®
„LJUDI GOVORE...”
SISTEM VREDNOSTI I PSIHIJATRIJA
Priredio Branko Ćorić
Beograd, 2010.
SISTEM VREDNOSTI I PSIHIJATRIJA
Priredio Branko Ćorić
Recenzenti:
Prof. dr Jovan Bukelić
Prof. dr Marko Munjiza
Prof. dr Dobrivoje Radovanović
Izdavač:
Univerzitet u Beogradu, Fakultet za specijalnu
edukaciju i rehabilitaciju, FASPER,
Visokog Stevana 2, Beograd
Dekan:
Prof. dr Jasmina Kovačević
Glavni i odgovorni
urednik:
Prof. dr sc. med. Branko Ćorić
Lektor i korektor:
Milena Ćorić
Kompjuterski slog:
Biljana Krasić
Štampa:
A-Š DELO, Zemun
Tiraž:
500 primeraka
ISBN 978-86-6203-001-6
U finansiranju izdanja učestvovalo
Ministarstvo za nauku i tehnološki razvoj Republike Srbije.
CIP - Каталогизација у публикацији
Народна библиотека Србије, Београд
616.89(082)
СЕМИНАР "Људи говоре" (2010 ; Београд)
[Tema] Sistem vrednosti i psihijatrija /
[Seminar] "Ljudi govore ---", [14. i 15.
decembar 2009. godine] ; priredio Branko
Ćorić. - Beograd : Univerzitet, Fakultet za
specijalnu edukaciju i rehabilitaciju FASPER, 2010 (Zemun : A-Š delo). - 240 str. ;
24 cm
Tiraž 500. - Str. 11-12: Predgovor / Branko
Ćorić. - Napomene i bibliografske
reference uz tekst. - Bibliografija uz svaki rad.
ISBN 978-86-6203-001-6
1. Ћорић, Бранко [уредник] [аутор додатног
текста]
a) Психијатрија - Зборници
COBISS.SR-ID 179820812
Ova knjiga posvećena je Tomislavu Sedmaku
povodom pedesetogodišnjice njegovog
rada u psihijatriji.
,,Ja nemam problema sa autoritetima... možda oni
imaju sa mnom... Za mene je autoritet onaj koji je
odgovorniji od mene, koji je stalno prisutan, koji
zna da mi odgovori kada ga nešto pitam, koji zna
više od mene i koji može da mi pomogne u rešenju
problema kada mi treba.” – Tomislav Sedmak
UNIVERZITET U BEOGRADU,
FAKULTET ZA SPECIJALNU EDUKACIJU I
REHABILITACIJU
SEMINAR „LJUDI GOVORE...”®
TEMA:
SISTEM VREDNOSTI I PSIHIJATRIJA
14. i 15. decembar 2009. godine
Autori - saradnici
Ćorić Branko, neuropsihijatar, dr sc, načelnik Klinike za bolesti zavisnosti,
Institut za mentalno zdravlje, Beograd i vanredni profesor Fakulteta za specijalnu
edukaciju i rehabilitaciju, Univerziteta u Beogradu
Babić Jovan, dr sc, profesor Filozofskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
Čolović Olga, psihijatar, mr sc, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Ćorić Milena, profesor srpskog jezika, OŠ „Vuk Karadžić”, Beograd
Dimitrijević Aleksandar, dr sc, docent Filozofskog fakulteta, Odsek psihologije
Univerziteta u Beogradu
Drakulić Bogdan, neuropsihijatar, dr sc, šef Dnevne bolnice za psihotične
poremećaje, Klinika za odrasle Instituta za mentalno zdravlje, Beograd
Jerotić Vladeta, akademik, neuropsihijatar, profesor (po pozivu) Pastirske
(pastoralne) psihologije i medicine, Teološki fakultet u Beogradu
Jevremović Petar, dr sc, docent Filozofskog fakulteta, Odsek psihologije
Univerziteta u Beogradu
Jugović Aleksandar, dr sc, vanredni porfesor Fakulteta za specijalnu edukaciju
i rehabilitaciju, Univerziteta u Beogradu
Kažić Tomislav, dr sc, profesor farmakologije, Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Beogradu (u penziji)
Lečić-Toševski Dušica, akademik, neuropsihijatar, dr sc, profesor Medicinskog
fakulteta Univerziteta u Beogradu, direktor Instituta za mentalno zdravlje, Beograd
Mladenović Ivica, psihijatar, mr sc, porodični psihoterapeut, šef Dnevne
bolnice Klinike za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd
Pejović-Milovančević Milica, psihijatar, dr sc, asistent Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Beogradu, šef Kliničkog odeljenja za decu i omladinu, Institut za
mentalno zdravlje, Beograd
Sedmak Stojan, dr sc, profesor Tehnološko-metalurškog fakulteta Univerziteta
u Beogradu (u penziji)
Sedmak Tomislav, neuropsihijatar, dr sc, profesor Fakulteta političkih nauka
Univerziteta u Beogradu (u penziji)
SADRŽAJ
Predgovor
Branko Ćorić�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������11
Želeti i hteti
Jovan Babi�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������13
Hrišćanski pristup sistemu vrednosti u
psihijatriji
Vladeta Jeroti��������������������������������������������������������������������������������������������������������������17
SLOBODA OD IDEALA DO APSURDA
Bogdan Drakuli����������������������������������������������������������������������������������������������������������21
MASOVNI MEDIJI – PROIZVOĐAČI REALNOSTI I
MORALNI PREDUZIMAČI
Aleksandar Jugovi������������������������������������������������������������������������������������������������������41
EVALUACIJA REZULTATA NAUČNIH ISTRAŽIVANJA
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak �������������������������������������������������������������������������57
MEDIKALIZACIJA U DRUŠTVU I PSIHIJATRIJI
Tomislav Kažić��������������������������������������������������������������������������������������������������������������89
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić��������������������������������������������������������������������������������������109
Alkoholizam i sistem vrednosti
Ivica Mladenovi�������������������������������������������������������������������������������������������������������125
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijevi�������������������������������������������������������������������������������������������137
Budućnost psihoterapije i pitanje vrednosti
Petar Jevremovi��������������������������������������������������������������������������������������������������������149
9
Etika u psihijatriji – odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dusica Lečić Toševski,
Milica Pejović Milovančević��������������������������������������������������������������������������������������155
SOCIJALNO ODREĐENJE PSIHIJATRIJE I PSIHIJATRA
Tomislav Sedmak��������������������������������������������������������������������������������������������������������169
10
Predgovor
Prateći savremena događanja i psihijatrijsku scenu tranzicionog društva, kakvo je ovo naše, tokom petnaest godina postojanja seminara „Ljudi govore...”®,
nismo smatrali da je psihijatrija, kao medicinska i psihoterapijska (pomažuća)
profesija, u prvom redu u obavezi da skrene pažnju na zbrku vrednosti i na pad
morala. Kada se, međutim, radi o sistemu odnosa u psihijatriji, per se, i u datom
trenutku, neizostavno je pozabaviti se moralnim i vrednosnim sudovima, naročito zbog složenog značenja vrednosnog sistema i njegovog razumevanja radi
opšteg dobra. Moralno ponašanje jeste usvajanje prihvaćenih društvenih normi,
a vrednosni sud je individualna, samosvojna, procena životnih okolnosti.
U situacijama kada se vrednosni sistem sroza do nivoa egzistencijalnih potreba, što nas je, više ili manje, pratilo tokom poslednje dve decenije, kod socijalno
neprilagođenih, nedovoljno psihotelesno integrisanih i karakterno nezrelih osoba, ozbiljno se nameće i problem preživljavanja u vrednosnom haosu. Moralna
ljudska aktivnost (zdravo ponašanje), koja podrazumeva sposobnost odlaganja i
izbora pre donošenja odluke od koje se očekuje povoljan ishod, kompromitovana
je zbog sve prisutnije neprilagođene utilitarnosti u ponašanju naše populacije.
Naravno, objašnjenja zahtevaju polivalentni pristup, pa je u radionici našeg
seminara tokom decembra 2009. vođena rasprava o volji i moralu (Babić, J.), dimenzijama slobode (Drakulić, B.), hrišćanskim korenima vrednosnog sistema
(Jerotić, V.), o uticaju masovnih medija na pad moralnosti (Jugović, A.), smislu
tela unutar ljudske prirode (Ćorić,B.), pa sve do socijalnog određenja psihijatrije i
psihijatra (Sedmak, T.) i budućnosti psihoterapije (Jevremović, P.).
Psihijatrijske aktivnosti, koje imaju korene u medicini, nalaze se pred problemom sve veće primene lekova, što je, sa pozicija etičnosti i sistema vrednosti,
slojevito obrađeno, naravno, uz primere neprilagođenih medicinsko-farmacetskih ponuda, koje na prvom mestu vode računa o brzom rešavanju simptoma, a
što se u psihijatriji ne postiže lako (Kažić, T.). Uopšte uzev, izlazak psihijatrije na
11
tranziciono tržište u mnogome zavisi od uspešno primenjenih lekova, koji nisu
i svemoćni. Njihova rasporostranjenost, pored efikasnosti i povoljnih efekata na
zdravlje bolesniika, zavisi i od marketinške podrške na „pijaci zdravlja”, a kako
svaka trgovina, pre svega, zavisi od profita, to bi značilo da bi i mentalno zdravlje
bilo deo te kupoprodaje. Da toga ne bi bilo, potrebna je moralna podrška i psihijatrije, i države koja putem svojih institucija treba, ne samo da obezbeđuje, već i
kontroliše proizvodnju i trgovinu lekovima.
Nedavno je donet zakon da psihijatrijski pacijenti mogu ostvariti pravo samo
na recept koji verifikuje lekar opšte medicine, a psihijatar, koji je najkompetentniji, lišen je prava da primeni autoritet struke zarad lečenja. Ne može se očekivati
slaganje sa činjenicom da bolesnik bude na bilo koji način oštećen ili ugrožen
zbog trgovačkog profita, ili možda sumnji u poštenje struke (!), budući da mu je
uskraćeno pravo da lek dobije od terapeuta/psihijatra koji ga leči i u kog ima poverenja. A da li je potrebno naglašavati važnost tog poverenja, posebno kod psihijatrijskih bolesnika? I da li je potrebno naglašavati da je u ovom slučaju sistem
vrednosti ozbiljno narušen?
Interesantna je i rasprava u kojoj se sveobuhvatno, naročito integrisano iz
ugla naučnih istraživanja, govori o značaju vrednovanja i merenja (Sedmak, S.).
Polazi se od takmičenja kakve su bile antičke i obnovljene Olimpijske igre. Dok
se u sportu, uostalom, kao i u mnogim domenima savremene civilizacije, zbog
nesavršenog načina merenja dovode u sumnju rezultati, u nauci se insistira na
dobro postavljenoj pretpostavci, za koju treba doneti sud na osnovu višestrukih
provera. Vrlo korisni primeri upućuju nas na činjenice da je teško biti objektivan
u svim domenima ispitivanih situacija, pa se za naučni diskurs razvija sistem
praćenja značajnih informacija, od koga se očekuje da bude čuvar vrednosti za
budućnost (SCI liste i rangiranje istraživačkih institucija).
Najzad, u dva interesantna teksta: o etičnosti (Čolović, O. i sar.) i moralu
(Mladenović, I.) u psihijatrijskim situacijama, saznajemo koliko psihijatrijska veština vodi računa o izjednačavanju ljudskih potreba i vrednosti kada je u pitanju
tretman mentalnih poremećaja. U poglavlju o prisilnoj normalizaciji (Dimitrijević, A.) prikazuje se na koje sve načine rad psihijatara, a posebno psihijatrijskih
institucija, služi tome da „čak i kad prisilu ne primenjuju otvoreno, neprekidno
nameću svoje norme i kontrolišu ponašanje svih pripadnika društva”.
Nismo sigurni koliko je štivo koje sledi u stanju da zainteresuje poslenike u
našoj i u pomažućim profesijama, ali očekujemo da se, čitajući o vrednostima
u psihijatriji, mogu roditi nove ideje. Bićemo zadovoljni ako uočite vrednosni
sistem koji povezuje mentalno zdravlje sa kvalitetnim životom.
12
Branko Ćorić
Želeti i hteti
Jovan Babić
Vrednosti su posebna vrsta činjenica u svetu. One postoje, kao vrednosti,
samo zato što nam je do nečega stalo i samo kao postignuće, kao realizacija
postavljenog cilja. Ono što nije realizacija nikakvog postavljenog cilja, postoji,
ako postoji, kao prirodna stvar ili događaj koji, strogo govoreći, nema vrednost,
već je vrednosno neutralan. Ali one stvari i oni događaji koji su rezultat ostvarenja
nekog postavljenog cilja, ne bi postojali da taj cilj nije postavljen, i one zato imaju
vrednost. I stvari koje postoje nezavisno od ičije odluke, mogu imati vrednost,
ali opet samo zato što su neka bića, koja imaju moć odlučivanja, odlučila tako,
što su bila zainteresovana za te stvari. Zainteresovanost za nešto, iako sama ne
predstavlja vrednost, jeste metafizička pretpostavka samog postojanja vrednosti.
Modalitet tog postojanja možemo označiti i kao važenje. Stvari i događaji postoje
(nezavisno od nas), dok vrednosti važe (postoje kroz prizmu konstituisane
zainteresovanosti za neki predmet). Pošto je zainteresovanost nestalna, to su i
vrednosti u svom vrednosnom kapacitetu relativne – taj kapacitet je toliki koliko
je zainteresovanost snažna i menjaju se u zavisnosti od toga.
Ovako bi se najjednostavnije mogla opisati poznata dihotomija između
činjenica i vrednosti. Prema tezi ove dihotomije činjenice su vrednosno
neutralne, one postoje nezavisno u svoja dva osnovna vida – kao stvari i kao
događaji – i njihovo objašnjenje se sastoji u navođenju uzroka koji su osnov
13
Sistem vrednosti i psihijatrija
njihovog postojanja. Vrednosti pak zahtevaju razloge na mestu na kome kod
činjenica stoje uzroci. Razlozima se nešto opravdava, i to tako da se to nešto
stavlja ispred svoje alternative u shemi motivacije: razlog kaže zašto se nešto hoće
(ili zašto ga treba hteti), umesto da prema njemu budemo ravnodušni. Osnov,
ili način ispoljavanja, razlike između onoga za šta smo zainteresovani i onoga
za šta nismo zaintresovani se nalazi u kriterijumu koji je pravilo i artikulacije
i konstitucije vrednosti u inače vrednosno neutralnom svetu stvari i događaja.
Kriterijum stavlja razloge u funkciju i razvrstava i luči razloge jedne od drugih.
Bez daljeg ulaženja u detalje može se, pojednostavljeno, reći da postoje dve vrste
razloga: evaluativni (normativni) i motivacioni (pokretački). Prvi kažu zašto se
nešto želi, drugi zašto se nešto hoće.
Velika je razlika između ove dve vrste razloga. Možemo želeti sve što se
može (neprotivrečno) zamisliti. Nasuprot tome možemo hteti samo ono što je
moguće ostvariti, što je mnogo manje od onoga što se može želeti. U tom smislu
se razlika između normativnih i motivacionih razloga može izraziti tako da se
kaže da su normativni razlozi oni koji kažu zašto je nešto poželjno i zašto bi ga
trebalo ostvariti (ako bi to bilo moguće), dok motivacioni razlozi kažu zašto se
nešto čini (ili zašto je učinjeno). Očigledno je da se pojam odgovornosti, koji je
usko povezan sa pojmom slobode, može odnositi samo na ovu drugu sferu, sferu
motivacionih razloga (iako su svi razlozi usmereni na to da postanu motivacioni,
ali mnogi od njih to nikada ne postaju, a neki i ne mogu postati).
Iz ovoga sledi da nije moguće hteti ono što je nemoguće ostvariti, dok je
to savršeno moguće želeti. Jedan od razloga zašto je tako je što je mogućnost
realizacije locirana u domen sredstava, a ne ciljeva, čime se u potpunosti naglašava
da je sfera vrednosti, slobode i odgovornosti definisana u oblasti delanja, a ne u
oblasti zamišljanja, da je stvar praktičke, a ne (samo, ili prvenstveno) teorijske
prirode. Da bi nešto bilo sredstvo, ono mora biti deo stvarnosti da bi moglo da
vodi ostvarenje nekog cilja. Sredstva su uzroci neke posledice koju ona proizvode
i koja je određena kao cilj. Ako sredstva ne mogu da budu uzroci te posledice,
ako ona ne vode ostvarenju cilja, onda to i nisu sredstva. Ali ciljevi ne moraju
već po svojoj definiciji biti u ovom, prirodnom ili kauzalnom, smislu realni. I to
ne samo zato što oni, budući da je njihova stvarnost u budućnosti, i nisu realni u
trenutku kada se kao ciljevi postavljaju, nego tek po svojoj eventualnoj realizaciji,
već i po tome što cilj, apstraktno gledano, može u datoj situaciji biti nerealan. Ali
da je cilj nerealan ne spada u njegovu definiciju drugačije nego preko odsustva
sredstava pomoću kojih bi se on mogao ostvariti. U prvi mah cilj je predmet želje,
tek kad se postavi on postaje predmet htenja, ali se može zamisliti cilj koji se
može samo želeti, a ne može hteti, samo zato što za njegovu realizaciju ne postoje
(raspoloživa) sredstva. Da je nešto cilj, nije nikakvo stvarnosno određenje, i odnos
između cilja i posledice nije isti kao što je odnos između sredstva i uzroka: cilj ne
14
Želeti i hteti
Jovan Babić
mora postati posledica, sredstvo mora, da bi uopšte bilo sredstvo, biti stvarni
uzrok one posledice koja odgovara opisu cilja.1
Time je delanje definisano kao deo stvarnosti, a ne stvar zamišljanja (bilo da
je u pitanju teoretisanje ili fantaziranje). Otuda treba malo pojasniti šta je delanje.
Mi u principu možemo zamisliti sve što je moguće, čime je definisan logički okvir
stvarnosti. Izraženo u logičkim terminima to znači da je moguće zamisliti ono
što nije protivrečno, a to je ogroman prostor mogućnosti. U stvarnosti prostor
mogućnosti je zapravo mnogo manji, i on je ograničen, prvo, našim znanjem
o mogućim sredstvima (znanje koje nam daje nauka) i, drugo, našom moći
imaginacije. Mi zapravo ne možemo zamisliti nešto što je daleko od onoga što
već znamo, i uopšte ne možemo zamisliti ono što prelazi granice naše moći
imaginacije – što možemo označiti i kao faktičku moć zamišljanja (i što treba
razlikovati od onoga što se uopšte može zamisliti – što bi, po pretpostavci, Bog
mogao da zamisli).
Ono što je zamišljeno može postati predmet želje ako se pojave razlozi koji
će zamišljeno učiniti predmetom stvarne zainteresovanosti. Razlozi se razlikuju
od uzroka po svom finalnom karakteru usmerenom na budućnost. Ali razlozi
moraju postati uzroci da bi neka svrha bila stvarna, a ne samo tek zamišljena.
Delatnost postaje stvarnost upravo po tome što se neka samo zamišljena svrha
postavlja kao stvarna, tako što razlog da se nešto učini postaje uzrok koji to
nešto treba da ispostavi kao svoju posledicu. To je veza razloga sa stvanošću. Bez
razloga nema delatnosti, ali nije dovoljno da razlozi budu samo zamišljeni. Tako
dobijamo dve demarkacione linije između delanja i onoga što delanje nije. Prvo,
delanje imamo tamo gde se nešto dešava na osnovu razloga, a ne na osnovu pukih
uzroka – odlukom da se neki cilj postavi kao predmet htenja i pokuša realizovati.
Odluka podrazumeva slobodu, moć da se odluka slobodno postavi, ili ne postavi,
i tako realizuje nešto čega inače ne bi bilo. To znači da je sloboda ključni deo
delatnosti, jer bez odluke da se nešto postavi kao cilj, nikakve delatnosti uopšte
ne bi ni bilo. Tamo gde nema slobode kao moći odlučivanja, imamo delovanje
samo uzroka i sve što se dešava su samo puki događaji koji nastaju, nužno, iz
tih uzroka. Delatnost se sastoji od postupaka koji nisu puki događaji, koji nisu
proizvedeni sa nužnošću iz svojih uzroka, već su nastali na osnovu razloga
da se nešto odluči, a što je moglo i da se ne odluči. Imamo distinkciju između
(pukih) događaja i postupaka. Prvi nastaju iz uzroka, a drugi su zasnovani na
razlozima. Nema delanja koje nije zasnovano na razlozima, jer se delanje definiše
kao proces postavljanja ciljeva i pokušaj njihove realizacije. Bezrazložno delanje
1 Upor. J. Babić, „Sreća i moral”, Filozofski godišnjak 20, 2007, str. 141. Zato je izraz „nemogući
cilj” sasvim jezički legitiman (mogu želeti nešto što nije moguće ostvariti), dok je, nasuprot tome,
izraz „dobro sredstvo” ili čak „efikasno sredstvo” zapravo pleonazam: ako nije dobro, ako stvarno
ne vodi svom cilju, ako nije uzrok te posledice koja predstavlja cilj, sredstvo uopšte i nije sredstvo
(ovaj izraz, „dobro, ili efikasno, sredstvo”, je po pravilu oznaka za „bolje, ili najbolje, sredstvo” u
poređenju sa nekim drugim, lošijim, sredstvom).
15
Sistem vrednosti i psihijatrija
bi bilo ekvivalentno pukom događaju i ne bi podrazumevalo slobodu, a onda ni
odgovornost.
Ali razlozi ne mogu ostati samo zamišljeni, i tu imamo drugu demarkacionu
liniju delanja: samo oni razlozi koji postanu stvarni uzroci, konstituišu delanje.
Zamisli, snovi, pa i želje, nisu slobodni. Može se reći da oni nisu podvrgnuti
ograničenjima slobode, kao što htenje i delatnost jesu. Oni nisu pod našom
kontrolom, dolaze sami, bez pitanja, i nisu predmet odlučivanja. Nema, međutim,
odgovornosti za ono što nismo slobodno odlučili, što nismo sami proizveli
svojom moći da postavljamo ciljeve i pokušamo da ih realizujemo. U ovoj sferi
samo zamišljenog, ali ne i primenjenog, realizovanog (ili pokušanog), takođe
nema ni vrednosti. Zamišljene vrednosti nisu stvarne vrednosti. Vrednosti su
deo stvarnosti i zato one spadaju u praktičnu, a ne teorijsku sferu. Delatnost je
stvarnost, ona podrazumeva htenje i odgovornost, krivicu i zaslugu, i ne može
se svesti na teoriju, kao vid zamišljanja, niti na želje bez odluke da se pronađu i
upotrebe sredstva za njihovo ostvarenje. Ako takva sredstva u stvarnosti uopšte
postoje.
16
Hrišćanski pristup sistemu vrednosti u
psihijatriji
Vladeta Jerotić
Pošto nemam potrebe, a ni znanje, da se upuštam u objašnjenja različitih
teorija o sistemima vrednosti, biće sasvim dovoljno da u ovome referatu ostanem
na pojmu vrednosti kojima se bavi filosofija, religija i psihologija (odnosno
psihijatrija).
Poznata su nam tri najčešća pristupa pojmu vrednosti, i to od vremena stare
grčke filosofije do naših dana, začudo, sve tri teorije vrednosti aktuelne su,
takođe, do naših dana. Prema velikim grčkim filosofima (koji su bili istovremeno
i etičari) Sokratu i Platonu, vredno je nešto što niti nastaje, niti se menja, niti
prestaje da postoji, nešto što je trajno u identitetu. Ljudsko merilo vrednosti jeste
sposobnost da se u objektu procenjivanja otkrije mera apsolutne vrednosti.
Drugo tumačenje vrednosti potiče od grčkog sofiste Protagore, koji je došao
do svoje poznate teze da je „čovek mera svih stvari, onih koje jesu da jesu, a onih
koji nisu da nisu„. Sve stvari, dakle, ne postoje apsolutno, već samo relativno,
tj. u odnosu prema subjektu koji spoznaje. „Čovek je shvaćen kao samostalno
i slobodno biće koje odlučuje o sebi i o svetu, ne slušajući ni bogove ni ljudske
autoritete”.1
1 Danko Grlić, „Leksikon filosofije”, Naprijed, Zagreb, 1982.
17
Sistem vrednosti i psihijatrija
Najzad, treće shvatanje potiče od novokantovske škole i Ničea u XIX veku,
koji traže „prevrednovanje svih vrednosti”. Ovakav zahtev filosofa trebalo bi
da odogovori na važno pitanje, da li su vrednosti relativne prema istorijskom
vremenu i socijalnom prostoru, ili imaju izvesno apsolutno važenje.
Uvažavajući sva tri tumačenja pojma vrednosti, hrišćanski pristup ovim
tumačenjima od početka postojanja hrišćanstva, zauzimao je jasan i čvrst stav,
bez obzira na kasnije podele koje su počivale na manje važnim pristupima
raznim dogmatskim tumačenjima hrišćanskog pojma Boga, svetih tajni, crkvene
hijerarhije, odnosa crkve i države i drugo. Osnovu hrišćanstva predstavljaju vera,
nada i ljubav (tri sestre majke Sofije-Mudrosti). Upravo preko Sofije hrišćanstvo
pronalazi prirodnu vezu sa onom filosofskom stranom stare Grčke, koja prihvata
postojanje apsolutne vrednosti (apsolutne jer potiče od Apsoluta), a koja kazuje i
preporučuje ljudima večno pravilo: Ne čini drugima ono što ne želiš da tebi bude
učinjeno, ili, čini drugima ono što želiš da i oni tebi učine! Treba li podsećati da
ovo načelo, skoro bukvalno, postoji i u svim drugim velikim religijama sveta, kao
i u sve tri veroispovesti hrišćanske religije.
Pre nego što pređemo na razmatranje pojma vrednosti u psihologiji, psihijatriji
i psihoterapiji, osvrnimo se, kratko, na ona druga dva, vekovima duga i uvek
aktuelna, tumačenja značenja vrednosti (sinonimi ovog pojma su: valjanost,
važnost, vrlina). Strogo filosofski razmišljajući o bogu i bogovima, Protagora bi
mogao i danas, u XXI veku, da nađe mnogo pristalica među misliocima koji se
zanimaju za religiju, kada piše: „Što se tiče bogova, ja o njima ne mogu spoznati
ništa: ni da postoje ni da ne postoje, jer ima mnogo stvari koje ometaju tu
spoznaju: kako nejasnoća same stvari, tako i život ljudi koji je tako kratak”.
Drugo spomenuto tumačenje pojma vrednosti koje potiče od značajnih filosofa
u XIX veku, a koje traži „prevrednovanje svih vrednosti”, još nam je bliže danas
nego Protagorina misao da je čovek jedino merilo svih vrednosti, jer nas ovakav
njegov stav (naravno, samo u slučaju kada zastupamo hrišćansko učenje) nauči
da razmišljamo o beskrajnoj gordosti čoveka kao čovekoboga koji se suprotstavlja
vekovima dugo Bogočoveku Hristu (ruski religiozni filosof Dimitrije Mereškovski
u XX veku pisao je da će idući vek biti borba čovekoboga sa Bogočovekom). A ko
sve nije tražio, očekivao i sprovodio „prevrednovanje svih vrednosti” u XIX i XX
veku, prvenstveno u zapadnoevropskoj, do skora hrišćanskoj civilizaciji i kulturi!
Nijedan takav pokušaj, naročito onaj marksistički koji je preko nasilja i diktature
pokušavao da menja svet (pri tome ne negiram Marksa kao značajnog utopističkog
mislioca pseudohrišćanskog porekla)2, a ni današnji i sutrašnji pokušaji nauke i
tehnologije da menjaju svet, ne može da promeni čoveka, radikalno zastrašujuće
menjajući njegovu okolinu (prirodu).
Značajan pravoslavan mislilac, vladika Nikolaj Velimirović tačno primećuje:
„Jedina revolucija koja čoveka čini plemenitijim je revolucija hrišćanstva. Svaka
2 Nazvao bih ga amoralnim utopistom, za razliku od Tolstoja, moralnog utopiste.
18
Hrišćanski pristup sistemu vrednosti u psihijatriji
Vladeta Jerotić
druga revolucija čini čoveka brutalnijim nego što je... Odbacite smešnu šalu da
će jedan čovek sazidati buduću srećnu Srbiju. Držite se zbilje, a zbilja je da vi svi
morate u željenu građevinu uložiti po jednu dobru ciglu. Jer svi ste vi zidari vaše
narodne budućnosti”.
Da je proces doživotnog čovekovog usavršavanja prevenstveno unutarnji,
mnogo manje spoljašnji, uočio je i naglašavo veliki nemački filosof Imanuel Kant.
Protivnik svake spoljašnje (političke) revolucije, koja može da promeni samo
spoljašnji omotač oko čovekovog jezgra, Kant je od čoveka zahtevao individualnu,
a ne društvenu transformaciju. U okvirima takvih zahteva, Kant u čoveku vidi
kreativni subjekt.
Šta na kraju ovog mog izlaganja reći o sistemu vrednosti u psihijatriji i psihoterapiji, pa i šire o moralu i etici u savremenoj medicini, što već nije poznato
i što neće ličiti na moralisanje („popovati nekome”) od koga sam uvek želeo da
budem podalje? Oprostite, ali nisam u stanju da izbegnem nekoliko opštih napomena koje se odnose na današnje vreme. Duboka sumnja u dobre namere naših
bližnjih, svejedno da li ove namere potiču od političara, psihijatara, sveštenika i
drugih brojnih javnih ličnosti – sumnja kao posledica mnogih izneverenih nada
i očekivanja – opasno potkopava čovekovu ličnost, njegov duhovni, duševni, ali
i telesni život i zdravlje (psihosomatska medicina, kada ne preteruje, dovoljno
mi je ubedljiva u svojim stavovima o nastanku telesnih bolesti). Današnji čovek
ne mora da bude religiozan, a da ipak živi kao odgovoran stručnjak u oblastima
kojima se bavi, postupajući moralno i etički (moralni ateisti su uvek bili predmet
razmišljanja religioznih ljudi).
Šta treba, zapravo, psihijatar i psihoterapeut da poštuje kod svoga klijenta?
Zar ne njegovu L(l)ičnost bez obzira kako je ona u njemu slabo razvijena, bolešću
izopačena, čak i zla. Zar nismo pozvani (od koga pozvani?) da kao psihijatri i
psihoterapeuti najpre razumemo našeg klijenta, neka je on teže duševno bolestan,
neka je i ubica i samoubica, narkoman i alkoholičar, a traži psihoterapeutsku
pomoć. Veliki jevrerjski filosof Baruh Spinoza kaže: „Ne smejati se, ne jadikovati,
ne proklinjati, već razumeti!” Kada smo donekle razumeli klijenta, da li smo ga
i objasnili?
Treba li podsetiti da u psihoterapiji valja izbegavati svaku vrstu nametanja
psihoterapeuta (svoga „pogleda na svet”), mada se ipak zalažem, koliko mogu,
da psihijatri i psihoterapeuti izgrade (ili da u toku života izgađuju) tzv. pogled
na svet, jer će tek tako biti suočeni sa problemom vrednosti, u širem značenju, sa
smislom života, ili sa voljom za smislom (na Franklov način).3
Ne zaboravimo, pisao je davno i tačno Karl Meninger da „ono u šta terapeut
veruje, kako živi, šta voli, šta smatra za zlo, a šta za dobro, neminovno postaje
poznato pacijentu, utičući na njega”.
3 Nedavno sam pisao na temu: Kada pesimizam kao „pogled na svet” postaje opasnost po zdravlje.
19
Sistem vrednosti i psihijatrija
Neka čovekova potreba za smislom (reč je i o psihijatru i psihoterapeutu) završi
ateizmom, agnosticizmom ili teizmom, dovoljno je ako sačuva želju za životom.
Potraga za smislom uostalom, i kada mislimo da smo ga našli, traje celog života,
jer – da se pozovem na Hegelove reči: Vera nije suprotna umu, ali je suprotna
razumu da u nju veruje – smisao je u Tajni koju jedva shvatamo, i to onda, kada
smo se upravili nagore, od razuma ka umu.
20
SLOBODA OD IDEALA DO APSURDA
Bogdan Drakulić
I TEMPORALITET SLOBODE
„Sloboda na barikadi”
Slika1 prikazuje unutrašnju suprotnost u pojmu slobode, koja može postojati
samo u odnosu na – neslobodu, prepreku, barikadu. Nadalje, sloboda ruši
barikade, ali se i sama urušava preko njih. Revolucije su, osim što su srušile
barikade, sa svoje strane, u daljem toku, počele da jedu svoju decu, i uspostavile
1 Delacroix, E. Julska revolucija 1830. (Sloboda na barikadi).
21
Sistem vrednosti i psihijatrija
su neke nezaboravne efikasne izume kao što je giljotina, ili gulag. Slika, prikazom
slobodne nagosti glavne, ali i ležeće figure, na perceptivan način simbolizuje ono
što je nevidljivo, pojam. Ali i slika kao takva, kao umetničko delo, nosi pečat
fragilnosti slobode: odnos između formalne slobode, onog estetskog, i sadržaja
koji je angažovan i ideološki, previše se nakrivio na ovu drugu stranu, na uočljivu
štetu prve, i ponavlja poznatu tužnu istoriju propadanja slobode u ideologiju.
„Credo quia absurdum est”
Sublimisano shvatanje [1] jednog rano-srednjovekovnog teologa2. Ali, da li je
isti taj razlog, odnosno apsurdnost, osnova svake vere uopšte, pa tako i u slobodu?
Ovo je opšte mesto, npr. kod prvog filozofa egzistencije [2]: „jedinstvo paradoksa
i razuma sreće se u veri”. Ideal ne može biti realan, i time racionalan, već po
svojoj definiciji. Ako je sloboda ideal, a ne realnost, onda se ona u stvarnosti i
mora pojavljivati kao apsurd.
Vremenski integrisano, slobodno započinjanje sukcesivnog,
determinisanog niza
Razlika između slobode i nužnosti je suštinski vremenska. Sloboda je u sebi
integrisani vremenski lom, ona je neuslovljena causa sui koja de novo započinje
jedan, nadalje uslovljeni determinisani vremenski niz posledica slobodne radnje.
Volja je vrsta kauzaliteta umnih bića, a sloboda je njihova osobina da delaju
nezavisno od prethodećih determinišućih uzroka, shodno svom autonomnom
kategoričkom imperativu. Beskonačna sukcesivna vremenska regresija u
„Kritici čistog uma” [3] nailazi na neizbežne antinomije početka: ako je ovaj niz
prethodnih trenutaka beskonačan u prošlosti, onda on ne može stići do sadašnjeg
trenutka; ako je konačan, nerešivo je pitanje šta je bilo pre toga. Na sreću, začetnik
kritičke teorije u filozofiji napisao je i „Kritiku praktičnog uma” [4], u kojoj tri
transcendentne ideje uma, Bog, sloboda i besmrtnost, prevazilaze vremensku
sukcesivnost razuma i beskonačnom vremenskom integracijom prelaze u višu
dimenziju: slobodna vera u Boga osigurava besmrtnost, odnosno vremensku
večnost. Kasnije je, na vrhuncu nemačke klasične filozofije, vreme shvaćeno kao
egzistirajući pojam. Pojam je u tom sistemu panlogizma [5] bio inače shvaćen kao
prava beskonačnost, u kojoj sukcesivni momenti lažne beskonačnosti iščezavaju
u integrisanoj celini vremenskog kruga. Vreme je, doduše, isti princip kao ja=ja
čiste samosvesti, ali sa tim ograničenjem što je još u spoljašnjosti, kao pojam
jastva koji je samo opažen.
Nasuprot tome, na drugoj strani, zatvorska kazna lišavanjem slobode predstavlja redukciju slobode na sukcesivnost, merenu trajanjem. Vreme (kao sukcesi2 Tertulijan (160-222) iz Kartagine. U njegovim tekstovima ne nalazi se ovakva doslovna formulacija, nego: Prorsus credibile est, quia ineptum est.
22
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
ja) je tako novac (neslobode), ona opšta razmenska vrednost, kojom se meri svaki
pojedinačni zločin. Zločinac svoju slobodnu radnju plaća kaznom redukovanja
svoje slobode na prosto trajanje, i on ima pravo na tu kaznu [6], da bi ponovo
postao slobodan i nedužan. Kao što su u prvoj glavi „Kapitala” [7] roba i novac
pojavni, otuđeni oblik prave vrednosti, odnosno ljudskog rada koji je njihova suština, tako se ovde vremenom (svedenom na trajanje) neslobode kao opštim sredstvom razmene, ekvivalentno meri prisutna količina zločinačke, i odgovarajući
nedostatak prave, integrisane slobode.
Dokaz slobode
Jedan predstavnik [8], inače jako omiljene, antimetafizičke struje u engleskoj
novijoj filozofiji, nastojao je da dokaže postojanje spoljnjeg sveta, što bi rekli
pravnici, konkludentnom radnjom: on je jednostavno podigao svoje šake i gledao
u njih. Naravno da nije ništa dokazao. Mnogo bi utemeljeniji bio dokaz slobode
pomeranjem olovke na stolu od strane terapeuta, i na taj način, plastično, uveravanje
pacijenta da i on ima božansku moć započinjanja neuslovljenog niza u svom
životu, čije se konsekvence, makar infinitezimalno, moraju prostirati kroz celinu,
čak i fizičkog, univerzuma. Sa tog stanovišta, nikada se ne može desiti pacijentu
da izvrši samoubistvo, što on inače često iznosi kao svoje strahovanje. Fenomen
slobodnog akta je u samoposmatranju neporeciv, i sve naknadne intervencije, da
mu se pronađe uzrok, pa makar i u traumama u detinjstvu, ne mogu da ospore
izvesnost onog slobodnog intencionalnog akta [9] pomeranja olovke.
Nesvesna sloboda
Tzv. bezvremeni Id (kojeg autor psihoanalize neoprezno ipak određuje kao
večnog, što je vremenska kategorija, samo nije sukcesivna), upravlja neslobodnim
Egom, koji je u vremenu, sprovodeći nesvesne težnje Ida. „Ego zadovoljava
zahteve Ida” [10]. Nadalje, kreativna životna ispoljavanja podležu disoluciji,
slepom nagonu za povratak u anorgansko, koji je neprekidno prisutan kao težnja,
i koja na kraju i pobeđuje. Iako je psihologiji nesvesnog prethodila filozofija
iracionalnog pesimizma [11], u kojem je slepa, bezvremena volja shvaćena kao
pokretač razuma, sa jedinom težnjom ka zadovoljenju, ili zatim kao volja za
moć [12] u imoralizmu, ipak otac psihoanalize tvrdi da je do svojih uvida došao
samostalno (13). Ovo pokazuje da čak i kongenijalnost može biti potisnuta,
odnosno nesvesna.
Cilj terapije je obrtanje smera manipulacije: „Neka bude Ego gde je bio Id” [14],
i da se ostvari integrisana vremenska perspektiva Superega koji procenjuje sub
specie eternitatis [15], odnosno moralno. Ali ova, eventualno postignuta, večnost
nije više bezlična večnost Ida, nego prava beskonačnost integrisanog vremena.
23
Sistem vrednosti i psihijatrija
Nova etika nakon Aušvica
Rečeno je [16] da je nakon Aušvica potrebna nova etika, jedan novi kategorički
imperativ: da se Aušvic ne ponovi, da se ne dogodi ništa slično. Uz sve uvažavanje
potrebe za simbolikom i jezgrovitošću, ovakav ustaljeni način izražavanja čini
nepravdu Treblinki kao i, u sličnom kontekstu, Nagasakiju. Ali, slobodni,
demokratski izbori doveli su genocidnog diktatora do vlasti nad Aušvicom – što
odslikava jedan od paradoksa večite teme slobode: odnos između individue i
celine, preciznije, države. Državi se mogu oprostiti razne nepodopštine, ali nikada
to da sistematski ubija svoje građane, jer se tada urušava sam pojam države.
Kasno-renesansni zastupnik prirodnog, i utemeljivač međunarodnog prava3,
opisao je, pa čak i unapred branio ovakav paradoks. Po njegovom mišljenju,
legitimno je pravo pojedinaca, naravno shvaćenih kao atomi narastajućeg
buržoaskog sistema, da se „slobodnom odlukom”, kroz ugovor o državi, odreknu
svoje slobode, čak i ako se time uspostavlja diktatura. Tome se, po njegovom
mišljenju, slično kasnijim francuskim prosvetiteljima, nema šta prigovoriti, jer
ljudi slobodno raspolažu svojom slobodom kao privatnim vlasništvom, i inače,
kao bilo kojom robom ili vrednošću... [17] Logička forma rasističke, i svake druge
maligne agresije, jeste A=A, ja sam ja, ili mi smo mi, ili l’etat c’est moi, formalna
jednakost čiji je narcizam toliko nesiguran da ne može da trpi ništa pored sebe,
nego dalje koristi dodatnu formulu formalne logike: A= ne-B, negacija B-a,
„konačno rešenje”, delete, clear, ili ono sekantno „laku noć, prijatno...” koje
isključuje sagovornika u političkoj emisiji, da bi uspostavio sopstvenu prividnu
vrednost, čak i opstanak. Nasuprot tome, dijalektička formula: A nije ne-A,
predstavlja formu benigne agresije i sigurne ljubavi prema sebi, koja održava
postojanje onog drugog da bi samopouzdano odredila sebe. Treba voleti i čuvati
one različite, pa i suprotne, da bi se istakla vrednost sopstvene ličnosti, ukoliko je
ima. Srednjovekovna patristika je kroz svog najdubljeg predstavnika [18] istakla,
u apologiji Boga, da je smisao postojanja zla i ružnoće u tome, da se istakne ono
dobro i lepo u svetu.
Sredina između determinizma i anarhije
Apsurd je pretnja slobodi, kada se ona dovede do svojih ekstrema na dve
strane: a) kao redukcionizam na sukcesiju determinizma, što je shizofrena bolest
volje – abulija; i b) kao neograničena integracija anarhije – impulsivnost divlje
volje. Treća mogućnost propasti je potpuno izlaženje izvan domena slobode, kada
se ona u ideologiji utilitarizma, zajedno sa idejom dobra, podredi, kao sredstvo,
spoljašnjem cilju, odnosno korisnosti. Utilitarno pravo, uz sve razumevanje
korisnosti od nagodbe sa svedocima saradnicima, odnosno zločincima, ostavlja
gorak ukus u ustima.
3 Hugo Grocijus (1583-1645)
24
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
II ENTROPIJA SLOBODE
Propadanje slobode u apsurd je ispoljavanje njene imanentne slabosti,
kvarljivosti – „pada ono što je padu sklono”. Najlakše propada ono što je
najuzvišenije i najsavršenije. Redukcija je univerzalni princip svođenja jedne
pojave na niže nivoe egzistencije. Dakle, kao u termodinamici, i ovde postoji
svojevrsan princip entropije, koji znači spontanu težnju svođenja na jednostavnije
oblike:
Slobodni let – slobodni pad
Još u mitskom periodu, težnja za individualnim slobodnim uzdizanjem iznad
ograničenja koje vuče dole, bilo je opevano kao let oca i sina, ali i kažnjeno zbog
preteranog približavanja idealu. Sunce je rastopilo vosak na krilima mlađeg
letača koji nije poslušao preporuku svog oca o održavanju mere u slobodi, između
Sunca i mora, previše se uzneo gore, i to platio padom [19].
Sloboda guranja kamena
U predfilozofskom periodu, bogovi upravljaju sa Olimpa, a ljudi su marionete
u pozorištu lutaka. Bogovi su, slično današnjem pravnom sistemu, kaznili
slobodno ljudsko delanje i sveli ga na beskonačnu sukcesiju istoga, odnosno
na kaznu ponavljanjem bezličnog guranja kamena uzbrdo, koji zatim pada, do
sledećeg pokušaja [20].
Sloboda i ropstvo
Starogrčka sloboda je politički, a ne univerzalno-ljudski pojam i zato je
stara Atina mogla da sebe ponosno proglasi slobodnom, sa 70.000 slobodnih
građana i 200.000 robova. Ono što je rešavalo političke i etičke dileme, i davalo
manipulativno moralno smirenje onima koji su uopšte postavljali to pitanje, bila
je prosta definicija: robovi nisu ljudi, nego živo oruđe [21]. Na zakonit način, zato
što svaki pojam, pa i pojam slobode, nadvremeno i prevremeno u sebi sadrži
nužne momente koji ga čine i određuju, u ovome se pojavljuje predigra druge
formulacije kategoričkog imperativa: „Postupaj tako da ti čoveštvo u svojoj
ličnosti i u ličnosti svakog drugog čoveka uvek upotrebljavaš u isto vreme kao
svrhu, a nikada samo kao sredstvo” [22]. Definisanjem i upotrebom čoveka
kao sredstva, oruđa (robovi), na negativan način je, anticipacijom, potvrđena
antimakijavelistička postavka o ljudskom moralu.
Moderne demokratije primenjuju sličan princip, makar na međudržavnom
nivou, i spolja. Unutra su, možda, demokratske i slobodne, a u spoljnјoj politici
25
Sistem vrednosti i psihijatrija
naprotiv preuzimaju ulogu totalitarnog policajca prema onima koje su prethodno
per definitionem odredili kao nedostojne i nedorasle da budu samostalni i
ravnopravni. To se može nazvati „Sindrom Milosrdnog anđela”. Ako je potrebno,
u cilju očuvanja unutrašnje idilične slike, i zatvori u kojima se torturom i na druge
načine krše osnovna ljudska prava i slobode, što je nedozvoljeno unutrašnjim
zakonodavstvom, biće jednostavno kao ekspoziture izmešteni sa teritorije
visoko demokratske države u one, nedovoljno civilizovane, kojima takvo nešto
i priliči. Ovde odgovara naziv „Sindrom Gvantanama”. Oba sindroma počivaju
na manipulaciji sličnoj onoj u antici, sa ciljem umirenja moralne i političke
svesti. Oba bestidno, orvelovskim jezikom, uništavaju idealnu predstavu o onom
anđeoskom, ili idealizovano sećanje na evergrin „Guantanamera”. Razumljivo je,
između ostalog i na osnovu prethodno navedenog, zašto savremeni totalitarizam,
kao i svaki prethodni, zastupa ideju o kraju istorije: na taj način sugeriše se da
pojave i zakonitosti, koje su nekad važile u istoriji, i koje su na osnovu istorijske
distance demistifikovane i shvaćene, više ne važe. Na taj način, izbijanjem iz ruku
ovog predznanja, treba da se oteža učenje novog gradiva, odnosno razumevanje i
demistifikacija savremenih ideologija i ljudi.
Slobodna vera – neslobodni čovek
Novozavetni prorok je na ličnom primeru pokazao najoštriju suprotnost koju
u sebi nosi slobodna odluka: da se beskonačna smrt preobrazi u beskonačni život
spasenja, ali na odgovorni način vere. Sloboda tako u sebi nosi odgovornost,
koja se može zvati i beskonačna vremenska kazna, ili beskonačna nagrada.
Univerzalnost ovog principa ne može biti veća jer se odnosi na ono najintimnije
kod čoveka, subjektivnost, koja je differentia specifica svakog ljudskog bića, pa
tako i robova, stranaca itd. Hrišćanska etička reforma tako poništava prethodnu
mogućnost da stari svet sebe smatra slobodnim i demokratskim u smislu
helenskog shvatanja slobode. Hrišćanska etika bazira se na najdemokratskijem
od svih principa, na onom koji jedini zaista osigurava jednakost među ljudima, a
to je smrt. Kaže se da se ljudi rađaju jednaki, što nije tačno jer nekoga već u tom
momentu čeka posao i napredovanje; jedino su u smrtnosti svi ljudi ravnopravni.
Srednjovekovna dogmatika je ovu najautonomniju slobodu, prirodnom
unutrašnjom dijalektikom, preobratila u najheteronomniju prinudu, koja ide
do lomače kao sredstva ubeđivanja. „Ublažava se oštrina zakona o kazni, da
kazna bude milostiva, bez prolevanja krvi” [23], bila je sarkastična preporuka
vrhovnog inkvizitorskog suda 1600. godine krvniku koji je trebalo da spali, i tako
izbegne krvoproliće, slobodnog mislioca o bezbrojnim Suncima [24]. Usput su
bile spaljene i njegove knjige, a demonstraciju milosrđa nije hteo da propusti, uz
brojnu drugu publiku na Cvetnom trgu u Rimu, ni vrh klera na čelu sa papom.
26
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
Sloboda, jednakost, bratstvo – giljotina i proždrljiva revolucija
Apsolutni idealista [25] je vreme opisao kao Kronos, koji sve rađa i sve svoje
tvorevine razara, a njegov najoštriji kritičar, i sledbenik, osnivač egzistencijalizma
[26], kaže slično: Vreme proždire decu vremena. Revolucije, koje zajedničkim
činom obećavaju nešto novo i slobodno, upadaju nadalje u prosti tok determinacije
koja dolazi od institucija. Revolucija koja traje, predstavlja vremenski contradictio
in adjecto.
Humanistički marksizam – staljinizam
ideja o oslobođenju rada i njegovom preobraćanju u slobodnu praksu,
prelaskom u istorijsku realnost, ispoljila je svoju kvarljivost koju nisu mogle
da spreče ni ledene sibirske zime, za one koji nisu razumeli ovu transformaciju
pojma slobode.
Deep brain stimulation
Istorija, državni i pravni sistemi, kao i klasifikacija epoha, bitno su određeni
istorijom dijalektičkog odnosa između dva ekstrema: pojedinca sa jedne i celine,
države, sa druge strane. U savremenom svetu, terazije ovog odnosa opasno su se
nakrivile na jednu stranu, na stranu sistema koji je sada već naddržavni. Mislioci
frankuftske škole isticali su da u savremenom društvu pojedinci veruju da delaju
slobodno, a u stvari im izmiču osnove sistema.
Kakva je perspektiva slobode danas? Ne treba uopšte sumnjati da moderni
terapijski pristup [27], koji se bazira na implantaciji elektroda u diskretne delove
mozga i njihovoj stimulaciji, predstavlja neizbežni put razvoja psihijatrije.
Već se primećuje da je povoljan terapijski efekat ovakve procedure zapravo
njen nuzefekat, odnosno pojava nespecifičnog, bezrazložnog zadovoljstva kod
ispitanika. Subjekt procedure je, za sada samo privremeno, veoma zadovoljan
posmatrajući npr. Kelnsku katedralu, ali uopšte ne ume da opiše zašto. Ima
li zanosnijeg cilja vladalaca, nego postizanje bezrazložne sreće kod najširih
masa? Ubrzo će, po svemu sudeći, ovaj terapijski postupak biti specifikovan
ubrizgavanjem diferentnih psihofarmaka kroz slične puteve, u mikroskopski
lokalizovane moždane strukture. Sve će biti dobro ukoliko se stvar završi na
lečenju, ali istorijska iskustva o (zlo)upotrebi uticaja na ljude ne daju razlog za
optimizam. Stvari idu mnogo brže nego što smo se plašili. Lako zamisliva, buduća
slika gomile ljudi koji u svakom trenutku dobrovoljno imaju antene na glavi, preko
kojih primaju ujedinjeni impuls mobilnog telefona, televizije, interneta itd., prema
ovome deluje kao idila individualne slobode, jer se antene, bar teorijski, mogu
skinuti. Za razliku od toga, kao neželjeni efekat DBS-a opisan je osećaj subjekata
da i dalje imaju elektrode u glavi. Ubrzo bi se moglo ispostaviti da su u pravu.
27
Sistem vrednosti i psihijatrija
III NEGATIVNA SLOBODA (Šta sloboda nije)
Neodređenost
Intelektualci ponekad pominju Princip neodređenosti [28] u fizici, da bi sebi
razjasnili slobodu polazeći od jedne prirodne nauke, iako je sloboda vrhunac
određenosti, koji možemo postići. Može se čuti u slobodnim diskusijama, začudo
u tom kontekstu, i u nastavku priče o neodređenosti, da je „kvant slobodan”, što
je dvostruka greška, u fizičkom smislu jer je kvant samo energija, i to baš striktno
određen paket energije, i u filozofskom smislu, jer je neodređenost po svom
pojmu upravo suprotna slobodi, koja predstavlja najviši stepen determinizma
moguć za čoveka: a) teorijski (subjektivno) jer imamo najveći stepen uverenosti
u moć svoje akcije – olovka na stolu, i b) praktično (objektivno) jer je objektivni,
materijalni ishod akcije nešto najizvesnije. Osim determinizma slobode, fizičkoj
neodređenosti suprotan je i fizički determinizam, iskazan od strane osnivača
teorije relativnosti: „Bog nije kockar” [29].
Verovatnoća
Starogrčki osnivač atomizma u filozofiji [30] govorio je samo o nužnom,
pravolinijskom kretanju atoma, dok je njegov sledbenik, hedonista [31], uveo još i
otklon, kosi pad atoma, koji je razumeo kao slobodu. Sloboda je ovde shvaćena u
smislu slučajnosti, verovatnoće. Ovakvi pokušaji su kasnije privlačili nezasluženu
pažnju, kod mislilaca [32] koji su bezuspešno pokušavali da pronađu osnovu
slobode u materiji.
„Kocka je slobodna„, ali samo ako bi sama sebe bacala, ili odredila da padne
npr. jedinica. Verovatnoća nije jednaka slobodi, niti suprotna kauzalitetu odnosno
nužnosti, jer postoji i verovatnoća 100%, dakle izvesnost. Izbor patrijarha po
principu „pola-pola”, u prvoj polovini ga biraju vladike, a zatim između trojice to
čini Sveti duh, kockom, podrazumeva sličnu redukciju slobode na verovatnoću.
Sloboda kao obeležje Svetog trojstva ne bi trebalo da se redukuje na kocku.
Nesaznata nužnost
Polušaljivo rečeno od strane onih koji negiraju postojanje slobode. Međutim,
neznanje ne opravdava, ono šteti, kako kažu pravnici. Objašnjavanje nepoznatog
još nepoznatijim poznata je logička greška. Neznanje ne može biti kriterijum, jer
je u okviru granica naše moći saznanja sloboda – saznata sloboda, čija je izvesnost
prisutna u fenomenu odgovarajućeg intencionalnog akta, a ne u spoljašnjem
naknadnom dokazivanju.
28
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
Izbor
Izbor između datih alternativa je niži stepen slobode, koji ne predstavlja ljudski
pojam konkretne slobode, već pripada i životinjama, sa jednoličnim ishodom koji
njihovo biranje hrane ima u njihovim ekskretornim funkcijama. Kao apstraktna
sloboda izbora ona se pojavljuje i u dogmatičarskoj glavolomki o magarcu, kod
koga ona dovodi do telesne smrti, kao što bi kod čoveka značila duhovnu smrt.
Suprotno zamišljenom magarcu, koji je u procepu zbog ambivalentne spoljašnje
uslovljenosti svoje motivacije (dva jednaka stoga sena između kojih ne može da se
opredeli i zato umire od gladi4), ljudsko egzistencijalno „ili-ili” [33] je neodlučnost
koja potiče iz beskonačne odgovornosti apsolutne slobode, iz mogućnosti izbora
onog beskonačnog, u trenutku, kao transcendentne polazne tačke istorije. Pravi
pojam slobode podrazumeva da je ona zadata (kao kreativna ljudska praksa),
a ne data (kao činjenica, faktičnost kojoj se pristupa spolja, a sama stvar ostaje
nepromenjena). Biblijski prvi čovek nije birao između dve voćke, da bi slučajno
izabrao jabuku (nebitnost ove faktičnosti potvrđuju i interpretatori Biblije koji
spominju i drugo voće); naprotiv, ona je, kao i kod pronalazača zakona gravitacije,
u aktu simbolički postala nešto drugo, u oba slučaja transformisana u saznanje.
I kada imućni tranzicioni otac bira dobar sportski tim u kome će igrati njegov
netalentovani potomak, mora biti svestan da će taj izbor, čim se ostvari, promeniti
ono čemu se težilo, i ekipa ovim ishodom više neće biti toliko kvalitetna.
Anarhija
Prostor ljudske slobode nije beskonačna, amorfna vreća u koju se može
dodavati ili se iz nje vaditi po volji. (Slično je odavno rečeno za ljudsku dušu
[34].) Svako činjenje ili nečinjenje, činjenje je tuđoj slobodi, koja se u aktu onoga
koji deluje odmah već sama pojavljuje kao odgovornost. Divlja, neobuzdana volja
nema i ne trpi ništa naspram sebe, ona je formalno jednaka sebi: ja sam ja, i zato
ubrzo propada.
Politička sloboda
Razdvajanje političke slobode od suštinske, ljudske, moralne, manipulatorno
je, jer ekskulpira ostale sfere života od odgovornosti i vodi opravdavanju cilja bez
obzira na vrednost sredstava, kao što je to izraženo u zavodljivoj frazi „kome je
do morala neka ide u crkvu”. Samo prividno efektna teza, jer u crkvu se zapravo
ide zbog i radi vere.
4 Zamišljeni problem je dobio ime po Žanu Buridanu (oko 1300 – posle 1358), francuskom sholastičaru koji je zastupao tezu o determinizmu volje, a priču su formulisali njegovi sholastički
protivnici.
29
Sistem vrednosti i psihijatrija
IV KAZUISTIKA LAŽNE SLOBODE
Biće prikazani neki slučajevi redukovanja slobode, sa visine vrednosnih
principa, na parole i floskule koji lebde društvenim i psihijatrijskim prostorom i
vremenom.
A) SLOBODA IZBORA
Uzmi ili ostavi
Nude se gotove vrednosti, dovršena faktičnost, sa strane jačega, npr. ponuda
da se uđe u EU, a slabijem preostaje privid slobode da tome pristupi kao gotovoj
stvari. U terapijskom procesu sve se više propagiraju terapijski algoritmi koji
povećavaju stepen samozaštite lekara, ali smanjuju kreativnost i slobodu u
lečenju.
Koka-kola ili Pepsi
Individua, izgubljena u neprozirnom totalitarnom sistemu, navodno može
da bira između različitosti koje se reklamiraju i da uživa u prividu da to radi
slobodno. Ali bira se, ne različito, nego uvek isto: profit i društveni mir za nekog
drugog. Ovome u medicini odgovara izbor između leka-A i leka-B [35].
Radno mesto
Pravo na rad i sloboda kretanja u svrhu zapošljavanja, nedosanjani je san
onih koji treba da budu eksploatisani na tom radu. Manipulacija ide i dalje,
pa eksploatisani slave Praznik rada, ili pevaju pesmu „Da nam živi, živi rad”.
Ova glorifikacija sopstvenog iskušenja odgovara hrišćanskom simbolu krsta.
Slavljenje stradanja uvek je predstavljalo, bazirano na mazohizmu i krivici,
osnovu dominacije nad individuom. (Slično, „naša država [ili vlast] je nastala na
krvi naših saboraca.” Ko onda sme da dirne u nju, odnosno u one vladaoce koji
sebe sa njom identifikuju?). Prema jevanđeljima [36], prvi hrišćanski mučenik
ipak nije sam nosio svoj krst, što se inače smatra nezaobilaznim, simboličkim
i realnim aspektom života svih drugih ljudi. Radnici bi, suprotno tome, trebalo
da slave dokolicu, a hrišćani ljubav, uprkos prividno dijalektičkom pokušaju da
se rad shvati kao predigra za oslobođeni rad, a raspeće kao uvod u spasenje. Ove
čaše bi trebalo da nas zaobiđu [37], a ako ne, makar bi trebalo izbeći manipulaciju
kojom bivamo naterani da ih slavimo. Šta je sloboda rada za završene studente
medicine? Volontiranje, što u prevodu znači dobrovoljnost, slobodni izbor.
30
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
Second opinion
Ali, ko će da presudi? Bezlični dias, drugost, u sebi nema princip
samoograničenja i po sebi može da ide u lošu beskonačnost aritmetičkog niza
[38]. Zašto samo drugo mišljenje? Zašto ne i ento? Beskonačno aritmetičko
ponavljanje, koje proizvodi dias, ima dva moguća ishoda, dva moguća
zaokruživanja u konačnoj odluci: ili da se vrati u monadu pacijenta, i da se izbor
obavi prema pacijentovom već prethodno postojećem očekivanju i sviđanju; ili
da pređe u monadu (monas) prvog lekara, na osnovi poverenja. Kao što se vidi,
izbor u oba slučaja ne podrazumeva ono što je neohodno za ljudsku slobodu,
odnosno ne bazira se na znanju onoga koji bira, nego na sviđanju prema svom
već postojećem stavu, ili na poverenju u drugog čoveka, koji je u konkretnoj
situaciji slučajno lekar. (Kažu da je ovo poverenje povezano sa nivoom oksitocina
kod dotične individue i da žene sa više poverenja kolabiraju u prisustvu
muškarca, ili padaju unazad u poznatom eksperimentu kada osoba treba da bude
prihvaćena od druge, nego što je to obrnuto slučaj). No, i takav izbor je bolji nego
hipohondrijska loša beskonačnost ponavljanih pregleda, ili paranoidna sumnja
u lekare, koja je u našoj svakodnevici podgrevana kao način rušenja još jedne
od malobrojnih preostalih tradicionalnih institucija društva. Lepa je parola o
slobodnom pristupu informacijama, ali, treba ih (u medicini) i razumeti.
S-R sloboda
Stimulus koji proizvodi reakciju ostavlja zaista malo prostora, i vremena,
ljudskoj slobodi. Ovaj se pristup nije, nažalost, ograničio na lečenje pojedinih
simptoma psihijatrijskih poremećaja, nego predstavlja željeni obrazac uslovljavanja
ponašanja ljudi u socijalnom, ekonomskom i političkom okruženju. Upravljači
čeznu za situacijom u kojoj plasiranje reklamnog stimulusa automatski rezultira
poželjnom reakcijom – kupovinom proizvoda, ili glasanjem za favorizovanog
kandidata. U sličnom psihološkom miljeu, ljudi gube od životinja, i golubovi su
se pokazali kao mnogo bolji od ljudi u navođenju balističkih raketa [39], ali su u
drugom kolu hladnog rata i sami izgubili bitku, od kompjutera.
Imate pravo
Slobodni izbor lekara, ustanove i načina lečenja u mnogim slučajevima je,
u društvima kojima težimo, uslovio znatno poskupljenje lečenja, zbog troškova
osiguranja i pravne zaštite medicinskih ustanova, i na taj način u celini osujećuje
slobodu izbora lečenja, koje postaje finansijski nedostupno. Šta je sa pravima
psihijatara koji, bolje od pravnika, razumeju prirodu žalbi psihijatrijskih
pacijenata? Ili će se postupati po trgovačkom principu: mušterija je uvek u
pravu, kao krajnjem izrazu otuđenja, pa i neuspeha u terapiji? Ionako je lečenje
31
Sistem vrednosti i psihijatrija
preimenovano u uslugu. Doktori nisu znali da će raditi u uslužnoj delatnosti.
Sve više se zato nameće potreba samozaštite lekara i može se dopuniti klasična
maksima lečenja: Primum non nocere – sibi medici.
Slobodno tržište
Tržište je slobodno, ali ljudi nisu, jer i sami bivaju prodavani kao roba,
pojedinačno po principu ponude i potražnje, ili u celini, zajedno sa prodajom
preduzeća u kojem rade. I zdravlje se pojavljuje kao jedan od proizvoda sa svojom
cenom. Koliko para, toliko ... zdravlja.
Slobodno samoiscrpljivanje
U situaciji kada je ponuda ljudi (radnika) daleko veća nego potražnja, cena im
pada. Kao odgovor na to, ljudi sami „slobodno” biraju da ostaju duže na poslu,
lišavaju se vikenda, odmora i regulisanja poreza i doprinosa. Meka ruka liberalne
ekonomije mnogo je efikasnija vladavina nego otvorena dominacija od strane
prvobitnog brutalnog kapitaliste ili diktatora. Eksploatator sada ostaje anoniman,
agresivnost eksploatisanih ne može da pronađe konkretan spoljašnji objekat i
vraća se u sebe kao depresija, prirodno stanje duha u bezličnim, atomizovanim
individuama u svetu otuđenih sila. Kao posledica, pojavljuje se višak radne snage
lekara koji u domu zdravlja imaju 40 i više pacijenata dnevno, što postaje poželjno
i u zdravstvenim ustanovama višeg nivoa. Kvantitet broja pregleda ovde neće
preći u kvalitet.
Slobodni izbor seksualne orijentacije
Ponekad se u ovom kontekstu aktivisti, koji ovo propagiraju, pozivaju
na to da oni samo ispoljavaju svoju slobodu. Ali, kako je rečeno, to ne može
da ostavi nepromenjenim slobode drugih i treba da ih uzme u obzir. Između
ostalog, pojam, sadržaj i ispoljavanja braka koji je sklopio heteroseksualac,
promeniće se automatski, i protiv njegove volje, kada budu legalizovani brakovi
homoseksualaca.
B) SLOBODA KREACIJE
Od vas sve zavisi
Samo ispunite uslove. Lav i zebra. Optimistički zvuči ova naizgled demokratska
i tolerantna ponuda za integrativne procese, ali u daljem toku ispostavlja se da
situacija liči na onu između lava i zebre: konkludentnom radnjom lav pokazuje
32
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
zebri da od nje zaista sve zavisi, i ako se ne spasi brzinom, ona je sama kriva i
nedostojna boljeg ishoda. Uzajamni odnos se često zanemaruje i u psihijatrijskom
lečenju, i pacijent kaže, očigledno prethodno edukovan, da on zna da od njega sve
zavisi, brkajući ono sam i ono samostalno.
Poštujmo realnost
Naizgled vrlo jednostavno i uverljivo ali, na drugi pogled, vrlo nedovoljno,
jer se odnosi samo na polovinu pojma ljudske delatnosti, i vrlo liči na – uzmi
ili ostavi. Ova politikantska parola predstavlja brkanje odnosa jeste-treba [40].
Ljudska suština se ne nalazi u ostajanju pri sadašnjoj faktičkoj realnosti, nego
u dijalektičkoj formuli realne mogućnosti [41], koja integriše u sebe i slobodnu
kreativnost u otvorenosti budućeg. Često pacijent pita koja mu je dijagnoza da bi
iz nje saznao, i imao opravdanje, šta (ne)može.
Samorealizacija
Anglosaksonski model uspeha zasnovan je na viševekovnoj filozofskoj tradiciji.
„Pas je najbolji čovekov prijatelj” ali, treba dodati, samo ako čovek nema boljeg,
npr. drugog čoveka, i ako je homo homini lupus [42]. Tada je bellum omnium contra
omnes prirodno stanje čovekovo i, slično francuskim prosvetiteljima, država
ograničava ovo prirodno pravo, putem ugovora između ljudi, i pripitomljava
vuka u psa. Samorealizacija „jednakih šansi” zaista zvuči optimistički, i jedan od
mnogih savremenih autora, koji posebno plediraju za samorealizaciju ličnosti,
zaista se mnogo bavi optimizmom [43] kao sredstvom koje se može naučiti,
da bi se postalo uspešnijim i efikasnijim šrafom u hipersređenom totalnom
mehanizmu. Zaboravlja se da je u kompetitivnom društvenom sistemu uspeh
jednoga istovremeno ekvivalentan neuspehu drugoga. Ova asimetrija poništava
mogućnost univerzalnog kategoričkog imperativa, jer poziv na uspeh ne može da
se odnosi na sve. Sve liči na veliku besomučnu trku, koja počinje kada svi stanu na
„crtu”, za šta i danas čujemo pozive u političkom slengu, kao što je to bilo ranije
prilikom okoljčavanja indijanske zemlje na Divljem Zapadu, ili kao što se to uvek
dešava u trci spermatozoida. Ali, u ovoj modernoj „spermatozoid civilizaciji”
nesrazmerno se ceni samo zlatna medalja, kao što se samo jedan spermatozoid
„realizuje” ili, „Winner takes it all”, kao što kaže pesma; takođe, i u pokeru. Kao
što se vidi, socijalni darvinizam je pustio duboke korene. Nije slučajno što se,
u ovoj kartaškoj igri šansi, na bitnom mestu pojavljuje statistika i verovatnoća
dobitka jedne pokeraške ruke može se izraziti preciznim procentima, ukoliko se
ima uvid u karte. Inače, pri uobičajenim uslovima skrivenih karata, suština ove
igre je prevara, blef, kao i psihološka veština sakrivanja i otkrivanja te prevare.
Samo igra u kojoj je sve javno, i koja se ne zasniva na lažnim šansama, šah, mogla
je da usvoji jedno zaista humanističko i demokratsko geslo: „Gens una sumus”.
33
Sistem vrednosti i psihijatrija
Ovde i sada
Još jedan izum propagatora negativne slobode je sloboda samoograničavanja
na diskretnu tačku prostorno-vremenskog kontinuuma, koja je ovde i sada.
Egzistencijalno pitanje: ko, gde i kada, razrešava se tako u prostom prezentu, što
i nevoljno, za teoretičare sa zapadne strane gvozdene zavese, jako liči na parolu
utemeljivača jednog od najmoćnijih totalitarizama 1917. godine, koji je uzviknuo:
„Drugovi, ko ako ne mi, kada, ako ne sada?” [44] Ovaj pristup, ovde i sada, usko
je povezan i predstavlja drugu stranu teze o kraju istorije.
Kraj istorije
Parola o „kraju istorije” i povezana teza o Novom svetskom poretku, bila je
omiljeno vremensko sredstvo svakog, a ne samo sadašnjeg, totalitarizma i svoju
utilitarnost zahvaljuje centralnom mestu koje dimenzija vremena zauzima u
ljudskoj svesti. Lukavstvo totalitarnog (a ne istorijskog) uma [45] nam sugeriše
da istoriju treba shvatiti kao učiteljicu života, koja nikada ne obnavlja gradivo,
niti daje ocene, nego uvek samo predaje nove lekcije. Zastupa se ideološko
otkriće da istorijske zakonitosti koje su važile ranije, više ne važe; ova teza ima
manipulatornu svrhu da oteža razumevanje savremenih zbivanja i onemogući
jednostavno upoređivanje sa već poznatim nepodopštinama iz poznate istorije.
Stvar ide dotle da su se uvek nakon prodora velikih revolucionarnih ideologija
pravili novi kalendari, pa se, osim uvođenja nove prve godine brojanja, koje
naravno počinje od njih, menjao i naziv i broj dana u nedelji i mesecu. Malo je
poznato da se to nije događalo samo u dalekoj prošlosti, pre 6000 ili 2000 godina,
nego je pokušavano, na sreću bez uspeha, i posle 1789. i 1917. godine [46]. Umesto
integrisane celine individualnog i kolektivnog čovekovog života, tezom o kraju
istorije amputira se istorija, čak i kao prosta prošlost, afirmiše se sada i ovde, a
na pijedestal se postavlja prazna budućnost kao osnovni vrednosni kriterijum,
u poziciji konja sa oglavom, za koga postoji samo pogled unapred. Osim toga,
potrebno je i da ne vidi ko ga šiba. Sugeriše se da je dovoljno reći samo „gledajmo
napred”, oslobođeno obaveze da se polože računi o vrednosti onoga čemu se
teži. U najboljem slučaju, u aktuelnoj politici, tako shvaćena naša budućnost već
je određena kao nečija uveliko prisutna sadašnjost, zato što su oni napredniji i
civilizovani i naša sloboda je samo sloboda „izbora” tog datog (a ne zadatog) po
principu ispunjavanja tzv. „kriterijuma”, tj. principa „uzmi ili ostavi”. Namerno
se zaboravlja da su i crni periodi u istoriji nekada, pre samih sebe, predstavljali
nečiju budućnost i da formalna apologija te vremenske dimenzije sama po sebi
nije dovoljna za njenu vrednosnu procenu i prihvatanje. Ipak, kada vladaocima
zatreba istorija, oni je primene, ali na kašičicu. Tako, iako u aktuelnom pravnom
postupku zastupnici secesije dela Srbije priznaju da sada i ovde nema osnova za
to, jer je na delu demokratska vlast u našoj zemlji, ipak je po njima taj osnov
bio prisutan u politici prema Kosovu pre 10-20 godina, pa deluje i sada, valjda
34
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
kroz neko sećanje, anamnezu. Psihijatrijski pacijent, nemoćan za integraciju,
može umesto toga maštati o započinjanju svog života ispočetka i time odustati
od svake realne akcije.
Projekt
Bitan način uništavanja koherentne integrisane celine ljudskog života jeste
njena vremenska fragmentacija, na tzv. projekte, koji se u modernom društvu
preduzimaju svuda, od folk muzike do visoke nauke. Celina životne vremenske
perspektive tako se diskontinuira u lošu beskonačnost ponavljanja perioda od 2,
3 ili 4 godine, ponekad sa mogućnošću reizbora. Na taj način dešava se redukcija
egzistencijalističkog projekta [47] kao jedinstvenog, celovitog i odsudnog
životnog poduhvata, na kaput od neprecizno prišivenih zakrpa, kojem nedostaje
vrednosna celina, odnosno cena. Moguće je, i često se dešava, da se nakon
učestvovanja u jednom projektu, nametne i prihvati rad u okviru drugog, koji
propagira vrednosti suprotne prethodnom, kao što je to slučaj u istraživanjima
sličnih lekova, raznih proizvođača, za iste bolesti, sa različitim rezultatima.
Prirodna ljudska težnja za moralnim opravdanjem, u krajnjim slučajevima,
dovodi do usvajanja tako radikalno suprotstavljenih projekata, da se bivši
proizvođači dinamita, atomske bombe ili tajnih nedozvoljenih akcija po čitavom
svetu, okreću ustanovljavanju humanitarnih fondacija, depresiji i suicidu, ili
pisanju samoopravdavajućih memoara. Pozicija diskontinuiranih projekata liči
na borderline poziciju fragmentisanih objekata, koji izmiču vremenskoj integraciji
[48], i na moralni, odnosno vremenski, splitting kao tipičan mehanizam odbrane.
Moralna čvrstina i doslednost u načinu života i uverenjima, koja se održavala
kroz uzastopne „projekte” monaha, vladike i patrijarha, negira, u integrisanom
životu, opisani diskontinuitet i izaziva, kao retka pojava, poštovanje prema
izuzetnoj ličnosti.
Raditi svoj posao
U nastavku prethodnog, slično, ova parola, „ja samo radim (ili sam radio)
svoj posao”, postaje univerzalno opravdanje i predstavlja pokušaj izmicanja
moralnom vrednovanju, kao neka mantra koja, samim sukcesivnim hipnotičkim
ponavljanjem, treba da uveri da je subjektov postupak u redu. Sam otuđeni rad,
i još u smislu dotičnog radnog mesta, postaje kriterijum pred kojim svi zaneme,
ne znaju šta da kažu. Pravljenje najstrašnijeg oružja i njegova upotreba u ratu
takođe je posao, kao i berzanske malverzacije koje upropašćavaju milione ljudi.
Radni dan je fragmentisan na dva dela, od 9 do 5 čovek može da pravi oružja
za masovno uništavanje, a nakon toga da ode kući, napravi moralni dnevni
splitting i igra ulogu nežnog oca. Ova maksima, preobraćena u princip opšteg
zakonodavstva izražava se kao zahtev: „svako treba da radi svoj posao”, dakle
35
Sistem vrednosti i psihijatrija
ono što treba da važi za sve. Ovaj princip je afirmisan u prvoj antičkoj knjizi, koja
se i po naslovu bavi državom [49], i gde je kao idealno uređenje promovisano ono
u kojem svi delovi slepo obavljaju svoje funkcije, po analogiji sa organizmom,
ne mešajući se u rad drugih, a celovitu svrhu obezbeđuje samo onaj ko je na
vrhu, naravno, filozof. Navedeni princip kasnije je prihvaćen kao osnova svih
totalitarizama, do fašizma, koji se usudio da parolu o jedinstvu rada i slobode,
ovoga puta heteronomno nametnutu, postavi iznad vrata smrti: Arbeit macht frei.
Pravo na samoubistvo i eutanazija
Ekstravagantni intelektualci [50] ponekad propagiraju i takva ekstremna
prava kao što je pravo na samoubistvo. Ovde se ne radi samo o prigovorima koji
proističu iz psihijatrijskog sagledavanja ovakve težnje, koja proističe iz bolesti,
u kojoj i razum i volja, kao dve osnove pravne slobode, bivaju kompromitovani.
Osim toga, suicid je principijelno nemoguć kao pravo, jer ukida same osnove
pojmova prava i morala. Očuvanje sopstvene ličnosti je moralni kategorički
imperativ, dužnost prema sebi, drugima, i onom čovečanskom u sebi. S druge
strane, bagatelisanje svog života ruši same temelje pravnog i civilizacijskog
poretka, kao što se to vidi na primeru bombaša samoubica, koji na spoljašnji
način potvrđuju psihijatrijski uvid da je svako samoubistvo ustvari ubistvo. U
svakom slučaju, tada nestaje mogućnost smisaonog razumevanja odnosa zločina
i kazne, jer se čitav postojeći pravni poredak zasniva na strahu od kazne, i u
krajnjem, na težnji ka očuvanju svog života, što ovde postaje besmisleno. Svako
pravo proističe iz slobode, koja u ovom slučaju prestaje da bude to, i predstavlja
anarhiju, iz koje se ne može izvesti pravo. Pravo, kao i svaka druga stvar, osim
gluposti, ima svoje granice. Na jednoj strani, ta granica je bezuspešni pokušaj
uspostavljanja ratnog prava, jer ono legalizuje kolektivno ubistvo; na drugoj, to
je pokušaj legalizovanja pojedinačnog suicida. Mogući pojam prava nalazi se
između tih ekstrema. Najzad, sa religijskog stanovišta, uporedo sa najstrožom
važećom dogmatskom zabranom individualnog samoubistva, hrišćanstvo na
ovoj temi ulazi u oštru unutrašnju suprotnost, od mučenikovog pojedinačnog
slobodnog puta ka Golgoti, do velikog srednjevekovnog teologa5, koji je u svojim
ispovestima zastupao mogućnost da se celi ljudski rod seksualno uzdržava,
identifikujući spas sa krajem sveta, kroz opšti celibat: „No, kada bi svi samo to
hteli! Samo da to bude s ljubavlju, čista srca, dobre savesti, iskrene vere: tako
bi se carstvo Božje brže ostvarilo, a kraj sveta došao brže.” Hrišćanska stroga
zabrana samoubistva za individuu, koje je posledica težnji Tanatosa, tako se na
paradoksalan način uravnotežuje veličanjem kolektivnog samoubistva, koje bi
proisteklo iz poništavanja Erosa [51].
Druga strana ovog problema, koja, za razliku od prethodnog autonomnog
aspekta, heteronomno stiže sa strane društva, jeste eutanazija, koja je nekada bila
5 Aurelije Avgustin (354-430)
36
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
primenjivana i kao nacistički projekat čišćenja rase: pri sadašnjim tehnološkim
mogućnostima održavanje izgubljenog života postaje moguće, ali je dugo i skupo,
i to je najuverljiviji razlog što se sa strane službene doktrine sve više probijaju
„liberalnija” shvatanja prema tom postupku. Na drugom, opštem i nemedicinskom
nivou, procurelo je da tajna svetska udruženja globalnih upravljača ionako
smatraju da na Zemlji ima previše ljudi, pa bolesti, zaraze i izgladnjivanje mogu
biti tolerisane kao globalna pasivna eutanazija. Totalitarizam je toliko moćan da
ne mora da proizvodi pojave, nego u svoju korist prevodi čak i one koje mu na
prvi pogled izgledaju suprotstavljene.
Sloboda vakcinacije
U procesu rušenja i poslednjih tradicionalnih institucija sa porodicom,
učiteljem i popom, sistematski se uništava i moralna institucija lekara i gubi se
onaj jedini razlog na osnovu kojeg bi ljudi mogli da donesu odluku da se vakcinišu,
a to je poverenje u medicinske stručnjake. Uplašeni pokušaji pojedinaca, od
laika do medicinara, da sa svoje strane izmudruju pametnu odluku po pitanju
vakcinacije, baziraju se na neznanju, ili nedovoljnom znanju i zato su neslobodni.
Slika
Kako kaže utemeljivač apsolutne filozofije, izlaganju ne treba da na kraju
spolja pridođe još neki zaključak. Celokupni pređeni sadržaj ima značaj u celini.
Može se samo nadati da će ponovni pogled na onu sliku, u kratkom vremenskom
razmaku, biti praćen drugačijim razmišljanjima nego onaj prvi.
REFERENCE
1. Avgustin, A. De carne Christi, C.V. (1986). Prema: Šopenhauer, A. Svet
kao volja i predstava II. Novi Sad: Matica srpska; s. 149.
2. Kjerkegor, S. (1980). Filozofske mrvice. Beograd: Grafos; s. 62-6.
3. Kant, I. (1976). Kritika čistoga uma. Beograd: Beogradski izdavačkografički zavod.
4. Kant, I. (1974). Kritika praktičkog uma. Zagreb: Naprijed.
5. Hegel, G.W.F. (1987). Enciklopedija filozofijskih znanosti. Sarajevo:
Veselin Masleša – Svjetlost.
6. Hegel, G.W.F. (1989). Osnovne crte filozofije prava. Sarajevo: Veselin
Masleša – Svjetlost.
7. Marx, K. (1973). Kapital. Kritika političke ekonomije. Beograd: BIGZ –
Prosveta.
8. Moore, G.E. (1979). Dokaz o postojanju spoljašnjeg sveta. Ideje. (5).
37
Sistem vrednosti i psihijatrija
9. Husserl, E. (1975). Kartezijanske meditacije, I. Zagreb: Izvori i tokovi.
10. Frojd, S. (1979). Autobiografija – Nova predavanja. Odabrana dela VIII.
Novi Sad: Matica srpska. s. 167-71.
11. Šopenhauer, A. (1986). Svet kao volja i predstava II. Novi Sad: Matica
srpska. s. 123-31.
12. Niče, F. (1976). Volja za moć. Beograd: Prosveta.
13. Frojd, S. (1979). Autobiografija – Nova predavanja. Odabrana dela, VIII.
Novi Sad: Matica srpska. s. 64-5.
14. Drakulić, B. (1991). Etički aspekti komunikacije i manipulacije iracionalnim
u grupi. Magistarski rad. Beograd: Biblioteka Instituta za mentalno zdravlje.
s. 16.
15. Spinoza, B. (1983). Etika. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod.
16. Adorno, T. (1979). Negativna dijalektika. Beograd: Beogradski izdavačkografički zavod. s. 297.
17. Filipović, V. (1978). Filozofija renesanse. Filozofska hrestomatija, III.
Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske. s. 93.
18. Augustin, A. De ordine, I. (1975). 7. Prema: Asunto, R. Teorija o lepom u
srednjem veku. Beograd: Srpska književna zadruga. s. 128.
19. Grevs, R. (1991). Grčki mitovi. Beograd: Nolit. s. 271-2.
20. Grevs, R. (1991). Grčki mitovi. Beograd: Nolit. s. 67.
21. Aristotel. (1975). Politika. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod.
s. 7.
22. Kant, I. (1981). Zasnivanje metafizike morala. Beograd: Beogradski
izdavačko-grafički zavod. s. 74.
23. Maksimović, B. (1979). Pogovor. U: Bruno, Đ. Dve filozofske rasprave.
Sarajevo: Veselin Masleša. s. 303.
24. Bruno, Đ. (1979). Dve filozofske rasprave. Sarajevo: Veselin Masleša.
25. Hegel, G.W.F. (1987). Enciklopedija filozofijskih znanosti. Sarajevo:
Veselin Masleša. s. 216.
26. Kjerkegor, S. (1989). Ili – ili. Beograd: Grafos. s. 595.
27. Rabins, P, Appleby, B.S., Brandt, J., Mahlon, R., DeLong, M.R., Dunn, L.B.,
et al. (2009). Scientific and ethical issues related to deep brain stimulation
for disorders of mood, behavior, and thought. Arch Gen Psychiatry; 66(9):
931-7.
28. Heisenberg, W. (1972). The physical principles of the quantum theory.
New York: Dover publications; 1930. p. 3. Prema: Bom, D. Uzročnost i
slučajnost u savremenoj fizici. Beograd: Nolit. s. 150-4.
29. Einstein, A. (1971). Letter to Max Born (4th December 1926). In: The Born
– Einstein letters. New York: Walker and company.
30. Diels, H. (1983). Predsokratovci. Fragmenti. II svezak. Zagreb: Naprijed.
s. 99-103.
31. Epikur. (1973). Poslanica Herodotu. U: Laertije, D. Životi i mišljenja
istaknutih filozofa. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. s. 346.
38
Sloboda od ideala do apsurda
Bogdan Drakulić
32. Marx, K. (1963). Razlika između Demokritove i Epikurove filozofije
prirode. Beograd: Kultura.
33. Kjerkegor, S. (1989). Ili – ili. Beograd: Grafos.
34. Hegel, G.V.F. (1974). Fenomenologija duha. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod. s. 182.
35. Kecmanović, D. (2008). Psihijatrija u kritičkom ogledalu. Beograd:
Službeni glasnik.
36. Jevanđelje po Mateju 27, 32. Jevanđelje po Marku 15, 21. Jevanđelje po
Luki 23, 26.
37. Jevanđelje po Mateju 26, 39.
38. Aristotel. (1985). Metafizika. Zagreb: Sveučilišna naklada Liber. s. 23-4.
39. Skinner, B.F. (1983). Pigeons in a Pelican. American Psychol. 1960. (15):
36. Prema: Hol KS, Lindzi G. Teorije ličnosti. Beograd: Nolit. s. 622.
40. Searle, J.R. (1964). How to derive „ought“ from „is“. The Philosophical
Review; (73): 43-58.
41. Bloh, E. (1980). Experimentum mundi. Beograd: Nolit. s. 149.
42. Hobs, T. (1961). Levijatan. Beograd: Kultura.
43. Selidžmen, M. (2009). Naučeni optimizam. Beograd: Zavod za udžbenike
i nastavna sredstva.
44. Lenjin, V.I. (1950). Izabrana dela II, knjiga prva. Beograd: Kultura. s. 140-1.
45. Drakulić, B. (1989). „Lukavstvo uma“ kod Kanta, Hegela i Marksa.
Marksistička misao; (3-4): 294-316.
46. Levine, R. (1997). A geography of time. New York: Basic Books. pp. 78-9.
47. Sartr, Ž-P. (1983). Biće i ništavilo. Izabrana dela, knjiga 9-10. Beograd:
Nolit.
48. Akhtar, S. (1984). The syndrome of identity diffusion. Am J Psychiatry;
(141): 1381-5.
49. Platon. (1976). Država. Beograd: Beogradski izdavačko-grafički zavod.
50. Bron, B. (1986). Etische und juristische aspekte des suizidproblems.
Forschr. Neurol. Psychiat. (54): 232-40.
51. Drakulić, B. (1995). Pravo na samoubistvo. Psihijatrija danas; 27(1-2): 12530.
39
MASOVNI MEDIJI – PROIZVOĐAČI REALNOSTI I
MORALNI PREDUZIMAČI
Aleksandar Jugović
Uvod: mediji u savremenom društvu
Postoji mnogo relevantnih mišljenja da živimo u doba „vladavine” medija,
medijske kulture, informacija i informatičke kulture. Upotreba savremenih komunikacionih tehnologija, poput televizije, radija, kompjutera, interneta, DVD
zapisa, zaista, bitno obeležava život savremenog čoveka. Televizija kao centralni
medij modernog društva, već odavno je postala legitimni „član domaćinstava”.
U razvijenijim društvima i sredinama televiziji se po značaju približava internet.
Pitanje od koga treba poći je koliko savremene komunikacione tehnologije, a pre
svega televizija, menjaju vrednosti, stilove života pojedinaca i porodice. Zatim,
kakve se promene događaju u životu društva i identitetu čoveka u eri eloktroničke/tehno-komunikacione revolucije i „umreženog društva” kao dela procesa
globalizacije?
Postavlja se pitanje zašto mediji imaju veliki uticaj na život ljudi u savremenom društvu. Da li je taj uticaj posledica same prirode modernog ili postmodernog društva koje karakterišu: potrošenost svih velikih političkih ideologija i do-
41
Sistem vrednosti i psihijatrija
miniranje „ideologija interesa i profita”; dominacija hiperpotrošnje i „hodočašća”
u megatržnim centrima; disciplinizacija i kontrola ponašanja ljudi koju M. Fuko
simbolično naziva zatvorskim arhipelagom; brzina kao simbol uspešnosti, a sporost kao odlika nemodernosti i neprilagođenosti; fluidnost i raspršeni identitet
čoveka u društvu; kultura straha i rizika (E. Gidens smatra da je u samoj konstituciji modernog društva ugrađen „feler” koji stvara nenameravane posledice po
život ljudi i da se tog felera ili rizika ne možemo osloboditi), itd.
Da je uticaj medija na društvo zaista veliki, najbolje se vidi po tome što najvažnije
interesne, političke ili finansijske (pa i kriminalne) grupe pokušavaju da stave pod
kontrolu ili delimični uticaj ključne medije poput televizijskih kanala, dnevne i
nedeljne štampe ili interneta. Uticaj različitih medija na kulturu, društvo, religiju,
vrednosti, obrazovanje, seksualnost, modu, stil – nedvosmislen je.
