Nefrološka
Nefrološkasekcija
sekcija
Srpskog
Srpskoglekarskog
lekarskogdruštva
društva
Alkaloza
Alkalozaiinagla
naglasrčana
srčanasmrt
smrt
tokom
tokomhemodijalize
hemodijalize
Kladovo
Kladovo07.12.2012.
07.12.2012.
Prim.
Prim.Mr.
Mr.sc.
sc.dr
drLjubiša
LjubišaVeljančić,
Veljančić, Prof.
Prof.dr
drZoran
ZoranKovačević,
Kovačević,
Dr
Zoran
Čukić.
Odeljenje
za
hemodijalizu
Klinike
za
Dr Zoran Čukić. Odeljenje za hemodijalizu Klinike zanefrologiju,
nefrologiju,
Vojnomedicinska
Vojnomedicinskaakademija
akademijaBeograd,
Beograd,Republika
RepublikaSrbija.
Srbija.
Poštovane koleginice i kolege,
dozvolite mi da ovu temu na poslednjem ovogodišnjem sastanku Nefrološke sekcije,
u ovom lepom i gostoljubivom gradu Kladovu
počnem sa jednom istorijskom anegdotom,
koja kaže ...
1
JJeeddnnaa i issttoorri ijjsskkaa aanneeggddoottaa . .. .. .
F.W.
F.W.August
AugustArgelander
Argelander
Friedrich
FriedrichWilhelm
WilhelmIV
IV
Bonn
BonnObservatory
Observatory
John
JohnE.E.Gibbons.
Gibbons.Names
Nameswe
weshould
shouldknow.
know.http://uubedford.org
http://uubedford.org
... da kada je nemački kralj Wilhelm IV obilazio bonske znamenitosti,
uključujući i opservatoriju, kojoj je on lično donirao veliki teleskop,
da se kralj tada obratio glavnom državnom astronomu
sledećim rečima:
2
JJeeddnnaa i issttoorri ijjsskkaa aanneeggddoottaa . .. .. .
F.W.
F.W.August
AugustArgelander
Argelander
Friedrich
FriedrichWilhelm
WilhelmIV
IV
Bonn
BonnObservatory
Observatory
- -Pa,
Pa,profesore,
profesore,šta
štaima
imanovo
novo
na
nebu?
na nebu?
John
JohnE.E.Gibbons.
Gibbons.Names
Nameswe
weshould
shouldknow.
know.http://uubedford.org
http://uubedford.org
Profesore, šta ima NOVO na nebu?
Legenda dalje kaže,
da se stari astronom malo zamislio,
pa je ovako odgovorio kralju:
3
JJeeddnnaa i issttoorri ijjsskkaa aanneeggddoottaa . .. .. .
F.W.
F.W.August
AugustArgelander
Argelander
Friedrich
FriedrichWilhelm
WilhelmIV
IV
Bonn
BonnObservatory
Observatory
- -Pa,
Pa,profesore,
profesore,šta
štaima
imanovo
novo
na
nebu?
na nebu?
AAda
daliliNjegovo
NjegovoVisočanstvo
Visočanstvo
zna
sve
staro?
zna sve staro?
John
JohnE.E.Gibbons.
Gibbons.Names
Nameswe
weshould
shouldknow.
know.http://uubedford.org
http://uubedford.org
A da li Njegovo Visočanstvo zna sve STARO?
Tako je, poštovane koleginice i kolege, priča o puferima i dijaliznoj tečnosti,
stara koliko i sama dijaliza, naime ...
4
Priča
Pričaooregulaciji
regulacijiacido-baznog
acido-baznogstatusa
statusa
hemodijalizom
hemodijalizom
jejestara
starakoliko
kolikoi isama
samahemodijaliza
hemodijaliza
Buffer
Buffer
Fry DL, Hoover PL: Single pass dialysate flow for the Seattle pumpless hemodialysis system.
Fry DL, Hoover PL: Single pass dialysate flow for the Seattle pumpless hemodialysis system.
Trans Am Soc Artif Intern Organs 10:98, 1964.
Trans Am Soc Artif Intern Organs 10:98, 1964.
Drukker William. Haemodialysis: A Hystorical Review. In: Maher J.F, editor. Replacement of renal function
Drukker William. Haemodialysis: A Hystorical Review. In: Maher J.F, editor. Replacement of renal function
by dialysis. 3rd ed., Kluwer Academic Publishers. Dordrecht, Holland.1989: 21-86.
by dialysis. 3rd ed., Kluwer Academic Publishers. Dordrecht, Holland.1989: 21-86.
Još, 1964. godine objavljen je rad o tome kako je patentiran
proporcionirajući sistem za spravljanje dijalizne tečnosti,
što vidite i na ovoj fotografiji i na shemi o radu tog sistema,
a posebno bih istakao taj broj 34, koji nam je značajan,
jer je on pokazatelj koliki je bio deo vode za razređenje koncentrata,
ali istovremeno
i koliki je bio sadržaj pufera u tom koncentratu,
i to je tako ostalo godinama i decenijama posle toga.
Ništa značajno se tu nije promenilo!
5
Iako
Iakosu
suod
odtada
tadapoboljšani:
poboljšani:
aparati,
aparati,
materijali
materijalimembrana,
membrana,
dijalizatori,
dijalizatori,
modaliteti
modalitetidijalize,
dijalize, ......
