T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
ULUSAL ĠNFLUENZA MERKEZĠ ĠNFLUENZA VE ĠNFLUENZA BENZERĠ HASTALIK
LABORATUVAR ĠSTEM VE VAKA BĠLGĠ FORMU
o SENTĠNEL SÜRVEYANS
o DĠĞER (Belirtiniz…………………...………..)
Bildirim Tarihi: ……/………/……….…
Semptom baĢlangıç tarihi: …../…../…….
GÖNDEREN KURUM/KĠġĠ ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠLER
HASTANE/SAĞLIK MERKEZĠ BĠLGĠLERĠ
Hastane/Sağlık Merkezinin adı:…………………………………………….
Formu Dolduran Klinisyenin
Adı, Soyadı: ………………………………………….Hasta yatırıldı mı? oHayır oEvet
Kurumu: ……………………………………………. Hastaneye baĢvuru tarihi: .…../……./………..…
Ġli: ……………………………………………………Hasta yatırıldı ise yatıĢ tarihi: .…../……./………..…
Tel: …………………………………………………..Taburcu tarihi: …...../…..…./……………
Uzmanlık Alanı: ………………………………….. Hasta bu hastalık nedeniyle mi hastaneye kabul edildi?
oEvet
oHayır (Nedenini tanımlayınız)…………………………….
Tel: ………………………………. Faks: ……………
HASTA KĠMLĠK BĠLGĠLERĠ
Adı, Soyadı: ………………………………………… Doğum Tarihi: :…../…../…….
TC Kimlik No: ……………………………………… Doğum Tarihi mevcut değilse, YaĢ: …...yıl……...ay…….hafta
oErkek
Adres (Ġkamet ettiği):……………………………………….
Cinsiyet:
oKadın
Köy/Mahalle………………………………………………….
Ġlçe:……………….…Ġl:………………………..….. Meslek:
Tel: (Ev): (
)…………………………………….. Cep: (
…………………………….
) ……………………………………
KLĠNĠK BĠLGĠLER
Belirti, Semptom ve Bulgular
□ AteĢ (………….°C) □ BaĢ ağrısı
□ Solunum güçlüğü
□ Öksürük
□ Eklem ağrısı
□ Akut solunum yolu yetmezliği (ventilasyon gerektiren)
□ Miyalji
□ Boğaz ağrısı
□ Diğer belirti/semptomlar (Tanımlayın)………………………
□ Burun akıntısı
Bu Ģikayetleri nedeniyle herhangi bir antiviral tedavi baĢlandı mı? □ Hayır
□ Evet (Belirtiniz …….)
ÖZGEÇMĠġ BĠLGĠLERĠ
□ Ġmmünsüpresyon (Belirtiniz……………………………………....)□ Halen gebe …. ….haftalık ….…aylık
□ Kronik hastalık (Belirtiniz…………………………………...…….)□ Morbid obesite (BKĠ ≥ 35)
□ EĢlik eden komplikasyon (Belirtiniz……………..………….…………….)
□ Kronik ilaç kullanımı (Hangi amaçla kullanıldığını yazınız…………………………………….)
AġILAMA DURUMU
Bu grip sezonunda grip aĢısı yapıldı mı? □ Evet □ Hayır □ Bilmiyor
EPĠDEMĠYOLOJĠK BĠLGĠLER
BulaĢ Yolu
Benzer hastalık tablosu olan kiĢi var mı?
□ Hayır
□ Evet
AĢının Yapıldığı Tarih: …./…./…….
□ ĠĢ ortamında □ Okul ortamında □ Ev ortamında
Seyahat Öyküsü
□ Semptomların baĢlamasından önceki 2 hafta içinde, ikamet edilen yerden ülke dıĢına seyahat öyküsü
Varsa gidilen yer/leri ve tarih/leri belirtiniz………………………………………………………………………
□ Semptomların baĢlamasından önceki 2 hafta içinde, ikamet edilen yerden ülke dıĢına seyahat öyküsü olan kiĢi ile
temas
LABORATUVAR ĠSTEM BĠLGĠLERĠ
Örneğin alındığı tarih: …../…../…….
oNazal sürüntü oNazal + Boğaz sürüntüsü
oBoğaz sürüntüsü
oBurun/boğaz çalkantı suyu oDiğer ……………..
ĠLETĠġĠM BĠLGĠLERĠ
Numune Gönderilmeden Önce ĠletiĢime Geçilmesi Gereken KiĢiler
Dr. Vet. Hek. BaĢak ALTAġ
Dr. Vet. Hek. Sultan Yolbakan
3124582066
Dr. Bio. Fatma Bayrakdar
3124582066
Doç. Dr. Gülay Korukluoğlu
ÖNEMLİ … Bütün alanların doldurulması zorunludur.
3124582069
3124582062
YanlıĢ iĢaretleme, örneklerde yığılma ve sonuç bildiriminde gecikmeye yol açmaktadır. Formun eksik doldurulması durumunda örnek teste
alınmayacaktır.
Download

tc sağlık bakanlığı türkiye halk sağlığı kurumu