: :;:::r::r.:r.,ji:!.
i. -
.:
':_--.:j:1;.r:i
ti::-;.:.i
:_
EK- I
AiLE sAGLICI MERHxzi
izlnun
nnfERLnF{nlRME FoRMU
iti I ltsrsi
ASM Adr
Adresi
Telefon /Fakc : .,.,...........,..1.........
ASM Temsilcfsi : .........,..
.......:.
Sofiuk Zincir Sornmlularl:........-....
Toplam A-tI / ASE Sayrsl;...... .... | ...:.....
Binanm Miilkiyeti: Kamu f1 t 6zcl[
Difier
Bina salhk kurulupu olarak planlanmql-l
f-] Vatrttl Dernektl
i5tEltgiltterkE:fitiki'Y-1lb1tr ik $artlan
l.
{,
Drg tabel4 tabela ydnetmelipine uygun mu?
a. Evet I-:l
b. lJayrr il
:
:-.
2. - Binarun qevresi tr:miz ve bakrmh mr? {ti,Iiistikil bjinalar igin uygulanrr.)(Qevre
dr.izenlenmesi yapr lmrq mr?)
Evet
tr. Hay:r
tf
n
a.
c.
3.
Ilina miistakil defiil l---l
Binamn cllp cephe boyasr, temiz ve bakrmh mr? (Miistakil binalar igin uygulamr.)
tf
n
a. Eivet
b. llayrr
i,
c.
4-
ilgiliyerlere bildirim yaprlmrg fJ
Bina ni.istakil
defil l--.l
Ozurlii ve yaqh hastaiarrn giriq ve grkrqlanru milnkri:r krlan kolaylagtrncr tedbirler
alrnrrug n'rr?
Var
Uygun
a. Asansdr
b. Merdiven korhulu{u
g. Rampa
d. Rampa korkuluAu
e. Girig kat nda riziirlii
potiklinigi
5.
A$M ydnetici hekimi belirlenrnig mi?
a. Ever El
b. Hayrr fl
6.
Ydnetim karar defteri mevcut mu?
Uygurr
deEil
Yok
IhtiyaE yok
[f
;b. Hayrr [f
a. Evet
7"
Kararlar usuliirre, uygun pekilde ydnetim karar cleflerine kaydedilmig mi?
a" .Evet
b. Hayrr
8.
tl
t:
!,
Isrnma nasrl sa$lanlyor?
[f
b" ltulorifer f:l
a. Klima
c.
d.
e).
9.
Illektrikl.i rsrlrcr [--l
Gaz
sobasr f]]
t-l
Diler
i. Efetrirtiniz:.
Hizmet ve bekleme alanlanmn srcakh!1 18-27
a" Ilvet ' fJ
t.
oC arasmda mr?
Ilayrr fI
I0' Yangrna yOnelik gerekli tedbirler (ASM'ni:n her katr igin duvara
sabitlenrnig en az
6lt
yangn stindiirme tripti) ahnmlg mr?
a. livet f:f
:.
11' Yangrn sondiirme tiiplerinin periyodik kontrolleri yaplhyor mu?
s" Fhet
b. Ilayrr
E
f_I
c. Yangrn sOndtirme t{ipii yok l"-_l
12. Yangrn talimatnamesi rnevcut mu?
a" Evet I=
b. Hayrr L-J
13. ASM topiam alanr rnevzuat gar-llarrnr karqrhyor rnu? (tek aile hekimi iginr 60 m2, birden,
fazla hekimin buiunmixr durumunda her hekim igin 20 m2 ilave edilir. )
a. Evet f:l
b. Hayrr fJ
14. Bekleme alaru ka1; melrekare?
m2 [l]
b.
m2 r_-l
c. t!i-2a m2 tf
d. 20 m2 fizeri tf
a.
5-10
10-15
15. Bekleme alanrnda bir
AH igin Sfteg), difer her AH isin 3(tig) adet
'bekleme
koltupu var
rnr?
a. Evet fl
b. Havrr fl
16.
ASM'nin gul,gma giinleri ve saatleri binanrn
gekilde asrh mr?
a. Evet
fl
drg cephesinde tabelanln altrnda
goniniir
HaYrr fJ
17. Kurumca gdnderilen afig ve brogtirler panoya asrh mr?
b,
a. Evet fl
b. Hayrr f1
18. Mevzuat hiikiimlerine gdre hizrnet sunumunda dncelikli gruplara yOnelik uyancl
igaretler veyayazil;ar mevcut mu?
Evet tf
b. Hayrr ;;1
a"
19, Saphk lcurulugunum iginde gerekli yrinlendirme ve uyan igaretleri uygun bir bigimde
konumlandrnlmrg rnr? (Tek kath ASM'ler igin bu de[erlendirme yaprlmaz;.)
a.
f-_-l
Evet
b. Hayrr
tf
c. ASM tek kath E
20. ASM'ye ait ttim odalann/alanlarrn isim tabelalan mevcut mu?
b. Hayrr fl
'
'
21. Salhk hizmeti sunulan alanlara aitzemin kaplamasr kolay temizlenebilir mitelikte mi?
u' Evet l-ll" " '
t
"l
-
b. Haytr [-] ::
22. Trbbi
nrLridaLhale
odasi var
'
,
mr?
