
Breslow II: tumori izmedu 1,01 i 4 mm debljine,
intermedijarni
Breslow III: tumori deblji od 4 mm,
debeli melanom koie
Tabela 2: Modifikovana klasifikacija Breslow-a
prema WHO
Klasifikacija prema Klarku (Clarke) je zasnovana
na dubini zahvadenosti slojeva koie:
Klark I - melanom in situ,
Klark II - invazija papilarnog derma,
Klark III - invazija papilarno-retikularnog dermalnog meduprostora,
Klark IV - invazija zahvata, ali ne prolazi u celosti kroz retikularni sloj,
Klark V - invazija potkotnog tkiva (9).
za zavisi i od primenjenog lee'enja, pre svega kvaliteta
operacije, te je bolesnike savetno uputiti u specijalizo-
vanu ustanovu. Smatralo se da trudnoda pogorgava
prognozu, ali je ipak najznaajnij a debljina primarnog
melanoma koie.
HIRURSKO LEtENJE PRIMARNOG
MELANOMA KOiE
Hirurgko ledenje je ledenje izbora za bolesnike sa
melanomom koie. Ono se zasniva na TNM klasifikaciji i stadijumu bolesti.
Eksciziona biopsija sumnjive pigmentne
promene koie
Eksciziona biopsija primarnog melanoma i okolne koie sa potkotjem, do fascije, je jedina dozvoljena
dijagnostidka biopsija. Radi se u sprovodnoj ili u opgtoj anesteziji. Sve druge bioptiele procedure poput incizione biopsije, ldretate, elektroresekcije ili koagula-
cije, kriolize, su zabranjene, uldjudujudi i biopsiju
iglom. Lokalnu infiltracionu anesteziju treba izbegavati zbog pospegivanja girenja melanoma koie.
Ex tempore" histologka provera koie sa sumnjivim pigmentnim tumorom omogueava da se u istom
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
92
Zorka Inie
aktu uradi i terapijska ekscizija, ukoliko se dijagnostikuje melanom. Patohistologki izvegtaj treba da saddi
podatke o debljini melanoma (Clarke ili Breslow), a u
terapijskoj eksciziji i odnos prema okolnim, zdravim,
tkivima.
Terapijska ekscizija melanoma koie
Bolesnike sa Melanomom kok treba lediti u specijalizovanoj ustanovi. Terapijska ekscizija skalpelom je
ledenje izbora i radi se u opgtoj ili sprovodnoj anesteziji.
Bane ivice ekscizije se kredu od 5 mm za melanom in situ", 1 cm za melanom debljine do 1 mm, 2
cm za melanom do 4 mm i 2 do 3 cm za melanome preko 4 mm debljine.
Kod izvesnih tankih melanoma (<1 mm) mogude
je postiei defmitivno izledenje oparacijom. Ekscizija
ranih lezija sa 1-2 cm okolnog zdravog tkiva u svim
pravcima mote se uraditi sa primarnim zatvaranjem
kok. Ekscidira se potko2no tkivo do fascije. Nije neophodno uraditi eksciziju duboke fascije. Na mestima sa
malo potkoinog masnog tkiva nije potrebno uraditi
eksciziju dubljih tkiva (mifienog iii kosti) da bi se postigla odgovarajuoa radikalnost, izuzev u slueaju direktne invazije fascije i dubljih tkiva melanomom.
Melanom na licu, kao i tabanu, mote da predstavlja poseban problem koji najbolje regava hirurg sa odgovarajudom obukom.
Ukoliko nastali defekt kok nije moguee primarno
zatvoriti, neophodna je odgovarajuda rekonstrukcija
lokalnim renjem ili slobodnim ko2nim transplantatom koji treba uzeti sa mesta van primame regije melanoma.
Subungvalni melanom na gaci, zahteva amputaciju odgovarajudeg prsta do proksimalnog interfalange-
alnog zgloba, dok na stopalu zahteva amputaciju do
metatarzofalangealnog zgloba. Subungvalni melanom
palca Bake treba lediti amputacijom distalno od metakarpofalangealnog zgloba, sa ciljem oduvanja izvesne
funkcije (10).
