Nodüler Guatr’da Klinik Yaklaşım Kime cerrahi? / Kime takip? Dr.Bülent ÇİTGEZ Şişli Hamidiye [email protected] EAH •  Türkiye endemik guatr ülkesi olduğundan Hroid patolojisi sık izlenmektedir. •  Tiroid cerrahisi sık olarak uygulanmaktadır. •  Tiroid cerrahisinden sonra vokal kord paralizisi, hemoraji, enfeksiyon, hipoparaHroidi •  Guatr: Tiroid bezinin normalden büyük oluşunu tanımlamak amacıyla kullanılır. •  Morfolojisine göre: -­‐ Diffuz Guatr -­‐ Noduler Guatr i. Uninoduler(soliter) ii. MulHnoduler Fonksiyonuna göre: •  A.Nontoksik Guatr (OHroidik) •  1. Diffuz (Basit Guatr) •  2. Noduler a. Soliter b. MulHnoduler •  B. Toksik Guatr (HiperHroidik) •  1. Diffuz (Graves hastalığı) •  2. Noduler a. Soliter (Plummer hastalığı) b. MulHnoduler A. NONTOKSİK GUATR •  Yetersiz Hroid hormonu yapımına sekonder TSH situmulasyonu sonucu •  Tiroid glandı kişiyi öHroid halde tutmak için büyür. •  Diffüz, uninoduler, mulHnoduler olabilir • 
• 
• 
• 
TSH ↓→ SinHgrafi→ HiperHroidizmi tedavisi TSH N,↑→ Tanısal USG TSH N, Nodül yok TSH ↑ Nodül yok→HipoHrodizmi tedavi et SOLİTER TİROİD NODÜLÜ Tiroid insidentalomaları %67'sinin USG, %16'sının bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyeHk rezonans görüntüleme (MRG), %9.4'ünün karoHd doppler USG %2-­‐3'ünün de pozitron emisyon tomografisi (PET) sırasında saptandığı bildirilmişHr.
• 
Jin J, McHenry CR. Thyroid incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; 26: 83-­‐96. Tiroid nodülü saptandığında, ne yapalım ? •  Tiroid nodülü saptandığında, hastanın ayrınllı hikayesi ve özellikle Hroid ile komşu lenf bezlerine odaklanan bir fizik muayene yapılmalıdır. •  Benign/malign ? Prevelans •  İyot yetersizliği . Roman SA. Endocrine tumors: evaluaHon of the thyroid nodule. Curr Opin Oncol. 2003;15:66-­‐70
•  Otopsi serilerinde %50 nodül mevcut •  Nodüllerin malignite gelişimi %5-­‐10 •  Palpabl nodüllerin 1/20’sinde Hroid kanseri görülmektedir. •  Ülkemizde otopside %4 papiller karsinom Tanriover O, Comunoglu N, Eren B, Comunoglu C, Turkmen N, Dogan M et al. Occult papillary thyroid carcinoma:
prevalence at autopsy in Turkish people. Eur J Cancer Prev. 2011; 20:308-12.
•  Nodül nedeniyle opere olan Hroid bezlerinin %70-­‐90’ı benign, %10-­‐30 malign US Nodül saptandığında •  İİAB, Hroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir. Öneri derecesi: A Revised American Thyroid AssociaHon management guidelines for paHents with thyroid nodules and differenHated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin rolü nedir? •  İİAB Hroid nodüllerini değerlendirmek için en uygun ve ucuz yöntemdir. •  US eşliğinde yapılan İİAB’lerde hem yalancı negaHflik hem de tanı konamama oranlarının çok daha düşük olduğu gösterilmişHr. Usg’de Şüpheli Lezyonlar
•  Nodülün hipoekojen olması, •  Nodül içi vaskülarite arlşı, •  Düzensiz infiltraHf sınırlar, •  Mikrokalsifikasyonların varlığı, •  Halo yokluğu ve nodülün yüksekliğinin transvers boyutundan daha fazla olmasıdır. Revised American Thyroid AssociaHon management guidelines for paHents with thyroid nodules and differenHated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167. Tiroid Nodulünde Biyopsi Endikasyonu •  Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya •  Şüpheli US bulguları •  İzo-­‐hiperekoik: 1-­‐1,5 cm •  Karışık veya süngerimsi: > 1,5-­‐2 cm •  Saf kisHk: Biopsi gereksiz, Büyükse boşalllmalı •  MulHnoduler: En büyük nodül ve USG olarak şüpheli diğer nodüller Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for ReporHng Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19):1159 •  Malignite olasılığı %5-­‐10’ dur. •  İİAB tekrarlanır ve nodüller radyolojik ve klinik olarak değerlendirilir. • 
• 
• 
• 
Malignite olasılığı %20-­‐30’dur. Nodül çapı 3.5 cm’den büyük olduğunda malignite olasılığı artar Lobektomi önerilir. Çoğunda kesin tanı cerrahi sonrası konur •  Lezyonun büyüklüğü ile diğer risk faktörlerine bağlı olarak lobektomi veya total Hroidektomi önerilir. Öneri derecesi: A •  Eğer sitolojik tetkikin sonucu PTK için tanısal veya şüpheli ise, cerrahi tavsiye edilir. Öneri derecesi: A •  Tanı konamayan ilk sitolojik tetkikten sonra
nodüle US eşliğinde İİAB tekrarı yapılmalıdır.