Mediji imaju društveno pozitivnu ulogu u osvetljavanju stvarnosti i prikazivanju društvene realnosti. Oni služe informisanju, zabavi, druženju, učenju, itd.
Mediji sa svojom realnom moći da tipifikuju socijalne odnose, da oblikuju identitete, da modeluju životne stilove i vrednosti, da podstiču kognitivne i emocionalne procese, da učestvuju u socijalizaciji i procesu vaspitanja, da stvaraju društveni konsenzus, ali i da produkuju stereotipe – utiču na društvenu stvarnost i ponašanja ljudi. Takođe, mediji nam govore o čemu treba da razmišljamo, a u velikoj
meri i kako da razmišljamo. Oni koji kontrolišu značenje pojmova – kontrolišu
jezik, a samim tim i utiču i na misli i ponašanja ljudi. Savremeni mediji postaju
konstitutivan deo današnje realnosti pri čemu realnost nije dovedena u pitanje
razvojem novih komunikacionih tehnologija, već sam doživljaj te realnosti.
Uticaj medija na društvo se ostvaruje preko tri nivoa komunikacije: 1) eksplicitne
ili površinske komunikacije: kada npr. posmatramo sadržaj komunikacije u
informacionim medijima ili medijima zabave; 2) tehnološke komunikacije: u
tehnološkim komunikacijama stvara se lažni svet koji je stvoren tehnologijom:
cilj je ostaviti što jači utisak na gledoca (primer su igrani filmovi); 3) podsvesne
komunikacije: ona se obično primenjuje u reklamama i odnosi se ne na ono što je
rečeno, već na ono što se podsvesno doživljava (Pakard, 1994).
Mediji i porodica
Uočljiv je uticaj medija, a pre svega televizije, na porodični život. Televizor kao
glavno komunikaciono sredstvo, danas postaje „elektronsko srce” porodičnog
života oko koga se odvijaju mnoge dnevne porodične interakcije (Jugović, J.,
Jugović, A. 2008).
Kada se upotreba medija stavi u korelaciju sa socijalnim položajem
domaćinstava u društvu, uočava se nekoliko značajnih tendencija. Prva, da deca
iz porodica sa nižim prihodima češće imaju televizore u svojim sobam nego deca
42
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
iz porodica sa višim prihodima. Drugo, prisustvo televizora u dečijim sobama
negativno korelira sa obrazovanjem roditelja: što su manje obrazovani roditelji,
to su televizori prisutniji. Treće, deca koja imaju iskustvo medija u svojim
spavaćim sobama, manje su nadgledana od svojih roditelja. I konačno, četrvrto,
deca koja sama provode vreme gledajući filmove, slušajući muziku ili surfujući
internetom, imaju manje mogućnosti da se uključe u socijalnu interakciju i
porodične aktivnosti.
Mediji su snažno povezani sa dinamikom i stimulacijom dnevnih porodičnih
događaja i komunikacija. Porodična upotreba medija je u bliskoj vezi sa ključnim
pitanjima socijalne pedagogije poput: pitanja karaktera i stilova porodičinog
vaspitanja i komunikacionih modela, konflikata u porodici ili izgradnje porodičnih
uloga. Članovi porodice najviše uče o porodičnom životu iz sopstvenog iskustva,
ali velikim delom to iskustvo potiče i iz medija, posebno televizijskog programa
i filmova. Televizijski sadržaji su čvrste ritualizovane poruke, koje gledaocu, više
puta ponovljene na isti ili sličan način, konstruišu pogled na stvarnost. Medijski
sadržaji mogu stvoriti i „negovati” ideje o porodičnom životu i biti jedan od
glavnih izvora izgradnje stavova i vrednosti o porodici. Upečatljiv portret
porodice u savremenim medijskim sadržajima, poput TV serija ili filmova, je
da se ona u pogledu komunikacije prikazuje između dva pola: uzajamnosti i
konflikata.
Televizija može služiti različitim funkcijama u porodici. Upotreba televizije može
delovati integrišuće po porodicu kada npr. stimuliše komunikaciju između članova
porodice, kada obogaćuje neverbalnu komunikaciju ili podstiče zajedništvo. Sa
druge strane, upotreba televizije može doprinositi i unutarporodičnoj separaciji,
lošoj komunikaciji, smanjivanju verbalne komunikacije, stvaranju konflikata
oko izbora sadržaja za gledanje, itd. U porodici često postoji i borba za moć u
pogledu kontrole i regulacije upotrebe medija, pre svega televizije, naročito kada je
u domaćinstvu prisutan samo jedan TV prijemnik (Jugović, J., Jugović, A., 2008).
U odnosu prema upotrebi medija/televizije postoje dve tipične vrednosnokomunikacione orijentacije u porodici. Prvi obrazac se zove socio-orijentacija, a
drugi pojmovno-konceptualna orijentacija.
Socio-orijentisane porodice više gledaju televiziju, ali su manje zainteresovane
za informativne sadržaje (poput TV vesti), ali ih zato više privlače zabavne i TVšou emisije. Motivi ove grupe porodica za upotrebu medija su pretežno socijalne
prirode: porodična solidarnost, drugarstvo, podsticanje razgovora. Televizijski
sadržaji se doživljavaju više realistično i dihotomno (nrp. stvarnost se deli na
zlo ili dobro). Adolescenti iz ovako medijski orijentisanih porodica dele obrasce
gledanja televizije sa odraslim članovima porodice i, za razliku od vršnjaka iz
druge grupe porodica, osećaju veću depriviranost kada nisu u prilici da gledaju
televizijske programe.
43
Sistem vrednosti i psihijatrija
Pojmovno-konceptualno orijentisane porodice televiziju doživljavaju kao
način da deci usade određene vrednosti: televizija se više koristi zbog ideja koje
pruža, nego zbog ljudi koji se predstavljaju. Ove porodice više zanimaju politika,
informativni program, naučno-istorijski program nego zabavni sadržaji. Zato
su adolescenti iz ovako orijentisanih porodica zainteresovaniji za politiku i
društvena pitanja. Roditelji iz ove grupe sa svojom decom više diskutuju o
medijskim porukama i kritički ukazuju na nerealističke aspekte TV sadržaja
nego roditelji iz prve grupe.
Prema specifičnostima vaspitnih stilova u pogledu upotrebe medija ili
tzv. TV – porodične medijacije, istraživači se slažu da postoje tri glavna stila:
instruktivni, restriktivni i ko-posmatrački. Instruktivna medijacija znači
diskusiju koju roditelji ili odrasli imaju sa decom o televiziji. Tipičan cilj ove vrste
medijacije jeste da se objasni medijski sadržaj ili da se on evaluira na određen
način. Restriktivna medijacija znači da postoji skup pravila kojima roditelji
definišu koliko često, kada i šta deca mogu da gledaju na televiziji (ili koriste
od medija). Ko-posmatračka je, za definisanje, najkompleksnija forma medijacije.
U najosnovnijem shvatanju, ona znači da postoji jasan povod ili razlog kada
roditelji gledaju televiziju sa svojom decom. Za vreme zajedničkog gledanja
može se dešavati i konverzacija, ali, takođe, ko-posmatračka medijacija može se
događati i bez razgovora i instruktivne medijacije, koja može da se ostvari i van
zajedničkog gledanja televizije.
Neka istraživanja pokazuju da roditelji više koriste medijaciju i superviziju
u vezi upotrebe televizije nego video-igara ili korišćenja interneta. Takođe,
poznato je da neki roditelji dosta obraćaju pažnju na ovaj problem, dok drugi
roditelji veoma malo intervenišu u dečije medijske navike. Nekoliko faktora se
konzistentno pokazuju kao pretpostavke porodične medijacije što ukazuju brojna
istraživanja (videti: Lemiš, 2008). Prvo, to je starost deteta. Većina istraživanja
pokazuje da je roditeljska kontrola gledanja televizije više usmerena na mlađu
decu. U tom pogledu, postoji dosta empirijskih nalaza koji govore da televizija
više ima štetne efekte na mlađu decu. Izgleda da je starost deteta povezana i
sa prisutnim tipom porodične medijacije. Ko-posmatračka medijacija je više
usmerena na stariju decu. Druga pretpostavka medijacije jesu roditeljski stavovi
prema televiziji. Studije ukazuju da roditelji koji televiziju doživljavaju kroz njene
štetne efekte, posebno kroz nasilne i zastrašujuće sadržaje, više upotrebljavaju
restriktivnu nego isntruktivnu medijaciju. Roditelji koji manje veruju TV
propagandi, češće diskustuju sa svojom decom o nerealnoj prirodi televizije. Na
drugoj strani, roditelji koji veruju da televizija može dati pozitivne lekcije o svetu,
više su ko-posmatrači.
Treće, demografske varijable nisu dovoljno jasne za utvrđivanje ovog pitanja
i one su još uvek istraživačka nepoznanica. Neke studije govore da majke više
koriste restriktivnu i instruktivnu medijaciju od očeva, dok druge studije tvrde
da pol nije u vezi sa medijacijom. Ipak, neka istraživanja sugerišu da visoko
44
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
obrazovani roditelji češće uspostavljaju pravila za upotrebu televizije i da
takvi roditelji više razgovaraju sa svojom decom o TV programu. Četvrto, sa
medijacijom je u visokoj korelaciji nivo roditeljske uključenosti u opšte životne,
obrazovane ili vaspitne aktivnosti dece. Roditelji koji su više uključeni u sve
aktivnosti dece, više i koriste sve tri forme medijacije. I peto, prisutnost medijske
tehnologije u kućama je u značajnoj vezi sa porodičnom medijacijom. Na primer,
što je veći broj televizijskih aparata, manja je i roditeljska kontrola onoga šta, kad
i koliko deca gledaju na TV-u (Lemiš, 2008).
Na kraju, važno je primetiti da su porodične komunikacije na direktan ili
indirektan način oblikovane upotrebom medijskih sadržaja, a naročito televizije.
Zajedničko gledanje roditelja i dece, npr. TV programa, može doprineti procesu
učenja. Konverzacija roditelja sa decom o programu televizije može uticati, kod
dece, na bolje razumevanje nerealistične prirode televizije, razvijanje kritičkih
sudova u vezi sa sadržajem programa, bolje razlikovanje realnosti od nerealističkih
poruka koje nude pojedini medijski sadržaji, kao i na umanjivanje potenecijalno
štetnih efekata (poput razvoja agresivnog ponašanja). Porodica treba da bude
nosilac medijske pismenosti kao procesa razvoja kognitivnih, etičkih, estetskih i
filozofskih veština i znanja upotrebom medija.
Savremeni mediji i društvene vrednosti
Globalni medijski vrednosni kontekst, ili „fenomenologija” savremenih
medija, ima nekoliko prepoznatljivih odlika. Iz pozicije kritičkog čitanja
medijskih sadržaja mogle bi se primetiti sledeće vrednosne odlike medija u (post)
modernom društvu:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
deintimizacija međuljudskih odnosa;
hiperemocionalizacija koja se kreće između pojednostavljene patetike i
hiperrealnosti u prikazivanju ljudske tuge, bola i bolesti;
težnji ka tzv. „tri s”: senzacija, sport, seks;
dramatizacija događaja („kultura spektakla”);
simplifikacija, banalizacija i brutalizacija stvarnosti (Jugović, 2007);
bavljenje rizicima svakodnevice modernog društva (npr. nasilnog
kriminala i terorizma);
stereotipizacija;
tehnološki razvoj nadzora i kontrole upotrebom medija;
težnja ka profitu baziranom na „prodaju ljudskog bola”;
pojednostavljena slika dece: ili kao ranjive ili kao „zle” populacije (Jewkes,
2004);
naročiti interes za bavljenje životom tzv. „slavnih” (estradnih) ličnosti
(Jewkes, 2004);
45
Sistem vrednosti i psihijatrija
•
pretvaranje ratnih događaja u medijske ili TV spektakle (gubljenje razlike
između TV-war i realty war): da li su holivudski ratno-propagandistički
filmovi (poput filma „Rambo”, gde glavni junak simbolički vraća SAD
u Vijetnam), koji promovišu konzervativizam, manihejstvo, mitski heroizam, bili u službi legitimacije američke spoljne politike? Pa onda kada
gledate direktan prenos stvarne vojne invazije, niste sigurni da li je to
stvarnost ili filmska fikcija.
Mediji, životni stilovi i polni identiteti
Pojedina istraživanja u Srbiji pokazuju da među populacijom dece i mladih, u
strukturi slobodnog vremena, ubedljivo dominira gledanje TV programa. Deca
u proseku provode oko 3 sata u gledanju televizijskog programa što čini 50%
njihovih vanškolskih obaveza, a odrasli oko 5 sati. Ovde se može konstatovati
i jedna pravilnost da se TV program više gleda u porodicama koje su socijalno
deprimiranije, siromašnije i izolovanije.
Jedna studija, koja je sprovedena u Evropi, pokazala je da smo stanovništvo
koje u toku dana najviše vremena provodi ispred TV-a. Razlozi su svakao kompleksni: materijalno i duhovno siromaštvo, nezaposlenost, anomija, društvena
dezorijentacija, smanjenje životne šanse i mogućnosti, posebno mladih, dominiranje materijalnih i hedonističkih vrednosti, društveno nametnuta filozofija
preživljavanja, kič-estrada kao poželjni model života... Televizija i njeni „laki”
sadržaji su najjeftinija zabava za široke mase. To je i vid povlačenja od stvarnosti,
ali i deo opšte rasprostranjene kulture siromaštva. Jedan od njenih pokazatelja
jeste i prevelika upotreba TV-a. Istraživanja u svetu nedvosmisleno pokazuju da
manje obrazovani, siromašniji i oni koji žive u haotičnim porodicama značajno
više gledaju televizijske programe. Medijski sadržaji, kao lakmus papir savremenog društva, utiču na modele ponašanja i sistem vrednosti ljudi, pogotovo
u sferi telesnog, seksualnog, partnerskog i naročito formiranja hedonističkomaterijalističke životno-vrednosne orijentacije, što služi održavanju „ideologije
potrošnje” i ključnog pokretača ekonomije izraženog u stavu koji je prepoznao
Erih Froma, a glasi: samo novo je lepo!
Dejstvo i uticaj medija je uočljiv u pogledu modela polnih ponašanja.
Prema istraživanju (A. Pavićević) o životu seoske omladine u selu Dubona kod
Mladenovca, pokazalo se da kod mladića i devojaka postoji velika stereotipizacija
modela polnih uloga i nesklad između viđenja „realnog” i „idealnog” partnera
(Pavićević, 2007). Mladići iz Dubone kao ideal savremene ženske lepote izdvajaju
američku glumicu Pamelu Anderson: tipičan medijski proizvod holivudske
koncepcije ženske seksualnosti, koji je imao veliki uticaj na savremeni doživljaj
„savršenosti” ženskog tela. Prema ovom istraživanju, medijski uticaj u pogledu
polnih uloga i relacija ogleda se u zapažanju da je kod, naročito, devojaka, veoma
46
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
prisutan model tzv. „nesrećne ljubavi”. „Ovaj model je zasnovan na konstataciji da
se ljudi uvek zaljubljuju u pogrešene osobe, koje nisu u stanju da im ljubav uzvrate
istom merom, ili da je čest motiv za sklapanje veza zaborav prethodnih „nesrećnih
ljubavi” (Pavićević, 2007: 29). Poruke o nesrećnim ljubavima preplavljuju medije
naročito kroz popularne južnoameričke telenovele i tekstove novokomponovane
srpske folk muzike i to već više decenija. Seksualnost i polnost, kao biološke
kategorije, postaju sve manje uočljive, a primat preuzima društvena konstrukcija
rodnih identiteta kao i njihovo medijsko predstavljanje. Rod danas predstavlja
socijalnu konstrukciju, u stalnom procesu nastajanja i trasnformacije tokom
života savremenog čoveka.
Uticaj medija na stilove života može se lako uočiti u sferi mode, naročito u
populaciji mladih, i u trenucima njihove zabave i „večernjih izlazaka”. Po mnogo
čemu pevačice turbo-folk muzike predstavljaju jednu vrstu „Serbian dreams”
za mnoge mlade devojke danas u Srbiji. Razlog ovoj činjenici treba tražiti u
promociji stila života ovih muzičkih „zvezda”, koje napadno podupiru mnogi
televizijski kanali i tabloidna dnevna i nedeljna štampa. O kulturološkim i
socijalnim negativnostima ovih uticaja treba posebno govoriti, što prevazilazi i
predmetno-ciljne i prostorne mogućnosti ovog rada.
Reality tv – „rasprodaja intimnosti”
Reality šou programi su tipičan izdanak nečega što bismo mogli nazvati
tehnokapitalizmom. Nastanak i popularnost ovakvih TV emisija ima
nekoliko istorijsko-ideoloških i simboličkih značenja. One predstvaljaju „ukus
totalitarizma”, ali u malim količinima i „neškodljivim za poredak”. Simbolička
poruka je da se život običnih ljudi može kontrolisati i da smo svi pod budnim
okom države ili nekih službi. „Poplava” ovih emisija izgleda kao simptom
društvenih anksioznosti zapadnih društva zbog bezbedonosnih rizika sa kojima
se suočavaju. Zatim, gledanost podstiče i efekat „novog”, potrošenost standardnih
tv-formi, osećaj kod gledalaca da se ruše mnogi tabui. One su i deo globalnog
medijskog trenda da se briše granica između stvarnog i medijskog života. Ove
emisije promovišu i uništavanje ljudske intimnosti i deintimizaciju ljudskog
života. Mladima su privlačne zbog avanturizma, ali i mogućnosti da se zaradi
veliki novac i to u vremenu kada mediji propagiraju da je život estrada. A kada
je tako, onda i intima jeste na prodaju. „Reality emisije” šalju poruku da i „mali
čovek” može postati medijska zvezda i„slavna ličnost”. Danas se nameće princip
da „ako vas nema u medijima, onda niste ništa”. To je posebno privlačno mladim
ljudima.
Neki smatraju da reality-TV emisije imaju i pozitivne društvene funkcije: npr.
popularizaciju braka (primeri: emisije „24 sata svadba”, „Menjam ženu”, „Gledaj
majku biraj ćerku”). One i „igraju na kartu” koja u našem kulturnom prostoru
47
Sistem vrednosti i psihijatrija
ima veliki značaj. Svadbe i ispraćaji u vojsku su, u sistemu vrednosti velikog dela
našeg stanovništva, centralni životni događaji. To se pokazuje ne samo u tome
kako su organizovane i koliko se na svadbama mnoge porodice neprimereno
finansijski iscrpljuju, već i koliko ih simboličkih običaja prati. Kroz te emisije
ljudi se lako poistovećuju i upoređuju ih sa svojim iskustvima. One dozvoljavaju
„slatki ukus” zabranjenog u uobičajenoj socijalnoj komunikaciji, nude laku
zabavu, nekritičko razmišljanje, mogućnost poistovećivanja. Paparaco tabloidi
koji se bave tračevima vezanim za estradni život „običnim” ljudima pokazuju
da i medijske zvezde imaju slabosti i mane. Da su i one „od krvi i mesa”. Kroz
njih se promoviše nerealistični sistem vrednosti vezan za lepotu, partnerstvo i
uspešnost.
Ipak, odakle izvire popularnost reality-ja koja je primetna u svim društvenim
slojevima? Postoji više razloga. Kroz te emisije ljudi se lako poistovećuju i upoređuju tuđa sa svojim iskustvima. Ove emisije zadovoljavaju i potrebe mnogih ljudi
za „tračom”, za „zavirivanjem u tuđu sobu”, itd. One dozvoljavaju „slatki ukus”
zabranjenog u uobičajenoj socijalnoj komunikaciji, nude laku zabavu, nekritičko
razmišljanje, mogućnost poistovećivanja. Onima koji vode isprazne i dosadne
živote, stvaraju osećaj socijalnog aktivizma – mogućnost da žive tuđe živote. U
njima ima puno seksualnih i pornografskih aluzija, koje su uvek masovno privlačne. Telo – emocije – seks to je, pojednostavljeno rečeno, medijska „dobitna
kombinacija”. Vrlo je upadljivo da su organizatori i voditelji „Velikog brata” u
Srbiji vrlo otvoreno podsticali ukućane na upadljivo seksualno ponašanje. Međutim, problem je što se telesno, seksualno i emotivno u njima pokazuje banalno
i vulgarno.
Novi serijal „Velikog brata” u Srbiji promovisan je i najavljivan kroz poruku
„ima hleba bez motike”. Da li nam to govori nešto o aktuelnom društvu Srbije i
njegovim vrednosnim orijentirima?
No, naravno, javnost je vrlo podeljana u pogledu prihvatanja ove emisije, kao
što je to bilo i svuda u svetu. Sve zavisi kako vrednosno, simbolički ili ideološki
čitamo takve emisije. Oni koji redovno gledaju ove emisije, govore da ih to zabavlja
(teorija da mediji služe zabavi), drugi ih gledaju kao socijalni eksperiment („da
vidimo kako se snalaze u neprirodnoj situaciji”), treći „uživaju” sa idejom da
utiču na to ko ostaje u igri, a ko se izbacuje, četvrti u njima pronalaze sličnosti sa
sobom i svojim životom (efekat identifikacije), peti su u iščekivanju rušenja tabua
(skandali: svađe, konflikit, seks) što podstiču i mnoge dnevne novine koje prate
događaje u kući, itd.
Poruke iz tih emisija, koje su vezane za podsticanje nekih poželjnih vrednosti
poput socijalne komunikativnosti, aktivizma, druženja, društvene otvorenosti ili
razbijanja stereotipa, jesu ipak u drugom planu. Jer u toj komunikaciji između
učesnika reality šou-a ipak je, u kranjem, osnovni cilj da samo jedan učesnik
pobedi i zaradi veliki novac. A do toga će doći tako što će se njegovo ponašanje
48
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
svideti TV gledaocima. To znači da je svaki od učesnik spreman i na manipulacije
u interakciji sa drugima. Svoje pravo lice ne moraju da otkriju ukoliko imaju
takve sposobnosti. Sa strane publike, ugođaj je u društveno legitimisanom
načinu da se „žive tuđi životi”. Ali taj ugođaj je samo posledica nesuočavanja
sa svojom životnom dosadom. Ipak, paradoks je što ove emsije i jesu, po mom,
sudu promocija besmisla, neukusa, primitivizma, ljudske nepristojnosti i
vulgarnosti. U medijsko-tehnološkom smislu, ova emisija je indikator tamne
strane modernizma: upotreba savremene tehnologije u banalne svrhe, gde dobit
nije društveni nego je to samo profit organizatora, pa i po cenu promocije i
„rasprodaje” ljudske intimnosti, ali i ljudske gluposti.
Mediji i senzacionalizam
Puno je bilo i teorijskih i ideoloških rasprava na temu: zašto je senzacionalizam
atraktivna i profitna medijska roba? Izgleda da je istina negde na sredini –
da i mediji i publika žude za senzacijama. Postoje mišljenja da mediji imaju
„narkodejstvo” na publiku i da su konzumenti medija kao sunđer upijači. Mnogi
zastupaju tezu da mediji lako manipulišu ljudskim osećanjima i stavovima. Prema
„teoriji vakcine” mediji imaju sposobnost da otupljuju čula i da se vremenom
ljudi naviknu npr. na nasilje tako da ono ne izaziva više emocionalne reakcije.
Drugi opet osporavaju ovakva tvrđenja stavom da javnost ima sposobnost da
sama stvara značenja medijskih sadržaja i poruka. Da javnost ne mora nešto da
prihvati kao popularno iako joj se to nameće, ili da sadržaj shvati na drugačiji
način od onoga kakav je bio cilj medijske poruke.
Opet, postoje i shvatanja da su želje publike za senzacijama posledica težnje
javnosti za zabavom, socijalnom komunikacijom, informacijama, itd. Medijske
senzacije i jesu najjeftnijija zabava za široke mase. Prisutna su i mišljenja da
„prljavi ili ulični” jezik i senzacionalistički i populistički pristup događajima,
kojim se služe posebno tabloidi, predstavlja otpor pritiscima ka konformizmu
koji nameću vladajuće grupe. Zato u svim društvima tabloide više čitaju manje
obrazovani i marginalniji slojevi kojima je takav jezik i pojednostavljivanje
događaja bliže životnom iskustvu, te da kroz njih osećaju određeno zadovoljstvo
u narušavanju pravila koja se definišu i kroz „pristojan jezik”. Težnja publike za
senzacijama posledica je i ispraznosti i dosade u životima mnogih ljudi. Senzacije
podstiču „socijalni aktivizam”, koji je ukorenjen u ljudskoj prirodi, onda kada ga
u stvarnosti nema. Nažalost, medijske senzacije ipak predstavljaju samo, kako bi
to rekao Žan Bodrijar, simulaciju života.
U vezi sa ovim pitanjem treba primetiti da je vrlo uočljiva prisutnost „astrologa”
i „sudbinologa” na nekim TV kanalima. Značajno interesovanje za ove sadržaje
govori da deo građana gubi osećaj da mogu da ozbiljnije utiču na svoje živote.
Učestovovanje u ovim emisijama iz pozicije gledalaca ima i unutrašnjo-psihološke
49
Sistem vrednosti i psihijatrija
razloge, ali sa sociološke pozicije to govori nešto drugo: da se razvija „filozofija
lenjosti” jer je poruka ovih sadržaja da je naša sudbina u rukama zvezda i
„nevidljvih sila”. Masovne iracionalnosti u društvu treba ozbiljno da zabrinu
političare koji vode zemlju.
Medijski uticaji na devijantna ponašanja
Vеza devijantna ponašanja – mediji, ima istorijski „background” kroz tzv.
„istoriju strepnji” o negativnom uticaju različitih medijskih sadržaja na ponašanja
ljudi (Jugović, 2008). Sublimisano rečeno, možemo istraživanja iz ove oblasti i
njene rezultate podeliti u dve velike i opšte grupe metodoloških pristupa i saznanja,
koja iz njih proističu. Šta ta istraživanja govore?
Prva velika grupa istraživanja polazi od toga da se medijska konstrukcija devijantnih ponašanja može tumačiti po efektima koji se mogu prepoznati na makrosocijalnom planu. Ovde su u pitanju istraživanja iz sociologije kulture, kulturologije, politikologije, sajber sociologije i psihologije, religije i interdisciplinarnih
proučavanja fenomena medija (mediologija). Ova istraživanja ukazuju da se na
makro-društvenom planu efekti medijske konstrukcije društvenih devijacija i
kriminala ispoljavaju kroz: pasiviziranje i apatiju javnosti; moć medija za legitimizaciju nasilja; društvenu anksioznost; legitimizaciju poretka; ideološku hegemoniju; kulturu straha; oblikovanje identiteta; proizvodnju kulturnih modela,
suočavanje javnosti sa nasilničkom ili kriminalnom pozadinom nekih društvenih događaja, itd.
Iz pozicije određenih hrišćanskih religijskih stanovišta, smatra se da
pojedini medijski sadržaji predstavljaju atak na hrišćanske vrednosti jer stvaraju
antihrišćanske predrasude, razvijaju neopaganizam (magijski i okultni sadržaji,
koketiranje rok-muzike sa satanizmom) i ekstremni egoizam. Istraživači
interneta upozoravaju i na njegove mnogobrojne negativne konsekvence: od
psihičke zavisnosti, socijalnog izopštavanja i prelaska u svet „sajber realnosti”
do npr. mogućnosti stvaranja i održavanja devijantnih subkultura (upečatljive su
subkulture sekti, rasističkih i terorističkih grupa, itd.).
Druga velika grupa istraživanja fokusira se u metodološkom pogledu na mikro-socijalni aspekt i tu se radi o psihološkim i socijalno-psihološkim istraživanjima.
Ova istraživanja se uglavnom bave ispitivanjem uticaja nasilja kroz različite
medije (televizija, video-igre, DVD-filmovi, internet) na razvoj agresivnosti
kod dece. U metodološkom pogledu glavni fokus je na merenju i kvantifikaciji
štetnosti uticaja pojednih medijskih sadržaja (pre svega nasilja) na razvoj dece,
pri čemu je ideja vodilja da su deca „nesavršeavgni odrasli”, pa su zato „podložni”
negativnim uticajima (Lemiš, 2008). Manje je kvalitativnih istraživanja koje
uzimaju u obzir i istorijski, ideološki, kulturni i simbolički ili značenjski kontekst
odnosa: deca medijski sadržaj.
50
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
Problem izloženosti dece ranog uzrasta sadržajima nasilja jeste u tome što deca
od tri godine ne prave razliku između stvarnosti i mašte, dok deca od 6-10 godina
veruju da je većina stvari koje vide u TV programima istinita. Prema američkom
istraživanju na jednom univerzitetu, 1 od 4 studenta je imao dugotrajne strahove
zbog filma ili TV emisije koje je gledao u detinjstvu, dok se njih 26% i dalje oseća
uznemireno zbog takvog medijskog iskustva (Douglas, A. G. i sar. 2004).
Sa mikro socijalnog aspekta posmatrano istraživački nalazi ukazuju da pojedini
medijski sadržaji (a pre svega agresivnost i nasilje) imaju dugoročno negativan
uticaj na ponašanja odraslih ljudi i posebno dece, zato što mogu podstaći efekte
poput: imitacije; podsticanja agresivnosti; negativne identifikacije; pojačavanja
nerealističnog straha od kriminala; desenzitizacije i disinhibicije; modelovanja
ponašanja i stvaranja negativnih uzora.
Američki istraživači Anderson, Dill i Bushman razvili su teoretski model
kako bi pokazali vezu između medijske izloženosti nasilju i agresivnih stavova
i ponašanja kod dece (Anderson&Dill, 2000; Anderson&Bushman, 2002). Taj
model su nazvali Opšti model agresivnosti (ili GAM – General Aggression Model).
Ovaj teorijski model opisuje relaciju – izloženost medijskim sadržajima nasilja i
razvoj agresivnog ponašanja – kao kompleksan proces interakcije personalnih
faktora (npr. agresivna ličnost) i situacionih faktora (upotreba npr. video igara
sa sadržajem nasilja). GAM pravi razliku između kratkoročnih (short-term) i
dugoročnih (long-term) efekata izloženosti medijskom nasilju.
Kraktoročni efekti izloženosti medijskom nasilju kod dece pokazuje se kroz
ispoljavanje agresivnih misli, osećanja i ponašanja. Dugoročni efekti izloženosti
nasilnim sadržajima mogu rezultirati stvaranjem struktura znanja i uverenja
kod ličnosti, koje uključuju sledeće karakteristike: stalna opreznost prema
potencijalnim „neprijateljima”, agresivne akcije prema drugima, očekivanja da
će svi drugi biti agresivni, pozitivne stavove prema upotrebi nasilja, uverenja
o efektivnosti i uspešnosti upotrebe nasilja u mnogim životnim situacijama,
smanjena saosećajnost za druge ljude, itd.
Nekoliko longitudinalnih studija i istraživanja, poput rada Douglasa i saradnika (2004) pokazuje nam vrlo ubedljivo postojanju snažne veze između
izloženosti nasilnim sadržajima na televiziji u ranom uzrastu i kasnijim
ispoljavanjima agresivnih ponašanja kod dece. Više američkih longitudinalnih
istraživanja o aktuelnim medijskim sadržajima i njihovim „konzumentima”
pokazuje sledeće rezultate:
•
•
prosečno američko dete uzrasta od 2-11 godina gleda TV 28 sati nedeljno,
a tinejdžer 23 sata nedeljno;
do sredine tinejdžerskih godina deca odgledaju 15.000 sati TV programa
što je više vremena nego što ukupno provode sa roditeljima, učiteljima i
prijateljima;
51
Sistem vrednosti i psihijatrija
•
•
•
•
•
deca će do 18-te godine na televiziji videti oko 16.000 simuliranih ubistava
i oko 200.000 nasilnih činova;
zločin se na televiziji pojavljuje 10 puta češće nego u stvarnom životu;
u toku jednog sata udarnog vremena na TV-u prosečno se prikaže 12
ubistava;
seksualna aluzija ili seksualni čin se događaju svaka 4 minuta u udarnom
TV terminu;
do 17-te godine deca na televiziji vide oko 400.000 seksualnih činova, dok
je više od 90% dece ispod 18 godina videlo eksplicitne pornografske scene.
U ovom istraživanju kao ključni rezulat je dobijeno saznanje da deca koja su u
ranom uzrastu više „konzumirala” sadržaje nasilja u medijima, imaju izraženiju
verbalnu i fizičku agresivnost, kao i da su ukupno agresivniji u socijalnoj
interakciji od dece koja su bila manje izložena medijskom nasilju.
Takođe, deca izloženija medijskom nasilju pokazivala su izraženije neprijateljske
predrasude prema sredini i drugim ljudima, kao i manje razvijena prosocijalna
ponašanja. Medijska izloženost nasilju se opisuje kao faktor rizika za nastanak
agresivnih stavova i ponašanja. Istraživanja negativnih efekata upotrebe video
igara kod dece naglašavaju da ovaj medij može da izazove i psihofizičke smetnje
poput: epileptičnih simptoma, suženja svesti i orijentacije, prisilne grčeve i
gubljenje osećaja realnosti.
Ipak, mnogi istraživači zaključuju da izloženost medijskom nasilju u sadejstvu
sa drugim faktorima rizika može produkovati veće efekte od svakog pojedinačnog
faktora koji utiče na nastanak agresivnosti i drugih nasilničko-devijantnih
ponašanja. To znači da izloženost nasilju kroz medije nije samo po sebi dovoljno
kao faktor uzročnosti, ali jeste jedan od ključnih faktora, koji u kombinaciji sa
drugim, značajno povećava verovatnoću ispoljavanja devijantnih ponašanja.
Zato su, sa druge strane, mnogi istraživači ovog naučnog problema ukazivali
na relativnost medijskih uticaja, a naročito u sklopu pitanja koliko su mediji
faktor devijantnih ponašanja u sadejstvu sa drugim indikatorima uzročnosti.
Naravno, postavlja se i metodološko pitanje utvrđivanja veličine, inteziteta i
trajnosti uticaja medija na ispoljavanje devijantnih ponašanja u sklopu drugih
faktora. Treba još istaći i da je jedan deo istraživanja, naročito psihonalitičke
orijentacije, dokazivao da medijski sadržaji sa nasiljem i kriminalom mogu imati
i ulogu katarze ili „pražnjenja agresivnih instinkata” kod gledalaca.
Mediji kao moralni preduzimači: moralna panika
Analiza savremenih medija posebno zahteva uočavanje sociološkog i
socijalno-psihološkog fenomena, koji se zove moralna panika. Pojam moralne
panike u sociologiji je prvi pomenuo britanski sociolog Dž. Jang, 1971. godine,
52
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
razmatrajući problem zabrinutosti javnosti zbog statističkih podataka koji su
ukazivali na alarmantan porast upotrebe droga (Tompson, 2003). Međutim,
zaslugu za sistematsko uvođenje ovog pojma u sociologiju pripada Stenliju Koenu
(u knjizi „Narodni demoni i moralne panike: Kreiranje modsa i rokera”, iz 1972.
godine). Prema Koenu moralna panika ima pet ključnih elemenata (Cohen,
1980): 1) nešto ili neko definiše se kao pretnja vrednostima ili interesima; 2) ovu
pretnju mediji prikazuju u lako prepoznatljivoj formi; 3) naglo raste zabrinitost
javnosti; 4) javlja se reakcija vlasti ili onih koji utiču na stvranja javnog mnjenja;
5) panika se povlači ili rezultira društvenim promenama.
Koen kaže da razlog zašto se nešto naziva moralnom panikom proističe iz
potrebe da se istakne pretnja samom društvenom poretku. Na tu pretnju i njene
uzročnike gleda se kao na zle „narodne demone”. Moralna panika predstavlja
društveni konstrukt koji nastaje kao posledica opažanja da su neke društvene
pojave ili određeni devijantni činovi posebno ugrozili i oslabili moralni poredak društva. U zapadnim društvima (SAD i Velika Britanija) čitav se protekli
vek javljaju i smenjuju moralne panike zbog: kriminala, načina života mladih
(od džez-kulture pedesetih, preko rok-kulture šezdesetih, hipi-pokreta sedamdesetih do rejv-kulture osamdesetih i devedesetih godina), seksualnih sloboda,
homoseksualizma, feminizma, različitih socijalniih slojeva i njihovih ponašanja
(siromašni crnci, samohrane majke sa vanbračnom decom), itd.
Moralna panika nije medijski uzrokovana pojava, ali mediji, kao društveni
„lakmus papir”, bitno učestvuju u procesu tzv. proizvodnje spirale moralne panike.
Ona se javlja u situacijama društvenih transformacija, previranja, moralnih kriza
i potreba za novim oblicima regulacije društvenog života: onih kada raste svest
o društvenim rizicima i kada se javljaju „pretnje” nekim temeljnim društvenim
vrednostima. Ono što je značajno, nju prati porast aktivnosti i broja grupa tzv.
moralnih preduzimača koji obezbeđuju dokaze o moralnoj i društvenoj krizi.
Među tim grupama prednjače neke medijske grupe postajući tako profiteri na
moralnoj krizi.
I „naše” moralne panike obično imaju sličan tok. Kad se desi neki devijantni
čin, događa se medijsko popisivanje događaja u kome ima puno elemenata
preuveličavanja, iskrivljavanja, laičkog predviđanja, optuživanja i osuđivanja, pa
i neukusnog zadiranja u privatnost i žrtava i počinilaca. I ne samo to, problem
je što u tom popisivanju događaja ima i simbolizacije, etiketiranja i održavanja
stereotipa. Jedan događaj, vezan za zlostavljanje bebe tekao je tako da je odmah
za seksualno nasilje u medijima optužen maloletni Rom, član te porodice. Čak su
neke televizije i ušle u kuću ove porodice i slikale dečaka! Posle samo nekolko dana
MUP je dao saopštenje da je zlostavljanje učinila mentalno retardirana majka.
Ali priča o krivcu je već otišla: to je pripadnik socijalne manjine. Generalizacija
i etiktiranje se već dogodilo. Nasilje je tako poistovećeno sa socijalnim statusom
i etničkom grupom.
53
Sistem vrednosti i psihijatrija
U drugoj fazi spirale moralne panike mediji „prozivaju” zvanične institucije i
stručnjake, koji se bave pojedinim vrstama devijacija. To rađa zabrinutost javnosti i pojačava moralnu krizu. Javnost stiče utisak da je došlo do prave epidemije
određenog oblika devijantnosti. Kao da ga nije bilo pre. I, na kraju, šta se dešava?
Ili se potvrde sterotipi, ili se panika kao talas bure povlači i „nikom ništa”. Ponekad, istina, mediji i podstaknu institucije na neku temeljniju reakciju ili promene
u radu: što se sada može delimično prepoznati u reagovanju države prema huliganstvu, ali i to samo kada su se desile drastične posledice (smrt stranog državljanina u centru Beograda) i kada je narušen međunarodni kredibilitet i države i
političara, koji vode državu.
Kakav širi društveni simptom predstavljaju događaji koje nazivamo moralnom panikom? Postoji više razloga od kojih su najvažaniji: porast svesti o društvenim rizicima; zasićenost javnosti i medija politikom i političarima; promena
u karakteru medija i njihova sklonost ka dramatičnosti i senzacionalizmu (pritisak tržišta); porast aktivnosti i broja grupa za pritisak ili moralnih aktivista koji
„obezbeđuju dokaze o krizi”; gubitak političkih kohezujućuh autoriteta; dileme u
nacionalnom identitetu; potreba za novim oblicima regulacije društvenog života
(naročito u oblasti porodičnog života); tenzije oko pitanja karaktera promena u
kulturnom i moralnom poretku. Zbog svega toga naš javni moralni život se kreće
između ekstrema: neokonzervativne nostalgije i neoliberalnog nesputanog individualizma. Ako je za utehu, moralna panika je fenomen i najrazvijenih društava
današnjice, ali kod nas ona ima drugo značenje i drugi kontekst.
Umesto zaključka: ideološko dekodiranje medija
Mediji su značajan odraz stanja društva. Nema demokratskog i slobodnog
društva bez slobodnih medija. Zatvoreno društvo stvara medijski mrak kao svoje
prirodno stanje. Srpsko društvo u proteklom veku uglavnom zna za medijsku
kulturu koja je bila u službi ideoloških paraliza i interesa represivnih, autoritarnih i povremeno autističnih vlastodržaca. Naš ulazak u pluralizam, početkom
devedesetih, bio je za vlast samo nužno zlo. Maska sa demokratskim licem, ispod
koje je bio zatvoreni um. Zato se i naš „pluralizam” pretvarao u parodiju. Pa i
medijsku parodiju. Nažalost, obično političke parodije imaju tragičan i nasilan
kraj – i za režisera i za publiku.
Danas, sa takvim nasleđem, ključno je pitanje: Da li mediji mogu postati
promoteri nužnih društvenih promena? Da li imaju kapacitete da budu društveni
korektiv? Pretpostavka da oni to budu, jesu medijska autonomija, profesionalizam
i odgovornost, a ne medijska zavisnost, novinarski ekstremizam i neodgovornost.
Problem je za društvo kada mediji služe promociji socijalno-sputavajućeg
konformizma, straha od promena i vrednosti samo užih grupnih interesa. Ili, kada
banalizuju život i društvene odnose.
54
Masovni mediji - proizvođači realnosti i
moralni preduzimači
Aleksandar Jugović
Danas u Srbiji deo medija, primetno, teži profesionalizmu i istinitoj i kritičkoj
intonaciji stvarnosti. Nažalost, i u takvim medijima gde se primećuje napredak,
ipak se, povremeno, oseti uticaj finansijske ili političke zavisnosti. Drugi deo medijskih kuća, koje bismo mogli zvati „kameleonskim”, očito je sposoban da se
prilagodi svakom poretku. Čini mi se da su neki ljudi shvatili da su se potrošile
sve ideologije osim „ideologije novca”. Neki mediji su u otvorenoj službi pojedinih finansijsko-političkih moćnika ili pretendenata na veći udeo u raspodeli
političke moći. Deo medija koristi tržište i njegovu relativnu slobodu služeći se
senzacionalizmom, ugađanjem najnižim ukusima, demagoško-populističkim
parolama, montiranim konstrukcijama stvarnosti i događaja, rečnikom straha
i brutalnim jezikom. Zato se za njih i može reći da su sredstvo javnog dezinformisanja i rekonstrukcije stvarnosti, u stvarnost sopstvenih interesa i vrednosti.
REFERENCE
1. Anderson, C. A. & Dill, K. E. (2000). Video games and aggressive thoughts,
feelings, and behavior in the laboratory and in life. Journal of Personality
& Social Psychology, 78, str. 772-791.
2. Anderson, C. A. & Bushman, B. J. (2002). The general aggression model:
An integrated social-cognitive model of human aggression. Annual
Review of Psychology, str. 53.
3. Cohen, S. (1980). Folk Devils and Moral Panics: The Creation of the Mods
and Rockers, Oxford. Martin Robertson.
4. Douglas, A. G., David, A. W., Paul, R. E., Michelle, F., Jennifer, C.,(2004).
Media violence as a risk factor for children: A longitudinal study,
Media Violence and Peer Relations 1, Paper presented at the American
Psychological Society 16th Annual Convention, Chicago, Illinois.
5. Good, E., Ben, Y. (1994). Moral Panics: The Social Construction of Deviance.
Oxford and Cambridge: Blackwell.
6. Jewkes, Y. (2004). Media and Crime. London, New Delhi: Sage.
7. Jugović, A. (1997). Dnevna štampa i nasilje, „Porodica, nasilje i savremeno
društvo” zbornik radova. Beograd: Gradski centar za socijalni rad, str.
115-130.
8. Jugović, A. (2008). Kriminal i mediji: između „realnosti smrti i smrti
realnosti”, Razvoj i standardizacija u psihologiji. Kopaonik, 4-7. juna, str.
56-58.
9. Jugović, J., Jugović, A. (2008). Upotreba medija i porodična komunikacija,
Razvoj i standardizacija u psihologiji. Kopaonik, 4-7. juna, str. 64-65.
10. Lemiš, D. (2008). Deca i televizija. Beograd: CLIO.
11. Pakard, V. (1994). Skriveni ubeđivači – psihologija reklame. Beograd:
Dosije, PS „Grmeč” AD – Privredni pregled.
12. Tompson, K. (2003). Moralna panika. Beograd: CLIO.
55
Sistem vrednosti i psihijatrija
13. Pavićević, A. (2007). Život savremene seoske omladine – na primeru sela
Dubona kod Mladenovca, „Kultura u transformaciji”. Beograd: Zbornik
Etnografskog instituta SANU 23, str. 21-34.
56
EVALUACIJA REZULTATA NAUČNIH ISTRAŽIVANJA
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
1. Uvod
Sistem vrednosti je osnova za uspostavjanje hijerarhije u društvenoj zajednici
i u svim oblastima aktivnosti, kao uslov potreban za razvoj. Pri tom se u
materijalnoj proizvodnji ostvaruje kroz tržište, dok je u nematerjalnoj proizvodnji
teže utvrditi osnove sistema vrednosti. Ako se rezultat može meriti, kao u
sportu, sistem vrednosti je jednostavno odraz ostvarenih rezultata. U duhovnoj
sferi (nauka, kultura, umetnost, obrazovanje) teže je postaviti kriterijume za
vrednovanje, jer je teško ostvareni rezultat izraziti brojem. Ipak se u likovnoj
umetnosti (slikarstvo, vajarstvo) stvara neka vrsta tržišta, koja novčano iskazuje
vrednost ostvarenog rezultata, a u književnosti su tiraž i ponovljena izdanja
mogući brojčani pokazatelji. Treba napomenuti da je ocenjivanje u obrazovanju
zasnovano na broju (oceni). U nauci je postavljanje sistema vrednosti brojčanim
pokazateljom složen zadatak, pa će evaluacija rezultata naučnih istraživanja biti
ovde razmatrana korišćenjem najjednostavnieg sistema vrednosti, onog koji je
primenjen u sportu. Tome govore u prilog i podaci o sportu i nauci dostupni još
od antičkog doba.
57
Sistem vrednosti i psihijatrija
1.1. Broj i novac kao mera vrednosti
Jednostavno je uspostaviti sistem vrednosti kada se za isti proizvod rezultat
može neposredno izraziti brojem (jedinicom mere, na primer brojem komada ili
težinom). Na osnovu dodatnih kriterijuma (kvalitet, izgled) može se proizvodu
pripisati značaj i rang, a na osnovu toga i vrednost iskazana novcem. Kada to nije
moguće, uspostavljaju se dodatni kriterijumi značaja i prihvaćenim kriterijumima
se pripisuju procenjene i saglasno prihvaćene brojčane vrednosti, kao osnova za
eventualno konačno iskazivanje novcem.
Dve vrednosti, „A” i „B”, izražene brojevima, se mogu uporediti na osnovu
matematičkih relacija
A < B (A manje od B)
A = B (A jednako B)
A > B (A veće od B)
Takvim poređenjem se u svakodnevnom životu ocenjuju iste količine predmeta
ili materije, da se oformi tabela vrednosti, bitna pri kupovini.
Kada se koriste dodatni kriterijumi značaja, poređenje je prikladno iskazati
kao A bolje od B i A lošije od B, čak i kada je vrednost izražena brojem.
Još od uvođenja novca, kao sredstva za razmenu materijalnih dobara i rada,
omogućeno je uspostavljanje jedinstvene mere vrednosti za različite proizvode,
prvo materijalne, a onda i duhovne prirode. Otvorena je mogućnost da se u
različitim sferama na društveno prihvatljiv način određuje ne samo pojedinačna
vrednost, već i doprinos društvu u vidu rangiranja. Ni savremeno društvo se
toga nije odreklo. Svake godine se objavljuju liste najbogatijih ličnosti na osnovu
posedovanja kapitala kao mere vrednosti i liste finansijski najmoćnijih država i
kompanija. Time je podstaknuto takmičenje radi postizanja što boljih rezultata,
kao značajan faktor razvoja društva, lokalno i globalno, a nastala je i potreba da
se porede ne samo rezultati u srodnim područjima, već i u apsolutnom smislu.
U skladu sa svojim potrebama i osobenos­tima društva kome pripada, svaki
pojedinac može da uspostavi i primeni sopstveni sistem vrednosti.
1.2. Osobenosti nauke u sistemu vrednosti
U vrlo uskom značenju, nauka je sveukupni sistem prikupljanja i pro­širi­
vanja znanja naučnim metodama istraživanja. Ovakva jednostavna definicija
ukazuje da nauka, slično vasioni, nema dostižnih granica, a da znanje predstavlja
samo dostignuti opseg nauke. Iako se nauka (znanje) iskazuje kao „teorijska”,
„eksperimentalna” i „primenjena”, rezultate naučnih istraživanja je nemoguće
precizno razdvojiti na ova tri vida, što otežava ocenu značaja i utvrđivanje
vrednosti. Zbog toga je pojam nauka izuzetno složen, kao i njegova definicija.
58
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Za ocenu rezultata naučnih israživanja primenljivim sistemom vrednosti,
neophodna su brojna uprošćenja, koja su po prirodi stvari proizvoljna. Kako
se ovde prevashodno razmatra praktični aspekt primene sistema vrednosti,
prihvaćena je podele nauke na tri osnovne grupe. To su:
----
prirodno-medicinske nauke;
tehničko-tehnološke nauke;
društveno-humanističke nauke.
Svaka grupe ima veliki broj disciplina različitih osnovnih osobenosti, zavisno
od toga da li pripadaju fundamentalnim ili primenjenim naukama.
Nauka, shvaćena kao neprekidna težnja za novim otkrićima i proširenjem
ukupnog znanja čovečanstva, glavni je pokretač razvoja, delatnost koja stvara
uslove za zadovoljenje društvenih potreba. Zato je „društvo znanja” opšte
prihvaćeni trend razvoja, jer su nauka i znanje najznačajnija mera razvoja. To
uslovljava takmičenje na svetskom tržištu. Odatle potiče i potreba poređenja
rezultata naučnih istraživanja i nivoa znanja, a za to su najpogodniji brojčani
pokazatelji. Međutim, kada je u pitanju nauka formiranje ovakvih pokazatelja je
složeno, a u mnogim primerima je njihova pouzdanost nedovoljna.
Primenom postupaka koji se mogu pratiti i kontrolisati, naučnici i istraživači
kroz brojne discipline sakupljaju očigledne dokaze o prirodnim i društvenim
pojavama, beleže uočene merljive podatke i analiziraju rezultate da bi došli do
teorijskog objašnjenja uočenih zakonitosti. Pojednostav­ljena shema naučnog
istraživanja uključuje polaznu hipotezu i eksperimente da se ona proveri pod
kontrolisanim uslovima. Očekuje se da naučnici objave dobijene rezultate i
drugim naučnicima omoguće da ih na sličnim problemima verifikuju. Ovakav
pristup doprinosi da se bolje razumeju pojave u prošlosti i da se predvide slične
pojave u budućnosti. Pri tome svaka naučna disciplina u okviru tri gore navedene
velike grupe ima sebi svojstvene predmete interesovanja i osobenosti.
Danas se naučna istraživanja ne mogu zamisliti bez timskog rada, jer su
granice znanja već premašile sva predviđanja i sve su manje ostvarljive radom
samo jednog naučnika. Opremu i merne uređaje, razvijene primenom visoke
tehnologije, mogu koristiti samo naučnici i specijalisti. Stvorila se svojevrsna
začarana spirala u nauci: stečena znanja se koriste za razvoj tehnologija, svaka
nova tehnologija omogućava nova znanja. Treba navesti mikroskop, koji i
bukvalno više ne može da nosi prefiks „mikro”, jer se koristi i za veličine znatno
manje od mikrometra. Izražen je vidan napredak u oblasti visokih tehnologija
utemeljenih na znanju, čiji je udeo udvostručen poslednjih godina. Tome je
doprinela trgovinska razmena na svetskom nivou, u kojoj je sedamdesetih godina
prošlog veka oblast visokih tehnologija učestvovala sa 25%, devedesetih godina sa
više od 50%, a tendencija povećanja njihovog udela se nastavlja (1). Očigledno je
da znanje postaje sve značajnije i time sve skuplje, pa je ocena njegove društvene
vrednosti postala presudna. Treba istaći tendenciju da se vrednost znanja iskaže
59
Sistem vrednosti i psihijatrija
brojem i novcem, što sa druge strane namerno daje novcu najvažnije mesto kao
univerzalnoj meri u jednom delu savremenog društva.
2. JEDNOSTAVNI BROJČANI PRIKAZ SPORTSKIH
REZULTATA
Ovde je za prikaz izabran pristup sistemu vrednosti u sportu, jer na elementarnom nivou sadrži glavne osobenosti, koje su primenjene i u sistemu ocene
vrednosti rezultata naučnih istraživanja, teme ovog rada. Izneti primeri pokazuju da je teško biti dosledan u sprovođenju prihvaćenog sistema vrednosti.
Treba imati u vidu da se osnovni rezultati u sportu iskazuju limitiranim brojčanim vrednostima, odnosno maksimalnim dostignućem takmičara, jer je domet čoveka u sportu fiziološki ograničen. Slične vrednosti je teško uvesti u sistem
vrednosti za rezultate naučnih istraživanja, jer se zbog prirodne beskonačnosti
nauke ovi rezultati ne mogu ograničiti ni brojem ni vremenom.
Takmičenje, celovit vremenski ograničen proces, suština je sporta, čiji je
bitan sastavni deo sistem vrednosti postignutih rezultata. U većini sportova se
ostvareni rezultat može iskazati brojem i za iste uslove takmičenja uporediti.
Još u antičkoj Grčkoj je sport bio cenjen, tako da su organizovana takmičenja
da bi sportisti pokazali ko može brže, više i jače. Najpoznatije su Olimpijske igre
(OI), uz učešće predstavnika mnogih malih grčkih država, koje su, prema zapisu,
posle organizovanih takmičenja na lokalnom nivou, prvi put zajednički održane
776. godine pre Hrista u Olimpiji, u Grčkoj (2). Olimpijske igre su održavane u
slavu vrhovnog boga Zevsa kome je podignuta statua u Olimpiji. Prema legendi,
ratovi i neprijateljstva su za vreme trajanja OI prekidani. Od početne jedne
discipline – trke na 1 stadij (oko 185 m), broj sportova je povećavan sve do 20
(rvanje, disk, petoboj i drugi), pa su igre trajale više dana. Olimpijski pobednici
su bili poštovani, opevani u pesmama i veličani spomenicima. Za uspehe su i
materijalno nagrađivani. Ritam održavanja igara se ustalio na četiri godine, a
olimpijada je bilo vreme između njih. Vrhunac OI je bio u 5. i 6. veku pre Hrista.
Žene su imale odvojeno takmičenje na Herajama, u čast boginje Here, takođe
u Olimpiji svake četvrte godine, ali nisu imale pristup ni kao učesnici, ni kao
posmatrači na OI. Olimpijske igre su održavane sve do 393. godine, kada ih je
rimski car Teodosije ukinuo, jer je ocenjeno da slave paganska božanstva, što nije
bilo spojivo sa uvedenim hrišćanstvom u Rimu.
Ceneći efekte antičkih Olimpijskih igara i njihov društveni značaj, na predlog
Pjer de Kubertena u Parizu je, 23. juna 1894. osnovan Međunarodni olimpijski
komitet (MOK) sa idejom da se takmičenja po ugledu na OI obnove, ali otvorena
za čitav svet (2). Danas MOK okuplja 205 članova, uključujući sve članove
Ujedinjenih nacija. Prve OI modernog doba su održane u Atini 1896. i od tada se
60
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
održavaju svake četvrte godine, sem za vreme Prvog i Drugog svetskog rata. Prve
Zimske olimpijske igre održane su1924 u Šamoniju, Francuska.
U Kubertenovoj viziji učesnici treba da se na OI takmiče iz sportskih ideala,
amaterski. Moderne OI, uz osnovni princip olimpijskog pokreta „važno je učestvovati”, su svetski masovni sportski događaj, načelno van uticaja novca. Međutim, taj princip nije dovoljno saglasan sa takmičarskim olimpijskim geslom
MOK-a „brže, više, jače”, koje je moto OI i sporta uopšte. Novac je neizbežno potreban i za ostvarenje ovog olimpijskog gesla, što je doprinelo delimičnom odstupanju od amaterskih principa OI. Dopušteno je učešće profesionalnih sportista, a
trenutno nije dopušteno učešće samo profesionalnih boksera i fudbalera starijih
od 23 godine, iako su boks i fudbal značajni sportovi OI.
Zbog krutog pravila amaterizma pobednik u petoboju i desetoboju na OI u
Štokholmu 1912, Džim Torp, je diskvalifikovan kad je otkriveno da je ranije poluprofesionalno igrao bejzbol i zlatne medalje su mu oduzete, a MOK ga je posmrtno rehabilitovao 1983. Švajcarski i austrijski skijaši su 1936. bojkotovali ZOI jer je
profesionalnim instruktorima skijanja bio zabranjen nastup. Devetostruki olimpijski pobjednik u plivanju Špic je bio skoro diskvalifikovan u Minhenu, 1972, jer
je na pijedestalu podigao patiku sa oznakom jedne firme.
Statistički podaci pokazuju da su moderne OI postale svetski značajne. Na
Olimpijskim igrama u Pekingu 2008. godine (3) takmičilo se ukupno 10708 najboljih sportista sveta, izabranih obimnim predtakmičenjima. Sportska nadmetanja širom sveta posmatralo oko 4,4 milijarde gledalaca, prodato je oko sedam
miliona karata, sportiste i posetioce obezbeđivalo je ukupno 100.000 vojnika i
policajaca. Medalje na Igrama u Pekingu osvojili su sportisti iz 87 zemalja. Oboreno je više od 40 svetskih i 120 olimpijskih rekorda. I pored bezmalo milion
angažovanih volontera, utrošeno je 40 milijardi dolara u raznim fazama organizacije. Treba napomenuti da OI 2008. nisu imale finansijskih gubitaka, što znači da je ukupno uložen novac bio pokriven, neposredno ili posredno. Podaci o
eventualno ostvarenom profitu nisu dostupni. Nepobitno je da je novac, zajedno
sa profitom, uspeo da prodre u olimpijski pokret kroz organizaciju igara, proizvodnju opreme, ulaznice, naknade za televizijske prenose, donacije. Rezultat
je da danas sport, posebno OI, dobija finansijsku podršku navijača, finansijski
moćnih sponzora i država, a postao je i atraktivna oblast investiranja. Organizacija OI postala je privlačne za sve, a posebno za velike i moćne države, pa je velika
konkurencija za dobijanje prava za organizaciju OI.
Pravila MOK o reklamiranju su i dalje stroga. Reklama ne sme biti na borilištima, a službeni sponzori pomažu isključivo Olimpijske igre u celini, ali ne i
takmičare pojedinačno. Imajući u vidu prestiž koji donose rezultati na OI, danas
države preko Olimpijskih komiteta finansiraju svoje takmičare.
61
Sistem vrednosti i psihijatrija
2.1. Sistem vrednosti u sportu i kriterijumi vrednovanja
U pojedinačnim sportovima, kao što su atletika, skijanje i plivanje,
ocena vrednosti je odgovarajući broj u skladu sa geslom: „brže, više, jače”. U
disciplinama skakanja to je dužina skoka, u bacanju ostvaren domet, a u trčanju
vreme utrošeno za stazu određene dužine. Standardizovani i unificirani uslovi
dopuštaju da se uporede rezultati takmičenja održanih na različitim mestima
pod lokalnim uslovima, tako da može da se proglasi najbolji rezultat (rekord) i
vodi statistika, posebno državnih i svetskih rekorda. Ipak, u nekim primerima
čak i standardni uslovi takmičenja pružaju posebne pogodnosti. Tako je svetski
rekord Bimona u skoku u dalj (8,90 m), ostvaren 1968. na OI u Meksiko Sitiju, u
uslovima razređenog vazduha, dugi niz godina bio nenadmašen (4).
Za sistem vrednosti su interesantni rezultati u atletskom desetoboju za
muškarce (5). Takmičenje traje dva dana: prvog dana trka na 100 m, skok u
dalj, bacanje kugle, skok u vis i trka na 400 m, a drugog dana trka na 110 m sa
preponama, bacanje diska, skok sa motkom, bacanje koplja i trka na 1500 m.
Pobednik je atletičar s najvećim zbirom bodova iz svih disciplina, dobijenih
prema tab. 1. i 2. Međunarodne atletske federacije (IAAF), primenom formula,
(koje slede):
Bodovi = INT(A*(B-P)C) za trkačke discipline (1)
Bodovi = INT(A*(P-B)C) za skakačke i bacačke discipline (2).
Ovde je P rezultat u sekundama za trkačke, u metrima ili centimetrima za
bacačke i skakačke discipline, A i B su koeficijenti, a C je eksponent.
Tabela 1. Koeficijenti za preračunavanje bodova disciplina desetoboja
Disciplina
A
B
C
Trka
100 m
25,4374
18
1,81
Skok u
dalj
0,14354
220
1,4
Bacanje
kugle
51,39
1,5
1,05
Skok u
vis
0,8465
75
1,42
Trka
400 m
1,53775
82
1,81
Trka 110 m
prepone
5,74352
28,5
1,92
Bacanje
diska
12,91
4
1,1
Skok s
motkom
0,2797
100
1,35
Bacanje
koplja
10,14
7
1,08
Trka
1500 m
0,03768
480
1,85
Važeći svetski rekord od 9026 bodova je postavio Šebrle 2001. godine. Prema
svetskim rekordima disciplina desetoboja može skupiti 12545 bodova.
U borilačkim sportovima sudije upoređuju vrednost dva takmičara, ali
se pobeda ne može i rezultatski neposredno iskazati brojem. Radi poređenja i
rangiranja uzima se često broj pobeda u specificiranim uslovima.
62
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Tabela 2. Potrebni rezultati za broj bodova
BoTrka
dova
100 m
Trka
110 m
prepone
sekunda metara metara metara sekunda sekunda
1000 10,395 7,76
18,4
2,20
46,17
13,8
900 10,827 7,36
16,79 2,10
48,19
14,59
800 11,278 6,94 15,16
1,99
50,32
15,419
700 11,756 6,51
13,53 1,88
52,58
16,29
Šebrle 10,64
8,11
15,33 2,12
47,79
13,92
Skok u Bacanje Skok u Trka
dalj
kugle vis
400 m
Bacanje Skok s Bacanje Trka
diska motkom koplja 1500 m
metara
56,17
51,4
46,59
41,72
47,92
metara
5,28
4,96
4,63
4,29
4,80
metara
77,19
70,67
64,09
57,45
70,16
sekunda
233,79
247,42
261,77
276,96
261,98
Doprinos nauke, u kriterijumima vrednovanja rezultata različitih disciplina
izvođenjem formula i podataka u tab. 1. i 2., ne treba posebno isticati.
Mnogo je složenija situacija kada su u pitanju sportske timske igre, kao fudbal,
košarka, rukomet, odbojka, vaterpolo. Uslovi igre zahtevaju posebna pravila,
koja tokom utakmice kontroliše jedan ili više sudija, što je u sportu značajan
problem vrednovanja. Načelno je prihvaćeno da je odluka sudije na terenu, u
toku meča, konačna, bez obzira na posledice. Izuzetno su retki slučajevi da se
sudijska odluka naknadno poništi.
Sistem vrednosti u sportu i neke reperkusije u primeni će biti prikazani na
primeru fudbala, da bi se ukazalo na probleme, jer se oni neizbežno pojavljuju,
verovatno najmanje u sistemu vrednosti u sportu, ali mnogo više u nauci.
Gol je cilj u fudbalskoj igri, pobednik je tim koji postigne više golova. Najčešće
se takmičenje odvija u okviru lige, koju čini veći broj timova. Pobednik jedne
utakmice u ligaškom takmičenju dobije tri boda, a pobeđeni nijedan. Ako je
rezultat nerešen svaki tim dobija po jedan bod. Da bi nivo tima i lige bio što viši,
dozvoljeno je kupovati igrače i iz drugih klubova i država, čime novac direktno
ispoljava veliki uticaj.
Postoje brojne lige različitog nivoa i značaja u gotovo svim državama i
regionima, kontinentalna i svetska prvenstva, kao i završni turniri na OI. Oni
privlače svetsku pažnju, pa je broj timova na završnim takmičenjima ograničen i
dobija se predtakmičenjem.
Sistem vrednosti u fudbalu je značajan za veliki broj takmičara (timove i
njihove fudbalere) i za ogroman broj navijača u svetu, pa veliki broj gledalaca
redovno prati fudbalske utakmice na terenu, a naročito na televiziji, na kojoj
je sve veći broj sportskih kanala. Posebnu pažnju miliona gledalaca televizije
privlače velika takmičenja kao što su OI i kontinentalna i svetska prvenstva, pa
je opet uloga novca značajna. Posebno je značajan psihološki i socijalni uticaj
televizijskih prenosa na gledaoce. Neprikladno usmeren i nedovoljno društveno
63
Sistem vrednosti i psihijatrija
kontrolisan, može da dovede do negativnih efekata, kao što je problem huligana,
izražen ne samo u nas. Sistem vrednosti može biti veoma značajan u toj pojavi.
Kako sistem vrednosti u fudbalu funkcioniše biće prikazano na primeru
kvalifikacija za Svetsko prvenstvo 2010. To je važan sportski događaj, ali zbog
velikog broja navijača i zainteresovanih izuzetno značajan za društvena, pa
i za politička zbivanja, sa pratećim društvenim i materijalnim prednostima
u fudbalskom okruženju, uz opšti prestiž države. Da bi se za završni deo
Svetskog prvenstva 2010. kvalifikovala 32 najbolja državna tima organizovano
je predtakmičenje širom sveta, a u Evropi je bilo 9 grupa. Ovde je kao primer
navedena grupa 7 (tab. 3) i grupa 8 u Evropi.
Zahvaljujući najvećem broju bodova u grupi, pobednici Srbija (22 boda,
tab. 3) i Italija (24 boda) su se direktno kvalifikovali za završni deo takmičenja
2010. u Južnoj Africi, a drugoplasirani, timovi Francuske i Irske su stekli šansu
da se u baražu, dodatnim utakmicama, bore za trećeg predstavnika. Francuski
tim je nezasluženo izašao kao pobednik, ali su okolnosti pokazale televizijskim
gledaocima širom sveta jednu od bitnih manjkavosti ovog sistema vrednosti.
Tabela 3. Tabela grupe 7. kvalifikacija za Svetsko prvenstvo u fudbalu
Utakmice
Mesto Tim
Igrao Pobedio
1
Srbija
10
7
2
Francuska
10
6
3
Austrija
10
4
4
Litvanija
10
4
5
Rumunija
10
3
6
Farska Ostrva 10
1
Ukupni golovi
Nerešeno Izgubio Dao Primio Razlika
1
2
22 8
+14
3
1
18 9
+9
2
4
14 15
-1
0
6
10 11
-1
3
4
12 18
-6
1
8
5
20
- 15
Bodovi
22
21
14
12
12
4
Po fudbalskim pravilima igranje rukom se kažnjava, posle znaka sudije loptu
dobija protivnik i izvodi kazneni udarac. Na sl.1. sa televizijskog prenosa utakmice
Francuska – Irska milioni gledalaca su, ali ne i sudije, videli da je francuski igrač
12 igrao rukom. Iz te akcije je francuski tim postigao gol, koji je sudija priznao.
Time se Francuska kvalifikovala za završni deo Svetskog prvenstva, jer u okviru
važećih pravila nije bilo moguće očiglednu grešku ispraviti. Ovde se samo navodi
podatak da je svaka reprezentacija koja se kvalifikovala za završni turnir dobila
po 6 miliona evra, pa i Francuska.
64
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Slika 1. Francuski igrač broj 12 je nekažnjeno igrao rukom i omogućio pobedu.
Vidi se da je uloga sudije značajna i da je moguća njihova greška, čak i
zloupotreba. Da bi se subjektivnost sudije izbegla, za merenje rezultata sportskih
takmičenja uvode se savremeni precizni uređaji visoke tehnologije. Tako se u
plivanju vreme trke meri elektronski, sistemom Omega. Međutim, i takav sistem
može da zataji. U finalnoj trci na 100 m delfin na OI u Pekingu 16. avgusta 2008.
Čavić je veći deo trke bio ubedljivo prvi, ali je izgubio od Felpsa za jedan stoti
deo sekunde. Prema televizijskom snimku (sl. 2) (6), Čavić je prvi stigao na cilj,
u stvari pobedio Felpsa, ali merni uređaj Omega nije tako pokazao. Naime,
objašnjenje proizvođača glasi: „Video je jasan, Čavić je dotakao taster pre Felpsa,
ali je klizao kroz vodu, dok je Felps jurio prema tasteru i impulsno udario svoj
taster i aktivirao ga pre nego Čavić svoj taster. Kod ovog uređaja je značajna
vremenska razlika u aktiviranju tastera dodirom i udarom. Sve je to pokazano
organizatoru, ali i Čavićevom treneru, koji je pregledao video zapis i posle minut
rekao: „OK, nema problema”, imajući u vidu da se zabeleženi rezultat ne može
izmeniti. „I, to je rezultat”.
Slika 2. Čavić je pre Felpsa rukom dodirnuo liniju cilja
65
Sistem vrednosti i psihijatrija
2.2. Uloga novca u sistemu vrednosti u sportu
Kako je uticaj novca u profesionalnom sportu postao dominantan, njegov
uticaj na sistem vrednosti se ne može izbeći. Pri tom se sistem vrednosti, sem
za vrednovanja sportskih rezultata, koristi i za usmeravanje i kontrolu novčanih
tokova u sportu, iako nije tome namenjen. Kupovina sportista u profesionalnim
sportovima (fudbal, košarka, odbojka) legalizovana je, pa klubovi kupuju najbolje
igrače da bi ojačali svoje timove. Jači timovi osvajaju više novca u takmičenju
i time stvaraju dobit klubu. Na sličan način, davanjem državljanstva, države
privlače najbolje sportiste da bi postigle što bolji prestiž i rejting, a to može da
ima odraza i na politiku. Navedimo samo primere naših sportista. Tako je Vlade
Divac 1989. igrao u SAD, prvo u timu Lejkersa, Los Anđeles, i u drugim timovima,
i sve je do 2005. zadržao državljanstvo Srbije. Teniserka Monika Seleš, najbolja
na svetu 1991. i 1992., 1994. je postala državljanka SAD, a sada je državljanka
Madžarske. Međutim, srpski plivač Milorad Čavić je rođen 1984. u SAD, a član
je plivačkog kluba Partizan, Beograd, i student univerziteta Berkli, SAD. Treba
navesti da se veliki broj igrača, naših državnih reprezentacija (fudbal, košarka,
odbojka, rukomet), profesionalno bavi sportom u inostranim klubovima. Svi oni
imaju visoku cenu na tržištu.
Posebno negativni problem sistema vrednosti u sportu je podsticanje
dopinga, upotrebe droga, hemijskih i medicinskih preparata radi postizanja što
bolje pozicije. Doping nije dozvoljen i zbog štetnog uticaja na zdravlje, ali je u
krajnjoj liniji povezan i sa ličnošću sportiste, kao i sa neposrednim okruženjem
i sredinom. Doping je na OI tolerisan do kraja 1960-ih godina, a MOK ga je
zabranio 1967. i uveo rigoroznu kontrolu. Uprkos upozorenjima i pretnjama,
23 takmičara su diskvalifikovana zbog dopinga na Letnjim olimpijskim igrama
2004. Problem dopinga je i danas izuzetno aktuelan.
2.3. Značaj sistema vrednosti za razvoj sporta
Uveden sistem vrednosti u sportu, koji sam po sebi nije upadljiv, jedan
je od glavnih razloga što sport zaokuplja veliku pažnju u svetu i to ne samo u
takmičarskom pogledu već i zbog novca. Njegova funkcija je da oceni rezultate
takmiče­nja u sportu radi rangiranja, čime podstiče sportiste i gledaoce da se
što više angažuju. Time će utakmice biti kvalitetne, a učešće gledalaca veliko.
Tome značajno doprinosi televizija, koja pomaže da se atraktivna takmičenja
organizuju, ulaže u to velika sredstva, jer je izuzetno teško da pruži celodnevni
program drugog sadržaja, koji bi bio i kvalitetan i privlačan. Prisustvo najmanje 7
stalnih sportskih programa u ponudi kablovskih televizija u Srbiji najbolje govori
o tome. Ono što gledalac na televiziji može da vidi (sl. 1. i 2) često nije vidljivo na
samoj utakmici. To doprinosi da je broj pristalica sporta sve veći i veći.
66
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Veliko angažovanje naroda kao učesnika i gledalaca u sportu je dovoljan
razlog da sport dobije podršku države na gotovo svim nivoima, čak i da se
političari uključuju u različite aktivnosti u sportu, svuda u svetu, pa i kod nas.
Pre svega i možda najvažnije u školama, kako bi se što veći deo omladine aktivno
angažovao u sportu, polazeći od antičkog gesla „u zdravom telu zdrav je i duh”.
U sportskim grupama se razvija osećaj za kolektiv i dopunjuje obrazovanje
mladih. Ulažu se velika finansijska sredstva za izgradnju sportskih objekata, što
omogućava omladini da na najbolji način iskoristi slobodno vreme, naravno uz
pomoć profesionalnog trenera ili učitelja. Iz ranije navedenih razloga naša država
podupire i kvalitetan sport, posebno gde je udeo profesionalizma ograničen.
Svaki uspeh na svetskom nivou doprinosi prestižu države i nacije, navedimo
samo sportske igre (vaterpolo, košarka, odbojka), gde je Srbija u samom vrhu,
i pored toga što je mala zemlja. Pojava naših tenisera na listi najboljih na svetu,
uključujući i prva mesta (Jelena Janković, Ana Ivanović), i drugo mesto (Novak
Đoković), kao i drugih vrhunskih sportista, bitno je promenila i negativnu sliku o
Srbiji i Srbima stvorenu poslednjih dvadeset godina (istina uz obimnu i usmerenu
zloupotrebu sredstava informisanja u svetu).
Iako se profesionalni sport uglavnom finansira iz sopstvenih izvora, uključujući
sponzore i donatore, uticaj države je i tu prisutan, jer su mnoge aktivnosti
vezane za njeno ime. Kao primer se može uzeti učešće u MOK-u, načelno na
amaterskim principima, praktično profesionalno zbog beneficija najboljim. Kad
je profesionalni pristup u sportu prisutan, mora se uzeti u obzir da je karijera
takvih sportista po pravilu kratkotrajna i da ima posledice na formiranje ličnosti.
Opisana situacija u sportu nije potpuna ako se ne istaknu i negativne pojave
kao huliganstvo, doping, kriminal (posebno nameštanje rezultata, mito i
potkupljivanje), pa čak i pokušaji politike da sport iskoristi za svoje ciljeve.
Dobro koncipiran i dosledno sproveden sistem vrednosti pomaže razvoj
sporta i donosi nemerljive efekte društvu i državi.
3. iskazivanje rezultata naučnih istraživanja
Sistem vrednosti ima puno smisla kada se kriterijumi za vrednovanje mogu
korek­tno uspostaviti i njihova ocena dosledno sprovesti, a vrednost se može
neposredno, ili bar posredno, iskazati ili oceniti. Kada je u pitanju nauka i
kada se rezultati naučnih istraži­vanja ocenjuju, mogu se utvrditi najmanje tri
kategorije ocene vrednosti. Prva kategorija obuhvata kapitalna otkrića, koja ne
donose materijalnu korist i za koja nije moguće odmah oceniti nivo značaja ili
vrednost, kao na pr. Kopernikovo otkriće heliocentričnog sistema (7). Druga
kategorija se odnosi na istraživanje razvoja čovečanstva i društva, odnosno
društveno-humanističke nauke. Kod njih takođe nije moguće odrediti jasne
kriterijume vrednovanja i neposredno naći meru vrednosti i značaja. Treću
67
Sistem vrednosti i psihijatrija
kategoriju predstavljaju pronalasci čiji su rezultat materijalna dobra izložena
tržišnoj utakmici, na kojoj dobijaju novčanu vrednost, kao i one discipline nauke,
odnosno znanja, koji čine njihovu podlogu. Takav je slučaj sa automobilima ili
kompjuterima. Međutim, razvoj naučnih istraživanja u sve tri kategorije je bitan,
jer bez prve dve kategorije ni treća ne može da napreduje. U tom smislu je nauka
nedeljiva. Zbog toga je potreba stvaranja društva nauke jasna i podupiru ga
države i njene institucije (1), kao i kapital finansijski moćnih kompanija, kojima
je krajnji cilj tržište i dobit. Pri tom je selekcija prioritetnih naučnih disciplina
vrlo delikatna, tako da discipline koje ne donose materijalnu korist i profit, bitno
zavise od države ili od donatora. Zbog toga su ove tri kategorije, bitni oblici
naučnog istraživanja, u odnosu na postupak vrednovanja i ocenu vrednosti i
značaja u suštinskoj nesaglasnosti, iako je nauka nedeljiva.
Prikazani sistem vrednosti u sportu, u suštini jednostavan, nije bez problema
u vrednovanju rezultata, kao u već navedenim primerima. Pri korišćenju sistema
vrednosti i odgovarajućeg postupka za vrednovanje rezultata u sportu, ali i
načelno, u slučaju naučnih istraživanja treba uzeti u obzir i dodatne uticaje.
1. Rezultati sportskih takmičenja su ograničene brojne vrednosti, koje se
relativno lako i prirodno uspostavljaju neposrednim merenjem ili formiranjem
tabela vrednosti. Za takmičenje pojedinaca gde se rezutati neposredno mere, oni
mogu biti u vidu liste sa najboljim rezultatom na vrhu. Takve liste se sastavljaju i
za više istorodnih takmičenja, uključujući listu najboljih rezultata, sa rekordom
na vrhu. Rang liste pojedinaca mogu da se sastavljaju i na osnovu bodova, na
pogodan način izvedenih iz postignutih rezultata, kao u atletskom višeboju
ili u tenisu. Drugi oblik iskazivanja rezultata su tabele (npr. tab. 3), prikladne
za timske sportove. Vrednost se može iskazati i u novcu, npr. za profesionalne
sportiste se formira ponudom i potražnjom na slobodnom tržištu, i zbog toga
rang liste i tabele nisu od neposredne koristi. Međutim, u svim slučajevima je
prisutna posebna kategorija učesnika u sportu, u vidu sudija ili menadžera, a
njihov subjektivni uticaj se pri tom ne može izbeći. To dovodi do neretkih
odstupanja i mahinacija u primeni sistema vrednosti u sportu.
2. Rezultati naučnih istraživanja se ne mogu neposredno meriiti, pa ni
direktno iskazati brojem. Slično sportu, mogu se uspostaviti rang liste i tabele,
koje omogućavaju brojčane pokazatelje. One se uvode gde god je to moguće
zbog konkurencije i sve većih zahteva za takmičenje u nauci kroz ostvarenje
sve složenijih zadataka. Pri tom je potreban niz uprošćenja i pretpostavki, kao
i posebni kriterijumi pri rangiranju, slično postupku prikazanom za desetoboj,
posebno onih naučnih disciplina čiji rezultati nisu u vidu proizvoda, pa se ne
mogu izložiti tržišnoj utakmici. Uticaj pojedinaca, čak i ako ne učestvuju u
naučnim istraživanjima, može se oceniti kao mnogo značajniji nego u sportu.
3. Na osnovu rezultata sportskih takmičenja nije moguće postići reprodukciju
uloženih finansijskih sredstava, čak se u tzv. „čistom amaterizmu OI”, ulaganje
68
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
sredstava isključuje. Sredstva uložena za naučna istraživanja, čiji rezultati mogu da
se izlože tržištu preko konačnih proizvoda, mogu da se reprodukuju tehnološkim
razvojem, ponekad u izuzetno velikoj meri zahvaljujući na nauci baziranim
visokim tehnologijama. Time se stvaraju nova sredstva za razvoj društva i nauke,
ali se povećava dominacija velikih i finansijski moćnih i smanjuje značaj malih i
siromašnih, što je danas skriveno pod terminom „globalizacija”.
4. Usavršavanju sistema merenja, koji je osnova sistema vrednosti, najviše
doprinosi nauka primenjena za razvoj proizvoda visoke tehnologije.
3.1. Složenost ocene rezultata naučnih istraživanja
U antičko doba sport i nauka su se razvijali paralelno, ali je sistem vrednosti
mogao biti primenjen samo u sportu. Rezultati naučnih istraživanja antike su
se, ipak, očuvali do današnjih dana, mnogi i dalje čine temelje nauke. Navedimo
samo opšte poznata imena antičkih istraživača: Euklida, Aristarhosa, Arhimeda,
Aristotela, Pitagore, Platona, Sokrata.
Poželjno je da ocenjivač bude dovoljno upućen u materiju ponuđenih rezultata
da bi mogao dobro da ih oceni, što u nauci često nije slučaj, jer je istraživač koji je
došao do novih saznanja najdublje spoznao i razmatrao materiju. Ovo može biti
takođe potkrepljeno sa više primera.
Prvi primer je Kopernikov heliocentrični sistem (7), revolucionarni korak u
razvoju nauke. Dokazom da je Sunce centar kosmosa, a ne Zemlja, on je 1543.
otvorio put daljeg razvoja nauke i razumevanja sistema u kome se Zemlja nalazi
i u kome živimo. Mnogi naučnici tog vremena nisu razumeli postavku i veličinu
ideje, pa i njena vrednost nije u to vreme mogla biti ocenjena. Kopernikov
sistem je 1616. proglašen štetnim za veru, pa ni podrška već priznatog naučnika
i pronalazača Galileja (1632) nije bila dovoljna, naprotiv Galilej je sankcionisan
od strane crkve. Crkva je svoj stav definitivno izmenila tek 1992, kada je značaj
heliocentričnog sistema priznat u potpunosti.
Ima više primera kada je rezultat naučnog istraživanja dobio vrednost mnogo
godina posle njegovog objavljivanja. Takav je slučaj sa egzaktnim matematičkim
objašnjenjem periodizacije nastanka, razvoja i povlačenja glacijalnih faza tokom
proteklih 600.000 godina, koje je razvio Milutin Milanković (8). Sledeći radove
Ademara, Krola i Leverijea, on je dokazao da su precezija, promena nagiba
ose rotacije i ekscentrična putanja Zemlje oko Sunca, dominantni faktori za
promenu klime u dugim periodima geološke prošlosti. Milankovićeva knjiga
„Kanon osunčavanja Zemlje i njegova primena na problem ledenih doba”
predstavlja najznačajnije delo srpske nauke u 20-om veku, jer su se njegovi
proračuni količine osunčavanja i srednje godišnje temperature površine Marsa
i donjeg sloja njegove atmosfere, kasnijim istraživanjima vasione, 1982, pokazali
potpuno tačnim, što je privuklo pažnju i takvih institucija kao što je NATO. Posle
69
Sistem vrednosti i psihijatrija
toga je u sistemu vrednosti naučnog istraživanja putem citiranja (navođenja) on
postao najznačajniji srpski naučnik u svetu, jer se sve više citira, ne samo zbog
ovog rada. Ovde treba dodati da je Milanković 1924. na Kongresu pravoslavne
crkve predstavio rad „Kraj Julijanskog kalendara i nov kalendar pravoslavne
Crkve”, precizniji od gregorijanskog kalendara, ali i taj rezultat još čeka da bude
prihvaćen umesto julijanskog kalendara, koji u svetu još poštuju samo Ruska,
Jerusalimska i Srpska crkva.
Vremenski pomak u prihvatanju rezultata naučnih istraživanja nije retka
pojava, jer se dometi ne mogu oceniti bez dodatnih istraživanja. Tako je Grifit
dvadesetih godina prošlog veka pokazao da postojanje grešaka i prslina u
kristalnom materijalu može da smanji njegovu teorijsku čvrstoću i za dva reda
veličine, što vrlo grubo rečeno kaže da u konstrukciju umesto 10 kg treba ugraditi
1000 kg čelika, tj. jednu tonu (9). Sa druge strane postojanje prsline u materijalu
predstavlja početak loma, što ugrožava integritet i sigurnost konstrukcije (10, 11).
Intenzivno proučavanje ponašanja prsline u mnogim naučnim timovima, dalo je
podatke Irvinu da razvije novu naučnu disciplinu, mehaniku prslina, čije je ime
on kasnije promenio u mehaniku loma. Matematičkom analizom je razvijena
posebna teorijska osnova mehanike loma, u skladu sa Kantovim shvatanjem da
svaki naučni rezultat treba u konačnom obliku izraziti matematički. Potreba
praktične primene je uslovila razvoj eksperimentalne i računske mehanike loma,
tako da danas postoje pouzdani postupci za praćenje integriteta konstrukcija
(aviona, brodova, mostova, posuda pod pritiskom, nuklearnih reaktora) (12).
Da bi se bolje shvatio proces prihvatanja rezultata naučnih istraživanja,
ilustrativan je jedan primer u okviru razvoja mehanike loma. Šezdesetih godina
prošlog veka je Paris predložio empirijski zakon zavisnosti rasta prsline od
parametra mehanike loma (faktora intenziteta napona) za slučaj promenljivog
opterećenja u vrlo prostom eksponencijalnom obliku. Ponuđeni rad su recenzenti
jednog časopisa odbili kao potpuno neosnovan i neprihvatljiv, jer nema teorijsku
podlogu. Međutim, u drugom časopisu je kasnije prihvaćen i danas predstavlja
osnovu postupka za ocenu brzine širenja prsline i loma, jer boljeg rešenja za sada
nema. Materijalna vrednost, koja je rezultat ovog naučnog istraživanja, izuzetno
je velika, imajući u vidu broj objekata kod kojih je preventivno sprečen lom i
kojima je produžen radni vek. U sistemu vrednosti sam Parisov zakon ne zauzima
odgovarajuće značajno mesto, jer njegova teorijska podloga i dalje nije potpuno
definisana, tako da su tokom upotrebe predložene i uvedene brojne modifikacije
osnovne formule (13).
Materijalne vrednosti naučnih istraživanja ilustruju naredni primeri.
Rezultati naučnih istraživanja Nikole Tesle (14) i materijalizacija njegovih
priznatih patenata, iako su iz perioda od pre 70 i više godina (Tesla je umro 1943) i
u sadašnjem sistemu vrednosti se mogu iskazati bar sa nekoliko desetina milijardi
dolara, što bi i u aktuelnim listama finansijski moćnih institucija predstavljalo
70
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
zavidno mesto. Veliko je pitanje kako bi čovečanstvo danas izgledalo bez
najvažnijeg doprinosa Tesle, naizmenične struje. Vestinghaus je otkupio Tesline
patente za višefaznu naizmeničnu struju i angažovao Teslu kao konsultanta.
Danas se naizmenična struja koristi u čitavom svetu, u nezamislivim količinama.
Ugovor je Tesli donosio 2,5 dolara za svaku konjsku snagu prodate opreme. Pre
jednog veka bi Tesla bio najbogatiji čovek na svetu. Kada je Vestinghaus zapao u
finansijske teškoće, Tesla se odrekao svog udela ceneći poverenje u ideju i koncept i
značajnu potporu koju mu je Vestinghaus pružio u istraživanjima. Drugo Teslino
iskustvo je sa Edisonom, koji je odbio da pomogne istraživanja naizmenične
struje jer je više verovao u jednosmernu struju. Ipak je angažovao Teslu za dalje
istraživanje i usavršavanje generatora jednosmerne struje, uz dogovor da plati
50.000 dolara za uspešno rešenje. Kada je to Tesla završio i obratio se za novac,
Edison je odbio da plati sa motivacijom da Tesla nema smisla za američki humor,
iako je prihvatio Tesline rezultate.
Osamdesetih godina prošlog veka je, zahvaljujući uspešnim naučnim istraživanjima tima sa PMF, i briljantnom patentu, razvijena tehnologija proizvodnje
zeolita u fabrici Birač, koja je iznosila 49% evropske proizvodnje (1). Zeolit je
materija značajna u proizvodnji deterdženta. Samo u 1990. godini izvoz zeolita
iz Birača je vredeo око 300 miliona dolara. Fabrika u Biraču je uništena tokom
poslednjih 20 godina (raspad Jugoslavije i agresija NATO), pa se više ni rezultati
tog naučnog istraživanja kod nas ne koriste.
Prostor za iskazivanje rezultata naučnih istraživanja putem brojeva i za njihovo
poređenje je ograničen, naročito kada se ocenjuje udeo pojedinaca. Tome u prilog
govori i činjenica da je danas gotovo neizbežan timski rad u nauci, naročito kada
se radi o očekivanoj materijalnoj dobiti, odnosno o naučnim istraživanjima koja
finansira industrija.
Složenost problema, sa jedne strane, i ograničeni prostor za prikaz materije,
sa druge strane, dopuštaju da se obrade dva najznačajnija aspekta evaluacije
rezultata naučnih istraživanja, koji se mogu iskazati brojevima. Prvi je indeks
citiranosti, drugi je tabela univerziteta u svetu rangiranih po njihovom značaju.