HEMIOTERAPIJA I HORMONSKA
TERAPIJA U LEt ENJU MELANOMA
U ranoj fazi bolesti mote se izlediti adekvatnom
hirurgkom intervencijom. Medutim, kad jednom metastazira uvek je smrtonosan. Petogodignje preivljavanje bolesnika sa udaljenom bolegou je manje od 5% a
medijana preivljavanja je od 6-9 meseci. U ledenju
metastatskog melanoma koriste se razliditi oblici sistemske terapije sa, uglavnom, kratkotrajnim terapijskim odgovorom kod malog broja bolesnika.
Dakarabazin (DTIC) je najdegee korigeeni citotoksidni lek kojim se postik odgovor u 7-20% bolesnika,
ali bez ikakvog uticaja na njihovo preivljavanje.
Drugi po udestalosti korigdeni lekovi su derivati
nitrozoureje, a zatim vinka alkaloidi i cisplatinum. Fotemustin i temozolamid su lekovi novije generacije za
koje se smatra da deluju i na metastaze u centralnom
nervnom sistemu. U poslednje vreme primenjuje se i
paklitaksel, ali i lekovi kao sto su sorafenib i bevacizumab. Kombinacije 2 ili vige citotoksidna leka, sa ili bez
DTIC, danas ponovo postaju aktuelne, posebno posle
vrlo skromnih rezultata vigedecenijskih ispitivanja
imunomodulacije ove bolesti (11).
Tamoksifen, antiestrogen, kao hormonska terapija
gotovo sigurno pripada proglosti.
MELANOMSKE VAKCINE
Potvrde o imunogenim osobinama melanoma bazirale su se na pojedinadnim izvegtajima o parcijalnim
i kompletnim remisijama uznapredovalih tumora.
Dodatna potvrda je bila gto imunokompromitovane osobe imaju vedu incidencu melanoma od zdravih,
sto je indirektno ukazivalo da imunologki nadzor ima
ulogu u prevenciji razvoja melanoma.
Direktna potvrda ove teze je bila otkride infiltrata
T limfocita u melanomu i njegova korelacija sa prognozom, kao i identifikacija i kloniranje melanomskih
antigena (MAAs). Sva ova otkrida i eksperimenti in vitro i na migijim modelima dala su racionalu za razvoj
melanomskih vakcina.
U ovom momentu preko 50 kompanija je u toku
razvoja 95 razliditih kancerskih vakcina od dega je desetak melanomskih. Vedina od njih je ved u fazi III klinidldh ispitivanja diji se rezultati mogu odekivati vrlo
skoro. Otkrida vige specifidnih MMA, efikasnijih imunologkih adjuvansa, napredak u razumevanju mehanizma imunologkog izbegavanja melanomskih delija i
nove tehnologije na molekulamom nivou obedavaju
dalji napredak u ovoj oblasti (12).
ULOGA RADIOTERAPIJE
U LEt ENJU MELANOMA
Radioterapija se retko indikuje kao primami terapijski pristup u ledenju melanoma i njena primena je
ogranidena na pacijente kod kojih iz bilo kojih razloga
nije mogude sprovesti himrgko ledenje sa kurativnim
ciljem: inoperabilni tumori, kontraindikacije za hirurgki zahvat i/ili veliki lentigo maligni melanom u predelu lica, debljina lezije > 4 mm, kao i satelitski i/ili ulcerisani nodusi dije bi hirurgko ledenje zahtevalo opse2nu hirurgku rekonstrukciju. Primena postoperativne
radioterapije poboljgava lokalnu kontrolu bolesti, pa se
preporuduje kod pacijenata sa povedanim rizikom od
recidiviranja: melanom u predelu glave i vrata debljine
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
MELANOM KO2E - DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA
> 4 mm, uska resekciona margina, dezmoplazni melanom, IIIB, IIIC i N3 stadijum.
Primenom radioterapije intraokulami melanom se
mote uspegno lediti uz oduvanu funkcionalnost obolelog oka u velikom procentu.
Ledenje metastaza melanoma CNS zradenjem celog mozga ili/i stereotaksidnom radiohirurgijim ima za
cilj postizanje lokalne kontrole bolesti, poboljganje neurologkog statusa, kvaliteta 2ivota i ukupnog perioda
preivljavanja. Pacijente svrstane u prognostidku grupu sa povoljnim prognostidkim faktorima i one koji
imaju inoperabihm solitarnu metastazu ili 1-3 metastatska dvora velidine do 3 cm treba lediti primenom
zradenja celog mozga uz aplikovanje boost doze stereotaksidnom radiohirurgijom.