Kada
Kadajejeuupitanju
pitanjukoličina
količinapufera
puferauudijaliznoj
dijaliznoj tečnosti
tečnosti . .. .. .
Iako su od tada ostvarena brojna poboljašanja u oblasti hemodijalize,
napravljeni su vrlo sofisticirani aparati i monitori za hemodijalizu,
performanse i biokompatibilnost membrana su značajno poboljšane,
dijalizatori su postali mnogo efikasniji,
uvedene su i nove dijalizne tehnike kao što su hemofiltracija i hemodijafiltracija,
ALI
kada je u pitanju KOLIČINA pufera u dijaliznoj tečnosti ...
6
Do
Dodana
danadanašnjeg
današnjeg
situacija
situacijase
senije
nijeskoro
skoroništa
ništapromenila
promenila
Pufer
Puferuudijaliznoj
dijaliznojtečnosti
tečnostijeje STANDARDNO
STANDARDNO
uu suvišku
suvišku!!
... do dana današnjeg, ništa se značajno nije promenilo:
pufer u dijaliznoj tečnosti je STANDARDNO u suvišku.
Normalna koncentracija bikarbonata u krvi je 22-28 mmol/L,
a vidite da je na ekranima aparata
dva najveća i najpoznatija brenda u oblasti hemodijalize,
standardni bikarbonat predviđen da bude 33 ili 34 mmol/L!
7
Sa
Saopcijom
opcijomda
dase
semože
može
iipovećavati,
povećavati, ii to
to ...... značajno
značajno!!
Sa opcijom da se ta koncentracija bikarbonata
može i povećavati, čak do 40 mmol/L!
I to kod oba brenda, isto.
8
Da
Datu
tunešto
neštonije
nijeuuredu
redu
bilo
bilojejesignala
signala
ii ranije
ranije . .. .. .
Da tu nešto ipak, nije u redu,
ukazivano je i ranije u stručnim časopisima ...
9
Others
Others
p < 0,001
p < 0,001
kao na primer u ovom radu iz 2001. godine,
objavljenom u časopisu Kidney International,
gde se analizom laboratorijskih nalaza
u bolesnika koje je zadesila nagla srčana smrt tokom hemodijalize
može uočiti da su ti bolesnici imali statistički
značajno veće vrednosti bikarbonata
u serumu u odnosu na ostale pacijente
u dijaliznim centrima iste firme.
Međutim, tek je ...
10
Povezanost
Povezanostsrednje
srednjepredijalizne
predijaliznevrednosti
vrednostibikarbonata
bikarbonata
sa
sanaglom
naglomsrčanom
srčanomsmrti,
smrti,ima
imaoblik
oblik"U"
"U"krive
krivelinije
linije
DOPPS kao velika riznica svih dijaliznih statističkih podataka,
dao pravi prikaz povezanosti predijalizne vrednosti bikarbonata
i rizika od smrti na hemodijalizi.
I vidite da taj odnos ima oblik latiničnog slova "U", jer
ako je kao referentna stopa smrtnosti uzeta ona pri nivou bikarbonata 19,1-21,0 mmol/L,
onda su povećani rizik imali i oni koji su imali ispod,
ali i oni koji su imali bikarbonate iznad tog nivoa.
Pa šta je onda češće ili opasnije? Da li su naši pacijenti u acidozi ili alkalozi?
11
Prosečan
Prosečannivo
nivobikarbonata
bikarbonatapre
presrednje
srednje
sedmične
sedmičnehemodijalize
hemodijalizeuurazličitim
različitimdržavama
državama
Evo, šta DOPPS kaže o tome.
Nasuprot, našim očekivanjima,
prosečan predijalizni nivo bikarbonata pokazuje
da naši pacijenti nisu baš acidotični,
kako smo mi to zamišljali, godinama pričajući
kako je jedan od osnovnih zadataka hemodijalize
da iskoriguje kiselost krvi u bolesnika na hemodijalizi.
A u pitanju je rad objavljen pre 8 godina.
12
MMoor rt taal li it teet t
Povećani
Povećanimortalitet
mortalitetjeje
direktno
direktnopovezan
povezansa
sa
povećanjem
povećanjemkoncentr.
koncentr.
Dijaliznog
DijaliznogBikarbonata
Bikarbonata
16
16899
899pacijenata
pacijenata
iziz12
zemalja
12 zemalja
Associations of Dialysate Bicarbonate with Mortality: Results from Dialysis Practice Patterns Study
Associations of Dialysate Bicarbonate with Mortality: Results from Dialysis Practice Patterns Study
Ipak, definitivnu potvrdu o povezanosti
visokih koncentracija bikarbonata u dijaliznoj tečnosti
sa povećanjem mortaliteta pokazali su podaci iz DOPPSa
objavljeni od strane Tentori-ja i saradnika, pre godinu dana.
Na velikom broju bolesnika uočena je veća stopa mortaliteta
u bolesnika koji su imali bikarbonat u dijalizatu veći
od (uzetih) referentnih vrednosti: 34-37 mmol/L,
dok su manju stopu smrtnosti imali pacijenti
koji su imali dijalizni bikarbonat manji od 34 mmol/L.
