KANSER AĞRISINA
YAKLAŞIM
Dr. Tuğba Yavuzşen
Dokuz Eylül Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Onkoloji BD
5. Tıbbi Onkoloji Kongresi
21.03.2014
Sunum Planım
• Kanser ağrısının tanımı, çeşitleri, sıklığı
• Ağrı tedavisinde neredeyiz
• Kanserde opioidler ve kullanım şekilleri,
dozları
Kanser ağrısı
Ağrıyı vücudun doku harabiyetine bağlı olan
veya olmayan kişinin geçmiş deneyimleriyle
de ilgili hoş olmayan emosyonel bir duyum
ve davranış şeklidir.
Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği
Sıklığı
• Kanser hastalarında %25-75
(tanı/evre bağımsız)1
• %10-20 tedavilere dirençli zor kontrol edilen2
• Kendi çalışmamızda %74 (tüm derecelerde)
1Paice
JA et al. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin 2011; 61:157-82
2Hanks GW et al. Br J Cancer 2001; 84:587-931
Etyoloji ve ağrı tipleri
Kansere bağlı ağrılar - %70
Tedaviye bağlı gelişen ağrılar - %20
Kanser dışı nedene bağlı ağrılar - %10
Zaman
- Akut ağrı
- Kronik ağrı
Klinik
- Somatik
- Visseral
- Sempatik
Mekanizma
- Nosiseptif
- Nöropatik
- Psikosomatik
Sıklığı
Ne zaman ?
Hangi kanser?
Hangi yüzdede?
- Tanı anında
- kemik, serviks,
%20-50
baş-boyun %80
- Tedavi esnasında - mide, ac, meme, GÜS
%30-40
pankreas %60-80
- İleri evrede
- kolorektal, böbrek %40-60
%75-90
- lösemi, lenfoma %20
WHO – Kanser Ağrısı
Kanser ve ağrı
İleri evre kanserli hastalarda :
• % 40-50 orta-şiddetli ağrı
• % 25-30 çok şiddetli
Bu hastaların >%50 yeterli tedavi edilmiyor!
Goudas LC, et al. Management of Cancer Pain. Evidence Report/Technology Assessment
No. 35 Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
Deandrea S, et al. Prevalence of under-treatment in cancer pain. A review of published
literature. Ann Oncol 2008;19(12):1985
Kontrol Edilmeyen Ağrı Öldürür
• Ağrı nörofizyolojik değişikliklere neden olur.
• Yemiyor, içmiyor; ağrısı o kadar şiddetli ki ölmek istiyor…
http://www.treatthepain.com/life-death-pain-pain-go-away
Ağrı Tedavisi,
Kanser Tedavisinin Bir Parçasıdır
•
•
•
•
5 VİTAL BULGU (ANSTA)
Ateş
Nabız
Solunum
Tansiyon
• Ağrı
Dalal S , Bruera E, Assessment and Management of Pain in the Terminally ill, Prim Care Clin Office
Pract 38 (2011) 195–223
Ağrıyı 5. vital bulgu
BİZ KANSER AĞRISI
YÖNETİMİNDE NEREDEYİZ?
Kontrol Edilmeyen Ağrı Öldürür
Opioid Tüketimi 2008
(Morfin Eşdeğeri Cinsinden)
160
Tüketimin >%80, dünya nufusunun
<%10 unun yaşadığı 7 ülkeye ait !
140
120
100
80
60
Tüketimin <%10 ‘u, dünya nüfusunun
>%80 ‘inin yaşadığı gelişmekte olan
ülkelere ait.
U.S.
66.5682
Israel
5.4683
Cyprus
2.3544
Jordan
1.2854
40
20
0
158 Ülke
http://www.painpolicy.wisc.edu/
Egypt
0.1498
Turkey
0.0625
ABD ‘e oranla
~1,000-kat düşük
opioid tüketimi.
UICC / GAPRI
UICC : Union of International Cancer Control
GAPRI : Global Access to Pain Relief Initiative
“Treat The Pain “
www.treatthepain.com
UICC / GAPRI
Türkiye Opioid Tüketimi (1980-2008)
Opioid Consumption
in Morphine Equivalents (ME)
Mg/person
http://www.painpolicy.wisc.edu/
Pethidine
Fentanyl
WHO
Analjezik basamakları
AĞRI
AĞRI
AĞRI
Kuvvetli opioid
Non-opioid 3. BASAMAK
 Adjuvan
Zayıf etkili opioid
Non-opioid
 Adjuvan
Non-opioid
Adjuvan
İnvaziv
teknikler
1. BASAMAK
2. BASAMAK
NSAİİ ve zayıf opioidler arasında
anlamlı etkinlik farkı yok
Alternatif bakış
• 3 basamaklı ağrı tedavisi yerine kanser
hastaları için analjezi asansörü doğrudan
istenilen kata ulaşmak
Goudas L, et al. Management of Cancer Pain 2001
• Meta-analizler NSAİİ ile zayıf opioidlerin
etkinlikleri ve güvenilirlikleri bakımından fark
olmadığını ortaya koymaktadır 2. basamak
gerekli mi?
Eisenberg E, et al. J Clin Oncol 1994;12:2756-276523
McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004;22:1975-1992
Basamak tedavisine
alternatif bakış 2005
Petidine (meperidin hidroklorid – dolantin,
aldolan) kronik ağrı tedavisinde kötü bir
seçimdir, başka seçenek varsa
kullanılmamalıdır !
• Oral emilim yetersiz (%40)
• Etkinlik süresi kısa (t1/2: ≤ 3 saat)
• Ana metabolit (normeperidin)
–
–
–
–
–
Analjezik değil
Nörotoksik (tremor, disfori, nöbet)
Kardiak açıdan toksik etkisi vardır
Yarı ömrü, meperidinden daha uzun , bu nedenle birikir.
Renal atılım, özellikle yaşlıda, renal sorunu olan hastada
problem
– Bağımlılık etkisi yüksektir
Ağrı yönetimi
• Yöneticiliğin temel kuralı:Hastaya inan ve değerlendir
Ölçmediğini bilemezsin, bilmediğini yönetemezsin.
Kanser ağrısının tedavisi
• Ağrının %70-90
farmakolojik ve psikolojik
yöntemlerle kontrol
altına alınabilir.
• Ağrı tedavisinde amaç,
hastanın ağrı hissinin
minimuma veya
hissetmemesini
sağlamak ve yaşam
kalitesinin artırmaktır.
LH
Farmakolojik yaklaşım
nelere dikkat edelim?
Oral yol
Saatli uygulama
Basamak tedavisi (WHO)
Hastaya özgü tedavi
Detaylara dikkat
By the mouth
By the clock
By the ladder
• Uygun analjezik seçimi
• İlaca ait uygun dozun
önerilmesi
• Uygun yolla kullanılması
• Uygun doz aralığı
• İnsidental (araya giren)
ağrı tedavisi
• Yakın takip
• Yan etkilerin tedavisi
Başarı oranı>%70-90
Non-opioid analjezikler
• Aspirin
• Parasetamol (Acetaminophen)
• NSAİİ
Non-selektif ve selektif COX inhibitörleri
Tavan etkisi var (doz artışı belli bir seviyeden sonra
etkisiz)
Tek birinden düşük doz başlanmalıdır
Tolerans ve fiziki bağımlılık görülmez
Solunum depresyonu ve sedasyon yapmazlar
Non-opioidler, opioidler ile sinerjik etki gösterir
Opioidlere ait ilk
bilgiler M.Ö 4000’de
Sümer’lere aittir.
Spiller WG, Martin E. JAMA
Opium=Opion= Gelincik 1912; 58: 1489-1490.
Foerster O. Berlin Klin Wschr
1913; 50: 1499 (Cordotomy).
Lerishe R. The surgery of pain,
1939 (Sympathectomy).
Opioidler
• Zayıf opioid:
Kodein
Tramadol (zayıf mu reseptör agonist)
• Güçlü opioid:
Morphine HCL (IV) ve sülfat (PO) (mu reseptör)
Fentanyl (mu reseptör) (IV, SC/TD, SL)
Oxycodone (güçlü kappa reseptör)
Methadone (mu ve delta reseptör)
Hydromorphone (mu reseptör)
Opioid kullanım yolları
 Oral
 Dilaltı
 Subkutan
 Rektal
 Trans dermal
 Intramusküler
 Intravenöz
 Intraspinal
Zayıf opioidler Kodein
• 15-60 mg her 4 ile 6 saatte bir oral
• 200 mg PO kodein 60 mg PO morfin
• 30 mg kodein 650 mg aspirin dozunda eşdeğer analjezi
Reçete edilebilecek maksimum doz=1000mg (yeşil)
• Geralgine plus (30 mg kodein+500 mg parasetamol)
• Geralgine K (10 mg kodein+500 mg parasetamol)
• Apranax plus (30 mg kodein+550 mg naproksen sodyum)
Zayıf opioidler
tramadol - Contramal
• Tolerans, bağımlılık görülmemiştir
• 50 mg kapsül - 4-6 h bir
• 100 mg retard tablet – 12 h bir
• 50-100 mg başla 600-800 mg kadar çıkılır
Yeşil reçete günlük doz sınırı 2 kutu
• Kodein ve Tramadol karaciğerde metabolize olmalıdır ki,
aktif metabolitine dönüşebilsin.
Tramadol
M1
CYP2D6
Kodein
Morfin
CYP2D6 enzimi, beyaz ırkınCYP2D6
%10’unda yoktur. Bu nedenle,
kodein ve tramadol 10 hastadan birinde aktif hale
gelemez. Etkinlik gösteremez.
Tramadola %8-20 hastada cevap istenen düzeyde
olmamasının nedeni CYP2D6 enziminin eksikliğindendir.
Erdine S, Ağrı, 3. Baskı, Nobel Tıp Kitapevi, 2007, S898.
Tramadolun kullanım özellikleri
CYP2D6 enzimi hızlı metabolize edici olabilir.
Güçlü opioidler Morfin
Morfin hidroklörür - güçlü ve ucuz
• im, sc (10-15 mg), iv (2.5-20 mg), 4 h bir
• iv infüzyon (0.5-1 mg/h başlanır)
Reçete edilebilecek maksimum doz=300 mg (kırmızı)
Morfin sülfat - güçlü ve ucuz
• Yavaş salınan tabletler MST ve Meslon 10-30-60-100 mg
günde 2-3 kez
10 mg IV morfin = 30 mg PO morfin
Reçete edilebilecek maksimum doz=2700 mg (kırmızı)
Güçlü opioidler Fentanil
- Durogesic
Durogesic 12-25-50-75-100 μg/saat TD Flaster
48-72 h bir
60 mg/gün PO morfin = 25 µg/saat fentanil TD
20 mg/gün IV morfin = 25 µg/saat fentanil TD
Reçete edilebilecek maksimum doz = 400 µg/72 saat
15 günlük doz reçete edilebilir.
Doz titrasyonu biraz güç fakat yan etkisi az, pahalı
(Donner et al. 1996)
Fentanil Transdermal Flaster:
Metabolizma ve Etki
Deri
Dolaşım
MSS
Karaciğer
Böbrek
Özellik
Fentanil flasterden
deriye yavaşça
absorbe olur;
dolaşıma yavaşça
geçer
Fentanil dolaşıma
Fentanil Kan-beyin
direkt geçer; GI
bariyerini kolayca
traktusu by-pass
geçer; Fentanil bir saf
eder.
mü reseptör agonistidir
İlk geçiş etkisi
yoktur
İdrarla aktif
olmayan
metabolitleri atılır
Klinik Etki
72 saate kadar ağrı
Diğer reseptörlerle
Konstipasyon
kontrolü sağlar; pik
etkileşime bağlı daha
Aktif metabolitleri
oranı düşüktür
ve çukurlar
az yan etki ile
birkimez
(%14)
oluşmasını minimize
ilişkilidir
eder
Southam MA. Anticancer Drugs 1995;6 Suppl 3:29-34; Jeal W, Benfield P. Drugs 1997;53(1):109-38
Hızlı salınımlı opioidler
Immediate-Release
Opioid
Onset of
Analgesia
Duration of
Effect
Morphine (oral)
30-40 min
4 hrs
A- available in multiple dosage forms, liquid
concentrate
D- slow onset of analgesia for Idiopathic BTP
Oxycodone (oral)
30 min
4 hrs
Same as morphine
Hydromorphone
(oral)
30 min
4 hrs
D- no liquid concentrate, slow onset of analgesic for
Idiopathic BTP
Methadone (oral)
-10-15 min
4-6 hrs
A- faster onset of analgesic in one small study
D- complex pharmacology, pharmacokinetics
Fentanyl
(trans-mucosal)
-5-10 min
1-2 hrs
A- fastest onset of analgesia
D- requires ongoing patient cooperation in use
Bennett et al. P&T. 2005;30(6):354
Advantages (A)/ Disadvantages (D)
ACTİQ-PATENTLİ aplikatörlü
pastil sayesinde
• Etki hızlı başlar.
• Etkin dozun ayarlanması
kolaydır.
• Güvenirlik yükselir.
• Kullanımı kolaydır.
• Non-invazif bir
yöntemdir.