3.2. Citiranost kao brojčana mera rezultata naučnih istraživanja
Ocena rezultata naučnih istraživanja dobija sve veći značaj i u svetu se mnogo
radi na razvoju prikladnog sistema. S obzirom na namenu rada, ovde će biti
prikazano stanje u Srbiji, uz neka poređenja i prateće komentare.
Naučno-istraživački i istraživačko-razvojni rad (NIIRR) je temelj savremenih
ekonomija i društava zasnovanih na znanju, a istovremeno je i ključni pokretač
ekonomije države. U mnogim ekonomijama je država zadržala kontrolu nad
razvojem nauke, najčešće kada privreda nije u stanju da u dovoljnoj meri podstiče
NIIRR. I u Srbiji presudnu ulogu u obezbeđivanju materijalnih i finansijskih
71
Sistem vrednosti i psihijatrija
uslova za NIIRR ima država, upravo zbog nejake ekonomije, razorene tokom
proteklih 30 godina. Država je tu ulogu preuzela u formi obaveza, preko usvojenih
zakona i strateških opredeljenja, najviše iz dokumenata za pristupanja EU, ali
su dostupna sredstva za nauku manja od potrebnih za održivi razvoj. Posledica
je odliv najuspešnijih naučnika, pretežno na Zapad, kako zbog boljih životnih
uslova i zbog veće materijalne podloge za kreativni rad, što je uslov za uspešne
rezultati istraživanja, važne za naučnika zbog lične ambicije i prestiža. Za ocenu
rezultata naučnih istraživanja je prihvaćena citiranost, odnosno učestalost
navođenja naučnika kao autora objavljenih radova.
Sistem vrednosti rezultata naučnih istraživanja na osnovu citiranja je razvijen
kada je primena kompjutera omogućila formiranje baza podataka objavljenih
radova i publikacija u svim naučnim disciplinama. U tom pogledu najdalje je
odmakao Institut za naučne informacije (Institute for Scientific Information –
ISI) iz Filadelfije, SAD, i njegov je pristup praktično prihvaćen u celom svetu (15).
U bazama podataka ISI se referiše više hiljada najpoznatijih svetskih časopisa.
Sistematski se prati citiranost časopisa, takozvani – impakt, a time i citiranost
autora pojedinih članaka. Na osnovu impakta referisanih časopisa, autori
odlučuju kome da ponude svoje članke za objavljivanje, biblioteke o pretplati
časopisa, a uredništva o ceni pretplate. Treba napomenuti da su baze časopisa
u izvesnoj meri zatvorene, što je uslovljeno govornim područjem i jezikom, ali i
primatom zemlje u kojoj je baza razvijena. Eventualno pridruživanje bazama ISI
je uslovljeno obimom citiranosti nereferisanih časopisa, što ih stavlja u podređen
položaj već na početku i smanjuje im mogućnost za razvoj, jer autori radije nude
radove referisanom časopisu.
Sa druge strane, citiranost autora, broj navoda njegovih radova u citiranim
časopisima se neizbežno koristi kao merilo ranga prilikom napredovanja u zvanju,
svuda u svetu, pa i kod nas (16). Najvažniji instrument države u toj ulozi je sistem
vrednosti koji utiče na razvoj i primenu rezultata NIIRR, što kriterijumima
postupka vrednovanja naučnih rezultata daje poseban značaj. U donošenju
sistema vrednosti treba da učestvuju naučne zajednice, državne institucije i
društvo u celini, ali i pojedinci koji su se opredelili za naučni rad i u njemu stekli
odgovarajući položaj. Pri tome se uveliko koriste dostignuća razvijenih država,
ali za podsticanje rada i uspeha u nauci, kao i za smanjenje odliva naučnika
neophodne su modifikacije sistema vrednosti, jer ono što je najbolje za vrlo
razvijenu zemlju nije uvek najbolje i za Srbiju. Zbog toga se javljaju metodološki
i praktični problemi, neprikladna rešenja i odstupanja od dobre prakse, što je
uostalom karakteristika i najprikladnije postavljenih sistema vrednosti u nauci.
Najvažniji domet je ostvaren uvođenjem Srpskog citatnog indeksa – SCIndeksa,
u čemu je značajan doprinos Centra za evaluaciju u obrazovanju i nauci (CEON)
(17) i Narodne biblioteke Srbije (NBS) (18).
Centar za evaluaciju u obrazovanju i nauci (CEON) je nezavisna naučno-tehnološka opservatorija, a deluje kao nevladina i neprofitna organizacija. Okuplja
72
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
istraživače i stručnjake iz više domaćih istraživačko-razvojnih organi-zacija. To
je virtualni institut s malim brojem stalno zaposlenih i brojnim spolj-nim saradnicima. CEON je član međunarodnih organizacija i udruženja, kao „euroCRIS:
Current Research Information Systems” i „International Society for Scientometrics and Informetrics (ISSI)”. Uloga CEON-a je u razvijanju i propagiranju postupaka savremene evaluacije i odgovarajućih informacionih sistema u domaćim
akademskim krugovima radi praktične primene u evaluaciji i međunarodnoj
promociji naučnih rezultata naučnika iz Srbije. Slobodan protok naučnih informacija, bez ograničenja, bitan je u pristupu CEON-u. Politika CEON-a se zalaže
za javnu, stalnu, nearbitrarnu, neinvazivnu, na učinak usmerenu, podsticajnu za
kvalitet, disciplinarno prilagođenu, poštenu, autoritativnu i jeftinu evaluaciju, sa
krajnjim ciljem da se u Srbiji uvede stalna evaluacija naučnih entiteta, otvorena
i na podacima zasnovana, kao što je u efikasnim državama, posebno u Evropskoj Uniji. To je preduslov naučnog napretka Srbije i punog uključivanja domaće
nauke u evropski naučni prostor (ERA). Bitni činioci rada CEON-a opredeljuju
kvalitet, korisnost i (etički) integritet naučnog istraživanja, što proizlazi iz prihvatljivog sistema podsticanja, zasnovanog na valjanoj evaluaciji. Jedino što je
po mišljenju autora ovog rada diskutabilno je da li ovako značajan program za
razvoj države i nauke može da se prepusti nevladinoj i neprofitnoj organizaciji,
ili ga treba jače podržati radi iznalaženja modaliteta podsticanja samostalnosti
domaće nauke, kao dopunu već ostvarenoj međunarodnoj saradnji i uključivanje
u globalni razvoj.
SCIndeks je srpski nacionalni citatni indeks (17), razvijen da služi kao dopuna
međunarodnim (Thompson-ISI) citatnim indeksima. Referiše domaće časopise
kategorizovane kao periodične publikacije naučnog karaktera. Svi časopisi
indeksiraju se sistematski, „od korica do korica”. Pored osnovnih opisa članaka,
baza sadrži sažetke radova i sve citirane reference (metapodaci). Članci objavljeni
u časopisima, koji su postigli određeni nivo kvaliteta i prihvatili otvoreni pristup
kao režim publikovanja dodatno su predstavljeni u vidu punog teksta. Metapodaci
u SCIndeksu su dati u formatu za razmenu u „Inicijativi otvorene arhive” (The Open
Archives Initiative Protocol for Metadata Harvesting – OAI PMH, Dublin Core),
kako bi bili dostupni za dopunsko predstavljanje u međunarodnim servisima koji
koriste isti standard. Time se uvećava međunarodna vidljivost članaka sadržanih
u bazi i omogućava da se referisani domaći časopisi uključe u međunarodni
sistem naučnih informacija. Časopisi referisani u SCIndeksu podvrgavaju se
stalnom vrednovanju značaja i uticaja (monitoring impakta) u samoj bazi i,
dopunski, u međunarodnim (Thompson-ISI) citatnim indeksima. Istovremeno
se prate pokazatelji tzv. bibliometrijskog kvaliteta časopisa, uglavnom izvedeni
iz zahteva za njihovo uključivanje u Thompson-ISI citatne indekse. Časopisi
odabrani na taj način preporučuju se za referisanje izdavačima međunarodnih
citatnih baza podataka, a Ministarstvu za nauku i tehnološki razvoj Srbije za
dopunsku podršku. Pre objavljivanja u SCIndeksu sve citirane reference detaljno
73
Sistem vrednosti i psihijatrija
se raščlanjuju na sastavne delove, kako bi se omogućilo njihovo formatiranje pod
različitim izdavačkim standardima, olakšalo online povezivanje (linkovanje) s
primarnim izvorima, ako postoje u elektronskom obliku, i obezbedilo njihovo
normiranje. Normiranje referenci je neophodno, jer se baza koristi kao osnova
za vrednovanje učinka različitih naučnih entiteta: pojedinaca, institucija,
projekata, časopisa, izdavača, naučnih skupova. Modeliran prema ISI citatnim
indeksima, SCIndeks je u posrednom smislu lokalni nastavak (Thompson-ISI)
citatnih indeksa, ali prilagođen potrebama relativno male nacionalne akademske
zajednice u tranziciji. Tradicionalne funkcije citatnih baza podataka u SCIndeksu
su proširene, a po potrebi su dodatno uvedene i nove funkcije. Treba istaći značaj
oslanjanja SCIndeksa na ISI, ali pri tom ne zanemariti specifičnosti razvoja
nauke u Srbiji i podsticaj sposobnim i zainteresovanim istraživačima izborom
prikladnih disciplina.
Puno korišćenje SCIndeksa je moguće zahvaljujući repozitorijumu NBS
(18). To je arhiva za trajno i bezbedno čuvanje časopisa u elektronskoj formi
po posebnim pravilima, što ne znači ustupanje izdavačkih autorskih prava.
Samo časopisi koji dostavljaju materijal ovim putem obavezno se analiziraju i
kategorizuju, a time dobijaju sve pogodnosti uključivanja u sistem vrednosti.
Korisnici SCIndeksa, naročito oni koji mu pristupaju iz tehnološki naprednih
okruženja, naviknuti su na određeni nivo komfora i kvaliteta usluga. To
zahteva stalno unapređivanje korisničke susretljivosti SCIndeksa, moguće
samo uz primenu visoke tehnologije kroz tekuće održavanje baze, održavanje i
unapređivanje WEB aplikacije, usavršavanje programskih alatki za upravljanje
sadržajem baze, integracija baze s drugim bazama i katalozima radi njihove
upotrebe u procesu normiranja podataka, povezivanje s drugim bibliografskim
bazama radi unapređenja navigacione funkcionalnosti, prilagođavanje modela
podataka promenama u naučnom izdavaštvu i unapređivanje korisničkog
interfejsa.
SCIndeks se menja jednom nedeljno i nedavno je već dosegao obim od 1.182.139
referenci iz 104.869 članaka od kojih 34.876 u vidu punog teksta, objavljenih u 357
različitih domaćih časopisa. Podaci se vode od 2000, a u društvenim naukama,
zahvaljujući angažovanju P. Šipke (19) i uvođenju SocioFakt-a, prve domaće
bibliografske citatne baze podataka za oblast društvenih nauka, već od 1991.
Aktivan pristup citiranosti je omogućio da se uspostavi Bibliometrijski izveštaj
o časopisima (20), koji je visoko ocenjen od ISI (SAD), ali i drugih institucija,
a ušao je i u službenu upotrebu odlukama Ministarstva za nauku i tehnološki
razvoj (MNTR). Vredan je pomena i Elektronski izveštaj o naučnom učinku u
Srbiji (EINUS) u oblasti društvenih nauka (21), u koji su prenete mnoge rutine i
pokazatelji, uz napomenu da on nije javna baza.
Ovde navedeni podaci upućuju da je neophodno da se potencijalni korisnici
detaljno upoznaju kako u Srbiji funkcioniše sistem vrednost za rezultate naučnih
74
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
istraživanja, a u globalnom smislu i u svetu. Prikladan seminar bi bio od koristi
za veliki broj istraživača, naročito onih koji tek ulaze u nauku.
Citiranost je u svetu prihvaćena kao najprikladniji pokazatelj rezultata naučnih
istraživanja, kao mera produktivnosti, informativnosti, relevantnosti, vidljivosti,
dostupnosti, provokativnosti, pa i aktuelnosti radova i njihovih autora. Neke od
tih komponenata, međutim, nisu izraz kvaliteta rezultata naučnog rada. Uticaj
tih manjkavosti se dâ statistički umanjiti, što je i učinjeno u EINUS-u. Za naučne
subjekte je uvedeno više pokazatelja, ne samo za obim, već i za značaj učinka.
Tako se, npr. za autore, između ostalog, računa i „frakciona heterocitiranost
izvan kruga koautora”, što znači da se sabiraju samo delovi citata koji odgovaraju
procentualnom udelu autora u autorskom timu i to citata koje su im „dodelile”
kolege izvan kruga saradnika. Uloga ovakvih pokazatelja je slična ulozi sudija u
sportu, pa je zbog neizbežnih uprošćenja podložna proizvoljnosti i subjektivnosti.
Problemu recenziranja radova i izbora recenzenata treba posvetiti posebnu pažnju,
jer recenzentski postupak, koji filtrira kvalitet, ne obavlja u dovoljnoj meri svoju
ulogu pri objavljivanju radova. To je slučaj kod nas, jer urednici prihvataju i članke
koji nisu vredni objavljivanja, međutim, tom se problemu posvećuje velika pažnja
i u svetu (22). Razlog je, izgleda, u tome što nema pokazatelja kvaliteta rezultata
naučnih istraživanja, a istraživači čine sve da bi se domogli što višeg ranga. Ugledni
časopisi „Sajens”, „Nejčer” i „PNAS”, koje izdaje Američko društvo za razvoj nauke
(The American Association for the Advancement of Science – AAAS), su izneli i
dva ključna zahteva u sistemu vrednosti u SAD: da se izbegne „počasno autorstvo” i
da vodeći autori članka jamče za tačnost podataka (22). Istovremeno time se pledira
da naučnici sa ostvarenim rezultatima i renomeom ostanu što duže u nauci kako
bi pružili podršku i usmerenje mladim istraživačima. Sve to ukazuje da ocenjivači
radova moraju biti izuzetno savesni vrhunski stručnjaci u oblasti, jer je to preduslov
da se nivo kvaliteta radova održi i pravilno rangira.
Međutim, broj objavljenih radova je i dalje potreban kao mera učinka, naročito pri vrednovanju radova mlađih istraživača, jer od prvih radova do prvih
citata protekne i više godina, kao u primeru dela Milankovića. Pored toga, produktivnost se koristi za računanje složenijih pokazatelja učinka institucija. Za
to je pogodna mera odnos broja citata i broja objavljenih radova (RCI). Pomoću
RCI je utvrđeno da su i male zemlje poput Švajcarske ili Danske prema kvalitetu
radova u samom vrhu svetske nauke, ali je, prirodno, udeo takvih radova mali.
Statistički prečišćena produktivnost ostaje potreban, ali ne i dovoljan pokazatelj.
Taj stav je prihvaćen i u MNTRS, pa je „domaća” citiranost usvojena kao merilo
pri izboru u naučna zvanja, izuzetno podsticajna mera uz pravilnu primenu. Ipak
je i to podložno proizvoljnosti bez dobro urađene citatne baze.
Poseban je značaj zastupljenosti domaćih časopisa u ISI listi, jer se objavljeni
članci znatno više citiraju. Na taj način, objavljujući u nacionalnim časopisima,
autori direktno doprinose međunarodnoj nauci i učinku sopstvene zemlje. Za
male zemlje to je najbolji i najjeftiniji postupak uključivanja u međunarodnu
75
Sistem vrednosti i psihijatrija
nauku, ali u postupku postoje velike prepreke da se male zemlje uključe u
listu. Zbog toga je neizbežno slediti iskustva velikih zemalja i, u krajnjoj liniji,
podvrgnuti se njihovom diktatu. Već izražen uticaj novca u oceni vrednosti ovde
se još više ističe, imajući u vidu da je u savremenom svetu znanje najvredniji,
pa i najskuplji proizvod. To je uslovilo da i Srbija započne proces stvaranja
„evaluativne države”, u kojoj se doktrinirano upravlja kako javnim, tako i
naučnim sektorom, a indirektno i privrednim. U tom pristupu prednjače SAD,
što se jasno pokazalo u svetskoj ekonomskoj krizi 2009. Primenjena doktrina
je – „postavi ciljeve i meri progres”. Ovde treba ukazati na izvesnu sličnost sa
planskom državom i planiranom privredom u socijalističkim državama, iako
je sistem tih država doživeo ekonomski krah zbog nedoslednosti u sprovođenju
principa, nehumanosti i uvedene autokratije i birokratije.
3.3. Rangiranje univerziteta u svetu
Univerziteti sa svojim institutima i laboratorijama su institucije obrazovanja,
nauke i znanja. U skladu sa već prihvaćenom vrednosti znanja, uloga i mesto
univerziteta su presudni za razvoj društva, što nameće potrebu za ocenom i rangom
na lokalnom, nacionalnom nivou, a još više na svetskom nivou. Formulisanje
kriterijuma za ocenu uspeha univerziteta izuzetno je složen zadatak. Navode se
samo neki značajniji razlozi:
1. Još uvek su veoma različiti pristupi nauci u različitim regionima sveta pod
uticajem različitog istorijskog razvoja i različitih kultura, a kao poseban primer
se može navesti savremena i tradicionalna medicina.
2. Veoma su različite nauke, koje se izučavaju na univerzitetima: prirodne
nauke, medicina, društvene nauke, tehničke nauke, umetnost. U svakoj grupi je
veliki broj naučnih disciplina, često bitno različitih. Neprekidno se uvode i nove
discipline, kao što su nanostrukture, čija istraživanja u mnogim aspektima ne
daju rezultate saglasne sa do sada stečenim znanjem.
3. Za svaku od naučnih disciplina treba oceniti koji su kriterijumi prikladni,
kako ih definisati i kako im odrediti značaj.
4. Da bi sistem vrednosti bio uspostavljen, neophodno je svakom od usvojenih
kriterijuma pripisati odgovarajuću uporednu brojčanu vrednost. Te vrednosti
se mogu eventualno porediti u okviru pojedinačne naučne discipline, ali ostaje
problem kako porediti kriterijume i kakav im značaj dati kada se porede sa
drugim disciplinama i naukama.
5. Iz saopštenih rezultata nekih naučnih istraživanja mogu se razviti materijalni
proizvodi za neposrednu primenu, pa je lakše oceniti njihovu vrednosti. Većinom
to nije slučaj, pa se rezultati ne mogu generalno rangirati.
76
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
6. Čak i kada su kriterijumi dovoljno jasni, postavlja se pitanje da li ih
ocenjivači (sudije) tumače na isti način.
7. Ni u jednoj od navedenih tačaka se ne može isključiti subjektivni uticaj
angažovanih, već zbog njihovog pripadanja određenoj sredini, specijalizovanog
profesionalnog obrazovanja i karaktera ličnosti.
Sa idejom da uporede kineske univerzitete sa poznatim univerzitetima u
svetu, Liu i Čeng (23) sa Jiao Tong Univerziteta u Šangaju su 2003. godine razvili
postupak i kriterijume za poređenje akademskog ranga univerziteta u svetu
(Academic Ranking of World Universities – ARWU). Postupak, poznat kao
„Šangajska lista„ je prihvaćen u celom svetu i stekao je veliku popularnost. Jedan
od argumenata je da je postupak u načelu zdrav i transparentan. Kriterijumi
uključuju više pokazatelja naučnog istraživanja i time dopuštaju korektno
poređenje. Kao otvoren za saradnju, pristup Jiao Tong je akademski dosledan
i sveobuhvatan i zbog toga najuticajniji. Ocenjuje se više od 3000 univerziteta,
a najboljih 500 se objavljuje na WEB strani. Međutim, problem je u tome sto
je u časopisu Scientometrics (24) objavljen neosporen rad, koji je pokazao da se
rezultati dobijeni u Šangajskoj listi ne mogu reprodukovati, pa zbog toga nisu
generalno prihvatljivi kao objektivni.
U tab. 4. je, radi ilustracije, dat rang prvih 10 od 503 rangirana univerziteta
Šangajske liste u svetu 2008. Odmah pada u oči dominacija univerziteta iz SAD,
neznatno poremećena univerzitetima iz Engleske. Na osnovu toga se može
oceniti da, iako opšte prihvaćena, lista proizvodi vrlo usmerene rezultate, pre
svega u skladu sa osnovnim ciljem da se rangira nivo univerziteta u Kini prema
trendu u svetu, kao i sa postavljenim kriterijumima i njihovim vrednovanjem.
Interesantno je napomenuti da među prvih 500 rangiranih univerziteta prema
Šangajskoj listi nema ni jednog univerziteta iz Srbije. Taj rezultat je podsticaj svim
faktorima u Srbiji od kojih zavisi razvoj nauke, pa i društva, da povećaju napore
da se stanje izmeni. U velikoj meri to zavisi od institucija, organizacije naučnoistraživačkog rada, ali ipak u najvećoj meri od samih istraživača i njihovog
angažovanja i sposobnosti.
77
Sistem vrednosti i psihijatrija
Tabela 4. Akademski rang univerziteta u svetu (ARWU)
Rang
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Univerzitet
2
Harvard
Stanford
Berkeley
Cambridge
MIT
Cal Tech
Columbia
Princeton
Chicago
Oxford
Zemlja
3
SAD
SAD
SAD
Engleska
SAD
SAD
SAD
SAD
SAD
Engleska
Alumni
4
100
40
69
90,3
71
52,8
72,4
59,3
67,4
59
Award
5
100
78,7
77,1
91,5
80,6
69,1
65,7
80,4
81,9
57,9
HiCi
6
100
86,6
68,8
53,6
65,6
57,4
56,5
61,9
50,5
48,4
N&S
7
100
68,9
70,6
56
68,7
66,1
52,3
40,5
39,5
52
SCI
8
100
71,6
70
64,1
61,6
49,7
70,5
44,8
51,9
66
PCP
9
74,1
66,9
53
65
53,9
100
46,6
59,3
41,3
45,7
Zbir
10
100
73,7
71,4
70,4
69,6
65,4
62,5
58,9
57,1
56,8
Objašnjenje oznaka 4 do 9 u zaglavlju
Alumni (4) – bivši studenti univerziteta
Ukupan broj nosilaca Nobelove ili Fildsove nagrade, uz značaj za vrednovanje
stepenovan prema godini kada su diplomirali, magistrirali ili doktorirali na univerzitetu.
Nosi 10% u zbirnom uspehu.
Award (5) – priznanja saradnika univeziteta
Ukupan broj saradnika koji su osvojili Nobelovu nagrade za fiziku, hemiju, medicinu
i ekonomiju i Fildsovu medalju u matematici u vreme kada su radili na univerzitetu, uz
značaj stepenovan prema godini priznanja, sa udelom koji odgovara broju institucija gde
su tada bili angažovani i brojem nosilaca istog priznanja. Nosi 20% u zbirnom uspehu.
HiCi (6) – visoko citirani istraživači
Broj najviše citiranih istraživača u 21 kategoriji disciplina. To su najviše citirani
radovi u svakoj kategoriji. Kategorije i postupak su na sajtu ISI. Nosi 20% u zbirnom
uspehu.
N&S (7) – objavljeni radovi u tematskim časopisima područja „Priroda„ i „Nauka„
Broj radova objavljenih u časopisima „Priroda„ i „Nauka„ („Nature” and „Science”)
između 2004. i 2008. Univerzitet se rangira prema autoru navedenom za korespondenciju
i koautorima radova u rubrikama „Članci” i „Zbornici”. Nosi 20% u zbirnom uspehu.
SCI (8) – citirani radovi
Ukupno citiran broj radova u proširenom Indeksu naučnih citata (Science Citation
Index-Expanded SCI) i Indeksu citata društvenih nauka (Social Science Citation Index
SSCI) u 2008, samo u rubrikama „Članci” i „Zbornici”. Za Indeks citata društvenih
nauka (SSCI) koristi se faktor 2 za ukupan broj radova univerziteta. Nosi 20% u zbirnom
uspehu.
PCP (9) - svedeni rezultat po glavi istraživača (per kapita) - značaj karakterisan
verovatnoćom: rangirani rezultati kolona 4-8, svedeni na ekvivalentan broj stalnog
akademskog osoblja (Per Capita Performance - PCP). Nosi 10% u zbirnom uspehu.
Potpuno drugačija slika se dobija ako se namena i ciljevi rangiranja drugačije
postave, kao što se vidi iz programa „Vebometrijsko rangiranje univerziteta u
svetu„ (Webometrics Ranking of World Universities – WR). Ovaj program je
razvila Kibernetska laboratorija Saveta za naučna istraživanja (Consejo Superior
78
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
de Investigaciones Científicas – CSIC) iz Španije (25). CSIC pripada Ministarstvu
prosvete i bavi se razvojem nauke i tehnologije. Rangiranje je sprovedeno
da podrži WEB publikacije, uz elektronski pristup naučnim i akademskom
dokumentima. WEB pokazatelji su korisni i za rangiranje, jer su zasnovani na
opštim karakteristikama i prepoznatljivosti univerziteta.
Takvo rangiranje daje potpuniju sliku, jer su profesori i istraživači zastupljeni
prisustvom u WEB sistemu, a ovaj je sistem takođe dostupan entitetima
ekonomije, industrije, politike i kulture. Vebometrijsko rangiranje je usmereno
na rezultate naučnih istraživanja, ali i na pokazatelje koji bolje opisuju ukupni
kvalitet institucije koja se ocenjuje. Ocenjuje se 15000 univerziteta i rangira 5000.
Odabrana su četiri kriterijuma za vrednovanje:
----
--
Veličina (S), sa 20% udela. Broj strana u WEB sistemu, nađenih u Guglu,
Jahuu, Lajv serču i Egzalidu (Google, Yahoo, Live Search and Exalead).
Dostupnost (V), sa 50% udela. Ukupni broj pojedinačnih spoljnjih veza
(external links) sa sajta, što je pouzdano očitano samo sa Yahoo Search.
Značajni formati (R), sa 15% udela. Posle ocene značaja za aktivnosti u
akademskoj sferi i publikovanju, a prema obimu i udelu izabrani su Adobe
Acrobat (.pdf), Adobe PostScript (.ps), Microsoft Word (.doc), Microsoft
Powerpoint (.ppt) i preuzeti preko programa Google, Yahoo Search, Live
Search i Exalead.
Program Skolar (Sc), sa 15% udela. Program Google Scholar daje broj
radova i navoda (citata) za svako akademsko područje. U ove rezultate se
ubrajaju radovi, izveštaji i drugi dokument akademskog tipa.
Tabela 5. Poređenje ranga univerziteta prema ARWU i WR
Univerzitet
Harvard
Stanford
Berkeley
Cambridge
MIT
Caltech
Columbia
Princeton
Chicago
Oxford
Cornell
Wisconsin Madison
Minnesota
Illinois Urbana
Michigen
Zemlja
SAD
SAD
SAD
Engleska
SAD
SAD
SAD
SAD
SAD
Engleska
SAD
SAD
SAD
SAD
SAD
ARWU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
17
28
25
22
WR
2
3
4
23
1
8
17
40
14
43
5
6
7
9
10
Beograd
Srbija
nije u prvih 500
299
79
Sistem vrednosti i psihijatrija
Površna analiza pokazuje da bodove u ARWU programu donose kvalitet
obrazovanja (10% Nobel – Fields alumni) i prestiža (20% Nobel – Fields staff), koji
se samo posredno koriste u WR programu. Uticaj Nobelove i Fildsove nagrade je
veliki, iako njihovo dodeljivanje često zavisi od subjektivnosti članova komisije i
aktuelne političke i društvene situacije u svetu (26). U programu WR je osnovna
WEB dostupnost. Može se uočiti uticaj usvojenih merodavnih disciplina, više
usmerenih ka tehničkim i prirodnim naukama. I pored razlika u pristupu ARWU
i WR najbolji univerziteti SAD se pojavljuju u obe liste, tab. 5.
Na prvi pogled je neobjašnjivo da u tab. 4. nema univerziteta iz bivšeg SSSR,
zemlje čija je nauka omogućila prvi iskorak u vasionu u bukvalnom smislu.
Zatvorenost sovjetskog sistema, posebno u političkom pogledu i obrazovanju
tokom postojanja SSSR (1917-1991) je osnovni razlog.
Beogradski univerzitet (BU) se na najnovijoj WR listi nalazi na 299. mestu,
dok je na prethodnoj WR listi bio na 426. mestu. Međutim, BU nije među prvih
500 na ARWU listi.
4. diskusijA
Sport i naučna istraživanja su društvene aktivnosti koje se paralelno razvijaju još od antičkog doba. Privrženost i entuzijazam su osnove za bavljenje ovim
aktivnostima, a za postizanje što boljih uspeha neophopdne su predispozicije ličnosti. Naime, bez talenta i fizičke spremnosti u sportu nema dobrih rezultata, bez
intelekta i inventivnosti, nema uspeha u naučnom istraživanju, a podrazumeva
se intenzivan rad i veliki napor. Takmičenje je osnovni pristup u obe aktivnosti.
U sportu se, posle upornih i osmišljenih treninga, takmičenje ostvaruje na utakmicama timova, borbom pojedinaca u ličnom okršaju ili njihovim paralelnim
nastupom na mitingu, zatim u ligama timova, na državnim, regionalnim, kontinentalnom i svetskim prvenstvima i na olimpijadama. Učestvuje na hiljade takmičara, često i stotine hiljada gledalaca, kao i milioni gledalaca kraj televizora.
Uspeh u naučnim istraživanjima takođe zahteva predan i mukotrpan rad da se
dođe do rezultata, koji se objavljuju u vidu dokumenata i radova u časopisima,
ali i na skupovima, simpozijumima, velikim konferencijama i kongresima, često sa više hiljada radova, u prisustvu velikog broja naučnih radnika. U takvim
uslovima je i u sportu i u naučnom istraživanju od velikog značaja evaluacija postignutih rezultata radi poređenja i rangiranja kroz pogodno uspostavljen sistem
vrednosti. Lako je uočiti navedene dodirne tačke, pa je prirodno da se postignuti
rezultati u obe aktivnosti prikazuju putem brojčanih vrednosti, gde god to može,
uspostavljenih merenjem ili modeliranjem. To omogućava da se uspostave liste i
tabele podataka za rangiranje. Pri tom prvi u rangu zaslužuje posebnu pažnju i
odgovarajuće nagrade, na primer još od antičkog doba sve do danas zlatne medalje na Olimpijskim igrama kao najveći domet u sportu.
80
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Do ove tačke postoji sličnost sporta i naučnih istraživanja. Međutim, bitna
razlika se javlja kada se rezultati mere, a naročito kada ih treba iskazati brojčano
u sistemu vrednosti. Kada se radi o dužini (i prostoru), u sportu su gotovo sve
izmerene veličine (tab. 2) obuhvaćene metrom (m), koji je osnovna jedinica
za merenje dužine u međunarodnom sistemu mera (SI sistemu). Praktično su
u sportu dovoljno tačne vrednosti izmerene u kilometrima (103 m, tj. hiljadu
metara), pa do milimetara (10-3 m, tj. hiljaditi deo metra). Prefiksi kilo (k, 103),
hekto (h, 102) i deka (da, 101), kao deci (d, 10-1), centi (c, 10-2) i mili (m, 10-3)
su uvedeni 1975. godine, kada je usvojen SI sistem mera. Nauka je neograničena,
pa je SI sistem mera za njene potrebe proširen 1991. do 1024 m (Y, jota) sve do
10-24 m (y, jokto), ali je gotovo izvesno da to nije kraj. Neki, u međuvremenu
uvedeni, novi prefiksi se u nauci koriste i više od prvih 6 prefiksa, kao G (giga) i
M (mega) u kompjuterima, odnosno mikro (m) i nano (n), na pr. nano materijali
i nano strukture. Što se vremena tiče, u sportu je dovoljna sekunda (s), minuta
i čas, kao stotinka i desetinka sekunde, već prema dostižnim rezultatima. Treba
napomenuti da se uređaji za merenje u sportu neprekidno usavršavaju sa razvojem
visokih tehnologija (fotofiniš, televizija, sl. 2). Za potrebe nauke se neverovatnom
brzinom razvijaju novi merni instrumenti. Tako je nedavno prikazana nova
generacija satova neverovatne tačnosti (1 sekunda greške za 7 milijardi godina) i
ostalih veličina kako je navedeno ranije. I ponovo bez granica.
Iako jednostavna, evaluacija sportskih rezultata je praćena mnogim problemima, od kojih su neki navedeni. Mnogi od njih su vezani za tzv. ljudski faktor.
Karakter problema u evaluaciji rezultata naučnih istraživanja je mnogo složeniji
i broj problema je znatno veći. Međutim, za razvoj društva, političkog sistema i
organizaciju države je evaluacija rezultata naučnih istraživanja značajna, jer su
danas vrhunska nauka i znanje najmanje dostupni i najskuplji proizvodi, baš zato
što se obim znanja proširuje nepredvidljivom brzinom. Vrednost se uspostavlja
na svetskom tržištu, pre svega dirigovanom profitom, ali je tržište još uvek samo
delimično dostupno znanju i nauci. Obim koji dopuštaju vlasnici znanja da se
stavi na tržište, zavisi od procene ukupnih efekata (korist od razmene znanja, politički motivi, a možda najvažniji novac, odnosno materijalni efekti, u bitnoj meri
zavisni od raspoloživih sirovina). Uprošćeno gledano, nauka ne donosi profit
neposredno (fundamentalna matematika i fizika, prirodne i medicinske nauke,
društvene i socijalne nauke), ali su mnoge nauke (primenjene, vojne i tehnološke)
izuzetno profitabilne preko proizvoda izloženih tržištu. Pri tom ipak treba imati
u vidu da je nauka nedeljiva, što se lako zaključuje sistemom obrazovanja (dakle
socijalnom kategorijom), koji je zasnovan pretežno na primeni neprofitabilnih
nauka.
Zbog toga generalna klasifikacija učesnika u naučnom istraživanju ukazuje na
dva bitno različita motiva istraživanja. Prvi je čisto istraživanje za otkrivanje novih
pojava, uslovno uporedljivo sa amaterizmom u sportu. Drugo je istraživanje koje
donosi materijalnu korist, i u krajnjoj liniji može da se izrazi novcem i profitom,
81
Sistem vrednosti i psihijatrija
na sličan način kao profesionalizam u sportu. Između ove dve krajnosti se nalazi
ogroman broj istraživanja, u kojima su u različitim udelima zastupljena oba
motiva. Cilj ove diskusije je da se, bar okvirno, odredi mesto ukupno ostvarenih
rezultata svih naučnih istraživanja u sistemu vrednosti.
Četiri opšte poznata i slučajno odabrana otkrića, različita po karakteru,
ostvarena u četiri različite civilizacije, u četiri različita vremenska perioda, od
kojih svako ima nepobitnu i značajnu vrednost, treba da posluže kao primer
pristupa problemu.
Prvo je otkriće papirusa u egipatskoj civilizaciji. Očigledno je da razvoj
papirusa nije delo pojedinca, već rezultat sistematskog timskog istraživanja i
razvoja. Korist od papirusa je u tome što su podaci dragoceni za razvoj civilizacije
zapisani i ostali dostupni za dalja istraživanja i pokoljenja.
Drugo otkriće potiče iz antičke civilizacije, ali još danas ima suštinsko
značenje. Tako je rečju „eureka”, Arhimed, najugledniji matematičar i fizičar
Starog veka, iskazao ličnu satisfakciju i objavio da je došao do zakona potiska,
bitnog za razvoj sveukupnih prirodnih i tehničkih nauka. Tom jedinom reči
on je iskazao da je eksperimentom, koji to u današnjem smislu reči i nije bio,
genijalno shvatio pojavu koja je osnova mehanike u celini i time sebe rasteretio
dugog razmišljanja i diskusija sa savremenicima. Treba podsetiti da se danas
jedan svetski obiman kontinualni istraživački projekt, finansiran od industrije,
ali i od država, naziva „Eureka”.
Barut, pronađen u 13 veku u civilizaciji Kine, opet kao rezultat timskog rada,
koji je doneo materijalnu korist, ali ukazao i na otkrića sa mogućim razarajućim,
štetnim dejstvom, treće je značajno otkriće.
Nepobitno je i da bez četvrtog otkrića, Njutnovih zakona iz 17. veka,
dalji napredak nije bio moguć, a njihovo rano otkriće je bitno ubrzalo razvoj
civilizacije. I u ovom primeru je važan slobodan pad jabuke, eksperiment koji to
nije bio, a odraz ovog otkrića je Njutnu doneo ličnu satisfakciju, ugled i prestiž,
ali ne i direktnu materijalnu korist.
Ovde se postavljaju dva suštinska pitanja. Prvo je kome od četiri navedena
otkrića dati primat i največi značaj, odnosno da li postoji otkriće koje je i
značajnije od njih. Drugo je pitanje kako uopšte odrediti najznačajnije naučno
otkriće, rezultat naučnog istraživanja, i da li je moguće to odrediti brojem.
Umesto odgovora razmotriće se neki pristupi i neka ostvarenja.
Kako je teško odrediti kvalitet rezultata naučnog istraživanja, koji bi bio
primenljiv na različite discipline, to se ne može odrediti ni rang dostignuća.
Veliki značaj su dobile nagrade Nobela, ali i Fildsa, koje utiču na rangiranje, kao
što je prikazano u tab. 4.
82
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
Veliki je prestiž dobiti međunarodnu Nobelovu nagradu. U laueratima danas
većina ljudi prepoznaje univerzalne genijalce i briljantne pojedince, sa posebnim
značajem u svetu. To je i prirodno, jer je samo 802 lauerata dobilo diplome, medalje
i novac, danas na nivou milion evra (nekoliko njih je dobilo ovo priznanje dva
puta). Nagrada se od 1901. dodeljuje svake godine za medicinu sa psihologijom,
fiziku, hemiju, književnost i mir, od 1969. i za ekonomiju (27).
Smatra se da je pristup dodeli nagrade Nobela uglavnom dobro odmeren i nepristrasan, naročito za fiziku, hemiju i medicinu. Ipak postoje primedbe na suštinu, a mnogo više na primenu i praktičan izbor lauerata. Prva suštinska primedba
je da se Nobelova nagrada dodeljuje od sredstava koja potiču iz istraživanja sa
rezultatima razaranja i uništavanja, dakle štetna po čovečanstvo, uz obilje prolivene krvi i ubijenih ljudi. Druga primedba je da se kroz komitete i postupak izbora unosi mnogo subjektivnog uticaja, pre svega zbog porekla i pripadnosti članova komiteta, ali i pod uticajem političkih pritisaka, javnog mnjenja formiranog
uticajem medija, lobiranja, pa i čak i mita. Taj uticaj naročito dolazi do izražaja
kod nagrada za mir i književnost, ali je dosta takvih primera i u nauci. Rezultati
mnogih naučnih istraživanja od posebnog značaja za razvoj čovečanstva, mnogo
većeg u poređenju sa rezultatima koje je komitet prihvatio i nominovao lauerata,
su ostali nenagrađeni. To se u izvesnoj meri može pripisati već ukazanom naučnom nivou ocenjivača, ponekad nižem od ocenjivanog rezultata, kao i poreklu i
govornom području. Bilo kako bilo, Nobelova nagrada je najprestižnija nagrada,
koju može dobiti jedan naučnik, i zbog toga treba da ima posebno mesto u evauluaciji rezultata naučnih istraživanja.
Savremena naučna istraživanja, među kojima kao primer treba istaći i
rezultate Teslinih istraživanja, ovde su navedena samo pojedinačno, a čitalac
se upućuje na korišćenje Interneta za detalje. Obim naučnih istraživanja je
gotovo nezamisliv pojedincu. Za to ima više razloga. Prvi je veliki broj aktivnih
naučnika, zahvaljujući ličnom interesovanju i velikom podsticaju od strane
industrije i države za tu aktivnost. Drugi razlog je bitno proširen prostor, preko
Mm, a naročito ispod nm, zahvaljujući razvoju novih mernih instrumenata
i moćnih kompjutera, sposobnih da memorišu sve što se zna i da obrađuju
materiju koju pojedinac ne može. U pogledu teme ovog rada, a posebno pitanja
da li se kvalitet i u nauci može iskazati brojem, logično se nameće razvoj nove
istraživačke discipline, sajentrometrije (scientrometrics), kojoj treba naći ime u
srpskom jeziku, ako je to moguće.
Istorijski gledano nauka se razvijala doprinosom pojedinaca, pa sva važna
otkrića nose ime naučnika koji ih je definisao. To nikako ne znači da su svi
naučni zakoni, hipoteze i aksiomi nastali samo radom pojedinaca, naprotiv
čak i u staro vreme su postojale škole, na čelu sa učiteljem. Nema sumnje da su
takve škole imale potporu države. Princip organizacije naučnog rada se ni do
danas uglavnom nije promenio, s tim što zbog velikog broja naučnih radnika
uticaj države sve više dominira. Još jednom problemu treba posvetiti pažnju.
83
Sistem vrednosti i psihijatrija
Bez obzira na danas neizbežni timski rad u nauci, brojni profesori i naučnici na
univerzitetima su individualci i njihov učinak i rezultati se ocenjuju ne samo
u okviru rezultata tima, već i pojedinačno. Zbog toga se prilikom ocenjivanja
rada pojedinca ne može prenebreći socijalni položaj i mesto, koje oni imaju u
okruženju, kao što je potkrepljeno primerima (26, 21).
U naučnom sektoru evaluativna država je u cilju bolje efikasnosti, a pod
uticajem sve veće konkurencije u svetu, usredsređena na otklanjanje dve
najvažnije slabosti savremene nauke: narušen (etički) integritet i nedovoljno
cenjenu društvenu korisnost. Osnivaju su nezavisna tela radi sprečavanja
zloupotreba u nauci, kod nas naročito poštovanja konkursa. Da bi efekti nauke
bili veći uvedene su prelazne institucije, koje nauku povezuju s privredom (naučni
parkovi, inovacioni centri). Doktrinu su preuzeli i u EU, ali i Svetska banka i
MMF, što ukazuje na veliku ulogu novca u nauci. Naučni sektor se kroz ovu
tranziciju na Zapadu temeljno preuređuje, što i naše društvo sledi, ali je nama još
uvek preostala i tranzicija iz „socijalističke” nauke i privrede u „kapitalističku”,
radi povećanja efikasnosti.
Više kritičnih problema ipak treba istaći.
Prvi je fleksibilnost kapitala da se usmeri u područje gde se najlakše
oplođuje, zanemarujući sve dodatne efekte. Danas je jasno da je znanje (i nauka)
najdragocenija vrednost i kapital teži da tu zauzme dominantnu poziciju. Treba
se podsetiti vremena monopola, a zatim vremena kartela, kada je kapital izborio
dominantni značaj u svetu. Iako je zajedničkim merama pojedinih država i
čitavog sveta značaj kapitala tada bio u izvesnoj meri i tokom izvesnog vremena
potisnut, njegova snaga i fleksibilnost se ponovo javljaju u vidu globalizacije,
čiji je konačni efekt ipak dominacija velikih nad malim i finansijski moćnih
nad siromašnim. Konačni bilans se uslovno može smatrati prelivanjem u korist
bogatih, preostalog, još neiskorišćenog bogatstva prirode, koje je vlasništvo
siromašnih. Već opisana kupovina sportista se još u oštrijem obliku javlja i u
nauci, tako da kapital u sve većoj meri preuzima kontrolu najefikasnijih naučnika
i rezultata njihovih istraživanja.
Drugi problem, interesantan kao tema skupa „Ljudi govore” je odraz uvođenja
sistema vrednosti, posebno u nauci, na socijalne tekovine, obrazovanje, kulturu
i umetnost, uopšte, i u evaluativnoj državi, kao i na ličnost i emocije čoveka.
Kategorije kao prijateljstvo, ljubav, dobrota, milosrđe, pa i porodica i porodični
odnosi gotovo da u sistemu vrednosti nemaju mesta. I onda se prirodno
postavlja pitanje da li je život čoveka zaista postao bogatiji time što je stekao veća
materijalna dobra. Čak se i u obrazovanju i vaspitanju sve više ističe dominacija
sistema vrednosti nad sistemom humanosti.
Preduzimljivost u naučnim istraživanjima je zasnovana kako na ličnoj
zainteresovanosti i sposobnosti, tako i na poverenju. Preduslov je da se stvori
ambijent u naučnom istraživanju, koji će, svojim visokim etičkim standardima
84
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
i kreativnim stvaralaštvom, privući i zadržati pojedince visokog intelekta i
karaktera. Svaki autor u radu treba da identifikuje svoj autorski doprinos, koji ne
može da bude usluga u laboratoriji ili izrada epruveta. Sem toga, od vodećeg autora
treba tražiti sve podloge da se prezentirani naučni rezultati mogu reprodukovati
ili bar verifikovati (24). Pri tom u radu može da bude prisutno i više vodećih
autora. Poseban problem predstavlja mentorska praksa iskusnih naučnika, što
treba bitno da doprinese etičkoj i stručnoj strani rada. Efikasno mentorstvo je
kritično za razvoj nauke i prenošenje iskustva i znanja. Ipak treba uzeti u obzir
da ostaje još puno problema koje pri tom treba rešiti.
Kako je rečeno, za profitabilne nauke mogu da se uspostave, bar približno,
vrednosti iskazane kroz udeo neizbežnog naučnog istraživanja u ceni gotovog
proizvoda visoke tehnologije (automobil, avion, kompjuter, televizor, merni
sistemi, medicinski uređaji, laboratrijska opema), koje je podstaknuto,
specificirano i finansirano po pravilu od strane proizvođača, sa krajnjim ciljem
ostvarenja dobiti, a u nekim sferama uz dirigovanje i sveukupnu pomoć države.
Da bi se taj sektor podsticao i kontrolisao neophodne su liste vrednosti. Zbog toga
nije čudno što su na listama najbogatijih kompanija i pojedinaca upravo oni koji
najviše ulažu u nauku za razvoj novih proizvoda. Tehnološki visoko razvijene
zemlje Zapada (SAD, Evropska Unija) su predvodnici tog pristupa. Treba samo
napomenuti da je nagli razvoj Japana i Južne Koreje upravo utemeljen na tom
pristupu. To je slučaj i sa zemljama gde nauka doživljava procvat, danas posebno
izražen sa Indijom, Brazilom i Kinom, pa je jasno zašto je u njoj i napravljena
Šangajska lista univerziteta.
Što se tiče istraživača pojedinca, njegov se doprinos još uvek pretežno ocenjuje
produktivnošću, a ona se najlakše vidi iz liste citiranja. I to je pristup koji je razvijen na Zapadu. To ne znači da istaknuti ekspert neće biti i posebno vrednovan
i nagrađen od strane kompanije. Ali, u takvom sistemu individualni istraživači
teško mogu da opstanu.
Mnogo je teži problem naizgled neprofitabilnih nauka. Još uvek nije jasno
kako se rezultati iz duhovne sfere (kultura, umetnost) mogu izraziti brojem, iako
je to potpuno uspelo u jednoj disciplini – obrazovanju. Pristup koji je prihvaćen
u Srbiji (15 do 21) nudi mogućnost zdravog rešenja u našem društvu i dovoljan
podstrek razvoju nauke u celini.
Na jedno važno pitanje odgovora još nema, a to je kako sklonost ka naučnom
istraživanju mladih talenata usmeriti pomoću sistema vrednosti do formiranja
jedne zdrave ličnosti u opisanim složenim uslovima. Tematska oblast „Ljudi
govore” je možda najbolje mesto za proučavanje tog problema i iznalaženje pravog
odgovora, a to se sa uspehom može primeniti na rezultate naučnih istraživanja:
„Čoveku je najvažnije da bude važan.”
Autori su ovom radu pristupili nepristrasno, sa željom da budu objektivni.
Unoseći svoje znanje i iskustvo, a time svoje stavove i gledanja, oni su u rad uneli
85
Sistem vrednosti i psihijatrija
lična shvatanja, pa se u tom smislu subjektivnost ne može u potpunosti isključiti.
Ali je to svojstveno svakom koji sa bavi ovom temom.
5. ZAKLJUČAK
1. Primena sistema vrednosti u oceni rezultata naučnih istraživanja i
rangiranje, postalo je neizbežno s obzirom na značaj i visoku cenu nauke i znanja
u savremenom svetu.
2. Težnja da se rezultati naučnih istraživanja iskažu brojčano za sada su
ograničeni na citiranost i rangiranje. To mogu biti korisni podaci, ali ne daju
neposrednu sliku kvaliteta izvedenih istraživanja i značaj stečenog znanja. Dalje
istraživanje u tom pogledu je neophodno, a s obzirom na vrhunske tehnologije, u
stvari, otvara novu naučnu disciplinu, sajentrometriju.
3. Novac, kao motivacija u nauci, možda nije primaran za naučnika, ali je, sa
druge strane, neizbežan za postizanje značajnijih naučnih rezultata.
4. Od posebnog je značaja odrediti mesto čoveka i njegove ličnosti u sistemu
vrednosti i evaluaciji rezultata naučnih istraživanja, zbog neizbežne interakcije,
uslovljene karakterom i složenošću nauke.
Reference
1. Sabo, Т.J., Grubin, J. (2010): Nauka u Srbiji i okruženju 2000–2010.
Naučno-stručni skup SNTPI ‘09, 19-20.6.2009, Beograd,
http://www.ekapija.com/website/sr/page/242023
2. Olimpijske igre – http://sh.wikipedia.org/wiki/Olimpijske_igre
3. OI 2008 http://en.beijing2008.cn/
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Bob_Beamon
5. Desetoboj - http://hr.wikipedia.org/wiki/Desetoboj
6. http://www.google.com/search?hl=en&source=hp&q=milorad+cavic+mi
chael+phelps&aq=1m&aqi=g1g-m1&oq=Cavic+Mi
7. Kopernik http://en.wikipedia.org/wiki/Nicolaus_Copernicus
8. Milanković, M. (1941): Kanon der Erdbestrahlung und seine Anwendung
auf das Eiszeitenproblem, Königlich Serbische Akademie, Belgrad, /
Prevod na srpski Milanković, M. (1998): Kanon osunčavanja zemlje i
njegova primena na ledena doba, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva,
Beograd). http://en.wikipedia.org/wiki/Milankovitch_cycles#References
9. Sedmak, S. (2009): Crack analysis at nano level, monograph IFMASS 10,
Fundamentals of fracture mechanics and structural integrity assessment
methods, Ed. Sedmak, S., MF-TMF-DIVK-IMS, Belgrade.
86
Evaluacija rezultata naučnih istraživanja
Stojan Sedmak, Aleksandar Sedmak
10. Wanhill, R. (2009): Istraživanje u Nacionalnoj vazduhoplovnoj laboratoriji
(NLR) značajnih eksploatacijskih otkaza vazduhoplova (Some notable
aircraft service failures investigated by the national aerospace laboratory
(NLR)), IVK, 2-2009, 71-88.
11. Sedmak, S., Grabulov, V., Momčilović, D. (2009): Chronology of lost
structural integrity initiated from defects in welded structures, IVK,
1-2009, 39-50.
12. Gubeljak, N. (2009): Primena stereometrijskog merenja na integritet
konstrukcija, IVK, 2-2006, 65-74.
13. Toth, L. (2000): Zamorni lom: prošlost, sadašnjost i budućost, monografija
IFMASS 7, Eksperimentalne i numeričke metode u oceni integriteta
konstrukcija, ur. Sedmak, S., Sedmak A., TMF, JSZ, GOŠA, 93-118.
14. Tesla http://en.wikipedia.org/wiki/Nikola_Tesla
15. http://en.wikipedia.org/wiki/ISI_Web_of_Knowledge
http://thomsonreuters.com/about/
16. Šipka, P. (2001) Nauka u Srbiji – u susret evaluativnoj državi. Beograd:
Centar za evaluaciju u obrazovanju u nauci, ERD 01/01, jun, 2004
17. CEON http://ceon.rs/
18. Repozitorijum NBS http://scindeks-repozitorijum.nb.rs/
http://www.alexa.com/siteinfo/kobson.wordpress.com
19. Šipka, P., Sociofakt http://psih.org/? p=327
20. Bibliometrija http://ceon.rs/index.php?option=com_content&task=blogc
ategory&id=69&Itemid=896
21. Elektronski izveštaj o naučnom učunku u Srbiji – EINUS (INTERNET)
22. Albertis, B. (2010): Vrhunski mentori kao naučni žiranti, Politika,
23.1.2010, (Kultura, Umetnost, Nauka, str. 8).
23. Academic Ranking of World Scientrometrics Universities
http://en.wikipedia.org/wiki/Academic_Ranking_of_World_Universities
24. http://www.springerlink.com/content/101080/
25. Aguillo, I.F., Ortega, J.L. & Fernández, M. (2008): Webometric Ranking of
World Universities: Introduction, Methodology, and Future Developments.
Higher Education in Europe, 33(2/3): 234-244.
26. Pavlović, B., (2009): Nobelovske kontroverze, Politika, 9-23. decembar
2009.
87
MEDIKALIZACIJA U DRUŠTVU I PSIHIJATRIJI
Tomislav Kažić
Moralo bi se zaista jako zažmuriti na teatar apsurda u kojem živimo, da
bi se moglo ozbiljno raspravljati o savremenom sistemu vrednosti u našem
okruženju.
Na globalnom nivou blista Nobelova nagrada za mir u rukama jedinog
imperatora, koji šalje nove armije u rat i ima svoj rat od juče, danas i sutra. Ali se
ne zaboravlja ni da je 19 država najvećeg pakta u istoriji združeno i sistematski
nedeljama bombardovalo iz nebeskih visina ovu našu sirotinju i to sve sa
ciničnim, arogantnim humanitarnim ciljevima i da nas sada ti isti opominju na
ljudska prava i pozivaju da se pridružimo evropskim vrednostima. Ne zaboravlja
se ni da je koju godinu pre toga, cela vlada Evrope bila prisiljena da demisionira
ogrezla u korupciji. Ukratko, sve prave vrednosti za koje se vredi boriti: sloboda,
mir, ljubav, obrazovanje, nauka, humanizam, rad i blagostanje i druge, potiskuju
nesloboda, nepravda, totalitarizam, cinizam, korupcija, rat … i novac – koji
diriguje tim orkestrom.
Na lokalnom nivou, svi smo stisnuti u malo i sve manje pozorište lutaka i
živimo Vreme čuda u državi koja to i jeste i nije: ne zna svoje granice, jeste kao
Republika, ali nema Dan Republike, koja je zapravo monarhistička republika,
a nema monarha, koja ima prestonicu i prestolonaslednika, a nema prestola,
89
Sistem vrednosti i psihijatrija
ima dvorove u kojima borave strani državljani, a nema dvorjane, ima najveću
vladu na svetu u kojoj pored 27 ministara ima i 240 državnih sekretara i njhovih
pomoćnika, ima ekonomski sunovrat, koji se hladno i bez griže savesti pripisuje
tranziciji, ima najposlušnije medije koji sve to beleže sa odobravanjem …, a sve te
konce vuku poznate ruke sa poznatih, ali inostranih adresa.
E, kad se sva ta muka saznanja zatvori u podrume donje i dobro zamandale
vrata, onda bi se eventualno moglo pristupiti raspravi o tome gde su hic et nunc
u našem socijalnom miljeu naša medicina i psihijatrija, i ko je kome sluga, a ko
gospodar. Bez toga bi rasprava o medicini, psihijatriji, lekovima i medikalizaciji
bila preopterećena licemerjem.
U modernom društvu, sekularnom i kapitalističkom, lekovi dobijaju sve
važniju ulogu u održavanju prosperiteta i potvrde koncepta uspešnosti. A uspešan
čovek je pre svega apsolutno zdrav, a sve ostalo može biti relativno. Očekivanja
od lekova su sve veća, a interesi pojedinih delova društva, odnosno interesnih
grupa, vrlo različiti, nekad istovetni, nekad malo različiti, a nekad i sasvim
suprotni. Svejedno, svi hrle u apoteke da u leku nađu ispunjenja svojih očekivanja
u širokom rasponu od ublažavanja fizičkih tegoba, do oslobađanja od psiholoških
frustracija u mladosti, pa i u starosti.
Nesporna je činjenica da je medicina nerazmrsivo upletena u ekonomske,
političke i socijalne procese i da lekovi u tome imaju aktivnu ulogu. Ovo nije
prilika da se raspravlja o psihološkim i metafizičkim vezama čoveka, odnosno
Društva i Leka, ali se one ne mogu sasvim prenebregnuti. Lekovi su vremenom
postali bitan deo moderne civilizacije, prolazeći evoluciju od dara Božijeg, dela
Prirode do izuma Čoveka. Bilo kako bilo, savremeno Društvo ne može bez lekova
ni fizički ni psihološki.
Za pojedinca, lekovi su garant zdravlja, a zdravlje najveće bogatstvo; zato je on
spreman i da dobro plati za lek, i da „čuva bele pare za crne dane”.
Za porodicu, lekovi su garant mira, stabilnosti razvoja, prosperiteta i sreće, i
ona je takođe spremna da dobar deo imetka odvoji za lečenje, nažalost, najčešće
kad je već kasno.
Za veće kolektive: preduzeća, policiju, vojsku i sl., lekovi su garant stabilnog
zdravlja, kratkog bolovanja, efikasnosti poslovanja i uvećanja profita.
Za medije, lekovi su vrlo zahvalna tema, atraktivna za najširi krug gledalaca
ili čitalaca i, takođe, tema čija je obrada pogodna za uvećavanje profita.
Za farmaceutstku industriju lekovi su direktni izvor profita, te ona preko
marketinga radi sve da se potrošnja lekova sve više povećava i cene budu što
veće.
90
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Za medicinsku profesiju lekovi su izuzetno važna sredstva za potvrđivanje
integrisanog znanja i efikasnosti, te održavanja svog inače visokog ugleda u
društvu, za zadržavanje mnogih privilegija koje se uz taj ugled podrazumevaju.
Za Vlade i Fondove socijalnog osiguranja, lekovi su veliki trošak i preko
svojih Komisija na raznim nivoima rade sve što se može da se potrošnja smanji,
racionalno ili restriktivno, preko raznih instrumenata pozitivnih ili negativnih
lista odnosno raznih vidova participacije (1).
Generalno, formira se novi koncept preventivnog delovanja u zdravstvu, koji
bi trebalo da zameni stari koncept reaktivnog delovanja u smislu lečenja bolesti
odnosno bavljenja posledicama.
Obeležja moderne medicine
Moderna medicina ima nekoliko specifičnih karakteristika, koje daju osnovni
pečat događajima u savremenoj praksi.
Koncept EBM (engl. Evidence Based Medicine – Medicina zasnovana na
dokazima) je naučno-tehnički pristup zasnovan na eksperimentalnim dokazima
iz randomiziranih kliničkih studija i na Preporukama koje izdaju nacionalna i
supranacionalna profesionalna udruženja. One (još) nemaju snagu zakonskih
propisa, ali do toga nije daleko.
Specijalizacije i subspecijalizacije – koje jesu potrebne, ali razbijaju celinu
čoveka.
Biologizacija – je trend da se čovek tretira kao skup fizioloških i pato fizioloških
procesa, lišen psiholoških sadržaja i društvene, socijalne komponente.
Medikalizacija – trend koji se najkraće može opisati kao pomeranje granica sa
zdravlja na bolest; što je glavna tema ovog teksta.
Tehnologizacija – se ogleda u rastućoj dominaciji novih high tech aparata i
njihova agresivna primena ne samo u kliničkim centrima, već i u malim privatnim
ordinacijama. Kao da bolesnik lekaru i nije potreban da bi postavio dijagnozu i
odredio terapiju – toliko dominiraju slike i brojevi, koji izlaze iz aparata.
Kriza inventivnosti u nauci i industriji, nemoć rešavanja najtežih problema
medicine: mentalne bolesti, demencija, rak, ateroskleroza, astma, reumatizam…
Alternativna medicina – koja naglo raste zbog slabosti naučne, iako to nije
jedini razlog.
91
Sistem vrednosti i psihijatrija
Farmaceutska industrija i Medikalizacija života
Zlatno doba prosperiteta farmaceutske industrije trajalo je od kraja II svetskog
rata, do 80-ih godina 20-og veka. Ono nam je podarilo epohalna otkrića u skoro
svim oblastima medicine. U to vreme, Industrija je postala jedna od najmoćnijih
i najprofitabilnijih privrednih grana, sa najbržim obrtom kapitala. Tako je ona
prerasla svoju idealizovanu namenu snabdevača Društva neophodnim lekovima,
koji brine o ublažavanja ljudske patnje, i transformisala se u Big Business koji
vode ljudi tvrda srca.
Međutim, talidomidska katastrofa je od 1960. do 1970. pokrenula uspostavljanje
dotle nepostojeće zakonske regulative za ispitivanje lekova, uz uvođenje vrlo
strogih kriterijuma efikasnosti bezbednosti. Danas deluje bizarno da su u Parizu
50-ih godina prošlog veka Delay i Deniker počeli da leče svoje shizofrene bolesnike
samo nekoliko meseci posle sinteze hlorpromazina. Na sličan način je antidepresiv
imipramin, dobijen kao derivat hlorpomazina, primenjen kod bolesnika samo
nekoliko nedelja posle hemijske sinteze – bez ikakvih prethodnih toksikoloških,
farmakodinamskih ili formalnih kliničkih ispitivanja.
Strogi propisi, koje je Društvo postavilo pred Industriju, toliko su usporili
uvođenje lekova da je danas za to potrebno oko 10 godina ispitivanja. To
enormno povećava troškove i znatno skraćuje vreme eksploatacije patentnih
prava i mogućnosti za ostvarivanje profita. Broj novih lekova koji se uvede tokom
godine dana se smanjio sa oko 70 u 60-im, na oko 30 u 70-im godinama prošlog
veka i na oko 10 u nedavnim decenijama (2). Novi propisi nisu baš ubili gusku
koja nosi zlatna jaja, ali je njihov broj drastično smanjen.
Na vrhuncu svoje moći, Industrija preduzima opsežne mere za smanjivanje
troškova ukrupnjavanjem kapitala spajanjem poznatih evropskih firmi kao
Ciba, Hoechst, Sandoz, Rhone Poulenc, Wellcome i druge, sa kojima je Medicina
sarađivala u zlatnom dobu posleratne farmaceutske revolucije. Njihova ugledna
imena su se zagubila u bezličnim konglomeratima kao Aventis, Novartis, GSK i
slično.
Shvatajući sebe kao pokretačku snagu Progresa, Industrija nove izvore profita
traži na drugoj strani, u otvaranju novih tržišta, što je dovelo do stanja koje se
danas opisuje kao medikalizacija života. Frustrirana neuspelim pokušajima da se
nađu efikasni lekovi za ozbiljne masovne bolesti kao rak i demencija, Industrija
se okrenula proširivanju granica bolesti nalazeći sebi jake saveznike u Medicini
i Medijima.
U nemoći da nađe lek za svaku bolest – Pill for every ill, obratila se za pomoć
Medicini koja neumorno proizvodi nove dijagnoze, nove faktore rizika i snižava
granične vrednosti za postojeće, kako bi farmaceutska industrija oličena u
92
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
sintagmi Big Pharma mogla da ima bolest za svaki lek koji proizvede – Ill for
every pill.
Tako se Trojna alijansa: Industrija, Medicina, Mediji – okrenula zdravim
ljudima kao potrošačima, eksploatišući njihove blage i prolazne tegobe ili
neumitne fiziološke promene u mladosti ili u starosti, njihove strahove i želje.
Medikalizacija je dobro zahvatila sve periode ljudskog veka:
•
•
•
•
•
•
•
u detinjstvu treba lečiti nestašnu decu (ADHD, tzv. hiperaktivna deca,
a poremećaj je proširen i na odrasle, te ga neki smatraju za najčešći
nedijagnostikovani psihijatrijski poremećaj kod odraslih;
u adolescenciji i mladosti stidljive (socijalna fobija);
u svim uzrastima punačke, gojazne ili ćelave;
sve osobe oba pola nezadovoljne sobom i neraspoložene proglasiti za
depresivne;
sve žene u postmenopauzi i
sve muškarce koji smatraju da su nespretni u seksu;
medikalizaciji nisu mogli izmaći ni rekreacija i sport.
Parafrazirajući jedan poznati stih, može se reći: Od kolevke pa do groba
bolesno je svako doba.
Kompletna procedura je usavršena. Mediji najpre objavljuju seriju priča
usmerenih da razviju strah od stanja ili tegobe i da skrenu pažnju na nove
terapijske mogućnosti. Onda dolaze „nezavisni” medicinski eksperti prethodno
motivisani i stumulisani od strane Industrije, da objašnjavaju suštinu i težinu
problema ako se ne leči i dobrobiti od lečenja. Grupe potrošača ili novinariistraživači dovode pred kamere „žrtve”, a onda dolazi marketing Industrije da
prikaže asortiman (3).
Primarna prevencija
Novi aspekti medikalizacije nastaju na početku 21-og veka sa snižavanjem
graničnih normalnih vrednosti pojedinih laboratorijskih nalaza, koji se smatraju
za faktore rizika sa ciljem delovanja u tzv. primarnoj prevenciji bolesti. Ako bi
se dosledno sledile Preporuke raznih profesionalnih udruženja, to bi značilo
uključivanje zdravih osoba u redovne konzumente nekoliko grupa lekova, a
njihov broj se samo u SAD-u izražava milionima. Vrlo su ilustrativni primeri
snižavanja graničnih vrednosti za hipertenziju, hiperlipidemiju i gojaznost zato
se ovde pojedinačno navode (4):
•
Hipertenzija – sniženjem sa 160/100 mm Hg na 140/90 broj bolesnika je
povećan za 35%, a sniženjem na 120/80 prema JNC 7 za novih 50% (5).
93
Sistem vrednosti i psihijatrija
•
•
Holesterol – sniženje sa 240 mg/dl na 200 mg/dl, tj. sa 6.3 na 5.2 mmol/l
povećalo je broj bolesnika za 86% ili sa 50 na 97 miliona u SAD (6).
Gojaznost – sniženje BMI sa > 28 za muškarce i > 27 za žene na BMI > 25,
povećalo je broj gojaznih za 30%, tako da se sada procenjuje da ima > 100
miliona gojaznih u SAD.
U Evropi se rade slične analize, čiji rezultati ukazuju na apsurdnost situacija
do kojih bi dovela primena evropskih preporuka za smanjivanje KV rizika iz
2003. Tako jedna populaciona studija iz Norveške pokazuje da bi svi stanovnici
stariji od 24 godine trebalo da uzimaju statine bar sledećih 55 godina ili duže, jer
je očekivani životni vek kod njih 79 godina, dok bi svi stariji od 50 godina trebalo
da uzimaju lekove za hipertenziju (6).
Moderna medicina kao opasnost za zdravlje
Medikalizacija života je prepoznata i kritikovana u medicinskoj i laičkoj
javnosti, i dobila više pogrdnih etiketa kao „širenje granica bolesti”, „mešetarenje
bolestima”, „prodaja bolesti zdravim hipohondrima”, „sponzorisanje bolesti, a
ne zdravlja”, ili se postavljaju brižne dileme prioriteta tipa: „javno zdravstvo ili
privatni profit?” (7).
Svi se analitičari i kritičari manje ili više pozivaju na Ivana Illicha, sveštenika
iz Edinburga i sociologa medicine, koji je svojim knjigama Medical Nemesis i
Limits of Medicine stekao svetsklu slavu 70-ih godina prošlog veka. U njima je
radikalno i polemički kritikovao industrijsko društvo i medikalizaciju života koja
je tada bila tek u začetku. Njegove reči: „Moderna medicina je najveća opasnost
za zdravlje” zvone opominjuće i paradoksalno, ali iza njih stoje argumenti. On
smatra da je moderna medicina otišla predaleko i preuzela ingerencije Boga
proklamovanjem bitke koja se ne može dobiti, bitke za eradikaciju smrti, bola i
bolesti (8).
Iz današnje perspektive, može se reći da je to delovalo i proročki jer je tek
nekoliko decenija kasnije došlo:
•
•
•
stotine hiljada nepotrebnih bajpas operacija;
stotine hiljada nepotrebno ugrađenih stentova (stentomanija);
stotine hiljada akutnih infarkta miokarda i naprasnih smrti usled
upotrebe selektivnih COX-2 inhibitora i drugih NAIL, i mnogo drugih,
manje impresivnih, primera.
Štete koje iz toga proističu se manifestuju u tri vida jatrogenizacije (8):
•
94
klinički – koji se ispoljava štetnim posledicama koje bolesnici imaju zbog
neefikasne, toksične ili nebezbedne terapije i produžavanja niza jatrogenih
bolesti;
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
•
•
Tomislav Kažić
socijalni – koji je posledica medikalizacije života, uz povećavanje životnih
situacija koje treba rešavati lekovima;
kulturni – za koji smatra da je najteži – jer se uništavaju tradicionalni
načini osmišljavanja i postupanja sa bolovima, bolestima i smrti.
Neki su spremni da aboliraju Industriju i da razloge za medikalizaciju potraže
u psihološkoj sferi čoveka, koji živi u potrošačkom društvu i korene vide u
romantičnom unutrašnjem traganju za srećom. Lekovi koji poboljšavaju kvalitet
života (engl. Lifestyle medicines), između ostalog, hrane ovu introspekciju,
nudeći imaginarna izlečenja često fiktivnih bolesti i prazna obećanja unutrašnje
harmonije i ličnog blagostanja. To je bolest Društva koje živi u samoposluzi,
koja se manifestuje sve više kao bolest u lekarskoj ambulanti. Oni daju za pravo
demonstrantima antiglobalistima kad optužuju multinacionalne kompanije,
ali misle da koreni marketinškog potencijala nisu u moći Industrije, već u
duši pojedinaca, ‘nedužnog’ naroda, koji više voli da bude zaveden prolaznim
zadovoljstvima, nego osuđen na trajno dobro. Mada nije rob hedonističkih
poriva, većina je spremna da se odrekne stvarne slobode zarad ‘izbora’ koje nudi
potrošačko društvo. Upiranje prstom u multinacionalne kompanije služi samo za
prikrivanje prave bolesti – unutrašnje praznine modernog čoveka.
MEDIKALIZACIJA U PSIHIJATRIJI
Psihijatrija je velika oblast za medicinske i farmakoterapijske intervencije, te
je sasvim razumljivo da je obilato iskorišćena za razne vidove medikalizacije.
Posebnu pogodnost za to pružaju male i nejasno definisane granice između
zdravlja i mentalne bolesti. Ovde će se ukazati na nekoliko nezaobilaznih primera.
Novi dijagnostički entiteti – U psihijatriji se broj dijagnostičkih kategorija
u DSM-u (Diagnostic and Statistical Manual) Američkog udruženja psihijatara
(po kojem se svi ravnaju) povećao sa 16 do 1941, na 106 u DSM-u I 1952. i na 357
u DSM-u IV 1994(9). Sve je to trebalo prikazati – naravno uz podršku statistike –
kao opasna stanja koja svakako treba lečiti, kratkoročno, dugoročno ili doživotno.
To je neizbežno stvorilo nove milione bolesnika od shizofrenije i depresivnih
sindroma i recepata za nove atipične antipsihotike i SSRI antidepresive. A kako i
ne bi, kad se – prema jednoj analizi iz SAD – samo u periodu od 1972. do 1988.
njihov broj povećao za 3, odnosno 4 puta (10).
Nove populacije bolesnika – Pod jakim pritiskom Industrije, registruju se
nagle promene u prevalenci bolesti u neuropsihijatriji:
•
•
poremećaji pažnje kod dece (ADHD) su u porastu, dostižu 20% u nekim
regionima;
poremećaji pažnje kod odraslih u SAD je narastao do treće psihijatrijske
dijagnoze, posle depresije i alkoholizma;
95
Sistem vrednosti i psihijatrija
•
•
•
•
•
•
depresija kod dece postaje često neprepoznat problem, koji treba lečiti;
premenstrualni sindrom (PMS) se registruje kod čak 75% mladih žena;
premenstrualni disforički sindrom (PMDD) se izdvaja u posebni entitet
da bi se propisivali antidepresivi;
prerana ejakulacija, od koje navodno pati 33% seksualno aktivnih
muškaraca, zahteva specifičnu terapiju;
erektilna disfunkcija, navodno prisutna kod skoro 50% muškaraca, dobila
je nove efikasne lekove;
sindrom nemirnih nogu, koji se konstatuje kod 5-10% odraslih osoba,
postaje sve aktuelnija tema za članke i simpozijume.
Nove indikacije za SSRI antidepresive – Pojava fluoksetina (prozac),
prvog selektivnog inhibitora preuzimanja serotonina (engl. Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor – SSRI) i njegova jaka promocija u američkim medijima,
doneli su ogromne profite i mnogo izmenili predstave o mentalnom zdravlju
i bolesti. Na talasima medijske promocije, prozac i drugi SSRI su od moćnog
udruženja APA (American Psychiatric Association) favorizovani kao lekovi
za zabrinute, uplašene, tužne, opsednute, stidljive i na drugi način potištene i
uznemirene Amerikanke i Amerikance. Da li su ih usrećili kao što se priča, to
nije izvesno, ali da su usrećili Industriju kojoj kao blockbusters donose milijarde
dolara – to je sasvim sigurno.
Propisivanje SSRI počelo je 90-ih godina prošlog veka kod depresije, a 2009. se
oni propisuju čak kod 12 depresivnih i anksioznih entiteta: depresija, depresija sa
anksioznošću, depresija za prevenciju recidiva, opsesivno-kompulzivni poremećaj,
opsesivno-kompulzivni poremećaj za prevenciju recidiva, panični poremećaj,
panični poremećaj za prevenciju recidiva, socijalna fobija, generalizovana
anksioznost, bulimija i PMDD.
Stidljivost – promocija bolesti – Na primeru bezazlenog poremećaja, ili
samo varijeteta normalnog ponašanja, jasno se demonstrira metodologija
medikalizacije (11):
•
•
•
1980. stidljivost debituje kao retka bolest social phobia (socijalna fobija),
1994. postaje izuzetno česta bolest kao social anxiety disorder, a
1999. social anxiety disorder postaje teško stanje u medicini, tj. a severe
medical condition; i sve to samo da bi se povećala prodaja preparata paxil
(GSK).
Udar na psihu dece i omladine – Deca i omladina čine znatan deo populacije,
ali kao prirodno zdravi nisu dovoljno iskorišćeni kao potrošači lekova. Druge
industrije su davno pretekle Big Pharmu u eksploataciji njihovog potrošačkog
potencijala. Da se to nekako popravi, i u oblasti psihijatrije su nedavno definisane
dve nove dijagnoze, indikacije.
96
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Pedijatrijska anksioznost se opisuje kao kompleksni poremećaj: generalizovana
+ anksioznost zbog razdvajanja + socijalna fobija (sa prevalencom od 6-20%), koji
treba lečiti kombinacijom sertralina i kognitivnom terapijom.
Bipolarna depresija se dijagnostikuje kod dece od 2 godine, ali i starije, i te
male bolesnike je šef psihofarmakologije na Harvardu počeo lečiti koktelom
lekova od kojih nijedan nije bio odobren za decu do 10 godina. Inače, u toku je
velika epidemija bipolarne bolesti kod dece, a u periodu od 1994. do 2003. broj
bolesnih sa tom dijagnozom povećao se 4 puta (12).
Kako će na sve to reagovati socijalna psihijatrija, udruženja roditelja i društvo
u celini, ostaje da se prati.
Udar na stare i nemoćne – Uznemirenost kod osoba sa demencijom jeste
realno veliki problem, za koji postoje definisani protokoli, koji uključuju i
imobilizaciju, i primenu nekih psihofarmaka. Međutim, način na koji je, pod
pritiskom Industrije, rešavan u Velikoj Britaniji, imao je katastrofalne posledice.
Izgleda apsurdno da se i u zemlji inače racionalnih Engleza moralo čekati da
one postanu katastrofalne da bi dospele u javnost, ali kapital ne zna za nacije i
granice.
Zbog propisivanja velikih doza novih atipičnih antipsihotika kod 150.000
bolesnika sa Alzheimerovom bolešću i drugim oblicima demencije –
protivno preporukama NICE (engl. National Institite of Clinical Exelence) –
prouzrokovano je preko 2.000 smrtnih ishoda i 1.620 nefatalnih šlogova. Ministar
zdravlja se odmah (novembra 2009.) obratio javnosti i na televiziji izjavio da je to
neprihvatljivo, da se terapija mora smanjiti, mada do promene neće doći „preko
noći”.
Propisivanje lekova za neodobrene indikacije – U ovoj oblasti je eklatantan
primer lek gabapentin, tj. preparat neurontin; naglasak je na neurontin, jer u
SAD postoje propisi koji dozvoljavaju reklamiranje u medijima i lekova koji se
propisuju na recept.
Primarna indikacija za ovaj lek je bila: parcijalni napadi epilepsije rezistentni
na konvencionalnu terapiju. Međutim, kako je vreme odmicalo dodavane su nove
indikacije i sve šire: neurontin kao monoterapija, neurontin za bipolarnu
depresiju, neurontin za neuralgije, neurontin za dijabetesnu polineuropatiju,
neurontin za bolove, neurontin za sve! Tako je neurontin postao blockbuster,
tj. zaradio 2.7 milijarde dolara u 2003. Sledeće godine je Pfizer platio 430 miliona
za obustavu krivičnog postupka zbog nezakonskog marketinga, ali to je cena
uspešnog biznisa najvećeg među najvećima, a neurontin se i dalje propisuje kao
tonik za svaku priliku i donosi veliki profit (12,13).
97
Sistem vrednosti i psihijatrija
A šta se vidi sa Avalskog tornja
Na prethodnim stranama su opisani neki događaji i odnosi u velikom svetu
u kojem medicina, psihijatrija i farmakoterapija muče muku izobilja stvorenog
na sistemu vrednosti, na koji se može staviti mnogo primedbi i teških reči. Ono
što zaista tamo jeste dobro, to je neka, makar i mala, mogućnost da se kaže i
čuje drugačije mišljenje, mišljenje neslaganja i kritike – sve što ne dozvoljava
palanački duh u našem okruženju.
Ne može se reći da je Srbija svet u malom, jer se vrline i blagostanje ne
mogu kopirati ni kad bi se htelo, a mane i nedostaci se lako lepe kad su stranog
porekla i teško iskorenjuju kad su autohtoni. Ograničavaju se na neke socijalno
problematične sisteme vrednosti, koji prožimaju obrazovanje i zdravstvo i koji
dugoročno nepovoljno utiču na zdravlje naroda.
O korupciji neće biti reči, jer su se najviša predstavnička tela izjasnila o tome,
prihvatila da to jeste veliko zlo, da je u svim porama društva kočnica prosperiteta,
formirani su komiteti i agencije, te se može smatrati da će to biti brzo rešeno; prvi
rezultati se već beleže presudama profesorima koji su bili korumpirani sa 80-100
evra zbog nekih ispita. Na veće ribe se, inače, dugo čeka.
Sistem vrednosti u društvu
Klerikalizacija u obrazovanju i zdravstvu je prisutna intenzitetom koji ne
samo što ne odgovara sekularnoj državi, već donosi nesagledive štete narodu, a
sitne političke poene vlasti koja je sprovodi.
Podižu se stotine novih crkava, a urušavaju se škole i Domovi kulture;
zaboravlja se Dositej i njegove dragocene poruke.
Mantije ulaze u škole i uče decu postanju sveta i Bogočoveka, a Ministri
prosvete negiraju Darvina i evoluciju.
Mantije ulaze i u kliničke centre i zajedno sa Ministrima vrte slavske kolače.
TV propoveda religiozni misticizam na raznim nivoima uz učešće uglednih
psihijatara.
Narkomani se leče batinama u manastirima, o čemu se javnost informiše tek
kad se u tome pretera.
Vladikama se sudi zbog pedofilije, presude se ne donose, a oni su i dalje
prisutni u javnosti i uživaju sve privilegije.
A socijalna psihijatrija se ne čuje, a trebalo bi da se oglasi ako nije sputana
političkim obavezama.
98
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Sistem vrednosti u medicini
Društvo, tj. Ministarstvo zdravlja uporno forsira Medicinu velikih troškova,
a male vajde: stento-manija, transplantacija, vantelesna oplodnja – promoviše
pojedince i pojedine centre, koji kao rade na svetskom nivou, a zapostavlja se
primarna prevencija i otežava se rad lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
U farmaceutici, ALIMS (Agencija za lekove i medicinska sredstva) odobrava
upotrebu lekova neselektivno, kako onih vrlo zastarelih, kojima je bila obustavljena
dozvola još pre 20-30 godina, tako i novih lekova koji još nisu prihvaćeni u
državama sa razvijenom kliničkom farmakologijom, a za najprofitnije lekove
odobrava sitnim preprodavcima po desetinu paralelnih preparata.
Alternativna medicina nastupa kao peti jahač apokalipse, podržavana od
nekih, u društvu vrlo uticajnih, foruma i pojedinaca, uključujući Ministarstvo
zdravlja – što zaslužuje poseban komentar.
A Akademija, inclusive psihijatrija, se ne čuje.
Alternativna medicina
Zbog najšireg društvenog značaja, posebnu pažnju zaslužuje ofanziva
alternativne medicine. Koliko je odmakla ta akcija, vrlo dobro ukazuje tekst u listu
„Politika” od 08. novembra 2009, pod naslovom Lečenje dodirom i „iglicama” u
državnim ustanovama, koji se ovde citira u širim izvodima, sitnijim slovima i uz
minimalne intervencije.
Dozvole Ministarstva zdravlja za obavljanje tradicionalnih metoda lečenja, dobilo
šest državnih ustanova.
Polaganjem ruku na pacijenta kanališe se energija iz okoline dlanovima na delove
tela koji su energetski oslabljeni (podvukao T.K).
Lečenje „iglicama”, energijom, biljkama, mirisima više nije rezervisano isključivo za
privatne ordinacije – sve više državnih kuća traži dozvolu da uz konvencionalnu medicinu
primenjuje i alternativne načine lečenja. Domovi zdravlja Stari grad i Zemun, Specijalna
bolnica „Sveti Sava”, Institut za reumatologiju, Klinika za rehabilitaciju „Dr Miroslav
Zotović “i Zavod za zdravstvenu zaštitu železničara – prve su ustanove u prestonici koje
su dobile dozvole Ministarstva zdravlja za obavljanje tradicionalnih metoda lečenja i
to u okviru dopunskog rada. Zainteresovani mogu da se podvrgnu tretmanima iz
alternativne medicine za one metode koje je država priznala kao ravnopravne.
Priznate metode
Ministarstvo zdravlja priznalo je kao ravnopravne brojne alternativne načine lečenja: ajurveda, akupunkturu, tradicionalnu kinesku terapiju, homeopatiju, fitoterapiju,
99
Sistem vrednosti i psihijatrija
kvantnu medicinu, hiropraktiku i primenjenu kineziologiju, makrobiotiku, tradicionalnu domaću medicinu, refleksologiju, segmentnu terapiju, suđok, tuina i šijacu. Dozvoljene su i metode rehabilitacije za unapređivanje zdravlja: apiterapija, aromaterapija,
čiong vežbe, duhovna energetska medicina, reiki, detekcija štetnih zračenja, joga vežbe,
porodični raspored i taiči čuan vežbe.
Izvođači radova
Alternativnom medicinom u našim domovima zdravlja i bolnicama mogu da se bave
isključivo zdravstveni radnici koji su prošli odgovarajuću obuku. Medicinari ne smeju
da budu osuđivani i moraju da imaju zdravstveno uverenje. Osim iskustva, rukovodstvo
ustanove dužno je da izdvoji poseban prostor za alternativne načine lečenja.
Posle 08.11.2009. nove dozvole za praktikovanje alternativne medicine dobilo
je preko 100 aplikanata i tome se ne vidi kraj. Socijalna psihijatrija će u Srbiji
zaista imati pune ruke posla da ustanovi ko je lud … a ko zbunjen.
Tako je znači, Ministarstvo, koje se kune u Medicinu zasnovanu na dokazima
(EBM) dobijenim u kontrolisanim, randomiziranim kliničkim studijama
i u Preporuke za dijagnostiku i terapiju, koje pišu Radne grupe eksperata i to
sprovode lekari koji su desetak godina proveli na studijama i specijalizacijama,
jednim dekretom sve to izjednačilo s opsenarima okićenim tradicijom, znanjem
sa kurseva i uverenjem da nisu … niti su bili osuđivani.
Oj, Srbijo među šljivama, ko će ovo opevati?!
Lekovi kao uzroci morbiditeta i mortaliteta
Praćenje neželjenih dejstava lekova potvrđuje proročke reči I. Illicha da je
medicina ozbiljna pretnja zdavlju, jer rezultati pojedinih velikih studija ili metaanalize ukazuju da upotreba lekova nosi znatan rizik na svim nivoima:
•
•
•
100
u ambulantnoj praksi, godišnja incidenca se procenjuje na 5-35%;
pojedine studije nalaze da je 13% neželjenih dejstava teško, da se 50%
može popraviti, da je u dve trećine greška lekara, a u jednoj trećini greška
bolesnika, da ih najčešće izazivaju antidepresivi iz grupe SSRI, beta
blokatori, ACE inhibitori i NAIL – lekovi koji se inače najčešće koriste
u ambulantnoj praksi i da na incidencu utiče broj lekova koji se uzima
istovremeno (14);
hospitalizacija usled neželjenih dejstava (kao mera morbiditeta) bila je
registrovana kod više od milion Amerikanaca, što je bilo 4.7% od svih
prijema u bolnicu (15);
u bolnicama, incidenca teških i najtežih neželjenih dejstava nije naročito
velika, beleži se raspon od 6.5 - 11%, ali ono što uzbuđuje i Medicinu i
Društvo jeste što to predstavlja realnu stavku u mortalitetu (16).
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Burne reakcije su pokrenuli rezultati iz SAD 1998, koji su ukazali da je samo u
toku 1994. u bolnicama SAD umrlo oko 106.000 bolesnika zbog neželjenih dejstava
lekova, od kojih su se mnoga mogla sprečiti. Kanađani su se brzo preračunali da
kod njih svake godine lekovi odnesu po 10.000 života. Nekoliko godina kasnije,
Englezi su konstatovali da se broj smrtnih slučajeva usled pogrešne primene i
neželjenih dejstava lekova povećao za pet puta u periodu 1990-2000 i da više ljudi
umre od lekova nego od posledica saobraćajnih nesreća.
Kako je reagovalo Društvo? U Americi je najpre The New York Times upozorio
da postoje propusti u Programu praćenja neželjenih dejstava, onda je Sen. E.M.
Keneddy sazvao Komitet i pozvao nadležne u Kongres na propitivanje. Drugi
su pokušali da smanje brojku od 100.000, ali su je eksperti branili rečima da se
sa rastućim brojem lekova na policama i ubrzanom registracijom novih lekova
realno povećava opasnost za bolesnike. Izlaz iz neprijatne situacije pred Javnošću
se tražio na tradicionalno američki način, pomoću štapa i šargarepe. Bolnicama
je naređeno da obavezno prijavljuju Vladi neželjena dejstva (a ne dobrovoljno kao
do 1999), ali su im obećani dodatni milioni dolara da se to ostvari (17).
U Engleskoj su profesori najpre sramno optužili mlade doktore da su oni
ti koji greše, pa pokušali da im nađu olakšavajuće okolnosti da je nastava iz
farmakoterapije nedovoljna, i obratili se Društvu za pomoć, usput ga optužujući
za saučesništvo (18). Naime, zamera se Nadzornoj komisiji da ne primećuje kako
se smanjuje broj klinika za terapiju, na medicinskim fakultetima se terapiji ne
posvećuje dovoljno vremena, a mortalitet zbog neželjenih dejstava raste – i da su
ti faktori međusobno povezani.
Prava katastrofa je došla desetak godina kasnije sa koksibima – selektivnim
inhibitorima ciklooksigenaze 2 (COX-2), lekovima koji su promovisani kao
bezbedni nesteroidni antireumatici (NAIL), jer bi trebalo da manje draže želudac
i izazivaju krvarenja. Ta očekivanja su se zasnivala na konceptu da inhibicija
konstitutivne COX-1 izaziva neželjena dejstva, a inhibicija inducibilne COX2 (koja se stvara u tkivu zahvaćenom inflamacijom) izaziva terapijska dejstva.
Većina tradicionalnih NAIL su neselektivni, inhibiraju oba izoenzima. Međutim,
kao grom iz vedra neba, svet je potresla vest da firma Merck povlači svoj preparat
vioxx sa svih tržišta u svetu zbog neprihvatljivo čestih KV neželjenih dejstava. U
nekoliko velikih studija je incidenca infarkta miokarda bila 2-5 puta veća nego u
grupama koje su dobijale placebo ili naproksen kao kontrolu. U javnosti je Merck
bio okrivljen za prikrivanje podataka o KV riziku, koji su bili poznati 4 godine
ranije, FDA (administracija nadležna za registraciju lekova u SAD) je optužena za
saučesništvo u tome, finansijeri sa Wall Streeta otkazivali su podršku firmi koja
ne vodi interesa o zdravlju miliona ljudi koji uzimaju njihove lekove, a oštećeni
bolesnici spremali tužbe i odštetne zahteve (19,20).