13
Acidoza
Acidoza::
hemodinamski
hemodinamskiefekti:
efekti:
- -vazokonstrikcija
vazokonstrikcija
- -hiperventilacija
hiperventilacija
- -smanj.kontrakt.srca
smanj.kontrakt.srca
- -hipotenzija
hipotenzija
+
- -pomak
pomakKK+ka
kaECT
ECT
proteinsko-kalorijska
malnutricija:
proteinsko-kalorijska malnutricija:
- -pov.katabolizam
pov.katabolizammišića
mišića
- -smanj.sinteza
albumina
smanj.sinteza albumina
- -smanj.
smanj.br.recept.
br.recept.zazaHR,
HR,Ins.
Ins.
oštećena
tolerancija
glukoze
oštećena tolerancija glukoze
poremećaj
poremećajmetabolizma
metabolizmakostiju
kostiju
korelira
sa
pov.
mortalitetom
korelira sa pov. mortalitetom
Alkaloza
Alkaloza::
Pulmonalni
Pulmonalnisimptomi:
simptomi:
usporeno
disanje
usporeno disanje
smanjen
smanjenbr.
br.respiracija,
respiracija,
hipoksemija,
hiperkapnija.
hipoksemija, hiperkapnija.
CNS
CNSsimptomi:
simptomi:letargija,
letargija,
konfuzija,
stupor,
parestezije,
konfuzija, stupor, parestezije,grčevi,
grčevi,
Kardijalni
simptomi:
Kardijalni simptomi:
hipotenzija,
hipotenzija,tahiaritmije,
tahiaritmije,arrest,
arrest,
elektrolitski
poremećaji:
elektrolitski poremećaji:
hipokaliemija,
hipokaliemija,hipokalcemija,
hipokalcemija,
hipofosfatemija,
hipofosfatemija,hipomagneziemija.
hipomagneziemija.
GIT
GITsimptomi:
simptomi:povraćanje,
povraćanje,
proliv,
parenteralna
proliv, parenteralnaishrana.
ishrana.
Kardio-pulmonalni
arest.
Kardio-pulmonalni arest.
Grassman AI, et al. Composition and menagement of dialysis fluid. Good Dialysis Practice; Vol.2. Pabst 2000.
Grassman AI, et al. Composition and menagement of dialysis fluid. Good Dialysis Practice; Vol.2. Pabst 2000.
Tako je dijalizni doktor dospeo u poziciju
da mora balansirati između dva zla, između dve vatre.
ne sme dozvoliti da pacijent bude u acidozi,
ali mu ne sme HD tretmanom ni izazvati alkalozu.
Nije lako reći koje je zlo gore,
ali ako pogledate simptome, znake, kliničku sliku i komplikacije
jednog i drugog stanja, acidoze i alkaloze,
videćete da je acidoza vezana za hronicitet, dok alkaloza
ima neke vrlo opasne komplikacije
(kao što su hipokaliemija i hipokalciemija)
uključujući i nagli srčani arest.
14
Problem
Problemalkaloze
alkaloze
iinagle
naglesrčane
srčanesmrti
smrti
jejepotencirao
potenciraojedan
jedanskandal
skandal......
Problem alkaloze i nagle srčane smrti,
aktuelizovao je zapravo jedan nedavni skandal,
naime ...
15
14. june, 2012.
14. june, 2012.
Propust
Propustdijalizne
dijalizne
kompanije
kompanije
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
da
daupozori
upozorina
na
rizičnost
rizičnostprodukta
produkta
zahteva
zahtevaistragu
istragu
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
slobodan prevod, LjV
slobodan prevod, LjV
14.juna ove godine, na stranicama Njujork Tajmsa,
najčitanijeg dnevnog lista na svetu,
osvanuo je ovakav naslov:
Propust dijalizne kompanije da upozori na rizik primene njihovog proizvoda,
izazvao je istragu.
Da sad ne pominjemo ime dijalizne kompanije
i ne pravimo im reklamu,
stavili smo X preko tog naziva,
jer za nas je bitna suština problema, a ne počinilac.
16
Interna
Internaanaliza
analizadijalizne
dijaliznekompanije
kompanije
uuseptembru
septembru2011.
2011.godine:
godine:
srednji
srednjipredijalizni
predijalizninivo
nivoHCO3
HCO3
uunjihovih
njihovihpacijenata
pacijenatajejebio
bio24,1
24,1±±3,4
3,4mmol/L,
mmol/L,
čak
čak25%
25%pacijenata
pacijenatajejeimalo
imalopredijalizni
predijalizninivo
nivoHCO3
HCO3≥≥26,0
26,0mmol/L
mmol/L(!!)
(!!)
15%
15%pacijenata
pacijenatajejeimalo
imalo
3%
3%pacijenata
pacijenatajejeimalo
imalo
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
≥≥28
28mmol/L,
mmol/L, (!!!)
(!!!)
≥≥30
30mmol/L.
mmol/L.
pacijenata
pacijenata
AAistovremeno:
istovremeno:
Propisani Bikarbonat u dijaliznoj tečnosti:
Propisani Bikarbonat u dijaliznoj tečnosti:
86 617 pct.
86 617 pct.
HCO3 mmol/L
HCO3 mmol/L
U internoj analizi koju je ista ta kompanija sprovela,
uočili su da je npr. septembra 2011. godine
srednji predijalizni nivo bikarbonata u njihovih pacijenata bio 24,1 mmol/L,
(što zaista nije malo),
a čak ¼ pacijenata je imala predijaliznu vrednost bikarbonata veću od 26 mmol/L (!!),
15% pacijenata preko 28 mmol/L, a 3% pacijenata ≥ 30 mmol/L.
