7. Mayıs. 2012. İzmir
Hızlı ve etkin makale değerlendirme Prof Dr Fatih Ağalar
[email protected]
. . . . The extent to which beliefs are based
on evidence is very much less than
believers suppose. . . ”
Bertrand Russell, 1928
Akış planı •  Tıpta kanıt nedir? –  En iyi kanıt nasıl bulunur, nasıl anlaşılır? •  Kanıtlar “derinlemesine” nasıl değerlendirilir? –  Kri:k değerlendirme –  Genel –  Tanısal test makaleleri »  Limandaki 10 adam •  Endüstri hekim ilişkisinde kanıAn önemi Bir hekim bilgisini çağdaş seviyede tutabilmek için yılın her günü; günde 19 makale okumak zorundadır. SackeN DL, EBM Notebook. 1995
(25.nisan. 2012) Pubmed •  Viral hepa:t –  Limit:yok= 78102 •  Viral hepa:t –  Limit: CT= 4479 •  Viral hepa:t -­‐ interferon, –  Limit: CT= 1473 •  Viral Hepa:t, interferon, –  Limit: RCT= 1048 •  Viral Hepa:t, interferon, 52 –  Limit: metaanaliz, son 5 yıl= sadece • 
• 
• 
• 
• 
h4p://www.cochrane.org h4p://www.sign.ac.uk h4p://www.nice.org.uk h4p://www.guideline.gov h4p://scholar.google.com Kanıt nedir? Bir şeyin doğruluğu, gerçekliği konusunda kanaat verici belge, delil, iz. hNp://www.tdk.gov.tr/TR Kanıt piramidi Meta analiz Randomize kontrollü çalışma Kohort çalışma Olgu-­‐kontrol çalışma Olgu raporu “Editorial”, klinik görüş, vd EKMUD 2007 Hayvan verileri, in vitro çalışma, vd Kanıt olarak kitaplar? Kitaplar klasik bilgi açısından mükemmeldir ancak; en yeni kitap bile bilgi tazeliği bakımından literatürdeki hızlı bilgi akışını yakalayamaz. Derlemeler A-­‐ Bir kalıba bağlı olmaksızın yapılan derlemeler: – 
– 
– 
– 
Konunun uzmanları taragndan yazılır. Metod genellikle belli değildir. Biastan daha fazla etkilenirler. Genel amacı, ilgili alanda var olan bilimsel tarAşmayı alevlendirmek:r. Mahid SS. Bri:sh J Surg, 2006 Derlemeler B-­‐ Meta analizsiz sistema:k derlemeler –  Kalita:jir. –  Çalışmaların sonuçları tek tek verilir. –  Çalışmaların sonuçları ista:s:k yöntemle birbirine bağlanmazlar. Mahid SS. Bri:sh J Surg, 2006 RKÇ’leri incelemek için JADAD Skalası: (skor: 1-­‐5) 2 veya daha fazla skora sahip çalışmaların kalitesi iyidir.