U pitanje je dovedena i sudbina ostalih koksiba, pogotovo posle objavljivanja
nalaza da Pfizerovi lekovi valdekoksib (bextra) i celekoksib (celebrex), takođe
101
Sistem vrednosti i psihijatrija
povećavaju KV rizik, iako je izgledalo da su oni bezbedniji od rofekoksiba.
Pretpostavlja se da je infarkt miokarda posledica baš selektivnosti inhibicije
vazodilatatornog i antiagregacijskog prostaciklina PGI2 – čiju sintezu kontroliše
COX-2, dok je izostala inhibicija proagregacionog i vazokonstriktornog
tromboksana A2 – koja je pod kontrolom izoenzima COX-1 (21,22).
Kako je bilo moguće da se „kao kula od karata” raspe cela grupa lekova posle
objavljivanja KV rizika kojem se izlažu korisnici ovih lekova? Koksibi su masovno i agresivno reklamirani direktno korisnicima sa nerealnim obećanjem o
ublažavanju bolova, zaštiti želuca i bezbednosti u odnosu na tradicionalne NAIL
(npr. diklofenak i naproksen). Novi lekovi su primenjivani i kod grupa bolesnika
nedovoljno zastupljenih u kliničkim studijama, bolesnici sa velikim rizikom nisu
bili uključeni, a metodološki se nije posvetila pažnja KV riziku. Sve to je svelo na
minimum mogućnost za otkrivanje realnog KV rizika (23).
Treba dalje pratiti razvoj ove velike afere, jer se sa sudbinom ove ekstremno
profitabilne grupe lekova ukršta sudbina hiljada ili miliona bolesnika širom sveta.
Društvo se brani
Veliki pritisak farmaceutske industrije da što brže ostvaruje profit na novim
lekovima, Društvo pokušava da amortizuje zakonskom regulativom preko svojih
specijalizovanih agencija kao što su FDA u SAD, EMEA u Evropskoj Uniji ili
ALIMS u Srbiji i preko široko organizovane mreže za praćenje neželjenih dejstava
lekova poznate kao Farmakovigilanca.
Pomenute agencije se reorganizuju i pooštravaju propise za praćenje kliničkih
studija i evaluaciju lekova (24,25), ali ni najbogatiji kao FDA ne mogu da
funkcionišu bez priloga Industrije, pa se zato najveći eksperti u najprestižnijim
časopisima pitaju ko tu koga kontroliše i ko je čiji klijent (26).
Farmakovigilanca jeste bila zaslužna za eliminaciju više lekova toksičnih
i potencijalno fatalnih, ali je to ‘slamka među vihorove’ ako propušta velike
katastrofe: kao što je 106.000 bolesnika umrlih u bolnicama SAD od neželjenih
dejstava od kojih su se mnoga mogla sprečiti, ili da se pored Farmakovigilance u
Britaniji broj smrtnih ishoda terapije poveća za pet puta. Krah Farmakovigilance
predstavlja postupak u aferi Vioxx. Ni preko 100.000 akutnih infarkta miokarda
nije bilo dovoljno da se jedan lek zabrani, već se proizvođač savetovao da ga
dobrovoljno povuče 2004. A onda se neko setio da Sistem nije dobar i da se
ne može očekivati da sama Industrija kontroliše vlastite lekove – opet konflikt
interesa! To je u Medicini izazvalo revolt grupe autora izražen u prestižnom
časopisu JAMA tekstom koji u naslovu tvrdi da tu više nema ni Vigilance ni
Poverenja (27).
102
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Konflikt interesa i kriza poverenja
Usporavanje tempa razvoja novih i efikasnih lekova i medikalizacija, odnosno
komercijalizacija života, učinili su da se pritisak Industrije na Medicinu pojačava i
preko granica prihvatljivih za otvoreno, kritično društvo. Medicinski akademski
krugovi su prejako uključeni u marketing novih lekova i terapijskih procedura u
perpetuiranju mitova o lekovima kao ‘magičnim mecima’, koji ciljaju na bolest.
Kao veliki uspesi promovišu se marginalne i nategnute razlike u efikasnosti u
odnosu na efikasnost lekova koji su decenijama u upotrebi, pa se posle izražava
čuđenje zašto lekari opšte prakse ne prihvataju rezultate kliničkih studija.
Nedovoljna efikasnost psihofarmaka je poseban problem u psihijatriji i
paradigma manipulacije lekovima u društvu u celini; problem koji nije dobio
publicitet koji zaslužuje. Prostor se olako prepušta tradicionalnom gledištu da
mentalne bolesti jesu neizlečive, i farmaceutskim firmama da njihovi preparati
izuzetno dobro ublažavaju, ako ne baš sve tegobe kod svih bolesnika, onda većinu
tegoba kod dve trećine bolesnika. Postojeći nedostaci u efikasnosti se pokrivaju
maglovitim modulacijama mehanizama neurotransmisije u pojedinim delovima
mozga, koji su već 50 godina u domenu hipoteza.
Moćna Big Pharma je u SAD obezbedila sebi monopol na istinu kad je reč o
efikasnosti lekova uopšte, a posebno psihofarmaka i držala ga decenijama. Tek
od nedavno – posle velikih terapijskih katastrofa u ispitivanju nekoliko lekova
– promenjeni su propisi tako da se svako ispitivanje mora unapred prijaviti
kontrolnoj agenciji i rezultati saopštavati, u toku i po završetku, pod istim kodom.
Do skoro je bilo moguće da se lek registruje na osnovu samo dve uspešne studije sa
pozitivnim rezultatima, a da se ne zna koliko je prethodnih studija bilo negativno.
U tom kontekstu, jedna analiza 74 studije antidepresiva iz 2008. je pokazala da je
od pozitivnih 38 bilo publikovano 37, a od 36 negativnih samo tri. (28)
Neefikasnost antidepresiva je bila razotkrivena u jednoj analizi svih placebokontrolisanih studija podnesenih FDA, a urađenih u periodu od 1987. do 1999. sa
šest najpoznatijih lekova: prozac (fluoksetin), paxil (paroksetin), zoloft (sertralin),
celexa (citalopram), serzone (nefazodon) i effector (venlafaksin). Ona je pokazala
da je u proseku placebo aktivan kao 80% aktivnosti lekova, te je razlika u
efikasnosti lekova u odnosu na placebo bez kliničkog značaja, a lekovi su bili
podjednako neefikasni (29). Međutim, s obzirom da su samo pozitivni rezultati
bili publikovani, a negativni ostali prikriveni godinama u fijokama FDA, javnost i
medicinska profesija su bili dovedeni u zabludu da veruju da su ovi lekovi snažni,
spasonosni antidepresivi. U tome kontekstu, propisivanju lekova u psihijatriji
treba prilaziti vrlo oprezno, imajući u vidu sve delikatnosti i nedovoljnosti, bez
nekritičnog kopiranja prakse u Americi jer ona nije primer za ugled; naprotiv,
ona je u fazi duboke analize i preispitivanja.
103
Sistem vrednosti i psihijatrija
A kako onda da lekari prihvataju Preporuke kad bode oči neprikriveni konflikt
interesa na više nivoa, od istraživača, časopisa do najviših instuticija (30,31,32)?
Velike kliničke studije, od kojih treba da zavise globalni terapijski stavovi finansira Industrija direktno ili indirektno. Direktno, kada to čini eksplicitno, a
indirektno kada jedna velika firma vođenje studije, u kojoj se ispituje njen lek,
formalno poveri nekoj uglednoj instituciji, a ona odredi veći deo tima eksperata koji rukovode ispitivanjem. Po završenom ispitivanju, kada dobijene rezultate treba ugraditi u Preporuke (Guidelines), industrija arogantno ispoljava svoju
snagu nalazeći načina da njeni štićenici budu najuticajnije ličnosti u timovima za
pisanje Preporuka. Za predsednika Komiteta WHO za Preporuke za hipertenziju
je bio postavljen direktor jedne privatne bolnice, koja ispituje lekove za 4 velike
svetske firme, koji je sam izabrao 17 članova od kojih su svi osim jednog vrlo
‘bliski’ sa Industrijom (33). Onda je normalno da se takvi Komiteti zalažu za sve
niže normalne vrednosti krvnog pritiska, što se i desilo 2003. kad su vrednosti
od 120 do 139 mm Hg označene kao ‘prehipertenzija’. Princip je isti kod Komiteta
u drugim forumima i za druge dijagnoze, mada nije uvek jasno kako se stiče taj
status, ko ih postavlja, niti koliki je njihov realni uticaj na medicinsku praksu.
Prava senzacija je došla sa vrha britanske medicine: krajem 2004. u BMJ
(British Medical Journal) objavljeno je da više od 50% članaka o efikasnosti
lekova koje publikuju Lancet, NEJM i BMJ pišu „autori-duhovi” iz Industrije, a
samo potpisuju najugledniji profesori sa najprestižnijih univerziteta (34,35). Pa
kako se posle toga može verovati Dokazima i Preporukama nastalim pod takvim
okolnostima?
Lekari u praksi takođe nisu anđeli, niti su manje otporni od drugih profesija
na poklone i druge pogodnosti koje im pruža Industrija i direktno ili indirektno
utiče na njihove propisivačke navike. To je bilo otišlo predaleko, da su morali
da intervenišu pravnici i za svako profesionalno udruženje: lekara, farmaceuta
pa čak i studenata, formulišu posebne Moralne kodekse, koji do detalja opisuju
kvalitete i kvantitete poklona od Industrije koji su društveno prihvatljivi, i koji
neće menjati propisivačku praksu lekara tako da bi se neka uspešna terapija
zamenila neuspešnom ili sumnjivom (36,37).
Za bolesnike, takva situacija u eri medikalizacije života u kojoj se skupi lekovi
nude za ostvarenje malih koristi, ostavlja previše prostora da pomoć za svoje
tegobe potraže u raznim vidovima alternativne terapije: fitoterapije, homeopatije,
akupunkture ili se okreću ostalim modernim vidovnjacima i izbaviteljima.
Medicina je počela molitvama za spas od bolesti, a izgleda da se puni krug zatvara.
104
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
Postmoderna medicina
Plima medikalizacije kvasi i prožima sve periode života i postmodernom
čoveku oduzima autonomiju da se sam suočava sa izazovima i rešava probleme
koje nose vreme, godine, bolovi, bolesti, starost i smrt. Država blagostanja i
moćna Industrija nude mu tabletu za svaku priliku, a na troškove za zdravstvo i
lekove odlazi sve veći deo nacionalnog dohotka. Nastavi li se tako, jedan duhoviti
ekonomista sagledava celu Ameriku kao ogromnu bolnicu u kojoj svi ili rade u
zdravstvu ili su bolesni, ili su i jedno i drugo (38).
U Americi je medikalizacija ušla u sve pore života, jer je Industrija izborila
pravo da direktno reklamira lekove; argumenti ljudskih prva su bili jači od svake
druge logike (4,33). Bolesnik ima pravo da zna, da bude informisan o svemu
novom što dolazi na tržište lekova, a zdravi, tj. prividno zdravi, treba da budu
upozoreni kakve sve faktore rizika nose u sebi i koje lekove treba da uzimaju
redovno, a kojim testovima da se podvrgnu povremeno, ako misle da se sačuvaju
od infarkta ili raka. Zato svakoga dana prosečan Amerikanac vidi na TV reklame
za bar deset lekova koji se propisuju na recept. A u najbogatijoj Kaliforniji, pojavila
se pred Dan zaljubljenih jedna bizarna reklama koja u prevodu glasi: „Zaboravite
srcolike bombonjere, cveće, svileno rublje, parfeme i Mocartove kvartete, kupite
svojoj dragoj skener za celo telo!” (39).
U Evropi, medikalizacija života nije toliko odmakla, te konzervativni i racionalni eksperti medicine i ekonomije još odolevaju pritiscima sa druge strane
Okeana i tako čuvaju budžete svojih država. Odoleva i Evropski parlament od
kojeg se traži da i on odobri direktno reklamiranje u medijima lekova koji se propisuju na recept. Međutim, kako stvari stoje, samo je pitanje dana kada će se naći
dovoljan broj ubeđenih ili ucenjenih insajdera da se i ta ustava probije i Evropa
preplavi novim, skupim i američkim lekovima.
Mi u Srbiji, nemamo takvih problema. Mi smo još mlado i neorganizovano
Društvo, a naša država muči muke tranzicije i sve je pre nego Država blagostanja.
Naša Industrija proizvodi jeftinu generiku i uglavnom se prodaje na doboš ili se
povlači po sudovima, a Medicina u velikoj krizi, razdirana je neskladom želja i
mogućnosti. Ipak, optimizam neke ne napušta. Mediji nas uveravaju da svakoga
dana sve više napredujemo, te da ćemo za desetak godina dostići nivo razvijenosti
i blagostanja iz 1989!(?) Onda i nije čudo što nas Evropa drži tako daleko od sebe,
u karantinu na neodređeno vreme.
Zaključak
Bez lekova se ne može – a sa njima nije lako: lekovi postaju ozbiljan faktor
morbiditeta i mortaliteta. Čovek u leku traži rešenje za svoje bolesti, tegobe i
probleme ili samo produži život, takav kakav je. Iza njegovih težnji su Industrija,
105
Sistem vrednosti i psihijatrija
Medicina i Mediji koji kroz medikalizaciju uveličavaju opasnosti od bolesti
i spas koji nude lekovi, a minimiziraju rizike, tako da i danas na početku 21.
veka imamo lekove koji leče i ubijaju. Društvo mora da uvede efikasnije mere
regulative i samozaštite, jer su postojeće nedovoljne i/ili diskreditovane.
REFERENCE
1. Kažić, T. (2004). Lekovi i društvo. U: Ćorić, B. (urednik), Čovek i lek,
Beograd; 53-65.
2. Le Fanu, J. (1999). The Rise and Fall of Modern Medicine, Abacus, London.
3. Moynihan, R., Heath, I., Henry, D. (2002). Selling sickness: the
pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ; 324:886-91.
4. Sturman, M.F. (2005a). The medicalising of America, part I: The numbers
game. Easy Diagnosis; 2(8): August 2, online.
5. Chobanian, A.V. et al. (2003). The JNC 7 report. JAMA; 289:3560-72.
6. Westin, S., Heath, I. (2005). Tresholds od normal blood pressure and
serum cholesterol. BMJ; 330: 1461-2.
7. Smith, R. (2002a). Limits to Medicine, Medical Nemesis: The expropriation
of health. BMJ; 324:932.
8. Illich, I. (1976). Limits of Medicine, London, Marion Bojars.
9. Double, D. (2002). The limits of psychatry. BMJ; 324:900-4.
10. Cohen, D. (1994). Neuroleptic drug treatment in schizophrenia: The state
of confusion. In D Cohem (editor), Challenging the Therapeutic State,
part two: Further Disquisitions on the Mental Health System. J Mind
Behav, special issue;15:139-56.
11. Lane, C. (2008). Shyness: How normal behaviour became a sickness. Yale
University Press.
12. Angell, A. (2009). Drug companies & doctors: A story of corruption. NY
Review of Books, No 1, January 15.
13. Landefeld, C.S., Steinman, M.A. (2009). Neurontin – Marketing through
Misinformation and manipulation. NEJM; 360:103-6.
14. Gandhi, T.K., Weingart, S.N., Borus, J. et al. (2003). Adverse drug events
in ambulatory care. NEJM; 348:1556-64.
15. Lazarou, J., Pomeranz, B.H., Corey, P.N. (1998). Incidence of adverse
reactions in hospitalized patients i: a meta-analysis of prospective trials.
JAMA; 279:1200-3.
16. Eaton, L. (2002). Adverse reactions to drugs increase. BMJ; 324-8.
17. Stolberg, S.G. (1999). Study finds fault in tracing drug reactions. The New
York Times, December 15.
18. Kendall, M.J. (2002). Therapeutic needs to better taught. BMJ; 324:792.
19. Lenzer, J. (2004). FDA is incapable of protecting US „against another
Vioxx”. BMJ; 329:1253.
106
Medikalizacija u društvu i psihijatriji
Tomislav Kažić
20. Oberholzer-Gee, F., Inadmar, S.N. (2004). Merck’s recall of rofecoxib – A
strategic perspective. NEJM; 351:2147-9.
21. FizGerald, G.A. (2004). Coxibs and cardiovascular disease. NEJM; 351:
1709-11.
22. Topol, E.J. (2005). Arthritis medicines and cardiovascular events – „House
of coxibs”. JAMA; 293:366-8.
23. Psaty, B.M., Burke, S.P. Protecting the health of the public – Institute of
Medicine recommendations on drug safety. NEJM; 355:1753-5.
24. Psaty, B.M., Furberg, C.D. (2005). COX-2 inhibitors – Lessons in drug
safety. NEJM; 352:1133-5.
25. Coombs, R. (2007). FDA tightens its grip on drug regulation. BMJ; 334:290-1.
26. Avorn, J. (2007). Paying for drug approvals – Who’s using whom? NEJM;
356:1697-700.
27. Fontarosa, P.B., Rennie, D., DeAngelis, C.D. (2004). Postmarketing
Surveillance – Lack of vigilance, lack of trust. JAMA; 292:2647-50.
28. Moncrieff, J., Kirsch, I. (2005). Efficacy of antidepressants in adults. BMJ;
331:155-7.
29. Kirsch, J., Moore, T.J., Scoboria, A. et al. (2002). The Emperor’s new drugs:
an analysis of antidepressant medication data submitted to the US FDA.
Prevention & Treatment; 5: article 23.
30. Agres, T. (2004). NIH seeks consulting ban. The Scientist; 5(1):0927-03.
31. James, A., Horton, R. (2003). The Lancet’s policy of conflicts of interest.
Lancet; 361:8-9.
32. Sivakumaran, M. (2003). Conflict of interest: honours or honoraria.
Lancet; 362.9387.
33. Sturman, M.F. (2005b). The Medicalizing of America, part II: Background
voices. Easy Diagnosis; 2: August 19, online.
34. Abbassi, K. (2004). Transparency and trust. BMJ;329.
35. Kmietowicz, Z. (2004). Consumer organizations criticise influence of
drug companies. BMJ; 329:937.
36. Blumenthal, D. (2004). Doctors and drug companies. NEJM; 351:1885-90.
37. Studdert, D.M., Mello, M., Brennan, T.A. (2004). Financial conflict of
interest in physician’s relationships with pharmaceutical industry –
Selfregulation in the shadow of federal prosecution. NEJM; 351:1891-900.
38. Editorial. (2002). Postmodern medicine BMJ; 324 (7342):0.
39. Smith, R. (2002b). Why not buy your lover a total body scan? BMJ; 324.
Rapid response for Postmodern Medicine.
107
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
Zdravlje je „život proveden uz ćutanje organa“1
„Da vam neko ponudi da zamenite svoje ostarelo
omekšalo telo za mlado i izuzetno poželjno – šta
biste uradili?”2
„Tijelo: težina drži me za zemlju
i odvući će me u nju svega, bez ostatka.”3
Ulazeći u raspravu o telu, njegovom smislu i vrednostima, prirodno je da
pođemo od početaka savremene civilizacije, antičke Grčke, koja govori o somi
(beživotnom telu), a ubrzo i o psihi (duši, životu, umu, leptiru4), upoređujući je
sa lepršavim leptirovim letom kao metaforom raznovrsnosti ispoljavanja duševnih stanja. Iz tog vremena je i svima znana poruka: u zdravom telu je i zdrav
1 Rene Leriche, cit. u Canguilhem, G. (1966). The Normal and the Pathological, prev. Fawcet, C.R.
New York: Zone Books, (1989), 91; opaska koja ističe savršeno funkcionisanje tela.
2 Složena pitalica koja opominje da je rešenje sukoba tela i kulture (sistema vrednosti) moguće sve
dok trajemo, vidi u: Kurejši, H. (2003). Telo (zadnja korica). Beograd: Plato.
3 vidi u: Šimić, A.B. (1964). Pesme i eseji. Zagreb: Matica Hrvatska.
4 jedno od značenja grčke reči psiha.
109
Sistem vrednosti i psihijatrija
duh. Analizirajući arhetipove i kolektivno nesvesno kod ljudi, Jung nas naročito
opominje na sveobuhvatnost duhovnog ispoljavanja kada zaključuje da duša nije
ništa više unutar nas nego što je more unutar ribe.5
Ali, u razvoju civilizacije ni značaj tela ne zaostaje za značajem duše. O tome
svedoče verske dogme i rituali, modni kaprici, vajarska i slikarska dela, kao i
pisana reč o zanositoj i fatalnoj lepoti, o trošnosti, kratkovečnosti i raspadljivosti
tela, što postaje žila kucavica filozofije i temelj religija.
Dodamo li ovome ulogu razuma u sticanju i dokazivanju znanja, pa još ako
naglasimo prvenstvo razuma nad čulnim iskustvom kao izvorom znanja, onda ne
treba zanemariti ideju da um prethodi iskustvu kao vrsta koda, šifre (u bazalnoj
mreži mozga) za strukturu našeg jezika i načina mišljenja.6
Nije da se odnos tela, duše i razuma zanemarivao, ali je trebalo da prođe
nekoliko vekova do okončanja potrage za određivanjem ljudske prirode kroz
dualistički pristup, koji se ogleda u poznatoj Dekartovoj (17 vek) maksimi: cogito
ergo sum (mislim, dakle postojim).
Kasnije, opštim razvojem nauke i konsolidovanjem društvenih sistema, u
kojima se ističu humanost i socijalna pravda, sve više je ljudsko telo, zajedno sa
idejama, stavljano u okvir složenih odnosa u okruženju. I više od toga, težnja
da se vrednosti, same po sebi, posmatraju kao proizvod specifičnih ljudskih
aktivnosti, zamenjena je pristupom u kome se za svet oko nas smatra da, to nije
samo svet stvari i predmeta, već svet fenomena, koji su ljudima očigledni kroz
akciju njihovih telesnih (čulnih) prijemnika (osetljivosti – senzibiliteta) i razuma
(ratia). Egzistencijalisti bi rekli: čovek je biće-u-svetu (Sartr) i svet je polje, koje je
čovekova briga i interes (Heidegger).7
Vreme moderne i težnji ka preciznosti u određivanju pojmova i pojava,
naročito kod složenih bio-psiho-socijalnih osobina ljudi, ipak je ostavilo traga o
tome da se stvarnost, po Jaspersu, razmatra kroz činjenice o međuodnosu: telo
– duša – razum, ili kako je Poper istakao da se tu radi o tri aspekta stvarnosti:
fizičkom svetu, psihološkom svetu i svetu kulture.
Najzad, moglo bi se reći da je krajem 20. veka, zahvaljujući razvoju medicine
(lekovi, hirurgija) i sve većim zahtevima za zdravljem, a s druge strane, zbog
obezvređivanja klasičnih sistema vrednosti i, prvo opšteg pada, a zatim nastanka
novog morala, došlo do ekstremne upotrebe tela, koja, sem što je raznovrsna,
obezbeđuje i preživljavanje. U tzv. postmoderno doba sve više vlada uverenje da
bolest, uostalom, kao i zdravlje, nisu više isključivo biološka stanja – više nisu
5 vidi u: Jung, C.G. (1974). The Psychoanalytic Years,Princeton University press,Princeton, New
Yersey.
6 Čomski, N. vidi u: Blekbern, S. (1999). Oksfordski filozofski rečnik, ur. Brdar, M. Svetovi/Novi
Sad, 92.
7 Chakraborty, A. (1976). Moral Values and Mental Health, in: Indian J. Psychiat. 18, 72.
110
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
sirove činjenice prirode – već nešto što delom stvara kultura ili u šta kultura prodire.8 Postmoderna bolest i zdravlje suštinski su biokulturni – uvek su biološki i
uvek pripadaju kulturi – smešteni na raskršću biologije i kulture.9
Telo – ekspanzija u stvarnost (uočavanje i
utelovljenje onoga što postoji) sa postojećim
sistemom vrednosti (poredak – moral – ljudskost)
U sistemu vrednosti (provera u stvarnosti) telo se dopunjava, meša, skoro da
se prožima sa razumom, iako tokom razvoja ličnosti, ono prednjači. Sačinjavaju
ga organi koji svojom povezanošću predstavljaju celinu biološkog, psihološkog i u
odnosu na okolinu bio-psiho-socijalnog selfa (temperament – sebe – mene – tebe
– Ja). Sedište saznajnog dela ovog pulzirajućeg spoja nalazi se pretežno u mozgu.
Mozak je organ, deo tela koji mu kontroliše rad i čiji odnos prema telesnim
procesima počiva na podešavanju i dopuni unutar (između) njihovih sistema i
podsistema. Razum kontroliše ponašanje koje međusobno „čitamo“ kroz telo. Po
pristizanju informacija iz okruženja kroz čula, ili iz „mudrog tela“, naš saznajni
prijemnik (opažanje, mišljenje, svest, pamćenje, inteligencija) u sadejstvu sa emocijama i nagonima, i učenjem uz kontrolu, preko reprezentacionih neuronskih sistema, odražava se u našim odgovorima (reči), odnosno prilagođenim obrascima
ponašanja (pokreti – „govor tela“). Došavši do ove metafizičke tačke, postavlja se
pitanje: je li i razum deo tela i postoji li razmišljanje kroz telo? Pođimo od pretpostavke da i telo značajno doprinosi formiranju sistema vrednosti pojedinca. Na
to nas podseća Jung kada kaže: „Ako neko može uspešno delovati kroz tananu
telesnu strukturu, onda često postoji prilika da se promeni, ne samo psihička,
već i telesna struktura.“10 U tradicionalnim istočnjačkim verovanjima govori se o
telesnim energetskim centrima i putevima, koji materijalizuju osećanja, pa tako
ima ljudi koji mogu vežbanjem da ublaže neprijatne telesne senzacije. To su vrste misticizma (ekstremnih metafizičkih stanja ili put ka praznini), u kojima se
ostvaruje razdvoj od neposrednog doživljaja vegetativnih procesa. Još jednostavniji primer jeste navika na čistoću tela i okoline, koju uspostavljamo u ranom
detinjstvu vežbajući kontrolu sfinktera, što predstavlja dokaz kako odlaganje bezuslovne telesne akcije omogućava izbor i prilagođavanje situaciji. Najzad, Rajhijanska terapija zahteva osluškivanje i direktan rad na svom telu zbog ublažavanja
agresivnosti, prilagođavanja seksualnosti i sazrevanja ego struktura.11 Psiha čo8 vidi u: Moris, D.B. (2008). Bolest i kultura u postmodernom dobu, Clio, Beograd, 93.
9 vidi u: Đorđević, J. (2009). Postkultura – uvod u studije culture, Clio, Beograd, 160.
10 vidi u: Jung, C.G. (1973). On the Nature of the Psyche, Princeton University press, Princeton,
New Yersey.
11 vidi u: Klisić, Lj. (2007). Seks između ljubavi i mržnje, u Ćorić, B., ur., Ljubav i psihijatrija, Ljudi
govore..., FASPER, Beograd, str.105.
111
Sistem vrednosti i psihijatrija
vekova je, dakle, nerazdvojiva od društvenih sila i sistema simbola, koji konstituišu ljudsku kulturu, tako da je self, kao i bolest, biokulturna konstrukcija.12
Svest, kao deo našeg saznajnog prijemnika, uvek ima i značajnu iskustvenu
telesnu osnovu s obzirom da, fenomenološki posmatrano, telo ima ulogu u vezi
sa analizom kognicije i racionalnog prepoznavanja (utelovljenja), pre svega, opaženog sadržaja i pripovedanja (narativni self). Objekat koji posmatramo, sebe prikazuje iz određenog ugla gledanja (ne u totalitetu – geštaltu) i sa određene udaljenosti od nas, što ukazuje na njegovu parcijalnu datost (vremenski i prostorno).
Dakle, ono što posmatramo, nikad ne opažamo u svom totalitetu, već iz određene
perspektive. A ono što se pojavljuje iz određenog ugla gledanja, iako je prostorno
opredeljeno, menja se tokom nastajanja utisaka. Kako ne postoji čista tačka posmatranja, jer ne postoji samo pogled ovde i sada, i kako mi kao subjekti imamo
predstavu o svome mestu u prostoru formiranu posmatranjem, upoređivanjem
i upamćivanjem drugih objekata koji, ako su ljudi iz okruženja, takođe imaju
subjektivno mišljenje, onda se međusobno uočavamo, upoznajemo i komuniciramo pomoću otelotvorenih subjekata. Drugim rečima, ono što smo tokom razvoja
stekli utelovljenjem (nikad završeni proces), osnova je za empatsko doživljavanje,
koje počiva na velikom broju otelotvorenih tačaka gledanja. Odnos između sebe
(selfa) i drugih ne utvrđuje se prostom analogijom. Zahvaljujući procesu utelovljenja, u međusobnim odnosima, mi više-manje doživimo različita osećanja (u
rasponu simpatija – antipatija, a u zavisnosti od nivoa doživljene prijatnosti i neprijatnosti). To je proces koji podrazumeva stanje prilagođavanja emocionalne i
kognitivne usklađenosti sa drugima, neka vrsta maturacije emocija, sve do empatije koja nam dozvoljava da relativno direktno doživimo osećanja drugih osoba.
Ona, naročito u psihoterapijskom odnosu, predstavlja vrstu namere (intentionalitty) ili višak sebe – selfa (što omogućava terapeutovu posvećenost pacijentovim
potrebama)13, pa bi sa opažanjem, maštanjem i prisećanjem činila celinu u saznajno-telesnom poimanju odnosa među ljudima. Potvrda za ovu pretpostavku
o utelovljenju obrazaca po sistemu: svest – razum – iskustvo, donekle se može
razumeti koristeći terminologiju Arijetija, kada objašnjava da samospoznaja počinje od endocepta14 , amorfne kognicije, koja se odigrava bez reprezentovanja, ali
je primarna organizacija prethodnih iskustava, bez predstave, bez reči, misli ili
akcije. On, nadalje, smatra da se doživljaj, iako je neverbalan, može delimično
oblikovati kroz reči. Pojam endocepta može se svrstati u istu vrstu doživljaja kao
što su praznina, napetost, bezrazložni strah itd. Onda je empatija tip komunikacije, koji se zasniva na primitivnom razumevanju tuđih endocepta.
12 Hsu, F.L.K. (1989). The Self in Cross-Cultural Perspective, in Culture and Self: Asian and Western Perspectives, Marsella, A.J., DeVos, G. & Hsu, F.L.K. (ed.) New York, Tavistock Publications,
24-55.
13 vidi u: Ćorić, B. (2007): Umesto predgovora ili o ljubavi i praznini, u Ćorić, B. ur., Ljubav i
psihijatrija, FASPER, Beograd, 3.
14 vidi u: Arieti, S. (1976): Creativity, Basic Books, New York.
112
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
Međutim, telo ne funkcioniše samo kao stabilni centar za snalaženje u prostoru i vremenu. Treba reći da pokretljivost (akcija) uvek prethodi opažanju, a kontinuitet njihovog jedinstva, pokretljivosti i opažanja, počiva na telesnim aktivacijama (uzbuđenjima i osmišljavanjima), koje su u osnovi prepoznavanja sadržaja
situacija – da li nešto miruje, ili se kreće (na pr. jabuka na stolu, ptica u letu, gesta
i mimika sagovornika i sl.). Na taj način, svako od nas kao subjekat (otelotvoreni
posmatrač) sebi je polazna (nulta tačka), pa ono što je oko nas (predmeti) prepoznajemo polazeći od sebe, isto kao i drugi subjekti, koji se prostorno-vremenski
prepoznaju u odnosu na sebe i nas. Tako nastaje i vremenom se obogaćuje naša
telesna shema ili aktivna telesna dimenzija naše subjektivnosti.
Treba svakako dodati i nešto o intersubjektivnosti (objektivnost = stvarnost)
ili odnosu: ja i drugi razumi. Kada se radi o razumu i njegovoj upotrebi, podsetimo se da, jedina pamet, kojoj „imam” pristup, jeste „ova moja”. Pristup drugim
pametima, pored govora (ili pisane reči) posredovan je našim telesnim predispozicijama i iskustvima. Polazeći od sebe i datosti sopstvenog tela (genetika),
i zahvaljujući otelotvorenim tačkama gledanja (empatsko poimanje nastalo iz
kontakata sa drugim osobama), uzajamno prelazimo jedni u druge procenjujući
usaglašavanjem (consensual validation – Sullivan, H.,S.,) međusobne sličnosti i
razlike. Stoga, slobodno možemo reći da telo nije samo posrednik između mene
i sveta, već prethodnik našeg „bića-u-svetu”.
Naše samoiskustvo (proces samospoznaje) u početku, po prirodi, jeste samo
nezrelo telesno trajanje (promenljivi zapis između konstantnosti i ponovljivosti)
ograničeno nivoom odnosa prijatno-neprijatno dok je za mentalno iskustvo (vezano za sazrevanje razuma), potreban doživljaj koji formira svest o sebi. Poimanje
sebe počiva na emocionalnom skladu ili uravnoteženom zadovoljstvu nastalom
od sebe (okeanska svemoć), ka realnosti iz okruženja (u početku majka, a kasnije
drugi objekti vezivanja). Onda doživljaji (iskustvo) nisu samo unutrašnji, iako su
prikriveni u glavi, već se pojavljuju kroz pokrete tela („govor tela“ kao posledica
učenja pojedinca kroz uzajamno razumevanje otelotvorenih osećanja sa predominacijom prijatnosti). Prilikom susreta licem u lice, niti se suočavamo sa telom,
niti sa skrivenim razumom, već sa jedinstvenim psihotelesnim ponašanjem. Dakle, telesno ponašanje ima značenje i, kao takvo, nije ni unutrašnje (razum) ni
spoljašnje (telo), već pre sprega ove veštačke dihotomije.
Ilustrativan je primer pacijenta starog 36 godina (oženjen, otac sina od 5 godina, šef drvare), koji je primljen u psihijatrijsku bolnicu radi lečenja katatonog
stanja iznenada nastalog pošto je optužen za proneveru na poslu. Njegovo,skoro
„nemoguće“ držanje tela (uvijenost sa osloncem, praktično na jednoj nozi, uz
veoma povišen tonus mišića po ekstrapiramidnom tipu) odudaralo je od „blaženog“ izraza lica sve do „bell indiferrence” pri čemu je sve vreme ćutao (dominacija „govora tela“). Ni pojava supruge i šefa nisu doveli do razrešenja. Tek po
suočavanju sa teškim katatonim i shizofrenim bolesnicima na odeljenju, saopštio
je da će biti sigurno kažnjen i ubijen zbog krađe novca i zauzeo običan položaj
113
Sistem vrednosti i psihijatrija
tela. Objašnjenje katatonog stanja (prisila „telesnog govora“) imalo je korene u
doživljenoj griži savesti (krivici) i strahu od kažnjavanja za proneveru, a prekid
takvog ponašanja nastao je novom opasnošću, većim strahom (strah vratio mogućnost izbora), koji je doživeo među teškim duševnim bolesnicima. Psihološki profil njegove ličnosti bio je po tipu histrioničnog sindroma, koji se odlikuje
ponašanjem nastalim, namah, kao posledica disocijativnog razdvoja, kao da se
uključi „odgovarajuća disketa“, koja pacijentu omogućava izbegavanje opterećujućih i neprijatnih misaonih sadržaja.
Reklo bi se da smo neprekidno u komunikaciji uglavljeni u jedan intersubjektivni okvir, što govori da je objektivnost sveta (objektivna stvarnost) nastala intersubjektivnim odnosima. Drugim rečima, moj doživljaj sveta (parče organizovanog
haosa), kao objektivnog (posledica interakcija mog sistema vrednosti sa sistemom
vrednosti iz okruženja), formira se i održava zahvaljujući utelovljenim iskustvima
(endocepti) i vremenom nastalih doživljaja. Doživljaj sopstvenog tela, međutim,
jeste proces koji se odvija u suprotnom pravcu od refleksivne procedure, koja međusobno razdvaja subjekat i objekat. Tu se meša i samospoznaja koja je stvaralački
proces, jer se oslanja na biološke i kognitivne potencijale. Ona je i retrospekcija, i
osavremenjavanje doživljaja iz prošlosti; da nejasno postane jasno, da prisvesno i
nesvesno postanu svesni, da postanu osnova za usmerenje u sadašnji trenutak, pa
i za sledeći korak izbora, koji se očekuje, ili koji se nameće. To vraćanje unazad i
osavremenjavanje, pojačavaju jedinstvenost i samopouzdanje kroz privid konstantnosti i ponovljivosti, uz prihvatanje nezavršenosti i nesavršenosti.15
U prilog do sada iznetog, interesantni su i mogu se primeniti poznati zaključci filozofa strukturalista, koji, kada govore o našem telesnom iskustvu naspram
okruženja, polaze od pretpostavke da svaka fenomenologija zavisi od međuodnosa, a da suštinski, sve potiče iz osnove jezika (lingvistike). S jedne strane, kažu
oni, da su telo i „živo telo (misleće)“, poistovećeni ili umetnuti u subjekat i fizičko,
prostorno, objektivno telo (Husserl, E.,), a s druge, neprekidne oscilacije i međuigre između razuma i telesne osnove, dakle, kretanja, proizvode „fluid“ (nepostojane, labilne procese) kao teže razumljivu osnovu bilo kojeg doživljavanja,
odnosno isksutva (Merleau-Ponty, M.).
Savremena upotreba tela u potvrđivanju zdravlja
i lepote
Interesantan je odnos čoveka prema telesnom razvoju, bolje reći prema psihotelesnoj maturaciji. Jer, jedno je telo na rođenju, a druga su tela u različitim
periodima odrastanja, dakle, tokom života i najzad, pred smrt. Adolescentno telo
je jedna od najvećih intriga u ljudskom rodu. Ono je posledica opšteg bujanja i
15 vidi u: Sedmak, T. (2007). Psihoterapeut – samospoznaja i voljenje sebe, u: Ćorić, B. ur. Ljubav
i psihijatrija, „Ljudi govore...“, FASPER, Beograd, 193.
114
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
bioloških procesa, ali i raznovrsnog ponašanja, koje se graniči sa nivoima prilagođenosti okolnom svetu, naročito u odnosu sa većim ili manjim zadovljstvom
svojim izgledom, svojom personom.16
Više ili manje zadovoljstva/nezadovoljstva sopstvenim telom ili izgledom u
direktnoj je vezi sa onim Kriksovim: ko sam, šta sam i kako bi drugi trebalo
da misle o meni. Odnosno, deo nedovršenog odrastanja ili bolje rečeno nezrelog identiteta. Naročito u adolescenciji, telesne karakteristike (visina, penis, nos,
uši, grudi, kukovi i sl.) postaju fokus neuravnoteženog poimanja sopstvenog tela,
lika, odnosno persone. Na tom uzrastu često se radi na uvećanju mišićne mase,
tzv. body building, danas skoro podjednako i kod mladića i kod devojaka. Tada
se rađaju i ideje o korekcijama pojedinih delova tela, što je tzv. estetska hirurgija
(spoj nauke o lepom sa medicinskom granom), u početku nerado, ali kasnije,
verovatno poneta materijalnom dobiti i velikom potražnjom, ipak, prihvatila i
razvila naučnu i praktičnu metodologiju.
Nije slučajno da se u periodu adolescentne bure, češće ispoljava i jedna od
najtežih bolesti kod devojaka – anoreksija, koja je povezana sa kompletnom telesnom i psihičkom disfunkcijom, i koja podstiče gladovanje do nestajanja tela i
odumiranja.17
Kod odraslih se, pre svega, kroz operativne hirurške zahvate i zamenu dotrajalih delova tela (izmenjenih starenjem, bolešću ili traumama), teži produženju života. Zdravstvene korekcije telesnih osobina putem raznovrsnih korisnih
hirurških intervencija, koje olakšavaju ili produžavaju život, dakle, medicinske
intervencije, prethodile su, ali i podstakle brojne korekcije tela zarad boljeg izgleda, lepote, dopadljivosti i potvrde rodnih razlika. Pored rešavanja različitih nedovoljno jasno definisanih polnih karakteristika osoba sa hermafroditizmom,
danas se ulepšavaju, dograđuju delovi tela ili otklanjaju telesni nedostaci, koje,
kako žene tako i muškarci, doživljavaju kao nezadovoljstvo kvalitetom života,
kao nepremostive mane svojih ličnosti, svog kompletnog izgleda i ponašanja, odnosno, svojih rodnih karakteristika. Hirurzi razrađuju tehnike uvećanja klitorisa
i penisa, proširenja ili sužavanja (ulepšavanja) vagina i dr., pa su motivi verovatno
u sferi održavanja i podsticanja muškosti i ženskosti.
Jedna od neprirodnih sociokulturoloških pojava kada se radi o telu iz ugla
seksualne orijentacije i produženju vrste, a koja dobija zamah, jeste okupljanje
marginalnih homoseksualnih grupa u tzv. „parade ponosa” sa težnjom ka afirmaciji njihove specifične seksualnosti, što se izjednačava sa socijalnim slobodama, a zdravlje se podrazumeva. Pozitivno je u njihovim nastupima to što nisu
skloni incidentima i sukobima. Sve je praćeno pesmom i igrom, doduše, između
16 maska rimskog glumca.
17 vidi u: Dev Omar Dev, R. Parmal,V. Omar Fauzee, M.S. (2009). Rural Urban Differences in
Body Image Perception, Body Mass Index and Dieting Behaviour Among Malay Adolescents,
European Journ. of Scientific Research, vol.34 No 1, 69-82.
115
Sistem vrednosti i psihijatrija
ostalog, i sa dosta piva. Ono što jeste problem leži u mogućem odgovoru drugih marginalaca koji nastupaju sa patrijarhalnih pozicija i pretnjama ili nasiljem
skreću pažnju na značaj oba problema. Prvi, obezvređuju prirodnost sa biološke
strane, a drugi opravdavaju svoje nasilje, polazeći od sociokulturoloških i religioznih tabua. I jednom, i drugom stavu manjka kompromis, pre svega, kroz spremnost na toleranciju (trpljenje) i uvažavanje drugačijeg mšljenja.
Napredak savremene medicine ogleda se i u razvoju, skoro do savršenstva,
različitih pomagala za telesne invalide i hendikepirane osobe, koja im omogućavaju, i pored nedostataka, značajno učešće u životnoj svakodnevici. Sve do zapanjujućih ekstrema – slučaj poznatog naučnika Stivena Hokina, koji briljantnim
umom pokreće složeni sistem telesnih pomagala, čak i onih za govor, koja mu
zauzvrat omogućavaju racionalno i stvaralačko funkcionisanje.
***
Treba nešto reći i o idejama besmrtnosti (kako izbeći povratak na somu –
beživotno telo), koje i dalje tinjaju, više ili manje, u zavisnosti od kulturološkog
odnosa prema večnosti i koje su u istoriji počele mumificiranjem tela (čuvanje
mumija – leš čoveka očišćen od svih mekanih delova, ispunjen smolom i namirisan posebnim balsamom – stari Egipat, 9. -7.v. pre Hrista i srednjevekovna Firenca, 14. v. posle Hrista) i posmrtnim maskama, a da bi se u savremenom svetu
zadržali nadgrobni spomenici i urne sa pepelom zemnih ostataka. Dakle, nimalo
nije slučajno da su pomenute civilizacije čuvale balsamovane telesne ostatke što
govori da je ljudski rod radoznao i sklon traganju za smislom života, mada ima i
suprotnih mišljenja o tome, tj. da je takvo traganje, znak mentalnog poremećaja.
Pošto smrt predstavlja okončanje života, ona se ne može doživeti, niti može biti
štetna sama po sebi. S druge strane, smrt izaziva strah i o njoj se razmišlja kao
o nečem veoma nekorisnom i štetnom, jer nam odnosi svest o postojanju, dakle,
život, a od telesnih osobina ostavlja samo bezperspektivno beživotno telo. Ipak,
kao što je kraj deo priče, tako je i smrt deo života, da parafraziram Frankla, koji
dalje razrađuje tezu koja se suprotstavlja tome da smrt poništava smisao našeg života. Jer, mi nastavljamo da živimo kroz živote generacija, kroz svoju decu, mada
bi nam, u slučaju da smo bez dece, smisao bio samo u bilo kojoj narednoj generaciji. Ukoliko život svake generacije ljudi nema smisla, zar nije isto tako besmisleno stalno produžavati nešto što nema smisla. Onda je smisao života u kvalitetu
prisile da izdržimo sami sebe, da izdržimo prazno vreme, sve dok istrajavamo u
nastojanju da prevaziđemo strah za život i strah od smrti. Samo tako, svaki život,
u svakoj situaciji i do poslednjeg daha, ima i zadržava smisao.18 Nasuprot ovoga,
besmrtnost može da zvuči mnogo bolje.
18 vidi u: Frankl, V. (2009). Psihoterapija i egzistencijalizam - smisao i duševno zdravlje, IP,,Žarko
Albulj”, Beograd, 146.
116
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
Međutim, kako nemam nameru da širim temu na bioetičke postulate, podsetiću samo na, iz literature, poznati slučaj Makropulos.19 Radi se o priči Karela
Čapeka, koju je Janaček prilagodio za opersko izvođenje. Dama sa tri imena (Elina Makropulos, alias Emilia Marti, alias Elen Makgregor) popila je eliksir života.
U vreme izvođenja komada bila je tokom tri stoleća stara četrdeset i dve godine,
a život je za nju postao potpuno besmislen. Ledi Makropulos je besmrtnica koja
inače živi uobičajeni život (psihotelesni) među smrtnicima i istovremeno zna, da
je tek na nebu nemoguće nastaviti sa životom, jer ona nije sklona mističkoj kontemplaciji o bezvremenosti. Dok u realnom svetu, naše „sada”, kao da protiče i
pri tom stvara vreme i neprestanost, dotle metafizičko „sada”, ne krećući se, stoji
mirno, i stvara večnost. Takva bezvremenost je s one strane realnosti i uklapa se
u poimanje mističkog razmišljanja.
Paradoksalno je da možemo razmišljati i o besmrtnosti smrti kao A.B. Šimić,
u stihovima svoje pesme: «Smrt i ja”:
„Smrt nije izvan mene. Ona je u meni
od najprvog početka: sa mnom raste
u svakom času
Jednog dana
ja zastanem
A ona raste dalje
u meni dok me cijelog ne proraste
i stigne na rub mene. Moj svršetak
njen pravi je početak:
kad kraljuje dalje sama”20
***
Rekli smo da se još od antičkog perioda provlači imperativ zdravlja, zdrav duh
u zdravom telu, a u savremenom postmodernom dobu svemu je pridodat diskurs kulture. Neke od glavnih institucija i običaja za oblikovanje našeg shvatanja
sebe i svoga tela jesu novac, film, TV, internet, policija, brza hrana, izbori za mis,
modna pista, zatvori, enciklopedije i udžbenici..., a tome moramo dodati, naravno, i razvoj tehnike i pronalazaštva, koji snažno utiču na savremenu kulturu i
postmoderno formiranje čoveka.21 Motiv samopotvrđivanja kao podsticaj zdravlju, ne samo da se istorijski proteže tokom razvoja civilizacije, već predstavlja
19 vidi u: Blekburn, S.ibidem, knjiga pod br.4, 396 (engleski filozof Bernard Vilijams koristi primer kako bi pokazao da večni život nije uopšte poželjan i da imamo sreće što smo u prilici da
umremo.)
20 ibidem, Šimić, A.B. str. 120.
21 ibidem, Moris, D.B. 98
117
Sistem vrednosti i psihijatrija
genetski zasnovanu osobinu ljudskog roda u dokazivanju zdravlja. Zdrav ljudski
život društveno je konstruisan, a pojedinci, sa svojim karakteristikama, postoje
samo u kontekstu kulturnih sistema, unutar kojih se prilagođavamo da mislimo,
osećamo i razumemo svet.
Ljudi su telo oduvek pazili, negovali i ulepšavali da bi se međusobno razlikovali, uklapali, poistovećivali sa istomišljenicima ili bunili protiv postojećih
pravila... I više od toga, nečija telesna lepota (putenost) značajna je ljudska vrednost, ali se ne određuje bez povratnog doživljaja posmatrača. Vekovima su ljudi
procenjivali lepotu, onu zasnovanu na obliku, proporciji i telesnom skladu, koju
je nalagao ukus epohe. „Lice je ogledalo duše, a njegova lepota ili nesavršenstvo,
odraz su duše”, poruka je iz 16. veka (Tagliacozzi), kada je putenost smatrana
opasnom, a o pravoj lepoti govorilo se samo kao unutrašnjoj lepoti. Reklo bi se da
je lepota u oku posmatrača, a njen doživljaj podstiče opštu uzbuđenost. (,,Lepota
ulazi kroz oči u srce.”)22
U skladu sa potrebom za negovanjem tela, u prošlosti je obaveza različitog
odevanja nosila obeležje statusa društvenih grupa (i rodnih razlika) i bila jedno
od važnih merila staleške pripadnosti u društvu. Nacionalna i religiozna pripadnost je, kako ranije, tako i danas, izražavana posebnim odevanjem: dugačkim
kosama, bradama, brijanjem glava... kod muškaraca, a kod žena, posebno na Istoku, pokrivanjem delova ili čak čitavog tela: zarovima, maramama i dugačkim
haljinama. Poslednjih nekoliko decenija, to sakrivanje žena zadobilo je izrazito
političko obeležje. S druge strane, na Zapadu, razgolićavanjem i prikazivanjem
nagog, naročito ženskog tela, i organizovanjem tzv. parada homoseksualaca, insistira se na slobodi ponašanja, ističu se nove rodne uloge i podvlači dominacija
otvorene seksualnosti nad moralom, nad patrijarhalnim (više ili manje uvreženim) običajima i navikama. U sve se kulturološki mešaju ideje za i protiv upotrebe tela, naročito kroz feminističke pretpostavke. Štaviše, teorijski feministički
radikalizam, koji polazi od sasvim prihvatljivih vrednosti: zajedništva, deljenja,
emocionalnosti, poverenja, značaja tela, odsutnosti hijerarhije, prirodnosti, imanencije, radosti, mira i života kao osnove boljeg sveta23, ipak teži da utvrdi superiornost žena i da ukaže na njihovu moralnu, emocionalnu nadmoć. Prilično
samouvereno se oslanjaju na Lakanove, i ideje njegovih sledbenika, o tome da su
ličnost, dakle, svest i podsvest, koncipirani prema zahtevima kulture (jezika), a
ne i na osnovu prirodnih zakona. Što nije tako jednostavno prihvatiti(!)24 Kada su
u pitanju Lakan i njegovi sledbenici, došlo je do preplitanja antipsihijatrijskih ideja sa strukturalistima, egzistencijalistima, marksistima i njegovom, francuskom
verzijom psihoanalize, na osnovu čega je on insistirao na formalnoj edukaciji,
22 naziv video performansa, Nuše i Sreče Dragan, salon Muzeja savremene umetnosti, Beograd,
(oko 1985. godine).
23 ibidem, Đorđević, J. 135.
24 vidi šire u: Sedmak,T. Ćorić, B. (2000). Postmoderna i psihijatrija, u Ćorić, B. ur. Zablude u
psihijatriji, „Ljudi govore...”®, Institut za mentalno zdravlje, Beograd,159-249.
118
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
šablonizovanom metodu i posebno na usmerenju i prihvatanju ego – psihologije
i autonomnog ja što se sasvim uklapalo kao podrška feminističkim hipotezama.
Stav da je telesna lepota autonomna, jeste savremeno shvatanje od 60-tih godina prošlog veka. To je jedna od postmodernih ideja, koja ističe tok svesti u kome
naše misli, osećanja i selfovi nisu isključivo naši. Otuda zbrka u odnosu na izgled,
zadovoljstvo i realne potrebe. Takav koncept prevazilazi nečiji telesni izgled, pa
pored njega uključuje: veštinu prikazivanja, nastup, samu ličnost, sposobnosti
za komunikaciju i ostvarivanje prijateljstava. Poimanje lepote proširenim konceptom, nije unutrašnja datost, već stvaranje, kreacija svakog pojedinca. Tu se
lepota dostiže kulturološkim sredstvima, a pokazuje nečiji lični izbor i namere.
Savremena moda, sve do pomodarstva, u kojima se dozvoljava sve, dakle, ukrštanja raznih folklornih obeležja sa savremenim konvencionalnim stilovima odevanja, ukazuje na konstantnu prisutnost bunta, naročito kod mladih ljudi i nosi
kulturološko obeležje „sve je dozvoljeno”25, što značajno utiče i menja sisteme
vrednosti sve do promene morala. Ono što nas, psihijatre, brine, to su podaci da
se iz kruga adolescenata sklonih pomodarstvu, regrutuje veliki broj neurotskih,
psihopatskih i psihotičnih poremećaja.26
***
Telo nije u stanju da sopstvenim čulima uoči svoj totalitet. Pronalaskom ogledala pojavila se mogućnost da posmatranjem sopstvenog lika shvatimo kako nas,
pretežno, vide druge osobe. Stoga je vremenom ogledalo oblikovano do veličine
ljudske figure, pa je proces ogledanja još više dobio na značaju. Čak su takva
ogledala nazivana psihom, kao aluzija na posmatračev duhovni doživljaj vlastitog lika i moguće širenje zadovoljstva/nezadovoljstva sopstvenim telom. Danas
„reality show” nastavlja sa širom upotrebom voajerskih ogledanja i ugledanja i,
naročito, procesa ogledanja sebe i drugih u veštački stvorenim uslovima.
Prikazivanje nagog ili obučenog tela poslednjih decenija nalazi izraza u fotografiji i filmu, i brojnim performansima pred publikom od koje se očekuje aktivno učešće u predstavama i podvlači proces međusobnog ogledanja između
umetnika i gledalaca, i gledalaca među sobom. Time se, tvrde autori predstave,
aktivno, kroz događanja i doživljaje učesnika, realno podražava svet oko nas.
Nalaze se i motivi za takvu vrstu umetničkog saopštavanja, koja je nazvana body
art (,,telesna umetnost”).27 Tu se upravo koristi ljudsko telo kao osnovni medij ili
materijal umetničkog izražavanja. Ovaj „specijalitet postmoderne” daleko preva25 ibidem., Đorđević, J. 167.
26 vidi u: Ćorić, B. (2004). Adolescentna kriza – prodrom – psihoza, u: Traganje za smislom, ur:
Ćurčić, V. IP,,Žarko Albulj”, Beograd, 99-117.
27 vidi u: Kalajić, D. (1979). Body art, u knjzi:Smak sveta, Nakladni zavod matice Hrvatske,
Zagreb, 72-76.
119
Sistem vrednosti i psihijatrija
zilazi okvire značaja koji u modernoj umetnosti ima problem širenja ili isprobavanja izražajnih sredstava. O samim predstavama i njihovim značenjima najbolje
govore primeri poznatih dela ove umetnosti. Tako je jedan od umetnika, u svom
delu „Telesne akcije”, fotografijama i slajdovima istakao svoje telo unakaženo krvavim crtežima, izvučenim žiletima i bodežima. Drugi je udarao glavom o zid
sve dok je potpuno ne raskrvari, a treća je tokom šest sati trajanja predstave izložila svoje golo, „depersonalizovano” telo, telo – „objekt” slobodnoj volji publike.
Preuzevši svu odgovornost, ona je gledaocima dala sredstva izražavanja: žilet,
krejon, revolver, lanac... Četvrta je stezala oko svog golog trbuha venac bodljikavih stabljika ruže. Ako bodlje nisu dovoljno oštre da bi izazvale obilno krvoliptanje, onda je vadila žilet iz džepa i nastavljala „akciju”, uz jecaje: „Mislim na moju
mamu, mislim na moju mamu...”. Vrhunac nasilja nad sopstvenim telom, štaviše
u psihotelesnom smislu i smislu borbe na život i smrt, bio je performans izveden
1969. godine u Beču u kome je „umetnik” prikazao proces odsecanja sopstvenog
penisa. Pošto je dovršio žiletom i poslednji ostatak penisa, okomio se bodežom i
na svoje oči. Izdahnuo je od iskrvavljenja.28
Ne upuštajući se u diskusiju o mogućim vrednostima ovih „umetničkih dela”
i artističkim značenjima sado-mazohističkih, nasilnih uništavanja psihotelesnog
sklopa, moramo konstatovati da su iskustva autentična, bolna i svirepa. Ona predstavljaju psihopatološke simptome, koji se kreću od psihopatsko-histrioničnih do
psihotičnih (disocijativni razdvoj, depresija do melanholije, konfuzni delirijum).
Pored jake mazohističke komponente ona predstavljaju riskantan fenomen, ne
samo u psihičkom smislu, već i fizičko ugrožavanje do smrti.Takvi „umetnički”
performansi imaju jedino veze sa istorijski registrovanim borbama gladijatora u
antičkim arenama. Danas, međutim, kada se zabranjuju i koride u kojima stradaju bikovi, ovakav način izražavanja kulturnih potreba i osećanja, ipak, izlazi
iz sistema očekivanih ljudskih vrednosti, čak i onda, kada se opravdanja za razumevanje sopstvene smrti nalaze u vrednostima umetničkog čina, za koji se kaže
da je to „dvostruki simptom degenerativnih ili involutivnih procesa zapadnog
društva..., koji posredno svedoči o sumraku patrijarhalne tradicije, a neposredno
o, izopačenjima revanšističkih tenzija matrijarhalne i htonske kulture.”29
***
Iako, telesno i kulturološki nešto blaže, takođe su u ekspanziji situacije u kojima
govorimo o savremenim korekcijama delova tela putem estetske hirurgije, zatim,
tetovaži i piercingu (ukrašavanje), koji su među najčešćim intervencijama na telu
zarad boljeg izgleda i ulepšavanja. Dobrim delom ukrašavanje ili modifikacija tela
jeste deo složenog procesa stvaranja ličnih i socijalnih identiteta. Podaci za posled28 ibidem, Kalajić, D.,73.
29 vidi u: Kalajić, D. i sar. (1975). Telesna umetnost & ginekokratija, Umetnost, br. 42-43.
120
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
njih desetak godina govore o dodatnoj učestalosti svih estetsko-kozmetičkih korekcija, tako da broj tetoviranih širom sveta, prelazi nekoliko stotina miliona ljudi.
Skoro da se kroz tetovažu ostvaruje ideja o ljudskom telu kao slikarskom platnu
na kome se može realizovati umetnička imaginacija. Smatra se da se, kao i u slučaju piercinga, kod klijenata radi o motivima samopotvrđivanja pošto su te osobe
izrazito niskog samopoštovanja, mada niz primera potvrđuje i suprotno. Nema
značajnih podataka o štetnim dejstvima tetovaže, a što se tiče brojnih ugrađenih
minđuša, alki i lančića najčešće postavljanih u delove tela oko pupka, nosa, ušiju,
kapaka, klitorisa, korena penisa, pa čak i jezika, oni dovode do mehaničkih povreda, koje mogu biti veoma bolne. Što se tiče odnosa među polovima, više je tetovaža
kod muškaraca, a piercinga kod žena.
Podaci o operacijama estetske hirurgije govore da na ženski rod otpada 80
procenata intervencija. Naročito dominiraju povećanja ženskih grudi. Prema saopštenjima iz literature, od 2001. god., pa nadalje, godišnje ima preko dva miliona žena, koje nose implante u dojkama, a na primer, samo u Holandiji ih ima
preko trideset hiljada. Kada se govori o motivima za ugradnju silikona, smatra
se da se u prvom redu radi o nezadovoljstvu veličinom i izgledom dojki, pa klijentkinje saopštavaju patnju zbog isuviše malih ili previše velikih grudi. Potom
sledi pomodarstvo koje je u neposrednoj vezi sa pritiscima iz okoline, za šta se
dodatno okrivljuju i mediji. Ako se ovome dodaju podaci o neželjenim efektima i
posledicama operacija, slika o vrednostima korekcija dojki relativno je zabrinjavajuća. Među operisanim ženama, sa neželjenim posledicama ima njih, između
30 i 50%. Najčešće, se tu radi o gubitku osetljivosti bradavica, bolnim otvrdnućima, kongestiji, prskanju silikona i asimetriji. Postoje ozbiljne diskusije da su,
kada se radi o povećanoj ugradnji silikona, zakazali pravo, medicina i mediji svih
vrsta. Interesantno je da se godišnje, povodom esteskih intervencija na dojkamma, u svetu vodi preko stotinu hiljada sudskih procesa.30
Iste godine, zbog Adonisovog sindroma (,,neostvareni lepotan”) oko sto pedeset hiljada muškaraca preoblikovalo je noseve, njih oko pedeset hiljada imalo
je liposukcije, a isto toliko zatezanje kapaka. Tridesetak hiljada pokušalo je da
presadi kosu, a kod preko sto hiljada muškaraca ubrizgan je botoks u čelo da bi
se sprečilo nastajanje bora. Tokom poslednje decenije naročito se povećao broj
intervencija zarad produženja penisa. Kao najčešći motiv za uvećanje muškog
polnog organa navodi se ojačanje simbola muškosti i muške snage. Odmah zatim, trebalo bi da sledi stabilnost kroz povećano samopoštovanje(!) Kao i u slučaju korekcija dojki i ovde su problem neželjene posledice. Za sada, saopštavaju
se u prvom redu problemi morfološke prirode i doduše, kao retki, problemi sa
erekcijom. Šta reći o etičkim postulatima kada se radi o ovim intervencijama
kojih je sve više? Ako je povećanje penisa sigurna intervencija, a obećani rezultati
tehnički mogući i stabilni, onda se stvarno pitamo koji nas sve vrednosni proble30 vidi u: Holmich, L.R. (2007). Breast implant rupture and connective tissue disease: A review of
the literature, Plastic and Reconstructive Surgery, 120:62.
121
Sistem vrednosti i psihijatrija
mi čekaju(!) No, ne treba žuriti, jer je takvih intervencija u odnosu na korektivne
operacije dojki bilo značajno manje.31
Interesantni su podaci iz istraživanja obavljenog sa ispitanicima studentima u
vezi sa njihovim stavovima prema novim biotehnološkim metodama, pre svega
o etičkom odnosu prema metodi „duboke stimulacije mozga”. (Deep Brain Stimulation /DBS/ – pomoću elektronskih implantata ugrađenih u mozak mogu
se ublažiti, na lekove otporne, epilepsije, distonije i depresije. DBS može, kao i
neki lekovi da poboljša već dobro raspoloženje.) Ove intervencije imaju sličnosti
sa kozmetičkim korektivnim operacijama dojki i usana, i ulepšavanjem vagina i
poslednja su reč, kao i kod metodologije estetske hirurgije, napredovanja biotehnološkog procesa u neurohirurgiji i neurofarmakologiji. Ispitivanje je vršeno na
čeitiri grupe studenata (15-20 u grupi). Rezime stavova dobijenih ispitivanjima
je bio sledeći: 1. Ono što je rasprostranjeno u Srbiji (silikonski implanti za korekciju dojki) doživljava se ne samo kao normalno, već i kao etički nesporno; 2.
Ono što je uglavnom ili sasvim nepoznato, tj. hirurško ulepšavanje vagine i DBS,
doživljava se kao etički problem. Pri tom se prvo smatra moralno prihvatiljivijim
od drugog; 3. Neurofarmakološka kozmetika i DBS smatraju se krajnje spornim
sa etičke tačke gledišta. Iz svega sledi da bi rang lista pomenutih intervencija, u
opadajućem redosledu moralne prihvatljivosti, izgledala ovako: rasprostranjena
estetska hirurgija (silikonski implanti u dojkama i usnama), vaginalna kozmetika, kozmetička neurofarmakologija i DBS. U procenama studente su rukovodili
sledeći kriterijumi: 1. ono što je manje poznato moralno je sumnjivije; 2. „intervencije na telu” su moralno prihvatljivije od „intervencija na duši”; 3. drugi
kriterijum je važniji od prvog. Iz svega se može zaključiti da najsnažniju morlanu osudu dobijaju neurohirurške i neurofarmakološke kozmetičke intervencije.
S druge strane, estetske intervencije na telu, čak i kada se smatraju egzotičnim,
doživljavaju se kao manje blasfemične. Izgleda da je u Srbiji, uprkos kultu telesnog, duša i dalje na visokoj ceni – ako ne po tome kako sa njom postupamo, ono
makar po tome kako verujemo da bi sa njom trebalo postupati.32
Drastični, možemo reći surovi primeri „telesne umetnosti”, koji su se svodili
na izlaganje bolnog tela sve do potencijalne smrti, kao i nivoi bola, koji trpe oni
koji su se podvrgli tetovaži, piercingu ili različitim korektivnim telesnim operacijama, ukazuju da je spremnost, na sado-mazohističko trpljenje zarad mogućih povoljnih korekcija na, ionako zdravom telu, znatna; ako je potrebno, sve do
žrtvovanja u odnosu na telo. Hod na štiklama od 11 cm, i tako danima, ili pak,
odeća koja steže, otežava kretanje i povećava telesni napor, kao da nas podstiču
na žrtvu: „lepota do bola”. Izgleda da je duševna spremnost za bol promenljiva i
zavisi od motivacije ličnosti, koja se kreće u rasponu: „lepo telo do bola i zdravo
do smrti”. Jer, znamo da su ljudi danas, retko spremni da trpe telesni bol. Medicina telo priprema još u prenatalnoj fazi kada se, zbog skladnog razvoja i povećanja
31 vidi u: Walsh, M.F. (expert opinion). Mayo Clinic, Rochester, Minn. Aug.13, 2009.
32 vidi: Rakić, V. (2010). Srpska duša i nove biotehnologije, POLITIKA, 27/09/2010.
122
Telo – smisao i vrednosti
Branko Ćorić, Milena Ćorić
fetalne sposobnosti, majkama daje folna kiselina. Danas se čak i porođaj (najprirodniji životni akt), bez medicinske opravdanosti, obavlja spinalnom ili opštom
anestezijom, dakle, pod dejstvom medikamenata radi ublažavanja majčinog telesnog bola, a zaboravlja se na potrebu novorođenčeta za pravovremenim napuštanjem materice. S druge strane, ni telo umirućeg ne sme da boli. To bi značilo da je
odsustvo bola etički i očekivano, te ga savremena medicina lekovima mora obezbediti. Konačno, već smo rekli da je savremeno poimanje zdravlja usko povezano sa lečenjem, a ne izlečenjem, pošto je i postmoderni koncept bolesti, i pored
brojnih saznanja, vezan za dešavanja na raskršću biologija/psihologija (priroda)
– socijalno – kulturološko biće, dakle, celoživotno lečenje i smanjivanje patnje,
sve do krajnjeg ishodišta – smrti, koja, valjda, napokon prirodno, eliminiše bol.
***
Telo se pojavljuje kao materijalno i kao simbolično, kao objekat regulacije i
kontrole, ali i mesto osporavanja ili političke borbe. Ono opstoji na razmeđi višestrukih bio-psiho-socio-kulturoloških rasprava vezanih za posao, produženje
vrste, tehnološko-naučne novosti, feminističke zahteve i očekivanja, kroz dokolicu ili slobodno vreme, sport, estetske doživljaje, moral i seksualnost. Sve češće,
kao posledica primene novih biomedicinskih i tehnoloških metoda telesnih korekcija, srećemo se sa predviđanjima o potencijalnim telima kao „isfabrikovanim
hibridima mašine i organizma”33, pa sve do mita o „kiborgu”, koji bi predstavljao
organizaciju „postrodnog” sveta (bez oštrih granica i „prijateljske” koordinacije
izmeđui prirode i kulture) u budućnosti.
Ali, ostavimo predviđanja i prateće spekulacije nekim novim psihijatrijskim
poslenicima, a vratimo se postmodernističkoj osnovi konstrukcionističke terapije, koja se zasniva na zajedništvu terapeuta i klijenta i sadržaju odnosa (jedinstvo
psihotelesnog), na kome se mogu graditi konture budućnosti. Jer, ideja je da pojmovi ugrađeni u naš obični (svakodnevni jezik) – način kako ljudi govore o sebi i
svetu – mnogo otkriva o prirodi neke osobe. Tome svakako, pored priče (narativni self), treba dodati i telesne osobine, koje prednjače u poimanju sebe kao celine:
subjekat/objekat, a što nam zajedno, dakle, kroz reči i govor tela, obezbeđuje da
kontrolišemo posed koji naseljavamo u svom telu i sopstvenoj koži i širimo ga
duž ličnih granica prostorno-vremenskog sećanja.34
Ljudsko telo je i predstava i stvarnost. Ono je persona, kao objekat u neposrednoj i široj okolini, u realitetu. To je ono što jesmo i nešto što imamo. Telo je naše
ispoljavanje života u prostoru i vremenu. Ono je život sam po sebi – ono kroz
čega mi živimo i u kome živimo. Telo ima jezik kojim govori, kojim odgovara na
život, koji govori kroz nas i konačno, izgovara nas.
33 ibidem, Đorđević, J. 176.
34 vidi u: Ćorić, B. (2003). Ja terapeuta (unutrašnji dijalog - spoljašnji monolog), u Ćorić, B. ur.:
Reči..., „Ljudi govore...”®, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 155.
123
Alkoholizam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
Alkoholizam je po svojoj kompleksnosti i masovnosti prototip socijalno-medicinskog (psihijatrijskog) poremećaja (1). Drugim rečima, alkoholizam je i
socijalni i medicinski problem, koji istovremeno zahvata i pojedinca i društvo, i
koji je umrežen u odnos pojedinca i okoline (porodica, radna organizacija, šira
zajednica).
Stotinama godina negovano je shvatanje da je alkohol porok. Krajem
XVIII i početkom XIX veka dominira „moralistički pristup”, kada se na
alkoholizam gledalo kao na moralnu slabost, odnosno porok koji je društvo
kažnjavalo. Po savremenom, socijalno-psihijatrijskom modelu, alkoholizam
je bolest ponašanja, a ponašanje alkoholičara uvek ima i izvesna „nemoralna
obeležja”, s obzirom da je za socijalnu sredinu od većeg značaja moralni aspekt
ponašanja bolesnika od dijagnoze i načina lečenja. Činjenica je da u javnosti, pa
i onoj stručnoj, i dalje egzistiraju dva dijametralno suprotna stava u odnosu na
moralni aspekt alkoholizma (2). Po jednima, alkoholičari su izrazito nemoralne
osobe, koje svoje ponašanje pravdaju bolešću, a u stvari „alkoholičar ostvaruje
dvostruki cilj svojim opijanjem, jer on uspeva da se istovremeno oslobodi
krivice samokažnjavanjem i samouništenjem, i da ostvari zadovoljstvo i novu
podršku lažnom samopoštovanju” (Sedmak, 1995, str.58) (3). Sa druge strane
su zagovornici činjenice da je alkoholizam bolest, čime se sa alkoholičara skida
125
Sistem vrednosti i psihijatrija
obeležje nemoralnog i delinkventnog ponašanja, a samim tim dolaze do zaključka
da alkoholičara treba lečiti, a ne optuživati i kažnjavati.
Vrednosni sistem (sadržaj moralnog rasuđivanja) označava da se jedinka
opredeljuje za jednu ili drugu moralnu vrednost u određenoj moralnoj situaciji.
Sadržaj moralnog suda je uvek neka vrednost ili vrednosti kojima čovek teži, a
u konačnom izvođenju to je tzv. vrhovno dobro kojem čovek teži i zbog kojeg
postavlja pravila kojih se tako čvrsto drži. U normativnoj etici, kao najviše
moralne vrednosti, najčešće se pominju ljudska pravda, zajednička dobrobit,
sloboda, jednakost, dobročinstvo, tolerancija, itd. Sud vrednosti je nužno
subjektivni sud i ne može se naučno dokazivati (4). „Sadržaji moralnog suđenja,
odnosno vrednosni sistem, ostaje relativan, promenljiv od društva do društva, jer
je on zapravo funkcija društva” (Marić, 1984, str. 27) (5).
Ne postoji jedinstveni sistem vrednosti, već samo „najmanji zajednički imenilac” vrednosnog sistema svakog alkoholičara – alkohol. Pojavni oblik sistema
vrednosti alkoholičara zavisi od niza faktora: inteligencije, obrazovanja, zrelosti,
kulturalnog miljea, itd. Alkohol je na vrhu piramide u sistemu vrednosti alkoholičara, a sve ostale vrednosti izvedene su iz alkoholizma ili su u službi alkoholizma. Koje su to karakteristike kojima je alkohol izborio ovu poziciju? Alkohol
je psihoaktivna supstanca koja svojim dejstvom „modifikuje realnost” i čini je
podnošljivijom i poželjnijom. Ukida inhibicije i omogućava pražnjenje nagonskih pulzija. Odličan je anksiolitik, „poboljšava raspoloženje” i daje samopouzdanje. S obzirom da sistem vrednosti odslikava ličnost osobe, i na izvestan način
je u službi ličnosti, teško je definisati vrednosni sistem alkoholičara bez analize
ličnosti zavisnika od alkohola.
Prema Fenichelu, toksikomani su osobe koje imaju dispoziciju da reaguju na
dejstvo alkohola ili drugih droga na specifičan način, tj. na način kojim teže da
iskoriste ta dejstva radi zadovoljavanja jake arhaične oralne želje – u isto vreme i
seksualne – potrebe za sigurnošću i želje za održanjem samopoštovanja (6). Na taj
način, postanak i priroda toksikomanije nisu determinisani hemijskim dejstvom
PAS, već psihičkom strukturom zavisnika. Premorbidna ličnost je dakle odlučujuci
faktor. Za zavisnike, PAS znači nadu u ispunjenje jedne duboke primitivne želje,
koju oni osećaju na urgentniji način nego što normalne osobe osećaju seksualne
ili instinktivne želje. S erogene tačke gledišta, glavne zone su usta i koža, dok su
objekti za njih samo davaoci hrane, te samopoštovanje i sama egzistencija zavise od
postizanja hrane i toplote. PAS zamenjuje hranu i toplotu. Zavisnici, alkoholičari,
su intolerantni prema tenzijama, tj. oni ne mogu podnositi patnju, frustracije i
slutnje. Fiksacija i regresija libida na oralnu fazu psihoseksualnog razvoja pruža
takvoj ličnosti posebno zadovoljstvo u ritualnom obredu pijenja alkohola, pa se za
njega grčevito vezuje i postaje zavisna. Svaku neprijatnu, frustrirajuću situaciju,
alkoholičari teže da prevaziđu konzumacijom alkohola čije dejstvo doživljavaju
kao nešto prijatnije od prvobitne situacije. Kad opijenost prođe, bol i frustracija
su još nepodnošljiviji, što dovodi do ponovnog uzimanja alkohola. Uvećavanje
126
Alkoholozam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
samopoštovanja ima mnogo više važnosti u toksičnoj opijenosti od svakog
drugog erogenog zadovoljstva. Takođe, za vreme opijenosti, narcističke i erotičke
satisfakcije koincidiraju, što je, u stvari, odlučujuća tačka u razvoju alkoholizma.
S druge strane, po psihodinamskoj teoriji alkoholičari imaju preterano strog
i kažnjavajući superego. Superego je definisan kao „deo razuma koji je rastvorljiv
u alkoholu” (6). Zato je alkohol oduvek bio slavljen zbog svoje moći da eliminiše
brige; za izvesne osobe prepreke izgledaju manje, a ispunjenje želja bliže, usled
smanjenja inhibicije; drugima omogućuje povlačenje iz realnosti u prijatno
sanjarenje. Prema tome, razlog povratka alkoholu je postojanje spoljašnjih
frustracija, tj.stanja tegobe koja bi se želela zaboraviti i zameniti prijatnim
fantazmima, ili prisustvo unutrašnjih inhibicija, naročito inhibicija koje dolaze od
superega, a koje se ne mogu odstraniti bez takve pomoći; među tim inhibicijama
sklonost depresiji je od najvećeg značaja. Knight posebno ističe momenat teške
porodične konstelacije i posledične oralne frustracije u detinjstvu. Kod dečaka
te frustracije izazivaju udaljavanje od majke koja frustrira i približavaju ih ocu,
stvarajući, više ili manje, potisnute homoseksualne tendencije. Tipični nesvesni
impulsi alkoholičara nisu samo oralni, već i homoseksualni. Za potvrdu te
činjenice dovoljno je podsetiti se na mnogobrojne običaje nazdravljanja čašom,
kao i uobičajeno pijenje u društvu (muškom). Prema Freudu, razočaranje ženama
(supruga, majka, ljubavnica) navodi muškarca da pije (7).
Razvoj superega blisko je povezan sa razvojem ega; pregenitalni razvoj utiče na
formiranje strukture superega. Kod nekih alkoholičara fuzija parcijalnih objekata
izostaje, neutralizacija ne uspeva da omogući egu da agresiju konstruktivno
koristi, a ne razvija se ni potencijal za samoposmatranje, koji utiče na funkciju
testiranja realnosti. Ego psihologija smatra da je indiferentnost prema osećanjima
drugih odraz praznine, nedostatka u strukturi superega, dok Winnicott ovu
neosetljivost za druge ljude tumači fiksacijom na najranije stadijume apsolutne
zavisnosti od objekta, gde objekti još uvek nisu doživljeni celovito i od selfa
odvojeno, pa ambivalentna osećanja prema objektima nisu ni doživljena, samim
tim nema ni osećanja krivice kod izliva agresije prema drugima (8). Klein M.
smatra da strogost superega, karakterističnu za infantilni superego, određuje
prevaga loših internalizovanih objekata (9). Teorijsko tumačenje za korišćenje
alkohola i razvoj alkoholizma može se usmeriti prema kažnjavanju pod uticajem
surovog superega, unutrašnjeg progonitelja, koji podstiče samouništavajuće
tendencije. Tako se alkoholizam preobraća u neuspeh odbrane splittingom i
hronično samoubistvo (Menninger).
Ambivalencija je jedna od najpostojanijih crta ličnosti alkoholičara, a to se na
neki način ogleda i kroz njihov sistem vrednosti. Naime, alkoholičari se nalaze
u procepu između poželjnih karakteristika alkohola, i nepoželjnih posledica
pijenja alkohola. Racionalnom analizom lako je utvrditi da su, bez obzira na
kratkoročne „poželjne efekte alkohola”, dugoročne destruktivne posledice mnogo
značajnije. Međutim, s obzirom na strukturu zavisnika od alkohola (koju smo
127
Sistem vrednosti i psihijatrija
napred detaljno elaborisali), oni ne žele da sa pijedestala sistema vrednosti sklone
alkohol koji im završava „mnogobrojne značajne poslove u životu”. Neugodnu,
ambivalentnu, situaciju razrešavaju time što ceo sistem vrednosti stavljaju u
službu alkohola, koristeći čitav spektar mehanizama odbrane.
Mehanizmi odbrane pripadaju nesvesnom delu Ega, nalazeći se na njegovoj
granici, u službi su Ega, a njihov je zadatak da obezbede specifičnu organizaciju
i adekvatno funkcionisanje ličnosti, štiteći ga od nagona, intenzivnih afekata i
spoljnih draži (10). Oni poriču ili falsifikuju stvarnost u većoj ili manjoj meri,
a postaju patološki ako je: došlo do fiksacije na jedan mehanizam odbrane ili
se stalno primenjuju primitivni mehanizmi odbrane. Kod zavisnika od alkohola
mehanizmi odbrane su u funkciji zaštite od: gubitka samopoštovanja, osećanja
krivice, samokažnjavanja i posebno od kažnjavanja odbacivanjem iz socijalne
grupe kojoj pripada, i istovremeno olakšavaju održavanje njegovog alkoholizma
(11). S obzirom da su alkoholičari heterogena populacija (raspoređeni od granične
ka neurotskoj organizaciji), širok je spektar mehanizama odbrane koje koriste:
splitting, projektivna identifikacija, negacija, minimizacija, projekcija, socijalna
komparacija, racionalizacija, itd. (12).
Jedan od najzanimljivijih, ali i najčešće korišćenih mehanizama odbrane
alkoholičara je splitting, koji se zasniva na činjenici da je kod njih izostala fuzija
parcijalnih objekata. Splitting je u osnovi vremenskog diskontinuiteta osobe kao
ličnosti, zbog postojanja raznovrsnih stanja selfa među kojima nema ni vremenskog
ni sadržajnog kontinuiteta. To omogućava alkoholičaru da se identifikuje sa
onima koji mu u tom trenutku odgovaraju, a da ignoriše nepoželjne koji bi mogli
da dovedu u pitanje njegov princip zadovoljstva, koji je u stvari vodeći princip
zavisnika od alkohola. Zbog vremenskog diskontinuiteta nemoguće je učiti i
korigovati se na osnovu sopstvenih grešaka, niti otkloniti nepoželjne postupke,
te alkoholičar upada u „začarani krug” iz koga nije u stanju da izađe čak i da
hoće. Međutim, zavisnici od alkohola vrlo često vođeni principom zadovoljstva
koriste i razne manipulativne taktike, koje se suštinski razlikuju od mehanizama
odbrane po nivou svesnosti. Alkoholičar ima široki repertoar ponašanja, tj. uloga
koje gradi uporednim odnosom između empatije, ponašanja druge osobe i cilja.
Glavni ciljevi alkoholičara, koji se ostvaruju ovako modeliranim ponašanjem
prema drugoj osobi, jesu: traženje oproštaja, rasterećenje od krivice, prenos
krivice na drugoga, izazivanje tuge ili agresije drugoga i, takođe, preobraćanja
situacije u podsticaj za novo pijenje.
Znači, sistem vrednosti alkoholičara je zasnovan na principu zadovoljstva,
podređen alkoholu kao izvoru zadovoljstva i podržan izvanredno strukturisanim
sistemom mehanizama odbrane i manipulativnih taktika. S obzirom da je
vrednosni sistem sastavni deo moralnosti, postavlja se pitanje kakva je moralnost
alkoholičara.
128
Alkoholozam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
Moralnost kao psihička funkcija je sposobnost čoveka da sam sebi izriče norme
kojih se i pridržava i da sam sebe kažnjava za nepridržavanje tih normi (13).
Moralnost se sastoji iz moralnog rasuđivanja (mišljenja) i moralnog ponašanja.
Moralno rasuđivanje (moralno mišljenje, moralno suđenje) podrazumeva misaoni
proces pomoću koga se donose određeni moralni sudovi, moralne odluke ili
moralni zaključci. Moralno rasuđivanje i moralno ponašanje su u pozitivnoj
korelaciji, tj. na podlozi određenih moralnih ubeđenja realizuje se moralno delanje
jedne osobe. Moralno rasuđivanje se dalje može razložiti na sadržaj i formu. Sadržaj
moralnog rasuđivanja predstavlja vrednosni sistem. Forma moralnog rasuđivanja
(mišljenja) podrazumeva način na koji se donosi neki moralni sud, motive koje
jedinka uključuje prilikom analize određene moralne situacije i pomoću kojih se
opredeljuje za određeni moralni sud (stav).
Kod svih zavisnika od alkohola prisutan je neki od oblika maltretiranja članova
porodice (fizička agresija, verbalna agresija, zanemarivanje, nepoštovanje...), što
u svakom slučaju odstupa od „ponašanja prema drugima bez oštećenja osnovnih
ljudskih vrednosti i nanošenja trpnje i patnje, što se definiše kao moralno
ponašanje” (Sedmak, 1995) (3). Shodno ovome, sa aspekta moralnosti, značajno je
odgovoriti na pitanje na kome se stadijumu moralnog razvoja nalaze alkoholičari
i da li je napred navedena činjenica dovoljno jak argument za tvrdnju da su
alkoholičari na nižem stupnju moralnog razvoja u odnosu na opštu populaciju.
Lorens Kolberg, jedan od najistaknutijih predstavnika kognitivno-razvojnog
pristupa, započeo je proučavanje moralnog rasuđivanja sredinom 50-ih godina
XX veka i suvereno je vladao ovim područjem pune tri decenije, sve do svoje
smrti 1987. godine. Po njegovom mišljenju, u procesu moralizacije, osnova
je kognitivna, a moralna struktura je rezultat interakcije izvesnih prirodnih
strukturišućih tendencija organizma i struktura spoljašnjeg sveta. Ova interakcija
„dovodi do razvojnih stadijuma koji predstavljaju transformacije jednostavnijih
ranijih struktura tokom njihove primene (asimilacije) na spoljašnji svet kada one
istovremeno bivaju akomodirane, ili strukturisane od strane spoljašnjeg sveta, na
koji se primenjuju (Kohlberg, 1969, str.352) (14)”. Razvoj moralnog mišljenja se
odvija kroz stupnjeve, i Kolberg je utvrdio skalu koja se sastoji od šest stupnjeva,
ali tako što dva stupnja sačinjavaju jedan razvojni nivo. Tako, po njegovom
mišljenju postoje: prekonvencionalni, konvencionalni i postkonvencionalni nivo.
Prekonvencionalni nivo se karakteriše činjenicom da moralne vrednosti
počivaju u spoljašnjim, fizičkim događajima, rđavim postupcima ili u tobože
fizičkim potrebama, a ne u osobama ili standardima. Stadijum 1 (heteronomna
moralnost) – odlikuje se slepim pokoravanjem spoljašnjem autoritetu i pravilima,
koje osoba ne razume, ali ih uvažava zbog fizičke moći osoba koje ih nameću i
da bi izbegla kaznu. Preovladava egocentrično stanovište, pri čemu se niti vodi
računa o tuđim interesima, niti se uviđa da se oni razlikuju od sopstvenih.
Stadijum 2 (instrumentalna moralnost) – ispravna radnja sastoji se od svega što
kao instrument zadovoljava osnovne potrebe i povremeno potrebe drugih osoba.
129
Sistem vrednosti i psihijatrija
Konfliktni individualni interesi povezuju se pomoću instrumentalne razmene
usluga, tako da je ispravno ono što je fer, jednaka razmena ili pogodba.
Konvencionalni nivo se karakteriše činjenicom da moralne vrednosti počivaju
na izvršavanju dobrih ili ispravnih dela, na podržavanju konvencionalnog reda
i ispunjavanju očekivanja drugih osoba, bez obzira na očigledne ili neposredne
posledice. Stadijum 3 (normativna moralnost) – ispravno je ponašati se u skladu
sa onim što bliski ljudi i društvena sredina uopšte očekuju ili odobravaju od osobe
u određenoj ulozi. Moralnost se definiše individualnim vezama i odnosima pri
čemu je pohvala od najvećeg značaja. „Kolberg smatra da većina ženskih osoba u
svom razvoju ostaje na ovom stadijumu (Popović, B., Miočinović, LJ. 1977, str.61)
(15)”. Stadijum 4 (društveni sistem i savest) – podrazumeva se da je ispravno vršiti
sopstvenu dužnost u društvu, podržavati društveni red i poredak i doprinositi
dobrobiti društva, grupe ili institucije. Većina muških osoba, smatra Kolberg,
zadržava se na ovom nivou (14).
Postkonvencionalni nivo – odluke nastaju iz prava, vrednosti ili načela oko
kojih su (ili bi mogli biti) saglasni svi članovi jednog društva i čija bi primena
bila pravična i blagotvorna. Po Kolbergu, tek na ovom nivou razvija se prava
autonomna moralnost. Stadijum 5 (ljudska prava i društvena dobrobit) na
kome se ispravnost objašnjava pomoću opštih prava i normi, koje su kritički
preispitane i prihvatilo ih je celo društvo. Stadijum 6 (univerzalna etička načela)
na kome se ispravnost određuje odlukom sopstvene savesti i u skladu sa ličnim
izborom etičkih načela, koja se temelje na logičkoj obuhvatnosti, univerzalnosti,
doslednosti i skladnosti. Na ovom stadijumu, moralno načelo je šire od pravila
delanja – ono je i razlog delanja („zlatno pravilo”, „kategorički imperativ”).
Stadijum 7 je hipotetički stadijum, religijske prirode, koji je Kolberg opisao 1984.
godine. „Suštinu ovog stadijuma čini usvajanje kosmičke, za razliku od ljudske
perspektive; na ovom stadijumu je omogućeno opravdanje univerzalnih etičkih
načela, koja nisu mogla biti u potpunosti opravdana pomoću realnosti ljudskog
društvenog poretka (Popović, 1990. prema Pejović-Milovančević, 1998, str.35)
(16)”.
Pre nego što, koristeći Kolbergovu tipologiju, pokušamo da jasnije definišemo
moralni stadijum dostignut kod alkoholičara, neophodno je da se u osnovnim
crtama pojasni i Cloningerova tipologija ličnosti alkoholičara.
Cloninger definiše dva tipa alkoholičara (Cloninger, 1995) (17). Tip 2, sa
početkom bolesti pre 20-te godine života, sa antisocijalnim karakteristikama
ličnosti, izraženim oblicima destruktivnog i autodestruktivnog ponašanja, uz
prateću depresiju. Alkoholičari ovog tipa su po strukturi ličnosti slični zavisnicima
od droge i nalaze se u spektru između granične i neurotske organizacije ličnosti
(12). Ovaj tip alkoholičara je biohemijski okarakterisan hiposerotonergijom i
hipodopaminergijom. Tip 1 alkoholičara se javlja kod oba pola (za razliku od tipa
2 koji je znatno češći kod muškaraca), s relativno kasnim početkom, sa značajnim
130
Alkoholozam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
uticajem sredine na pojavu bolesti i karakterističnim pasivno-zavisnim
crtama ličnosti. U ovoj grupi je agresija manje vidljiva ili se počne ispoljavati
tek oslobađanjem u pijanom stanju. Cloninger smatra da je kod ovog tipa
alkoholičara izražena hiperserotonergija i hiponoradrenergija (17). Ličnost ovih
alkoholičara je sa elementima neurotske organizacije i dosegnutošću genitalne
zrelosti, što se pre svega ogleda u definisanijoj instanci super-ega, izraženijem
osećanju krivice i depresivnosti zbog kažnjavajućeg super-ega. Treba pomenuti
i Tip 3 alkoholičara, koji se odnosi na matrilinearni (po majčinoj liniji) razvoj
alkoholizma u ženskoj subpopulaciji, sa trostrukom povećanom zloupotrebom
alkohola kod usvojenih ćerki, čije su biološke majke alkoholičarke. Kod njih nije
utvrđen uticaj alkoholizma bioloških očeva ni roditelja usvojitelja. Ipak, i u tipu 3
učestvuju i varijable sredine u vidu niže socijalne klase oca usvojitelja u ruralnoj
sredini.