Istovremeno, propisani bikarbonat u dijaliznoj tečnosti je
u 60% svih pacijenata bio 37 mmol/L,
a u preko 10% pacijenata i preko tog nivoa.
Put do katastrofe je popločan dobrim namerama,
tako je i ovako prejako lečenje acidoze
imalo mnogo opasnije posledice ...
17
Interna
Internaanaliza
analizadijalizne
dijaliznekompanije
kompanije
Istovremeno,
Istovremeno,su
suuočili
uočili
941
941slučaj
slučajnaglog
naglogkardio-pulmonalnog
kardio-pulmonalnogzastoja
zastoja
uuperiodu
perioduod
od01.01.2010.
01.01.2010.do
do31.12.2010.
31.12.2010.
uunjihovih
njihovih667
667HD
HDcentara,
centara,tetejeje
Kompanija
Kompanijanašla
našlaznačajnu
značajnupovezanost
povezanost
sa
sapredijaliznim
predijaliznimvrednostima
vrednostimabikarbonata
bikarbonata
uuovih
ovihpacijenata,
pacijenata,odnosno
odnosnoalkalozom
alkalozom
koja
kojaim
imjejeizazvana
izazvanahemodijalizom.
hemodijalizom.
Naime, analizom 941 slučaja naglog kardio-pulmonalnog aresta
nastalog u 667 centara iste kompanije,
a tokom 2010. godine, uočena je značajna povezanost CP aresta
sa predijaliznim vrednostima bikarbonata,
odnosno sa alkalozom, koja im je izazvana hemodijalizom.
18
Relativni
Relativnirizik
rizikza
zanastanak
nastanak
naglog
naglogkardio-pulmonalnog
kardio-pulmonalnogzastoja
zastoja
UUzavisnosti
zavisnostiod
odsrednjeg
srednjegpredijaliznog
predijaliznognivoa
nivoabikarbonata
bikarbonata
(mmol/L)
(mmol/L)
Na grafikonima, koji su (verovatno po principu nekog Dialeaksa), procureli u javnost,
vidi se da su pacijenti koji su imali
predijalizne vrednosti bikarbonata veće od 28 mmol/L
imali i 6 puta veći rizik za nastanak naglog CP aresta tokom hemodijalize.
A obzirom da ...
19
SSobzirom
obziromda
dabikarbonati
bikarbonatiiiglukoza
glukoza
izizdijalizne
dijaliznetečnosti
tečnosti
podstiču
podstičunastanak
nastanakhipokaliemije,
hipokaliemije,
pacijenti
pacijentikoji
kojisu
supredijalizno
predijaliznoimali
imali
KK<<44mmol/L,
mmol/L,aaHCO
HCO33≥≥28
28mmol/L,
mmol/L,
imali
imalisu:
su:
88puta
putaveći
većirizik
rizikza
zanastanak
nastanakCP
CParesta.
aresta.
(standardno,
(standardno,najveći
najvećibroj
brojpacijenata
pacijenatajejeimao
imaodijaliznu
dijaliznu
tečnost
tečnostsa
sa glukozom
glukozom ii K=2,0
K=2,0 HCO
HCO33=37
=37mmol/L)
mmol/L)
... da bikarbonati i glukoza iz dijalizne tečnosti podstiču nastanak hipokalcemije
i posebno hipokaliemije,
pacijenti koji su predijalizno imali K< 4 mmol/L, a HCO3 viši od 28 mmol/L,
imali su 8 puta veći rizik za nastanak CP aresta.
Po nesreći, najveći broj pacijenata, kao standardnu
ima dijaliznu tečnost i sa glukozom, i sa K=2,0 i HCO3=37 mmol/L.
20
Relativni
Relativnirizik
rizikza
zanastanak
nastanak
naglog
naglogkardio-pulmonalnog
kardio-pulmonalnogzastoja
zastoja
+
UUzavisnosti
zavisnostiod
od44kombinacije
kombinacijepredijaliznih
predijaliznihnivoa
nivoaKK+i iHCO
HCO33-
Kao što se na ovom grafikonu može videti,
pacijenti koji su imali K manji od 4, a bikarbonate veće od 28 mmol/L,
imali su 8,3 puta veći rizik za nastanak CP aresta,
mada i grupa pacijenata koja je imala veći kalijum, a bikarbonate veće od 28 mmol/L,
je ipak imala 4 puta veći rizik za nastanak naglog CP aresta tokom hemodijalize.
21
Ključni
Ključniproblem
problemje:
je:
što
štona
napodešene
podešenevrednosti
vrednostibikarbonata
bikarbonata
treba
trebadodati
dodatiiikoličinu
količinuacetata
acetata
izizkiselog
kiselog(elektrolitnog)
(elektrolitnog)koncentrata
koncentrata
(jer
(jerse
seacetat
acetatuuorganizmu
organizmupacijenta
pacijenta
pretvara
pretvarauubikarbonat).
bikarbonat).
Ispostavilo se da je ključni problem što na podešene vrednosti bikarbonata
treba dodati i količinu acetata
iz kiselog (elektrolitnog) koncentrata,
jer se i acetat u organizmu pacijenta pretvara u bikarbonat.
