|353
Mikroskopik Polanjiitis (MPA)
| Nurşen DÜZGÜN
Mikroskopik polianjiitis’in (MPA), 1985 yılında Savage ve ark. tarafından Poliarteritis Nodoza (PAN)’dan ayrı bir
vaskülit olduğu görüşü, ANCA pozitifliğinin de saptanması ile desteklendi. MPA arteriol, venül ve kapiller
tutulumunun görüldüğü, küçük damar vasküliti olup hızlı ilerleyen glomerülonefrit ve pulmoner kapillerit ile
karakterizedir. Amerikan Romatizma Birliği (ACR) 1990 yılında PAN ve MPA ayrımını yapmamıştır, ancak North
Carolina-Chapel Hill Konsensus Konferansında MPA, primer vaskülitler içinde “küçük damarları tutan, immün
kompleks depolanmalarının bulunmadığı veya çok az olduğu, nekrotizan vaskülit” olarak kabul edilmiştir.
I. Epidemiyoloji
MPA insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte 1/100.000 olarak tahmin edilmektedir. Elli yaş üstünde görülme
sıklığı belirgin artar ve başlangıç yaşı 60-65 civarında pik yapar. Erkeklerde kadınlardan biraz daha sık görülür
(1.5/1). Son iki dekatta ANCA testinin rutin kullanımı ile MPA tanısında artma saptanmıştır.
II. Etyopatogenez
Etyolojisi bilinmiyor. Genetik, etnik ve çevresel faktörlerin (silika gibi) etyopatogenezde rolü tartışılmaktadır.
Antinötrofilik sitoplazmik antikorlarla kuvvetli ilişkisi olan vaskülit örneklerinden biridir. Hastaların yaklaşık %70’inde
ANCA pozitifliği MPO’ya (miyeloperoksidaz) karşı oluşur (p-ANCA), yaklaşık %30 hastada PR3 (proteinaze 3)
hedef alınmıştır (c-ANCA). Hem MPO-ANCA, hemde PR3-ANCA, nötrofillerden reaktif oksijen üretimini ve litik
enzimlerin salınımını aktive ederek inflamasyonda rol oynar. Hepatit B antijeni ile ilişkisi bulunmamaktadır ve
immünkompleks aracılı mekanizmaların rolü olmadığı düşünülmektedir.
III. Patoloji
MPA küçük arterler arteriyol, kapiller ve venüllerin segmental nekrotizan vasküliti ile karakterizedir. Küçük damar
duvarında immün kompleks birikimi yoktur veya çok az bulunur. Cilt damarlarında lökositoklastik vaskülit görülür.
Akciğerlerde fibrinoid nekroz ile birlikte kapillerit, MPA için tipik bir bulgudur. Böbrekte başlıca fokal segmental
glomerülonefrit gelişir. Kresent oluşumu gözlenebilir. Klasik PAN’dan farklı olarak MPA’de abdominal ve renal
damarlarda mikro anevrizmalar oluşmaz ve iç organ infarktüsü beklenmez. Wegener’den farklı olarak granülomatöz
inflamasyon bulunmaz . PAN’dan farkı lezyonların aynı yaşta olmasıdır. MPA nadiren orta çaplı damarları tutabilir,
ancak anevrizma gelişmesi nadirdir.
IV. Klinik Bulgular
Ateş, zayıflama, artralji/myalji, yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık gibi genel semptomlar ilk işaretler olabilir. Ciltte
purpura (%40), daha az sıklıkta vaskülitik cilt ülserleri görülebilir.
Etkilenen başlıca organlar böbrek ve akciğerdir. Hastaların %90’ında böbrek hastalığa katılır ve mikroskobik
hematüri, hücresel silendirler ve proteinüri ile ortaya çıkar, tanı zamanında oligüri (%30) görülür. Klinik olarak hızlı
ilerleyen progresif glomerülonefrit gelişir ve böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle %10’unda renal replasman
tedavisi gerekir ve hastaların %30’u kaybedilir. MPA bazı olgularda böbreklerde sınırlı kalabilir ve renal sınırlı
vaskülit MPA’nın bir varyantı olarak değerlendirilir.
Akciğer tutulumu daha az sıklıktadır, dispne, öksürük ve hemoptizi ile kendini gösterir. Pulmoner hemoraji çok
ciddi bir durumdur ve kötü prognoz ile birliktedir. Akciğer grafisi alveolar dolum örneği gösterir. Bu tip hastalarda
hızlı ilerleyen progresif glomerülonefrit bulunur (renal-pulmoner sendrom). Periferik sinir tutulumu sık bulgudur.
Mononöritis multipleks hastaların yaklaşık %50’inde görülür.