Oral Transmukozal Fentanil
Sitratın Biyoyararlanımı
FC’ınRapid
%25’iOT
OT olarak
25%
çok hızlı emilir.
absorption
Toplam
biyoyararlanım
%50’dir.
%25’i yavaş olarak
emilir.
FC’ın %75’i yutulur.
%50’si emilemez veya
metabolize olmadan atılır.
Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.
Transmukozal Fentanil
Sistemleri
1998
Oral trans
-mucosal
fentanyl
citrate
OTFC
2006/2008
FENTORA®(US)/
EFFENTORA™(EU)
Oral Effervescent Buccal
Transmucosal
Tablet
Lozenge
2009
ONSOLIS™
(US) FBSF
2008
Rapinyl™/
Abstral
(EU) SLF
2009
Instanyl™
(EU) INFS
2009
Nasalfent ®
(EU) FPNS
Fentanyl Buccal Sublingual Intranasal Fentayl Pectin
Fentanyl Fentanyl Spray Nasal Spray
Soluble Film
Kullanım özellikleri
• Bir aplikatörlü pastili
tüketmek için önerilen
süre 15 dk.
• Etkisinin azalmaması
için pastil
- kırılmamalı
- çiğnenmemeli
- yutulmamalı
• 15 dk. içinde tükettikten
sonra 15 dk. beklenir.
• Ağrı devam ediyorsa bir
pastil daha aynı şekilde
tüketilir.
• Ağrı beklenenden önce
kesilirse hemen ağızdan
çıkartılır.
Yönetimi zor ağrı tipleri
Kaçak Ağrı (Breakthrough Pain)
• Kanser hastalarında ------ %64-94
Portenoy & Hagen 1990
• %90’ı, bu ağrıların hareket ile ortaya çıktığını
Banning et al 1991
• Kaçak ağrıların varlığı tedavinin yetersiz kalmasına neden
olmaktadır. Yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
Portenoy & Hagen 1990
Caraceni A et al. Palliat Med. 18, 177-83, 2004
Portenoy, RK; Hagen, NA; “Breakthrough pain: definition, prevalence, and characteristics”,
Pain, 41(3):273-81, 1990
Kaçak ağrının özellikleri
Kendiliğinden, hareketle veya doz sonu yetersizliği ….
•
•
•
•
•
Hızlı başlar ve kısa sürelidir (1-3 saat)
Başlayacağını kestirmek güçtür
Şiddeti değişkendir
Günde en az 1-4 kez oluşur
Tedavisi hızlı etkili opioidlerle ve total günlük dozun
%15 kadarı 2-3 saatte bir
Portenoy, RK; Hagen, NA; Pain, 41(3):273-81,1990,
Fine, PG; Busch, MA; J Pain Symptom Mgmt, 16(3):179-83, 1998,
McQuay, HJ; Jadad, AR; Cancer Surv, 21:17-24, 1994
OROS sistem Hidromorfon
Jurnista
 Push
Pull Galenical
(osmotic pump system)
 High Bioavailability
 Independence from
meals
 No Dose Dumping
Güçlü opioidler Hidromorfon
Jurnista
Yarı sentetik hidrofilik opioid, kullanım kolaylığı
tek doz, ilaç etkileşimleri az, doz titrasyonu zor
(2 günde bir doz ayarlaması)
8 mg/gün Jurnista = 25 µg/saat fentanil TD
8 mg/gün Jurnista = 20 mg/gün iv ve 60 mg/gün
po morfin
Reçete edilebilecek maksimum 1 kutu aylık
Jurnista
Kontraendikasyonları
Endikasyonları
Ciddi diyare
 Ülseratif Kolit - Crohn's
hastalığı
 Total kolektomi
 NG tüp


Konstipasyon
 Gastrektomi
(gastrotomili ise tüp
çapına bağlı)
 Hepatik ve renal
yetmezlikte doz
ayarlaması yapılarak
Güçlü opioidler
oksikodon Oxopane
• 5-10-20 mg kapsül PO formları
• PO yüksek biyoyararlanım (%60-87)
• Karaciğerde metabolize (ince bağırsak CYP3A4 ile
noroxycodone, CYP2D6 ile noroxymorphone)
• Atılımı renal
• Plazma YÖ: 3,5-4 saat (IR), stabil plazma seviyesi 24
saat
Güçlü opioidler oksikodon
Oxopane
• Kronik, akut ve kaçak ağrı ataklarında kullanım
• 4-6 saatte bir 5/10/20 mg oxapane
• 10 mg oksikodon 20 mg oral morfin (1:2)
• Yan etki profili (özellikle GİS düşük)
Güçlü opioidler oksikodon
Oxopane
Oral olması
• Kronik, akut ve kaçak ağrı ataklarında kullanım
Akut/Kronik/Kaçak ağrıda
kullanılması
Doz çeşitliliği
• 4-6 saatte bir 5/10/20
mg oxapane
Yan etki sıklığının az olması
2. ve 3. basamakta kullanım
• 10 mg oksikodon
mg oralönemli
morfin
avantajları20
açısından
bir(1:2)
güçlü opioid
• Yan etki profili (özellikle GİS düşük)
Opioide yanıt yetersiz ise
nedeni?