93
Radioterapiju treba primeniti u palijativnom ledenju svih pacijenata sa bolnim metastazama melanoma
u kostima (13).
ZAKLJUCAK
Dijagnostika melanoma ko2e u podetnom stadijumu i adekvatna ekscizija su jedina nada bolesnika da
pre2ivi.
Ukoliko je melanom ko2e dijagnostikovan u in
situ" stadijumu, kada maligne delije nisu probile bazalnu membranu, preivljavanje je stopostotno.
Obzirom da je uzrok bolesti nepoznat, primama i
sekundarna prevencija melanoma ko2e su jedini garanti da se bolest deg& dijagnostikuje u podetnom, izledivom stadijumu.
Summary
DIAGNOSIS AND THERAPY OF SKIN CANCER, MELANOMA
Zorka Inic
Institute of oncology and radiology of Serbia, Belgrade
Melanoma is a malignant tumor arising from skin
cells called melanocytes. Frequency of melanoma is
constantly growing in all parts of the world. Melanoma
can occur anywhere on the skin but is most common in
the lower leg in women and on the back, between the
shoulder blades, in men. Diagnosis of melanoma skin
in the initial stage and adequate excision patients are
the only hope to survive. If melanoma was diagnosed
LITERATURA
1. Berwick M, Weinstock MA. Epidemiology current trends,
in cutaneous melanoma. In: Balch CM, et al., eds. Cutaneous melanoma, 4th ed. St. Louis: Quality Medical Publishing, 2003 : 15.
2. Bataille V, et al. Risk of cutaneous melanoma in relation
to the numbers, types and sites of naevi: a case-control study. Br
J Cancer 1996, 73 : 1605. Pub Med.
3. Tucker MA, et al. Clinically recorgnized dysplastic naevi. A central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 1997;
227: 1439. Pub Med.
4. Augustsson A, et al. Common and displastic naevi as
risk factors for cutaneous malignant melanomain a Swedish population. Acta Derm Venereol 1991; 71 : 518. Pub Med.
5. Osterlind A, et al. The Danish case-control study of cutaneous malignant melanoma. II. Importance of UV-light exposure. Int J Cancer 1988; 42 : 319. Pub Med.
in the "in situ" stage, when cancer cells have not broke
through the basement membrane, is a hundred percent
survival. Since the cause of a disease unknown primary
and secondary prevention of melanoma skin are the
only guarantee that the disease is often diagnosed in
the initial, curable stage.
Key words: melanoma, prevention, treatment, diagnosis.
photography, and dermoscopy. J Am Acad Dermatol 2004; 50 :
15. Pub Med.
8. Binder M, et al. Epiluminescence microscopy of small
pigmented skin lesions; short-term formal training improves the
diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatolol 1997; 36 : 197. Pub Med.
9. Hirulko ledenje stadijuma III i IV melanoma-NS dr sci
med M. Inie, dr M. 2egarac. Melanom, dijagnostika i ledenje UOHS 2007.
10. Melanom ko2e - faktori rizika, klinidka slika, diferen-
cijalna dijagnoza i hirulko leenje u stadijumu I i II - prof. dr
R. D2odid, ass dr I. Markovie. Melanom, dijagnostika i leenje
- UOHS 2007.
11. Hemioterapij a i hormonska terapija u le6enju melanoma
6. Autier P, et al. Melaoma and use of sunscreens: an EORTC
i aktuelne klini6ke studije -dr N. Babovid, dr S. Jelin. Melanom, dijagnostika i ledenje - UOHS 2007.
12. Imunomodulacija i vakcine u leenju melanoma -dr
case-control study in Germany, Belgium and France. The
V. Kovdin, dr M. Granio, prof. dr M. Oprio. Melanom, dijagno-
EORTC Melanoma Cooperative Group. Int J Cancer 1995; 61 :
749. Pub Med.
7. Wang SQ, et al. Detection of melanomas in patients followed up with total cutaneous examinations, total cutaneous
stika i ledenje - UOHS 2007.
13. Uloga radiotarapije u ledenju melanoma - prof. dr D.
Mileusnie, prof. dr N. Borojevie. Melanom, dijagnostika i le6enje - UOHS 2007.
PDF compression, OCR, web optimization using a watermarked evaluation copy of CVISION PDFCompressor
Download

MELANOM KOZE -DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA