DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE
ANTİ-VEGF’LERİN YERİ
Dr. Sema Oruç Dündar
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi
DMÖ-VEGF
Hipoksi/iskemi
Hiperglisemi
VEGF
DMÖ-VEGF
Campochiaro P, et al Ophthalmology. 2009, 116:2158‐2164
ANTİ-VEGF AJANLAR
Ranibizumab
Bevacizumab
Aflibercept
RANİBİZUMAB
 Anti VEGF-A (tüm izoform) antikor fragmanı
RANİBİZUMAB-RIDE ve RISE
Santral tutulumlu DMÖ
BCVA 20/40-20/320, OCT CST≥275 μm
1:1:1 Randomizasyon (Hasta başına bir göz)
Sham Enjeksiyon
(n=122)*
Ranibizumab 0.3 mg
(n=122)*
Ranibizumab 0.5 mg
(n=122)*
24 Aylık Kontrollü Tedavi Periyodu
(aylık intravitreal/sham enjeksiyonlar; 3. aydan itibaren kriterlere göre kurtarma laseri)
24. ay
Ranibizumab 0.5 mg
Ranibizumab 0.3 mg
Ranibizumab 0.5 mg
36. ay
0.5 mg Ranibizumab ile Uzun Vadeli Açık Etiketli Uzatma
Primer
Sonlanım
Noktası
RANİBİZUMAB-RIDE ve RISE
RANİBİZUMAB-RESTORE
Santral tutulumlu DMÖ
N=345 1:1:1 oranında randomize
Ranibizumab 0.5 mg + sham laser
Ranibizumab 0.5 mg + aktif laser
Sham enjeksiyon
+ aktif laser
EDGK’de başlangıca göre 1. aydan 12. aya kadar meydana gelen ortalama değişim
Aktif/sham laser tedavisi aynı günde sham/intravitreal enjeksiyondan önce uygulanmıştır (iki tedavi arasındaki minimum süre 30 dakikadır)
RANİBİZUMAB-RESTORE
EDGK’deki ortalama değişim (±SE) (harf)
10
ranibizumab (n=115) ranibizumab + laser (n=118)
laser (n=110) 8
6.8
6.4
6
4
2
0.9
0
‐2
0
1
2
3
4
5
6
Ay
Ranibizumab enjeksiyonu
Tam analiz seti/LOCF
7
8
9
10
11
12
RANİBİZUMAB-RESTORE uzatma çalışması
RESTORE çekirdek
Gün 1
DMÖ’ye bağlı görme kaybı olan hastalar 1:1:1 oranında randomize edilmiştir (N=345)
n=116
n=118
Ranibizumab 0.5 mg1 + sham laser2
Ay 12
n=102 (tamamlanmış)
n=83 (%81)
n=111
Ranibizumab 0.5 mg1 + aktif laser2
Sham Enjeksiyonu1
n=103 (tamamlanmış)
+ aktif laser2
n=98 (tamamlanmış)
n=83 (%81)
n=74 (%76)
RESTORE Uzatma
Açık etiketli, çok merkezli, 24 aylık çalışma (N=240)
Ranibizumab 0.5 mg PRN1 + aktif laser2
Ay 24
Ara analiz
Ay 36
Tam analiz
1
intravitreal enjeksiyon: Gün 1‐Ay 2’de aylık, ardından EDGK stabilitesi, tedavi faydası ve DMÖ’ye bağlı olarak PRN
2
laser: Gün 1’de, ardından ETDRS kılavuzları ile uyumlu olarak araştırıcının kararına göre PRN
RANİBİZUMAB-RESTORE uzatma çalışması
+8.0
+6.7
+6.0
Çekirdek faz
Uzatma fazı (Ranibizumab 0.5 mg PRN)
Güvenlilik seti (ileriye taşınmış son gözlem)
BCVA: en iyi düzeltilmiş görme keskinliği; ETDRS: erken tedavi diyabetik retinopati çalışması; SE: standart hata
11
RANİBİZUMAB-DRCR.net
Diyabetik Retinopati Klinik Araştırma Ağı
Diyabetik Makuler Ödem için Ranibizumab Artı Erken veya Geç Laser ya da
Triamsinolon Artı Erken Laseri Değerlendiren Randomize Çalışma
12
Randomize Edilen Gözler: N = 854 (691 Katılımcı)
Sham
Ranibizumab
Ranibizumab
Triamsinolon
+Erken Laser +Erken Laser
+Geç laser
+Erken Laser
N = 293
N = 187
N = 188
N = 186
1. yıl vizitini tamamlayan: %94
2. yıl vizitini tamamlayan: %87
11
10
Sham+prompt
Sham + erken laser
laser
9
8
Ranibizumab+
Ranibizumab+
prompt laser
erken laser
7
Primer sonlanım
6
5
4
Ranibizumab+
Ranibizumab+
deferred laser
geç laser
Triamcinolone
Triamsinolon+
+prompt laser
erken laser
3
2
1
0
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100104
* ±30 harf olan değerlere 30’değeri atanmıştır
52 hafta vizitinde sham+erken lasere kıyasla görme keskinliğindeki ortalama değişim açısından fark için P‐değerleri: ranibizumab+erken laser <0.001; ranibizumab+geç laser <0.001 ve triamsinolon+erken laser=0.31.