22
Ono
Onošto
štojejedijalizna
dijaliznaKompanija
Kompanijapreporučila
preporučila
svim
svimsvojim
svojimcentrima:
centrima:
vodite
voditeračuna
računada
dajejeuudijaliznoj
dijaliznojtečnosti
tečnosti
-UKUPNA
KOLIČINA
PUFERA
=
Podešeni
nivo
HCO
3
UKUPNA KOLIČINA PUFERA = Podešeni nivo HCO3
++ ACETAT
ACETATizizkiselog
kiselogkonc.
konc.
Važno
Važnojejeznati
znati
i ida
dasadržaj
sadržajacetata
acetata
++
uukis.koncentratu
kis.koncentratu
može
možebiti:
biti:33mmol/L,
mmol/L,
44mmol/L,
mmol/L,66mmol/l,
mmol/l,
iliiličak
čak88mmol/L.
mmol/L.
Ono što je dijalizna Kompanija preporučila svim svojim centrima:
da imaju na umu da je ukupni nivo pufera
kojem je pacijent izložen tokom hemodijalize,
jednak zbiru podešenog nivoa bikarbonata i acetata iz kiselog koncentrata.
Na slici levo bi dakle ukupni nivo pufera bio 42 mmol/L (tj 39 + 3).
A sadržaj acetata u kiselom koncentratu je inače vrlo RAZLIČIT.
Može biti 3, 4, 5, 6 ili čak 8 mmol/L!
23
kod
kodnas,
nas, srećom,
srećom,
acetata
acetatanema
nemamnogo,
mnogo,......
......ali
aliuudijaliznim
dijaliznimcentrima
centrima
uuRepublici
Srpskoj,
Republici Srpskoj,npr:
npr:
duplo više:
duplo više:
GRANUDIAL & GRANUMIX
GRANUDIAL & GRANUMIX
kod nas dakle, acetata ipak nema tako mnogo u kiselom koncentratu,
kao što vidite na ovoj slici levo,
naši koncentrati će dati 3 mmol/L acetata u dijaliznoj tečnosti,
ali npr. u dijaliznim centrima iste Kompanije u našoj neposrednoj blizini,
koriste kisele koncentrate koji daju duplo više
acetata u dijaliznoj tečnosti, čak 6 mmol/L.
Na slici desno vidite i mikser u kome se
taj koncentrat rastvara sa vodom i preko CDS-a
(Centralnog Distributivnog Sistema)
se dostavlja na aparate za veliku većinu pacijenata.
(Jedan te isti koncentrat za jedne te iste pacijente,
bez obzira na promenjivost njihovog biohemizma krvi).
24
Najviše
Najvišezabrinutosti
zabrinutosti
izazvalo
izazvalojejesaznanje
saznanjeda
dapostoje
postoje
koncentrati
koncentratikao
kaoGranuflo,
Granuflo,
sasačak
čak88mmol/L
mmol/Lacetata:
acetata:
Ipak, to sve nije ništa u odnosu na (sada već čuveni)
Granuflo koncentrat,
koji sadrži toliko mnogo acetata da njegovim korištenjem dobijate
dijaliznu tečnost sa čak 8 mmol/L acetata,
kao što možete videti iz priloženih proizvođačkih listića.
25
Da
Dalilizaista
zaistapostoje
postoje
pacijenti
pacijenti
kojima
kojimasmemo
smemo
primeniti
primenitiovoliku
ovoliku
količinu
količinupufera
puferauudijaliznoj
dijaliznojtečnosti?
tečnosti? 48,7
48,7mmol/L?
mmol/L?
A evo i direktni snimci ekrana aparata koji su koristili Granuflo
i pri tome je nivo bikarbonata u dijaliznoj tečnosti bio podešen
na malo veće vrednosti, npr. na 38 mmol/L, kao na slici levo,
pa je u tom slučaju ukupni nivo pufera zapravo 38 + 7,6 = 45,6 mmol/L,
a ako su bikarbonati podešeni na maksimalni nivo,
tj. na 40 mmol/L, onda je ukupna količina pufera
u dijaliznoj tečnosti čak 48,7 mmol/L (tj. 40+8,7).
(Količina acetata je veća od 8 jer je Na podešen na 155 mmol/L).
Jedina dva pitanja koja čovek sebi može postaviti u vezi svega ovoga jesu:
prvo, da li uopšte postoje pacijenti kojima bi trebalo primeniti
ovoliku količinu pufera u dijaliznoj tečnosti?
I moj odgovor je: apsolutno NE.
A drugo pitanje koje se nameće je:
zašto će nam uopšte suvi koncentrat i još sa tolikim sadržajem acetata?
Moram priznati, ja sam prvo pomislio na onaj mikser,
računajući da je zasigurno teško oprati njegovo dno
i da je kompanija iz razloga mikrobiološke sigurnosti
stavila malo veću količinu acetata, ali
zašto uopšte suvi koncentrat ...
26
Zašto
Zaštobibidijalizna
dijaliznaKompanija
Kompanijapravila
pravila
suve
suvekoncentrate
koncentratesa
sapovišenim
povišenimsadržajem
sadržajemacetata?
acetata?
"... prednosti suvih dijaliznih koncentrata u odnosu na tečne su značajno smanjenje težine i
"... prednosti suvih dijaliznih koncentrata u odnosu na tečne su značajno smanjenje težine i
smeštajnog prostora ... Smanjenje težine je važan faktor u cilju smanjenja troškova prevoza."
smeštajnog prostora ... Smanjenje težine je važan faktor u cilju smanjenja troškova prevoza."