Tipik serolojik bulgu ANCA pozitifliğidir. ANCA, MPA için diyagnostik bir testtir. Hastaların %90-95’inde ANCA
pozitiftir, yaklaşık %70’i MPO-ANCA’dır.
354|
V. Tanı ve Ayırıcı Tanı
Pulmoner ve renal semptomların birlikte görüldüğü Wegener Granulomatozus (WG), Churg Strauss sendromu
(CSS) , Goodpasture sendromu ve sistemik lupus eritematozusdan ayrımı yapılmalıdır.
ANCA ilişkili WG ve CSS gibi vaskülitlerden granülom gelişmemesi ile ve kanlı nazal akıntı, burun deformasyonuna
yol açan kartilaj hasarı gibi üst solunum yolu tutulumunun çoğunlukla görülmemesi ile ayrılır. Wegener için tanısal
değeri olan c-ANCA, MPA için yüksek derecede anlamlı değildir. MPA’nın bazı özellikleri ise WG’a benzer
görünmektedir. Her ikisinde böbrek hastalığı hızlı bir seyir gösterebilir ve yaşamı tehdit eden pulmoner hemoraji
gelişebilir. CSS’da da pulmoner hemoraji gelişebilir ancak CSS’da görülen astım kliniği MPA’da görülmez.
PAN’dan temel farkı ise akciğer tutulumu ve segmental nekrotizan glomerülonefrit tarzında böbrek tutulumunun
bulunmasıdır. Klasik PAN’dan ayrılan özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1: MPA ve PAN ayırıcı özellikleri
Mikroskopik polanjiitis (MPA)
Poliarteritis Nodoza (PAN)
Küçük damar (arteriol, venül, kapillerler) tutulur.
Orta çap damar tutulumu nadirdir
Orta çap damar tutulur.
Küçük çap damar tutulumu nadirdir
Hepatit B yüzey antijen (HBs Ag) negatif
İmmün kompleks birikimi yoktur veya azdır
HBs Ag pozitif (%30-40)
İmmün kompleks birikimi vardır
Pulmoner kapillerler sıklıkla tutulur
Pulmoner kapillerler tutulmaz
Segmental nekrotizan Glomerülonefrit (%90)
Glomerülonefrit olmaksızın böbrek tutulumu
ANCA (+)
ANCA (-)
VI. Tedavi
Böbrek ve akciğer tutulumlu MPA tedavisine prednizolon 1mg/kg/gün ve oral veya IV pulse siklofosfamid ile
başlanır. Remisyon sağlandığında idame tedavisi için azatioprin tercih edilir, oral siklofosfamid kadar etkindir ve
daha az toksiktir. İdame tedavinin 1 yıldan uzun sürdürülmesi önerilmektedir. Siklofosfamide dirençli MPA
olgularında plazmaferez, yüksek doz İV immünglobulin tedavisi denenebilir. MPA tedavisinde yeni tedavi
ajanlarından mikofenolat mofetil ve rituximab uygulamaları da bulunmaktadır.
VII. Prognoz
Kronik böbrek yetmezliği ve pulmoner hemoraji prognozu kötüleştirir. Tedavisiz MPA ve WG gibi primer sistemik
vaskülitlerde bir yıl sonra mortalite %90 olup prognoz kötüdür. Agresif immünosüpresif tedavinin uygulanması
özellikle prednizolon ve siklofosfamid kombinasyonu ile, prognozda iyileşme kaydedilmiştir (1 yıllık sağ kalım
%82, 5 yıllık ise %76) .
Kaynaklar
1.
Savage C,Winearts C, Evans D, Rees A,Lockwood C. Microscopic polyarteritis: Presentation, pathology and prognosis.Q.J Med
1985;56: 467-83
2.
Jenette JC, Falk RJ, Andrassy KA, Bacon PA, Churg J, Gross WL et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of International
consensus Conference Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92.
3.
Booth AD, Almond MK, Burns A,e t al. Pan-Thames Renal Resarch Group. Outcome of ANCA-associated renal vasculitis: A 5-year
retrospective study. Am. J Kidney Dis 2003;41:776-84.
4.
Jayne D, RAsmussen N, Andryssy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil
cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003;349:36-44.
5.
Jayne D. Part 3: Newer therapies for ANCA-associated vasculitis.Clin Exp Rheumatol 2007; 25 (Suppl.44):S77-9.
6.
Ball VG, Gay MR. Vasculitis. In:Arthritis and Allied Conditions, A Textbook of Rheumatology. Koopman WJ, (ed).Philadelphia, WW Lippincott
2001: 1655-1695.
Download

Mikroskopik Polanjiitis (MPA)