'
.:
-
b. Hayrr f1
:23.
Trbbi natidahale odasrnrn lavabosu var mr?
a. Evei ff
b. Hayrr l-l
.24,
Trbbi nriidahale odinrnda muavene
ve miidahale masasl var mr?
..:.
a. Evet fl
b. Havrr t=l
25. Trbbi mi.idahale odenmda bulunmasr gereken malz,emelerin durumu
Mevr:ut
Faal
c,
Dezenf'eksiyon ve sterilizasyon
cihazlarr
Diapozon r;eti
Tartr aleti (bebek, eriqkin boy)
d.
Boy rilger (bebek, r:rigkin boy)
^.
b.
e"
f.
g.
h"
i.
Pansuman seti
Enjekttir, gazhbezgibi gerekli sarf
malzemeleri
Keskin atrk kabr
Acil seti; (acil miidahale setinde
ydnetmelikle beli rt:ilen asgari
malzemelen bulunur.)
Def,rbrilatrir
Faal deEil
Mevcut deAil Agrklama
Manometreli oksi ien tii
l"
m.
n.
Buzdolabr (sadece aqdar ve
Aryr dolabrrun ve rrile sa$h$r
merkeziniin ubbi hizmet alanlan ile
bekleme alanlannda ig ortam
srcakhk urkipierinri yaprnak igin
standartlarr Kururnca belirlenmig
olan rsr verisi g<in.derebilen 2 adet
termometre
Agtla.r ve ilaglar ir;in karekod
o. Ilaglarrn rniat ve srtoklanrun
p,
listesi
elektronik ortamda takip edilir.
Jinekolojik muayene ma$asr,
r.
il6p ve malzeme clolabr
t"
EKG cihazr
v. Tekerlekli sandal
aa. Santrifiij cihazr
bb. Jeneratorveya kesintisiz grig
cc. Kiigiik cerrahi seti; asgari 1 portegii,
I makas, ll penset, I bisturi sapr,
(dtirt hekinne kadar iki set,
ddrt hekinrden sonra her dOrt hekim
igin ilave lbir set)(iizerinde son
sterilizasyon tarihii olmalr
dd" GenigletihniE ba[rgrklama programl
kapsamrncla uygulanan agilar ve
antiseruml.ar
26. Bebek bakrm ve Ernzinne alanr/odasl olugturulmurg mu?
a. Evet fl
b, Hayrr fl
2
7. Sofuk Zinc,it De[e:rlendirmesi
a. Buzdolabrrrrn dl$.kapaErnda asl semasr asirh mr?
b, Y6netmeliile uygun termometreler var mr?
c. Termometre faal mi?
d. Isr takibi genelge/mevzuata uygun yaprhvor rnu?
e. Isr izlem qizelgesi var mr?
f.
Buz ak0sti var mr?
Evet
Hayrr
g- A$rlar usr!1ine uygun yerlegtirilmis mi?
h. A,qrlan S:r_$r$eleri iizrTTe agildlg*dh, aaat yazrlmrs
_j.
j.
mr?
A$ nakil kabr var mr?
A.qr
nakil kabr teryiz ve bakrmh mr?
28. Bulundunrlmast z,orunlu, asgari temel acil i.laglar, agrlar ve antiserumlar mevcut mu?
Miad konffolleri yaprnryor mu?
Mevcut
Evel HaYtr
a.
Verapamil HCL,arnpul veya
__!f$gg!r. hid.Iok I oriir ampul
b. Asetilsalisilik Asit 300 mg tb
c. Kqrtikosferoid
d. Non-steroid antienflamatuar ampul
e. Methergine ampul
Polivinil prolidine iyot sol. 500cc.
g. o/o5 dextroz 500 cc
h. % 0,9 luk. NaCl. ii00 cc
*!pg!_-_'
f.
i.
j.
l/3'izodeks 500'c,c.
Analjezik. amp. ,
k. Adrenalirr I rng amp
l. Atropin s'ulfate 0,5 mg amp.
m. Dopamin hidroklortir arnp.
n. Lidocain 'YoZ anrp.
o. Antihistarninik an:rp
- p. SalbyF$r)l sulfat ng$lrga3npyl_
r. Diazepamr l0mg aunp
s.
t.
Kaptopril 25 mg tb
Diiiretik amp
Miadr Uyeun
Evet
.Hayrr
3 amp.
20
kblet
3 amp.
3 amp.
3 amp.
1 ade:t
2 ade;t
2'adet
l. adet
5 amp.
5 amp.