(... advantages of powdered concentrates over liquid concentrates are the substantially reduced weight and smaller required
(... advantages
of powdered
concentrates
over liquid
concentrates
the substantially
reduced
and2012)
smaller required
storage
space. ...The
reduced weight
is an important
factor
in cuttingare
shipping
costs.- Kohn
et al. weight
Artif.Org.
storage space. ...The reduced weight is an important factor in cutting shipping costs.- Kohn et al. Artif.Org. 2012)
Gary Peterson:
Gary Peterson:
"Upotreba
"UpotrebaGranufloa
Granufloai idrugih
drugihsuvih
suvihkoncentrata
koncentratasesepovećala
povećalaod
od2003.
2003.godine
godineod
od
kada
su
cene
goriva
i
transporta
počele
konstantno
da
rastu
..."
kada su cene goriva i transporta počele konstantno da rastu ..."
(The use of Granuflo and other dry chemical mixing systems gained widespread use after 2003 when oil prices and
(The use of Granuflo
andsteadily
other dry
chemical mixing
systems http://www.renalweb.com/writings/alkalosis/AlkalosisInfo.htm)
gained widespread use after 2003 when oil prices and
transportation
costs began
increasing.
Gary Peterson:
transportation costs began steadily increasing. Gary Peterson: http://www.renalweb.com/writings/alkalosis/AlkalosisInfo.htm)
objašnjenje je dato u septembarskom broju časopisa Artificial Organs,
ovi stručnoj javnosti dobro poznati autori, u uredničkom tekstu,
dali su jedno vrlo prozaično objašnjenje za primenu suvog koncentrata:
profit.
Smanjenje troškova prevoza.
A urednik sajta RenalWEB bio je još direktniji.
Sprovevši sopstvenu malu istragu on je našao da je povećanje primene suvih
koncentrata počelo sa povećavanjem cene goriva i transporta.
27
Ono
Onošto
štojejeposebno
posebnorazbesnelo
razbesnelodijalizne
dijaliznepacijente,
pacijente,
njihova
njihovaudruženja
udruženjai iforume,
forume,
jeste
jestečinjenica
činjenicada
dajejeKompanija
Kompanijaposlala
poslala
upozorenja
upozorenjavezana
vezanaza
zapufere,
pufere,alkalozu
alkalozui iCP
CParest,
arest,
samo
samosvojim
svojimdijaliznim
dijaliznimcentrima,
centrima,
ali
aline
nei iostalim
ostalimpotrošačima
potrošačimanjihovih
njihovihkoncentrata.
koncentrata.
XXXXX
XXXXX
Ono što je posebno razbesnelo dijalizne pacijente,
sudeći po reakcijama njihovih udruženja i internet foruma,
jeste činjenica da je Kompanija poslala upozorenja
vezana za problem pufera, alkaloze i CP aresta,
ali samo svojim dijaliznim centrima, ali ne i OSTALIM potrošačima
tih njihovih koncentrata.
28
Reakcije
Reakcijepacijenata
pacijenatabile
bilesu
subrojne
brojneiižestoke:
žestoke:
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
Rich Berkowitz:
Rich Berkowitz:
......Patients’
Patients’lives
livesare
areon
onthe
theline.
line.We
Weexpect
expectstraight
straightanswers
answers......
- -Who
Whocontrols
controlshow
howthe
theclinics
clinicsand
andproducts
productsdivisions
divisionscommunicate
communicateabout
about
possible
possiblemedical
medicaldevice
deviceproblems?
problems?
- - IfIfthere
thereare
areno
nophysicians
physicianson
onthe
theManagement
ManagementBoard,
Board,what
whatprotections
protectionsexist
exist
for
patients
at
the
highest
levels
of
your
healthcare
corporation?
for patients at the highest levels of your healthcare corporation?
Dave Rosenbloom says:
Dave Rosenbloom says:
June 16, 2012 at 1:19 pm
June 16, 2012 at 1:19 pm
Vertical
Verticalmonopolies
monopolieslike
likeXY,
XY,companies
companieswhich
whichproduce
producethe
themachinery,
machinery,supplies
suppliesand
and
patient
services
for
dialysis
treatment,
essentially
are
anti-competitive.
Not
only
do
patient services for dialysis treatment, essentially are anti-competitive. Not only do
they
theyneed
needtotobe
bemore
moreclosely
closelyregulated,
regulated,they
theyneed
needtotobe
bebroken
brokenup.
up.They
Theyoperate
operate
within
a
vacuum
that
values
profit
over
patient
safety,
as
this
case
with
Granuflo
within a vacuum that values profit over patient safety, as this case with Granuflo
exhibits.
exhibits.
Reakcije pacijenata su, kao što možete videti iz ovih naslova sa weba,
bile žestoke.
Pisali su otvorena i oštra pisma menadžmentu te kompaniije,
tražeći odgovore i odgovornost zbog takvog ponašanja,
a suština reakcija se može svesti na mišljenje
ovde citiranog pacijenta (Davea Rosenblooma):
vertikalni monopolisti kao što je ta kompanija, koji proizvode i aparate za dijalizu,
i potrošni materijal, i pružaju uslugu, tretman hemodijalize,
... ne mogu se propisima regulisati, oni se moraju razbiti,
jer im je važniji profit od bezbednosti pacijenta.