Prekonvencionalni nivo u moralnom razvoju je karakterističan pre svega za
Tip 2 alkoholičara. Zbog preovladavajućeg nižeg nivoa strukturacije ličnosti, kao
i karakterističnog biohemijskog sklopa, ove osobe se odlikuju niskom frustracionom tolerancijom i izrazitim funkcionisanjem po principu zadovoljstva. Često
su prisutne i antisocijalne crte ličnosti, a iz ovog stratusa se regrutuju i najteži
poremećaji u moralnom razvoju, tzv. „moralna idiotija”. Ponašanje je često manipulativno, uz nepoštovanje drugih, a u sistemu vrednosti preovladava egocentrični princip. Alkohol u njihovom sistemu vrednosti ima veoma značajnu ulogu,
s obzirom da im služi za „ubijanje dosade” (ispunjava psihološku prazninu), i
olakšava pražnjenje nagonskih pulzija. Ove osobe dostižu stadijum heteronomne
instrumentalne moralnosti.
Konvencionalni nivo u moralnom razvoju, po našem mišljenju, karakterističan
je pre svega za Tip 1 alkoholičara. Psihološki posmatrano, možemo govoriti o
„neurotskoj organizaciji”, koja se pre svega manifestuje kroz zrelije mehanizme
odbrane u odnosu na prethodnu grupu, kao i viši nivo organizacije ličnosti.
Ove osobe u stresogenim uslovima prelaze na niže strukturisane nivoe, te u
tom kontekstu alkohol može predstavljati „poštapalicu” (psihološka zavisnost).
Međutim, za ove osobe je karakteristično da socijalna sredina ima značajnu
ulogu u pojavi alkoholizma, pa možemo reći da je on na neki način kulturalno
uslovljen. Strukturalno posmatrano, možemo govoriti o rigidnom i strogom
„arhaičnom superegu”. S obzirom da superego predstavlja reprezent socijalnih
pravila u ličnosti, ovakve osobe nekritički prihvataju ta pravila, kako ne bi
dolazili u koliziju sa preovladavajućim mišljenjem u drištvu. U sredinama
gde je visoka tolerancija prema alkoholizmu, tj. gde alkohol ima važnu ulogu
u socijalnim ritualima, „normalno je” da ovakve osobe postaju alkoholičari. S
druge strane, ovakav rigidan superego predstavlja veliku psihilošku presiju, pa
ove osobe postaju zavisne od alkohola, jer on smanjuje pritisak superega, tj.
što bi rekao Fenichel: „Superego je deo ličnosti rastvorljiv u alkoholu”. Znači,
alkohol kod ovih osoba ima visok položaj u njihovom sistemu vrednosti zbog
131
Sistem vrednosti i psihijatrija
svog „anksiolitičkog dejstva”, ali i kao „socijalno nametnut model ponašanja”,
zbog svog značaja u socijalnim ritualima u hipertolerantnim sredinama prema
alkoholu (a takve su mnoge sredine u Srbiji). Ove osobe dostižu nivo heteronomne
normativne moralnosti.
Postkonvencionalni nivo se odlikuje autonomnom moralnošću. Da li
alkoholičari dostižu ovaj nivo? U našem ranije sprovedenom istraživanju,
utvrdili smo da „alkoholičari sa istom učestalošću dostižu zrele forme u
moralnom rasuđivanju, kao i ispitanici iz opšte populacije, tj. ne postoji direktna
povezanost između alkoholizma osobe i preovladavajuće orijentacije u moralnom
rasuđivanju” (18, 19). Činjenica je da su među laicima, ali i među profesionalcima
prisutne mnoge predrasude vezane za alkoholičare, a jedna od njih je da su
alkoholičari, po definiciji, nemoralni. U ovom kontekstu, ja bih se osvrnuo na
termin „socijalno nevidljivi” alkoholičari. Socijalno „nevidljivi” alkoholičari
svojim ponašanjem ne odudaraju od opšte populacije u kojoj žive i rade, a čine
čak 60 – 80% svih alkoholičara (Sedmak, 1993) (11). Održavanje fasade socijalne
i psihološke stabilnosti ukazuje na uspešnost mehanizama odbrane kod ovih
alkoholičara. Mislimo da bi ovde mogli da svrstamo i neke alkoholičare Delta tipa
prema Jellineku, koji su u stvari „mirni pijanci” i piju po principu „dolivanja”, ali
sa jako izraženom fizičkom zavisnošću (20). Suština alkoholičara sa ovim nivoom
moralnog rasuđivanja je pijenje alkohola kao lični izbor, pri čemu su svesni svih
posledica pijenja alkohola (sa najizraženijim zdravstvenim posledicama). U
ovom slučaju najtačnije može da se primeni Meningerova misao o alkoholizmu
kao svesnom samouništenju. Smatramo da je kod ovih osoba suštinski problem
egzistencijalno nezadovoljstvo, dok psihološki možemo govoriti o hroničnom
subdepresivnom poremećaju (distimija).
Sa sistemske tačke gledišta, kada govorimo o alkoholizmu, nemoguće je zaobići alkoholičarsku porodicu, tj. porodicu sa članom alkoholičarem (ispravnije
u kontekstu destigmatizacije). O mestu alkohola u sistemu vrednosti porodice sa
članom alkoholičarem najbolje govori sledeća definicija: „Alkoholičarska porodica je sistem u kome su alkoholizam i ponašanja vezana za pijenje alkohola postali
centralni organizacioni principi porodičnog života” (Steinglass, 1987) (21).
U alkoholičarskom porodičnom sistemu, alkohol ima veoma značajnu funkciju. On je element koji određuje međusobne odnose, kako alkoholičara sa ostalim
članovima porodice, tako i ostalih članova među sobom. Alkohol je centralna
tačka oko koje se sve vrti. Kamuflirajući efekat alkohola je tako „blagotvoran” za
poremećenu porodicu, da paradoksalno, ima funkciju očuvanja takve porodice,
a ne rasturanja, kako se obično misli. Alkohol se okrivljuje za sve probleme koji
postoje u toj porodici i onemogućava bračne partnere da sagledaju svoju bračnoporodičnu disfunkcionalnost, koja dolazi do izražaja u kriznim periodima porodice, tj. kada se patološka homeostaza destabilizuje. Širok je dijapazon „poslova”
koje alkohol u alkoholičarskoj porodici može da obavlja, a neki od najčešćih su:
da obezbede pažnju i ljubav drugih, da odlože odrastanje i separaciju, da izbegnu
132
Alkoholozam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
suočavanje sa brojnim problemima u braku, da izbegnu preuzimanje odgovornosti za sopstveni život, da pokriju svoje nesposobnosti i sve drugo što može stvoriti
patnju (22).
Dete preko superega inkorporiše sistem vrednosti roditelja. S obzirom na
napred pojašnjen značaj alkohola u sistemu vrednosti porodice sa članom
alkoholičarem, ne čudi podatak da do 50% alkoholičara potiče iz alkoholičarske
porodice. „Porodični rituali” u kojima alkohol ima centralnu ulogu, predstavljaju
mehanizam prenosa dominantne pozicije alkohola i na sledeću generaciju.
Dete iz alkoholičarske porodice u stvari „nesvesno” prihvata alkoholičarski
model ponašanja roditelja, i to prenosi u svoju buduću porodicu, što predstavlja
transgeneracijsku transmisiju alkoholizma.
Sredina, tj. socijalno okruženje, na posredan ili neposredan način, u velikoj
meri određuje ponašanje svake individue, a društveno poželjnim stavovima
modelira (izgrađuje) i vrednosni sistem. U našoj kulturi alkohol je sastavni deo
skoro svih značajnijih socijalnih rituala, od rođenja, pa do smrti, te se samim
tim kotira vrlo visoko. Naša sredina je hipertolerantna prema pijenju alkohola,
čak se u nekim sredinama „trezvenost” smatra znakom slabosti, dok je pijenje
ekvivalent „muškosti”. Ovo je pogotovo opasno za adolescente koji žude za
„svetom odraslih” i vrlo često rituale sa pijenjem i opijanjem doživljavaju kao
„ulaznicu” u taj svet. S obzirom da je adolescencija period intenzivne izgradnje
ličnosti, tj. identiteta, jasno je da se ovim putem alkohol trajno inkorporira u
sistem vrednosti ovih ljudi, čak i ako ne dođe do razvoja zavisnosti.
Međutim, osim snažnog kulturološkog uticaja u našoj sredini, smatramo da
i „proces globalizacije" u značajnoj meri doprinosi aktuelnom položaju alkohola
(ali i ostalih PAS-a) u sistemu vrednosti današnjeg čoveka. Smatramo da globalizacija, koja s jedne strane povezuje ljude s raznih kontinenata i svet pretvara u
jedno „globalno selo”, s druge strane dovodi do otuđenja među ljudima. Komunikacija među ljudima postaje sve više posredna i odvija se putem visokorazvijenih tehnologija, stres je odavno postao deo svakodnevnice uz stalni doživljaj
presije i nedostatka vremena. U takvoj situaciji da bi posao napredovao „kako
treba”, često trpe porodica i socijalni život, a vreme predviđeno za slobodne aktivnosti i hobije polako postaje „misaona imenica”. U situaciji permanentnog
stresa i nepostojanja bliskosti među ljudima, alkohol dobija novo značenje, koje
je nametnuto načinom života. Osim za smanjenje „stresa življenja”, koristi se i za
„prevazilaženje usamljenosti” i „uvećanje niskog samopoštovanja”. Promene u
svetu poslednjih godina i decenija, dovele su i do „moralnog vakuuma”, te alkohol kao psihoaktivna supstanca služi i za beg od surove realnosti i osmišljavanje
„životne filozofije”. Na kraju ne treba zanemariti i, po mišljenju nekih, diskutabilnu činjenicu o pijenju alkohola kao izrazu slobode odlučivanja, tj. ljudskom pravu. Smatramo da put kojim se kreće čovečanstvo nedvosmisleno vodi ka porastu
bolesti zavisnosti, koje će, u zavisnosti od aktuelnog društvenog trenutka, samo
133
Sistem vrednosti i psihijatrija
menjati pojavni oblik, uz porast tzv. „nehemijskih zavisnosti”, koje predstavljaju
beg iz surove realnosti u „virtuelni svet”.
Na kraju, osvrnuo bih se i na sam terapijski proces u kontekstu alkoholizma.
Osnovno pitanje je da li u terapiji smemo menjati sistem vrednosti, u kojoj meri i
na koji način. Na prvi pogled ovo pitanje se možda čini nelogičnim, pa i suvišnim,
imajući u vidu da svaki psihoterapijski proces vodi individuaciji, tj. sazrevanju, sa
drugačijim pogledom na svet, a samim tim i korigovanim sistemom vrednosti.
Po čemu je onda alkoholizam specifičan? Za razliku od mnogih drugih
pacijenata, koji su zahvalni za pruženu pomoć, zavisnici od alkohola u najvećem
broju slučajeva ne misle da imaju problem, pa samim tim najčešće dolaze pod
prisilom, tj. u otporu prema terapijskom procesu. Najčešći inicijator lečenja je
socium (porodica, firma, država...) zbog posledica koje alkoholičar ostavlja na
socijalno okruženje. U tom kontekstu, psihijatri u najmanju ruku predstavljaju
poslenike države koja očekuje da propagiraju društveno prihvatljiv sistem
vrednosti. Postavlja se pitanje da li je aktuelno proklamovani sistem vrednosti
u državi ispravan sistem vrednosti, tj. šta je ispravan sistem vrednosti. Da li
psihijatar treba da štiti interese pacijenta ili društva? Drugo veoma bitno pitanje
je odnos sistema vrednosti pacijenta i terapeuta, tj. u kojoj meri terapeut nameće
lični sistem vrednosti pacijentu. Naravno, kroz edukaciju i ličnu analizu terapeut
uči da prevaziđe takve probleme, međutim pozicija terapeuta je i pozicija moći
koja je po definiciji prijatna, te je neophodno stalno preispitivanje svojih stavova
u terapijskom procesu. Tema je posebno osetljiva zbog predrasuda u vezi sa
alkoholičarima, ali i visoke tolerancije prema pijenju alkohola u našoj sredini. U
terapijskom procesu neophodno je pacijentu približiti sistem vrednosti socijalno
kompatibilan, i to pre svega kroz uvid u probleme zbog inkompatibilnosti
njegovog i društveno prihvatljivog sistema vrednosti, kao i kroz prednosti
prihvatanja novog sistema vrednosti. Odluka svakako ostaje na pacijentu,
međutim, od koristi je dodatni pritisak („motivacija”) preko članova porodice,
pogotovo u intenzivnoj fazi. S obzirom na naznačen otpor u ovoj fazi lečenja,
pacijent novi sistem vrednosti smatra nametnutim (što on ustvari i jeste), te do
suštinske promene može (ali ne mora) doći tek u fazi produžnog lečenja. Znači,
smatramo da je rad na uvidu suštinski deo terapije alkoholizma, dok priču o
društveno prihvatljivom sistemu vrednosti treba oprezno plasirati i to jedino sa
aspekta pragmatičnosti.
U zaključku se može istaći da ne postoji jedinstveni sistem vrednosti alkoholičara, ali da se kod svih zavisnika alkohol u sistemu vrednosti kotira vrlo visoko,
kao i kod ostalih članova „alkoholičarske porodice”. Moralistički pristup u terapiji alkoholizma je „prevaziđen” (neprofesionalan), a s obzirom na kompleksnost
alkoholizma, neophodan je interdisciplinarni pristup u terapiji.
134
Alkoholozam i sistem vrednosti
Ivica Mladenović
Reference
1. Gačić, B. (1988). Alkoholizam – bolest pojedinca, porodice i društva. Filip
Višnjić, Beograd.
2. Stofle, S.G. (1985). The Morality of Alcoholism. Perspectives; 4 (2): 1–14.
3. Sedmak, T. (1995). Moral, krivica i alkoholizam. Alkoholizam; 29 (1–2):
55–70.
4. Lukić, R.D. (1974). Sociologija morala. Srpska akademija nauka i umetnosti,
Beograd.
5. Marić, J. (2001). Medicinska etika. Megrad, Beograd.
6. Fenichel, O. (1961). Psihoanalitička teorija neuroza. Medicinska knjiga
Beograd – Zagreb, Beograd.
7. Freud, S. (1969). Nova predavanja za uvođenje u psihoanalizu. Matica
srpska, Novi Sad.
8. Hartman, H. (1996). Psihologija Ja i prilagođavanje. U: Psihologija Ja.
Kondić, K. (Ed). 105-150. Skripta internacional-Plato, Beograd.
9. Klein, M. (1983). Zavist i zahvalnost. Naprijed, Zagreb.
10. Popović, M. (1989). Mehanizmi odbrane i otpori. U: Psihodinamika i
psihoterapija neuroza (Popović, M., Jerotić, V.) 83-113. Zavod za udžbenike
i nastavna sredstva, Beograd.
11. Sedmak, T. (1993). Dinamska osnova mehanizama odbrane alkoholičara.
Alkoholizam, 27 (3–4): 13–25.
12. Kovačević, M. (2003). Ličnost alkoholičara i narkomana – komparativna
analiza. Srpska školska knjiga, Beograd.
13. Marić, J. (1984). Kritički pristup moralu u psihijatriji. Doktorska
disertacija, Medicinski fakultet, Beograd.
14. Kohlberg, L. (1969). Stage and seqvence: the cognitive developmental
approach to socialization. In: Handbook of socialization theory and
research. Goslin D.Ed. 347-480. Rend Mc Nally, Chicago.
15. Popović, B., Miočinović, LJ. (1977). Moralne vrednosti dece i mladih, i
njihov razvoj. Institut za pedagoška istraživanja / Prosveta, Beograd.
16. Pejović-Milovančević, M. (1998). Kognitivni aspekt moralnog mišljenja
kod dece sa poremećajem ponašanja. Doktorska disertacija, Medicinski
fakultet, Beograd.
17. Cloninger, C.R., Sigvardsson, S., Przybeck, T.R. (1995). Personality
antecedents of alcoholism in a national area probability sample. Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci, 245 (4-5): 239 - 44.
18. Mladenović, I. (2006). Moralno rasuđivanje u alkoholičarskoj porodici –
komparativna analiza adolescenata i njihovih roditelja. Magistarska teza.
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu.
19. Mladenović, I. (2009). Moralnost u alkoholičarskoj porodici. Zadužbina
Andrejević, Beograd.
135
Sistem vrednosti i psihijatrija
20. Jellinek, E.M. (1960). The Disease Concept of Alcoholism. Hillhouse
Press, New Haven.
21. Steinglass, P., Bennett, L.A., Wolin, S.J. (1987). The Alcoholic Family.
Basic Books, New York.
22. Mićović, R., Stanković, Z., Nastasić, P. (1992). Funkcija simptoma u
alkoholičarskom braku. Psihijatrija danas, XXIV (1-2): 67-71.
136
Prisilna normalizacija1
Aleksandar Dimitrijević
Pitanje odnosa psihijatrije i sistema vrednosti predstavlja možda i najvažniju
temu skupova „Ljudi govore” dosad. Na najtemeljnijem nivou, sve varijacije
ovog pitanja suštinski su povezane s pokušajima definisanja pojma mentalnog
poremećaja, tako da su sve definicije iznete bez osvrtanja na problem vrednosti
nužno pogrešne ili nepotpune. Istorijski gledano, neki pristupi mentalnom
poremećaju (kao i psihologiji ličnosti ili teoriji motivacije) smatraju da je
pitanje vrednosti najvažnije od svih psiholoških pitanja – najizrazitiji primer
je humanistička psihologija, ili, pojedinačno gledano Erih From i Abraham
Maslov (videti Dimitrijević, 2001) – suprotstavljajući se tako pokušajima da se
psihologija pretvori u prirodnu nauku, odnosno da biomedicinski model odnese
potpunu prevagu u psihijatriji. Praktično, pitanje vrednosti relevantno je za svaki
konkretni tretman, pošto je neminovno uključeno u procenu kakvom bi ishodu
trebalo težiti i kada je neka osoba ostvarila cilj i nema dalje potrebe za bilo kojim
oblikom profesionalne pomoći.
1 Tekst predstavlja rezultat rada na projektu „Psihološki problemi u kontekstu društvenih promena”, br. 149018 D, čiju realizaciju finansira Ministarstvo nauke i zaštite životne sredine Republike
Srbije.
137
Sistem vrednosti i psihijatrija
Naslovom „Prisilna normalizacija” želeo sam da razmotrim temu odnosa
psihijatrije – i, šire gledano, svih oblika zaštite mentalnog zdravlja – i sistema
vrednosti imajući u vidu poslednju od maločas opisanih mogućnosti. Pokušaću
da izložim dve kontrastne, u izvesnoj meri možda i suprotstavljene, uloge naših
profesija u savremenom društvu. S jedne strane, kratko ću prikazati na koje sve
načine naš rad, a posebno naše institucije, služe tome da, čak i kad prisilu ne
primenjuju otvoreno, neprekidno nameću svoje norme i kontrolišu ponašanje
svih pripadnika društva. S druge strane, izneću pregled nekih savremenih istraživanja koja pokazuju da se efikasnost psihoterapije, posebno dugotrajne, psihoanalitičke, zasniva na razvoju kapaciteta za uvid u sopstvena mentalna stanja, na
sposobnosti za samoanalizu.
Prisila u psihijatrijskim institucijama
Prisilni tretman u psihijatriji važan je iz više razloga i pravo je čudo što ne
dobija više pažnje u objavljenim radovima i svakodnevnoj kliničkoj delatnosti.
Kao da se previđa da je ovo i dalje česta pojava u svim tipovima institucija za
zaštitu mentalnog zdravlja: broj prisilno hospitalizovanih osoba zavisi od
kulture, epohe i tipa institucije, ali, uprkos tome što taj broj opada, prisili je i
sada podvrgnuto barem 10% psihijatrijskih pacijenata (Kokerhem, 2003). Bez
obzira na to, istraživanja ovog fenomena su retka i metodološki problematična
(Szmukler & Appelbaum, 2001). Mada je nađeno da najčešće vezuju i prisilno
daju lekove sestre i tehničari u noćnim smenama (Opalić, 2008, str. 229), što
je očigledno povezano s njihovom nesigurnošću i strahom, još nema dovoljno
edukativnih programa koji bi pomogli da oni nalaze primerenija rešenja za
problematične situacije. Mada bi osnovna indikacija za korišćenje prisile trebalo
da budu opasnost po sebe i druge, zvanična evidencija i kriterijumi procene su
zbunjujuće arbitrarni, pa je Tomas Šef, u jednom istraživanju iz šezdesetih godina
prošlog veka, utvrdio da 63% osoba koje su bile prisilno hospitalizovane, nije bilo
opasno ni po sebe ni po druge, što nam pokazuje da su razlozi za primenu prisile
često socijalne prirode: u SAD, njegove žrtve po pravilu pripadaju gradskom
stanovništvu, nižim društvenim slojevima, to su razvedene osobe i samci,
pripadnici marginalnih i manjinskih grupa (Opalić, 2008, str. 231).
Važnost pitanja prisile, međutim, nije toliko u preciznom određenju medicinskih indikacija, pravnim aspektima – kada se može odrediti, ko je za to ovlašćen,
kako se regulišu procedure primene, itd. – ili pitanju ljudskih prava. Njegov najveći značaj leži u oblasti vrednosti i može se jasno videti ako razmotrimo nekoliko pitanja.
Prvo: koja je uloga obolele osobe u tretmanu? I u psihijatriji i u mnogim oblicima psihoterapije uloga onog ko je došao, ili je doveden, po pomoć jeste da prihvati ono što mu se nudi. Kao što nam sam termin pacijent kaže, njegovo je da
138
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijević
bude pasivan, strpljiv, te da se odrekne mnogih socijalnih uloga koje je ranije
imao (o Parsonsovoj klasifikaciji očekivanja vezanih za socijalnu ulogu bolesnika
videti, na primer, Kecmanović, 1978, str. 29-31). Ako prihvatimo takav opšti stav,
po kome je obolela osoba samo objekt našeg delovanja, a ne i ravnopravni subjekt
kome je potrebna pomoć u jednom aspektu njegove egzistencije, onda je prisila
u tretmanu moguća, a često sigurno i neophodna. Mnogo toga bi moglo da se
promeni s prihvatanjem da je obolela osoba, pa čak i akutno psihotična osoba, i
dalje osoba, sagovornik koji zaslužuje da ga saslušamo,2 da mu objasnimo u čemu
se s njim ne slažemo i da mu predložimo i objasnimo drugačija rešenja. Ovakav
pristup čini prisilu – čak ako u nju ubrojimo i ubeđivanje i pretnje3 – neprihvatljivom i, osim u iznimnim slučajevima, nepotrebnom.
Drugo: koja je priroda odnosa učesnika u tretmanu? Prisila je moguća samo
u odnosima koji su organizovani po rigidnoj hijerarhiji, tako da njene određene
oblike srećemo u svim institucijama totalitarnog tipa – a da je psihijatrijskim
azilima mesto među njima jasno je barem od radova Ervinga Gofmana
(1961; 2009). Ne treba, međutim, imati iluzija: neki oblici prisile (a moguće i
zlostavljanja) postoje i u drugim oblicima psihijatrijskih institucija, uključujući
zaštitu mentalnog zdravlja u zajednici4 i psihoterapiju.5 Nije, dakle, presudno gde
se psihijatrijski proces odvija – u institucijama ili u zajednici – već kako on utiče
na status korisnika i sliku koju oni formiraju o sebi (videti Bracken & Thomas,
2005, str. 60). Ako je sistem uspostavljen tako da je sva moć koncentrisana u jednoj
tački i takva se raspodela nikad ne dovodi u pitanje, dok druga strana ponekad
nema nimalo autonomije u odlučivanju, nije nikakvo čudo što se pojavljuje otpor,
bio on svestan ili nesvestan, i što je potrebno koristiti prisilu. I još: jedino je u
sistemu koji je utemeljen na rigidnoj hijerarhiji moguće da neko zahteva od svojih
podređenih da prisile nekoga ko je još niže na lestvici i od njih samih.
Treće: koji je cilj tretmana? Povezanost pitanja vrednost i prisilnog tretmana
možda je najočiglednija kad se zapitamo kako određujemo cilj tretmana. Na
jednom, nešto apstraktnijem, nivou ovo nas vodi do pitanja definisanja mentalnog
zdravlja, pošto bi ono trebalo da bude neki, možda i nedostižni, cilj posle koga bismo
mogli da kažemo da neka osoba nema probleme zbog kojih joj je potrebna naša
2 O Grodekovim idejama da je svaka psihoterapija tretman i za terapueta na čemu bi on trebalo da
bude zahvalan svojim klijentima videti Dimitrijevic, 2008.
3 U oblasti zaštite mentalnog zdravlja u zajednici više se govori o pritisku nego o prisili, a u oblike
pritiska spadaju: ubeđivanje, uticaji, podsticanje, pretnje (i ponude) i, tek na kraju, prisilni tretman.
4 Primena „manje prepoznatljivih oblika prisile u komunalnoj psihijatriji” već je primećena i u
domaćoj literaturi (Opalić, 2008, str. 227-228). U Zapadnoj Evropi razvija se i sistem koji je nazvan
„out-patient commitment” (neka vrsta vanbolničkog prisilnog tretmana za nehospitalizovane pacijente, koji se najčešće odnosi na prisilno davanje ampularne terapije). Smatra se da on može da
donese sledeće koristi: 1. zamenjuje prijem u bolnicu; 2. olakšava raniji otpust iz bolnice; 3. sprečava pogoršanje psihičkog stanja (Szmukler & Appelbaum, 2001).
5 Detaljna istraživanja seksualne zloupotrebe psihoterapijskih klijenata opisana su u Celenza,
2007; Gabbard & Lester, 2003; Nugent, 1994.
139
Sistem vrednosti i psihijatrija
pomoć. Ako mentalno zdravlje odredimo jednostavno kao odsustvo simptoma
mentalnog poremećaja, kako se to najčešće čini u okviru biomedicinskog modela,
onda je odluka o tome šta je cilj tretmana jednostavna: učiniti da simptomi
nestanu, ta osoba se, koliko je to moguće, vrati na prvobitni način funkcionisanja.
U skladu s tim ciljem su i sredstva koja je moguće, pa i poželjno, primenjivati:
najkraće rečeno, sve ono što čini da se simptomi povuku i nestanu (ponekad, bez
obzira na neželjene efekte ili dugoročnu štetu). Ako bi, pak, sistem vrednosti naše
discipline bio usmeren ne na uklanjanje simptoma već na razvoj svake osobe koja
se obraća za pomoć – razvoj njenog uvida, dobrobiti, kreativnosti, sposobnosti
da podnese svoja ograničenja i gubitke, da pruži i prihvati bliskost, prijateljstvo,
saradnju – onda bi i naši cijevi morali da se definišu potpuno drugačije, a sredstva
bi mogla da uključuju samo ono što taj razvoj podstiče. Mada ovo, naravno, ne
znači da takav tretman ne bi uključivao nikakva pravila, ograničenja i zabrane, u
njemu svakako ne bi moglo da bude prisile.
Ostaje nam četvrto pitanje: Gde je rešenje? Sve češće se, srećom, čuju mišljenja
da neko rešenje za problem prisilnog tretmana u psihijatriji mora da se nađe.
Istraživanja pokazuju da pacijenti koji su preživeli visok nivo prisile imaju
negativne stavove prema tretmanu, kao i niža očekivanja i lošije ishode (Szmukler
& Appelbaum, 2001, str. 535). Sasvim je opravdano reći da zbog upotrebe prisile
hospitalizacija postaje kazna, a ne pokušaj da se pomogne (Bracken & Thomas,
2005, str. 59). Mislim da se samim tim mentalni poremećaj pretvara u prekršaj.
Možda je čak opravdano reći – zločin. Paradoksalno, kad mislimo da smo
psihijatriju najviše približili medicini, mi joj svojim delovanjem izvlačimo tlo
ispod nogu i uvodimo je u sferu moralnih i aksioloških problema. Osoba koja je
hospitalizovana protiv svoje volje, doživljava sebe kao moralno izopačenu, kao
da je zatvorena zato što je zla i opasna, a pripadnike pomagačkih profesija kao
stražare, izvršitelje kazni, instrumente sistema kome se treba povinovati. Zbog
svih ovih razloga jedna od mreža ‘antipsihijatrijskih’ organizacija postavila
je, još 1984. godine, jasan cilj: „Raditi na ukidanju prisilne psihijatrije u svim
zemljama” (Roteli – prema Opalić, 2008, str. 227). Razlozima zbog kojih oni
još nisu u potpunosti uspeli da ostvare svoje težnje (ili makar nisu uspeli da ih
ostvare u svim zajednicama), kao i savremenim pokušajima da se specifikuju
rešenja problema, posvetiću čitav ostatak teksta.
Strategije normalizacije
Svi ovi konkretni mehanizmi i postupci zapravo su deo jedne neuporedivo
šire i temeljnije strategije. Najkraće rečeno, da bi normalizacija delovala, nikakva
prisila nije nužna; prisila normalizaciju tek povremeno učvršćuje.
Kao što je sada već dobro poznato, filozofska diskusija pojma normalizacije potiče od Mišela Fukoa (mada su sve Fukoove diskusije, naravno, izuzetno
140
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijević
važne i za psihologiju, psihijatriju, istoriju, sociologiju, teoriju književnosti ...).
Normalizacijom se Fuko bavio u nekoliko svojih knjiga (na primer: 1997, 2003),
razmatrajući je svaki put u direktnoj vezi s pitanjem moći. Fuko je video veliku
razliku između savremenog društva i ranijih, čak i premodernih, oblika zajednica. Jedno od najvažnijih obeležja našeg društva predstavlja, po njegovom mišljenju, „disciplinska moć”. Ovaj specifični oblik moći Fuko smatra „kapilarnom
formom moći”, kojom se dopire do pojedinačnih tela i pod čijim dejstvom ona
bivaju osvojena. Za razliku od starijih oblika državne moći, savremena disciplinska moć podrazumeva neprestanu kontrolu i potčinjenost, a ne samo povremene
prinude da se ispuni vladareva volja ili zakonska obaveza. Savremeni čovek, otud,
ima stalni doživljaj sputanosti i ograničenosti, neprekidni osećaj da bi mogla da
mu zapreti kazna. Osim toga, lukavstvo disciplinske moći je u tome da se ona
uvek poziva na završno, optimalno stanje, a ne na proces ili realno aktuelno stanje stvari: kontrola se postiže time što vojsci uvek nedostaje uvežbanosti da bi bila
nepobediva, đacima učenja da bi bili genijalni, vernicima podviga da bi postali
sveci, ženama dijete da bi bile fatalne ... Uslov da bi ovo moglo da deluje, jeste
svojstvo disciplinske moći da ona postaje navika i to vrlo rano, a jednom pounutrena, više ne prestaje da deluje.
Uloga profesija koje se bave mentalnim poremećajima (Fuko bi jednostavno
rekao „psihijatara”) nije samo u tome da obezbede da se ovaj oblik moći širi ili,
kako su antipsihijatri često isticali, da zastraši pojedince sklone preispitivanju
društvenog poretka i predoči im kako bi mogle da se završe njihove pobune. Verujem da bi se Fuko i s tim složio, ali da bi to smatrao manje važnim. Naša uloga
je naprosto u tome da održavamo kretanje jednog bezličnog sistema i njegovih
unutrašnjih zakonitosti. Disciplinujuća moć funkcioniše tako da uvek mora da
postoji nešto što joj se opire: „ostatak, nesvodivo, neklasifikovano, neprilagođeno”. Uvek ima osoba, pokreta i pojava koji se, iz različitih razloga, ne povinuju
maločas iznetim svojstvima disciplinujuće moći. U tim trenucima se vidi dvostruka priroda disciplinujuće moći. S jedne strane, ona uvodi anomiju, isključujući određeni broj pojedinaca i podstičući bezakonje kojeg ne bi moglo da bude
bez njenih zakona. S druge strane, ona nastoji da normalizuje, „da uvek smišlja
nove sisteme za povraćaj, da uvek ponovo uspostavlja pravilo”. Posredstvom tog
procesa, normalizacija postaje opšte pravilo za sve one osobe koje su konstituisane u ovakvom poretku: budu li pokušali da izbegnu društveno uspostavljene
norme, čeka ih sledeći sloj normi, njima dobro poznatih, da ih vrate pod okrilje
prvih.
Fuko piše o tome kako upravo ovaj proces definiše same fenomene na koje
ga treba primeniti. Na primer, da nije bilo mentalne zaostalosti dok nije nastao
obavezni školski sistem u kome neka deca nisu mogla da ispune norme za koje
se verovalo da bi trebalo da budu opšte.6 A što se tiče duševnog bolesnika, Fuko
6 U okvirima savremenih pokreta korisnika smatra se da ne samo da je koncept norme pogrešan
i artificijelan, već i da on potkrepljuje stavove bliske eugenici.
141
Sistem vrednosti i psihijatrija
smatra da „nema sumnje da je on ostatak svih ostataka, ostatak svih disciplina,
onaj koji je neprihvatljiv svim školskim, vojničkim, policijskim, itd. disciplinama,
koje se mogu naći u nekom društvu”.
Lenard Dejvis, savremeni američki teoretičar onesposobljenosti, ide i korak
dalje. Polazeći od toga da „proučavanje normalnosti pokazuje da onesposobljenost
nije diskretni objekt, već niz društvenih odnosa” (Davis, 1995, str. 11). Dejvis
smatra da pojam normalnosti stvara patologiju. Ne upadajući, dakle, u zamke
biomedicinskog pristupa koji smatra da je mentalni poremećaj bolest mozga
bez obzira na njegovo moguće socijalno značenje i lični značaj, Dejvis vidi
poremećaj kao proizvod društvenog normiranja: pre nego što su uspostavljeni
modeli normalnosti (odnosno mentalnog zdravlja) nije bilo moguće govoriti o
poremećajima i odrediti ko je poremećen. Ne samo da se ovim ponovo ističe
da je medicina, uz sva neophodna oslanjanja na prirodne nauke, pod direktnim
uticajem širih socijalnih orijentacija. Još je važnije to da se, makar u psihijatriji,
sva najosnovnija određenja zasnivaju na idealu koji nije jasno definisan, a možda
i nije podložan definisanju. Ako poremećaj jeste određen kao odstupanje od
norme – kao što je slučaj i s bezakonjem, nemoralom, nepismenošću – onda je
naš ključni problem u tome što su definicije te norme neodređene, neobavezujuće
ili besmisleno idealističke, kao kad Svetska zdravstvena organizacija definiše
zdravlje kao „stanje potpune fizičke, mentalne i socijalne dobrobiti, a ne samo
kao odsustvo bolesti ili slabosti”.
Još jedan korak dalje, dvoje Dejvisovih saradnika smatraju da onesposobljenost
– a oni se najviše bave slepim i nepokretnim osobama – pokazuje kako se telo
opire kulturi (Mitchell & Snyder, 2001, str. 48). Na ovom mestu, u bolesti kao
tački sukoba biologije i kulture, krije se možda i najveći potencijal za razrešenje
svih dosad pomenutih problema koji dovode u pitanje smisao i opstanak naše
struke, bili mi toga svesni ili ne.
Može li se reći šta bi naša struka trebalo da radi
U prethodna dva dela teksta pokušao sam da pokažem kako, prvo, primena
prisile predstavlja jedno od najsloženijih pitanja i najnepoželjnijih praksi u savremenoj psihijatriji, te da, drugo, društvene prakse disciplinovanja i normalizacije
predstavljaju neizbežne procese kojima su podvrgnuti svi pojedinci i koje zapravo
stvaraju kategorije devijacije i poremećaja, tako da prisilni tretman u psihijatriji
može da se posmatra kao sitan taktički detalja u širokom strateškom zahvatu. Šta
bi, međutim, moglo da bude rešenje za ovakve probleme?
Autori koji se zalažu za pristup zaštite mentalnog zdravlja u zajednici, ističu
dva oblika unapređenja sistema koji bi mogli da učine upotrebu prisile ređom i
manje potrebnom (videti, na primer, Szmukler & Appelbaum, 2001). Prvi među
njima je učiniti službe što dostupnijim i privlačnijim za korisnike. Uistinu, kad bi
142
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijević
pacijenti lakše mogli da dobiju pomoć koja im je potrebna i kad bi se lakše i radije
odlučivali za to da je potraže, vanredno problematičnih situacija i potrebe za
prisilnim merama bilo bi neuporedivo manje nego što ih sada ima. To i jeste jedan
od osnovnih razloga zbog kojih je reforma sistema zaštite mentalnog zdravlja u
Srbiji apsolutno neophodna. Mnoge krize, dekompenzacija, pa i tragedije, dešavaju
se samo zato što je najbliži izvor pomoći desetinama ili stotinama kilometara
daleko i zato što se obraćanje za ovu vrstu pomoći posmatra kao razlog za najveći
mogući stid. Kad bi, nasuprot tome, službe za mentalno zdravlje postojale u
svakoj lokalnoj zajednici i kad bi bila sprovedena sistematska destigmatizacija,
koja ipak može da promeni situaciju do izvesne mere, veliki broj ljudi ne bi
dobijao pomoć kad je već prekasno i kad ona mora da se primeni uz upotrebu
sile. Drugi oblik unapređenja sistema, ako je neko razdvajanje uopšte moguće,
ogleda se u povećanju uključenosti pacijenata u planiranje tretmana. Gotovo sva
istraživanja ovih fenomena pokazuju da je ključni faktor rehabilitacije, odnosno
ključna promena koju treba napraviti u sistemu, veća autonomija korisnika, više
moći u odlučivanju („empowerment”). A u svim takvim situacijama pokazuje
se da korisnici najviše cene iste one karakteristike odnosa, koje bi i svako drugi
poželeo u svakom odnosu koji mu je važan: lični kontakt, komunikacija i briga;
poštovanje, dostojanstvo i mogućnost izbora; pripadanje doživljaj da s nekim
dele uverenja i zajednička iskustva (za detaljniju diskusiju videti Dimitrijević,
2009, str. 102). Kada bi sistem bio ovako zasnovan, teško je zamisliti potrebu za
prisilnim tretmanom osim u sasvim izolovanim slučajevima.
Mislim da bi ovim predlozima, ipak, trebalo dodati još jedno temeljno načelo
koje može da poveže pitanja vrednosti, prisile i učešća naše profesije u procesu
normalizacije. Tokom poslednjih nekoliko godina objavljeni su rezultati nekoliko
studija posvećenih problemu efikasnosti psihoterapije. Horst Kehele je u Nemačkoj
ispitivao da li osiguravajuća društva treba da „pokrivaju” troškove dugotrajne
psihoterapije (Strauss & Kaechele, 1998), a Piter Fonagi je u Engleskoj tragao za
specifičnim mehanizmima koji uzrokuju određene poremećaje i koje bi onda trebalo
otklanjati u psihoterapijskom radu (Fonagy 2010; Jurist, 2010; Roth & Fonagy,
2004). Jedna metaanalitička studija objavljena u uglednom časopisu American
Psychologist (Shedler, 2010) utvrdila je da metodološki vrlo dobro zasnovane studije
nedvosmisleno pokazuju da dugotrajna psihoterapija jeste efikasan oblik tretmana,
kao i da je psihoanaliza efikasnija od drugih oblika psihoterapije.
Kako se, međutim, do toga dolazi, kako psihoterapija pomaže? Odgovor na
ovo pitanje poveo bi nas i do odgovora na pitanje kako bi trebalo organizovati i
druge oblike tretmana tako da u njima izbegnemo potrebu za prisilom. U seriji
istraživanja izvedenih u Švedskoj (Falkenstrom i sar., 2007; Sandel, 2009) pokazalo
se da su individualne razlike ogromne. Kao što može da se vidi iz priloženog
grafikona, gotovo bi se moglo reći da je svaki tretman potpuno idiosinkratičan,
da svaki ispitanik (odnosno psihoterapijski klijent koji je pristao da učestvuje u
istraživanju) tretman koristi na sopstveni način.
143
Sistem vrednosti i psihijatrija
Grafikon 1. Promena u stepenu iscrpljenosti osoba s dijagnozom
„sindrom hronične zamorenosti”
Situacija je sasvim slična i ako poredimo različite oblike psihoterapije, uključujući grupnu psihoterapiju: značajno velikom broju ljudi dugotrajna psihoterapija pomaže, ali izgleda da svakom pomaže na baš za njega specifičan način.
Svi istraživački napori švedskog tima izvdojili su samo jedan faktor, koji je bio
sistematski povezan s napretkom (i to onim koji se opažao nakon završetka tretmana), a to je bila samoanaliza (Sandel, 2009). Razvoj kapaciteta za samoanalizu
predstavlja osnovnu garanciju da će se naši klijenti dalje razvijati, da će biti mentalno zdravi i da im naša pomoć više neće biti potrebna.
Ako prihvatimo da su ovi istraživački rezultati tačni, onda bi i čitava strategija
naše discipline trebalo da se promeni. Naš osnovni cilj trebalo bi da bude „kako
pomoći klijentima da postanu sve bolji u samoanalizi”. Ljudima je, izgleda, od
najveće pomoći kad uspeju da bolje razumeju sebe i da podnesu to što u sebi otkrivaju. Otud bi naše institucije trebalo da se okrenu od borbe protiv simptoma,
ka obezbeđivanju sredine za samospoznaju i mentalizaciju unutrašnjih sadržaja.
Osim toga, izgleda da moramo da se pomirimo s tim da nema gotovih rešenja,
da svaki tretman mora da bude potpuno jedinstven, da je put oporavka i razvoja
jedne osobe potpuno besmislen ili čak nepoželjan za nekog drugog. Mi postajemo terapeuti u susretu sa svojim klijentima, onoliko koliko smo spremni da sa
svakim od njih gradimo iznova. Ne možemo biti analitičari in abstracto. Tek ako
se odreknemo iluzije o tome da nam naše edukacije daju besprekoran alat i svemoćnu teoriju, a koja može da podrazumeva i potčinjavanje klijenta naučnim i/
ili stručnim principima, počećemo da pomažemo i da ne prisiljavamo drugog da
se uklopi u našu sliku o onome što je za njega najbolje.
144
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijević
Umesto zaključka: medicina mora da bude deo
psihijatrije, ali psihijatrija ne bi smela da bude deo
medicine
Nema nikakve sumnje da su u oblasti zaštite mentalnog zdravlja neka medicinska znanja neophodna i da ih nikad ne treba gubiti iz vida. Postoje mentalna
stanja koja privremeno ili trajno onemogućavaju samostalno donošenje odluka
i/ili kontrolu nad sopstvenim ponašanjem, pa dovode do toga da je ponekad potrebno zaštiti one koji od njih pate upotrebom mera prisile. Postoje osobe koje su
dovoljno problematične strukture ličnosti da je u njima gotovo nemoguće probuditi želju za promenom i napretkom – ili osobe toliko zle da ih je nemoguće
rehabilitovati – tako da je ponekad upotreba mera prisile potrebna da bismo zaštitili njihove žrtve. Ove situacije treba precizno pravno regulisati, a profesionalce pripremati za sve izazove koje one donose, ali ne treba živeti u iluziji da je
moguć sistem u kome one neće biti neophodne. (Kao što bez procesa normiranja
i normalizacije nije moguće zasnovati društvo: mada neke osobe nikad neće naučiti da pišu, ljudska civilizacija se ne može odreći pismenosti i težnje da opismeni
svakoga ko je za to sposoban.)
U isto vreme, zaštita mentalnog zdravlja mora da izađe iz okrilja biomedicinskog
modela, pošto psihijatrija uključuje mnogo više faktora nego različite grane
somatske medicine. Da bi uistinu mogla da pomogne onima koji joj se obraćaju,
briga za mentalno zdravlje mora iz medicinskog pristupa da izbaci hijerarhijsko
i bezlično ustrojstvo, koje podrazumeva da jedna strana zna rešenje, a druga
mora da ga prihvati ili će joj ono biti nasilno nametnuto. Zauzvrat, ona bi mogla
da unese neka druga načela, mnogo blagotvornija i za pomagače i za one koji
dobrovoljno traže pomoć znajući da će biti poštovani i da im ništa neće biti
nametnuto: solidarnost, poštovanje, usmerenost na razvoj. Prisila i normalizacija
mogli bi da postanu suvišni samo kad bismo uspeli da se usmerimo na kreativne
potencijale bolesti i obolelih, koje sada gušimo zato što se ne uklapaju u naše
norme i sisteme, a ti bi potencijali, u najboljem od svih raspleta, mogli čitava
društvena ustrojstva da učine humanijim. Jer ne samo da je psihička kriza
potencijalno i šansa za dalji razvoj, već, kako piše filozof koji je živeo u tri veka,
samo bol može da stvori unutrašnjost (Gadamer, 1996).
REFERENCE
1. Bracken, P. & P. Thomas (2005). Postpsychiatry. Mental Health in a
Postmodern World. Oxford University Press.
2. Celenza, A. (2007). Sexual Boundary Violations. Therapeutic, Supervisory
and Academic Contexts. Jason Aronson.
145
Sistem vrednosti i psihijatrija
3. Cockerham, W. C. (2003). Sociology of Mental Disorder, šesto izdanje.
Prentice Hall.
4. Davis, L. (1995). Enforcing Normalcy. Disability, Deafness, and the Body.
New York: Verso.
5. Dimitrijević, A. (2001). Predgovor. U: A. Maslov O životnim vrednostima.
Odabrani eseji iz psihologije vrednosti, str. 7-14. Beograd: Izdavačko
preduzeće „Žarko Albulj”.
6. Dimitrijevic, A. (2008). Definition, Foundation and Meaning of Illness:
Locating Georg Groddeck in the History of Medicine. American Journal
of Psychoanalysis, 68, 2, str. 139-147.
7. Dimitrijević, A. (2009). Doprinos profesionalaca obeleženosti psihotičnih
osoba u socijalnoj sredini. U: B. Ćorić (ur.) Psihoze od haosa do sređenosti,
str. 91-105.
8. Falkenstrom, F., J. Grant, J. Broberg & R. Sandel (2007). Self-Analysis and
Post-Termination Improvement After Psychoanalysis and Long-Term
Psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 2,
str. 629-674.
9. Fonagy, P. (2010). Psychotherapy Research: Do We Know What Works for
Whom? The British Journal of Psychiatry, 197, str. 83-85.
10. Fuko, M. (1997). Nadzirati i kažnjavati – rođenje zatvora. Beograd:
Prosveta. Prevela Ana Jovanović.
11. Fuko, M. (2003). Psihijatrijska moć. Predavanja na Kolež de Fransu 19731974. Novi Sad: Svetovi. Prevela Milica Kozić.
12. Gabbard, G. O. & E. P. Lester (2002). Boundaries and Boundary Violations
in Psychoanalysis. American Psychiatric Publishing.
13. Gadamer, H.G. (1996). The Enigma of Health. Stanford, CA: Stanford
University Press. Originalno delo objavljeno 1993. Preveli J. Gaiger & N.
Walker.
14. Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the Social Situation of Mental
Patients and Other Inmates. New York, NY: Free Press.
15. Gofman, E. (2009). Stigma – zabeleške o ophođenju sa narušenim identitetom.
Mediterran Publishing. Prevela Minja Janković.
16. Jurist, E. (2010). Elliot Jurist Interviews Peter Fonagy. Psychoanalytic
Psychology, 27, str. 2-7.
17. Kecmanović, D. (1978). Društveni korijeni psihijatrije. Beograd: Nolit.
18. Mitchell, D. T. & Snyder, S. L. (2000). Narrative Prosthesis. Disability and
the Depenencies of Discourse. Ann Arbor: The University of Michigan
Press.
19. Nugent, C. (1994). Blaming the Victims: Silencing Women Sexually
Exploited by Psychotherapists. U: D. Cohen (ur.) Challenging the Terapeutic
State, Part Two: Further Disquisitions on the Mental Health System. The
Journal of Mind and Bahavior, Special Issue, Vol. 15, No. 1-2, str. 113-138.
146
Prisilna normalizacija
Aleksandar Dimitrijević
20. Opalić, P. (2008). Psihijatrijska sociologija, str. 231. Beograd: Zavod za
udžbenike.
21. Roth, A. & Fonagy, P. (2004). What Works for Whom? Second Edition: A
Critical Review of Psychotherapy Research. The Guilford Press.
22. Sandell, R. (2009). An individual differences perspective on treatment
outcome. Predavanje održano tokom „Research Training in Psychoanalysis”,
na University College London.
23. Scheff, T. J. (1999). Being Mentally Ill. A Sociological Theory, treće izdanje.
New York: Aldine de Gruyter.
24. Shedler, J. (2010). The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American
Psychologist, 65, 2, str. 98-109.
25. Strauss, B. & Kaechele, H. (1998). The Writing on the Wall – Comments
on the Current Discussion about Empirically Validated Treatments in
Germany. Psychotherapy Research, 8, 2, str. 158-170.
26. Szmukler, G. & Appelbaum, P. (2001). Treatment pressures, coercion and
compulsion. U: G. Thornicroft & G. Szmukler (ur.) Textbook of Community
Psychiatry, str. 529-543. Oxford University Press.
147
Budućnost psihoterapije i pitanje vrednosti
Petar Jevremović
ôn KorÖnqwi te kateskeuasmönoj oákhm£ ti par¶ tæn
¢gor¶n proögrayen, ‘ti d⁄nai to›j lupoumönouj di£
l“gwn, qerape⁄ein. /U Korintu je sagradio kuću blizu
agore, oglasivši da rečima može lečiti patnju./
Plutarh o Antifonu iz Atine
U Huserlovoj sintagmi regionalna ontologija – zapravo, kao što znamo, makar
kada je u pitanju Huserl, u pitanju je uvek plural, otud regionalne ontologije možemo parirati nečim analognim. Analognom sintagmom. Dakle, regionalna,
tj. regionalne kosmologije. Ontologija je stvar bića. Kosmologija je stvar sveta.
Kosmosa. Onog – k“smoj. Bukvalno – kosmologija je logos o svetu. Mnoštvo
ovako shvaćenih kosmologija podrazumeva (potencijalno) mnoštvo svetova. Gde
je mnoštvo svetova – tu je mnoštvo ideologija. Naravno, regionalnih ideologija.
Regionalizacija logosa o biću ima za svog parnjaka (analognu) regionalizaciju
logosa o svetu. O svetu u kojem se živi. Zapravo, o svetovima u kojim je moguće
živeti. Upotrebiću još jednu Huserlovu reč – Lebenswelt. Svet u kojem se živi – svet
uzajamnosti ljudskog bivstvovanja, ne svet fizičke svarnosti – to je Lebenswelt.
149
Sistem vrednosti i psihijatrija
Svet simboličke razmene. Svet (potencijalno uvek konfliktnih) želja. Strasti. Svet
ideologija.
Lebenswelt ovde svatam kao – kosmos. Kosmos kao neko – diakosmisij. Neko
diakosmisij samog (poretka) življenja. Življenja u grupi. U društvu. U svetu
simboličke razmene. Ideologija. Samim tim, u svetu vrednosti.
Vrednost je dimenzija sveta. Svet je ontološka baza vrednosti. On je neka
u-ređenost. Neka dovedenost u red, odnosno – u poredak društva, ili grupe.
Ideologije. Jezika. Esnafa. U ovom slučaju – esnafa psihoterapeuta. Tako shavćen
svet ne spada u okvire fizičke stvarnosti. Priroda sveta je narativna, simbolički
oposredovana. Ono na čemu počiva svet – svet shvaćen kao Lebenswelt, dakle svet
(uvek uzajamnog) življenja – jesu priče i fantazmi. Neka ideologija. Neki (implicitno
ili eksplicitno dati) sistem vrednosti. Nemojmo zaboraviti – uprkos onome čime
se bave i onome što (makar se pretpostavlja) znaju, psihoterapeutski esnafi jesu
grupe. I tu su, između ostalih, u igri isti oni procesi što ih je svojevremeno opisao
Bion.1 Što je veća erozija simbolički uspostavljenih vrednosti unutar takve grupe,
to je upadljivije prisustvo primitivnih mehanizama mentalnog funkcionisanja.
Izmakne li stvar kontroli, svet tako shvaćene grupe poprimiće status pozornice
na kojoj će se događati beskrajna međuigra čistog ludila i niskih strasti.
Psihoterpeutski esnaf (esnaf svakog zamislivog talking cure) podrazumeva
neki svet. Svet u kojem on biva moguć. Mimo sveta je besmisleno govoriti o
uspostavljanju takvog jednog esnafa. Organizovane grupe. Upravo tom svetu
psihoterapija se događa kao priča. Tačnije, kao diskurzivna praksa. Diskurzivnost
prakse čini mogućim govor o vrednostima imanentnim samom njenom poretku
stvari. Po tome se (valjda) psihoterapija razlikuje od pukog bacanja prašine u oči.
Potrebna je doktrina. Potrebno je mišljenje koje će, svojim pojmom, akt prakse
učiniti smislenim. Otud važnost teorije za terapijsku praksu. Odnosno, za svaku
priču. Teorija čini mogućim podizanje konkretnog iskustva prakse do nivoa
refleksivnosti. Praksa kojoj nedostaje refleksivnost je puki zanat, delanje bez
mišljenja. Manje ili više (tobože) prosvećeno šarlatanstvo. Takva praksa nema
priču. Tačnije, takva praksa nema ozbiljnu priču. Ne može je ni imati. Priča
takve prakse je banalno zavođenje korisnika. Pacijenata. Danas se sve češće kaže
– klijenata. Jedina vrednost tako uspostavljene prakse svodi se na trenutnu cenu
koju ona može dobiti na pijaci.
Odnos između priča nije harmoničan. Priče se sukobljavaju. Bore se za
prevlast. Priče nisu večite. Priče se rađaju. Priče umiru. Tada, njihovi svetovi
bivaju isprazni. Opustošeni. Mrtva priča je – isto, naravno, važi i za praksu koja je
mrtva – lišena vrednosti. Mrtva priča nema budućnost. Nema je ni mrtva praksa.
Esnaf. Već u sadašnjosti, ona je izgubljena. U vremenu dezorjentisana. Otud lišenost teleologije. Priča je onoliko živa (ubedljiva, prisutna) koliko je plodna.
Niko ne želi besplodne priče. Plodnost priče kao simboličke tvorevine, upravo
1 Up. Bion, W. R. (1961).Expeiences in Groups. London: Tavistok Publications.
150
Budućnost psihoterapije i pitanje vrednosti
Petar Jevremović
na osnovu njene ubedljivosti i prisutnosti, čini mogućim njeno trajanje. Trajanje
koje se, blagodareći svim menama i mogućim transformacijama, uvek događa u
vremenu. U istoriji.
Diskurzivnost sveta kao simboličke tvorevine predstavlja ontološki zalog
svake zamislive talking cure. Nemoguće je zamisliti neku talking cure (tj. neku
psihoterapiju) bez sveta (a samim tim i bez priče) koja je čini mogućom, odnosno
– smislenom. Nasuprot tome, sasvim je moguće zamisliti svet – ponavljam, svet
kao simboličku tvorevinu diskursa – bez uporišta za samo talking cure. Postoje
svetovi u kojima su psihoterapeuti suvišni. Istorija, etnologija i sociologija su
puni primera za to. Funkciju analognu njihovoj, tamo obavlja neko drugi (vrač,
sveštenik). Tim svetovima vladaju neke druge priče. Te druge priče povezuju neke
druge dijahronije sa nekim drugim teleologijama. Tu vladaju neke sasvim druge
vrednosti. Druge tradicije.
Naš svet nije univerzalan. Naše vrednosti nisu univerzalne. Isto važi i za
ideologiju našeg esnafa. Za naš žargon. Žargon čini mogućim da se sa nekim
razumete, a pri tom jedan drugom nemate šta da kažete. U slučaju prevlasti
žargona, ne govore ljudi. Ono jedino što tu govori je jezik. Što je prevlast žargona
upadljivija, to je manja mogućnost subjekta (u ovom slučaju profesionalca
psihoterapeuta) da se u odnosu na isti decentrira. Žargon brani grupu od života.
Od neizvesnosti. U ovom slučaju žargon možemo posmatrati kao jednu od formi
kontratransfera. Upravo se na njemu temelji opsesivna potreba analitičara da
interpretiraju. Interpretira se bukvalno sve. Interpretira se ono što se događa u
analitičkoj situaciji. Interpretira se ono što se događa izvan analitičke situacije.
Interpretiraju se profesionalni odnosi i situacije. Kao što rekoh, interpretira se
sve. Interpetira se ono što se događa u privatnom životu.
Interpretirati bi ovde značilo – reciklirati uhodane algoritme sopstvenom
esnafu svojstvenog žargona. To je priča koja govori zato što ne želi da čuje. To
je priča koja ne želi da misli. Njena jedina vrednost je – po svaku cenu održati
stabilnost sopstvene (na, u osnovi, hostilnom narcizmu utemeljene) zaslepljenosti
sobom.
***
Primarno, vrednost nije merilo. U tome je cela stvar. Vrednost je ideal. Ideal
shvaćen kao čista predstava onoga ka čemu se teži.
Tek na osnovu ideala – odnosno, tek na osnovu pomenute čiste predstave
– možemo uspostaviti neko (za praktički život inače neophodno) aksiološki
održivo merilo. Žargon teži vrednovanju. Vrednost izmiče žargonu. Nemoguće
je (bez ozbiljnih devijacija same stvari) aksiologiju prakse (psihoterapijske
prakse) svesti na pragmatičku ekonomiku ponude i potražnje. Postupimo li tako,
151
Sistem vrednosti i psihijatrija
svetom psihoterapijskog diskursa će ovladati prostota, površnost i pohlepa. Bojim
se da je upravo to karakteristika aktualnog trenutka u kojem živimo.2 Ideja je
izgubila smisao. Da bi ideja uopšte mogla imati smisao – smisao koji transcendira
trenutak, koji traje u vremenu, koji odoleva istoriji – neko o njoj mora misliti.
Hegel je bio u pravu. U biti pojma – pojma koji ima status konstitutivne odrednice
svake zamislive (samim tim i psihoterapijske) doktrine – nalazi se delanje.
Život doktrine – to je rad pojma. Pojam je delatan kada je mišljen. Pojam je
mrtav kada je naprosto recikliran. Reciklirati znači – ne misliti. Po tome se razlikuje
doktrina (kao nešto stvaralačko, u isto vreme i praktičko i misaono), od konfekcije
(ona bi podrazumevala neprikosnovenu dominaciju merkantilnog). I još nešto.
Postoji još jedna važna dimenzija ove priče. Pritisnuta globalnom ekspanzijom
farmakološke industrije, uz nju naravno ide i odgovarajuća ideologija, sama
praksa psihoterapije (zapravo, ono što je od nje ostalo) svakim danom gubi na
ceni. Pilula je uvek jeftinija. Pilulu možemo kupiti. Pilulu možemo posedovati.3
Već sam pominjao crni trijas površnosti, prostote i pohlepe. Ovo bi bila još jedna
moguća njegova inkarnacija. Teško je osporiti postojanje farmakološkom umu
imanentne iracionalnosti. Čak ludila.4 Teško je oteti se utisku da postoji izvestan
izomorfizam između ludila unutar grupe (tj. esnafa) psihoterapeuta i ludila sveta
(sveta kao šire shvaćene pozornice događanja ekonomskog i političkog u istoriji)
u kojem se ta grupa bori za opstanak. Jedna od važnih (ako ne i najvažnija)
posledica takve opšte smutnje vrednosti bilo bi radikalno raskidanje sa izvornim
(još kod Platona proročki zacrtanim) značenjem onog yuc¡j qerapÖa.5 Govoriti
o ceni (tj. o novcu), kao poslednjem merilu vrednosti nečega (u ovom slučaju
esnafa psihoterapeuta, njegove teorije i njegove prakse), znači krajnje obezvrediti
samu ideju vrednosti. Daleko od toga da sve u životu podleže sudu trgovačkog
uma. Naprotiv.
2 Uprkos nekada toliko željenim zvaničnim akreditacijama i licencama, pojedina strukovna
udruženja potresaju sukobi koji svojom formom, intenzitetom i svojim sadržajem daleko prevazilaze okvire grotesknog. Uputno je zapitati se da li je iko ikada (u celom tom zamešateljstvu
uzajamne razmene besmisla i beščašća) makar pokušao sa nekim da se spori oko nekog načelnog
(dakle stručnog) pitanja. Pitanja važnog za teoriju, za praksu. Ili je u igri bila (i još uvek jeste)
samo puka pohlepa, lični resantiman i nekritičnost.
3 Uz sve priče o integrativnim modelima i eklektičkim pristupima, ono što danas određuje profil
aktualne prakse institucionalizovanog bavljenja mentalnim zdravljem, u osnovi je krajnje sveden
(birokratski) model farmakoterapijskog pristupa. Iskreno se zapitajmo kakvi su izgledi jednog
sasvim običnog malog čoveka, dakle jednog tipičnog korisnika usluga, da u ove naše dane, obrevši
se, silom muke koja ga je tamo odvela, u nekoj od institucija specijalizovanih za (šta god to značilo) bavljenje tzv. mentalnim zdravljem, dobije ono što mu je doista potrebno. Recimo (i) psihoterapiju. Odgovor je, bojim se, poražavajući.
4 O svemu tome, up. moj tekst „Duša i supstancija (...kokošiji izmet i prah od jelenskog roga..)”,
Ljudi govore, Čovek i lek, priredio Ćorić, B., Institut za mentalno zdravlje, Beograd, 2004, str. 9-21.
5 O tome sam detaljnije pisao u tekstu „Duša i smrt”, Psihoanaliza i ontologija, Zavod za udžbenike
i nastavna sredstva, Beograd 1998, str. 13-35.
152
Budućnost psihoterapije i pitanje vrednosti
Petar Jevremović
Nalazimo se na raskrsnici. Pitanje je kako ćemo shvatiti psihoterapiju. Pitanje
je kojim ćemo se vrednostima prikloniti. Konkretno, nije svejedno hoćemo
li psihoterapiju (kao teoriju i kao praksu) shvatiti kao vokaciju, ili kao puko
umeće. Tehniku. Čini mi se da je ovo ključno pitanje. Od odgovora koji na njega
budemo dali, sve zavisi. Pod tim sve podrazumevam kako konkretan istorijski
aktualitet struke, tako i njenu (eventualnu) budućnost. Ako je vokacija, Platonu
bi se to dopalo, posredi je nešto bitno. Nešto etički i ontološki obavezujuće. Nešto
intelektualno obavezujuće. Ako je puko umeće, tj. tehnika, posredi su sasvim
druge vrednosti. Vrednosti tržišta. Vrednosti ideologije koja ne vidi dalje od
onog – helping profession. Ili, social wellfare. Dakle – ponuda i potražnja. Projekti.
Isplativost, odnosno neisplativost. Sve će ovo, složićemo se, dalje bitno profilisati
kako samu ideju obuke (tj. formiranja) budućih profesionalaca, tako i (moguće,
legitimne) tipove njihovih profesionalnih ambicija i delatnosti.
Vokacija traži celog čoveka, tehnika (tj. umeće) nudi zainteresovanom jedno – moći snaći se. Moći uklopiti se. Po logici stvari, autentična vokacija je subverzivna za svaku demagogiju. Za svaku laž. Društvena patologija merkantilnog
tehnicizma počiva na hibrisu odveć velike adaptiranosti. Vokacija podrazumeva
napor, čak ličnu žrtvu, umeće – potencijalno dobru investiciju. Ideja je da stvar
(dakle, psihoterapiju) kupite što jeftinije, da je potom što bolje prodate. Neopravdane mistifikacije i obična ljudska pohlepa su, blagodareći neodgovornosti onih
koji su imali status (uslovno rečeno) učitelja, od tzv. ozbiljnih psihoterapijskih
usmerenja (primer psihoanalize je verovatno najdrastičniji i najtužniji) napravile
praznu priču lišenu svake vrednosti. I šta se desilo? Ljudi su se poneli sasvim logično. Pohrlili su ka onom što je jeftinije. Što se brže dobija. Upravo zato verujem
da pitanje struke (struke psihoterapeuta) nije isključivo tehničko pitanje. Pitanje
struke nije ni ekonomsko pitanje. Pitanje struke je prvenstveno pitanje morala.
Često čujemo da je svet u kojem živimo lišen svake metafizike. U različitim
kontekstima pominju se nauka, opšta prevlast empirizma, postmoderna... Da li
je baš tako? Ekonomija je metafizika sveta u kojem živimo. Ekonomija je, hajdegerijanski rečeno, zalog savremenog nihilizma. Nihilizma koji voli da kalkuliše.
Za savremenu racionalnost potpuno je isto misliti i kalkulisati. Kraljevski status
statistike u domenu humaniorija, činjenica koja je iz godine u godinu sve uočljivija, upravo o tome svedoči. Kalkulisati – to je isto što i ekonomisati. Vrednost je
nešto sa čim se ekonomiše. U ovom slučaju, ekonomisati znači izbeći da se misli.
Um koji kalkuliše ne misli. Štaviše, on zato i kalkuliše, da ne bi mislio. Vrednost
(unutar poretka tako shvaćenog nihilizma) ne podleže refleksiji. Naprotiv. Ona
podleže kalkulaciji. Vrednost je nešto sa čim se trguje. Po logici stvari, poslednju
reč uvek ima neki (i nečiji) završni račun.
Ekonomija o kojoj govorim je ekonomija demagoga. Ekonomija bednika.
Podsećam – mi živimo daleko od (pretpostavljenog) epicentra zbivanja u svetu koji
(osnovano ili ne) smatramo svojim ontološkim kućištem. Mi živimo u provinciji.
Centar planira, provincija kalkuliše. Nikada obrnuto. Provincija (periferija, ili,
153
Sistem vrednosti i psihijatrija
ako hoćete, kolonija) nikada ne planira. To, naprosto, nije u njenoj prirodi. Za
centar – provincija je mesto prezira, ogledalo njene nadmenosti. U najboljem
slučaju – stanište egzotike. Istovremeno, subjekt provincije teži ogledalnom
stapanju sa narcistički investiranim fantazmom o centru. On se bukvalno ogleda
i ugleda. Čineći to, on vazda kalkuliše meru sopstvene udaljenosti (odosno
blizine) narcisičkom objektu želje. Dakle – centru. Metropoli. I što je najvažnije,
sve ovo nema nikake veze sa konkretnim položajima subjekata u (simboličkom)
prostoru. Provincija je stanje duha. Provincija nije stvar geografskog određenja
nečijeg staništa. Ona nije stvar nečije konkretne adrese. Možete živeti u samom
centru svih centara, ako ste provincijalac vi ćete kalkulisati. I to na sitno.
***
Ideja psihoterapije kod nas je u dubokoj krizi. Svedoci smo opšte dezorjentisanosti
onoga što bi trebalo biti struka. Istovremeno nas preplavljuje inflatorni talas onog
zvanično ponuđenog. U mnoštvu najrazličitijeg-svega bojim se da je jako malo
sadržaja. Samim tim, jako je malo nečega (šta god to nešto bilo) što možemo
smatrati autentičnim uporištem vrednosti, što bi samim sobom (sopstvenim
sadržajem, ali još više teleologijom) moglo prevazići trenutnost merkantilnog sada
i ispraznost narcističkog Ja anonimnih birokrata struke (tj. esnafa).
Ostane li tako, smisao onog Platonovog yuc¡j qerapÖa biva nepovratno
obezvređen. Konačno, nije li sam Antifon (Demokritov savremenik, zagonetni
čovek iz zaglavlja ovog teksta) – ironijski rečeno, prvi merkantilni psihoterapeut
(praotac onog talking cure) u ovom našem svetu – ubrzo pošto je na agori oglasio
svoje umeće, od cele stvari odustao. Zašto? Shvatio je da može više. Okrenuo se
unosnijem. Posvetio se retorici. U izvesnom smislu – politici.
154
Etika u psihijatriji – odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dusica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
Uvod
Šta god ljudi čine, za razliku od onoga što im se dešava, odigrava se u kontekstu
vrednosti (1), tako da nijedna ljudska aktivnost nije lišena moralnih implikacija.
Da bismo procenili da li je nešto moralno ili ne, moramo uspostaviti kriterijum
kojeg ćemo se držati u tom procenjivanju i odrediti jednu apsolutnu vrednost koje
se držimo ili hijer arhijski ih rasporediti ako ih ima više. Postavlja se pitanje –
koje su to vrednosti na vrhu hijerarhije u psihijatriji? Cilj normativne aktivnosti u
psihijatriji je duševno zdravlje, jer je bitno za samog pojedinca, njegovu porodicu
i bližnje, kao i za društvenu zajednicu, ali je hijerarhija vrednosti drugačija za
svaku od ove tri kategorije. Osim toga, psihijatar je taj koji donosi sudove o
moralnosti i pitanje je koju vrednosnu skalu on zastupa – važnu za pacijenta,
porodicu, društvo, i da li je ta skala univerzalna ili se menja od slučaja do slučaja.
Može li neko zaista poverovati da ideje psihijatra u odnosu na religiju, politiku i
slična područja ne igraju nikakvu ulogu u njegovom radu?
155
Sistem vrednosti i psihijatrija
Etika i psihijatrija
Reč „etika” potiče od grčkih reči ethos (Eθoς) – što znači običaj i ethikos
(EqhkoV) što znači moralan. Etika je nauka o moralu. Pod pojmom moral najčešće se podrazumeva skup običaja, navika, normi ili pravila ponašanja kojima
se ljudi rukovode u svojim postupcima. Etika je filozofska disciplina koja proučava moral, odnosno moralni fenomen u najširem smislu – proučava njegovo
poreklo, ciljeve i smisao moralnog delovanja (2). Moral je nastao veoma davno,
još u prvobitnoj zajednici, pa njegov razvoj treba posmatrati i istorijski, uz saznanje da se cilj menjao, pa samim tim i moral. Moralni zakoni su relativni,
uslovljeni su geografskim položajem, kulturom, društvenim uređenjem i istorijskom epohom. Očevidno je, međutim, da su neke etičke vrednosti bile i ostale
za čoveka univerzalne.
Najstarija etička poruka – ne naškoditi (primum non nocere) i danas je okvir
svih etičkih pravila u medicinskom lečenju. Za terapeuta profesionalna etika
predstavlja tri bazična zadatka. Oni uključuju (3):
1) punu svesnost realnosti i važnosti osobe na čiji život utičemo;
2) razumevanje prirode profesionalnih odnosa i intervencija;
3) odgovornost za sopstveno ponašanje.
Odgovornost terapeuta prema pacijentu
Medicina se, u nastojanju da bolest stavi pod kontrolu, često neumereno fokusirala na kontrolu simptoma, a zanemarivala pacijenta kao ličnost. Kao rezultat
dobili smo da su pacijentu dodate godine života koje on inače ne bi doživeo, ali
paradoksalno, pacijent oseća da te dodatne godine nisu zaista bile vredne življenja. Već sedamdesetih godina prošlog veka postalo je jasno da se simptomi
mentalnih poremećaja ne podudaraju direktno sa nivoom funkcionalnosti pacijenta – pacijenti i njihove porodice često su se žalili da ih lekari ne slušaju, da
se više fokusiraju na redukciju simptoma nego što slušaju njihove potrebe i želje.
Samo merenje redukcije simptoma i dugovečnosti, neadekvatno je za celokupnu
procenu pacijenta, bolesti ili ishoda terapeutske intervencije (4).
Cilj terapije i kvalitet života
Kvalitet života je multidimenzionalni fenomen i konstrukt, koji se upravlja
holističkim ili globalnim perspektivama individue i njene biopsihosocijalne
prirode. Postoji konsenzus u pogledu minimalnih zahteva za operacionalnom
definicijom kvaliteta života za upotrebu u proceni zdravstvenog statusa i istraživanja, kao i konsenzus o tome da polje kvaliteta života treba centrirati na individualnu subjektivnu percepciju kvaliteta njegovog ličnog života. Ovaj konsenzus
156
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
je proizašao iz više socioloških studija, koje su pokazale da su objektivni uslovi
života, kao što su edukacija, finansije itd. marginalno povezani sa visokim kvalitetom života (5). Treba istaći sledeće tri komponente kvaliteta života u mentalnom zdravlju:
1) subjektivno blagostanje/zadovoljstvo – prema Lemanovom modelu kvalitet života je „subjektivna stvar, reflektovana u doživljaju globalnog blagostanja”.
Iskustvo opšteg blagostanja rezultat je tri varijable: karakteristika ličnosti, objektivnog kvaliteta života u različitim životnim domenima i subjektivnog kvaliteta
u istim domenima;
2) funkcionisanje u socijalnim ulogama i
3) spoljni životni uslovi (materijalni i socijalni) (6).
Psihijatrija orijentisana na osobu
Svetska psihijatrijska asocijacija (WPA) razvila je inicijativu za psihijatriju
orijentisanu na osobu, koja je postavljena u kontekst i centar našega rada. Ova
inicijativa pokušava da promoviše:
•
•
•
•
„psychiatry of the person” (totalitet zdravlja osobe, bolesti i pozitivnih
aspekata);
„psychiatry for the person” (asistiranje u ispunjenju individualnog
životnog projekta osobe);
„psychiatry by the person” (kliničari proširuju sebe kao puna humana
bića sa visokim etičkim aspiracijama);
„psychiatry with the person” (poštovanje saradnje sa osobom koja traži
pomoć).
Psihijatrija orijentisana na osobu zastupa, pre svega, integrativni, holistički
pristup (7).
Osnovni postulati odgovornosti terapeuta prema pacijentu
Osnovni postulati odgovornosti terapeuta prema pacijentu obuhvataju
sledeće:
1. poštovanje autonomije (poštovanje prava pacijenta na samoodlučivanje);
2. rad na dobrobiti (rad u cilju najboljeg ineteresa pacijenta zasnovan na
profesionalnoj proceni, zavet za unapređenjem pacijentovog blagostanja);
3. ne povrediti (zavet da se izbegne povređivanje pacijenta);
4. pravednost (pošten i nepristrasan, pravedan tretman i obezbeđenje
adekvatne službe) (8,9).
157
Sistem vrednosti i psihijatrija
Poverljivost
Jedno od najznačajnijih pravila, koje se neizostavno navodi kada govorimo
o odgovornosti terapeuta prema pacijentu, jeste poverljivost koja se definiše
kao „etička odgovornost i profesionalna obaveza koja zahteva da informacije
dobijene u privatnoj interakciji sa pacijentom neće biti otkrivene drugima”. „Da
li će još neko saznati za ovo što Vam govorim?”, pitanje je koje često postavljaju
pacijenti na prvoj seansi uvodeći time jednu od najvažnijih, najprovokativnijih i
najkontroveznijih tema. Sposobnost terapeuta da pomogne svojim pacijentima u
potpunosti zavisi od njihove spremnosti i sposobnosti da slobodno govore. Da bi
se pomoglo, potrebno je pričati, a da bi se moglo pričati, potrebno je poverenje.
S obzirom na značaj poverljivosti ne iznenađuje činjenica da etički kodeksi svih
profesija vezanih za mentalno zdravlje naglašavaju značaj poverljivosti pacijentove
komunikacije sa terapeutima. Informacija koju pacijent otkriva još uvek pripada
njemu, a ne terapeutu, i terapeut stoga nema slobodu da odluči šta će raditi sa
njom [10, 11]. Polje poverljivosti, međutim, prepuno je zamki za terapeute.
Američka nacionalna studija ukazuje da je oko 62% terapeuta prijavilo da im
se desilo da usled nedostatka aktivne pažnje dovedu do povrede poverljivosti
(3). Najčešće greške usled nepažnje su: referisanje onima koji upućuju pacijente,
javne konsultacije (konsultacije sa kolegama, ne u sklopu supervizije), tračarenje,
zabeleške i fajlovi sa podacima o pacijentu, nepažnja, priča sa partnerom.
Poverljivost ne znači i apsolutnu poverljivost. Kada, dakle, terapeuti mogu,
a kada moraju da otkriju neke informacije? Tokom svog profesionalnog života
svaki terapeut je sasvim sigurno suočen sa nizom razloga koji motivišu otkrivanje
različitih aspekata pacijentove istorije i ponašanja u tretmanu. Pođimo od onih
najčešćih i „najbezazlenijih” kao što su saopštenja na seminarima i kongresima,
objavljivanje članaka i knjiga, i traženje konsultacije i supervizije. Kako se
usklađuju ovi različiti interesi, tj. kako poverljivost biva zaštićena, a interes
terapeuta da neke informacije otkrije, takođe bude zadovoljen? Mnogi etički
standardi propisuju određeniji stav – npr. u standardima Američke psihološke
asocijacije zahteva se da svi psiholozi koji žele da diskutuju sa kolegom o klijentu
moraju najpre dobiti klijentovo odobrenje. Dobijanje pristanka za bilo kakvu
formu narušavanja poverljivosti može biti intruzivno u procesu terapije; i ovo
je posebno pitanje kada pričamo o istraživanjima. Ovde je etička dilema da li
terapeuti mogu koristiti materijal pacijenta bez pristanka u ime edukacija i
istraživanja. Tradicionalno, ovo nije bilo pitanje za terapeute koji su pretpostavljali
neku vrstu vlasništva nad svojim iskustvom u terapeutskom prostoru i koji su,
takođe, pretpostavljali da je povreda poverljivosti opravdana u ime javnog dobra
koje se dobija predavanjima i istraživanjem. Jer, kao što znamo – klinički materijal
je esencijalan za podučavanje studenata i za istraživanja. Ono što se promenilo u
poslednjih 20 godina je povećano socijalno podvlačenje poštovanja individualne
pacijentove autonomije u formi kontrole i vlasništva nad svim ličnim, što znači da
je neetički koristiti pacijentov materijal za predavanja i istraživanja bez pristanka,
158
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
čak i kada je on prerušen (10). Drugo pitanje je – kada terapeut ima obavezu
da iznese potrebne informacije zdravstvenim i drugim institucijama. Odgovor
je - kada postane jasno da pacijent može učiniti ozbiljnu povredu bilo sebi bilo
drugima. To se dešava kada postoji ozbiljna pretnja suicidom, homicidom ili
zlostavljanja deteta.
Profesionalni testament
Jedna od zapostavljenih tema u sklopu odgovornosti terapeuta prema pacijentu je pitanje profesionalnog testamenta. Terapeut je, kao što znamo, ljudsko biće a
sastavni deo ljudskog roda je smrt. Neprijatno je misliti o tome i svi smo vulnerabilni na neočekivano. Svakog trenutka pijani vozač, infarkt, avionska nesreća ili
nešto slično mogu dovesti naš život do iznenadnog i neočekivanog kraja. Etički
je, i u sklopu lične i profesionalne odgovornosti, da našu moguću iznenadnu smrt
uključimo u planiranje. Profesionalni testament je plan šta se dešava ukoliko
iznenada umremo ili postanemo nesposobni bez upozorenja. On pomaže onome
kome smo ga prosledili da efikasno i brzo reaguje na potrebe naših pacijenata i za
nezavršene poslove. Preporuka je da terapeuti pripreme profesionalni testament
što je moguće pre u svojim karijerama (3).
Odgovornost terapeuta prema društvu
Stigma
Jedno od možda najznačajnih pitanja vezano za koncept kvaliteta života u
mentalnom zdravlju je pitanje stigme. Pokazalo se da je kvalitet života pacijenata sa mentalnim poremećajem pod nepovoljnim uticajem ne jedino zbog samog
poremećaja i onesposobljenosti koju dati poremećaj izaziva, već i zbog reakcije
okoline kroz socijalne predrasude, odbacivanja, klevete i okrivljavanja. Brojna
su svedočenja samih pacijenata i njihovih porodica o uticaju stigmatizacije na
kvalitet njihovog života (12, 13, 14). Destigmatizacija psihijatrijskih pacijenata je
profesionalni i etički imperativ, koji se na preporuku Svetske zdravstvene organizacije i Svetskog udruženja psihijatara sprovodi u sve većem broju zemalja sveta.
Stigma koja neizbežno prati mentalni poremećaj, pacijente kao i profesionalce
iz ove oblasti, jedna je od glavnih prepreka za blagovremeno obraćanje osobe sa
nekim problemom odgovarajućem stručnjaku, uspešno lečenje i njegovu bolju
ili potpunu resocijalizaciju, radno i porodično funkcionisanje. Anti-stigma program kao strategija u destigmatizaciji i prevazilaženju ove kočnice u poboljšanju
mentalnog zdravlja populacije, koje preporučuje Svetska zdravstvena organizacija, sadrži sledeće:
159
Sistem vrednosti i psihijatrija
1.
2.
3.
4.
rad sa medijima (odnosi sa javnošću);
promene u sistemu zdravstvene zaštite u psihijatriji;
podrška pacijentima i njihovim porodicama;
edukacija i trening (u našoj sredini antistigma kampanja je deo plana
Nacionalne komisije za mentalno zdravlje, koja je započela akcijom
„Ujedinjene boje duše”) (15).
Psihijatrija i politika
Kada govorimo o odnosu lekara prema društvu, nikome sigurno ne pada na
pamet odnos između bilo koje grane kliničke medicinske discipline i politike. Sa
odnosom između politike i psihijatrije već je sasavim drugi slučaj. Odnos između
politike i psihijatrije odvajkada privlači pažnju koliko javnosti toliko i političara.
To je zato što se psihijatri bave koliko materijalnim, biološkim pojavama i zbivanjima, toliko i vrednostima i značenjima, zato što je psihijatrija koliko biološka
toliko i psihološka i socijalna. Zato što je dužnost psihijatara da se brinu i za pojedinca i za društvo, da štite i jedno i drugo. Zbog tolike povezanosti, pa čak i isprepletanosti politike i psihijatrije, društvo u celini, a posebno nosioci političke moći
u društvu, ne može biti nezainteresovano za ono što se zbiva u psihijatriji i sa
psihijatrijom. Psihijatri moraju da vode računa o aktuelno društveno-političkim
interesima. Između ostalog zato što je odstupanje od idejno-ponašajnog standarda vladajućeg u datoj sredini jedan od osnovnih elemenata definicije mentalnog
poremećaja (DSM- IV – ometena porodična, radna, socijalna funkcionalnost).
Psihijatri, međutim, nisu omnipotentni i ne mogu dati odgovore na sva pitanja
što se ponekad od njih očekuje. Zloupotreba psihijatrije i politike može se ogledati i u zloupotrebi psihijatara u političke svrhe. Psihijatri imaju društvenu, pa i
političku moć znatno veću nego stručnjaci bilo koje druge medicinske discipline.
Sa druge strane, onima koji imaju društvenu i političku moć treba i psihijatrija da
bi pokazali koliko su moćni, da bi se preko psihijatrije njihova moć realizovala,
sebe opravdala i osmislila. Psihijatri su manje imuni na političku moć od ostalih lekara. Odnos između politike i psihijatrije je neravnopravan, politika je jača
strana u tom odnosu (16).
Konflikt interesa terapeut/pacijent/ treća osoba
Za subspecijalizaciju iz sudske psihijatrije obično se kaže da je grana psihijatrije koja interferira između psihijatrije i prava. Glavna kontroverza vezana za
sudsku psihijatriju je tzv. „dupla uloga”, koja može dovesti do etičkih dilema usled
konflikta interesa između terapeuta, pacijenta i društva (17). Ali kada govorimo o
konfliktu interesa između terapeuta, pacijenta i treće osobe (ili društva), mislimo
pre svega na zlostavljanje dece (za koje postoji posebni protokol pri Ministarstvu
zdravlja Republike Srbije) i mogućnost homicida.
160
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
Mogućnost homicida
Princip pacijentove autonomije je centralan u donošenju medicinskih odluka,
ali će se prekršiti ukoliko dođe do konflikta sa obavezom kao što je prevencija ozbiljne povrede trećeg lica. U tom slučaju dolazi do konflikta između poverljivosti i
obaveza prema trećem licu. Prediktori destruktivnog ponašanja su malo poznati
– jedina varijabla na osnovu koje se može predviđati, tiče se prethodnih nasilnih
akata. Izvesna neizvesnost ostaje i nema definitivnog ili veoma usaglašenog mišljenja. Kada se radi o neurotičnim osobama, terapeuti često mogu računati da
će usled inhibicija i anksioznosti njihovo ponašanje biti kontrolisano. To ne važi
za osobe sa ozbiljnim poremećajima ličnosti ili one sa lošom kontrolom impulsa (10). Iako je u svim nejasnim situacijama bolje pogrešiti u pravcu preteranog
opreza nego obrnuto, potrebno je da svakom pitanju, u vezi sa kojim nameravamo da odstupimo iz poverljivosti, posvetimo punu pažnju i detaljno ga promislimo. U svakoj od ovih situacija potrebno je razmotriti opšti model rešavanja
etičkih dilema. U razmatranjima neophodno je uzeti u obzir i sledeće principe:
1. princip univerzalnosti – da li bih to što sam izabrao preporučio i
drugima? Da li bih ovo rešenje i sam prihvatio ako bi predlog došao od
nekog drugog?
2. princip javnosti – da li bih svoj izbor mogao da objasnim kolegama,
saopštim na kongresu, objavim u stručnom časopisu ili medijima?
3. princip pravednosti – da li bi isti izbor važio i za druge klijente u sličnim
situacijama? Da li bih isto učinio za klijenta koji nije poznat ili uticajan?
Postojeći etički kodeksi nisu u stanju da ponude univerzalna rešenja. Svesnost
o etičkim standardima i kodeksima neophodan je preduslov za etičko postupanje. Ali, svaki novi pacijent je jedinstven, kolike god da su njegove sličnosti sa
prethodnim. I svaka situacija je jedinstvena i menja se tokom vremena. Ako pacijent otkrije da planira da povredi drugu osobu, terapeutova profesionalna obaveza da ne otkrije pacijentovu informaciju bez njegove saglasnosti, može se sudariti
sa njegovom društvenom i zakonskom obavezom da doprinosi javnoj sigurnosti.
Tradicionalno, terapeuti su imali privelegiju terapeutske dužnosti iznad njihove
dužnosti kao građanina. U svakom slučaju, kulturne promene u poslednjih 30
godina promenile su ovu poziciju. Ove kulturne promene ogledaju se u zakonskim odredbama po kojima terapeuti moraju da poštuju svoju dužnost prema
društvu isto kao i njihovi pacijenti. Dvadeset i sedam američkih država ima zakon otkrivanja poverljivosti ukoliko pacijent iznese eksplicitnu pretnju da fizički
povredi treću osobu – ili upozoravanjem potencijalne žrtve, njene porodice ili
policije, devet država ostavlja terapeutu da odluči, trinaest se ne izjašnjava po
tom pitanju. Potrebu za zakonskom regulacijom pravila poverljivosti nametnuo
je čuveni slučaj Tarasof protiv Univerziteta Kalifornija iz 1976. godine. U ovom
slučaju terapeut je obavestio kolegu, koji mu je u Savetovalištu bio nadređen, i policiju o pretnjama njegovog pacijenta da će ubiti Tatjanu Tarasof koja ga je odbila
161
Sistem vrednosti i psihijatrija
u njegovom pokušaju uspostavljanja partnerskog odnosa. Policija je razgovarala
sa pacijentom i prihvatila njegovo obećanje da neće ništa preduzeti. Nadređeni
kolega u Savetovalištu je nakon toga povukao zahtev upućen policiji. Pacijent je
napustio tretman i ubrzo posle toga ubio devojku. Malo kasnije roditelji ubijene
devojke podneli su tužbu protiv Univerziteta i dobili presudu (18).
Teraputi su dužni da sarađuju sa trećim licima bilo da ih na to obavezuje zakon zemlje u kojoj rade ili strukovni etički kodeksi. Zakonske odredbe,
međutim,značajno povećavaju pritisak na terapeute da u svim nejasnim situacijama izaberu da reaguju u pravcu koji nalaže oprez čime se smanjuje verovatnoća tragičnih ishoda. Sa druge strane, po zakonskim odredbama nekih zemalja
terapeut može biti optužen ne samo stoga što nije uspeo da upozori potencijalno
ugroženu stranu, već i zbog remećenja privatnosti i „kaljanja ličnosti” ako se potencijalna opasnost ne materijalizuje. Istovremeno i lojalnost procesu tretmana
je pod rizikom – terapeut može izgubiti pacijenta koji se oseća izdanim onda
kada mu je terapija najpotrebnija. U svakom slučaju, pitanje zakonskog regulisanja terapeutove obaveze u vezi sa destruktivnim činom izuzetno je kompleksno.