1. Randomizasyon yönteminin tanımlanmış olması 2. Çij kör yönteminin kullanılıp kullanılmadığı 3. Takipten çıkanların tanımlanması ve bildirilmesi Mahid SS. Bri:sh J Surg, 2006 Kohort ve olgu kontrol çalışmaları incelemek için Newcastle-­‐ O4owa skalası: 1. Çalışma gruplarının seçimi 2. Grupların karşılaşArılabilir özellikte olup olmadığı 3. Etken ile sonuç (outcome) ilişkisi kurulabiliyor mu? Mahid SS. Bri:sh J Surg, 2006 Derlemeler C-­‐ Meta analizler –  Kan:ta:jir. –  Tekrar edilebilir özelliktedir. –  İsta:s:k yöntemle her çalışma birbirine eklenerek ortak bir sonuç verilir. Mahid SS. Bri:sh J Surg, 2006 Kanıta-­‐dayalı Tıp Uygulamalarının Basamakları 1.  Sorunu tanımla – 
Bakteriyel pnömoni hastası 2.  Cevaplanabilir klinik soru sor – 
– 
Hangi ilaçla tedavi etmeliyim? Acaba en yeni ve geçerli olan bilgi nedir? 3.  Mümkün olan en kaliteli kanıA araşAr – 
Kılavuz, metaanaliz, RKÇ var mı? 4.  Kanıtları “derinlemesine” değerlendir 5.  Kanıtları uygulamaya koy – 
X ilacı hastaya uygula 6.  İzlem ve değerlendirme yap – 
Klinik ve laboratuvar yanıA takip et Kanıtları “derinlemesine” değerlendir •  Kendimize soracağımız sorular •  Makaleden sorgulanacak sorular Kendimize soracağımız sorular •  Ne biliyorum? •  Eksiğim ne? •  Ne aramalıyım? •  Sonuçta gayre:m işe yarar mı? Değerlendirme sırası •  Makale roman değildir •  Roman gibi okumak da DOĞRU DEĞİLDİR ! •  Tavsiye edilen sıra –  Yazarlar –  Başlık –  Özet –  Şekiller, tablolar –  Giriş , Sonuç, TarXşma –  Sonra Metod Makaleden sorgulanacak sorular • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Yazarlar Başlık Özet Giriş Bulgular Tablo, grafik, şekil, resimler ve metod TarAşma Yazarlar •  Kimlerdir? –  Musher DM, Pnömokok •  Konuyla ilgili tecrübeleri nelerdir? –  25.4.2012 tarihinde pubmed taraması: •  Limit yok, Musher DM, pneumonia = 68 makale Başlıktan çalışmada ne yapıldığı anlaşılıyor mu? İyi bir başlık, makaleden beklediklerimizin karşılanıp karşılayamayacağı sorusuna cevap verebilen özeur. www.fiu.edu/~collinsl/ArYcle%20reading%20:ps.htm -­‐ 19k Kötü ve iyi Başlık •  FıAk cerrahisinde an:biyo:k profilaksisinin yara enfeksiyonu üzerine etkisi •  Randomize kontrolü çalışma: FıXk Cerrahisinde anYbiyoYk profilaksisi yara enfeksiyonunu azalXr Özet •  Yalnızca özet, okunarak bir çok makale daha baştan elenebilir. •  Özet çalışmanın hangi sorulara yanıt verdiğini anlaAr. Her tablo, şekil ve grafik (kendi isimleriyle beraber) makaleden ayrılsa bile anlaşılabilir olmalıdır. Aufennacker T ve ark, Ann Surg. 2004 Metaanalizde temel grafik -­‐ 1 Luters M, Cochrane database of systema:c reviews, 2002;3: CD001535 Metaanalizde temel grafik -­‐ 2 Milo G. Cochrane database of systema:c reviews, 2005;2: CD004682 Metod hipotezi araşArmak için uygun mu? •  İlaç tedavisi veya klinik uygulama ile ilgili çalışma: çi` kör, randomize kontrollü mü? •  Prognoz ile ilgili çalışma: longitudinal kohort çalışma mı? •  Neden sonuç ilişkili çalışmalar: kohort veya vaka kontrol çalışması mı? •  İlaç yan etkileri: olgu sunusu mu? Greenhalgh T. BMJ 1997 Giriş •  Şimdiye kadar bilineni 3-­‐4 veya biraz daha fazla cümle ile toparlayabiliyor mu? •  Çalışmayı yapanlar konuya ne kadar hakim ? –  Girişte yerinde kullanılan “kendine aAf” iyidir. •  Hangi klinik soru yanıtlanmaya çalışılıyor? Bulgular – Gruplar karşılaşArılabilir özellikte mi? •  Yaş, cinsiyet, hastalık ağırlıkları vb.. – Verilerin dağılımı nasıl? •  Parametrik, non-­‐parametrik – Örneklem büyüklüğü yeterli mi? Greenhalgh T. BMJ 1997 Greenhalgh T. BMJ 1997 Chan YE. Singapore Med.J.2003 Bulgular –  P değerleri yanında, merkezi yayılım ölçütleri ve %95 CI verilmiş mi? •  Çalışma örneklemi ne kadar büyük ve güven aralığı ne kadar darsa sonuçlar o denli kesindir. –  Ara analizler var mı? –  “İnten:on to treat” yapılmış mı? –  İsta:s:k anlamlı sonuç her zaman klinik anlamlı demek değildir. Greenhalgh T. BMJ 1997 Greenhalgh T. BMJ 1997 Chan YE. Singapore Med.J.2003 Okuyucu için yol haritası Çalışma en başından planlanırken ista:s:kçiden yardım istenir. Yazım aşamasında bu yardım devam eder. Peki ! Standart okuyucu makaleyi okurken nasıl değerlendirecek:r? TarAşma •  Çalışmanın temel sorusuna odaklı mı? •  Derlemeye mi benziyor? •  Bulunanlar mı tarAşılmış? •  Yazarlara kaAlıyor muyuz ? •  Literatürle karşılaşArma var mı? •  Geleceğe yön verme konusunda öneri var mı? •  Çalışmanın zayıf yönlerinden bahsedilmiş mi? Makale biu ! Hastamızı tedavi etmek için hala aynı soruya cevap arama ih:yacı hissediyor muyuz ? Evet ise kullanım kılavuzuna bir kez daha bakmalıyız! Endüstrinin sunduğu Abbi materyallerin değerlendirilmesi Endüstri desteği ilerleme için gereklidir, ama … hNp://sportsmed.starwave.com/media/rpm/2002/0413/photo/a_schumacher_i.jpg Erişim tarihi:20.12.2006 Bilgi kaynağı olarak ilaç broşürleri •  İsta:s:ki değerler, •  MIC gibi invitro sonuçlar, •  Çalışmaya alınan hastalar…vb Değişik yorumlanabilir!!! MIC değerleri iyi ! ?
MIC değerleri iyi ! •  Duyarlılığı değerlendirmede? •  Klinik yanıA değerlendirmede ? Vekil parametre •  Ölçülebilir, •  Tekrarlanabilir, •  Klinikte kullanılabilir, •  Standardize edilebilir, •  Doz cevap eğrisine uygun davranış gösterir, •  Klinik cevaba paralellik göstermelidir. MIC değeri bir rakamdır, bizler rakamı değil hastayı tedavi ederiz Hastalık: Bakteriyel pnömoni Vekil parametre ne olabilir? §  Ateş §  Öksürük §  Balgam incelemesi §  Radyografik değişiklik §  Etkenin MIC değerleri §  Ya da ??? •  Safety STEP (yan etki ) : Güvenlik •  Tolerability : Tolere edilebilirlik (Çalışmayı terk eden hastaların oranı) •  Efficacy : Etkinlik (alAn standarda göre) •  Price
: Maliyet T. Greenhalgh BMJ 1997 Tanısal test makalaleri The Assessment of Diagnos:c Tests: A Survey of Current Medical Research Sheps SB, JAMA,1984 •  İncelenen makale: 129 tanısal test makalesi •  Parametre: İyi bilinen metodolojik kriterlere uygunluk •  Bulgular: – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