29
Upozorenje Američke agencije za hranu i lekove (FDA)
Upozorenje Američke agencije za hranu i lekove (FDA)
Naravno, posle anonimne dostave državnim organima,
reagovala je i FDA, američka savezna agencija za hranu i lekove,
koja je je prvo upozorenje Kompaniji uputila 25. maja 2012. godine,
a posle toga i još jedan apdejt 27.06.2012. godine,
navodeći, kao što možete videti upozorenja:
da ovi proizvodi mogu izazvati ozbiljne neželjene posledice po zdravlje pacijenta
(alkalozu, hipotenziju, hipokaliemiju, hipoksemiju, hiperkapniju, aritmiju)
uključujući i smrt pacijenta.
Ovde bi se trebali vratiti i pogledati u naše dvorište, pitanjem:
kakva je kod nas situacija sa državnom regulativom
i ovim problemom ...
30
Činjenica
Činjenicajejeda
dai istrani
stranii inaši
našikoncentrati
koncentratiza
zahemodijalizu
hemodijalizu
sadrže
sadržesamo
samoupozorenja
upozorenjavezana
vezanaza
zahipohipo-iliilihiper-Kalijemiju,
hiper-Kalijemiju,
ali
aliništa
ništauuvezi
veziAcetata
AcetatailiiliAlkaloze
Alkaloze......
Kao što možete videti na proizvođačkom listiću
koji ista Kompanija dostavlja uz koncentrate u našoj državi,
nema ni reči o mogućoj alkalozi i sličnim opasnostima o kojima smo već govorili.
Pominju se samo opasnosti od hipo- ili hiper-kaliemije, nepravilnosti koagulacije, itd.
ali o alkalozi i CP arestu, ni reči.
31
Dialysis
Dialysis Injury
InjuryAdvocates
Advocates Lawyers
Lawyers Attorneys
Attorneys . .. .. .
Manufacturer
ManufacturerNeglected
NeglectedtotoTell
Tell
Physicians/Clinics
About
Problems
Physicians/Clinics About Problems
Lack
LackofofProper
ProperInstructions
Instructions
Put
Dialysis
Patients
Put Dialysis PatientsatatRisk
Risk
Possible Serious Injuries and Side Effects
Possible Serious Injuries and Side Effects
Too high bicarbonate levels caused by GranuFlo®
Too high bicarbonate levels caused by GranuFlo®
can cause a variety of health problems for dialysis
can cause a variety of health problems for dialysis
patients.These include:
patients.These include:
• • Cardiopulmonary
Cardiopulmonaryarrest
arrest
• • Heart
problems
Heart problems
• • Metabolic
Metabolicalkalosis
alkalosis
• • Low
blood
pressure
Low blood pressure
• • Cardiac
Cardiacarrhythmia
arrhythmia
• • Sudden
heart
Sudden heartattack
attack
• • Stroke
Stroke
• • Death
Death
IfIfyou
youhave
havebeen
beeninjured
injuredby
byGranuflo®
Granuflo®please
pleasecall
callxxx-yyy-xxxx
xxx-yyy-xxxxororfill
fillout
outour
our
as
we
work
to
hold
Manufacturer
responsible.
contact
form.
Please
join
with
us
contact form. Please join with us as we work to hold Manufacturer responsible.
Ovakvi propusti na Zapadu se mnogo teže tolerišu
pa su brojne advokatske kancelarije požurile
da preko interneta ponude svoje usluge
svim pacijentima koji su tokom HD tretmana osetili određene simptome
koji mogu biti u vezi s alkalozom.
32
Ostaje
Ostajeda
dasesevidi
vidida
dalilijejei iproblem
problempufera
puferai ialkaloze
alkaloze
uuvezi
vezisa
sanalazima
nalazimaiznetim
iznetimuuradu
raduYi
YiZhanga:
Zhanga:
Zhang
ZhangY,
Y,Cotter
CotterDDJ,J,Thamer
ThamerM.
M.The
TheEffect
EffectofofDialysis
DialysisChains
Chains
on
Mortality
among
Patients
Receiving
Hemodialysis.
on Mortality among Patients Receiving Hemodialysis.
Health
HealthServices
ServicesResearch,
Research,2011,
2011,46:
46:747–767.
747–767.
koji
kojijejedošao
došaodo
dozaključka
zaključkada
dajejemnogo
mnogoveća
većasmrtnost
smrtnostuu
privatnim
privatnimdijaliznim
dijaliznimcentrima,
centrima,nego
negouudržavnim
državnimdijaliznim
dijaliznim
centrima.
centrima.
Patients
Patientsatatthe
thelargest
largestfor-profit
for-profitchain
chainwere
werefound
foundtotohave
have
aa19
%
higher
risk
of
death
than
patients
receiving
care
19 % higher risk of death than patients receiving careatat
the
Dec. 9, 2010, 3:02 p.m.
thenonprofit;
nonprofit;ProPublica,
ProPublica, Dec. 9, 2010, 3:02 p.m.
Takođe, ostaje da se vidi da li je i problem pufera i alkaloze
u vezi sa nalazima iznetim u radu Yi Zhanga:
koji je došao do zaključka da je mnogo veća smrtnost
u privatnim dijaliznim centrima, nego u državnim dijaliznim centrima.
I to ne malo, kako konstatuje časopis ProPublika,
nego 19% i 23% je veća smrtnost u centrima dveju najvećih privatnih dijaliznih kompanija.