5 amp.
2 amp.
2 amp.
5 amp.
3 adetl
2 amn.
20 tatrlet
5 amp
29- Bagrgrklama programl veya kampanyalar kapsamrnda ihtiyag duyulan aqilar, toplum
sa[h$
mer]<ezi tara.frndan aile hekimlerine ulilqtrrrlmrg mr?
a. Evet fl
b. Hayrr fl
.]0. Krrmrz:r ve 'yegil regeteye tabi ilaglar mevzuat hiikiimlerine uygun kilit altrnda tutuluyor
mu?
a. Evet fl
b. Hayrr fl
ill.
Ttbbi atrklar, Trbbi ,Atrklann Kontrolii YcinetmeliSine uygun gerekli tedbirler
(enfeksi'ydz attklar, kesici ve delici at*lar igin aynr trbbi atrk kaplan) almmrg mr?
a. Eve,t f:l
b. Hayrr fl
32. Kalihrasyon gerektiren ve trbbi arnagla kullanrlan elektronik cihazlann kalibrasyonlan
yaprnmrg mfl(07/06t'201I tarihli ve 27957 sayfu Resmi Gazere'de yaytmlanon Tfibi
Cihaz' Yanemeli$inin Kullarurn Gilvenlifri
iile
ilgili olarak
23.Maddesinale; ",(2)
Kurulum, Iwlite lnntrol testleri, kalibrasyon
veyta bahm-onartm gere1it en ubbi
cihazlqrah siiz lcn'nusu iglemler imalatgmm
bngdrdii{ti sekilde gergeHestririlir,,,
hiilaniine gdre de,{erlendirilmes i)
a. Evet t:
b. Hayrr fl
33. Laboratuvar hizmetleri veriliyor
mu?
a"
Ever fl
i_
ii.
I-l
tf
Hralk Sa$hlr Mridiirliipti imkAnlan
ile
Kendi imkdnlan
Bu hizmetler r3in uygun bir oda bulunuyor mu?,
l.
b" Hayrr I=
a' Evet fl
b. Hayrr fl
34" Radyolojik gitntnrttileme hiznetleri veritiyor
mu,/
a. Evet t=
i.
ii.
Halk Sa[hg Mudurlrigii imkdnlar
Kendi imkdnlan ile
1.
b"
I{ayrr l=
ite ff
Bu hizmetler igin uygun bir oda bulunuyor mu?
a. Evet fI
b' HaYrr tf
':35' Hastalann kullandlBt, zemin
kaplamasr temizlenebilir tuvalet ve lavabo var mr?
a" Evet
I=
b. Hayrr t=
36. Tuvalefite grrrekli hirfyo, qartra' saglanmrg
mrii (tuvalet kafirdr, grip sepeti)
a. Evet [:
b. Hayrr [-l
i. Tuvalet k6grdr t:
ii. e6p seperi t-ll
ll7. Tuvaletlerin bakrm
,ve
a. Evet
temizli$i yeterli mi?
ff
l=
b' IJaYrr
38" Tuvaletlerin temizlik gizelgesi tutuluyor mu?
a. Evet f::
b. Hayrr f:
39. Tuvaletlerde acil gallr butonu mevcut
mu?
a. Evet ff
b. I{ayrr ff
",frf oStdg
b. I{ayrn fl
4ll. Genel
bakrm ve temizlifi yetenli mi?
'{1' Aile hekirnler:inin ticretli gahgtrrdr[r personel vm mr? Sayrsr, RIA sertifikasr
durumu
nedir?
a. Evet tf
LHizmetli
2.Trbbi Sekreter
3.ATT
4.Sa[hk Memuru
5,,Ebe
6.,Hempire
b. Hayrr tf
ft
tf
fl
E
ff
fl
Sayr
Sayr
Sayr
Sayr
Sayr
Sayr
fl
n
tf
'$
E
Var
Yok'
tf t_l
f:l [f
RIA Sertifikasr
RIA Sertifikasr
q
's
dl
42' Ucretli gahgtrrrlan personelin sosyal giivenlik
kurumu igin gerekli ewaklan rdtizenlenip
bildirimleri yaprlmlq mr?
a. Evet ff
b. Hayrr n
43' Ttbbi mfldahale igin kullamlan malzemelerin sterilizasyon
ve dezenfeksiyonu yaprhyor
mu?
a. Evet t:
b. Hayrr n
44' Denetim slrasrnda tespit edilen aile hekimtili mevzuafina
aykrrr bir digr:r durum ve
baqka bir eksiklik var mr?
a. Evet fl
i.
tselirtiniz.
b. Hayrr f_l
*
.1gi
.-i{
Denetim Ekip Ilagkanr
Adr Soyadr
imza
'g
Denetgi
Adr Soyadr
lmza
ASM Ycineticisi
Adl
Soyadr
imza
*
#
s
!
b
rEr
E
Download

asm denetim formu ek-1