Iako smo dužni da učinimo sve što možemo i preuzmemo odgovornost za svoje
postupke, to istovremeno ne znači da smo svemoćni ili da preuzimamo odgovornost za klijentove.
Moguće pogrešne pretpostavke vezane za obavezu prema društvu
Za vreme nacističke ere Nemačka je imala jedan od najnaprednijih i najsofisticiranih kodeksa medicinske etike, koji je uveden 1931. godine. Govori se da je
u nekim aspektima bio striktniji i od Nirnberškog kodeksa ili Helsinškog sporazuma. Prvi put u istoriji, međutim, psihijatri su uništavali svoje pacijente. U
to su bili uključeni i profesori, načelnici kao i internacionalno poznati nemački
psihijatri. Nemački psihijatri odigrali su centralnu ulogu u dve kategorije zločina
protiv čovečnosti – sterilizaciji i eutanaziji. Iako se očekuje da bi ovi događaji trebalo da budu dobro poznati, to nije slučaj, jer postoji malo stručnih publikacija o
ovom mračnom periodu. Na osnovu toga, mnogi mogu bez dubljeg razmišljanja
o tom pitanju samo da okarakterišu nemačke psihijatre sa: „oni su bili zli”. Ali
takav pristup pojačava mogućnost da se slični događaji ponove. Treba naglasiti
da tadašnji lekari i psihijatri, koji su bili uključeni u zločine, nisu bili moralno
slepi. Oni su, najverovatnije, podlegli nekoj od sledećih pogrešnih pretpostavki u
pogledu svoje obaveze kao lekara i psihijatra prema društvu:
1) medicinska etika je etnički, kulturno i vremenski osetljiva – ono što je etičko
sada, ne mora da značiti da je bilo neetičko onda. Neki aspekti medicinske etike
prevazilaze vreme i kulturu, ali lekari uvek treba da poštuju autonomiju, dobrobit
i poverljivost pacijenta (osim kada postoji rizik po druge) i dostojanstvo;
2) filozofski konstrukti i ideje mogu definisati kliničku praksu;
3) preventivna medicina je značajnija od kurativne medicine;
162
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
4) psihijatri imaju posebnu ulogu u kanalisanju socijalnih pitanja i javnih
diskusija – prava jedinke ne mogu biti potpuno ignorisana zbog interesa društva;
5) politički i ekonomski pritisak mogu uticati na kliničku praksu;
6) psihijatri/naučnici imaju odgovornost da podignu čovečanstvo na viši nivo;
7) interes nauke ima prioritet nad interesom individualnog pacijenta;
8) visoko kvalitetna nauka i visoko kvalitetna etika koegzistiraju uvek (19).
Unapređenje mentalnog zdravlja društva u celini
Koje su još obaveze i odgovornosti psihijatrije/psihijatra prema društvu? Dosadašnji napori, istraživanja i rad, koji se fokusiraju na mentalne poremećaje i
prevenciju mentalnih poremećaja, kao da su zaboravili ostali, znatno veći deo
populacije, koji nema mentalni poremećaj. Postoje mnoge indikacije da odsustvo
bolesti ne određuje sreću, niti rezultira srećom. To znači da malo znamo o tome
kako da poboljšamo živote ljudi čiji su dani pretežno bez očiglednih mentalnih
disfunkcionalnosti, ali oskudni u uživanju, zadovoljstvu i smislu. Da li je bolje ispuniti kriterijume definicije eksperta za mentalno zdravlje ili je bolje subjektivno
se osećati ispunjenim? Odgovor bi bio – oboje. Jer, mnogo pre nego što je čovečanstvo počelo da razmatra definiciju pozitivnog mentalnog zdravlja, definisalo
je kriterijum za subjektivnu sreću. „Nijedan čovek nije srećan dok sam ne misli
tako o sebi”(20).
Koncept sreće
Pokazano je da je sreća jedan od glavnih faktora subjektivnog doživljaja blagostanja i globalnog zadovoljstva životom. Nauka teško može da pretpostavi odgovor na pitanje „šta je sreća?”, više od odgovora na druga klasična filozofska pitanja kao što je – „šta je smisao života?”, ali može da rasvetli komponenete sreće,
kao i šta ih izgrađuje. Pregled literature vodi nas do identifikacije tri sastavna dela
sreće: uživanja (ili pozitivnih emocija), zadovoljstva i smisla u životu (21):
1) prva komponenta sreće, ili put ka ostvarenju sreće, je uživanje. To je hedonistička komponenta, pod kojom se podrazumevaju pozitivne emocije. Kada
ljudi u svakodnevnoj konverzaciji pričaju o sreći, oni često pričaju o njima. Pozitivne emocije su genetički određene i mi ih možemo povećati tokom života, ali
samo do određene granice. U okviru tih granica, možemo povećati naše pozitivne emocije o prošlosti (suočavanjem sa obeshrabrujućim verovanjima o prošlosti, povećavanjem doživljaja zahvalnosti i opraštanjem), pozitivnim emocijama o
sadašnjosti (uživanjem) i o budućnosti (građenjem nade i optimizma).
2) drugi deo sreće (put ka sreći), uključuje težnju za zadovoljstvom. Glavna
karakteristika zadovoljstva je da nas ono potpuno uključuje, apsorbuje. Osobe
mogu pronaći zadovoljstvo učešćem u dobrom razgovoru, popravljanju bicikla,
čitanju dobre knjige, učeći dete korisnim stvarima, svirajući klavir ili savladava-
163
Sistem vrednosti i psihijatrija
njem teškog zadatka na poslu. Za razliku od uživanja koje možemo iskusiti prečicama (jedenje sladoleda, masaža, korišćenje droga itd.) za dostizanje zadovoljstva
ne postoje prečice. Moramo potpuno uključiti sebe, a težnja za zadovoljstvom
zahteva od nas da se oslonimo na vlastite snage ličnosti kao što su: kreativnost,
socijalna inteligencija, humor, istrajnost. Iako aktivnosti u sklopu zadovoljstva
mogu biti prijatne, one nisu uvek povezane sa pozitivnim emocijama (npr. zadovoljstvo od treniranja za maraton). Nalaženje u zadovoljstvu ne uključuje ništa
drugo osim sebe.
3) treća komponenta sreće (put ka sreći), zavisi od korišćenja naših snaga
za pripadanjem i službu nečem većem od nas samih, nešto kao što je znanje,
porodica, zajednica, politika, opšte dobro. Treći put daje životu značenje, smisao.
Dosadašnja istraživanja pokazala su da se ljudi razlikuju po tendenciji oslanjanja na jedan od ovih puteva, i da za osobu koja koristi sva tri, možemo reći da
vodi pun život. A novija istraživanja pokazuju da oni koji vode pun život imaju
mnogo veće životno zadovoljstvo. Rani rezultati ukazuju da relativno jednostavne intervencije imaju snagu da indukuju povećanje nivoa sreće, iako se efekti
ne vide odmah nakon intervencija. Na primer, jedna od intervencija za povećanje pozitivnih emocija o prošlosti podrazumeva sledeće: vežba zahteva da osoba
zapisuje svaki dan nedelju dana, tri dobre stvari koje su joj se dogodile svakog
dana, kao i zašto su joj se dogodile. Tromesečna studija pokazala je da je to veoma
efikasna intervencija i da su osobe koje su to radile povećale lični doživljaj sreće.
Skorašnji radovi ukazuju na pomoć ljudima da se preorijentišu na pozitivne
aspekte života, sa kojih će biti u mogućnosti da povećaju stalni nivo sreće. Novi
konceptualni modeli sreće ukazuju da je trajni nivo sreće determinisan od strane
tri klase faktora (22): genetski determinisano postavljenog nivoa za sreću, faktora
koji zavise od okolnosti (npr. život u sigurnom okruženju) i namernih aktivnosti.
Za razliku od genetske klase za koju se pretpostavlja da je stabilna tokom vremena, faktori koji zavise od okoline osetljivi su na promenu, ali vrše mali efekat. Nasuprot njima, namerne aktivnosti su promenljive, kognitivne, ponašajne i voljne
aktivnosti koje mogu imati merljiv i hroničan uticaj na subjektivnu sreću. Uspeh
ove poslednje promenljive klase leži u predanosti i konzistenciji i fundamentalnom usklađivanju sa ličnim vrednostima i ciljevima. Skorašnji empirijski rad pokazao je da intervencije koje su bazirane na jednostavnim i popularnim konceptima, kao što su predanost dobrim delima, vizualizaciji boljeg sebe u budućnosti, iskazivanju zahvalnosti (23), opraštanju i razumnom samoogledanju, imaju
snagu da indukuju trajna povećanja nivoa sreće. Istraživanja altruizma pokazuju
fizičke i mentalne zdravstvene dobiti za te osobe, kao i smanjeni mortalitet.
164
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
Odgovornost terapeuta prema sebi
Profesija lekara pripada „pomažućim profesijama” i usmerena je na rad sa ljudima
u rešavanju njihovih vitalnih i egzistencijalnih – životnih problema. Pomažuća
zanimanja su visoko stresogena zbog neposredne komunikacije sa osobama kojima
je potrebna pomoć, kao i stepena hitnosti da se tražena pomoć pruži. Brojna su
istraživanja koja ukazuju da su lekari u riziku od stresa, iscrpljenosti i sindroma
sagorevanja na poslu. Sindrom sagorevanja na poslu jedna je od najnepovoljnijih
posledica dugotrajne izloženosti profesionalnom stresu i značajno utiče na
smanjenje kvaliteta života lekara (24, 25). Profesionalni stres može da se posmatra
sa aspekta ličnog nivoa, radno-organizacionog nivoa i nivoa sistema zdravstvene
zaštite. Za svaki od tih nivoa razvijaju se sledeće strategije prevladavanja (26):
1) činioci stresa posmatrani sa ličnog nivoa prepoznati su kao individualne crte
ličnosti. Tu, između ostalog, spadaju: jak doživljaj obaveze, nerealna očekivanja
od posla i samoga sebe, preterana upornost, rigidnost i tvrdoglavost u postizanju
određenog cilja po bilo koju cenu, potreba za stalnom i potpunom kontrolom
spoljne situacije;
2) činioci stresa koji zavise od radne sredine uključuju zaposlene, kolege i
pacijente. Tu spadaju: „teški” pacijenti, visoka radna norma, teškoće u radu sa
prevelikom dokumentacijom, nejasno definisane uloge, zatvorenost organizacije
prema spoljašnjim informacijama i iskustvima, smanjenje autonomije i nedostatak uticaja na odlučivanja, nedostatak informacija o pravilima napredovanja itd.
Istraživanja ukazuju da je najjači prediktor za dobar ishod doživljaja ličnog blagostanja sposobnost lekara da utiče na radno okruženje. Ovo uključuje mogućnost
učestvovanja u donošenju odluka, autonomni rad i rad po radnom rasporedu;
3) u činioce stresa koji nastaju od strane sistema zdravstvene zaštite spadaju:
dugačke liste čekanja za dijagnostičke testove, otežano upućivanje pacijenata na
dodatne preglede, nametnuta pravila i zakoni, doživljaj nevrednovanja i zabrinutost oko vlastitih finansija.
Strategije na nivou ličnosti za prevladavanje stresa mogu se podeliti u: psihološke (prihvatanje ograničenja u radu i postavljanje granica oko njega, upotreba
zdravog mehanizma odbrane kao što je humor), biološke (redovna fizička aktivnost, dobar san, zdrava i uravnotežena ishrana), socijalne (provođenje vremena
sa prijateljima i porodicom, hobiji) i duhovne (uključuju vrednosne prioritete,
samoogledanje i razvoj samosvesnosti, religioznu ili duhovnu aktivnost) (27).
Strategije za prevladavanje stresa u radnoj sredini bile bi sledeće: efikasna
samoorganizacija (postavljanje prioriteta, neodlaganje obaveza, pravljenje planera i upravljanje po napravljenom rasporedu, rad po principu „dobro umesto
savršeno”), popravljanje odnosa lekar-pacijent (preformulacija teškog pacijenta
u zanimljivog, izazovnog pacijenta), socijalna podrška (profesionalna i kolegijal-
165
Sistem vrednosti i psihijatrija
na, korišćenje timskog pristupa, prijatelji, partner, različite druge vrste grupne
podrške) (28).
Jedna od strategija za prevladavanje stresa na nivou sistema zdravstvene zaštite je učestvovanje u kontinuiranoj medicinskoj edukaciji. Lekari mogu imati
doživljaj da su oni ti koji konstantno daju, a da dobijaju veoma malo za uzvrat,
tako da je ovaj disbalans jedan od osnova rastućeg nezadovoljstva. Međutim,
pri aktivnom učestvovanju u edukaciji i posledičnom povećanju doživljaja lične
kompetencije i profesionalnom sazrevanju, počinje se osećati da se dobija koliko
se i daje.
Intelektualna i emocionalna kompetencija
Pored neophodnog stalnog stručnog usavršavanja u smislu učenja i proširenja
profesionalnog znanja, intelektualna kompetencija podrazumeva i prepoznavanje
onoga šta ne znamo. Možemo dobro vladati znanjem o depresiji kod odraslih,
ali ne i depresiji kod dece. Možemo biti upoznati sa kulturom istočnjačkih
populacija, ali ne i sa drugim kulturama. Znanje o onome što ne znamo važan je
činilac odgovornosti prema sebi u profesionalnom smislu.
Terapeuti koji se fokusiraju na prefinjene, brze i duboke promene u životu
svojih pacijenata, mogu nekada da previde promene u sopstvenim životima, kao
i kako te promene utiču na njihove lične potrebe i strategije. Efikasna briga o
sebi uključuje praćenje načina na koji se naše lične potrebe mogu menjati tokom
vremena, tražeći od nas da kreiramo nove strategije (3).
Ličnost terapeuta i etika
Etika je aktivan proces koji podrazumeva podizanje svesnosti pacijenata i
konstantno preispitivanje i terapeuta i pacijenta. Uvek se može postaviti pitanje –
ko može tvrditi šta je etički, a šta nije? Većina nas prihvata očigledno: svi imamo
slabosti koje možemo da pojačamo. Jedna od dobrih početnih stvari je kako
razmišljamo o etici. Što više primećujemo kako mislimo o etici to više možemo
kritički da razmišljamo o našem sopstvenom etičkom rasuđivanju. Kada naučimo
da prepoznajemo glavne modele i zamke u ovim oblastima, možemo poboljšati
naš pristup i izbeći zamke (ili bar prepoznati kada upadamo u njih). Postizanje
profesionalne zrelosti i internalizovanje profesionalnih vrlina preduslovi su za
kompetentnu primenu etičkih principa. Ove vrline uključuju integritet, stabilan
koherentan vrednosni sistem i ponašanje usklađeno sa njim, poštovanje osoba i
društva, čovekoljubivost i želju da se čini dobro. Hrabrost, snaga i lično poštenje
verovatno su najznačajnije odlike koje svaki terapeut treba da razvija kod sebe da
bi se ponašao i radio etički [29].
166
Etika u psihijatriji - odgovornost terapeuta
prema pacijentu, društvu i samom sebi
Olga Čolović, Dušica Lečić-Toševski,
Milica Pejović-Milovančević
Reference
1. Peters, R.S. (1958). The concept of Motivation. London: Routledge &
Kegan Paul, 12-15.
2. Marić, J. (1995). Medicinska etika. VII dopunjeno i prerađeno izdanje.
Beograd: „Silmir”- Beograd.
3. Pope, K.S., Vasquez, M.J.T. (2007). Ethics in Psychotherapy and Counseling
– a practical guide. 3rd ed. San Francisco: Wiley & Sons Inc.
4. Kahn, R.L., Juster, F.T. (2002). Well-being: concepts and measures. Journal
of Social Issues; 58(4):627-644.
5. Palmore, E., Luikart, C. (1972). Health and social factors related to life
satisfaction. J Health Soc Behav; 13:68-80.
6. Katschnig, H. (1997). How useful is the concept of quality of life in
psychiatry? In: Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (eds). Quality of
Life in Mental Disorders. Chichester, England: John Wiley & Sons; p. 3-17.
7. Mezzich, J.E. (2007). Psychiatry for the person: Articulating science and
humanism. Psychiatry for the Person: articulating medicine’s science and
humanism. World Psychiatry, 6:2:1-3.
8. Bloch, S., Green, S.A. (2006). An ethical framework for psychiatry. Br J
Psychiatry; 188:7-12.
9. Adshead, G. (2005). Ethics and psychotherapy. In: Gabbard G.O., Beck
J.S, Holmes J. (eds): Oxford Textbook of Psychotherapy. Oxford, New
York: Oxford University Press; pp. 477-487.
10. Vukosavljević-Gvozden, T. (2004). Poverljivost u psihoterapiji: neke od
aktuelnih dilema. Psihologija, 37, 1, 33-50.
11. Palmer Barnes, F. (1998). Complaints and grievances in psychotherapy. A
Handbook of Ethical Practice. Routlege: London and New York.
12. Angermeyer, M.C., Holzinger, A., Matschinger, H. (2009). Mental
health literacy and attitude towards people with mental illness – a trend
analysis based on population surveys in the eastern part of Germany. Eur
Psychiatry; 24(4):225-232.
13. Kelly, C.M., Jorm, A.F. (2007). Stigma and mood disorders. Curr Opin
Psychiatry; 20(1):13-16.
14. Larson, J.E., Corrigan, P. (2008). The stigma of families with mental
illness. Academic Psychiatry; 32:2, 87-91.
15. Svetska zdravstvena organizacija: Izveštaj o svetskom zdravlju 2001.
Mentalno zdravlje: novo razumevanje, nova nada. Beograd: Institut za
mentalno zdravlje; (2003).
16. Kecmanović, D. (2008). Psihijatrija u kritičkom ogledalu. Beograd;
Službeni glasnik.
17. Arboleda-Florez, J. (2005). Forensic psychiatry: two masters, one ethics.
Die Psychiatrie; 2:153-7.
167
Sistem vrednosti i psihijatrija
18. Harris, M. (1999). The dangerous patient - exception to the psychotherapistpatient privilege: The Tarasoff duty and the Jaffee footnote. Wash L Rev;
74:33-67.
19. Strous, R.D. (2007). Psychiatry during the Nazi era: ethical lessons for the
modern professional. Analls of General Psychiatry, 6:8.
20. Vaillant, G.E. (2003). Mental Health. Am J Psychiatry; 160: 1373-1384.
21. Seligman, M.E., Parks, A.C., Steen, T. (2004). A balanced psychology and
a full life. Phil Trans R Soc Lond; 359:1379-1381.
22. Sprangers, M.A.G., Schwartz, C. (2008). Reflections on changeability
versus stability of health-related quality of life: distinguishing between
its environmental and genetic components. Health and Quality of Life
Outcomes; 6(1):89.
23. Otake, K., Shimai, A., Tanaka-Matsumi, J., Fredrickson, B.L. (2006).
Happy people become happier through kindness: a counting kindnesses
intervention. J Happiness Stud; 7(3):361-375.
24. Lecic Tosevski, D., Pejovic Milovancevic, M., Pejuskovic, B., Deusic
Popovic, S., Hoftvedt, B.O., Tanovic Mikulec, E. (2006). Burnout syndrome
of general practitioners in postwar period. Epidemiologia e Psychiatria
Sociale 15, 4, 307-310.
25. Pejuskovic, B., Lecic Tosevski, D. (2010). Burnout syndrome in physicians
of different specialties – general practitioners, psychiatrists and surgeons.
World Psychiatry (in press).
26. Lee, F.J., Brown, J.B., Stewart, M. (2009). Exploring family physician
stress. Can Fam Physician; 55: 288-289.
27. Jensen, P.M., Trollope-Kumar, K., Waters, H., Everson, J. (2008). Building
physician resilience. Can Fam Physician; 54(5):722-729.
28. Voltmer, E., Spahn, C. (2009). Social support and physician’s health. Z
Psychosom Med Psychother; 55(1):51-69.
29. Jerotić, V. (1999). Etika i psihoanaliza. U: B.Ćorić (ured) „Ljudi govore...”,
Moral i psihijatrija – Savremeni čovek i savremena psihijatrija. Institut za
mentalno zdravlje, Beograd; 19-27.
168
SOCIJALNO ODREĐENJE PSIHIJATRIJE I PSIHIJATRA
Tomislav Sedmak
Profesije, to su identiteti koje treba graditi,
statusi koje treba braniti, teritorije koje treba štititi,
klijentela koju treba ohrabriti.
(Parades)(1)
Zašto bi psihijatrija, kao profesija i organizovana grupa ljudi, uz uključenost
velikog broja pojedinaca sličnog sistema vrednosti, postignutog znanja i delovanja, težila da bude asocijalna, ili antisocijalna, marginalizovana i lišena značaja,
prepuštena društvenim tokovima koje mogu odraditi druge profesije?(2) Društvo
i država, kao obuhvatniji sistemi, određuju opšta pravila ponašanja za sve profesije, grupe i pojedince(3-12). Međutim, psihijatrija ostvaruje i potvrđuje sebe ne
samo održavanjem i povećavanjem značajnosti za društvo, već i za sebe, i za sve
što je uključeno u delovanje profesije psihijatrije, kao podsistema društva i države(13-14). Država određuje granice psihijatrije zakonima i pravilima uključenja
u profesiju. I sama profesija određuje sebe gradeći sopstveni sistem, uz saradnju
i određivanje države i društva. Država ograničava psihijatriju dobrim delom i
materijalnim mogućnostima, u okviru zdravstvene zaštite u državnim ustanovama. Manje materijalne podrške psihijatriji, manje mogućnosti za optimalno i
uspešno delovanje unutar društva.
169
Sistem vrednosti i psihijatrija
Društvo je složeniji sistem zbog pisanih i nepisanih pravila, zbog dijalektičkog
odnosa prema svome paralelnom, ali hijerarhijski nadređenom sistemu, državi.
Državno dirigovanje i usmeravanje niti može da ostvari puni efekat na sve
pojedince, niti može da očekuje punu kontrolu, posebno zato što je ideja o totalitarnom režimu veoma nepoželjna. Naprotiv, i država i društvo usmeravaju sebe
prema slobodi pojedinaca, a time i prema slobodi grupa, iako su tehnike kontrole i praćenja „slobodnih“ pojedinaca sve uspešnije.(15-19) Ostvarenje ljudskih
prava podstiču demokratski režim da obezbedi ne samo sopstveno postojanje,
održavanjem kontrole nad pojedincima, već da uspostavljenu kontrolu preobrati
u korist za društvo i za svakog pojedinca, koga treba zaštititi. A to istovremeno
znači održavanje postojećeg režima i vladajuće garniture. Ostvarivanjem prava
na slobodu i sigurnost pojedinca, uz pomoć slobodnog tržišta i „gladi“ pojedinaca da iz svoje privatnosti vladaju tuđom privatnošću, prodaju svoje pravo na
poštovanje privatnog života. Proizilazi da su na slobodnom tržištu i ljudska prava na prodaju i tržište je spremno da ih kupi i proda kao medijsku „robu“, koja
obezbeđuje dobit. Neposredna posledica ovih tržišnih mogućnosti su TV emisije
iz serije „Veliki brat“, „Farma“, „Trenutak istine“, sve zajedno pod nazivom „rijaliti šou“ (predstava stvarnosti) (20-24). Proizlazi da prikazani pojedinci nisu oni,
već samo predstavljaju sebe drugima koje i ne vide, igraju ulogu sebe, proizvodeći „stvarnost za druge”. Tako nastaje postmodernističko ostvarenje negacije
identiteta pojedinca, konačna zabluda svih učesnika, ubedljiva simulacija neke
nepoznate stvarnosti(26-27).
Prenaglašenost prava na slobodu postepeno ukazuje na vidljivo prelaženje granice koju je običajno odredilo društvo, pa i granica koje određuje zakon i država.
Do zakonom postavljenih granica, društvo, preko filozofije, ideologije i boraca za
slobode, postaje tržište na kome „svako” dobija ili uzima svoju šansu da potvrdi
svoju sposobnost i značajnost održavanja, pa i širenja. Širenje je potvrda vitalnosti i prava na postojanje. Održavanje značajnosti i širenje delatnosti u osnovi
predstavljaju proces socijalizacije i socijalnog prilagođavanja psihijatrije(28). Ako
hoće da postoji, mora da se potvrđuje, ako hoće da dokaže svoju značajnost, mora
da širi svoje granice, da dokazuje da je potrebna i da je sve potrebnija društvu i
sve većem broju pojedinaca u tom društvu.
Zato je neophodno govoriti o socijalizaciji psihijatrije, o njenoj otvorenosti
prema društvu, propustljivosti granica i obogaćenju sopstvenih delatnosti. Ni
od psihijatrije u celini, ni od pojedinačnog psihijatra ne sme se ni očekivati, ni
dozvoliti statičnost, nepromenljivost, šablonizacija. To podrazumeva „cvetanje
svih cvetova“ unutar postavljenih određenja same profesije i poštovanja države
i zakona, ali i slobode ostvarivanja sopstvenih sposobnosti pojedinaca unutar
profesije i savremenog tržišta.
Razvojno posmatrano, psihijatrija je prihvatala svoj državni položaj uključujući i napade da je preuzela ulogu policajca, da lišava pojedince osnovnih ljudskih
170
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
prava, posebno slobode. Budući u podređenom položaju, u odnosu na vlast i državu, protivnici režima i borci za individualne sloboda su svoju agresiju usmeravali na psihijatriju, koja je bivala „žrtveno jare“ i „dežurni krivac“. Istovremeno i
psihijatrijski pacijenti su bili smetnja za uspostavljanje društvene harmonije svojom neprilagođenošću i stalnim podržavanjem strahova u socijalnoj sredini, što
se preobraćalo u agresiju prema njima(29-32).
Postepeno, u okviru razvoja društva proglašenje slobode je podstaklo i psihijatriju da stekne izvesna prava da se bori za svoju slobodu unutar društva i države. Tako je došlo do socijalne psihijatrije, koja je širila svoj prostor, obogaćivala
svoje delatnosti, u stvari, otklanjala granicu ne samo za svoje delatnosti, već i za
psihijatrijske pacijente(12). Savremena država, u okviru liberalnog kapitalizma,
podrške građanskim pravima i individualnim slobodama, suprotstavljajući se
stigmatizaciji manjina, otklanja granice između psihijatrije i psihijatrijskih pacijenata, sa jedne strane, i društva i različitih društvenih grupa, s druge strane.
Otklanjanje granica između različitih društvenih grupa i, posebno širenje
prostora psihijatrijskog društvenog i tržišnog delovanja, uslovili su „sukobe
interesa“. U takvoj situaciji neizbežno dolazi do pojačavanja napada i odbrana,
ili, ublaženo, do tržišnog širenja, koje dobija obeležje mogućeg rivalstva. Pogodne
oblasti za širenje postojećih granica delovanja su mentalno zdravlje i zdravlje kao
uopšteno viđenje savremenog čoveka. Udžbenik za izučavanje mentalnog zdravlja
ima 49 autora, ali samo jedan autor je lekar, i to asistent profesor, Institute of
Occupational and Environmental Health. Ne uključiti nijednog psihijatra kao
saradnika za ovako veliki i obuhvatni priručnik na oko 600 stranica, u kome
se pominju i mentalne bolesti, dobija obeležje smanjivanja značaja i psihijatara,
i psihijatrije kao profesije. Baš zbog svoje značajnosti psihijatrija je pogodna da
bude napadana, jer ne ostvaruje idealno postavljene pretpostavke, koje se nameću
kao očekivani, pa i zahtevani ciljevi. Iako profesiju treba i braniti, psihijatrija se
ostvaruje kroz neposredno delovanje u socijalnoj stvarnosti i kroz neophodnost
da deluje ne samo za dobrobit pojedinca, već i da štiti i pacijenta i socijalnu
sredinu, da obezbeđuje poboljšani kvalitet života, ali i da doprinosi produženju
života suprotstavljanjem suicidalnosti. Zbog uvida u neostvarljivost idealno
postavljanih ciljeva, psihijatrija izbegava neposredne konfrontacije. Psihijatrija
samo povremeno, i veoma umereno, stavlja primedbe na ekstremno ponašanje
društva i na nedovoljnu pomoć države.
U kratkom periodu bučnog delovanja kvalitetnih glasnogovornika antipsihijatrije, došlo je do napada ne samo na psihijatriju, već su porodica i društvo bili
napadnuti jer svi zajedno stvaraju psihijatrijske bolesti. Postepenim prelaskom
na uspostavljanje principa socijalne psihijatrije država, društvo i psihijatrija postavljaju jednake ciljeve da se što više pomogne psihijatrijskom pacijentu da poveća deo zdrave ličnosti, da poboljša socijalizaciju i da bude prihvaćen u socijalnoj sredini, kroz podršku njegovim pravima.
171
Sistem vrednosti i psihijatrija
Iako se svojom delatnošću neizbežno uključuje u slobodno tržište XXI veka,
psihijatrija se manje takmiči, a više potvrđuje širenjem svoga delovanja i povećanjem svoga značaja. U nas se ne odigrava proces nametanja psihijatrije preko deklaracija, protesta, već preko potvrđivanja u stvarnosti, u praksi. Više je tražena,
nego što se nameće. A na tržištu XXI veka očigledno ima još više prostora za delovanje, uslovljeno velikim društvenim promenama poslednjih dvadeset godina i
opšteg državnog i društvenog usmerenja koje se zove „tranzicija“.
A na tržištu postoje mogućnosti za dalje širenje delovanja.
Savremena psihijatrija Sjedinjenih Država, primenjujući često borbu na njihovom slobodnom tržištu društva u celini, može biti napadana i za proizvođenje
potreba ljudi i društva za psihijatrijskim tretmanom, neposrednim „reklamiranjem“ novih bolesti – poremećaja(33). I u uslovima postojeće razvijenosti psihijatrije, tvrdi se da je samo 20% pojedinaca sa problemima mentalnog zdravlja na
tretmanu(34). Pa kad postoji toliki broj pojedinaca kojima je potrebna psihijatrijska pomoć, očigledno je da i država i društvo i psihijatrija olakšaju pristup ovim
ljudima da dobiju potrebnu pomoć.
Potrebno je proceniti postojeći status psihijatrije u našem društvu i u našoj
državi, kako potvrditi profesionalnost i doprineti daljoj socijalizaciji, prilagođavajući se postojećim društvenim i državnim uslovima. Socijalizacija psihijatrije
u nas se može ostvariti izlaženjem u susret potrebama na tržištu, ostvarenjem
svoje konkurentnosti, i, uz toleranciju drugih struka, povećanjem značajnosti.
Naravno, osnovna usmerenja psihijatrije jesu istovremeno i kritične tačke napada
na psihijatriju, a to su psihijatrizacija i medikalizacija.
Usmerenost psihijatrije prema slobodnom tržištu je proizašla iz promene
društvenih odnosa i smanjenja učešća države u obezbeđenju zdravstvene zaštite.
Bez podrške države, i uz usmerenje društva prema individualnim slobodama,
psihijatrija se suštinski oslobodila moći, zbog koje je bila izložena teškim kritikama. Neki kritičari tvrde da su psihijatri uživali u toj delegiranoj moći. Suštinski,
psihijatar je smanjio sopstvenu odgovornost za najopasnije i najteže pacijente.
Zajedno sa istomišljenicima Fuko je bio veoma uspešan napadač psihijatrije sve
do 1972. godine. Tada on kaže: „Danas pisati nastavak za istoriju ludila, koji bi se
bavio i savremenom epohom, za mene je lišeno značaja“(35-36).
U to vreme se dogodilo da je Američko psihijatrijsko udruženje izbacilo homoseksualnost iz spiska bolesti. Navode se delovanje socijalno veoma uticajnog
homoseksualnog lobija i politički razlozi, koji nisu definisani. Moguće da je Fuko
time razrešio svoju ličnu poziciju u odnosu prema psihijatrijskim poremećajima,
pa je svoju kreativno-agresivnu snagu usmerio na druge oblasti. Jung bi rekao da
se radi o sinhronicitetu.
Sam postupak skidanja homoseksualnosti sa liste poremećaja, izazvao je i
neočekivane i kontradiktorne efekte. Kritičari američke psihijatrije napadaju i
172
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
kada psihijatri izmišljaju poremećaje i povećavaju listu poremećaja, ali i kada
izbacuju sa liste poremećaja.
Ekonomista Veljković je godinama proučavao homoseksualizam i ukazao da
„nastaje uvek kao rezultat tragične unutarporodične vaspitne greške, kojom se
detetu ranopubertetnog uzrasta nameće anksiozno osećanje seksualne krivice,
po pravilu incestnog tipa, tj. u odnosu na nesvesni infantilni prototip erotskog
objekta.“(37-39)
Tako je homoseksualnost dobila veoma široko značenje ne samo u raspravama o tome šta je psihijatrijski poremećaj, već i vidljivim socijalnim događanjima. Oslobođeni obeleženosti poremećajem, homoseksualci su javno i napadno
krenuli u borbu za oslobađanje od marginalnosti, za izjednačenje u društvu sa
drugima, uključujući i pravo na homoseksualni brak, pa i usvajanje dece. Sada
je „moda“ organizovati „parade ponosa“ da uz pomoć demokratije i zahtevanje
tolerancije društva nametnu svoju značajnost. Međutim, nije jednostavno nametnuti socijalnu značajnost homoseksualnosti(40). Pojavljuje se velika opasnost
u slučaju da do „parade“ dođe. Vodeći ljudi u državi i društvu pružaju podršku
„Paradi ponosa“, ali postoji vidljivi deo opšte populacije, koja se tome protivi i
preti nasiljem. I tako je savremeno društvo, pa i država u okviru borbe za toleranciju, negativno ocrnilo protivnike homoseksualnosti kao „homofobičare“,
koji postaju društveno nepoželjni. Moguće je da će dinamična društvena demokratska kretanja usloviti da homofobičari budu stigmatizovani.
Tolerancija je podnošenje i pitanje je da li se može uskladiti sa nametanjem.
Ali, u zaključku, homoseksualci se nisu javljali na psihijatrijsko lečenje ni kada su
bili na listi poremećaja, a ni lečenje nije bilo baš mnogo efikasno. U praktičnom
radu sam imao znatan broj adolescenata, koji su se brinuli, bojali se i sumnjali da
su ili da mogu biti homoseksualci. Uz to je uvek išao i sindrom „malog penisa“,
što je za njih bila logička osnova tog straha. Mikenik nudi razumno definisanje:
„nije nerazumno da se homoseksualnost konceptualizuje kao odstupanje od
onog kako ljudski organizam uobičajeno funkcioniše”.
Uz veoma nedorečenu motivaciju za psihoterapiju, došao je do mene profesor
muzike, četrdesetih godina. Karijeru psihoterapijskog pacijenta je započeo pre
više od dve decenije zbog straha da je homoseksualac, i preispitivanja, uz pomoć
psihoterapeuta, da li je homoseksualac. Naveo je imena nekoliko veoma poznatih
psihoterapeuta, kojima je bio klijent. Prelomni period, da se javi radi psihoterapije
je bio tokom služenja vojnog roka. Pre toga je povremeno osećao da ga privlače lepi
vršnjaci i doživljavao je erekciju. Izgleda da je tokom služenja vojnog roka došlo
do „homoseksualne panike“, uslovljeno neposrednom bliskošću sa muškarcima.
Ja se nisam upuštao u rasprave o homoseksualnosti, niti sam se upuštao u
tumačenje njegove napomene da je u mladosti stavljao izvesne predmete u čmar.
On sam je ukazivao da su neki psihoterapeuti podsticali njegovu doživljenu
homoseksualnost radi razrešenja stalno prisutne dileme i preispitivanja da li
173
Sistem vrednosti i psihijatrija
jeste ili nije homoseksualac. Istovremeno je dao podatak da nikada nije imao
ostvareni, neposredni homoseksualni odnos. Tokom prethodnih decenija je
ostvarivao heteroseksualne odnose, uključujući i vidljivu masturbaciju na
prozoru na očigled nekih žena koje su bile na susednim prozorima. Maštao je o
„zanosnoj plavuši“, iako je u vreme dolaska kod mene živeo u stanu sa devojkom
tridesetih godina i imao seksualne odnose. Visoko obrazovana devojka nije
ispunjavala njegova estetska, erotična očekivanja. Zbog želje da bude majka, ona
je podsticala stupanje u brak. On joj je govorio: „ali ti nisi moj tip žene“, “kad
imamo odnos ja zamišljam drugu ženu“. Ona je odgovarala: „ja te volim za nas
oboje...važno je da je meni lepo..“ Stupili su u brak i dobili su kćerku. Uz strepnju
da ne povredi kćerku, da ne bude nepovoljan po razvoj svoje kćerke, govori o
postepenom buđenju prijatnih osećanja prema ženi i kćerki i uz opuštanje. Tokom
psihoterapije sam mu saopštavao da mene njegova homoseksualna preispitivanja
ne interesuju, ali da sam ja pristalica braka i porodice, i da je to put povoljnog
određenja psihosocijalne zrelosti. Psihoterapija se odvijala bez psihofarmaka.
Pre nekoliko godina javila se, radi psihijatrijskog tretmana, žena tridesetih
godina, sa ubedljivim znacima krize identiteta, paničnog nivoa straha i osujećenosti psihosocijalnog delovanja. Kriza je bila izazvana njenim javljanjem jungijanskom psihoterapeutu jer je osećala napetost, nemir, nesanicu, nejasno uzbuđenje. U prvom razgovoru sa psihoterapeutom saopštila je da sledećeg dana treba
da napusti samački stan i da stanuje zajedno sa jednom prijateljicom u istom
stanu, radi smanjenja troškova. Terapeutkinja je intervenisala napomenom: „to
je nešto homoseksualno“. Pacijentkinja je neposredno posle takve napomene uletela u strah, takoreći pobegla u rodni grad i započela lečenje. Uz psihoterapijsku
podršku i manje doze psihostabilizatora, anksiolitika i smirujućih antidepresiva,
postepeno se oporavljala. Oporavak je trajao 2-3 meseca, a zatim je još neko vreme ispoljavala socijalnu i ličnu nesigurnost. Sledećih godina je nastavila svoju
profesionalnu karijeru sa novim uspesima, uspostavila povoljnu heteroseksualnu
vezu, ušla u brak i sada ima dva sina. Zanimljivo je da je pacijentkinja do odlaska
kod psihoterapeutkinje imala prirodan heteroseksualni razvoj sa nekoliko potpunih veza različitog trajanja.
Poslednjih godina su stigla do mene dva pacijenta, deklarisana homoseksualca
sa ostvarivanjem odnosa u praksi. Jedan je došao zbog površnog osećanja krivice,
jer je „navukao“ svoga drugara na homoseksualni odnos. Dogovorili su se da
pozovu devojke iz „agencije“, ali ih nisu dobili. Onda, nekako, da ne bi menjali
usmerenje, obavili su homoseksualni odnos. Terapijski je bilo jednostavno
rasteretiti ga krivice, jer je sve bilo dogovorno i da onaj drugi nije hteo, ne bi
ga mogao nagovoriti. Drugi je došao zbog teškoća da prekine homoseksualnu
vezu. Osećao se zavisnim u toj vezi, prekidao je, ali se i vraćao. Sebi je postavio
cilj za psihoterapiju, da bude slobodan, prihvaćen. Ukazao sam mu na uzajamnu
isključivost ovakvog očekivanja. Nije ponovo došao.
174
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Najburnija reakcija na činjenicu muškog homoseksualizma, ispoljila je pacijentkinja koja je tokom svoje psihoterapije otkrila da joj je muž homoseksualac
i da redovno održava vezu sa partnerom,sa kojim se nalazi na poslovnim putovanjima u raznim gradovima. U braku je već više od deset godina i ima jednu
kćerku. Do ovog saznanja je bila zadovoljna brakom. Na psihoterapiju je dolazila
zbog veoma ispoljene nesigurnosti, straha od neuspeha i moguće krivice, ali je
bila veoma uspešna i snalažljiva u nalaženju poslova i zarađivanju novca. Posle uznemirenosti zbog ovog otkrića, prihvatila je činjenice, počela razumno da
razmišlja. Prekid terapije je usledio i zato što je ona i do sada uvek sama rešavala
svoje teškoće i što nisam više dolazio u grad u kome stanuje.
***
Psihijatrizacija je složeni proces kojim se ostvaruje sadržajna ekspanzija psihijatrije kao profesije, povećavajući broj psihijatrijskih pacijenata, a time i svoju socijalnu značajnost. Tome doprinosi i „zvanično“ povećanje broja prividno
jasno definisanih, novoutvrđenih psihijatrijskih poremećaja. Više postavljenih
dijagnoza, uz veći broj pacijenata, u skladu sa postojećim simptomima, služe kao
osnova za davanje lekova, što prerasta u proces medikalizacije društva. Psihijatrizacija i medikalizacija su u uzajamno zavisnom odnosu sa socijalizacijom psihijatrije kao profesije. Socijalizacija psihijatrije se podstiče društvenim delovanjem
psihijatara i van granica profesije, u vidu neposrednog javnog prikazivanja, pa i
posrednog reklamiranja sebe i psihijatrije.
Rasprava o psihijatrijskim poremećajima počinje od tvrđenja da su oni mit,
da ne postoje, zatim se govori o tone da su poremećaji ličnosti u nadležnosti psihijatrije, dobijajući status jasno određenih poremećaja. Sada je rasprava pomerena prema problemima življenja. Problemi življenja, očekivane reakcije na stresove, gubitke, traume, koji su razvojno neizbežni, teško podnošenje neizvesnosti
i složenosti savremenog načina života, nisu psihijatrijski poremećaj, ali, ljudi sa
ovakvim problemima življenja javljaju se psihijatru za pomoć(42, 43). Dolazak
ljudi sa problemima življenja psihijatru radi tretmana, potvrđuje socijalizaciju
psihijatrije, ali je i pokazatelj psihijatrizacije. Reklo bi se da se psihijatrima javlja
sve više ljudi, kojima nije ni jednostavno, ni neophodno davati dijagnozu, pa ni
davati lekove. To postaje granična psihološki i socijalno prebojena oblast psihijatrijskog delovanja, posebno u okviru privatne prakse.
Odvijanje tranzicije, više ili manje postupnog menjanja društvenog sistema, sa
mešavinom evolucionih i revolucionih postupaka, obeležava i socijalnu poziciju
psihijatrije u nas. Neizvesno je do kog stepena će država održavati postojeći sistem
zdravstvenog osiguranja i preuzimanja profesionalne i materijalne odgovornosti
za lečenje psihijatrijski poremećenih ljudi. Takođe je neizvesno da li će i kako će
državna ustanova tretirati ljude sa problemima življenja, ili će se i na taj način
175
Sistem vrednosti i psihijatrija
podsticati medikalizacija: davanje dijagnoze i davanje lekova da bi se ostvarila
administrativna opravdanost. I konačno, kako će se državno regulisati odnos
prema psihoterapiji, bez lekova.
Psihoterapija je dvostruko skuplja od psihijatrije, naime za psihijatrijski pregled
je dovoljno određenih 20 minuta u dispanzerskom radu. Za jedan dispanzerski
pregled hroničnog psihijatrijskog pacijenta uz kontrolu stanja i davanje lekova
potrebno je još manje od 20 minuta, mada administrativno popunjavanje
recepata zahteva prilično vremena i dobru koncentraciju. Za psihoterapiju, po
pravilu treba 50 minuta (fifty minutes hour) nedeljno, nekoliko godina.
Samo stabilno, organizovano, bogato društvo, obeleženo socijalističkim tendencijama, može dostići optimalni stepen socijalno-psihijatrijskog lečenja, uz
promenu organizacije medicinskih službi i povećano uključivanje psihijatrijskih
sestara i socijalnih radnika. Mobilni psihijatrijski tim za lečenje prvog psihotičnog šuba u Švedskoj, deluje prema šest principa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rana intervencija počinje u kući.
Pristup je krizni i psihoterapijski, uz uključenje članova porodice.
Orijentacija na porodicu.
Kontinuitet i laka dostupnost tima.
Optimalne, najniže doze neuroleptika uz benzodijazepine.
Staranje prilagođeno stanju pacijenta. Pacijent ostaje u kući, sem u slučaju
neophodnosti bolničkog lečenje. Na ovakav pristup akutnoj fazi psihoze
dograđuje se trajni sociopsihijatrijski tretman(44).
U nas se još mnogo pre započete tranzicije govorilo o neophodnosti smanjenja
broja zaposlenih u psihijatrijskim ustanovama. Danas mediji odslikavaju očajno
stanje u psihijatrijskim bolnicama i vidljivi manjak osoblja(45-46). Uz podatke
o humanitarnoj pomoći psihijatrijskim ustanovama provlači se i poruka o
korumpiranosti direktora, koje postavlja ministar(47).
U cilju preraspodele stručnog nadzora i kontrole osnovana je Lekarska komora, koja daje licence i koja će nastaviti da proverava stručno usavršavanje svih
lekara pomoću skupljenih bodova na raznim stručnim sastancima. Za Komoru
se plaća članarina, a za prisustvo na stručnim sastancima se plaća kotizacija, koja
nekada i nije tako pristupačna. Tradicionalno Srpsko lekarsko društvo je ostala
samo stručna organizacija sa svojim brojnim sekcijama, bez ikakvog učešća u
državnoj administraciji. Psihijatrijske bolnice su poznate po raznovrsnim protestima lekara protiv direktora. Tranzicija je uslovila raznovrsne oblike smene
direktora(48-50). U specijalnoj psihijatrijskoj bolnici Gornja Toponica prethodnih godina se pominjao štrajk glađu jednog psihijatra. Tadašnji direktor je smenjen. Februara 2010. ponovo protest protiv direktora(50). Direktor objašnjava da
je protest nastao zbog ukidanja nekih rukovodećih mesta, što je zahtevala neka
inspekcija. Pisac univerzitetskog udžbenika Petar Opalić takođe se bavi delovanjem i smenom direktora psihijatrijskih ustanova, ukazujući na pozitivnu atmos-
176
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
feru u ustanovi u vreme kada je on bio direktor, bez navođenja imena. Psihijatar,
saradnik nevladine organizacije, naglašava da se neprekidno i sistematski krše
ljudska prava hroničnih psihijatrijskih pacijenata(51-52). Diskutuje se o nacrtima
zakona i o reformi postojećeg sistema, ali zakona i rešenja nema.
Psihijatri u domovima zdravlja rade zavisno od broja pacijenata i ličnog interesovanja. Neki od njih ostvaruju mogućnosti za individualnu i grupnu psihoterapiju. Četiri ustanove u Beogradu imaju dispanzerske službe, dnevnu bolnicu i
klinička odeljenja. Prijem na odeljenja je uslovljen timskom procenom. Neusklađenost timskog rada i pacijentovog naglog pogoršanja dovodi do hospitalizacije
u psihijatrijsku bolnicu. Ta ustanova ostvaruje značajni nivo prihvatanja, obrade
i smeštaja pacijenata u svako doba dana i vikendom(53-55). Pošto se uglavnom
suočavaju sa pacijentima koji odbijaju bolničko lečenje, jedan relativno smireni
psihotični pacijent, pod pritiskom unutrašnjeg pogoršanja, sam je tražio prijem.
Već je bio lečen u toj bolnici. Tri puta je morao psihijatrima da ponavlja da je u
pogoršanju i da mu je potrebno lečenje u bolnici: na prijemu, na prolaznom odeljenju i na odeljenju na kome se ranije lečio. Prethodno lečenje pacijenta bilo je u
stanju teškog pogoršanja, sa dugim boravkom i teško ostvarenom stabilizacijom.
Ovo lečenja je proteklo bez ikakve dramatičnosti uz malu korekciju lekova.
***
…Mimo ovih vidljivih zvaničnih psihijatrijskih struktura odvija se delovanje
psihijatara, koje bi se moglo nazvati „siva psihijatrija“. Ona opstoji zato što neki
ljudi žele da izbegnu kontakt sa zvaničnim ustanovama da bi obezbedili više tajnosti i zato što postojeće službe ne mogu razrešiti sve psihijatrijske situacije(56).
Verovatno je poznat broj privatnih psihijatrijskih ordinacija sa licencom i firmom
na vratima. Jednostavnije je otvoriti savetovalište, uz potvrdu o psihoterapijskoj
edukaciji. Ali ne može da bude poznat broj psihijatara, koji su zaposleni u zvaničnoj ustanovi, a rade i privatno, kao ni broj nezaposlenih i penzionisanih, koji
ostvaruju svoju privatnu praksu. Usmerenjem prema psihoterapiji bez psihofarmaka, psihijatar prividno odustaje od medicinskog modela, ali je neophodno da
održi medicinsku odgovornost za pacijenta. Ne može se unapred odrediti da li
će biti potrebno uključiti psihofarmake. Iako su ovi pacijenti uglavnom telesno
zdravi, uvek postoji suicidalni potencijal, te se potvrđuje odgovornost psihijatralekara i za život u biološkom smislu.
U postojećim uslovima nedovoljne kontrole moguće je dobiti lek u privatnim apotekama, pa i onih lekova koji nisu na „pozitivnoj“ listi. Suštinu recepta
čini ime pacijenta, prikladno napisan lek i način uzimanja i potpis lekara, pa
da privatni apotekar izda lek. Najteže je dobiti najbezopasnije lekove, benzodijazepine. Ministarstvo pojačanom kontrolom pokušava da smanji značajnu potrošnju anksiolititika, iako se ta velika potrošnja može povezati sa veoma teškim
177
Sistem vrednosti i psihijatrija
psihosocijalnim stanjem ljudi i povećanom egzistencijalnom strepnjom. Izvesni
pacijenti održavaju lečenje i javljanje kod svoga lekara opšte medicine, te time
dobijaju prikladne recepte, pa i otvaranje bolovanja na osnovu pisane preporuke
psihijatra.
Ovakvo lečenje biraju pojedinci sa dobrom platežnom moći, ali i da nisu akutno i hronično dekompenzovani. I u slučaju psihotičnosti, neophodna je socijalna
prilagodljivost i neupadljivost.
Dobijaju se i neobični, teško proverljivi podaci o „sivoj psihijatriji“. Tim sastavljen od psihijatra i tehničara leči u kućama i akutno psihotične pacijente. U
dva, meni poznata, slučaja terapija nije bila uspešna. Jednom pacijentu je preporučen nastavak lečenja u ustanovi u kojoj psihijatar radi. U drugom slučaju,
lečenje je trajalo godinu i više dana. Psihijatar je nametao bliskost, socijalizaciju
pacijenta, pa su zajedno izlazili u kafane radi obroka. Majka pacijenta kaže da je
psihijatar menjao terapiju čim bi pacijent bio bolje. Registrovana primena psihofarmako-terapije ukazuje na nedostatak jasne postavke. Treći slučaj je smeštaj psihotične pacijentkinje u bolnicu uz dolazak naručene ekipe bolničara u
mantilima, sa bolničkim kolima. Pacijentkinja je bila jasno sumanuta, sa teškim
poremećajem odnosa sa realnošću, sa zahtevima da joj se vade zdravi zubi i telefonom je uznemiravala ljude koje nije ni poznavala. Roditelji su smatrali da je
ovaj način za sve njih lagodniji. Pacijentkinja je posle toga bila još jednom u bolnici, ali sa sopstvenim pristankom. U oba slučaja efekat bolničkog lečenje je bio
veoma povoljan. Sada je profesionalno aktivna i povremeno dolazi na razgovore,
uz neznatnu antipsihotičnu terapiju. Zanimljivo je da su majke ova tri pacijenta
medicinske sestre, što ukazuje na njihovu socijalnu snalažljivost.
Postavlja se pitanje pripremljenosti psihijatra za psihoterapijsko tržište u okviru „sive psihijatrije“. Veoma je korisno sagledati ko se sve danas bavi pružanjem
pomoći i lečenjem ljudi koji pate, kao i onih koji ulažu svoje napore i koriste različite metode da provere i da pokažu da su normalni.
Počeću od vidovnjaka. Antropolog Lidija Radulović navodi da je vidovnjaštvo „latentna sposobnost vančulnog gledanja“, koje ukida prostorno-vremenska
ograničenja i omogućava komunikaciju sa onostranim. Dobijene informacije
mogu biti korisne za ovostrani život(57). Korisnici usluga vidovnjaka su skloni
iracionalnosti. „Moćni vidovnjak implicira nemoćnog klijenta… Vidovnjak vlada situacijom.” Oslanjajući se na dograđujuće razumevanje značajnosti vidovnjaka, moguće je strukturisati do „teorijske istinitosti“ snagu vidovnjaka da izađe
iz čulnog sveta, da skoči u provaliju bez dna, bez straha. Srdanov se oslanja na
pravoslavlje i time razrešava prazninu, i to je osnova za razlikovanje od „istočnjačkih mudraca“, koji su „kvantitativni skok vančulne percepcije doživljavali
kao apsolutnu prazninu, pa se pokajnički vrate i pridikuju kako je svet praznina i kako je sve ništa.“(58). Kolikogod delovalo kao lingvistička gimnastika reči
prema praznini, samospoznaja terapeuta i psihoterapijski pristup pacijentima sa
178
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
doživljajem i strahom od praznine, kao i psihotičnim, zasniva se na sličnom ili
istom sledu na putu prema praznini i ispunjenosti sobom(59, 60).
„Ako i prevaziđemo predrasude svojstvene našem okruženju, da odlazak kod
psihijatra znači da vas sredina apriori proglašava ludim, ili odlazak kod socijalnog radnika, socijalnim slučajem, ostaje utisak da državne institucije nisu u
stanju da nam pruže adekvatnu pomoć. Vidovnjak tako postaje na implicitnom
nivou „legitimni funkcionalni ekvivalent, koji će odigrati ulogu psihijatra, psihologa, lekara, socijalnog radnika.“ To što im vlasti i javno mnjenje omogućavaju legalizaciju delatnosti i nesmetano pojavljivanje u medijima, govori da njihov
tolerantni stav (pored ne tako česte javne osude) implicitno znači da ga smatraju
marginalnim fenomenom, koji može biti i funkcionalan“(57).
Mašinski inženjer, edukovani trener za „kliring“ (emocionalno i mentalno
pročišćavanje) nudi individualni i grupni pristup kao nalaženje odgovora na pitanje: da li sam ja normalan?(61) Cilj je ostvarenje sopstvene autentičnosti i potencijala „koje prirodno posedujemo“. Kliring je psihoterapijski metod, baziran na
komunikaciji i međusobnom dijalogu, koji se odvija između edukovanog klirera i
zainteresovanog klijenta. „Praksa kliringa dovodi do emocionalnog rasterećenja,
kognitivnih procesa i porasta svesnosti, podizanja motivacije, nove organizacije
iskustva i ponašanja, kao i konstruktivnijeg i odgovornijeg delovanja. „Diploma
klirera se dobija posle tri godine školovanja. Ponuđenih deset vežbi uključuju
prihvatanje sopstvene ograničenosti. U mlađim godinama borba je normalna,
u starijim godinama predaja je normalna. Vežba „ja se predajem“ radi se samo
posle 40-te godine /?/ I sve to je prikazano na predavanju medicinskom osoblju
Doma zdravlja u Beogradu.
Preko Slavice Skvajer, osnivača prvog instituta za neurolingvističko programiranje u Srbiji, saznaje se da je dovoljna promena ličnog stava i vladanja tehnikama komunikacije za uspešan i ispunjen život(62). Veština komuniciranja se u
neurolingvističkom programiranju oslanja na proučavanje kako vrhunski profesionalci iz najrazličitijih oblasti postižu svoje izvanredne rezultate(63). Kroz proces modelovanja, podražavanja ponašanja i komunikacionih obrazaca uspešnih
ljudi ostvaruje se savršenstvo.
Korisno je prikazati kako se „rađa“ budući terapeut, iscelitelj. Pre nekoliko
godina je počela da se leči pacijentkinja sa obeležjima iz grupe „dramatičnih“
poremećaja ličnosti. Razdražljiva, svadljiva, bez mogućnosti prave kontrole.
Reagovala je na male doze psihostabilizatora, uz relativno česte razgovore u
početku tretmana. Završila Poljoprivredni fakultet na „savremeni“ način.
Uspešno se zapošljava u raznim firmama kao finansijski stručnjak ili menadžer.
Ima oko 40 godina i u braku je. Počela je da ima ginekološke probleme, miome
materice. Govorila mi je da može smanjivati miom koncentrisanjem na taj deo
tela. Ipak je došlo do operacije, posle koje ne može da uspostavi trudnoću. Hirurg
joj je rekao: „potpuno ste iskasapljeni“. Sa ocem celog života u sukobu. Podržavala
179
Sistem vrednosti i psihijatrija
je gojaznu majku do smrti. Posle smrti majke na nekoliko razgovora dolazila je
sestra, koja je zvanično homeopata. Posle duže pauze u terapiji saopštava da je
konačno odlučila da se posveti lečenju drugih. Postepeno u njoj sazreva svest da
je sposobna da prodre u dušu i telo drugih, da se uživi, do DNK. Ranijih godina
je išla na različite metode lečenja, (čak i na kliring) i samospoznaje. Sada je na
novoj vrsti edukacije, pa i lečenja, koje se zove „Theta Healing“. Stečeno znanje
je već počela da primenjuje u odnosima sa mužem, koji joj pruža otpor. Ona mu
saopštava smisao njegovog ponašanja i on se promeni nabolje. Zatim se odlučila
da pomogne porodici u kojoj je otac paranoja, a sin je izvesna autistična psihoza.
(Jednom su otac i sin došli na razgovor sa mnom, ali otac je obustavio tretman.
Zatim je dolazila majka da nauči kako da razgovara sa sinom, a jednom je bila i
sestra koju su opterećivali da se bavi bolesnim bratom, iako je u braku i ima dete.)
Smatra da im može pomoći, jer je shvatila da je roditeljima potreban bolesni
sin, to treba razrešiti. Zatim daje dokaze o sebi samoj. Na radionici u Zagrebu
osetila je lupanje srca, pa je edukator preuzeo ulogu terapeuta. Koncentrisao se
na njeno psihičko doživljavanje i počelo je da joj bude jasno da je lupanje srca
njen nerazrešen odnos sa ocem. Zatim je dolazila sposobnost samolečenja sebe i
drugih. Opekla je lice vrelom parom kad je eksplodirao lonac sa komprimovanom
vrućom parom. Stavila je led i zvala sestru. Sestra joj je rekla da se koncentriše
na sebe, intenzivno misli na svoje lice, da se smiruje i iznutra i spolja prema koži.
Crvenilo i opekotina su se potpuno izgubile. Posle 55 minuta govora bez zastoja,
usporila je i rekla da je pričala s brda s dola, ali i da je našla terapijski metod koji
pomaže njoj, ali će ga ona koristiti u pomaganju drugima. Da li je ovo samo još
jedna priča o „ranjenom iscelitelju“, koji kroz sopstveno iskustvo ostvaruje svoje
buduće terapijske uspehe?(64) Zar se potreba za sopstvenim lečenjem ne javlja
i kod edukovanih, čak veoma uspešnih terapeuta? Gde postaviti sebe u skali:
šarlatan, vidovnjak, guru, terapeut, psihijatar? Ili na tržištu ima mesta za sve,
a izbor terapeuta zavisi od preporuke prethodno lečenih, ili slučajno, ili preko
oglasa i reklame, ili primarnim ličnim usmerenjem? A neprekidno se ponavlja
i podatak, da mnogi klijenti koriste raznovrsne terapije, naizmenično, ili čak
istovremeno.
Povremeno na terapijske razgovore dolazi kod mene neuropsihijatar, veoma
edukovan psihoterapeut, koji je istovremeno i cenjeni edukator. Posle mnogo
bolesti i smrti u primarnoj porodici, uz nemogućnost da bude majka i nedovoljno
uravnoteženi odnos u braku, dolazi radi psihoterapije. Konačno osećanje
ugroženosti je došlo usled dužeg bavljenja graničnim pacijentima, do sopstvene
reaktivne dezintegracije sa očuvanim uvidom. Pre oko 35 godina, na početku
specijalizacije, takođe je zatražila pomoć od mene zbog strahova od slobodnog
prostora. Dok su jedni preporučili prekid specijalizacije, ja sam je podržao da
nastavi. Još pre ovog dolaska kod mene, odlazila je kod homeopate u drugi grad,
redovno je uzimala terapiju i tvrdila je da se bolje oseća. Zatim je naizmenično
odlazila kod bioenergetičara i akupunkturiste. Tako je lečila i migrenične
180
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
glavobolje, mimo postojećeg psihičkog pogoršanja. Jedino je odbijala bilo kakav
psihijatrijski lek (a i pitanje je koji lek bi uopšte delovao?) Na kraju je otišla kod
vidovnjaka u drugi grad, koji joj je rekao da ode u neki udaljeni manastir da
uzme vodu sa česme i da ona i njen muž piju tu vodu, jer u muževljevoj porodici
postoji kletva od pre nekoliko generacija, pa da se pijenjem vode iz manastira
oslobode kletve. U međuvremenu joj se stabilizovalo stanje, povratilo joj se
samopouzdanje i nastavila je da radi.
***
Povezano sa postmodernističkim tezama da su sve velike priče ispričane i da
nisu dale rezultate, da nauka nije došla do istine, da se preko dekonstrukcije prevazilazi statičnost svake teorije, znanja, prakse, koleba se i medicina kao nauka,
a tim više psihijatrija. Na svim nivoima telesnog i duševnog nastavlja se igra između celine i dela, upoznavanje odnosa između delova, celovitost doživljaja sebe
i fragmentisanosti sebe, samoodređenosti i podređenosti drugima(65). Težnja
idealnom zdravlju i produženje života dopunjuje se suprotnošću; strahovi od neuspeha, bolesti i smrti(66-68). Kontradikcija sveukupnog verbalnog iskazivanja
postmodernizma u celini je u tome što i sam postmodernizam teži da postane
velika priča, čak i nametnuta istina. Javljaju se i umerene izjave o nedovoljnosti
tih novih ideja. Porodični terapeut Flaskas ukazuje na „ograničenost postmodernizma i socijalno konstrukcionističkih i narativnih ideja u porodičnoj terapiji…
Jednostavno ostati unutar granice tih ideja ne opravdava moj život koji ja živim.
Čak, to ne opravdava moje iskustvo kao terapeuta u svakodnevnoj stvarnosti terapijske prakse i bogatstva moje uključenosti u terapijski odnos(69). Ne odbacujući talas tih novih ideja, jasno je da ih pojedinac, koji teži određenju sebe i sopstvene celovitosti, može ugraditi u način mišljenja, što je obogaćenje sopstvene
psihološke realnosti kroz dograđujuće napore za rekonstrukciju(70).
Izlazeći u susret raznovrsnim potrebama i verovanjima pojedinaca, i koristeći principe slobodnog tržišta, došlo je do poplave raznovrsnih, manje ili više
organizovanih, manje ili više institucionalizovanih, metoda lečenja. Medicina,
kao nauka, kao profesija, zvanično je prihvatila i sopstvene granice delovanja i
uspešnosti, te dolazi i do zvaničnog priznanja alternativnih medicina. Stambolović daje suštinu svih alternativnih metoda lečenja(71, 72). To su: celovitost i
jedinstvenost pojedinca i podrška terapeuta koji veruje u samoisceljujuće snage
organizma. Zbog osnovne mozaičnosti svake strukture ličnosti, ja uverljivo podstičem pacijenta da nastavi ili čak počne, ako se raspituje, bilo koji prihvatljiv
oblik alternativnog lečenja. Čak se ne smejem, ne čudim, ne ljutim, ne napadam,
i ako je neki pacijent zaista pokušao da se leči „odžinim zapisom“. To shvatam
kao način verovanja, kao klijentov pokušaj da bude bolje. Obezvređenje prethodnog iscelitelja je jeftin tržišni obrazac, kojim novoizabrani iscelitelj smatra
da tako povećava sopstvenu vrednost i stručnost. Smatram da ovakvim stavom i
181
Sistem vrednosti i psihijatrija
podrškom podstičem klijentovo poverenje u mene i u moju spremnost da njemu
bude bolje, bez obzira kako to postigao. Uostalom tražeći odgovor na pitanje šta
je lekovito u psihoterapiji, pokazalo se da 40% promene proizlazi iz delovanja
klijenta i njegove sredine. Ipak, nije zanemarljiv ni efekat samog terapeuta, koji
doprinosi poboljšanju 30%.(73-74) Primenjena tehnika i placebo efekat učestvuju
po 15%. Onih 30% terapeutovog doprinosa zahteva njegovo lično autentično angažovanje i uključenost u odnos bez obzira na primenjeni metod. To su takozvani
Nespecifični faktori u psihoterapiji, ukazujući da je radna alijansa izvor terepeutove moći(75). Čak se i placebo efekat ispoljava i u svakom istraživanju efikasnosti lekova, što delimično ugrožava naučnost i lekove kao objektivno potvrđena
sredstva lečenja(76). Tu se uključuje i ličnost pacijenta, i njegova verovanja, kao i
neposredna osmišljena ili nesvesna uključenost pacijenta prema bilo kom obliku
lečenja, i posebno prihofarmacima odražava se i nepovoljno kroz nocebo efekat(77). Nocebo efekat je prenaglašeno ispoljavanje svih oblika neželjenih efekata
lekova, ali se može shvatiti kao otpor ne samo lekovima, već i bilo kojoj vrsti terapije. To su pacijenti koji se boje i pogoršanja svoga stanja, i koji nemaju osnovno
poverenje ni u terapeuta.
***
Psihijatrizacija, koja je podržana psihoterapijskim pristupom klijentu, zasniva se na ličnoj spremnosti psihijatra, koji, uz radnu alijansu, koristi i transfer i
kontratransfer, i celovitu spremnost sebe da mu pomogne, pristupajući mu kao
mozaičnoj celini. Ali, ne zaboravlja se da klijenti, koji dolaze psihijatru radi tretmana, znaju da je on i lekar i da klijentovu opredeljenost usmerava i verovanje u
njegovu isceliteljsku moć(78-79).
Na tržištu ima sve više pacijenata kojima nije potrebno davati lekove. I pored
nedovoljne pripremljenosti za psihoterapiju tokom edukacije, znatan broj psihijatara ostvaruje dopunska znanja. Dovodeći do besmisla postmodernističku poruku o „ne-znanju“, i psihijatri se mogu baviti psihoterapijom, posebno uključujući
etičke principe medicine i psihoterapije(80-81). Međutim, ni ta „savremena“ verzija psihoterapije ne svodi se samo na pasivno slušanje i „ne-znanje“. I u narativnoj terapiji se sve više ukazuje na aktivnost terapeuta i na veštinu postavljanja
pitanja(82-85). U klasičnoj edukaciji lekari uče da pitaju, da bi dobijanjem korisnih podataka obezbedili dovoljnu opravdanost za uključenje u lečenje. Dobrim
pitanjima psihijatar usmerava i pacijenta i sebe. Preuzimanjem aktivnog učešća u
razgovoru i narativna terapija postaje direktivna.
Naravno, niko ne može unapred da zna zašto neki klijent dolazi, šta će kazati
ili šta će pitati, a još manje kako će se odvijati razgovor. Razgovor uvek predstavlja
dogradnju na prethodno rečeno i uvek se odigrava prvi put, nikad ranije i nikad
po drugi put, sa svim elementima subjektivnosti oba učesnika, koji kroz razgovor
182
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
stvaraju eventualnu stvarnost. „Ako se razgovor nikad ne ponavlja, onda se
ne može znati kako će se on završiti i kakve će plodove doneti, što znači da se
može očekivati da čovek susreće život svaki put iznova, svakog časa kao prvi
put.(82)“ Terapeut mora više da računa na sebe da će postići radnu alijansu,
ili psihijatrijsku realnost. Spremnost za uspostavljanje odnosa, otvorenost za
preuzimanje dobijenog sadržaja, neizvesnost, iščekivanje i radoznalost, tj. „neznanje“, komponente su motivisanosti i uživanja u sopstvenom funkcionisanju,
održavajući svesnost sebe i postojeće realnosti.
***
Psihijatri koji leče pacijente ne dajući im lekove, učestvuju u psihijatrizaciji
društva. Time se psihijatrija udaljava od konkretnog medicinskog modela, ali
povećava svoju tržišnu značajnost, a time i socijalnu prilagođenost. Ranijih decenija kritičari psihijatrije su govorili da psihijatri žive van stvarnosti, u kulama
od slonovače, a danas da se suviše upliće u društvenu svakidašnjicu. Za dalju
psihijatrizaciju od značaja su dve činjenice:
1. Lekar, po edukaciji i po etičkim obrascima, po usmerenju da pruža pomoć,
po socijalnoj žnačajnosti lekarske profesije, poseduje i psihološko i socijalno značenje, koje podstiče ljude da se javljaju za pomoć u uslovima trpljenja i patnje.
2. Kad se pogleda ko se sve nudi i reklamira, na koji način ukazuje pomoć, još
pre nego što klijent dođe, opravdava, pa i podstiče psihijatra da prihvati i pacijente kojima neće dati lek, ali tek na osnovu uzete anamneze, uspostavljanja radne
alijanse, sa svim nevidljivo prisutnim elementima terapijskog odnosa.
Sopstvenu tržišnu značajnost psihijatar u privatnoj praksi, sam, ili u zajedničkoj ordinaciji, stvara kvalitetnim radom od samog početka karijere, pa i prikladnim preporučivanjem, nuđenjem i traženjem podrške i od samih klijenata,
dok se posao ne „razradi“, dok se ne prikupi prikladna klijentela. U jednoj privatnoj frizerskoj radnji bilo je napisano na zidu: ako ste zadovoljni, kažite svima,
ako ste nezadovoljni, kažite samo meni. Moguće je da se u tim početnim fazama
rada prihvate i nedovoljno pogodni pacijenti, kao i da se dogodi da psihijatar
odugovlači tretman(86). Posle 2-3 decenije izgleda da se gubi problem klijentele.
Čak nastaje problem kako odbiti pacijenta zbog pretrpanosti. A i sam pacijent
koga sam prosledio drugome, može se vratiti. Pre nekoliko godina sam pacijentkinju uputio drugome psihijatru. Posle 2-3 godine je kod mene na tretman došao muž, pa su onda došli oboje na bračnu terapiju, po dogovoru sa prethodnim
psihijatrom.
Ova vrsta posla, kada se dobro radi, teži širenju. Postepeno se strukturiše grupa „hroničnih“, trajnih, pretežno sa psihofarmakoterapijom, koji dolaze na 7-1015-21-28 dana ili povremeno, grupa pacijenata koji relativno dugo dolaze radi
183
Sistem vrednosti i psihijatrija
psihoterapije, pa prestanu, grupa pacijenata koji traže sebe, a ništa posebno im ne
nedostaje. Neki dođu samo na nekoliko razgovora, a neki samo jednom.
Zanimljiva je „spontana“ selekcija, u kojoj psihijatar ne učestvuje. Prvo je
došla devojka, koja je završila fakultet, prestala da se bavi sportom, ugasila obesmišljenu dugogodišnju vezu, našla se na prekretnici. Njen otac dve-tri decenije
održava komunikaciju sa mnom, konsultuje se u kritičnim periodima, ali sam
odlučuje. Za ovo vreme se razveo, stupio u drugi brak, radeći završio fakultet,
magistrirao, doktorirao i napredovao u službi. Zatim je došao njen brat, depresivan, sa ubeđenjem da ima sidu zbog seksualnog odnosa bez zaštite, depresivan,
bezvoljan, radi, zastao sa studijama. Bio nekoliko puta i prestao da dolazi. Onda
je došla majka, razvedena, pogodna da se žrtvuje, usamljena, posvećena „deci“,
uspešna u profesiji. Prilično brzo smanjuje svoje poturanje i ubrzo posle prekida
terapije, našla partnera sa kojim je sve više zajedno. Pred završetak terapije pitala
me je šta da radi sa 1,5 mgr, bromazepama, što uzima oko 25 godina, svakog jutra
kad krene na posao. Ostavio sam da sama odluči.
Tokom dolaženja na terapiju, pacijentkinja se zaposlila, zatim je dobila stipendiju i nalazi se na doktorskim studijama u inostranstvu. Obavezno dođe na
razgovor kada je u Beogradu.
Po njenoj preporuci je došla drugarica, takođe na prekretnici, rešava da prekine da se bavi sportom i da radi u klubu, hoće da se posveti daljem studiranju. Od.
detinjstva se oseća zapostavljenom. Treća kćerka, roditelji veoma uspešni, direktori i vlasnici, bez ikakve bliskosti u porodici. Brzo gubi osećanje tuge („uvek se
oraspoložim kad dođem na razgovor“), postaje zadovoljna, aktivna, uključena u
studije. Izgleda da prekida dolaženje.
Onda je došao mladić, trener, zaustavljeni student DIF-a, prazno nezadovoljan,
upravo prekinuo vezu koja mu nije odgovarala, a porodica vrši pritisak da je
nastavi. Nezadovoljan u porodici, od adolescencije majka mu je poturila brigu
za održavanje njenog braka. Topao i blago tužan. Vraća se studijama, pasivno se
opire mojoj ponudi da više ne dolazi. Onda se on i prva pacijentkinja „smuvaju“, a
on se brine kako će se odvijati veza. Postaje življi i zadovoljniji. Podržavam vezu,
procenjujući da postoji poklapanje temperamenata.
U međuvremenu dolazi njegova prethodna devojka. Student matematike, daje
podatke o sopstvenom talentu i rezultatima na studijama. Izgleda da je došla
pokušavajući da obnovi prekinutu vezu. Veoma živahna, skoro hipomanična,
dobro raspoložena, ali verbalno i kognitivno koncentrisana. Nezadovoljna, ali
bez plana i rešenja. Skoro da bi joj koristili psihostabilizatori u malim dozama.
Dolazi samo dvaput i javlja da više neće doći.
Po istoj „vezi“ dolazi još jedan trener odbojke, drugar iz iste grupe. Sa svojom
devojkom je vlasnik hostela, pa se dvoumi da li da nastavlja bavljenje hostelom,
ili da se vrati trenerskom pozivu, ili da otvori kafić. U grupi je povremeno
184
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
neusklađen, i njegova devojka ga odvaja od njih. Otac mu je alkoholičar, koji ga
je neprekidno omalovažavao, a majka je tipično pasivno-zavisna, više naklonjena
mužu. Kad god hoće da navede neki primer, kaže „lupam“. Skrenuo sam mu
pažnju da je to obezvređenje bilo čega što bi posle toga rekao i da tim obezvređuje
sebe. Dobro je prihvatio poruku. Za sledeći razgovor o njegovom radu u sportu,
pokušaću da on razjasni svoj stav da je ispravno varati da bi se pobedilo, što
on prenosi na svoju ekipu koju trenira, devojke od oko 15 godina. Saglasan je i
sa „Božjom rukom“ Maradone i sa „Anrijevom rukom”. U terapijskom odnosu
preovlađuje poštovanje i razmišljanje o datim porukama.
Niko iz ove grupe ne dobija lekove. Iz istog izvora, ali drugim kanalom je
stigla cela jedna porodica. Stariji sin uspešnog bračnog para je dobio broj moga
telefona od „posinka“ prve devojke. Taj „posinak“ je sin druge žene tog oca.
Ranijih godina su dolazili kod mene i sin i kćerka njegove druge žene iz njenog
prvog braka. Njihov otac je ubijen, sin je bio besprekoran, savestan i efikasan u
školovanju u privatnoj gimnaziji, a kćerka je krala pare iz kuće, pa sam je uputio
na porodičnu terapiju, što je bilo uspešno. Taj sin je dao moj telefon svome drugu,
koji je vršio pritisak da roditelji dođu kod psihijatra, sa čime se slagao i njegov
mlađi brat. U stvari, sinovi su tražili da se roditelji ili razvedu, ili da se jave
psihijatru, jer su, i pored vidljive socijalne uspešnosti, u stalnoj svađi.
Otac dolazi na razgovor. Sredovečni profesor fakulteta, doktor nauka, voli
svoj posao, ali supruga, koja je vlasnica veoma uspešne firme, zahteva da on pređe
da radi u njenoj firmi, što on odbija. I supruga je došla na razgovor, ali sa više
pregovaranja, jer je veoma zauzeta. Vozi najveći džip, u kome dostojanstveno
sedi, ali se žali da ne može ni da parkira u mirnoj ulici u kojoj radim. U stvari,
umešao se trogeneracijski sistem. Oba sina su dobila demokratsko pravo da se
mešaju u brak roditelja, koji su im obezbedili školovanje u inostranstvu. I supruga
i sin smatraju da je otac suviše podređen interesima svoje primarne porodice, i
smatraju da je neophodno da postavi granicu. Terapijski cilj je bio olakšan jer je
i stariji sin došao na tri razgovora. Postignuto je da se smanji pritisak na oca, da
roditelji postave granicu prema sinovima i otac prema primarnoj porodici, da sinu
postave i granične uslove za dalji boravak u inostranstvu. On završava studije, ali
hoće da ostane još godinu dana da bi naučio jezik, što roditelji prihvataju, ali
traže diplome i rok. Roditelji su ugasili svoje dolaženje nedolaskom na zakazani
razgovor.
Smatram da je korisno prikazati grupu pacijenata bez farmakoterapije da bi se
stekao i uvid u psihijatrizaciju klijenata.
1. Razvedena žena pedesetih godina, u invalidskoj penziji (preko „veze“),
počela da dolazi zbog fizičke agresije prema kćerki, pre desetak godina. Redovno
dolazi 2-3 puta mesečno, radi podrške i razumevanja sopstvenih postupaka i
odnosa sa drugima. Sada su odnosi sa kćerkom usklađeni. Kćerka sada studira
psihologiju i dolazi sama takođe 2-3 puta mesečno. Majka je povećala toleranciju
185
Sistem vrednosti i psihijatrija
na njenu sporost i nesigurnost koja prelazi u strahove. Kćerka se postepeno
osamostaljuje, prihvatljivo je uspešna u studijama, ima nedovoljno jasne smetnje
u druženju i sa devojkama i sa mladićima, ali je prikladnija u odnosu sa ocem.
2. Profesor univerziteta pedesetih godina, koji se odlučuje za razvod od žene.
Svih 25 godina braka se trudio, unosio u kuću, starao se za ženu koja je penzionisana preko njegove „veze“ i ne radi ništa. Osetio je da gubi samog sebe. Osnovna
struktura mu je uslovljena zahtevnom majkom, sa odgovornošću koja je ubedljiva odbrana od krivice. Za razvod se odlučio i zato što nema drugih veza, prešao
u svoj stan. Uspeo je i da se odvoji od majke, ali nastavlja staranje za sina kojeg je
zaposlio na fakultetu na kome i studira. Kćerka već ispoljava izvesne poremećaje
ponašanja, a on pomaže koliko može. Uspostavio je neobavezni heteroodnos.
3. Penzionisana psihološkinja šezdesetih godina, stanuje sa majkom sa kojom
je celog života u sukobu, neudata. Pominje dobrog oca, koga je majka eksploatisala. Majka je neprekidno obezvređuje, odbacuje, ali i stalno zahteva, a kćerka se
stalno trudi da se dokaže, da poništi majčina obezvređenja. Ljuti je što kod sebe
opaža osobine slične majci. Pokušavam da smanjim njenu agresiju, da uspostavi
granicu prema majci. Daje mi svoje pesme na čitanje i očekuje pohvalu.
4. Uspešni pravnik, tridesetih godina, došao zbog osećanja krivice prema devojci sa kojom je prekinuo pre dve godine i sada je u vezi sa nešto starijom sudinicom. Smanjenjem osećanja krivice, dolazi do značajnog sukoba sa „sudinicom“,
tako da ona iz straha zove policiju. Pripremaju se za brak, onda se svađaju, onda
se mire, a onda se opet pripremaju za brak, a on odlaže. Ispitivao i svoju plodnost, koja je nedovoljna, ali ni libido nije dovoljan. Smetaju mu žene koje mu se
nameću, a kad uspostavi vezu, odmah se gasi seksualno interesovanje. Teško verbalizuje, nema sećanja, niti svesnost trauma, roditelji odavno razvedeni, majka,
sudija „nervira“ ga. Traži razgovor, ali teško daje. Utisak – praznina iza fasade.
Kako doći do uvida u strukturu ličnosti?
5. Profesorka fakulteta, četrdesetih godina. Prethodno bila godinama kod
ženskog terapeuta, a zatim više godina kod mene. Zapostavljena jedinica u braku, majka narcistična, a otac je mnogo voli. Nedovoljno vešta da uspostavi i održi
vezu. Celokupna terapija je podrška ka osamostaljenju. Odlučuje se za medicinsku oplodnju i uspeva. Otac je prethodni partner. Roditelji su saglasni, zadovoljni. Ona je veoma zadovoljna, mirna, u sedmom mesecu trudnoće. Ova pacijentkinja je uputila na mene tri prijateljice i supruga jedne od njih.
6. Profesorka tridesetih godina započela terapiju braka zbog supruga koji
je autodestruktivno vozio motocikl sa teškim telesnim povređivanjem. Veza i
brak su trajali više od deset godina. Bila pasivno-zavisna, submisivna. On odbija
tretman, ona odlučuje da se razvede. Nastavlja da dolazi izvesno vreme, uspostavlja
novu vezu sa partnerom sličnog temperamenta. Planira brak, završava terapiju.
Posle izvesnog vremena dovodi oca, penzionera zbog psihosomatski uslovljene
anksioznosti i superpozicije. Njegova supruga je praktično nepokretna, te se on
186
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
stara o njoj i neguje je. Umerene doze anksiolotika nisu dovoljne i potrebuje i
dalje razgovore.
7. Studentkinja ekonomije i prodavačica u butiku. Brza, skoro agresivna, isključiva, a nesigurna, preispituje svoje postupke. Odvojena od roditelja koji su na
selu. Otac veoma agresivan i opsesivan, zelenaš. Majka odlazila zbog dobijenih
batina i vraćala se zbog dece. Isprepletenost majke i oca u ostvarenju identiteta.
Ugrožavaju je ispoljene očeve osobine. Bira stabilnog, smirenog muškarca, ali
njena agresija ugrožava vezu. Na poslu suviše savesna i isključiva, te se sukobljava
sa koleginicama. Osećanje krivice što zapostavlja studije. Mnogi dinamizmi su
na nivou svesti, pa izgleda da su lako popravljivi. Računam na povoljnu radnu
alijansu i na nezadovoljstvo postojećim doživljavanjem sebe i odnosima. Autentično ubacuje psovački žargon ukazujući na imitativno ponašanje.
8. O psihijatrizaciji se može govoriti čak i kada bračni par, roditelji, dolaze
zbog sina. Prvi par su veoma uspešni, poslovni ljudi, visoko obrazovani, čiji je
sin dugogodišnji psihijatrijski pacijent na redovnom psihijatrijskom tretmanu,
uz primenu psihofarmaka. Sin se, posle bolničkih lečenja odlučio za drugog
psihijatra, koga smatra manje agresivnim. Dolaze već godinama, uglavnom
jednom mesečno. Razgovori imaju terapijsko obeležje. Iako roditelji održavaju
saradnju i sa psihijatrom sina, u našim razgovorima govorimo i o sinu, ali
posebno o porodičnim odnosima, očekivanjima, do korekcije ponašanja i bolje
usklađenosti. Razmatra se i muževljev odnos prema sestri i njenoj porodici.
9. Drugi par su muž i žena, koja me zna od pre 15-20 godina, kada se ona
lečila od alkoholizma, sa mužem u Institutu. Oni su u mirnom braku bez bliskosti. Problem je sin. Posle desetak razgovora proizlazi da je sin nedovoljno socijalizovan, povučen, još od rane ado1escencije. Ali poslednje dve godine se u
potpunosti povukao, ne druži se ni sa kim, isključuje telefon, nema komunikacije
sa devojkama. Bio je u SAD tokom srednje škole, godinu dana, bio u Nemačkoj
radi studija. Roditelji kažu da je počelo naopako, kada je on negde zaturio svoj
završni diplomski rad u kompjuteru. Od tada vide da on ništa organizovano ne
radi, ne ide na fakultet, kada izlazi iz kuće stavi kačket na glavu, povije se kao da
ne bi bio primećen. Pored tog diplomskog, takođe pominju da je pre dve godine
neko na vratima njegovog stana, preko puta roditeljskog, napisao „gej“. Dolaze
da pitaju šta da rade, kako da se ponašaju. On neće da ide ni kod koga. Roditelji
smanjuju zahteve za diplomiranje, ali pitaju se da li je zdrav, ako nije kako mu pomoći. Ranije su razgovori uvek prelazili u svađu i njegov odlazak u svoj stan. Sada
ipak razgovaraju o običnim temama. Desetak dana je bio sam sa ocem, kupovao
je za kuću, jeli su zajedno, što ukazuje na smanjivanje sukoba i neusklađenosti.
Diplomskog rada izgleda nema, ali ostaje pitanje načina života sina, socijalnog
ponašanja, pa i zaposlenje. Ali ništa od svega toga se ne nazire.
187
Sistem vrednosti i psihijatrija
***
Iako psihijatrizacija ostvaruje raznovrsne oblike uplitanja u socijalno tkivo,
vredi pomenuti još dve oblasti. Jedna oblast je sudsko veštačenje. U ovoj oblasti
psihijatri su veoma uključeni u pravni sistem, kroz procenu uračunljivosti. Dešava se da optuženi bude ocenjen da je sposoban da shvati značaj svojih postupaka
i predvidi posledice, te se tada može govoriti i o odsustvu psihijatrijskog poremećaja, tj. o psihičkom zdravlju.
Druga oblast je mnogo složenija i neophodno je osnovno određenje psihijatrije. Radi se o učešću psihijatrije u procesu određivanja pogodnosti za roditeljstvo,
kako prilikom razvoda roditelja, tako i utvrđenog zlostavljanja dece u porodici(87-90). Postaje neizvesno da li je to socijalni pritisak za uplitanje psihijatrije
u takoreći nerešive socijalne situacije, ili je to potreba psihijatra za povećanjem
sopstvene značajnosti kroz psihijatrizaciju. Da li je to spremnost psihijatrije za
učenje kroz sticanje iskustva ili iskazivanje moći bez prethodnog posedovanja
znanja?
***
Medikalizacija je drugi vid širenja značajnosti psihijatrije za sopstveno postojanje u tekućim socijalnim zbivanjima(91-95). Podstaknuta je savremenim idealizovanjem zdravlja, oslanjajući se na održavanje i poboljšanje telesnog izgleda,
a pretpostavljajući uspešnije socijalno delovanje. U to su uključene dve varijable
koje dobijaju i političko značenje, jer se koriste u svim izbornim proglasima i dokazima za uspešnost postojeće vladajuće garniture. To su kvalitet života i dužina
života. Kvalitet života je osnova procene uspešnosti lečenja i životnih mogućnosti
bolesnika. Ali, kvalitet života je i opšta socijalna kategorija, koja je uključena u
ljudska prava. U socijalnim razmerama, kvalitet života se poboljšava obezbeđenjem materijalne osnove življenja usmeravajući se prema lagodnosti, bezbrižnosti, zabavi, pa i sreći(96-97). „Pod kvalitetom života može se smatrati i „zapažanje
pojedinaca ili grupa da su im potrebe zadovoljene i da nisu uskraćeni u mogućnosti da ostvare sreću“. Za održavanje političke značajnosti nudi se „hleba i igara“
(panem et circenses – Juvenal). „Danas se tom izrekom označava pokušaj vlasti
da jeftinim hlebom i jeftinim zabavama odvrati pažnju običnih ljudi od bede i
socijalnih nepravdi u društvu.“ (Klajn)
Ova dramatična borba za zdrav život i ostvarenje kvaliteta života, odražava
činjenicu da savremeni život ugrožava zdravlje. Može se početi od zdrave hrane,
s jedne strane i brze hrane, s druge strane. Za zdravu hranu i za zdrav život treba
učiniti izvesne napore, a brza hrana i lagodan život proizlaze iz opuštenosti i
bezbrižnosti. Postaje očigledno da kvalitet života može ugroziti zdrav život.
188
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Uspostavljanjem zdravog života ostvaruju se uslovi za produženje života. Počinje se od dijetetskih proizvoda i vitamina da bi se prešlo na lekove, koji deluju
preventivno tokom sledećih 3-5 decenija. Tako nastaje porast broja starih ljudi(99). Nemanjić kaže: „Starenje – uspeh čovečanstva“(100-101). U nas raste broj
staračkih domaćinstava, a starost neumitno nosi veće siromaštvo i napuštenost“.
Pošto žene duže žive, onda se i u starosti nastavlja inferiorniji položaj žena(102).
Slede podaci o staračkom mentalitetu: pad radoznalosti, smanjenje kruga interesovanja. Traže se rešenja za probleme populacije starih. U Nemačkoj je nega
starih i nemoćnih postala jedna od najvećih privrednih grana. Sledi politički zaključak, stvara se „pravni okvir“, koji bi omogućio da se u nezi starih lakše i brže
zapošljava radna snaga iz istočno-evropskih država(103). Uz sve ovo, treba uzeti
u obzir i potrebu za medicinskim i psihijatrijskim staranjem.
Oslanjajući se na neprekidno upotrebljivu postavku o jedinstvu suprotnosti, sve ovo ulaganje napora za ostvarenje idealnog telesnog zdravlja i produženog postojanja je podstaknuto strahom od neuspeha, nemoći, bolesti, pa i smrti(104-105). Na jednom kraju radost življenja, na drugom kraju strah od smrti.
