Acil Tıp El Kitabı
Journal
Yusuf Emrah
of Clinical
Eyi, Murat
and Analytical
Yalçın, Murat
Medicine
Ünlü
Kardiyovasküler Aciller
Günümüzde ölüm nedenleri arasında ilk sırayı alan kardiyovasküler hastalıklar, Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 2020 yılı için
hazırladığı, hayati tehdit oluşturan hastalıklar listesinin de ilk sırasında yer almaktadır. Alınan tedbirlerle birlikte son 10 yıl içerisinde kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler azalmış olmasına karşın, özellikle gelişmekte olan ülkelerde epidemik bir şekilde artarak devam etmektedir.
Kardiyovasküler hastalıklar için cinsiyet, yaş, hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, sedanter yaşam, obezite ve sigara
önde gelen risk faktörleridir.
Kardiyovasküler hastalıkların sebep olduğu ölümlerin yaklaşık
%50 si koroner arter hastalıkları kaynaklıdır ve hastaların en
sık semptomları göğüs ağrısıdır. Acil servislere başvurularda
önemli bir yer tutan göğüs ağrısı, ayırıcı tanısının geniş olması,
yanlış tanı ile ölüme sebebiyet verme, hastaların uzun süre takip edilmesi gerekliliği gibi nedenlerden dolayı acil servis çalışanları açısından zaman alıcı ve tedirginlik verici semptomdur.
Acil servis çalışanları göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran hastalarda öncelikle hayatı tehdit edecek nedenleri düşünmeli, bunları sırasıyla dışlayarak tanıya ulaşmalıdır. Akut koroner sendrom, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, özefagus rüptürü, pnömotoraks gibi ölümcül nedenlerden gastrointestinal hastalıklar,
kas-iskelet sistemi hastalıkları, akciğer patolojileri, dermatolojik hastalıklar ve bazı psikiyatrik hastalıklara kadar herhangi bir
nedenin kaynak olabileceği akılda tutulmalıdır.
Akut Koroner Sendrom
Kardiyovasküler hastalıklardan en sık görüleni ve en fazla ölüme neden olanı akut koroner sendromdur. Koroner kan akımındaki akut ve dinamik tıkanma sonucu infarktüse kadar gidebilecek klinik bulgular oluşabilir. Akut koroner sendrom başlığı altında şu hastalıklardan bahsedilmektedir:
1. ST yükselmeli Myokard İnfarktüsü (STMI)
2. ST yükselmesi olmayan Myokard infarktüsü
3. Unstabil Angina
Bu üç klinik durumda da hastaların klinik bulguları benzer olmakla birlikte iskemi derecesi, hastaların tanısal özellikleri ve
tedavide belli farklılıklar mevcuttur. Tümünde myokarda sunu36
1
lan oksiyen miktarında akut veya subakut azalma olmakla birlikte, ST yükselmesi olmayan Myokard infarktüsü, Unstabil Angina
myokard nekrozunun oluşması açısından ileri derecede risk taşımaktadır. Bu iki grup hastada 30 gün içerisinde reinfartüs veya
ölüm oranı %15 lere kadar ulaşmaktadır.
Akut koroner sendrom başlığı altında incelenen bu üç klinik durumun patofizyolojisinde de koroner arterlerdeki plaklar baş
rolü oynamaktadır. Koroner arterler üzerinde oluşan plaklar stabil ve hassas plaklar olmak üzere ikiye ayrılır. Lümen içine doğru büyüme eğiliminde olan kalın bir fibröz kapsüle sahip olan, lipid içeriği açısından fakir nitelikteki plaklara stabil plaklar denilmektedir. Hassas plakların ise kapsülleri oldukça ince, lipid
içerikleri yönünden oldukça zengindirler. Damar lümeni içerisine
doğru fazla büyümeyen hassas plaklar gerek mekanik gerekse
biyokimyasal faktörlerin de etkisi ile kolayca erozyona uğrayabilirler. Kopan parçanın koroner arterin uç kısmındaki küçük damarları tıkaması sonucu beslenme bozulmasına bağlı infarktüse neden olabilirken asıl mekanizma eroze olan alana dolaşımdaki trombositlerin agregasyonu ve adezyonu neticesinde gerçekleşir. Eroze olmuş plağın üzerinde oluşan trombositler damar
lümeninin tamamını ya da tamamına yakınını doldurduklarında
kalbe sunulan oksijen miktarı azalır ve akut koroner sendromlar oluşur. Tam tıkanmanın olmadığı durumlarda kararsız anjina
oluşurken, total ya da totale yakın tıkanmanın olduğu durumlarda STEMI ve NSTMI oluşur. Kararsız anjina ve NSTMI arasındaki
temel fark NSTMI’lı olgularda kalpte oluşan iskemi ve/veya nekroz neticesinde kanda kalp kasının yıkımının göstergeleri olan
enzimlerin yükselmiş olarak bulunmasıdır. Spesifik olmayan EKG
değişiklikleri her iki klinik durumda da görülebilir.
Tanı
Öykü ve Fizik Muayene
Hastaların ağrısı tipik olarak sternum arkasında, baskı şeklinde,
sol omuza ve sol kola yayılım gösteren, düşük bir eforla ya da
istirahatte gelen ve 30 dakikadan uzun süren niteliktedir. Bunlarla beraber göğüste bir sıkıntı hissinden, yanma ve bıçak batar tarzda ağrıya kadar pek çok şekilde hastalar tarafından tarif
edilebilecek ağrının, sağ omza, sağ kola, sırta, çeneye kadar ya37
2
yılım göstereceği ve hastaları uykularından uyandırabileceği de
unutulmamalıdır. Özellikle bayan hastalarda, diyabetiklerde ve
yaşlı hastalarda bu yelpazenin genişleyeceği akılda tutulmalı, bu
grup hastalar riskli hasta olarak değerlendirilmeli ve anjinanın
eşdeğer semptomları olan nefes darlığı ve çarpıntı gibi bulgulara dikkat edilmelidir. Akut koroner sendromların dünya genelinde görülme sıklıkları ve ölüme neden olma yüzdeleri göz önüne alınarak, acil serviste umblikus ve çene arasında ağrı şikayeti ile başvuran hastalar öncelikle koroner sendrom olarak düşünülmeli ve ayırıcı tanıda ilk sırada akut koroner sendrom düşünülmelidir.
Hastaların sistematik muayeneleri yapılmalı, kardiyak ve solunum sistemi muayenesine önem verilmelidir. Bu hastalarda
eğer inferiyor ve sağ ventrikül MI mevcutsa hipotansiyon, MI
yaygın ise taşikardi görülebilir. Mitral yetmezlik üfürümü, S2
çiftleşmesi, S3 ve S4 sesleri, kalp yetmezliğine bağlı krepitan
raller hastalarda bulunabilir.
Ağrının tipi, yayılımı, karakteri, eşlik eden semptomlar, hastanın
özgeçmişi gibi özellikler ile kardiyak ağrıdan şüphelenilen hastalara acil servise başvurularından itibaren ilk 10 dk. içerisinde mutlaka 12 derivasyonlu EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır.
İlk EKG’nin normal olarak olmasının tanıyı ekarte ettirmeyeceği
unutulmamalıdır. Bu hastalar risk gruplarına göre gerekirse gözlem odalarına alınmalı ve seri EKG takipleri ile izlenmelidirler.
Dünya sağlık örgütünün akut koroner sendrom tanısı için kriter
kabul ettiği 3 özellik mevcuttur ve bunlardan 2 tanesinin hastada bulunması akut koroner sendrom tanısını koydurur. Bunlar:
1-Tipik göğüs ağrısı
2-EKG bulguları
3- Kardiyak enzimlerin yükselmesi
Hastaların EKG’lerinde en sık görülen özellikler ST depresyonları ve T dalgası negatiflikleridir. Bu bulgular mümkünse hastaların eski EKG’leri ile karşılaştırmalı, hem eski EKG’ler hem
de seri takipteki EKG’lerde oluşacak değişikliklere karşı uyanık
olunmalıdır.