• Ağrı kaynaklı
Nöropatik mekanizmalar
Şiddetli araya giren ağrı atakları (breakthrough)
Hastalık progresyonu
• Hasta kaynaklı
İlacı uygun doz ve zaman aralıklarında alınmaması
Psikolojik nedenler (opioid korkusu)
İleri yaş
Multi organ yetmezliği
Yan etkiler
• Hekim ve sağlık sistemi kaynaklı nedenler
Kanserde ağrı tedavisinde
farmakolojik yaklaşımı
sınırlayıcı en önemli faktör ilaç
yan etkileridir
 Yan etkiler
 Opioidlere tolerans
 Fiziksel bağımlılık
 Psikolojik bağımlılık
Opioidlere bağlı yan etkiler
Sık olan
Bulantı
Kusma
Konstipasyon
Sedasyon
Kognitif değişiklikler
Myozis
Öksürük supresyonu
Üriner retansiyon
Uyuşukluk
Arasıra olan
Hallüsinasyon
Mood değişiklikleri
Anksiyete
Kaşıntı
Myoklonus
Rijidite
Ağız kuruluğu
Gastrik staz
Bronkokonstriksiyon
Nadir
Solunum depresyonu
Deliryum
Nöbet
Hiperalleji
Allodini
Biliyer spazm
Nonkardiyojenik ödem
Tolerans
Fiziksel ve psikolojik
bağımlılık
Opioidlere bağlı yan etkiler
Sık olan
Arasıra olan
ŞEHİR EFSANELERİ Nadir
Bulantı
Kusma
Hallüsinasyon
Konstipasyon
Solunum depresyonu
Mood değişiklikleri
Sedasyon Opioid bağımlılığı
Deliryum
(Addiction)
Anksiyete
Kognitif değişiklikler
Nöbet
Kaşıntı
Solunum
baskılanması
Myozis
Hiperalleji
Myoklonus
Öksürük supresyonu
Allodini
Rijidite
Üriner retansiyon
Biliyer spazm
Ağız kuruluğu
Uyuşukluk
Nonkardiyojenik ödem
Gastrik staz
Tolerans
Bronkokonstriksiyon
Fiziksel ve psikolojik
bağımlılık
Başa çıkılamayan yan etkiler
Opioidlere tolerans
 Birkaç hafta içinde gelişen ve aynı analjezik etkiyi
sağlamak için daha yüksek doz ilaca gereksinme
olmasıdır
 Fizyolojiktir ve kronik opioid kullanımında sık
görülür, bireysel farklar olabilir
 Çoğunlukla kanserin progresyonu ile birliktedir
 Tedavi yeniden değerlendirilmelidir ve adjuvan
ilaçlardan yardım alınır.
Opioidlere fiziksel bağımlılık
• İlacın ani kesilmesinde (tedavi değişikliği veya
cerrahiye hazırlık vb.) 8-12 saat sonra yoksunluk
tablosu başlar
Lakrimasyon, rinore, terleme, irritabilite, tremor,
midriyazis, hipertansiyon, taşikardi, bulantı-
kusma, hapşurma, esneme, karında kramplar
Opioidlere psikolojik bağımlılık
•
•
•
•
Patolojik bir yanıttır
Yersiz ön yargı ve korkular var
Fiziksel bağımlılık ve toleransla karıştırılır
İlacın kötüye kullanım oranı yani psikolojik
bağımlılık yüzdesi % 0.1
Sonuç
• Kanserde ağrının kontrolünde tüm hekimler
sorumluluk taşımaktadır.
• Sağlık çalışanları ve hastaların eğitimi çok
önemlidir.
• Ülkemizde ağrı tedavisinde var olan etkin tüm
yöntemler uygulanabilmelidir.
‘’Divinum est opus sedare dolorem”
‘’Ağrı dindirmek ilahi bir sanattır”
Hipokrat
Download

Kanser Ağrısına Yaklaşım