Prisutnost dimenzija uključuje i mogućnost: strah od života i radost usmrćenja.
Ali, bilo koji od ovih ekstrema je veoma retko prisutan u opštoj populaciji. I ne
samo da je strah od smrti toliko podsticajan za održavanje zdravlja i dugog života, nego je moguće da leži u osnovi umetničkog stvaranja(106). Marković odbacuje tu pesimističku prebojenost, pa kaže: „Život je često isuviše lep i uzbudljiv da
bismo ga kvarili stalnim lamentiranjem nad žalosnom činjenicom da će njegovo
upotrebno vreme jednog trenutka isteći.“ Smatrajući da u suštini dramskog stvaralaštva leži vreme, sledi: „Snimiti film, ili napisati pozorišni komad u suštini
predstavlja pokušaj da se tok vremena, ako ne zaustavi, bar na trenutak uspori“,
ali „u tom pokušaju mi ne cvokoćemo. Nismo kukavice, nego svedoci. Strahom
od smrti mi se igramo, i to nam pričinjava veliko, ogromno zadovoljstvo“(107).
Društveno usmerenje prema zdravom i dugom životu ostvaruje uzajamnu
pozitivnu povratnu spregu sa industrijom i medicinom. Različite grane industrije
nameću svoje proizvode i ostvaruju profite. Medicina povećava svoju značajnost.
Jelena Đorđević ukazuje da „Svaka društvena grupa teži da nametne i opravda,
dokaže i pokaže vlastiti sistem klasifikacije kao najbolji i opšte poželjan, što u
društvenu arenu uvodi neprekidnu borbu u čijem se središtu nalazi kultura“ (tj.
način života i sistem vrednosti). Ubedljivo deluje reklama na kojoj lekar u belom
mantilu sa slušalicama oko vrata tvrdi da je određeni proizvod garant dobrog
zdravlja.
I ne samo da je obavezno biti činjenično zdrav, već je medikalizacija u savremenoj tehnološkoj civilizaciji proširila svoju delatnost na veštačko prikazivanje
mladog i lepog tela silnim repertoarom estetskih operacija. Uz pomoć plastičnih
hirurga „danas svako može da odluči kako će da izgleda“, iako se nameću brojne
etičke i moralne dileme(108). Estetski hirurg Panfilov definiše prototip povoljnog
kandidata za estetski zahvat: „To je ekstrovertirana, socijalno aktivna, emotivno
189
Sistem vrednosti i psihijatrija
osetljiva, vrlo kritična i samokritična ličnost, koja teži perfekcionizmu. Takvih
kandidata u celokupnoj populaciji ima oko pet odsto. Ako kod njih postoji neki
deformitet zbog kojeg pate, ako je indikacija ispravno postavljena, a operacija
tehnički korektno izvedena, oni posle zahvata prosto procvetaju.“(109). Očigledno je da se mnogi hirurzi ne pridržavaju ovih indikacija, kao što je očigledno da
i novčane mogućnosti obezbeđuju ispunjenje želja pojedinaca.
***
Na ovako strukturisano sadašnje socijalno značenje medicine nadovezuje se
i medikalizacija u psihijatriji(110). U tome učestvuju bar četiri konvergirajuća
faktora:
1. postojeći način života i sistem vrednosti;
2. medicinski orijentisani psihijatri;
3. neverovatno brzi razvoj industrije psihofarmaka, što zahteva nametljivo
reklamiranje, ali podrazumeva značajnu zaradu;
4. terapijska uspešnost.
Psihičke potrebe savremenog čoveka preobraćaju se u odluke i on hoće da bude
zadovoljan i uspešan, hoće da bude društven, hoće da bude i sutra zdrav, hoće
odmah da zaspi, a da se ujutru probudi oran za rad i dokazivanje sposobnosti,
hoće da se ne boji i da ne brine, hoće da ne trpi i ne pati, da ne gubi kontrolu.
Učešćem u medikalizaciji psihijatrija hoće da održi i poveća svoju značajnost,
da poveća i broj ljudi kojima je potrebna, da proizvede njihova željena psihička
stanja i da ostvaruje moć dirigovanja tuđim životima.
Medikalizacijom psihijatar u potpunosti potvrđuje svoje biološko obrazovanje
i potpuno prihvatanje medicinskog modela odnosa i lečenja. Psihijatar učestvuje
u medikalizaciji psihijatrije:
1. davanjem sve većih doza lekova, što se zasniva na ubeđenju da je lek
efikasan, samo je potrebno postići terapijsku dozu (izuzetak je rispolept
– preporučuje se optimalna doza, jer dodatno povećanje samo povećava
neželjene efekte);
2. davanjem lekova što duže;
3. davanjem lekova novim dijagnostičkim kategorijama, jer dijagnoza je
osnova medicinskog modela, kojim se takoreći zahteva davanje lekova;
4. davanjem određenog leka većem broju dijagnostičkih kategorija;
5. davanjem više vrsta lekova određenoj dijagnostičkoj kategoriji;
6. davanjem lekova radi korekcije strukture ličnosti;
7. preventivnim davanjem lekova radi osujećenja pretpostavljenog nastanka
poremećaja ili bolesti;
8. davanjem lekova u sve ranijem uzrastu.
190
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Isključivi oslonac na „efikasnost psihofarmaka podstiče profesionalnu neutralnost, ali i otklanjanje bilo kakvog psihoterapijskog pokušaja ili pristupa.
Postaje uobičajeno da psihofarmakoterapeut daje lekove, a da neko drugi primenjuje psihoterapiju, uprkos svih preporuka za holistički pristup pacijentu kao
celovitom biću.
Prvi nepovoljni efekat medikalizacije je precenjena značajnost lekova ne samo
u okviru primene u praksi, već i u teorijskom tumačenju etiologije psihijatrijskih
bolesti, uglavnom shizofrenije i bipolarnog afektivnog poremećaja. Etiološko
tumačenje ovih bolesti je počelo da se oslanja na nalaze koji su dobijani ispitivanjem
lekova, tj. hemijskih supstancija koje su menjale psihičko stanje i ponašanje počev
od primene na životinjama. Kada bi se utvrdilo da ta hemijska supstancija deluje,
onda su te podatke koristili da objasne i biohemijsku osnovu bolesti. Tako je
medikalizacija zasnovana na delovanju tih supstancija, a efekat i primena lekova
u lečenju određenih dijagnostikovanih bolesti zasnovan na dokazima (evidence
based medicine)(60, 111-112). Ali, čak i u ovako uspostavljenom naučnom
pristupu, koriste se i iskustva pojedinih vodećih stručnjaka za tu oblast.
U početku psihofarmakoterapijske ere u psihijatriji vladala je dopamiska teorija shizofrenije jer su prvi primenjeni lekovi ostvarivali svoje efekte delovanjem
na dopamin. Zato su oni, po sistemu povratne sprege, nazvani „tipični“, jer potvrđuju postavljenu teoriju. Ali pokazalo se da je njihovo terapijsko delovanje nedovoljno za obuhvatniji oporavak od shizofrenije, pa je istraživanje nastavljeno,
i otkrivene su supstancije koje su mnogo povoljnije delovale na same simptome
shizofrenije, a nisu izazivale neželjene efekte „tipičnih“ antipsihotika, koji su inače potvrđivali delovanje na dopamin. Zato su ti uspešniji lekovi, paradoksalno,
nazvani „atipični“, jer nisu usklađeni sa postojećom teorijom, a efikasniji su(113).
Njihovo povoljno delovanje je, po naučnim dokazima, uslovljeno delovanjem na
serotonin, koji je korišćen za teorijsko tumačenje bipolarnog afektivnog poremećaja, posebno depresije. Tek posle ovih dokaza, počelo se slobodnije govoriti o
postojanju depresije u shizofreniji(114). Oslanjajući se na medicinski model tumačenja i lečenja ovih bolesti, staranje za ove pacijente, a time i lečenje poremećenog ponašanja i intrapsihičko strukturisanje, preneto je na druge profesije:
psihologe, socijalne radnike, defektologe.
Drugi nepovoljni efekat medikalizacije je preterana saradnja psihijatrije kao
profesionalne i socijalne institucije, do gubitka autonomnosti. To se odražava
značajnim novčanim davanjima psihijatrima koji učestvuju u ispitivanju i očekivanom potvrđivanju efikasnosti proizvedenih lekova, novčanim pomaganjem
udruženja i organizovanja naučnih skupova. Utvrđeno je da pojedini psihijatri
istovremeno primaju novac od proizvođača leka i učestvuju u zvaničnoj, administrativnoj proceni efikasnosti leka, podobnosti za upotrebu i davanju dozvole za
medicinski opravdanu primenu. Vodeći psihijatri, preko profesionalnog udruženja, daju smernice koji lek, u kojoj dozi i kojem dijagnostikovanom poremećaju
treba uzimati(115). Određivati terapiju isključivo na osnovu tih određenih smer-
191
Sistem vrednosti i psihijatrija
nica štiti psihijatra od bilo kakve greške i praktično ga oslobađa lične odgovornosti, jer deluje na osnovu medicine zasnovane na dokazima i prema smernicama
udruženja i vodećih stručnjaka.
Posebno poglavlje psihofarmakoterapije za razumevanje postojeće medikalizacije čine novi antiepileptički psihostabilizatori i, naročito, antidepresivi koji
otklanjaju ponovno preuzimanje serotonina, što uslovljava da je serotonin duže
delotvoran u sinapsama /SSRI/.(116-119) Dokazano je da je vreme ispitivanja efikasnosti ovih psihofarmaka, kao i vreme praćenja željenih i neželjenih efekata
bilo veoma kratko, pa i veoma površno, uz preterano naglašavanje brzih i željenih
terapijskih efekata uz naglašeno reklamiranje i usklađivanje sa sistemom vrednovanja. Pažljivo čitanje radova koji su uporedno ispitivali različite antidepresive
ukazuje da je efekat raznih SSRI jednak sa efektom tricikličnih antidepresiva,
jedino što deluju brže i, imaju manje neželjenih efekata(120). Pokazalo se da ovo
drugo i nije sasvim tačno. Neželjeni efekti u prvim danima uzimanja SSRI su
često veoma nepovoljni, ali se pacijentima preporučuje da uporno nastave sa uzimanjem leka, jer će posle desetak dana doći do željenog efekta. To su: muka, gađenje, glavobolja, nemir, nesanica. Zatim je došlo do povezanosti uzimanja SSRI
i tragičnih ubijanja drugih i samoubistava, uz agresivne ispade pacijenata koji
ranije nisu ispoljavali takva ponašanja. Sudski procesi su zataškavani poravnanjima, plaćanjem odštete.
Sledeća podrška medikalizaciji uz primenu SSRI proizašla je iz parole da oni
koji uzimaju fluoksetin, nasilno reklamirani prozak, mogu dostići „više nego dobro“ do povišenog raspoloženja, što dobija obeležje adikcije. Relativno brzo su
kliničari počeli da ukazuju da je moguća zavisnost i da je opasno naglo prekidanje leka, što ukazuje na telesnu zavisnost.
Zyban /Wellbutrin/ – bupropion, koji ne utiče ni na serotonergične, ni na noradrenergine receptore, a ima blagi podsticajni efekat na noradrerenergične neurone, i malo inhibira ponovno preuzimanje dopamina, preporučuje se za obustavu pušenja, pa ga svrtsvaju u atipične antidepresive, može proizvesti stanje
povišenog raspoloženja(77, 121, 122). Dva pacijenta su hteli da prekinu pušenje,
pa su odlučili da uzimaju Zyban. Uz moju preporuku da uzimaju najviše polovinu preporučene doze, jesu otklonili potrebu za pušenjem, ali su došli u stanje
povišenog raspoloženja, koje su osećali da nije njihovo, da nije prirodno, pa su
prestali da ga uzimaju. Jedan pacijent je ostvario apstinenciju, a drugi je ubrzo
nastavio da puši. Na tržištu ima i antidepresiva koji deluju i na noradrinergične i
na serotoninergične neurone(77).
Medikalizacija u kojoj ne učestvuju samo lekari, ili psihijatri, već i „komšinice“ koje se oslanjaju na sopstveno iskustvo, je oblast delovanja anksiolitika. Njihova upotreba je raspostranjena. Zna se da posebno urbana populacija uzima
anksiolitike i preventivno i ciljano, i kratko vreme i godinama. Opšte indikacije
su: strah i nelagodnost zbog putovanja, pred ispit, pred sahranu, pred spavanje,
192
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
ali i smanjenje napetosti na poslu. Postoji administrativni pokušaj da se ova laička medikalizacija smanji povećanom kontrolom recepata. Zato se u privatnim
apotekama mogu kupiti veoma raznovrsni i veoma toksični lekovi bez recepta, ali
se za anksiolitike traži recept.
Postoji navika i zavisnost kada su u pitanju anksiolitici. Navika podrazumeva
dugo uzimanje i medicinski određenih količina, pa i u vidu minimalnih doza.
I navika može dobiti obeležje adikcije ukoliko se uz održavanje prosečne doze
javljaju simptomi apstinencije pred sledeće uzimanje leka, ili ako se lek ne uzme
u naviknuto vreme. Tipična adikcija ukazuje na intenzivnije doživljaje apstinencijalne krize. Medicinski kontrolisano i proizvoljno uzimanje malih i prosečnih
doza, kao i povremeno, situaciono uzimanje su povezani sa savremenim socijalnim tokovima da se otklanjaju stanja neprijatnosti, napetosti, nespavanja, strahova, a povećala psihosocijalna stabilnost i efikasnost. Adikcija sa povećanjem
uzetih doza, koje idu do 100 mgr bensedina u jednoj dozi, zahtevaju opreznost u
tretmanu. Ova adikcija se teško otkriva, posebno kod žena.
Zaista je pitanje da li se u XXI veku sa svim savremenim zahtevima uspešnosti
i obrascima življenja može otkloniti potreba za korišćenjem bilo kog „sedativa“?
Naveo sam nepovoljna usmerenja u okviru medikalizacije, ali održavam stav
opreznog i primerenog korišćenja psihofarmaka, u skladu sa utvrđenim psihičkim stanjem pacijenta, sa procenjenim intenzitetom simptoma, sa stepenom
osujećenja prosečnog funkcionisanja pacijenta izazvanog stanjem koje je uslovilo njegovo lečenje. Bez obzira na sve preporuke udruženja, koja se oslanjaju na
dijagnostikovani poremećaj, određivanje farmakoterapije je lična odgovornost
psihijatra – lekara. Pri tom, sigurno se mora uzeti u obzir nepouzdanost dijagnostikovanja i veoma prisutna mogućnost brzog i burnog ispoljavanja neželjenih
efekata. Takođe treba biti oprezan u odnosu na doze lekova, koje se daju u SAD.
Još tokom šezdesetih godina XX veka se na sastancima vrhunskih istraživača i
kliničara diskutovalo o tome kako i zašto se poručene i dozvoljene doze u SAD
ne primenjuju ni u Evropi, niti u nas.
Uvek sam bio protiv monoterapije velikim dozama jednog leka. Moj stav je
da je mnogo bolje dati dva leka u manjim dozama, koji deluju sinergično prema
postojećim simptomima no velike doze jednog leka, što podstiče nastanak neželjenih efekata(124). Akademska psihijatrija je smatrala polipragmaziju pokazateljem neznanja, jer su početne odrednice bile: jedna bolest, jedan prenosnik, jedan
lek. Za mene je nemoguće i zamisliti da poremećaj delovanja jednog prenosnika
ne utiče na druge sisteme prenosa u CNS-u. Nije verovatno da u veoma složenim
kliničkim ispoljavanjima delovanje jednog leka na jednog prenosnika uravnoteži
složenu neuronsku i biohemijsku strukturu u CNS.
Nekontrolisanoj medikalizaciji može se suprotstaviti i ideja minimalnih doza
lekova. Stalno se nameće tvrđenje da je obavezno dostići terapijsku koncentraciju
leka u krvi, kao osnov za postizanje efekta. Kliničko razmatranje se oslanja na
193
Sistem vrednosti i psihijatrija
procenu efekata leka na prethodno ispoljene simptome, a ne na laboratorijski ili
na životinjama utvrđenom odnosu koncentracije leka u krvi i viđenog efekta.
Jedna od teških odluka u psihofarmakoterapiji je konačna obustava malih
doza održavanja. Ne zna se šta čini ta minimalna doza leka, niti šta će biti kada
se lek obustavi. Zato, kadgod obustavim dozu održavanja nekog leka, povećavam
opreznost, podstičem pacijenta da me obaveštava o stanju i zakazujem češće
viđenje.
Sve znanje psihijatra o lekovima padaju u vodu, ukoliko se ne uspostavi terepijska alijansa. Za primenu psihofarmaka je veoma važno da li sam pacijent
prihvata lekove, da li je spreman da ih uzima, kao i da li sam on traži lek. Dobro
objašnjenje psihijatra o razlozima za davanje leka, o željenim i neželjenim efektima, o načinu uvođenja i praćenju efekata u velikoj meri osmišljava i olakšava
terapiju lekovima. Očigledno je da se ne radi samo o administrativnoj proceni
knjiškog znanja, ili o smernicama za primenu određenog leka. Tražim od pacijenta da mi praktično posle prve doze uzetog leka telefonom javi njegovu procenu
efekta leka i njegovog stanja. To povećava sigurnost pacijenta i potvrđuje odgovornost psihijatra. To je potvrda ličnog učešća psihijatra u terapijskoj alijansi. Jer
on/ona jeste moj pacijent, ali i ja sam njegov/njen psihijatar. Alijansa potvrđuje uzajamnost učešća. Ovakav oblik saradnje omogućava prilagođavanje doza,
kako u smislu povećanja, tako i u smislu smanjenja doza.
Najsloženije pitanje u medikalizaciji je psihofarmakoterapija poremećaja
ličnosti(93). Trajnost ovih stanja bez obzira na dinamiku ispoljavanja kroz subjektivne doživljaje i ispoljeno ponašanje ukazuju da postoji izvesna usklađenost
odnosa prenosnika u CNS-u, te davanje psihofarmaka može izazvati veoma nepredvidljive efekte. Subklinička ispoljenost različitih poremećaja se prepliću sa
strukturom ličnosti, koja je u osnovi poremećenosti(125). Doživljenost i ispoljenost poremećaja može imati obeležje krize, što veoma opravdava davanje psihofarmaka. Ali iza toga sledi teška procena da li obustaviti psihofarmaka, da li
pokušati korekciju i same strukture ličnosti, da li samo smanjiti doze lekova sa
pretpostavkom preventivnog osujećenja novih kriza.
Medikalizacija, zajedno sa psihijatrizacijom se posebno ispoljava u graničnoj oblasti između neophodnosti psihijatrijskog lečenja i svakodnenog življenja
sa uobičajenim komponentama života koje potvrđuju da je život težak, a to su
„problemi življenja“(126, 127). Psiholog Seligman kaže da je svaki lek u psihofarmakopeji kozmetički(126). „Nema leka koji izleči i izgleda da je biološka psihijatrija odustala od ideje izlečenja.“ Ne negirajući primenu psihofarmaka, niti
psihoterapije, ukoliko su teškoće življenja blizu simptomima mentalnog poremećaja, on preporučuje spajanje sa „staromodnom vrlinom“, koja se zove hrabrost.
„Hrabrost razumeti sopstvene psihološke probleme i rešavati ih tako da dobro
funkcionišete njima uprkos“. I ja smatram da je to dovoljno dobra preporuka.
To su stanja u kojima se prepliću struktura i izdržljivost ličnosti, s jedne strane,
194
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
a mogućih, čak i svakidašnjih i neizbežnih teškoća življenja, s druge. Klinička
slika, ispoljeni simptomi i subjektivno doživljavanje pacijenta su osnova za procenu primene psihoterapije bez ili sa dodatkom psihofarmaka. Pretpostavlja se
potreba za anksiolititicima, pa i antidepresivima, ali je moguće uzeti u obzir i
davanje psihostabilizatora, pa čak i atipičnih antipsihotika, ali u veoma malim
skoro beznačajnim dozama, za koje bi stručnjaci rekli da su besmislene.
U okviru moga učešća u medikalizaciji i psihijatrizaciji jeste preuzimanje ovih
pacijenata na lečenje, koje neko moguće ne bi ni preuzeo radi lečenja, ili bi lečio
bez psihofarmaka, ili bi samo administrativno dao neki psihofarmak. Intervencije lekara opšte medicine se ovde najčešće završavaju administrativnim davanjem
anksiolitika, čak i kada postoje prikriveni i minimalni simptomi depresije (zabrinutost, usporenost, depresivno prebojeni snovi: mrtvi, mutna voda, jutarnja
tuga, znaci somatizacije). Površno otklanjanje anksioznosti ne razrešava osnovno
tužno raspoloženje i simptome, koji maskiraju depresiju. Smatram da preuzimanje psihoterapijskog pristupa uz male doze psihofarmaka, pretežno smirujućih
antidepresiva i anksiolitika predstavljaju optimum psihijatrijskog lečenja. Takvih
pacijenata ima uvek i svuda; pretpostavljam da ih je najviše kod lekara opšte medicine i u psihijatrijskim dispanzerima, ali javljaju se i radi privatnog lečenja.
Kratki prikazi mogu odslikati ovu kategoriju pacijenata.
1. Upravo pridošla „nova“ pacijentkinja ispoljava veoma neuobičajenu reakciju
na postojeću bračnu situaciju. Odlučila se za „privatno“ lečenje jer u svom
okruženju, pa i u familiji, ima dosta psihijatara, a hoće da sačuva privatnost.
Fakultetski obrazovana gospođa, dostojanstvenog izgleda, naučeno uzdržana, u
braku četiri decenije i više.
Zbunjena situacijom u braku, ponašanjem svoga supruga i sopstvenom reakcijom. Naime, ima idealan brak i divnog muža, koji je delimično vezan za svoju
zahtevnu i veoma staru majku, ali to je sasvim rešeno. Muž je veoma pažljiv,
dobar otac, prilagođen uslovima zajedničkog života. Oboje su u penziji posle
punog radnog staža. Tokom braka je povremeno pominjana njegova emotivna
epizoda u ranoj mladosti, kada je on bio odbijen i nepodoban. Pre nekoliko godina pacijentkinja je i upoznala tu osobu i procenila je kao veoma neuspešnu i
beznačajnu, zapuštenu, neuglednu. Poslednjih nekoliko meseci pacijentkinja je
prešla da spava u drugu sobu, jer joj muž nepodnošljivo hrče. Izgleda da je tada
muž uspostavio pismenu vezu sa tom ženom iz svoje mladosti, koja je u inostranstvu. Na osnovu naknadno pročitanih pisama pacijentkinja je utvrdila da je
muž pripremao teren za razdvajanje i uspostavljanje veze sa svojom mladalačkom
ljubavi. Izgleda da je ta žena ispoljila značajnu spremnost da se veže za njega,
da uspostave zajednicu. U tom momentu je pacijentkinja „uzela stvar u svoje
ruke“. U otvorenom razgovoru sa mužem, on joj je rekao da je „to samo vrsta
provere, da on nikada ne bi mogao da napusti brak. Zajedno sa suprugom on je
pismom obavestio tu ženu o prekidu korespondencije. Supruga je shvatila da je
„okidač“ cele situacije bio njeno odvajanje „od postelje“, što je podstaklo osećanje
195
Sistem vrednosti i psihijatrija
odbačenosti i bezvrednosti muža, koji je počeo da traži rešenje. Ona se vraća u
zajedničku postelju, spolja je situacija rešena, ali pacijentkinja je razočarana i preispituje sebe, svoj brak, muža i njegovu ličnost („u kakvom je braku bila, kakva je
ličnost taj njen muž?“). Ja pretpostavljam izvesno depresivno preispitivanje iako
pacijentkinja ne govori o tome. Dajem joj 20 mgr amizola. Nije joj potrebno ništa
za smirenje, jer veoma dobro spava, bez nepovoljnih snova. Nije razdražljiva, pa
ni uznemirena, ponašanje i doživljavanje su u skladu sa iskazanom zrelošću i
stabilnošću ličnosti. Na sledećem razgovoru, posle nekoliko dana, dolazi veoma
zadovoljna. Uz moj utisak unutrašnjeg smirenja, ona govori kako joj je terapija
amizolom veoma poboljšala telesno stanje. U prvom razgovoru nije pominjala da
ima neprijatnu muku u trbuhu, koja se ne smiruje i pored uzimanja lekova koje
joj je dao gastroenterolog. Uz 20 mgr amizola došlo je do ubedljivog poboljšanja
tegoba u trbuhu. Ja joj objašnjavam moguće delovanje amizola na rad digestivnog
trakta i sam prijatno iznenađen dodatnim efektom amizola. U cilju pojačavanja
postignutog efekta, povećavam terapiju na 20 + 10 mgr amizola. Pacijentkinja me
obaveštava da joj ovo povećanje terapije ne prija, oseća nemir i nelagodnu napetost. Smanjujem terapiju na 20 mgr i stanje se ubedljivo stabilizuje.
2. Sledeća pacijentkinja dolazi zbog tužnog raspoloženja i veoma nepovoljnih
prisilnih misli, da nešto loše učini sebi, ili sinu od 4 godine. Ima 40 godina,
udata je šesnaest godina i dugo nije mogla da ostane u drugom stanju i pored
brojnih pokušaja. Kad je odustala od trudnoće, ostala je u drugom stanju i
rodila je. Nezadovoljna je ponašanjem svoga muža. Inače je vesele prirode,
dobro raspoložena, živahna, bez ikakvih podataka o ranijim tegobama. Odrasla
uz majku, bez oca koji je živeo u susedstvu oženjen, sa jednim sinom. Radi,
prodavačica je u radnji sa malo kupaca. Muž je stariji od nje, visoko obrazovan
za razliku od nje. Ili radi, ili ide na pecanje, ili sedi kod kuće i gleda TV program.
Nema razgovora, nema bliskosti, nema razumevanja, on drži novac kod sebe i
ona mora uvek da traži od njega. Sin je zdrav, nestašan, ide u obdanište, ali stalno
izvoljeva, zahteva i to je nervira. Pita se kako su nastale te neprijatne misli (po
svemu sudeći usmerene su prema ubistvu sebe ili sina). Tokom prvog razgovora
više ispoljava povišeno raspoloženje u vidu uzbuđenja, nemira, sa neubedljivim
smehom, ali povremeno se javlja napad plača, koji ne može da osujeti. Već duže
vremena je ovako nepovoljno raspoložena, plačna, sa lošim mislima, koje joj se
nameću, ali ona se brani radom ili preusmerenjem misli. Pored nezadovoljstva
mužem i brakom, ukazuje da ima 40 godina, i kao da je nešto presečeno. Do 40-e
godine je bilo dobro i najednom se preobratilo na ovo loše. Ništa nije isto kao
ranije. U PMS-u se stanje pogoršava. Ipak, nikada nije izgubila kontrolu, niti je
ispoljila telesnu agresiju, uspeva da se kontroliše. Kada je došlo do razmatranja
farmakoterapije, kaže da je samo jednom u životu uzela neki bromazepam i
došlo joj da sve razbija, javila se neka napetost i bes, te se jedva iskontrolisala.
Pošto joj je spavanje dobro, onda sam uveo 3x12,5 mgr maproltilina. Na sledećem
razgovoru je rekla da joj je bolje, da nema neželjenih efekata od lekova. S obzirom
196
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
na stalno prisutnu energetsku nabijenost mišićno-piknički tip građe, kao
i na podatke o potrebi da se kontroliše, pomislio sam da uvedem 2-3x50 mgr
karbapina. Međutim, nije našla karbapin od 200 mgr, pa je nabavila tegretol od
400 mgr, i ja joj odredim terapiju 2xl00 mgr zbog pogodnosti lomljenja tablete.
Međutim, kada je uzela jutarnju i podnevnu terapiju sa tegretolom, javila se
hitno telefonom. Efekat tegretola je bio za mene zastrašujući. Nikada do sada
niko nije reagovao na uzimanje tegretola kao ona. Posle jednog sata od uzimanja
lekova, javio se neki gubitak koncentracije, nesnalaženje u prostoru, ispadale su
joj stvari iz ruku, nije mogla da usmeri delatnost. Osećala je izmenjenu svest
o sebi i orijentaciju u prostoru. Ipak je uzela i podnevnu dozu i posle sat-dva
me je zvala. Drugu dozu je manje osetila, bila je delimično obamrla i kao da
je počela da se smiruje. I pored subkliničke doze tegretola, izgleda da je prva
doza podstakla izvesni gubitak strukture primarne ličnosti i dezorganizaciju,
kod ličnosti hipomanično-agresivne strukture. Odmah sam obustavio tegretol,
iako dopuštam da bi 50 mgr tegretola delovalo povoljno. Ostala je na 3x125 mgr
maprotilina, što je delovalo povoljno na raspoloženje posle nekoliko dana, tako
da je bilo moguće nastaviti psihoterapijske razgovore. Počela je da naglašava
da su joj razgovori potrebni, nema nikoga sa kim bi razgovarala. Ne upuštajući
se u interpretaciju prisilnih misli, razgovor se usmerava prema majci, koja je
bila alkoholičar, baki koja ju je čuvala, drugarima. Pošto se ublažavaju znaci
depresije, raspoloženje joj se uravnotežuje, nema prisilne euforije i smeha, ali
nema ni napada plača. Ne ispoljava spremnost da se upusti u psihoterapijsku
samospoznaju, reklo bi se „beži u zdravlje“.
3. Starija gospođa osamdesetih godina, akademski obrazovana, u penziji, dolazi posle smrti muža zbog tugovanja koje teško podnosi i ugrožavajuće nesanice.
Muža je negovala dvadesetak i više godina zbog njegovog teškog srčanog oboljenja. Brak je bio pun uzajamne pažnje, ljubavi i poštovanja uz ubedljivo dopunjavanje i slaganje. Ona je bila veoma zadovoljna brakom i muževljevim ponašanjem, jer je u prvom braku doživela teško telesno nasilje, čega se jedva oslobodila.
Bez dece. Ostvaruje se razgovor o njenom načinu života, o organizaciji u vremenu, povraćaju delatnosti i interesovanja. Usmerava se na male doze smirujućeg
antidepresiva radi korekcije spavanja 7,5 mgr, tolvona 1/4 od 30 mgr. Spavanje se
uspostavlja. Dolazi na razgovore, uravnotežuje se, ali i dalje tuguje. Tako se odigrava terapija do ostavinske rasprave. Na raspravi se pojavljuje njegova „priznata
vanbračna kćerka” sa zahtevom za deo nasledstva. Pacijentkinja dolazi u mešanom raspoloženju, besna i ljuta, prazno-tužna, ali sada više tuguje nad sobom i
zbog razočaravajućeg pogleda unazad u sve godine sa mrtvim mužem. Nastavlja
da koristi tolvon 7,5 mgr pred spavanje. Održala je dostojanstvo i samopoštovanje. Prestala je da dolazi. Minimalna terapija, uz psihoterapijsku podršku bili su
dovoljni za prevazilaženje i smrti muža, i razočaranja u njega i sve godine braka.
Medicinski model je održao primat u lečenju psihijatrijskih pacijenata posebno na bolničkim odeljenjima. Zapostavljen je dinamski-psihoterapijski mo-
197
Sistem vrednosti i psihijatrija
del(128), posebno zbog nezainteresovanosti i nemogućnosti procene efikasnosti,
iako postoje izvesne preporuke i formalna podrška za bavljenjem psihoterapijom.
Postoji smirenost na odeljenjima, što se koristi kao potvrda o uspešnosti farmakoterapije, još od prvih primena antipsihotika, largaktila i rezerpina. Međutim,
nedostaje živost na odeljenjima. Grupni sastanci su uzgredna organizacija, ali
prelaze u neobavezni i nedovoljno usmereni razgovor, bez dovoljno terapijske
usmerenosti. Medicinski model vraća hijerarhijsku strukturu i vertikalni sistem
komunikacije. Sve manje se govori o timskom radu i o odnosima među članovima tima, zapostavljajući terapijsku značajnost psihijatrijskih sestara i tehničara(129). Proizlazi da sestre ostvaruju značajnu terapijsku delatnost samo u onim
sredinama gde je razvijeno kućno lečenje i psihijatrija u zajednici.
U poslednjim decenijama XX veka, posebno u ustanovama koje su težile
razvoju socijalno-psihijatrijskog modela, sestre su ostvarivale svoju terapijsku
značajnost(130-132). Bila je posvećena velika pažnja dodatnim edukacijama sestara za neposredni rad sa pacijentima, grupno i individualno. Sestre su uspostavljale prilično bogat komunikacioni pristup zdravom delu ličnosti pacijenta.
Time se održava prosečna, uobičajena realnost pacijenta(128). Komunikacija je
delovala jednostavno, ali suštinsko obogaćenje je bilo zasnovano na sestrinskoj
pripremljenosti i odgovornosti. Stručnost psihijatrijskih sestara se dograđivala
na prirodnost i neposrednost komunikacije, uz podršku, razumevanje i prikladnu toplinu i empatiju. Time se smanjivala psihijatrijska obeleženost pacijenata.
Autentičnost sestrinog pristupa se baš zasnivala na jednostavnosti, prirodnosti,
spontanosti. Na timskim sastancima se odigravala obrada i osmišljavanje daljeg terapijskog pristupa svakom pacijentu. Psihofarmaci su obezbedili mir na
odeljenjima, koji je proizvod sputavajućih efekata, ali svakodnevni život na odeljenju održavaju sestre uz profesionalno odmeravanje ličnog učešća i delovanja
na pacijenta. Na prividno površnom nivou sestra postepeno održava pacijentov
identitet, počev od pridavanja značaja svakom pacijentu, od neposrednog jednostavnog imenovanja, pa do ostvarenja saradnje koja postaje osnova pacijentovog
učešća u ciljanom procesu lečenja. Od neprocenjive važnosti je veština sestre-tehničara da postepenim pristupom i blagim, sadržajno nebitnim govorom ili verbalnom pripremom za dalji tok odigravanja, podstakne pacijenta da popije lek,
ili da mirno primi određenu injekciju. Taj prividno „rutinski“ pristup veoma uspešno otklanja nepoverenje i strah pacijenta. Iskusna sestra postaje nezamenljiva
i kada treba nahraniti pacijenta koji odbija hranu. Kroz svakodnevni kontakt sa
pacijentima, sestre i tehničari su od neprocenjivog značaja za posredovanje između članova porodice i pacijenata, indirektno delujući na usklađivanje odnosa
članova porodice i lečenja i celini, pa i na odnos prema odgovornom psihijatru.
Značajno je kada roditelji pacijenta kažu da su naišli na strpljivog i razumnog
tehničara ili sestru na odeljenju, koji se prikladno bavi i brine o njihovom sinu ili
kćerki, samim tim što je roditeljima povremeno teško da dođu do psihijatra koji
je prezauzet ili u dispanzeru.
198
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Potrebno je da mi psihijatri razmišljamo i saznamo kakvim nas drugi vide.
Roditelji koji su bili smireni i zadovoljni ponašanjem tehničara, ordinirajućeg
psihijatra su opisali kao da ih podseća na mesara, zavrnutih rukava na belom
mantilu i u stalnoj žurbi. Čak su ispoljavali strepnju da ne „naljute“ psihijatra, što
bi moglo nepovoljno da se odrazi i na lečenje njihovog člana porodice. Tehničar
je ulagao napor da opravda psihijatra velikom zauzetošću i veoma odgovornim
poslom.
Ne uspeva se sa uvođenjem procesa zdravstvene nege, po kome bi sestre povećale odgovornost za pojedinačne pacijente, ali bi dobile mogućnost za osamostaljenje u okviru sopstvenog stručnog delovanja. Otpori su obostrani. Same
sestre nisu spremne da prihvate veću odgovornost i samostalnost, jer je jednostavnije održavati vertikalnu komunikaciju, prihvatanje naredaba i usmerenja
psihijatra. Oslanjajući se na svoje određivanje prema medicinskom modelu,
psihijatri nisu dovoljno spremni da smanje svoju značajnost i ublaže formalnu
hijerarhijsku poziciju.
***
U opštem sagledavanju socijalnog određenja psihijatrije, bolesti ili poremećaji zavisnosti imaju posebno značenje zbog nemoguće procene da li je za ove
poremećaje „krivo“, pa i odgovorno društvo i vlast, kao nedovoljno definisana,
ali i neizbežna komponenta svakodnevnog življenja, ili psihijatrija zato što je nemoćna, ili zato što ne preduzima više(133-136). Psihijatrija se od druge polovine
XX veka postepeno uključuje u tretman zavisnosti, počev od lečenja alkoholičara, kada je alkoholizam dobio status bolesti, a još ubedljivije od kako je došlo
do psihijatrijskog izjednačenja „poremećaja ponašanja“ i „bolesti“. Psihijatrija je
utvrdila svoje pravo da leči i ponašanje. U okvirima definisanja poremećaja zavisnosti psihijatrija je dobila dodatni podsticaj za psihijatrizaciju, posebno kada
se ispolji nemoć društva, pa i zakona, i za medikalizaciju tragajući za čarobnim
„lekom” zajedno sa industrijom koja se bavi istraživanjem i proizvodnjom lekova(132-137). Zaista se ne može poreći da primena određenih hemijskih supstancija ipak doprinosi obustavi zavisničkog ponašanja, iako te supstancije i ne
odgovaraju opštem, klasičnom, pa i naučnom poimanju leka. Ali, nedovoljan je
broj zavisnika, koji se odlučuju da prekinu zavisničko ponašanje i da se podvrgnu
dugotrajnom lečenju. Mnoge profesije osporavaju psihijatriji pravo i obavezu da
leči zavisničko ponašanja, posebno koristeći delovanje porodice, navike, namere,
svesni izbor, ili kroz pravo pojedinca na izabrani stil života, i/ili nemoralnost
ponašanja(138-142).
Društvo u celini, u okviru postojećih zakona, ali u i u sferi nezakonitosti,
omogućava nastajanje poremećaja zavisnosti, a čovek i njegova struktura ličnosti
uspostavljaju odnos sa ponuđenim oblikom zavisnosti. Iako se zavisničko po-
199
Sistem vrednosti i psihijatrija
našanje uči, i, navodno, svako može postati zavisnik od nečega, nastaje vreme
kada zavisnik gubi sposobnost obustavljanja, kontrole ili izbora svoga ponašanja.
Pošto samo društvo dopušta i nudi osnovu za poremećaj zavisnosti, proizlazi da
procena da se radi o psihijatrijskom poremećaju ponašanja koristi stepen oštećenosti psihosocijalnog funkcionisanja. Ali, uz to idu i individualna građanska
prava, sloboda ličnosti da bira, da bude slobodna, sve do ugroženosti svoga ili tuđeg života (ugroženost imovine je još složenije definisati – sem u slučaju kršenja
zakona), kada se može primeniti zakonska prisila ili medicinski-psihijatrijsko lečenje i bez saglasnosti zavisnika. Ali, s jedne strane je dozvoljeno postepeno i produženo uništenje svoga, pa i tuđeg života, a s druge strane je neophodno razvijati
toleranciju za razlike, pa i za manjine, a zavisnici su, ipak, još uvek manjina.
Medicina mora da interveniše u slučaju vitalne ugroženosti uzimanjem toksičnih, pa i smrtonosnih količina psihoaktivnih supstancija /PAS/, što još uvek
ne mora biti zavisnost, ili u slučaju apstinencijalne krize to je ubedljiv pokazatelj
telesne zavisnosti. U zavisnostima koje nisu obeležene uzimanjem PAS-a, medicina interveniše u slučaju životne i telesne ugroženosti, na primer, kad kockar pokuša samoubistvo, ili kada je žena povređena nasilničkim ponašanjem partnera,
od koga je zavisna.
Pretpostavke o povećanju broja zavisnika se povezuje sa savremenim usmerenjem prema pravu na zadovoljstvo, uživanje, pa i sreću. Vezuje se i za sve više
slobodnog vremena. Nedovoljno je jasno da li je dozvoljeno, tj. nekažnjivo uživati
PAS, jedino je kažnjivo „dilovanje“. Stalni „rat“ između proizvođača i rasturača
droga, s jedne strane, i značajnog policijskog aparata s druge strane, je „borba neprestana“ bez pobednika. Nekad narod veliča nekog „narko bosa“, koji čini dobra
svome sirotom narodu, a ogromni policijski, internacionalni aparat pokušava da
ga uhvati. Nekad se govori i o sprezi na najvišem državnom nivou između vlasti,
policije i „narkobosova“. I gde tu da se postavi psihijatrija kao jedan od sporednih
učesnika u tim velikim igrama.
Za trošenje alkohola i uživanje u njegovim efektima postoji stalna i ubedljiva
podrška počev od povoljnog efekta na krvne sudove. Duže žive oni koji piju 80
ccm 40% alkohola dnevno od onih koji uopšte ne piju. Nekome može da padne
napamet da preporuči svakodnevno pijenje ove količine radi produženja života,
što je cilj uspešne države. U jednoj propagandnoj seriji plakata, alkohol nije bio
naveden kao štetni faktor za bolesti srca i krvnih sudova, a naglasak za štetnost
je stavljen na pušenje, gojaznost, holesterol. Napadna su takmičenja u brzini
ispijanja što većih količina piva, uz dobar provod punih 24 sata nekoliko dana, na
veoma reklamiranim „bir-festovima”.
Podsticanje na kocku se odvija kroz bezbroj ponuda, postojanje zvanične lutrije, klađenje, ali uz sve veći broj pravih kockarnica sa svetlećim reklamama.
Grad Las Vegas, u srcu pustinje, osnovao je poznati pripadnik kriminalne mafije, a sada uz taj centar kocke i slobodnog provoda živi znatan broj običnih lju-
200
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
di. Jedino se javlja pokušaj da se u nas ograniči rasprostranjenost kladionica i
kockarnica „blizu škola”, kada se utvrdilo da ih ima u vidljivom broju. Igrice
za kompjutere, kao i raznovrsni oblici komunikacija, sve do kažnjivih sadržaja,
ubedljivo podstiču sve veći broj ljudi da korišćenje preobrati u vidljivo oštećenje
sopstvenog ponašanja.
Istraživanja neprekidno naglašavaju vreme prvog probanja(143), što se prepliće sa pravom na slobodu i zabranu bilo kakvog kažnjavanja. Sve ranije „probanje“
je istovremeno pokazatelj slobode i radoznalosti tih novih generacija. Ne samo da
inspekcije ne mogu rešiti prodaju alkohola i cigareta mladima, niti ulazak u kladionice, nego izgleda da je nemoguće osujetiti „dilere“ da obavljaju svoj posao u
blizini osnovnih škola. U stvari, posebno treba prikupljati sve one koji su probali,
ali se nisu „navukli“, šta ih je odvratilo, kako su to oni živeli, ko je uticao, kako su
odlučili da stanu, kako su organizovali vreme. Pitanje je kako bi društvo moglo
da organizuje pozitivna grupisanja u vreme kada mladi postepeno izlaze iz porodice i počinju vršnjačku socijalizaciju. Više se očekuje od nevladinih organizacija
i volontera, pa i od samoorganizovanja, no od same države, ili administracije.
Suviše je poznato da na mnogim „veseljima“, mladi, uz „mačo“ ponašanje i takmičenje „ko može više“ ostvaruju dramatična trovanja. Još dramatičnije deluju
„saobraćajke“(udesi, nesreće ili nezgode) ili čak samoubilačko ponašanje, jer tako
ginu mladići i devojke(144). Sledi složeni proces traženja krivca, osećanja krivice
i tugovanja, uz empatičko prikazivanje u medijima.
Za savremeno slobodno društvo je nerešiv obrazac okupljanja pijanaca
(„down and out- Skid-row“) na pogodnim mestima u gradu. Onda dođe do svađe
i ubistava i sazna se, preko medija da se „alkosi“ okupljaju iznad Autokomande,
kod restorana „Stepin vajat“. Građani iz okoline kažu da je taj park leglo pijanaca
koji se svađaju i tuku, pa je samo pitanje dana kada će doći i do ubistva(145).
Narkomanija svojom surovošću i vidljivošću dobija još više socijalnog
značenja. Ubrzani proces samouništenja do „mladog lepog leša“ odvija se pred
članovima porodice i socijalne sredine. Štampa saopštava o „naprasnoj“ smrti
predoziranog mladog čoveka, koji nije stigao do bolnice na još jedno spasavanje
života. Godine ratova, tranzicija, opšte stanje u društvu, nezaposlenost i raspad
sistema vrednosti služe kao razlog za povećanje broja narkomana i izjednačenje
u svim sredinama, u velikim gradovima, ali i u selima.
Mediji slikovito prikazuju raspad sistema vrednosti(146, 147). Autor, Boško
Jakšić je bio zaprepašćen reagovanjem ljudi na pokušaj samoubistva na mostu.
Iznervirani građanin uzvikuje: „Dajte mi pištolj, ja ću da ga ubijem, da mu
olakšam, majku mu j....“. Taksista dopunjuje: „Bolje da su mladića gurnuli sa
mosta..sada ćemo svi morati da plaćamo njegovo lečenje”. Obuhvatajući opštu
atmosferu, autor dodaje: „...i to u trenutku kada se od protagoniste kafanske tuče
u Americi pravi nekakav heroj, a od svih nas se očekuje divljenje za siledžijstvo.“
Konačno, roditeljsko usmerenje – „Cinični radoznalci koji decu izvode iz kola
201
Sistem vrednosti i psihijatrija
da bi ih na mostu mobilnim slikali sa samoubicom u pozadini“– ovaj prikaz je
očigledniji od istraživanja sa dirigovanim pitanjima i odgovorima „da“ ili“ne“.
Narkomanija, menjajući ponašanje zavisnika, prepleteno sa emocijama i ponašanjem roditelja, otežava iskazivanje pojednostavljenih stavova. Nema uspešnog socijalnog usmerenja, niti objektivnog naučnog stava iako je psihijatrijsko
značenje vidljivo. Muzejinović zahvata dubinu porodične drame(148). Govori o
svome učešću u seansi sedamdesetih godina, zatim o buntu zbog izgradnje Zavoda za bolesti zavisnosti u Drajzerovoj ulici: „Stanari iz okolnih zgrada dolaze
i prete da će zgradu minirati, da im takvi bolesnici ne trebaju u njihovoj blizini“.
Nastavlja kako je njegov poznanik arhitekta promenio svoj izgled: „bio je zapušten, izgubljen“. Zatim je bila sahrana njegovog sina. Sinu narkomanu je trebalo
200 maraka za drogu. Više ništa nisu imali za prodaju. Sin je nožem krenuo na
majku i ubo je u butinu. Otac je izvadio pištolj i ubio je sina, jedinca. Ostali su
samo on i žena. „I onda je supruga preuzela ulogu tužioca. Počela je da napada
muža da im je uništio život. Otac je na kraju prihvatio krivicu i sebi presudio.“
Neuspešnost psihijatrije u lečenju narkomana, i pored naglašene psihijatrizacije (narkomanija je poremećaj zavisnosti – „prava“ bolest), pa i medikalizacije
(postojanje antagonista, agonista i delimičnih agonista i antagonosta) uslovio je
„obračun“ širih socijalnih razmera. Na jednoj strani su „bili narkomani koji prihvataju odvikavanje, lečenje u zajednici uz primenu batinanja i njihovi roditelji
koji se slažu sa takvim načinom lečenja, jer nijedno drugo lečenje nije uspelo.
Na drugoj strani su bili borci za prava čoveka. Predstavnici psihijatrije i drugih
verski usmerenih komuna bez batinanja, davali su podatke o metodama i uspešnosti svoga delovanja. Mediji su, uz velike naslove prikazivali događaje i izjave
učesnika.
Slike su pokazale batinanje narkomana u Centru za lečenje bolesti zavisnosti
pri manastiru Crna reka”(149, 150). Sinod SPC se ogradio. Krivične prijave su
podneli zaštitnik građana i jedan roditelj tučenog. Drugi roditelji su saopštavali
da su oni i njihova „deca“ saglasni sa načinom lečenja. Nije moglo da se razazna
da li Centar vodi svešteno lice ili narkoman apstinent. Protojerej Peranović kaže:
„Verujte da mi je drago što se sve ovo desilo. Jednom treba da se raščisti da li je
Crna reka crna rupa u Srbiji, ili je to mesto koje ima opravdanje za postojanje. U
slučaju da Centar ugase, možda bi mi laknulo, jer već živim po principu „dala
baba dinar da uđe, a dva da izađe.“ Samo tvrdim, ovo nije mesto za mučenje, jer
mi smo za ovih šest godina ovde imali i danas imamo decu veoma uglednih i
uticajnih ljudi. Kako bi to prošlo bez njihovog znanja i reagovanja? Inače, nikada
nisam krio da se u situacijama kada je to neophodno koristi i sila. Svesni smo da
to nije po zakonu, ali ni zakoni nisu savršeni, život nisu paragrafi. Svesni smo da
uslovi nisu savršeni, ali sve je bolje od ulice.“
202
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
U istim novinama, istog dana na prvoj strani „Roditelji narkomana podržavaju
batinanje“, pa „Našu decu dramatičnije muče na ulici, a naša deca tuku nas...“
(151,152).
Za roditelje narkomana, pa i za druge psihijatrijske pacijente ubedljivo odrasli
ostaju „deca“(152, 153). Tvrde: „za mene je on/ona/ uvek moje dete“. Nevolja je u
tome što se u okviru pojma i termina „dete“ održava osujećenost u razvoju 1ičnosti, osamostaljenosti i preuzimanja lične odgovornosti. Vrhunac tog kulturološkog obrasca iskazala je majka Bobana Mitića (34 g), koji je ubio suprugu, taštu
i svoje dvoje dece, četvorogodišnjeg Lazara i dvogodišnju Anđelu, pa još ranio
ženinu kćerku iz prvog braka(155). Pre ubistva supruga se dva puta sklanjala u
prihvatnu stanicu Centra (Vranje). Bobanova majka na sudu kaže: „Bobana smo
krili na njivi koju zovemo Kuka. Tu smo napravili ukopanu skrivalicu od greda,
pokrivenu daskama i čuvali ga. Kako da ga ne čuvam kad je moje dete? Da li ti ne
bi čuvao svoje dete?“ zapitala je predsedavajućeg Veća.
Učiteljica, majka adolescenta politoksikomana na lečenju na timu stalno
ponavlja „dete“. Posle ljutnje što je pitam šta je to „dete“, odgovorila je „to je nešto
najplemenitije na svetu.“ To njeno „dete“ je dan ranije stavljalo nož pod grlo
svoje bake, pošto su majka i sin gledali film u kome igra Svarceneger sa brojnim
ubijanjima, iako je sin opomenuo majku da pravilima lečenja nije dozvoljeno da se
gledaju filmovi sa nasiljem. U razumevanju nastanka i otklanjanja narkomanskog
zavisničkog ponašanja, treba uzeti u obzir i odnos roditelja, koji, voleći i vezujući
za sebe, osujećuju individuaciju sina ili kćerke, da bi zauvek imali „dete“.
U kampu u Dvorskoj uz Centar (Crna reka) nalazi se 47 narkomana (11 povratnika). Ovde dolaze nekoliko meseci posle prijema u Centar. Pravila su: bogosluženje i radna terapija(156). Rukovodilac je Božidar Dragutinović, bivši narkoman, koji je došao 2004 godine. Kaže da je „jedna modra zadnjica“ neuporedivo manje telesno maltretiranje od krize koju izazovu sami zavisnici, kad popiju
„blokator“ preko uzete droge.
„U zajednici-komuni „Zemlja“ narkomani se leče božjom ljubavlju, jer narkomani i jesu ljudi željni ljubavi, koju pokušavaju da dobiju na pogrešan način, to
je ono što ih dovodi na stranputicu“, kaže vladika Porfirije(157). Uspešni boravak
proizlazi iz lišavanja svih spoljašnjih efekata, koji čoveka razgrađuju u duhovnom smislu, a jedan od osnovnih ciljeva je da se sretnu sami sa sobom i u sebi
prepoznaju razlog zbog koga su počeli da se drogiraju. „Zlo se ne može pobediti
zlim, već isključivo žrtvenom ljubavlju, odnosno bezuslovnim davanjem za dobro.“ Kažnjavanje se odvija po principu savesti. „Ukoliko se neko nije obrijao,
on bi trebalo sam da umoli ostalu braću za oproštaj i odrekne se npr. kafe, koja
se pije jednom dnevno, ukoliko ipak popije bez blagoslova, i narednog dana će
samo on piti, ali u prisustvu ostale braće kojima će napitak biti uskraćen“. Počinje
se pevanjem duhovnih pesama. Sledi molitva, doručak, pa rad. Sledi molitva, pa
ručak, pa nastavak posla. Sportskog dana se igra fudbal. Najvažniji momenat je
203
Sistem vrednosti i psihijatrija
večera. Iznose se iskustva proteklog dana, svako govori o svojim problemima i o
svom doživljavanju drugih. Težište je na izgradnji zdravih međuljudskih odnosa
u zajednici. Uz jasno usmerenje prema religiji i uzajamnoj ljubavi, vidljivi su i
principi socioterapije sa sticanjem socijalnog uvida(158). Socijalni uvid se gradi
na uviđanju posledica svoga ponašanja na članove grupe, pa se podstiče izmena
ponašanja radi pripadanja grupi. Boravak je dobrovoljan, treba da traje dve i po
godine. Petnaest štićenika su prošli celi program i oni su danas zdravi ljudi. Posle
godinu dana provedenih u ovoj zajednici, 80% njih su resocijalizovani.
U katoličkoj zajednici „Hosana“ odvija se svakodnevni radni program sa molitvama, a bez mobilnih, cigareta i alkohola. Ulaz je dobrovoljan, štićenik može
da izađe, ali u krizi se sa njim razgovara, da bi je prebrodio. Jednom mesečno
su sastanci sa roditeljima, da bi se otkrili uzroci narkomanije. U zajednici je 21
štićenik, a 20 je na listi čekanja. Ova zajednica je nastala zbog nemoći medicine.
Ostaje se 3-5 godina i procenat izlečenja je 90%(159).
Navedeni rezultati potvrđuju uspešnost religijski podržanog socioterapijskog
tretmana. Ali broj lečenih, i motivisanih za ovo lečenje ukazuju na veoma suženi
pristup populaciji narkomana.
Na tržištu se nalaze i privatne bolnice koje se oslanjaju na medicinski model
počev od detoksikacije, pa do primene postojećih antagonista, agonista opioida.
Nije dozvoljena zvanično implantacija blokatora, ali izgleda da i ovaj obrazac
lečenja spada u „sivu psihijatriju“.
Posebno mesto na tržištu privatnih bolnica zauzima bolnica „Vorobjov”. Pojavljuje se ubedljiva reklama na TV ekranu. Oslanja se na 16 godina iskustva u
izlečenju narkomanije, alkoholizma, zavisnosti od kockanja, mucanja, neuroze
i depresije(160). Nudi bezbolan detox, oslobađa pacijenta od patološke potrebe
za opijanjem, od uporne želje za upotrebljavanjem narkotika i alkohola. Koriste se specijalni medicinski aparati, medikamenti i informativna psihoterapija.
Ukazuju na preveliku aktivnost desne hemisfere što generiše nestabilnost i želju
za narkoticima. Leva hemisfera ne može da obezbedi samokontrolu i disciplinu.
Aparati uklanjaju ovu patološku neravnotežu. Poboljšava se raspoloženje, stvara
se osećaj odgovornosti, smanjuje se potreba za opijatima. Drugim uređajima se
smanjuju talasi koji su odgovorni za uznemirenost, a povećavaju se oni koji povećavaju lučenje hormona zadovoljstva. Informativna psihoterapija se oslanja na
prikazivanje patnje i smrti i slike koje asociraju na zdrav život, koji je pred njima
ukoliko prestanu da se drogiraju. Maja 2009. još nisu imali dozvolu za rad, koju
dugo čekaju. Pominje se „autorska metoda lečenja zavisnosti od narkotika dr Vorobjova“. Na sastanku Sekcije SLD za bolesti zavisnosti prisutni lekar te bolnice je
prećutao pitanje o njihovoj metodi lečenja.
Sve ovo me je podsetilo na priču pacijenta iz Niša kome je tamošnji psihijatar
određivao terapiju na osnovu boje vode uz uključenje nekih aparata, dok pacijent
drži noge u toj vodi.
204
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Više decenija se govori o posebnom pristupu narkomanima, za koji se može
reći da predstavlja medikalizaciju. To je program lečenja metadonom(161, 162).
Danas je moguća pouzdana provera prisutnosti droge u organizmu, a time i postojanje droge u telu, pre i tokom učešća u programu. Osnovna primedba je da se
jedna zavisnost zamenjuje drugom, ali, ovog puta uz mogućnost kontrole pacijenta. Savremena medicina dopušta primenu smanjivanja štete u uslovima smanjenih mogućnosti za kvalitetnije izlečenje. Metadonski program se primenjuje
za neuspelo lečene narkomana. Utvrđeno je da dobro organizovani program, sa
dobrim uvidom u pacijente, smanjuje psihosocijalno propadanje narkomana, poboljšava telesno zdravlje i smanjuje antisocijalno i kriminalno ponašanje. Pošto
je teško ostvariti idealne ciljeve lečenja, metadonski program dobija i društvenu i
psihijatrijsku podršku, ne ometajući primenu drugih metoda lečenja.
Celokupna situacija sa primenom nasilja u lečenju narkomana, što prihvataju
sami zavisnici i podržavaju njihovi roditelji, je u teškom sukobu sa savremenim
zahtevom boraca za građanska prava za ukidanje svake vrste nasilja, što se postavlja
kao vrhunac poštovanja čoveka. Ali teškoće nastaju ukoliko postoji pristanak na
nasilno kažnjavanje. Korisno je poređenje sa populacijom „sigurnih kuća“, u koje
se sklanjaju ili beže žene od nasilnih muževa. Te žene se u proseku sedam puta
vraćaju svome nasilniku, koji nastavlja da ih bije. Po psihijatrijskoj proceni radi
se o zavisnosti od nasilnika (sadomazohizam). Nasilnik je verovatno alkoholičar,
„dramatični“ poremećaj ličnosti i moguće ljubomoran (paranoidnost). Nasilniku
ne pada na pamet da se leči, ne postoji osnova za prisilno lečenje nasilnika, a žena
je ponovljivo spremna da se vraća u odnos, koji je ipak poremećen, što ukazuje i
na njenu poremećenost.
Svi učesnici u lečenju narkomana sa primenom nasilja, i to još pod okriljem
sveštenih lica, su prihvatili nasilje. Posebno roditelji dramatično ustaju u odbranu ovakvog lečenja. Roditeljka Bosiljka Kostović piše: „Žestoko i crnje od Crne
reke su posledice drogiranja i patnje čitavih porodica i tek one obespravljuju čoveka, samom činjenicom da su im deca robovi narkomanije“. Jelena Dragičević
govori o neuspelim medicinskim lečenjima, posebno tri godine privatno, i da
nikada nije bilo bolje nego tokom ovog lečenja.Pravno je nerešivo ko može zastupati prava narkomana ili prebijenih žena, kada njima nije oduzeto pravo. Ne
znam kako se može formulisati pravni postupak, ko tuži, ko je tužen i kako se
ostvaruje eventualna presuda. Praktično je nemoguće zaštititi žrtvu, odbija zaštitu, a prihvata svoju ulogu. Ali, za mene je složeno što roditelji daju punu podršku
da nasilje sprovodi neko drugi, a ne oni. Nema podataka da li su ovi roditelji bili
blagonakloni, ili nasilni, da li su roditelji davali punu slobodu takvom razvoju
svojih sinova i kćeri, bez uskraćivanja ili kažnjavanja, ili su surovo bezrazložno kažnjavali. Sada svoju nemoć da reše odnose sa svojom „decom“, održavajući
ljubav, staranje, pa i formu odgovornosti, prenose pravo nasilja na druge. Ipak
najnepovoljnije za procenu ličnosti su oni koji prihvataju i primenjuju akte nasilja
nad drugim. Koja je to njihova potreba da batinanjem drugoga, što je kao dozvo-
205
Sistem vrednosti i psihijatrija
ljeno i korisno, zadovoljavaju svoje nasilničke pulzije? Ovako preneto pravo za
primenu nasilja dobija obeležje preuzimanja prava na tuđi život, kao u eutanaziji.
Primer iz medija pojačava složenost situacije koju stvara neizlečivi narkoman.
Događaj se odigrao u Belgiji(164, 165). U trećem braku majka je rodila sina Samija. Sama ga je podizala. Od 12-e godine počinje sa džointom, sve neprilagođenije
ponašanje. Zbog droge je otišla kuća, a dugovi su i dalje rasli. Majka je tražila
pomoć, ali: „U Beljiji niko se ne može prisiliti na hospitalizaciju“. Gledajući narkomanske krize svoga sina, Ivet Rigo se odlučila da mu olakša muke. Svojom
ljubavlju objašnjava to što je, dok je spavao omamljen, obmotala gajtan oko sinovljevog vrata i udavila ga. Optužba je tvrdila da je zločin izvršen sa predumišljajem. Unapred je nabavila auto, odvezla i zakopala leš. Porota je smatrala da
je ona bila trenutno neuračunljiva i oslobodila je. Publika u sudnici je pljeskala
zbog oslobađajuće presude.
Sasvim je pouzdano da je narkomanija veoma pogodna osnova za nadgradnju
još nekog psihijatrijskog poremećaja, posebno prema psihotičnim dizorganizacijama i organskim oštećenjima CNS(166). Za ovako poremećene narkomane nije
potrebna dodatna psihijatrizacija niti medikalizacija, jer ovakvi pacijenti postaju
najnepovoljniji deo psihijatrijske populacije bilo da se leče ili ne leče. Poznati su
po tome da je veoma teško ostvariti bilo koji oblik organizovanog lečenja, pa i
staranja za njih, pa i zato što oni sami odbijaju lečenje.
Raste broj ljudi koji traže tretman zbog zavisnosti od kockanja i interneta.
Više se zapaža spoljašnji pritisak nego lična motivisanost za korekciju ponašanja.
Pretežno dolazi do izražaja spremnost psihijatra i psihijatrije da se ukaže pomoć
čoveku koji je traži. Sigurno je da se kroz uspostavljanje odnosa između psihijatara
i zavisnika od kocke i interneta ispoljava psihijatrizacija – širenje delatnosti,
teritorije i klijentele, a time i socijalne značajnosti. Ovo sigurno postaje polje
novih napora psihijatara, koji izgleda da se ne mogu izbeći, ali ostaje neizvesno da
li će to biti oblast novih muka i neuspeha baviti se lečenjem zavisnosti za koje ne
postoji nikakva priprema tokom edukacije, pa ni tokom praktičnog, uobičajenog
psihijatrijskog rada. Čak ni farmaceutska industrija nije ponudila lek, te se time
odbacuje mogućnost primene medicinskog modela, koji bi u mnogome olakšao
odgovornost psihijatra, prenoseći isključivo odgovornost na pacijenta, pa i na
njegovu socijalnu sredinu, ukoliko učestvuje u lečenju.
U veoma bogatom priručniku za zloupotrebu supstancija (!) postoji opširni
prikaz o kockanju, o kockaru koji stvara probleme i o prisilnom kockaru(167).
Patološki kockari doprinose teškom oštećenju materijalne egzistencije sopstvene
porodice i sebe.
Kockanje je od vajkada prisutno u društvenom ponašanju. Postoje blagi oblici
kockanja, koji imaju obeležje zadovoljstva i uživanja. Međutim, kod prave zavisnosti, patološkog, prisilnog kockanja, postoji „prirodni tok i razvoj zavisnosti“
po fazama. Ne zna se šta je pouzdani pokazatelj za buduću zavisnost, niti se može
206
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
utvrditi kada kockanje postaje potpuna prisila, kada kockar ne samo da „mora“
ostvariti učešće u kockanju, već vrši raznovrsne radnje da bi došao do novca kojim će se kockati.
Vreme tranzicije i razvoj slobodnog tržišta su dali vidljivi polet za razvoj svih
oblika igara na sreću, a posebno za nagli porast kladionica i javnih kladioničara i
kockarnica. Zaposleni u kladionici je zapazio sedam tipova:
1. Hardkor zavisnik. Sedi u uglu kladionice po ceo dan, neobrijan, neprestano
puši, ispija kafu za kafom, pogled mu je zakovan za tele-tek, obično koristi novac
za kiriju za klađenje.
2. Sumnjivac. Danas mu je srećan dan, izbegava crne mačke, gleda u oblake,
ne bi li pronašao pozitivne znake.
3. Prepisivač. U stvari ne voli sport, ali mu se sviđa ideja da dobije novac ni
od čega, stoji blizu drugih i prepisuje sa njihovih tiketa, tvrdi da iza svakog meča
postoji neka zavera.
4. Srećni gubitnik. Nikada ne dobija, uvek odigra previše utakmica na tiketu,
vreba sreću na duge staze i misli da je zabavno kladiti se na nemoguće.
5. Ekspert. Dođe često sa laptopom u kladionicu, čita onlajn blogove o
klađenju, pomno prati sve sportske rezultate i analize, uzima u obzir sve faktore:
vreme, formu, pa i težinu igrača, statistiku, uvek je prvi da ponudi savet.
6. Momak bez posla i sa puno para. Uvek se kladi na veliko, šepuri se dok
hoda, „pokupi“ poneku konobaricu, priča o svom novom motoru, trijumfalno se
vraća da podigne novac kad dobije.
7. Mirni penzioner. Sa nešto malo ušteđevine i mnogo slobodnog vremena,
po ceo dan u kladionici, iako igra na veoma male sume, slabo razumeju kvote i
internetsko klađenje, obično imaju u džepu i loto tikete.
Ovo je benigna varijatna kockanja, koja ne mora preći u štetno ponašanje, iako
neki provode suviše vremena u kladionici gubeći smisao vremena i socijalnog
delovanja.
Bez obzira na dijagnostičku procenu, proizlazi da je psihijatrijski opravdano
primiti pacijenta bez obzira na značajnost kockanja za njegovo psihosocijalno
funkcionisanje i oštećenost kockanjem. I ovde se uzima u obzir čovek kao ličnost
u traženju pomoći, a ne čeka se ispunjenje dijagnostičkih kriterijuma za patološko
kockanje. Početna teškoća je pitanje primene metode tretmana, jer je moguće
primeniti individualnu, porodičnu ili grupnu psihoterapiju, što je osnova svih.
psihosocijalnih terapija zavisnosti koje su usmerene na promenu ponašanja.
Prvi kockar koji je stigao do mene radi tretmana je bio fakultetski obrazovan
čovek, društveno i profesionalno veoma uspešan, uglađen, oženjen. U porodici
su još dve kćerke. Zbog gubitaka na kocki porodica je morala da proda stan i da
207
Sistem vrednosti i psihijatrija
koristi novčanu podršku primarne porodice. Pod pritiskom dolazi sa suprugom
na tretman i insistiram da neprekidno dolaze zajedno. U anamnezi buntovnik
unutar porodice do završetka studija, zatim lečen od alkoholizma, uspešno,
uz stalnu apstinenciju. Pretili su mu smrću i ostao je bez posla. Supruga vrlo
bezopasna, smeška se, neubedljivo se ljuti i preti. Nisu zabrinuti, tokom razgovora
se ništa ne dešava, mogući su samo površni podaci. Posle nekog vremena nalazi
posao, ali uskoro dolazi do pronevere novca i ostaje bez posla. Niko ne zna da se
kocka, kada i kako. Izvesno vreme ne dolazi. Sa promenom režima dobija odličan,
ali za njega rizičan posao, sa mnogo mogućnosti za proneveru. Uspeva da dobije
mirniji posao. Drži se porodice, što dobija obeležje izbegavanja opasnosti. Može
se pretpostaviti strah od recidiva i sledstvenog odbacivanja od porodice, pri čemu
je njegovo osećanje očinstva bilo od značaja. Porodica je skladna, bez svađa, sa
dosta bliskosti. U razgovorima utroje supruga je svojom blagošću ometala bilo
kakav pristup njegovoj zavisnosti i on je održavao svoj zatvoreni sistem. Moj
zadatak je bio održavanje redovnih sastanaka na 3-4 nedelje. Jedino je zadržao
pravo da popunjava tikete i da u određene dane popodne zauzme televizor i prati
rezultate. Klađenje je javno, uz minimalne sume novca. Starija kćerka se udala,
odvojila se, završila je fakultet i zaposlila se. Mlađa kćerka je, posle kratkotrajne
faze naglašene živosti u ponašanju, postala smirenija i završava fakultet, sa
idejom da nastavi studije u inostranstvu. On i supruga čekaju penziju i smanjenje
opterećenja.
Spremnost ovog kockara da prihvati tretman je bila uslovljena mogućim odbacivanjem iz porodice. Odvikavanje od zavisnosti se svelo samo na povlačenje
iz prethodnih aktivnosti u porodični mir, što je verovatno povezano i sa životnim
dobom. Ja sam bio samo spoljni faktor kontrole, da li se „leči“ ili ne. Učesnici u
lečenju mogu biti zadovoljni. Moje učešće je svedeno na prisutnost, održavanje
navike redovnog dolaženja i održavanja 50 minuta razgovora o porodičnim i opštim događanjima.
U skladu sa određenjem moga psihijatrijskog rada, uz potvrdu da u porodici u
kojoj postoji jedan psihijatrijski pacijent, postoji još neki, pre nekoliko godina su
na tretman došli njegova sestra i suprug. Razlog je anoreksija njihove kćerke, koja
se neuspelo lečila psihoterapijom. Oboje psihički i telesno zdravi, obrazovani,
socijalno uspešni do bolesti kćerke. Postepeno, nekoliko godina unazad, kćerka je
počela da se izdvaja u svoju sobu, da jede sama i da povraća, da održava mršavost,
uz istovremeno opšte socijalno povlačenje i potpuni prekid polaganja ispita na
fakultetu i pored prividnog učenja. Tretman roditelja je bio usmeren prema
promeni njihovog ponašanja prema kćerki, ali i prema sinu i snaji, koja je ispoljila
tendenciju da odvoji sina od roditelja. Tokom godina kćerka je postepeno počela
da jede sa njima, da izlazi na porodične skupove i da putuje sa njima. U javnosti
se ponaša veoma prirodno. Izgleda da ne povraća, ciklus joj je uredan. Počeli su
porodično da rade jogu u stanu sa trenerom. Nema napretka u studiranju. Majka
je više usmerena na završavanje studija, a otac više na razvoj ženskosti.
208
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
U radu sa ovim roditeljima iskoristio sam svoje psihodinamsko znanje i
iskustvo kako usmeravati razgovor, kako prepoznati nerečeno. Znači, ne analiza uzroka, već postupna korekcija njihovih nepovoljnih obrazaca u odnosu sa
kćerkom. Izbegavao sam ogoljene psihoanalitičke termine i bilo kakve interpretacije. Ukazivao sam na razloge i metode otpora kćerke da se ne identifikuje sa
majkom, zbog naglašene bliskosti sa ocem, koji je prilično mazio i ispunjavao
želje. Dinamska osnova je počela da deluje kada je sin otišao na školovanje u
inostranstvo, pa je delovala: trougao majka-otac-kćerka. Usmeravao sam ih da se
prirodno ponašaju među sobom, da razgovaraju o običnim stvarima u njenom
prisustvu, da otklone nutkanje „hoćeš li… šta želiš, uzmi ovo…“, „dobro bi bilo…
zašto ne uradiš… kada ćeš…“ Na njene poruke samo dograđivati, ne prelaziti na
pitanja njoj. Naročito opasno je: „Ne tiče me se… radi štogod hoćeš“. Podržati
njene predloge „to je dobra ideja …ti to možeš.“ Kolikogod izgledale površne i
„školske“, za ova dva veoma samouverena roditelja poboljšavale su komunikaciju
sa kćerkom.
A kakve veze sve to ima sa profesijom psihijatrije? Klijenti su smatrali da
kroz razgovor sa mnom mogu promeniti one obrasce ponašanja, koji nepovoljno
deluju na kćerku. Nije medicinsko lečenje, nema lekova. Ali moguće je podstaći
njihovu spremnost za menjanje komunikacije sa kćerkom, uz pretpostavku
promene odnosa, pa čak i samih sebe. Umesto sumnje u sebe i krivice za bolest
kćerke, dobili su podršku za odustajanje od nametljivog roditeljstva i za kćerkino
osamostaljenje u porodičnom okviru, za početak.
Drugi kockar takodje nije slučajno došao radi tretmana, zbog „napada“
prisilnog kockanja. Prvi pacijent iz porodice je njegov stariji brat, shizofren već
petnaestak godina, koji uzima lekove, opstoji na autističnom nivou, onesposobljen
za učenje i za rad. Roditelji održavaju kult rada i dolaze na razgovore sa mnom
radi procene stanja bolesnog sina. Kockar je lepuškasti momak tridesetih godina,
skladno građen, uglađenih manira sa konvencionalnim osmehom, što potvrđuje
njegovu dobru socijalizaciju. Čak preterano samouvereno opušten, siguran u
svoje iskustvo i formalne šablone odnosa. Više pretpostavljam blagu zabrinutost
kroz sadržaj i način govora, nego zbog samog sadržaja i događaja. I ako se
pretpostavi izvesno nepovoljno osećanje, krivica, sramota, ljutnja na sebe, to je
po strani i ne ometa ga u razgovoru u kome je samopouzdan i ravnopravan. I
treba mu pomoć, i ne treba mu, jer on zna šta se dešava, ali „prijateljski“ razgovor
sa psihijatrom može biti od koristi.
On je student prava, koji godinama nije ni učio, ni polagao bilo koji ispit.
Završio je školu za sportskog trenera, ali ni ne pomišlja da trenira bilo koga,
posebno ne van Beograda. Povremeno pomaže rediteljima i dobija novac, ali niti
mora da radi, niti da traži posao. Mimo kockanja je veoma umeren.
Pamtim sopstveno osećanje nemoći da produbim razgovor dobijanjem podataka o njegovom kockanju, o odnosima u porodici, sa drugarima, sa osobama
209
Sistem vrednosti i psihijatrija
suprotnog pola. Još ubedljivije sam nemoćan da podstaknem njegovo emotivno
uključivanje. Nema ni odbrana, ni opreznosti, niti samokontrole, sve je delovalo
kao spremnost za saradnju, ali nije bilo njegovog učešća, autentičnosti, doživljaja.
Ostvaruje sopstvenu celovitost bez napora, bez iščekivanja, bez neprijatnosti, bez
straha. Ono što intuitivno mogu da naslutim o njegovom intrapsihičkom doživljaju, koji nije povezan sa onim što je na njegovoj površini, koja učestvuje u odnosu je ravnodušna, neugrožavajuća praznina, unutrašnja neispunjenost sobom, ali
sa dovoljno opažanja onoga što se odigrava u odnosu i sa sposobnošću sređivanja
podataka. Praznina koja se ne širi, ne plaši, niti smeta, niti je željena, niti prijatna.
Mogu reći, bezopasna praznina, koju ne doživljavam u odnosu sa drugim psihijatrijskim pacijentima. Nije ni dosada, nema „nervoze“, nezadovoljstva, izmene
ritma doživljavanja i delovanja. To je njegovo „prirodno“, prosečno stanje svesti i
doživljavanje sebe. Setio sam se jednog naslova, koji je povezan sa Sinklerom Luisom, koji je pokušavao da prikaže „glavnu ulicu u malom mestu“(168). Naslov je
glasio: „Najegzotičniji su prosečni“. „Osluškivanje normalnog dnevnog tona onih
koji su za mene najfascinantniji i najegzotičniji ljudi na svetu – prosečni građani
Sjedinjenih Država.“ Sada kažem da njegova „Glavna ulica“ nameće doživljenost
ravnodušne praznine, koja prelazi u ubedljivu monotoniju i dosadu, atmosferu
nedogađanja i nedoživljavanja, slično mome doživljaju introjekta ovog klijenta.
Njegova prazna prosečnost pretakala se u besmisao života, u nepostojanje bilo
kakvog cilja. Toliko uravnotežen da mu ništa ne smeta, sam sebi prija, u čudnoj
stabilnosti i nemenjanju, neuhvatljivi spoj autizma i narcizma. Ne prihvata i ne
učestvuje u poziciji klijenta, a još manje pacijenta. Ne menja se ni kada govori
o doživljenosti prisile za kockanje, kada se potpuno podređuje nečemu u sebi.
Tada nema ni prošlosti, ni budućnosti, ni svest o sebi, samo ogoljeno prisilno
usmerenje, preplavljenost do gubljenja svesnosti. Ne pitam ga za sume u koje se
kocka, jer ni on sam ih ne pominje.
Znači, u tom preobražaju kada je ubedljivo poništen, a istovremeno preplavljen
do nesvesnosti, uravnoteženost, praznina i dosada postaju nepodnošljivi, kao nepostojanje i umiranje. Neki deo njega izranja iz nesvesne mase, kojoj se podređuje.
Potpuni paradoks, nepostojanje svesnosti niti ličnosti i ispunjenost golom energijom, koja se nasilno pretače u akciju. Oslanjajući se na teoriju zavisnosti(139), koja
se zasniva na delovanje dopamina, uz moguće burno pretakanje u noradrenalin,
dopušta razmišljanje da bi izvesno održavanje dopamina, a time i noradrenalina u
periodu pre prisilnog poništenja sebe moglo biti izazvano zybanom.
Uz potrebu da se u samom sebi suprotstavim introjektovanoj praznini koja
usmerava prema nemoći i porazu, pokušavam da ga izbacim iz njegove praznine
i ravnodušnosti. Krećem veoma napadački. Ukazujem mu da se u njegovom
kockanju i gubljenju svih dostupnih para, ispoljava njegova velika mržnja prema
ocu, kome su novac i rad organizacioni faktor u životu i cilj ulaganja celog sebe.
On uništava tekovine cele porodice, uz oca obezvređuje i postojanje i delovanje
210
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
majke. Izdržava ovaj napad bez ikakvog reagovanja, bez ljutnje na mene, bez
uplašenosti, bez krivice. Da li je ostvarena radna alijansa, ili neki nivo transfera?
Dolazi dva-tri meseca, jednom nedeljno u početku. Pita za objašnjenje onoga
što sam govorio o odnosu prema roditeljima, ali bez ikakvih uključenja, samo
ogoljeno verbalno sređivanje. Ukazuje da ceni moje iskustvo, znanje, godine. Uz
podsticaj, pokreće se prema vraćanju na studije. Uz dva-tri odlaganja, nabavlja
knjigu, počinje da sprema ispit. Kasnije, više ovlaš kaže da sam bio surov, opet
bez emocija. Uz prikaz sebe, govori o svojim socijalnim veštinama, ima prijatelja,
lako uspostavlja odnose sa devojkama. Nema emotivnu vezu, samo površne
i kratke odnose sa seksualnim odnosom. Roditelji se ne interesuju za njegov
tretman. Posle više dolazaka pita zašto je opasno da ide u kockarnicu, išao je i nije
osetio nikakvo uzbuđenje niti potrebu. Bez farmakoterapije. Posle oko desetak
razgovora, u kom vremenu je jedina promena bila interesovanje za studije,
pa i pokušaj polaganja jednog ispita, recidivirao je. Posle recidiva je došao na
zakazani razgovor, sniženog tonusa, bez definisanog osećanja, bez autoagresije i
bez krivice, ali bez ikakve spremnosti za dalje napore kao ni za „neću“ kockanju.
Smatra da je uzaludno da dolazi i dalje na razgovore. Posle izvesnog vremena su
došli roditelji na razgovor. Ispoljavaju neorganizovanu zabrinutost. Moj pokušaj
usmerenja prema porodičnoj terapiji, izaziva vidljivu, nekontrolisanu reakciju
oca, koji kaže da „to“ neće nikada prihvatiti.
Uspeh – neuspeh? Gubljenje vremena za njega i mene, gubljenje para za njega i
njegove roditelje. Moj pokušaj oblikovanja jalovog posla, preispitivanje sopstvene
nemoći, pokušaj zasnovan na odgovornosti ili radoznalosti. On na višem nivou
prosečnosti, odličnog izgleda, formalno naglašeno prilagođen, „normalan“, bez
smisla, bez obaveza, bez cilja, bez poremećaja ponašanja, sem u „napadima“
kockanja. U „napadu“ nastaje isključenje realnosti, smak formalne prilagođenosti,
potvrda nepostojanja introjektovanog sistema vrednosti, ubedljivo suženje svesti
do osujećenja svesnog postojanja. Uživanje u vrhunskoj napetosti i/ili uništenje
samosvesti? Takmičenje sa nečim ili nekim nedefinisanim, da mrzi, da pobedi,
da se osveti, da uživa u ponavljanju poraza od nikad pobeđenog neprijatelja. Ko je
taj neuhvatljivi i neuništivi neprijatelj? Povređuje i oštećuje porodicu, ali izgleda
je ne ugrožava dovoljno. Čuva se porodična tajna i pojačava lojalnost. Održava
se porodična homeostaza sa psihotičnim sinom, ali i neprekidna strepnja kada će
„normalni“ sin da ponovo krene u kockanje.
A ja, psihijatar? Da se takmičim sa imaginarnim neprijateljem u pacijentu,
da ulažem znanje, da uloženi napor bude usmeren prema otklanjanju štetnog
ponašanja, a da terapija ne bude štetna. I šta ako sledeći kockar zatraži razgovor,
zatraži tretman, pa i pomoć?
Postoje i oni „pravi“ kockari, koji svojim poremećenim kockarskim ponašanjem uništavaju svoju porodicu, svoje roditelje, uništavaju imovinu i dovode život u opasnost.
211
Sistem vrednosti i psihijatrija
Zasada, jedina osmišljena mogućnost terapije je porodična grupna sistemska
psihoterapija. Bez obzira na uzroke nastanka kockarskog ponašanja, porodica
postepeno postaje saučesnik u održavanju kockanja. Kockar stalno stvara dijadne
sporazume, tražeći tajnost od onog drugog. Nekada u porodici postoji prećutno
znanje o kockanju svoga člana, ali se o tome ne govori, da se ne bi pokvarila
porodična atmosfera. Uglavnom, kockari nisu tako vidljivi kao alkoholičari i
narkomani, svojom zavisnošću praktično ne ugrožavaju svoje telesno zdravlje.
Postepeno se organizuju mogućnosti za lečenje kockara. To su Klinike za bolesti
zavisnosti IZMZ i Specijalna bolnica za bolesti zavisnosti. Naslovi u medijima su
napadni: Kockanje je bolest, a ne hir(169). Dobijanjem etikete bolesnika prividno
se smanjuje moralističko optuživanje. Psihijatrija dobija obavezu da leči bolest, a
nedovoljna uspešnost lečenja manje je neuspeh samog kockara, nego psihijatrije...
Uzimajući u obzir odgovornost psihijatrije za neuspeh ili uspeh u lečenju, mora
se uzeti u obzir i odgovornost samog kockara za uspostavljanje kontrole i
oslobađanje od zavisničkog ponašanja.
U klinici za bolesti zavisnosti IZMZ kockari se primaju na lečenje samo uz
saradnju članova porodice za sve vreme lečenja. U grupi su zajedno alkoholičari
i kockari. Suština terapije je dobijanje što pouzdanijih podataka o ponašanju
kockara i odnosima u porodici. Stečeno znanje o kockanju kao poremećaju
zavisnosti potvrđuje se učenjem i polaganjem ispita. Dobijeni podaci o ponašanju
i stečeno znanje se koriste za terapijsko delovanje kroz grupne dinamizme i
terapijske intervencije. Porodična lojalnost je ovde kritično obeležje otpora.
Konfrontacija se neprekidno primenjuje tokom grupnih sastanaka, a posebno
tokom predstavljanja. Članovi porodice budu iznenađeni svim lažima i prevarama,
koje je kockar koristio da bi izmamio novac i prikrio gubitke. On veoma svesno i
organizovano koristi laganje, negaciju, minimizaciju, racionalizaciju, a posebno
priznanja, krivicu i kajanje kada je otkriven. Pošto dobro vladaju manifestnim
ponašanjem, mogu veoma površno da učestvuju u tretmanu. Teško je postići
doživljeno osećanje krivice, kajanja ili sramote.
Kockar dolazi na lečenje na pritisak porodice, koja je ugrožena materijalnim
gubitkom i pretnjama ubistvom. Njegov dolazak na lečenje je ipak zasnovan na
ubeđenju da ga porodica nikada neće odbaciti, jer ga „vole“, pa je i lečenja samo
vrsta provere i odlaganja njihovih pretnji.
Sticanje uvida i ostvarenje velikog predstavljanja je teško. Vidljivo je minimalno ulaganje napora, površno ispunjavanje obaveza, vrsta bezvoljnosti i sporosti.
Što je više kockara u grupi, lakše se koristi iskustvo starijih članova grupe za
konfrontaciju. S obzirom na sličnost disfunkcionalnog sistema porodice, alkoholičari su takođe veoma korisni u neposrednom „napadu“ na kockareve manevre.
Svakodnevne grupe traju tri sata, sa pauzom u sredini. Tim se priprema za sastanak, postoji unapred određeni program, ali se neprekidno prate i svakodnevna
odigravanja, kao i ispunjavanje obaveznih planova za ponašanje tokom dana, po-
212
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
sle lečenja. Timska analiza grupnog ponašanja tokom pauze podstiče terapijske
intervencije u drugom delu sastanka.
Prikupljaju se rezultati lečenja. Način i dužina učešća u tretmanu kockara
i članova porodice podstiču terapeute da sve bolje upoznaju disfukcionalnost
porodičnih odnosa i da to preobrate u terapijske intervencije u grupi. Odigrava
se proces tretmana pacijenata i učenje od njih.
***
Savremena tehnološka civilizacija je postala sastavni deo organizovanog
rada, ali i života savremenog čoveka(170). Brzina razvoja je prerasla u ekspanziju
nepredvidljivih razmera i mogućnosti. Nije bilo potrebno de prođu vekovi, pa da
ekstremni oblici bavljenja kompjuterom ugroze uobičajeni sistem navika, sve do
ugroženosti psihosocijalnog ponašanja. Bavljenje kompjuterom postaje zavisnost.
Nije potrebna administrativna potvrda, pa da se shvati da je došlo do preteranog
trošenja vremena uz kompjuter, ugrožavajući i obavezne delatnosti i zdrave
životne navike. Zanesenost svim oblicima korišćenja kompjutera, koji ubedljivo
obezbeđuju nove oblike odnosa među ljudima i stvaranja nove realnosti, može
dovesti do poremećaja staranja o sebi, organizovanja u vremenu, zapostavljanja
dužnosti i rada. Korišćenje u noćnim satima, olakšava uključenje u virtuelnu
stvarnost, u stvaranje mreže odnosa sa predstavama, slikama drugih, uz
razgovore uzajamno izabranog sadržaja. Dolazi do sve površnijeg prisustvovanja
u svakodnevnoj stvarnosti i uobičajenim odnosima. Smanjuje se značajnost
drugih, pa i samog sebe u protoku svakidašnjice, sa napetim iščekivanjem
vraćanja u stvoreni virtualni svet. Aktiviranje „moga“ sveta je podređeno meni,
ja ga otvaram pritiskanjem dugmića, ja posedujem moć, uz uzbuđenje ličnog
učešća i usmeravanje tokova, ja sam spreman da vladam. Spremnost za učešće
doprinosi punom stapanju sa virtuelnom stvarnošću.
Preterano bavljenje video i kompjuter igricama podstiče autistično ponašanje,
potpunu posvećenost u vremenu učešća, tako da se stvara inkapsulirana autistična oblast, u kojoj se mogu razvijati veoma nepovoljne identifikacije do psihotičnih razmera(171). Mnoga neurotična deca uspevaju da ostvare sekundarnu
inkapsulaciju, koja ne mora ometati formalni razvojni proces, koji održava privid
prikladnog razvoja mimo te oblasti, uz nepotpunost autentičnog učešća u postojećoj stvarnost i odnosima.
Traženje kontakta sa neprisutnim ljudima na jednoj strani se može shvatiti
kao trening za dalju socijalizaciju, ali može da preraste u veoma ometajuće
odustajanje od realnih kontakata i ostvarenja sebe u svakidašnjim odnosima.
Na forumima se stvara osećanje slobodnog, veoma ličnog, saopštavanja stavova,
čime se stvara zabluda značajnosti i privida grupne pripadnosti. Istomišljenici
povećavaju samouverenost. Sloboda ispoljavanja sopstvenih stavova često dobija
213
Sistem vrednosti i psihijatrija
obeležje nasilništva, vređanja, zahteva da drugi prihvate iskazane stavove. Koje
su to ličnosti kojima treba zabluda (virtuelna istina?) značajnosti, uveličano
osećanje sopstvenog „ja“ i prosuđivanje tuđih stavova.
Među mladima već važi pravilo: „koga nema na fejsbuku, taj ne postoji“(170).
Ukazuje se na pozitivno značenje ostvarenih komunikacija i stvaranje prijateljstva(172). Dobijeni podaci iz istraživanja ukazuju da se i na virtuelnom nivou
odigrava ono što se odigrava i u „prosečnoj realnosti“. Postoji 6-12 bliskih i srodnih duša, u drugoj ligi ima tridesetak istinskih poznanika, a u trećoj ligi oko
stotinu prisutnih.