Laboratuvar
Hastaların değerlendirilmesinde biyokimyasal belirteçler olduk38
3
ça önemli bir yer tutar. EKG’si çekilen ve mevcut bulguları ile takip edilecek hastanın kardiyak belirteçlerinin çalışılması ve kararsız anjina-NSTMI ayrımının yapılması gereklidir. Bu sebeple
en sık kullanılan parametreler CK, CK-MB, Troponinler, Myoglobinlerdir. Daha önceden kullanılmakta olan LDH ve AST gibi kalbe spesifik olmayan parametrelerin kullanılması önerilmemektedir. Myoglobin kardiyak hasar sonrası 2 saat gibi kısa bir sürede kanda yükselmesine karşın, kalbe özgü olmaması nedeni ile
kullanımı sınırlıdır. Bu sebeple acil servislerde kullanılması gereken testler öncelikle Troponin T, Troponin I ve CK-MB olmalıdır. 3-12. saatlerde yükselmeye başlayan ve 12-24. saatte pik
değerine ulaşan troponinler 7-14 gün boyunca kanda ölçülebilir. CK-MB ise 3. saatten itibaren yükselir, 12-24. saatte maksimum seviyeye ulaşır ve yaklaşık 3 gün boyunca yüksek olarak
seyreder. Özellikle CK-MB’nin şok, travma, kardiyoversiyon, kataterizasyon sonrası da yükselebileceği akılda tutulmalı ve yanlış negatifliklere karşı uyanık olunmalıdır.
Bu parametrelerin yüksek olarak bulunması akut miyokart enfarktüsü tanısını koydururken hastaların gelişlerinde negatif
olan değerler tanıyı ekarte ettirmez. Enzimler 12. Saate kadar
yükselmeyebileceğinden hastalardan seri EKG takibinin yanında
12. Saate kadar kardiyak enzim takibi de yapılmalıdır.
Göğüs ağrısı olan hastalara mutlaka akciğer grafisi çekilmeli
koroner arter hastalığı dışındaki nedenler dışlanmalıdır. İmkânı
bulunan acil servislerde hastalara ekokardiyografi yapılması ve
kardiyak duvar hareket bozukluklarının değerlendirilmesi erken
tanı için önem arz eder. Ayrıca yapılacak ekokardiyografi ile birlikte aortun çıkan kısmındaki bir anevrizma ve flep değerlendirilerek aort diseksiyonu tanısına erkenden gidilebilir.
Tedavi
Akut koroner sendromlu olgular gözlem ünitelerinde monitörize edilerek takip edilmelidir. Koroner sendromdan şüphelenilen
hastalara 160-325 mg asetil salisilik asit erken dönemde verilmelidir. Asetil salisilik asit siklooksijenaz-1 inhibisyonu ile birlikte trombosit agragasyonunu engelleyerek etkisini gösterir. AHA
klavuzlarında asetil salisilik asitin akut koroner sendromlu hastalarda ölüm riskini azalttığı ifade edilmektedir. Herhangi bir
39
4
nedenden dolayı asetil salisilik asit verilemeyecek hastalara bir
ADP reseptör antagonisti olan KLOPİDOGREL 300 mg yükleme
dozunda verilebilir. Takipteki hastalara oksijen başlanması iskeminin önlenmesinde faydalı olacaktır.
Akut koroner sendromda kullanılan ilaçlardan birisi de nitratlardır. Nitratlar hem arteriyel hem de venöz vazodilatasyon yaparak miyokardın ön yükünü azaltırlar. Bu sayede miyokardın ihtiyacı olan oksijen miktarının azalmasını sağlarlar. Nitrat verilecek hastalarda dikkat edilmesi gerekli en önemli etken hastanın tansiyonudur. Hastaların tansiyonları dikkatlice takip edilmeli ve 100 mmHg altında nitratlar kesilmelidir. Hastalara bu
doğrultuda 5-10 mikrogram/dk. dozundan başlanarak, 40-400
mikrogram/dk. dozuna kadar arttırılarak nitratlar infüzyon ile
verilebilir.
Ağrısı şiddetli olan olgularda morfin kullanılabilir. 1-5 mg dozunda morfinin IV kullanımı ağrı ve anksiyeteyi azaltmanın yanında venodilatasyon ile ön yükü azaltarak kalbin oksijen ihtiyacını da azaltacaktır. Hipotansiyona neden olacağından dikkatli kullanılmalı, 100 mmHg altındaki sistolik tansiyon değerlerinde kullanılmamalıdır.
Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltan ve plak rüptürünü engelleyen B-blokerler akut koroner sendromlu hastalarda mortalite ve
morbiditeyi azaltmaktadır. 5 mg metaprololün IV olarak 5 dakikada bir en fazla 3 kez olacak şekilde uygulaması iskemiyi azaltacaktır. AV blokları ve bradikardik hastalarda, astımı olanlarda
kullanılmamalıdır. Kalsiyum kanal blokerlerinin ise B-blokerlere
karşı saptanmış bir üstünlükleri yoktur. B bloker kullanılamayan
olgularda kullanılabilirler.