% 68 makalede alAn standartla karşılaşArılmış, %68 makalede test düzgün tanımlanmış, %60’ında doğrulama yanlı tutumu var, %20 makalede spesifite ve sensi:vite doğru kullanılmamış, %69 makalede kes:rim değerleri yok, %81 makalede hastalık prevelansı dikkate alınmamış. %74 makalede metodolojik ciddi sorun var. SONUÇ: Editörler, hakemler ve yazarlar kabul edilmiş standartlara UYMAMAKTADIR Sürveyans •  Sürveyanslar genellikle tanımlayıcı bir hasta veya sağlıklı grup üzerinde spesifik bir soruya cevap aramak için yapılırlar •  Veri, belirli bir zamanda toplanır –  3 yaşında bir çocuğun normalde boyu ne kadar olur? –  Diyabe:klerin yarısının tanı almadığı doğru mu? –  X tes: bu hastalıkta işe yarar mı? –  . . . Mahkemedeki 10 şüpheli Tanısal bir tes:n "geçerlilik dene:mi"unu anlayabilmek için şu örnekle başlayalım: 10 kişi birinin muhtemel ka:li olarak mahkemede •  Gerçekte 3 kişi ka:l, 7 kişi suçsuz •  Jüri 6’sını suçlu bulmuş •  Suçlu bulunanlardan 2 si gerçekten suçlu •  4 kişi yanlışlıka tutuklanmış •  Suçlardan biri dışarıda serbestçe dolaşıyor Trisha Greenhalgh, BMJ 1997;315:540-­‐543 Mahkemedeki 10 şüpheli •  Çapraz tablo •  Gerçek suç durumu •  Jüri kararı Gerçek suç durumu Jüri kararı kaYl Masum Suçlu Doğru tutuklu (2) Yanlışlıkla tutuklu (4) Beraat Yanlışlıkla beraat (1) Doğru beraat (3) Mahkemedeki 10 şüpheli 1.  Jüri her üç kesin ka:lden ikisini doğrulukla tanımlayabilmektedir. 2.  Jüri her 7 masum insandan 3’ünü doğru biçimde beraat eurebilmektedir. 3.  Bu jüri bir kişiyi suçlu bulduğunda 1/3 olasılıkla o kişi gerçekten ka:ldir. 4.  Bu jüri bir kişiyi suçsuz bulursa o kişi ¾ olasılıkla gerçekten masumdur. 5.  Her 10 kişiden 5 inde bu jüri doğru karar verebilmektedir. Jüri kararı kaYl Masum Suçlu Doğru tutuklu (2) Yanlışlıkla tutuklu (4) Beraat Yanlışlıkla beraat Doğru beraat (1) (3) Bu 5 değişik durum sırasıyla, Jürinin 1.  SensiYvite, 2.  Spesifite, 3.  PoziYf kesYrim değeri, 4.  NegaYf kesiYrm değeri, 5.  Tanısal doğruluğu gösterir. Tanısal test makaleleri için anahtar sorular Soru 1: Bu test benim pra:ğimde işe yarar mı? Kullanışlılık •  Test %100 doğru, geçerli ve inanılır olsa bile bana yardımcı olur mu? •  Düzel:lebilir durumdaki bir hastalığın sağalAmında fayda sağlar mı? •  Böyle bile olsa kullanmakta olduğum teste tercih eder miyim? •  Hastalarım, SGK bu tes:n ücre:ni karşılayabilir mi? •  Bu tes: uygulamaya hastalarım izin verir mi? •  Tanı koyma sırasında diğer tanıları ekarte etmek için bana fayda sağlar mı? •  Tedavi planımı değiş:rir mi? Soru 2: Test gerçek bir alAn standart ile karşılaşArılmış mı? •  Test başka bir testle karşılaşArılmış mı? •  AlAn standart test ile karşılaşArılmış mı? •  Böyle bir araşArmada alAn standart için tes:n tanımlanıp tanımlanmadığı açıklanmalıdır. •  Bir çok hastalık için alAn standart test yoktur •  Makalede, araşArıcılar bazı testlerin manAklı kombinasyonlarının sonuçlarını sunmuş mu? Soru 3:“Geçerlilik dene:mi" uygun hasta grubu üzerinde yapılmış mı? •  Çok az araşArmacı “sağlıklı erkek Ap fakültesi öğrencileri” gibi bir grubu "geçerlilik