Ipak, savremena tehnologija postepeno zahvata i svet psihijatrije. Pojavljuje se
nova populacija pacijenata.
Najozbiljniju ugroženost svojim prepuštanjem virtuelnim komunikacijama
je ispoljio hronični psihijatrijski pacijent, hipohondričan, agorafobičan, sa malo
smirujućih antidepresiva i anksiolitika, kad odluči da uzima. Leči se godinama,
živi sam, povremeno se hrani kod majke, koja je hipohondrično i ljubomorno
sumanuta, i oca, koji je „odmereni alkoholičar“. Kompjuterski prati sportske
rezultate i kladi se na male sume i to mu je jedina socijalizovana aktivnost. Na
oko 180 cm visine ima oko 50 kg telesne težine. Preko kompjutera uspostavlja
vezu sa spoljnim svetom. Poslednjih meseci je počeo da ostvaruje virtuelne
erotično obeležene veze sa ženama, svake noći. Poslednjih dana je skoro prestao
da spava. Održavala se prethodna seksualna uzbuđenost, uz napeto iščekivanje
nastavka razgovora noću, sa partnerkama. Kada su premor i nespavanje zapretili
dezintegracijom, uplašio se i počeo ponovo da dolazi na razgovore. Na osnovu
pretrpljenog straha od rastura, prekinuo je te noćne komunikacije. Uspostavio je
spavanje, vratio se na svakodnevnu upotrebu kompjutera za klađenje.
Upoznao sam još dva pacijenta kod kojih je bavljenje kompjuterom doprinelo
veoma neefikasnom psihosocijalnom funkcionisanju.
Prvi pacijent je ispoljio vidljivo autistično ponašanje. Došao je na psihijatrijski
razgovor zbog sukoba sa majkom, oko nekih para. Upisan je na fakultet, ali pet
godina nije polagao nijedan ispit. Nema drugara, nema devojku. Ima samo dve
oblasti interesovanja:
1. Neprekidno je na kompjuteru i izučava sve moguće sportske rezultate, da
bi se kladio. Kladi se posle iscrpnih analiza i dobija. Kontroliše klađenje i nije na
gubitku.
2. Isključivo čita stripove – odlazi na mesta gde se skupljaju čitaoci stripova,
kupuje ih i razmenjuje. Dobro ukoričeni strip je prilično skup. Čitaoci i prodavci
stripova su jedini ljudi sa kojima uopšte razgovara. Brak roditelja je vidljivo
sklopljen „iz računa“. Otac je u kasnim godinama postao doktor i hteo je da ide
u inostranstvo da radi. Majka je bila blizu 40 godina i procenila je da je vreme
da se uda. Čim se rodio sin, razveli su se. Otac u inostranstvu, samo povremeno
214
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
dolazi, inače nema posebnih veza sa sinom. Majka je sada uzela otpremninu i čeka
penziju. Majka i sin žive sami usamljenički. Majka je jednom došla po pozivu
na razgovor. Zaravnjena, nezainteresovana, skučene komunikacije. Izgleda da
je prihvatila samo neke preporuke za poboljšanje razgovora i odnosa sa sinom.
Sin je redovno dolazio i postepeno je uspostavljao komunikaciju u sadašnjosti i
pravio planove za budućnost. Počeo je da čita neskraćenog Don Kihota. Tražio
je usmerenje i pitao. Odlučio je da razgovara sa ocem da bi se odvojio od majke
i odlučio je da se upiše na drugi fakultet, ekonomiju. Šest meseci posle prekida
dolaženja saznao sam da se odvojio, upisao fakultet i ima devojku.
Drugi pacijent je samo dvaput došao na razgovor pod ogromnim pritiskom
majke. Majka je prethodnih godina dolazila na lečenje kod mene zbog jasno ispoljenog bipolarnog afektivnog poremećaja, zbog čega stalno prima psihofarmarke; viša je psihijatrijska sestra u penziji. Otac pokušava da zaštiti sina, bez
dovoljno uspeha, inače bez zanimanja, bez završenog započetog fakulteta. Klijent
vrlo, uspešni učenik, uspešno završio prvu godinu medicinskog fakulteta, dobio
državnu stipendiju i odlučio da prestane da studira. Uz to se posvetio bavljenju
kompjuterom. Veoma informisan, veoma kognitivno i verbalno sređen, visokih
intelektualnih sposobnosti. Nije spreman za razgovor, ne daje podatke ni o sebi
ni o porodičnim odnosima, a još manje o prekidu studiranja.
Majka i otac dolaze zajedno na razgovor sa mnom, ali bez ikakvog efekta.
Majka besni, pritiska, otac smatra da će ga to proći. Između dva razgovora došlo
je do fizičkog obračuna. Majka je napala sina što je za kompjuterom, sin se branio,
uključio se otac, navalio na majku, pozvana policija radi smirenja sukoba. Majka
ga je naterala i da uđe u grupu zavisnika od kompjutera u IZMZ, ali, istovremeno, kada je odbio da dolazi kod mene, odbio je da ide i na grupu. I pored očigledne porodične dinamike, u kojoj je majka iznudila brak trudnoćom, postavljala
agresivne zahteve sinu, a sin iskazuje formalni pokušaj pružanja otpora majci i
nepovoljnom identifikacijom sa nestrukturisanim ocem, zbog ispoljenih otpora,
nije došlo do osmišljene psihoterapije.
Zavisnost od kompjutera se može odraziti na psihijatrijski tretman i posredno.
Pre dve-tri godine je došla na tretman žena šezdesetih godina zbog teško
podnošljive situacije u kući, sopstvene uznemirenosti i depresivnog raspoloženja.
Postojao je jasni sukob između njenog drugog muža, koji je divan u odnosu sa
njom, i sina iz prvog braka, koji ništa ne radi, ne studira i sve vreme provodi za
kompjuterom. Majka saopštava da je sin bio prethodnih godina kod psihijatra i
dobio je leponeks, što veoma uredno uzima. Sin je zadovoljan svojim stanjem,
svojim načinom života i spremnošću majke da ga uslužuje. Kompjuter mu služi
da izučava rezultate iz sporta da bi se sistematski kladio. Ovaj način „rada“ i
života mu obezbeđuje dovoljno prihoda. Uz dobijenu terapiju majka se smirila
i postepeno se povlačila u vikendicu sa mužem, što je doprinelo povoljnijoj
situaciji i smirenju njenog muža. Posle nekog vremena majka dolazi da kaže
da se sin oženio, posle dve nedelje poznanstva, iako pre toga nije imao veze sa
215
Sistem vrednosti i psihijatrija
devojkama. To je podstaklo majku da praktično potpuno pređe sa mužem u
vikendicu. Posle godinu dana počinje porodični nemir. Snaja se naljuti, pakuje
se, uzima malog sina sa sobom i odlazi iz kuće. Ona saznaje od psihijatra da joj
je muž shizofreničar. Majka me telefonom zove da me pita da li sme psihijatar da
kaže supruzi dijagnozu muža. Na razgovor se nadovezuje besni sin i zahteva da
odmah razgovara sa mnom. Ja ga upućujem da se javi svome psihijatru, koji mu
je dao leponeks.
Posle dve-tri nedelje dolazi majka radi provere dalje farmakoterapije. Smireno,
bolje nego ikada do sada. Snaja se sa detetom vratila mužu. Inače, njoj je običaj
da se spakuje, uzme sina, ode, pa se vrati. Sin je otišao kod psihijatra, promenjena
mu je terapija i sada je dobro.
Majka je psihijatar, javila se radi tretmana po predlogu drugog psihijatra koji
je uspostavio kontakt sa njenim sinom. Sin je zapustio studije, stalno je laže,
ne uči, ne polaže ispite, neprekidno je na kompjuteru ili u mešovitom društvu.
Majka razdražena, hipomanično-histerična, nedosledna, pogrešno uslužna. Ona
je odgajala sina posle razvoda od ranog detinjstva. Sin je bio vukovac, po svemu
sudeći dovoljno pametan, ali nedovoljno odgovoran, nastavljajući ponašanje
razmaženog svojeglavog deteta. Sin uči dva-tri dana, izađe na kolokvijum i dobije
visoku ocenu, ali posle toga ne nastavi učenje. Njegov psihijatar je procenio da
je tretman moguć samo ako sam sin to proceni, tako da mu je ostavio otvorena
vrata da se javi na tretman, kada proceni da mu odgovara ili treba. Majka sinu
obeća laptop, ako položi ispit, a onda mu kupi još pre polaganja ispita. Onda
pobesni što ne uči, što je noću na kompjuteru, što noću izlazi, a danju se izležava,
pa se gađaju prženim jajima. Ishod je nepoznat. Postojale su relativne indikacije
za primenu psihofarmaka, ali ona nije prihvatala. Tokom nekoliko meseci, majka
je prestala da dolazi, bila smirenija, promenila socijalnu sredinu i sposobnija da
kontroliše impulsivno i agresivno ponašanje prema sinu.
Preteranom primenom kompjuterske komunikacije psihijatrijski pacijenti
mogu da stvore veoma nepovoljne situacije sebi i svojoj porodici. Psihotični
pacijent u remisiji, socijalno izolovan, koji je neprekidno na psihofarmacima,
mnogo vremena provodi uz kompjuter iz različitih razloga. U poslednje vreme
je počeo da uspostavlja komunikaciju sa ženskim osobama različitog životnog
doba. Pored komunikacija, koje smatra povoljnim, (starija žena iz inostranstva),
ovog puta je uspostavio komunikaciju sa sredovečnom ženom u Srbiji. Ona je
njegove prve poruke i shvatila kao udvaranje, pa je počela da podstiče seksualnost
u komunikaciji. On je pokušao da se odbrani i da prekine komunikaciju „na lep
način“. To nije bilo dovoljno uspešno. Ona je nastavila da se javlja, da napada,
tako da su roditelji morali zapretiti policijom. Tek onda je nastao prekid.
S druge strane, očigledno je da pojedini, formalno socijalizovani pacijenti
koriste internet da ostvare povoljne komunikacije za sebe, do uspostavljanja komunikacije „uživo“. Pacijent je tridesetih godina, ali od adolescencije se održava
216
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
na nivou posebnosti socijalizacije. Prošao je kroz krizu traženja religijskih vrednosti, zatim se godinama bavio automobilima, zatim je bio u zakasneloj romantičnoj ljubavi i krizi zbog prekida. Konačno, započeo studije i održava disciplinovani režim savesnog studenta. Zbog bazične depresivnosti prima manje doze antidepresiva. Veoma uspešan u tehničkom vođenju komunikacije, što prevazilazi
nivo njegovog opšteg obrazovanja. Nedavno je govorio o lekarki iz unutrašnjosti,
koja je očigledno bila zainteresovana za traženje bračnog partnera. Zatim je na
fejsbuku našao poznanicu iz detinjstva, koja je udata, ali i tu je došlo do površnog
i kratkotrajnog seksualiteta. Ovakve epizode uopšte ga ne ometaju u veoma uspešnom studiranju, pri čemu na ispitima postiže veoma visoke ocene.
U okviru psihoterapijskog tretmana odvijaju se i neočekivane situacije dramatičnih obeležja. Više od godinu dana je na tretmanu pacijent četrdesetih godina, koji je ubedljivo anksiozan, hipohondričan, te se leči i kod homeopate i
uz manje doze anksiolitika. Inženjer na visokom položaju u stranoj firmi. Živi
u braku sa ženom, kojom nije zadovoljan, kćerkom u adolescenciji i sinom od 8
godina. Trudi se da bude dobar otac i posebno se stara za sina koji je naglašeno
vezan za njega. U braku je samo zato što neće da njegov sin doživi istu sudbinu
kao on u životu. On je sin razvedenih roditelja, koji su ga veoma odbacivali, te
ga je najviše negovala očeva majka. Nalazi ljubavnicu, mlađu službenicu u firmi,
koja tvrdi da ga mnogo voli. Uživa u seksualnoj vezi i postepeno uključuje prilično emocija. Međutim, kćerka ulazi u njegovu „tajnu“ prepisku sa ljubavnicom na
kompjuteru. Izmislio je šifru koristeći mesto gde se upoznao sa svojom ženom,
pa je kćerka, uz pomoć majke otkrila ključ za ulazak. Supruga besni, hoće da se
razvede, neće da se razvede, zahteva da on prekine vezu sa ljubavnicom i da je i
izbaci iz firme. On održava vezu. On dovodi svoju ženu na razgovor sa mnom,
gde ona nastavlja optužbe. Ja se saglašavam sa stavom za produženje braka, ali i
pacijent i žena ubrzano podstiču sve dublji sukob i sve izrazitije nepodnošenje.
Pacijent misli da sam protiv njega, zatim shvata da sam na njegovog strani, ali da
je neophodno da on donese odluku. Nastavlja da dolazi sam i koristi podršku,
bez obzira na dalji tok braka i veze. Međutim, raste uzajamno nepodnošenje, obe
strane vuku napadačke poteze, on se seli u svoj drugi stan, uspostavljaju neki
dogovor oko novca, ali nastavljaju se sukobi, sve do pretnje ubistvom, koje polazi
od njega prema ženi. Sa ženine strane, ona i njena porodica prete njemu. Kćerka
obmanjuje oba roditelja, tražeći dobit za sebe. U razgovoru sa mnom naknadno
shvata svoje pogrešne postupke. Ipak, on je pretežno zadovoljan i smatra da su
mu razgovori manje potrebni.
Proizlazi da se u procesu psihijatrizacije i socijalizacije pacijenata sve više koristi
kompjuter i internet, sa svim mogućim oblicima koristi i štete. Usto se uključuju
i komunikacije preko mobilnih telefona i SMS poruka. Očigledno je da pacijenti
postupno prihvataju ovakve načine uspostavljanja odnosa, dobijanja podataka
i veoma štetnog gubljenja vremena do ugrožavanja sopstvenog psihosocijalnog
funkcionisanja. Kao i u drugim komunikacionim delatnostima, neophodno je
217
Sistem vrednosti i psihijatrija
uspostaviti dovoljno znanja o primeni, dovoljno iskustva za sopstveno korišćenje,
pa i kontrolu sopstvenog učešća u svim oblicima korišćenja. Nameće se i potreba
za podsticanjem pozitivnih osobina i povoljnog ponašanja svakog učesnika kroz
stvaranje bontona za XXI vek(173). Tako se i ovaj vid komunikacije uključuje u
opštu socijalizaciju XXI veka.
Oslanjajući se na naslov ovog izlaganja, neuobičajeno sam koristio podatke
iz medija. Psihijatrija, kao i sve delatnosti i posledice delovanja psihijatara,
ustanova i psihijatrijskih pacijenata, očigledno su pod nadzorom medija. „Mediji
biraju sliku stvarnosti, proglašavaju je glasom javnosti i daju „objektivne dokaze“
šta je važno i kako publika da se postavi“(16). Treba podsetiti da čak i naučnici
u egzaktnim naukama teško otklanjaju subjektivnost. Ponekad se nasluti težnja
„objektivnosti“, kada se u opisu vesti prikažu dva suprotna stava učesnika u
„blic“ anketi o nečemu. Iz obilja nesređenih, pa i haotičnih podataka i prikazanih
pojedinačnih stavova, pokušava se konkretizovati „javno mnjenje“ kao stav
većine, kao objektivna procena i čak i zaključak koji treba da dobije obeležje
istine. U proizvođenju „javnog mnjenja“ teško se ostvaruje bilo kakav oblik
izbora, provere, procene, pa i kontrole iznetih stavova. Uz prisvesno poturanje
sopstvenih stavova koji se odražavaju izborom datih podataka, novinar može
postići neočekivanu socijalnu efikasnost u prikazu izabrane ličnosti. „Jedan
novinar je uspeo da za manje od 36 sati smeni generala na rukovodećem položaju
u Avganistanu(174). Novinar Hastings je dobio generalovu dozvolu da bude uz
njega neko vreme da bi napisao članak za list „Rolingstounsi“. U članku je novinar
izneo generalove privatne ocene značajnih ljudi u državnom aparatu SAD. Te
ocene su uslovile njegovu brzu smenu. Posle svega, veoma glupo zvuče generalova
izvinjenja, a još gluplje deluje poruka o slobodi mišljenja i govora. Očigledna je
zluradost novinara kao i vlasnika lista, jer su ostvarili senzacionalnu socijalnu
značajnost: „Mi smo nezavisni, jer ja sam vlasnik“. Na osnovu ovakvih događaja
može se postaviti pitanje o iskrenosti bilo kakve javne izjave, o bilo kome, pa i o
samom sebi, kao i o pouzdanosti poruka koje stvaraju „javno mnjenje“. Osnova,
pa i suština medijske poruke, počev od naslova, koji služi za privlačenje pažnje
primalaca, raste sa njenom dramatičnošću, pa i surovošću, jer se time obezbeđuje
tiraž, zarada, značajnost novinara, pa i lista. Svaka senzacionalna vest služi
za produžnu dogradnju novih vesti, održavajući ili povećavajući napetost i
iščekivanje primalaca vesti. Pad napetosti doprinosi postupnom gašenju, te se
često i ne sazna završetak neke teške drame.
Ali, i sa psihijatrijske strane je veoma koristan članak o tome kako se završila
senzacija „čoveka sa klavirom”(175). Naslov je – „Banalan kraj misterije.“
„Rastrojenog, pokislog i bez ikakvih dokumenata i mogućnosti da se s njim
uspostavi komunikacija, doveli su ga pred psihijatre, pred kojima, uprkos njihovoj
veštini i znanju četiri i po meseca nije proslovio nijednu reč.“ Celi prikaz je „završni
čin jedne velike farse, čijem stvaranju su mediji i te kako doprineli, na „šlagvort“
zvučnih naučnih /psihijatri/ imena, koje je „nesrećni muzički virtuoz“ mesecima
218
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
„vukao za nos“ i iznova pokazuje kako se i najveće svetske senzacije ponekad
završe krajnje banalno“... „Ćuteći kao zaliven, samo je uvećavao misteriju i sticao,
ni iz čega, neočekivanu svetsku slavu.“ „Slučaj“ je rešila, na jednostavan način,
jedna bolničarka. „Dobro, momče,...hoćeš li jutros konačno da progovoriš?“
„Hoću“, odgovorio je neočekivano. Novinar zaključuje da je „uspešan simulant,
koji se „konačno odao,“ da „na porodičnom imanju gaji pedesetak krava“, kao i da
u zavičaju nije mogao da zadovolji „homoseksualne sklonosti“.
Ubedljivo deluje prikazivanje psihijatara, kao i agresivno razotkrivanje čoveka,
koji je ipak psihijatrijski pacijent, poremećeni čovek, kome je bila potrebna i
ukazana pomoć. Naravno, neizvesno je, kome je bila potrebna „svetska slava“, da
li samom pacijentu, koji ćuti četiri i po meseca, psihijatrima ili novinarima. Ko
se najviše trudio oko proizvođenja vesti? Pacijent je od novinara i medija ismejan
i napadnut, stavljen na stub srama jer se „poigrao“ sa psihijatrima i medijima.
Ergić hrabro prikazuje „žutu štampu“, tabloide, koji traže i podstiču senzacije(176). „Cilj je da se pokrenu emocije, da se opljačka najdublji deo čovekove
podsvesti, a da on, pri svemu tome, oseća zadovoljstvo. Žeđ za intrigom, želja za
tuđom nesrećom, potreba da se vidi brutalnost, manipuliše se seksualnim nagonom. Tako se oblikuje kolektivna svest, javno mnjenje. „Ovaj proces je savršeni
zločin, zato što se širi neprimetno, kao virus, napadajući razum, ljudskost, izvore
moralnosti, srozavajući konstantno elementarni senzibilitet ljudi.“
Održava se groteskni prikaz stvarnosti „koketirajući sa najprizemnijim jezikom i razuzdanim senzacionalizmom.“ „Demokratija biva suočena sa slobodom
izražavanja gluposti, nemorala i bizarnosti na tržištu, koje je jedino merodavno.“
Ne može se reći da socijalna sredina nepovoljno obeležava sve psihijatrijske
pacijente. Postoje dva obeležja koja određuju stav i ponašanje socijalne sredine.
To su vidljivost, različitost, što uključuje i neobičnost izgleda, ponašanja, govora,
i neprikladnost odnosa, ukoliko dođe do toga.
Nemogućnost ostvarenja projektivne i introjektivne identifikacije sa psihotičnim pacijentom, proizvodi preteću haotičnost u doživljaju prosečnog čoveka, što
zbunjuje i prerasta u strah od nepoznatog van sebe i u sebi. „On se neće ponašati
kao ja...ne znam kako će se on ponašati prema meni...“ Pošto nedostaje empatička
rezonancija, raste ugroženost prosečnog čoveka, koji svoje osećanje sigurnosti
stvara kroz uobičajeno izjednačenje sa drugim.
Uključuju se odbrane od straha, izbegavanje i povlačenje od nepoznatog, ili
prelazak u agresiju. To je osnova za stigmatizaciju vidljivo drugačijih psihijatrijskih pacijenata(177), što posredno prelazi i na stavove prema psihijatrima, psihijatrijskim ustanovama i psihijatriji kao profesiji u celini.
Mediji učestvuju u procesu stigmatizacije izborom vesti o psihijatrijskim pacijentima, pa i o zbivanjima u psihijatrijskim ustanovama. Posebno dramatično
deluje scena prisilne hospitalizacije, počev od dolaska hitne pomoći i policije,
219
Sistem vrednosti i psihijatrija
sve do izvođenja pacijenta koji odbija lečenje. Dva ključna događaja značajno
podstiču strahove od psihijatrijskih pacijenata. To su ubistvo i suicidalnost. Postoji dinamska predistorija kada psihijatrijski pacijent ubije člana, ili članove,
porodice, ali to nije, ni vidljivo ni poznato, niti dovoljno shvatljivo zdravim razumom(178-182). Iako statistike ne ukazuju na veću opasnost od psihijatrijskih
bolesnika, zastražujuće je očekivati ubistvo od nepoznatog koji je psihotičan. Novinski izveštaji podstiču baš taj strah od nepoznatog, koji i ne deluje kao mogući
ubica. U novinama, ogroman naslov na crvenoj podlozi: Iskasapljena tela oca i
majke razbacao po gradu(183). Zastrašivanje se podstiče dodatnim porukama.
Komšije za majku kažu da „nije delovala zabrinuto“...„ jedna od komšinica videla
je /oca/ u liftu nekoliko sati pre ubistva i kaže da su se čak i šalili“. Još dramatičnija poruka: „da smo čuli da je imao mentalnih problema, da smo sumnjali da
koristi droge, ili da je pravio izgrede, pa da nekako i prihvatimo. Ali,ovako, još je
strašnije – priča jedna komšinica“. Tako se strah širi čak i od neupadljivog suseda.
Posebna tema na internetu i na medijima jeste suicidalnost, a time i depresija.
Po svim izloženim pokazateljima depresija postaje bolest XXI veka u našoj civilizaciji. Zahvata sve više mladih, čak i u dečijem uzrastu, što povećava verovatnoću
suicidalnog ponašanja adolescenata. Sa produženjem života raste i verovatnoća
za nastanak depresije. Čak i povećanje broja usamljenih povećava verovatnoću
za nastanak depresije. Socijalna situacija u tranziciji povećava verovatnoću za depresiju i samoubistvo. „Dečiji strahovi su sve češći. Ako se ne prepozna na vreme,
stres može da preraste u depresiju“(184). Uz depresiju idu i prateće poruke o suicidalnosti, sve do podsticaja na suicid.
U medijima se govori i o „emo“ adolescentima. Javnost je upoznata da je jedan dečak u Rumuniji pokušao samoubistvo i onda je obavestio policiju da se
dogovorio sa jednom drugaricom iz Srbije da se i ona ubije(185-187). Posle ovog
podatka porodica je mogla da reaguje. „Emo“ ukazuje da su ne samo emotivni,
već su jasno depresivni i to svoje raspoloženje održavaju kroz grupno potkrepljivanje. „Mi otvoreno pokazujemo svoja osećanja i ne stidimo se da plačemo“(186).
U odgovoru na pitanje čitaoca: Kakvi su ljudi „emosi“ i kako izgledaju? „Politikin
zabavnik” ih veoma ispravno opisuje. „Emosi za sebe kažu da su izuzetno tanani
i nežni... oni se ne izdvajaju samo po muzici koju slušaju, već po načinu života,
što se najbolje vidi po tome kako se oblače: uglavnom su u uskoj crnoj odeći, kosa
im je takođe crna, i, po mogućstvu, prekriva dobar deo lica. Protivnici emosa
proglašavaju ih otpadnicima od društva i osobama koje ne mogu /ili ne žele/ da
se suoče sa svim radostima, ali i nevoljama koje život nosi“(187). Slušaju tužnu
muziku i uzimaju zoloft. Paković se upušta u dublje tumačenje njihovog ponašanja i pokušaje samoubistva(185):
„Iza pokušaja samoubistva ove dece /!?/ ne stoji, naime, kako to sada izgleda,
„emo“ kao moda, nego njihovo emocionalno raspoloženje i samoosećanje u
porodici i društvu... upozoravaju na skučenost njihovog horizonta očekivanja
u svetu kakav im se pruža.“ Posle ovog tumačenja, u kome postoje i elementi
220
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
opravdanosti njihovog ponašanja, sledi vrsta podrške: „zaboravlja /se/ da oni
preziru upotrebu droge, alkohola i duvana.“ Oni sami kažu: „Optužuju nas da
smo kanta suza i kutija žileta, prete nam najstrašnije, jer misle da smo gej kultura,
zato što se dečaci i devojčice slično oblače, a mi se samo ne stidimo da pokažemo
da smo emotivna bića.“
Nadam se da će ovaj, izgledom i osećanjima obeležen „pokret“ među mladima
u prvoj deceniji XXI veka, smanjiti svoje delovanje, kao što se nekoliko godina
ranije pojavila ideja „parkura“ (skakanje sa zgrade na zgradu) i postepeno se
ugasila.
Očigledno je da ekstremi dolaze do izražaja, mada je moguće da ni svi ekstremi ne moraju da imaju psihijatrijsko značenje. Agresivni ekstremi među
mladima više spadaju u oblast grupnih socijalnih devijacija, koji su suviše za ili
protiv nekoga ili nečega, kao grupa navijača, koja postupcima veoma prelazi kritičnu tačku kaznenog zakona. Upravo, 13.8.2010. na TV dnevniku je rečeno da
je suviše blaga kaznena politika delovala nepovoljno na broj učinjenih krivičnih
dela mladih. Tumačenje: osilili su se, stekli osećanje moći da im društvo ništa ne
može. Srećom, ovo tumačenje nije davao psihijatar, već predstavnik zakona.
Na internetu raste broj pouka za uspešno samoubijanje, uz precizno navođenje vrste i količine hemikalija, koje treba uzeti da bi samoubistvo uspelo. Dati su
i načini kako se lakše ubiti. „Crkva eutanazije“ savetuje ljude da je dobro da se
ubiju, da time odrađuju dobar posao. Najuspešnije je izvršiti samoubistvo posle
iscrpnog istraživanja i pažljivih priprema(188). lnternet je pun raznovrsnih poruka, koje psihijatriju i lečenje prikazuju u najgorem svetlu, ali ima i povoljnih
poruka. Kao mnoge druge organizacije i „Samarićani“ preporučuju kako se suprotstaviti suicidu u medijima:
1.
2.
3.
4.
5.
Izbegavaj senzacionalizam i otkloni pozitivnu vest o samoubistvu.
Izbegavaj pominjanje samoubistva.
Istakni odgovorne izveštaje o prevenciji samoubistva.
Uključi činjenice o samoubistvu.
Utiči na trening novinara da se obezbedi da njihova obaveštenja o
mentalnim bolestima i samoubilačkim ponašanjima budu informišuća i
uviđavna.
Neprekidno se ulažu napori da se ublaži negativno delovanje medija na prikazivanje mentalnih bolesnika i samih psihijatrijskih poremećaja. Deluje se preko
udruženja novinara, preko kurseva koji ih upoznaju sa psihijatrijskim problemima i pacijentima, pozivajući se i na novinarsku etiku. U savremenoj zaštiti manjina postoje usmerenja kako da se otklanja stigmatizacija. Preporučuje se saradnja
medija sa stručnjacima i posebno uspostavljanje komunikacija sa korisnicima
usluga, samim pacijentima.
221
Sistem vrednosti i psihijatrija
Vidljivo je da se veliki broj ljudi, koji imaju veze sa mentalnim poremećajima,
sopstvenim tegobama, koje ukazuju na mogući psihijatrijski poremećaj, ili sa
tegobama članova porodice, usmeravaju na internet da dobiju podatke. Razlozi
za korišćenje interneta su: traži se drugo mišljenje, ima vremena za istraživanje i
nalaženje podataka, dostupni su raznovrsni izvori, nezadovoljstvo tradicionalnim
tretmanom, dostupnost interneta /24 sata/, privatnost posebno za zabrinjavajuće
probleme(172).
Na internetu postoji još jedna pogodnost, a to je online terapija. Postoje raznovrsne ponude. Pored ubedljivih „prodaja“ raznovrsnih uspešnih lečenja, postoje i
profesionalno zasnovana savetovanja i psihoterapijska usmerenost. I na internetu
se potvrđuje da najbolje rezultate ovakvim lečenjem ipak postižu edukovani psihoterapeuti psihodinamskog usmerenja.
Iako je prošlo mnogo godina, psihijatrija u celini i posebno psihijatrijske
bolnice ne mogu otkloniti ubedljivu sliku i efekte filma „Let iznad kukavičijeg
gnezda“. Uz vrhunski odigranu ulogu antisocijalne ličnosti (Džek Nikolson) i
napadno „navijanje“ režisera Miloša Formana, svi gledaoci navijaju za psihopatu,
recidivistu, kriminalca sa svim nepovoljnim obeležjima „dramatičnog“ poremećaja ličnosti. Neprijatelji su svi u belim mantilima. Film „Blistavi um“ delimično
ublažava nepovoljnu predstavu o psihijatrijskim pacijentima, a time delimično i
o psihijatriji u celini. Uz svu težinu psihotičnog i halucinatornog doživljavanja,
ostvaruje se resocijalizacija pacijenta do dobijanja Nobelove nagrade za stvaralački rad. Ipak, u tom filmu psihijatar /Rozen, poznat po primeni direktne analize u lečenju psihoza/ bude nokautiran, kada strah pacijenta prerasta u agresivnu
samoodbranu.
Najmučnija, dehumanizovana upotreba psihijatrijskih bolesti, a time i bolesnika, odigrava se u horor filmovima. Duševni bolesnici su strašila koja plaše
ne samo svojom pojavom, već i svim pratećim komponentama, koje povećavaju
napetost do paničnog doživljaja u iščekivanju „onog najstrašnijeg“, koje se teško
može i zamisliti. Samoinicijativno izlaganje gledalaca strahu, uz očuvanu činjenicu zaštićenosti i bez opasnosti po sebe, podržava dve maglovite identifikacije:
identifikacija sa žrtvom (to se i meni može desiti), ali čak i sa poremećenim ubicom (Ko zna šta ja krijem u svome nesvesnom). „Hepiend“ je smrt, ili ubijanje
poremećenog ubice.
Clare, koji je dugo vodio psihijatrijske emisije na radiju, odslikava prikazivanje psihijatara na filmu. „Psihijatri, kako se vide kroz oči „filmadžija“ su u isto
vreme svemoćni i nekorisni, progresivni i reakcionarni, saosećajni i destruktivni,
pažljivi i slepi“(173).
Izgleda da se zastrašujuća slika o opasnim psihijatrijskim pacijentima, kao i o
psihijatrijskim bolnicama delimično ublažila postupnim razdvajanjem otvorenih
bolnica i zatvorenih, za opasne pacijente.
222
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
Vidljivo je da savremena psihofarmakoterapija, čak i u filmu „Blistavi um“, povoljnije deluje na psihičko stanje pacijenata nego pre 40-50 godina. Psihijatrizacija
i socijalizacija psihijatrije su, širenjem opsega delovanja i vrste pacijenata koji se
psihijatrijski leče, doprinele smanjenju potpune stigmatizacije i zastrašenosti.
Psihijatrija je profesija koja deluje na stvaranje profesionalnog identiteta. U
psihijatriju se ulazi svojim do tada stvorenim ličnim, subjektivnim identitetom,
da bi se daljim delovanjem u psihijatriji ostvarivala amalgam-struktura ličnosti
psihijatra(189). Postignuta stabilnost strukture ličnosti psihijatra omogućava odnose sa psihijatrijskim pacijentima različitih kategorija, kao i sa psihijatrijskim
okruženjem u celini. Istovremeno struktura ličnosti psihijatra omogućava i kvalitetno predstavljanje i zastupanje interesa psihijatrije u socijalnoj sredini, a time
i interese samog s ebe. U mnogim socijalnim sredinama i situacijama, posebno
gde je pozvan u svojstvu psihijatra, pretpostavlja prikladno zastupanje psihijatrije kao profesije, nauke i prakse. Dovoljno je da se navede zanimanje „psihijatar“,
pa da se pretpostavlja uključenje i psihijatrijskog dela ličnosti psihijatra.
Kroz potvrdu sopstvenog profesionalnog identiteta i određenje u socijalnoj
sredini, preispitujem se kako i koliko učestvujem i doprinosim psihijatrizaciji
socijalne sredine, kao i kako i koliko doprinosim socijalizaciji psihijatrije. Psihijatri i psihijatrija kao profesija moraju ulagati napor da se otkloni otuđenost psihijatrije, psihijatrijskih pacijenata i psihijatara u postojećoj socijalnoj sredini. U
svakoj situaciji u kojoj se moja delatnost određuje na osnovu pripadanja profesiji,
ja sam širio značenje psihijatrije prema socijalnoj sredini. U svakoj situaciji u kojoj sam ostvarivao aktivnu socijalnu prilagođenost, delujući u okviru psihijatrije,
ja sam socijalizovao i psihijatriju i sebe. Da bih postavio sebe prema socijalnim
situacijama, u kojima sam zato što sam psihijatar, neophodno je da održavam i
svoju opštu socijalnu prilagođenost. To što sam psihijatar traži dodatno aktivno
prilagođavanje u kome ostvarujem amalgam profesionalnog i ličnog identiteta.
Znači, poseban sam i drugačiji sam od drugih samo onoliko koliko je prikladno
da ostvarujem spoj psihijatrizacije i socijalizacije. Postajem predstavnik psihijatrije, kao profesije. Onako kako me drugi vide, postaće deo njihove predstave o
drugim psihijatrima, o psihijatriji kao profesiji, znanju, iskustvu i nauci. U okviru ovakvog predstavljanja u socijalnoj sredini prilagođavam svoj izgled, svoje
ponašanje, svoj rečnik i način izražavanja, uključujući i neverbalne komponente
komunikacije, spremnost i otvorenost za učešće.
U profesionalnoj strukturi psihijatrije postoji delimična podela rada, iako psihijatri ostvaruju grupni identitet i grupnu realnost. U jednoj eminentnoj psihijatrijskoj ustanovi svojevremeno su radila tri vodeća psihijatra, koji su, po postojećim mogućnostima ili čnim sklonostima, izvršili podelu rada. Jedan se bavio
adminstrativnim upravljanjem ustanove, drugi sa bavio psihofarmakološkim
istraživanjima, a treći se bavio pisanjem radova i knjiga od značaja za psihijatriju.
223
Sistem vrednosti i psihijatrija
Ova trojica su preuzela vodeće pozicije u psihijatriji, ali time su obogatili i svoj
profesionalni identitet i svoju socijalnu značajnost. Ali, bilo je i manje vidljivih
psihijatara koji su većinu vremena lečili pacijente. Lečenje jeste osnovna i početna
delatnost i sadržaj rada psihijatra. Kroz posvećenost lečenju ostvaruje se grupno
izjednačenje, neophodna i obavezna osnova da bi bilo psihijatrije i psihijatara.
Ali time se smanjuje mogućnost za ostvarenje svoje posebnosti i u psihijatriji i u
socijalnoj sredini. Odvaja se proces navikavanja i usmerenja prema prosečnom
psihijatru uz mogućnost razdvajanja psihijatrijskog rada i privatne ličnosti, uz
napor da se psihijatrija drži po strani. Njihov profesionalni identitet se održava
onim što rade, bez zapažene potrebe za obogaćenjem ličnog identiteta profesionalnim delovanjem, niti za širenjem delatnosti. Moguće je da ovako određeni
psihijatar preko svakodnevnog navikavanja dođe do dosade i površnog otaljavanja lečenja pacijenata. Oni mogu ostvariti socijalnu prilagođenost oslanjajući se
na lični identitet i da se ne zna da su psihijatri.
Obogaćenje profesionalnog identiteta ostvaruje se upoznavanjem pacijenata,
sadržaja i strukture profesije, iz širenja interesovanja za „čoveka uopšte“, pa i za
samog sebe. Burnim razvojem psihofarmakoterapije nameće se sticanje novih
znanja u kojima se prepliću znanja iz neurofiziologije, biohemije, psihologije. Ne
samo da je potrebno znati novokomponovana imena novih psihofarmaka, već
još više njihova željena i neželjena dejstva. Održavanje sklada između sopstvenog
psihijatrijskog identiteta i socijalizacije profesije traži neprekidno praćenje
socijalne dinamike i razvoja savremene misli.
Zastupanje interesa psihijatrije u zvaničnim ustanovama državne administracije i svim oblicima medijskih komunikacija, u cilju socijalizovanja i osavremenjivanja psihijatrije kao profesije, preuzimaju administrativni vođi, direktori ustanova, profesori univerziteta, ali i pojedinci koji su dovoljno motivisani i
sposobni da zastupaju profesiju, oslanjajući se na jasno određeni profesionalni
identitet. Profesionalni i sopstveni stavovi se amalgamišu u jedinstvene, celovite
iskaze.
Oslanjajući se na sopstveni profesionalni identitet, doprinosio sam socijalizaciji
psihijatrije preko različitih medija, uključujući socijalna, psihološka i filozofska
obogaćenja. Pojednostavljenim porukama usmeravao sam prema smislu življenja,
zdravom životu bez senzacionalizma u prikazivanju psihijatrijskih sadržaja.
Prelaz na „ja“ ukazuje na određenje samog sebe u okvirima psihijatrije, bez
preuzimanja pozicije vođe u organizacionom ili ideološkom smislu. Zastupati
psihijatriju podrazumeva posedovanje mnogo sadržaja i iskustvenih doživljaja,
što doprinosi jasnoći profesionalnog identiteta i samopouzdanja. Potpuna
osnova za oblikovanje moje ličnosti u okvirima psihijatrije je uvek bila u radu sa
pacijentima, u sopstvenom neposrednom doživljaju psihijatrijske realnosti.
Kroz profesorsku karijeru prenosio sam značenja psihijatrije mnogim generacijama budućih socijalnih radnika, pa i viših medicinskih sestara. U okviru psi-
224
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
hijatrije provodio sam mnoge sate edukujući sve one koji su svoj rad posvećivali
tretmanu psihijatrijskih pacijenata.
Više od trideset godina se održava otvorena grupa zainteresovanih psihijatara
i psihologa. Na sastancima, koji se održavaju jednom nedeljno, izlažem obradu
izabranih tema, prikaze pacijenata i obrađena iskustva. U okviru različitih programa održavao sam brojna predavanja u Bajinoj Bašti, Boru, Banjaluci. Držao
sam i jednogodišnji kurs na edukaciji za homeopate iz psihijatrije sa usmerenjem
prema terapijskom potencijalu terapeuta. Jedno predavanje sam održao i veroučiteljima.
Profesor Ćorić i ja punih deset godina održavamo seminare pod zajedničkim
naslovom „Ljudi govore“, pružajući mogućnost mnogima da saopšte svoja iskustva
i stavove. Svake godine seminar ima zajednički naslov. Zajedno određujemo
moguće naslove radova, kojima će se prikazati sadržaj vezan za naslov seminara.
Zatim određujemo moguće izlagače, sa težnjom da bude zastupljeno što više
profesija. Sledi traženje saglasnosti predavača. Jednom je Matija Bećković bio
prvi izlagač. Trudimo se da uvek podstaknemo mlađi deo stručne populacije,
kao podsticaj njima i kao osveženje novim ljudima i novim idejama. Veoma retko
budemo odbijeni i pored toga što nema novčane naknade. Uz dodatni napor, prof.
Ćorić sređuje izlaganja i štampa zbornike posle svakog seminara.
Posebni i veoma organizovani oblik moga učešća u psihijatrizaciji socijalne
sredine i socijalizaciji psihijatrijskih pacijenata jeste moja višegodišnja saradnja sa
Zajednicom klubova lečenih alkoholičara Srbije. To je ubedljivo čvrsta organizacija, koja je opstala zahvaljujući dobrovoljnom, požrtvovanom radu dva socijalna
radnika: Cice Uskoković i Jovice Potrebića. Teško je očekivati da se psihijatrijski
pacijenti sami organizuju u grupe samopomoći i obezbede sopstveno socijalno
značenje. U engleskom govornom području se govori o dvema veoma suprotstavljenim grupama, koje su povezane sa psihijatrijskim pacijentima pretežno psihotičnog nivoa i sa njihovim lečenjem. Izgleda da se obe ove organizacije održavaju
jakim napadima i odbranama. S jedne strane je udruženje lečenih psihijatrijskih
pacijenata, koji smatraju da su „preživeli“ psihijatrijsko lečenje, pa odbijaju bilo
kakvu saradnju sa psihijatrijom i bilo kakve psihofarmake. Na suprotnoj poziciji
je udruženje roditelja psihotičnih pacijenata, koje intenzivno sarađuje sa psihijatrijskim službama i uporno se bori za primenu psihofarmaka(190). U vreme
potpunog odbacivanja alkoholizma kao bolesti i lečenja alkoholičara, apstinenti
u SAD su uspostavili veoma jaku organizaciju Anonimnih alkoholičara. Uspešno vođstvo, dobro postavljena ideologija i, konačno, veoma uspešna organizacija,
obezbedili su široku mrežu klubova u mnogim državama, uz tendenciju stalnog
širenja. Međutim, pokušaji u našoj sredini nisu dali očekivane rezultate. Povremeno se nasluti organizovanje roditelja narkomana, koji zahtevaju bolje uslove
za lečenje svojih sinova i kćerki, veću pomoć države i zdravstvenih ustanova i
razumevanje sredine za njihove uložene napore.
225
Sistem vrednosti i psihijatrija
Svi oblici udruživanja psihijatrijskih pacijenata imaju dvostruki efekat. S
jedne strane se premošćuje put od psihijatrijske ustanove do socijalne sredine, uz
izvesno psihosocijalno izjednačenje sa sredinom kojoj pripada. S druge strane se
održava odvojenost od spoljašnje socijalne sredine(191-192). Pripadnost ovakvim
grupama samopomoći potvrđuje nedovoljnu sposobnost pacijenata da se potpuno
resocijalizuju, da se izjednače sa sredinom i da ostvare mogućnost da žive od
svoga rada. Organizacija Anonimnih alkoholičara je primenom anonimnosti
pokušala da obezbedi tajnost pripadanja grupi socijalno neprilagođenih i time
olakša puniju socijalizaciju. Međutim, nemoguće je održavati anonimnost i
istovremeno nuditi i pružati pomoć ljudima u socijalnoj sredini.
Suštinski cilj ovih grupa bi bio da postane nepotrebna svome članu, jer prevazilaženjem te potrebe se potrvđuje potpuna socijalizacija. Na taj način bi se smanjivala mogućnost grupnog poistovećenja i grupna podrška. Međutim, i mediji
povremeno objave, kao potpuni uspeh pacijenta, člana kluba lečenih alkoholičara, koji punih 26 godina održava treznost, tj. ne pije. A to je istovremeno i uspeh
kluba i svih članova, koji svojom uzajamnošću održavaju svoju treznost. Lečenjem jeste smanjena šteta od alkoholizma, ali klub je veoma ubedljiva garancija
za održavanje treznosti(193). Neki alkoholičari tek posle nekoliko lečenja i recidiva, konačno postanu članovi kluba i tek onda uspostave treznost koja dugo traje.
U teškim godinama došlo je do gašenja znatnog broja klubova, ali sada je
nastao period oporavka. Zajednica klubova je opstala, zahvaljujući i redovnim
uzajamnim sastancima i terapeuta i članova klubova. Zajednica uspešno održava
dva sastanka godišnje. U proleće je jednodnevni plenum pacijenata, a u jesen je
sastanak terapeuta.
Jasno je da na nivou odgovornosti i stručnosti terapeuta klubova, s jedne strane, i članova klubova, s druge strane, ne može doći do ravnopravnosti, ali za
saradnju i održavanje uspešnosti kluba neophodno je ispunjavanje ličnih obaveza
i terapeuta i članova kluba. Pacijenti na plenumu čitaju svoje kratke radove na
zadatu temu. Trebalo je vremena da se uspostavi red u pravovremenom slanju
radova i pravljenju reda izlaganja. Na plenumu se ostvaruje radna atmosfera, uz
komentarisanje svakog rada. Jasno je da se o održavanju treznosti i o alkoholizmu najviše može naučiti iz životnog iskustva pacijenata i stručnog delovanja terapeuta. U komentarima težim pohvalama za uspešno prikazivanje ličnog iskustva i hrabrost za samokritiku. Kritika se usmerava na zaostale alkoholičarske
obrasce, „mačo“ samohvalisanje, bezlično izlaganje u kome ne učestvuje „ja“ kao
sopstveni doživljaj i samoodređenje. Posle plenuma se štampaju radovi članova
sa mojim komentarima(194).
Sastanak terapeuta vremenom poboljšava stručnost i kvalitet radova, prateći
postepeno stabilnost društva, pa i mogućnost za povećanje stručne značajnosti i
dobijanje bodova za dobijanje licence. Radove izlažu vrhunski stručnjaci za bolesti zavisnosti, uključujući terapeute svih profesija: psihijatre, lekare, psihologe,
226
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
socijalne radnike, sestre. Sestre nisu dovoljno motivisane, ali ne postoji ni dovoljni podsticaj vođe tima. Ulažu se napori da se izlagači disciplinuju, da se drže
predviđenog vremena, da bi se ostvarilo vreme za diskusiju i razmenu iskustava.
Svaki sastanak je u drugom gradu. To je snažna podrška za ekipu koja se u
tom gradu bavi lečenjem bolesti zavisnosti. Organizacija uvek povezuje značajne
ljude iz lokalne administracije, zdravstvenih ustanova, škola. Dan pred sastanak
održavaju se radionice i predavanja po školama učenicima, nastavnicima, pa i
zainteresovanim građanima. Ostvaruje se zaista živahno zbližavanje terapeuta,
kluba i socijalne sredine. Sadržina i rad u radionicama usmereni su prema zdravom životu, na osmišljavanje povoljnih izbora, na prikladnost odnosa u porodici,
kao i prema usklađivanju sa sistemom socijalnih vrednosti. Izlagači uzimaju u
obzir rasprostranjenost pijenja alkoholnih pića u porodici i u grupi vršnjaka, kao
i sve ranije „upoznavanje“ sa delovanjem psihoaktivnih supstancija. Sastancima
terapeuta mogu prisustvovati i članovi klubova, bez točenja alkohola, uključujući
i zajedničku večeru. Sutradan, po završetku stručnog sastanka terapeuta, održava se Skupština klubova lečenih alkoholičara, na kojoj učestvuju i terapeuti tih
klubova.
U pojedinim klubovima je došlo do promene starosne strukture. U članstvo
se sve češće primaju ne samo mladi alkoholičari, već i mladi narkomani, radi
održavanja apstinencije i rehabilitacione faze lečenja. Dok se za sredovečne alkoholičare može smatrati da je članstvo u klubu i obezbeđeno druženje sa treznim
porodicama dovoljno da se ispunjavaju osnovna pravila treznosti; teškoće nastaju
za trezne mlade adikte, kojima je potrebno da ostvare potpuniju socijalizaciju
pripadanjem dostupnoj socijalnoj sredini i grupi vršnjaka. Zabrane i direktivnost do kraja života, kad član ima dvadesetak godina, deluju teško ostvarljivo i
izlaskom iz kluba mladi članovi ostaju van terapijskog domašaja. Takođe je nejasno kako se postaviti u situaciji kada supruge alkoholičara posle nekoliko godina
redovnog učešća u lečenju i radu kluba, odluče da više ne dolaze sa mužem na
sastanke. U osnovi postaje jasnije da održavanje treznosti alkoholičara na ovaj
način postaje pretežno njegova odgovornost, koju održava članstvom u klubu.
Razmišljam o postupku Irvajna Jaloma. On je posle potpunog radnog staža,
uz pisanje veoma značajnih knjiga za psihoterapiju, počeo da piše knjige koje
se štampaju, prevode i prodaju u ogromnom broju. Prikazao je i psihoterapije
nekih pacijenata prilagođene čitaocima. Uz sve napisane stručne knjige sada,
kroz „pisanu reč“ i dalje prenosi svoje psihijatrijsko i psihoterapijsko iskustvo,
doprinoseći socijalizaciji psihijatrije i psihoterapije. Svojom knjigom „Lečenje
Šopenhauerom“ uspeo je stilski i verbalno veoma lepo da „upakuje“ sopstveno
iskustvo(195). Uspeo je da prikaže višeslojnost doživljaja grupnog psihoterapeuta,
koji se priprema za smrt. Počinje od suočavanja sa neuspehom u lečenju i
pokušava da taj neuspeh preobrati u još jedan pokušaj lečenja tog pacijenta.
Kroz ovaj pokušaj ostvaruje premošćenje sopstvene smrti, jer je proizveo
novog grupnog terapeuta, kao simboličko produženje samog sebe. Čitanje ove
227
Sistem vrednosti i psihijatrija
knjige za mene je bilo dodatno obogaćenje, kroz poistovećenje i poređenje, šta
znači to što kaže, zašto to kaže, da li bih ja to isto rekao itd.(196). U skladu sa
sopstvenim životnim dobom uz njegovu pomoć sam postigao samoanalitičko
preispitivanje. Ne donosim odluku da bilo šta promenim u svom sadašnjem radu,
ali razjašnjavam samom sebi sopstvenu psihijatrijsku i psihoterapijsku poziciju.
Nastavljam na isti način. Ono što znam da sam i do sada činio, to je da sam
uvek ulagao napor da prikažem sopstveno učešće, teškoće, preispitivanje, analizu
sopstvenih postupaka i neprekidno dograđivanje profesionalnog identiteta. Sve
stručno delovanje i svako pisanje ili izlaganje, bili su traganje za samim sobom,
pa ću tako i nastaviti.
Poslednjih godina se i u našoj sredini ispoljila tendencija psihijatara da prikažu sopstveni život i psihijatrijsku delatnost u društvenim i profesionalnim okvirima. Posebnost prikazivanja sebe u okviru socijalne sredine, porodice i profesionalne delatnosti, pouzdano potvrđuje da je psihijatrija i profesija kojom se bave
psihijatri, a ne samo nauka iz udžbenika(197-198).
Psihijatar na radnom mestu nije posebnim zakonskim određenjima zaštićen
od bilo kakvog oblika nasilja. Lekari uopšte, pa ni u hitnim službama, niti u
psihijatrijskim ustanovama, nemaju status službenog lica kakav imaju sudije i
tužioci. Dežurni psihijatar je bio napadnut i povređen od strane psihotičnog,
uznemirenog pacijenta. Ni psihijatar ni psihijatrijska bolnica nisu imali pravnih
mogućnosti da se zakonski reguliše status pacijenta koji ugrožava život psihijatra.
Postoje veoma neuspeli i bledunjavi postupci da se donese zakon o zaštiti lekara
i u urgentnim službama u cilju prikladno definisane pravne zaštite lekara, kao
psihijatara, a da to ne bude privatna stvar napadnutog lekara ili psihijatra(199).
Psihijatrima se mogu događati i neočekivane pravne situacije, koje proizlaze
i iz individualnih građanskih prava. To sam najbolje shvatio kroz medije u
Severnoj Karolini, gde se odvijao veoma složen proces optuženog psihijatra, u
dvehiljaditoj godini(200-202).
Student prava je optužio svog bivšeg psihijatra zbog lošeg psihijatrijskog rada.
Pacijent je počeo da se leči zbog halucinacija i ubeđenja da je prvi telepata na
svetu. Dati lekovi su doprineli poboljšanju. Psihijatar je odlazio u penziju, pa je
uputio pacijenta da nastavi tretman kod drugog psihijatra. Pacijent nije nastavio
tretman i prekinuo je farmakoterapiju zbog preosetljivosti na sunce. Jednog dana
je uzeo pušku svoga oca i ubio dva čoveka. Sudskim procesom je utvrđeno da nije
kriv zbog ludila i zatvoren je na specijalno odeljenje psihijatrijske bolnice. Tada
je pacijent tužio svog bivšeg psihijatra što mu nije postavio ispravnu dijagnozu,
što ga nije potpuno obavestio o važnosti uzimanja lekova i što mu nije sredio da
vidi novog psihijatra. Suština optužbe je bila da je on doživeo nervni slom, pa ga
je slom nagnao da puca, a za to je kriv psihijatar. Tražio je 500.000 dolara odštete.
Prvostepeni sud je presudio u korist pacijenta. Tek drugostepeni sud je oslobodio
psihijatra optužbe. Tumačenje drugostepene odluke se oslanja na činjenicu da se
228
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
ubistvo dogodilo osam meseci od poslednjeg viđenja psihijatra i pacijenta. Sudski
veštak je rekao da niko nema tako dobru kristalnu kuglu da bi mogao predvideti
ponašanja psihijatrijskog pacijenta i to još posle osam meseci. U prilog psihijatra
je išla i činjenica da više nije ni postojao terapijski odnos, pa time ni psihijatar
ne može da bude odgovoran za pacijentovo ponašanje. Ne pominje se pitanje
dijagnostikovanja paranoidne shizofrenije, niti da li je psihijatar trebalo da nađe
novog psihijatra, da uspostavi vezu, ili da mu zakaže sastanak. Zaključak medija
je bio: da je pacijent pobedio, psihijatri bi se uplašili optužbi za nestručni rad i
odbijali bi pacijente koji su potencijalno „tempirane bombe“. Rezultat bi bio više
prijema u psihijatrijske bolnice, a manje terapije 1:1. Mora postojati poverenje
između psihijatra i pacijenta, a ne strah psihijatra.
Prva porota je smatrala da je psihijatar kriv za ponašanje pacijenta i posle
osam meseci neviđenja, čak i uz podatak da je pacijent prestao de uzima lekove,
koji su poboljšavali stanje. Znači, poroti je mnogo jednostavnije osuditi psihijatra,
koji tek žalbom dokazuje svoju nevinost. A šta bi tek bilo da je pacijent ubio u
vreme terapije. Proizlazi da bi psihijatar bio kriv i da je odgovoran za pacijentovo
ponašanje i van terapijske situacije. Po stavu prve porote, ovaj psihijatar je kriv
što nije preuzeo punu kontrolu nad pacijentom i njegovim ponašanjem i to u
društvu koje podstiče potpunu individualnu slobodu.
Zbog svoje psihijatrijske delatnosti dva puta sam bio suđen. Prvi put je
tužbu podneo kelner u psihijatrijskoj bolnici, koji je radio u bifeu za pacijente.
Zbog ozbiljnosti situacije uzeo sam advokata. Povod tužbi je bilo pismo muža
pacijentkinje koja mu je rekla da je taj kelner seksualno zloupotrebio. Budući
načelnik odeljenja, ja sam to pismo pročitao na savetu bolnice. Posle nekoliko
dolaženja na sud, oslobođen sam.
Druga tužba je bila još neobičnija. Otac deteta, koje je u razvodu dodeljeno
majci, tužio je čitav tim koji je određivao podobnost za roditelja. Svih pet članova
tima su pojedinačno saslušani. Pitanja su bila usmerena na način funkcionisanja
tima, kako smo procenjivali, kako smo odlučivali, da li su svi članovi tima bili
prisutni. Na moje traženje da me sudija oslobodi profesionalne tajne, da bih
mogao nešto i objasniti, to se nije dogodilo. Ja sam na sva pitanja za formalno
funkcionisanje tima odgovarao da se ne sećam. Na pitanje advokata, kako uopšte
radim u psihijatriji kada se ničega ne sećam, odgovorio sam da sve zaboravim
čim izađem iz ustanove. Ovo apsurdno suđenje je preko nekih viših instancija
obustavljeno.
Treći put je bila podneta tužba protiv mene zbog odavanja profesionalne tajne.
Psiholog iz firme u kojoj je radio podnosilac tužbe je bio na timskom sastanku i
saznao je da pacijent boluje od paranoidne shizofrenije i to je rukovodilac firme
rekao na zboru radnih ljudi. Predstavnici suda su dobili na uvid psihijatrijsku
dokumentaciju i tužba je obustavljena.
229
Sistem vrednosti i psihijatrija
Psihijatrija je moguća profesija. Usklađena je sa potrebama društva, državne
administracije i pojedinaca. Izložena je napadima, ne samo zbog načina lečenja
pojedinaca, već i zato što nameće svoju značajnost, nudi svoje usluge sve većem
broju ljudi zbog ukazivanja na tegobe i smetnje, koje spadaju u životnu svakidašnjicu. Davanjem različitih lekova, kojima se preplavljuje tržište i nuđenjem
psihoterapije, psihijatrija čak i obećava manje trpljenja, prijatniji život, uspešnije
delovanje. U savremenom društvu, u zapadnoj civilizaciji, opravdanost postojanja se potvrđuje širenjem delatnosti i povećanjem tržišne značajnosti. Psihijatrija
kao profesija to ostvaruje postupnom socijalizacijom, prilagođavanjem društvenim oblicima ponašanja, psihijatrizacijom, pružanjem usluga, ili pomoći sve
većem broju ljudi i medikalizacijom, davanjem psihofarmaka šireći indikacije
za primenu. Ubeđen sam da socijalizacija i psihijatrizacija psihijatrije u osnovi
poseduju humano obeležje. Medikalizacija se prepliće sa „duhom vremena“ i sa
postojećim sistemom vrednosti što teži smanjenju trpljenja i nelagodnosti, ali i
uspešnosti opstajanja i delovanja. Pojedinačni psihijatar dobija svoje mesto u celovitom sistemu psihijatrije i u društvenoj stvarnosti kakva jeste. Oslanjajući se
na odgovornost profesije, kojoj pripada, na sopstvenu profesionalnu odgovornost
i na etički određen sistem vrednosti psihijatrije, pojedinačni psihijatar procenjuje, predlaže ili odlučuje kako pomoći: da li dati lek, koji, kada i koliko, ili pomoći
bez lekova primenjujući psihoterapijsko znanje i iskustvo.
Na osnovu ličnog iskustva i sopstvenog lečenja, psiholog Saterlend je prikazao složenost psihijatrovog delovanja(203). „Psihijatar je u velikoj opasnosti da
postane veće žrtveno jare nego njegovi pacijenti. Vezan za sramni stub štampe
i na ekranu i na pozornici, sam se nalazi stalno nabijen na dva roga brojnih dilema. Ako primi (u bolnicu) opasnog ili suicidalnog pacijenta, on je optužen da
je tamničar, ako ga otpusti, smatra se inkompetentnim. Javnost ga opseda zbog
lekova, a onda ga optužuju da ih tretira kao mašine. Ako pruža psihoterapiju,
može istovremeno biti optužen što koristi tehnike sumnjive terapijske vrednosti
i što nameće pacijentu sopstveno gledište kako živeti. Ako održava eklektički
pristup lečenju, on je wishy-washy!, ako čvrsto izabere jednu ili drugu od tuceta modernih varijeteta psihoterapije, ili telesnog tretmana, on je zanesenjak.
Njegovi pacijenti često počinju da mu pripisuju mudrost boga, a završavaju mrzeći ga zbog neuspeha da proizvede magično rešenje za njihove probleme. Ako
pažljivo sprovodi ispitivanje novih terapijski metoda koristeći kontrolnu grupu
bez terapije, kolege pišu pisma „Tajmsu“, optužujući ga za neetičko uskraćivanje
tretmana, a za koji intuitivno zna da vredi; ako ne uspe da sprovede kontrolno
ispitivanje, ostatak kolega piše „Tajmsu“ ukazujući da je on nenaučni quack (šarlatan, varalica, nadrilekar).
Psihijatrija brojkama potvrđuje svoju značajnost i neophodnost postojanja.
Navodi se da 5% stanovnika Srbije redovno ide kod psihijatra, a 17,6% ponekad(204). Proizlazi da mnoge zamerke, ismevanja, obezvređenja, što se često
oblikuje u kritiku, treba shvatiti kao subjektivne iskaze pojedinaca, ili kao rasute
230
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
informacije, kao mozaik, ili haos, bez ubedljivog dokaza da to dobije obeležje
„javnog mnjenja“.
Ne samo da je psihijatrija i korisna, već se može govoriti o visokom vrednovanju
u socijalnoj sredini. Novine „Blic“ su 2006. godine izložile spisak stotine najboljih
lekara u Srbiji. Kriterijumi su bili: stručnost, odnos prema pacijentima, naučni
rad, saradnja sa kolegama, nove metode. Podaci su dobijani od novinara koji
se bave zdravstvom i od lekara. U ovu listu je uvršteno pet psihijatara sa sve
slikama. Uzimajući u obzir da se ranijih godina 6% mladih lekara odlučivalo
da specijalizira psihijatriju, proizlazi da je zastupljenost psihijatara među 100
najboljih lekara recipročna. Znači, ni mediji nisu baš toliko protiv psihijatara.
Pet izabranih psihijatara su potvrdili i raznovrsnost mogućnosti za neposredno
delovanje psihijatrije: psihifarmakolog, psihosomatičar, psihijatar „opšteg
smera“, psihoanalitičar i psihodramatičar. Uz ovih pet psihijatara navedena su
još dva doajena psihijatra, koji su ostavili trag i posle završetka radnog staža i
formalnog penzionisanja(205).
Ovo je veoma ograničen i subjektivno prebojen prikaz i procena socijalnog
određenja psihijatrije i pojedinačnog psihijatra u datom društvu, u datom vremenu, tj. sada. U statističkom prikazu bi se izgubio pojedinac i mogućnost samoodređenja, a u pojedinačnom prikazu se ne može otkloniti ni subjektivnost, ni
ograničenost. I tako, moj doživljaj određenosti psihijatrije i psihijatra u društvu
osciluje između zatvorenosti, sputanosti i nemoći, s jedne strane, slobode, nejasno ograničenog prostora za delovanje i pokušaja radi procene i određenja sopstvene moći, s druge strane. I tako stalno, u svakoj situaciji u kojoj sam psihijatar
i u kojoj predstavljam psihijatriju.
REFERENCE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Paradez, K. (2009): Razumeti profesije: doprinos sociologije. U: Halpern,
K., Ruano-Borbalan, Ž.-K. (ur.): Identitet. Clio, Beograd.
Ergić, I. (2009): Takmičarsko društvo eliminiše neprilagodljive. Politika.
9.12.2009. 27
Kecmanović, D. (2002): Individualni ili društveni poremećaj. Prosveta,
Niš.
Kecmanović, D. (2004): Psihijatrija bez psihijatara. Politika. 2.10.2004.
kultura IV.
Kecmanović, D. (2008): Psihijatrija u kritičkom ogledalu. Službeni
glasnik, Beograd.
Colby, K. M., Spar, J. E. (1983): The Fundamental Crisis in Psychiatry.
Thomas, Springfield.
231
Sistem vrednosti i psihijatrija
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
232
Miller, P. (1986): Critique of Psychiatry and Critical Socilogy of Madness.
U: Miller, P., Rose, N. (Eds.): The Power of Psychiatry. Polity Press,
Oxford. 12-42.
Rose, K. (1986): Psychiatry: The Discipline of Mental Health. U knjizi 7.
43-84.
Savin, K. (2005) : Uticaj društvenih razlika na psihijatriju. U: Ćorić,
B. (ur.): Gde počinje – gde prestaje psihijatrija. Ljudi govore. IZMZ.
Beograd. 53-64.
Sedmak, T. (2002): Psihijatar o životu i smrti – neutralnost prema
vrednostima ili suprotstavljanje smrti. U: Ćorić, B. (ur.): Socijalna i
porodična kretanja. Ljudi govore. IZMZ Beograd. 233-257.
Bracken, P., Thomas, P. (2005): Postpsychiatry. Oxford University Press.
Oxford.
Ćorić, B. (2009): Socijalna psihijatrija – antipsihijatrija i psihoze. U:
Ćorić, B. (ur.): Psihoze od haosa do sređenosti. Ljudi govore. Fasper,
Beograd. 47-56.
Kaličanin, P. (1999): Medicinska etika i medicinsko pravo. IZMZ,
Beograd.
Bartlet, P., Sandlar, R. (2003): Mental Health Law. Oxford University
Press, Oxford.
Woodiwiss, A. (2005): Human Rights. Routledge, London.
Đorđević, J. (2009): Postkultura. Clio, Beograd.
Knežević, D. (2004): Velike oči Londona. Politika, 17.4.2004. 5.
Tubić, R. (2004): Kafka i Orvel među nama. Politika, 7.8.2004. Kultura 1.
Vučinić, C. (2009): Civilizacija velikog brata. Politika, 14.2.2009 Kultura 7.
Trebješanin, Ž. (2010): Zamorčići na putu u totalitarizam. Politika,
1.4.2010. Kultura 2-3.
Tomić, Z. (2009): Trenutak katastrofe. Politika 21.2.2009. Kultura 1.
Arsić, LJ. (2009): Javno uterivanje demona. Politika, 10.10.2009. Kultura 1.
Tema dana: (2009): Trenutak istine. Politike 6.2.2009. 5.
Ergić, I. (2008): Lutke iz izloga. Politika 1.9.2008. 16.
Sedmak, T., Ćorić, B. (2000): Postmoderna i psihijatrija. U: Ćorić, B. (ur.):
Zablude u psihijatriji. Ljudi govore. IZMZ. Beograd. 159-249.
Smart, B. (2005): Modernity and Postmodernity: Part I. U: Harrington,
A. (Ed.): Modern Social Theories. Oxford University Press Oxford. 253272.
Delanty, G. (2005): Modernity and Postmodernity: Part II. U knjizi 26.
273-291.
Opalić, P. (2008): Psihijatrijska sociologija. Zavod za udžbenike, Beograd.
Dimitrijević, A. (2009): Doprinos profesionalaca obeleženosti psihotičnih
osoba u socijalnoj sredini. U knjizi 12, 91-l05.
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
30. Davidović, M. (2009): Karijera psihijatrijskog bolesnika. U knjizi 12, 111120.
31. Fulford, V. (2005): Moderne koncepcije zdravlja i bolesti: Zalaganje
za saradnju između istoričara i filozofa medicine. U: Dimitrijević, A.
(ur.): Savremena shvatanja mentalnog zdravlja i poremećaja. Zavod za
udžbenike, Beograd. 51-76.
32. Phelan, J. C., Link, B. G. (1999): The Labeling Theory of Mental Disorder
/I/: The Role of Social Application of Psychiatric label. U: Horwitz, A.
V., Sheid, T. Z. (Eds.): A Handbook for the Study of mental Health.
Cambridge University Press, Cambridge. 139-149.
33. Ćorić, B. (2004): Hroničnost. Uspeh ili neuspeh. U: Ćorić, B. (ur.): Čovek
i lek. Ljudi govore. IZMZ Beograd 101-111.
34. Dimitrijević, A. (2005): Predgovor. V. knjizi 30. 7-22.
35. Pescosolido, B. A., Boyer, C. A. (1999): How People Come to Use Mental
Health Services? Current Knowledge and Changing Perspectives. U:
knjiga 31. 392-411.
36. Fuko, M. (2005): Psihijatrijska moć. Svetovi, Novi Sad.
37. Lagranž, Ž. (2005): Mesto pređavanja. U knjizi 35, 465-489.
38. Veljković, J. (1996): Nepodnošljiva istina. Nova, Beograd.
39. Veljković, J. (2001): Beda psihijatrije. Nova, Beograd.
40. Veljković, J. (2006): Homoseksualnost. Nova, Beograd.
41. Drakulić, B. (2009): Trpljenje nije isto što i poštovanje. Politika, 5.10.2009.
10.
42. Mikenik, D. (2005): Mentalno zdravlje i mentalna bolest. U knjizi 30.
77-97.
43. Mihailović, S. (2008): Pojedinac pod teretom „tranzicionih“ pertumbavanja
društvenih grupa i u društvenim grupama. U: Ćorić, B. (ur.): Čovek između
krivice i tuge. Ljudi govore. FASPER, Beograd. 279-293.
44. Stojnov, D. (2005): Društvena konstrukcija normalnosti. U knjizi 30. 287320.
45. Cullberg, J. (2001): The Parashute Project: First Epizode Psychosis –
Background and Treatment. U: Williams, P. (Ed.): A Language for
Psychsis, Whurr, London, 115-125.
46. Kartalović, B. (2009): Zaboravljeni grad na periferiji Kragujevca. Politika,
10.12.2009. 7.
47. Đorđević, K. (2010): U psihijatrijskim bolnicama previše pacijenata, a
malo osoblja. Politika 1.7.2010. 1-7.
48. Popović, O. (2010): Farmaceutske kuće treba da objavljuju spisak lekara
koje plaćaju. Politika 17.7.2010. 8
49. Čavić, T., Đurić, Z. (2006): Psihijatrijska bolnica kao velika grupa. U:
Ćorić, B. (ur.): Psihijatrija i psihijatrijske bolnice. FASPER, Beograd. 51-57.
50. Kaljević, B. (2007): Bolnica u centra grada. Vreme. 24.5.2007. 34-37.
233
Sistem vrednosti i psihijatrija
51. Todorović, G. (2010): Dva viđenja Gornje Toponice. Politika 26.6.10.
strana 8.
52. Javić, V. (2010): Velike bolnice kao azil. Politika, 10.4.2010. 14.
53. Lazić, J. (2007): Ljudi na margini. Vreme, 24.5.2007. 35-37.
54. Ćorić, B. (2006): Činjenica postojanja psihijatrijskih bolnica, pretpostavka
nestajanja i šta umesto njih. U knjizi 48. 3-11.
55. Jovičić, S., Simić, Lj.: Prisilna hospitalizacija suicidalnih pacijenata. U
knjizi 48. 41-45.
56. Bobić, S. (2006): Psihoterapijski (humani) pristup pacijentu psihijatrijske
bolnice – psihoanalitički diskurs. U knjizi 48. 31-39.
57. Delević, Ž. (2002): Motiv pojedinaca i porodica za lečenje kod privatnog
psihijatra. U knjizi 10. 117-123.
58. Radulović, L. (2007): Okultizam ovde i sada. Srpski genealoški centar
Filozofskog fakulteta. Beograd.
59. Srdanov, A. (2004): Pokondireni homo sapiens. Nauka, Beograd.
60. Sedmak, T. (2007): Psihoterapeut – samospoznaja i voljenje sebe. U: Ćorić,
B. (ur.): Ljubav i psihijatrija. Ljudi govore. FASPER, Beograd. 143-206.
61. Sedmak, T. (2009): Psihoterapijski pristup psihotičnom pacijentu. U
knjizi 12. 143-188.
62. Ivanović, D. D. (2007): Da li sam je normalan. Metaphysica, Beograd.
63. Karanović, Z. (2010): Počnite dan sa osmehom. Politika, 25.7.2010. strana
21.
64. O’Konor, Dž., Sejmur, Dž. (2000): Uvod u neurolingvističko programiranje.
Plato Beograd.
65. Geller, J. D., Norcross, J. C., Orlinsky, D. E. (Eds.) (2005): The
psychotherapist’s Own Psychotherapy. Oxford University Press. Oxford.
66. Ward, G. (2003): Postmodernism. Hodder Education. London.
67. Sedmak, T. (2008): Egzistencijalistički pristup osećanju krivice. U: Ćorić,
B. (ur.): Čovek između krivice i tuge. FASPER, Beograd. 193-245.
68. Rameix, S., Durand-Zaleski, I. (2009): Justice and Allocation of Health
Care. U: Segura-Garcia et al. /Eds/: International Vision in Bioethics.
Faculty of Medicine University of Belgrade, Belgrade. 159-164.
69. Moris, D. (2008): Bolest i kultura u postmodernom dobu. Clio, Beograd.
70. Flaskas, C. (2002): Family Therapy Beyond Postmodernism. BrunnerrRoutledge. Hove. •
71. Heaphy, B. (2007): Late Modernity and Social Change. Routledge, London.
72. Stambolović, V. (2004): Principi alternativne terapije. U: Ćorić, B. u knjizi
32, 89-99.
73. Foss, L. (2002): The End of Modern Medicine. State University of New
York Press, Albany.
74. Srna, J. (2004): Sta je lekovito u psihoterapiji. U knjizi 71 113-126.
234
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
75. Berger, J. (2000): Psihoterapija od lečenja do utopije. Centar za primenjenu
psihologiju. Beograd
76. Omer, H. (1989): Specifics and Nonspecifics in Psychotherapy. Am. J.
Psychother. 43, 181-192
77. Fisher, S., Greenberg, R. P. (l997): From Placebo to Panacea. Wiley,
Chichester.
78. Ghaemi, S. N. (2008): Mood Disorders. Wolters Kluwer. Philadelphia.
79. Savin, K. (2000): Zablude koje su uticale na društveni ugled psihijatrije.
U knjizi 25. 109-125.
80. Savin, K. (2004): Isceliteljska moć, kao društvena moć lekara. U knjizi
32. 67-87.
81. Ćorić, B. (ur.): Moral i psihijatrija. Ljudi govore. IZMZ, Beograd.
82. Čolović, O., Pejović-Milovančevič, M., Lečić-Toševska, D. (2008):
Pomoći, a ne povrediti – etičke odgovornosti i dileme u psihoterapiji.
Psihijat. Dan. 40. 137-145.
83. Šušnjić, Đ. (2007): Dijalog i tolerancija. Čigoja – Beograd.
84. Fridman, Dž., Kombs, Dž. (2009): Narativna terapija. Psihopolis. Novi Sad.
85. Payne, M. (2007): Narrative Therapy. SAGE. London.
86. Vassilieva, J. (2009): Narrative Psychology: Why Now? U: Dimitrijević,
A., Fox, E. M., Schwartz, M. M. (Eds.): Psychoanalytic Encounter.
University of Belgrade Faculty of Philosophy. 25-36.
87. Kecmanović, D. (2003): O nemoralu psihijatra još jednom. Psihijat. dan.
35. 1-2. 67-76.
88. Čalovska-Hercog, N. (2005): Uloga psihijatra u procesu poveravanja
dece. U knjizi 9. 141-146.
89. Išpanović, V. (2002): Spirale nasilja i deca. U knjizi 10. 61-71.
90. Bowlby, J. (2007): A Secure Base. Routledge. London.
91. Howe, D. (2005): Child Abuse and Neglect. Palgrave. HoundMills.
92. Lipovecki, Ž. (2008): Paradoksalna sreća. „Zoran Stojanović“. Sremski
Karlovci.
93. Kažić, T. (2004): Lekovi i društvo. U knjizi 32. 53 - 65.
94. Sedmak, T. (2004): Psihofarmakoterapija i psihoterapija poremećaja
ličnosti. U knjizi 32. 20l-260.
95. Sedmak, T. (2005): Psihofarmakoterapija i psihijatrija. U knjizi 9. 175-225.
96. Furedi, F. (2004): Therapy Culture, Routledge. London.
97. Mićović, P. (1998): Glosar. Institut za zaštitu zdravlja Srbije. Beograd.
98. Hirschfeld, R. M. A. (2000): Sertraline in the Treatment of Anxiety
Disorders. Depression and Anxiety. 11. 139-157.
99. Klajn, I., Šipka, M. (2006): Veliki rečnik stranih reči i izraza. Prometej.
Novi Sad.
100. Wallace, P. (1999): Agequake. Nicholas Breagley. London.
101. Nemanjić, M. (2010): Starenje – uspeh čovečanstva. Politika. 14.7.2010. 24.
235
Sistem vrednosti i psihijatrija
102. Berić, S. (2010): Šarm poznih godina. Magazin, Politika. 646 14.2.2010.
20-21.
103. Milić, A. (2010): Nije samo važno živeti duže. Politika. 7.7.2010. 15.
104. Beta (2010): Nega starih i nemoćnih – jedna od najvećih privrednih
grana. Politika. 11.8.2010. 11.
105. Erić, Lj. (2007): Strah od smrti. Arhipelag. Beograd.
106. Sedmak, T. (2008): Egzistencijalistički pristup osećanju krivice. U knjizi
42. 193-245.
107. Marković, G. (2010): Strah od smrti. Politika 19.3.2010. 15.
108. Antonijevic, M. (?): Plastična fantastika. Jasmin 28. 32L33.
109. Rumsey, N., Harcourt, D. (2005): The Psychology of Appearance. Open
University Press. Maidenhead.
110. Kovačević, 0., Panfilov, D. (2009): Klopka za godine. Estetika. 3.11. 16-20.
111. Jevremović, P. (2004): Duša i supstancija. U knjizi 32. 9-21.
112. Ingram, D. M. (Ed.) (2003): The Schizophrenic Person and the Benefit of
Psychotherapy – Seeng a PORT in the Storm. The Journal of the American
Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry. 31. 1-268.
113. Drumond, E. (2000): The Complete Guide to Psychiatric Drugs. Wiley.
New York.
114. Breier, A. et al. (Eds.) (200l): Current Issues in the Psychopharmacology
of Schizophrenia. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia.
115. Sedmak, T. (1977): Psihofarmakoterapija u psihijatrijskoj praksi. Psihijatrija
danas, 9. 15-34.
116. Jašović-Gašić, M., Damjanović, A. i sar. (2008): Terapijske smernice
za lečenje shizofrenije. Srpsko lekarsko društvo. Psihijatrijska sekcija.
Beograd.
117. Healy, D. (1997): The Antidepressant Era. Harvard University Press,
Cambridge, Msss.
118. Glenmullen, J. (2001): Prozac Backlash. Touchstone. New York.
119. Glenmullen, J. (2006): Coming off Antidepressant. Robinson. London.
120. Kramer, P. D. (1993): Listening to Prozac. Penguin. New York.
121. Vaswani, M. (2003): Role of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in
Psychiatric Disorders: a Comprehensive Review. Progress in NeuroPsychopharmacology & Biological Psychiatry 27. 85-102.
122. Ruiz, P., Strain, E. C, Langrod, J. (2007): The Substance Abuse. Wolters
Kluwer. Philadelphia.
123. Rastegor, D. A., Fingerhood, M. I. (2005): Addiction Medicine: An
Evidence-Based Handbook. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia.
124. Ashton, H. (2002): Benzodiazepine Abuse. U: Caan, W., Belleruche, J. de
(Eds.): Drink, Drugs and Dependence. Routledge. London. 197-211.
125. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Sussman, N. (2006): Pocket Handbook of
Psychiatric Drug Treatment. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia.
236
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
126. Doran, C. M. (2008): The Hypomania Handbook. Wolters Kluwer.
Philadelphia.
127. Seligman, M. E. P. (2007): What You Can Change and What you Can’t.
Nicholas Brealey. London.
128. Peck, M.S. (1995): Put kojim se ređe ide. JPJ. Zemun.
129. Hinshel Wood, R. D. (2004): Suffering Insanity. Brunner-Routledge,
Hove.
130. Sedmak, T. (1989): Timski rad u psihijatriji. U: Kecmanović, D. (ur.):
Psihijatrija. tom II. 2137.
131. Kovačević, K., Dobrašinović, D. (1999): Psihijatrijska zdravstvena nega.
IZMZ, Beograd.
132. Dobrašinović, D. (2000): Zablude o anonimnosti psihijatrijske sestre. U
knjizi 25. 101-107.
133. Birovica, M. (2006): Psihijatrijska sestra – praksa i mogućnosti primene
zdravstvene nege. U knjizi 48. 175-179.
134. Sedmak, T. (2009): Oblici bolesti zavisnosti danas. Zbornik: XXV
savetovanje o bolestima zavisnosti. – Smederevo. ZKLAS, Beograd. 7-23.
135. Sedmak, T. (2006): Bolesti zavisnosti u vremenu tranzicije. Zbornik:
XXII savetovanje o bolestima zavisnosti – Niš. ZKLAS. Beograd. 5-12.
136. Nastasić, P. (2004): Zavisnosti – bolest, poremećaj, lečenje. U knjizi 32.
127-137.
137. Đorđević, R. (2010): Mladi sve češće u psihičkoj krizi. Politika 24,8.2010. 8.
138. Vest, R. (2006): Theory of Addiction. Blackwell. Oxford.
139. Heather, N., Robertson, I. (1997): Problem Drinking. Oxford University
Press. Oxford.
140. Hrnčić, J. (1999): Delinkvent ili pacijent. Zadužbina Andrejević. Beograd.
141. Šapić, R. (2008): Uloga porodice i psihoticizma u politoksikomaniji.
Zadužbina Andrejević, Beograd.
142. Sedmak, T. (1995): Moral, krivica i alkoholizam. U: Nenadović, M. (ur.):
Narkomanije i alkoholizam. Medicinski fakultet, Beograd. 211-227.
143. Mladenović, I. (2009): Moralnost u alkoholičarskoj porodici. Zadužbina
Andrejević, Beograd.
144. Popadić, J. (2009): Prvo pivo sa devet, cigareta sa 14 godina. Politika,
2.6.2009. 8
145. Đorđević, K. (2010): Srbija u svetskom vrhu po broju samoubistava
Politika 6.3.2010. 8.
146. MSM (2010): Ubistvo u parku pijanaca. Politika 9.8.2010. 8.
147. Jakšić, B. (2009): Zatočenici proklete avlije. Politika, 1.3.09. strana 6.
148. Aranđelović, I. (2010): Danas za dobrotu kažu da je glupost. (intervju:
Nebojša Glogovac). Politika, 24.8.2010. kultura 155. I
149. Muzeinović, J. (2005): Anatomija jednog zla. Politika, 24.6. 2005.
237
Sistem vrednosti i psihijatrija
150. Panjesković, S., Bulatović, R. (2009): Od batina smo padali u nesvest. 24
sata. 25.5.2009. 1-7.
151. Peranović, D. M. (2009): Nikada nisam krio da se koristi sila. Politika,
23.5.2009. 9.
152. Popadić, J. (2009): Majka narkomana i psihijatar, oči u oči. Politika,
29.5.2009. 9.
153. Dugalić, M. (2009): Roditelji narkomana podržavaju batinjanje. Politika
23.5.2009. 1-9.
154. Milić, A. (2007): Sociologija porodice. Čigoja. Beograd.
155. Caan, W. (2002): Adolescent Drug Use and Health. U knjizi 123. 145-170.
156. Davibić, A. (2009): Monstruma iz Rataja roditelji krili u zemunici.
Politika. 4.4.2009. 9.
157. Mijušković, M. (2009): Ne kriju fizičko kažnjavanje zbog droge. Politika.
28.5.2009. 13.
158. Mališ, B. (2009): Anđeli čuvari iz „Zemlje živih“, Politika, 28.5.2009. 13.
159. Petrović, D., Sedmak, T., Ćorić, B. (2000): Metode grupnog socijalnog
rada. FPN. Beograd.
160. Isakov, A. (2009): Rad je neophodni deo terapije. Politika. 24.5.2009. 9.
161. Popović, O., Popadić, J. (2009): Lečenje narkomana mora biti po
standardima SZO. Politika, 26.5.2009. 10.
162. Vučković, N. (2007): Metadon. U knjizi: 9. 161-173.
163. Đorđević, K. (2010): Lečenje metadonom – jedna zavisnost zamenjuje
drugu. Politika 7.7.2010. 8.
164. Kostović, B. (2009): Posledice drogiranja su crnje od Crne reke. Politika
16.6.2009. 15.
165. Otašević, B. (2004): Ubistvo iz milosrđa. Politika. 2.10.2004. 5.
166. Vuković, O. i sar. (2009): Komorbiditet zloupotrebe PAS i psihotičnih
poremećaja. U knjizi 12. 21-28.
167. 24 sata (2010): Sedam tipova kockara u Srbiji. 5.2.2010. 7.
168. Luis, S. (2004): Najegzotičniji su prosečni. Politika 25.8.2004. 17.
169. Bukvić, A. (2010): Kocka je bolest a ne hir. Politika 4.6.2010. 20.
170. Amichai-Hamburger, Y. (Ed.) (2005): The Social Net. Oxford University
press. Oxford.
171. Rosenfeld, D. (2001): Psychotic Addiction to Video Games. U: Williams,
P. (Ed.); A language for Psychotics. Whurr. London 147-174.
172. Sofrenović, V. (2010): U stresu na fejsu. Politikin zabavnik, 23.7.2010. 1213.
173. H. V. (2010): Bonton za XXI vek. Politikin zabavnik, 13.8.2010. 22-25.
174. Morris, G. (2006): Mental Health Issues and the Media. Routledge,
London.
175. Mišić, M. (2010): Zakotrljani kamen. Politika 3.7.2010. 12.
176. Stojanović, M. (2005): Banalan kraj misterije. Politika 4.9.2005.
238
Socijalno određenje psihijatrije i psihijatra
Tomislav Sedmak
177. Ergić, I. (2009): Tabloid serijski ubica ljudskog duha. Politika. 2.2.2009.
19.
178. Jugović, A. (2009): Teorija društvene devijantnosti. Službeni glasnik,
Beograd.
179. Kovačević, R., Kecman, B. (2006): Ubistvo u porodici. Institut za
kriminološka i sociološka istraživanja. Beograd.
180. Sedmak, T. (1964): Paranoidna shizofrenija kao kriminogeni faktor kod
homicida. Savjetovanje o forenzičkoj psihijatriji. Zagreb. 67-72.
181. Sedmak, T., Bogičević, Đ. (1969): Simbioza majka – dete u kliničkojslici
shizofrenije muških bolesnika. Anali ZMZ 1,1, 79-84.
182. Szmukler, G. (2000): Homicide Inquiries. Psychiatric Buletin 24. 6-10.
183. Kostić, M. (2002): Društvena opasnost i hospitalizam duševno bolesnih
prestupnika. U knjizi 10, 109-115.
184. H. D. (2006): Iskasapljena tela oca i majke razbacani po gradu. Blic,
5.3.2006. 5.
185. Parvičević, D. (2005): Dečiji strahovi sve češći. Politika, 25.9.2005. 19.
186. Paković, Z. (2009): Emo – bunt mladih. Politika, 11.10.2009. kultura 2.
187. Knežević, Ćosić, K. (2008): Neki tužni klinci. Politika. 8.11.2008, kultura 1.
188. Politikin zabavnik (2010): Tužni i osećajni. 16.7.2010. 64.
189. Malamuth, N., Lini, D., Yao, M. (2005): The Internet Aggression.
Motivation, Disinhibitory and Opportunity Aspects. U knjizi 169. 163-190.
190. Sedmak, T. (2010): Edukacioni potencijali terapeuta u lečenju bolesti
zavisnosti. Zbornik XXIV savetovanje o bolestima zavisnosti (Požarevac
2008). ZKLAS. Beograd. 8-16.
191. Breggin, P. (1993): Toxic Psychiatry. Harper Collins. London.
192. Sedmak, T., Kastel, P. (1989): Klubovi lečenih alkoholičara - protiv i za.
Alkoholizam Beograd. 23. 1-2, 63-70.
193. Sedmak, T., Stanković, Z. (2001): Terapeutski potencijali klubova lečenih
alkoholičara, Zbornik XVII savetovanje terapeuta bolesti zavisnosti.
ZKLAS. Beograd. 3-15.
194. Bukvić, D. (2009): Bez kapi alkohola dve i po decenije. Politika. 7.4.2009.
25.
195. ZKLAS - Plenum (2010): Osmisljavanje treznog života. ZKLAS. Beograd.
196. Jalom, I. D. (2007): Lečenje Šopenhauerom. Plato. Beograd.
197. Holland, N. N. (2009): Response: Three Models. U knjizi 85. 17-24.
198. Kastratović, Ž. (2004, 2005, 2006): Rad sa mladim pacijentima u psihijatriji.
(tri toma) Klinički centar Srbije, Institut za psihijatriju. Beograd.
199. Munjiza, M. (2009): Fuga za bajamama. Elitmedica, Beograd.
200.Davidov-Kesar, D. (2010): Devojčica u stabilnom stanju, doktorka na
kućnom lečenju. Politika 24.8.2010. 5.
201. Velliquette, B. (2000): N. C. Court Overturns Judgement. The Herald
Sun. Durham, N. C. 20.12.200o. 1-3
239
Sistem vrednosti i psihijatrija
202.Line of Demarcation. The Herald Sun, Durham, N. C. 21.12.2000. 1-16.
203. Sutherland, S. (1998): Breakdown. Oxford University Press. Oxford.
204.Petrović, D. (2007): Moć ispred ugleda. Politika 9.10.2007.
205. Blic (2006): 100 najboljih lekara u Srbiji. Humanost zaslužuje poštovanje.
Blic, 5. 2006. 7-13.
240
Download

Seminar ljudi govore Sistem vrednosti i psihiјatriјa - icf