33
Moral
Moralof
ofthe
thestory
story......
ili:
ili: šta
štazaključiti
zaključiti
-- ne
nesme
smesesekoristiti
koristitijedna
jednavrsta
vrstakoncentrata
koncentrataza
zasve
sve
pacijente
u
centru
za
HD,
pacijente u centru za HD,
-- svakom
svakompacijentu
pacijentutreba
trebaindividualno
individualnopropisati
propisati
sastav
dijalizne
tečnosti,
sastav dijalizne tečnosti,
--jonometrima
jonometrimašto
štočešće
češćeproveravati
proveravatinivoe
nivoeelektrolita
elektrolitai i
bikarbonata,
bikarbonata,(standardno
(standardno1x
1xmesečno,
mesečno,i ipri
prisvakoj
svakojprijavi
prijavi
interdijaliznih
interdijaliznihsimptoma
simptomailiiliporemećaja)
poremećaja)teteprema
premadobijenim
dobijenim
vrednostima
korigovati
postojeću
preskripciju
d.
tečnosti,
vrednostima korigovati postojeću preskripciju d. tečnosti,
-- uuproizvođačkom
proizvođačkomlistiću
listićukoji
kojisesedostavlja
dostavljauz
uzkoncentrate
koncentrate
treba
trebada
dastoje
stojei iupozorenja
upozorenjavezana
vezanaza
zaalkalozu
alkalozui iCP
CParest.
arest.
Šta je moral iliti naravoučenije iz cele priče:
ne bi se smela koristiti jedna vrsta koncentrata
za sve pacijente u centru za hemodijalizu,
svakom pacijentu treba individualno propisati sastav dijalizne tečnosti,
jonometrima ili gasnim analajzerima, treba što češće proveravati
nivoe elektrolita i bikarbonata
(standardno 1x mesečno, ali i pri prijavi bilo kakvih tegoba),
te prema dobijenim vrednostima
korigovati postojeću preskripciju dijalizne tečnosti.
A u proizvođačkom listiću trebalo bi navesti i upozorenja
vezana za alkalozu i CP arest.
I kad smo već kod morala ...
34
UUsvojim
svojimreakcijama
reakcijama
vezanim
vezanimza
zarizike
rizikeprimene
primene
određenih
određenihdijaliznih
dijaliznihkoncentrata
koncentrata
pacijenti
pacijentina
nahemodijalizi
hemodijalizisu
suposebno
posebnoistakli
istaklirazočarenje
razočarenje
što
štoseseniko
nikood
odpoznatih
poznatihnefrologa
nefrologa
i inefroloških
nefrološkihstručnih
stručnihudruženja
udruženja
nije
nijeninioglasio
oglasiopovodom
povodomovog
ovogskandala.
skandala.
Niko,
Niko,osim
osim......
treba reći da je dijalizne pacijente najviše razočarala činjenica
da niko od poznatih nefrologa i nefrololoških stručnih udruženja,
nije ni reč rekao o ovome skandalu.
Niko, osim ...
35
From
FromMedscape
MedscapeNephrology
Nephrology>>Berns
Bernson
onNephrology:
Nephrology:Jeffrey
JeffreyS.S.Berns,
Berns,MD
MD
The
GranuFlo
Lesson:
Are
We
Failing
Our
Dialysis
Patients?
Posted: 07/10/2012
The GranuFlo Lesson: Are We Failing Our Dialysis Patients? Posted: 07/10/2012
Lekcija
Lekcijazvana
zvanaGranuflo:
Granuflo:Da
Dalilismo
smougrozili
ugrozilinaše
našedijalizne
dijaliznepacijente?
pacijente?
......IIdon't
don'tknow
knowwhether
whetherthis
thisisis
an
anissue
issueofoffor-profit
for-profitvs
vs
not-for-profit
not-for-profitinvolvement
involvement
ininthe
thedialysis
dialysisindustry,
industry,
but
butititisisdistressing.
distressing.
Jeffrey S. Berns, MD
Jeffrey S. Berns, MD
University of Pennsylvania, Philadelphia.
University of Pennsylvania, Philadelphia.
Editor-in-Chief of Medscape Nephrology.
Editor-in-Chief of Medscape Nephrology.
......Ne
Neznam
znamda
dalilijejeovde
ovdeuupitanju
pitanjuuticaj
uticajprofita
profitailiilinon-profita
non-profita
uudijaliznoj
industriji,
ali
je
ovo
sve
skupa
vrlo
neprijatno.
dijaliznoj industriji, ali je ovo sve skupa vrlo neprijatno.
Džefri Bernsa, urednika i šefa nefrologije na sajtu Medscape,
koji je 10.07.2012. godine,
dao svoj on-line komentar pod naslovom: Lekcija zvana Granuflo:
ugrožavamo li mi naše dijalizne pacijente?
U tom komentaru dr Berns kaže i da ne zna
da li je ovde u pitanju problem profita ili ne-profita u dijaliznoj industriji,
ali da je cela ova afera vrlo neprijatna.
I osim dr Bernsa, niko ni reč više nije progovorio ...
Osim naravno i ...
36
http://www.nefrologija-sld.org.rs
http://www.nefrologija-sld.org.rs
Hvala
HvalaVam
Vamna
napažnji.
pažnji.
... i Nefrološke sekcije Srpskog Lekarskog Društva.
Hvala vam na pažnji.
37
Download

File - DIJALIZA