dene:mi" için aldıklarını beyan ederler. •  Yayınların, 2/3’ünde yaş, semptom, ciddiyet skoru gibi spesifik “seçilebilirlik” kriterleri tanımlanmamışAr. •  Test •  Hafif ve ciddi hastalığı olanlarda •  Tedavi edilmiş ve edilmemiş hastalarda •  Sıkça karışan hastalıkları olanlarda denemelidir •  Tes:n spesifite ve sensi:vitesi prevelanstan bağımsız olarak sabit kalır •  Pozi:f ve nega:f kes:rim değerleri prevelanstan etkilenir. PREVELANS çalışması yapılmalıdır Soru 4: Çalışmada “Doğrulama yanlı tutumuna”na dikkat edilmiş mi? •  Yeni bir tanısal tes:n değerlendirildiği grup aynı zamanda alAn standart ile birlikte değerlendirilmiş mi? •  Çalışmaları çoğunda alAn standart test sadece yeni tes:n pozi:f olduğu hastalarda çalışılmışAr. •  Bu durum açık bir bias oluşturur. Soru 5: “Beklen: yanlı tutumu”ndan korunmuş mu? •  “Beklen: yanlı tutum”u patolog ve benzeri disiplinlerdeki tanı hekimlerinin örnekleri değerlendirirken bilinç alA olarak olgudan etkilenmeleri sonucu ortaya çıkar. •  Örnek: bir elektro değerlendirilirken, göğüs ağrısının varlığından hekimin etkilenmesi ve karar veremediği olgularda EKG de pozi:f bulgu var demesi... Bütün değerlendirmeler “KÖR” olmalıdır Soru 6: Tes:n tekrarlanabilir olduğu kanıtlanmış mı? •  Aynı gözlemci, hastalık karakterleri benzer olan iki ayrı hastada aynı tes: tekrarladığında aynı sonucu alabiliyor mu? –  Genellikle belirli bir oranda aynı sonucun alınması zordur. •  Aynı hasta üzerinde tes:n farklı uygulayıcılar olduğunda da aynı sonucun alınabiliyor olması gereklidir. Soru 7: “Geçerlilik dene:mi" de tes:n özellikleri ortaya konmuş mu? •  Spesifite, sensi:vite ve diğer özellikleri çok düşük ne:ce veriyorsa test kullanışlı değildir. •  Tes:n geçerli değerleri yakalayabilmesi ölçtüğü sorun ile ilgilidir. •  Renk körlüğü testlerinin spesifite (%90) ve sensi:vitesi (%85) ile ilgili tarAşma yapmayız. Renk körlüğünden şimdiye kadar ölen olmamışAr. •  Konjenital hipo:roidizm taraması için “Guthrie heelprick” tes:nin sensi:vitesi %99, pozi:f kes:rim değeri ancak %6’dır. •  Hastalığın ciddiye:, çok yüksek yalancı pozi:flik oranını hipo:roidi hastalarını yakalayabilmemiz için kabul edilebilir bir oran haline sokar •  Hangisi daha iyidir? •  Mental retardasyonlu bireyler mi? •  Yalancı pozi:flik nedeniyle yüzlerce normal bebeğe bir iki ek kan tetkinin yapılması mı? Soru 8: Güven aralıkları verilmiş mi? •  Güven aralıkları ista:s:kte bir sonuçlar dizininin gerçekte hangi sınırlar içinde yer alabileceğini gösterir. •  Jüri yapAğı değerlendirme sonucu bir ka:li daha suçsuz olarak değerlendirseydi sensi:vitesi %67’den /33’e düşmüş olacakA. Pozi:f kes:rim değeri de %33’den %20’ye düşecek:. •  Jüri sadece 10 olgu üzerinde bu değerlendirmeyi yapmışAr. •  Bu örnekteki çok ciddi değişiklik örneklemden kaynaklanmaktadır. Örneklem ne kadar büyükse güven aralığı o kadar daralır İyi bir makalede güven aralıklarının çok dar sınırlarda olması gerekir Soru 9: Makul bir “normal sınır” sunulabilmiş mi? •  Eğer test “non-­‐dichotomous” (sürekli) sonuç veriyor ise yani evet-­‐ hayır, pozi:f-­‐nega:f gibi bir değer vermiyorsa hangi değerler anormal kabul edilmelidir? –  Görece ve tehlikeli sınırları ortaya koyabilmek kompleks bir Ap bilimi işidir (kan basıncı gibi). –  Normal ve anormal arasındaki sınırı tedavi edildiğinde önlenebilecek hastalık etkileri belirler. Bu durumda en doğrusu “olasılık oranı” kullanılmasıdır Soru 10: Test tanısal algoritmalar içinde diğer testler arasında yer alabilir mi? Örnek: Koroner arter darlığı hastalığı •  Anamnezde efor anjinası varlığı önemlidir. Bu hastalara EKG, efor tes: ve sonra gerekirse kardiyak sin:grafi yapılır. •  Bu testlerde bozukluk varsa koroner arteriografi tes: yapılır. •  Eğer, 100 sağlıklı hastaya koroner arteriografi yapılsa çok değişik spesivite, sensi:vite, pozi:f ve nega:f kes:rim değerleri ile karşılaşırız. Bir tesYn tanısal değeri o tesYn "geçerlilik deneYmi“nin yapıldığı popülasyon ve onun tanısal algoritmadaki yeri ile ilgilidir. İyi bir tanısal test makalesi: •  AlAn standart ile karşılaşArma, •  “Geçerlilik dene:mi" nin yapılması, •  “Beklen:” ve “Doğrulama” yanlı tutumlarından uzak durma, •  Spesivite, Sensi:vite, PKD, NKD, TD, LR, %95 CI gibi değerlerinin varlığı, •  Tes:n kullanılır, geçerli olduğunun ortaya konması ve ekonomik analizlerin yapılmış olması gerekir. Referanslar • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Ağalar C, Etkin Makale okuma, 2007 EKMUD Geung your bearings (deciding what the paper is about) BMJ 1997; 7102: 315 hNp://www.bmj.com/archive/7102/7102ed.htm Greenhalgh T Sta:s:cs for the non sta:s:can. BMJ 1997;7104:315 Greenhalgh T Sta:s:cs for the non sta:s:can II. BMJ 1997;7105:315 Greenhalgh T Assessing the methodological quality of published papers. BMJ 1997;7103:315 Lyons A, Petrucelli J. Medicine: An Illustrated History 1987. Chan YE. RCTs-­‐ Sample size: The magic number? Singapore Med.J.2003;44:172 hNp://www.tdk.gov.tr/TR SackeN DL, EBM Notebook. 1995; 1:5-­‐6 www.fiu.edu/~collinsl/ArYcle%20reading%20:ps.htm -­‐ 1 Röntgen ışınları Ap ve cerrahi uygulamaları. Editör: Prof Dr Aytekin Besim, 2006, ISBN9944-­‐5692-­‐0-­‐8 Mahid SS et al. Systema:c reviews and meta-­‐analysis for the surgeon scien:st. Bri:sh Journal of Surgery, 2006,93:1315 Agalar C, Agalar F, Sayek İ. Hekim ve ilaç şirketleri arasındaki etkileşimler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 2005; 48: 273 Agalar F. Hızlı ve etkin makale değerlendirme yöntemleri, 2001 Ağalar F. Sayek İ. Klinik araşArma yazıları nasıl değerlendirilmelidir? Kolon ve Rektum Hastalıkları Dergisi, 1996 Sayek İ, Ağalar F. Klinik araşArma ilkeleri. Turkish Journal of Gastroenterology, 1996 Ağalar F, Sayek İ ve ark. Ulusal Travma Dergisi, 1997 Deniz T, Ağalar F ve ark. Ulusal Travma Acil Cerrahi Dergisi, 2008 Archibald S et al. Users’ guides to the surgical literature: how to use an ar:cle about a diagnos:c test.. Canadian Journal of Surgery, 2001 
Download

makale nasıl okunur ege cerrahi derneği, mayıs 2012