Başlangıçta psödofakik olan gözlerde görme keskinliğinde
ortalama değişim
Görme Keskinliğinde Başlangıca Göre
Meydana Gelen Ortalama Değişim (Harf
Skoru)
12
11
10
9
8
7
6
5
4
Sham+erken lazer
3
Ranibizumab+erken lazer
2
Ranibizumab+geç lazer
N = 260 (52 hafta)
N = 154 (104 hafta)
1
Triamsinolon+erken lazer
Vizit Haftası
0
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
RANİBİZUMAB-DRCR.NET 3 YILLIK SONUÇLAR
Randomize gözler: N = 361 Ranibizumab + geç laser
n = 181
Ranibizumab + erken laser
n = 180
3. yıl vizitinin tamamlanması:
Tamamlayanlar: n = 291 göz
Tamamlamayanlar†: n = 70 göz
3. yıl vizitini tamamlayanlar: 144 (%80)
3. yıl vizitini tamamlayanlar: 147 (%81)
†Ölüm
(26), çalışmadan çekilme (27), takip kaybı (14), 3. yıl viziti için müsait olmamayı içerir (3)
Elman MJ, et al. Ophthalmology 2012;119:2312‐18 16
Geç tedavi grubundan hastalar erken tedavi grubuna kıyasla anlamlı olarak daha iyi GK
sonuçları elde etmiştir (P=0.02)
Görme keskinliğinde başlangıca göre meydana gelen değişiklik (harf skoru)
11
Ranibizumab + erken laser tedavisi
Ranibizumab + geç laser tedavisi
+10
10
9
+7
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
68
84
104
120
136
156
Vizit haftaları
±30 harflik değerlere 30 değeri atanmıştır
156. hafta çalışma vizitinde ranibizumab artı geç laser tedavisi ve ranibizumab artı erken laser tedavisi ile görme keskinliğindeki ortalama değişiklik farkı için P = 0.02
Elman MJ, et al. Ophthalmology 2012;119:2312‐18 17
RANİBİZUMAB‐DRCR.net ‐Sonuçlar
 Üçüncü yılda; erken laser yapılanlara daha az enjeksiyon gerekse de geç laser yapılanlarda görme daha iyi
 Ranibizumab enjeksiyonlarının sayısı, her iki tedavi grubunda da 1. yıldan 3. yıla kadar sabit azalma göstermiştir. Erken laserde toplam enjeksiyon sayısı 12 iken geç laserde 15  Tedavi grupları arasında sistemik yan etki insidansı
açısından bir fark yoktur
Elman MJ, et al. Ophthalmology 22;119:2312‐18 18
Ranibizumab laser ve sham’e benzer
RANİBİZUMAB
RIDE ve RISE: 4 haftada bir ranibizumab
shama üstün (2 yıl)
RESTORE: 4 haftada bir ranibuzumab
(±laser)x 3 , sonra görme keskinliği 20/20
veya stabil oluncaya kadar enjeksiyona
devam, 1 yılda lasere üstün
DRCR.net: Ranibizumab +hemen veya geç
fokal/grid laser; laser veya IVTA+laserden
daha üstün (2 yıl)
AFLİBERCEPT

Anti VEGF-A (tüm izoform)
 115-kDa recombinant
fusion protein
AFLİBERCEPT- DA VINCI
Randomize Edilen Gözler: N = 220