Akut koroner sendromlu olgularda mortalite ve morbidite üzerine etkili olduğu bildirilen ilaçlardan birisi de ACE inhibitörleridir. Özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda klinik
fayda sağlar.
Kararsız anjina ve NSTMI’da kullanılan ilaçlardan olan antitombotitik ajanlar trombosit oluşumunu önleyerek yeni trombüs
oluşumunu engeller. Bu amaçla hastalara 60 u/kg dozunda fraksiyone olmayan heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir. Kanamaya neden olmasından dolayı kısa süre içinde
cerrahi planlanan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparinden
40
5
kaçınılmalıdır. Fibrinolitik tedavi ise özellikle STEMI’lı olgularda
kullanılmalıdır. Akut koroner sendromlu olgularda erken dönemde peruktan koroner girişimler sağ kalımı arttırır. Koroner arter
bypass cerrahisi ise seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır.
Perikardit
Retrosternal, sürekli olan ateşin eşlik edebildiği, ağrının sırt üstü
yatmakla arttığı, öne eğilmekle hafiflediği tipik bulgularla seyreder. Fizik muayenede perikardiyal frotman duyulabilir, EKG’de
yaygın ST elevasyonu dikkat çekicidir. Tedavide antibiyoterapi ve analjezinin sağlanması çn plandadır. Tamponadın geliştiği olgularda kalp sesleri derinden gelir, boyun venlerinde belirginleşme olur. Hipotansiyon ve taşikardi kliniğin kötü olduğunun
göstergeleridir. Tanısı klinik bulgular ve ekokardiyografi ile konur. Tedavide acil perikardiyosentez yapılmalıdır.
Aort Diseksiyonu
Ani başlayan şiddetli ağrı, göğüs orta hatta ve sırtta iki skapula arasında hissedilir. Hastaların tipik olarak “yırtılıyor” şeklinde
ifade ettikleri ağrı, klinikte ön plandadır. Fizik muayenede ekstremiteler arasında tansiyon arteryal farkı, nabzın alınamaması, nörolojik defisitler görülebilir. Akciğer grafisinde mediasten
genişlemiş olarak konulur. Ekokardiyografi tanıya yardımcıdır.
Bilgisayarlı tomografi en önemli tanı aracıdır. Tedavide erken
cerrahi hayat kurtarıcı iken cerrahiye kadarki sürede hastanın
tansiyon değerlerinin 100 mmHg seviyelerinde tutulması rüptür olasılığını azaltır.
Kaynaklar
1. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB III, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK,
Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/ AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the Am College of Cardiology Foundation/Am Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-2306.
2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS,
Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA,
41
6
Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G,
Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: a
report of the Am College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Circulation. 2004;110:588636.
3. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, Chavey WE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/
AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non
ST-elevation myocardial infarction: a report of the Am College of Cardiology/Am
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/
Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the Am
College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the Am Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine.Circulation. 2007;116:e148-e304.
4. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, Leizorovicz A, Touboul P. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial.
Circulation. 2003;108:2851-2856.
5. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM. Times to
treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)3/4 analysis. Circulation. 2005;111:761-767.
6. Saczynski JS, Yarzebski J, Lessard D, Spencer FA, Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg
RJ. Trends in prehospital delay in patients with acute myocardial infarction (from
the Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol . 2008;102:1589-1594.
7. Lefler LL, Bondy KN. Women’s delay in seeking treatment with myocardial infarction: a meta-synthesis. J Cardiovasc Nurs. 2004;19:251-268.
8. McGinn AP, Rosamond WD, Goff DC Jr, Taylor HA, Miles JS, Chambless L. Trends
in prehospital delay time and use of emergency medical services for acute myocardial infarction: experience in 4 US communities from 1987-2000. Am Heart J.
2005;150:392-400.
9. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Hernandez AF, Palacios IF, Maree AO, Wells Q,
Bozkurt B, Labresh KA, Liang L, Hong Y, Newby LK, Fletcher G, Peterson E, Wexler
L. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;118:2803-2810.
42
7
Download

Ek-1 Uçak Bakım Boya Personeli (Seviye 4)