Öneri derecesi: A
•  Kısmi kisHk nodüllerde birden fazla yapılan İİAB tanı yetersiz (non-­‐diagnosHc) olarak rapor edilir ise hastalar sadece takip edilebilir, •  Solid nodüllerde ise birden fazla nondiagnosHk sonuçlarda cerrahi olarak eksizyon önerilmektedir. Jun P, Chow LC, Jeffrey RB. The sonographic features of papillary thyroid carcinomas: pictorial essay. Ultrasound Q. 2005; 21:39-­‐45. Eğer nodül sitolojisi benign ise, ileri tanısal araşlrma veya tedavi ruHn olarak gerekli değildir. Öneri derecesi: A •  4 cm‘den büyük nodüllerde İİAB’de yalancı negaHflik oranları % 13 – 17 arasında değişmekte. Meko JB, Norton JA. Large cysHc/solid thyroid nodules: a potenHal false-­‐negaHve fine-­‐needle aspiraHon. Surgery 1995; 118: 996–1004.
•  >4 cm nodüller benign olsa bile cerrahi •  Fakat son çalışmalarda takip öneriliyor DiagnosSc lobectomy is not rouSnely required to exclude malignancy in thyroid nodules greater than four cenSmetresa Mariolyn D. Raj,* Simon Grodski,* Stacey Woodruff,* Meei Yeung,* Eldho Paul† and Jonathan W. Serpell* •  İİAB sonucu benign gelen Hroid nodülleri 6–18 ay seri US ile takip edilmelidir. •  Takiplerde nodül hacminde %50'lik arlş olması veya ölçülen üç çaptan ikisinde %20'den daha fazla veya en az 2 mm üzeri arlş izlenmesi nodülde büyüme olarak yorumlanır. → İİAB Gharib H, Papini E, Valcavi R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, et al. American association of clinical endocrinologists
and associazione medici endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
nodules. Endocr Pract 2006; 12: 63-102
•  KozmeHk kaygılar ve bası semptomlarının varlığı durumunda tekrarlayan benign sitolojiye sahip kisHk nodüllerin cerrahi olarak çıkarılması veya PEE düşünülmelidir. Öneri derecesi: B •  Son yıllarda cerrahiyi reddeden veya genel durumunun cerrahi müdahale için uygun olmayan hastalara radyofrekans ablasyonu veya lazer fotokoagülasyonu uygulanarak tedavi edilmektedir Na DG, Lee JH, Jung SL, Kim JH, Sung JY, Shin JH et al. Radiofrequency ablaHon of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers: consensus statement and recommendaHons. Korean J Radiol. 2012; 13:117-­‐25. MulSnodüler Tiroid Bezi veya MulSnodüler Guatrlar Malignite Açısından Nasıl Değerlendirilmelidir? •  MulHpl Hroid nodülü olan hastalar da soliter nodülü olan hastalar kadar malignite riskine sahipHr. Malignite riski nodül sayısından bağımsız olarak her hastada aynı olmasına rağmen, soliter nodüller nonsoliter nodüllerden daha fazla malignite riskine sahipHr. Graves Hastalığı (Diffüz Toksik Guatr) • 
• 
• 
• 
• 
Kanser veya şüpheli nodül Bası semptomları AnHtroid ilaçlara intolerans Orta-­‐ ağır o•almopaH (özellikle sigara içenlerde) Gebelik, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşüncesi •  RAI istemeyenler •  Hızlı ötroidi isteyenler •  Gençler Toksik Nodüler Guatr •  Nodüllerin herhangi birinde İİAB ile şüpheli ya da kanser tanısının konmuş olması. •  AnH-­‐Hroid ilaçlara karşı alerji, intolerans ya da toksikasyon gelişmiş olması. •  Yakın zamanda çocuk sahibi olunma planı. •  Ağrı, nefes almada zorluk, yutkunma zorluğu gibi yakınmaların olması •  İyonize radyasyona maruz kalınmak istenmemesi. Cerrahi Kime? •  Supresyona rağmen bezin buyumeye devam etmesi •  Bası semptomları •  Substernal büyüme •  Malignite şüphesi veya varlığı •  KozmeHk sebepler Takip kime? •  Benign nodüller <4cm •  Otoimmun Tiroiditler •  Medikal tedaviye cevap veren hiperHroidiler 
Download

Nodüler Guatrda Klinik Yaklaşım (28 Şubat 2014)