Aflibercept 0.5 mg
Aflibercept 2.0 mg Aflibercept 2.0 mg Aflibercept 2.0 mg 4 haftada bir
4 haftada bir
8 haftada bir
PRN
24 hafta
52 hafta
Laser
AFLİBERCEPT- DA VINCI
Aflibercept
0.5 mg
(4 hf)
Ort. Harf +11
kazanımı
Aflibercept
2 mg
(4 hf)
Aflibercept
2 mg
(8 hf )
Aflibercept
2 mg
PRN
Laser
+13.7
+9.7
12
-1.3
AFLİBERCEPT- VİVİD ve VİSTA
Santral tutulumlu DMÖ)
(20/40‐20/320)
Aflibercept 2.0 mg
Aflibercept 2.0 mg
4 hf’da bir
4 hf’da birx5
Sonra 8hf’da bir
1. yıl
3 yıla kadar tedaviye devam
Laser
1yıllık sonuç
Faz 3
Aflibercept
2 mg
(4 hf)
Aflibercept
Laser
2 mg
(önce 4 hf’da bir
sonra 8 hf )
p
VIVID
+10.5
+10.7
+1.2
0.0001
VISTA
+12.5
+10.7
+0.2
0.0001
AFLİBERCEPT- VİVİD ve VİSTA
Güvenlik
Laser ve aflibercept benzer
BEVACİZUMAB
Anti VEGF-A (tüm izoform) tam antikor
BEVACİZUMAB-BOLT
Randomize gözler: N = 80
Laser N=38
Bevacizumab n = 42
2 Yıl izlem
28
BEVACİZUMAB-BOLT
Bevacizumab
Laser
p
Ort. Harf kazanımı 9
2.5
0.005
3 sıra kazanım %
4
0.004
32
BEVACİZUMAB
Ranibizumab ve bevacizumab karşılaştırma
60 göz ; +13 harf ranibizumab, +11 harf bevacizumab
(48 hf)
Am J Ophthalmol 2013;156:
502–510.
RANDOMİZE ÇALIŞMALARIN SONUÇLARI
• Laser tedavisi santrali tutmayan MÖ veya GK azaltmayan
erken DMÖ’ de standart tedavi
• Santral tutulumlu DMÖ ve GK 20/30’ dan daha az antiVEGF tedavi
• Ranibizumab enjeksiyonları en az 3 ay, ayda bir yapılmalı.
Sonrasında GK ve OKT stabilitesine göre gerektikçe
olmalı.
• İzlem 6-12 ay ayda bir olmalı . Görme keskinliği stabilitesi
3 ardışık vizitte sağlandığında izlem aralığı 2-4 aya
uzatılabilir.
• En az 6 ay izlem sonunda tedaviye cevap yoksa diğer
seçenekler düşünülebilir (laser, kortikosteroid)
• Psödofakik gözlerde IVTA + laserin rolü olabilir
DMÖ TEDAVİ
DMÖ
Santral
tutulum yok
ETDRS’ye
göre tedavi
Santral
tutulumlu
Görme kaybı
yok
ETDRS’ye göre
izlem ve tedavi
Görme kaybı
var
Anti-VEGF
Anti-VEGF
DMÖ
Başlangıç enj.lardan 1
ay sonra değerlendirme
DMÖ
düzelme
evet
hayır
Enj. yok 1 ay
sonra kontrol
Tekrar enj. ve 1 ay
sonra kontrol
evet
DMÖ kötüleşme
veya tekrarlama
hayır
İzlem süresini 2 katına
çıkar
(4 aya kadar)
DRCR.net Protokol T
Santral tutulumlu DMÖ (20/32-20/320)
2.0 mg aflibercept
1.25 mg bevacizumab
0.3 mg ranibizumab
DİYABETİK OLGULAR
Daha genç
Yaşam beklentisi daha uzun
Komplikasyonlar çok önemli
(katarakt, glokom)
Sistemik kronik hastalık
Kardiovasküler komplikasyonlar
yüksek
TEŞEKKÜRLER
Download

Ranibizumab